Page 1

Редакционная коллегия Ягудина Роза Исмаиловна Главный редактор журнала «Клиническая фармация», доктор фармацевтических наук, профессор, зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики, зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва Тел. (495)722-38-56 E-mail: yagudina@inbox .ru Белоусов Дмитрий Юрьевич Заместитель главного редактора журнала “Клиническая фармация”; генеральный директор ООО “Издательство ОКИ”; генеральный директор ООО «Центр фармакоэкономических исследований»

Тел. +7 (910) 449-22-73 (МТС); +7 (926) 568-17-35 (Мегафон) E-mail: clinvest@mail.ru Гаврилина Наталья Ивановна Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры организации и экономики фармации Пятигорской государственной фармацевтической академии E-mail: gavrilin_m@rambler .ru ; nio.09@mail .ru Ганичева Людмила Михайловна Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, доктор фармацевтических наук, доцент, зав. кафедрой управления и экономики фармации, медицинского и фармацевтического товароведения Волгоградского медицинского государственного университета Адрес: 400001, г. Волгоград, ул.Ким, 20, 4 этаж Тел.: +7 (8442) 97-37-05 E-mail: ganicheva@volgmed .ru Гучев Игорь Анатольевич Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, кандидат медицинских наук, Начальник терапевтического отделения филиала №4 ФГУ “1586 Окружной военный клинический госпиталь МВО” МО РФ

Зырянов Сергей Кенсаринович Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, доктор медицинских наук, профессор, кафедра клинической фармакологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова; ответственный за организацию работы курса клинической фармакологии и фармакокинетики факультета усовершенствования врачей, г. Москва Раб. тел. +7 (499) 261-25-90 E-mail: serguei_kensarin@hotbox. ru Колбин Алексей Сергеевич Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, доктор медицинских наук, профессор, кафедра фармакологии медицинского факультета СПбГУ; руководитель лаборатории клинической фармакологии медицинского факультета СПбГУ; руководитель Регионального Центра мониторинга безопасности лекарственных средств в Северо-Западном федеральном округе РФ и СанктПетербурге Адрес: 199106, г. Санкт-Петербург, Васильевский остров, 21 линия, д. 8а Тел. (812) 326-0-326 E-mail: alex. kolbin @mail. ru Кононова Светлана Владимировна Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, профессор, член-корреспондент РАЕН, декан фармацевтического факультета Нижегородской государственной медицинской академии; зав. кафедрой управления и экономики фармации и фармацевтической технологии Адрес: г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, 5А Тел. 419-77-19 E-mail: dec-pharm@gma.nnov.ru; kafedrauefft@ rambler .ru Куликов Андрей Юрьевич Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, доцент кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики, ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Тел. (499) 129-12-41; моб.+7 (926) 800-10-56 E-mail: 7677041 @mail. ru www.cost-effectiveness.ru

Леонова Марина Васильевна Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, доктор медицинских наук, профессор, кафедра клинической фармакологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, г. Москва; руководитель Московского филиала МОООФИ Лошаков Леонид Аркадьевич Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, доктор фармацевтических наук, профессор факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова E-mail: leonid-a-l@mail .ru Мешалкина Светлана Юрьевна Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры организации и экономики фармации Дальневосточного государственного медицинского университета; Директор Ме­дико-фарма­цев­ти­ ческого колледжа, г. Хабаровск E-mail: med_col@mail.fesmu.ru; svetlana_mes@mail .ru Наркевич Игорь Анатольевич Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, доктор фармацевтических наук, профессор, ректор СанктПетербургской государственной химико-фармацевтической академии (СПГХФА) Адрес: 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 14 Тел.: +7 (812) 234 57 29 E-mail: rectorat.main@pharminnotech.com; rector@spcpa.ru; Igor.Narkevich@pharminnotech.com Солонинина Анна Владимировна Член редколлегии журнала “Клиническая фармация”, доктор фармацевтических наук, профессор, проректор Пермской государственной фармацевтической академии, зав. кафедрой управления и экономики фармации, г. Пермь Адрес: 614990, Россия, г.Пермь, ул. Полевая, 2 Тел. 8(342)233-53-79 E-mail: soloninina@mail .ru

Адрес рабочий: 214012, г. Смоленск, Россия, Фрунзе ул. д. 35 Тел. +7 (915) 284-97-62 E-mail: iguchev@gmail. ru

Авторские материалы необязательно отражают точку зрения редакции. Мнение редакции может не всегда совпадать с мнением авторов. Ответственность за достоверность рекламных публикаций несёт рекламодатель. Перепечатка опубликованных материалов разрешается только по письменному разрешению ООО «Издательство ОКИ» и согласованию с редакцией журнала.

При копировании на сайт статей из журнала «Клиническая фармация» активная ссылка на www. Clinical-Pharmacy.ru обязательна. Публикации не должны использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, а также рассматриваться в качестве рекомендаций пациентам и не могут служить заменой консультации врача.

Фото на обложке: allday.ru Подписано в печать: 08.10.2012 г. Отпечатано: ООО «Код-полиграф». Тираж: 1000 экз


Содержание От Главного редактора О журнале (Ягудина Р.И.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Новые лекарства, формы выпуска и показания Знаковые лекарственные препараты (Зырянов С.К.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Нанофармакологические препараты (Сейфулла Р.Д.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Эпидемиология Эпидемиология некоторых заболеваний (Белоусов Д.Ю.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Клинические исследования Обзор значимых клинических исследований (Леонова М.В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Фармаконадзор Мониторинг безопасности госпитальных препаратов (Колбин А.С.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Фармакоэпидемиология Обзор фармакоэпидемиологических исследований (Гучев И.А.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Фармакоэкономика Обзор фармакоэкономических исследований (Куликов А.Ю.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Дженерики и биосимиляры Исследования биоэквивалентности (Соколов А.В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Вопросы сопоставимости оригинальных биотехнологических лекарственных средств и их вопроизведённых версий (Проценко М.В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Современные рекомендации Обзор клинических рекомендаций (Афанасьева Е.В.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Юридическая консультация О новых взаимоотношениях представителей фармкомпаний с медицинскими и фармацевтическими работниками (Попов А.О.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Мнения экспертов Современные реалии аптек лечебно-профилактических учреждений (Солонинина А.В., Ягудина Р.И.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 История болезни Альбинизм - мифы и стереотипы (Андриевский А.А.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Книжная полка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Мероприятия Государственное регулирование в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий «ФармМедОбращение 2012» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 VII Конгресс «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации», 2013 г. . . . . . . . . . . . . 121


Ягудина Роза Исмаиловна, главный редактор журнала «Клиническая фармация»

В конце прошлого века существующая в нашей стране система здравоохранения необоснованно свела роль провизора к банальному продавцу лекарств, ограничив его лишь первичной консультацией больного, отпуском лекарств и пробиванием чека. Вместе с тем, зарубежный опыт показал, что полноценная забота о  пациенте невозможна при отсутствии сплоченности и  налаженного взаимодействия в  цепочке «врач-провизорпациент». Развитие такого рода отношений оказалось возможным в рамках такой дисциплины как «клиническая фармация». Клиническая фармация  — это научно-практическое направление, в  рамках которого провизоры, основываясь на знаниях клинических симптомов болезней, владея общими принципами интерпретации результатов исследования больного, направлениями и  принципами лекарственной терапии и будучи основным источником информации о безопасности, эффективности и экономических аспектах применения лекарственных средств, способствуют повышению качества профилактических и лечебных мероприятий. Во многих странах провизор, все чаще взаимодействуя с  врачом, принимает более активное участие в лечебном процессе, беря на себя частицу ответственности за качество и оптимальные результаты терапии. Клиническая фармация несет в  себе философию фармацевтической помощи  — инновационного подхода, заключающегося в  постоянном высококвалифицированном консультировании пациентов и  врачей по  вопросам рационального применения препаратов, условий их правильного хранения, выбора лекарственных форм, стоимости курса терапии. Приверженность этой концепции пропагандируется Всемирной организацией здравоохранения совместно с  Международной фармацевтической организацией. Так в  2006  году было выпущено руководство «Развитие фармацевтической практики. Фокус на пациента», призванное донести до врачей и  провизоров необходимость совместной работы. Создатели руководства акцентируют внимание провизоров на важности контроля за ходом лечения пациентов, с целью оценки адекватности применения лекарств, предупреждения развития побочных эффектов и  возникновения заболеваний, связанных с применяемой лекарственной терапией. Концепция фармацевтической помощи  — это будущее фармации, целями которой является работа во  имя сохране-

ния здоровья человека, увеличения продолжительности жизни и ее качества. Провизор может реализовывать свои знания в  разнообразных сферах практической деятельности. Однако в рамках клинической фармации, его первоочередной задачей является работа внутри комплексной медицинской команды на базе аптек лечебно-профилактических учреждений (больничных аптек), а также активное участие в принятии решений о закупках лекарственных препаратов с учетом потребности стационара, специфики заболеваемости региона, контингента больных, фармакоэкономических преимуществ. В настоящее время за  рубежом провизоры активно принимают участие в  деятельности лечебных учреждений, в  связи с  этим расширяются и  функции больничных аптек. На  плечи провизоров ложатся такие дополнительные обязанности как: изготовление препаратов для индивидуальных нужд пациентов и смесей для парентерального питания, внутриаптечное разведение токсичных лекарственных средств, оценка назначаемой в лечебно-профилактическом учреждении лекарственной терапии, сбор медицинской информации о видах и частоте возникновения побочных реакций на уровне стационаров и  передача их в  вышестоящие учреждения здравоохранения, анализ и  интерпретация результатов клинических, фармакоэпидемиологических и  фармакоэкономических исследований с  целью консультации врачей для повышения эффективности и безопасности оказываемой лекарственной терапии и др. Однако в нашей стране деятельность провизоров больничных аптек ограничена производственными и снабженческими функциями, при этом, уже стандартное для иностранной системы здравоохранения взаимодействие с  врачом, практически отсутствует и лимитировано вопросом наличия в больничной аптеке того или иного лекарственного средства. В связи с этим, для популяризации наших идей мы создали журнал «Клиническая фармация», который, как мы искренне надеемся, сможет стать информационной площадкой, призванной объединить специалистов здравоохранения и  наладить прочный диалог в вопросах развития фармацевтического рынка с акцентом на его госпитальном секторе. Издание предназначено для повышения уровня знаний и  как рабочий инструмент для руководителей и  провизоров больничных аптек, зав. отделений, врачей-клинических фармакологов, главных врачей больниц, начмедов, организаторов

3

Клиническая фармация 1/2012

От Главного редактора

О журнале


От Главного редактора

здравоохранения, начальников тендерных отделов, служащих государственных регуляторных органов, управленческого звена лечебных учреждений, лиц, принимающих решения о закупках лекарственных средств или включении их в формуляры стационаров, перечни для обеспечения препаратами льготных категорий населения, а также сотрудников фармацевтических компаний. Среди авторов журнала — известные специалисты, преподаватели, ученые, ведущие исследователи и аналитики. На сайте журнала Clinical-Pharmacy.ru специалисты смогут получить открытый доступ к  уникальному контенту  — дайд-

Клиническая фармация 1/2012

жесту последних научных материалов, новостей фармации и медицины, клиническим исследованиям, безопасности лекарств, информации из различных российских и зарубежных источников. Я надеюсь, что представленная информация в  журнале будет весомым подспорьем как провизорам, так и  клиницистам, научным работникам, организаторам здравоохранения, сотрудникам фармацевтических фирм, страховых компаний и всем заинтересованным специалистам. Приглашаем Вас к сотрудничеству!

4


Автор: Зырянов Сергей Кенсаринович, д. м.н., профессор кафедры клинической фармакологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, г. Москва В данном обзоре представлены новые лекарственные средства, показания, формы выпуска и технологии, которые вызвали огромный интерес у мирового медицинского сообщества.

Начинается разработка препарата Гливек в новой форме выпуска

меланоме с мутацией BRAF  V600  и  показавшим увеличение выживаемости. Разработанный компанией Roche сопутствующий диагностический тест Cobas 4800 BRAF V600 Mutation Test для определения мутации BRAF V600 был одобрен в США одновременно с препаратом Зелбораф и получил маркировку СЕ в Евросоюзе, где он сейчас доступен на рынке. Зелбораф селективно ингибирует мутированную форму белка BRAF, которая обнаруживается примерно у  половины всех пациентов с  меланомой. Решение Европейской Комиссии о  регистрации препарата Зелбораф ожидается в феврале 2012 г. Вемурафениб является в  перспективе первым в  своем классе препаратом, разработанным в  качестве селективного ингибитора мутированного белка BRAF с  весьма серьезными прогнозами. Впервые при клинических испытаниях лекарственное средство персонализированной терапии показало значимые преимущества по  увеличению продолжительности жизни при метастатической меланоме. Это важное достижение для людей, страдающих метастатической меланомой с мутацией BRAF V600, выбор способов лечения (спасения жизни) которых до этих пор был чрезвычайно ограничен. Вемурафениб  — пример персонализированного подхода, который заключается в  использовании биомаркеров и  диагностических тестов для определения и  последующего назначения конкретному больному подходящего именно ему лекарственного препарата. Представленные материалы основаны на результатах двух положительных клинических исследований (BRIM2  и  BRIM3), которые оценивали вемурафениб у больных меланомой с мутацией BRAF V600.

Kedem Pharma­ceuti­cals Inc. объявила о начале разработки сублингвальной системы доставки препарата Гливек (иматиниб). Гливек показал отличный результат в лечении хронической миелоидной лейкемии у взрослых и детей, но пероральное назначение вызывает у детей затруднения при приеме. Сублингвальная форма позволит маленькими пациентами принимать необходимую дозу лекарства без дополнительных осложнений и неудобств. С появлением препарата Гливек ранее практически неизлечимый хронический миелолейкоз успешно поддается излечению. В РФ Гливек зарегистрирован по следующему показанию: хронический миелолейкоз (бластный криз, фаза обострения и  хроническая фаза) при неудаче предшествующего лечения интерфероном-α.

Зелбораф в качестве монотерапии неоперабельной меланомы Зелбораф (Zelboraf, вемурафениб) компании Roche является препаратом для монотерапии неоперабельной или метастатической меланомы с мутацией BRAF V600 у взрослых пациентов. Метастатическая меланома является самой опасной и наиболее агрессивной формой рака кожи. Годовая выживаемость больных после ее диагностирования  — 25 %. В  2011  г. Зелбораф стал первым и единственным на данный момент средством персонализированной медицины, получившим разрешение на применение при неоперабельной или метастатической

Yervoy для лечения метастатической меланомы Yervoy (ипилимумаб) фирмы Bristol-Myers Squibb одобрен в качестве средства 2‑й линии терапии метастатической меланомы. Решение, принятое регуляторными органами, основывалось на  результатах проведенного в  2010  г. исследовании,

5

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

Знаковые лекарственные препараты


Новые лекарства, формы выпуска и показания

которое свидетельствовало об увеличении одно- и двухлетней выживаемости больных, принимавших Yervoy, на  46 % и  24 % соответственно. Для сравнения: показатели выживаемости больных, принимавших экспериментальную вакцину gp100, были на уровне 25 % и 14 % соответственно.

