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LOGO DE EMPRESA

COMISIÓN COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE

RAZON SOCIAL EMPRESA ACTA DE VERIFICACIÓN Denominación del centro de trabajo

Denominación de la Comisión Comisión de Seguridad e Higiene

Domicilio

Cantidad total de trabajadores

Fecha del acta

No. Acta

Fecha : Hora:

en que se reúne la Comisión para preparar el acta de verificación

Lugar: Fecha :

en que se termina el recorrido de verificación

Hora: Lugar: Fecha : Hora:

en que se concluye el acta de verificación

Lugar: Periodo que comprende la verificación:

Ordinaria

Tipo de verificación Extraordinaria

Áreas verificadas

ASISTENCIA Integrantes de la Comisión de Seguridad e Higiene

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Domicilio de la empresa Verificación correspondiente a (Fecha ________________________) ( páginas)

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COMISIÓN COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE

RAZON SOCIAL EMPRESA

Área verificada: Atendió: AGENTES, CONDICIONES PELIGROSAS O INSEGURAS Y/O ACTOS INSEGUROS DETECTADOS DURANTE EL RECORRIDO Agentes, condiciones peligrosas o CAUSA RIESGOS NORMATIVIDAD INCUMPLIDA No. inseguras y/o actos inseguro detectados

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RAZON SOCIAL EMPRESA 15 RECOMENDACIÓN DE SOLUCIONES PARA PREVENIR, ELIMINAR O REDUCIR AGENTES, CONDICIONES PELIGROSAS O INSEGURAS Y/O ACTOS INSEGUROS DETECTADOS Prioridad de atención (días) No. Solución recomendada Responsable de atención Alta Media Baja (1 a 30)

(31 a 60)

(61 a 90)

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No.

RESULTADOS DE RECOMENDACIONES ANTERIORES Avance de recomendación en Causa de las recomendaciones Resultado de las recomendaciones proceso pendientes atendidas

MEDIDAS RECOMENDADAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA

CAUSAS QUE EN SU CASO SE HAYAN IDENTIFICADO EN EL RECORRDIO SOBRE LOS ACCIDENTES O ENFERMEDADES DE TRABAJO QUE OCURRAN 1 2 3 4

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COMISIÓN COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE

RAZON SOCIAL EMPRESA MEDIDAS PARA PREVENIR LOS RIESGOS DE TRABAJO DETECTADOS, (con base en lo dispuesto por el Reglamento y las normas que resulten aplicables) 1 2 3 4

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NOMBRE Y FIRMA DE LOS INTEGRANTES DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE (que participaron en el recorrido de verificación) Representantes del patrón integrantes de la Representantes de los trabajadores integrantes Comisión de la Comisión

ATENTAMENTE

________________________________ COORDINADOR COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE (Razón Social) C. c. p. Gerente Administrativo Regional Secretario de actas y acuerdos CSH Gerencia de Protección Civil. Archivo

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ACTA DE VERIFICACION