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DEMANDE DE DISPENSE DE STAGE DE PREPARATION A L’INSTALLATION en vue de l’immatriculation au Registre des Métiers (Loi N° 82-1091 du 23 décembre 1982 relative à la formation professionnelle des artisans et décret d’application n° 83-517 du 24 juin 1983)

5 boulevard de la Défense CP 97803 57078 METZ CEDEX 3

Je soussigné(e) M./Mme/Mlle (rayer les mentions inutiles) Nom et Prénom : ____________________________________________________________ Adresse personnelle :________________________________________________________ _________________________ Téléphone : _____________________________________ Nom de l’entreprise : ________________________________________________________ Adresse de l’entreprise : ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Activité(s) : ________________________________________________________________

demande à être dispensé(e) de suivre le stage pour la(les) raison(s) suivante(s) et joins les pièces nécessaires à l’examen de mon dossier :

  Titre ou diplôme homologué de niveau 3 (comportant un module de gestion d’entreprise) : •

Copie du diplôme et programme de la formation ou relevé de notes

Copie du titre

Extrait ou certificat de radiation de la Chambre de Métiers et de l’Artisanat

Extrait du greffe du registre du commerce

Attestation d’affiliation à la MSA

Justificatif URSSAF ou IMPÔT

  Brevet de Maîtrise de niveau 3

  Immatriculation antérieure au Registre des Métiers (sauf auto-entrepreneur)   Immatriculation au Registre du Commerce et des Sociétés (pendant 3 ans au moins)   Exercice d’une activité agricole (pendant 3 ans au moins)   Exercice d’une activité libérale (pendant 3 ans au moins)   Exercice d’une activité artisanale sous le statut de l’auto-entrepreneur (pendant 3 ans

     

au moins) • Justificatif URSSAF ou extrait ou certificat de radiation de la Chambre de Métiers et de l’Artisanat Suivi du stage de 250 heures organisé par les Chambres de Métiers et de l’Artisanat, l’AFPA (Yutz ou Saint-Avold) ou Synergie • Copie du certificat de suivi de stage ADEA • Copie du titre Cotisation à une caisse de cadre (pendant 3 ans au moins) • Relevé de cotisations ou attestation

Fait à _____________________ , le ____________________________ Signature

Chambre de Métiers et de l’Artisanat de la Moselle – IOQLO812-Demande_de_dispense_de_SPI-001.doc – Septembre 2011


/IOQLO812-Demande_de_dispense_de_SPI-001