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COMISÃO ORGANIZADORA PRESIDENTE Carlos Alberto Timóteo PRESIDENTE DE HONRA José Azeredo Filho SECRETARIA 1° secretário - Rafael Vago Cypriano 2° secretário - Martha Alayde Alcântara Salim Diretoria Financeira Sergio Borlot André Rafael Vago Cypriano Carlos Alberto Timóteo COMISSÃO CIENTÍFICA Martha Alayde Alcântara Salim Renata Pittella Cançado Rafael Vago Cypriano Liliane Scheidegger Silva Zanetti Carlos Alberto Timóteo COMISSÃO COMERCIAL - CAPTAÇÃO DE RECURSOS Thaiz Carrera Arrabal Fernandes Carlos Alberto Timóteo COMISSÃO SOCIAL - HOSPEDAGEM - APOIO Liliane Scheidegger Silva Zanetti Daniela Nascimento Silva COMISSÃO JUNTO A ÓRGÃOS OFICIAIS Roney Oliveira Baiense Renato Rocha Monteiro Carlos Alberto Timóteo


OSTEONECROSE INDUZIDA POR AMINOBISFOSFONATOS

Eduardo Cardoso; DDS, MSc, PhD cardoso.es@terra.com.br


O QUE Sテグ E COMO AGEM OS AMINO BISFOSFONATOS NO OSSO?


FARMACOCINÉTICA

H1 qdo uma Hidroxila (OH) / ++ Sitio de união à hidroxiapatita O Núcleo P-C-P é necessário p/ Ligação irreversível à Hidroxiapatita É este mesmo núcleo que torna os bisfosfonatos incapazes de sofrer hidrólise A Cadeia R2 é responsável determinação da potência. Cadeias laterais contendo nitrogênio são as mais potentes - Análogos sintéticos do pirofosfatase inorgânica com alta afinidade ao cálcio; - Insolúveis;


TIPO DE CADEIA LATERAL (R2), ESTRUTURA E POTÊNCIA:


FARMACOCINÉTICA

INDICAÇÃO PRIMÁRIA E DOSAGEM:


O QUE SÃO BISFOSFONATOS E COMO AGEM? -Quando ingeridos via oral absorvidos no intestino delgado;

bisfosfonatos

são

-Melhor absorvidos se ingeridos em jejum; +70% da droga não absorvida sendo que apenas entre 1 a 10% estará disponível no osso; Quando administrado de forma parenteral (venosa) 30 a 70% estarão disponíveis no osso; - Rapidamente deixam a circulação sanguínea (1/2 a máximo de 2 horas) dada a sua alta afinidade ao tecido ósseo (hidroxiapatitas); - Qdo não incorporado a matriz mineral óssea, são eliminados pela urina;


O QUE Sテグ BISFOSFONATOS E COMO AGEM?

MIGLIORATI CA, CASIGLIA J, EPSTEIN J, JACOBSEN PL, SIEGEL MA, WOO SB. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc. 2005 Dec;136 (12):1658-68.


O QUE Sテグ BISFOSFONATOS E COMO AGEM?


O QUE Sテグ BISFOSFONATOS E COMO AGEM?


O QUE É OSTEONECROSE INDUZIDA POR AMINOAMINO-BISFOSFONATOS?


“...

UMA

CONDIÇÃO

CARACTERIZADA PELA EXPOSIÇÃO PERSISTENTE (+ 8 SEMANAS) DO OSSO

DA

MANDÍBULA

MAXILA

EM

FIZERAM

OU

PACIENTES FAZEM

BISFOSFONATOS ABEL S. CARDOSO

DEFINIÇÃO CONCEITUAL

TENHAM

OU

E

USO QUE

HISTÓRIA

DA QUE DOS NÃO DE

RADIOTERAPIA DOS MAXILARES”. MAXILARES”.

MARX, Robert E.: Description and History of Bisfosfonate-Induced Osteonecrosis of the Jaws. In.: MARX, Robert E.: Oral and Intravenous BisfosfonateInduced Osteonecrosis of the jaws. Quintessence: Illinois, 2007.


COMO FOI IDENTIFICADA?


