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R E V I S TA Edición Enero Marzo 2017 | Vol.76 | Número 1

SUPLEMENTO ESPECIAL DE COAGULACIÓN Fibrilación Atrial: Una Arritmia Cada Vez más Frecuente El Farmacéutico Clínico en una Clínica de Anticoagulación: un Recurso de Gran Impacto

EDUCACIÓN CONTÍNUA Actualización de Aspectos Relevantes sobre la Utilización de Anticoagulantes

CIM Informa Riesgo de Accidentes Cerebrovasculares en Pacientes con Uso Crónico de Inhibidores de la Bomba de Protones Noticias Breves Instituto de Estadísticas Lanza Portal del “State Data Center” de Puerto Rico FDA Mejora su Portal de Información de Seguridad de Fármacos

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R E V I S TA

Edición Enero Marzo 2017 | Vol. 76 | Número 1

JUNTA DE GOBIERNO 2016-2017 Presidenta Lcda. Nayda M. Rivera (2015-2017) Delegados por Regiones Este Dra. Esperanza Ortíz González (2016-2017) Metro-Norte Dra. Litza Rivera Ramos (2016-2017) Norte Dra. Nicole Quiles Alves (2016-2017) Noreste Lcda. Yamilete Bravo La Luz (2016-2017) Oeste Lcda. Sandra López (2016-2017) Sur Dra. Kristie Massari Santos (2016-2017)

Delegados por Farmacia de Comunidad Dr. Genovés Rosario Soto (2016-2017) Lcdo. Rafael Morales (2016-2017) Dr. Héctor Hernández (2016-2017) Lcda. Marisel Menchaca Bigay (2016-2017) Lcda. Aurea Rodríguez (2016-2017)

Delegado por Docencia Dra. Yarelis Alvarado (2015-2017) Delegado por Aseguradoras de PBM Lcda. Awilda Rovira (2015-2017)

Delegados por Industria Manufactura Lcdo. José Sánchez (2015-2017)

Miembros Ex Oficio Directora Ejecutiva Lcda. Milagros Morales

Venta/Mercadeo Lcdo. Carla Torres (2015-2017)

Presidente Electo Lcdo. Alfredo Román Rivera (2016-2017)

Delegado por Distribución de Medicamentos Lcda. Ana Álvarez (2015-2017) Delegados por Sistemas de Salud Dra. Giselle Rivera (2015-2017) Lcda. Ida Pabón (2015-2017) Lcda. Amelia Díaz (2015-2017)

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Dirección Editorial y Junta Revisora Anamarys Lozada Rivera, BAC, M.A. Relacionista Licenciada / Directora Asociada División de Educación Continua y Comunicaciones educacion@cfpr.org Milagros Morales, RPh. | Directora Ejecutiva Rafaela Mena, RPh. Mirza Martínez, Pharm.D. Colaboradores Editoriales Litzalee Camacho Vega, B.S. Shirley H. Díaz Hernández, Pharm.D. Enrique Garay José J. Hernández, PhD. Raquel Lozada, Pharm.D., R.Ph., CGP Mirza D. Martinez, Pharm.D Homero A. Monsanto, R.Ph., Ph.D. María L. Ríos M.D. Jomir Rivera Rivera, Pharm.Dc. Beatriz Vega, RPh, Pharm.D. Diseño gráfico: Ileana Sánchez Santiago Impresión: Model Offset Printing Las manifestaciones vertidas y la veracidad de los datos de los colaboradores serán exclusiva responsabilidad de los autores. La Junta Revisora y la Junta de Gobierno del Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico no aceptan responsabilidad alguna que pueda derivarse del contenido de los trabajos. Éstos sólo son responsables de la selección de los artículos y otro material, reservándose el derecho a corregir y acortar el contenido por razones de espacio.

CONTENIDO Mensaje de la presidenta

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SUPLEMENTO ESPECIAL DE COAGULACIÓN Fibrilación Atrial: Una Arritmia Cada vez más Frecuente

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Estrategias Disponibles para Revertir el Efecto de los Anticoagulantes

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El Farmacéutico Clínico en una Clínica de Anticoagulación: un Recurso de Gran Impacto

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EDUCACIÓN CONTÍNUA Actualización de Aspectos Relevantes sobre la Utilización de Anticoagulantes

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CIM INFORMA Riesgo Potencial de Accidentes Cerebrovasculares en Pacientes con uso Crónico de Inhibidores de la Bomba de Protones

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NOTICIAS BREVES Instituto de Estadísticas Lanza Portal del “State Data Center” de Puerto Rico

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Aprobaciones por la FDA Llegan a su Nivel más Bajo desde el 2010

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FDA Mejora su Portal de Información de Seguridad de Fármacos

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LA COMISIÓN DE ASEGURADORAS Y PMB’S TE INFORMA Uso de Antipsicóticos en Población Geriátrica

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ARTÍCULO COMERCIAL Las Prioridades en el Diseño de un “Workflow” Automatizado

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La Revista Farmacéutica de Puerto Rico se publica cuatro veces al año por el Colegio de Farmacéuticos, P.O. Box 360206, San Juan, Puerto Rico 00936-0206. Se distribuye a todos los colegiados como un servicio más por el pago de su cuota anual. El precio de suscripción de la revista es $5.58 por número y la suscripción anual es de $16.73. Para pauta de anuncios y artículos favor de comunicarse al (787) 754-8649 o vía correo electrónico a educacion@cfpr.org (787) 759-9794 con la Lcda. Anamarys Lozada Rivera, Directora Asociada de la División de Educación Continua y Comunicaciones.

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Revista Farmacéutica | Edición Enero a Marzo 2017


MENSAJE DE LA PRESIDENTA Estimado colega farmacéutico: Este nuevo año 2017 promete traernos muchos más retos que los anteriores. No podemos contagiarnos con la negatividad que vemos en Puerto Rico, sino que debemos seguir en pie de lucha por nuestros pacientes. Reinventarnos se hace en estos días más importante que nunca antes. La orientación a nuestros pacientes en el uso, manejo y disposición adecuada de medicamentos, les permitirá tener mejor salud en tiempos en que probablemente también ellos enfrenten grandes retos por obtener sus terapias y poder pagarlas. La Semana del Farmacéutico que será del 2 al 8 de abril de 2017 nos presenta una gran oportunidad para trabajar actividades a la población de pacientes que atendemos, ya sea en farmacia de comunidad, hospital, u otra área de desempeño. Te invito a planificar esta semana, donde nuestra función es dar a conocer la labor tan esencial que el farmacéutico ejerce en su comunidad. Toma fotos, escribe una breve reseña y envíanosla para poder compartirla

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con otros colegas que puedan usar tu ejemplo para seguir resaltando la labor nuestra como profesional. Esta edición de la Revista Farmacéutica presenta el tema de anticoagulantes. Esta es una categoría que ha tenido un gran crecimiento en los años recientes, ofreciendo una variada oferta, mas allá de la warfarina que por años nos ayudó a salvar tantas vidas. Ahora tenemos unos anticoagulantes orales noveles (NOAC), que ofrecen grandes ventajas a la población que los necesita. Los invito a leer todos los artículos que hemos preparado para ustedes y que ofrecen valiosa información en estas categorías, que les ayudará en la labor de orientador en estas terapias. Te deseo éxito en la planificación de tu Semana del Farmacéutico. Saludos,

Lcda. Nayda M. Rivera Cruz presidenta CFPR


Suplemento Especial de Anticoagulantes Suplemento Especial de Vacunación

FIBRILACIÓN ATRIAL: UNA ARRITMIA CADA VEZ MÁS FRECUENTE María L. Ríos M.D., Cardióloga

La fibrilación atrial es en este momento la arritmia cardiaca crónica más frecuente en la población general. Las arritmias cardiacas son esencialmente alteraciones del ritmo normal del corazón y usualmente se diagnostican realizando un electrocardiograma. Hay muchos tipos de arritmias, pero sin lugar a dudas la fibrilación atrial es una de las más importantes. En esta arritmia el latido normal del corazón con contracción de los atrios (las partes superiores del corazón) es reemplazada por unas estimulaciones extremadamente rápidas e irregulares. Esto lleva a que los atrios, tanto el derecho como el izquierdo, no puedan tener una contracción adecuada. Los latidos cardiacos se hacen irregulares y usualmente más rápidos especialmente durante cualquier ejercicio físico. La probabilidad de desarrollar fibrilación atrial aumenta considerablemente con la edad.

Aproximadamente un 6% de los pacientes de 60 años pueden padecerla, pero esto aumenta a 8%9% en los pacientes mayores de 80 años. Sin embargo es importante reconocer que es una condición que puede presentarse a cualquier edad. La fibrilación atrial puede presentarse como consecuencia de hipertensión arterial, enfermedad de las arteriales coronarias o de las válvulas del corazón, enfermedades pulmonares y del pericardio. También puede presentarse agudamente asociada a cirugías, embolias pulmonares, pulmonías, hipertiroidismo e ingesta excesiva de alcohol y otro tipo de drogas como anfetaminas y cocaína. Un porciento pequeño de los pacientes puede tener fibrilación atrial aislada o solitaria no asociada a ninguna otra enfermedad. Por definición estos pacientes tienen menos de 60 años y presentan síntomas durante la arritmia. 6

Ir respectivamente de la causa, la fibrilación atrial es una arritmia que tiende a repetirse y en muchos pacientes se hace permanente. Los factores o condiciones que aumentan la posibilidad de desarrollar fibrilación atrial son los siguientes • edad < 75 años • historial familiar de fibrilación atrial • alta presión • enfermedad coronaria • Diabetes • fallo cardiaco • obesidad mórbida • Hipertiroidismo En relación a los síntomas, los más frecuentes son palpitaciones rápidas e irregulares, fatiga y poca tolerancia al ejercicio físico, mareos y dolores de pecho. Sin embargo, muchos pacientes no presentan síntomas significativos y se diagnostica la arritmia al hacer un electrocardiograma o un examen físico de rutina. Por otro lado, en otros


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pacientes la primera manifestación de fibrilación atrial puede ser un derrame cerebral. Sean cuales sean los síntomas los pacientes con fibrilación atrial tienen tendencia a tener episodios repetidos de la arritmia, mayor número de hospitalizaciones, mayor riesgo de tener derrames cerebrales y mayor mortalidad. Los derrames cerebrales en específico son especialmente peligrosos cuando ocurren en estos pacientes ya que usualmente llevan a mayor discapacidad y se asocian a mayor mortalidad. Clínicamente reconocemos tres tipos de presentación de la fibrilación atrial dependiendo del tiempo de duración de la arritmia y la capacidad de convertir espontáneamente a un ritmo normal. Los tipos son • Fibrilación Atrial Paroxística: La arritmia dura menos de una semana y convierte a ritmo normal espontáneamente • Fibrilación Atrial Persistente: Duración menos de una semana, pero no convierte espontáneamente y necesita medicamentos o cardioversión • Fibrilación Crónica Persistente: En este caso la fibrilación dura más de un año, pero en este tipo podemos hacer intentos para convertir el ritmo a uno normal • Fibrilación Atrial Permanente: Tanto la fibrilación paroxística como la persistente pueden convertirse en permanentes. Cuando consideramos a la fibrilación como permanente, tanto el médico como el paciente aceptan este ritmo como el ritmo intrínseco del paciente y no intentamos convertir el ritmo a uno normal. Para el diagnostico de esta arritmia necesitamos un electrocardiograma pero debido a sus diferentes causas es importante hacer otras pruebas como

pruebas de tiroides, ecocardiogramas, Holter cardiaco y placa de pecho. Estos estudios nos ayudan a determinar posibles causas desencadenantes de la fibrilación atrial y el patrón de la arritmia. El tratamiento de la fibrilación atrial depende de la presentación clínica y de los síntomas que presenta el paciente, pero siempre deben de considerarse tres puntos importantes: la prevención de derrames cerebrales, la prevención de recurrencia de la fibrilación y el control de la frecuencia cardiaca en pacientes de fibrilación con ritmo rápido. Es especialmente importante la necesidad de usar anticoagulantes en estos pacientes ya que debido a la falta de contracción atrial hay un riesgo de desprendimiento de coágulos del atrio izquierdo con posterior desplazamiento a órganos distantes como el cerebro dando lugar a un derrame cerebral. Si la fibrilación atrial tiene menos de 48 horas de duración esta posibilidad es mínima, pero si la arritmia dura más de dos días ya tenemos indicación de utilizar anticoagulantes. Si la arritmia es permanente o si el paciente presenta factores de riesgo para desarrollar trombo embolismos debemos de anticoagular al paciente crónicamente con medicamentos que eviten la formación de coágulos, a menos que exista una contraindicación para los mismos. Además del coumadín al presente contamos con cuatro agentes anticoagulantes orales noveles. Uno el dabigatran (Pradaxa) es un inhibidor directo de la trombina. Los otros tres agentes pertenecen al grupo de inhibidores del factor 10 de la coagulación y son el ribarosaban (Xarelto), el apixaban (Eliquis) y edoxaban (Savaysa). Estos tienen la ventaja de no necesitar monitoreo frecuente de la coagulación, no tener 7

interacciones con medicamentos altos en vitamina K y por tener una vida media corta, su efecto empieza a rápidamente (4-8 horas después de la ingesta oral). El efecto anticoagulante dura menos tiempo que la warfarina y esto permita que ya a las 24 horas de dejar el medicamento su efecto en sangre es casi nulo. Esto resulta útil cuando el paciente anticoagulado se va a someter a alguna intervención quirúrgica y queremos y necesitamos revertir la anticoagulación. Otro aspecto del tratamiento incluye el usar medicamentos para disminuir la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación rápida y en pacientes con fibrilación crónica. En otros pacientes sin embargo necesitamos medicamentos antiarritmicos para tratar de convertir la arritmia a un ritmo normal y posteriormente evitar la recurrencia de la arritmia. Otro tipo de pacientes no responde a estos medicamentos y requieren de cardioversión eléctrica para convertir la arritmia a un ritmo normal. Otros pacientes requieren la consideración de intervenciones de electrofisiología como son la ablación y aislamiento de las venas pulmonares. Como podemos ver el tratamiento de la fibrilación atrial requiere el tener en consideración varias alternativas y modalidades de tratamiento. Requiere el tener que considerar la forma de presentación de la arritmia, la prevención de complicaciones y disminución de hospitalizaciones, el estilo de vida y preferencias del paciente, y un sinnúmero más de factores. Es importante el reconocer que estos pacientes requieren la intervención de un cardiólogo ya que este es el profesional de la salud con mayor entrenamiento y capacitación para tratar este tipo de condiciones.

