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BANCO DE OLHOS, TRANSPLANTE DE CÓRNEA HAMILTON MOREIRA LUCIENE BARBOSA DE SOUSA ELCIO HIDEO SATO MARCO ANTÔNIO REY DE FARIA


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SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 3a Edição

BANCO DE OLHOS, TRANSPLANTE DE CÓRNEA

2013 – 2014

I


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

BANCO DE OLHOS, TRANSPLANTE DE CÓRNEA

EDITORES Hamilton Moreira

Elcio Hideo Sato

Diretor do Hospital de Olhos do Paraná Doutor em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP

Luciene Barbosa de Sousa

Professor da Pós-Graduação do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP Diretor Médico Adjunto do Banco de Olhos do Hospital São Paulo

Professora da Pós-Graduação do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP

Marco Antônio Rey de Faria

Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas da UNIFESP

Professor Adjunto de Oftalmologia do Departamento de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Rio Grande do Norte

Presidente da Associação Pan-Americana de Banco de Olhos Coordenadora da Residência Médica – Fundação Banco de Olhos de Goiás

Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia – Gestão 2011-2013

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

II


CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B161 3. ed.   Banco de olhos, transplante de córnea/editores Hamilton Moreira, ... [et al.]; coordenador Milton Ruiz Alves. - 3.ed. - Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. Il.   (Oftalmologia Brasileira / CBO)

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7006-620-6

1. Banco de olhos. 2. Transplante de córnea. 3. Córnea - Cirurgia. I. Moreira, Hamilton. II. Alves, Milton Ruiz. III. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. IV. Série. 13-06566

CDD: 617.719 CDU: 617.713

© Copyright 2013  Cultura Médica®   Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.   Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal.   Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica Responsável pela Impressão: Guanabara Koogan

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

III


Colaboradores

Adriana dos Santos Forseto Alexandre Seminoti Marcon

Marcelo Carvalho da Cunha Márcio Zapparoli

Ana Luisa Höfling-Lima Bruno Castelo Branco Bruno Machado Fontes

Newton Kara-José Nilo Holzchuh Patricia Maria Fernandes Marback

Cássio Vendramin Cinara Sakuma de Oliveira Claudia Maria Francesconi

Paulo Elias Correa Dantas Paulo Schor Peter J. McDonnell

Cristina Muccioli Daniel Wasilewski Denise Fornazari de Oliveira

Procópio Miguel dos Santos Rafael Allan Oechsler Renato José Bett Correia

Fernando dos Reis Spada Flávio Eduardo Hirai Flávio Jaime da Rocha

Ricardo de Carvalho Rocha Roberson Garcia de Carvalho Ronald E. Smith

Gleisson Rezende Pantaleão Guilherme José Nunes M. Rocha Heloisa Helena A. R. Giacometti

Rosane Silvestre de Castro Sâmia Ali Wahab Samir Jacob Bechara

Homero Gusmão de Almeida José Álvaro Pereira Gomes José Antonio de Almeida Milani

Vinicius Coral Ghanem Waldir Martins Portellinha Wallace Chamon

Luciane Moreira Lúcio Herculano Galvão Dantas

Walton Nosé

IV


Apresentação

Quando do lançamento da Série Oftalmologia Brasileira, o Professor Hamilton Moreira, então presidente do CBO, inicia o seu prefácio da seguinte maneira: são acima de 6000 páginas, escritas por mais de 400 professores. É a maior obra da maior instituição oftalmológica brasileira: o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. A concretização da Série Oftalmologia Brasileira representa a continuidade de um trabalho, um marco, a realização de um sonho. Com o pensamento voltado na defesa desse sonho que, tenho certeza, é compartilhado pela maioria dos oftalmologistas brasileiros, estamos dando início a uma revisão dos livros que compõem a série. Além das atualizações e correções, resolvemos repaginá-los, dando-lhes uma nova roupagem, melhorando sua edição, de maneira a tornar sua leitura a mais prazerosa possível. Defender, preservar e aperfeiçoar a cultura brasileira, aqui representada pelo que achamos de essencial na formação dos nossos Oftalmologistas, é responsabilidade e dever maior do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O conhecimento é a base de nossa soberania, e cultuar e difundir o que temos de melhor é a nossa obrigação. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia se sente orgulhoso por poder oferecer aos nossos residentes o que achamos essencial em sua formação. Sabemos que ainda existirão erros e correções serão sempre necessárias, mas também temos consciência de que todos os autores fizeram o melhor que puderam. Uma boa leitura a todos. Marco Antônio Rey de Faria Presidente do CBO

V


Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira” contou, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com importantes empresas do segmento oftálmico estabelecidas no Brasil. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos mais profundos agradecimentos pela ampla revisão e atualização do conteúdo e, sobretudo, pelo resultado conseguido que a mantém em lugar de destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. Aos presidentes, diretores e demais funcionários da Alcon, Genom, Johnson & Johnson e Varilux nossos sinceros reconhecimentos pela forma preferencial com que investiram neste projeto, contribuindo de modo efetivo não só para a divulgação do conhecimento, mas, também, para a valorização da Oftalmologia e daqueles que a praticam. Aos jovens oftalmologistas, oferecemos esta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra, boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

VI


Sumário

Seção I Banco de Tecidos Oculares

 1 Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Luciene Barbosa de Sousa • Hamilton Moreira • Marco Antônio Rey de Faria

 2

Distribuição de Córneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Luciene Barbosa de Sousa

 3

Critérios de Exclusão do Doador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Vinicius Coral Ghanem • Hamilton Moreira

 4

Riscos de Transmissão de Infecção. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Cristina Muccioli • Daniel Wasilewski • Rafael Allan Oechsler • Sâmia Ali Wahab • Gleisson Rezende Pantaleão Fernando dos Reis Spada • Guilherme José Nunes Marques Rocha • Hamilton Moreira

 5

Sorologia Obrigatória – Interpretação dos Testes Sorológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Luciene Barbosa de Sousa • Rafael Allan Oechsler • Renato José Bett Correia • Hamilton Moreira

 6 Septicemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Daniel Wasilewski • Guilherme José Nunes Marques Rocha • Peter J. McDonnell

 7

Doenças do Sistema Nervoso Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Daniel Wasilewski • Hamilton Moreira

VII


8

Doadores com Câncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Daniel Wasilewski • Hamilton Moreira

 9

Qualidade de Tecido Doador e Causa do Óbito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Roberson Garcia de Carvalho • Hamilton Moreira

10

Relação entre Idade do Doador e do Receptor de Córneas para Transplante. . . . . . . . 33 Rosane Silvestre de Castro

11

Equipamentos Necessários para o Funcionamento de um Banco de Tecidos Oculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Procópio Miguel dos Santos

12

Técnica para Enucleação do Globo Ocular do Doador de Córnea. . . . . . . . . . . . . . . . .38 Elcio Hideo Sato • Gleisson Rezende Pantaleão • Hamilton Moreira

13

Câmara de Fluxo Laminar para o Processamento das Córneas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Alexandre Seminoti Marcon • Hamilton Moreira

14

Técnica de Preparação do Botão Corneoescleral em Olho. Enucleação e Retirada in Situ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Gleisson Rezende Pantaleão • Márcio Zapparoli • Hamilton Moreira

15

Enucleação e Retirada in Situ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Daniel Wasilewski • Ronald E. Smith

16

Sangramento na Retirada da Córnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Luciene Barbosa de Sousa • Hamilton Moreira

17

Recomposição Estética do Doador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Gleisson Rezende Pantaleão • Márcio Zapparoli • Sâmia Ali Wahab

18

Avaliação do Botão Corneoescleral em Lâmpada de Fenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Gleisson Rezende Pantaleão • Cássio Vendramin • Sâmia Ali Wahab • Hamilton Moreira

19

Conservação da Córnea para o Transplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Bruno Machado Fontes • Flávio Jaime da Rocha

20

Conservação das Córneas para Transplantes Lamelar e Tectônico. . . . . . . . . . . . . . . . 59 Flávio Jaime da Rocha

VIII


21

Mudanças nos Bancos de Olhos com as Novas Técnicas de Transplante de Córnea. . . 61 Luciene Barbosa de Sousa

22

Processamento e Conservação do Tecido Escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Daniel Wasilewski • Waldir Martins Portellinha

23

Obtenção e Conservação da Membrana Amniótica para Uso em Oftalmologia. . . . . . 57 Daniel Wasilewski • José Álvaro Pereira Gomes

Seção II Transplante de Córnea

24 Histórico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Wallace Chamon

25

Indicações de Transplante de Córnea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Paulo Elias Correa Dantas

26

Índices de Sucesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Ricardo de Carvalho Rocha • Patricia Maria Fernandes Marback

27

Apresentação das Técnicas Cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Patricia Maria Fernandes Marback • Ricardo de Carvalho Rocha

28

Ceratoplastia Penetrante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Marcia Higashi • Elcio Hideo Sato

29

Ceratoplastia Lamelar Anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Walton Nosé • Adriana dos Santos Forseto

30

Ceratoplastia Lamelar Posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Alexandre Seminoti Marcon • Luciene Barbosa de Sousa

31

Perspectivas Futuras em Transplantes Lamelares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Alexandre Seminoti Marcon • Luciene Barbosa de Sousa

32

Transplante Tectônico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Samir Jacob Bechara • Gleisson Rezende Pantaleão • Hamilton Moreira

IX


33 Epiceratoplastia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Alexandre Seminoti Marcon

34

Ceratoplastia Rotacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Samir Jacob Bechara

35

Transplante de Córnea Autólogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Daniel Wasilewski • Hamilton Moreira

36 Ceratoprótese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Lúcio Herculano Galvão Dantas

Seção III Manejo Pós-Operatório e Complicações

37 Astigmatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Fernando dos Reis Spada • Flávio Eduardo Hirai • Márcio Zapparoli Cássio Vendramin Gleisson Rezende Pantaleão • Sâmia Ali Wahab • Hamilton Moreira • Elcio Hideo Sato

38

Rejeição e Falência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Paulo Elias Correa Dantas • Denise Fornazari de Oliveira • Rosane Silvestre de Castro • Newton Kara-José Cinara Sakuma de Oliveira • Márcio Zapparoli • Cássio Vendramin

39 Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Homero Gusmão de Almeida

40

Síndrome Urretz-Zavalia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Homero Gusmão de Almeida

41 Sinequias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Homero Gusmão de Almeida

42 Hipotonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Homero Gusmão de Almeida

43 Epitelização. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Paulo Schor • Rafael Allan Oechsler

44

Neovascularização Corneana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Ricardo de Carvalho Rocha • Cinara Sakuma de Oliveira

X


45

Ceratopatia Cristalina Infecciosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Rafael Allan Oechsler

46

Hemorragia Expulsiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Cássio Vendramin • Hamilton Moreira

Seção IV Transplante em Situações Especiais

47

Transplante na Infecção Corneana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Paulo Elias Correa Dantas

48

Transplante no Herpes Simples. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Ana Luisa Höfling-Lima • Sâmia Ali Wahab

49

Afinamentos Periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Claudia Maria Francesconi • Walton Nosé

50

Dermoide Limbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Waldir Martins Portellinha

51

Afinamento Escleral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 José Antonio de Almeida Milani

52

Transplante de Córnea na Síndrome de Down. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Cinara Sakuma de Oliveira • Paulo Elias Correa Dantas

53

Cirurgia Combinada (Transplante + Catarata + LIO). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Wallace Chamon

54

Transplante de Córnea nas Doenças de Superfície Ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Daniel Wasilewski • José Álvaro Pereira Gomes

Índice Alfabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

XI


S e ç ã o  I

Banco de Tecidos Oculares


Luciene Barbosa de Sousa • Hamilton Moreira Marco Antônio Rey de Faria

C a p í t u l o  1

Introdução

No Brasil, a implantação de bancos de olhos teve início há mais de meio século. A partir da década de 1990, as atividades começaram a ser profissionalizadas e melhores resultados foram sendo obtidos em algumas regiões do País. Em setembro de 2001, através da portaria 1.559/GM, foi criado o Sistema Nacional de Transplantes (SNT). Em função da grande lista de espera para transplante de córnea, na mesma época foi instituído o Programa Nacional de Implantação de Bancos de Olhos. Esse programa teve por objetivo gerar as condições necessárias para a implantação de 30 bancos de olhos a serem distribuídos estrategicamente em todo o País, como forma de viabilizar e estimular a ampliação do número de captações de córneas para transplante, garantir adequadas condições técnicas e de segurança para essa captação e ampliar o número de transplantes de córnea no Brasil. Todo o planejamento foi feito visando reduzir o tempo de espera dos candidatos ao transplante de córnea. Os bancos de olhos devem ter estreita articulação com as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) do Estado em que estejam instaladas, ter como referência os serviços habilitados à realização da cirurgia e destinar, na totalidade, as córneas captadas, processadas e consideradas viáveis para transplante, ao atendimento da lista de espera gerenciada pela respectiva CNCDO. No site do Sistema Nacional de Transplante vemos que, até outubro de 2002, foram implantadas 22 CNCDO estaduais e 10 Centrais Regionais. Desse modo, os bancos de olhos ficaram responsáveis pela abordagem e efetiva captação das córneas e tecidos oculares. O processamento dos tecidos, a avaliação em lâmpada de fenda e o correto armazenamento das córneas também ficaram sob responsabilidade dos bancos de olhos. A partir daí, todas as informações desses tecidos são levadas ao conhecimento das CNCDO. Essas entidades governamentais, por sua vez, ficaram responsáveis pela distribuição dos

2


3  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Introdução tecidos de acordo com a lista de espera. O gerenciamento dessa lista, a análise dos casos especiais ou de emergência e a fiscalização da qualidade das cirurgias ficaram sob a responsabilidade do Estado. Todas essas etapas estão sujeitas à fiscalização do Ministério Público (Portaria no 1.559/GM de 6 de setembro de 2001). Mesmo com as mudanças significativas evidenciadas, o número de doações de córneas no Brasil e, consequentemente, de transplantes de córnea poderia ser bem maior se os bancos de olhos contassem com os recursos mínimos necessários para o correto funcionamento. Espalhadas pelo País, existem aproximadamente 68 equipes responsáveis pelo funcionamento dos bancos de olhos de suas regiões. Essas 68 unidades, em diferentes estágios de organização e/ou funcionamento, têm enfrentado várias dificuldades para cumprir as tarefas que lhes competem e prestar um serviço de qualidade para a sociedade. Entre os obstáculos, a falta de recursos financeiros para estruturação e manutenção das atividades (adequação do espaço físico); compra de equipamentos, de materiais de consumo e de meios de preservação; contratação de recursos humanos e estabelecimento de sistema de transporte e comunicação para atendimento 24 h. Os recursos, previstos na legislação para reembolso dos procedimentos realizados pelos bancos de olhos, são insuficientes para cobrir os custos e, na maioria dos casos, não são aplicados ao que se destinam, pois são pagos às instituições hospitalares onde os bancos de olhos estão instalados. Ou seja, falta autonomia gerencial. O número de equipes e bancos de olhos é apropriado em quantidade. Comparando com os Estados Unidos, onde existem cerca de 85 bancos de olhos, vemos que os problemas no Brasil são gerenciais. A capacidade de trabalho instalada, com 68 equipes, seria adequada e suficiente para atender à população. Outra dificuldade é a falta de orientação específica sobre o processo de doação de córneas. As Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), em algumas regiões, direcionam os esforços para a obtenção de doadores de múltiplos órgãos, atuando com as mortes encefálicas e deixando de se mobilizar para a obtenção de doadores de córnea nos casos de parada cardiorrespiratória. Faltam campanhas de conscientização, incentivo e orientação sobre a doação de córnea. Grande parte da população não sabe que as córneas podem ser doadas horas após a parada cardiorrespiratória. As Tabelas que se seguem (Tabelas I a VI) representam os números oficiais do Sistema Nacional de Transplantes de 2001 a 2006. Nesse cenário, vemos maior crescimento na obtenção de córneas para transplante do que com outros órgãos. Comparando com o número de transplantes de rins, observamos que o número de transplante de córneas cresceu significativamente nesses 6 anos.

TABELA I Número de transplantes de órgãos por unidade da Federação entre janeiro e dezembro de 2001 Coração AL BA CE DF

3 0 8 0

Córnea 8 40 113 124

Fígado 0 1 0 4

Pâncreas 0 0 0 0

Pulmão 0 0 0 0

Rim 22 41 77 64

Total 33 82 198 193


4  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Introdução Coração ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RS SC SP SE Total

0 5 0 0 4 6 11 0 15 6 1 2 15 3 63 1 143

Córnea 57 542 6 24 74 840 98 66 448 215 25 114 508 210 2.623 58 6.193

Fígado 0 0 0 0 0 45 0 0 71 15 0 31 93 0 282 0 542

Pâncreas 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 6 26 0 39

Pulmão 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 5 0 25

Rim 91 76 7 28 53 388 36 5 187 81 36 261 264 83 867 5 2.672

Total 148 623 13 52 131 1.326 145 71 729 317 62 411 904 302 3.921 64 9.725

Fonte: Sistema Nacional de Transplantes.

TABELA II Número de transplantes de órgãos por unidade da Federação entre janeiro e dezembro de 2002 Coração AL AM* BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE** PI RJ RN RS SC SP SE Total

3 0 0 8 0 0 1 0 1 0 9 4 0 14 9 2 2 0 21 3 72 0 149

Córnea 8 0 41 181 105 108 584 8 43 56 541 151 186 443 217 46 205 102 604 171 2.714 42 6.556

Fígado 0 0 4 8 0 0 0 0 0 0 36 0 0 86 21 0 61 0 112 6 320 0 654

Pâncreas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 1 0 0 0 0 6 0 33 0 57

Pulmão 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 29 0 6 0 36

Rim 11 2 41 74 34 81 69 13 30 44 324 22 5 207 91 52 294 11 287 90 929 3 2.714

* Apenas novembro e dezembro, quando a CNCDO-AM iniciou suas atividades.** Falta mês de agosto.

Total 22 2 86 271 139 189 654 21 74 100 983 177 191 770 338 100 568 113 1.080 270 4.139 45 10.332


5  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Introdução TABELA III  Número de transplantes de órgãos por unidade da Federação entre janeiro e dezembro de 2003 Coração AL AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS SC SP SE Total

1 0 0 19 0 1 2 0 0 1 17 3 0 8 12 6 5 0 10 1 95 0 181

Córnea 10 6 43 240 158 117 585 1 30 118 948 80 132 483 311 39 257 97 527 207 3.100 67 7.556

Fígado 0 0 4 28 0 0 0 0 0 0 58 0 0 86 38 0 69 0 127 10 374 0 794

Pâncreas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 1 0 0 0 0 2 0 24 0 53

Pulmão 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 4 0 25 0 11 0 43

Rim 34 7 43 130 32 82 97 28 25 66 334 21 5 189 106 46 255 26 312 102 963 8 2.911

Total 45 13 90 417 190 200 684 29 55 185 1.466 104 137 774 468 91 596 123 1.043 320 4.645 75 11.750

Fonte: Sistema Nacional de Transplantes.

TABELA IV Número de transplantes de órgãos por unidade da Federação entre janeiro e dezembro de 2004 Coração AL AM BA CE DF ES GO MA MT* MS MG PA PB PR PE PI RJ**

2 0 0 23 0 0 5 0 0 0 24 2 0 20 8 5 2

Córnea 10 19 57 325 185 100 757 4 31 165 1.226 69 184 606 336 44 157

Fígado 0 0 16 52 0 0 0 0 0 0 71 0 4 87 44 0 91

Pâncreas 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 7 0 0 0

Pulmão 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 6

Rim 28 23 85 154 13 89 95 49 29 40 382 50 3 205 109 45 264

Total 40 42 160 554 198 189 857 53 60 207 1.792 121 193 940 497 94 524


6  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Introdução Coração RN RS*** SC SP SE Total

1 3 1 104 0 200

Córnea 138 352 210 3.331 88 8.394

Fígado 0 81 15 453 0 914

Pâncreas 0 8 0 64 0 94

Pulmão 0 17 0 14 0 39

Rim 36 219 110 1.095 3 3.126

Total 175 703 336 5.152 91 12.978

*Falta novembro.**Falta dezembro.***Faltam outubro e novembro. Fonte: Sistema Nacional de Transplantes.

TABELA V Número de transplantes de órgãos por unidade da Federação entre janeiro e dezembro de 2005 Coração AL AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS SC SP SE Total

5 0 0 17 0 1 3 0 0 1 2 3 3 29 6 2 1 3 11 2 92 0 181

Córnea 26 35 87 310 298 120 862 11 42 13 956 82 154 461 391 61 141 128 632 240 4.888 32 9.970

Fígado 0 0 12 55 0 8 0 0 0 0 75 0 10 68 48 0 99 0 120 33 411 0 939

Pâncreas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 1 2 0 0 3 12 0 85 0 112

Pulmão 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 4 0 21 0 16 0 42

Rim 30 17 61 151 31 95 83 36 3 42 308 40 11 239 96 45 213 37 322 132 908 3 2.903

Total 61 52 160 533 329 226 948 47 45 56 1.370 125 178 805 544 108 460 171 1.145 410 6.455 35 14.263

Fonte: Sistema Nacional de Transplantes.

TABELA VI Número de transplantes de órgãos por unidade da Federação entre janeiro e dezembro de 2006 CNCDO AC AL AM BA CE DF ES

Coração 0 0 0 0 12 0 0

Córnea 0 18 68 98 210 276 91

Fígado 0 0 0 14 46 0 10

Pâncreas 0 0 0 0 0 0 0

Pulmão 0 0 0 0 0 0 0

Rim 2 25 23 54 109 34 55

Total 2 43 91 166 377 310 160 (continua)


7  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Introdução TABELA VI Número de transplantes de órgãos por unidade da Federação entre janeiro e dezembro de 2006 (continuação) CNCDO GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS SC SP SE Total

Coração 2 0 0 0 14 1 1 26 8 0 2 4 13 7 56 1 147

Córnea 795 58 39 90 632 79 125 615 522 39 77 125 805 285 4.756 45 9.848

Fígado 0 0 0 0 50 0 8 54 57 0 97 0 99 42 453 0 930

Pâncreas 0 0 0 0 17 0 0 1 0 0 0 0 2 0 65 0 85

Pulmão 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 4 0 21 0 26 0 53

Rim 72 30 1 49 282 42 15 226 136 36 220 36 274 160 1.004 19 2.904

Total 869 88 40 139 1.021 122 149 931 723 75 400 165 1.236 495 6.433 65 14.100

Fonte: Sistema Nacional de Transplantes. Novembro Dezembro

Em 2001, o SNT registrou 6.193 transplantes de córneas, aumentando para 9.848 transplantes em 2006. Quando comparamos os números de transplantes de rins, vemos um aumento de 2.672 em 2001 para 2.904 em 2006. Esses dados significam um aumento de 59% nos transplantes de córneas, comparado com apenas 8,6% nos transplantes de rins em 6 anos. Observa-se, entretanto, que as diferenças entre os diversos Estados da Federação são menores em relação aos outros órgãos, quando comparados com os transplantes de córneas. Quando comparamos o número de transplantes de córnea em 2001 nos três Estados da Região Sul em conjunto (1.166), os Estados da Região Sudeste, exceto São Paulo (1.011), e o Estado de São Paulo isolado (2.623), percebemos o aumento significativo de transplantes de córnea e suas diferenças regionais. Em 2006, 5 anos de intervalo, tivemos um crescimento na Região Sul de 46% (1.705), na Região Sudeste, exceto São Paulo, diminuição de 20,9% (800) e, no Estado de São Paulo isoladamente, crescimento de 81,3% (4.756). Percebe-se também um paralelo entre os transplantes de rins e os de córnea. No mesmo período, tivemos um crescimento de 23,5% nos transplantes de rins na Região Sul, um decréscimo de 24,7% na Região Sudeste, exceto São Paulo, e crescimento para o Estado de São Paulo isolado de 15,8%. Por outro lado, vemos que, até 2008, havia maior crescimento no número de transplante de córneas em relação aos outros transplantes; entretanto, ao observarmos o relatório anual da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (RTB 2008, 2009, 2010), notamos uma pequena e preocupante queda com tendência a estabilização no número de transplantes de córnea entre 2008 e 2010 em todo o Brasil. Em 2008 = 13.341 transplantes, 2009 = 12.723 transplantes e 2010 = 12.788 transplantes.


8  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Introdução Com base nesse relatório mais recente da ABTO, observamos que, em número absoluto, São Paulo continua disparado como o Estado que mais transplantes de córnea realizou (5.767 em 2010). Porém, quando estudados a relação entre o número de transplantes por milhão de habitantes, constatamos que o Distrito Federal se encontra no mesmo patamar que São Paulo (140/milhão de habitantes) (Gráficos 1 e 2) e que temos 9 Estados com mais de 60/milhão de habitantes, sendo 3 da Região Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), 3 da Região Centro-Oeste (Distrito Federal, Goiás e Mato Grosso), 2 da Região Sudeste (São Paulo e Minas Gerais) e 1 da Região Nordeste (Rio Grande do Norte).

Gráfico 1  RTB 2010.

Gráfico 2  RTB 2010.


9  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Introdução Esses dados deixam evidente que começa, timidamente, a haver uma melhor distribuição no número de transplantes de córnea entre os Estados brasileiros, porém há números preocupantes como os do Rio de Janeiro, segunda maior cidade do Brasil, ex-capital federal, apenas 17a colocada em números absolutos e última colocada na relação transplantes/milhão de habitantes. Além do mais, há 6 Estados com menos que 20 transplantes/milhão de habitantes. Isto mostra que há desequilíbrios de eficiência das diversas equipes de captação e, provavelmente, um modus operandi diferenciado entre algumas delas, tornando-as umas mais ou menos efetivas que as outras. É necessário, portanto, uma uniformização de condutas tanto na abordagem da família de um provável doador, assim como na eficiência na identificação do mesmo, na rapidez da captação e na qualidade técnica da coleta. Para isso se faz imperioso um diagnóstico correto da situação como um todo e suas particularidades em todo o território brasileiro. É necessário traçar uma estratégia de ação baseada no que realmente ocorre em cada Estado. Moramos em um País continental em que as distâncias contribuem para uma grande diversificação de costumes e cultura que não desaparecem facilmente. Porém, como explicar um comportamento tão diferente de São Paulo para o Rio de Janeiro, cidades distantes entre si em poucos quilômetros, com voos entre elas de hora em hora? Finalmente, é necessário criar mecanismos de acompanhamento dos resultados desses transplantes como há com os outros demais órgãos e tecidos. Qual é a sobrevivência média de nossos transplantes de córnea? Há diferenças de resultados entre os bancos de olhos estaduais e regionais? As equipes transplantadoras apresentam resultados muito diferentes entre elas? Precisamos fazer voltar a crescer o número de transplantes de córnea no Brasil, assim como procurar identificar e resolver as diferenças regionais. A diferença entre os números por Estado é muito grande. Essa discrepância gera uma injustiça social inaceitável. Enquanto os cidadãos abonados podem viajar à procura de seu transplante mais rápido com uma fila menor, os pacientes sem condições financeiras devem esperar indefinidamente por uma córnea para seu transplante. Segundo dados da ABTO, cerca de 20% das abordagens para doação de órgãos resultam em doações efetivas. A capacidade instalada de equipamentos, hospitais e mão de obra qualificada no Brasil é equiparável à dos países adiantados. Ainda existe uma grande carência de córneas no Brasil, especialmente fora do Estado de São Paulo. Comparando os números brasileiros com os norte-americanos, vemos uma grande discrepância. De acordo com a Associação Norte-Americana de Bancos de Olhos (Eye Bank Association of América), em sua publicação estatística, foram realizados mais de 33.000 transplantes de córnea nos EUA em 2006. De acordo com os números do SNT e da ABTO, os transplantes de córnea no Brasil no mesmo ano não ultrapassam 10.000. Somente coma revisão desse cenário e com a adoção de medidas que possam minimizar as dificuldades, permitindo que os bancos de olhos aperfeiçoem os seus indicadores de desempenho, é que será possível acabar com as listas de espera para transplante de córnea no Brasil.


10  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Introdução BIBLIOGRAFIA Associação Pan-Americana de Bancos de Olhos, APABO. Disponível em: http://www.apabo. com.br. Brasil. Extrato de Estatuto, no 14.640, de 28/07/49, sobre a fundação do Banco de Olhos Sociedade Civil de Assistência Social e Pesquisa Científica Oftalmológica [Rio de Janeiro], Diário Oficial [dos] Estados Unidos do Brasil, Seção I, 30/07/49, Rio de Janeiro, Capital Federal. Brasil. Portaria/GM no 92, de 23/01/01. Portaria/GM no 1.117, de 01/08/01. Portaria/GM no 2.280, de 28/11/03. Disponíveis em: http://dtr2001.saude.gov.br/ transplantes/legislacao.htm. Dados Estatísticos, Sistema Nacional de Transplantes, SNT, Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/ transplantes. Dados Estatísticos, Associação Brasileira de Transplante de Órgãos – ABTO. Disponível em: http:// www.abto.org.br.


Luciene Barbosa de Sousa

C a p í t u l o  2

Distribuição de Córneas

A distribuição de córneas e outros tecidos oculares é feita pelas CNCDO (Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos) estaduais e/ou nacional, obedecendo ao tempo decorrido da inscrição na lista única, como determinado na Portaria GM no 3.407 de 5 de agosto de 1998. Em relação à data de inscrição na lista única, sabemos que a lista é estadual e até mesmo regional em alguns Estados do Brasil. Passa a ser respeitada a data de ingresso na lista, caso ocorram transferência da inscrição para outra região ou uma distribuição de córnea pela Central Nacional. Essa mesma portaria determina ainda os critérios de urgência, ou seja, as situações em que a distribuição do tecido é priorizada. São elas: ƒƒ Falência primária de enxerto, ou seja, estado de opacidade com duração superior a 30 dias a partir da realização do transplante (em alguns Estados, esse tempo é de 90 dias). ƒƒ Úlcera de córnea sem resposta a tratamento. ƒƒ Iminência de perfuração de córnea (descemetocele). ƒƒ Perfuração do globo ocular. ƒƒ Receptor com idade inferior a 7 anos que apresente opacidade corneana bilateral. Ressalta-se que, em situações de priorização, o botão do receptor deve ser encaminhado ao banco de olhos que forneceu o tecido. É responsabilidade do banco de olhos enviar o tecido para comprovação do diagnóstico com estudo anatomopatológico. O fator idade do doador é motivo de confusão na distribuição das córneas. Mesmo com evidências científicas demonstrando que a importância maior é a qualidade do tecido, a idade passou a ser fator importante na distribuição das córneas. Muitos cirurgiões ainda colocam a idade avançada do doador como um impedimento para aceitação de determinado tecido para um paciente receptor jovem. Existem várias evidências comprovando que uma córnea

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12  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Distribuição de Córneas com idade mais avançada (70 anos, por exemplo) pode estar em melhores condições para o transplante penetrante que outra de 15 anos. O que determina a retirada da córnea, o meio de conservação e o tempo de armazenamento são tão importantes quanto à idade do doador, além de outras variáveis que veremos mais adiante.

BIBLIOGRAFIA Associação Pan-Americana de Bancos de Olhos, APABO. Disponível em: http://www. apabo. com.br. Brasil. Extrato de Estatuto, no 14.640, de 28/07/49, sobre a fundação do Banco de Olhos Sociedade Civil de Assistência Social e Pesquisa Científica Oftalmológica [Rio de Janeiro], Diário Oficial [dos] Estados Unidos do Brasil, Seção I, 30/07/49, Rio de Janeiro, Capital Federal. Brasil. Portaria/GM no 92, de 23/01/01. Portaria/GM no 1.117, de 01/08/01. Portaria/GM no 2.280, de 28/11/03. Disponíveis em: http://dtr2001.saude.gov.br/ transplantes/legislacao. htm. Dados Estatísticos, Sistema Nacional de Transplantes, SNT, Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/ trans plantes.


Vinicius Coral Ghanem • Hamilton Moreira

C a p í t u l o  3

Critérios de Exclusão do Doador

É importante lembrar que o Brasil ainda não tem uma sociedade conscientizada suficientemente para a doação de órgãos para transplante. Assim, devemos ter sensibilidade ao excluirmos um doador. O banco de olhos local, ao ser chamado para uma retirada de córnea, deve ter muito cuidado para recusar um doador. Essa atitude somente pode ser tomada após constatar que existe algum risco para o profissional captador, ou após comprovação de que determinada doação não será utilizada nem mesmo para pesquisas. A atenção aos chamados de doação é de fundamental importância para estimular a sociedade sobre a necessidade de doação. Na maioria dos casos, somente após a retirada e análise do tecido e sorologia é que iremos determinar o seu correto destino. Em regiões onde existe uma carência muito grande de córneas, um tecido sem condições para transplante penetrante poderá ser utilizado para cirurgias lamelares ou tectônicas. A triagem para a possível exclusão de um doador segue quatro passos bem definidos: 1) história clínica do doador; 2) exame físico do doador; 3) testes sorológicos; e 4) avaliação do tecido. Os critérios de exclusão são em todo o mundo baseados nos padrões adotados pela EBAA (Eye Bank Association of América – Medical Standards) e aprovados pela Academia Americana de Oftalmologia. A Associação Pan-Americana de Bancos de Olhos segue os mesmos padrões. Eles existem para garantir que o tecido doado seja de alta qualidade, e que o doador não apresente doenças que possam ser transmitidas ao receptor. Os critérios de exclusão da córnea doada são: 1) Morte de causa desconhecida. 2) Doença de Creutzfeldt-Jacob, ou qualquer variante. 3) Morte por doença neurológica com diagnóstico não estabelecido. 4) Demência, exceto aquelas provocadas por doença cerebrovascular, tumor cerebral ou trauma craniano.

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14  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Critérios de Exclusão ...   5) Pan-encefalite esclerosante subaguda.   6) Leucoencefalia progressiva multifocal.   7) Rubéola congênita.   8) Síndrome de Reyes.   9) Encefalite viral ativa, encefalite de origem desconhecida ou encefalopatia progressiva. 10) Septicemia ativa. 11) Endocardite ativa (bacteriana ou fúngica); 12) Hepatite viral ativa (incluindo hepatite C e antígeno de superfície positivo para hepatite B). 13) Raiva. 14) HIV (vírus da imunodeficiência humana) e pacientes de alto risco (incluindo crianças nascidas de mãe HIV-positiva). 15) HTLV-I ou HTLV-II (vírus T-linfotrópico humano). 16) Leucemia. 17) Linfoma disseminado. 18) Meningite. 19) Receptores de hormônio de crescimento derivado da hipófise humana (durante os anos de 1963 a 1985). 20) Doenças oculares: a) Adenocarcinoma primário ou metastático. b) Cirurgia intraocular prévia (cirurgia de catarata, implante de LIO ou glaucoma), exceto se os resultados da microscopia especular forem adequados. c) Cirurgia refrativa incisional ou fotoablativa. É um critério de exclusão relativo. Podem ser utilizadas para transplante tectônico ou lamelar posterior. d) Doenças corneanas que comprometam o resultado cirúrgico pretendido (ceratocone, ceratoglobo, leucoma central ou paracentral etc.). e) Processo inflamatório ocular ou intraocular ativo (conjuntivite, esclerite, irite, uveíte etc.). f) Retinoblastoma. g) Tumores malignos do segmento anterior do olho.

TEMPO ENTRE MORTE (PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA) E RETIRADA DA CÓRNEA O Brasil é um dos poucos países que estabelece em portaria ministerial esse tempo como máximo de 6 h, ou 24 h com córneas refrigeradas. Isto prova um desconhecimento científico sobre o assunto, pois, em um país continental, as temperaturas variam imensamente. Nem mesmo a EBAA (Eye Banking Association of América) estabelece um prazo fixo para a retirada, e, apesar de sabermos que quanto mais breve esse tempo melhor será o tecido, não podemos


15  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Critérios de Exclusão ... desprezar o tecido somente porque ultrapassou em minutos o tempo estabelecido em portaria. O que significa que ainda temos um longo caminho a percorrer.

BIBLIOGRAFIA Chu W. The past twenty-five years in eye banking. Cornea, 2000; 19(5):754-65. Glasser DB. Medical standards for eye banking. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Philadelphia: Elsevier/Mosby, 2005; p. 411-20. Wilson SE, Bourne WM. Corneal preservation. Surv Ophthalmol, 1989; 33:237-59.


Cristina Muccioli • Daniel Wasilewski • Rafael Allan Oechsler Sâmia Ali Wahab • Gleisson Rezende Pantaleão • Fernando dos Reis Spada Guilherme José Nunes Marques Rocha • Hamilton Moreira

C a p í t u l o  4

Riscos de Transmissão de Infecção

A transmissão de doenças virais é a principal preocupação no que se refere ao transplante de córneas. A ceratoplastia foi o primeiro transplante no qual se pôde provar a transmissão viral do doador para o receptor.

