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ISSN: 1989-208X

Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(3) Contraste y concordancia entre ecuaciones de composición corporal en edad pediátrica: aplicación en población española y venezolana Contrast and agreement among body composition equations in pediatric age: application in Spanish and Venezuelan population Extra virgin olive oil and oleic acid Eficacia y predictores de cumplimiento de un programa terapéutico en pacientes con obesidad grado II complicada o mórbida, no candidatos a programa de cirugía Assessment of compliance and effectiveness of our therapeutic-educational program for patients with grade II obesity with complications and morbid obesity who do not pass the bariatric surgery protocol Recensiones. Publicaciones y libros. Convocatorias


La revista Nutrición Clínica y dietética hospitalaria está indexada en las siguientes Bases de datos: • CAB Abstracts • Chemical Abstracts Services CAS • Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud IBECS

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Edición en internet: ISSN: 1989-208X Edición en papel: ISSN: 0211-6057 Depósito Legal: M-25.025 - 1981 Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad como Soporte Válido. S.V. nº 276 IMPRESIÓN y MAQUETACIÓN: Almira Brea, S.L. - Madrid © Copyright 2009. Fundación Alimentación Saludable Reservados todos los derechos de edición. Se permite la reproducción total o parcial de los trabajos contenidos en este número siempre que se cite la procedencia y se incluya la correcta referencia bibliográfica. LORTAD: usted tiene derecho a acceder a la información que le concierne y rectificarla o solicitar su retirada de nuestros ficheros informáticos.


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ESPECIALIDAD Alimentación, Nutrición y Dietética. Áreas declaradas de interés: • NUTRICIÓN BÁSICA

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Dra. Octelina Castillo Ruiz. Colegio mexicano de nutriólogos.


SUMARIO • Contraste y concordancia entre ecuaciones de composición corporal en edad pediátrica: aplicación en población española y venezolana Contrast and agreement among body composition equations in pediatric age: application in Spanish and Venezuelan population .................

4

• Extra virgin olive oil and oleic acid .................................................................................................................

12

• Eficacia y predictores de cumplimiento de un programa terapéutico en pacientes con obesidad grado II complicada o mórbida, no candidatos a programa de cirugía Assessment of compliance and effectiveness of our therapeuticeducational program for patients with grade II obesity with complications and morbid obesity who do not pass the bariatric surgery protocol ...........................................................................................................................................................................

25

• Recensiones ........................................................................................................................................................................................

32

• Publicaciones y Libros .........................................................................................................................................................

33

• Convocatorias...................................................................................................................................................................................

35

• Normas de Publicación .......................................................................................................................................................

36

3


Artículo Original

Contraste y concordancia entre ecuaciones de composición corporal en edad pediátrica: aplicación en población española y venezolana Contrast and agreement among body composition equations in pediatric age: application in Spanish and Venezuelan population Marrodán MD1,2, Pérez BM3,4, Morales E1,2, Santos-Beneit G1,2, Cabañas MD5,2 1 2 3 4 5

Depto. de Zoología y Antropología Física. Universidad Complutense de Madrid Grupo de Investigación UCM 920325 www.epinut.ucm.es Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales. Universidad Central de Venezuela Red Mel-CYTED Dpto. de Anatomía y Embriología Humana II. Universidad Complutense de Madrid. www.epinut.ucm.es

RESUMEN

ABSTRACT

La finalidad de este trabajo es comparar ecuaciones antropométricas desarrolladas para estimar la adiposidad relativa en edad infantil. Se analizó una muestra de 1125 escolares españoles y 675 venezolanos entre los 6 y los 14 años. El porcentaje de grasa se obtuvo según las ecuaciones de Siri (1961), Slaughter et al. (1988) y Lohman et al. (1984). Para evaluar el acuerdo entre métodos se aplicó un análisis de correlación de Spearman, se calculó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y se aplicó el método Bland-Altman. Los resultados para el % de grasa obtenidos por cada uno de los tres métodos presentaron una buena concordancia aunque no pueden considerarse intercambiables. El modelo de concordancia resultó semejante para las dos poblaciones analizadas.

The aim of this study is to compare methods of body composition assessment based in anthropometry. Were analyzed 1125 Spanish and 675 Venezuelan schoolchildren of both sexes, aged 6 to 14. Using the Siri (1961), Slaughter et al (1988) and Lohman et al.(1986) ecuations to calculate percent body fat. Spearman coefficient and Intraclass correlation coefficient (CCI) and Bland-Altman test were calculated to verify the asociation degree among different methods. The results of % body fat obtained through three anthropometric equations presented a good agreement but they are not interchangeable. That consistency model is similar for two analyzed populations.

PALABRAS CLAVE

Body composition, anthropometry, child, Venezuela, Spain.

Composición corporal, antropometría, niños, Venezuela, España.

Correspondencia: MD Marrodán. Universidad Complutense de Madrid. marrodán@bio.ucm.es

4

KEY WORDS

INTRODUCCIÓN Sin duda, el índice de masa corporal (IMC) es el indicador antropométrico mas utilizado en el diagnóstico de la malnutrición por exceso o por defecto, no sólo en adultos sino también en la edad pediátrica y juvenil.

Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(3):4-11


NUTRICIÓN CLÍNICA

Se trata de un parámetro clásico en este ámbito –recordemos que su autoría corresponde a Quetelet1 en 1869- pero que sigue vigente. De hecho, estudios recientes han mostrado que es un buen estimador para clasificar el sobrepeso en edades de 7 a 17 años con grado de sensibilidad y especificidad muy satisfactorio2. En los últimos cinco años se han publicado estándares de carácter nacional e internacional3,4,5,6 para actualizar sus valores de referencia. Sin embargo el IMC, presenta ciertas limitaciones cuando el grado de hidratación o bien los componentes adiposo y músculo-esquelético experimentan grandes variaciones como sucede durante ciertas fases del crecimiento7,8,9. Por otra parte, se ha demostrado que –frente al IMC- la grasa corporal presenta mayor valor predictivo del riesgo coronario y otras metabolopatías asociadas al sobrepeso y la obesidad durante la infancia y adolescencia10, 11. Por ello, la composición corporal se contempla hoy en día como una herramienta mas precisa para la diagnosis de la condición nutricional, particularmente en el ámbito clínico. Hasta el momento, se han publicado diversas ecuaciones para estimar la composición corporal por antropometría en niños y jóvenes menores de 18 años. Algunas de ellas fueron desarrolladas mediante técnicas de regresión aplicadas a muestras poblacionales de composición étnica concreta o a un estrecho rango de edad. Además, unas expresiones estiman la adiposidad relativa a partir de la densidad corporal12,13,14 mientras que otras calculan el porcentaje de grasa directamente de los pliegues adiposos subcutáneos15,16. También se han publicado ecuaciones que obtienen la masa grasa o la libre de grasa a partir del peso, la estatura y ciertos pliegues17, 18, 19. La elección de cualquiera de ellas debe ser valorada en su caso por el investigador, pero lo que es evidente es la necesidad de conocer hasta que punto pueden confrontarse los resultados obtenidos por una u otra fórmula y en que medida son intercambiables. Este aspecto resulta fundamental para llevar a cabo estudios epidemiológicos de carácter secular o comparativo. Este es precisamente el objetivo del presente trabajo en el que se pretende conocer el grado de concordancia existente entre los resultados del porcentaje de grasa estimado por tres de las ecuaciones antropométricas más frecuentemente empleadas y referidas en la bibliografía biomédica y antropológica. Al mismo tiempo, se trata de comprobar si dicha concordancia es independiente de la población sobre la que la ecuación se aplica, para lo que se utilizan dos mues-

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Y

DIETÉTICA HOSPITALARIA

tras étnicamente diferentes, procedentes de España y Venezuela. MATERIAL Y MÉTODOS Población analizada: 675 escolares venezolanos y 1126 españoles de ambos sexos y edades comprendidas entre 6 y 14 años. La serie de Venezuela procede del área metropolitana de Caracas (municipio Chacao) y del Estado Mérida. La serie española del distrito capitalino Villa de Vallecas, de la Comunidad de Madrid. Los datos fueron recabados en centros escolares de ambos países entre los años 2006 y 2008 contando siempre con el consentimiento informado de los padres o tutores. El nivel socieconómico de los escolares venezolanos participantes se ubica en el estrato tres de acuerdo al método Graffar-Méndez-Castellano20, lo que equivaldría a un nivel medio-bajo que es el que corresponde también a la muestra española, de acuerdo al grado de instrucción de la madre y la ocupación laboral de ambos progenitores. Métodos antropométricos: Con material homologado y siguiendo las normas recomendadas por el Programa Internacional de Biología (IBP)21 y el protocolo de la Sociedad Internacional para el Avance de la Kinantropometría (ISAK)22 se tomaron el peso (Kg), la estatura (cm) los pliegues adiposos (mm) tricipital, bicipital, subescapular, suprailíaco y de la pantorrilla. Ecuaciones utilizadas: a partir de las dimensiones directas, se estimó la densidad (D) mediante las siguientes expresiones: • Hasta los 11 años, Brook13: Niños: D (g/cm3) = 1,2063 - 0,0999 × log(T + B + SB + SP) Niñas: D (g/cm3) = 1,1690 - 0,0788 × log(T + B + SB + SP)

• Desde los 12 en adelante, Durnin y Womersley14 Niños: D (g/cm3) = 1,1620 - 0,0630 × log(T + B + SB + SP) Niñas: D (g/cm3) = 1,1549 - 0,0678 × log(T + B + SB + SP)

Siendo T = pliegue tricipital (mm), B= pliegue bicipital (mm), SB = pliegue subescapular (mm) y SP= pliegue suprailíaco (mm) Una vez obtenida la densidad corporal se calculó el porcentaje de grasa (%G) a través de las ecuaciones de: • Siri23: %G (ambos sexos) = [(4,95 / D) - 4,50] × 100

5


CONTRASTE

Y CONCORDANCIA ENTRE ECUACIONES DE COMPOSICIÓN CORPORAL EN EDAD PEDIÁTRICA: APLICACIÓN EN POBLACIÓN ESPAÑOLA Y VENEZOLANA

• Lohman et al.12 Niñas 7-9 años

Niños

%G = (5,43/D - 5,03) %G = (5,38/D - 4,97)

10-12 años %G = (5,30/D - 4,89) %G = (5,27/D - 4,85) 13-15 años %G = (5,12/D - 4,69) %G = (5,08/D - 4,64)