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Suplemento Especial de Anticoagulantes

ESTRATEGIAS DISPONIBLES PARA REVERTIR EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES Jomir Rivera Rivera PharmDc 2017 y Mirza D. Martinez, PharmD Escuela de Farmacia, Universidad de Puerto Rico

La utilización de agentes anticoagulantes a largo plazo continúa en aumento. Estos agentes están indicados para tratar y prevenir eventos tromboembólicos en una amplia gama de condiciones médicas. Entre estas condiciones se encuentran: fibrilación atrial, trombosis de vena profunda (DVT), embolia pulmonar (PE), y reemplazo de válvulas cardiacas, entre otras. La utilización de estos agentes provee beneficios evidentes en estos pacientes pues reducen la probabilidad del desarrollo de problemas tromboembólicos que podrían ser fatales. Sin embargo, a pesar del beneficio que pueden ofrecer, el uso de estos agentes conlleva unos riesgos intrínsecos de sangrado que podrían poner en peligro la vida de los pacientes. Estos episodios de sangrado pueden ocurrir tanto de manera espontánea, como precipitados

por eventos tales como traumas o intervenciones quirúrgicas. Por esta razón, es sumamente importante conocer las opciones y estrategias disponibles para revertir la sobre anticoagulación por estos agentes. Previo a presentar las opciones disponibles para revertir el efecto de los anticoagulantes, es importante resumir los agentes comúnmente utilizados para alterar el proceso de coagulación, éstos incluyen medicamentos parenterales como heparina no fraccionada (UFH), heparinas de bajo peso molecular (LMWH) como la enoxaparina (Lovenox®), fondaparinux (Arixtra®) y medicamentos orales como los antagonistas de vitamina K (VKAs) como la warfarina (Coumadin®). Recientemente, están disponibles los llamados nuevos anticoagulantes 11

orales (NOACs) que incluyen: el inhibidor directo de trombina (anti-IIa) dabigatran (Pradaxa®) y los inhibidores directos del factor-Xa: apixaban (Eliquis®), rivaroxaban (Xarelto®), edoxaban (Lixiana®, Savaysa®) y betrixaban. En situaciones de anticoagulación excesiva o sangrado asociado al uso de estos medicamentos, existen opciones y estrategias para revertir los signos y síntomas que presentan los pacientes, las cuales incluyen el uso de antídotos específicos o medidas generales de manejo. Los agentes con antídotos más conocidos y estudiados son los anticoagulantes parenterales. Adicional a las medidas de apoyo utilizadas en pacientes con sangrados activos, los efectos de la UFH pueden ser revertidos mediante la administración de su antídoto, sulfato de protamina. Las

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Tabla 1: Anticoagulantes más comunes, mecanismo de acción, tiempo de media vida y estrategias para revertir la anticoagulación excesiva. Antagonistas y antídotos disponibles y futuros. Medicamento

Mecanismo de Acción

Tiempo de media vida

Estrategias para revertir el efecto anticoagulante y sus Antagonistas/Antídotos

ANTICOAGULANTES PARENTERALES Heparina no Fraccionada (UFH)

Inhibición de Factor IIa y Xa a través de Antitrombina

30-60 min

Descontinuar el medicamento. Sulfato de protamina neutraliza 100% su efecto anticoagulante. La dosis depende del tiempo transcurrido desde la última dosis y la dosis de heparina administrada. En el futuro se podrá considerar aripazine*

Heparinas de Bajo Peso Molecular (LMWH)

Inhibición de Factor Xa a través de Antitrombina

3-6h

Descontinuar el medicamento. Sulfato de protamina inactivará el 40-60% de las moléculas de LMWH. La dosis dependerá del tiempo transcurrido desde la última dosis y la dosis administrada.

Fondaparinux Inhibición de (Arixtra®) Factor Xa

17h

Descontinuar el medicamento. En sangrado agudo mayor considerar el uso 4F PCC (Kcentra®) La dosis se determina a base del nivel de INR previo al tratamiento y el peso. En el futuro se podrá considerar adexanet alpha* o aripazine* ANTICOAGULANTES ORALES

Warfarina (Coumadin®)

Antagonismo de Vitamina K

36-42h

Descontinuar el medicamento. Si INR <4.5 y se requiere de revertir el efecto inmediatamente, considere vitamina K 2.5 mg oral. Si INR 4.5-10 y no presenta sangrado, considere vitamina K 2.5 mg oral. Si INR 4.5-10 y requiere revertir el efecto inmediatamente, administre vitamina K 2.5 mg oral o 1 mg intravenoso. Si INR es >10 y no presenta sangrado, administre vitamina K 2.5 mg oral o 1-2 mg intravenoso. Se puede repetir cada 24 horas de ser necesario. Si INR >10 y requiere revertir el efecto inmediatamente, administre vitamina K 1-2 mg intravenosa. Se puede repetir cada 24 horas de ser necesario. Si paciente presenta un sangrado que pone en peligro su vida se descontinúa el medicamento, administre vitamina K 10 mg intravenoso, 4 unidades de FFP. Considere el uso de 4F PCC (Kcentra®).

Dabigatran (Pradaxa®)

Inhibidor directo de Trombina (FIIa)

12-14h

Descontinuar el medicamento. Carbón activado si ingirió el medicamento en las últimas 2 horas. Para sangrado agudo mayor o cirugía de emergencia, considere idarucizumab (Praxbind®) 5 mg IV (dos infusiones continuas consecutivas o dos bolos intravenosos consecutivos). Hemodiálisis, remueve el 65% del medicamento. Administración de aPCC En el futuro se podrá considerar aripazine*.

Rivaroxaban (Xarelto®)

Inhibidor directo del Factor-Xa

9-13 h

Descontinuar el medicamento. Carbón activado si ingirió el medicamento en las últimas: 8 horas para Rivaroxaban 6 horas par Apixaban 2 horas para Edoxaban Sangrado agudo mayor, considere 4F PCC (Kcentra) con dosis ajustada a nivel de INR antes de la dosis y peso. En el futuro se podrá considerar adexanet alpha* o aripazine*.

Apixaban (Eliquis®) Edoxaban (Lixiana®) (Savaysa®)

8-15h 10-14h

*Adaxanet Alpha y Aripazine son moléculas siendo investigadas en estudios clínicos y no se encuentran disponibles actualmente.

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heparinas de bajo peso molecular también pueden ser parcialmente inactivadas mediante la administración de sulfato de protamina, el cual se enlaza a las moléculas más grandes en las LMWH y neutraliza su actividad. Sin embargo, esto solo inactiva el 40-60% de estas moléculas, la cantidad restante, así como el agente fondaparinux (Arixtra®), no tienen un antídoto disponible. Actualmente, hay estudios clínicos en progreso con agentes capaces de revertir su efecto (andexanet alpha y aripazine En cuanto a los anticoagulantes orales, el manejo de anticoagulación excesiva con warfarina es sumamente conocido debido a su extensa experiencia clínica. Las opciones de manejo de anticoagulación excesiva o sangrados asociados a su uso incluyen: descontinuar el medicamento, administración de su antídoto (Vitamina K) por vía oral o intravenosa, la administración de plasma fresco congelado (FFP) o el concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores inactivado (4F PCC). La decisión de manejo va a depender de los niveles de INR y la presencia o ausencia de sangrado activo. En cambio, para los anticoagulantes nuevos (NOACs), el manejo en caso de ser necesario revertir su efecto es un poco más incierto. Para revertir el sangrado asociado a los NOACs, las intervenciones se determinan a base a la naturaleza del sangrado. Principalmente, el manejo dependerá de si el sangrado es uno mayor (sangrado intracraneal, retroperitoneal, gastrointestinal masivo) o menor (epistaxis, en tejido blando, gastrointestinal menor): • En sangrados mayores asociados a los NOACs las posibles intervenciones incluyen: administración de agentes antifibrinolíticos como ácido tranexámico o aminocapróico, administración de carbón activado

dependiendo de la hora de administración de la última dosis del medicamento, transfusiones de sangre en casos de anemia severa, transfusiones de plaquetas en casos de trombocitopenias severas, intervenciones quirúrgicas o diagnósticas como endoscopías y/o administración de concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores inactivado (4F PCC). Esta última opción no se debe de utilizar si el sangrado es debido al uso de dabigatran. En caso de que el sangrado mayor sea causado específicamente por dabigatran (Pradaxa®), intervenciones adicionales incluyen la administración de su antídoto idarucizumab (Praxbind®), concentrado de complejo protrombínico activado (aPCC) o hemodiálisis. Futuras intervenciones podrían incluir los antídotos en investigación andexanet alpha y aripazine. • En casos de sangrados menores, el manejo principal incluye el descontinuar el agente basado en el tiempo de media vida para prevenir la evolución del sangrado a uno mayor. Intervenciones adicionales pueden incluir medidas hemostáticas locales (vasoconstrictores, compresión local y otras) y agentes antifibrinolíticos como ácido tranexámico o aminocapróico, basadas en juicio clínico. Debido a la falta de antídotos específicos para los NOACs, no existe un consenso sobre el manejo para revertir los efectos de estos anticoagulantes. Las recomendaciones son altamente variables y dependientes de la presentación clínica del paciente.

anticoagulación excesiva o el sangrado asociado al uso de éstos, así como los antagonistas y antídotos disponibles y futuros. ................................................................... Referencias: 1. Pratt, Nicole L et al. “Update Of Novel Oral Anticoagulants In Australia”. The Medical Journal of Australia 204.3 (2016): 104-105. Web. 22 Jan. 2017. 2. Daniel SB, Lovegrove MC, Shehab N, et al. Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans. N Engl J Med 2011; 365: 2002– 2012. Web. 22 Jan. 2017. 3. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–962. Web. 22 Jan. 2017. 4. Van Es N, Coppens M, Schulman S, et al. Direct oral anticoagulants compared with Vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood 2014; 124: 1968–1975. Web. 22 Jan. 2017. 5. Wolzt M, Weltermann A, Nieszpaur-Los M, et al. Studies on the neutralizing effects of protamine on unfractionated and low molecular weight heparin (Fragmin) at the site of activation of the coagulation system in man. Thromb Haemost 1995; 73: 439–443. Web. 22 Jan. 2017. 6. Garcia, D. A. and M. A. Crowther. “Reversal Of Warfarin: Case-Based Practice Recommendations”. Circulation 125.23 (2012): 2944-2947. Web. 22 Jan. 2017. 7. Schiele F, van Ryn J, Canada K, et al. A specific antidote for dabigatran: functional and structural characterisation. Blood 2013; 121: 3554–3562. Web. 22 Jan. 2017. 8. Lu G, DeGuzman FR, Hollenbach SJ, et al. A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa. Nat Med 2013; 19: 446–451. Web. 22 Jan. 2017. 9. Laulicht B, Bakhru S, Lee C, et al. Small molecule antidote for anticoagulants. Circulation 2012; 126: Abstract. Web. 22 Jan. 2017. 10. Laulicht B, Bakhru S, Jiang X, et al. Antidote for new oral anticoagulants: mechanism of action and binding specificity of PER977 presented at the 24th Congress of the International Socienty on Thrombosis and Hemostasis, Amsterdam 2013; Abstract. Web. 22 Jan. 2017. 11. Garcia, David and Mark Crowther. “Management Of Bleeding In Patients Receiving Direct Oral Anticoagulants”. Uptodate.com. N.p., 2017. Web. 23 Jan. 2017.

La tabla 1 (pág 21) muestra un resumen de los anticoagulantes más comunes, su mecanismo de acción, tiempo de media vida, estrategias para revertir la

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Suplemento Especial de Anticoagulantes

EL FARMACÉUTICO CLÍNICO EN UNA CLÍNICA DE ANTICOAGULACIÓN: UN RECURSO DE GRAN IMPACTO Litzalee Camacho Vega, B.S., Pharm.D., Farmacéutica Clínica | Clínica de Anticoagulación, Sistema de Cuidado de Salud en el Caribe de la Administración de Veteranos

El farmacéutico clínico es capaz de utilizar información recopilada durante contacto directo con el paciente, ya sea en persona o telefónicamente, para brindar información a otros proveedores de salud y servir de enlace entre el paciente y su proveedor en lo pertinente a la indicación por la que requiere anticoagulación.

Según el Colegio Americano de Farmacia Clínica, un farmacéutico clínico es aquel que trabaja directamente con médicos, otros profesionales de la salud y pacientes para asegurar que los medicamentos recetados contribuyen positivamente a cumplir metas establecidas.1 Sus responsabilidades principales incluyen: optimizar la terapia farmacológica, asegurar el uso seguro y efectivo de medicamentos, prevenir y resolver problemas relacionados a medicamentos y facilitar información de medicamentos al paciente. El farmacéutico es vital en la coordinación de cuidado de salud y componente esencial del equipo interprofesional encargado de ofrecerlo. 15

Cada institución establece acuerdos colaborativos que le otorgan al farmacéutico clínico ciertos privilegios, tales como autonomía en la toma de decisiones y en el manejo de medicamentos asociados a condiciones específicas de salud. Uno de los escenarios donde el farmacéutico clínico funge como proveedor primario de salud son las clínicas ambulatorias que atienden un grupo específico de pacientes, tal como las clínicas de manejo de anticoagulación. Los medicamentos anticoagulantes orales son calificados como de alto riesgo debido al alto potencial de

