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BULLETIN D’INSCRIPTION Formations à la création d’entreprise Stage de préparation à l’installation (Loi n°1091 du 23 décembre 1982 modifiée)

Formations complémentaires

Avec le soutien du Conseil Régional de Lorraine et du Fonds Social Européen

IDENTITE | Nom :……………………………………………………… épouse :…………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………….. Sexe : F  M  Date de naissance : …………………………………. .. Ville de naissance : …………………………………………………… Adresse : .....................................................................................................……………………………………………………… Code Postal : ........................ Ville : ......................................………………………………………………………….  : ....................................................................  : .…………………………………………………………………….. E-mail : ……………………………………………...@.............................................................................. Nature de votre future activité :............................................. Lieu d’installation :……………………………… Reprise  Création  Date prévisionnelle d'installation : .................………………. Diplôme : ……. Métier : ...........………… Année d’obtention : .………. ou niveau atteint : .......……… Durée totale de l'expérience professionnelle :…………………………… Statut à l’entrée en formation : Demandeur d'emploi  Date d’inscription à l’ANPE : ………… Bénéficiaire du RSA  Reconnaissance Travailleur Handicapé : Oui  Non  Salarié  Si oui : Ouvrier non qualifié  Ouvrier Qualifié  Technicien  Cadre  Dirigeant  Employé  non salarié  artisan  autre …………………… FORMATION(S) CHOISIE(S) STAGE DE PREPARATION A L’INSTALLATION (sur une semaine) du …………………………….au ………………………..lieu ………………… FORMATION COMPLEMENTAIRE Intitulé : Détermination du prix de revient et du prix de vente Intitulé : Comment vendre Intitulé : Stratégie commerciale Intitulé : Reprise d’entreprise Intitulé : L’EIRL

Date : ……………………… Date : ……………………… Date : ……………………… Date : ……………………… Date : ………………………

REGLEMENT A JOINDRE A VOTRE INSCRIPTION STAGE DE PREPARATION A L’INSTALLATION 260 euros (Tarif valable pour les stages de 2012) FORMATION COMPLEMENTAIRE 50 euros (Le suivi du SPI ouvre droit à une formation complémentaire gratuite) Le règlement de la ou des formations se fait par chèque bancaire, postal, carte bancaire (Metz) ou espèces - Les chèques doivent être libellés à l’ordre de la CMA 57. CONDITIONS D’INSCRIPTION AUX FORMATIONS Aucune inscription ne sera prise en compte si elle n’est pas accompagnée du règlement correspondant. L’inscription se réalise en fonction des places disponibles sur la formation et sur la base d’un nombre minimum d’auditeurs. La convention de formation précisant les modalités d’organisation de la formation vous sera transmise. Une attestation de fin de formation sera remise à la fin du stage sous réserve du respect de l'obligation d'assiduité pendant toute la durée de l'action. Bulletin d’inscription à retourner en fonction de lieu de formation à : Metz et Thionville : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 5 boulevard de la Défense – 57078 METZ CEDEX 3 – Tél. : 0820 857 057 (prix d’un appel local) Forbach : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 1 rue Camille Weiss – 57612 FORBACH CEDEX – Tél. : 0820 857 057 (prix d’un appel local) Sarrebourg : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 17 rue des jardins - 57400 SARREBOURG – Tél. : 0820 857 057 (prix d’un appel local)

Fait à …………………………… le ……………………

Signature

Contact : Service Clients Téléphone : 0820 857 057 (prix d’un appel local) Télécopie : 03 87 62 71 25 serviceclient@cm-moselle.fr E-mail : YBQUD729-Bulletin_SPI_2012-002.doc


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