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谨呈:青岛市李沧区民政局

新途参与“青岛市李 沧区老年人长期照料 体系”建设的方案

上海新途社区健康促进社 2012 年 10 月


说明: 本方案为上海新途社区健康促进社(简称新途)参与“青岛市李 沧区老年人长期照护体系”的建设方案初稿,提交需求方-青岛市民 政局审议。 本方案是在已经实施的青岛市李沧区“社区长照体系”设计方案 基础之上,经与需求方多次协商讨论和现场参观,根据需求方的初步 要求和上海新途对国内外老年人社区照护的长期研究和实践的基础 上提交的概念方案(Concept Note),并非详细项目执行计划。在本 方案获得需求方的认同和批准后,上海新途将组织人员进入社区评估、 项目设计、团队组建的流程,每个阶段将分别制定具体的执行方案。

新途宗旨:发展社区服务,维护社区健康,促进社区融合

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前言: 依托社区长照中心,创新社区养老服务模式。 青岛市李沧区实施“社区长期照护体系”建设,是想以社区长照中心为主 要场所,通过“社区机构化、机构社区化”的功能再造和功能整合,为社区内所 有老年人尤其是失能失智老年人提供生活照顾、健康养生、康复服务、医疗服务 和护理服务五大功能于一体的照护服务系统工程。通过创建社区长照平台,把区 域内机构养老的专业化护理服务引入和渗透到社区家庭里去,使社区与机构由过 去的功能分离到现在紧密结合,创新社区养老服务模式。 社区是居民生活的重要场域,也是提供长期照料服务的基本社会单位。社区 的概念尽管人们有不同的理解,我们在这里把李沧区整体作为一个社区来看。因 为社区是一个“共同体”的概念;对于一个居民来说,社区生活不仅仅是他/她 自己的居家活动,更包括他/她与周围环境的互动。高品质的社区生活,让居民 能够在一个安全的、分享的、健康的,互助的环境中,自我发展,自我服务,体 验成就。

舒适安全的生活空间

守望相助的邻里关系

社区生活

学习与创造的机会

便捷共享的社区资源

建立社区长照体系需要政府,企业,和民间团体的共同参与和互动。市民服 务中心,是社区(街道)公共所有的、为本地社区组织和居民群体提供聚集场所、 开展公益服务的社区设施,是三方可以互动的平台,它的目的是通过参与,帮助 居民实现富有意义的社区生活。依托市民中心,建立社区长期照护体系是帮助居 民实现高品质社区长期照护的重要手段之一。社区长照中心的功能不应仅仅是为 3 / 25


人们提供便利的日间照料服务,而更应该是让人们在个体生活的基础上,通过交 流分享、互助合作,缔结共同体,共享高品质的健康生活,预防失能和失智,和 当需要时社区可以提供有高质量的,可支付的,可持续的照料服务。 长期照料服务体系是社区公共服务的重要制度安排。 “长期照料”(long-term care)具有以下基本特征:非临时的照料需求,而是长期需要的,相对低技术含 量的日常照顾,老人功能基本上是不能恢复的,照料的目的主要是尽可能维持其 日常生活功能。 为了适应老年人失能水平、居住格局、接受服务的偏好以及收入和教育水平 的差异性,长期照料服务的内容上十分复杂。主要有:⑴个人照料 (personal care assistance),即个人日常生活照料;⑵健康照料(health care services), 即主要侧重非治疗性的健康服务;⑶社会心理服务(psychosocial services), 即提供咨询、精神慰藉等;⑷居住服务(housing services),即提供住房;⑸看 护服务(custodial care),即 24 小时生活监护服务;⑹临终关怀(hospice

care),

即为临终者提供终前照料。 也可分为生理照料(physical care)、情感照料 (emotional care)、精神照料(spiritual)、社会照料(social care)等。 在长期照料的提供上,西方国家往往使用二分法: “正规照料”(formal care) 和“非正规照料”(informal care)。

