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ANATOMIA DO APARELHO VISUAL

ADALMIR MORTERÁ DANTAS


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SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA 3a Edição

ANATOMIA DO APARELHO VISUAL

2013 – 2014

I


SÉRIE OFTALMOLOGIA BRASILEIRA Conselho Brasileiro de Oftalmologia – CBO

ANATOMIA DO APARELHO VISUAL

EDITOR Adalmir Morterá Dantas Professor Emérito da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, RJ. Presidente do Centro de Estudos do Hospital de Olhos Niterói, RJ.

COORDENADOR Milton Ruiz Alves

II


CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D21a 3. ed.   Dantas, Adalmir Morterá, 1939 Anatomia do aparelho visual/Adalmir Morterá Dantas; coordenação Milton Ruiz Alves. - 3. ed. - Rio de Janeiro: Cultura Médica : Guanabara Koogan, 2013. Il.   (Oftalmologia Brasileira / CBO) Apêndice Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7006-621-3 1. Oftalmologia. I. Alves, Milton Ruiz. II. Título. III. Série. 13-06677

CDD: 617.7 CDU: 617.7

© Copyright 2013  Cultura Médica®   Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.   Em vigor a Lei no 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal.   Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es). Qualquer informação, contatar a Cultura Médica® Impresso no Brasil Printed in Brazil Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica Responsável pela Impressão: Guanabara Koogan

Cultura Médica® Rua Gonzaga Bastos, 163 20541-000 – Rio de Janeiro – RJ Tel. (55 21) 2567-3888 Site: www.culturamedica.com.br e-mail: cultura@culturamedica.com.br

III


Apresentação

Quando do lançamento da Série Oftalmologia Brasileira, o Professor Hamilton Moreira, então presidente do CBO, inicia o seu prefácio da seguinte maneira: são acima de 6000 páginas, escritas por mais de 400 professores. É a maior obra da maior instituição oftalmológica brasileira: o Conselho Brasileiro de Oftalmologia. A concretização da Série Oftalmologia Brasileira representa a continuidade de um trabalho, um marco, a realização de um sonho. Com o pensamento voltado na defesa desse sonho que, tenho certeza, é compartilhado pela maioria dos oftalmologistas brasileiros, estamos dando início a uma revisão dos livros que compõem a série. Além das atualizações e correções, resolvemos repaginá-los, dando-lhes uma nova roupagem, melhorando sua edição, de maneira a tornar sua leitura a mais prazerosa possível. Defender, preservar e aperfeiçoar a cultura brasileira, aqui representada pelo que achamos de essencial na formação dos nossos Oftalmologistas, é responsabilidade e dever maior do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O conhecimento é a base de nossa soberania, e cultuar e difundir o que temos de melhor é a nossa obrigação. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia se sente orgulhoso por poder oferecer aos nossos residentes o que achamos essencial em sua formação. Sabemos que ainda existirão erros e correções serão sempre necessárias, mas também temos consciência de que todos os autores fizeram o melhor que puderam. Uma boa leitura a todos. Marco Antônio Rey de Faria Presidente do CBO

IV


Agradecimentos

O projeto de atualização e impressão desta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira” contou, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia com importantes empresas do segmento oftálmico estabelecidas no Brasil. Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos mais profundos agradecimentos pela ampla revisão e atualização do conteúdo e, sobretudo, pelo resultado conseguido que a mantém em lugar de destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo. Aos presidentes, diretores e demais funcionários da Alcon, Genom, Johnson & Johnson e Varilux nossos sinceros reconhecimentos pela forma preferencial com que investiram neste projeto, contribuindo de modo efetivo não só para a divulgação do conhecimento, mas, também, para a valorização da Oftalmologia e daqueles que a praticam. Aos jovens oftalmologistas, oferecemos esta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira”, importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra, boa leitura! Milton Ruiz Alves Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira

V


Sumário

 1 Crânio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1  2

Estruturas Acessórias do Olho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

 3 Nervos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244  4 Vasos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357  5 Olho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Apêndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914

Índice Alfabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929

VI


C a p í t u l o  |  1

Crânio

Parte óssea da cabeça O esqueleto cefálico como um todo é genericamente denominado “crânio”: compreende os ossos e respectivas articulações que envolvem o encéfalo – crânio neural ou crânio propriamente dito – e os que constituem o esqueleto da face – crânio facial –, relacionados essencialmente com partes dos sistemas respiratório, digestivo e sensorial (Debierre, 1890; Poirier e Charpy, 1912; Last, 1961) (Figs. 1 e 2).

     Fig. 1  Crânio de um adulto.

Fig. 2  Crânio de um adulto.

A cabeça, considerada do ponto de vista ósseo, apresenta duas regiões perfeitamente definidas: crânio e face. Em termos gerais, o esqueleto da cabeça aloja o encéfalo e as meninges, ligadas ao canal vertebral através do forame magno, assim como aos órgãos dos sentidos e às

1


2  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio partes iniciais das vias respiratórias e digestivas. Essas características estruturais justificam a divisão do crânio em neurocrânio, ou crânio cerebral, e viscerocrânio, ou crânio facial. No conjunto, os ossos do crânio são oito. Destes, quatro são pares: parietais e temporais; e quatro são ímpares: occipital, esfenoide, etmoide e frontal. O crânio tem forma ovoide com extremidade superior livre; é a calvária, recoberta pela gálea aponeurótica e pelo couro cabeludo. O segmento inferior, ou base do crânio, articula-se anteriormente com os ossos da face e, no centro, com a primeira vértebra cervical (atlas); em sua parte posterior fixam-se os músculos da nuca. A face externa e a interna dos ossos do crânio são duas lâminas de tecido compacto, denominadas, respectivamente, tábuas externa e interna, entre as quais existe uma camada de tecido esponjoso ocupada pela medula óssea e por uma extensa rede de condutos muito ramificados, ocupados por um sistema venoso avalvular, que constitui a via de comunicação entre as circulações intracraniana e extracraniana. Os giros, fissuras e sulcos do cérebro, com os vasos meníngeos, imprimem na face interna inúmeras impressões digitais e sulcos, estes últimos dispostos em arborizações divergentes. A face é constituída de 14 ossos, dos quais 13 são fixos e 1 é móvel. Os fixos são: 2 maxilares, 2 palatinos, 2 zigomáticos, 2 lacrimais, 2 nasais, 2 conchas nasais inferiores e 1 vômer, que se articulam, formando um bloco sólido que, por sua vez, se articula com o terço anterior da base do crânio. O único osso móvel da face é a mandíbula, que participa da articulação sinovial temporomandibular.

Ossos do crânio Os ossos do crânio são seis (Bourgery; Jacob, 1844; Rudaux, 1917; Testut, Jacob e Bernard, 1943; Sicher e Tadler, 1960; Rouvière e Delmas, 1991; Figún e Garino, 1994).

Frontal Trata-se de um osso ímpar que contribui para a formação do polo anterossuperior da cabeça, assim como para a formação das fossas nasais, temporais e da órbita. Nele se descrevem duas faces (interna e externa) e uma margem circunferencial (Figs. 3 e 4).

Fig. 3  Osso frontal visto por sua face anterior.


3  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio

Fig. 4  Osso frontal visto por sua face inferior.

Face externa Compreende três regiões: frontal, orbitária e temporal. Parte frontal  Observam-se na linha mediana o resíduo da sutura frontal mediana ou

metópica e a glabela, pequena eminência na qual se fixa o músculo frontal. Em ambos os lados salientam-se as eminências laterais e, abaixo, os arcos superciliares, em maior ou menor grau, de acordo com as dimensões dos seios frontais. Na parte inferior desta zona, na linha mediana, destaca-se a margem nasal, que se articula com os ossos do nariz e com o processo ascendente da maxila. Lateralmente, os arcos orbitários, com uma incisura ou forame supraorbitário, rematam suas extremidades medial e lateral nos processos orbitários respectivos. Parte orbitária  No setor mediano existe a incisura etmoidal, limitada em ambos os lados

por duas superfícies alongadas onde se vêem, sucessivamente, as aberturas dos seios frontais e as hemicélulas correspondentes às etmoidais, estas últimas sulcadas pelos canais orbitários mediais, anterior e posterior. A espinha nasal do osso frontal culmina a parte anterior da incisura etmoidal, articulando-se com a lâmina perpendicular do osso etmoide. As superfícies triangulares côncavas, situadas em ambos os lados da incisura etmoidal, são as faces orbitárias do osso frontal, em cuja parte lateral se localizam a fóvea lacrimal e, atrás do processo orbitário medial, a fóvea troclear, para a inserção da polia de reflexão do tendão do músculo oblíquo maior. Parte temporal  Compreende a superfície situada lateralmente à crista lateral do osso fron-

tal e integra a fossa temporal.

Face interna De cima para baixo e na linha mediana, mencionam-se os seguintes elementos: sulco do seio sagital superior, crista frontal, forame cego e incisura etmoidal. Lateralmente, aparecem os seios frontais e as partes orbitárias, destinados ao lobo frontal e aos giros olfatórios do cérebro.


4  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Margem supraorbitária  As duas terças partes superiores desta margem articulam-se com

os ossos parietais (sutura coronal), enquanto a inferior, interrompida pela incisura etmoidal em duas metades, articula-se com a asa menor do osso esfenoide. Na área onde ambos os setores se confundem, observa-se uma face rugosa triangular que corresponde à asa maior do osso esfenoide.

Conformação interna Entre as placas ósseas situadas sobre os arcos superciliares, a ausência da díploe ocasiona a formação de duas cavidades geralmente desiguais, separadas por um septo médio irregular: os seios frontais. Têm forma prismática triangular e se relacionam com o encéfalo e as meninges; a parte interna da base apresenta o orifício de comunicação com o infundíbulo, canal que desemboca no meato médio das fossas nasais. Lateralmente, a base do seio frontal limita-se com a órbita.

Etmoide Trata-se de um osso ímpar da base do crânio, situado entre os ossos esfenoide (atrás) e frontal (na frente), embora se articule com vários ossos da face. Lembra a forma de um cubo irregular com uma face interna e outras cinco faces externas, que fazem parte das órbitas e das fossas nasais. Deriva do condrocrânio embrionário (Figs. 5 e 6).

   Fig. 5  Osso etmoide visto por sua face direita.

Fig. 6  Osso etmoide visto por sua face superior.

A partir do óstio maxilar, a parte posterior é mais larga que a anterior e esta última, por sua vez, é maior nos indivíduos braquicéfalos que nos dolicocéfalos. Um corte vértico-transversal facilita seu estudo descritivo, permitindo identificar a lâmina vertical, a lâmina horizontal e duas massas laterais, cuja face superior se confunde com a lâmina horizontal.


5  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Lâmina vertical O plano convencional de cruzamento com a lâmina horizontal fraciona-se em duas partes: superior, interna, ou processo crista galli, e inferior, externa, ou lâmina perpendicular do etmoide. O processo crista galli é uma eminência triangular que se articula anteriormente com o osso frontal e completa a formação do forame cego; em suas margens e vértices insere-se a foice do cérebro. A lâmina perpendicular do osso etmoide tem forma de pentágono e integra o septo ósseo das fossas nasais. Articula-se anteriormente com o osso frontal e com os ossos do nariz; posteriormente, com o osso esfenoide; superiormente, confunde-se com a base do processo crista galli; e inferiormente isso ocorre com o vômer. Em seu limite anteroinferior fixa-se a cartilagem quadrangular do septo nasal.

Lâmina horizontal Em ambos os lados do processo crista galli, em pleno endocrânio, duas superfícies estriadas, de sentido anteroposterior e perfuradas por grande número de orifícios, caracterizam a lâmina crivosa do etmoide, que aloja o bulbo olfatório, e sua continuação, no trato olfatório. Tais orifícios são ocupados por dependências da dura-máter, que envolvem os nervos olfatórios. Em seu setor anterior existem outros dois orifícios independentes: a incisura etmoidal, localizada junto ao processo crista galli, e o forame etmoidal, atravessado pelo nervo nasal interno e pela artéria etmoidal anterior. A face inferior da lâmina horizontal pertence à abóbada das massas laterais e à parede superior das fossas nasais.

Massas laterais Têm forma de dois cubos irregulares achatados transversalmente, como se estivessem suspensos nas partes laterais da lâmina horizontal. Consequentemente, têm seis faces: duas livres e quatro articulares, para os ossos vizinhos. Face superior  Observam-se uma superfície articular para o osso frontal e os seguintes aci-

dentes: infundíbulo, célula que se comunica com o seio frontal e é prolongada inferiormente pelo canal homônimo até sua abertura no meato médio das fossas nasais; sulcos orbitários internos, anterior e posterior, transformados em canais ao se articularem com o osso frontal. O primeiro contém o nervo nasal interno e a artéria etmoidal anterior, enquanto o restante abriga um filete nervoso com a artéria etmoidal posterior. Finalmente, há células etmoidais em número e dimensões variáveis, correspondentes a outras similares do osso frontal. Face interna  Desta nascem duas lâminas ósseas de convexidade interna, com margem in-

ferior livre: as conchas nasais superior e média que, com a parede lateral das fossas nasais, da qual fazem parte, delimitam outros tantos espaços ou meatos superior e médio. No meato nasal superior desembocam as células etmoidais posteriores e os seios esfenoidais; no meato nasal médio abrem-se o infundíbulo do seio frontal, as células etmoidais anteriores e o sulco do seio maxilar. Face inferior  Identificam-se os seguintes elementos: margem inferior da concha nasal mé-

dia; processo uncinado, delgada lâmina óssea que atravessa diagonalmente o óstio do seio maxilar para articular-se com o processo etmoidal da concha nasal inferior; e células etmoi-


6  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio dais, que se distribuem em uma espécie rugosa e se aplicam sobre outras semelhantes do maxilar, com o qual a face inferior se articula.

Conformação interna O osso etmoide é muito frágil; compõe-se de pequenas cavidades ou células etmoidais, de número e volume variáveis, cujo conjunto, o labirinto etmoidal, assemelha-se a uma colmeia. Relaciona-se superiormente com o compartimento anterior do endocrânio (meninges e encéfalo); medialmente, com as fossas nasais; lateralmente, com a órbita; inferiormente, com o seio maxilar. Um plano vertical imaginário que passa anteriormente à margem medial da órbita divide as células etmoidais em dois grupos: anteriores, que se abrem no meato médio; e posteriores, que se abrem no meato superior.

Esfenoide É um osso ímpar encravado como cunha no centro da base do crânio, articulando-se com inúmeros ossos do crânio e da face. Para simplificar o estudo de sua arquitetura anatômica, considera-se ser ele constituído por uma massa central ou corpo, de onde partem diferentes prolongamentos denominados asas menores, asas maiores e processos pterigoides (Figs. 7, 8 e 9).

Fig. 7  Osso esfenoide visto por detrás.


7  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio

Fig. 8  Osso esfenoide visto por diante.

Fig. 9  Osso esfenoide visto pelo seu lado direito. A seta assinala a sela turca.

Corpo Lembra a forma de um cubo irregular com seis faces: três internas (superior e laterais) e três externas (anterior, posterior e inferior).


8  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Faces internas  A face superior é uma superfície quadrilátera ligeiramente escavada por

dois sulcos laterais anteroposteriores, prolongamento dos sulcos olfatórios do osso etmoide, que, atrás, se relacionam com um canal transversal, o sulco do quiasma óptico, que terminam em cada extremidade no forame óptico. A delgada crista óssea do lábio anterior do sulco do quiasma óptico é o limbo esfenoidal, enquanto o lábio posterior apresenta o tubérculo da sela, atrás do qual se observa um sulco transversal para o seio venoso coronário. O tubérculo da sela constitui a vertente anterior da sela turca, limitada posteriormente pela lâmina quadrilátera, que continua atrás pelo sulco basilar do osso occipital. Os dois ângulos livres da fossa hipofisária formam os processos clinoides posteriores e lateralmente existem duas pequenas incisuras para os nervos oculomotor e abducente. No nível da extremidade posterior da base das asas menores observam-se duas eminências ou processos clinoides anteriores que, ao se fundirem com outros similares inconstantes (processos clinoides médios), dão origem ao orifício caroticoclinóideo, por onde passa a artéria carótida interna. No fundo da fossa hipofisária verifica-se uma suave depressão interpretada como remanescente do canal craniofaríngeo do feto, que desembocaria na face inferior do corpo, muito próximo à margem posterior do vômer. Certos autores são de opinião de que esse canal seria ocupado pelo pedículo da adeno-hipófise e outros sugerem que se trata apenas de um canal vascular resultante da osteogênese regional. Nas faces laterais, a partir do ângulo formado pelo corpo com a asa maior, precisamente na incisura limitada lateralmente por uma lâmina óssea, ou língula, nasce um sulco pouco profundo e de trajeto tortuoso em “S”, chamado sulco carótico, ou do seio cavernoso, que termina na face interna do processo clinoide anterior. Aloja o seio venoso cavernoso e seu conteúdo: artéria carótida interna e nervo oculomotor. A superfície óssea restante de ambas as faces laterais confunde-se com a origem das asas menores e maiores do osso esfenoide. Faces externas  A face anterior integra parcialmente a parte posterior do teto das fossas na-

sais. Articula-se com as lâminas crivosa e perpendicular do osso etmoide; com esta última, por meio de uma crista vertical em cujos lados se localizam, lateralmente, a duas superfícies estriadas, as aberturas dos seios esfenoidais e um número variável de semicélulas irregulares unidas a outras semelhantes existentes nas faces posteriores das massas laterais do osso etmoide. A face inferior participa exclusivamente da formação da extremidade posterior do teto das fossas nasais e, com a superfície basilar do osso occipital, circunscreve a abóbada faríngea. Nesta face verifica-se a presença de uma crista que se funde com a crista da face anterior, formando o rostro, proeminência que se articula com o vômer. Lateralmente à crista inferior, identifica-se um sulco que corresponde à asa do vômer (sulco vomerovaginal) e externamente a este existe um outro mais delgado que repousa sobre o processo piramidal do palatino (sulco palatovaginal). A face posterior no adulto é unida (sinostose) ao processo basilar do osso occipital e a separação de ambos os ossos só é possível com serra.

Asas menores As asas menores são duas lâminas ósseas triangulares, horizontais e planas, cuja extremidade posterior, livre, forma a margem medial do processo clinoide anterior. Na base observa-se o


9  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio canal óptico por onde passam o nervo óptico e a artéria oftálmica. A margem anterior, denteada, articula-se com o osso frontal e com a lâmina crivosa do osso etmoide. A face interna recebe o lóbulo orbitário do cérebro e os giros olfativos; a face externa contribui para a formação da parede superior da órbita.

Asas maiores As asas maiores apresentam, em sua face interna, eminências mamilares e impressões digitais em concordância com os sulcos e giros cerebrais do lóbulo temporal do cérebro; além disso, identificam-se os sulcos por onde passam os vasos meníngeos. A face externa tem grande número de acidentes anatômicos determinados pela existência de várias cristas ósseas que limitam as seguintes superfícies ou faces: (1) face orbitária, que integra a parede lateral da órbita e cujas margens participam da formação das incisuras esfenomaxilar e esfenoidal; (2) face maxilar, que completa a parede posterior da fossa pterigomaxilar e cujo vértice corresponde ao forame redondo; (3) face temporal, que permite a inserção do músculo temporal e é separada da face zigomática pela crista esfenotemporal, que termina no tubérculo esfenoidal; e (4) face zigomática, que forma a parede superior da fossa homônima e onde se fixa o feixe esfenoidal do músculo pterigóideo lateral. A margem lateral da asa maior articula-se com a parte escamosa do osso temporal. A margem medial, no ponto de união com a margem lateral, articula-se com o ângulo anteroinferior do osso parietal em uma área estratégica (ptério) para a investigação da artéria meníngea média. A seguir, apresenta uma zona rugosa articular para o osso frontal e também limita o lábio inferior da incisura esfenoidal, atravessada pelas veias orbitárias e pelos nervos oculomotores, juntamente com o ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Na zona onde se confunde com o corpo do osso esfenoide, vê-se o forame e o canal redondo maior, por onde penetra o nervo maxilar; na extremidade posterior da margem medial vê-se a fissura carótida e nesse nível se articula com a margem anterior da parte petrosa do osso temporal, onde se percebe a espinha do osso esfenoide. Neste setor o osso aparece perfurado por uma série de orifícios de vários diâmetros, denominados, de trás para a frente: (1) forame espinhoso (artéria meníngea média); (2) forame para o nervo petroso superficial menor; (3) forame oval (nervo mandibular); e (4) forame para uma veia emissária. Finalmente, uma saliência óssea, a língula esfenoidal, destaca-se no local onde tem início o canal do seio cavernoso.

Processo pterigoide São duas eminências prismáticas irregulares que saem da face inferior do corpo e da asa maior do esfenoide, por meio de duas raízes (lateral e medial), fundidas em sua margem anterior. Assim se descrevem: base, face anterior e faces laterais, ou asas medial e lateral que, por serem divergentes, circundam uma grande depressão, ou fossa pterigoide. Na base, localiza-se o ducto do nervo vidiano, enquanto a face anterior corresponde à parede posterior da fossa pterigomaxilar, apresentando em sua extremidade inferior a incisura pterigóidea, cuja forma de “V” invertido adapta-se ao processo piramidal do palatino. Lâmina lateral  Em sua face zigomática ou lateral se fixa o feixe anterior do músculo pteri-

góideo lateral. O processo pterigoespinhoso destaca-se na altura da parte média da margem


10  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio posterior e um pouco acima, de modo inconstante, aparece o processo vaginal; em ambos os acidentes fixam-se ligamentos às vezes ossificados. Lâmina medial  Por sua face medial, integra a parede lateral das fossas nasais, articulando-

se com a lâmina vertical do palatino; por sua face lateral, contribui para formar, com a face medial da lâmina oposta, a fossa pterigoide. Na margem posterior sobressai o sulco da tuba auditiva, cuja extremidade inferior termina no hâmulo pterigóideo, onde reflete o tendão do músculo tensor do palato. Fossa pterigoide  Trata-se de uma depressão bem marcada cuja dimensão e profundidade

dependem do volume dos músculos que nela se inserem. Em sua parte superior, uma crista circunscreve a fossa escafoide destinada ao músculo tensor do palato. A área situada abaixo dessa crista, grande e escavada, abriga o músculo pterigóideo medial, terminando sua extremidade inferior na incisura em “V” invertido que se articula com o processo piramidal do palatino.

Conformação interna O corpo do osso esfenoide apresenta duas cavidades desiguais de dimensões variáveis, separadas por um septo mediano irregular: seios esfenoidais. Tais cavidades, revestidas no ser vivo por uma mucosa de estrutura especial, abrem-se no meato superior das fossas nasais. Os seios maiores prolongam-se até a espessura das asas maiores, os canais ópticos e os processos pterigoides; os seios menores têm relações de proximidade com a sela turca. Nos indivíduos jovens, os óstios de drenagem são estreitados pelas conchas esfenoidais.

Temporal É um osso implantado nas paredes laterais da cabeça e em cuja espessura se alojam dois elementos de natureza anatomofuncional: os órgãos da audição e o nervo facial. É unido ao processo condilar da mandíbula por estruturas ligamentares que permitem que este último realize diversos movimentos através da articulação temporomandibular (Figs. 10, 11 e 12).

Fig. 10  Osso temporal visto pela sua face exocranial.


11  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio

Fig. 11  Osso temporal visto pela sua face endocranial.

Fig. 12  Osso temporal visto pela sua face exocranial inferior.

O estudo esquemático do osso temporal do adulto pode ser feito através da descrição separada de suas duas partes principais: escamosa e petrosa, às quais se pode acrescentar uma margem circunferencial. A parte escamosa tem orientação vertical nas três quartas partes superiores e direção horizontal no restante da superfície. A parte petrosa é uma pirâmide óssea com obliquidade


12  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio anteromedial a partir da parte escamosa, com uma base volumosa ou processo mastóideo, e quatro faces denominadas: anterossuperior, posterossuperior, anteroinferior e posteroinferior; estas são separadas por um número idêntico de margens. Tanto a parte escamosa quanto a petrosa apresentam acidentes externos e internos que descreveremos a seguir. Face interna  A face interna da parte escamosa apresenta inúmeros sulcos para o trajeto da

artéria meníngea média e a fissura petroescamosa interna é bem visível. Na face anterior da parte petrosa distinguem-se: impressão trigeminal (gânglio trigeminal); eminência arqueada ou relevo do canal semicircular superior; hiatos dos nervos petrosos maior e menor e tegme do tímpano, lâmina óssea muito delgada que forma o teto do antro mastóideo, da cavidade do tímpano e da tuba auditiva. A margem superior da parte petrosa apresenta o sulco do seio petroso superior e duas incisuras atravessadas pelos nervos trigêmeo e abducente; uma crista lateral, em forma de asa, oculta o sulco do seio lateral. Na face posterior da parte petrosa se distingue o poro acústico interno, continuado por um canal que termina em quatro fossetas, sendo a anterossuperior o início do aqueduto do vestíbulo, destinado ao trajeto do nervo facial; as fossetas restantes são atravessadas por ramos do nervo vestibulococlear. Lateralmente ao poro acústico interno observa-se a fossa subarqueada e, abaixo desta, a cobertura externa do aqueduto do vestíbulo (saco endolinfático). A face interna do processo mastóideo apresenta o sulco do seio sigmoide, atrás do qual existe uma pequena superfície onde repousa o cerebelo. Face externa  A face externa da parte escamosa possui sulcos vasculares (artéria temporal

profunda posterior) e faz parte da fossa temporal. Inferiormente tem origem o processo zigomático para as inserções dos músculos temporal e masseter. Em sua margem inferior destacase o tubérculo articular, do qual nascem as raízes longitudinal e transversal. Logo depois da origem, a raiz longitudinal divide-se em dois ramos: um forma o tubérculo articular posterior, ou processo retroarticular, que completa a parede anterior do meato acústico externo; e outro que se perde na linha temporal superior do osso parietal. A raiz transversal, também chamada côndilo do osso temporal, é parte integrante da articulação temporomandibular; é limitada anteriormente pela faceta subtemporal, onde se insere o músculo pterigóideo lateral, e posteriormente pela fossa mandibular, dividida pela fissura timpanoescamosa em duas áreas: anterior, que pertence à parede escamosa, e posterior, pertencente à parte timpânica, que constitui a parede anterior do meato acústico externo. O poro e meato acústicos externos possuem rugosidades para a fixação da fibrocartilagem do pavilhão da orelha. A espinha suprameática, ponto de referência para a trepanação cirúrgica do processo mastóideo, a fovéola suprameática e a fissura petroescamosa externa são outros tantos acidentes dispostos nas proximidades do poro acústico externo. A face externa do processo mastóideo possui asperezas bem marcadas para inserções musculares e a abertura externa do conduto mastóideo, que, na face interna, desemboca no nível do sulco do seio sigmoide (veia comunicante). A vertente interna do ápice do processo mastóideo é sulcada pela ranhura digástrica e pelo sulco da artéria occipital. A margem anterior da parte petrosa, cuja metade medial é livre, articula-se com a asa maior do osso esfenoide. No ângulo que limita com a margem da parte escamosa localizam-se


13  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio os orifícios do músculo tensor do tímpano e do canal musculotubário, continuados por dois canais que terminam na cavidade do tímpano. A metade lateral da margem anterior que descrevemos nada mais é que a fissura timpanoescamosa. A face anteroinferior da parte petrosa possui duas regiões: uma medial, limitada inferiormente por um sulco e em relação com o músculo tensor do tímpano e a tuba auditiva; e outra lateral, maior, que corresponde à parte timpânica da fossa mandibular. A margem inferior da parte petrosa, no nível do processo estiloide, forma a bainha do processo estiloide e depois contorna a fossa jugular e a abertura inferior do canal carótico. Na face posteroinferior da parte petrosa observam-se três regiões: lateral, média e medial. Na região lateral vê-se o processo estiloide onde se inserem os músculos e ligamentos descritos por Riolano e, atrás da base, o forame estilomastóideo, onde termina o canal facial. Nesse forame existe um setor articular para o processo jugular do osso occipital. A fossa jugular integra a quase totalidade da zona mediana e aloja o bulbo da veia jugular interna; o fundo da fossa é um septo ósseo que a separa da cavidade do tímpano e um pequeno orifício indica o trajeto do ramo auricular do nervo vago. Na região medial identificam-se a abertura externa do canal carótico, a abertura inferior do canalículo timpânico e uma superfície rugosa para a inserção do músculo levantador do véu palatino. A margem posterior com o sulco do seio petroso inferior e a fosseta petrosa (gânglio inferior do nervo glossofaríngeo), onde desemboca do aqueduto da cóclea. A incisura jugular do osso temporal limita o ângulo lateral da fosseta petrosa. Margem circunferencial  Começa no ângulo formado pelas partes escamosa e petrosa,

onde se intercala a espinha do osso esfenoide; a seguir, a margem livre da parte escamosa, que descreve um arco de concavidade inferior, articula-se com a asa maior do osso esfenoide e com a margem inferior do osso parietal. Uma incisura profunda, incisura parietal, ponto de confluência da parte escamosa com o processo mastóideo, marca o local onde se encaixa o ângulo posteroinferior do osso parietal. A partir desta referência, a margem circunferencial é continuada pela margem livre e denteada do processo mastóideo, que, por sua vez, se articula com superfícies idênticas dos ossos parietal e occipital. No nível da margem posterior da parte petrosa, a margem circunferencial articula-se lateralmente com a face jugular do osso occipital e medialmente com sua parte basilar, delimitando assim o forame jugular (veia jugular interna e nervos glossofaríngeo, vago e acessório). O vértice da porção petrosa, perfurado pela extremidade medial do ducto carótico, corresponde ao ângulo formado pela asa maior e pelo corpo do osso esfenoide, deixando um espaço livre, o forame lacerado (rasgado), obturado por periósteo e atravessado pelo nervo petroso (do canal pterigóideo). A descrição da margem circunferencial termina na articulação da margem anterior da parte petrosa com a margem medial da asa maior do osso esfenoide até o ângulo petroescamoso. Cavidades e canais do osso temporal  Classificam-se em três grupos: (1) cavidades acús-

ticas; (2) canais que comunicam o exterior com as cavidades acústicas; e (3) canais vasculonervosos. As cavidades acústicas são: (a) meato acústico externo; (b) orelha média, formada pela cavidade timpânica, pelos antros mastóideos e pela parte óssea da tuba auditiva; e (c) labirinto


14  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio ósseo da orelha interna (vestíbulo, canais semicirculares, cóclea e aquedutos do vestíbulo e da cóclea). Os canais que comunicam o exterior com as cavidades acústicas compreendem: (a) meato acústico interno; (b) semicanais do músculo tensor do tímpano e da tuba auditiva; (c) canalículo timpânico; (d) canalículo caroticotimpânico, que se estende da cavidade do tímpano até o canal carótico (arteríola e filete nervoso homônimos); (e) aqueduto da cóclea; e (f) aqueduto do vestíbulo. Os canais vasculonervosos que incluem: (a) canal carótico (artéria carótida interna); (b) canal facial, dividido em três setores por dois joelhos: labiríntico, timpânico e mastóideo, até sua abertura no forame estilomastóideo (nervo facial e artéria estilomastóidea); (c) hiatos dos nervos petrosos maior e menor; (d) canal do ramo auricular do nervo vago; (e) canalículo da corda do tímpano, ramo intrapetroso do nervo facial; e (f) canalículo para o nervo do estribo. Cavidades pneumáticas do osso temporal  O osso temporal deve ser considerado uma

unidade óssea e pneumática, processo este que se inicia na tuba auditiva, na cavidade timpânica e no antro mastóideo (pneumatização primária). Começa no quinto ou sexto mês da vida intrauterina, atingindo desenvolvimento máximo por volta do quarto ou quinto ano de vida. Varia de um indivíduo para outro e pode ser modificado ou interrompido por fatores inflamatórios locais ou por predisposição congênita (fatores hereditários constitucionais). Os tipos anatômicos de processos mastóideos são: pneumático, pneumodiplóico, diploico e esclerótico. A pneumatização não se limita à região mastóidea, já que invade as diversas partes do osso temporal (escamosa e petrosa). A periferia do processo mastóideo é constituída por tecido compacto e seu centro, por tecido esponjoso em que se distinguem inúmeras cavidades separadas por lâminas ósseas muito finas. A primeira dessas cavidades a aparecer é o antro mastóideo, no quinto mês da vida fetal, sendo o ponto de partida para pneumatização do bloco mastóideo. O antro mastóideo é a célula pneumática mais volumosa e constante do osso temporal, comunicando-se, anteriormente, com a parede da cavidade timpânica através de um estreito corredor ósseo chamado ádito do antro. Tem importantes relações cirúrgicas com o seio sigmoide, as meninges, o encéfalo, o nervo facial e o canal semicircular horizontal. Comunica-se também com o endocrânio (fossa subarqueada) por meio do canalículo mastóideo, que abriga um prolongamento da dura-máter e vasos sanguíneos. As células pneumáticas do osso temporal têm tamanho variável e se comunicam entre si até desembocarem na cavidade timpânica. São exceção a essa regra as células do grupo mastóideo e algumas zigomáticas, que terminam no antro e no ádito. Não há células anatomicamente isoladas da cavidade timpânica e, consequentemente, não existem células aberrantes; normalmente, são ocupadas por ar. Em síntese, a cavidade timpânica e as células paratimpânicas agrupam-se em uma unidade anatômica e funcional denominada orelha média.

Parietal É a peça óssea mais simples do crânio e desempenha uma única função, a de proteção. Tratase de um osso par, constituído por uma lâmina de forma quadrilátera, fortemente curvada, de convexidade externa e concavidade interna para acomodar-se à forma do lobo parietal do cé-


15  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio rebro. Localiza-se na parte superior e média da calvária, atrás do frontal, à frente do occipital e acima da escama do temporal e da asa maior do esfenoide (Figs. 13 e 14).

Fig. 13  Osso parietal visto pela sua face exocranial.

Fig. 14  Osso parietal visto pela sua face endocranial.

As margens sagitais dos dois parietais se articulam na linha média, formando a sutura sagital, interparietal ou longitudinal superior. A face externa não apresenta elementos anatômicos de interesse. Na face interna, existem sulcos vasculares correspondentes às ramificações da artéria meníngea média, os seios venosos sagital superior, esfenoparietal e sigmóideo, e as depressões, ou fovéolas granulares.


16  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio O parietal, como os demais ossos componentes da calvária, é formado por duas placas ósseas compactas e delgadas entre as quais há uma estrutura óssea trabeculada, muito rica em veias e lagos sanguíneos, que são visíveis radiologicamente. Na parte posterior da margem sagital do osso, existe um pequeno orifício, denominado forame parietal, que dá passagem a uma veia emissária e a um ramo da artéria occipital que irriga a dura-máter. Em raras ocasiões, esses orifícios alcançam um tamanho maior ou encontram-se rodeados por uma área adelgaçada do osso, que se expressa radiologicamente como um amplo orifício de aspecto osteolítico; os forames parietais podem ser bilaterais ou simétricos, e constituem uma variante anatômica que deve ser reconhecida para evitar confusões com entidades verdadeiramente patológicas.

Occipital Trata-se de um osso ímpar de forma losangular, com duas faces (uma interna e uma externa), quatro margens e quatro ângulos. Articula-se com a primeira vértebra cervical, ou atlas, com o osso esfenoide, com os ossos parietais e temporais (Figs. 15 e 16). Face externa  Da frente para trás, descrevem-se os seguintes elementos:

A superfície basilar, com um setor anterior ou faríngeo, maior que o posterior ou pré-vertebral, para inserções musculares. Entre ambos interpõe-se o tubérculo faríngeo, na frente do qual se identifica a fosseta navicular, em cujo fundo aparece, de modo inconstante, a fosseta faríngea. O forame magno, orifício de diâmetro apreciável, atravessado pela medula espinal com suas coberturas meníngeas, pela artéria vertebral e pelos nervos espinal e hipoglosso. Tratase de uma via de comunicação entre a fossa craniana posterior e o canal vertebral. Lateralmente ao forame magno, localizam-se duas eminências ou côndilos, que se articulam com o atlas. Atrás desses acidentes existem rugosidades para inserções ligamentares e, lateralmente, a zona jugular continua até a margem próxima do osso. Localizadas na frente de cada côndilo, veem-se as fossetas condilares anteriores (nervo hipoglosso).

Fig. 15  Osso occipital, visto pela parte inferior de sua face exocranial. A seta assinala o forame magno.


17  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio

Fig. 16  Osso occipital visto pela sua face endocranial. A seta assinala o forame magno.

Posteriormente ao forame magno estuda-se a escama occipital, ampla superfície óssea com os seguintes elementos destinados a inserções ligamentares e musculares: (a) protuberância occipital externa; (b) crista occipital externa; e (c) linhas nucais superiores e inferiores, sendo que estas últimas se estendem até o processo jugular. Pode ocorrer que as partes escamosa e basilar do occipital se soldem respectivamente aos arcos posterior e anterior do atlas (occipitalização do atlas). Face interna

Nela se distinguem: O canal basilar, que recebe a ponte e a medula espinal; em cada um dos lados desse canal se localizam o tubérculo occipital e dois semicanais completados por outros da face pósterosuperior da parte petrosa do osso temporal (seios petrosos inferiores). Situado atrás do canal basilar aparece o forame magno margeado pelos forames do canal do hipoglosso e condilar, este último para passagem de um ramo venoso anastomótico. Mais lateralmente, na altura da superfície jugular, observam-se dois canais que alojam a terminação dos seios laterais. A face interna do osso, situada atrás do forame occipital, corresponde à escama e nela se observam quatro depressões bem demarcadas: duas anteroinferiores ou fossas cerebelares, separadas pela crista occipital interna, onde se insere a foice do cerebelo, e duas posterossuperiores ou fossas cerebrais, delimitadas pelo canal do seio longitudinal, que se ancora na foice do cérebro. Por sua vez, as fossas cerebrais são separadas das cerebelares pelo sulco do seio transverso, ao qual adere a tenda do cerebelo. Na confluência da crista occipital interna com os sulcos transversos e o sulco longitudinal superior, nasce a protuberância occipital interna.


18  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Margens  As superiores, denteadas, articulam-se com as parietais (sutura lambdoide). Na

metade das margens anteriores vê-se o processo jugular, cuja vertente anterior forma a incisura jugular, onde repousa o bulbo da veia jugular interna, enquanto a vertente posterior articula-se com a parte petrosa do osso temporal. Outra parte do processo jugular articula-se com o processo mastoide do osso temporal. Ângulos  Superior: é delimitado por ambos os ossos parietais; anterior: é soldado ao corpo

do osso esfenoide no adulto (sinostose), articulando-se com esse osso na criança, por meio de uma cartilagem; laterais: projetam-se para o ponto de união entre as margens temporais e parietais.

Crânio em geral Os oito ossos do crânio formam um ovoide irregular, com o polo menor dirigido em sentido laterolateral e o polo maior, no sentido ventrodorsal. Um plano convencional que passa pela glabela e pelo íneo divide-o em calvária e base do crânio; cada uma dessas partes tem uma superfície interna e outra externa. A calvária é livre, enquanto a base do crânio se articula com os ossos da face, na frente, e com a coluna vertebral, em cujo centro se comunica com o canal vertebral através do forame magno; na sua extremidade posterior inserem-se os músculos da nuca (Tillaux, 1908; Testut, Jacob e Bernard, 1943; Testut e Latarjet, 1954 e 1975).

Superfície interna Região da calvária  É formada pela parte superior dos ossos frontal e parietais e pela es-

cama occipital, até a protuberância occipital interna. Na linha mediana, descobrimos a crista frontal e o canal do seio sagital superior; lateralmente aparecem as fossas frontais, a sutura coronal, as fossas parietais e os sulcos da artéria meníngea média, a sutura lambdoide e as fossas occipitais cerebrais. Base do crânio  Compreende as fossas anterior, média e posterior (Testut, Jacob e Bernard,

1943; Kerr, 1968; Erhart, 1983) (Figs. 17 e 18). A fossa anterior do crânio tem como limite anterior ou frontal o plano linear da glabela – íneo – descrito anteriormente e, como limite posterior ou dorsal, a margem posterior das asas menores do osso esfenoide, o canal óptico e os processos clinoides anteriores do osso esfenoide. Caracterizam essa região o processo crista galli, a lâmina crivosa e os forames do osso etmoide, os túberes ou “eminências orbitárias” do osso frontal e a face superior das asas menores do osso esfenoide. A fossa anterior do crânio aloja o lobo frontal do cérebro. Os forames da fossa anterior do crânio e seus conteúdos são:


19  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio

A

B Figs. 17 (A e B) Interior da base do crânio. A. Fossas. B. Ossos. (Kuczynski, K. The Head and Neck. In: Passmore R, Robson JS. A companion to medical studies. Vol. 1. Oxford: Blackwell Scientific, p. 21.2, 1968).


20  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio

A

B Figs. 18 (A e B)  A base do crânio. A. Ossos. B. Forames. (Kuczynski K. The Head and Neck. In: Passmore R, Robson JS. A companion to medical studies. Vol. 1. Oxford: Blackwell Scientific, p. 21-3, 1968).


21  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Os forames da lâmina crivosa que conduzem as fibras nervosas da mucosa olfatória até os bulbos olfatórios; Os forames etmoidais anterior e posterior que contêm os nervos e vasos etmoidais anteriores e posteriores. A fossa média do crânio é delimitada anteriormente pelo limite posterior da região anteriormente descrita (fossa anterior) e posteriormente pela margem superolateral do dorso da sela do osso esfenoide, com a margem superior da parte petrosa do osso temporal. Nela se distinguem as faces superior e laterais do corpo do osso esfenoide, o tubérculo da sela, a sela turca, e o canal carótico. Além disso, fazem parte da fossa média do crânio, que aloja o lobo temporal do cérebro, as superfícies internas da asa maior do osso esfenoide, uma fração idêntica da parte escamosa do osso temporal e a face anterossuperior da parte petrosa desse mesmo osso. Os forames da fossa média do crânio e seus conteúdos são (Fig. 19):

Fig. 19 Superfície interna da base do crânio.

ƒƒ O canal óptico, situado entre as raízes da asa menor e o corpo do osso esfenoide. Trata-se mais de um tubo do que de um forame, o qual, durante o seu curso, pode projetar-se para dentro do ângulo lateral superior do seio esfenoidal. Liga a fossa à órbita e contém o nervo óptico, suas bainhas meníngeas e a artéria oftálmica. ƒƒ A fissura orbitária superior, situada entre as asas maior e menor do osso esfenoide, que contém os nervos oculomotor, troclear e abducente, a divisão oftálmica do nervo trigêmeo, uma raiz simpática do plexo carótico interno e as veias oftálmicas.


22  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio ƒƒ O forame redondo situado imediatamente abaixo da fissura orbitária superior. Liga a fossa média à fossa pterigopalatina e contém o nervo maxilar. ƒƒ O forame espinhoso, que contém os vasos meníngeos médios. Esses correm em direção ao ptérion e lambda. ƒƒ O forame oval, maior do que o forame anterior e situado em uma posição anteromedial. Contém a divisão mandibular e a raiz motora do nervo trigêmeo, a artéria meníngea acessória, o nervo petroso menor e veias emissárias. ƒƒ O forame emissário esfenoidal, que contém somente veias emissárias. ƒƒ O forame lácero, bloqueado em sua metade interior por tecido fibroso e cartilaginoso. O canal carótido penetra por sua parte posterolateral e assim liga a fossa média com a porção do pescoço ao longo da parede faríngica. A parte superior do forame é ocupada pela artéria carótida interna, seu plexo nervoso simpático e algumas veias emissárias. ƒƒ Os hiatos do canal para os nervos petrosos maiores e menores, que são fendas diminutas na face superior da porção petrosa do osso temporal. Permitem a passagem desses nervos, vindos do gânglio geniculado e plexo timpânico, através da fossa média, até o nervo do canal pterigóideo e gânglio óptico, respectivamente. A fossa posterior do crânio corresponde, anteriormente, ao limite posterior da fossa média do crânio e, posteriormente, é limitada pela protuberância occipital interna e pelo lábio superior dos sulcos do seio transverso. Nela se distinguem a vertente posterior do dorso da sela, a parte basilar do osso occipital, a margem superior da parte petrosa do osso temporal e a face interna do osso occipital. Abriga os hemisférios cerebelares. Os forames da fossa posterior do crânio e seus conteúdos são (Figs. 19 e 20):

Fig. 20 Superfície externa da base do crânio.


23  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio ƒƒ O meato acústico interno, situado na porção petrosa do osso temporal, onde termina. Está ligado por canalículos aos aparelhos vestibular e coclear, e ao forame estilomastóideo. Contém o nervo vestibulococlear, o nervo facial, sua raiz sensitiva parassimpática e os vasos labirínticos. ƒƒ O forame jugular, situado inferiormente ao meato acústico interno. Sua forma varia até mesmo nos dois lados de um crânio. Imediatamente abaixo do meato acústico interno, a margem superior do forame apresenta uma depressão bem acentuada para o nervo glossofaríngeo. O término do seio sigmoide, no bulbo superior da veia jugular interna, ocupa a porção posterior e lateral da abertura; o seio petroso inferior situa-se no ângulo anteromedial da abertura. Entre esses dois seios venosos situam-se os nervos glossofaríngeo, vago e acessório. O vago e ambas as porções do nervo acessório compartilham a mesma abertura na dura-máter. ƒƒ O canal do hipoglosso está abaixo e medialmente ao forame jugular, inteiramente dentro do osso occipital. Uma protuberância óssea, o tubérculo jugular, projeta-se e o encobre parcialmente, separando-o do forame jugular. Contém o nervo hipoglosso. ƒƒ O forame magno, ocupado pela junção da medula oblonga com a medula espinal, a porção intradural da artéria vertebral e seus ramos, veias vertebrais, a porção espinal do nervo acessório e as meninges. ƒƒ O forame emissário mastóideo, que liga o sulco para o seio sigmoide com a superfície retroauricular do osso mastoide. ƒƒ O canal condilar, que liga esse mesmo sulco com a superfície inferior do osso occipital atrás do côndilo. Esses dois últimos forames permitem a passagem somente das veias emissárias.

Superfície externa Região da calvária  Da frente para trás, identificam-se na linha mediana a sutura frontal

(metópica), a crista frontal e a sutura sagital. Lateralmente, distinguem-se as eminências frontais e as parietais, com as suturas coronal e lambdoide. A fossa temporal é limitada superiormente pelas linhas temporais superior e inferior desde o osso zigomático até a raiz longitudinal do processo zigomático; inferiormente, comunicase com a fossa zigomática através de uma ampla abertura circundada lateralmente pelo arco zigomático, anteriormente pela face interna do osso zigomático e medialmente pela crista infratemporal. Esta região da calvária é constituída pelo osso frontal, pela asa maior do osso esfenoide, pelo osso parietal e pela parte escamosa do temporal, reunidos por suturas em forma de K ou H, cujo traço horizontal, no nível da extremidade superior da asa maior do osso esfenoide, recebe o nome de ptério. Base do crânio  Seu limite periférico começa na glabela, continuado na margem supraorbitária, no processo zigomático, na crista esfenotemporal, na margem inferior do processo zigomático, no processo articular, no processo mastóideo e na linha nucal suprema. Traçando-se duas linhas imaginárias quase paralelas – a anterior une os tubérculos articulares e a posterior une os processos mastóideos – a base do crânio pode ser dividida em três zonas: facial (anterior), jugular (média) e occipital (posterior) (Figs. 19 e 20).


24  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio A parte facial situa-se na frente da linha imaginária que une os tubérculos articulares dos ossos temporais e é formada pela lâmina crivosa, pelos forames crivosos e pela face inferior do labirinto etmoidal; pela face orbitária do osso frontal e pela margem zigomática da asa maior e processo pterigoide do osso esfenoide. A parte jugular situa-se entre ambas as linhas imaginárias e nela se distinguem: parte basilar do osso occipital, circunscrita lateralmente por duas superfícies quadriláteras cujos ângulos são representados pelo tubérculo articular do osso temporal; raiz do processo pterigoide; côndilo do osso occipital; e processo mastóideo. Um traço diagonal que parta do processo mastóideo e se prolongue com o forame estilomastóideo, com o tubérculo faríngeo e com a espinha do osso esfenoide, divide-a em dois triângulos: anterolateral e posteromedial. No primeiro, localizam-se o meato acústico externo, a fossa articular e os forames oval e espinhoso; no segundo, aparecem os elementos que configuram a face posteroinferior da parte petrosa do osso temporal, o forame lácero, a incisura jugular, os forames da tuba auditiva e do músculo tensor do tímpano e a fossa condilar. A parte occipital situa-se atrás da linha traçada entre os dois processos mastóideos, onde se identificam o côndilo do osso occipital, o processo mastóideo, o canal condilar e o forame magno. A região limitada atrás do forame magno, pela protuberância e pela crista occipital externa, com a linha nucal superior, forma o teto da nuca. As regiões com as quais a cavidade craniana está diretamente ligada por forames são as seguintes (Quadro 1):

Quadro 1 Regiões às quais a cavidade craniana está diretamente ligada Ligação

Forames

Cavidade nasal

Lâmina crivosa

Órbita

Canal óptico Fissura orbitária superior Forames etmoidais

Fossa pterigopalatina

Forame redondo

Fossa infratemporal

Forame espinhoso Forame oval

Pescoço

Canal carótido Forame jugular Canal do hipoglosso

Porção petrosa do osso temporal

Meato acústico interno Hiatos petrosos

Canal vertebral

Forame magno


25  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Fissuras e Forames O Quadro 2 mostra as fissuras e forames com as estruturas que os atravessam: Quadro 2 Sumário das fissuras, forames e estruturas que os atravessam Aberturas

Estruturas

Incisura supraorbitária (forame)

Nervo, artéria e veia supraorbitárias

Canal infraorbitário (forame)

Nervo, artéria e veia infraorbitárias

Forame zigomaticofacial

Nervo zigomaticofacial

Canal óptico

Nervo óptico, artéria oftálmica

Fissura orbitária superior

Nervos oculomotor, troclear, abducente, oftálmico, ramos da artéria meníngea média, veia oftálmica, simpático

Fissura orbitária inferior

Nervo maxilar com ramos zigomáticos, artéria e veia infraorbitárias, ramos do gânglio pterigopalatino

Forame oval

Nervo mandibular, artéria meníngea acessória, veias emissárias

Forame redondo

Nervo maxilar

Forame espinhoso

Artéria meníngea média, nervo meníngeo recorrente

Forame lácero

Veias emissárias

Canal carótido

Artéria carótida e plexo carótico

Canal pterigóideo

Nervo do canal pterigóideo (leva fibras simpáticas pós-ganglionares e parassimpáticas pré-ganglionares)

Forame lacrimal

Artéria meníngea recorrente

Forame etmoidal anterior e posterior

Nervos, artérias e veias etmoidais anterior e posterior

Canal facial

Nervo facial

Forame estilomastóideo

Nervo facial e vasos estilomastóideos

Fissura petrotimpânica

Nervo da corda do tímpano

Forame jugular

Nervo glossofaríngeo, vago e acessório e veia jugular interna

Canal do hipoglosso

Nervo hipoglosso

Meato acústico interno

Nervo facial, vestíbulo coclear e vasos labirínticos

Canalículo timpânico

Nervo timpânico

Ossos da face Os ossos da face são oito (Poirier e Charpy, 1912; Testut, Jacob e Bernard, 1943; Romanes, 1964; Williams et al., 1989).

Maxila As duas maxilas se unem na linha média para formar a parte superior do queixo e cada uma tem um corpo piramidal côncavo com quatro processos que dele se projetam (Figs. 21, 22, 23 e 24). As superfícies do corpo correspondem às paredes da cavidade piramidal do seio maxilar. A parede medial é a base da pirâmide e tem a grande abertura do seio na sua parte posterosuperior. Sua parte anteroinferior é plana e forma a maior parte da parede lateral do meato inferior do nariz. Atrás dessas duas partes a superfície é rugosa para a articulação com a placa perpendicular do palatino e o sulco oblíquo que se inclina para baixo através desta área é convertido no canal do palatino maior pelo osso palatino.


26  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio

Fig. 21  Osso maxila visto pela sua face lateral.

Fig. 22  Osso maxila visto pela sua face medial.

O ângulo anterossuperior desta superfície possui um processo frontal que dele se projeta para cima e imediatamente para trás que é um pequeno e profundo sulco lacrimal vertical. O ângulo entre o processo frontal e o corpo do osso é preenchido pelo osso lacrimal para que a extremidade superior do sulco seja convertida em um canal. A superfície medial do processo frontal é sulcada horizontalmente na sua parte inferior por uma crista em concha para a concha inferior e, na sua parte superior por uma crista etmoidal para a concha mediana. O espaço entre elas é o átrio do meato mediano. Assim, pode-se observar o canal nasolacrimal situado lateralmente ao etmoide, ao meato mediano e à concha inferior, e abrindo-se no meato inferior.


27  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio

Fig. 23  Osso maxila visto pela sua face posterior.

Fig. 24  Osso maxila direita visto por sua parte posterior.

O osso etmoide articula-se com a borda rugosa posterior ao osso lacrimal e a abertura do seio é reduzida pelos ossos lacrimal, etmoide e palatino, e pela concha inferior. Sob a área plana do meato inferior, o processo palatino estende-se medialmente para articular-se com o seu vizinho na linha média. No seu ponto de encontro, as cristas se erguem unidas para formar a crista nasal, que é então erguida anteriormente e torna-se a espinha nasal anterior. A borda posterior do processo é rugosa para a articulação com a placa horizontal do


28  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio osso palatino. A parte anterior de sua superfície superior faz uma pequena curva em frente para formar uma borda inferior para a abertura piriforme, porém seu volume principal dobrase para baixo na extremidade anterior para tornar-se contínuo ao processo alveolar. Atrás do processo alveolar as duas superfícies de articulação da maxila são sulcadas para formar uma fossa incisiva invertida e em forma de funil com um pequeno canal incisivo que conduz à mesma em cada lado. Essas são destinadas aos vasos palatinos; os nervos nasopalatinos passam abaixo na linha média para a fossa. A superfície inferior do processo palatino é rugosa e escavada pelas glândulas palatinas e curva-se para baixo ao lado e para frente para unir-se ao processo alveolar. Próximo à sua margem lateral pode ser encontrado um sulco para os vasos do palatino maior e nervo. O processo alveolar projeta-se para baixo como uma barra em curva de osso da margem inferior da base do corpo piramidal. Ele encontra seu par em frente para formar um arco alveolar semielíptico com alvéolos para oito dentes em cada lado. Posteriormente, o processo termina como um tubérculo (tuberosidade) da maxila. Lateralmente, o processo alveolar é sulcado pelas raízes dos dentes, particularmente o canino. A face lateral da maxila mostra toda a extensão do processo alveolar e os dentes abaixo. Acima deste, o corpo apresenta três faces: uma face orbitária quase horizontal, uma face anterior também lateralmente um pouco oposta, e uma face infratemporal côncavo-convexa situada posteriormente. Essas três faces se encontram em um pequeno vértice, o processo zigomático côncavo, e esse vértice possui uma face articular rugosa triangular para o osso zigomático. Essa área articular estende-se para trás até a borda entre as faces orbitária e posterior para que a parte anterior da órbita seja separada da região infratemporal pela junção dos dois ossos. A face infratemporal situa-se no aspecto posterior e é principalmente convexa e bastante irregular, mas torna-se lateralmente contínua com a parede posterior plana e côncava do processo zigomático e forma a parede anterior das fossas infratemporal e pterigopalatina. No ângulo superomedial da face uma área triangular articula-se com o processo orbitário do osso palatino, abaixo e medialmente o processo piramidal articula-se com uma área rugosa separando-a da lâmina pterigoide. A proeminência na extremidade inferior da face é a tuberosidade da maxila e, acima desta, um ou dois forames transmitem os vasos alveolares superiores posteriores e os nervos para os dentes molares. A face orbitária é plana, ovoide e ligeiramente côncava. Ela é separada da face posterior por uma borda que se articula lateralmente com o osso zigomático, é livre no seu terço médio na fissura orbitária inferior, e articula-se medialmente com o processo orbitário do osso palatino. Esta borda é cortada na sua parte média pelos vasos e nervo infraorbitários e o corte continua como um sulco infraorbitário, tornando-se um canal mais avançado. O canal penetra no osso e termina como um forame infraorbitário, e uma pequena abertura no soalho do canal transmite os canais e nervos alveolares superiores anteriores. A borda medial da face orbitária articula-se com os ossos etmoide e lacrimal. Sua borda lateral articula-se com o osso zigomático e continua adiante e medialmente para a margem orbitária. A face anterior inclinada continua do processo alveolar para a margem infraorbitária e une-se lateralmente à face do processo zigomático. Medialmente ela é limitada pela borda em curva da abertura piriforme que termina abaixo como a espinha nasal anterior. A fossa abaixo dessa borda e acima dos dentes incisivos às vezes é denominada fossa incisiva. A


29  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio maior fossa entre a crista produzida pelos processos canino e zigomático chama-se fossa canina. O forame infraorbitário está situado acima desta fossa. Acima e medialmente, a face continua até o processo frontal, uma placa óssea alongada que se estende para cima para articular-se com o processo maxilar do osso frontal. A parte inferior da borda anterior do processo frontal limita parte da abertura piriforme do nariz; sua parte superior articula-se com o osso nasal. A borda posterior do processo articula-se com o osso lacrimal abaixo no meio da fossa lacrimal, e a borda anterior da fossa é formada pela crista lacrimal, uma crista que dá continuidade à margem orbitária na direção ascendente. O sulco atrás da crista passa abaixo e medialmente ao corpo do osso como o sulco lacrimal. A face medial do processo é plana entre o etmoide e as cristas das conchas e forma a parede lateral do átrio do meato médio. A extremidade anterior da crista etmoidal produz a agger nasi, uma ligeira elevação observada no nariz. No homem, as pré-maxilas normalmente são ligadas às maxilas. Elas situam-se em frente à fossa incisiva e têm os dentes incisivos em cada lado. Até a meia-idade, sua origem independente pode ser indicada por uma tênue sutura da parte posterior da fossa incisiva até o intervalo entre os alvéolos incisivos.

Palatino É comparável a um ângulo diedro provido de uma lâmina perpendicular maior e outra horizontal menor; completa o setor posterior do palato ósseo (Figs. 25, 26 e 27).

Fig. 25  Osso palatino direito visto por sua face medial.


30  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio

Fig. 26  Osso palatino direito visto por sua face lateral.

Fig. 27  Osso palatino direito visto posteriormente.


31  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Lâmina horizontal Tem forma retangular, com duas faces e quatro margens. A face nasal integra a parte posterior do soalho das fossas nasais. A superfície da face maxilar é rugosa e percorrida por um sulco palatino maior, que se origina no forame palatino maior e prossegue com outro similar, descrito na face palatina do processo palatino da maxila. A margem medial articula-se com a do lado oposto, formando a crista palatina, onde se encaixa a margem inferior do vômer. A margem lateral confunde-se com a lâmina perpendicular e apresenta uma escavação que, completada por outra do maxilar, forma o forame palatino maior. A margem anterior articula-se com a margem posterior do processo palatino do maxilar. A margem posterior é côncava e integra o orifício posterior das fossas nasais, ou coanas, em cuja linha mediana emerge a espinha nasal posterior (inserção dos músculos do véu palatino).

Lâmina perpendicular Orienta-se paralelamente ao plano sagital, tem forma retangular e é mais alta do que larga. Possui duas faces e quatro margens. A face nasal corresponde à parede lateral das fossas nasais e nela distinguimos a crista da concha nasal inferior, para a articulação com a concha inferior, e a crista etmoidal, que se articula com a concha média do osso etmoide. A crista da concha nasal inferior limita superiormente o meato nasal inferior, enquanto a superfície situada entre ambas as cristas pertence ao meato nasal médio. Na face maxilar, de frente para trás, estudam-se quatro áreas: sinusal, maxilar, pterigomaxilar e pterigoide. A área sinusal fecha parte do hiato maxilar; a área maxilar é articular atrás do hiato maxilar; a área pterigomaxilar apresenta o sulco palatino maior, que, transformado em canal pela junção da face nasal da maxila com a área pterigóidea, une-se à face medial da lâmina medial do processo pterigoide. A margem anterior forma o processo maxilar do palatino, que contribui para diminuir o hiato do seio maxilar, articulando-se também com o processo maxilar da concha nasal inferior; a margem posterior articula-se com a lâmina medial do processo pterigoide. Da margem inferior destaca-se o processo piramidal, que se introduz no espaço angular formado pelas duas lâminas do processo pterigoide e com ele se articula; na frente, articula-se com a tuberosidade da maxila e, em conjunção com este osso e com o osso esfenoide, delimita o ângulo da fossa pterigomaxilar e forma o sulco pterigopalatino. Medialmente aparecem os forames e canais palatinos menores, que terminam diretamente na fossa pterigomaxilar ou no canal palatino posterior (nervos palatinos menores). A margem superior é irregular, apresentando a incisura esfenopalatina, que é delimitada por dois processos: anterior ou orbitário e posterior ou esfenoidal. O processo orbitário apresenta três faces articulares: uma medial, para o trígono palatino formado pelos ossos maxilar, etmoide e esfenoide; e duas laterais, livres, que formam o soalho da órbita e a fossa pterigomaxilar. A margem romba, que limita essas duas últimas faces, constitui o lábio medial da fissura orbitária inferior. O processo orbitário é escavado por uma ou duas cavidades, seios palatinos, que se abrem nas fossas nasais. No processo esfenoidal uma parte se articula com a face inferior do corpo do osso esfenoide, determinando a formação do forame esfenopalatino; outra parte constitui o teto das fossas nasais.


32  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio A incisura esfenopalatina, situada entre os processos orbitário e esfenoidal, é fechada superiormente pelo corpo do osso esfenoide, delimitando assim o forame esfenopalatino, passagem da fossa nasal para a fossa pterigomaxilar (vasos e nervos esfenopalatinos).

Zigomático Situado na parte superolateral da face, tem forma de losango com duas faces, quatro margens e quatro ângulos (Figs. 28 e 29). A face externa é convexa e lisa, apresentando o forame zigomático facial e a face interna é parte constitutiva das fossas temporal e zigomática.

Fig. 28 

Osso zigomático visto pela sua face lateral.

Fig. 29  Osso zigomático visto pela sua face medial.


33  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio A margem anterossuperior faz parte da margem da órbita, destacando-se medialmente o processo frontal, com os forames zigomático-orbitário e zigomaticotemporal. Sua margem medial articula-se com os ossos esfenoide e maxilar, e ambos os setores delimitam um espaço estreito que corresponde à extremidade anterior da fissura orbitária inferior. A margem posterossuperior ou frontal em sua extremidade superior apresenta uma saliência convexa ou processo marginal. Nesta margem, que contribui para formar a fossa temporal, insere-se a fáscia temporal. A margem anteroinferior é rugosa e articula-se com a maxila. Na margem posteroinferior (ou temporal) alguns feixes do músculo masseter nela se fixam, a qual é particularmente romba do osso zigomático. Os ângulos anterior e o inferior articulam-se com a maxila. O superior é denteado articulase com o processo zigomático do osso frontal; o posterior articula-se com o processo zigomático do osso temporal. O forame zigomaticofacial nasce na face anterossuperior do processo orbitário e a seguir bifurca-se, terminando nas faces interna e externa do osso zigomático. Aloja o ramo zigomático do nervo maxilar, com seus ramos zigomaticofacial e zigomaticotemporal.

Lacrimal É um osso facial de forma quadrilátera e aspecto laminar. Tem duas faces (externa e interna) e quatro margens (Fig. 30). A face externa apresenta uma crista vertical que termina no hâmulo lacrimal (para inserção do tendão reflexo da parte lacrimal do músculo orbicular do olho). Na frente da crista lacrimal existe uma superfície côncava que, ao juntar com outra similar do processo frontal da maxila, forma o canal lacrimal que aloja o saco lacrimal. A face interna é dividida em duas pequenas zonas por um canal vertical produzido pela crista lacrimal; a anterior corresponde à fossa nasal e a posterior oblitera as células etmoidais anteriores.

Fig. 30  Osso lacrimal visto pela sua face lateral.


34  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio As margens são articulares: a anterior articula-se com o processo frontal da maxila; a inferior, com a concha nasal inferior e a maxila; a posterior, com o osso etmoide; e a superior com a margem nasal do osso frontal.

Ossos nasais Representam duas lâminas ósseas retangulares que conformam a pirâmide nasal. São constituídos por duas faces e quatro margens. A face anterolateral é côncava no sentido vertical, e convexa no transversal; é coberta pela pele e pelo músculo piramidal. A face posteromedial faz parte das fossas nasais e é percorrida por sulcos, um dos quais para o nervo nasal. A margem superior articula-se com a margem nasal do osso frontal; a anteromedial, com o lado oposto; ambas se articulam com a espinha nasal do osso frontal e com a lâmina perpendicular do osso etmoide. A margem posterolateral articula-se com o processo frontal da maxila; a margem inferior apresenta um sulco para o nervo nasal externo, articulando-se também com a cartilagem lateral do nariz. Ambas as margens inferiores circunscrevem o ângulo superior do orifício piriforme das fossas nasais.

Concha nasal inferior É uma lâmina óssea em forma de fuso, alojada na fossa nasal correspondente. Tem duas faces, duas margens e duas extremidades. A face lateral é côncava e lisa, formando o meato nasal inferior. A face medial está voltada para o septo do nariz; é convexa e rugosa com canais vasculonervosos. A margem superior apresenta os seguintes acidentes, da frente para trás: (a) processo articular com a maxila; (b) processo lacrimal para a articulação com o osso lacrimal: completa o canal nasolacrimal e também se articula com a maxila; (c) processo maxilar, que oblitera uma parte do hiato do seio maxilar; (d) processo etmoidal, para a articulação com o processo uncinado (unciforme) do osso etmoide; (e) zona articulada com a crista da concha nasal inferior do osso palatino. A margem inferior é rugosa e livre e mais espessa no centro do que nas extremidades. A extremidade anterior articula-se com a maxila, e a extremidade posterior é muito afilada e articula-se com a crista da concha do osso palatino.

Vômer É o único osso ímpar da parte superior da face. Juntamente com a lâmina perpendicular do osso etmoide e com a cartilagem vomeronasal constitui o septo do nariz. É um quadrilátero irregular com duas faces e quatro margens. As faces são sulcadas por finos canais para os vasos e nervos nasopalatinos. As margens são em número de quatro: superior, inferior, anterior e posterior. A margem superior apresenta um canal que se adapta à crista esfenoidal para formar o canal vomerorrostral; nos lados, existem duas lâminas ou asas do vômer. A margem inferior articula-se com os processos palatinos dos ossos maxilares e palatinos. A margem anterior tem contato com a lâmina perpendicular do osso etmoide e com a cartilagem do septo do nariz. A margem posterior constitui o limite mediano das coanas.


35  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Mandíbula A mandíbula é o osso maior e mais forte da face. Ele apresenta um corpo e um par de ramos. A região de junção atrás e abaixo do terço inferior do dente molar é descrita por alguns como uma parte do ramo e, por outros, como uma parte do corpo. Esta região está marcada pelo ângulo da mandíbula, que pode ser facilmente percebido in vivo. A sua maior proeminência, dirigida lateralmente, é denominada gônion (Figs. 31 e 32). O ângulo da mandíbula, que apresenta o valor médio de 125°, varia desde 110 a 140°.

Fig. 31 Mandíbula, vista pela seu lado direito.

Fig. 32 Mandíbula vista por sua face interna.


36  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Corpo da mandíbula O corpo da mandíbula tem a forma de “U” e apresenta uma superfície externa e interna, uma borda superior ou parte alveolar e uma borda inferior ou base. A superfície externa geralmente é caracterizada por uma crista mediana pouco desenvolvida, que marca a linha de fusão das duas metades da mandíbula como sínfise do mento. Ela se estende inferiormente em uma elevação triangular denominada protuberância mental, cuja base está limitada, a cada lado, pelo tubérculo mental. Mais lateralmente, com frequência abaixo do segundo pré-molar, o forame mental pode ser facilmente observado. O nervo e os vasos mentais emergem do forame amiúde em direção superior, posterior e lateralmente. A linha oblíqua é uma crista pouco pronunciada que se dirige para trás e para cima, desde o tubérculo mental a borda anterior do ramo. A borda superior do corpo da mandíbula é denominada parte alveolar e contém os dentes inferiores nas cavidades ou alvéolos. A borda da parte alveolar é o arco alveolar. A parte alveolar está totalmente coberta com a membrana mucosa da boca. A borda inferior da mandíbula é denominada base. A fossa digástrica é uma depressão irregular na base, ou atrás desta, próxima à sínfise. Em direção posterior, cerca de 4 cm anterior ao ângulo da mandíbula, a base pode apresentar um discreto sulco para a artéria facial. A pulsação da artéria pode ser percebida comprimindo-a contra a base da mandíbula. A superfície interna está caracterizada por uma elevação irregular, a espinha mental, na parte posterior da sínfise. Ela pode consistir de uma a quatro partes, denominadas tubérculos genianos, que dão origem aos músculos gênio-hióideo e genioglosso. Mais posteriormente, alinha milo-hióidea pode ser distinguida como uma crista oblíqua que corre em direção posterior e superior, acima da fossa digástrica para um ponto atrás do terceiro molar. Ela dá origem ao músculo milo-hióideo. A fóvea submandibular localiza-se abaixo da linha milo-hióidea e aloja uma parte da glândula submandibular. A fóvea sublingual localiza-se mais anteriormente, acima da linha milo-hióidea, e aloja a glândula sublingual. A extremidade anterior do sulco milohióideo alcança o corpo da mandíbula abaixo da extremidade posterior da linha milo-hióidea.

Ramo da mandíbula O ramo da mandíbula é mais ou menos uma lâmina óssea quadrilátera que apresenta superfícies lateral e medial, e bordas anterior, superior e posterior. O ramo e seus músculos inseridos estão em contato com a parte lateral da faringe. A superfície lateral é achatada e dá inserção ao masseter. A superfície medial está caracterizada pelo forame da mandíbula, que se dirige inferior e anteriormente pelo canal da mandíbula, o qual dá passagem aos nervos e vasos alveolares inferiores. O forame está limitado medialmente por uma posição denominada língula, à qual se insere o ligamento esfenomandibular. O canal da mandíbula corre até o plano mediano e, desse modo, dá origem a um canal lateral que se abre no forame mental. O sulco milo-hióideo começa atrás da língua e corre em direção inferior e para diante, para a fossa submandibular. Ele contém o nervo e vasos milohióideos. Abaixo e atrás do sulco milo-hióideo, a superfície medial é irregular e dá inserção ao músculo pterigóideo medial. A borda superior côncava do ramo é a incisura mandibular. Ela está limitada anteriormente pelo processo coronoide, no qual se insere o temporal. O processo condilar limita a incisura


37  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio mandibular, posteriormente, e compreende a cabeça e o colo da mandíbula. A cabeça (côndilo), coberta com fibrocartilagem, articula-se diretamente com o osso temporal para formar a juntura temporomandibular. O eixo longo da cabeça está dirigido medial e ligeiramente para trás. A extremidade da cabeça da mandíbula pode ser percebida in vivo. O colo dá inserção ao ligamento lateral, lateralmente, e a inserção do músculo pterigóideo lateral, anteriormente. A borda anterior aguda do ramo pode ser percebida pelo interior da boca. Ela continua com a linha oblíqua. A borda posterior arredondada está intimamente relacionada com a glândula parótida. A mandíbula aparece bilateralmente no embrião, imediatamente externa à cartilagem do primeiro arco faríngico. A união óssea entre as metades da mandíbula tem lugar durante o primeiro ano pós-natal. Uma cartilagem secundária no processo condilar é responsável pela maior parte do crescimento, em comprimento, da mandíbula.

Face em geral O conjunto dos ossos fixos da face, intimamente unido à metade anterior da base do crânio, quando isolado desta apresenta forma de pirâmide quadrangular irregular, com base posterossuperior, vértice anteroinferior e quatro faces: anterior, posterior e laterais (Testut, Jacob e Bernard, 1943; Gardner, Gray e O’Rahilly, 1967; Testut e Jacob, 1977). A base tem forma retangular, com os limites a seguir descritos. O lado superior segue a margem posterior do processo orbitário do osso zigomático e a margem medial da fissura orbitária inferior; o lado inferior passa pela espinha nasal posterior, pela margem posterior da lâmina horizontal e pelo processo piramidal do osso palatino. Lateralmente, a base corresponde à face inferior do osso zigomático, ao processo coronoide e à incisura da mandíbula. Os ângulos superiores correspondem aos ângulos respectivos do osso zigomático e os inferiores são representados pelas cabeças da mandíbula. Na base distinguem-se a tuberosidade da maxila, os forames alveolares posteriores, os processos piramidal e esfenoidal do osso palatino, a margem posterossuperior do vômer e as coanas. O vértice corresponde ao ponto mais inferior da sínfise da mandíbula. A face anterior é delimitada, superiormente, por uma superfície triangular cujos lados seriam duas linhas fictícias que se originariam no processo frontal do osso zigomático e que, continuando lateralmente pela face anterior da maxila, atingiriam o vértice da face. Participam de sua formação: face lateral do osso zigomático, faces orbitária e anterior da maxila, ossos lacrimais e nasais, abertura piriforme e face anterolateral da mandíbula. Identificam-se os seguintes acidentes: sutura frontonasal, espinha nasal anterior, eminência alveolar do canino, fossa canina, sínfise da mandíbula, forame infraorbitário e eminência alveolar dos incisivos superiores e inferiores. A face posterior corresponde ao palato ósseo e à face posteromedial da mandíbula. No palato ósseo destacam-se: forame incisivo, forames palatinos menores, espinha nasal posterior. Na mandíbula observamos: espinha mental, fossa digástrica, fóvea sublingual, fóvea submandibular, linha milo-hióidea, sulco milo-hióideo e forame da mandíbula, com a língula. As faces laterais são limitadas, na frente, pela linha convencional que as separa da face anterior; atrás, pelas margens posteriores e inferiores dos ramos da mandíbula. São formadas, em ambos os lados, pela face lateral do osso zigomático e da mandíbula, onde se situam o pro-


38  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio cesso frontal do osso zigomático, a crista zigomaticoalveolar, o processo condilar, a incisura da mandíbula, o processo coronoide, a linha oblíqua, o forame mental e a protuberância mental.

Regiões comuns ao crânio neural e ao crânio facial Estas regiões podem ser estudadas da seguinte maneira (Chatin, 1880; Pettit, 1903; Tillaux, 1908; Renard, Lemasson e Saraux, 1965).

Fossa pterigóidea Limitada pelas duas lâminas do processo pterigoide e pela superfície não articular do processo piramidal do osso palatino, a fossa pterigóidea é cruzada por uma crista oblíqua que delimita a fossa escafoide, onde se insere o músculo tensor do véu palatino. O restante da fossa é ocupado pelo músculo pterigóideo medial.

Fossa pterigopalatina Situada entre a tuberosidade da maxila na frente, o processo pterigoide atrás e a lâmina perpendicular do osso palatino medialmente, a fossa pterigopalatina assemelha-se a uma pirâmide quadrangular com base superior, vértice inferior e quatro faces ou paredes. A base é formada pela superfície pterigopalatina da asa maior do osso esfenoide; em sua parte lateral localiza-se a fenda orbitária inferior, pela qual se comunica com a órbita. O vértice corresponde à confluência articular da maxila com o processo pterigoide do osso esfenoide e com o processo piramidal do osso palatino. Neste ponto nascem os canais palatinos maior e menor, que desembocam no palato ósseo. A parede anterior praticamente é constituída pela tuberosidade da maxila, observandose em seu limite lateral a presença dos forames dos canais alveolares posteriores superiores. A parede posterior é representada pela face anterior do processo pterigoide, onde se observa a presença do forame redondo, do canal pterigóideo e do canal pterigopalatino; os dois primeiros terminam no endocrânio e o último, na parte nasal da faringe. A parede medial é uma lâmina perpendicular do osso palatino em cuja extremidade superior está o forame esfenopalatino, via de comunicação com a cavidade do nariz contígua. A parede lateral é uma abertura de dimensões variáveis que comunica a fossa pterigopalatina com a fossa infratemporal.

Fossa infratemporal É um amplo espaço de abertura inferior (caudal) e posterior (dorsal), situado entre a face medial do ramo da mandíbula e a face lateral do processo pterigoide. Possui quatro paredes a seguir descritas: (1) a parede anterior, que corresponde à superfície zigomática da tuberosidade da maxila; (2) a parede lateral, que é a face medial do ramo da mandíbula; (3) a parede superior, que é representada pela superfície infratemporal da asa maior do osso esfenoide desde a base até a crista infratemporal; e (4) a parede medial, que é formada pela face lateral da lâmina lateral do processo pterigoide e pela fenda de comunicações com a fossa pterigopalatina.


39  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Órbitas Os olhos estão implantados em duas cavidades situadas entre o maciço facial e os ossos do crânio, de um lado e outro da linha média, as órbitas. Estas se apresentam sob a forma de duas pirâmides vazias, quadrangulares, abertas para diante, onde estão protegidas do meio exterior pelas pálpebras, com o ápice orientado para trás e para dentro. Esta obliquidade é feita quase que exclusivamente pelas paredes externas ósseas, que formam entre si um ângulo de 90º. A parede interna fica sensivelmente paralela ao plano sagital. Os dois eixos orbitários prolongados para trás se encontrariam sob um ângulo de 45º. A base mede cerca de 40 mm de largura e 35 mm de altura, por uma profundidade variando entre 42 e 50 mm. O volume da órbita, obtido por modelagem, é, em média, de 29,77 mm3 no adulto (Fig. 33). A órbita é formada por uma junção de sete ossos pertencentes ao esqueleto craniano ou ao facial. São: frontal, etmoide, esfenoide, maxila, zigomático, lacrimal e palatino. Estes ossos apresentam um certo número de orifícios ligados entre si por intermédio dos quais a cavidade orbitária comunica-se e entra em relação com as cavidades vizinhas, sendo lugares de passagem de estruturas importantes. Cada órbita relaciona-se: (1) superiormente com a fossa anterior do crânio e seio frontal; (2) lateralmente com a fossa temporal na frente e fossa média do crânio atrás, e com a fossa pterigopalatina; (3) inferiormente com o seio maxilar e células aéreas palatinas; e (4) medialmente com as células etmoidais, cavidade nasal e geralmente com o seio esfenoidal (posteriormente) (Snell e Lemp, 1989).

Ádito A órbita é cercada por uma moldura óssea compacta, cujo contorno pode ser facilmente palpável. Pode ser subdividida em quatro partes contínuas: margens supraorbitária, lateral, infraorbitária e medial (Ducasse, 1992) (Fig. 33).

Fig. 33 Diagrama esquemático através da parte média da órbita mostrando os eixos visual e anatômico. As paredes mediais das órbitas são essencialmente paralelas. Entre elas coloca-se o osso etmoide, cuja largura determina a distância interorbitária (Casper DS, Linda Chi T, Trokel SL. Orbital disease imaging and analysis. New York: Thieme Medical, 1993. p. 26).


40  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio A margem supraorbitária é formada pelo osso frontal. Apresenta no terço medial a incisura supraorbitária, que dá passagem ao nervo e vasos supraorbitários. A margem lateral é formada pelo processo frontal do zigomático e pelo processo zigomático do frontal, sendo côncava para diante. A margem infraorbitária é formada pelo zigomático e pela maxila. O forame infraorbitário abre-se cerca de 0,5 a 1 cm abaixo da margem, dando passagem ao nervo e artéria infraorbitários. A margem medial é formada pela maxila (processo frontal, sobre o qual se desenha a crista lacrimal anterior), pelo lacrimal e pelo frontal. Entre a crista lacrimal anterior e a crista lacrimal posterior do osso lacrimal está a fossa do saco lacrimal, ligeiramente oblíqua para baixo e para fora, continuando-se através do soalho da órbita como canal lacrimonasal. A crista lacrimal anterior dá inserção ao ligamento palpebral medial e ao músculo orbicular do olho; a crista posterior dá inserção à parte lacrimal do músculo orbicular e septo orbitário.

Paredes A órbita apresenta quatro paredes: teto ou parede superior, parede lateral ou temporal, soalho ou parede inferior e parede medial (Tomimatsu, 1982; Ducasse, 1992; Ducase et al., 1995) (Figs. 34 e 35). A parede superior é igualmente o soalho da fossa anterior do crânio, tem a forma de um triângulo de base anterior, sendo formada pela lâmina orbitária do frontal, completada atrás pela face inferior da asa menor do esfenoide. Lateralmente, deprime-se para dentro e para diante pela fossa da glândula lacrimal. Medialmente, encontra-se a fosseta troclear, onde se insere a polia do músculo oblíquo superior. A parede medial, quadrilátera, a mais delgada das paredes orbitárias, é formada de trás para diante por uma porção da face lateral do corpo do esfenoide, lâmina orbitária do etmoide, lacrimal e processo frontal da maxila. A parede inferior, triangular, é a mais curta das superfícies orbitárias. Repousa sobre o seio maxilar, sendo formada pela face orbitária da maxila, zigomático e pela face superior do processo orbitário do palatino. É cruzada de trás para diante pelo sulco infraorbitário, que se converte no canal infraorbitário, que por sua vez se abre no forame infraorbitário.

Fig. 34  Ossos das paredes orbitárias. 1. Frontal. 1a. Processo zigomático. 1b. Processo orbitário medial. 2. Asa menor do esfenoide. 3. Zigomático. 4. Asa maior do esfenoide. 5. Maxila. 6. Processo orbitário do palatino. 7. Etmoide. 8. Lacrimal. 9. Nasal. (Ducasse A. Anatomie de l’Orbite – Editions Techniques. Encycl Méd Chir (Paris, France), Ophthalmologie, 21-006- A-10, p. 2, 1992.)


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Fig. 35  Ossos da parede medial da órbita.

A parede lateral, triangular, é delimitada atrás pela fissura orbitária superior e fissura orbitária inferior. É formada pela asa maior do esfenoide, osso zigomático e uma pequena porção do osso frontal. A fissura orbitária superior comunica-se com a fossa média do crânio, e a fissura orbitária inferior com as fossas infratemporal e pterigopalatina.

Bordas ou ângulos São formados pela união de duas paredes adjacentes (Snell e Lemp, 1989). O ângulo superomedial formado pela junção das paredes superior e medial é percorrido pela sutura frontoetmoidal, onde há pequenos orifícios, os forames etmoidais anterior e posterior, que dão passagem aos nervos e artérias etmoidais para a fossa anterior do crânio. O ângulo inferomedial, fortemente aberto, é formado pelas paredes inferior e medial da órbita e pode ser seguido pelas suturas entre a maxila com a lâmina orbitária do etmoide, o osso lacrimal e com o processo orbitário do palatino. O ângulo inferolateral é ocupado atrás pela fissura orbitária inferior. Esta é preenchida pelo periósteo orbitário e o músculo orbitário de Müller. É atravessada por algumas veias anastomóticas entre o sistema de veias oftálmicas e os plexos pterigóideos e nervos infraorbitários. O ângulo superolateral segue a sutura frontoesfenoidal, tendo adiante a fossa lacrimal e atrás a fissura orbitária superior.

Vértice O vértice é formado pela face orbitária retangular do corpo do esfenoide, atravessado por dois orifícios que se abrem na cavidade craniana, o canal óptico e a fissura orbitária superior (Williams et al., 1989). Forames, canais e fissuras (Gardner, Gray e O’Rahilly, 1967; Ducasse, 1992) (Fig. 36):


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Fig. 36  Orifícios da órbita. 1. Canal óptico. 2. Fissura orbitária superior. 3. Fissura orbitária inferior. 4. Canal infraorbitário. 5. Forame etmoidal anterior. 6. Forame etmoidal posterior. 7. Incisura supraorbitária. 8. Incisura frontal. 9. Orifício superior do canal lacrimonasal. 10. Forame zigomático-orbitário. 11. Forame infraorbitário. 12. Crista lacrimal anterior. 13. Crista lacrimal posterior (Ducasse A. Anatomie de l’Orbite. Editions Techniques. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21-006-A10, 1992. p. 4,).

Canal óptico  O canal óptico é um canal ósseo que na sua parte intracraniana começa em

plena sela turca, em forma de um sulco transversal na parte plana do corpo do esfenoide, terminando à direita e à esquerda no canal óptico propriamente dito, acima do processo clinoide anterior (Fig. 37). O canal óptico continua para frente e para fora, através da base das asas menores do esfenoide. Ao lado do canal óptico, por baixo e por fora pode existir um segundo canalículo por onde desliza a artéria oftálmica. A parede interna do canal ósseo continua sem continuidade com a parede medial da órbita. A extensão do canal ósseo oscila entre amplos limites, sendo a sua extremidade média de 6 a 7 mm. A forma dos orifícios interno ou craniano e externo ou orbitário é ligeiramente ovalada; para baixo e para fora o interno e para baixo e para dentro do externo; seus diâmetros, assim como o do canal, oscilam entre 4 e 5 mm.

Fig. 37  Canal óptico e fissuras orbitárias superior e inferior.

Fissura orbitária superior  Sua forma é comparada grosseiramente à de uma clava com a

extremidade dilatada voltada para baixo e para dentro, entre as asas do esfenoide (Fig. 38). Sua borda superior é formada pela borda inferior da asa menor do esfenoide e a inferior pela borda superior da asa maior do esfenoide. A reunião das duas asas limita a extremidade superoexterna da fissura orbitária superior. A parte dilatada inferointerna é dividida pelo ânulo tendíneo comum e atravessada por elementos vasculares e nervosos importantes. A parte


43  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio afilada é obstruída pela dura-máter. Passam pela fissura, lateralmente ao ânulo tendíneo comum, os nervos lacrimal, frontal e troclear e a veia oftálmica superior. Atravessando o ânulo tendíneo comum, distinguem-se de dentro para fora: o nervo nasociliar; o nervo oculomotor, frequentemente dividido em dois ramos, superior e inferior, e o nervo abducente, que se junta rapidamente ao músculo reto lateral. Para fora do ânulo tendíneo comum, medial e inferiormente, passa a veia oftálmica inferior.

Fig. 38  O cone dos retos e a fissura orbitária superior.

Fissura orbitária inferior  Está compreendida entre a asa menor do esfenoide acima, a

face orbitária da maxila abaixo e a face orbitária do osso zigomático adiante. Dá passagem à artéria e nervo infraorbitários através do canal e forame infraorbitários. Forames etmoidais  Forame etmoidal anterior para a artéria etmoidal anterior; nervo et-

moidal anterior, forame etmoidal posterior para a artéria etmoidal posterior e nervo etmoidal posterior. Forame superior do canal nasolacrimal  Abre-se na parte baixa da fossa lacrimal limita-

do pela borda superior da maxila e pela parte inferior da crista lacrimal posterior Forame zigomático-Orbitário  Situa-se na parede lateral da órbita e contém os vasos e

nervos zigomatico-orbitários. Este canal termina por dois orifícios: um situado na face lateral do osso zigomático e o outro na face temporal do processo orbitário do mesmo osso. Margem supraorbitária  Encontramos o forame ou incisura supraorbitária com a artéria e nervo supraorbitários. Na incisura frontal passa o nervo supratroclear.


44  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Periósteo orbitário É uma membrana fibrosa que forra as paredes orbitárias. Destaca-se facilmente, porém, é muito aderente no nível dos orifícios posteriores: canal óptico e fissura orbitária superior. Continua, no nível do canal óptico e da fissura orbitária superior, com a dura-máter. No nível da fissura orbitária inferior encontram-se fibras lisas que formam o músculo orbitário de Müller (Fig. 39).

Fig. 39 Periórbita.

Relações da órbita (Ducasse, 1992; Casper, Chi e Trokel, 1993) Relações externas  A parede superior está em relação com a fossa cerebral anterior onde

repousa o lobo frontal do hemisfério cerebral. O seio frontal, escavado no osso frontal, estende-se, mais ou menos, para fora, conforme os indivíduos, e é relação imediata da parte anteromedial dessa parede. A parede lateral está em relação, à frente, com a fossa temporal preenchida pelo músculo temporal e pela aponeurose temporal; atrás, com o andar médio da base do crânio, que contém o lobo temporal do hemisfério cerebral. A parede inferior está em relação com o seio maxilar à frente; e completamente atrás no nível da fissura orbitária inferior, com a fossa pterigopalatina. Nesta parede caminha a terminação do nervo maxilar ou nervo infraorbitário que dá, no canal, o ramo dentário anterior, inervando as raízes dos incisivos e dos caninos superiores. A parede média está em relação às cavidades sinusais; atrás, com o seio esfenoide, cavado no corpo do esfenoide; mais adiante, com as células etmoidais; mais adiante ainda, no nível da fossa do saco lacrimal, com a parede lateral das fossas nasais, apresentando a inserção da concha média. As células etmoidais anteriores são mais ou menos desenvolvidas, conforme os indivíduos, e podem exceder à frente, sobre a zona da fossa do saco lacrimal. Dá-se o mesmo na implantação da concha média. Esses elementos podem atrapalhar a realização de uma dacriocistorrinostomia.


45  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Vê-se que as relações externas das paredes orbitárias são, sobretudo, relações com as cavidades aéreas da face. As fraturas das paredes orbitárias vão ter, portanto, como consequência, a abertura da órbita nas cavidades sinusais com um risco infeccioso certo. No nível do ápice as relações se fazem por intermédio da fissura orbitária superior com o andar médio da base do crânio. Essa fissura representa a parede anterior do seio cavernoso que contém a artéria carótida interna, que vai perfurar o teto do seio cavernoso antes de dar origem à artéria oftálmica que penetra no canal óptico. A base está em relação com as inserções do músculo orbicular do olho, com as pálpebras e as partes moles periorbitárias. Relações internas  São representadas pelo conteúdo orbitário. O olho ocupa a parte an-

terior da órbita que ele ultrapassa adiante. Ele é mais próximo das paredes lateral e superior que das paredes inferior e média. Os músculos extraoculares, particularmente os quatro músculos retos, formam, divergindo depois do ânulo tendinoso comum até o olho, um cone músculo-aponeurótico, que divide o conteúdo orbitário em porção intracônica, que contém principalmente o nervo óptico, a artéria oftálmica, o nervo nasociliar, a veia oftálmica superior, e uma parte extracônica, que se pode subdividir em quatro grandes regiões: superior, em relação direta com o teto orbitário onde caminham o nervo frontal e a artéria supraorbitária; lateral, contendo a glândula lacrimal e o pedículo formado pela artéria e o nervo lacrimal; inferior, cheia de gordura orbitária; finalmente, a medial, atravessada pelos pedículos etmoidais anterior e posterior.

Exploração e vias de acesso da órbita A exploração clínica da cavidade orbitária limita-se a sua parte anterior. A exploração radiológica se faz pela tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear (Tillaux, 1902; Testut e Jacob, 1977; Dutton, 1994; Dutton, Byrne e Proia, 2000; Moreiras et al., 2004). A órbita é uma extensão do neurocrânio em torno do olho e do nervo óptico e compõese de tecidos moles e uma concha óssea. A concha óssea parece uma pirâmide oca, com base anterior e ápice posterior. As paredes mediais das duas pirâmides são paralelas, enquanto as paredes laterais, se projetadas para trás, encontrar-se-iam em um ângulo reto. A fossa anterior do crânio repousa sobre as órbitas, enquanto os ossos das maxilas, incluindo os seios, situamse abaixo. Medialmente a cada órbita encontram-se os seios etmoidais e a porção superior da cavidade nasal. Lateralmente, há a fossa temporal. O ápice da órbita dirige-se para dentro da fossa média do crânio. Os aspectos que se seguem da órbita óssea são importantes: O canal óptico está situado medialmente ao ápice da órbita. É uma abertura redonda que dá passagem ao nervo óptico com seus envoltórios meníngeos, a artéria oftálmica e nervos simpáticos. O canal óptico encontra-se na asa menor do esfenoide. É horizontalmente oval em seu término intracranial (4,5 x 6 mm), redondo na sua porção média (5 x 5 mm) e verticalmente oval no seu término orbitário (5 x 6 mm). Logo lateralmente ao canal óptico existe uma fenda em ângulo reto. O ângulo aponta medialmente e situa-se no ápice da órbita. O ramo superior da fenda é a fissura orbitária superior; e o inferior, a fissura orbitária inferior. Do meio da última, ocorre um sulco para frente, no soalho da órbita, que se torna progressivamente mais profundo e mais fechado.


46  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Trata-se do sulco infraorbitário e seu respectivo canal. Abre-se na face como o forame infraorbitário. Separado do canal óptico por uma faixa de osso, a fissura orbitária superior está formada à custa das asas maior e menor do esfenoide e deixa passar os nervos oculomotor, troclear, abducente, nasociliar, fibras simpáticas e as veias oftálmicas. A fissura orbitária inferior encontrase entre a lâmina orbitária da maxila e os ossos palatinos e asa maior do esfenoide, e deixa passar o nervo, a artéria e a veia infraorbitárias. Na porção superior da parede medial da órbita duas pequenas aberturas, os forames etmoidais anterior e posterior, levam à fossa anterior do crânio. Também na parede medial, logo atrás da margem medial da órbita, encontra-se um sulco cilíndrico, que é ocupado pelo saco lacrimal; é a fossa do saco lacrimal. Os músculos estão conectados pela fáscia muscular que serve de limite para determinação dos tumores orbitários intraconal e extraconal. O acesso cirúrgico da órbita poderá ser feito pelas suas quatro paredes. Sua margem posterior bem demarcada é a crista lacrimal posterior. Com tomografia computadorizada (TC), as estruturas moles na órbita podem ser vistas. Os detalhes estão aumentados pela grande quantidade de gordura, e, devido ao seu baixo valor de absorção, dá realce às outras estruturas orbitárias. Na porção anterossuperior aparecem a glândula lacrimal e os quatro músculos retos. O nervo óptico pode ser visto em secção coronal.

Cavidades do nariz – fossas nasais São cavidades em forma de corredores que estabelecem a comunicação entre o exterior e a parte nasal da faringe. Cada uma delas é constituída por quatro paredes e duas aberturas (Hungria, 1984; Figún e Garino, 1994). A abertura piriforme da cavidade do nariz é limitada acima pela margem inferior dos ossos nasais e, inferolateralmente, pela margem anterior da face anterior da maxila; na linha mediana destaca-se a espinha nasal anterior (Figs. 40, 41 e 42).

Fig. 40 Esqueleto do nariz visto pela sua face inferior. 1. Ramo lateral da cartilagem alar; 2. ramo medial (subsepto) da mesma cartilagem; 3. borda anteromedial da cartilagem do septo; 4. cartilagem vomeronasal; 5. narina ((Testut L; Latarjet A. Tratado de Anatomia Humana. Barcelona: Salvat, 1954. 550 p.).


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Fig. 41 Esqueleto do nariz visto de perfil. 1. Osso nasal; 2. expansão lateral da cartilagem do septo; 3. cartilagem alar; 4, com ramo medial, que participa da constituição da columela; 4. cartilagens acessórias; 5. lâmina fibrosa, que interliga as diferentes cartilagens; 6. narina (Testut L; Latarjet A. Tratado de Anatomia Humana. Barcelona: Salvat, 1954. 549 p.).

Fig. 42 Esqueleto do nariz visto de frente. 1. Osso nasal; 2. expansão lateral da cartilagem do septo; 3. borda anterosuperior da cartilagem do septo; 4. ramo lateral da cartilagem alar; 5. cartilagens acessórias; 6. depressão entre as cartilagens alares; 7. narina (Testut L; Latarjet A. Tratado de Anatomia Humana. Barcelona: Salvat, 1954. 549 p.).  

Aberturas posteriores ou coanas são duas aberturas retangulares separadas pela margem posterior do vômer, com eixo maior de obliquidade inferoanterior, ou seja, ao inverso da abertura piriforme, razão pela qual a parede inferior (soalho) é mais curta do que o teto. Cada orifício é limitado superiormente pelo corpo do osso esfenoide e pelas asas do vômer; inferiormente, pela margem posterior da lâmina horizontal do osso palatino, com a espinha nasal posterior; lateralmente, pela lâmina medial do processo pterigoide. A parede lateral é uma estrutura complexa. Apresenta uma zona anterossuperior que antecede as conchas e é continuada pelo vestíbulo do nariz e uma zona posteroinferior ou das conchas nasais, onde se localizam as conchas nasais superior, média e inferior. Entre estes últimos acidentes anatômicos e a parede lateral do nariz, há três espaços ou meatos: superior, médio e inferior.


48  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio No meato superior desembocam os seios esfenoidais, as células etmoidais (posteriores) e os seios palatinos. No meato médio abrem-se os seios frontais, as células etmoidais anteriores e os seios maxilares. Na altura da cauda da concha nasal média localiza-se o forame esfenopalatino, via de comunicação com a fossa pterigopalatina. Finalmente, no meato inferior termina o ducto nasolacrimal. A parede lateral das fossas nasais é completada, atrás das conchas nasais, pela lâmina perpendicular do osso palatino e pela lâmina medial do processo pterigoide que, com o corpo do osso esfenoide, a lâmina horizontal do osso palatino e o vômer, delimitam o meato nasofaríngeo, porta de entrada para as coanas (Figs. 43, 44 e 45). A parede medial é o septo do nariz, formado pela lâmina perpendicular do osso etmoide e pelo vômer, que definem um ângulo anterior onde se fixa a cartilagem do septo do nariz. São frequentes os desvios horizontais do septo; a presença de cristas ou esporões na articulação condrovomeriana pode perturbar a permeabilidade da cavidade do nariz (Fig. 46). A parede superior é formada, da frente para trás, pelos ossos nasais, pela espinha nasal do osso frontal, pela lâmina crivosa do osso etmoide e pelas faces anterior e inferior do corpo do osso esfenoide; é coberta pelas asas do vômer e pelo processo esfenoidal do osso palatino, com o canal vomerorrostral. O teto do nariz é um estreito canal de concavidade inferior, mais longo do que a parede inferior, estando sua largura máxima no nível do osso etmoide.

Fig. 43  Parede lateral da fossa nasal. 1. Seio frontal; 2. lâmina crivosa do etmoide; 3. concha nasal suprema com o meato supremo; 4. concha nasal superior; 5. concha nasal média com o meato médio; 6. concha nasal inferior com o meato inferior; 7. vestíbulo do nariz; 8. vibrissas; 9. ápice do nariz; 10. lábio superior; 11. palato; 12. véu palatino; 13. sulco faringonasal; 14. prega salpingopalatina; 15. óstio faríngeo da tuba auditiva; 16. prega salpingofaríngea; 17. parede posterior da faringe; 18. arco anterior do atlas; 19. seio esfenoidal; 20. recesso faríngeo (Testut L; Latarjet A. Tratado de Anatomia Topográfica, com aplicações medicocirúrgicas. 8a ed. Barcelona: Salvat, 1977. p. 889).


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Fig. 44  Parede lateral da cavidade do nariz após ressecção da concha média do nariz. 1. Seio frontal; 2. seio esfenoidal; 3. célula etmoidal posterior; 4. secção da concha nasal média; 5. concha nasal superior; 6. processo uncinado; 7. bolha etmoidal; 8. seta que mostra o trajeto e desembocadura do ducto frontonasal; 9. célula etmoidal anterior; 10. óstio do seio maxilar; 11. óstio acessório do seio maxilar (Testut L; Latarjet A. Tratado de Anatomia Humana. Barcelona: Salvat, 1954. 557 p.).

Figs. 45 (A e B)  Aspecto da parede lateral da fossa nasal. (A) com os ossos lacrimais e concha ocluindo o sulco nasolacrimal para formar o canal orbitonasal; (B) com estes ossos retirados, observa-se o sulco nasolacrimal, cujo lunar está ocupado por um estilete (Del Castillo JM. Dacriología básica. Lãs Palmas: Sociedad Española de Oftalmologia, 1981. p. 2877).


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Fig. 46  Parede medial ou septo do nariz. 1. Osso nasal; 2. lâmina perpendicular do etmoide; 3. vômer; 4. maxila; 5. cartilagem do septo nasal; 6. sua articulação com a lâmina perpendicular; 7. sua articulação com o vômer; 8. na borda anterior (dorso nasal); 9. sua borda anteroinferior (subsepto); 10. prolongamento inferior da cartilagem, entre o vômer e a lâmina perpendicular; 11. cartilagem vomeronasal; 12. ramo medial da cartilagem alar maior; 13. espinha nasal anterior (Testut L, Latarjet A. Tratado de Anatomia Topográfica, com aplicações medicocirúrgicas. 8a ed. Barcelona: Salvat, 1977. p. 889).

A parede inferior (ou soalho do nariz) é alongada e plana em sentido anteroposterior e côncava em sentido transversal. É formada pelas faces superiores dos processos palatinos das maxilas e das lâminas horizontais dos ossos palatinos, distinguindo-se em sua parte anterior, junto ao septo do nariz, o canal incisivo. O palato ósseo é representado por uma superfície óssea que forma a parede superior da cavidade da boca e é constituída pela face inferior dos processos palatinos das maxilas e das lâminas horizontais dos ossos palatinos. Tais elementos se articulam em sutura cruzada com a face superior do vômer. O palato é delimitado lateralmente pelos processos alveolares e, posteriormente, pela margem posterior da lâmina horizontal do osso palatino, observando-se, no ponto médio da sutura com o lado oposto, a espinha nasal posterior. Nele encontramos o forame incisivo e os forames palatinos maiores e menores. O forame palatino anterior, situado nas proximidades dos incisivos centrais, continua no canal palatino anterior, que se ramifica em Y e termina no soalho de cada fossa nasal, nas proximidades do septo. Mais ou menos no plano distal do terceiro molar e medialmente ao processo alveolar situa-se o forame palatino posterior e os forames palatinos acessórios, continuados por canais especiais que comumente desembocam na fossa pterigomaxilar.


51  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Segundo a disposição das extremidades posteriores do processo alveolar, o palato pode ser: hiperbólico, quando essas extremidades são muito divergentes; parabólico, quando essa divergência é pequena; em Y, se são paralelas; elíptico, se são convergentes; e ovais, nos casos restantes. No plano transversal os palatos podem ser planos ou ogivais, apresentando em certos casos uma eminência mediana em forma de fuso e dimensões variáveis, ou toro palatino.

Seios paranasais O conhecimento da anatomia dos seios paranasais é importante ao entendermos a sintomatologia na colocação oftalmológica. Muitos pacientes consultam o oftalmologista, queixando-se de dor ocular. Embora um exame oftalmológico completo certamente seja necessário para se determinar as verdadeiras causas oculares ou orbitárias desse sintoma, a sensação de dor frequentemente surge de doença nos seios adjacentes. Por exemplo, a sinusite frontal causa dor ocular, particularmente quando em movimento. É importante diferenciar essa condição do tipo de dor ocular com movimento associado à neurite retrobulbar. A íntima relação existente entre os seios paranasais e a órbita, aliada ao fato de que em muitos indivíduos eles são separados por conteúdos orbitários por apenas um osso fino, explica como as condições inflamatórias ou neoplásicas podem espalhar-se rapidamente de uma área para outra. Os seios paranasais desenvolvem-se como divertículos da mucosa nasal. No nascimento, eles são rudimentares ou ausentes. Na época da erupção dos dentes permanentes e na puberdade, os seios aumentam rapidamente de tamanho. Os seios paranasais são cavidades no interior da maxila e dos ossos frontal, esfenoide e etmoide. Eles variam consideravelmente em tamanho e forma em diferentes indivíduos e em diferentes idades. Cobertos por mucoperiósteo e contendo ar, eles se comunicam com a cavidade nasal através de aberturas relativamente pequenas. O muco produzido pelas glândulas da membrana mucosa penetra na cavidade nasal pela ação do cílio do epitélio ciliado colunar pseudoestratificado. A drenagem do muco é também ajudada pela ação do sifão criado ao assoar-se o nariz. A função dos seios é atuar como ressonadores da voz e também reduzirem o peso do crânio. Quando as aberturas dos seios estão bloqueadas ou quando eles tornam-se cheios de fluido, a qualidade da voz muda substancialmente. O seio maxilar, geralmente o maior dos seios paranasais, está situado no corpo da maxila. A cavidade tem a forma de pirâmide; sua base forma parte da parede lateral do nariz. Seu ápice estende-se lateralmente para o processo zigomático da maxila. O teto do seio é formado pela lâmina orbitária da maxila e contém o nervo infraorbitário e os vasos sanguíneos. O soalho é formado pelo processo alveolar, situado cerca de 1,25 cm abaixo do nível do soalho do nariz. Os ápices das raízes dos dois dentes pré-molares e os três molares podem produzir projeções cônicas sobre o soalho do seio. Às vezes, o osso que separa o seio dos dentes é muito fino, ocasionalmente ausente. A parede anterior está relacionada com a face e contém os canais para os nervos alveolares anterior e médio superior (ramificações do nervo infraorbitário) e para os vasos sanguíneos. A parede posterior está relacionada com a fossa infratemporal e contém os nervos alveolares posteriores superiores (ramificações do nervo maxilar) e os vasos sanguíneos (Fig. 47).


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Fig. 47 Secção coronal através de cavidade nasal, vista posteriormente. A direita o plano de secção é mais anterior (Williams PL et al. (ed). Gray’s Anatomy. Neurology. 37th ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1989. p. 1178).

É interessante observar que a parede medial ou base é formada não apenas pela maxila, mas também recebe contribuições do processo uncinado do etmoide, da concha nasal inferior (este é um osso separado) e da lâmina vertical do osso palatino. A cavidade do seio maxilar é comumente entalhada pelas ondulações ósseas e septos, de forma que o seio possa ser completa ou incompletamente dividido em duas partes. O seio maxilar comunica-se com o nariz através de uma abertura na parte superior da sua base. Uma única e pequena abertura ou pequenas aberturas penetram no hiato semilunar e descarregam no meato médio do nariz. A membrana mucosa é suprida pelo nervo infraorbitário e os nervos alveolares anterior, médio e posterior superior. O suprimento arterial é feito através das ramificações alveolares anterior e posterior superior das artérias infraorbitária e maxilar, respectivamente. Os vasos linfáticos atravessam o óstio e escoam para os linfonodos submandibulares. Os dois seios frontais situam-se dentro do osso frontal. Eles são separados um do outro por um septo ósseo, que se desvia frequentemente de um plano mediano. Cada seio tem a forma aproximadamente triangular, estendendo-se para cima, acima da extremidade medial do supercílio e para baixo da parte medial do teto da órbita. O seio frontal geralmente contém separações ósseas que não dividem completamente a cavidade em vários intervalos. O nível de desenvolvimento do seio frontal varia consideravelmente. Em alguns indivíduos, um seio pode desenvolver-se excessivamente e cruzar a linha mediana para situar-se um em frente ao outro. Em outros indivíduos, as partes vertical e horizontal do seio podem estar ausentes ou pouco desenvolvidas. Raramente, o seio é tão grande para invadir os ossos adjacentes.


53  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio A parede anterior do seio frontal está relacionada com a pele da testa e com os nervos supraorbitário e supratroclear. A parede posterior fina está relacionada com as meninges e com o lobo frontal do hemisfério cerebral. O soalho do seio está relacionado com a órbita e o nariz. O seio frontal comunica-se com o nariz através do ducto frontonasal ou do infundíbulo etmoidal. Essas estruturas abrem-se no hiato semilunar no meato mediano, próximo às aberturas dos seios etmoidais anteriores e do seio do maxilar (Fig. 47). A membrana mucosa é suprida por uma ramificação do nervo supraorbitário quando ela passa através do forame supraorbitário. O suprimento arterial é feito pelas artérias etmoidais supraorbitárias e anterior. As veias escoam para os plexos venosos do nariz e para a veia supraorbitária. Os vasos linfáticos escoam para os linfonodos submandibulares. Os dois seios esfenoidais situam-se dentro do corpo do osso esfenoide. De todos os seios aéreos, os esfenoidais em geral variam em sua extensão e desenvolvimento. Embora o seio esfenoidal possa ser limitado ao osso esfenoide, em alguns indivíduos ele pode estender-se aos processos pterigóideos ou à asa maior do esfenoide e pode invadir a parte basilar do osso occipital. Ele pode até envolver parcialmente o canal óptico na asa menor do esfenoide. Os dois seios do esfenoide são geralmente separados por um septo mediano vertical, que é geralmente desviado para um ou outro lado da linha mediana. Muito comumente, um seio é maior do que o outro e estende-se através da linha mediana para situar-se em frente ou atrás do outro seio. A parede anterior do seio do esfenoide está relacionada com a cavidade nasal e com os seios etmoidais. A parede posterior está relacionada com a fossa posterior do crânio e com a ponte. Lateralmente, situa-se o seio cavernoso, contendo a artéria carótida interna e o nervo abducente. Em frente ao seio cavernoso, o seio do esfenoide está relacionado lateralmente com a cavidade orbitária. Superiormente, o seio está relacionado com a hipófise, com os nervos ópticos e com o quiasma óptico. Inferiormente, o seio está relacionado com a nasofaringe e com o canal pterigóideo. O seio do esfenoide abre-se na cavidade nasal, no recesso esfenoetmoidal acima da concha nasal superior. A membrana mucosa é suprida pelos nervos etmoidais e posteriores e pelas ramificações orbitárias do gânglio pterigopalatino. O suprimento arterial é feito pelas artérias etmoidais posteriores. As veias escoam para as veias etmoidais posteriores. Os vasos linfáticos escoam para os linfonodos faríngicos. Os seios etmoidais consistem de um favo de células aéreas que se situam dentro do osso etmoide entre o nariz e a órbita. Eles não são necessariamente confinados ao osso etmoide, mas podem invadir os ossos frontal, maxila, lacrimal, esfenoidal e palatino. O número de células aéreas é muito variável; elas podem ser no mínimo três grandes células ou até 18 pequenas células. As células etmoidais são comumente agrupadas como anteriores, médias e posteriores (Fig. 47). Os seios etmoidais estão relacionados superiormente com a fossa anterior do crânio, com as meninges e com o lobo frontal do hemisfério cerebral. Inferiormente situa-se o nariz. Lateralmente, os seios estão relacionados com a cavidade orbitária. Medialmente situa-se o nariz.