HEPATITEs B e C A prevalência de doadores soropositivos para o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) ou o anticorpo do vírus da hepatite C (anti-HCV) em países ocidentais é estimada em 0,5 a 1%. Até o momento, só houve dois casos publicados com suspeita de que a hepatite B (HBV) foi transmitida através da ceratoplastia penetrante. Em relação ao vírus da hepatite C (HCV), não há relatos, até o momento, da transmissão através do transplante de córneas. Isto também é verdade para a época em que os testes sorológicos para doenças infecciosas não eram obrigatórios para os doadores de córnea. No “Lions Cornea Bank North Rhine Westfalia”, de 1995 a 1999, 4,7% das córneas positivas para HBV e 3,2% das córneas positivas para o HCV foram descartadas devido ao resultado “não negativo” da sorologia. Em aproximadamente 50% desses casos, o teste de ELISA (Enzyme Linked Immunossorbent Assay) demonstrou sinal não válido e, portanto, foi considerada questionável a positividade dos exames. É importante lembrar que o teste de ELISA apresenta alto grau de sensibilidade, porém é pouco específico; já a PCR (Polymerase Chain Reaction) apresenta alto grau de sensibilidade e especificidade. Um estudo realizado por Sengler et al. (2001) avaliou, por meio de ELISA e PCR, a detecção do DNA do vírus da hepatite B (HBV-DNA) e o RNA do vírus da hepatite C (HCV-RNA) em amostras de soro, meios de cultura tecidual e córneas de doadores com teste soropositivo para HBsAg. Os resultados mostraram a detecção de ácido nucleico viral em 6 das 17 amostras de soro de doadores positivos para HBsAg e em 6 das 14 amostras positivas para anti-HCV. Os

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17  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Riscos de Transmissão ... genomas virais não foram detectados nos meios de cultura tecidual, na região central das córneas, e nem nos anéis corneoesclerais através da PCR. Em relação ao RNA do vírus da hepatite C, 2 dos 27 meios foram positivos em baixíssimas concentrações de cópias virais, utilizando um método mais sensível (amplificação mediada por transcrição – TMA). Ou seja, o risco de transmissão do vírus da hepatite B ou da C através de ceratoplastia penetrante parece ser muito baixo. Apesar disso, um estudo realizado por Lee et al. (2001), utilizando a PCR para detecção do HCV-RNA, demonstrou que, de 29 córneas de doadores soropositivos, 7 (24,1%) confirmaram a presença do HCV-RNA. Esse foi o primeiro estudo que demonstrou uma correlação significativa entre a soropositividade do HCV e a presença do HCV nas córneas. Por isso, testes sorológicos de rotina para HCV, para todos os potenciais doadores de córneas, e o descarte de tecidos baseado na soropositividade do HCV são certamente justificáveis. Em relação à pesquisa do anti-HBC, Mattern e Cavanagh (1997) mostraram que não há evidência suficiente que justifique a introdução desse exame como rotina nos testes sorológicos para doadores de córnea. Contudo, existem trabalhos mostrando que, em casos duvidosos, é extremamente importante a utilização de testes confirmatórios para vírus de superfície da hepatite B (HBsAg) a fim de reduzir a frequência de exames falso-positivos. Durante o ano de 1994, 11,4% dos tecidos usados para ceratoplastia penetrante foram obtidos de doadores com exames falso-positivos para hepatite B.

HIV O HIV (vírus da imunodeficiência humana), patógeno que causa a síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), já foi isolado no epitélio corneano de alguns pacientes HIV-positivos. Essas observações geram preocupações sobre o risco da transmissão do HIV pelo transplante de córnea. No entanto, até o momento, não há relato de soroconversão pelo HIV após a ceratoplastia utilizando córneas de doadores contaminados, inclusive de receptores soronegativos que receberam, inadvertidamente, córneas soropositivas para o HIV. Apesar disso, pelo fato de o vírus já ter sido encontrado na lágrima, córnea e conjuntiva de seres humanos, há o risco real de contaminação, devendo ser solicitada de rotina a sorologia para HIV tipos 1 e 2. Deve-se, também, fazer uma análise criteriosa da história do doador em relação a fatores de risco para a contaminação pelo HIV, pois este pode encontrar-se na janela imunológica ou apresentar um resultado falso-negativo à sorologia. Simonds et al. (1992) descreveram um caso de transmissão do HIV-1 por transplante de órgãos e tecidos realizado entre o momento em que o doador infectou-se e o aparecimento de anticorpos. Esse doador faleceu por acidente com arma de fogo. Sete dos 48 receptores apresentaram anticorpos positivos para o HIV-1. No entanto, os dois pacientes que receberam as córneas apresentaram negatividade para o HIV-1. Schwarz et al. (1987) relataram a transmissão do HIV através de transplante renal de dois doadores infectados. O vírus foi transmitido a dois receptores de rim, que desenvolveram sintomas de infecção por HIV 12 dias após o transplante. No entanto, os receptores das córneas não desenvolveram infecção, nem apresentaram anticorpos contra o HIV, mesmo 3 anos após o transplante.


18  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Riscos de Transmissão ... No entanto, é importante lembrar que a entrevista médica social pós-morte, apesar de extremamente importante, não pode presumir conhecimento completo dos riscos de doenças potencialmente transmissíveis dos doadores. Um estudo realizado por Scardino et al. (2002) mostrou que parentes de jovens doadores tatuados tendem a dar respostas inconsistentes sobre fatores de risco relacionados às doenças infecciosas, principalmente nos casos de morte por traumatismo. Um estudo publicado por Goode, Hertzmark e Steinert (1988) mostrou que o risco de um paciente submetido a ceratoplastia penetrante receber uma córnea de um doador infectado por HIV, apesar de resultados sorológicos negativos do soro do doador, é de 0,03%.

HERPES VíRUS SIMPLES O transplante de córnea já foi provado ser uma via potencial de transmissão de infecção por herpes vírus simples (HSV), a qual deve ser levada em consideração pelos bancos de olhos. A transmissão do HSV leva à falência primária do botão, podendo induzir à reativação do vírus no receptor, geralmente na forma dendrítica ou em formas atípicas. No entanto, é difícil provar que uma infecção herpética pós-operatória em um transplante de córnea é proveniente da córnea doadora, já que a maioria dos receptores que desenvolvem a infecção tem sorologia positiva para HSV. Alguns casos suspeitos de soroconversão herpética pós-ceratoplastia já foram publicados na literatura, mas são muito raros. Um estudo de Robert et al. (2006), analisando a presença de anticorpos circulantes contra HSV, VZV, CMV e EBV antes e depois do transplante em 117 receptores, mostrou que a soroconversão não é significativa. Apesar disso, deve-se investigar qualquer história que indique infecção herpética prévia no doador. Robert et al. (2003) confirmaram observações prévias da presença do DNA do HSV no tecido corneano de pacientes soropositivos para HSV, a qual, aparentemente, não estava relacionada a nenhuma manifestação clínica de infecção herpética. No entanto, como demonstrado pela cultura, o HSV continua a ser transmitido e pode induzir infecção do doador para o receptor em transplante de córneas.

CMV e HTLV A taxa de soroconversão por citomegalovírus pós-ceratoplastia é baixa, e sua infecção só apresenta maior importância em casos de pacientes submetidos a imunossupressão sistêmica grave, como acontece em transplantes de órgãos como rins, coração e fígado, mas muito raramente nos casos de transplante de córnea. O vírus linfotrófico de células T humanas (HTLV) também já foi isolado na lágrima, epitélios corneano e conjuntival de seres humanos, devendo ser testado nos doadores, devido ao potencial risco de contaminação.

Estudo Microbiológico do tecido doador Com o objetivo de prevenir uma infecção após o transplante, pode-se realizar cultura microbiológica no momento da captação corneana através de irrigação da superfície corneana


19  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Riscos de Transmissão ... e cultura, ou através do anel corneoescleral após o transplante. Com o resultado, realiza-se tratamento profilático guiado pela cultura, porém geralmente são dispensáveis e o custobenefício desse procedimento é questionável. Além de ser baixa a incidência de complicações infecciosas, nem sempre existe concordância entre o microrganismo da cultura prévia e o agente da infecção clínica. O estudo realizado por Robert et al., na França, comprova a afirmação anterior. A pesquisa foi feita com o propósito de estudar a contaminação da córnea retirada in situ e sua relevância no sucesso final ou rejeição nos pacientes receptores. Como conclusão: a principal bactéria isolada na superfície ocular foi Staphylococcus e, para sua eliminação, basta utilizar iodopovidona antes do procedimento de captação. Em cultura realizada do humor aquoso do doador, foram isoladas bactérias em pacientes com infecção sistêmica antes do óbito. No entanto, o estudo evidenciou que infecção bacteriana no momento da morte não tem efeito na incidência de endoftalmite nos receptores, e também não é necessário tratamento profilático da colonização da superfície corneana em tecidos transplantados. Assim, evidencia-se que a cultura bacteriológica prévia à coleta do tecido corneano não é uma atitude que deve ser obrigatória nem considerada como rotina em um banco de olhos.

SÍFILIS A prática atual, na qual os bancos de olhos rastreiam córneas doadoras para sífilis, é baseada principalmente na utilidade potencial da sorologia positiva para sífilis como um marcador para a infecção pelo HIV-1 (vírus da imunodeficiência humana). Goldberg et al. (1995) analisaram a correlação entre positividade para sífilis e HIV-1 entre a população de potenciais doadores, concluindo que nenhum doador com sorologia positiva para sífilis foi também soropositivo para HIV-1. Também foi observada uma alta incidência (38,7%) de exames sorológicos falsopositivos para sífilis, já que 12 dos 31 doadores que apresentaram positividade no VDRL confirmaram-se negativos quando realizado o FTA-ABS. Ou seja, entre os potenciais doadores de córnea, sorologia positiva para sífilis parece ser um pobre marcador para infecção pelo HIV-1. Portanto, o papel da sorologia para sífilis precisa ser reavaliado. No caso da sífilis, a Associação Pan-Americana de Bancos de Olhos (APABO) não pede teste de rotina em todos os doadores [Normas Médicas da Asociacion Pan-Americana de Bancos de Ojos (APABO) 1998]. A utilização da sorologia positiva para sífilis como marcador para infecção pelo HIV, na tentativa de detectar os casos de infecção sem soroconversão, mostrou-se ineficaz. Não só não há relatos de transmissão da sífilis através de transplantes de córnea, como há relatos de doação de órgãos sólidos de pacientes sabidamente sifilíticos, que, através da profilaxia antibacteriana, não transmitiram sífilis aos receptores.

DOENÇA DE CHAGAS A doença de Chagas, causada pelo parasito Trypanosoma cruzi, é endêmica em algumas áreas da América Latina, incluindo certas regiões do Brasil. Acredita-se que aproximadamente 18 milhões de pessoas apresentem a doença. O Trypanosoma cruzi é transmitido primariamente


20  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Riscos de Transmissão ... por insetos triatomíneos. A infecção também pode ocorrer via transfusão de sangue, transmissão congênita, transplante de órgãos, acidente laboratorial e ingestão de alimentos e bebidas contaminados. Apesar de a região periocular ser a principal porta de entrada para a infecção pelo tripanossoma (sinal de Romaña), manifestações oculares raramente são observadas na doença de Chagas, sendo a principal manifestação as alterações do EPR. Nas áreas onde a doença de Chagas é endêmica, testes sorológicos de rotina são efetuados para doadores de órgãos e sangue. Em outros países, existe uma crescente preocupação com relação à possibilidade de transmissão da doença. Nos Estados Unidos, onde não existe um teste de triagem licenciado, já se demonstrou a presença de anticorpos para a doença na população doadora de órgãos e sangue. Até o ano de 2006, 3 casos de transmissão da doença foram documentados, sendo 2 em transplantes cardíacos e 1 em transplantes de órgãos sólidos, no qual três receptores foram infectados. Barsoum (2004) demonstrou que o tripanossoma, o toxoplasma e a leishmânia são os principais parasitos que podem ser transmitidos através de transplantes de medula óssea, rim e fígado. Um estudo realizado no Instituto Oswaldo Cruz, em 1996, no qual se pesquisou a distribuição do parasito nos órgãos e tecidos de ratos agudamente infectados com o T. cruzi, demonstrou que praticamente todos os órgãos e tecidos foram parasitados em diferentes intensidades, incluindo várias células epiteliais. Esse estudo mostrou também, pela primeira vez na literatura, parasitismo do epitélio e estroma corneano além de fibroblastos retro-orbitais. Apesar do descrito anteriormente, a doença de Chagas não é considerada um risco para o receptor de transplantes corneanos, já que não existem na literatura casos de transmissão da doença através de transplante corneano. Não há recomendação de testes sorológicos para a pesquisa do T. cruzi. Os testes disponíveis têm sensibilidade e especificidade variáveis, e não há teste sorológico licenciado.

BIBLIOGRAFIA Borderie VM, Meritet JF, Chaumeil C, Rozenberg F, Baudrimont M, Touzeau O, Bourcier T et al. Culture-proven herpetic keratitis after penetrating keratoplasty in patients with no previous history of herpes disease. Cornea, 2004; 23(2):118-24. Borderie VM, Méritet JF, Chaumeil C, Rozenberg F, Baudrimont M, Touzeaus O, Boucier T, Laroche L. Cornea, 2004 Mar; 23(2):118-24 Culture-proven herpetic keratitis after penetrating keratoplasty in patients with no previous history of herpes disease. Caron MJ, Wilson R. J Am Optom Assoc, 1994 Mar; 65(3):173-8 Review of the risk of HIV infection through corneal transplantation in the United States. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007 Feb 23; 56(7):141-3 Blood donor screening for chagas disease-United States, 2006-2007. Goldberg MA, Laycock KA, Kinard S, Wang H, Pepose JS. Am J Ophthalmology, 1995 Jan; 119(1):1-6 Poor correlation between reactive syphilis serology and human immunodeficiency virus testing among potential cornea donors.


21  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Riscos de Transmissão ... Goode SM, Hertzmark E, Steinert E, Steinert RF. Am J Ophthalmology, 1988 Oct 15; 106(4):4636 Adequacy of the ELISA test for screening corneal transplant donors. Hoft RH, Pflugelder SC, Forster RK, Ullman S, Polack FM, Schiff ER. Cornea, 1997 Mar; 16(2):1327 Clinical evidence for hepatitis B transmission resulting from corneal transplantation. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals of Cornea and External Disease. Volume I. St. Louis: Mosby, 1997; p 489. Lee HM, Naor J, Alhindi R, Chinfook T, Krajden M, Mazzulli T, Rootman DS. Cornea. 2001 Jan; 20(1):37-40. Detection of hepatitis C virus in the corneas of seropositive donors. Lenzi HL, Oliveira DN, Lima MT, Gattass CR. Trypanosoma cruzi: pan infectivity of CL strain during murine acute infection. Exp Parasitol, 1996; 84(1):16-27. Mattern RM, Cavanagh HD. Cornea. 1997 Mar; 16(2):138-45 Should antibody to hepatitis B core antigen be tested in routine screening of donor corneas for transplant? Migden MR, Dennis WH, Clinch TE. Am J Ophthalmology, 1996 Sep; 122(3):439-42. Testing for hepatitis B surface antigen in processing donor tissue for penetrating keratoplasty. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006; 55(29): 798-800. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Chagas disease after organ transplantation-Los Angeles, California, 2006. Remeijer L, Maertzdorf J, Doornenbal P, Verjans GM, Osterhaus AD. Lancet, 2001 Feb 10; 357(9254):442 Herpes simplex virus 1 transmission through corneal transplantation. Robert PY, Adenis JP, Denis F, Drouet M, Ranger-Rogez S. J Fr Ophthalmol, 2006 Mar; 29(3):25963. [Herpesviruses serologic survey of corneal allograft recipients.] Robert PY, Adenis JP, Denis F, Ranger-Rogez S. Clin Lab, 2005; 51(7-8):419-23 Transmission of viruses through corneal transplantation. Robert PY, Adenis JP, Denis F, Ranger-Rogez S. Clin Lab, 2005; 51(7-8):419-23.Transmission of viruses through corneal transplantation. Robert PY, Adenis JP, Pleyer U. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2005 Nov; 222(11):870-3. [How “safe” is corneal transplantation? A contribution on the risk of HSV-transmission due to corneal transplantation]. Robert PY, Camezind P, Drouet M, Ploy MC, Adenis JP. Internal and external contamination of donor corneas before in situ excision: bacterial risk factors in 93 donors. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmology, 2002 Apr; 240(4):265-70. Robert, Adenis JP, Denis F, Alain S, Ranger-Rogez S. J Med Virol, 2003 Sep; 71(1):69-74 Herpes simplex virus DNA in corneal transplants: prospective study of 38 recipients. Robert, Adenis JP, Denis F, Ranger-Rogez S. Clin Lab, 2005; 51(7-8):419-23. Transmission of viruses through corneal transplantation.


22  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Riscos de Transmissão ... Scardino MK, Hwang SJ, Hanna CL, Danneffel-Mandelkorn MB, Wilhelmus KR. Cornea, 2002 Nov; 21(8):798-802. The postmortem sociomedical interview: uncertainty in confirming infectious disease risks of young tattooed donors. Schearz A, Hoffman F, L’age-Stehr J, Tegzess AM, Offermann G. Transplantation, 1987 Jul; 44(1):21-4 Human immunodeficiency virus transmission by organ donation. Outcome in cornea and kidney recipients. Schwarz A, Hoffmann F, L’age-Stehr J, Tegzess AM, Offermann G. Human immunodeficiency virus transmission by organ donation. Outcome in córnea and kidney recipients. Transplantation, 1987; 44(1):21-4. Sengler U, Reinhard T, Adams O, Gerlich W, Sundmacher R. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmology, 2001 Oct; 239(10): 783-7. Testing of corneoscleral discs and their culture media of seropositive donors for hepatitis B and C virus genomes. Simonds RJ, Holmberg SH, Hurwitz RL, Coleman TR, Bottenfield S, Conley LJ, Kohlenberg SH, Catro KG, Dahan BA, Schable CA et al. N. Engl J Med, 1992 Mar 12; 326(11):726-32 Transmission of human immunodeficiency virus type 1 from a seronegative organ and tissue donor.


Luciene Barbosa de Sousa • Rafael Allan Oechsler Renato José Bett Correia • Hamilton Moreira

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Sorologia Obrigatória – Interpretação dos Testes Sorológicos

Os exames sorológicos obrigatórios após a retirada do tecido ocular são: HBsAg (EIA – enzyme-linked immuno-absorbent assay), Anti-HBc (Total EIA), Anti-HCV (EIA) e Anti-HIV 1 e 2 (EIA). Entre todos os exames, os que podem trazer dúvidas nas suas interpretações são os exames para identificação de hepatite B. A presença de HBsAg positivo significa infecção ativa do doador. Quanto ao Anti-HBc, existe uma dosagem de IgG, IgM e de imunoglobulina total. A dosagem de IgM positiva acontece no início da infecção e se torna negativa mesmo com a presença da doença crônica, enquanto a IgG aparece tardiamente e permanece indefinidamente. Quando a dosagem é feita separadamente, a presença de IgG positiva indica o contato, mas não que a doença está ativa. Assim, na sua presença específica, seria indicada a realização de Anti-HBs, que, quando positivo, indica fase não infecciosa da doença (imunidade) (Tabela I). Alterações normais que ocorrem no sangue de indivíduos após a morte, como hemólise e reações cruzadas, podem apresentar resultados falso-positivos em testes para detecção de antígenos e anticorpos para doenças virais em doadores potenciais. Isso pode levar ao descarte de tecidos com boa possibilidade de serem usados em transplantes.

TABELA I  Interpretação da sorologia para hepatite B HBsAG + – – –

Anti-HBc +/– + + –

Anti-HBs +/– – + +

Interpretação Infeccioso Possivelmente Infeccioso Não infeccioso (infecção prévia/imune) Não infeccioso (vacina)

HBsAg: antígeno de superfície de hepatite B. Anti-HBc: anticorpo para antígeno core HBV. Anti-HBs: anticorpo para antígeno de superfície HBV.

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24  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Sorologia Obrigatória ... Devido à escassez de tecidos e órgãos doados no Brasil, uma possibilidade em casos duvidosos seria testar o sangue em outro kit para detecção de antígenos/anticorpos virais. Como demonstrado por Padley et al. (2005), resultados de testes com 104 amostras de 97 indivíduos demonstraram que alguns kits resultam em um número maior de resultados positivos que outros, principalmente o HbsAg, com uma positividade de cerca de 40% entre os kits. Outra possibilidade seria testar os casos duvidosos com PCR (Polymerase Chain Reaction), pois esse tipo de teste é mais específico que as sorologias, pelo fato de basear-se em técnicas de extração do DNA de partículas virais circulantes. Miedouge et al. (2002) também demonstraram, por meio da pesquisa por PCR, que amostras de sangue coletadas até 48 h após a morte em doadores de córnea apresentam 14,4% de resultados sorológicos indeterminados em comparação com 1,8% de resultados indeterminados em amostras retiradas de doadores de órgãos com função cardíaca normal e apenas morte encefálica. Nesse estudo houve 84% (16/19) de resultados indeterminados para HIV-1 e 100% (4/4) para o HCV, que se mostravam negativos pelo PCR. Isto demonstra a influência da pior qualidade das amostras de sangue retiradas após a parada cardíaca, devendo essa coleta ser feita o quanto antes e com o maior cuidado possível. Também confirma a validade do uso da PCR em doadores cujos testes sorológicos mostram-se indeterminados. Assim, um dos principais fatores que limitam o tempo após a parada cardiorrespiratória para a retirada de córneas é a qualidade dos exames sorológicos. Certamente teremos uma variação da positividade dos testes sorológicos por doença e região estudada. Existem algumas regiões endêmicas, no Brasil, com maior positividade para a hepatite B ou outras doenças. Entretanto, taxas de positividade sorológicas acima de 20% devem ser melhor examinadas, bem como devem ser revistas a metodologia do laboratório e coleta do sangue. São necessários investimentos nesse setor para minimizar a falta de córneas para transplante.

BIBLIOGRAFIA Heim A, Wagner D, Rothämel T, Hartmann U, Flik J, Verhagen W. Evaluation of serological screening of cadaveric sera for donor selection for cornea transplantation. J Med Virol, 1999; 58(3):291-5. Miedouge M, Chatelut M, Mansuy JM, Rostaing L, Malecaze F, Sanders-Saune K et al. Screening of blood from potential organ and cornea donors for viruses. J Med Virol, 2002; 66(4):571-5. Padley D, Ferguson M, Warwick RM, Womack C, Lucas SB, Saldanha J. Challenges in the testing of non-heart-beating cadavers for viral markers: implications for the safety of tissue donors. Cell Tissure Bank, 2005; 6(3):171-9.


Daniel Wasilewski • Guilherme José Nunes Marques Rocha Peter J. McDonnell

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Septicemia

Uma das complicações mais sérias do transplante de córneas é a infecção ocular pós-operatória, que pode resultar na perda do globo ocular. A contaminação do botão corneano doador, antes do transplante, pode resultar nesse tipo de complicação. Existe um conceito bem definido que córneas doadas de portadores de septicemia representam um risco para os receptores pela possível transmissão da doença infecciosa. Apesar disso, não é possível quantificar esse risco como em outras doenças transmissíveis. Assim, septicemia representa uma contraindicação formal para o transplante de córnea em todo o mundo, inclusive no Brasil, através da portaria ministerial que regulamenta o assunto. Portanto, os tecidos (córnea, esclera e conjuntiva) provenientes de doadores com septicemia devem ser rejeitados para transplante. Evidências científicas recentes sugerem o contrário. Spelsberg et al. (2002) transplantaram 182 córneas oriundas de doadores com sepse após conservação em meios de preservação usuais. O índice de rejeição imune e de falência dos transplantes não diferiu daquele encontrado em córneas oriundas de doadores sem infecção. Além disso, nenhum paciente desenvolveu endoftalmite infecciosa após receber as córneas de doadores com septicemia. Os dados sugerem que não há razão para contraindicação de transplante de córneas oriundas de pacientes com septicemia. Robert et al. (2002) estudaram a contaminação relativa de córneas retiradas in situ e a relevância para o sucesso do transplante. Concluíram que a infecção bacteriana no momento da morte não influencia o aparecimento de endoftalmite infecciosa e as córneas não devem ser excluídas para o transplante. Em um estudo onde se examinou a influência dos fatores de risco do doador que podem contribuir para a contaminação do botão corneano doado, os tumores malignos e doença cardíaca como causas de morte foram associados à contaminação do botão doado. Septicemia não foi um fator de risco estatisticamente significativo. A idade e o sexo do doador, o tempo entre a morte e a retirada das córneas e o tempo entre a retirada e o transplante não foram

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26  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Sorologia Obrigatória ... fatores significativos para a contaminação. Nessa série estudada, somente 6 transplantes evoluíram com úlcera corneana (1,27%) e somente 1 dos 469 transplantes (0,22%) apresentou endoftalmite, apesar de 79 botões (16,8%) terem sido positivos na cultura. Culturas positivas do anel corneoescleral não foram indicadores de infecção após ceratoplastia. Nesse estudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre infecção corneana pós-operatória de pacientes que receberam botões contaminados comparados com pacientes que receberam botões estéreis. Ou seja, infecção ocular pós-transplante de córnea é infrequente (1,49%), apesar da alta prevalência de contaminação microbiana dos botões corneanos, sugerindo que outros fatores de risco para a infecção ocular pós-operatória estejam envolvidos. Assim, culturas do tecido doador têm valor prognóstico limitado, e a probabilidade de transmissão de microrganismos infecciosos que resultem em infecção clínica é extremamente baixa. O perigo da septicemia do doador não é demonstrável. Redbrake et al. (1997) demonstraram que não há comprometimento do estado metabólico do botão corneano mantido em meio de preservação tecidual entre doadores que morreram por morte súbita, processos malignos, septicemia, insuficiência renal e diabetes. O meio de preservação até permite uma recuperação do estado metabólico da córnea. Em sociedades com potencial para litígio, entretanto, o risco de ações legais em resposta a possível infecção pode guiar a decisão final. Em países onde córneas para transplante são facilmente obtidas e a espera para um transplante não representa um custo social relevante, não há razão para utilizar córneas oriundas de doadores com septicemia. Porém, em países como o Brasil, onde existe carência de córneas, o uso desse tipo de tecido pode representar um grande avanço no número de transplantes, sem comprometer a qualidade final da cirurgia. Protocolos científicos rígidos e estudos prospectivos são necessários para verificar se a septicemia deve continuar sendo uma contraindicação para transplante de córneas no Brasil.

BIBLIOGRAFIA O’Day DM. Diseases potentially transmitted through corneal transplantation. Ophthalmology, 1989; 96(8):1133-7. Redbrake C, Salla S, Vonderheken M, Seiben P, Reim M. Tissue condition of human corneas before and after organ culture. Effect of donor cause of death. Ophthalmology, 1997 Aug; 94(8):573-7. Rehany U, Balut G, Lefler E, Rumelt S. The prevalence and risk factors for donor corneal button contamination and its association with ocular infection after transplantation. Cornea, 2004; 23:649- 654. Robert PY, Camezind P, Drouet M, Ploy MC, Adenis JP. Internal and external contamination of donor corneas before in situ excision: bacterial risk factors in 93 donors. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2002; 240(4):265-70. Spelsberg H, Reinhard T, Sengler U, Daeubener W, Sundmacher R. Organ-cultured corneal grafts from septic donors: a retrospective study. Eye, 2002; 16(5):622-7.


Daniel Wasilewski • Hamilton Moreira

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Doenças do Sistema Nervoso Central

Grandes preocupações existem sobre o risco potencial de transmissão de doenças do sistema nervoso central (SNC) através do transplante de córnea. Dos vários tipos de demência, somente a raiva, hepatite B e doença de Creutzfeldt-Jacob (CJD) foram transmitidas pelo transplante de córnea. A transmissão da raiva e da hepatite B pode ser evitada por testes sorológicos; já a prevenção da transmissão da doença de Creutzfeldt-Jacob somente pode ser feita pela história clínica, sinais e sintomas. A prevalência da doença de Creutzfeldt-Jacob é de 1,5 caso por milhão de pessoas, e menos de 5% dos casos ocorrem devido à transmissão iatrogênica. O primeiro caso de transmissão iatrogênica foi publicado em 1974, tendo ocorrido em uma mulher de 55 anos que desenvolveu os sintomas 18 meses após o transplante de córnea de um doador que se descobriu ter morrido da doença. Outros casos similares foram descritos, e o potencial de transmissão das encefalopatias espongiformes, incluindo CJD via transplante de tecido corneano, tem sido demonstrado em animais. Atualmente, o risco de transmissão da CJD após transplante de córnea é muito baixo. A pesquisa por sinais e sintomas tem mínimo impacto na segurança, já que a maior parte do risco estimado (91%) é decorrente de doença pré-clínica (assintomática), e ainda reduz o número de doadores. Alguns casos de transmissão de raiva através do transplante de córnea também já foram descritos. Em todos os casos, o diagnóstico de raiva do doador só foi feito após o desenvolvimento de raiva fatal no receptor. Deve-se, portanto, ficar atento à história clínica do doador e descartar as córneas no caso de suspeita de doenças neurológicas centrais de causa viral ou sem etiologia definida. Qualquer paciente submetido a necropsia para avaliação de possível doença do SNC deve ser excluído da doação de córneas. Vários autores aconselham enfaticamente a exclusão de qualquer paciente com doença neurológica de provável etiologia viral como fonte de material de córnea doadora.

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28  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Doenças do Sistema ... BIBLIOGRAFIA Bredehorn T, Wilhelm F, Wilhelm F, Wierderhold C, Duncker GI. Incidence of potential transmitters of Creutzfeldt-Jakob disease. A study of a collective of potential cornea donor. Ophthalmology, 2001 Mar; 98(3):269-72. Bronnert J, Wilde H, Tepsumethanon V, Lumlertdacha B, Hemachudha T. Organ transplantations and rabies transmission. J Travel Med, 2007 May-Jun; 14(3):177-80. Bruce Allan, Senior registrar, A Stephen Tuft, Consultant ophthalmologist. Transmission of Creutzfeldt-Jakob disease in corneal grafts. BMJ, 1997; 315:1553-4. Hogan RN, Brown P, Heck E, Cavanaugh HD. CRisk of prion disease transmission from ocular donor tissue transplantation.ornea, 1999 Jan; 18(1):2-11. Hogan RN, Cavanagh HD. Transplantation of corneal tissue from donors with diseases of the central nervous system. Cornea, 1995 Nov; 14(6):547-53. Javadi MA, Fayaz A, Mirdehghan AS, Ainollahi B. Cornea, 1996 Jul; 15(4):431-3. Transmission of rabies by corneal graft. Kennedy RH, Hogan RN, Brown P, Holland E, Johnson RT, Stark W, Sugar J. Eye banking and screening for Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Ophthalmology, 2001 May; 119(5):721-6. Wagoner MD, Dohman CH, Albert DM, Lavin P, Murphy A, O’Neill-Dryja M. Corneal donor material selection. Ophthalmology, 1981 Feb; 88(2):139-45.


Daniel Wasilewski • Hamilton Moreira

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Doadores com Câncer

Os critérios de aceitação de doação de córnea em alguns bancos de olhos incluem cadáveres com câncer ativo, tanto sólido quanto hematológico. Tal aceitação é baseada no fato de que a córnea é um tecido avascular e a disseminação metastática é extremamente improvável. Um estudo publicado por López-Navidad et al. (2007) mostrou que a incidência de metástase ocular em 204 doadores com câncer foi de 1%, sendo 0,6% de órgãos sólidos e 0,37% de doenças hematológicas malignas. Ou seja, a incidência de metástase ocular é muito baixa e a transmissão tumoral através do transplante de córnea é improvável quando os olhos do doador estão livres de câncer. De acordo com o EBAA (Eye Bank Association of América – Medical Standars July 2003) são consideradas contraindicações para o transplante de córnea somente as leucemias e, no capítulo das doenças intrínsecas do globo ocular, são citados especificamente o retinoblastoma e o adenocarcinoma que comprometam o segmento anterior do olho. Não existe nenhuma contraindicação relacionada com tumores malignos de outra origem. Nas leucemias, qualquer estrutura ocular pode ser acometida, como deposição de imunoproteínas na córnea, retinopatia por infiltração leucêmica ou secundária à anemia ou hiperviscosidade, neuropatia óptica devido à infiltração do nervo óptico via SNC, espessamento da íris e irite, hemorragia subconjuntival e hifema. Há ainda a possibilidade da translocação genética, que induz a manifestação da patologia também em tecidos oculares. Estas são razões aceitas universalmente para o descarte dessas córneas. Não se encontrou na literatura evidência que embase o descarte de outros tipos de câncer. Harrison, Hodge e Bourne (1995) demonstraram que não há evidência de transmissão tumoral por transplante de córnea de doadores com melanoma primário de coroide. Essas córneas têm evolução clínica similar às córneas de olhos de doadores sem melanoma. Outro estudo realizado por Salame et al. (2001), em análise retrospectiva de 143 pacientes submetidos a transplante de córnea, comparou receptores de córneas provenientes

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30  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Doadores com Câncer de doadores com malignidades e receptores de córneas provenientes de doadores sem malignidades, mostrando que não há evidência clínica ou estatística que sugira a transmissão de câncer de doadores com malignidades via transplante de córneas.

BIBLIOGRAFIA Harrison DA, Hodge DO, Bourner WM. Outcome of corneal grafting with donor tissue from eyes with primary choroidal melanomas. A retrospective cohort comparison. Arch Ophthalmology, 1995 Jun; 113 (6):753-6. López-Navidad A, Soler N, Caballero F, Lerma E, Gris O. Corneal transplantations from donors with cancer. Transplantation, 2007 May 27; 83(10):1345-50. Salame N MD, Viel Jean Francois MD, PhD, Arveux P MD PhD, Delbosc B MD, PhD. Cancer Transmission Through Corneal Transplantation Cornea, 2001; Oct; 20(7):680-682.


Roberson Garcia de Carvalho • Hamilton Moreira

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Qualidade de Tecido Doador e Causa do Óbito

A diferença na qualidade do tecido doador dependente da causa do óbito é descrita na literatura. Há relatos de uma diminuição da densidade endotelial em pacientes que morreram de câncer. Provavelmente devido à caquexia e catabolismo próprio da doença em relação àqueles que tiveram morte rápida. Outro estudo, que avaliou a densidade celular endotelial comparando diversas variáveis, tais como morte súbita, carcinoma, insuficiência renal, diabetes melito e septicemia, não encontrou diferença estatística entre os grupos, inclusive nos pacientes que necessitaram de quimioterapia e/ou radioterapia para o câncer. A densidade endotelial e a ocorrência de necrose endotelial em córneas conservadas em meios de cultura foram observadas e correlacionadas com mortes traumáticas e não traumáticas dos doadores. Concluiu-se que há maior chance de perda parcial ou total (necrose) de células endoteliais em córneas conservadas de pacientes que sofreram morte traumática do que naqueles que tiveram morte não traumática. A manutenção das funções vitais através de respiradores artificiais em UTI por tempo prolongado pode comprometer a qualidade do botão. Alterações epiteliais no terço inferior da córnea são comuns, especialmente quando os cuidados da enfermagem, no período final, permitem a exposição da córnea por tempo prolongado sem a devida proteção. O risco de infecção nessas córneas é maior e podemos encontrar secreção nos fundos de saco e, até mesmo, infiltrado estromal e edema significativo no momento da retirada da córnea. Em alguns casos, quando o infiltrado tem significativa importância clínica, é importante ter em mente o possível descarte do tecido. Assim, os cuidados de proteção, lubrificação e resfriamento da córnea ainda na UTI, em pacientes terminais, são fundamentais para um bom tecido doador e consequente sucesso do transplante. Provavelmente, preponderam sobre a causa da morte per se.

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32  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Qualidade de Tecido ... BIBLIOGRAFIA Krohn J, Hovding G. The influence of donor age and cause of death on corneal endothelial cell density. Acta Ophthamol Scand, 2005 Dec; 83(6):746-50. Redbrake C et al. Effect of donor illness on endothelial cell number of human corneas. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1995 Jan; 2006(1):46-8. Sobottka Ventura AC et al. Endothelial cell death in organ-cultured donor corneae, the influence of traumatic versus no traumatic cause of death. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1997 Apr; 235(4): 230-3.


Rosane Silvestre de Castro

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Relação entre Idade do Doador e do Receptor de Córneas para Transplante

A atitude de aceitar ou recusar córneas para transplante baseado na idade do doador é comum entre os cirurgiões. Córneas obtidas de crianças com menos de 18 meses devem ser evitadas com a finalidade óptica pelo alto risco de ectasia e alta miopia que podem induzir no receptor. Essas córneas provindas de recém-nascidos têm alta elasticidade e são de difícil manipulação cirúrgica. Sugestões do passado, como utilizar córneas de recém-nascidos em pacientes alto hipermetropes ou afácicos, não têm comprovação científica. Se o tecido doador tem contagem endotelial satisfatória e foi armazenado corretamente de modo a manter endotélio viável para suportar o trauma cirúrgico e a futura perda celular, não importa a idade do doador. Um grupo de estudos está investigando se a idade do doador está relacionada à sobrevida do transplante em longo prazo. Características do doador têm sido avaliadas, tais como idade, densidade de células endoteliais e intervalo entre o óbito e a preservação da córnea. É um estudo prospectivo de caso-controle duplo mascarado, multicêntrico de 1.101 córneas doadoras avaliadas sem conhecimento da idade. As características do tecido doador na lâmpada de fenda mostraram pouca variação segundo a idade, exceto pela presença de halo senil. Com relação ao tempo entre óbito e preservação, poucas variações foram observadas quanto ao edema e formação de dobras de Descemet. Houve pequena variação na média da contagem de células endoteliais de pacientes com menos de 60 anos. Resultados preliminares mostraram que as complicações intraoperatórias ocorreram em 3% dos casos. O defeito epitelial persistente foi a complicação mais comum no pós-operatório imediato em 8% dos casos. Não houve associação aparente entre idade do doador e receptor nas complicações intra e pós-operatórias imediatas. Em 2008 foram publicados outros resultados do mesmo grupo de estudo. As conclusões foram que, em relação à sobrevida de 5 anos, não houve diferença entre os transplantes realizados com doadores com mais de 66 anos de idade com os mais jovens. Os resultados sugerem que córneas até 75 anos de idade são satisfatórias para transplante penetrante. Em outro

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34  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Relação entre Idade ... estudo do mesmo grupo os autores observaram um decréscimo de células endoteliais nos 5 anos que seguem ao transplante com pequena associação com a idade do doador. Não existe um consenso sobre a idade do doador e do receptor. A utilização de córneas de doadores idosos, com mais de 70 anos de idade, em jovens receptores portadores de ceratocone, uma doença que não afeta a população endotelial, é viável e não encontra evidências para a contraindicação. Questiona-se o comportamento dessas córneas em longo prazo. Relatos isolados suportam a ideia de que córneas de doadores idosos podem resistir com perfeita transparência por longos anos, se as técnicas de preservação do tecido e transplante forem adequadas e se não ocorreram complicações pós-operatórias. Admite-se que, a partir dos 2 anos de idade, todas as córneas são passíveis de transplante, e podem ser coletadas, especialmente se considerarmos os atuais avanços nas técnicas de transplante lamelar. Atualmente, cabe ao diretor médico de cada banco de olhos determinar os limites de idade que serão adotados, de acordo com a necessidade local. Alguns bancos de tecidos oculares, nos EUA, têm protocolos de distribuição de tecidos que levam em conta a idade, por exemplo, distribuindo a um paciente que esteja em uma faixa etária entre 10 anos em relação ao doador. E também levam em conta outros fatores, como, por exemplo, distribuir uma córnea com um bom epitélio a um paciente que tenha uma doença de superfície ocular.

