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ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año IX • Volumen 2 • MARZO 2009

Terremoto de Cinchona:

PP-475

Radiografía de una tragedia

Sin Gabacha:

• Dra. Sonia Chaves: La Doctora de la lactancia

Junta Informa: • Nueva Ley de Tránsito

Diagnóstico:

• Conocimiento de factores mayores de riesgo coronario en población rural y papel del primer nivel de atención


Créditos - índice

Junta de Gobierno junta@medicos.cr

Presidente Vicepresidente: Secretaria: Tesorero: Vocal I: Vocal II: Fiscal:

Dr. Roulan Jimiénez Chavarría Dr. Marco Antonio Salazar Rivera Dra. Julia Fernández Monge Dr. Roy Ledezma Ramírez Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel Dr. Manuel Vindas Montero Dra. Yancy Estela Uribe Lara

Medicina Vida y Salud

Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 2210 2200 www.medicos.cr Coordinadora

Artículo de Fondo

- Virya Castro Contreras

- María del Mar Cerdas Ross

26

Medicina Vida y Salud

- Experto en abrir camino Más allá de Barack Obama

- Teléfono: 22-102273 - direcciónmvs@medicos.cr

Sin Gabacha - Norman Montes Reyes

Asistente Editorial - Joyce Ulate Salazar Tel. 2210 2264 julate@medicos.cr revista@medicos.cr Mercadeo y Ventas

Cultura - Dr. Arturo Robles Arias, Coordinador Correctora de estilo - Marcela Cerdas Troyo

- Mariana Castro Borbón

Diseño Gráfico

Teléfono: 22-102274

- Línea Arte y Diseño S.A.

mercadeomvs@medicos.cr

info@lineaad.com

5 Editorial 6 Historia de la Medicina - Alborada de la Medicina Científica: Andrés Vesalio

8 De Portada - Terremoto de Cinchona: Radiografía de una tragedia - Contra el trauma postdesastre

Periodista

Impresión:

- Norman Montes Reyes

- “Esto no se compara con nada”

- Masterlitho

- Sala de Situación: los ojos en la catástrofe

Tel.: 2210 2265 nmontes@medicos.cr

Fotografías

redacción@medicos.cr

- Yessenia Montero - Norman Montes Reyes

Historia de la Medicina - M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez NOTAS EDITORIALES:

- Máster Eliecer Duarte, Área de Vulcanología de Ovsicori. - PhotoDisk

Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario, válida únicamente para Costa Rica. El Colegio de Médicos y Cirujanos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar los artículos.

2 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

18 Junta Informa 22 Actividades en el Colegio de Médicos - Bienvenidos, colegas Más de cuatrocientos médicos generales realizaron su acto de juramentación

24 El RAC desde adentro - RAC y conflictos en salud Continúa en Página 4


Índice

06

08

26 Artículo de Fondo - Experto en abrir camino Más allá de Barack Obama

30 Diagnóstico - Síndrome de Guillain-Barré ¿Es realmente tomado en cuenta? - Conocimiento de factores mayores de riesgo coronario en población rural y papel del primer nivel de atención - Psiquiatría de enlace: Hacia una verdadera integración de la Medicina

18 38 Lo que debemos saber en radiología - Ultrasonido de los nódulos tiroideos

- Dra. Sonia Chaves: La doctora de la lactancia

- Entre almohadillas y una historia de vida - Arte y Medicina: El boticario

48 Publirreportaje

4 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

78 Actualicémonos

- Libros para tomar en cuenta Tertulia Ventana Abierta presentó dos obras literarias de autores costarricenses

40 Sin Gabacha 44 Cultura

40

24

- Aplicaciones de la biología molecular en el laboratorio clínico

44


Editorial

Lecciones del terremoto

E

l terremoto del 8 enero que afectó nuestro país dejó una estela de tristeza compuesta de pérdidas humanas, materiales y ecológicas. El papel desempeñado por los médicos fue fundamental para responder a este evento de la naturaleza, lo cual reitera la calidad del gremio. Sin embargo, el testimonio de los profesionales en salud involucrados en la tragedia denuncia la necesidad de documentar y elaborar estrategias para prepararse de mejor forma ante una emergencia de magnitud similar. Es lamentable conocer que muchos de los fallecidos pudieron haber sobrevivido si hubieran acatado las alertas impuestas a lugares reconocidos como zonas no aptas para construir. Otra enseñanza que debe dejar este evento es la necesidad de actualizar y revisar los protocolos a seguir en caso de terremotos, pues estamos más acostumbrados a lidiar con inundaciones. Cada desastre natural genera un impacto distinto, por consiguiente, merece tener un manejo específico de parte del gobierno y de las instituciones involucradas en responder a las tragedias. El Ministerio de Salud recibió en la actual administración la responsabilidad de velar por el sector social, por consiguiente, debe profundizar y actualizarse en los procedimientos a seguir para brindar la

atención necesaria a los afectados por el terremoto. El cuidado de las personas no se limita a las primeras horas del sismo, sino que demanda un seguimiento mensual para evitar los trastornos post trauma en los afectados. Instrumentos como EBAIS móviles listos para usar de forma exclusiva en caso de emergencia serán de gran ayuda para responder a tiempo ante una tragedia, independientemente de donde sea. Además, ahorrará dinero que se puede utilizar en otras necesidades. Confiamos en el buen manejo de los recursos que se destinaron para ayudar a los afectados y la zona devastada. Aunque muchos desean ver proyectos levantados de la noche a la mañana, es necesaria una planificación minuciosa del entorno para dar pasos en concreto.

Los médicos que vivieron en carne propia el movimiento telúrico merecen un reconocimiento por su labor en beneficio de las personas.

Se requiere una evaluación rápida pero minuciosa de la verdadera condición de la zona afectada para evitar reubicar a las personas o construir en áreas que colapsarían ante un evento similar. Los médicos que vivieron en carne propia el movimiento telúrico merecen un reconocimiento por su labor en beneficio de las personas. Ellos tuvieron una experiencia que merece transmitirse a los colegas, pues estamos expuestos a tragedias similares. Entre las enseñanzas que dejó este terremoto está la importancia de mantener una buena coordinación y comunicación entre áreas de salud vecinas, lo cual ayudará a dar una respuesta rápida, solidaria y efectiva. También es necesario maximizar las prevenciones, por eso se recomienda una constante capacitación a quienes conforman los distintos centros de salud para saber cómo actuar en caso de emergencia. La labor del médico en una tragedia natural sobrepasa en demasía a la labor de atención diaria. Por esa razón, debe refrescarse con las nuevas tendencias en el manejo de emergencias y estar dispuesto a realizar labores de diversa índole. Deseamos que esta tragedia que enlutó al país sirva de experiencia para todos. Es nuestro deber prepararnos de la mejor manera en aras de minimizar los daños que pueda ocasionar un evento al cual estamos expuestos siempre. Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 5


Historia de la Medicina

Historia de la Medicina Por el M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez Historiador UCR Academia de Geografía e Historia de Costa Rica

Alborada de la Medicina Científica:

Andrés Vesalio E

l Renacimiento no fue sólo un renacer de la Antigüedad clásica, sino que también representó un cambio respecto del escolasticismo y del dogma religioso. Iniciado en Italia, se extendió por toda Europa, alcanzando su máximo esplendor dos siglos más tarde, imponiendo el Humanismo como última razón de ser del pensamiento modernista, como un nuevo nivel de dignidad humana y una filosofía de la vida abierta a la experimentación, al descubrimiento y a la innovación. En el año 1543, mientras España consolidaba su gran imperio en el continente americano, originando el ciclo mercantil y el auge económico que alcanzaba a toda Europa, en el campo científico se dan 2 hechos capitales para el conocimiento universal. El astrónomo polaco Nicolás Copérnico revolucionó el mundo de la astronomía con la aparición póstuma de su obra “De revolutionibus orbium caelestium”, donde exponía la teoría heliocéntrica del universo, aceptada y probada más tarde por Galileo. El otro gran suceso ocurrido en ese año fue la publicación del libro del anatomista belga Andrés Vesalio “De humani corporis Fábrica”. Para el siglo XVI la burguesía se había consolidado como clase emergente, llegando a establecer una alianza con la monarquía, adquiriendo gran parte de ella tierras y títulos de nobleza, aunque sus actividades económicas se fundamentaban en el comercio, las manufacturas y la actividad bancaria. Las opciones de estudio y profesionalización estaban disponibles

6 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

también para la clase burguesa, de donde surgiría la mayoría de grandes científicos y médicos durante los siglos posteriores. De una familia burguesa por excelencia, pasando de comerciantes a médicos, nace en 1514 Andrés Vesalio, el mejor anatomista del Renacimiento y quizás de todos los tiempos, como lo plantea el autor Douglas Guthrie1. El padre había sido boticario del emperador español Carlos V, mientras que su abuelo fue médico de mucho prestigio en su natal Bruselas2. En Lovaina estudió griego, latín, hebreo y árabe; se trasladó a París para estudiar Medicina, y tuvo como profesores a dos famosos anatomistas de la vieja escuela galénica: Jacobus Sylvius de París y Johannes Gunter de Anderncac; el primero de los cuales llegaba a extremos en la enseñanza de la Anatomía de Galeno que no admitía ningún nuevo hallazgo realizado por sus estudiantes, mientras que el segundo era un meticuloso médico y profesor, quien estando ya retirado cuando conoció al joven Vesalio pronto supo reconocer su valía, animándolo a continuar su brillante carrera. En París permaneció varios años estudiando, aunque nunca alcanzó título académico en Medicina, probablemente debido a su exclusivo interés por la Anatomía. Debido a los conflictos bélicos entre el rey francés Francisco I y sus iguales de España e

Inglaterra, el joven anatomista se ve obligado a trasladarse nuevamente a Lovaina, donde muchas veces en la oscuridad de la noche debió buscar cadáveres secretamente para proseguir sus estudios. De Lovaina se marchó a Italia para perfeccionar su formación, estableciéndose en Padua, que era para entonces el principal centro de enseñanza médica en Europa, heredera de las escuelas de Salerno y Montpellier. Allí trabajó con enorme éxito como profesor de Cirugía y Anatomía en las diversas escuelas y corporaciones de cirujanos de la ciudad, al tiempo que la Universidad de Bolonia lo invitaba para dictar un curso sobre Anatomía a los estudiantes de Medicina.3 Vesalio alcanzó su máxima madurez intelectual y profesional entre 1537 y 1543, durante la cual llegó a traducir completamente la obra del cirujano árabe medieval Razés Almanzor, profundizó en sus extensas investigaciones anatómicas, halló en el curso de sus disecciones que las enseñanzas clásicas estaban llenas de errores y que Galeno no podía ya ser considerado por más tiempo como la autoridad definitiva.4 Durante su estadía en Padua, publicó seis grandes láminas destinadas a los estudiantes, tituladas “Tabula Anatomicae”, grabadas por el artista Jan Stephan van Calcar, las cuales sirvieron de introducción a su máxima obra, cuyo título completo es el siguiente: “Andreae Vesalii,

1

D. Guthrie. History of Medicine. Oxford University Press, Inglaterra. 1947. pág. 168

3

Ibíd., pág. 159

2

Loc. cit.

4

Ibídem.


Historia de la Medicina

La portada de La Fábrica

Bruxellenses, scholae, medicorum, parauinx professoris, De Humani Corporis Fabrica”, publicada cuando el maestro apenas contaba veintiocho años, en junio de 1543. Es interesante observar que el autor señala que pertenece a la escuela de Bruselas, pese a haber desarrollado la mayor parte de su obra fuera de su país natal, presentándose como médico y profesor de la fábrica del cuerpo humano, entendiendo el término fábrica como edificio o mecanismo funcional del cuerpo humano. Las láminas de “La Fabrica”, como abreviadamente se conoce la obra, eran de un gran valor artístico, en cuya portada se representaba al propio autor practicando una disección y prodigando sus enseñanzas ante una multitud de ávidos espectadores. La obra, dividida en siete capítulos, fue impresa en Basilea bajo el cuidado del propio Vesalio. El nombre puesto a su obra deriva de la comparación que en ella se hace del cuerpo del hombre con una edificación; cada uno de los capítulos o libros corresponde a diferentes partes de una construcción. Como era de esperar, las revolucionarias conclusiones vesalianas causaron violentas oposiciones y controversias por parte de los más conservadores círculos de médicos y cirujanos de toda Europa, debiendo renunciar a los cursos de Anatomía en Padua, buscando refugio en España, país que a la postre era el centro metropolitano más poderoso de Occidente. Allí fue recibido con grandes honores por parte del emperador Carlos V,

quien lo nombró como su médico personal; y abandonó así la Anatomía para practicar exclusivamente la Medicina. Ante la partida de Vesalio, su puesto fue ocupado por otro gran anatomista: Gabriel Falopio, descubridor de las trompas que llevan su nombre y muchos otros órganos, obtenidos por la práctica simultánea de la Anatomía y la Cirugía. Mientras Vesalio estaba en Padua, Bartolomé Eustaquio ocupaba la cátedra de Anatomía en Roma, haciéndose famoso gracias a la elaboración de un atlas de ilustraciones anatómicas en cobre, en las cuales se mostraban los numerosos descubrimientos realizados por su autor. Desde la muerte de Eustaquio en 1574, el atlas y su texto se extraviaron hasta 1744, cuando fueron halladas las láminas del atlas, pero no así el texto. Mientras tanto, en España las complicaciones políticas europeas y las largas guerras consumieron gran parte de los recursos provenientes de América, repercutiendo en conflictos internos regionales provocados en parte porque el pueblo español no acababa de aceptar un monarca extranjero, nacido en Flandes, que nunca habló bien el idioma castellano y gobernaba de cara a la política continental, ocupándose poco de los problemas de los españoles. La situación del imperio de Carlos V causó una dispersión de la juventud española por Europa y el Nuevo Mundo. Después de casi diez años de permanecer al lado del soberano más poderoso de la Tierra, afrontando una Europa terriblemente explosiva, en 1555, Vesalio, junto con los principales consejeros reales, aconseja al emperador que dimita. Este, cansado y enfermo, cedió a su hijo Felipe el dominio de los Países Bajos (Bélgica y Holanda), para posteriormente heredarle también las posesiones imperiales de América, Italia y la propia España. Los territorios de Austria y Alemania quedaron en manos de Fernando, hermano del emperador. Los últimos tres años de vida los pasó el soberano español recluido en un monasterio montañés de Extremadura, aislado y solitario.

La vida de Andrés Vesalio como médico de la Casa Real Española no está del todo clara, a pesar de la alta estima en que siempre se tuvieron sus servicios, conservando su puesto al lado de Felipe II. Por ejemplo, se ignoran las posibles relaciones existentes entre el maestro y las escuelas de Medicina de las universidades o los gremios de cirujanos españoles, dado que entonces no existían los Reales Colegios de Cirugía de Cádiz, Barcelona y Madrid, fundados hasta el siglo XVIII.5 En 1564, con veinte años de residir en España, emprende un viaje de peregrinación a Tierra Santa como castigo impuesto por la Santa Inquisición para expiar un grave error de diagnóstico cometido. Resulta que un noble, pariente cercano del emperador y paciente de Vesalio, falleció o al menos así lo creyó él, pero cuando se encontraba realizando el examen “post-mortem”, dio señales de vida. Las consecuencias fueron desastrosas, como puede imaginarse, en aquellos días. El médico logró su perdón sólo con la condición de peregrinar hasta la Iglesia del Santo Sepulcro, en Jerusalén.6 De regreso a España, el barco naufragó cerca del golfo de Corinto, en Grecia, y murió ahogado en octubre de 1564. En los años siguientes a la muerte de Vesalio, la Anatomía europea se vio oscurecida por la luz de “La Fábrica”, aunque en pocos años algunos anatomistas, especialmente italianos, destacaron con la experimentación en campos tan importantes como la circulación pulmonar, llevada a cabo con éxito por Realdo Colombo, en Padua, teniendo como antecedente el descubrimiento del mismo principio años antes, realizado por el médico y teólogo español Miguel Servet, cuya fatal consecuencia fue el enfrentamiento con el anatema de la Iglesia calvinista en Ginebra y su condena a morir en la hoguera por herejía.7

Bibliografía utilizada Arias, Raúl. Medicina en la Historia Universal. Inédito. Dossier, Robert. El Mundo de la Edad Media. Universidad de París. 1988. Entralgo, Pedro. Historia de la Medicina. Editorial Escalpe. España. 1999. Guthrie, Douglas. History of Medicine. Oxford University Press. Inglaterra. 1947. 5

P.L. Entralgo. Op.,cit., Pag. 379

6

Ibid, Pag. 171

7

Ibid, Pag. 173

Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 7


De portada

Terremoto de Cinchona:

Radiografía de una tragedia Dra. Ana Morice Viceministra de Salud

A

dos meses de ocurrido el denominado terremoto de Cinchona, reafirmamos que la prevención es un aspecto importante en el manejo y respuesta a los desastres naturales. Se habla mucho de Cinchona, pero en realidad el terremoto afectó a Varablanca, Poasito, Fraijanes, zonas de Alajuela y Heredia, etc. Muchas poblaciones que desaparecieron con el terremoto estaban ubicadas en zonas previamente señaladas como riesgosas, además, una gran cantidad de las casas no cumplía con el Código Sísmico. Las zonas más afectadas se dieron donde la pendiente de la tierra estaba muy elevada, inclusive mayor del 40%. Además, existía un sobreuso de los suelos, pues antes eran bosques y posteriormente se fueron ubicando poblaciones. Aunque existían infraestructuras bien construidas como la fábrica El Ángel, al fracturarse la montaña se dobló la construcción. Esto quiere decir que definitivamente los daños por el terremoto habrían disminuido si hubiera existido una mejor planificación en la ubicación de las construcciones. Lamentablemente, Costa Rica es un país de fallas y montañas, entonces debemos buscar las zonas más seguras, aunque todos corremos riesgos por vivir con estas particularidades. Sabemos que los factores socioeconómicos influyen a la hora de construir una casa o buscar un lugar para vivir, pero a largo plazo esas decisiones generan más pobreza a gente que invirtió el poquito de dinero que tenía, pues era más fácil comprar en estas zonas. Cuando sucede una tragedia natural la mayoría de las personas afectadas son las de escasos recursos. Afortunadamente, el impacto en términos de heridos y muertos no fue tan grande, además, respondimos con la red de servicios que implementamos. Se hizo una clínica de atención de emergencias para los rescatados en la cual un