чувствительного к препаратам платины). Roche стремится полностью раскрыть потенциал Авастина в лечении рака яичника, продолжая исследования препарата как в комбинации с  другими препаратами, так и  в  терапии других форм этого заболевания. Рак молочной железы. Европейская комиссия расширила существующие показания к применению Авастина при метастатическом раке молочной железы, включив в  него комбинацию с Кселодой (капецитабин). Не так давно Европейская комиссия подтвердила разрешение на применение Авастина в комбинации с химиотерапией на основе паклитаксела в качестве терапии 1‑й линии у больных метастатическим раком молочной железы. Новое показание является еще одним вариантом 1‑й линии терапии больных, которым не подходят другие типы химиотерапии (таксаны или антрациклины). Расширение показаний основано на результатах исследования  III фазы RIBBON 1, которое показало существенное увеличение периода, в  течение которого пациентки жили дольше без прогрессирования заболевания (выживаемость без прогрессирования), при применении Авастина в комбинации с капецитабином в сравнении с пациентками, получавшими исключительно капецитабин. Нежелательные явления в исследовании RIBBON 1 были сопоставимы с наблюдавшимися ранее в  предшествующих базовых исследованиях по  применению Авастина при различных видах опухолей. Результаты базового исследования E2100 (Авастин и  паклитаксел) лежат в  основе разрешения на  применение комбинации Авастина с паклитакселом при метастатическом раке молочной железы. Полученные данные показывают, что комбинация Авастина и  химиотерапии на  основе паклитаксела позволила удвоить медиану выживаемости без прогрессирования (ВБП) в  сравнении с  применением паклитаксела как монотерапии. Некоторые варианты химиотерапии, включая таксаны или антрациклины, не  всегда применимы у  каждой больной метастатическим раком молочной железы. Решение о  включении нового показания к  применению предоставит дополнительный выбор 1‑й линии терапии в этой группе пациентов. Результаты исследования комбинации Авастина и капецитабина (исследование RIBBON 1) показали, что: • у пациенток, получавших Авастин в комбинации с капецитабином, на  45 % возросла вероятность ВБП заболевания в  сравнении с  теми, кто получал исключительно капецитабин; • медиана ВБП составила 8,6 месяца в сравнении с 5,7 месяца у пациенток, которые получали исключительно капецитабин; • у 35,4 % пациенток, получавших комбинацию Авастина и капецитабина, наблюдалось значительное уменьшение опухоли в сравнении с 23,6 % больных, получавших исключительно капецитабин. В РФ Авастин зарегистрирован по следующему показанию: метастатический колоректальный рак (в качестве терапии 1‑й линии в комбинации с химиотерапией на основе производных фторпиримидина).

Расширены показания к применению Авастина Рак яичника. Компания Roche объявила о  том, что EMA вынесло положительное заключение по  использованию Авастина (бевацизумаб) в 1‑й линии терапии распространенного рака яичника в  комбинации со  стандартной химиотерапией (карбоплатин и паклитаксел). Рак яичника является наиболее частой причиной смерти среди пациенток со  злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы. Рак яичника занимает 8‑е место в списке видов рака, наиболее часто диагностируемых у  женщин и  чаще всего приводящих к  смерти. В  мире рак яичника ежегодно диагностируется приблизительно у  220  тыс. женщин, а  умирают от  него 140  тыс. человек, и  за  последние 10  лет в  терапии рака яичника не  было достигнуто значительного успеха. В  двух исследованиях  III фазы (GOG0218  and  ICON7) Авастин продемонстрировал, что женщины, которые проходили химиотерапию в  сочетании с Авастином с последующей поддерживающей терапией Авастином, жили значительно дольше без прогрессирования заболевания в сравнении с пациентками, которые получали только химиотерапию. EMA поддержал использование Авастина в  комбинации с карбоплатином и паклитакселом в 1‑й линии терапии распространенного (по классификации FIGO IIIB, IIIC и IV стадии) эпителиального рака яичника, первичной карциномы брюшины или фаллопиевой трубы. Длительность терапии Авастином составляла 6  циклов с  последующей поддерживающей монотерапией Авастином либо до прогрессирования заболевания, либо не  более 15  месяцев. Рекомендованная доза Авастина — 15 мг/кг 1 раз в 3 недели в качестве внутривенной инфузии. Roche проводит обширные клинические исследования, изучая эффективность Авастина как в  1‑й линии терапии рака яичника, так и  при рецидиве заболевания (когда опухоль рецидивировала после проведения терапии первой линии) с целью улучшения результатов лечения женщин с этим заболеванием. Авастин продемонстрировал значительное улучшение в  продолжительности жизни до  прогрессирования заболевания (PFS) у больных раком яичника в 3 крупномасштабных исследованиях  III фазы (GOG 0218  и  ICON7  в  терапии 1‑й линии и  OCEANS в  терапии рецидивирующего рака яичника,

Клиническая фармация 1/2012

6


вому препарату содержат результаты исследований безопасности и выживаемости без прогрессирования заболевания. Карфилзомиб — это представитель второго поколения ингибиторов протеасом, который продемонстрировал хорошую эффективность (как в монотерапии, так и в комбинации с дексаметазоном и леналидомидом) в лечении рецидивировавших и рефрактерных пациентов с множественной миеломой, ранее получавших терапию бортезомибом. При этом отмечались большая селективность и  более продолжительное таргетное воздействие, периферическая нейропатия встречалась редко, а другие виды токсичности оказались более управляемыми.

Российские пациенты с множественной миеломой получили больше шансов на  долгую и  качественную жизнь: иммуномодулятор Ревлимид (леналидомид) включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Его эффективность подтверждена успешной терапевтической практикой в странах Европы и США, а также данными многочисленных клинических исследований. Результаты исследования ММ-015  демонстрируют эффективность и  безопасность 1‑й линии терапии леналидомида в  комбинации с  традиционной химиотерапией (мелфалан и преднизон) с последующей поддерживающей терапией леналидомидом у  пациентов старше 65  лет. Данная схема способна более чем вдвое увеличить выживаемость пациентов без прогрессирования заболевания (31 месяц) по сравнению с традиционной терапией (12 месяцев). Она также характеризуется лучшим уровнем ответа (79 к 47 %) и хорошо переносится пациентами. Иммуномодулятор леналидомид обладает двойным механизмом действия, с одной стороны напрямую уничтожая опухолевые клетки, а с другой — поддерживая ремиссию. Кроме того, он препятствует развитию болезни у пациентов с вялотекущей малосимптомной формой миеломы. Согласно открытому исследованию III фазы, только у 15 % пациентов, получавших лечение леналидомидом, развилась активная форма болезни, в  то  время как у  группы сравнения — тех, кто не получал лечения вообще (это стандартная практика для вялотекущей миеломы) болезнь прогрессировала в 59 % случаев. Иммуномодулятор леналидомид зарегистрирован в России в 2009 г.

Esmya для лечения миомы матки до проведения оперативного вмешательства Венгерская фармацевтическая компания Gedeon Richter Plc. сообщила о  том, что Комитет по  лекарственным средствам для применения у человека (Committee for Medicinal Products for Human Use — CHMP) EMA рекомендовал одобрить препарат Esmya (улипристал ацетат) для лечения миомы матки до проведения оперативного вмешательства. В случае одобрения EMA этого препарата PregLem — дочерняя компания Gedeon Richter получит лицензию на продвижение Esmya во всех странах — членах Евросоюза. Представители Gedeon Richter прогнозируют, что на фармацевтический рынок Евросоюза лекарственное средство Esmya будет выведено в 2012 г. Esmya  — препарат для перорального применения, действующим веществом которого является модулятор рецептора прогестерона. Механизм действия этого лекарственного средства заключается в обратимом блокировании рецепторов к  прогестерону в  тканях-мишенях. Эффективность Esmya изучена в ходе двух клинических исследований III фазы в Европе в июне 2010 г. Заявка на одобрение препарата была подана в конце 2010 г. Решение CHMP базируется на оценке результатов доклинических и клинических исследований, в которых приняли участие 498 пациентов, применявших Esmya. В том числе комитет принял во внимание данные, полученных в ходе двух исследований III фазы — PEARL I и PEARL II. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового клинического исследования PEARL I было показано, что Esmya является более эффективным по сравнению с плацебо в уменьшении размера миомы, количества маточных кровотечений, а также в коррекции анемии. Результаты PEARL  II свидетельствуют о  том, что Esmya не уступает по эффективности агонистам гонадотропинрилизинг-гормона. Миома матки является наиболее распространенным доброкачественным новообразованием женских половых органов, которое диагностируют у 20—25 % женщин репродуктивного возраста. Ежегодно в Евросоюзе проводят около 300 тыс. оперативных вмешательств для устранения данной патологии,

Карфилзомиб в лечении множественной миеломы FDA подтвердило надежность нового препарата карфилзомиб (carfilzomib), от  компании Onyx Pharmaceuticals в  лечении рефрактерной и рецидивирующей множественной миеломы. Согласно заявлениям представителей компании, дата финального рассмотрения поданной заявки на  новый препарат назначена на 27 июля 2012 г. Поданные компанией документы, основаны на результатах исследований 003‑А1, в которых участвовали 266  пациентов с  рецидивной и  рефрактерной множественной миеломой, прошедшие ранее не  менее двух курсов терапии лекарственными препаратами бортезомиб, талидомид либо леналидомид. Представленные данные по но-

7

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

Российские больные с множественной миеломой получили надежду — Ревлимид стал более доступным


Новые лекарства, формы выпуска и показания

в том числе 230 гистерэктомий (удаление матки). Среди симптомов миомы матки можно выделить маточные кровотечения, анемию, боль, частое мочеиспускание, энурез и бесплодие.

эндокринную терапию и при раннем применении препарата увеличить время до назначения химиотерапии. Фазлодекс (фулвестрант) входит в  перечень жизненно необходимых и  важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), а также в стандарты лечения, принятые в РФ: Стандарт медицинской помощи больным со  злокачественным новообразованием молочной железы № 700 от 9 октября 2006 г. и  Стандарт медицинской помощи больным со  злокачественным новообразованием молочной железы № 744 от 1 декабря 2005 г.

Акситиниб в терапии рака почки Эксперты FDA проголосовали за  то, что риск применения препарата акситиниб (axitinib) в  терапии рака почки значительно меньше по  сравнению с  пользой его применения. Лекарственное средство акситиниб предназначено для лечения пациентов, страдающих раком почки, у которых не выявлено положительной реакции на другие препараты. Компания Pfizer подала заявку в  FDA на  одобрение препарата акситиниб, предназначенного для лечения прогрессирующей почечно-клеточной карциномы. Согласно исследованиям компании, пациенты, получавшие данный препарат в  течение двух месяцев, не  испытывали никаких ухудшений, в отличие от пациентов, принимавших Нексавар (сорафениб).

FDA приняло заявку компании Roche на регистрацию висмодегиба для лечения взрослых пациентов с распространенной базально-клеточной карциномой кожи Компания Roche объявила о том, что FDA приняло заявку на  регистрацию нового препарата Erivedge (висмодегиб) для лечения взрослых пациентов с  распространенной базальноклеточной карциномой кожи (БКК), которым не показано оперативное вмешательство. FDA присвоило заявке статус приоритетного рассмотрения. Висмодегиб является исследуемым препаратом для применения внутрь, разработанным с целью избирательного блокирования передачи сигнала по пути хэджхог, который играет роль в  более чем 90 % случаев развития БКК. Данная опухоль является наиболее распространенным видом рака кожи и  обычно считается заболеванием, которое можно излечить хирургическим способом. Однако в  случае распространения процесса на близлежащие ткани и другие органы БКК может приводить к  существенным косметическим дефектам, подрывать здоровье пациента, а  также потенциально угрожать его жизни. В настоящее время эффективные методы лечения распространенной формы БКК отсутствуют. Заявка основана на  результатах базового исследования ERIVANCE BCC, в котором изучалось применение висмодегиба при БКК. Независимая оценка результатов исследования показала, что висмодегиб существенно сократил размер опухоли или излечил видимые поражения (частота объективного ответа) у  43 % пациентов с  местно-распространенной (мрБКК) и  у  30 % пациентов с  метастатической БКК (мБКК). Это являлось основной целью исследования. Сами исследователи оценили данный показатель при мрБКК и мБКК как 60 и 46 % соответственно (дополнительная цель исследования). Медиана выживаемости без прогрессирования заболевания (ВБП), согласно независимой оценке, составила 9,5  месяца как для пациентов с  метастатической, так и  с  местно-распространенной формой БКК. Наиболее распространенными нежелательными явлениями, связанными с  применением препарата, были мышечные спазмы, облысение, изменение вкусовых ощущений, снижение массы тела, утомляемость, тошнота, снижение аппетита и диа-

В России зарегистрирована новая дозировка антиэстрогена Фазлодекс Компания «АстраЗенека Россия» официально объявила о регистрации на  территории РФ новой дозировки препарата Фазлодекс (фулвестрант), предназначенного для лечения рака молочной железы, — 500 мг. Решение о регистрации было основано на результатах крупного международного клинического исследования CONFIRM. Исследование показало, что Фазлодекс 500 мг способствует увеличению времени до летального исхода, статистически значимо снижает риск прогрессирования заболевания, способствует увеличению выраженности и  длительности клинического эффекта терапии по сравнению с дозировкой 250 мг. Эндокринная терапия является неотъемлемой составляющей комплексного лечения больных раком молочной железы в постменопаузе, поскольку в 65 % случаев такие опухоли оказываются гормоночувствительными. Создание препарата Фазлодекс, являющегося новым представителем класса стероидных антиэстрогенов и  лишенного эффекта «частичного» агонизма, позволило значительно расширить арсенал средств, применяемых для лечения больных распространенным раком молочной железы с положительными рецепторами к эстрогенам. Важная особенность действия фулвестранта заключается в  отсутствии перекрестной терапевтической резистентности, что дает возможность использовать Фазлодекс после неудачи предыдущего лечения антиэстрогенами (тамоксифеном). Таким образом, Фазлодекс 500 — это реальный шанс продлить

Клиническая фармация 1/2012

8


казали, что лечение препаратом Зитига в комбинации с преднизолоном приводило к  уменьшению риска смерти на  35 % и к различию в 3,9 месяца по медиане выживаемости (14,8 месяца в сравнении с 10,9 месяца при приеме плацебо и преднизолона. В  обновленном анализе результаты соответствовали полученным при промежуточном анализе, и  различие между группами по  медиане выживаемости составило 4,6  месяца (15,8 и 11,2 месяца). При достижении в  исследовании заранее определенного количества событий был проведен промежуточный анализ, показавший эффективность препарата. В клиническом исследовании чаще всего (5 % и  более) наблюдались следующие неблагоприятные реакции: припухлость или дискомфорт в  суставах, гипокалиемия, отеки, чувство дискомфорта в  мышцах, приливы, диарея, инфекции мочевых путей, кашель, артериальная гипертензия, аритмия, учащенное мочеиспускание, никтурия, диспепсия и инфекция верхних дыхательных путей.

Герцептин при раке молочной железы

Зитига для лечения рака предстательной железы

Лицензию лекарственного средства Герцептин (трастузумаб) рекомендовано расширить новыми показаниями, предусматривающие применение препарата при раке молочной железы на ранних стадиях развития болезни. CHMP EMA поддерживает использование лекарства в терапии пациентов с HER2‑положительным раком молочной железы на ранней стадии в комплексе с неадъювантной химиотерапией и с дальнейшей адъювантной терапией с применением Герцептина. Герцептин рекомендован к применению при местно-прогрессирующих формах рака, либо у пациентов с размером опухолей более 2 см в диаметре. Герцептин уже был одобрен EMA для лечения пациентов с HER2‑положительным раком молочной железы, метастазирующим в другие органы. В РФ Герцептин зарегистрирован по  следующему показанию: диссеминированный рак молочной железы с  гиперэкспрессией HER2 (монотерапия после одного или более курсов химиотерапии метастатической стадии или в комбинации с паклитакселом в качестве терапии первого ряда).

Компания Janssen-Cilag объявила о том, что Рос­ здравнадзор одобрили препарат Зитига (абиратерона ацетат). Зитига — это новый пероральный блокатор биосинтеза андрогенов для приема один раз в день в комбинации с  преднизолоном, для лечения пациентов с  кастрат-резистентным метастатическим раком предстательной железы, ранее получавших химиотерапию, включавшую доцетаксел. Андрогены  — это гормоны, способствующие развитию и  поддержанию мужских половых признаков. Однако при раке предстательной железы они могут способствовать росту опухоли. Андрогены преимущественно образуются в  яичках и  надпочечниках; у  пациентов с  раком простаты дополнительным источником андрогенов является опухолевая ткань. Зитига  — пероральный ингибитор биосинтеза андрогенов, действующий посредством подавления ферментного комплекса CYP17, необходимого для образования андрогенов в яичках и надпочечниках, а у пациентов с раком предстательной железы предстательной железы — в опухоле. Решение основано на  данных крупномасштабного двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого клинического исследования III фазы (COU-AA-301). Исследование показало, что абиратерона ацетат в комбинации с преднизоном или преднизолоном улучшает общую выживаемость пациентов с  метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы при прогрессии после проведения химиотерапии. Результаты базового рандомизированного, плацебо-контролируемого, многоцентрового исследования  III фазы по-

Галавен для лечения метастатического рака молочной железы Компания Eisai выводит препарат для лечения рака молочной железы Галавен (Halaven, ирибулин) — нетаксановый ингибитор динамики микротрубочек, относящийся к  классу антинеопластиков халихондринов  — на японский фармрынок.

