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Diplomado de historia de la medicina. UNAM

Uroscopia y uromancia

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO. DEPARTAMENTO DE HISTORIA Y FILOSOFIA DIPLOMADO DOCENCIA, INVESTIGACIÓN Y DIFUSIÓN DE LA HISTORIA DE LA MEDICINA. COORDINADOR: MTRO. GABINO SANCHEZ ROSALES Los principios de la urología, una revisión histórica: Uroscopia y uromancia

PRESENTA: CARLOS MIGUEL SANDOVAL ROLDÁN

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Uroscopia y uromancia

Los principios de la urología, una revisión histórica: Uroscopia y uromancia:

L

a urología es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las patologías que afectan al aparato urinario, glándulas suprarrenales y retroperitoneo de ambos sexos y al aparato reproductor masculino, sin límite de edad1.

Su nacimiento se remonta a la segunda mitad del siglo XIX como subespecialidad de la c ru n r l p l r „urolo ‟ u t por l r n s ro to ll s n 4 omo r m l n médica que estudia los problemas del aparato urinario pero existen antecedentes anteriores del tratamiento y estudio de enfermedades genito-urinarias. Dada la implicación que tiene como una de las primeras subespecialidades médicas, y la riqueza histórica de su desarrollo, estudiaremos brevemente un tema importante en el desarrollo de la urología: la uroscopia y uromancia de la época antigua hasta el renacimiento. Aproximaciones a la urología en la edad antigua. Las referencias griegas sobre urología son claras hasta en el lenguaje; la palabra “or sm ” s n “ mostr ón” qu p r los r os l or n “r l j o mostr ” l st o l u rpo Prov n l r o “ouro” qu s n or n T m n l l t n “uss ustum” s n qu m r abrasar, cauterizar y oprimir. O de la pal r “ur n ” qu qu r r or n I u lm nt p l r s l ár uroló omo “ t t r” r v l r o qu s n “ j r r s n r” os rom nos lo ll m n on l p l r “ sm ssum” s n qu “ r ntro u o” n u nto l p labra „son ‟ prov n l l t n qu s n “„ xplor r” n l nt ü s nom n “T nt ” l instrumento utilizado para explorar cavidades, conductos naturales y saber la profundidad de las heridas2. Los escritores hipocráticos, describen en excelente manera varias enfermedades del aparato urinario, describiendo principalmente el color de la orina y el sedimento, de acuerdo al color, la apariencia general cantidad y consistencia. Las nubes y condensaciones eran catalogadas de acuerdo a su aparición: nubécula, al fondo, suspensión, o sedimento. También fueron descritos sedimentos uniformes, escamosos, parecidos al salvado, lameliformes, y otros. La orina negra y espesa era considerada una de las más peligrosas. Se considerada la localización de la patología en diferentes partes del aparato urinario, por ejemplo, si se formaban burbujas en la orina, uno podía concluir que el problema estaba en los riñones y que podía durar mucho tiempo; la orina espumosa asociada con inconsciencia y visión disminuida alertaba la futura aparición de convulsiones –lo cual es una buena observación del síndrome urémico en la nefritis

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crónica-; la orina sanguinolenta no se consideraba peligrosa, excepto si se acompañaba de fiebre y dolor, y la orina con pus se encontraba en casos de piedras vesicales y nódulos en la uretra. En cuanto a los sedimentos, si se encontraban partículas de piel, el problema estaba en los riñones, si existía arenilla, el problema era por piedras. En el Corpus Hippocraticum también se describen los cálculos vesicales, disuria, estranguria, y el cólico renal era diagnosticado por el dolor irradiado a la región inguinal y testículos, por alteración entre la urgencia y retención de la orina; la frecuencia de litiasis era atribuido por el consumo de aguas arenosas34.