8 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

Definitivamente los daños por el terremoto habrían disminuido si hubiera existido una mejor planificación en la ubicación de las construcciones. grupo de médicos nuestros los evaluaba, de ahí los trasladamos a los hospitales nacionales. No hubo que crear condiciones externas ni traer médicos de otros lados para atender la emergencia, lo cual fue positivo. Cuando vino el terremoto se atendieron las condiciones físicas, pero después vino el tema mental (Ver artículo aparte). En el rescate inmediato se utilizaron médicos que se trasladaron a la zona, muchos especialistas en Cirugía, Ortopedia, que tienen que ver con traumas. La situación se resolvió rápidamente. Es necesario aclarar que cada desastre tiene sus particularidades. Costa Rica es un país donde enfrentamos desastres de distinta índole, la mayoría de ellos inundaciones, pero un terremoto es distinto. Una vez pasada la inundación obviamente hay pérdidas en diferentes ámbitos, pero las personas retornan a sus casas, con el terremoto es distinto. Tenemos una ley de Emergencias modelo que inclusive se ha exportado a otros países, también tenemos organización en prevención de emergencias. Contamos con agencias especializadas en preparación para desastres, pero siempre hay que mejorar. Existen protocolos para tsunamis, terremotos, etc.; pero este terremoto nos dejó valiosas lecciones, pues no es la emergencia usual que estamos acostumbrados a atender. Tuvimos que construir procedimientos sobre la marcha. Algo que señaló este terremoto fue la

La Ministra de Salud, Dra. Maria Luisa Ávila y la Viceministra de Salud. Dra. Ana Morice, responde las dudas de los afectados por el terremoto.

necesidad de contar con un procedimiento para levantar información después de un terremoto, pues para las inundaciones es más fácil. Cuando ocurre una inundación se realiza la lista de las personas y estas después vuelven a sus casas cuando el ambiente retorna a la tranquilidad. En esta ocasión no podían regresar porque no existía la casa. En el caso del terremoto había que averiguar si se trataba de un migrante o no y si era beneficiario de ayuda del Gobierno. Las instituciones que atendimos la tragedia hacíamos una lista de personas, pero al final no coincidían porque la gente se desplazó. En ese tema no estábamos del todo preparados, por lo que a futuro deberíamos tener un formato que contenga todas las variables que se requieren. El IMAS debía contar con las variables, pues si antes las personas no eran pobres ahora sí lo eran. Otro tema relacionado fue la elaboración de reglamentos para los campamentos, los cuales son distintos al de inundaciones. También se necesitó un administrador que velara por el manejo de los recursos, pues no teníamos experiencia en eso. Planteamos tres fases de la atención al terremoto. La primera es la respuesta inmediata, en la cual está el trabajo de campo. Aquí se dio la atención de los heridos, el rescate de los fallecidos más búsqueda de los desaparecidos y la atención de las personas incomunicadas, también se dio


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La totalidad de los recursos no se ha utilizado porque necesitamos tener toda la información de dónde se encuentran las zonas seguras, de no ser así, podríamos incurrir el error de invertir en zonas inapropiadas, reconstruyendo el riesgo.

Una vez completada la fase de atención primaria, se procedió a construir albergues y viviendas temporales para los damnificados.

el traslado de personas y la dotación de servicios básicos. En eso consiste la respuesta inmediata. En un terremoto, pasar de esa etapa a la fase de reconstrucción no es tan fácil como en la inundación. Algunas viviendas sufrieron pocos daños pero el terreno está falseado y no es apto para construir. Otras familias no perdieron la vivienda porque alquilaban, pero perdieron su trabajo. Como su costumbre es laborar en cultivos de fresas o flores no quieren irse con su familia a otro lugar. La zona de Cinchona, en la cual se ubicaban cerca de 80 familias, se devastó. Nos encontramos ante la disyuntiva de si la desaparecemos, la desintegramos o la ubicamos en un terreno para tener una nueva Cinchona, pero eso requiere tiempo. No podemos pasar a construir viviendas de inmediato, pues cuando se ven los daños naturales

que provocó el terremoto se debe pensar en dónde ubicar las carreteras y los pueblos en zonas seguras. Esa elección no se hace al ojo. Necesitamos saber cómo está el suelo, porque para invertir en la zona se necesita más información para ubicarla. Incluso en algunas comunidades donde el terreno está en buenas condiciones quizás se necesite expropiarlas para construir las carreteras. No es cierto decir en este momento que la situación está resuelta. Por esta razón, necesitamos una fase de transición, en la cual el Estado apoya a quienes desean irse para otra zona, pero a quien quiere quedarse ahí hay que buscarle fuentes de trabajo, subsidios y vivienda temporal mientras se toma una decisión permanente. Parte de esa fase de transición la conforman los campamentos que se tienen en Poasito. La empresa privada como Dole y Chiquita Banana donaron contenedores para utilizarlos como

módulos comunitarios, incluso desarrollamos uno que se llama EBAIS móvil, pues el EBAIS de Poasito se falseó y la gente no puede ir ahí. También se cayó la escuela del lugar. El mismo equipo de salud no tiene población, por lo que habrá que reubicar EBAIS y escuelas. El desplazamiento de población hizo que algunas infraestructuras se saturen, por ejemplo, el cupo en la escuela de Poás está saturado. En este periodo le daremos soporte a la población y de forma paralela la reconstruiremos, en eso estamos trabajando. Formulamos un proyecto de reconstrucción de la zona que puede llevar varios años. Próximamente tendremos el proyecto en su fase preliminar, pues necesitamos primero cuantificar los daños y determinar en un segundo momento cuáles son las necesidades. Hicimos talleres simultáneos en Poás, Varablanca, Fraijanes y Cariblanco para presen-

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Colapsamiento de carretera en la parte superior de la cuesta angosta, unos 400 m antes de la Catarata de La Paz. Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte, Área de Vulcanología de Ovsicori.

tarles a las personas la magnitud de los daños y hacerlos entender que para dar una respuesta sostenida y seria necesitaremos de un tiempo de recuperación mayor. Las personas quieren permanecer y recuperar la zona, pero mientras tanto deben estar en condiciones apropiadas. Ellos quieren desarrollar el turismo, producción de leche, flores, agrícola, etc. El Gobierno está analizando las posibilidades para acomodar recursos en función de esas necesidades y planteando una mesa de donantes con perfiles de proyecto. Estamos trabajando con la banca de desarrollo para darle opciones de empleo más sostenidas a la población. Los daños fueron tanto para la zona rural como para el país; por ejemplo, la producción de leche es para la zona y para el país, la producción de energía que se afectó en Cariblanco es un problema nacional; provoca un impacto en generación de ingresos, lechera, de frutas, etc. No queremos reconstruir el riesgo, queremos darle a la población mayores oportunidades para concederle mayores opciones a esa zona y resolver los problemas que tenía de mala ubicación. También queremos mantener las características de la población, por eso buscamos que la gente no pierda el arraigo y puedan desarrollarse económicamente; eso cuesta dinero. Comparativamente hemos avanzado en prevención y señalamiento de zonas donde no se debe construir, pero persiste el problema socioeconómico que hace que estas personas elijan vivir a la orilla de los ríos o en la montaña. Debemos apelar a los subsidios y las regulaciones para evitar esto. Se ha cuestionado a las municipalidades en cuestión de la planificación, supervisión y monitoreo de las viviendas construidas en zonas no aptas. Las municipalidades asumirán el costo de reparación de las casas, darán materiales para mejorar las condiciones en zonas evaluadas como seguras. Había problemas serios como tugurios y de migración, que es parte de las familias que aún

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están ahí y tienen un estatus de ilegalidad y a las cuales el Estado no les puede ayudar. En el albergue de Sarapiquí, por ejemplo, había aproximadamente un 80% de personas ilegales. En otros sectores, la cantidad de ilegales era menor, pero en las zonas más agrícolas había muchas personas migrantes que venían solo por el tiempo de la cosecha. Muchas de estas personas que venían por un corto tiempo no han querido devolverse, pues como no tienen nada prefieren quedarse en un lugar donde hay comida y techo. El Estado hace un esfuerzo por darles un apoyo en vivienda, pero hay criterios de selección, pues a la población ilegal no se le dará casa, aunque si se quedan ahí debemos pensar qué hacer con ellos. Parte de los bloqueos de las últimas semanas se da porque esas personas no quieren irse del país. El IMAS ha dado subsidios para darles a estas familias la oportunidad de alquilar viviendas y que no tengan que quedarse en los albergues por al menos un año, pero devolvieron 68 cheques temiendo que al aceptarlo no les darán casa, pues muchos de ellos ven esta situación como la oportunidad de recibir una casa. Las familias también tienen que salir por sus propios medios, de no ser así se genera una dependencia que no es sana. Nos encontramos en una faceta de valorar los daños, identificar prioridades y de los fondos

Las familias afectadas por el terremoto recibieron asistencia desde el primer día de la tragedia.

disponibles ver cuál es la mejor asignación de los recursos con criterio de prioridad. Los recursos recolectados se deben utilizar en la reconstrucción. Obviamente ahora se le da atención a la familia, por eso no ha faltado ni techo ni comida, tampoco están pasando necesidades. Para invertir fondos de fideicomisos se deben hacer en una solución permanente. Se estima que en terremotos se gastan un 20% de los fondos en la fase inmediata y en la de transición, los datos preliminares que tenemos de inversión en fase inmediata es de un 11% del total de los recursos. Se estima que en la fase de transición se empleó un 8%. Cuando se ven las noticias de que solo se ha gastado un 11% algunos se preocupan, pero eso es lo deseable. La gente no ha pasado hambre, lo que queremos es utilizar los recursos en la reconstrucción, estamos de acuerdo con los parámetros, vamos de acuerdo a lo previsto. Por dicha la plata está en el fideicomiso y en el Fondo de Emergencias, ahora debemos analizar adónde la asignamos. Es positivo que esté ahí y que no se hubiera gastado en atención inmediata. También queremos ver en qué quieren que invirtamos las donaciones aquellos que las dieron, ya sea en vivienda, impulsar la zona agrícola, etc. Ahora estamos analizando los mecanismos legales financieros para hacer los trámites ágiles, que es un desafío. Partiendo del impacto en la zona, unas soluciones son inmediatas, pero otras se realizan en no repetir el riesgo. Próximamente vendrá un avión contratado por 750 mil dólares a realizar una especie de ultrasonido de las tierras, en la superficie y capas inferiores, para ver cuáles son las zonas habilitadas para construir carreteras, colocar torres eléctricas, sistemas de agua y saneamiento. La totalidad de los recursos no se ha utilizado porque necesitamos tener toda la información de dónde se encuentran las zonas seguras, de no ser así, podríamos incurrir el error de invertir en zonas inapropiadas, reconstruyendo el riesgo.


De portada

Contra el trauma postdesastre Especialistas velan por los daños psicológicos sufridos en los afectados por el terremoto

E

ntre los daños a la salud que sufrieron los afectados por el terremoto del pasado 8 de enero estuvo el aspecto psicológico. El impacto emocional que generó en los lugareños el fuerte movimiento telúrico, añadido a la pérdida de familiares, amigos, viviendas, trabajo, obligó a las instituciones interventoras a reunir a especialistas enfocados en la recuperación anímica y mental de estas personas. El PANI, IMAS, UCR, Cruz Roja y el Ministerio de Salud conformaron un grupo interdisciplinario constituido por psicólogos y trabajadores sociales, quienes hicieron un plan de atención postdesastre, el cual consta de evaluar sicológicamente a las familias en campamentos de transición, albergues y centros infantiles por un período de dos años. Según explicó la Viceministra de Salud, doctora Ana Morice, “elaboramos este plan a raíz del terremoto, pues no existía con anterioridad”. Por su parte, la doctora Emilia Amador expresó: “La idea fue conformar una unidad que actúe de manera más rápida en la próxima emergencia que tenga el país, sin necesidad de empezar a organizarlo”. La doctora Martha Romero Poveda añadió que el grupo seleccionado se abocó no solo a atender las necesidades de los afectados directos por la tragedia, sino que también se alió con el Ministerio de Educación para capacitar a 156 profesores, quienes serán los encargados de asistir emocionalmente a los niños en las escuelas. “La población infantil es quizás una de las más vulnerables en este tipo de situaciones,

por eso aunque las maestras no son psicólogas, deben estar preparadas para atender a los niños que puedan presentar estrés postrauma”, expresó Amador. Experiencias previas indican que las secuelas emocionales por el terremoto no necesariamente se presentan de inmediato, sino que podrían aparecer tres o cuatro meses después del evento. “Entre las posibles repercusiones que podrían presentarse en un niño están los problemas de aprendizaje, fallos en la escuela, dificultad para dormir,

Norman Montes Reyes Periodista

orinarse en la cama, etc. De ahí la necesidad de mantenerlos en control constante”, agregó. La Viceministra de Salud explicó que se implementarán talleres y juegos para que la población exprese sus angustias y preocupaciones. “Probablemente el EBAIS atienda problemas de angustia o psicosomáticos provocados por el estrés, entonces con este plan los ayudamos a superar estos problemas”. En lo concerniente a los adultos, la doctora Morice aclaró que aunque en algunos casos se requerirá prescribir medicamentos para manejar aspectos traumáticos, esta práctica no se utilizará para todos. “Se debe dar un soporte, pero sin victimizarlos”, sugirió.

Las familias afectadas por el terremoto, especialmente los niños, son monitoreados constantemente para evitar daños emocionales.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 11


De portada

“Esto no se compara con nada” El Dr. Gilberth Arias Núñez, Director del Área de Salud de Poasito, explica cómo vivió un médico el terremoto de Cinchona.

E

l 8 de enero de 2009 estaba de cumpleaños. A excepción de ese acontecimiento personal, era un día normal en Poás de Alajuela. Esa mañana recibimos la visita de representantes de la Gerencia Médica, quienes vinieron a revisar problemas de infraestructura y a verificar algunos proyectos, como el laboratorio clínico y la nueva sede. Realizamos un recorrido de evaluación en la sede de Poasito y posteriormente fuimos a almorzar en un restaurante de la zona. Manteníamos una charla amena cuando de pronto empezó el terremoto. Estábamos a poca distancia del epicentro por lo que el sismo se sentía muy fuerte, tanto que intentábamos ponernos de pie pero caíamos al suelo. Escuché retumbos y pensé que se trataba de una erupción volcánica, pero era el sonido de la montaña cuando colapsó. Veinticinco personas buscábamos la salida del restaurante, pero la fuerza del terremoto nos botaba. Afortunadamente no llegamos a la puerta, porque de ahí se cayeron unos ventanales. El instinto médico hizo que en lugar de pensar en mi familia prestara atención a quienes estaban en el restaurante. Algunos sufrieron quemaduras por ollas calientes, otros recibieron golpes y cortaduras provocadas por la caída de la cocina. Predominaba el estado de shock nervioso, especialmente en un grupo de extranjeros que visitaba la zona. Después de atender a los heridos bajamos a la Unidad de Poasito. En el camino vimos casas caídas, gente herida y atrapada por los escombros. Ahí entendimos la magnitud de los daños. Ante esa situación, nos centramos en el Área de Salud para atender la consulta. Llegaban muchos heridos, entonces hicimos

12 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

Escuché retumbos y pensé que se trataba de una erupción volcánica, pero era el sonido de la montaña cuando colapsó en algunos sectores cerca de la zona.

un “Triage” para clasificar los casos y darle prioridad a quienes más lo necesitaban. Montamos una consulta de 24 horas. La cantidad de heridos fue grande al inicio,

inclusive antes de recibir el apoyo de otras áreas. Fue tal la cantidad de heridos que no dimos abasto, entonces los odontólogos nos ayudaron a suturar a los pacientes. En ese momento estábamos seis médicos y dos odontólogos. De esos seis, había cinco equipos completos, en otras palabras, los médicos tenían a su auxiliar de enfermería. La atención de heridos duró de forma continua por dos días. Algunos llegaban rápido por estar en sectores cercanos y tenían vías de acceso en buen estado, pero otros estaban atrapados o no contaban con un medio para llegar a la Unidad Sanitaria. Usualmente atendemos a 200 pacientes a diario, pero ese día recibimos 425 durante las primeras cuarenta y ocho horas, alcanzando mil treinta y un pacientes en la quincena. No teníamos las herramientas suficientes en un centro para una aplicación.

El Doctor Gilbert Arias Núñez atiende la consulta de una familia afectada por el terremoto.


De portada Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte, Área de Vulcanología de Ovsicori.

Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte, Área de Vulcanología de Ovsicori.

Catarata de La Paz. Vista general unos 50 m antes del puente en el Rió Ángel.

