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R E V I S TA Edición Enero-Marzo 2019 | Vol.78 | Número 1

EDUCACIÓN CONTÍNUA

Reducción de Mortalidad Cardiovascular en Pacientes con Diabetes Tipo 2 CIM Informa La Hipoglucemia: Complicación Prevenible en el Manejo de la Diabetes Noticias Breves Cirujano General de Estados Unidos Declara Epidemia Nacional por el Consumo de Cigarrillos Electrónicos en Adolescentes Sociedad Americana del Cáncer Reporta una Caída en las Muertes Ocasionadas por Cáncer

D  ABETES Suplemento Especial www.cfpr.org 1

Revista Farmacéutica | Edición Enero-Marzo 2019


R E V I S TA

Edición Enero-Marzo 2019 | Vol.78 | Número 1

JUNTA DE GOBIERNO 2018-2019 Presidente Alfredo Román Rivera, R.Ph. Delegados por Región Este Esperanza Ortíz González, Pharm.D. Metro-Norte Michelle Morales Álvarez, Pharm. D.

Delegados por Farmacia de Comunidad Vacante Gustavo Jiménez Martínez, Pharm.D. Olga Salgado Valentín R.Ph. Norma M. Rivera Rivera, R.Ph. Beverly Rubio Agosto, R.Ph. Héctor J. Hernández Ortíz, Pharm.D.

Noroeste Elda Sierra Melédez, R.Ph.

Delegados por Industria Manufactura José R. Sánchez García, R.Ph.

Norte Patricia Faría Ocasio, Pharm. D.

Venta/Mercadeo Arleen Canales Villareal, R.Ph.

Oeste Carolina Reynolds Román, R.Ph.

Delegado por Distribución de Medicamentos Alicia Pérez Castro, R.Ph. Delegados por Sistema de Salud Judith Vélez Reyes, Pharm.D. Camila López Altiery, Pharm.D. María A. Bobe Roche, Pharm.D. Delegado por Docencia Mirza Martínez Rodríguez, Pharm.D. Delegado Aseguradoras de Farmacia o Adm. de Farmacia Awilda Rovira Correa, R.Ph. Miembros Ex oficio Milagros Morales Lozada, R.Ph. Giselle Rivera Miranda, Pharm.D.

Sur Idalia Bonilla Colón, R.Ph.

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Dirección Editorial y Junta Revisora Anamarys Lozada Rivera, BAC, M.A. Relacionista Licenciada Directora Asociada División de Educación Continua y Comunicaciones educacion@cfpr.org Milagros Morales, RPh. | Directora Ejecutiva Rafaela Mena, RPh. Mirza Martínez, Pharm.D. Catedrática - Escuela de Farmacia de la Universidad de Puerto Rico Colaboradores Editoriales Claudia R. Hilera-Botet, Pharm.D. Frances M. Rodríguez Cintrón, Pharm.D. Homero A. Monsanto, R.Ph., Ph.D. Jeanette Meléndez, Pharm D. José Juan Lugo Muñoz, Pharm.D. Mirza D. Martínez Rodríguez, Pharm.D. Raquel Lozada, BSPH, R.Ph., Pharm.D. Zamayra Sotomayor Roig, Pharm.D. Enrique Garay Diseño gráfico: Ileana Sánchez Santiago Impresión: Hera Printing Las manifestaciones vertidas y la veracidad de los datos de los colaboradores serán exclusiva responsabilidad de los autores. La Junta Revisora y la Junta de Gobierno del Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico no aceptan responsabilidad alguna que pueda derivarse del contenido de los trabajos. Éstos sólo son responsables de la selección de los artículos y otro material, reservándose el derecho a corregir y acortar el contenido por razones de espacio. La Revista Farmacéutica de Puerto Rico se publica cuatro veces al año por el Colegio de Farmacéuticos, P.O. Box 360206, San Juan, Puerto Rico 00936-0206. Se distribuye a todos los colegiados como un servicio más por el pago de su cuota anual. El precio de suscripción de la revista es $5.58 por número y la suscripción anual es de $16.73. Para pauta de anuncios y artículos favor de comunicarse al (787) 754-8649 o vía correo electrónico a educacion@cfpr.org (787) 759-9794 con la Lcda. Anamarys Lozada Rivera, directora asociada de la División de Educación Continua y Comunicaciones.

CONTENIDO Mensaje del presidente

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Educación Contínua Reducción de mortalidad cardiovascular en pacientes con Diabetes Tipo 2

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NOTICIAS BREVES Cirujano General de Estados Unidos declara epidemia nacional por el consumo de cigarrillos electrónicos en adolescentes

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Sociedad Americana del Cáncer reporta una caída en las muertes ocasionadas por cáncer

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Muerte asociada al uso de irrigación nasal resalta la importancia de la orientación al paciente

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CDC reporta estadísticas de la influenza en los Estados Unidos

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CIM Informa La hipoglucemia: complicación prevenible en el manejo de la diabetes

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DIABETES: SUPLEMENTO ESPECIAL La importancia de la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en la condición de diabetes 25 El farmacéutico y el paciente con diabetes: colaborando en la prevención primaria del pie diabético

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ARTÍCULOS COMERCIALES Programa de adherencia a medicamentos y sus ventajas

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Como las redes sociales influyen en nuestra forma de pensar o actuar

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QR Code NABP e-profile

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QR Code CPE Monitor CFPR


Estimados colegas: El 22 de enero de 2019, miembros del Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico (CFPR) en conjunto con este servidor, asistimos a la vista pública del P. de la C. 1805 de la Comisión de Gobierno de la Cámara de Representantes de Puerto Rico, presidida por el representante Jorge Navarro. Este proyecto tiene el objetivo de que la colegiación sea voluntaria para el farmacéutico. En dicha vista pública fui el deponente en calidad de presidente del Colegio. Durante la ponencia, expusimos todas las contribuciones que ha realizado el CFPR para beneficio de la matrícula de farmacéuticos colegiados, así como para el pueblo. Además, planteamos que brindamos servicios de cuidado de salud pública a través del CFPR, participando activamente en conjunto con el gobierno en la creación, desarrollo e implantación de política pública relacionada a la salud de nuestro pueblo mediante leyes y reglamentos. El CFPR, al igual que organizaciones similares en otras disciplinas del área de salud, constituye la mejor garantía ante la sociedad de la correcta actuación de sus profesionales colegiados, a la vez que provee a sus colegiados herramientas necesarias para su educación continua, contribuyendo a la promoción de la salud y a la prevención de enfermedades El requisito de colegiación compulsoria para ejercer la profesión de farmacia, disposición que se intenta eliminar con el P. de la C. 1805, implica que el CFPR, representa y es portavoz de todos los farmacéuticos que brindan servicios en nuestra isla, independientemente de sus áreas de desempeño: farmacia de comunidad independiente o de cadena, farmacia institucional, industria farmacéutica, distribución al por mayor de medicamentos, docencia, aseguradoras y manejadores de beneficio de farmacia. Reconocemos que con esta disposición la Asamblea Legislativa correctamente concurrió en que a los fines de que el CFPR pueda cumplir con las obligaciones y deberes que le fueron impuestos este requisito es imprescindible. Asimismo, como Colegio ejercemos nuestra responsabilidad social brindando servicios voluntarios a la comunidad. De igual forma, damos acceso a servicios a través de nuestro Colegio por un pago nominal. Pero, lo más importante, los colegios velan porque todos los miembros cumplan con las credenciales que exigen las profesiones. Por tal razón, el CFPR, el cual en su trayectoria de 80 años ha brindado servicios a miles de farmacéuticos y el pueblo en general, les insta a apoyar nuestro Colegio ante la amenaza que enfrentamos en este momento histórico en nuestro país. Invitamos a nuestra matrícula a proteger su colegio, brindando de su tiempo a través del servicio voluntario en las respectivas comisiones del Colegio para fortalecernos como institución. Sinceramente,

Alfredo Román Rivera, R.Ph. Presidente 4


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Noticias Breves

CIRUJANO GENERAL DE ESTADOS UNIDOS DECLARA EPIDEMIA NACIONAL POR EL CONSUMO DE CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS EN ADOLESCENTES Homero A. Monsanto, R.Ph., Ph.D.

El Cirujano General de Estados Unidos declara epidemia nacional por el consumo de cigarrillos electrónicos en adolescentes. Estados Unidos declaró que existe una “epidemia” nacional por el consumo de cigarrillos electrónicos entre adolescentes y advirtió sobre sus peligros para la salud. El cirujano general de la Nación, el doctor Jerome Adams, hizo un llamado a los padres de familia y maestros para alertar a los jóvenes sobre el impacto perjudicial de un producto que muchos adolescentes consideran inofensivo. La declaratoria surge después de encuestas que revelan que los adolescentes de Estados Unidos registraron un “dramático aumento” en su consumo de cigarrillos electrónicos

en lapso de un año. Casi cuatro de cada 10 estudiantes de escuela superior (37.3%) los utilizaron en los últimos 12 meses, comparado con 27.8% en el 2017.

de la salud, así como gobiernos estatales y comunitarios deben jugar un papel más activo para desalentar el consumo de los cigarrillos electrónicos.

El Instituto Nacional contra la Adicción a las Drogas (NIDA) encontró un descenso general en el consumo de drogas legales e ilegales, con la excepción del uso de los cigarrillos electrónicos usados para consumir nicotina en forma de vapor. De acuerdo a NIDA, los cigarros electrónicos representan un riesgo a la salud en general, especialmente sobre el desarrollo del cerebro y su potencial de adicción.

Propuso que los gobiernos locales prohíban el consumo de cigarrillos electrónicos en lugares públicos o restrinjan el acceso de adolescentes a los cigarrillos electrónicos en tiendas, así como aplicar políticas de precios para hacerlos menos accesibles a los jóvenes. Para encontrar información sobre los cigarrillos electrónicos, sus riesgos y cómo proteger a los adolescentes, visite e-cigarettes. surgeongeneral.gov.

A raíz de las cifras, el cirujano general sostuvo que tanto padres, educadores, profesionales

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Noticias Breves

SOCIEDAD AMERICANA DEL CÁNCER REPORTA UNA CAÍDA EN LAS MUERTES OCASIONADAS POR CÁNCER La Sociedad Americana de Cáncer reportó una caída en los casos de muertes por cáncer en los Estados Unidos en un artículo publicado en la revista de la Sociedad. La tasa de casos nuevos se redujo en 2% por año en hombres y permaneció sin cambio en mujeres entre 2006 y 2015. La tasa de muertes se redujo 1.4% en mujeres y 1.8% en hombres. El número de casos nuevos de cáncer en los Estados Unidos en 2017 fue de 1.7 millones de casos y 600,000 personas murieron de cáncer ese año, lo que lo hace la segunda causa de muerte (después de enfermedad coronaria). Las muertes por cáncer

representan 22% de las muertes en los Estados Unidos. En los hombres, los tipos de cáncer más frecuentemente reportados son próstata, pulmón y cáncer colorrectal. Estos tres tipos de cáncer constituyen 42% de todos los casos en hombres. En las mujeres, los tipos de cáncer más comunes son mama, pulmón y colorrectal, los cuales representan 30% de todos los casos de cáncer en mujeres. Por otro lado, aunque la brecha racial en mortalidad por cáncer se está reduciendo lentamente, las inequidades socioeconómicas continúan ampliándose en los tipos de cáncer más prevenibles. Por ejemplo, al

MUERTE ASOCIADA AL USO DE IRRIGACIÓN NASAL RESALTA LA IMPORTANCIA DE LA ORIENTACIÓN AL PACIENTE El uso de la irrigación nasal para remediar la congestión nasal y las alergias ha aumentado. Estas irrigaciones también son usadas como parte de ciertas prácticas de yoga o de la religión islámica. Sin embargo, un caso reciente reseñado en la prensa, basado en un estudio de caso publicado en el International Journal of Infectious Diseases (https://

www.ijidonline.com/article/S12019712(18)34525-9/pdf), ha destacado la importancia de orientar a los pacientes sobre la fuente de agua que utilizan para las irrigaciones. En el caso reportado, una mujer contrajo una ameba (Balamuthia mandrillaris) luego del uso inapropiado de irrigaciones nasales donde usaba el agua del grifo.