Dardiotti (1997) menciona que Hipócrates describía cinco signos y síntomas de las enfermedades calculosas que eran la disuria, la hematuria, la inflamación vesical, la estranguria y la arenilla urinaria. En el aforismo IV 75 dice: “La presencia de sangre o pus en la orina indican ulceración de riñón o vejiga (cáncer). En el aforismo IV 77 refiere “Aquellos casos donde partículas furfuráceas” En el or smo IV “Si un paciente expulsa sangre y coágulos en su orina y tiene estranguria y si el olor l nz l r ón h po ástr lp rn rt s p rt s l v j st rán t s” El primer litotomista conocido fue Amonios de Alejandría en el 247 a.C, y por todos es conocida la frase de H pó r t s: “No realizarás la operación de la piedra y la dejarás en manos expertas”6 La Escuela de Medicina de Cnidos, ésta describía cuatro tipos de enfermedades renales: pthisis renal (como la tuberculosis genitourinaria), con hematuria, piuria y la posible formación de pionefrosis, terminando con insuficiencia renal de ambos riñones y la muerte, o formación de abscesos que podían drenar o no espontáneamente, con la subsecuente mejoría7 . La segunda enfermedad era la nefrolitiasis con cólicos renales con todo su cortejo sintomático que en sus fases finales había un severo problema urinario obstructivo. El tercer tipo de enfermedad renal era la trombosis de vena renal o necrosis papilar con hematuria, cólico renal y dolor en la zona hipogástrica y en el periné. La cuarta forma era la infección renal aguda con su evolución hacia la cronicidad y síntomas urinarios bajos y altos característicos y desembocando en numerosas ocasiones hacia la insuficiencia renal 8. Fue Erasistratus (300 a.C.), de la escuela Alejandrina, quien recomendó el catéter con forma de S. Ammonius; un cirujano alejandrino conocido como litotomista inventó un instrumento con el cual se rompían grandes piedras vesicales cuando no era posible hacerlo con la insicicion usualix,vi. Aulo Cornelio Celso trató de determinar, en base de diferentes características, la localización de la orina, y tratamiento, como reposo, enemas, baños calientes, abstinencia de alimentos condimentados, consumo de sustancias que aumenten la orina y abundante agua. Varios capítulos fueron dedicados al tratamiento de dificultades urinarias. En su o r “ M n ”, describe el mal de la piedra y la

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técnica de litotomía en jóvenes de 9-14 años marcando una fuerte influencia de Celso sobre los métodos de extirpación del calculus in vesica. Estos métodos tuvieron una vigencia milenaria, hasta los siglos XVI-XVII ; desde entonces se perfeccionaron precisamente a partir de las doctrinas casi recién halladas de Celso. Señalemos que la parte del “De med n ” dedicada a la extracción del cálculo es todo el vigésimo sexto capítulo del libro séptimo, uno de los más largos y complejos pasajes de sus libros de cirugía11. Areteo, que probablemente vivió a la mitad del primer siglo d.C. además del estudio de enfermedades de la vejiga, definió la diabetes como una enfermedad en que el principal síntoma era estar sediento, y las bebidas corrían a través del cuerpo y los sólidos eran disueltos en la orina. Heliodoro en el siglo I de la era cristiana aconsejó el tratamiento de las estrecheces uretrales producida por "excrecencias" con la introducción de sondas con hojillas (precursor del uretrotomo); .las masas resultantes podían ser removidas con el dedo o con un pequeño fórceps. Heliodoro a su vez realizaba castraciones en la época romana del siglo I y II de la era cristiana, descrito por el poeta Juvenal, a los esclavos-amantes de los patricios romanos o personalidades de la sociedad. En el siglo II D.C. Rufus o Sorano de Efeso residente de Alejandría, y posteriormente de Roma, en la época de los emperadores en la ciudad de Pompeya, Trajano y Adriano, escribió "Tratado sobre las enfermedades del riñón y de la vejiga", considerado el primer texto de urología. En ese entonces diferenciaba la hematuria de origen renal de la de origen vesical, inclusive en sus escritos mencionó la posible relación entre la enfermedad parasitaria que afecta la vejiga urinaria (bilharzia) y la posible aparición de ulceras (cáncer) en vejiga. La trataba con reposo, dieta blanda y remedios astringentes. Escribió textos médicos de los cuales el más conocido versaba precisamente sobre dolencias renales y de la vejiga12. Galeno estudió ampliamente las enfermedades del tracto urinario. Tocó temas de anatomía del aparato urogenital, de fisiología, de patología y de terapéutica. Disertó sobre nefritis, litiasis renal, cólicos nefríticos, hematuria, estudió las fistulas ureterales, traumatismos y dilataciones uretrales, menciona y estudió las litiasis (cálculos urinarios) y tumores vesicales, estudió la retención aguda de orina y la hematuria de origen vesical, las infecciones vesicales y la disfunción vesical (trastornos uroneurologicos). La primera mención que se hace de la Hipospadia es de Galeno y refirió que la cuerda impedía la propulsión del semen hacia adelante. Dentro de su campo de acción incluyó también patologías prostáticas, de las vesículas seminales, uretra, testículos y epidídimos, disfunciones del cuello vesical, disfunciones del esfínter externo, estudia la hemospermia, la impotencia sexual, la incontinencia urinaria y la infertilidad. Describió tres causas de retención de orina: la primera por bloqueo de la salida vesical a nivel de cuello vesical o de la uretra prostática por un cálculo, un coagulo, pus o cualquier

