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DEMANDE DE CONTRAT D’APPRENTISSAGE 2012 A retourner à : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE 5 boulevard de la Défense – CP 97803 57078 METZ CEDEX 3 Service Gestion des Contrats Tél. : 03 87 39 31 79 - E-mail : contrats2@cm-moselle.fr

 Premier contrat conclu par l’apprenti(e)  Nouveau contrat chez le même employeur  Nouveau contrat chez un autre employeur  Chez un autre employeur suite à rupture pendant le cycle de formation  Prolongation suite à l’échec à l’examen

ATTENTION - Ce document n’est pas un contrat d’apprentissage L'ENTREPRISE N° SIRET de l’entreprise où s’effectue l’apprentissage : [_][_][_] [_][_][_] [_][_][_] [_][_][_] [_][_] Code APE : [_][_][_][_][_] Nombre de salariés (hors apprenti) : [_][_][_] Régime social :  MSA  URSSAF Nom et prénom du chef d’entreprise : ……………………………………………………………………………… Dénomination : ………………………………………………………………………………………………………... Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………. CP : …………………………. Ville :………………………………………………………………………………….. Tél. : ………………………………… Portable : …………………………Télécopie : ………………………….. E-mail : ………………………………………………….…@.......................................................................... Convention collective : ………………………………………………………………………. N° IDCC [_][_][_][_] Caisse de retraite complémentaire de l’apprenti(e) : Nom : …………………………………………………………………………………………………………………... Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………. LE MAITRE D'APPRENTISSAGE (à compléter obligatoirement) Nom et Prénom : ……………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………à …………………………………………………………... Fonction dans l’entreprise : ………………………………………………………………………………………….. Nombre d’années d’expérience professionnelle : …..…………………………………………………………….. A la date de cette demande de contrat : Nombre d’apprentis suivis par le maître d’apprentissage : [_][_] Nombre de salariés en alternance, y compris en apprentissage, suivis par le maître d’apprentissage : [_][_] Le maître d’apprentissage est l’employeur :  OUI

 NON

Compléter ci-dessous si le maître d’apprentissage est nouveau : Diplôme le plus élevé obtenu en lien avec le métier préparé (joindre impérativement la copie) :  CAP/BEP/BC  BP/BAC PRO/BTM  BTS/DUT/BM/BMS  AUTRES ………………………….. Stage obligatoire effectué à la fonction de maître d’apprentissage, quand le formateur n’a pas de Brevet de Maîtrise ou de diplôme de niveau III ou plus : OUI  Joindre l’attestation de stage NON  La présente vaut inscription au stage tutorat organisé par la Chambre de Métiers et de l’Artisanat de la Moselle.

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L'APPRENTI(E) Joindre la copie de sa carte d'identité Nom et Prénom : ……………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : ………………………………à ……………..…………………………………………………. Sexe :  Masculin  Féminin Nationalité : ……………… (Si hors CE : titre de séjour autorisant à travailler) Adresse : ……………… ……………………………………………………………………………………………… CP : ………………………….Ville : ………………………………………………………………………………….. Tél. : …………………………… E-mail : ………………………………………@................................................ Reconnaissance travailleur handicapé :  oui  non SI L'APPRENTI(E) EST MINEUR(E) Représentant légal :  Père  Mère  Tuteur Nom et Prénom : …………………………………………………………………………………………………….. Adresse : ……………… ……………………………………………………………………………………………… CP : …………………………. Ville : …………………………………………..…………………………………….. Tél. : ………………………………………... Portable : …………………………..………………………………... Situation avant ce contrat (cocher obligatoirement les cases correspondantes)  Scolaire  DIMA  Contrat d’apprentissage  Contrat de Professionnalisation  Etudiant  Salarié  Contrat aidé  Inactivité  Stagiaire Dernière classe fréquentée :  DIVA ou 4ème  3ème ou abandon de CAP ou de BEP avant l’année terminale  Terminale de CAP ou BEP ou abandon de classe avant niveau IV  Classe terminale ou abandon des études supérieures avant niveau III  Diplôme de niveau BAC+2, DUT, BTS, DEUG,  Diplôme de 2ème ou 3ème cycle universitaire (Niveau II ou I) Dernier diplôme obtenu :  Aucun  Brevet des Collèges  CAP / BEP  BAC général ou techno  BAC PRO ou BP  DEUG, DUT, BTS Indiquer l’intitulé du diplôme ………………………………... LE CONTRAT D'APPRENTISSAGE Diplôme préparé : …………………………………(exemple : CAP-CTM-BCP-MC-BP-BAC-BTM-BTS-BM…) Métier (spécialité et option) : …………………………………………………………………................................ Nom du CFA : …………………………………………………………………………………………...................... Adresse du CFA : …………………………………………………………………………………………………….. Date de début : [________________________] Date de fin : [________________________] Durée hebdomadaire de travail : [_][_] Heures [_][_] Minutes Salaires : L’employeur est seul responsable des rémunérations et doit les remplir minutieusement. ère 1 année du [__________] au [__________] ..…% du SMIC [__________] au [__________] ..…% du SMIC ème 2 année du [__________] au [__________] .….% du SMIC [__________] au [__________] ..…% du SMIC ème 3 année du [__________] au [__________] ..…% du SMIC [__________] au [__________] ..…% du SMIC Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers :  OUI  NON Si mineur(e), envoyer à l’Inspection du Travail la demande de dérogation (modèle joint) complétée et visée par la Médecine du Travail. MANDAT ET ENGAGEMENT DES PARTIES Les parties nommées ci-dessus mandatent la CMA 57 pour l’élaboration du contrat d'apprentissage. L'employeur s'acquitte de la somme de 32 euros au titre de conseil et assistance. Fait à …………………………………………………….. le ………………………………… Signature et cachet de l’employeur

Signature de l'apprenti(e)

Signature du représentant légal

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FZBCV247-Demande_de_contrat_d_apprentissage-004  

http://www.cma-moselle.fr/fondsdoc/FZBCV247-Demande_de_contrat_d_apprentissage-004.pdf