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En el manejo de warfarina, el farmacéutico ordena pruebas de laboratorio pertinentes (INR, hemoglobina, plaquetas, albúmina, enzimas hepáticas) para monitorear efectividad y seguridad de terapia, interpreta resultados, identifica cómo el paciente está tomando el medicamento y evalúa adherencia. sangrado asociado a su uso; sangrados que muchas veces pueden resultar mortales. En diversos estudios se ha encontrado que la warfarina es uno de los medicamentos más asociados a efectos adversos prevenibles en pacientes que la utilizan, específicamente en la población geriátrica.2 Es por esto que La Comisión Conjunta, agencia acreditadora de organizaciones de cuidado de salud, ha incluido el manejo apropiado de anticoagulantes y reducir la probabilidad de daño asociado al uso de anticoagulantes como una de sus metas nacionales de seguridad para el paciente en el 2017.3 El farmacéutico clínico tiene un papel fundamental como proveedor primario en una clínica de anticoagulación. Su responsabilidad principal es velar por el uso seguro y efectivo de anticoagulantes orales en dosis apropiadas, así como la prevención y manejo de efectos adversos relacionados, específicamente sangrados. Los medicamentos manejados en estas clínicas incluyen warfarina (Coumadin®), medicamentos de acción directa (DOACs por sus siglas en inglés) como rivaroxaban (Xarelto®), dabigatran (Pradaxa®), apixaban (Eliquis®) y edoxaban (Savaysa®), así como enoxaparina (Lovenox®). En el manejo de warfarina, el farmacéutico ordena pruebas de laboratorio pertinentes (INR, hemoglobina, plaquetas, albúmina, enzimas hepáticas) para monitorear

efectividad y seguridad de terapia, interpreta resultados, identifica cómo el paciente está tomando el medicamento y evalúa adherencia. Además, realiza reconciliación de medicamentos para identificar interacciones droga-droga, indaga sobre hábitos alimenticios para identificar interacciones drogaalimento y pregunta sobre síntomas agudos (fiebre, vómitos o diarreas) para identificar interacciones drogaenfermedad. Basándose en la información recopilada, modifica dosis, ordena prescripciones de warfarina y establece un periodo de tiempo razonable para re-evaluación del paciente. En el caso de los DOACs, el farmacéutico evalúa cumplimiento con la terapia, identifica efectos adversos, realiza reconciliación de medicamentos para identificar interacciones droga-droga y verifica parámetros de monitoreo correspondientes como hemoglobina, plaquetas, creatinina y enzimas hepáticas, entre otros. Basándose en la información recopilada, ajusta dosis de acuerdo a función renal, ordena prescripciones de estos medicamentos y decide si es seguro para el paciente continuar utilizando estos medicamentos o es necesario cambiar a warfarina. Para esta categoría de medicamentos, el farmacéutico se encarga también de proveer educación a los pacientes y familiares, decidir si es necesario detener el anticoagulante previo a algún procedimiento quirúrgico o 16

dental y si el paciente es candidato a terapia de puente con anticoagulantes inyectables durante dicha interrupción. Todas las intervenciones del farmacéutico clínico quedan incluidas en el expediente del paciente al ser documentadas en una nota de progreso. El farmacéutico clínico es capaz de utilizar información recopilada durante contacto directo con el paciente, ya sea en persona o telefónicamente, para brindar información a otros proveedores de salud y servir de enlace entre el paciente y su proveedor en lo pertinente a la indicación por la que requiere anticoagulación. Además, se encarga de identificar, prevenir y resolver problemas relacionados a medicamentos anticoagulantes, cumplir metas establecidas y aumentar satisfacción de pacientes. En fin, contar con un farmacéutico clínico en una clínica de anticoagulación es un valioso recurso para el proveedor y el paciente ya que contribuye grandemente en el manejo adecuado de estos medicamentos de alto riesgo y permite un monitoreo más cercano y efectivo de los mismos. ................................................................... Referencias: 1. About Clinical Pharmacists. ACCP. https://www. accp.com/about/clinicalpharmacists.aspx. Accesado: 25 de enero de 2017. 2. Zagaria, MA. Warfarin in Seniors: Reducing Likelihood of Harm. US Pharm. 2010;35(2):20-22. 3. The Joint Commission. Ambulatory Health Care Accreditation Program. National Patient Safety Goals 2017. https://www.jointcommission.org/assets/1/6/ NPSG_Chapter_AHC_Jan2017.pdf. Accesado: 25 de enero de 2017.


Objetivos: 1. Discutir brevemente el trasfondo de la cascada de coagulación. 2. Comparar y contrastar los agentes anticoagulantes disponibles actualmente como alternativa. 3. Discutir el rol clínico del farmacéutico en el manejo y uso adecuado de los agentes anticoagulantes. 4. Discutir los aspectos más relevantes de los anticoagulantes que un técnico de farmacia debe reconocer.

ACTUALIZACIÓN DE ASPECTOS RELEVANTES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE ANTICOAGULANTES Raquel Lozada, Pharm.D., R.Ph., CGP / Certified in Antimicrobial Stewardship Clinical Pharmacist - Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe Clinical Assistant Professor - NOVA Southeastern University

Esta educación continua pretende actualizar los aspectos y atributos más relevantes en el tratamiento con fármacos anticoagulantes. Introducción Los anticoagulantes, como su propio nombre indica, son fármacos que inhiben la acción de los factores de coagulación de la sangre o interfieren en la síntesis de dichos factores, evitando por tanto la formación de coágulos. 17 17

Desde su lanzamiento, la cantidad y disponibilidad de agentes anticoagulantes en el mercado ha evolucionado significativamente. Para la década de 1960 Robert Gwyn Macfarlane reconocido hematólogo de Inglaterra, propuso un modelo de coagulación compuesta por una serie de etapas secuenciales, en las que la activación de un factor de coagulación a saber de dos vías interrelacionadas: el sistema extrínseco y el sistema intrínseco. (Figura 1)

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Interpretación trideimensional del factor de coagulación VIII, proteina (fVIII)

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Figura 1. Cascada Modelo de Coagulación, Macfarlane R. Nature 1964; 202: 498 activa al siguiente generando una trombina activa que convierte fibrinógeno en fibrina que es el componente estructural del coágulo. El proceso de coagulación consta Los fármacos anticoagulantes inhiben la acción de los factores de coagulación por diferentes mecanismos de acción. La indicación de un tratamiento con anticoagulantes puede deberse a múltiples causas, las más frecuentes son la fibrilación auricular, la enfermedad valvular y la trombosis venosa. El objetivo principal de esta terapia es prevenir la formación de coágulos en el torrente sanguíneo produciendo un aumento en la calidad de vida y sobrevida de nuestros pacientes. Las patologías que requieren de agentes anticoagulantes para su tratamiento, son generadas por una activación no deseada de la coagulación, que a su vez condiciona la formación de trombos dentro del circuito vascular (venas, arterias o cavidades cardíacas). Según las diferentes entidades patológicas deberemos seleccionar el tratamiento anticoagulante adecuado, alcanzar los niveles de anticoagulación indicada, definir el tiempo de dicho tratamiento, determinar los controles según el

medicamento usado, evaluar el riesgo versus el beneficio de la terapia, etcétera. En la actualidad disponemos de fármacos anticoagulantes clásicos (heparinas y warfarina) además de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa como opciones farmacológicas para el tratamiento. Las apariciones de nuevos anticoagulantes han motivado esta revisión actualizada de indicaciones y uso adecuado en el tratamiento con estos agentes (Figura 2). Los anticoagulantes orales clásicos han sido utilizados durante muchos años pero características como su perfil de interacciones con otros fármacos, la dieta alimenticia, índice terapéutico estrecho, riesgo de complicaciones hemorrágicas o trombóticas a pesar del control, entre otras, son algunos de los factores que hacen de este tratamiento uno complejo, de ahí la relevancia de la búsqueda de nuevas opciones más seguras para el paciente. La investigación se ha centrado en la búsqueda de un fármaco que se ajuste al perfil del anticoagulante ideal y su efecto en diferentes puntos de la cascada de coagulación incluyendo: la inhibición directa de 18

la trombina, inhibición del factor Xa, del complejo factor VIIa-factor tisular y del complejo factor VI-IIa. El perfil de un anticoagulante ideal incluye las siguientes características: respuesta a dosis, no requerir ajuste en dosis, biodisponibilidad rápida y elevada, administración por vía oral y parenteral, disponibilidad de un antídoto seguro, bajo índice de episodios hemorrágicos, mínima interacción con medicamentos y alimentos, baja unión no especifica a proteína plasmática, ausencia de efectos secundarios y costo-efectividad. En la última década se ha desarrollado de forma intensiva nuevos anticoagulantes con mecanismos de acción más específicas, más eficaces, con mayor margen terapéutico de forma que no necesiten control de laboratorio, menores efectos secundarios y que puedan ser administrados por vía oral. Los nuevos anticoagulantes se clasifican en dos grupos dependiendo de su mecanismo de acción, dirigidos a la inhibición del FIIa (trombina) o del FXa. Dado al aumento en la cantidad de anticoagulantes disponibles, es preciso entender la farmacología, la farmacocinética, la farmacodinámica


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y su papel terapéutico. Las opciones disponibles en el mercado serán discutidas en el siguiente artículo para actualizar nuestros conocimientos y poder contribuir al uso adecuado de los mismos en beneficio de nuestros pacientes.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE PARENTERAL 1. HEPARINA NO FRACCIONADA La heparina es un anticoagulante parenteral ampliamente utilizado en la medicina clínica. Es un glicosaminoglicano compuesto de cadenas de residuos de D-glucosamina y un ácido urónico alternados; su peso molecular oscila entre 5.000-30.000 daltons. La heparina estándar es lo suficientemente grande en peso molecular para unirse a la trombina, lo que incrementa la especificidad de la inhibición hacia esta.

Mecanismo de acción La heparina ejerce su acción anticoagulante mediante la estimulación de la actividad de la antitrombina III (ATIII). Esta acción de la heparina se debe a una secuencia de un pentasacárido único con alta afinidad de unión a la ATIII. Farmacocinética Debido a que la heparina tiene una carga altamente negativa, se une a una variedad de proteínas plasmáticas (por ejemplo, glicoproteína-histidina Rish, vitronectina, lipoproteínas, fibronectina, fibrinógeno, factor plaquetario 4, factor de von Willebrand). La variabilidad en los niveles plasmáticos de las proteínas de unión a heparina en pacientes con enfermedades tromboembólicas es responsable del efecto anticoagulante impredecible de la heparina. El metabolismo de la heparina es complejo. La heparina es metabolizada por un mecanismo de orden cero rápido, seguido por una eliminación renal de primer orden más lento. En la fase de orden cero, la heparina se une a la superficie de las células (como los macrófagos y las células

endoteliales), donde se internaliza y es despolimerizada. Debido a que este proceso es saturable, la semivida en plasma de heparina aumenta de 30 min a 150 min a medida que aumenta la dosis administrada. La heparina se debe administrar por vía parenteral debido a que no se absorbe en el tracto GI. La respuesta individual después de la inyección subcutánea varía, pero la actividad anticoagulante muestra generalmente un retraso de 1-2 horas comparado con la administración intravenosa donde la respuesta es casi inmediata. Indicaciones La heparina está indicada para la prevención de la tromboembolia venosa, para el tratamiento de la tromboembolia venosa y la embolia pulmonar, y para el tratamiento precoz de los pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio. La heparina también está indicada en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación cardiaca, los pacientes que se someten a cirugía vascular, y durante las intervenciones coronarias percutáneas, como la angioplastia coronaria y/o colocación de un stent.

Figura 2. Historia de los anticoagulantes/Nuevos anticoagulantes orales, Angiología, 2010;62(1):26-32

1930 | Parenteral

1980 | Parenteral

2000 | Parenteral

Heparina no fraccionada parenteral: antitrombina dependiente inhibición

HBPN: antitrombina dependiente inhibición del factor Xa>IIa

Inhibidores indirectos parenterales del factor Xa 1990 | Parenteral 2008 | Oral

1940 | Oral Antagonista de la vitamina K

Inhibidores directos parenterales del factor IIa

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Inhibidores directos orales de los factores IIa y Xa

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Reacciones Adversas La reacción adversa más grave asociado con la terapia con heparina es la hemorragia. Esta puede implicar un sangrado leve, como el sangrado de las encías o hematuria, o hemorragia manifiesta. El sangrado puede ser el resultado de la anticoagulación excesiva como una extensión de la acción farmacológica de la heparina. La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) es una reacción adversa que debemos vigilar. Contraindicaciones y precauciones Algunas presentaciones contienen alcohol benzílico como preservativo por lo que su uso en neonatos e infantes está contraindicado. La heparina se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (HIT). La heparina se debe utilizar con precaución extrema en una paciente con una condición o estado de la enfermedad que podría aumentar el riesgo de hemorragia. Esto puede incluir la endocarditis infecciosa, aneurisma de la aorta, úlcera péptica; diverticulitis; enfermedad inflamatoria del intestino; hemofilia; trombocitopenia; menstruación; amenaza de aborto o de otro tipo de sangrado vaginal anormal, enfermedad hepática, hipertensión severa sin control; cirugía del ojo, cerebro, o cirugía de la médula espinal; punción lumbar; anestesia espinal; tubo de drenaje del estómago o del intestino delgado; y aumento de la permeabilidad capilar. Antídoto: Protamina

Se han reportado concentraciones de potasio en suero superiores a 8 mEq/L durante el tratamiento combinado. Un riesgo adicional de hemorragia puede ser visto en pacientes tratados con inhibidores plaquetarios (por ejemplo, aspirina), agentes trombolíticos (por ejemplo, alteplasa, reteplasa, estreptoquinasa) u otros anticoagulantes (por ejemplo, warfarina) en combinación con heparina. La nitroglicerina, particularmente la forma intravenosa, se ha informado de antagonizar el efecto anticoagulante de la heparina. Mientras que esta interacción ha sido atribuida a la forma IV de nitroglicerina y no nitroglicerina en sí, este agente se debe utilizar con precaución con heparina hasta que se disponga de más datos. Usos Clínicos 1. Tratamiento de la trombosis venosa profunda (DVT) o embolia pulmonar (PE) 2. Tratamiento de tromboembolismo arterial incluyendo tromboembolismo cerebral; o para el tratamiento de la trombosis mural 3. Tratamiento de la angina inestable (UA). 4. Tratamiento de un infarto agudo de miocardio en evolución (ACS/STEMI) 5. Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada 6. Profilaxis de la trombosis (DVT/PE) 7. Profilaxis de la trombosis mural en pacientes con un infarto agudo de miocardio transmural anterior 8. Profilaxis de tromboembolismo arterial en pacientes con válvulas mecánicas del corazón

Interacciones Individualmente, los inhibidores de la ECA y la heparina pueden causar hiperpotasemia que puede ser grave. 20

2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR • Es una presentación química con la técnica despolimerización de la heparina no fraccionada produciendo una molécula más pequeña con peso molecular entre 1 y 10 Dalton. • Su aplicación subcutánea facilita el manejo y cuenta con una biodisponibilidad cerca de un 90%. Mecanismo de acción • La heparina de bajo peso molecular tiene un mecanismo de acción similar a la heparina no fraccionada con la diferencia que su blanco mayor es el factor Xa comparado con el factor IIa Farmacocinética • Cuenta con una vida media circulante larga y una curva de dosis-respuesta estable, por lo que generalmente se considera más segura que la heparina no fraccionada. Indicaciones • Indicaciones similares a la heparina no fraccionada. • Es la droga de elección en la prevención de la pérdida o trombosis del embarazo en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ya que se clasifica categoría B en embarazo a diferencia de la heparina no fragmentada que se categoriza como C en embarazo. Reacciones Adversas Sangrado, anemia, trombocitopenia, hyperkalemia Contraindicaciones y precauciones • Historial previo de HI • Sangrado activ • Hypersensitividad al cerdo • Pacientes con anestesia epidural o espinal están en un elevado riesgo de hematomas subdural y parálisis. (Recuadro de advertencia agregado por requisito de FDA).


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Antídoto: Es neutralizada con protamina Interacciones La mayoría de las interacciones con la heparina de bajo peso molecular se deben al efecto aditivo con otros agentes que aumenten el riesgo de sangrado. (Trombolíticos, antiplaquetarios, NSAIDS, SSRIs, SNRIs, etc.). 3. ARGATROBAN (ACOVA) Mecanismo de acción Es una molécula que inhibe directamente la trombina. Farmacocinética • Se metaboliza hepática y tiene una semivida de 50 minutos.