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otras sustancia; la segunda por compresión uretral debido a inflamación de los tejidos adyacentes y la tercera por obstrucción de la uretra o vejiga por un tumor o cualquier otro tipo de crecimientos. Con el Galenismo, la uroscopia adquirió importancia y trascendencia en todos los países de Europa. La historia de la observación de la orina como método diagnóstico y posteriormente pronóstico parece comenzar en el siglo VII d.C. con el bizantino Teófilo. La orina se examinaba observando la matula y se determinaban el color, la sustancia (substantia), la cantidad (quantitas), contenido (contentum), y se clasificaba basado en su calidez (caliditas), frialdad (frigiditas), acidez (siccitas) y humedad (humiditas). En la Medicina alejandrina y bizantina, el análisis de la orina, de las heces y de la sangre se desarrolló con gran profundidad teórica y pericia técnica, y siempre con intenciones de clasificación de dichos argumentos diagnósticos para facilitar su estudio y su aplicabilidad. Ambas culturas médicas tienen sus exponentes en el campo urológico con el tratado "De urines" de Stefano de Atenas y el Tratado uroscópico de Teófilo el bizantino, que menciona no menos de 17 colores en la orina y compara también la consistencia, opacidad y sedimento para diagnóstico y prognosis; Teófilo se basaba en la misma mirada de galeno que la orina era secretada por la vena cava inferior y agregó la hipótesis de que los constituyentes acuosos podían ser agregados por la vena porta. Su tratado "Sobre la Orina" escrito en el siglo VII fue considerado un texto básico sobre Uroscopia que perduró hasta el siglo XIV cuando Actuarius publica sus 7 libros "Sobre la orina" que perduraría por más de trescientos años, pues no sólo condensó el conocimiento de sus predecesores, también agregó varias observaciones personales. Distinguió 20 colores de la orina, tomó nota del sedimento, suspensión y nubécula, y después de varias observaciones dibujó sus conclusiones en la base humoral de la patología. Utilizó un vaso hecho de vidrio transparente que fue dividido en diferentes gradaciones, el sedimento ocupaba cuatro de las marcas inferiores, la suspensión (sublimia) el sexto, séptimo y octavo, la nubécula, el décimo y onceavo. Existía un quinto y noveno espacio que correspondían a la separación entre el cuarto y sexto, así como entre el séptimo y décimo espacio. (Ver figura 1)

Figura 1: Foja 31, del libro 1”Urinarum” del libro “sobre la orina” (de Urinis). De Actuarius, donde se aprecia el esquema de una matula. (Fuente: copia digital vía Google Books)

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A pesar de sus estudios, Actuarius enfatizaba también la importancia del estudio del paciente, más allá de la uroscopia, en general, afirmaba que un solo estudio no bastaba para el correcto diagnóstico del paciente Edad Media. Uno de los trabajos más populares sobre la orina fueron del medico judío-árabe Isaac ben Soleiman alisraeli, Isaac Iudaeus o Isaac El Judío (850-950 d.C.). Nacido en Egipto, pero con residencia en Kairouan, Túnez, publicó l “M nu l l Or n ” s r n o l orm ón l or n los 4 humores cardinales del cuerpo provenientes de la escuela hipocrática-galénica y su adecuada recolección y observación en un envase en forma de vejiga, Este escrito se caracterizó por su lógica y claras descripciones. Isaac consideraba la semiótica de la orina de gran importancia ya que daba información sobre la energía de los procesos vitales, del calor vital y la cocción (metabolismo). En el año 1135 nació el filósofo judío Mosen Ben Maimon, mejor conocido como Maimónides (11351204 d.C). En el campo urológico mejoró las descripciones anatómicas del riñón, vejiga y genitales. Estudió la anuria, la formación de arenilla en riñones y vejiga. Trató de darle explicaciones fisiopatológicas a ciertos síntomas urinarios como el cólico nefrítico. Mejoró aspectos de la uroscopia e introdujo conceptos de la fisiología y terapéutica de la erección peneana. Recomendó la punción para el tratamiento del hidrocele13 ix. En la medicina Árabe, Avicena, le dio un lugar central a la uroscopia para los métodos de diagnóstico, Una de las escuelas más viejas de occidente, Salerno, cultivó el estudio de la uroscopia por influencia de la medicina árabe, aparecieron un nuevo número de textos basados en los escritos de Isaac el Judío, que fueron traducidos al latín por Constantino. Uno de ellos fue l “R ul ur n rum” M urus (1160), que contenía una técnica de uroscopia basada en Teófilo e Isaac el Judío, además de estudios de patología. Maurus notaba el color, la densidad la cantidad y la contenta (turbulencia y sedimento); distinguía diecinueve colores de la orina (albus, lacteus, glaucus,caropus, cubpalldus, pallidus, subcitrinus, citrinus, subrufus, inopos, kianos, viridis, lividus, niger), y al igual que en el cuerpo humano, cuatro regiones podían ser diferenciadas en la orina, y por lo tanto el diagnostico especializado podía hacer referencia al lugar donde existió el cambio de color en el recipiente urinario vi . La uroscopia jugó un papel fundamental en los campos médicos durante la edad media tardía, sirvió para determinar la complexión y fuerza del paciente, la perturbación en la función y su localización, así como la discrasiaa subyacente a la enfermedad. La uroscopia presuponía la doctrina de que la orina era Discrasia: f. Término antiguo que se refería a la alteración de los humores, especialmente referido a la sangre en enfermedades que afectan a su composición celular.