• Slaughter et al.16: Niñas: %G = 1,33(T+SE) - 0,013(T + SE)2 - 2,5 Niños: %G = 1,21(T+SE) - 0,008(T + SE)2 - 1,7 Siendo T= pliegue tricipital (mm); y SE= pliegue subescapular. Procesamiento estadístico: Se llevó a cabo el análisis descriptivo de las variables directas y de la adiposidad relativa como parámetro derivado. Se efectuó una prueba de Kolmogorov-Smirnov para establecer el grado de normalidad y dependiendo del resultado se utilizó un test de la T o de la U de Mann-Whitney para establecer la significación de las comparaciones entre las medias. Se aplicó un análisis de correlación de Spearman para comprobar la asociación entre el IMC y el % de grasa obtenido por las distintas ecuaciones antropométricas de composición corporal. Por último, a fin de valorar el grado de concordancia existente entre los resultados de porcentaje de grasa obtenido por los distintos métodos se calculó el coeficiente de correlación intraclase (CCI): CCI=(SD2A+SD2B-SD2AB)/(SD2A+SD2B-X2AB-(SD2AB/n) Siendo SDA, SDB y SDAB las desviaciones típicas de la adiposidad relativa obtenida por los métodos A, B, y de

la diferencia entre los métodos A y B respectivamente; XAB es la media de las diferencias entre ambos métodos y n es el número de individuos analizados. El CCI presenta valores entre 0 y 1. Según el criterio estipulado24, valores superiores a 0,71 son indicio de buena concordancia entre el par de métodos que se compara. Cifras entre 0,51 y 0,70 indican que la concordancia es aceptable, inferiores a 0, 50 revelan concordancia mediocre y menores de 0,31 ausencia de la misma. Finalmente se realizó una prueba de intercambiabilidad de Bland Altman25 que consiste en un análisis de regresión lineal para las diferencias entre métodos y la media obtenida por ambos métodos siendo variable dependiente: ecuación 1- ecuación 2 y variable independiente: (ecuación 1 + ecuación 2) /2. Así mismo se elaboraron las gráficas correspondientes representando para cada individuo en el eje X las diferencias de % de grasa entre los dos métodos a contrastar y en el eje Y la media obtenida tras aplicar uno y otro método. El Paquete estadístico utilizado fue SPSS 15.0. RESULTADOS Y DISCUSIÓN La media de edad de los escolares que formaron parte del estudio fue de 9,70 ± 2,4 años para la serie española y de 10,20 ± 3,1 para la venezolana. En la tabla 1 se muestran, por sexo y país de origen, los promedios y desviaciones estándar que corresponden a las dimensiones antropométricas directas. Los niños y niñas españoles presentan una estatura y peso significativamente mas elevados. Por lo que se refiere a los pliegues grasos subcutáneos, las series españolas de ambos sexos tienen promedios significativamente superiores en el tricipital y subescapular. Sin embargo, el

Tabla 1. Estadísticos descriptivos para las dimensiones antropométricas directas y comparación de medias entre las poblaciones de España y Venezuela.

Series masculinas Españoles

Series femeninas

Venezolanos

contraste

Españolas

Venezolanas

contraste

Media

DS

Media

DS

t/z

p

Media

DS

Media

DS

t/z

p

Peso (Kg)

38,3

13,3

35,4

12,8

4,25

0,00

38,3

11,72

34,0

13,0

3,8

0,00

Talla (cm)

140,8

15,0

139,3

17,5

6,47

0,00

141,6

13,7

136,2

17,8

5,3

0,00

Pliegue bicipital (mm)

6,7

3,1

6,6

3,5

1,32

0,18

8,7

2,9

7,5

3,9

7,8

0,00

Pliegue tricipital (mm)

11,0

4,5

7,9

3,6

8,17

0,00

12,3

4,2

10,3

4,2

4,4

0,00

Pliegue subescapular (mm)

8,2

4,2

6,9

3,1

2,56

0,01

9,3

4,2

8,8

3,9

2,1

0,04

Pliegue suprailíaco (mm)

8,1

5,3

9,0

5,6

4,63

0,00

8,8

4,5

12,7

6,3

7,5

0,00

6

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NUTRICIÓN CLÍNICA

depósito graso a nivel suprailíaco es significativamente mas elevado en las series de Venezuela. Esto indica que las poblaciones analizadas difieren tanto en cantidad de tejido adiposo subcutáneo como en la distribución del mismo. Por lo que se refiere a la adiposidad relativa, los valores obtenidos aparecen en la tabla 2. Se comprueba que, con independencia del método de estimación empleado, los niños y niñas españoles presentan un porcentaje de grasa significativamente mas elevado que sus homólogos de Venezuela. Frente a Siri23, tanto en la población española como en la venezolana, las ecuaciones de Lohman et al12, subestiman el grado de adiposidad en los niños y las niñas. Por el contrario, al aplicar la fórmula de Slaughter16 se logran promedios de porcentaje graso significativamente mas elevados en todos los casos excepto en la serie masculina de Venezuela, donde los valores obtenidos por ambos métodos son prácticamente idénticos. La correlación entre porcentaje de grasa calculado con cada una de las tres ecuaciones y el IMC resultó significativa, (tabla 3). Cabe señalar que en todos los casos la rho de Spearman presentó valores superiores en las series femeninas que en las masculinas. Además, en las niñas el valor de los coeficientes resultó muy similar para las tres fórmulas, mientras que en los varones se encontraron pequeñas variaciones con las expresiones de Lohman et al12 y Slaughter et al16. Se corrobora por tanto la tendencia a una mayor correlación entre el IMC y el porcentaje de grasa en los gru-

Y

DIETÉTICA HOSPITALARIA

pos que presentan mayor adiposidad como es el caso del sexo femenino respecto al masculino y de los varones españoles frente a los venezolanos. También en el ‘Baton Rouge Children´s Study‘26 investigación llevada a cabo sobre una muestra de 129 escolares norteamericanos de Los Ángeles con edades comprendidas entre los 10 y 12 años se constató mayor correlación entre IMC y cantidad de grasa en los individuos más adiposos (niñas, afroamericanos) que en los más delgados (niños, origen europeo). No obstante esta tendencia parece tener un límite, ya que ciertos estudios han reseñado que la correlación parece disminuir nuevamente en los chicos y chicas clasificados como obesos de acuerdo a la relación estaturo-ponderal, es decir cuando el IMC supera el percentil 9727, 28. El cálculo del coeficiente de correlación intraclase (CCI) pone de manifiesto que, en términos generales, la concordancia entre los métodos antropométricos considerados es cuando menos aceptable. Las cifras que aparecen en la tabla 4, muestran mayor nivel de afinidad en los contrastes Siri-Lohman y Siri-Slaughter donde la concordancia es buena en el caso de los varones y está en el límite entre aceptable y buena en las series femeninas. El contraste entre las ecuaciones de Lohman12 y Slaughter et al.16 arroja resultados moderados, en particular, para la población venezolana. La prueba de Bland-Altman25 pone de manifiesto que a pesar de la relativamente buena concordancia observada, al menos entre el método de Siri23 y las otras dos ecuaciones comparadas, los resultados obtenidos por

Tabla 2. Porcentaje de grasa corporal obtenido mediante cada una de las ecuaciones antropométricas empleadas, en ambos sexos y poblaciones.

Series masculinas Españoles Ecuación

Series femeninas

Venezolanos

Españolas

Venezolanas

%G

SD

%G

SD

%G

SD

%G

SD

Siri

15,67

6,4

13,22

5,6

22,43

5,3

18,42

6,4

Lohman et al.

14,05

6,8

11,85

5,9

17,01

6,1

17,38

7,3

Slaughter et al.

18,53

6,47

13,43

3,64

25,2

5,0

20,44

4,9

Tabla 3. Coeficiente de correlación de Spearman entre el IMC y el porcentaje de grasa calculado a partir de las distintas ecuaciones utilizadas.

IMC - % grasa Siri

IMC - % grasa Lohman

IMC - % Slaughter

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

España

0,75

0,82

0,69

0,85

0,79

0,84

Venezuela

0,76

0,82

0,52

0,81

0,60

0,78

Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(3):4-11

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CONTRASTE

Y CONCORDANCIA ENTRE ECUACIONES DE COMPOSICIÓN CORPORAL EN EDAD PEDIÁTRICA: APLICACIÓN EN POBLACIÓN ESPAÑOLA Y VENEZOLANA

Tabla 4. Coeficientes de correlación intraclase (CCI) entre los distintos métodos.

Población española

Población venezolana

Varones

Mujeres

Varones

Mujeres

Siri-Lohman et al.

0,76

0,64

0,75

0,72

Siri- Slaugter et al.

0,81

0,71

0,83

0,69

Slaughter et al. - Lohman et al.

0,48

0,60

0,42

0,54

una u otra fórmula no se pueden considerar intercambiables. Al hacer una regresión lineal entre las diferencias individuales del porcentaje de grasa y el promedio para cada sujeto a partir del valor obtenido por ambos métodos (tabla 5) la probabilidad correspondiente a la pendiente resultó siempre significativa en las series masculinas. Ello supone que las diferencias entre las medias de adiposidad relativa, no se mantienen constantes en todo el rango de la distribución, sino que varían en función de la cantidad de tejido adiposo. Por lo que se refiere a las series femeninas, la probabilidad alcanza significación estadística sólo en el caso del contraste entre la ecuación de Siri23 y la de Lohman12 en las niñas venezolanas, lo que significa que las diferencias entre los métodos se mantienen más o menos estables a lo largo de toda la distribución. Las figuras 1 a la 4 permiten representan los anteriores resultados y permiten valorar gráficamente las diferencias, tomando como referente la amplitud del intervalo de concordancia La comparación entre la fórmula de Siri y la de Slaughter, muestra que los resultados obtenidos entre la aplicación de una u otra expresión matemática, no siguen una tendencia definida. Tan sólo en el caso de los varones españoles se aprecia cierta disminución de las diferencias al incrementarse la adiposidad relativa. Si bien el modelo general es semejante en ambos grupos poblacionales, cabe añadir que la dispersión es algo mayor en la serie venezolana, especialmente en la serie femenina. Sin embargo, al representar los resultados obtenidos por Siri23 frente a Lohman12 obser-

vamos que los individuos se agrupan formando tres líneas de puntos, reflejando claramente las tres fórmulas que corresponden a los tres intervalos de edad que contempla el segundo método, entendiendo que los sujetos analizados presentan menores diferencias entre métodos a medida que aumenta la edad. Quizá a estas edades, en concreto a partir de los 13 años, se ha comenzado a definir el componente graso hacia el modelo adulto. En cualquier caso se observa que en las dos poblaciones y para ambos sexos, la aplicación de la fórmula de Lohman12 subestima siempre la adiposidad en relación a la expresión de Siri23 y que las discrepancias entre las dos expresiones disminuyen según aumenta el porcentaje de grasa. Las técnicas mas sofisticadas para el análisis de la composición corporal en niños, no han desbancado a los métodos antropométricos, más sencillos y económicos, que siguen resultando confiables e idóneos tanto en los estudios epidemiológicos como en la clínica rutinaria29, 30. Teniendo en cuenta que, en concreto para la población española, se dispone de estándares actualizados para el método de Siri23 que pueden ser aplicables en el diagnóstico de la malnutrición por defecto, el sobrepeso y la obesidad7 y también como referencia en estudios poblacionales de carácter comparativo. Sin embargo para su utilización con esta finalidad era necesario conocer el grado de acuerdo entre los resultados de este método y otros de los más habitualmente empleados.

Tabla 5. Test de intercambiabilidad de Bland-Altman : análisis de regresión para las diferencias y las medias entre ecuaciones.

Población española

Series masculinas Series femeninas

8

Población venezolana

r

B

P

r

B

p

Siri-Lohman

0.116

-0.031 ±0,010

< 0.05

0.175

-0.095±0.032

< 0.05

Siri-Slaughter

0.214

-0.142 ±0,035

< 0.01

0.310

-0.095±0.032

< 0.001

Siri-Lohman

0.079

-0.022 ±0,018

< 0.01

0.079

-0.095±0.032

0.228

Siri-Slaugther

0.184

-0.037 ±0,012

0.132

0.116

-0.095±0.032

0.202

Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(3):4-11


NUTRICIÓN CLÍNICA

Y

DIETÉTICA HOSPITALARIA

Figura 1. Representación gráfica de Bland-Altman. Comparación de los resultados obtenidos aplicando las ecuaciones de Siri y Lohman para la estima del porcentaje de grasa a la población de Venezuela.

