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BULLETIN D’INSCRIPTION Formation Auto-entrepreneur IDENTITE Nom : ............................................................... épouse : ……………………………..………………..………… Prénom : ......................…........................... Sexe : F  M  Date de naissance : ………………… Age : ….. Ville de naissance : ……………………………………………. Adresse : .....................................................................................................………………………..………………. Code Postal : .............................. Ville : ......................................………………………………………………… Tél. : ........................................................ Gsm : .……………………………………………………………. E-mail : ……………………………………………...@.............................................................................................. Nature de votre future activité :...............................................................................................………..………… Reprise  Création  Date prévisionnelle d'installation : .................………………. Lieu : ……………… Diplôme : ……. Métier : ...........………… Année d’obtention : .………. ou niveau atteint : .......………………..… Durée totale de l'expérience professionnelle : ……… Statut à l’entrée en formation : Demandeur d'emploi  Date d’inscription à l’ANPE : ………… Bénéficiaire du RSA  Reconnaissance Travailleur Handicapé : Oui  Non  Salarié  Si oui : Ouvrier non qualifié  Ouvrier Qualifié  Technicien  Cadre  Dirigeant  Employé  Non salarié  Artisan  Autre  : …………………………………………………….……

DATES DE LA FORMATION CHOISIE Formation Auto-entrepreneur Merci de bien vouloir cochez la date et le lieu du stage de votre choix Metz :

 6 janvier 2010  17 février 2010

Thionville :  11 février 2010

Forbach :  27 janvier 2010

Sarrebourg :  3 février 2010

REGLEMENT A JOINDRE A VOTRE INSCRIPTION FORMATION AUTO-ENTREPRENEUR 50 euros

(Tarif valable pour les stages de 2009-2010)

CONDITIONS D’INSCRIPTION AUX FORMATIONS Aucune inscription ne sera prise en compte si elle n’est pas accompagnée du règlement correspondant. L’inscription se réalise en fonction des places disponibles sur la formation et sur la base d’un nombre minimum d’auditeurs. La convention de formation précisant les modalités d’organisation de la formation vous sera transmise. Une attestation de fin de formation sera remise à la fin du stage sous réserve du respect de l'obligation d'assiduité pendant toute la durée de l'action. Bulletin d’inscription à retourner en fonction de lieu de formation : Pour Metz et Thionville : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 5 boulevard de la Défense – 57078 METZ CEDEX 3 – Tél. : 0820 857 057 (Prix d’un appel local) Pour Forbach : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 1 rue Camille Weiss – 57612 FORBACH CEDEX – Tél. : 0820 857 057 (Prix d’un appel local) Pour Sarrebourg : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE – 17 rue des Jardins - 57400 SARREBOURG – Tél. : 03 87 03 11 54

Fait à …………………………… le ……………………

Signature

Contact Service Clients Téléphone : 0820 857 057 (Prix d’un appel local) Télécopie : 03 87 62 71 25 E-mail : serviceclient@cm-moselle.fr

Code E/FC/In/11/A 11/2009 Page 1 sur 1


http://www.cma-moselle.fr/files/biautoentrepreneur