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un destilado de la sangre formado en el hígado y de otros jugos cardinales derivados del metabolismo de la segunda digestión del hígado. En consecuencia se creía que uno podía determinar de la orina no solo el estado de los órganos formadores de orina y el tracto urinario, también la cocción, la condición de la sangre y otros humores. En otras palabras, el estado de salud de todo el cuerpo. Las siguientes figuras muestran tres representaciones de uroscopia de los siglos XII y XIV que más tarde, con algunas modificaciones, se convirtió en motivos comunes: el estudio de uroscopia con la matula y el libro, la enseñanza de uroscopia a un alumno, y la práctica médica de uroscopia, con los pacientes haciendo cola con sus matulas frente a un médico. Sin embargo, en los dos primeros manuscritos las imágenes basadas en el médico tienen en la parte inferior la matula, que todavía recuerdan al envase médico que se describió anteriormente. Sólo la tercera figura (Figura 2c), presenta la postura que más tarde se convirtió en estereotipo de la medicina y mucho más tarde de la química: el frasco a la altura del cuello y en alto delante de los ojos. A diferencia de las dos primeras ilustraciones de un manuscrito médico (Figuras 2a y 2b) este relieve, que se colocó entre las famosas representaciones emblemáticas de Giotto /Pisano de las artes liberales en el campanario de la catedral de Florencia, para que fuese una emblemática representación de la medicina14.

a b c Figura 2 (a) ilustración de Hunayn ibn Ishaq al-„Ibadi (Joannitius): Isagoge Johannitii in Tegni Galeni (llamado Articella), Oxford, siglo XIII ms (DeRicci NLM [78], Fol. 42v, National Library of Medicine). (b) ilustración de Avicenna, Canon medicinae, traducción del arabe por Gerard de Cremona) Francia, 1283; decoración añadida entre 1350-1400 (The Hague, MMW, 10 B 24, fol. 8r, National Library of the Netherlands). (c) relieve de medicina por Andrea Pisano (1295-1348) de 1334-6, a partir de un dibujo por Giotto; (reproducción de Schadewaldt 1967, p. 105 )

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Manuscritos del siglo XIV y XV contenían ilustraciones en color indicando la importancia de la uroscopia; estas ilustraciones eran de los discos urinarios, como lo vemos en la obra de Mauro Salernitano en su "Regulae urinarum", donde se utilizaba la matula para que la orina se mezclara por gravedad y se determinaran los cuatro componentes de la orina que eran circulo, superficie, sustancia y fondo, que se suponía correspondía a zonas del cuerpo humano desde la cabeza a los pies. El cerebro era "membra animata", corazón y los pulmones eran "membra spiritualia", el hígado era "membra nutritionis", así como los riñones y órganos inferiores. El “Fasiculus Medicinae”, impreso en Venecia en 1491 es un compendio en ensayos de latín e ilustraciones que proporcionaban información del conocimiento medico en la Europa occidental y en la edición vernácula italiana de 1493, destellos de la cultura médica y anatómica. El tratado de orina y uroscopia se encontraba en la primer sección del fascículo de 1493 y estaba representado en dos ilustraciones de grabado en madera. El cuadro de uroscopia provenía de la edición de 1491, y una nueva escena de una consulta de uroscopia se agregó. (Figura 3) El maestro, acompañado de sus estudiantes, salía de una sala de lectura y entraba a un atrio, parecido a los que existen en la universidad de Padua. Fuera del salón de lectura, estaban dos mensajeros esperando la consulta médica, ambos sosteniendo recipientes que contienen la orina. En un antepecho cercano, otro estudiante, estaba concentrando en el estudio. La importancia de este grabado está reflejada en el esfuerzo que hizo el artista al describir las costumbres y los detalles arquitectónicos.