54  |  Anatomia do Aparelho Visual - Crânio Os seios são separados de todas essas estruturas por um osso muito fino e é por esta razão que a infecção dos seios etmoidais pode espalhar-se facilmente na órbita, causando celulite orbitária. O grupo anterior de células aéreas comunica-se com o nariz através de uma ou mais aberturas no infundíbulo etmoidal ou no ducto frontonasal. Elas descarregam então no meato médio do nariz. O grupo mediano das células aéreas abre-se através de uma ou mais passagens sobre a bula etmoidal para o meato médio do nariz. O grupo posterior de células aéreas, situadas próximas ao canal óptico, abre-se em um orifício no meato superior do nariz. As células aéreas etmoidais são supridas pelos nervos etmoidais posterior e anterior e pelas ramificações do gânglio pterigopalatino. O suprimento arterial é feito pelas artérias etmoidais anterior e posterior e pela artéria esfenopalatina. As veias correspondem às artérias. Os vasos linfáticos dos grupos anteriores e medianos de células aéreas escoam para os linfonodos submandibulares; os do grupo posterior escoam para os linfonodos retrofaríngicos.

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C a p í t u l o  |  2

Estruturas Acessórias do Olho

MÚSCULOS EXTRAOCULARES Anatomia macroscópica São seis os músculos extraoculares para cada olho: quatro músculos retos e dois músculos oblíquos. De acordo com a localização destes músculos em relação ao olho, temos: retos superior e inferior, retos medial e lateral, oblíquos superior e inferior (Bougery e Jacob, 1844; Fort, 1873; Sappey, 1876 e 1877; Salzmann, 1912; Testut e Latarjet, 1954; Rouvière e Delmas, 1992) (Fig. 1). Tendo-se em conta apenas uma exceção, o oblíquo inferior, todos os demais músculos extraoculares têm origem no vértice da órbita. Os músculos retos originam-se de uma formação fibrosa denominada anel tendínoso comum, que contorna o canal óptico e uma parte da fissura orbitária superior (Figs. 2 e 3). O anel tendinoso comum apresenta duas superfícies: uma interna e outra externa. A superfície interna provém de um duplo tendão: um tendão superior – tendão de Lockwood (1885), que se insere no corpo do esfenoide e está em relação com as origens do reto superior e parte dos retos medial e lateral, e um tendão inferior – tendão de Zinn, que se insere na asa menor do esfenoide, entre o canal óptico e a fissura superior e está em relação com a origem do reto inferior e parte dos músculos reto medial e lateral. A porção externa do anel tendíne comum se insere na spina rectis lateralis, situada na vertente inferior da fissura orbitária superior, e se relaciona com a origem do reto lateral e parte do reto superior. Desde a inserção comum no ápice da órbita, os músculos retos se dirigem para diante para se inserir no olho. Como o diâmetro do olho é maior do que o do ânulo tendíneo, os músculos divergem à medida que se aproximam de suas inserções esclerais. Estes músculos, assim dispostos, delimitam um espaço denominado cone muscular, onde têm curso o nervo óptico, a artéria oftálmica, os nervos e vasos ciliares, os nervos oculomotor e abducente. Dentro do cone mus-

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57  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho cular está também o gânglio ciliar. Por cima do cone muscular encontramos os nervos lacrimal, frontal, troclear e veia oftálmica superior. Por baixo está a veia oftálmica inferior, quando não forma tronco comum com a superior. A inervação dos músculos reto é dada pelo nervo oculomotor, excetuando-se a do reto lateral, feita pelo nervo abducente. A inervação do oblíquo superior é feita pelo nervo troclear, enquanto o ramo do nervo oculomotor promove a do oblíquo inferior.

Fig. 1 Músculos extraoculares.

Fig. 2  Origem dos músculos extraoculares, no vértice da órbita, com exceção do músculo oblíquo inferior.


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Fig. 3  Origem dos músculos retos. 1. Músculo reto superior; 2. fissura orbital superior; 3. nervo lacrimal; 4. nervo frontal; 5. nervo troclear; 6. veia oftálmica superior; 7. anel tendinoso comum; 8. nervo abducente; 9. ramo superior do nervo oculomotor. 10. músculo reto lateral; 11. ramo inferior do nervo oculomotor. 12. músculo reto inferior; 13. músculo levantador da pálpebra superior; 14. músculo oblíquo superior; 15. nervo óptico; 16. artéria oftálmica; 17. veia oftálmica média; 18. anel tendinoso comum; 19. músculo reto medial; 20. raiz simpática do gânglio ciliar; 21. nervo nasociliar (Ducasse A, Roth A, De Gottrau P. Anatomie dês muscles oculomoteur. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21-005-A-10, 1999. p. 2).

Músculos retos O músculo reto medial é o mais largo dos músculos retos. De sua origem, a inserção escleral, o músculo segue próximo à parede medial da órbita: o plano muscular é tal que suas fibras estão simetricamente distribuídas acima e abaixo do meridiano horizontal do olho. O tendão de inserção escleral está situado a 5,5 mm do limbo, tem 3,7 mm de comprimento e forma uma linha de inserção, em geral reta, de 19,3 mm de extensão. O músculo reto lateral tem curso paralelamente à parede externa da órbita e suas fibras também estão simetricamente distribuídas acima e abaixo do plano horizontal do olho (Fig. 4). Assim, quando se mantém a fixação do plano horizontal, a contração dos músculos retos medial ou lateral produz movimentos horizontais exclusivos. O reto lateral mede aproximadamente 41 mm de comprimento, terminando por um tendão de 9,2 mm de largura e 7,0 de comprimento, que se insere a 6,9 mm do limbo. O músculo reto superior é o mais longo dos músculos retos, seguido, respectivamente, pelo reto medial, reto lateral e o reto inferior. Em sua origem, o reto superior situa-se medialmente ao olho. À medida que se aproxima de sua inserção escleral. Move-se para fora e a linha que une os pontos médios da origem e da inserção faz ângulo de 23º com a parede medial da órbita. Quando o olho está em posição primária do olhar, o eixo visual é mais ou menos paralelo à rede medial da órbita: assim, a linha de ação do músculo também faz um ângulo de 23º a 25º com o eixo visual nesta condição. A linha de inserção escleral do reto superior é oblíqua, a extremidade lateral dista 9 mm do limbo e a medial, 7 mm. A linha de inserção mede aproximadamente 10,8 mm e o tendão, 6 mm de comprimento.


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Fig. 4 Músculos extraoculares. 1. Reto superior; 2. reto lateral; 3. reto inferior.

O músculo reto inferior, assim como o reto superior, apresenta uma linha de inserção que faz um ângulo de 23º com o eixo visual quando o olho está em posição primária do olhar. É o menor dos músculos retos, com aproximadamente 40 mm de comprimento. O centro da inserção do reto inferior dista 6,5 mm da córnea e o seu tendão tem 5,5 mm de comprimento. A linha de inserção mede 9,8 mm, marcadamente convexa anteriormente, sempre oblíqua, tendo a extremidade nasal mais próxima do limbo. A média das medidas das medidas das inserções dos músculos retos pode ser observada na Figura 5 (Tillaux, 1908).

Fig. 5 Média das medidas em milímetros das inserções dos músculos retos (olho direito). A união das inserções forma a espiral de Tillaux.


60  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Músculos oblíquos O músculo oblíquo superior é o mais longo dos músculos extraoculares; tem origem no periósteo do corpo do esfenoide por meio de um tendão estreito localizado acima e medialmente ao canal óptico. Classicamente o músculo oblíquo superior é dividido em duas porções: uma porção denominada direta e outra reflexa (Fig. 6). A porção direta se estende desde sua origem até a tróclea, no ângulo superomedial da órbita, seguindo paralelamente à parede nasal superior da órbita. Desde sua origem, a tróclea mede aproximadamente 40 mm. Está acima do músculo reto medial e separada deste pelo nervo nasociliar e pela artéria oftálmica. O nervo troclear passas por cima da porção direta, cruzando-a para penetrar na sua face superior, a aproximadamente 12 mm de sua origem. A porção reflexa tem início quando o músculo deixa a tróclea. O tendão do músculo oblíquo superior começa a 10 mm por detrás da tróclea e ao passar por ela converte-se em um cordão fibroso de 1 a 2 mm de diâmetro. Ao deixar a tróclea, o tendão muda de direção, dirigindo-se para trás, para fora e para baixo, formando com a porção direta um ângulo de 51º. Além de modificar sua direção ao deixar a tróclea, há também uma alteração na forma do tendão durante o seu trajeto rumo à inserção escleral. Quando alcança a borda medial do músculo reto superior, a 2 ou 3 mm por detrás da extremidade medial da inserção deste músculo, o tendão toma a forma aproximada de um leque, passa por debaixo do reto superior e vai inserir-se no quadrante posterossuperior do olho.

Fig. 6 Músculos extraoculares. 1. Reto superior; 2. oblíquo superior com o seu tendão (2’).  


61  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A inserção do tendão do oblíquo superior forma uma linha curva de convexidade posterior lateral e concavidade em direção à tróclea, que cruza obliquamente o meridiano vertical do olho. É a mais variável das inserções dos músculos extraoculares. Esta extrema variabilidade deve-se, principalmente, a dois fatores: o comprimento (da inserção) e o ângulo da inserção. A parte anterior da inserção, a mais temporal, está geralmente diante do equador, enquanto a parte posterior, a mais nasal, pode estar por dentro do meridiano sagital. Segundo Calasans (1957), o tendão de inserção do músculo oblíquo superior termina trifurcado: uma porção fina anterior, uma porção larga intermediária, que se continua com a porção larga do oblíquo inferior, e uma porção muscular delgada. As relações do tendão do músculo oblíquo superior podem ser mostradas na Figura 7.

Fig. 7 Relações dos tendões do músculo oblíquo superior. Medidas em milímetros (Fink WH. Surgical Anatomy of the Vertical Muscles. In: Surgery of the Vertical Muscles of the Eye. 2nd ed. Springfield, Il.: Charles C. Thomas, 1962. Cap 5. p. 129-146).

O músculo oblíquo inferior é o único músculo extraocular que se origina da parte anterior da órbita. Nasce por meio de um tendão cilíndrico e curto, no ângulo inferomedial a poucos milímetros da reborda orbitária lateralmente ao orifício superior do canal nasolacrimal. Algumas fibras musculares podem tomar origem na fáscia que cobre o osso lacrimal. O oblíquo inferior mede 35 a 38 mm, sendo, portanto, o mais curto dos músculos extraoculares. Desde sua origem, dirige-se para fora, para trás e para cima, colocando-se entre o reto inferior (com o qual se une firmemente) e o soalho da órbita, do qual está separado pela gordura orbitária. Após cruzar o reto inferior, faz um extenso arco de contato com o olho até a borda inferior do reto lateral, inserindo-se no quadrante posterolateral do olho (Fig. 8). O músculo oblíquo inferior forma um ângulo de 75º com o eixo da órbita e de 51º com o eixo anteroposterior


62  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho do olho. As fibras musculares parecem penetrar diretamente na esclera; contudo, um exame mais cuidadoso mostra um tendão de comprimento que vai desde a fração do milímetro a 1 a 2 mm. A linha de inserção do oblíquo inferior apresenta menor variação que a do oblíquo superior e forma com esta um ângulo de 25º. Apresenta convexidade para cima e em sua maior parte situa-se abaixo do meridiano horizontal, com o qual faz um ângulo que varia de 15º a 20º. Para Calasans (1957), a inserção do músculo oblíquo inferior também termina trifurcada: uma porção larga superior que se continua como a porção larga do tendão do músculo oblíquo superior; uma porção profunda abaixo da anterior, e uma porção muscular delgada. O curso do músculo oblíquo inferior e as relações com o seu tendão podem ser mostrados na Figura 9.

Fig. 8 Músculo oblíquo inferior e sua inervação (ramo inferior do nervo oculomotor).  

Fig. 9 Músculo oblíquo inferior e relações do seu tendão. Medidas em milímetros (Fink WH. Surgical Anatomy of the Vertical Muscles. In: Surgery of the Vertical Muscles of the Eye. 2nd ed. Springfield, Il.: Charles C. Thomas, 1962. Cap. 5. p. 129-146).


63  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Fáscias dos músculos Esta descrição será feita de acordo com os trabalhos clássicos sobre este assunto (Tenon, 1806; Charpy, 1912; Poirier e Charpy, 1912; Hullo, 1989).

Bainhas musculares Cada músculo é envolvido por uma bainha célulo-fibrosa que se estende de sua origem à sua inserção escleral. Na sua porção posterior é delgada e na anterior espessa. São formadas de fibras profundas longitudinais e de fibras superficiais transversais (Figs. 10 e 11).

  Fig. 10 Espaço de Tenon observado com injeção com tinta da índia (Charphy A. Muscles et Capsule de Tenon. In: Poirier P, Charphy A. Traité D’Anatomie Humaine. Paris: Masson, 1912. vol. 512, p. 539).

Fig. 11 Secção sagital da órbita, mostrando o arranjo da fáscia ao redor do olho e os músculos extraoculares. Observe a posição do ligamento suspensor (Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of Eye. Boston: Blackwell Scientific, 1989. p. 215).


64  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A parte anterior, das bainhas musculares continuam para diante com a fáscia do olho ou cápsula de Tenon (1806). A bainha que atapeta a face externa orbitária dos músculos continuam para diante de sua inserção com a fáscia do olho que recobre a esclera e se fusiona mais adiante com a conjuntiva no nível do anel conjuntival. A bainha que atapeta a face interna dos músculos se reflete para trás no nível da inserção escleral. Ela se prolonga com a fáscia do olho que recobre a esclera por trás da inserção muscular e adere ao redor do orifício de entrada do nervo óptico. O oblíquo inferior apresenta uma fáscia, de origem perióstea no nível da sua inserção. Nesta zona, a fáscia é considerada como um verdadeiro ligamento suspensor chamado de ligamento de Lockwood (1885), formado pela reunião das bainhas dos músculos oblíquo inferior e reto inferior. Estas expansões se ligam às bainhas dos retos e medial e lateral (Fig. 12).

Fig. 12 Fáscia do músculo reto inferior e o ligamento de Lockwood (Von Noorden GK, Burian GR. Von Noorden’s Binocular Lesions and Ocular Motility. Theory and Management of Strabismus. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1980. p. 48-49).

Membranas intermusculares As bainhas dos músculos são ligados entre eles por bainhas intermusculares (chamadas de aletas musculares), delgadas atrás e bem individualizadas adiante. As aletas devem ser seccionadas nos recuos ou nas ressecções dos músculos retos (Fig. 13). A bainha do reto superior reúne-se com a do levantador da pálpebra superior por uma expansão, contribuindo assim com sua sinergia de ação (no olhar para cima, a pálpebra superior se eleva automaticamente).


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Fig. 13 Membrana intermuscular e extensões da fáscia do músculo reto inferior (Von Noorden GK, Burian GR. Von Noorden’s Binocular Lesions and Ocular Motility. Theory and Management of Strabismus. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1980. p. 48-49).

A membrana intermuscular é particularmente desenvolvida entre os retos superior e lateral. Assim, as bainhas musculares e membranas intermusculares delimitam um cone músculoaponeurótico dividindo a órbita em duas porções: central e periférica.

Ligamentos musculares São chamados de ligamento de contensão e são nítidos no nível dos retos horizontais, notadamente no nível do reto lateral (Figs. 14 e 15). Originam-se das bainhas musculares de sua face externa orbitária e se inserem nas rebordas da órbita, nas pálpebras e na conjuntiva. São formados de tecido fibroelástico. No nível do músculo reto lateral, forma-se o ligamento lateral que se insere na reborda e na parede orbitária lateral, atrás e abaixo o ligamento palpebral lateral.

Fig. 14 Secção coronal da órbita direita, mostrando as relações de fáscia do olho aos tendões dos músculos extrínsecos, em particular o reto superior, o levantador da pálpebra superior, o reto inferior e o oblíquo inferior. A linha negra representa o ligamento suspensor (Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of Eye. Boston: Blackwell Scientific,   1989. p. 215).


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Fig. 15 Ligamentos de contenção dos músculos retos medial e lateral. Republicação da cápsula de Tenon formando as bainhas dos músculos retos (Von Noorden GK, Burian GR. Von Noorden’s Binocular Lesions and Ocular Motility. Theory and Management of Strabismus. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1980. p. 48-49).

No nível do músculo reto medial, forma-se de ligamento medial que se insere na crista lacrimal do osso lacrimal, atrás do tendão refletido do músculo orbicular do olho. No nível do músculo reto superior não há ligamento, a expansão aponeurótica do reto superior se destaca da face superior da bainha do reto superior e depois se divide em: (1) uma parte média que termina sobre a bainha do levantador do superior; e (2) duas partes laterais, que terminam, por fora, no osso zigomático e na glândula lacrimal e, por dentro, na parede medial da órbita (Fig. 16). No nível do músculo reto inferior, não há ligamento, a expansão aponeurótica se destaca da bainha do reto inferior, de sua face inferior. Ela compreende: (1) uma parte média, mais importante, que atinge a bainha do oblíquo inferior. Um espessamento da bainha, no nível do cruzamento do oblíquo inferior, constitui o ligamento de Lockwood (1885); e (2) duas partes laterais orbitárias que se unem à borda inferior dos ligamentos lateral e medial, correspondentes. No nível do músculo oblíquo inferior, a expansão aponeurótica se destaca da bainha deste músculo, a 1 cm de sua órbita, para se dirigir para diante aderindo à parede orbitária no ângulo inferolateral. No nível do músculo oblíquo superior não há expansão aponeurótica.


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Fig. 16 Expansões superiores e inferiores da fáscia. 1. Expansão superior dos músculos levantador da pálpebra superior e reto superior; 2. adesão à borda orbital lateral; 3. expansão inferior dos músculos reto inferior e oblíquo inferior; 4. nervo óptico; 5. músculo reto superior; 6. músculo reto inferior e 7. adesão à borda orbital medial (Fink WH. Surgical Anatomy of the Vertical Muscles. In: Surgery of the Vertical Muscles of the Eye. 2nd ed. Springfield II. Charles C. Thomas, 1962. Cap. 5, p. 129-146).

Os ligamentos do músculo reto lateral e do músculo reto medial são mais evidentes: depois de descoberta a inserção do músculo, ao se fazer deslizar um instrumento em corte sobre a face orbitária, este se choca, a 10 ou 15 mm, contra a inserção do ligamento sobre a bainha. Uma vez seccionado o ligamento, o instrumento desliza facilmente na órbita.

Fáscia do olho ou cápsula de Tenon Os músculos extraoculares vão, da sua parte anterior de seu trajeto, se aplicam a fáscia do olho ou cápsula de Tenon (1806), depois perfuram e se inserem no olho. A fáscia do olho ou cápsula de Tenon (1806) é uma membrana fibrosa que recobre a esclera. Ela se adere ao olho do limbo pelo folheto anterior e ao nervo óptico pelo folheto posterior. Ela deve ser considerada como uma expansão das bainhas musculares com as quais continua. Bainhas musculares e cápsula de Tenon (1806) não são estruturas independentes, mas elementos em continuidade um com outro, que podem ser separados artificialmente e formarem um exemplo de aparelho fibroaponeurótico ou aponeurose da órbita.

Estrutura A fáscia do olho ou cápsula de Tenon (1806) cobre a esclera em toda a sua extensão,apresentandose delgada na sua porção posterior e espessa no nível da córnea. Apresenta dois folhetos: (1) um folheto profundo, interno, delgado, aplicado sobre a esclera, porém, separado da mesma; e (2) um folheto externo, mais espesso na sua porção anterior.


68  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho O espaço situado entre os dois folhetos, ou espaço subtenoniano ou espaço de Tenon (1806), é virtual, mais injetável. Existem fibras conjuntivais que unem os dois folhetos.

Constituição A parte anterior pré-equatorial está formada pela continuação direta dos folhetos orbitários das bainhas musculares e das membranas intermusculares. Estende-se da inserção dos músculos retos ao limbo. A 3 mm do limbo, a fáscia do olho ou cápsula de Tenon (1806) une-se a conjuntiva para formar o anel conjuntival que se insere sobre a esclera perilímbica. Atrás, esta zona apresenta dois espaços: (1) espaço subconjuntival; e (2) o espaço epiescleral. Na criança, a fáscia dos olhos adere à esclera até a inserção dos músculos retos. A parte posterior pós-equatorial está formada pelo prolongamento refletido das bainhas dos músculos retos e do folheto orbitário dos músculos oblíquos. Apresenta uma face anterior ou escleral e uma posterior ou orbitária.

Orifícios A fáscia do olho ou cápsula de Tenon (1806) isola o olho da parte posterior da órbita. No polo posterior, ela é perfurada: (1) pelo nervo óptico; (2) pelos nervos e vasos ciliares; e (3) pelas veias vorticosas. No equador, ela é atravessada pelos forames musculares: (1) forame dos músculos retos: forame do reto inferior, a 3 mm adiante do equador; forame do reto medial, a 1 mm atrás do equador; forame do reto superior, a 3 mm atrás do equador, forame do reto lateral, a 5 mm atrás do equador; e (2) forames dos músculos oblíquos: forames do oblíquo inferior, muito posterior, a 4 mm atrás daquela do reto lateral, portanto a 9 mm do equador; forame do oblíquo superior a 5 mm adiante do forame do reto superior, a 3 mm atrás do equador.

Fáscia do olho ou cápsula de Tenon (1806) e músculos retos A aderência dos músculos retos à sua bainha, a alguma distância dos forames, não as impede totalmente de deslizar. Sem esta possibilidade a cirurgia muscular ficaria sem efeito. Após se terem engajados nos forames musculares, os músculos se encaminham entre os dois folhetos tenonianos, um superficial e outro profundo. Seu trajeto é, pois, intratenoniano (e não subtenoniano). Eles não ultrapassam o folheto profundo que os separa da esclera e só se tornam subtenonianos após um trajeto de 5 a 10 mm, ou seja, próximo à sua inserção escleral. Os dois folhetos capsulares são móveis sobre os músculos e separados deles por um tecido celular frouxo. Entre os músculos, que ficam de 1 a 2 mm de suas bordas, os dois folhetos se fundem e continuam com a membrana intermuscular. O espaço descolável se prolonga, em média, por 10 mm atrás de cada lábio do orifício muscular, o que representa uma distância descolável, atrás da inserção escleral: (1) de 15 mm,


69  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho no nível da face profunda bulbar do músculo; e (2) de 12 mm, no nível de sua face superficial orbitária. Além disso, a bainha, que permanece engrossa e fibroelástica até a um plano que passe pelo polo posterior do olho (a 20 mm do anel tendinoso comum), se mantém muito aderente às duas faces do músculo através de fibras profundas, longitudinais, em continuidade com o perimísio. A fáscia do olho representa a bainha muscular adiante do forame. Embora seu folheto superficial seja descolado, percebesse que os músculos retos permanecem cobertos por uma membrana fina e transparente, aderente ao corpo do músculo e de seu tendão. Ela não pode ser separada sem ferir os músculos e assim sagrar. Ela contém os vasos ciliares anteriores e representa uma condensação do perimísio. Deve permanecer intacta na cirurgia.

Fáscia do olho ou cápsula de Tenon (1806) e músculos oblíquos O tendão refletido do músculo oblíquo superior é recoberto, da tróclea ao seu forame tenoniano, de uma bainha espessa de 2 mm. Esta bainha continua com a fáscia do olho ou cápsula de Tenon (1806). O tendão penetra na cápsula do olho, 3 a 5 mm dentro da borda nasal do reto superior, caminha em seguida sem sua espessura, a 3 ou 4 mm de sua inserção escleral. O músculo oblíquo inferior penetra na espessura da fáscia do olho depois de passar a borda temporal do reto inferior a 4 ou 6 mm abaixo do forame do reto lateral, permanece intratenoniano até a proximidade de sua inserção escleral.

Anatomia microscópica Os músculos extraoculares são do tipo estriados. Cada fibra muscular é envolvida por uma delicada bainha de tecido conjuntivo, o endomísio. As fibras musculares são agrupadas em fascículos envolvidos pelo perimísio. Um músculo, como um todo, compõe-se de vários fascículos e é envolvido pelo epimísio, que se acha intimamente associado à fáscia e, algumas vezes, funde-se com ele (Junqueira e Carneiro, 1999) (Fig. 17). O músculo estriado é constituído por fibras musculares individuais, que são as “unidades” do sistema muscular, do mesmo modo que os neurônios são as unidades do sistema nervoso. Cada fibra muscular é uma única célula multinucleada, longa e de forma cilíndrica, não existindo pontes sinciciais entre as células. Há uma membrana celular ou sarcolema e um citoplasma ou sarcoplasma. A análise destas fibras ao microscópio óptico evidenciou que elas contêm um feixe intracitoplasmático de delgadas estruturas cilíndricas – as miofibrilas. Cada miofibrila apresenta, alternadamente, faixas claras e escuras, chamadas, respectivamente, faixas ou zonas “I” (isotrópicas) e “A” (anisotrópicas). O estudo das miofibrilas ao microscópio eletrônico revela, com clareza, que elas são formadas por unidades que se repetem, os sarcômeros. Cada sarcômero, por sua vez, é limitado por duas estrias finas e coradas, estrias ou linhas “Z” (Zwischenscheibe – disco intermediário). Sarcômero, portanto, é toda a porção da miofibrila, limitada por duas estrias “Z” consecutivas, e é formado por uma faixa “A” e duas semifixas “I”. Outra linha, a faixa “M”, coloca-se, transversalmente, através do meio da faixa “H”, e parece originar-


70  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 17 Desenho esquemático da constituição do músculo extraocular desde o nível microscópico ao molecular (Desenho de Sylvia Colard Keene. Bloom W, Fawcett DW. Textbook of Histology. 9th ed. Philadelphia: Saunders, 1968. p. 273).

se de finos cordões, interconectando filamentos adjacentes de miopisina. Uma análise mais detalhada do sarcômero ao microscópio eletrônico revelou que ele se compõe, basicamente, de dois tipos e microfilamentos. Um deles é fino, insere-se nas estrias “Z” e se dirige medialmente, não atingindo, porém, o centro do sarcômero. Sabe-se que este filamento é constituído por monômeros globosos de uma proteína chamada actina, que se polimeriza em cadeias, enrolando-se em uma dupla hélice. Em determinadas circunstâncias, a actina se despolimeriza, apresentando-se sob a forma de moléculas globosas isoladas (actina G). Quando estas moléculas estão polimerizadas, formando os filamentos, recebem o nome de


71  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho actina F. Cada monômero de actina tem um locus químico que reage com a miosina agrupada, formando um feixe de filamentos grossos que ficam no centro do sarcômero, sem atingir lateralmente as estrias “Z”. Estes filamentos grossos são constituídos por feixes de moléculas de miosina. Cada molécula tem a forma de um bastão, cuja extremidade apresenta um espessamento excêntrico. É neste espessamento que existem regiões que se combinam especificamente com as moléculas de actina (Huxley, 1958 e 1965) (Figs. 18 e 19).

Fig. 18  Os filamentos espessos e finos em associação com proteínas estruturais compreendem o sarcômero. Cada filamento fino é fixado no disco Z pela proteína CapZ, e coberto na extremidade pela tropomedulina. A nebulina iguala-se ao filamento fino para estabelecer o comprimento apropriado de cada filamento. Os filamentos espessos são mantidos na posição pela titina, que fixa o filamento espesso do disco Z. A titina mantém o filamento grosso no centro do sarcômero. A nebulina estabiliza o filamento fino (Moyes CD, Schulte PM. Principles of animal physiology. 2nd ed. San Francisco: Pearson, 2008. p. 215).

Fig. 19 Microscopia eletrônica de um músculo extraocular.


72  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho As fibrilas musculares são rodeadas por estruturas formadas de uma unidade-membrana, aparecendo em micrografias eletrônicas como vesículas e túbulos. Estas estruturas formam o sistema T e um retículo sarcoplasmático. O sistema T, que é contínuo com a membrana da fibra muscular, forma uma grade perfurada pelas fibrilas musculares individuais. O espaço entre duas camadas do sistema T é uma extensão do espaço extracelular. O retículo sarcoplasmático forma uma cortina irregular ao redor de cada uma das fibrilas, entre seus contatos com o sistema T, que no músculo estriado do mamífero está na junção das faixas “A” e “I”. Nestas junções, o sistema T central, com retículos sarcoplasmáticos de cada lado, levou ao uso do termo tríades para descrever o sistema. A função do sistema T parece ser a transmissão rápida do potencial de ação da membrana da célula para todas as fibrilas do músculo. O retículo sarcoplasmático está relacionado com o deslocamento do cálcio e com o metabolismo muscular (Huxley, 1969) (Fig. 20).

Fig. 20 Representação esquemática do Sistema T com o retículo sarcoplasmático e com as miofibrilas (Huxley HE. The Mechanism of Muscular Contraction. Science, 164: 1356-1366, 1969).  


73  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Hess e Pilar (1963) descreveram duas formas de atividade contrátil nos músculos extraoculares: (1) fibras de contração rápida (Fibrillenstruktur), lembrando as fibras brancas dos músculos esqueléticos; (2) fibras de contração lenta (Felderstruktur), não sendo encontradas nos músculos esqueléticos, porém vistas nos músculos do ouvido médio (Quadro 1). A morfologia dos músculos extraoculares é complexa: aqui se encontram todos os tipos de fibras que existem nos músculos estriados. Podem distinguir-se cinco tipos morfológicos de fibras musculares. Esses diferentes tipos não estão uniformemente distribuídos no músculo, porém se distinguem três camadas: a camada orbitária, que se compõe de fibras de pequeno diâmetro, a camada média e a camada global. As duas últimas não são claramente distinguidas uma da outra, porém a camada média contém a maioria das fibras de grande diâmetro (Miller, 1967; Mayr, 1971; Peachey, 1971; Bailey et al., 1973; Alvarado e Von Horn, 1975; Bach-Y-Rita, 1976) (Quadro 2). Quadro 1 Tipos de fibras dos músculos extraoculares Fibrillenstruktur

Felderstruktur

Miofibrilas

Esparsas e pouco numerosas

Agrupadas e numerosas

Linha Z

Reta

Em zigue-zague

Linha M

Bem marcada

Ausente

Sarcoplasma

Abundante

Escasso

Sistema T

Bem desenvolvido

Ausente ou com elementos anormais

Mitocôndrias

Abundantes

Escassas

Núcleos

Periféricos

Centrais

Inervação

Placa motora

Em cacho de uva

Contração

Rápida

Lenta

Função

Optocinética

Optostática

Quadro 2 Tipos de fibras dos músculos extraoculares Tipo 1 Localização

Tipo 2

Tipo 3

Superfície

Tipo 4

Tipo 5

Interior

Diâmetro

5-20 µ

5-10 µ

5-10 µ

26-50 µ

18 µ

Mitocôndrias

Numerosas

Poucas

Numerosas

Poucas

Poucas

Miofibrilas

Grandes

Pequenas

Pequenas

Linha Z

Reta

Irregular

Variável

Reta

C

Falta

Presente

Falta

Linha M

Falta

Sistema T

Moderado

Inervação

Simples

Grandes

Abundante Múltiplas, dobras curtas

Simples dobras

Múltiplas, ausência de dobras

As fibras podem ser descritas da seguinte maneira: Primeiro, as camadas média e global: Tipo 1: são grandes, com pouco conteúdo em mitocôndrias e com miofibrilas muito nítidas. Existe uma grande quantidade de retículo sarcoplasmático e túbulos transversais. Essas


74  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho estruturas são características de fibras muito rápidas. No músculo oblíquo inferior do gato, formam-se 38% das células das camadas média e global. Não se encontram na camada orbitária. Tipo 2: parecidas com as do “Tipo 1”, porém se distinguem pelo seu tamanho menor, por terem mais mitocôndrias, por não apresentarem a “linha M” e por terem mais retículo endoplasmátio. Formam 20% das camadas média e global do músculo oblíquo inferior do gato. Tipo 3: são as células menores das camadas média e global. Formam 26% dessas camadas no músculo oblíquo inferior do gato. As mitocôndrias são os maiores de todos os tipos de fibras, têm menos retículo sarcoplasmático que os “Tipos 1 e 2” e as “linhas Z” são grossas. Tipo 4: são as mais escuras e contêm menos mitocôndrias. As miofibrilas são quase indistinguíveis umas das outras e estão separadas por escasso retículo sarcoplasmático. Formam 15% das células das camadas média e global.

Camada orbitária As fibras da camada orbitária parecem uniformes sob microscopia óptica. Representam de 30 a 40% de todas as fibras do músculo oblíquo inferior do gato. São menores que as fibras das outras camadas e distinguem-se em dois tipos de fibras: Tipo 3: indistinguível do “Tipo 3” das outras camadas. Tipo 5: representam de 30 a 40% das fibras da camada orbitária. Eventualmente, também se encontram na zona central, onde às vezes se confundem com fibras do “Tipo 4”. Com isso, têm miofibrilas compactas, com escassa separação por retículo sarcoplasmático, e muitas mitocôndrias. As fibras dos músculos extraoculares podem ser classificadas em diferentes tipos, baseando-se em suas propriedades histoquímicas, porém tais classificações nem sempre concordam com as propriedades fisiológicas (Leigh e Zee, 1999). Perto da origem de cada músculo, as fibras dispõem-se em duas zonas concêntricas: periférica e central (Carry, Ringel e Starcevich, 1986). Quando o músculo é tracionado anteriormente, duas camadas paralelas são formadas: uma zona central, que se estende para o olho e é chamada de camada de fibra global, e uma zona periférica, chamada de camada de fibra orbitária. A zona orbitária está composta de fibras grosseiras (coarse fibers) individualmente inervadas e possui uma rica microvascularização. Na zona global, aproximadamente metade das fibras é do tipo granular, 10% são fibras finas e o terço remanescente consiste em fibras grosseiras. Ducournau et al., 1992, estudaram os músculos oculomotores humanos por meio da microscopia de varredura de alta resolução e relataram que eles apresentam uma histomorfologia fisiológica muito diferente daquela dos músculos esqueléticos. Esses autores relataram três tipos de fibras: (1) as fibras grosseiras (coarses), que são as mais numerosas e apresentam as placas motoras. Seu calibre é irregular, variando, para uma mesma fibra, de 10 a 20 µm de diâmetro. Sua membrana sarcoplasmática é muito irregular e mantém contato com uma trama colágena; (2) as fibras granulosas, menos numerosas e de calibre intermediário. Sua membrana sarcoplasmática é mais regular e estabelece menos conexões com o tecido conjuntivo circundante e (3) as fibras finas, que são raras, de calibre mais regular e menos importantes (entre 5 e 10 µm de diâmetro). Sua membrana sarcoplasmática é mais desnudada.


75  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A trama do colágeno aparece particularmente abundante nos músculos extraoculares humanos em relação aos músculos estriados esqueléticos. Está constituída pelo entrecruzamento de muitas fibrilas (de 50 nm de diâmetro). As terminações nervosas podem ser em placa para as fibras finas e em grappes para as fibras grossas. Uma rica vascularização é encontrada em torno das fibras musculares (Figs. 21 a 28).

Fig. 21 Membrana sarcoplasmática de uma fibra grosseira (coarse) apresentando um relevo acidentado “tipo de cristas” e presença de inúmeras fibrilas que se entrecruzam na sua superfície (Ducournau Y et al. Microscopie à la Balayage à Haute Résolutions des Muscles Oculomoteurs Humains. Ophtalmologie, 2 (6) : 186-190, 1992).

Fig. 22 Duas fibras musculares grosseiras (coarses) com presença segmentar a sua superfície, de membrana basal passando em cima delas (Ducournau Y et al. Microscopie à la Balayage à Haute Résolutions des Muscles Oculomoteurs Humains. Ophtalmologie, 2 (6) : 186-190, 1992).

Fig. 23 Mioblastos de 10 a 15 µm mostrando inúmeras vilosidades. Presença ao fundo de uma fibra grosseira (coarse) (Ducournau Y et al. Microscopie à la Balayage à Haute Résolutions des Muscles Oculomoteurs Humains. Ophtalmologie, 2 (6) : 186-190, 1992).


76  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 24  Acúmulo de formações globulosas (de 30 a 60 µm de diâmetro) mostrando a degeneração das fibras musculares. Caracteres dessas formações e recolonização por inúmeros filetes nervosos. Presença de mioblasto (Ducournau Y et al. Microscopie à la Balayage à Haute Résolutions des Muscles Oculomoteurs Humains. Ophtalmologie, 2 (6): 186-190, 1992).  

Fig. 25 Membrana sarcoplasmática de uma fibra granulosa. Aparecimento de irregularidades da membrana e de fibrilas se entrecruzando na superfície (Ducournau Y et al. Microscopie à la Balayage à Haute Résolutions des Muscles Oculomoteurs Humains. Ophtalmologie, 2 (6):186-190, 1992).  

Fig. 26 Densidade da trama colágena (Ducournau Y et al. Microscopie à la Balayage à Haute Résolutions des Muscles Oculomoteurs Humains. Ophtalmologie, 2(6):186-190, 1992).  


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Fig. 27 Brotamento nervoso em cacho (Ducournau Y et al. Microscopie à la Balayage à Haute Résolutions des Muscles   Oculomoteurs Humains. Ophtalmologie, 2(6):186-190, 1992).

Fig. 28 Imagens em arêtes de poisson. Recolonização nervosa de fibras musculares a partir de uma fibra adjacente (Ducournau Y et al. Microscopie à la Balayage à Haute Résolutions des Muscles Oculomoteurs Humains. Ophtalmologie, 2(6):186-190, 1992).

Para Fardeau et al. (1992) não existe uma nomenclatura uniforme para a classificação dos diferentes tipos de fibras dos músculos extraoculares no homem. Os resultados da caracterização das fibras musculares dos músculos oculomotores no homem são assim relatados por esses autores: Os retos, cortados cerca de 1,5 cm para trás de sua inserção escleral anterior, apresentam três zonas concêntricas, já descritas por Durston (1974): central, intermediária e periférica. Elas são muito perceptíveis nos cortes corados com NADH (Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo Reduzido). A zona periférica está formada de pequenas fibras regulares, em sua maioria de fibras IIA, positivas na reação ATPásica (Ácido Adenosina Trifosfórico) a pH 9,4, pouco positivas a pH 4, 63, negativas a pH 4,35, ricas em enzimas oxidantes (NADH, SDH), quase negativas em alfaGPD (Alfa Glicerol Fosfato Desidrogenase) reação. Elas estão associadas a fibras I espalhadas (desordenadas), positivas na reação ATPase em pH ácido e negativas em pH 9,4, positivas em NADH e negativas em alfa-GPD. Essa coroa regular é interrompida por montes de fibras IIB com grande diâmetro, particulares por sua pobreza em alfa-GPD e por sua riqueza em NADH. Na zona intermediária, cada fascículo reúne todos os tipos de fibras: fibras I espalhadas, fibras IIA repartidas em dois subtipos (ricas em NADH e pobres em alfa-GPD/intermediária, NADH e alfa-GPD e fibras IIB, clássicas por sua riqueza em alfa-GPD. As zonas periférica e intermediária aparecem fartamente providas de nervos.


78  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A zona central é composta de fibras dissociadas umas das outras, muitas vezes com grande diâmetro, do tipo IIA ou IIB, e de pequenas fibras I esparsas. Fibras IIB, ricas em NADH, semelhantes às da zona periférica, são encontradas. Algumas superfibras, ricas em NADH e ao mesmo tempo em alfa-GPD, são também encontradas; na maioria, apresentam um perfil ATPásico próximo ao das fibras IIC. Os músculos extraoculares são músculos estriados muito particulares e diferentes dos músculos dos membros por sua organização em zonas concêntricas, assim como pela variedade dos subtipos, pelo tamanho de suas fibras e pela camada de nervos. Além disso, as fibras aparecem de modo geral mais redondas, muitas vezes separadas umas das outras por um tecido conjuntivo abundante. Não há correlação perfeita entre as características histoenzimológicas das fibras dos músculos estriados dos membros e dos músculos extraoculares. Entretanto, as reações ATPásicas permitem a distinção dos tipos I, IIA e IIB, absolutamente conhecidos nos músculos estriados dos membros. Durston (1974), em estudo semelhante sobre os músculos extraoculares de primata (babuíno), propôs uma classificação em três grupos de fibras grosseiras, granulosas e finas, distintas essencialmente pelo aspecto do entrelaçamento reticular, posto em evidência pelo tricromo de Gomori. Essa classificação tem a vantagem de ser simples, mas não parece descrever todos os subtipos encontrados nos músculos extraoculares. Ringel et al. (1978) compararam as características histoenzimológicas de fibras dos músculos extraoculares, segundo essa classificação, às dos músculos estriados dos membros; as fibras finas são semelhantes às fibras I em reações ATPásicas e em tricromo de Gomori; as fibras granulosas foram aproximadas das fibras II semelhantes pelas reações ATPásicas a pH 9,4 (positivas), a pH 4,6 (pouco marcadas), pelo tricromo de Gomori e pelas reações oxidativas, pouco marcadas. As fibras grosseiras foram reaproximadas das fibras lentas tônicas do anfíbio essencialmente por sua camada múltipla de nervos colocada em evidência com as esterases não específicas, ainda que as características histoenzimológicas das fibras grosseiras e das fibras tônicas sejam completamente diferentes. Reichmann (1983) descreveu, pelos músculos extraoculares do coelho, as fibras I e III. No gato, Asmussen, Kiessling e Wohbrab (1971) descreveram seis tipos de fibras. Uma tentativa de correspondência entre diferentes classificações foi proposta; nós a completamos no Quadro 3. Quadro 3 Tentativa de correspondência entre diferentes classificações Autores

Tipo de fibras

Espécie

Durston Ringel et al.

Grosseiras

Granulosas

Finas

Macaco

Asmussen et al.

1; 5

3; 4

2; 6

Gato

Reichmann e Srihari

II

II

I

Coelho

Nosso estudo

IIA Pobres em GPD

IIB IIA Médias em GPD

I

Homem

(Durston JHJ. Histochemistry of primate extraocular musclrs and the changes of denervation. Brit. J. Ophthalmol., 58: 193-216, 1974; Ringel SP et al. Histochemistry and acetylcholine receptor distribution in normal and denervated monkey extraocular muscles. Neurology, 28: 55-63, 1978; Asmussen G et al. Histoctemoche Charactersierung der Verschiedenen Muskalfaserty Pen in den Asseren Augen Muskeln von Saugetieren. Acta Anat., 79: 526-545, 1971; Reichmann H e Srihari T. Enzyme activities, histochemistry and myosin light chain pattern in extraocular muscles of the rabbit. Histochemistry, 78: 111-120, 1983).


79  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Uma purificação na classificação das fibras músculos extraoculares normais é uma etapa obrigatória antes de se ocupar dos fenômenos patológicos. Os músculos extraoculares aparecem como um mosaico complexo cuja análise deverá ser completada pelo estudo imunohistoquímico dos diferentes tipos de miosina.

Fisiologia Composição muscular As miofibrilas do músculo estriado contêm quatro proteínas principais: miosina, actina, tropomiosina e troponina. Os filamentos grossos são formados de miosina e as outras três proteínas são encontradas nos filamentos finos. A miosina e a actina, juntas, representam 55% do total de proteínas do músculo estriado (Huxley, 1958, 1963 e 1965; Junqueira e Carneiro, 1995). A actina apresenta-se sob a forma de polímeros longos (actina F) formados por duas cadeias de monômeros globulares (actina G) torcidas uma sobre a outra, em hélice dupla (Fig. 29). Cada monômero de actina (actina G) tem 5,6 nm de diâmetro. Uma característica importante das moléculas de actina G é a sua assimetria estrutural. Quando elas se polimerizam para formar a actina F, a frente de um monômero combina-se com a parte posterior do outro, produzindo um filamento polarizado. Cada monômero globular de actina G possui uma região que interage com a miosina. Os filamentos de actina ancorados perpendicularmente em cada lado da linha Z exibem polaridades opostas, em cada lado desta linha.

Fig. 29 No alto e à esquerda: arranjo dos filamentos finos (actina) e grossos (miosina) no músculo esquelético. No alto e à direita: deslizamento da actina e miosina durante a contração de modo que as linhas Z movem-se para mais perto. Meio e à direita: detalhe da relação da miosina e actina. Note que os filamentos grossos de miosina revertem a polaridade na linha M no meio do sarcômero (Ganong WF. Review of Medical Physiology. 7th ed. Norwalk: Appleton & Lange, 1995. 781 p).


80  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A tropomiosina é uma molécula longa e fina, com cerca de 40 nm de comprimento, contendo duas cadeias polipeptídicas, uma enrolada na outra. As moléculas de tropomiosina unem-se umas às outras pelas extremidades, para formar filamentos longos que se localizam ao longo do sulco existente entre os dois filamentos de actina F (Fig. 30). A troponina é um complexo de três subunidades: TnT, que se liga fortemente à tropomiosina; TnC, que tem grande afinidade pelos íons cálcio; e TnI, que cobre o sítio ativo da actina onde ocorre a interação entre a actina e a miosina. Cada molécula de tropomiosina tem um local específico onde se prende um complexo (três subunidades) de troponina (Fig. 30).

Fig. 30 Desenho esquemático mostrando a estrutura do filamento fino do músculo. Em cima, seus componentes isolados e, embaixo, montados. Observe que cada molécula de tropomiosina ocupa o sulco que corresponde a sete moléculas de actina. Para cada molécula de tropomiosina existe uma troponina composta de três polipeptídeos globosos. Quando o músculo é estimulado, a molécula de troponina altera a sua forma, afundando a tropomiosina no seu sulco e liberando na actina os centros de atividade que se combinam com a cabeça da miosina. Por isso, a troponina é chamada de gatilho de contração muscular (Junqueira LC; Carneiro J. Histologia Básica. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 433 p).

A molécula de miosina é grande. Tem forma de bastão com 20 nm de comprimento e 2 a 3 nm de diâmetro, sendo formada por dois peptídeos enrolados em hélice. Em uma de suas extremidades a miosina apresenta uma saliência globular ou cabeça, que possui locais específicos para combinação com ácido adenosina trifosfórico (ATP) e é dotada de atividade ATPásica. É nesta parte da molécula que têm lugar todas as reações relacionadas com a hidrólise do ATP. Nesta parte também se encontra o local de combinação com a actina. Quando submetida a ligeira proteólise, a molécula de miosina pode ser dividida em dois fragmentos: meromiosina


81  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho leve e meromiosina pesada. O fragmento leve corresponde à maior parte da porção em bastão da molécula, enquanto a pesada contém a saliência globular (cabeça) mais uma pequena parte do bastão (Fig. 29). As moléculas de miosina são dispostas nos filamentos grossos de tal maneira que suas partes em bastão se sobrepõem e as cabeças situam-se para fora. A parte central do sarcômero, que corresponde à banda H, representa uma região de sobreposição da miosina constituída exclusivamente da parte em bastão das moléculas. A microscopia eletrônica mostra a presença de pontes transversais entre os filamentos finos e os grossos. Estas pontes são formadas pela cabeça da miosina mais um pequeno segmento da parte alongada (bastão) da molécula. A atividade ATPásica presente nas cabeças da miosina participa diretamente da transdução da energia em energia mecânica durante a contração muscular (Fig. 31).

Fig. 31  A contração muscular se inicia pela combinação de Ca com a subunidade TnC de troponina, o que expõe o local da actina (área tracejada) que se combina com a miosina. Na etapa seguinte, a cabeça da miosina liga-se à actina, e o ATP decompõe-se em ADP sobre o filamento grosso. Este processo, que se repete muitas vezes durante um ciclo de contração, leva a uma sobreposição completa dos filamentos de actina e miosina e, concomitantemente, ao encurtamento da fibra muscular (Ganong WF. Review of Medical Physiology. 7th ed. Norwalk: Appleton & Lange, 1995. 781 p).

Contração muscular O sarcômero em repouso consiste em filamentos finos e grossos que se sobrepõem parcialmente. Durante o ciclo de contração, os dois tipos de filamentos conservam seus comprimentos originais. Já que a contração não é decorrente do encurtamento dos filamentos, deve ser consequência de um aumento na zona de sobreposição entre os filamentos (Huxley, 1958, 1963, e 1965; Junqueira e Carneiro, 1995). A contração se inicia na faixa A, onde os filamentos finos e grossos se sobrepõem. Durante o ciclo de contração a actina e a miosina interagem da seguinte maneira: durante o repouso, ATP liga-se à ATPase das cabeças da miosina. Para atacar a molécula de ATP e libertar energia, a miosina necessita da actina, que atua como cofator. No músculo em repouso, a miosina não pode associar-se à actina, devido à repressão do local de ligação pelo complexo troponinatropomiosina fixado sobre o filamento de actina F. Todavia, quando há disponibilidade de íons Ca++, estes combinam-se com a unidade TnC da troponina. Isso muda a configuração espacial das três subunidades de troponina e empurra a molécula de tropomiosina mais para dentro do sulco da hélice de actina (Fig. 31). Em consequência, ficam expostos os locais de ligação dos


82  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho componentes globulares da actina e esta fica livre para interagir com a cabeça das moléculas de miosina. A combinação dos íons cálcio com a subunidade TnC corresponde à fase em que o complexo miosina-ATP é ativado. Como resultado da ponte entre a cabeça da miosina e a subunidade de actina G do filamento fino, o ATP é convertido em ADP, Pi (fosfato inorgânico) e energia. Esta atividade leva a uma deformação da cabeça e de parte do segmento em bastão da miosina, aumentando a curvatura da cabeça (Fig. 31). Como a actina está combinada com a miosina, o movimento da cabeça da miosina empurra o filamento da actina, promovendo seu deslizamento sobre o filamento de miosina. Embora o filamento grosso possua um elevado número de cabeças de miosina, em cada momento da contração apenas um pequeno número de cabeça alinha-se com os locais de combinação da actina. À medida que as cabeças de miosina movimentam a actina, novos locais para formação das pontes actina-miosina aparecem. As pontes antigas de actina-miosina só se desfazem depois que a miosina se une à nova molécula de ATP; esta ação determina também a volta da cabeça de miosina para sua posição primitiva, preparando-se para novo ciclo. Não existindo ATP, o complexo actina-miosina torna-se estável; isso explica a rigidez muscular muito intensa que ocorre após a morte (rigor mortis). Uma única contração muscular é o resultado de milhares de ciclos de formação e destruição de pontes de actina-miosina. A atividade contrátil, que leva a uma sobreposição completa entre os filamentos finos e grossos, continua até que os íons Ca++ sejam removidos e o complexo de troponina-tropomiosina cubra novamente o local de combinação da miosina. Durante a contração, a banda I diminui de tamanho à medida que os filamentos de actina penetram na faixa A (Figs. 32A-D). Concomitantemente, a banda H – parte da faixa A contendo somente filamentos grossos – também se reduz à medida que os filamentos finos se sobrepõem completamente aos grossos. Como resultado, cada sarcômero e, consequentemente, a fibra muscular inteira, sofre grande encurtamento. A contração muscular depende da disponibilidade de íons Ca++, e o relaxamento muscular está na dependência da ausência destes íons. O retículo sarcoplasmático (RS) regula especificamente o fluxo dos íons cálcio, necessário para a realização rápida dos ciclos de contração e relaxamento. O retículo sarcoplasmático consiste em uma rede de cisternas do retículo endoplasmático liso, que envolve grupos de miofilamentos, separando-os em feixes cilíndricos (Fig. 33). Quando a membrana do retículo sarcoplasmático é despolarizada pelo estímulo nervoso, os íons Ca++ concentrados nas cisternas do retículo sarcoplasmático são liberados passivamente e atingem os filamentos finos e grossos da vizinhança, ligando-se à troponina e permitindo a formação de pontes entre a actina e a miosina. Quando cessa a despolarização, o retículo sarcoplasmático por processo ativo (que consome energia) transporta novamente o Ca++ para dentro das cisternas, o que interrompe a atividade contrátil. A despolarização da membrana do retículo sarcoplasmático, que resulta na liberação de íons Ca++, inicia-se na placa motora, uma junção mioneural situada na superfície da fibra muscular, que será descrita adiante. A despolarização iniciada na superfície teria de se difundir através da espessura da fibra para efetuar a liberação de Ca++ nas cisternas profundas do retículo sarcoplasmático. Nas fibras musculares mais calibrosas isso levaria a uma onda de contração lenta, de tal maneira que as miofibrilas periféricas contrair-se-iam antes que as situadas mais profundamente. O sistema de túbulos transversais ou sistema T é responsável pela contração uniforme de cada fibra muscular esquelética. Este sistema é constituído por uma


83  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho rede de invaginações tubulares da membrana (sarcolema) da fibra muscular, cujos ramos vão envolver ambas as junções A-I de cada sarcômero.

Figs. 32 (A-D) Diagrama mostrando alterações na ultraestrutura da musculatura esquelética durante a contração. A. Músculo em repouso; B. parcialmente contraído e D. disposição dos miofilamentos como aparecem em uma secção transversal através da faixa anisotrópica. Notar que as secções longitudinais (A, B e C) mostrarão os filamentos espessos (miosina) separados por dois filamentos delgados (actina) quando o plano de secção corresponder ao indicado pelas setas; nas secções perpendiculares à indicada, dois filamentos de actina geralmente estão sobrepostos e aparecerão como um filamento delgado para cada filamento espesso. Notar que a faixa isotrópica (l) encurta-se e desaparece durante a contração, enquanto a faixa anisotrópica (A) mantém seu comprimento em uma ampla variedade de comprimento de músculos. Em contrações extremas, mais intensas do que a ilustrada, as extremidades dos filamentos de miosina de um sarcômeto encontram-se com as dos sarcômeros adjacentes e enrugam-se ao longo da linha A, dando origem a novos padrões de estriação (Huxley HE. The Doublé Array of Filaments in Cross-striated Muscle. J Biophys Biochem Cytol, 3:631-648, 1957).

Em cada lado de cada túbulo T existe uma expansão ou cisterna terminal do retículo sarcoplasmático. Este complexo, formado de um túbulo T e duas expansões do retículo sarcoplasmático, é conhecido como tríade. Na tríade, a despolarização dos túbulos T, derivados do sarcolema, é transmitida ao retículo sarcoplasmático. As Figuras 34 e 35 resumem os principais eventos da contração muscular.


84  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 33  Acoplamento excitação-contração no músculo mostrando um potencial de ação que causa a liberação de íons cálcio do retículo sarcoplasmático e a sua receptação por uma bomba de cálcio (Guytton AC. Tratado de Fisiologia Médica. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1973).

Fig. 34 Desenho esquemático de uma secção da placa neural passando por um botão sináptico (Machado ABM. Neuroanatomia Funcional. São Paulo: Atheneu, 1974; 295 p).


85  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Acoplamento excitação-contração Potencial de ação de um neurônio motor causa exocitose de acetilcolina. â Acetilcolina liga-se a canais regulados por ligante causando sua abertura. O influxo efetivo de Na+ inicia um potencial de ação. â O potencial de ação propaga-se pela membrana celular e despolariza os túbulos T. Aqui a despolarização alcançou o receptor de di-hidropiridina (DHPR) sensível à voltagem, mas ainda não modula sua atividade. â A despolarização atinge a DHPR e provoca uma mudança conformacional que abre um canal de cálcio de rianodina (RyR, receptor de rianodina) do retículo sarcoplasmático (RS). O Ca2++ difunde-se para fora do RS em direção ao citoplasma. â Os íons Ca2++ ligam-se à tropomina (TM) fazendo com que a tropomiosina (TM) seja deslocada exponha os sítios de ligação à miosina presentes na molécula de actina. â Acetilcolinesterase (ACHE) presente na matriz extracelular da fenda sinóptica hidrolisa a ACH para encerrar a geração de potenciais de ação. â As pontes cruzadas passam por vários ciclos enquanto o Ca2++ permanece ligado à troponina. â Uma vez que a onda de despolarização cessa, os DHPR retornam às suas conformações originais e os canais de cálcio RyR fecham. â Quando as bombas de cálcio dependentes de ATP reduzem a concentração de Ca2++ no citoplasma, o Ca2++ se desliga da TN, a TM bloqueia os sítios de ligação à miosina presentes na actina e a contração é encerrada. Fig. 35 Sumário dos principais eventos da contração e relaxamento muscular.

Controle O sistema nervoso central tem sido o campo mais propício às novas ideias neurocibernéticas, e, para o estudo do controle dos movimentos oculares, aplicam-se, exatamente, as ideias atuais. ƒƒ Sistemas de impulsos aferentes yy Vias exteroceptivas –– Vias ópticas –– Vias acústicas yy Vias proprioceptivas –– Vias vestibulares –– Dos músculos extraoculares –– Dos músculos do pescoço ƒƒ Sistemas integradores e geradores de impulsos –– Sistema motor voluntário –– Sistema motor involuntário ƒƒ Sistemas efetores –– Músculos extraoculares Os últimos 20 anos trouxeram muita informação sobre o sistema visual dos primatas. As grandes linhas da organização anatômica e funcional do sistema visual do macaco são agora bem conhecidas; as técnicas modernas das imagens cerebrais permitem começar a explorá-lo no homem.


86  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Por causa da semelhança das performances do sistema visual e de sua organização nas duas espécies de primatas, podem-se completar muitos conhecimentos sobre o homem por meio daqueles conseguidos no macaco, o que será feito de modo sistemático neste artigo (Bullier e Barone, 1997). A separação tradicional entre as semelhanças anatômica e fisiológica é largamente diminuída com o aparecimento de métodos de investigação que combinam as duas disciplinas, como a marcação intracelular de neurônios cujas propriedades funcionais são caracterizadas, ou a visualização da atividade neuronal pela técnica dos corantes eletrossensíveis, a revelação da captura de 2-deoxiglucose, marcada pela radioautografia, ou, ainda, pela medida do fluxo sanguíneo cerebral. Os conhecimentos anatômicos e fisiológicos serão, portanto, apresentados de modo combinado, para desenvolver uma aproximação funcional do sistema visual do homem (Bullier e Barone, 1997).

Retina O processo visual começa na retina, onde 130 milhões de células fotorreceptoras em cada olho iniciam o processo neural, terminando no cérebro. Uma análise complicada produz uma imagem tridimensional (Saunders, 1974). As vias ópticas apresentam os seguintes neurônios (Ranson, 1947): Neurônio I  A primeira etapa da percepção visual situa-se no nível dos fotorreceptores da

retina. Estes são de dois tipos: os cones e os bastonetes. Os bastonetes permitem a visão no escuro, enquanto os cones estão implicados apenas na visão no claro. No homem, e em certo número de mamíferos, existem três tipos de cones que sustentam a visão das cores. Os cones existem em grande número (5 milhões por retina no homem), e são particularmente concentrados nos dois graus centrais do campo visual (um grau do campo visual equivale a uma distância de 1 cm vista a 57 cm de distância) (Schultze, 1867; Chatin, 1880; Ramón y Cajal, 1911; Hecht, 1937; Rodieck, 1988). Os bastonetes são muito mais numerosos que os cones (100 milhões de bastonetes por retina, no homem). Eles estão ausentes na região foveal (a fóvea é a região da retina desprovida de células ganglionares e é onde a acuidade é máxima), e sua densidade é máxima a cerca de 20° de excentricidade. A curva de sensibilidade espectral dos bastonetes situa-se entre as dos cones S e M (pico de 505 nm) (Rodieck, 1988). Os impulsos nervosos seguem, através dos prolongamentos centrais dos cones e bastonetes e atingem o prolongamentos periféricos das células bipolares. Neurônio II  Células bipolares formam sinapses com bastonetes e cones por um lado e célu-

las ganglionares por outro lado. A retina realiza um tratamento de informação codificado pelos fotorreceptores com ajuda de diferentes estágios de neurônios: as células horizontais, bipolares e amácrinas. Esse tratamento, que permite aos fotorreceptores e aos outros neurônios retinianos se adaptarem aos diferentes níveis de luminância, faz intervir uma codificação por potenciais lentos (despolarização ou hiperpolarização) no nível dos fotorreceptores e das células horizontais e bipolares (Dowling, 1987; Rodieck, 1988; Wassle e Boycott, 1991). Somente a partir das células ganglio-


87  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho nares se observa uma codificação pela frequência dos potenciais de ação. Assim, a informação que deixa a retina para atingir as etapas centrais de tratamentos é inteiramente codificada pelas datas de emissão dos potenciais de ação no 1,5 milhão de células ganglionares que constituem a etapa de saída de cada retina. Neurônio III  As células ganglionares, cujos axônios formam o nervo óptico que sofrem de-

cussação no quiasma óptico e terminam no corpo geniculado lateral, colículo superior e região pré-tectal. As células ganglionares respondem de modo transitório às variações de luminância ou de cor, isto é, a frequência dos potenciais de ação aumenta fortemente durante os 100 primeiros milissegundos que seguem a mudança de contraste. A frequência de descarga volta em seguida a um nível próximo do nível inicial. O aspecto transitório dessa resposta das células ganglionárias explica que, quando se estabiliza uma imagem sobre a retina, toda sensação visual é perdida no fim de alguns segundos. É, pois, necessário que a mensagem das células ganglionares seja “refrescada” pelos movimentos dos olhos, que permitem a exploração de uma cena visual por sacadas sucessivas e por movimentos dos olhos –– de amplitude fraca –– durante os períodos de fixação (Yarbus, 1967). Para a visão pura de bastonetes, há quatro neurônios na via óptica direta: (1) bastonetes; (2) células bipolares; (3) células amácrinas; e (4) células ganglionares. Nos cones temos apenas três neurônios: (1) cones; (2) células bipolares; e (3) células ganglionares. Existem circuitos retinianos para cones e bastonetes (Fig. 36).

Fig. 36 Trajeto das duas vias on e off à partir dos cones e dos bastonetes. À direita, as vias dos cones (C); (1) via on; as bipolares de cones despolarizantes (on CB) são o ponto de partida da via on. Sinapse química (glutamato) com as ganglionares (on – G) na subcamada b da plexiforme interna. (2) Via off: as bipolares de cones hiperpolarizantes (off CB) são o ponto de partida da via off. Sinapse química (glutamato) com as ganglionares (off G) na subcamada de plexiforme interna (CPI). À esquerda, a via dos bastonetes (B). As bipolares dos bastonetes (BB) não contacta as ganglionares (G) diretamente. As bipolares dos bastonetes (BB) fazem sinapses com as células amácrinas (AII) que aí, sim, ligam-se as ganglionares. Assim, recebem os sinais das células bipolares (BB) na subcamada b. Os sinais são transferidos para as células AII: – diretamente as bipolares de cones despolarizantes (on) por contato elétrico na subcamada da camada plexiforme interna – por sinapses químicas (glicinérgicas) axo – axônicas de bipolares de cones hiperpolarizantes (off) na subcamada a. Camada nuclear externa (CNE); camada plexiforme externa (CPE); camada nuclear interna (CNI); camada plexiforme interna (CPI); camada de células ganglionares (CCG). (Doly M; Imbert M. Traitement Rétinien de L’Information Visuelle. In: Risse J-F. Exploration de la Fonction Visuelle. Applications au Domaine Sensoriel de L’Oeil Normal et en Pathologie. Paris: Masson, 1999. p. 27).


88  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A retina é um ponto de partida para o controle dos movimentos oculares (Mittelstaedt, 1956) (Fig. 37).

Fig. 37  Conexões com as vias vestibulares (Mittelstaedt H. Relungs Vorgäne in der Biologie. Munich: Oldenbourg, 1956).

Corpo geniculado lateral Das células no corpo geniculado lateral axônios formam o trato geniculocalcarino através da parte sublenticular da cápsula interna para terminar no centro receptor visual no hemisfério cerebral. O centro receptor visual está localizado no córtex de ambos os lados do sulco calcarino e ocupa as porções do cuneo e giro occípito temporal medial ou lingual (Zeki, 1992). Corresponde o quarto neurônio das vias ópticas e é o lugar de projeção talâmica das fibras retinianas. A maior parte dos neurônios dessa estrutura (80 a 90%) recebe aferentes retinianos e envia axônios para o córtex da área V1. São neurônios relais. Os demais neurônios dessa estrutura são interneurônios inibidores (Balado e Francke, 1937; Zeki, 1992). A segregação das classes de neurônios P (parocelulares), M (magnocelulares) e K (coniocelulares) nas diferentes camadas do corpo geniculado lateral constitui um bom exemplo de um princípio geral de organização do sistema visual, o do agrupamento de neurônios que têm propriedades funcionais vizinhas. A importância do agrupamento de tipos funcionais em canais paralelos no corpo geniculado lateral é confirmada pelas experiências de lesão ou inativação seletiva das camadas do corpo geniculado lateral no macaco: na sequência das lesões das camadas parvocelulares, observa-se uma perda da visão das cores, fortes déficits na visão das formas, dos detalhes e da profundidade. Lesões das camadas magnocelulares não têm efeitos sobre a acuidade, a percepção das formas ou das cores, mas tiram a capacidade do macaco de perceber uma mancha de luz piscando em alta frequência e movimentos rápidos de estímulos (Hubel e Wiesel, 1977; Zeki, 1992) (Figs. 38 e 39).


89  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 38 Secção coronal do núcleo geniculado lateral do macaco. Observar a divisão em duas camadas ventrais magnocelulares (camadas inferiores) e quatro camadas dorsais parvocelulares (camadas superiores).

Figs. 39 (A-D)  Organização modular do corpo geniculado lateral (CGL) e do córtex da área V1. A. Representação esquemática das camadas celulares do CGL. As camadas que recebem os axônios provenientes do olho homolateral I e do olho contralateral C são alternadas e organizadas de tal forma que a imagem de um ponto no hemicampo visual anterolateral se projeta segundo uma linha de projeção (XX). Distinguem-se três tipos de camadas: as P (parvocelulares), as M (magnocelulares) e as K (coniocelulares); B. Camadas citológicas e módulos da área V1 sobre uma secção normal à superfície. As camadas M e P projetam-se em diferentes níveis na camada 4C. As aferentes provenientes do olho heterolateral (pequenos pontos e sobre a Figura 39C) e aquelas provenientes do olho homolateral (I sobre a Figura 39C) são separadas. As células K projetam-se diretamente ao nível dos grumos da citocromoxidase; (C e D). vistas aéreas de uma pequena secção da área V1 (4 por 4 mm em média) mostram as faixas de dominância ocular e os grumos. C. Zonas sensíveis às diferentes orientações D. (Bullier J; Barone P. Voies Optiques Intracrâniennes et Lobe Occipital: Anatomie, Fonction, Développment. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21-008-A-40, 1997, p. 6).


90  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Área 17 ou área V1 O córtex cerebral do homem mede, desdobrado, cerca de 900 cm2 em uma espessura média de 2 mm. Trata-se do calculador mais eficaz que se conhece. A atividade neuronal proveniente da retina é substituída pelos neurônios do corpo geniculado lateral, que enviam axônios no nível da área V1, uma região específica do córtex cerebral situado atrás do cérebro (Brodmann, 1909; Hubel e Wiesel, 1977). Embora os neurônios corticais sejam, em geral, ativados pelos dois olhos, a resposta obtida pela estimulação de um olho é frequentemente superior àquela obtida quando se estimula o outro. Diz-se, então, que esse neurônio cortical é dominante por um olho. A dominância ocular é particularmente marcada pelos neurônios da camada 4C, que só respondem a um olho (diz-se que eles são monoculares), como os neurônios do corpo geniculado lateral. O agrupamento de neurônios segundo a dominância ocular se traduz por uma divisão em bandas e faixas de dominância ocular (Hubel e Wiesel, 1977).

Além de V1 O tratamento cortical da informação visual não se limita à área V1. Na verdade, descrevemse nos primatas umas 30 áreas corticais que contêm, cada uma, uma representação mais ou menos completa do hemicampo visual heterolateral. Essas áreas corticais têm sido inicialmente identificadas no córtex do macaco, e certo número delas acaba de ser posto em evidência no córtex do homem pelas imagens funcionais que utilizam a ressonância magnética (Sereno et al., 1995). Essas áreas corticais diferem pelas propriedades de seletividade de seus neurônios, pelas conexões corticorticais e subcorticais, e por sua representação retinotópica –– algumas privilegiando a parte central, outras a parte periférica do campo visual (Zeki, 1992). As áreas corticais são fortemente interconectadas por uma densa rede de conexões corticocorticais. De modo geral, as conexões são mais densas entre regiões vizinhas sobre a superfície cortical. Duas áreas corticais são religadas por conexões nos dois sentidos. Distinguem-se dois tipos mais importantes de conexões corticocorticais: as conexões feedforward e as conexões feedback. Por exemplo: entre as áreas V1 e V2, as conexões feedforward vão de V1 a V2, enquanto as conexões feedback vão de V2 a V1 (Zeki, 1992). Entre as áreas corticais visuais situadas além de V1, distinguem-se dois grandes conjuntos. Um, como as áreas MT, MST e FST, estão ligadas ao córtex parietal, e diz-se então que pertencem à via dorsal ou occipitoparietal. Outras áreas estão conectadas principalmente no córtex inferotemporal, como a área V4. Essas áreas fazem parte da via ventral occipitotemporal. A separação entre as vias dorsal e ventral situa-se no nível da área V2, o canal emprestando as camadas espessas que se dirigem para MT e para a via dorsal, enquanto os outros canais se dirigem para V4 e para a via ventral (Zeki, 1992; Milner e Goodale, 1995) (Fig. 40).


91  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 40  Processamento das vias ópticas paralelas no homem. A via ventral, ou “o que” começa no córtex estriado (V1) e projeta-se no giro angular para o processamento da linguagem, o lobo temporal inferior para identificação de objeto e estruturas límbicas. A via dorsal ou “onde”, começa no córtex estriado e projeta-se nos córtices parietal posterior e temporal superior, executa a análise visuoespacial (Girkin C. Disorders of Higher Visual Function. In: Kline LB, Bajandas FJ. Neuroophthalmology. Review Manual. 5th ed. Thorofare: Slack, 2001. p. 237).

O córtex parietal e as áreas da via dorsal são particularmente ativos durante os trabalhos de coordenação visomotora, na percepção de objetos em movimento ou durante o deslocamento do indivíduo em seu espaço (Fig. 40). Esse conjunto de áreas fica sob controle quase exclusivo dos neurônios do tipo M do corpo geniculado lateral. Isso quer dizer que os neurônios dessa via dorsal respondem a estímulos deslocando-se em velocidade acentuada, mesmo quando são de fraco contraste. Em compensação, sabendo-se que os neurônios M são cegos às cores e aos detalhes finos, pode-se prever que essas características exercem um papel mínimo na coordenação visomotora e na percepção do movimento no espaço. Por exemplo: durante o deslocamento de um objeto no espaço, a sombra lançada sobre o solo exerce um papel importante na apreciação da trajetória desse objeto pelo sistema visual. Porém, foi mostrado que se pode mudar significativamente a cor e a forma da sombra sem que isso influencie a percepção da trajetória do objeto (Livingstone e Hubel, 1984; Giese, 2006). Outra consequência da dominação da via dorsal pelas células M é a grande rapidez das respostas dos neurônios nessa região. Os neurônios M são, realmente, os primeiros a responder aos estímulos visuais. Por outro lado, os neurônios que levam a informação das camadas M ao córtex parietal têm axônios que conduzem o influxo nervoso de modo bem rápido. Pode-se compreender o interesse de favorecer a rapidez da transferência e do tratamento da informação na via dorsal visto que a rapidez de reprogramação de um movimento depende em gran-


92  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho de parte da rapidez do tratamento da informação visual (Livingstone e Hubel, 1988; Milner e Goodale, 1995; Giese, 2006). O segundo conjunto de áreas corticais implicadas na visão é constituído pela via ventral ou via occipitotemporal (Fig. 40). Esta agrupa áreas corticais conectadas de modo mais ou menos direto ao córtex inferotemporal (TE). O agrupamento dos neurônios nas áreas da via ventral é feito segundo parâmetros diferentes daqueles utilizados na área V1. Assim, no V4, os neurônios são agrupados segundo a forma ou a cor que os ativa da melhor maneira. Em TE, o agrupamento se faz conforme a seletividade por formas complexas. No TE, os campos receptores dos neurônios são centrados no ponto de fixação do olhar e geralmente ocupam o conjunto do campo visual em vez de se restringir a uma pequena zona do hemicampo visual heterolateral, como é o caso das áreas V1, V2, MT e V4. Essas características são bem adaptadas para o papel maior que desempenha a via ventral no reconhecimento visual das formas (Gattars e Gross, 1981; Livingstone e Hubel, 1988). Contrariamente à via dorsal, que fica sob a influência exclusiva da via M, a via ventral é ativada pelas células M, P e K do corpo geniculado lateral. A participação de aferentes P é fácil de compreender, porque a discriminação das cores e a percepção dos detalhes, que são o apanágio da via P, são fatores importantes no reconhecimento das formas. Em compensação, é mais difícil de compreender o aporte dos neurônios M, que são insensíveis a esses aspectos dos estímulos visuais (Livingstone e Hubel, 1988; Zeki, 1992; Milner e Goodale, 1995; Giese, 2006). Um resumo das vias M, P e K está representado na Figura 41. Embora ligados entre si, parece então que as áreas da via ventral e as da via dorsal dizem respeito a aspectos diferentes da cena visual. Essas diferenças anatomofuncionais tiveram confirmação recentemente, nas experiências de imagem funcional no homem (Haxby et al., 1994). Por outro lado, elas permitem explicar as diferenças importantes entre os efeitos de lesões do córtex parietal e do córtex temporal no homem. As lesões do córtex temporal provocam diferentes formas de agnosias (agnosias dos objetos, das cores, das fisionomias). Em compensação, lesões do lobo parietal provocam déficits na localização do indivíduo no espaço (leitura de cartas, escolha de um lugar) e na realização de gestos visualmente guiados (Bullier e Barone, 1997).

Vias acústicas O mecanismo auditivo pode ser reduzido a dois estágios: (1) um sistema mecânico de equilíbrio de impedâncias, que permite a transmissão das variações de pressão no ar para o fluido coclear, com pouca perda de energia; e (2) um segundo estágio, que consiste na excitação do tecido nervoso, sendo dependente de fontes de energia interna e externa. O primeiro estágio envolve as orelhas externa e média, enquanto o segundo tem lugar na orelha interna (Brodal, 1981). Segundo Doig (1972), existem três tipos de fibras suprindo a cóclea: (1) aferentes (para a condução sonora); (2) eferentes (que causam o aumento de acetilcolina nas células pilosas); e (3) adrenérgicas (de função desconhecida). As vias acústicas apresentam os seguintes neurônios: (Ranson, 1947).


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Fig. 41 Módulos e vias ventral e dorsal. As flechas representam as conexões entre os diferentes módulos do corpo geniculado lateral (CGL), da área V1 e da área V2 com as áreas MT e V4 que pertencem, respectivamente, às vias dorsal (à esquerda) e ventral (à direita). Os módulos do CGL e de V1 são representados na Figura 39. Os módulos em V2 são visíveis sobre as camadas coloridas para o citocromo, oxidase (como os grumos de V1) (Bullier J; Barone P. Voies Optiques Intracrâniennes et Lobe Occipital: Anatomie, Fonction, Développment. Encycl. Méd. Chir. Ophtalmologie, 21-008-A-40, 1997, p. 6).

Neurônio I  Os prolongamentos periféricos das células sensitivas bipolares do gânglio es-

piral, situados na orelha interna, no canal espiral do modíolo, conduzem, centriptamente, os impulsos acústicos provenientes da estimulação do órgão espiral. O órgão espiral, situado no interior da cóclea, parece possuir certa gradação de sensibilidade às diferentes frequências de som, de modo que os sons agudos estimulariam seus segmentos basilares e os sons graves,os apicais. Com frequências específicas, parecem estimular partes distintas do órgão espiral, provavelmente a transmissão dos impulsos, se esta for efetuada também por grupos diferentes de fibras. Os prolongamentos centrais das células bipolares do gânglio espiral constituem o


94  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho nervo coclear. O nervo vestíbulo-coclear penetra no tronco encefálico, na transição entre a medula oblonga e a ponte, para atingir os núcleos cocleares ventral e dorsal. Neurônio II  Pelos axônios das células dos núcleos cocleares ventral e dorsal. Que cons-

tituem, no seu trajeto inicial transverso, o corpo trapezoide, os impulsos acústicos cruzam o plano mediano, seguem depois, cranealmente, através do lemnisco lateral do lado oposto, alcançando em parte, o colículo inferior e, também em parte, o corpo geniculado medial. Algumas das fibras dos núcleos cocleares emitem colaterais ou terminam em massas nucleares da formação reticular da ponte, núcleos do corpo trapezoide e do lemnisco lateral. Destes supõe-se que partam fibras que entram na constituição do corpo trapezoide e do lemnisco lateral. Parece existir, além da via cruzada principal, outra direta, que seria constituída por fibras provenientes de núcleos cocleares homolaterais. As fibras que terminam no colículo inferior estabelecem sinapses com células do núcleo do referido colículo, partindo daí, entre outros, axônios que, através do braço do colículo inferior, alcançam o corpo geniculado medial. Neurônio III  Pelos axônios de células do corpo geniculado medial, os impulsos acústicos se-

guem pela radiação homônima, através da porção sublentiforme da cápsula interna, e atingem o centro receptor acústico, localizado nos giros temporais transversos, tornando-se, assim, conscientes. As vias acústicas são importantes no controle dos movimentos oculares, por causa da comunicação que existe entre os colículos inferiores e superiores. ƒƒ Vias proprioceptivas yy Vias proprioceptivas dos músculos extraoculares O controle adequado da função muscular requer não apenas a excitação do músculo pelos neurônios motores dos nervos oculomotor, troclear e abducente, mas também a retroalimentação contínua da informação sensorial de cada músculo extraocular para os centros nervosos, indicando estado funcional de cada músculo em cada instante. Isto é, qual é o comprimento do músculo, qual é a tensão instantânea, e qual é a velocidade de mudança de seu comprimento ou tensão? Para fornecer estas informações, os músculos extraoculares e seus tendões são supridos abundantemente com dois tipos especiais de receptores sensoriais: (1) os fusos musculares que estão distribuídos no ventre do músculo e enviam informações para o sistema nervoso sobre o comprimento dos músculos ou a velocidade de mudanças do comprimento; e (2) os órgãos tendinosos de Golgi (1886), que estão localizados nos tendões musculares e transmitem informação sobre a tensão do tendão ou a velocidade de alteração na tensão do músculo (Ruffin, 1899; Sherrington, 1906; Bach-y-Rita, 1959; Fuchs e Kornhuber, 1969; Mattews, 1981; Guyton e Hall, 2006). A Figura 42 representa os vários feedbacks proprioceptivos.


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Fig. 42 Os feedacks proprioceptivos. 1. Periféricos; 2. cerebelar; 3. talâmico; e 4. cortical (Goddé-Jolly D; Larmande A. Les Nystagmus. Paris: Masson, 1973. Vol. 1, p. 10).

Fuso neuromuscular  Cada fuso possui de 3 a 10 milímetros de comprimento. Ele é cons-

tituído de 3 a 12 fibras intrafusais muito pequenas que são pontiagudas em suas extremidades e ligadas ao glicocálice ou glicocalix das fibras musculares extrafusais grandes e circunjacentes (Mattews, 1964; Bach-y-Rita e Ito, 1966). Cada fibra muscular intrafusal é uma fibra muscular muito pequena. Entretanto, a região central de cada uma dessas fibras – isto é, a área mediana entre as duas extremidades – tem pouco ou não possui filamentos de actina e miosina. Portanto, esta porção central não se contrai quando as extremidades se contraem. Em vez disso, ela funciona como um receptor sensorial. As porções terminais que se contraem são excitadas pelas pequenas fibras nervosas motoras gama que se originam dos pequenos neurônios motores tipo A gama, localizados na coluna anterior da medula espinal ou nos núcleos dos nervos motores oculares. Essas fibras nervosas motoras gama são também chamadas de fibras eferentes gama, em contraposição às grandes fibras eferentes alfa (fibras nervosas tipo A alfa) que inervam os músculos esqueléticos extrafusais ou os músculos extraoculares (Daniel, 1946; Cooper e Daniel, 1949; Davson, 1980). A porção receptora do fuso muscular é a porção central. Nesta região, as fibras musculares intrafusais não possuem os elementos contráteis actina e miosina. As fibras sensoriais originam-se nesta região. Elas são estimuladas pelo estiramento da região central do fuso. Pode-se observar facilmente que o receptor do fuso muscular pode ser excitado de duas maneiras: (1) com o aumento do comprimento do músculo ocorre o estiramento da região central do fuso e, portanto, excita o receptor; e (2) mesmo que o comprimento do músculo não se altere, a con-


96  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho tração das regiões terminais das fibras intrafusais do fuso provocam o estiramento da região central do fuso e, portanto, excitam o receptor (Guyton e Hall, 2006). São encontrados dois tipos de terminações sensoriais nesta região central do fuso muscular. São as terminações ou receptores primários e as terminações ou receptores secundários. No centro da área receptora, uma fibra nervosa sensorial grande envolve a parte central de cada fibra intrafusal, formando a chamada terminação ou receptor primário ou receptor ânuloespiral. Esta fibra nervosa é uma fibra tipo Ia com aproximadamente 17 µm de diâmetro, e ela transmite sinais sensoriais para a medula espinal ou para os centros nervosos no caso dos músculos extraoculares a uma velocidade de 70 a 120 m/s tão rápida como qualquer tipo de fibra nervosa encontrada em nosso corpo. Os receptores secundários, estão representados por uma fibra nervosa sensorial menor (algumas vezes são duas fibras) – fibras do tipo II com um diâmetro médio de 8 µm – inerva a região receptora em um ou em ambos os lados da terminação primária. Esta terminação sensorial é chamada de terminação ou receptor secundário; às vezes ela envolve as fibras intrafusais do mesmo modo que as fibras tipo Ia, mas geralmente ela se espalha como os ramos de um arbusto (Mattews, 1964) (Fig. 43). Há também dois tipos de fibras intrafusais no fuso muscular: (1) fibras musculares com saco nuclear (de 1 a 3 em cada fuso), nas quais muitos núcleos da fibra muscular estão reunidos em “sacos” expandidos na região central da área receptora; e (2) fibras em cadeia nuclear (de 3 a 9), que têm metade do diâmetro e metade do comprimento das fibras com saco nuclear e têm núcleos alinhados em uma cadeia através da área receptora. As terminações nervosas sensoriais primárias (fibra sensorial de 17 µm) são excitadas tanto pelas fibras intrafusais com saco nuclear quanto pelas fibras com cadeia nuclear. Ao contrário, as terminações secundárias (fibra sensorial de 8 µm) são geralmente excitadas somente pelas fibras com cadeia nuclear.

Fig. 43 Representação esquemática dos principais componentes do fuso neuromuscular de mamífero. Cada fuso tem uma cápsula e usualmente contêm duas fibras do saco nuclear, e quatro ou mais fibras da cadeia nuclear (Ganong WF. A Lange Medical Book. Review of Medical Physiology. 17th ed. Norwalk: Appleton & Lange, 1995. p. 114).


97  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Em geral, a estrutura dos fusos neuromusculares nos músculo extraoculares é idêntica à dos demais músculos esqueléticos (Tozer e Sherrington, 1910; Davson, 1980). A histologia e a fisiologia dos fusos musculares, na musculatura extrínseca dos olhos, foram muito bem estudadas por diversos autores (Irvine e Ludvigh, 1936; Daniel, 1946; Cooper e Daniel, 1949; Bach-y-Rita, 1959; Christian e Kupfer, 1963; Mattews, 1964; Bach-y-Rita e Ito, 1966; Fuchs e Kornhuber, 1969). Sherrington (1906) deu ênfase e criou o sistema proprioceptivo, apontando o cerebelo como órgão fundamental do mesmo. Mattews (1981) relatou que os fusos musculares formam um elemento sensorial importante no controle da contração muscular. Os nervos oculomotor, troclear e abducente, além das fibras motoras, apresentam fibras aferentes proprioceptivas. Essas fibras terminariam no núcleo mesencefálico do trigêmeo (Cooper e Daniel, 1949; Bach-y-Rita, 1959). O tônus muscular é um estado de semicontração permanente e, praticamente infatigável. Caracteriza-se por: (1) não gerar movimento; (2) estabelecer-se lentamente; (3) ser persistente; (4) sofrer pouca influência da fadiga; e (5) consumir pouca energia (Mattews, 1981; Guyton e Hall, 2006). Órgão neurotendíneo de Golgi  Os órgãos neurotendíneos de Golgi (1886) são receptores

encontrados na junção dos músculos estriados com seu tendão. Consistem em fascículos tendinosos em torno dos quais se enrolam as fibras nervosas aferentes, sendo o conjunto envolvido por uma cápsula conjuntiva. São ativados pelo estiramento do tendão, o que ocorre tanto quando há tração passiva do músculo, por exemplo, por ação da gravidade, como nos casos em que o músculo se contrai. Nisso eles diferem dos fusos neuromusculares, que tendem a ser desativados durante a contração muscular. Outra diferença é que os órgãos neurotendinosos são desprovidos de inervação gama. Os órgãos neurotendinosos, informam o sistema nervoso central da tensão exercida pelos músculo em suas inserções tendinosas no osso e permitem assim uma avaliação da força muscular que está sendo exercida (Ruffini, 1899; Cooper e Daniel, 1949). Os órgãos neurotendinosos de Golgi (1886) dos músculos extraoculares têm estrutura similar à dos achados nos músculos esqueléticos. Variam de 70 µ a 120 µ de largura por 30 µ a 800 µ de comprimento. São encontrados nos tendões e são cercados de uma cápsula de tecido conjuntivo. Um ou mais nervos entram na cápsula, perdendo suas bainhas de mielina, e não se ramificam, para terminar em alongamentos que se colocam entre feixes de fibras colágenas (Bach-y-Rita, 1959). Os músculos extraoculares apresentam um sistema proprioceptivo bem desenvolvido e comparável ao da musculatura periférica (Cooper e Daniel, 1949; Cooper, Daniel e Whitteridge, 1955; Bach-y-Rita, 1959). No macaco, a degeneração dos nervos, troclear e abducente determina, segundo se comprovou, uma alteração na porção caudal do núcleo da raiz mesencefálica do trigêmeo. Provavelmente esses nervos contêm fibras aferentes cujos corpos celulares encontram-se no citado núcleo mesencefálico do trigêmeo. Assim, de acordo com esse dado fisiológico, é razoável supor que esse sistema aferente atue no mecanismo proprioceptivo (Taren, 1964).


98  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Trabalhos como os de Bach-y-Rita e Ito (1966) concluíram, afinal, que os fusos neuromusculares e os órgãos tendinosos dos músculos extraoculares representam um sistema proprioceptivo importante para o controle dos movimentos oculares.

Vias proprioceptivas dos músculos do pescoço O sistema vestibular detecta a orientação e o movimento apenas da cabeça. Portanto, é essencial que os centros nervosos também recebem informações apropriadas sobre a orientação da cabeça com respeito ao corpo. Esta informação é transmitida dos proprioceptores do pescoço e corpo diretamente aos núcleos vestibulares e reticulares no tronco encefálico e indiretamente por meio do cerebelo (Crosby, Humphrey e Lauer, 1962; Guyton e Hall, 2006). Entre as informações proprioceptivas mais importantes necessárias para manter o equilíbrio está àquela transmitida por receptores articulares do pescoço. Quando a cabeça está inclinada em uma direção por curvatura do pescoço, impulsos dos proprioceptores cervicais impedem os sinais originados no aparelho vestibular de dar à pessoa um senso de desequilíbrio. Eles fazem isso por transmissão de sinais que se opõem exatamente aos sinais transmitidos do sistema vestibular. No entanto, quando o corpo inteiro se inclina em uma direção, os impulsos do aparelho vestibular não recebem oposição dos sinais dos proprioceptores do pescoço, portanto, neste caso, a pessoa realmente percebe uma mudança do estado de equilíbrio do corpo inteiro (Guyton e Hall, 2006).

Vias vestibulares O funcionamento normal das vias vestibulares produz estabilidade ocular, em relação à cabeça, corpo e movimento do meio ambiente. Isto é conseguido pela integração das fibras aferentes vestibulares, dos músculos extraoculares e dos músculos do pescoço com complexo pontinos e cerebelares (Lorente de Nó, 1933; Trait e McNally, 1934; Ranson, 1947). Neurônio I  O gânglio vestibular mostra os neurônios bipolares, situados no meato acústico

interno, de onde enviam prolongamentos periféricos às cristas dos ductos semicirculares e às máculas do utrículo e do sáculo. Destes pontos, através dos prolongamentos periféricos, seguem os impulsos até os neurônios. Daí partem os impulsos até os mesmos, e, também, saem os prolongamentos centrais que formam o nervo vestibular. Por sua vez, este termina em duas localizações diferentes: uma nos núcleos vestibulares e outra que toma o rumo diretamente para o lobo floculonodular, para a língula do cerebelo, para a úvula do verme e para os núcleos fastigiais. Neurônio II  Em número de quatro pares, os núcleos vestibulares, denominados superior,

inferior, medial e lateral, encontram-se no soalho do IV ventrículo. Dos núcleos vestibulares partem estímulos proprioceptivos inconscientes para o córtex cerebelar, via pedúnculo cerebelar inferior e para os núcleos motores dos nervos cranianos, via fascículo longitudinal medial, importante elemento inferior e para os núcleos motores dos nervos cranianos, via fascículo longitudinal medial, importante elemento constitutivo de muitos arcos reflexos da cabeça e do pescoço.


99  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho As fibras que partem dos núcleos vestibulares, atingindo diretamente o córtex cerebelar, terminam no lobo floculonodular, úvula do verme e língula. Por sua vez, fibras destas áreas terminam no núcleo fastigial, dando origem às fibras fastigobulbares. Estas terminam na medula oblonga em núcleos vestibulares e na formação reticular, em núcleos motores de nervos cranianos homo e heterolaterais. Logo após sua origem, cruzam o plano mediano e, em direção ao seu destino, contornam, em alça, o pedúnculo cerebelar superior (Spiegel e Tescher, 1929; Szentagothai, 1950) (Figs. 44 e 45).

Fig. 44  Via vestibular e os núcleos dos nervos abducente, troclear e oculomotor (Barr ML. El Sistema Nervioso Humano. México: Harper & Row Latino-Americana, 1973. p. 293).


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Fig. 45  Conexões com as vias vestibulares (Werner JK. Neuroscience. A Clinical Perspective. Philadelphia: Saunders, 1980. p. 105).

Os núcleos vestibulares recebem impulsos provenientes das cristas dos ductos semicirculares do sáculo e utrículo, através de fibras de células bipolares do gânglio vestibular, situado na orelha interna. Estas fibras, que constituem o nervo vestibular do oitavo par craniano, separam-se do nervo coclear no nível da margem ventral do pedúnculo cerebelar inferior e penetram no encéfalo, entre esta formação e o trato espinal do nervo trigêmeo. Sob a área vestibular, as fibras dividem-se em ramos ascendentes curtos e descendentes longos, estabelecendo sinapses com as células dos núcleos vestibulares. Alguns ramos ascendentes, no entanto, dirigem-se diretamente para o cérebro, juntamente com as fibras provenientes do núcleo vestibular superior. Provavelmente, algumas do núcleo vestibular lateral também constituam o fascículo vestíbulo-cerebelar que, ao penetrar no cérebro pela porção medial do pedúnculo cerebelar inferior, recebe a denominação de corpo justarrestiforme. Dos núcleos vestibulares originam-se, além das fibras destinadas ao cerebelo, fibras integrantes do fascículo longitudinal medial e fibras do trato vestíbulo-espinal. Este trato possui fibras provenientes principalmente do núcleo vestibular lateral (Nauta e Kuypers, 1958). Cajal (1911) descreveu no nível do fascículo longitudinal posterior: (1) fibras ascendentes provenientes dos músculos vestibulares, do núcleo sensorial do trigêmeo, dos neurônios das colunas anteriores da medula e da substância reticular; (2) fibras descendentes provenientes do núcleo intersticial. Crosby, Humphrey e Lauer (1962) mostraram um esquema que representava o trajeto dos três principais constituintes (vestibulares, internucleares, extrapiramidais) do fascículo longitudinal posterior. O fascículo longitudinal medial (FLM) estende-se da medula espinal a parte rostral do mesencéfalo e contém fibras ascendentes vestíbulo-oculares para os núcleos dos nervos motores oculares (oculomotor, troclear e abducente). Contém fibras descendentes que constituem o trato vestíbulo-espinal que coordenam os movimentos da cabeça e dos olhos. Controla a


101  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho adução do olho no movimento conjugado lateral e ainda medeia o nistagmo vestibular (Gehuchten, 1891; Kappers, 1947; Recondo, 1972; Fix, 1995). O fascículo longitudinal medial contém várias vias que se projetam do mesencéfalo ao funículo anterior da medula espinal (Figs. 46 e 47).

Fig. 46 Representação do fascículo longitudinal medial.


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Fig. 47 Fascículo longitudinal medial (FLM) e suas conexões com os centros do olhar, núcleos vestibulares e outros núcleos motores oculares. Os dois FLM também estão conectados um com outro – COH (Centro do olhar horizontal), riFLM (núcleo rostral intersticial do FLM) (Cassin B. Fundamentals for Ophthalmic Technical Personnel. Philadelphia: Saunders, 1995. p. 89).  

É um trato complexo e fortemente mielinizado que fica na face ventrolateral do núcleo do nervo oculomotor. Nesse nível, suas fibras são mais espalhadas do que em níveis inferiores do tronco encefál ico, porém a relação íntima com os núcleos eferentes é conservada. O fascículo estende-se cranialmente ao núcleo intersticial de Cajal – uma reunião de células situadas na parede lateral do terceiro ventrículo, imediatamente acima da extremidade cranial do aqueduto cerebral –, que contribui com fibras para o fascículo. O fascículo longitudinal medial conserva sua posição relativamente à substância cinzenta central por todo o mesencéfalo, ponte e parte cranial da medula oblonga. É deslocado ventralmente pelas decussações sucessivas dos lemniscos mediais e dos tratos corticoespinais laterais, e continua-se com o fascículo intersegmentar anterior da medula espinal (Nauta e Kuypers, 1958; Carpenter e McMasters, 1963). A relação íntima que o fascículo sustenta sucessivamente com os núcleos dos nervos oculomotor, troclear e abducente, com as fibras emergentes do nervo facial, com as fibras do núcleo coclear dorsal do soalho do quarto ventrículo e com o núcleo do nervo hipoglosso torna-o uma via muito conveniente para a passagem de fibras de um núcleo a outro no tronco encefálico. Sua continuidade com o trato intersegmentar anterior da medula espinal fornece um caminho para conexões desses núcleos com as células da coluna cinzenta anterior cervical, principalmente aqueles que inervam a musculatura do pescoço. Relações mais substanciais para o fascículo são feitas pelos núcleos vestibulares, e sua principal função é assegurar os movimentos coordenados dos olhos e da cabeça em resposta à estimulação do nervo vestíbulo-coclear. Fibras provenientes dos núcleos vestibulares, do mesmo lado e do lado oposto, juntam-se ao fascículo, onde sobem, descem ou dividem-se em ramos


103  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho ascendentes e descendentes. Essas fibras vestibulares enviam colaterais aos núcleos do oculomotor, do troclear, do trigêmeo e do abducente – ou podem terminar neles – e ao núcleo espinal do acessório. Todos os quatro núcleos vestibulares contribuem com fibras ascendentes para o fascículo; aquelas vindas do núcleo superior permanecem sem se cruzar, e as outras cruzam-se em parte. Algumas dessas fibras dirigem-se aos núcleos dos nervos dos músculos extraoculares e outras passam além, para alcançar o núcleo intersticial e o núcleo da comissura posterior, através do qual uma proporção entrecruza-se antes de terminar nesses dois núcleos. Axônios descendentes, vindos dos núcleos vestibulares mediais e talvez alguns provenientes dos núcleos lateral e inferior, entrecruzam-se parcialmente e dirigemse à medula espinal, no fascículo, como o trato vestíbulo-espinal medial (Nauta e Kuypers, 1958; Carpenter, McMasters e Hanna, 1963; Carpenter e Strominger, 1965; Carpenter, 1971; Cohen, 1971; Warwick e Williams, 1979). O fascículo longitudinal medial contém várias vias que se projetam no funículo anterior da medula espinal: trato retículoespinal pontino, trato vestíbulo-espinal medial; trato tectoespinal e trato intersticioespinal (Nauta e Kuypers, 1958). A região medial da formação reticular pontina dá origem ao trato reticuloespinal pontino (medial) não cruzado. Essa via segue no tronco encefálico logo anteriormente ao fascículo longitudinal medial e passa, através do funículo anterior, a todos os níveis da medula (Nauta e Kuypers, 1958). Dois tratos vestíbulo-espinais surgem dos núcleos vestibulares. O trato lateral (não cruzado) vem do núcleo vestibular lateral; o trato medial (que é essencialmente não cruzado) vem sobretudo do núcleo vestibular medial. O trato vestíbulo-espinal lateral estende-se até o nível sacral da medula espinal. O trato vestíbulo-espinal medial estende-se até o nível cervical. Ambos os tratos terminam quase que exclusivamente sobre interneurônios que, por sua vez, fazem sinapse com neurônios motores inferiores alfa e gama. Os impulsos descendentes nesses tratos auxiliam os reflexos locais e reforçam o tônus dos músculos extensores do tronco e dos membros, produzindo uma força extrassuficiente para suportar o corpo contra a gravidade e mantê-lo em posição ereta (Nauta e Kuypers, 1958). O trato tectoespinal, que procede do colículo superior, cruza para o lado oposto, próximo ao núcleo do nervo oculomotor (na decussação tegmental dorsal), para juntar-se ao fascículo longitudinal medial. O trato intersticioespinal, que surge do núcleo intersticial de Cajal (núcleo oculomotor acessório), é também parte do fascículo longitudinal medial. Esse fascículo supre somente os níveis cervicais mais altos, onde faz sinapse (Nauta e Kuypers, 1958). Paparella e Shumrick (1973) mostraram uma notável esquematização em conexões dos núcleos vestiulares e deram importância à formação reticular (Fig. 48). Depois da destruição do aparelho vestibular e até após a perda da maior parte das informações proprioceptivas do corpo, um indivíduo ainda pode usar os mecanismos visuais de maneira razoavelmente eficaz para manter o equilíbrio. Até mesmo um movimento linear ou rotatorial discreto do corpo muda instantaneamente as imagens visuais na retina, e estas informações são transmitidas aos centros do equilíbrio. Algumas pessoas com destruição bilateral do aparelho vestibular têm equilíbrio quase normal enquanto seus olhos estão abertos e todos os movimentos são realizados lentamente. Mas quando o movimento é rápido ou quando os olhos estão fechados, o equilíbrio é imediatamente perdido (Guyton e Hall, 2006).


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Fig. 48 Relação entre os núcleos vestibulares e a formação reticular e outras estruturas do sistema nervoso (Paparelle MM; Shumrick DA. Otolaringologia. Philadelphia: Saunders, 1973. 3 vol.

Sistemas integradores e geradores de impulsos Sistema motor voluntário O sistema motor voluntário, também denominado via piramidal, caracteriza-se por uma cadeia bineuronal. O primeiro neurônio tem sua origem nas células piramidais das zonas motoras do córtex e se divide em dois tratos: (1) corticonuclear; e (2) corticoespinal. O segundo neurônio é representado pelos cálculos multipolares dos núcleos motores dos nervos oculomotor, troclear, trigêmeo, abducente, facial e hipoglosso (Bougery e Jacob, 1844; Déjérine, 1895; Holmes e Page, 1909; Poirier e Charpy, 1912; Papez, 1929; Spiegel e Scala, 1936; Testut, Jacob e Bernard, 1943; Ranson, 1947; Crosby, Yoss e Henderson, 1952). É importante o conhecimento das áreas motoras corticais para o entendimento da via voluntária. A área motora primária é representada pelas células piramidais gigantes de Betz (1881) e outros situados no córtex cerebral, principalmente na camada V do giro pré-central – área cortical motora. A área motora secundária localiza-se no opérculo frontoparietal e o lábio anterior do sulco lateral. Seu funcionamento é independente da área primária e sua estimulação provoca contração de vários músculos (Ranson, 1947). As áreas motoras suplementárias são duas áreas importantes colocadas sobre a face medial dos hemisféricos. Uma anterior, colocada adiante do sulco central, com representação bilateral dos músculos do corpo, e outra posterior do sulco central, com representação ipsolateral dos músculos (Ranson, 1947). As áreas motoras para os movimentos oculares e de orientação são as áreas 8 a, b d de Brodmann e sua estimulação produz movimentos conjugados dos olhos (Winkler e Potter, 1914; Carpenter, 1971).


105  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Esta área está conectada com as áreas occipitais 18 e 19. Ainda com relação a estas áreas temos movimentos complexos do desvio dos olhos, cabeça e corpo para o lado oposto da estimulação (Ranson, 1947). Isso se obtém por estimulação de uma ampla zona cortical, localizada por diante da área 6 até a parte caudal da região pré-frontal. A área 22 do lobo temporal possui iguais propriedades que as anteriores. Neurônio I  A via motora voluntária origina-se no córtex cerebral e atinge diferentes níveis

do neuroeixo e, através dos nervos cranianos e espinais, retransmite os impulsos nervosos a musculatura esquelética e submete atividades corporais da vida de relação ao controle voluntário (Debièrre, 1890; Fort, 1875; Testut e Latarjet, 1954; Erhart, 1974). Os axônios das células piramidais (neurônio I) constituem as fibras corticoespinais e corticonucleares. As fibras corticonucleares ocupam praticamente o joelho da cápsula, as corticoespinais dispõem-se de tal modo que as relacionadas com a inervação do membro superior estão mais próximas ao joelho do que as do membro inferior (Fulton, 1953; Testut e Latarjet, 1954). No tronco encefálico as fibras corticonucleares, à medida que descem, estabelecem, direta ou indiretamente, através de neurônios de associação relações sinápticas com neurônios de núcleos motores, somáticos e viscerais especiais, de nervos cranianos contra e ipsolaterais (Testut e Latarjet, 1954). As fibras corticoespinais, percorrem o mesencéfalo, ponte e medula oblonga (pirâmides da medula oblonga). Na extremidade caudal entrecruzam-se e formam na medula espinal os tratos corticoespinais laterais e ventrais (Déjérine, 1900). As grandes células multipolares (neurônio II) dos núcleos motores somáticos e viscerais especiais dos nervos cranianos, assim como aquelas da coluna cinzenta ventral de medula espinal, dão origem a fibras que, através dos referidos nervos cranianos, ou através das raízes ventrais, troncos e ramos dos nervos espirais, atingem os correspondentes músculos estriados, nos quais terminam sob a forma de placas motoras (Déjérine, 1900). Os primeiros estudos e durante anos foi descrito que o campo ocular frontal (COF) encontrava-se nas áreas 8 a, b d (Beevor e Horsley, 1890; Leyton e Sherrington, 1917; Winkler e Potter, 1914; Campbell, 1905) (Fig. 49).

Fig. 49 Face superolateral de um hemisfério cerebral. Áreas de localização funcional. Os números estão tomados do mapa citoarquitetônico de Brodmann (Brodmann K. Vergleichende Lokalisations lehre der Gronhirnrinde. Leipzig: J. A. Barth, 1909. 324 p).


106  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Em seres humanos o campo ocular frontal está localizado em torno da parte lateral do sulco pré-central, envolvendo áreas adjacentes do giro pré-central, o giro frontal mediano, o giro frontal superior e correspondendo às partes confluentes das áreas de Brodmann 6 e 4, mas não a 8. Recebe impulsos de áreas corticais visuais posteriores, do córtex parietal inferior, do campo ocular frontal, do campo ocular secundário (COS) e do córtex pré-frontal dorsolateral (CPDL) contralateral, dos núcleos talâmicos intralaminares, da substância negra das partes reticuladas, do colículo superior e do núcleo dentado cerebelar. Projeta-se para o campo ocular frontal e campo ocular secundário contralaterais e para áreas corticais visuais posteriores, para o colículo superior (diretamente e através do caudato e sustância negra das partes reticuladas), para o núcleo reticular tegmental da ponte e para o núcleo interpositus da raphe (neurônios pontinos ominipausa). Provavelmente o campo ocular frontal contribui para todos os movimentos rápidos voluntários e visualmente guiados, para o movimento de seguimento lento e para a vergência (Carpenter, 1971; Leigh e Zee, 1999). O córtex pré-frontal dorsolateral em seres humanos, situa-se na superfície dorsolateral do lobo frontal, ocupando o giro frontal mediano e o córtex adjacente, correspondente às áreas de Brodmann 46 e 9. Recebe impulsos do campo visual frontal, do campo ocular secundário, para o córtex parietal posterior e do córtex límbico (incluindo o córtex para-hipocampal e o cíngulo), do tálamo e do pulvinar medial. Projeta-se para o campo visual frontal, para o campo visual superior, para o córtex parietal e o córtex límbico posteriores, para o caudato e putamen, para o colículo superior e para formação reticular pontina paramediana (FRPP). O córtex pré-frontal dorsolateral é importante na programação dos movimentos rápidos (saccades) para locais memorizados (Leigh e Zee, 1999). A formação reticular pontina paramediana é uma entidade fisiologicamente definida que apresenta mecanismo vital para os movimentos rápidos horizontais (saccades), incluindo neurônios fásicos excitatórios inibitórios e neurônios ominipausa. Neurônios fásicos excitatórios situam-se no núcleo reticular da ponte caudal dorsomedial, rostralmente no nível do núcleo abducente, recebem impulsos inibitórios dos neurônios ominipausa e projetam-se monossinapticamente ao núcleo abducente ipsolateral. Neurônios fásicos inibitórios situam-se na parte medial do núcleo paragigantocelular dorsal, caudalmente ao núcleo abducente, recebem impulsos inibitórios dos neurônios ominipausa e impulsos excitatórios dos neurônios fásicos excitatórios ipsolaterais e projetam-se monossinapticamente para o núcleo abducente contralateral. Neurônios ominopausa situam-se no núcleo interpositus da raphe, próximos à linha mediana, no nível do núcleo abducente, recebem impulsos dos neurônios fásicos longos, do polo rostral (zona de fixação) do colículo superior e do núcleo fastigial e projetam-se para os neurônios excitatórios e inibitórios para criarem os movimentos rápidos (saccades) horizontais e verticais (Carpenter, 1971; Dell’Osso e Daroff, 1974 e 1982; Leigh e Zee, 1999). O centro do olhar conjugado horizontal (núcleo do n. abducente) apresenta os motoneurônios para o músculo reto medial contralateral. Os axônios dos motoneurônios do núcleo do abducente projetam-se no nervo abducente para o músculo reto lateral ipsolateral. Os axônios dos neurônios do núcleo do abducente internucleares cruzam a linha mediana para ascenderem ao fascículo longitudinal medial e fazerem contato com os motoneurônios do reto medial contralateral no núcleo oculomotor (Fuchs e Luschei, 1970; Carpenter, 1971; Leigh e Zee, 1999) (Fig. 50).