9

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

рея. Серьезные нежелательные явления наблюдались у 26 пациентов (25 %), у  четырех из  них они считались связанными с  висмодегибом: блокирование выделения желчи печенью (холестаз); обезвоживание с  потерей сознания (обморок); пневмония, сопровождающаяся неспособностью сердца перекачивать достаточное количество крови (сердечная недостаточность) и  внезапная блокада легочной артерии (легочная эмболия). Летальные исходы зарегистрированы у  семи пациентов (7 %), ни один из них не рассматривался исследователями как связанный с висмодегибом. Во всех случаях у пациентов были сопутствующие заболевания или симптомы, связанные с предполагаемой причиной смерти. Пока компания Roche обсуждает свои дальнейшие шаги с EMA, с целью обеспечения доступа к  висмодегибу для пациентов с  распространенной формой БКК (являющихся подходящими кандидатами для терапии) компания проводит исследование  II фазы по  изучению безопасности висмодегиба на  территории Европейского Союза и в других странах.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

Lupron Depot для лечения рака предстательной железы

FDA зарегистрировало Галавен в качестве средства лечения пациентов с метастатическим раком молочной железы, ранее прошедших минимум два курса химиотерапии по  поводу метастатической формы опухоли. В рамках исследования III фазы EMBRACE Галавен продемонстрировал преимущества по показателю общей выживаемости пациентов, ранее проходивших лечение по поводу метастатического рака молочной железы — на 2,7 месяца больше по  сравнению с  аналогичным показателем на  фоне терапии по выбору лечащего врача (treatment of physician’s choice — TPC). Eisai также намерен исследовать возможности применения Галавена при других типах рака, таких как немелкоклеточный рак легкого, саркома и рак предстательной железы.

FDA зарегистрировало новую форму препарата Lupron Depot (леупролида ацетат, суспензия для инъекций) компании Abbott — 45  мг для введения 1  раз в  полгода  — для паллиативного лечения прогрессирующего рака предстательной железы. Lupron Depot, принадлежащий к классу агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, подавляет синтез тестостерона. Это может помочь замедлить или остановить рост клеток гормонозависимой опухоли, тем самым уменьшив болевые ощущения и выраженность других симптомов, характерных для прогрессирующего рака простаты. Решение FDA основано на новых данных 48‑недельного открытого исследования с участием 151 пациента с раком предстательной железы, в котором каждый больной получал в общей сложности две инъекции с  промежутком в  24  недели, причем в течение почти 12 месяцев наблюдалась динамика синтеза тестостерона, а также изучался уровень безопасности препарата. В целом подавление продуцирования тестостерона на фоне применения новой депо-формы препарата у пациентов отмечалось в течение всего периода лечения.

Еще один экспериментальный препарат показал, что может продлить жизнь мужчин с раком предстательной железы Medivation, биотехнологическая компания из  СанФранциско (США), объявила, что в  поздней стадии клинических испытаний ее препарат MDV3100  показал длительность медианы выживаемости в  4,8  месяца. Пациенты, принимавшие препарат жили в  среднем 18,4  месяца  — по  сравнению с 13,6 месяца у тех, кто получал плацебо. Компания заявила, что еще не  располагает информацией о  побочных эффектах MDV3100. Несколько новых препаратов для лечения рака предстательной железы были одобрены за  последние 2  года после долгого периода ожиданий, другие все еще находятся на стадии продвижения. Хотя большинство из  них показали, что могут продлить жизнь больных, усиливается беспокойство по поводу ожидаемой стоимости лечения. Это в полной мере касается и MDV3100, поскольку еще не ясно, сколько препарат будет стоить. Относительно сроков — Medivation надеется подать заявку на утверждение в 2012 г. В случае успеха японская компания Astellas Pharma поможет Medivation продавать препарат в  США и  получит маркетинговые права в других регионах. Препарат MDV3100, как и многие другие, был испытан на пациентах, у которых рак уже распространился за  пределы предстательной железы, а  состояние продолжало ухудшаться, несмотря на  проведенную гормонозаместительную терапию и химиотерапию препаратом доцетаксел (Таксотер). MDV3100  следует принимать внутрь один раз в  день, он блокирует действие тестостерона, ускоряющего рак предстательной железы. Компания называет этот процесс ингибированием андрогенных рецепторов. MDV3100, вероятно, окажется ближайшим конкурентом препарата Зитига от  Johnson & Johnson. Следует отметить, что сравнительные исследования препаратов MDV3100 и Зитига еще не проводились, поэтому трудно сказать, какое лекарство лучше.

Клиническая фармация 1/2012

Препарат Иресса одобрен для терапии в 1‑й линии немелкоклеточного рака легкого Министерство здравоохранения и социального развития РФ одобрило Иресса (гефитиниб) фирмы АстраЗенека для лечения местно-распространенного или метастатического немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) с  наличием активирующих мутаций тирозинкиназного домена рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) в качестве 1‑й линии терапии. На сегодняшний день особую актуальность приобретает проблема совершенствования методов терапии рака легкого, разработка и внедрение во врачебную практику новых высокоэффективных лекарственных препаратов, обладающих низкой токсичностью. При этом многообразие форм рака легкого (насчитывается до  пяти гистологических типов) требует отдельного терапевтического подхода в каждой ситуации. Механизм действия препарата Иресса заключается в конкурентном подавлении EGFR, в  результате чего блокируется внутриклеточная передача сигнала, обеспечивающая выживаемость и пролиферацию злокачественных клеток. В РФ до  получения регистрации нового показания препарат Иресса был одобрен только для лечения местно-распространенного или метастатического НМРЛ, рефрактерного к режимам химиотерапии, содержащим производные платины.

10


• рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в  случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины.

Алимта для лечения немелкоклеточного рака легких Европейская комиссия одобрила препарат Алимта (пеметрексед для инъекций) компании Eli Lilly для использования в качестве поддерживающей терапии при распространенном немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ). Данные клинического исследования продемонстрировали улучшение выживаемости до  прогрессирования заболевания у  больных НМРЛ, получавших сначала Алимта в  комбинации с цисплатином, а затем только Алимта, что и послужило основанием для одобрения. По заявлению компании, поддерживающая терапия с применением Алимта поможет в  лечении несквамозного НМРЛ, а также пациентам, у которых получен позитивный ответ или стабилизация состояния после применения в  качестве терапии 1‑й линии Алимта и цисплатина. Алимта зарегистрирована в РФ по следующим показаниям: • злокачественная мезотелиома плевры в  комбинации с препаратами платины; • немелкоклеточный рак легкого (местно-распространенный или метастатический) в качестве терапии 2 линии.

Тарцева для лечения немелкоклеточного рака легкого с мутацией гена рецептора эпидермального фактора роста Компания Roche получила одобрение EMA на использование препарата Тарцева (эрлотиниб) в  качестве монотерапии 1‑й линии у пациентов с местно-распространенным или метастатическим немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с мутациями гена EGFR. В предшествующих исследованиях Тарцева продемонстрировала увеличение выживаемости без прогрессирования заболевания почти в два раза по сравнению с химиотерапией. Тарцева — нехимиотерапевтический препарат для приема 1 раз в сутки перорально, предназначенный для лечения распространенного или метастатического НМРЛ. Заключение базируется на  результатах исследования EURTAC, продемонстрировавшего превосходство Тарцевы над химиотерапией при НМРЛ с наличием мутациями гена EGFR. Применение Тарцевы у  пациентов с  распространенным НМРЛ с  наличием мутаций гена EGFR поддерживается также рядом исследований, включая два исследования  III фазы, проведенных в западной и азиатской популяциях. Тарцева уже одобрена в Европе для применения при распространенном или метастатическом НМРЛ. В РФ Тарцева зарегистрирована по следующим показаниям: • метастатический колоректальный рак в  комбинации со стандартной химиотерапией или в виде монотерапии в  случае неэффективности предшествующей химиотерапии с  включением иринотекана или оксалиплатина, а также при непереносимости иринотекана; • местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;

Кризотиниб для лечения рака легкого FDA одобрило капсулированный препарат Xalkori (кризотиниб) компании Pfizer для лечения пациентов с  местно-распространенным или метастатическим немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Одобрение FDA основано на  данных двух многоцентровых несравнительных исследований с участием 255 пациентов с местно-распространенным или метастатическим ALK-позитивным НМРЛ, включая исследование  II фазы (Profile 1005) и  2‑ю часть исследования  I фазы (Study 1001). Первичной конечной точкой эффективности в  обоих исследования была частота объективного ответа на  терапию (ORR) согласно критериям оценки ответа у пациентов с солидными опухолями RECIST.

11

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

С регистрацией нового показания для применения Ирессы на территории РФ врачи-онкологи получают дополнительные возможности для обеспечения пациентов с  неоперабельным НМРЛ эффективной, хорошо переносимой, таргентной терапией не только в случае прогрессирования на фоне ранее проведенной химиотерапии, но и в качестве инициальной терапии для первичных больных с наличием мутации гена EGFR. Новое показание, позволяющее использовать препарат Иресса более широко, было зарегистрировано на  основании результатов исследования  IPASS (IRESSA Pan Asia Study), согласно которым Иресса в качестве терапии 1‑й линии у пациентов c положительным статусом мутации гена EGFR продемонстрировала значительные преимущества по  показателям выживаемости без прогрессирования и  объективного ответа по сравнению с комбинацией карбоплатин + паклитаксел. Таким образом, исследование  IPASS показало, что Иресса превосходит по эффективности схему карбоплатин + паклитаксел в качестве терапии в 1‑й линии у больных распространенным НМРЛ с мутациями гена EGFR.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

В исследовании Profile 1005, по оценке исследователей, ORR составил 50 %, включая один полный ответ и  67  частичных. 79 % объективного ответа опухолей на терапию были достигнуты в первые 8 недель. В Study 1001, по  оценке исследователей, ORR составил 61 %, в том числе 2 полных ответа и 69 частичных. 55 % ORR было достигнуто в течение первых 8 недель лечения. Pfizer работал в тесном сотрудничестве с FDA и в партнерстве с Abbott Molecular при проведении клинических исследований с тем, чтобы обеспечить одновременное рассмотрение заявки и  регистрацию  Xalkori и  диагностического теста  Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit, предназначенного для определения наличия мутации ALK.

на результатах двух исследований  III фазы, которые показали улучшение минеральной плотности костной ткани у пациентов с  раком предстательной железы и  раком молочной железы.

Вотубия для лечения субэпендимальной гигантоклеточной астроцитомы Novartis заявила, что ее таблетированный препарат Вотубия (Votubia) одобрен EMA. Данное лекарственное средство предназначено для лечения пациентов от 3  лет и  старше с  субэпендимальной гигантоклеточной астроцитомой (СЭГА). Это заболевание ассоциируется с  комплексом туберозного склероза, который требует терапевтического вмешательства, но  не  поддается оперативному. До  одобрения нового перорального лекарственного средства Вотубия единственным методом лечения детей и взрослых с СЭГА была операция на головном мозге.

Ридафоролимус для лечения саркомы мягких тканей Merck&Co объявила о том, что FDA и  EMA приняли на  рассмотрение заявку на  экспериментальный противоопухолевый препарат ридафоролимус (ridaforolimus). Ридафоролимус является экспериментальным ингибитором mTOR для перорального применения и предназначен для лечения пациентов с метастатической саркомой мягких тканей или кости, у которых был получен благоприятный ответ на химиотерапию.

Афинитор для лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы Novartis получил одобрение на пероральный препарат Афинитор (эверолимус) для лечения взрослых пациентов с нерезектабельными или метастатическими хорошо дифференцируемыми или смешанными нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы в стадии прогрессирования заболевания. Одобрение базируется на  результатах исследования  III фазы RADIANT-3, продемонстрировавшего, что терапия с применением Афинитора более чем в два раза увеличила выживаемость без прогрессирования заболевания и снизила риск прогрессирования на  65 % по  сравнению с  плацебо у  пациентов с  распространенными нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы. Результаты исследования показали стабильное улучшение показателя выживаемости без прогрессирования заболевания во  всех подгруппах пациентов, получавших Афинитор, включая тех, кто до  участия в  исследовании не  получал химиотерапии. Афинитор нацелен против мишени  — mTOR, белка, который действует как важный регулятор деления опухолевой клетки, роста кровеносных сосудов и  метаболизма клетки. Преклинические и клинические данные установили роль mTOR в развитии и прогрессии нескольких типов опухолей. В РФ зарегистрированы следующие показания к применению Афинитора: распространенный и/или метастатический почечно-клеточный рак при неэффективности антиангиогенной терапии.

Новые показания у Пролиа Сфера применения препарата Пролиа (деносумаб) компании Amgen была расширена двумя новыми показаниями: для лечения остеопороза при потере костной массы у пациентов с раком молочной железы и с неметастатическим раком предстательной железы. Мишенью Пролиа является RANK-лиганд (лиганд рецептора активатора фактора транскрипции каппа-B), участвующий в образовании остеокластов. Препарат вводится подкожно 1 раз в 4 недели и не требует коррекции дозы в случае изменений почечной функции. Препарат был изначально одобрен FDA в  2010  г. для лечения остеопороза у  женщин в  постменопаузном периоде. В  июле 2010  г. FDA предоставило приоритетный обзор по препарату Пролиа о его способности снижать случаи потери костной массы у пациентов, страдающих раком с метастазами в  кости. Последнее одобрение регуляторных органов позволяет использовать препарат при лечении потери костной массы у женщин, прошедших терапию ингибитором ароматазы во  время лечения рака молочной железы. Также препарат может применяться мужчинами с  раком предстательной железы при прохождении курса гормональной терапии. Новое показание по  применению препарата основано

Клиническая фармация 1/2012

12


Адцетрис — первый новый препарат, получивший одобрение за последние 30 лет для лечения больных лимфомой Ходжкина, а также первый, показанный специфично для лечения системной анапластической гигантоклеточной лимфомы. Оценка эффективности при лимфоме Ходжкина изучена в  одном несравнительном клиническом исследовании при участии 102 пациентов, из которых у 73 % отмечался положительный ответ в  виде частичного или полного уменьшения либо исчезновения опухоли, длившейся около 6,7  месяца. Что касается эффективности препарата при системной анапластической гигантоклеточной лимфоме, то  в  несравнительном клиническом исследовании 58  больных у  86 % также выявили уменьшение опухоли в  среднем в  течение 12,6 мес.

Bayer AG и ее партнер Algeta ASA сообщили о  том, что FDA намерено провести ускоренную процедуру рассмотрения заявки на  регистрацию экспериментального препарата для лечения рака предстательной железы Алфарадина (Alpharadin/хлорида радия-223). Решение FDA об ускоренном рассмотрении заявки на Алфарадин последовало за недавним получением данных клинического исследования, показавших, что препарат увеличил общую выживаемость у  пациентов с  кастрат-резистентным раком предстательной железы с симптоматическими костными метастазами. Исследование было остановлено на раннем этапе в связи с впечатляющими показателями общей выживаемости. Bayer планирует подать заявки на  регистрацию Алфарадина на всех ведущих рынках до середины 2012 г. Одобрение FDA возможно в 2012 году, регистрация в Европе ожидается в I полугодии 2013 г.

Джевтана для 2‑й линии терапии распространенного рака предстательной железы Джевтана (кабазитаксел) фирмы Sanofi-aventis в комбинации с  преднизоном/преднизолоном предназначен для лечения пациентов с  метастатическим рефрактерным к гормональной терапии раком предстательной железы (мРГПЖ), ранее получавших терапию по схеме, содержащей доцетаксел. Джевтана  — препарат, позволяющий значительно продлить общую выживаемость пациентов с  мРГПЖ, болезнь которых прогрессировала во  время и  после лечения по  схеме, содержащей доцетаксел. В клиническом исследовании III фазы TROPIC принимали участие 755  пациентов с  мРГПЖ, ранее получавшие терапию по схеме, содержащей доцетаксел.FDA одобрило

Адцетрис для лечения лимфомы Ходжкина и одной из редких форм Т-клеточной неходжкинской лимфомы FDA одобрило Адцетрис (брентуксимаб) компании Seattle Genetics Inc., предназначенный для лечения лимфомы Ходжкина и одной из редких форм Т-клеточной неходжкинской лимфомы  — системной анапластической гигантоклеточной лимфомы. Адцетрис  — комбинированный препарат, состоящий из антител и лекарственного вещества, действие которых направлено на поражение клеток лимфатической системы CD30, ответственных за развитие лимфом. Его назначают пациентам с лимфомой Ходжкина в случае прогрессирования заболевания после аутологичной трансплантации стволовых клеток или проведенных 2 курсов химиотерапии, а также системной анапластической гигантоклеточной лимфомы при неэффективности 1 курса химиотерапии. Лимфома Ходжкина характеризуется увеличением различных групп лимфоузлов и  селезенки, которые могут достигать значительных размеров и  сдавливать соседние органы. По  прогнозам Национального института рака (National Cancer Institute), только в США в 2011 г. будет диагностировано 8830 случаев лимфомы Ходжкина, 1300 из них — с летальным исходом.