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comparar los datos de los condados más afluentes con los menos afluentes, las personas que viven en estos últimos tienen una tasa de mortalidad dos veces más alta para cáncer cervical y 40% más alto en cáncer de pulmón e hígado en hombres. Esto sugiere que la aplicación más extensa de estrategias existentes de prevención de cáncer, con un énfasis en los grupos desventajados, podría acelerar el progreso contra el cáncer. El artículo titulado Cancer statistics, 2019 puede encontrarlo en el siguiente enlace https://onlinelibrary.wiley. com/doi/full/10.3322/caac.21551


Noticias Breves

Como farmacéuticos, debemos orientar a los pacientes que usan estas irrigaciones. Las tres recomendaciones principales son: mantener el artefacto de irrigación limpio, usar una fuente segura de agua para la solución y usar la técnica apropiada de irrigación. El CDC recomienda lavar el artefacto después de cada uso con jabón y agua caliente y luego secarse con toallas que no dejen residuos. También recomiendan el uso de agua estéril o destilada o agua del grifo hervida por 3-5 minutos. Finalmente, existen filtros que pudieran utilizarse, pero deben tener ciertas especificaciones. El uso de las irrigaciones nasales está contraindicado en pacientes con ciertas condiciones, como en aquellos

con defectos del septo nasal, la nariz o la mucosa nasal, infecciones agudas en la nariz o que hayan sido operados recientemente de la nariz. Si un paciente que usa irrigaciones nasales presenta síntomas tales como dolor de cabeza, náuseas o vómitos, debe ser referido a su médico a la brevedad posible. Las guías del CDC para el uso de irrigaciones nasales las puede encontrar en https://apha.us/CDCSafeNetiPots. También puede acceder una guía sobre la irrigación nasal en https:// www.cdc.gov/parasites/naegleria/pdf/ naegleria-ritual-ablution-factsheet. pdf.

IRRIGACIONES NASALES: RECOMENDACIONES PARA EL USO APROPIADO

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Mantener el artefacto de irrigación limpio Usar una fuente segura de agua para la solución Usar la técnica apropiada de irrigación

CDC REPORTA ESTADÍSTICAS DE LA INFLUENZA EN LOS ESTADOS UNIDOS De acuerdo al Centro para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), entre 6.2 y 7.3 millones de personas han tenido influenza en esta temporada. Entre 2.9 y 3.5 millones de personas han visitado a un médico y 83,500 han sido hospitalizadas debido a la influenza. Los estimados fueron realizados usando un modelo matemático que toma como base las tasas ajustadas de hospitalizaciones asociadas a episodios confirmados de influenza en una red de centros centinela que cubre 8.5% de la población de Estados Unidos (27 millones de personas). Los datos fueron divulgados a principios de enero de 2019 y representan el periodo entre el 1 de octubre de 2018 y el 5 de enero de 2019. La agencia continúa recomendando la vacunación

como método preventivo. Aquellos individuos que están muy enfermos o están a riesgo de complicaciones severas de la influenza y presentan síntomas, deben ver a un profesional de la salud temprano en su enfermedad para potencialmente recibir tratamiento antiviral. El CDC también recomienda acciones preventivas como el lavado de manos con agua y jabón y, para aquellos con síntomas, mantenerse en su casa por lo menos 24 horas después de que la fiebre haya terminado. En Puerto Rico, las estadísticas reportadas a la segunda semana epidemiológica 2018-2019 (6 de enero de 2019 al 12 de enero de 2019) reflejan un total 1,235 casos de influenza con 71 hospitalizaciones y ninguna

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fatalidad. La región de salud donde más se reportaron casos en esa semana fue Ponce. En la temporada 2017-2018 se reportaron un total de 39,340 casos de influenza en Puerto Rico con 1,282 hospitalizaciones y 10 muertes. En lo que va de la temporada de 2018-2019, que comenzó el 1 de julio 2018 y finaliza el 29 de junio de 2019, se han reportado 14,477 casos con 694 hospitalizaciones y ninguna fatalidad. Para más información, acceda h t t p s : / / w w w. c d c . g o v / m e d i a / releases/2019/s0111-flu-illness. html y http://www.salud.gov.pr/ Estadisticas-Registros-y-Publicaciones/ Estadisticas%20Influenza/Informe%20 Influenza%20Semana%202%202019. pdf

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CIM Informa

LA HIPOGLUCEMIA: COMPLICACIÓN PREVENIBLE EN EL MANEJO DE LA DIABETES José Juan Lugo Muñoz, Pharm.D. | Residente Hospital de Veteranos

DIABETES Suplemento Especial

Mirza D. Martínez Rodríguez, Pharm.D. | Directora, Residencia en Farmacia - Hospital de Veteranos Frances M. Rodríguez Cintrón, Pharm.D. | Directora, Centro de Información de Medicamentos e Investigación Escuela de Farmacia, Recinto de Ciencias Médicas – Universidad de Puerto Rico

La diabetes es una enfermedad crónica en la que el cuerpo pierde la capacidad de regular los niveles de glucosa en la sangre. En la diabetes tipo 1, las células del páncreas que producen la insulina que regula la cantidad de glucosa en el cuerpo pierden la capacidad de producirla. En la diabetes tipo 2, el cuerpo presenta resistencia al efecto de la insulina y no la utiliza eficientemente. La diabetes se maneja usualmente con una combinación de medicamentos inyectables, tales como la insulina y los inhibidores del péptido similar al glucagón (GLP-1, por sus siglas en inglés), y orales, tales como las biguanidas y sulfonilureas. Algunos de los efectos adversos más 22

comunes de la terapia antidiabética incluyen obesidad, problemas gastrointestinales, como diarrea o malestar estomacal, hipoglucemia, entre otros. La hipoglucemia se define como niveles de glucosa en sangre menores de 70 mg/dL. Las personas más vulnerables a estos episodios incluyen los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1, y pacientes geriátricos con diabetes tipo 1 y 2. El estilo de vida, incluyendo actividad física y nutrición, pueden aumentar o disminuir el riesgo de hipoglucemia. El riesgo a hipoglucemia también aumenta en pacientes que son mayores de 74 años, toman sulfonilureas, como glipizide o


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glyburide, utilizan insulina, o presentan deficiencia cognitiva o demencia. Aunque estos medicamentos son los más asociados a hipoglucemia, existen otros productos que también pueden inducir hipoglucemia (Tabla 1).

Cuando un paciente experimenta los síntomas de un episodio hipoglucémico, se recomienda que este se mida los niveles de glucosa en sangre. Si estos se encuentran debajo de los niveles normales, el paciente debe seguir la regla 15-15. Esta regla recomienda consumir una fuente de glucosa que provea al menos 15g de carbohidratos.

Los síntomas más característicos de un episodio de hipoglucemia incluyen mareos, temblores, sudoración, ansiedad y nerviosismo. Cuando los niveles de glucosa en sangre bajan a valores menores de 54 mg/dL, los pacientes podrían experimentar síntomas neurológicos tales como visión borrosa, confusión, convulsiones, y pérdida de conciencia. El episodio se categoriza como uno de hipoglucemia severa cuando el paciente pierde conciencia. La hipoglucemia se maneja con la administración de una fuente de glucosa que aumente los niveles rápidamente. Cuando un paciente experimenta los síntomas de un episodio hipoglucémico, se recomienda que este se mida los niveles de glucosa en sangre. Si estos se encuentran debajo de los niveles normales, el paciente debe seguir la regla 15-15. Esta regla recomienda consumir una fuente de glucosa que provea al menos 15g de carbohidratos. Algunos productos que proveen 15g de glucosa incluyen tabletas y gel de

glucosa, comúnmente vendidos en farmacias de la comunidad. El paciente también puede optar por consumir 4 onzas de un refresco o jugo de frutas que no sea libre de glucosa. Luego de 15 minutos después del consumo de glucosa, sus niveles deben ser evaluados nuevamente. Si los niveles de glucosa permanecen por debajo de los normales, se recomienda que el paciente repita la ingesta de 15g de carbohidratos y se reevalúe nuevamente luego de 15 minutos. Por el contrario, si los niveles se han reestablecido sobre los 70 mg/dL, el paciente debe consumir una merienda para evitar que los niveles vuelvan a bajar. Cuando un paciente pierde conciencia, el manejo de estos episodios se dificulta debido a que no se puede administrar glucosa por vía oral. En estos casos, se recomienda el uso de una dosis de 1mg de glucagón, una hormona secretada por el páncreas que eleva los niveles de glucosa cuando están muy bajos. Esta se puede administrar de forma similar a la insulina. Una vez el paciente recobre conciencia, se recomienda continuar con la administración de glucosa por via oral. Los episodios de hipoglucemia se

Tabla 1: Medicamentos que pueden causar Hipoglucemia CLASE DE MEDICAMENTO

MECANISMO

EJEMPLOS

Beta-bloqueadores

Inhibe secreción de glucosa a partir de glucógeno al inhibir glucogenólisis y disminuye la presentación de síntomas durante un episodio.

sotalol, timolol, nadolol, atenolol, metoprolol, esmolol, nevibolol

Fluoroquinolonas

Aunque se desconoce en su totalidad, se considera que esta clase de medicamento puede inhibir los canales de potasio dependientes de ATP en las células beta del páncreas, causando un aumento en la producción de insulina.

ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin

Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ACE)

Aumenta indirectamente la sensibilidad a la insulina a lisinopril, enalapril, través del aumento de quininas en la circulación, y aumenta ramipril, benazepril, la absorción muscular de glucosa a través de vasodilatación. captopril, fosinopril

Salicilatos

Aumenta secreción y sensibilidad de la insulina, puede afectar parámetros farmacocinéticos de sulfonilureas

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salicilato de magnesio, ácido aminosalicílico, aspirina

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Tabla 2: Farmacocinética y administración de insulina TIPO DE INSULINA

PRODUCTOS

ACTIVACIÓN

PICO

DURACIÓN

ADMINISTRACIÓN

Acción rápida

aspart, lispro, glulisina

15 - 30 minutos

1-2 horas

4-6 horas

15 minutos antes de la comida

Acción corta

regular

30 – 60 minutos

2 – 3 horas

6 – 8 horas

30 minutos antes de la comida

Acción intermedia

NPH

2 - 4 horas

4 – 8 horas

14 – 18 horas

30 minutos antes de la comida

Larga duración

detemir, glargine, degludec

2 – 3 horas

20 – 36 horas*

30 minutos antes de la comida

*La duración de acción de las insulinas de larga duración varían por producto (detemir: 14 - 24 horas, glargine U-100: 22 - 24 horas, glargine U-300: 24 - 30 horas, degludec: 30 - 36 horas)

pueden prevenir con educación. El farmacéutico puede tener una función significativa en los pacientes con diabetes recién diagnosticado y que utilizan insulina o sulfonilureas. Se puede orientar sobre la importancia de: evaluar sus niveles de glucosa periódicamente, reconocer los signos y síntomas tempranos de hipoglucemia, la ingesta de alimento cuando utiliza insulina, y de verificar sus niveles de glucosa antes y después de hacer

ejercicio. En la Tabla 2 se identifican los tipos de insulina, cuando comienzan a actuar, cuando es el efecto máximo y cuánto dura su efecto. También se incluye la relación de ingesta de alimento con la administración de insulina. Finalmente, el farmacéutico puede recomendar que se reevalúe el régimen de tratamiento de manera que se reduzca al máximo los episodios de hipoglucemia.

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Referencias: Riddle MC, Bakris G, Blonde L. Standards of Medical care in Diabetes- 2018. American Diabetes Association- the Journal of Clinical and Applied Research and Education. 2018; Volume 41: S55-S64. http://care.diabetesjournals. org/content/diacare/suppl/2017/12/08 /41.Supplement_1.DC1/DC_41_S1_Combined.pdf Triplitt CL, Repas T, Alvarez C. Diabetes Mellitus. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey L. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e New York, NY: McGraw-Hill; . http:// accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1861&sectionid=146065891. Accessed December 10, 2018.