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Fig. 50  Vias supranucleares para o movimento rápido dos olhos (sacádico) para a esquerda. A via origina-se no córtex frontal direito, desce pela cápsula interna, decussa no nível rostral da ponte, e desce para fazer sinapse na formação reticular pontina paramediana esquerda (FRPP). Conexões posteriores com o núcleo do n. abducente ipsolateral e o fascículo longitudinal medial contralateral são também indicados. Os núcleos do nervo oculomotor e do troclear são colocados à esquerda, o núcleo do n. abducente e núcleos vestibulares são colocados à direita. RL. reto lateral; RM. reto medial; FLM. fascículo longitudinal medial (Ropper AH; Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 224).

O fascículo longitudinal medial (FLM) transmite axônios dos neurônios relacionados com o olhar conjugado horizontal, vertical e torsional. Para o olhar horizontal: axônio dos neurônios internucleares do núcleo do abducente projetam-se para os motoneurônios do músculo reto medial no núcleo oculomotor contralateral. Para o olhar vertical: axônios dos núcleos vestibulares, que possuem sinais que contribuem para o movimento de seguimento lento, para os


108  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho reflexos vestíbulo-ocular e otólito-ocular e para a sustentação do olhar, projetam-se para os núcleos oculomotor e troclear e para o núcleo intersticial de Cajal (1908). Abderhalden, 1926; Crosby, Humphrey e Lauer, 1962; Leigh e Zee, 1999). O colículo superior recebe projeções, topograficamente organizadas, de inúmeras estruturas prosencefálicas e mesencefálicas com atividade funcionais diversas. Este fato assinala, que estas conexões sustentam uma organização anatomofuncional muito refinada, o que nos permite supor que o colículo superior participa na modulação de funções complexas das que as melhores conhecidas são as relacionadas com o sistema visual extrageniculado e o controle dos movimentos oculares (Cork, 1981). O colículo superior é o ordenador dos movimentos rápidos dos olhos (sacádicos). Os axônios das células coliculares não projetam diretamente aos núcleos motores oculares, mas o fazem através de neurônios da formação reticular positiva. Estes, sim, emitem fibras aos núcleos dos nervos cranianos que inervam os músculos extraoculares. Além disso, o colículo não trabalha sozinho na programação dos movimentos rápidos dos olhos (sacádicos): recebe uma projeção importante de uma área do córtex frontal chamada campo ocular frontal ou área 8 e dos núcleos da base. São essas regiões hierarquicamente superiores as responsáveis pelo comando consciente (voluntário) dos movimentos rápidos dos olhos (sacádicos). É importante lembrar, neste ponto, que é o mesmo colículo superior que dá origem ao trato tetoespinal, o ordenador dos motoneurônios cervicais que comandam a musculatura do pescoço. É por isso que os movimentos rápidos (sacádicos) estão frequentemente associados ao reposicionamento da cabeça na direção dos estímulos que os provocam. Neurônio II  O segundo neurônio da via motor voluntária são as grandes células multipola-

res dos núcleos motores somáticos e viscerais especiais dos nervos cranianos oculomotor, troclear, abducente, facial, glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso, assim como aquelas da coluna cinzenta ventral da medula espinal. Estudaremos apenas os núcleos motores oculares.

Núcleo do nervo oculomotor O núcleo do nervo oculomotor é um conjunto de subnúcleos: (1) inervam os músculos oblíquo inferior e os retos superior, medial e inferior; (2) o músculo levantador da pálpebra superior, e (3) fornecem fibras parassimpáticas pré-ganglionares para o gânglio ciliar. Este complexo está situado ventralmente à massa cinzenta central do mesencéfalo em uma depressão em forma de “V” (Bernheiner, 1897; Brouwer, 1918), constituída de fibras obliquamente divergentes do fascículo longitudinal medial. O núcleo consiste de colunas celulares somáticas laterais em pares, núcleos viscerais mediano e dorsal, e um discreto grupo celular dorsal mediano, chamado núcleo central caudal. As colunas celulares somáticas laterais inervam os músculos extraoculares. A coluna celular dorsal inerva o músculo reto inferior, a coluna celular intermediária inerva o músculo oblíquo inferior e a coluna celular ventral fornece inervação para o músculo reto medial (Warwick, 1953a). Fibras que surgem dessas colunas celulares não são cruzadas. A coluna celular medial às colunas celulares dorsal e intermediária fornece fibras cruzadas que inervam o músculo reto superior. Esta coluna de células é conhecida como núcleo medial (Carpenter e Strominger, 1964). O núcleo somático remanescente do núcleo oculomotor, o núcleo central caudal, dá origem a fibras cruzadas e não cruzadas que inervam o músculo levantador da pálpebra superior (Warwick, 1953a).


109  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Os núcleos viscerais do núcleo oculomotor consistem de duas partes distintas que rostralmente são contínuas. O núcleo acessório, ou núcleo de Edinger-Westphal (1885 e 1913), consiste de duas colunas delgadas de pequenas células multipolares dorsais aos três-quintos rostrais do núcleo oculomotor. Em cortes através do terço médio do complexo cada uma dessas colunas celulares em pares se divide em duas colunas celulares menores que se adelgaçam e desaparecem gradualmente. Rostralmente, as colunas celulares do núcleo acessório ou núcleo de Edinger-Westphal (1885 e 1913) se unem dorsalmente na linha média e se tornam confluentes com as células viscerais do núcleo mediano anterior. As células do núcleo mediano anterior estão situadas na rafe mediana entre as porções rostrais das colunas celulares somáticas laterais (principalmente a coluna celular dorsal neste ponto). As células do núcleo mediano anterior são citologicamente similares àquelas do núcleo de Edinger-Westphal (1885 e 1913) e esses dois núcleos dão origem às fibras parassimpáticas pré-ganglionares não cruzadas (Warwick, 1954). A organização dos motoneurônios no núcleo do nervo oculomotor foi a certa parte modificada. Em 1953, Warwick, utilizando a técnica de degeneração, identificou os subnúcleos do nervo oculomotor, e Büttner-Ennever (1988 e 1990) utilizou novas técnicas (HRP, WGA e HRP e WGA) e acrescentou e modificou a esquematização dos subnúcleos do núcleo do nervo oculomotor (Fig. 51).

Figs. 51 (A-C) Anatomia do núcleo do nervo oculomotor no macaco rhesus. A. Esquema de Warwick (1953), baseado nos estudos de denervação retrógrada. ND. núcleo dorsal; NV. núcleo ventral; NI. núcleo intermediário; NC. núcleo caudal central. B. Esquema de Büttner-Ennever e Akert (1981), baseado em técnicas de pesquisa radioativas. Acima: os motoneurônios referentes aos músculos reto medial (RM) identificados por injeção de isótopo no músculo reto medial, situam-se em três grupos, A, B e C. Oblíquo inferior (OI); reto inferior (RI), reto superior (RS). Abaixo: as mesmas três áreas recebem impulsos dos neurônios internucleares do n. abducente, conforme demonstrado por injeção de isótopo no núcleo do n. abducente contralateral (Warwick R. Representation of the Extra-ocular Muscles in the Oculomotor Nuclei of the Monkey. J. Compar. Neurol., 98 (3): 480, 1953; Büttner-Ennever JA; Akert K. Medial Rectus Subgroups of the Oculomotor Nucleus and their Aducens Internuclear input in the Monkey. J Comp Neurol, 197: 17-27, 1981).


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Fig. 51  Continuação

As diferenças entre o esquema de Warwick (1953) e o de Büttner-Ennever (1988) são: 1. Neurônios internucleares com função oculomotora: a. projetam-se no núcleo do abducente unilateral; e b. uma pequena população desses neurônios projeta-se no núcleo do abducente contralateral. 2. Neurônios motores para os músculos extraoculares: a. o reto medial tem uma representação multifocal; b. motoneurônios grandes situam-se dentro do clássico núcleo oculomotor e motoneurônios pequenos situam-se ao redor do núcleo; c. grupo dorsomedial para o reto medial e reto inferior; d. grupo da linha média para o reto superior e oblíquo inferior; e e. subnúcleo único na linha média para o levantador da pálpebra superior bilateral. Além dos núcleos principais do complexo oculomotor existem alguns núcleos acessórios relacionados com este complexo que parecem desempenhar um importante papel em relação


111  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho à função do oculomotor. São eles o núcleo intersticial de Cajal (1908), o núcleo de Darkschewitsch (1889) e os núcleos da comissura posterior. Existe alguma confusão na identificação desses núcleos, bem como na nomenclatura usada para designá-los. Os trabalhos de Ingram e Ranson (1935) e Pompeiano e Walberg (1957) ajudaram a esclarecer esta situação e a terminologia utilizada por esses autores é aqui empregada (Figs. 52 e 53). O núcleo intersticial (Cajal, 1908) é uma pequena coleção de neurônios, de forma multipolar e menor do que as células oculomotoras somáticas, localizada entre as fibras do fascículo longitudinal medial e lateral às mesmas no mesencéfalo rostral. No macaco este núcleo se estende ligeiramente além do polo rostral do núcleo do nervo oculomotor e está presente como um núcleo identificável apenas nas secções através da metade rostral do núcleo oculomotor. Nenhuma célula deste núcleo contribui com fibras para o nervo oculomotor (Warwick, 1954), porém as fibras descendentes que passam no fascículo longitudinal medial se projetam para alguns núcleos do tronco encefálico (Pompeiano e Walberg, 1957) e para os segmentos espinais até a região lombossacral (Nyberg-Hansen, 1966).

Fig. 52 Desenho esquemático do mesencéfalo mostrando o principal curso de fibras projetadas no núcleo visceral do nervo oculomotor (complexo oculomotor). Fibras do núcleo da comissura posterior entram na substância cinzenta ipsolateral e projetam-se primariamente na coluna da célula visceral medial. Essas fibras, em parte, atravessam ventralmente o aqueduto cerebral. Fibras do núcleo olivar passam através da comissura posterior, entrando na substância cinzenta contralateral, e projetam-se na coluna de células visceral lateral e bilateralmente ao núcleo mediano anterior. Há evidência de uma projeção comissural do núcleo olivar ao núcleo correspondente contralateral (Miller MR. Walsh and Hoyt’s. Clinical Neuro-Ophthalmology. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985. p. 422).


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Fig. 53 Desenho dos núcleos pré-tectais e suas relações com o núcleo oculomotor anterior mediano e visceral (Miller MR. Walsh and Hoyt’s. Clinical Neuro-Ophthalmology. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985. p. 422).

O núcleo de Darkschewitsch (1889), formado por pequenas células, situa-se no interior da borda ventrolateral da massa cinzenta central, dorsal e lateralmente às colunas celulares somáticas do núcleo oculomotor. Rostralmente, o núcleo começa na massa cinzenta periventricular próximo ao ponto onde o fascículo retroflexo atravessa o núcleo rubro. Este núcleo, difícil de distinguir de outras células da massa cinzenta central, é de forma elíptica, situa-se dorsalmente ao núcleo intersticial e ao fascículo longitudinal medial e não se estende caudalmente além do núcleo intersticial. Este núcleo não dá origem a qualquer fibra descendente que penetra no fascículo longitudinal medial (Pompeiano e Walberg, 1957). O núcleo da comissura posterior, como o núcleo intersticial de Cajal (1908), situa-se fora da massa cinzenta central. Está intimamente associado a fibras da comissura posterior e algumas células se estendem através da linha média. Apesar das suposições de muitos autores, nenhuma fibra originária do núcleo da comissura posterior desce no fascículo longitudinal medial. O chamado núcleo central de Perlia (1889), também frequentemente relacionado com o núcleo do nervo oculomotor, é merecedor de comentários principalmente devido às afirmações dogmáticas em livros didáticos no que se refere à sua existência e função. Desde os tra-


113  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho balhos de Brouwer (1918), a maioria dos autores subsequentes considerou o núcleo de Perlia (1889) como um grupo celular de linha média relacionado com convergência. De acordo com Warwick (1955) este grupo celular estava bem desenvolvido nos mesencéfalos de apenas 9 em 100 macacos e ausente em 77 deste número. Este mesmo autor conseguiu identificar o núcleo de Perlia (1889) nos mesencéfalos de seres humanos e de chipanzés, porém Tsuchida (1906) relatou a sua ausência em cerca de 20% dos cérebros humanos. Ranson (1947) considerou que o chamado núcleo de Perlia (1889) estava ausente ou mal definido no tarsius e em macacos apesar de suas visões binoculares, embora tenha sido encontrado um núcleo central bem desenvolvido no esquilo, animal que não tem visão binocular. De acordo com Warwick (1956) as células do núcleo central, quando presentes no macaco, suprem as porções do músculo reto superior. Assim, a existência e a função do chamado núcleo de Perlia (1889) permanecem duvidosas. Os fascículos do nervo oculomotor têm origem na extensão rostrocaudal do núcleo e atravessam ventralmente o fascículo longitudinal medial, o núcleo rubro, a substância negra e a parte medial do pedúnculo cerebral. O nervo oculomotor passa entre a artéria cerebral posterior e a artéria cerebelar superior, passando adiante, para baixo e lateralmente através da cisterna basal. Penetra na dura-máter e localiza-se próximo à borda livre do tentório do cerebelo (Orts Llorca, 1960). No interior do seio cavernoso, o nervo oculomotor situa-se inicialmente acima do nervo troclear, onde recebe as fibras simpáticas da artéia carótida. Posteriormente divide-se em ramos superior e inferior. Estes atravessam a fissura orbitária superior e penetram na órbita no interior do ânulo tendinoso comum. O ramo superior inerva os músculos reto superior e levantador da pálpebra superior e o ramo inferior inerva os músculos reto medial, reto inferior, oblíquo inferior e o gânglio ciliar (Orts Llorca, 1960).

Núcleo do nervo troclear O núcleo do nervo troclear é um grupo celular pequeno e compacto localizado ventralmente à massa cinzenta do periaquedutal no nível do colículo inferior. Este núcleo é semelhante a um apêndice caudal homogêneo para o núcleo do nervo oculomotor. As fibras do núcleo arqueiam dorsolateral e caudalmente próximo à margem da massa cinzenta central e decussam completamente no velo medular superior. Perifericamente o nervo acompanha a superfície lateral do mesencéfalo, atravessa o seio cavernoso e por último inerva o músculo oblíquo superior (Carpenter, 1971). As lesões isoladas do nervo troclear produzem diplopia vertical que é maior no olhar para baixo para o lado oposto. A inclinação da cabeça para o lado oposto à lesão é observada em crianças (Debièrre, 1890; Testut e Latarjet, 1954; Carpenter, 1971).

Núcleo do nervo abducente O núcleo do nervo abducente, que consiste de neurônios motores multipolaes típicos, está localizado abaixo do soalho do quarto ventrículo no complexo da alça do joelho do nervo facial. Essas estruturas produzem uma saliência no soalho do quarto ventrículo, conhecida como colículo facial (Fort, 1875; Debièrre, 1890; Testut e Latarjet, 1954) (Fig. 54).


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Fig. 54 Núcleos e nervos associados à área do complexo do nervo facial (Werner JK. Neuroscience. A Clinical Perspective. Philadelphia: Saunders, 1980. p. 101).

O núcleo do nervo abducente está situado na parte inferior da ponte, no soalho do quarto ventrículo, em posição paramediana entre o fascículo longitudinal medial por dentro e as fibras do nervo facial que o contornam. O núcleo contém dois tipos de neurônios: os motoneurônios destinados à inervação do músculo reto lateral ipsolateral e os interneurônios destinados à inervação do núcleo ventral do nervo oculomotor contralateral, ele mesmo destinado à inervação do músculo reto medial. Os axônios dos interneurônios decussam no nível do núcleo do nervo abducente e penetram no fascículo longitudinal medial contralateral para fazer sinapse com o núcleo ventral do nervo oculomotor. Os axônios dos motoneurônios dirigem-se para diante e lateralmente e saem do tronco encefálico no nível do sulco pontobulbar (Carpenter, 1971; Tilikete, 2004; Tilikete e Milea, 2004). Fibras do nervo abducente emergem da borda ventromedial do núcleo, atravessam o tegmento pontino, o lemnisco medial e passam lateralmente ao trato corticoespinal para surgirem da superfície ventral na junção da ponte e medula oblonga. As fibras do nervo abducente dirigem-se para cima e para frente no espaço subaracnoide entre a ponte e a base esfenoide. Próximo à borda superior da parte petrosa, as fibras perfuram a dura-máter, penetram na parede medial do seio cavernoso e percorrem a parte lateral da artéria carótida interna. Sabe-se que o nervo abducente possui o curso intracraniano mais longo e que as lesões deste nervo são as mais comuns. Devido ao seu curso intracraniano longo, a lesão isolada do nervo abducente não possui valor neurológico local (Carpenter, 1971). O nervo abducente termina no músculo reto lateral.

Sistema motor involuntário O sistema motor involuntário ou via motora involuntária compreende de modo geral o denominado “sistema extrapiramidal”, ainda pouco conhecido, principalmente no homem, e


115  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho representado por diversas cadeias neuronais que têm origens e trajetos distintos do “sistema piramidal” (Krieg, 1954). O termo sistema extrapiramidal foi criado com a finalidade precípua de caracterizar um conjunto de estruturas anatômicas representadas principalmente pelos gânglios ou núcleos da base, que estariam envolvidas no controle motor e, quando disfuncionais, provocariam distúrbios dos movimentos. A motricidade seria representada por dois sistemas descendentes eferentes: o sistema piramidal, cujas fibras passam pelas pirâmides bulbares, e o sistema extrapiramidal, cujas fibras não passam por essas estruturas. Na atualidade, em face da evolução dos estudos neurofisiológicos, o conceito de síndrome extrapiramidal tornou-se cada vez mais obsoleto, pois o planejamento motor, o controle motor e a execução do movimento englobam uma série de estruturas, que funcionam de maneira interligada e interdependente, incluindo o córtex pré-motor, a área motora suplementar, o córtex motor, os núcleos da base, o cerebelo, o tronco encefálico e a medula espinal (Krieg, 1954; Brodal, 1981; Teive, 1999). Os movimentos involuntários, frequentemente encontrados como um sintoma de disfunção do sistema nervoso central, consistem da atividade hipercinética ou discinética de um único segmento ou de múltiplos segmentos do corpo, que se apresentam de formas variadas. A maior parte são movimentos incontroláveis, inconstantes, impróprios, que usualmente aparecem durante insônia e regressão durante o sono (Yahr, 1972). Uma ampla variedade de processos de doenças é manifestada pela aparência dos movimentos involuntários. Algumas são doenças primárias do cérebro, enquanto outras representam o envolvimento secundário do sistema nervoso como resultado de grandes distúrbios sistêmicos de processos metabólicos essenciais, ou como uma reação a fatores tóxicos. A etiologia e a patogênese de muitos dessas distúrbios não foram definidas e em algumas, nem o local anatômico de envolvimento do sistema nervoso central foi precisamente localizado. Entretanto, em geral acredita-se que a maior parte dos movimentos involuntários resulta de doenças ou pelo menos disfunção nos gânglios basais e suas conexões (Yahr, 1972).

Córtex cerebral Os campos oculares frontais, os quais foram definidos com precisão pela primeira vez no macaco, por Beevor e Horsley (1890), em chimpanzés por Grünbaum e Sherrington (1902) e Leyton e Sherrington (1917), ocupam uma área relativamente pequena do córtex e estão situados rostralmente à área motora da face (área 4c e área 6b); no macaco eles são encontrados na bifurcação rostral e no interior do sulco arqueado; no homem e no chimpanzé formam a parte posterior do segundo giro frontal. Nos mapas de Foerster (1936) do macaco e do homem os campos oculares frontais são designados como área 8 a b d. Os campos oculares occipitais estão nas áreas 17 e 18 (Campbell, 1905; Winkler e Potter, 1914; Fulton, 1938; Brucher, 1964).

Área 8 a b d Grünbaum e Sherrington (1901 e 1903) salientaram que a estimulação farádic com éter causava movimentos conjugados dos olhos para o lado oposto. Nos chimpanzés, gorilas e oran-


116  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho gotangos, Leyton e Sherrington (1917) observaram que a pálpebra poderia ser aberta por estimulação em uma ampla região correspondendo a área 8 a b d , porém estendendo-se para o terceiro giro frontal (áreas 8 g e 9); o fechamento dos olhos, especialmente o oposto, também foi obtido regularmente em determinados espécimes de um ponto mais lateral no hemisfério. O movimento conjugado dos olhos para o lado oposto foi comumente observado do segundo giro frontal na região correspondendo com a área 8 a b d. A abertura das pálpebras geralmente está associada aos movimentos conjugados dos olhos. Na experiência de Leyton e Sherrington (1917) os movimentos são quase sempre laterais. A dilatação das pupilas foi ocasionalmente induzida da área 8 a b d. Bender e Fulton (1938) estudaram as respostas da área 8 no chimpanzé e, usando a técnica de Wyss, confirmaram todas as observações de Leyton e Sherrington (1917); o campo ocular frontal, entretanto, é ligeiramente mais circunscrito do que o indicado no mapa de Leyton e Sherrington (1917). Foerster (1936), e Penfield e Boldrey (1937) estimularam a área 8 a b d no homem com anestesia local. Um forte desvio conjugado dos olhos para o lado oposto seguiu a estimulação: em poucos casos, movimentos para cima, e em um caso, para baixo. A cabeça não participa de reação e não ocorrem alucinações visuais associadas, como ocorre com a estimulação do lobo occipital. Os ataques epileptiformes também foram induzidos no homem através de estimulação farádica, ocorrendo uma convulsão com movimentos laterais clônico dos olhos; em alguns casos a convulsão foi restrita aos músculos extraoculares, mas em geral ela espalhou-se para os músculos controlados pela área 6 a b (movimento da cabeça para o lado oposto), ou para a área da face. As convulsões focais espontâneas iniciadas com os músculos oculares foram registradas com frequência, e nesses casos foram encontradas lesões no campo ocular frontal (Bard, 1933).

Área 8 g As partes mais laterais dos campos oculares frontais que ocupam a extremidade posterior do terceiro giro frontal no homem foram designadas como área 8 g (van Valkenburg, 1914). De acordo com esses autores, a estimulação da área 8 g inibe os movimentos rítmicos induzidos pela estimulação da área 6b. Portanto, se a mastigação for induzida, a estimulação da área 8 g inibirá a atividade mastigatória. Walker e Green (1938) conseguiram obter efeitos similares no macaco.

Áreas 17-19 Os campos oculares occipitais foram descobertos por Schäfer (1888) e depois estudados por Grünbaum e Sherrington (1901). Os movimentos oculares desta região consistem de desvio conjugado dos olhos para o lado oposto ao estímulo e ocasionalmente de abertura dos olhos (Leyton e Sherrington, 1917). Esse campo é mais instável e as respostas às vezes são mais difíceis de serem demonstradas do que nos campos frontais. No homem, a estimulação desta região causa alucinações visuais: faíscas, estrelas, luz intensa, etc.; elas estão relacionadas com a visão central quando o polo occipital é estimulado e com a visão periférica se as partes laterais do hemisfério forem estimuladas. A estimulação das áreas 18 e 19 provoca imagens visuais extremamente organizadas. Foerster (1936) não conseguiu provocar o movimento ocular da área 17 no homem, mas ele o conseguiu prontamente da área 19 (Fulton, 1938).


117  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Áreas 9, 10, 11 e 12 Apesar de sua projeção motora, essa grande região do lobo frontal é totalmente inexcitável com intensidade de estimulação usual. Com estímulos muito fortes, os movimentos oculares às vezes são produzidos com movimentos adversos da cabeça, porém após a remoção das áreas 6 e 8 esses movimentos não ocorrem; assim, no animal intacto eles indubitavelmente são causados pela expansão de corrente. Foerster (1936) afirmou que nos seres humanos conscientes a estimulação da área pré-frontal pode produzir inconsciência (Peenfield e Boldrey, 1937).

Conceitos atuais De acordo com Leigh e Zee (1999) podemos estudar as principais áreas corticais da seguinte maneira: O córtex visual primário (córtex estriado, V1) é importante para o controle dos movimentos oculares visualmente dirigidos, mas os campos receptores são pequenos e incapazes de analisarem estímulos visuais complexos (Leigh e Zee, 1999). Na área visual temporal média (TM, V5), o homólogo humano situa-se na junção occiptotêmporo-parietal, na junção das áreas de Brodmann 19, 37 e 39. Recebe impulsos do córtex visual primário (VI) e projeta-se para o campo ocular frontal, para a área visual temporal medial superior (TMS), para outras áreas corticais relacionadas com o movimento visual e para os núcleos pontinos dorsolaterais. Ela codifica a velocidade e a direção dos estímulos visuais em três dimensões (Leigh e Zee, 1999). Na área visual temporal medial superior (TMS) o homólogo humano situa-se próximo à área visual temporal média na junção occipto-têmporo-parietal e recebe impulsos visuais da área visual temporal média e dos sinais motores vestibulares e oculares. Projeta-se para o campo ocular frontal e para outras áreas corticais relacionadas com o movimento visual e para os núcleos pontinos dorsolaterais. Codifica os estímulos visuais de movimento e pode também conter um sinal de movimento ocular (Leigh e Zee, 1999). O lobo temporal posterior (córtex vestibular) é em seres humanos um componente do córtex vestibular e corresponde ao aspecto posterior do giro temporal superior, o córtex vestibular-parietal-insular (Leigh e Zee, 1999). O córtex parietal posterior, homólogo humano da área 7a no macaco rhesus pode situar-se no lobo parietal inferior, correspondente às partes das áreas de Brodmann 39 e 40. No macaco, a área 7a recebe impulsos de áreas visuais secundárias, tais como a área visual temporal medial superior e do pulvinar, do colículo superior, do córtex cingulato e dos núcleos talâmicos intralaminares. A área 7a projeta-se para o córtex pré-frontal dorsolateral e para o giro do cíngulo, mas apenas levemente para o campo ocular frontal. Importante para o direcionamento da atenção visual. Neste sentido, neurônios responsivos modulam suas descargas de acordo com a posição do olho (Leigh e Zee, 1999). O campo ocular parietal humano que circunda a parte horizontal do sulco intraparietal, situa-se nas partes adjacentes da parte superior do giro angular e do giro supramarginal, correspondendo às áreas de Brodmann 39 e 40. Recebe impulsos das áreas visuais secundárias. Projeta-se para o campo ocular frontal e para o colículo superior. Importante para iniciar os movimentos rápidos visualmente dirigidos para explorarem reflexivamente o ambiente visual (Leigh e Zee, 1999).


118  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Núcleos da base Introdução  Os núcleos da base, também chamados de gânglios de base, são um conjunto

de núcleos subcorticais. Localizado predominantemente no nível do telencéfalo representados pelas seguintes estruturas: (1) do telencéfalo: núcleo caudado, putame, globo pálido e núcleo accubens; (2) do mesencéfalo: sustância negra (parte compacta e reticular); e (3) do diencéfalo: núcleo subtalâmico (Krieg, 1954; Brodal, 1981). Como estruturas correlatas aos núcleos da base, existem: (1) a área tegmentar ventral; (2) o núcleo pedúnculo-pontino; (3) os núcleos da rafe dorsal; e (4) a habênula (Brodal, 1981; Teive, 1999). O corpo estriado ou striatum compreende o núcleo caudado, o putame e o núcleo accubens (constituem um agrupamento celular importante com uma posição intermediana anatômica e funcional entre o sistema límbico e o sistema extrapiramidal). O putame e o globo pálido são conhecidos como núcleo lentiforme. Na atualidade o núcleo amigdaloide é considerado pertencente ao sistema límbico, e o claustrum tem função ainda desconhecida (Brodal, 1981; Teive, 1999). (Fig. 55).

Fig. 55 Secção coronal através do tálamo e do mesencéfalo para mostrar os gânglios basais.

O termo “núcleo da base” desafia uma definição precisa. Originalmente aplicado às massas nucleares situadas na base da parte anterior do cérebro, do núcleo caudado, do putame e do pálido, o termo foi expandido para incluir outros núcleos relacionados no diencéfalo, como o corpo Luys (1865) e no mesencéfalo, a substância negra e os núcleos rubros. Essas massas nucleares interligadas, comumente denominadas “sistema extrapiramidal”, provavelmente funcionam principalmente em relação ao controle de movimento e postura. A disfunção


119  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho neste sistema resulta em movimentos involuntários anormais, frequentemente associados a alterações do tônus muscular, isto é, a resistência a manipulações passivas dos membros. Com exceção de um pequeno corpo de informação, na maioria controversa, os mecanismos fisiológicos desses sintomas não foram claramente definidos (Yahr, 1972). Tradicionalmente, os neurologistas clínicos separam os distúrbios motores: aqueles produzidos por lesões do sistema piramidal e aqueles produzidos pelo sistema extrapiramidal. No sentido prático de localização de lesões no sistema nervoso, esse método foi considerado útil. Entretanto, em termos fisiológicos e à luz de novos conceitos de natureza integrativa do sistema nervoso, é um anacronismo separar as funções motoras do sistema nervoso nestas duas categorias. Estudos fisiológicos em animais demonstraram que os neurônios do trato piramidal descarregam em relação aos movimentos ativos dos membros. Entretanto, os neurônios localizados nos elementos do “sistema extrapiramidal” e do cerebelo também descarregam em relação aos mesmos movimentos ativos. Além disso, na maioria das doenças humanas os sintomas clássicos atribuídos à interrupção do trato piramidal, à espasticidade com hiperreflexia, provavelmente também requerem uma lesão às projeções extrapiramidais para a medula espinal. Também, é visível que os sintomas de disfunção extrapiramidal podem não ser evidentes quando o trato piramidal estiver lesionado. Consequentemente, torna-se bem evidente que os sistemas piramidal e extrapiramidal estejam intimamente relacionados e operem em harmonia (Yahr, 1972). Os conceitos de localização anatômica e dos mecanismos fisiológicos de vários distúrbios do movimento se desenvolverem lenta e incompletamente porque muitos desses distúrbios não resultam de lesões focais discretas do sistema nervoso, e tornou-se difícil replicar os distúrbios do movimento nos seres humanos usando modelos de animais. Grande parte do conhecimento das estruturas envolvidas tem origem nas correlações clínico-patológicas das doenças humanas. Do ponto de vista prático, podem-se definir os núcleos da base como o conjunto de núcleos motores subcorticais, constituído por cinco estruturas que são: (1) núcleo caudado; (2) os putames; (3) o globo pálido; (4) o núcleo subtalâmico; e (5) a substância negra. Estes núcleos estão envolvidos diretamente com o sistema motor, através de uma função moduladora dos movimentos, participando sobremaneira nos processos de planejamento e controle dos movimentos.

Estruturas Núcleo caudado  Esta estrutura forma a margem lateral do soalho e a margem inferior da

parede lateral do ventrículo lateral com estrita relação com a superfície superior do tálamo lateral. A parte anterior da estrutura é maior do que a sua porção caudal, e livremente são aplicados os termos, cabeça, corpo e cauda do núcleo caudado, a cabeça e a cauda abrangendo todo o tálamo (Watkins, 1972). Histologicamente, sua aparência é similar àquela do putame, assim como as conexões, recebendo fibras dos núcleos centro-mediano e intralaminar, da substância negra e do córtex cerebral. Ele projeta-se para o putame e para o córtex cerebral. Patologicamente, a degeneração da cabeça do núcleo caudado é um achado constante nos casos de coreia de Huntington e, em consequência, a ocorrência de movimentos coreiformes e


120  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho atrofia caudada se tornaram associadas. Entretanto, tais pacientes também apresentam degeneração cortical e do putame. Além disso, o distúrbio de movimento na coreia de Huntington pode abranger, assim como a coreia característica, mioclono, rigidez e postura distônica, de modo que as correlações não são claras. Denny Brown (1962) demonstrou que no macaco a destruição bilateral do núcleo caudado produzia um estado intratável de comportamento motor agitado, mas que independente desses movimentos anormais, não existiam outros distúrbios importantes de tônus, reflexos ou reações. Descobriu-se que a destruição unilateral do núcleo caudado produz movimentos repetitivos em círculo, e experiências com estimulação que causam o giro da cabeça e do tronco para o lado contralateral. Estes fenômenos foram interpretados como evidência de que o núcleo caudado possui uma influência supressora sobre a locomoção, e que está relacionado com o controle de padrões motores automáticos e respostas visualmente determinadas. Investigações bioquímicas demonstraram que os neurônios no núcleo caudado e no putame sofrem degeneração após lesões da substância negra e que ocorre a depleção do conteúdo dopamina dessas estruturas. Recentes estudos fisiológicos indicam que a substância negra exerce uma influência inibitória sobre as grandes células do núcleo caudado, mas que as vias controladoras podem não ser todas de natureza dopaminérgica. É importante que um dos surpreendentes efeitos colaterais do tratamento com L-Dopa em pacientes parkinsonianos é a produção de movimentos involuntários coreiformes e atetoides; realmente todo o espectro dos movimentos involuntários pode ser observado em uma série de pacientes, cada indivíduo exibindo uma resposta particular à terapia com o fármaco. Putame  Esta estrutura situa-se lateralmente ao aspecto externo do globo pálido e contribui

para o formato geralmente em cunha das duas estruturas ao fornecer a base do cone. Embora topograficamente ele esteja estritamente relacionado com o globo pálido, funcionalmente sua relação com o núcleo caudado é de enorme importância. Os tipos celulares no caudado e no putame são similares; ambos os gânglios contêm células nervosas grandes e pequenas em proporções similares de modo que a similaridade histológica esteja próxima. Ele projeta-se para o globo pálido e a substância negra, e recebe aferentes dos núcleos do centro-mediano, córtex cerebral e do caudado (Watkins, 1972). As associações clínico-patológicas no homem em relação à degeneração do putame e a função desordenada sempre foram reconhecidas e são bem estabelecidas, porém existe conflito em relação aos resultados na preparação de lesões experimentais nesta estrutura em primatas; o efeito sobre a função motora é mínimo com apenas leves distúrbios de tônus e sem anormalidades de postura consistentes. Os seguintes distúrbios motores foram associados à degeneração do putame no homem: (1) o distúrbios de tônus e movimento da degeneração hepatolenticular de Wilson – embora também haja uma grande lesão e gliose no córtex, tálamo e cerebelo; (2) a coreia da síndrome de Huntington – aqui novamente o núcleo caudado e o córtex frontal também são universalmente atróficos; (3) atetose dupla – com cicatriz-mármore do putame, bilateralmente; (4) distonia musculorum deformante – embora esta grave discinesia possa ocorrer sem qualquer mudança neuropatológica óbvia no putame ou em outro lugar; (5) hemiplegia estriada – em associação à atrofia do caudado; e (6) hemibalismo.


121  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Os distúrbios anteriores são amplamente diferentes na etiologia e nos efeitos clínicos, porém em geral parece claro que, no ser humano, a grande degeneração do putame resulta no aumento do tônus muscular com rigidez e movimentos distônicos do tipo atetoide. De acordo com Denny Brown (1962) a progressão da lesão no putame é acompanhada por um distúrbio inicial de atetose, seguido mais tarde por uma postura rígida com flexão dos membros superiores e extensão dos membros inferiores. Foram relatados casos de hemiplegia estriada, rigidez e espasmos nos membros contralaterais desde o início e que nos primeiros anos o paciente conseguia mover os dedos e o pé entre os espasmos musculares. O mecanismo pelo qual o putame exerce sua influência sobre o tônus muscular permanece desconhecido, porém Martin (1967) deduz que o controle do putame é exercido normalmente sobre a fixação postural e que o controle provavelmente é exercido através da atividade do globo pálido e sobre ele próprio. Globo pálido  O globo pálido é uma estrutura cônica situada ao lado do tálamo e deste se-

parada pela cápsula interna. A base do cone situa-se externamente, de modo que nas secções coronais e horizontais do cérebro o globo pálido parece triangular com a extremidade do cone apontando medialmente na direção do tálamo e outros núcleos basais. O putame situa-se na parte lateral da borda externa do globo pálido, separado deste pela lâmina medular externa. A lâmina medular interna separa o globo pálido em massa medial e lateral, ou “crus”. Uma grande massa de fibras eferentes (fascículo e alça lenticular) é ligada através e em torno da cápsula interna ao tálamo ventral e lateral; sabe-se que existem outras conexões eferentes para os núcleos centro-mediano e subtalâmico e possivelmente também para a substância negra. As conexões aferentes para o globo pálido surgem do núcleo subtalâmico, da substância negra, do putame e dos núcleos caudados, do córtex cerebral e dos núcleos intralaminares (Watkins, 1972). O globo pálido distingue-se por ser, no homem, o primeiro alvo estereotáxico popular para destruição no tratamento de rigidez e tremor da doença de Parkinson. Seu desenvolvimento como um alvo resultou das primeiras operações abertas na alça lenticular; descobriu-se que sua secção melhorava a rigidez e o tremor do parkinsonismo. Subsequentemente, com o desenvolvimento de técnicas estereotáxicas, foram aplicadas a “ansotomia” e depois a “palidotomia”. Nos seres humanos, as lesões cirúrgicas bilaterais podem ser toleradas sem o óbvio déficit neurológico acrescentado ao paciente parkinsoniano, porém Martin (1967) sugere que as mudanças patológicas graves no globo pálido de pacientes parkinsonianos estão associadas à perda dos reflexos posturais. Entretanto, as mudanças patológicas no globo pálido não são raras nos cérebros senis, tenha o paciente ou não o parkinsonismo. Do ponto de vista experimental, Denny Brown (1962) demonstrou no macaco que lesões bilaterais produzem distúrbios de postura e perda de reflexos posturais para a direita juntamente com o aumento do tônus nos membros que produzem a rigidez plástica. Denny Brown chamou a atenção para a sensibilidade do globo pálido à anoxia, no homem, e relaciona um estado clínico de mutismo acinético rígido observado em pacientes com envenenamento por monóxido de carbono com lesões no globo pálido. Entretanto, está claro que a interrupção cirúrgica do globo pálido ou de seu fluxo no homem e em animais experimentais pode abolir os movimentos suaves do hemibalismo, e no homem a rigidez, e de alguma forma, o tremor do parkinsonismo.


122  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Núcleo subtalâmico  Este núcleo situa-se na parte ventral da massa lateral do tálamo, sua

margem lateral limita as fibras mediais da cápsula interna, e o núcleo está relacionado com a zona incerta e os campos de Forel (1887). Sabe-se que ele recebe aferentes e envia conexões eferentes para o globo pálido, e possivelmente tem conexões com o tálamo lateral, com o núcleo rubro e a substância negra (Watkins, 1972). Durante muitos anos, nos campos clínico e neuropatológico considerou-se que, no homem, a lesão ao núcleo estava associada à produção de movimentos bruscos, coreiformes ou balísmicos nos membros contralaterais. Experiências em macacos indicam que as lesões que danificam mais de 20% do núcleo produzem hemicorea ou hemibalismos; a persistência de tais movimentos depende da integridade do globo pálido ou lenticular fascicular e pode ser parcial ou totalmente abolida pelo prolongamento da lesão para envolver essas estruturas. Observou-se a extrema sensibilidade dos pacientes com hemibalismo brando às mudanças de postura, questionando que os movimentos involuntários sejam respostas exageradas dos reflexos posturais à instabilidade. Pode-se concluir que o núcleo subtalâmico normalmente controla e suprime os reflexos posturais estimulados pela instabilidade. No ser humano o núcleo subtalâmico está perigosa e estrategicamente situado em relação à massa ventrolateral do tálamo, de modo que o núcleo pode ser lesionado acidentalmente durante a talomotomia estereotáxica. Nos seres humanos, também foi confirmado que a desordem do hemibalismo espontânea pode ser abolida pela talomotomia, assim como a forma iatrogênica, estendendo-se a lesão cirúrgica para o globo pálido, ou fazendo uma lesão talâmica maior. Entretanto, embora a relação das lesões no núcleo subtalâmico com o hemibalismo pareça bem distinta, todos os casos de hemibalismos não apresentam lesão do núcleo subtalâmico (Watkins, 1972). Substância negra  Esta estrutura normalmente é pigmentada e composta de grandes cé-

lulas contendo grânulos de melanina. Situa-se bem abaixo e lateralmente ao núcleo rubro e está relacionada com as fibras corticoespinais do pedúnculo cerebral. Suas bordas superior e lateral formam o limite dos campos de Forel (1887) em secção coronal e sua superfície anterior superior está bem próxima ao núcleo subtalâmico. As conexões não questionadas para o globo pálido, o putame, o núcleo caudado, o tálamo ventrolateral, e para o córtex motor são eferentes; um sistema de fibra aferente do globo pálido para a substância negra é mantido para acompanhar o fluxo pálido-fugal (Watkins, 1972). Estudos clínico-patológicos demonstraram que a degeneração da substância negra com perda de células pigmentadas é um achado característico em muitos pacientes parkinsonianos, e está claro que a redução ou perda da atividade na substância negra resulta na rigidez muscular. A associação mais aproximada destas ocorrências é encontrada nos casos de parkinsonismo pós-encefalítico, porém a relação não é um achado constante e a substância negra pode parecer preservada nos casos de parkinsonismo causado por arteriosclerose. Da mesma forma, resultados confusos foram obtidos em lesões experimentais na substância negra de animais. As lesões confinadas à própria estrutura no macaco não produziram qualquer mudança no tônus muscular ou tremor, mas as lesões paramedianas ventrais no tegmento do mesencéfalo foram bem-sucedidas ao imitar o tremor e a hipocinesia do parkinsonismo, embora não ocorresse com o tônus alterado.


123  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Do ponto de vista fisiológico, as simples relações assim consideradas não podem ser facilmente reconciliadas. Existe evidência de que a substância negra tenha uma profunda influência inibitória sobre a atividade do tálamo ventral lateral de uma forma direta e também sobre células no núcleo caudado. Também foi bioquimicamente estabelecido que as lesões na substância negra nos macacos produzem uma redução no conteúdo dopamina do putame e do núcleo caudado. O sistema de projeção da substância negra para o núcleo caudado e para o putame é conhecido como dopaminérgico e após sua interrupção há uma degeneração secundária de neurônios nessas estruturas (Sourkes, Poirier e Singh, 1969). A depleção da dopamina foi encontrada nesses gânglios em pacientes parkinsonianos e a administração de L-Dopa em pacientes parkinsonianos melhora substancialmente a rigidez muscular e a acinesia, mas não o tremor. A situação é, portanto, tão complexa que uma simples interpretação compreensível ainda não é possível. As conexões dos núcleos da base extremamente complexas e, para as finalidades de sua descrição são divididas em: (1) aferências; (2) interconexões; e (3) eferências. Os núcleos da base recebem aferências, principalmente do córtex cerebral. Verticalmente, todas as áreas do córtex cerebral se projetam, de forma ordenada, para o estriado. Essas projeções corticoestriadas atingem o núcleo caudado e o putame, diretamente, pela substância branca adjacente. Uma projeção direta também passa das áreas motora e pré-motora para o núcleo subtalâmico. As mais importantes conexões entre os núcleos individuais dos núcleos da base são: (1) conexões recíprocas entre o estriado e a substância negra; (2) conexões recíprocas entre o globo pálido e o núcleo subtalâmico; e (3) projeção maciça estriado-pálidas. O principal núcleo eferente dos núcleos basais é o pálido, que exerce forte influência sobre o tálamo. As fibras pálido-talâmicas se originam do segmento medial e formam dois feixes – o fascículo lenticular e a alça lenticular. Os dois feixes se unem e cursam pelo fascículo talâmico. Os núcleos da base, como o cerebelo, constituem outro sistema motor acessório que funciona geralmente não por si mesmo, mas em estreita associação com o córtex cerebral e com o sistema de controle motor corticoespinal. De fato, os núcleos da base recebem a maior parte de seus sinais de aferência do próprio córtex cerebral e também retornam quase todos os seus sinais de eferência ao córtex (Guyton e Hall, 2006). Os núcleos da base são essenciais para o controle motor de modo inteiramente diferente daquele do cerebelo. Suas funções mais importantes são: (1) ajudar o córtex a executar padrões de movimentos aprendidos mais subconscientes; e (2) ajudar a planejar múltiplos padrões paralelos e sequenciais de movimento que a mente precisa reunir para efetuar uma tarefa pretendida. Os gânglios basais contribuem para o controle motor ajustando a força associada a cada movimento. Consequentemente, uma lesão nos gânglios basais resulta em movimentos involuntários não desejados (muita força sendo exercida) ou em rigidez que dificulta a execução dos movimentos (pouca força sendo exercida).

Tálamo De modo geral, o tálamo pode ser considerado anatômica e funcionalmente em quatro sistemas relacionados com as subdivisões anatômicas (Watkins,1972): (1) massa e sistema talâmico


124  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho medial – núcleo medial (dorsal medial) e o núcleo anterior; (2) massa e sistema talâmico lateral – núcleo intermediário, núcleo ventrocaudal interno e externo; (3) o sistema intralaminar – centro-mediano, núcleo parafascicular e células intralaminares; e (4) os corpos pulvinar e geniculado. Apesar da vasta experiência da cirurgia estereotáxica nos seres humanos, incluindo muitas explorações eletrofisiológicas envolvendo estudos com estimulação e registros, as funções exatas e os funcionamentos limitados do tálamo permanecem obscuros. É comum associar funcionalmente as subdivisões talâmicas com outros núcleos basais por uma série de desenhos com linhas indicando organizações de rede elétrica amplamente divididas em categorias motora e sensorial, embora a relação deste tipo de interpretação da atividade nervosa central com a realidade seja tão obscura quanto as funções que ela pretende simplificar. Há registros de que grandes áreas do tálamo podem ser lesionadas e destruídas nos seres humanos por lesões estereotáxicas aparentemente com pouco efeito motor ou sensorial (em vez de benéfico!). Certamente isso ocorre nas interrupções unilaterais, enquanto as interrupções bilaterais podem ser muito bem toleradas em pacientes selecionados com idade adequada. Do ponto de vista neuropatológico, a doença raramente afeta o tálamo no isolamento de outras estruturas; porém não é raro encontrar lesões no tálamo com a ocorrência natural de cavitação e atrofia, provavelmente de origem vascular, sem evidência anterior à falência da função neurológica. A síndrome da “dor talâmica” não acontece regularmente após lesões talâmicas estereotáxicas posteriores, sugerindo que a lesão patológica significativa neste estado não ocorre no tálamo. A produção mais regular desta hemidisaestesia grave por mesencefalotomia estereotáxica favorece como a causa o distúrbio do mecanismo do tronco encefálico. O pulvinar constitui a maior parte do tálamo posterior. Recebe impulsos dos córtex estriado, periestriado, parietal e frontal; impulsos menores da retina e do colículo superior. Projetase para os córtex estriado, periestriado, parietal e frontal. Os pulvinares inferior e lateral projetam-se para a área visual temporal média e podem ser importantes ao contribuírem para os efeitos visuais dos movimentos oculares. O pulvinar dorsomedial projeta-se para o lobo parietal e parece envolvido com mudanças de atenção (Leigh e Zee, 1999).

Tronco encefálico O tronco encefálico contém centros funcionais associados a todos os 12 nervos cranianos, exceto dois. Por ele também passam as longas vias que transmitem os impulsos somatossensoriais, originados de todas as partes do corpo para o prosencéfalo, bem como impulsos motores para os movimentos voluntários, originados no prosencéfalo (Magoun, 1952; Moruzzi e Magoun, 1949; Sanders, 1974; Brodal, 1981). O tronco encefálico é a parte, em forma de haste, do encéfalo que fica situada na fossa posterior. Ele é formado pela medula oblonga, pela ponte e pelo mesencéfalo. A medula oblonga é contínua à medula espinal, no nível do forame magno, e o mesencéfalo é contínuo ao prosencéfalo (cérebro), no nível da incisura tentorial nas bordas livres do tentório do cerebelo (Truex e Carpenter, 1969; Brodal, 1981). O tronco encefálico é recoberto, em sua parte posterior, pelo cerebelo, ao qual está ligado por grandes massas de fibras nervosas formadoras dos três pares dos pedúnculos cerebelares. Sua superfície anterior está intimamente relacionada com o clivo, que é a superfície basal,


125  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho obliquamente dirigida para baixo, da fossa craniana posterior, entre o dorso da sela turca e o forame magno (Truex e Carpenter, 1969; Brodal, 1981). O tronco encefálico contém muitos tratos ascendentes e descendentes de fibras. Alguns deles passam por toda a sua extensão, tendo origem na medula espinal ou no hemisfério cerebral, respectivamente. Outros têm sua origem ou término em núcleos do próprio tronco encefálico. Alguns núcleos recebem ou enviam fibras para os nervos cranianos, sendo que dez pares (III a XII) prendem-se à superfície do tronco encefálico. Esses núcleos são denominados núcleos dos nervos cranianos. Além deles, o tronco encefálico contém uma matriz de neurônios chamada formação reticular, dentro da qual existem diversos núcleos identificados individualmente (Moruzzi e Magoun, 1949; Brodal, 1981). Os núcleos dos nervos cranianos são formados pela substância cinzenta homóloga à da medula espinal. Com exceção dos dois primeiros pares cranianos, que são evaginações do próprio cérebro, os demais localizam-se no tronco encefálico. No tronco encefálico, além dos núcleos dos nervos cranianos, encontram-se outros grupos de neurônios dispersos por todo o setor, ora mais ora menos compactos, em meio a verdadeiras malhas de fibras nervosas, dando o aspecto de malhas de rede, daí o nome de formação reticular (Jasper, 1949; Moruzzi e Magoun, 1949; Brodal, 1981). A formação reticular tem uma estrutura intermediária entre a substância branca e a cinzenta e estende-se desde a parte alta da medula espinal cervical até a terminação superior do mesencéfalo, onde gradualmente funde-se com certos grupos celulares talâmicos (Moruzzi e Magoun, 1949). Devido a sua localização central a formação reticular recebe impulsos nervosos e os libera para todas as partes do sistema nervoso. Consiste de centros que: (1) integram reflexos cranianos; (2) participam na condução e modulação da dor; (3) influenciam movimentos voluntários; (4) regulam núcleos autônomos; (5) estão associados a sistemas difusos de modulações; (6) integram funções básicas como respiração e sono; e (7) ativam o córtex cerebral. Suas conexões aferentes chegam de todas as partes do sistema nervoso central: (1) medula espinal; (2) nervos cranianos (V, VII, VIII, IX e X); (3) cerebelo; e (4) centros motores e viscerais do presencéfalo (diencéfalo, telencéfalo). Suas conexões eferentes influenciam em várias regiões do sistema nervoso central: (1) integração com as atividades dos nervos cranianos: (a) com os núcleos dos III, IV e Vi para os movimentos oculares; (b) com o núcleo do V a mastigação; (c) com o núcleo do VII para a expressão facial, salivação e lacrimejamento; (d) com o núcleo do IX para a salivação, deglutição e espirro; (e) com o núcleo do X para a respiração e circulação; (f) com o núcleo do XII para movimentos da língua; (2) integração com o córtex cerebral através do sistema reticular ascendente ativador; (3) integração com a atividade motora espinal; (4) integração com a modulação da dor; e (5) integração com núcleos autônomos. Os principais núcleos reticulares de interesse no controle dos movimentos oculares são: (1) formação reticular mesencefálica (FRM); e (2) formação reticular pontina paramediana (FRPP) (Carpenter, McMaster e Hanna, 1963; Carpenter e Strominger, 1965; Cohen, Komatsuzaki e Bender, 1968; Carpenter, 1971; Goebel et al., 1971; Keller, 1974; Büttner-Ennever, 1977) (Figs. 56, 57 e 58). Uma comunicação entre estas estruturas é feita pelo fascículo longitudinal medial (FLM). Crosby, Humphrey e Lauer (1962) descreveram os três constituintes deste fascículo: (1) fibras vestibulares, (2) fibras extrapiramidais e (3) fibras internucleares.


126  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 56 Núcleo do nervo oculomotor e suas relações com estruturas internucleares e pré-motoras do tronco encefálico. Corte parassagital através do tronco encefálico do macaco rhesus. CI. colículo inferior; iC. núcleo intersticial de Cajal; CM. corpo mamilar; FLM. fascículo longitudinal medial; FRM. formação reticular mesencefálica (área tracejada); III. núcleo e fascículo do nervo oculomotor; IV. núcleo e fascículo do nervo troclear; nD. núcleo de Darkschewitz; CP. comissura posterior; FRPP. formação reticular pontina paramediana; riFLM. núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial; CS. colículo superior; NV. núcleos vestibulares (Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro Ophthalmology. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985. p. 569. Redesenhado por V. Henn; Büttner-Ennever JA; Hepp K. Human Neurobiol, 1: 77-85, 1982).  

Fig. 57  Vista esquemática sagital da formação reticular do tronco encefálico no macaco, para demonstrar a localização anatômica de algumas estruturas envolvidas na formação de movimentos sacádicos. Neurônios omnipause estão localizados no nível das radículas do abducente, na FRPP caudal na área preta; logo a seguir, a região branca, na formação reticular medular (FRMed), marca a localização das unidades de saída (burst units) de inibição horizontal. Abreviaturas: III. núcleo oculomotor; IV. núcleo troclear; VI. núcleo abducente; iC. núcleo intersticional de Cajal; ci. colículo inferior; nriFLM (rostral), núcleo intersticial do FLM; cm. corpo mamilar; FRmed. formação reticular medular; FLM. fascículo longitudinal medial; FRM. formação reticular mesencefálica; NIII. nervo oculomotor; NIV. nervo troclear; NVII. nervo facial; nD. núcleo de Darkschewitsch CP. comissura posterior; FRPP. formação reticular pontina paramediana; FRP. formação reticular pontina; cs. colículo superior; NV. núcleo vestibular (Büttner-Ennever JA. Anatomy of the Ocular Motor Nuclei. In: Kennard C; Clifford RF. Physiology Aspects of Clinical Neuro-Ophthalmology. London: Chapman & Hall, 1988. p. 203).


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Fig. 58 Uma visão do tronco encefálico, semelhante à Figura 57, mostrando algumas conexões básicas envolvidas na formação dos componentes horizontais e verticais dos movimentos sacádicos. Com a intenção de simplificar, somente os núcleos oculomotor (III) e abducente (VI) foram desenhados (Büttner-Ennever JA. Anatomy of the Ocular Motor Nuclei. In: Kennard C, Clifford RF. Physiology Aspects of Clinical Neuro-Ophthalmology. London: Chapman & Hall, 1988. p. 204).

O fascículo longitudinal medial é sem dúvida importante para o controle dos movimentos oculares, pois faz conexões com os núcleos oculomotor, troclear e abducente (Carpenter, McMaster e Hanna, 1963; Carpenter e Strominger, 1965; Carpenter, 1971; Cohen, 1971; Warwick e William, 1979). A formação reticular mesencefálica central (FRMc) estendendo-se rostral e caudalmente à comissura posterior; na seção coronária, uma linha estendendo-se lateralmente do aqueduto divide-se em segmentos dorsal (núcleo cuneiforme) e ventral (núcleo subcuneiforme). Conexões recíprocas topograficamente dispostas com camadas ventrais do colículo superior, recebem projeções da formação reticular pontina paramediana, do núcleo da comissura posterior, do núcleo fastigial e dos campos oculares corticais. Projeta-se para o núcleo reticular tegmental da ponte e para os neurônios ominipausa no núcleo interpositus da raphe na ponte. Pode-se contribuir para a programação dos movimentos rápidos (saccades) horizontal e vertical através de conexões recíprocas com o colículo superior e núcleos do tronco encefálico (Dell’Osso e Daroff, 1974 e 1982; Büttner-Ennever, 1988; Leigh e Zee, 1999). Os movimentos oculares verticais estão sob o controle bilateral do córtex cerebral e da parte superior do tronco encefálico. O grupo de células nervosas e fibrosas que controla o olhar para cima e para baixo, bem como os movimentos rápidos torsionais, estão situados nas áreas pré-tectais do mesencéfalo e envolvem três estruturas integradas: (1) o núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial (riFLM); (2) o núcleo intersticial de Cajal (1908) (NIC); e (3) o núcleo de fibras da comissura posterior (Kappers, 1947; Carpenter, 1971; Ropper e Brown, 2005) (Fig. 59). O núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial é uma estrutura em forma de asa, que situa-se dorsomedialmente ao núcleo rubro e rostralmente ao núcleo intersticial de Cajal.


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Fig. 59  Vias para o controle dos movimentos verticais dos olhos. As principais estruturas são: o núcleo intersticial de Cajal (NIC), o núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial (riFLM), e o subnúcleo do n. oculomotor, todos localizados no mesencéfalo dorsal. Movimentos verticais voluntários iniciam simultaneamente atividade de ambos os campos oculares frontais. O riFLM serve como gerador dos movimentos rápidos (sacádicos) e o NIC tonicamente para assegurar o olhar vertical excêntrico. O NIC e o riFLM conectam com seu núcleo contralateral via comissura posterior, onde fibras estão sujeitas à lesão. Projeções para o olhar para cima atravessam a comissura posterior antes de descender para inervar o núcleo do n. oculomotor, enquanto aquelas para o olhar para baixo vão diretamente ao núcleo do n. oculomotor, assim assegurando a frequência das paralisias seletivas do olhar para cima. O FLM levas sinais para os núcleos vestibulares, principalmente, e ipsolateralmente, para estabilizar os olhos no plano vertical (VOR) e manter a posição vertical tônica (Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 225).

Aqui se situa a maioria dos neurônios fásicos para os movimentos rápidos (sacádicos) verticais e torsinais; aqueles para movimentos no sentido dos ponteiros do relógio (o olho direito em extorção, o olho esquerdo em intorção) situam-se no núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial direito; aqueles para movimentos contrários aos ponteiros do relógio situam-se no núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial esquerdo. Recebe impulsos dos neurônios omnipausa no núcleo pontino interpositus da rafe, do colículo superior, do núcleo da comissura posterior, dos neurônios fásicos de longa duração no mesencéfalo e da formação reticular pontina paramediana rostral, do núcleo fastigial cerebelar e do o núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial contralateral através da comissura ventral. Projeta-se predominantemente para os núcleos oculomotor ipsolateral e troclear; cada neurônio fásico envia colaterais axônios para os motoneurônios que suprem as juntas de


129  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho pares musculares (Lei de Hering (1868) para movimentos verticais); as projeções para os motoneurônios que inervam o reto superior e o oblíquo inferior são bilaterais, cruzando-se dentro do complexo nuclear oculomotor. Também projeta-se para o núcleo intersticial ipsolateral de Cajal, para grupos celulares dos tratos paramedianos e para a medula espinal (para os movimentos da cabeça) (Carpenter, 1971; Leigh e Zee, 1999). O núcleo intersticial de Cajal (NIC) contém duas populações de neurônios: um conjunto representa a principal contribuição para o integrador neural (mecanismo de sustentação do olhar) para o olhar vertical e torsional; o outro contribui para a coordenação olho-cabeça no plano de rolagem. Recebe impulsos dos neurônios fásicos no núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial, dos núcleos vestibulares e do grupo junta. As projeções são contralaterais (através da comissura posterior) aos motoneurônios dos núcleos dos nervos oculomotor e troclear e do núcleo intersticial de Cajal oposto. Ocorrem projeções ascendentes para a formação reticular mesencefálica, para a zona incerta, para o núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial e para os núcleos do tálamo central. Ocorrem projeções descendentes para o núcleo gigantocelular da formação reticular pontina (para movimentos da cabeça), para os núcleos vestibulares, para os grupos celulares paramedianos na medula e para a medula cervical (Büttman-Ennever e Henn, 1977; Brodal, 1981; Leigh e Zee, 1999). O núcleo da comissura posterior está situado perto do núcleo de Darkschewitz e contém axônios do núcleo intersticial de Cajal, projetando-se para os núcleos dos nervos oculomotor, troclear e núcleo intersticial de Cajal contralaterais. Também contém axônios do núcleo da comissura posterior, projetando-se para o núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial contralateral e o núcleo intersticial de Cajal, que podem ser importantes para o olhar para cima; e para o grupo “M”, que podem ser importantes para a coordenação dos movimentos oculares verticais e da pálpebra (Kappers, 1947; Büttner-Ennever e Henn, 1977; Brodal, 1981; Leigh e Zee, 1999). Ao contrário do olhar horizontal, gerado por agregados unilaterais dos neurônios cerebrais e pontinos, os movimentos oculares verticais, com poucas exceções, estão sob o controle bilateral do córtex cerebral e da parte superior do tronco encefálico. Os grupos de células nervosas e fibras que controlam o olhar para cima e para baixo, bem como os movimentos rápidos torsionais, estão situados nas áreas pré-tectais do mesencéfalo e envolvem três estruturas integradas – o núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial, o núcleo intersticial de Cajal e o núcleo e fibras da comissura posterior (Bielschowisky, 1939, 1939, 1939). O núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial situa-se na junção do mesencéfalo com o tálamo, na extremidade rostral do fascículo longitudinal medial, na parte dorsomedial ao polo rostral do núcleo rubro. O núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial funciona como um núcleo “pré-motor” com “células rápidas” para a produção de movimentos rápidos verticais versionais e torsionais. O estímulo para o núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial tem origem na formação reticular pontina paramediana e nos núcleos vestibulares. Cada núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial projetase principalmente ipsolateralmente para os núcleos oculomotor e troclear, mas cada núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial está ligado à sua contraparte por fibras que atravessam a comissura posterior. As lesões bilaterais do núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial de suas interligações são mais comuns do que as unilaterais e causam perdas de movimentos rápidos verticais (Büttner-Ennever e Henn, 1977; Brodal, 1981).


130  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho O núcleo intersticial de Cajal é um pequeno grupo de células, situado na parte caudal ao núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial, de cada lado. Cada núcleo projetase para os neurônios motores dos músculos elevadores (reto superior e oblíquo inferior) por fibras que se cruzam através da comissura posterior e se projetam ipsolateralmente para os núcleos depressores (reto inferior e oblíquo superior). A função do núcleo intersticial de Cajal parece o controle do olhar vertical excêntrico, especialmente após um movimento rápido; é também essencial para o reflexo vestíbulo-ocular. As lesões do núcleo intersticial de Cajal produzem um nistagmo evocado ou torsional do olhar vertical e uma reação de inclinação ocular, e provavelmente prejudicam os movimentos oculares conjugados, principalmente os verticais, de alguma forma (Büttner-Ennever, 1977). As lesões da comissura posterior são comuns; elas interrompem os sinais que cruzam o núcleo intersticial de Cajal e o núcleo rostral intersticial do fascículo longitudinal medial. Caracteristicamente, uma lesão neste ponto produz paralisia do olhar para cima e de convergência, geralmente associada à midríase e retração da pálpebra (sinal “pálpebra franzida” de Collier) e, com menor frequência, à blefaroptose. Este grupo compreende a síndrome de Parinaud, também conhecida como síndrome pré-tectal, do mesencéfalo dorsal, ou síndrome do aqueduto de Silvio. A mesma síndrome pode ser produzida por lesões unilaterais da comissura posterior, provavelmente pela interrupção das ligações nas duas direções. Com lesões agudas da comissura, pode ocorrer um desvio tônico dos olhos para baixo e retração da pálpebra (“sinal do pôr do sol”) (Ropper e Brown, 2005). O fascículo longitudinal medial é o principal condutor dos sinais do olhar vertical, dos núcleos vestibulares na medula para os centros do mesencéfalo. Por esta razão, juntamente com a paresia adutora característica no lado afetado, o movimento lento vertical e o VOR são prejudicados com a oftalmoplegia internuclear, particularmente quando a lesão é bilateral, e o desvio vertical do olho ipsolateral pode ser observado nos casos de oftalmoplegia internuclear unilateral (Ropper e Brown, 2005). As vias intermediárias dos movimentos rápidos e lentos no plano horizontal, assim como os movimentos vestibulares e optocinéticos, convergem nos centros pontinos para o olhar horizontal. Eles compreendem a formação reticular pontina paramediana, os núcleos prepositus hipoglossi, a comissura posterior, o núcleo do abducente, o núcleo vestibular medial, as vias pontinas e o tegmento do tronco encefálico, que interligam os núcleos oculomotores. A via que liga os núcleos do nervo oculomotor e abducente, e esses dois núcleos aos núcleos vestibulares, está situada no tegmento medial do tronco encefálico. Esta via é denominada “fascículo longitudinal medial” (FLM) (Nauta e Kuypers, 1958). A formação reticular pontina paramediana, o prepositus, e o núcleo vestibular medial funcionam como um “integrador neural” e mudam a posição para as vias horizontais de movimento rápido. Entretanto, no animal de experiências, é evidente que os sinais neurais que codificam os movimentos lentos, vestibulares e optocinéticos desviam-se da formação reticular pontina paramediana e projetam-se independentemente para o núcleo do nervo abducente (Hanson et al., 1986). O núcleo do nervo abducente contém dois grupos de neurônios, cada um com propriedades morfológicas e fisiológicas distintas: (1) neurônios motores, que inervam o músculo reto lateral ipsolateral; e (2) neurônios internucleares, que se projetam através do fascículo longitudinal medial contralateral para os neurônios do núcleo do retomedial do núcleo oculomotor.


131  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho O olhar conjugado lateral é concluído pela inervação simultânea do reto lateral ipsolateral e do reto medial contralateral, este último através de fibras que percorrem a porção medial do fascículo longitudinal medial.

Cerebelo O cerebelo é um importante centro regulador do movimento, mas sua função não aumenta ou diminui o movimento. Ao contrário, faz com que ele se realize de modo harmonioso, pelo controle exercido sobre a contração de músculos sinergistas e antagonistas. É por isso que é referido como gânglio proprioceptivo do sistema nervoso central (André-Thomas, 1911; Bourret e Louis, 1971). O cerebelo e o tronco encefálico localizam-se na fossa craniana posterior, cujo teto é formado pelo tentório que separa o cerebelo do cérebro. Cada uma das estruturas secundárias do tronco encefálico comunica-se com o cerebelo através de pares de pedúnculos. São estes: (1) os pedúnculos cerebelares superiores; (2) os pedúnculos cerebelares médios; e (3) os pedúnculos cerebelares inferiores (André-Thomas, 1911; Didio, 1974). No cerebelo são descritos cinco tipos celulares: a célula de Purkinje, que é a única de junção eferente, o neurônio granular, com junção aferente, e as células em cesto, estelar externa e de Golgi (1886), todos de função internucleal. Esses cinco tipos se distribuem em três camadas: a molecular, a de células de Purkinje e a granular (Fig. 60).

Fig. 60 Diagrama das células em um folium do cerebelo. As células de Purkinje têm uma grande árvore dendrítica através do plano do folium, e assim são mais extensos do que no plano paralelo do folium. Fibras musgosas faz em sinapses com muitas células granulares e estas com células de Purkinje. Os axônios das células granulares penetram na camada molecular e se dividem, cada ramo corre no folium com fira “paralela”. Isso serve como aferentes e ativam células em cesto. Fibras trepadeiras fazem sinapses diretamente com células e Purkinje. Axônios das células de Purkinje apresentam ramos recorrentes para células de Purkinje adjacentes. A camada molecular contém axônios das células granulares, dendritos das células de Purkinje e células em cesto. Os axônios das células em cesto ligam-se com as células de Purkinje. Assim, o arranjo é tal que poucas fibras aferentes podem ativar uma grande extensão do córtex cerebelar (Gardner E. Fundamentals of Neurology. Philadelphia: Saunders, 1968. p. 277).


132  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho O córtex cerebelar pode ser dividido em três regiões funcionais. O lóbulo floculonodular, composto do flóculo e do nódulo do verme, possui ligações com os núcleos vestibulares e é importante pra o controle de postura e do movimento do olho. O lóbulo anterior situa-se rostral à fissura primária e inclui o remanescente do verme. Ele recebe estímulo proprioceptivo dos músculos e tendões através dos tratos espinocerebelares dorsais e ventrais, e influencia a postura, o tônus muscular e o modo de andar. O lóbulo posterior, que compreende o remanescente dos hemisférios cerebelares, recebe importantes estímulos do córtex cerebral através dos núcleos pontinos e pedúnculos cerebelares médios, sendo importante para a coordenação e planejamento de movimentos voluntários iniciados no córtex cerebral (Messing, 1955) (Fig. 61).

Fig. 61  Vias aferentes do cerebelo.


133  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho As fibras eferentes desse lóbulos projetam-se para os núcleos cerebelares profundos, que por sua vez projetam-se para o cérebro e tronco encefálico através de duas vias principais. O núcleo fastigial recebe estímulo do verme e envia fibras para os núcleos vestibulares bilaterais e núcleos da formação reticular da ponte e da medula. Outras regiões do córtex cerebelar enviam fibras para os núcleos denteados, emboliforme e globoso, cujos eferentes formam os pedúnculos cerebelares superiores, entram na ponte superior, decussam completamente na parte inferior do mesencéfalo, e se dirigem para o núcleo rubro contralateral. No núcleo rubro, algumas fibras terminam, enquanto outras ascendem para o núcleo ventrolateral do tálamo, de onde os neurônios talâmicos enviam fibras eferentes ascendentes para o córtex motor do mesmo lado. Um grupo menor de fibras desce após a decussação no mesencéfalo e termina nos núcleos da formação reticular da parte inferior do tronco encefálico. Portanto, o cerebelo controla o movimento através de conexões com o córtex motor cerebral e os núcleos do tronco encefálico (Fig. 62). O cerebelo é responsável pela coordenação dos grupos musculares, do controle de postura e modo de andar, e regulação do tônus muscular (Fig. 63). Em vez de causar paralisia, a lesão ao cerebelo interfere no desempenho das tarefas motoras. A principal manifestação da doença cerebelar é a ataxia, na qual os movimentos simples são retardados no início e seus níveis de aceleração e desaceleração são reduzidos, resultando em tremor intencional e dismetria (“estiramento”). As lesões dos hemisférios cerebelares afetam os membros, produzindo ataxia dos membros, enquanto as lesões da linha mediana afetam os músculos axiais, causando ataxia do tronco e do modo de andar, além de desordens do movimento ocular. As lesões cerebelares frequentemente estão associadas à hipotonia devido à depressão da atividade dos neurônios motores alfa e gama. Se uma lesão do cerebelo ou dos pedúnculos cerebelares for unilateral, os sinais de ataxia do membro aparecem do mesmo lado da lesão. Entretanto, se a lesão estiver além da decussação das fibras cerebelares eferentes no mesencéfalo, os sinais clínicos estão no lado oposto da lesão. O cerebelo é importante para o controle supranuclear dos movimentos rápidos (sacádicos) e lentos nos planos horizontal e verticalmente.


134  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 62  Vias eferentes do cerebelo.


135  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 63  Conexões com o cerebelo (Werner JK. Neuroscience. A Clinical Perspective. Philadelphia: Saunders, 1980. p. 117).

Existem influências vestíbulo-cerebelares importantes sobre os movimentos lentos e rápidos, conforme mencionado anteriormente. O flóculo e o verme posterior do cerebelo recebem abundantes projeções sensoriais dos proprioceptores da musculatura cervical (responsáveis pela velocidade da cabeça), das retinas (sensíveis à velocidade do alvo), dos proprioceptores dos músculos oculares (posição e velocidade do olho), dos receptores auditivos e táteis, dos colículos superiores e da formação reticular pontina paramediana. Os eferentes cerebelares ligados ao movimento ocular projetam-se para os núcleos vestibulares, e estes últimos, por sua vez, influenciam os mecanismos do olhar através de vários sistemas de projeções: um, para os movimentos horizontais, consiste de projeções diretas dos núcleos vestibulares para o núcleo do nervo abducente contralateral; outro, para os movimentos verticais, projeta-se através do fascículo longitudinal medial contralateral para os núcleos dos nervo oculomotor e troclear (Moruzzi, 1950; Lliñas, 1973; Optican e Robinson, 1980). O trabalho de Aschoff (1974) procurou elucidar o comportamento dos movimentos rápidos e lentos em relação ao cerebelo, porém, ainda deixou úvidas sobre as alterações cerebelares (Fig. 64).


136  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 64 Esquema da regulação supraespinal do tônus muscular (Pazo JH. Regulación del Tono muscular. In: Pazo JH. Fisiología. Guias Teórico-practicas. Sistema nervioso. Argentina: Toray, 1977. p. 90).

As lesões do flóculo e do verme posterior (lóbulos VI e VII) estão muito associadas aos déficits nos movimentos lentos e à impossibilidade de supressão do reflexo vestíbulo-ocular por fixação (Balch, Yee e Honrubia, 1986). As lesões floculares também são uma causa importante do nistagmo com batida para baixo. Pacientes com lesões cerebelares (floculares) não conseguem manter posições excêntricas do olhar e têm que fazer movimentos rápidos repetidos para olhar para o alvo que está longe da posição neutra (nistagmo parético do olhar, um termo também aplicado para o nistagmo originado de uma lesão na formação reticular pontina paramediana). Este fenômeno é explicado pelo fato de que, com lesões agudas unilaterais do vestíbulo-cerebelo, as descargas inibitórias das células de Purkinje para o núcleo vestibular medial ipsolateral são removidas e os olhos são desviados da lesão. Quando há a tentativa do olhar para o lado da lesão, os olhos voltam para a linha média e só podem ser corrigidos por um movimento rápido espasmódico. A cabeça e o pescoço também pode rodar para o lado oposto da lesão (o occípito em direção à lesão e a face distante). Além disso, os reflexos vestíbulo-oculares, que coordenam os movimentos oculares com os movimentos da cabeça, são inadequadamente ajustados. Em resumo, os trabalhos existentes ainda trazem dúvidas sobre o mecanismo do cerebelo no controle dos movimentos oculares. O cerebelo consiste em hemisférios cerebelares e flóculo. Os hemisférios controlam os movimentos do corpo e o flóculo, o equilíbrio. O cerebelo é organizado topograficamente, com suas partes mais mediais representando a linha média do corpo e as mais laterais, os membros e os dedos. As tentativas de compreender como o cerebelo controla os movimentos se concentram em duas ideias principais: (1) a de que o cerebelo desempenha um papel no sincronismo dos movimentos e (2) a de que ele mantém a exatidão do movimento. O principal papel do cerebelo é ajudar a fazer os ajustes necessários para manter os movimentos exatos. O cerebelo pode calcular o erro e enviar ao córtex como ele deve corrigir o movimento. Ele contribui para o controle do movimento melhorando sua agilidade. Pode fazer isso acompanhando a sincronização dos movimentos ou fazendo ajuste nestes, para manter sua precisão. Nesse último caso o cerebelo compara o movimento pretendido com o real e calcula qualquer correção necessária (Kolb e Whishaw, 2001).


137  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Em resumo, as principais junções dos cerebelo são: (1) coordenação dos movimentos inclusive dos movimentos fixos dos dedos, os movimentos das extremidades e da cabeça, e movimentos oculares; (2) planejamento motor; (3) funções cognitivas, inclusive desvios rápidos da atenção.

Sistemas efetores Músculos extraoculares São seis os músculos extraoculares para cada olho: quatro músculos retos e dois músculos oblíquos. De acordo com a localização destes músculos em relação ao olho, temos: retos superior e inferior, retos medial e lateral, oblíquos superior e inferior (Fort, 1873; Sappey, 1877; Testut e Latarjet, 1954). Tendo-se em conta apenas uma exceção, o músculo oblíquo inferior, todos os demais músculos extraoculares têm origem no vértice da órbita. Os músculos retos originam-se de uma formação fibrosa denominada anel tendíneo corneano, que contorna o canal óptico e uma parte da fissura orbitária superior. O músculo oblíquo superior tem origem no periósteo do corpo do esfenoide por meio de um tendão estreito localizado acima e medialmente ao canal óptico. O músculo oblíquo inferior nasce por meio de um tendão cilíndrico e curto, no ângulo inferomedial e poucos milímetros da reborda orbitária lateralmente ao orifício superior do canal lacrimonasal (Testut e Latarjet, 1954). Os músculos retos inserem-se na parte anterior da esclera. O músculo oblíquo superior transforma-se em sua porção anterior em um tendão que passando pela tróclea e insere-se na esclera atrás do equador. O músculo oblíquo inferior insere-se na esclera atrás do equador (Debièrre, 1880). Atualmente se descrevem três tipos de fibras musculares e três tipos de unidades motoras e sua correlação com as fibras musculares (Quadros 4 e 5).

Quadro 4  Os tipos de fibras musculares Propriedades

Tipo L (ou I)

Tipo R (ou IIb)

Tipo intermediário (ou IIa)

Cor

Vermelho

Branco

Intermediária

Suprimento sanguíneo

Rico

Pobre

Intermediário

Número de mitocôndrias

Alto

Baixo

Intermediário

Grânulos de glicogênio

Raros

Numerosos

Frequentes

Quantidade de mioglobina

Alta

Baixa

Média

Metabolismo

Aeróbico

Anacróbico

Ambos

Velocidade de contração

Lenta

Rápida

Lenta

Tempo de contração

Longo

Curto

Intermediário

Força contrátil

Baixa

Alta

Média


138  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Quadro 5  Os tipos de unidades motoras e sua correlação com as fibras musculares Propriedades

Tipo L

Tipo RF

Tipo RRF

Fibras musculares

L

R

Intermediária

Motoneurônios

Pequenos

Grandes

Médios

Axônios

Finos

Calibrosos

Médios

Limiar de excitabilidade

Baixo

Alto

Médio

Velocidade de condução

Baixa

Alta

Média

Frequência de disparo

Baixa

Alta

Média

Tempo de contração

Longo

Curto

Intermediário

Velocidade de contração

Lenta

Rápida

Rápida

Força contrátil

Pequena

Grande

Média

Resistência à fadiga

Alta

Baixa

Alta

(Lent R. Cem bilhões de neurônios. Conceitos fundamentais de hemociência. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 352 p.).

As ações dos músculos extraoculares foram estudadas durante anos por vários autores e não nos cabe, neste trabalho, relatar todas as descrições (Charpy, 1912; Pueyo, 1958; DukeElder, 1961; Renard, Lemasson e Saraux, 1965; Gardner, Gray e O’Rahilly, 1967; Bicas, 1980; Prieto-Diaz e Souza-Dias, 1980).

Junção neuromuscular Os músculos extraoculares são estriados, excitáveis e contráteis (Birks, Huxley e Katz, 1960; Gordon, 1982). As fibras musculares estão organizadas um grupo de feixes envolvidos por uma camada de tecido conjuntivo, chamada epimísio. Do epimísio partem septos muito finos de tecido conjuntivo, que se dirigem para o interior do músculo, separando os feixes. Estes septos são chamados de perimísio. O perimísio envolve cada feixe de fibras musculares. Cada fibra muscular, por sua vez, é envolvida por uma camada muito fina constituída pela lâmina basal da fibra muscular e por fibras reticulares do endomísio (Junqueira e Carneiro, 1999). O tecido conjuntivo mantém as fibras musculares unidas, permitindo que a força de contração gerada por cada fibra individualmente atue sobre o músculo interno (Junqueira e Carneiro, 1999). A membrana celular de uma fibra muscular é chamada sarcolema (sarkos, carne + lemma, casca, concha), e o citoplasma é denominado sarcoplasma. Uma fibra muscular contém pouco citosol. As estruturas intracelulares principais são as miofibrilas, constituídas de proteínas contráteis e elásticas, que executam o trabalho de contração (Silverthorn, 2003). Fibras musculares esqueléticas contêm um retículo sarcoplasmático (RS), uma forma de retículo endoplasmático modificado que se enrola ao redor de cada miofiobrila como uma renda. O retículo sarcoplasmático consiste de túbulos longitudinais, que liberam Ca2+, e a cisterna terminal, que concentra e sequestra Ca2+ (sequestrare, colocar nas mãos de um administrador). Uma rede ramificada de títulos transversais, também conhecidos como túbulos T, está proximamente associada à cisterna terminal. O complexo formado pelo túbulo T mais duas expansões do retículo sarcoplasmático é conhecido como tríade. As membranas do túbulo T são


139  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho uma continuação da membrana da fibra muscular. Isso torna o lúmen dos túbulos T contínuo com o fluído extracelular (Fig. 65).

Fig. 65  Via para o controle supranuclear dos movimentos rápidos (sacádicos) e lentos nos planos horizontal e vertical (Aschoff JC. Reconsideration of the oculomotor pathway. In: Francis OF, Worden FG. The Neurosciences. Third study program. Cambridge: Mit Press, 1974. p. 1107)

Os túbulos T permitem que os potenciais de ação que se originam nas junções neuromusculares sobre a superfície da célula entrem rapidamente no interior da fibra. Sem os túbulos T o potencial de ação poderia alcançar o centro da fibra somente por difusão da carga positiva por meio do citosol, um processo mais lento que atrasaria a resposta da fibra muscular (Fig. 66).


140  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 66 Diagrama mostrando a estrutura de um músculo esquelético (Snell RS; Lemp MA. Clinical Anatomy of Eye. Boston: Blackwell Scientific, 1989. p. 215).

O citosol entre as miofibrilas contém grânulos de glicogênio e mitocôndria. O glicogênio, a forma de armazenamento de glicose encontrada nos animais, é uma reserva de energia. A mitocôndria provê muito do ATP necessário para que haja contração muscular, por meio da fosforilação oxidativa da glicose e outras biomoléculas. Cada fibra muscular contém um milhão de miofibrilas ou mais que ocupam quase todo o volume intracelular deixando pouco espaço para o citosol e organelas. A miofibrila é composta de vários tipos de proteínas, as contráteis miosina e actina, a regulatórias tropomiosina e troponina, e as proteínas acessórias gigantes titina e nebulina (Huxley, 1958 e 1963; Zenker e Anzenbacher, 1964; Huxley, 1965 e 1969; Geneser, 2003) (Figs. 67, 68, 69 e 70A-C).


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Fig. 67  Principais achados nas fibras dos músculos estriados (Bloom W; Fawcett DW. A Textbook of Histology. 9th ed. Philadelphia: Saunders, 1958. p. 277).

Fig. 68 Músculo extraocular.

Fig. 69 Desenho esquemático de um sarcômero que mostra a forma e a localização dos filamentos de titina (Geneser F. Histologia com Bases Biomoleculares. 3a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2000. p. 249).


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Figs. 70 (A-C) Representação esquemática da junção mioneural ou placa motora vista com a microscopia óptica e eletrônica. A. Placa terminal vista em secções histológicas ao longo do eixo da fibra muscular; B. superfície observada com o microscópio óptico; C. com a microscopia eletrônica observa-se o retângulo da imagem em A (Conteaux R. Motor and Plate Structure. In: Bourne GH. Structure and Function of Muscle. New York: Academic Press, 1960. I, p. 37. Modificada por Bloom W, Fawcet DW. A Textbook of Histology. 9th ed. Philadelphia: Saunders, 1968. p. 287).

A miosina (myo – músculo) é uma proteína que forma os filamentos grossos da miofibrila. Várias isoformas (iso – igual), ou diferentes tipos de miosina ocorrem em diversos tipos de músculos, e estão relacionados com a velocidade da contração muscular. Cada molécula de miosina é composta por duas cadeias proteicas pesadas que se entrelaçam para formar uma longa cauda e um par de cabeças semelhantes a caudas de girino. Duas cadeias de proteína leves estão associadas à cadeia pesada de cada cabeça. No músculo esquelético, cerca de 250 moléculas ligam-se para criar um filamento grosso. O filamento grosso está arranjado de modo que as cabeças de miosina fiquem agrupadas nas extremidades, e a região central do filamento seja um feixe de caudas de miosina. A porção semelhante a uma vara de pescar do filamento grosso é forte, mas a cabeça da miosina estirada possui uma região elástica curvada onde as cabeças se ligam às “varinhas de pescar”. Esta região curvada como uma vara de pescar permite que as cabeças girem ao redor de seu ponto de união. A actina (actum – fazer) é a proteína que constitui os filamentos finos da fibra muscular. Uma molécula de actina é uma proteína globular (actina G), representada por uma bola. Usualmente, moléculas múltiplas da proteína globular de actina polimerizam-se para formar longas cadeias ou filamentos (actina F). No músculo esquelético, dois polímeros de actina F enrolamse juntos como uma cadeia dupla de contas, criando os filamentos finos da miofibrila. Aos filamentos de actina se fixam duas proteínas de importância para a regulação da contração: a tropomiosina e a troponina. A troponina está constituída de três polipeptídeos: a


143  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho troponina T (componente que tem afinidade pela tropomiosina, do inglês tropomyosin-binding – component of troponin) a troponina I (componente inibidor da troponina, do inglês inhibitory component of troponin), e a troponina C (componente que tem afinidade pelo cálcio, do inglês Ca2+ – binding component of troponin). A maior parte do tempo, os filamentos grossos paralelos e os finos da miofibrila estão conectados por pontes cruzadas que atravessam o espaço entre os filamentos finos e grossos. As pontes cruzadas são formadas pelas cabeças de miosina que se ligam frouxamente aos filamentos de actina. Cada molécula de actina G possui um único sítio de ligação para uma cabeça de miosina. Sob a luz do microscópio, o arranjo dos filamentos grossos e finos em uma miofibrila cria um padrão de repetição de bandas alternadas claras e escuras. Uma repetição do padrão forma um sarcômero (sarkos, músculo + mere, uma unidade ou segmento), que possui os seguintes elementos: (Davies, 1963; Silverthorn, 2003). Discos Z: estas estruturas em zigue-zague são feitas de proteínas que servem como sítio de união para os filamentos finos. Um sarcômero é composto por dois discos Z e os filamentos encontrados entre eles. A abreviatura Z vem de zwischen, a palavra alemã para “entre”. Banda I: estas são as bandas mais claras do sarcômero e representam uma região ocupada somente pelos filamentos finos. A abreviatura I vem de isotrópico, uma descrição dos primeiros microcopistas, significando que esta região reflete luz uniformemente sob um microscópio polarizado. Um disco Z fica no meio de uma banda I, assim, cada metade da banda I pertence a um sarcômero diferente. Banda A: esta é uma das bandas mais escuras num sarcômero e encerra o comprimento total de um filamento grosso. Ao longo das bordas externas da banda A, os filamentos grossos e finos sobrepõem-se. O centro da banda A é ocupado apenas por filamentos finos. A abreviatura A vem de anisotrópica (an, não), significando que as fibras proteicas nesta região espalham luz irregularmente. Zona H: esta região central da banda A é mais clara do que as bordas externas da banda A, porque a zona H é ocupada somente por filamentos grossos. A abreviatura H vem de helles, a palavra alemã para “claro”. Linha M: esta banda representa o sítio de união para os filamentos grossos, equivalentes ao disco Z para os filamentos finos. Uma banda A é dividida ao meio pela linha M, que é a abreviatura para mittel, a palavra alemã para “meio”. Nos arranjos tridimensionais, as moléculas de actina e miosina formam uma treliça de sobreposição paralela de filamentos grossos e finos. Quando visto da extremidade, cada filamento fino é circundado por três filamentos grossos e seis finos circundando cada um dos filamentos grossos. O alinhamento próprio dos filamentos dentro de um sarcômero está assegurado por dois tipos de proteínas: a titina (do grego titan, batalha, isto é, da família de guerreiros titãs) e a nebulina. A titina é uma molécula elástica ampla e a maior proteína conhecida, com mais de 25.000 aminoácidos. Uma única molécula de titina estira de um disco Z até a próxima linha M. Para obter uma ideia da imensa estrutura de titina, imagine que uma molécula de titina seja um pedaço de 2 metros de corda muito espessa usada para amarrar navios à âncora. Por comparação, uma única molécula de actina seria do mesmo comprimento e peso de um único cílio.


144  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A titina possui duas funções: estabilizar a posição dos filamentos contráteis, e com sua elasticidade faz os músculos alongados retornarem até seu comprimento de repouso. A titina é auxiliada pela nebulina, uma proteína gigante não elástica que envolve os filamentos finos e une-se ao disco Z. A nebulina alinha os filamentos de actina do sarcômero (Geneser, 2003). A zona de contato entre uma fibra nervosa e uma fibra do músculo estriado denomina-se junção ou placa neuromuscular (Birks, Huxley e Katz, 1960). O axônio termina na junção neuromuscular, uma sinapse especializada na qual existem vesículas que acumulam acetilcolina. Mediante impregnação com sais metálicos demonstra-se, em preparações para a microscopia óptica, que uma fibra nervosa motora acaba dividindo-se em várias remificações curtas que estabelecem contatos com as fibras musculares, como se fosse uma mão com dedos irregulares, uma ramificação para cada fibra muscular. A zona de contato forma um pequeno engrossamento em forma de placa, denominado placa motora terminal que também se pode demonstrar mediante reação histoquímica para a enzima acetilcolinesterase, relacionada com a placa terminal. Uma fibra muscular tem apenas uma placa motora terminal localizada próximo do centro linear da fibra. Na superfície da fibra muscular encontramos cavidades denominadas criptas sinápticas primárias, onde se localizam as terminações axônicas. Em cada cripta sináptica primária também há uma série de fendas estreitas na fibra muscular, as criptas sinápticas secundárias (Geneser, 2003). Pela microscopia eletrônica podemos observar as células de Schwaun sobre a superfície da terminação axônica. No axoplasma podem-se distinguir acúmulos de vesículas de cerca de 50 nm de diâmetro, que correspondem às vesículas sinápticas das sinapses entre células nervosas. As vesículas sinápticas contêm acetilcolina, que atua como substância neurotransmissora para a propagação do estímulo nervoso a partir do axônio até o sarcolema. O potencial de ação que chega à placa terminal libera acetilcolina das vesículas até a fenda sináptica, onde as moléculas de acetilcolina se unem a receptores para acelticolina (do tipo nicotina/localizados sobre a membrana pós-sináptica – sarcolema). A união de acetilcolina com o receptor produz um aumento rápido e transitório da permeabilidade para íons de sódio, uma vez que a membrana pós-sináptica se despolariza como ponto de partida de um potencial de ação que se difunde por todo o sarcolema. Consequentemente, o receptor para acetilcolina é um canal iônico para o sódio dirigido por um transmissor. A acetilcolina é degradada ao fim de uns poucos milissegundos pela enzima acetilcolinosterase localizada na lâmina externa da membrana pós-sináptica (Figs. 71A-D). Em resumo: as cadeias de miosina estão associadas a filamentos finos de actina, de tropomiosina e de troponina (t, i, c). Os íons Ca2+ se ligam a uma das subunidades de troponina, alterando sua conformação e permitindo que a actina e a miosina interajam, induzindo o deslocamento da miosina e encurtando o sarcômero. A base do processo de contração muscular reside na interação entre os filamentos grossos e finos e na ligação de ATP à ATPase da porção globular da miosina, a qual produz uma força que permite o deslizamento dos filamentos entre si. A força necessária para a contração muscular é gerada pelas porções globulares da miosina do filamento grosso que formam pontes transversais com os filamentos finos, na região de sobreposição dos filamentos finos e grossos. As alterações na conformação das pontes transversas permitem que as cabeças da miosina deslizem ao longo do filamento fino em direção ao disco Z. Como o filamento grosso


145  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho é bipolar, a ação das cabeças da miosina em extremidades opostas do filamento grosso arrasta os filamentos finos em direção ao centro do sarcômero, de modo que as extremidades dos filamentos grossos entram em contato com o disco Z (Szent-Györgyi, 1947; Katz, 1958; Davies, 1963; Huxley, 1965; Silva, Dal Pai e Carvalho, 2005).

Figs. 71 (A-D) Diagrama mostrando alterações na ultraestrutura da musculatura esquelética durante a contratação. A. Músculo em repouso; B. parcialmente contraído e D. disposição dos miofilamentos como aparecem em uma secção transversal através da faixa anisotrópica. Notar que as secções longitudinais (A, B e C) mostram os filamentos espessos (miosina) separados por dois filamentos delgados (actina) quando o plano de secção corresponder ao indicado pelas setas; nas secções perpendiculares à indicada, dois filamentos de actina geralmente estão sobrepostos e aparecem como um filamento delgado para cada filamento espesso. Notar que a faixa isotrópica (l) encurta-se e desaparece durante a contração, enquanto a faixa anisotrópica (A) mantém seu comprimento em uma ampla variedade de comprimento de músculos. Em contrações extremas, mais intensas do que a ilustrada, as extremidades dos filamentos de miosina de um sarcômero encontram-se com as dos sarcômeros adjacentes e enrugam-se ao longo da linha A, dando origem a novos padrões de estriação (Huxley HE. The Doublé Aarray of Filaments in Cross-striated Muscle. J. Biophys Biochem Cytol, 3: 631-648, 1957).

O processo de contração muscular inicia-se com o aumento do íon Ca2+ no sarcoplasmo da fibra muscular. No músculo em repouso, o nível de íon Ca2+ no sarcoplasma é baixo pela ação da Ca2+. ATPase que bombeia os íons Ca2+ do sarcoplasma para o retículo sarcoplasmático. Uma proteína fixadora do Ca2+, a calsequestrina localizada na membrana interna do retículo sucoplasmático também, desempenha importante papel no armazenamento do Ca2+ no interior do retículo.


146  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Com a chegada do estímulo nervoso, ocorre alteração no potencial elétrico da membrana plasmática, transmitindo para o interior da fibra pelos túbulos T. Quando proteínas sensíveis à voltagem são ativadas na membrana do túbulo T, ocorre à cobertura de canais de liberação de Ca2+, permitindo a saída do Ca2+ para o interior do sarcoplasma. Os íons Ca2+ ligam-se a subunidade TMC (componente que tem afinidade pelo cálcio, do inglês Ca2+ – binding component of troponin) da troponina, possibilitando o contato das moléculas de actina com as de miosina. As moléculas de miosina se inclinam e movimentam os filamentos de actina para o centro do sarcômero. No músculo em repouso, o lugar de interação entre as moléculas de actina e miosina encontra-se inibido pelo complexo tropomiosina-troponina (subunidade TMI – componente inibidor de troponina, do inglês inhibitory componente of troponin) acoplado ao filamento de actina F. Após a ativação do complexo actina-miosina, o ATP presente na porção globular de miosina é convertido em ADP, fosfato inorgânico e energia, levando ao encurtamento do sarcômero. Ao cessar o impulso, por ação de Ca2+ – ATPases na membrana do retículo sarcoplasmático, esse retorna ativamente para o interior das cisternas do retículo. Há ainda um componente que tem afinidade pela tropomiosina que é o TNT, do inglês tropomyosin – binding component of troponin. As moléculas de troponina e tropomiosina voltam a formar o complexo inibitório que impede a ligação da actina com a miosina. A energia liberada da quebra do ATP participa do processo de contração e também é responsável pelo relaxamento (Katz, 1958; Fisher e Muir, 1968; Eyzaguirre, 1969; Silva, Dal Pai e Carvalho, 2005) (Fig. 72).

Movimentos oculares A fisiologia da motilidade ocular pode ser estudada da seguinte maneira (Hullo, 1982; Larmande e Larmande, 1984; Larmande e Larmande, 1991):

Diferentes posições do olhar A comparação da posição dos olhos nas diferentes posições do olhar é capital para o estudo clínico dos desequilíbrios oculomotores. Posição de fixação  A posição de fixação é a posição de funcionamento normal dos olhos

que fixam um objeto qualquer. Esta posição é normalmente feita pela mácula. As posições de fixação estudadas em clínicas são: A posição primária: é aquela do olhar para o infinito e os eixos visuais são paralelos. Durante a fixação, os olhos não são estritamente imóveis: eles apresentam movimentos de fraca amplitude (“miniatura de movimentos”), que constituem o micronistagmo de fixação. As seis posições diagnósticas do olhar. São seis as diferentes direções que permitem o estudo clínico dos diferentes campos de ações musculares: (1) à direita; (2) à esquerda; (3) para cima e à direita; (4) para cima e à esquerda; (5) para baixo e à direita; e (6) para baixo e à esquerda. Posição dissociada  A posição dissociada dos olhos, nas diferentes direções do olhar, é

obtida por diferentes procedimentos do exame clínico que suprimem o reflexo de fusão. A dissociação é a base do método do vidro vermelho ou dos testes vermelho-verde (cada olho individualiza sua imagem).


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Fig. 72 Fluxograma descrevendo as principais etapas fisiológicas e moleculares da contração muscular, desde a chegada dos potenciais de ação nos terminais axônicos até o relaxamento da fibra muscular (Lent R. Cem Bilhões de Neurônios. Conceitos Fundamentais de Neurociência. São Paulo: Atheneu, 2001. p. 351).

Posição fisiológica de repouso  Distinguem-se o repouso absoluto, que existe durante o

sono, e o repouso visual, em que os olhos estão privados de estimulação visual atrativa, onde os olhos são ligeiramente convergentes.

Análise dos movimentos oculares Os movimentos dos olhos são executados em torno do centro de rotação do olho, segundo um eixo de rotação. Em clínica, são estudados os movimentos de ducções e de versões. Centro de rotação do olho  Centro de rotação do olho é um ponto teórico situado a 13,5

mm do centro da córnea, e a 10,5 mm adiante do polo posterior do olho (Fig. 73). Estas distâncias variam, bem entendido, com a refração.


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Fig. 73  Plano de Listing, com os três eixos principais de rotação (Hullo A. Les Paralysies Oculo-motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).  

Eixo de rotação do olho  Todos os movimentos do olho são movimentos de rotação que

se efetuam seguindo três eixos principais, que são definidos pelo Plano de Listing. Este plano é o plano frontal que passa pelo centro de rotação do olho, quando ele está em posição primária. Os três eixos principais de rotação são: ƒƒ O eixo horizontal XX’ (movimentos verticais de elevação ou abaixamento). ƒƒ O eixo vertical YY’ (movimentos horizontais de abdução ou adução). ƒƒ O eixo anteroposterior ZZ, onde se efetuam os movimentos de torção: (1) extorção, se a extemidade do meridiano vertical da córnea se inclina para fora; (2) intorção, se a extremidade superior do meridiano vertical da córnea se inclina para dentro. ƒƒ Os eixos XX’, YY’, ZZ’. Representam as coordenadas de Fick. A partir daquelas podemos estabelecer a ação respectiva de cada músculo oculomotor. Estudo das ducções (ou movimentos monoculares)  A partir da posição primária, o

olho pode se mover em oito direções principais. As direções puramente horizontais ou verticais do olhar correspondem às posições secundárias do olho: para fora, abdução; para dentro, adução; para cima, elevação ou supradução; e para baixo, depressão ou infradução. As direções oblíquas do olhar correspondem às posições terciárias: para cima e para fora, para cima e para dentro, para baixo e para fora e para baixo e para dentro.


149  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Estudo das versões (ou movimentos binoculares)  Os movimentos binoculares são tais

que os eixos visuais permanecem paralelos (ou se eles fazem um ângulo, este ângulo permanece constante). Estes movimentos se fazem nas seguintes direções: para a direita (dextroversão), para que a esquerda (levoversão), para cima (elevação ou supreversão), para baixo (depressão ou infraversão), para o alto e à direita (dextrossupraversão), para cima e à esquerda (levossupraversão), para baixo e à direita (dextroinfraversão), e para baixo e à esquerda (levoinfraversão) (Fig. 74).

Fig. 74  As nove direções do olhar (Hullo A. Les Paralysies Oculo-motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).

Amplitude dos movimentos oculares  Na vida corrente, a amplitude dos movimentos

oculares é fraca. É raro que a adução e a abdução atinjam 20º ou que a elevação passe 15º. Só a depressão é utilizada em uma amplitude maior, 35 a 40º. Para excursões maiores, o indivíduo vira ou inclina a cabeça.

Mecanismos musculares dos movimentos oculares A contração de um músculo depende: (1) de sua linha de ação e de seu plano de ação; (2) da posição do eixo visual em rotação ao plano de ação do músculo; (3) da posição de inserção ocular em relação ao centro de rotação (adiante ou atrás deles). Noção de linha de ação e de plano muscular – arco de contato  A linha de ação de um

músculo é a linha que reúne a oigem orbitária e a inserção ocular. A origem orbitária estando fixa, a contração do músculo aproxima esta origem da inserção ocular. A contração muscular corresponde ao encurtamento do músculo. Arco de contato é a zona onde o músculo está em contato com o olho, por simples justaposição. O ponto de contato distal com o olho define a inserção fisiológica. O músculo imprime um movimento ao olho, no nível desta inserção fisiológica (e não no nível da inserção anatômica ocular). A contração muscular diminui o arco de contato. O plano de ação do músculo é o plano compreendido pela linha de ação do músculo e o centro de rotação do olho. É definido por três pontos: (1) a origem orbitária do músculo; (2) a inserção ocular e (3) o centro de rotação do olho.


150  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Papel da posição do eixo visual em relação ao plano de rotação  Se o eixo visual está

no plano de rotação, o músculo terá só uma ação. É o caso dos retos horizontais. Se o eixo visual não está no plano de ação de rotação, o músculo terá uma tripla ação: horizontal, vertical ou de torção. É o caso dos retos verticais e dos oblíquos. Papel da posição da inserção ocular em relação ao centro de rotação  Se a inserção

do músculo está adiante do centro de rotação (caso dos músculos retos), a contração leva a um movimento do polo corneano em direção do músculo que se contrai (p. ex., o reto superior eleva o polo anterior da córnea). Se a inserção do músculo está atrás do centro de rotação (caso dos oblíquos), sua contração leva a um movimento do polo corneano em direção oposta ao músculo que se contrai (p. ex., a contração do oblíquo superior eleva o polo posterior do olho, e assim abaixa o polo anterior da córnea).

Ações dos músculos extraoculares Ações dos músculos em posição primária

ƒƒ Músculo reto lateral – Este músculo é unicamente abdutor. Sua inserção está situada no quadrante temporal do olho, sobre o meridiano horizontal e adiante do centro de rotação. O reto lateral leva a parte anterior do olho para fora (Fig. 75A). ƒƒ Músculo reto medial – Este músculo é unicamente adutor. Sua ação é única, porque o eixo visual coincide com o plano de ação. Sua inserção está situada no quadrante nasal do olho, sobre o meridiano horizontal e adiante do centro de rotação. O reto medial leva para dentro a parte anterior do olho (Fig. 75A). ƒƒ Músculo reto superior – Este músculo apresenta três ações: elevação (ação principal). Adução e inciclodução (Fig. 75B). Ele é oblíquo e seu plano de ação faz com o eixo visual um ângulo de 23º. Sua inserção está situada no quadrante superior do olho, sobre o meridiano vertical e adiante do centro de rotação. Ao se contrair, ele leva para o alto e para dentro a parte anterior do olho (onde sua ação é de elevação e adução) e provoca uma torção do olho conduzindo para dentro a extremidade superior do meridiano vertical da córnea (onde sua inserção é de intorção). ƒƒ Músculo reto inferior – Este músculo apresenta três ações: depressão (ação principal), adução e exciclodução (Fig. 75C). Ele é oblíquo e seu plano de ação faz, com o eixo visual, um ângulo de 23º. Sua inserção está situada no quadrante inferior do olho, e adiante do centro de rotação. Assim, o reto superior e o reto inferior são antagonistas por ação vertical e ação de torção, mas sinérgicos para ação horizontal. ƒƒ Músculo oblíquo superior – Este músculo apresenta três ações: depressão, abdução e inciclodução (Fig. 75D). Sua inserção orbitária fisiológica está situada no nível da tróclea e sua inserção ocular está situada no quadrante temporal posterossuperior do olho, atrás do centro de rotação. Seu plano de ação é oblíquo para diante e para dentro, e faz com o eixo visual um ângulo de 51º. Ao se contrair, ele eleva a parte posterior do olho para o alto e para dentro e a parte anterior do olho para baixo e para fora (onde sua ação é de depressão e abdução), e provoca uma torção do olho para dentro (intorção). A ação clínica principal do músculo oblíquo superior é de depressão e não de torção, que é, portanto, a ação fi-


151  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho siológica principal, porque a ação de torção é praticamente impossível de se observar em clínica. A abdução é acessória. O músculo oblíquo superior é antagonista do reto superior para as ações verticais e horizontais, mas sinérgica para a ação de torção. O oblíquo superior é por vezes chamado “músculo da leitura”.

Figs. 75 (A-E)  Ações dos músculos oculares (Hullo A. Les Paralysies Oculo-motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).


152  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho ƒƒ Músculo oblíquo inferior – Este músculo apresenta três ações: elevação, abdução e exciclodução (Fig. 75E). Ele é oblíquo e seu plano de ação faz com o eixo visual um ângulo de 51º. Sua inserção está situada no quadrante temporal posteroinferior do olho, atrás do centro de rotação. Ao se contrair, ele leva para baixo e para dentro a parte posterior do olho, para o alto e para fora a parte anterior do olho (onde sua ação de elevação e abdução), e provoca uma torção do olho para fora (onde sua ação de extorção). A ação clínica principal do oblíquo inferior é de elevação, e não de torção, que é, portanto, a ação fisiológica principal, porque esta ação de torção é praticamente impossível de se observar em clínica. A abdução é acessória.

Ação dos músculos seguindo a posição do olho ƒƒ Músculos retos verticais (reto superior e reto inferior) – Em posição primária, seu plano de ação faz com o eixo visual um ângulo de 23º (Figs. 76 e 77A). Se o olho se colocar em abdução de 23º, o eixo visual e o plano de ação do músculo serão coincidentes, e a ação será vertical: o reto superior será unicamente elevador e o reto inferior será unicamente depressor.

Fig. 76 Esquema que explica a ação dos músculos oculomotores.

Se o olho pudesse fazer uma adução de 67º (que na prática é impossível), isto é, em uma posição tal que o eixo visual fosse perpendicular ao plano de ação dos retos verticais, a ação vertical seria nula, e só persistiria a ação de torção: o reto superior seria unicamente inciclodutor, e o reto inferior seria exciclodutor. Assim, os retos verticais apresentam sua ação máxima em abdução.


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Figs. 77 (A e B)  Ações diferentes dos músculos retos verticais, segundo a posição do olho (olho direito) T. temporal; N. nasal. Ao centro, direção da ação dos músculos retos verticais em posição primária; eixo do olho e eixo dos músculos fazem, entre eles, um ângulo de 23º. À direita, o olho está em abdução de 23º; eixo do olho e eixo dos músculos coincidem. Ação vertical para e ação giratória nula. À esquerda, olho está em adução de 67º (impossível de realizar); eixo do olho e eixo dos músculos estão perpendiculares. Só persiste a ação de torsão. Ação vertical nula. Ações diferentes dos músculos, segundo a posição dos olhos (olho direito). Ao centro, direção da ação dos músculos oblíquos em posição primária; eixo do olho e eixo dos músculos fazem, entre eles, um ângulo de 51º. À direita, o olho está em abdução de 39º, eixo do olho e eixo dos músculos então perpendiculares. Só persiste a ação de torsão dos oblíquos. À esquerda, o olho está em adução de 51º (impossível de realizar). Eixo do olho e eixo do músculo coincidem. Ação vertical pura.


154  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho ƒƒ Músculos oblíquos (oblíquo superior e oblíquo inferior) (Fig. 77B) – Em posição primária, seu plano de ação faz com o eixo visual um ângulo de 51º. Se o olho se colocar em adução de 51º, o eixo visual e o plano de ação dos músculos serão coincidentes. Assim persistiria a ação vertical dos oblíquos: o oblíquo superior seria unicamente depressor e o oblíquo inferior seria unicamente elevador. Se o olho pudesse fazer uma abdução de 39º, isto é, em uma posição tal que o eixo visual fosse perpendicular ao plano de ação dos oblíquos, a ação vertical deveria ser nula, e persistiria então a ação de torção: o oblíquo superior seria unicamente inciclodutor e o oblíquo inferior seria unicamente exciclodutor. Assim, os oblíquos apresentam sua ação vertical máxima em adução. Em resumo: o olho em abdução sofre elevação e depressão devido à ação dos retos verticais, e o olho em adução sofre elevação e depressão devido à ação dos oblíquos (Fig. 78).

Fig. 78  Versões. Campo de ação dos diferentes músculos do olho (Hullo A. Les Paralysies Oculo-motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).

Esquemas de ações musculares A ação principal dos retos verticais é sobretudo de elevação ou depressão (acessoriamente, ação horizontal ou de torção). A ação principal dos oblíquos é ação de torção. Vários esquemas foram propostos. Baillart-Marquez (Fig. 79). Van der Hoeve (Fig. 80), Tschermak (Fig. 81), Franceschetti (Fig. 82), Pascal (Fig. 83), Quéré-Duprey (Fig. 84).


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Fig. 79 Esquema de Baillart-Marquez (OD, visto de frente) (Hullo A. Les Paralysies Oculo-motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p).

Fig. 80 Esquema de Van der Hoeve (Hullo A. Les Paralysies Oculomotrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).