Figura 3. En un atrio abierto recordando los claustros de la Universidad de Padua, un estudiante se sienta en silencio la lectura en una de las ventanas abiertas. Cinco figuras vestidas con trajes académicos están en la imagen en el que sale en primer plano de una sala de conferencias, cuatro estudiantes dirigidos por un profesor, exploran frascos de orina mientras dos mensajeros esperan sus opiniones. En esta escena, el artista anuncia la aparición de la medicina de laboratorio. Fuente: Biblioteca Nacional de Medicina, Bethesda, MD. El rol de la uroscopia en este periodo estaba reconocido en el “Fasiculus Medicinae”, por ser el primer tratado en el libro y estar representado por dos grabados. La uroscopia era un nuevo componente clave

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en el armamento de diagnóstico médico. Y era común representar al médico con su matula, como se comentó anteriormente. El “Fasiculus Medicinae”, describía la forma y tamaño de la matula para realizar el estudio de la orina, y hablaba de tres regiones de la orina, la inferior, media y superior. La inferior comienza del fondo del frasco de orina y se extiende sobre un espacio de dos dedos, la media empieza donde la inferior termina, y alcanza hasta el circulo de entrada, pues el circulo es la región superior. El texto describía que las anormalidades de la orina en cada región del frasco podían relacionar enfermedades a partes específicas del cuerpo; La técnica para el examen visual de la orina se podían encontrar en las primeras líneas del tratado de la orina el “Fasiculus Medicinae”: La orina es el destilado de la sangre, y es indicativo de dos maneras: por sí mismo significa ya sea una enfermedad del hígado y las venas o de la vejiga y los riñones, e indirectamente de otras cosas. En el “Fasiculus Medicinae” el médico era representado examinando la orina no solo en presencia del paciente, sino frente a un mensajero, sugiriendo que la uroscopia fue considerada como un aspecto más científico de la medicina clínica y el precursor del laboratorio moderno de medicina. Diamandopoulus comenta: “La principal diferencia entre estos ancestros de la uroscopia y el examen de orina actual es que en el pasado remoto las muestras de orina eran examinadas en su condición natural, sin aplicación de calor o agregación de otros compuestos químicos” En el siglo XV se consiguió un manuscrito del siglo VII a.C del bizantino Teófilo, donde al obtener orina y colocarla en un matraz, se comparaba su color con un muestrario de 20 colores diferentes de orina, con la explicación correspondiente que ofrecía datos sobre los 4 humores cardinales del cuerpo. De acuerdo al color se tendría un diagnóstico diferencial de la enfermedad que aquejaba al paciente. La orina se inspeccionaba, se olía e incluso se probaba. Esta inspección urinaria duraría hasta nuestros días. Es tal la importancia de la inspección de la orina que todavía en el siglo XIX se decía: "la orina es el elemento más importante del diagnóstico clínico, para averiguar la constitución de la sangre y los procesos químicos corporales" (Von Hufeland). Además de textos académicos, existen otras referencias no médicas a estas técnicas, En el Narrenschiff (la nave de los locos) Sebastián Brant (1457/58- 52 ) s url n 494 l “Bu on l s m n s”: Es un loco más el que viendo el orinal del moribundo Le dice: “espera a que te anuncie Lo que he encontrado en mis libros”15

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En el arte, existen varias obras donde los médicos son representados con un orinal de vidrio en sus manos, hasta en la representación de médicos santos, como San Cosme y San Damián. El orinal de vidrio es símbolo del arte médico, y parte de su herramienta clínica. (Figura 4)

Figura 4: San Cosme y San Adrian, los gemelos santos, y patronos cristianos de la medicina, miniatura de “Heures d´Anne de Bretagne” principios del s. XVI. (Bibliotheque Nationale Paris Richelieu Manuscripts latin 9474, Fol 173v) La visión renacentista: El aporte en el campo de la urología por médicos italianos de los siglos XV y XVI, le daría a la práctica l s „ rt s m s so r l s v s ur n r s‟ un r n l nto Por ejemplo Antonio Benivieni (14401502) descubrió las fibras musculares de la vejiga urinaria y de sus esfínteres, descritos rudimentariamente por Galeno. Observó que la inserción de los uréteres intravesicales en forma oblicua evitaba el reflujo de orina hacia los riñones. También Giovanni Arculano a mediados del siglo XV descubrió que la retención urinaria aguda podría producirse por alteraciones del cuello vesical. Cirujanos de la ciudad de Nursia (Norcini) en la región de la Umbria italiana y de la ciudad fortificada de Preci adquirieron fama por su vasta experiencia en litotomía y en curas quirúrgicas de hernias. Ellos practicaban la cistotomía percutánea para casos de obstrucción urinaria del cuello vesical por la causa que fuere (cálculos, cuello vesical obstruido, agrandamiento prostático entre otros).