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正规照料通常指由政府承担及提供的照顾性服务,包括医院,护理院,养老 院,日间照料中心,宁养院等提供的照料服务。在我国主要涉及民政系统,卫生 系统和残联系统提供的照料服务。还有就是商业机构和非政府组织提供的照料服 务也可以归为正规的照料。正规照料根据服务地点的不同分为:机构照料(养老 院,护理院),社区照料(日间照料)和居家照料(上门护理) 而非正规照料则是指由家人、亲友或邻舍,通常基于感情和人伦上的因素及 动力而提供的无偿照顾。这类照顾还是我国长期照料的主要形式,但随着人口结 构的变化,正面临严峻的挑战。家庭小型化的趋势是不可能逆转的,这就决定了 传统的家庭照料模式将逐步转变为“家庭照料和社区照料相结合”的模式。 社区可为老年人提供针对性的硬件和设施,依据本社区老年人的年龄分布, 生理特点,居住特征和照顾来源,设计不同层次,不同生活维度,不同专业化程 度的长期照料服务。从而解决家庭成员的专业技术缺陷,减轻其沉重的照料负担。 我们认为青岛李沧区需要建立一个以居家照料为基础,社区照料为依托,机构照 料为补充的长期照料模式,而社区照料将是我们长期照料体系中最核心的部分。 本方案分为三个部分来阐述上海新途如何参与建立青岛李沧区“社区长照体 系”。第一部分重点介绍建立社区长照体系的伦理基础和指导方针;第二部分介 绍上海新途的参与后的运营模式;第三部分介绍新途介入后的行动计划。 本方案是龙飞博士受上海新途社区健康促进社委托,为其参与青岛市李沧区 的“社区长照体系”的框架性方案(讨论稿),具体的项目设计在此框架性方案 获得李沧区民政局批准通过后。 在回到青岛后与当地街道政府,市民中心,社 区组织座谈会共同制定详细的项目建议书和预算。估计引入上海新途参与社区长 照体系的建设每年需要项目经费 60 万,以帮助在新途本地化项目团队六个试点 社区同时开展相关项目活动。逐渐发展社区工作团队和健康大使,带动市民中心 活动的项目化和专业化,以满足社区居民日益增长的物质文化和健康照料需求。

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第一部分:社区长照体系建设的理念和方法 中国的老龄化和养老问题日益引起社会的关注,尤其是对患有慢性病或残 疾的老年人的长期照料将是每个社区必须面对的问题,世界卫生组织估计发展中 国家今后 10 年内有长期照料需求的人数会比现在有 4 倍以上的增长。目前我国 以家庭照料为主的模式将不可能满足如此增长幅度的刚性需求。政府,企业,社 区,家庭需要一起互动和沟通,就建立社区长照体系的价值何在?社区内近期和 远期有什么样的资源可以用于社区长照体系的建立?如何建立一个公平合理的 长照体系?等核心问题进行探讨,达成共识并开始行动。上海新途的基本观点是 老年人长期照料是政府,企业,社区,和家庭的共同责任,对所有老年人的关爱 和照料是一个社会的良心所在,是社区发展和社会融合的标志。 按照欧美发达国家的经验,在起步阶段,长照机构的数量少(主要是老年 人长期照料需求尚未形成规模);资金投入不足(主要原因是发展老年人长期照 料服务的资金没有得到制度性的保障,主要还是慈善资金,政府的资金也相对有 限);还有相关制度特别是服务质量的监督制度很不健全(主要是大家都没有经 验)。在扩张阶段,市场规模的扩大导致营利性的私人照料服务部门逐渐发展起 来,其特点是:数量剧增(主要原因是老年人的长期照料需求日益扩大);资金 有了保障(除了老年人收入水平提高之外,更重要的是有了资金的制度性保障); 制度上有了突破(加强了对服务机构资格认证和服务质量的监督)。全面发展阶 段的标志是长期照料费用得到社会全面的保证,包括个人的支付,政府的制度性 安排和商业长期照料服务保险的推行和完善。 新途的基本判断是作为发展中国家,中国社区长照体系的发展也会走发达 国家相同的路子,我们认为社区长照体系目前正处在起步阶段,需要照料的老人 都是经历过中国革命和建设的老一代人,没有太多财富积累,家庭观念强,负担 重,在相当一段时间内,家庭照料还是一个主要的长期照料形式。现在的情况是 私人投资由于市场环境不成熟,不敢大举进入,导致居家养老,日间照料,机构 养老设施和服务普遍都显不足。在这种情况下,政府的主导作用是必须的,但民 间非营利组织的参与也是十分必要的。因为大多数将要参与社区长照体系的老人 或其家庭将不能完全支付现有机构养老的高额费用。需要政府的保底补贴和社会 6 / 25