Farmacocinética • Es administrado por inyección subcutánea con biodisponibilidad de 100%. • Se elimina principalmente por la orina sin modificar • Su semivida de eliminación es de 17 a 21 hora Indicaciones • Profilaxis de eventos tromboembolicos venosos postcirugía ortopédica y cirugía abdominal de alto riesgo (ej. Pacientes por cáncer) • Profilaxis tromboembolismo en pacientes inmovilizados • Tratamiento DVT y PE

• Se ajusta su dosis en disfunción hepática.

• Tratamiento de angina inestable o infarto al miocardio.

Indicaciones • Profilaxis o tratamiento de trombocitopenia inducida por heparina

Reacciones Adversas • Sangrado, anemia, hipotensión, reacción en el área de administración

• Intervención coronaria percutánea en pacientes con riesgo de desarrollo de HIT o diagnóstico de HIT. Reacciones Adversas • Sangrado, anemia y hematomas son sus efectos más comunes. Contraindicaciones y precauciones • Sangrado activo mayor • No tiene antídoto disponible Interacciones La mayoría de las interacciones con argatroban se deben al efecto aditivo con otros agentes que aumenten el riesgo de sangrado. 4. FONDAPARINUX (ARIXTRA) Mecanismo de acción Es un inhibidor sintético selectivo del factor Xa por unión selectiva a la AT III.

• Trombocitopenia Contraindicaciones y precauciones • Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl <30ml/ min). • Pacientes con anestesia epidural o espinal están en un elevado riesgo de hematomas subdural y parálisis. (Recuadro de advertencia agregado por requisito de FDA). • Endocarditis bacteriana • Peso < 50 kg está contraindicado en caso de profilaxis de • No hay antídoto disponible Interacciones La mayoría de las interacciones con fondaparinux se deben al efecto aditivo con otros agentes que aumenten el riesgo de sangrado. Si es necesario su tratamiento

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concomitante con antagonistas de la vitamina K se debe administrar con monitoreo constante y hasta que se alcance el valor de INR deseado. 5. BIVALIRUDIN (ANGIOMAX) Mecanismo de acción Es un análogo de hirudina, el cual es un inhibidor de la trombina y se encuentra en la saliva de las sanguijuelas. Su mecanismo de acción es debido a la selectividad en la inhibición directa de trombina. Esto produce que se interfiera con la formación de fibrina, la agregación plaquetaria, la activación del factor XII. Su unión a la trombina es reversible por lo que su efecto desaparece poco tiempo después de interrumpirse el tratamiento. Farmacocinética • Se puede administrar vía intravenosa o subcutánea. • El efecto anticoagulante es inmediato después de la inyección y el tiempo de coagulación retorna a la normalidad una hora después de la interrupción de tratamiento. Y la semivida de eliminación es de 25 minutos en pacientes con función renal normal. • Su eliminación es renal por lo que se ajusta su dosis según la insuficiencia renal presentada por el paciente. Indicaciones • Pacientes con angina inestable que serán sometidos a una intervención coronaria percutánea (ej. PTCA, PCI) • HIT Reacciones Adversas • Sangrado, anemia, hematomas Contraindicaciones y precauciones • Sangrado activo mayor • No hay antídoto disponible

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Interacciones La coadministración con otros anticoagulantes o antiplaquetarios se asocia con un aumento en el riesgo de sangrados mayores.

warfarina no se alcanza hasta varios días en tratamiento.

6. DESIRUDIN (IPRIVASK) Mecanismo de acción • Es un análogo de hirudin

• Profilaxis y tratamiento de embolia pulmonar

• Es un inhibidor potente y selectivo de la trombina Farmacocinética Es eliminada y metabolizada primariamente por los riñones. La eliminación es rápida alrededor de dos horas luego de su administración. Indicaciones Prevención DVT y PE en pacientes sometidos a cirugías ortopédica de cadera. Reacciones Adversas • Hemorragias • ipotensión Contraindicaciones y precauciones • Hemorragia activa • Hipertensión severa no controlada • Pacientes con anestesia epidural o espinal están en un elevado riesgo de hematomas subdural y parálisis. (Recuadro de advertencia agregado por requisito de FDA). • No Hay antídoto disponible. Interacciones La coadministración con otros anticoagulantes o antiplaquetarios se asocia con un aumento en el riesgo de sangrados mayores.

Indicaciones • Profilaxis y tratamiento de trombosis venosa

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL 1. WARFARINA La warfarina es un derivado sintético de la cumarina, una sustancia química que se encuentra de forma natural en muchas plantas, en particular en la Asperula odorata. También se encuentra, en menor cantidad, en el regaliz, la lavanda y algunas otras especies. Mecanismo de acción La warfarina, disminuye la coagulación de la sangre mediante la inhibición de la vitamina K epóxido reductasa, una enzima que recicla la vitamina K oxidada a su forma reducida. Actúa por lo tanto inhibiendo la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, entre los que se encuentran los factores II, VII, IX y X, y las proteínas anticoagulantes C y S. Por esta razón, los medicamentos de esta clase también se conocen como antagonistas de la vitamina K. Farmacocinétic La warfarina se compone de una mezcla racémica de dos isómeros ópticos activos - R y S -. El isómero S-warfarina tiene cinco veces la potencia del isómero-R con respecto al antagonismo de la vitamina K. La warfarina actúa de forma más lenta que la acción anticoagulante con heparina. Al actuar en diferentes factores de coagulación que varían en su vida media el efecto antitrombotico después del inicio de tratamiento con 22

• Fibrilación Atrial valvular y novalvular • Profilaxis de embolismo sistémico post infarto al miocardio • Tromboembolismo asociado a cardioversión de fibrilación auricular • Prótesis valvulares cardiacas • Recurrencia de tromboembolismo cerebral Reacciones Adversas • Hemorragias en cualquier tejido u órgano: según el lugar donde ocurran los síntomas observados, por ejemplo, parálisis, dolor de cabeza, etc. • Sangrado: puede desenmascarar lesiones no evidenciadas previamente, como las úlceras gastrointestinales. • Necrosis de piel y otros tejidos. • Raramente alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, náuseas, síndrome de los dedos del pie, púrpura, daño hepático colestásico, reacciones de hipersensibilidad. Contraindicaciones y precauciones La actividad de la warfarina está determinada parcialmente por factores genéticos. Los polimorfismos en dos genes (VKORC1 y CYP2C9) son particularmente importantes. La administración de warfarina debe ser seguida por determinaciones periódicas del tiempo de protrombina. La seguridad y efectividad de la droga en menores de 18 años no ha sido establecida.


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No usar en mujeres embarazadas, es teratogénica si es ingerida en el primer trimestre del embarazo y fetotóxica en todas las etapas del embarazo.

Tabla 1. Algunas Interacciones droga-droga con warfarina Medicamentos y suplementos de hierbas que disminuyen el efecto anticoagulante

Medicamentos y suplementos de hierbas que aumentan el efecto anticogulante

Barbituricos (phenobarbital)

Salicilatos

Carbamazepina

Sulfonamides

Griseofulvin

Sulfonylureas

Para cada indicación de uso, la dosificación se establecerá en función del rango de INR recomendado.

Nafcillin

Alcohol (Uso agudo)

Fenitoina

Amiodarone

Rifampin

Fenitoina

La warfarina y el Coumadin son medicamentos, no sustituibles por el farmacéutico según la Ley. Esto quiere decir, que no pueden intercambiarse distintas especialidades farmacéuticas de un mismo principio activo

Estrógenos

Metronidazole

Contraceptivos orales

Acetaminophen

Vitamina K

Drogas para la tiroides

Cholestiramine

Azoles

Spironolactone

Macrolidos

Alcohol (Uso crónico)

Cefalosporinas

Alfalfa

Ajo

Un examen en sangre llamado INR determina que tan rápido se coagula la sangre y la dosis de warfarina se ajusta de acuerdo con el resultado de éste

La warfarina, como norma general, deberá de tomarse en una única toma siempre a la misma hora cada día y alejado al máximo de las comidas. Interacciones Es bien conocido que la warfarina interacciona con muchos medicamentos y alimentos provocando elevación de las cifras del INR (Cociente normalizado internacional) y por lo tanto incrementando el riesgo de hemorragias en algunos pacientes, pero también es conocido que existen interacciones que disminuyen la acción anticoagulante. En la Tabla 1 y 2 se presenta un resumen de algunas de las interacciones de la extensa lista.

Ginkgo biloba

Tabla 2. Interacciones alimento - droga con warfarina Alimentos con alto contenido de vitamina k

Alimentos con baja concentración de vitamina k

Higado Té verde

Frutas (banana, fresas, manzanas, etc.)

Brócoli

Huevos

Garbanzos

Carnes

Espinaca

Leche y mantequilla Arroz Calabaza Habichuelas verdes

La interacción de este medicamento y algunos alimentos es muy conocida, por lo que cualquier paciente que inicie tratamiento con warfarina debe tener en cuenta este aspecto y prestar más atención a su alimentación, para evitar problemas indeseados. Esto no significa necesariamente la eliminación de todos los alimentos fuente de vitamina K de la dieta, pero sí, una moderación o regulación en su consumo y un detalle a tomar en cuenta, en todo momento.

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La terapia anticoagulante cn warfarina es todo un reto por los múltiples factores que incluyen margen terapéutico estrecho, monitoreo periódico, interacciones tanto con otros medicamentos, dieta o enfermedades concurrentes. Estos factores que limitan su uso a saber farmacodinamicos, farmacocinéticas y factores genéticos que producen variabilidad en el tratamiento de anticoagulación ha sido el catalítico para centrar los esfuerzos en la investigación para encontrar una alternativa de anticoagulante oral que se acerque a la definición de lo que se denomina como el anticoagulante ideal. Recientemente el desarrollo de los nuevos anticoagulantes orales ha logrado que se mejoren algunos de los aspectos planteados como problemáticos con el tratamiento de warfarina. La nueva generación de anticoagulantes orales los coloca como alternativas frente al tratamiento tradicional (warfarina) por lo que es necesario actualizar nuestros conocimientos para garantizar el uso adecuado de este grupo de medicamentos. Los nuevos anticoagulantes orales fueron inicialmente aprobados por las agencias reguladoras para la prevención de tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía electiva de remplazo de cadera o rodilla y posteriormente han recibido la aprobación para prevención de accidente vascular cerebral en pacientes con fibrilación auricular no valvular, tratamiento de DVT y PE. Luego de más de cincuenta años de la aprobación de warfarina como anticoagulante oral la FDA aprueba el primer anticoagulante oral con un mecanismo de acción diferente, dabigratan. Este fue el primero del grupo que hoy catalogamos como nuevos anticoagulantes orales.

1. DABIGRATAN (PRADAXA) Mecanismo de acción Es una pro-droga del componente activo dabigratan, que es un inhibidor directo de trombina. Farmacocinética • La semivida de eliminación es de 14 a 17 horas. • Su eliminación es principalmente renal y es sustrato de las glycoproteinas. Indicaciones • Prevención de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. • Tratamiento de DVT y PE • Profilaxis en recurrencia de DVT y PE Reacciones Adversas • Dispepsia • Gastritis • Sangrado incluyendo sangrado gastrointestinal Contraindicaciones y precauciones Descontinuar dabigratan abruptamente coloca al paciente en un alto riesgo de eventos tromboembolicos. Si el dabigratan tiene que ser descontinuado considere el uso de otro anticoagulante durante el tiempo de interrupción. (Recuadro de advertencia agregado por requisito de FDA). Pacientes con anestesia epidural o espinal están en un elevado riesgo de hematomas subdural y parálisis. (Recuadro de advertencia agregado por requisito de FDA). • Sangrado activo • No se utiliza en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas • Antídoto: Idarucizumab • Su administración es dos veces al día.

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• Mantener el producto en su empaque original Interacciones Evite el uso concomitante de inductores de P-glycoproteinas (rifampin, hierba de San Juan, carbamazepina, fenitoina, etc.) Evite el uso concomitante de otros anticoagulantes o medicamentos que alteren la coagulación. 2. RIVAROXABAN (XARELTO) Mecanismo de acción Es un inhibidor directo y selectivo del factor Xa Farmacocinética • La semivida de eliminación es entre 5 a 13 horas • La biodisponibilidad oral es de un 80 % • Se metaboliza mayormente vía hepática y su eliminación es alrededor de un 50 % por vía renal. Indicaciones • Fibrilación Atrial No valvular • Tratamiento DVT y PE • Profilaxis DVT y PE sometidos a cirugías ortopédicas • Prevencion de recurrencia de DVT y PE Reacciones Adversas Sangrado y anemia son los efectos secundarios más comunes. Contraindicaciones y precauciones • Sangrado activo mayor Descontinuar rivaroxaban abruptamente coloca al paciente en un alto riesgo de eventos tromboembolicos. Si el rivaroxaban tiene que ser descontinuado considere el uso de otro anticoagulante durante el tiempo de interrupción. (Recuadro de advertencia agregado por requisito de FDA).


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Pacientes con anestesia epidural o espinal están en un elevado riesgo de hematomas subdural y parálisis. (Recuadro de advertencia agregado por requisito de FDA). • Su administración es solo una vez al día • No existe antídoto • No se utiliza en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas Interacciones • Contraindicación de azoles, inhibidores de proteasa • Evite el uso concomitante de inductores de P-glycoproteinas (rifampin, hierba de San Juan, carbamazepina, fenitoina, etc.) • Evite el uso concomitante de otros anticoagulantes o medicamentos que alteren la coagulación. 3. APIXABAN (ELIQUIS) Mecanismo de acción Inhibidor selectivo, directo y reversible del factor Xa Farmacocinética • La semivida de eliminación es entre 9-14 horas • La biodisponibilidad oral es de un 50-60 % • Se metaboliza mayormente vía hepática y su eliminación es alrededor de un 75% por vía biliar. Indicaciones • Fibrilación Atrial No valvular • Tratamiento DVT y PE • Profilaxis DVT y PE sometidos a cirugías ortopédicas • Prevención de recurrencia de DVT y PE Reacciones Adversas Sangrado y anemia son los efectos secundarios más comunes.