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Jacobo Barigazzi, médico, anatomista y cirujano italiano, conocido como Berengario de Carpi, (1460153 ) n su l ro “ rt m n n um nstrum nt s" n t zó el papel de los médicos renacentistas en los episodios de retención urinaria. Modificó el tratado anatómico del siglo XIV del célebre Mondino de Liuzzi para su publicación. Las ilustraciones, de manera característica, no muestran detalles anatómicos, pero fueron de gran impacto debido al hecho de estarse dibujando cuerpos humanos abiertos para su estudio. Berengario descubrió que, al inyectar agua en la vena renal, ésta no drenaba hacia la pelvis renal sino que se acumulaba en el riñón y alcanzaba la pelvis a través de las papilas renales descritas por primera vez por él. Descubrió las vesículas seminales a las cuales les dio l nom n ón “r o or s sp rm ” ( h n s o o s rv s por H ró lo por G l no) F llop o lo ll m r “R st ur tor n tom rt s qu m V s l us post p r t” Fue factor importante en la instauración de la terapia mercurial para los sifilíticos. El año de 1474 Francisco López de Villalobos, médico del Rey Fernando el Católico, además del Cardenal Cisneros, del Duque de Alba y de Carlos I (Cifuentes Díaz 1945), en su li ro “Sum r o l M n ” s r n po s los s ntom s l prost t smo omo v r mos ont nu ón: De la destilación de la urina o estranguria Tenerse la urina se llama stranguria, y esto es quando sale goteando y poquita; si no sale nada, lamámosla suria, y si sale a ratos, se llama disuria; y es una la cura en todas escrita: aquesto procede de alguna frialdad, o llaga o calor, o de algún apostema questá en la vexiga, o en su vezindad, o está en la virtud , esta enfermedad, o es por humores mayormente flema El Tratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los riñones, vejiga y carnosidades de la verga y orina (Madrid, 1588) de Francisco Díaz, reunió todo el saber que sobre el conocimiento del aparato urinario y sus afecciones se tenía en su tiempo y es uno de los mejores textos europeos de la época, aceptado como el primer tratado urológico del mundo y en el que se describió un instrumento de invención del autor: el primer uretrotomo, para el tratamiento de las estrecheces de la uretra. Ambos fueron escritos en castellano deliberadamente, contra la costumbre de la época, para su mayor difusión entre los llamados litotomistas, empíricos o cirujanos sin preparación universitaria pero muy diestros en la intervención de la talla para extraer los cálculos de la vejiga, entre los que destacaron

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Juan Izquierdo y Martín de Castellanos. A ello se sumó la explicación de lo que son las carúnculas o callos de la vía de la orina, enfermedad nueva expuesta por Andrés Laguna en su pequeña monografía “Methodus cognoscendi extirpandisque excrementes in vesicae collo carunculas ” (Rom 55 ) La uroscopia se convierte en un símbolo de charlatanería y fraude. Las críticas a la práctica médica enfocadas a la uroscopia crecieron en el siglo XVI, la gente empezó a burlarse de las crecientes promesas del potencial de la uroscopia, que en este tiempo se había expandido a métodos paracelcianos de destilación de la orina y pruebas casi-químicas (ver más adelante). En particular, la noción de que la matula llena de orina fuese un mapa del cuerpo del paciente y que permitía localizar enfermedades, que terminó en el aparato de destilación de orina de Leonhard Thurneisser, en forma de hombre, se volvió objeto de sátira (figura 5).

Figura 5: Aparato de destilación de Leonhard Thurneisser, (Aurora Thesaruresque philoporum paracelsi, Basel 1577) Los libros de texto de uroscopia se empezaron a imprimir en grandes números en el siglo XVI, el arte l nsp ón l or n omo “pro ur n r ” (urom n ) s mp zó h r popul r ntr los pacientes, aumentando un rápido crecimiento de uroscopistas autodidactas. Los médicos tuvieron entonces la necesidad de defender su prestigio académico al distinguirse de estos practicantes. En 1601 el estatuto del colegio médico de Londres declaró: “es ridículo y estúpido intentar interpretar algo definitivo y cierto solo de la inspección de la orina e inferir el tipo y naturaleza de la enfermedad, el estado y condición del paciente” agregando después: “por esta razón deseamos y decretamos que ningún candidato debe, como astuto impostor, use solamente la inspección de la orina en su consulta” (Connor 2001). Médicos de toda Europa publicaron panfletos y libros, como el Profeta de orina Londres,1637) y Johan V n u r n “ Ont kk n rB r r nV n m n P s- s n rs” (Amst r m, 1688) para denunciar la charlatanería y fraude de los practicantes de uroscopia.

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Los médicos continuaron con la inspección de la orina, pero empezaron a dirigir su estudio al análisis basado en el conocimiento de las causas (physicke) mientras su competencia continuó en la práctica de la medicina empírica. A finales del siglo XVII, se destruyó el emblema medieval de la medicina, la imagen del hombre mirando un frasco en su mano era ahora un símbolo de charlatanería y fraude. (Figura 6)

a

b

c

d Figura 6: a: Jacob van Maerlant: De Naturem Bloeme, Flander C. 1350. b: Hans Holbeim La danza de la muerte, Lyons 1538 “El médico” c: “El medico tierno” Hollander 1905, p. 89. d: Alegoría de la medicina, 1619-22 fresco en la ciudad de Ausburg.