BIBLIOGRAFIA Beck RW, Gal RL, Mannis MJ et al. Is donor age an important determinant of graft survival? Cornea,1999; 18:503-510. Gal RL et al. Cornea Donor Study Investigator Group. The effect of Donor age on Corneal Transplantation Outcome. Ophthalmology, 2008; 115(4):620-6. Lass JH et al. Cornea Donor Study Group. Donor age and Corneal Endothelial Cell loss 5 years after Successful Corneal Transplantation. Ophthalmology, 2008; 115(4):627-32. Mannis MJ et al. cornea donor study group. Clinical profile and early surgical complications in the Cornea Donor Study. Cornea, 2006; 25(2):164-70. Mush DC, Meyer RF, Sugar A. Effects of the donor’s age and endothelial cell density on graft survival and endothelial cell loss after corneal transplantation. Cornea, 1995; 14:116. Reinhart WJ. Medical Standards for Eye Banking. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals of Cornea and External Disease. Volume I. St. Louis: Mosby, 1997; p 489. Sugar A et al. cornea donor study group. Baseline donor characteristics in the Cornea Donor Study Group. Cornea, 2005; 24(4):389-96.


Procópio Miguel dos Santos

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Equipamentos Necessários para o Funcionamento de um Banco de Tecidos Oculares

Um banco de olhos deve atender às exigências legais para a sua instalação e autorização. A legislação a respeito do funcionamento está contida na Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) 347 (02/12/03) e na portaria 2.692 (23/12/04). Segundo essa portaria, o banco de tecidos oculares deve estar situado dentro de um hospital, e estabelece a área física mínima para funcionamento. A planta arquitetônica final deve seguir as normas ministeriais e ser aprovada pela vigilância sanitária local. O ponto mais importante atualmente é a aprovação das Secretarias Municipal e Estadual de Saúde. Após atender a todos os requisitos da portaria, o gestor de saúde pública local precisa justificar a necessidade da criação de um novo banco de tecidos oculares na região, para posteriormente conseguir a aprovação do Sistema Nacional de Transplantes (SNT). Para o funcionamento de um banco de tecidos oculares garantindo a segurança e o controle de qualidade do material processado, são necessários os seguintes equipamentos: 1) Dois refrigeradores (geladeiras): todo o processo de armazenamento de tecidos requer a conservação de temperatura entre 2°C e 8°C para manter a viabilidade destes. Para isso utilizam-se dois refrigeradores no banco de olhos, sendo um para armazenamento dos tecidos que ainda não se encontram aptos para transplantes (bulbos oculares, córneas já processadas que aguardam resultados de sorologias e/ou avaliação como também os tecidos que serão encaminhados para exame anatomopatológico). O outro refrigerador destina-se aos tecidos aptos para cirurgia (córneas já processadas, com resultados das avaliações tectônica e óptica e sorologias negativas, meios de preservação, além de escleras que já tenham cumprido o prazo de descontaminação). A temperatura desses refrigeradores deve ser controlada por termômetro digital com leitura externa. Deve existir um livro próprio para as anotações da temperatura e um gerador de energia suficiente que as mantenha em funcionamento por um período de 24 h caso exista queda da energia elétrica no hospital que sedie o banco.

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36  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Equipamentos ... A separação física do material liberado para transplante em refrigerador é uma exigência da Vigilância Sanitária, mas não encontra defesa científica e apenas aumenta os custos em relação à implantação de um novo banco. O frasco de conservação da córnea é um elemento pequeno, facilmente separado em uma prateleira bem identificada. Um segundo refrigerador apenas aumenta a possibilidade de problemas com a temperatura e, além disso, aumenta os custos dos bancos de olhos. 2) Caixas térmicas: deve-se ter no mínimo 2 caixas com controle de temperatura equipadas com termômetro digital de leitura externa. Essas caixas térmicas devem ser de material resistente e lavável e não podem ser de isopor. 3) Materiais cirúrgicos: a) Caixa de enucleação: –– 1 blefarostato (adulto e infantil). –– 2 pinças com dentes (0,3 mm). –– 1 tesoura para tenotomia (Westcott). –– 1 gancho para músculo (gancho de estrabismo adulto e infantil). –– 1 tesoura para músculo (tesoura de estrabismo). –– 1 pinça mosquito. –– 1 tesoura para enucleação (adulto e infantil). –– 1 porta-agulha. b) Caixa de excisão in situ: –– 1 blefarostato (adulto e infantil). –– 2 pinças com dentes (0,3 mm). –– 2 pinças retas (0,12 mm). –– 1 tesoura para tenotomia (Westcott). –– 2 tesouras para córnea (tipo universal). –– 4 bisturis (lâminas nos 11 e 15). –– 1 porta-agulha. c) Caixa de instrumentos para preservação/processamento da córnea: –– 2 pinças retas (0,12 mm). –– 2 tesouras para córnea (tipo universal). –– 4 bisturis (lâminas nos 11 e 15). –– 2 bisturis (lâmina no 15). –– 2 tesouras de córnea. 4) Lâmpadas de fenda com magnificação mínima de 40×: de acordo com a portaria ministerial e com as normas da Vigilância Sanitária, essa lâmpada de fenda deve ser de uso exclusivo do banco de tecidos oculares. A importância da magnificação alta está relacionada com o exame do endotélio da córnea. 5) Câmara de segurança biológica classe II tipo A (Câmara de Fluxo Laminar): esse equipamento serve para o processamento dos tecidos, sendo indispensável segundo a portaria


37  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Equipamentos ... ministerial. Tem como objetivo a segurança em relação à possível contaminação do tecido, bem como segurança profissional. 6) Suportes para avaliação de córnea: para uma correta avaliação do tecido doado, após sua preservação, é necessário acoplar um suporte à lâmpada de fenda, mantendo imóvel o frasco contendo a córnea e permitindo a avaliação do tecido em todas as posições e aumentos necessários. 7) Microcomputador com impressora: a responsabilidade do armazenamento dos dados é inteira do banco de tecidos oculares. Assim, todos os dados referentes aos tecidos avaliados e/ou distribuídos para transplante devem ser meticulosamente arquivados. 8) Microscópio especular (opcional): esse equipamento serve para avaliar e documentar fotograficamente o endotélio da córnea. Trata-se de um equipamento de alto custo que fornece o número de células endoteliais, forma e tamanho. Esses dados podem ajudar indiretamente na classificação do tecido ocular. Quando comparado com a avaliação à lâmpada de fenda não traz vantagens, pois avalia apenas um setor da camada endotelial. Sua interpretação deve ser sempre associada à avaliação à lâmpada de fenda. Entretanto, em casos especiais, pode servir como documentação comprobatória, e alguns cirurgiões sentem-se mais seguros de posse dessa documentação. Além dos equipamentos mencionados, o banco de tecidos oculares deve ainda dispor de depósito de material de limpeza, acesso a uma autoclave, expurgo e preparo de material, que geralmente é feito no centro cirúrgico do hospital. Os diversos procedimentos operacionaispadrão (POP) exigidos para o funcionamento do banco devem descrever os diversos fluxos, como descarte dos tecidos não utilizados, fluxo dos materiais utilizados nas retiradas ou no preparo das córneas e, até mesmo, a manutenção preventiva dos equipamentos, que é obrigatória. É muito importante descrever o fluxo dos tecidos utilizados e rejeitados para transplante, assim como manter organizados todos os comprovantes para possível consulta futura.

BIBLIOGRAFIA Chu W. The past twenty-five years in eye banking. Cornea, 2000;19(5):754-65. Farge EJ, Cox WGM, Khan MM. An eye banking program for selecting donor corneas for surgical distribution. Cornea, 1995; 14(6):578-82. Moffatt SL, Cartwright VA, Stumpf TH. Centenial review of corneal transplantation. Clin Experiment Ophthalmology, 2005; 33(6):642-57. Wilson SE, Bourne WM. Corneal preservation. Surv Ophthalmology, 1989; 33(4):237-59.


Elcio Hideo Sato • Gleisson Rezende Pantaleão • Hamilton Moreira

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Técnica para Enucleação do Globo Ocular do Doador de Córnea

Enucleação é o procedimento cirúrgico de remoção do globo ocular. Pequenas variações na técnica de enucleação (no caso dos doadores de córnea para transplante) podem ocorrer, pelas particularidades das normas e padrões internos de qualidade estabelecidos pelos bancos de olhos. O importante é que sejam respeitados os critérios internacionais para a realização desse tipo de procedimento e tomados os cuidados essenciais para garantir a execução correta da técnica. É importante lembrar que, antes do procedimento de enucleação ou retirada de córneas in situ, precisamos obter sangue do doador para sorologia; para isso podemos fazer a punção de vasos sanguíneos periféricos ou profundos (subclávia, jugular ou femoral) ou, ainda, a punção intracardíaca (Figs. 1 a 3) Sem o sangue, o tecido não tem validade e será descartado; portanto, na impossibilidade de coletar amostra sanguínea, o processo de captação do órgão deve ser abortado.

Fig. 1  Punção jugular. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

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39  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Técnica para Enucleação ...

Fig. 2  Punção subclávia. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 3  Punção femoral. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Instrumentais necessários: blefarostato, pinça com dentes (0,3 mm), tesoura de conjuntiva, gancho de estrabismo, tesoura de estrabismo, pinça mosquito, tesoura de enucleação e porta-agulha. A técnica propriamente dita começa com a colocação do blefarostato (de forma cuidadosa, para não lesar a córnea) (Figs. 4A-F). Com a pinça com dentes delicados e tesoura de conjuntiva são feitas a peritomia (em 360°, a 2,0 mm do limbo) e a tenotomia (inserindo a tesoura de conjuntiva em cada um dos quatro quadrantes, para liberar todas as aderências à esclera). Com gancho e tesoura de estrabismo, os músculos retos superior, inferior e medial são isolados e seccionados (próximos à inserção no globo ocular). O reto lateral é isolado e fixado (próximo à inserção no globo) com uma pinça mosquito, para facilitar o manuseio e a remoção do globo


40  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Técnica para Enucleação ... da cavidade orbitária. Em seguida, esse músculo é seccionado (a 5 mm do globo, permitindo que a pinça mosquito permaneça fixa). O olho é levemente movimentado (usando-se a pinça mosquito como instrumento de manuseio e apoio) e os músculos oblíquos, superior e inferior (que não oferecem resistência), são seccionados. A tesoura de enucleação é introduzida (fechada), pelo lado medial, e o olho é suficientemente levantado (leve tração feita com a pinça mosquito) para localização do nervo óptico. Só então, a uma distância de aproximadamente 6,0 mm da inserção do nervo óptico no globo, a tesoura é aberta e a secção realizada, bem como a liberação dos tecidos orbitários residuais. O globo ocular é retirado, envolto em proteção feita com gaze estéril e acondicionado em câmara úmida (frasco estéril, forrado com gaze estéril umedecida com soro fisiológico). O blefarostato é retirado e a cavidade orbitária recomposta (com gaze ou prótese biodegradável preparada especificamente para esse fim). As pálpebras podem ser suturadas ou pode-se utilizar cola adesiva instantânea.

Fig. 4A Após a antissepsia com iodopovidona, iniciamos o processo de enucleação com colocação de blefarostato, seguido de lavagem dos fundos de saco e instilação de colírio antibiótico. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 4B Após a preparação cuidadosa, inicia-se o procedimento com peritomia 360° afastando toda a conjuntiva e tenon, expondo a inserção dos músculos extraoculares para podermos isolá-los e seccioná-los. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 4C  Isolamento e secção do músculo reto lateral, deixando um segmento maior de inserção escleral, para fixação com pinça hemostática e auxílio na retirado do globo ocular da cavidade. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 4D  Secção de demais músculos extraoculares na inserção escleral. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)


41  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Técnica para Enucleação ...

Fig. 4E Com auxílio de uma pinça hemostática, faz-se tração no músculo reto lateral, e, com uma tesoura curva com extremidade romba, própria para enucleação, seccionamos o nervo óptico. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 4F Após enucleação, o globo ocular é armazenado em câmara úmida, envolto por gazes umedecidas com soro fisiológico e antibiótico até ser transportado ao banco de olhos, onde será feita a preparação dos tecidos (córnea e esclera). É importante que o frasco seja bem lacrado, e que a córnea fique úmida, porém deve-se tomar cuidado para que a gaze não cubra a córnea, podendo danificá-la. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Uma técnica adequada de enucleação permite a correta recomposição da aparência do doador e a obtenção de um globo ocular em condições seguras para posterior avaliação e preservação dos tecidos oculares doados.

BIBLIOGRAFIA Eye Bank Association of America. Medical Standards, 2006. Disponível em: http://www. restoresight.org/Pan-American Association of Eye Banks. Medical Standards, 2002. Disponível em: http://www.apabo.com.br.


Alexandre Seminoti Marcon • Hamilton Moreira

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Câmara de Fluxo Laminar para o Processamento das Córneas

A câmara ou cabine de fluxo laminar (Fig. 1), também denominada cabine de segurança biológica, é um equipamento de proteção coletiva utilizado para evitar o contágio de aerossóis infecciosos, limitar a exposição do analista e do ambiente e ainda proteger o material manuseado de contaminantes provenientes do ar. Trata-se de um sistema eletromecânico em que uma massa de ar ultrafiltrada por filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) move-se em sentido unidirecional, a baixa velocidade, criando um ambiente estéril e removendo a contaminação gerada no ambiente. Dentro da área de trabalho, é gerada uma pressão evitando que partículas externas tenham acesso. Atrás dos filtros há um sistema de luzes ultravioleta de alta intensidade que inativa partículas viáveis que possam ter passado pelo sistema de filtros.

Fig. 1  Câmara de fluxo laminar.

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43  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Câmara de Fluxo Laminar ... A excisão da córnea em uma câmara de fluxo laminar consiste no preparo do globo ocular para a remoção do botão corneoescleral utilizando técnicas cirúrgicas estéreis. O processamento consiste em: 1) Limpeza da câmara com álcool iodado e imediatamente após com o acionamento dos filtros de ar e da lâmpada germicida. Essa última deve permanecer ligada por 30 min antes do início do trabalho. 2) Separação de todo o material a ser utilizado em uma bandeja, paramentado com luvas de procedimento, gorro e máscara. Abre-se um campo cirúrgico encostando apenas nas bordas para forrar o centro da área de trabalho da capela; abrem-se as gazes, o envelope com o material cirúrgico e as lâminas colocando-os no campo, sem contaminar com as luvas. Posicionam-se os frascos com líquido de preservação à direita e fora do campo estéril com as tampas livres, apoiando-as apenas sobre o tubo. Os frascos com os globos oculares são posicionados à esquerda do campo cirúrgico, sem contaminá-los, com as tampas livres e apenas apoiadas sobre os recipientes. 3) Escovação das mãos e a colocação do avental cirúrgico e das luvas estéreis. 4) Posicionamento sentado em frente à cabine e início do trabalho. Jamais retirar as mãos de dentro da cabine, para evitar a contaminação. 5) Preservação dos globos a partir da confecção de um “cachecol” com gazes para envolver os globos e permitir sua mobilização com as mãos. Utilizando uma gaze estéril, retira-se a tampa da câmara úmida para acessar os globos, que deverão ser retirados com uma pinça, deixando para trás as gazes contaminadas que estão ao seu redor. A partir desse momento, inicia-se a técnica cirúrgica de excisão do botão corneoescleral. O botão já liberado do globo é colocado dentro do meio de conservação, que terá sua tampa elevada com o auxílio de gaze estéril. A partir desse momento, todo o restante do globo ocular é inspecionado para anormalidades. A esclera pode ser preservada caso necessário.

BIBLIOGRAFIA Almeida-Muradian LB. In: Hirata MH e Mancini Filho J (eds.). Manual de Biossegurança. Barueri: Manole, 2002; 57-86. Manual da Associação Pan-Americana de Bancos de Olhos, APABO, 2006.


Gleisson Rezende Pantaleão • Márcio Zapparoli • Hamilton Moreira

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Técnica de Preparação do Botão Corneoescleral em Olho. Enucleação e Retirada in Situ

Após enucleação do globo ocular e acondicionamento em frasco apropriado no sistema de câmara úmida com gaze e soro fisiológico, o tecido é levado para o banco de tecidos oculares, onde será realizada a preparação e conservação do botão corneoescleral, bem como o preparo e conservação da esclera. Esse processo deve ser feito o mais rapidamente possível, evitando que a degradação lese o endotélio corneano. O processo deve ser feito em câmara de fluxo laminar e com material estéril. O cirurgião deve usar luvas cirúrgicas, não apenas para evitar a contaminação do tecido, mas também para se proteger de possíveis doenças transmissíveis. Inicia-se a técnica enrolando uma gaze em torno do globo, para melhor suporte e manuseio seguro do globo. Em seguida, instila-se colírio de antibiótico tópico e lava-se a superfície do globo com solução salina balanceada. Procede-se com um sulco escleral, objetivando a maior profundidade possível sem penetração. Esse sulco escleral deve ser realizado em toda a circunferência (360°) do globo com lâmina de bisturi 11 ou 15, a 4 mm do limbo. É muito importante que a distância entre o limbo e o sulco seja realmente de 3 ou 4 mm para facilitar o processo da trepanação no momento do transplante. Ainda com a lâmina, aprofunda-se uma parte do sulco até atingir o espaço subcoróideo, em uma pequena área que permita a entrada da lâmina de uma tesoura de extremidade romba. Com essa tesoura delicada, procede-se ao corte final da esclera sem traumatizar a úvea subjacente. Com auxílio de uma pinça ou cotonete úmido, faz-se a separação entre a úvea e a esclera, deixando apenas a córnea e um anel escleral. Nesse passo cirúrgico, deve-se ter cuidado maior ao se aproximar da raiz da íris. Nesse ponto, existe uma aderência maior entre os tecidos, demandando maior força de tração e cuidado para não se romper o tecido uveal. Jamais retire o botão corneoescleral com a íris aderida. Isto irá danificar o endotélio corneano, muitas vezes inviabilizando um transplante penetrante. Por fim, coloca-se o tecido em meio de preservação próprio (Figs. 1A-H).

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45  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Técnica de Preparação ...

Fig. 1A Após enucleação, o globo ocular deve ser preparado em câmara de fluxo laminar. Incialmente, envolve-se em gaze para melhor fixação e instila-se colírio antibiótico. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 1B Com auxílio de um compasso milimetrado, marca-se a 4 mm do limbo e confecciona-se um sulco escleral 360°. Essa distância é importante para que o botão possa ser adequado para trepanação em câmaras artificiais, que são utilizadas nas modernas técnicas de trepanação. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 1C Aprofunda-se o sulco escleral até atingir a úvea. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 1D  Com uma tesoura delicada, de extremidade romba, e com cuidado para não penetrar a úvea, completa-se a secção escleral. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 1E  Com a secção escleral completa em 360°, realiza-se a retirada do botão corneoescleral. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 1F Com auxílio de pinças delicadas ou cotonetes umedecidos, faz-se a separação cuidadosa do anel escleral com o corpo ciliar por leve tração. Cuidado especial na região da raiz da íris, como mostrado na ilustração. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)


46  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Técnica de Preparação ...

Fig. 1G  Os cuidados na separação do botão corneoescleral da raiz da íris devem seguir em toda a circunferência até o livramento completo entre os tecidos. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 1H Após o procedimento, o botão corneoescleral é acondicionado em meio de preservação apropriado para posterior avaliação e distribuição. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Para a conservação da esclera, faz-se o esvaziamento de toda a cavidade vítrea, bem como a escovação da esclera em sua faces externa e interna, para retirar todas as aderências da coroide e conjuntiva, e preservação em meio apropriado (glicerina estéril ou álcool). É importante que o epitélio pigmentado e todo o pigmento sejam removidos por completo. Esse pigmento está relacionado com grande reação inflamatória em cirurgias oculoplásticas. A técnica de retirada da córnea in situ é similar à descrita para preparação após enucleação, com a diferença de que é feita no próprio doador, sem a retirada completa do globo ocular. A única particularidade seria a peritomia e tenotomia 360º, realizadas antes do sulco escleral, tal como na técnica de enucleação.

BIBLIOGRAFIA Rosenwasser GOD, Nicholson WJ. Introduction to Eye Banking: A Handbook and Atlas. Proforma, 2003.


Daniel Wasilewski • Ronald E. Smith

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Enucleação e Retirada in Situ

O tecido corneano sobrevive por muito mais tempo, em meio de cultura tecidual, quando preservado como anel corneoescleral em vez da preservação do globo ocular inteiro. É sabido que as preparações corneoesclerais são viáveis por vários dias a semanas, enquanto as preparações de globo ocular inteiro são viáveis somente por alguns dias. Portanto, independentemente da técnica utilizada para a obtenção do tecido, é importante que o anel corneoescleral seja mantido sob refrigeração, em algum meio de preservação. Assim, não somente mantém maior integridade celular, como também garante que os exames sorológicos necessários para a liberação do tecido com segurança sejam realizados. A captação da córnea pode ser feita através de enucleação ou de excisão in situ. Ambas as técnicas apresentam vantagens e desvantagens, sendo aceitas por todos os bancos de olhos. A decisão da técnica adotada em cada banco cabe ao diretor médico, levando em consideração custos, qualidade da equipe de captação, aceitação da sociedade, entre outros fatores. A técnica para chegarmos à configuração final desejada da córnea doadora, isto é, o botão corneoescleral, pode variar dependendo do costume local, termo de consentimento e habilidade técnica da equipe do banco de olhos em obter o tecido. Por exemplo, a proteção do endotélio contra o trauma durante a retirada corneoescleral in situ é essencial para manter a qualidade da córnea doadora. Portanto, a perícia na retirada é muito importante no momento da retirada e preparação. A enucleação é menos traumática para o endotélio. O globo ocular é então transportado ao banco de olhos para remoção do componente corneoescleral. O processo depende da perícia do técnico de retirada no local da doação (hospital, funerária etc.). A principal justificativa para adotar a preservação in situ é que, após a morte, no globo ocular, o endotélio corneano é banhado em produtos tóxicos de degradação devido à deterioração dos tecidos intraoculares, em vez da solução de cultivo tecidual do meio de preservação do banco de olhos. Por outro lado, o endotélio das preparações in situ é banhado em solução de cultivo tecidual desde o momento em que ele é excisado do globo ocular e colocado no

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48  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Enucleação e Retirada in Situ recipiente de preservação do banco de olhos. As desvantagens levantadas nessa técnica são a necessidade de equipe altamente treinada para a realização da retirada do tecido e a impossibilidade de realizar a avaliação do globo antes de sua preservação, o que pode acarretar maior custo com a perda de meios de preservação, uma vez que o procedimento é realizado fora de uma capela de fluxo laminar. Em relação à enucleação, é um procedimento mais simples, não sendo necessário um treinamento extenso da equipe captadora permite uma avaliação do globo para a decisão de preservação ou não do tecido e, como a preservação é realizada em ambiente estéril, o risco de contaminação é menor. No entanto, sempre deve ser exaltado que, quanto mais cedo o botão corneoescleral for colocado no meio de conservação, melhor o resultado. No entanto, é ainda mais importante obter o tecido doador de uma forma tecnicamente satisfatória, sendo mediante a retirada in situ ou a enucleação do globo ocular. Outro fator importante é o consentimento informado dos familiares do doador em relação a uma técnica ou outra. Muitas famílias preferem a retirada do botão corneoescleral in situ em vez da enucleação como forma de doação. O ponto mais importante é conservar a córnea doadora como botão corneoescleral o mais rápido possível.

BIBLIOGRAFIA Bigar F, Kaufman HE, McCarey BE et al. Improved corneal storage for penetrating keratoplasties in man. Am J Ophthalmol, 1975; 79:115-20.


Luciene Barbosa de Sousa • Hamilton Moreira

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Sangramento na Retirada da Córnea

Entre as atividades atribuídas ao banco de olhos está a captação do tecido ocular, que pode ser realizada por meio da retirada da córnea (excisão in situ), ou com a retirada de todo o globo ocular (enucleação). Durante a retirada de tecido ocular, devemos nos preocupar em não danificar a córnea e reconstituir, da melhor maneira, a aparência do doador. Uma das complicações de mais difícil controle durante uma retirada de córnea é a hemorragia, que pode ocorrer na excisão in situ ou na enucleação. Inicialmente, a família do doador deve ser sempre alertada quanto ao risco de hemorragia ou formação de hematomas perioculares durante os procedimentos de retirada de tecido, principalmente se o doador fazia uso de anticoagulantes. Em doadores obesos cujo peso da gordura abdominal pode preocupar e naqueles cuja terapêutica anticoagulante foi intensa antes do óbito, os cuidados devem ser maiores, pois o risco de sangramento aumenta. Com o objetivo de minimizar o risco de sangramento, antes da retirada devem-se manter compressas geladas sobre as pálpebras e a cabeça do doador elevada. Todo o procedimento deve ser realizado com cuidado, manuseando os tecidos delicadamente para evitar maior sangramento. Caso seja feita uma excisão in situ e o sangramento ocorra, a espera é a melhor conduta. Na maioria das vezes, o sangramento cessa por si sem a necessidade de intervenção específica. Mas pode-se lançar mão de uma sutura em bloco, abrangendo esclera e conjuntiva. Na falha da sutura, deve ser realizada a evisceração ou enucleação do globo ocular. O sangramento durante a enucleação pode ocorrer no final do procedimento, e a melhor conduta é a expectante, ou seja, deixar que o sangramento pare espontaneamente. As medidas utilizadas para conter a hemorragia, como sutura em bloco, pinçamento do nervo óptico, uso de substâncias hemostáticas locais, como formol ou gel foam, podem levar à formação de hematomas perioculares. Caso o sangramento seja abundante e não seja possível aguardar o

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50  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Sangramento na Retirada ... tempo necessário, o mais recomendado é a aspiração de toda a secreção sanguínea, ou mesmo o tratamento especializado do corpo para sepultamento. Sempre que existe sangramento no momento da retirada, seja pela excisão in situ ou enucleação, deve-se ter em mente que o sangramento pode voltar com a movimentação do corpo. Desse modo, é importante que as pálpebras sejam fechadas perfeita e totalmente, diminuindo as intercorrências indesejáveis no processo de sepultamento. O sangramento indesejado durante o velório é um dos eventos mais temidos pelas equipes de banco de olhos. É um fato que pode levar à diminuição do número de possíveis doadores. Por isso, faz-se necessária a atuação de uma equipe de banco de olhos treinada para lidar com as intercorrências durante o procedimento e, principalmente, disponível para solucionar problemas que possam surgir.


Gleisson Rezende Pantaleão • Márcio Zapparoli • Sâmia Ali Wahab

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Recomposição Estética do Doador

A recomposição estética do doador é de extrema importância e deve ser feita com cuidado para que fique com a melhor aparência possível. A boa aparência vai fazer com que a família do doador e outros não percebam que dali foi retirado um tecido, principalmente porque o rosto geralmente fica descoberto, enquanto o tórax e o abdome ficam cobertos e não necessitam de maiores cuidados. Tudo isso contribui para estimular a doação de órgãos, pois aqueles que observam o corpo do doador e não percebem a retirada da córnea não sentem receio de um dia serem doadores ou autorizarem a doação de órgãos de um parente. A restauração difere de acordo com a enucleação ou retirada da córnea in situ. No processo de restauração após enucleação, deve-se colocar um chumaço de gaze ou bola de algodão para preencher a órbita antes do fechamento palpebral. Em seguida, devem-se fechar as pálpebras, podendo-se utilizar cola de secamento rápido ou sutura, evitando que o conteúdo orbitário fique eventualmente exposto. Por último, faz-se a limpeza da pele removendo a iodopovidona ou outra solução utilizada no processo de captação. Algumas equipes de captação, ou mesmo nas funerárias, fazem, ainda, maquiagem em torno dos olhos para ocultar qualquer edema ou hematoma que o processo de captação possa ter deixado. O processo de restauração após retirada da córnea in situ é mais fácil. Como o globo ocular não é retirado, pode-se seguir para o fechamento das pálpebras logo após a obtenção do tecido. Em alguns casos, quando disponível, utiliza-se uma fina lente de plástico, de uso comum em agências funerárias nos EUA (morgan eye caps), que promove um contorno ainda mais perfeito da superfície sob as pálpebras.

BIBLIOGRAFIA Reinhart WJ. Medical Standards for Eye Banking. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals of Cornea and External Disease. Volume I. St. Louis: Mosby, 1997; p 489. Rosenwasser GOD, Nicholson WJ. Introduction to Eye Banking: A Handbook and Atlas. Proforma, 2003.

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Gleisson Rezende Pantaleão • Cássio Vendramin Sâmia Ali Wahab • Hamilton Moreira

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Avaliação do Botão Corneoescleral em Lâmpada de Fenda

Cada banco de tecidos oculares tem seu protocolo específico de avaliação da córnea, que deve ser realizada sistematicamente em todos os tecidos doados. A falta de uma padronização na avaliação dos tecidos doados gera confusão. Como córneas de uma região podem ser distribuídas a cirurgiões não familiarizados com a rotina daquele banco de olhos, a falta de padronização dificulta o bom andamento do fluxo para a cirurgia. Inicia-se o protocolo pelos dados do doador, como identificação, idade, causa do óbito, história clínica pregressa resumida (patologias, histórico de tratamentos ou cirurgias oculares e outros pertinentes). Após toda a identificação e liberação sorológica, o frasco com o tecido é colocado em um suporte adaptado em lâmpada de fenda, onde, através de um espelho, podemos realizar o exame adequado (Figs. 1 e 2). O exame deve seguir uma ordem, avaliando-se as estruturas oculares e anotado-se no protocolo.

Fig. 1  Lâmpada de fenda adaptada com suporte para avaliação de córneas. O suporte é preso na cabeceira com um parafuso de pressão, e fixa o frasco em uma posição única. Desse modo, facilita a avaliação, pois o médico pode utilizar ambas as mãos ao mesmo tempo, possibilitando o uso da lâmpada de fenda com todos os seus atributos.

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53  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Avaliação do Botão ...

Fig. 2  Suporte para avaliação de córneas. Nota-se a presença do espelho posicionado em ângulo de 45°. Desse modo, o avaliador da córnea pode utilizar grandes aumentos, assegurando   a imobilidade do tecido dentro do frasco.

Conjuntiva: presente apenas em pequena quantidade em torno do limbo. Ocasionalmente, pode-se encontrar pinguécula, pterígio ou mesmo alguma outra elevação patológica como tumores (nevo e outros). Esclera e limbo: devem ser avaliadas hemorragias, icterícias e outras anormalidades, também possíveis incisões cirúrgicas ou traumáticas. No limbo observamos o aspecto das células limbares, que podem ser úteis em transplante de células límbicas ou mesmo de córnea em grandes diâmetros. Epitélio: deve ser avaliado e graduado quanto à claridade, edema, exposição, descolamento, trauma, pterígio, infiltrado e presença de corpos estranhos (Figs. 3-5). Importante também identificarmos a área afetada, pois um defeito periférico é menos preocupante do que central. Algumas alterações, como infiltrado ou edema grave do epitélio, podem comprometer a correta avaliação das estruturas subsequentes como estroma e endotélio. O avaliador deve se ater a sinais de infecção.

Fig. 3 Córnea avaliada em lâmpada de fenda. Observam-se especialmente as dobras de Descemet, além de edema epitelial   com defeitos epiteliais e corpo estranho epitelial.


54  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Avaliação do Botão ...

Fig. 4 Esquema evidenciando lesão epitelial por exposição. É fácil evidenciar uma região mais cinzenta em forma de faixa. Compromete o terço inferior da córnea. É comum em doadores que ficaram internados na UTI, em coma por tempo prolongado. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)  

Fig. 5 Descolamento epitelial. O tempo prolongado de armazenamento em meios líquidos pode promover o descolamento epitelial e edema epitelial. Essa é uma característica que dificulta a avaliação do tecido corneano. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)  

Estroma: tal como o epitélio, deve ser avaliado e graduado quanto à claridade, edema, infiltrado e presença de corpos estranhos. Também se avalia quanto à presença de estrias e dobras estromais, que são causadas pelo edema estromal (Figs. 6A-C). Outras alterações possíveis são: cicatrizes de procedimentos anteriores, como cirurgias refrativas (lasik, PRK, ceratotomia radial e outras incisões cirúrgicas), depósitos de ferro (anel de Fleisher no ceratocone, anel de Hudson-Stahli depois de retirada de corpo estranho), depósito de cobre (doença de Wilson), halo senil, ou ainda patologias como distrofias e degenerações corneanas. Infiltrados estromais subjacentes à ruptura epitelial devem sempre ser reportados. Mesmo quando periférico, o possível comprometimento infeccioso pode descartar o tecido para transplante, com qualquer técnica.


55  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Avaliação do Botão ...

Fig. 6A Dobras de Descemet leves. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 6B Dobras de Descemet moderadas. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Fig. 6C Dobras de Descemet graves. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

Membrana de Descemet: as dobras da membrana de Descemet refletem edema estromal. Comumente são proporcionais e indicam má qualidade do tecido. Geralmente este é o principal dado para aceitação de uma córnea para transplante penetrante. A quantidade de dobras na Descemet deve ser graduada. Descolamento da membrana de Descemet também é uma alteração de grande influência na aceitação de uma córnea. Ambos são de fácil reconhecimento em lâmpada de fenda. Endotélio: a última camada na avaliação é a mais importante em transplantes penetrantes, pois é responsável por manter a transparência da córnea necessária após cirurgia. Em geral, sua avaliação é um reflexo dos dados anteriores. Uma córnea com grande edema estromal e dobras de Descemet dificilmente terá um endotélio normal. Reside nesse ponto uma possível confusão, pois nem sempre uma contagem celular adequada assegura a saúde endotelial da córnea doadora.


56  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Avaliação do Botão ... É mais fácil avaliar o endotélio na lâmpada de fenda com o globo ocular inteiro, antes do processamento. Entretanto, é necessária uma segunda avaliação dentro do frasco para assegurar que não houve trauma endotelial exagerado no preparo do tecido. Dentro do frasco com conservante, a córnea é posicionada de maneira a expor o endotélio para baixo, em direção ao espelho do suporte de avaliação de córneas. Inicialmente, observam-se sangue ou cílios depositados nessa área. É importante também procurar áreas com trauma pelos instrumentos do processamento. Já com a córnea voltada com o epitélio para baixo, a microscopia especular endotelial com lâmpada de fenda pode ser realizada (Fig. 7). Nem sempre é possível identificar o padrão mosaico pelas condições de transparência. A limpeza do frasco por fora, com álcool ou outra substância, como limpa-vidros, ajuda na observação dos detalhes. Muitas vezes, nesse tempo, o cirurgião retira o frasco do suporte, segurando-o em posição inclinada para conseguir observar o reflexo especular endotelial.

Fig. 7 Esquema ilustrativo da técnica de microscopia por reflexo especular com utilização de lâmpada de fenda. (Ilustração de Conceyção Rodriguez.)

O exame à lâmpada de fenda pode ser complementado com microscópio especular que faz uma contagem mais fidedigna das células; e podemos ter um documento impresso mostrando a contagem celular, graduação de polimegatismo e pleomorfismo bem como outros achados. A avaliação do endotélio em lâmpada de fenda, apesar de ser um exame fácil e muito fidedigno in vivo, quando aplicado a córneas processadas, fica aquém do exame aparelhado. Após toda a avaliação, o médico avaliador irá graduar a qualidade do tecido e determinar sua utilidade para transplante penetrante, lamelar ou tectônico.

BIBLIOGRAFIA Davis RM. Tissue Evaluation. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: Fundamentals of Cornea and External Disease. Volume I. St. Louis: Mosby, 1997; p. 501-7. Rosenwasser GOD, Nicholson WJ. Introduction to Eye Banking: A Handbook and Atlas. Proforma, 2003.


Bruno Machado Fontes • Flávio Jaime da Rocha

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Conservação da Córnea para o Transplante

Antes do advento da conservação do tecido corneano para transplante, as cirurgias eram realizadas com córneas de olhos enucleados de doadores vivos. Durante longo período, diversos métodos para conservação foram descritos, tais como fixação em formalina, congelamento, desidratação e armazenamento em parafina líquida, todos com resultados insatisfatórios. Com o surgimento do meio M-K, em 1974, houve uma verdadeira revolução, uma vez que este possibilitava a conservação do tecido doador a 4°C durante 3 a 4 dias. Desde então, diversos meios e técnicas de conservação do tecido corneano têm sido descritos e utilizados com sucesso na prática oftalmológica. O meio Optisol GS (Bausch & Lomb, Irvine, Califórnia, EUA) é o mais popular e utilizado no mundo, inclusive no Brasil. É de fácil manipulação e não requer trabalho e treinamento intensos como os necessários para culturas de órgãos. Técnicas de cultura de órgãos são utilizadas mais frequentemente na Europa, para conservação do tecido corneano por períodos prolongados (até 48 dias) em temperaturas entre 31°C e 37°C. Estas requerem mão de obra especializada e treinamento especial, além de equipamentos e instrumental próprios. O meio Optisol GS possui em sua composição meio de cultura tecidual 199, solução salina balanceada de Earle, sulfato de condroitina (possui propriedades estabilizadora das membranas celular, osmótica e antioxidante), dextrano (promove desidratação do tecido durante armazenamento), ferro, colesterol, vitaminas e antibióticos (gentamicina e estreptomicina), entre outras substâncias. É considerado um meio de conservação de curto a médio período, mantendo o tecido viável durante aproximadamente 2 semanas quando mantido a uma temperatura controlada de 4°C. Excelente sobrevivência endotelial e resultados clínicos (viabilidade de córneas transplantadas) em longo prazo são relatados em inúmeros estudos. É importante ressaltar que é necessário que o frasco com o botão corneoescleral seja mantido em temperatura ambiente durante pelo menos 1 h antes do procedimento cirúrgico, para que os antibióticos possam atuar com agentes antimicrobianos.