FDA одобрило Истодакс для лечения T-клеточной лимфомы FDA одобрило дополнительное показание к применению препарата Истодакс (Istodax/ромидепсин) для инъекций компании Celgene. Истодакс является средством эпигенетической терапии и  относится к  классу ингибиторов гистондеацетилазы. FDA одобрило применение препарата для лечения пациентов с  периферической T-клеточной лимфомой (ПТКЛ), ранее прошедших хотя  бы один курс лечения. Решение ведомства основано на  результатах двух исследований, в  том числе исследования II фазы Study 3 у больных с ПТКЛ, в котором из-

13

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

FDA рассмотрит заявку на регистрацию Алфарадина для лечения рака предстательной железы в ускоренном порядке


Новые лекарства, формы выпуска и показания

учалось применение Истодакса у пациентов, ранее прошедших минимум один курс лечения, а также Study 4, в котором препарат применялся у больных, у которых предшествующее лечение оказалось неэффективным. Истодакс также предназначен для лечения пациентов с  кожной T-клеточной лимфомой, прошедших минимум один курс системной терапии.

не требуется коррекция дозы при совместном назначении с  большинством лекарственных препаратов, которые получают больные с ФП. До настоящего момента в РФ Прадакса была рекомендована к применению только как средство профилактики тромбозов у пациентов, перенесших ортопедические операции.

Брилинта для предотвращения атеротромботических осложнений у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом

Прадакса для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий В 2011  г. в  России были одобрены новые показания препарата Прадакса (дабигатрана этексилат) фирмы Boehringer  Ingelheim, инновационного перорального прямого ингибитора тромбина для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). Эксперты отмечают, что данный препарат значительно снижает риск тяжелых осложнений у пациентов с ФП. ФП — наиболее частое нарушение сердечного ритма, которое встречается у 1 % населения и более чем у 10 % лиц старше 80 лет. У пациентов с ФП повышен риск тромбообразования, что, в свою очередь, в 5 раз увеличивает вероятность развития инсульта. Ежегодно во  всем мире до  трех миллионов человек переносят инсульты, связанные с  ФП. Инсульт на  фоне ФП протекает более тяжело: с  повышенным риском смерти (20 %) и инвалидизации (60 %) больного, что влечет за собой социальные расходы и  повышение затрат в  сфере здравоохранения. Начиная с 50‑х годов XX века основным средством профилактики инсультов у пациентов, страдающих ФП, были антагонисты витамина K, в частности варфарин. К сожалению, прием варфарина предполагает постоянный лабораторный контроль и коррекцию дозы в случае выхода значений МНО (международного нормализованного отношения, показателя состояния системы свертываемости крови) за пределы диапазона 2—3. Согласно международным рекомендациям, пациенты, принимающие варфарин, должны сдавать анализы каждые 2—3 недели, что не может не создавать определенные сложности как для самих больных, так и для врачей. Прадакса достоверно снижает риск инсульта и системных тромбоэмболий на 35 % более эффективно, чем варфарин, который на  протяжении длительного времени был стандартом лечения таких больных, и, кроме того, применение Прадаксы уменьшает риск развития жизнеугрожающих и  внутричерепных кровоизлияний. Помимо того, что Прадакса превосходит варфарин по эффективности, при его применении нет необходимости мониторировать лабораторные показатели и  подбирать необходимую дозировку, фармакокинетика не  зависит от  пищи,

Клиническая фармация 1/2012

АстраЗенека объявила о том, что препарат Брилинта (тикагрелор) одобрен и разрешен к применению в РФ для предотвращения атеротромботических осложнений у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Препарат успешно прошел регистрационное клиническое исследование PLATO (a Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes — исследование ингибирования тромбоцитов и исходов у  пациентов) и  был зарегистрирован Министерством здравоохранения РФ. Сердечно-сосудистые заболевания на  данный момент являются ведущей причиной смертности в Российской Федерации (56,6 % от  общей смертности). Из  общего количества смертей (от любых причин) в России за 2008 год 1,2 млн случаев были связаны с  сердечно-сосудистыми заболеваниями, из которых 28,9 % приходятся на ишемическую болезнь сердца, включая в первую очередь ОКС. Основой для регистрации препарата Брилинта на российском рынке стали результаты исследования PLATO, в  котором было продемонстрировано преимущество тикагрелора в сочетании с  ацетилсалициловой кислотой (АСК) над клопидогрелом с  АСК в  предупреждении атеротромботических событий и  смерти от  сердечно-сосудистых причин у  пациентов с  ОКС без повышения общего числа больших и летальных кровотечений в течение 1 года терапии.

Капрелса для лечения взрослых пациентов с метастатическим медуллярным раком щитовидной железы FDA одобрило Капрелсу (Caprelsa/вандетаниб) фирмы AstraZeneca для лечения взрослых пациентов с  метастатическим медуллярным раком щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы  — опухоль, образующаяся из  специфических клеток щитовидной железы, которые возникают спонтанно, или как часть генетического синдрома.

14


Талидомид был разработан немецкой фармацевтической фирмой Chemie Grunenthal, и применялся в  46  странах мира для устранения тошноты, бессонницы и беспокойства у беременных. В 1962 г. было доказано, что прием лекарства привел более чем к  10  тыс. случаев врожденных уродств и  деформаций конечностей у  новорожденных (фокомелия). В  связи с этим препарат был изъят из продажи во всем мире. Из-за использования талидомида около 2 тыс. британских младенцев родились с  врожденными уродствами. Половина из них умерли в течение первых месяцев жизни.

Эликвис — новый антитромботический препарат Эликвис (Eliquis / апиксабан) — это антитромботический препарат для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. В настоящее время компания Bristol-Myers Squibb просит EMA расширить показания для препарата среди пациентов страдающих фибрилляцией предсердий, для профилактики системных тромбоэмболий и инсультов.

Ксарелто получил одобрение по двум новым показаниям

Британские власти разрешили талидомид после полувекового запрета

Пероральный антикоагулянт Ксарелто (ривароксабан) компании Bayer HealthCare был одобрен Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации к применению по двум новым показаниям: • профилактика инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с мерцательной аритмией (МА) неклапанного происхождения и наличием одного и более факторов риска; • лечение тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) после острого ТГВ у взрослых; • профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у  взрослых пациентов после плановой операции эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов. Основанием для регистрации ривароксабана как средства профилактики инсульта на  фоне мерцательной аритмии стал положительный клинический эффект этого препарата, доказанный при проведении двойного слепого международного клинического исследования  III фазы ROCKET AF (сравнительное исследование ривароксабана, перорального прямого ингибитора фактора Ха для приема один раз в сутки, и антагонистов витамина К для профилактики инсульта и  эмболии у  больных мерцательной аритмией). В данном исследовании, включающем около 14 000 пациентов, ривароксабан в дозе один раз в сутки сравнивали

Власти Великобритании одобрили использование печально известного талидомида, который вызывает врожденные дефекты, для лечения множественной миеломы. Как сообщает The Daily Mail, соответствующее решение Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) принял спустя 50 лет после того, как препарат был запрещен. В течение нескольких лет талидомид ограниченно применялся британскими врачами для лечения злокачественных опухолей мозга. Однако официальное разрешение на его внедрение в клиническую практику NICE выдал лишь в июле 2011 г. По оценкам специалистов института, талидомид будут ежегодно назначать примерно 2 тыс. британцев, страдающих множественной миеломой (одной из  форм рака крови). Стоимость одного курса лечения составит 2,1 тыс. фунтов (около 94,5 тыс. рублей). FDA одобрило применение талидомида для лечения множественной миеломы в 2006 г. Восемью годами ранее надзорное ведомство разрешило использовать препарат в  лечении лепры (проказы).

15

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

Медуллярный рак щитовидной железы составляет 3—5 % всех случаев рака щитовидной железы. Симптомы медуллярного рака щитовидной железы включают кашель, трудности при глотании, рост щитовидной железы, изменения голоса и хрипы. До настоящего времени средства терапии этого типа рака, получившего одобрения FDA, не было. Безопасность и  эффективность вандетаниба была протестирована в  ходе рандомизированного международного исследования с  участием 331  пациента с  медуллярным раком щитовидной железы на последней стадии. Пациенты получали вандетаниб или плацебо. Задачей исследования было определить продолжительность жизни без прогрессирования заболевания. Средний показатель составил 16,4 месяца в группе плацебо и 22,6 месяца в группе принимавших вандетаниб. Побочные эффекты, наблюдавшиеся при приеме препарата, включали диарею, сыпь, тошноту, высокое артериальное давление, головную боль, усталость, снижение аппетита и боль в животе. Сообщается о 5 случаях летального исхода. Причины смерти: легочные осложнения, остановка сердца и сепсис. Вандетаниб влияет на  электрическую деятельность сердца, что в некоторых случаях может вызвать аритмию и смерть. Только врачи и  аптеки, прошедшие программу ограниченного распространения (REMS), получат разрешение назначать и распространять препарат. Пациенты также получат одобренное FDA руководство по лечению, информирующее о потенциальных рисках


Новые лекарства, формы выпуска и показания

с варфарином. Результаты исследования ROCKET AF были опубликованы в  августовском номере The New England Journal of Medicine (NEJM) 2011 г. Как средство терапии ТГВ и  профилактики рецидива ТГВ и  ТЭЛА после острого ТГВ ривароксабан был одобрен после представления результатов клинических исследований  III фазы EINSTEIN-DVT и EINSTEIN-Extension, результаты которых были опубликованы в декабрьском номере NEJM 2010 г.

Ангиогенные факторы роста ускоряют процессы формирования коллатеральных кровеносных сосудов в экспериментах. Поэтому ангиогенные факторы роста считаются потенциально эффективными в  лечении больных с КИНК. Наибольшее число клинических исследований было проведено по рекомбинантному белку bFGF (basic Fibroblast growth factor  — основной фактор роста фибробластов) и ген VEGF (Vascular endothelial growth factor — фактор роста эндотелия сосудов), вводимому в плазмидной ДНК или с аденовирусным вектором, кодирующим ангиогенный фактор роста эндотелия сосудов.

Новый гипотензивный репарат Эдарби одобрен в Европе

EMA одобрила новый препарат Раситрио

Европейские регуляторные органы разрешили продажу гипотензивного препарата Эдарби (Edarbi/азилсартан медоксомил), разработанного японской фармацевтической компании Takeda. Он начнет поступать на рынки европейских стран в  2012  г. Уже с  января 2012  г. препарат доступен немецким пациентам. Эдарби относится к  классу блокаторов рецепторов ангиотензина  II и  рекомендован для применения один раз в сутки. Основой для принятия положительного решения стали результаты семи клинических испытаний III фазы с участием около 6 тыс. пациентов с первичной артериальной гипертензией.

EMA одобрило новый препарат компании Novartis Раситрио (Rasitrio), в РФ данный препарат будет зарегистрирован под названием Ко-Расилам, предназначенный для понижения артериального давления. Активные компоненты препарата: алискирен, амлодипин и гидрохлортиазид. Раситрио стал первым тройным комбинированным средством с  алискиреном в  основе, доступным для пациентов в странах Европы, нуждающихся в комплексной терапии. EMA дало одобрение на лекарство, основываясь на положительных результатах, полученных в  ходе клинических исследований с  участием более 1  тыс. пациентов, страдающих артериальной гипертензией. Пациенты принимали данное лекарственное средство либо двойную комбинацию каждого активного компонента препарата. Раситрио показало отличную эффективность и безопасность в ходе исследований.

Неоваскулген в лечении хронических ишемических заболеваний нижних конечностей

EMA предоставило Линовексу компании NovaBiotics статус орфанного препарата

Неоваскулген зарегистрирован в России. Данное решение было принято Минздравом РФ на основании результатов исследований безопасности и эффективности данного препарата, проведенных Институтом стволовых клеток человека («ИСКЧ»). Это первый отечественный генно-терапевтический лекарственный препарат, цель которого  — лечение хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) и  критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Показана эффективность и  безопасность использования генно-инженерных методов стимуляции неоангиогенеза (формирование новых коллатералей)  — таких, как Неоваскулген, в  комплексном лечении пациентов с  ХИНК и  КИНК в  плане улучшения отдаленных результатов хирургических вмешательств. Терапевтический неоангиогенез, который иногда называют биологическим шунтированием, представляет собой новую тактику улучшения перфузии ишемизированных тканей с помощью усиления естественных, но  недостаточных процессов неоваскуляризации.

Клиническая фармация 1/2012

Препарату Линовекс (Lynovex/цистеамин) британской биотехнологической компании NovaBiotics в Европе Комитет по орфанным препаратам Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency  — EMA) предоставил статус орфанного. Линовекс  — новый препарат с  муколитическим и  антибактериальным действием, предназначенный для лечения муковисцидоза. Линовекс — первый кандидат в препараты с новым двойным механизмом действия, направленным как на гиперсекрецию слизи в дыхательных путях, так и на биопленки бактерий, вызывающих повторные инфекции, ассоциированные с муковисцидозом.

16


Опиоидные обезболивающие вызывают сильное привыкание и быстро возникающую толерантность к  препарату. Человеку требуется постоянно повышать дозу, чтобы получить реакцию, как в  начале лечения. Если сначала человек принимает одну таблетку Викодина в 4 часа и не более 4 в день, то в стадии зависимости доза вырастает до 40 таблеток ежедневно. Фармакологи бьют тревогу в  связи с  тем, что нескольких таблеток этого сверхмощного лекарства будет достаточно для совершения суицида. Смерть, как правило, наступает от побочного эффекта препаратов — угнетения дыхания, или от смешивания опиоидных обезболивающих с  транквилизаторами или алкоголем.

Eisai направила повторную заявку на регистрацию противоэпилептического препарата перампанел в FDA Eisai направила в  FDA повторную заявку на  регистрацию исследуемого антагониста AMPA-рецептора глутамата перампанел (Фикомпа, perampanel) для применения у  пациентов с парциальной эпилепсией. Первоначально заявка была подана в  ведомство в  мае 2011 г., однако в июле FDA направило в компанию так называемое отказное письмо, потребовав изменить формат и провести повторный анализ некоторых данных досье.

Сативекс — каннабиоид в виде перорального спрея для лечения мышечной спастичности у больных рассеянным склерозом

Разработан новый анальгетик Zohyadro, намного более мощный, чем Викодин

Агентство по лекарственным препаратам Швеции одобрило препарат Сативекс (Sativex) для лечения мышечной спастичности у больных рассеянным склерозом. Сативекс  — содержащее каннабиоид средство в  виде перорального спрея производства британской фармацевтической компании GW Pharmaceuticals (торговый партнер в  Евросоюзе — испанская компания Almirall). Препарат уже зарегистрирован в Великобритании, Германии, Испании и Дании. В начале 2006  г. Сативекс получил разрешение от  FDA на проведение III фазы клинических исследований, но 22 марта 2007 г. испытания были прекращены. Сативекс отличается от  других каннабиоидосодержащих препаратов тем, что содержащиеся в нем тетрагидроканнабинол (ТГК) и каннабидиол (КБД) — не синтетические изомеры (как Маринол или Набилон), а натуральные.