慈善资金的引入。光是政府的投入是无法满足日益增长的失能老人照料经费需求 的。我们认为家庭照料加上社区照料将在相当一段时间内是长照体系的主要组成 部分,而机构养老和医疗机构服务只是其补充部分。社区长期照料(主要是家庭 照料和社区照料)的费用将逐步由家庭, 政府,和社会共同承担。 社区长期照料服务体系的建立需要遵循一些原则:如个人意愿原则、人性 化原则、成本效益原则、方便性原则。我们需要鼓励社区内各种长期照料服务机 构为老年人提供多种选择,方便老年人。在这方面,国外作了许多探索。如就地 颐养,即为了避免入住机构带来的生活方式的改变,为老年人提供各种个性化服 务,使他们在家里颐养天年;长期照料社区,即除了提供住房之外,还提供综合 性长期照料服务;高科技居家服务: 或者没有围墙的医院,即运用现代科技手段 为居住在家的老年人提供各种长期照料服务。 从发展趋势看,社区长期照料服务体系的发展方向有三个特点:一是多 样化,以满足老年人的各种服务需求;二是专业化,即长期照料服务发展越来越 成熟,越来越规范;三是居家照料服务将成为主流,这样,老年人可以尽可能不 改变生活方式,在自己熟悉的环境里颐养天年。总体来说,我国社区长期照料服 务体系还处在一个探索的阶段,未来将是一个多变和改革的新阶段。我们认为青 岛李沧区目前需要建立一个以居家照料为基础,社区照料为依托,机构照料为补 充的长期照料模式,而社区照料将是我们长期照料体系中最核心的部分。 另外一个很重要的理念是我们认为社区长期照料体系的建立不是单纯的家庭 和社区护理或者家政服务的概念,而是要和社区健康促进,社区康复,社区发展, 和社会融合等概念结合起来,丰富老年人的社区生活,体现老年人的价值,预防 和推迟失能失智的发生时间,体现社区对弱势人群的公平服务,和建设健康和谐 的新型社区。因此,需要引入和培育枢纽型的社区组织和专业服务团队,不断的 丰富社区长照体系的内涵。尽管李沧区长照体系的建设已经走在青岛市的前列, 也有一定数量的社区组织在提供相应的服务,引入一个像上海新途这样一个理念 领先,愿意扎根当地社区,具有强大项目开发和筹资能力的支持性组织,将对完 善李沧区的社区长照体系建设起到一个别的机构无法替代的作用。会推动李沧区 民政局和下属的社区服务组织走向社区化,专业化,和项目化的发展道路,提高 本地社区组织的倡导,项目,筹资,和服务能力。 7 / 25


1、社区背景: 青岛市李沧区总人口 30 万,60 岁以上老年人 5 万,占全区人口总数的 16.7%, 其中 80 岁以上高龄老人 8389 人,空巢老人 2 万人,独居老人 5000 人,是青岛 市老龄化、高龄化特征较突出的区域。从失能失智国际社会估算方式,50000*10 ℅=5000 人,如李沧区将划 25 个长照社区的话,平均每个社区服务 60 岁以上老 人 2000 个,失能失智老人 200 个。 目前,李沧区共有 29 家养老机构,2760 张 床位,其中具有专业护理人员、可以为失能失智老人提供介护、专护服务的床位 500 张,且价格每人每月在 3000 元左右,仅失能失智老人就有 4500 张床位缺口, 护理员缺口则在 1500 人左右。大量的失能失智老人要么在不专业、低水平、低 档次的养老机构,要么在家庭靠子女和保姆护理,得不到全覆盖、全功能、全过 程的全人照护。社区养老有活动场所,但全部用于健康老人打仆克、打麻将和唱 歌跳舞,专业护理员在社区为零。居家养老则主要从事“六助”服务,且多属于 家政服务的范畴,护理员多为“4050”人员,缺乏专业理念、专业技术和专业管 理,难以承担专业护理之重任。总之,个别大型、专业化程度高的养老机构具有 接收失能失智老人的条件,但床位太少,单纯靠机构收养这部分老人社会成本高、 家庭负担重、建设周期长;社区养老仅有硬件设施投入,但并没有按照失能失智 老人的需求去配置,更为关键的是,没有专业护理人员去组织、使用这些设施为 这部分老人服务;居家养老有护理人员,但不专业、不规范、不系统,满足不了 失能失智老人这一特殊群体专业化、项目化、个性化需求。 根据李沧区民政局的统一部署,依托区、街两级市民中心和养老院,2012 年计划分别在区阜康市民中心、浮山路街道市民中心、楼山街道市民中心、湘潭 路街道市民中心、阳光老年公寓、阳光爱心护理院建设了六处社区长照站。面积 80-200 平方米不等,主要分为引导咨询、综合受理、心理护理、办公培训等区 域。目前已经完成了部分场地的装修和设备购买等前期准备工作。按照原设计方 案, 区民政局注册了社区长照服务中心, 统一协调六处社区长照站。目前面临 的困难是缺乏支持性社会组织和专业的社区照顾和护理队伍。原设计方案的主要 缺陷也是没有社区动员和专业化干预的具体实施方案,偏重政府的投入和管理, 对社区组织的介入和社会资源的动员缺乏统一的规划和设计。但这恰恰为上海新 途社区健康促进社参与青岛市李沧区社区长照体系的建设提供了前提和条件。 8 / 25