Figura 2. Representación gráfica de Bland-Altman. Comparación de los resultados obtenidos aplicando las ecuaciones de Siri y Slaughter para la estima del porcentaje de grasa a la población de Venezuela.

CONCLUSIONES

ciones analizadas, ofrecen resultados que presentan una similitud aceptable, respecto a los resultados obtenidos aplicando la metodología de Siri23, para la cual existen valores de referencia para la población española. La debilidad del grado de asociación entre métodos es aun mucho mayor cuando se trata de evaluar a un individuo concreto, por lo que desde la perspectiva clínica las tres ecuaciones aquí evaluadas no deberían ser utilizadas de manera indistinta. Por último se ha cons-

A la luz de los resultados obtenidos en el presente trabajo, se recomienda tener en cuenta que los resultados de adiposidad relativa que se obtienen mediante las tres ecuaciones antropométricas aquí contrastadas ( Siri23, Lohman et al.12 y Slaughter16) presentan una buena concordancia aunque no son intercambiables. En la práctica podemos concluir que las ecuaciones de Lohman12 y Slauglhter, al menos en las edades y pobla-

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CONTRASTE

Y CONCORDANCIA ENTRE ECUACIONES DE COMPOSICIÓN CORPORAL EN EDAD PEDIÁTRICA: APLICACIÓN EN POBLACIÓN ESPAÑOLA Y VENEZOLANA

Figura 3. Representación gráfica de Bland-Altman. Comparación de los resultados obtenidos aplicando las ecuaciones de Siri y Lohman para la estima del porcentaje de grasa a la población de España.

Figura 4. Representación gráfica de Bland-Altman. Comparación de los resultados obtenidos aplicando las ecuaciones de Siri y Slaughter para la estima del porcentaje de grasa a la población de España.

tatado que el modelo de concordancia resulta semejante para las dos poblaciones analizadas.

(Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela. Las autoras agradecen a la Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA) la presentación de los avances de este trabajo en el VI Congreso Internacional: Alimentación Nutrición y Dietética 2008. Igualmente a todos los niños y niñas que participaron e hicieron posible la recopilación de los datos poblacionales.

AGRADECIMIENTOS El trabajo se ha realizado en el marco de los proyectos de investigación CGL2005-03752 (Ministerio de Educación y Ciencia de España) y Nutrición y Biodiversidad

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NUTRICIÓN CLÍNICA

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DIETÉTICA HOSPITALARIA

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Artículo Original

Extra virgin olive oil and oleic acid Cocchi Massimo1,2*, Tonello Lucio2, Martínez Álvarez Jesús3, Lercker Giovanni4, Caramia Giuseppe M.5 1 2 3 4 5

DIMORFIPA, University of Bologna, Via Tolara di Sopra, 50 - 40064 Ozzano dell’Emilia (BO), Italy Faculty of Human Sciences, LUdeS University, Lugano, Switzerland Complutense University, Ciudad universitaria, s/n 28040 Madrid DISA, University of Bologna, Viale Fanin, 40 - 40127 Bologna, Italy Azienda Ospedaliera Specializzata Materno-Infantile “G.Salesi” Ancona, Italy

SUMMARY For many decades, researchers have investigated the relationships between health status and consumption of extra virgin olive oil. Extra virgin olive oil (and oleic acid) is considered important for the prevention of coronary heart disease. While the biomolecular aspects involving G protein need further research, oleic acid levels in platelets may be a discriminating factor, together with linoleic and arachidonic acid, for coronary heart disease. There is still ample debate regarding the effects of oleic acid alone or in combination with antioxidants. KEY WORDS Olive oil, oleic acid, platelets, coronary heart disease, depression, G protein.

show that 80% of deaths occur in developing countries or those with emerging economies. The major known risk factors are mainly related to inappropriate lifestyles such as smoking tobacco, reduced physical activity, obesity and eating mostly incorrect: the simultaneous presence of two or more factors multiplies the risk of experiencing cardiovascular disease. According to the World Health Organization in 2005 there were 17.5 million deaths in the world for cardiovascular disease, representing 30% of all deaths. Of these, 7.6 million are due to heart disease and 5.7 million to stroke (1). It is estimated that by 2015 the number of deaths from these diseases will increase, globally, to reach 20 million units, confirming its position as the leading cause of death in the world (1).

Diseases of the cardiovascular system, hypertension, aneurysms, thrombosis, heart attack, stroke, etc., in addition to being the leading cause of death in all developed nations are often debilitating diseases and are designed to grow with the increase of expectation of life. At one time it was thought that these illnesses affect only the industrialized nations, but today’s data

In 2005 the United States, 865 thousand people have died from cardiovascular diseases (35.3% of the total, ie one death every 2.8), with coronary heart disease known to be the leading cause of death overall with 445 thousand deaths. The number of deaths was far greater than the sum of deaths from cancer, accidents and HIV / AIDS (2). In the United States it is estimated that in 2006 80 million people have been affected by one or more cardiovascular diseases.

*Corresponding author: massimo.cocchi@unibo.it Via Tolara di Sopra, 50 - 40064 Ozzano dell’Emilia (BO), Italy

Despite a death toll so high, if one examines the period between 1995 and 2005 there is a decline from previous years with a reduction of 9.6% in the number of deaths in absolute terms, while the standardized mortality rate decreased by 26.4%.

INTRODUCTION

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NUTRICIÓN CLÍNICA

As for the near future, however, estimates derived from a report on demographic changes and cardiovascular disease in the period 1950-2050 indicate that mortality from cardiovascular disease in the U.S. could increase between 2000 and 2030 (3, 2). This latest analysis suggests the need for a strong and immediate preventive action. An analysis of cardiovascular diseases in the European Union indicates that these are responsible for 2 million deaths each year and, throughout the European continent, 4.3 million (1, 4). Coronary artery diseases are the diseases most responsible for fatalities from 741 thousand in the European Union member states and 1.9 million across Europe. One thing is comforting only in part from the analysis of mortality rates in 20 years that have fallen in Western Europe and North America (37% in Finland and 42% in the United Kingdom), but have grown rapidly in some countries of Central and Eastern Europe (57% in Albania and 19% in Ukraine) (1,5).

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diseases in Italy have been calculated at around 21.8 billion euros for 2006 (1, 8). As part of the habits and lifestyle, the nutritional aspect of the quantity and quality of food given daily, plays a major role. The incidence of myocardial infarction, however, is highly variable, with lower rates in Mediterranean countries compared to those in northern Europe, USA, or Australia (9). Paradoxically, the low incidence of myocardial infarction occurs in spite of a high prevalence of classical cardiovascular risk factors (10). Olive oil is the primary source of fat in the Mediterranean diet. The beneficial effects of olive oil on CHD have now been recognized, and are often attributed to the high levels of monounsaturated fatty acids (MUFA) (11). Indeed, in November 2004, the US Federal Drug Administration (FDA) allowed a claim on olive oil labels concerning “the benefits on the risk of coronary heart disease of eating about two tablespoons (23 g) of olive oil daily, due to the MUFA in olive oil” (12).

In Italy, cardiovascular diseases still represent the leading cause of death, although the mid-’70s to today, the death rate is slowly decreasing.

A CRUCIAL ELEMENT FOR A HEALTHY HEART: OLEIC ACID AND PLATELETS

The importance of health and socio-economic on data reported seems obvious and requires more effort because, according to available estimates, at least 50% of the risk factors of cardiovascular diseases can be prevented, attenuated or terminated by changing habits and lifestyle of the subject, with considerable health and socio economic advantages. (6). In fact, the cardio-vascular disease is, after parturition, the second leading cause of hospitalization but with much higher costs: these should be added to the potential years of life lost for death and in case of survival, the abandonment of work, rehabilitation, home care and continuous medical care (7).

Oleic acid, and especially that obtained from pressing olives, is a crucial element in prevention of ischemic cardiovascular disease, as has been demonstrated by a series of international scientific activity. Fatty acids other than n-3 Polyunsaturated Fatty Acids (PUFAs) can interact with metabolism of eicosanoids and potentially influence platelet function. For example, there is evidence that diets rich in unsaturated fatty acids, such as linoleic acid and oleic acid, can also decrease thromboembolic risk by replacing arachidonic acid in platelet phospholipids, decreasing, at least in vitro, the production of thromboxane A2 [TXA2] and platelet aggregation. However, there is little conclusive evidence that platelet function in vivo is affected by diet (13).

Taken together, the health costs are fairly high: in Europe in 2006 the total economic impact of cardiovascular diseases has reached 192 billion euro, equivalent to 391 euros per capita, 57% of which were for direct health care costs and 43% for indirect costs for lost productivity and other costs in health care (1). Health expenditure per capita average for cardiovascular disease in Europe amounts to 223 euros, but in Germany amounts to 413 euros, in the United Kingdom to 313 euros, 235 euros in Italy, France and Spain 207 euros and 130 euros. The total costs of cardiovascular

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Oleic acid has been found to be a potent inhibitor of platelet aggregating factor (PAF) induced platelet aggregation and serotonin secretion. Consequently, in order to understand the molecular mechanisms of oleic acid action, the effects of this fatty acid on several biochemical events associated with platelet aggregation induced by PAF have been investigated. In particular, it has been found that oleic acid causes a decrease in the levels of phosphatidylinositide (PIP) and PIP2, which is associated with an inhibition of platelet aggregation induced by PAF. These results suggest that inhibition of

13


EXTRA

VIRGIN OLIVE OIL AND OLEIC ACID

the PAF response by oleic acid may be at least one of the steps involved in signal transduction (14).

Figure 1. Description of selected biochemical and biomolecular events potentially involved in psychiatric disorders.

Several reports in the literature have further suggested that olive oil may inhibit platelet function. This possible effect is of interest for two reasons. First, it may contribute to the apparent antiatherogenic effects of olive oil, and second, it may invalidate the use of olive oil as an inert placebo in studies of platelet function. After exposure to olive oil, platelet aggregation and TXA2 release decreased, and the content of platelet membrane oleic acid increased significantly; platelet membrane arachidonic acid content was found to significantly decrease. This suggests that excess of oleic acid impairs the incorporation of arachidonic acid into platelet phospholipids. Olive oil also has an inhibitory effect on various aspects of platelet function, which might be associated with decreased risk for heart disease, although fish intake also plays a protective role (15). The beneficial effects of olive oil can be attributed to its high content of oleic acid (70-80%). The consumption of olive oil increases the levels of oleic acid in cell membranes, which helps to regulate the structure of membrane lipids through control of signal-mediated Gprotein, causing a reduction in blood pressure (16). In rats, cardiovascular tissues treated with 2-OHOA (hydroxy oleic acid) show activation of cAMP in response to activation of Gsα protein, which can be attributed to increased expression of Gsα proteins. As a result, there is significant reduction in systolic blood pressure (17). The involvement of Gs alpha protein is also of interest considering the hypothesis forwarded by Cocchi, Tonello, Rasenick and Hameroff in psychiatric disorders as depression, suicide etc. (private meeting, 2008). In light of the below model, the role of Gsα protein in ischemic heart disease merits further investigation. In figure 1, the molecular depression hypothesis described by Cocchi et al. (18, 19, 20), Donati et al. (21) and Hameroff and Penrose (22) is shown. The hypotesis is based on the connexion between Gsα protein and tubulin (23).