Фармацевтическая компания Zogenix, главный офис которой располагается в СанДиего, Калифорния (США), разработала новый болеутоляющий препарат Zohyadro, эффективность которого в несколько раз выше, чем у Викодина. Согласно федеральной статистике, потребление лекарств‑анальгетиков Викодин и  ОксиКонтин в  США выросло за  последние 10  лет на  430 %, а  эксперты по  наркотической зависимости предупреждают о растущей опасности мегадозировки опиатов, входящих в состав современных болеутоляющих средств. Оба этих препарата в качестве одного из главных ингредиентов содержат полусинтетический опиат гидрокодон, потребление которого увеличивается. Zohyadro поступит в продажу в начале 2013 г., его аналог разрабатывают сегодня сразу три фармацевтические компании — Perdue Pharma, Cephalon и Egalet. Объем продаж опиоидных обезболивающих с 1999 г. увеличился в четыре раза. 12  миллионов американцев в  прошлом году признались, что они принимают рецептурные обезболивающие не по показаниям, а для бодрости. И если в  1999  г. количество летальных исходов передозировки обезболивающими препаратами составляло около 4000 случаев в год, в 2008 г. их было уже 14800 случаев. Наиболее распространено злоупотребление рецептурными обезболивающими препаратами среди белых мужчин в возрасте от 35 до 54 лет и среди коренного населения США.

Тофацитиниб для лечения ревматоидного артрита от Пфайзер рекомендован к одобрению FDA Консультативный комитет по артриту (Arthritis Advisory Committee), являющийся структурным подразделением FDA, ознакомившись с предоставленной компанией Пфайзер информацией, рекомендовал одобрить препарат тофацитиниб (tofacitinib). Данное лекарственное средство предназначено для лечения активного ревматоидного артрита у взрослых пациентов умеренной и тяжелой формы. Тофацитиниб относится к новому классу препаратов – ингибиторов Янус-киназы. Как заметила Ивон Гринстрит, глава и старший вице-президент исследовательской группы Пфай-

17

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

Статус орфанного препарата обеспечивает исключительные маркетинговые права в Евросоюзе в течение 10 лет после регистрации и ускоренную процедуру обеспечения доступности как клиникам, так и пациентам.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

зер по разработке специализированных препаратов, людям, которым поставлен диагноз ревматоидный артрит, просто необходимы дополнительные лекарственные средства. А за последние десять лет не было выпущено ни одного нового базисного противоревматического препарата для перорального применения. Компания очень надеется на положительное решение FDA и планирует сотрудничать на последнем этапе рассмотрения этой заявки. А рекомендации консультативного комитета американские регуляторы могут принять во внимание, когда будут выносить окончательное решение по заявке на регистрацию тофацитиниба.

ми изменениями в гортани и сопровождающийся охриплостью или осиплостью, грубым («лающим») кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием. Ларинготрахеит может быть непосредственным клиническим проявлением основного заболевания (гриппа, парагриппа, острого респираторного заболевания) или  же выступает как его осложнение в  результате присоединения вторичной бактериальной микрофлоры. Наиболее часто это заболевание возникает у детей раннего и дошкольного возраста (до 6 лет). В настоящее время Пульмикорт суспензия является единственным ингаляционным глюкокортикостероидом, предназначенным для использования через небулайзер, зарегистрированным для лечения стенозирующего ларинготрахеита.

FDA приняло к рассмотрению препарат Калидеко для лечения кистозного фиброза

FDA приняло к рассмотрению препарат крофелемер

FDA одобрило лекарственный препарат Калидеко (Kalydeco/ivacaftor/ивакафтор) в качестве терапии кистозного фиброза (КФ). Это решение опирается на  результаты  III фазы клинических испытаний, в ходе которых у пациентов, страдающих КФ и  имеющих копию мутации G551  D, наблюдались существенные улучшения при различных формах заболеваний, в  том числе и функции легких. Главный научный сотрудник компании  Vertex Питер Мюллер отметил, что препарат Калидеко будет первым лекарством, направленным на основную причину кистозного фиброза.

FDA приняло заявку от компании Salix Pharma­ ceuticals на  одобрение лекарственного препарата крофелемер (crofelemer), предназначенного для терапии ВИЧассоциированной диареи. FDA рассматривает предоставленные данные в  течение двух месяцев с целью определения целесообразности их дальнейшего более тщательного изучения. Компания Salix Pharmaceuticals специализируется на разработке препаратов для лечения желудочно-кишечных заболеваний и владеет эксклюзивной лицензией на использование Crofelemer в лечении ВИЧ-ассоциированной острой инфекционной диареи у детей в Японии, США и некоторых европейских государствах.

Препарат Пульмикорт суспензия одобрен для лечения стенозирующего ларинготрахеита на территории РФ

EMA одобрило фидаксомицин для лечения кишечной инфекции, вызванной клостридиями

«АстраЗенека Россия» официально объявила о расширении существующих показаний для препарата Пульмикорт суспензия на территории Российской Федерации. Министерство здравоохранения и  социального развития РФ одобрило данный препарат для лечения стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа). До получения регистрации нового показания препарат Пульмикорт суспензия был одобрен в РФ только для лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Новое показание препарата Пульмикорт суспензия было зарегистрировано на основе результатов клинических исследований, которые продемонстрировали быстрый клинический эффект и предотвращение госпитализации, снижение сроков пребывания больного в  стационаре и  экономических затрат на лечение при назначении препарата Пульмикорт суспензия при среднетяжелой и тяжелой формах стенозирующего ларинготрахеита. Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) — клинический синдром, развивающийся у больных с воспалительны-

Клиническая фармация 1/2012

Европейская комиссия одобрила препарат фидаксомицин для лечения кишечной инфекции, вызванной Clostridium difficile. Фидаксомицин предназначен для лечения инфекций желудочно-кишечного тракта, вызванных Clostridium difficile, или C. Difficile-ассоциированной диареи. Решение комиссии основано на результатах двух клинических исследований III фазы, в которых пациенты с инфекцией, вызванной клостридиями, получали или фидаксомицин или ванкомицин. Исследования показали меньшее количество рецидивов заболевания на  фоне терапии фидаксомицином. Как сообщалось ранее, FDA одобрило новый препарат фидаксомицин компании Optimer Pharmaceuticals для лечения острой диареи, ассоциированной с  Clostridium difficile. Это

18


EMA одобрило препарат Галвус (vildagliptin) от компании Новартис в качестве средства для лечения сахарного диабета типа 2  у  людей, страдающих умеренной или тяжелой почечной недостаточностью. Галвус является ингибитором DPP-4, блокирующим распад инкретина, гормона, стимулирующего поджелудочную железу к выработке инсулина. Одобрение было получено на  основании 24‑недельного рандомизированного, многоцентрового, двойногослепого исследования. Была произведена оценка безопасности и переносимости Галвуса (в  дозировке 50  мг/сут) среди пациентов с данным видом диабета, страдающих умеренной или тяжелой почечной недостаточностью. В  результате было установлено, что вильдаглиптин показал заметное улучшение в гликемическом контроле при присоединении его к уже существующему курсу антидиабетической терапии. Таким образом, решение EMA обеспечило врачей новым средством в лечении сахарного диабета типа 2.

Европа одобрила препарат от ВИЧ-1  Эвиплера EMA одобрила препарат компании Gilead Sciences Эвиплера (Eviplera) (эмтрицитабин/рилпивирин/тенофовир дизопроксил). После получения регистрационного удостоверения Эвиплера поступит в продажу в ЕС. Препарат содержит комбинированное лекарственное вещество трувада с  фиксированной дозировкой двух ингибиторов обратной транскриптазы эмтрицитабин и тенофовир дизопроксила плюс рилпивирин, все препараты с массовым содержанием 200, 245 и 25 мг соответственно. Одобрение препарат получил по  результатам контролируемых, двойных слепых, рандомизированных 48‑недельных исследований III фазы ECHO и THRIVE, показавших эффективность и безопасность рилпивирина в сравнении с эфавиренцем в лечении пациентов с ВИЧ, ранее не принимавших курс терапии. Компания-разработчик данного лекарства уже подписала соглашение на сотрудничество и лицензию с компанией Tibotec на разработку курса терапии ВИЧ в июле 2009 г.

ЕС одобрило препарат Vyndaqel Регуляторные органы ЕС одобрили препарат  Vyndaqel (тамафидикс) фирмы Pfizer в  качестве лечебного средства транстеринового ами­­лои­ доза у пациентов во взрос­лом возрасте с первой стадией симптоматической полинейропатии. Тамафидикс является стабилизатором транстерина, способного предотвращать неправильную свертываемость белков, а  также формирование амилоидных депозитов, приводящих к нейродегенерации и снижению неврологической функции. Положительное решение основано на результатах клинических исследований Fx-005 и годового обширного исследования Fx-006, оценивающих безопасность данного лекарственного препарата и его эффективность у пациентов, страдающих семейной транстиренивой амилоидной полинейропатией в долгосрочном периоде. В процессе исследований препарат  Vyndaqel показал высокую эффективность как средство торможения развития периферического неврологического дефицита, а также улучшил нутритивный статус.

Takeda Pharmaceutical направила в FDA заявку на регистрацию препарата для лечения сахарного диабета типа 2 Компания Takeda Pharmaceutical подала в  FDA заявку на регистрацию нового препарата для лечения сахарного диа-

19

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

EMA одобрило препарат Галвус от компании Novartis

бактерии, вызывающие диарею, колит и некоторые другие серьезные кишечные заболевания, способные привести к смерти. Путь передачи — фекально-оральный. Безопасность и эффективность фидаксомицина подтверждены в ходе клинических исследований с участием 564 пациентов с острой диареей. Одна группа принимала фидаксомицин, другая  — ванкомицин (еще один препарат для лечения антибиотикассоциированной диареи). Результаты испытания показали, что клинический ответ между двумя группами был приблизительно одинаков, но  среди пациентов, получавших фидаксомицин, устойчивый клинический ответ возникал раньше — уже через 3 недели после начала лечения по сравнению с теми, кто принимал ванкомицин. Фидаксомицин  — антибиотик класса макролидов, принимается 2  раза в  сутки в  течение 10  дней. Препарат следует применять только в  подтвержденных случаях заражения Clostridium difficile. В ходе клинических исследований наиболее часто отмечались такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, головная боль, боль в животе, диарея. Данным инфекциям подвержены пациенты, принимающие антибиотики для лечения болезней, вызванных другими инфекционными агентами. Это особенно касается людей пожилого возраста, находящихся на стационарном лечении или в  домах престарелых. Наиболее эффективным и  простым способом предотвращения диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, является мытье рук с мылом в теплой воде. Количество случаев антибиотикассоциированной диареи в  последние годы увеличилось, а  фидаксомицин может стать новым эффективным методом ее лечения.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

FDA одобрило антидепрессант Wellbutrin XL

бета типа 2 — лекарственное средство, содержащее фиксированные дозы алоглиптина и метформина. Первый из данных активных компонентов представляет собой селективный ингибитор дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), изучаемый в  США в данное время в качестве терапии сахарного диабета типа 2. Метформин  — препарат, понижающий концентрацию глюкозы, которую продуцирует печень.

Канадская фармацевтическая компания IntelGenx объявила о  получении одобрения FDA на  антидепрессант CPI-300  для лечения тяжелых депрессивных расстройств. Препарат Wellbutrin  XL в дозировке 450 мг является формой активной фармсубстанции бупропиона гидрохлорида. Препарат может применяться в качестве более удобной и безопасной альтернативы для лечения пациентов, нуждающихся в высоких дозах антидепрессантов. IntelGenx прогнозирует начало продаж препарата к II кварталу 2012 г.

Компания Regeneron получила одобрение FDA на препарат Эйлеа для лечения возрастной макулярной дегенерации Американская биофармацевтическая компания Regeneron Pharmaceuticals  Inc. получила разрешение FDA на  продажу в США инъекционного препарата для лечения возрастной макулярной дегенерации Эйлеа (Eylea), который будет конкурировать с препаратом Луцентис швейцарской компании Roche. Препарат предназначен для применения каждые 8  недель (в  два раза реже, чем Луцентис) у  пациентов старше 60  лет. Возрастная макулярная дегенерация является основной причиной потери зрения.

FDA впервые одобрило применение препарата клетокпредшественниц кроветворения из пуповинной крови Гемакорд

FDA одобрило препарат Jakafi (руксолитиниб) для лечения миелофиброза

FDA разрешило использование препарата Гемакорд (Hemacord), содержащего кроветворные клетки, необходимые для трансплантации их пациентам с раком крови в различной его форме, а также с различными приобретенными и врожденными метаболическими и иммунными расстройствами. Директор Центра биологических исследований и  оценок FDA Карен Мидтан подтвердила, что получивший лицензию препарат клеток пуповинной крови может спасти жизни многих людей, страдающих тяжелыми заболеваниями крови. Поводом к  одобрению препарата Гемакорд стали многочисленные клинические исследования, подтвердившие его безопасность и высокую эффективность.

FDA одобрило препарат Jakafi (руксолитиниб) для лечения пациентов с миелофиброзом. Миелофиброз — это редкое заболевание, при котором соединительная ткань замещает клетки-предшественники нормальных клеток крови в  костном мозге, что приводит к  выработке эритроцитов неправильной формы, анемии и  увеличению селезенки. Симптомы включают усталость, боль в животе и подребрями, мышцах и костях, зуд, потливость. Jakafi  — это орфанный препарат, предназначенный для лечения миелофиброза. Он представляет собой ингибитор янус-киназы, принимаемый дважды в  день. Эффективность и безопасность препарата были доказаны в ходе двух клинических исследований с  участием 528  пациентов. У  большинства пациентов, получавших Jakafi, на  35 % уменьшился размер селезенки по сравнению с плацебо или другой терапией, а также на 50 % сократились такие симптомы, как боль в мышцах и животе, потливость, зуд и др. Побочный эффект при применении препарата: тромбоцитопения, диарея, усталость, диспноэ, головная боль, головокружение и тошнота.

Клиническая фармация 1/2012

В России появился препарат Стелара (устекинумаб) для лечения псориаза В России появился новый биологический препарат для лечения среднетяжелой и тяжелой формы бляшечного псориаза — Стелара (устекинумаб), сочетающий в себе уникальный профиль безопасности, сопоставимый с  плацебо, и  удобство применения: подкожные инъекции 1 раз в 12 недель. Препарат, представляющий собой 100 % моноклональные человеческие антитела, открывает новый класс средств для лечения псориаза.

20


В инструкцию по применению препарата Вальцит (валганцикловир) были внесены изменения на  основании выводов, полученных в  ходе случайного международного проспективного двойного слепого исследования IMPACT. У пациентов, которые проходят иммуноподавляющую терапию, цитомегаловирусная инфекция остается основной после трансплантации органов. Исходя из  результатов исследований, репликация вируса наблюдается почти у  75 % пациентов, а у 60 % редупликация вируса наблюдается через полгода после операции. Согласно наблюдениям, у большей половины пациентов развивается поздняя ЦМВ‑инфекция даже после проведения девяностодневной профилактики Вальцитом. В случае  же 200‑дневной профилактики Вальцитом (900 мг) у реципиентов почечного трансплантанта наблюдается значительное снижение случаев ЦМВ по сравнению с профилактикой в течение трех месяцев — почти на 56 %. Улучшается исход трансплантации, понижается число случаев острого отторжения  — в  среднем на  36 %. Немаловажным фактором при увеличении длительности приема препарата является отсутствие нежелательных побочных явлений. Таким образом, увеличение длительности профилактики в два раза позволяет оградить пациентов от опасных рецидивов в  первые наиболее опасные 6  месяцев послеоперационного периода.

FDA одобрило комбинированный препарат Квад для лечения ВИЧ-1‑инфекции у взрослых Компания Gilead Sciences получила разрешение на продвижение в США своего нового препарата. FDA одобрило комбинированный препарат Квад (Quad) для лечения ВИЧ-1‑инфекции у  взрослых. В  состав препарата входят элвитегравир (elvitegravir), эмтрицитабин (emtricitabine), тенофовир дизопроксил фумарат (tenofovir disoproxil fumarate) и «усилитель» кобицистат (cobicistat). Квад  — единственное одобренное комбинированное лекарственное средство для одноразового приема в  день, содержащее ингибитор интегразы. Одобрение FDA дано на  основании положительных данных двух исследований III фазы, в которых Квад достиг главной цели — он показал не меньшую эффективность, чем контрольный препарат. Препарат Квад может стать новым методом лечения ВИЧ-инфекции.