La Iatroquimica contra la uroscopia. Las voces que se alzaban en contra de la uroscopia, crecieron en la era del humanismo. El medico belga Juan Bautista Ven Helmont (1577-1644) fue uno de los primeros representantes de la

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Iatroquímica y fue el primero en sugerir que la formación de cálculos urinarios resultaba de la excreción excesiva de ciertas substancias anormales en la orina. Uno de los principales oponentes de la uroscopia, que ya para este entonces habia degenerado en Uromanciab fue Petrus Forestus como aparece en su libro “De incerto Fallaci urinarum judicio”. Euricius Cordus apeló frente al magistrado de la ciudad de Breslau que no era posible reconocer enfermedades al inspeccionar la orina. Sin embargo, no fue posible abolir tan fácil la uroscopia y uromancia, frente a médicos que consideraban importante tener medios adicionales para el estudio del paciente. Incluso hubo varios autores que durante el siglo XVI y XVII intentaron re-establecer la uroscopia, mientras otros intentaron reemplazarla por medios físicos y químicos. Bernardino Ramazzini, fundador de la Medicina Industrial Moderna (Medicina del trabajo) con su obra "De morbis artificum" (sobre Enfermedades Laborales) en el año 1727, identificó además ciertas afecciones urinarias como típicas de ciertas profesiones, artesanos y actividades manuales. Refirió que el hombre es el único que sufre de cálculos renales y vesicales; mencionó la microhematuria de los deportistas, la hematuria de los cantantes debido al esfuerzo, las nefritis y artritis de los hombres de letras y filósofos como consecuencia de una vida sedentaria y pasiva y la utilidad de lime hidratada en casos de poliuria. Incluso en un período anterior, Nicolás de Cusa propuso que matemática en la medicina:

hicieran escalas como

una base

"Así como por el uso del reloj de agua, es decir, por determinar la minería el peso del agua, fue posible llegar a una mejor comprensión de la calidad del pulso que a través de mera palpación, y como era posible medir la profundidad de la respiración de la misma manera, así que la calidad de la orina puede ser mejor determinado por el peso que por simple inspección al igual que la la práctica general." Nicolás de Cusa y Leonhard Thurneysser, un seguidor de Paracelso y Van Helmont, el sucesor más importante de Paracelso, determinaron el peso relativo de la orina. El instrumento utilizado para determinar el peso específico, llamado hidrometrum, era muy similar al utilizado en la actualidad

UROMANCIA: Adivinación vana y supersticiosa a través del examen de orina o Uroscopia que se hacía en épocas antiguas. (Dicc. de la Lengua Española. XIX edición).

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El estudio microscópico de la orina fue hecho por primera vez por Alfonso Boreli, (siglo XVII). La aplicación de la química a la medicina iniciado por Paracelso reposó en el campo de la llamada Urología espagíricac, un proceso de destilación empleado especialmente por Thurneysser, que distinguía sustancias volátiles, acuosas y minerales en la orina. El examen químico de la orina fue inaugurado por Bellini, en cuyos trabajos encontramos los principios del análisis científico. A los 19 años publica su famosos libro “ str tur t usu r num” (Florencia, 1622) en el cual hablaba del riñon como el principal conglomerado de túbulos, llamados “tu os ll n n ” dando además algunos conceptos de actividad renal, definió la orina como un fluido proveniente de la sangre, excretado por los riñones, para depositarse en la vejiga por los ureteros. Consideró un axioma la comparación de la orina del enfermo con un paciente sano. Sus métodos de examen no incluían la destilación: él calentaba la orina y notaba los cambios en color, consistencia y transparencia, después de una evaporación parcial, un liquido análogo al original era producido al añadir agua. La consistencia de la orina dependía de la relación entre el solvente y soluto. Bellini tambien enfatizó en la importancia de la gravedad específica de la orina. Uno de las contribuciones más importantes al diagnóstico de la orina fue hecho por el profesor de Leyden: Fridericus Dekkers, que en 1694 fue el primero en realizar la prueba de calor para albumina on l ón á o t o n su tr jo “ x r t t on s pr t ” t rm n qu l or n ciertos pacientes se vuelve turbia al hervir y que la adición de ácido acético forma un precipitado flocúlenlo que cae al fondo. l M o n l s Thom s W ll s n su tr t o “ m m ntorum op r t on us” (Op r omn Geneva,1676 libro IV capítulo 3) determinó que la orina de los diabéticos era más dulce, como la miel o el azúcar. Willis trato a los pacientes diabéticos con leche diluida o sin diluir, o con cebada, tomada varias veces al día. En 1708, Hermann Boerhaave (1668-1738) en Leyden publicó “Inst tut on s m n l s” n l u l realiza estudios químicos, demostrando que “nada puede estar en la orina que no haya estado antes en la sangre”. Realizó el primer examen químico de la orina. El interés generalizado en la química de la orina originó en el S. XVIII el descubrimiento de varios constituyentes normales y patológicos de la orina. Fue el clínico Boerhaave quien dio particular atención al examen de la orina. Publicó la quinta edición del trabajo de Bellini's sobre la orina y continuó con la investigación. Boherhaave inventó un método para la determinación de la gravedad especifica de la orina. ESPAGÍRICA. (Del gr. spao, extraer, y ageíro, reunir.) f. Arte de depurar los metales, referente a la alquimia.