HISTÓRICO

Faz UM ALERTA MÉDICO QUANTO A UMA EPIDEMIA CRESCENTE. Neste descrevem 36 casos de Osteonecrose dos Maxilares (Osteonecrosis of The Jaws – ONJ) associados ao uso de bisfosfonatos: AREDIA® - Pamidronato ZOMETA® – Zolendronato Ambos de forma venosa para tratamento de lesões osteolíticas de Mieloma Múltiplo ou de Doença Óssea Metastática. MARX RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Sep;61(9):1115-7


HISTÓRICO

Fazem o relato de 63 casos de Osteonecrose dos Maxilares (Osteonecrosis of The Jaws – ONJ) associados ao uso de Bisfosfonatos. Descrevem um novo grupo de pacientes sujeitos a ONJ por uso oral da medicação para Tto da osteoporose;

RUGGIERO SL, MEHROTRA B, ROSENBERG TJ, ENGROFF SL.: Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004 May;62 (5):527-34.


HISTÓRICO

Alendronato; Risendronato;

1º. Comentar sobre o relato dentro dos serviços de Cirurgia Maxilofacial de quadros de

osteomielites

“refratárias

ao

tratamento” e de uma maior freqüência de alveolites após exodontias

RUGGIERO SL, MEHROTRA B, ROSENBERG TJ, ENGROFF SL.: Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004 May;62 (5):527-34.


HISTÓRICO

Leucemia; Câncer de Pulmão; Plasmocitoma; Leiomiossarcoma do Útero

RUGGIERO SL, MEHROTRA B, ROSENBERG TJ, ENGROFF SL.: Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004 May;62 (5):527-34.


DILEMA x CONFLITO DE INTERESSES?


MARX RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Sep;61(9):1115-7


Ă˜ Artigos sobre osteonecrose


http://www.aaoms.org/


APRESENTAÇÃO CLÍNICA


ABEL S. CARDOSO


ABEL S. CARDOSO


ABEL S. CARDOSO


MARX, R.E.; SAWATARI, Y.; FORTIN, M.; BROUMAND, V.: Bisphosphonate-Induced Exposed Bone (Osteonecrosis/Osteopetrosis) of the Jaws: Risk Factors, Recognition, Prevention, and Treatment. J Oral Maxillofac Surg 63(11):1567–1575, Nov. 2005.


Abel Cardoso

Abel Cardoso


Existe Como Predizer Por Uma Avaliação Radiográfica Que o osso estaria alterado?


Aumento do espaรงo correspondente ao ligamento periodontal


Hipermineralização da Lâmina Dura


CINTILOGRAFIA ÓSSEA POR TECNÉSIO 99 TEM VALOR PREDICTIVO?


Hipercaptação normal no processo alveolar maxilar e/ou mandibular do radioisotopo Tc99 MDP (methylene Diphosphonate) determinando áreas de intenso turnover ósseo


Por Que a Osteonecrose Induzida Por AminoAmino-Bisfosfonatos Ocorre Somente Nos Maxilares?


POR QUE SOMENTE NOS MAXILARES? A VELOCIDADE DE REMODEALÇAO ÓSSEA AO NIVEL DO PROCESSO ALVEOLAR É EXPRESSIVAMENTE MAIOR DO QUE NOS DEMAIS ÓSSOS DO CORPO POR EXEMPLO:

10 X A TAXA DE REMODELAÇÃO (TR) DA TIBIA; 5

X A TR DO CANAL MANDIBULAR;

3,5 X A TR AO NIVEL DA BASILAR DA MANDÍBULA;

ESSE ALTO TURNOVER PROMOVE UMA INTENSA CAPTAÇÃO DE BISFOSFONATOS PELO OSSO E IMPREGNAÇÃO DESTE COM ALTA CONCENTRAÇÃO;

OSSO ALVEOLAR DEPENDE MAIS DA ATIVIDADE OSTEOCLÁSTICA QUE QUALQUER OUTRO OSSO DO ESQUELETO ADULTO.

DIXON, R.B.; TRICKER, N.D.; GARETTO, L.P.: Bone turnover in eldery canine mandible and tIbia. Journal of Dental research, v.76, p.336, 1997.


Existem Outros Efeitos Dos AminoAmino-Bisfosfonatos que Possam Ser Observados Fora Dos Maxilares? (Que n達o Osteonecrose) Osteonecrose)


Preocupações Vigentes Pelo uso dos AminoAmino-Bisfosfonatos :


470 BRONJ – 37 bisfosfonato VO (7.8%) 11 Centros da Europa 2004-2008


Existe Algum Exame Predictivo em Em relação ao risco de Osteonecrose Nos Maxilares?


TRATAMENTO


AtĂŠ 3 anos Sem co-morbidades


http://www.converter-unidades.info/conversor-de-unidades.php?tipo=massa


Como o Cirurgi達o se Posiciona Frente a Osteonecrose Dos Maxilares?