3、新途的定位、使命与目标 上海新途社区健康促进社(新途)是在浦东新区注册的民办非企业,专业从 事社区服务发展和社区健康促进。新途的宗旨是通过社区组织能力建设,促进社 区居民的健康与发展,尤其是弱势人群的健康与发展。作为上海市领先的社会组 织之一,新途旗下拥有多个知名公益品牌,分别服务于慢性病患者、失能老人、 残疾人和流动人口。新途在上海市十多个街镇运营着近二十个社区服务设施(包 括老年活动室、日间照料中心、阳光之家/阳光心园、大型社区生活服务中心、 流动人口服务中心等),具有丰富的社区服务经验,尤其在专业健康干预及社区 组织能力建���方面具有突出的工作优势。 结合青岛市李沧区长照体系的定位与特点,新途将动员旗下多个品牌的资源, 充实到李沧区长照体系的建设中来,并在青岛本地建立相应的社区动员工作团队, 长期扎根社区,以需求调查和项目开发为主要形式,探讨社区场馆运营和项目干 预相结合的专业社区照料服务模式。在长期照料市场发展的初期,和政府一起动 9 / 25


员社区资源,支持和引导当地相关养老和长照产业链的发展和完善。在需求调查 结束后,上海新途七个品牌中的五个可以直接引入进来,丰富李沧区长照体系的 内涵。并在此基础上根据社区具体需求,发展新的品牌项目。 阳光计划

以“残疾人社区康复”为主题,托管 运营残疾人服务场馆,开发专业服务 类目,并以此为基地,为社区残疾人 家庭提供支持。

常青藤计划

是老年人健康干预的品牌项目。以“健 康生活方式”为核心理念,以社区生 活馆为基地,建立不同种类的健康俱 乐部,为老年人开展自我保健提供支 持。服务的主要人群是 55~70 岁的老 年人。

咏年楼计划

是新途自主开发的专业从事失能预防 的干预项目。获得多个基金会、公益 招投标、中央财政等多方支持,目前 在上海 5 个社区开展失能老人健康促 进管理和家庭照护服务。日间照料中 心的管理和运营是其核心功能之一。 服务的主要人群是 70~85 岁的老年人。

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科技驿站

以“科技促进社会融合”为核心理念, 设置科技驿站,促进残疾人和老年人 通过互联网科技,获得信息,提升技 能,实现社会融合。现在上海三个社 区运营实体电脑房。

老友计划

发展社区志愿者与老年人或残疾人结 对互助机制,建立长期支援服务,发 展伙伴关系,营造社区共同体。

按照李沧民政局目前的设计,社区长照体系是以分布在六个市民中心的长 照站为支撑的,面对整个李沧区的服务体系,如果新途只介入长照站的建设,不 介入市民中心场馆的运营,是不会带动市民中心的人气的,相反市民中心运转不 起来还会影响日间照料中心的正常运转。但如果一开始新途就全面接管市民中心 的运营,又担心社区对新途这样一个外来机构的不认同和能力的怀疑。 因此,我们认为上海新途需要以参与李沧社区长照体系建设为切入点,以 承接项目的形式同时在六个社区开展社区调研和社区动员活动,并具体运营 1~2 个日间照料中心。同时以社区需求为导向,开发社区干预项目,通过社区筹资和 项目筹资,来扶持本地社区长照服务机构的发展。经过 2~3 年时间逐渐培育新途 在青岛的本地化社区工作团队,在社区广泛认同的前提下,出面来运营部分和全 部市民中心比较合适。 总之,上海新途希望长期扎根李沧社区,与政府密切合作,根据当地实际 情况,创新理念和服务模式,逐渐融入到李沧区的长照服务体系中去,发展壮大 起来,培育当地社区组织,并带动当地健康促进和长期照料市场的发展。

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社区健康促进中心

退休人士生活中心

残疾人生活支持中心

失能老人的康复中心

老人的日间照料中心

家庭照料者喘息中心

青岛市李沧区的街道市民服务中心在设计时作为一个整体可以看成是社区 健康促进中心,退休人士的生活中心,残疾人的生活支持服务中心,失能老人的 康复中心,失智老人的日间照料中心,家庭照料者的喘息中心。其实所有这些都 应该是社区长照体系的组成部分,只是需要在本地的社区组织或商业公司能够提 供相应的具体服务,而政府政策的支持和引导是在李沧区产生相关社区机构的必 要条件。 李沧区民政局,卫生局,和残联等职能部门如果能转变服务方式,变直接 服务到提供政策支持和资金支持,以项目招标方式推进各项工作的开展,将为李 沧区社区组织的发展提供强大动力。新途则可以通过项目开发,社区内外筹资, 政策倡导,机构能力建设,帮助李沧区政府和社区组织实现可持续的社区照料。 具体的讲,青岛市李沧区长照服务体系的战略定位,应该是李沧区居民体验 退休后社区生活、重新建立新的邻里网络、充分享受健康生活和优质照料服务、 参与社区建设的平台。 上海新途在李沧区长照体系建设中的使命,是通过社区动员,合作与体验、 学习和分享,协助当地社区组织或家庭服务机构为社区居民实现丰富而有意义的 12 / 25