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LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN LA CONDICIÓN DE DIABETES Claudia R. Hilera-Botet, Pharm.D. Mirza Martínez Rodríguez, Pharm.D. | Escuela de Farmacia, Universidad de Puerto Rico

Diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia a consecuencia de defectos en la secreción de insulina, la acción de insulina o ambos. La prevalencia de dicha condición en Puerto Rico ha ido en aumento durante los últimos 10 años, según reportado en el Informe Anual de Salud del Departamento de Salud. La misma es un factor de riesgo mayor para condiciones cardiovasculares, por lo cual parte del tratamiento de esta condición incluye recomendaciones para prevención y tratamiento de condiciones cardiovasculares. Sin embargo, más de

la mitad de los pacientes que padecen de diabetes en los Estados Unidos no cumplen con dichas recomendaciones para prevención. Como farmacéuticos, tenemos la oportunidad y el alcance para ejercer un rol importante en reconocer a aquellos pacientes que se pudieran beneficiar de estas medidas de prevención. La Asociación Americana de Diabetes provee unas guías para la prevención de condiciones cardiovasculares que incluyen el uso de las estatinas y la aspirina.3 Estas guías se actualizan anualmente.

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Se ha evidenciado en la literatura científica que el uso de estatinas es efectiva y segura como prevención primaria y secundaria por los beneficios que provee para el paciente (eg. disminución de eventos cardiovasculares como infarto al miocardio o derrame cerebral y muertes). Todos los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) deben recibir estatinas de alta intensidad. Actualmente, existen diferentes alternativas para el uso de estatinas en pacientes con diabetes, tomando

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en consideración la edad, el riesgo cardiovascular a 10 años y eventos cardiovasculares previos (ver Tabla 1). El riesgo cardiovascular a 10 años se calcula tomando en consideración diferentes características (sexo, edad), condiciones de salud (presencia de diabetes e historial de fumar) y valores de laboratorio del paciente tales como colesterol total, HDL y la presión sistólica. En las recomendaciones se indica que tipo de estatina se recomiendan. Las estatinas de alta intensidad son atorvastatin 4080 mg diariamente y rosuvastatin 2040 mg diariamente. Las de intensidad moderada son atorvastatin 10-20 mg, rosuvastatin 5-10 mg, simvastatin 20-40 mg, pravastatin 40-80 mg y lovastatin 40 mg, todas administradas diariamente. El uso de aspirina (75-162 mg/d) puede utilizarse como prevención secundaria de eventos cardiovasculares en pa-

cientes con diabetes mellitus e historial de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Su uso en prevención primaria ha sido un tema de mucha conversación y debate. Puede ser utilizada en prevención primaria en pacientes con diabetes y un alto riesgo cardiovascular si no tienen un riesgo mayor de sangrado. En la Tabla 2 se resumen dichas recomendaciones. El farmacéutico ha demostrado jugar un rol esencial en la prevención y manejo de condiciones cardiovasculares en pacientes con diabetes.4 Las intervenciones del farmacéutico pudieran ser educar a los pacientes sobre la importancia de las terapias adjuntas para prevención de eventos cardiovasculares, dialogar con el médico primario para recomendar el uso de estas terapias según establecido en las guías o recomendar a los pacientes

que visiten a su médico primario. Adicionalmente, el farmacéutico juega un rol importante en promover la adherencia de los pacientes con diabetes con estos medicamentos de forma tal que se disminuyan las complicaciones cardiovasculares, hospitalizaciones y gastos al sistema de salud. Referencias 1. Informe de Salud en Puerto Rico (2016). Departamento de Salud Secretaria Auxiliar de Planificación y Desarrollo http://www.salud.gov.pr/ Estadisticas-Registros Publicaciones/Estadisticas%20 Vitales/Informe%20de%20la%20Salud%20en%20 Puerto%20Rico%202016.pdf 2. Newman, J. D., Schwartzbard, A. Z., Weintraub, H. S., Goldberg, I. J., & Berger, J. S. (2017). Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus. Journal of the American College of Cardiology, 70(7), 883–893. http://doi.org/10.1016/j. jacc.2017.07.001 3. American Diabetes Association. (2018). Standars of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care, S105-S118. 4. Omboni, S., & Caserini, M. (2018). Effectiveness of pharmacist’s intervention in the management of cardiovascular diseases. Open Heart, 5(1), 1–14. http://doi.org/10.1136/openhrt-2017-000687

Tabla 1: Recomendaciones para el uso de estatina estratificado por grupo GRUPO DE EDAD

RIESGO CARDIOVASCULAR1

RECOMENDACIÓN

Pacientes < 40 años de edad

No

No se recomienda estatina

Se recomienda estatina de intensidad moderada Sí el LDL ³ 70 mg/dL a pesar de dosis máximas se puede considerar añadir otro tratamiento para disminuir LDL

No

Se recomienda estatina de intensidad moderada

Sí el LDL ³ 70 mg/dL a pesar de dosis máximas se puede considerar añadir otro tratamiento para disminuir LDL

Pacientes ³40 años de edad

Tabla 2: Recomendaciones para el uso de aspirina estratificado por grupo GRUPO DE EDAD

RIESGO CARDIOVASCULAR1

RECOMENDACIÓN

Pacientes < 50 años de edad

1 o más factores de riesgo

Aspirina 81-235 mg una vez al día

Pacientes ³ 50 años de edad

Al menos 1 factor de riesgo

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EL FARMACÉUTICO Y EL PACIENTE CON DIABETES: COLABORANDO EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL PIE DIABÉTICO El farmacéutico puede desarrollar iniciativas dirigidas al cuidado del pie diabético en su comunidad. Una opción es tener disponible material educativo impreso en el área de espera de su farmacia o para distribuir al momento del despacho de las recetas.

Zamayra Sotomayor Roig, Pharm.D. Revisado por: Mirza Martínez, Pharm.D. | Escuela de Farmacia – Universidad de Puerto Rico

La diabetes es una condición multifactorial que comprende más allá del manejo farmacológico dirigido a optimizar el nivel de glucosa. También conlleva prevenir y manejar sus complicaciones agudas y crónicas como las úlceras y amputaciones asociadas al pie diabético. Complicaciones El pie diabético es un problema de salud pública serio y costoso. Las complicaciones severas de los pies, como las amputaciones, son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con diabetes en especial de aquellos que cumplen con ciertos factores que aumentan el riesgo (Tabla 1).1,4 La prevalencia global de las 27

úlceras en el pie diabético es de 6.3% y el 85% de las amputaciones en los pacientes diabéticos son resultado de una ulceración. El costo total del tratamiento de estas complicaciones en América va de $9 a $13 billones anualmente.2 De acuerdo a la Asociación Americana de Médicos Podiatras, los programas interdisciplinarios de cuidado del pie diabético han ayudado a disminuir la incidencia de úlceras y amputaciones de un 45% a un 85%.3 Por esto, los profesionales de la salud deben trabajar como equipo implementando iniciativas para prevenir o retrasar las complicaciones agudas y crónicas del pie diabético.

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Rol del farmacéutico Los farmacéuticos, como uno de los profesionales de la salud más accesibles, son comúnmente la primera línea en el manejo del pie diabético ya que el paciente acude a la farmacia en busca de algún remedio a su problema. Además de manejar complicaciones ya existentes, el farmacéutico es clave en esfuerzos de prevención primaria educando a sus pacientes con diabetes sobre el cuidado rutinario de sus pies. En la Tabla 2 se encuentran puntos

relevantes que puede discutir con su paciente para educarle sobre la prevención primaria de complicaciones del pie diabético y en la Tabla 3 se describen áreas a considerar en la selección adecuada del calzado. Además de la educación para la prevención primaria de complicaciones y la selección de un calzado adecuado, el farmacéutico debe tener conocimiento sobre aquellas complicaciones que requieren atención médica (Tabla 4).

Otras iniciativas 6 El farmacéutico puede desarrollar iniciativas dirigidas al cuidado del pie diabético en su comunidad. Una opción es tener disponible material educativo impreso en el área de espera de su farmacia o para distribuir al momento del despacho de las recetas. Además, puede diseñar una sección especializada para el cuidado del pie diabético con productos tales como cremas hidratantes adecuadas, Continúa en la página 41

Tabla 1: Factores de riesgo para ulceración y amputación4 Pobre control glucémico Diabetes por ≥ 10 años Neuropatía periférica con pérdida de sensación Fumar Deformidades y callos en los pies Enfermedad periférica vascular (PAD, por sus siglas en inglés) Historial de úlceras y/o amputaciones de los pies Discapacidad visual Enfermedad renal diabética

Tabla 2: Recomendaciones para el cuidado rutinario del pie diabético1,3,4,5,6 Examine sus pies diariamente, aún si no siente dolor o molestias, para identificar cambios como deformidades, enrojecimiento, resequedad, uñas encarnadas, hongo y lesiones. ¡Recuerde mirar entre los dedos! Si se le dificulta mirar sus pies, utilice un espejo, tóquelos o pida ayuda a un familiar para identificar cambios en textura y temperatura. Esté alerta a pérdida de sensación. No utilice cortauñas ni objetos de metal para remover el exceso de piel. Lave sus pies con agua tibia y un jabón no irritante. Evite el agua caliente o remojar sus pies ya que esto podría debilitar la piel. Seque bien sus pies luego de lavarlos, recuerde secar entre los dedos. Utilice crema humectante sin olor para hidratar sus pies 1-2 veces al día pero sin aplicarla entre los dedos. Las grietas en los pies resecos son un portal de entradas para bacterias y hongos. Evite cortar sus uñas más profundo que el borde natural de su dedo. No utilice preparaciones tópicas con ácido salicílico para el tratamiento de los callos, estas pueden causar ulceración. Evite usar soluciones antisépticas, estas pueden quemar su piel. Utilice calzado en todo momento, caminar descalzo lo predispone a heridas punzantes. Las quemaduras de sol pueden llevar a ulceración, utilice bloqueador solar en los pies. Notifique a su médico cualquier cambio en sus pies. Pida a su médico una evaluación de sus pies anualmente.

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Revista FarmacĂŠutica | EdiciĂłn Enero-Marzo 2019


Artículo Comercial

PROGRAMA DE ADHERENCIA A MEDICAMENTOS Y SUS VENTAJAS Jeanette Meléndez, Pharm.D. | Vicepresidenta Auxiliar de Farmacia, MMM Healthcare, LCC.

A través de los años, el programa ha demostrado resultados positivos con relación a la adherencia de los pacientes participantes del programa PAM, establecido en colaboración con la Asociación Farmacias de la Comunidad de Puerto Rico y MMM, llevándolos a niveles de 4 y 5 estrellas. Actualmente, el PAM favorece una relación estrecha entre el paciente, farmacéutico, médico y el plan; uniendo esfuerzos para mejorar la adherencia y la seguridad en la terapia de sus medicamentos. Con el apoyo de servicios farmacéuticos, se identifican y manejan barreras para asegurar el cumplimiento de la terapia y el acceso a medicamentos. Para esto, se realiza reconciliación de medicamentos, se provee educación centrada en las necesidades o condiciones del paciente, se facilita la coordinación de sus repeticiones y entregas al hogar, según sea necesario. La importancia de mejorar la adherencia de medicamentos radica en mantener las condiciones crónicas de salud en sus respectivas metas terapéuticas; disminuir el riesgo de complicaciones, hospitalizaciones o visitas a salas de emergencia, que a su vez disminuye los gastos en salud. Como sabemos, la falta de adherencia puede empeorar la calidad de vida de los pacientes, ya sea por la disminución en la efectividad del tratamiento o por la aparición de efectos adversos. En un inicio, el programa estaba centrado en manejar condiciones

como la hipertensión, hiperlipidemia y diabetes, pero recientemente se ha ampliado a otras condiciones de salud como depresión, COPD y el uso de beta bloqueadores en pacientes que han sufrido un infarto al miocardio. Éstas son enfermedades crónicas muy prevalentes en personas mayores y con alto riesgo por descontrol. Uno de los logros recientes, es el incremento en un 8% de las reconciliaciones de medicamentos dentro de los 30 días luego de un alta hospitalaria, con el propósito de determinar cuál será el nuevo régimen de medicamentos a seguir. Esto a su vez, facilita que su farmacéutico en conjunto con su médico primario aclare cualquier duda del paciente sobre sus medicamentos, identifique duplicidad, interacciones o efectos no deseados, para evitar readmisiones y asegurar que su tratamiento está siendo efectivo y seguro. Algunos de los servicios que reciben los pacientes elegibles en el programa son: reconciliación de medicamentos (inicial, anual y post-alta), entrega de medicamentos al hogar, llamadas mensuales de recordatorio y educación farmacéutica. De igual manera, se educa al paciente sobre la manera correcta de tomar sus medicamentos y la importancia de ser consistentes. Reconociendo las barreras por determinantes sociales que enfrenta la población de edad avanzada, comúnmente con limitación de trans-

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portación, una de las iniciativas efectivas es la entrega de medicamentos al hogar. Este servicio ayuda a mantener al paciente en control de su condición, proveyéndole las herramientas para facilitar el cumplimiento de la terapia y manteniéndolo informado del manejo de su salud. Por su parte, este programa también ha contribuido con inyección económica millonaria a las farmacias participantes que además del pago por servicio, reciben bonificación como incentivo de calidad. La evolución y efectividad de este programa, con más de 420 farmacias participantes, impacta más de 35mil pacientes afiliados a MMM, y ha logrado mejorar entre un 10% la adherencia a medicamentos en condiciones como diabetes, hipertensión y colesterol en comparación con las farmacias no participantes del programa. Para alcanzar este cuidado coordinado, el uso y adopción de la tecnología ha sido vital para intercambiar información y reportes a las farmacias y médicos, manteniéndolos informados sobre el progreso de sus pacientes. Esta colaboración multidisciplinaria, permite que todos los que tienen un rol en el cuidado del paciente, estén al tanto de la adherencia, la efectividad de sus terapias y trabajen en conjunto por su bienestar.