Fig. 81 Esquema de Tschermak (Hullo A. Les Paralysies Oculo-motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).


156  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 82 Esquema de Franchestti (Hullo A. Les Paralysies Oculo-motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).

Fig. 83 Esquema de Pascal (Hullo A. Les Paralysies Oculo-motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).  

Fig. 84 Esquema de Quèrè-Duprey (Hullo A. Les Paralysies Oculo-motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).  

Noção de campo de ação muscular Esta noção é capital em clínica. Ela indica a posição na qual o olho deve se colocar para estar no campo de ação de tal músculo. Por exemplo, o reto superior, em uma abdução de 23º, apresenta uma ação de elevação. A elevação em abdução (olhar para cima e para fora)


157  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho é a direção na qual o reto superior tem sua ação máxima. O campo de ação do reto superior direito é no olhar para cima e para direita. O campo de ação dos diferentes músculos é o seguinte (Fig. 85).

Fig. 85  Campos de ações musculares (Hullo A. Les Paralysies Oculo-Motrices et les Déficits Oculomoteurs. Laboratoire H. Faure, 1982. 932 p.).

A análise de ação independente de qualquer músculo ou par de músculos extraoculares será sempre uma análise teórica. Todos os músculos participam durante as rotações oculares. A ação de um músculo sobre o olho depende da relação entre o seu plano de ação e o eixo visual. Se o eixo visual está contido no plano de ação, o eixo da rotação é perpendicular a ele e o movimento ocular será realizado em torno de apenas um dos eixos de Fick; caso contrário, o movimento será decomposto em relação aos três eixos deste sistema. Como a relação entre a linha de ação muscular e o eixo visual se modifica com a posição ocular, as ações dos músculos extraoculares devem ser estudadas a partir de posições oculares definidas (Freitas, 1982).

Em posição primária do olhar Retos horizontais  Os músculos retos horizontais produzem exclusivamente movimentos

em torno do eixo vertical, isto é, movimentos horizontais puros: o reto lateral tem ação abdutora e o reto medial, adutora. Retos verticais  O plano de ação dos retos verticais não contém o eixo visual e, portanto,

estes músculos oculares produzem rotações oculares em torno dos três eixos de Fick. A ação vertical, sendo o reto superior elevador e o inferior depressor. Como ações secundárias, são adutores e ciclodutores – com respeito a esta última ação, os retos verticais são antagonistas: o reto superior é inciclodutor e o inferior é exciclodutor. Oblíquos. Assim como os retos verticais, os músculos oblíquos apresentam ações em torno dos três eixos de Flick. O músculo oblíquo superior forma um ângulo de 54º com o eixo visual, enquanto o oblíquo inferior forma com este mesmo eixo um ângulo de 51º. A ação principal é torcional: o oblíquo superior é inciclodutor e o inferior é exciclodutor. Secundariamente, os músculos oblíquos apresentam ações no plano horizontal (abdução) e no plano vertical (o oblíquo inferior é elevador e o oblíquo superior é depressor) (Fig. 86A-C).


158  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Figs. 86 (A-C) (Continua). Ações dos músculos. A. Reto medial; B. reto superior; C. oblíquo superior.


159  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Figs. 86 (A-C)  Continuação. C. oblíquo superior.

Além da posição primária do olhar A descrição aqui apresentada foi baseada no trabalho de Bicas (1980). Retos horizontais  Para ação horizontal, em qualquer posição do olhar predominam os

músculos retos horizontais. Contudo, quando o olho se desloca no plano vertical a partir da posição primária do olhar, estes músculos adquirem ações outras, além do horizontal, que diminui proporcionalmente. Em elevação, são elevadores; em depressão, são abaixadores. Com relação à ação torcional, são os que menos contribuem, sendo o reto medial exciclodutor em elevação e adução e inciclodutor em abaixamento e adução, enquanto o lateral é exciclodutor em abaixamento e abdução e inciclodutor em elevação e abdução. Retos verticais e oblíquos  Para a ação vertical, em qualquer posição do olhar, predomi-

nam os retos verticais. Entretanto, não há uma nítida predominância de músculos em relação à ação torcional, embora os elevadores predominem em elevação (o oblíquo inferior em abdução e em parte do campo oculomotor em adução; o reto superior em pequena área limitada à adução ou abaixadores em abaixamento ocular (o oblíquo superior em abdução e o reto inferior em adução). As ações dos músculos cicloverticais tornam-se mais ou menos pronunciadas de acordo com as variações do posicionamento ocular no plano horizontal. A ação vertical dos músculos retos verticais aumenta em posições de abdução. Em adução, estes músculos contribuem maximamente para adução; mesmo assim, são bem menos atuantes do que os retos mediais. A ação torcional também é maior em adução. Os músculos oblíquos aumentam suas ações torcional e horizontal em abdução. Com respeito à ação horizontal, os oblíquos são fraquíssimos abdutores em abdução, o oblíquo inferior torna-se adutor em adução. A ação abaixadora do oblíquo superior é maior em adução; mas a ação elevadora do oblíquo inferior é praticamente semelhante, tanto em adução quanto em abdução, sendo o seu máximo em uma elevação “pura” a partir da posição primária.


160  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Quando os olhos realizam um movimento em uma determinada direção, todos os músculos extrínsecos participam desse movimento, uns contraindo-se outros descontraindo-se ou relaxando-se. Os que se contraem são chamados agonistas para esse movimento e sinergistas entre si. Os que se relaxam são antagonistas daqueles, considerando-se ainda aquele movimento especificamente. Assim, por exemplo, o reto inferior e o oblíquo superior são sinergistas quando se considera uma infradução; porém, são antagonistas em relação aos movimentos torcionais, pois o reto inferior é exciclodutor e o oblíquo superior é inciclodutor. Esta nomenclatura é válida não só para os músculos do mesmo olho, como também para aqueles entre um olho e outro. O termo junta foi criado para designar os músculos que movem ambos os olhos na mesma direção e no mesmo sentido. Classicamente, consideravam-se essas juntas como que constituídas por pares de músculos que executam movimentos conjugados. Em relação aos movimentos horizontais, talvez esse conceito corresponda à verdade, sendo o reto medial de um olho conjugado ou junta do reto lateral do outro. Sem dúvida, com relação aos movimentos verticais, esse conceito deve ser modificado à luz dos trabalhos recentes sobre a questão. Segundo o antigo conceito, os músculos de ação vertical dividiam-se em dois grupos, os que atuam em dextroversão e os que o fazem em levoversão. Os músculos que elevariam os olhos em dextroversão, por exemplo, seriam o oblíquo inferior para o olho esquerdo e o reto superior para o olho direito, músculos que formariam uma parelha ou junta, assim como os depressores em dextroversão seriam o oblíquo superior para o olho esquerdo e o reto superior para o olho direito. O inverso ocorreria na levoversão (Figs. 87A e B). Hoje sustenta-se que, estando o olho em adução, seus elevadores são principalmente o reto superior e secundariamente o oblíquo inferior. Dessa forma, parece-nos mais adequado considerar que os músculos conjugados ou junta para a dextrossupraversão são o oblíquo inferior e o reto superior para o olho esquerdo e o reto superior para o olho direito (Prieto-Diaz e Souza-Dias, 1980). Os Quadros 6 e 7 resumem as principais ações dos músculos extraoculares.

Figs. 87 (A e B)  Esquema dos músculos conjugados (juntas) de ação vertical. A. Representa o conceito antigo, quando se pensava que os oblíquos de um olho eram os conjugados dos retos verticais do outro; B. Representa o conceito atual que considera que os conjugados dos retos verticais de um olho são os retos verticais e oblíquos do outro (Prieto-Diaz J, SouzaDiaz C. Estrabismo. St. Louis: Mosby, 1980. 347 p.).  


161  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Quadro 6  Ação dos músculos extraoculares Músculo Reto medial Reto lateral Reto superior Reto inferior Oblíquo superior Oblíquo inferior

Primária Adução Abdução Elevação Depressão Inciclodução Exciclodução

Secundária — — Inciclodução Exciclodução Depressão Elevação

Terciária — — Adução Adução Abdução Abdução

Quadro 7  Ação dos músculos extrínsecos nas posições cardinais Posição cardinal Olhos para cima e para a direita Olhos para cima e para a esquerda Olhos para a direita Olhos para a esquerda Olhos para baixo e para a direita Olhos para eixo e para a esquerda

Músculos Reto superior D Oblíquo inferior E Reto superior E Oblíquo inferior D Reto medial E Reto lateral D Reto medial D Reto lateral E Reto inferior D Oblíquo superior E Reto inferior E Oblíquo superior D

D = direito; E = esquerdo

Músculos agonistas, sinergistas e antagonistas (Quadro 8). Para um determinado movimento ocular, desencadeia-se a ação sincrônica de todos os músculos extrínsecos, uns contraindo e outros relaxando. ƒƒ Músculos agonistas: são os músculos que se contraem para mover o olho para uma determinada direção. ƒƒ Músculos sinergistas: são os músculos que atuam em conjunto com o agonista para mover o olho em uma determinada direção. ƒƒ Músculos antagonistas: são os músculos que atuam na direção oposta a do agonista.   Exemplo: na infradução, o reto inferior e o oblíquo superior são sinergistas, porém são antagonistas entre relação aos movimentos torcionais; o reto inferior é exciclodutor e o oblíquo superior é inciclodutor. ƒƒ Músculos conjugados ou “junta muscular”. São músculos que movem ambos os olhos na mesma direção e no mesmo sentido. Exemplo: reto lateral direito e reto medial esquerdo. Atualmente, considera-se que a elevação e a depressão são primordialmente uma função do reto superior e inferior, mesmo em adução; a ação torsional dos oblíquos é a mesma em todo o campo horizontal; a ação abdutora dos oblíquos não diminui em adução; ao contrário, aumenta.


162  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Quadro 8  Agonistas com seus sinergistas e antagonistas Agonistas

Sinergistas

Antagonistas

Reto medial

Reto superior Reto inferior

Reto lateral Oblíquo superior

Reto lateral

Oblíquo superior Oblíquo inferior

Reto medial Reto superior Reto inferior

Reto superior

Oblíquo inferior Reto medial

Reto inferior Oblíquo superior

Reto inferior

Oblíquo superior Reto medial

Reto superior Oblíquo inferior

Oblíquo superior

Reto inferior Reto lateral

Oblíquo inferior Reto superior

Oblíquo inferior

Reto superior Reto lateral

Oblíquo superior Reto inferior

Leis da inervação motora Lei da correspondência motora ou de Hering “Os estímulos inervacionais enviados pelos centros superiores aos músculos conjugados para executar movimentos oculares em uma determinada direção são iguais, proporcionais e simultâneos”.

Lei da inervação recíproca ou de Sherrington “Há contração e relaxamento recíprocos, iguais, proporcionais e simultâneos entre os músculos agonistas e antagonistas ao executarem um determinado movimento ocular”.

Lei de olho fixador “Os estímulos inervacionais que vão aos músculos para realizar uma ação dependem das necessidades inervacionais do olho fixador”.

Movimentos oculares volutários Eles são de dois tipos: movimentos conjugados ou versões e movimentos disjuntivos.

Movimentos conjugados (ou versões) As versões são rotações binoculares sincrônicas do tipo sacádico em uma mesma direção. De acordo com a direção do movimento dos olhos temos a dextroversão, levoversão, supraversão, infraversão, dextrocicloversão e levocicloversão. ƒƒ Dextroversão: olhos se dirigem para a direita. ƒƒ Levoversão: olhos se dirigem para a esquerda. ƒƒ Supraversão: olhos se dirigem para cima. ƒƒ Infraversão: olhos se dirigem para baixo.


163  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho ƒƒ Dextrocicloversão: meridianos dos eixos verticais superiores das córneas giram para a direita. ƒƒ Levocicloversão: meridianos dos eixos verticais superiores das córneas giram para a esquerda.

Movimentos disjuntivos (ou vergência) As vergências são rotações binoculares sincrônicas, lentas, simétricas e em direção oposta. São chamadas de convergência, divergência, vergência vertical e ciclovergência. ƒƒ Convergência: ambos os olhos realizam a adução. ƒƒ Divergência: ambos os olhos realizam a abdução. ƒƒ Divergência vertical positiva: olho direito supraduz e olho esquerdo infraduz. ƒƒ Divergência vertical negtiva: olho direito infraduz e olho esquerdo supraduz. ƒƒ Inciclovergência: ambos os meridianos verticais superiores das córneas giram nasalmente. ƒƒ Exciclovergência: ambos os meridianos verticais superiores das córneas giram temporalmente.

Movimentos oculares reflexos Os movimentos reflexos são os mais frequentes. Distingue-se os reflexos psico-ópticos (ou visuais) e os reflexos posturais. Reflexos psico-ópticos (ou visuais). Estes, que estão em relação com o lobo occipital, necessitam da conservação de uma parte da visão e um mínimo de atenção. Eles não são bloqueados pela vontade. São em número de três:

Reflexo de fixação Este reflexo retinocortical nos faz dirigir os olhos em direção de um objeto ou de uma luz no campo periférico. Assim, uma excitação visual do lado direito provoca um movimento dos olhos para a direita. Dessa maneira, devido à decussação quiasmática, o estímulo visual direito é transmitido ao córtex occipital esquerdo (áreas 17, 18 e 19). O cérebro à esquerda olha, portanto, à direita, e comanda os movimentos de lateralidade do lado direito. Do córtex occipital parte um impulso motor que atravessa o tronco encefálico e termina no centro de lateralidade do lado direito, depois nos núcleos do nervo oculomotor (reto medial esquerdo) e do nervo abducente (reto lateral direito). O núcleo do nervo abducente é o centro de lateralidade do olhar. Este reflexo pode ser estudado pelo nistagmo optocinético e intervém também no reflexo de poursuite que nos faz seguir um objeto, no reflexo compensatório de fixação (reflexo dos olhos de boneca) e no reflexo de convergência.

Sinergia acomodação/convergência Um estímulo de acomodação provoca um estímulo de convergência e inversamente.

Reflexo de fusão Este reflexo apresenta uma importância capital, porque ele condiciona uma visão binocular normal. É de origem central e seu centro está localizado na área 19.


164  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Reflexos posturais Distinguem-se dois tipos: Reflexos estáticos  São os reflexos produzidos no caso de modificações da posição da ca-

beça, seja no espaço (reflexo tônico labiríntico, por excitação dos otólitos do labirinto), seja por relação ao tronco (reflexos tônicos dos músculos do pescoço, desencadeados pelos proprioceptores musculares). Estes reflexos estáticos desencadeiam uma mudança de posição compensatória dos olhos, a fim de conservar o olhar em uma direção normal. É o caso do reflexo de torção dos olhos, à inclinação da cabeça sobre o ombro. Se a cabeça é inclinada sobre o ombro direito, o olho direito se coloca em intorção e o olho esquerdo em extorção. No olho direito, o oblíquo superior e o reto superior (os dois intorsores) se contraem, o oblíquo inferior e o reto inferior se relaxam. No olho esquerdo, ao contrário, o oblíquo inferior e o reto inferior (os dois extorsores) se contraem, seus antagonistas (oblíquos superior e reto superior) se relaxam. Este fato é importante. Explica a posição do torcicolo nas paralisias do oblíquo superior, e a inclinação da imagem à inclinação da cabeça (Método de Franceschetti, para o estudo das diplopias). Reflexos estatocinéticos  São colocados em jogo pelos movimentos que determinam mu-

dança de posição da cabeça. São a consequência da excitação dos canais semicirculares do labirinto. Eles são a base do nistagmo vestibular provocado.

Noções da fisiologia da visão binocular Para que o cérebro perceba um objeto único, duas etapas são necessárias:

Primeira etapa: formação da imagem Os dois olhos devem enviar cada um uma imagem correta do objeto. Esta primeira etapa necessita de: (1) uma integridade anatômica e dióptrica dos olhos; (2) um campo visual binocular; (3) uma correspondência retiniana normal; e (4) uma integridade mecânica motora dos olhos.

Segunda etapa: fusão e neutralização das imagens É a fusão das duas sensações formadas pelos olhos e a elaboração de uma percepção final única no nível do córtex occipital. A visão estereoscópica é decorrente do fato de dois olhos, que olham um objeto em relevo, receberem imagens um pouco diferentes. A neutralizção é a propriedade que possui o córtex visual de suprimir toda ou parte da imagem de um olho ou dos dois olhos.

Noções recentes Relatos anatômicos  A imagem que se impõem à consciência é o resultado de uma orga-

nização das sensações e da experiência perceptiva adquirida pelo indivíduo após horas que seguem o nascimento. O cérebro cria a percepção tridimensional a partir de uma experiên-


165  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho cia sensorial bidimensional. Duas categorias de mecanismo permitem perceber o espaço tridimensional: os índices monoculares da profundidade e a visão única binocular. Os índices monoculares são a familiaridade, a interposição, a perspectiva, as sombras e a paralaxe do movimento. Os quatro primeiros são o fruto da aprendizagem e resultam da psicologia. A proximidade psicofísica, que estuda as modalidades da experiência perceptiva, é detalhada por Lanthony (1987). A proximidade neurofisiológica estuda os mecanismos nervosos da integração binocular, “fusão” e codificação de disparidade. Trabalha-se com os exames eletrofisiológicos das capacidades binoculares e o desenvolvimento da função binocular na criança. Relata-se ainda a importância dos mecanismos binoculares e ainda da parte motora (Vital-Durand, 1986). Os axônios das células ganglionares da retina de cada olho formam o nervo óptico que caminha até o quiasma óptico. Posteriormente, estes axônios das células ganglionares da retina projetam-se no corpo geniculado lateral do diencéfalo. O corpo geniculado lateral constituído de seis camadas, bem visíveis nas preparações histológicas. Os axônios das células do corpo geniculado lateral terminam na camada IVc da área IVc (17 de Brodmann, área visual primária ou estriada). Neurofisiologia da binocularidade no animal  Células binoculares: na camada IVc, os

campos receptores das células conservam a maior parte das características das células do corpo geniculado lateral: eles apresentam uma disposição circular concêntrica, antagonista entre o centro e a periferia, com uma taxa de descarga elevada. A resposta é sempre monocular. Acima e abaixo da camada IVc, a maior parte das células é binocular. Elas respondem à estimulação dos dois olhos, com uma preferência para a estimulação do olho onde as projeções inervam as camadas IV e subjacente. É na área V1 que se opera a primeira integração dos sinais que provêm de cada olho, e este processo interessa à maior parte ds células situadas fora da camada IVc. Estas células apresentam geralmente um campo receptor orientado e uma resolução elevada (Vital-Durand, 1986). A sensibilidade à disparidade divide-se ou ocorre em: disparidade espacial quando os campos receptores das células binoculares são sensíveis à posição respectiva dos dois estímulos sobre cada retina (disparidade). Pode-se classificar o tipo de sensibilidade à disparidade das células em duas grandes categorias: as mais numerosas que estão ligadas à disparidade (disparaty-tuned) e aquelas que têm uma resposta recíproca (reciprocal). A demonstração da disparidade temporal é dada pela ilusão do pêndulo de Pulfuch. É o deslocamento no espaço e no tempo da apresentação do estímulo apresentado a cada olho. A codificação da disparidade permite às células adquirir, a partir de ligeiras diferenças, a configuração dos estímulos apresentados aos dois olhos. Quando esta diferença aumenta até um ponto em que as duas imagens não são mais suscetíveis de comparação, observam-se os fenômenos de supressão ou inibição intracortical. Neurofisiologia da binocularidade no homem  Os pote nciais evocados visuais, transi-

tórios ou estacionários mostram a existência de uma interação binocular traduzida por um aumento da amplitude da resposta da ordem de 20 a 40% e da condição binocular. Esta somação constitui um bom índice de binocularidade cortical.


166  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Características funcionais do sistema motor Gay et al. (1974) resumiram os principais tipos de movimentos oculares da seguinte maneira: (Quadro 9). Quadro 9 Mecanismo de controle dos movimentos oculares ((Fuchs e Kornhuber, 1969) Fixação

Lento

Rápido

Vergência

Vestibular

Alinhar os eixos visuais para manter a fixação bifoveal

Manter a posição dos olhos em relação às trocas de colocação da cabeça e do corpo

Função

Manter a Manter o objeto posição dos do olhar perto olhos em relação da fóvea a um objetivo

Situar rapidamente na fóvea o objeto de interesse

Estímulo

O interesse e a atenção visual

Objeto em movimento perto da fóvea

Objeto de Disparidade interesse no retiniana campo periférico

Estimulação dos ductos semicirculares

Latência

125 ms

200 ms

160 ms

Muito curta

Velocidade

Tanto rápida quanto lenta

De 100º/s a 30º/s

700º/s

Ao redor de 20º/s

A 300º/s (a fase lenta)

Feedback

Contínuo

(Fuchs AF; Kornhuber HH. Extraocular muscle afferents to the cerebellum of the cat. J. Physiol., 200 (3): 713-722, 1969).

SUPERCÍLIO Os supercílios se estendem medialmente à frente da borda supraorbitária e se afastam lateralmente. São simétricos em relação à linha mediana, e separados pelo espaço intersuperciliar correspondente à glabela frontal. Eles constituem o limite superior da região palpebral e assim a separam da região frontal. Tradicionalmente, descreve-se cada supercílio como uma cabeça média, um corpo central e uma cauda lateral. A cabeça é bastante próxima da linha mediana vertical da face. Em geral existe, sobre essa linha, uma zona livre. Às vezes os pelos dos supercílios podem se juntar e formar uma linha contínua, que se chama, então, sinofria. Na mesma altura, os pelos são numerosos, em muitas posições, e têm direção vertical. A cabeça se prolonga lateralmente pelo corpo onde os pelos são às vezes mais numerosos. Eles são, então, orientados obliquamente para fora, em direção ao alto, os pelos das posições superiores; e para baixo os pelos das posições inferiores. Finalmente, o supercílio termina lateralmente pela cauda, onde os pelos são muito mais raros. Eles são, então, orientados obliquamente para fora, e tendem cada vez mais para uma linha horizontal. Lateralmente, o supercílio termina em uma zona que se projeta a quase 1 cm sobre a sutura frontozigomática (Baggio e Ruban, 1999). Os supercílios, por sua forma e sua situação, exercem um papel importante na expressão e na estética da face. Recentemente, Gunter (Gunter e Antrobus, 1997), em uma revista estética sobre o supercílio, lembrou que critérios de referência do supercílio ideal não existem: eles devem ser adaptados a cada face. A primeira descrição estética do supercílio data de meados do século XVIII, feita por Johann Winckenmann. Deve-se a Westmore a primeira concepção mais moderna do supercílio ideal, cujos critérios eram os seguintes (Westmore, 1978):


167  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho ƒƒ a extremidade mediana do supercílio deve estar sobre uma linha vertical que passa pelo ponto mais lateral da cartilagem alar e do canto mediano; ƒƒ a extremidade lateral do supercílio deve estar sobre uma linha oblíqua que passa pelo ponto mais lateral da cartilagem alar e do canto lateral; ƒƒ as extremidades medianas e lateral do supercílio estão, aproximadamente, sobre uma mesma linha horizontal; ƒƒ o ápice do supercílio situa-se sobre uma linha vertical que passa pelo limbo lateral. A maior parte dos autores reconhece esses critérios, mas alguns determinam o ápice do supercílio mais lateralmente (Cook et al., 1989; Whitaker, Morales e Farkas, 1986), na junção entre o terço medial e os dois terços laterais, ou no nível do canto lateral. A distância que separa a prega da pálpebra superior e a borda inferior do supercílio é de 15 a 16 mm (Connel, Lambros e Neurohr, 1989; Matarasso Aterino, 1994); do supercílio ao meio da pupila, de 25 mm (Matarasso Aterino, 1994; McKinney, Mossie e Zukowski, 1991); do supercílio à linha dos cabelos, de cerca de 50 mm (Matarasso Aterino, 1994; McKinney, Mossie e Zukowski, 1991); e do supercílio ao anel supraorbitário, de 10 mm (Matarasso Aterino, 1994). Assim, mesmo que não exista posição ideal de supercílio, os critérios descritos constituem critérios de bom resultado estético. Finalmente, é preciso observar que existe uma diferença de aparência do supercílio conforme o sexo. Na realidade, ele é posicionado mais baixo no homem (no qual se encontra no nível do anel supraorbitário do que na mulher. Também, no homem, é mais plano, e mais projetado em seu terço lateral (Gunter e Antrobus, 1997).

Anatomia macroscópica Nesse nível descrevem-se cinco planos, da superfície ao fundo: a pele, o espaço celular subcutâneo, o plano muscular, o espaço celular submuscular e a poção adiposa. O plano muscular é superficial, perfeitamente aderente ao plano cutâneo, permite ao supercílio boa mobilidade em relação ao plano profundo, graças à porção adiposa.

Pele Ela é espessa, e adere aos planos subjacentes. É recoberta de pelos resistentes e bastante longos (de 5 a 20 mm). Inúmeras glândulas sudoríparas e sebáceas estão fixadas nela.

Espaço celular subcutâneo É um tecido conjuntivo denso, cujas fibras vão da derme às aponevroses musculares. Ele é percorrido por elementos vasculonervosos e linfáticos.

Camada muscular É bastante complexo, pois apresenta cinco músculos. São todos inervados pelo nervo facial. Esses músculos são: frontal, orbicular, prócero (ou músculo piramidal), corrugador superciliar (ou músculo superciliar) e depressor superciliar (ou músculo depressor do supercílio).


168  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho O músculo frontal constitui a parte anterior do músculo occipitofrontal. Este é um músculo digástrico, fino e plano, constituído atrás do músculo occipital e à frente do músculo frontal. Esses dois corpos musculares são unidos pela gálea aponevrótica, aponevrose epicraniana que recobre a convexidade do crânio e que se desdobra ao contato com os músculos occipital e frontal, em duas lâminas celulares –– superficial e profunda –– para envolvê-los. O músculo frontal é desprovido de inserção óssea, e termina na face profunda da pele dos dois terços internos dos supercílios e da região intersuperciliar. Seu feixe lateral aumenta a porção orbitária do músculo orbicular das pálpebras. Seu feixe medial se mistura às fibras musculares do músculo prócero. Ele é levantador do supercílio e antagonista do músculo corrugador, do músculo prócero e do músculo orbicular. Certas ptoses maiores necessitam de uma suspensão no músculo frontal para sua correção. O prócero é um músculo par, situado na parte superior do dorso do nariz. Ele nasce na face anterolateral do osso nasal, dirige-se para o alto e para fora, passa sobre o násio e recobre as fibras do músculo corrugador no nível do supercílio. Recobre os ossos próprios do nariz, insere-se na sua parte distal e sobre as cartilagens triangulares. Para alguns, trata-se de uma expansão medial do músculo frontal. Seja como for, ele é antagonista desse músculo e puxa o supercílio para baixo. O músculo corrugador do supercílio está situado mais profundamente que o frontal e o orbicular. Sua inserção mediana se faz sobre a elevação glabelar sob os músculos frontal e orbicular, que atravessa durante seu projeto lateral; ele mede cerca de 4 cm de comprimento, e termina na face profunda da pele da parte mediana do supercílio. Sua contração franze os supercílios e os aproxima embaixo e por dentro (ruga “do leão”). Ele é antagonista do músculo frontal. O músculo depressor do supercílio se insere medialmente na região intercantal e permanece dentro do corrugador. Sua contração abaixa a cabeça do supercílio.

Camada conjuntiva submuscular Ele separa o plano muscular do plano profundo, e é constituído por uma importante camada de tecido conjuntivo frouxo. Por ela caminham importantes feixes vasculonervosos destinados aos músculos e tegumentos: nervo motor do corrugador, feixe vasculonervosos suborbitário e supratroclear, artéria temporal superficial, veias frontal e angular.

Saliência adiposa do supercílio A lâmina celular posterior da gálea se desdobra para limitar a saliência adiposa do supercílio. É constituída por uma massa gordurosa mole, situada sob a camada muscular da orbicular e à frente do septo. Tem a forma de um crescente, e sua importância é muito variável conforme os indivíduos. Sob essa saliência encontra-se o periósteo orbitário, que constitui a camada mais profunda. Ela é muito fina e continua com a periórbita no nível da linha de inserção do septo (o arco marginal = arcus marginalis).

Periósteo Intercala-se entre o pericrânio, por cima, e a periórbita, por baixo.


169  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Plano ósseo Representado pela margem supraorbitária.

Vascularização As artérias procedem da supraorbitária, ramo da oftálmica, e da temporal superficial, ramo da carótida externa. As veias formam dois grupos mediais, que terminam ora na infraorbitária, ora na angular, e um grupo lateral, que se dirige para fora, para a temporal superficial. Os linfáticos apresentam dois grupos: os mediais, que acompanham a veia facial, e os laterais, que terminam nos linfonodos parotídeos.

Inervação Os nervos são sensitivos e motores. Os motores estão representados pelos ramos do facial, que vão aos músculos da região, enquanto os sensitivos procedem do supraorbitário e supranuclear, que são ramos do frontal, por sua vez um ramo oftálmico.

Anatomia Microscópica Na descrição da anatomia do supercílio, faz-se referência aos tecidos epitelial, conjuntivo, muscular e ósseo. O tegumento compreende a pele que reveste todo o corpo, juntamente com certos órgãos acessórios derivados da pele, tais como pelos e glândulas de vários tipos. A pele, ou cútis, consiste em duas partes principais: (1) a epiderme, camada epitelial estratificada derivada do ectoderma e (2) a derme, cório ou cútis vera, tecido conjuntivo derivado do mesoderma. Sob o cório, há uma camada de tecido conjuntivo frouxo, o tecido subcutâneo (fáscia superficial ou tela subcutânea) que liga a pele aos órgãos subjacentes. A epiderme compõe-se de epitélio pavimentoso estratificado, cuja espessura varia em diferentes partes do corpo. A epiderme do supercílio é consideravelmente mais fina do que a de outras partes do corpo. Todas as camadas da epiderme são reduzidas, sendo as camadas da córnea e de Malpighi as únicas que estão constantemente presentes em todas as partes do corpo. É uma fina camada granulosa, composta de apenas uma ou duas fileiras de células. A derme varia de 0,2 a 4 mm de espessura e compõe-se de tecido conjuntivo denso, de disposição irregular. Contém os três tipos de fibras de tecido conjuntivo, fibroblastos e histiócitos. Podem distinguir-se duas camadas, embora ambas se fundam sem demarcação nítida. A mais profunda é relativamente espessa e é designada camada reticular. A superficial, camada subepitelial ou papilar, é mais fina. A camada reticular caracteriza-se por fibras colágenas grosseiras e feixes de fibras que frequentemente se reúnem formando feixes secundários de espessura considerável. As fibras elásticas formam complexas redes que permeiam todo o cório. A camada papilar ou subepitelial é estruturalmente semelhante à camada reticular, mas suas fibras são mais finas e dispostas mais compactamente. Ocorrem na pele dois tipos de glândulas: sudoríparas e sebáceas.


170  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Os pelos são derivados da epiderme e situam-se em depressões ou poros profundos e estreitos que atravessam a derme a profundidade variáveis, estendendo-se geralmente até o tecido subcutâneo. O pelo é inteiramente formado por células epiteliais, distribuídas em três camadas definidas: medula, córtex e cutícula. A musculatura da região superciliar é estriada e voluntária. A estrutura das fibras é igual à de qualquer músculo esquelético. O periósteo é uma membrana fibrosa que reveste os ossos, exceto as superfícies articulares. O periósteo consiste em duas camadas, a mais externa das quais é composta de tecido conjuntivo fibroso grosseiro, que contém poucas células mas inúmeros vasos sanguíneos e nervos. A camada interna é menos vascular, porém mais celular e contém muitas fibras elásticas. O tecido ósseo é uma forma rígida de tecido conjuntivo e está normalmente organizado em estruturas definidas: os ossos. Servem para ligação e proteção das partes moles.

Fisiologia Na fisiologia do supercílio, chama-se a atenção para as funções dos músculos frontal, orbicular do olho e corrugador do supercílio. Há um verdadeiro músculo occipito-frontal com dois ventres occipitais e dois ventres frontais, unidos pela aponeurose intermediária. O músculo é inervado pelo facial. O occipital tracionando a gálea fornece um ponto de apoio para o frontal. A ação alternada do occipital e do frontal move o couro cabeludo para trás e para frente. Os dois músculos frontais elevam os supercílios, exprimindo surpresa, e produzem as rugas transversais da testa na expressão de medo. São antagonistas dos músculos orbiculares do olho. O músculo orbicular do olho protege o olho da luz intensa e de lesões. A parte palpebral une as pálpebras, levemente, como no pestanejar e no sono. O fechamento forçado das pálpebras efetua-se pela cooperação da parte orbitária, por meio da qual a cútis da fronte, da têmpora e da bochecha é tracionada para o ângulo medial das pálpebras. Esta ação resulta no aparecimento de dobras cutâneas irradiadas do ângulo lateral das pálpebras; estas se tornam permanentes em pessoas idosas. Considera-se a parte lacrimal do orbicular um dilatador do saco lacrimal, mas alguns autores sustentam que, ao contrário, ela comprime o saco. Este músculo é inervado pelo facial. O corrugador do supercílio traciona o supercílio para baixo e medialmente, produzindo rugas verticais, além de proteger o olho do excesso de luz. Este músculo é inervado pelo facial.

PÁLPEBRAS As pálpebras asseguram a proteção do olho e a distribuição do filme lacrimal. A abertura palpebral é sustentada, sobretudo pelo músculo levantador da pálpebra superior associado ao músculo társico superior e à ação do músculo frontal. Muitos fatores modificam a abertura da pálpebra, principalmente os movimentos oculares. O fechamento palpebral ocorre pela ação do músculo orbicular do olho inervado pelo facial e ao relaxamento do músculo levantador da pálpebra superior. O fechamento pode ser contínuo, durante o sono, ou muito intermitente


171  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho durante o piscar, cujas características são diferentes conforme o modo: espontâneo, reflexo ou voluntário. O papel das pálpebras é: (1) assegurar a proteção mecânica do olho ante as agressões; (2) assegurar a hidratação córneoconjuntival por distribuição do filme lacrimal e sua drenagem para as vias lacrimais; e (3) regular a penetração de luz no olho. Por outro lado, as pálpebras constituem, com os cílios e as sobrancelhas, os componentes essenciais do olhar na sua significação estética, racial e relacional (George, 1988).

Anatomia macroscópica A face anterior da pálpebra inferior é convexa em toda sua extensão, a pálpebra superior só é convexa em sua parte inferior. A rima palpebral é a abertura limitada pelas pálpebras superior e inferior. A face posterior é côncava e amolda-se perfeitamente ao olho. A borda livre é dividida pelo ponto lacrimal em duas partes: lacrimal e ciliar. A lacrimal está desprovida de cílios e a ciliar apresenta-se com cílios. As glândulas ciliares, nas proximidades, são do tipo sudoríparas e sebácea. Finalmente, a borda aderente da pálpebra superior corresponde à borda anterior do osso frontal, separado pelo sulco orbitopalpebral (Figs. 88 e 89).

Fig. 88 Secção sagital através da parte anterior do olho e pálpebras (Preparação de E. B. Burchell, Berens C.Theeyeanditsdiseases.Philadelphia: Saunders, 1949. p. 21)


172  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 89 Ilustração esquemática dos principais componentes de uma secção sagital da pálpebra superior (Apple DJ; RABB MF. Clinicopathologic correlation of ocular disease: a text and stereoscopic atlas. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1978. p. 460).

Limites da região palpebral As pálpebras superior e inferior delimitam a fenda palpebral. Esses limites correspondem ao rebordo orbitário; mais adiante, as pálpebras continuam com os tegumentos da face (Herdan e Morax, 1987):

No alto A pálpebra superior é limitada pela borda inferior do supercílio.

Embaixo A pálpebra inferior é delimitada por dois sulcos cutâneos que formam o sulco palpebrogeniano: (sulco nasojugal a partir do ângulo medial, embaixo; em redor; sulco zigomático a partir do ângulo lateral, embaixo e por dentro.


173  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Esses sulcos desenham a aderência da fáscia subcutânea ao periósteo, e separam a pálpebra inferior da face.

Por fora e por dentro Nenhum elemento anatômico preciso separa a região palpebral propriamente dita das regiões temporal e nasal, respectivamente.

Atrás A pálpebra é separada do conteúdo orbitário pelo septo orbitário e o tarso.

Anatomia descritiva A pele palpebral é fina (é a mais fina do organismo) e flexível, semeada de finas penugens (atrofia dos pelos desenvolvidos durante a vida intrauterina). Cada pálpebra apresenta duas faces (anterior e posterior), uma borda livre, dois ângulos (lateral e medial).

Face anterior Cada pálpebra apresenta uma prega cutânea paralela à borda livre, que se acentua à abertura palpebral: é o sulco orbitopalpebral (prega palpebral): 1. O sulco superior, paralelo ao rebordo orbitário superior, estende-se do ângulo medial até a região zigomática; geralmente, ele fica a 8 mm da borda livre, e corresponde, em profundidade, à borda superior do tarso; 2. O sulco inferior, côncavo para o alto, é mais próximo da borda livre, menos acentuado. Esses sulcos dividem as pálpebras em duas partes: 1. Uma porção tarsal entre a borda livre e o sulco orbitopalpebral, firme, que assume a forma do olho; 2. Uma poção orbitária ou septal, entre a porção tarsal e o rebordo orbitário, flácida, correspondente à gordura orbitária por intermédio do septo. Às vezes, uma prega cutânea vertical, o epicanto, reúne os sulcos palpebrais superior e inferior, passando à frente do ligamento palpebral medial [impressão de falso estrabismo no recém-nascido, malformações (blefarofimoses), indivíduos asiáticos].

Face posterior Ela é recoberta pela conjuntiva palpebral que se molda sobre a face anterior do olho e toma o nome de conjuntiva bulbar quando se reflete no nível dos fórnices.

Bordas livres (superior e inferior) Elas medem 2,5 a 3 cm de comprimento e 2 a 3 mm de espessura. Durante a abertura da pálpebra, delimitam a fenda palpebral.


174  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho 1. O tubérculo lacrimal, situado na união dos 4/5 externos –– 1/5 internos, divide a borda livre em porções lacrimal e ciliar. Esse tubérculo, de forma cônica, apresenta lo orifício lacrimal, ou ponto lacrimal, oval, circulado por um anel avascular.   Os dois orifícios – superior e inferior – são desempedidos um em relação ao outro: o superior a 6 mm do ângulo medial; o inferior, a 6,5 mm; por causa de sua orientação para o grande eixo posterior, são ajustados contra o olho (lago onde eles bombeiam as lágrimas). 2. A porção lacrimal fica dentro do tubérculo lacrimal: ela representa 1/5 da borda livre, aparece horizontal, desprovida de cílios; as duas porções – superior e inferior – continuam uma com a outra, constituindo o ângulo medial. 3. A porção ciliar representa os 4/5 do comprimento total (do orifício lacrimal ao ângulo lateral); ela apresenta um lábio anterior, local de implantação dos cílios (3 a 4 fileiras na pálpebra superior – ou seja, de 70 a 160 cílios, menos na pálpebra inferior, de 70 a 80 cílios), em continuidade com a pele anterior das pálpebras. Anexas aos cílios, as glândulas sebáceas (duas por cílio), e sudoríparas. Um lábio posterior, local dos orifícios das glândulas sebáceas de Meibomius, aplica-se sobre o olho e marca o limite da conjuntiva palpebral. A linha cinza, situada longitudinalmente entre lábios anterior e posterior, é um sinal anatômico importante em cirurgia palpebral; atrás dela, a lâmina posterior (plano septotarsoconjuntival); à frente dela, a lâmina anterior (plano musculocutâneo: pele e músculo articular). Assim, ela está situada na união pele-conjuntiva.

Ângulos O ângulo lateral, agudo, formado pela junção das duas bordas livres das pálpebras, está situado a 0,5 cm do rebordo orbitário e corresponde ao equador do olho. O ângulo medial, arredondado, fica situado na junção da porção lacrimal das pálpebras superior e inferior. Ele fica situado no rebordo orbitário e circunscrito dentro do lago lacrimal. O fundo do lago lacrimal é ocupado pela carúncula, pequena saliência arredondada, rosada, com 5 mm de diâmetro, recoberta de mucosa e de algumas formações cilares (eventualmente, contém uma glândula lacrimal acessória). A dobra semilunar, mucosa, situada fora da carúncula, é côncava por fora, falciforme no grande eixo vertical; suas extremidades continuam com a conjuntiva bulbar. A fenda palpebral: ela tem forma elíptica, com um ângulo lateral agudo, e um ângulo medial arredondado.

Anatomia estrutural e cirúrgica das pálpebras A anatomia cirúrgica das pálpebras foi muito bem estudada pelos professores E. Baggio e JM. Ruban (1999).

Porção tarsal Esta porção é constituída pela parte central da pálpebra superior e da inferior. Com relação à pálpebra superior, ela é delimitada em baixo pela borda livre, e no alto por uma linha con-


175  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho vexa para o alto, que passa pela borda superior do tarso superior. Com relação à pálpebra inferior, ela é delimitada no alto pela borda livre, e em baixo por uma linha convexa para baixo, que passa pela borda inferior do tarso inferior. No interesse de simplificar, está incluída neste capítulo a porção média das pálpebras na sua totalidade, mesmo sabendo-se que sua porção lacrimal é desprovida de tarso. Esta pálpebra tarsal é, pois, constituída por duas lâminas. Estudaremos sucessivamente a lâmina anterior formada pela pele e por uma porção do músculo orbicular do olho; depois, a lâmina posterior formada pelo tarso e pela conjuntiva. 1. Lâmina anterior a. Pele A pele palpebral é a mais fina do organismo. Ela é flexível, e cheia de finas penugens (atrofia dos pelos desenvolvidos durante a vida intrauterina). Esta pele é desprovida de gordura (o que a distingue claramente da pele da região jugal e da temporal). Ela contém glândulas, como qualquer revestimento cutâneo. Algumas dessas glândulas são típicas da região palpebral. As glândulas de Moll são glândulas sudoríparas anexadas aos cílios. Essas glândulas estão dispostas entre os bulbos pilosos dos cílios, e seu orifício se abre entre dois cílios no nível da borda livre. As glândulas de Zeiss são glândulas sebáceas anexadas aos cílios e aos pelos das pálpebras. Elas se abrem na bainha epitelial do cílio e dos pelos. b. Músculo orbicular pré-tarsal O músculo orbicular pré-tarsal é subdividido em muitos feixes: Porção pré-tarsal  Propriamente dita é constituída de fibras circulares que cobrem o

tarso inferior e o superior (Fig. 90). Ela apresenta dois pontos de inserção que formam o tendão cantal mediano: um ponto profundo, ou músculo lacrimal (Duverney-Horner), inserido, no nível da crista lacrimal posterior, e um ponto principal superficial inserido na crista lacrimal anterior. Eles circunscrevem, portanto, o espaço lacrimal onde se encontra

Fig. 90 Esquema do músculo orbicular do olho (Segundo Winkler). 1. Parte orbitária; 2. parte pré-septal; 3. parte pré-tarsal; 4. ligamento palpebral lateral; 5. tendão cantal medial; 6. músculo superciliar; 7. músculo zigomático (Herdan ML, Morax S. Anatomie des paupières et des suourcil. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21004 A10; 4.12.03,1987. 10 p).


176  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho o saco lacrimal (Figs. 91A e B). Eles se unem para cobrir o tarso. Cada pálpebra apresenta essa porção muscular, e a união dessas duas partes – superior e inferior – forma o tendão cantal lateral a cerca de 7 mm do tubérculo orbitário lateral onde se insere (Jones, 1961). O músculo lacrimal é, pois, formado pela associação desses dois pontos profundos, estende-se sobre uma altura de 5 a 7 mm atrás da fossa lacrimal, e contém, na sua espessura, os canalículos lacrimais (Jones, 1954). Ele participa da estática palpebral e da excreção ativa das lágrimas pelo mecanismo de bomba lacrimal.

Figs. 91 (A e B)  A. As inserções internas do músculo orbicular do olho (conceito clássico). 1 e 1’ . Tendões profundos superior e inferior da porção marginal pré-ciliar; 2. tendão superficial da porção marginal pré-ciliar; 3 e 3’. músculos de Riolan superior e inferior; 4. inserção superior da porção pré-tarsal; 4’. inserção inferior da porção pré-tarsal; 5. inserção inferior da porção pré-septal; 5’. inserção inferior da porção pré-septal; 6 e 6’. tendão superior e inferior do músculo lacrimal; 7 e 7’. inserções superior e inferior da porção orbitária. (Reny A. Paupières et sourcils. Encycl. Méd. Chir., 21004 A10, 1969, 12 p.). B. As inserções internas do músculo orbicular do olho após a descrição de L. Jones. Tendão cantal interno: 1. Tendão profundo superior; 2. tendão superficial superior; 3. tendão profundo inferior; 4. tendão superficial inferior; 5. inserção superior da porção pré-septal; 5’. inserção inferior da porção pré-septal; 6 e 6’. inserções superior e inferior da porção orbitária. (Jones L. The anatomy of the upper eyelid and its relation to ptosis surgery. Am J Ophthal, 57:943, 959, 1964).

Porção marginal pré-ciliar  É constituída de fibras musculares situadas na borda livre das

pálpebras. Ela apresenta igualmente dois pontos de inserção. Um ponto profundo, que, para a pálpebra superior, tem origem acima do músculo lacrimal; e abaixo desse músculo, para a pálpebra inferior. O ponto superficial nasce à frente, no nível do tendão cantal mediano. Essas fibras se unem e passam à frente do canalículo lacrimal correspondente e margeiam a borda livre à frente dos bulbos pilosos dos cílios. Lateralmente, as fibras originadas das duas pálpebras se unem antes de se introduzir na face anterior do tendão cantal lateral. Certas fibras não chegam ao ângulo lateral e se perdem no nível da borda livre; Porção marginal retrociliar  Esta porção ou músculo de Riolan, tem 1,5 mm de altura e

1 mm de espessura (Royer et al., 1982). Sua inserção no nível da comissura mediana se mistura com a dos pontos profundos das porções pré-tarsal e marginal pré-ciliares. Esse músculo se


177  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho dirige para a borda livre, desdobrando-se em torno dos canalículos correspondentes e ladeia a borda livre atrás dos bulbos pilosos dos cílios. Nesse nível, os feixes musculares são perfurados pelos canais excretores das glândulas de Meibomius. Lateralmente, as fibras originadas das duas pálpebras se unem antes de se inserirem no tendão cantal lateral. É a projeção desse músculo que, visto em transparência, está na origem da linha cinza no nível da borda livre (Wulc, Dryden e Khatchaturian, 1987). 2. Lâmina posterior a. Tarso Ele é constituído por tecido fibroelástico denso. O tarso superior tem forma grosseiramente ovalada, côncava atrás e embaixo. Tem 10 mm de altura no centro e de 3 a 4 mm na periferia. O tarso inferior tem forma retangular, e altura de cerca de 4 mm (Wesley, McCord e Jones, 1980). Os dois tarsos medem de 28 a 30 mm de comprimento e 1 mm de espessura. Suas características são as seguintes: Face anterior  Terminação do músculo levantador da pálpebra superior recoberta pela por-

ção pré-tarsal do orbicular para o tarso superior, e a porção comum entre a faixa capsulopalpebral e o septo orbitário, recoberta pela porção pré-tarsal do orbicular para o tarso inferior; Face posterior  A conjuntiva, da qual ela é indissociável; Borda periférica  O músculo társico superior (músculo de Müller, 1859) para o tarso supe-

rior e o músculo tarsal inferior (claramente menos diferenciado), recoberto pelo septo para o tarso inferior; Borda central  Corresponde à borda livre onde se abrem os orifícios da excreção das glân-

dulas de Meibomius, que estão contidas no próprio interior do tarso, em número de 20 a 35 na pálpebra superior, e de 25 a 28 na pálpebra inferior. São as glândulas sebáceas holócrinas multilobadas, cujo conteúdo é liberado atrás da linha cinza. Sua inflamação está na origem dos terçóis; Extremidade medial  Dista 10 mm da reborda orbitária interna, e aí se insere por intermé-

dio do tendão cantal medial. Ela corresponde ao ponto lacrimal, e, portanto, não existe tarso no nível da porção lacrimal da borda livre; Extremidade lateral  Fica 7 mm distante do rebordo orbitário lateral, e aí se insere por

intermédio do tendão cantal lateral. O papel do tarso é múltiplo: ele dá rigidez à pálpebra, e é o seu verdadeiro esqueleto; participa da formação do filme lacrimal (componente lipídico) e permite a passagem de inúmeros elementos vasculares. b. Conjuntiva A conjuntiva é uma mucosa composta por um epitélio do tipo cilíndrico, que contém células de muco (células caliciformes), linfócitos e melanócitos; e por um cório composto por duas camadas  uma superficial adenoide (histiócitos, linfócitos e mastócitos) e uma profunda, fibrosa. A conjuntiva atapeta a face posterior das pálpebras e a superfície anterior do olho em sua região perilímbica.


178  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Estudaremos aqui não somente a conjuntiva palpebral (que faz parte da lâmina posterior), mas também suas duas outras porções, que são os fórnices e a conjuntiva bulbar. A conjuntiva palpebral começa no nível da borda livre, e está intimamente ligada ao tarso, do qual é indissociável. Mais alto, ela é ligada à face posterior do músculo társico superior pela pálpebra superior, e ao músculo társico inferior pela pálpebra inferior, da qual é separável cirurgicamente. Ela continua pelos fórnices, zonas de reflexão que marcam o limite posterior das pálpebras. São quatro: Fórnice superioR  O mais profundo (de 8 a 10 mm), situado a 10 mm acima do limbo cor-

neano superior. Ele apresenta de 6 a 12 orifícios dos canais excretores da glândula lacrimal no nível de sua parte superolateral (Dutton, 1994). Apresenta um ligamento suspensor, que vem de uma expansão do músculo reto superior e do músculo eretor da pálpebra superior (Dutton, 1994), inserido no ápice, e que o suspende sob o rebordo orbitário superior; Fórnice inferior  Um pouco menos profundo, situado a cerca de 8 mm sob o limbo cornea-

no inferior. Ele apresenta, igualmente, um ligamento suspensor que vem do ligamento de Lockwood (1866) (Dutton, 1994); Fórnice medial  Formado com a prega semilunar e o fórnice lateral.

Enfim, a conjuntiva bulbar atapeta a esclera, do qual é separada pela cápsula bulbar. A conjuntiva é a sede de várias glândulas lacrimais acessórias, as glândulas de Wolfring e de Krause (de 8 a 20 no fórnice superior, de 6 a 10 no fórnice inferior), e glândulas mucosas ou criptas de Henle (Ducasse, 1998). Ela participa, assim, da constituição do componente aquoso e mucinoso (pelas células de muco) da película lacrimal.

Porção septal ou orbitária Estudaremos sucessivamente, da superfície ao fundo, o músculo orbicular do olho, o septo orbitário, os músculos profundos (o levantador da pálpebra superior e o retrator da pálpebra inferior). 1. Músculo orbicular do olho Como vimos antes, o músculo orbicular do olho é constituído de duas porções: uma porção orbitária e uma porção palpebral, sendo esta subdividida em porções septal e tarsal. Não retornaremos a esta porção tarsal que já foi estudada (Fig. 92). a. Músculo orbicular pré-septal Trata-se, portanto, da porção septal do músculo orbicular do olho. Ele constitui a porção mais periférica e a maior da porção palpebral desse músculo, seus limites periféricos correspondem ao rebordo orbitário superior para a pálpebra superior, e ao rebordo orbitário inferior para a pálpebra inferior. Seus limites centrais correspondem às pregas ou sulcos palpebrais. À frente ele está separado da pele pelo tecido subcutâneo celular. Atrás ele é separado do septo por uma camada fibrogordurosa, a fáscia pós-orbicular, que está em continuidade com a


179  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 92 Músculos orbiculares das pálpebras e músculos vizinhos. 1. músculo occipitofrontal; 2. músculo corrugador do supercílio; 3. músculo depressor da supercílio; 4. músculo prócero; 5. músculo levantador nasolabial; 6. músculo levantador do lábio superior; 7. músculo pequeno zigomático; 8. músculo orbicular do olho (George JL, Maalouf T, Pecheur C. Physiologie des mouvements palpébraux. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21-020-A-10, 2007. p. 2).

bolsa adiposa da sobrancelha (Kikkawa e Lemke, 1994). Ela nasce por dois pontos profundos (superior e inferior) inseridos na extremidade da crista lacrimal posterior, a cúpula da bolsa lacrimal e o tendão cantal medial, e por dois pontos superficiais (superior e inferior) inseridos no tendão cantal medial. Essas fibras se fundem, atapetam a face anterior do septo superior e inferior, e se unem no nível da rafe palpebral lateral (com as fibras da porção orbitária do músculo orbicular) ou diretamente sobre o tendão cantal lateral. Portanto, ela participa, por um lado, do fechamento palpebral, e por outro, do fenômeno de bomba lacrimal por contração do saco lacrimal, criando assim uma pressão negativa que “capta” as lágrimas situadas nos canalículos (Jones, 1961). b. Músculo orbicular orbitário É a parte mais periférica do músculo orbicular do olho. Ela forma um anel plano e estendido ao redor da órbita. Assim, recobre a borda orbitária anterior, a parte anterior da fossa temporal, uma parte do zigoma, um processo montante da maxila e os músculos que têm intercessão na pele: frontal, corrugador do supercílio e depressor do supercílio, prócero, levantador nasolabial, levantador do lábio superior e zigomático. Insere-se no nível da comissura medial sobre uma linha curva de 17 a 19 mm, que vai da parte superior da crista lacrimal anterior à incisão supraorbitária. Estreitas na origem, as fibra musculares circundam o rebordo orbitário antes de se fixarem na crista lacrimal anterior, sob o tendão cantal medial. Às vezes existem feixes divergentes ou aberrantes que terminam na face profunda dos tegumentos. Para Kikkawa, Lemke e Dortzbach, (1996), o ligamento orbitozigomático serviria de sustentação para o SMAS (sistema músculo aponevrótico superficial), seria estendido do periósteo até o nível da borda infraorbitário, através da gordura subcutânea e do músculo orbicular, até a pele. Estaria


180  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho na origem do sulco palpebrogeniano e representaria uma nova inserção orbitária do músculo orbicular. 2. Septo O septo orbitário, cuja porção palpebral corresponde à lâmina intermediária da pálpebra, é formada por camadas sucessivas de lâminas fibrosas mais ou menos densas (Kikkawa e Lemke, 1994). Ele é fino, e tem aspecto branco nacarado. Separa a região palpebral da região orbitária. Representa, assim, uma barreira anatômica eficaz e previne a extensão de hemorragia, de infecção ou de inflamação da órbita (Zide e Jelks, 1985). É, ainda, tema de muitas controvérsias. De fato, para Zide (Zide e Jelks, 1985), ele constituiria uma entidade anatômica à parte, enquanto para outros (Dutton, 1994), está em continuidade direta com a periórbita. a. Inserções ósseas ou periféricas do septo Por dentro: ele recobre a face posterior do músculo lacrimal, e se insere ao longo da crista lacrimal posterior. Divide-se, nesse nível, por uma lâmina em ponta para a crista lacrimal anterior, e assim forra as paredes anterior e posterior da loja lacrimal (Jones, 1961). O tendão cantal medial e a crista lacrimal estão situados diante do septo, e são, portanto, elementos anatômicos extraorbitários. Essa linha de inserção apresenta duas chanfraduras: uma, superior, onde passam a artéria angular, o nervo nasal lateral e a raiz inferior da veia oftálmica; e uma inferior, para os ramos superior e inferior da veia oftálmica (Herdan e Morax, 1996). Por fora: sua linha de inserção sobre a face interna do rebordo orbitário lateral passa diante da inserção do tendão cantal externo, e atrás do tubérculo de Whitnall (1910). O tendão cantal lateral é, pois, um elemento anatômico intraorbitário. No alto: ele é inserido ao longo da borda supraorbitária, no nível da zona de transição entre o periósteo e a periórbita (arcus marginalis), onde apresenta três chanfraduras: uma, na sua parte lateral, onde passa o pedículo vasculonervoso lacrimal; uma, na sua parte medial, onde passam a artéria e o nervo frontal medial; e uma suborbitária, onde passam a artéria e o nervo infraorbitário e a raiz superior da veia oftálmica superior (Herdan e Morax, 1996). Embaixo: ele é inserido ao longo da borda infraorbitária. b. Inserções centrais do septo Elas são mais controvertidas. No alto: fixa-se ao longo da face anterior da aponevrose do levantador da pálpebra superior antes de sua inserção na borda periférica do tarso. As variantes são frequentes, mas ele se fixa a 3,4 mm, em média, acima dessa inserção (Meyer et al., 1991). O septo separa assim a gordura intraorbitária atrás do septo do músculo orbitário à frente. Atualmente, parece aceito que existe um plano fibroadiposo triangular no ápice inferior entre o septo e o músculo orbicular, denominado camada fibroadiposa submuscular da pálpebra e da sobrancelha (Meyer et al., 1991). Sua função parece ser de aumentar a mobilidade da pálpebra e da sobrancelha (Meyer et al., 1991). Embaixo: prende-se à borda periférica do tarso, depois de se ter fundido com o aparelho retrator da pálpebra inferior (fáscia capsulopalpebral). Esta fusão se situa a cerca de 4 a 5 mm sob a borda periférica do tarso (Kikkawa e Lemke, 1994).


181  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho De cada lado: para alguns autores (Ducasse, 1998; Herdan e Morax, 1996; Ritleng, 1998), fixa-se em cada extremidade do tarso, medialmente sobre o músculo lacrimal e lateralmente sobre o tendão cantal lateral. Para outros (Dutton, 1994; Kikkawa e Lemke, 1994), fixa-se na parte posterior do tendão cantal medial e, medialmente, sobre o músculo lacrimal; e lateralmente no tendão cantal lateral. Não haveria, portanto, inserções diretas sobre o tarso. O septo se fragiliza com a idade, permitindo assim o aparecimento de lipoptose palpebral pelo prolapso de gordura intraorbitária através das deiscências septais. As relações anatômicas íntimas entre o septo – tendo, de um lado, o levantador da pálpebra superior, e de outro o aparelho retrator da pálpebra inferior – explicam que nunca é preciso suturar esse septo em cirurgia orbitopalpebral para evitar o aparecimento de retração palpebral pós-operatória. Por outro lado, é uma inserção baixa do septo, abaixo da borda periférica do tarso, que é responsável pelo aspecto particular do morfótipo asiático. 3. Músculos profundos do aparelho levantador da pálpebra superior Trata-se do músculo levantador da pálpebra superior (músculo estriado inervado pelo ramo superior do nervo oculomotor ou III) e do músculo de Müller (músculo liso inervado pelo sistema linfático). a. Músculo levantador da pálpebra superior É o músculo retrator principal, que comanda a abertura da pálpebra superior. Ele mede 56 mm de comprimento total (Jones, 1964). Apresenta uma parte horizontal orbitária e uma parte vertical orbitopalpebral. É dividido igualmente, no nível do ligamento de Whitnall (1910), em uma porção muscular atrás e uma porção aponevrótica à frente. Existem ainda muitas controvérsias a seu respeito (Fig. 93).

Fig. 93 Margem orbitária direita, com o septo orbitário e as placas tarsais superior e inferior. Observe a relação entre o tendão cantal medial e o saco lacrimal; observe, também, as fibras tendinosas do levantador da pálpebra superior no septo orbital na pálpebra superior (Snell RS, Lemp MA. Clinical anatomy of eye. Boston: Blackwell Scientific, 1989. p. 215).


182  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Sua inserção posterior se situa no ápice orbitário, quase sempre diretamente sobre a asa menor do esfenoide, sobre o ânulo tendinoso comum, ou por intermédio do tendão de Zinn (Herdan e Morax, 1996; Kikkawa e Lemke, 1994). Dirige-se para a frente, recobrindo o corpo muscular do músculo reto superior, com o qual apresenta aderências por um fáscia comum (Kikkawa e Lemke, 1994) na origem do ligamento suspensor do fórnice superior. Essa intrincação explica em parte as associações frequentes entre certas ptoses e lesões do reto superior. É separado do teto da órbita pela gordura orbitária. É um músculo alongado, achatado e triangular na base anterior. Seu comprimento, do ápice orbitário ao ligamento de Whitnall (1910), é de 36 mm, enquanto sua largura passa de 4 mm, na sua origem, a 18 mm no nível do ligamento de Whitnall (1910) (Lemke, 1991). Esse ligamento foi descrito pela primeira vez por Whitnall em 1910. É também chamado transverso superior (Fink, 1959). Atualmente, é, sem dúvida, o elemento anatômico palpebral mais estudado, e seu papel complexo na elevação da pálpebra superior, apesar dos recentes estudos anatômicos e radiológicos (RM), não fica sempre totalmente explicado. Ele constitui um sinal anatômico importante, e aparece sob a forma de uma condensação fibrosa, esbranquiçada, transversa, que intercepta o músculo levantador da pálpebra superior em toda a sua largura. Mede de 0,1 a 1 mm de largura, e se situa de 5,4 a 8,2 mm atrás da borda periférica do tarso superior (Maes-Castellarin, Adenis e Robert, 1995). Está situado inteiramente diante do equador do olho e marca tradicionalmente a transição entre o corpo muscular e as fibras aponevróticas. Medialmente, está inserido no nível do fáscia da polia de reflexão do músculo oblíquo superior e o periósteo adjacente. Lateralmente, ele se prolonga para a cápsula da glândula lacrimal antes de se fixar no rebordo lateral orbitário (Anderson e Beard, 1977). Suas relações são fonte de inúmeras discussões. Whitnall (1910) não encontrou aderências entre esse ligamento e o músculo levantador. Na verdade, existiriam aderências frouxas, flexíveis e extensíveis à tração com o levantador sobre as asas medial e lateral da porção aponevrótica deste (Adenis e Maes-Castellarin, 1998; Anderson e Beard, 1977). As conexões entre o ligamento de Whitnall (1910) e o teto orbitário foram rediscutidos recentemente por Nemoto (1996). Ele teria posto em evidência conexões fibrosas indiretas entre o ligamento de Whitnall (1910) e a parede superior da órbita através da gordura pré-aponevrótica. É a Lemke (Lemke, Stasior e Rosenberg, 1988) que se deve a primeira descrição dessas conexões. Elas estariam na origem da retração da gordura pré-aponevrótica durante a abertura palpebral (Nemoto, 1996). O papel exato e preciso da ligação de Whitnall (1910) é imperfeitamente elucidado. Deramlhe, inicialmente, o papel de suspensor da pálpebra superior e de ligamento de interrupção da pálpebra superior (Jones, 1966; Whitnall, 1910). Anderson e Beard (1977) atribuiu-lhe, em seguida, o papel de polia para o levantador, convertendo assim um vetor de força horizontal em vetor vertical. Mais recentemente, Codère (Codère, Tucker e Rénald, 1995) descreveu uma banda fibrosa situada na face inferior do músculo levantador da pálpebra superior e na borda superior do músculo társico superior, chamado “ligamento de Whitnall inferior” e que formaria, com o “ligamento de Whitnall superior” (antigo ligamento de Whitnall), um um arco no qual poderia franzir o músculo levantador. Ele desempenharia o papel de levantador da pálpebra superior e se comportaria como um arco móvel durante os movimentos desta, permitindo assim a conversão dos vetores de força. Esta nova descrição anatômica do ligamento de Whitnall (1910) tinha sido calculada por Goldberg (Goldberg et al., 1992) graças à RM, e


183  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho parece ter sido confirmada depois por um estudo que associa as dissecações anatômicas à RM (Ettl et al., 1996). No nível do ligamento de Whitnall (1910), o músculo levantador da pálpebra superior se divide em duas lâminas: uma lâmina posterior – o músculo társico superior e uma lâmina anterior aponevrótica, a aponevrose do levantador. A aponevrose do músculo levantador se dirige para a frente e para baixo. Ela tem um aspecto brilhante, branco, fino e fibroso, contrastando com o aspecto vermelho do corpo muscular estriado do levantador. Ela tem de 15 a 20 mm de comprimento, e cerca de 30 mm (Beard, 1976) de largura. Suas relações são: ƒƒ atrás: o músculo társico superior e o tarso do qual é separado pela gordura retroaponevrótica; ƒƒ à frente: ela corresponde à gordura pré-aponevrótica na sua parte inicial, na borda inferior do septo, depois à face posterior do músculo orbicular pré-tarsal do qual é separada pela camada fibroadiposa submuscular da pálpebra, segundo Meyer (Meyer et al., 1991). Sua inserção superior se faz no nível da interserção músculo-aponevrótica que é oblíqua, estando a extremidade medial mais anterior que a extremidade lateral. Sua inserção palpebral inferior é mais complexa. Ela se fixa: por um lado, para trás, sobre o terço inferior da face anterior do tarso (Kikkawa e Lemke, 1994); por outro lado, à frente, no tecido subcutâneo, depois a borda livre da pálpebra superior sobre cerca de 10 mm de altura, após ter atravessado o músculo orbicular. Esta ultima inserção é considerada como estando na origem da prega da pálpebra superior (Anderson e Beard, 1977). Entretanto, para Collin (Collin, Beard e Wood, 1978), esta inserção palpebral anterior seria feita no nível do músculo orbicular pré-tarsal, não esperaria os tecidos cutâneos profundos e estaria na origem da prega palpebral superior. A aponevrose do levantador tem, igualmente, inserções ósseas, que são as aletas. A aleta é mais desenvolvida e se estende por 15 mm de altura e 4 mm de largura (Anderson e Beard, 1977). Atravessa a glândula lacrimal e a divide assim em uma porção palpebral e uma porção orbitária, depois se fixa atrás do rebordo orbitário lateral (onde se funde com a parte superior do tendão cantal lateral) sobre o tubérculo de Whitnall situado 1 cm sob a sutura frontozigomática. Existe nesse nível um reforço periósteo chamado retináculo lateral. A aleta medial é menos bem desenvolvida. Passa sobre o tendão reflexo do músculo oblíquo superior, e vem se inserir na parte superior da crista lacrimal posterior e o tendão cantal medial. Nas largas ressecções do músculo levantador da pálpebra superior, é necessário seccionar essas aletas a fim de libertar completamente o músculo, mesmo se esse gesto agrava a ptose enfraquecendo o músculo, e implica uma ressecção muscular mais importante. As patologias do músculo levantador da pálpebra superior estão na origem das ptoses. Elas podem aparecer sobre a porção muscular desse músculo (lesão miógena frequentemente na origem das ptoses congênitas) que são corrigidas muitas vezes por ressecções do levantador; ou sobre sua porção aponevrótica (na origem da maior parte das ptoses adquiridas por deiscência ou desinserção dessa aponevrose) que se corrige muitas vezes por reinserção, às vezes associada a uma plicatura da aponevrose. b. Músculo társico superior Esse músculo foi descrito na primeira vez em 1859, por Müller. Ele é inervado pelo sistema nervoso autônomo (simpático cervical). Mede de 10 a 12 mm de comprimento e 15 mm de


184  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho largura (Jones, 1964). Essas fibras musculares são verticais, finas e vermelhas. É um músculo liso, que nasce na extremidade anterior da face inferior da porção muscular do levantador, o que explica que suas contrações são ineficazes em caso de paralisia do músculo levantador da pálpebra superior. A transição entre as fibras musculares estriadas e lisas é progressiva. Termina na borda periférica do tarso por um fino tendão. Entra em relação, atrás, com a conjuntiva, à qual adere firmemente na sua parte inferior; e, na frente, à face posterior do músculo levantador, do qual é separado pelo espaço pós-aponevrótico que contém a arcada vascular periférica (Gola, 1995). Suas extensões laterais foram menos descritas. Tradicionalmente, as fibras musculares lisas encontram as aletas do levantador de cada lado. Morton et al. (1996) descreveram mais precisamente as extensões laterais do músculo társico superior. Elas parecem se situar atrás e abaixo da aleta lateral do levantador, estende-se lateralmente entre os dois lobos da glândula lacrimal, depois de se fundir com a aleta lateral do levantador antes de sua fixação no nível do retináculo lateral. Essa descrição anatômica viria completar nossos conhecimentos tradicionais sobre o retináculo lateral que, até agora, é composta de aleta lateral do músculo levantador, da rafe lateral da porção pré-tarsal e de pré-septal do músculo orbicular, do ligamento de Lockwood e da expansão orbitária do músculo reto lateral (Gioia, Linberg e McCormick, 1987). A amplitude da ação (retração palpebral) do músculo társico lateral é estimada em cerca de 2 mm. Ele pode estar na origem de ptose por lesão simpática (como na síndrome de Claude Bernard-Horner), em que seu déficit funcional é posto em evidência pelo teste de epinefrina. Nas orbitopatias distiroideanas, sua contração permanente está na origem das retrações palpebrais e da assinergia oculopalpebral (signo de Von Graefe). As dificuldades de seu tratamento cirúrgico por müllerectomia seriam explicados em parte pelos novos dados anatômicos expostos acima Morton et al. (1996). 4. Músculos profundos que constituem o aparelho retrator da pálpebra inferior Esse aparelho corresponde ao pendente do aparelho levantador da pálpebra superior. É composto pelo fáscia capsulopalpebral e pelo músculo társico inferior (ou músculo de Müller). Esses componentes anatômicos são tão bem individualizados apenas na pálpebra superior, o que explica as dificuldades encontradas por sua descrição anatômica e por sua aplicação cirúrgica. Seu papel é o de retrair a pálpebra inferior durante o olhar para baixo. Atualmente, parece ser aceito que uma expansão do fáscia perimuscular do músculo reto inferior, chamado cabeça capsulopalpebral do reto inferior, esteja na origem desse aparelho (Goldberg et al., 1992; Hawes e Dortzbach, 1982; Kikkawa e Lemke, 1994). Ele se divide em dois ao contato com o músculo oblíquo inferior e envolve esse músculo. A porção inferior toma o nome de fáscia capsulopalpebral (fascia fin); e a porção superior, o nome de músculo társico inferior (fibras musculares lisas e mais espessas) (Hawes e Dortzbach, 1982; Kikkawa e Lemke, 1994). Esses dois elementos se reúnem diante do corpo muscular do oblíquo inferior por constituir o ligamento de Lockwood, ou ligamento transverso inferior (Jones, 1968; Lockwood, 1886). Esse ligamento é estendido medialmente da crista lacrimal posterior ao tubérculo de Whitnall lateralmente. Daí nascem as três inserções anteriores dos retratores da pálpebra inferior (Kikkawa e Lemke, 1994). A inserção mais profunda (ou feixe posterior) se insere no fórnice inferior. Uma inserção central (ou feixe intermediário), que continua o músculo tarsal inferior torna-se cada vez mais fibrosa, e se fixa na borda periférica do tarso (Hawes e Dortzbach, 1982). Enfim, uma inserção superficial (ou feixe anterior), que provém do fáscia capsulopalpebral, se funde


185  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho com o septo orbitário a 4 a 5 mm sob a borda inferior do tarso (Kikkawa e Lemke, 1994), antes de se inserir no terço inferior do tarso, no músculo orbicular e nos tecidos subcutâneos. Esta última inserção estará na origem da prega palpebral inferior (Hawes e Dortzbach, 1982). A gordura orbitária é, portanto, delimitada à frente pelo septo, e atrás pelo fáscia capsulopalpebral. É tradicionalmente descrito (Ritleng, 1990) que o feixe anterior, ou a inserção superficial, teria uma ação destrutiva, e que seu relaxamento estaria na origem de entrópios; que os feixes intermediário e posterior, ou inserções central e profunda, teriam uma ação inversante, e que seu relaxamento estaria na origem de ectrópios.

Tendões cantais Certos autores pensam que se trata de estruturas saídas diretamente do tarso, e as denominam ligamentos (Kikkawa e Lemke, 1994; Zide e Jelks, 1985). Entretanto, atualmente parece aceito, para a maior parte dos autores (Dutton, 1994; Jones e Wobig, 1977), que essas estruturas são originadas diretamente da porção pré-tarsal do músculo orbicular do olho. A expressão tendão é, então, mais adaptada, visto que foi provado que não existia ali qualquer estrutura ligamentar na comissura medial (Ritleng, 1981). Esses tendões são dois (medial e lateral), e servem para a inserção das pálpebras no nível da órbita (Fig. 93). 1. Tendão cantal medial Lembremos que este tendão fica em situação pré-septal. Ele é constituído por dois feixes originados das extremidades mediais do músculo orbicular na sua porção pré-tarsal, que se unem e depois se dividem em dois feixes: um feixe anterior ou direto, e um feixe posterior ou reflexo. O feixe anterior é formado pelos dois feixes superficiais da porção pré-tarsal do músculo orbicular. Ele mede de 1,5 a 2 mm de altura, e de 1 a 2 mm de espessura na sua origem. Sua altura é de 4 a 5 mm, e sua espessura, de 3 a 4 mm na inserção orbitária. Mede entre 8 e 10 mm de comprimento (Dutton, 1994). Insere-se no nível do processo orbitário da maxila, na frente e acima da crista lacrimal anterior. O feixe posterior é formado pelos dois feixes profundos da porção pré-tarsal do músculo orbicular, ou músculo lacrimal. Ele atapeta a face posterolateral da crista lacrimal, onde mede 1 mm de espessura e de 6 a 10 mm de altura (Jones, 1968), antes de se inserir na parte superior da crista lacrimal posterior. Certos autores descrevem, além desses dois feixes, um feixe superior que se dirige para o alto e para dentro para se fixar no processo orbitário do osso frontal (Dutton, 1994). Esse tendão cantal medial tem, pois, uma estrutura relativamente complexa. Ele tem o papel de, por um lado, sustentar horizontalmentre a pálpebra (sobretudo a inferior) e, por outro lado, participar ativamente da excreção das lágrimas (fenômeno da bomba lacrimal). Estas ações são exercidas, em grande parte, por seu feixe posterior, o que explica que se pode lesar o feixe anterior em cirurgia (dácriocistorinostomia) sem consequência funcional. Isso explica, igualmente, que é preciso agir sobre sua componente posterior e se quer reforçar sua ação (correção de ectrópio lacrimal ou de diástase oculopalpebral medial). 2. Tendão cantal lateral Contrariamente ao precedente, este se encontra, em grande parte, em situação retroseptal. Ele é constituído pelas fibras musculares da porção pré-tarsal do músculo orbicular, e cor-


186  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho responde à inserção orbitária desse músculo sobre a parede lateral da órbita (Ritleng, 1981). Alguns autores consideram que esse tendão é diferente do músculo orbicular (Dutton, 1994) e que corresponde ao prolongamento do tarso associado ao septo, à aleta lateral do levantador e a fibras originadas dos músculos retos lateral e inferior (Jones e Wobig, 1977). Esse tendão mede cerca de 7 mm de comprimento, 2 a 3 mm de espessura e 5 mm de altura (Ritleng, 1981). Após a união das fibras originadas da pálpebra inferior e da pálpebra superior, esse tendão se dirige para trás e atravessa o septo, antes de se inserir no nível do tubérculo de Whitnall sobre uma extensão de cerca de 5 mm (Kikkawa e Lemke, 1994). Este princípio anatômico deve ser respeitado durante as cantopexias laterais, a fim de evitar o risco de aparecimento de diástase oculopalpebral. Alguns autores relatam a presença de uma bolsa de gordura entre o septo e o tendão chamado “bolsa de Eisler” (Kikkawa e Lemke, 1994) que, para outros (Ritleng, 1981), seria apenas a gordura pré-aponevrótica, ou gordura retrosseptal palpebral superior. Seja como for, a zona de intercessão orbitária do tendão cantal lateral é um cruzamento onde entram em relação inúmeras estruturas anatômicas. Ritleng (1981) as resume assim: ƒƒ a aleta lateral do músculo levantador da pálpebra superior se junta à inserção orbitária superior do tendão cantal lateral; ƒƒ a expansão lateral dos músculos retratores da pálpebra inferior e do ligamento de Lockwood (1886) se junta à inserção orbitária inferior do tendão cantal lateral; ƒƒ a expansão orbitária do músculo reto lateral se junta à inserção orbitária anterior do tendão cantal lateral.

Inervação das pálpebras O nervo facial, o nervo oculomotor, o nervo trigêmeo e o nervo simpático saídos do gânglio cervical superior participam da inervação motora e sensitiva das pálpebras.

Inervação motora Ela é assegurada pelo: 1. Ramo superior do nervo oculomotor pelo músculo levantador, depois de ter atravessado o músculo reto superior (Herdan e Morax, 1996). Sua lesão está na origem da ptose neurógena; 2. Sistema simpático para o músculo társico superior. Essas fibras nervosas são formadas pelas fibras simpáticas pós-ganglionares saídas do gânglio cervical superior. São fibras não mielinizadas. O trajeto intracraniano não é conhecido exatamente (Manson et al., 1986). Ele entra na órbita pela fissura orbitária superior e acompanha as estruturas nervosas intraorbitárias antes de terminar no nível do músculo társico superior (Manson et al., 1986). Sua lesão está na origem de uma ptose neurógena particular: a ptose simpática, que é uma ptose moderada (2 mm) e que é relativa, às vezes, à síndrome de Claude Bernard-Horner (que associa ptose mínima, miose e, tradicionalmente, enoftalmia); 3. Nervo facial para o músculo orbicular do olho. Esse nervo se divide em dois ramos terminais à frente do trago, superior ou temporofacial, e inferior ou cervicofacial. O ramo superior origina ramos temporais (para o músculo frontal) e ramos zigomáticos para o músculo orbicular, corrugador e depressor do supercílio (Ducasse, 1998). Demonstrou-se, recentemente, que essas fibras nervosas estão na direção horizontal, e que elas abordam


187  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho o músculo orbicular por sua face profunda, na sua parte lateral (Scott, Tse e Kronish, 1992; Vestal, Rathburn e Seift, 1995) (Fig. 94).

Fig. 94 Distribuição extracranial do n. facial. 1. Ramo temporofacial; 2. ramo cervicofacial.

Inervação sensitiva Ela é assegurada pelo nervo trigêmeo, por dois de seus três ramos terminais, que são o nervo oftálmico e o nervo maxilar. O nervo oftálmico se divide em três ramos: 1. O nervo lacrimal, que assegura a sensibilidade do terço lateral da pálpebra superior; 2. O nervo frontal que, por seus dois ramos terminais (supraorbitário ou frontal externo, e supratroclear), assegura o restante da sensibilidade da pálpebra superior; 3. O nervo nasociliar, que se divide igualmente em dois ramos terminais, o nervo etmoidal anterior (ou nasal interno) e o nervo infratroclear (ou nasal externo), e inerva a região cantal medial, o saco lacrimal, os canalículos e a carúncula. O ramo terminal do nervo maxilar (V2), ou nervo infraorbitário, inerva o terço médio da pálpebra inferior. Ele origina o nervo zigomático que inerva o terço lateral da pálpebra inferior. Estudos recentes demonstraram que as fibras nervosas sensitivas, originadas do nervo supraorbitário, seguem uma direção horizontal na órbita superior até o nível do anel supraorbitário. Elas tomam, em seguida, uma direção vertical no nível da porção média da pálpebra superior, antes do septo, e terminam seu trajeto em posições pré, intra e suborbicular (Scott, Tse e Kronish, 1992; Vestal, Rathburn e Seift, 1995).

Vascularização das pálpebras Vascularização arterial As pálpebras têm uma rede vascular rica. As artérias carótidas interna e externa participam desta rede graças a um sistema anastomótico bem complexo.


188  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Três ramos da carótida externa –– a artéria facial, a artéria temporal superficial e a artéria infraorbitária –– são participantes: 1. A artéria facial, após um trajeto superficial, dá origem à artéria angular no nível da região cantal medial. Ela se situa a cerca de 6 a 8 mm dentro do ângulo medial, e 5 mm antes do saco lacrimal (Kikkawa e Lemke, 1994). É facilmente lesionada durante a dacriocistorrinostomia realizada por via cutânea. Ela apresenta, em seguida, um trajeto lateral, atravessa o septo antes de se anastomosar com os ramos da artéria carótida interna na superfície, e assim participa da vascularização superficial das pálpebras; 2. A artéria temporal superficial, ramo terminal da carótida externa, origina muitos ramos, entre os quais a artéria facial transversa e a artéria frontal, que, igualmente, se anastomosam com os ramos da artéria carótida interna na superfície, e assim participam da vascularização superficial das pálpebras (Tucker e Linberg, 1994) no nível da comissura lateral; 3. A artéria infraorbitária, ramo da artéria maxilar, participa da vascularização arterial da pálpebra inferior onde, igualmente, se anastomosa com o sistema carotídeo interno. A artéria carótida interna participa da vascularização das pálpebras pelos ramos terminais da artéria oftálmica, que são a artéria lacrimal, frontal, supraorbitária e nasal dorsal. Os recentes trabalhos de Tucker (Tucker e Linberg, 1994) parecem permitir precisar estes conhecimentos. Esses ramos terminais dão origem, na extremidade medial das pálpebras que correspondem a dois ramos arteriais profundos, a artéria marginal e a periférica das pálpebras superior e inferior. Acontece o mesmo no nível da comissura lateral. Assim são constituídas quatro arcadas arteriais (uma arcada marginal e periférica para cada pálpebra). Para Tucker, a arcada marginal inferior é, na verdade, um ramo dicotômico da arcada marginal superior que desce verticalmente por 10 mm (Tucker e Linberg, 1994). Como vimos anteriormente, essas arcadas são igualmente constituídas pela rede carótida externa pelo jogo das anastomoses. As arcadas marginais estão situadas entre o tarso e o músculo orbicular, a 3 mm (em média) da borda livre. Essa distância varia em função de sua localização ao longo das pálpebras. Ela tem respectivamente de 4,1 ± 1,4 mm, 2,2 ± 0,7 mm e 1,8 ± 0,6 mm para a arcada marginal superior, e de 2,5 ± 0,7 mm, 2,6 ± 0,8 mm e 1,9 ± 0,5 mm para a arcada marginal inferior se está no nível da comissura medial, no meio da pálpebra ou no nível da comissura lateral (Tucker e Linberg, 1994). As arcadas periféricas se situam ao longo da borda periférica do tarso correspondente. A arcada periférica superior se situa entre o músculo levantador da pálpebra superior e o músculo társico superior. Ela fica a uma distância variável da borda livre, respectivamente a 11 ± 0,9 mm, 9,2 ± 1,4 mm e 6,3 ± 1,4 mm, se se encontra no nível da comissura medial, no meio da pálpebra ou no nível da comissura lateral (Tucker e Linberg, 1994). Esta distribuição arterial explica que o sangramento peroperatório é mais forte na região medial que na região lateral. Do mesmo modo, mostra que é importante, em cirurgia palpebral, respeitar certa distância entre a borda livre e a incisão, a fim de tentar respeitar pelo menos as arcadas vasculares.

Vascularização venosa Existem, portanto, duas redes venosas: a rede superficial, ou pré-tarsal, e a rede profunda.


189  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A rede superficial se situa entre a pele e o músculo orbicular. Na pálpebra superior, ela é drenada, por dentro, pela veia angular, depois pela veia oftálmica superior; depois, por fora, pela veia temporal superficial. Na pálpebra inferior, pela veia facial por dentro e pela veia temporal superficial por fora. A rede profunda é constituída por duas arcadas periféricas e marginais. Na pálpebra superior, ela é drenada pela veia palpebral superior, depois pela veia oftálmica superior por dentro, depois pela veia lacrimal por fora. A pálpebra inferior é drenada pela veia palpebral inferior por dentro e pela veia temporal superficial por fora.

Vascularização linfática Coexistem, igualmente, duas redes, uma superficial entre a pele e o tarso, outra profunda sob a conjuntiva. Essas duas redes comunicam-se entre si através do tarso, e são drenadas por duas vias: uma via medial para os linfonodos submaxilares seguindo a veia facial, e uma via lateral para os linfonodos parotídeos.

Anatomia microscópica Aqui devemos fazer alguma descrição dos tecidos epitelial, conjuntivo e muscular, porém, achamos que estes tecidos são citados neste livro e para maiores conhecimentos os leitores devem procurar os livros de histologia. Achamos importante, relatar, um tipo de célula que secreta muco, a célula caliciforme (Góes e Taboga, 2005). As células caliciformes são células epiteliais especializadas na secreção de muco. Essa denominação foi empregada, inicialmente, em razão do formato semelhante ao de um cálice, que tais tipos celulares assumem em preparados histológicos de determinados tecidos, em consequência de grande quantidade de vesículas secretoras que distendiam sua região apical. A presença de células caliciformes é característica distintiva das superfícies das mucosas, regiões úmidas que se comunicam com o meio exterior e apresentam uma camada protetora de muco sobre o tecido epitelial. Em resumo, as células caliciformes são células epiteliais especializadas na secreção de muco e são consideradas exemplo típico de glândula unicelular exócrina. As três principais características do muco são: (1) é um fluido viscoso com função essencialmente protetora contra dessecação; (2) absorção de partículas; e (3) impede a penetração de agentes patogênicos. Existem dois tipos de mucinas: (1) formadoras de gel; e (2) transmembranas. As principais mucinas são MUC1 e MUC4. O aumento do número de células caliciformes decorrente da hiperplasia também ocorre em doenças como conjuntivite. Elas tem uma importância fundamental nas doenças da superfície ocular. Sabe-se, atualmente, que o formato que confere o nome à célula caliciforme é, na verdade, um artefato. Quando utilizados outros métodos do processamento, que possibilitam melhor preservação, como a criofixação, esse tipo celular perde a forma de cálice, tornando-se cilíndrica ou levemente oval.


190  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Fisiologia Elementos em presença Levantador da pálpebra superior O músculo levantador da pálpebra superior é inervado pelo nervo oculomotor. Ele é dobrado sobre sua face inferior pelo músculo társico superior (de Müller, 1859) inervado segundo este, e tradicionalmente por ramos do simpático. Esses músculos asseguram a abertura palpebral superior. O músculo retrator da pálpebra inferior é, assim, inervado por ramos do simpático, e sua ação é muito limitada. Voltaremos mais precisamente sobre certos dados fisiológicos recentes no capítulo consagrado à abertura palpebral (Fig. 92).

Músculo frontal Músculo frontal ou occipitofrontal, ele é inervado pelo facial e ajuda o músculo levantador na abertura da pálpebra; é também responsável pelas rugas horizontais da fronte.

Músculo orbicular do olho e músculos associados O músculo orbicular do olho pertence aos músculos da cabeça. Ele assegura, essencialmente, o fechamento de pálpebra. É inervado pelo facial. É constituído por fibras concêntricas, em duas porções: palpebral, situada à frente do septo e do tarso, assegurando o fechamento simples; e orbitária, com inserções profundas, assegurando o fechamento forçado. Na parte nasal, os feixes do orbicular do olho se dispõem em uma porção lacrimal que condiciona o funcionamento da bomba lacrimal. Músculos associados vão reforçar a ação do músculo orbicular do olho de modo variável, segundo a mímica (Testut e Latarjet, 1954): ƒƒ o músculo prócero responsável, durante sua contração, por sulcos médios da raiz do nariz; ƒƒ o músculo depressor do supercílio é um pequeno fascículo triangular que se insere por seu vértice detrás do tendão cantal medial e vai terminar por sua base alargada na parte medial do supercílio. Encontra-se situado para dentro do músculo corrugador do supercílio; ƒƒ o músculo corrugador do supercílio que, durante sua contração, vai abaixar o supercílio em direção ao ângulo medial.

Pele e supercílio A pele que recobre as pálpebras é a mais fina da superfície corporal, principalmente na vizinhança da prega palpebral superior, permitindo um excelente deslizamento. O tecido subcutâneo é frouxo e fino, e pode, assim, ser consideravelmente distendido pelos edemas ou os hematomas. Debaixo da prega palpebral superior, a pele se torna mais espessa, e o tecido cutâneo mais pobre. A pele é ainda mais espessa em direção ao supercílio, onde se entremeiam as fibras do músculo frontal. Existem algumas diferenças entre o homem e a mulher: o supercílio masculino é um pouco mais liso, e situado um pouco abaixo do rebordo ósseo orbitário superior, enquanto o supercílio feminino é um pouco mais arqueado e situado mais acima do rebordo ósseo (Goldstein e Katovitz, 2005).


191  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Músculos extraoculares, tecidos conjuntivos da órbita As pálpebras são moldadas atrás sobre o olho, e a mobilidade ocular tem repercussões sobre a motricidade palpebral. Pontos a considerar vêm a seguir. 1. Tecidos conjuntivos Os tecidos grassoaponevróticos da parte anterior da órbita asseguram o arcabouço das pálpebras e a sustentação do olho. A densidade é mais importante embaixo para assegurar esse papel de suporte, mas também no alto, no nível do conjunto suspensor do levantador, determinando a verticalização da pálpebra superior. Esse tecidos têm expansões para a frente, imprimindo assim as pregas tão importantes para a harmonia estética e a delimitação das cavidades gordurosas. Na pálpebra superior existe uma almofada de gordura amarela pré-aponevrótica denominada “órgão cilindro”, que é mobilizado durante movimentos da pálpebra superior. Essa estrutura tem tendência para se atrofiar com o envelhecimento, principalmente na mulher, e assim é aconselhável ser econômico em caso de excisão cirúrgica. Existe probabilidade de um laço entre essa atrofia e a blefaroptose involucional (ou ligada à idade). De fato, uma hipótese evocaria um papel protetor antioxidante do caroteno contido na gordura do órgão em cilindro, que lhe dá coloração mais amarela que a do lóbulo nasal (Ahmadi et al., 2005). As pálpebras deslizam sobre o olho por intermédio da conjuntiva. Existem expansões dos tecidos conjuntivos que mantêm os fórnices conjuntivos. 2. Músculo extraoculares Esses músculos, sobretudo os verticais, têm relações muito sutis com as pálpebras. Reto superior Existe um verdadeiro par muscular – levantador da pálpebra superior músculo reto superior – que se apóia nos seguintes pontos: ƒƒ uma contiguidade sobre todo o seu trajeto horizontal sobre a parte inferior da órbita; ƒƒ uma diferenciação tardia dos dois músculos, durante a embriogênese, no centro do complexo mesenquimatoso superior da órbita; ƒƒ uma comunidade de inervação (ramo superior do n. oculomotor, proximidade dos núcleos no centro do tronco encefálico); ƒƒ em compensação, a amplitude do deslizamento do levantador diante do reto superior pode ser muito importante, estando frouxos os tecidos conjuntivos entre as duas estruturas (Lasudry, 2003). Reto inferior O retrator da pálpebra inferior prolonga os tecidos conjuntivos da órbita inferior em direção à borda inferior do tarso dessa pálpebra. Trata-se de uma estrutura muito limitada em relação ao levantador da pálpebra superior. As relações aponevróticas entre o músculo reto inferior adjacente, o oblíquo inferior e o retrator da pálpebra inferior são, todavia, muito estreitos, sob forma de uma condensação denominada ligamento de Lockwood (1885). Os estudos em RM dinâmico (Cabanis, Bourgeois e Iba-Zinzen, 1996) demonstram que só existe um frágil degrau


192  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho de liberdade possível entre pálpebra e músculo reto inferior, contrariamente ao que é constatado na pálpebra superior.

Bases funcionais: leis de Hering e de Sherrington Lei de Hering (1868) Ela indica que os músculos sinérgicos recebem uma inervação equivalente. Ela se manifesta entre o músculo reto superior e o músculo levantador homolateral mas igualmente contralateral. Ela se exprime também entre os dois músculos levantadores. Isso explica a retração palpebral superior contralateral a uma ptose unilateral.

Lei de Sherrington (1896) Ela indica que, quando um músculo se contrai, seu antagonista relaxa – e reciprocamente. Essa lei deve ser considerada entre os músculos oculomotores, mas também entre o músculo levantador da pálpebra superior e os músculos direitos verticais.

Disposição geral, movimentos palpebrais e oculomotricidade Não é possível lembrar os movimentos palpebrais sem considerar os movimentos oculares. Olhos e pálpebras obedecem, de fato, a uma organização motora sutil, baseada em conexões anatômicas e nas leis de inervação recíproca que acabamos de evocar. De modo esquemático: ƒƒ no nível da pálpebra superior, predominam as relações inervacionais, as conexões anatômicas são muito frouxas, e permitem movimentos de dois tipos: ora os movimentos entre pálpebra e olho são dissociados ou independentes – como durante o fechamento da pálpebra (fenômeno de Charles Bell) – ora, ao contrário, os movimentos são associados, até ligados, como durante a abertura da pálpebra e, sobretudo, no olhar para o alto e para baixo; ƒƒ no nível da pálpebra inferior predominam relações anatomicamente estreitas, mesmo se existe certa inércia, e o movimento da pálpebra é sempre no sentido do olho subjacente.

Abertura das pálpebras Funcionamento O músculo principalmente implicado na abertura da pálpebra e na sua manutenção é o levantador da pálpebra superior. Ele é ajudado na sua ação pelo músculo társico superior e pelo músculo frontal. De modo geral, a abertura é ativada pelo olhar em posição primária e pelo olhar para o alto, que permite a elevação da pálpebra. A força da abertura média normal é de 65 g, e a força de abertura máxima é de 180 g (Frueh, Hassan e Musch, 1985). Há variações individuais consideráveis, com uma força mais elevada de 30% no homem (Evinger, Manning e Sibony, 1991). 1. Ação dos músculos Tradicionalmente, dissocia-se a ação de três músculos.


193  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho a. Músculo levantador da pálpebra superior De aspecto estriado, ele é prolongado para a frente por uma aponevrose que se insere na face anterior do tarso e emite expansões anteriores que permitem determinar a dobra palpebral superior. O comando é voluntário, de origem frontal ou reflexa em relação à motricidade ocular. A zona do núcleo do n. oculomotor destinada ao músculo levantador fica situada na parte caudal e dorsal sobre a linha mediana, exatamente adjacente à zona reservada ao músculo direito superior. Diz-se, ordinariamente, que o músculo levantador posiciona a pálpebra. b. Músculo társico superior Ele contribui (no que diz respeito a ele mesmo) por cerca de 2 mm para a abertura palpebral, mas, principalmente dinamizando-a, conforme a inervação simpática. Esse músculo, que abraça a face inferior do levantador, parece ter dupla inervação, demonstrada recentemente (Yuzuriha et al., 2005). Estudos com cadáveres, depois estudos eletrofisiológicos durante a cirurgia palpebral, encontraram uma inervação eferente simpática e uma inervação aferente para fibras trigeminais. Essa dupla inervação corta transversalmente o músculo társico superior, para atingir também a glândula lacrimal. O estímulo elétrico dessas fibras leva a uma contração involuntária do músculo társico superior, mas também do levantador da pálpebra superior. c. Músculo frontal Por sua própria ação, ele pode elevar a pálpebra em 2 mm igualmente. Sua ação voluntária pode persistir no olhar para baixo, contrariamente ao músculo levantador e ao músculo társico superior. É comum anular essa ação no exame de avaliação de uma ptose imobilizando o supercílio. 2. Ação das estruturas anexas Dados recentes trazem conhecimentos mais complexos, que é importante considerar para a cirurgia. De fato, a distinção das estruturas anatômicas é mais sutil, e a inervação é menos sistematizada do que o que escrevemos no parágrafo precedente. O ligamento de Whitnall (1932), condensação transversal de tecido fibroso situado na parte anterossuperior do levantador, exerce um papel importante na elevação da pálpebra superior. Por sua posição, ele vai transformar a força inicialmente anteroposterior em força de elevação. Certos autores minimizam esse papel em proveito da fáscia de expansão transversa superior da órbita (Ettl et al., 1996). Em caso de enfraquecimento dessa estrutura, ligado ao aumento do oco sobretarsal, a verticalização da pálpebra é perturbada, e disso resulta uma ptose, mas também uma lagoftalmia paradoxal (Yip et al., 2005). A aponevrose do levantador, antes do ligamento de Whitnall (1932), comporta, na verdade, duas camadas: uma anterior, mais espessa e composta por tecido fibroso robusto; ela se dirige para a frente, e puxa a gordura aponevrótica; a segunda é posterior, mais larga, e tem um efeito de eversão da borda livre; ela fica especificamente alterada na síndrome de flacidez palpebral (floppy eyelid) onde se encontra um enfraquecimento da fileira de cílios (Kakizaki et al., 2005). A atividade respectiva do músculo társico superior e do músculo levantador é ainda objeto de reflexões: o levantador é um músculo estriado, mas sua aponevrose comporta fibras lisas


194  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho e receptores do tipo beta 1; o músculo társico superior é um músculo liso, mas provoca uma dinâmica palpebral de elevação comparável à de um músculo estriado. Os receptores adrenérgicos no músculo társico superior são, em maioria, do tipo alfa 2, enquanto a fenilefrina é um alfa 1 ativador. A interpretação do teste de estimulação do músculo társico superior pela fenilefrina colírio permanece válida, mas de modo um pouco empírico (Baldwin, Bhagey e Kooshabeh, 2005). É preciso, enfim, estabelecer uma influência proprioceptiva com uma reação de contração involuntária do músculo társico superior e do levantador pelo alongamento. Esta reação reflexa prova a existência de captores palpebrais cujas informações sensitivas são veiculadas transversalmente para o nervo lacrimal, depois para o sistema trigeminal (Yuzuriha et al., 2005).

Fenda palpebral Ela expõe o olho entre a pálpebra superior e a inferior. Em posição primária, seu comprimento médio é de 28 mm (25 a 30 mm) no adulto, e 18 a 21 mm na criança de menos de 1 ano (Fox, 1985). Sua altura média é de 8 a 11 mm. O crescimento se efetua durante o primeiro decênio. No adulto, a posição normal da pálpebra superior no olhar reto para a frente cobre o limbo corneoescleral de 1 a 2 mm, e a pálpebra inferior em uma posição tangente ao limbo inferior. Utiliza-se cada vez mais a noção de margin reflex distance, ou MRD, para calcular a posição das pálpebras. Trata-se da distância do centro da pupila até a borda da pálpebra superior (MRD1), ou do centro da pupila até a borda da pálpebra inferior (MRD2) (Small e Meyer, 2004). A amplitude da mobilidade normal da pálpebra superior é de cerca de 14 mm (12 a 18 mm); e para a pálpebra inferior, de 5 mm (3 a 8 mm) (Fox, 1985). A área da fenda palpebral é de cerca de 22 cm2, o que representa, finalmente, a superfície de evaporação lacrimal (Tsubota e Nakamori, 1995).

Fechamento palpebral O fechamento das pálpebras fica sob a ação do músculo orbicular do olho cujas porções prétarsais e pré-septais são usadas diferentemente, conforme o tipo de movimento. Distinguem-se: (1) o fechamento voluntário e o fechamento durante o sono; (2) o piscar do olho; e (3) o piscamento em suas três expressões: espontâneo, reflexo e voluntário.

Fechamento voluntário e fechamento durante o sono O fechamento da pálpebra põe em ação um centro no nível do lobo frontal; em seguida, o comando é veiculado pela via piramidal e o bulbo; o levantador é inibido e o retrator se põe em ação. A força do fechamento é avaliada em cerca de 2 a 3 g no fechamento simples, e de 20 a 40 g no fechamento forçado, sendo de cerca de 80 g a força máxima, e o limiar da dor, de 90 g (Hung, Hsu e Stark, 1997). No fechamento simples, apenas o contingente orbicular pré-tarsal intervém, enquanto no fechamento máximo a porção orbitária é ativada. Compreende-se melhor a prova da cirurgia dos blefaroespasmos em que é preciso ser relativamente agressivo para reduzir eficazmente o fechamento intempestivo, possível ainda com uma força de alguns gramas: as excisões do orbicular não podem ser totais, e devem ser completadas por uma suspensão no frontal. Inver-


195  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho samente, compreende-se também o problema das reativações do facial paralisado, que permanecem enganosos para o fechamento corrente, enquanto, na solicitação máxima, os pacientes chegam a fazer um movimento mais amplo. Durante o sono, o fechamento é sobretudo devido ao tônus do orbicular, estando relaxado o músculo levantador. Esse fechamento é acompanhado pela elevação do olho, que corresponde ao fenômeno de Charles Bell (George, 1987). O olho bascula no alto e dentro, e isso de modo bilateral e simétrico. Tal movimento disjunto entre a pálpebra e o olho repousa na capacidade considerável de deslizamento do levantador da pálpebra superior diante do reto superior. O fenômeno é, todavia, variável conforme os indivíduos, e a elevação média, de cerca de 15º, pode ser mais importante, e até completamente inversa, realizando um sinal inverso de Charles Bell.

Piscar de olho O fechamento voluntário é bilateral e simétrico. Pode ser estritamente unilateral no piscar de olho, com diferenças individuais; algumas pessoas são incapazes de fazer esse tipo de movimento, outras só podem fazê-lo de um lado. Durante um piscar de olhos, não há fenômeno de Charles Bell no nível do olho centro do fechamento.

Piscadela O estado de abertura da pálpebra é periodicamente interrompido por uma oclusão automática ou reflexa, mas que pode ser voluntariamente modificada: a piscadela. O exame de piscadela deve ser discreto, porque, desde que se tem consciência de ser observado, as características da piscadela involuntária podem mudar por se aproximarem da piscadela voluntária (Miyazaki, Ishida e Komatsuzaki, 2000). Distinguem-se três tipos essenciais de piscadela conforme seu modo de desencadeamento: espontâneo, voluntário e reflexo (Delgado-Garcia, Gruart e Trigo, 2003).

CONJUNTIVA A conjuntiva une o olho às pálpebras, daí resultando a sua denominação.

Anatomia macroscópica (Maurin e Renard, 1989) Conjuntiva palpebral Fina e transparente, brilhante e úmida, de cor rosada, ela mede cerca de 0,30 mm de espessura. Distinguem-se claramente nela três partes (Fig. 95).

Conjuntiva marginal Começando atrás da linha dos orifícios das glândulas de Meibomius, ela se estende sobre 1 a 2 mm na face posterior das pálpebras até o sulco subtarsal. Nesta porção, o epitélio é do tipo malpigiano estratificado não queratinizado.


196  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 95  Anatomia da conjuntiva. 1. Conjuntiva bulbar: a. anel conjuntival pericorneano (aderência com a fáscia bulbar ou cápsula de Tenon, b. conjuntiva bulbar; 2. fórnice; 3. conjuntiva palpebral: a. parte marginal, b. parte tarsal, c. parte orbitária; 4. espaço subconjuntival; 5. espaço subtenoniano ou episcleral; 6. músculo társico superior ou de Müller; 7. músculo levantador da pálpebra superior; 8. músculo reto superior (Maurin JF; Renard JP. Anatomie de conjonctive. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21004 A30, 1989. p. 4).

Conjuntiva tarsal Muito vascularizada, ela adere intimamente ao tarso sobre o qual está estendida sem plano de clivagem possível. Ela apresenta, na borda orbitária do tarso, pequenas vesículas separadas por sulcos; é a zona das papilas e das goteiras de Virchow.

Conjuntiva orbitária Um pouco mais espessa e rosada, móvel sobre as camadas subjacentes, ela se estende do tarso ao fórnice. Ela é percorrida por pregas de locomoção e por sulcos transversais mais visíveis ao longo da abertura das pálpebras. Ela entra em relação com o músculo társico superior que acaba de se inserir na borda superior do tarso e, por seu intermédio, com o levantador da pálpebra superior. Nesse nível existe, entre o músculo társico superior e a conjuntiva, um espaço em que uma dissecação cuidadosa pode fazer uma clivagem em uma intervenção para blefaroptose, por exemplo.

Fórnices conjuntivais Em seus níveis, a conjuntiva se reflete fazendo de fato um fórnice circular contínuo, interrompido por dentro pela carúncula e pela prega semilunar. Ela permite os movimentos do olho independentemente das pálpebras. Para a comodidade da descrição, distinguiremos sucessivamente: os fórnices superior, lateral, inferior e medial; cada um apresenta uma lâmina anterior palpebral, um vértice e uma lâmina posterior bulbar (Fig. 97).

Fórnice superior A lâmina anterior cobre a face posterior do tendão do músculo társico superior e, por fora, está em relação com a face posterior da glândula lacrimal palpebral.


197  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho O ápice do fórnice fica distante 8 a 10 mm do limbo. Ele recebe uma expansão do levantador da pálpebra superior e do reto superior. Na parte temporal se reúnem, em 12 a 14 mm conforme uma linha côncava em baixo e por fora, os canais lacrimais. A lâmina posterior recobre, a distância, a inserção escleral do reto superior e suas expansões laterais (Fig. 96).

Fig. 96  Anatomia do fórnice conjuntival. 1. Expansão das bainhas da conjuntiva do fórnice. 2. músculo levantador da pálpebra superior; 3. tendão do músculo do levantador da pálpebra superior; 4. septo; 5. cápsula bulbar ou de Tenon; 6. músculo társico superior ou músculo de Müller; 7. expansão inconstante ao tarso; 8. ligamento de Lockwood; 9. bainhas musculares (Maurin JF, Renard JP. Anatomie de conjonctive. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21004 A30, 1989. p. 4).

Fórnice lateral A lâmina anterior corresponde a rafe constituída pelo ligamento palpebral cantal lateral. O fundo do fórnice fica a 14 mm do limbo. Ele é profundo, aderente o rebordo orbitário lateral (Fig. 97). A lâmina posterior fica em relação com inserção escleral do músculo reto lateral e mais para fora, com a expansão orbitária deste que vem se inserir no tubérculo de Whitnall com as expansões dos músculos reto superior, levantador da pálpebra superior e reto inferior.

Fig. 97 Esquema das diferentes glândulas que participam da secreção lacrimal. 1. Glândula principal; 2. glândulas de Wolfring; 3. glândulas de Krause; 4. célula mucosa; 5. cripta de Henle; 6. glândulas de Meibomius; 7. glândulas de Zeis; 8. glândulas de Moll (Maurin JF, Renard JP. Anatomie de conjonctive. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21004 A30, 1989. p. 4).


198  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho fórnice inferior A lâmina anterior recobre a expansão palpebral do músculo reto inferior. O vértice do fórnice a 8 mm do limbo adere a uma expansão da bainha do reto inferior. A lâmina posterior recobre, a distância, a inserção escleral do reto inferior e suas expansões laterais que, com as expansões aponevróticas do oblíquo inferior, entram na constituição do ligamento de Lockwood (Fig. 96).

Fórnice medial Carúncula  Pequena saliência vermelho-escuro, de cerca de 4 mm de diâmetro, ela fica

situada no ângulo medial, entre as duas porções lacrimais das bordas das pálpebras superior e inferior. É constituída por um epitélio e um cório subjacente. O epitélio pavimentador estratificado não queratinizado se transforma gradualmente em periferia, e se prolonga sem demarcação bem clara com aquele da face anterior das pálpebras e com aquele da prega semilunar. O cório contém, em um tecido conjuntivo bastante frouxo, de 10 a 12 folículos pilosos atrofiados, aos quais são anexadas glândulas sebáceas, e uma porção de glândulas lacrimais acessórias (acinotubuloso) cujo orifício se abre atrás da prega semilunar. Finalmente, esse tecido conjuntivo é reunido na bainha aponevrótica do músculo reto interno por pequenos feixes fibrosos. Eles justificam o isolamento cuidadoso do músculo e sua secção nas intervenções de recuo do reto medial a fim de evitar um rompimento da carúncula. Prega semilunar  É uma prega da conjuntiva, estendida verticalmente por fora da carún-

cula e na concavidade externa. Rudimento de uma terceira pálpebra, ele se compõe de duas lâminas mucosas separadas por uma lâmina de tecido conjuntival e algumas fibras musculares lisas. O epitélio espesso (8 a 10 camadas) é rico em células caliciformes.

Conjuntiva bulbar Fina e transparente, ela está em relação com o olho e apresenta duas partes: uma porção escleral e uma porção límbica (Fig. 95).

Porção escleral Estendida do fórnice conjuntival até cerca de 3 mm da córnea, ela é separada da cápsula bulbar ou de Tenon subjacente pelo tecido subconjuntivo onde passam as artérias e as veias conjuntivais posteriores. Nesse nível, a conjuntiva fica facilmente mobilizável sobre os planos profundos, e se encontra um plano de clivagem fácil de seguir entre conjuntiva e cápsula bulbar ou de Tenon.

Porção límbica Ela constitui um anel de 3 mm de largura, que circunscreve a córnea. Conjuntiva e cápsula bulbar ou de Tenon são, aqui, estreitamente aderentes. Uma incisão nesse nível só encontrará plano de clivagem entre o plano conjuntivo-cápsula de Tenon fundidos e a esclerótica.