生活和可持续的长期照料服务提供支持。 新途参与李沧区长照体系的目标分为四个层次:  通过社区调研和机构能力建设,团结李沧区现有社区组织或家庭服务机 构为居民日常家庭生活和健康保健提供支持;  通过品牌化的公益项目,为社区组织和家庭服务机构开展社区内上门服 务和为特定人群改善健康状态和生活质量提供支持;  通过参与式的场馆运营管理,发展健康大使,引导居民参与社区事务,为社区 组织或家庭服务机构转介服务和构建社区互助关系提供支持。  通过建立李沧区社区发展基金,动员社区资源为解决长期照料的经费问题提供 创新解决方案。 4、基本原则 4.1 以“预防失能失智”为魂 新途是一个以预防为主的专业健康促进组织,新途参与社区长期照料体系也 要体现这样的机构宗旨,我们将以预防失能失智为出发点,开展社区调研和专业 干预。为本地社区服务机构发现需求,转介病人,而不是提供直接服务。 4.2 以“动员社区资源”为本 新途是一家由国际组织项目团队转变而来的本土非政府组织,遵循以社区资 产为本的社区发展理念,以扶持本地社区组织为目标,新途的参与是建立在社区 已有的服务功能和社会网络的基础之上,充分发挥社区内部的人力、技能、关系 资源,以优势视角对已有资源进行整合和提升。并通过项目和倡导筹资,为社区 带来新的资源。 4.3 以“机构能力建设”为基 新途的前身是中国培训网络,我们在参与式培训和社区工作方法领域有大量 的实践基础,新途参与李沧区长期照料体系主要是为了提高当地社区组织的服务 能力,即便是运作实体,也以聘用当地员工为主,新途输入的是品牌,是培训, 13 / 25


还有是管理。而不是直接参与服务的提供,尤其是收费性服务,将引入社区内相 关专业服务机构具体实施。 4.4 以“社区场馆运营”为根 新途的生活馆模式是新途发展壮大的根本,我们在社区有场馆,表明社区对 我们的认同,也是我们培训健康大使,开展以家庭为中心的社区服务的公共平台。 社区场馆的运营也是遵循社区拥有,自我服务的原则,体现的是新途对社区整体 的能力建设,新途相信社区有能力和资源为自己的居民提供长期照料服务。新途 的作用是帮助社区自己动员起来解决自己的问题,而不是取代社区原有的功能。 5、服务对象 为了遵循以上基本原则,新途参与社区长照体系的服务对象是李沧区全体社 区居民或有老年人的家庭,而非只是需要照料的居民或家庭。为了体现社区服务 的公平性原则,主要是对年龄在 55 岁以上的老年人提供健康促进,康复,照料 等具有针对性的服务。这些特殊群体包括:失智老人、老年残疾人、失能人士, 失独老人等。另外,社区组织,养老商业机构,和街道政府也是新途的服务对象。

6、核心功能

照料 服务

新途需要在李沧区六个试点街道 招募六名项目官员(至少每个街道一 名项目管理人员),各自发展一批社区 内的志愿者,经过培训后成为新途的

专业 项目

健康大使,为李沧区长照体系的建立

社区长 照体系

能力 建设

提供五大核心功能。 5.1 为社区内失能失智老人提供

互助 小组

志愿 基地

示范性的日间照料,居家护理,和居 家照护者的喘息服务。 5.2 为社区中的特定服务人群群体开展专门设计的、具有针对性和特定目标 14 / 25


的专业健康干预与服务项目; 5.3 汇集本地社区服务资源,并通过社区组织的能力建设活动,提升社区服 务品质; 5.4 通过发展健康大使,强化社区互助功能,以健康大使为核心组建不同类 别的互助小组或疾病俱乐部; 5.5 倡导社区志愿服务精神,发展新型志愿服务项目,充实社区服务力量。 这些核心功能通过项目运作和管理的方式来实现,围绕社区长期照料体系的建设, 我们可以申请不同渠道的资金来源,在社区开展各种和预防失能失智相关的干预 活动,协调和组织各类社区组织和专业服务团体提供以家庭为中心的长期社区照 料服务。 由于李沧区的市民服务中心是多部门参与管理的公共服务平台,我们在适当时候 也会引入上海新途的残疾人服务品牌,开发残疾人服务项目。我们还会把倡导健 康生活方式的常青藤品牌也引入到市民中心来。这些安排都是在我们深入了解社 区需求的前提下来设计的。通过项目的运作来带动场馆的运作。逐渐把单纯的照 料服务和社区的健康促进和疾病预防联系起来。提高社区的整体健康水平,减轻 社区的整体照料压力。

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第二部分:新途参与后的社区长照体系运营模式 鉴于上述对新途在本地工作团队的核心功能的定位,我们建议新途参与社区 长照体系建设采取通过项目购买,引入专业社会组织-上海新途,与本土社区组 织紧密合作的方式进行运营。这一运营模式建议是我们在与其他几类大型社区服 务中心的运营模式相比之后做出的建议。 运营模式

