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COLEGIO MARSELLA I.E.D.

INFORMACIÓN PERSONAL Personal Data

Nombres y Apellidos / Name: Grado/Grade: Jornada/Day: Lugar y Fecha de Nacimiento/Place and Date of Birth: Edad/Age: Peso/Weight: Mi documento de identidad/Identify Card Number is: Mi correo electronico es/E- Mail is: Dirección/ Address: Barrio/Neighborhood: Director de Grupo/Group Director:

Sede/Headquarters Estatura/Stature:

Teléfono/Phone:

INFORMACIÓN FAMILIAR / FAMILY INFORMATION Padre/Father: Dirección/Address Teléfono/Phone: Madre/Mother Dirección/Address Barrio/Neighborhood: Teléfono/Phone:

Ocupación/Job: E-mail Ocupación/Job:

E-mail

DATOS CLÍNICOS / CLINICAL DATA EPS O ARS: Teléfono/Phone: RH: Alergias/Allergies: Médico/Medical: Tratamientos especiales y/o Impedimentos físicos/Special treatments and physical disabilities:

En Caso de Emergencia Avisar A / In Case of Emergency Notyfy do Nombre/Name: Dirección/Address:

Parentesco/Kinship: Teléfono/Phone:

Firmas Signature

Firma del Padre/Father`s Signature

Firma del Madre/Mother`s Signature

Firma del Acudiente/Tutor`s Signature

Firma del Director de Grupo/Courde Director`s Signature 3


Ficha del estudiante Colegio MARSELLA