Contraindicaciones y precauciones • Contraindicación de azoles, inhibidores de proteasa Evite el uso concomitante de inductores de P-glycoproteinas (rifampin, hierba de San Juan, carbamazepina, fenitoina, etc.) Descontinuar apixaban abruptamente coloca al paciente en un alto riesgo de eventos tromboembolicos. Si el apixaban tiene que ser descontinuado considere el uso de otro anticoagulante durante el tiempo de interrupción. (Recuadro de advertencia agregado por requisito de FDA). • No existe antídoto • Su administración es dos veces al día • No se utiliza en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas Interacciones Evite el uso concomitante de otros anticoagulantes o medicamentos que alteren la coagulación. 4. EDOXABAN (SAVAYSA) Mecanismo de acción Es un inhibidor directo y selectivo del factor Xa Farmacocinética • La semivida de eliminación es entre 6- 11 horas • La biodisponibilidad oral es de 62 % • Se metaboliza mayormente vía hepática y su eliminación es alrededor de un 40 % por vía renal. Indicaciones • Fibrilación Auricular no valvular • Profilaxis y tratamiento DVT and PE Reacciones Adversas Sangrado y anemia son los efectos secundarios más comunes. Contraindicaciones y precauciones • Sangrado activo • Su administración es solo una vez 25

al día No debe de utilizarse en pacientes con CrCL > 95ml/min debido a una reducción en eficacia Descontinuar edoxaban abruptamente coloca al paciente en un alto riesgo de eventos tromboembólicos. Si el edoxaban tiene que ser descontinuado considere el uso de otro anticoagulante durante el tiempo de interrupción. (Recuadro de advertencia agregado por requisito de FDA). • No se utiliza en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas • No existe antídoto Interacciones Evite el uso concomitante de otros anticoagulantes o medicamentos que alteren la coagulación. Rol clínico del farmacéutico en el manejo y uso adecuado de los agentes anticoagulantes El farmacéutico es el profesional de la salud más accesible al apaciente cuando este acude a resolver sus dudas. Los farmacéuticos como parte de su gestión profesional tienen la responsabilidad de asegurar el manejo y uso adecuado de la farmacoterapia utilizada por su paciente. Implica un compromiso para asegurar éxito en el tratamiento farmacológico que necesita el paciente. La aparición de los nuevos anticoagulantes orales supone un gran avance en el tratamiento anticoagulante, pero hay retos que debemos de tomar en consideración. Entre los retos a los que debemos enfrentarnos está la educación al paciente, aparición de efectos secundarios, el manejo antes y después de una cirugía, necesidad de anestesias espinales, necesidad de cirugía urgente, interacciones farmacológicas, uso en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática y el tratamiento adecuado en caso de sangrado. Además, no

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WARFARINA

DABIGRATAN

RIVAROXABAN

APIXABAN

EDOXABAN

Nombre comercial

Coumadin

Pradaxa

Xarelto

Eliquis

Savaysa

MOA

Inhibidor de los factores de coagulación dependientes de Vit.K

Inhibidor directo de trombina Factor IIa

Inhibidor del factor Xa

Inhibidor del factor Xa

Inhibidor del factor Xa

Tmax (H)

36-72

1.25-3

2-4

1-3

1-2

Vida media (H)

30-40

14-17

5-13

9-14

6-11

Hepático (CYP 2C9)

Conjugación

Hepático (CYP3A4,CYP2J2)

Hepático

Hepático

CYP3A4

CYP3A4

Metabolismo Excreción

Bilis y renal

Renal 80 %

Renal 50-66%

Renal 25%

Renal 40%

( Se ajusta según INR)

GI 20 %

GI 34%

GI 75%

GI 50%

Interacción con alimentos

Si

Retarda absorción

No reportada

No reportada

No reportada

Interacción con medicamentos

Múltiples

Reducen Absorción

Inhibidores CYP3A4 y P glicoproteína

Inhibidores CYP3A4 Inhibidores y P glicoproteína CYP3A4 y P glicoproteína

Intervalo de dosis

24 horas

12 horas

24 horas

12 horas

24 horas

Antídoto

Vit. K

Idarucizumab

No antídoto

No antídoto

No antídoto

Profármaco

No

Si

No

No

No

Acción antes una cirugía

Descontinuar al Descontinuar menos 24 horas por cirugía previo a cirugía invasiva 1-2 días si la función renal es normal y 3-5 días antes si CrCl<50ml/min

Descontinuar 48 horas previo a cirugía electiva con riesgo moderado a alto de sangrado o 24 horas para cirugías con riesgo de sangrado bajo.

Descontinuar 24 horas previo a cirugía invasiva o procedimientos quirúrgicos

Dosis disponibles Tabletas 1mg, 2mg,2.5mg en el mercado ,3mg,4mg,5mg,6mg,7.5m g,10mg

Capsulas 75mg, Tabletas 110mg,150mg 10mg,15mg

Tabletas 2.5mg,

Tabletas 15mg,30mg,

,20mg

5mg

60mg

El tratamiento con anticoagulantes implica la necesidad de un cuidado coordinado con seguimiento y educación al paciente y/o cuidador(es). Es la posición privilegiada que ocupa el farmacéutico lo que provee la oportunidad de ser parte activo en las metas clínicas que necesitan los pacientes en tratamiento con anticoagulantes. 26


Educación Continua/Suplemento Especial de Anticoagulantes

podemos perder de perspectiva que un grupo de nuestros pacientes con prótesis valvular cardiaca su opción de tratamiento son los antagonistas de vitamina K lo que supone un monitoreo constante y directo por parte del equipo interdisciplinario. El tratamiento con anticoagulantes implica la necesidad de un cuidado coordinado con seguimiento y educación al paciente y/o cuidador(es). Es la posición privilegiada que ocupa el farmacéutico lo que provee la oportunidad de ser parte activo en las metas clínicas que necesitan los pacientes en tratamiento con anticoagulantes. Acciones farmacéuticas en el cuidado de pacientes anticoagulados • Educación continua a pacientes, familiares y cuidadores • Detección de factores de riesgo de efectos adversos y complicaciones del tratamiento anticoagulante • Asistir y orientar al personal encargado de del paciente en caso de procedimientos especiales o de emergencia. • Asegurar una administración y adherencia adecuada de su tratamiento.

como profesionales de la salud actualizar nuestros conocimientos en relación a los nuevos anticoagulantes disponibles y como integrante del equipo multidisciplinario aumentar la educación y concientización en el manejo de nuestros pacientes para logra alcanzar la meta del bienestar general. Referencias 1. Macfarlane RG. An enzyme cascade in the blood clotting mechanism, and its function as a biochemical amplifier Nature 1964;292:498-499 2. Lozano FS, Arcelus JI, Monreal M. Nuevos anticoagulantes orales Angiología. 2010;62(1):26-32 3. Manresa Ramon N, Najera Perez MD, Page del Pozo MA, Sanchez Martinez I, Sanchez Catalicio Mdel M, Roldan Schilling V. Set up of a protocol for heparin use in special patients Farm Hosp. 2014 Apr 1;38(2): 135-144 4. Page RL, Joglar JA, Al-Khatib SM, Caldwell MA,Calkins H, Conti JB, Deal BJ, Estes NAM 3rd, Field ME, Goldberger ZD, Hammill SC, Indik JH, Lindsay BD, Olshansky B, Russo AM, Shen W-K, Tracy CM. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients with Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Circulation 2016;132: e000-e000 5. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2914 AHA/ ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Journal of the American College of Cardiology Dec 2014,64 (21) e1-e76 doi:10: 1016/j. jacc.2014.03.022

Para registrar los créditos de las educaciones continuas acreditadas por el Accreditation Council for Pharmacy Education (ACPE) debe crear su cuenta de NABP e-Profile y luego acceder al sistema de CPE Monitor del Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico. Para crear su cuenta de NABP e-Profile acceda uno de los siguientes enlaces electrónicos: www.cfpr.org y presionar el botón localizado a la derecha identificado como REGISTRO DE NABP o en su lugar entrar a la siguiente dirección electrónica: www.nabp.net Importante que anote el número de NABP que le asigne el sistema y el correo electrónico que registró, los cuales le serán requeridos para el siguiente paso: Acceder al siguiente enlace electrónico www. cfprce.learningexpressce.com (se recomienda el buscador de internet FIRE FOX para esta plataforma) o entrando en la página de inicio de www.cfpr.org seleccionando el botón identificado como EDUCACION CONTINUA que aparece en la parte de arriba. A continuación los pasos a seguir en el CPE Monitor del CFPR: 1) Acceder el curso en la página de inicio en el botón identificado como PAST 2) Seleccionar el botón identificado como REGISTER NOW 3) Si NO tiene la cuenta creada en el sistema de CPE MONITOR, necesita seleccionar el bullet que indica “I am a new user and will create my account” 4) Completar la información requerida 5) Marcar o seleccionar el recuadro del curso localizado al lado del título 6) Seleccionar el botón identificado como REGISTER

8) Entrar en el encasillado que indica ACCESS CODE el código que se le provee en la pantalla de cada actividad educativa para poder validar sus créditos por ACPE.

• Manejo de interacciones

9) Contestar el TEST/EVALUATION y seleccionar el botón identificado como

• Orientación de manejo de complicaciones

Conclusión La introducción al mercado de nuevos agentes en el tratamiento de anticoagulación amplía nuestras herramientas disponibles para nuestros pacientes. Es imperativo

INSTRUCCIONES

REGISTRO DE CREDITOS EN NABP Y CPE MONITOR

7) Seleccionar el botón identificado como TEST/EVALUATION

• Monitoreo y ajuste en dosis de ser necesario

• Establecer una adecuada relación paciente-familia y farmacéutico para proveer un plan de continuidad en el manejo de anticoagulación.

IMPORTANTE PARA VALIDAR CRÉDITOS EDUCATIVOS

COMPLETE THE EVALUATION

CE Accreditation UNIVERSAL ACTIVITY NUMBER (UAN): 0151-0000-17-004-H04-P 0151-0000-17-004-H04-T Initial Release Date: 02/01/2017 Planned Expiration Date: 02/01/2020 “The Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico is accredited by the Accreditation Council for Pharmacy Education as a provider of continuing pharmacy education”.

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10) Luego de seleccionar COMPLETE THE EVALUATION, verá el certificado preliminar de educación continua. Si desea imprimir el mismo, seleccionar la palabra PRINT que está localizada en la parte superior derecha de la página. El certificado oficial lo puede acceder en su NABP e-Profile. RECUERDE: Anotar el ACCESS CODE del CPE MONITOR que se le provee en la pantalla de cada actividad educativa para poder validar sus créditos por ACPE. El tiempo límite de registro de la educación continua a través del CPE Monitor es de 45 días a partir de la fecha en que se celebró la actividad.

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RIESGO POTENCIAL DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON USO CRÓNICO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Shirley H. Díaz Hernández, Pharm.D., Residente | Farmacias de Comunidad José J. Hernández, PhD., Director | Centro de Información de Medicamentos e Investigación Escuela de Farmacia, Universidad de Puerto Rico - Recinto de Ciencias Médicas

Los accidentes cerebrovasculares son emergencias médicas. Estos se dividen principalmente en dos: isquémicos y hemorrágicos, siendo los accidentes isquémicos los más comunes.

Introducción La acidez estomacal es uno de los síntomas cardinales de muchas condiciones gastrointestinales. Entre las causas principales de acidez estomacal se incluyen: el reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés), hernia hiatal, esofagitis erosiva, infecciones con Helicobacter pylori, condiciones hipersecretorias, obesidad, embarazo, fumar, hábitos alimenticios, y uso crónico de antiinflamadores no esteroidales (NSAIDs, por sus siglas en inglés).(1) Una 29

persona que refiera acidez estomacal, independientemente de su causa, presenta típicamente síntomas de quemazón en el pecho, especialmente después de comer, en la noche o al tomar posturas horizontales.(1) Cabe destacar que cambios en estilos de vida, así como minimizar aquellos factores que aumentan la aparición de la acidez, deben ser modificados como primer paso para aliviar los síntomas. Algunas recomendaciones en cuanto a reducción de riesgos y cambios en estilo

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de vida incluyen: pérdida de peso, dejar de fumar, elevación de la cabeza en la cama a la hora de dormir, evitar comer de dos a tres horas antes de acostarse a dormir, y evitar comidas que desencadenen acidez como lo son el chocolate, café, alcohol, comidas acidas y/o picantes. Cuando estos cambios no son suficientes y los síntomas persisten es que se recomienda comenzar con terapias farmacológicas.(3) Terapias farmacológicas para los síntomas de acidez estomacal La secreción de ácido gástrico es un proceso multifactorial y complejo regulado por al menos tres diferentes estímulos a las células parietales. Existen múltiples terapias farmacológicas para el alivio de la acidez estomacal.(4) Las tres principales clases terapéuticas para tratar estos síntomas son los antiácidos, antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones (PPIs, por sus siglas en inglés). Los antiácidos neutralizan el ácido del estómago, incrementando el pH gástrico y duodenal en corto tiempo.(5) La mayoría de los antiácidos son a base de bicarbonato de sodio, calcio, magnesio y en menor cantidad a base de ácido algínico. Por su parte los antagonistas H2 reducen la cantidad de ácido que produce el estómago, al igual que los PPIs, pero por mecanismos

diferentes.(5) Los antagonistas H2 inhiben el receptor de histamina en las células parietales gástricas. Estos antagonistas H2 no proveen alivio rápido de los síntomas como los antiácidos, sin embargo el alivio puede ser de hasta 12 horas. A diferencia de las dos clases discutidas anteriormente, los PPI inhiben el paso final para la secreción de ácido en respuesta a cualquier estimulación de la célula parietal.(4) Su acción farmacológica proviene de la inhibición de la bomba de protones H+/K+ dependiente de ATP en las células parietales. Debido a esto, los PPI son la clase terapéutica más potente en la inhibición de la secreción de ácido gástrico. Para un efecto farmacológico completo los PPIs requieren ser administrados con el estómago vacío y esperar cerca de treinta minutos antes de consumir alimentos, bebidas u otros medicamentos. Los PPI son la terapia farmacológica de primera línea aprobada por el FDA para múltiples condiciones gastrointestinales (ver tabla 1). Desde su introducción al mercado Estadounidense en el año 1989(6), los PPIs se han posicionado como la clase terapéutica de preferencia para el tratamiento de acidez estomacal.(7) Los PPIs disminuyen la producción de ácido gástrico de

manera más potente y prolongada que los antagonistas de H2, proveyendo un beneficio adicional para la sanación de tejido esofágico dañado.(5) Omeprazole fue la droga prototipo de esta clase de medicamentos. Subsiguiente a la aparición del omeprazole, se sumaron a esta clase terapéutica el lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole y dexlansoprazole. Efectos secundarios de los PPIs A pesar del excelente perfil de seguridad durante las primeras dos décadas luego de su introducción al mercado, el uso casi universal de los PPIs ha levantado varias preocupaciones acerca de su uso a corto y largo plazo.(4) La literatura científica ha reportado que una gran parte de los pacientes que utilizan PPIs no cumplen con las indicaciones de uso aprobadas por el FDA.(8) Este patrón de uso inapropiado, aun cuando fuesen indicaciones “off-label” reconocidas (ver tabla 1), puede aumentar el riesgo de efectos secundarios. En la literatura se han reseñado algunos efectos secundarios asociados al uso a corto y largo plazo de los PPIs. Entre algunos de los efectos secundarios citados en la literatura se encuentran: infecciones por Clostridium difficile(9), pérdida de

Tabla 1. Indicaciones para el uso de PPIs. (8)(9) INDICACIONES APROBADAS POR FDA

INDICACIONES “OFF-LABEL” RECONOCIDAS

Ulceras pépticas

Condiciones patológicas hipersecrotorias (Ej. Síndrome de Zollinger-Ellison)