Usamos el concepto de red y nos mantuvimos en comunicación con las áreas de salud de Alajuela Oeste, Atenas, Grecia, Sarchí, etc. Ellos nos dieron apoyo de personal, nos enviaron un equipo completo por una semana y se dedicaron a la atención de albergues. También nos ayudaron la Presidencia Ejecutiva y Presidencia Médica, las cuales nos aportaron un equipo médico completo para salir adelante. El sector que más daño sufrió fue el de Poasito, que se encuentra a 25 minutos de distancia nuestra. De ahí llegó la mayoría de pacientes y quienes presentaban más heridas o fracturas. También recibimos pacientes de Sabana Redonda, San Rafael y del centro de Poás. Conforme pudieron salir, también recibimos personas de Varablanca y La Pradera. De acuerdo a lo que está normado, debe existir un EBAIS completo por cada tres mil habitantes, pero nosotros teníamos una deficiencia de dos equipos que en ese momento se hizo manifiesta. El traslado de pacientes se daba por todos los medios posibles. A pie, en carros, inclusive se improvisó un helipuerto en la plaza de futbol para recibir heridos en helicópteros. En la etapa aguda de la emergencia la mayoría de los casos se trataba de fracturas, traumas cerrados, heridas cortantes, perso-

La cantidad de heridos fue grande al inicio, inclusive inicialmente los odontólogos nos ayudaron a suturar a los pacientes mientras recibíamos el apoyo de otras áreas. nas con colapsos nerviosos, personas hipertensas o diabéticas descompensadas. En la segunda etapa se dio la organización para la atención a albergues, en coordinación con el Minsiterio de Salud, ICE, CNE, AyA, etc. Fue un trabajo interdisciplinario, en el cual nos reuníamos de forma constante en la oficina de la Unidad Sanitaria de Poasito. El primer día se dio una valoración de edificios y se declaró inhabitable el EBAIS de Poasito, mientras que el de Sabana Redonda se pudo utilizar hasta después de un mes. Nuestra Unidad Sanitaria se encontraba en buenas condiciones, aunque hubo caída de reactivos, medicamentos, etc., los cuales provocaron una herida importante

Sector de carretera parcialmente destruido a la altura de Soda La Campesina.

en una de las funcionarias de farmacia. Ese incidente nos ayudó a ver la necesidad de acomodar de mejor forma los medicamentos para prever situaciones similares. Posterior al terremoto, organizamos un abordaje de los albergues. Primero levantamos un listado de las personas afectadas, tomando en cuenta procedencia, edad, sexo y patologías crónicas importantes. Coordinamos con el Hospital de Niños la atención pediátrica, con el Hospital Raúl Blanco Cervantes la atención del adulto mayor, etc. Seguimos el programa Manitas limpias, también el manejo de desechos sólidos y líquidos; estos trabajos dieron buenos frutos porque no hubo brotes de enfermedades infectocontagiosas. Hicimos un trabajo intenso en la prevención. Coordinamos la recolección de basura con la Municipalidad, si ellos no podían hacerlo asignábamos un lugar para quemar la basura. Capacitamos a los cocineros en materia de medidas de salud, les dimos guantes, desinfectantes, jabones, cloro, etc. Otro tema importante fue el de salud mental. Trabajamos con el Colegio de Psicólogos y con las trabajadoras sociales del hospital San Juan de Dios que tienen capacitación en desastres. Nuestro personal también recibió atención en salud mental. Les dimos charlas Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 13


De portada Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte, Área de Vulcanología de Ovsicori.

Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte, Área de Vulcanología de Ovsicori.

Casas completamente colapsadas en las cercanias de la Soda La Orquídea.

acerca del síndrome del “Burn Out”; como hubo exceso de trabajo los rotamos para no agotarlos. Algunos funcionarios perdieron su vivienda y bienes materiales; hubo que manejar esas situaciones. Aprovechamos la cooperación de otras áreas de salud, especialmente los voluntarios. Sin embargo, coordinamos esa ayuda, pues en ocasiones aparece cuando se da el evento, pero posteriormente desaparece. Los turnamos para no sobrecargar al personal, pues estuvimos trabajando de forma intensa. Nos reunimos con la Dirección Regional, la Gerencia Médica y la Presidencia Ejecutiva, junto a la Red de Salud de la Caja para recibir apoyo. Nos asistieron en la parte médica y tuvimos un canal directo con esos niveles jerárquicos. Hubo que ayudar a las personas a adecuarlas a estilo de vida. En Poasito perdieron el EBAIS, la escuela, el colegio, etc. Hubo que trasladar a muchas personas a otras zonas, apoyarlas en un cambio de vida, ayudarles en el trabajo, etc. En mi profesión me tocó vivir las inundaciones en la zona de Cariari y Barra del Colorado, también en brotes de dengue de Limón. He vivido otro tipo de desastres, pero este terremoto no tiene comparación. Es algo que superó por mucho todos esos eventos.

14 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

Al repasar las lecciones que nos dio este terremoto, debemos citar el tema de Salud Ocupacional.

Lo vivido no se asemeja a nada, además sobrepasó lo acontecido en desastres, pues hubo pérdida de personas, casas, propiedades, trabajo, etc., lo que generó un duelo muy importante. Al repasar las lecciones que nos dio este terremoto, debemos citar el tema de Salud Ocupacional. En ocasiones por el trabajo diario vamos dejando de lado las prevenciones que se puedan tomar en torno a una situación como esta. En cuanto al manejo del Centro Médico, los problemas de infraestructura y hacinamiento hacen que las personas almacenen cajas pesadas en lugares altos o no aptos. Es importante revisar con las personas las rutas de evacuación, las demarcaciones, etc. Otro aspecto de mucha utilidad en estos eventos es contar con un EBAIS móvil listo para utilizar de inmediato. Inicialmente se

Vista parcial del cañón del Rió Sarapiquí.

tenían dos, pero terminaron siendo EBAIS fijos, por lo que no se tenía uno para usar en caso de emergencias. El trabajo en red de las áreas es muy importante, pues nos ayudó mucho a dar una respuesta rápida a la emergencia. La coordinación en los albergues es muy desgastante, pero es mejor darle un apoyo preventivo a enfrentar un evento epidemiológico o infectocontagioso en un albergue. En ocasiones la prensa habló acerca de brotes de diarrea, pero se trataba de casos por intolerancia a la lactosa y sobrealimentación. Es recomendable que el personal cuente con identificación necesaria para realizar el trabajo. Instituciones como el ICE, la CNE, etc., tenían sus uniformes para identificarse, pero nosotros lo más cercano que portábamos era la gabacha. Vimos la necesidad de hacer gorras y camisetas con el logo de la institución para que las personas supieran quiénes éramos. En el periódico La Nación se publicó un artículo acerca de un faltante de médicos y medicamentos. Lo que hicieron fue entrevistar a una persona que recién llegaba al albergue, sin efectuar un análisis de lo que si realmente decía era verdad. Evidentemente era una información falsa, pues se tenía el informe de los medicamentos entregados y utilizados. También fue necesario controlar y programar el personal voluntario. Sucedió que


De portada Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte, Área de Vulcanología de Ovsicori.

Turistas aislados a punto de abordar helicópteros en el proyecto Hotel Waterfall.

algunos traían medicamentos o donaciones de casas farmacéuticas, los cuales eran entregados sin una normativa en cuanto a la prescripción. Algunos voluntarios llegaban, especialmente los fines de semana, y les entregaban a los pacientes botiquines con esas muestras, las cuales no eran ni prescritas ni despachadas por médicos, simplemente los daban como confites. Tuvimos que coordinar con el Ministerio de Salud para decomisar esos botiquines, eso lo aprovechó un medio de comunicación nacional para

decir que a los pacientes se les quitaron los medicamentos. Ahora estamos en una etapa de recuperación. El trabajo ha ido variando, pero sigue siendo intenso. Quedan pendientes las gestiones de la apertura del EBAIS de Poasito, que hay que volver a abrir. Debemos adaptar un EBAIS móvil y el de Sabana Redonda. Como médicos, a pesar de que tuvimos pérdidas, no queremos llegar al nivel que teníamos antes de la tragedia, sino superarlo. Queremos aprovechar la experiencia y como Área de Salud llegar a ser mejores.

El Doctor Arias Núñez muestra parte del daño sufrido por el EBAIS de Poasito. Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 15


De portada

Sala de Situación: los ojos en la catástrofe Médicos fueron fundamentales para guiar las acciones que tomó el Gobierno ante el terremoto

L

a recuperación de los daños sufridos ante una catástrofe natural depende en un alto porcentaje de las instituciones encargadas en atender la emergencia. Al ser un tema delicado en el cual se involucra la vida de las personas, es necesario tomar medidas rápidas, eficientes y acordes a la situación. Antes de girar alguna directriz es fundamental manejar un panorama claro de las necesidades de la zona. Para esta ocasión, el Ministerio de Salud contó por primera vez con la ayuda de un grupo especializado en recopilar datos valiosos que sirvieron para visualizar la magnitud del evento.

Se trata de la Sala de Situación de la División Técnica y Rectoría, la cual está conformada por un grupo de profesionales en salud y demás ciencias para coordinar de manera interinstitucional o interdisciplinaria las medidas por tomar frente a una emergencia. Cada decisión del Ministerio de Salud relacionada con el terremoto se hizo después de consultar la base de datos elaborada por esta instancia. Según narró la doctora Emilia Amador Brenes, directora del grupo en mención, el sismo del ocho de enero fue la primera prueba de fuego de este joven departamento creado a finales del año anterior. “La División Técnica y Rectoría se conforma a partir del primero de noviembre y es a mitad de diciembre que iniciamos en la planta física del Ministerio de Salud”, dijo Amador. Entre los profesionales que la acompañaron en la Sala estuvieron la Dra. Martha Romero, el biólogo Carlos Madrigal y la gestora ambiental Lucrecia Navarro. Según la doctora Amador, “cuando empezamos a trabajar nuestra prioridad era tener un mapa acerca de lo que estaba sucediendo.

Fotógrafo: Máster Eliecer Duarte, Área de Vulcanología de Ovsicori.

16 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

Vista parcial de Cinchona por el borde sur.

Norman Montes Reyes Periodista

La parte psicológica era importante, porque algunas personas no aparecieron, otras fallecieron y algunas fueron encontradas sin vida días después”. Por su parte, Carlos Madrigal confesó que “no teníamos esa tradición de atención de emergencias, pues estamos acostumbrados a inundaciones. Esto fue otra dimensión con la cual no estábamos habituados a lidiar y carecíamos de esa experiencia”. Al afectarse distintas vías de comunicación en las zonas críticas fue difícil comprender rápidamente la magnitud real de los daños. No fue sino hasta con el paso de los días que se entendió el verdadero impacto. Ante el escaso tiempo de preparación previo al terremoto y la urgencia de respuesta, Madrigal explicó que hubo la necesidad de elaborar instrumentos que ayudaran a crear un boceto de lo acontecido. “Nos valimos de todos los medios de comunicación posibles”, explicó el biólogo. “Revisamos bibliografía que ya existía de parte de la OPS e hicimos instrumentos para recopilar información”, añadió. Según Amador, la transmisión de datos iniciaba con la visita que hacían los médicos a la zona afectada. “Como directores del área ellos comandaban un grupo conformado por trabajadoras sociales, microbiólogos y demás profesionales, quienes hacían su trabajo en el campo de la salud y después generaban un informe a la región, en donde consideraban los instrumentos y nos daban la información”, explicó. “Diseñamos instrumentos para que recopilaran información básica y fácil de llenar, pues tenían que visitar todos los albergues”, añadió Lucrecia Navarro. Los galenos efectuaban un censo para visualizar los albergues por grupo etario, también recopilaban el rango edad de cada paciente y sus enfermedades. De igual forma contaba el número de personas por familia y su procedencia. Otro dato importante era conocer


De portada

La doctora Emilia Amador Brenes, el biólogo Carlos Madrigal, la gestora ambiental Lucrecia Navarro y la doctora Martha Romero (en orden usual) forman parte de la Sala de Situación de la División Técnica y Rectoría del Ministerio de Salud.

las actividades a las cuales se dedicaban para subsistir y las pérdidas materiales. La situación sirvió para que los médicos no solo atendieran los posibles daños físicos o psicológicos de las personas, sino que también colaboraron en el plan de ayuda y reestructuración posterior a la tragedia. “Aparte de las visitas médicas valoraban las condiciones del albergue como el abastecimiento de agua, servicios sanitarios, duchas, etc. Todo eso tenían que hacerlo en un par de horas”, añadió Amador. Carlos Madrigal informó que gracias a esa información se detectó pronto la necesidad de habilitar cabañas sanitarias en los albergues, contar con bloqueadores solares y otras necesidades de primera mano para los albergados, entre otros. El biólogo destacó la necesidad de contar con una buena articulación en el manejo de

la información, identificación de las necesidades y el apoyo logístico, pues en ocasiones se abruma al sector local para saber cómo está la situación. Por tratarse de un protocolo nuevo y ante el movimiento de las familias a distintos sectores, en ocasiones los datos no concordaban entre las regiones, sin embargo, se detectó el problema en un lapso corto. En cuanto a la salud de las personas, Lucrecia Navarro comentó que “siempre se teme la proliferación de enfermedades que se transmiten por situaciones de higiene, por eso la vigilancia de salud era diaria para prevenir y vigilar esos aspectos sanitarios. Afortunadamente este aspecto se manejó bien”, aseguró. Según la Sala de Situación de la División Técnica y Rectoría del Ministerio de Salud, los daños en Cinchona no dan espacio para

ESTAMOS DE ANIVERSARIO Y QUEREMOS CELEBRARLO EN GRANDE Por ello le invitamos a participar en la promoción “ACTUALICE SUS DATOS Y GANE CON COOPEMEDICOS R.L.”

buenos augurios. “Sería aventurado hablar acerca del tiempo en que la zona se recuperará, pues geográfica y geológicamente probablemente nunca lo hará”, advirtió Lucrecia Navarro. “Cinchona nunca será la de antes, el Gobierno deberá analizar si en esos lugares vale la pena construir casas o si es mejor buscar un lugar nuevo, pues las tierras no sirven para cultivo, hay problemas para el suministro de agua potable, etc. Se deben hacer muchas valoraciones”, sentenció Navarro. La tragedia dejó oficialmente veintitrés muertos y ocho desaparecidos, junto a cuantiosos daños materiales y geográficos. Para la Sala de Situación de la División Técnica y Rectoría del Ministerio de Salud significó su primera prueba de fuego, de la cual pretenden documentar hasta la última experiencia para utilizarla en desastres futuros.

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Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 17


Junta Informa

Nueva Ley de Tránsito L

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su Sesión Ordinaria 2009.01.14, Acuerdo SJG.0074.01.09, celebrada el catorce de enero del año dos mil nueve, acuerda publicar en la Revista Medicina, Vida y Salud y en la página web del Colegio, la nueva Ley de Tránsito con sus respectivas multas y sanciones por puntaje.

Infracción

Multa

Puntos de Castigo

Conducción temeraria: • Manejar borracho • Bajo efecto de drogas • A velocidad superior a 120 Km • Rayar en curva Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsito

y pierde los 50 puntos. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Manejar sin haber obtenido licencia o con licencia suspendida Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsito

y 25 puntos menos. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Camiones que transportan materiales peligrosos que no cumplan regulaciones Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsito

¢227.000

y 25 puntos menos. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Cuando menores viajen sin cinturón o sin cascos, en el caso de motos y bicimotos Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsito

y pierde los 50 puntos. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Taxista ‘pirata’ Reforma el 129 y pasa a ser el 130 de la Ley de Tránsito

y 25 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Conducción temeraria B: • 20 km sobre el límite de velocidad • A más de 25 Km frente a una escuela Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito

y 20 puntos menos en la licencia . Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Hablar por celular y manejar Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito

y 20 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Dar vuelta en ‘U’ Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito

y 10 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Subir pasajero en zona no autorizada Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito

y 20 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Irrespetar señales de tránsito y luz roja de un semáfoto Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito

¢170.250

y 25 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Si al virar en intersección, conductor no cede paso a peatones en calzada Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito

y 25 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Conducir un vehículo con placas que no corresponden Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito

y 20 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

No usar cinturones de seguridad. Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito

y 20 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

No usar cascos. Reforma el 130 y pasa a ser el 131 de la Ley de Tránsito

y 20 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

18 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009


Junta Informa Infracción

Multa

Puntos de Castigo

Rayar en zona prohibida Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Al motociclista que circule por la calzada Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Vehículos modificados o alterados Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Obstruir el paso en una intersección Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Mal uso de las luces Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

¢113.500 Conducir en la playa Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Carro sin revisión técnica Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Conductor que transporte desechos y los arroje a la vía pública o derecho de vía Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Vehículo sin placas Reforma el 133 y pasa a ser el 134 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Al taxista que cobre una tarifa mayor de la autorizada Reforma el 131 y pasa a ser el 132 de la Ley de Tránsito

y 15 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Motociclista sin chaleco reflectivo Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito

y 10 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Taxistas malhumorados o que no ande maría. Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito

y 10 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Daño a señales de tránsito Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito

No aplica

Quien cierre una vía o le dé un uso indebido Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito

¢90.800 Daños en la vía Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito Vehículo sin parabrisas, visibilidad obstruida o problemas con polarizado Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito

y 10 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Exceso de pasajeros Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito

y 10 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Vehículo mal estacionado Reforma el 132 y pasa a ser el 133 de la Ley de Tránsito

y 10 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 19


Junta Informa Infracción

Multa

y 5 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

No guardar la distancia Reforma el 133 y pasa a ser el 134 de la Ley de Tránsito Conducir con licencia vencida Reforma el 133 y pasa a ser el 134 de la Ley de Tránsito

Puntos de Castigo

¢68.100

y 5 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Conducir vehículo alterado en sus condiciones sin reportar a la autoridad Reforma el 133 y pasa a ser el 134 de la Ley de Tránsito

y 5 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

No portar documentos Reforma el 134 y pasa a ser el 135 de la Ley de Tránsito

No contemplado

Al conductor de bus o taxi que maltrate al usuario Reforma el 134 y pasa a ser el 135 de la Ley de Tránsito

¢45.404

y 10 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Al peatón que no cruce o transite por las zonas destinadas para él Reforma el 134 y pasa a ser el 135 de la Ley de Tránsito

No aplica

Altoparlantes Reforma el 135 y pasa a ser el 136 de la Ley de Tránsito

y 10 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Evadir el peaje Reforma el 135 y pasa a ser el 136 de la Ley de Tránsito

No contemplado

¢22.700 Utilizar sirenas o señales rotativas Reforma el 135 y pasa a ser el 136 de la Ley de Tránsito

y 10 puntos menos en la licencia. Establecido en artículo 71 bis de Ley de Tránsito

Infringir la restricción vehicular Reforma el 135 y pasa a ser el 136 de la Ley de Tránsito

No contemplado

Multas y Sanciones por Puntaje Manejo del puntaje: • Se asignan 50 puntos. • Se descuentan de acuerdo con la falta cometida • Si el conductor pierde la totalidad de los puntos la primera vez, la suspensión de la licencia por dos años. • Si el conductor pierde los puntos por segunda ocasión, la suspensión será de cuatro años • De producirse una nueva pérdida, la sanción será de diez años Fuentes: Texto aprobado en segundo debate del proyecto Reforma Parcial a la Ley de Tránsito (exp. 16.496) y Ley de Tránsito vigente (7331). Oficina de Iniciativa Popular

20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009


Junta Informa

Bienvenida L

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica informa al Cuerpo Médico Nacional la integración de los nuevos miembros de la Junta de Gobierno para el periodo 2009-2010, quienes iniciaron sus funciones a partir del primero de febrero a los cuales se les da la más cordial bienvenida.