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58  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Conservação da Córnea ... A criopreservação da córnea em temperaturas extremamente baixas, em congeladores de CO2 ou nitrogênio, não alcançou a popularidade necessária, sendo reservada para alguns centros de pesquisa. A conservação da córnea para transplante nessas temperaturas (–20°C ou –70°C) é por tempo indeterminado. Complicações associadas à conservação do tecido corneano com os meios e técnicas atuais são frequentemente vistas e descritas, incluindo defeitos epiteliais persistentes (podendo resultar em cicatrizes e opacidades corneanas), falência primária do transplante e transmissão de infecções, entre outras. Ao compararmos a recuperação epitelial de um botão conservado em câmara úmida por no máximo 24 h com um botão conservado em meios líquidos, notamos maior rapidez com o botão oriundo da câmara úmida. Porém, essa técnica de conservação tornou-se inviável com a necessidade dos testes sorológicos atuais. A maioria dos cirurgiões brasileiros prefere a utilização de córneas conservadas com Optisol GS, pelo período máximo de 14 dias, para minimizar o risco de falência primária e, especialmente, os defeitos epiteliais persistentes. Embora a preservação da integridade endotelial e da epitelial diminua quanto maior o tempo de conservação, observa-se migração completa das células dendríticas do doador para o meio de conservação após 7 dias, o que traz efeito benéfico (diminuição do risco de rejeição) em casos de transplantes de alto risco. Não se dispõe, ainda, de um meio de conservação ideal que mantenha a viabilidade das células endoteliais, epiteliais e também das células-tronco limbares por períodos prolongados, ao mesmo tempo mantendo o microambiente estéril para eliminação do risco de transmissão de infecções. Novos meios e técnicas de conservação encontram-se em estudo, tais como o Chen (Chen Laboratories, Phoenix, Maryland, EUA), Eurosol (Bausch & Lomb Surgical Inc., Irvine, Califórnia, EUA) e Endothelial SFM (Life Technologies/Invirtrogen, Karlsruhe, Alemanha). A córnea ainda pode ser preservada, com finalidade terapêutica, em glicerina, podendo ser mantida à temperatura ambiente por tempo indeterminado.


Flávio Jaime da Rocha

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Conservação das Córneas para Transplantes Lamelar e Tectônico

A remoção da córnea com uma margem escleral de 3 mm no mínimo é sempre aconselhada para permitir a manipulação adequada do botão. Para os transplantes lamelares, a remoção do tecido deve ser feita com uma rima escleral maior (4 mm) para que possa ser usado na câmara artificial para a realização das lamelas, e a conservação das córneas deve ser feita em meios apropriados, sendo o mais utilizado no Brasil o Optisol GS à temperatura de 4°C ou em cultura de tecidos. Deve-se ter o cuidado de manter o endotélio íntegro para os casos de transplantes lamelares posteriores. Nessa técnica, a população endotelial e a saúde do endotélio são fundamentais. Nos casos de transplantes lamelares anteriores, o endotélio não tem importância, pois ele não será utilizado no transplante, portanto pode-se utilizar as córneas até 30 dias após a preservação do tecido mantidas à temperatura de 4°C. Nos casos dos transplantes lamelares posteriores, o tempo de preservação vai variar de acordo com o meio de preservação utilizado, mas não deve ultrapassar 14 dias. Os transplantes tectônicos são realizados em regime de emergência, e seu objetivo é a reconstituição da integridade do globo ocular. Algumas vezes, esse tipo de transplante além de reconstituir o globo pode trazer benefícios ópticos. Assim, caso seja realizada a técnica penetrante, é necessário um botão com endotélio viável. Para os transplantes tectônicos, onde o endotélio não tem importância, as córneas podem ser preservadas em meio de conservação convencional (K-sol, Dexsol ou Optsiol GS), mantidas à temperatura de 4°C com duração de 14 dias ou em glicerina estéril a 4°C com duração indeterminada. Existem várias indicações para o uso de córneas conservadas em glicerina, podendo inclusive ser usadas como reforço escleral.

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60  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Conservação das Córneas ... BIBLIOGRAFIA Brunette I, Nelson LR, Bourne WM. Tolerance of human corneal endothelium to glycerol. Cryobiology, 1989 Dec; 26(6): 513-23. Jeng BH. Preserving the cornea: corneal storage media. Curr Opin Ophthalmol, 2006 Aug; 17(4):332-7. Simon M, Fellner P, El-Shabrawi Y, Ardjoman N. Influence of donor storage time on corneal allograft survival. Ophthalmology, 2004 Aug; 111(8):1534-8.


Luciene Barbosa de Sousa

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Mudanças nos Bancos de Olhos com as Novas Técnicas de Transplante de Córnea

Atualmente, as diferentes técnicas de transplante de córnea, utilização de câmaras artificiais para preparação de tecido doador para transplante lamelar ou para cirurgia com laser de femtossegundo fazem com que o banco de olhos sofra uma adaptação na sua rotina. Para a utilização do tecido em câmara artificial, faz-se necessário que a rima escleral seja maior que o antigamente preconizado. Os bancos de olhos necessitam retirar o botão corneoescleral com uma rima de 4 mm para que possa ser utilizado em câmara artificial. Em relação à avaliação do tecido e sua disponibilização, também se fez necessária uma mudança de padrão. Para a realização de transplante anterior, o tecido não pode trazer nenhum tipo de cicatrização epitelial e/ou estromal, porém o endotélio não necessita ser viável, visto que o endotélio do receptor será o responsável pela manutenção da transparência da córnea. Do mesmo modo, para essa finalidade, o tecido deve estar preservado em meio líquido ou liofilizado, não devendo ser utilizado tecido preservado em glicerina, o que é reservado para situações de urgência. Quanto aos transplantes lamelares posteriores, ou endoteliais, a camada endotelial necessita estar saudável, não importando a transparência do estroma e epitélio. Assim, córneas com cicatrizes ou previamente submetidas à cirurgia refrativa, desde que com endotélio sadio, podem ser distribuídas para transplantes posteriores. Outra situação nova na rotina dos bancos de olhos é a possibilidade de preparação do tecido para o cirurgião. Quando solicitado, se o banco de olhos possui o microcerátomo ou mesmo o laser de femtossegundo, ele pode fornecer para o cirurgião somente a lamela anterior, a lamela posterior ou mesmo a córnea em sua espessura total, com a modelagem determinada pelo cirurgião (cogumelo, chapéu, Z etc.).

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Daniel Wasilewski • Waldir Martins Portellinha

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Processamento e Conservação do Tecido Escleral

Após a preservação do botão corneoescleral, o conteúdo ocular deve ser retirado e examinado. A esclera deve então ser invertida e cuidadosamente limpa, até a retirada total de todos os fragmentos de tecido uveal. Ao final, coloca-se o tecido novamente em sua forma original, faz-se uma irrigação com antibiótico de amplo espectro e leva-se ao meio de preservação escolhido. O tecido escleral pode ser preservado em álcool etílico, glicerina ou liofilização. A preservação com álcool etílico em uma concentração superior ou igual a 70% pode ser mantida por um período de até 1 ano. O tecido deve ser conservado de forma asséptica, integralmente, em um frasco ou dividido em quartos, mantido em temperatura ambiente. O álcool etílico possui atividade antibacteriana maior que a glicerina, porém, como quando preservado em glicerina, o tecido somente deve ser liberado para utilização após 5 dias de preservação. A glicerina conserva por tempo indeterminado, pode ser mantida à temperatura ambiente e não desidrata tanto o tecido, mantendo suas propriedades físicas mais próximas do normal. Devido à preocupação de alguns cirurgiões relacionada à possível toxicidade do tecido escleral preservado em álcool, Enzenauer fez um estudo demonstrando que, em escleras preservadas em etanol a 95%, por um período de 31 dias em média, o enxágue do tecido em BSS (solução salina balanceada), durante 20 min ou mais, é capaz de retirar aproximadamente 98% do etanol proveniente da esclera preservada. O mesmo procedimento é recomendado para a esclera preservada em glicerina.

BIBLIOGRAFIA Dailey JR, Rosenwasser GO. Viability of bacteria in glycerin and ethanol preserved sclera. J Refract Corneal Surg, 1994; 10(1): 38-40. Enzenauer RW, Sieck EA, Vavra DE, Jacobs EP. Residual ethanol content of donor sclera after storage in 95% ethanol and saline rinse of various durations. Am J Ophthalmology, 1999; 128(4):522-4. Medical Standards. The Eye Bank Association of America Medical Standards – June 2006.

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Daniel Wasilewski • José Álvaro Pereira Gomes

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Obtenção e Conservação da Membrana Amniótica para Uso em Oftalmologia

A membrana amniótica deve ser obtida a partir de placentas provenientes de cesáreas eletivas, após consentimento assinado pela gestante. Todas essas pacientes devem ter exames sorológicos negativos para HIV-1, hepatite B, hepatite C e sífilis, que são reconfirmados pela realização de sorologia do sangue do cordão umbilical após o parto. Pelo risco da “janela imunológica”, em alguns países preconiza-se que o tecido permaneça congelado em “quarentena” durante pelo menos 6 meses, quando deverá ser repetido o teste para HIV-1 na gestante. Após a obtenção da placenta no centro cirúrgico obstétrico, procede-se à sua lavagem com soro fisiológico a 0,9% em ambiente estéril. Utilizando-se tesoura e pinça estéril, separase o âmnio do córion (através do espaço que existe entre essas duas estruturas), estendendo o âmnio sobre um filtro de nitrocelulose estéril (Millipore, Bedfort, MA, EUA) com a face epitelial para cima. A membrana amniótica e o filtro são lavados com solução tampão fosfato contendo 1.000 U/ml de penicilina, 20 mcg/ml de estreptomicina e 2,5 mcg/ml de anfotericina B, cortados em fragmentos entre 2×2 e 4×4 cm, colocados em um recipiente estéril contendo meio de preservação de membrana amniótica (formada por glicerina e meio de preservação de córnea na proporção de 1:1 Ophthalmos, São Paulo/SP, Brasil) e congelados entre –70ºC e –80ºC. Amostras de cada membrana obtida devem ser enviadas para estudo anatomopatológico e microbiológico (bacterioscopia e cultura) para controle de qualidade. O tempo máximo para utilização ds membranas é de 4 meses após o congelamento. A membrana deve ser descongelada à temperatura ambiente, imediatamente antes do uso, e enxaguada em soro fisiológico a 0,9% ou lactato de Ringer estéril.

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64  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Obtenção e Conservação ... BIBLIOGRAFIA Azuara-Blanco A, Pillai CT, Dua HS. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Br J Opththalmol, 1999; 83:399-402. Gomes JAP, Komagome CM, Santos N, Chaves AP, Cunha MC, Freitas D. Membrana amniótica nas cirurgias reconstrutivas da superfície ocular nas ceratoconjuntivites cicatriciais. Arq Bras Oftlamolo, 1999; 62(5):562-76.


S e ç ã o  II

Transplante de Córnea


Wallace Chamon

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Histórico

Desde as primeiras tentativas até o seu atual sucesso, os transplantes de córnea apresentaram grande evolução técnica e científica. A história da cirurgia corneana pode ser dividida em “Era da Heteroplastia”, de 1800 a 1900, e “Era da Homoplastia”, a partir de 1900. A idealização do tratamento das opacidades corneanas por meio de transplante lamelar ou penetrante de córnea data do século XIX. Entre os idealizadores do transplante de córnea, destacam-se Pellier de Quengsy, que, em 1771, imaginou o uso de implante de vidro em córneas opacas, e Himly, que, em 1813, preconizou o transplante penetrante de córnea. Vários autores realizaram estudos em animais, e começaram a definir a realidade de uma cirurgia que se tornaria rotineira após 1 século (Tabela I).

TABELA I Autores que contribuíram para o início do desenvolvimento da cirurgia corneana com estudos em animais Autor Königshofer Mühlbauer Löhlein Reisinger Steiner Forster Thomas Castroviejo

Ano 1839 1840 1910 1824 1843 1923 1930 1931

Contribuição Transplantes lamelares quadrados Transplantes lamelares triangulares Transplantes lamelares em ponte Transplantes penetrantes em coelhos Primeiro a utilizar trépanos Transplante penetrante rotacional triangular Suturas de contenção cruzadas Contenção por recobrimento conjuntival

A segunda metade do século XIX foi fortemente influenciada pelos fundamentos da cirurgia oftalmológica de von Graeffe. A anestesia foi descoberta, e iniciou-se o uso de éter, clorofórmio e cocaína a partir da quinta década. Apesar de o conceito de ceratoplastia já

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67  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Histórico existir há cerca de 1 século, a era da ceratoplastia moderna começou no final do século XIX, com a realização da primeira ceratoplastia lamelar pelo cirurgião alemão Arthur von Hippel (1841-1917). Este foi o mais importante personagem da história da cirurgia corneana e, entre outras coisas, foi o idealizador do trépano de von Hippel. A técnica-padrão do final do século foi definida por ele e incluía o transplante lamelar heterólogo, com trepanação mecânica. Em 1888, von Hippel relatou o caso de uma paciente com evolução de visão de vultos para 20/200, após o transplante lamelar de córnea; o doador foi a córnea de coelho. Ernst Fuchs (18511930) relatou, em 1894, 30 casos de transplantes homólogos, com a técnica de von Hippel. Obteve 11 “bons resultados”, dos quais 2 apresentaram melhora de acuidade visual (Tabela II).

TABELA II Autores que contribuíram para o início do desenvolvimento da cirurgia corneana com estudos em humanos Autor Kissam Sellerbeck Wolfe von Hippel Fuchs Zirm Magitot Elschnig Filatov Paton

Ano 1844 1878 1880 1888 1894 1906 1911 1930 1935 1945

Contribuição Transplante penetrante com córneas de porco Córneas fetais sem sucesso Transplante penetrante em ponte com sucesso temporário Transplante lamelar heterólogo com sucesso em uma paciente Transplante lamelar homólogo em 30 pacientes Transplante penetrante com sucesso permanente Preservação corneana durante 8 dias Suturas de contenção Primeiro banco de olhos (Ucrânia) Primeiro banco de olhos (Nova Iorque)

A primeira ceratoplastia penetrante considerada bem-sucedida foi realizada por Zirm no início do século XX. Não só os estudos de von Hippel e os bons resultados de Zirm, como também o desenvolvimento da anestesia e da cirúrgia durante a Segunda Guerra Mundial (1930 a 1945) fortaleceram a Era da Homoplastia. Nessa época, a escola de Praga, liderada por Elshnig, foi defensora da ceratoplastia penetrante com a utilização de suturas de contenção. Em 1930, Castroviejo iniciou os transplantes quadrados. Até a década de 1940, ainda não era conhecida a importância e a função do endotélio corneano, e, apesar de os resultados terem melhorado muito, o sucesso de um transplante penetrante na primeira metade do século XX era de 10%. Com o desenvolvimento de fios e agulhas mais delicados, e o uso do microscópio cirúrgico, além do conhecimento da função endotelial, os resultados obtidos na segunda metade do século foram mais animadores. A descoberta da função endotelial e da preservação corneana levou à formação dos bancos de olhos norte-americanos a partir da segunda metade do século XX, e esses propiciaram a realização em massa da ceratoplastia penetrante. Considerando-se que há menos de 50 anos eram raros os casos de transplante de córnea, e que atualmente a incidência é de aproximadamente 30.000 casos por ano nos EUA, é fácil observar o grande progresso dessa cirurgia. O transplante penetrante de córnea é, atualmente, o mais utilizado, embora o transplante lamelar tenha sido o primeiro a ser realizado.


68  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Histórico Em 1976, em uma revisão de todos os tecidos corneanos submetidos ao laboratório de patologia do Wilmer Ophthalmological Institute Johns Hopkins University, Arentsen et al. demonstraram uma incidência de 28,9%, em 1950, de transplantes lamelares em relação ao número total de transplantes realizados, que foram reduzidos para 3,2% em 1970. Os resultados visuais dos transplantes penetrantes de córnea são melhores que os dos transplantes lamelares. De modo geral, os primeiros apresentam acuidade visual e uma linha de Snellen melhores, quando comparados aos segundos. Tais resultados fizeram do transplante penetrante a técnica de escolha para o tratamento das doenças corneanas.

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Paulo Elias Correa Dantas

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Indicações de Transplante de Córnea

Em razão dos avanços em técnicas e tecnologia na área de transplantes de córnea, torna-se indispensável uma revisão geral das principais indicações para esse tipo de procedimento. Com a revitalização das técnicas de transplante lamelares anteriores e o advento dos transplantes lamelares posteriores, até mesmo a racionalização do uso e manipulação dos tecidos doadores pelos bancos de olhos foi modificada, fazendo com que, atualmente, uma córnea doadora sirva até 3 receptores em condições diferenciadas: ƒƒ uma lamela anterior, contendo epitélio, camada de Bowman e estroma, serviria para os transplantes lamelares anteriores; ƒƒ uma lamela posterior, contendo membrana de Descemet e endotélio, serviria para os transplantes lamelares posteriores ou endoteliais; ƒƒ o anel corneoescleral residual serviria para cirurgias de reconstrução da superfície ocular nas falências de limbo. Em pouco tempo, certamente, torna-se-á possível a prática de oferecer tecido preservado e pré-cortado em banco de olhos, facilitando sobremaneira e otimizando o tempo de cirurgia, o que já é feito em outros países. Descreveremos a seguir as principais técnicas cirúrgicas vigentes e suas indicações.

Transplante lamelar anterior Pode ser superficial (interface estroma-estroma ou SALK-superficial anterior lamellar keratoplasty) ou profundo (interface estroma-Descemet ou DALK-deep anterior lamellar keratoplasty), apresentando o profundo melhor prognóstico de acuidade visual final ao longo do tempo, devido às consequências da interação estroma-estroma. Indicado nas doenças da córnea que apresen-

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70  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Indicações de Transplante ... tem o endotélio funcional e inalterado, como cicatrizes superficiais, ceratocone, degeneração marginal pelúcida, ectasia pós-cirurgia refrativa e várias distrofias da córnea, principalmente estromais.

Transplante lamelar posterior Também chamado de transplante endotelial, é considerado a grande vedete da revolução no manejo e tratamento das endoteliopatias da córnea. Várias técnicas com várias denominações estão descritas, tais como ceratoplastia lamelar posterior (PLK), descrita por Melles; ceratoplastia endotelial posterior profunda (DLEK), nomeada assim por Terry; ceratoplastia endotelial por desnudamento endotelial (DSEK), descrita por Melles e difundida por Price; o mesmo procedimento anterior, usando-se de automatização (DSAEK), descrito por Gorovoy; e, mais recentemente, técnica de ceratoplastia endotelial com membrana de Descemet (DMEK), descrita por Melles e sua foma automatizada (DMAEK), descrita por Price. A última década mostra uma grande tendência de migração de cirurgiões de córnea, habituados a fazer transplante penetrante, em buscar melhores resultados com a reposição lamelar de endotélio. As principais indicações dessas técnicas são distrofia endotelial de Fuchs, ceratopatia bolhosa pseudofácica, endoteliopatias genéticas como a distrofia iridocorneoendotelial e a distrofia endotelial hereditária congênita, disfunções endoteliais como aquelas resultantes de irites, glaucoma congênito, pós-falência endotelial de transplante penetrante ou falência endotelial após implante de lentes de câmara anterior ou mecanismos de drenagem antiglaucomatosos.

Transplante Penetrante Mesmo com os avanços nas técnicas já descritas, o transplante penetrante mantém-se como técnica prioritária naquelas condições que comprometam ou envolvam toda a espessura da córnea, como nas endoteliopatias crônicas com cicatrizes estromais e superficiais, nos transplantes terapêuticos de processos infecciosos das ceratites bacterianas, virais, fúngicas e parasitárias, dentre outras.

Estatísticas das priNcipais indicações para transplante de córnea As doenças mais frequentes que levam à necessidade de transplante de córnea, fundamentalmente, diferenciam-se em razão do local e região da coleta dos dados. Hospitais terciários (característicos do serviço universitário) têm estatísticas diferentes das clínicas privadas; do mesmo modo, diferenças regionais fazem esses dados variar. Em estudos realizados em diferentes épocas no Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo, observamos mudanças interessantes. Em 1995, Nishiwaki-Dantas et al., estudando dados do Banco de Olhos da Santa Casa de SP de 1991 a 1995, concluíram ser o cera-


71  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Indicações de Transplante ... tocone a indicação mais frequente de transplante de córnea. Vários outros estudos nacionais, a seguir, confirmaram essa preponderância. Recentemente, em nova revisão de dados do banco de olhos de 1995 a 2005, o mesmo grupo detectou tendência de mudança na principal causa de transplante naquele hospital. Nesse estudo, ceratite infecciosa, trauma, ceratopatia bolhosa do pseudofácico e herpes tornaram-se mais frequentes, com cada vez menor indicação nos casos de ceratocone e reoperação. Em contrapartida, nos EUA uma pesquisa realizada por Gosheh et al., analisando as tendências do transplante de córnea nos últimos 25 anos, identificou um expressivo aumento do número de transplantes realizados na década de 1980, correspondendo ao aumento da ceratopatia bolhosa do pseudofácico. Mais recentemente, foi observado um leve declínio anual do número de ceratoplastias por essa alteração, mantendo-se, entretanto, ainda como a principal causa. Retransplantes têm se mostrado como uma importante indicação de ceratoplastia à medida que enxertos antigos vão à falência. Ceratocone, distrofia de Fuchs e outras desordens hereditárias têm permanecido como uma consistente indicação de ceratoplastia nos últimos 25 anos, mesmo em países mais adiantados, com abundância de tecido para transplante. No Brasil, fica ainda mais evidente a influência dos fatores sociais na cirurgia do transplante de córnea. Devido à fragilidade dos organismos nos extremos da vida (infância e senilidade) e às dificuldades inerentes ao acompanhamento de transplante de córnea, é necessário pesar qual o real benefício que o paciente terá com o procedimento. Indicações para transplante de córnea podem variar não somente pela doença corneal, mas outros fatores devem ser levados em consideração. Idade do paciente é um fator importante. Pacientes nos extremos da vida (idosos e crianças) devem ser considerados à parte. Descrevemos, a seguir, algumas considerações aplicáveis a idosos e crianças quanto à indicação do transplante de córnea: 1) Doença corneal bilateral progressiva, sem melhora com correção (óculos e/ou lentes de contato), causando baixa de acuidade visual no idoso ou ambliopia na criança, e com bom prognóstico visual no período pós-operatório. 2) Doença corneal unilateral no olho de melhor visão e com bom prognóstico de recuperação visual. 3) Olho doloroso crônico que não obtenha melhora com lentes de contato terapêuticas ou recobrimento conjuntival em idosos e que tenha bom prognóstico visual. 4) Considerar a causa da doença e a possibilidade de recidiva. 5) Avaliar o estado geral do paciente (comprometimento sistêmico) para ser submetido a anestesia geral ou local com sedação, além do prognóstico de sobrevida (este, no idoso). 6) Ter capacidade de compreender a complexidade do procedimento cirúrgico e o tempo de recuperação da visão e/ou conforto ocular, cuidados pós-operatórios (visitas periódicas, uso correto de medicação, risco de rejeição) e de perceber sinais e sintomas de possível rejeição. No caso das crianças, os pais devem estar cientes desses quesitos.


72  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Indicações de Transplante ... 7) Avaliar a real contribuição do procedimento para melhora da qualidade de vida do paciente, como independência nas atividades de vida diária. Analisando as considerações anteriores, nota-se que o transplante de córnea pode se tornar um problema maior que a doença preexistente. Deve-se considerar que, especialmente em doenças unilaterais, a qualidade de vida pode piorar com a realização do transplante de córnea. Um dos fatores mais importantes para o sucesso de um transplante de longo prazo é a capacidade do paciente de retornar ao médico e utilizar adequadamente seus medicamentos no período pós-operatórios. O custo real desse acompanhamento para o paciente varia de acordo com a região do Brasil, bem como com a distância de onde o paciente reside em relação ao centro oftalmológico mais próximo. Além disso, temos as dificuldades técnicas inerentes a cada transplante, quando então a acuidade visual final nem sempre é a almejada, muitas vezes demandando o uso de correção óptica como as lentes de contato para correção do astigmatismo residual e/ou anisometropia. Essas características não podem ser negligenciadas em qualquer paciente candidato ao transplante de córnea, especialmente nas crianças e nos idosos. Recentes estudos demonstram melhora no prognóstico do transplante em crianças. Os avanços técnicos permitem esses resultados e, nas doenças bilaterais, têm inteira validade. O acompanhamento dessas crianças por tempo mais prolongado pode alterar o quadro de resultados iniciais. Em crianças, podemos dividir as indicações em três categorias básicas: ƒƒ Opacidades congênitas. ƒƒ Opacidades traumáticas. ƒƒ Opacidades adquiridas não traumáticas. Estudo multicêntrico importante, realizado ainda na década de 1990 com 108 crianças com até 12 anos de idade, demonstrou que 18% dos olhos submetidos ao transplante de córnea apresentaram piora da acuidade visual após a cirurgia. Porém, 62% das córneas permaneceram claras, e 20% foram ao retransplante, em média 17 meses pós-operatórios. Foi muito comum procedimentos adicionais como facectomia, vitrectomia ou cirurgia antiglaucomatosa. Segundo os autores, existiu forte correlação entre pobre acuidade visual e falta de correção óptica adequada, vitrectomia associada, falta de tratamento da ambliopia bem como outras complicações pós-operatórias. Já se a indicação do transplante for herpes simples, em crianças até 12 anos de idade, o sucesso pode chegar a 87% dos casos. Recentemente, em crianças portadoras de síndrome de Peters, com média de idade de 4,4 meses e seguimento de 11 anos, o índice de sucesso chegou a 35% dos 144 transplantes estudados, demonstrando avanço técnico e melhora dos resultados.

INDICAÇÕES DE URGÊNCIA Devem ser considerados como urgência todos os transplantes de córnea cuja demora na sua realização gere sequelas.


73  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Indicações de Transplante ... Pacientes inscritos em um banco de olhos como necessitando de transplante de córnea urgente terão prioridade sobre os transplantes eletivos. As urgências em transplante de córnea incluem (Portaria MS no 3.407/98 (http://dtr2001. saude.gov.br/transplantes/legislação.htm): ƒƒ Falência primária de enxerto de córnea até o 90o dia consecutivo a transplante de córnea com córnea viável para transplante óptico. ƒƒ Úlcera de córnea não responsiva ao tratamento. ƒƒ Risco iminente de perfuração corneal (descemetocele). ƒƒ Perfuração corneal já estabelecida. ƒƒ Receptor com idade inferior a sete (7) anos, que apresenta opacidade corneal bilateral Somente quando tivermos córneas em número adequado poderemos resolver os problemas de urgências e prioridades. Atendimento de uma pessoa com sua visão prejudicada bilateralmente que a impede de exercer sua profissão ou casos de dor intensa sem possibilidade de tratamento clínico adequado, assim como as urgências, tais como epitelização do segmento anterior e necessidade de cirurgia de retina de urgência em córnea opaca, são apenas alguns exemplos dessa diversidade. É muito importante que se aumente o número de córneas para transplante, para que possamos atender adequadamente a todos esses pacientes.

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Ricardo de Carvalho Rocha • Patricia Maria Fernandes Marback

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Índices de Sucesso

O sucesso dos transplantes de córnea tem relação direta com a indicação da cirurgia. Definições de sucesso baseadas em transparência do botão ou acuidade visual não são ideais, servindo para análises estatísticas de tais características. Determinado paciente com diminuição significativa de visão em ambos os olhos pode ter pequena melhora após o transplante e, mesmo assim, ser um grande sucesso individual. Ao isolarmos os grupos estudados de acordo com a indicação do transplante, a definição de sucesso fica mais fidedigna. Astigmatismo pós-operatório ainda é a principal causa de insucesso do procedimento em córneas não vascularizadas, especialmente no ceratocone. Esse fato com frequência obriga, no pós-operatório, o paciente a utilizar métodos de correção óptica como as lentes de contato rígidas gás-permeáveis, ou procedimentos cirúrgicos, como implante de anel intraestromal, fotoablação com excimer laser, topoplastia e até mesmo retransplante. Com o surgimento dos recentes avanços tecnológicos que possibilitam a obtenção de botões doadores e receptores com bordas mais regulares, como com uso do laser de femtossegundo para a trepanação, há possibilidade de resultados refrativos provavelmente melhores no pós-operatório. Levando-se em consideração todas as indicações cirúrgicas para a realização de um transplante de córnea penetrante, envolvendo tanto o grupo de alto quanto o de baixo risco, obtém-se uma taxa de sucesso em torno de 75% em 5 anos. Porém, quando se levam em consideração apenas os casos com bom prognóstico, essa taxa varia em torno de 80% ao longo de 10 anos. Se considerarmos apenas os casos com ceratocone, o índice de transparência do botão transplantado chega a 97% em 5 anos e 92% em 10 anos. Nos casos de retransplante, as taxas caem bastante, reportadas em 53% aos 5 anos e 41% aos 10 anos. Maior parte das falências do transplante, em torno de 25%, ocorre por fatores imunológicos (rejeição), dos quais cerca de 20% são irreversíveis. As causas não imunológicas (falência primária ou tardia) estão relacionadas à qualidade do enxerto, como retirada ou preservação inadequada. Técnica cirúrgica imprópria ou complicações pós-operatórias, como pico hipertensivo ou glaucoma após o transplante, também podem contribuir para falência não imunológica do botão.

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77  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Índices de Sucesso Olhos com leitos receptores muito vascularizados, como aqueles que sofreram queimadura por álcali, herpes simples, ceratopatia bolhosa avançada, doenças da superfície ocular, ou, ainda, pacientes com diminuição da sensibilidade da córnea ou com história de transplantes anteriores são considerados casos de alto risco e com prognóstico reservado. As taxas de falência nesse grupo podem chegar a 50% no primeiro ano e 65% em 5 anos. Pacientes com doenças cicatriciais da conjuntiva, particularmente aqueles com penfigoide ocular cicatricial e síndrome de Stevens-Johnson, necessitam de procedimentos cirúrgicos adicionais, prévios ou concomitantes ao transplante de córnea, como enxerto de membrana amniótica e transplante de limbo alogênico. Mesmo assim, o prognóstico em médio e longo prazos é muito ruim, com taxas de falência acima de 50% em 5 anos. Transplante de córnea em criança constitui um grupo à parte, com índice de falência que pode ultrapassar 50% no primeiro ano. Causas infecciosas tardias, como infecções secundárias a fio de sutura exposto, defeito epitelial ou uso inadequado de corticoide, podem representar 14% das causas de falência tardia. Levando-se em consideração as dimensões continentais do Brasil, pode-se inferir que, em regiões onde exista maior dificuldade de deslocamento, pior nível de desenvolvimento social ou onde as distâncias aos centros oftalmológicos especializados sejam muito grandes, os índices de sucesso em longo prazo tendem a ser menores. Os fatores que reduzem o sucesso dos transplantes de córnea são inúmeros; portanto, uma seleção criteriosa dos pacientes, junto com bom planejamento e técnica cirúrgica adequada, é fundamental para o sucesso do procedimento.

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Apresentação das Técnicas Cirúrgicas

A classificação do transplante de córnea varia de acordo com o critério utilizado. Classificações mais abrangentes são aquelas que envolvem as indicações e as variações técnicas. Classicamente, as indicações para transplante de córnea podem ter caráter eletivo ou emergencial (urgência), e os transplantes são classificados em: a) Ópticos: visam melhora da acuidade visual. b) Tectônicos: seu objetivo é restaurar ou preservar a integridade ocular, ou, ainda, restabelecer sua anatomia, como em olho com iminência de perfuração ou perfurado. c) Terapêuticos: indicados em casos de infecção na córnea que não respondem à terapêutica clínica apropriada. d) Cosméticos: para fins estéticos, sem melhorar a acuidade visual. Indicados raramente. Quanto às suas variações técnicas, podem ser divididos em penetrantes e lamelares (e suas variantes). No transplante ou ceratoplastia penetrante, realiza-se remoção cirúrgica da córnea doente, em toda a sua espessura, com substituição por tecido corneano doador similar. Pode ser realizado com trepanação manual, mecânica, ou ainda com auxílio do laser de femtossegundo. Ceratoplastia lamelar consiste em uma técnica menos invasiva, pela qual apenas as porções doentes da córnea comprometida são removidas e substituídas, enquanto as estruturas saudáveis permanecem intactas. A ceratoplastia lamelar pode ser anterior ou posterior. Ceratoplastia lamelar anterior é indicada para pacientes com opacidade de córnea no estroma anterior ou médio. Tanto o botão doador quanto o receptor podem ser removidos de forma manual, automatizada (com auxílio do microcerátomo) ou com o laser de femtossegundo. Ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) é indicada para pacientes com opacidades estromais profundas que poupam a membrana de Descemet, como distrofias do estroma da córnea

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80  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Apresentação das Técnicas ... e para deformidades estruturais, como nas ectasias como ceratocone. O objetivo da técnica é encontrar o plano de clivagem entre o estroma profundo e a membrana de Descemet, o que pode ser conseguido com auxílio de ar ou substância viscoelástica. Atualmente, a técnica mais utilizada é a da grande bolha (big bubble), descrita por Anwar. Nessa técnica, o plano de clivagem entre a membrana de Descemet e o estroma é encontrado com auxílio de uma injeção de bolha de ar. Candidatos a ceratoplastia lamelar anterior devem ter o endotélio saudável. Apesar de uma curva de aprendizado inicialmente mais longa, essa é uma técnica que oferece vantagens importantes, já que conserva o endotélio do receptor (reduzindo muito o risco de rejeição endotelial) e mantém o globo ocular fechado durante todo o procedimento. Transplante lamelar endotelial é indicado para falência do endotélio da córnea em pacientes com relativa transparência do estroma e com superfície ocular saudável. A membrana de Descemet do receptor é removida junto com o endotélio doente. Umas das primeiras técnicas descritas foi a ceratoplastia endotelial lamelar profunda (DLEK), que envolvia confecção de um leito ou pocket na córnea receptora para receber a lamela doadora, composta de uma fina camada de estroma posterior e Descemet. Essa técnica evoluiu para o ceratoplastia endotelial sem necessidade de criar um pocket no receptor, na qual o endotélio doador é removido com uma lamela fina de estroma posterior de forma manual (ceratoplastia endotelial por desnudamento da Descemet – DSEK) ou automatizada, com auxílio do microcerátomo (ceratoplastia endotelial por desnudamento automatizado da Descemet – DSAEK), o que proporciona interface estromal com superfície mais regular. É a técnica mais recente de ceratoplastia endotelial com apenas membrana de Descemet e endotélio (DMEK), sendo apenas a membrana de Descemet substituída com Descemet e endotélio do doador, o que torna a cirurgia tecnicamente mais difícil e menos previsível, porém com possibilidade de melhor acuidade visual final que as outras técnicas. Curva de aprendizado do transplante lamelar é difícil inicialmente, com taxas de falência primaria de 5%, após a curva de aprendizado do DSEK, e que podem chegar a 50% durante a curva de aprendizado do DMEK. No entanto, o procedimento oferece como vantagem para o receptor uma menor morbidade e recuperação visual mais rápida porque causa modificação mínima da curvatura anterior da córnea, já que o tecido doador é inserido na câmara anterior por uma incisão límbica pequena, se comparada com a incisão da ceratoplastia penetrante. Grande parte dessas falências se deve à manipulação do tecido doador na hora da cirurgia. Fornecimento da lamela doadora já preparada por bancos de olhos reduz o tempo cirúrgico e pode aumentar a taxa de sucesso da cirurgia. Enxerto lamelar com finalidade tectônica é útil para restabelecer a integridade da periferia corneana em afinamentos por doenças não inflamatórias, como degeneração marginal de Terrien, degeneração marginal pelúcida ou durante exérese de tumor dermoide no limbo. Pode ser usada também em casos de ceratite periférica ulcerativa (PUK), associada ou não a doenças do colágeno. Nesses casos, é recomendado o controle da condição inflamatória antes da cirurgia para aumentar a possibilidade de sucesso do transplante.

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Marcia Higashi • Elcio Hideo Sato

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Ceratoplastia Penetrante

Muitas das alterações corneanas que levam à diminuição da acuidade visual podem ser clinicamente tratadas por óculos ou lentes de contato. No entanto, em alguns casos onde o dano à córnea como meio óptico é mais intenso, há a necessidade de substituir o tecido degenerado, opacificado ou irregular, sendo necessário transplante de córnea penetrante ou lamelar. Ceratoplastia penetrante, que consiste na substituição da córnea em espessura total, tem sido o processo dominante durante mais de 100 anos e tem atendido com sucesso a maior parte das indicações. Porém, a ceratoplastia lamelar, em que somente as camadas doentes da córnea são seletivamente substituídas, teve sua indicação extensamente ampliada com vantagens sobre o transplante penetrante devido às inovações na técnica por cirurgiões especializados nos últimos anos. Coletivamente, esses avanços resultaram em melhores resultados e ampliaram a indicação e a possibilidade de reabilitação visual dos casos de cegueira por doenças da córnea. Transplante penetrante ainda é a forma mais comum de ceratoplastia, pois permite que se elimine a doença corneana primária e, normalmente, oferece melhor reabilitação visual. Alguns exemplos de indicação de ceratoplastia penetrante são leucoma pós-trauma ou pósúlcera de córnea, ceratocone, ceratopatia bolhosa do afácico ou pseudofácico, distrofia de Fuchs descompensada e úlcera de córnea por infecção (com fins tectônico e terapêutico). Em países em desenvolvimento como o Brasil, o transplante a quente é uma indicação frequente de transplante penetrante. No entanto, com melhorias técnicas, o transplante lamelar tem sido cada vez mais indicado em detrimento ao penetrante. A seguir, uma breve comparação entre as técnicas lamelar anterior e penetrante que pode nortear a escolha do cirurgião para cada caso. Apesar de vantajoso sobre o transplante penetrante por não apresentar rejeição endotelial e não expor o conteúdo ocular ao ambiente (“céu aberto”), o transplante lamelar anterior ainda tem sua indicação restrita, pois é tecnicamente mais difícil, dependendo de mais habilidade do cirurgião e equipamentos e instrumentais cirúrgicos mais complexos (câmaras artificiais, micro-

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83  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratoplastia Penetrante cerátomos ou laser de femtossegundo). Hoje, é possível dissecar até profundidades maiores chegando à membrana de Descemet, o que reduz problema de transparência na interface e permite maior substituição do tecido acometido pelo doador com melhora do resultado visual pós-operatório. Sua indicação abrange opacidades pós-cirurgias refrativas que não responderam ao tratamento clínico (haze), sequela de tracoma, sequela de infiltrados subepiteliais pósconjuntivite viral, trauma, distrofias, degenerações corneanas superficiais (p. ex., degeneração nodular de Salzmann). É também indicado para restabelecer a superfície normal da córnea por meio da reposição de áreas localizadas de afinamento e prevenir uma perfuração em descemetocele sem inflamação, afinamentos corneanos pós-ceratectomia profunda, como, por exemplo, pós-exérese de pterígio recidivado e afinamentos marginais e ectasias (degeneração marginal de Terrien, degeneração marginal pelúcida e pós-trauma). Mesmo sem a retirada completa do tecido acometido, a melhora da transparência da córnea e a regularização da superfície óptica contribuem para a reabilitação visual e justificam o procedimento. Outra grande vantagem do transplante lamelar anterior é não depender da contagem de células endoteliais do tecido doador (permitindo uso de córneas não viáveis para transplante penetrante óptico) e não ter risco de induzir a temida rejeição endotelial. Em ambas as técnicas, o botão doador é suturado ao leito receptor e sempre há indução de algum grau de astigmatismo cirúrgico. Há uma tendência mundial de redução e até de inversão no número de indicações de ceratoplastia penetrante com o aumento da ceratoplastia lamelar, seja anterior ou posterior. Técnicas como automated lamelar therapeutic keratoplasty (ALTK), deep anterior lamellar keratoplasty (DALK), para lamelar anterior. E, para transplante lamelar posterior endotelial, uso de técnicas como Descemet’s stripping endothelial keratoplasty (DSEK), Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) e Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Recentemente descrito, o laser de femtossegundo permite criar configurações especiais de incisões de forma controlada e precisa, obtendo uma melhor estabilidade da ferida cirúrgica e promovendo uma melhor cicatrização e menor tempo de recuperação. Sua aplicação em banco de olhos tem sido proposta para a preparação da córnea doadora e receptora pela maior precisão de corte e capacidade de obtenção de lamelas finas, mas o obstáculo tem sido o custo. São perspectivas para o futuro: melhores tratamentos para o controle de rejeição, lentes intraoculares mais modernas, procedimentos menos invasivos, cirurgia assistida por laser de femtossegundo, córneas artificiais produzidas por bioengenharia e o tratamento clínico das doenças do endotélio corneano.