Reducción de riesgo de ulceras pépticas por NSAIDs con los siguientes factores de riesgo: - Edad mayor de 65 años - Historial de ulcera péptica o sangrado del tracto gastrointestinal - Terapia en altas dosis de NSAIDs - Uso concomitante de NSAIDs con un anticoagulante, anti plaquetario o glucocorticoide

Profilaxis de ulceras por estrés

Esófago de Barrett’s

Esofagitis erosiva Helicobacter pylori GERD

Mejorar la absorción de enzimas pancreáticas en fibrosis cística Dispepsia no investigada (tratamiento de corto plazo) 30


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densidad ósea(9), demencia(10), y problemas cardiovasculares(11)(12)(13) (ver tabla 2). La data disponible en cuanto al riesgo de infecciones como la colitis por C. difficile permanece confusa. La pérdida en densidad ósea ha sido relacionada a una disminución en la absorción de calcio y/o vitamina D a causa de la acción de los PPIs. Por tal razón, en el año 2015 la Sociedad Americana de Geriatría añadió los PPIs a la lista de medicamentos potencialmente peligrosos para personas mayores de 65 años, limitando su uso a un máximo de 8 semanas. Esto último para minimizar riesgos de fracturas e infecciones en esta población.(14) Según estas recomendaciones, el uso de PPIs debe ser por menos de 8 semanas a menos que el paciente sea de alto riesgo (ej. uso de corticoesteroides orales o uso crónico de NSAID), tenga diagnóstico de esofagitis erosiva, alguna condición hipersecretoria patológica, o que haya demostrado necesidad de terapia de mantenimiento con PPIs (ej. fallo terapéutico a antagonistas de H2). (14) La asociación entre demencia y uso de PPIs fue significativa según estudios realizados por Gomm y colaboradores(10) Sin embargo esta data no ha sido incluida como precaución en las herramientas para selección de medicamentos en personas mayores de 65 años, como por ejemplo los Criterios de Beers. Riesgo de accidentes cerebrovasculares asociados al uso de PPIs Otros efectos secundarios que recientemente se han asociado al uso de PPIs son el riesgo de eventos cardiovasculares. Según la Asociación Americana del Corazón, eventos/ enfermedades cardiovasculares incluyen: fallo cardiaco, infartos al miocardio, arritmias, problemas en las válvulas del corazón, enfermedad vascular periferal y accidentes cerebrovasculares (“stroke”, por

Tabla 2. Efectos secundarios de los PPI establecidos y teóricos. EFECTOS SECUNDARIOS ESTABLECIDOS

EFECTOS SECUNDARIOS TEÓRICOS (preocupaciones recientes)

Dolor abdominal

Infección por C. difficile

Diarrea

Pérdida de densidad ósea

Vómitos

Nefritis intersticial aguda

Flatulencia

Demencia

Dolor de cabeza

Problemas cardiovasculares

Estreñimiento Nausea su nombre en inglés).(15)(16) Las enfermedades cardiovasculares se posicionan como la primera causa de muerte a nivel mundial(16) y en Puerto Rico.(17) La literatura científica ha reportado que los pacientes con GERD y uso crónico de PPIs tienen una mayor probabilidad de enfermedades coronarias que aquellos con GERD pero que no utilizan algún PPI.(11)(12) Tan reciente como en noviembre de 2016, salió a la luz un estudio sobre el riesgo de accidentes cerebrovasculares con el uso crónico de PPIs. Los accidentes cerebrovasculares son emergencias médicas. Estos se dividen principalmente en dos: isquémicos y hemorrágicos, siendo los accidentes isquémicos los más comunes. Los accidentes cerebrovasculares de tipo isquémico ocurren cuando las arterias que suplen sangre rica en oxígeno al cerebro se encuentran obstruidas, usualmente por un coagulo de sangre. Algunos de los factores de riesgo para presentar ataques cerebrovasculares isquémicos incluyen: historial pasado de accidentes cerebrovasculares o ataque isquémico transitorio (TIA, por sus siglas en inglés), hipertensión, hiperlipidemia, enfermedades del corazón, diabetes, y anemia. (18) En Puerto Rico, los accidentes cerebrovasculares representan la quinta causa de muerte y la primera causa de discapacidad a largo plazo.(19) 31

A partir de estudios previos que asocian el uso de PPIs con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en general, Sehested y colaboradores se dieron a la tarea de investigar si el uso crónico de PPIs aumentaba el riesgo específicamente de eventos cerebrovasculares isquémicos.(20) Los resultados de este estudio fueron presentados en la conferencia anual de la Asociación Americana del Corazón llevada a cabo el pasado noviembre de 2016 en New Orleans, LA. A modo de probar esta hipótesis, se analizaron 244,679 adultos de Dinamarca, con una edad promedio de 57 años, que se hubieran sometido a una endoscopia para identificar las causas de su dolor de estómago. Pacientes con previo historial de accidentes cerebrovasculares fueron excluidos. El diseño del estudio fue uno tipo cohorte, y tuvo una duración de seis años.La variable de exposición estudiada fue uso de omeprazole, pantoprazole, pantoprazole o esomeprazole. La variable de resultado fue accidente cerebrovascular isquémico. En general, se encontró que 9,489 pacientes experimentaron un accidente cerebrovascular de novo. Los pacientes que utilizaron al menos un PPI durante el estudio, tuvieron un aumento en riesgo de ataque cerebrovascular de 21% comparado con los que no habían utilizado un PPI de manera crónica. El riesgo con dosis

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bajas de PPIs fue muy poco o nulo. A dosis mayores, el riesgo de accidentes cerebrovasculares fue de 40% para omeprazole, 94% para pantoprazole, 30% para lansoprazole y 58% para esomeprazole. Siendo pantoprazole el PPI con mayor riesgo de eventos cerebrovasculares isquémicos.(20) Aunque los resultados de este estudio son alarmantes, es importante mencionar que la distribución heterogénea de ciertas variables, entre el grupo control y el experimental, pudieron haber sesgado los resultados del mismo, tales como: edad, género, alta presión, fibrilación atrial y uso de otros medicamentos que pueden estar atados a una pobre salud cardiovascular o mayor riesgo. Por tal razón, los resultados de este estudio no deben ser tomados como verdad absoluta y se necesitan más estudios sobre el tema para confirmar esta asociación. Cabe destacar que los resultados si proveen evidencia para utilizar estos medicamentos con prudencia, siempre tomando en consideración la balanza riesgo/ beneficio, en especial cuando son utilizados para diagnósticos no aprobados por el FDA y en poblaciones con alto riesgo de eventos cardiovasculares. Rol del farmacéutico El farmacéutico, como profesional de la salud experto en medicamentos, tiene la responsabilidad de asegurarse que el tratamiento farmacológico que el paciente reciba sea el más seguro y efectivo, y que redunde en una contribución positiva a su calidad de vida. Sin duda alguna el farmacéutico es el profesional de la salud más accesible a los pacientes y el último con el que el paciente se comunica antes de iniciar una nueva terapia con medicamentos, sea prescrita por el médico o un medicamento de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés).

Por lo tanto, su inclusión dentro del equipo de salud de cada paciente es indispensable. El manejo de síntomas de acidez estomacal es uno de los más comunes y que más buscan los pacientes en el área de farmacia de comunidad. La mayoría vienen en busca de un alivio rápido y no necesariamente piensan que este deba ser un tema para consultar. Antes de recomendar una terapia farmacológica para el tratamiento de acidez estomacal, los profesionales de la salud deben considerar los factores de riesgo individuales de cada paciente. En caso de que sean síntomas de una acidez estomacal, se debe orientar al paciente de primero intentar eliminar o reducir aquellos factores que puedan estar precipitando su malestar, como dejar de fumar, perder peso, evitar comidas muy grasosas o picantes, así como otras recomendaciones antes descritas. En caso del médico determinar que se necesita tratamiento farmacológico con algún PPI, se recomienda comenzar con cursos cortos, 14 días, en las dosis más bajas de lansoprazole y omeprazole. En pacientes mayores de 65 años, se deben considerar otras alternativas farmacológicas. Referencias: 1. Mayo Clinic. Diseases and conditions. Heartburn. [Online] Agust 7, 2014. [Cited: November 30, 2016.] http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ heartburn/basics/causes/con-20019545. 2. World Gastroenterology Organisation (WGO). WORLD DIGESTIVE HEALTH DAY 2015. WGO Handbook on HEARTBURN:A Global Perspective. [Online] May 29, 2015. [Cited: November 30, 2016.] http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/ WDHD-2015-handbook-final.pdf. 3. Katz, Philip O, Gerson, Lauren B and Vela, Marcelo F. American College of Gastroenterology. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. [Online] 2013. [Cited: December 2, 2016.] http://gi.org/guideline/diagnosis-and-managemenof-gastroesophageal-reflux-disease/. doi: 10.1038/ ajg.2012.444. 4. 25 years of proton pump inhibitors: a comprehensive review. Strand, Daniel S. and et al. 2016, Gut and Liver, pp. 1-11.

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5. Clinical Drug Information, LLC. Drug facts and Comparisons eAnswers. 2016. 6. Mössner, Joachim. The Indications, Applications, and Risks of Proton Pump Inhibitors: A Review After 25 Years. Germany : Deutsches Ärzteblatt International, 2016. Vol. 113. 477–83. 7. Drugs.com. U.S. Pharmaceutical Sales - Q4 2013. Top 100 Drugs for Q4 2013 by Sales. [Online] 2014. [Cited: November 30, 2016.] https://www.drugs.com/ stats/top100/sales. 8. Inappropriate use of proton pump inhibitors in a local setting. Chia, Christopher and et al. 7, Singapore : Singapore Med J, 2014;, Vol. 55. 363-366. 9. Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases - A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. Scarpignato, Carmelo and et al. 2016, BMC Medicine, p. 14:179. 10. Association of proton pump inhibitors with risk of dementia: a pharmacoepidemiological claims data analysis. Gomm, Willy and et al. 2016, JAMA Neurol, pp. 73(4):410-416. 11. Association between gastroesophageal reflux disease and coronary heart disease. Chien-Hua, Chen and et al. 2016, Medicine, p. 95:27. 12. Proton pump inhibitor monotherapy and the risk of cardiovascular events in patients with gastro esophageal reflux disease: a meta-analysis. Sun, S. and et al. 2016, Neurogastroenterology & Motility, pp. 1-10. 13. Proton pump inhibitor usage and the risk of myocardial infarction in the general population. Shah, Nigam H. and et al. 2015, Plos One, pp. 1-16. 14. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. American Geriatric Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. 2015, Journal of American Geriatric Society, pp. 2227-2246. 15. American Heart Association. Heart and stroke statistics. [Online] 2016. [Cited: November 28, 2016.] http://www.heart.org/HEARTORG/General/Heartand-Stroke-Association-Statistics_UCM_319064_ SubHomePage.jsp. 16. World Health Organization. Cardiovascular disease. [Online] 2016. [Cited: November 28, 2016.] http:// www.who.int/cardiovascular_diseases/about_cvd/en/. 17. Pan American Health Organization.Health in America: Puerto Rico. [Online] 2012. [Cited: November 28, 2016.] http://www.paho.org/saluden-las-americas-2012./index.php?option=com_ docman&task=doc_view&gid=144&Itemid=. 18. Centers for Disease Control and Prevention. Conditions that increase risk for stroke. [Online] March 17, 2014. [Cited: November 28, 2016.] http://www. cdc.gov/stroke/conditions.htm. 19. Burden of stroke in Puerto Rico. Zevallos, Juan, et al., et al. 2014, International Journal of Stroke, pp. Vol 10, 117-119. 20. Sehested, TSG, et al., et al. Proton pump inhibitor use increases the associated risk of first-time ischemic stroke: a nationwide cohort study. New Orleans : American Heart Association Scientific Sessions 2016, November 2016.

Continúa en la página 35

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Noticias Breves

INSTITUTO DE ESTADÍSTICAS LANZA PORTAL DEL “STATE DATA CENTER” DE PUERTO RICO Homero A. Monsanto, R.Ph., Ph.D.

En la nueva herramienta cibernética podrá encontrar los informes estadísticos principales y las publicaciones del U.S. Census Bureau sobre Puerto Rico, específicamente aquellas que son más solicitadas, tal como los estimados poblacionales anuales

El Instituto de Estadísticas de Puerto Rico anunció el 14 de diciembre de 2016 el lanzamiento del portal del State Data Center de Puerto Rico (SDC-PR), www.censo.estadisticas.pr, colocando a Puerto Rico en igualdad de condiciones con los estados de los Estados Unidos, casi todos los cuales cuentan con su propio portal estatal y representativo. En la nueva herramienta cibernética podrá encontrar los informes estadísticos principales y las publicaciones del U.S. Census Bureau sobre Puerto Rico, específicamente aquellas que son más solicitadas, tal como los estimados poblacionales anuales; la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico (Puerto Rico Community Survey) y las estadísticas oficiales sobre los Censos

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decenales de población y vivienda de Puerto Rico. También están disponibles secciones que contienen las publicaciones sobre el Censo Económico, fuente de referencia oficial para estadísticas sobre la actividad económica y el tamaño de los negocios en Puerto Rico; el Censo de Gobierno, que ofrece datos sobre empleo, las finanzas y estructura de gobierno y el County Business Patterns, producto estadístico anual que presenta estadísticas básicas sobre las industrias a nivel de Puerto Rico y de sus municipios. Igualmente, se pueden acceder a publicaciones especiales preparadas por el Instituto como lo es el Perfil del Migrante.