199  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Vascularização Vascularização arterial Ela está assegurada pelas artérias conjuntivais posteriores e anteriores de origem diferente. Artérias conjuntivais posteriores  Elas provêm das artérias palpebrais superiores e infe-

riores. A vascularização palpebral forma, na face anterior do tarso, uma arcada lateral na borda orbitária e uma arcada medial situada perto da borda ciliar. Da arcada medial partem ramos que contornam a borda livre do tarso e se estendem na face posterior do tarso; e ramos descendentes para a conjuntiva marginal. Da arcada lateral nascem: (1) ramos que atravessam o músculo társico superior, contornam a borda superior do tarso, e descem até sua face posterior; o conjunto desses dois sistemas forma o plexo retrotarsal; e (2) e ramos ascendentes que contornam o fórnice para passar na conjuntiva bulbar. São as artérias conjuntivais posteriores propriamente ditas, que terminam perto do limbo. Artérias conjuntivais anterioreS  Elas provêm das artérias ciliares anteriores. Originadas

das artérias musculares, as artérias ciliares anteriores caminham no plano subtenoniano em direção ao limbo, e se dividem, a cerca de 3 mm deste, para dar: (1) ramos que perfuram a esclera, que vão entrar na constituição do grande círculo arterial da íris; e (2) e ramos superficiais, as artérias conjuntivais anteriores que, no terço médio do limbo, vão dar ramificações radiais para o plexo pericorneano (rede das malhas terminais), e ramos recorrentes subconjuntivais ascendentes para a conjuntiva límbica, que vão se anastomozar com os ramos terminais das artérias conjuntivais posteriores. É preciso notar a presença, no nível da conjuntiva, de anastomoses arteriovenosas que permitem o estabelecimento rápido de um shunt entre dois territórios.

Vascularização venosa As veias conjuntivais são numerosas. Sua topografia é calcada sobre a distribuição arterial. A rede conjuntival posterior se drena para as veias palpebrais e, de lá, para as veias oftálmicas superior e inferior. As veias conjuntivais anteriores juntam-se às veias ciliares anteriores que se unem às veias dos músculos retos.

Vascularização linfática Existe uma rede superficial subepitelial e uma rede profunda que drena a precedente e se situa na camada fibrosa. A rede da conjuntiva palpebral se confunde com a rede palpebral profunda. No nível da conjuntiva bulbar, a rede capilar linfática pericorneana, muito desenvolvida, continua por uma rede radial ricamente anastomozada e de calibre crescente. Arcos pericorneanos superior e inferior, e troncos superonasal e inferotemporal podem existir. Os troncos mediais se drenam para os linfonodos submaxilares, os troncos laterais para os linfonodos pretragianos e parotidianos superficiais.


200  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Esta rede linfática apresenta importantes capacidades de dilatação. Os estrangulamentos relativos, formados aqui e ali pelo tecido de sustentação das paredes e por zonas de duplicação endotelial, explicam as dilatações em “colar de pérolas” às vezes observadas.

Inervação A inervação sensitiva muito desenvolvida é assegurada pelo(s):

Nervo oftálmico Nervo oftálmico: (1) o nervo lacrimal para o terço lateral da conjuntiva palpebral e a metade lateral da conjuntiva bulbar; (2) o nervo frontal para a parte média da conjuntiva palpebral superior; e (3) os nervos ciliares anteriores que vão dar o plexo corneano, inervando a conjuntiva límbica.

Nervo infraorbitário Ramo do nervo maxilar superior, que participa da inervação da parte média do fórnice conjuntival inferior. As terminações fazem-se, mais frequentemente, sob a forma de pequenos novelos isolados, ou de corpúsculos de Krause, às vezes em cacho. As terminações isoladas formam um plexo subepitelial de onde partem finas expansões intraepiteliais entre as células basais.

Inervação simpática É representada por fibras amielínicas no nível das paredes vasculares.

A inervação parassimpática A existência de fibras parassimpáticas saídas do nervo facial e que acompanham os vasos conjuntivais podem existir especialmente no nível da conjuntiva límbica.

Anatomia microscópica (Maurin e Renard, 1989) A conjuntiva é constituída por um epitélio e um cório subjacente ou substância própria. Esse tipo histológico de base vai ser encontrado modificado em muitas regiões por causa da transição entre as estruturas corneanas e a pele. A mucosa conjuntival típica se encontra no nível da parte tarsal e orbitária da conjuntiva palpebral, e a parte escleral da conjuntiva bulbar.

Epitélio É um epitélio do tipo cilíndrico que compreende duas camadas paralelas.

Camada profunda Ela é composta de 1 a 3 camadas de células cúbicas com núcleo oval horizontal. Elas são ricas em glicogênio e, sobretudo, em tonofibrilas organizadas em pequenos feixes. Elas se apóiam


201  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho sobre uma fina membrana basal. No nível do limbo essa região se torna fortemente digitada (em forma de dedos).

Camada superficial Ela é formada por células cilíndricas, altas, com núcleo oval, vertical, situado na base. As microvilosidades de superfície são menos importantes que aquelas das células corneanas superficiais. Elas contêm inúmeras granulações coloráveis por azul de Alcian perto da borda livre. Em microscopia eletrônica, observam-se inúmeros vacúolos que se abrem à superfície celular liberando seu conteúdo de glicoproteínas que participa do revestimento celular.

Por (diferentes) lugares veem-se aparecer células caliciformes São células que secretam coloráveis por PAS e por azul de Alcian. Haveria 1.500.000 células de muco espalhadas de modo desigual sobre a conjuntiva, e a mais forte densidade se encontraria no nível das partes bulbar e nasal. Esses mucócitos são frequentemente isolados, às vezes agrupados em ilhotas que esboçam uma disposição acinosa. Eles são localizados nas camadas médias e superficiais do epitélio. São células cilíndricas cujo núcleo é impelido para a periferia e cujo citoplasma é quase inteiramente ocupado por uma bolsa que contém grânulos de muco, cilíndricos ou esféricos (2 a 4 mícrons). Estas células de muco, em microscopia eletrônica de varredura, não têm ou têm pouca microvilosidade, exceto na periferia, e seu tamanho é menor que o das microvilosidades das células epiteliais. Existem, aqui e ali, mucócitos degenerados, com um centro basófilo, muito colorável, cercado por uma coroa opticamente vazia e descrito sob o nome de corpo hialino.

Outras células do epitélio conjuntival Os linfócitos são sobretudo representados pelos linfócitos T, 20 vezes mais numerosos que os linfócitos B. Estes são localizados somente no nível da substância própria e particularmente nos fórnices. As células de Langerhans, caracterizadas por expansões citoplásmicas dendríticas, encontram-se em todas as regiões. Os melanócitos predominam perto da borda livre e na prega semilunar.

Tecido conjuntivo O cório, ou substância própria, situado sob o epitélio, apresenta uma camada superficial ou adenoide, e uma camada mais profunda fibrosa.

Camada superficial adenoide É uma trama conjuntiva fina, muito frouxa, que assim explica a importância dos edemas, e infiltrada por inúmeros elementos celulares: linfócitos, que tendem a se agrupar em camadas grossas, formando nódulos arredondados que levantam o epitélio, sobretudo na borda superior do tarso, mas também dos histiócitos (para a reparação), fibrócitos (para a manutenção e a reparação), e mastócitos (de propriedades histamínicas e proteolíticas).


202  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Camada profunda fibrosa Ela é formada por pequenos feixes densos de fibras colágenas entremeadas de fibras elásticas, reforçadas no nível dos fórnices. Ela está ausente no nível da conjuntiva tarsal.

Zona de transição Na porção marginal Ao epitélio queratinizado das pálpebras segue-se um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. As células basais tornam-se cúbicas. O epitélio cilíndrico da conjuntiva aparece no nível da prega subtarsal. A transição muito brusca é marcada sobretudo por uma diferença de nível.

No nível dos fórnices conjuntivais O epitélio se torna mais espesso com camadas de células poligonais intermediárias que formam 6 a 8 camadas celulares. O cório é mais espesso e rico em formações linfáticas.

No nível do limbo As células caliciformes desaparecem. As camadas celulares aumentam para alcançar uma dezena. Podem-se distinguir, aproximadamente, três camadas entre as diferentes camadas celulares: (1) uma camada superficial formada por duas ou três classes de células planas; (2) uma camada média composta de muitas classes de células poliédricas; e (3) uma camada profunda formada de células cilíndricas baixas. O cório não contém mais camada adenoide, e tende a desaparecer.

Glândulas da conjuntiva Elas constituem as glândulas lacrimais acessórias. São glândulas acinotabulosas compostas por uma camada de células cilíndricas que repousam sobre uma basal cercada por tecido conjuntivo. Da glândula parte um canal excretor que se junta na conjuntiva e cuja parede formada por duas camadas celulares tem uma estrutura muito próxima da conjuntiva. Descrevem-se: (1) as glândulas de Wolfring-Ciaccio: entre a borda periférica do tarso e o fundo do fórnice conjuntival; e (2) as glândulas de Krause no nível do fundo do fórnice.

Glândulas de muco São os mucócitos já citados que degeneram após terem secretado.

Glândulas de Henle São invaginações epiteliais que contêm inúmeras células de muco, no cório. Para determinados autores, trata-se do esboço de uma glândula mais produtiva que as células de muco, ou de células em estágios diferentes de maturação. Elas estão situadas na conjuntiva tarsal no nível da borda superior do tarso.


203  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Fisiologia O filme lacrimal está formado segundo o esquema (Fig. 98):

Fig. 98 Glândulas que participam na formação do filme lacrimal.

A camada lipídica consiste em ésteres alifáticos e colesterol e previne a evaporação do filme lacrimal. A camada aquosa contém cloreto de sódio, potássio, glicose, albumina, lisozima, globulina e imunoglobulinas. A camada mucoide apresenta uma glicoproteína contendo ácido siálico e hexosaminas. As principais funções da lágrima são: (1) óptica; (2) metabólica; (3) limpeza; (4) antimicrobiana e (5) lubrificante. As ações secundárias das lágrimas são: (1) fotoabsorvente e reflexa; (2) tampão; (3) umectante nasal; (4) hemocoagulante; (5) neovasogênica e (6) fibrinolítica.

APARELHO LACRIMAL As pálpebras representam um papel importante na distribuição, no armazenamento e na drenagem das lágrimas; uma malposição ou um disfuncionamento palpebral podem provocar lacrimejamento. As relações do saco lacrimal e do conduto lacrimonasal com as estruturas da parede nasal lateral e do seio etmoidal são importantes para a prática da dacriocistorrinostomia, seja ela efetuada por via externa ou por via endonasal (Horner, 1823; Schaeffer, 1912; Bailey, 1923; Patton, 1923; Jones, 1961; Milder, 1975; Morube Del Castillo, 1981; Royer, Adenis e Bernard, 1982; Calhoun, Rotzer e Stiernberg, 1990; Tucker; Tucker e Linberg, 1996; Olver, 2006).

Glândulas lacrimais Anatomia macroscópica das glândulas lacrimais (Adenis, Robert e BoncoeurMortel, 1996) O esquema de todas as glândulas que participam da secreção lacrimal está reproduzido na Figura 99 (Adenis, Robert e Boncoeur-Mortel, 1996).


204  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 99 Esquema das diferentes glândulas que participam da secreção das lágrimas. 1. glândula principal; 2. glândulas de Wolfring; 3. glândulas de Krause; 4. célula de muco; 5. cripta de Henle; 6. glândulas de Melbomius; 7. glândulas de Zeis; e 8. glândulas de Moll (Royer J et al. L’appareil lacrymal. Rapport Société d’Ophtalmologie Française. Paris: Masson, 1982. p. 17-35, 166-215).  

Secreção serosa A camada aquosa, camada mais volumosa da película lacrimal, é secretada pela glândula lacrimal principal e pelas glândulas lacrimais acessórias (glândulas de Krause, glândulas de Wolfring). a. Glândula lacrimal principal Morfologia  De cor amarelo-avermelhado, ela tem uma forma bilobada, medindo, em média, 20 mm de comprimento, 15 mm de largura; 3 a 5 mm de espessura e pesa entre 60 e 80 g. Ela é separada em duas partes pela asa lateral do músculo levantador da pálpebra superior: uma parte orbitária, posterior e superior, e uma parte palpebral, anterior e inferior, menos importante. Ela ocupa a fossa lacrimal do frontal, no terço externo do teto orbitário. Suas relações são, à frente, o septo orbitário; atrás a gordura orbitária; embaixo o fórnice conjuntival. As duas partes da glande são circundadas por um tecido fibroconjuntivo irregular, que a religa ao periósteo. Aqui e ali, esse tecido toma a forma de verdadeiros ligamentos:

ƒƒ o ligamento de Sommering, à frente e no alto, ou ligamento suspensor da glândula; ƒƒ o ligamento posterior de Schwalbe, mais atrás, que serve de suporte ao conjunto vasculonervoso lacrimal; ƒƒ o ligamento inferior de Schwalbe, inferolateral, que liga a glândula lacrimal ao músculo társico superior (de Müller, 1859) e ao ligamento de Whitnall (1910). A glândula está igualmente em relação estreita com os músculos extraoculares: por dentro da borda lateral do reto superior, por fora da borda superior do reto lateral. É muito possível


205  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho que essas relações musculares estreitas desempenhem um papel ativo na excreção da fase aquosa das lágrimas, particularmente durante o piscar. O conjunto vasculonervoso, situado atrás, aborda a glândula em um verdadeiro “hilo”, às vezes dividido em dois pedículos, destinados, respectivamente, à parte orbitária e à parte palpebral da glândula. Os canais excretores da glândula lacrimal principal são retilíneos, paralelos entre si, e vêm se dispor no fórnice conjuntival superior em 10 a 14 orifícios, formando uma linha curva regular, 4 e 5 mm acima da borda superior do tarso. Distinguem-se os canais lacrimais principais, que saem do corpo da glândula, e canais acessórios provenientes de lóbulos excêntricos. Seu diâmetro médio é de 0,3 a 0,4 mm; eles estão situados a 7 mm sob a pele, e são em número de 2 a 5 na parte palpebral e de 6 a 8 na parte superior. Vascularização  A vascularização arterial da glândula lacrimal principal está sujeita a inú-

meras variações (Ducasse, 1990). A artéria lacrimal é, geralmente, um grosso ramo da artéria oftálmica, que vasculariza a glândula mas, também, alguns músculos extraoculares (reto lateral, reto superior, elevador). Mas ele pode, às vezes, ser um ramo da artéria temporal profunda, ou da artéria meníngea média, e penetra então na órbita por um orifício ósseo: o canal de Hyrtl. Às vezes esses dois tipos de vascularização coexistem, e assim formam, no interior da glândula, uma anastomose entre os sistemas carotídeos medial e lateral. A vascularização venosa é, igualmente, muito variável. Quase sempre, as veias saídas da glândula lacrimal principal se lançam na veia lacrimal quando ela existe, ou no interior dos músculos reto lateral ou reto superior. A drenagem continua então no sistema venoso oftálmico, ou, às vezes, diretamente no seio cavernoso. A vascularização linfática da glândula lacrimal se drena, ao contrário, para a frente (Rouviere, 1932): na parte orbitária da glândula, os linfáticos atravessam o septo, e são coletados na região parotídea, nos linfonodos parotídeos profundos juxtajugulares, ou nos linfonodos prétrágus. Em compensação, na parte palpebral, os linfáticos da glândula seguem os da pálpebra e se drenam nos linfonodos submaxilares. No interior da glândula, os linfáticos são mais frequentes em torno dos ductos, perto da rede arterial ou em torno de filetes nervosos (Seifert e Spitznas, 1994). Inervação  A glândula lacrimal principal tem três tipos de inervação: uma inervação sensiti-

va, uma inervação secretória parassimpática e uma inervação secretória ortossimpática. A inervação sensitiva aferente é veiculada pelo nervo lacrimal, ramo do nervo oftálmico, primeiro ramo do trigêmeo. O nervo está sempre situado na órbita, dentro dos ramos arteriais. Ele caminha ao longo da borda superior do músculo reto lateral, e sai da órbita pela parte estreita da fissura orbitária superior, fora do nervo frontal. A inervação secretória é dupla: as fibras parassimpáticas, aferentes, são originadas do núcleo lacrimomuconasal do nervo facial, caminham no nervo facial, depois o abandonam no nível do gânglio geniculado para o nervo petroso maior, depois o nervo do canal pterigóideo, fazem ligação no gânglio pterigopalatino, unem-se com o nervo maxilar, depois o nervo zigomatico-orbitário, penetram na órbita onde anastomosa com o nervo lacrimal e encontram então a glândula. É importante o conhecimento da fisiologia da secreção lacrimal (Erhart, 1974).


206  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A inervação parassimpática da glândula lacrimal é feita através de neurônios pré-ganglionares do núcleo lacrimal e de pós-ganglionares do gânglio pterigopalatino. As fibras pré-ganglionares parassimpáticas que emergem do tronco encefálico como constituintes do nervo intermédio seguem pelo nervo petroso maior e nervo do canal pterigóideo, e terminam no gânglio pterigopalatino. As fibras pós-ganglionares, via nervos zigomático e lacrimal, atingem as glândulas lacrimal. Os impulsos são parassimpáticos são essencialmente secretores. A inervação simpática da glândula lacrimal origina-se de fibras pré-ganglionares dos dois ou três primeiros segmentos torácicos da medula espinal estabelecem sinapses no gânglio cervical superior do tronco encefálico. As fibras pós-ganglionares que aí se originam, integrantes de parte do plexo carótico interno, constituem o nervo petroso profundo; prossegue pelo nervo do canal pterigóideo (nervo iridiano, resultado da fusão de fibras dos nervos petroso profundo e nervo petroso maior ou grande petroso superficial, do nervo facial), atravessam o gânglio pterigopalatino sem se interromperem e, como constituintes do nervo zigomático (ramo do nervo maxilar), do ramo comunicante do nervo zigomático com o nervo lacrimal, e do nervo lacrimal (ramo do nervo oftálmico), atingem a glândula lacrimal (Figs. 100, 101 e 102A-C).

Fig. 100 Inervação da glândula lacrimal.

É importante saber que as fibras aferentes da glândula lacrimal, representam a maior parte das fibras constituintes do trigêmeo, cujas células de origem estão localizadas no gânglio trigeminal. A atividade das glândulas lacrimais é regulada pelo sistema nervoso e pelos hormônios para as quais um desses fatores predomina sobre o outro, no controle da atividade glandular (Junqueira e Carneiro, 1999). Tanto o controle nervoso quanto o hormonal se exercem através de substâncias chamadas de mensageiros químicos. Os mensageiros químicos produzidos pelas células nervosas são chamadas neurotransmissores, e os produzidos pelas glândulas endócrinas são os hormônios.


207  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 101 Inervação da glândula lacrimal.

Os mensageiros químicos agem através de dois mecanismos. No primeiro caso, o mensageiro penetra na célula, combina-se com receptores intracelulares e o complexo do mensageiro com o receptor liga-se ao ácido desoxirribunocleico (DNA) ativando um ou mais genes, iniciando a produção de proteínas específicas. Os hormônios esteroides que atravessam facilmente a membrana celular ou plasmática, graças a sua solubilidade nos lipídios, agem desta maneira.


208  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Figs. 102 (A-C)  A. Inervação da glândula lacrimal. B. Inervação da glândula lacrimal. C. Inervação da glândula lacrimal. 1. Glândula lacrimal; 2. músculo reto lateral; 3. nervo lacrimal; 4. nervo maxilar; 5. nervo zigomático; 6. ramo anstomótico.

O segundo mecanismo depende da interação do mensageiro químico com receptores localizados na superfície externa da membrana da célula glandular. Essa molécula mensageira, chamada primeiro mensageiro, induz o aparecimento dos mensageiros intracelulares, que iniciam uma série de eventos culminando com a ativação da secreção. Os hormônios polipeptídicos e os neurotransmissores, que não são solúveis nos lipídios e, portanto, não atravessam facilmente a membrana celular, atuam através dos mensageiros intracelulares. No caso da glândula lacrimal a membrana celular das células acinases tem uma proteína G ligada ao receptor para acetilcolina. Este complexo receptor-proteína G ativam sistemas enzimáticos que secretam proteínas, íons e água (Dartt, 1989). As fibras simpáticas, saídas da medula cervical, caminham de modo bem mais difuso ao longo dos trajetos vasculares, e, talvez igualmente, ao longo dos músculos e dos nervos da órbita. Os impulsos simpáticos são essencialmente vasoconstritores e secundariamente secretores.


209  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho b. Glândulas de Krause e de Wolfring Repartidas no interior da mucosa conjuntival, elas constituem “a glândula lacrimal acessória”. ƒƒ As glândulas de Krause são as mais numerosas. Elas se situam nos fórnices, principalmente no temporal superior. ƒƒ As glândulas de Wolfring ficam mais próximas da borda livre, diante da borda próxima do tarso, e se encontram principalmente na pálpebra superior. ƒƒ Outras células isoladas, ou grupamentos celulares, participam da secreção serosa. São observadas principalmente no nível da carúncula. A inervação própria das glândulas lacrimais acessórias foi estabelecida recentemente (Seifert et al., 1993).

Secreção mucinosa Ela é ligada essencialmente às células caliciformes conjuntivais, e às criptas mucosas de Henle. As células caliciformes fazem parte do epitélio conjuntival normal. Sua repartição é, entretanto, muito irregular. A mais forte densidade em células caliciformes se encontra no lago lacrimal, particularmente diante da prega semilunar e no terço medial do fórnice inferior. A conjuntiva bulbar e a perilímbica são praticamente desprovidas disso. As criptas de Henle: situadas no temporal, na parte próxima do tarso superior, elas são uma invaginação em “dedo de luva” da mucosa conjuntival. O modo de secreção do muco aí é diferente. As glândulas de Manz: trata-se de células de distribuição perilímbica, que secretam mucina.

Secreção lipídica Responsável pela secreção da parte mais anterior do filme lacrimal, elas estão situadas na vizinhança da margem ciliar. Existem glândulas sebáceas (glândulas de Meibomius, glândulas de Zeis), e glândulas sudoríparas (glândulas de Moll). a. Glândulas de Meibomius Situadas na espessura do tarso, elas são formadas de ácino, ligadas a um canal excretor. As glândulas são dispostas verticalmente, e ocupam quase a totalidade do tarso em altura. Existem em número de 25 a 35 na pálpebra superior, a 28 na pálpebra inferior, e são visíveis em transiluminação. O ponto de encontro das glândulas de Meibomius situa-se atrás da margem ciliar, da qual é separado pela “linha cinzenta”. b. Glândulas de Zeis Também chamadas glândulas sebáceas acessórias, elas têm a mesma estrutura histológica que as glândulas de Meibomius. São pequenas glândulas associadas aos folículos pilossebáceos dos cílios, e pequenos pelos da reborda ciliar medial e da carúncula. c. Glândulas de Moll ou glândulas sudoríparas apócrinas Elas são igualmente satélites dos folículos pilosos, mas ficam situadas mais profundamente.


210  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho d. Glândulas écrinas Encontram-se igualmente perto da margem ciliar das glândulas sudoríparas cutâneas, cujo papel é assegurar a termorregulação, e não têm nada a ver com a secreção lacrimal.

Anatomia microscópica das glândulas lacrimais (Adenis, Robert e BoncoeurMortel, 1996) Além da natureza do produto secretado, pode-se estabelecer uma classificação em função do modo de excreção (Quadro 10). Distinguem-se assim: (1) glândulas holócrinas: a célula inteira é expulsa, depois destruída para liberar o produto da excreção. É o caso das glândulas que produzem a secreção sebácea (glândulas de Meibomius, glândulas de Zeis); (2) glândulas apócrinas: o produto de secreção é eliminado ao mesmo tempo que uma parte do citoplasma. O produto de secreção é, em geral, lipídico. É o caso das glândulas de Moll; (3) glândulas merócrinas (ou écrinas): apenas o conteúdo do citoplasma é expulso. Pertencem a esse grupo todas as outras glândulas (glândulas lacrimais serosas principal e acessórias, células de muco, glândulas sudoríparas da pele) (Figs. 103, 104 e 105A-C).

Quadro 10  Recapitulativo das glândulas que participam da secreção das lágrimas Nome

Localização

Secreção

Produto secretado

Glândulas lacrimais principais

loja superoexterna

merócrina

seroso

Glândulas lacrimais acessórias (Krause, Wolfring)

fórnice

merócrina

seroso

Glândulas sudoríparas (Moll)

borda livre

apócrina

lipídios

Glândulas sebáceas (Zeis)

borda livre

sebácea holócrina

lipídios

Glândula de Meibomius

tarso

sebácea

lipídios

Glândulas de Henle

conjuntiva tarsal superior

merócrina

mucrina

Células caliciformes

conjuntiva

merócrina

mucina

Histologia da glândula lacrimal principal A estrutura fundamental da glândula lacrimal principal é o ácino. Os ácinos são reagrupados em lóbulos, e estes reagrupados em lobos. As delimitações internas são expansões conjuntivais da cápsula. Os ácinos compreendem células secretoras, cujo produto se espalha em um lúmen, ponto de partida de um túbulo intra-acinoso. Os túbulos se drenam em seguida nos canais intralobulares, depois em canais interlobulares, depois nos 12 canais excretores principais. A parede de um ácino é constituída por três tipos de tecido: ƒƒ as células secretoras: elas são piramidais na base externa. Sua morfologia varia conforme sua atividade secretória: ƒƒ no estágio de repouso, a célula é escura, com um aglomerado de grãos muito finos, próximos do aparelho de Golgi. O núcleo é arredondado;


211  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 103 Esquema ilustrando vários tipos de glândulas exócrinas. Em negro estão representadas as porções das glândulas formadas por células secretoras. A porção não preenchida por negro representa os ductos excretores. Observar que nas glândulas simples os ductos não se dividem, ao contrário do que ocorre nas glândulas compostas. Quando à parte secretora, as glândulas podem ser classificadas em ramificadas e não ramificadas (Junqueira LC: Carneiro. Histologia básica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 62).

Fig. 104  Classificação das glândulas pela sua porção secretora: a, tubulosa reta; b, tubulosa contornada; c, tubulosa ramificada; ch, tubuloacinosa; d, acinosa; e, alveolar (Murube del Castillo J. Dacriologia básica. Las Palmas, 1981. 969 p).


212  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Figs. 105 (A-C) (A) Secreção merócrina e écrina, (B) secreção holócrina, (C) secreção apócrina (Murube del Castillo J. Dacriologia básica. Las Palmas, 1981. 969 p).

ƒƒ no estágio de carga, a célula se torna clara, os vacúolos de secreção se acumulam em direção ao ápice, o ergastoplasma se torna lamelar, o núcleo é placado contra a base da célula; ƒƒ no estágio de excreção, a célula escurece, e o ergastoplasma desaparece; ƒƒ as células mioepiteliais (células em “cesto” de Boll). Mais externas que as células secretoras, elas têm papel de excreção; ƒƒ o tecido de sustentação: fibroso, rico em fibras elásticas, ele abre passagem para os elementos vasculonervosos e para os linfócitos. Constitui a barreira hematolacrimal, que intervém na produção das IgA (imunoglobulinas) secretórias, elemento essencial no papel de defesa das lágrimas. A parede dos canais excretores não é muito diferente daquela dos ácinos. Encontram-se células próximas das células secretoras dos ácinos, circundadas de células mioepiteliais, formando um muro celular. A estrutura se modifica um pouco quando o calibre do canal se torna maior: ƒƒ Nos canais intralobulares, as células secretoras se fazem mais raras, e tonofilamentos vêm reforçar a ação das células de Boll. ƒƒ Nos canais interlobulares, o lúmen é mais ampla, e as células se expoem em duas ou quatro camadas. ƒƒ Nos canais excretores principais, encontram-se três ou quatro camadas celulares, e algumas células caliciformes junto da conjuntiva.

Histologia das glândulas lacrimais acessórias Cada glândula lacrimal acessória é uma unidade funcional à parte, inteira, com seu tecido de sustentação e seu canal excretor próprio (Seifert et al., 1993 e Sherman et al., 1993). A estrutura é comparável àquela da glândula lacrimal principal, mas a arborização é feita de túbulos secretórios, sem formação de verdadeiros ácinos (Seifert et al., 1993 e Sherman et al., 1993).


213  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Aparelho excretor lacrimal O filme lacrimal tem um papel trófico e nutricional, e tem igualmente um papel de “limpeza” e de evacuação que necessita de uma drenagem de lágrimas de boa qualidade. As lágrimas se acumulam nos rios lacrimais (fórnices conjuntivais), e são eliminadas conforme três vias diferentes: ƒƒ evaporação (diz respeito principalmente à fase aquosa); ƒƒ a reabsorção conjuntival com drenagem possível através da pele para os corpos estranhos apanhados na camada mucínica; ƒƒ o aparelho excretor lacrimal, que liga o lago lacrimal às fossas nasais.

Anatomia macroscópica do aparelho excretor lacrimal (Adenis, Robert e Boncoeur-Mortel, 1996; Olver, 2006) (Fig. 106) O sistema de drenagem das lágrimas comporta: o lago lacrimal, os pontos lacrimais, os canalículos, o canal de união, o saco lacrimal e o canal lacrimonasal. A evidenciação radiológica das vias lacrimais se faz por injeção de produtos iodados por via canicular (dacriocistografia). O saco lacrimal pode, igualmente, ser observado por ressonância magnética (RM) espontaneamente ou após injeção (Casper et al., 1993).

Fig. 106 Sistema lacrimal: formas e tamanhos. Ilustração esquemática dos sistemas lacrimais : secretório e excretório (Olver J. Anatomie et physiologie du système lacrymal. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21-006-A-25, 2006. 18 p).

Lago lacrimal As lágrimas, coletadas nos fórnices conjuntivais, são encaminhadas para o ângulo medial. O espaço onde elas se acumulam, triangular no ápice medial, situado no ângulo de união das


214  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho duas pálpebras, tem o nome de lago lacrimal. Ele contém a carúncula, circunscrita por fora pela prega semilunar.

Pontes lacrimais Estes se encontram na extremidade medial das pálpebras superiores e inferiores, e se abrem no lago lacrimal adjacente à junção da prega semilunar e da conjuntiva bulbar. O ponto lacrimal superior está normalmente situado entre 0,5 e 1 mm mais mediano que o ponto lacrimal inferior (seguindo a curva da prega semilunar), mas se recurva medianamente para formar a parte horizontal (8 a 10 mm de comprimento). O ponto inferior é ligeiramente mais longo que o superior, traduzindo a posição mais lateral do ponto lacrimal inferior. Os pontos se recurvam posterior e medianamente para o saco lacrimal, de acordo com a curvatura medial normal da pálpebra. Eles se encurvam anteriormente após a passagem atrás do tendão cantal medial, e se juntam com um ângulo de 25° para formar o curto canalículo de união (0 a 5 mm de comprimento). O orifício dos pontos lacrimais é mantido muito aberto permanentemente por um anel fibroso, considerado como expansão dos tarsos, desprovido de fibras musculares. Os pontos lacrimais se submetem aos músculos próximos: o fechamento das pálpebras permite sua justaposição, e a ação do músculo lacrimal (de Duverney-Horner, 1761; Horner, 1822) ocasiona seu movimento atrás, no contato com a conjuntiva bulbar. Calasans (1957) conclui que inúmeros feixes musculares se inserem na porção alta das vias lacrimais.

Canalículos lacrimais Ligando o lago lacrimal ao canal de união, eles caminham na espessura da borda livre das pálpebras, e apresentam uma porção vertical, depois uma porção horizontal. A porção vertical é muito curta (1 a 2 mm). O orifício estreitado do ponto lacrimal desemboca sobre uma dilatação em funil, a ampola de Gerlach. Um segundo estreitamento precede uma segunda dilatação que se abre por um ângulo na porção horizontal. A porção horizontal tem o comprimento de 6 mm na pálpebra superior, e 7 a 8 mm na parte inferior. Ela faz um ângulo de 90º com a porção vertical, e desenha uma curva na concavidade anterior. O canalículo superior é mais posterior que o canalículo inferior. Seu diâmetro é de cerca de 0,5 mm. Alguns autores preferem a esta divisão anatômica uma divisa topográfica: uma porção inicial intramuscular e uma porção terminal extramuscular. Na porção inicial, os canalículos ladeiam a borda livre, na espessura das fibras do orbicular do olho, a maior parte das quais constitui, nesse nível, o músculo lacrimal. Na porção terminal, os canalículos atravessam os feixes musculares e se situam entre a bifurcação terminal do orbicular do olho: atrás, o músculo lacrimal, e, na frente, o tendão cantal medial. Eles ficam, então, em um espaço intermusculotendinoso, limitado atrás pelo músculo lacrimal, na frente pelo tendão cantal medial, e, dentro, pelo diafragma lacrimal. Durante todo o seu trajeto, os canalículos permanecem, portanto, atrás do orbicular prétarsal e do tendão cantal medial.


215  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Canal de união Formado pela reunião dos dois canalículos, ele tem o comprimento de 1 a 2 mm, e um calibre de 0,6 mm em média. Os dois canalículos aí se unem, formando um ângulo reto. Em caso de ausência congênita de canal de união, os canalículos se unem no saco, diretamente ou por intermédio de uma dilatação diverticular do saco: o seio de Maier. O canal de união é oblíquo no alto, por dentro e atrás, o que estabelece, no seu encontro no saco, uma válvula antirrefluxo. A macrodacriocistografia permite identificar o canalículo de união na maior parte dos adultos (mais de 80%), mas é menos definível no lactente. As variações anatômicas caniculares frequentes compreendem orifícios separados no saco, e um alargamento do saco chamado de seio de Maier. O canalículo de união é dirigido anteriormente, antes que penetre no saco lacrimal, formando um ângulo agudo com o saco (standard > 45º), tal como foi mostrado por Schaeffer em 1912, por reconstrução de cortes histológicos (Schaeffer, 1912; Weil et al., 1974; Casper et al., 1993) (Fig. 107).

Fig. 107  Anatomia radiológica normal das vias lacrimais.

As observações de Schaeffer foram confirmadas por Tucker em 1996, por moldagens rígidas, em metilmetacrilato, dos canalículos, do saco e do canal (Tucker, Tucker e Linberg, 1996). A direção anteroposterior inicial dos canalículos, seguida pela entrada anteroposterior do canalículo de união no saco lacrimal, é um parâmetro importante quando se explora o saco e se explica, igualmente, os mucoceles sem refluxo. O ângulo agudo de entrada do canalículo de união no saco pode criar um fragmento mucoso ou uma válvula que fecha o orifício –– a válvula de Rosenmüller. A obstrução distal ou membranosa do canalículo de união decorrente de uma inflamação mucosa forma uma obstrução canalicular parcial, que pode ser pesquisada por sondagem. A obstrução é, às vezes, completa quando um mucocele dilata o saco lacrimal anterior e medianamente, o que reduz ainda mais o ângulo de entrada, comprime o canalículo e fecha o orifício. Disso resulta a formação de uma valva de sentido único na qual o saco é irrigado e intumescido, mas cujo muco não pode ser extraído. Uma válvula similar “de sentido único” se forma na dacriocistite aguda e na dacriocele congênita.


216  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Saco lacrimal O saco está situado na fossa lacrimal, sobre a parede orbitária anterior medial (Fig. 108). Ela fica inteiramente situada na fossa, a menos que seja aumentada de volume por uma mucocele ou outras tumefações. Ainda que esteja no interior da órbita óssea, ela fica situada à frente do septo orbitário. O saco tem altura de 12 a 15 mm, e mede 4 a 6 mm anteroposteriormente; mas tem apenas de 2 a 3 mm de largura. A entrada do canalículo de união fica situada de 3 a 5 mm sob o ápice do saco –– o saco situado acima é chamada de fundo, e aquela situada abaixo, de corpo. A parte mais larga do saco fica a alguns milímetros do ápice. A parede do saco é frágil, fina e, muitas vezes, fixa. A parede contém tecido fibroelástico disposto em uma organização helicoidal, e a luz é orlada por um epitélio cilíndrico estratificado não queratinizado.

Figs. 108 (A e B)  Órbita direita. A. Um grosseiro plano da fossa lacrimal direita com volume igual de osso maxilar e lacrimal. Notar a chanfradura no primeiro plano pela sutura notha (veia emissária) 2 a 3 mm antes da crista lacrimal anterior, que pode ser confundida com uma sutura óssea. B. Diagrama visto do alto. E-F: etimoidofrontal; E-M: etmoidomaxilar; ML: maxilolacrimal; CLP: crista lacrimal posterior; CLA: crista lacrimal anterior; MT: maxilofrontal; M-N: maxilonasal. (Olver J. Anatomie et physiologie du système lacrymal. EMC (Elsevier). Ophtalmologie, 21-006-A-25, 2006. p. 13).


217  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A fossa lacrimal é cercada por um delgado periósteo orbitário, que prolonga o periósteo do ramo frontal da maxila e sobre o corpo da maxila. O periósteo é facilmente erguido da fossa óssea em caso de via principalmente externa de dacriocistorrinostomia. O saco lacrimal é envolvido, na face superior e medial, por uma aponeurose lacrimal proveniente do tendão cantal medial, que se funde com o periósteo. Uma aponeurose lacrimal mais espessa envolve o saco lateralmente, entre as cristas lacrimais anterior e posterior. O saco recebe fibras dos feixes profundos do músculo orbicular do olho (parte palpebral), porções pré-tarsais e préseptais, sendo o músculo lacrimal o mais importante. Essa aponeurose foi, às vezes, chamada de diafragma lacrimal, por causa da função de drenagem lacrimal do músculo lacrimal, que se insere em sua parte superior (Fig. 109). A gordura orbitária fica situada posterolateralmente ao saco. Os cirurgiões devem saber que, durante a cirurgia endonasal das vias lacrimais, é possível entrar acidentalmente na gordura orbitária, principalmente se os canalículos forem curvados posteriormente pela fonte luminosa. Isso pode provocar um enfisema orbitário se o paciente se assoa, e, portanto, ele deve evitar isso. Sob a borda inferior do tendão cantal medial, o saco é recoberto apenas por uma aponeurose lacrimal, pelo músculo orbicular do olho e pela pele. Visto que o saco normal é achatado na fossa lacrimal, não há, realmente, superfície anterior –– apenas uma borda anterior. Um saco aumentado de volume dilata-se medial e anteriormente, e, portanto, formará uma superfície anterior. As fístulas do saco lacrimal se desenvolvem anteriormente através das aponeuroses lacrimais frouxas e do músculo orbicular do olho em direção à superfície cutânea. A dacriocistotomia (incisão do saco) por uma dacriocistite aguda é praticada, do mesmo modo, através desse tecido frouxo.

Fig. 109 Secção transversal do saco lacrimal no nível do tendão cantal medial. (Olver J. Anatomie et physiologie du système lacrymal. EMC (Elsevier). Ophtalmologie, 21-006-A-25, 2006. p. 8).


218  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Ducto lacrimonasal A parte proximal do ducto lacrimonasal se encontra na fossa lacrimal. Trata-se de um prolongamento do saco em direção à parte baixa, ao meato inferior e ao nariz. Entre um saco normal e o ducto lacrimonasal, existe apenas um leve estreitamento. O canal tem uma orientação anteroposterior de cerca de 15º; seu trajeto se inclina, do mesmo modo, lateralmente, do ápice para o fundo, com uma ligeira convexidade, seguindo a inclinação da parede nasal lateral. O saco e o canal parecem anatomicamente contínuos, mas são estruturas separadas. Exteriormente, a diferença reside nas veias mais numerosas e evidentes em torno do canal e em torno do saco; por outro lado, a parede do saco é mais espessa quando é cortada. Na parte interna do canal existe um estreitamento focal (a válvula de Krause) (Fig. 110).

Fig. 110 Diversas válvulas têm sido descritas nas vias lacrimais. 1. Conjuntival; 2. de Rochdalek; 3 de Folz; 4. primeira de Heinlein; 5. múltipla de Rolz; 6. de Hyrtl-Vlacovich; 7. segunda de Heinlein; 8. de Rosenmüller; 9. de Huschke; 10. de Aubaret; 11. de Béraud ou Krause; 12. deTaillefer; 13. de Bianchi, Cruveilhier ou Von Hasner; 14. muçus ductal (Meyer E, Luddatscher RM, Zonis S. Primary and secondary overacting inferior obliqúe muscles: na ultrastructural study. Brit J Ophthalmol, 68: 416-420, 1984).  

O ducto lacrimonasal tem uma parte interóssea (de cerca de 12 mm) e uma parte intermeática (de cerca de 5 mm). Ele se abre no nariz, sobre a parte anterior da parede lateral no meato inferior, cerca de 10 mm atrás da extremidade anterior da concha inferior, e cerca de 30 mm dos orifícios das narinas (no adulto). O orifício do ducto é variável em tamanho e em forma, com um pregueamento variável da mucosa, a válvula de Hasner. O ducto se abre muito alto no meato ou mais baixo, na parede lateral; às vezes, um sulco mucoso é visível sob seu orifício no meato inferior. O ducto lacrimonasal fica encaixado no canal lacrimonasal ósseo formado medianamente por uma ranhura do osso maxila, e lateralmente pelo osso lacrimal (acima) e pela concha óssea (embaixo). O lúmen do ducto é estreito, e sua parede é espessa se comparada a do saco lacrimal. Os dois terços do ducto são ocupados por um plexo venoso situado na parede do canal. Ele é circundado pela continuação da aponeurose lacrimal, que é aderente ao periósteo. O lúmen do ducto pode apresentar divertículos e zonas de estreitamento focal; estas são ou


219  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho válvulas congênitas (p. ex., de Krause) ou consequências de uma inflamação, mais que uma particularidade de um ducto são, e informações complementares obtidas por microendoscopia intracanalar são necessárias para esclarecer essas particularidades (Fig. 110).

Nariz O cirurgião das vias lacrimais deve conhecer a anatomia sinusonasal. O sistema lacrimal inferior (saco e ducto lacrimonasal) está situado na proximidade imediata da parede nasal lateral em todo o seu trajeto: as lágrimas se drenam no meato inferior e, posteriormente, ao longo da superfície inferior da faringe. As células aéreas etmoidais anteriores se estendem até a proximidade da fossa lacrimal na maior parte das pessoas. A cirurgia das vias lacrimais implica penetrar no nariz por uma simples lavagem e sondagem, ou por uma dacriocistorrinostomia. Compreender a anatomia nasal é igualmente importante durante a sondagem pré-operatória e do tratamento pós-operatório dos pacientes que sofrem de perturbações lacrimais, o que implica, muitas vezes, no exame do nariz. a. Parte externa do nariz O nariz é uma saliência no meio da face. Os tecidos moles são sustentados por um esqueleto feito de dois ossos próprios do nariz no alto, e de cartilagens embaixo. O septo nasal forma a maior parte da saliência nasal; ele é constituído pela lâmina vertical do etmoide, pelo vômer e por muitas cartilagens. As narinas são separadas pela columela. As fraturas nasais podem ser associadas a fraturas ósseas situadas em torno do canal lacrimonasal. b. Fossa nasal A maior parte do nariz está situada na região mediofacial, com um eixo que forma um ângulo direito com o plano facial. A fossa nasal é dividida em duas partes, semelhantes mas assimétricas, pelo septo. A entrada se faz pelo vestíbulo, cercado por uma pele com pelos. A junção mucocutânea vai além desses pelos. Cada fossa nasal tem uma superfície inferior, um teto estreito, uma parede nasal lateral e, no meio, a parede. Atrás, a fossa nasal penetra na faringe, no nível da coana. O cirurgião das vias lacrimais deve limitar-se ao terço médio do nariz, antes do hiato semilunar (ranhura uncibular) e do processo unciforme sobre a parede nasal lateral. c. Parede nasal lateral É a parte mais importante do nariz para o cirurgião das vias lacrimais. Ela contém importantes estruturas, visíveis como bossas, cavidades e forames – estes, provenientes do seio paranasal e do conduto lacrimonasal (Fig. 111). d. Concha e meato inferiores A concha inferior é a maior, e ocupa o terço inferior da parede nasal lateral. Sua extremidade anterior está situada a 1,5 a 2 cm no interior da fossa nasal (de adulto). Sua superfície medial é habitualmente côncava, e sua superfície lateral é convexa. A concha inferior é recoberta por uma espessa mucosa vascular, que muitas vezes o hipertrofia. O exame do nariz é, pois, idealmente efetuado após aplicação de um descongestionante nasal local, que reduz a espessura da mucosa.


220  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 111 Diagrama mostrando a parede nasal lateral com a posição do saco lacrimal e do ducto lacrimonasal subjacente. Aconselha-se ao cirurgião lacrimal endonasal a permanecer antes da linha AA, a fim de evitar o complexo osteomeático (Olver J. Anatomie et physiologie du système lacrymal. Paris: EMC (Elsevier). Ophtalmologie, 21-006-A-25, 2006. p. 10).

O orifício do ducto lacrimonasal fica situado sobre a parede nasal lateral no meato inferior, a cerca de 1 cm atrás da extremidade anterior da concha inferior. O orifício é quase sempre situado muito alto no meato inferior, e é visível com a ajuda de um endoscópio rígido de Hopkins a 30º. Ele pode apresentar apêndices mucosos – a válvula de Hasner. A forma do orifício varia consideravelmente, indo de uma forma arredondada a uma fenda, a um simples orifício ou prega, em caso de obstrução evoluída do ducto lacrimonasal (Figs. 112A e B).

Figs. 112 (A e B) Dissecação de uma parede nasal lateral esquerda mostrando as conchas inferior e média (A) e uma secção da concha inferior levantada para por em evidência uma sonda de Bowman emergindo do ducto lacrimonasal no meato inferior (B) (Olver J. Anatomie et physiologie du système lacrymal. EMC (Elsevier). Ophtalmologie, 21-006-A-25, 2006. p. 10).

e. Concha e meato médios Esta concha é menor e mais delgada que a concha inferior. Ela faz parte do etmóideo e, quando hipertrofiado por células aéreas, é chamado concha bolhosa. Essas células aéreas provêm, habitualmente, da crista nasal (= agger nasi). Existem outras variações da concha média.


221  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Normalmente, sua parede lateral é convexa, e sua parede medial, côncava. Ela protege o meato médio e suas importantes estruturas fisiológicas. A extremidade anterior da concha média é um ponto de partida anatômico constante para os cirurgiões das vias lacrimais, porque é estreitamente ligada à posição do saco lacrimal. Uma tumefação visível sobre a extremidade anterior e da concha média é a crista nasal (agger nasi). Trata-se de um resíduo da primeira concha etmoidal, e representa uma parte pneumatizada da parede nasal lateral, que pode estar situada na fossa lacrimal, entre o osso lacrimal e a fossa nasal. A crista lacrimal é formada pelo processo frontal da maxila subjacente, e corresponde à superfície anterior do ducto lacrimonasal. As relações do saco lacrimal com a parede nasal lateral são variáveis; o saco pode estar situado relativamente alto, “normal” ou baixo em relação à fossa nasal anterior adjacente. Isso pode simplesmente refletir formas diferentes de fossas nasais e de desenvolvimento ósseo mediofacial. Células aéreas etmoidais anteriores são encontradas entre a fossa lacrimal e a parede nasal lateral, na maior parte das pessoas. Essas células aéreas são mais frequentes na fossa lacrimal superior posterior. Reconhecer essas variações anatômicas é importante na cirurgia da dacriocistorrinostomia. O meato contém um processo unciforme, o hiato semilunar (ranhura uncibular) (com 1 infundíbulo) e a bolha etmoidal. O processo unciforme é considerado uma saliência mucosa lisa, situada na parte anterior do meato. “Uncinatus” é a forma latina para recurvada, e se refere à forma de uma fina lâmina óssea quase paralela à parede nasal lateral. Ela é, às vezes, encontrada em dacriocistorrinostomia endonasal se se estende anteriormente, recobrindo parcialmente, e de forma paralela, ao osso lacrimal. Entretanto, habitualmente o saco e o canal estão situados exatamente à frente e lateralmente em relação a ela, e não é necessário abordá-la durante a cirurgia. É um sinal útil em cirurgia endonasal. Sua borda livre superior posterior segue o hiato semilunar (ranhura uncibular), que é uma importante fenda em forma de crescente, levando ao infundíbulo, no qual os sínus frontais, etmoidais anteriores e maxilares se drenam (Fig. 113). O hiato semilunar fica situado entre o processo unciforme e a bolha etmoidal (Figs. 114A e B).

Fig. 113 Diagrama mostrando uma parede nasal lateral esquerda dissecada, a concha média destacada, para mostrar as estruturas situadas, no meato médio, que compreendem o processo unciforme, o hiato semilunar (ranhura uncibular) e o infundíbulo. Essas estruturas, que é importante preservar, são posteriores à linha AA. (Olver J. Anatomie et physiologie du système lacrymal. EMC (Elsevier). Ophtalmologie, 21-006-A-25, 2006. p. 11).


222  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Figs. 114 (A e B) Dissecação da parede nasal lateral esquerda. A. A concha média foi destacada para mostrar a proximidade do hiato semilunar (ranhura uncibular). O mucoperiósteo que recobre o ducto lacrimonasal foi retirado. Notar que o processo uncinado é imediatamente posterior ao ducto lacrimonasal. B. A concha inferior que fica igual a parte do osso lacrimal sobre o ducto lacrimonasal (CLN) foi retirada. O espesso ramo frontal da maxila recobre a face anterointerna da parte superior do CLN e do saco lacrimal. (Olver J. Anatomie et physiologie du système lacrymal. EMC (Elsevier). Ophtalmologie, 21-006-A-25, 2006. p. 12).

A bolha etmoidal é uma proeminência óssea de parede fina, representando a mais importante e mais constante célula aérea do complexo etmoidal anterior, como uma saliência situada na lâmina orbitária do etmoide (parede interna da órbita – lâmina orbitária do etmoide). O infundíbulo etmoidal é um espaço em forma de funil orlado medianamente pelo infundíbulo, e lateralmente pela lâmina orbitária do etmoide. A entrada do seio maxilar é encontrada no nível da superfície inferior e sobre a face lateral do infundíbulo, onde está habitualmente escondida a visão pela prega do processo unciforme. O seio frontal e o complexo etmoidal anterior se drenam em sua parte superior. O seio maxilar se drena pela parte posteroinferior do infundíbulo, no médio. Essa região é fisiopatologicamente importante, porque faz parte do complexo osteomeático (Figs. 115 e 116).


223  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 115 Diagrama mostrando o hiato semilunar (ranhura uncibular), infundíbulo e processo no meato médio – parte do complexo osteomeático. As flechas mostram a direção mucociliar maxilar normal do fluxo e da drenagem (Olver J. Anatomie et physiologie du système lacrymal. Paris: EMC (Elsevier). Ophtalmologie, 21-006-A-25, 2006. p. 12).

Fig. 116 Diagrama (secção sagital) mostrando a posição do processo unciforme em relação com o osso e o saco lacrimal. Existem muitas variantes anatômicas do processo unciforme, como, por exemplo, uma rotação mediana, onde ela é mais saliente. (Olver J. Anatomie et physiologie du système lacrymal. paris: EMC (Elsevier). Ophtalmologie, 21-006A-25, 2006. p. 12).

Os detalhes da parte posterior da parede nasal lateral são menos importantes para o cirurgião das vias lacrimais; o complexo posteroetmoidal e o seio esfenoidal se drenam aí. A artéria esfenopalatina penetra no nariz, na extremidade posterior da média. Ela vasculariza as conchas inferior e média, isto é, as regiões interior, média e posterior. As artérias anteriores e etmoidais penetram no nariz, na junção do teto e da parede lateral. Elas vascularizam a região superior e a anterior. Os vasos sanguíneos sobre a parede nasal lateral são muito anastomóticos.

Vascularização e inervação do aparelho excretor A vascularização do aparelho excretor lacrimal pode ser estudado da seguinte maneira: Vascularização arterial  Ela fica na dependência das artérias nasal, palpebral superior e palpebral anterior (ramos da artéria oftálmica, sistema carotídeo interno) e artéria angular (ramo da artéria facial, sistema carotídeo externo). A artéria nasal externa caminha acima da cúpula do saco, com o nervo nasal lateral. A artéria angular atravessa o septo acima do ângulo medial, e à frente do tendão cantal medial, e se anastomosa com a artéria nasal.


224  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho Vascularização venosa  Ela é, geralmente, dupla:

ƒƒ as veias do plexo nasal, que acompanham o saco lacrimal na cavidade óssea, se drenam no alto, na veia oftálmica superior, depois no seio cavernoso, e na veia angular, depois no sistema venoso jugular externo; ƒƒ a drenagem venosa das veias lacrimais desempenha, além disso, um papel ativo na excreção lacrimal, devido a um tecido venoso perissacular de textura próxima dos tecidos eréteis. Vascularização linfática  Os linfáticos das vias lacrimais dependem da rede associada às

pálpebras no alto, e da rede associada às fossas nasais embaixo (Sherman et al., 1993). A drenagem se faz, portanto, nos linfonodos submaxilares e pré-tragus. A inervação depende do nervo nasal externo (para os canalículos e os dois terços superiores do saco), e do nervo infraorbitário (para o terço inferior do saco e o canal lacrimonasal).

Anatomia microscópica do aparelho excretor lacrimal No nível dos canalículos apresenta epitélio pavimentoso pluriestratificado composto por uma dezena de camadas repousando sobre uma membrana basal. Encontra-se ainda, ao redor um córion rico em fibras elásticas e fibras do orbicular. O nível do saco e do canal nasolacrimal apresenta epitélio cilíndrico estratificado de 4 a 6 camadas celulares e às vezes células caliciformes. A mucosa apresenta pregas e a submucosa é rica em estrutura linfoplasmocitária. O córion é rico em fibras elásticas. Quanto à ultraestrutura temos a considerar: (1) no nível da conjuntiva palpebral encontram-se inúmeras microvilosidades; (2) no nível do ponto lacrimal encontram-se raras microvilosidades; (3) no nível do segmento vertical do canalículo encontram-se várias microvilosidades; (4) no nível do segmento horizontal do canalículo encontram-se raras microvilosidades; (5) no nível do canal de união não se encontram cílios; (6) no nível do saco, as células são do tipo cilíndricas altas, com inúmeras células caliciformes e (7) no nível do canal nasolacrimal encontra-se um número elevado de cílios.

Fisiologia do aparelho lacrimal As lágrimas são produzidas pela glândula lacrimal e os tecidos lacrimais acessórios –– as glândulas de Krause e Wolfring. A distribuição das lágrimas: o piscar das pálpebras distribui as lágrimas sobre todo o olho, e impele o menisco lacrimal ao longo da borda palpebral. A drenagem das lágrimas: as lágrimas penetram nos pontos lacrimais no nível das extremidades mediais das pálpebras, passando nos canalículos superiores e inferiores, e pelo canalículo de união no saco lacrimal. Os pontos lacrimais e os canalículos são considerados o sistema de drenagem lacrimal superior. A drenagem das lágrimas: as lágrimas se drenam do saco lacrimal no ducto lacrimonasal e, por seu orifício inferior sob a concha inferior, na superfície inferior das fossas nasais. As lágrimas correm, em seguida, ao longo da superfície inferior, depois na garganta. O saco e o ducto lacrimonasal são considerados o sistema de drenagem lacrimal inferior (Olver, 2006) (Fig. 106).


225  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho A fisiologia do sistema lacrimal foi estudada por diversos autores: Jones, 1961; Mishima et al., 1966; Rosengren, 1972; Maurice, 1973; Doane, 1981; Stammberger, 1986; Becker, 1992; Thale et al., 1998; Olver, 2006.

Secreção lacrimal O filme lacrimal é espesso em cerca de 40 μm. Essa espessura diminui quando os olhos estão abertos, em razão de uma evaporação. O volume diminui com a idade e quando a córnea é anestesiada. A camada lipídica anterior (ao contato com o ar) tem uma espessura de cerca de 0,1 μm, e é secretada principalmente pelas glândulas de Meibomius, com uma pequena parte proveniente das glândulas de Zeis e de Moll. A camada aquosa tem espessura de cerca de 7 μm, isto é, cerca de 20% de espessura total. A camada aquosa é secretada pela glândula lacrimal e as glândulas acessórias de Krause e de Wolfring. A camada mucinosa (em contato com a córnea) tem espessura de cerca de 30 μm. As células caliciformes conjuntivais produzem a mucina, que facilita a adesão das lágrimas às microvilosidades epiteliais corneanas. A evaporação é reduzida pelo fechamento das pálpebras e pelos lipídios superficiais. A rapidez da secreção lacrimal de base é igual à rapidez da drenagem das lágrimas, evaporação e absorção. Um aumento da produção de lágrimas, ou uma diminuição da drenagem produz um lacrimejamento. A secreção lacrimal de base é de cerca de 1,2 μl/min/j, volume total de 10 μl/j. A secreção aquosa reflexa lacrimal, particularmente da glândula lacrimal, aumenta consideravelmente a secreção de base (até 100 vezes). Os fórnices conjuntivais contêm 3 a 4 μl, a corrente lacrimal marginal 2 a 3 μl e a película lacrimal córnea, 1 μl (Mishima et al., 1966).

Bomba lacrimal e drenagem das lágrimas (Figs. 117, 118 e 119A e B) Uma drenagem adequada das lágrimas depende de um mecanismo de bomba lacrimal funcional, iniciada pelo ciclo normal de piscamento da pálpebra. As lâminas penetram nos pontos lacrimais com um fluxo de cerca de 0,6 μl/min (Maurice, 1973).

Fig. 117 Mecanismo geral da excreção lacrimal. 1. secreção; 1,2 µl/min.; 2. evaporação: 10 a 20%; 3. reabsorção conjuntival: 30%; 4. reabsorção celular do saco e do ducto nasolacrimal: 33%; e 5. eliminação pelo nariz (Calasans OM. Aparelho muscular das vias lacrimais no homem Folia Clin. Biol., 27 (1/12): 53-59, jan./dez 1957).


226  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho

Fig. 118 Drenagem normal da lágrima.

Figs. 119 (A e B) Esquema da bomba lacrimal de Jones. A. Fechamento das pálpebras: 1. tarso; 2. saco; B. Abertura das pálpebras: 3. parede óssea; 4. porção vertical do canalículo; 5. porção horizontal do canalículo (Adenis JP, Maes S, Ebran JM. Physiologie de l’excrétion lacrymale. Encycl Méd Chir, Ophtalmologie, 21.020-B.10, 8 p).  

Do menisco lacrimal ao saco Drenagem passiva  A partir do lago lacrimal existe uma drenagem contínua, mas fraca, de

lágrimas em direção aos dois pontos lacrimais, quando as pálpebras não piscam, induzida pelo fenômeno de Krehbiel – um efeito capilar e gravitacional, ligado à inclinação da pálpebra normal para baixo. Existe certo refluxo passivo inverso em direção ao lago lacrimal. Drenagem ativa  O piscar das pálpebras expõe a película lacrimal pré-corneana e impulsiona

as correntes de lágrimas marginais medialmente para o lago lacrimal e os pontos lacrimais. Durante o piscar, os pontos lacrimais abertos se destacam uns em direção aos outros, depois se fecham ao tocar a borda palpebral. Isso impele as lágrimas já presentes na ampola em direção aos canalículos, aumentando o fluxo das lágrimas em direção ao canalículo de união e ao saco. A contração do orbicular do olho, do qual o músculo lacrimal faz deslocar


227  |  Anatomia do Aparelho Visual - Estruturas Acessórias do Olho a pálpebra medianamente. Os canalículos se encurtam, e seus lúmens são comprimidas, aumentando assim a pressão intraluminal e impelindo as lágrimas no saco lacrimal (pressão negativa). A aponevrose lacrimal é estendida lateralmente, o que permite o enchimento do saco. Um efeito Bernoulli (sucção) se produz na ampola e no saco lacrimal. Estando as lágrimas no saco, o fluxo retrógrado é reduzido pela válvula de Rosenmüller. Durante a abertura palpebral, associada ao relaxamento do músculo lacrimal, as lágrimas penetram nos pontos lacrimais em razão de uma redução da pressão intracanalicular, concluindo o ciclo do piscar e da drenagem lacrimal.

Do saco lacrimal para o nariz Drenagem passiva  A gravidade e um efeito de sucção ajudam o esvaziamento do saco e ao

escoamento para baixo no ducto lacrimonasal. Drenagem ativa  A contração do músculo lacrimal dilata a parte superior do saco lacrimal.

Estima-se que ele induz também um efeito de peristaltismo, comprimindo a parte inferior do saco, o que ajuda as lágrimas a se drenarem fora do saco, para baixo e para o ducto lacrimonasal. O peristaltismo devido ao músculo lacrimal “torce” a saco e o conduto em uma direção craniocaudal em razão do ordenamento helicoidal do colágeno e das fibras elásticas que envolvem o ducto lacrimonasal, segundo Thale (Thale et al., 1998).

Função do ducto lacrimonasal – reabsorção das lágrimas O fluxo lacrimal proveniente da parte inferior do ducto lacrimonasal é 10 vezes menos importante que o fluxo que entra nos pontos lacrimais. A reabsorção das lágrimas se produz no epitélio do ducto lacrimonasal. Os plexos venosos de grande capacitação absorvem em seguida o líquido. O esvaziamento do plexo venoso é facilitado pela “torção” das ações descritas anteriormente (Thale et al., 1998).

Fisiologia rinossinusal Os seios da face e do nariz são margeados pela mucosa respiratória (cilíndrica ciliada) com as células caliciformes. O transporte mucociliar segue certa direção nos sínus, dirigindo-se para as aberturas naturais. O complexo sinusal paranasal anterior (sínus frontais, células da crista do nariz (agger nasi), etmoide anterior e seios maxilares) se drena para o infundíbulo etmoidal na fossa nasal por via do hiato semilunar (ranhura uncibular). Todas essas secreções se esvaziam no meato médio, e são então transportados para longe, pelo sistema mucociliar, para a nasofaringe. O complexo osteomeático compreende: (1) a lâmina orbitária do etmoide; (2) um processo unciforme; (3) a bolha etmoidal; e (4) a concha média com o infundíbulo e o hiato semilunar. O termo “complexo osteomeático” faz referência a um conjunto anatomofuncional. Variantes anatômicas, patologias e traumatismos podem provocar sinusites por estenose ou uma oclusão da drenagem mucociliar pelo infundíbulo etmoidal.


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C a p í t u l o  |  3

Nervos

SUMÁRIO DA ORIGEM, COMPOSIÇÃO E CONEXÕES DOS NERVOS CRANIANOS É importante entender os componentes funcionais dos nervos cranianos (Quadros 1 e 2). O nervo olfatório origina-se do bulbo olfatório na forma de vários filamentos, que atravessam separadamente as aberturas na placa crivosa do etmoide. Ele é composto de fibras aferentes viscerais especiais com células de origem na membrana mucosa olfatória. As fibras terminam nos glomérulos do bulbo olfatório. O nervo óptico não é um verdadeiro nervo; mas, do ponto de vista de sua estrutura e seu desenvolvimento, um trato de fibras do cérebro.

Quadro 1  Componentes funcionais dos nervos cranianos 1. Fibras eferentes somáticas especiais

São motoras para os músculos esqueléticos. Língua e olho

2. Fibras eferentes viscerais especiais

São motoras para a musculatura esquelética, originada dos arcos faríngicos, como, por exemplo, os músculos da faringe, laringe, mastigadores e da expressão facial

3. Fibras eferentes viscerais gerais

São motoras para a musculatura cardíaca, lisa e para as glândulas

4. Fibras aferentes somáticas gerais

São as que conduzem impulsos das terminações nervosas relacionadas com os sentidos gerais, como o tato, pressão e propriocepção

5. Fibras aferentes somáticas especiais

São as que vinculam impulsos de receptores para os sentidos especiais, como a visão, equilíbrio e audição

6. Fibras aferentes viscerais gerais

São as que conduzem impulsos dos receptores das vísceras

7. Fibras aferentes viscerais especiais

São as que conduzem impulsos de receptores em tecidos originados nos arcos faríngicos, gustação e olfato

244


245  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Quadro 2  Componentes funcionais dos nervos cranianos

O nervo oculomotor origina-se do sulco oculomotor na face medial do pedúnculo cerebral. Composição: (1) Fibras eferentes somáticas: células de origem no núcleo oculomotor do mesmo lado e em uma menor extensão no lado oposto. Terminação nos músculos extrínsecos do olho, com exceção do oblíquo superior e do reto lateral; (2) fibras eferentes viscerais gerais: células de origem no núcleo acessório (núcleo de Edinger-Westphal). Terminação no gânglio ciliar, de cujas células as fibras pós-ganglionares correm para os músculos ciliar e esfíncter da pupila; (3) fibras aferentes somáticas gerais: fibras proprioceptivas dos músculos extraoculares. O nervo troclear tem origem superficial do véu medular superior. Composição: (1) Fibras eferentes somáticas: células de origem no núcleo troclear; decussação no véu medular superior; terminação no músculo oblíquo superior do olho; (2) fibras aferentes somáticas gerais: fibras proprioceptivas do músculo oblíquo superior. O nervo trigêmeo origina-se da face lateral do meio da ponte por duas raízes: a porção maior, ou raiz sensorial, e a porção menor, ou raiz motora. Composição: (1) Fibras aferentes somáticas gerais: células exteroceptivas de origem no gânglio trigeminal, principalmente unipolares com axônios em forma de T, ramos periféricos para a pele e a membrana mucosa da cabeça, ramos centrais através da porção maior para o cérebro. Terminação no núcleo sensorial principal e núcleo do trato espinal do nervo trigêmeo; (2) fibras aferentes somáticas gerais: células proprioceptivas originadas no núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo. Fibras através da porção menor, distribuídas como fibras sensoriais para os músculos da mastigação; (3) fibras eferentes viscerais especiais: células de origem no núcleo motor do nervo trigêmeo. Fibras através da porção menor e do nervo mandibular para os músculos da mastigação. O nervo abducente origina-se do sulco bulbo-pontino rostral à pirâmide. Composição: (1) Fibras eferentes somáticas: células de origem no núcleo abducente; terminação no músculo


246  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos reto lateral do olho; (2) fibras aferentes somáticas gerais: fibras proprioceptivas do músculo reto lateral. O nervo facial e nervo intermédio originam-se da parte lateral da borda inferior da ponte, separada do flóculo pelo nervo vertíbulo-coclear. Composição: (1) Fibras aferentes viscerais gerais: células de origem no gânglio genicular. Os ramos periféricos correm através dos ramos do nervo facial, suprindo a sensibilidade profunda da face. Os ramos centrais correm através do nervo intermédio para o trato solitário e terminam no núcleo desse trato; (2) fibras aferentes viscerais especiais: células de origem no gânglio genicular. Os ramos periféricos correm através da corda do tímpano e dos nervos linguais para as papilas gustativas dos dois terços anteriores da língua. Os ramos centrais correm através do nervo intermédio para o trato solitário e terminam no núcleo desse trato. É provável que as fibras gustativas terminem na parte rostral desse núcleo; (3) fibras eferentes viscerais gerais: células de origem no núcleo salivatório superior. Essas fibras correm através do nervo intermédio, nervo facial, corda do tímpano, e do nervo lingual para o gânglio submaxilar para a inervação das glândulas salivares submaxilares e sublinguais; (4) fibras eferentes viscerais especiais: células de origem no núcleo motor do nervo facial. Essas fibras correm através do nervo facial para terminarem na musculatura superficial da face e do couro cabeludo, e no platisma, no ventre posterior dos músculos digástrico e estilo-hioide. O nervo vestíbulo-coclear origina-se da parte lateral da borda inferior da ponte próximo ao flóculo. Consiste de duas partes separadas conhecidas como nervos vestibulares e cocleares. (1) O nervo vestibular: as fibras componentes pertencem ao grupo aferente somático especial e são proprioceptivas. As células de origem, no gânglio vestibular, são bipolares. Seus ramos periféricos originam-se dos ductos semicirculares, utrículo e sáculo. Seus ramos centrais terminam nos núcleos vestibulares medial, lateral, superior e espinal. Alguns deles correm sem interrupção para o cerebelo; (2) o nervo coclear: as fibras componentes pertencem ao grupo aferente somático especial e são exteroceptivas. As células de origem, no gânglio espiral da cóclea, são bipolares. Seus ramos periféricos originam-se no órgão espiral de Corti. Seus ramos centrais terminam nos núcleos cocleares ventrais e dorsais. O nervo glossofaríngeo tem origem superficial da extremidade rostral do sulco lateral posterior à medula oblonga alinhado com os nervos vago e acessório. Composição: (1) Fibras aferentes viscerais gerais: células de origem no gânglio inferior ou petroso. Os ramos periféricos formam as fibras sensoriais gerais para a faringe e o terço posterior da língua; os ramos centrais correm para o trato solitário e seu núcleo; (2) fibras aferentes viscerais especiais: observam-se células de origem no gânglio inferior ou petroso. Os ramos periféricos para as papilas gustativas do terço posterior da língua, ramos centrais para o trato solitário e seu núcleo; (3) fibras eferentes viscerais gerais: células de origem no núcleo salivatório inferior; as fibras correm para o gânglio óptico, de cujas células as fibras pós-ganglionares transportam os impulsos para a glândula parótida; (4) fibras eferentes viscerais especiais: células de origem no núcleo ambíguo. Terminação no músculo estilofaríngeo. O nervo vago origina-se da parte rostral do sulco lateral posterior da medula oblonga alinhado com os nervos glossofaríngeo e acessório, e caudal ao nervo glossofaríngeo. Composição: (1) Fibras aferentes somáticas gerais: células de origem no gânglio jugular; ramos periféricos para a pele da orelha externa através do ramo auricular; ramos centrais para o trato espinal do nervo trigêmeo e seu núcleo. Algumas dessas fibras da orelha externa tam-


247  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos bém correm através do nervo glossofaríngeo; (2) fibras aferentes viscerais gerais: células de origem no gânglio nodoso; os ramos periféricos correm como fibras sensoriais para a faringe, a laringe, a traqueia, o esôfago, e as vísceras torácicas e abdominais; os ramos centrais correm para o trato solitário e terminam em seu núcleo; (3) fibras aferentes viscerais especiais: células de origem no gânglio nodoso; ramos periféricos para as papilas gustativas da epiglote provavelmente através do nervo laríngeo interno; os ramos centrais correm para o trato solitário e terminam em seu núcleo; (4) fibras eferentes viscerais gerais: células de origem no núcleo motor dorsal do vago. As fibras correm para os gânglios autonômicos dos plexos do vago para a inervação das vísceras torácicas e abdominais; (5) Fibras eferentes viscerais especiais: células de origem no núcleo ambíguo. Terminação na musculatura estriada da faringe e da laringe. Observa-se que cada nervo facial, glossofaríngeo e vago contém aferente visceral geral e especial e fibras eferentes viscerais gerais e especiais. O nervo acessório origina-se superficialmente do sulco lateral posterior da medula oblonga caudal para os nervos glossofaríngeo e vago e do aspecto lateral dos cinco primeiros ou dos seis segmentos cervicais da medula espinal. Composição: (1) Fibras eferentes viscerais gerais: células de origem no núcleo motor dorsal do vago. As fibras correm nas pequenas raízes bulbares e depois através do ramo interno do nervo acessório para unir-se ao vago, e terminam nos plexos autonômicos, associados ao nervo vago, para a inervação das vísceras torácicas e abdominais; (2) fibras eferentes viscerais especiais: estas são incluídas em dois grupos: A, fibras, cujas células de origem estão localizadas no núcleo ambíguo, e que correm através do ramo interno do nervo acessório para unir-se ao vago e são distribuídas através deste para os músculos estriados da faringe e da laringe; B, fibras, cujas células de origem estão situadas na parte lateral da coluna cinza anterior dos cinco primeiros ou seis segmentos cervicais da medula espinal, e que ascendem na raiz espinal do nervo acessório e então corre em seu ramo externo para terminar nos músculos trapézio e esternocleidomastóideo. O nervo hipoglosso origina-se do sulco lateral anterior da medula entre a pirâmide e o oliva. É composto de fibras eferentes somáticas, cujas células de origem estão localizadas no núcleo hipoglosso e cuja terminação encontra-se na musculatura da língua. Este nervo também carrega as fibras proprioceptivas para a língua.

Nervo olfatório A área olfativa da mucosa nasal contém as células sensoriais bipolares que representam os neurônios olfatórios de primeira ordem (célula olfatória receptora). Seus prolongamentos centrais, amielínicos (nervos olfatórios), atravessam a lâmina crivosa do etmoide e penetram nos bulbos olfatórios, onde estabelecem sinapses com os neurônios de segunda ordem, cujos prolongamentos axônicos percorrem os tratos olfatórios. Estes se dividem em duas raízes, medial e lateral, de cada lado do espaço perfurado anterior. A raiz lateral é a mais importante no homem e conduz as fibras para a área olfatória do córtex cerebral (núcleo amigdaloide e úncus do hipocampo). A raiz medial se perde na porção anterior da circunvolução calosa. As áreas olfatórias dos dois hemisférios cerebrais são associadas pela comissura branca anterior (Bourgery e Jacob, 1844; Ramón y Cajal, 1909 e 1911; Le Gros Clark e Meyer, 1935; Egstöm e Bloom, 1953; Powell et al., 1965; Price e Powell, 1970).


248  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Do ponto de vista estrutural, o nervo olfatório é mais um trato nervoso exteriorizado do córtex cerebral (rinencéfalo) do que um nervo craniano propriamente dito. O neuroepitélio localiza-se na parte alta da fossa nasal, compreendendo a porção superior do septo nasal, zona crivosa do etmoide e concha superior. Este epitélio é banhado por persistente muco, que é oriundo das glândulas de Bowman, localizadas na lâmina própria (Brodal, 1947; Gasser, 1956; Jafek, 1983). Microscopicamente, esse epitélio consiste em células olfatórias receptoras, células de sustentação, células basais e um quarto tipo celular recentemente proposto: as células microvilares. O neuroepitélio olfatório é o único, em nosso organismo, onde os neurônios estão em contato direto com o meio ambiente. Os receptores celulares são neurônios bipolares em forma de frasco que se estendem da superfície da mucosa até a lâmina basal. Sobre a superfície ele se dilata, formando a vesícula olfatória. A partir da vesícula olfatória, projetando-se sobre o tapete mucoso, existe um número variável de cílios. Os cílios variam de comprimento e as vesículas membranosas ligadas aos cílios banham-se na camada mucosa. Isso leva a crer que o mecanismo ciliar é o principal fator de aumento de atividade das células receptoras. Esses cílios formam a clássica estrutura 9 + 2 (9 pares de filamentos periféricos e 2 filamentos axiais) de microtúbulos (Anholt, 1989; Young e Heath, 2001). Todas as moléculas de transdução estão nos cílios. O caminho de olfação pode ser resumido assim (Bear, Connors e Paradiso, 2002) (Quadro 3):

Quadro 3 Transdução do sinal em uma célula receptora olfatória Substâncias odoríferas ↓ Ligação aos receptores odoríferos ↓ Estimulação de uma proteína G ↓ Ativação da adenilato ciclase ↓ Formação de cAMP ↓ Ligação do cAMP aos canais catiônicos específicos ↓ Abertura dos canais catiônicos e influxo de Na+ e Ca2+ ↓ Abertura dos canais de cloreto regulador por Ca2+ ↓ Despolarização de membrana (Potencial do receptor)

As células de sustentação são idênticas às células neuronais do sistema nervoso central. Receptores celulares e células de sustentação são ligados, formando complexos, abaixo da vesícula olfatória. As células de sustentação têm um mecanismo de suporte para os receptores celulares e seus processos, que permitem um contato direto, interneural, com a vesícula e o dendrito. Eles contêm espessas camadas de filamentos, que podem contrair-se em respostas a certos estímulos (Doty, 1979).


249  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos As células basais são poligonais, em contato com a base das células de sustentação. O seu interesse se deve ao fato de servir como elemento de renovação das células de sustentação e dos receptores sensoriais. Existe um ciclo permanente de renovação dessas células receptoras, que apresentam uma vida média em torno de 45 dias. Mesmo na idade adulta, as células basais dão origem a novos receptores sensoriais. Esse fato é muito importante, pois o sistema olfatório é o único entre os outros sistemas nervosos, em que a regeneração é possível e pode explicar o fato de pessoas com anosmia pós-infecção viral recuperarem sua função olfatória. Degeneração retrógrada dos receptores celulares por axoniotomia de trechos do nervo olfativo resulta em reconstituição de receptores celulares e suas conexões com o bulbo olfatório (Allison, 1954; Jafek, 1983). As células microvilares são um novo tipo celular, e sua importância funcional ainda é desconhecida. As glândulas de Bowman são compostas por glândulas tuboalveolares que produzem uma quantidade de muco que banha, constantemente, o neuroepitélio olfatório. As fibras dos receptores olfatórios atravessam a lâmina crivosa do etmoide, misturam-se com as células de Schwann e, juntas, formam um espessamento de até 1.000 fibras. Os nervos são pequenos e não mielinizados, e sua taxa de condução é baixa. Os axônios fazem sinapse nos glomérulos do bulbo olfatório. Os diferentes axônios, que constituem o nervo olfatório (fibras aferentes viscerais especiais) em número de 25 milhões, atravessam a lâmina crivosa do etmoide, para penetrar no bulbo olfatório. Nesse nível se efetua a sinapse entre o primeiro e o segundo neurônios da via olfatória. Os primeiros neurônios da via olfatória estão representados por células mitrais, que têm uma forma triangular e possuem dois tipos de dendritos: um dendrito apical, em direção periférica, que vai fazer sinapses com os axônios dos neurorreceptores e um dendrito basal, que se ramifica e emite um axônio mielinizado, que se mistura às vias olfatórias. As células da camada interna são arredondadas ou poligonais, menores que as células mitrais, de situação mais periférica e representam o segundo tipo de neurônio, com organização dendrítica e axional idêntica. Essa organização sináptica é extremamente complexa. A junção entre o primeiro e o segundo neurônios é realizada no nível dos glomérulos. Cada glomérulo possui, aproximadamente, 25 mil axônios de neurorreceptores e estão conectados a um sistema de dendritos apicais. As células granulares fazem importantes conexões dendríticas com as células mitrais e interglomerulares, fazendo feedback entre elas. Enfim, é fato que o bulbo olfatório recebe terminações axionais provenientes de regiões afastadas do cérebro e assegura o seu controle. Todos os axônios fazem sinapse, diretamente, nesta porção do córtex cerebral conhecida como bulbo olfatório. Para Price e Powell (1970), o bulbo olfatório contém, a partir da lâmina do etmoide, as seguintes camadas ou estratos (Fig. 1): ƒƒ Camada fibrilar, formada pelos prolongamentos centrais amielínicos das células olfatórias. ƒƒ Camada glomerular, formada pelas sinapses entre os axônios das células olfatórias e as células mitrais e as células em penacho (iguais às células mitrais). Ao redor dos glomérulos, encontram-se as células periglomerulares.


250  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 1 Esquema (modificado de Cajal, 1911) da disposição das expansões neuronais nas camadas do bulbo olfatório, empregado com o método de Golgi (Reproduzido com permissão dos Professores J. l. Price e T. P. S. Powell. The Morphology of the Granule Cells of the Olfactory Bulb. J Cell Science, 7, 1970. p. 1).

ƒƒ Camada plexiforme externa, constituída pelos dendritos das células mitrais. ƒƒ Camada de células mitrais. As células mitrais da medula oblonga do rato consistem em grandes neurônios com dendritos primários e secundários. Ambos se estendem pela camada plexiforme externa, penetrando somente o dendrito primário nas formações glomerulares. Dentro do glomérulo, os dendritos das células mitrais mantêm sinapse com os prolongamentos centrais amielínicos das cápsulas olfatórias e, também, com as células periglomerulares. Sem dúvida, em qualquer parte, as únicas sinapses com as células mitrais são as sinapses recíprocas com as células granulares. As vesículas de sinápticas se encontram em todas as partes das células mitrais, incluindo os segmentos iniciais dos axônios e, segundo parecem, se encontram especialmente concentrados nas porções distais dos dendritos. ƒƒ Camada plexiforme interna, onde se concentram os axônios das células mitrais e em penacho. ƒƒ Camada de células granulares com seus processos. ƒƒ Camada periventricular, que rodeia os restos do ápice do ventrículo lateral. Fora das células ependimária e gliais, essa camada somente contém axônios das células mitrais e em penacho e dendritos profundos das células granulares mais profundas. O termo rinencéfalo é usado por alguns autores como sinônimo de todo o sistema olfatório e por outros na referência ao paleoncéfalo olfatório (Meneses, 1999). Os neurônios olfatórios primários transformam um estímulo químico recebido em um lado elétrico transmitido no outro. Esses são neurônios bipolares situados no meio das células de suporte com extremidade voltada para a fossa nasal, contendo as vesículas olfatórias que recebem as partículas odoríferas contidas no ar, dando origem a axônios amielínicos, que


251  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos penetram em feixes na cavidade craniana através dos orifícios da lâmina crivosa do etmoide (Meneses, 1999). Os axônios do neurônio olfatório primário vão fazer sinapses dentro do bulbo olfatório, que se localiza sobre a lâmina crivosa, distinguindo-se do trato olfatório por menor espessura e aspecto ovalado. No seu interior, os axônios centrais dos neurônios olfatórios primários fazem sinapses com as células mitrais, e em tufo, que fazem parte de uma estrutura glomerular complexa associada a células granulares. O bulbo olfatório constitui-se da primeira estação da via olfatória, possuindo uma organização laminar. De suas células mitrais, e em tufo, originamse os axônios do trato olfatório (Fig. 2). O trato olfatório situa-se no sulco reto ou olfatório do lóbulo orbitário do lobo frontal, que limita lateralmente o giro reto. Ao atingir o lobo temporal, divide-se nas estrias olfatórias medial e lateral, constituindo o trígono olfatório e limitando anteriormente a substância perfurada anterior. Os axônios da estria olfatória lateral atingem as áreas corticais olfatórias sem fazer sinapse no nível do tálamo, sendo a sensibilidade olfatória a única sem estação talâmica. As fibras da estria olfatória medial possuem axônios de regiões cerebrais que se projetam para o bulbo olfatório.

Fig. 2  Vista superior da fossa anterior do crânio: 1. nervos olfatórios.

O córtex olfatório primário localiza-se na região inferior do lobo temporal, medialmente ao sulco rinal e colateral. Trata-se de área de alocórtex, isto é, córtex com três camadas neuronais, ao contrário do neocórtex. O alocórtex olfatório faz parte do paleocórtex do encéfalo humano. Além do córtex olfatório primário, os axônios do trato olfatório terminam no núcleo olfatório anterior, no tubérculo olfatório, na amígdala e áreas corticais próximas. Os neurônios do núcleo olfatório estão localizados caudalmente no trato olfatório, ao longo do mesmo, e projetam de volta aos bulbos olfatórios, ipso e contralateralmente. O tubérculo olfatório, localizado medialmente no trato olfatório, é pouco expressivo nos primatas e no homem. A amígdala é fundamental em relação ao olfato nos comportamentos humanos. As fibras da via olfatória atingem o córtex rostromedial do lobo temporal e pequena área do lobo frontal basal caudolateral (área orbitofrontal olfatória). O córtex olfatório do lobo temporal é dividido em córtex piriforme, córtex periamigdaloide e córtex entorrinal rostral. O córtex piriforme e o periamigdaloide constituem o córtex olfatório primário, área olfatória primária que se localiza no úncus do lobo temporal, fazendo a percepção olfatória e projetando-se para áreas do neocórtex.


252  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O córtex erotorrinal rostral, situado na região anterior do giro para-hipocampal, recebe fibras do córtex piriforme, constituindo o córtex olfatório secundário (área olfatória secundária), associando os odores às memórias e comportamentos. A área orbitofrontal olfatória tem função provável na discriminação olfatória. Note-se bem que a via olfatória é homolateral, projetando-se somente no córtex do mesmo lado, sem fazer conexão com o tálamo (Fig. 3).

Fig. 3  Vias do sistema olfatório. O nervo olfatório entra no bulbo olfatório via lâmina crivosa do etmoide. Células mitrais do bulbo olfatório projetam-se via estria olfatória lateral no córtex primário olfatório (córtices pré-pririforme e periamigdaloide). O córtex olfatório primário projeta-se no hipotálamo, tálamo, núcleo amigdaloide e área entorrinal. O sistema olfatório é o único sistema sensorial que projeta diretamente ao córtex do telencéfalo sem relay pré-cortical no tálamo (Reproduzido com permissão do Professor James D. Fix Neuroanatomy. 2nd. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. p. 304).

Nervo óptico – vias ópticas A retina é uma fina camada de células nervosas interligadas, incluindo os bastonetes e cones sensíveis à luz que a convertem em impulsos elétricos – a linguagem do sistema nervoso. A retina é uma parte especializada da superfície do cérebro que se desenvolveu e projetou para fora, tornando-se sensível à luz, ao mesmo tempo em que retém típicas células cerebrais funcionalmente entre os receptores e o nervo óptico, as quais modificam a atividade elétrica dos próprios receptores. Uma parte do processamento de dados para a percepção tem lugar no olho, que é, assim, parte integrante do cérebro (Flourens, 1823; Schultze, 1866 e 1867; Ramón y Cajal, 1893 e 1911; Dogiel, 1895; Fredericq e Nuel, 1904; Broca, 1912; Polyak, 1935 e 1941; Boycott e Dowling, 1969; Kolb, 1991). A retina é a camada mais interna das três túnicas do olho. Nos vertebrados, essa camada é orientada de modo que as células sensíveis à luz ou fotorreceptores estejam localizadas na sua porção mais externa, junto ao epitélio pigmentado. Esse arranjo permite uma troca metabólica ativa entre os fotorreceptores, epitélio pigmentado e coriocapilar (Fig. 4).


253  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 4  Corte histológico da retina sensorial. 1: camada dos segmentos externos e internos dos fotorreceptores; 2: membrana limitante externa; 3: camada nuclear externa; 4: camada plexiforme externa; 5: camada nuclear interna; 6: camada plexiforme interna; 7: camada ganglionar; 8: camada de fibras nervosas e 9: membrana limitante interna.

A retina se estende, perifericamente, do nervo óptico até a ora serrata, estando firmemente ligada a essas duas áreas. Sua espessura no polo posterior na região peripapilar é de aproximadamente 0,5 mm; no equador é de 0,2 a 0,3 mm e na ora serrata é de aproximadamente 0,1 mm. A mácula é uma região especializada da retina. Mede aproximadamente 5,5 mm de diâmetro e situa-se, temporalmente, em relação ao nervo óptico. É subdividida em quatro regiões: fovéola, fóvea, parafóvea e perifóvea. A fovéola mede aproximadamente 0,2 mm, é muito fina e toda sua espessura consiste em fotorreceptores e seus núcleos. A fóvea, que envolve a fovéola, possui 1,5 mm de diâmetro e é formada, principalmente, por cones (Chievitz, 1887 e 1891; Hogan, Alvarado e Weddell, 1971) (Fig. 5).

Fig. 5  Corte histológico da retina mostrando a mácula. Observam-se ainda coroide e esclera.


254  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos As projeções das fibras nervosas da retina podem ser classificadas em vertical e horizontal. As fibras verticais permitem uma conexão direta entre os fotorreceptores e os centros visuais. Essa conexão ocorre através de uma série de quatro neurônios. Os primeiros três neurônios (fotorreceptores, células bipolares e células ganglionares) estão localizados na retina. O quarto neurônio do sistema visual está situado no corpo geniculado lateral do tálamo. As interconexões horizontais permitem integrações de informações neurossensoriais entre regiões da retina e são mediadas por células amácrinas e células horizontais. O primeiro neurônio da retina, o fotorreceptor, capta a luz, sofre uma reação fotoquímica e inicia o impulso elétrico. Essa camada não contém vasos sanguíneos e é totalmente dependente do suporte nutritivo do coriocapilar. O núcleo do segundo neurônio, a célula bipolar, está situado na camada nuclear interna. Esta célula é intermediária entre os fotorreceptores e o terceiro neurônio, a célula ganglionar. Os processos dendríticos das células ganglionares recebem a transmissão dos axônios das células bipolares. Os axônios das células ganglionares cursam sucessivamente através das camadas de fibras nervosas da retina, do nervo óptico, do quiasma óptico e trato óptico, até o corpo geniculado lateral. A radiação óptica é derivada do quarto neurônio, cujo núcleo está no corpo geniculado lateral e vai terminar no córtex occipital.

Retina A retina sensorial é formada por dez camadas (Figs. 4 e 5).

Camada do epitélio pigmentado É constituída por células cuboides pigmentadas que contêm mais pigmentos na região macular dentro de uma área que mede de 4 a 5 mm de diâmetro. Um achado característico dessas células é o pleomorfismo, principalmente na periferia da retina, onde temos células com grandes variações tanto em tamanho quanto em forma. A célula do epitélio pigmentado apresenta uma morfologia muito complexa. O núcleo encontra-se no terço basal da célula, com cromatina difusa e sintetiza RNA mensageiro que passa ao citoplasma para sintetizar proteínas (enzima do sistema retículo endoplasmático). O sistema retículo-endoplasmático apresenta-se sob a forma lisa e rugosa e está situado no nível apical da célula e o aparelho de Golgi secreta a matriz interfotorreceptora e executa a hidrólise (fagolisossomos). Os peroxissomos estão ligados ao aparelho de Golgi e estão associados aos grânulos de lipofuscina. As mitocôndrias estão colocadas no terço basal da célula e são o centro da fosforilação oxidativa (fonte de energia). Os lisossomos contêm enzimas hidrolíticas (lipase ácida, fosfolipase, catepsina D, fosfatase ácida). Os fagossomos apresentam um conteúdo lamelar (ingestão de membranas de fotorreceptores). Os grânulos de lipofuscina e corpos residuais estão constituídos de lipídios e ácidos graxos. Eles são derivados dos lisossomos e correspondem aos corpos residuais não digeridos pelos lisossomos. Os vacúolos de exocitose são vacúolos “digestivos” que se acumulam na membrana de Bruch (constituintes das drusas).


255  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Os melanossomos situam-se no terço apical da célula e distinguem-se quatro estágios para a formação do melanossomos: os estágios I e II: pré-melanossomo; o estágio III: melanossomo imaturo; o estágio IV: melanossomos completamente formado. A cada estágio corresponde as características químicas e enzimáticas. A riqueza das organelas intracelulares mostra que as células epiteliais são o lugar de atividade metabólica intensa. A célula do epitélio pigmentado é uma célula orientada e morfológica, a que corresponde uma orientação funcional. Esta polaridade celular se traduz no nível das funções das membranas. Essa camada permanece através da vida como uma camada única de epitélio colunar baixo, formado aproximadamente de 5 milhões de células. As principais funções do epitélio pigmentado são: (1) fagocitose dos segmentos externos apicais das células fotorreceptoras; (2) síntese de melanina pelo retículo endoplasmático granular, aparelho de Golgi e melanossomos; (3) transporte de vitamina A e esterificação no retículo endoplasmático liso; (4) transporte de íon pela mitocôndria e invaginações da membrana; e (5) absorção da luz que atravessa a retina, diminuindo, assim, o fenômeno da dispersão (Dowling e Gibbons, 1962; Droz, 1963; Young e Bok, 1969 e 1970; Young, 1973; Anderson, 1975).

Camada de bastonetes e cones Existem, aproximadamente, 6 milhões de cones e 120 milhões de bastonetes. A função básica dos bastonetes é visão periférica e em baixa iluminação (escotópica), enquanto os cones são responsáveis pela alta discriminação visual e visão de cores (Osterberg, 1935; Bruesch e Arey, 1942; Sanders, 1974). Os fotorreceptores são de dois tipos: os bastonetes e os cones, sendo células sensoriais da cadeia visual. São de forma alongada, com duas partes: uma expansão externa e uma interna (Sjöstrand, 1953 e 1958; De Robertis, 1956 e 1960; Missoten, 1960; Stell, 1972). A expansão externa é formada pelo segmento externo e o segmento interno, separados por um cílio de conexão. O segmento interno compreende o elipsoide e o mioide. A expansão interna está formada pela fibra externa; do corpo celular, pela fibra interna e pela junção sináptica. Existem em média 125 milhões de bastonetes e 6,5 milhões de cones. Sua localização é diferente no nível retiniano e o mesmo pode-se dizer de sua forma. Os bastonetes são sensíveis a uma estimulação com baixa luminância, os cones respondem à uma estimulação de alta luminância e a uma estimulação colorida. Os bastonetes são mais bem conhecidos. Estudaremos suas características e depois veremos o que os diferenciam do cone.

Bastonetes O segmento externo é envolvido por uma membrana plasmática de 25 a 28 mm de comprimento e de 1 a 1,5 mm de diâmetro. Está formado por um empilhamento de 700 a 1.000 discos membranáceos sem continuidade com a membrana celular, cada um com 10 a 15 nm de espessura. Estes discos são ligados entre eles por finos filamentos a intervalos regulares (14 nm) nas bordas dos discos. Outros filamentos são identificados ligando os discos à membrana


256  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos plasmática do segmento externo. Estes seriam diferentes dos precedentes. É na membrana dos discos que se encontra o fotopigmento ou rodopsina formada de uma glicoproteína, a opsina, e de um retinal, derivado da vitamina A (Figs. 6A e B).

  Figs. 6 (A e B)  A. Desenhos esquemáticos de um cone (esquerda) e um bastonete (direita). B. Desenhos esquemáticos dos segmentos externos de um cone e bastonete (Adaptado de R. W. Young. Visual cells. Sci. Am., 1970; 223 (4): 80-91. Reproduzido com permissão de Stevens H. Schwartz. Visual Perception. A Clinical Orientation. Norwalk: Appleton & Lange, 1994. p. 5).

São sempre formados, em média, 90 discos por dia. Eles migram progressivamente em direção à parte distal do segmento externo, onde serão fagocitados pelo epitélio pigmentado. A migração de um disco dura 9 a 13 dias. O cílio de conexão une o segmento externo ao segmento interno. Compreende o corpúsculo basal, situado no segmento interno, e o cílio, envolvido de seu complexo periciliar. O cílio de conexão mede 0,2 mm de diâmetro por 0,5 mm de comprimento. Está constituído de uma coroa de 9 pares de túbulos, porém não há o microtúbulo central, contrariamente ao cílio vibrátil. O segmento interno está formado por duas partes, o elipsoide e o mioide. O elipsoide é uma região rica em mitocôndrias e é a casa de força do fotorreceptor. O mioide está ligado à síntese de proteínas e é uma zona rica em retículo endoplasmático rugoso e aparelho de Golgi. A seu nível, encontram-se inúmeras vesículas que migram em direção ao segmento externo. Encontram-se ainda inúmeras organelas do citoesqueleto, tais como microtúbulos e microfilamentos. nucléolo. A fibra interna liga o corpo celular à sinapse e corresponde ao axônio do bastonete, rico em microtúbulos com mitocôndrias e vesículas do retículo endoplasmático.


257  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O núcleo celular é redondo ou ovalar, com diâmetro de 5,5 mm em média e possui um A sinapse ou esférula é ovalar, rica em microtúbulos, ribossomos, vesículas pré-sinápticas e mitocôndrias. Sua extremidade interna é invaginada pela extremidade de 2 a 7 dendritos de células bipolares de bastonetes e células horizontais. A membrana celular dos bastonetes e das células horizontais e bipolares está separada por um espaço intercelular de 100 a 150 Å, é a fenda sináptica. Perpendicularmente à membrana plasmática da esférula, encontra-se a barra sináptica, que está separada da membrana plasmática pela densidade arciforme. A barra sináptica está envolvida por vesículas sinápticas regularmente alinhadas; cada esférula contém igualmente barras em relação aos dendritos invaginados.

Cones Os cones extrafoveolares não são bem conhecidos. São diferenciados dos bastonetes pela forma do segmento externo e de suas sinapses. O segmento interno é mais rico em mitocôndrias, a fibra externa é mais curta, o núcleo é maior e a fibra interna é mais longa. O segmento externo tem uma forma cônica menos alta e mais longa que o bastonete e, em média, possui 200 a 500 discos. O espaço intradisco é mais largo, medindo em média 40 Å. A espessura do disco é de 140 Å e o espaço intradisco é de 170 a 180 Å. Contrariamente aos bastonetes, a membrana citoplasmática é contínua com a parede dos discos (Fig. 6). Os estudos com elementos radioativos mostram uma difusão celular muito diferente no segmento externo dos cones e dos bastonetes (por bandas nos bastonetes, por difusão no segmento externo dos cones), podendo-se lembrar que a renovação dos discos possa ocorrer por um processo similar. Os cones foveolares são diferentes dos precedentes. São mais longos, estreitos, o segmento externo é mais plano e os discos são em número de 1.000 a 2.000. No segmento interno, são encontrados o elipsoide e o mioide. As sinapses ou pedículos apresentam, como no nível dos bastonetes, as invaginações, porém existem as sinapses superficiais. As sinapses se processam com as células bipolares e as células horizontais. As invaginações profundas são as tríades simétricas, podendo haver 25 por pedículo. No nível das sinapses superficiais, os elementos estão em contato sem invaginação. Existem ainda, nas faces laterais, contatos entre os cones e um grupo de bastonetes. Estes contatos são em forma de nexo.

Membrana limitante externa Essa camada recebeu o nome de membrana limitante externa porque, em corte sagital, visto à miscroscopia óptica, tinha um aspecto de membrana, porém a microscopia eletrônica veio revelar que se trata de uma região de complexos juncionais (zônulas de aderência entre as extremidades externas da célula de Müller e as células fotorreceptoras adjacentes) (Spitznas, 1970).

Camada nuclear externa Essa camada é formada pelos núcleos das células fotorreceptoras. O núcleo de cada fotorreceptor divide a célula em uma porção apical ou externa, que é o aparelho fotorreceptor, e


258  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos uma porção basal interna, que tem um trajeto vertical na camada plexiforme externa, onde vai formar sinapse com o segundo neurônio visual e com as células horizontais (Hogan, Alvarado e Weddell, 1971; Rodieck, 1973).

Camada plexiforme externa É onde os axônios dos bastonetes e cones fazem sinapse com os dendritos das células bipolares e com os processos das células horizontais. Na região macular, a camada plexiforme externa é mais espessa, indo de uma espessura média de 20 mm para 50 mm; isso porque, nesta região, os axônios, principalmente dos cones, tornam-se mais oblíquos e mais longos. Nessa zona, a camada plexiforme externa é conhecida como camada de fibras de Henle (Missoten, Appelmans e Michiels, 1963; Missoten e Vanden Dooren, 1966).

Camada nuclear interna É formada pelo corpo celular dos neurônios bipolares, neurônios de associação (células horizontais e células amácrinas) e também núcleos das células de Müller. As células em maior número dessa camada são as bipolares, que correspondem ao segundo neurônio do sistema visual. Seus dendritos fazem sinapse mais externamente com os fotorreceptores e mais internamente com as células ganglionares (Dowling e Boycott, 1966; Rodieck, 1973; Cohen, 1971). As células horizontais estão localizadas na parte externa da camada nuclear interna. Elas fazem inúmeras ligações neuronais horizontais, entre fotorreceptores e células bipolares, no nível de camada plexiforme externa. As células amácrinas estão situadas mais internamente e enviam seus processos para a camada plexiforme interna. Têm uma função de integração semelhante à das células horizontais. O corpo celular e os processos citoplasmáticos alongados das células de Müller ocupam quase que inteiramente o espaço extraneural da retina. Em contraste com os outros elementos da retina que apresentam uma função fotorreceptora ou neuronal, as células de Müller têm uma função de suporte estrutural e contribuem para o metabolismo da retina. Na retina, além das células de Müller, existem outras células gliais – astrócitos, micróglia e mais raramente oligodendrócitos. Os astrócitos são em maior número e estão localizados em torno dos vasos sanguíneos. Em resumo: os bastonetes e os cones transmitem sinais para a camada plexiforme externa, onde fazem sinapses com as células bipolares e células horizontais. As células horizontais transmitem sinais horizontais na camada plexiforme externa a partir de bastonetes e cones para as células bipolares. As células bipolares transmitem sinais verticais dos bastonetes, cones e células horizontais para a camada plexiforme interna, onde fazem sinapses com as células ganglionares e células amácrinas. As células amácrinas transmitem sinais em duas direções, diretamente de células bipolares para as células ganglionares, ou horizontalmente dentro da camada plexiforme interna a partir dos axônios das células bipolares para os dendritos das células ganglionares ou para outras células amácrinas.


259  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Camada plexiforme interna A camada plexiforme interna é a segunda e última região sináptica da retina. Consiste nos processos das células amácrinas, axônios das células bipolares e dendritos das células ganglionares. Alguns núcleos podem ser vistos, ocasionalmente, nessa região, e representam os corpos celulares deslocados ganglionares e amácrinas. O restante do espaço é preenchido pelos prolongamentos das células de Müller, que fazem um trajeto vertical nessa camada (Dubin, 1970; Hogan, Alvarado e Weddell, 1971).

Camada de células ganglionares Essa camada contém as células ganglionares que representam o terceiro neurônio das vias ópticas. As células ganglionares variam de tamanho, apresentando dendritos na camada plexiforme interna e seus axônios na camada de fibras. Esses axônios, que nunca se ramificam, também mostram grandes variações no tamanho (Fig. 7).

Fig. 7 Diagrama da retina. B. bastonetes; C. cone; BA. bipolar anã; BB. bipolar de bastonete; BA. bipolar achatada; H. célula horizontal; A. célula amácrina; G. ganglionar anã e GD. ganglionar difusa. (Reproduzido com permissão dos Professores J. E. Dowling e B. B. Boycott. Organization of the primata retina: electron microscopy. Proc Roy Soc. Londres, v. 166, n. 1002, p. 1064, 1986).


260  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Estudos pioneiros de Hartline (1930), em vertebrados de sangue frio, mostraram que as células ganglionares retinianas produzem potenciais de ação quando seu campo receptor é estimulado. Essa atividade pode ser de três tipos: as respostas on, as respostas off e respostas on-off. Esses resultados foram refinados por Kuffler (1953), que verificou serem esses tipos de respostas dependentes da posição do estímulo no campo receptor. Se o estímulo atua sobre o centro do campo receptor, a resposta é de tipo on; se em sua periferia são registradas respostas off, e se o estímulo atua em região intermediária, as respostas são on-off. A estimulação simultânea das regiões central e periférica produz a inibição de resposta de cada área: o sistema é mutuamente antagonista, o que demonstra a existência do processo de inibição lateral. Aparentemente, presentes em igual número, existem células ganglionares cujo campo receptor é organizado de modo oposto: centro off e periferia on. Os mesmos tipos de respostas foram observados no macaco. Nesse animal, foram identificadas células ganglionares com resposta on para pequenos comprimentos de onda e respostas off para os maiores. Possivelmente, seriam células que levariam informações cromáticas, porém, para melhor avaliação, são necessários maiores detalhes (Hubel e Wiesel, 1963; Hubel, 1963). Evidências experimentais obtidas em retinas de animais experimentais e, mais tarde, confirmadas para o homem, indicam a existência de diferentes tipos de células ganglionares. Estas podem ser distinguidas pelo tamanho do corpo celular, pela espessura do axônio a que dão origem e, consequentemente, pela velocidade de propagação do impulso nervoso no nervo óptico. Esses grupos são denominados de W, X e Y, sendo as células W as de menor diâmetro, dando origem a axônios de baixa velocidade de condução. O grupo X prevalece na retina central e parece estar predominantemente envolvido na discriminação espacial. As células ganglionares do tipo Y, as maiores e de velocidade de condução mais elevada, possivelmente estão envolvidas na detecção de movimento, ainda que ausentes na região periférica (EnrothCugell e Robson, 1966; Livingstone e Hubel, 1984). Em resumo: as células ganglionares transmitem sinais eferentes da retina através do nervo óptico para o cérebro. Um sexto tipo de célula neuronal na retina, não muito proeminente, é a célula interplexiforme. Esta célula transmite sinais na direção retrógada a partir da camada plexiforme interna para a camada plexiforme externa. Estes sinais são inibitórios e acredita-se que controlam a propagação lateral (inibição lateral) de sinais visuais pelas células horizontais na camada plexiforme externa. Seu papel pode ser ajudar a controlar o grau de contraste na imagem visual (Guyton e Hall, 2006).

Camada de fibras do nervo óptico Essa camada é formada pelos axônios não mielinizados das células ganglionares. Esses axônios estão distribuídos em feixes que se estendem paralelamente à superfície da retina e convergem no nível do disco óptico, formando o nervo óptico. Ao atravessar a lâmina crivosa, recebe a bainha de mielina (Rodieck, 1973). A camada de fibras nervosas tem um trajeto paralelo à superfície. Nasalmente, as fibras convergem em direção ao disco, formando um modelo radial (spoked wheel), enquanto as fibras temporais têm um trajeto arqueado. Isso ocorre porque as fibras temporais fazem seu trajeto para o nervo óptico por fora da fóvea. Axônios, que se originam na fóvea, passam diretamente para o disco, fazendo o feixe papilomacular.


261  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Camada limitante interna É constituída por uma lâmina basal que cobre as fibras de Müller. Funciona como uma verdadeira membrana basal que forma a interface entre a retina e o vítreo. Pela microscopia eletrônica, os processos das células de Müller e algumas células gliais compreendem o término celular da retina propriamente dita. Suas superfícies vitreais exibem uma membrana basal de 0,5 micrômetros de espessura, que é contínua, com fibrilas do vítreo.

Nervo óptico Como é verdade para muitos dos nossos sistemas sensoriais, a retina tem um tipo antigo de visão baseado na visão dos bastonetes e um tipo mais recente de visão baseado na visão dos cones. Os circuitos para os dois sistemas são discretamente diferentes. Para a visão de bastonetes, há quatro neurônios na via visual direta: (1) bastonetes; (2) células bipolares; (3) células amácrinas; e (4) células ganglionares. Para a visão de cones há três neurônios: (1) cones; (2) células bipolares; e (3) células ganglionares. Os únicos neurônios da retina que sempre transmitem sinais visuais por meio de potenciais de ação são as células ganglionares, e elas enviam seus sinais para o sistema nervoso central através do nervo óptico. Ocasionalmente, potenciais de ação também têm sido registrados em células amácrinas, embora a importância destes potenciais de ação seja questionável. De outra forma, todos os neurônios da retina conduzem seus sinais visuais por condução eletrotônica, que pode ser explicada da seguinte maneira (Guyton e Hall, 2006). A condução eletrônica sigifica fluxo direto de corrente elétrica, são potenciais de ação, no citoplasma neuronal e azôios desde o ponto de excitação em todo o trajeto até as sinapses de eferência. A importância da condução eletrotônica é que permite condução graduada da força do sinal (Guyton e Hall, 2006). O nervo óptico, pelo seu desenvolvimento e estrutura, constitui um sistema de fibras mielinizadas do encéfalo. Não é considerado um verdadeiro nervo, pois seus axônios emergem das células ganglionares da retina, sendo estas, embriologicamente, parte do cérebro. Observamos que esse nervo não apresenta núcleo no tronco encefálico e se trata, na realidade, de uma via ou de um trato cerebral especializado. Durante a vida embrionária, no nível do prosencéfalo, forma-se a vesícula óptica, que, posteriormente, invagina-se para dar o cálice óptico. Esse é constituído de uma folha externa que dá origem ao estrato pigmentar da retina e de outra interna, onde se origina o estrato cerebral da retina, sendo desse último que provém o nervo óptico. A maioria das fibras do nervo óptico é aferente somática especial e nasce do estrato de células ganglionares da retina. As fibras, que são os axônios das células ganglionares, formam o estrato mais interno da retina e convergem para o disco do nervo óptico. Aqui, perfuram os restantes estratos da retina, a coroide, a lâmina crivosa da esclera e recebem bainha de mielina. As fibras do nervo óptico não possuem neurilema (Fig. 8).


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Fig. 8 Nervo óptico normal com uma pequena escavação fisiológica. LC. lâmina crivosa; CFN. camada de fibras nervosas (H & E, x 75) (Reproduzido com permissão dos Professores Nancy A. Hamming e David Apple. Anatomy and Embriology of the eye. In: Peyman GA, Sanders DR, Goldberg MF. Principles and practice of Ophthalmology. Philadelphia: Saunders, 1980. v. 1, p. 60).