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS Avaliação ocular completa Doenças oculares associadas, como desorganização do segmento anterior, sinequias, catarata, córnea anestésica, defeitos de margem palpebral, doenças cicatriciais da conjuntiva, olho seco, glaucoma e infecções, aumentam as chances de complicações intra e pós-operatórias e, dentro do possível, devem ser tratadas e controladas previamente ao ato cirúrgico. Comorbidades como descolamento de retina, descolamento de coroide e outras alterações oculares


84  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratoplastia Penetrante que podem comprometer o sucesso terapêutico também devem ser detectadas e sua correção programada antes ou mesmo no decorrer do transplante. Em algumas situações, pode até contraindicar a própria cirurgia devido ao baixo prognóstico visual.

Anestesia Pode ser sob anestesia local (bloqueio retro ou peribulbar) e, de preferência, acompanhada de sedação devido ao tempo cirúrgico (em torno de 1 a 2 h) e frequente ansiedade do paciente. Anestésico pode ser lidocaína a 2% (para procedimentos mais rápidos), bupivacaína a 0,5% – 0,75% ou rupivacaína 7,5 mg/ml (quando o tempo cirúrgico previsto for mais longo e para maior analgesia pós-operatória). Volume de anestésico injetado no espaço periocular (3 a 8 ml) pode causar aumento da pressão ocular e consequente aumento do risco intraoperatório de complicações como perda vítrea e hemorragia expulsiva. Baroftalmo após o bloqueio anestésico e/ou agentes hiperosmóticos como manitol 20% endovenoso (1 g/kg) podem contribuir para diminuir a pressão ocular antes do início da cirurgia. O paciente deve ter sido avaliado e liberado clinicamente para o procedimento anestésico e cirúrgico. Diabetes mellitus descompensado, cardiopatias, pneumopatias, infecções e outras alterações sistêmicas devem estar controladas. Cuidado especial em relação à capacidade de se manter em decúbito dorsal deve ser observado. Anestesia geral é indicada para crianças e pacientes que não colaboram com o procedimento por serem muito ansiosos, com deficiência mental, apresentarem hipoacusia ou outras barreiras na comunicação. Anestesia geral também tem indicação em casos cirúrgicos mais complexos e demorados como, por exemplo, cirurgia combinada, trauma ocular e desorganização do segmento anterior.

Início da cirurgia Realizada a anestesia, seguem-se as etapas rotineiras de assepsia com iodopovidona a 2% ou clorexidina e colocação de campos estéreis. O blefarostato deve respeitar a abertura palpebral de cada paciente, não pressionar o globo ocular e, assim, não causar aumento da pressão ocular. Recomenda-se a fixação do anel de sustentação escleral de Flieringa (anel mais comumente usado) com Vicryl 7-0 com agulha espatulada. Indicado principalmente se houver risco de desestruturação do arcabouço escleral (crianças, afácicos e cirurgias combinadas), de hemorragia expulsiva ou se o tempo cirúrgico previsto for longo. O tamanho do anel é determinado de maneira a se posicionar de 2 a 3 mm do limbo (normalmente, tamanho de 18 a 20 mm). Como o próprio anel pode causar distorção e induzir astigmatismo, ele pode ser retirado após o oitavo ponto (no caso de sutura interrompida).

Apoio familiar Cuidados pós-operatórios devem ser bem enfatizados antes da cirurgia, e o suporte da família é fundamental para o sucesso do transplante de córnea, principalmente em casos de transplante em crianças. Deve-se fornecer toda a orientação quanto às possíveis complicações, à importância do uso correto das medicações, à frequência de consultas e exames, ao longo


85  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratoplastia Penetrante tempo de seguimento, ao período de reabilitação e recuperação, às limitações físicas e visuais imediatas e permanentes, à expectativa visual e de retorno às atividades cotidianas e profissionais.

TÉCNICA CIRÚRGICA Tamanho do botão O tipo de doença e a extensão da opacidade corneana determinam o tamanho do enxerto, assim como o material para a sutura e seu padrão. Botão doador deve se centralizar na zona óptica tentando abranger a doença corneana, que pode ser discreta e superficial ou profunda com comprometimento endotelial e/ou periférico. Geralmente, os botões doadores são de 7 a 8,5 mm de diâmetro. Botões menores que 7 mm podem comprometer o resultado óptico pelo alto astigmatismo induzido, e botões maiores que 8,5 mm são mais suscetíveis a rejeição pela maior proximidade ao limbo. Em casos em que se deseja um aplanamento corneano no pós-operatório, o botão doador pode ter o mesmo diâmetro que o receptor ou ser até menor (casos de alta miopia axial ou câmara anterior bem profunda). Geralmente, botão doador é 0,5 mm maior que o botão receptor, podendo ser 1 mm maior em casos de transplante tectônico, onde se deseja uma câmara anterior bem profunda para diminuir as chances de sinequias anteriores e glaucoma ou em afácicos para se compensar a hipermetropia pós-operatória. Além disso, o botão doador maior leva ao receptor mais células endoteliais e pode ser interessante em casos de deficiência endotelial. Botão doador trepanado com o mesmo diâmetro que o receptor é, na prática, 0,2 a 0,5 mm menor, o que deve ser considerado ao se planejar a cirurgia. Isto ocorre porque a trepanação é feita na face endotelial da córnea do doador e na face epitelial da córnea do receptor. A trepanação pode ainda ser discretamente descentralizada para se abranger a maior extensão da lesão, como, por exemplo, no ceratocone (geralmente inferior) ou em leucomas paracentrais.

Trepanação A trepanação pode ser manual, automatizada ou com laser de femtossegundo. Os trépanos mais usados no Brasil são o trépano mecânico de Franceschetti e o a vácuo de Barron-Hessburg (Katena Products, EUA). Existe a trepanação automatizada utilizando o trépano de Hanna (Moria, França). Mais recentemente, temos à disposição o laser de femtossegundo, que possibilita a confecção de lamelas de formas diferentes (incisões tipo top hat indicadas para deficiência endotelial ou mushroom shaped para ceratocone, Z, árvore etc.), incisões mais autosselantes, diminuindo a necessidade de suturas.

Sutura A sutura do botão doador pode ser com 16 pontos separados de mononáilon 10-0, sutura combinada com contínua de mononáilon 11-0 e pontos separados de mononáilon 10-0 ou somente sutura contínua com mononáilon 10 ou 11-0. A sutura com pontos separados permite um melhor ajuste do astigmatismo pós-operatório, pode ser removida precocemente nos lo-


86  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratoplastia Penetrante cais de neovascularização e é tecnicamente mais simples de ser realizada, apesar de mais demorada. A sutura deve ser profunda, ao nível da membrana de Descemet, porém deve-se evitar a sutura perfurante. O ponto deve ser equidistante, aproximadamente envolvendo 0,5 mm da córnea doadora e 0,5 mm da córnea receptora, e todos os pontos devem ser sepultados, se possível, do lado doador para evitar neovascularização. Em crianças, as suturas geralmente devem ser precocemente retiradas, pois a cicatrização é rápida e a inflamação e a neovascularização são mais intensas.

Viscoelástico Viscoelástico é fundamental para se manter a câmara anterior e proteger o endotélio. Viscoleástico tipo coesivo é mais indicado que o dispersivo, pois é mais facilmente removido do ângulo da câmara anterior, diminuindo o risco de bloqueio e o aumento de pressão ocular no pós-operatório.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Visitas ao consultório ƒƒ observar: defeitos epiteliais, inflamação intraocular (reação de câmara anterior), edema de córnea, dobras de Descemet, sinequias anteriores e posteriores, profundidade da câmara anterior, presença de sinal de Seidel, sutura (pontos frouxos, apertados ou não sepultados), infiltrados ou sinais de infecção; em cirurgias combinadas, atentar-se para a forma da pupila, posicionamento da lente intraocular e medir a pressão intraocular ƒƒ periodicidade: visitas com 1 dia de pós-operatório, 1 semana, 3 semanas, 8 semanas, 12 semanas, 6 meses, 9 meses e 1 ano. A partir do 2o ano, avaliações anuais. Muito importante orientar sobre sinais e sintomas precoces de rejeição para que o paciente procure avaliação oftalmológica imediata.

Medicações (colírios) ƒƒ Acetato de prednisolona a 1% ou dexametasona a 0,1% de 3/3 h e diminuir gradualmente a partir da 1a semana. ƒƒ Cobertura antibiótica, por exemplo com quinolona de 4a geração (besifloxacino a 0,6%, gatifloxacino a 0,3 ou a 0,5% ou mofloxacino a 0,5%) de 6/6 h. Suspender quando o epitélio estiver íntegro (geralmente em torno de 1 a 2 semanas pós-cirurgia).

Defeito epitelial persistente Diagnosticar a causa (piscar incompleto, lagoftalmo, olho seco) e corrigir (oclusão de pontos lacrimais, cirurgia de correção palpebral etc.). ƒƒ oclusão por 3 dias no máximo; ƒƒ lente de contato terapêutica; ƒƒ colírios de lágrima artificial; ƒƒ afastar causas infecciosas, como herpes simples.


87  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratoplastia Penetrante Vazamento da ferida (sinal de Seidel +) ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

oclusão; lente de contato terapêutica se não melhorar com oclusão em 3 dias; cola sintética ou biológica; sutura.

Remoção de suturas (pontos separados) ƒƒ Dependendo da idade do paciente, início da retirada a partir do pós-operatório de 6 meses após avaliação da acuidade visual, ceratometria, ceratoscopia computadorizada e refração (retirar somente se astigmatismo ≥ 4 dioptrias). Em crianças, a remoção de pontos é mais precoce, necessitando muitas vezes de exame sob narcose logo no primeiro mês pósoperatório. ƒƒ Sempre que os pontos estiverem frouxos. ƒƒ Usar cobertura antibiótica com associação de colírio de dexametasona a 0,1% e antibiótico tópico de 6/6 h por 4 dias.

Glaucoma ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ ƒƒ

colírio de maleato de timolol a 0,5% 1 gota de 12/12 h; associar colírio agonista α-2 adrenérgico (tartarato de brimonidina a 0,2%) de 12/12 h; associar inibidor de anidrase carbônica (acetazolamida) 250 mg VO de de 6/6 h; evitar, se possível, colírio de análogo de prostaglandina; avaliar a necessidade de implante de drenagem antiglaucomatosa.

Rejeição endotelial Detecção precoce é a melhor forma de controlar e reverter a rejeição. O paciente deve ser orientado sempre a procurar atendimento oftalmológico especializado se apresentar olho vermelho, fotofobia, embaçamento visual, lacrimejamento e dor. ƒƒ colírio de acetato de prednisolona a 1% de 1/1 h (inclusive à noite) nos primeiros dias; ƒƒ associar 3 injeções subconjuntivais diárias de dexametasona 1 mg quando houver dúvida do uso correto do colírio ou para rejeição que não melhorar em 24 h; ƒƒ associar prednisona 1 mg/kg/dia VO; ƒƒ em casos de alto risco, pode-se associar pulsoterapia com dose única de metilprednisolona 500 mg EV com supervisão clínica.

Infecção Colher raspado corneano para bacterioscopia, citologia e cultura com antibiograma e tratar de acordo com resultado laboratorial. Logo após a coleta, iniciar tratamento com colírio de antibiótico de amplo espectro (quinolona de quarta geração: besifloxacino a 0,6%, gatifloxacino


88  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratoplastia Penetrante 0,5% ou mofloxacino a 0,5%) de 6/6 h e nos casos graves de 1/1 h. Considerar o uso de colírios (cefazolina e tobramicina) fortificados de 1/1 h conforme o quadro clínico (infiltrado grande e profundo, consumo de tecido – melting, proximidade com o eixo visual).

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Walton Nosé • Adriana dos Santos Forseto

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Ceratoplastia Lamelar Anterior

O primeiro transplante lamelar, com finalidade de restaurar a visão, foi realizado por Arthur von Hippel no final do século XIX. A ideia inicial da ceratoplastia lamelar era a de trocar apenas a parte da córnea acometida, mantendo as camadas normais do receptor intactas. Até 1980, o único tipo de transplante lamelar que existia era denominado in lay, no qual o estroma do receptor era removido em parte e a córnea doadora era colocada nesse leito preparado previamente para repor a espessura do tecido corneano perdido. Com o advento da epiceratofacia foi introduzido o termo on lay. Nesse caso, o estroma do receptor não é removido e outro tecido corneano é colocado sobre o leito receptor desepitelizado centralmente, após uma ceratectomia circular na sua porção periférica. Essa técnica foi muito utilizada para correção de altas ametropias, ceratocone, ceratoglobo e degenerações periféricas. Atualmente, existem variações técnicas do procedimento in lay. Ressecções profundas do tecido receptor, com maior regularidade da superfície, podem ser obtidas com a injeção de ar, solução fisiológica salina e/ou viscoelástico no estroma. A utilização do microcerátomo ou do excimer laser, tanto no receptor quanto no doador, permite a aquisição de cortes de diferentes espessuras e diâmetros. Recentemente, o femtosecond laser, que trabalha com comprimento de onda superior ao excimer, vem sendo utilizado para ressecção do tecido corneano em transplantes lamelares (com profundidade máxima de 400 micra), por meio de um processo denominado de fotodisrupção. De acordo com a quantidade de tecido removido do receptor, o preparo da córnea doadora pode ser o mesmo das ceratoplastias penetrantes, com sua trepanação total e remoção ou não do endotélio e Descemet. A obtenção de lamelas de tecido doador foi facilitada com o advento das câmaras anteriores artificiais, que permitem que o botão corneoescleral seja preparado da mesma forma que se estivéssemos trabalhando com o globo ocular inteiro. A ceratoplastia lamelar anterior, apesar de considerada tecnicamente mais difícil, apresenta a vantagem de não penetrar na câmara anterior, reduzindo os riscos inerentes aos proce-

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90  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratoplastia Lamelar ... dimentos intraoculares. Complicações pós-operatórias, como vazamento de humor aquoso, atalamia e formação de sinequias, são reduzidas. Perfuração do leito receptor pode ocorrer de acordo com a técnica em 13 a 39% dos casos. Quanto mais profunda a ressecção, maior o risco de perfuração, tornando-se necessária a conversão para cirurgia aberta. Por vezes, uma pequena microperfuração, despercebida pelo cirurgião, pode levar a extravasamento mínimo de humor aquoso através desse orifício, com formação de “dupla câmara anterior” no pósoperatório precoce. Caso não haja resolução espontânea, deve-se injetar gás na câmara anterior, ou converter para ceratoplastia penetrante. Apesar da possibilidade de perda endotelial precoce, estudos mostram tendência à estabilidade após o sexto mês de cirurgia, diferentemente das ceratoplastias penetrantes. Além disso, a perda endotelial é mínima, visto que o endotélio do receptor é mantido. Rejeições também podem ocorrer, mas com menor frequência e intensidade que as observadas nos transplantes penetrantes, podendo ocorrer em 2,5 a 37,7% dos casos. Irregularidades (Fig. 1) e vascularização da interface, além de depósitos lipídicos, são mais frequentemente observadas em córneas com vascularização prévia, estando geralmente associadas à diminuição da acuidade visual. Outras causas de baixa de acuidade visual incluem a presença de corpos estranhos e crescimento epitelial para a interface.

Fig. 1 Retroiluminação mostrando dobras na interface de paciente portador de ceratocone submetido a transplante   lamelar profundo com ressecção manual.

Além das vantagens já citadas da ceratoplastia lamelar em relação à penetrante, temos ainda um período de tempo menor na utilização de corticosteroides tópicos, o que torna o pós-operatório mais barato para o paciente e diminui as chances de desenvolver hipertensão ocular e catarata corticogênica. Também apresenta maior resistência a traumas.

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Alexandre Seminoti Marcon • Luciene Barbosa de Sousa

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Ceratoplastia Lamelar Posterior

O transplante endotelial lamelar profundo é uma nova técnica de transplante de córnea que permite a troca do endotélio doente pelo de um doador, sem a necessidade de grandes incisões ou suturas na superfície corneana. É uma técnica nova, tendo sido apresentada à comunidade oftalmológica em 1993. Durante sua evolução, a técnica sofreu alterações e recebeu diferentes nomes: ƒƒ PLK: Posterior Lamellar Keratoplasty. ƒƒ DLEK: Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty. ƒƒ DSEK: Descemets Stripping Endothelial Keratoplasty. ƒƒ DSAEK: Descemets Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty. As principais vantagens desse procedimento são mínima alteração da topografia corneana em relação ao pré-operatório, refração altamente previsível e estável, endotélio saudável, globo ocular com menor suscetibilidade a trauma e córnea opticamente adequada. Essa cirurgia está indicada em casos de doença endotelial, como a ceratopatia bolhosa pseudofácica ou a distrofia de Fuchs, por manter intactas as porções anteriores da córnea. Nesses casos, o estroma corneano pode estar edemaciado, porém sem fibrose significativa. No entanto, se a transparência estromal estiver comprometida, a técnica torna-se inviável. No DSEK, a córnea doadora é composta de endotélio saudável e porção estromal que varia entre 10 e 20% da espessura total. Ela pode ser preparada durante o ato cirúrgico ou confeccionada especialmente para esse procedimento pelos bancos de olhos, como já vem ocorrendo nos Estados Unidos. Há duas maneiras de preparar o tecido doador. A primeira forma utiliza um microcerátomo e uma câmara anterior artificial, e a segunda utiliza a câmara anterior artificial para a dissecção manual com instrumentos especialmente desenvolvidos para esse fim. Após a criação do plano de dissecção com qualquer uma das técnicas, o botão corneoescleral é trepanado da

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92  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratoplastia Lamelar ... forma usual com diâmetros que variam, em geral, de 8 a 9 mm. A porção anterior da córnea trepanada é descartada. O preparo da córnea receptora se inicia com a marcação do epitélio corneano com um trépano de tamanho predeterminado, geralmente o mesmo tamanho do tecido doador, para guiar o descolamento do endotélio doente. Através de uma incisão limbar de 5 mm, o endotélio é lacerado de forma circular sob a área marcada no epitélio para depois ser descolado junto com a membrana de Descemet. Ao final, insere-se o tecido doador dobrado com a porção endotelial voltada para dentro e coberta por substância viscoelástica. Uma bolha de ar e um gancho auxiliam no correto posicionamento da córnea doadora. Entre as complicações relatadas, encontram-se a falência primária, deslocamento de disco, infecção de interface, glaucoma e catarata.

BIBLIOGRAFIA Ko WW, Feldman ST, Frueh BE, Shields CK, Costello ML. Experimental posterior lamelar transplantation of. the rabbit cornea. Invest. Ophthalmol Vis Sci, 1993; 34(suppl):1102 p. Melles GR, Lander F, van Dooren BT et al. Preliminary clinical results of posterior lamellar keratoplasty through a sclerocorneal pocket incision. Ophthalmology, 2000; 107:1850-6. Price FW Jr, Price MO. Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes – Early challenges and techniques to enhance donor adherence. J Cataract Refract Surg, 2006. Terry MA, Ousley PJ. Replacing the endothelium without corneal surface incisions or sutures: the first United States clinical series using the deep lamellar endothelial keratoplasty procedure. Ophthalmology, 2003; 110:755-64. Terry MA, Ousley PJ. Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty: Early Complications and their Management. Cornea, 2006.


Alexandre Seminoti Marcon • Luciene Barbosa de Sousa

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Perspectivas Futuras em Transplantes Lamelares

O transplante lamelar é certamente a forma mais lógica de transplante de córnea, pois permite a troca apenas da porção doente desse tecido, mantendo intactas as partes saudáveis. Por isso, muitos são os estudos e os avanços acerca das mais diversas técnicas de transplante lamelar, tanto anterior quanto posterior. A doença endotelial seria idealmente tratada através da indução da replicação das células endoteliais in loco. Contudo, ainda não se viabilizou a indução e o controle da mitose endotelial desencadeada farmacologicamente. Infelizmente, a nossa realidade ainda é outra, sendo a cirurgia de substituição endotelial a melhor opção. Atualmente, a melhor forma de transplantar-se e posicionar-se adequadamente o endotélio no olho receptor é estando aderido à membrana de Descemet, desprovido de estroma, permitindo a realização da melhor interface possível e, consequentemente, de uma adequada acuidade visual. As opacidades anteriores da córnea são alterações que normalmente cursam com endotélio saudável, o que faz ser desejável mantê-lo e trocar apenas a porção doente do tecido. Muitas das causas de transplante por opacidade corneana são resultados de distrofias estromais, ceratocone ou trauma corneano, por exemplo. As duas primeiras poderão, no futuro, ser tratadas com alguma forma de terapia gênica. Atualmente, dispõe-se apenas da substituição mecânica do tecido doente ou da sua ablação a laser. Diversos avanços técnicos, alguns ainda em investigação, poderão ser de grande auxílio no futuro. No entanto, alguns pré-requisitos devem ser alcançados antes para garantir o sucesso do tratamento, como, por exemplo, tecido doador em quantidade suficiente, cirurgiões capacitados para a realização de procedimentos complexos e diminuição dos custos de materiais e equipamentos especializados. Além disso, outro desafio bem conhecido, em ambos os tipos de transplante, é a obtenção de uma interface doador-receptor opticamente adequada que garanta a melhor acuidade visual possível.

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94  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Perspectivas Futuras em ... O femtossegundo laser, utilizado para a confecção de flaps para LASIK, é um equipamento capacitado para realizar secções intraestromais, podendo assim ser empregado no transplante lamelar tanto anterior quanto posterior, esse último de forma experimental. Isso também poderá assegurar-lhe a propriedade de realizar a dissecção e retirada da porção doente da córnea com precisão e segurança. O microceratótomo e a câmara anterior artificial são equipamentos também utilizados para a retirada do tecido doente e para a confecção de porções corneanas saudáveis para transplante. Muitas das técnicas atualmente empregadas tanto no transplante lamelar anterior quanto, posterior não podem prescindir de ambos. É muito provável que, em alguns anos, o transplante endotelial e o transplante lamelar anterior venham a substituir o penetrante, propiciando grandes benefícios a todos aqueles com doenças corneanas. As técnicas atualmente empregadas evoluirão para tornar o procedimento mais acessível, de realização menos complexa e com melhor acuidade visual, a partir da confecção de uma interface opticamente adequada.


Samir Jacob Bechara • Gleisson Rezende Pantaleão • Hamilton Moreira

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Transplante Tectônico

Tectônico significa: arte de construir, arte de carpintar ou ramo da geologia que estuda a crosta terrestre. Entende-se que o transplante tectônico é aquele com características de reconstrução do globo ocular, sem a finalidade óptica no momento. O enxerto tectônico é uma opção em casos selecionados de córneas extremamente afinadas, em risco iminente de perfuração; ou em casos de perfuração corneana, onde a sutura primária não é possível, visando principalmente à restauração da integridade do globo ocular. O fator preponderante para determinar a escolha entre as técnicas lamelar e penetrante na ceratoplastia tectônica baseia-se na extensão e profundidade da lesão. Sendo a lesão de até 1 mm e interessando o terço anterior da córnea, aplica-se a solução lamelar. Nos outros casos, mais extensos e profundos, impõe-se a técnica penetrante. Por vezes, o afinamento é grande em extensão, porém a perfuração é pequena e central a esse afinamento. Assim, a técnica lamelar terá preferência, mesmo que uma pequena parte entre em contato com o humor aquoso. Vale a pena enfatizar que o transplante tectônico de emergência raramente é indicado em traumas corneanos. Com as técnicas de cola e suturas, a maioria das feridas pode ser fechada sem o auxílio do transplante. Essa cirurgia pode ser deixada para uma segunda etapa, com o olho estabilizado e melhor prognóstico visual, então com finalidade óptica.

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Alexandre Seminoti Marcon

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Epiceratoplastia

A epiceratoplastia é uma forma de transplante de córnea lamelar onde uma lente preparada a partir de tecido corneano humano é suturada na porção anterior da córnea, com o objetivo de alterar sua curvatura anterior e propriedades refrativas. No início da história dessa técnica, o tecido era preparado e liofilizado, necessitando de reidratação no momento da cirurgia. Com o tempo, as lentículas passaram a ser preparadas a fresco, sem o processo da liofilização. Epiceratofaquia é um termo que deriva da epiceratoplastia e se refere à mesma técnica cirúrgica com o propósito de corrigir a afacia na infância, especialmente em casos de trauma, onde a córnea pode estar com sua topografia comprometida. A estratégia cirúrgica consiste em empregar lentícula corneana preparada a partir de tecido doador sem condições de ser utilizado em um transplante penetrante por baixa qualidade endotelial. A lentícula é confeccionada com diâmetro e espessura predeterminados por alguns bancos de olhos capacitados. No ceratocone, por exemplo, o procedimento inicia-se com a remoção do epitélio central do receptor e continua com a trepanação de aproximadamente 225 a 250 µm de profundidade, mantendo intacta a porção central desepitelizada da córnea. O diâmetro empregado é 0,5 mm menor do que o do tecido doador e o da lentícula suturada no sulco originado pela trepanação parcial. O sucesso da epiceratoplastia depende fundamentalmente da capacidade de reepitelização do tecido e do controle da inflamação, que evitam a vascularização da interface e das suturas e a diminuição da transparência, respectivamente. Os resultados visuais com essa técnica em comparação ao transplante de córnea penetrante demonstram uma acuidade visual corrigida média de 20/50 para epiceratoplastia e 20/30 para transplante penetrante. A utilização de material sintético na epiceratoplastia é um procedimento em investigação científica, onde uma lentícula de material biocompatível é afixada na porção anterior de uma córnea receptora desepitelizada, da mesma forma que na técnica tradicional. Materiais como os com conteúdo colágeno ou como o 2-hidroxietil metacrilato (HEMA) são potencialmente

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97  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Epiceratoplastia adequados por serem biocompatíveis, permeáveis aos nutrientes e aos metabólitos do aquoso, e por serem facilmente confeccionados quanto ao diâmetro, espessura e poder dióptrico. Avanços nas técnicas de transplante lamelar reduziram o entusiasmo no desenvolvimento e implementação da epiceratoplastia sintética. Resumidamente, há poucas indicações da epiceratoplastia.

BIBLIOGRAFIA Kaufman HE. The correction of aphakia. Am J Ophthalmol, 1980; 89:1-10. Wagoner MD, Smith SD, Rademaker WJ et al. Penetrating keratoplasty vs. epikeratoplasty for the surgical treatment of keratoconus. J Refract Surg, 2001. Wagoner MD, Al Swailem S, Rademaker WJ et al. In: Azar DT. (ed.). Refractive Surgery. Philadelphia: Mosby/Elsevier; 2007; 373-8.


Samir Jacob Bechara

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Ceratoplastia Rotacional

Indica-se ceratoplastia rotacional nas opacidades de córnea em que a rotação do enxerto propicia, em virtude da localização da opacidade, seu deslocamento para fora do eixo visual. Nesses casos, obtém-se a melhora da transparência corneana na região do eixo visual, dispensando-se a aplicação do enxerto homólogo. Existem vantagens nessa técnica, como a utilização do tecido do próprio paciente, eliminando-se a preocupação com rejeição imunológica. Entretanto, todas as outras possíveis complicações continuam presentes. Geralmente, nesses casos, onde se dá preferência pela rotação do botão corneano, o astigmatismo residual é muito grande. A opacidade é levada mais para a periferia, mas a diferença entre as espessuras corneanas criadas a partir da rotação, assim como o próprio leucoma, acaba gerando grande astigmatismo. Esse astigmatismo de características irregulares demanda adaptação de lentes de contato rígidas gás-permeáveis. Essas lentes são de difícil adaptação, por vezes com movimentação excessiva, o que pode provocar fracasso terapêutico. Assim, a técnica de ceratoplastia rotacional é utilizada quando não há córneas suficientes para o transplante, em casos de olho único, e onde a rejeição imunológica é a principal preocupação pós-operatória, e o prognóstico de acuidade visual corrigida pode ficar reduzido sem comprometer a satisfação do paciente.

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Daniel Wasilewski • Hamilton Moreira

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Transplante de Córnea Autólogo

O transplante de córnea autólogo é o transplante lamelar ou penetrante em que a córnea doadora é proveniente do olho contralateral do próprio paciente. É uma opção terapêutica nos casos em que existe bom prognóstico visual em um olho que apresenta baixa visão por opacidade corneana, e o olho contralateral não apresenta nenhum prognóstico visual apesar de a córnea estar transparente e sadia. Para lançarmos mão dessa alternativa, deve existir algum obstáculo que dificulte um transplante homólogo de rotina. Desse modo, a córnea sadia é transplantada para o olho com bom prognóstico visual, enquanto para o olho doador pode ser utilizada a córnea contralateral doente ou a de um doador homólogo. Eventualmente, pode-se optar pela evisceração desse olho. A principal vantagem do transplante autólogo é que tornamos nula a rejeição ao enxerto e também reduzimos o tempo de corticoterapia. A principal preocupação quanto a esse procedimento é a perda de células endoteliais nos casos de transplante penetrante, já que as alterações endoteliais são similares às encontradas no transplante homólogo. Portanto, devemos ter uma contagem de células endoteliais na córnea doadora segura para o procedimento. Apesar de reduzir a zero a possibilidade de rejeição imunológica no transplante autólogo, existe maior risco de glaucoma secundário quando transplantamos um botão corneano de mesmo diâmetro da trepanação, o que pode ser minimizado usando um botão um pouco maior que a área trepanada. Ou seja, alguns estudos sugerem o uso da córnea contralateral sadia para o olho com potencial visual e uma córnea homóloga para o olho sem potencial de visão. Assim, podem-se utilizar botões corneanos maiores que a área trepanada do olho receptor e diminuir o risco de glaucoma secundário e outras complicações relacionadas. A análise do potencial visual do olho receptor deve ser criteriosa, devendo-se também assegurar a impossibilidade de recuperação visual no olho contralateral. Para a indicação de um transplante de córnea autólogo, o médico deve compreender as expectativas do paciente, com este ciente dos riscos do procedimento.

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100  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Transplante de Córnea ... BIBLIOGRAFIA Fukuda M, Kato Y, Hibino T, Shimomura Y, Inoue Y. Three cases of “domino” keratoplasty: report of case. Jpn J Ophthalmol, 2003; 47(5):529-30. Matsuda M, Manabe R. The corneal endothelium following autokeratoplasty. A case report. Acta Ophthalmol, 1988; 66(1):54-7. Sugar J. Phakic keratoplasty. In: Brightbill FS (ed.). Corneal surgery. St. Louis: Mosby, 1999:279-83.


Lúcio Herculano Galvão Dantas

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Ceratoprótese

Implante de ceratopróteses é uma alternativa de restaurar a visão em pacientes com grave perda visual e que são de alto risco de falência após transplante de córnea convencional. O transplante penetrante de córnea tem altos índices de sucesso em doenças como ceratocone, distrofias corneanas, degenerações, leucomas traumáticos e outras. Porém, a taxa de falência é muito alta em pacientes com doenças de superfície ocular, como conjuntivites cicatriciais imunologicamente mediadas (Stevens-Johnson, pênfigo), queimaduras químicas e térmicas com perda de células límbicas, ceratoconjuntivites secas graves, intensa síndrome de Sjögren, ou após múltiplas rejeições de transplantes. Nesses pacientes a ceratoprótese pode ser uma alternativa na tentativa de reabilitação visual. A história de ceratoprótese começa no século XVIII, quando, em 1789, pela primeira vez, Pellier de Quensqy propôs uma lente artificial para substituir uma córnea opaca. No entanto, foi na segunda metade do século XX, com o surgimento de novos materiais, como polimetilmetacrilato (PMMA), que a ceratoprótese teve seu maior desenvolvimento. Atualmente, diversos materiais, como Teflon, Goro-Tex, Dacron e poli (2-hidroxietil metacrilato), têm sido estudados e utilizados na confecção de diferentes tipos de ceratopróteses. Algumas têm características porosas para tentar uma biointegração com os tecidos oculares, porém o risco de extrusão ainda é a principal complicação, o que faz com que poucos implantes sejam realizados anualmente no mundo. As mais utilizadas atualmente são: a ceratoprótese de Dohlman-Doane, composta por dois platôs de PMMA travados com um anel de titânio; e a ceratoprótese AlphaCor®, composta por uma zona óptica transparente e outra leitosa fabricada com material poroso biointegrado de poli (2-hidroxietil metacrilato). Outros modelos de ceratoprótese também são utilizados, como as osteodontoceratopróteses em que se utiliza um alvéolo dentário do próprio paciente para confeccionar uma prótese na qual o dente envolve um cilindro óptico de PMMA, sendo implantado na córnea utilizando-se também mucosa bucal.

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102  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratoprótese Outra ceratoprótese que está sendo desenvolvida é a SupraDescemetic Keratoprosthesis, que é uma prótese não penetrante implantada acima da membrana de Descemet com o propósito de diminuir as complicações, pois a técnica não requer entrada na câmara anterior, mantendo a Descemet e o endotélio intactos, minimizando os riscos de endoftalmite e descolamento de retina. No entanto, essa opção só foi testada em coelhos e necessita de mais pesquisa. Apesar da grande evolução das ceratopróteses, os produtos disponíveis ainda estão longe de serem os ideais e são indicados apenas em pacientes que têm altos riscos de rejeição ao transplante de córnea. Complicações, como inflamações crônicas, extrusão, glaucoma, descolamento de retina, limitam o uso de ceratopróteses como cura da cegueira corneana. As pesquisas continuam na busca de um material biointegrável que diminua todos esses efeitos adversos e possa ser utilizado mais seguramente.

BIBLIOGRAFIA Ilhan-Sarac V, Akpek EK. Current concepts and techniques in keratoprosthesis. Curr Opin Ophthalmol, 2005; 16:246-50. Ilhan-Sarac V, Akpek EK. Current concepts and techniques in keratoprosthesis. Curr Opin Ophthalmol, 2005. Khan B, Dudenhoefer EJ, Dohlman CH. Keratoprosthesis: an update. Curr Opin Ophthalmol, 2001; 12:282-7. Niederkorn JY. Mechanisms of corneal graft rejection: the sixth annual Thygeson Lecture, presented at the Ocular Microbiology and Immunology Group meeting, October 21, 2000. Cornea, 2001.