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Noticias Breves

Por otro lado, el portal cuenta con el Reloj Población de Puerto Rico, el cual provee, minuto a minuto, el cambio de población en Puerto Rico, basada en una proyección de población y otras herramientas de gran utilidad como lo son Gráficas Dinámicas Municipales, Proyecciones Poblaciones, Amercian FactFinder, Census Explorer, y Census Flows Mapper, entre otras. El portal, además, está diseñado para ser accesible fácilmente desde los celulares móviles y para ser amigable para los usuarios menos conocedores. El SDC es un programa del U.S. Census Bureau que se desarrolla en colaboración con los gobiernos estatales y el Gobierno de Puerto Rico con el propósito de facilitar el acceso y el entendimiento de las estadísticas que produce la entidad federal entre los usuarios locales. En Puerto Rico el programa está integrado por una red de sobre 15 entidades: el Instituto, Sistema Universitario Ana G. Méndez (Turabo), Universidad Interamericana (Aguadilla, Arecibo, Barranquitas, Fajardo, Guayama y San Germán), Dewey University (Mayagüez), Municipio Autónomo de Aguadilla, Pontificia Universidad Católica (Ponce y Mayagüez), Universidad de Puerto Rico (Aguadilla, Bayamón, Cayey, Río Piedras, Ciencias Médicas) y Universidad del Sagrado Corazón. Para más información puede visitar la página web del Instituto: www. estadisticas.pr o www.censo. estadisticas.pr. [Fuente: Comunicado de prensa del Instituto de Estadísticas, 14 de diciembre de 2016; http://www.estadisticas.pr/Documentos/67954CF2EDB3-405B-8EEB-C2ECBA5BD079/CP___Portal_ State_Data_Center____14_diciembre_2016___Rev_ SMB_1___FINAL_FINAL.pdf]

APROBACIONES POR LA FDA LLEGAN A SU NIVEL MÁS BAJO DESDE EL 2010 Las aprobaciones de medicamentos nuevos de parte de la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) llegaron a su nivel más bajo en el 2016 según el partes noticiosos de la agencia Reuters. En el 2016, la FDA aprobó 22 medicamentos nuevos, el total más bajo desde 2010, lo cual contrasta con las 45 entidades moleculares aprobadas en el 2015, el segundo total más alto desde 1993. Las aprobaciones fueron para productos para condiciones neurológicas(6), oncología(3), Hepatitis C(2), dermatología(2), infecciones por bacterias(2), imágenes diagnósticas(2), diabetes(1), asma(1) y otros(3). De acuerdo a directivos de la agencia, esta reducción se atribuye, entre otras razones, a la aprobación temprana de cinco tratamientos que originalmente se habían pautado para el 2017. Otro factor a considerar es la reducción en la solicitud de medicamentos nuevos (NDA, por sus siglas en inglés) que sometieron las compañías farmacéuticas en 2016. La FDA también rechazó o retrasó la aprobación de una mayor cantidad de NDA’s que en los dos años anteriores. Desde el 1993, los años en que la FDA ha aprobado menos medicamentos han sido 1994(22), 2002(17), 2003(21), 2005(20), 2006(22), 34

2007(18), 2010(21) y 2016(22). Los años en que hubo una mayor cantidad de aprobaciones fueron: 1996(53), 1997(39), 1999(35), 2004(36), 2012(39), 2014(41) y 2015(45). Al comparar las aprobaciones de la FDA con su contraparte en Europa, la Agencia Europea de Medicinas (EMA, por sus siglas en inglés) aprobó 81 medicamentos en el 2016. Esto también representó una reducción en el número de aprobaciones en el 2015 que fue de 93 entidades moleculares. La información surge en momentos en que el nuevo Presidente de los Estados Unidos ha expresado que hará cambios en la política de salud relacionada con el acceso a los medicamentos en el país, particularmente sus precios. El efecto que pueda tener esta política en el sometimiento y posterior aprobación de nuevas entidades moleculares está por verse. Para información adicional, acceda: http://www.reuters.com/article/ us-pharmaceuticals-approvalsidUSKBN14M08R o http://www.fda.gov/Drugs/ DevelopmentApprovalProcess/ DrugInnovation/ucm483775.htm.


Noticias Breves

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FDA MEJORA SU PORTAL DE INFORMACIÓN DE SEGURIDAD DE FÁRMACOS La FDA anunció que está haciendo más fácil para los profesionales de la salud y los pacientes el obtener información actualizada de seguridad de los más de 18,000 fármacos en su portal. El programa de cambios en la etiqueta de seguridad permitirá a la FDA informar sobre actualizaciones en la información de seguridad prácticamente en tiempo real, en lugar de una vez al mes. Cuando un profesional de la salud prescriba un producto usando el Sistema de receta electrónica, la información de seguridad del fármaco se mostrará con mayor rapidez que con el sistema anterior. Tan pronto la FDA apruebe un cambio en la información de producto relacionada a seguridad, este cambio se entra en la base de datos y los suplidores de tecnologías de información que proveen información

clínica del producto a hospitales y farmacias recibirán una alerta para integrar la información en sus sistemas. Esta información estará disponible en días y no una vez al mes como en el sistema actual. El público también podrá tener acceso a esta información haciendo una búsqueda en la base de datos. Lo único que tiene que hacer es colocar el nombre del producto en la herramienta de búsqueda y recibirá la información más reciente de seguridad para ese producto. Para información adicional, acceda http://www.accessdata.fda.gov/scripts/ cder/safetylabelingchanges/

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RIESGO POTENCIAL DE ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES EN PACIENTES CON USO CRÓNICO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES 21. Whiteman, Honor. WebMD. [Online] November 16, 2016. [Cited: November 28, 2016.] http://www. medicalnewstoday.com/articles/314145.php. 22. American Heart Association. What is Cardiovascular Disease? [Online] December 18, 2014. [Cited: November 28, 2016.] http://www.heart.org/HEARTORG/Caregiver/ Resources/WhatisCardiovascularDisease/What-isCardiovascular-Disease_UCM_301852_Article.jsp#. 23. Smith, Michael W. and Brown, Troy. WebMD: The 10 Most-Prescribed and Top Selling Medications. [Online] 2015. [Cited: November 28, 2016.] http://www.webmd.com/news/20150508/ most-prescribed-top-selling-drugs. 24. Rodriguez Ayuso, Idania R., Geerman, Kimberley and Pesante, Francisco.Departamento de Salud Gobierno de Puerto Rico. Puerto Rico Community Health Assessment: Secondary Data Analysis. [Online] September 28, 2012. [Cited: November 28, 2016.] http://www.salud.gov.pr/ Estadisticas-Registros-y-Publicaciones/Publicaciones/ Evaluacion%20de%20la%20Salud%20de%20 la%20Comunidad%20Puertorrique%C3%B1a%20 Perfil%20de%20Datos%20Secundarios%20 (Ingl%C3%A9s).pdf. 25. Efficacy and safety of proton-pump inhibitors in high-risk cardiovascular subsets of the COGENT trial. Vaduganathan, Muthiah and et. al. 2015, The American Journal of Medicine, pp. 1002-1005. 26. Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications. Heidelbaugh, Joel J. 2013, Therapeutic Advances in Drug Safety, pp. 125-133. 27. Potential adverse effects of proton pump inhibitors in the elderly. Kapadia, A, Wynn, D and Salzman, B. 2010, Clinical Geriatrics, pp. 24-31.

Cuando un profesional de la salud prescriba un producto usando el Sistema de receta electrónica, la información de seguridad del fármaco se mostrará con mayor rapidez que con el sistema anterior. 35

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USO DE ANTIPSICÓTICOS EN POBLACIÓN GERIÁTRICA Beatriz Vega, RPh, Pharm D., CGP, Directora de Farmacia, FHC de PR

El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid , ha identificado un alza en la utilización de medicamentos antipsicóticos para usos no aprobados por la FDA. Estos medicamentos están siendo utilizados para el tratamiento de síntomas conductuales y psicológicos de demencia, enfermedad de Alzheimer u otros trastornos relacionados con la demencia.

Los medicamentos antipsicóticos pertenecen a una categoría amplia de medicamentos llamados medicamentos psicotrópicos. Estos medicamentos son diseñados para trabajar el estado de ánimo, la función mental, o el comportamiento. Los medicamentos antipsicóticos son aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de esquizofrenia y el trastorno bipolar en adultos, entre otras condiciones. Además de las indicaciones aprobadas por la FDA, los antipsicóticos se utilizan también para tratar otros síntomas de psicosis, como alucinaciones o delirios, incluyendo paranoia. El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), el cual es responsable de regular y supervisar los servicios ofrecidos a la población geriátrica, ha identificado un 36

alza en la utilización de medicamentos antipsicóticos para usos no aprobados por la FDA. Estos medicamentos están siendo utilizados para el tratamiento de síntomas conductuales y psicológicos de demencia (BPSD, por sus siglas en inglés), enfermedad de Alzheimer u otros trastornos relacionados con la demencia. En 2012, CMS formó la Asociación Nacional para mejorar la Atención de la Demencia en respuesta a un informe de la Oficina del Inspector General (OIG, por sus siglas en inglés) sobre el uso de antipsicóticos atípicos en centros de envejecientes.5, 6 Para este mismo año, los gastos de la Parte D de Medicare para la categoría de antipsicóticos totalizó $7.6 billones de dólares, ocupando esta categoría terapéutica la segunda posición en términos de gastos y representando un 8.4% de los gastos totales de la Parte D de Medicare.


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CMS ha estimado que el 39.4% de los residentes de hogares de envejecientes que tienen síntomas de deterioro cognitivo y problemas de comportamiento, pero que no tienen diagnóstico de psicosis o condiciones relacionadas han recibido un antipsicótico. CMS proyecta añadir la medida del Uso de Antipsicóticos en Personas con Demencia a los cálculos de “Five Star Quality Rating System” de la agencia para el 2018. Se estima que más de la mitad de los residentes de hogares de envejecientes tienen un diagnóstico de Alzheimer u otra forma de demencia. Estos presentan síntomas de agitación (física o verbal). De hecho, se utiliza como documentación para justificar el uso de estas terapias de antipsicóticos indicaciones que no han sido aprobadas por la FDA porque se carece de la evidencia científica que demuestre su eficacia en estos pacientes.

Farmacología de Medicamentos Antipsicóticos Atípicos Los medicamentos antipsicóticos tienen serios efectos adversos, particularmente en la población de edad avanzada, los cuales experimentan muchos cambios relacionados con la edad que pueden exacerbar los efectos secundarios de los medicamentos. Los efectos adversos de especial preocupación en los envejecientes incluyen efectos anticolinérgicos,

Tabla 1: Antipsicóticos Atípicos NOMBRE COMERCIAL

NOMBRE GENÉRICO

Seroquel

quetiapine

Risperdal

risperidone

Zyprexa

olanzapine

Abilify

aripiprazole

Geodon

ziprasidone

Saphris

asenapine

Clozaril

clozapine

Fanapt

iloperidone

Latuda

lurasidone

Invega

paliperidone

Rexulti

brexpiprazole

Vraylar

cariprazine

parkinsonismo, caídas, disquinesia tardía, hipotensión ortostática, alteraciones de la conducción cardíaca, disminución de la densidad mineral ósea, sedación, disminución cognitiva y acontecimientos cerebrovascular (accidentes cerebrovasculares y eventos isquémicos transitorios).8 Otros efectos adversos relacionados a esta clase terapéutica incluyen el desarrollo del síndrome metabólico (aumento de peso, lípidos y aumento de los niveles de glucosa en sangre).1,9 Por otro lado, existe el riesgo de muerte prematura cuando se utiliza en adultos mayores con demencia. Estos medicamentos tienen un mensaje de advertencia “Black Box Warning”, el cual describe el aumento de mortalidad en envejecientes con demencia relacionada a psicosis. En los últimos años, antipsicóticos atípicos como el quetiapine (Seroquel®) han aumentado su utilización en la población geriátrica. Este medicamento lo utilizan en dosis bajas (<100mg/día) para insomnio o psicosis relacionada con demencia, los cuales son usos no aprobados por FDA.10, 12 Quetiapine no está aprobado 37

para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada con demencia.9, 12 Quetiapine al igual que otros medicamentos de su misma clase tienen el mismo potencial de efectos adversos antes mencionados. Recomendaciones en el Uso de Medicamentos Antipsicóticos para Demencia Antes de tomar la decisión de recetar un antipsicótico en una persona de edad avanzada, el médico debe descartar otros posibles desórdenes que podrían predisponer al paciente a desarrollar alteraciones de la conducta. Algunas desórdenes asociados con la alteración de la conducta en personas de edad avanzada incluyen, deficiencia de vitamina B-12, folato, niveles anormales de sodio-potasio, deshidratación, disturbios del sueño, infección de orina, enfermedades endocrinas como diabetes y tiroides y otras condiciones crónicas.3, 10 Por otro lado, existen medicamentos que puede producir síntomas psicóticos. Es importante evaluar posible interacción droga-droga así como la dosis. Algunos medicamentos que podrían causar alteración de

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la conducta son: medicamentos anticolinérgicos (diphendydramine, cimetidine, hydroxyzine), drogas antiparkinson (levodopa, carbidopa, amantadine, bromocriptine), antidepresivos tricíclicos (amitriptyline, doxepin), opioides (meperidine), psicoestimulantes (amphetamines) antiarrítmicos (digoxin, quinidine, procainamide), entre otros.3, 4,11 Según las guías de CMS, cuando un paciente con demencia manifiesta síntomas conductuales, se debe: realizar una evaluación completa del paciente para identificar las causas subyacentes potenciales, incluyendo problemas físicos, enfermedades preexistentes, laboratorios, lista de medicamentos e interacción drogadroga. También es importante cuantificar el número de episodios de alteración de conducta y el seguimiento a través del tiempo. Algunas técnicas de manejo del comportamiento que se podrían aplicar en estos pacientes antes de considerar la terapia farmacológica incluyen: • En Agitación - Descartar otros factores que podría ocasionar la agitación (ej. dolor, hambre, sed, soledad, problemas auditivos) - Aumentar actividades de interés y disfrute - Aumentar la actividad social - Incluir intervenciones sensoriales (terapia de música, terapia de luz, estimulación multisensorial) - Incluir evaluación psicológica • Para Insomnio - Aplicar hábitos de sueño saludables o Establecer una hora consistente para ir a dormir o Mantener una rutina relajada o Modificaciones ambientales (limitar lectura, televisión y acceso a una computadora desde la cama)

- Verificar la temperatura (no demasiado caliente o frío) - Limitar las siestas durante el día - Modificar la dieta para evitar alimentos y bebidas con cafeína después de las 5 de la tarde y evitar grandes cantidades de comida o merienda antes de acostarse CMS recomienda no utilizar medicamentos antipsicóticos en población geriátrica a menos que sea necesario para tratar una condición específica diagnosticada y documentada en el record médico. Pacientes utilizando medicamentos antipsicóticas deben recibir reducción gradual de la dosis, evaluación al menos cada tres meses, e intervenciones conductuales, a no ser clínicamente contraindicada, en un esfuerzo por descontinuar el medicamento. Estudios demuestran que muchos pacientes permanecen en estos medicamentos durante años para diagnósticos no documentados. Es importante el rol del farmacéutico para contribuir en la promoción sobre uso adecuado de medicamentos antipsicóticos en la población geriátrica. El farmacéutico puede realizar reconciliación de medicamentos para asegurar el uso correcto de cada medicamento prescrito e identificar posibles problemas en la terapia (dosis adecuada según diagnóstico, interacción de droga, interacción droga-enfermedad, etc.); así como contribuir en la prevención de hospitalizaciones. Es importante realizar intervención con el médico de identificar alguna discrepancia en la terapia del paciente. También se debe orientar al paciente, cuidador o personal clínico sobre el uso adecuado en la terapia y la adherencia a la medicación.