14

Depending on local membrane lipid composition, tubulin may serve as a positive or negative regulator of phosphatidylinositol bisphosphate hydrolysis (PIP2) similar to G proteins. Tubulin is known to form highaffinity complexes with certain G proteins. The formation of these complexes allows tubulin to activate Gα protein, which, in turn, can activate the Protein Kinase C (PKC), and creates a system whereby elements of the cytoskeleton can influence G-protein signaling. Rapid changes in membrane lipid composition or the cytoskeleton can modify neuronal signaling through such a mechanism. Because of the possible similarity of the platelet to neurons (24-34), membrane viscosity can modify Gsα protein status and tubulin. Protein kinase C (PKC) activation (Figure 2) is preceded by a number of steps, originating from the binding of an extracellular ligand that activates a G-protein on the cytosolic side of the plasma membrane. This G-protein, using guanosine triphosphate (GTP) as an energy source, then activates protein kinase C (PKC) via the phosphatidylinositol bisphosphate (PIP2) intermediate, which is shown as the diacylglycerol DAG/IP3 complex. The exclusive use of olive oil during food preparation seems to offer significant protection against ischemic heart disease, in spite the poor clinical, lifestyle and other characteristics of individuals (36)]. In addition, several historical papers have reported on the positive effects of olive oil on CHD.

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Figure 2. Description of PKC activation. Adapted and modified from Alberts et al. (35).

In 1985, Mattson and Grundy (37) reported that olive oil increases HDL cholesterol, which plays a protective, anti-atherogenic function, favoring the elimination of LDL-cholesterol. In 1986, Sirtori et al. (38) have shown that in addition to its effects on cholesterol and atherosclerosis, olive oil has preventive action on thrombosis and platelet aggregation. High intake of olive oil is not harmful, and reduces the levels of LDL-cholesterol, but not HDL (39-47). DEPRESSION AND ISCHEMIC HEART DISEASE: A COMMON ROLE FOR OLEIC ACID? Because of the particular role of platelets in control of depressive and thrombogenetic risk, our group has investigated the platelet fatty acid profile in three groups of subjects: healthy (n=60), ischemic (n= 50) and depressive (n= 84). The aim of the study was to understand which fatty acid could be utilized as markers of ischemic cardiovascular pathology and depressive disorder, and to classify subjects using an artificial neural network (ANN). All the ANNs tested gave essentially the same result. However, one type of ANN, known as a self-organizing map (SOM), (48, 49, 50), gave additional information by allowing the results to be described in a two-dimensional plane with potentially informative border areas. The central property of the SOM is that it forms a nonlinear projection of a high-dimensional data manifold on a regular, low-dimensional (usually 2D) grid.

6) and arachidonic acid (C20:4 n-6) for depressive subjects and oleic acid (C18:1), linoleic acid and arachidonic acid for ischemic subjects (18, 19, 20, 51, 52, 53, 54, 55) (Figures 3, 4). COMMONALITIES BETWEEN CHD AND DEPRESSION To demonstrate the powerful grouping capacity of the SOM, a new network has been created where all three groups were inserted and grouped simultaneously on the basis of the characteristics of the triplets previously highlighted, which were all different from one another (55) (Figure 5). As shown by the SOM, it is possible that reduced amounts of oleic acid not only are critical in the biochemical classification of ischemic heart disease, but Figure 3. SOM classification of depressive subjects (red) against normal subjects (green). Platelet arachidonic acid (C20:4), palmitic acid (C16:0), and linoleic acid (C18:2) can discriminate depression and have diagnostic power.

A series of repeated and independent SOM simulations, with the input parameters being changed each time, led to the finding that the best discriminate map was that obtained by inclusion of the following three fatty acids: palmitic acid (C16:0), linoleic acid (C18:2 n-

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VIRGIN OLIVE OIL AND OLEIC ACID

Figure 4. SOM classification of ischemic subjects (red) against normal subjects (green). Platelet oleic acid (C18:1), arachidonic acid (C20:4), linoleic acid (C18:2) can discriminate ischemia and have diagnostic power.

are also common to a condition that characterizes a relationship between depression and ischemia (55). It seems possible that level of C18:1 in platelets dominates in ischemia, and is linked to depression (55, 56). The relationships between depression and ischemic heart disease have been widely studied (57, 58). Interestingly, Weyers and Colquhoun (59) reported improvements in depressive symptoms in patients with CHD after consumption of olive oil. DO WE EAT ENOUGH EXTRA VIRGIN OLIVE OIL?

Figure 5. Simultaneous classification, using the SOM, of three groups of subjects (normal, depressive and ischemic). In the right corner of the map, ischemic and depressive subjects are mixed and have, in common, a low level of platelet oleic acid.

The question then arises as to whether there is sufficient consumption of olive oil and oleic acid in the Italian population. Knowing that oleic acid can significantly change the composition of platelet fatty acids, which are crucial in the genesis of plaque formation, and can significantly alter the amount of oleic acid in platelet membranes, an experiment on a large group of pigs (80 Duroc x Large White) was performed (60). Four groups of pigs were studied, 20 animals each, which received four diets containing different lipid fractions, as follows: Diet 1: corn oil (low linoleic acid.), diet 2: corn oil (medium linoleic acid.), diet 3: sunflower oil (high oleic acid.), diet 4: sunflower oil (high oleic acid) + palm oil (high palmitic acid). Significant changes in platelet fatty acid composition were seen in the different groups. The modifications in fatty acid platelet composition were plotted as for ischemic and normal human subjects in the SOM for ischemia (Figure 6). It is feasible to obtain similar results in humans. If one considers the characteristics described for the pig

Figure 6. By increasing the oleic acid content in diets is possible to move pig platelets, in agreement with the fatty acid triplet (51, 52], from the pathologic (red area) to the normal (green area) area.

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model of atherosclerosis (61), and applying similar characteristics to humans, it can be assumed that we should consume a quantity of oleic acid, and consequently, extra virgin olive oil, that is at least twice that of current levels. To demonstrate this, we made simple considerations based on data on the consumption of olive oil in Italy (Table 1). Based on data provided and taking into account that the value derived from the table should be increased by 40%, since about 40% of purchase data were excluded, the consumption of extra virgin olive oil for each Italian is on average, about 11.76 grams of oleic acid daily, considering an that olive oil is on average value about 70% oleic acid. This value is even likely to be less, as much oil is also used for frying, and therefore cannot be included as part of raw consumption. While this quantity is very small, there are also regional differences between the north and south of Italy. This observation is also related to the observation that current eating behavior does not allow large consumption of olive oil. It should be remembered that meals eaten out of the household, often consisting of a sandwich, make it difficult to consume extra virgin olive oil in larger quantities. While the eating habits of rural areas may still be able to compensate for the problem, there is an increasing trend to gradually move away from such traditions. Given this, as Ancel Keys pointed out, one wonders if the Mediterranean diet is still a model of health, considering the consumption of extra virgin olive oil.

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CHEMICAL AND TECHNOLOGICAL CONSIDERATIONS ABOUT OLEIC ACID Fatty acids have different functions in living organisms, including structural, which are determined by the length of their hydrocarbon chain and the presence or absence of double bonds. Hydrocarbon chain length, in the same conditions of unsaturation, is directly proportional to the melting point (as well as the boiling point) (Table 2). The solubility in water (Table 3) and unsaturation, for the same chain length, is inversely proportional to the melting point (see Table 2), with very few exceptions. These chemical differences are determined in large part by chemical and physical interactions that exist when molecules are close enough to unsaturate them. In the case of fatty acids, the possibility to join molecules depends only on the hydrocarbon chain (Van der Waals forces), which is facilitated when it is saturated and more difficult when unsaturated (especially at the point of unsaturation). The longer and more linear the chain, the greater the interaction, and the more unsaturated it will be, and consequently, the interaction will be lower. When fatty acids are part of a triglyceride or phospholipid, the effect occurs in a similar manner and therefore, in biological membranes, a greater or lesser chance of interaction corresponds to greater or lesser “fluidity” of the membrane, which is proportional to more or less functionality (permeability). At room temperature, in terms of membrane structure, fatty acids are important, and the ones that are

Table 1. Purchase of olive oil in Italy, by region, provided by the Istituto di Servizi per il Mercato Agricolo Alimentare (ISMEA).

1000s liters 2008

2007

Total domestic purchases of olive oil in Italy

302,554

296,150

Piemonte, Val d'Aosta, Liguria

31,009

30,763

Lombardia

40,344

42,232

Triveneto

31,855

31,275

Emilia Romagna

19,890

18,712

Toscana, Sardegna, Umbria, Marche

41,647

39,965

Lazio

26,482

23,442

Campania, Abruzzo, Molise, Puglia

64,022

66,608

Sicilia, Calabria, Basilicata

47,301

43,156

Source: Ismea-Nielsen

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VIRGIN OLIVE OIL AND OLEIC ACID

Table 2. Selected chemical and physical characteristics of fatty acids. (see: http://216.239.59.104/search?q=cache:qTHq_xfePkIJ:www.cyberlipid.org/fa/acid0001.htm+Aitzetm%C3%BCller+K&hl=it)

Systematic name

Trivial name

Shorthand designation

butanoic

butyric

4:0

pentanoic

valeric

5:0

hexanoic

caproic

octanoic

Molecular weight

Melting point (°C)

88.1

-7.9

6:0

116.1

-3.4

caprylic

8:0

144.2

16.7

nonanoic

pelargonic

9:0

158.2

12.5

decanoic

capric

10:0

172.3

31.6

dodecanoic

lauric

12:0

200.3

44.2

tetradecanoic

myristic

14:0

228.4

53.9

hexadecanoic

palmitic

16:0

256.4

63.1

heptadecanoic

margaric (daturic)

17:0

270.4

61.3

octadecanoic

stearic

18:0

284.4

69.6

eicosanoic

arachidic

20:0

312.5

75.3

docosanoic

behenic

22:0

340.5

79.9

tetracosanoic

lignoceric

24:0

368.6

84.2

cis-9-hexadecenoic

palmitoleic

16:1(n-7)

254.4

0.5

cis-9-octadecenoic

oleic

18:1(n-9)

282.4

16.2

trans-9-octadecenoic

elaidic

tr18:1(n-9)

282.4

43.7

cis-11-octadecenoic

cis-vaccenic (asclepic)

18:1(n-7)

282.4

39

cis-9-eicosenoic

gadoleic

20:1(n-11)

310.5

25

cis-13-docosenoic

erucic

22:1(n-9)

338.6

33.4

9,12-octadecadienoic

linoleic

18:2(n-6)

280.4

-5

6,9,12-octadecatrienoic

γ-linolenic

18:3(n-6)

278.4

9,12,15-octadecatrienoic

α-linolenic

18:3(n-3)

278.4

8,11,14-eicosatrienoic

dihomo-γ-linolenic

20:3(n-6)

306.5

5,8,11,14-eicosatetraenoic

arachidonic

20:4(n-6)

304.5

-50

6,9,12,15-octadecatetraenoic

stearidonic

18:4(n-3)

276.4

-57

5,8,11,14,17-eicosapentaenoic

EPA

20:5(n-3)

302.5

-54

7,10,13,16,19-docosapentaenoic

DPA

22:5(n-3)

330.6

4,7,10,13,16,19-docosahexaenoic

DHA

22:6(n-3)

328.6

more widespread in nature are those with 18 total carbon atoms, especially unsaturated. Modulation of proper membrane fluidity requires that some fatty acids are relatively “rigid”, such as palmitic and stearic acid, with a preference for the former since it has a lower melting

18

-11

-44

point and thus is more effective in bringing about small changes. One of the most important aspects of biological systems that protect themselves through membranes is the preservation of integrity of the membrane itself, which is

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NUTRICIÓN CLÍNICA

Table 3. Fatty acid solubility in water at 20°C (in grams per liter).