Dr. Roulan Jiménez Chavarría, Presidente Dra. Julia Fernández Monge, Secretaria Dr. Roy Ledezma Ramírez, Tesorero Dr. Manuel Vindas Montero, Vocal II Publicado en las ediciones del diario oficial La Gaceta del 13 de febrero de 2009 y del 26 de febrero de 2009.

A G EN D A Fecha y Hora Viernes, 13 marzo 2009 6 P.M.

jueves, 19 marzo 2009 6 P.M. - 10 P.M.

Lugar

Actividad

EXPRESIDENTES

ASAMBLEA ANUAL DE ASOCIADOS COOPEMEDICOS. INFORMES AL: 2231-7589

EXPRESIDENTES

TALLER DE MODIFIACION DE TEXTURA ASOCIACIÓN COSTARRICENSE DE NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL. INFORMES AL:8322-5298 CON MARCELA RODRIGUEZ NUTRICARE 8322-5298

sábado, 21 y 28 marzo 2009 8 A.M.- 12 M.D.

AUDITORIO

ACTUALIZACIÓN EN TEMAS RELEVANTES DE ORL PARA MÉDICO GENERAL Y DE FAMILIA, PRINCIPALMENTE. Instituto ORL. Dr Chaverri Polini INFORMES AL: 2208-8305/ 2208-8307

lunes, 23 al Viernes 27 de marzo 2009 4 a.m. - 9 p.m.

AUDITORIO

JORNADA VALORACION MEDICO LEGAL DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MEDICA Y DE LOS DAÑOS PERSONALES.

Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica Sabana Sur • Tel. (506) 2210-2200 • Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 21


Actividades en el Colegio de Médicos

Bienvenidos, colegas

Más de cuatrocientos médicos generales realizaron su acto de juramentación

E

l Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica fue testigo el pasado mes de una de las actividades más gratificantes y de especial significado para el gremio. Se trata de la juramentación e incorporación de 465 médicos generales, quienes vienen a reforzar el selecto grupo de profesionales en el campo de la Medicina. En un sencillo pero emotivo acto, los nuevos galenos hicieron público su Juramento Hipocrático e Institucional, cumpliendo así con los últimos requisitos para ejercer su profesión en conformidad con las leyes de la República y con el respaldo de este Colegio profesional. Como es costumbre, la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos aprovechó la actividad para rendir tributo a destacados galenos que realizaron un importante aporte al gremio. En esta ocasión, se distinguió a la Dra. Rosa María Guzmán Cedeño, el Dr. Álvaro Guasch Conejo, Dr. Rolando Cruz Gutiérrez y el Dr. Wagner Rodríguez Camacho como dedicados de los actos de juramentación. Los actos de juramentación estuvieron a cargo del Dr. Roulan Jiménez Chavarría, Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos, en compañía del Dr. Marco Antonio Salazar, Vicepresidente; la Dra. Yancy Uribe, Fiscal, y el Dr. Manuel Vindas, Vocal II. En su discurso, el Dr. Jiménez Chavarría exhortó a los juramentados a nunca olvidar el verdadero significado de la profesión que tomaron, y citó sabias lecciones del texto “Consejos de Esculapio”, los cuales resumen de forma fehaciente las implicaciones de seguir la carrera de Medicina. Los dedicados de la juramentación alentaron a los nuevos colegas a desempeñarse de forma íntegra en su profesión, buscando siempre el beneficio del paciente y manteniendo en alto el buen nombre que por más de ciento cincuenta años ha distinguido al gremio médico nacional.

22 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

Momento en que los nuevos incorporados al Colegio de Médicos y Cirujanos realizan su juramento hipocrático.

Doctor Rolando Cruz Gutíerrez

Médicos cirujanos realizan su acto de juramentación institucional con el cual oficialmente son reconocidos como galenos.

Dr. Alvaro Guasch Conejo

El Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, Doctor Roulan Jiménez, saluda a una nueva colega y le entrega el certificado como agremiada.

Doctora Rosa María Guzmán

El Doctor Wagner Rodríguez entrega el título de incorporación a una nueva colega.


MVS

Índice Ampmd.com Este es el índice correspondiente a la edicion mensual de AMPMD.COM FEBRERO 2009

Requisitos para escribir en “Medicina, Vida y Salud” • Los trabajos deberán ser originales e inéditos

Artículo de revisión MEDICINA INTERNA LO MEJOR DEL 2008 AMPMD.COM Autor: Dr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P. Actualización en farmacoterapia EXENATIDA Autor: Dr. José Agustín Arguedas Quesada Artículo del mes ESTANDARES DEL CUIDADO MEDICO EN DIABETES. DIABETES CARE 2009;32(SUPPL 1):S13-S61. Autor: Dr. José Agustín Arguedas Quesada Tópicos en atención primaria ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO Autor: Dr. José Agustín Arguedas Quesada Preguntas y respuestas CARDIOLOGIA Autor: Dr. Orlando Quesada Vargas F.A.C.P.

Caso clínico patológico MINICASOS DEL ULTIMO CONGRESO DEL ACG (AMERICAN COLLEGE GASTROENTEROLOGY) Autor: Dr. Orlando Quesada Vargas F.A.C.P.

• Deberá incluir los siguientes datos: nombre completo del autor, especialidad e institución donde se desempeña • Incluir referentes bibliográficos: cargos, publicaciones, investigaciones, etc. que haya realizado anteriormente

Referencias bibliográficas seleccionadas VACUNA NEUMOCOCCICA Autor: Dr. José Agustín Arguedas Quesada

• Adjuntar currículum vitae

Comentario editorial MEDICINA INTERNA AL DIA Nº 28 COMENTANDO LOS EDITORIALES MAS RELEVANTES DEL MES ANTERIOR. • INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, UNA NUEVA DEFINICION UNIVERSAL Y EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS TROPONINAS ELEVADAS. • BASTA UN CIGARRILLO PARA TORNARSE ADICTO A LA NICOTINA. Autor: Dr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P.

• Si es posible incluir gráficos en formato Excel y fotografías de alta resolución en formato jpg, tiff o eps.

• Los artículos no deben sobrepasar los 7000 caracteres. Se elaborarán en computadora, con el programa Word

• Incluir tres recomendaciones bibliográficas • Los artículos son informativos • Los artículos publicados no brindan puntos para el sistema de acreditación • Enviarlos a la siguiente dirección electrónica: revista@médicos.cr • Mas información al teléfono: 2210 2264

Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 23


El RAC desde adentro

RAC y conflictos en salud Lic. Randall Madrigal Madrigal

E

l estudio del Derecho Comparado nos sugiere que el abordaje de conflictos entre usuarios y prestadores de servicios de salud ha sido explorado con muy buen suceso, en otras latitudes, no tan distantes de nuestro país, por cierto. El caso de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México -CONAMED- y de los Centros para la Prevención y Resolución de Conflictos en Salud –CEPRECS- en Perú, dan fe de ello. Por las condiciones de espacio de esta publicación, me referiré brevemente al caso CONAMED, pues considero que esa instancia, en el ámbito iberoamericano, es pilar fundamental en esta materia. La Comisión fue creada mediante Decreto Presidencial del 3 de junio de 1996. Nótese que no fue creada mediante Ley; no obstante su alto grado de credibilidad entre usuarios y prestadores de servicios de salud justifican actualmente, con creces, su existencia jurídica. Las inconformidades que se presentan ante la CONAMED son atendidas dentro del esquema del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico, en el cual se observa la concurrencia de procedimientos de Resolución Alterna de Conflictos, fundamentalmente la conciliación y el arbitraje, presentes en las disposiciones jurídicas que sustentan la creación, organización y funcionamiento de esa institución. Actualmente, esa instancia cuenta con más de una década de experiencia en la atención de conflictos en salud, buscando en todo momento el rescate de la relación médico-paciente, dentro de un procedimiento sumario, expedito, donde la imparcialidad, la confidencialidad y la especialización juegan un papel fundamental. Creo firmemente en que instituciones como la del comentario generan un enorme

24 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

beneficio social que se traduce, entre otras cosas, en una lucha constante por una nueva cultura para la salud, evitando la medicina defensiva1, procurando instaurar una política preventiva del conflicto médico-paciente, y ante la aparición de este obtener la solución no litigiosa. En nuestro país, la experiencia en el uso de mecanismos RAC ante el surgimiento de conflictos delimitados al ámbito de la salud es aún terreno por explorar. La referencia a estas vías alternas en este particular aspecto sería omisa en nuestro ordenamiento jurídico, de no ser por el Decreto Ejecutivo 32612-S, que reglamenta la Ley 8239 del 02 de abril del 2002, Ley de Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados, en la que se crea la Auditoría General de Servicios de Salud2, a la que el supracitado Reglamento, encarga la aplicación de estos mecanismos, en la tramitación de los asuntos de su competencia. Quienes nos hemos manifestado reiteradamente a favor del uso de vías alternas 1

El término medicina defensiva se refiere fundamentalmente a la práctica médica orientada a evitar una controversia, o bien para ganar un litigio en caso de que se presente. Se manifiesta entre otras cosas por un exceso de estudios de laboratorio, procedimientos terapéuticos innecesarios, consentimiento informado exagerado, etc. TENA TAMAYO, Carlos. Contexto del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico. Revista CONAMED, México D.F., volumen 7, No. 2, abril-junio 2002, pp. 6-12.

2

El artículo 23 del Decreto Ejecutivo 32612-S, faculta a la Auditoría General de Servicios de Salud para la aplicación de los mecanismos de resolución alterna de conflictos previstos por el ordenamiento jurídico, no obstante para la aplicación institucional de tales mecanismos, conforme a la Ley 7727, Ley sobre Resolución Alterna de Conflictos y Promoción de la Paz Social, deberá gestionar su autorización como Centro RAC.

para la atención de conflictos en salud, recibimos con mucho entusiasmo la decisión del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica de instaurar un Centro RAC, abocado a los casos de controversias derivadas de la atención en salud. Con esta decisión, ese Colegio pone a disposición de usuarios y prestadores de servicios de salud un escenario diferente a los tradicionales, para dirimir sus controversias. Dentro del campo de la salud surge la interrogante, y esta será uno de los retos del Centro de determinar cuáles son esas controversias que puedan estar sujetas a resolución por una vía alterna y cuáles son competencia exclusiva de las instancias jurisdiccionales. Como es de esperar, el surgimiento de instancias novedosas, y el Centro RAC del Colegio de Médicos por la materia que trata es una de ellas, supone en sus orígenes algún grado de resistencia por parte de diversos sectores. Es por ello que otro de los retos que supone el funcionamiento del Centro es justamente su posicionamiento ante la población como una instancia imparcial, esto por ser parte de un Colegio Profesional, e incluso funcionar dentro de sus propias instalaciones. Sólo sobre la marcha y con la infranqueable prueba de la imparcialidad, la transparencia en los procesos y el compromiso de su personal y de los neutrales, se irá revirtiendo cualquier duda o percepción negativa. Es momento oportuno para iniciar una etapa de divulgación que involucre a médicos y otros miembros del equipo sanitario, a los usuarios de servicios de salud, a abogados, a la población en general, para que comprendan cómo funciona el Centro, para que consideren las vías alternas como una oportunidad de gran valor, no sólo para dirimir controversias, sino para rescatar y preservar sanas relaciones en el tiempo.


articulo de fondo

Experto en abrir camino

Mรกs allรก de

Barack Obama Sincero, decidido, carismรกtico y talentoso. Queda mucho por saber del Presidente de los Estados Unidos. 26 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009


articulo de fondo Ma­ría del Mar Cer­das R. odo el planeta sabe que Barack Obama se convirtió en el primer presidente afroamericano de Estados Unidos (EE. UU.). Pero quizás muy pocos sepan que, de no haber sido político, le hubiese gustado ser arquitecto. O que su artista favorito es Pablo Picasso. Este hombre de casi 48 años ha abierto camino en muchas ocasiones. Fue el primer presidente afroamericano de la prestigiosa publicación “Harvard Law Review” y en 2004 se convirtió en el quinto senador negro de la historia de su país y el tercero en ser electo popularmente, al ganar el puesto del Senado de EE. UU. correspondiente al estado de Illinois.

T

Su aparición Su elección como el primer presidente afroamericano de la “Harvard Law Review’ le ganó la atención de los medios de comunicación de todo el país. Condujo también a un contrato para un libro sobre relaciones étnicas, que se convirtió en su autobiografía, la que publicó en 1995 con el título “Sueños de mi padre”. En 1996 fue elegido para el Senado de Illinois, donde obtuvo apoyo de ambos partidos por su legislación en reformas de ética, leyes del sistema de salud, entre otras iniciativas. Fue reelegido en 1998 y en 2002. En el año 2000 perdió en las elecciones primarias para aspirar a la Casa de Representantes de EE. UU. A mediados de 2002, Obama contempló la posibilidad de postularse para un puesto en el Senado de EE. UU. Se apoyó en el estratega político David Axelrod y en enero de 2003 anunciaron oficialmente su candidatura. Tras ganar en noviembre de 2004, renunció al Senado de Illinois. Su triunfo fue de 70% contra 27% de su contrincante, el margen de victoria más amplio en la historia del estado de Illinois. Quizás uno de los momentos que lo convirtieron en una figura presidenciable fue su discurso en la Convención

¿Quién es? • • • • • •

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Nombre: Barack Hussein Obama II Fecha de nacimiento: 4 de agosto de 1961 Lugar: Honolulú, Hawaii Madre: Stanley Ann Dunham, estadounidense de origen europeo de Kansas Padre: Barack Obama Sr., de Kenya Estudios: Ciencias Políticas con una especialización en Relaciones Internacionales de la Universidad de Columbia y Derecho en la Escuela de Derecho de Harvard. Fue el primer afroamericano en ser Presidente del “Harvard Law Review” en su segundo año de carrera. Sobre su primera infancia: “Mi padre no se parecía en nada a las personas a mi alrededor –era negro como la noche, mi madre blanca como la leche- pero esta diferencia casi ni se registraba en mi mente”. En sus memorias publicadas en 1995, describe sus luchas como un adulto joven por reconciliar las percepciones sociales de su herencia multiétnica. Escribió que probó el alcohol y la droga durante su adolescencia para “alejar de mi mente las preguntas acerca de quién era yo”. En 2008 identificó su uso de drogas en la escuela como su “más grande fracaso moral”. Residió en Indonesia hasta los 10 años, cuando regresó a Hawaii a vivir con sus abuelos maternos. Es el presidente número 44 de EE. UU. y el primer afroamericano en ocupar el puesto que asumió oficialmente el 20 de enero de 2009.

El 52,5% del voto popular eligió a Barack Obama. El más alto obtenido por un demócrata desde 1964.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 27


articulo de fondo Lo más desconocido • • • • • •

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Su nombre significa “aquel que es bendecido”, en lengua swahili. Es zurdo. Ha leído todos los libros de Harry Potter. Colecciona cómics del Hombre Araña y Conan el Bárbaro. Su comida favorita es el lingüini con camarones que cocina su esposa. Tiene dos premios Grammy. El primero en 2006 a mejor libro hablado, por la versión en audio de su autobiografía “Sueños de mi padre”; y otro en 2008 por la versión en audio de “La audacia de la esperanza: reflexiones sobre cómo reclamar el sueño americano”. Posee unos guantes de boxeo autografiados por Muhammad Ali. De adolescente trabajó en una heladería de la cadena estadounidense Baskin-Robbins y ahora no resiste los helados. Comió carne de perro, de culebra y saltamontes asados mientras vivió en Indonesia. En Indonesia tuvo como mascota un mono llamado Tata. Le prometió a su esposa que dejaría de fumar antes de postularse como candidato a la presidencia. Todavía fuma. Puede levantar 200 libras en “press de banca”. Su libro favorito es Moby Dick, de Herman Melville. Sus películas favoritas son Casablanca y Atrapados sin salida, con Jack Nicholson (basada en la novela de Ken Kesey, “Alguien voló sobre el nido del cuco”). Su música favorita incluye la de Miles Davis, Bob Dylan, Bach y The Fugees. Él y su esposa ganaron $4.2 millones en 2007, mucho proveniente de las ventas de sus libros. Presentó una solicitud para aparecer en un calendario de afroamericanos, mientras estudiaba en Harvard, pero fue rechazado por un comité de solo mujeres. Le gusta jugar Scrabble y póquer. No toma café y rara vez consume bebidas alcohólicas. Detesta la moda juvenil de llevar los pantalones caídos mucho más abajo de la cintura. Terminó de cancelar su deuda estudiantil hasta el año 2004, luego de firmar el contrato para sus libros. Utiliza una computadora portátil Apple Mac. Durante la campaña se rehusó a ver CNN y en su lugar tenía canales de deportes. En 1996 asistió a la despedida de soltero del prometido de su media hermana, pero se retiró cuando llegó una “stripper”. Dice que su peor hábito es revisar constantemente su BlackBerry (dispositivo portátil inalámbrico introducido en 1999, que admite correo electrónico, telefonía móvil, mensajes de texto, navegación web y otros servicios de información). Maneja un Ford Escape Hybrid, luego de dejar un Chrysler 300 que consumía grandes cantidades de combustible. Tiene cuatro pares idénticos de zapatos negros, talla 11. Se corta el cabello una vez a la semana donde su barbero de Chicago, que cobra $21. Planea instalar una cancha de baloncesto en la Casa Blanca. Su especialidad como cocinero es “chili con carne” (guiso de frijoles rojos y carne molida, muy condimentado). En su escritorio tiene una escultura de una mano sosteniendo un huevo, en madera. Es un símbolo keniano de la fragilidad de la vida. Fuente: Jon Swaine, “Fifty things you might not know about Barack Obama”, The Telegraph, 11 de noviembre de 2008.