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Referencias: 1. American Journal of Psychiatry.2012. Atypical Antipsychotic use in the patients with dementia: managing safety concerns. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3516138/pdf/nihms421959.pdf. Accessed July 20, 2016 2. CMS. Antipsychotic Use in Part D Enrollees with Dementia. 2015. https://www.cms.gov/Medicare/ Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovGenIn/ Downloads/Antipsychotic-Use-in-Part-D-Enrollees-withDementia-v12092015.pdf. Accessed July 20, 2016. 3. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2001; Treating Psychotic Symptoms in Elderly Patients. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC181181/. Accessed September 4, 2015. 4. Journal of Clinical Psychiatry. 2005. Psychotic Symptoms in the Elderly. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC1257410/. Accessed September 14, 2015 5. Center of Medicare and Medicaid (CMS). September 2014. National Partnership to Improve Dementia Care exceeds goal to reduce use of antipsychotic medications in nursing homes: CMS announces new goal. https://www.cms.gov/ Newsroom/MediaReleaseDatabase/Press-releases/2014Press-releases-items/2014-09-19.html. Accessed on September 8th 2015 6. OIG. May 2011. Medicare Atypical Antipsychotic Drug Claims for Elderly Nursing Home Residents. http:// oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-08-00150.pdf. Accessed on September 14, 2015. 7. Center of Medicare and Medicaid (CMS). May 2013. Dementia Care in Nursing Homes. https:// www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-andCertification/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/ Survey-and-Cert-Letter-13-35.pdf. Accessed on September 8th 2015. 8. Journal of Clinical Psychiatry. 2000. Side effects of antipsychotics in the elderly. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/10811243. Accessed on September 8th 2015. 9. FDA. Seroquel (quetiapine fumarate) tablets. August 2008. www.fda.gov/Safety/MedWatch/ SafetyInformation/Safety-RelatedDrugLabelingChanges. Accessed 9/14/2015. 10. American Psychiatric Association. October 2010. Practice Guideline for the Treatment of Schizophrenia. 2nd edition http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/ sitewide/practice_guidelines/guidelines/schizophrenia. pdf. Accessed September 4, 2015. 11. Psychiatry Weekly. Department of Geriatric Psychiatry. Psychotropic Side Effects of Commonly Prescribed Medications in the Elderly. http:// www.psychweekly.com/aspx/article/ArticleDetail. aspx?articleid=56. Accessed 9/14/2015. 12. Ann Pharmacother. May 2012. Safety of low doses of quetiapine when used for insomnia http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22510671. Accessed September 4 2015.


Artículo Comercial

LAS PRIORIDADES EN EL DISEÑO DE UN “WORKFLOW” AUTOMATIZADO E. Garay

Un “workflow” (WF) bien diseñado y organizado tiene como resultado clasificar las recetas en orden de prioridad para procesarse y detectar recetas con el tiempo de cumplimiento en la entrega. Un recetario debe tener establecido con todos los empleados las prioridades para establecer el flujo de trabajo en el recetario. Qué recetas deben procesarse según el orden establecido en el recetario. A estos procesos le llamamos “priority”. Las “priority” deben ser exhibidas y enumeradas en el recetario para ser entendidas por todo el personal. Enumeramos las “priority”.

cualquier otra entrega. Una vez se definan estas variables de procesamiento, se establece el tiempo de entrega, también conocido en inglés como el “promised time”. Este proceso se determina en el sistema para establecer el tiempo de espera y tiempo de entrega de una receta según se defina en el modelo de “priority”. En muchas farmacias el tiempo de respuesta es medido desde el momento de facturación, cuando debería ser medido desde que el paciente entrega su receta en la ventanilla. Desde ese momento se establece la prioridad y el tiempo prometido para ser cumplido en el proceso completo de una receta.

A cada prioridad se le asigna un tiempo de entrega de la receta. Si este tiempo 1. Recetas de medicamentos NO es cumplido el sistema dará aviso catastróficos y mantenimiento o alerta de modo que el personal crónicos. Pacientes en condiciones salud crónicas, recién operados, u otra encargado en este proceso pueda condición que no le permita estar por reaccionar. El tiempo de respuesta con estas variables es modificable según tiempo prolongado en la farmacia el día o temporada del año. También 2. Pacientes con recetas de repeticiones, deben ser definidos o estructurados medicamentos OTC y medicamentos según el volumen de empleados pagados “cash”. por días. Siempre las estadísticas del 3. Pacientes que traen su receta a la volumen de recetas y repeticiones serán farmacia y se quedan a esperarla. consideradas en todos los procesos para definir el tiempo de respuesta. 4. Pacientes que traen su receta a la farmacia y la dejan para recogerla El “workview” (WV) está enlazado más tarde. Llamadas para procesar con estos procesos para monitorear o repeticiones. supervisar los procesos del “promised 5. Pacientes con recetas electrónicas time” y “priority”. La misma palabra 6. Recetas de medicamentos controlados de WV lo define. Este es el proceso de ver el flujo de trabajo en una pantalla 7. Medicamentos entregados a la casa de modo que podamos monitorear el del paciente o Nursing Home, o 39

tiempo de cumplimiento de cada receta según la prioridad. Debemos tener claro que un WF debe ser diseñado de forma que este corra la producción en una sola dirección, o sea de izquierda a derecha o viceversa. El resultado de añadir estas variables de WV y “promised time” dentro de un WF es optimizar nuestros procesos de servicio al paciente. Estos procesos dentro de un WF son sinónimo a una publicidad gratis, porque la imagen de la farmacia aumenta, al aumentar satisfacción del paciente y este se convierte en un patrocinador de la farmacia. Estos procesos permiten que el tiempo de respuesta sea cumplido y monitoreado, el volumen de recetas aumente, las repeticiones de los pacientes estén preparadas cuando estos vengas a recogerlas, y otros beneficios adicionales. Es bueno analizar el WF que estamos usando donde podamos medir variables que nos ayuden a optimizar los procedimiento dentro de la farmacia. El autor es consultor de estadísticas en las farmacias. Para preguntas pueden llamarnos o escribirnos al 787-762-1904, o pueden leer sobre otros artículos que hemos escrito en www.rx30pr.com

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HOJA DE EVALUACIÓN Title/Título: Actualización de Aspectos Relevantes sobre la Utilización de Anticoagulantes Date/Fecha: 02/01/2017 Please indicate your profession/ Favor indicar su profesión: Pharmacist/ Farmacéutico ___ Pharmacy Technician/Técnico de Farmacia ____ Instructions/ Instrucciones: Please rate the instructional quality of the presentation by making a circle on the appropriate number that corresponds to your rating using the scale below. Por favor indique la calidad de la presentación al circular el número que corresponda a su percepción. The following scale should be used: (1) strongly disagree (2) disagree (3) agree (4) strongly agree Utilice la siguiente escala: (1) Completamente en desacuerdo (2) Desacuerdo (3) De acuerdo (4) Completamente en Acuerdo Presentation and speaker/

Presentación y Conferenciante

Raquel Lozada, Pharm.D., R.Ph.,

The presentation provided current and relevant information/

Speaker was knowledgeable and presented the information clearly/

La presentación proveyó información actualizada y relevante

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Conferenciante es conocedor del tema y presentó la información en forma clara (1)

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I did not perceived any commercial bias in this presentation/ Yo no percibí sesgo comercial en la presentación o actividad

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What feedback would you like to provide about the faculty? / ¿Qué insumo usted desea proveer sobre el (los) conferenciante(s)? __________________________________________________________________________________________________________________________ Choose ONE change that you might make in your practice as a result of this activity: Seleccione UN cambio que usted puede hacer en su práctica como resultado de esta actividad: ______ Incorporate the knowledge acquired/ Incorporar el conocimiento adquirido ______ Educate other pharmacist and healthcare provider at my practice about this topic/ Educar a otro farmacéutico o proveedor de salud sobre el tópico. ______ Recommend practice and therapy changes based on the acquired knowledge/ Hacer recomendaciones farmacoterapéuticas basadas en el conocimiento adquirido. ______ Other, please describe/ Otro, por favor describa _______________________________________________________________________ Is there anything that would prevent or limit you from making these desired change(s)? If yes, explain. Existe alguna barrera para poder llevar a cabo estos cambios? Si es afirmativo, explique ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Overall program evaluation/ Evaluación general del programa 1. The activity content presented was based on best available evidence/ El contenido presentado se basó en la mejor evidencia disponible

Content/ Contenido (1) (2) (3) (4)

2. The activity content presented is relevant to the target audience/ El contenido presentado es relevante para usted

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3. The learning objectives for this activity were met/

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Los objetivos de esta actividad se cumplieron 40


Hoja de Evaluación

1. Discutir brevemente el trasfondo de la cascada de coagulación.

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2. Comparar y contrastar los agentes anticoagulantes disponibles actualmente como alternativa.

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3. Discutir el rol clínico del farmacéutico en el manejo y uso adecuado de los agentes anticoagulantes.

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4. Discutir los aspectos más relevantes de los anticoagulantes que un técnico de farmacia debe reconocer.

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4. The activity handout materials are useful and of high quality/ Los materiales de la actividad son útiles y de gran calidad

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5. The active learning strategies (eg, questions, cases, discussion) were appropriate and effective. / Las estrategias de aprendizaje activo (ejemplo: preguntas, casos, discusiones) fueron adecuadas y efectivas

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6. How long you took to complete this continuing education? ¿Cuánto tiempo te tomo completar esta educación continua?

c) more of 1.5 hrs

a) 1.5 hrs.

b) less of 1.5 hrs

7. The learning methods (pre/post-tests, questions, cases) were effective: Los métodos de enseñanza (pre/post pruebas, preguntas, casos) fueron efectivos:

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8. The activity was presented in a fair and unbiased manner: La actividad fue presentada de manera justa e imparcial:

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Please explain if you don’t agree:__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Participation benefits / Beneficios de la participación 1. My educational needs were met? Mis necesidades educativas fueron satisfechas?

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2. I would recommend this activity to a colleague Yo recomendaría esta actividad a un compañero

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3. I plan to revise my current practice or implement new services based on the services based on the knowledge acquired at this activity/ Yo planifico revisar mi práctica o implantar un cambio

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What questions do you still have about this topic?/ ¿Qué preguntas o dudas tiene usted sobre este tópico? __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Comments or recommendations for improving the activity (content, facilities, etc) Comente o haga recomendaciones para mejorar esta actividad (contenido, instalaciones, ect.) __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Suggested topics for future activities/ Tópicos sugeridos para futuras actividades __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ “The Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico is accredited by the Accreditation Council for Pharmacy Education as a provider of continuing pharmacy education”. This activity is approved for 1.5 contact hours (1.5 CEU) in states that recognize ACPE providers. Completion of the evaluation and the post-test with a score of 70% or higher are required to receive CE credit. No partial credit will be given.

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Actualización de Aspectos Relevantes sobre la Utilización de Anticoagulantes

6. Todos los anticoagulantes orales nuevos tienen el mismo intervalo de administración. a. Cierto b. Falso

ESCOGE LA MEJOR CONTESTACIÓN 1. El primer anticoagulante oral disponible en el mercado fue: a. Heparina b. Enoxaparina c. Dabigatran d. Warfarina e. Antitrombina

7. ¿Cuál de las siguientes características es propia del a Bivalirudin (Angiomax)? a. Acción antivitamina K. b. Es un derivado de la heparina. c. Se administra por vía oral. d. Esta indicado en HIT

2. La heparina de bajo peso molecular se puede utilizar durante el embarazo ya que la misma es categoría: a. A b. B c. X d. E

8. ¿Cuál de los siguientes anticoagulantes orales se administra dos veces al día como tratamiento? a. Apixaban b. Rivaroxaban c. edoxaban d. ticagrelor

3. ¿Cuál de los siguientes medicamentos pueden interactuar significativamente con warfarina? a. Amiodarone b. Morfina c. Levetiracem d. fluconazole e. a y d son correctas

9. ¿Cuál de las siguientes patologías requieren prevención secundaria con anticoagulantes? a. Fibrilación Auricular b. DVT c. PE d. Derrame cerebral e. Todas las anteriores

4. De los nuevos anticoagulantes orales dabigratan ejerce su mecanismo de acción inhibiendo: a. Factor IV b. Factor Xa c. Factor IIa d. Factor IXa

10. ¿Cuál de los siguientes se considera el riesgo mayor con el tratamiento de anticoagulantes? a. Diarrea b. Dolor de cabeza c. Náuseas y Vómitos d. Sangrado o hemorragia

5. Los nuevos anticoagulantes orales ofrecen como beneficio: a. Margen estrecho terapéutico b. Disponibilidad de un antídoto c. No hay necesidad de monitoreo d. No hay que ajustar dosis en pacientes renales

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HOJA DE CONTESTACIÓN Escánea con tu móvil el QR code para crear tu NABP e-profile www.nabp.net

En caso de necesitar que los créditos de esta educación continua se registren en su NABP-e profile, en cuánto envíe el pago correspondiente a la educación continua con la hoja de contestación, se le enviará por correo postal las instrucciones de acceso al CPE Monitor del Colegio www.cfprce.learningexpressce.com/ con el ACCESS CODE correspondiente para que conteste la misma en línea. Para recibir solamente la acreditación por la Junta de Farmacia de Puerto Rico, circule la contestación correcta en este cupón y envíelo al Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico, acompañado de un cheque o giro postal por la cantidad de $10.00. Se requiere una puntuación de 70 porciento o más para registrar el crédito correspondiente a su educación continua.

QR Code CPE Monitor CFPR

La Junta de Farmacia de Puerto Rico aprobó mediante Resolución 2015-982 permitir al farmacéutico hasta un máximo de veinticinco (25 hrs.contacto de capacitación através de educación continua a distancia.Las restantes 10 horas contacto tendrán que ser presenciales. El Técnico de Farmacia podrá acumular un máximo de 0.9 U.E.C. (9 horas). Educación Contínua: Actualización de Aspectos Relevantes sobre la Utilización de Anticoagulantes Número de proveedor de ACPE: 0151 Número de proveedor de la Junta de Farmacia de PR: 00076 0.15 (1.5 horas) Número de ACPE - Revista 0151-0000-17-004-H04-P 0151-0000-17-004-H04-T Fecha de expiración: 02/01/2020

REMITIR LA HOJA DE EVALUACIÓN CUMPLIMENTADA EN CONJUNTO CON LA HOJA DE CONTESTACIÓN. No. Licencia

EDUCACIÓN CONTÍNUA Actualización de Aspectos Relevantes sobre la Utilización de Anticoagulantes 1.

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( ) Farmacéutico Apellido Materno

( ) Técnico Nombre

Dirección Postal

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787-753-7157 | www.cfpr.org

Número de Registro

Antes de enviar su hoja de evaluación, asegúrese de haber: • Contestado las diez preguntas • Incluido cheque o giro postal por $10.00 - El pago debe ser emitido en giro o cheque - Todo cheque devuelto tendrá un cargo de $15.00 • Incluido su dirección completa, número de registro y de licencia • Completado toda la información Envíe a vuelta de correo con cheque o giro postal a nombre de: COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE PUERTO RICO División de Educación Continua PO Box 360206 San Juan, Puerto Rico 00936-0206

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