A porção intraocular do nervo óptico apresenta 1mm de comprimento e possui três subdivisões, segundo Hayreh e Vrabec (1966): (1) pré-laminar; (2) laminar; e (3) pós-laminar. A porção pré-laminar é composta de axônios, neuróglia e vasos sanguíneos, com seu tecido conjuntivo anterior à lâmina crivosa. A superfície vítrea do disco óptico não apresenta membrana limitante interna, como a da retina, e possui uma fina camada de astrócitos, conhecida com o nome de membrana limitante interna de Elschnig. Essa camada pode ser espessa, na escavação fisiológica; o tecido espessado é denominado menisco central de Kuhnt (Fig. 9).

Fig. 9  Corte do disco óptico e do canal escleral. 1: Fibras ópticas; 2: Retina; 3: Epitélio pigmentado; 4: Coroide; 5: Corte dos vasos; 6: Lâmina crivosa; 7: Esporão escleral; 8: Tecido de Elschnig; 9: Esclera; 10: Fundo de saco intervaginal; 11: Espaço subaracnoideano.  


263  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Os axônios se curvam ao deixar a retina e entram no disco óptico. Eles são agregados em fascículos, que são cercados por colunas gliais e depois continuam através da lâmina crivosa. Os axônios são mielinizados e separados por processos gliais e o axoplasma dos neurônios contém neurofilamentos, microtúbulos, mitocôndrias e retículo endoplasmático (Figs. 10 e 11).

Fig. 10  Corte histológico do nervo óptico.

Fig. 11  Corte histológico do nervo óptico

  mostrando os vasos centrais da retina (VCR).

Os vasos sanguíneos da porção pré-laminar do nervo óptico derivam-se da coroide, sistema pial, círculo vascular do nervo óptico e vasos centrais da retina. As artérias da porção prélaminar diferem das que estão nas porções laminar e orbitária pela falta da membrana elástica interna e de tecido elástico da média. A porção laminar inclui os axônios, a neuróglia, o colágeno da lâmina crivosa e os vasos com seu tecido de sustentação (Fig. 12). Os axônios dentro dos fascículos nessa porção do nervo são idênticos aos da porção pré-laminar. A principal parte da lâmina crivosa é formada pela extensão de feixes colágenos e fibras elásticas dos dois terços internos da esclera, através do canal do nervo óptico. Os feixes de tecido colágeno e elástico estendem-se de um lado ao outro do canal, com muitas aberturas para os fascículos nervosos. Nem todas as fibras colágenas e elásticas atravessam, completamente, o canal.


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Fig. 12  Corte histológico da lâmina crivosa (LC).  

A artéria é a veia central da retina e seu tecido conjuntivo de sustentação compreende uma importante área na porção laminar do canal (Fig. 13).

Fig. 13 Suprimento sanguíneo do nervo óptico. Este desenho mostra: 1: a circulação pré-laminar é derivada principalmente dos ramos esclerais das artérias ciliares posteriores curtas (ACPC); 2: na área retrolaminar, ramos piais encontram-se longitudinalmente; 3: o esquema da esquerda dá ênfase na orientação longitudinal da vascularização retrolaminar, podendo estender-se na região pré-laminar; 4: a circulação pré-laminar é derivada primariamente das artérias coroideanas papilares. Acredita-se que a camada coriocapilar não tome parte no suprimento sanguíneo do nervo óptico; 5: remos centrípetos de origem pial e ramos centrípetos da artéria central da retina (ACR) são primariamente transversos em sua orientação, porque há pouca lâmina crivosa (Reproduzido com permissão dos Professores Robert A. Levine, Michael A. Rosenberg e Maurice F. Rabb. In: Peyman GA, Saunders DR, Goldberg MF. Principles and Practice of Ophthalmology. Volume I. Philadelphia: Saunders, 1980. 2094 p.).


265  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos A porção pós-laminar inclui uma pequena parte do nervo e sua bainha. É uma área de transição da porção laminar do nervo óptico propriamente dito. Sua estrutura é idêntica à da parte orbitária do nervo óptico. A porção orbitária do nervo óptico apresenta de 20 a 30 mm de comprimento, estendendose do olho ao canal óptico. Essa porção inclui o nervo, suas meninges, vasos sanguíneos e septo. Os axônios são mielinizados, apresentando axoplasma limitado por uma membrana. Apresentam filamentos, neurotúbulos, mitocôndrias e retículo endoplasmático. Os neurotúbulos são orientados paralelamente ao comprimento do axônio e servem para distinguir fibras nervosas de processos astrocíticos. A mielinização destes axônios ocorre, da mesma maneira, nos nervos periféricos, porém a célula responsável é a oligodendróglia. Os nós de Ranvier são encontrados em secção longitudinal e, no nível da lâmina crivosa, a mielinização termina, formando apenas metade de um nó (Anderson, 1975). As meninges, que cobrem o nervo óptico, são a dura-máter, aracnoide e pia-máter. A dura-máter apresenta 0,3 a 0,5 mm de espessura e é constituída de um tecido conjuntivo, contendo fibras colágenas e elásticas. A aracnoide apresenta 10 mm de espessura e, posteriormente, o espaço subaracnóideo é contínuo com o do cérebro e, anteriormente, termina no nível da lâmina crivosa. A pia-máter tem uma estrutura semelhante à dura-máter e se coloca em contato com a superfície do nervo, enviando septos para dentro dele. Na parte posterior da lâmina crivosa, o tecido conjuntivo da pia-máter estende-se para dentro do nervo, formando septos que, mais ou menos, circundam todos os fascículos. O sistema septal continua através das partes orbitária e canalicular do nervo e termina na parte intracraniana. Os septos estão compostos de fibras colágenas, fibras elásticas, fibroblastos, nervos e vasos derivados do sistema pial. A parte orbitária encontra-se, a princípio, no interior do cone muscular da órbita, passa depois pelo canal óptico e segue pelo espaço leptomeníngeo da fossa craniana anterior. O segmento orbitário não é retilíneo e apresenta um trajeto sinuoso muito característico, com uma curva anterior de concavidade interna e outra posterior de concavidade orientada para fora. Essas duas curvas livram o nervo óptico de trações no curso dos movimentos do olho (Figs. 14 e 15).

Fig. 14  Preparação anatômica mostrando os nervos ópticos em toda sua extensão. 1. Nervos ópticos.


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Fig. 15 Tomografia computadorizada da órbita. 1: Nervos ópticos.

A porção intracanalicular apresenta 7 mm de comprimento. Situa-se dentro do canal óptico, entre a fossa média do crânio e a órbita. Ao entrar nesse canal, o nervo, que era achatado, torna-se cilíndrico. O canal óptico se situa entre duas raízes da asa menor do esfenoide. O corpo do esfenoide forma a parede medial do canal e a raiz superior da asa menor forma o teto. A raiz inferior da asa menor do esfenoide, ponte óptica, forma a parede lateral e o soalho do canal. A raiz inferior ou ponte separa o canal óptico da fissura orbitária superior. O canal óptico contém o nervo óptico, com suas meninges, artéria oftálmica e uma extensão do espaço subaracnóideo. Na parte intracanalicular do nervo óptico não há suprimento sanguíneo axial. A vascularização é feita por pequenos vasos derivados da artéria oftálmica. A porção intracraniana do nervo óptico estende-se, posterior e medialmente, para atingir o quiasma óptico. Seu comprimento varia, porém, usualmente, é de 10 mm e seu diâmetro de 4,5 mm. Encontra-se achatado em seu diâmetro vertical. O nervo óptico está relacionado, na parte superior, com o lobo frontal e o nervo olfatório; inferiormente com a hipófise e, inferolateralmente, com a artéria carótida interna e a parte inicial da artéria oftálmica. Ao entrar na cavidade craniana, é cercado pela pia-máter e aracnoide e, depois, é envolvido somente pela pia-máter. Esta envia septos conjuntivos para o interior do nervo. O suprimento sanguíneo da parte intracraniana do nervo óptico é feito, exclusivamente, por ramos penetrantes do plexo pial. Os vasos, que contribuem para esse plexo, derivam-se das artérias carótida interna, anterior do cérebro, oftálmica e comunicante anterior (DukeElder e Wybar, 1961). Os nervos ópticos juntam-se com a finalidade de entrecruzar suas fibras e formam uma lâmina quadrilátera denominada quiasma. Assim, esse é formado pela junção dos nervos ópticos, que é uma estrutura oblíqua, inclinada de trás para frente e de cima para baixo. Sua face superior olha, ligeiramente, para a frente, formando em sua união com a lâmina terminal um ângulo agudo aberto para cima e por trás, chamado recesso óptico. Sua face inferior, ligeiramente dirigida para trás, relaciona-se, por sua vez, com a extremidade do infundíbulo.


267  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Quiasma óptico O quiasma óptico mede, em média, 12 mm transversalmente, 8 mm sagitalmente e 3 a 5 mm dorsoventralmente (Fig. 16).

Fig. 16  Preparação anatômica: 1: Nervo óptico; 2: Quiasma óptico.

O quiasma óptico se relaciona, na frente, com as artérias cerebrais anteriores e seu ramo comunicante; lateralmente, com a artéria carótida interna e substância perfurada anterior; atrás, com o túber cinéreo. Este é uma elevação de substância cinzenta, situada entre os corpos mamilares, atrás, e o quiasma óptico, na frente. Lateralmente, é contínuo com a massa cinzenta da substância perfurada anterior e, anteriormente, com a lâmina terminal. De sua superfície inferior, o infundíbulo, que é um processo cônico, passa por baixo e pela frente e, através de um buraco na parte posterior do diafragma da sela, liga-se ao lobo posterior da hipófise. O infundíbulo está, assim, em íntimo contato com a parte inferior e posterior do quiasma, ao qual se liga em ângulo agudo, unindo-se em cima com o terceiro ventrículo e a raiz medial do trato olfatório; embaixo, com a hipófise e, um pouco mais para fora, com o seio cavernoso (van Gehuchten, 1897; Testut e Latarjet, 1954). As relações topográficas, entre o quiasma de um lado e a hipófise e sela turca de outro, são de grande importância na patologia tumoral dessa região. Em caso de tumores da hipófise, a relação entre o tamanho do tumor e o defeito do campo visual depende da posição do quiasma, tendo em vista o diafragma da sela. Schweinitz (1923) e Schaeffer (1924) analisam alguns pontos da anatomia regional da via óptica, em especial as que se referem aos tumores da hipófise e às alterações oculares. Em 125 espécimes examinadas esse autor constatou que: (1) quiasma óptico apoiava-se, parcialmente, sobre o sulco quiasmático e a parte restante sobre o diafragma da sela, em 5% dos espécimes examinados (quiasma pré-fixado); (2) o quiasma óptico encontrava-se, totalmente, localizado


268  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos sobre o diafragma da sela, em 12% dos espécimes; (3) o quiasma óptico achava-se, quase totalmente, situado sobre o diafragma da sela e uma pequena parte sobre o dorso da sela, em 79% dos espécimes; e (4) o quiasma óptico encontrava-se sobre e atrás do dorso da sela, em 4% dos espécimes (quiasma pós-fixado) (Figs. 17, 18A-D e 19A-C ).

Fig. 17  Variações normais na relação topográfica entre o quiasma, a hipófise e a sela turca. SQ. sulco quiasmático; I. infundíbulo; H. hipófise; QO. quiasma óptico. DS. dorso selar; ACI. artéria carótida interna; TS. tubérculo selar; NO. nervo oculomotor; LE. Limbo esfenoidal; 1: 5% quiasma acima do tubérculo selar; 2: 12%, quiasma sobre o diafragma selar; 3: 79% borda posterior acima do dorso selar; e 4. 4% quiasma acima e atrás do dorso selar (Reproduzido de G. E. Schweinitz. The Bowman Lecture, 1923. Concerning Certain Ocular Aspects of Pituitary Body Disorders, Mainly Exclusive of the Usual Central and Peripheral Hemianopic Fields Defects. Ophth. Soc. Trans. 43:1923, 12-109. p. 17).

Trato óptico O trato óptico, ao nascer no ângulo posterior do quiasma, se dirige para trás, para alcançar o corpo geniculado lateral. Quando sai do quiasma, diverge para fora e para trás, depois desce, levemente, descrevendo uma primeira curva aberta para baixo e para frente. Pouco depois, ao seguir trajeto divergente, com respeito ao plano mediano, descreve uma segunda curva aberta para cima e para fora, até que chegue sobre a borda interna do pedúnculo cerebral. Ali começa sua terceira e última curva de concavidade interna e contorna, em íntimo contato com ela, a face anteroinferior do pedúnculo cerebral para chegar até o corpo geniculado lateral. O tamanho e a disposição dessas diferentes curvas são muito variáveis, dependendo de diversas causas. Todas as fibras nervosas do trato óptico conduzem as sensações visuais ao corpo geniculado lateral do diencéfalo (Balado e Francke, 1937) (Fig. 20).


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Figs. 18 (A-D) Relação do quiasma óptico e sela turca. A. Normal (79%). Quiasma óptico está quase completamente localizado sobre o diafragma da sela, apenas uma pequena projeta-se sobre o dorso selar. B. Prefixado (5%). Quiasma óptico está parcialmente localizado no sulco quiasmático. C. Sobre o diafragma selar (12%). D. Pós-fixado (4%). Quiasma óptico está localizado no dorso selar (Reproduzido com permissão dos Professores Henry W. Pribam e George H. du Boulay. Sella turcica. In: Newton TH e Potts DG. Radiology of the Skull and Brains. The Skull. Vol. I, Book 1. St. Louis: Mosby, 1971. p. 362).

Figs. 19 (A-C)  Preparações anatômicas mostrando as relações do quiasma óptico e sela turca. A. quiasma óptico prefixado; B. quiasma óptico está localizado completamente sobre o diafragma da sela; C. quiasma óptico pós-fixado.


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Fig. 20  Preparação anatômica mostrando nervos ópticos, quiasma óptico e tratos ópticos contornando os pedúnculos cerebrais. 1: Nervos ópticos; 2: quiasma óptico; 3: tratos ópticos; 4: pedúnculos cerebrais e 5: ponte.  

Corpo geniculado lateral O corpo geniculado lateral, a rigor, não é um núcleo, pois é formado de camadas concêntricas de substâncias branca e cinzenta. Recebe, pelo trato óptico, fibras provenientes das retinas homo e heterolaterais. Projeta fibras pela radiação óptica para a área visual da córtex, situada nas bordas do sulco calcarino. O corpo geniculado lateral é um ralais para a via óptica, entre a retina e o córtex visual. Pode ser comparado com o tálamo em seu comportamento nas vias exteroceptivas da cabeça, tronco e membros. Assemelha-se a um ovoide colocado horizontalmente, cuja face inferior está escavada para receber as fibras do trato óptico (Minkowski, 1911; Balado e Francke, 1937; Glees e Le Gros Clark, 1941). A projeção da retina no corpo geniculado lateral, em macacos, foi observada pela atrofia celular após lesões retinianas. A área macular do corpo geniculado lateral é representada por um setor retiniano que é definidamente limitado aos dois terços caudais. Envolve todas as lâminas celulares. As fibras da metade nasal da mácula sofrem decussação completa no quiasma, enquanto as da metade temporal permanecem do mesmo lado. Toda extensão das lâminas celulares no terço rostral do núcleo não participa da visão periférica (Glees, 1940). Le Gros Clark (1932, 1941 e 1949), estudando as conexões sinápticas dentro do corpo geniculado lateral de macaco, evidenciou, claramente, a existência de seis camadas. Numerando essas camadas, de dentro para fora: 1 a 6, as fibras do nervo óptico ipsolateral terminam nas camadas 2, 3 e 5, e as fibras contralaterais terminam nas camadas 1, 4 e 6. As fibras aferentes para o corpo geniculado lateral provêm, quase que totalmente, da retina. O núcleo dorsal recebe fibras visuais que constituem 80% da população de fibras do nervo e trato óptico. Fibras do córtex ou de outras partes do cérebro se perdem no corpo geniculado lateral (Szentágothai, 1964).


271  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos As fibras eferentes representam os axônios das células nervosas das lâminas cinzentas, que constituem a radiação óptica ou trato geniculocalcarino. A função do corpo geniculado lateral é, primariamente, servir como uma estação celular intermediária na via visual; de fato, é a única junção sináptica entre a retina e o córtex occipital. Mudanças do potencial ocorrem no corpo geniculado lateral, na estimulação fótica da retina ou estimulação elétrica do nervo óptico (Fulton, 1949).

Radiação óptica A radiação óptica é a última parte da via óptica antes de chegar ao córtex; está situada na espessura do cérebro e constitui a chamada radiação óptica (Wilbrand, 1890). Meyer (1907 e 1911) publica seus estudos sobre o trajeto da radiação óptica, voltando a precisar como Flechsig (1895 e 1896), e também mais tarde Pfeifer (1925), que as fibras ventrais da radiação efetuam uma curva para diante em pleno lobo temporal – “joelho temporal” de Flechsig ou “alça temporal” de Meyer ou de Archambaut (1909) e Meyer (1907). A radiação óptica está formada dos segmentos dorsal, lateral e ventral. Desses três segmentos somente os dois primeiros se dirigem diretamente para trás, para terminar no córtex occipital; o ventral faz a citada “alça temporal”, rodeando o corno inferior do ventrículo lateral, chegando às fibras mais ventrais bem mais adiante, praticamente até a ponta do corno ventricular, para encurvar-se depois para trás e terminar seu trajeto na parte mais anterior do lábio inferior do sulco calcarino (Flechsig, 1896) (Figs. 21, 22 e 23).

    Fig. 21  Vista lateral de uma preparação anatômica mostrando a radiação óptica e a alça de Meyer.

Fig. 22  Vista inferior de uma preparação anatômica mostrando as vias ópticas.


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Fig. 23  Vista superior de uma preparação anatômica mostrando as vias ópticas.  

Lobo occipital Dentro do lobo occipital, a radiação óptica se espalha em uma direção dorsoventral, de modo que sua margem inferior permaneça perto da superfície inferior. A margem superior fica um tanto dorsalmente na parte média de seu curso, porém nenhuma das fibras estende-se acima do nível horizontal do sulco lateral. Em geral, as fibras deixam a radiação abruptamente em ângulos retos e correm medialmente na substância branca da área estriada, acima ou abaixo do sulco calcarino, antes de entrar na substância cinzenta para atingir suas terminações (Brodmann, 1925; Polyak, 1933; von Bonin, 1950). Contrariamente à parte anterior do sulco, as fibras da parte superior da lâmina descem sobre a borda superior do polo posterior do ventrículo lateral, enquanto aquelas do segmento inferior correm medialmente, de modo que ambos os grupos atingem o lábio inferior do sulco mais posteriormente; aquelas da parte superior da radiação seguem em direção ao lábio superior do sulco, enquanto as da parte inferior buscam as áreas correspondentes do lábio inferior; aquelas do segmento intermediário passam diretamente ao longo da parede lateral do ventrículo para terminar atrás das outras na parte posterior da área calcarina e sua extensão até as superfícies posterior e lateral do polo occipital (Ferrier, 1876; Ferrier e Yeo, 1885; von Monakow, 1889; Brodmann, 1909; Duke-Elder e Wybar, 1961). O centro receptor visual ou área estriada é localizado no córtex occipital (Fig. 24). Este constitui as paredes do sulco calcarino e porções adjacentes do cúneo e giro occipito-temporal medial – área 17 de Brodmann. Apresenta particularidades estruturais características, entre as quais a linha externa de Baillager, que se mostra muito espessa e passa a ser denominada estria de Gennari. Em virtude da relevância dessa linha branca, o córtex visual também foi denominado área estriada. O centro receptor visual recebe fibras da radiação óptica, provenientes do corpo geniculado lateral, condutoras de impulsos do lado nasal heterolateral. Isso acontece por causa da decussação parcial das fibras dos nervos ópticos no nível do quiasma (Baillarger, 1840; Gratiolet, 1854; Brodmann, 1909; Economo, 1929; Fulton, 1937; Polyak, 1955).


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Fig. 24  Vista medial do encéfalo humano mostrando o lobo occipital.

A área 17 corresponde ao fundo e aos lábios do sulco calcarino, porém ultrapassa este por cima e por baixo em uma extensão de 5 mm. Ocupa, portanto, a face medial e o polo do lobo occipital. Por diante, estende-se mais sobre o lábio inferior do que sobre o superior. Por trás, contorna o polo posterior, ocupando um setor mais ou menos amplo da face externa do lobo occipital (Brodmann, 1909). A área 18 ou paraestritada, rodeia a área 17; na face lateral do hemisfério tem uma forma semilunar e corresponde às partes posteriores dos três giros occipitais. Na face medial, forma duas faixas paralelas que rodeiam a área 17; no nível do cúneo ocupa, aproximadamente, a metade inferior deste, detendo-se na frente no nível do sulco parieto-occipital. Na região do giro occipito-temporal medial, avança até para diante, como a área 17 (Brodmann, 1909). A área 19 ou periestriada rodeia, por sua vez, a área 18. Sobre a superfície lateral do hemisfério, ocupa a parte anterior dos três giros occipitais, invadindo, em certas ocasiões, a parte posterior do lobo parietal. Na face inferior, ocupa o quarto giro occipital e parte do quarto giro temporal. Na face medial do lobo, ocupa, na altura, o resto do cúneo, sem ultrapassar o sulco parieto-occipital. Em resumo, podemos dizer que a área 17 é um isocórtex heterotípico granular e as áreas 18 e 19 são do tipo isocórtex homotípico (Brodmann, 1909; von Bonin, 1950). A retina se projeta, ponto por ponto, sobre a área 17, de maneira que a área estriada é uma verdadeira retina cortical. A parte periférica da retina se estende sobre os três quartos anteriores da área, enquanto a parte central (mácula) o faz sobre o quarto posterior (DukeElder e Wybar, 1961). A presença de fibras inter-hemisféricas, que vão de um hemisfério ao outro, passando sobre o corpo caloso, é uma existência real em macacos, sendo possível que o seja no homem (von Bonin, 1950). O córtex visual parece ter uma vasta atribuição de funções. Reorganiza os impulsos do corpo geniculado lateral de forma a tornar linhas e contornos os estímulos mais importantes.


274  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Isso constitui o primeiro passo para a generalização perceptual, resultando da resposta de células corticais à orientação de um estímulo, qualquer que seja sua exata posição retiniana. O movimento é também um fator importante do estímulo. Sua velocidade e direção devem ser especificadas para que uma célula seja efetivamente orientada (Fulton, 1949). A área 17 está ligada, mediante fibras de projeção, com a área 18 e esta, por sua vez, com a área 19. A área 17 é o lugar da projeção e da recepção das sensações visuais (centro das sensações primárias ou analisador cortical), enquanto as outras duas áreas (18 e 19) efetuam os processos de integração e resposta motora. Nelas se efetua a síntese das sensações visuais, de onde estas são relacionadas com outras sensações proprioceptivas procedentes, sobretudo, dos músculos dos olhos, pescoço e tronco, com conceitos intelectuais e com o resultado de experiências e conceitos hereditários. A área 18 é a zona visuomotriz do córtex cerebral, isto é, controla a resposta oculomotora que implica o ato visual. É ponto de reflexão de reflexos visuovisuais e assegura a fixação e a fusão das imagens. Nessa área, encontramos o centro oculógiro occipital, cuja estimulação, idêntica à da área 8, produz os movimentos conjugados dos olhos. Os centros oculógiros frontais parecem funcionar independentemente. Contudo, os dois centros occipitais estão unidos pelo corpo caloso e parecer inibir-se reciprocamente. A área 19 é o lugar das percepções visuais. Coordenando sensações visuais, elabora as percepções visuais, permitindo-nos reconhecer a natureza dos objetos que olhamos. Porém não somente nos permite reconhecer objetos, letras e cores, como, também, o tamanho, forma e distância dos objetos no espaço (Pérez Casas e Bengoechea Gonzáles, 1967). O córtex visual recebe irrigação da artéria posterior do cérebro, através dos ramos calcarino, temporal posterior, parieto-occipital. A artéria média do cérebro pode contribuir para o suprimento sanguíneo da área visual (Duke-Elder e Wybar, 1961).

Processamento da informação visual O processamento da informação visual começa na retina, onde as imagens incidem sobre as células fotorreceptoras, das quais existem cerca de 130 milhões em cada retina. Um milhão de fibras do nervo óptico recebe as informações de 130 milhões de fotorreceptores (cones = 7 milhões e bastonetes = 110 a 124 milhões). A curva de sensibilidade dos cones e bastonetes pode ser citada da seguinte maneira: cone L = 565 nm, correspondendo a uma sensibilidade de comprimento de onda mais longo; cone M = 535 nm, correspondendo a uma variedade de comprimento de onda média; cone S = 430 nm, correspondendo a um comprimento de onda curta; e bastonete = 505 nm (Svetichin e Mac Nichol Jr., 1958; Mac Nichol Jr., 1964; Wald e Brown, 1965; Levine e Mac Nichol Jr., 1982). Quando a luz é absorvida pela rodopsina, o sinal é amplificado por um mecanismo especial de transdução nos bastonetes. Esse mecanismo de amplificação, juntamente com a grande quantidade de fotopigmento nos segmentos externos dos bastonetes, explica a extraordinária sensibilidade dos bastonetes, que podem detectar um único fóton após adaptação completa à escuridão. No escuro, os bastonetes têm canais de sódios abertos. O influxo resultante de Na+ resulta em corrente contínua chamada de corrente do escuro, que causa despolarização sustentada dos bastonetes (até um potencial de repouso de cerca de –40 mv). Como consequência da despolarização, o neurotransmissor (que se considera como o glutamato) é liberado


275  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos tonicamente nas sinapses dos bastonetes com as células bipolares e horizontais. A concentração intracelular de Na+ é mantida em nível de equilíbrio contínuo pela ação bombeadora da ATPase Na+ – K+ (Tomita, 1950 e 1965; Brown e Murakami, 1964; Arden, 1969; Penn e Hagins, 1969; Baylor e Fuortes, 1970). A absorção da luz ativa uma proteína G chamada de transducina. Esta, por sua vez, ativa a fosfodiesterase do monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), que está associada aos discos que contêm rodopsina. A fosfodiesterase dos cGMP hidrolisa o cGMP a 5’ – GMP e baixa a concentração de cGMP no citoplasma dos bastonetes. O cGMP normalmente mantém abertos os canais de sódio, de modo que a redução da concentração de cGMP faz com que os canais se fechem e a membrana se hiperpolarize. A amplificação resulta do fato de uma única molécula de rodopsina ativar centenas de moléculas de transducina, e cada molécula de fosfodiesterase hidrolisa milhares de moléculas de cGMP por segundo (Stryer, 1986; Goldstein, 1967) (Quadro 4). Eventos semelhantes ocorrem nos cones, mas a hiperpolarização da membrana ocorre mais rapidamente que nos bastonetes, talvez porque as distâncias intracelulares sejam menores nos cones. O efeito da luz sobre o bastonete pode ser resumido da seguinte maneira: Quadro 4 Fototransdução do bastonete Luz ↓ Mudança estrutural no retineno 1 da rodopsina ↓ Ativação da proteína G (Transducina) ↓ Ativação da fosfodiesterase 6 (Enzima) ↓ Diminuição intracelular do cGMP ↓ Fechamento dos canais de Na+ ↓ Hiperpolarização

O processo de fototransdução nos cones é praticamente o mesmo que aquele que ocorre nos bastonetes; a única diferença significativa é o tipo de opsinas dos discos membranosos dos segmentos externos dos cones. Cada cone em nossas retinas contém uma das três opsinas que conferem aos fotopigmentos diferentes sensibilidades espectrais (Bear, Connors, Paradiso, 2002). Essas células estão em conexões com os cones (bipolares on que são despolarizados pela luz; e bipolares off que são hiperpolarizados pela luz); e com os bastonetes que são sempre despolarizados (on) pela luz. Kuffler (1953) foi o primeiro a observar como as células ganglionares da retina dos mamíferos são influenciadas por pequenos pontos de luz. Descobriu que as descargas de uma célula


276  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos ganglionar em repouso eram intensificadas ou diminuídas pela luz em uma região pequena e aproximadamente circular da retina. Essa região era naturalmente o campo receptor da célula. Dependendo da região do campo que o ponto de luz atingia, uma de duas respostas poderia ser produzida. Uma era uma resposta on, em que a atividade da célula aumentava com o estímulo de luz. A outra era uma resposta off, em que o estímulo de luz diminuía a resposta. Chamou as regiões da retina que apresentavam essas respostas de regiões on e regiões off. Mapeando os campos receptores de um grande número de células ganglionares da retina em regiões on e off, ele descobriu que havia dois tipos distintos de células. Em um deles, o campo receptor consistia em uma pequena área circular on, circundada por uma zona que dava respostas off. Ele as chamou de células de centro on. O segundo tipo, que ele denominou de centro off tinha um tipo de campo exatamente oposto – um centro off e uma periferia on. Para uma dada célula, os efeitos da luz variavam nitidamente, de acordo com o local em que atingia o campo receptor. Dois pontos de luz, projetando em partes separadas de uma área on, produziam uma resposta on mais vigorosa do que qualquer ponto isoladamente, enquanto, se um dos pontos era projetado em uma área on e o outro em uma área off, os dois efeitos tendiam a neutralizar-se, resultando em uma resposta on ou off muito fraca. Em uma célula de centro on, a iluminação de toda a região central on provocava uma resposta máxima; um estímulo de luz maior ou menor era menos eficiente (Quadro 5). Quadro 5  Classificação funcional das células ganglionares da retina Tipo X (P) (alfa ou parasol)

Tipo Y (M) (beta ou anã)

Tipo W (gama)

Resposta

Linear Tônica

Não linear Fásica

Tônica ou Fásica

Localização retiniana

Central

Paracentral

Foveolar

Tamanho do campo receptor

0,25º

0,25º

Velocidade de condução

15 a 23 m/s

30 a 40 m/s

2 a 18 m/s

Projeção cortical

Unicamente sobre a área 17

Sobre as áreas 17 e 18

Menu JP; Corbe CH. Stimulus Visuel et Differentes Fonctions Visuelles. Editions Techniques – Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Ophtalmologie, 21027 A20, 1991, p. 6.

As respostas intracelulares das células ganglionares podem ser resumidas da seguinte maneira (Kuffler, 1953; Boycott e Waessle, 1974): Na célula centro-on, a estimulação central do campo receptor produz reação caracterizada por um potencial lento associado a uma descarga de picos, a qual perdura enquanto o estímulo estiver presente. Se a luz incide sobre a periferia do campo receptor, a célula se hiperpolariza e se inibe, voltando a responder quando o estímulo periférico cessa. Essas células respondem (despolarização) à passagem obscuridade-luz e se conectam na “subcamada b” da camada plexiforme interna. Na célula centro-off, a estimulação central inibe a célula, ocorrendo descarga celular quando a estimulação cessa. A estimulação através de um anel luminoso na periferia do seu campo receptor desencadeará a resposta. Essas células respondem (despolarização) à passagem luzobscuridade e se conectam na “subcamada a” da camada plexiforme interna.


277  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos As células horizontais tipo A têm um grande raio de ação, recebem mensagem excitadora de um cone e inibem, em resposta, os cones de seu campo de ação com os quais estão conectados. As células horizontais tipo B têm um raio de ação mais restrito e que, estimuladas por um cone, estimulam, por sua vez, cones que elas conectam, permitindo a difusão da informação na base da constituição de uma zona de ação das células bipolares com cone. A retina pode apresentar 30 tipos morfológicos diferentes de células amácrinas. Estas liberam: acetilcolina, indolamina e dopamina. Um subgrupo importante para os neurocircuitos retinianos são as amácrinas para bastonetes ou amácrinas AII (Kolb, 1991). As células interplexiformes estão associadas às duas camadas plexiformes. São as células de pequeno tamanho e são difíceis de diferenciar das células amácrinas. Seus corpos celulares situam-se no nível da camada plexiforme interna e eles estão em contato com células bipolares e células horizontais (Kolb, 1991). Os campos concêntricos são uma característica das células ganglionares da retina e das células do corpo geniculado lateral. Estas últimas devem ser ainda mais especializadas do que as células ganglionares da retina em responder às diferenças espaciais na iluminação da retina do que à própria iluminação. Em resumo, o corpo geniculado lateral tem a função de aumentar a disparidade – já presente nas células ganglionares da retina – entre respostas a um pequeno foco de luz centrado e respostas à luz difusa (Boycott e Waessle, 1974). O corpo geniculado lateral recebe fibras temporais da retina ipsolateral e fibras nasais da retina contralateral. Divide-se em seis camadas: três camadas correspondem ao olho esquerdo e são intercaladas entre três camadas correspondentes ao olho direito. Uma camada só recebe informação de um olho, assim, esses neurônios são monoculares. As fibras originadas do campo nasal da retina contralateral fazem relais nas camadas 6, 4 e 1. As fibras originadas do campo temporal da retina homolateral fazem relais nas camadas 5, 3 e 2 (Le Gros Clark, 1932, 1941 e 1949; Balado e Francke, 1937; Glees, 1940) (Fig. 25).

Fig. 25 Seção coronal do núcleo geniculado lateral do macaco. Observar a divisão em duas camadas ventrais magnocelulares (camadas inferiores) e quatro camadas dorsais parvocelulares (camadas superiores) (Reproduzido com permissão do Professor D. H. Hubel. Brain and Vision. New York: Scientific American Library, 1988).


278  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos As células apresentam campos receptores semelhantes às células ganglionares da retina. O caráter monocular das projeções no nível da área estriada (área 17) dos eferentes provenientes do corpo geniculado lateral permanece estrito pelo menos até a camada IV do córtex estriado. As três camadas do corpo geniculado lateral correspondente ao olho esquerdo estão unidas com os neurônios da camada IV das colunas de dominância ocular correspondente ao olho esquerdo. Esses mesmos neurônios estão conectadas com neurônios das camadas adjacentes, sendo que algumas delas não são mais estritamente monoculares, mas respondem em graus variáveis às estimulações provenientes dos dois olhos. A organização neuronal no corpo geniculado lateral foi muito bem estudada por vários autores (Hubel, 1963; Keravel et al., 1991; Kandel, Schwartz e Jessel, 2000): As células parvo (P – 70%) são encontradas nas quatro camadas superiores chamadas parvocelulares e estão em conexão com as células P da retina. São responsáveis pela visão colorida e detalhes finos e seus campos receptores são pequenos e mais sensíveis aos contrastes de luminância que aos contrastes de cor em condição de isoluminância (Quadro 6).

Quadro 6  Características dos neurônios parvo e magno localizados na retina e no núcleo lateral dorsal de

primata Propriedade

Célula M

Célula P

Célula K

Tamanho do corpo celular

Grande

Médio

Pequeno

Organização do campo receptor

Centro/periferia

Centro/periferia

Variável

Tamanho do campo dendrítico

Médio

Pequeno

Grande

Comprimento de onda seletivo

Não

Sim

Algum azul-ON

Sensibilidade ao contraste

Alta

Baixa

Intermediária/variável

Frequência espacial

Baixa

Alta

Baixa

Frequência temporal

Alta

Baixa

Intermediária/variável

Resposta sustentada/transitória

Transitória

Sustentada

Ambos os tipos

Velocidade axonal

Alta (2,0 mseg)

Média (4,0 mseg)

Baixa (>5,0 mseg)

Casagrande VA; Ichida J M. The lateral geniculate nucleus. Chapter 28. In: Kaufman P L; ALM A. Adler’s Physiology of the eye. Fifteen edition. St. Louis: Mosby, 2003. p. 664.

As células magno (M – 20%) são encontrados nas duas camadas inferiores chamadas magnocelulares e estão em conexão com as células M da retina. Possuem uma fraca acuidade e dão a mesma resposta aos estímulos de cores diferentes. Respondem às altas frequências temporais e a fracos contrastes e fazen detecção de profundidade e movimento. As células coniocelulares (K – 10%) estão situadas entre as camadas principais do corpo geniculado lateral, ou seja, são interlaminares. Recebem impulsos de células ganglionares da retina do tipo não M e não P e têm grande campo receptor e respostas variadas lentas, inclusive à cor. Contrastando com a relativa simplicidade do corpo geniculado lateral, o córtex visual é uma estrutura de uma complexidade espantosa (Flourens, 1823). Há cerca de 300 milhões de células nervosas no córtex visual humano, recebendo os impulsos transmitidos ao longo das vias ópticas.


279  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Hubel e Wiesel (1963), por meio de uma série de brilhantes estudos, determinaram a forma e a organização dos campos receptores do córtex visual. Uma característica notada em seus estudos é que os campos receptores corticais são diferentes, em sua forma, dos encontrados na retina e no corpo geniculado lateral. Os campos corticais não são circulares ou concêntricos quanto à forma, mas, sim, lineares ou retangulares. Parece que os neurônios corticais podem distinguir claramente formas angulares bem definidas, constituídas por sombras ou áreas bem delimitadas. O Quadro 6 resume os principais neurônios do corpo geniculado lateral. A área 17 de Brodmann é denominada de área visual primária ou área estriada (V1 ). A área V1 é cercada pelas áreas visuais secundárias (V2, V3, V4), ocupando a área 18, e das áreas visuais associativas ocupando a área 19 (Ferrier, 1876; Ramón y Cajal, 1894; Brodmann, 1909; von Bonin, 1950; Hubel e Wiesel, 1977). A área visual primária apresenta várias camadas: na camada I, encontram-se as células granulares e células horizontais. Na camada II (camada granular externa), encontram-se as células piramidais e neurônios de axônios curtos que se dirigem para camada I ou se ramificam horizontalmente. Na camada III (camada piramidal), encontram-se as células piramidais P1 e P2. A camada IV (camada granular interna), está subdivida em: IV A, apresentando células estreladas gigantes S1 com dendritos que se estendem das camadas II e III e seus axônios terminando em uma camada mais profunda de células estreladas menores ou na substância branca; a IV B, que contém fibras mielinizadas correspondendentes à linha de Gennari e a camada IV C, que recebe os axônios das células geniculocorticais e divide-se em: IVC a, células estreladas S3, e IVC b, células estreladas S4. A camada V (camada ganglionar) contém células piramidais e células estreladas S5 e a camada VI contém células piramidais P3 e P4. As conexões do córtex visual primário podem ser extrínsecas e intrínseca (Hubel, 1963; Hubel e Wiesel, 1963 e 1974) (Fig. 26).

Fig. 26  Organização neuronal do córtex visual (área 17) (Reproduzido com permissão dos Professores Y Keravel, M Djindjian e F Louarn. Vues Anatomiques Commentées des Voies Visuelles. Encycl. Méd. Chir. Paris, Neurologie, 4.8.10,17001, F10, 1991. p. 17.).


280  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos A organização cortical da área estriada ou área 17 de Brodmann é muito característica. Devido a diferentes colorações histológicas e estudos autorradiográficos, utilizando o transporte axonal, as colunas de dominância ocular são demonstradas. Pode-se considerar que a área estriada está constituída por subunidades, estritamente idênticas entre elas, representadas por uma ilhota de córtex de 1 mm quadrado de superfície e de 2 mm de espessura. Cada unidade ou módulo comporta uma amostra de colunas de dominância ocular alternativamente direita e esquerda. A camada IV é estritamente monocular e as camadas supra e subjacentes são de predominância monocular (Figs. 27 e 28).

Fig. 27 Retina, corpo geniculado lateral e projeções no nível da área estriada (área 17) (Reproduzido com permissão dos Professores Y. Keravel M, Djindjian M e F Louarn. Vues anatomiques Commentées des Voies Visuelles. Encycl. Méd. Chir. Paris: Neurologie, 4.8.10, 17001, F10, 1991. p. 14.).


281  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 28  Organização somatotópica na área 17 (Reproduzido com permissão dos Professores D. H. Hubel e T. M. Wiesel. Receptive Fields and Functionnal Architecture of Monkey Striate Cortex. Journal of Physiology, 1968, 195, 215-243).

Existe, assim, no nível da área estriada, um reagrupamento de células corticais simples e complexas, cujos campos receptores recobrem a mesma região do mundo visual e são sensíveis à mesma orientação. Na hierarquização dos tipos celulares, temos a considerar: (1) as células simples encontramse principalmente na área 17 e possuem campo receptor onde sempre existem área on e área off. O campo receptor corresponde à área alongada, elíptica ou ovalada e a relação entre as duas regiões (on-off) é variável. Respondem melhor a estímulos lineares, isto é, fendas ou barras e detectam a orientação do estímulo; (2) as células complexas encontram-se, principalmente, na área 18 e seus campos receptores (retangulares) são maiores e não apresentam área on e área off. Eles detectam o sentido do movimento; (3) as células hipercomplexas encontramse, principalmente, nas áreas 18 e 19 e para estes neurônios, o campo receptor tem região de respostas on bem limitada e de limites lineares. As mais diversas formas para essa região foram identificadas: desde quadradas ou retangulares, até cruciforme e detectam a sua forma (tamanho). O córtex pode ser dividido verticalmente em diferentes colunas de orientação variável: A orientação dos campos receptores permanece constante no nível de cada coluna vertical. Ao contrário, cada coluna adjacente responde a um campo receptor cujo eixo é ligeiramente deslocado, em relação aos campos receptores da coluna vizinha. Essa disposição anatômica é posta em evidência por meio de registros corticais com eletrodos introduzidos perpendicularmente à superfície cortical. Existe, assim, no nível da área estriada, um regrupamento de células corticais simples e complexas, cujos campos receptores recobrem a mesma região do mundo visual e são sensíveis à mesma orientação. As células do corpo geniculado lateral e a maior parte das células do córtex estriado se distinguem pelo caráter monocular e mesmo as células binoculares são marcadas pela prepoderância do estímulo que vem de um dos dois olhos.


282  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos As células corticais caracterizam-se pela posição, eixo de orientação, bordas e contornos dos estímulos. A justaposição destes fragmentos de informação é provavelmente a origem de um processo de exceção de progressiva da mensagem visual. A descoberta das colunas de dominância ocular e das colunas de orientação permite considerar o córtex visual como um entrelaçamento de unidades neuronais, onde coexistem várias visões delicadas e diferentes de um mesmo conjunto. A nível de córtex estriado, a persistência de uma mensagem monocular traduz provavelmente uma análise elementar do mundo visual. Mais adiante (em particular no córtex peri e no paraestriados e inferotemporal) produzem-se as etapas ulteriores do processo de percepção. Assim, a estereopsia é uma aquisição tardia na escala filogênica. No mapeamento histoquímico de citocromo-oxidase, observa-se que o córtex estriado dos primatas exibe, superposto à camada celular IV, áreas escuras densas, como grumos alternadas (400 mm uma das outras) com áreas claras, que poderiam chamar de intergrumos (Wong-Riley, 1979; Livingstone e Hubel, 1984; Zeki, 1992). Esses grumos, de secções cilíndricas perpendiculares à superfície do córtex visual, correspondem às zonas de grande atividade metabólica. Os grumos e intergrumos são mais conspícuos nas camadas II e III de V1, que recebem impulsos das camadas parvocelulares do corpo geniculado lateral. Esses pequenos cilindros recebem, no nível das camadas superficiais do córtex, as fibras originadas das células estriadas entre as partes parvo e magnocelular do corpo geniculado lateral (Figs. 29A-D).

Figs. 29 (A-D)  Organização modular do corpo geniculado lateral (CGL) e do córtex do campo V1. A. Representação esquemática das camadas celulares do CGL. As camadas que recebem axônio provenientes do olho homolateral (I), assim como do olho contralateral (C), são alternadas e organizadas de tal modo que a imagem de um ponto do hemicampo visual contralateral se projeta segundo uma linha de projeção (XX’). Distinguimos três tipos de camadas: as P (parvocelulares), as M (magnocelulares) e as K (koniocelulares). B. Camadas citológicas e módulos do campo V1 com superfície seccionada normalmente. As camadas M e P se projetam em diferentes níveis na camada 4C. Os aferentes oriundos do olho contralateral (pontinhos dos campos C, da Fig. 29C), assim como os procedentes do olho homolateral (I da Fig. 29C), são separados. As células K se projetam diretamente no nível dos grumos de citocromo-oxidase, C e D – Vistas aéreas de pequena secção do campo V1 (4 por 4 mm, aproximadamente) mostrando as faixas de dominância ocular e os grumos (C), e as zonas sensíveis às diferentes orientações (D) (Reproduzido com permissão dos Professores J. Bullier e P. Barone. Voies Optiques Intracrâniennes et Lobe Occipital: Anatomie, Fonction Développement. Encycl. Méd. Chir. (Élsevier, Paris), Ophtalmologie, 21-008-A-40, 1997, p. 4).


283  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Elementos celulares, que respondem seletivamente às alterações ao comprimento de onda e estão concentrados nos grumos (sensíveis às cores), enquanto as células que respondem às modificações na forma do estímulo se concentram nos intergrumos. O tratamento cortical da informação visual não se limita à área V1. As informações que chegam ao córtex primário (VI) são distribuídas para pelo menos três vias de processamento do córtex analítico (vias dorsomedial, dorsolateral e ventral), que decodifica ou extrai as informações de qualidade da sensação visual. Essas informações convergem sobre o córtex sintético inferotemporal, que está ligado a processos de memória de curta duração e aprendizado visual. Do córtex inferotemporal, as informações são levadas através do córtex perirrinal (PR) e entorrinal (ER) ao hipocampo e à amígdala, que estão ligados ao mecanismo de memória e emoção. Paralelamente, essas informações são fornecidas ao córtex polissensorial do sulco temporal superior (STS), do córtex parietal posterior (CPP) e dos campos oculares frontais (COF), que desempenham funções ligadas à atenção e à orientação do organismo ao estímulo visual (Livingstone e Hubel, 1988). Considera-se o processamento da informação visual, além de V1, da seguinte maneira (Livingstone e Hubel, 1988): entre as áreas V1 e V2, as conexões feedforward vão de V1 a V2, ainda que as conexões feedback vão de V2 a V1. As conexões feedforward são responsáveis pela transferência da informação proveniente da retina sobre as áreas corticais do sistema visual. As conexões feedback têm um comportamento de integração no campo visual e de modulação da atividade neuronal. Ao redor da área V1, encontra-se a área V2, com a qual está fortemente interconectada. A faixa espessa está relacionada com o movimento, a interfaixa está relacionada com a orientação e a faixa fina está relacionada com a cor e textura. No córtex parietal (MT), ocorre uma interação visuomotora e, no córtex inferoparietal (V4), reconhecimento das formas e cores (Fig. 30). A via parvo de grumos/intergrumos e a via magno enviam projeções organizadas para as barras na área visual 2, e essas barras se projetam para os centros corticais superiores. O sistema de grumos/intergrumos aparentemente se projeta para a área visual 4 (V4), uma área de sensibilidade à cor, enquanto a via magno se projeta para a região média temporal (MT), uma área de movimento. Livingstone e Hubel (1988) caracterizaram a via parvo com o sistema “o que é” orientado por detalhes e a via magno como sistema “onde” de alerta.


284  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 30 Módulos e vias ventral e dorsal. As setas representam as conexões entre os diferentes módulos do corpo geniculado lateral (CGL), do campo V1 assim como do V2 com as áreas MT e V4 que pertencem respectivamente às vias dorsal (à esquerda) e ventral (à direita). Os módulos do CGL e de V1 estão representados na Figura. Os módulos em V2 são visíveis nas camadas de cores mais fortes para o citocromo-oxidase (como os blobs em V1) (Reproduzido com permissão dos Professores J. Bullier e P. Barone. Voies Optiques Intracrâniennes et Lobe Occipital: Anatomie, Fonction, Développement. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris), Ophtalmologie, 21-008-A-40, 1997, p. 6).

Sistematização das fibras das vias ópticas É importante o conhecimento de como as fibras ópticas chegam ao córtex visual. Os axônios das células ganglionares da retina convergem para um ponto da retina (disco óptico) e formam, assim, o nervo óptico (Traquair, 1942; Duke-Elder e Wybar, 1961; Renard, Lemasson e Saraux, 1965). Se considerarmos a retina dividida verticalmente através da mácula, teremos hemirretinas (e hemimáculas temporal e nasal), que permitem uma esquematização mais ou menos lógica para fins de localização. As fibras do lado nasal da retina convergem direta e regularmente para a borda nasal do disco. Não existe deste lado a evidência de uma rafe, entretanto, as fibras dos quadrantes nasais superior e inferior aparentemente não se superpõem. Vale lembrar que as fibras mais


285  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos periféricas veiculam estímulos de pontos retinianos que não têm correspondentes no outro olho, podendo ser denominadas fibras monoculares. Do lado temporal, observa-se uma nítida rafe e, a partir desta, as fibras convergem para a retina temporal e inferior, fazendo um trajeto arqueado acima e abaixo da região macular (fibras arqueadas). Ao alcançarem a margem do disco óptico, os feixes arqueados superior e inferior tornam-se mais agregados e cada um deles ocupa apenas 1/6 da metade temporal da sua borda. As fibras maculares constituem o feixe papilomacular, de forma ovalada, que se estende da região macular até a margem temporal do disco óptico. As fibras maculares nasais fazem um trajeto direto e as fibras maculares temporais arqueiam-se para alcançar o disco. As fibras mais periféricas, de trajeto mais longo, estão situadas mais profundamente na camada de fibras nervosas da retina e penetram no disco óptico em uma posição mais periférica. Na porção distal do nervo óptico, as fibras provenientes da metade superior da retina situam-se dorsalmente em relação às fibras da metade inferior, as fibras temporais localizamse lateralmente e as nasais medialmente; o feixe papilomacular ocupa uma área cuneiforme na face lateral do nervo. As fibras monoculares, provenientes das partes mais periféricas da retina nasal, localizam-se ao longo da superfície medial e, provavelmente, mantêm essa posição até o quiasma. Na porção mais proximal do nervo, as fibras maculares se insinuam entre os quadrantes temporais periféricos superior e inferior, deslocando-se para o centro. Essas fibras mantêm um notável grau de localização: as superiores são dorsais; as inferiores, ventrais; as temporais, laterais e as nasais ocupam posição medial. Ao se aproximarem do quiasma, as fibras apresentam uma alteração básica de seu arranjo: as fibras nasais periféricas mudam de sua posição medial para dorsomedial; as fibras temporais passam a ventrolaterais e as fibras maculares passam para uma situação mais dorsal. Essa alteração é resultante do aparecimento de um forte septo pial, que se inclina da face dorsal do nervo em direção ventromedial, demarcando o início da decussação das fibras, características do quiasma óptico (Fig. 31).

Fig. 31  À esquerda, disposição das fibras na porção distal do nervo óptico e, à direita, disposição das fibras na porção proximal do nervo óptico direito (Reproduzido com permissão de Sir Stewart Duke-Elder. System of Ophthalmology. In: Duke-Elder S, Wybar KC. The Anatomy of the Visual System. London:   Henry Kimpton, 1961. p. 644).


286  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos No quiasma óptico, há decussação parcial de fibras. As provenientes dos quadrantes retinianos nasais (periféricas e maculares) entrecruzam-se com as equivalentes do lado oposto e as dos quadrantes retinianos temporais permanecem do mesmo lado (Wilbrand, 1924 e 1926) (Fig. 32).

Fig. 32 Disposição das fibras no quiasma óptico (Segundo Kestenbaum. A Clinical Methods of Neuro-Ophthalmologic Examination. New York: Grune & Stratton, 1961. p. 60).

As fibras temporais das retinas periféricas de ambos os olhos mantêm um trajeto direto, passando pelo lado externo das porções ventral e dorsal do quiasma, em cada lado, como um feixe ovalado, achatado e compacto de fibras, que entram no trato óptico em sua porção lateral, ipsolateralmente, conservando o mesmo arranjo que tinha um nervo ótico. As fibras superiores situam-se dorsal e um pouco medialmente e as fibras inferiores, ventral e um pouco lateralmente. As fibras mais periféricas, tanto superiores quanto inferiores, ficam próximas da superfície externa e as mais centrais, próximas da face interna do feixe. As fibras nasais passam pelo quiasma como um feixe amplo e espalhado de fibras cruzadas, que alcançam a porção medial do trato óptico do lado oposto. As fibras superiores localizam-se dorsalmente e cruzam na porção posterior do quiasma. As inferiores situam-se ventralmente e cruzam na porção anterior. As mais periféricas das fibras superiores situam-se posteriormente e as das fibras inferiores, anteriormente. As fibras localizadas mais anteriormente, após cruzarem a linha média, rumam para a frente em direção à terminação do nervo óptico contralateral, onde elas formam um curva na face ventral, antes de se voltarem para trás, ao longo do quiasma, para ocupar a borda ventromedial do trato (forma-se, assim, o joelho anterior de Wilbrand). As fibras situadas mais posteriormente rumam para trás, penetram no início do trato óptico ipsolateral, onde elas formam uma curva similar, antes de cruzarem a borda posterior do quiasma, para alcançar a borda dorsomedial do trato óptico contralateral (forma-se, assim, o joelho posterior de Wilbrand). As fibras maculares temporais formam um feixe de fibras não cruzadas que passam pela face interna das fibras temporais periféricas e alcançam o trato óptico ipsolateral. As fibras maculares nasais localizam-se lateralmente às fibras nasais periféricas e cruzam na porção posterior do quiasma, onde formam um feixe compacto que acompanha a margem posteroinferior


287  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos do quiasma, próximo à sua superfície. As fibras maculares cruzadas passam, a partir daí, através da porção dorsal do ângulo posteromedial do quiasma, e alcançam o eixo central do trato óptico e, neste local, são como que cobertos pelas fibras nasais superiores. No trato óptico, a sistematização das fibras ópticas se apresenta da seguinte maneira: nesse trato, em sua porção anterior, encontramos uma sistematização que lembra a do quiasma, com um centro de fibras maculares, por fora as fibras temporais e por dentro as fibras nasais cruzadas. Logo em seguida, ao mesmo tempo que as fibras torcem sobre elas mesmas, assistimos a uma nova repartição em fibras inferiores e superiores, que lembram o que se encontra no nível do corpo geniculado lateral. Os quadrantes retinianos inferiores das hemirretinas colocam-se medialmente. As fibras maculares terminam em uma grande área entre as duas anteriores (Balado e Francke, 1933) (Fig. 33).

Fig. 33 Disposição das fibras no trato óptico direito (Reproduzido com permissão Sir Stewart Duke-Elder. System of Ophthalmology. In: Duke-Elder S, Wybar KC. The Anatomy of the Visual System. London: Henry Kimpton, 1961. p. 649).

Quanto à sistematização de fibras no corpo geniculado lateral, pode-se dizer que, em secção coronal, esse é composto de seis camadas de células, sendo que cada camada é separada da próxima por uma lâmina de fibras nervosas. As camadas celulares são numeradas de 1 a 6 de dentro para fora. As fibras retinianas diretas terminam nas camadas 2, 3 e 5, e as fibras retinianas cruzadas terminam nas camadas 1, 4 e 6. As fibras nervosas da radiação óptica originam-se de todas as seis camadas de células. Uma pequena lesão na região temporal da retina de um olho causa áreas de atrofia nas camadas 2, 3 e 5 do corpo geniculado lateral do mesmo lado. Uma lesão na metade nasal da retina causa áreas de atrofia nas camadas 1, 4 e 6 do corpo geniculado lateral do lado oposto. Uma lesão no córtex visual, contudo, causa uma área de atrofia em todas as seis camadas do corpo geniculado lateral do mesmo lado. Considera-se, contudo, que, no corpo geniculado lateral, há uma perfeita localização de pontos retinianos correspondentes, assim como há no córtex visual. Entretanto, há uma tendência a se acreditar que a correlação de pontos correspondentes não está completa até que o córtex esteja envolvido. Do corpo geniculado lateral até o lobo occipital, as fibras sofrem uma rotação de 900 em sentido contrário ao que ocorre no trato óptico. As fibras que saem do corpo geniculado lateral apresentam uma sistematização interessante: as mais superiores dirigem-se


288  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos diretamente para trás, passando pela parte superior da parede externa do corpo posterior do ventrículo lateral e as fibras inferiores, em troca, fazem uma incursão no lobo temporal e firmam a alça de Meyer, dirigindo-se primeiramente para diante e para fora e, em seguida, para baixo, aplicados à parte anterior do corno inferior do ventrículo lateral, para dirigirem-se, por último, para trás, unindo-se então com as superiores na parte externa do corpo posterior do ventrículo lateral. As fibras atingem o lobo occipital, onde se encontra o centro receptor visual disposto nas margens do sulco calcarino (área 17 de Brodmann) (Meyer, 1911; Balado e Francke, 1933; Le Gros Clark, 1941) (Figs. 34 e 35).

Fig. 34 Disposição das fibras no corpo geniculado lateral direito (Reproduzido com permissão de Sir Stweart Duke-Elder. System of Ophthalmology. In: Duke-Elder S, Wybar KC. The Anatomy of the Visual System. London: Henry Kimpton, 19661. p. 652).

Fig. 35 Disposição das fibras na radiação óptica direita (Reproduzido com permissão de Sir Stweart Duke-Elder. System of Ophthalmology. In: Duke-Elder S, Wybar KC. The Anatomy of the Visual System. London: Henry Kimpton, 19661. p. 653).


289  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos A área visual está localizada no córtex, que constitui as paredes do sulco calcarino e porções adjacentes do cúneo e giro occipito-temporal medial. As fibras maculares terminam na extremidade posterior do lobo occipital e as dos quadrantes superiores e inferiores, nos lábios superior e inferior do mesmo lado. Da área 17 (estriada), partem fibras que fazem sinapses com a área 18 (periestriada) e com a 19 (paraestriada). As fissuras calcarina e pós-calcarina representam a junção entre as metades dos campos visuais superiores e inferiores. O lábio superior da fissura recebe impulsos dos quadrantes superiores correspondentes de ambas as retinas, que são associados ao quadrante inferior do campo binocular no lado oposto. O lábio inferior está relacionado com o quadrante superior do campo binocular no lado contrário. A mácula está representada, posteriormente, por uma área extensa do córtex visual. Em um grande número de cérebros humanos, a fissura pós-calcarina estende-se ligeiramente na face posterolateral do lobo occipital. A periferia da retina está representada anteriormente. O campo monocular encontra-se representado mais anteriormente e está, provavelmente, em frente à junção das fissuras parieto-occipital e calcarina. Finalmente, pode-se dizer que há uma perfeita “localização” no córtex occipital, isto é, cada par de pontos correspondentes na retina está representado por uma área específica no córtex visual do hemisfério cerebral (Flechsig, 1895; Holmer, 1931; Malbran, 1941) (Fig. 36).

Fig. 36  Projeção da retina no córtex visual (Reproduzido com permissão de Sir Stewert Duke-Elder. System of Ophthalmology. In: Duke-Elder S, Wybar KC. The Anatomy of the Visual System. London: Henry Kimpton, 19661. p. 657).

NERVO OCULOMOTOR As fibras do nervo oculomotor são, na maioria, eferentes somáticas e provêm, em maior parte, do núcleo homolateral e, em menor, do contralateral. Distribuem-se aos músculos: levantador da pálpebra superior, reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior do olho. Esse nervo possui ainda fibras eferentes viscerais gerais e fibras aferentes somáticas gerais.


290  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos As fibras eferentes viscerais gerais inervam os músculos ciliar e esfíncter da pupila. Os corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares constituem o núcleo acessório do nervo oculomotor (núcleo de Edinger-Westphal, 1885) e os pós-ganglionares, o gânglio ciliar, que se localiza na órbita, lateralmente ao nervo óptico, no seu terço médio. As fibras aferentes somáticas gerais seriam proprioceptivas, conduziriam impulsos provenientes dos músculos extraoculares inervados pelo oculomotor e teriam suas células sensitivas no gânglio trigeminal. Os fusos neuromusculares estão incluídos nos músculos voluntários inervados pelos nervos oculomotor e troclear abducente e as fibras sensitivas que terminam nesses fusos são também conduzidas por esse nervo, pelo menos em uma parte de seu percurso. Entretanto, nenhum dos nervos tem gânglio sensitivo (correspondente a um gânglio da raiz dorsal de um nervo espinal) e os corpos celulares que dão origem a essas fibras sensitivas não foram ainda identificados. Acredita-se que estejam dentro do sistema nervoso central, ao contrário dos corpos celulares da maioria das fibras sensitivas, ou então no gânglio trigeminal (Hollinshead e Rosse, 1974). A expressão “organização do núcleo do nervo oculomotor” vem sendo utilizada desde Stilling (1846) até Warwick (1964). Os trabalhos de von Gudden (1881), Edinger (1885), Westphal (1913), Perlia (1889), Bernheimer (1897), Brouwer (1918) e Warwick (1953a e b, 1954a, 1955, 1964) estabeleceram os principais componentes que são estudados até a presente data. O núcleo do nervo oculomotor localiza-se na porção ventral da substância cinzenta central do mesencéfalo, na altura do colículo superior; ele se estende rostralmente até o nível da comissura posterior e caudalmente até o núcleo troclear (Fig. 37). Envia fibras eferentes somáticas para os músculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior, para o levantador da pálpebra superior, para o músculo esfíncter da pupila e para o músculo ciliar (Poincaré, 1876).

Fig. 37 Núcleo do nervo oculomotor e suas relações com estruturas internucleares e pré-motoras no tronco encefálico. Corte parasagital através do tronco encefálico do macaco rhesus. CI. colículo inferior; IC. núcleo intersticial de Cajal. CM. corpo mamilar. FLM. fascículo longitudinal medial. FRM. formação reticular mesencefálica (área tracejada). III. núcleo e fascículo do nervo oculomotor. IV. núcleo e fascículo do nervo troclear. VI. núcleo do nervo abducente. VII. núcleo do nervo facial. nD. núcleo de Darkschewitz. CP. comissura posterior. FRPP. formação reticular pontina paramediana. riFLM. núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial. CS. colículo superior. NV. núcleos vestibulares. (Miller NR. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985. p. 569. Redesenhado de V. Henn; J. A. Büttner-Ennever; K. Hepp. Human Neurobiol, n. 1, p. 77-85, 1982).  


291  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O esquema anatômico de Warwick (1953) para o núcleo oculomotor do macaco rhesus é mostrado na Figura 38 A. Estudos mais recentes revisaram o esquema de Warwick (Burde, 1988; Büttner-Ennever, Akert, 1981 e Büttner-Ennever et al., 1996) e demonstraram que os neurônios que suprem o músculo reto medial estão distribuídos em três áreas do núcleo oculomotor, designadas A, B e C (Fig. 38 B). Os neurônios da área C recebem impulsos pretectais (Büttner-Ennever et al., 1996) e seus axônios inervam principalmente as camadas orbitais do músculo reto medial; as fibras orbitais parecem mais adaptadas à contração sustentada, como durante a convergência. Os neurônios dessas três localizações recebem impulsos do núcleo abducente contralateral através do fascículo longitudinal medial (Fig. 38 B). Os neurônios que inervam cada músculo reto superior estão situados próximos uns aos outros e seus axônios decussam na porção caudal desse núcleo (Bienfang, 1975). O núcleo caudal, que supre os músculos levantadores das pálpebras superiores, é uma estrutura única. Todas as projeções do núcleo oculomotor são ipsolaterais, exceto para aquelas para o reto superior, que são totalmente cruzadas, e aquelas para o levantador da pálpebra superior, que são cruzadas e não cruzadas. A inervação parassimpática para a pupila tem origem no núcleo acessório ou de Edinger-Westphal (Warwick, 1954; Kourouyan, e Horton, 1997) (Quadro 7).

Figs. 38 (A e B)  (Continua) A anatomia do complexo oculomotor no macaco rhesus. Esquema de Warwick, baseado em estudos de denervação retrógrada. NCC. núcleo central caudal. ND. núcleo dorsal; NI. núcleo intermediário; NT. núcleo troclear; NV. núcleo ventral; D. direita; E. esquerda (Warwick, R. Representação dos músculos extraoculares nos núcleos oculomotores do macaco. Journal of Comparative Neurology, v. 98, p. 449-503, 1953, com permissão de John Wiley & Sons, Inc.) (Büttner-Ennever, J. A.; Akert, K. Subgrupos do reto medial do núcleo oculomotor e seus impulsos internucleares abducentes no macaco. Journal of Comparative Neurology, v. 197, p. 17-27, 1981, com permissão de John Wiley & Sons, Inc.).


292  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Figs. 38 (A e B) (Continuação) B. Esquema de Büttner-Ennever e Akert, baseado em técnicas de pesquisas radioativas. Acima: Os motoneurônios (RM) do reto medial, identificados por injeção de isotópio no músculo reto medial, situam-se em três grupos, A, B e C. OI. oblíquo inferior: RI. reto inferior; RS. reto superior. Abaixo: As mesmas três áreas recebem impulsos dos neurônios internucleares do abducente, conforme demonstrado por injeção de isotópio no núcleo do sexto nervo contralateral. (Büttner-Ennever JA, Akert K. Subgrupos do reto medial do núcleo oculomotor e seus impulsos internucleares abducentes no macaco. Journal of Comparative Neurology, v. 197, p. 17-27, 1981, com permissão de John Wiley & Sons, Inc.).

Quadro 7 Núcleo do nervo oculomotor Subnúcleos

Fibras

Músculos

Dorsal

Diretas

Reto inferior

Intermediário

Diretas

Oblíquo inferior

Ventral

Diretas

Reto medial

Medial

Cruzadas

Reto superior

Caudal central

Mistas

Levantador da pálpebra superior bilateral

Parassimpático

Mistas

Esfíncter da pupila e ciliar

Os fascículos do nervo oculomotor têm origem na extensão rostral-caudal do núcleo e atravessam ventralmente o fascículo longitudinal medial, o núcleo rubro, a substância negra e a parte medial do pedúnculo cerebral. Atravessam o núcleo rubro e deixam a região mesencefálica. Foram feitas tentativas para identificar a organização topográfica dos fascículos oculomotores, baseadas em achados clínico-radiológicos e clínico-patológicos. Um esquema propõe que da parte lateral para a medial, a ordem é oblíquo inferior, reto superior, reto medial e levantador da pálpebra superior, reto inferior e pupila (Castro, Johnson e Mamourian, 1990; e Gauntt, Kashii, e Nagata 1995). Entretanto, o envolvimento seletivo do levantador e do reto superior com algumas lesões ventrais do mesencéfalo sugeriu que, mesmo nesse estágio, a organização corresponde às ramificações superior e inferior do nervo oculomotor, que ocorre na órbita (Ksiazek et al., 1989).


293  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O nervo oculomotor tem sua origem aparente na fossa interpeduncular como várias pequenas raízes, que então se fundem para formar um único tronco (Fig. 39). O nervo então passa entre a artéria cerebral posterior e a artéria cerebelar superior, passando adiante, para baixo e lateralmente através da cisterna basal. Passa lateralmente à artéria comunicante posterior e abaixo do úncus do lobo temporal, onde corre sobre o ligamento petroclinoide, medialmente ao nervo troclear e lateralmente ao processo clinoide posterior (Poincaré, 1876; Meyer, 1920). Durante o seu curso subaracnoide, fibras pupilares parassimpáticas situam-se perifericamente na parte dorsomedial do nervo (Kerr, 1968; Sunderland e Hughes, 1946). A separação das fibras em outras que irão suprir os ramos superior e inferior do nervo oculomotor na órbita pode já ter ocorrido (Guy et al., 1985). Enquanto o nervo oculomotor penetra na dura-máter, ele se localiza próximo à borda livre do tentório do cerebelo (Fig. 40). No interior do seio cavernoso, o nervo oculomotor situa-se inicialmente acima do nervo troclear, onde recebe as fibras simpáticas da artéria carótida (Figs. 41 e 42). Quando ele deixa o seio cavernoso, é cruzado superiormente pelos nervos troclear e abducente e divide-se em ramos superior e inferior. Estes atravessam a fissura orbitária superior (van Gehuchten, 1897; Natorivan e Rhoton, 1995) e penetram na órbita no interior do anel tendinoso comum (Fig. 43). O ramo superior do oculomotor dirige-se lateralmente ao nervo óptico e à artéria oftálmica e supre os músculos do reto superior e o levantador da pálpebra superior. O ramo inferior do oculomotor maior ramifica-se na órbita posterior e supre os músculos reto medial, reto inferior, oblíquo inferior e o gânglio ciliar (van Gehuchten, 1897; Sacks, 1983).

Fig. 39 Tronco encefálico. 1. quiasma óptico; 2. nervo oculomotor; 3. nervo troclear e 4. nervo trigêmeo.


294  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 40  1. Nervo oculomotor próximo à borda livre do tentório do cerebelo. 1: nervo óptico; 2: artéria carótida interna; 3: artéria comunicante superior; 4: extremidade fixa do tentório do cerebelo; 5: nervo oculomotor; 6: borda livre do tentório do cerebelo; 7: artéria cerebelar superior; 8: artéria cerebelar posterior e 9: fossa hopofisária.  

Fig. 41  Corte frontal do seio cavernoso.


295  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 42 Seio cavernoso. 1. nervo óptico; 2. nervo oculomotor; 3. nervo troclear; 4 e 4’. nervo abducente; 5. nervo oftálmico; 6. nervo maxilar; e 7 artéria carótida interna.

Fig. 43 Fissura orbitária superior e canal óptico. Notar que o canal óptico e a parte adjacente à fissura estão circundados pelo anel tendinoso comum, do qual nascem os quatro retos. As estruturas que atravessam o anel tendinoso comum colocam-se todas, de início, dentro do cone formado pelos músculos do olho. Os nervos lacrimal, frontal e troclear, contudo, entram na órbita no anel e situam-se, consequentemente, acima do cone muscular. O nervo óptico e a artéria oftálmica não estão rotulados. (Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly R. Anatomia Estudo Regional do Corpo Humano. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1978. p. 621).


296  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O gânglio ciliar origina-se do gânglio trigeminal. Está situado no tecido célulo-adiposo, a 8 mm do ápice da órbita, em média 15 a 20 mm do polo posterior do olho, adiante do anel tendinoso comum. Coloca-se na face superolateral do nervo óptico, na união do terço posterior e dos dois terços anteriores (Fallopius, 1600; Willis, 1664; Debièrre, 1890; Ranson e Clark, 1947; Testut e Latarjet, 1954; Figún e Garino, 1994; Fix, 1995; Putterman, Timsit e Auclin, 1989) (Figs. 44 e 45).

Fig. 44 Gânglio ciliar. 1. gânglio ciliar; 2 e 2’. ramo do músculo oblíquo inferior; 3. raiz motora do gânglio ciliar; e 4. raiz sensitiva do gânglio ciliar.

Fig. 45 Esquema do gânglio ciliar e suas conexões. Vista lateral.


297  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Anexo ao nervo oculomotor, encontra-se o gânglio ciliar, que é um gânglio parassimpático que apresenta raízes motora, simpática e sensitiva. A raiz motora está constituída por fibras parassimpáticas pré-ganglionares que chegam ao gânglio pelo ramo inferior do nervo oculomotor. Essas fibras fazem sinapses no gânglio ciliar e formam os nervos ciliares curtos que inervam os músculos esfíncter da pupila e ciliar. A raiz simpática está constituída de fibras simpáticas pós-ganglionares que se originam do gânglio cervical superior. As fibras atravessam o gânglio sem fazer sinapses e formam os nervos ciliares curtos que inervam o músculo dilatador da pupila. Os nervos ciliares longos, também, levam fibras simpáticas pós-ganglionares. Essa raiz também leva à vasomotricidade. A raiz sensitiva está constituída por fibras sensitivas que deixam o olho pelos nervos ciliares curtos. Essas fibras atravessam o gânglio sem fazer sinapses e terminam no nervo nasociliar, que é ramo do oftálmico. Os ramos eferentes ou nervos ciliares curtos (6 a 18), se dividem em três grupos: grupo superior, que contorna a face superior do nervo óptico e ganha a face medial do nervo; grupo médio, inconstante, que se coloca na face lateral do nervo óptico e grupo inferior, que caminha sob o nervo óptico. Mantêm relações com os vasos ciliares e os nervos ciliares longos e formam o plexo ciliar de Valentin (Hullo, 2001). Suas fibras pós-ganglionares mielinizadas penetram na esclera no nível da lâmina crivosa. Caminham no espaço supracoroideano de trás para diante e colocam-se na face externa do corpo ciliar, onde formam um rico plexo. Deste plexo ciliar nascem os ramos destinados a córnea e a úvea anterior. Antes da penetração na esclera fornecem ramos esclerais vasomotores e sensitivos e ramos coroideanos vasomotores; não há fibras sensitivas no nível da coroide. Os nervos ciliares longos são em número de 2 a 4 e não se diferenciam dos nervos ciliares curtos por suas origens. Originam-se do nervo nasociliar na vizinhança da raiz longa do gânglio ciliar. Não atravessam o gânglio ciliar, porém se misturam com os nervos ciliares curtos no nível do plexo de Valentin (Hullo, 2001). Perfuram a esclera na altura da lâmina crivosa e caminham no espaço supracoroide com as artérias ciliares longas. Suas fibras destinam-se ao aparelho pupilomotor.

NERVO TROCLEAR As fibras do nervo troclear são eferentes somáticas, provêm do núcleo contralateral, cruzam com os do lado oposto no véu medular superior. O nervo troclear possui, como o nervo oculomotor, fibras aferentes gerais, proprioceptivas, que conduzem impulsos provenientes do músculo oblíquo superior e teriam suas células sensitivas, no gânglio trigeminal. O núcleo do nervo troclear encontra-se dorsalmente em todos os vertebrados. Primitivamente, encontra-se caudal e afastado do núcleo do nervo oculomotor, porém em espécies mais evoluídos, aproxima-se do núcleo do nervo oculomotor, ou está em continuidade com o mesmo. É o único nervo craniano que sai da região dorsal (van Gehuchten, 1897; Larmande et al., 1993). O núcleo do nervo troclear, está situado no recesso entre o lemnisco medial no nível do colículo inferior. Seus axônios (fibras eferentes somáticas) passam para trás e para baixo, ao redor da substância cinzenta central e atingem a região entre o mesencéfalo e rombencéfalo na superfície dorsal. Atravessam a região rostral do véu modular superior para atingir o lado oposto. Portanto, no véu medular superior, as fibras cruzam-se com as do lado oposto.


298  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O nervo deixa o véu em 60% com duas raízes, em 25% com uma raiz, e em 13,5% com três raízes, podendo aparecer com seis raízes (Nathan e Goldhammer, 1973). Assim, abaixo do colírio inferior, o nervo surge do tronco encefálico, circunda o pedúnculo cerebral, prossegue abaixo da borda livre do tentório do cerebelo e penetra na dura-máter. Em sequência, já no interior do seio cavernoso, encontra-se em sua parede lateral, mantendo conexões com os nervos oculomotor e oftálmico. Recebe, então, ramos não só do simpático pericarotídeo, bem como do nervo oftálmico, para afinal cruzar o nervo oculomotor, penetrar na fissura orbitária superior acima do ânulo tendinoso comum e colocar-se sobre o levantador da pálpebra superior. Finalmente, o nervo troclear penetra no músculo oblíquo superior do olho (Fort, 1875; Poincaré, 1876; Renard, Lemasson e Saraux, 1965) (Figs. 46, 47 e 48).

Fig. 46 Tronco encefálico. 1 e 1’. Origem aparente dos nervos trocleares.

Fig. 47 Tronco encefálico. 1. nervo oculomotor; 2. nervo troclear; 3 e 3’. raízes motora e sensitiva do nervo trigêmeo.  


299  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 48  Órbita. 1: nervo troclear e 2: nervo frontal.

NERVO TRIGÊMEO O nervo trigêmeo apresenta duas raízes, uma maior, sensitiva, outra menor, motora. A raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais de corpos celulares constituintes do gânglio trigeminal. A raiz motora provém do núcleo motor do nervo trigêmeo homolateral situado na junção ventromedial da formação reticular da ponte, e dispõe-se interna e cranialmente à raiz sensitiva. Os prolongamentos periféricos das células sensitivas do gânglio trigeminal e as fibras eferentes do nervo trigêmeo constituem, distalmente ao gânglio, os três ramos do trigêmeo: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular que atravessam, respectivamente, a fissura orbitária superior, o forame redondo e o forame oval da base do crânio. Os nervos oftálmico e maxilar são essencialmente sensitivos; o mandibular é misto (Debièrre, 1890; van Gehuchten, 1897; Houtsaeger, 1932; Gardner et al., 1967; Truex e Carpenter, 1969; Nuñez, 1973; Erhart, 1974; Krieg, 1993; Ducasse e Avisse, 1995). As fibras aferentes do nervo trigêmeo são somáticas gerais e conduzem da periferia aos núcleos sensitivo principal e espinal do nervo trigêmeo impulsos exteroceptivos provenientes dos dentes, da pele e mucosas de parte da cabeça, e o núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo, impulsos proprioceptivos dos músculos da mastigação. Nesses núcleos sensitivos do nervo trigêmeo, estabelecem-se sinapses através das quais os impulsos são retransmitidos para os neurônios de segunda ordem, cujos axônios constituem o lemnisco trigeminal, que termina no núcleo ventral posteromedial do tálamo. As fibras eferentes do nervo trigêmeo são viscerais especiais e, via nervo mandibular, distribuem-se aos músculos da mastigação – masseter, pterigoide medial lateral e temporal –


300  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos que, em barra estriados, são de origem branquiomérica, portanto classificados como viscerais especiais, aos músculos milo-hioide e ao ventre anterior do músculo digástrico.

Núcleos do nervo trigêmeo A origem real do nervo trigêmeo está constituída por quatro núcleos situados no tronco encefálico (Fig. 49).

Fig. 49 Representação esquemática, simplificada, dos músculos e fibras sensitivas e motoras do n. trigêmeo. (Erhart, E. A. Neuranatomia. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 1974. p. 232).

Núcleo motor O núcleo motor está situado na ponte e seus axônios formam a raiz motora do trigêmeo. Esse núcleo é uma delimitada massa oval situada ventromedialmente ao núcleo sensitivo principal. Compõe-se de células multipolares grandes, cujos axônios constituem a raiz motora do nervo trigêmeo, que, via nervo mandibular, se destina ao músculo da mastigação.

Núcleos sensitivos Núcleo espinal Também denominado núcleo gelatinoso, núcleo descendente, está situado na medula oblonga. Sua extremidade inferior atinge o segundo segmento cervical e constitui-se de três partes: oral, intermediária e caudal. Apresenta uma laminação com quatro camadas:


301  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos camada I marginal, II gelatinosa, III e IV magnocelulares. Esse núcleo está recoberto dorsolateralmente pelas fibras descendentes que formam a raiz descendente do trigêmeo. Essas fibras participam dos três ramos do trigêmeo, porém igualmente ao facial, ao glossofaríngeo e ao vago.

Núcleo sensitivo principal Está localizado na ponte e atrás do núcleo mastigador. Recebe, como o núcleo do trato espinal, fibras que são prolongamentos centrais de células do gânglio trigeminal. Dá origem, como o núcleo do trato espinal, às fibras que imediatamente passam para o lado oposto e constituem o lemnisco trigeminal, que termina no tálamo.

Núcleo mesencefálico Está localizado na ponte e no mesencéfalo e está representado por uma camada de células bipolares e multipolares. Desse núcleo partem fibras reagrupadas em um fascículo: o trato mesencefálico do trigêmeo que termina no núcleo motor.

Fibras aferentes e eferentes do núcleo motor Fibras aferentes O núcleo motor recebe inúmeras fibras aferentes: do núcleo do trato mesencefálico pelo trato mesencefálico do trigêmeo; do córtex motor em particular da parte baixa da área 4 de Brodmann (frontal ascendente), onde se encontra o comando motor da face, e de outras zonas do sistema nervoso central (provavelmente núcleo do rubro).

Fibras eferentes As fibras eferentes do núcleo motor constituem a raiz motora do trigêmeo, anexo ao nervo mandibular, e inervam os músculos mastigadores, tensor do véu palatino e tensor do tímpano.

Fibras e eferentes dos núcleos sensitivos Fibras aferentes Os núcleos sensitivos recebem fibras aferentes dos três ramos do trigêmeo.

Organização topográfica As informações exteroceptivas (cutâneas) da face terminam no núcleo pontino principal para a sensibilidade exteroceptiva epicrítica (discriminativa) correspondente ao tato fino e, igualmente, para a sensibilidade à pressão (tato grosseiro). O núcleo espinal recebe a sensibilidade exteroceptiva termo-algésica (temperatura e dor) e do núcleo do trato mesencefálico para a sensibilidade proprioceptiva.


302  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Assim, cada núcleo toma parte em um tipo de sensibilidade, qualquer que seja a sua origem (oftálmica, mandibular ou maxilar). As informações exteroceptivas desses três nervos são transportadas por neurônios em “T”, cujo corpo celular está situado no gânglio trigeminal. Em compensação, as fibras proprioceptivas atravessam o gânglio, mas o corpo celular se encontra no núcleo do trato mesencefálico do trigêmeo. Esses neurônios emitem um axônio que forma a raiz mesencefálica do nervo e termina no núcleo motor.

Organização espacial No núcleo pontino principal: as fibras provenientes do nervo oftálmico terminam em sua parte ventral, aquelas do nervo mandibular, em sua parte dorsal e aquelas do nervo maxilar, em posição intermediária. No núcleo espinal: as fibras provenientes do nervo oftálmico terminam em uma projeção ventro-caudal, aquelas do nervo mandibular, em uma projeção dorso-rostral e aquela do nervo maxilar, em projeção intermediária.

Fibras eferentes Dos núcleos sensitivos, partem fibras destinadas ao tálamo (núcleo ventral posterior). Essas fibras são principalmente cruzadas e organizadas segundo seu modo sensitivo: exteroceptivo epicrítico, termo-algésico ou proprioceptivo. Suas aferências formam as vias trigeminais secundárias.

Do núcleo espinal Do núcleo espinal, que recebem as informações termo-algésicas, partem eferentes que cruzam a linha mediana, se juntam ao lemnisco medial contralateral e ganham o núcleo ventral posterior do tálamo. Essas fibras eferentes trigeminais cruzadas do núcleo espinal formam o lemnisco trigeminal (ventral). Ao contato com o tálamo, essas fibras se separam do lemnisco medial para atingir o núcleo ventral posterior.

Do núcleo principal O núcleo principal recebe as informações exteroceptivas epicríticas da face, e possui eferentes talâmicos homo e heterolaterais. A parte dorso-medial dá origem a fibras homolaterais, não cruzadas, constituindo o lemnisco trigeminal (dorsal), que termina no núcleo ventral posterior medial do tálamo homolateral. A parte ventral dá origem a um número maior de fibras que cruzam a linha mediana, formando o lemnisco trigeminal (ventral), e termina no núcleo ventral posterior medial do tálamo contralateral. Do núcleo ventral do tálamo, principal “relais” das vias sensitivas, se projeta sobre o córtex sensitivo primário, através das fibras tálamo-corticais.

Do núcleo do trato mesencefálico O núcleo do trato mesencefálico apresenta uma particularidade, única em relação ao sistema nervoso central, por conter neurônios sensitivos primários.


303  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Estas células em “T” recebem um dendrito do receptor periférico e emitem um axônio que se projeta no núcleo motor. Essa disposição coloca em jogo o reflexo massetérico, um raro exemplo no homem de um arco reflexo com dois neurônios: um sensitivo no núcleo mesencefálico e o motor no núcleo mastigador. Este núcleo mesencefálico se projeta no cerebelo.

Origem aparente do nervo trigêmeo O nervo trigêmeo é assim denominado porque tem três grandes ramos. Contém tanto fibras sensitivas quanto motoras; as fibras sensitivas são distribuídas principalmente na pele da face e nos dentes superiores e inferiores, e as fibras motoras nos músculos relacionados com as fibras motoras, nos músculos relacionados com a mandíbula. A raiz pequena contém fibras proprioceptivas aferentes ou sensitivas. O nervo emerge do tronco encefálico no nível da ponte, na junção da face anterior da mesma com o pedúnculo cerebelar médio. Ela deixa o tronco encefálico por duas raízes, uma sensitiva grande e uma motora menor. As duas raízes correm muito próximas sobre a face superior do ápice da porção petrosa do osso temporal para penetrar na fossa média do crânio, onde a raiz sensitiva apresenta o gânglio trigeminal (Figs. 50 e 51). Esse gânglio é coberto pela dura-máter da fossa média do crânio, mas sua parte proximal está circundada pelo liquor (Poincaré, 1876; van Gehuchten, 1897; Ferner, 1948). Desse gânglio se originam os três ramos do nervo trigêmeo: o oftálmico, o maxilar e o mandibular. Estes deixam o crânio através de três forames diferentes (Féré, 1886; Charpy e Nicolas, 1912; Hovelaque, 1927) (Figs. 52 e 53).

Fig. 50 Tronco encefálico: 1. nervo oculomotor; 2. nervo troclear; 3. nervo trigêmeo; 4. nervo facial; 5. nervo vestíbulo-coclear; 6. nervo glossofaríngeo; 7. nervo vago; 8. nervo acessório.  


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Fig. 51 Tronco encefálico: 1. Nervo óptico; 2. Nervo oculomotor; 3. Nervo troclear; 4 e 4’. Raízes motora e sensitiva do nervo trigêmeo.

Fig. 52 Dissecção para mostrar: 1. gânglio trigeminal; 2. nervo oftálmico; 3. nervo maxilar; 4. nervo mandibular; e 5. nervo do canal pterigóideo.


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Fig. 53 Nervo trigêmeo. (Reproduzido com permissão do Professor K. Kuczynski. The head and neck. Chapter 21. In: Passmore R e Robson JS. A companion to medical studies. V. 1. Oxford: Blackwell Scientific, 1968. p. 21.35).

Nervo oftálmico Tem seus axônios originados nas células ganglionares, situadas no gânglio trigeminal. Constitui, desta maneira, um tronco que, penetrando na espessura da parede lateral do seio cavernoso, alcança a fissura orbitária superior. Antes de atravessá-lo, apresenta uma trifurcação de ramos sensitivos, formando os nervos lacrimal, frontal e nasociliar (Quadro 8). O nervo oftálmico, no seu percurso intracraniano, recebe anastomoses dos nervos motores do olho e do simpático pericarotídeo. Dá origem aos ramos meníngeos para o território do cerebelo e, também, aos três ramos terminais: (1) nervo lacrimal; (2) nervo frontal; e (3) nervo nasociliar. O nervo lacrimal é o mais lateral dos ramos do nervo oftálmico. Após atravessar a fissura orbitária superior, penetra na órbita onde recebe, por intermédio do ramo anastomótico do nervo zigomático (ramo do nervo maxilar), fibras simpáticas e parassimpáticas pós-ganglionares provenientes, respectivamente, dos gânglios cervical superior e pterigopalatino. Acrescido dessas fibras motoras viscerais, distribui-se às glândulas lacrimais (Fig. 54).


Ramo comunicante (n. zigomático) Nervo lacrimal Ramos lacrimais Ramos palpebrais

Ramos terminais Ramo lateral Nervo supraorbital Nervo frontal Ramo medial Nervo supratroclear

Ramo terminal Nervo infratroclear Ramos palpebrais

Nervo etmoidal posterior Laterais Ramos nasais internos Mediais Ramos nasais internos Nervo nasociliar Ramo nasal externo Nervo etmoidal anterior

Ramo comunicante (gânglio ciliar) Ramos colaterais Nervos ciliares longos

Ramo comunicante para o nervo oculomotor Ramo comunicante para o nervo troclear Ramos colaterais Ramo comunicante para o nervo troclear Ramo do tentório (meníngeo)

Quadro 8 Ramos do nervo oftálmico

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Fig. 54  Órbita: 1 e 1’ nervo lacrimal; 2. nervo maxilar; 3. nervo zigomático; 4. ramo comunicante do nervo zigomático unindo-se ao nervo lacrimal; 5. glândula lacrimal; 6. músculo reto lateral.

O nervo frontal dispõe-se entre os nervos nasociliar e lacrimal, penetra na órbita pela fissura orbitária superior e dá origem aos dois ramos principais: (1) nervo supratroclear e (2) nervo supraorbitário. O nervo supratroclear distribui-se à parte medial da pálpebra superior, à pele da raiz do nariz e à pele da região frontal vizinha. O nervo supraorbitário distribui-se, através de curtos ramos, ao osso, ao periósteo e à mucosa do seio frontal, à pele e à conjuntiva da parte média da pálpebra superior e, após sair da órbita pelo forame supraorbitário, à pele da região frontal (Fig. 55).

Fig. 55  Órbita: 1: nervo troclear e 2: nervo frontal.


308  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O nervo nasociliar é o mais medial dos ramos do nervo oftálmico, penetra na órbita, passando pelo anel tendinoso comum, e dá origem a vários ramos: (1) comunicante com o gânglio ciliar, que passa pelo referido gânglio, sem se interromper e se dirige ao olho; (2) nervos ciliares longos, os quais acompanham o trajeto dos nervos ciliares curtos provenientes do gânglio ciliar e se destinam ao corpo ciliar, íris e córnea; (3) nervo etmoidal posterior, que, através do forame etmoidal posterior, distribui-se à mucosa das células etmoidais posteriores e do seio esfenoidal; (4) nervo etmoidal anterior, que passa pelo forame etmoidal anterior e dá origem aos ramos nasais internos, laterais e mediais e aos externos que se distribuem à parte anterior da mucosa da cavidade nasal e à pele da ponta e da asa do nariz. O gânglio ciliar é um gânglio parassimpático anexo ao nervo oculomotor e foi estudado quando abordamos o nervo oculomotor.

Nervo maxilar É essencialmente sensitivo. Segue pela parede lateral do seio cavernoso, atravessa o forame redondo do esfenoide e atinge a fossa pterigopalatina. (Fig. 56) Percorre-a em parte, alcança a fissura orbitária inferior e desce pelo canal infraorbitário, com o nome de nervo infraorbitário. Depois atinge a fossa canina e se dissocia com seus ramos terminais: (1) ramos palpebrais inferiores, que inervam a pele e a conjuntiva da pálpebra inferior e os ângulos da rima palpebral; (2) ramos nasais, que distribuem-se à mucosa do vestíbulo, ao septo móvel do nariz e à pele da asa do nariz; e (3) ramos labiais superiores, os quais distribuem-se à boca, gengiva e lábio superior (Fig. 57).

Fig. 56 Dissecção para mostrar: 1: nervo oftálmico e 2: nervo maxilar.

Ao longo do seu percurso, o nervo maxilar dá origem aos colaterais: (1) ramo meníngeo médio, que se destina à dura-máter irrigada pelo ramo anterior da artéria meníngea média; (2) nervo zigomático, que emerge no nível do forame redondo, apoia-se na parede lateral da órbita e forma uma arcada com o nervo lacrimal (ramo do nervo oftálmico). Daí se originam os ramos (a) ramo zigomático-temporal e, (b) zigomático-facial. Estes inervam, respectivamente, pele das regiões temporal e zigomática-facial; (3) nervos pterigopalatinos, que emergem no nível da fossa pterigopalatina, atravessam o gânglio pterigopalatino sem interrupção e se distribuem, juntamente com os ramos eferentes desse gânglio, ramos orbitais, ramos nasais e


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Fig. 57 Inervação da cabeça e do pescoço (Reproduzida com permissão do Professor K. Kuczynski. The head and neck. Chapter 21. In: Passmore R e Robson JS. A companion to medical studies. V. 1. Oxford: Blackwell Scientific, 1968. p. 21.17).

nervos palatinos; nervos alveolares superiores, que saem do nervo infraorbitário e formam o plexo dental superior, responsável pela inervação dos dentes e gengiva superiores. Há ampla anastomose entre os plexos dentais superiores esquerdo e direito (Quadro 9). Quadro 9 Ramos do nervo maxilar Intracraniano Ramo meníngeo (médio) Ramos colaterais Ramos ganglionares (pterigopalatino) Zigomático-temporal Nervo zigomático Extracraniano Zigomático-facial Ramos posteriores Nervos alveolares superiores Ramo médio Ramos anteriores Ramos palpebrais inferiores Ramos nasais externos Ramo terminal Nervo infraorbital Ramos nasais internos Ramos laterais superiores Ramos orbitais Superiores laterais Gânglio Ramos nasais posteriores Pterigopalatino Superiores mediais Ramo faríngeo Nervos palatino maior → Ramos nasais posteriores inferiores Nervos palatinos menores


310  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Descreve-se, habitualmente, com o nervo maxilar, o gânglio pterigopalatino, porque ele se encontra no trajeto do referido nervo, na fossa pterigopalatina. No entanto, o gânglio pterigopalatino é um gânglio parassimpático do nervo intermédio, onde se processam as sinapses de neurônios pré e pós-ganglionares das vias aferentes viscerais gerais. Por conseguinte, é mais lógico analisá-lo junto ao nervo intermédio.

Nervo mandibular É misto, pois possui prolongamentos periféricos sensitivos do gânglio trigeminal e fibras motoras provenientes do núcleo motor do nervo trigêmeo. Passa à fossa infratemporal pelo forame oval e fornece os seguintes ramos: (1) ramo meníngeo; (2) ramo do pterigoide medial, que é, em geral, tido como nervo que faz o suprimento por intermédio do gânglio óptico ao tensor do tímpano e ao tensor do véu palatino; (3) ramo bucal, que é o nervo que concede fibras sensitivas à cútis e à mucosa da bochecha; (4) ramo massetérico, que inerva o masseter; (5) ramos temporais profundos, que são nervos para o músculo temporal; (6) nervos para o pterigoide lateral, auriculotemporal e seus diversos ramos que se dirigem à pele das regiões da orelha externa, temporal e da glândula parótida; (7) nervo lingual, que emite ramificações para a mucosa lingual, para o soalho da boca e para o istmo das fauces e que se comunica com o nervo hipoglosso e corda do tímpano; e (8) nervo alveolar inferior e suas ramificações para os dentes e gengivas inferiores, formando o plexo dental inferior. A maior parte do nervo alveolar inferior preenche o canal mandibular e fornece o milo-hióideo para o músculo do mesmo nome e para o ventre anterior do digástrico, momentos antes de penetrar naquele canal. Quando surge, pelo forame mental, recebe o nome de mentoniano, inervando a pele do manto e a pele do lábio inferior, bem como a sua mucosa (Figs. 58 e 59) (Quadro 10).

Fig. 58 Dissecção para mostrar: 1: nervo mandibular; 2: nervo lingual e 3: nervo alveolar inferior.  


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Fig. 59 Dissecção para mostrar: 1: nervo mandibular; 2: nervo lingual; 3: nervo alveolar inferior e 4: nervo glossofaríngeo.

Quadro 10 Ramos do nervo mandibular

Nervo temporal profundo médio Ramos musculares Ramos articulares Nervo massetérico Nervo temporal profundo posterior Ramos externos Ramos musculares Ramo do pterigóideo lateral Nervo temporal profundo anterior Nervo bucal Ramos cutâneos Ramos mucosos Ramo interno Nervo do pterigóideo medial Ramos musculares Ramos vasculares Ramos cutâneos Ramo posterior Nervo auriculotemporal Ramos parotídeos Ramos auriculares anteriores Ramos temporais superficiais Ramo paralingual Nervo milo-hióideo Ramos dentais inferiores Plexo dental inferior Ramos gengivais inferiores Nervo alveolar inferior Ramos mentais Nervo mental Ramos Ramos labiais inferiores descentes Ramos linguais Nervo lingual Ramos istmo das fauces Ramos ganglionares Submandibular e Sublingual


312  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos No trajeto do nervo mandibular, encontram-se os gânglios óptico e submandibular. O primeiro é um gânglio parassimpático do nervo glossofaríngeo e o segundo, um gânglio também parassimpático, porém do nervo intermédio. Consequentemente, é mais lógico analisá-los quando descrevermos os nervos glossofaríngeo e intermédio.

NERVO ABDUCENTE O nervo abducente, que inerva o músculo reto lateral do olho, é misto. As fibras desse nervo são eferentes somáticas e provêm do núcleo homolateral. O nervo abducente deve possuir, como os nervos oculomotor e troclear, fibras aferentes somáticas gerais, proprioceptivas, que regulam inicialmente o nervo abducente e, posteriormente, o nervo oftálmico terminando, depois no gânglio trigeminal. O núcleo do nervo abducente está situado na rafe mediana à meia-altura da parte da coluna eferente somática. Seu comprimento é de 3 a 4 mm. Visto em corte transversal, tem a forma oval de maior eixo transversal. Este núcleo tem sua origem na placa basal, mantendo íntima relação com o joelho do nervo facial e, desse modo, forma, no soalho da fossa romboide do IV ventrículo, o colículo do facial (Fig. 60). Tal relação é porque o núcleo do abducente, primitivamente origina-se caudal em relação ao facial, somente depois é que se desloca em direção rostral, conduzindo à sua frente as fibras radiculares do nervo facial. O fenômeno encontra explicação na neurobiotexia. Assim, compreende-se o porquê do deslocamento do núcleo do abducente para a parte média da ponte, com a finalidade de receber os principais estímulos; coloca-se, então, vizinho aos núcleos vestibulares (Fort, 1875; Poincaré, 1876; Houtsaeger, 1932; Orts Llorca, 1960).

Fig. 60 Núcleos e nervos associados à área do complexo do nervo facial (Reproduzido com permissão do Professor Joan K. Werner. Neuroscience. A clinical perspective. Philadelphia: Saunders, 1980. p. 101).


313  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O núcleo principal constitui-se de células multipolares grandes, que vão originar os axônios formadores do nervo abducente. Este núcleo é o centro de lateralidade do olhar dirigido a este lado. Uma lesão nuclear é responsável por uma paralisia do músculo reto lateral e uma paralisia homolateral de lateralidade. Esta última pode mascarar a paralisia do reto lateral, mas a ocorrência de um estrabismo convergente atesta a presença de uma lesão periférica (Highstein e Backer, 1978; Carpenter e Batton, 1980; Larmande e Larmande, 1991). O nervo abducente emerge do tronco encefálico, imediatamente acima da pirâmide, entre a ponte e a medula oblonga. Em seguida, o nervo ascende lateralmente através da cisterna pentina do cavo subaracnóideo e penetra na dura-máter, logo abaixo do processo clinoide posterior, colocando-se juntamente com o seio petroso inferior, sob o ligamento petroesfenoidal ou petroclinóideo (Figs. 61A e B). Esse se estende entre o ápice da parte petrosa temporal e o processo clinoide posterior. Já no seio cavernoso, estabelece relação com a artéria carótida interna, onde então recebe fibras pós-ganglionares simpáticas, pericarotídeas e do nervo oftálmico. Finalmente, no interior do anel teníneo comum, penetra na fissura orbitária superior, atingindo a parte posterior do músculo reto lateral do olho (Fort, 1875; Poincaré, 1876; Houtsaeger, 1932).

Figs. 61 (A e B)  A. Dissecção para mostrar: À direita, nervo abducente (1 e 1’) sem divisão abaixo do ligamento petroclinóideo. (2). Ligamento petroclinóideo. À esquerda o nervo abducente (1) está dividido em (1’ e 1’’). B. A mesma figura anterior mostrando o lado esquerdo. 1: nervo abducente e sua divisão em 1’ e 1’’. 2: ligamento petroclinóideo posterior.

NERVO FACIAL O nervo facial é assim chamado porque inerva os músculos da face (Poincaré, 1876; van Gehuchten, 1897; Féré, 1886; Charpy e Nicolas, 1912).


314  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O nervo facial e o intermédio apresentam várias funções (Fig. 62). As fibras aferentes viscerais gerais conduzem impulsos relacionados com a sensibilidade profunda da face através de prolongamentos centrais constituintes do nervo intermédio e de parte do trato solitário, e terminam no núcleo do trato solitário.

Fig. 62 Diagrama mostrando os componentes funcionais, organizações e distribuição periférica do nervo facial (Reproduzido com permissão dos Professores Raymond C. Truex e Malcolm B. Carpenter. Human anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1969. p. 359).

As fibras aferentes viscerais especiais conduzem impulsos relacionados com sensações gustativas dos dois terços anteriores da língua, através do nervo lingual, corda do tímpano, nervo intermédio e trato solitário, e também terminam no núcleo do trato solitário. As fibras eferentes viscerais gerais são responsáveis pela inervação parassimpática das glândulas lacrimais, das glândulas salivares submandibular e sublinguais e das pequenas glândulas das mucosas bucal e nasal. As fibras eferentes viscerais especiais provêm do núcleo do nervo facial e constituem propriamente o nervo facial e terminam distribuindo-se à musculatura cutânea da face, pescoço e couro cabeludo, ao músculo estilo-hioide e ao ventre posterior do músculo digástrico. Origina-se, aparentemente, da face ventrolateral da ponte, de sua margem inferior, próximo ao flóculo do cerebelo, medialmente ao nervo vestíbulo-coclear e corre lateralmente com este nervo em direção ao meato acústico interno (Figs. 63 e 64). Na parte distal do meato, o nervo facial penetra no canal do facial na parte petrosa do osso temporal; esse canal passa parcialmente na parede entre as orelhas interna e média e abre-se embaixo no forame estilomastoide na base do crânio (Poincaré, 1876; Féré, 1886; van Gehuchten, 1897; Bertola, 1947).


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Fig. 63 Tronco encefálico: 1. nervo olfatório; 2. nervo oculomotor; 3. nervo troclear; 4. nervo trigêmeo; 5. nervo facial; 6. nervo vestíbulo-coclear; 7. gânglio geniculado; 8. nervo facial e 9. nervo petroso maior.

Fig. 64 Tronco encefálico: 1. nervo trigêmeo; 2. nervo facial; 3. nervo vestíbulo-coclear; 4. nervo glossofaríngeo; 5. nervo vago; e 6. nervo acessório.

Saindo do forame estilo-mastoide, o nervo facial passa lateralmente ao processo estiloide e se dirige à glândula parótida, mas, antes disso, fornece um ramo para o ventre posterior do digástrico e para o músculo estilo-hioide e um ramo auricular posterior que corre para cima, atrás da orelha, para inervar o músculo auricular posterior e a cabeça occipital do músculo occipito-frontal. O nervo facial inerva toda a musculatura da mímica, com exceção do músculo levantador da pálpebra superior.


316  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos De acordo com Warwick e Williams (1973), o nervo facial possui ramos de comunicação e ramos de distribuição. Entre os ramos de comunicação, encontramos: (1) no meato acústico interno, comunicação do nervo facial com o nervo vestíbulo-coclear; (2) no gânglio geniculado, comunicações: (a) com o gânglio prerigopalatino, pelo nervo petroso maior, (b) com o gânglio óptico, pelo ramo que une o nervoso petroso menor, e (c) com o plexo simpático ligado à artéria meníngica média; (3) no canal do facial, com o ramo auricular do nervo vago; (4) na sua saída de forma estilo-mastoide, com os nervos: (a) glossofaríngeo, (b) vago, (c) auricular magno, e (d) auriculotemporais; e (5) atrás da orelha, na face e no pescoço, com os nervos: (a) occipital menor, (b) trigêmeo, e (c) transverso do pescoço. Entre os ramos de distribuição, encontram-se: (1) no canal do facial, os nervos: (a) do estapédio e (b) da corda do tímpano; (2) na sua saída do forame estilo-mastoide: os nervos (a) auricular posterior, (b) digástrico e (c) estilo-hioide; (3) na face, os nervos (a) temporal, (b) zigomático, (c) bucal, (d) marginal da mandíbula e (e) cervical. O nervo intermédio é a parte sensitiva e a raiz motora parassimpática do nervo facial; a raiz maior do facial é motora voluntária. É chamado nervo intermédio porque se encontra, frequentemente, entre o facial e o vestíbulo-coclear; une-se ao nervo facial próximo ao gânglio geniculado e contribui com fibras para os ramos do nervo que contêm fibras parassimpáticas (petroso maior e corda do tímpano). As fibras aferentes do nervo intermédio provêm de corpos celulares constituintes do gânglio geniculado, que, interposto ao trajeto desses nervos, ocupa, na porção petrosa do osso temporal, parte do hiato do canal do facial; as fibras eferentes provêm do núcleo do nervo facial homolateral e adjacências – núcleo lacrimal e salivatório inferior – situados na formação reticular da ponte, medialmente ao trato espinal do trigêmeo. As fibras motoras voluntárias do nervo facial vão para todos os músculos da face, incluindo aqueles do couro cabeludo, o platisma, o ventre posterior do digástrico, o estilo-hioide e o músculo estapédio. As fibras autônomas vão para os gânglios pterigopalatino e submandibular, através do petroso maior e da corda do tímpano, respectivamente. A distribuição exata e a função de muitas fibras sensitivas do nervo facial não são conhecidas, mas parece que algumas estão relacionadas com a dor profunda da face; algumas delas aparentemente estão distribuídas para uma pequena parte do palato mole; outras podem alcançar a cavidade da orelha média; e as poucas fibras cutâneas que o nervo contém estão distribuídas na pele da face posterior da orelha, junto com fibras similares dos nervos glossofaríngeo e vago. As fibras sensitivas mais conhecidas do nervo facial são aquelas para o gosto nos dois terços anteriores da língua. Essas alcançam a língua, através da corda do tímpano, ramo do facial e pelo lingual, ramo do mandibular, ao qual a corda do tímpano se une. Passaremos a descrever as vias que compõem o nervo facial intermédio, chegando assim a sua sistematização anatômica (Gardner et al., 1967; Truex e Carpenter, 1969; Erhart, 1974; Krieg, 1993) (Fig. 65).


317  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 65 Representação esquemática da origem e território principal de distribuição funcional dos nervos facial e intermédio. (Erhart, Eros Abrantes. Neuranatomia. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 1974. p. 164).

Via motora O núcleo motor do facial está situado na ponte, medialmente ao trato espinal do nervo trigêmeo (Fig. 66). É composto por diversos grupos celulares que parecem inervar músculos faciais específicos. A maioria dos autores reconhece: há, pelo menos, quatro grupos de células, assim designadas: (1) dorso-medial, que parece dar origem ao nervo auricular posterior que inerva os músculos auriculares e occipital; (2) ventro-medial, que inerva o platisma; (3) intermediário, que dá origem aos ramos: (a) temporal e (b) zigomático. Esses ramos inervam os músculos frontal, orbicular do olho, corrugador do supercílio e zigomático; (4) lateral, que é responsável pelos ramos bucais que inervam os músculos bucinador e os bucolabiais. Constitui o grupo celular que inerva o estilo-hioide, o ventre posterior de digástrico e o estapédio (Papez, 1927; Courville, 1966; Chouard et al., 1972). Neurônios multipolares grandes constituem seu núcleo e dão origem às fibras que seguem dorso-medialmente para o soalho do IV ventrículo. Após contornarem o núcleo do nervo abducente, formando o joelho do nervo facial, suas fibras seguem ventro-lateralmente para surgirem na face ventro-lateral da ponte, nas proximidades do flóculo do cerebelo, medialmente ao nervo vestíbulo-coclear. Deixando o tronco encefálico no ângulo pontocerebelar, as fibras do facial penetram no meato acústico interno na fosseta anterossuperior, chegando, desse modo, ao canal do facial, para percorrer suas três porções, com a seguinte orientação: (1) na primeira, perpendicularmente ao eixo maior da parte petrosa do temporal; (2) na segunda em


318  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos direção ao maior eixo da parte petrosa do temporal; e (3) na terceira, descrevendo uma curva para baixo, para terminar no forame estilo-mastoide. Vê-se que o gânglio geniculado, localizado entre a primeira e segunda porções (segundo joelho do nervo facial), é parte essencial deste nervo e, por isso, será apreciado com o nervo intermédio. Ainda no canal do facial, observa-se que emite apenas um ramo motor, constituído pelo nervo do estapédio para o músculo do mesmo nome.

Fig. 66 Topografia da projeção cortical para o núcleo motor do nervo facial (Martin JH. Neuroanatomia: texto e atlas. 2a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. P. 391).  

Ao emergir do forame estilo-mastoide, o nervo concede diversos ramos: (1) auricular posterior, para os músculos da orelha e occipital; (2) musculares, para o estilo-hioide e ventre posterior do digástrico. Na glândula parótida, o facial bifurca-se em dois ramos: (1) temporofacial, dando origem aos seguintes ramos: (a) filetes temporais, para os músculos do pavilhão da orelha (auriculares anterior, superior e posterior), músculos maior da hélice, menor da hélice, do tragus, e do antitragus, transverso e oblíquo, (b) filetes frontais, para o músculo frontal, (c) filetes palpebrais, para os músculos orbicular do olho e corrugador do supercílio, (d) filetes suborbitais, que se distribuem nos músculos do nariz (o prócero, o nasal e o depressor do septo), zigomático maior, zigomático menor, levantador do ângulo da boca, levantador do lábio superior e asa do nariz, e (e) filetes bucais superiores, para os músculos bucinador e orbicular da boca; (2) cervicofacial, originando os seguintes ramos: (a) filetes bucais inferiores, para os músculos orbicular da boca e risório, (b) filetes mentais, que terminam nos músculos depressor do ângulo da boca, mental e depressor do lábio inferior, e (c) filetes cervicais (representados pelo ramo marginal da mandíbula), que descem à região supra-hioide para inervação do platisma. Estes ramos unem-se aos ramos do nervo transverso do pescoço (plexo cervical superficial) (Figs. 67 e 68) (Quadros 11 e 12).