Carbon number

Solubility

2

Infinite

4

Infinite

6

9.7

8

0.7

10

0.15

12

0.055

14

0.02

16

0.007

18

0.003

Y

DIETÉTICA HOSPITALARIA

position of the fatty acid in glycerides or phospholipids (65) appears to influence the rate of oxidation, and is slower when inserted in position 2 (or in the b position) of the molecule. In the case of olive oil, as in all vegetable fats (Table 5), the 2 position is occupied by unsaturated fatty acids, and is more available in that position because it can directly cross the intestinal wall of the 2-monoglycerides, resulting from digestion of glycerides by pancreatic lipase. In particular, on a molar basis, 83% of unsaturated fatty acids, in position 2 of triglycerides in olive oil, are occupied by oleic acid. For extra virgin olive oil, its total unsaturation makes it particularly stable [Table 6, (66, 67)] so that appropriate conservation, which is further prolonged by the presence of numerous and effective natural antioxidants (biophenol) in virgin olive oils, is still present after refining, in contrast to other oils.

subject to contact with chemical reactive oxygen species (ROS), and capable of chemically attacking the unsaturated zone of the molecule. Greater effectiveness is related to a greater level of unsaturation, leading to subsequent breakage of the molecule with increased membrane fragility. For these reasons, the membrane is associated with a series of antioxidants, whose action is linked to their position in the membrane (62). Oleic acid is the least oxidizable among unsaturated fatty acids (Table 4), and is also not too fluid or too rigid, and is thus suitable for prolonging membrane stability [63, 64].

Not all olive oils have the same concentration of oleic acid. The International Olive Oil Council (IOOC) has dictated that the content of oleic acid in olive oils can vary from 55% to 83% of total fatty acids (68). The regulations of the European Community do not indicate the amount of oleic acid in olive oil, but simply indicate the specifications of several other parameters that are useful for detecting fraud and require the distinction between various commercial products obtained from olive processing.

The rate of oxidation between various unsaturated fatty acids shown in Table 4 appears increased between oleic acid (monoenes) and linoleic acid (dienes), but upon increasing the unsaturation (trienes), the variation is much less pronounced. In biological systems, the

Among these, extra virgin oils are those that must have the highest quality. Extra virgin olive oils with the highest content of oleic acid have always been regarded as those with the highest quality, but only because of their higher stability during storage, as a conse-

Table 4. Oxidation rate of several unsaturated fatty acids, modified from Gunstone et al. (64).

FATTY ACIDS

PHOTOSENSITIZED OXIDATION (PHOTOXIDATION)

AUTOXIDATION 1)

AUTOXIDATION 2)

SATURATED

1

1

MONOENES

10

100

1,1 (32.000)*

DIENES

100

1200

2,9 (1600)*

TRIENES

200

2500

TETRAENES**

300

PENTAENES**

400

HESAENES**

500

3,5

* In brackets the ratio between photoxidation and autoxidation ** Hypothesis based on physical-chemical behaviour

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19


EXTRA

VIRGIN OLIVE OIL AND OLEIC ACID

Table 5. Main fatty acid (mol %) distribution in the three positions of glycerine molecule of the corresponding triacylglycerols (triglycerides) of several fats and oils. Mol % = molar percentage

Fat or Oil source

Fatty acid position

14:00

16:00

18:00

18:01

18:02

Cow milk

1 2 3

11 20 7

36 33 10

15 6 4

21 14 15

1 3 <1

Pig (behind outside)

1 2 3

1 4

10 72 -

30 2 7

51 13 73

6 3 8

Cow (deposit fat)

1 2 3

4 9 1

41 17 22

17 9 24

20 41 37

4 5 5

Cocoa butter

1 2 3

34 2 37

50 2 53

12 87 9

1 9

Groundnut

1 2 3

14 1 11

5 <1 5

59 58 57

18 39 10

Corrn

1 2 3

18 2 13

3 <1 3

27 26 31

50 70 51

1 <1 1

Soya

1 2 3

14 1 13

6 1 6

23 21 28

48 70 45

9 7 8

Olive

1 2 3

13 1 7

3 4

72 83 74

10 14 5

<1 1 1

quence of the low reactivity of oleic acid compared with polyunsaturated fats. The Food and Drug Administration (FDA) has stated that U.S. consumption of 23 g of olive oil each day (about two tablespoons) helps in prevention of cardiovascular diseases (12). Today, there are other sources of oil high in oleic acid, such as safflower, sunflower and canola (the new name for rapeseed oil low in erucic acid), and therefore based solely on the content of oleic acid, these sources would also be optimal in this regard. However, the reputation of olive oil as a healthy product is most likely due to the presence of the numerous â&#x20AC;&#x153;minor elementsâ&#x20AC;? contained within [69, 70]. Among these minor components, several compounds are worthy of mention including biophenols, which consists of phenols and polyphenols with high antioxidant and antiradical activity, some triterpene alcohols, phytosterols, squalene, and tocopherols. These latter are considered important because of the content of vitamin E, and for their abil-

20

18:03

20:00

22:00

1 4

6

1 1 1

ity to facilitate the assimilation of polyunsaturated fatty acids: 1 mg allows the assimilation of 1 g of polyunsaturated fatty acids (71). The discovery of health effects from the minor components in olive oil has led to a large gap in the nutritional properties of edible oils. In fact, oils from seeds, subject to refining, loose many minor components and do not have the health properties that the corresponding matrix has. The technology for olive processing influences the quality and organoleptic characteristics of the final product, which is not always considered by industrial operators as much of the scientific knowledge is particularly new. The olive oil is encapsulated in small drops (10-30 micrometers) within vacuoles with a polysaccharide wall: oil droplets, during processing, are released in crushing and come into contact with the other components of olives during grinding of the paste. It is the prolonged contact with the oil-pasta that allows joining of small droplets such that they can then leave

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NUTRICIÓN CLÍNICA

Y

DIETÉTICA HOSPITALARIA

Table 6. Main fatty acid composition of fats and oils.

Mirystic (C14:0)

Palmitic (C16:0)

Stearic (C18:0)

Groundnut

ND-0.1

8.0-14.0

1.0-4.5

35.0-69.0 12.0-43.0

Rapeseed (0 erucic)

ND-0.2

2.5-7.0

0.8-3.0

Safflower

ND-0.2

5.3-8.0

Safflower (HO)

ND-0.2

Fattyacids

Caprylic (C8:0)

Capric (C10:0)

Lauric (C12:0)

Oleic (C18:1)

Linoleic (C18:2)

Total Linolenic Eicosenoic Unsaturationa (C18:3) (C20:1) (unstability factor)

Iodine number

Oil from:

Sunflower

ND-0.1

Sunflower (HO) Corn

ND-0.3

0.7-1.7

200-481

86-107

51.0-70.0 15.0-30.0 5.0-14.0

0.1-4.3

320-630

105-126

1.9-2.9

8.4-21.3

67.8-83.2

ND-0.1

0.1-0.3

700-740

136-148

3.6-6.0

1.5-2.4

70.0-83.7

9.0-19.9

ND-0.2

0.1-0.5

175-270

80-100

ND-0.2

5.0-7.6

2.7-6.5

14.0-39.4 48.3-74.0

0-0.3

0-0.3

531-766

118-141

ND-0.1

2.6-5.0

2.9-6.2

70.0-90.7

ND-3.0

0.1-0.5

118-270

78-90

ND-0.3

8.6-14.0

ND-3.3

20.0-42.0 34.0-65.6

0-1.2

0.2-0.6

400-481

103-135

Max 1.0

Max 0.4

163-285

75-94

Olive (CODEX)

7.5-20.0

Soya Bean

ND-0.1

Grape seed

55.0-83.0

2.1-20.0

3.5-21.0

0-0.3

ND-0.2

8.0-13.5

2.5-5.4

17.0-30.0 48.0-59.0 4.5-11.0

0-0.5

600-840

124-139

ND-0.3

5.5-11.0

3.0-6.5

12.0-28.0 58.0-78.0

0-0.3

596-802

128-150

370-380

34-40

0-1.0

Fat from: Cocoa butter Coconut

22.6-30.4 30.2-36.0 29.2-36.4 4.6-10

5.0-8.0

45.1-53.2 16.8-21.0

1.3-4.0

ND-0.5

7.5-10.2

2.0-4.0

5.0-10.0

1.0-2.5

ND-0.2

ND-0.2

24-34

6.3-10.6

Palm

ND-0.5

0.5-2.0

39.3-47.5

3.5-6.0

36.3-44.0

9.0-12.0

ND-0.5

ND-0.4

130-391

50.0-55.0

Palm olein

0.1-0.5

0.5-1.5

38.0-43.5

3.5-5.0

39.8-46.0 10.0-13.5

ND-0.6

ND-04

158-187

56

Palm stearin

0.1-0.5

1.0-2.0

48.0-74.0

3.9-6.0

15.5-36.0

3.0-10.0

ND-0.5

ND-0.4

76-270

33

6.5-10.0

1.0-3.0

12.0-19.0

1.0-3.5

ND-0.2

ND-0.2

33-51

14.1-21.0

Palm kernel

2.4-6.2

2.6-5.0

45.0-55.0 14.0-18.0

a Total unsaturation is calculated as the relative percentage of single fatty acid for a different factor, for each unsaturation, the degree is proportional to the oxidative instability. The factors utilized were: 1 for monounsaturated, 10 for diunsaturated and 20 for triunsaturated fatty acids. HO =high oleic. ND = not detectable

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EXTRA

VIRGIN OLIVE OIL AND OLEIC ACID

the dough during the separation process that amalgamates or emulsifies all the minor components in oil. Therefore, both the time and temperature of processing can also affect the final product, and even if the starting characteristics of the olives are similar they can yield very different products. Moreover, during the same oil-paste stage, enzyme activities are capable of forming the fragrance of the oil through a series of biochemical steps that, in part, may reduce the antioxidant ability of biophenol components and their effects on health. Therefore, choices made during the processing of olives should take these effects into consideration.

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There are several hundred olive cultivars grown in Italy, which can produce many oils that have a very different composition, although all can be considered of excellent quality. In particular, the richness in antioxidants (especially biophenols) can affect characteristics of the oil in terms of smell, taste, storage stability, and health properties. Even if much scientific knowledge has been learned about olive production and processing technology, there are still many questions that must be answered in order to improve the quality, especially those related to health, of the oils obtained by processing olives.

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CONCLUSION

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Olive oil, and, particularly an extra virgin olive oil-rich diet, decreases prothrombotic activity, and modify platelet adhesion, coagulation, and fibrinolysis. The wide range of antiatherogenic effects associated with olive oil consumption can help to justify the low rate of cardiovascular mortality found in southern European Mediterranean countries, in comparison with other western countries, despite a high prevalence of CHD risk factors. Experimental evidence confirms a critical role of reduced levels of oleic acid in platelets in ischemic subjects with a diagnostic discriminant capacity from normal subjects. At present, although traditional cardiovascular risk factors are under revision, a new field of research in platelets, and in particular oleic acid and its relationship with linoleic and arachidonic acid, should be pursued. The mechanisms by which olive oil exerts its beneficial effects merit further investigation, and additional studies are required to document the benefits of olive oil consumption on primary endpoints for cardiovascular disease. In this regard, consumption of extra virgin olive oil and daily intake of oleic acid should however be promoted.