28 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

Nacional Demócrata en Boston, Massachusetts, en julio de 2004. En esa ocasión habló sobre las experiencias de su abuelo materno como veterano de la Segunda Guerra Mundial y acerca de cambiar las prioridades económicas y sociales del gobierno. Cuestionó el manejo de la guerra con Iraq por la administración de George W. Bush y destacó las obligaciones del país para con sus soldados. Le pidió al pueblo estadounidense encontrar la unidad en la diversidad al decir: “No hay una América liberal y una América conservadora; solo un Estados Unidos de América”. A pesar de que tres canales principales de noticias no televisaron el discurso, un total de 9.1 millones de espectadores lo vieron en otros canales. Los expertos aseguran que en ese momento se confirmó su estatus como nueva estrella del Partido Demócrata.

Rumbo a la Casa Blanca El 10 de febrero de 2007, Obama anunció su candidatura a la presidencia de los EE. UU. No por casualidad eligió hacerlo frente al edificio del antiguo Capitolio Estatal en Springfield, Illinois. Fue allí, en 1858, donde Abraham Lincoln pronunció su histórico discurso “Casa dividida”. El simbolismo fue más que claro. Este histórico personaje se encontraba en plena carrera por la representación del estado de Illinois en el Senado, cuando en un fuerte debate con su contrincante –el senador demócrata Stephen Douglas- pronunció ese discurso, en el que dijo: “una casa dividida contra sí misma no puede durar. Creo que este gobierno no puede sostenerse permanentemente, mitad esclavo, mitad libre. No espero que la Unión se disuelva – no espero que la casa se derrumbe – espero que deje de estar dividida. Se convertirá en una sola cosa, o sucederá todo lo contrario. […] No hay razón en el mundo por la cual los negros no gocen de todos los derechos enumerados en la Declaración de la Independencia, el derecho a la vida, la libertad, y la búsqueda de su bienestar. Sostengo que tienen los mismos derechos que el hombre blanco” La respuesta de Douglas fue acusarlo de fomentar la Guerra civil y dijo: “No considero al negro como mi igual, y niego fervientemente que sea mi hermano o cualquier cosa relacionada conmigo. (…) El gobierno fue hecho por hombres blancos, para beneficio de los hombres blancos y su posteridad, por siempre.”

En la pasada elección, el votante de más edad tenía 112 años. Votó por Obama. Nació en 1896 y sus abuelos fueron esclavos. Él mismo no pudo votar hasta 1950.


articulo de fondo

Carrera histórica Nuevamente, la campaña presidencial de Obama estuvo a cargo de Axelrod, quien dijo al biógrafo de Obama que “su involucramiento [con Obama] fue un salto de fe… Si pudiera ayudar a Barack Obama a llegar a Washington, entonces habré logrado algo grande en mi vida” (John Gress, Washington Post, mayo de 2008). Tanto en la elección primaria como en la general, la campaña de Obama estableció varias marcas en recaudación de fondos, en especial en cuanto a la cantidad de pequeñas donaciones. En junio de 2008, Obama se convirtió en el primer candidato presidencial de un partido mayoritario en rechazar financiamiento público en la elección general, desde que el sistema se creó en 1976 (Shailagh Murray y Perry Bacon Jr., “Obama to Reject Public Funds for Election”, Washington Post, 20 de junio de 2008). Al realizar su discurso para aceptar la nominación de su partido a la presidencia del país, en agosto de 2008, 84.000 personas lo acompañaron en Denver y más de 38 millones lo vieron alrededor del mundo. En todo momento, Obama enfatizó en la importancia de acabar la guerra de Iraq, aumentar la independencia energética de su país y proveer servicios de salud universales. De los votantes afroamericanos, el 95% respaldó a Obama, igual que 66% de los votantes hispanos y ese mismo porcentaje de todos los votantes menores de 30 años. En sus aspiraciones a puestos públicos, Obama ofreció su propia vida como ejemplo de lo que se puede lograr al acortar las diferencias. Se describió como el hijo de un hombre negro de Kenia y una mujer blanca de Kansas, criado en Hawaii e Indonesia, que fue profesor de Derecho Constitucional en la Universidad de Chicago. Es decir, un ser humano del globalizado siglo veintiuno.

La “obamanía” es una muestra del deseo de un nuevo liderazgo mundial. Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 29


DiagnÓstico

Síndrome de Guillain-Barré ¿Es realmente tomado en cuenta? Dr. Hernán Bolaños Rodríguez Médico cirujano Universidad Internacional de las Américas (UIA)

Definición

E

s una enfermedad autoinmune desencadenada por una infección viral o bacteriana, caracterizada por una debilidad simétrica, rápidamente progresiva, de comienzo distal y avance proximal, a veces llegando a afectar la musculatura bulbar respiratoria, y que cursa con pérdida de reflejos osteotendinosos y con signos sensitivos leves o ausentes. El LCR muestra una disociación albúmino-citológica, con aumento de proteínas y normalidad celular. Infecciones precedentes: 2/3 de los casos han padecido 1-3 semanas antes una infección del tracto respiratorio o gastrointestinal. Los gérmenes causantes más frecuentes, que hay que investigar, son: 1) Campylobacter jejuni (26-41% de los casos). Está asociado especialmente a formas axonales y al síndrome de Miller-Fisher. Se puede aislar en las heces hasta varias semanas tras la terminación de la diarrea. 2) Citomegalovirus (10-22%). Particularmente frecuente en niñas. 3) Epstein-Barr (10%). 4) Varicela-zoster. 5) Mycoplasma pneumoniae.

Criterios de diagnóstico Adaptados de Asbury y Cornblath, 1990

I. Criterios requeridos para el diagnóstico A. Debilidad progresiva en más de un miembro. El grado de afectación es muy variable, desde mínima debilidad en las

30 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

piernas, con o sin ataxia, a parálisis total de las 4 extremidades, de tronco y bulbar, parálisis facial y oftalmoplejía. B. Arreflexia osteotendinosa universal. Puede aceptarse una arreflexia distal e hiporreflexia bicipital y patelar si se cumplen el resto de los criterios. II. Rasgos que apoyan fuertemente el diagnóstico. A. Rasgos clínicos (por orden de importancia): 1. Progresión de la debilidad. 50% alcanza la máxima debilidad en 2 semanas, 80% en tres y 90% en 4 semanas. 2. Afectación relativamente simétrica. Puede haber alguna diferencia entre ambos lados. 3. Síntomas y signos sensitivos leves. 4. Afectación de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los casos. Los nervios XII y IX, así como los oculomotores, pueden afectarse. 5. Recuperación. Comienza tras 2-4 semanas. La mayoría se recupera en meses. 6. Disfunción autonómica (taquicardia, hipotensión postural, hipertensión arterial, signos vasomotores). Es de presencia y severidad variable, más intensa en la infancia. 7. Ausencia de fiebre al comienzo.

Rasgos clínicos variantes (no van en orden de importancia): 1.- Fiebre al comienzo. 2.- Pérdida sensorial severa, con dolor. En los niños el dolor es un síntoma común (47%). 3.- Progresión más allá de 4 semanas. 4.- Cese de la progresión sin recuperación o con secuelas permanentes importantes. 5.- Afectación de esfínteres. Generalmente no se afectan pero puede haber una paresia vesical transitoria. 6.- Afectación del SNC. Aunque ocasionalmente puede haberla en el síndrome de Guillain-Barré, conviene descartar que se trate de otro diagnóstico. B. Criterios de LCR: 1. Proteínas aumentadas tras la 1ª semana. 2. 10 células/mm3 o menos (leucocitos mononucleares). 3. El examen del líquido cefalorraquídeo muestra aumento de los niveles de proteínas con recuento celular normal (excepto aquellos con infección por HIV, enfermedad de Lyme y linfoma). III. Rasgos que hacen el diagnóstico dudoso 1. Asimetría marcada o persistente de la afectación. 2. Disfunción vesical o rectal marcada.


DiagnÓstico 3. Disfunción vesical o rectal presentes al comienzo. 4. Más de 50 leucocitos mononucleares en LCR. 5. Presencia de leucocitos polinucleares en el LCR. 6. Nivel sensorial nítido. IV. Rasgos que descartan el diagnóstico 1. Intoxicación por hexacarbonados, porfiria aguda intermitente, difteria, neuropatía por plomo, poliomielitis, botulismo, parálisis histérica, neuropatía tóxica. 2. Síndrome sensitivo aislado. 3. Progresión de la afectación durante más de 2 meses (se trataría de una Poliradiculoneuropatía crónica inflamatoria desmielinizante).

Tratamiento

Escala Funcional

(Modificada de van der Merché y van Doorn, 1995) 0

Sano, normal.

1

Síntomas y signos leves, pero que le permiten hacer las actividades de andar, correr aún con dificultad, actividades de vestido, comida y aseo.

2

Puede caminar más de 10 metros sin ayuda ni apoyo, pero no saltar o actividades para su cuidado personal.

3

Puede caminar más de 10 metros pero con ayuda o apoyo.

4

Está confinado en cama.

5

Con ventilación asistida.

Todo paciente debe ser ingresado para vigilar estrechamente en un centro con UCI y experiencia en el manejo de esta patología. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas han demostrado similar utilidad. Ambas mejoran al resultado del tratamiento conservador. El empleo de ambas combinadas en un mismo paciente no proporciona, sin embargo, mejores resultados. Puesto que ambas son igualmente caras y efectivas, la elección de una u otra se hará por la experiencia o facilidad de disposición de plasmaféresis. La plasmaféresis tiene un riesgo de complicaciones algo mayor, y es más molesta, por lo que, en general, parece recomendable comenzar con las inmunoglobulinas, y dejar a la plasmaféresis como una alternativa en caso de fracaso o de recaída.

lo antes posible tras diagnosticar el síndrome de Guillain-Barré. 2. Curso estable, tras el empeoramiento inicial. Ante la previsible evolución benigna una vez que ya se ha estabilizado el cuadro, la actitud será de vigilancia. Solo se tratará en caso de retroceso funcional. 3. Mejora progresiva. No tratar con IgG o plasmaféresis. Tras comenzar el tratamiento (IgG IV ó plasmaféresis) todavía 1/4 a 1/3 de los casos pueden mostrar deterioro durante unos días. No es, por tanto, apropiado cambiar de uno a otro tratamiento. Mientras no haya otra información, conviene completar el tratamiento que se haya iniciado, sin cambiar a otro.

A qué pacientes hay que tratar

Inmunoglobulina intravenosa

En la infancia, aunque la evolución es globalmente algo mejor que en adultos, la patogenia de la enfermedad y el resultado de las IgG y plasmaféresis no es diferente de las de los adultos, por lo que las pautas de tratamiento no tienen por qué diferir. Debe llegarse al diagnóstico y tomar la decisión de tratar lo antes posible. Se pueden considerar tres tipos de evolución precoz de la enfermedad: 1. Empeoramiento en la situación funcional (ver la escala): si ya está en el estadio 3 conviene tratarla (IgG IV ó plasmaféresis)

Comenzar el tratamiento lo antes posible. La pauta más común es 0,4 gr/k de peso y día durante 5 días. Está en marcha un estudio multicéntrico de comparación del efecto de esta dosis durante 3, 5 y 7 días. Se observan recaídas en un 10% de los casos, que se trata con una nueva dosis de 0,4 gr/K en un día.

Plasmaféresis Debe realizarse cuanto antes. No es útil después de dos semanas del comienzo. Se ha

observado que el número mínimo eficaz es de dos sesiones. En los casos leves (estadio funcional de 2 ó 3) basta con dos sesiones y la evolución con ellas es mejor y más rápida que sin ellas. Los casos moderados (estadio 4) evolucionan mejor con 4 sesiones que con dos. Los casos graves (estadio 5) requieren cuatro recambios, y su evolución no mejora aumentando a seis. Los recambios son de unos 40 cc/k en cada uno, y se hacen a días alternos. Hay recaída (empeoramiento 1-2 semanas tras la mejoría inicial) en un 10% de los casos, que se puede tratar con nuevos recambios plasmáticos, o bien con inmunoglobulinas intravenosas.

Corticoides La pulsoterapia de metilprednisolona (500 mg/día durante 5 días) no ha mostrado mejoría respecto al placebo.

Bibliografía 1. Govoni V, Granieri E. Epidemiology of the Guillain-Barre syndrome. Current Opinion in Neurology 2001, 14:605-613 2. Hans-Peter H. Acute immunoinflammatory neuropathy: update on Guillain-Barré syndrome. Current opinion in Neurology 2002 15: 571-577 3. Hahn AF: Guillain-Barré syndrome. Lancet 1998, 352: 635-41. Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 31


DiagnÓstico

Conocimiento de factores mayores de riesgo coronario en población rural y papel del primer nivel de atención Dr. Marco Antonio Siles Varela Médico cirujano, Universidad Internacional de las Américas Hospital Los Chiles

Introducción

L

as enfermedades cardiovasculares constituyen una epidemia a nivel mundial; actualmente; son la causa primaria de mortalidad en países desarrollados y en el caso de Costa Rica lamentablemente no es la excepción. Los factores de riesgo coronario son condiciones para las cuales se ha demostrado por métodos estadísticos que incrementan la susceptibilidad de un individuo a la morbilidad y mortalidad por ateroesclerosis de las arterias coronarias. La dislipidemia, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la resistencia a la insulina, el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad, el estrés emocional y el hipoestrogenismo en las mujeres, son los factores de riesgo reconocidos para enfermedad arterial coronaria. Sin dejar de lado los factores de riesgo coronario emergente como son los niveles altos de homocisteína, el nivel de fibrinogeno, así como marcadores de inflamación como la PCR de alta sensibilidad, moléculas de adhesión, interleukina 6, etc. A pesar de los avances en el manejo de las enfermedades cardiovasculares como la creación de Unidades Coronarias, la Cardiología intervencionista, así como cada vez un mejor arsenal de medicamentos más efectivos en el tratamiento de las enferme-

32 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

dades cardiovasculares, si bien han contribuido a reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular, en lo que a nuestro país corresponde la incidencia de eventos coronarios sigue ocupando la principal causa de muerte, mientras que en el área preventiva en apariencia se está perdiendo la batalla debido a la pobre cultura que existe en este campo. El costo de la atención de las enfermedades cardiovasculares golpea de forma sensible las economías de los países con mayor incidencia y deteriora la calidad de vida de sus habitantes; de ahí la importancia de establecer políticas claras y sólidas dirigidas a la prevención de factores de riesgos coronarios, mediante educación de su población a través del sistema de salud respectivo.

Justificación del estudio Debido a la alta incidencia de diabetes e HTA en combinación con los restantes factores de riesgo coronario en la población del cantón de Los Chiles, y siendo éstos factores mayores de riesgo coronario modificables reconocidos, se pretendió realizar el presente estudio con el fin de medir el nivel de conocimiento de estos aspectos en los habitantes de esta zona así como también para analizar el rol que hasta este momento ha jugado el primer nivel de atención

como ente preventivo de las enfermedades cardiovasculares.

Materiales y métodos Se realiza un estudio prospectivo d e s criptivo con el objetivo de medir el conocimiento de la población en el área rural respecto a la identificación de factores mayores de riesgo coronario y a la vez analizar el papel del primer nivel de atención como ente preventivo.

Instrumento Encuesta directa, de selección múltiple, la cual se realiza en diferentes escenarios: EBAIS Central de Los Chiles, consulta extemporánea y Servicio de Emergencias del Hospital de Los Chiles.

Selección de la muestra A partir de una población total de aproximadamente 20.000 habitantes en el cantón de Los Chiles, se selecciona una muestra de 200 individuos con relación 1/100 habitantes, mayores de edad, alfabetizados, sin distingo de raza, religión u oficio. Se utilizó un lenguaje sencillo para facilitar la interpretación de la población encuestada. Los resultados se analizaron en tablas y gráficos para posterior discusión.