319  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 67 Nervo facial extracraniano. (Guibert, André. Schémas d’Anatomie du Système Nerveux Central. Les Nerfs Craniens. Paris: Maloine, 1966. p. 61).

Fig. 68 Dissecação para mostrar: 1: ramo temporofacial e 2: e ramo cervicofacial.


320  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Quadro 11 Tronco temporofacial

Nervo facial

Filetes temporais

M. auricular anterior M. auricular superior M. auricular posterior M. maior da Hélice M. menor da Hélice M. do Tragus M. do Antitragus M. transverso M. oblíquo

Filetes frontais

M. frontal

Filetes palpebrais

M. orbicular do olho M. corrugador do supercílio

Tronco temporofacial

Filetes suborbitais

Filetes bucais superiores

M. prócero M. nasal M. depressor do septo M. zigomático maior M. zigomático menor M. levantador do ângulo da boca M. levantador do lábio superior M. levantador do lábio superior a asa do nariz M. bucinador M. orbicular da boca M. incisivo superior

Quadro 12 Tronco cervicofacial

Nervo facial

Tronco cervicofacial

Filetes bucais inferiores

M. orbicular da boca M. risório M. incisivo inferior

Filetes mentais

M. depressor do ângulo da boca M. mental M. depressor do lábio inferior

Filetes cervicais

M. platisma

Via lacrimal A glândula lacrimal, disposta na parte superior lateral e anterior do osso frontal, recebe seus principais impulsos secretores do sistema parassimpático. Os neurônios, localizados no núcleo lacrimal, que faz parte da coluna aferente visceral geral, são responsáveis pela sua inervação parassimpática. Esse núcleo, fornecedor de fibras pré-ganglionares que se incorporam ao nervo


321  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos intermédio, coloca-se próximo ao núcleo salivatório superior. As ditas fibras atravessam diretamente o gânglio geniculado, para seguirem o nervo petroso maior e, logo após, o nervo do canal pterigóideo (Fig. 69). Esse é o resultado da união dos nervos petroso maior e petroso profundo (fibras pós-ganglionares simpáticas provenientes do gânglio cervical superior). Por último, essas fibras pré-ganglionares do núcleo do lacrimal alcançam o gânglio pterigopalatino. Nesse ponto, ocorrem sinapses, partindo, então, fibras pós-ganglionares que se comunicam com o nervo maxilar, via ramos comunicantes (nervos pterigolatinos), seguindo para a glândula lacrimal através do nervo zigomático, pela união existente entre este e o lacrimal (ramo do oftálmico). Assim, os impulsos parassimpáticos são por excelência secretores (Fig. 70).

Fig. 69 Dissecção para mostrar: 1: nervo facial e vestíbulo-coclear envolvidos pela meninge; 2: gânglio geniculado; 3: nervo petroso maior e 4: nervo facial.  

Fig. 70 Inervação da glândula lacrimal. (Welham RAN. The lacrimal drainage apparatus. In: Miller S. Clinical Ophthalmology. Bristol: Wright, 1987. p. 392).


322  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O gânglio pterigopalatino é, portanto, um gânglio parassimpático do nervo intermédio. Está situado na fossa pterigopalatina, por baixo do nervo maxilar, lateralmente ao forame esfenopalatino, atrás da concha nasal média e na frente do canal pterigóideo e apresentando as seguintes raízes: (1) parassimpática; (2) simpática e (3) sensitiva. A raiz parassimpática vem através do nervo petroso maior e do nervo do canal pterigóideo. Essas fibras, derivadas do nervo intermédio, fazem sinapse no gânglio e são, provavelmente, as únicas fibras a fazê-lo. As fibras pós-ganglionares passam à glândula lacrimal (através dos nervos maxilar, zigomático e lacrimal) e também, pelos ramos orbitais do gânglio que atravessam a fissura orbitária inferior. Fibras parassimpáticas passam também às glândulas da túnica mucosa nasal e palatina. A raiz simpática, derivada do plexo carótico interno, caminha através do nervo petrosos profundo e do nervo do canal pterigóideo. Essas fibras são pós-ganglionares (originando-se no gânglio cervical superior). Elas apenas atravessam o gânglio pterigopalatino e são distribuídas com as fibras parassimpáticas. A raiz sensitiva ou aferente constitui-se de fibras (nervos pterigopalatinos) que ligam o gânglio pterigopalatino ao nervo maxilar. Essas fibras alcançam o gânglio pela periferia (órbita, cavidade nasal, palato e nasofaringe), através dos chamados ramos do gânglio pterigopalatino, que são predominantemente fibras do nervo maxilar. Os referidos ramos são os seguintes: (1) ramos orbitais; (2) ramos nasais superiores posteriores lateral e medial; (3) nervo nasopalatino; (4) nervos palatinos (maiores e menores); e (5) ramo faríngeo. Verifica-se, então, que as únicas fibras que fazem sinapse no gânglio pterigopalatino são as parassimpáticas.

Via salivatória superior Constitui-se do sistema parassimpático que inerva as glândulas submandibulares, sublinguais e linguais anteriores. Seu núcleo, que pode ser designado núcleo salivatório superior, é de origem correspondente à coluna eferente visceral rombencefálica, localizada atrás e por dentro do núcleo do nervo facial motor. As células aí situadas emitem prolongamentos que tomam o rumo dianteiro, até surgirem no sulco bulbo-pontino, parte lateral, incorporando-se, assim, ao nervo intermédio. Essas fibras pré-ganglionares entram na constituição do nervo da corda do tímpano e atingem o nervo lingual. Finalmente, terminam nos gânglios submandibulares e sublingual. que são gânglios parassimpáticos anexos ao nervo intermédio. Apresentam uma raiz parassimpática e uma raiz simpática. A primeira é proveniente do núcleo salivatório superior, enquanto a segunda é oriunda do plexo da artéria facial. Desses gânglios partem as fibras pósganglionares, curtíssimas, atingindo e dando funcionalidade às glândulas submandibulares, sublinguais e linguais anteriores.

Via gustatória Corresponde ao nervo intermédio. Tem sua origem nos colículos gustatórios das papilas linguais, que estão situadas nos dois terços anteriores da língua, através de fibras nervosas. Essas incorporam-se ao nervo lingual, prosseguindo juntos até as proximidades do forame oval, quando o abandona e recebe, então, o nome de nervo da corda do tímpano. Este alcança a ore-


323  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos lha média, após penetrar na fissura petrotimpânica. Nessa ponte, aplicado à membrana do tímpano, entre o materno e a bigorna, segue rumo posterior até chegar à parte inferior da porção descendente do canal facial. Penetra aí e prossegue até atingir o seu joelho, onde se encontra o gânglio geniculado, que corresponde ao grupamento celular sensorial de via em apreço (células pseudounipolares). Daí, os prolongamentos centrais prosseguem no canal facial para afinal deixá-lo pelo meato acústico interno, incorporado ao nervo intermédio. Continuando, encaminham-se para trás, atingem o sulco bulbo-pontino, lateralmente, para chegar ao rombencéfalo, penetrando-o em sentido posterior. Por fim, terminam na parte superior do núcleo do trato solitário, na medula oblonga. Entretanto, observa-se que algumas fibras passam pelo gânglio geniculado sem se deter, tomam o rumo do nervo petroso maior e, após curto trajeto, penetram no nervo timpânico, via petroso menor. Depois alcançam o gânglio inferior do nervo glossofaríngeo, aí localizando suas células, cujos prolongamentos centrais vão ao núcleo do trato solitário. Assim, a via gustatória poderá apresentar dois neurônios: (1) o primeiro localizado no gânglio geniculado ou no gânglio inferior do glossofaríngeo; e (2) o segundo no núcleo do trato solitário. As conexões entre o núcleo do trato solitário e o tálamo, bem como a respectiva área cortical, desse ponto em diante, não são ainda bem conhecidas. Todavia, o terceiro neurônio estaria situado no núcleo ventral posteromedial do tálamo. No que tange às áreas cortical, toma vulto, provavelmente, o úncus, como área cortical da gustação.

Via sensitiva Aceita-se que o facial conduza impulsos sensitivos provenientes da pequena área cutânea do meato acústico externo. No gânglio geniculado, localizam-se os neurônios pseudounipolares com os seus prolongamentos centrais, seguindo via nervo intermédio para terminar no núcleo do trato espinal do nervo trigêmeo. Assim, o neurônio I estaria situado no gânglio geniculado, e o neurônio II, no núcleo do trato espinal do nervo trigêmeo (ou no núcleo do trato solitário). Dessa maneira, possivelmente, as fibras cruzam a linha mediana, formando parte do lemnisco trigeminal e vão terminar no núcleo ventral posteromedial do tálamo (neurônio III). Daí, então, as fibras sensitivas rumam até a área somastásica do córtex cerebral.

Via proprioceptiva Nos músculos da expressão facial, os fusos neuromusculares são encontrados, e pode-se concluir que, no núcleo do facial, acham-se os neurônios que dão origem às fibras alfa e gama.

NERVO VESTÍBULO-COCLEAR O nervo vestíbulo-coclear é um nervo encefálico exclusivamente sensorial. É constituído por duas raízes: coclear, cujas fibras procedem da cóclea e se originam no gânglio espiral e a vestibular, que tem origem nos ductos semicirculares e no gânglio vestibular, situado no vestíbulo da orelha interna, em cujo trajeto se encontra o gânglio vestibular. Ambas as formações ganglionares são homólogas às dos gânglios espinais (Flourens, 1824; Abderhalden, 1926) (Fig. 71).


324  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 71 Representação esquemática da origem e terminação do n. vestíbulo-coclear e de suas relações com os n. facial e intermédio. (Erhart EA. Neuranatomia. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 1974. p. 167).

O nervo vestíbulo-coclear tem origem aparente no sulco bulbo-pontino lateral e em relação ao nervo facial. A raiz coclear é mais espessa, situando-se em plano mais anterior do que a vestibular. A partir da base da medula oblonga, o nervo vestíbulo-coclear tem direção anterossuperior lateral, atravessando sucessivamente a fossa posterior do crânio e o meato acústico interno, em cujo fundo emite seus ramos terminais. Na fossa posterior do crânio, posterolateralmente, em plano inferior, relaciona-se com os nervos glossofaríngeo, vago e acessório. Anteromedialmente, em plano superior, relacionase com o nervo trigêmeo. Superiormente, relaciona-se com os nervos facial e intermédio, este último situado entre os nervos vestíbulo-coclear e facial. Inferiormente, aloja-se no canal basilar e na sutura petro-occipital, onde se situa o seio petroso inferior (Figs. 72, 73, 74 e 75). O ramo coclear, em seu trajeto pela parede do meato acústico interno, tem forma escavada e sobre ele repousam as fibras dos nervos intermédio e facial. Nesse trajeto, esses nervos são acompanhados pela artéria auditiva interna e por suas veias satélites. No fundo do meato acústico interno, o nervo vestíbulo-coclear divide-se em dois ramos terminais: coclear e vestibular, ligados funcionalmente à audição e ao sentido do equilíbrio, respectivamente. O Quadro 13 representa um resumo das estruturas da orelha interna.


325  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 72  Vista posterior do tronco encefálico. Observam-se de cima para baixo: n. facial, n. vestibulo-coclear, n. glossofaríngeo, n. vago e n. acessório.

Fig. 73  Preparação anatômica do tronco-encefálico: 1: Nervo óptico; 2: nervo troclear; 3: nervo trigêmeo; 4: nervo vestíbulococlear e 5: nervo glossofaríngeo.


326  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 74  Preparação anatômica do tronco encefálico: 1: Nervo trigêmeo; 2: nervos facial e intermédio; 3: nervo vestibulococlear; 4: nervo glossofaríngeo; 5: nervo vago e 6: nervo acessório.  

Fig. 75  Preparação anatômica do tronco encefálico: 1: Nervo facial; 2: nervo vestíbulo-coclear; 3: nervo glossofaríngeo e 4: nervo vago  

Quadro 13 Resumo das estruturas da orelha interna Estruturas Cóclea

Receptor (lugar)

Receptor (estruturas acessórias)

Função

Inervação sensorial

Órgão de Corti

Células pilosas (membrana tectorial e membrana basilar)

Audição

Nervo coclear

Utrículo

Mácula

Células pilosas

Equilíbrio estático

Nervo vestibular

Sáculo

Mácula (membrana Células pilosas otolítica, otólitos)

Equilíbrio estático

Nervo vestibular

Ductos semicirculares

Crista

Equilíbrio dinâmico

Nervo vestibular

Aparelho vestibular

Células pilosas (cúpula)


327  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Nervo vestibular O nervo vestibular tem suas células de origem no gânglio vestibular, situado no meato acústico interno; suas fibras, aferentes somáticas especiais, conduzem cetripetamente impulsos relacionados com o equilíbrio, provenientes do utrículo, sáculo e canais semicirculares (Abderhalden, 1926) (Fig. 76).

Fig. 76  Canais semicirculares.

As vias vestibulares apresentam os seguintes neurônios (Lorente de Nó, 1931, 1932 e 1933): Neurônio I – Os prolongamentos periféricos das células sensitivas, bipolares, do gânglio vestibular, situado no meato acústico interno, conduzem, centripetamente, os impulsos vestibulares provenientes da estimulação das máculas do utrículo e sáculo, e das cristas dos canais semicirculares. Pelos prolongamentos centrais dessas células sensitivas, que constituem o nervo vestibular, integrante do nervo vestíbulo-coclear, VIII par craniano, esses impulsos atingem o tronco encefálico e alcançam, em parte, os núcleos vestibulares e, também, via pedúnculo cerebelar caudal, o córtex do lobo floculonodular e da língula do cerebelo (Szentágothai, 1950 e 1964; Walberg, Bowsher e Brodal, 1958). Neurônio II – Dos núcleos vestibulares partem impulsos proprioceptivos inconscientes para o córtex cerebelar, via pedúnculo cerebelar caudal, e para núcleos motores de nervos cranianos, via fascículo longitudinal medial, importante elemento constitutivo de muitos arcos reflexos da cabeça e do pescoço (Spiegel, 1932; Brodal e Pompeiano, 1957; Cohen e Suzuki, 1962; McMeister, Weiss e Carpenter, 1966; Carpenter, 1971; Cohen, 1971) (Figs. 77, 78 e 79).


328  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 77  Conexões entre os núcleos vestibulares, abducente, troclear e oculomotor.

Fig. 78 Núcleos e vias vestibulares (Machado ABM. Neuroanatomia funcional. 2a ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993. p. 173).


329  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 79 Fascículo longitudinal medial (FLM) e suas conexões com o centro do olhar, núcleos vestibulares e outros núcleos cranianos. Os dois FLM estão conectados um com outro. COV – Centro do olhar vertical, riFLM – núcleo rostral intersticial do FLM. COH – Centro do olhar horizontal. (Reproduzido com permissão da Professora Barbara Cassin. Fundamentals for Ophthalmic Technical Personnel. Philadelphia: Saunders, 1995. p. 89).

O Quadro 14 mostra as principais conexões do utrículo, sáculo e ductos semicirculares, com outras estruturas do sistema nervoso central e com os músculos extraoculares (Barany, 1912; Fluur, 1959; Cohen e Suzuki, 1962 e 1963; Gernandt, 1964).

Quadro 14  Conexões entre o n. vestibular e outros nervos do sistema nervoso cerebral


330  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Nervo coclear O nervo coclear tem suas células de origem no gânglio espiral situado na porção petrosa do temporal no canal espiral do modíolo. Suas fibras, aferentes somáticas especiais, conduzem centripetamente impulsos acústicos devidos à estimulação do órgão espiral (de Corti) por ondas sonoras (Abderhalden, 1926; Tait e McMally, 1934) (Figs. 80 e 81). As vias acústicas apresentam os seguintes neurônios (Fig. 82).

Fig. 80 Dissecção da cóclea humana: 1: Nervo coclear.  

Fig. 81 Estrutura do ducto coclear e do órgão espiral.


331  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 82 Sistema auditivo. O ponto importante a se observar é que este sistema está representado bilateralmente no corte central (Reproduzido com permissão do Professor Joan K. Werner. Neuroscience. A Clinical Perspective. Philadelphia: Saunders, 1980. p. 104).

Neurônio I – Os prolongamentos periféricos das células sensitivas, bipolares; do gânglio espiral, situado no ouvido interno, no canal espiral do modíolo, conduzem centripetamente os impulsos acústicos provenientes da estimulação do órgão espiral (de Corti), por ondas sonoras. O órgão espiral, situado no interior da cóclea, parece possuir certa graduação de sensibilidade às diferentes frequências de som, de tal modo que os sons agudos estimulariam os seus segmentos basilares e os sons graves, os apicais. Como frequências específicas parecem estimular partes distintas do órgão espiral, provavelmente a transmissão dos impulsos se efetua, também, por grupos diferentes de fibras. Os prolongamentos centrais das células bipolares do gânglio espiral constituem o nervo coclear, que, como parte do nervo vestíbulo-coclear, VIII par craniano, penetra no tronco encefálico, na transição entre a medula oblonga e ponte, a fim de atingir os núcleos cocleares ventral e dorsal. Neurônio II – Pelos axônios das células dos núcleos cocleares ventral e dorsal, que constituem no seu trajeto inicial, transverso, o corpo trapezoide, os impulsos acústicos cruzam o plano mediano, seguem depois cranialmente através do lemnisco lateral do lado oposto e alcançam, em parte, o colículo caudal (inferior) e, em parte, o corpo geniculado medial.


332  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Algumas fibras dos núcleos cocleares emitem colaterais ou terminam em massas nucleares da formação reticular da ponte, núcleos do corpo trapezoide e do lemnisco lateral de onde partem fibras que, segundo se supõe, também entram na constituição do corpo trapezoide e do lemnisco lateral. Parece existir, além dessa via cruzada principal, outra direta, que seria constituída por fibras provenientes de núcleos cocleares homolaterais. As fibras que terminam no colículo caudal (inferior), importante centro reflexo mesencefálico, estabelecem sinapses com células do núcleo do referido colículo de onde partem, entre outros, axônios que, através do braço do colículo caudal, alcançam o corpo geniculado medial. Neurônio III – Pelos axônios de células do corpo geniculado medial, os impulsos acústicos seguem pela radiação homônima, através da porção sublentiforme da cápsula interna e atingem o centro receptor acústico, localizado nos giros temporais transversos. Tornam-se, assim, conscientes.

NERVO GLOSSOFARÍNGEO O nervo glossofaríngeo é aferente da língua e da faringe e eferente para o músculo estilofaríngeo e a glândula parótida. As fibras aferentes viscerais gerais conduzem impulsos relacionados com a sensibilidade da faringe e terço posterior da língua, através de prolongamentos periféricos integrantes de ramos do nervo glossofaríngeo e prolongamentos centrais que, ao penetrarem no neuroeixo, constituem parte do trato solitário terminando no núcleo do trato solitário. As fibras aferentes viscerais especiais conduzem impulsos relacionados com sensações gustativas do terço posterior da língua e também terminam no núcleo do trato solitário. As fibras eferentes viscerais gerais são responsáveis pela inervação parassimpática da glândula parótida. As fibras eferentes viscerais especiais originam-se no núcleo ambíguo e destinam-se ao músculo estilo-faríngeo. O nervo glossofaríngeo é misto, e emergindo da extremidade cranial da medula oblonga e do sulco dorso-lateral, sob a forma de filamentos radiculares que se dispõem em linha vertical com aqueles do nervo vago e das raízes bulbares do nervo acessório. Os filamentos constitutivos do nervo glossofaríngeo reúnem-se no nível do forame jugular, junto ao qual se localizam sem gânglios sensitivos superior e inferior, e formam, então, o nervo propriamente dito (Fig. 83). Este tem trajeto descendente, situa-se em parte à frente da artéria carótida interna e da veia jugular interna e, descrevendo uma curva com concavidade para frente e para cima, atinge a raiz da língua, onde se divide em seus ramos terminais (Debièrre, 1890; van Gehuchten, 1897; Erhart, 1974) (Fig. 84). O nervo timpânico contém fibras secretomotoras e vasodilatadoras para a glândula parótida. Ele nasce do gânglio inferior do nervo glossofaríngeo. Atravessa o canalículo timpânico para alcançar a cavidade timpânica. Aí divide-se em ramos que formam o plexo timpânico sobre o promontório da parede medial da cavidade timpânica. O plexo fornece ramos para a mucosa da cavidade timpânica, para as células mastóideas e a tuba auditiva. Algumas fibras do plexo reúnem-se para formar o nervo petroso menor (superficial), que contém fibras secre-


333  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 83 Tronco encefálico: 1: nervo troclear; 2: raiz motora do trigêmeo; 3: raiz sensitiva do trigêmeo; 4: nervo facial; 5: nervo vestíbulo-coclear; 6: nervo glossofaríngeo; 7: nervo vago e 8: nervo acessório.

Fig. 84 Dissecção para mostrar: 1: nervo mandibular; 2: nervo lingual; 3: nervo alveolar inferior e 4: nervo glossofaríngeo.

tomotoras para a glândula parótida. O nervo petroso menor penetra em um pequeno canal no osso temporal. Na sua saída do osso temporal, ele atravessa o forame oval ou o canaliculus innominatus adjacente e atinge o gânglio ótico. Fibras pós-ganglionares originam-se aí e são conduzidas para a glândula parótida pelo nervo auriculotemporal. O ramo comunicante une-se ao ramo auricular do vago. Uma comunicação entre os nervos glossofaríngeo e facial é, algumas vezes, encontrada. O ramo para o seio carótico desce na superfície anterolateral da artéria carótida interna e inerva o seio e o corpo caróticos com fibras aferentes dos pressorreceptores e quimio-recep-


334  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos tores existentes nessas estruturas. Ao ramo carótico juntam-se, frequentemente, ramúsculos do vago e do tronco simpático. O ramo faríngeo (ou ramos) une-se sobre o constritor médio com o ramo faríngeo do vago e com ramúsculos do tronco simpático. Eles enviam fibras sensitivas gerais à mucosa da faringe. O ramo motor para o músculo estilo-faríngeo nasce quando o nervo glossofaríngeo cruza o estilo-faríngeo. Ramos tonsilares fornecem fibras sensitivas gerais à mucosa sobre a tonsila e parte adjacente do palato mole. Ramos linguais fornecem fibras do gosto e sensitivas gerais ao 1/3 posterior da língua e das papilas valadas. O gânglio ótico é um gânglio parassimpático anexo funcionalmente ao nervo glossofaríngeo; está situado junto ao nervo mandibular, a poucos milímetros do forame oval. A ele chegam via nervo petroso menor, que provém do plexo timpânico, fibras pré-ganglionares; nelas se originam fibras pós-ganglionares que, através de ramo comunicante, se unem ao nervo auriculotemporal (ramo do nervo mandibular). Essas fibras pós-ganglionares, que vêm a constituir os ramos parotídeos, emergem do nervo auriculotemporal quando este atravessa a glândula parótida; na qual terminam, em efetores viscerais. O gânglio ótico liga-se, ainda, à corda do tímpano através de finos filamentos nervosos – ramos comunicantes com a corda de tímpano. Passaremos, agora, às vias que compõem o glossofaríngeo, que são: motora, salivatória inferior, gustatória, sensitiva e presso quimiorreceptora (Gardner et al., 1967; Truex e Carpenter, 1969; Erhart, 1974; Krieg, 1993) (Fig. 85).

Fig. 85 Representação esquemática da origem e território de distribuição funcional do nervo glossofaríngeo. (Erhart, E. A. Neuranatomia. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 1974. p. 169).  


335  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos Via motora O seu núcleo de origem é o ambíguo localizado na medula oblonga. Suas fibras se incorporam ao glossofaríngeo, seguindo o seu trajeto e, próximo ao músculo estilo-faríngeo, emite dois ou três filetes que se distribuem a este músculo.

Via salivatória inferior É constituída pelo sistema parassimpático, que vai inervar a glândula parótida. Seu núcleo de origem corresponde à coluna eferente visceral geral situada no rombencéfalo, o qual podemos designar de núcleo salivatório inferior. As células aí situadas emitem prolongamentos que se dirigem à área retro-olivar, emergindo incorporado ao nervo glossofaríngeo, seguindo seu trajeto até a origem do nervo timpânico, atravessando os gânglios sem fazer sinapse. Incorporado agora ao tímpano, atinge a orelha média, saindo desta pelo canalículo e hiato do nervo petroso menor ou, quando este não existe, pelo canalículo e hiato do nervo petroso maior, recebendo o nome de nervo petroso menor. Atingindo a fossa média do crânio, atravessa o canalículo inominado ou forame oval e, quando esse não existe, atinge o gânglio ótico, onde faz sinapse. Essas fibras são as pré-ganglionares. Do gânglio saem fibras pós-ganglionares, que se juntam ao nervo auriculotemporal (ramo do mandibular) para atingir a glândula parótida, dando assim a sua funcionalidade.

Via gustatória As sensações gustatórias do terço posterior da língua são levadas a níveis superiores do sistema nervoso central, pelo nervo glossofaríngeo (ramos linguais), visto que essa pane da língua se origina do terceiro arco faríngeo e, como sabemos, esse nervo pertence a esse arco. O nervo glossofaríngeo possui, em seu trajeto, dois gânglios, um superior e outro inferior, sendo mais importante este último, onde vamos encontrar as células pseudounipolares, cujos prolongamentos periféricos atingem os corpúsculos gustatórios e os centrais atingem o neuroeixo. Os prolongamentos periféricos atingem as células neuroepiteliais localizadas nesses corpúsculos que se situam no terço posterior da língua. Excitadas as células neuroepiteliais por certa quantidade de substância química, esses impulsos seguem centripetamente através dos prolongamentos centrais e penetram no tronco encefálico, atingindo o núcleo do trato solitário. Esse núcleo faz parte da coluna visceral especial, a qual representa o segundo neurônio da via gustatória, enquanto o primeiro neurônio está localizado principalmente no núcleo inferior do glossofaríngeo. Admite-se que fibras partem do núcleo do trato solitário e atingem o tálamo, formando, assim, as fibras solitárias talâmicas ainda pouco conhecidas. Provavelmente, do núcleo ventral posteromedial do tálamo (terceiro neurônio), as fibras nervosas atingiriam, segundo vários autores, o úncus, a parte anterior da ínsula ou a parte anterior da porção opercular parietal do giro pós-central e, assim, torna-se-iam conscientes (Fig. 86).


336  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 86  Via gustatória. Nervos cranianos facial, glossofaríngeo e vago transmitem o gosto (informação aferente visceral especial) dos dois terços anteriores da língua, terço posterior da língua, e epiglote ao núcleo do trato solitário, do núcleo solitário via trato tegmental central ao núcleo parabraquial medial; e ao núcleo ventral posteromedial do tálamo, hipotálamo e complexo amigdaloide. O córtex gustatório está localizado no opérculo parietal e no córtex parainsular. (Reproduzido com permissão de J. D. Fix. Neuroanatomy. 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. p. 306).

Via sensitiva As células pseudounipolares, localizadas nos gânglios superior e inferior, são responsáveis pelos impulsos sensitivos da mucosa da faringe (ramos faríngeos), da mucosa sobre a tonsila


337  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos palatina e parte adjacente do palato mole (ramos tonsilares), do terço posterior da língua (ramos linguais) e da orelha (nervo timpânico). Assim, os prolongamentos periféricos das células localizadas nos gânglios se distribuem nessas regiões citadas anteriormente, enquanto os seus prolongamentos centrais atingem o núcleo do trato solitário, que representa aqui a coluna aferente visceral geral. Dessa maneira, o primeiro neurônio está localizado nos gânglios superior e inferior, enquanto o segundo localiza-se no núcleo do trato solitário. Desse ponto em diante, essa via não é bem conhecida, porém admite-se que as fibras sensitivas poderiam atingir o núcleo ventral posteromedial do tálamo, após cruzarem-se no tronco encefálico. Finalmente, poderiam essas fibras talâmicas atingirem o córtex cerebral.

Vias pressorreceptora e quimiorreceptora Os ramos carótidos do glossofaríngeo distribuem-se no seio carótido e no corpúsculo carótido, que se situam na artéria carótida interna logo acima da bifurcação da carótida comum. A parede do seio apresenta uma túnica média delgada, enquanto a adventícia é espessa e nesta vamos encontrar terminações nervosas das fibras aferentes do glossofaríngeo. Devido à túnica média delgada, a adventícia receberá todo o impacto da pressão interna do vaso e daí à estimulação das terminações nervosas. Essa área é denominada de pressorreceptora. Assim, qualquer aumento da pressão arterial provocando a excitação mecânica desses nervos atuará sobre o centro circulatório (formação da medula oblonga), provocando, por via vagal, uma moderação da frequência, que tende a diminuir a pressão arterial. Por sua vez, o corpúsculo carótido encontra-se formado de células epitelioides, ricamente supridas de terminações nervosas e de sinusoides. A variação de tensão de oxigênio no sangue e também de outras substâncias, como, por exemplo, o dióxido de carbono, excitam o corpúsculo carótido, cujo estímulo segue o nervo glossofaríngeo até o centro respiratório, que, por via vagal, regulará a ventilação pulmonar. Em resumo, as fibras nervosas (ramos caróticos) que terminam no seio carótico são pressorreceptoras e aquelas que terminam no corpúsculo carótido são quimiorreceptoras.

NERVO VAGO O nervo vago é predominantemente aferente. Tem uma distribuição extensa na cabeça e no pescoço, bem como no tórax e no abdome. Ele fornece fibras aferentes e eferentes à faringe e à laringe. Do pescoço para baixo, o vago se intercomunica livremente com gânglios e ramos simpáticos (Debièrre, 1890; van Gehuchten, 1897; Fort, 1875; Poincaré, 1876; Guibert, 1966; Gardner, Gray e O’Rahilly, 1967; Erhart, 1974; Machado, 1993). O nervo vago possui três núcleos de origem: um núcleo motor, um vegetativo e um núcleo terminal sensitivo. O núcleo motor ocupa o terço médio do núcleo ambíguo entre o núcleo do glossofaríngeo e o núcleo do acessório. O núcleo vegetativo é chamado de núcleo cardio-pneumo-digestivo e está situado por dentro do núcleo solitário, por fora do núcleo ambíguo e por baixo dos núcleos salivatórios inferior e superior.


338  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos O núcleo sensitivo ocupa o terço inferior do núcleo solitário, em baixo do núcleo do glossofaríngeo (terço médio) e do núcleo fascial (terço superior). O vago emerge da medula oblonga e atravessa a parte média do forame jugular. Nesse forame apresenta um gânglio superior (ou jugular) e abaixo desse forame um gânglio inferior (ou nodoso). Estes gânglios contêm os corpos celulares das fibras aferentes e têm inúmeras conexões (com os nervos cranianos facial, glossofaríngeo, acessório e hipoglosso, com os nervos cervicais 1, 2 e com o simpático). Abaixo do gânglio inferior, ao vago se reúne a porção craniana (ou ramo interno) do nervo acessório, cujas fibras são distribuídas com ramos do vago. O vago desce dentro da bainha da carótida entre a veia jugular interna e, sucessivamente, as artérias carótidas interna e comum. O vago direito passa entre a veia jugular interna e a 1a parte da artéria subclávia. O vago esquerdo passa entre a artéria carótida comum esquerda e a 1a parte da artéria subclávia (Fig. 87). O vago dá origem aos seguintes ramos para a cabeça e o pescoço: o ramo meníngeo nasce do gânglio superior e inerva a dura-máter da fossa craniana posterior. Ele contém fibras espinais (nervos cranianos 1 e 2). Estimulação de artérias meníngeas, seios venosos ou dura-máter na fossa posterior produz dor relativa à distribuição cutânea dos nervos cranianos facial e vago e 1o nervo cervical.

Fig. 87 Dissecção para mostrar: 1: Artéria carótida comum; 2: tronco simpático e 3: nervo vago.  

O ramo auricular origina-se do gânglio superior e a ele vem ter uma comunicação do nervo glossofaríngeo. Ele atravessa o canalículo mastóideo na parede lateral da fossa jugular, comunica-se com o nervo facial e atravessa a fissura timpanomastoides. Supre a superfície


339  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos craniana da orelha, o soalho do meato acústico externo e a porção adjacente da membrana timpânica. Os próximos três ramos surgem do gânglio inferior ou do tronco do vago. Logo abaixo do gânglio, o tronco recebe a parte craniana do nervo acessório. Os ramos faríngeos, que são inúmeros, são os principais nervos motores para a faringe e o palato mole. As fibras, em sua maioria, procedem da parte craniana do nervo acessório. Os nervos faríngeos surgem do gânglio inferior do vago e passam entre as artérias carótidas externa e interna. Eles se dividem em ramos que com os do glossofaríngeo e do simpático, formam o plexo faríngeo sobre os constritores da faringe. O plexo inerva os músculos da faringe (exceto o estilofaríngeo) e do palato mole (exceto o tensor do véu palatino). O nervo laríngeo superior origina-se do gânglio inferior do vago. Desce ao longo do lado da faringe por trás e medialmente à artéria carótida interna. Ele se divide em nível variável em um ramo interno e um ramo externo, menor. O ramo interno conhecido, em geral, por nervo laríngeo interno, é aferente da mucosa da laringe. A área da mucosa inervada se estende desde a epiglote e a porção posterior da língua até as cordas vocais. A estimulação do nervo laríngeo interno produz sensações de tato e dor. O nervo perfura a membrana tireo-hióidea, acima da artéria laríngea superior, e se divide em ramos terminais. Um ramúsculo é fornecido ao músculo aritenóideo transverso, mas discute-se se estas fibras são motoras ou proprioceptivas. O nervo laríngeo interno termina por juntar-se a ramos do nervo laríngeo recorrente. A anastomose pode ocorrer atrás ou na substância do cricoaritenóideo posterior e a conexão pode perfurar o constritor inferior da faringe. O ramo externo, conhecido, em geral, por nervo laríngeo externo, desce coberto pelo externotireóideo e situa-se profundamente à artéria tireóidea superior. Ele perfura o constritor inferior da faringe e penetra no cricotireóideo, suprindo ambos os músculos. Os nervos depressores ou ramos caróticos são ramúsculos inconstantes que auxiliam o nervo glossofaríngeo na inervação do seio carótico e do corpo carótico. Os ramúsculos que contribuem para o plexo intercarótico se originam, geralmente, do nervo laríngeo superior. Um número variável de ramos cardíacos origina-se do vago no pescoço e no tórax. São, frequentemente, classificados em grupos superior, médio e inferior, porém sua disposição é muito variável. Eles estão intimamente relacionados e, frequentemente, juntam-se aos ramos cardíacos no gânglio simpático. Ramos cardíacos, também, se originam dos nervos laríngeos recorrentes. Todos se dirigem para o plexo cardíaco. O nervo laríngeo recorrente supre a mucosa da laringe abaixo das cordas vocais e todos os músculos da laringe, exceto o cricotireóideo. A maioria de suas fibras é derivada da porção craniana do nervo acessório. O nervo laríngeo recorrente origina-se em níveis diferentes nos dois lados do corpo, uma disposição que está relacionada com o desenvolvimento dos arcos aórticos no embrião (raramente o nervo pode passar diretamente para a laringe sem recorrência). O nervo direito surge na frente da 1a porção da artéria subclávia e se enrosca em torno desse vaso. O nervo esquerdo aparece no tórax à esquerda do arco aórtico e se enrosca nesse vaso atrás da inserção do ligamento arterial. Ambos os nervos recorrentes sobem na/ou perto da goteira entre a traqueia e o esôfago (o nervo pode, contudo, estar lateralmente à traqueia), medialmente ao lobo correspondente da glângula tireóidea. No nível do 1o ou 2o anel da traqueia, o nervo recorrente emite um ramo sensitivo para a laringofaringe. O nervo recorrente pode estar intimamente relacionado com glândula tireóidea, porém, provavelmente nunca


340  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos está incluído no parênquima glandular normal. Há considerável perigo, todavia, de lesão do nervo recorrente em operações na glândula tireóidea. O nervo laríngeo recorrente está intimamente relacionado com a artéria tireóidea inferior, porém a relação é variável: o nervo, ou seus ramos, pode estar posterior ou anteriormente aos/ou entre os ramos da artéria. Além disso, as disposições nos dois lados do corpo são raramente semelhantes. Antes de entrar na laringe, o nervo divide-se em dois ou mais ramos, porém a disposição das fibras nesses ramos é variável; o ramo para o cricoaritenóideo posterior é emitido dentro da laringe. O nervo recorrente passa profundamente à borda inferior do constritor inferior da faringe, em companhia da artéria laríngea inferior, e entra na laringe por trás da articulação cricotireóidea. Ele se comunica com o nervo laríngeo interno. A designação nervo laríngeo inferior é, às vezes, usada para a porção terminal no nervo laríngeo recorrente. Os ramos do nervo laríngeo recorrente são: ramos cardíacos para o plexo cardíaco; comunicações com o simpático; ramos traqueais e esofágicos (para a mucosa e a musculatura); ramúsculos para o constritor inferior; diversos (4 a 12) ramos terminais para a faringe. No tórax o nervo vago emite os ramos cardíacos torácicos, pulmonar e esofágicos. O nervo vago envia ramos terminais para os órgãos do compartimento supramesocólico e do abdome. Descrito de modo o trajeto do nervo vago, vejamos agora as vias que o compõem com o fim de compreender sua significação anatômica e funcional (Figs. 88 e 89).

Fig. 88  Organização rostrocaudal do núcleo ambíguo e do núcleo e do núcleo do nervo acessório (Martin JH. Neuroanatomia: texto e atlas. 2a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. p. 391).


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Fig. 89 Representação esquemática da origem e território de distribuição funcional do nervo vago. (Erhart, E. A. Neuranatomia. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 1974. p. 171).

Via motora Do núcleo motor ambíguo partem fibras motoras que contribuem para formar as raízes dos nervos glossofaríngeo, vago e ramo interno do n. acessório. Os filetes motores do nervo vago se dirigem para os músculos do palato mole da faringe. Os filetes motores do nervo acessório se fundem com os o nervo vago, na parte externa da cavidade cranial, e se dirigem, pela via do nervo laríngeo recorrente, para os músculos intrínsecos da laringe. As fibras do nervo vago terminam nos músculos do palato, constritores da faringe e intrínsecos da laringe. Sua função é para deglutição e fonação.

Via parassimpática Do núcleo motor dorsal do vago nascem fibras parassimpáticas que se distribuem pelas vísceras torácicas e abdominais. Suas fibras pós-ganglionares se originam nos gânglios terminais das vísceras. Elas inibem a frequência cardíaca e a secreção suprarrenal e estimulam o peristaltismo gastrintestinal e as atividades glandulares gástrica, hepática e pancreática.

Via sensitiva visceral Das células pseudounipolares do gânglio inferior (nodoso) partem fibras sensitivas viscerais que enviam ramos periféricos até a faringe, laringe, traqueia, esôfago e vísceras torácicas e abdominais,


342  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos e alguns eferentes especiais até os botões ou corpúsculos gustativos da região epiglótica. Os ramos centrais se dirigem ao trato ou fascículo solitário. Os aferentes viscerais do nervo vago conduzem excitações capazes de originar sensação de distensões e náuseas e impulsos relacionados com a regulação da profundidade da respiração e no controle da pressão sanguínea (Fig. 86).

Via sensitiva somática Das células pseudounipolares do gânglio superior (jugular) nascem fibras sensitivas somáticas que enviam ramos periféricos, através do ramo auricular, ao meato acústico externo e parte da orelha e, pela via do ramo meníngeo recorrente, à dura da fossa posterior, e ramos centrais até o núcleo do trato ou raiz espinal do trigêmeo.

NERVO ACESSÓRIO Sendo um nervo essencialmente motor, suas fibras provêm do núcleo motor dorsal do vago, do núcleo ambíguo e de células motoras da coluna ventral dos cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula espinal. As fibras provenientes do núcleo motor dorsal do vago são eferentes viscerais gerais e concorrem, com aquelas do nervo vago para a inervação parassimpática de vísceras torácicas e abdominais. As fibras provenientes do núcleo ambíguo são eferentes viscerais especiais e destinamse, como aquelas do nervo vago, à inervação da musculatura estriada da faringe, laringe e esôfago. As fibras provenientes da medula espinal não eferentes somáticas e distribuem-se aos músculos trapézio e esternocleidomastóideo. O nervo acessório está formado por duas raízes: uma bulbar e oura na medula espinal (Fig. 90). Emerge do sulco dorso-lateral do bulbo e da face lateral dos cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula espinal, sob a forma de filamentos radiculares. Os filamentos de origem espinal formam um tronco único, ascendente, que atinge o forame jubilar, onde se une àquele de origem bulbar. Ultrapassado o forame, o tronco de origem bulbar, ramo interno, une-se e distribui-se com o nervo vago, ao passo que o de origem espinal, ramo externo, adquire trajeto próprio (Debièrre, 1890; Testut e Latarjet, 1954; Erhart, 1974) (Figs. 91 e 92).

Fig. 90 Diagrama das raízes dos nervos vago e acessório.  


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Fig. 91 Tronco encefálico. 1: nervo facial; 2: nervo vestíbulo-coclear; 3: nervo glossofaríngeo; 4: nervo vago e 5: nervo acessório.

Fig. 92 Tronco encefálico. 1: raiz motora do nervo trigêmeo; 1’: raiz sensitiva do nervo trigêmeo; 2: nervo facial e intermédio; 3: nervo vestíbulo-coclear; 4: nervo glossofaríngeo; 5: nervo vago e 6: nervo acessório.

O ramo interno contém fibras nervosas derivadas do terço inferior do núcleo ambíguo. Seu trajeto e terminação correspondem ao nervo vago. A fisiopatologia demonstrou que ele inerva os músculos do véu palatino (com exceção do tensor do véu palatino), constritores da faringe e a musculatura intrínseca da laringe (nervo da fonação). O ramo externo do nervo acessório desce medialmente ao processo estiloide e ao ventre posterior do músculo digástrico, cruzando este último pela sua margem inferior até alcançar a face profunda do músculo esternocleidomastóideo, onde aparece por cima da parte média de sua margem posterior. Atravessa posteriormente o triângulo supraclavicular e vai situar-se na face lateral do músculo levantador da escápula em íntima relação com o grupo de linfonodos


344  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos axilares. A cerca de 5 cm acima da clavícula, localiza-se sob a margem anterior do músculo trapézio, onde apresenta ramos comunicantes que formam um plexo com ramos dos terceiro e quarto nervos cervicais. Em resumo, o ramo externo ramifica-se nos músculos trapézio e esternocleidomastóideo, que também recebem inervação do plexo cervical.

NERVO HIPOGLOSSO O nervo hipoglosso tem sua origem real no núcleo do nervo hipoglosso, que se localiza na extremidade caudal do soalho do quarto ventrículo, junto ao plano mediano, no triângulo do nervo hipoglosso (fibras eferentes somáticas). O nervo hipoglosso é essencialmente motor, emerge do sulco central, entre a pirâmide e a oliva, sob a forma de filamentos radiculares que se reúnem em tronco único ao passarem pelo canal do hipoglosso. O nervo hipoglosso, forma ainda fibras aferentes somáticas gerais proprioceptivas. O tronco do nervo hipoglosso no início do seu trajeto: é descendente e acompanha o nervo vago; situa-se depois entre a veia jugular interna e a artéria carótida interna e, em seguida, descrevendo ampla curva de concavidade anterior, cruza as artérias carótida externa e lingual pela sua face lateral e alcança a face lateral do músculo hipoglosso. É recoberto, então, pelo músculo milo-hióideo e, entre este e o músculo genioglosso, divide-se em seus ramos terminais – ramos musculares (Debièrre, 1890; Testut e Latarjet, 1954; Erhart, 1974). O nervo hipoglosso, ao atravessar o canal homônimo, dá origem a ramos meníngeos, recorrentes, que se destinam à díploe do osso occipital e às paredes dorsais do seio venoso occipital. Seus ramos vasculares inervam, além dos músculos estiloglosso, hipoglosso e genioglosso, os músculos intrínsecos da língua (Figs. 93 e 94). Em resumo, podemos dizer que o nervo hipoglosso é motor para os músculos extrínsecos e intrínsecos da língua.

Fig. 93  Preparação anatômica: 1: nervo hipoglosso.


345  |  Anatomia do Aparelho Visual - Nervos

Fig. 94 Ramo de distribuição do hipoglosso. (Guibert, André. Schémas d’Anatomie du Système Nerveux Central. Les Nerfs Craniens. Paris: Maloine, 1966. p. 61).

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C a p í t u l o  |  4

Vasos

O sistema vascular ou sanguíneo, objeto de estudo da angiologia, compreende um órgão central, o coração, uma série de vasos, nos quais circulam o sangue (sistema vascular sanguíneo) e a linfa (sistema vascular linfático), bem como órgãos e tecidos hemocitopoéticos responsáveis pela formação de elementos morfológicos do sangue. Vários trabalhos foram importantes para o entendimento da vascularização do sistema nervoso central, da órbita, do olho e estruturas acessórias do olho (Debièrre, 1890; Versari, 1900 a e b, e 1904; Charpy e Nicolas, 1912; Rudaux, 1917; Testut e Latarjet, 1954; Hayreh e Dass, 1962a; Duke-Elder e Wybar, 1965; Wolff, 1968; Rouvière e Delmas, 1991).

SISTEMA DA ARTÉRIA AORTA O sistema da artéria aorta é constituído por esse volumoso tronco arterial e por seus ramos colaterais e terminais. Tem origem no ventrículo esquerdo do coração e termina por inúmeras ramificações em todo o organismo (Figún e Garino, 1994). Tem início no óstio da aorta, no ventrículo esquerdo, e daí se dirige para cima e para a direita; a seguir, torna-se ascendente e realiza nova curva de direção posterior esquerda, com concavidade inferior, apoiando-se sobre o pedículo do pulmão esquerdo. Dessa forma, chega ao lado esquerdo da quarta vértebra torácica e, a partir desse ponto, curva-se novamente para baixo, descendo verticalmente até se aproximar da linha mediana. Assim, atravessa o hiato aórtico do músculo diafragma e atinge a cavidade abdominal pela frente dos corpos vertebrais, onde, no nível da quarta vértebra lombar se divide em três ramos terminais: artérias ilíacas comuns e artéria sacral mediana. No seu longo percurso distinguem-se três partes: (1) arco da aorta; (2) parte torácica; e (3) parte abdominal.

357


358  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos No nível de seu arco, a aorta emite cinco ramos colaterais. Os dois primeiros nascem na parte ascendente e são as artérias coronárias direita e esquerda, destinadas a irrigar o coração. Outros três ramos de maior volume saem da face superior da parte horizontal e são o tronco arterial braquiocefálico, a artéria carótida comum e a artéria subclávia esquerda. O tronco arterial braquiocefálico é o vaso de maior diâmetro que emerge do arco da aorta, mas de percurso muito curto: 25 a 30 mm. Nasce na face convexa da aorta, no nível do cotovelo existente entre as partes ascendente e horizontal. Tem obliquidade superior direita e ligeiramente posterior, terminando na altura da face posterior da articulação esternoclavicular direita, onde se bifurca em dois ramos terminais: as artérias subclávia e carótida comum direitas. Geralmente não emite ramos colaterais (Fig. 1).

Fig. 1  Artéria do tronco braquiocefálico (Lazorthes G, Campan L. La circulation cérébrale. Paris: Masson, 1961. p. 6).

As carótidas, em número de duas, originam-se à direita do tronco arterial braquiocefálico e à esquerda do arco da aorta, terminando ambas na altura da margem superior da cartilagem tireóidea, por meio de dois ramos: artéria carótida externa e artéria carótida interna. O ponto de bifurcação situa-se frequentemente 3 cm ou menos abaixo da margem inferior da mandíbula. Na


359  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos sua origem, a artéria carótida comum direita é mais curta do que a esquerda, pois não apresenta trajeto torácico. No pescoço ambos os vasos fazem parte da região carótica, com idênticas relações. Seu diâmetro é relativamente uniforme, destacando-se um estreitamento na parte média e uma dilatação ricamente inervada no nível da bifurcação: o seio carótico, inexistente no recém-nascido, mas que se acentua com a idade, sendo pronunciado nos idosos (Fig. 1).

Artérias do encéfalo As artérias do cérebro suprem 15% da atividade cardíaca para o cérebro, e fornecem ao cérebro 20% do oxigênio usado pelo corpo. O fluxo sanguíneo normal é de 50 ml/100 g. do tecido cerebral por minuto (Fix, 1995). O cérebro possui um dos mais altos índices metabólicos da estrutura do corpo. Embora só compreenda aproximadamente 2% do peso corporal total, ele consume cerca de 20% do oxigênio utilizado por todo o corpo. Como quase não há glicose ou oxigênio armazenado no cérebro, seu metabolismo depende quase inteiramente dos mecanismos aeróbicos que demandam um fluxo adequado de sangue oxigenado. De fato, o cérebro é tão dependente do fluxo sanguíneo adequado que se for privado de sua circulação, a consciência pode ser mantida por menos de 10 s (Werner, 1980). É extremamente importante compreender o suprimento sanguíneo para o cérebro e para a medula espinal devido aos acidentes vasculares cerebrais que ocorrem frequentemente e às lesões da medula espinal, observados em um percentual significativo de pacientes na maioria dos tratamentos médicos (Harper, 1972). As causas mais comuns de interrupção do suprimento sanguíneo adequado para o cérebro (acidente vascular encefálico) são: (1) arteriosclerose (aterosclerose), que pode causar o fechamento das artérias se houver formação de um trombo ou se este unir-se ao lúmen arterial; (2) embolismos, que são obstruções potenciais que se movem na corrente sanguínea até serem depositados em uma área estreita. O embolismo pode consistir de um coágulo sanguíneo, de ar, gordura, ou de pedaços de tumores; e (3) hemorragia, que é causada por mudanças patológicas nos vasos sanguíneos cerebrais. O tipo mais comum de acidente vascular encefálico envolve a obstrução vascular apenas em áreas locais. Essas áreas impedidas de seu suprimento sanguíneo degeneram, podendo ocorrer perda de função da área envolvida específica (Werner, 1980). O suprimento sanguíneo do cérebro tem origem inteiramente nas artérias carótidas internas e vertebrais. As duas artérias vertebrais se unem para formar a artéria basilar. Esta última bifurca-se então para formar as artérias cerebrais posteriores. As artérias carótidas internas continuam como as artérias cerebrais médias após darem origem às artérias cerebrais anteriores. A configuração arterial, conhecida como círculo arterial do cérebro (hexágono de Willis, 1644), consiste das artérias cerebrais anterior, média e posterior, da artéria comunicante anterior, que forma uma anastomose entre as duas artérias cerebrais anteriores, e as duas artérias comunicantes posteriores. As artérias comunicantes posteriores, em alguns casos, ligam as artérias cerebrais média e posterior, e em outros ligam as artérias carótida interna e a cerebral posterior (Abderhalden, 1927). Embora a circulação dos dois hemisférios cerebrais esteja ligada pelas artérias comunicantes anterior e posterior, é importante compreender que funcionalmente essas anastomoses usualmente são muito inadequadas, isto é, se há uma grande oclusão de um dos principais


360  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos vasos sanguíneos em um hemisfério, não há um cruzamento adequado do fluxo sanguíneo do hemisfério com circulação normal para evitar uma lesão cerebral subsequente no lado em que é privado de sua circulação. Esta é a causa da gravidade dos sintomas que ocorrem após a maioria dos acidentes vasculares encefálicos. Os três principais vasos que se ramificam do círculo arterial do cérebro são as artérias cerebrais anterior, média e posterior (Bourgery, 1844; Debièrre, 1890; Charpy e Nicolas, 1912; Truex e Carpenter, 1969; Williams et al., 1989; Rouvière e Delmas, 1991; Fix, 1995). As artérias do cérebro consistem de dois pares de vasos, as artérias carótidas internas e as artérias vertebrais, e suas divisões. Na junção entre a medula oblonga e a ponte, as duas artérias vertebrais se unem para formar a artéria basilar (Debièrre, 1890; Charpy e Nicolas, 1912; Testut e Latarjet, 1954; Truex e Carpenter, 1969; Duvernoy, 1978; Fix, 1995).

Artéria carótida interna A artéria carótida interna, um dos ramos de bifurcação da artéria carótida comum, estende-se da margem superior da cartilagem tireóidea até o processo clinoide anterior, onde se divide em quatro ramos terminais. Destina-se ao encéfalo e ao olho e seus anexos (Figún e Garino, 1994). A partir da origem, sobe quase verticalmente ao longo da faringe, passa medialmente ao ventre posterior do músculo digástrico e aos músculos estilo-hióideos, invadindo o compartimento mandíbulo-faríngeo que a conduz para o interior do canal carótico na face inferior da parte petrosa do osso temporal. Assim, desemboca na fossa média do crânio e chega ao seio cavernoso, onde termina. Em seu segmento terminal, acompanha as flexuras do seio cavernoso, ou seja, de trás para frente e de baixo para cima, em forma de curva dupla ou S (Fig. 2).

Figs. 2 (A e B) Segmento da artéria carótida interna. (A) desenho de perfil da artéria. 1. cervical; 2. intrapetroso ou intraósseo; 3. extradural; 4. intradural; 5. parte petrosa do temporal; 6. dura-máter. (B) Arteriografia carotídea (Eleta FA; Velán O. Diagnostico por imagenes de la cara, craneo y endocraneo. TomoI. Barcelona: JIMS, 1985. p. 462).


361  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Com exceção da artéria caroticotimpânica, que nasce na parte petrosa do osso temporal e se destina à cavidade timpânica, e da artéria oftálmica, a artéria carótida interna não emite outros ramos colaterais nas regiões que atravessa. Os ramos terminais da artéria carótida interna são quatro: artéria anterior do cérebro, artéria média do cérebro, artéria comunicante posterior e artéria coróidea, cujo estudo específico faz parte da circulação do cérebro. A artéria carótida interna apresenta os seguintes ramos:

Artéria oftálmica O território de irrigação da artéria oftálmica compreende a órbita e seu conteúdo (olho e anexos) (Testut e Latarjet, 1954; Last, 1961). A artéria oftálmica nasce da artéria carótida interna depois que esta atravessa a dura-máter medialmente ao processo clinoide anterior. Alojada no espaço subaracnóideo, tem direção anterolateral com destino ao canal óptico, no qual penetra, atingindo a órbita por sua parede lateral. Sua direção passa então a ser anterolateral e a artéria oftálmica vai ladeando a parede medial da órbita até terminar na polia de reflexão do músculo oblíquo superior do olho por meio de dois ramos (frontal e nasal), embora alguns autores considerem ser apenas este último o verdadeiro ramo terminal. Seu percurso é tortuoso por estar contida no tecido adiposo retrobulbar (Hayreh, 1962, 1963; Figún e Garino, 1994). Na maior parte de seu percurso, a artéria oftálmica tem relações estreitas com o nervo óptico. Desde a origem até o canal óptico, o nervo tem posição superomedial em relação à artéria, mas, ao entrar na órbita a artéria contorna primeiro a face lateral do nervo e a seguir cruza sua face superior, afastando-se gradualmente dele e acompanhando a margem inferior do músculo oblíquo superior da cabeça até o ângulo superomedial da órbita. A veia oftálmica acompanha a artéria em plano inferolateral (Hayreh e Dass, 1962 a e b). Os ramos colaterais, em número de 11, são classificados de acordo com suas relações com o nervo óptico, em três grupos assim distribuídos: (I) o primeiro grupo engloba a artéria lacrimal e a central da retina, que nascem lateralmente ao nervo óptico; (II) o segundo grupo compreende as artérias supraorbitária, ciliares posteriores longas e musculares (ciliares anteriores, conjuntivais anteriores e episclerais), que emergem superiormente ao nervo óptico; e (III) o terceiro grupo inclui as artérias etmoidal posterior, etmoidal anterior e palpebrais mediais, que emergem da artéria oftálmica quando sua situação é medial ao nervo óptico (Rouvière e Delmas, 1991). Grupo I Artéria lacrimal  Juntamente com o nervo lacrimal, acompanha a margem superior do

músculo reto lateral até a glândula lacrimal, irrigando-a e atravessando-a para terminar na pálpebra superior. Envia pequenos ramos musculares periosteais e um ramo zigomático, que se introduz no canal homônimo e se anastomosa com a artéria temporal profunda anterior. Certos autores identificam um ramo colateral denominado ramo meníngeo recorrente. Este vaso atravessa a fissura orbitária inferior e se anastomosa com a artéria meníngea média, estabelecendo uma ligação vascular entre os sistemas das artérias carótidas interna e externa.


362  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Artéria central da retina  Delgada e curta, penetra no espaço óptico 1 cm atrás do bulbo

do olho e depois se divide em dois ramos, medial e lateral, que terminam formando uma rede de malhas fechadas na face profunda da retina. A artéria central da retina é o ramo mais importante da artéria oftálmica. Anastomosa-se com as artérias ciliares, mas, do ponto de vista funcional, seus ramos periféricos são terminais. Grupo II Artéria supraorbitária  Avança entre o teto da órbita e o músculo levantador da pálpebra

superior, lateralmente ao nervo supraorbitário, com o qual sai da órbita pela incisura supraorbitária. Termina em ramos palpebrais e frontais, que se distribuem na pele, no músculo orbicular do olho e no músculo frontal. Artérias ciliares posteriores curtas  Em número de 6 a 8, são flexíveis e delgadas; cir-

cundam o nervo óptico e perfuram a esclera, ramificando-se na face externa da coroide até os processos ciliares. Artérias ciliares posteriores longas  São duas, uma medial ou nasal e uma lateral ou

temporal, em relação com o nervo óptico. Depois de atravessarem a esclera, situam-se entre esta e a coroide, ramificando-se na frente do músculo ciliar e constituindo o círculo arterioso maior da íris. Artéria muscular superior  Irriga os músculos reto superior, reto medial, oblíquo superior

e levantador da pálpebra superior. Artéria muscular inferior  Distribui-se nos músculos reto inferior, reto lateral e oblíquo

inferior. As duas artérias musculares dão origem às artérias ciliares anteriores, que se ramificam no círculo arterioso maior da íris. Grupo III Artéria etmoidal posterior  Percorre o canal orbitário medial posterior em companhia do

nervo esfenoetmoidal e assim chega à lâmina crivosa, onde termina na dura-máter e na parte posterossuperior das fossas nasais. Artéria etmoidal anterior  Introduz-se com o nervo nasal interno no canal orbitário in-

terno anterior, por onde alcança a lâmina crivosa. Emite um pequeno ramo meníngeo e outro que penetra na fossa nasal através do forame etmoidal, irrigando a região anterossuperior da hipófise e anastomosando-se com a artéria esfenopalatina. As duas artérias etmoidais enviam ramos para o olho e para os nervos olfatórios. Artéria palpebral superior  Sai da artéria oftálmica no nível da polia de reflexão do mús-

culo oblíquo superior e passa por entre o músculo orbicular do olho e o tarso, nas proximidades da margem livre da pálpebra superior, onde se distribui (arco palpebral superior). Anastomosa-se com ramos da artéria temporal superficial. Artéria palpebral inferior  Nasce na mesma altura que a precedente e destina-se à pál-

pebra inferior. Emite um ramo colateral, a artéria do canal nasal, e termina na rafe lateral das pálpebras, anastomosando-se com ramos da artéria transversal da face.


363  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos As artérias palpebrais enviam ramos para a pele, a conjuntiva, as glândulas ciliares, as glândulas tarsais e para o músculo orbicular do olho. Os ramos terminais da artéria oftálmica são a artéria supratroclear frontal e a artéria dorsal do nariz. Artéria supratroclear  Nasce da artéria oftálmica na frente da polia de reflexão do mús-

culo oblíquo superior. Tem direção superomedial e, depois de enviar alguns pequenos ramos para a parte medial da pálpebra, divide-se em um ramo superficial que irriga o tegumento da raiz do nariz e outro profundo, que termina nos músculos frontal e corrugador do supercílio, assim como no periósteo do crânio. Anastomosa-se com a artéria supraorbitária e com a supratroclear do lado oposto. Artéria dorsal do nariz  É interpretada por alguns anatomistas como ramo terminal da

artéria oftálmica, que parece continuar. Com direção inferomedial, cruza a margem medial da órbita por cima do tendão do músculo orbicular do olho. Depois de enviar alguns pequenos ramos para o saco lacrimal e para o dorso do nariz, anastomosa-se com a artéria angular, ramo terminal da artéria facial (sistema da artéria carótida externa). Para a Terminologia Anatômica Internacional de 1991, a artéria oftálmica apresenta 12 ramos (Quadro 1). Quadro 1  Artéria oftálmica (Terminologia Anatômica Internacional, 1991) 1. Artéria central da retina a. Parte extraocular b. Parte intraocular 2. Artéria lacrimal a. Ramo anastomótico com a a. meníngea média b. Artérias palpebrais laterais 3. Ramo meníngeo recorrente 4. Artérias ciliares posteriores curtas 5. Artérias ciliares posteriores longas 6. Artérias musculares a. Artérias ciliares anteriores b. Artérias conjuntivais anteriores c. Artérias episclerais 7. Artéria supraorbitária a. Ramo diploico 8. Artéria etmoidal anterior a. Ramo meníngeo anterior b. Ramos septais anteriores c. Ramos nasais anteriores laterais 9. Artéria etmoidal posterior 10. Artérias palpebrais mediais a. Artérias conjuntivais posteriores b. Arco palpebral inferior c. Arco palpebral superior 11. Artéria supratroclear 12. Artéria dorsal do nariz


364  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Artéria cerebral anterior A artéria cerebral anterior tem origem na bifurcação terminal da artéria carótida interna e produz ramos diretos para o quiasma óptico. Irriga a superfície medial dos lobos frontal e parietal e corpo caloso. Irriga também parte do núcleo caudado e o putame, e o ramo anterior da cápsula interna através da artéria estriada distal medial de Heubner (1872). A área da perna e do pé dos córtices motor e sensorial (lóbulo paracentral) também é suprida pela artéria cerebral anterior (Fig. 3).

Fig. 3  Artérias da face superolateral do cérebro (Machado ABM. Neuroanatomia funcional. 2a ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1992. p. 92).

A artéria cerebral anterior é dividida pela artéria comunicante anterior em segmentos: (1) proximal ou pré-comunicante: A-1; e (2) distal ou pós-comunicante: A-2. O segmento A-1 começa na bifurcação da carótida e passa sobre o trato óptico e quiasma e atinge a artéria comunicante anterior. Ao longo de seu curso, ramos suprem o hipotálamo. A artéria estriada distal medial, ou artéria recorrente de Heubner (1872) pode originarse da parte distal do segmento A-1 ou da parte proximal do segmento A-2. Depois se liga às artérias estriadas laterais. A artéria recorrente irriga as partes ventrais da cabeça do núcleo caudado, polo anterior do putame, a parte anterior do globo pálido, o braço anterior da cápsula interna, assim como o topo e a parte dorsal do globo pálido (Young, Young e Tolbert, 2008). A oclusão da artéria cerebral anterior ocorre com pouca frequência, mas quando isso ocorre, e se a oclusão estiver próxima à origem do vaso, os sintomas subsequentes podem incluir hemiplegia grave (particularmente envolvendo a extremidade contralateral inferior), alguma perda sensorial na extremidade contralateral inferior, mudanças de personalidade e incontinência urinária (Werner, 1980) (Quadro 2).


365  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Quadro 2  Oclusão da artéria cerebral anterior

Todo o território

Incontinência Hemiplegia contralateral Abulia Afasia motora transcortical com afasia motora e sensorial Dispraxia do membro esquerdo

Distal

Fraqueza contralateral da perna, quadril, pé e ombro Perda sensorial no pé

Artéria cerebral média A artéria cerebral média começa na bifurcação da artéria carótida interna. Irriga a convexidade lateral do hemisfério cerebral e a ínsula. Também irriga o tronco, o braço, as áreas da face dos córtices motor e sensorial, as áreas de linguagem de Broca e Wernicke, o núcleo caudado, o putame, o globo pálido, e os ramos anterior e posterior da cápsula interna através das artérias estriadas laterais. A artéria cerebral média percorre o sulco lateral e supre quase toda a superfície lateral do córtex cerebral, que inclui os córtices motor, sensorial, auditivo e de associação, e aquelas áreas que funcionam na linguagem (Fig. 4). No sulco lateral as principais artérias lenticuloestriadas se ramificam da artéria cerebral média e penetram no córtex insular para suprir a maior parte do putame, todo o núcleo caudado, com exceção da porção inferior da cabeça, da porção posterolateral do globo pálido e da porção posterior do ramo anterior e parte do ramo posterior da cápsula interna (Testut e Latarjet, 1954).

Fig. 4  Artérias da face medial e inferior do cérebro (Machado ABM. Neuroanatomia funcional. 2a ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1992. p. 93)

A artéria cerebral média é o ponto mais comum da oclusão vascular. Se a oclusão ocorrer próximo à sua origem, os sintomas serão graves, causando incapacidade, ou até fatais. A hemiplegia contralateral, ou a resultante hemiparesia, envolve a extremidade superior e a face de forma muito grave. Além de suprir várias células nervosas de origem dos tratos corticoespinal e


366  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos extrapiramidais, a artéria cerebral média também supre as células de origem das vias corticobulbares, resultando, portanto, no enfraquecimento da face e de outras estruturas inervadas pelos nervos cranianos. Os pacientes com acidentes vasculares encefálicos devem ser sempre avaliados cuidadosamente em relação às lesões das fibras corticais que se projetam para os nervos cranianos. Pode ocorrer uma perda sensorial contralateral nas mesmas áreas nas quais os déficits motores ocorrem. Se a lesão for no hemisfério esquerdo podem ocorrer distúrbios motores e sensoriais de linguagem, pois estas áreas estão localizadas no lobo temporal superior e no giro frontal inferior. Se a lesão for no hemisfério direito o paciente provavelmente será dispráxico ou apráxico, e pode até não reconhecer a existência do lado esquerdo do corpo. Com muita frequência a hemianopsia homônima acompanha todos esses sintomas (Werner, 1980) (Quadro 3). Um dos pontos localizados mais comuns de oclusão da artéria cerebral média está nos ramos lenticuloestriados que irrigam a cápsula interna e partes dos núcleos ou gânglios da base. Esta lesão produz a típica hemiplegia espástica contralateral ou hemiparesia, tão frequentemente observada clinicamente. A incapacidade é o resultado da lesão dos sistemas ascendentes e descendentes localizados na cápsula interna (Werner, 1980). Quadro 3  Oclusão da artéria cerebral média

Todo o território

Paralisia do olhar contralateral Hemiplegia contralateral Hemianopsia Afasia global (se no lado esquerdo) Pode levar ao coma secundário, ao edema

Território profundo

Hemiplegia contralateral Perda hemissensorial Afasia transcortical motora e/ou sensorial (se no lado esquerdo)

Parassilviana

Fraqueza contralateral Perda sensorial da face e mão Afasia de condução, apraxia (se no lado esquerdo) e síndrome de Gerstmas

Divisão superior

Hemiplegia contralateral Perda hemissensorial Apraxia de Broca (se no lado esquerdo)

Divisão inferior

Hemianopsia contralateral ou quadrantanopsia superior Afasia de Wernicke (se no lado esquerdo) Dispraxia construcional (se no lado esquerdo)

A seriedade dos sintomas que resultam da oclusão cerebral sempre depende da localização da lesão. Se estiver próxima à origem de um dos principais vasos, grandes áreas dos corpos podem ser gravemente envolvidas, enquanto se a lesão estiver restrita a um pequeno ramo local, ou ocorra em uma posição intermediária, ela pode se tornar invisível ou resultar em uma monoplegia (envolvimento de apenas uma extremidade). Em geral, quanto mais próxima a oclusão estiver da origem de um vaso, mais graves serão os sintomas, pois áreas mais extensas do cérebro são lesionadas (Werner, 1980). A oclusão da artéria carótida interna ocorre mais frequentemente no nível em que a artéria carótida comum bifurca-se para formar as artérias carótidas interna e externa. Os sintomas de oclusão da artéria carótida interna são muito similares aos da oclusão da artéria cerebral média, combinados com a oclusão da artéria cerebral anterior, a menos que a artéria comunicante anterior se torne funcional (Werner, 1980).


367  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Artéria comunicante anterior Esta artéria comunica as duas artérias cerebrais anteriores e é um lugar de formação de aneurismas.

Artéria comunicante posterior Origina-se do sifão carótido e comunica-se com a artéria cerebral posterior. Supre o quiasma e o trato óptico, hipotálamo, subtálamo, sendo um lugar de formação de aneurisma.

Artéria coróidea anterior Origina-se da carótida interna e supre o plexo coroide do corno temporal do ventrículo lateral, hipocampo, amígdala, trato óptico, corpo geniculado lateral, globo pálido e a parte ventral do ramo posterior da cápsula interna. Supre ainda a porção proximal da radiação óptica.

Artéria vertebral As artérias vertebrais, direita e esquerda, ramos das correspondentes das artérias subclávias, após perfurarem a membrana atlanto-occipital posterior, a dura-máter e a aracnoide, penetram na cavidade craniana pelo forame magno e, situadas na cavidade subaracnóidea, percorrem, com trajeto convergente a face ventral da medula oblonga até sua extremidade cranial, onde se reúnem para constituir um tronco único, a artéria basilar. A artéria vertebral dá origem aos ramos e artérias espinais anterior e posterior para irrigação da medula espinal; a pequenos ramos musculares que se distribuem a músculos profundos da região cervical; ao ramo meníngeo, que irriga a dura-máter da fossa posterior do crânio; e à artéria cerebelar inferior, que contorna a face lateral da medula oblonga irrigando-a; ela atinge ainda a margem lateral caudal do quarto ventrículo, onde, através de seus ramos, se distribui ao plexo coroide do quarto ventrículo e à porção caudal e dorsal do cerebelo. A artéria cerebelar inferior posterior anastomosa-se na superfície do cerebelo com a homônima do lado oposto e com as artérias cerebelares superior e inferior anterior, ramos da artéria basilar (Debièrre, 1890; Erhart, 1974; Fix, 1995).

Artéria basilar A artéria basilar, tronco único, mediano, formado pela junção das artérias vertebrais direita e esquerda, segue cranialmente apoiada no sulco basilar da ponte, até a margem cranial da mesma, onde se bifurca em artérias cerebrais posteriores direita e esquerda. Nesse seu curto trajeto a artéria basilar dá origem, de cada lado, aos seguintes ramos (Debièrre, 1890; Testut e Latarjet, 1954; Truex e Carpenter, 1969):

Artérias pontinas Pequenas e numerosas são destinadas à irrigação da ponte. Incluem ramos circunferenciais longos ou penetrantes e curtos. Suprem os tratos corticoespinais e fibras do nervo abducente (Figs. 5A-C, 6A-C e 7).


368  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Figs. 5 (A-C) Microangiogramas do suprimento sanguíneo do mesencéfalo, ponte e medula oblonga. No mesencéfalo (A) o tegmento é vascularizado principalmente pelos ramos das artérias cerebral posterior e cerebelar superior, porém, recebe, também, contribuições das artérias paramedianas e circunferenciais longas e curtas. A parte superior da ponte (B) recebe ramos paramedianos e circunferenciais da artéria basilar, assim como ramos da artéria cerebelar superior distribuídas nas regiões dorsais. O padrão vascular na medula oblonga (C) deve ser comparado com o diagrama da Figura 6 (Hassler O. Arterial pattern of human brain stem. Normal appearance and deformation in expanding supratentorial conditions. Neurology. 17: 368-375, 1967a).


369  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Figs. 6 (A-C) Diagramas mostrando o suprimento arterial da medula oblonga e ponte. Níveis medulares são observados através dos núcleos da coluna posterior e o complexo nuclear olivar inferior (Stopfprd JSB. The arteries of the pons and medulla oblongata. Par. I. J. Anat. & Physiol., 50:131-164, 1915 e Part. II. J. Anat. & Physiol., 51:255-280, 1916). A ponte é vascularizada por ramos paramedianos e circunferenciais da artéria basilar (Frantzen E, Olivarius BIF. On thrombosis of the basilar artery. Acta Psychiat Neurol, 32:431-439, 1957).


370  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Fig. 7 Microangiograma do mesencéfalo, ponte e medula oblonga. Artérias paramedianas de diferentes ângulos com a artéria basilar em diferentes níveis. No mesencéfalo caudal e parte superior da ponte, as artérias são inclinadas caudalmente, na parte superior da medula oblonga e caudal da ponte estes vasos são inclinados rostralmente (Hassler O. Arterial pattern of human brain stem. Normal appearance and deformation in expanding supratentorial conditions. Neurology, 17:368-375, 1967a).

Artéria do labirinto Acompanha no meato acústico interno os nervos facial e vestíbulo-coclear, e se distribui na orelha interna.

Artéria cerebelar inferior anterior Distribui-se à porção anterior da face inferior do cerebelo e se anastomosa com as outras artérias cerebelares.

Artéria cerebelar superior Origina-se da porção terminal da artéria basilar, pouco antes de ela se bifurcar em seus ramos terminais. É calibrosa, contorna o pedúnculo cerebral da frente para trás, e seus ramos distribuem-se ao mesencéfalo, ao plexo coroide do terceiro ventrículo, à face dorsal do tálamo, ao corpo pineal, ao fórnix e à porção cranial do cerebelo. Ela se anastomosa nas suas porções terminais com as outras artérias cerebelares.

Artéria cerebral posterior Esta é derivada do sistema arterial vertebral-basilar e supre quase toda a medula, a ponte, o mesencéfalo e o cerebelo, juntamente com as artérias cerebelares que são derivadas da artéria basilar. Além disso, ela supre a superfície medial, inferior e posterior do lobo occipital, incluindo o córtex visual primário, a porção posterior do ramo posterior da cápsula interna, a superfície inferior do lobo temporal, o tálamo, o hipotálamo e o infundíbulo, e o plexo coroide da porção principal dos ventrículos laterais e terceiro (Debièrre, 1890). Os resultados da oclusão da artéria cerebral posterior tendem a ser bastante variáveis porque existem vários ramos anastomóticos entre ela e a artéria cerebral média, mas a ocorrência desses ramos anastomóticos varia de indivíduo para indivíduo. Os sintomas que podem ser produzidos são a hemianopsia homônima e a “síndrome talâmica”, que pode incluir a hemianestesia contralateral, a hemicoreia e “dores centrais”. A hemianestesia pode ser completa,


371  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos envolvendo todas as modalidades, ou pode ser parcial, dependendo da extensão da lesão do tálamo, porém a sensação nunca é normal. As dores centrais às vezes ocorrem após a oclusão da artéria cerebral posterior. Este tipo é conhecido como “dor talâmica” porque é causada por lesão do tálamo (Werner, 1980). A dor talâmica é caracterizada por uma dor profunda e lancinante, sentida nos tecidos moles e ossos. Este tipo é de difícil tolerância e infelizmente não é aliviada por tratamentos com analgésicos ou por intervenção cirúrgica. Há um considerável índice de suicídios entre pessoas que sofrem desta síndrome. Outra característica de lesões talâmicas é que esses pacientes têm uma tendência a excesso de respostas aos estímulos e de sentir seus efeitos muito tempo após os estímulos terem cessado. Os movimentos coreicos, quando presentes, são repentinos e violentos, mas podem ser controlados pela administração de clorpromazina. Outros sintomas que podem acompanhar a oclusão da artéria cerebral posterior são a hemiparesia contralateral causada pelo envolvimento da cápsula interna, e função autonômica anormal se o hipotálamo estiver lesionado (Werner, 1980).

Círculo arterial do cérebro O círculo arterial do cérebro une artérias de grossos calibres. É um dispositivo único no organismo. As artérias carótidas internas e o tronco vertebrobasilar são reunidos pelas artérias comunicantes. A artéria comunicante anterior une as duas artérias cerebrais anteriores, ramos terminais das carótidas internas. As artérias comunicantes posteriores unem as carótidas internas e as artérias cerebrais posteriores, ramos terminais do tronco basilar (Fig. 8) (Willis, 1644; Abderhalden, 1927; Testut e Latarjet, 1954).

Fig. 8  Círculo arterial do cérebro (Lazorthes G, Campan L. La circulation cérébrale. Paris: Masson, 1961. p. 9)  


372  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Quatro grossas artérias – as duas carótidas internas e as duas vertebrais – vascularizam o encéfalo. Elas lhe reservam sua distribuição depois de ascenderem pelo pescoço sem originar importantes colaterais. Inversamente, a carótida externa estende sua distribuição por inúmeras colaterais extracranianas (Bourgery, 1844; Debièrre, 1890).

Anastomoses corticais Sujeitas a grandes variações, elas unem as artérias cerebrais. Em estado normal, essas anastomoses situadas no limite dos territórios corticais são virtuais e sem corrente verdadeira, como acontece com os canais que unem rios de um mesmo nível. Durante uma oclusão de uma artéria cerebral, uma substituição pode estabelecer-se contra a corrente; os territórios periféricos corticais beneficiam-se disto antes dos territórios profundos. A arteriografia cerebral permite quase sempre apreciar esse movimento (Fig. 9) (Lazorthes e Campan, 1961).

Fig. 9  Anastomoses corticais (Lazorthes G; Campan L. La circulation cérébrale. Paris: Masson, 1961. p. 10).

O valor funcional dos três sistemas anastomóticos precedentes – extracraniano, basilar e cortical – é condicionado por muitos fatores, que são: sua importância anatômica, variável de uma pessoa para outra (naquilo que concerne ao círculo arterial do cérebro, principalmente); sua abertura no momento desejado, graças a uma vasodilatação poderosa e rápida; a existência ou não de lesões que diminuem seu calibre e, sobretudo, a manutenção de uma tensão arterial suficiente para permitir às vias de substituição realimentar o território com problemas (Lazorthes e Campan, 1961).

Territórios arteriais Territórios arteriais do tronco encefálico A vascularização arterial do tronco encefálico é assegurada, conforme a literatura, por três grupos de artérias chamadas paramedianas, artérias circunferenciais longas e artérias circun-


373  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos ferenciais curtas. Na verdade, a distinção entre esses grupos é às vezes delicada e, além disso, variável em cada um dos três estágios do tronco encefálico (Lazorthes e Campan, 1961). Na extensão do tronco encefálico pode-se reconhecer a existência de três territórios arteriais: um território médio e anterior, um território lateral e um território posterior; no nível da ponte, o território posterior está ausente; ele corresponde ao cerebelo. Os três territórios estão no soalho do quarto ventrículo (Truex e Carpenter, 1969). Entre o território anterior médio e o território lateral pode-se delimitar uma zona anterolateral menos bem vascularizada. Ela corresponde à substância branca e às formações próprias do tronco encefálico: oliva bulbar, núcleo rubro, substância negra (Truex e Carpenter, 1969). A lesão eletiva de um dos territórios arteriais se exprime clinicamente por síndromes vasculares denominadas síndromes anteriores ou médias, síndromes laterais, síndromes posteriores da medula oblonga, da ponte ou do mesencéfalo. A irrigação das vias motoras oculares é complexa e ocorre por inúmeros ramos nutridores, na maioria das vezes anastomosados. Estes pedículos dependem essencialmente do sistema vertebrobasilar. Entretanto, a trama carotidiana é igualmente solicitada pela vascularização da parte distal dos nervos motores oculares. Em relação ao nervo oculomotor, certos autores relatam a existência de uma zona vascular fronteiriça entre os territórios subaracnoidianos e intracavernoso (Truex e Carpenter, 1969). O mesencéfalo é irrigado pelas artérias cerebral posterior, cerebelar superior e artéria basilar. A ponte é irrigada pela artéria basilar e as artérias cerebelares anterior inferior e superior. A medula oblonga é irrigada pelas artérias vertebral, espinais anterior e posterior, cerebelar inferior posterior e basilar (Duvernoy, 1978). O cerebelo é irrigado por três pares de artérias cerebelares.

Territórios arteriais do cérebro Existem, no nível do cérebro, dois territórios arteriais independentes: um médio ou central, e um lateral ou periférico, disposição que lembra aquela encontrada no nível da medula ou do tronco encefálico (Lazorthes e Campan, 1961). O território mediano ou central depende das artérias basilares e das artérias coróideas. Essas artérias são terminais, e têm sob sua dependência a vascularização dos núcleos centrais e das formações adjacentes. As artérias basilares nascidas no círculo arterial do cérebro e originadas nas três grandes artérias cerebrais são verticais ascendentes. Pode-se reconhecer, entre elas, um grupo medial diencefálico destinado ao hipotálamo e ao tálamo, e um grupo externo telencefálico destinado aos núcleos lenticular e caudado. As artérias coroideanas anterior e posterior, situadas no plano das telas coroideanas, participam também da vascularização dos núcleos centrais. O território lateral ou periférico origina a rede cortical formada pelas três grandes artérias cerebrais. Desta rede partem dois tipos de artérias: artérias corticais mais ou menos longas terminam em diferentes planos celulares do córtex; artérias da substância branca convergem para a parede dos ventrículos laterais e o atingem.


374  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Duas grandes correntes arteriais do cérebro são justapostas e não anastomosadas. A região fronteira que as separa representa um ponto fraco do dispositivo arterial cerebral em razão da diferença de pressão que não pode deixar de existir nesses dois sistemas hidráulicos tão diferentemente construídos, diferença de pressão que pode ser ainda aumentada em condições patológicas.

Território das vias ópticas A vascularização das vias ópticas pode ser mostrada na Figura 10.

Fig. 10 Representação diagramática do suprimento vascular da via óptica da retina ao córtex occipital (Harrington DO. The visual fields. A textbook and atlas of clinical perimetry. St. Louis: Mosby, 1981. p. 87).

Na vascularização do disco óptico considera-se quatro regiões (Hayreh, 1989, 1991; Rouland, 1997) (Fig. 11).


375  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Fig. 11  Vascularização do disco do nervo óptico. E, esclera; C, corioide; R, retina; RPL, região pré-laminar. NO, nervo óptico; LC, lâmina crivosa; CHZ, círculo de Haller-Zinn; ACP, artéria ciliar posterior curta; DM, duramáter; A, aracnoide; PM, pia-máter; VCR, vasos centrais da retina (Rouland, JR. Anatomie de La papille optique. Encycl Méd Chir. Paris: Elsevier, Ophtalmologie, 21-008A-05, 1997, 5 p.).  

Camada de fibras retinianas  Esta porção, a mais superficial do disco do nervo óptico, é

vascularizada quase exclusivamente pelas artérias retinianas. Em certos olhos, a zona temporal é irrigada diretamente pela circulação originária das artérias ciliares curtas posteriores por intermédio da vascularização da porção pré-laminar do disco do nervo óptico. Em olhos que possuem uma artéria ciliorretiniana, a camada das fibras subjacentes está sob a dependência da circulação ciliar curta posterior. Região pré-laminar  É a parte do disco do nervo óptico situada entre a lâmina crivosa e a

camada de fibras superficiais retinianas. Ela é vascularizada por ramos arteriais centrípetos provenientes das artérias coroideanas peripapilares originadas das artérias ciliares curtas posteriores. Uma estrita setorização da trama vascular é observada a este nível. A coriocapilar adjacente e a artéria central da retina não fornecem vascularização nesta porção do nervo óptico. Região da lâmina crivosa  A região da lâmina crivosa, a mais ricamente vascularizada do

disco do nervo óptico, é habitualmente irrigada por ramos centrípetos originados diretamente das artérias ciliares curtas posteriores ou a partir do círculo vascular do nervo óptico (círculos de Haller, 1781, e Zinn, 1755). Este círculo ocorre devido às anastomoses entre as artérias ciliares curtas posteriores mediana e lateral. Alguns ramos recorrentes das artérias coroideanas peripapilares participam na vascularização desta porção do nervo óptico. Região retrolaminar  A região retrolaminar depende da trama arterial ciliar curta posterior

por intermédio das artérias coroideanas peripapilares que caminham sob a bainha do nervo óptico. Estas artérias recorrentes emitem ramos centrípetos para trás da lâmina crivosa. Esta trama periférica pode estar associada a ramos da artéria central da retina ou de outras artérias intraorbitárias. Ainda a região retrolaminar é irrigada por um número variável de ramos centrífugos originados da artéria central da retina assim que ela emite ramificações intraneurais.


376  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Na região retrolaminar, duas tramas principais podem ser individualizadas. Uma trama longitudinal que percorre o nervo óptico de diante para trás entre os septos de fibras nervosas. Uma trama transversa em torno dos fascículos de fibras, perpendicularmente ao precedente, à distância regular, criando assim uma malha vascular mais ou menos completa de formas variadas: oval, redonda ou pentagonal (Rouland, 1997). Com muitas colaterais, originadas destas duas tramas ocorrem a criação de uma trama arterial muito rica e com uma arquitetura complexa. Os capilares destas tramas possuem células endoteliais com zônulas de oclusão, uma membrana basal, a adventícia e células gliais contornando as fibras nervosas. A drenagem venosa se faz pela veia central da retina, veias coroideanas, veias das bainhas meníngeas e às vezes por vênulas que atravessam a esclera e terminam em uma veia orbitária (Hamard, 1985). Na vascularização da parte intraorbitária do nervo óptico as fibras mielinizadas são irrigadas por capilares localizados entre os septos de colágeno. Na porção anterior, estes capilares originam-se da artéria central da retina depois de sua entrada no nervo óptico, usualmente 10 a 15 mm posterior ao olho e do plexo pial originado das artérias ciliares curtas posteriores, assim como ramos da artéria oftálmica. A parte intraorbitária restante é suprida pelo plexo pial derivado da artéria oftálmica. Existe ainda uma circulação colateral para a parte intraorbitária do nervo óptico através do sistema da artéria carótida externa. Ramos anastomóticos frequentemente originam-se das artérias meníngea média, temporal superficial e transversa da face (Morrison, 2007). O sangue venoso desta porção do nervo é drenado pela veia central da retina e veias piemerianas que terminam nas veias ciliares posteriores (Hamard, 1985). A parte intracanalicular do nervo óptico é irrigada pelo plexo pial, o qual se origina da artéria carótida interna e, em alguns indivíduos, de ramos colaterais da artéria oftálmica. Como na parte intraorbitária do nervo óptico, as redes capilares atravessam dentro dos septos fibrosos desta porção do nervo óptico (Hamard, 1985; Morrison, 2007). Em conjunto, o sangue venoso é drenado em grande parte para o seio cavernoso, mas também em direção à trama orbitofacial e orbitopterigoideana (Hamard, 1985). A parte intracraniana do nervo óptico é irrigada por capilares do plexo pial que atravessa os septos de colágeno. O plexo pial origina-se da artéria carótida interna, do segmento A1 da artéria cerebral anterior e da artéria comunicante anterior (Morrison, 2007). Outros autores descreveram a artéria periquiasmática, a artéria oftálmica como ramos principais de irrigação da parte intracraniana do nervo óptico (Steele e Blunt, 1956; Dawson, 1958; Hayreh, 1963). A drenagem venosa da porção intracraniana dos nervos ópticos, quiasma e tratos ópticos drenam via uma pequena rede de veias que convergem para formar veias maiores que desembocam nas duas veias basilares (veias de Rosenthal). Estas desembocam na veia cerebral magna (veia de Galeno) e no seio reto, e finalmente na veia jugular interna. A vascularização do quiasma é feita por um grupo superior e outro inferior (Dawson, 1949; Steele e Blunt, 1956; Blunt, 1956; François, Neetens e Collette, 1955; Dawson, 1958; Marec e Vignaud, 1993). A face superior do quiasma óptico é irrigada por colaterais das artérias cerebrais anteriores (Fig. 12).


377  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos A face inferior do quiasma óptico é irrigada pelas artérias carótidas internas, cerebrais posteriores (às vezes) e comunicante posterior (Fig. 12).

Fig. 12  Círculo arterial do cérebro (Hexágono de Willis). 1. Quiasma óptico; 2. carótida interna; 3. trato óptico; 4. nervo óptico; 5. artéria interna cerebral anterior; 6, artéria oftálmica; 7. artéria comunicante anterior; 8. artéria comunicante posterior; 9. tenda da hipófise; 10. artéria basilar; 11. artéria cerebral posterior; 12. infundíbulo da hipófise (Testut L, La Tarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Tomo segundo. Barcelona: Salvat, 1954. p.1242).

A parte central do quiasma óptico contendo as fibras decussadas é irrigada apenas pelo grupo inferior de vasos (Fig. 13). A drenagem venosa é feita por dois sistemas, um superior e outro inferior. No superior as veias quiasmáticas drenam para as veias cerebrais anteriores. No inferior as veias quiasmáticas drenam para as duas veias basilares (veias de Rosenthal). Estas desembocam na veia cerebral magna (veia de Galeno) e no seio reto e finalmente na veia jugular interna (Lindenberg, Walsh e Sacks, 1973) (Figs. 13 e 14). O trato óptico recebe irrigação da artéria coróidea anterior que se origina da artéria carótida interna lateral, a origem da artéria comunicante posterior, e segue o trato óptico dentro do recesso lateral da cisterna basal (Abbie, 1933). A artéria coróidea anterior tem um curso em uma direção posterolateral abaixo do trato óptico. Em vários intervalos fornece ramos que perfuram o trato óptico e irrigam estruturas adjacentes, entre as quais a cápsula interna e os dois terços mediais do pálio. Uma parte da artéria termina no corpo geniculado lateral onde anastomosa-se com o ramo geniculado da artéria cerebral posterior. Depois outra porção entra no plexo coroide do corno inferior do ventrículo e anastomosa-se com a artéria coroideana posterior que é derivada da artéria cerebral posterior (Lindenberg, Walsh e Sacks, 1973). A drenagem venosa é feita pela veia basilar (veia de Rosenthal). (Abbie, 1933). O corpo geniculado lateral recebe sua irrigação de ramos terminais da artéria coróidea anterior e de ramos perfurantes da artéria cerebral posterior.


378  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Fig. 13  Vascularização do quiasma óptico (Lindenberg R, Walsh FB, Sacks JG. Neuropathology of vision: an atlas. Philadelphia: Lea & Febiger, 1973. p.199).

Fig. 14  Polígono venoso. 1. veia cerebral anterior; 2. veia insular; 3. veia basilar (veia de Rosenthal); 4. veia comunicante anterior; 5. veia comunicante posterior; 6. veia cerebral magna (veia e ampola de Galeno). (Testut L; Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Tomo   segundo. Barcelona: Salvat, 1954. p.1278).


379  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos O suprimento sanguíneo através do hilus anterior e das partes anterior e lateral do corpo geniculado lateral é devido à artéria coróidea anterior, ramo da carótida interna. A oclusão desta artéria levará a uma perda de campo visual nos setores superior e inferior. O restante do corpo geniculado lateral tem seu suprimento sanguíneo através da artéria coróidea lateral, que é um ramo da artéria cerebral posterior. A oclusão desta artéria levará a uma sectoranopia homônima horizontal (Walsh, Caprioli e Weitzman, 1977). A drenagem venosa do corpo geniculado lateral é feita pela veia basilar (veia de Rosenthal). A radiação óptica recebe sua irrigação de três diferentes artérias. Em sua origem do corpo geniculado lateral tem sua irrigação da artéria coroideana anterior. Em seu curso ao longo da parede lateral dos cornos inferior e posterior do ventrículo lateral é suprida pelos ramos temporal e angular da artéria cerebral média. O ramo angular é responsável por um terço posterior da radiação. A artéria cerebral posterior com seus ramos temporal, calcarino e parietal irrigam a parte restante da radiação óptica. O sangue venoso da radiação óptica é drenado via veias cerebrais internas e veia cerebral magna (veia de Galeno) no seio reto (Lindenberg, Walsh e Sacks, 1973). O lobo occipital é vascularizado pela artéria calcarina e ramos parieto-occipitais da artéria cerebral posterior. A porção externa do lobo occipital recebe o ramo terminal da artéria occipitotemporal originado da artéria cerebral média (Vital-Durand, 1986). (Fig. 15).

Fig. 15  Vascularização do lobo occipital (Lindenberg, R.; Walsh FB; Sacks JG. Neuropathology of vision: an atlas. Philadelphia: Lea & Febiger, 1973. p.441).

Vascularização arterial dos centros Artérias do hipotálamo Três artérias vascularizam o hipotálamo. Seus territórios se sucedem da frente para trás. Eles podem ser reconhecidos na face inferior do diencéfalo e nas paredes laterais do terceiro ventrículo (Debièrre, 1890; Testut e Latarjet, 1954). As artérias cerebrais anterior e comunicante anterior vascularizam um território situado à frente de uma linha estendida no terceiro ventrículo até o feixe mamilo-trigonal: ele quase corresponde aos núcleos do hipotálamo anterior.


380  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos A artéria comunicante posterior a um território que se segue ao precedente e que alcança atrás uma linha estendida da comissura intertalâmica no alto até os tubérculos mamilares embaixo. Ele corresponde aproximadamente aos núcleos do hipotálamo posterior. A artéria cerebral posterior vasculariza a parte mais posterior do hipotálamo e o epitálamo (epífise).

As artérias do tálamo Inúmeras artérias chegam a esse núcleo. Pode-se agrupá-las em cinco conjuntos (Testut e Latarjet, 1954; Lazorthes e Campan, 1961). O grupo inferior e anterior é formado por arteríolas originadas da artéria comunicante posterior; algumas terminam no hipotálamo, outras vão ao núcleo ventro-medial do tálamo. O grupo inferior e médio nasce do ângulo de bifurcação do tronco basilar e da origem das cerebrais posteriores; as arteríolas que o constituem atravessam o espaço perfurado posterior, desviam-se da linha mediana e vão ao núcleo ventro-medial e aos núcleos laterais. O grupo inferior e posterior nasce da cerebral posterior no momento em que ela contorna o mesencéfalo; vai para o núcleo ventro-lateral. O grupo posterior origina-se da porção ascendente das artérias coróideas posteriores (portanto, ainda da cerebral posterior); ele penetra no pulvinar (núcleo posterior). O grupo superior nasce da porção superior das artérias coróideas posteriores. Ele irriga o núcleo dorso-medial e a parte interna e superior do núcleo anterior.

Artérias da hipófise e do infundíbulo da hipófise Duas fontes asseguram sua vascularização arterial (Testut e Latarjet, 1954; Lazorthes e Campan, 1961). As artérias hipofisárias superiores ou túbero-hipofisárias, muito delgadas, geralmente em número de quatro, nascem da carótida interna, quando ela sai do seio cavernoso. Elas vascularizam a parte inferior do infundíbulo e sua implantação. Uma primeira artéria vai principalmente ao quiasma óptico. Uma segunda, a mais volumosa, forma um semicírculo anastomótico sobre a face anterior da implantação do infundíbulo da hipófise. Uma terceira e uma quarta se estendem sobre as faces lateral e posterior. A segunda e a terceira artérias, e, raramente, a quarta, emitem colaterais muito delgadas e pouco numerosas que descem ao longo do infundíbulo da hipófise, algumas das quais atingem o lobo anterior. A artéria hipofisária inferior nasce da carótida interna dentro do seio cavernoso. Ela se bifurca em um ramo ascendente e um descendente, que seguem o sulco que separa os lobos. Esses ramos suprem os dois lobos, mas, sobretudo, o lobo posterior, cuja vascularização é nitidamente mais rica que a do lobo anterior.

Artérias dos núcleos lenticular e caudado A vascularização arterial dessas duas formações é comum em muitos pontos, o que corresponde à sua origem comum (Testut e Latarjet, 1954; Lazorthes e Campan, 1961).


381  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos As artérias do nÚcleo lenticular As artérias do putame e do pálido externo, chamadas

artérias lenticuloestriadas, nascem dos dois primeiros centímetros da artéria cerebral média. Elas atravessam de alto a baixo os dois núcleos e lhes entregam colaterais. Em seguida, percorrem a cápsula interna e vão terminar na cabeça e no corpo do núcleo caudado. As artérias do pálido interno provêm da artéria cerebral média como as precedentes, e também a artéria coróidea anterior. Elas atravessam o pálido interno e ganham ou o núcleo caudado ou simplesmente a cápsula interna. As artérias do núcleo caudado de origem variável  A cabeça do núcleo caudado recebe

uma primeira artéria, chamada artéria de Heubner (1872), originada da cerebral anterior e direcionada à sua parte inferior, e também algumas artérias originadas dos ramos terminais das artérias lenticuloestriadas. O corpo do núcleo caudado é irrigado pelos ramos terminais das artérias lenticuloestriadas. O corpo e a cauda do núcleo caudado, bem como o núcleo amigdaliano, são irrigados pela artéria coróidea anterior.

Inervação das artérias do encéfalo Dois conjuntos neurovasculares participam da inervação das artérias do encéfalo (Lazorthes e Campan, 1961).

Plexos caróticos No nível da divisão da carótida primitiva constitui-se o plexo intercarótico para o qual convergem os nervos originados do glossofaríngeo (IX), do vago (X), do gânglio simpático cervical superior. Os nervos do glossofaríngeo dirigem-se ao ângulo da divisão carótica; os do vago se encaminham para a terminação da carótida primitiva; os do gânglio simpático cervical superior, mais numerosos, se estendem sobre a bifurcação carótica, mas parecem principalmente destinados à carótida externa e a seus ramos, que são ricamente inervados. A carótida interna tem uma inervação pobre no seu segmento extracraniano; seu segmento intracraniano, ao contrário, recebe do polo superior do gânglio simpático cervical superior dois nervos caróticos que se anastomosam em plexos e se distribuem em seguida aos colaterais e terminais da artéria.

Plexo vertebrobasilar A porção vertical da artéria vertebral é inervada pelos nervos vertebrais anterior e posterior, que nascem do gânglio cervical inferior (gânglio estelar). A porção sinuosa da artéria que precede sua penetração no crânio e seu segmento intracraniano recebem os nervos vasculares dos dois primeiros nervos cervicais. O plexo assim constituído continua sobre o tronco basilar, distribui-se por seus colaterais e terminais, e prolonga-se até o círculo arterial do cérebro, onde se une ao plexo da carótida interna. Em resumo, as grossas artérias do encéfalo são inervadas antes de penetrar no crânio. Fontes de inervação intracranianas foram descritas, mas sua existência não foi demonstrada.


382  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Controle da circulação cerebral O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é diretamente proporcional à diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão venosa cerebral (PVC), e inversamente proporcional à resistência vascular cerebral (RVC), expressa na fórmula seguinte:       PAM – PVC FSC = __________         RVC A manutenção da pressão arterial sistêmica nos limites normais assegura um fluxo sanguíneo adequado ao sistema nervoso central (SNC). Entretanto, variações amplas da pressão não alteram o fluxo sanguíneo cerebral; alteração só ocorre quando a pressão arterial cai abaixo de 60 mmHg. Esse fato, associado às pequenas variações da pressão venosa cerebral em condições fisiológicas, permite-nos deduzir que o controle da circulação cerebral se faz através da autorregulação da resistência vascular cerebral. Em condições patológicas, como na insuficiência cardíaca congestiva e na trombose dos seios venosos, os valores de pressão venosa cerebral são elevados, chegando a interferir com o fluxo sanguíneo cerebral (Morais e Melo-Souza, 2009). A resistência vascular é diretamente proporcional à viscosidade sanguínea e ao comprimento do vaso inversamente proporcional ao raio do vaso elevado à quarta potência. O comprimento dos vasos cerebrais é praticamente constante, não influenciando na resistência vascular; a viscosidade sanguínea pode influenciar a resistência em condições patológicas, pois, sabe-se que, na policitemia ou na desidratação, há um aumento da resistência e, com isso, diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, ocorrendo o inverso na vigência da anemia. O calibre vascular varia de acordo com inúmeras condições clínicas, mas, poucas com influências constritoras. Isso significa, evidentemente, que, em condições normais, a circulação cerebral encontra-se sob influência de um tônus vasoconstritor. O mais potente efeito dilatador é o aumento da pressão de CO2 (hipercapnia); importantes também são a PO2 e o pH sanguíneos, cujas elevações produzem, ao contrário, vasoconstrição cerebral. Esses três fatores, por estarem intimamente relacionados com o metabolismo tecidual, são conhecidos como fatores humorais que atuam na autorregulação vascular cerebral. O fluxo sanguíneo cerebral é variável na dependência do número de sinapses e também da atividade. A atividade neuronal é importante em alguns métodos de imageamento, visto que, nesses métodos, é detectada mudança no fluxo sanguíneo regional e no metabolismo dentro do encéfalo. Essa característica ocorre devido ao fato de que os neurônios mais ativos em determinado momento ou situação, requerem mais oxigênio e glicose, e com isso o aporte sanguíneo será ajustado, direcionando mais sangue às áreas mais ativas. Dessa forma, detectando mudanças no fluxo sanguíneo, a tomografia com emissão de pósitrons (TEP) e a imagem por ressonância magnética funcional (IRMf) revelam as regiões encefálicas com atividade aumentada ou diminuída em diferentes situações funcionais ou patológicas. Porém, em condições patológicas, os mecanismos de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral podem ser ineficazes. A hipotensão arterial crônica é bem tolerada; já a hipotensão


383  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos aguda é tolerada até um limite aproximado de 60 mmHg, abaixo do qual há diminuição do fluxo sanguíneo. A aterosclerose cerebral diminui o calibre das artérias e arteríolas, que se tornam rígidas, perdendo assim a capacidade de reação. A hipertensão craniana causa diminuição do calibre dos vasos por redução da pressão transmural, aumentando, portanto, a resistência vascular cerebral e diminuindo o fluxo sanguíneo cerebral. Os centros vasomotores bulbares sofrem isquemia relativa e lançam mão de descarga vasoconstritora sistêmica, elevando, com isso, a pressão arterial sistêmica para restaurar o fluxo sanguíneo cerebral. Essa compensação da hipertensão intracraniana com elevação da pressão arterial se faz até que a pressão intracraniana atinja 450 mmH2O. Acima desse limite, quanto maior a pressão intracraniana, menor será o fluxo sanguíneo cerebral, o qual poderá cessar quando a pressão intracraniana igualar-se à pressão arterial.

Artéria carótida externa A artéria carótida externa é um ramo de bifurcação da artéria carótida comum. A artéria carótida externa estende-se da margem superior da cartilagem tireóidea ao colo da mandíbula, onde faz sua divisão terminal. Distribui-se na maioria das partes moles da cabeça, nas meninges e em uma grande superfície do pescoço e das vísceras cefálicas. O território cervical situado acima de uma linha oblíqua imaginária que se estenderia com obliquidade inferoanterior entre o occipúcio e a margem inferior da laringe pertence à artéria carótida externa, enquanto o território situado abaixo dessa linha de demarcação é irrigado pela artéria subclávia (Ducasse et al., 1985; Figún e Garino, 1994). Na primeira parte de seu percurso, até o ângulo da mandíbula, a artéria carótida externa tem obliquidade superolateral. A partir desse ponto de referência, o vaso sobe verticalmente com ligeira curvatura de concavidade posterolateral, atravessa a loja parotídea e se divide sobre o colo da mandíbula em dois ramos terminais: artérias temporal superficial e maxilar. A artéria carótida externa emite seis ramos colaterais: (1) artéria tireóidea superior; (2) artéria lingual; (3) artéria facial; (4) artéria occipital; (5) artéria auricular posterior; (6) artéria faríngea ascendente (Testut e Latarjet, 1954). Os ramos terminais da artéria carótida externa são: (1) artéria temporal superficial (ramos colaterais: artéria transversa facial, ramo auricular, artéria temporal profunda, ramos auriculares anteriores e ramo zigomático-orbitário; ramos terminais: ramo anterior ou frontal e ramo posterior ou parietal); (2) artéria maxilar (ramos colaterais: artéria timpânica anterior, artéria meníngea média, artéria meníngea acessória, artérias temporais profundas anterior e média, artéria alveolar inferior, artéria massetérica, artéria pterigóidea, artéria bucal, artéria palatina ascendente, artéria alveolar, artéria infraorbitária, artéria do canal pterigóideo, ramo faríngico ou pterigopalatino; ramos terminais: artérias nasais posteriores laterais e ramos septais posteriores) (Testut e Latarjet, 1954; Casper, Chi e Trokel, 1993). Dois ramos da artéria carótida externa vão participar de modo importante na vascularização orbitária: (1) artéria infraorbitária; e (2) artéria meningolacrimal. A artéria infraorbitária nasce da artéria maxilar, na fossa pterigopalatina e penetra na órbita pela fissura orbitária inferior. Está acompanhada do nervo infraorbitário, ramo terminal do nervo maxilar, caminha na goteira infraorbitária e sai pelo forame infraorbitário. Ela se encon-


384  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos tra sob o periósteo e fornece ramos para a parte anterior da órbita. Seus ramos vão vascularizar a região do orifício superior do canal nasolacrimal e também podem dar um ramo para a inserção óssea do músculo oblíquo inferior. A artéria meningolacrimal origina-se da artéria meníngea média e por vezes da artéria temporal profunda anterior. Ela penetra na cavidade orbitária por um canal ósseo (canal de Hyrte) na parede lateral da órbita.

Anastomoses entre os sistemas caróticos Ducasse et al., (1985, 1986 e 1990) descreve dois tipos de anastomoses: (1) anastomoses intraorbitárias; e (2) anastomoses extraorbitárias. As anastomoses intraorbitárias se fazem em dois níveis. No nível do músculo oblíquo inferior, que recebe dupla irrigação da artéria muscular inferior e da artéria infraorbitária. No nível lacrimal, a existência de dois tipos da artéria lacrimal permite diferenciar três tipos de vascularização arterial: o tipo 1, em que a glândula lacrimal é irrigada por uma artéria lacrimal única proveniente da artéria oftálmica (73%); o tipo 2, em que a glândula lacrimal é vascularizada por uma artéria meningolacrimal única originada da artéria meníngea média (17%); e o tipo 3, onde existem duas artérias lacrimais, uma proveniente da artéria oftálmica, a outra do sistema carótico externo (10%). A artéria lacrimal originada da artéria oftálmica pode se anastomosar com a artéria meníngea média. As anastomoses extraorbitárias se fazem em dois níveis. No nível periorbitário, entre a dorsal do nariz, ramo terminal da artéria oftálmica, e a artéria angular, ramo terminal da facial; esta anastomose é inconstante. No nível das fossas nasais e da base do crânio, pelos ramos terminais das artérias etmoidais que vão se anastomosar com ramos da artéria esfenopalatina, ramo da artéria maxilar.

Artérias da órbita, do olho e das estruturas acessórias do olho Artérias da órbita Artéria oftálmica A artéria oftálmica nasce anteromedialmente ao processo clinoide anterior, no sifão da carótida interna, imediatamente após sua emergência no seio cavernoso. Seu calibre varia de 0,7 a 1,4 mm (média 1,2 mm) (Duke-Elder e Wybar, 1965; Jones, Reeh e Wirtschafter, 1970) (Fig. 16). Podemos dividir o trajeto da artéria oftálmica em três segmentos: (1) intracraniano; (2) intracanalicular; e (3) intraorbitário. O segmento intracraniano tem seu comprimento relacionado com a posição do sifão da carótida interna e o início do canal óptico, que varia de 4,8 a 15,1 mm (média de 9,6 mm). Caminha paralelamente ao eixo do nervo óptico, descrevendo primeiro uma sinuosidade lateral, depois uma sinuosidade medial. O segmento intracanalicular caminha contornando o inferolateral do nervo óptico, acompanhado pelo seu plexo simpático e perfura a bainha do nervo óptico. O segmento intraorbitário apresenta: (1) primeira parte: látero-óptica; (2) segunda parte: óptica; e (3) terceira parte: médio-óptica (Clay e Vignaud, 1977) (Fig. 17).


385  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Fig. 16  Artéria oftálmica e seus ramos (Clay C, Vignaud J. Vascularisation de l’orbite. Encycl Méd Chir Ophtalmologie, 21006 A10, 1977. p.7).

Fig. 17 Diferentes segmentos da artéria oftálmica (Clay C, Vignaud J. Vascularisation de l’orbite. Encycl Méd Chir Ophthalmologie, 21006 A10, 1977. p.7).