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En un trabajo de ciática por Domenico Cotugno, publicado en 1764, encontramos el importante descubrimiento de una sustancia coagulada por calor en la orina de pacientes con gota. Se volvió costumbre, siguiendo la recomendación de Cruikshank, dividir los casos de gota en aquellos con y sin albumina en la orina. Estudios de patológicos, (Bonet, Morgagni) demostraron alto grado de probabilidad de una relación entre ascitis y cambios en el riñón, una relación que ya había sido conjetura de Hipocrates, Galeno, Avicena, y William de Saliceto. La química de la descomposición de la orina, reconocida como un gran signo de cistitis, aumentó numerosas investigaciones empezando con aquellas de Boerhaave y continuó por Retuellez el joven y Cruikshank. El estudio de la diabetes se avanzó considerablemente Cien años después por Willis Dobson, quien en 1774 demostró que la orina de todas las personas diabéticas sabor dulce y que el suero de la sangre también tuvo un sabor dulce, a por evaporación con calor. Además de que la orina evaporada dejaba un precipitado blanco con un sabor similar al de la azúcar morena. Sin embargo, sus ideas sobre el azúcar no tuvieron aceptación hasta el 1800. Las primeras décadas del siglo XIX fueron caracterizados por avances en el dominio de la química sobre la orina y en aquellos con patologías urinarias y el avance de las técnicas quirúrgicas. Varios ensayos, desde 1827 destacaron la relación de los cuadros de gota y la enfermedad renal, y que esto se mostraba con la presencia de albumina en la orina. Las siguientes investigaciones de las enfermedades del riñón, que fueron favorecidas por el rápido desarrollo del estudio microscópico y químico dieron una base segura a la patología. La primera gran monografía de todas las enfermedades del riñón fue publicada por Rayer (1839-1841).

La uroscopia y uromancia en el desarrollo de la Urología. En la edad antigua el estudio de la orina empezó a ser clasificado y considerado parte del saber médico, desarrollándose la uroscopia como una de las primeras herramientas diagnosticas en la clínica del paciente. Inició con una recopilación de enfermedades especificas del aparato urinario, que perduraría por su repetición en varios libros, agregándose además en cada uno de ellos, una mayor descripción de las características de la orina. Su estudio inició con la descripción del color, y con el paso del tiempo se fueron agregando otras características en el estudio, dando como resultado la sofisticación del recipiente de estudio: la matula.

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La edad media dio un gran impulso a la uroscopia, convirtiendo a la matula como parte de la iconografía médica, y dedicando en varios libros capítulos exclusivos al estudio de la orina y las enfermedades del aparato urinario, divulgándose esto hasta en escritos vernaculares, lo que aumentó la difusión de este conocimiento, degenerándose en algunos casos en una herramienta de charlatanes. Sin embargo se observa la disposición medica de controlar dicho conocimiento y reafirmar a la uroscopia como una herramienta diagnostica útil en el estudio de las enfermedades relacionadas al aparato urinario, desacreditando a la uromancia. En el renacimiento, la iatroquimica continua con el estudio de la uroscopia, estudiándola ahora desde un punto de vista proto-químico, desarrollando un nuevo conocimiento, cada vez más específico que en un futuro cercano, la segunda mitad del siglo XIX, daría lugar a la urología. La urología y su historia. Para el desarrollo médico, la historia y filosofía son temas inherentes, no basta narrar los hechos sin entender las implicaciones sociales y filosóficas en determinada época y lugar. En el estudio analítico de la historia y filosofía médica, se encuentra el espacio adecuado para reflexionar y estimular el crecimiento académico y filosófico que traslada el conocimiento más allá de un conocimiento técnico. La uroscopia y uromancia son dos temas fundamentales para comprender el desarrollo de una disciplina médica cuya madurez dio lugar a una de las primeras especialidades médicas: la urología.

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Los principios de la urología: Uroscopía y uromancia