22

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EXTRA

VIRGIN OLIVE OIL AND OLEIC ACID

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Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(3):12-24


Artículo Original

Eficacia y predictores de cumplimiento de un programa terapéutico en pacientes con obesidad grado II complicada o mórbida, no candidatos a programa de cirugía Assessment of compliance and effectiveness of our therapeutic-educational program for patients with grade II obesity with complications and morbid obesity who do not pass the bariatric surgery protocol Gómez Candela Carmen, Palma Milla Samara, Piedra León María, Bermejo Laura, Loria Kohen Viviana Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. IDIPAZ. Universidad Autónoma de Madrid

RESUMEN El tratamiento de la obesidad requiere de un abordaje multidisciplinar, hecho que se traduce en un elevado consumo de recursos sanitarios que, en ocasiones, parecen estar siendo “malgastados”. El objetivo principal de este estudio es la evaluación del cumplimiento y eficacia de nuestro programa terapéuticoeducativo en aquellos pacientes con obesidad mórbida que no pasan al programa de cirugía bariátrica por no reunir los criterios exigidos para el mismo y en pacientes con Obesidad grado II complicada. Como objetivo secundario, tratamos de identificar algún factor predictor de adherencia a dicho programa. Se evalúan un total de 115 pacientes. El IMC medio inicial fue de 41 ± 6 kg/m2. La motivación que mostraron para perder peso fue, principalmente, la existencia de patología asociada. Presentaban un alto índice de riesgo cardiovascular: el 35% hipertensión arterial, un 25 % hiperlipemia, el 19% diabetes mellitus tipo 2 y un 35 % eran fumadores activos. La obesidad se había establecido antes de los 20 años en aproximadamente la mitad de los pa-

Correspondencia: Carmen Gómez Candela Hospital Universitario La Paz. Madrid carmengomezcandela@telefonica.net

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cientes (50 %) y se asociaba a rasgos de compulsividad alimentaria en un 53 %. Sólo el 30% realizaba algún tipo de actividad física en su tiempo libre. El 46 % abandonaron el programa en los 6 primeros meses; de ellos el 33% (38 pacientes) acudieron únicamente a la primera consulta. Con respecto a los factores relacionados con una mayor tasa de abandonos, sólo alcanzó significación estadística la asistencia al curso completo de educación, esto es, el abandono fue más frecuente entre los pacientes que no asistían a los cursos de educación. Y existe una tendencia a una menor tasa de abandono entre aquellos pacientes que recibieron tratamiento farmacológico o sustitutos de comidas como complemento al programa. En lo que respecta a la consecución de objetivos a los 6 meses, el 40 % no consiguen ningún grado de reducción de peso; el 21 % pierden menos de un 5% del peso inicial; el 25 % entre el 5 y el 10% y sólo un 14 % pierden el 10% o más del peso de partida. El referido es el perfil del paciente obeso más complicado con el que nos podamos encontrar, sin embargo son necesarios estudios bien diseñados que permitan aclarar mejor cuales son los factores que intervienen en la motivación de un paciente obeso de estas características que inicia un programa terapéutico. PALABRAS CLAVE Obesidad, cirugía bariátrica.

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EFICACIA

Y PREDICTORES DE CUMPLIMIENTO DE UN PROGRAMA TERAPÉUTICO EN PACIENTES CON OBESIDAD GRADO

ABSTRACT Treatment of obesity requires a multidisciplinary approach. This fact translates into a high consumption of health resources that, at times, seem to be “wasted”. The main objective of this study is the assessment of compliance and effectiveness of our therapeutic-educational program for patients with morbid obesity who do not pass the bariatric surgery program because they do not meet the criteria required and for patients with grade II obesity complicated. As a secondary objective, we try to identify any predictor of adherence to the program. We evaluate a total of 115 patients. The average initial BMI was 41±6 kg/m2. The motivation to lose weight showed was mainly the existence of co morbidity. The patients had a high index of cardiovascular risk: 35% hypertension, 25% hyperlipidemia, 19% diabetes mellitus type 2 and 35% were active smokers. Obesity was established before age 20 in 50% of patients and was associated with food compulsive habits in 53%. Only 30% performed some type of physical activity. Forty six percent patients left the program in the first 6 months, of whom 33% (38 patients) attended only to the first query. A factor associated significantly with higher drop-out rate was not attend to education courses. And there is a trend toward lower dropout rate among patients who received drug treatment or meal replacements to complement the program. With respect to the achievement of targets at 6 months, 40% do not get any degree of weight reduction, 21% lost less than 5% of initial weight, 25% between 5 and 10% and only 14% lose 10% or more of baseline weight. The profile of obese patients in this study is one of the most complicated in this pathology, however well-designed studies are needed to enable better clarify which factors are involved in the motivation of an obese patient with these characteristics to start a treatment program. KEY WORDS Obesity, bariatric surgery. INTRODUCCIÓN La obesidad es una enfermedad crónica cuya prevalencia ha superado ya todas las predicciones hechas por las autoridades sanitarias, siendo, actualmente, un problema de salud de gran trascendencia socio- económica y sanitaria; no sólo en países desarrollados, sino también en determinadas áreas urbanas en países en desarrollo, donde parece estar adquiriendo incluso ma-

26

II

COMPLICADA O MÓRBIDA...

yor relevancia (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 35, 36). Por su creciente frecuencia y sus especiales características, la obesidad tiene un gran impacto sobre calidad de vida de los pacientes, pues se asocia a mayor co-morbilidad, mortalidad y gasto sanitario (10,11, 28). El tratamiento de la obesidad requiere de un abordaje multidisciplinar, hecho que se traduce en un elevado consumo de recursos sanitarios que, en ocasiones, parecen estar siendo “malgastados”. Ello se debe a que, con frecuencia, los programas terapéuticos y educativos estándar presentan una elevada tasa de abandonos y escasa eficacia, considerando como eficaz aquel programa que consigue al menos una pérdida de peso del 10% del peso basal mantenida en el tiempo (12, 13). Este criterio de pérdida de un 10% del peso inicial está basado en el documentado impacto que dicha reducción tiene tanto sobre los factores de riesgo cardiovascular frecuentemente asociados a la obesidad, como sobre la enfermedad cardiovascular en sí misma (14,15, 37). Algunos estudios han intentado identificar factores que puedan predecir el cumplimiento y la eficacia de los programas educativos-terapéuticos en el tratamiento de la obesidad y en general ponen de manifiesto ciertas tendencias: conseguir una reducción del aporte calórico diario, un aumento significativo del ejercicio físico, partir de expectativas modestas y realistas y un adecuado grado de motivación y auto-control de los pacientes, entre otros (16, 17, 18, 19, 20, 34, 35). En la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital La Paz, tratamos prioritariamente a pacientes con obesidad de grado II con complicaciones asociadas y con obesidad grado III o mórbida (21). El programa terapéutico-educativo específico que aplicamos a los pacientes obesos consiste en: una consulta inicial médica y de enfermería, seguida de 4 sesiones educativas sobre alimentación saludable en grupos de más de 50 personas y finalmente, educación dietético-conductual con periodicidad mensual, en grupos de no más de 5 personas. En la primera consulta, los pacientes se comprometen por escrito a asistir al programa educativo, a todas las consultas médicas y de enfermería previstas y a perder al menos un 10% de su peso inicial en los siguientes 6 meses. Así mismo contamos con una Vía Clínica actualizada que además incluye nuestro protocolo de Cirugía Bariátrica (22). El objetivo principal de este estudio es la evaluación del cumplimiento y eficacia de nuestro programa terapéutico-educativo principalmente en aquellos pacientes

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NUTRICIÓN CLÍNICA

con obesidad mórbida que no pasan al programa de cirugía bariátrica por no reunir los criterios exigidos para el mismo y en pacientes con Obesidad grado II complicada. Como objetivo secundario, tratamos de identificar algún factor predictor de adherencia a dicho programa que nos ayude a seleccionar en el futuro a los pacientes con mayor probabilidad de éxito con esta intervención terapéutica, con la intención de optimizar los escasos recursos con los que contamos. PACIENTES Y MÉTODOS Se incluyeron un total de 115 pacientes seleccionados al azar del total de pacientes remitidos a la Unidad de Nutrición Clínica del Hospital La Paz para evaluación por obesidad grado III u obesidad grado II con complicaciones asociadas, en los últimos 3- 5 años. Aquellos pacientes que, tras ser convenientemente evaluados, reunían los criterios adecuados para pasar al programa de cirugía de obesidad, fueron excluidos del presente estudio. En la primera consulta médica, los pacientes se comprometieron, mediante un documento escrito diseñado con dicho fin, a asistir de forma regular al citado programa educativo, a todas las revisiones médicas y de enfermería, así como a perder un 10% del peso inicial en un periodo de 6 meses. El incumplimiento de este acuerdo podría conllevar que el paciente fuese dado de alta de la consulta (23, 24). Se analizó la tasa de asistencia al programa educativo, a las revisiones médicas y de enfermería programadas en los 6 meses posteriores a la primera consulta y firma del compromiso. Se analizaron los siguientes parámetros: sexo, edad, motivación para la pérdida de peso, antecedentes personales y familiares de factores de riesgo cardiovascular, consumo de tóxicos, existencia de patología concomitante, antecedentes psiquiátricos, existencia de compulsividad en la alimentación, actividad física en el trabajo y en el tiempo libre, realización de dietas con anterioridad, antecedentes familiares de obesidad, edad de inicio de la obesidad. Se incluyeron datos de la exploración física [peso en kg., índice de masa corporal (IMC) en kg/m2, tensión arterial (TA) en mmHg] de las visita 0

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Y

DIETÉTICA HOSPITALARIA

(visita inicial) y a los 6 meses. Además, se recogen las determinaciones bioquímicas generales realizadas en la consulta, así como la prescripción de medicación o sustitutos nutricionales específicos para el tratamiento de la obesidad (25). Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete de análisis de datos SPSS. Versión 11. Los resultados se expresan en frecuencias o como media ± desviación estándar. Las relaciones entre los distintos parámetros se estudiaron mediante el Test Chi Cuadrado. El nivel de significación estadística se estableció para una p>0,05. RESULTADOS Se evalúan un total de 115 pacientes. La distribución por sexos fue de 30% hombres y 70% mujeres. La edad media en la primera consulta fue de 40 ±14 años (rango 15-71 años). La motivación que mostraron para perder peso fue, principalmente, la existencia de patología asociada (siendo la más frecuente la patología del aparato locomotor (49%), seguida en un 34% por la insuficiencia respiratoria); en un 23% la motivación principal fue la estética y, por último, en un 17 % la disminución de la capacidad funcional. Figura 1. Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que presentaban los pacientes analizados fueron los siguientes: el 35% de los pacientes padecían hipertensión arterial (HTA), un 25 % hiperlipemia, el 19% diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) y un 35 % eran fumadores activos. Como comorbilidad asociada a la obesidad en este grupo de pacientes encontramos: patología del aparato locomotor en el 35%, principalmente, patología lumbar,

Figura 1. Motivación para perder peso.