386  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos A artéria oftálmica, ao atravessar o canal óptico inferolateralmente ao nervo óptico, percorre uma pequena distância lateralmente, entre o músculo reto lateral e o nervo óptico; logo muda sua direção formando uma sinuosidade superomedial, correndo entre os músculos oblíquos superior e o reto medial. Na extremidade medial da pálpebra superior corre para a porção anterior da órbita. Quando deixa o nervo óptico, é acompanhada pelo nervo nasociliar, estando separada do nervo frontal pelo músculo reto superior e o músculo levantador da pálpebra. A artéria oftálmica perfura o septo orbitário no nível do ângulo superomedial da órbita, em média 10 mm acima do tendão cantal medial. Ela termina em dois ramos: (1) uma artéria angular que se anastomosa com a artéria da asa do nariz, ramo terminal da artéria facial; (2) ramos frontais que vão vascularizar os tegumentos da parte medial da pálpebra superior e fronte. O diâmetro terminal da artéria oftálmica é de 0,5 a 1,5 mm (Ducasse, 1992). Estes ramos já foram descritos anteriormente de modo resumido, porém, aqui descreveremos de modo mais amplo segundo os trabalhos de Ducasse, 1992, Ducasse et al., 1985; e Oliveira e Bívar, 1986. Ducasse et al., (1985, 1986, 1990) descreveu em seus trabalhos os ramos da artéria oftálmica da seguinte maneira: Artéria central da retina  A artéria central da retina vasculariza as camadas internas da

retina e se origina diretamente da artéria oftálmica (50% dos casos). Em 50% dos casos pode se originar de um outro ramo da artéria oftálmica: da ciliar longa medial, da artéria muscular inferior, e mais raramente da artéria ciliar longa lateral. Ela é sinuosa e penetra na parte inferior do nervo óptico. O ponto de penetração corresponde à zona de fechamento da fenda embrionária, entre 6 e 15 mm atrás do polo posterior do olho. Fornece ramos piais destinados ao nervo óptico, e dentro do nervo caminha para diante até a papila e se divide em ramos terminais (Ashton e Oliveira, 1966). As artérias para o nervo óptico são pouco numerosas e apresentam dois grupos: (1) aquelas originadas do segmento intracanalicular, em número de 1 a 3, e (2) aquelas originadas do segmento intraorbitário, igualmente em número de 1 a 3. Estes ramos são curtos, de calibre inferior a 0,1 mm. Artérias ciliares posteriores  As artérias ciliares posteriores são divididas em dois gru-

pos: (1) artérias ciliares posteriores longas; e (2) artérias ciliares posteriores curtas. Existem, de modo constante, dois troncos ciliares posteriores, um medial, outro lateral, que nascem da artéria oftálmica. A artéria ciliar longa lateral, relativamente fixa, nasce da artéria oftálmica, de sua parte látero-óptica ou óptica. Situada intracônica, segue lateral ao nervo óptico e perfura a esclera em média 4 mm para fora da papila. Seu calibre varia de 0,3 a 1 mm, com uma média de 0,56 mm. Ela é geralmente mais volumosa que sua homóloga medial. A artéria ciliar longa medial nasce da oftálmica da parte látero-óptica, óptica ou médioóptica. Ela ganha a face medial do nervo óptico e depois atravessa a esclera. As artérias ciliares longas participam da formação do grande círculo arterial da íris. As artérias ciliares curtas posteriores são numerosas e se destinam à vascularização da coroide. Elas penetram no olho atravessando a esclera em torno da papila.


387  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Artéria lacrimal  A artéria lacrimal nasce da artéria oftálmica, na porção inferolateral ao

nervo óptico, diâmetro de 0,5 a 1 mm; corre lateralmente na margem superior do músculo reto lateral, acompanhando o nervo lacrimal, formando assim um pedúnculo vasculonervoso lacrimal associado à aponeurose do cone muscular, por cima e por dentro do contorno superior do músculo reto lateral; irriga a glândula lacrimal e, ao atravessar, distribui-se em ramos para nutrir as pálpebras e conjuntiva. Com seus ramos, temos: as duas artérias palpebrais, que correm medialmente nas pálpebras superior e inferior, anastomosando-se com as artérias palpebrais mediais, que formam os arcos palpebrais superior e inferior; o suprimento sanguíneo da conjuntiva palpebral surge dos arcos palpebrais superior e inferior, que se subdividem em arcos palpebrais marginal e periférico. O arco marginal nutre a conjuntiva palpebral da porção marginal e do tarso. A conjuntiva bulbar e o fórnix são nutridos pela arcada periférica que origina os ramos das artérias conjuntivais posteriores, que formam anastomoses com as artérias conjuntivas anteriores, ramos das sete artérias ciliares anteriores. O ramo meníngeo recorrente dirige-se para trás, atravessando a parede lateral pela fissura orbitária superior ou por um pequeno orifício na asa maior do esfenoide e se anastomosa com a artéria meníngea média, ramo da artéria maxilar, realizando a comunicação das carótidas externa e interna, que pode ser calibrosa. Em alguns casos, a artéria lacrimal pode ser ramo da meníngea média. Dois ramos zigomáticos: um passa através do forame zigomático-temporal para a fossa temporal e se anastomosa com as artérias temporais profundas: o outro surge na face através do forame zigomático-facial, anastomosando-se com as artérias transversas faciais e zigomático-orbitária. Em resumo, os ramos da artéria lacrimal incluem: (1) artérias palpebrais laterais, que se anastomosam com as artérias palpebrais mediais; (2) ramos zigomáticos, que passam pelos forames zigomático-facial e zigomático-temporal e se anastomosam com artérias na face e na fossa temporal; (3) ramo muscular para o reto lateral; e (4) ramo meníngeo recorrente que passa pela fissura orbitária superior e se anastomosa com um ramo da artéria meníngea média. Artéria supraorbitária  A artéria supraorbitária deixa a artéria oftálmica quando esta cru-

za o nervo óptico. Sobe medialmente entre os músculos reto superior e levantador da pálpebra, alcançando o nervo supraorbitário, e o acompanha entre o periósteo e o músculo levantador da pálpebra até o forame ou incisura supraorbitária; passando através desta, divide-se nos ramos superficial e profundo, que irrigam a pele, músculos, e epicrânio da fronte. Realizam anastomoses com a artéria supratroclear, com o ramo frontal da artéria temporal superficial e com a artéria do lado oposto. Na órbita fornece ramos aos músculos reto superior e levantador da pálpebra, envia um ramo através da tróclea do músculo oblíquo superior às partes do ângulo medial do olho; margem supraorbitária, frequentemente envia um ramo para o díploe do osso frontal que pode irrigar o mucoperiósteo do seio frontal. Artérias etmoidais  A artéria etmoidal posterior é um pequeno vaso que atravessa o canal

etmoidal posterior, acompanha o nervo etmoidal posterior (n. de Luschka) quando está presente, irriga as células etmoidais posteriores e, penetrando no crânio, dá origem a um ramo meníngeo para a dura-máter e ramos nasais que descem para a cavidade nasal, através da lâmina crivosa do osso etmoide, para se anastomosar com ramos da artéria esfenopalatina que irrigam o osso.


388  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos A artéria etmoidal anterior é mais calibrosa que a artéria etmoidal posterior, surge da artéria oftálmica entre os músculos reto medial e oblíquo superior, atravessa o canal etmoidal anterior, irriga os seios etmoidais anterior e médio e o seio frontal. Penetra na fossa anterior do crânio, dá origem a um ramo meníngeo anterior para a dura-máter da fossa anterior e a ramos nasais, que descem para a cavidade nasal com o nervo etmoidal anterior, correm ao longo do sulco na superfície interna do osso nasal, enviam ramos à parede lateral e ao septo do nariz, e a um ramo terminal, que surge no dorso do nariz entre o osso nasal e a cartilagem superior. Ducasse, Segal e Flament (1993) estudaram a situação e as variações das artérias etmoidais e chegaram às seguintes conclusões: as artérias etmoidais, embora só atravessem a cavidade orbitária, são importantes por duas razões principais: (1) de uma parte, sua participação na vascularização muscular assegura grande parte do aporte arterial ao músculo oblíquo superior e de outros músculos, em particular o levantador da pálpebra superior e igualmente ao músculo reto medial e reto superior; e (2) o fato de sua situação no nível da parede medial da órbita é um tempo capital na abordagem desta parede, em particular aquela da artéria etmoidal anterior no nível de seu forame, que se situa a 20 mm atrás da tróclea do músculo oblíquo superior. A artéria etmoidal posterior pode estar ausente, porém a anterior é constante. Estas duas artérias dirigem-se para as fossas nasais e participam da vascularização da mucosa nasal e das meninges. Artérias musculares  As artérias musculares frequentemente se originam em um tronco

comum, indo determinar um ramo superolateral, que irriga os músculos retos lateral e superior, o músculo levantador da pálpebra e o músculo oblíquo superior. O outro ramo inferomedial, mais calibroso do que o anterior, irriga os músculos reto inferior e medial e o músculo oblíquo inferior. Ramos musculares adicionais originam-se das artérias lacrimal e supraorbitária ou do próprio tronco da artéria oftálmica. Os ramos que vascularizam os músculos retos dão origem às artérias ciliares anteriores. Cada músculo extraocular recebe várias artérias, que têm como característica principal a terminação em sua face ocular, intracônica. O único músculo a ter uma vascularização oriunda da parte anterior da órbita é o oblíquo inferior. Ducasse et al. (1985 e 1990) estudaram minuciosamente as artérias musculares da seguinte maneira: (1) artérias musculares constituídas (artéria muscular inferior e outras artérias musculares constituídas); (2) ramos musculares isolados; e (3) vascularização muscular. As artérias musculares constituídas são representadas por uma artéria constante e importante – a artéria muscular inferior – e por artérias inconstantes – as artérias musculares lateral, superior e medial. A artéria muscular inferior é constante e é uma das artérias mais volumosas da órbita. Seu calibre varia entre 0,8 e 1,2 mm de diâmetro. Ela nasce da artéria oftálmica, de sua face inferior, quase junto à porção médio-óptica após o cruzamento com o nervo óptico. Posteriormente, no soalho orbitário ela se divide em ramos medial, lateral e por vezes posterior. A partir de seus diferentes troncos, ela dá inúmeros ramos colaterais que variam de 8 a 15 ramos. Fornece ramos constantes aos músculos reto medial e reto lateral. Seu ramo lateral fornece ramos para o músculo reto inferior e se prolonga para diante, formando a “artéria do oblíquo inferior”, que se junta ao ramo inferior do nervo oculomotor para terminar no músculo oblíquo inferior


389  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos no nível da sua borda posterior. De modo mais raro, ela dá ramos aos músculos oblíquo superior e levantador da pálpebra superior. A artéria muscular inferior é a artéria mais constante da cavidade orbitária. A artéria muscular superior é inconstante (9% das órbitas). Quando existe, vasculariza os músculos reto superior, oblíquo superior e levantador da pálpebra superior. A artéria muscular medial é excepcional (3% dos casos). A artéria muscular lateral é a mais frequente (23% das órbitas) e vasculariza o músculo reto lateral e às vezes o músculo reto superior. Quanto aos ramos musculares isolados, pode-se dizer que a artéria oftálmica ou seus ramos colaterais fornecem ramos aos músculos extraoculares (reto medial, oblíquo superior e por vezes reto lateral). Estas artérias são curtas e ganham diretamente os músculos. Pode-se dizer que cada músculo extraocular recebe diversas artérias pela sua face ocular, intracônica e atrás. Um só músculo faz exceção, que é o músculo oblíquo inferior. O músculo reto superior recebe ramos musculares diretos da artéria oftálmica, da artéria lacrimal (70% das órbitas) e de modo menos importante das artérias supraorbitária, musculares superior e lateral, ou etmoidal posterior. O músculo reto medial recebe ramos da artéria oftálmica (85% das órbitas) e da artéria muscular inferior. O músculo reto inferior é vascularizado principalmente por ramos da artéria muscular inferior. O músculo reto lateral é vascularizado essencialmente pela artéria lacrimal (83% das órbitas) e pela artéria muscular lateral. O músculo oblíquo superior tem uma vascularização variada, originada pela artéria etmoidal posterior (63% das órbitas), pela artéria etmoidal anterior (46% das órbitas) e pela artéria oftálmica (61% das órbitas). O músculo oblíquo inferior recebe sua vascularização da seguinte maneira: por um ramo da artéria muscular inferior e pela artéria infraorbitária, que lhe fornece ramos no nível de sua origem óssea (88% das órbitas). O músculo oblíquo inferior recebe dupla vascularização bicarótida interna e externa em 86% das órbitas; 12% unicamente da oftálmica e 2% da artéria infraorbitária. O músculo levantador da pálpebra superior recebe ramos diretamente das artérias oftálmica, supraorbitária, lacrimal, etmoidal posterior e por vezes da muscular superior. Artérias palpebrais mediais  As artérias palpebrais mediais, em número de duas (superior

e inferior), originam-se da artéria oftálmica abaixo da tróclea do músculo oblíquo superior. Descem por trás do saco lacrimal e penetram nas pálpebras, onde cada uma se divide em dois ramos que correm lateralmente ao longo das bordas dos tarsos, formando os arcos superior e inferior em cada pálpebra. A artéria palpebral medial superior se anastomosa com a artéria supraorbitária e, na parte lateral da pálpebra, com o ramo zigomático-orbitário da artéria temporal superficial e com o ramo superior dos dois ramos palpebrais laterais da artéria lacrimal. A artéria palpebral medial inferior anastomosa-se na parte lateral da pálpebra com o ramo inferior dos dois ramos palpebrais laterais da artéria lacrimal e com a artéria transversa facial; na parte medial da pálpebra, com um ramo da artéria facial. Desta última anastomose, origina-se um ramo que irriga o ducto nasolacrimal, ramificando-se na sua membrana mucosa.


390  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Artéria meníngea  A artéria meníngea anterior é uma artéria pequena que segue para trás

através da fissura orbitária superior para a fossa média do crânio, anastomosando-se com as artérias meníngeas média e acessórias, e irriga o osso. Ramos terminais  Os ramos terminais da artéria oftálmica são a artéria angular e diversos

ramos frontais. Para a maioria dos autores, a artéria oftálmica termina com a artéria supratroclear e a artéria dorsal do nariz. A artéria supratroclear, um dos ramos terminais da artéria oftálmica, deixa a órbita junto com o nervo supratroclear; no nível de seu ângulo superomedial e subindo na fronte, irriga a pele, músculos e pericrânio, anastomosando-se com a artéria supraorbitária e com a artéria do lado oposto. A artéria dorsal do nariz, o outro ramo terminal da artéria oftálmica, deixa a órbita entre a tróclea do músculo oblíquo superior e o ligamento palpebral medial e, após dar um ramo para a porção superior do saco lacrimal, divide-se em dois ramos: um se anastomosa com a porção terminal da artéria facial; o outro ramo corre ao longo do dorso do nariz, irriga sua superfície externa, e anastomosa-se com a artéria do lado oposto e com o ramo nasolateral da artéria facial. Anatomia radiológica dos ramos da artéria oftálmica (Berges, Koskas e Moret, 2000) (Figs. 18, 19 e 20A-C).

Fig. 18  Artéria oftálmica. Diagramas das três vias ortogonais: 1. artéria oftálmica; 2. artéria lacrimal; 3. artéria supraorbitária; 5. artérias ciliares; 6. maxilar inferior; 8. artérias etmoidais (Lombardi G. Radiology in Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1961. p. 15).


391  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Fig. 19  Artéria oftálmica (Técnica de subtração). Divisão do complexo oftálmico em zonas: I.zona proximal; II. zona média; III. zona distal (Lombardi G. Radiology in Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1961. p. 17).  

Figs. 20 (A-C)  Artéria oftálmica. (A) Casos normais: vistas laterais foram preparadas pela técnica de subtração. (B) Divisão da artéria oftálmica em três segmentos: 1. inicial; 2. óptico-lateral; 3. supraóptico. (C) Colaterais (Lombardi G. Radiology in Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1961. p. 16).


392  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Ramos colaterais da artéria oftálmica  Se calibre é muito pequeno para ser visível ra-

diologicamente. As artérias ciliares agrupam: (1) as artérias ciliares posteriores ou ciliares longas destinadas à coroide; são duas: ciliar posterointerna e ciliar posteroexterna; podem nascer isoladamente ou juntas, e associadas – ou não – à artéria central da retina. Podem ser retilíneas ou descrever um ou dois anéis de raio curto, na concavidade inferior, e terminam distantes do blush coroideano, cuja intensidade é proporcional à qualidade de opacificação das artérias ciliares em tempo precoce; e (2) as artérias ciliares curtas (de diâmetro inferior a 0,3 mm), em número variável, são frequentemente visíveis. Artéria central da retina  Seu diâmetro é inferior a 0,3 mm. Quase sempre retilínea, ela

é, às vezes, sinuosa, mas nunca descreve anel tão importante quanto as artérias ciliares posteriores. Nasce da artéria oftálmica ou de uma artéria ciliar no nível da porção látero-óptica da artéria oftálmica. Apresenta uma “baioneta” durante a penetração no nervo óptico. Ela termina no contato – e até além – do blush coróideo. Esse trajeto particular permite, às vezes, identificá-la entre as outras ciliares. Blush coróideo  Visível nos tempos passados da arteriografia, ele representa a opacificação

da coroide, e se apresenta de frente sob a forma de um círculo, de perfil sob a forma de um crescente. De frente, ele raramente é visível. Para colocá-lo em evidência, é necessária a injeção de uma quantidade importante de produto de contraste. Artéria lacrimal  Ela pode nascer ou da artéria oftálmica (70% dos casos) ou da artéria menín-

gea média (30% dos casos). No primeiro caso, está ligada à artéria meníngea média pela artéria recorrente meníngea, que atravessa a fissura orbitária superior. No segundo caso ela penetra pelo canal de Hyrtl, situado sobre a asa maior do esfenoide, fora da fissura orbitária superior. A artéria lacrimal de perfil é frequentemente difícil de isolar das artérias ciliares posteriores, mas ela ultrapassa o blush coróideo. Divide-se em três ramos: glandular, glândulopalpebral e anastomótico. De frente, pela arteriografia da carótida interna, apenas sua porção inicial é identificável; em compensação, ela é visível sem superposição depois da opacificação da carótida externa. Artéria supraorbitária  Ela é anastomoticamente ausente em 30% dos casos. Nasce da ter-

ceira porção da artéria oftálmica. Radiologicamente, às vezes é visível, e se destaca do tronco principal em frente à artéria muscular posterointerna. É colocada contra o teto da órbita, da qual fixa o limite angiográfico sobre os clichês de perfil. Anastomosa-se nas incisuras das órbitas com um ramo da artéria temporal superficial. Artérias etmoidais  A artéria etmoidal posterior nasce no mesmo nível que a artéria supraorbi-

tária. Ela é visível, sobretudo, sobre os clichês de frente de uma arteriografia da carótida externa. A artéria etmoidal anterior deixa a órbita muito antes pelo canal etmoidal anterior. Ela é sempre visível, e se divide em muitos ramos nasais, etmoidais e meníngeos, pela parte anterior da convexidade e da foice do cérebro. Artérias musculares  Apenas os ramos destinados aos grupos musculares inferiores são

identificáveis com certeza. As artérias musculares são duas: artéria muscular posteroexterna e artéria muscular posterointerna.


393  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos A artéria muscular posterointerna é sempre contrastada, e nasce da terceira porção da artéria oftálmica. A artéria muscular posteroexterna só está presente na variedade látero-óptica externa; ela nasce habitualmente da segunda ou da terceira porção da artéria oftálmica. Ramos arteriais orbitários provenientes da artéria carótida externa  Além da artéria

meníngea média, outras artérias se anastomosam com o sistema vascular oftálmico. A artéria temporal profunda anterior é sempre visível radiologicamente. Ela caminha extracranianamente para a face profunda do músculo temporal, na sua parte anterior. De sua porção inicial se destaca um ramo orbitário transmalar que vai se anastomosar com a artéria lacrimal. A artéria infraorbitária, anatomicamente infraorbitária, caminha na fissura orbitária inferior, que ela deixa pelo canal infraorbitário. À saída, ela se anastomosa com a artéria transversa da face e com a artéria alveolar superior, e origina um ou vários ramos palpebrais inferiores. Eles se distribuem pelos músculos da região inferoexterna da órbita e pelas pálpebras inferiores, e se anastomosam com as artérias musculares inferiores e a artéria lacrimal. A artéria transversa da face e a artéria alveolar superior fornecem um ramo palpebral inferior, às vezes visível. Os ramos nasais da artéria esfenopalatina se anastomosam com os ramos homólogos nascidos das artérias etmoidais. A artéria temporal superficial se anastomosa com a artéria supraorbitária por um ramo frontal frequentemente visível.

Artéria infraorbitária Penetra na órbita através da fissura orbitária inferior, por meio de um tronco único ou comum com a artéria alveolar. Percorre um canal infraorbitário no trecho do seio maxilar, acompanhada pela veia e pelo nervo homônimos, e sai desse canal pelo forame infraorbitário. Termina em ramos ascendentes para a pálpebra inferior e descendentes para a bochecha, o sulco gengivolabial e o lábio superior. São considerados seus ramos colaterais o ramo orbitário, destinado à glândula lacrimal, aos músculos extraoculares inferiores, à pálpebra inferior e ao periósteo da órbita, e às artérias alveolares superiores anteriores, que percorrem os canais de igual nome com os seguintes ramos colaterais: (1) ramos pulpares destinados às raízes dos incisivos e caninos; (2) ramos ósseos para os alvéolos e periodonto dos citados dentes; (3) ramos gengivais que se distribuem na gengiva do processo alveolar; e (4) ramos centrais para a mucosa da parede anterior e soalho do seio maxilar (Figún e Garino, 1994).

Artérias do olho Artérias ciliares anteriores As artérias ciliares anteriores contribuem para os círculos arteriais episcleral e intramuscular (Debièrre, 1890; Leber, 1903; Latarjet, 1954; Ducasse, 1992; Oyster, 1999). Tipicamente, existem sete artérias ciliares anteriores, uma para o músculo reto lateral e duas para cada um dos outros músculos retos. Logo após as artérias ciliares anteriores passarem pelos tendões do músculo reto, elas se bifurcam; um grupo de ramos permanece na


394  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos superfície do olho, enquanto o outro penetra na esclera para alcançar o corpo ciliar. Os ramos que continuam no tecido episcleral são as artérias episclerais. Elas formarão o círculo arterial episcleral e suprirão as arcadas corneanas e a conjuntiva. Os ramos da artéria ciliar anterior que se dirigem para o olho são as artérias perfurantes maiores. Essas artérias se ramificam novamente quando alcançam o corpo ciliar, e as anastomoses entre esses ramos (e possivelmente ramos de outras artérias) formam o círculo arterial intramuscular. Como o nome sugere, o círculo intramuscular situa-se no músculo ciliar, posteriormente à junção entre o corpo ciliar e a íris (Fig. 21).

Fig. 21 Suprimento sanguíneo do olho (Leber T. Der Abflues der Augen flussig keit. A Von Graefes Arch Klin. Exp. Ophthalmol., 2: 271, 1903).

Artérias conjuntivais e corneanas Estas são supridas por ramos do círculo arterial episcleral e drenadas pelas veias ciliares episclerais e anteriores (Debièrre, 1890; Versari, 1900 a e b; Leber, 1903; Ducasse, 1992; Oyster, 1999). O nível do desenvolvimento das comunicações (shunts) entre os ramos da artéria episcleral varia, e o círculo episcleral pode não estar completo. A maior parte dos ramos do círculo episcleral avança em direção à córnea, criando ramificações no seu percurso; eles agora são chamados de artérias conjuntivais. Outras anastomoses próximas à córnea produzem o plexo marginal superficial. O primeiro de dois grupos identificáveis de ramos do plexo marginal são pequenas artérias que se dirigem para longe da córnea no estroma conjuntival. Devido à mudança de direção (para longe da córnea em vez de em di-


395  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos reção à mesma), esses ramos são chamados de artérias recorrentes (neste caso, conjuntivais). Elas são as mais superficiais de todas as artérias no sistema da artéria ciliar anterior. O segundo grupo de ramos do plexo marginal superficial consiste de pequenas arteríolas que seguem radialmente em direção à margem da córnea. Essas pequenas artérias, seus capilares, e as pequenas veias que se afastam da córnea são as arcadas corneanas; elas percorrem as paliçadas de Vogt na conjuntiva límbica. A córnea normalmente é avascular, o que significa que somente as células na parte periférica da córnea são supridas pelas arcadas corneanas. As células na parte central da córnea estão a uma distância de cerca de 55 mm das arcadas, e elas podem contar com o filme lacrimal que cobre a superfície corneana para receber oxigênio e outras substâncias.

Artérias ciliares posteriores Estas se dividem em artérias ciliares posteriores longas e curtas, as quais suprem diferentes regiões (Versari, 1900 a e b; Leber, 1903; Hayreh, 1974b; Ducasse, 1992; Oyster, 1999). Tipicamente, as artérias ciliares posteriores mediais e laterais se ramificam da artéria oftálmica quando ela passa de lateral para medial acima do nervo óptico. Cada uma dessas artérias se ramifica várias vezes, produzindo uma artéria ciliar posterior longa e várias artérias ciliares posteriores curtas. De fato, as artérias ciliares posteriores longas são continuações das artérias ciliares posteriores de origem, e as artérias ciliares posteriores curtas são ramos subsidiários. As duas artérias ciliares posteriores longas (medial e lateral) correm para a superfície posterior do olho e atravessam a esclera. Os pontos de entrada das artérias estão próximos ao plano horizontal, dividindo o olho ao meio, cerca de 3,5 a 4,0 mm no lado nasal ou temporal do nervo óptico. Uma vez na esclera, as artérias posteriores longas correm para a coroide em direção ao corpo ciliar. Ao atravessarem a coroide, as artérias têm pouquíssimos ramos e, portanto, não dão grande contribuição para a circulação coroideana (Hayreh, 1975a e 1990). Embora as artérias ciliares posteriores longas medial e lateral tenham poucos ramos na coroide até se encontrarem bem além do equador, existem alguns ramos, a maioria oriundos da artéria ciliar posterior longa lateral. Esses ramos recorrentes surgem próximo ao equador e retornam em direção à região da fóvea, onde eles parecem contribuir para a coriocapilar. Como a coriocapilar nesta região também é suprida pelo sistema da artéria ciliar posterior curta, a presença dos ramos recorrentes da artéria ciliar posterior longa lateral representa uma fonte redundante alternativa de suprimento para a coriocapilar atrás da fóvea (Hayreh, 1990). Um anel de cerca de 20 artérias ciliares posteriores curtas penetra na esclera em torno do nervo óptico. A maioria delas entra na coroide, onde se ramificam extensamente para suprir a coriocapilar, que é o suprimento sanguíneo para os fotorreceptores da retina. Alguns ramos formam um círculo arterial na esclera em torno do nervo óptico (círculo vascular do nervo óptico ou círculo de Haller, 1781, e Zinn, 1755) e contribuem para o suprimento sanguíneo do nervo.

Artérias que formam o grande círculo arterial e círculo intramuscular Eles são formados no corpo ciliar por ramos das artérias ciliares posteriores longas anteriores (Debièrre, 1890; Versari, 1900 a e b; Leber, 1903; Testut e Latarjet, 1954; Ducasse, 1992; Oyster, 1999). (Fig. 22).


396  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Fig. 22 Suprimento sanguíneo do segmento anterior do olho (Leber T. Der Abflues der Augen flussig keit. A Von Graefes Arch Klin. Exp. Ophthalmol., 2: 272, 1903).

O sangue alcança o trato uveal anterior por duas fontes: meia dúzia de artérias perfurantes principais do sistema da artéria ciliar anterior, e as duas artérias ciliares posteriores longas. Os ramos subsequentes das artérias perfurantes principais e as artérias ciliares posteriores longas no corpo ciliar criam então dois círculos arteriais incompletos. O círculo arterial maior situa-se próximo aos processos ciliares, e o círculo arterial intramuscular na parte externa do músculo ciliar. A formação dos círculos arteriais no corpo ciliar é descrita de duas formas. As corrosões vasculares do segmento anterior são muito complexas e provavelmente muito variáveis. Como resultado, vários pesquisadores observaram diferentes aspectos em suas dissecações e micrografias eletrônicas, chegando a diferentes interpretações. Embora aqueles que fizeram esse trabalho prefiram suas próprias descrições, atualmente não há uma maneira de outra pessoa justificar a escolha de uma descrição baseada em outra. Provavelmente, no futuro surgirá um consenso (Oyster, 1999). Conforme um esquema, os círculos arteriais surgem inicialmente de diferentes fontes. O círculo intramuscular, nesta concepção, é formado por anastomoses entre os ramos das artérias perfurantes maiores; o círculo arterial maior é formado, de forma similar, por ramos das artérias ciliares posteriores longas. Sabe-se que existe alguma contribuição da artéria perfurante maior para o círculo arterial maior, mas ela é pequena e principalmente nas partes superior e inferior do círculo, onde os ramos das artérias ciliares posteriores longas não chegam. O círculo intramuscular também é incompleto, e pode haver apenas uma pequena contribuição (ou nenhuma) da artéria perfurante maior lateral. Os ramos do círculo intramuscular suprem a parte interna do músculo ciliar, a coroide anterior e a íris. Os ramos do círculo arterial maior seguem para a íris e fornecem o principal suprimento para os processos ciliares. Assim, os círculos arteriais são bastante independentes, embora não totalmente, e sua principal região de suprimento em superposição é a íris, onde ambos contribuem para o círculo arterial menor. Outro esquema tem o círculo intramuscular que recebe contribuições das artérias perfurantes maiores e das artérias ciliares posteriores longas; o círculo é formado por seus ramos interligados e por anastomoses entre eles. O círculo arterial maior é formado por ramos das


397  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos artérias ciliares posteriores longas e ramos do círculo intramuscular. Embora a noção de que os ramos do círculo intramuscular suprem a maior parte do músculo ciliar e que os ramos do círculo arterial maior se dirigem para os processos ciliares ainda se aplique a este esquema, a interpretação sobre a fonte do sangue é diferente. Como os dois círculos arteriais são alimentados pelas duas fontes arteriais (ramos perfurantes maiores e artérias ciliares posteriores longas), este esquema é o da circulação em superposição não apenas na íris, mas em todo o trato uveal anterior. Os dois esquemas vasculares possuem dois grupos de ramos que surgem do círculo intramuscular em comum. Alguns ramos correm diretamente para a íris em direção à pupila, onde se unem a outras artérias do círculo arterial maior para formar o círculo arterial menor da íris. Essas artérias e suas veias correspondentes na íris não possuem um nome específico, mas têm algumas características especiais na sua formação. Especificamente, seu endotélio é do tipo barreira, e acredita-se que as artérias têm uma bainha que impede enroscamentos nas artérias quando o tecido da íris é comprimido pela dilatação da pupila. Um grupo de ramos recorrentes do círculo intramuscular corre posteriormente através do músculo ciliar para a coroide. Esses ramos suprem os leitos capilares no músculo ciliar (particularmente as partes meridional e radial) e contribuem para o suprimento dos leitos capilares na parte anterior da coroide. Não está claro se esse suprimento arterial para a parte anterior da coroide é uma fonte independente ou se existem anastomoses com as artérias ciliares posteriores. A região do músculo ciliar suprida por ramos do círculo intramuscular parece incluir até a porção circular mais interna – isto é, a parte do músculo ciliar adjacente aos processos ciliares. Nos dois esquemas, os ramos do círculo intramuscular se estendem para a região do círculo arterial maior. No primeiro caso, existem poucos destes ramos, condição esta que mantém uma relativa independência dos dois círculos arteriais. No segundo caso, entretanto, existem muitos mais desses ramos, e após alcançarem a região do círculo arterial maior, voltam a se unir e a contribuir para este círculo. Em alguns locais, as anastomoses unem esses ramos do círculo intramuscular, e os ramos da artéria ciliar posterior longa. Um grupo de ramos do círculo arterial maior entra na íris e corre rapidamente em direção à pupila. Esses ramos se unem a ramos similares do círculo intramuscular para formarem o círculo arterial menor. Como todas as artérias examinadas na íris possuem um endotélio firmemente construído, do tipo barreira, esta especificação deve se aplicar aos ramos do círculo arterial maior e também aos do círculo intramuscular. Vários ramos do círculo arterial maior entram nos processos ciliares (dos quais existem cerca de 80) e se ramificam extensamente para formar densos grupos de pequenas arteríolas, capilares e vênulas. De fato, os processos ciliares são essencialmente massas de vasos sanguíneos entrelaçados, cobertas por duas camadas de epitélio. Ou alguém poderia dizer que a anatomia vascular é semelhante a uma fonte arterial borrifando sangue contra o epitélio. As camadas epiteliais que separam o sangue da câmara posterior cheia de humor aquoso são em grande parte responsáveis pela transformação do sangue em humor aquoso. A técnica de corrosão dos vasos nos processos ciliares mostra vários feixes de capilares distintos. Sugeriu-se que esses feixes de capilares são funcionalmente diferentes, pois são supridos por grupos separados de arteríolas, cujas respostas a substâncias vasoativas podem ser diferentes. Portanto, se o fluxo sanguíneo através dos processos ciliares está relacionado com o ritmo de produção do humor aquoso, a alteração farmacológica das arteríolas pré-capilares


398  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos pode oferecer uma forma de alterar o ritmo de saída do fluxo do humor aquoso. Entretanto, atualmente a importância do agrupamento capilar não está definida. Os capilares nos processos ciliares são estruturalmente diferentes daqueles alimentados por outros ramos do círculo arterial maior, e diferentes de quaisquer outros capilares no segmento anterior do olho. Eles têm um grande diâmetro, geralmente maior que as arteríolas que os suprem, e, portanto, possuem uma área de superfície aumentada para a difusão. Além disso, os capilares têm fenestrações fechadas, aumentando a sua permeabilidade. Essas características são compatíveis com o processo de formação do humor aquoso do sangue do capilar. O sangue nos processos ciliares é coletado por grandes vênulas que correm diretamente ao longo da superfície interna do corpo ciliar, paralelamente às veias que correm da íris para a coroide, onde se unem ao sistema de veias coroideanas que seguem para as veias vorticosas.

Artérias do segmento anterior Este suprimento é redundante, porém existe alguma segmentação no suprimento para a íris (Versari, 1900 a e b; Leber, 1903; Ducasse, 1992; Oyster, 1999). O segmento anterior parece estar bem protegido contra qualquer interrupção do suprimento sanguíneo, mas esta invulnerabilidade depende principalmente da complementação dos círculos arteriais e do grau no qual seus campos de suprimento se sobrepõem. Entretanto, conforme indicado anteriormente, nem o círculo intramuscular, nem o círculo arterial maior é completo. Uma indicação desta falta de complementação é o relato persistente da redução do fluxo sanguíneo (isquemia) em partes da íris após cirurgia de estrabismo em um dos músculos retos verticais, no qual um ou mais artérias ciliares anteriores foram interrompidas. Ramos dos círculos arteriais intramusculares e maior suprem a íris, e qualquer falha no suprimento de um sistema é preenchida pelo outro. Entretanto, provavelmente em dois pontos pode faltar o suprimento duplo; são as partes dos quadrantes superiores e inferiores, nos quais os ramos das artérias ciliares posteriores longas não se prolongam. Neste ponto, o suprimento ocorre unicamente do círculo intramuscular, que é parte do sistema da artéria ciliar anterior. Também a interrupção das artérias ciliares anteriores superiores e inferiores reduzirão o fluxo sanguíneo para os setores superior e inferior da íris. A real situação não é tão simples assim. A variação individual significa que a interrupção das artérias ciliares anteriores comprometerá menos a circulação em alguns casos do que em outros. Entretanto, essa variação sugere que a cirurgia nos retos medial e lateral raramente causará um problema, enquanto a cirurgia nos retos verticais corre um risco maior de comprometimento da circulação.

Artérias ciliares posteriores curtas e origem da coriocapilar Estas artérias terminam na coriocapilar, que irriga a camada de fotorreceptores. Após as artérias ciliares posteriores curtas atravessarem a esclera e entrarem na coroide, elas se ramificam extensamente, e quase todas as artérias na coroide posterior ao equador são ramos dependentes das artérias ciliares posteriores curtas (como já mencionado, as possíveis exceções são os ramos recorrentes da artéria ciliar posterior longa lateral no lado temporal). Os ramos das artérias ciliares posteriores longas e os ramos recorrentes do círculo intramuscular podem ser encontrados próximos ao corpo ciliar (Versari, 1900 a e b; Hayreh, 1974a, c; Ducasse, 1992; Oyster, 1999).


399  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Os ramos de cada uma das artérias ciliares posteriores curtas estão distribuídos para uma parte diferente da coroide. Em geral, esta organização constitui a segmentação no suprimento arterial, porém não está claro se o segmento que divide as linhas é firme ou se as bordas dos segmentos são sobrepostas. Existem desvios (shunts) entre os ramos arteriais dependentes em um segmento, mas não se sabe se as principais artérias ciliares posteriores curtas possuem anastomoses. Reduções duradouras do fluxo sanguíneo em um dos segmentos após bloqueio experimental de uma única artéria sugerem que os desvios de alto nível são raros ou inexistentes. Estudos da circulação coroideana com angiografia fluoresceínica indicam que ela é segmentada; o bloqueio de suprimento para uma região não pode ser feito pelo sangue de outras fontes. Porém, a anatomia da coriocapilar não demonstra evidência de segmentação; se uma artéria que supre uma parte da coriocapilar fosse bloqueada, pareceria que o sangue poderia fluir para a região privada das paredes circundantes da coriocapilar. Embora o sangue pudesse fluir ao longo de diversas vias através da coriocapilar, o fluxo deve ser dos pontos de alta pressão para os de baixa pressão; sem um diferencial de pressão, não ocorreria o fluxo. Os pontos de pressão mais alta são as arteríolas que suprem a coriocapilar; os mais baixos são as vênulas que a drenam. Portanto, o sangue flui através da coriocapilar das arteríolas para as vênulas; o número e a localização das arteríolas e vênulas são importantes para o estabelecimento do padrão de fluxo. Nas regiões da coriocapilar onde as vênulas excedem em número as arteríolas, o sistema comporta-se como se fosse segmentado e incapaz de compensar o bloqueio arterial. Onde as arteríolas excedem as vênulas, o sistema não exibe segmentação; os bloqueios arteriais são facilmente superados, mas os bloqueios venosos não, causando o edema no tecido. Como o número relativo de arteríolas e vênulas varia na coriocapilar, as diferentes regiões apresentam padrões diferentes de fluxo sanguíneo; o bloqueio arterial e a perda de suprimento sanguíneo são o problema em algumas regiões, enquanto a obstrução venosa e o edema são a preocupação em outras.

Artérias ciliares posteriores curtas e formação do círculo vascular do nervo óptico As artérias ciliares posteriores curtas contribuem para o suprimento do nervo óptico através do círculo vascular do nervo óptico (Haller, 1781; Zinn, 1755) (Versari, 1900 a e b; Leber, 1903; Anderson, 1970 e 1975; Lana-Peixoto, 1993). Algumas artérias ciliares posteriores curtas mais próximas ao nervo óptico, onde ele sai do olho, enviam pequenos ramos para a esclera em torno do nervo, onde se ramificam e se unem para formar o círculo vascular do nervo óptico. Toda a complementação do círculo vascular do nervo óptico e até a sua existência foi questionada várias vezes, mas recentes corrosões vasculares indicam que ela está sempre presente, e é completa em três, de quatro olhos. Várias arteríolas pequenas se ramificam fora do círculo vascular do nervo óptico, algumas penetrando na região da entrada do nervo óptico na esclera (a lâmina crivosa). Outras entram no disco do nervo óptico em frente à lâmina crivosa; outras correm posteriormente ao longo da parte externa do nervo óptico para se unirem ao plexo de pequenos vasos na pia-máter em torno do nervo. O plexo na pia-máter também é derivado das artérias ciliares posteriores curtas, mas por ramos que se dirigem para o plexo pial sem passarem primeiro pelo círculo vascular do nervo óptico. Os ramos do plexo pial suprem a parte externa do nervo óptico (o núcleo do nervo óptico é suprido pela artéria central da retina).


400  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Ao contrário das artérias que suprem a coroide, os ramos das artérias ciliares posteriores curtas que suprem o nervo e o disco óptico são anastomóticos em vários níveis de hierarquia da ramificação. O círculo vascular do nervo óptico é formado por anastomoses, e existem outras anastomoses entre as arteríolas que surgem do círculo. Embora a distribuição das arteríolas para os leitos capilares possa ser segmentar – a evidência neste ponto não é clara – as inúmeras anomalias no sistema devem manter supridas as partes do disco do nervo óptico quando um ou alguns ramos arteriais são bloqueados. (Este suprimento arterial foi descrito no passado como arterial terminal e segmentado, e essas características são usadas para explicar certos defeitos clinicamente observados, mas o suprimento não é arterial terminal) (Hamard, Saraux e Bonnet, 1977). A parte superficial do disco do nervo óptico adjacente à câmara do vítreo é suprida por pequenos ramos da artéria central da retina, porém a maior parte do disco do nervo e o nervo óptico atrás do olho são supridos exclusivamente pelo sistema da artéria ciliar posterior curta através do círculo vascular do nervo óptico, e por ramos do plexo pial. Mais posteriormente, o suprimento duplo vem das artérias piais e dos ramos piais da artéria central da retina. Os dois sistemas arteriais são anastomóticos nesta região; existem alguns desvios diretos entre o plexo pial e a artéria central da retina, e os leitos capilares no nervo geralmente são supridos por ramos dos dois sistemas. Também foi descrito um ramo da artéria central da retina para o plexo pial quando a artéria entre no nervo. Oliver et al. (1990), Zhang (1994) e Onda et al. (1995) descreveram com técnicas especiais o círculo vascular do nervo óptico e suas anomalias. A Figura 23 é uma representação esquemática do suprimento sanguíneo do segmento anterior do nervo óptico.

Fig. 23 Suprimento sanguíneo do nervo óptico. Este desenho mostra: 1. a circulação pré-laminar é derivada principalmente de ramos esclerais das artérias ciliares posteriores curtas (ACPC); 2. na área retrolaminar, ramos piais encontram-se longitudinalmente; 3. o esquema da esquerda dá ênfase na orientação longitudinal da vascularização retrolaminar, podendo estender-se na região pré-laminar; 4. a circulação pré-laminar é derivada primariamente das artérias coroideanas peripapilares. Acredita-se que a camada coroidocapilar não tome parte no suprimento sanguíneo do n. óptico; 5. ramos centrípetos de origem pial e ramos centrípetos da artéria central da retina (ACR) são primariamente transversos em sua orientação, porque há pouca ramificação. A, aracnoide; D, dura-máter; C, coroide; P, pia-máter; R, retina, e L, lâmina crivosa (Levine RA; Rosenberg MA; Rabb MF. The optic nerve. In: Peyman GA, Sanders DR, Goldberg MF. Principles and practice of Ophthalmology. Philadelphia: Saunders, 1980. p. 2094).


401  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos As artérias ciliares posteriores via coroide peripapilar, e artérias ciliares posteriores curtas são a fonte principal de suprimento sanguíneo do segmento anterior do nervo óptico. A artéria central da retina contribui apenas para a irrigação da camada superficial de fibras nervosas e, muito modestamente, através de pequenos ramos centrífugos de sua porção intraneural, para a irrigação da região retrolaminar (Leber, 1903; Hayreh e Vrabec, 1966; Anderson, 1970; Hayreh, 1985; Oliver et al., 1990; Zhang, 1994; Onda, 1995). Região retrolaminar e região laminar  O suprimento sanguíneo do nervo óptico retro-

laminar e laminar deriva das artérias ciliares posteriores curtas, através do círculo vascular do nervo óptico (Haller, 1781 e Zinn, 1755), de ramos piais centrípetos e de ramos recorrentes da coroide (Oliver et al., 1990). ƒƒ Círculo vascular do nervo óptico O círculo vascular do nervo óptico é uma anastomose arteriolar intraescleral entre ramos das artérias ciliares posteriores curtas medial e lateral. É uma formação elíptica que pode ser dividida em uma parte superior e outra inferior pelos pontos de entrada das artérias ciliares posteriores curtas na junção da esclera com o nervo óptico. Ramos derivados da porção superior e inferior do círculo vascular do nervo óptico penetram no nervo óptico onde se anastomosam com capilares. Outros ramos se dirigem para a pia-máter e para a coroide. ƒƒ Ramos recorrentes da coroide Ramos recorrentes da coroide peripapilar entram nas regiões retrolaminar e laminar do nervo óptico. Esses ramos recorrentes são principalmente derivados do círculo vascular do nervo óptico. ƒƒ Ramos centrípetos de vasos piais Ramos piais originários principalmente do círculo vascular do nervo óptico penetram transversalmente no nervo, enquanto outros ramos, ao penetrarem no nervo óptico, cursam longitudinalmente até a região pré-laminar (Lieberman et al., 1976). ƒƒ Ramos centrífugos da artéria central da retina Pequenos ramos da porção intraneural da artéria central da retina se dirigem centrifugamente e se anastomosam com capilares do nervo. Estes ramos da artéria central da retina não contribuem de maneira significativa para a vascularização do nervo óptico e são apenas encontrados na porção posterior da região retroescleral. Região pré-laminar  O suprimento sanguíneo da região pré-laminar origina-se principal-

mente de ramos centrípetos da coroide peripapilar. Há também contribuição de vasos na lâmina crivosa que se anastomosam com capilares na região pré-laminar. A artéria ciliorretiniana, quando presente – 32 a 40% dos olhos – fornece ramos que irrigam a região pré-laminar do nervo óptico. Em 5% dos olhos a artéria ciliorretiniana é muito curta, terminando na região pré-laminar e não atingindo a retina, sendo então chamada artéria ciliopapilar. A porção tem-


402  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos poral da região pré-laminar é mais vascularizada que as outras partes, recebendo maior contribuição da coroide peripapilar. Camada superficial de fibras nervosas  A camada superficial de fibras nervosas recebe

suprimento sanguíneo através de ramos arteriolares da artéria central da retina. Há, nesta região, grande quantidade de anastomoses entre os vasos derivados da artéria central da retina e o leito vascular da região pré-laminar. Quando presentes, as arteríolas ciliopapilares também contribuem para a irrigação, principalmente da porção temporal desta camada. O plexo radial superficial peripapilar ocupa a porção superficial peripapilar da camada de fibras nervosas da retina peripapilar (Henkind e Levitzky, 1969). Variações interindividuais  Há acentuada variação no padrão de vascularização do seg-

mento anterior do nervo óptico não apenas em diferentes pessoas, mas, também, nos dois olhos de um mesmo indivíduo. Os fatores que produzem estas diferenças incluem variações no número de artérias ciliares posteriores, variações na área de irrigação de cada uma destas artérias e diferenças de pressão nestas artérias. ƒƒ Variação no número de artérias ciliares posteriores curtas: a artéria oftálmica mais comumente dá origem a duas artérias ciliares posteriores, uma medial e uma lateral. No entanto, em 3% dos casos há apenas uma destas artérias, em 39%, três; em 8%, quatro, e em 2% dos casos, cinco. Portanto, em 90% dos casos há duas a três artérias ciliares posteriores curtas. ƒƒ Variações no círculo vascular do nervo óptico: há grande variação morfológica em termos de forma, posição e ramos do círculo vascular do nervo óptico. Pode haver desde anastomose direta artéria-artéria entre as artérias ciliares posteriores curtas lateral e medial, até anastomoses por meio de ramos menos finos. A posição axial do círculo é também variável, podendo ser anterior, mais próximo à coroide, quando suas partes superior e inferior se situam em posição intraescleral; ou posterior, longe da coroide, quando suas partes superior e inferior se colocam em posição extraescleral. ƒƒ Variações nas áreas de irrigação das artérias ciliares posteriores curtas: a distribuição da irrigação da porção posterior do fundo do olho pelas artérias ciliares posteriores curtas lateral e medial é muito variável quando examinada pela angiografia fluoresceínica. O limite entre as áreas irrigadas pelas duas artérias pode se situar em qualquer ponto entre a fóvea e a coroide peripapilar. Qualquer uma destas artérias pode suprir qualquer porção do disco, todo o disco, ou até não fornecer qualquer contribuição para a irrigação do disco. Quando há mais de duas artérias ciliares posteriores curtas, a área da cabeça do nervo óptico irrigada por cada uma delas é ainda mais variável. ƒƒ Zona limítrofe no círculo vascular do nervo óptico: a zona limítrofe (watershed zone), correspondente à borda entre os territórios de distribuição de duas artérias terminais, é uma área de menor vascularização e mais suscetível à redução da pressão de perfusão e à isquemia. A vascularização do segmento laminar e retrolaminar do nervo óptico se faz de maneira altitudinal a partir de vasos derivados das porções superior e inferior do círculo vascular do nervo óptico. A redução na pressão de perfusão nestes sistemas pode resultar em lesão com distribuição altitudinal no nervo óptico. Onda et al. (1995) estudaram a microvascularização do nervo óptico humano, na sua parte anterior, com a técnica do metilmetacrilato e corrosão vascular. A canulação seletiva da artéria


403  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos central da retina, artérias ciliares posteriores curtas, ou ambas, permitiram o metilmetacrilato penetrar na circulação anterior do nervo óptico. Eles observaram que a camada superficial de fibras nervosas do nervo óptico recebeu seu suprimento sanguíneo da artéria central da retina. Em 11 dos 13 olhos injetados com metilmetacrilato através das artérias ciliares posteriores curtas havia uma anastomose arterial circular perineural (círculo vascular do nervo óptico) no nível escleral. Ramos do círculo penetravam no nervo óptico para suprir as regiões pré-laminar e laminar e a coroide peripapilar. Em dois olhos sem o círculo arterial, ramos diretos das artérias ciliares posteriores curtas supriam o nervo óptico na sua parte anterior. A drenagem venosa da parte anterior do nervo óptico era quase inteiramente através da veia central da retina e suas tributárias. Este estudo demonstrou que o principal suprimento vascular arterial da parte anterior do nervo óptico é dado pelas artérias ciliares posteriores curtas. A contribuição da coroide peripapilar à parte anterior do nervo óptico é mínima em comparação com a contribuição direta das artérias ciliares posteriores curtas (Figs. 24 a 29).

Fig. 24  Preparação feita de injeção de metilmetacrilato através da artéria central da retina, 24 horas post mortem. Mostra o nervo óptico sem ativador plasminogênico do tecido. Observa-se maior enchimento vascular e melhor extravasamento. AR indica artéria retiniana e VR índica veia retiniana (20 µm) (Onda E et al. Microvasculature of the human optic nerve. Amer Ophthalmol, 120:92-102, 1995).  

Fig. 25  Preparação feita de injeção de metilmetacrilato através da artéria central da retina, 24 horas post mortem. Mostra o nervo óptico sem ativador plasminogênico do tecido. Observa-se menor enchimento vascular e maior extravasamento. AR indica artéria retiniana e VR indica veia retiniana (20 µm). (Onda E et al. Microvasculature of the human optic nerve. Amer Ophthalmol, 120:92-102, 1995).  


404  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Fig. 26  Vista posterior de uma preparação vascular em um nervo óptico. Metilmetacrilato foi injetado através da artéria central da retina. A artéria central e a veia central da retina (VCR) e a veia central da retina (VCR) estão cheias. A artéria central da retina distribui diversos pequenos ramos à pia-máter (vasos piaissetas). (C) indica a coroide (300 µm). (Onda E et al. Microvasculature of the human optic nerve. Amer Ophthalmol, 120:92-102, 1995).

Fig. 27  Vista posterior de uma preparação vascular em um nervo óptico. Metilmetacrilato foi injetado através das artérias ciliares posteriores curtas. As artérias ciliares posteriores curtas (setas) anastomosamse para formar o círculo de Haller-Zinn (setas cheias). Ramos do círculo suprem o nervo óptico (NO) e a coroide (C) indica a coroide (300 µm). (Onda E et al. Microvasculature of the human optic nerve. Amer Ophthalmol, 120:92-102, 1995).

Fig. 28  Vista posterior de um olho sem um círculo arterial. A artéria ciliar posterior curta (ACPC) apresenta vários ramos (setas cheias) suprindo o nervo óptico (NO) antes de entrar na coroide peripapilar (H) (200 µm). (Onda E et al. Microvasculature of the human optic nerve. Amer. Ophthal  mol., 120: 92-102, 1995).


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Fig. 29  Vista posterior da coroide (C) de corrosão vascular após injeção de metilmetacrilato nas artérias ciliares posteriores curtas. Observe a borda entre a coroide e a região do nervo óptico. A vascularização do nervo óptico foi removida (300 µm). (Onda E et al. Microvasculature of the human optic nerve. Amer. Ophthalmol., 120: 92-102, 1995).

Artérias ciliares posteriores curtas e contribuição do suprimento sanguíneo da camada interna da retina As artérias ciliares posteriores curtas geralmente não contribuem para o suprimento sanguíneo da parte interna da retina. Entretanto, em alguns indivíduos uma ou várias artérias ciliorretinianas podem ser oriundas do círculo vascular do nervo óptico, ou da circulação coroideana em torno do disco do nervo óptico. As artérias ciliorretinianas avançam para a superfície do disco do nervo óptico, onde elas se misturam aos ramos da artéria central da retina na superfície retiniana. As artérias ciliorretinianas geralmente correm temporalmente a partir do disco do nervo óptico, suprindo a parte da retina entre a fóvea e o disco do nervo óptico. Este suprimento parece completar o suprimento normal da artéria central da retina, fornecendo uma rota alternativa para o sangue alcançar esta parte da retina e tornando-a menos vulnerável ao bloqueio no sistema da artéria central da retina. Para indivíduos que as têm (estimados em 25 a 30% dos olhos), as artérias ciliorretinianas são um prêmio, um tipo de apólice de seguro vascular (Leber, 1903; Ducasse, 1992; Oyster, 1999).

Artéria central da retina A artéria central da retina entra no olho através do nervo óptico e se ramifica para suprir a parte interna da retina. Ela tem origem na artéria oftálmica, no interior da órbita, onde a artéria oftálmica corre abaixo do nervo óptico, entra no nervo óptico ao atravessar as bainhas meníngeas do nervo (dura-máter, aracnoide e pia-máter) e segue diretamente adiante no centro do nervo para o centro do disco do nervo óptico (Leber, 1903; Michaelson, 1954; Oliveira, 1968; Ducasse et al., 1983; Oyster, 1999). Como a artéria central da retina surge no disco do nervo óptico, ela divide-se em grandes ramos superiores e inferiores, dos quais surgem ramos dependentes que se irradiam através da superfície retiniana (Fig. 30). Os ramos arteriais correm radialmente desde o lado nasal do disco do nervo óptico, porém o arco dos ramos temporais acima e abaixo da fóvea eventualmente irradia em direção à fóvea de todas as direções. Em geral, as vias seguidas pelos ramos arteriais maio-


406  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos res imitam as vias seguidas pelos axônios da célula ganglionar, convergindo no disco do nervo óptico. Os ramos da veia central da retina tendem a correr paralelamente aos ramos arteriais. Os vasos sanguíneos que correm sobre a superfície retiniana enviam pequenos ramos para a retina para suprirem os leitos capilares em quatro níveis nas partes mais espessas da retina; na direção da periferia, onde a retina é mais delgada, pode haver alguns níveis de capilares pouco definidos. A retina tem três camadas celulares: a mais externa está associada aos fotorreceptores. Os leitos capilares revestem as bordas das camadas celulares média e interna (as camadas nuclear interna e da célula ganglionar, respectivamente). Assim, a parte mais profunda dos leitos capilares encontra-se próxima aos terminais axônicos dos fotorreceptores, porém ainda muito distante das partes metabólicas e fotorresponsivas dos receptores. Essas partes importantes dos fotorreceptores estão situadas mais próximas da coriocapilar. Em resumo, a artéria central da retina supre a parte interna da retina, com exceção dos fotorreceptores. E como as camadas internas da retina estão ausentes no centro da fóvea, não existem capilares no centro foveal, um fato que enfatiza a significativa dependência dos fotorreceptores da circulação coroideana (Friedenwald, 1949; Kuwabara e Cogan, 1960; Ashton e Oliveira, 1966; Amalric, 1976; Saraux et al., 1982).

Fig. 30  Angiografia fluoresceínica normal.

Embora a retina possua um suprimento sanguíneo duplo, nenhum suprimento pode compensar a perda do outro. Os fotorreceptores sobreviverão à oclusão da artéria central da retina, mas os neurônios da parte interna da retina degenerarão. Inversamente, os neurônios da parte interna da retina sobreviverão à perda do suprimento coroideano, mas os fotorreceptores não. Em um ou outro caso, entretanto, o resultado perceptual é a cegueira na parte do campo visual correspondente à lesão da retina (Rutin, 1967; Oliveira, 1968). Não existem desvios em qualquer parte da hierarquia de ramificação da artéria central da retina, e não há superposição nas regiões supridas pelas arteríolas terminais; é um


407  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos sistema arterial terminal segmentado. O mesmo padrão é refletido na drenagem pela veia central da retina. Como resultado, a circulação retiniana é vulnerável às oclusões do ramo arterial e venoso, pois não pode ser compensada por rotas alternativas de suprimento ou drenagem. E, pelas razões mencionadas anteriormente, os defeitos regionais no suprimento ou drenagem podem desencadear uma neovascularização nociva (Ashton, 1957; Ashton e Oliveira, 1966). A angiografia fluoresceínica ainda é um exame importante para estudar a vascularização da retina (Cunha-Vaz, 1966 e 1967; Taey, 1974; Hayreh. 1974; Hayreh e Scott, 1978).

Artérias das estruturas acessórias do olho Artérias dos músculos extraoculares As artérias musculares suprem os músculos extraoculares e o segmento anterior do olho (Cordier et al., 1984; Ducasse et al., 1985 e 2001; Oyster, 1999). Tipicamente, a artéria oftálmica tem um ou mais ramos pequenos que suprem cada músculo extraocular. Duas dessas artérias musculares entram no corpo de cada músculo no seu lado ocular, no meio do percurso entre a origem do músculo e seu tendão (geralmente só existe um ramo para o músculo reto lateral). Após entrarem no músculo, as artérias se dividem em várias arteríolas pequenas que correm na direção das extremidades do músculo, ramificandose em capilares durante o percurso. Um sistema paralelo de vênulas para o qual os capilares drenam, produz um modelo de vasos sanguíneos, semelhante a uma escada, com os degraus capilares correndo perpendicularmente ao grande eixo das fibras musculares. Nos músculos levantador da pálpebra superior e oblíquo superior as artérias musculares terminam nos leitos capilares dos músculos. Nos músculos retos, entretanto, as arteríolas que suprem os leitos capilares são ramos laterais e as artérias musculares continuam através dos músculos a surgir nas superfícies orbitárias a alguns milímetros posteriormente aos tendões do músculo. Enquanto essas artérias avançam nos tendões musculares em direção ao olho, seus nomes mudam; elas são agora as artérias ciliares anteriores. Elas suprirão a conjuntiva, a córnea, o limbo, o músculo ciliar e a íris (George, 1977). Pequenas vênulas em cada músculo coalescem para formar uma ou duas pequenas veias (veias musculares) que drenam o músculo. Essas veias são muito variáveis quanto à localização e ao grau quando se unem umas às outras e com as veias ciliares anteriores e vorticosas, porém elas por último se unem às veias oftálmicas superiores ou inferiores.

Artérias da glândula lacrimal A artéria lacrimal é um dos maiores ramos da artéria oftálmica e usualmente origina-se da artéria oftálmica antes desta passar abaixo do nervo óptico; ela segue adiante na órbita juntamente com o nervo lacrimal. A artéria passa pelo lado medial da glândula lacrimal (isto é, entre a glândula e o olho) e a supre através de um ou mais ramos pequenos. Essas pequenas artérias se ramificam extensamente com a glândula lacrimal para formar leitos capilares densos e espalhados em associação com os lóbulos secretórios. Após passar pela glândula lacrimal, a artéria lacrimal penetra no septo orbitário, no qual envia ramos para as pálpebras e continua para a pele da face (Ducasse, 1990 e 1992; Oyster, 1999).


408  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Artérias das pálpebras As pálpebras são irrigadas por ramos das artérias lacrimais, oftálmicas, faciais e infraorbitárias (Ducasse, 1992; Oyster, 1999). Após a artéria passar pela glândula lacrimal, ela entre na parte superior da pálpebra e dá origem às artérias laterais que se dirigem para as partes superior e inferior das pálpebras. No lado medial, existem as artérias palpebrais mediais correspondentes, que surgem diretamente da artéria oftálmica ou da artéria nasal dorsal. Os cirurgiões geralmente substituem a artéria “infratroclear” pela artéria “nasal dorsal”, que é o termo anatomista tradicional. Neste caso foi usada a terminologia anatômica. As artérias palpebrais laterais e mediais correm, umas para as outras, nas pálpebras, onde suas anastomoses formam as arcadas palpebrais. Os vasos da arcada, mais próximos às margens da pálpebra são as arcadas marginais e os mais distantes são as arcadas periféricas. Esses vasos estão situados no fundo do tecido das pálpebras (entre as placas tarsais e o músculo orbicular do olho) e vários ramos pequenos correm dos vasos da arcada principal para suprirem o músculo orbicular do olho e os tecidos profundos. A arcada periférica na parte inferior da pálpebra pode não estar completa ou tão desenvolvida quanto seu complemento na parte superior da pálpebra. Além das artérias palpebrais, várias artérias adicionais se alimentam na circulação palpebral, todas na arcada inferior. Primeiro, é o ramo da artéria infraorbitária, que surgiu para a face através do forame infraorbitário, e os ramos adicionais de três das grandes artérias da face – a artéria zigomático-facial, e a artéria facial transversa, no aspecto lateral-inferior da órbita, e o ramo da artéria facial no lado medial. O ramo da artéria facial, a artéria angular, normalmente termina como uma anastomose com a artéria nasal dorsal. Isso significa que o suprimento sanguíneo para as pálpebras representa uma anastomose entre a carótida interna (através da oftálmica e seus ramos) e a carótida externa (da qual as artérias infraorbitária, zigomático-facial, facial transversa e facial derivam seu sangue). As obstruções no sistema da artéria oftálmica podem ser compensadas pelo sangue que alcança as pálpebras através da artéria carótida externa.

Ramos terminais da artéria oftálmica que deixam a órbita para suprirem a pele e os músculos da face Os ramos terminais da artéria oftálmica usualmente surgem dela própria, depois do ramo arterial etmoidal anterior. A artéria supraorbitária corre acima do olho para atravessar a incisura supraorbitária (ou forame) juntamente com a veia e o nervo supraorbitários. Ela se ramifica extensamente para suprir a pele e músculos da parte superior da pálpebra, do supercílio e da testa. A artéria supratroclear corre acima da tróclea quando deixa a órbita para suprir a pele e o músculo ao longo da linha média do supercílio e testa. Embora as artérias supraorbitária e supratroclear normalmente não supram qualquer estrutura orbitária, o ramo terminal final da artéria oftálmica, a artéria nasal dorsal (ou artéria infratroclear), possui ramos na órbita. Quando a artéria nasal dorsal corre abaixo da tróclea para sair da órbita, ela envia pequenos ramos para o saco lacrimal e para a região próxima, provavelmente incluindo parte do músculo orbicular.


409  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos SISTEMA DA VEIA CAVA SUPERIOR A veia cava superior é um coletor simétrico e comum de todas as veias procedentes da parte supradiafragmática do corpo (Debièrre, 1890; Charpy e Nicolas, 1912; Testut e Latarjet, 1954; Williams et al., 1989). Origina-se da fusão dos troncos venosos braquiocefálicos, elementos que se encontram acima da primeira cartilagem costal direita. A veia cava superior situa-se na cavidade torácica, parte inferior direita do mediastino anterior, projetada sobre os dois primeiros espaços intercostais direitos. Seu trajeto tem ligeira obliquidade inferoposterior, configurando uma concavidade esquerda que se amolda à saliência da aorta. Depois de perfurar o pericárdio, termina na parede superior do átrio direito, em um ponto situado sobre a margem superior da terceira cartilagem costal direita. O forame atrial de 18 a 25 mm de diâmetro é avalvular e se encontra em plano anterior a seu similar da veia cava inferior. Os troncos venosos braquicefálicos são dois coletores avalvulares (direito e esquerdo) onde terminam as veias da cabeça, do pescoço e dos membros superiores. Cada um deles é o resultado da confluência das veias subclávia e jugular interna do lado correspondente, no nível da face posterior da articulação esternoclavicular. A união de ambos os ductos venosos forma um ângulo quase reto, de abertura superior esquerda; eles são circundados por um prolongamento da lâmina pré-traqueal da fáscia cervical e têm diâmetro de 15 mm, aproximadamente.

Veias do encéfalo O leito capilar do tronco encefálico e do cerebelo é drenado por veias inominadas que terminam nos seios venosos durais situados adjacentes na fossa craniana posterior. O cérebro tem um sistema venoso externo e outro interno. As veias cerebrais externas colocam-se no espaço subaracnóideo em todas as faces do hemisfério, enquanto a porção central do cérebro é drenada pelas veias cerebrais internas situadas abaixo do corpo caloso na fissura transversal. Ambos os grupos de veias cerebrais terminam nos seios venosos durais que se identificam mais adiante (Debièrre, 1890; Barr, 1973).

Veias cerebrais externas As veias cerebrais superiores, em número de 8 a 12, transitam para cima na face dorsolateral do hemisfério cerebral. Ao aproximar-se da linha média perfuram a aracnoide, correm entre a aracnoide e a dura-máter por 1 a 2 cm e terminam no seio sagital em lagunas venosas adjacentes ao seio. A localização de uma dessas veias pode corresponder com o sulco central e nesse caso é chamada veia central (veia de Rolando). Um trauma cefálico pode romper uma veia cerebral superior quando descansa entre a aracnoide e a dura-máter, produzindo uma hemorragia subdural (Charpy e Nicolas, 1912) (Figs. 31 e 32).


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Fig. 31  Veias cerebrais externas na convexidade do hemisfério cerebral (Truex RC, Carpenter MB. Human neuroanatomy. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1969. p. 82).

Fig. 32  Veias cerebrais. Vista lateral do encéfalo mostrando as veias superficiais maiores e seios durais (Martin JH. Neuroanatomia: texto e atlas. 2a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. p. 112).

As veias superficiais médias correm para cima e para baixo segundo o sulco lateral para terminar no seio cavernoso. Sem dúvida, os ductos anastomóticos permitem a drenagem em outras direções. Estas são a veia anastomótica superior (veia de Trolard), que se abre no seio


411  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos sagital superior e a veia anastomótica inferior, ou veia cerebral superficial média (veia de Labbé), que se abre dentro do seio transverso (Debièrre, 1890). A veia cerebral média profunda corre para baixo e para diante nas profundidades da fissura lateral, para a base do cérebro; a veia cerebral anterior corresponde em seu trajeto à artéria cerebral anterior. Estas veias se unem na região da substância perfurada anterior para formar a veia basilar (veia de Rosenthal), que corre para trás na base do cérebro, curva-se ao redor do pedúnculo cerebral e termina na veia cerebral magna (veia de Galeno). A veia basilar recebe tributárias do trato óptico, túber cinéreo, corpos mamilares, úncus e pedúnculos cerebrais. Além das veias mencionadas antes, há muitos vasos pequenos que drenam áreas limitadas. Estas não têm trajeto fixo e terminam nos seios durais vizinhos (Debièrre, 1890; Charpy e Nicolas, 1912; Werner, 1980).

Veias cerebrais internas O sistema venoso interno se forma no soalho do ventrículo lateral e continua através da fissura cerebral transversa abaixo do corpo caloso. A veia terminal conhecida alternativamente como veia tálamo-estriada começa na região do núcleo amigdaliano e segue a curva da cauda do núcleo caudado, em sua parte medial. A veia terminal recebe tributárias do corpo estriado, cápsula interna, tálamo, fórnix e septo pelúcido. A veia coróidea, mais ou menos tortuosa, corre junto com o plexo coróideo do ventrículo lateral. Além de drenar o plexo, a veia coróidea recebe tributárias do hipocampo, fórnix e corpo caloso. A veia terminal e a veia coróidea se unem imediatamente de trás do forame interventricular para formar a veia cerebral interna (Figs. 33, 34 e 35).

Fig. 33  Corte sagital mediano do encéfalo mostrando seios durais e veias cerebrais profundas maiores (Martin JH. Neuroanatomia: texto e atlas. 2a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. p. 113).


412  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Fig. 34  Vista sagital média mostrando as veias cerebrais internas e suas relações com a veia cerebral magna (Veia de Galeno) com o seio reto (Schlesinger B. Venous drainage of the brain with special reference to Galenic system. Brain, 62:274-291, 1939).

Fig. 35  Veias cerebrais internas e suas tributárias (Schwartz P; Fink L. Morphologie und Entstechning der Gerburtstraumatischen Bentugen in Gehim und Schädel des Mengeborenen. Ztschr. Kinder, 40: 427-474, 1926).


413  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos O par de veias cerebrais internas corre posteriormente na tela coróidea da fissura transversa, unindo-se abaixo do esplênio do corpo caloso para formar a veia cerebral magna (veia de Galeno). Esta última veia, que tem aproximadamente 2 cm de comprimento, recebe as veias basilares (veias de Rosenthal) e tributárias do cerebelo. A veia cerebral magna termina diretamente no seio reto, que corre diretamente para trás na linha média do tentório do cerebelo.

Veias da fossa posterior As veias da fossa posterior drenam as do tronco encefálico e cerebelo, e são classificadas de acordo com sua direção de drenagem para o grupo superior (galênico), grupo anterior (petroso) e grupo posterior (tentorial) (Brass e Dingle, 1991). O grupo superior ou galênico drena a porção superior do cérebro e a parte superior do tronco encefálico (veia pré-central, veia vermiana superior, veias hemisféricas cerebelares superiores, veia mesencefálica posterior, veia pontomesencefálica anterior, veia mesencefálica lateral e veias quadrigêmeas). O grupo anterior ou petroso recebe veias de drenagem do tronco encefálico anterior, das faces superior e inferior dos hemisférios cerebelares, da região da fissura cerebelo-bulbar e do recesso lateral do quarto ventrículo (veia medular anterior, veia pontomesencefálica anterior, veias pontinas transversas, veia peduncular, veias pontomesencefálicas laterais, veia pontina lateral, veia marginal anterolateral, veia braquial, veia da grande fissura horizontal do cerebelo, veias do hemisfério cerebelar superior, veias do hemisfério cerebelar inferior, veia retro-olivar, veia do corpo restiforme, veia tonsilar medial, veia do recesso lateral do quarto ventrículo). O grupo posterior ou tentorial drena a porção inferior do verme cerebelar e a porção medial dos hemisférios cerebelares superior e inferior (veia vermiana inferior, veias do hemisfério cerebelar superior e veias do hemisfério cerebelar inferior).

Seios da dura-máter Os seios da dura-máter são ductos venosos formados por um desdobramento da dura-máter. Alojam-se em canais talhados na face interna do crânio e são completados por depressões existentes na superfície do encéfalo (Debièrre, 1890; Testut e Latarjet, 1954; Bonnet, 1957; Truex e Carpenter, 1969; Figún e Garino, 1994; Fix, 1995). Em geral, sua forma é prismático-triangular ou cilíndrica; alguns são irregulares ou plexiformes. São constituídos por uma parede externa de natureza fibrosa representada pela duramáter, onde não existem fibras musculares, o que condiciona sua inextensibilidade. Por isso, quando seccionados, permanecem abertos. A parede interna é um endotélio com estrutura idêntica à das veias em geral. De sua superfície partem trabéculas que ligam as paredes entre si; são particularmente numerosas no seio cavernoso. Os seios da dura-máter não possuem válvulas, o que permite a circulação em vários sentidos (seios anastomóticos), em relação direta com a pressão sanguínea. Os lagos sanguíneos são cavidades disseminadas na espessura da dura-máter; têm forma de ampola e estrutura areolar. Representam expansões das veias meníngeas e diploicas que se comunicam com as veias do cérebro e com os seios da dura-máter. São numerosos nos seios sagital superior, lateral e reto.


414  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Para os seios da dura-máter confluem as veias encefálicas, meníngeas, e do bulbo do olho e seus anexos; são a origem da veia jugular interna. Em número de 21, cinco são ímpares e medianos; os restantes são pares e laterais. Para organizar seu estudo descritivo foram propostas diversas classificações. A mais racional, adotada pela maioria dos autores, é a divisão em dois grupos: anteroinferior e posterossuperior (Gardner, Gray e O’Rhahilly, 1967; Figún e Garino, 1994).

Grupo anteroinferior Todos os seios pertencentes a este grupo terminam nos seios cavernosos, verdadeira encruzilhada venosa onde desembocam os seios esfenoparietais, circular, occipital transverso e as veias oftálmicas. Seus aferentes são os seios petrosos superiores, os seios petrosos inferiores, o seio occipital e os seios caróticos. Os seios cavernosos são pares e simétricos; estendem-se da fissura orbitária superior ao ápice da parte petrosa do osso temporal. Têm 1 cm de espessura e 2 cm de altura e o sentido da circulação sanguínea é anteroposterior (Taptas, 1956; Vignaud et al., 1986; Williams et al., 1989; Snell e Lemp, 1989). Frequentemente compreendem um ou mais canais venosos principais e um plexo no recém-nascido. Alojam-se em um canal tortuoso escavado na face lateral do corpo do osso esfenoide, rodeando a hipófise. No interior de sua cavidade desenvolve-se um tecido areolar onde aparentemente estão incluídos a artéria carótida interna e o nervo abducente. Existe uma rede venosa intermediária que divide a parede lateral do seio em duas lâminas fibrosas: a medial contém os nervos oculomotor, troclear e o ramo oftálmico do nervo trigêmeo. A artéria carótida interna não penetra no seio cavernoso, mas este se adapta à artéria, que é circundada por um anel de estrutura fibrosa (dura-máter) e vascular. O nervo oculomotor desliza no espaço existente entre a artéria e o seio cavernoso, enquanto os nervos troclear e abducente se situam em sua bainha vascular (Fig. 36).

Fig. 36 Seio cavernoso mostrado de cima para baixo. 1. nervo óptico; 2. carótida interna; 3. nervo oculomotor; 4. nervo troclear; e 5. nervo abducente. Entre os três nervos motores oculares observase a carótida interna. Foram cortados os nervos oftálmico, maxilar e mandibular para se observar bem o seio cavernoso.


415  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Em corte verticotransversal, cada seio cavernoso aparece como um quadrilátero irregular com as seguintes relações: a face medial relaciona-se com a hipófise; a face lateral repousa sobre o lobo occipital do cérebro; a face anterior relaciona-se com o corpo do osso esfenoide; e a face superior relaciona-se com o espaço interpeduncular (Quadro 4). Quadro 4 Limites da loja cavernosa Paredes

Limites

Superior

Medial: ligamento interclinóideo Lateral: circunferência menor do tentório do cerebelo Posterior: circunferência maior do tentório do cerebelo Anterior: clinoide anterior

Lateral

Superior: circunferência menor do tentório do cerebelo Inferior: linha de aderências osteomeníngicas

Medial

Superior: ligamento interclinóideo Inferior: parede lateral do corpo do esfenoide

Anterior

Fissura orbitária superior

Posterior

Confluência petroesfenoidal

Soalho

Parte justacorporal da grande asa maior do esfenoide Face superior do ápice da parte petrosa

Aferentes Veias oftálmicas  São duas para cada órbita: superior e inferior.

A veia oftálmica superior origina-se no ângulo medial da órbita (anastomose com a veia angular), de onde sai para atravessar a fissura orbitária lateralmente ao anel tendinoso comum. Recebe como afluentes as veias etmoidais, musculares superiores, lacrimais, vorticosas superiores e, às vezes, a central da retina e a oftálmica inferior. A veia oftálmica inferior começa na parte anteromedial do soalho da órbita pela confluência das vênulas procedentes das pálpebras e do saco lacrimal. Depois de receber as veias musculares inferiores e as duas veias vorticosas inferiores (da coroide do olho), terminam na veia oftálmica superior, ou seja, na extremidade anterior do seio cavernoso, ao qual chega atravessando a fissura orbitária superior inferolateralmente ao anel tendinoso comum. As duas veias oftálmicas são avalvulares e estabelecem inúmeras anastomoses com as veias da face, das fossas nasais e com os plexos pterigóideos, particularidade que permite reabilitar a circulação ocular nos casos graves de trombose.

Veia central da retina Seios esfenoparietais  Comunicam os seios cavernosos com o seio sagital superior. Percor-

rem um canal composto por dois ramos: o vertical, descendente, estende-se do canal sagital ao ângulo lateral da asa maior do osso esfenoide, e o horizontal acompanha a margem posterior do processo clinoide anterior até seu ponto terminal. São suas afluentes as veias diploicas, meníngeas e cerebrais. Seio “circular”  É uma rede venosa ímpar e mediana que circunda a hipófise. Compõe-se de

um ramo anterior, que ocupa o canal óptico e de um posterior, frequentemente ausente. Esses


416  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos dois canais se fundem lateralmente e, por meio de um tronco comum, desembocam nos seios cavernosos. Seio transverso  É um plexo venoso que se estende sobre a superfície que abrange a face

posterior do dorso da sela, no osso esfenoide, e o sulco do seio transverso do osso occipital. Comunica as origens dos seios petrosos com as extremidades posteriores dos seios cavernosos (Fig. 37).

Fig. 37 Representação diagramática da drenagem venosa do cérebro através de uma visão posteromedial (Werner JK. Neuroscience. A clinical perspective. Philadelphia: Saunders, 1980. p. 167).

Eferentes São canais pares e simétricos destinados a transportar o sangue venoso dos seios cavernosos para os seios laterais e para a veia jugular interna. Seio petroso superior  Aloja-se no sulco escavado na margem superior da parte petrosa do

osso temporal, onde corresponde ao tentório do cerebelo. Na verdade, trata-se de um coletor anastomótico entre a extremidade posterior do seio cavernoso e a parte mediana do seio sigmóideo. Seus afluentes são as veias do cérebro, da ponte, as timpânicas e a média superficial do cerebelo. Seio petroso inferior  Ocupa a sutura petro-occipital e sai do crânio pelo forame jugular.

Termina na confluência dos seios ou diretamente na veia jugular interna. Recebe as veias da dura-máter, do forame jugular, do cerebelo, da ponte, do olho, do labirinto, do seio petrooccipital e a veia emissária condilar.


417  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Seio petro-occipital  Atravessa a fissura orbitária superior e acompanha a sutura petro-

occipital inferior, termina na veia jugular interna ou no seio petroso inferior. Recebe vênulas da parte nasal da faringe. Seio carótico  É um plexo venoso que circunda a artéria carótida interna em sua travessia

intrapetrosa. Desemboca na veia jugular interna por meio de um ou dois coletores.

Veias emissárias Veia ou veias oftálmicas  São importantes pela anastomose com a veia angular, origem do

sistema venoso facial superficial. Plexo venoso do forame oval  Desemboca no plexo venoso pterigóideo.

Veias do forame redondo (inconstantes) Veias da fissura orbitária superior  Terminam nas veias faríngeas. Veias meníngeas  Percorrem canais especialmente escavados na face endocraniana e forrados

pela dura-máter. Cabe mencionar, neste grupo, as veias meníngeas médias, satélites da artéria homônima e em número de duas (anterior e posterior) para cada artéria. São suas afluentes as veias parietais médias, as frontais e as orbitomeníngeas, que confluem para um reservatório denominado veia anastomótica superior. Acima, comunicam-se com o seio sagital superior por meio dos lagos sanguíneos da dura-máter e, abaixo, com o plexo venoso pterigóideo através do forame redondo. Frequentemente podem desembocar no seio cavernoso ou no plexo venoso do forame oval. Veias diploicas  Circulam nas cavidades diploicas, sistema de aréolas ou lacunas bem visíveis

que têm amplas comunicações nos idosos. São as veias diploicas frontal, temporal anterior, temporal posterior e occipital. Destaca-se a grande quantidade de possíveis variações no que se refere a número, direção e terminação. Desembocam nas veias supraorbitárias, oftálmicas, nos seios esfenoparietais, nas veias temporais profundas, no seio lateral e na confluência dos seios. As veias diplóicas anastomosam-se, por meio de forames internos e externos, com as redes venosas internas e externas do crânio (veias tegumentares, meníngeas, seios sagital superior e transverso). Veias tegumentares do crânio  Constituem uma rede venosa entre a gálea aponeurótica

e o couro cabeludo. Compreendem as veias frontais, occipitais e parietais, que terminam, respectivamente, nas veias faciais, jugular externa e temporal superficial.

Grupo posterossuperior Os seios integrantes deste grupo desembocam na confluência dos seios. São sete, dos quais quatro são pares (seios laterais e occipitais posteriores) e três são ímpares (seios sagitais superior e inferior, e seio reto).

Seios laterais Nascem na confluência dos seios, descrevem um trajeto em forma de ferradura e terminam no forame jugular, constituindo a origem da veia jugular interna. Geralmente o do lado direito é mais volumoso que o do lado esquerdo.


418  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Na primeira parte de seu percurso, alojam-se em um canal horizontal escavado na escama do occipital e coberto pelo tentório do cerebelo (parte horizontal ou seio transverso). A seguir, ocupam um amplo sulco escavado na face interna do processo mastóideo (parte vertical ou seio sigmoide), circundam o processo jugular e penetram no forame jugular, onde continuam com a veia jugular interna. O seio transverso segue um trajeto de convexidade superior que se estende da protuberância occipital externa à base do processo mastóideo. Corresponde, aproximadamente, à linha nucal superior. O seio sigmoide projeta-se da base do processo mastóideo até sua margem posterior; a 1 cm do vértice. Tem relações íntimas com a cavidade timpânica (tromboflebites do seio lateral por afecções da orelha média). Na origem, seus afluentes são os seios sagital superior, reto e occipitais posteriores; no segmento horizontal, as veias posteriores do cerebelo e as posteriores e inferiores do cérebro; no segmento mastóideo, o seio petroso superior, as veias do aqueduto do vestíbulo, a emissária mastóidea e a vênula do canal condilar posterior, que o comunica com os plexos venosos intravertebrais e extravertebrais.

Seios occipitais posteriores Têm origem na confluência dos seios; acompanhando a foice do cerebelo, contornam as margens laterais do forame magno e terminam nos seios laterais. Recebem pequenas veias do cerebelo, da dura-máter e da díploe. Na verdade, representam uma anastomose entre as duas extremidades do seio lateral. Estabelecem uma via de derivação ao se comunicarem com os plexos venosos vertebrais.

Seio sagital superior Estende-se do forame cego, onde nasce por meio de uma vênula, até a confluência dos seios, onde termina. Em toda a sua extensão, ocupa um canal escavado na calvária e que é completado pela margem convexa da foice do cérebro. De forma prismático-triangular, com base superior, esse coletor venoso apresenta uma superfície interna irregular determinada por grande número de trabéculas e pelas granulações da aracnoide. Recebe como afluentes as veias: do forame cego, superiores do cérebro, anastomótica inferior (que o une ao seio lateral), meníngeas médias, diploicas, emissária parietal e anastomótica superior (que o comunica com o seio cavernoso). O trajeto do seio sagital superior corresponde ao plano mediano da calvária, desde a base do nariz até a protuberância occipital externa.

Seio sagital inferior Percorre a metade posterior da margem livre ou inferior da foice do cérebro e desemboca no seio reto. Suas afluentes são algumas veias do corpo caloso e da foice do cérebro.

Seio reto Situa-se na parte média da tenda do cerebelo e na base da foice do cérebro. Sua extremidade anterior é continuada pelo seio sagital inferior e a posterior termina no seio lateral esquerdo


419  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos ou na confluência dos seios. São suas afluentes as veias profundas do cérebro, basilares, veia cerebelosa média superior do cerebelo e as veias da tenda do cerebelo.

Confluência dos seios É uma reunião dos seios do grupo posterossuperior que se verifica no nível da protuberância occipital interna (seios sagital superior, reto, laterais e occipitais posteriores), para onde converge o tentório do cerebelo com as foices do cérebro e do cerebelo. A confluência desses seios apresenta inúmeras variantes, geralmente devido à ausência de um reservatório comum, que se manifestam por divisão e anastomose dos vasos que o formam. Destaca-se também a variedade plexiforme. Descreve-se quatro tipos principais: (1) desembocadura comum dos seios sagital superior e reto; (2) bifurcação dos seios mencionados; (3) bifurcação do seio reto; e (4) bifurcação do seio sagital superior.

Sistemas das veias jugulares O sangue venoso da cabeça e da parte anterior do pescoço aflui para três troncos principais: veia jugular interna, veia jugular externa e veia jugular anterior, que formam um sistema comunicante com inúmeras variedades. Segundo conceitos modernos, a veia jugular interna representa o sistema jugular profundo onde vertem as veias provenientes do cérebro, do crânio, da face e do pescoço, pertencentes ao território das duas carótidas. As veias jugular externa e anterior são vasos de derivação superficial, com a função de condutores de segurança para o sistema venoso profundo. A embriologia ensina que, primitivamente, o sistema venoso superficial era o único existente; com a evolução e aperfeiçoamento da espécie, ficou relegado ao segundo plano pelo desenvolvimento do sistema profundo. Às vezes, porém, pode-se observar um estado embrionário, ou seja: preponderância do sistema superficial sobre a veia jugular interna. O sistema jugular drena direta ou indiretamente o sangue intracraniano, mantendo-se aberto para suas conexões faciais.

Veia jugular interna A veia jugular interna é continuação do seio lateral, ou seja, este último recebe o nome de veia jugular interna quando atravessa o forame jugular. Nasce por meio de uma dilatação fusiforme (bulbo superior) que repousa na fossa jugular do osso temporal. A partir daí, com obliquidade anteroinferior lateral, entra na região cervical para terminar no nível da face posterior da articulação esternoclavicular, onde, em união com a veia subclávia, forma a veia braquiocefálica. Em sua extremidade inferior apresenta outra dilatação (bulbo inferior), seio que apresenta duas válvulas, o que aparentemente é suficiente para um indivíduo normal (Fig. 38). A veia jugular interna é o tronco coletor principal das veias do crânio, da face e da parte anterior do pescoço. Em síntese, é um sistema venoso que resume todo o sistema da artéria carótida. Seu diâmetro é de 9 mm na parte superior e de 11 a 12 mm no bulbo inferior.


420  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos

Fig. 38 Seios durais e suas principais conexões com as veias extracranianas (Truex RC, Carpenter MB. Human neuroanatomy. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1969. p. 80).

No trajeto cervical, a veia jugular interna recebe seus afluentes principais, que são os troncos linguofacial, retromandibular e aurículo-occipital, procedentes da maior parte da zona vascularizada pela artéria carótida externa.

Veia jugular externa Admite-se atualmente que a veia jugular externa é um vaso anastomótico de derivação, que se estende entre duas vias diferentes do sistema da veia jugular interna. A origem dessa veia deve ser buscada na veia retromandibular ou nos coletores que formam o tronco linguofacial. Situa-se na parte lateral do pescoço e segue uma direção que se aproxima de uma linha reta que une o ângulo da mandíbula à parte mediana da clavícula.

Veia jugular anterior Tem o mesmo significado anatômico e funcional da precedente. A origem da veia jugular anterior é muito irregular; às vezes, origina-se das veias submentais, do tronco linguofacial ou mesmo da veia jugular interna.

Anastomoses entre as circulações venosas intracranianas e extracranianas Excetuando a veia jugular interna como principal via normal de drenagem do sangue venoso procedente do endocrânio e do encéfalo, deve-se ressaltar a existência de outras vias acessó-


421  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos rias que desempenham papel semelhante, embora de menor importância. São anastomoses que se estendem entre as redes venosas intracranianas e extracranianas, a seguir descritas:

Veia oftálmica Comunica o sistema venoso facial superficial com o seio cavernoso.

Veias vertebrais Anastomose do plexo do forame magno com o seio transverso e com os seios occipitais posteriores, e das veias vertebrais com o plexo condilar anterior, emissária condilar posterior e emissária mastóidea.

Veias meníngeas médias Pontes venosas que unem o seio sagital superior aos plexos venosos pterigóideos.

Veia emissária parietal Através do forame parietal, comunica o seio sagital superior com uma afluente da veia temporal superficial.

Veia emissária mastóidea Anastomose entre o seio transverso e a rede venosa da nuca.

Veia emissária occipital Estende-se entre a confluência dos seios e as veias occipitais.

Seio petroso inferior Comunica a veia jugular interna e as veias emissárias condilares anteriores com o seio cavernoso através da fissura orbitária superior.

Veia emissária condilar posterior Anastomose que passa pelo canal do nervo hipoglosso, entre o seio transverso e a veia vertebral.

Veias emissárias do seio cavernoso Veias dos forames oval e redondo e da fissura orbitária superior.

Veia estilomastóidea Comunica o seio petroso superior ou as veias meníngeas com a rede venosa extracraniana.


422  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Sistema venoso do olho, da órbita e estruturas acessórias do olho Veias episclerais Este sistema drena a conjuntiva, as arcadas corneanas e o limbo. As veias episclerais correm paralelas não apenas às artérias episclerais na episclera, mas também às artérias ciliares anteriores. Entretanto, o nome das veias episclerais não muda, portanto, não existem veias ciliares anteriores na nomenclatura convencional. O número de veias episclerais varia, mas geralmente existem pelo menos quatro, e como as artérias ciliares anteriores, elas estão associadas aos quatro músculos retos. Entretanto, ao contrário das artérias ciliares anteriores, as veias episclerais não são necessariamente extensões de veias musculares correspondentes (embora elas possam ser). Elas podem se aproximar ao máximo das veias oftálmicas ou das veias vorticosas (que serão discutidas à frente). As veias episclerais transportam o humor aquoso, saindo do olho no limbo (Oyster, 1999). As veias episclerais também coletam o sangue das veias conjuntivais superficiais que drenam as arcadas conjuntivais e corneanas, bem como das veias oriundas do plexo venoso (o plexo ciliar) no corpo ciliar e as veias no estroma límbico. As veias do plexo ciliar podem seguir junto com as principais artérias perfurantes (mas frequentemente não o fazem); elas são mais frequentemente ilustradas do que nomeadas, porém o termo veias eferentes episclerais foi usado no passado e é usado aqui. Ao contrário do suprimento arterial, não existem círculos venosos consistentemente observáveis, portanto, não existem complementos venosos para os círculos arteriais episclerais ou intramusculares. Não obstante, o sistema venoso anterior é bastante anastomótico. Portanto, a superfície do segmento anterior é drenada por pequenas veias que fazem parte das arcadas corneanas e veias conjuntivais recorrentes que se unem no plexo marginal superficial. O plexo marginal é drenado por veias conjuntivais que são unidas por pequenas veias do limbo para formar as veias episclerais. As veias episclerais são unidas por veias eferentes oriundas do plexo ciliar. A diferença entre os sistemas arterial e venoso nessa região encontra-se no limbo; embora poucos ramos da artéria episcleral se estendam para o estroma límbico, muitas veias pequenas vêm do estroma límbico para se unirem às episclerais. O suprimento arterial e a drenagem venosa parecem não estar adequados, porque muitas veias não drenam os leitos capilares no estroma límbico; mas em vez disso, levam o humor aquoso do seio venoso da esclera (canal de Schlemm). Os plexos venosos no estroma límbico são o plexo escleral profundo, situado mais próximo ao canal de Schlemm, e o plexo intraescleral, que é mais superficial. Provavelmente ocorrem anastomoses entre o plexo escleral profundo e o plexo ciliar, e entre o plexo intraescleral e as veias episclerais eferentes. Os plexos venosos profundos e intraesclerais carregam uma mistura de sangue e humor aquoso, mas surge uma veia do humor aquoso ocasional, diretamente do canal de Schlemm e leva o humor aquoso puro com o sangue para as veias episclerais.

Veia central da retina Os leitos capilares da retina são drenados por pequenas vênulas que se unem para formar veias maiores que correm paralelamente aos ramos da artéria central da retina. As veias se unem


423  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos no disco do nervo óptico formando um único vaso – a veia central da retina – que retorna ao nervo óptico com a artéria. Normalmente, a veia central da retina surge do nervo juntamente com a artéria e une-se à veia oftálmica superior; alternativamente, ela pode percorrer a fissura orbitária superior para ligar-se diretamente ao seio cavernoso, porém normalmente é mantido o desvio (shunt) para a veia oftálmica superior (Leber, 1903; Ashton, 1957; Kuwabara e Cogan, 1960; Ashton e Oliveira, 1966). Como a pressão venosa geralmente é mais baixa do que a pressão arterial, a veia central da retina e seus ramos são sensíveis à pressão exercida pelos tecidos e líquidos vizinhos; se esta pressão exceder a pressão venosa, a veia sofrerá um colapso e o retorno venoso normal será obstruído. Anormalmente, a alta pressão nas artérias pode obstruir as veias quando as artérias as cruzam, e os ramos da veia central da retina são também expostos à pressão intraocular. A variação normal das pressões intraoculares não é problema, porém pressões intraoculares mais altas podem reduzir o retorno venoso e, para valores acima de 40 mm, podem produzir colapso venoso em pontos onde as veias estão particularmente vulneráveis (p. ex., no disco do nervo óptico onde as veias se curvam em ângulos retos para voltar ao nervo) (Friedenwald, 1949; Oliveira, 1968). A veia central da retina também é vulnerável no ponto em que ela deixa o nervo óptico. O nervo é cercado por meninges, e a veia é exposta ao líquido cerebroespinal no espaço aracnoide quando ela o atravessa. Se a pressão do líquido cerebroespinal exceder à pressão da veia central da retina, a veia entrará em colapso, e, portanto, impedindo ou bloqueando totalmente a saída do sangue da retina. A congestão venosa e o edema resultantes causam uma elevação do disco do nervo óptico na câmara vítrea: é o papiledema. Entretanto, a elevação da pressão do líquido cerebroespinal é apenas uma possível causa do papiledema, e outras anormalidades produzem a elevação do disco do nervo óptico sem edema (Ashton, 1957).

Veias vorticosas As veias vorticosas drenam a maior parte do trato uveal. Usualmente existem quatro veias vorticosas, uma para cada quadrante posterior do olho, porém o número varia de 3 a 6. As veias vorticosas são praticamente o complemento venoso do sistema da artéria ciliar posterior; elas drenam a íris, parte do corpo ciliar, e toda a coriocapilar. Os inúmeros ramos dependentes das veias vorticosas não têm nome, e podemos considerar a veia vorticosa como simplesmente um grande rio de sangue que está sendo alimentado por um sistema tributário onde as vênulas menores que drenam os leitos capilares se unem para formar vênulas maiores, que se unem para formar vênulas ainda maiores, e assim por diante, até a confluência final, antes de a veia vorticosa sair do olho através da esclera. Normalmente, as duas veias vorticosas no lado superior do olho esvaziam-se na veia oftálmica superior, enquanto as duas veias vorticosas inferiores seguem para a veia oftálmica inferior (Leber, 1903; Oyster, 1999). Na íris, pequenas veias se dirigem radialmente para fora da região do músculo esfíncter em direção à raiz da íris, coletando sangue de pequenas vênulas; quando elas alcançam o corpo ciliar, as veias da íris continuam posteriormente através do corpo ciliar para a coroide, onde se unem às veias coroideanas que drenam para as veias vorticosas. A íris parece ter pouca drenagem (ou nenhuma) através do sistema venoso ciliar anterior.


424  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos A drenagem venosa dos leitos capilares nos processos ciliares também ocorre através das veias vorticosas. Os leitos capilares se alimentam nas vênulas que correm diretamente para a coroide, onde se tornam tributárias das veias vorticosas. A drenagem do sangue da parte muscular do corpo ciliar provavelmente depende da localização, com a parte posterior do músculo drenando para o sistema da veia vorticosa e a parte anterior, que é o local do plexo ciliar, drenando para o sistema da veia ciliar anterior. Finalmente, todas as pequenas vênulas que drenam a coriocapilar fazem parte do sistema da veia vorticosa. Em torno do nervo óptico, pequenas veias drenam o plexo pial e as partes mais externas da lâmina crivosa e o disco do nervo óptico. Usualmente, essas veias se unem às veias na coroide, tornando-se, assim, parte do sistema da veia vorticosa, mas elas podem se unir para formar as pequenas veias ciliares posteriores que se dirigem diretamente para as veias oftálmicas. As partes centrais do disco do nervo óptico, e o próprio nervo são drenados por pequenos ramos da veia central da retina. As veias vorticosas possuem campos de drenagem segmentados, porém elas são muito anastomóticas. Cada veia vorticosa e seus tributários drenam uma parte da coroide com pouca superposição (ou nenhuma) entre os campos de drenagem adjacentes. As bordas entre os campos de drenagem são chamadas de linhas de divisão e representadas como faixas verticais e horizontais que se cruzam próximo ao polo posterior. Assim, o quadrante temporal acima do plano horizontal é drenado pela veia vorticosa temporal-superior, enquanto o quadrante temporal-inferior é drenado pela veia vorticosa temporal-inferior (considerando a configuração normal de quatro veias vorticosas). Se esta descrição está correta, as linhas de divisão devem conter uma linha (no caso ideal) sobre a qual as vênulas pós-capilares correm na direção ascendente para a veia vorticosa superior, e sob a qual correm na direção descendente para a veia vorticosa inferior, isto é, o sistema da veia vorticosa é segmentado, e os campos de drenagem para as diferentes veias vorticosas não se sobrepões. Entretanto, esta interpretação provavelmente não é apropriada. Os ramos tributários das veias vorticosas individuais são extremamente anastomóticos em todos os níveis de hierarquia da ramificação, e os desvios (shunts) provavelmente ocorrem nas zonas da linha de divisão. Esses fatos mudam completamente a noção original da linha de divisão; em vez de serem regiões que poderiam ser bastante afetadas pelo bloqueio venoso, elas são consideradas como regiões que têm a menor vulnerabilidade porque existem vias de drenagem alternativas. A angiografia fluoresceínica indica que a oclusão experimental de uma veia vorticosa (em macaco) produz um déficit na drenagem, conforme indicado pela fluorescência persistente no quadrante afetado, após ter separado as partes não afetadas da circulação coroideana. Porém, em questão de horas, um teste subsequente mostra pouco ou nenhum déficit – isto é, nenhuma fluorescência persistente. A restauração do padrão normal do fluxo indica a existência de rotas de drenagem alternativas que podem compensar o rompimento inicial da drenagem coroideana. As rotas alternativas mais prováveis são os desvios entre os diferentes campos de drenagem da veia vorticosa. A presença de desvios em todos os níveis da hierarquia da ramificação significa que cada veia vorticosa opera como uma unidade funcional, em vez de ser uma coleção de subunidades independentes. Os desvios entre as diferentes veias vorticosas estendem esta ideia a toda a coroide e outras regiões drenadas pelas veias vorticosas; ela é uma unidade funcional muito


425  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos grande, cujas interligações tornam possível a drenagem quase normal diante dos bloqueios no sistema.

Veias lacrimais As veias lacrimais são pequenas e variáveis em número e localização. Elas normalmente correm acima do olho quando passam da glândula lacrimal para a veia oftálmica superior localizada mais medialmente, mas também podem se unir a uma das veias vorticosas superiores.

Veias palpebrais As veias das pálpebras não formam arcadas definidas e são tão numerosas e variáveis que não possuem nomes. Elas drenam as pálpebras por várias rotas para as veias oftálmicas superior e inferior, para a veia infraorbitária, e no lado nasal, para as veias angular e facial. O grande número de artérias e veias superficiais no interior e em torno das pálpebras, e a estrutura frouxa das pálpebras criam oportunidades consideráveis para que o sangue escoe dos vasos e se espalhe difusamente para o tecido após um trauma. A contusão resultante chama-se “olho preto”.

Veias supraorbitárias As veias supraorbitárias e supratrocleares são paralelas às artérias correspondentes na testa, mas não seguem as artérias até a órbita; em vez disso, elas se unem na junção entre a veia oftálmica e a veia angular no canto medial superior da órbita. A veia angular continua na direção descendente ao longo do nariz para se tornar a grande veia facial. Enquanto a veia facial corre abaixo da órbita, ela forma anastomoses com as veias oftálmicas inferiores e infraorbitárias. Essas anastomoses entre as veias oftálmicas e as grandes veias da face têm duas implicações. Primeiro, o sangue pode deixar o olho sem atravessar o seio cavernoso (isto é, há uma rota alternativa se a normal estiver bloqueada), e segundo, as infecções da face causadas pelo sangue podem ser transmitidas para o seio cavernoso com a possibilidade de trombose do seio cavernoso (Ducasse, 1992; Oyster, 1999). As outras anastomoses significativas ocorrem com as grandes veias nas cavidades nasais; neste ponto, os desvios são as veias etmoidais anteriores e posteriores. As ligações entre a veia oftálmica inferior, a veia infraorbitária e o plexo venoso pterigóideo também estão presentes, criando, portanto, anastomoses entre a drenagem orbitária e a dos seios maxilares. (Além disso, os plexos pterigóideos que drenam principalmente para a via jugular externa da veia maxilar, frequentemente têm um desvio para o seio cavernoso, que por último drena para a jugular interna). Novamente, essas ligações produzem não apenas rotas alternativas potenciais para a drenagem do sangue do olho, mas também rotas para as infecções invadirem os seios cavernosos (Ducasse, 1992).

Veia infraorbitária A veia infraorbitária é a única veia da face que entra na órbita, e corre abaixo do soalho orbitário paralelamente à artéria infraorbitária (a artéria infraorbitária não faz parte do sistema da artéria oftálmica; ela surge da artéria maxilar (Oyster, 1999).


426  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Veias oftálmicas O sangue suprido para os tecidos pela artéria oftálmica é drenado para o seio cavernoso pelas veias oftálmicas (Debièrre, 1890). Duas grandes veias na órbita coletam o sangue do olho e outras estruturas e o transportam para fora da órbita através da fissura orbitária superior até o seio cavernoso. Como seus nomes indicam, as veias oftálmicas superior e inferior correm nas partes superior e inferior da cavidade orbitária. O sangue da parte inferior do olho e dos músculos inferiores normalmente drena para a veia oftálmica inferior; o sangue restante é drenado pela veia oftálmica superior. Entretanto, esta é uma generalização imperfeita. O modelo de ramificação venosa é tão variável que as descrições e nomes na literatura nem sempre são consistentes, sendo difícil encontrar um padrão típico. Aqui, enfatiza-se o paralelismo entre as artérias e veias para descrever a situação normal (Last, 1961; Oyster, 1999) (Fig. 39).

Fig. 39 Drenagem venosa da órbita (Lindenberg R, Walsh FB, Sacks JG. Neuropathology of vision: an atlas. Philadelphia: Lea & Febiger, 1973. p. 77).

O sangue da órbita é levado principalmente por duas veias: veia oftálmica superior, calibrosa, às vezes dupla, e a veia oftálmica inferior (Debièrre, 1890). A veia oftálmica superior é formada pela união de duas raízes venosas: uma raiz superior, a veia supraorbitária, que realiza um curso vertical na porção anteromedial da órbita, caminha para baixo e para trás formando uma ligeira obliquidade, e a raiz inferior, a veia angular da face, que apresenta um curso um pouco oblíquo para cima e para trás. A veia oftálmica superior apresenta três segmentos: o primeiro segmento, S1, tem seu curso extracone muscular e praticamente horizontal. O local de junção com o segundo segmento corresponde à penetração no cone muscular, entre os músculos reto superior e reto inferior. O segundo segmento, S2, descreve uma concavidade superior correspondente à sua passagem por debaixo do músculo reto superior, sendo intracone muscular. O terceiro segmento, S3, tem seu ponto de junção com o segundo segmento na emergência da veia para fora do cone muscular, entre os


427  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos músculos reto superior e inferior, sendo seu trajeto justacônico, apresentando uma concavidade para baixo e fazendo um curso vertical antes de se associar à veia oftálmica inferior para formar um tronco comum, deixando a órbita através da porção inferolateral da fissura orbitária superior e indo desembocar na parte inferoanterior do seio cavernoso. Ela corre próximo à artéria oftálmica e recebe geralmente o sangue da veia central da retina, das veias ciliares posteriores, das veias vorticosas superiores, da maioria das veias musculares e das veias ciliares anteriores, com exceção das veias dos músculos reto inferior e oblíquo inferior (Last, 1961). A veia oftálmica inferior apresenta um trajeto muito variável. Surge no plexo venoso do soalho da órbita, acompanha a artéria infraorbitária, sobre o músculo reto inferior, recebe sangue das veias da pálpebra inferior através da veia facial anterior na região da margem orbitária inferior do saco lacrimal, dos músculos reto inferior e do oblíquo inferior e das veias vorticosas inferiores. Corre para trás e geralmente forma duas veias: a superior, comprida, que passa através da porção medial da fissura orbitária superior em direção ao seio cavernoso, que frequentemente forma um ramo comum com a veia oftálmica superior antes de desembocar no seio cavernoso, e a inferior, mais delgada, atravessando a fissura infraorbitária para se comunicar com o plexo pterigoide (Last, 1961). A veia angular corresponde à via de cruzamento dos sistemas venosos da órbita e da face e é importante emissário venoso. Formada pela união das veias supraorbitárias e infratroclear, corre para baixo e pelo lado da artéria angular, através da borda nasal do ligamento palpebral medial, aproximadamente a 8 mm do canto medial; com percurso subcutâneo e às vezes visível através da pele, logo abaixo do ligamento do canto medial, arbitrariamente, muda de nome para veia facial anterior. As veias e as arcadas de ambas as pálpebras são conectadas a ela pelos ramos palpebrais supramedial e inferomedial. Comunica-se livremente com a veia oftálmica superior na sua origem. E, com a veia facial na sua continuação terminal, tem como tributárias as veias supraorbitária, supratroclear, palpebrais superficiais superior e inferior e ramos nasais superficiais (Last, 1961). Para Ducasse (1992), o retorno venoso do conteúdo orbitário é assegurado por três veias: as veias oftálmicas superior, inferior e média, que vão drenar o sangue no seio cavernoso. A veia oftálmica superior é o eixo venoso principal da órbita. Origina-se no nível do ângulo superomedial da órbita, ganha trajeto intracônico e termina na fissura orbitária superior. A veia oftálmica superior origina-se no ângulo superomedial da órbita, sob a tróclea do músculo oblíquo superior, por anastomose de duas raízes: (1) uma raiz superior, originada das veias frontais, perfura o septo orbitário, dirige-se para trás, para dentro e para o alto; ela corresponde ao nervo supratroclear, ramo do nervo frontal, e à artéria supratroclear; e (2) uma raiz inferior, originada da veia angular, perfura igualmente o septo orbitário e dirigese para trás. Estas duas raízes se unem a 5 a 6 mm atrás da tróclea do músculo oblíquo superior. A veia oftálmica superior se dirige com um trajeto em “baioneta” até a fissura orbitária superior. Distinguem-se três segmentos: (1) um primeiro segmento extracônico: a veia está situada na parte anterossuperior e medial da órbita entre os músculos oblíquo superior e reto medial; (2) um segundo segmento intracônico: a veia penetra no cone músculo-aponeurótico, colocando-se sob o músculo reto superior; e (3) um terceiro segmento extracônico, que se dirige para a fissura orbitária superior, onde termina.


428  |  Anatomia do Aparelho Visual - Vasos Assim, a veia oftálmica superior deixa a cavidade orbitária pela fissura orbitária superior, na sua parte larga, e termina no seio cavernoso. Os ramos colaterais da veia oftálmica superior são: (1) a raiz superior, que recebe veias inconstantes do músculo levantador da pálpebra superior, do tendão do músculo oblíquo superior e, sobretudo, de um ramo da veia supraorbitária; (2) a raiz inferior, que recebe a veia anastomótica medial. Esta vem do ângulo inferomedial da órbita e anastomosa a veia órbito-lácrimo-facial com a veia oftálmica superior. Esta veia anastomótica recebe de modo inconstante uma veia palpebral medial, uma veia etmoidal anterior e uma veia do saco lacrimal. Ela recebe igualmente as veias palpebrais mediais, superior e inferior, e a veia inferior do músculo oblíquo superior, que drena as veias deste músculo e de uma veia etmoidal anterior; e (3) tronco da veia oftálmica: (a) de seu primeiro segmento a veia oftálmica superior recebe a veia do levantador da pálpebra superior e a veia vorticosa superomedial; (b) de seu segundo segmento recebe os ramos venosos originados do reto superior e do levantador da pálpebra superior; (c) de seu terceiro segmento ela recebe a veia vorticosa superolateral, as veias do levantador da pálpebra superior e do reto superior, e a veia lacrimal. A veia oftálmica média é inconstante e é considerada uma veia muscular originada dos músculos retos medial e inferior, e por vezes lateral. Atravessa o anel tendíneo comum (Zinn), a fissura orbitária superior e termina no seio cavernoso. A veia oftálmica inferior é inconstante e ocupa a parte inferior da órbita. Ela se forma pela confluê