21

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

Профилактика цитомегаловирусной инфекции препаратом Вальцит (валганцикловир) увеличена до 200 дней

В настоящее время псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов, которым страдает около 125 млн людей по всему миру. Ученые считают, что ключевую роль в  развитии псориаза играют нарушения иммунного ответа (воспалительный псориатический процесс имеет иммунную природу с нарушением функций Т-клеток). Больные псориазом испытывают значительный физический и психологический дискомфорт, у  них возникают большие трудности с социальной и профессиональной адаптацией. Согласно результатам исследования Европейской ассоциации пациентов с  псориазом (EUROPSO), в  котором приняли участие около 18 000 больных, 77 % сообщили о своей неудовлетворенности имеющимися средствами лечения, несмотря на то, что они были в целом довольны работой врачей. Наиболее затруднительными аспектами лечения пациенты считают его трудоемкость (50 %) (необходимость ежедневно принимать препараты и  использовать местную терапию  — мази, кремы), а также неэффективность (32 %). Прорывом в  терапии псориаза стали биологические препараты, блокирующие действие определенных клеток иммунной системы, которые играют ключевую роль в  развитии заболевания. Биологическая терапия позволяет достичь главной терапевтической цели — длительной ремиссии и полного очищение кожи от проявлений псориаза. Биологический препарат Стелара имеет высокоселективный механизм действия, который влияет на цитокины интерлейкин-12 (ИЛ-12) и  интерлейкин-23 (ИЛ-23)  — протеины, которым принадлежит ключевая роль в развитии псориаза. Таким образом, действуя на более раннем этапе развития воспаления, препарат обеспечивает быстрый и  стойкий эффект. Улучшения становятся заметны пациенту (по  субъективным ощущениям) уже через 2 недели после 1‑й инъекции. Эффективность сохраняется в  течение длительного периода времени при поддерживающей терапии каждые 12  недель. В отличие от других биологических препаратов он имеет уникальный состав молекулы, представляющий собой 100 % моноклональные человеческие антитела, которые воспринимаются организмом как собственный иммуноглобулин. Это обеспечивает оптимальный профиль безопасности, сравнимый с  плацебо, низкий уровень нежелательных явлений по  сравнению с  другими биологическими препаратами для лечения псориаза. Эффективность, безопасность и переносимость Стелара при лечении среднетяжелых и  тяжелых форм бляшечного псориаза изучались у  1996  пациентов в 2 мультицентровых, рандомизированных, плацебо-контролируемых, двойных слепых клинических исследованиях III фазы PHOENIX 1 и PHOENIX 2. Данные исследований свидетельствуют о достижении индекса PASI 75 у пациентов, получавших препарат Стелара (очищение кожи на  75 % по  сравнению с  исходным состоянием), на 12‑й неделе (после 2 инъекций), который сохранялся не менее 1 года при поддерживающей терапии каждые 12 недель. Данный инновационный подход к  терапии псориаза открывает хорошие перспективы для его широкого внедрения в медицинской практике. В настоящее время препарат Стелара также проходит исследование для лечения псориатического артрита, болезни Крона и саркоидоза.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

В FDA поддерживают применение препарата Виторин компании Merck пациентами с заболеванием почек

FDA одобряет послеоперационный обезболивающий препарат Экспарель FDA одобрило послеоперационное обезболивающее Экспарель (Exparel) производства компании Pacira Pharmaceutical. Препарат Экспарель — это мультивезикулярная липосомальная комплексная терапия, которая включает бупивакаин (bupivacaine) с  системой доставки ДепоФоам (DepoFoam). При помощи ДепоФоам препарат Экспарель доставляет бупивакаин на более продолжительный срок, обеспечивая обезболивание до  72  ч.  Одна доза неопиоидной терапии имеет потенциал уменьшить или замедлить использование опиоидов в  последующих стационарных и  амбулаторных хирургических процедурах.

Сотрудники FDA поддержали хит продаж компании Merck — лекарственный препарат Виторин (Vytorin), снижающий уровень холестерина у  пациентов с  заболеванием почек. Это решение поддержит одну из  ключевых программ компании по  разработке лекарственных средств перед предстоящим заседанием экспертов консультативного совета FDA. Компания Merck хочет получить одобрение для дополнительного показания к  применению лекарственного средства, которое уже сейчас приносит миллиардные прибыли, у  пациентов с  болезнями почек. Для этого компания Whitehouse Station из Нью-Джерси подготовила данные клинического исследования, включающего 9  тыс. пациентов. Проанализировав предоставленные данные, сотрудники FDA сообщили о том, что препарат снижает сердечно-сосудистые риски, такие как сердечные приступы, у пациентов с хроническими заболеваниями почек. Другой ключевой комментарий из  обзора FDA также может посодействовать продвижению препарата Виторин. Как отмечено в документе, лекарство вряд ли приведет к прогрессированию рака, тем самым потенциально сокращая опасения в его отношении. В 2008 г. результаты исследования препарата Виторин показали, что у пациентов, принимающих лекарство, повысился процент онкологических заболеваний. С  тех пор Merck работала на различных фронтах, пытаясь показать, что всплеск рака в клиническом исследовании был скорее случайностью, а не результатом лечения Виторином.

Novo Nordisk подала заявку на одобрение инсулинов Degludec и DegludecPlus в ЕС и США Представители компании Novo Nordisk сообщили о подаче заявки в  EMAна одобрение препаратов базального инсулина ультрадлительного действия Degludec и DegludecPlus. Это новое поколение инсулинов было разработано для лечения пациентов с сахарным диабетом типа 1 и 2. Аналогичная заявка была подана в FDA. В заявке отображены результаты двух клинических исследований BEGIN и BOOST, в которых было задействовано почти 10  тыс. пациентов с  сахарным диабетом типа 1  и  2. Согласно результатам исследований, Degludec эффективно снижал уровень глюкозы в крови, а также обеспечивал более низкий уровень гипогликемии по  сравнению с  инсулином гларгин, особенно в ночное время. Исследования также показали, что Degludec можно вводить один раз в сутки в любое время, без ущерба для контроля уровня глюкозы в крови и безопасности. Представители Novo Nordisk также сообщили о планах выпускать Degludec и  DegludecPlus в  шприц-ручках FlexTouch, которые могут обеспечить введение до 160 единиц инсулина в одной инъекции. Ручка FlexTouch была впервые зарегистрирована в Европе в июле 2011 г.

FDA выпускает на рынок клобазам как дополнение для лечения припадков, в том числе связанных с синдромом Леннокса–Гасто у больных в возрасте от 2 лет FDA одобрило новый препарат для лечения тяжелых форм эпилепсии. Сообщается об утверждении препарата ONFI (клобазам) в виде таблеток разработки и производства компаний Lundbeck  Inc. и  Catalent Pharma Solutions как дополнения для лечения эпилептических приступов, в  том числе связанных с синдромом Леннокса–Гасто у больных в возрасте 2 лет и  старше. Агентство предоставило препарату статус орфанного, поскольку болезнь поражает менее 200  тыс. человек в США. Эксперты считают, что для такого тяжелого заболевания, как синдром Леннокса–Гасто, вызывающего длительные и изнуряющие пациента приступы, возможность дополнительного лечения является положительным фактором, который трудно переоценить.

Клиническая фармация 1/2012

В США одобрен Джувисинк для одновременной коррекции гликемического и липидного профиля FDA одобрило комбинированное лекарственное средство Juvisync™ (ситаглиптин + симвастатин) для лечения пациентов с сахарным диабетом типа 2 и повышенным уровнем холестерина в крови.

22


парата для лечения и предотвращения кровотечения у пациентов с гемофилией В. Таким образом, EMA удостоверило, что начнет свой процесс регуляторного обзора заявки на  торговую лицензию препарата. Заявка компании включает данные по  безопасности и  эффективности клинической программы по препарату IB1001, которую компания Inspiration проводила в США, Европе, Израиле и Индии. IB1001  — внутривенный рекомбинантный фактор, разработанный для лечения и  предотвращения кровотечения у  пациентов с  гемофилией B. Для одобрения Европейскими регуляторными органами  IB1001  прошел тестовую клиническую проверку в III фазе европейским регуляторным органом. Клинические исследования для одобрения американскими регуляторами еще продолжаются. IB1001 хорошо переносится пациентами, фармакокинетические результаты продемонстрировали не меньшую эффективность, чем уже одобренный рекомбинантный фактор, доступный в данное время для лечения гемофилии B.

Horizon Pharma подала в FDA заявку на регистрацию препарата Лодотра для лечения ревматоидного артрита

Европейская Комиссия присвоила статус орфанного препарата лекарственному средству Когейн Европейская Комиссия присвоила статус орфанного препарата лекарственному средству Когейн (Cogane/PYM50028) компании Phytopharm PLC для лечения бокового амиотрофического склероза (БАС). БАС, также известный как болезнь Лу Герига, является наиболее распространенной формой заболевания двигательных нейронов, которая обычно поражает людей в возрасте от 40 до 60 лет. Ранее препарат Когейн показал перспективную активность в доклинических исследованиях в лабораторных и естественных условиях. Исследование препарата Когейн на генетическом «золотом стандарте» в лабораторных условиях все еще продолжается. Если результаты будут позитивными, появится возможность как можно быстрее перейти к клиническим испытаниям.

Компания Horizon Pharma подала в FDA заявку на  регистрацию нового препарата Лодотра (Lodotra) для лечения ревматоидного артрита. Препарат Лодотра, который в  данный момент одобрен в  16  странах Европейского Союза, является модифицированной формой преднизона замедленного высвобождения малой дозировки. Заявка базируется на  результатах 12‑недельного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования CAPRA-2 (Circadian Administration of Prednisone in RA — суточный прием преднизона при ревматоидном артрите) III фазы с  участием 350 пациентов. Результаты исследования CAPRA-2 показали улучшение реакции пациентов по критерию ACR20 Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatology), принимавших препарат Лодотра, по  сравнению с  группой пациентов, получавших плацебо. Кроме того, наблюдалось улучшение реакции ACR50  по  сравнению с  плацебо. Также было отмечено улучшение реакции ACR70.

Расширены показания к применению Ремикейд в США

EMA принимает заявку компании Inspiration Biopharmaceuticals на торговую лицензию препарата IB1001  для лечения гемофилии B

Компания Janssen Bio­ tech, Inc. сообщила о том, что FDA одобрило применение Ремикейда (инфликсимаба) для лечения тяжелых форм язвенного колита в фазе обострения у детей в возрасте старше 6 лет, которые не отвечают на  терапию традиционными препаратами. Данное лекарство способствует уменьшению клинических симптомов заболевания и более длительному периоду ремиссии у этих пациентов. Язвенный колит относится к  воспалительными заболеваниям кишечника, поражающим слизистую оболочку прямой

Компания Inspiration Biopharmaceuticals объявила, что ЕМА утвердило и  приняло заявку на  торговую лицензию препарата IB1001, рекомбинантного фактора IX (FIX) — пре-

23

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

Данный препарат содержит активные вещества двух ранее одобренных FDA лекарственных средств, одно из которых  — Янувия (ситаглиптин) — предназначено для снижения уровня глюкозы в крови, второе — симвастатин — для снижения уровня холестерина. Juvisync — первый одобренный FDA препарат, оказывающий двойное действие при пероральном приеме 1 таблетки 1 раз в сутки. В настоящее время одобрены фиксированные дозировки препарата Juvisync, содержащего следующие дозы ситаглиптина/симвастатина: 100 мг/10 мг, 100 мг/20 мг, 100 мг/40 мг. Одобрение на  выпуск комбинации 2  активных веществ в  одной лекарственной форме основано на  результатах продолжительного наблюдения за  пациентами, принимавшими эти препараты. Было установлено, что способность каждого из компонентов попадать в кровяное русло и оказывать свое действие была одинаковой, как при приеме Juvisync, так и при отдельном приеме Янувия и симвастатина.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

кишки и других отделов толстого кишечника. По оценкам ВОЗ, в США у около 50—100 тыс. детей отмечены воспалительные заболевания кишечника, из них 40 % приходится на язвенный колит. Следует отметить, что Ремикейд относится к  классу препаратов, называемых блокаторами фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), которые путем угнетения активности ФНО способствуют уменьшению проявлений воспалительных аутоиммунных заболеваний. Благодаря этому Ремикейд одобрен для назначения еще по 15 показаниям, среди которых болезнь Крона у  взрослых и  детей в  возрасте старше 6  лет, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит. Эффективность и безопасность препарата были оценены в  III фазе мультицентрового рандомизированного открытого клинического исследования с  участием 60  пациентов в  возрасте 6—17  лет с  тяжелой формой язвенного колита в  острой фазе, у  которых предыдущая терапия не  привела к клиническому улучшению. Применение Ремикейда в дозе 5  мг/кг позволило отметить положительную динамику у 73 % больных.

с 5 по 17 лет (из которых 55 % было меньше 12 лет). Пациенты получали препараты в течение 24 недель. После завершения лечения у них определяли достижение устойчивого вирусологического ответа, который составил 53 % по сравнению с 20 % в группе, получавшей только Пегасис. В исследовании у некоторых пациентов была отмечена задержка роста, но  в  ходе двухлетнего наблюдения после лечения у большинства пациентов кривая роста вернулась к исходному уровню.

Противодиабетический препарат Траджента (линаглиптин) одобрен для медицинского применения Еврокомиссия одобрила препарат для лечения сахарного диабета типа 2 линаглиптин, разработанный фармацевтическими компаниями Boehringer  Ingelheim и  Eli Lilly. Он будет продаваться в  покрытых оболочкой капсулах по  5  мг под торговым наименованием Траджента. Применять его рекомендовано в  комбинации с  метформином или метформином в сочетании с препаратами сульфонилмочевины. Еврокомиссия приняла положительное решение по препарату на основании результатов клинических испытаний с участием 6 тыс. пациентов.

Pfizer представила препарат Бенефикс для лечения гемофилии B Получив одобрение, фармацевтическая компания Pfizer выпустила препарат Бенефикс (нонаког альфа, Benefix RTS) с возможностью хранения при комнатной температуре для лечения гемофилии B. Препарат можно хранить при комнатной температуре (2—30  °C) до  двух лет, что предоставляет максимальное удобство пациентам, лечащимся от гемофилии B. Бенефикс  — это продукт рекомбинантного фактора  IX (rFIX), лицензированный для лечения и предотвращения кровотечений у больных гемофилией B. Считается, что у препарата отсутствует риск передачи с кровью человеческих патогенных микроорганизмов.

Солирис разрешен в качестве средства терапии атипичного гемолитикоуремического синдрома у детей Утверждён к медицинскому применению препарат Солирис (Soliris/экулизумаб/eculizumab) фармкомпании Alexion Pharmaceuticals как средства терапии атипичного гемолитико-уремического синдрома (ГУС), редкого хронического заболевания крови, которое может привести к  почечной недостаточности, инсульту и  смерти. Атипичный вариант болезни составляет от 5 до 10 % всех случаев заболевания ГУС. Солирис — самый дорогой препарат в  мире, является эффективной таргетной терапией, работает путем ингибирования белка. FDA впервые одобрил Солирис в марте 2007 г. для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии или болезни Маркиафавы — Микели, относящейся к группе приобретенных гемолитических анемий, обусловленных изменениями структуры мембраны

FDA одобрило Пегасис для лечения гепатита С у детей и подростков FDA одобрило препарат Пегасис (пегилированный интерферон-α-2 а) для ранее не получавших лечения детей и  подростков с  хроническим вирусным гепатитом С. Решение FDA основано на результатах плацебо-контролируемого клинического исследования с  участием 114 ранее не получавших лечение детей и подростков

Клиническая фармация 1/2012

24


Такое решение компании приняли на основании позитивных результатов III фазы 4 двойных слепых плацебо-контролируемых (в 2 из них задействовали пациентов с синдромом раздраженного кишечника, в  2  — с  хроническим запором) и  2  открытых клинических исследований. В  плацебо-контролируемых исследованиях приняли участие 2800  больных. В  результате было обнаружено статистически достоверное улучшение состояния пациентов, принимавших линаклотид, по сравнению с группой плацебо. Безопасность и эффективность длительного приема препарата оценят в  открытых исследованиях с участием 3200 больных. Линаклотид является агонистом рецепторов гуанилатциклазы типа С.  Он уменьшает чувствительность висцеральных рецепторов, увеличивает секрецию жидкости и ускоряет транзит содержимого кишечника. В терапевтических дозах лекарственное средство не  оказывает системного действия и  применяется 1 раз в сутки. Ironwood и  Forest будут продвигать препарат на  фармрынке США, Almirall  Inc. — в  Европе, Astellas Pharma  Inc. — в Японии, Индонезии, Корее, Филиппинах, Тайване и Таиланде. До 2025 г. линаклотид находится под патентной защитой. Линаклотид будет лидером на  рынке препаратов для лечения синдрома раздраженного кишечника благодаря своей эффективности, благоприятному профилю безопасности, а также одновременному лончу сразу на нескольких ведущих фармрынках.