DiagnÓstico Tabla 1. Edad Rango edad

Frecuencia

Porcentaje

20-29

26

13

30-39

57

28

40-49

54

27

50-59

48

24

60-70

15

7

Total

200

100%

Gráfico 1. Distribución porcentual y cuantitativa de la población estudiada

Tabla 2. Distribución por sexo Genero

Frecuencia

Porcentaje

Femenino

114

57%

Masculino

86

43%

TOTAL

200

100%

Discusión Del total de pacientes entrevistados, 114 (57%) fueron mujeres y 86 (43%) hombres, el rango de mayor incidencia de edad fueron los pacientes con edades entre los 40 y 50 años, mientras que la menor incidencia de edad se ubicó en los pacientes con edades entre los 60 y 70 años de edad. Respecto a estas dos variables (edad y sexo) llama la atención que de todos los pacientes entrevistados, ninguno identificó o discriminó el sexo como factor de riesgo coronario, aparentemente en este caso no sólo se sigue ignorando que el género es un factor de riesgo coronario sino que en el caso de la población de sexo femenino, desconoce que antes de los 55 años de edad tienen cierta ventaja de protección cardiovascular por efecto estrogénico, en comparación con el sexo masculino. En relación con la edad se sigue creyendo que las enfermedades cardiovasculares son exclusivas de un rango de edad mayor a los 50 años, e ignorando que cada vez son más frecuentes los eventos coronarios en adultos jóvenes. Lamentablemente, tanto la HTA como la DM constituyeron los factores de riesgo coronario menos identificados por los pacientes con un 26% y 21% respectivamente, seguido por la obesidad (27%) y el fumado con un 31%. Lo más grave es que del total de los pacientes encuestados 60 (30%) son diabéticos, 52

Fuente: Encuesta realizada a población cantón de Los Chiles, 2007

(26%) son HTA y 50 son fumadores (25%), de los cuales el 84%, 71% y 80% respectivamente no reconocieron su enfermedad como factor de riesgo coronario. Como aspecto positivo, parcialmente satisfactorio, es que del total de pacientes encuestados, se identificaron 48 (24%) como obesos (IMC> 30), los cuales reconocieron su obesidad con factor de riesgo coronario; sin embargo, negaron haber iniciado algún método para bajar de peso. Quizás este sea uno de los resultados desalentadores más sobresalientes en este estudio, ya que siendo la DM un riesgo mayor de padecer enfermedad cardiovascular y siendo esta la principal causa de muerte en esta población es realmente preocupante, especialmente cuando los mismos pacientes diabéticos no reconocen su patología como determinante para sufrir un riesgo coronario; en este caso, de 60 pacientes conocidos diabéticos solo el 16% la reconocieron como factor de riesgo, mientras que el 84 % no la identificó. Probablemente esta situación se debe a que se les ha dado educación más dirigida hacia el cuidado de pies, visión y la aparición de la neuropatía diabética y no se les informa o educa de una manera consistente acerca de la implicación de la diabetes en la enfermedad coronaria. Como dato relevante se obtuvo que el factor de riesgo menor “estrés emocional” resultó ser el más frecuentemente identificado por la población encuestada (70%). Al

parecer, los pacientes están más familiarizados con este factor de riesgo y le atribuyen gran importancia. El sedentarismo ocupó el segundo lugar en frecuencia con un 65%, de los cuales sólo el 5% refirieron realizar ejercicio; el resto mencionó la falta de tiempo, voluntad y carencia de infraestructura para poder realizarlo. Situación similar se encontró en todos aquellos fumadores que identificaron al tabaquismo como factor de riesgo coronario, la mayoría tabaquistas de larga data; sin embargo, nunca han tomado la decisión de abandonar el hábito de fumar y los que lo han intentado refirieron fracasos reiterados. Los resultados obtenidos tanto en este estudio que abarcó solo población rural y poco ilustrada así como los arrojados en el estudio realizado por Benavides y cols.: “Conocimiento de factores de riesgo coronario en la población de Costa Rica”, donde sólo se estudió con una muestra de la población urbana, así como más instruida, definitivamente reflejan un pobre conocimiento de la población en general, respecto a los factores de riesgo coronario. Con base en los resultados del presente estudio, en donde queda claramente demostrada la pobre cultura que tienen los habitantes de este cantón respecto a los factores de riesgo que conllevan al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, siendo la HTA y la DM los factores mayores de riesgo coronario más ignoMedicina Vida y Salud / Marzo 2009 33


DiagnÓstico Tabla 3. Distribución cuantitativa y porcentual respecto a cada factor de riesgo respectivo Factor de riesgo

Frecuencia

Porcentaje

HTA

52

26

DM

43

21

DIETA

81

40

Emocional

140

70

Fumado

62

31

Obesidad

55

27

Herencia

73

36

Edad

95

47

Sedentarismo

130

65

Sexo

0

0%

TOTAL

rados en una población con alta incidencia y prevalencia de estas enfermedades. Debido a que la población marginal rural tiene poco acceso a los centros de salud especializados, aunado a las barreras naturales, baja escolaridad y bajo nivel socioeconómico, el rol del sistema de EBAIS como primer nivel de atención en lo que respecta a la prevención de la enfermedad coronaria, actualmente es deficitario, probablemente debido a múltiples causas, por ejemplo la desproporción que existe entre el gran volumen de usuarios que requieren de los servicios de atención primaria y el número reducido de EBAIS. En lo que respecta al cantón de Los Chiles, existen 4 equipos básicos de atención para una población de 20.000 habitantes, con una relación aproximada de 5.000 habitantes por médico. Existe desproporción entre el tiempo que tiene el médico para atender un número determinado de pacientes por hora y el arduo trabajo burocrático al que ha sido sometido el profesional de atención primaria, el cual debe dedicar la mayoría del tiempo dispuesto para cada paciente en el llenado de “fórmulas” para cumplir con criterios de calidad en la atención, lo que paradójicamente es contrastante debido a que dificulta en gran medida el contacto médico-paciente. Probablemente por este motivo el médico general no tiene el tiempo necesario para realizar siquiera un examen físico de calidad y mucho menos dedicar tiempo en la parte de educación, prevención y promoción de la salud.

34 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

100

Gráfico 2. Distribución porcentual del conocimiento de factores riesgo coronario

Fuente: Encuesta realizada a población cantón de Los Chiles, 2007

Por lo comentado, definitivamente el sistema de atención primaria requiere de modificaciones en el marco logístico que permitan realmente brindar una atención de salud con criterios de calidad evidenciados no en el papel sino en la calidad de vida de la población, aspectos que al menos en cuanto a las enfermedades cardiovasculares no se está reflejando como debiera ser ya que lamentablemente sigue siendo la primera causa de muerte en Costa Rica.

Conclusiones Se concluye que el conocimiento de factores de riesgo mayores en la población rural es muy pobre tanto en población sana como aquellos pacientes que son portadores de HTA y DM principalmente, sobre todo cuando la primera causa de muerte intrahospitalaria en esta zona la constituyen las enfermedades cardiovasculares La ausencia de programas de promoción de vida saludable en la zona, con el fin de estimular y promover el abandono del tabaco, el control de peso y el ejercicio regular hace que esta población ignore el impacto positivo que pueda tener la modificación de estos factores de riesgo coronario en su calidad de vida. En la medida en que la población esté menos educada respecto al rol que desempeñan estos factores de riesgo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, será más difícil disminuir la alta morbilidad y mortalidad por enfermedad

coronaria prevaleciente no solo en el cantón de Los Chiles sino en el país en general. En Costa Rica, parece que las políticas de prevención de las enfermedades cardiovasculares se han quedado en el papel y realmente no han impactado de forma significativa en la población, en especial al sector rural, el cual debido a las barreras naturales, bajo nivel socioeconómico y bajo nivel de escolaridad, parece ser el más vulnerable. Se requiere de una modificación logística en lo que a primer nivel de atención respecta que le permita al médico general cumplir cabalmente con su función de prevenir la enfermedad coronaria mediante la educación de su población a cargo, bajo criterios de calidad, eficacia y eficiencia.

Impacto del estudio Ante los resultados obtenidos en el presente trabajo, las autoridades locales de salud han puesto en marcha diferentes estrategias con el fin de fomentar estilos de vida saludable con mayor impacto en la población. Para tal fin, se ha procedido a la implementación de un programa y la creación de una “Clínica de Reacondicionamiento Físico Cardiovascular”. Los recursos con los que se cuenta son los siguientes: 1) Asesoría por parte de la Clínica de Rehabilitación Cardiaca del Servicio de


DiagnÓstico Tabla 4. Distribución de la población estudiada con y sin factores de riesgo Factor de riesgo

DM

HTA

Obesidad

Sanos

Frecuencia

60

52

48

40

Porcentaje

30

26

24

20

Gráfico 3. Distribución de la población estudiada según la presencia o no de factores de riesgo coronario

Tabla 5. Distribución porcentual y cuantitativa respecto al conocimiento de los factores de riesgo coronario en DM, HTA, obesos, fumadores encuestados Factor de riesgo

DM

HTA

Obesidad

Fumado

Total

60

52

28

50

Sí reconocen

10(16%)

15(29%)

48(100%)

10(20%)

No reconocen

50(84%)

37(71%)

0

40(80%)

Fuente: Encuesta realizada a población cantón de Los Chiles, 2007

Gráfico 4. Distribución porcentual de factores de riesgo reconocidos y no reconocidos

Fuente: Encuesta realizada a población cantón de Los Chiles, 2007

Cardiología del Hospital de Heredia, a través de la capacitación de personal de Enfermería del Hospital de Los Chiles. 2) En cuanto a infraestructura, el hospital ha puesto al alcance de la población el uso de su gimnasio, el cual era de uso exclusivo de su personal, para el desarrollo y funcionamiento del programa.

3) Se ha adquirido nuevo equipo para llevar a cabo las diferentes rutinas de ejercicio tales como bandas sin fin, bicicletas estacionarias, etc. 4) Conformación de un equipo multidisciplinarlo constituido por personal médico, de Enfermería, Trabajo social, Nutrición, Psicología y soporte técnico.

5) El programa estará dirigido hacia 5 grandes grupos, a saber: a) Población diabética b) Población hipertensa c) Población obesa y fumadora c) Adulto mayor d) Población sana 6) Se ha confeccionado un pequeño expediente donde se registran además de los datos personales, los niveles basales de presión arterial, glicemia, IMC, nivel de colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos, al ingreso del paciente al programa, los cuales se evaluarán cada mes con el fin de medir el impacto del programa en el paciente. 7) El programa estará nutrido por charlas de prevención y promoción de una vida saludable así como la importancia de apego y cumplimiento del tratamiento médico.

Bibliografía recomendada: • Brandwall, Eugene. (2006). Tratado de Cardiología. 7ª. Edición. Editorial ELSEVIER. Madrid. • Tierney, Lawrence M.; Mc Paee, Sthephen J.; Papedaris, Maxime A. (2003). Diagnóstico y Tratamiento. Manual Moderno de Cardiología. Capítulo 10, 38 Edición. • Vélez A. Cols. (2004). Fundamentos de Cardiología. 6ta. Edición, Medellín, Colombia. Capítulo 19. Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 35


DiagnÓstico

Psiquiatría de enlace: Hacia una verdadera integración de la Medicina Dr. Ricardo Millán González Médico psiquiatra Fellow de Psiquiatría de Enlace Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

D

esde tiempos inmemoriales, la psique y el soma han sido vinculados por filósofos y científicos de las distintas épocas. Hoy en día, dicha relación cuenta con un contundente soporte científico que documenta la relación bidireccional existente entre ambos elementos del ser humano. La psiquiatría de interconsulta/enlace (o su equivalente Consultation-liaison Psychiatry) tuvo su origen en la Universidad de Colorado, Estados Unidos, en 1935, gracias al aporte e impulso de la Fundación Rockefeller. La intención era dotar a los hospitales y universidades de unidades especializadas, enfocadas en el abordaje desde la perspectiva de salud mental de los pacientes de Medicina Interna, Cirugía, Ginecología y Obstetricia. Más adelante los servicios de Pediatría también se verían beneficiados por esta contribución. Con el tiempo, la iniciativa fue creciendo. Para los años setenta, muchos de los programas de residencia en Psiquiatría en Estados Unidos incluían seminarios sobre el tema y poco después se incorporaron los entrenamientos específicos para psiquiatras ya graduados. Para el año 2003, luego de una adaptación de su nombre, la Medicina Psicosomática fue oficialmente reconocida como una subespecialidad en ese país. El crecimiento de la disciplina se extendió también a Europa y América Latina, donde hoy en día existen múltiples centros

36 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

de preparación especializados. Nuestro país, sin embargo, se ha quedado rezagado en este campo desde la perspectiva clínica, docente y de investigación, salvo contadas excepciones. La Psiquiatría de Enlace se encarga de abordar los siguientes 6 dominios específicos en distintos ambientes y circunstancias del quehacer médico: 1. Patologías médicas que tienen una presentación psiquiátrica 2. Complicaciones psiquiátricas de entidades médicas o sus tratamientos 3. Reacciones psicológicas ante una enfermedad médica o su tratamiento 4. Presentaciones médicas de trastornos psiquiátricos 5. Complicaciones médicas de las patologías psiquiátricas o sus tratamientos 6. Comorbilidad médica y psiquiátrica en un mismo paciente Tradicionalmente se ha asociado el abordaje del psiquiatra de enlace con la interconsulta; sin embargo, se puede realizar también siendo parte del equipo médico tratante en pacientes hospitalizados, consulta externa o clínicas espacializadas. Existe una clara evidencia de que las situaciones anteriormente mencionadas son altamente prevalentes en la población de pacientes hospitalizados (incluyendo unidades de Cuidado Intensivo y Quemados así como de trasplantes de órganos, Neurología,

Neumología, Cardiología, etc.) o de asistentes ambulatorios a consultas de Medicina de las distintas especialidades, como unidades de diálisis, clínicas de VIH y de memoria, entre otras. En muchos de los casos, estas entidades psiquiátricas pueden pasar desapercibidas por desconocimiento de su existencia, por falta de tiempo o entrenamiento, así como por negación del mismo profesional que atiende al usuario en un servicio de salud. Los múltiples estudios epidemiológicos llevados a cabo hasta la fecha han documentado en poblaciones de pacientes médicamente comprometidos no solo la alta prevalencia e incidencia de patologías afectivas como la depresión (en sus distintas presentaciones y subtipos), trastornos de ansiedad (de pánico, de estrés postraumático, de ansiedad generalizada, fobias específicas, etc.), reacciones de ajuste con respuesta afectiva, ansiosa o mixta, cuadros psicóticos y por consumo de sustancias adictivas, sino que también describen el estrepitoso aumento en los índices de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Por ejemplo, la depresión ha demostrado aumentar el riesgo de recurrencia y mortalidad tanto en el infarto agudo de miocardio como en la enfermedad cerebrovascular; además de ampliar la dependencia física en síndromes demenciales así como de empeorar el control glicémico y desempeño funcional en diabéticos. En el caso de pacientes portado-


DiagnÓstico Cuadro 1 Círculo vicioso en pacientes portadores de trastorno de pánico y asma

Más ansiedad percibida

Más atención en urgencias por crisis asociadas con asma

Más ataques de pánico

Mayor deterioro en la calidad de vida asociada con el asma

res de diversas entidades de alta prevalencia como la insuficiencia cardiaca, trastornos de origen gastrointestinal y la infección por VIH, se describe un deterioro en la calidad de vida general y relacionada con la salud. En este último grupo, cuando se detecta comorbilidad psiquiátrica, la prevalencia de ideación suicida y suicidio consumado, de consumo de sustancias ilícitas así como de escaso apego a la terapia antirretroviral aumenta de forma significativa. La Organización Mundial de la Salud ha considerado que el crecimiento exponencial de la depresión constituye una epidemia y se ha proyectado que para el año 2020 será la segunda causa de incapacidad a nivel mundial. Si los estudios plantean que este trastorno afectivo es más prevalente en pacientes médicos y quirúrgicos, es posible que las repercusiones en esta población sean aún más desalentadoras. Una forma clara de ilustrar la relación bidireccional entre la enfermedad física y psiquiátrica es la comorbilidad de asma y trastorno de pánico (cuadro 1). Su presentación clínica frecuentemente se traslapa, por lo que su diferenciación pasa muchas veces desapercibida. La situación se asocia con mayor uso de β-2 agonistas, más atenciones en Urgencias por problemas respiratorios y un deterioro significativo en la calidad de vida asociada con el asma. Todo lo anterior a su vez puede desencadenar más ataques de

pánico, con lo que se estaría estableciendo un círculo vicioso que perpetuaría ambas entidades, complicaría el manejo y su pronóstico. Existen además estudios que demuestran el costo-efectividad de las intervenciones de Psiquiatría de Enlace en muchas de estas poblaciones, por lo que su aplicación en nuestro medio podría contribuir con el bienestar de los usuarios de la seguridad social. La complejidad de la Medicina, de las múltiples patologías y abordajes existentes, de los distintos factores que intervienen en el inicio y perpetuación de una determinada enfermedad (a saber, conductas de riesgo, condiciones sociales y económicas, elementos ambientales y genéticos, entre otros) han hecho imperativo el tratar al paciente desde una perspectiva verdaderamente integral, que contemple sus necesidades médicas, farmacológicas, emocionales, educación (incluyendo también la psicoeducación) y de red de apoyo social y familiar. Costa Rica históricamente le ha dado un gran énfasis a la salud y educación de su población. El bienestar mental adquiere en estos momentos de crisis económica y de valores una mayor importancia. Es necesario por lo tanto el avance del país hacia una medicina más integrada en sus distintas disciplinas, hacia un verdadero trabajo en equipo, que pretende beneficiar finalmente la calidad de vida del paciente, sus familiares y la sociedad en general.

Mayor uso de B-2 agonistas

Peor control del asma (medición

con pruebas de función pulmonar)

Bibliografía 1. Feldman JM, Lehrer PM, Borson S, Hallstrand TS, Siddique MI. Health Care Use and Quality of Life Among Patients with Asthma and Panic Disorder. J Asthma. Author manuscript; available in PMC 2007 April 4. NIH Public Access. 2. Gitlin DF, Levenson JL, Lyketsos CG. Psychosomatic Medicine: A New Psychiatric Subspecialty. Academic Psychiatry 2004; 28:1, 4-11. 3. Ministerial Round Tables 2001. 54th World Health Assembly. World Health Organization. Geneve. 4. Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek M, Rosenbaum J. Massachusetts General Hospital: Handbook Of General Hospital Psychiatry. 2004, Fifth Edition, Mosby.