Educación Contínua

Al finalizar esta educación los participantes podrán: 1. Explicar los factores de riesgo de mortalidad en los pacientes con diabetes. 2. Discutir las prioridades de tratamiento según el riesgo de enfermedad cardiovascular en el paciente diabético y su efecto en la mortalidad. 3. Discutir los conceptos y recomendaciones de las guías actuales en el manejo de pacientes diabéticos y enfermedad aterosclerótica. 4. Evaluar el efecto cardiovascular de los medicamentos hipoglucémicos y su efecto en la mortalidad. 5. Resaltar la importancia del rol del personal farmacéutico como parte del equipo multidisciplinario en el manejo del paciente diabético y los riesgos de enfermedad cardiovascular.

Reducción de Mortalidad Cardiovascular en Pacientes con Diabetes Tipo 2 Raquel Lozada, BSPH, R.Ph., Pharm.D., BCGP | Clinical Assistant Professor Escuela de Farmacia- NOVA Southeastern University, San Juan, Puerto Rico La autora del artículo declara no tener ningún tipo de conflicto de interés, ni ninguna relación económica, personal, interés financiero ni académico que pueda influir en la discusión del tema. Declara además no haber recibido ningún tipo de beneficio monetario, bienes ni subsidios de alguna fuente con interés en el tema a discutir.

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La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los más graves problemas de salud pública de nuestros tiempos. La presencia de DM2 incrementa el riesgo cardiovascular de los pacientes y es considerada un equivalente de riesgo coronario.1

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Es ampliamente reconocido que la presencia de diabetes y enfermedad cardiovascular elevan el riesgo de mortalidad cardiovascular y mortalidad total. Según el estudio “Emerging Risk Factor Collaboration” y su amplio meta-análisis demostró un riesgo de hasta el doble de eventos tales como cardiopatía coronaria, muerte coronaria e infarto al miocardio entre los individuos diagnosticados con diabetes.2 De acuerdo con las estadísticas del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), “Puerto Rico se enfrenta a una situación preocupante con respecto a la prevalencia de diabetes. Los distintos estudios realizados en nuestro país muestran un incremento continuo desde el año 2010 con un 12.7% a un 14.7% en 2015.3 Al estudiar las estadísticas del Departamento de Salud de Puerto Rico en el año 2016 un total de 444,698 personas de la población fueron diagnosticado con diabetes.4 Más preocupante aún, es el hecho que hay una gran cantidad de individuos a los cuales no se les ha diagnosticado la condición y desconocen que la padecen. Sin embargo, la hiperglucemia crónica incluso en ausencia de síntomas con lleva a un incremento de riesgo de enfermedad cardiovascular y por ende en morbilidad y mortalidad. Las personas con diabetes tienen al menos dos a tres veces el riesgo de padecer enfermedades del corazón, accidentes cerebrovasculares, infartos al miocardio y muerte súbita si los comparamos con individuos con niveles glucémicos normales. Según el “National Diabetes Information Clearinghouse” 65% de las muertes en personas con diabetes son causadas por eventos cardiovasculares o eventos cerebrovasculares.5

Conociendo la relación que existe entre la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y su impacto en la mortalidad se describirá la importancia de reconocer como prevenir y tratar los factores de riesgo cardiovascular (CV) de manera anticipada e intensiva. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes: Podemos definir como factor de riesgo cardiovascular una condición y/o estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de fallecer a causa de una enfermedad cardiovascular. La DM2 en adición el síndrome metabólico y la obesidad abdominal constituyen un grupo de factores que se asocian con un aumento de enfermedad cardiovascular. Una evaluación de los riesgos cardiometabólicos nos muestra un imagen de la salud del paciente y su potencial de riesgos de eventos CV. La obesidad y el síndrome metabólico alteran el metabolismo de los ácidos grasos produciendo resistencia a insulina la cual está directamente relacionada en el desarrollo y perpetuación del aterosclerosis. La aterosclerosis ocurre cuando se acumula grasa, colesterol y otras sustancias en las paredes de las arterias. Estos depósitos se denominan placas y con el tiempo los mismos pueden estrechar u obstruir parcial o completamente las arterias. El endurecimiento de las arterias producido por la aterosclerosis dificulta el flujo de sangre a través de ellas, propiciando la formación de coágulos y un posible bloqueo del flujo sanguíneo. También se pueden desprender pedazos de placa y desplazarse hasta vasos sanguíneos más pequeños y bloquearlos. Esto produce una privación de oxígeno y sangre a los tejidos resultando a que se presente daño o muerte al tejido. La aterosclerosis es un factor de riesgo común para ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares. Ade32

más, la DM2, la resistencia a insulina y la intolerancia a la glucosa son también factores que promueven la trombosis afectando a las plaquetas y la producción de los factores de coagulación.6-7 Otros factores que contribuyen al riesgo cardiometabólico son: la edad, la presión sanguínea, los niveles de colesterol y la raza. Evaluación de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos: La evaluación de estos riesgos cardiometabólicos son una herramienta poderosa para predecir la salud y el potencial de riesgos de los pacientes. Según la evidencia, los pacientes con enfermedad coronaria (CHD) independientemente de su edad tienen un riesgo CV a 10 años > 20 %. Por otra parte, los diabéticos mayores de 50 años y al menos un factor de riesgo CV mayor (ej: hipertensión, fumar, dislipidemia, albuminuria e historial familiar de enfermedad CV) tiene un riesgo CV a 10 años > 10 %. El uso de modelos validados para la predicción de riesgo puede determinar con más precisión el riesgo CV, los mismos ayudan a guiar la educación e intervenciones que tengan influencia en la cooperación para cambios en estilos de vida de nuestros pacientes. Existen muchas herramientas para estimar el riesgo CV a 10 años, como el Framingham, Reynolds, PROCAM, etc. En el año 2013 el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y La Asociación Americana del Corazón (AHA) recomendaron el uso de una herramienta nueva para el cálculo del riesgo, llamada “The Pooled Cohort Equation for 10-year risk of atherosclerotic CV disease” (ASCVD) por sus siglas en inglés. Esta incluye las mismas variables que Framinghan agregando la raza y proponiendo la enfermedad aterosclerótica, la cerebrovascular como puntos finales


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adicionales a los eventos fatales y no fatales ateroscleróticos. En su última versión de los estándares para el cuidado médico de la diabetes 2018, la Asociación Americana de Diabetes (ADA), endosa la utilización de la herramienta ASCVD como método de cálculo para la estimación de riesgo cardiovascular a 10 años.8 Los datos necesarios ASCVD incluyen: edad, sexo, presión sistólica, colesterol total, colesterol HDL, tratamiento para hipertensión y la raza. ASCVD considera un puntaje > 7.5% como de alto riesgo a 10 años de un evento aterosclerótico, definido como: infarto al miocardio fatal o no fatal, accidente cerebrovascular aterosclerótico fatal o no fatal y otras muertes cardiovasculares. Las guías ACC/AHA estiman el riesgo usado una herramienta de cálculo ASCVD que usted puede utilizar desde su computadora http://my.americanheart. org/cvriskcalculator o http://www. cardiosource.org/science-and-quality/ practice-guidelines-and-qualitystandards/2013-prevention-guidelinetools,aspx. Esta herramienta es generalmente utilizada en pacientes mayores de 40 años. Para determinar el riesgo en pacientes más jóvenes se puede utilizar ASCVD a 30 años. La calculadora también puede ser descargada a su teléfono móvil como una aplicación. Esta calculadora es fácil de utilizar y requiere una data mínima del paciente que nos ayudará como estrategia para asistir a nuestros pacientes a comprender y entender el riesgo que tiene de eventos cardiovasculares.

Caso 1 MS es una mujer de 50 años de raza blanca y pide una consulta con el farmacéutico para que le oriente acerca del riesgo cardiovascular asociado a su condición de diabetes. Ella padece de DM2 y su índice de masa corporal es de 32, tiene historial de hipertensión pero se encuentra controlada con tratamiento de lisinopril. Fumo durante 20 años y hace cinco años ceso de fumar. La presión sanguínea hoy se encontraba en 135/84 mmHg. Los resultados de sus más recientes laboratorios (hace 2 semanas) se encontraban en los siguientes valores A1C 7.5 %, colesterol total 180 mg/dL, HDL 30 mg/dL, Tg 140 mg/dL y LDL 120mg/dL. 1 ¿Cuáles son los factores de riesgo que presenta la paciente que la predisponen a desarrollar enfermedad cardiovascular? 2 Menciona algunas herramientas para estimar el riesgo cardiovascular 3 ¿Cúal es la herramienta recomendada por ADA para calcular la estimación de riesgo CV en pacientes con diabetes? 4 Utilizando la herramienta endosada por ADA cual es el factor de riesgo para MS 5 ¿Cuál es el significado del valor calculado? Estableciendo prioridades en los factores de riesgo de nuestro paciente: Una vez evaluado el riesgo cardiovascular de nuestro paciente, debemos 33

entender y establecer prioridad en los factores de riesgo que son modificables. La edad, el sexo, el historial familiar, la genética, la raza y la etnicidad son ejemplos de factores no modificables. Los factores que podemos corregir deben ser nuestra meta principal ya que al modificarlos podemos lograr resultados positivos en nuestros pacientes y en su calidad de vida. Los factores de riesgo modificables incluyen: estilos de vida (sobrepeso/ obesidad/inactividad física), fumar tabaco, niveles de lípidos, hipertensión, niveles altos de glucosa y aumento en la excreción de albumina en la orina. Los pacientes con múltiples factores de riesgo fuera de los valores metas se deben guiar a establecer prioridades según su preferencia. Existen diferentes maneras de establecer prioridades, por ejemplo: a) Meta clínica: cuando comenzamos a tratar el riesgo que se encuentra más lejos de la meta se produce un mayor impacto en reducir el riesgo cardiovascular que si tratamos los que se encuentran cerca de la meta. b) Facilidad del tratamiento: Ajustes sencillos en la terapia existente puede resultar más fácil para los pacientes que añadir medicamentos a la terapia. c) Preferencias del paciente: Los pacientes son más adherentes cuando participan en la elección de su tratamiento. d) Terapia actual: Optimizar la terapia y evaluar la adherencia o problemas que puedan interferir con la intensificación de tratamiento. Para las recomendaciones específicas a cada factor modificable favor refiérase a la Tabla 1. En resumen, el beneficio de alcanzar un control intensivo de los factores de riesgo del paciente diabético nos lleva a

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Tabla 1: Recomendaciones según los Estándares de Cuidado Médico de Pacientes con Diabetes DOMINIO CLÍNICO

PACIENTES

META

FUENTE DE LA RECOMENDACIÓN

CONSIDERACIONES INDIVIDUALES

Lípidos

Se modificó la estratificación del riesgo basal según dos amplias categorías, aquellos con riesgo cardiovascular previo y aquellos sin historial. *Pacientes con riesgo CV >21 años – 75 años se recomienda estatina de alta intensidad *Pacientes de 40-75 años con un riesgo CV < 7.5% se recomienda una estatina de intensidad moderada

Inicio de tratamiento con estatina en pacientes > 21 años y riesgo CV

ACC/AHA 2013

<130/80 o <120/80 mmHg puede ser beneficioso para pacientes seleccionados con diabetes y alto riesgo cardiovascular y que puedan alcanzar metas más estrictas.