Препарат для лечения гепатита C телапревир одобрен в Европе Препарат для лечения гепатита С  телапревир (telaprevir) компании Johnson & Johnson одобрен европейскими регуляторными органами для применения в комбинации с пегинтерфероном-α и рибавирином. Телапревир одобрен в США в мае 2011 г. под торговым наименованием  Incivek напрямую конкурирует с  другим новым препаратом для лечения этого заболевания  Victrelis (боцепривир), разработанным компанией Merck&Co. Этот препарат одобрен в Европе в июле 2011 г. и, как и телапревир, может стать блокбастером.

Abbott получил одобрение FDA на две новые дозировки препарата Lupron Depot-PED (лейпролида ацетат, суспензия для инъекций) для лечения детей с преждевременным половым созреванием центрального генеза

Актемра компании зарегистрирован для лечения детей с редкой и тяжелой формой артрита

Заявка на регистрацию была подана в  FDA на  основе результатов 24‑недельного исследования с участием 84 пациентов с  преждевременным половым созреванием центрального генеза. В ходе исследования пациентам делали в общей сложности две инъекции с перерывом в 12 недель, далее в течение почти 6 месяцев осуществлялось наблюдение с целью изучения гормональной супрессии и безопасности. Результаты исследования позволяют предполагать, что гормональная супрессия на фоне применения новой 3‑месячной депо-формы в обеих дозировках сохраняется у пациентов в течение всего периода лечения.

Roche объявила о том, что получено разрешение применять препарат Актемра (тоцилизумаб) разрешен для лечения активного системного ювенильного идиопатического артрита (сЮИА) у детей в возрасте двух лет и старше в виде монотерапии или в комбинации с метотрексатом. В большинстве стран мира препарат Актемра уже успешно применяется для лечения ревматоидного артрита (РА) у взрослых пациентов. В России Актемра применяется для лечения: — ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит со средней или высокой степенью активности у взрослых как в виде монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом (MT) и/или с другими базисными противовоспалительными препаратами, в том числе для торможения рентгенологически доказанной деструкции суставов. — системный ювенильный идиопатический артрит. Активный системный ювенильный идиопатический артрит у пациентов в возрасте 2 лет и старше как в виде монотерапии, так и в комбинации с МТ.

Линаклотид эффективен при хронических запорах В 2011 г. компании  Iron­ wood Pharma­ceu­ticals  Inc. и  Forest Laboratories  Inc. подали в FDA заявку на одобрение продвижения препарата линаклотид, предназначенного для лечения синдрома раздраженного кишечника, сопровождающегося запором и хроническим запором.

25

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

эритроцитов, протекающих с внутрисосудистым их гемолизом. Солирис классифицируется как орфанный препарат.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

FDA одобрило препарат Комплера для лечения ВИЧ

Одобрение препарата Абилифай основано на результатах двух 8‑недельных рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых исследований, которые показали высокую эффективность препарата и  значительное снижение проявлений раздражительности, включая все ее проявления (агрессия, намеренное самоповреждение, приступы гнева и резкие перепады настроения). В исследованиях принимало участие 98 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет, причем 75 % пациентов в возрасте 13 лет. К наиболее распространенным побочным реакциям относятся: седативный эффект (21 %), утомляемость (17 %), тошнота (14 %), сонливость (10 %), тремор (10 %), лихорадка (9 %), снижение аппетита (7 %), гиперсаливация (6 %), экстрапирамидальные расстройства (6 %).

Gilead Sciences получила одобрение FDA на препарат Комплера (Complera) (эмтрицитабин/рилпивирин/тенофовир дизопроксил фумарат) для лечения ВИЧ-1‑инфекции у пациентов, ранее не получавших лечения. Комплера выпускается в форме таблеток и предназначена для приема 1 раз в сутки, в  ее составе объединены 3  антиретровирусных препарата. Одобрение FDA основано на результатах двух исследований III фазы (Echo и Thrive), в которых изучалась эффективность и  безопасность рилпивирина в  сравнении с эфавиренцем для терапии ранее не получавших лечения взрослых, инфицированных ВИЧ-1.

Препарат Welchol (колесевелам HCl) компании Daiichi Sankyo зарегистрирован FDA

FDA одобрило препарат Orencia SC для лечения ревматоидного артрита

Японский разработчик фармпрепаратов Daiichi Sankyo получил от FDA регистрационное удостоверение на Welchol (колесевелам HCl), суспензия для перорального применения. Welchol, суспензия для перорального применения, не  содержит сахара, не  метаболизирует в  печени и  почках. Препарат принимается с  фруктовым соком или диетическими безалкогольными напитками и  предназначен для взрослых пациентов с первичной гиперлипидемией и диабетом типа 2. Прием Welchol 1 раз/сутки в дополнение к диете и физическим упражнениям помогает улучшить уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и  гликемический контроль у взрослых пациентов с высоким уровнем ЛПНП и сахарным диабетом типа 2.

Bristol-Myers Squibb получила одобрение FDA на препарат Orencia (абатацепт) для подкожного введения как средство лечения взрослых, больных ревматоидным артритом. Orencia SC представляет собой препарат в фиксированной дозе 125 мг, который должен вводиться под кожу еженедельно после введения Orencia IV в дозе примерно 10 мг/кг. В исследовании Orencia SC продемонстрировала эффективность и безопасность, аналогичную Orencia IV.

Новое показание для препарата Абилифай – лечение детей с аутизмом

Ингаляционная форма инсулина на шаг ближе к реальности Новые данные об  ингаляционной форме инсулина Technosphere insulin (TI; Afrezza, MannKind Corp.) показывают, что использование данного препарата не влияет на увеличение риска сердечно-сосудистых событий, согласно 2 исследованиям, представленным в  ходе 71‑й Научной конференции Американской Диабетической Ассоциации (American Diabetes Association 71 st Scientific Sessions). Первое исследование было объединенным анализом данных 4467 пациентов с сахарным диабетом типа 1 или 2 по результатам 9  различных клинических исследований  II—III фазы. Пациенты применяли либо TI, либо стандартную терапию при диабете, которая включала прием пероральных препаратов и/или инсулина от 3 месяцев до 2 лет. Затем сравнили результаты по частоте сердечно-сосудистых событий. Когда результаты по применению TI сравнили с результатами в  группе стандартной терапии, не  было отмечено ника-

На данный момент нет одобренных средств лечения аутистического расстройства, но есть варианты терапии некоторых поведенческих проблем, связанных с ним. Раздражительность может быть вызвана аутистическими расстройствами и проявляться в виде агрессии, намеренного самоповреждения, приступов гнева и  резких перепадов настроения. Лекарственная терапия повышенной раздражительности у детей с аутистическими расстройствами является частью общей программы лечения, которая включает психологические, образовательные и социальные элементы. Решение о необходимости лекарственной терапии должно приниматься только специалистом и только после тщательной диагностики и оценки соотношения риска и  пользы, связанных с  применением препарата.

Клиническая фармация 1/2012

26


более 1200 пациентов. Половина из них получала Нулоджикс, вторая — циклоспорин. Результаты показали, что назначение Нулоджикс для профилактики острого отторжения органов является безопасным и эффективным. Как и остальные иммуносупрессанты, Нулоджикс повышает риск развития инфекционных и  опухолевых заболеваний. Пациентам следует ограничить время пребывания под открытым солнцем из-за риска развития рака кожи. Не следует назначать препарат пациентам, которые не  являются носителями вируса Эпштейна  — Барр, поскольку в  случае заражения данной инфекцией после трансплантации органа назначение Нулоджикс повышает риск развития посттрансплантационных лимфопролиферативных нарушений. Наиболее частые побочные эффекты препарата: анемия, запор, инфекции мочевыводящих путей, отек нижних конечностей.

Креон одобрен FDA для терапии обусловленной муковисцидозом экзокринной недостаточности поджелудочной железы у детей

Препарат Фампира компании Biogen Idec получил условное одобрение в ЕС для улучшения способности к передвижению при рассеянном склерозе

Американское регуляторное ведомство одобрило препарат Креон производства компании Abbott в дозировке, предназначенной для детей, в  капсулах, содержащих кишечно-растворимые минимикросферы, для лечения обусловленной муковисцидозом экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Biogen Idec сообщил о  получении условного одобрения от  Европейской комиссии таблетированного препарата Фампира (Fampyra/фампридин замедленного высвобождения) для улучшения способности к передвижению у взрослых пациентов с рассеянным склерозом (РС), испытывающих затруднения с  самостоятельным передвижением (4—7  по  расширенной шкале оценки степени инвалидизации EDSS). Фампира  — первый препаратпоказавший эффективность у больных всеми типами РС. Fampyra может применяться в виде монотерапии или в комбинации с препаратами, модифицирующими течение заболевания, включая иммуномодуляторы. Фампира улучшает передачу импульса через димиелинизированные нейроны. В клиническом исследовании у пациентов, отвечавших на  терапию Фампирой, скорость передвижения возросла в  среднем на  25 %. На  фоне приема препарата наблюдалось клинически значимое улучшение способности к передвижению.

Нулоджикс для профилактики отторжения почки после трансплантации Одобрено назначение Нулоджикс (белатацепт) производства Bristol-Myers Squibb для профилактики острого отторжения почки после трансплантации у взрослых пациентов в  сочетании с  другими иммунодепрессантами (базиликсимаб, микофенолата мофетил) и кортикостероидами. Орган после трансплантации воспринимается иммунной системой как чужеродное тело и активно атакуется Т-клетками с  целью отторжения. Нулоджикс ингибирует активность Т-клеток, предотвращая таким образом острое отторжение новых органов, в  том числе почки. Его назначение для внутривенной инфузии в течение 30 мин в сочетании с другими иммуносупрессантами позволяет поддерживать нормальное функционирование новой почки. Оценка эффективности Нулоджикс проводилась в  2-х  мультицентровых открытых рандомизированных контролируемых исследованиях III фазы. В них приняли участие

Nycomed получил одобрение на одноразовую дозу опиоида Инстанил в виде назального спрея в Европе Швейцарская фармацевтическая компания Nycomed объявила об одобрении европейскими регуляторными органами одноразовой дозы препарата Инстанил (Instanyl/фентанил) в виде назального спрея. Эта форма является инновационным изобретением Nycomed

27

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

ких различий в частоте сердечно-сосудистых событий среди пациентов с сахарным диабетом типа 1 или 2. Частота случаев ишемии была низкой в целом и сходна в обеих группах, равно как и  возникновение цереброваскулярных событий, случаев ишемической болезни сердца или аритмии. Во втором, менее крупном перекрестном, проспективном исследовании оценивалась когорта здоровых мужчин и  женщин, которых лечили в  условиях стационара в  течение 12  дней. Оценивалась эффективность 2  различных доз TI (20 мг и 40 мг), с моксифлоксацином 400 мг или плацебо, со  строгим контролем в  нескольких временных точках после приема каждой дозы. Результаты этого исследования не показали никаких клинически значимых различий в  группах лечения в  отношении изменения таких показателей, как частота сердечных сокращений, интервалов QT или морфологии сердца.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

и применяется для облегчения приступов неконтролируемой боли у онкобольных. Препарат доступен в европейских странах с сентября 2011 г. Инстанил является первым быстродействующим опиоидом в  виде назального спрея. Впервые он был одобрен в  Европе в виде мультидозового назального спрея в 2009 г. Новая форма будет доступна в  дозировках 50, 100 и 200 мкг.

прекращения лечения вирус гепатита С в  крови не  выявлен) по  сравнению со  стандартным лечением. Такой устойчивый вирусологический ответ после окончания лечения может свидетельствовать о  том, что вирусный гепатит С  был излечен, а  это, в  свою очередь, обусловит уменьшение выраженности таких осложнений, как цирроз и рак печени, и соответственно снижение смертности. Большинство лиц с гепатитом С долгое время не отмечают никаких признаков заболевания, проявления возникают только когда функция печени снижается настолько, что лечение может носить лишь симптоматический характер. Пути передачи вирусного гепатита С  таковы: парентеральный, то есть через кровь, вертикальный путь передачи — от  инфицированной матери новорожденному ребенку, инъекционный, посттрансфузионный, половой и  бытовой через такие предметы, как зубная щетка, расческа и т. д. Виктрелис в  сочетании с  α-пегинтерфероном и  рибаверином противопоказано применять у  беременных. Перед началом лечения обязательно необходимо сделать тест на беременность. Наиболее частыми побочными эффектами применения были усталость, анемия, тошнота, головная боль и искажение вкуса. Merck планирует включить Виктрелис в  социальные программы, в рамках которых нуждающиеся пациенты смогут получать его бесплатно вместе со стандартной терапией. Между тем  Vertex Pharmaceuticals ожидает решения FDA относительно одобрения их собственного ингибитора протеаз — телапревира.

FDA одобрило новый антиретровирусный препарат для лечения ВИЧ-инфекции Эдурант для применения в комбинации с уже имеющимися препаратами Этот препарат, относящийся к классу ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, разработан американской фармацевтической компанией Tibotec Therapeutics (подразделение Johnson & Johnson). Эдурант предназначен для приема один раз в день во время еды. В ходе клинических испытаний у ранее не лечившихся пациентов, получавших Эдурант в  комбинации с  другими антиретровирусными препаратами, отмечалось снижение вирусной нагрузки на 83 %. Среди побочных эффектов наблюдались депрессия, бессонница, головная боль и сыпь.

Novartis получает одобрение ЕС по препарату Расиламло

FDA одобрило Виктрелис против гепатита С FDA одобрило новый препарат Виктрелис (Victrelis — боцепревир) компании Merck для лечения хронического гепатита С  у  взрослых. Препарат предназначен для пациентов с сохраненной функцией печени, которые ранее не  получали медикаментозную терапию при гепатите С, или их лечение оказалось безуспешным. Виктрелис представляет собой класс ингибиторов протеаз, которые связываются с  вирусом, тем самым предотвращая его дальнейшее размножение. Его назначают только в  комбинации с  α-пегинтерфероном и  рибавирином и не используют в качестве монотерапии. Результаты окончания  II фазы клинических испытаний по  безопасности и  эффективности Виктрелиса с  участием 1500 взрослых пациентов показали, что примерно у двух третей пациентов, получавших препарат в сочетании со стандартным протоколом лечения, значительно увеличился устойчивый вирусологический ответ (то есть по истечении 24 недель после

Клиническая фармация 1/2012

Novartis объявила, что ее новый антигипертензивный препарат Расиламло (Rasilamlo), содержащий в одной таблетке алискирен и  амлодипин в  качестве активных веществ, получил одобрение Европейской комиссии для лечения высокого артериального давления у  пациентов, которым не  помогают препараты алискирен либо амлодипин по отдельности. Расиламло соединяет в  себе прямой ингибитор ренина (алискирен, торговое название Расилез) с  широко используемыми блокаторами кальциевых каналов (амлодипин). Расиламло был оценен в ходе клинических исследований с участием более 5000 пациентов, состояние артериального давления которых оценивалось отневысокого до опасно высокого. Полученные данные показали, что Расиламло намного лучше снижает артериальное давление, чем алискирен и амлодипин по отдельности. Данные исследований показывают, что до  85 % пациентам требуется более одного вида терапии, чтобы обеспечить контроль артериального давления. Однако увеличение количества принимаемых лекарств может оказывать негативное влияние как на ход самого лечения, так и на состояние паци-

28


В основе препарата — одноядерные клетки пуповинной крови, которые получают по технологии, аналогичной забору и  выделению стволовых клеток из  пуповинной крови, с  использованием дополнительных технологических приемов, позволяющих полностью удалить из  препарата плазму крови, тромбоциты и  эритроциты. Действие препарата основано на  защитных свойствах гемопоэтических стволовых клеток и их способности стимулировать собственный восстанавливающий потенциал пораженного органа.