优势

劣势/挑战

全部由社区内组 充分利用了社区内资源;

社区组织专业化程度不足,导

织运营

致服务内容和质量低下,居民

风险相对可控;

认可度差 全部外包给一家 政府管理负担减轻;

完全依赖一个外来机构的能力

外来社会组织运

和资源,风险相对较大;

彻底实现管办分离;

外来机构社区基础差,易造成 社区参与不足

分类以项目化形 引入的专业资源较多;

多家机构在一个平台上运作,

式引入多家专业

各自理念和策略不同,极易造

社会组织

便于实现不同类别项目的专 业化;

成中心整体理念的混乱和协调 管理上的麻烦

引入支持型社会  通过专业机构介入,提升 对服务和管理创新有很高的要 组织,与本土社 区组织紧密合作

项目层次和服务质量;  与社区联系紧密,充分发 挥本土组织的资源优势;  最终增强社区能力,实现 可持续发展。

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求。需要政府和支持型组织的 相互信任和紧密合作。


引入支持型社会组织,与本土社区组织紧密合作的运营模式,具有很强的创 新性,需要建立科学的运营流程来确保其顺利进行。但在新途介入的初期,由于 新途刚到青岛,项目团队和社会关系都没有,需要李沧区民政局在通过项目购买 的方式引入新途做最基本的需求调查和社区动员活动。帮助新途培训社区工作团 队和建立社区关系,并在一到二个市民中心场馆试点建立日间照料中心服务。我 们建议在六个社区同时开展社区调研和健康大使的招募和培训工作,一方面是给 六个市民中心带来人气,另外,就是通过在六个社区发展健康大使建立社区关系。 在条件成熟的情况下成立由政府(如区民政局),企业(如拓普集团)和社 区组织(如新途)为核心的“社区长照体系管理委员会”,并在李沧民政局注册 社区发展基金, 目的是动员社区资源参与社区长照体系的建立,制定李沧区相 关老人照料的补贴政策。我们估计在五到十年内,现在这一代老人们不大可能有 能力支付以机构为主的长期照料费用,政府的制度性安排也会是逐步到位的过程。 现阶段获得社会资金的支持是新途在李沧区成功的关键。 新途在上海就遇到这样的问题,在日间照料中心的老人没有能力进入机构照 料,也不能回到家庭。解决的办法也只有通过社区共治为抓手,由政府发起,企 业参与,建立社区组织主导的社区发展基金,动员民间资源补充长期照料资金的 不足。同时,由于我们通过健康大使了解每个家庭的实际情况,能为政府制定相 关的政策提供科学依据。建议实施流程如下:

建立社 区管理 委员会

组建合 作型社 区工作 团队

设置服 务项目, 制定计 划和预 算

开展社 区组织 能力建 设

评价项 目成效

1、建立社区管理委员会 一个有效运营的社区长照体系,社区组织的广泛参与是必要保障。建立社区 委员会机制,可为社区组织和居民代表参与社区服务设施的治理和决策提供渠道, 17 / 25


从而增强社区对社区服务设施的拥有感,为可持续发展奠定基础。 1.1 社区发展基金管理委员会的构成 社区发展基金管理委员会体现的是社区各方利益,应由与社区长期照料体系 关联的各利益相关方代表组成。委员会可由以下代表构成:  区级政府代表 (如民政局局长)  街道政府代表(如街道民政科长)  专业社会组织代表(如新途项目主任)  社区组织代表(如养老院或护理院院长)  商业企业代表(如拓普集团养老事业部主任)  社区群众团体代表(如老协代表)  居委会代表(居委会主任中选派)  服务对象人群代表(如残疾人或其监护人代表)  社区民间领袖代表  志愿者代表及其他 1.2 社区管理委员会的职能 社区委员会的核心职能是对社区发展基金的运营进行决策和监督。具体职能 如下:  对社区发展基金的运营方案、项目计划及预算进行审议;  对社区发展基金的阶段性工作报告、财务报告等进行审议;  定期向捐款方或服务购买方汇报进展;  为社区发展基金的运营链接社区资源,协调社区关系,如多部门合作、 居委会关系、选拔社区领袖、招募志愿者等;  面向社区居民倡导社区发展的理念,为社区发展基金筹集善款。 18 / 25