Presión sanguínea

Adultos mayores de 18 años

*Debe medirse la presión sanguínea en cada visita. *Cambios en estilos de vida como pérdida de peso si el paciente tiene sobrepeso y/o obeso *Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) *Si la presión arterial de inicio es >160/100mmHg además de modificación en los estilos de vida se recomienda comenzar el tratamiento con dos fármacos. Meta: <140/90 mmHg

ADA 2018

<130/80 o <120/80 mmHg puede ser beneficioso para pacientes seleccionados con diabetes y alto riesgo cardiovascular y que puedan alcanzar metas más estrictas.

A1C

Adultos

*La A1c debe realizarse al menos dos veces al año Si se ha alcanzado la meta glucémica y trimestral si no se ha alcanzado la meta. Meta : < 7%

ADA 2018

Se puede esperar como meta < 6.5% en pacientes donde se pueda ser más estricto y sin riesgo de hipoglucemia o < 8% en pacientes con hipoglucemias severas, esperanza de vida reducida o complicaciones micro o macro-vasculares avanzadas.

Prevención primaria con aspirina

Aspirina (75-162 mg/d) como prevención primaria en Mujeres y varones > 50 años con > 1 riesgo CV adicional y que no tienen aumentado el riesgo de sangrado

*Prevención de eventos cardiovasculares y accidente cerebrovascular isquémico

ADA 2018

*Factores de riesgos CV mayores incluyen el historial familiar de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, hipertensión, dislipidemia, fumar o albuminuria

ADA 2018 Tgd < 150mg/dl HDLc > 40mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres

De acuerdo con las estadísticas del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), “Puerto Rico se enfrenta a una situación preocupante con respecto a la prevalencia de diabetes. Los distintos estudios realizados en nuestro país muestran un incremento continuo desde el año 2010 con un 12.7% a un 14.7% en 2015.3 34


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DOMINIO CLÍNICOl

PACIENTES

Prevención * Pacientes adultos con DM y secundaria previa enfermedad cardiovascular con aspirina aterosclerótica se mantiene la aspirina (75-162 smg/d) como prevención secundaria

META

FUENTE DE LA RECOMENDACIÓN

CONSIDERACIONES INDIVIDUALES

*Prevención de recurrencia de eventos cardiovasculares y accidente cerebrovascular isquémico

ADA 2018

* Pacientes alérgicos a la aspirina se recomienda utilizar clopidogrel *Doble terapia antiplaquetaria durante un año y según criterio clínico tras un síndrome coronario agudo *Evaluar y considerear el riesgo de sangrado gastrointestinal

Consumo de Tabaco

Aumento en la excreción urinaria de albumina

*Pacientes con excreción de proteínas totales en orina superior a 30 a 300mg albumina/24H

utilizar este mensaje para facilitar que las personas con diabetes establezcan y alcancen sus metas “Cinco Metas, Una razón: Vivir Bien” ¿Cuáles son? • Presión sanguínea: < 140/90 mmHg • Control de lípidos con estatinas • A1C < 7% • Cesar de Fumar • Aspirina para prevención primaria o secundaria, si es apropiada Efecto cardiovascular de los medicamentos para el tratamiento de la diabetes La controversia de la seguridad de las drogas usadas para el tratamiento de la diabetes surgió posterior a la publicación de Nissen y Wolski sobre el Meta-análisis de rosiglitazona y eventos cardiovasculares. Este reporte refirió

United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ADA 2018

Meta: Cesar de fumar

Todo paciente que utilice productos con tabaco

Meta: Utilizar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-I) o los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB) para prevenir la progresión de enfermedad renal.

un aumento en infartos al miocardio de 43% y de muerte CV de 64% al comparar el uso de rosiglitazona con otros hipoglucémicos como metformina, sulfonilureas e insulina. El mismo ocasionó que ocurrieran múltiples debates y preocupación lo que llevo a la agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de alimentos, medicamentos, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y derivados sanguíneas (FDA) en el 2007 a colocar restricciones para su uso y su prescripción. En el 2008, la FDA publicó una guía dirigida a la industria farmacéutica en la que recomendó la evaluación del riesgo CV de los medicamentos antidiabéticos que se habían lanzado al mercado recientemente y la recomendación de estudios previo al lanzamiento de nuevas 35

*Un aumento en la razón creatininamicroalbúmina indica una disfunción endotelial y puede ayudar a predecir eventos cardiovasculares.

drogas para la diabetes. Para el año 2013, la FDA revisó el estudio RECORD rectificando su dictamen anterior y concluyendo que la rosiglitazona no resultó en mayor riesgo CV por lo que eliminó las restricciones impuestas. ¿Cuál es la evidencia de las drogas antidiabéticas y el riesgo o beneficio cardiovascular? 1. Biguanidas: Metformina (Glucophage) • Esta es la droga más recetada y recomendada como primera línea de tratamiento • El estudio UKPDS (1977-1997) informó que la metfomina redujo la incidencia de infartos al miocardio, muerte coronaria y cualquier causa de muerte en pacientes con DM2.9

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• Se realizó un estudio de monitoreo (1997-2007) luego de la investigación inicial en el que se sostuvo el efecto cardioprotector de la metformina.10 2. Sulfonilureas (SUs): Glimepiride (Amaryl), glyburide (Glynase, Micronase), glipizide (Glucotrol), tolbutamida • Aumento de peso • No aportan beneficios adicionales sobre los factores de riesgo CV • Producen mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que se pueden asociar con un mayor riesgo de enfermedad CV. 3. Glinidas: Nateglinide (Starlix) y Repaglinide (Prandin) • Menor aumento de peso que SUs • Menor riesgo de hipoglucemia • No se ha determinado mayor mortalidad en pacientes con isquemia al miocardio que las SUs 4. Tiazolidinedionas (TZD): Pioglitazone (Actos) y Rosiglitazone (Avandia) • Aumentan la reabsorción renal de agua y sodio por lo que pueden producir insuficiencia cardiaca • Pioglitazona aumenta el colesterol HDL • Reducen la grasa visceral, • Mejoran la función endotelial • Pioglitazona disminuye levemente la presión sanguínea • Reducen marcadores inflamatorios asociados con enfermedad CV • Aumentan el riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca 5. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4): Alogliptin (Nesina)/ Linagliptin (Tradjenta)/Saxagliptin (Onglyza) y Sitagliptin (Januvia) • No aumentan riesgo de hipoglucemia • Tienen un efecto neutral en el peso del paciente • Poseen un efecto leve en los lípidos • Mejoran la disfunción endotelial • No son inferiores al placebo en

relación a eventos CV y enfermedad cardiovascular en general (Estudios SAVOR-TIMI, EXAMINE, TECOS).11-14 • Alogliptin (Nesina) y Saxagliptin (Onglyza) se han asociado con una mayor incidencia de hospitalización por insuficiencia cardiaca (Estudios SAVOR-TIMI y EXAMINE)11-12 6. Inhibidores del cotransportador renal sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2): Canagliflozin (Invokana)/ Dapagliflozin (Farxiga)/Empagliflozin (Jardiance)/ Ertugliflozin (Steglatro) • Pérdida de peso • Disminuyen la presión sistólica • Disminuyen la pre-carga y postcarga cardiaca • Aumentan el suplido de oxígeno al miocardio • Disminuyen la congestión pulmonar • Disminuyen el riesgo de insuficiencia cardiaca • Disminuyen el riesgo de arritmias fatales • Se observó una disminución de eventos cardiovasculares en mayor porcentaje de lo hallado con otras drogas • Empagliflozin (Jardiance) – recibió la indicación por FDA de reducir muertes por enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes (EMPA-REG-OUTCOME).15 • Canagliflozin (Invokana) – recibe indicacion por FDA de reducir muertes por enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes.16 7. Inhibidores de las alfa glucosidasas: Miglitol (Glyset), Acarbose (Precose) • No existen estudios a largo plazo que evalúen los efectos CV • El estudio ACE no confirmo que acarbose (Precose) pudiera reducir el riesgo CV17 8. Agonistas del receptor GLP1: Liraglutide (Victoza) / Lixisenatide (Adlyxin)/Semaglutide (Ozempic)/ Dulaglutide (Trulicity)/Exenatide (Byetta/Bydureon)/Albiglutide 36

(Tanzeum- Descontinuado en Estados Unidos) • Mejoran la homeostasis de la glucosa • Disminuyen la presión arterial • Disminuyen los marcadores inflamatorios asociados a las enfermedades cardiovasculares • Disminuyen el peso corporal • Liraglutide (Victoza) disminuye mortalidad CV por cualquier causa y recibió la indicación por FDA de reducir muertes por enfermedad cardiovascular en pacientes con DM2 con enfermedad CV y no controlados con monoterapia de metformin. 9. Insulinas • Aumento en peso corporal • Alto riesgo de hipoglucemia • No hay resultados de consenso que demuestren el efecto favorable de las insulinas sobre las enfermedades cardiovasculares • No se ha demostrado en estudios una reducción en eventos CV que sean estadísticamente significativos

Caso 2 HS un hombre de 85 años es atendido en la clínica de diabetes por el farmacéutico especialista. El paciente tiene DM2, enfermedad crónica del riñón (eGFR=55ml/min), hipertensión e hipertrofia benigna de próstata. La presión sanguínea en el día de hoy fue 120/63 mmHg y su última A1C 7.5% (hace 4 meses). Sus medicamentos fueron evaluados por su médico por lo que comenzó tratamiento hace dos meses con liraglutide 1.2mg subq diariamente, canagliflozin 100mg diariamente, atorvastatin 40mg diarios y tamsulosin 0.4 mg diariamente. HS le explica al farmacéutico que se siente fatigado, con mareos cuando se pone de pie y con ardor al orinar.


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Tabla #2: Resumen de Estudios Clínicos de hipoglucémicos para evaluar eventos CV y mortalidad ESTUDIO CLÍNICO

EVENTOS CARDIOVASCULARES

MORTALIDAD

Control glucémico mas intensivo vs menos intensivo ACCORD

«

­

ADVANCE

«

«

UKPDS

«

«

VADT

«

«

Hipoglucémicos orales vs placebo (Desde que fue requerido por FDA en 2008) SAVOR-TIMI (DPP4-saxagliptin)

«

«

EXAMINE (DPP4alogliptin)

«

«

TECOS (DPP4sitagliptin)

«

«

ELIXA (GLP-1 RAlixisenatide)

«

«

EMPA-REG OUTCOME (SGLT2empagliflozin)

¯

¯

LEADER (GLP-1 RAliraglutide)

¯

¯

CANVAS (SGLT2canagliflozin)

¯

¯

1 ¿Cuál de sus medicamentos puede ser el causante de estos síntomas? 2 ¿Qué recomendaciones serian apropiadas para mejorar la sintomatología de nuestro paciente? 3 Luego de realizar su recomendación, ¿está nuestro paciente en tratamiento con medicamentos que ayuden a la reducción de mortalidad a causa cardiovascular?

El rol del farmacéutico en el manejo del paciente diabético con enfermedad cardiovascular Dado a que la principal causa de morbilidad del paciente diabético son las enfermedades cardiovasculares el manejo global de la diabetes es imperativo. El rol del farmacéutico y su participación en el sistema de cuidado de la salud ha evolucionado con los años. La participación activa de los farmacéuticos en el tratamiento y prevención de complicaciones son pieza clave para reducir el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y lograr una mejor calidad de vida en nuestros pacientes.