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Y PREDICTORES DE CUMPLIMIENTO DE UN PROGRAMA TERAPÉUTICO EN PACIENTES CON OBESIDAD GRADO

artrosis y artralgias; el 34% tenían antecedentes psiquiátricos (en su mayoría ansiedad y depresión); un 19 % asociaba patología respiratoria, siendo lo más habitual el asma y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS); por último un 7% de los pacientes presentaban patología cardiovascular. En cuanto a los antecedentes familiares de los pacientes, un 64% tenían al menos un familiar de primer grado con obesidad, el 51% tenían antecedentes de HTA, un 47% de DM-2, enfermedad cardiovascular en el 42% e hiperlipemia en el 23%. La obesidad se había establecido antes de los 20 años en aproximadamente la mitad de los pacientes (50 %) y se asociaba a rasgos de compulsividad alimentaria un 53 %. El 77% de los pacientes había realizado previamente algún tratamiento dietético con éxito. Frecuentemente, los pacientes desempeñaban un puesto de trabajo sedentario 59% y sólo el 30% realizaba algún tipo de actividad física en su tiempo libre. El IMC medio en la primera consulta fue de 41,54 ± 6,72 kg/m2; la TA sistólica media fue de 130 ± 22 mmHg y la TA diastólica media fue de 82 ± 14 mmHg.

II

COMPLICADA O MÓRBIDA...

En cuanto al seguimiento, 53 pacientes abandonaron el programa en los 6 primeros meses, lo que supone un 46% del total; de ellos el 33% (38 pacientes) acudieron únicamente a la primera consulta médica y de enfermería, es decir, abandonaron en el día de la primera consulta, momento en el que se les explica en qué consiste el programa terapéutico. De los pacientes que continúan el seguimiento (62 en total), el 19,6% realizaron tratamiento con Sibutramina, Orlistat o Sustitutos de comidas como complemento al programa. La relación entre distintas características de los pacientes y el abandono se describe en la tabla 1. En la tabla 1 se recogen los factores que podrían estar relacionados con una mayor tasa de abandonos. De todos los factores analizados, sólo alcanzó significación estadística la asistencia al curso de educación, esto es, el abandono fue más frecuente entre los pacientes que no asistían a los cursos de educación. Existe una tendencia a una menor tasa de abandono entre aquellos pacientes que recibieron tratamiento farmacológico O sustitutos de comidas como complemento al programa educativo- terapéutico, sin alcanzar, no obstante, significación estadística.

Tabla 1. Relación entre el abandono del programa y las distintas características de los pacientes.

ABANDONO (%)

NO ABANDONO (%)

TABAQUISMO

72,5

27,5

NO TABAQUISMO

58,1

41,9

AP PSIQUIÁTRICOS

66,7

33,3

NO AP PSIQUIÁTRICOS

62,2

37,8

OBESIDAD < 20 AÑOS

70,3

29,7

NO OBESIDAD <20 AÑOS

51,3

48,7

COMPULSIVIDAD

72,7

27,3

NO COMPULSIVIDAD

57,4

42,5

SEXO: HOMBRES

59,5

40,5

SEXO: MUJERES

71,4

28,6

FÁRMACOS/SUSTITUTOS

45,4

54,5

NO FÁRMACOS/SUSTITUTOS

67,7

32,2

CURSO EDUCACIÓN

49,3

50,7

NO CURSO EDUCACIÓN

86,8

13,1

DIETAS PREVIAS

64,8

35,2

NO DIETAS PREVIAS

57,7

42,3

p

0,13

0,87

0,23

0,1

0,35

0,08

<0,001

0,51

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NUTRICIÓN CLÍNICA

En lo que respecta a la consecución de objetivos a los 6 meses, el 40 % no consiguen ningún grado de reducción de peso; el 21 % pierden menos de un 5% del peso inicial; el 25 % entre el 5 y el 10% y sólo un 14 % pierden el 10% o más del peso de partida. Figura 2. Considerando el total de pacientes, sólo un 20 % del total de pacientes iniciales pierden un 5% o más del peso inicial y solamente un 7 % pierden un 10% o más. Por ello sólo el 27 % cumpliría el objetivo inicial pactado en la primera consulta. DISCUSIÓN Al igual que en otros estudios (20, 31), el perfil del paciente obeso que acude a nuestra consulta es una mujer de mediana edad que presenta una obesidad grado II o III con múltiples antecedentes patológicos personales y familiares asociados, fundamentalmente, otros factores de riesgo cardiovascular. La relación entre obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipemia ha quedado sobradamente demostrada así como el aumento en el riesgo cardiovascular que conlleva su asociación (5, 6, 27, 28) agrupando o no dichas patologías bajo el nombre de síndrome metabólico o de resistencia a la insulina (24). La tasa de abandono a los 6 meses (46% del total) fue muy elevada. Otros estudios (20, 21, 31) muestran tasas de abandono de 30% a los 24 meses y de 52% a los 12 meses. Un gran porcentaje de pacientes en Figura 2. Cumplimiento del programa y pérdida de peso a los 6 meses.

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Y

DIETÉTICA HOSPITALARIA

nuestro estudio (33% del total) abandonan el mismo en el momento en que se les explica en qué consiste el programa y cuáles son los objetivos a conseguir. Este hecho podría traducirse como el resultado de una pobre motivación real para la pérdida de peso, o bien, la existencia de una discordancia entre las expectativas del paciente y los objetivos inicialmente planteados por el equipo médico en la consulta. Se ha demostrado en diferentes estudios (17, 20, 30) que plantear objetivos de pérdida de peso o y/o reducción de IMC más realistas, ejercen, con la consecución de los mismos, un refuerzo positivo en el paciente que conlleva una mejoría de la adherencia al programa terapéutico y permite obtener mejores resultados. De todo lo anteriormente expuesto, puede extraerse como conclusión, que uno de los factores predictores de éxito en los programas de pérdida de peso es la motivación del paciente, no sólo en el momento inicial sino durante todo el proceso, siendo muy importante en las fases de mantenimiento. En nuestros pacientes, los factores relacionados con una mayor tasa de abandono fueron: el tabaquismo y la obesidad de comienzo juvenil, factores ya identificados en otros estudios (21, 19, 20). También se asociaron a mayor tasa de abandonos, la existencia de rasgos de compulsividad en la conducta alimentaria, el sexo femenino, el no recibir tratamiento adyuvante farmacológico y la no asistencia al curso inicial de educación. En nuestro estudio no se encontró asociación entre los antecedentes psiquiátricos y la tasa de abandono como se ha visto en otros estudios (32). Existe una tendencia a una menor tasa de abandono entre aquellos pacientes que recibieron tratamiento complementario al programa educativo- terapéutico, aunque no alcanzó significación estadística. Ello podría traducir un mayor grado de adherencia entre los pacientes que reciben alguna “medida adicional” que les ayude a conseguir la pérdida de peso. Únicamente, resultó estadísticamente significativa la asociación entre el porcentaje de abandonos y la no asistencia al curso de educación, indicando mayor frecuen-

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cia de abandono entre los pacientes que no llegaban a asistir al curso de educación; ello podría interpretarse como lo que quizá sea un factor de selección del grupo de pacientes con mayor motivación ante un programa educacional. Apoyando esta hipótesis de la motivación como principal factor de éxito para alcanzar y mantener una pérdida de peso eficaz, tenemos los datos del Nacional Weight Control Registry (16) que nos muestran cómo un 44,6% de las personas que habían conseguido perder un mínimo de 13,4 kg manteniéndolo más de 5 años lo habían conseguido sin ningún tipo de ayuda, realizando dieta baja en calorías y grasas e incrementando el ejercicio físico.

II

COMPLICADA O MÓRBIDA...

paciente ya perdemos un porcentaje importante de los mismos, que no llegan a asistir al programa educativo, traduciendo probablemente una pobre motivación, pero también indicando la necesidad de identificar, ya en ese momento, qué factores determinan que el paciente decida no continuar el programa. Desde que obtuvimos estos resultados se han puesto en marcha otras nuevas estrategias terapéuticas en fase evaluación. REFERENCIAS 1. Martorell R. Obesity in the developing world….. (referencia 3 de artículo de prevalencia de obesidad en españa de medicina clínica).

La reducción de peso fue moderada en aquellos pacientes que continuaban en seguimiento a los 6 meses. Únicamente un 20% del total de pacientes iniciales pierden un 5% o más del peso inicial y solamente un 7% pierden al menos el 10% pactado en la primera consulta. Existen escasos estudios en la literatura sobre la reducción de peso con programas basados en dieta y ejercicio basados en la definición anteriormente mencionada de pérdida de peso eficaz o exitosa y mantenida. Siguiendo esta definición, uno de estos programas en 1999 consiguió un 20,7% de éxito (12) y más recientemente el Diabetes Prevention Program (27) consiguió que un 37% de los participantes mantuvieran una pérdida de peso de al menos un 7 % en una media de tiempo de 3 años. Nuestros resultados en cuanto a adherencia al programa y pérdida de peso son bastante modestos, especialmente, si tenemos en cuenta la cantidad de recursos empleados. Sin embargo es esencial tener claro que se trata del perfil del paciente obeso más complicado con el que nos podamos encontrar, que ya parten de numerosos fracasos previos y en los cuales ya se ha demostrado que la mejor opción es el programa de cirugía.

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Esto hace necesario que nos planteemos la conveniencia de establecer criterios de selección más adecuados para de ese modo optimizar los recursos actualmente disponibles y ofrecer el programa educativoterapéutico específico para obesidad mórbida a aquellos pacientes que mayor beneficio obtendrán de la intervención. Así mismo, son necesarios estudios bien diseñados que permitan aclarar mejor cuales son los factores que intervienen en la motivación del paciente que inicia un programa de pérdida de peso, así como posibles alternativas a las consultas habituales( plataformas de seguimiento online etc…).A la vista de los resultados de este estudio, en el primer contacto con el

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Recensiones Bausela Herreras E Universidad Nacional de Educación a Distancia UNED. Madrid

La dieta fibra35. El secreto de la naturaleza para perder peso Watson B. y Smith L. (2008) Barcelona: Granica

Las dietas y los hábitos alimenticios son temas muy debatidos en países desarrollados, en los cuales los índices epidemiológicos de incidencia de trastornos vinculados con la alimentación son más elevados que en otros países, siendo necesario estudios multicausales los que pueden ayudar a explicar las tasas de incidencia y prevalencia. Uno de estos factores está asociado a la dieta. Se acepta que la fibra es la parte del alimento que no puede ser digerida o descompuesta en una forma de energía para el cuerpo, es por esto que no tiene calorías.

rica. De especial interés resultan los capítulos en los que se analiza el papel de la fibra en la prevención de diferentes enfermedades (digestivas, cardiovasculares) y el papel preventivo contra el cáncer y la diabetes. Se analiza la inaprensible interrelación entre el equilibrio hormonal y el control de peso. Se explican de forma breve las hormonas más potentes que afectan al control de peso. Un capítulo de notable importancia, es, además, el dedicado a los fitonutrientes. Se incluyen una variedad de recetas que incorporar diversos ingredientes, tales como, frutas frescas y vegetales, para proporcionar un contenido más alto de fibra por porción.

Este libro, se centra en la dieta de la fibra, ya que las investigaciones han demostrado que la fibra aumenta la saciedad, atenúa el hambre y diminuye la ingesta caló-

Este libro resulta de interés para profesionales clínicos especializados en nutrición, así como para el público interesado en el tema.