El bienestar mental adquiere en estos momentos de crisis económica y de valores una mayor importancia. Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 37


Lo que debemos saber en radiología

Ultrasonido de los nódulos tiroideos

Dr. Randall Buján González

Especialista en Imágenes Médicas

L

os nódulos tiroideos se aprecian en el 50% de los ultrasonidos de la población adulta; menos del 7% son malignos. El estudio de imágenes para la tiroides es el ultrasonido, el cual además de caracterizar el nódulo permite el acceso preciso para la aspiración por aguja fina. El TAC y la RM también son de utilidad en ciertos casos.

cificaciones, periféricas y distróficas; hasta en un 50% de los casos son parte de un proceso neoplásico y en algunas oportunidades de procesos inflamatorios. Microcalcificaciones tiroideas

Las lesiones malignas más frecuentes en la tiroides son:

3- Márgenes, contorno y forma Cuando un nódulo tiroideo está rodeado en su totalidad de un halo hipoecogénico normalmente es benigno. Un nódulo de contornos irregulares sugiere infiltración; sin embargo, el aspecto de los márgenes solamente no es de los hallazgos más específicos para determinar benignidad o malignidad.

4- Vascularidad

Normalmente los nódulos benignos tienen una alta vascularidad; si bien es cierto el patrón de flujo no es un hallazgo determinante para definir un nódulo, la ausencia total de flujo sí lo es; una lesión tiroidea sin flujo rara vez es maligna.

5- Nódulos hipoecoicos

2- Adenopatías Entre las características sonográficas que permiten al radiólogo diferenciar un nódulo como posiblemente benigno o maligno están:

1. Calcificaciones

Pueden ocurrir tanto en nódulos benignos como malignos; pueden dividirse en microcal-

38 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

Aproximadamente un 20% de las malignidades tiroideas pueden dar invasión de las cadenas ganglionares del cuello, siendo el carcinoma papilar el más común. Adenopatías redondas, sin hilio hiperecoico, márgenes irregulares, áreas quísticas y calcificaciones deben ser reportadas como sugestivas de malignidad

Las malignidades tiroideas son hipoecogénicas y sólidas; esta combinación tiene una sensibilidad de un 90% pero solo un 22% de sensibilidad.

6- Tamaño y número de nódulos Si bien es cierto los nódulos mayores de 4 cm tienen una tendencia a ser malignos, el tamaño por sí solo no es un criterio para clasificar una lesión; son más importantes las características propias del nódulo. Igualmente


Lo que debemos saber en radiología La Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido sugiere punción con aguja fina cuando: Característica sonográfica

Recomendación

Nódulo solitario Microcalcificación

Biopsia si > a 1cm

Sólido

Biopsia si > a 1,5 cm

Mixto (vegetaciones)

Biopsia si >2 cm

Ninguna de las anteriores, pero aumento de volumen

Considerar biopsia

Lesión quística

Biopsia normalmente no

Nódulos múltiples

Biopsia según características individuales de cada nódulo.

en pacientes con múltiples nódulos, cada uno debe valorarse individualmente para decidir a cuál realizarle la punción. Carcinoma medular de tiroides

Bibliografía 1. Aygun N. Imaging of recurret thyroide cancer. Otolaryngol Clin North Am 2008; 41(6); 1095-1106 2. Luciano Tarantino et al. Percutaneous Ethanol Injection of Hyperfunctioning Thyroid Nodules: Long-Term Follow-Up in 125 Patients. AJR 2008; 190: 800-808 3. M. J. Kim, et al. Differentiation of Thyroid Nodules With Macrocalcifications: Role of Suspicious Sonographic Findings. J. Ultrasound Med., August 1, 2008; 27(8): 1179 - 1184.

Las punciones deben repetirse si existe discordancia entre las imágenes y el estudio citológico. En conclusión, el US es el método de estudio de la tiroides y permite con un alto grado de confiabilidad diferenciar patologías benignas de malignas. Una adecuada descripción de las lesiones, los hallazgos asociados y la opinión del radiólogo son de vital importancia para un adecuado manejo de la patología nodular tiroidea.

4. Min Jung Kim, et al. US-guided FineNeedle Aspiration of Thyroid Nodules: Indications, Techniques, Results, RadioGraphics 2008; 28: 1869-1886 5. Mary C. Frates. Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 2005; 237: 794-800.

Las punciones deben repetirse si existe discordancia entre las imágenes y el estudio citológico. Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 39


Sin Gabacha

Dra. Sonia Chaves: La doctora de la lactancia Norman Montes Reyes Periodista

L

a sección Sin Gabacha del mes de marzo fue dedicada a una profesional en Medicina que no solo se distingue por su destaca labor en la búsqueda de mejorar la salud de los niños, sino que además es reconocida por su ejemplar trabajo a favor de la comunidad y del medio ambiente. Se trata de la doctora Sonia Chaves Quirós, mujer emprendedora que multiplica las horas del reloj para emplearlas en enseñarles a los demás cómo se construye un mundo mejor, cuidando la vida de los más pequeños y preocupándose por devolverle al planeta algo de lo mucho que le quitan. La doctora Chaves nació el 15 de febrero de 1951 en el Hospital Calderón Guardia, pero nadie duda que su corazón le pertenece a Palmares. Su etapa escolar la vivió en el Centro Educativo Manuel Fernando Gómez y siguió sus estudios de secundaria en el liceo de ese cantón alajuelense. “Desde pequeña quise estudiar Medicina; era eso o maestra de kínder”, explicó la doctora. “Era buena en Matemáticas, entonces en quinto año el profesor me recomendó que estudiara esa materia. Mi padre no quería que fuera médica, pues no le gustaban los sacrificios de la profesión, además, decía que las mujeres no debían estudiar Medicina”, narró. Eligió la carrera de Matemática influenciada por su señor padre y el profesor. “Me fue muy bien, pero quería estudiar Medicina, entonces después de terminar el primer semestre ingresé a Premédica sin decírselo a mi padre”, reveló. Después de un período de mantener el secreto decidió que era tiempo de decir la verdad. “En ese entonces apareció en el

40 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

periódico La Nación un reportaje acerca de una doctora de apellido Mora, quien primero fue obstetra y luego se graduó en Medicina teniendo hijos. Le llevé el artículo a mi papá y le demostré que si ella podía ser doctora yo también podía”, expresó. Convencido de que su hija no desistiría, don Hugo Chaves Villalobos dio el visto bueno para que cumpliera su anhelo. “Después que me dio el permiso se asustó cuando le dije que había terminado Premédica y estaba a punto de ingresar a la facultad”, dijo. Don Hugo nunca se arrepintió ante la decisión de su hija, por el contrario, al poco tiempo de verla graduada alabó la escogencia. “Sufrió algunas enfermedades que lo obligaban a visitar el hospital frecuentemente, entonces me dijo: “Es una bendición que estudiaras Medicina”, acotó la doctora Chaves. En esos días no era común ver mujeres ejerciendo como doctoras, aunque poco a poco empezaban a aparecer aspirantes en las aulas. Algunos médicos profesores de esa época no terminaban de acostumbrarse a la idea, por lo que en ocasiones generaban situaciones incómodas. “Cierto día, a un profesor se le antojó decir que los hombres debían venir a clases con corbata y las mujeres en enagua”, narró la doctora Chaves. “Yo usaba jeans y botas por las fuertes lluvias de la época, entonces apenas salió del aula me paré al frente de la clase y les dije: Mañana todos vienen en pantalones”. Al día siguiente el profesor notó la rebeldía de sus estudiantes, por lo que presentó una queja. “Por dicha el Dr. Rodrigo Gutiérrez era el decano y siempre fue pro estudiantes. Dijo que estábamos en una época distinta y nos dejó seguir vistiendo pantalones”, recuerda con humor.

“Las mejoras en la lactancia materna evitan las diarreas, la bronconeumonía y las infecciones respiratorias. Cuando se mejora la lactancia los niños mejoran en temas de autoestima y seguridad”.

Aquella lucha por los pantalones no fue la única en que participó durante su época de estudiante. Rebelde confesa, lideró varios movimientos de izquierda, algunos de ellos como representante de Premédica de la Federación de Estudiantes Universitarios. “También luché contra problemas familiares y me uní a un grupo de estudiantes que se oponía a la apertura de otras universidades aparte de la UCR. Eso me trajo conflictos posteriores con médicos en el Hospital San Juan de Dios, quienes se opusieron a que realizara el internado ahí, aunque finalmente lo hice”, explicó. Tiempo después cumplió su sueño de graduarse en la carrera de Medicina. “Soy la primera mujer médica de Palmares y la primera en estudiar en la Universidad de Costa Rica”, aseguró la doctora Chaves. “Eso lo descubrí hace poco y es algo que me tiene muy contenta”, recalcó.


Sin Gabacha

Ficha personal Nombre: Sonia María Chaves Quirós Fecha de nacimiento: 15 de febrero de 1951 Profesión: Médica pediatra con subespecialidad en Lactancia Materna. Miembro del Área de Atención Especial a las Personas, en el Área de Recién Nacido Sano. Presidenta de la Fundación Madre Verde (www.madreverde.org) Padres: Hugo Chaves y Nora Quirós. Hijos: Juan Carlos, médico cirujano pediatra. Minor, estudió Electrónica. Nieta: una, de nombre Sara. Pensamiento: Para enfrentar tiempos de crisis como los actuales se ha comprobado que lo mejor es producir lo que se va a consumir. Con la fundación Madre Verde queremos generar conciencia en las personas acerca de la importancia de cuidar y restaurar el medio ambiente. Después de llevar la carrera de Medicina en el Hospital San Juan de Dios, hizo su especialidad en Pediatría en el Hospital México y el internado en Grecia. Después se marcharía a Pérez Zeledón y posteriormente regresó a San José en los años ochenta. En la actualidad se desempeña en el Centro de Desarrollo Social, en la atención especial a las personas del Área de Recién Nacido Sano. La doctora Sonia Chaves es madre de dos hijos: Juan Carlos y Minor. El primero tenía deseos de estudiar Medicina y solicitó el apoyo de su madre, quien lo alentó incondicionalmente. “Actualmente es médico cirujano pediatra en el Hospital de Niños”, explicó la doctora. Con su segundo hijo vivió una experiencia que la marcó para siempre. “Durante un tiempo tuvo problemas de desnutrición, entonces le di de mamar siete meses y se recuperó. Eso me llevó a estudiar los beneficios de la lactancia materna”, expresó.

Sin saberlo, la doctora Chaves empezó a descubrir un tema que la apasionaría, al punto de convertirse en una de las principales abanderadas y defensoras de la lactancia materna en Costa Rica. “Noté una enorme ausencia de interés en el tema, tanto en los colegas, enfermeras y en las mismas madres”, reconoció la galena. “Empecé a estudiar de forma autodidáctica y con la CCSS inicié un programa de investigación en servicios de salud. Ahí me recomendaron participar en la Comisión de Lactancia Materna y acepté en el año 1987”, recordó. La doctora Chaves empezó a luchar en la Asamblea Legislativa para aprobar la Ley de la Lactancia Materna, objetivo que alcanzó en el año 1994. Posteriormente se especializó en la Universidad de California, Estados Unidos, luego fue al Instituto de Niños en Londres para obtener su segundo posgrado.

“Me empezaron a llamar de la radio y televisión para hablar acerca del tema. Las mamás me empezaron a decir “la doctora de la lactancia”, lo cual me parece bonito, aunque algunos colegas me dicen otras cosas”, añadió con picardía. Según la doctora Chaves, trabajar en el tema de la lactancia materna la llena tanto que si volviera a nacer escogería defender otra vez esa causa. “Dios me tenía designado ese espacio para trabajar en lactancia materna”, afirma decidida. “En ocasiones he pensado en retirarme, pero ver a una madre agradecida por la ayuda que le brindamos o notar que un niño logra aceptar el pecho es motivo suficiente para seguir adelante”, acotó. “Hemos alcanzado cosas importantes en el país, cambiamos el pensamiento de muchos, aunque eso conlleva a ganarse enemigos, como las compañías que venden alimentos Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 41


Sin Gabacha

“Quisiera que el mundo fuera diferente en todos los campos, incluyendo en el alimenticio y en el medio ambiente. No quisiera morir sin dejar un mundo más verde. También deseo que a todos los niños les den de mamar hasta los dos años. Mi familia es muy longeva, entonces quiero vivir la vida y hacer muchas cosas”.

infantiles y colegas que no creen en este tema”, lamentó. Al repasar la situación del país en el tema de la lactancia materna, la doctora Chaves explica que en los años sesenta y setenta bajaron los indicadores en lactancia, también se separaban a los niños de las mamás para darles chupones y fórmulas. “Todo eso lo erradicamos, ahora vamos a entrar fuerte con el banco de leche humana, tenemos el proyecto escrito y las relaciones diplomáticas con Brasil, que es el país del mundo con más bancos de leche humana”, adelantó. Según la doctora Chaves, las últimas encuestas realizadas en la población demostraron que Costa Rica pasó de tener de un 78% a un 96% de niños que reciben lactancia al nacer. En contraparte, reconoce que es difícil mantener esa práctica hasta los seis meses. “Tenemos que levantar los indicadores de lactancia, pues dar de mamar a los seis meses significa apenas el 18%. Tenemos que elevar la cifra al 70% de niños mamando de forma exclusiva hasta los dos años, acompañados de la comida”, recomendó.

42 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

La identificación con el tema ha sido tan profunda que su señora madre, doña Nora Quirós, le ayuda a aconsejar a las madres que llegan a su consultorio ubicado en Palmares. “Para enseñar temas de la lactancia no es necesario ser médico, pues en los hospitales inclusive son madres quienes les enseñan a otras cómo dar de mamar”, dijo. Aparte de dar consulta médica e instruir en el tema de la lactancia, la doctora Chaves utiliza su tiempo para atender diversas actividades relacionadas con la comunidad. Una de ellas se trata de la Fundación Madre Verde, de la cual es la actual presidenta. Esta organización tiene como objetivo la promoción y desarrollo de la ciencia, la educación y la cultura en general para la conservación y el desarrollo sostenible. Entre sus labores está recuperar y conservar la cobertura boscosa en tierras de vocación forestal para proteger el agua junto a la biodiversidad en el sector sureste de los Montes del Aguacate. De igual forma se encarga de desarrollar proyectos mediante la planificación, educación y evaluación de actividades que fortalezcan la armonía con la naturaleza.

“Compramos 40 hectáreas del Alto de La Granja de Palmares y empezamos a educar a la gente en cuestión de medio ambiente y reforestación”, añadió la galena. “Queremos proyectar a la comunidad de Palmares desde otro punto de vista, siguiendo una alternativa artesanal, desarrollando la cultura, los deportes, etc.”, explicó. Con motivo de su décimo aniversario, la Fundación Madre Verde realizó un concierto con el músico Manuel Obregón y varios miembros del grupo Malpaís, además de otros grupos traídos por la casa disquera Papaya Music. “En algún momento dejaré de laborar en la CCSS y me dedicaré solo a la Fundación y a dar consejos acerca de lactancia materna”, adelantó la doctora Sonia Chaves. “Quisiera que el mundo fuera diferente en todos los campos, incluyendo en el alimenticio y en el medio ambiente. No quisiera morir sin dejar un mundo más verde. También deseo que a todos los niños les den de mamar hasta los dos años. Mi familia es muy longeva, entonces quiero vivir la vida y hacer muchas cosas”, finalizó.


Cultura

Entre almohadillas y una historia de vida H

ace ya varios años, mientras cursaba mi carrera en Diseño Industrial en el Instituto Tecnológico de Costa Rica, se me asignó la tarea de diseñar una silla para uno de los cursos avanzados. Para esto, desarrollé una propuesta con tubos de perfil circular doblados y un poco de tela, colocados de manera tal que el usuario pudiera plegar y guardar o transportar la silla cómodamente. Como parte del diseño, necesitaba alguna pieza que evitara que la silla se deslizara fácilmente, por lo que me imaginé unas almohadillas para colocar en las “patas” de la silla. Entonces, empecé a buscar dicho componente en ferreterías y lugares especializados, con tan mala suerte que no logré conseguir lo que necesitaba. Ya para ese momento me encontraba contra el tiempo según la fecha de entrega del proyecto, por lo que tuve que ingeniármelas para encontrar una alternativa. Ya con la fecha final encima logré solucionar el problema pero de una manera que, personalmente, no fue nada satisfactoria y, desde el punto de vista estético, no era muy agradable -cosa que en mi profesión es muy importante. A pesar de esto, y aunque no estaba contento con la solución que había aplicado, logré aprobar el proyecto, lo que me ayudó, a su vez, a aprobar el curso y, consecuentemente, avanzar en mi carrera para después graduarme. Gracias a mi título universitario tuve la oportunidad de encontrar un trabajo en donde me desarrollaría como diseñador industrial y eso me complacía. Sin embargo, de vez en cuando miraba la silla que había diseñado -la cual ahora guardo orgullosamente en mi casa- y me provocaba un sinsabor. Debo admitir que después de haber alcanzado el objetivo final, que en aquel momento era aprobar el curso, había dejado de darle interés o continuidad a la idea de las famosas almohadillas para las “patas” de la silla. Admito que me dejé vencer por la cotidianidad, por los quehaceres diarios y por esa manía constante que tenemos los seres humanos de ir en contra

44 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

del tiempo y, simultáneamente, afirmando que este es oro, cuando realmente no comprendemos el significado verdadero de dicha frase. Así que continué el curso de mi vida con la experiencia de mi silla, las almohadillas y las “patas” en el pasado, y almacenadas en un rincón de mi armario. Sin embargo, un día laboral cualquiera, sentado frente a mi computadora, sentí la necesidad de dejar lo que estaba haciendo por un momento. Realmente estaba aburrido y debo confesar que me sentía un poco desmotivado con mi trabajo, pero eso no viene al caso ahora, lo que sí viene al caso es mencionar que decidí ponerme de pie, caminar y tomar uno de los catálogos de proveedores de partes que tenía en la oficina. Lo tomé y comencé a ojearlo con el único fin de despejarme y de que el tiempo pasara. Yo solía hacer esto cuando necesitaba distraerme y retomar energías para volver al trabajo… pero esta vez, para mi sorpresa, de repente encontré precisamente lo que necesitaba cuando estaba desarrollando el proyecto de la silla… ya sabrán a lo que me refiero: ¡Encontré las almohadillas ideales para las “patas” de mi silla! Emocionado, procedí inmediatamente a solicitar cuatro muestras. Al poco tiempo recibí las cuatro piezas y me las llevé a mi casa. Esa misma noche saqué un tiempo para travesear la silla, buscar las herramientas y colocar las partes nuevas. Al cabo de unas horas había conseguido justo el resultado que me había imaginado tiempo atrás. Finalmente mi proyecto estaba concluido exitosamente y conforme a mi idea original, pero para llegar hasta ese punto tuvieron que pasar poco más de tres años. Hoy estoy seguro de que pude haber

obtenido una mejor calificación en mi proyecto, pero eso ya no importa, lo que considero esencial es lo siguiente: Por naturaleza el ser humano tiende a soñar, a ponerse retos que muchas veces, por diferentes circunstancias de la vida o por dejarnos envolver en los quehaceres cotidianos y la rutina, dejamos a un lado y jamás los llevamos a cabo. Y está bien seguir adelante, pero creo que la clave radica en no olvidar nuestras metas y anhelos. Creo que en vez de abandonarlos –simplemente porque no se concretan de inmediato- podemos conservarlos, y ponerlos a un lado de manera que no se conviertan en un obstáculo en nuestro andar por la vida y comprender que todo sucede en su debido momento, si es algo que alguna vez hemos deseado intensamente. Así, un día cualquiera, cuando se presenten las oportunidades que la vida nos da, estaremos listos para tomarlas y aprovecharlas al máximo. El proceso para llegar ahí nos ayuda a definirnos como personas y a formar nuestro carácter. Finalmente, quisiera invitarlos a vivir, soñar, anhelar, y ante todo, a estar atentos a las cosas que tal vez consideramos más insignificantes pero que guardan grandes mensajes que nos pueden ayudar a encontrar el mejor camino en nuestras vidas. En lo personal agradezco a la vida por darme la oportunidad de descifrar este mensaje que les acabo de contar y a ustedes por haberse tomado el tiempo de leerlo. Por favor, estén también atentos a los mensajes en su vida, para que así haya más historias de gratos descubrimientos y anhelos hechos realidad para contar.