37

En el paciente diabético se asocian diferentes factores de riesgo cardiovascular que se potencian entre sí, como la hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, hiperglucemia y tabaco. El farmacéutico colabora con el médico en el control de la diabetes y las enfermedades coronarias desempeñando un rol muy importante en la identificación de las personas con diabetes y alto riesgo de enfermedades cardiovasculares. El farmacéutico tiene un rol esencial en la educación a los pacientes en los cambios en los estilos de vida necesarios según sus riesgos y brinda seguimiento farmacoterapéutico fomentando la adherencia al tratamiento y evaluando efectos no deseados en la terapia. Según la evidencia científica los farmacéuticos son los profesionales de la salud más accesibles. Es por esta razón que somos pieza clave en el tratamiento de nuestros pacientes para alcanzar objetivos como: • Mejorar la calidad de vida en relación con los riesgos de salud • Modificar los factores de riesgo que son perjudiciales • Normalizar el estado metabólico nutricional • Prevenir complicaciones • Educación • Autocontrol Estrategias como: 1. Programas de MTM • Ayuda a los pacientes a conocer sus medicamentos y las estrategias para prevenir problemas relacionados con la medicación • Discusión del plan de acción sobre las complicaciones cardiovasculares prevenibles y las metas de tratamiento • Mantienen un registro personal

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Tabla 3: Resumen de Características de los medicamentos para tratamiento de diabetes MEDICAMENTOS

EFICACIA

HIPOGLUCEMIA

CAMBIO EN PESO

EFECTO CARDIOVASCULAR ASCVD

CHF

COSTO

PO/SUBQ

EFECTOS RENALES PROGRESIÓN A DKA

DOSIS Y CONSIDERACIONES DE USO

CONSIDERACIONES ADICIONALES

Metformin

Alta

No

Neutral, potencial de una pérdida de peso modesta

Beneficio potencial

Neutral

Bajo

Oral

Neutral

Contraindicado en eGFR <30

GI: N/D Potencial de disminución de vitamina b-12

SGLT2

Intermedia

No

Pérdida de peso

Canagliflozin Empagliflozin Presentan beneficios

Canagliflozin Empagliflozin Presentan beneficios

Alto

Oral

FDA advierte un aumento en el riesgo de DKA con todos los SGLT2

Canagliflozin no está recomendado en eGFR <45 Dapagliflozin no está recomendado en eGFR <60 y CI en eGFR <30 Empagliflozin CI en eGFR <30

“FDA Black Box” Amputación, riesgo de fracturas (Canagliflozin) DKA, infecciones genitourinarias, riesgo de disminución de volumen e hipotensión 5LDL

GLP-1 RAs

Alta

No

Pérdida de peso

Liraglutide Presenta beneficio

Neutral

Alto

SubQ

Liraglutide Presenta beneficios

Exenatide no está indicado con eGFR <30 Lixisenatide precaución en eGFR <30 Aumenta el riesgo de efectos secundarios en pacientes con fallo reanal.

“FDA Black Box” Riesgo de tumor de tiroides (liraglutide,

Liraglutide Presenta beneficio

INH DPP-4

Intermedia

No

Neutral

Neutral

Riesgo potencial Saxagliptin Alogliptin

Alto

Oral

Neutral

Se requiere ajuste de dosis, pero pueden usarse en fallo renal

Riesgo potencial pancreatitis aguda Dolor en las articulaciones

Tiazolidinedionas

Alta

No

Aumento

Potencial beneficio de Pioglitazone

Aumenta el riesgo

Bajo

Oral

Neutral

No requieren ajuste de dosis, generalmente no se recomiendan en fallo renal debido al potencial de retención de fluidos

“FDA Black Box” Insuficiencia cardiaca (pioglitazone y rosiglitazone); retención de fluidos (edema, insuficiencia cardiaca) Beneficio en esteatohepatitis no alcohólica (NASH), riesgo de fracturas óseas, cáncer de vejiga (pioglitazone) ↑LDL (rosiglitazone)

SUs 2gen

Alta

No

Aumento

Neutral

Neutral

Bajo

Oral

Neutral

Glyburide no está recomendado, glipizide y glimepiride se utilizan conservadoramente para evitar hipoglucemia

Advertencia especial del FDA de aumento en el riesgo cardiovascular basado en los estudios con tolbutamide

La más eficaz

Si

Aumento

Neutral

Neutral

Bajo

SubQ

Neutral

Se requieren dosis menores con eGFR disminuido, se titula según la respuesta clínica

Reacción en el lugar de inyección, mayor riesgo de hipoglucemia con la insulina humana (NPH y formas pre-mezcladas vs análogos)

Insulina

Insulina Humana Análogo

Alto

Información obtenida de: Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018; 41 (supplement 1). Doi: 10.2337/dc18-s009.

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• Se pueden realizar intervenciones o referidos para disminuir los riesgos cardiovasculares • Mantienen un seguimiento del paciente 2. Acuerdos Colaborativos (CPAs) • Es una relación de colaboración formal entre el farmacéutico y el médico u otro profesional de la salud • Modifican la terapia actual de medicamentos si es pertinente • Inicio de tratamiento • Ordenan laboratorios • Realizan un examen físico al paciente • Las extensiones de los servicios autorizados bajo los acuerdos colaborativos dependen del estado y de los términos especificados en el acuerdo 3. Pruebas de diagnóstico en el punto de cuidado (POC) • Se definen como pruebas médicas cerca del lugar de cuidado del paciente • Son pruebas que le permiten al farmacéutico tomar decisiones mejorando la calidad de atención en los servicios ambulatorios • Pueden detectar cambios o enfermedades y permiten implementar planes de salud que evitan las complicaciones • Son altamente recomendadas en pacientes diabéticos, hipertensos, con sospecha de enfermedad cardiaca, etc. • Ejemplos: Tiras reactivas, pruebas de colesterol, pruebas de glucosa, análisis de coagulación, detección de drogas, sangre oculta en heces fecales, etc.

4. Programas para cesar de fumar • Informan, guían y aconsejan de forma personalizada al paciente durante su tratamiento • Orientación y educación de las opciones de tratamiento • Seguimiento para asegurar adherencia y cumplimiento con el tratamiento • Apoyo con las dudas o temores • Empatía en momentos de ansiedad y refuerzo positivo con cada logro 5. Proveen guías en la utilización de medicamentos de venta sin receta (OTC) y suplementos herbáceos 6. Proveer inmunización para prevenir infecciones virales y bacterianas Conclusión: Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en personas con diabetes. Esto supone que la hiperglucemia y la resistencia a insulina propias de la diabetes tienen un efecto directo produciendo aterosclerosis, así como alteraciones en la coagulación, el endotelio vascular y por consiguiente las complicaciones cardiovasculares. Coexisten con la DM2 otros factores de riesgos modificables como la presión sanguínea, el peso, los lípidos y el tabaco en los que podemos provocar un cambio y disminuir el riesgo asociado de los mismos. El arsenal de tratamiento para la diabetes ha aumentado considerablemente durante las últimas décadas y es imperativo que el farmacéutico como parte del grupo multidisciplinario pueda manejar al paciente diabético con la mejor estrategia terapéutica para lograr una mejor calidad de vida.

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Discusión de Casos Caso 1 MS es una mujer de 50 años de raza blanca y pide una consulta con el farmacéutico para que le oriente acerca del riesgo cardiovascular asociado a su condición de diabetes. Ella padece de DM2 y su índice de masa corporal es de 32, tiene historial de hipertensión pero se encuentra controlada con tratamiento de lisinopril. Fumo durante 20 años y hace cinco años que ceso de fumar. La presión sanguínea hoy se encontraba en 135/84 mmHg. Los resultados de sus mas recientes laboratorios (2 semanas) se encontraban los siguientes valores A1C 7.5 %, colesterol total 180 mg/dL, HDL 30 mg/dL, Tg 140 mg/dL y LDL 120mg/ dL. 1 ¿Cuáles son los factores de riesgo que presenta la paciente que la predisponen a desarrollar enfermedad cardiovascular? - DM2 - Obesidad (BMI= 33) - Hipertensión - Lípidos 2 Menciona algunas herramientas para estimar el riesgo cardiovascular - Existen muchas herramientas para estimar el riesgo CV a 10 años, como el Framingham, Reynolds, PROCAM, etc. 3 ¿Cuál es la herramienta recomendada por ADA para calcular la estimación de riesgo CV en pacientes con diabetes? - El Colegio Americano de Cardiología (ACC) y La Asociación Americana del Corazón (AHA) recomendaron el uso de una herramienta nueva para el cálculo del riesgo, llamada “The Pooled Cohort Equation for

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Educación Continua

10-year risk of atherosclerotic CV disease” (ASCVD) por sus siglas en inglés. En su última versión de los estándares para el cuidado médico de la diabetes 2018, la Asociación Americana de Diabetes (ADA), endosa la utilización de la herramienta ASCVD como método de cálculo para la estimación de riesgo cardiovascular a 10 años. 4 Utilizando la herramienta endosada por ADA ¿cual es el factor de riesgo para MS? - 6.5 % 5 ¿Cuál es el significado del valor calculado? - MS su riesgo de sufrir un ataque cerebral en los próximos 10 años es de 6.5 %. Esto significa que en un grupo de 100 personas con sus factores de riego y características se espera que cerca de 7 personas sufran de un ataque cerebral o del corazón en los próximos 10 años. Caso 2 HS un hombre de 85 años es atendido en la clínica de diabetes por el farmacéutico especialista. El paciente tiene DM2, enfermedad crónica del riñón (eGFR=55ml/min), hipertensión e hipertrofia benigna de próstata. La presión sanguínea en el día de hoy fue 120/63 mmHg y su última A1C 7.5%. (hace 4 meses) . Sus medicamentos fueron evaluados por su médico por lo que comenzó tratamiento hace dos meses con liraglutide 1.2mg subq diariamente, canagliflozin 100mg diariamente, atorvastatin 40mg diarios y tamsulosin 0.4 mg diariamente. HS le explica

al farmacéutico que se siente fatigado, con mareos cuando se pone de pie y con ardor al orinar. 1 ¿Cuál de sus medicamentos puede ser el causante de estos síntomas? - Canagliflozin, es un inhibidor de SGLT2 (responsable de 8090% re-absorción de glucosa renal) por lo tanto este medicamento trabaja reduciendo la reabsorción renal y aumentando la excreción de glucosa en la orina. SGLT2 tienen efectos disminuyendo peso y la presión. Además estos están asociados con una alta incidencia de infecciones urinarias y del tracto genital como también con un alto riesgo de hipotensión e hyperkalemia.

sintomatología que presenta pero continua con el tratamiento con liraglutide que fue aprobado por FDA con la indicación de que reduce el riesgo de ataques cerebrales, del corazón y muerte relacionadas a causas cardiacas.

........................................................... Referencias 1. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34 2. Pennells L, Kaptoge S, Wood A, Sweeting M, Zhao X, White I, Burgess S, Willeit P, et al; Emerging Risk Factors Collaboration. Equalization of four cardiovascular risk algorithms after systematic recalibration: individual-participant meta-analysis of 86 prospective studies. Eur Heart J. 2018 Nov 22 doi: 10.1093/euroheartj/ehy653

2 ¿Qué recomendaciones serian apropiadas para mejorar la sintomatología de nuestro paciente? - Debido a que el perfil de efectos secundarios de canaglifozin concuerda con la sintomatología del paciente, en este momento es recomendable descontinuar el canagliflozin y monitorear niveles de electrolitos, urinalisis, BUN, creatinina, eGFR.

3. Centers for Disease Control and Prevention Diagnosed Diabetes in Puerto Rico 1994-2016 https:// gis.cdc.gov/grasp/diabetes/DiabetesAtlas.html

3 Luego de realizar su recomendación, ¿está nuestro paciente en tratamiento con medicamentos que ayuden a la reducción de mortalidad a causa cardiovascular? - Metformin, SGLT2, liraglutide muestran un perfil potencialmente beneficioso a nivel CV. En el caso del paciente aunque se determine descontinuar el canagliflozin por la

8. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018; 41 (supplement 1). Doi: 10.2337/ dc18-s009.

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4. Departamento de Salud Gobierno de Puerto Rico Estadisticas, Registros y Publicaciones http://www. salud.gov.pr/Estadisticas-Registros-y-Publicaciones/ Pages/default.aspx 5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases , Health Information https://www. niddk.nih.gov/health-information/diabetes 6. Gonzalez Maqueda I. La enfermedad coronaria del diabético. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Rev Esp Cardio 2007 7: 29-41. 7. Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ. 2002; 324:939-43.