1.3 社区发展基金管理委员会工作机制 社区发展基金管理委员会向上对的社区发展基金理事会负责,接受政府指导 和监督;向下接受社会组织(项目管理团队)的汇报,监督社会组织的执行情况。 社区发展基金管理委员会每季度召开一次会议,审议中心的季度工作报告,制定 下阶段工作方案。 2. 组建合作型社区工作团队 社区长照体系的工作团队由引进的专业社会组织和社区内组织共同组成。为 了发挥合作方各自的优势,各方工作的分工不同。 2.1 引入专业社会组织(新途) 作为从外部引入的专业社会组织,新途的核心能力是专业化的项目开发与管 理能力,和开展社区组织能力建设的能力。新途将派项目管理团队成员入驻六个 长照站,负责三个专业项目的开发和实施。在项目实施的过程中,新途将重点开 展以下工作:  针对特定人群的需求(重点为老人和残疾人),开发服务项目;  根据项目���容,组建覆盖整个街道的工作网络/各类社区小组,开展社 区小组的培训活动;  支持各类社区小组开展项目活动,收集相关信息和反馈;  管理项目经费,监控项目指标,评估项目成效;  向社区发展基金管理委员会汇报项目进展和长照站的运营情况。 2.2 社区组织 李沧区各街道内部应该已经存在不少社区组织,这些组织的长项是可以组织 开展社区活动,或者提供某类直接的服务。以市民中心为平台,这些组织将进一 步发挥这些优势,并借助专业社会组织的力量,进行能力建设,从而提升开展活 动和服务的质量。参与本项目的社区组织会在具体执行方案中列出。

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3、设置服务项目,制定计划和预算 围绕“社区长照体系”的概念框架,结合 6 个市民中心的场地设置,在新途 进入青岛的第一年将重点开发三个针对失能失智老年人照料的支持性项目,分别 为“失能老人的日间照料试点项目”、“照护者的精神健康促进项目”和“失智 老人筛查和照料者支持计划”。这三个项目分别对失能老人,失智老人,和家庭 照料者三类人群开展专业支持服务,同时对 6 个社区内的相关志愿组织和家庭服 务机构开展能力建设。 虽然是三个独立呈现的服务项目,但项目设计的理念和策略都保持高度一致, 这将极大地便于新途核心理念的呈现和统一的运营管理。 3.1 一致的项目设计理念:三个项目全部采用“社区增能”作为设计理念, 即全面体现对三个特殊群体的能力提升和潜能激发,最终实现自我管理、自我照 顾、自我发展。 3.2 一致的项目实施策略:三个项目全部采用组建专题互助小组的方式,建 立社区网络,通过互助开展生活支持。三类互助小组本别为“健康俱乐部”、 “心 理健康俱乐部”和“失能人士照料者俱乐部”。 3.3 一致的项目合作方式:三个项目分别与相对应的社区组织建立合作,对 其开展能力建设,帮助社区组织提升服务水平。 4、开展社区组织能力建设 新途具有丰富的开展社区组织能力建设的经验。我们对社区组织开展以下几 方面的能力建设: 4.1 与服务对象建立联系,开展客户管理的能力; 4.2 组织社区倡导活动、开展社区小组活动的能力; 4.3 直接照顾的技能,及上门开展个案服务的能力; 4.4 开展项目管理工作的能力,包括计划、预算、监督、评估等; 4.5 社区领导力的发展。 20 / 25


5、评价项目成效 我们将开展参与式项目评估工作,从服务者能力提升、用户满意度、社区能 力提升等方面制定指标体系,反映在社区开展相关项目活动对市民中心运营的总 体成效,并向政府和社区居民汇报。 6. 引入外界机构和资源 新途将根据李沧区的实际情况,引入有一定竞争力的护理或保险机构,参与 到社区长照体系的建立中。核心是帮助解决护理人员不足质量不高,和缺乏长期 照顾制度性保障的问题。在年轻老年人中推广刚刚出现的长期照料保险,并探讨 志愿服务时间和长期照料保险的关系问题。

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第三部分:项目概述和行动方案 新途在李沧区民政部门的指导下,希望建立一个以居家照料为基础,社区照 料为依托,机构照料为补充的长期照料模式,围绕“增能”的主题,将针对家庭 照料者, 失能老人,失智老人提供支持性服务,与当地社区服务组织的合作, 提供各种以家庭为中心的上门服务。对失能老人提供日间照料服务,筛查有失智 分享的老人,为照料者提供精神健康方面的服务。 在三个项目中,两个是针对居家照料的,一个是针对社区照料。机构照料也 可以通过照料者喘息照料服务参与进来。体现了李沧区长期照料模式的特点。另 一个方面,通过这样的项目,上海新途建立本地化的社区工作团队,充分动员社 区,了解老人家庭的需求,为市民中心带来人气和活动内容。也为进一步深化社 区长照体系的建立打下基础。 子项目一:失能老人的日间照料试点项目 服务对象:轻度失能的老人 服务目标:通过对轻度失能老人的日间康复服务和家庭支持服务,提高他们适应 家庭和社区生活的能力,恢复社会功能,促进社区融合。 服务方式:提供老年人的日间照料和康复服务, 包括助餐助浴,情感支持,和 健康促进等活动内容。组织志愿者参与常规性尊老爱老活动。 项目意义:根据笔者的考察,目前六个长照站的房间适合做日间照料的只有一个, 而社区需要的日间照料服务量较大,需要在不同的社区建立小型的,家庭式的日 间照料服务,本项目的作用是做一个试点,摸索本地化经验,再逐步指导本地社 区组织建立更多的贴近居民需求的日间照料中心。 子项目二:家庭照护者的精神健康促进项目 服务对象:家庭照护者(家属/保姆) 服务目标:通过心理疏导,缓解家庭照护者的心理压力,对失智老人照料者提供 喘息式日间照料服务,支持其继续在家里提供长期照料服务。 22 / 25