Cultura

Arte y Medicina: El boticario

Dr. Arturo Robles Arias

Médico cirujano especialista en Pediatría Ex Presidente Colegio de Médicos

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illem van Mieris (1662-1747), perteneciente a una familia de famosos pintores holandeses, representa en su obra “El Boticario” lo que en su época significaba esta condición. Se trataba de un personaje con misteriosos conocimientos acerca de los efectos curativos de extrañas preparaciones, desde luego de origen vegetal, especialmente si eran procedentes de lejanas tierras. La figura central de esta pintura es la de un boticario –con la indumentaria de la época- que impresiona con sus envases y demás utensilios propios de sus procedimientos a dos pacientes adultos, mientras que una niña se distrae y disfruta con un pequeño mono ahí presente. Este animalito es parte de los extraños accesorios, tales como conchas, floreros chinos, copas de coco y un perico, con lo que el boticario crea un ambiente impactante para las personas que buscan su mágico servicio. Esta obra, representativa de situaciones burguesas y populares habituales de esa época, es característica de este magnífico periodo de la pintura holandesa.

Para Reflexionar 46 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

Dr. Fulgencio Román Muñoz

“L

os que emplean mal su tiempo son los primeros en quejarse de su brevedad” -Jean de la Bruyere-

“G

eneralmente si ganamos la confianza de aquellos en quien ponemos la nuestra” -Tito Livio-

“J

uzgaríamos con mucha mas certeza a un hombre por lo que sueña que por lo piensa” -Víctor Hugo-


Creciendo a paso firme Evolución del Activo Total

Evolución del saldo en la Cartera de Créditos

(en millones de Colones)

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Evolución en las Captaciones

Evolución del Pasivo

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Aplicaciones de la biología molecular en el laboratorio clínico Dr. José Pablo Montes de Oca Murillo MQC, Laboratorios Clínicos Echandi

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l ácido desoxirribonucleico (ADN) fue aislado por primera vez en 1869 por el científico suizo Friedrich Miescher, que lo describió como una sustancia ligeramente ácida a la cual llamó nucleína. No fue sino hasta 1953 cuando James Watson y Francis Crick, basados en una fotografía de difracción de rayos X tomada por Rosalind Franklin, propusieron su modelo de doble hélice. Este fue uno de los hitos más importantes para el desarrollo de la entonces incipiente rama de la Biología conocida como Biología Molecular. El ADN es una molécula polimérica conformada por unidades llamadas nucleótidos, compuestos a su vez por desoxirribosas, grupos fosfato y bases nitrogenadas llamadas purínicas (adenina o guanina) o pirimidínicas (citosina o timina). La estructura helicoidal del ADN se produce por la formación de puentes de hidrógeno entre la adenina (A) y la timina (T), y la citosina (C) y la guanina (G). Mucho se ha avanzado en el conocimiento de su estructura y funcionamiento. Hoy sabemos que el ADN es una molécula que contiene y proporciona las instrucciones necesarias para generar otros componentes celulares, como son las proteínas, a cargo de funciones imprescindibles para el desarrollo y funcionamiento de todos los organismos vivos conocidos. Los segmentos del ADN que contienen esta información se conocen como genes, pero existen otras regiones del ADN que pueden tener funciones estructurales o están involucradas en la regulación de la expresión de dicha información. El desarrollo de nuevas herramientas y técnicas moleculares ha permitido utilizar la información contenida en el ADN para diferentes aplicaciones en campos como la Agronomía, la Medicina humana y veterinaria, la Medicina Forense e inclusive la Bioinformática. En el campo de la Medicina, esto permite diagnósticos, pronósticos y tratamientos más certeros, al lograrse un enfoque

48 Medicina Vida y Salud / Marzo 2009

más personalizado y certero de la etiología de la enfermedad. De esta manera se puede llegar a determinar a nivel genético, predisposiciones o riesgos a enfermedades que todavía no se manifiestan fenotípicamente. Mediante análisis farmacogenéticos se pueden identificar metabolizadores rápidos o lentos de tratamientos, lo cual puede ayudar a una mejor prescripción de tipos y dosis de drogas para diferentes patologías. El diagnóstico molecular de diferentes cepas de virus, como el virus del papiloma humano (VPH), aporta información sobre el riesgo de desarrollar verrugas genitales o cáncer cervical y, de esta manera, orientar al médico a tomar las medidas terapéuticas más adecuadas. Otro campo ampliamente desarrollado es la genética forense, en la cual, a partir de diferentes fluidos y tejidos corporales, se pueden identificar perpetradores de crímenes, restos humanos o animales, en casos de accidentes masivos o conflictos bélicos, desapariciones o robos, o bien determinar la relación de parentesco entre diferentes individuos, tanto en humanos como en animales de importancia económica.

¿Cómo se analiza el ADN? Se han desarrollado muchas técnicas para analizar regiones de interés del ADN, pero probablemente la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), descubierta en 1986 por Kary Mullis, es la más importante y que mayor impacto ha tenido en el desarrollo de la Biología Molecular y sus diferentes aplicaciones. Mediante esta técnica se consigue amplificar regiones específicas del ADN. En 1995 se acopló el marcaje fluorescente de los imprimadores a la electroforesis capilar, lo que mejoró la exactitud y sensibilidad en los análisis del ADN. Esta tecnología se utilizó para llevar a cabo exitosamente el proyecto

Genoma Humano, uno de los hitos científicos más importantes de la historia. El análisis automatizado, mediante la electroforesis capilar, permite el análisis ininterrumpido de fragmentos y secuencias en diferentes aplicaciones, como los que se describen a continuación: • Análisis comparativo de secuencias - Permite determinar bacterias y hongos no identificados al comparar secuencias del ADN contra una biblioteca validada para lograr la identificación positiva y su clasificación taxonómica. - Identificación de diferentes cepas de HIV y otros virus. • Análisis de ligamiento, importante para determinar susceptibilidad a diferentes enfermedades o características fenotípicas particulares. • Análisis de STR, importante en la aplicación de HID - En pruebas de paternidad - Estudios forenses - Seguimiento del injerto en trasplantes de médula ósea • Detección, descubrimiento y validación de SNiPs • Detección de mutaciones • SSCP, técnica de tamizaje utilizada para detectar mutaciones puntuales; por ejemplo, en enfermedades mitocondriales. • Análisis de Amplified Fragment Lenght Polimorphism (AFLP), para el mejoramiento de cultivos.

Fundamento biológico de las pruebas de paternidad En las células somáticas, que forman los diferentes tejidos del cuerpo, encontramos el ADN organizado en 46 estructuras llamadas cromosomas. Existen otras células llamadas germinales o reproductivas —como los espermatozoides y óvulos— que contienen 23 cromosomas cada una.


Publirreportaje Figura 1. Perfil genético de alelos heredado de forma mendeliana.

Las células somáticas de los seres humanos son diploides, es decir, contienen dos juegos o copias de cada cromosoma o molécula de ADN. De tal forma que 23 cromosomas provienen por herencia materna y los otros 23 son de origen paterno. La información genética contenida en los cromosomas es casi la misma entre todas las personas. Esto es lo que nos caracteriza como Homo sapiens sapiens y nos diferencia de otras especies (como por ejemplo, los chimpancés). Pero hay regiones o zonas del ADN donde existen diferencias en su secuencia. Se sabe que entre dos individuos cualesquiera, hay aproximadamente un nucleótido diferente por cada 1.000. A estas diferencias se les conoce como polimorfismos (poli- ‘muchos’, morfos ‘forma’). Las diferencias en el ADN pueden ser de secuencia o de longitud. Las primeras se refieren a cambios en uno de los nucleótidos (A, C, G o T), ya sea por mutaciones puntuales, inserciones o deleciones en la molécula del ADN. Las diferencias o polimorfismos de longitud consisten en variaciones en la longitud de ADN repetitivo, como los microsatélites o STRs (Short Tandem Repeats) presentes cada 6 a 10 kilobases a lo largo del genoma humano. La determinación de estos polimorfismos, también conocidos como alelos, en una región determinada del ADN (locus), permite determinar el perfil genético (DNA profiling). Estas regiones (loci) son heredadas de padres a hijos y reciben el nombre de “marcadores genéticos”. Los diferentes alelos que posee un(a) niño(a) provienen del padre y de la madre, lo

Figura 3. Loci incluidos en el CODIS.

cual resulta en una combinación única, diferente a la de sus progenitores. En la figura 1 se ilustra este fenómeno.

Procedimiento técnico de las pruebas de paternidad Se inicia tomando la muestra de cada uno de los miembros de un caso: madre, hijo (a) y supuesto padre. La muestra puede ser sangre obtenida de un dedo de la mano o del epitelio de la boca. Posteriormente, mediante técnicas que separan los diferentes componentes celulares, se extrae el ADN de la muestra. Mediante la PCR, se amplifican distintas regiones del ADN, donde se localizan marcadores tipo STR. La cantidad de marcadores amplificados varía dependiendo de las características de la población y del poder de discriminación que tengan estos. La PCR se realiza en equipos llamados termocicladores y la electroforesis capilar se realiza en Analizadores Genéticos. Por último se analizan los marcadores y se realiza una comparación siguiendo la siguiente premisa: El hijo(a) posee dos posibles alelos en cada marcador analizado, uno de ellos proviene de la madre y el otro proviene del padre biológico. En caso de que no haya coincidencia entre el alelo del niño(a) con el del supuesto padre, entonces estonces se produce una exclusión en el marcador específico.

Entre los marcadores genéticos más comúnmente utilizados para las pruebas de paternidad, están los incluidos en el CODIS (Combined DNA Index System), desarrollado en EE. UU. por el FBI, a finales de los años noventa (Vea la figura 3). Estos marcadores han sido ampliamente estudiados y validados, por lo que proveen seguridad y certeza en los análisis. El estudio de paternidad se acompaña de un análisis estadístico donde se determina cuántas veces más probable es que el supuesto padre sea el padre biológico, en comparación con cualquier otro hombre de la población. Para esto se utilizan el “Índice de Paternidad” y la “Probabilidad de Paternidad”, los cuales debe ser superiores a 10.000 ó 99,99%, respectivamente, para que el resultado sea concluyente. Otros análisis que pueden realizarse utilizando marcadores tipo STR son los estudios de maternidad, abuelidad, hermandad, cigocidad, determinación del perfil genético, seguimiento del quimerismo en casos de trasplante de médula ósea.

Referencias bibliográficas: - Coleman W.B. & Tsongalis G.J. 2006. Molecular Diagnostics For the Clinical Laboratorian. 2nd ed. Humana Press. - Butler J.M. 2005. Forensic DNA Typing. 2nd ed. Elsevier Academic Press. - Buckleton J., Triggs C.M & Walsh S.J. 2005. Forensic DNA evidence interpretation. CRC Press. Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 49


Actualicémonos

Libros para tomar en cuenta Tertulia Ventana Abierta presentó dos obras literarias de autores costarricenses Norman Montes Reyes Periodista

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l pasado 5 de febrero se llevó a cabo la reunión mensual de la Tertulia Ventana Abierta, en el Auditorio del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. En esta ocasión, la actividad sirvió para presentar el libro “Juan, Luz y Sombra”, escrito por el médico cirujano, tisiólogo y anestesiólogo Dr. Eliseo Valverde Monge. Además, el músico y escritor Dionisio Cabal aprovechó para dar a conocer el libro “Refranero eurocostarricense”. El Dr. Valverde explicó: “El libro “Juan, Luz y Sombra” habla acerca de uno de los casos más conmovedores vividos en mi carrera. En 1967, un grupo de colegas conocimos a Juan,

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un muchacho pobre que ingresó al hospital con un estado de salud deplorable y con pocas esperanzas de vida. Desde el momento en que lo conocimos, iniciamos una fuerte lucha por curarlo, experimentando un cúmulo de emociones y debates en conocimientos profesionales, desatándose un convivio entre la fe y la ciencia”. Para el doctor Valverde, el libro refleja que para los seres humanos solamente existe una frontera: no poder ver más allá de los ojos. Por esa razón, una de las enseñanzas del libro es la necesidad de ver todo mucho más allá de los sentidos. Según el galeno, su obra ha tenido bastante acogida entre el público en general, inclusive fuera del gremio médico; prueba de ello fue que el primer El Dr. Eliseo Valverde Monge tiraje de libros está próxipresentó su mo a acabarse. “Me han libro: “Juan, Luz propuesto realizar un y Sombra”. segundo tiraje, pero aún no defino esta situación”, explicó Valverde.

“Juan, Luz y Sombra” es la tercera publicación del Dr. Valverde. Con anterioridad escribió “Eliseo, Genio y Figura” y “Un niño policía”, editados en la imprenta Viena y la Escuela de Historia de la UCR, respectivamente. El especialista reveló que está próximo a terminar un libro de poemas, pero aún no tiene fecha para publicar. El libro “Juan, Luz y Sombra” fue impreso bajo el sello Ediciones Perro Azul y se encuentra a la venta en la recepción del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, en el Restaurante Rayuela, ubicado 25 metros al oeste de la Asamblea Legislativa, y por medio del teléfono 2232-5071. La segunda obra literaria presentada en la noche fue el “Refranero eurocostarricense”, de Dionisio Cabal. El escrito se divide en tres partes; la primera trata del origen del refrán como fenómeno de la comunicación y la transmisión de valores. La segunda parte analiza el refrán costarricense, lo define como tal y plantea consideraciones teóricas sobre su clasificación, además muestra como el refrán refleja la multiculturalidad costarricense. Finalmente, la tercera parte es un compendio que reúne 2.300 dichos, refranes y frases hechas que los ticos usamos hoy o en el pasado. “Los refranes son expresión del arte de pensar, son filosofía”, expresó el autor del libro. “¿Qué mejor manera de percibir el perfil filosófico y psicológico de nuestro pueblo? Además, los refranes más criollos son elabo-


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El grupo Tertulia Ventana Abierta realiza culturales el primer jueves de cada mes, totalmente gratis, en el Auditorio del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.

raciones idiosincrásicas que tienen el inmenso valor de reflejar las categorías del imaginario colectivo. A punta de refranes podemos demostrar que pese a los embates permanentes contra nuestras manifestaciones culturales, aún somos un pueblo que posee identidades propias”, agregó. Según Cabal, “la importancia de libro la define la gente; existe una gran necesidad de conocer quiénes somos los costarricenses, de una manera no superficial. Yo pretendo apenas aportar un poquito en esa dirección. El libro puede ser aprovechado por un educador, pero también puede usarlo una sencilla ama de casa”, aseguró. El Refranero

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eurocostarricense se encuentra a disposición del público en la Librería Internacional. El grupo Tertulia Ventana Abierta realiza actividades similares el primer jueves de cada mes, totalmente gratis, en el Auditorio del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Ese día, amantes de la literatura, las artes y la música se reúnen para disfrutar de la poesía, el cuento, la narrativa en general, la escultura, pintura, foros de cine y actividades musicales, agrupaciones corales y teatro, entre otros.

Plazo Interés anual en ¢ Interés anual en $ 1 mes 7.75% 3 meses 9.50% 3.75 % 6 meses 14.50% 5.00 % 12 meses 15.75% 6.50 % • •

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La segunda obra literaria presentada en la noche fue el “Refranero eurocostarricense”, de Dionisio Cabal.

“ACTUALICE SUS DATOS Y GANE CON COOPEMÉDICOS R.L.” Medicina Vida y Salud / Marzo 2009 51



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