9. King, P., Peacock, I., & Donnelly, R. (1999). The UK prospective diabetes study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. British journal of clinical pharmacology, 48(5), 643-8. 10. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9; 359(15): 1577-89. 11. Udell JA, Bhatt DL, Braunwald E, Cavender MA, Mosenzon O, Steg PG, Davidson JA, Nicolau JC, Corbalan R, Hirshberg B, Frederich R, Im K, Umez-Eronini AA, He P, McGuire DK, Leiter LA, Raz I, Scirica BM. Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and

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Moderate or Severe Renal Impairment: Observations From the SAVOR-TIMI 53 Trial Diabetes Care 2014 https://doi.org/10.2337/dc14-1850 12. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. : Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373(3): 232–42. 13. White WB, Cannon CP, Heller SR, et al, for the EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 1327–35. 14. Green JB, et al. Rationale, design, and organization of a randomized, controlled Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS) in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease. Am Heart J. 2013 Dec; 166(6): 983-98 15. Zinman B, Wanner CH, Lachin J, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al, for the EMPA-REG OUTCO- ME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128 16. Canagliflozin gets FDA Nod for t2D patients with Cardiovascular Disease OCTOBER 30, 2018, Pharmacy Times https://www.pharmacytimes.com/ resource-centers/cardiovascular-health/canagliflozingets-fda-nod-for-t2d-patients-with-cardiovasculardisease 17. Holman RR, Coleman RL, Chan JCN, et al. Effects of acarbose on cardiovascular and diabetes outcomes in patients with coronary heart disease and impaired glucose tolerance (ACE): a randomised, double-blind, placebo controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 877–86

CE Accreditation UNIVERSAL ACTIVITY NUMBER (UAN): 0151-0000-19-001-H04-P 0151-0000-19-001-H04-T Initial Release Date: 02/01/2019 Planned Expiration Date: 02/01/2022 “The Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico is accredited by the Accreditation Council for Pharmacy Education as a provider of continuing pharmacy education”.

EL FARMACÉUTICO Y EL PACIENTE CON DIABETES: COLABORANDO EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL PIE DIABÉTICO

> Viene de la página 28 jabón no irritante, productos antifungales y vendajes para distintos tipos de úlceras. Si desea ampliar sus servicios aún más, puede involucrarse en el desarrollo de actividades de promoción de la salud para su farmacia que incluyan distribución de material educativo, demostración de productos para el cuidado de los pies y calzado adecuado, integración de un educador en diabetes, y examinación gratuita de los pies. En muchas ocasiones el tiempo es un factor limitante para el

desarrollo e implementación de estas iniciativas, considere incluir estudiantes de farmacia como parte integral de sus servicios ya que estos tienen la iniciativa y el conocimiento necesario para colaborar en estos proyectos. Referencias 1. Zhang, P., Lu, J., Jing, Y., Tang, S., Zhu, D., & Yan, B. (2017). Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis. Annals of Medicine, 106-116. 2. Armstrong, D., Boulton, A., & Bus, S. (2017). Diabetic Foot Ulcers and their Recurrence. The New England Journal of Medicine, 2367-1375. 3. Terrie, Y. (2016, October 12). Diabetic Foot Care: Taking the Right Steps. Pharmacy Times. 4. American Diabetes Association. (2018). Standars of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care, S105-S118. 5. Bridgeman, M. (2017, October 13). Diabetic Foot Care. Pharmacy Times. 6. Malek, J. (2010). Diabetic Foot - what a pharmacist can do. Pharmaceutical Society of Australia, 656-658.

Tabla 3: Selección de calzado adecuado para pacientes con diabetes1,3,4,5,6 Seleccione calzado cómodo y adecuado para evitar presión y lesiones. Evite el uso de tacones altos, sandalias y zapatos abiertos ya que estos pudieran causar ampollas. Asegúrese que su zapato sea del tamaño adecuado, que amortigüe el pie y que redistribuya el peso corporal adecuadamente. Utilice zapatos con un parte frontal cuadrada y ancha, lengua acolchonada, material liviano, y espacio para acomodar una plantilla acolchonada. Personas con deformidades pudieran necesitar calzado especializado. Inspecciones sus zapatos antes de usarlos y remueva cualquier objeto que pudiera causar lesiones. Compre sus zapatos en la tarde que es cuando el pie tiende a estar más hinchado. Utilice sus zapatos con medias, evite utilizarlas 100% sintéticas. Utilice medias limpias, sin costuras y sin agujeros para evitar ampollas. Tabla 4: Cuando referir al médico o podiatra3,6

Cambios en la apariencia o color de la piel. Punciones profundas o lesiones que no mejoren en 24-48 horas. Úlceras con signos y síntomas de infección. Infecciones con hongo que no resuelven a pesar de tratamiento apropiado. Uñas enterradas o infectadas. Requerimientos especiales para cortar las uñas como engrosamiento por hongo o falta de sensibilidad. Formación de callos. 41

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Artículo Comercial

COMO LAS REDES SOCIALES INFLUYEN EN NUESTRA FORMA DE PENSAR O ACTUAR E. Garay

Recientemente estaba leyendo en “The New York Times”, uno de los periódicos más leídos en los Estados Unidos de Norteamérica, USA, donde uno de los títulos decía: Cómo Facebook controla lo que el mundo puede decir. Facebook es una red social con plataforma en el internet. Esta compañía tiene ganancias de cerca de 5 billones por trimestre. Pero aunque es una de las redes sociales que más tiempo lleva establecida, tiene grandes problemas removiendo contenido peligroso de índole político y racial. Mientras esto está pasando, esta y muchas otras redes sociales siguen atrayendo más usuarios y expandiéndose. La pregunta es, ¿Como Facebook puede monitorear billones de publicaciones por día en más de 100 idiomas diferentes? En julio de 2018, Facebook contó con cerca de 2.196 millones de usuarios activos en un mes. YouTube tiene más de 1.900 millones de usuarios activos y Whatsapp tiene más de 1.500 millones de usuarios activos en un mes. Aunque esta última 42

no se considera una red social, es un canal de comunicación muy importante para las empresas. Por ser Whatsapp un medio de comunicación muy personal, solo debe utilizarse para la operación del negocio y no para ejecutar estrategias comerciales y de mercadeo. Determinar lo que se publica o no en Facebook le da un gran poder a la red social en la toma de decisiones de mucha gente. Esto, porque las reglas que tiene la compañía son cerradas y estrictas, puesto que están en contante monitoreo del lenguaje de índole político o racial que el usuario emplea. Claramente, tener tal cantidad de usuarios le da un poder de mercadeo o promociones a Facebook y/ o cualquier otra red social para dar a conocer cualquier asunto, tema, artículo o evento político o racial que se quiera dar a conocer, sea cierto o falso, o de contenido muy incierto. Se debe tener claro que estas redes son utilizadas por muchas personas de muy dudosa


reputación para exponer contenido cuando ellos no son vistos o la fuente que promocionan o exponen el evento no es vista o no se conoce su trasfondo profesional o personal. Lo que Facebook permite que se publique o no en su red,le da un poder de toma de decisión porque las reglas que tiene la compañía son cerradas y estrictas. La compañía está en constante monitoreo del lenguaje social de índole político o racial e impacto global que se usa en la red. Según “The New York Times” un empleado de Facebook proveyó un libro de 1,400 páginas que contenía las reglas de la red social para monitorear las publicaciones. Esta capacidad de seleccionar que se publica le da un poder excesivo a Facebook, pero a pesar de esto, el monitoreo que ellos hacen es muy superficial y podrían cometer muchos errores en las publicaciones que aprueban o limitan. Si esto es así en el área de la política y con contenido importante global, qué podríamos pensar en la publicidad, mercadeo, felicitaciones, presentaciones de compañía, etc; donde este contenido

JULY 2018

podría ser todavía mucho más vulnerable porque una compañía o individuos, pudieren hacer publicaciones de información falsa para poder crear una imagen que no existe o es falsa. Estamos ante un gran reto frente a lo que presenta este artículo, porque nos toca a todos nosotros validar la data que se promociona o se publica en las redes sociales para evitar ser influenciados de forma incorrecta. Recientemente estaba viendo y leyendo una información en Youtube donde se establecía información claramente falsa en un tema específico. Científicamente, antropológicamente y arqueológicamente esta información que llamó mi atención por su título, y que al leer su contenido claramente era totalmente falsa. Nosotros pudimos discernir esto por el conocimiento que hemos estudiado y enseñado en este tema (el cual me reservo) a nivel mundial por muchos años. Pero, ¿qué pasa con aquellos que no se han dado a la tarea de validar información o estudiar y toman estos contenidos publicados por las redes como una verdad?

Todo el contenido de una publicación en felicitaciones, contenido publicitario, presentación de compañía, trayectoria de compañías o individuos, equipos o programas computadorizados deben ser corroborados para saber de su veracidad. Hemos entrado en un ambiente de tantas comunicaciones que todo lo que sucede en el mundo se conoce en segundos o minutos por medio de las redes sociales de forma inmediata. La forma como se interpreta o se presenta la información podría variar dependiendo de quién lo envía, quién lo lee, y con qué propósito se difunde el mensaje. La meta de Facebook y otras redes sociales es que toda persona en el mundo tenga acceso de una u otra forma al internet para poder tener más control de cómo Facebook controla lo que el mundo puede decir. También puede leer este artículo en nuestro portal electrónico en http://www.rx30pr.com/Noticias/190/ Cómo Facebook controla lo que el mundo puede decir.

SOCIAL PLATFORMS: ACTIVE GLOBAL ACCOUNTS

Based on the most recently published monthly active users, user accounts or unique visitorsfor each platform, in millions

FACEBOOK YOUTUBE WHATSAPP FB MESSENGER WEIXIN/WE CHAT INSTAGRAM QQ QZONE DOUYIN/TIKTOK SINA WEIBO TWITTER REDDIT BAIDU TIEBA* SKYPE* LINKEDIN* VIBER* SNAOCHAT** LINE PINTEREST TELEGRAM

2,196 1,900 1,500 1,300 1,040 1,000 806 563 500 411 336 330 300 300 294 260 255 203 200 200

Social Network Messenger/Chat App/VOIP Data correct to 18 July 2018

*Advisory: Platformsidentified by (*) have not published updated user figures in the past 12 months, so figures may be less reliable. **Notes: THese platforms do not publish MAU data. LINKEDIN figures are monthly unique website visitors in July 2018, via SIMILARWEB, SNAPCHAT figure via TECHRUNCH, June 2017. Gráfica original por Hootsuite en https://www.slideshare.net/wearesocialsg/digital-in-2018-q3-global-digital-statshot

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Reducción de Mortalidad Cardiovascular en Pacientes con Diabetes Tipo 2 ESCOGE LA MEJOR CONTESTACIÓN 1. La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular relevante por lo que debemos controlar otros factores de riesgo como: a. Tabaquismo b. Colesterol c. Obesidad d. Todas las anteriores

6. ¿Qué herramienta endosó en el 2018 la ADA como método de cálculo para la estimación de riesgo cardiovascular a 10 años? a. Framingham b. Reynolds c. Procam d. ASCVD

2. Cuando la producción de insulina es insuficiente o si existe una resistencia a su acción se produce un aumento de glucosa en la sangre aumentando el riesgo de padecer: angina, infarto agudo de miocardio (así como sus complicaciones y la mortalidad posterior al infarto) y la muerte cardiaca súbita. Este incremento en riesgo se considera que ocurre porque: a. La diabetes puede afectar los ojos disminuyendo la visión b. La diabetes puede afectar los riñones produciendo una disminución en la función renal que pudiera resultar en la necesidad de diálisis c. El sistema Nervioso periférico se afecta alterando la sensibilidad especialmente de los miembros inferiores lo que supone un grave riego para ulceras y amputaciones. d. La diabetes daña progresivamente los vasos sanguíneos y acelera el proceso de arteriosclerosis.