S e ç ã o  III

Manejo Pós-Operatório e Complicações


Fernando dos Reis Spada • Flávio Eduardo Hirai • Márcio Zapparoli Cássio Vendramin • Gleisson Rezende Pantaleão • Sâmia Ali Wahab Hamilton Moreira • Elcio Hideo Sato

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Astigmatismo

Atualmente, taxas de sucesso, definidas como transparência da córnea após 1 ano, estão acima de 90%. Com taxas altíssimas de sobrevivência do enxerto, e pelo fato de que a transparência do enxerto nem sempre significa bom resultado visual, oftalmologistas de todo o mundo começaram a analisar os resultados funcionais, que ainda hoje são muito dependentes da habilidade e experiência do cirurgião. O principal fator responsável por uma má reabilitação visual é o astigmatismo. Ele é variável e relativamente imprevisível, com casos de astigmatismos tão altos quanto 20,0 D. Altos astigmatismos têm um impacto negativo na qualidade de vida de pacientes transplantados, de acordo com estudos realizados com questionários sobre qualidade de vida associada à saúde. O astigmatismo pode ter origem nos mais variados fatores, que incluem: trepanação, disparidades entre córnea doadora e receptora, patologia da córnea receptora, irregularidades na configuração da incisão, técnica de sutura e controle pós-operatório do astigmatismo, e até mesmo o astigmatismo do doador. De acordo com alguns levantamentos com grande número de pacientes, entre 47 e 48% dos pacientes atingem uma acuidade visual igual ou superior a 20/40, com a melhor correção em 2 anos. E apenas 27 a 34% dos pacientes apresentam astigmatismo inferior ou igual a 3,0 D em 2 anos. Até cuidados básicos, como a escolha do blefarostato, podem interferir no resultado final do astigmatismo. Este deve ter o tamanho adequado para a fenda palpebral do paciente e ser posicionado de modo a minimizar a pressão sobre o globo ocular, para que seja exercida diretamente pelo próprio blefarostato ou indiretamente, através das pálpebras. Qualquer pressão sobre o globo pode provocar distorção e levar a uma trepanação oval ou irregular, bem como a posicionamento não simétrico das suturas. Levando-se em conta o mesmo princípio aplicável aos blefarostatos, o anel de fixação escleral pode induzir astigmatismo. Usado principalmente em pacientes pediátricos, afácicos ou

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105  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Astigmatismo pseudofácicos, nas quais há maior risco de colapso escleral, o anel de fixação escleral deve ter diâmetro menor do que a abertura palpebral conseguida com o blefarostato, para não transmitir pressão das pálpebras e do próprio blefarostato sobre o globo. Esse anel deve ser retirado nos passos finais da cirurgia para posterior ceratoscopia e ajuste dos pontos, melhorando o controle do astigmatismo. O centro da córnea pode ser marcado com o auxílio de um compasso, ou simplesmente de um gancho de Sinskey ou instrumento semelhante. A trepanação deve ser realizada centrada ou, quando há deslocamento da pupila, que em geral é ligeiramente nasal, entre o centro da córnea e o centro pupilar. Algumas vezes, o centro da pupila fica deslocado significativamente em relação ao centro da córnea. Nesses casos, o cirurgião pode optar por uma trepanação de maior diâmetro. A topografia pré-operatória, o centro da pupila e o diâmetro da córnea receptora são variáveis que devem ser observadas conjuntamente nesse tempo cirúrgico. A colocação de suturas simétricas é importante para o controle do astigmatismo. Dessa forma, alguns cirurgiões optam por marcar previamente à trepanação o posicionamento das suturas radiais. Existem algumas variáveis não controláveis que pesam no astigmatismo residual final de um transplante de córnea: o astigmatismo da córnea doadora, a biomecânica da córnea receptora, a estabilidade da cicatrização corneana. Entretanto, entre as variáveis controláveis, a trepanação parece ser a mais importante em longo prazo. A trepanação adequada dos botões corneanos é o principal fator responsável por um bom resultado refrativo. Uma boa trepanação com um leito homogêneo proporciona, no pós-operatório de um transplante penetrante de córnea, principalmente após a remoção das suturas, melhor controle do astigmatismo. A confecção da trepanação pode ser realizada por diferentes técnicas e trépanos. Os trépanos se diferenciam tanto no modelo quanto nas marcas. Pode ser realizada de maneira mecânica (com ou sem vácuo) e automatizada (excimer laser ou femtosecond laser). Entre as formas mecânicas, a mais simples é a manual, com trépano de Franceschetti (Fig. 1). Nessa técnica, para trepanar a córnea receptora, o globo ocular deve estar estável, e, para tal, é aconselhável a preensão dos retos superior e inferior. O cirurgião produz um terceiro ponto de apoio e estabilização, segurando o globo com pinça de dentes finos próximo ao limbo. Em seguida, posiciona o trépano descartável de acordo com o planejado e gira cerca de 33% de volta, alternando movimentos horários e anti-horários até a profundidade adequada. Esta deve ser uniforme. Uma das dificuldades técnicas com esse tipo de trépano é a desigualdade do corte, mais profundo de um lado que do outro. Quando toda a circunferência atinge a profundidade adequada, completa-se a entrada na câmara anterior com lâmina de bisturi ou diamante, completando a retirada da córnea com tesouras curvas. Deve-se evitar o uso de muita pressão para o corte. Para isso, é importante que o corte da lâmina do trépano esteja adequado, evitando a reutilização do mesmo. Com trépanos reutilizados, a afiação fica progressivamente comprometida, exigindo pressão para realizar o corte. Isso pode levar a uma penetração da câmara inadvertida, com sangramento de vasos do ângulo, ou pior, traumas na íris ou cristalino. Para a trepanação da córnea doadora, o botão é apoiado em uma base de teflon côncava, e a lâmina corta a córnea pela face endotelial. Existem diversas marcas de suportes para a lâmina descer verticalmente sobre o botão.


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Fig. 1 Trépanos manuais de Franceschetti de diversos diâmetros.

A maior desvantagem dessa técnica reside na dependência da habilidade do cirurgião. A reprodutibilidade, portanto, é variável, podendo ocorrer incisões ovaladas e com bordas oblíquas ou biseladas, o que pode gerar grande astigmatismo residual. A praticidade, por ser aplicável em qualquer caso, e o baixo custo são vantagens desse tipo de trépano. A córnea receptora faz parte de um globo vivo, “flutuando” na órbita, com pressão e curvatura únicas, tornando difícil obter uma trepanação altamente reprodutível. Por isso, trépanos a vácuo (ou de sucção) são uma tentativa de minimizar essas variáveis. Os trépanos a vácuo são confiáveis, fáceis de usar e criam cortes relativamente reprodutíveis. Estão entre os trépanos mais seguros devido à sua estabilização independente sobre o globo ocular e, consequentemente, maior controle da lâmina durante a trepanação. Entre os trépanos de sucção, podemos citar os de Barron-Hessburg (Katena Products, Denville, EUA) (Figs. 2 A e B e 3 A e B) e de Hanna (Moria, Paris, França). Esses dois trépanos cortam o botão doador pela face endotelial, utilizando uma base com dispositivo a vácuo acionado por uma seringa, que evita a movimentação da córnea sobre a base durante a descida da lâmina. O trépano de Hanna possui também sistema de câmara anterior artificial para trepanação da córnea doadora pela face epitelial.

Figs. 2 (A e B) A. Trépano de Barron-Hessburg com sistema de vácuo acionado por seringa. B. Referência central em forma de cruz para controle de centragem da trepanação.


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Figs. 3 (A e B) A. Trépano de Barron-Hessburg para córnea doadora com sistema a vácuo acionado por seringa. B. Detalhe da base para apoio da córnea doadora com dispositivo a vácuo.

Além disso, apresentam sistema de encaixe entre a base (onde é apoiada a córnea) e a lâmina, fazendo com que a lâmina desça, obrigatoriamente de maneira vertical. Isso minimiza as chances de um corte oblíquo ou ovalado do botão doador. É importante ressaltar que os trépanos manuais também podem ser acoplados a dispositivos semelhantes, evitando que a lâmina desça de forma irregular ou oblíqua. Entre as principais diferenças entre os dois sistemas com acionamento do vácuo, podemos citar a localização onde o vácuo é exercido na córnea, no trépano de Barron-Hessburg e no limbo no trépano de Hanna. Outra diferença está no dispositivo que aciona a descida da lâmina. No trépano de Hanna, o controle da descida da lâmina é lateral e não tem contato direto com a lâmina, possuindo também marcador em micra da profundidade do corte. Já no sistema de Barron-Hessburg, o controle da descida da lâmina é superior e faz parte da lâmina, havendo, nesse caso, maior movimentação do globo ocular durante a rotação desse dispositivo, e não favorecendo, assim, a realização de um corte tão suave quanto aquele obtido com o sistema de Hanna. Estudos em laboratório comparando os cortes de ambos os trépanos demonstraram que o trépano de Hanna realiza cortes anteroposteriores corneanos mais circulares e com menor variação de ângulos ao redor das bordas quando comparado ao trépano de Barron-Hessburg. Já em estudo clínico, que comparou os resultados refrativos no pós-operatório de transplante de córnea em 124 olhos operados (62 com cada trépano), demonstrou-se melhor AV e maior ganho de linhas de visão com 6 e 12 meses de pós-operatório (ainda com sutura) no grupo que utilizou o trépano de Hanna. Não se notou diferença significativa quanto ao astigmatismo refrativo ou o ceratométrico. É importante lembrar que observações de astigmatismo ainda com a sutura são passíveis de crítica. Clinicamente, em longo prazo, até hoje nenhum instrumento, ou técnica, mostrou-se significativamente melhor que o outro. As vantagens de uma trepanação de melhor qualidade não são observadas apenas na melhor acuidade visual obtida, mas também, como atestam alguns pesquisadores, em uma maior viabilidade do enxerto, visto que episódios de rejeição apresentam maior probabilidade de ocorrer em locais onde há imperfeições cirúrgicas como gaps na face posterior da incisão associada a má técnica de sutura ou irregularidades na trepanação doador-receptor.


108  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Astigmatismo Visando uma trepanação ainda mais regular, e cada vez menos dependente da habilidade do cirurgião, foi proposta uma maneira não mecânica de trepanação através da utilização de excimer laser e, posteriormente, com o femtosecond laser. A trepanação com o excimer laser é uma técnica que não alcançou popularidade pelas dificuldades técnicas inerentes ao procedimento. A trepanação com femtosecond laser tem ganhado popularidade pela possibilidade de realizar cortes com diferentes formatos, impossíveis de realizar manualmente. Esse tipo de trepanação modelada (formas de cogumelo, sombrero e zigue-zague) diminuiria o astigmatismo pós-operatório e permitiria uma reabilitação visual mais precoce. De todos esses dados, o mais importante é o conceito de que a trepanação ideal deve ser realizada de maneira bem centrada, circular, com paredes perpendiculares e não biseladas, de modo a não induzir astigmatismo por irregularidade do corte, principalmente após a remoção da sutura. Não só a trepanação influi no erro refrativo pós-operatório, mas também a alteração corneana que levou ao transplante. Pacientes portadores de ceratocone apresentam maior tendência a evoluírem com mais miopia e astigmatismo comparados a pacientes com outras doenças. Em um estudo de Wilson e Bourne, pacientes com ceratocone tornaram-se, na média, 1,7 D mais míopes do que pacientes com distrofia de Fuchs submetidos a ceratoplastia penetrante. Também o astigmatismo parece ser maior em pacientes com cone do que outras doenças, variando, na média, de acordo com a literatura, entre 3,5 e 5,5 D. Segundo Lanier et al., a causa dessa miopia não é um maior comprimento axial nos pacientes com ceratocone, pois, após estudo de 223 olhos com ceratocone, observou-se comprimento axial igual ou, ao menos, muito semelhante ao da população normal. A verdadeira causa dessa miopia pode ser relacionada a uma curvatura corneana e profundidade de câmara anterior maiores observadas nesses pacientes. As córneas de olhos com ceratocone são mais curvas, e a câmara anterior mais profunda. A trepanação é feita sempre em sentido vertical. Dessa forma, o corte pode deixar um anel residual de córnea recipiente maior do que o normal. A colocação de uma córnea doadora com tamanho normal (0,25 ou 0,50 mm maior que o leito receptor) pode redundar em uma câmara anterior mais profunda e córnea mais curva no pós-operatório. Assim, resulta em uma tendência a maior miopia em pacientes com ceratocone. Uma forma de controlar esse acontecimento é com a utilização de um botão doador menor (mesmo tamanho ou até 0,25 mm menor do que o leito receptor). Porém, se o encurvamento da córnea receptora for assimétrico, o que é comum em casos de ceratocone, o comprimento e curvatura do anel corneano residual pós-trepanação variam ao redor de sua circunferência. Assim, a colocação de um botão doador redondo, mesmo que do mesmo tamanho, pode até reduzir a miopia, mas não resulta em melhora do astigmatismo. Com esse pensamento, alguns cirurgiões propõem a cauterização do centro da córnea receptora, imediatamente antes da trepanação, em casos de ceratocone muito avançados. A cauterização corneana (Fig. 4), ou termoceratoplastia, foi introduzida na década de 1970, por Gasset e Kaufman, com o intuito de aplanar o cone. Esse procedimento, com resultados algumas vezes interessantes, mas muitas vezes limitados no tempo, foi deixado de lado, mas ficou a observação de que o “encolhimento” corneano poderia aplanar o cone e regularizar o formato corneano, o que levou ao seu uso antes da trepanação corneana.


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Fig. 4 Cauterização corneana com cautério à pilha pré-trepanação. (Imagem cedida pelo Dr. Paolo Vinciguerra, Milão –   Itália.)

Realizada, geralmente, nos 3 a 4 mm centrais, a cauterização aplana o ápice corneano, predispondo à trepanação sobre um leito corneano com topografia próxima ao normal. O corte é feito de forma mais perpendicular ao tecido. Isso resulta em um anel corneano residual menor e preferencialmente mais regular. A cauterização pode induzir a menor curvatura corneana e profundidade de câmara anterior e, consequentemente, a menor miopia e astigmatismo no pós-operatório. Um dos poucos estudos na literatura sobre cauterização corneana, em que foi utilizado um grupo-controle, comparou os resultados refrativos em 15 pacientes com ceratocone submetidos a transplante de córnea com cauterização corneana com um grupo de 15 pacientes onde não foi realizada a cauterização. Foram observados miopia e astigmatismo menores no grupo da cauterização nos follow-ups de 6 meses (com sutura) e 13 meses (sem sutura). Além disso, o percentual de pacientes que obtiveram AV melhor do que 20/60 sem correção foi maior no grupo da cauterização. Os resultados desse estudo são muito interessantes, mas estudos com amostras maiores e diferentes cirurgiões com diferentes técnicas de trepanação e sutura se fazem necessários para comprovar a eficácia desse procedimento.

A INFLUÊNCIA DA SUTURA NO ASTIGMATISMO A sutura em transplante penetrante de córnea tem sido objeto de inúmeras pesquisas. A sutura ideal deve ser inerte, ter tensão suficiente para coaptar as bordas da ferida operatória, manter os tecidos em posição por longo tempo, ser dócil ao trato e não induzir irregularidade corneana. Mas, como a realização de uma sutura que não provoque aberrações ópticas ainda não é viável, a sutura continua a exercer papel fundamental no resultado refrativo de um transplante, sendo um dos principais responsáveis pelo astigmatismo observado no pós-operatório precoce. Vários aspectos relacionados à técnica cirúrgica e ao tipo de sutura podem influenciar no resultado refrativo. Ao se pensar em um ponto de sutura, deve-se ter em mente que as suturas funcionam como vetores, ou seja, têm força e sentido (Fig. 5). Objetivando que, ao final de um transplante de córnea, a sutura não induza astigmatismo, o somatório da força exercida por todos os pontos (todos os vetores) deve ser nulo ou igual a zero.


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Fig. 5 Desenho esquemático representando uma sutura contínua com pontos de comprimentos diversos e irregularmente distribuídos em um transplante e, à direita, representação dos diferentes vetores (força) resultantes de pontos com angulações diferentes.  

Os pontos devem ser perfeitamente distribuídos radialmente, para que o ponto das 12 h anule o ponto das 6 h, o ponto das 3 h anule o das 9 h, e assim por diante. Muitos cirurgiões se utilizam de marcadores corneanos para a obtenção de uma distribuição regular dos pontos. Além disso, os pontos devem ter o mesmo comprimento e mesma profundidade, de modo a coaptar homogeneamente a incisão. De nada adianta os pontos estarem distribuídos radialmente, terem o mesmo comprimento e profundidade, se estão apertados de maneira desigual, com um ponto exercendo mais tensão do que o outro sobre a córnea doadora, desequilibrando, assim, o resultado final do somatório dos vetores. O ponto mais importante para controle do astigmatismo em toda a sutura é o segundo. Ele deve ser posicionado exatamente a 180° do primeiro ponto para centrar bem a córnea, dividindo o tecido corneano em partes iguais (Fig. 6). Um deslocamento da córnea de apenas 0,1 mm ou 5° pode provocar 4 dioptrias de astigmatismo. A sutura ideal (Fig. 7), amplamente descrita na literatura, defende que a agulha passe a uma profundidade de 90% nos estromas corneanos doador e receptor. Isto promove maior área de contato entre as duas córneas na incisão, favorecendo a cicatrização, mais forte e mais estável refrativamente. A sutura de profundidade adequada e semelhante entre receptor e doador evita má justaposição (degrau), e é muito difícil de realizar em pacientes com ceratocone ou grande edema. No primeiro caso, é frequente ter doador com córnea mais fina e, no segundo, o edema provoca um tecido receptor mais espesso.

Fig. 6  Perfeita distribuição do tecido corneano durante inserção do segundo ponto cardinal é essencial para a obtenção de um bom resultado refrativo.  


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Fig. 7  Ponto ideal com a sutura sendo o mais profunda possível de modo a propiciar total coaptação das bordas da incisão.   (Esquema do Dr. Fernando Spada.)

Atingir a mesma profundidade de sutura em todos os pontos de um transplante não é uma tarefa fácil. Observa-se muitas vezes um mau posicionamento entre as córneas doadora e receptora, que pode ser dividido em três tipos: ƒƒ Tipo 1: ponto mais superficial no receptor: provoca astigmatismo em aplanamento no eixo da sutura (Fig. 8). ƒƒ Tipo 2: ponto mais superficial no doador: provoca astigmatismo em encurvamento no eixo da sutura (Fig. 9). ƒƒ Tipo 3: ponto superficial tanto no doador quanto no receptor: provoca “enfraquecimento” da incisão, com aparente afinamento da córnea doadora e forte miopização e astigmatismo (Fig. 10).

Fig. 8 Má justaposição decorrente de ponto mais superficial no leito receptor. Esse erro na técnica de sutura provoca astigmatismo em aplainamento no eixo da sutura. (Esquema do   Dr. Fernando Spada.)

Fig. 9 Má justaposição decorrente de ponto mais superficial no botão doador. Esse erro na técnica de sutura provoca astigmatismo em encurvamento no eixo da sutura. (Esquema   do Dr. Fernando Spada.)

Fig. 10 Má justaposição decorrente de ponto superficial em ambas as córneas. Esse erro na técnica de sutura provoca enfraquecimento da incisão, com decorrente miopização e   astigmatismo. (Esquema do Dr. Fernando Spada.)


112  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Astigmatismo Além disso, essa má justaposição entre córneas doadora e receptora favorece maior perda endotelial, erosão epitelial, fibrose na incisão, aumenta as chances de rejeição e dificulta a adaptação de lentes de contato.

TÉCNICAS DE SUTURA Independente da técnica de sutura utilizada, geralmente são realizados entre 16 e 24 pontos para um transplante penetrante de rotina. Como até hoje não existem evidências de melhores resultados com qualquer dessas técnicas de sutura, a escolha por determinada técnica depende muito da experiência de cada cirurgião. São elas: sutura com pontos separados, sutura contínua simples (torque e antitorque), sutura contínua dupla e sutura combinada (contínua mais pontos separados). A sutura com pontos interrompidos, todos perfeitos no posicionamento, profundidade e tensão, teoricamente seria a melhor técnica. A sutura com pontos separados é a mais utilizada em nosso meio. Como é muito difícil realizar todos os pontos com perfeição, essa técnica perdoa alguns poucos pontos errados, pois tem como vantagem o fato de se poder passar e retirar um ponto quantas vezes for necessário. Além disso, pode ser removida parcial ou completamente. Existem algumas situações clínicas em que a sutura com pontos interrompidos é indicada. São casos onde existe neovasos no leito receptor, pacientes pediátricos e transplantes terapêuticos. Os neovasos podem demandar uma retirada precoce da sutura naquele determinado setor. A sutura contínua, simples, dupla ou combinada, deve ser evitada nesses olhos. Como mecanismo de controle do astigmatismo no pós-operatório, utiliza-se a remoção seletiva de suturas que estejam provocando aumento da curvatura ou tração irregular na incisão. Geralmente, os pontos podem ser retirados seletivamente após 3 meses da cirurgia, obtendo-se melhores resultados quando apenas 1 ponto é retirado por vez. Lembrar que pacientes que utilizaram corticoide tópico por longo tempo podem ter aplanamento corneano acima do esperado com a retirada seletiva dos pontos. Estudos experimentais em coelhos, comparando sutura com pontos separados com sutura contínua, mostraram que não há diferença na força da incisão formada entre as duas técnicas, porém há maior facilidade para crescimento de vasos e maior concentração de células inflamatórias na incisão com pontos separados. A sutura contínua dupla, com fios diferentes, foi proposta por McNeill em 1977, com o objetivo de propiciar uma reabilitação visual precoce através da remoção da sutura mais apertada com mononáilon 10-0 realizada cerca de 3 meses após a cirurgia, deixando a sutura mais superficial e menos apertada feita com mononáilon 11-0 mantendo a incisão com menos distorção. Porém, esse fato geralmente não reduz o astigmatismo. Tem como grande desvantagem o fato de não poder ser ajustada (ou redistribuída) para melhor controle do astigmatismo, pois tecnicamente esse ajuste com 2 fios de sutura que se entrecruzam é muito mais difícil, apesar de já ter sido descrito em um estudo com bons resultados. Tentando melhorar ainda mais os resultados pós-operatórios, McNeil, em 1989, propôs a sutura contínua simples ajustável, inicialmente com a ideia de que essa técnica permitiria uma redistribuição de forças espontaneamente em direção ao eixo mais relaxado. Porém, logo se


113  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Astigmatismo percebeu que o ajuste (ou redistribuição) da sutura era necessário, na maioria dos casos, para reduzir o astigmatismo ceratométrico. A sutura contínua pode ser ajustada no pós-operatório precoce, assim que se tenha uma imagem topográfica fiel, com epitélio corneano bem formado, que geralmente ocorre 3 a 4 semanas após a cirurgia. Esse ajuste produz menor astigmatismo 1 ano após o transplante, ainda com a sutura em posição. Muitas vezes, esse bom resultado se perde quando da remoção da sutura contínua, prevalecendo as forças da córnea receptora, doadora e trepanação. Outros estudos demonstraram que, se o ajuste da sutura fosse realizado ainda no intraoperatório, obter-se-ia menor astigmatismo ceratométrico final, bem como menor necessidade de manipulação da sutura no pós-operatório. A sutura contínua pode ser classificada em “torque”, quando o ponto é passado radialmente pela córnea e retorna obliquamente pela superfície corneana; “antitorque”, quando o ponto é passado obliquamente pela córnea e retorna radialmente pela superfície corneana; e torque (Fig. 9), quando passa e retorna obliquamente pelo estroma e superfície corneanos, com igual angulação. Estudos feitos em olhos de cadáver comprovam que qualquer técnica de sutura contínua provoca pequena rotação do botão corneano, o que pode levar ao surgimento de astigmatismo. Aparentemente, a técnica antitorque está relacionada a menor astigmatismo. A quarta técnica de sutura, combinada, foi popularizada por Stainer, em 1982, sendo realizada com a combinação de 8 a 12 pontos separados com mononáilon 10-0 associados a uma sutura contínua com mononáilon 11-0. Essa técnica, com remoção seletiva dos pontos separados, segundo Binder, reduz o astigmatismo e melhora a acuidade visual dos pacientes. Karabatsas, em um estudo prospectivo que comparou sutura contínua simples com sutura combinada, chegou à conclusão de que ambas as técnicas de controle do astigmatismo (remoção seletiva ou redistribuição de sutura) são efetivas, havendo uma redução mais precoce do astigmatismo na sutura contínua, mas que essa vantagem aparente apenas reflete uma discrepância entre o tempo de manipulação da sutura nas duas técnicas. Em longo prazo não foram observadas diferenças entre as duas técnicas quanto ao astigmatismo final. Em outro estudo prospectivo randomizado realizado por Filatov, melhores resultados foram obtidos com sutura contínua simples ajustável do que com sutura combinada. Nessa série, 82% dos pacientes com sutura contínua e apenas 44% dos pacientes com sutura combinada obtiveram astigmatismo inferior ou igual a 3,0 D em um follow-up de 9 meses. Em linhas gerais, não existem evidências suficientes que embasem a escolha de determinada técnica de sutura em detrimento de outra. A experiência do cirurgião será o fator que pesará na escolha da técnica de sutura. Lembrar que suturas contínuas devem ser evitadas frente a neovasos preexistentes ou onde exista grande risco de rejeição imunológica. O controle do astigmatismo intraoperatório é indicado pela maioria dos cirurgiões. Esse controle irá propiciar uma recuperação da acuidade visual precoce, e é mais efetivo que o reajuste pós-operatório. O ajuste intraoperatório adequado resulta em menor necessidade de reajustes pós-operatórios. O método mais prático e mais econômico de controle intraoperatório do astigmatismo é o ceratoscópio manual. Este pode ser de plástico (Fig. 11) ou de metal (Fig. 12). É utilizado ao final da cirurgia, com a câmara anterior preenchida com solução salina balanceada e olho com tônus normal. A córnea é irrigada com o objetivo de regularizar quaisquer alterações epite-


114  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Astigmatismo liais. O ceratoscópio é colocado entre o olho e o microscópio, obtendo-se o reflexo ceratoscópico sobre a córnea. É importante não esquecer de retirar o anel de fixação escleral (Flieringa) antes da ceratoscopia, e atentar para possível pressão do blefarostato.

Fig. 11 Ceratoscópios manuais de plástico.

Fig. 12 Ceratoscópio de metal de Maloney.

Ceratoscópios acoplados ao microscópio cirúrgico, ou em suportes especiais para uso intraoperatório, são outra opção. A aquisição de maiores detalhes com quantificação do astigmatismo, ainda no leito operatório, parece ser uma vantagem. Nunca alcançaram grande popularidade, pois os resultados práticos não diferem dos ceratoscópios mais práticos, manuais e menos dispendiosos. A cirurgia de transplante penetrante de córnea exige uma técnica refinada para que se obtenha um bom resultado funcional. Os cuidados devem ser observados desde a trepanação, que deve ser bem centrada, circular e com bordas perpendiculares. O botão corneano deve ser bem posicionado, com o segundo ponto dividindo a córnea em metades iguais. Os pontos de-


115  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Astigmatismo vem ser radiais, equidistantes, ter o mesmo comprimento e tensão. Devem ser passados com a maior profundidade possível, de modo a oferecer uma boa área de contato entre as córneas doadora e receptora. Ao final da cirurgia, o controle intraoperatório do astigmatismo é essencial, fazendo-se, quando necessário, ajuste dos pontos. Ainda no primeiro ano, após o transplante, o método mais utilizado para o controle do astigmatismo é a retirada seletiva ou ajuste da sutura corneana. A refração e a topografia da córnea são auxiliares para essa retirada ou reajuste. Em razão de mudanças frequentes na curvatura da córnea doadora nos primeiros meses de pós-operatório, deve-se aguardar a estabilização dessa medida (em torno de 6 meses), comparando mapas topográficos subsequentes para o início da manipulação dos pontos. Muitos indicam esse procedimento se o astigmatismo permanecer em um valor acima de 3 dioptrias. Se o corticoide foi usado por tempo prolongado, esse tempo pode ser aumentado. No caso de suturas interrompidas, pode-se retirar um ponto por vez no meridiano mais curvo conforme o mapa topográfico. A retirada de dois pontos justapostos de uma só vez pode induzir um aplanamento localizado acima do esperado, perdendo-se o controle do astigmatismo. Nas suturas contínuas, o ajuste é realizado mais precocemente. Assim que se possam realizar adequadamente uma topografia corneana e a avaliação do astigmatismo, pode-se proceder ao reajuste da sutura contínua. Nesse tempo pós-operatório, a sutura ainda oferece boa resistência, sendo mais difícil sua rotura inadvertida, principal risco dessa técnica. Deve-se ajustar as suturas relaxando-as nos meridianos mais curvos e apertando-as nos mais planos. Em razão do risco do início de um quadro de rejeição e/ou infecção desencadeado pela retirada de pontos, sugerimos a prescrição de colírio de corticosteroides e antibióticos após manipulação das suturas durante 3 dias. Nova topografia deverá ser realizada em 3 a 4 semanas, para avaliação do quadro, e o procedimento é repetido até que se atinja um resultado que permita uma acuidade visual satisfatória com a prescrição de óculos ou lentes de contato. Outros métodos de controle do astigmatismo pós-transplante de córnea podem ser empregados se o astigmatismo persistir em grande magnitude após a retirada completa da sutura ou se o paciente não tolerar o uso de lentes de contato. Esses procedimentos devem ser realizados após estabilização da córnea doadora no leito receptor (geralmente 1 ano póstransplante ou, no mínimo, 3 meses após a retirada completa das suturas). As alternativas cirúrgicas para correção do astigmatismo pós-transplante incluem ressecção em cunha, incisões relaxantes, suturas de compressão, anel intraestromal e as cirurgias refrativas com o excimer laser (PRK e LASIK). O principal fator limitante desses procedimentos é a menor precisão do resultado quando comparados aos pacientes de rotina. Nos casos onde apenas o astigmatismo é o fator limitante, não existindo um componente esférico significante, as incisões relaxantes representam boa opção. Trata-se de uma técnica fácil, rápida e de baixo custo. Incisões realizadas por dentro da cicatriz exercem efeito maior. Incisões realizadas por fora da junção doador/receptor resultam em efeito menor. Os nomogramas de incisão relaxante têm pouca validade nos transplantes, pois as forças envolvidas diferem das córneas normais. Deve-se ter cuidado para não ultrapassar um quadrante de extensão, e a profundidade deve ser medida no local onde se pretende situar as incisões. Devido a irregularidades significativas na espessura na junção entre doador/receptor, aconselha-se evitar a cicatriz para colocar as incisões relaxantes, a não ser que, propositalmente, se queira


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Fig. 13 Imagens sequenciais de redistribuição de sutura com controle topográfico intraoperatório do astigmatismo. (Imagem cedida por Dr. Paolo Vinciguerra, Milão – Itália.)

um grande efeito planejando-se abrir toda a junção com colocação de nova sutura. Por vezes, esse plano é potencializado com a rotação do enxerto. O implante de segmentos semicirculares dentro do estroma do botão corneano doador é outra opção. Essa alternativa deve ser reservada para astigmatismos progressivos e de grande magnitude que não possam ser corrigidos com o excimer laser, tampouco com as incisões relaxantes e suturas compressivas. A precisão cirúrgica ainda é a grande limitação dessa técnica, e os resultados são controversos. Cirurgias ablativas corneanas com o excimer laser em todas as suas variantes oferecem maior precisão. Mesmo assim, a precisão é menor do que a obtida em córneas normais não transplantadas. Entre esses métodos, o LASIK tem recebido destaque devido à praticidade. Existem relatos consistentes na literatura da diminuição do astigmatismo e do componente esférico com consequente melhora da acuidade visual. O LASIK pode ser realizado em dois tempos, ou seja, realizar apenas a microceratotomia superficial (flap), reavaliar a refração e, em um segundo tempo, aplicar o excimer laser. Já o PRK exige a aplicação de controladores da cicatrização, como a mitomicina, para evitar a formação de nubécula superficial (haze) pós-operatória. É importante ressaltar que, muitas vezes, o objetivo principal da cirurgia refrativa pós-transplante é a melhora das condições corneanas para uma adaptação do paciente aos óculos ou lentes de contato, e não a busca pela visão 20/20 sem correção, como na cirurgia refrativa convencional. Em resumo, o controle do astigmatismo pós-transplante de córnea persiste, sendo um grande desafio. Deve-se iniciar no pré-operatório, com uma boa avaliação das córneas recep-


117  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Astigmatismo tora e doadora e planejamento cirúrgico com o adequado tamanho do botão. Segue, no perioperatório, com uma adequada técnica cirúrgica, dando-se especial atenção à trepanação, e, no pós-operatório precoce, com o controle das suturas, ou tardio com a realização de procedimentos complementares. A grande novidade nesse campo foi a introdução do femtosecond laser para a trepanação corneana. Estudos de acompanhamento em longo prazo serão necessários para comprovar o benefício de um equipamento substancialmente dispendioso.

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Paulo Elias Correa Dantas • Denise Fornazari de Oliveira Rosane Silvestre de Castro • Newton Kara-José Cinara Sakuma de Oliveira • Márcio Zapparoli • Cássio Vendramin

C a p í t u l o  38

Rejeição e Falência

Apesar de o transplante de córnea desfrutar de certo grau de privilégio imunológico, a rejeição imune ainda prevalece como a principal causa de falência secundária. A base imunológica para essa rejeição foi estabelecida em modelo animal há mais de 50 anos, porém ainda existem grandes lacunas no conhecimento com relação aos mecanismos celulares e moleculares envolvidos nesse processo imune. A grande variabilidade existente no sistema imune dos mamíferos acaba por criar condições favoráveis a mecanismos imunes múltiplos e independentes que culminam na rejeição. Apesar de existirem poucos conceitos sólidos acerca do tema, é certo que a rejeição imune dos enxertos corneanos é: 1) mediada por células T; 2) altamente dependente de células T CD4 (+); 3) ausência de exclusividade entre as populações de células Th1 ou Th2; e 4) dependência de um repertório intacto de células apresentadoras de antígeno do hospedeiro. A córnea possui uma variedade de antígenos que pode desencadear uma resposta imune. Entre eles, o mais importante é o HLA classe II, mais especificamente HLA-DR em humanos. Esses antígenos estão presentes na superfície de células B, macrófagos, células de Langerhans e alguns linfócitos T. Esse antígeno não está normalmente presente no endotélio, mas processos inflamatórios na córnea, como o provocado por um ponto exposto ou desepitelização, podem induzir à formação de HLA classe II nas células endoteliais, facilitando o processo de rejeição. Entretanto, no caso de pacientes de alto risco para rejeição, nota-se menor importância do HLA nesse processo, quando comparado a transplantes de órgãos. O epitélio é muito mais antigênico que o estroma segundo Remky. Em sua opinião, o estroma do doador quase não exerce influência no início do processo de rejeição. A quantidade de linfáticos da superfície ocular influencia na habilidade do hospedeiro em reconhecer antígenos não próprios, e o grau de vascularização corneana influencia a habilidade de reconhecer antígenos das células linfoides efetoras ao sítio de rejeição. Por esse motivo, é de observar que a linha de rejeição usualmente tem início no local de maior vascularização.

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122  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Rejeição e Falência Uma vez alcançado o limbo, o antígeno entra nos linfáticos da conjuntiva e se dirige aos linfonodos regionais, onde é processado e reconhecido pelos linfócitos T. A rejeição do enxerto é um fenômeno imunologicamente mediado e que pode ocorrer a qualquer momento após a cirurgia, embora seja mais frequente durante o primeiro ano. Fatores que provoquem reação inflamatória localizada podem ser considerados desencadeantes do processo. Entre eles, pode-se destacar a presença de suturas frouxas ou apertadas, degrau, defeito epitelial crônico, olho seco e outros. Esses fatores provocam a liberação de gamainterferon, que estimula a expressão dos antígenos no botão doador, facilitando o reconhecimento do tecido pelo sistema imune do receptor. A rejeição pode manifestar-se de formas clínicas distintas, dependendo da camada corneana envolvida. Ela pode ocorrer no epitélio, endotélio ou estroma. Causa de grande confusão, inclusive entre especialistas, os termos rejeição e falência referem-se a situações diferentes. Como o próprio nome sugere, falência significa falha em cumprir uma função. No caso do tecido corneal, basicamente, falha em manter-se opticamente útil, transparente. A descompensação endotelial é o denominador comum entre todos os fatores que levam à falência corneana. Pode ocorrer precocemente e, geralmente, estar associada às condições inadequadas primárias do tecido doador ou à sua preservação e manipulação cirúrgica, sendo chamada então de falência primária, que, clinicamente, caracteriza-se por edema de córnea grave detectado imediatamente após a cirurgia, sem que a córnea se torne transparente posteriormente, independentemente do tratamento estabelecido. Em contraste, a falência secundária ou tardia ocorre após um período de córnea doadora clara, transparente e pode estar associada a fatores predisponentes, como hipertensão ocular não controlada, traumatismo ocular posterior ao procedimento, recidiva da doença que levou ao transplante e processos inflamatórios graves, entre eles a rejeição. Ou seja, rejeição imunológica pode levar à falência secundária do tecido doador. Na falência endotelial secundária ou tardia não associada à rejeição, o enxerto torna-se edemaciado, sem sinais inflamatórios, meses ou anos após a cirurgia. A rejeição, por sua vez, caracteriza-se por processo inflamatório de caráter imune, em resposta ao reconhecimento pelas células de defesa do conteúdo proteicamente diferente da córnea doadora. Como há necessidade de reconhecimento imunológico do tecido estranho por parte das células do receptor, sempre há um período de córnea livre de rejeição, que poderíamos estimar em 1 mês, aproximadamente, em transplantes penetrantes totais convencionais. Em condições normais, deveremos encontrar processos imunes tipo rejeição tecidual somente após esse período. Outra diferença é que a rejeição pode ser setorial, ou seja, afetar somente o epitélio e subepitélio, somente o estroma ou o endotélio. Daí manifestar-se clinicamente com achados localizados, tais como linhas de rejeição epitelial e edema superficial (rejeição epitelial) (Fig. 1), infiltrados subepiteliais (rejeição subepitelial), edema estromal e infiltração celular do estroma (na rara rejeição estromal) e linhas de rejeição endotelial ou de Kodadhoust e precipitados ceráticos (rejeição endotelial) (Fig. 2).


123  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Rejeição e Falência

Fig. 1  Linha de rejeição epitelial e edema superficial. (Iconoteca da Secção de Córnea e Doenças Externas, Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)  

Fig. 2  Linha de rejeição endotelial. (Kodadhoust.) (Cortesia do Dr. Richard L. Abbott, Universidade da Califórnia, San Francisco, EUA.)  

É bom lembrar que, após 13 meses, aproximadamente, o epitélio da córnea doadora é completamente substituído por um novo epitélio com características proteicas do receptor, isentando-o de rejeição epitelial após esse período. Os fatores que podem estar associados e predispor à rejeição são vascularização estromal, presença de sinequias anteriores em mais de dois quadrantes, cirurgia ocular prévia, inflamação intraocular concomitante, hipertensão ocular, recidiva de herpes simples, queimaduras químicas e pacientes jovens. Alguns fatores estão relacionados a maior risco de rejeição: presença de neovasos na córnea receptora, idade do receptor (quanto mais jovem, maior o risco de rejeição); diâmetro grande do transplante (devido à proximidade com os vasos sanguíneos adjacentes à periferia da córnea); botão descentrado; inflamações oculares preexistentes; aumento da pressão intraocular antes e depois do transplante; falência de transplantes prévios; e experiência do cirurgião. Estudos têm mostrado que pacientes jovens (com menos de 40 anos) têm maior risco para rejeição. A vascularização estromal é considerada clinicamente mais relevante que a presença de vasos superficiais. Como resultado dessa observação, a identificação de dois ou mais quadrantes de vasos estromais é considerada de alto risco para o transplante. Também o contato direto da córnea doadora com o sistema vascular do receptor através de sinequias anteriores aumenta o risco da rejeição. Os transplantes de diâmetro grande e os descentrados são mais suscetíveis à rejeição pela proximidade com vasos limbares e, também, pela presença de células imunocompetentes nessa região.