Comer bien para ver bien Flint R. (2008) Barcelona: RBA-libros

Flint es médico higienista, especializado en salud natural y alimentación. En este libro se nos ofrece claves para resolver los problemas visuales más comunes (presbicia y miopía) a través de hábitos saludables y una dieta alimentaría libro de toxinas y rica en vitaminas y fibra. Existen muchos alimentos con propiedades especiales para tratar diversos padecimientos vinculado con la vista. Un ejemplo son los carotenoides, presentes en diversos alimentos (zanahoria, espinaca). El

libro incluye, un póster para realizar ejercicios visuales en casa y un recetario que pueden ayudar a mejorar nuestra agudeza visual y a paliar las dificultades que provocan estos trastornos de la visión, agudizados por ciertas actividades de la vida diaria (televisión y ordenador). Resulta un manual de fácil comprensión para personas no expertas en materias relacionadas con la nutrición, que puedan estar interesadas en la medicina natural.

Correspondencia: Dra. Esperanza Bausela Herreras Universidad Nacional de Educación a Distancia UNED. Madrid ebausela@psi.uned.es

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Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(3):32-32


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ublicaciones y Libros Manual de la Alimentación Equilibrada en el comedor escolar y en casa AUTOR: JESÚS ROMÁN MARTÍNEZ ÁLVAREZ Esta obra es un vademécum que pone al alcance de todo el mundo las claves para comer bien y alcanzar así el bienestar. En ella, el autor ha dedicado una atención especial a la alimentación que deben recibir los más pequeños en colegios y escuelas infantiles, datos que serán de particular utilidad a la familia, a los profesores y a los responsables de esos comedores escolares. Es la primera publicación conjunta de la SEDCA - Fundación alimentación saludable editada por CTOmedicina.

Los alimentos contra el cáncer AUTORES: DR. RICHARD BÉLIVEAU Y DR. DENIS GINGRAS Los autores de esta obra son líderes en la investigación sobre el tratamiento nutricéutico del cáncer, y su obra ha servido de guía y de ayuda a David ServanSchreiber para combatir su propia enfermedad, narrada en primera persona en su bestseller Anticáncer.

Nutrición en el deporte AUTOR: LOUISE BURKE A medida que los conocimientos y la práctica de la nutrición en el deporte se hacen cada vez más sofisticados, aumenta la comprensión sobre las diferentes necesidades nutricionales de los deportistas. Se exige ahora información especializada respecto de la nutrición para varios deportes o ejercicios; ya no resulta suficiente considerar al deportista en general o aspectos universales como la comida previa a una competencia o el aporte alimentario para la recuperación. Actualmente se sabe que los jugadores de baloncesto, los nadadores, los fondistas, los gimnastas y los fisicoculturistas tienen diferentes requerimientos nutricionales que surgen de la diversidad en las necesidades diarias para el entren miento, así como de las estrategias específicas para optimizar el rendimiento en una única sesión de ejercicio físico, como es una competición. Esta obra es la primera en brindar recomendaciones detalladas específicas para cada deporte con consejos aplicables al contexto real de la práctica.

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ublicaciones y Libros Tu seguro de salud AUTORES: DR. RICHARD BÉLIVEAU Y DR. DENIS GINGRAS Una guía sobre cómo prevenir las plagas de nuestro tiempo a través de la alimentación y los hábitos saludables: diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer y Alzheimer. Por los eminentes científicos de la Universidad de Quebec autores de Los alimentos contra el cáncer.

Obesidad Infantil AUTORA: Sandra G. Hassink La obesidad está afectando cada vez más a niños quienes pone en riesgo de sufrir las comorbilidades relacionadas como la diabetes tipo 2, la esteatohepatitis no alcohólica, el síndrome del ovario poliquístico, la apnea del sueño y la enfermedad de Blount. También corren el riesgo de ser obesos toda la vida, con las consiguientes consecuencias médicas y psicológicas. La evolución de esta “epidemia” resulta de una interacción compleja entre la carga genética y el medio, el temperamento del niño, los estilos de crianza, la dinámica familiar y el ambiente del hogar, la escuela y la comunidad. Avalada por la Academia Norteamericana de Pediatría (AAP), esta obra proporciona valiosa información, estrategias y sugerencias para encarar la prevención, las intervenciones y el tratamiento de la obesidad en la niñez y la adolescencia.

Niños a comer AUTORA: MARTA GARAULET AZA ¿Sabemos alimentar a nuestros hijos con una dieta alimentaria equilibrada? En España existe un gran vacío en el tratamiento dietético de los niños, y la mayoría de las dietas de adelgazamiento no son aconsejables para ellos. El MÉTODO GARAULET, es ideal para el niño, ya que es un método de adelgazamiento equilibrado, basado en la Dieta Mediterránea y en técnicas conductuales de educación nutricional. ¿Qué mejor momento para empezar a educarle que estas edades en las que están abiertos a nuevas experiencias y en las que todo lo nuevo les atrae? El libro de la profesora Marta Garaulet, NIÑOS A COMER, es fruto del trabajo de años dedicados a conocer en profundidad desde las bases bioquímicas hasta las repercusiones psico-sociológicas de la obesidad.

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onvocatorias

El II Congreso de la Federación de sociedades de nutrición, alimentación y dietética tendrá lugar en Barcelona en 2010, admitiéndose el envío de comunicaciones hasta el día 15 de octubre de 2009. Información, inscripción y programa en www.fesnad.org

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N

ormas de publicación

CARACTERÍSTICAS Es la publicación científica oficial de la Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA). La Revista publica trabajos en español, portugués e inglés sobre temas del ámbito de la alimentación, la nutrición y la dietética. Exclusivamente se aceptan originales que no hayan sido publicados, ni estén siendo evaluados para su publicación, en cualquier otra revista sin importar el idioma de la misma.

En la web de la revista (http://www.nutricion.org) están disponibles las presentes Normas de publicación. Para la correcta recepción de los originales deberá incluirse siempre: 1. Carta de presentación Deberá hacer constar en la misma: • Tipo de artículo que se remite

MODALIDADES DE PUBLICACIÓN

• Declaración de que es un texto original y no se encuentra en proceso de evaluación por otra revista.

Se admitirán originales que puedan adscribirse a las siguientes modalidades y tipos:

• Cualquier tipo de conflicto de intereses o la existencia de implicaciones económicas.

• Artículos originales. Descripción completa de una investigación básica o clínica que proporcione información suficiente para permitir una valoración crítica y rigurosa. La extensión máxima será de 12 páginas conteniendo un máximo de 6 tablas y 6 figuras.

• La cesión a la Revista de los derechos exclusivos para editar, publicar, reproducir, distribuir copias, preparar trabajos derivados en papel, electrónicos o multimedia e incluir el artículo en índices nacionales e internacionales o bases de datos.

• Colaboraciones cortas. Se tratará de artículos originales de menor entidad cuya extensión no supere las 6 páginas, 3 tablas y 3 figuras.

• Los trabajos con más de un autor deben ser leídos y aprobados por todos los firmantes.

• Revisiones. Serán revisiones de publicaciones anteriores relacionadas con un tema de interés que contengan un análisis crítico que permita obtener conclusiones. Las revisiones normalmente serán solicitadas directamente por los Editores a sus autores y el texto tendrá que tener una extensión máxima de 12 páginas, 6 tablas y 10 figuras. • Cartas a la revista: relacionadas con artículos aparecidos en la publicación. Su extensión máxima será de 2 páginas. • Otros. Adicionalmente, se admitirán para su publicación noticias, informes, conferencias, cursos, convocatorias de reuniones y congresos así como de premios y becas. La extensión y forma de presentación de los textos recibidos para este apartado estarán sujetos sin notificación previa a las modificaciones que el Comité Editorial estime convenientes.

• Los autores deben declarar como propias las figuras, dibujos, gráficos, ilustraciones o fotografías incorporadas en le texto. En caso contrario, deberán obtener y aportar autorización previa para su publicación y, en todo caso, siempre que se pueda identificar a personas. • Datos de contacto del autor principal: nombre completo, dirección postal y electrónica, teléfono e institución. • Si se tratase de estudios realizados en seres humanos, debe enunciarse el cumplimiento de las normas éticas del Comité de Investigación o de Ensayos Clínicos correspondiente y de la Declaración de Helsinki vigente, disponible en español en la URL: http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm 2. Título Se indicarán, en página independiente y en este orden, los siguientes datos:

ELABORACIÓN DE ORIGINALES

• Título del artículo en español o portugués y en inglés.

La preparación del manuscrito original deberá de hacerse de acuerdo las Normas y Requisitos de Uniformidad del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (versión oficial en inglés accesible en la dirección electrónica: http://www.icmje.org. Para la traducción en español puede revisarse el enlace URL: http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm).

• Apellidos y nombre de todos los autores, separados entre sí por una coma. Se aconseja que figure un máximo de ocho autores. Mediante números arábigos, en superíndice, se relacionará a cada autor, si procede, con el nombre de la institución a la que pertenecen.

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• Dirección de correo-e que desean hacer constar como contacto en la publicación.


N

ormas de publicación

3. Resumen

7. Agradecimientos

Deberá ser comprensible por sí mismo sin contener citas bibliográficas. Será redactado obligatoriamente en los siguientes idiomas: a) español ó portugués y b) inglés, respetando en todo caso la estructura del trabajo remitido:

En esta sección se deben citar las ayudas materiales y económicas, de todo tipo, recibidas señalando la entidad o empresa que las facilitó. Estas menciones deben de ser conocidas y aceptadas para su inclusión en estos “agradecimientos”.

• Introducción • Objetivos

8. Bibliografía

• Métodos

Tienen que cumplir los Requisitos de Uniformidad del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, como se ha indicado anteriormente.

• Resultados • Discusión • Conclusiones 4. Palabras clave Debe incluirse al final de resumen un máximo de 5 palabras clave que coincidirán con los Descriptores del Medical Subjects Headings (MeSH) accesible en la URL siguiente: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh 5. Abreviaturas Se incluirá un listado de las abreviaturas presentes en el trabajo con su correspondiente explicación. 6. Texto De acuerdo a la estructura siguiente:

Las referencias bibliográficas se ordenarán y numerarán por orden de aparición en el texto, identificándose mediante números arábigos en superíndice. Para citar las revistas médicas se utilizarán las abreviaturas incluidas en el Journals Database, disponible en la URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals 9. Figuras y fotografías Deben elaborarse teniendo en cuenta las siguientes indicaciones: Se realizarán utilizando programas informáticos adecuados que garanticen una buena reproducción (300 píxeles de resolución por pulgada) en formato BMP, TIF o JPG. No se admiten ficheros de Power-point ni similares. Los gráficos y las figuras serán enviados en blanco y negro o en tonos de grises.

• Introducción • Objetivos

ENVÍO DE ORIGINALES

• Métodos

Los trabajos se remitirán por vía electrónica a través de la dirección de correo: revista@nutricion.org o utilizando la página web de la revista: www.nutricion.org

• Resultados • Discusión • Conclusiones

EVALUACIÓN DE ORIGINALES

• Bibliografía

Los trabajos remitidos para publicación serán evaluados mediante el método de la doble revisión por pares. El autor principal podrá proponer revisores que no estén vinculados al original remitido.

Es necesario especificar, en la metodología, el diseño, la población estudiada, los sistemas estadísticos y cualesquiera otros datos necesarios para la comprensión perfecta del trabajo.

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NUTRICION-29-3