7. DM es una mujer obesa con diabetes tipo 2 que escucho en un medio noticioso que algunos medicamentos para tratamiento de diabetes aumentaban el riesgo cardiovascular mientras otros tenían un efecto protector. Esta quiere una consulta con la farmacéutica para saber si su régimen de tratamiento actual incluye algún medicamento que aumente su riesgo cardiovascular. Su perfil de medicamentos incluye: Canagliflozin, metformin, amlodipine y atorvastatin basado en la información presentada en “Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018” usted le informa a su paciente que su régimen terapéutico incluye: a. Metformin y Canagliflozin los cuales pertenecen al grupo de medicamentos que han demostrado ser beneficiosos en la protección de riesgos cardiovasculares b. Metformin es beneficioso pero Canagliflozin tiene un perfil de efectos secundarios que no son beneficiosos. c. Canagliflozin esta asociado con un aumento en amputaciones. d. Metformin es el único medicamento que ha demostrado un beneficio potencial en la disminución de efectos cardiovasculares.

3. “Cinco Metas, Una razón: vivir bien” para controlar los factores de riesgo cardiaco en pacientes con diabetes incluye: a. Control de lípidos, presión sanguínea, A1C, Cesar de fumar y prevención con aspirina. b. Cesar de fumar, CBC, Control de asma, FBS, prevención con anticoagulantes c. Presión sanguínea, A1C, Control proteico, Ejercicios y prevención con anticoagulantes. d. Prevenir síntomas con ejercicio, evitar exacerbaciones, evitar el tabaco, utilizar diariamente los medicamentos para eliminar los ataques, mantener un buen funcionamiento pulmonar.

8. Una mujer de 42 años paciente de diabetes tipo 2 en tratamiento con lisinopril 20 mg diarios, metformin 1000 mg dos veces al día, liraglutide 1.8mg SubQ diariamente, Caltrate 600 mg una tableta dos veces al día y Synthroid 0.5 mg una tableta diaria. Desarrolla un tumor en su tiroides. El doctor pide una consulta con el farmacéutico para evaluar si algún medicamento utilizado por la paciente la coloca en riesgo para desarrollar tumores. El farmacéutico luego de la evaluación de su perfil le indica al médico que: a. Todos los medicamentos de la paciente están indicados y no hay ninguna interacción. b. El Synthroid es para la tiroides y protege la misma c. Liraglutide tiene una advertencia de caja negra donde se indica el aumento en riesgo de tumor de tiroides d. De los medicamentos utilizados por el paciente ninguno esta asociado al desarrollo de tumores.

4. Las Recomendaciones y los estándares de cuidado médico de Pacientes con Diabetes recomendado por ADA en el 2018 para la presión sanguínea incluye: a. Presión <140/90 mmHg, cambios en estilos de vida como pérdida de peso si el paciente tiene sobrepeso y en adición si presenta una presión arterial de inicial ≥ 160/100 mmHg se debe comenzar el tratamiento con dos fármacos en junto a la modificación de los estilos de vida. b. Presión <130/90 mmHg, cambios en estilos de vida como pérdida de peso si el paciente tiene sobrepeso. Comenzar tratamiento en pacientes con presiones >160/100 mmHg con un agente terapéutico. c. Presión <120/80 mmHg, cambios en estilos de vida como pérdida de peso si el paciente tiene sobrepeso y en adición si presenta una presión arterial de inicial ≥ 160/100 mmHg se debe comenzar el tratamiento con un fármacos. d. Presión <140/80 mmHg, y en adición si el paciente presenta una presión inicial ≥ 160/100 mmHg se debe comenzar el tratamiento con un fármacos en junto a la modificación de los estilos de vida. 5. Según los estudios realizados por el “National Diabetes Information Clearinghouse” las muertes en personas con diabetes causadas por eventos cardiovasculares se estiman en un: a. 45% b. 90% c. 65% d. 25%

9. FDA le otorgó indicación de reducir muertes por enfermedad cardiovascular a los siguientes medicamentos: a. Liraglutide b. Empagliflozin, Canagliflozin c. Nateglinide d. A y B son correctas 10. El farmacéutico es el profesional mas accesible al paciente por lo que es nuestra responsabilidad ayudar a nuestros pacientes a alcanzar objetivos como: a. Prevenir Complicaciones b. Autocontrol c. Modificar los factores de riesgo que son perjudiciales 
 d. Todas las anteriores

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HOJA DE CONTESTACIÓN Escánea con tu móvil el QR code para crear tu NABP e-profile www.nabp.net

EDUCACIÓN CONTÍNUA Reducción de Mortalidad Cardiovascular en Pacientes con Diabetes Tipo 2

QR Code CPE Monitor CFPR

No. Licencia __________________________________ ( ) Farmacéutico ( ) Técnico de Farmacia Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre

______________________________________________________

1. a b c d

Dirección Postal

2. a b c d

______________________________________________________

3. a b c d 4. a b c d 5. a b c d 6. a b c d 7. a b c d 8. a b c d 9. a b c d 10. a

b c d

Se requiere una puntuación de 70 porciento o más para registrar el crédito correspondiente a su educación continua. La Junta de Farmacia de Puerto Rico aprobó mediante Resolución 2015-982 permitir al farmacéutico hasta un máximo de veinticinco (25 hrs. contacto de capacitación através de educación continua a distancia). Las restantes 10 horas contacto tendrán que ser presenciales. El Técnico de Farmacia podrá acumular un máximo de 0.9 U.E.C. (9 horas). Educación Continua: Reducción de Mortalidad Cardiovascular en Pacientes con Diabetes Tipo 2 Número de proveedor de ACPE: 0151 Número de proveedor de la Junta de Farmacia de PR: 00076 Número de ACPE - Revista 0151-0000-19-001-H04-P 0151-0000-19-001-H04-T Tipo de actividad: Conocimiento Horas contacto 1.5 (0.15 UEC) Fecha de expiración: 2/01/2022

______________________________________________________ Teléfono

Número de Registro

_____________________ _____________________________ Correo Electrónico ______________________________________________________ Seleccionar método de pago: Cheque ( )

Giro ( )

Tarjeta: Visa ( )

Master Card ( )

Número de tarjeta

Fecha de expiración

_______________________________ __________________ Nombre que aparece en la tarjeta ______________________________________________________ Antes de enviar su hoja de evaluación y contestación, asegúrese de haber: • Contestado todas las preguntas • Incluido cheque, giro postal o tipo de tarjeta con su número, nombre de quien pertenece la misma y fecha de expiración autorizando el pago de $10.00 - Todo cheque devuelto tendrá un cargo de $15.00 • Incluir su dirección completa, número de registro y de licencia Enviar por correo postal a nombre de: COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE PUERTO RICO División de Educación Continua PO Box 360206 San Juan, Puerto Rico 00936-0206 Si selecciona método de pago de tarjeta, puede enviarlo al correo electrónico: cecfpr@gmail.com

787-753-7157 www.cfpr.org

REMITIR LA HOJA DE EVALUACIÓN CUMPLIMENTADA EN CONJUNTO CON LA HOJA DE CONTESTACIÓN. 45

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HOJA DE EVALUACIÓN Title/Título: Reducción de Mortalidad Cardiovascular en Pacientes con Diabetes Tipo 2 Date/Fecha: 02/01/19 Please indicate your profession/ Favor indicar su profesión: Pharmacist/ Farmacéutico ___ Pharmacy Technician/Técnico de Farmacia ____ Instructions/ Instrucciones: Please rate the instructional quality of the presentation by making a circle on the appropriate number that corresponds to your rating using the scale below. Por favor indique la calidad de la presentación al circular el número que corresponda a su percepción. The following scale should be used: (1) strongly disagree (2) disagree (3) agree (4) strongly agree Utilice la siguiente escala: (1) Completamente en desacuerdo (2) Desacuerdo (3) De acuerdo (4) Completamente en Acuerdo Presentation and speaker/

The presentation provided current and relevant information/

Presentación y Conferenciante

La presentación proveyó información actualizada y relevante

Raquel Lozada, BSPH, R.Ph., Pharm.D., BCGP (1)

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(4)

Speaker was knowledgeable and presented the information clearly/

I did not perceived any commercial bias in this presentation/

Conferenciante es conocedor del tema y presentó la información en forma clara (1)

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(4)

Yo no percibí sesgo comercial en la presentación o actividad (1)

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What feedback would you like to provide about the faculty? / ¿Qué insumo usted desea proveer sobre el (los) conferenciante(s)? ________________________________________________________________________________________________________________________ Choose ONE change that you might make in your practice as a result of this activity: Seleccione UN cambio que usted puede hacer en su práctica como resultado de esta actividad: ______ Incorporate the knowledge acquired/ Incorporar el conocimiento adquirido ______ Educate other pharmacist and healthcare provider at my practice about this topic/ Educar a otro farmacéutico o proveedor de salud sobre el tópico. ______ Recommend practice and therapy changes based on the acquired knowledge/ Hacer recomendaciones farmacoterapéuticas basadas en el conocimiento adquirido. ______ Other, please describe/ Otro, por favor describa _____________________________________________________________________ Is there anything that would prevent or limit you from making these desired change(s)? If yes, explain. Existe alguna barrera para poder llevar a cabo estos cambios? Si es afirmativo, explique ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Overall program evaluation/ Evaluación general del programa 1. The activity content presented was based on best available evidence/ El contenido presentado se basó en la mejor evidencia disponible

Content/ Contenido (1) (2) (3) (4)

2. The activity content presented is relevant to the target audience/ El contenido presentado es relevante para usted

(1) (2)

(3)

(4)

3. The learning objectives for this activity were met/ Los objetivos de esta actividad se cumplieron

(1) (2)

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Hoja de Evaluación

1. Explicar los factores de riesgo de mortalidad en los pacientes con diabetes. 2. Discutir las prioridades de tratamiento según el riesgo de enfermedad cardiovascular en el paciente diabético y su efecto en la mortalidad.

(1) (2) (3) (4) º(1) (2) (3) (4)

3. Discutir los conceptos y recomendaciones de las guías actuales en el manejo de pacientes diabéticos y enfermedad aterosclerótica.

(1)

(2)

(3)

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4. Evaluar el efecto cardiovascular de los medicamentos hipoglucémicos y su efecto en la mortalidad.

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(4)

5. Resaltar la importancia del rol del personal farmacéutico como parte del equipo multidisciplinario en el manejo del paciente diabético y los riesgos de enfermedad cardiovascular.

(1)

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4. The activity handout materials are useful and of high quality/ Los materiales de la actividad son útiles y de gran calidad

(1) (2)

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5. The active learning strategies (eg, questions, cases, discussion) were appropriate and effective. / Las estrategias de aprendizaje activo (ejemplo: preguntas, casos, discusiones) fueron adecuadas y efectivas

(1) (2)

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6. How long you took to complete this continuing education? ¿Cuánto tiempo te tomo completar esta educación continua?

c) more of 1.5 hrs

a) 1.5 hrs.

b) less of 1.5 hrs

7. The learning methods (pre/post-tests, questions, cases) were effective: Los métodos de enseñanza (pre/post pruebas, preguntas, casos) fueron efectivos:

(1) (2)

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8. The activity was presented in a fair and unbiased manner: La actividad fue presentada de manera justa e imparcial:

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Please explain if you don’t agree:__________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Participation benefits / Beneficios de la participación 1. My educational needs were met? Mis necesidades educativas fueron satisfechas?

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2. I would recommend this activity to a colleague Yo recomendaría esta actividad a un compañero

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3. I plan to revise my current practice or implement new services based on the services based on the knowledge acquired at this activity/ Yo planifico revisar mi práctica o implantar un cambio

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What questions do you still have about this topic?/ ¿Qué preguntas o dudas tiene usted sobre este tópico? ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Comments or recommendations for improving the activity (content, facilities, etc) Comente o haga recomendaciones para mejorar esta actividad (contenido, instalaciones, ect.) ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Suggested topics for future activities/ Tópicos sugeridos para futuras actividades ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ “The Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico is accredited by the Accreditation Council for Pharmacy Education as a provider of continuing pharmacy education”. This activity is approved for 1.5 contact hours (1.5 CEU) in states that recognize ACPE providers. Completion of the evaluation and the post-test with a score of 70% or higher are required to receive CE credit. No partial credit will be given.

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Revista Farmacéutica | Edición Enero-Marzo 2019


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Profile for Colegio De Farmacéuticos De Puerto Rico

Revista Farmacéutica Enero - Marzo 2019  

Es una organización profesional creada por ley. Agrupa a todos los farmacéuticos autorizados a ejercer la profesión en Puerto Rico.

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Es una organización profesional creada por ley. Agrupa a todos los farmacéuticos autorizados a ejercer la profesión en Puerto Rico.

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