124  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Rejeição e Falência Inflamação ocular e história prévia de glaucoma estão associadas a maior risco de rejeição. Portanto, é imperativo que a inflamação ativa e a pressão intraocular no olho a ser operado sejam controladas previamente ao transplante. Outros diagnósticos pré-operatórios estão relacionados com maior probabilidade de rejeição no transplante de córnea: herpes simples ocular e queimadura química. Cirurgias oculares prévias são fatores de risco, principalmente transplantes anteriores com falência secundária à rejeição. Estudos mostram aumento de 8 para 40% nas taxas de rejeição quando há dois ou mais transplantes anteriores. Quando qualquer fator complicador estiver presente, deve-se considerar o paciente como de risco alto para novos procedimentos, e tratamento adequado deve ser instituído com objetivo de diminuir complicações pós-operatórias. Várias estratégias para prevenir a rejeição no transplante de córnea têm sido exploradas, tais como estudos de histocompatibilidade, manipulação de antígenos de expressão ou administração oral de antígenos antes do transplante. No entanto, ensaios clínicos são necessários para validar essas abordagens. Apesar dos avanços medicamentosos atualmente disponíveis para o tratamento da rejeição, medidas preventivas pré-operatórias devem ser tomadas, iniciando-se por uma seleção cuidadosa e criteriosa dos candidatos, levando-se em conta os fatores de risco citados anteriormente. Ciclosporina tópica e tacrolimo podem ser considerados para o pós-operatório. Imunossupressão sistêmica é uma opção para pacientes de olho único com alto risco, com bom estado geral e com acompanhamento clínico rigoroso. Estudos que procuram identificar a compatibilização doador/receptor em relação ao grupo sanguíneo (ABO e Rh) e ao antígeno de histocompatibilidade (HLA-A, HLA-B e HLA-DR) não têm influenciado a incidência dos episódios de rejeição no transplante de córnea. Um estudo realizado nos EUA, denominado de Collaborative Corneal Transplantation Studies (CCTS), teve o objetivo de determinar se a histocompatibilidade entre doadores e receptores para transplante de córnea reduz a incidência de rejeição em pacientes de alto risco. Concluiu-se que o sistema HLA não influencia a ocorrência de rejeição em casos de córneas vascularizadas. Concluiuse que altas doses de corticoide tópico por vários meses no pós-operatório podem melhorar a sobrevida do transplante (Referencia CCTS – Collaborative Corneal Transplantation Studies). Estudo realizado por Hill demonstrou que, em transplantes de córnea de alto risco, a taxa de sobrevivência do enxerto melhorou muito com o uso de ciclosporina sistêmica associada com corticosteroides tópico e sistêmico (89%), quando comparada com o uso de corticosteroide tópico isoladamente (10%). Esse estudo também mostrou que o efeito máximo foi obtido quando a ciclosporina foi usada por 12 meses em vez de 6 meses, resultando em uma taxa de sobrevivência do enxerto de 93% versus 69%, respectivamente. Ciclosporina tópica tem sido útil em várias séries de casos em prevenir a rejeição em transplantes de alto risco. Entretanto, é necessária a realização de mais estudos clínicos controlados para confirmar a eficácia da ciclosporina tópica nesses casos. A córnea apresenta rejeição com menor frequência do que outros tecidos ou órgãos transplantados, originando o conceito de “privilégio imunológico da córnea” e de que os enxertos de córnea estariam relativamente protegidos de destruição pelo sistema imune. Esse “privilégio imunológico” é o resultado de um relativo isolamento ao sistema imune devido à ausência


125  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Rejeição e Falência de vasos linfáticos e vascularização na córnea em seu estado normal. Quando há vascularização no leito receptor, o enxerto é rejeitado com maior frequência do que no leito corneal avascular. No transplante penetrante de córnea, o endotélio transplantado induz uma tolerância imunológica por meio do desvio imune associado à câmara anterior (anterior chamber-associated immune deviation – ACAID) que envolve o desenvolvimento de células T supressoras. Há liberação de antígenos das células endoteliais doadoras no humor aquoso que, presumivelmente, são reconhecidos pelas células dendríticas da íris e corpo ciliar, tais células apresentadoras de antígenos entram na circulação venosa através do canal de Schlemm e veias aquosas e induzem a formação de células T reguladoras no baço. Os sintomas iniciais da rejeição são desconforto, baixa visual, lacrimejamento e hiperemia. Cabe ao médico alertar o paciente e seus familiares quanto a esses sintomas, especialmente se eles se prolongarem por 1 dia ou mais. A rejeição do transplante de córnea é uma manifestação que exige um diagnóstico precoce e correto tratamento, tornando mais rápida e fácil a reversão do quadro. Casos leves de rejeição devem ser tratados com esteroides tópicos até a melhora do quadro. O corticoide tópico escolhido deve apresentar boa penetração ocular, como acetato de prednisolona a 1% ou dexametasona alcoólica a 0,1%, e a dose utilizada pode variar de 15/15 min até 2/2 h, dependendo da gravidade do caso. Deve-se manter o tratamento durante pelo menos 3 semanas para se concluir que uma córnea está irreversivelmente opacificada. Casos mais graves poderão ser tratados com associações de esteroides por via subconjuntival, oral ou endovenosa, na forma de pulsoterapia, de acordo com a gravidade do quadro. Estudos sugerem que a aplicação intravenosa de 500 mg de metilprednisolona em dose única é mais efetiva e melhor tolerada que doses diárias de prednisolona oral (60 a 80 mg), quando combinada com corticosteroide tópico. Quando os pacientes foram tratados até 8 dias após o início dos sintomas, a taxa de sobrevivência dos enxertos foi de 92% versus 55%. Ciclosporina A para uso sistêmico é útil na prevenção da rejeição em pacientes de risco, porém efeitos colaterais limitam a utilização desse fármaco. Pesquisas têm sido realizadas com o objetivo de gerar novas perspectivas nesse campo. Agentes imunossupressivos como a ciclosporina, tacrolimo e micofenolato de mofetila têm melhorado o resultado do transplante quando usados via sistêmica, mas existem efeitos colaterais graves, como alteração na função renal e na hepática. Por essa razão, é necessário o acompanhamento do clínico experiente no uso desses fármacos. Ciclosporina A para o tratamento de rejeição endotelial, tanto por via oral quanto por via tópica, tem sido defendida por alguns autores. Mais recentemente, também, o uso de tacrolimo pomada a 0,03% tem sido constante. Da mesma forma, estudos experimentais têm sido realizados utilizando-se imunossupressores, como o FK-506, micofenolato de mofetila e aminoguanidina, para prevenção da rejeição em situações de risco. Resultados de pesquisas experimentais envolvendo utilização de anticorpos monoclonais e terapia gênica ainda não podem ser aplicados na prática clínica diária; costicosteroide tópico, portanto, continua sendo o fármaco de escolha para prevenção e tratamento dos casos de rejeição pós-transplante de córnea.


126  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Rejeição e Falência Nos casos de falência associados à rejeição imunológica, com a detecção precoce do quadro de rejeição e uso adequado da medicação imunossupressora, consegue-se, na maioria das vezes, manter o botão doador transparente e evita-se um retransplante. Nos casos que, mesmo após tratamento imunossupressor, persista edema de córnea intenso por falência da função endotelial ou haja comprometimento da transparência do tecido doador, indicamos novo transplante, que será tratado como transplante de alto risco. Isto significa maior rigor na imunossupressão pré e pós-cirúrgica, e observação atenta das suturas para removê-las na presença de neovasos. O controle prévio de fatores predisponentes como neovascularização de córnea, ou processos inflamatórios crônicos, é fundamental. Observar possível existência de hipertensão ocular e edema de mácula nesses pacientes é importante, pois o estado clínico de falência imunológica da córnea sempre está associado a uma reação inflamatória intraocular. Nos casos de falência primária, ou seja, o botão doador nunca ficou sem edema após o procedimento cirúrgico, indicamos retransplante imediato para evitar reconhecimento imunológico desse tecido. Isso pode ser feito, dentro das normas estabelecidas pelo Sistema Nacional de Transplantes, em um período de até 90 dias. Em geral, córneas que, após 1 mês de tratamento, não apresentem transparência adequada permanecerão opacas e irão necessitar nova cirurgia.

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Homero Gusmão de Almeida

C a p í t u l o  39

Glaucoma

O exame pré-operatório dos pacientes candidatos à ceratoplastia penetrante deve constar de minuciosa anamnese, cuidadoso exame biomicroscópico e, quando exequível, medida da pressão intraocular e avaliação do fundo de olho. O campo visual, quando indicado e factível, deve ser sempre tentado. Na anamnese, deve-se dedicar especial atenção à presença de glaucoma, tipo, duração, estádio de evolução, qualidade do controle, fármacos em uso, cirurgias realizadas etc. Devem-se obter detalhes sobre a doença básica responsável pela indicação de transplante: ceratopatia bolhosa afácica ou não, trauma, ceratite etc. O exame biomicroscópico possibilitará estudar detalhadamente as características das lesões do segmento anterior: extensão das cicatrizes nos casos de traumas, alterações irianas, presença de vítreo na câmara anterior etc. A biomicroscopia ultrassônica poderá fornecer informações valiosas acerca das estruturas do segmento anterior. O exame do fundo de olho é possível, ainda que precário, em um número expressivo de olhos candidatos à ceratoplastia. Quando não for exequível, está indicado um estudo ecográfico, que fornecerá informações sobre estruturas intraoculares, posição do cristalino, e até mesmo uma extensa escavação glaucomatosa pode ser diagnosticada. A perimetria computadorizada é frequentemente não confiável em pacientes com acentuada baixa visual. Já a perimetria manual (Goldmann) é exequível na maioria dos olhos, e informações importantes podem ser obtidas para estabelecer um prognóstico visual adequado. Uma das complicações mais sérias associadas à ceratoplastia penetrante é o glaucoma, devido à sua frequência, gravidade da doença e à dificuldade de diagnóstico e tratamento. Aldave et al. reportam que, de 156 pacientes transplantados que necessitaram nova ceratoplastia penetrante, 94 (60,3%) eram portadores de glaucoma. O glaucoma é a segunda causa mais frequente de insucesso da ceratoplastia, vindo logo após a rejeição do transplante. Com

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129  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Glaucoma a diferença de que, na rejeição do transplante, há, quase sempre, a oportunidade de uma nova cirurgia, e, no glaucoma, é grande o risco de prejuízo visual irrecuperável, se não for diagnosticado em tempo hábil e tratado convenientemente.

CLASSIFICAÇÃO Os glaucomas associados à ceratoplastia penetrante são divididos em dois grandes grupos: aqueles com glaucoma preexistente e aqueles com glaucoma secundário à cirurgia do transplante de córnea. Teoricamente, o paciente candidato à ceratoplastia pode ser portador de qualquer forma de glaucoma, primário ou secundário. Obviamente, algumas formas de glaucoma secundário são mais frequentes por estarem associados a alterações corneanas passíveis de indicação para transplante. Já os glaucomas secundários à ceratoplastia penetrante compreendem aqueles relacionados especificamente com a cirurgia do transplante.

GLAUCOMAS ASSOCIADOS à CERATOPLASTIA PENETRANTE Glaucoma preexistente a) Primário (ângulo aberto, ângulo fechado e congênito). b) Secundário: 1. Não relacionado às alterações corneanas. 2. Relacionado às alterações corneanas: –– Congênitas (microcórnea, goniodisgenesias e esclerocórnea). –– Inflamatórias (uveítes anteriores e ceratites). –– Traumáticas (queimaduras químicas, traumas contusos e perfurantes). –– Pós-cirúrgicas (complicações da cirurgia de catarata etc.).

Glaucoma secundário à ceratoplastia penetrante a) Colapso trabecular. b) Fechamento angular. c) Bloqueio pupilar. d) Bloqueio ciliar. d) Inflamação intraocular. e) Hifema/glaucoma eritroclástico. f) Glaucoma facogênico. g) Glaucoma cortisônico. O controle do aumento da pressão intraocular após o transplante de córnea irá depender do grau de elevação e causa subjacente, conforme a seguir:


130  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Glaucoma Hipertensão ocular transitória A conspícua elevação da pressão intraocular, que ocorre com frequência no pós-operatório imediato da ceratoplastia penetrante, principalmente em olhos afácicos, está relacionada com a inflamação pós-operatória, uso de substâncias viscoelásticas, compressão do sistema de drenagem e colapso da malha trabecular. Esses olhos devem ser medicados convenientemente: β-bloqueadores, derivados das prostaglandinas, inibidores da anidrase carbônica de usos tópico ou sistêmico e, eventualmente, agentes hiperosmóticos. Essa elevação da pressão intraocular, frequentemente acentuada, tende a ser transitória e a maioria desses olhos não necessitará tratamento prolongado.

Hipertensão ocular persistente A elevação persistente da pressão intraocular no pós-operatório tardio da ceratoplastia penetrante, seja devido a glaucoma prévio ou secundário à cirurgia de transplante, necessitará do tratamento adequado, clínico ou cirúrgico.

TRATAMENTO CLÍNICO O controle do glaucoma nos pacientes submetidos à ceratoplastia penetrante pode apresentar dificuldade quanto à medida da pressão intraocular, avaliação da pupila e exame do campo visual, mas esse acompanhamento deve ser realizado rigorosamente, sempre que exequível. O tratamento clínico deve ser iniciado com um β-bloqueador, por ser um fármaco com baixa incidência de efeitos colaterais e sua ação mostrar-se satisfatória em um número significativo de pacientes portadores de glaucoma associado à ceratoplastia. São especialmente eficazes nos casos de ângulo fechado pela sua ação de diminuição da produção de humor aquoso. Em seguida, se necessário, pode-se acrescentar a brimonidina ou mesmo a pilocarpina, que é bem tolerada em pacientes idosos e em afácicos, mas são de pouca ou nenhuma valia se o ângulo camerular está ocluído por sinequias. Todavia, deve-se evitar o uso da pilocarpina em olhos com uveíte em atividade porque pode agravar a congestão e o desconforto oculares. A dorzolamida é também uma opção; no entanto, existem relatos de descompensação corneana e devem ser evitadas em pacientes com transplante de córnea com tendência a rejeição ou com endotélio comprometido. Os inibidores da anidrase carbônica de uso sistêmico podem ser prescritos e são particularmente úteis nos tratamento dos picos hipertensivos no pós-operatório imediato, mas a maioria dos pacientes não tolera o seu uso mais prolongado devido aos efeitos colaterais: anorexia, fraqueza muscular, parestesias etc. Os análogos das prostaglandinas são excelentes hipotensores oculares e, aparentemente, isentos de efeitos colaterais sistêmicos. Devem ser evitados em pacientes com história de ceratite herpética e ser administrados com cautela em paciente afácicos e pseudofácicos pelo risco de edema macular cistoide.

TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico está indicado se a elevação da pressão intraocular persiste em níveis inadequados a despeito do tratamento clínico.


131  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Glaucoma Por algum tempo, a ciclodiálise foi considerada a cirurgia adequada; no entanto, o índice de sucesso é pobre. Também a trabeculectomia clássica, sem antimetabólitos, tem resultados limitados. Vários fatores contribuem para o alto índice de falência das cirurgias filtrantes: cicatrizes conjuntivais de cirurgias prévias, sinequias anteriores periféricas e afacia. Na nossa experiência, a primeira cirurgia a ser tentada deve ser a trabeculectomia com mitomicina C, com boas chances de sucesso se a conjuntiva estiver preservada. A incidência de falência do transplante é significativamente menor na trabeculectomia com mitomicina C, quando comparada com outras cirurgias, como implantes de drenagem e cauterizações do corpo ciliar. Muitos investigadores têm relatado a utilização de implantes para drenagem quando o glaucoma pós-ceratoplastia mostra-se resistente ao tratamento convencional, com alto índice de sucesso. Todavia, parecem estar associados a uma incidência alta de falência do transplante. Outras modalidades de tratamento, visando a destruição do corpo ciliar, podem eventualmente ser uma boa opção. Bons índices de sucesso têm sido publicados com a ciclofotocoagulação transescleral com laser de Nd:YAG e com laser de diodo, com controle da pressão intraocular em torno de 78% dos casos. Mais recentemente foi descrito o uso de ciclofotocoagulação endoscópica para glaucoma refratário.

BIBLIOGRAFIA Aldave AJ, Rudd JC, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR. The role of glaucoma therapy in the need for repeat penetrating keratoplasty. Cornea, 2000; 20:772-6. Alvarenga LS, Mannis MJ, Brandt JD, Lee WB, Schwab IR, Lin MC. The long term results of keratoplasty in eyes with a glaucoma drainage device. Am J Ophthalmol, 2004; 138(2):200-5. Ayyala RS, Pieroth L, Vinals AF, Goldstein MH, Schuman JS, Netland PA, Dreyer EB, Cooper ML, Mattox C, Frangie JP, Wu HK, Zurakowski D. Comparison of mitomycin C trabeculectomy, glaucoma dranaige device implantation, and laser neodymium: YAG cyclophotocoagulation in the management of intractable glaucoma after penetrating keratoplasty. Ophthalmol, 1998; 105:1550-6. Domingo-Gordo B, Urcelay-Segura JL, Conejero-Arroyo J, Balado Vazquez P, Rodriguez-Ausin P. Descompensacion corneal en pacientes con compromiso endotelial tratados con dorzolamida tópica. Arch Soc Esp Oftalmol, 2002; 77:139-44. Karesh JW, Nirankari VS. Factors associated with glaucoma after penetrating keratoplasty. Am J Ophthamol, 1983; 96:160-4. Youn J, Cox TA, Herndon LW, Allingham RR, Shields MB. A clinical comparison of transscleral cyclophotocoagulation with neodymium:YAG and semiconductor diode lasers. Am J Ophthalmol, 1998; 126: 640-7.


Homero Gusmão de Almeida

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Síndrome Urretz-Zavalia

Pupila dilatada paralítica é uma complicação rara que ocorre após ceratoplastia penetrante, que pode afetar a qualidade de visão e ser responsável por alterações permanentes, como o desenvolvimento de glaucoma secundário e suas sequelas. Desde a descrição dessa síndrome por Castroviejo e a publicação por Urretz-Zavalia, muitas tentativas têm sido feitas para identificar a causa e os fatores predisponentes. O quadro clínico descrito por Urretz-Zavalia varia desde apenas uma midríase prolongada, que se recupera lenta e espontaneamente, até casos mais graves, que se compõem de intensa atrofia iriana, com forte tendência à formação de sinequias. Delicadas opacidades subcapsulares podem estar presentes, o que torna o quadro muito semelhante ao encontrado após um ataque grave de glaucoma agudo. A midríase ocorre no pós-operatório imediato, todavia a hipertensão ocular não se faz presente nas fases iniciais da doença, ocorrendo tardiamente e somente em alguns casos. Nesses casos, a gonioscopia permite identificar um ângulo fechado por sinequias anteriores periféricas. Tipicamente, essa síndrome estaria relacionada à ceratoplastia em olhos com ceratocone e ao uso de atropina no pós-operatório. No entanto, vários trabalhos na literatura já reportaram a ocorrência da síndrome em olhos com outras distrofias corneanas que não ceratocone, assim como em olhos sem a instilação de midriáticos. Urretz-Zavalia propõe dois mecanismos possíveis para a formação das sinequias: organização de exsudatos inflamatórios e estreitamento do ângulo por suturas mais apertadas, o que é favorecido pela baixa rigidez escleral dos olhos com ceratocone. Jastaneiah et al. constataram midríase paralítica em 15 olhos de 195 pacientes com distrofia corneana macular e em apenas 6 olhos de 1.800 portadores de ceratocone. Acreditam que o mecanismo seja elevação aguda da pressão intraocular (42,8% apresentaram hipertensão ocular no primeiro dia pós-operatório). Aqueles que não apresentaram elevação tensional podem tê-la desenvolvido nas primeiras horas após a cirurgia (situação muito frequente com a utilização de substâncias viscoelásticas). Outra possibilidade também aventada por eles é a

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148  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Síndrome Urretz-Zavalia da ocorrência da síndrome tóxica do segmento anterior, que também pode se acompanhar de midríase paralítica e atrofia iriana (como ocorre nos casos de extração de catarata com essa síndrome). Sugerem como cuidados profiláticos, a realização de iridectomias periféricas, remoção completa de substâncias viscoelásticas, administração intraoperatória de manitol e cuidadoso monitoramento pós-operatório da pressão intraocular.

BIBLIOGRAFIA Jastaneiah S, Al-Towerki A-E, Al-Assiri, A. Fixed dilated pupil after penetrating keratoplasty for macular corneal dystrophy and kertoconus. Am J Ophthalmol, 2005; 140:484-9. Srinivasan M. Fixed dilated pupiil (Urrets-Zavalia syndrome) in corneal dystrophies. Cornea, 2004; 23:81-3. Urretz-Zavalia A Jr. Fixed, dilated pupil, iris atrophy and secondary glaucoma. Am J Ophthalmol, 1963; 56:257-65.


Homero Gusmão de Almeida

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Sinequias

Thoft et al. detectaram glaucoma em apenas 10 de 100 olhos afácicos submetidos a ceratoplastia penetrante. Todos os 10 olhos exibiam certo grau de comprometimento do seio camerular devido à formação de goniossinequias. Acreditam que o fechamento angular é a causa mais frequente de elevação persistente da pressão intraocular no pós-operatório do transplante da córnea. O fechamento do seio camerular pode ser secundário a diversas causas: dificuldade de restauração da câmara anterior ao final da cirurgia, vazamento de humor aquoso pela incisão cirúrgica no pós-operatório, descolamento da coroide, iridociclite, bloqueio pupilar, diminuição da amplitude do seio camerular pela técnica cirúrgica empregada etc. O extravasamento de aquoso produzido por sutura irregular ou má coaptação das bordas da ferida pode acarretar atalamia no pós-operatório. A atalamia que se prolongue por mais de 1 semana será responsável pela formação de sinequias e bloqueio do seio camerular. O mesmo poderá ocorrer no descolamento da coroide e nos casos de iridociclite, devido à hipossecreção de humor aquoso. O tratamento específico do glaucoma associado à ceratoplastia penetrante baseia-se, primordialmente, na identificação do tipo de glaucoma e do mecanismo fisiopatológico envolvido. A identificação de uma causa passível de correção é de extrema importância. Este é o caso do glaucoma de ângulo fechado secundário a sinequias anteriores. As aderências da íris à incisão ou à periferia da córnea receptora podem ser liberadas com espátula delicada, com o auxílio de irrigação ou substâncias viscoelásticas. As substâncias viscoelásticas de alto peso molecular (coesivas) são um excelente recurso na manipulação das delicadas estruturas intraoculares. As íris flácidas, como nos casos de iridodiálise, ruptura do músculo esfíncter, iridectomia sectoral, propiciam a recorrência das sinequias e podem ser corrigidas pela sutura adequada da íris.

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135  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Sinequias Se, apesar da correção cirúrgica das sinequias, a elevação da pressão intraocular persistir, torna-se necessária a instituição do tratamento clínico e, eventualmente, do tratamento cirúrgico. A melhor conduta, na realidade, é tomar medidas profiláticas perioperatórias: Ao término da cirurgia, a câmara anterior deve estar sempre restaurada, preferencialmente com solução salina balanceada. Se houver dificuldade em reformar a câmara anterior: ƒƒ Comprovar se a sutura está hermética e aplicar pontos adicionais, se necessário. ƒƒ Checar se a iridectomia periférica está pérvia. ƒƒ Observar se não há compressão externa (p. ex., blefarostato). ƒƒ Não se esquecer da possibilidade de haver ar retido na câmara posterior. ƒƒ Nos olhos com nítida hipertensão vítrea, pode-se recorrer à administração perioperatória de manitol intravenoso; em certos casos, será necessária a aspiração vítrea, via pars plana ou, nos olhos afácicos, por via anterior. Nos olhos com câmara anterior muito rasa, pode-se planejar o transplante com disco doador maior que o diâmetro do leito receptor, que evitará um angustiamento adicional do ângulo camerular. De modo geral, deve-se evitar, ou reduzir ao máximo, a manipulação excessiva da íris e promover cuidadosa limpeza de restos cristalinianos, sangue, vítreo etc. Nos olhos com maior risco de desenvolver sinequias irianas, está indicado um vigoroso tratamento antiinflamatório.

BIBLIOGRAFIA Cohen, EJ, Kenyon KR, Dohlman CH. Iridoplasty for prevention of post-keratoplasty angle closure and glaucoma. Ophthalmic Surg, 1982; 13: 994-6. Thoft, RA, Gordon JM, Dohlman CH. Glaucoma following keratoplasty. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1974; 78: 352- 64. Topozius F, Coleman AL, Choplin N, Bethlem MM, Hill R YUF, Panek WC, Wilson MR. Follow-up of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant. Am J Ophthalmol, 1999; 128:198-204.


Homero Gusmão de Almeida

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Hipotonia

As causas da hipotonia após o transplante de córnea eventualmente são óbvias, como vazamento incisional ou intensa inflamação pós-operatória, situações que serão resolvidas com a revisão da sutura ou vigoroso tratamento anti-inflamatório. Mas, na maioria das vezes, estão relacionadas mais com a doença subjacente que determinou a necessidade da cirurgia e condições associadas. Com respeito às doenças/condições associadas, as causas são múltiplas e os mecanismos variados, tais como: ƒƒ Descolamento do corpo ciliar: yy Tracional (tecido fibrovascular, contração capsular em olhos pseudofácicos). yy Ciclodiálise (traumática, cirúrgica). ƒƒ Hipofunção do corpo ciliar: yy Pós-uveíte, queimadura por álcalis, tratamento por cicloablação. ƒƒ Fístulas (cirurgia fistulizante prévia). ƒƒ Fármacos hipotensores oculares.

Tratamento O tratamento da hipotonia ocular é um desafio e varia enormemente, de acordo com a causa.

Descolamento do corpo ciliar Remoção de tecido fibrovascular comprometendo a superfície do corpo ciliar, associada a vitrectomia, tem apresentado resultados bastante satisfatórios nos casos indicados. Quando a causa é uma contração capsular em olhos pseudofácicos, a capsulotomia relaxante com laser de YAG tem bons resultados.

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137  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Hipotonia Nos casos de iridodiálise, a ciclopexia cirúrgica oferece resultados variáveis e deve ser tentada. Já a tentativa de fechamento da fenda de ciclodiálise com laser de argônio, na nossa opinião, resulta infrutífera na maioria dos casos.

Hipofunção do corpo ciliar Nos casos de hipossecreção secundária a inflamação, um vigoroso tratamento anti-inflamatório pode, eventualmente, reverter um quadro de hipotonia. A inflamação do corpo ciliar é responsável pela rotura da barreira hematoaquosa, o que provavelmente torna o processo de secreção do humor aquoso menos eficiente. O mecanismo íntimo pelo qual a produção de aquoso é comprometida permanece obscuro. Sabe-se que a atividade ciliar é um fenômeno complexo, que necessita de irrigação e inervação normais para que as reações químicas, ainda mal conhecidas, se processem. Na maioria dos casos, o comprometimento na formação do humor aquoso é completamente reversível: o fluxo de produção do aquoso retorna ao normal após o controle da inflamação, prontamente em alguns casos e lentamente em outros. No entanto, o processo inflamatório é capaz de causar dano estrutural dos processos ciliares e ser responsável por hipotensão ocular persistente. Naqueles casos de hipotonia persistente, a instilação de ibopamina tem apresentado resultados animadores, embora tímidos. Injeções intravítreas de substâncias viscoelásticas de alto peso molecular, como o hialuronato de sódio a 2,3% (Healon 5), têm mostrado resultados aparentemente duradouros, com melhora funcional e estrutural. Na nossa experiência, injeções na câmara anterior têm efeito fugaz.

Fármacos hipotensores oculares É sempre importante ter em mente se o paciente não está fazendo uso de fármacos hipotensores oculares. Têm sido descritas hipotonias com o uso de timolol, dorzolamida e derivados de prostaglandinas. A simples suspensão do medicamento geralmente reverte o quadro.

Fístulas A hipotonia secundária a cirurgias filtrantes é relativamente frequente com o uso indiscriminado de substâncias antimitóticas, principalmente a mitomicina C. O tratamento da hipotonia nesses casos muitas vezes exigirá revisão cirúrgica da fístula. Convém lembrar que a cirurgia de catarata, eventualmente necessária, pode melhorar a hipotensão ocular em olhos fistulados.

BIBLIOGRAFIA O’Connell SR, Majji AB, Humayun MS, de Juan E Jr. The surgical management of hypotony. Ophthalmol, 2000; 107: 318-23. Tosi GM, Schiff GW, Barile G, Yoshida N, Chang, S. Am J Ophthalmol, 2005; 140: 952-4. Ugahry LC, Ganteris E, Veckeneer M, Cohen AC, Jansen J, Mulder PG, van Meurs JC. Topical ibopamine in the treatment of chronic ocular hypotony attributable to vireoretinal surgery, uveitis, or penetrating trauma. Am J Ophthalmol, 2006; 141:571-3.


Paulo Schor • Rafael Allan Oechsler

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Epitelização

Uma alteração da reepitelização corneana pode levar a problemas na cicatrização da interface doador/receptor, menor acuidade visual final, redução na transparência da córnea transplantada, redução da sobrevida do transplante e aumento das chances de infecção e afinamentos corneanos por necrose, secundários a liberação de colagenase. Fatores que podem levar a dificuldade de epitelização no período pós-operatório são: doenças oculares prévias (alterações palpebrais, deficiência de células límbicas, olho seco, hipoestesia corneana), condições do botão doador (tempo da morte à preservação da córnea, tempo de permanência no meio de conservação, manuseio cuidadoso do tecido, tipo de meio de conservação), idade do receptor, tamanho da trepanação, tipo de sutura, frequência do uso e tipo de corticosteroides e outras medicações epiteliotóxicas (colírios de antibióticos aminoglicosídeos, e mesmo lubrificantes com conservantes, se usados mais de 6×/dia). Para prevenir e tentar evitar os defeitos, pacientes com insuficiência de células límbicas (pós-queimadura química, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular cicatricial, aniridia, entre outros) podem fazer transplante autólogo de células límbicas do olho contralateral ou homólogo. Pacientes com história de ceratite herpética devem, se possível, ter a inflamação controlada no momento da cirurgia e receber doses profiláticas de 800 mg/dia de aciclovir VO por um longo período (pelo menos 1 ano de pós-operatório). Pacientes com olho seco devem ser tratados com lubrificantes e até oclusão dos pontos lacrimais. Qualquer anormalidade palpebral (triquíase, entrópio, ectrópio ou lagoftalmo) deve ser tratada antes da ceratoplastia. Outro fator que alguns autores postulam é que pacientes com fatores de risco para defeitos de epitelização pós-ceratoplastia devam receber córneas com bom epitélio, com mínimo tempo de permanência no meio de preservação e submetidas a uma manipulação cuidadosa durante a cirurgia. Tal conduta recebe críticas dos que argumentam que o epitélio doador vai ser repovoado pelo receptor, e novas junções serão formadas na região da sua membrana basal.

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139  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Epitelização Se há defeito epitelial no pós-operatório, deve-se tratá-lo imediatamente, pois, se o mesmo persistir por mais de 1 semana, terá sua cicatrização mais lenta e, a partir de 3 semanas, há um aumento importante do risco de formação de cicatriz ou ulceração no local. Devem-se utilizar lágrimas artificiais sem conservante, reduzir eventualmente a frequência do corticosteroide tópico, pois este pode interferir na cicatrização epitelial, e utilizar o mínimo possível de medicações epiteliotóxicas. Entre os antibióticos tópicos atualmente utilizados, temos evidências de que o moxifloxacino, em um trabalho preliminar, mostrou-se mais tóxico ao epitélio que o gatifloxacino. Como recursos adicionais, têm-se o uso de curativo oclusivo, lentes de contato terapêuticas ou de colágeno, utilização de soro autólogo, tarsorrafia, uso de membrana amniótica e injeção de toxina botulínica no músculo elevador da pálpebra para causar uma ptose temporária. Como o epitélio corneano tem uma relação direta e dependente com a lágrima, sendo parcialmente nutrido pela mesma, uma ótima estratégia é regularizar as estruturas responsáveis por suas três camadas constituintes. O uso de derivados de tetraciclina em doses baixas, por tempo prolongado, pode ser muito útil nesses casos.

BIBLIOGRAFIA Borderie VM, Touzeau OM Bourcier T, Allouch C, Laroche L. Graft reepithelialization after penetrating keratoplasty using organ-cultured donor tissue. Ophthalmol, 2006; 113(12):2181-6. Moshirfar M, Marx DP, Kumar R. The effect of the fourth-generation fluoroquinolones on corneal reepithelialization after penetrating keratoplasty. Cornea, 2005; 24:833-6. Thoft RA. Conjunctival transplantation. Arch Ophthalmol, 1977; 95:1425-7.


Ricardo de Carvalho Rocha • Cinara Sakuma de Oliveira

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Neovascularização Corneana

Neovascularização corneana é um fenômeno comum após o transplante de córnea mesmo nos casos que não são considerados de alto risco. Uma vez instalados, os neovasos que atingem a junção receptor/doador podem aumentar o risco de desenvolvimento de rejeição ao transplante, em virtude do favorecimento da formação de complexo antígeno-anticorpo circulante. Fatores sistêmicos, como presença de doenças autoimunes, bem como fatores locais, podem contribuir para a formação de neovasos corneanos no pós-operatório. Os fatores relacionados ao procedimento cirúrgico que mais frequentemente influenciam nesse processo são: pequena distância entre o limbo e a sutura, pequena distância entre o limbo e a córnea doadora e suturas frouxas ou muito apertadas. Neovasos geralmente se desenvolvem entre o epitélio corneano e a camada de Bowman, e o direcionamento dos vasos até o local das suturas sugere liberação de fatores angiogênicos nessa área. A velocidade de crescimento dos neovasos de córnea é maior nas primeiras semanas após o transplante penetrante, e deve-se, nesses casos, instituir o tratamento precocemente. O controle de fatores locais ou sistêmicos relacionados ao processo é importante no auxílio ao tratamento. Da mesma forma, a remoção de suturas que possam estar contribuindo para a formação de neovasos deve sempre ser considerada, especialmente nos casos de sutura frouxa ou muito apertada (Figs. 1A e B). Embora anti-inflamatórios tópicos não hormonais apresentem efeito inibidor sobre a angiogênese corneana, a utilização de colírios de corticosteroide constitui a terapia de escolha na maioria dos casos. O tempo necessário para o tratamento é variável e depende da causa subjacente. Pesquisas têm demonstrado eficácia no uso de ciclosporina tópica na redução de neovasos de córnea em modelos experimentais. Alternativas à terapia convencional estão em estudo e incluem utilização de terapia fotodinâmica sobre a córnea e de agentes inibidores de fatores angiogênicos.

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141  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Neovascularização ...

Figs. 1 (A e B) A. Neovascularização corneana devido à sutura frouxa exposta. B. Regressão da neovascularização após a retirada da porção exposta do ponto e uso de corticoide tópico.   (Cortesia: Patrícia Marback.)

Quando os neovasos existem antes do transplante, eles comprometem o prognóstico em relação à reação de rejeição imunológica. Todos os esforços devem ser feitos para a regressão dos vasos antes da cirurgia. A medida convencional inclui uso intensivo de corticoide. Os antineovasogênicos comumente utilizados em doenças da retina têm sido especulados como um potencial e eficaz tratamento. Outros tratamentos como laser têm sido tentados, com resultados duvidosos. A grande dificuldade dos tratamentos dos neovasos antes da cirurgia é que, até o presente momento, nenhum deles se mostrou eficaz em melhorar o prognóstico do transplante em longo prazo, ocorrendo recidiva com reabertura dos vasos. Durante a cirurgia, se apenas um tufo de vasos é identificado, ele pode ser cauterizado, melhorando apenas as condições técnicas, pois reduz o sangramento durante o ato operatório.

BIBLIOGrAFIA Benelli U, Ross JR, Nardi M, Klintworth GK. Corneal neovascularization induced by xenografts or chemical cautery: inhibition by cyclosporin A. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1997; 38(2):274-82. Chang JH, Gabison EE, Kato T, Azar DT. Corneal neovascularization. Curr Opin Ophthalmol, 2001; 12(4):242-9. Cursiefen C, Wenkel H, Martus P, Langenbucher A, Nguyen NX, Seitz B Küchle M, Naumann GO. Impact of short-term versus long-term topical steroids on corneal neovascularization after non-high-risk keratoplasty. Fossarello M, Peiretti E, Zucca I, Serra A. Photodynamic therapy of corneal neovascularization with verteporfin. Cornea, 2003; 22(5):485-8.


Rafael Allan Oechsler

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Ceratopatia Cristalina Infecciosa

Ceratopatia cristalina infecciosa está associada ao uso crônico de corticosteroide tópico, especialmente em transplante de córnea. É considerada como uma colonização bacteriana intraestromal não inflamatória mais comumente vista em pacientes que foram submetidos a ceratoplastia. O aspecto clínico é de opacidades ramificadas ou em forma de agulha, cristalinas, branco-acinzentadas, geralmente próximas ao local de sutura da córnea transplantada, associadas a desproporcional ou ausência de inflamação na córnea ou segmento anterior. A arquitetura das lamelas de colágeno provavelmente serve como caminho para a difusão dos microrganismos nesse padrão cristalino. A patogenia ainda não é bem compreendida, acreditando-se na hipótese de que as bactérias penetrem no estroma através de defeitos epiteliais ou através dos locais de sutura. Além disto, devido ao uso prolongado de corticoides tópicos após o transplante, há uma diminuição na resposta inflamatória corneana a esses organismos. A bactéria mais frequentemente isolada nesses casos é o Streptococcus viridans, uma bactéria reconhecidamente com baixa virulência. Outros organismos também já identificados como causadores são Staphylococcus sp., Haemophilus sp., Mycobacterium, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Acanthamoeba sp. e Candida sp. O diagnóstico é clínico, mas pode-se proceder a um raspado corneano ou a uma biópsia se a lesão estiver muito profunda como confirmação diagnóstica. O tratamento deve ter seguimento com colírios fortificados específicos (antibióticos, antifúngicos etc.) e descontinuação progressiva da corticoterapia tópica, se possível. Apesar de terapêutica clínica máxima, muitos casos acabam necessitando de novo transplante para erradicar a infecção ou pela baixa acuidade visual ocasionada por neovasos e leucoma.