服务方式:通过在社区内的摸底,把失能失智老人的照料者组织起来,分享他们 照料老人的经验,通过正规心理疏导缓解他们的精神压力,关注他们的精神健康 问题。提供喘息式照料服务,维护他们的身心健康。 项目意义:其实目前大多数的长期照料发生在家里,照护者的精神压力很大,需 要社会的支持。他们是社区长照体系的重要组成部分。保护他们的健康,有利于 推迟老人进入机构照料的时间。 子项目三:失智老人筛查和家庭支持计划 服务对象:有失智风险的老人和已经失智的老人及其家庭 服务目标:通过开展上门访视和评估,筛查老人的失智现状。对已经失智的老人 和家庭提供上门服务。对于有失智风险的老年人,在社区开展专业的干预活动, 延缓他们进入失智的状态,为社区长照体系减轻负担。 服务方式:提供老年人失智的上门评估服务,建立老年人数据库,追踪老年人健 康干预对推迟老年痴呆的作用。 项目意义:上海新途在失智症预防上开展了多个项目,并获得过中央财政的支持, 已经取得了一定的成效,这个项目是可以长期做的一个项目,有利于带动市民中 心的专业干预活动的开展。 每个项目都会在得到李沧区民政局初步认可后提交详细的项目计划书和具 体预算, 三个项目第一年的预算估计为 60 万元人民币,包括人员的聘用费用和 项目运作费用。 这三个项目可以作为新途参与李沧区长照体系建设的切入点,有利于新途 作为一个外来社区组织获得社区的认同,有利于了解社区的真实需求和发展社区 关系,有利于政府转变资金投入方式和调动社区内组织的积极性。虽然是新途来 承接这三个项目,但在活动层面将为有很多当地的机构参与。具体的合作伙伴只 有再次考察社区后列出。

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各子项目的服务内容及可能参与合作的社区组织如下: 子项目

服务模块

参与社区机构/组织

子项目一:

 日间照料服务

李沧区长照服务中心

失 能 老 人的日 间照料 试  助餐助浴服务 点项目

市民中心

 康复运动服务  健康大使培训

子项目二:

 健康谈话室

家 庭 照 护者的 精神健 康  网上俱乐部 促进项目

 照护者喘息服务

老年志愿者协会 老人护理院 市民中心

 心理咨询培训 子项目三:

 家庭互助俱乐部

失 智 老 人筛查 和家庭 支  家庭客户管理中心 持计划

 失智评估专业服务  预防失智干预活动

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居家养老服务中心 老人护理院 市民中心


下一步行动计划和时间表: 本方案为上海新途参与李沧区长照体系运营的框架性方案,由新途提出,供 李沧区民政局领导参考决策。如果本项目被选为中标方案,则还需进行更为详细 的项目计划。我将利用回青岛的时间,深入街道和市民中心,就本方案征求利益 相关方的意见。由于新途在青岛没有工作团队,也没有其他项目的支撑,双方需 要以最大的诚意先签订一个三到五年的框架性合作协议后,新途才会考虑进一步 的行动,具体的协议内容可以在本方案的获得需求方认同的基础上,利用我在青 岛的时间共同商议。本方案只是我们提出参与李沧长期照料体系的讨论稿,是我 方的诉求,如有不同意见也是可以商量和修改的。 我们建议的工作流程及时间节点如下: 

10 月 22 号前获得李沧区民政局的反馈意见或修改意见。

10 月 22 到月底,如果获得认可我可以在李沧住扎一周,进一步调研社区情 况,与李沧区民政局达成并签署框架性的合作文件。

11 月份开始招募青岛的项目团队,同时准备和提交详细的项目建议书,民政 局批准后拨付相关的项目经费。

12 月份项目团队就绪后开始进入六个社区的市民中心,通过开展社区调研和 培训活动和社区建立初步关系。

明年的春节前,招募社区健康大使,准备日间照料中心在春节后的开业。

春节后日间照料开业并正式启动三个项目。同时联系社区内的护理机构为社 区内照料者提供喘息服务。

明年第二季度,邀请李沧区残联和计生部门参观上海新途的残疾人和计生项 目,与民政部门一起探讨如何利用市民中心的场地为其服务人群提供具体服 务。

明年二,三季度,如果能够达成协议,我们可以考虑承接几个市民中心的运 营。同时将新途的五个品牌项目整体引入李沧区的各市民中心。

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