COM SEU MELHOR JUÍZO CLÍNICO E CIRÚRGICO!

Nascimento de Palas Athena (Minerva)


ABEL S. CARDOSO


E QUANDO É NECESSÁRIA CIRÚRGIA?!

Nascimento de Palas Athena (Minerva)


TRATAMENTO


ABEL S. CARDOSO / EDUARDO ROTHIER


COMOFICAM OS CASOS DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS? Nascimento de Palas Athena (Minerva)


TRATAMENTO

42 pacientes; 111 implantes; BP antes da cirurgia; 6 meses – 11 anos; Pacientes examinados para: - Perda de implantes - Alteração em profundidade do alvéolo - Sangramento à sondagem - Altura de rebordo; - Evidência clinica de BRONJ (∅)


TRATAMENTO

MARTIN, DC.: Characteristics of Implant Failure in Patients With History of Oral Bisphosphonate Therapy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. August 2008 (Vol. 66, Issue 8, Pages 46-47)


13.946 formulários de pesquisa foram enviados pelo correio (período investigado: 1994- 2008); Prediction Risk of Osteonecrosis With Bisphosphonate Exposure – PROBE; Todos 1 ano ou > Oral Bisfosfonatos; Todos sem exposição a IV Bisfosfonatos; 8.572 fizeram uso de bisfosfonatos VO e responderam questionário até a publicação; 589 informaram ter recebido um ou mais implantes na vigência de bisfosfonatos VO Identificaram os remetentes que relataram os seguintes sintomas após instalação dos implantes: - Dificuldade/Não cicatrização; - Dor persistente; - Infecção intermitente; - Perda da ancoragem; - Exposição precoce do implante. Entrevistas subseqüentes por telefones e convidados a comparecer a clínica para “estadiamento” da prevalência de BRONJ de acordo com escore estabelecido por guidelines da AAOMS


TRATAMENTO

600 responderam questionário; 18 pacientes (somente mulheres) 29 perdas de implantes; Idade média 72 9 anos; 08 pacientes (08 implantes) Perdas ≤ 01 ano (recentes) 04 na maxila 04 mandíbula 10 pacientes (21 implantes) Perdas após ≥ 01 anos (tardias) 04 pacientes (08 implantes) maxila 06 pacientes (13 implantes) mandíbula Observação: 05 pacientes com múltiplos implantes falhando 02 pacientes com falhas tanto recentes quanto tardias


Abel Cardoso

Abel Cardoso


COMO PODEM SER CLASSIFICADOS OS CASOS DE OSTEONECROSE?


Na categoria de risco para BRONJ Estágio I: Estágio II: Estágio III:

Não há área óssea necrótica exposta; Osso exposto/Necrótico em pacientes assintomáticos e sem evidência de infecção; Osso exposto/Necrótico associada à presença de infecção traduzida por dor, eritema na área de exposição e com ou sem drenagem purulenta; Osso exposto/Necrótico em pacientes com dor, infecção ativa e um ou mais das seguintes condições: fratura patológica / Fístula extra bucal /Osteolise se estendendo à borda inferior da mandíbula


TRATAMENTO Estรกgio I:


Na categoria de risco para BRONJ Estágio I: Estágio II: Estágio III:

Não há área óssea necrótica exposta; Osso exposto/Necrótico em pacientes assintomáticos e sem evidência de infecção; Osso exposto/Necrótico associada à presença de infecção traduzida por dor, eritema na área de exposição e com ou sem drenagem purulenta; Osso exposto/Necrótico em pacientes com dor, infecção ativa e um ou mais das seguintes condições: fratura patológica / Fístula extra bucal /Osteolise se estendendo à borda inferior da mandíbula


TRATAMENTO Estรกgio II:


TRATAMENTO Estรกgio II:

Abel Cardoso

Abel Cardoso


Na categoria de risco para BRONJ Estágio I: Estágio II: Estágio III:

Não há área óssea necrótica exposta; Osso exposto/Necrótico em pacientes assintomáticos e sem evidência de infecção; Osso exposto/Necrótico associada à presença de infecção traduzida por dor, eritema na área de exposição e com ou sem drenagem purulenta; Osso exposto/Necrótico em pacientes com dor, infecção ativa e um ou mais das seguintes condições: fratura patológica / Fístula extra bucal /Osteolise se estendendo à borda inferior da mandíbula


TRATAMENTO

Estรกgio III:


TRATAMENTO

Estรกgio III:


Doenรงa Controlada

Doenรงa Curada


Na categoria de risco para BRONJ Estágio I: Estágio II: Estágio III:

Não há necessidade de tratamento específico; Educação e instrução do paciente de cunho preventivo


Na categoria de risco para BRONJ Estágio I: Estágio II: Estágio III:

- Bochechos com soluções antissépticas; - Controle clínico 3/3 meses (mínimo); - Educação paciente BRONJ; -Revisão da Indicação do uso continuado BBO -Não há qualquer manipulação cirúrgica;


Na categoria de risco para BRONJ Estágio I: Estágio II:

- Bochechos com soluções antissépticas; - Revisão da Indicação do uso continuado BBO;

Estágio III:

-Tratamento com antibiótico (Penicilina / Cefalosporina/ Clindamicina / FluoroQuinolona de primeira geração); - Controle de dor; - Debridamento superficial para remoção de irritação de tecidos moles;


ABEL S. CARDOSO

ABEL S. CARDOSO


Na categoria de risco para BRONJ Estágio I: Estágio II: Estágio III:

- Bochechos com soluções antissépticas; - Revisão da Indicação do uso continuado BBO; -Tratamento com antibiótico (Penicilina / Cefalosporina/ Clindamicina / FluoroQuinolona de primeira geração); - Controle de dor; - Debridamentos tecido necrótico e/ou rotação retalhos p/ cobertura - Grandes Ressecções


Andre Braune


Andre Braune


Andre Braune


† 31/08/2011


- 100 mg Doxiciclina - 2 X ao dia -10 dias antes da cirurgia - VELoscope - Fluorescência Óssea Induzida por tetraciclina identificável transoperatório : excitação de luz azul entre 400 e 460 nm


TRATAMENTO

45 - Curetagens e Sequestrectomias; 04 - Mandibulectomias Marginais; 06 - Mandibulectomia Seccional; 05 - Maxilarectomia Parcial; 01 - Maxilarectomia Total; - Oxigênioterapia Hiperbárica; RUGGIERO SL, MEHROTRA B, ROSENBERG TJ, ENGROFF SL.: Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004 May;62 (5):527-34.


- Tratamento multi e Inter-disciplinar; - Adotar filosofia preventiva; - Aumentar esclarecimento pacientes; - Reavaliar indicação do Tto Osteoporose.; - Considerar novas alternativas terapêuticas - Medicamentosas - Não medicamentosa.


Obrigado


Graduado Faculdade de Odontologia Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ

Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro – HSE;

Mestrado e Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, área específica, pela Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS ; PUCRS

Membro da International Association of Oral and Maxillofacial Surgery;

Membro do International Team of Implantology;

Membro da Sociedade Brasileira de Estomatologia;

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Capítulo VII;

Membro da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica – SBPqO;

Alumni CMF da Fundação AO/ASSIF - Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen;

Professor, Adjunto Doutor, disciplina de Cirurgia Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Pólo Nova Friburgo.


- Tr


http://www.esdc.com.br/CSF/artigo_palasathena.htm Narra o mito que a Sabedoria e a Justiça, personificadas pela deusa grega Athena, é fruto de Métis (a astúcia, a inteligência) com o poderoso Zeus, ordenador do Cosmos. Após ter sido proferido pelo oráculo que, se Zeus tivesse uma filha, ela se tornaria ainda mais poderosa que ele, Zeus tratou de engolir Métis para impedir o nascimento. Assim, Athena é gerada na cabeça do soberano do Olimpo (por isso, a deusa é associada ao lógos). Findado o período de gestação, o supremo deus começou a sentir terríveis dores de cabeça, pois enquanto a Justiça não nasce, elas são inevitáveis. Desesperado e no limite, Zeus ordena ao ferreiro divino Hefestos (Vulcano) que lhe abra a cabeça. Mesmo a contragosto, com técnica e precisão, desferra-lhe o machado de ouro certeiro e todos se surpreendem ao verem surgir, imponente e armada, pronta para a guerra, a deusa Palas Athena. Palas significa "a donzela", pois a poderosa filha pede ao pai para manter-se sempre virgem e, desta forma, impor-se com a autoridade de quem não se deixa seduzir ou corromper. Sua principal característica física é o porte altivo. Invocando a proteção de Athena sobre todo e qualquer embate, tem-se a vitória como certa, uma vez que Palas Athena é sempre acompanhada por Niké (a vitória).


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Apresentações COBRAC 2011

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