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143  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Ceratopatia Cristalina ... BIBLIOGRAFIA Hu FR. Infectious crystalline keratopathy caused by Mycobacterium fortuitum and Pseudomonas aeruginosa. Am J Ophthalmol, 1990; 109(6):738-9. Sanchez Perez A, Bueno Lozano J, Brito Suarez C, Fernandez Tirado FJ, Melcon Sanchez-Friera B, Pueyo Subias M, Perez Olivan S. Study of infectious keratitis in corneal graft. Arch Soc Esp Oftalmol, 2000; 75(10):659-63. Sharma N, Vajpayee RB, Pushker N, Vajpayee M. Infectious crystalline keratopathy. Clao J, 2000; 26(1):40-3.


Cássio Vendramin • Hamilton Moreira

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Hemorragia Expulsiva

Hemorragia de coroide é uma condição ocular séria que se apresenta de forma limitada ou maciça (hemorragia expulsiva), podendo ocorrer espontaneamente, secundária à cirurgia ocular, por trauma, ou estar associada a anormalidades vasculares. Pode, também, estar associada à perda permanente da função visual. A fisiopatologia da hemorragia expulsiva está intimamente relacionada com a pressão intraocular, pressão coroidiana e anatomia escleral. Quando o olho está fechado, a pressão intraocular é maior do que a da coroide. Logo que o olho é aberto, a pressão intraocular cai a zero, a coroide se torna um reservatório de sangue venoso, que pode resultar em hemorragia nos vasos suscetíveis ou enfraquecidos. As condições sistêmicas relacionadas a risco aumentado incluem idade avançada, arteriosclerose, hipertensão, diabetes melito, discrasias sanguíneas e obesidade. Os fatores de risco oculares incluem cirurgia prévia, afacia, glaucoma, uveíte, alta miopia, trauma, remoção do vítreo, fotocoagulação a laser e esclerose da coroide. Taquicardia perioperatória tem sido identificada como um significante fator de risco. Hemorragia de coroide limitada ocorre em cerca de 3% das extrações intracapsulares de catarata e em 2,2% das extracapsulares. A hemorragia expulsiva ocorre em cerca de 0,2% das cirurgias de catarata e em 0,73% das cirurgias filtrantes antiglaucomatosas, podendo ocorrer com maior frequência nas ceratoplastias penetrantes. Em uma série de 830 casos de ceratoplastia penetrante, Ingraham HJ et al. encontraram uma incidência de 1,08% (9 casos) de hemorragia expulsiva no peroperatório de ceratoplastias penetrantes, dos quais: 6 dos 9 sofriam de doença aterosclerótica ou hipertensão; 6 dos 9 eram glaucomatosos; e 8 dos 9 já haviam sido submetidos a cirurgia intraocular prévia. Eles também constataram que o aumento da resistência venosa associado ao bloqueio retrobulbar pode aumentar o risco de hemorragia supracoroidal. Em um estudo mais recente, Groh MJ et al., em uma série de 2.421 ceratoplastias penetrantes, tiveram 9 hemorragias pré-expulsivas (0,4%) e 3 expulsivas (0,1%), e os fatores de risco encontrados foram: cirurgia ocular prévia, glaucoma, doença arterial coronariana e asma.

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145  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Hemorragia Expulsiva Um sintoma peroperatório inicial da hemorragia expulsiva pode ser o início paroxístico de dor intensa, apesar de acinesia e analgesia prévia adequadas. Classicamente, a dor atinge a divisão oftálmica do trigêmeo, sendo refratária à complementação anestésica retrobulbar. Os sinais incluem taquicardia e excessivo movimento ou prolapso de íris. Este usualmente é acompanhado pelo deslocamento anterior do cristalino e corpo vítreo, bem como pelo aumento da tensão do globo ocular. O escurecimento do reflexo vermelho pode preceder ou acompanhar a elevação da coroide. A expulsão do conteúdo intraocular pode ocorrer. O controle da hemorragia expulsiva é feito com o tamponamento digital direto e com o rápido fechamento da incisão. Nas ceratoplastias penetrantes, uma ceratoprótese temporária de Cobo pode ser útil para prevenir a expulsão do conteúdo intraocular. Também, deve-se administrar manitol ou diamox endovenoso e melhorar a sedação do paciente. Esclerotomia posterior pode ser necessária para permitir o adequado fechamento da incisão. A imediata identificação dessa temível complicação e as medidas tomadas de imediato para contê-la são fundamentais para salvar esses olhos em condição de reoperá-los posteriormente e devolver alguma visão útil a esses pacientes.

BIBLIOGRAFIA Apud. Yanoff . Ophthalmology 2nd ed. St. Louis: Mosby, 2004. Bukelman A, Hoffman P, Oliver M. Limited choroidal hemorrhage associated with extracapsular cataract extraction. Arch Ophthalmol, 1987; 105(3):338-41. Groh MJ, Seitz B, Händel A, Naumann GO. Expulsive hemorrhage in perforating keratoplasty – incidence and risk factors. Klin Monatsbl Augenheikd, 1999 Sep; 215(3):152-7. Ingraham HJ, Donnenfeld ED, Perry HD. Massive suprachoroidal hemorrhage in penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol, 1989 Dec 15; 108(6):670-5. Speaker MG, Guerriero PN, Met JA et al. A case-control study of risk factorsfor intraoperative suprachoroidal expulsive hemorrhage. Ophthalmol, 1991; 98(2):102-10. Welch JC, Spaeth GL, Benson WE. Massive suprachoroidal hemorrhage. Ophthalmol, 1988; 95(9):1202-6.


S e ç ã o  IV

Transplante em Situações Especiais


Paulo Elias Correa Dantas

C a p í t u l o  47

Transplante na Infecção Corneana

INDICAÇÕES As principais indicações de transplante de córnea a quente estão relacionadas à manutenção da integridade do olho e ao restabelecimento da integralidade da estrutura do olho. Infecções refratárias ao tratamento clínico com descemetocele (Fig. 1) e iminência de perfuração ocular (Fig. 2) têm indicação absoluta de transplante a quente, com todos os cuidados pré, peri e póscirúrgicos que esse tipo de procedimento demanda.

Fig. 1 Descemetocele central em caso de infecção bacteriana. (Iconoteca da Seção de Córnea e Doenças Externas, Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)  

Fig. 2 Infecção bacteriana refratária ao tratamento clínico com perfuração e perda de câmara anterior. (Iconoteca da Seção de Córnea e Doenças Externas, Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.)  

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148  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Transplante na Infecção ... Tecnicamente, objetiva-se salvar o globo ocular e remover o patógeno; posteriormente, cuida-se da reabilitação visual. Casos de ceratite infecciosa por Acantamoeba são um capítulo à parte. O transplante de córnea terapêutico nesses casos é bastante complicado. Quando a espera é grande, podemos ter problemas de sinequias e atrofia de íris com midríase fixa, catarata e glaucoma, mesmo se não ocorrer a reinfecção. Os casos de infecção por Acantamoeba, quando a reação inflamatória é grande e incontrolável, tendem atualmente a ser transplantados precocemente.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS Existem várias diferenças técnicas, quando da feitura de um transplante de córnea em vigência de infecção corneal. A primeira delas relaciona-se ao tipo de anestesia utilizada. Como, em geral, esses olhos estão sob risco de perfuração e extrusão do conteúdo ocular, injeção retro ou peribulbar de anestésicos é quase sempre contraindicada em razão do aumento da pressão ocular induzido pelo volume injetado peri ou retrobulbar. Anestesia tópica, por sua vez, não confere conforto anestésico suficiente para manobras cirúrgicas que, eventualmente, se façam necessárias, como manipulação da íris, sinequiólises etc. Nessas condições, anestesia geral passa a ser mandatória. Outra peculiaridade é a necessidade de estabilidade do bulbo ocular, com uso de anel de Flieringa, para evitar o colapso escleral e, consequentemente, extrusão de conteúdo ocular. Como, em geral, são olhos com córnea perfurada ou com risco iminente de perfuração, a técnica de remoção do botão infectado deve ser a que leve ao menor risco de aumento da pressão ocular. Por essa razão, trépanos a vácuo têm a preferência para a remoção do tecido infectado, em detrimento aos manuais. Na falta de trépano a vácuo, o trépano convencional pode ser usado apenas para marcação superficial do tamanho da trepanação, e faz-se o aprofundamento da incisão até entrar na câmara anterior com lâminas de bisturi ou diamante, seguido de colocação de viscoelástico e complementação da trepanação com tesoura de córnea. Suturas em pontos separados são mandatórias, pois não é incomum infecção recidivante em alguns pontos, com necessidade de remoção precoce, o que seria muito complicado de lidar em suturas contínuas. O material removido (córnea ou o que sobrar dela) deverá ser enviado metade para exame anatomopatológico e outra metade para identificação laboratorial do patógeno via Gram, Giemsa, Acridine Orange, azul de Alcia e outros, cultura em meios específicos (ágar-sangue, chocolate, Sabouraud, Thayer-Martin, entre outros) e antibiograma. Rotineiramente, não há necessidade de lavagem da câmara anterior com antibióticos ou antifúngicos, mas apenas com solução salina balanceada.

CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO Tratamento específico com antibióticos fortificados ou fluoroquinolonas, antifúngicos, antivirais, anti-inflamatórios hormonais, hipotensores oculares e outros fármacos deverá ser instituído imediatamente após a cirurgia, de acordo com a etiologia da infecção.


149  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Transplante na Infecção ... Quanto à instituição de corticoterapia, temos algumas particularidades. Se a infecção de origem for bacteriana, tanto o uso tópico quanto o uso sistêmico não representam dilema. Nos casos de processo inflamatório exacerbado, acetato de prednisolona a 1%, dexametasona, fluorometolona ou outro esteroide tópico usado de hora em hora nas primeiras 48 h é de grande valia, com regressão da frequência de uso baseada na resposta clínica, avaliada diariamente. Pode-se restringir o uso sistêmico para aquelas condições que envolvam processo imune ou sistêmico associado. Já nas infecções fúngicas e virais, deve-se evitar ao máximo o uso tópico, dando preferência, quando excepcionalmente necessário, para o uso sistêmico de prednisolona 1 mg/kg/dia. A substituição do corticoide por anti-inflamatórios não hormonais (AINH) tópicos representa um risco adicional e desnecessário. Os AINH podem bloquear apenas uma das enzimas envolvidas na cascata do ácido araquidônico, desviando o metabolismo para a maior produção de leucotrienos. Estes são fortes fatores quimiotáticos para os polimorfonucleares. Paradoxalmente, com o uso do AINH tópicos, podemos ter aumento da inflamação local com maior destruição do colágeno corneano (colagenases). Assim, quando quisermos evitar os corticoides, infelizmente, os AINH disponíveis na atualidade não são uma boa alternativa. Uma alternativa para casos de inflamação ocular grave, em doenças da superfície ocular, são os bloquedores da produção de citoquinas ou anti-TAC, cujo representante maior é o daclizumabe, que está em experiência inicial de uso em alguns serviços de referência no Brasil.


Ana Luisa Höfling-Lima • Sâmia Ali Wahab

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Transplante no Herpes Simples

A sobrevida do transplante de causa herpética é menor devido à recidiva da infecção pelo vírus herpes simples (VHS) no botão corneano transplantado, que é frequente e representa a principal causa de falência do enxerto. A recidiva da ceratite herpética no transplante pode se apresentar com aspecto atípico; assim, a observação de defeito epitelial não responsivo à terapia usual com lubrificante pode ser uma lesão herpética, ainda que não dendrítica. Vale lembrar, ainda, que distinguir uma recorrência de ceratite estromal de um processo de rejeição endotelial pode ser difícil. Na primeira, os precipitados ceráticos se encontram tanto no botão doador quanto no receptor e a pressão intraocular tende a estar elevada. Para a realização de um transplante de córnea em um olho previamente acometido pelo VHS, deve-se aguardar um período mínimo de 3 a 6 meses sem que haja atividade de infecção herpética, pois o resultado cirúrgico está relacionado ao grau de inflamação ocular no momento da cirurgia. Geralmente, o aciclovir (ACV) oral é iniciado na dose profilática de 400 mg 2 ×/dia, no momento da cirurgia; porém, em pacientes com múltiplas recidivas, o fármaco pode ser iniciado dias ou até meses antes. Ainda não se sabe o período ideal durante o qual o ACV profilático deve ser utilizado. Pelo menos durante o primeiro ano pós-transplante, aconselhamos sua manutenção, pois a incidência de recidiva da ceratite herpética é maior nesse período não apenas pelo próprio trauma cirúrgico, mas também pelas elevadas doses de corticosteroides administradas nessa fase. Deve-se observar que o uso de ACV está contraindicado para pacientes com insuficiência renal em mulheres que pretendam engravidar ou que estejam em período de lactação.

BIBLIOGRAFIA Rezende R, Hammersmith K, Bisol T, Höfling-Lima AL, Webster GF, Freitas JF. Comparative study of ocular herpes simplex virus in patients with and without self-reported atopy. American Journal of Ophthalmology, EUA, v 141, n 6, p.

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Claudia Maria Francesconi • Walton Nosé

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Afinamentos Periféricos

Nos casos de afinamentos periféricos de córnea, a forma do enxerto para recobrir a perda de substância será em coroa circular ou semicircular. Nesses casos, o transplante é do tipo terapêutico. Por exemplo, na úlcera de Mooren (Figs. 1A e B), apesar das frequentes recidivas e do mau prognóstico, unido ao tratamento clínico com imunossupressores orais, ciclosporina A tópica e corticosteroides, existe a indicação de ceratoplastia lamelar em coroa semicircular, ou mesmo associada ao penetrante nos casos que já apresentem perfuração.

Figs. 1 (A e B) A. Úlcera de Mooren com afinamento corneano periférico. B. Enxerto lamelar corneano em semicírculo.

Primeiramente, disseca-se a conjuntiva perilímbica até o fundo de saco. Marca-se com um trépano pequeno (aproximadamente 7,5 mm) concêntrico à pupila, 1 mm antes do afinamento, para delimitar a superfície interna. Para marcar a córnea e evitar o corte da mesma na região contralateral, inclina-se o trépano 10° pressionando-o sobre a zona que se

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152  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Afinamentos Periféricos quer marcar, girando-o ligeiramente para a direita e esquerda. Aprofunda-se a marca com um bisturi. Mede-se com compasso a largura da alteração, marcando com o bisturi a zona a ser ressecada. A seguir, marca-se a parte periférica com um trépano maior (aproximadamente 14 mm) dependendo da lesão, sempre deixando, quando possível, 1 mm de área sadia, tendo assim delimitada uma coroa semicircular com a lesão em seu interior. Une-se então os dois arcos de circunferência concêntricos com uma incisão radial em cada extremo, delimitando, assim, a lesão a ser ressecada. Uma vez delimitada a área a ser ressecada, levanta-se a ponta de um dos extremos, traciona-se o opérculo com pinça de colibri dissecando com o bisturi todo o tecido alterado na profundidade desejada, podendo chegar à câmara anterior quando for o caso de transplante penetrante, e terminando a ressecção da córnea com tesoura curva. No caso de transplante lamelar, prossegue-se a dissecção seguindo o mesmo plano de clivagem até a retirada. Em seguida, disseca-se a córnea doadora na mesma forma de coroa semicircular e, de preferência, na mesma profundidade, porém com 0,5 mm menor na parte central e 0,5 mm maior na parte periférica (escleral). Essa diferença é realizada com a finalidade de mesmo ocorrendo retração principalmente na parte escleral, ser possível recobrir perfeitamente toda a área ressecada. É necessário também que o semicírculo do olho doador seja dissecado mais comprido do que o leito receptor. A córnea doadora pode ser dissecada diretamente do globo ocular ou se for um botão corneoescleral. O ideal é o uso de câmara anterior artificial para ter uma melhor sustentação durante a trepanação doadora. Após a preparação do enxerto doador em coroa semicircular, coloca-se esse enxerto sobre o leito receptor, suturando-o com náilon 10-0, pontos separados e invertendo os nós no leito receptor. Finalizando, faz-se o recobrimento conjuntival periférico, evitando-se assim deixar a esclera exposta. Se o afinamento afeta toda a periferia corneana, por exemplo, um afinamento circunferencial, tanto o leito corneano quanto o enxerto serão uma coroa circular completa, realizando a mesma técnica descrita anteriormente.

BIBLIOGRAFIA Barraquer J. Lamellar keratoplasty technique. In: Polack FM. Corneal and external diseases in the eye. Springfield: Charles C Thomas, 1970; 285-289. Christiensen JM, Arentsen JJ. Surgical therapy of Mooren’s ulcer. Ophthalmolgy, 1975; 7:15071509. Frangieh G, Kenyon KR. Peripheral Corneal Disease. In: Corneal Surgery: Theory, Technique and Tissue. Frederick Brightbill. St. Louis: Mosby, 1993; 325-35. Martin NF, Stark WJ, Maumenee AE. Treatment of Mooren’s and Mooren’s like ulcer by lamellar keratectomy: report of six eyes and literature review. Ophthalmic Surg, 1987; 18(8):564-9.


Waldir Martins Portellinha

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Dermoide Limbar

Dermoides são tumores congênitos sólidos, que aparecem na região inferotemporal da junção corneoescleral. Eles são classificados como coristomas porque apresentam elementos celulares que não estão presentes naquele local. Os dermoides penetram profundamente na córnea sem afetar a membrana de Descemet ou o endotélio, mas em alguns casos podem comprometer toda a espessura da córnea. De acordo com seu tamanho e extensão, os dermoides são classificados em três tipos diferentes: ƒƒ O tipo 1 é o mais comum, normalmente superficial, e está relacionado com a síndrome de Goldenhar (Fig. 1). ƒƒ O tipo 2 é maior, podendo cobrir parcial ou totalmente a córnea (Fig. 2). ƒƒ O tipo 3, que felizmente é o mais raro, pode comprometer todo o segmento anterior do olho (Fig. 3).

Fig. 1 Dermoide tipo 1.

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154  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Dermoide Limbar

  Fig. 2 Dermoide tipo 2.

  Fig. 3 Dermoide tipo 3.

A maioria dos dermoides causam problemas de ordem estética, podendo comprometer a visão quando originam astigmatismo ou comprometem o eixo visual; e podem também ocasionar irritação ocular pela presença de pelos, ou, pela elevação, provocar ressecamento da córnea ao seu redor. A ressecção cirúrgica é indicada em caráter estético ou quando o dermoide provoca astigmatismo irregular ou irritação ocular. Na maioria, pode-se realizar exérese no plano da superfície da córnea. Deve-se ficar atento, pois, na tentativa de aprofundar a retirada, podemos provocar a perfuração da córnea. Essa técnica sempre deixa resto do dermoide e melhora esteticamente, mas não totalmente (Figs. 4A e B). O ideal é realizar a remoção total do dermoide e fazer um enxerto de córnea e limbo (Figs. 5A e B). Nos casos de dermoide central menor que 7 mm, o ideal é realizar transplante de córnea penetrante. Alguns requerem transplante limbar.

Figs. 4 (A e B)  Pré e pós-remoção cirúrgica no plano da córnea de dermoide, região limbar inferotemporal.


155  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Dermoide Limbar

Figs. 5 (A e B) Enxerto corneoescleral junto ao limbo.

Como na maioria dos casos a presença do dermoide é unilateral e congênito, já existe uma ambliopia, e, mesmo realizando um transplante tecnicamente perfeito, nem sempre se consegue uma melhora visual. Por esse motivo, na maioria dos casos a indicação cirúrgica passa a ser de caráter estético.


José Antonio de Almeida Milani

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Afinamento Escleral

Posterior ou concomitantemente ao controle da situação que levou ao afinamento escleral, pode-se cirurgicamente restaurar a integridade da esclera, levando-se em conta que, nos afinamentos de causas inflamatória e autoimune, deve-se dar preferência a material avascular para o reparo. Para a reconstrução, pode-se utilizar retalho conjuntival com pedículo vascular, cápsula de Tenon, retalho tarsoconjuntival, esclera autóloga (utilizando-se um retalho de espessura parcial obtido de uma área não afetada do mesmo olho ou do olho contralateral), esclera homóloga mantida em glicerina ou álcool, fascia lata ou periósteo. A fascia lata tem a vantagem de ser fina e conformar bem com o contorno do globo ocular. O periósteo tem a desvantagem de tornar-se edemaciado e demorar para aplanar e ser incorporado ao tecido subjacente. O uso de esclera conservada, proveniente de um banco de tecidos oculares com a sorologia adequada, parece ser o material mais seguro para o tratamento desses afinamentos esclerais. O uso desse material requer técnica adequada, esperando a reidratação do tecido e a confecção de retalhos com espessuras apropriadas para cada caso. Uma das dificuldades no uso da esclera é justamente evitar o degrau que pode apresentar-se na borda do enxerto. Uma pequena ressecção do tecido do hospedeiro, criando um degrau para alojar e coaptar as bordas do enxerto, é aconselhável.

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Cinara Sakuma de Oliveira • Paulo Elias Correa Dantas

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Transplante de Córnea na Síndrome de Down

Pacientes com síndrome de Down são especiais em todos os sentidos. Geralmente acessíveis do ponto de vista semiológico, diferenciam-se dos outros pacientes por dependerem sobremaneira da atenção dos familiares mais próximos. Pacientes da APAE (Associação de Pais e Alunos Excepcionais) e da ADERE (Associação para Desenvolvimento Educacional e Recuperação do Excepcional), no Brasil, nos ensinam que o ingrediente mais importante para o sucesso do transplante de córnea em pacientes com síndrome de Down é, sem sombra de dúvida, o envolvimento familiar. Sem ele, qualquer técnica cirúrgica ou tratamento estabelecido está fadado a falhar. Pacientes com ceratocone e portadores de síndrome de Down apresentam prognóstico pior, após ceratoplastia penetrante, quando comparados a outros pacientes com ceratocone. Os resultados ruins são explicados não somente pela falta de colaboração dos pacientes, mas também por fatores inerentes à síndrome. Fricção vigorosa dos olhos é observada em grande porcentagem de pacientes com déficit mental, e esse ato está relacionado a pior evolução do ceratocone, caracterizada por maior incidência de hidropsia refratária ao tratamento tradicional nesses indivíduos. Nesses casos, há maior risco de perfuração corneana espontânea, o que leva a alta incidência de cirurgias de emergência. Além disso, o ato de esfregar os olhos também pode comprometer o prognóstico cirúrgico do paciente. Pacientes com síndrome de Down muitas vezes apresentam ceratocone avançado, que exige confecção de botão corneano extenso durante a cirurgia e que, por sua vez, predispõe a maior risco de rejeição, neovascularização corneana, deiscência de sutura e glaucoma secundário. Além disso, maior número de anormalidades palpebrais é frequentemente observado nesses indivíduos, especialmente frouxidão palpebral, que são potenciais fatores complicadores da evolução pós-operatória do enxerto. Durante o período pós-transplante desses pacientes, é necessária uma supervisão rigorosa com frequentes retornos ao médico e até exames sob sedação, ou anestesia geral, para

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158  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Transplante de Córnea ... retirada de pontos. Cuidados em casa também deverão ser intensos a fim de evitar a fricção dos olhos após a cirurgia. A ceratoplastia lamelar profunda está mais indicada nesses casos por ser mais segura e não se tratar de um procedimento intraocular. A ceratoplastia penetrante, por sua vez, deve ser reservada para pacientes selecionados, com boa colaboração durante o exame, menor deficiência mental, com idade até 40 anos e com boa espessura corneana periférica. Tecnicamente falando, a cirurgia pouco difere da convencional. Porém, geralmente a espessura dessas córneas é excepcionalmente fina nas regiões central e inferocentral e, vez por outra, vem acompanhada de cicatrizes e fibroses subepiteliais que podem dificultar a dissecção lamelar, seja por técnica manual (espátulas, lâminas, microcerátomos) ou automatizada (com o IntraLase). O ganho de acuidade visual deve ser suficiente para proporcionar melhora na qualidade de vida, com menor dependência. A anestesia geral e a evolução clínica podem ser favoráveis, mas riscos de infecção e complicações com a sutura devem ser monitorados de perto. Em geral, a remoção de suturas é feita sob narcose nos pacientes com comportamento menos previsível; mas, com esclarecimento honesto e entendimento do que será feito, é possível fazê-lo sob anestesia tópica na lâmpada de fenda no consultório. A tentativa de correção óptica para erros refrativos residuais pode ser feita ao final de 8 a 12 meses. Isso nem sempre é necessário, pois é muito comum que o ganho visual tenha sido suficiente para promover o bem-estar do paciente. Muito raramente, há necessidade de recursos de visão subnormal para manter atividades social e física satisfatórias para esses pacientes. Quanto à medicação pós-cirúrgica, sugere-se manter o corticoide tópico (inicialmente o acetato de prednisolona a 1% até o terceiro mês, seguindo com fluorometolona a 0,1% ou rimexolona 1 ×/dia até a alta clínica, em torno de 13 meses) e antibiótico tópico (em geral, uma fluoquinolona de terceira (ofloxacino) ou quarta gerações (gatifloxacino ou moxifloxacino) durante 7 dias, período no qual há cicatrização epitelial.

BIBLIOGRAFIA Bodenmueller M, Goldblum D, Frueh BE. Penetrating keratoplasty in Down’s syndrome. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2003; 220(3):99-102. Haugen OH, Hovding G, Eide GE, Bertelsen T. Corneal grafting for keratoconus in mentally retarded patients. Acta Ophthalmol Scand, 2001; 79(6):609-15. McElvanney AM, Adhikary HP. Penetrating keratoplasty in mentally retarded. Eye, 1997; 11:786-9.


Wallace Chamon

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Cirurgia Combinada (Transplante + Catarata + LIO)

Atualmente, após o advento da cirurgia de catarata em sistema fechado (facoemulsificação), a primeira decisão, ao se optar por uma cirurgia combinada de transplante de córnea, extração de cristalino e implante de lente intraocular, é a ordem intraoperatória da realização do procedimento. Quando se opta pela realização tradicional da excisão corneana seguida pela extração do cristalino e implante da lente intraocular “a céu aberto” e sutura do enxerto corneano, temse a transparência necessária para a realização da cirurgia de catarata associada à segurança endotelial do enxerto. No entanto, perde-se a vantagem de uma cirurgia realizada em sistema fechado por facoemulsificação. A cirurgia de catarata realizada “a céu aberto” é de alto risco, sendo associada à dificuldade da realização da capsulotomia ou capsulorrexe, à rotura capsular posterior e ao eventual descolamento de coroide, com ou sem hemorragia expulsiva associada. É fundamental que não haja pressão vítrea ou orbitária nesses casos, sendo frequentemente optado por anestesia geral. A alternativa para a realização da cirurgia “tríplice”, usando o sistema fechado, é a realização da facoemulsificação antes da trepanação corneana. Obviamente, essa sequência transoperatória só pode ser realizada se a transparência corneana permitir a observação do cristalino necessária para a facoemulsificação. Tal observação pode ser melhorada com a utilização de uma ceratectomia lamelar antes da facoemulsificação, pela utilização de corantes de cápsula anterior como o azul de Tripan e pela utilização de iluminação tangencial durante a realização da capsulorrexe. Outra dificuldade na cirurgia associada é a determinação do poder corneano final no cálculo da lente intraocular a ser implantada. Não há solução definitiva para essa questão, mas o conhecimento das ceratometrias pós-operatórias usuais de determinado cirurgião é a melhor opção para determinar a ceratometria a ser usada no cálculo do poder refrativo da lente intraocular. Outras opções são a utilização da ceratometria do olho contralateral ou a utilização de uma ceratometria padrão (43.00 ou 44.00 D).

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Daniel Wasilewski • José Álvaro Pereira Gomes

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Transplante de Córnea nas Doenças de Superfície Ocular

O restabelecimento da visão em pacientes portadores de doenças da superfície ocular é um processo composto por diferentes etapas e frequentemente termina com o transplante de córnea. Esse procedimento tem como objetivos: 1) propiciar função refrativa adequada; 2) integração anatômica do enxerto; 3) interação imunobiológica com o receptor. Sua realização deve ser precedida por medidas que proporcionem melhor prognóstico ao enxerto. Cinco aspectos fundamentais devem ser avaliados antes da realização do transplante de córnea: 1) relação entre as pálpebras e o globo ocular; 2) filme lacrimal; 3) integração neuroanatômica (sensibilidade corneana); 4) inflamação; 5) viabilidade das células-tronco epiteliais límbicas. Em relação às pálpebras, a correção de entrópio, ectrópio e/ou triquíase e a oclusão dos pontos lacrimais devem ser realizadas previamente à ceratoplastia. A tarsorrafia pode ser realizada previamente ou combinada ao transplante no final do procedimento. O controle do processo inflamatório e a correção da deficiência límbica também devem ser obtidos meses antes do transplante de córnea, pois podem influenciar de maneira significativa a sobrevida do enxerto. Schwartz, Gomes & Holland descreveram uma forma prática de avaliação pré-operatória das doenças da superfície ocular levando em consideração se o paciente apresenta déficit total ou parcial das células-tronco epiteliais límbicas e a integridade da conjuntiva (normal, inflamação prévia ou inflamação ativa). Pacientes com menor acometimento (déficit parcial de células-tronco e conjuntiva normal) apresentam melhor prognóstico do transplante de córnea do que os pacientes com déficit total de células-tronco e inflamação conjuntival. Nesse grupo de pior prognóstico, destacamse os pacientes portadores de doenças autoimunes e olho seco grave, como os que possuem sequelas da síndrome de Stevens-Johnson e do penfigoide cicatricial ocular. Nos casos de doenças da superfície ocular com deficiência total de células-tronco epiteliais límbicas, o transplante de córnea pode ser realizado: 1) simultâneo ao transplante de

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161  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Transplante de Córnea ... células-tronco do limbo; 2) utilizando tecido doador único, composto de porção central de córnea clara e contendo tecido límbico na periferia; 3) após a realização do transplante de células-tronco. Em pacientes que apresentam lesão da córnea limitada ao estroma anterior, a realização de transplantes lamelares deve ser considerada. Pacientes com doenças da superfície ocular apresentam alto índice de rejeição e infecção após o transplante de córnea e devem ser seguidos com mais cautela. Alterações palpebrais devem ser corrigidas assim que detectadas. Antibioticoterapia profilática deve ser prolongada, especialmente nos pacientes que apresentam defeito epitelial persistente. Uso de imunossupressores tópicos é fundamental no controle desses pacientes. Corticosteroides tópicos são sempre utilizados. Entretanto, o uso crônico pode prolongar o tempo de epitelização, além do risco de causar glaucoma e catarata. Quando necessários por períodos prolongados, deve-se diminuir a potência e a frequência do corticosteroide prescrito. Imunossupressores sistêmicos são indicados em pacientes que receberam enxerto límbico de doador não relacionado. Várias séries anteriormente descritas incluíram o uso de imunossupressão sistêmica, particularmente ciclosporina A, com diferentes regimes de administração. Entretanto, não há ensaios aleatórios que definam a relevância da imunossupressão sistêmica após o enxerto de limbo e tampouco nos pacientes que, posterior ou simultaneamente, se submeteram ao transplante de córnea.

BIBLIOGRAFIA Alvarenga LS, Mannis MJ, Hirai F, Sato EH, Gomes JAP, Silva LRE, Gonçalves MM. Transplante de córnea nas doenças da superfície ocular. In: Gomes JAP, Alves MR (eds.). Superfície Ocular. 1a ed rev. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2006; Cap 24, p 325-39. Gomes JAP. Atualização no tratamento das ceratoconjuntivites cicatriciais. Arq Bras Oftal, 2000; 63:91-6. Mannis M. Penetrating keratoplasty in ocular stem cell disease. In: Holland EJ, Mannis M (eds). Ocular surface disease. 1st ed. New York: Springer-Verlag; 2002; p 253-6. Schwartz GS, Gomes JA, Holland EJ. Pre-operative staging of disease severity. In: Holland EJ, Mannis M (eds.). Ocular surface disease. 1st ed. New York: Springer-Verlag, 2002; p 158-167.


Índice Alfabético

Números em itálico são referentes às figuras. Os números em negrito indicam onde os assuntos são abordados mais extensamente. A

C

Afinamento escleral, 156 tratamento, 156 Afinamentos periféricos, 151-152 Astigmatismo, 103-120 influência da sutura no, 109 pontos, 110 origem, 104 taxas de sucesso, 104 técnicas de, 112 trepanação, 105 trépanos manuais, 106 variáveis, 105

Câncer doadores com, 29-30 Ceratopatia cristalina infecciosa, 142-143 patogenia, 146 Ceratoplastia lamelar anterior, 89-90 Ceratoplastia lamelar posterior, 91-92 Ceratoplastia penetrante, 82-88 cuidados pós-operatórios, 86 defeito epitelial, 86 glaucoma, 87, 129 infecção, 87 medicações, 86 rejeição endotelial, 87 remoção de suturas, 87 vazamento da ferida, 87 visitas ao consultório, 86 cuidados pré-operatórios, 83 apoio familiar, 84 anestesia, 84 avaliação ocular completa, 83 início da cirurgia, 84 técnica cirúrgica, 85 sutura, 85 tamanho do botão, 85 trepanação, 85 viscoelástico, 86

B Banco de olhos transplante de córnea introdução, 2-10 implantação de, 2 número de, 3-7 mudança nos novas técnicas, 61 Botão corneoescleral avaliação do em lâmpada de fenda, 52-56 técnica de preparação do, 44-46

162


163  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Índice Alfabético Ceratoplastia rotacional, 100 indicação, 100 técnica de, 100 Ceratoprótese, 104-105 história da, 104 implante de, 104 mais utilizadas, 104 CMV e HTLV no transplante de córnea, 58 Ceratoscópios manuais, 118 Cirurgia combinada transplante + catarata + LIO, 159-160 Córnea(s) câmara de fluxo laminar para o processamento das, 42-43 conservação para o transplante, 57-58 lamelar e tectônico, 59-60 distribuição de, 2-10 sangramento na retirada da, 47-48 transplante de, 2-10 autólogo, 102-103 histórico, 65-68 indicações de, 69-75 mudança nos bancos de olhos novas técnicas de, 61 na síndrome de Down, 157-158 nas doenças da superfície ocular, 160-161

do sistema nervoso central, 27-28 Down síndrome de transplante de córnea na, 157-158

D

Glaucoma, 128-131 associados à ceratoplastia penetrante, 129 biomicroscopia no, 128 classificação, 129 tratamento cirúrgico, 130 clínico, 130

Dermoide limbar, 153-155 definição, 153 presença, 155 problemas, 154 tamanho, 173 Doador(es) com câncer, 29-30 critérios de exclusão do, 13-15 tempo entre morte e retirada, 14 recomposição estética do, 51 técnica para enucleação do globo ocular do, 38-41 Doença de Chagas no transplante de córnea, 19 Doenças da superfície ocular transplante de córnea nas, 160-161

E Enucleação do globo ocular do doador de córnea técnica, 38-41 e retirada in situ, 44-46, 47-48 Epiceratoplastia, 98-99 definição de, 98 estratégia cirúrgica, 98 material usado na, 98 sucesso da, 98 Epitelização, 138-139 fatores de risco, 138 Equipamentos necessários para o funcionamento de um banco de tecidos oculares, 35-37 F Fluxo laminar câmara de para o processamento das córneas, 42-43 G

H Hemorragia expulsiva, 144-145 definição, 144 ocorrência, 144 sintoma, 145 Hepatites B e C no transplante de córnea, 16 Herpes vírus simples no transplante de córnea, 18, 150 Hipotonia, 136-137


164  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Índice Alfabético causas, 136 tratamento, 136 descolamento do corpo ciliar, 136 fármacos hipotensores oculares, 137 fístulas, 137 hipofunção do corpo ciliar, 137 HIV no transplante de córnea, 17 I Índices de sucesso, 76-78 L Lâmpada de fenda avaliação do botão corneoescleral em, 52-56 conjuntiva, 53 endotélio, 55 epitélio, 53 esclera e limbo, 53 estroma, 54 membrana de Descemet, 55 M Membrana amniótica para uso em oftalmologia obtenção e conservação da, 63 N Neovascularização corneana, 140-141 definição, 140 fatores locais, 140 O Óbito causa do, 31 Olho técnica de preparação do botão corneoescleral em enucleação e retirada in situ, 44-46 P Punção femoral, 39 subclávia, 39

R Receptor e doador relação de idade entre no transplante de córnea, 33 Rejeição e falência, 121-127 ciclosporina, 124 corticóide tópico, 125 linha de, 123 Riscos de transmissão e infecção, 16-22 S Septicemia, 25-26 no transplante de córnea, 25 Sífilis no transplante de córnea, 19 Síndrome Urretz-Zavalia, 132-133 Sinequias, 134-135 correção cirúrgica das, 135 tratamento específico, 134 Sistema nervoso central doenças do, 29-30 Sorologia obrigatória interpretação dos testes sorológicos, 27-28 Superfície ocular transplante de córnea nas doenças de, 160-161 T Tecido doador estudo microbiológico do, 18 qualidade do e causa do óbito, 31-32 Tecido escleral processamento e conservação do, 62 Tecidos oculares equipamentos necessários para o funcionamento de um, 35-37 Técnicas cirúrgicas, 79-81 Transplante(s) de córnea, 2-10 autólogo, 99-100 conservação da, 57-58 lamelar e tectônico, 59-60 de infecção corneana, 146-149 controle pós-operatório, 147 indicações, 146


165  |  Banco de Olhos, Transplante de Córnea - Índice Alfabético técnicas cirúrgicas, 147 histórico, 65-68 indicações de, 69-75 de urgência, 72 estatísticas das principais, 66 lamelar anterior, 65 lamelar posterior, 66 penetrante, 66 lamelares perspectivas futuras, 94-95

na síndrome de Down, 157-158 no herpes simples, 150 relação entre idade do doador e do receptor, 33-34 tectônico, 95 U Úlcera de Mooren, 151 Urretz-Zavalia síndrome, 132-133


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