Разработан новый препарат на основе стволовых клеток пуповинной крови для борьбы с тяжелыми заболеваниями печени

Источники: antibiotic.ru apteka.ua atherotromboz.ru clinvest.ru Dp.ru epileptology.ru gmpnews.ru healtheconomics.ru labclinpharm.ru medpharmconnect.com medportal.ru

Гемацелл — первый российский клеточно-терапевтический препарат, разработанный Институтом стволовых клеток человека, который содержит гемопоэтические стволовые клетки пуповинной крови, предназначенный для лечения инфаркта миокарда и цирроза печени в рамках комплексной терапии, говорится в сообщении компании.

29

morion.ua neovasculgen.ru pharmapractice.ru pharmcluster.ru pharmindex.ru pharmvestnik.ru prescript.ru remedium.ru rlsnet.ru science.compulenta.ru webvidal.ru wiki-meds.ru

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

ента. Известно, что в ЕС только 8 % пациентов с высоким артериальным давлением постоянно держат свое состояние под контролем. Предполагается, что использование одной комбинированной таблетки Расиламло сможет обеспечить новый удобный вариант лечения пациентов с неконтролируемым артериальным давлением. Комбинация Расиламло, содержащая 2 компонента в одной таблетке, снижает артериальное давление двумя способами: ингибитор ренина (фермента, образующегося в  почках) алискирен запускает процесс, приводящий к сужению кровеносных сосудов и далее высокому кровяному давлению; блокатор кальциевых каналов амлодипин понижает артериальное давление, расслабляя стенки кровеносных сосудов за счет ингибирования кальция.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

Нанофармакологические препараты Автор: Сейфулла Рошен Джафарович, д. м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, зав. лабораторией клинической фармакокинетики Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр неврологии» РАМН, Москва Нанофармакология представляет собой составную часть теоретической, молекулярной, экспериментальной и клинической фармакологии с учётом собственной методологии (конструирование и получение наноструктуры и загрузка её традиционными лекарствами). При снабжении наноструктур (липосомы и других) «молекулярным компасом» они направленно транспортируются, проникают через биологически мембраны и достигают поражённых органов, клеток и субклеточных структур.

Реакционная способность (наноструктуры или наноструктуры и лекарственного препарата) при взаимодействии с биологическими молекулами определяют интенсивность первичной фармакологической реакции и последующие за ней изменения биохимических и  физиологических сдвигов, определяющих механизм их эффективности в  организме больного. При создании нанофармакологических препаратов необходимо уделить особое внимание к  конструкции наноструктуры, степень её загрузки лекарством, определение пути введения в  организм, распределение по  различным органам, клеткам и субклеточным структурам, исследование биодоступности и  других фармакокинетических параметров, а  также токсичности. Фармакодинамика нанофармакологических препаратов осуществляется на  животных по  всем требованиям доклинических исследований. Далее следуют клинические исследования и  внедрение препаратов в  лечебную практику. В  отличие от  классических исследований наноструктуры снабжаются «молекулярным компасом», который определяет направление транспорта нанолекарства, что имеет ряд преимуществ (значительно снижаются действующие дозы, замедляется метаболизм, увеличивается биодоступность и  другие свойства). Динамика прогресса биологической науки и  медицины связана с достижениями в квантовой физике, биофизике, биохимии, молекулярной биологии и  молекулярной фармакологии, которая насчитывает десятки лет. Это позволило получить систематические серьёзные разработки по нанотехнологиям. Нанотехнология  — это область научного знания, направленная на решение технологических проблем, связанных с манипуляцией материей (атомами и молекулами) в диапазоне от 1 до 100 нанометров (нм).

Клиническая фармация 1/2012

Одной из первых задач по нанотехнологиям является создание новых лекарственных форм для нанофармакологических пре­паратов и направленный транспорт нанолекарств к больным органам.

Основные положения и формулировки Учитывая то, что создание новых нанофармакологических препаратов осуществляется, в  ряде случаев, не  специалистами — фармакологами, нами представлены имеющиеся сведения для определения приоритетных направлении исследований при создании новых нанолекарств. Нанофармакология представляет собой составную часть теоретической, молекулярной, экспериментальной и  клинической фармакологии с  учётом собственной методологии: конструирование и  получение наноструктуры, загрузка её традиционными лекарствами и изучение фармакологического действия наноструктуры, лекарства и  комплекса наноструктуры и  лекарства. Сравнивая результаты статистической обработки этих трёх исследований делается заключение об эффективности нанолекарства. При снабжении наноструктуры (липосомы) «молекулярным компасом» нанолекарства направленно транспортируются, проникают через биологически мембраны клеток и субклеточных структур и взаимодействуют с  рецепторами и  другими молекулами (нуклеиновых кислот, белков, ферментов и других). Реакционная способность (наноструктуры или наноструктуры и  лекарственного препарата) при взаимодействии с  биологическими молекулами определяют интенсивность первичной фармакологической реакции и последующие за ней изменения биохимических и физиологических сдвигов, определяющих механизм их действия в организме.

30


3. контролировать фармакокинетику лекарств; 4. увеличить биодоступность лекарств внутри опухолевых клеток. Многие раковые клетки (трансформированные) имеют на своей поверхности либо специфические рецепторы, либо продуцируют рецепторы, характерные для нетрансформированного состояния, как, например СD19 экспрессируется на  всех неопластических клетках острых лейкозах В-клеточного происхождения и при некоторых формах острых монобластных лейкозов. Число копий на  поверхности может достигать 104–105 на  1 клетку. Эти свойства используются для доставки лекарств к  опухолевым клеткам, предварительно коъюгируя антитела к этим рецепторам с наноструктурами (липосомами). Следовательно, при взаимодействии антигенантитело достигается адресная доставка противоопухолевого лекарства до трансформированных клеток. Так осуществляется направленный транспорт лекарства при лечении рака предстательной железы и  других онкологических заболеваний, а также генов. В настоящее время разработано более 200 систем адресной доставки противоопухолевых и других лекарств (пегилированные [ПЭГ] липосомы, покрытые моноспецифическими антителами и другие). Нанотехнологии позволяют проводить микроскопически точные операции по  деструкции патологических очагов. Для этого в  организм вводятся наночастицы металла с  фиксированными на них лекарствами и антителами. При помощи специфических антител наноструктуры, выполняющих роль «молекулярного компаса» безошибочно опознаются мишени для воздействия на патологически изменённые клетки, присоединятся к ним благодаря реакции антиген-антитело и  разрушают их с  помощью транспортируемого лекарства (антибластомные антибиотики). Важным фактом, полученным в  эксперименте, было то, что дендримеры обладают функцией направленного транспорта лекарств, уничтожающих раковые клетки. В  результате самоорганизации дендримеров могут образоваться структуры дендримеросомы, которые оказались полезными для направленного транспорта лекарственных препаратов. Поперечный размер дендримеросомы показывает, что эта супрамолекулярная структура похожа на  клеточную мембрану. Новые наноструктуры получены из «двуликих дендримеров», состоят из  гидрофильной и  гидрофобной частей молекулы. Эти двуликие дендримеры в воде, по мнению профессора Виргил Переса из  Университета Пенсильвании, смоорганизуются в  дендримеросомы, по  аналогии с  фосфолипидными липосомами. Дендримеросомы могут быть хозяевами для многих молекул гостей, которые транспортируются хозяевами как системами доставки лекарств, генов, контрастных веществ и других соединений. В отличие от липосом и полимеров, дендримеросомы имеют более длительный период жизни меньшую толщину мембраны и  другие позитивные свойства. Они

«Молекулярный компас» для направленного транспорта нанолекарств «Молекулярным компасом» называют различные молекулярные структуры, способные определить избирательное направление движения наноструктур к поражённым клеткам в организме больного, в отличие от пассивного равномерного распределения (по органам и тканям). В зарубежной литературе обозначается как системы направленной доставки лекарств — drug delivery systems (DDS). На рисунке показана липосома, снабжённая «молекулярным компасом» (антителами, помогающими найти поражённый орган). Нанотехнологические под­ходы (доставка лекарств с  помощью моноклональных антител) для решения адресной доставки лекарств позволяет значительно улучшить качество жизни больных за  счёт снижения количества побочных эффектов, а  также повысить избирательность, следовательно, и  эффективность лечения. При этом адресная доставка лекарств позволяет решить ряд принципиально важных проблем: 1. защитить лекарства от деградации метаболизирующими ферментами; 2. увеличить селективную абсорбцию лекарств опухолевыми клетками; * Гисто-гематические барьеры, гемато-паренхиматозные, тканевые, гистиоцитарные барьеры, механизмы, регулирующие обмен между общей внутренней средой организма  — кровью и  непосредственно питательной средой органов и тканей — тканевой, или внеклеточной, жидкостью. Анатомическая основа Г. — г. б. — эндотелий капилляров и  прекапилляров. Термин «Г. — г. б.» введён советским физиологом Л. С. Штерн (1929 г.). Г. — г. б. выполняют также защитную функцию, препятствуя переходу из крови в ткани и  из  тканей в  кровь вредных и  чужеродных веществ. Этим объясняется как неравномерное распределение многих веществ в организме, так и отсутствие эффекта при лечении некоторыми лекарственными препаратами. Приспособляемость Г. — г. б. к условиям внешней и внутренней среды является одним из  важнейших условий поддержания постоянства внутренней среды (гомеостаза), устойчивости физиологических функций, предохранения от инфекций, интоксикаций и т. п.

31

Клиническая фармация 1/2012

Новые лекарства, формы выпуска и показания

Цель исследований: теоретическая разработка, экспериментальное исследование и клиническое внедрение лекарственных средств, с применением наноструктур. Задачи исследований: Констатация фактов действия нанофармакологических препаратов на: 1. фармакодинамику (эффекты и спектр действия нанолекарств); 2. фармакокинетику (транспорт, проницаемость гисто-гематических барьеров*, клеточных мембран, биодоступность препаратов); 3. фармакогенетические свойства (индивидуальная резистентность к лекарствам, зависящих от их нанофармакокинетических параметров); 4. токсикологию новых лекарственных форм (нанофармакологических), так как сами наночастицы не всегда являются индифферентными.


Новые лекарства, формы выпуска и показания

могут образовать целое семейство супрамолекулярных систем, включая везикулы, трубки, диски и другие формы. Раковые клетки нуждаются для деления в большом количестве фолиевой кислоты, которая избирательно прилипает к  поверхности раковых клеток. Исходя из  этого, было сделано заключение, что если внешняя оболочка дендримеров будет содержать молекулы фолиевой кислоты, то такие дендримеры снабжаются «молекулярным компасом» (фолиевой кислотой), который помогает избирательно найти раковые клетки. С  помощью этих меченых дендримеров можно раковые клетки сделать видимыми, а если к оболочке дендримеров прикрепить ещё молекулы флуоресцеина, они светятся под ультрафиолетом. Прикрепив к  внешней оболочке дендримера противораковое лекарство (например, метотрексат), можно не  только обнаружить эти клетки, но и их убить. Многие линии раковых клеток чувствительны к температуре 40°С и  выше. Магнитные частицы из  Fe3О4 можно нагреть переменным магнитным полем. Модифицируя поверхность магнитных наночастиц, например, лютеинизирующим гормоном, рецепторы которого усиленно экспонированы на клетках рака молочной железы, получают терапевтическое средство, которое при помещении в магнитном поле будет нагреваться, поражая трансформированные клетки. Кроме того, металлосодержащие наночастицы могут быть разогреты посредством внешнего электромагнитного поля до критической температуры, приводящей к гибели нетипичных клеток-мишеней. Процесс концентрации металлонаночастиц в патологическом очаге можно визуализировать с помощью современных лучевых методов диагностики, так как металлические структуры хорошо контрастируют ткани. Представляют особый интерес комбинированного применения наноструктур при фотодинамической терапии, которая исследовалась японскими исследователями. При внедрении фуллеренов (С60) в  структуру мембраны липосомы и при их облучении освобождается синглетный кислород, который уничтожает раковые клетки, что имеет немаловажное значение в тех случаях, когда оперативное лечение затруднительно или невозможно.

и как применять лекарственные средства, локализованные в наноструктурах. В связи с  достижениями нанотехнологий и  внедрение их в  фармакологию появились новые показания к  применению, доз и сроков введения лекарств больным. Это предполагает изменение фармакодинамики, фармакокинетики, фармакогенетики и токсикологии новых лекарственных форм препаратов. Учитывая то, что наноструктуры направленно транспортируют нанолекарства, защищают их от  преждевременного метаболизма, повышают биодоступность можно считать, что эта проблема, в основном, фармакокинетическая. Следовательно, используя нанотехнологический подход в решении фармакологических проблем, можно качественным образом изменить медицинскую науку, тактику и стратегию лечения больных нанолекарствами. Таким образом, можно заключить какие преимущества имеет практическое применение наноформ лекарственных средств в области фаракологии: 1. разработка лекарственных средств с адресной доставкой; 2. улучшение фармакокинетических и фармакодинамических характеристик лекарств, при использовании нанотехнологий; 3. повышение эффективности при снижении действующих доз лекарств; 4. снижение токсичности лекарственных средств; 5. трансфеккция генов при различных заболеваниях с целью коррекции генетических дефектов в геноме. Суммарный эффект нанотехнологий в  фармакологии это принципиально новый подход, который состоит из следующих составляющих компонентов, так как: 1. лекарственные средства применяются в дозах, которые значительно меньше, чем известные фармакопейные; 2. препарат упакован или связан с мембраной наноструктуры и в таком виде достигает органа-мишени; 3. метаболическая трансформация препарата замедляется, и он оказывает более длительное и сильное действие в организме больного; 4. деградация наноструктуры происходит не сразу, а в течение определённого времени, а его эффект суммируется; 5. наноструктура, сама по  себе, обладает биологической активностью, так как размер и заряд наноструктуры (липосомы, фуллерены и другие) влияют на энергию связей и взаимодействие с клеточными и молекулярными структурами; 6. фармакокинетические параметры для каждого конкретного препарата, упакованного в  наноструктуры, значительно изменяются. На основании изложенного выше, можно надеяться, что в  ближайшее время будут достигнуты научно-практические успехи и  многие традиционные лекарства будут заменены на более эффективные и менее токсичные нанофармакологические препараты.

Заключение Таким образом, нанофармакология представляет собой относительно новую науку, требующую разработки дополнительных сведений клиницистам для того, чтобы знать, когда

Клиническая фармация 1/2012

32


Автор: Белоусов Дмитрий Юрьевич, генеральный директор ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва

Устойчивость к антибиотикам

учно обоснованных действий является эпидемиологический надзор. В рамках выполнения Европейского стратегического плана действий по проблеме устойчивости к антибиотикам, утверждённого государствами-членами в  сентябре 2011 г., ЕРБ ВОЗ будет укреплять надзор за устойчивостью к антибиотикам путём оказания помощи 21 стране в сборе и представлении данных, сопоставимых с существующими системами эпиднадзора. Координация работы по  эпиднадзору за  устойчивостью к антибиотикам в масштабах Европейского региона позволит получить необходимые представления об этой растущей угрозе общественному здоровью. «Я горячо приветствую страны, проявившие прочную приверженность делу реализации Европейского плана действий, который даст возможность руководителям и  медицинским работникам принимать информированные решения по  вопросам профилактики, сдерживания и сокращения масштабов устойчивости к антибиотикам», — говорит Zsuzsanna Jakab, директор Европейского регионального бюро ВОЗ. Неотъемлемой частью плана действий является укрепление сотрудничества с  ведущими европейскими структурами, такими как Европейская комиссия, Европейский центр профилактики и  контроля заболеваний (ECDC), Европейское агентство по  лекарственным препаратам (EMA) и  Европейское управление по безопасности пищевых продуктов (EFSA), а  также с  надёжными техническими партнерами, такими как Национальный институт пищевых продуктов (сотрудничающий центр ВОЗ и референс-лаборатория ЕС по устойчивости к антимикробным средствам) в  Дании и  Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды (RIVM) в  Нидерландах, Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней (ESCMID) и независимая глобальная сеть по борьбе с устойчивостью к антибиотикам — ReAct. Текущий надзор в  Европе. Страны Европейского союза (ЕС) проводят сбор данных по  устойчивости к  антибиотикам через Европейскую сеть по надзору за устойчивостью к антимикробным средствам (EARS-Net), функционирующую под руководством ECDC. В рамках Европейского проекта по эпиднадзору за потреблением антимикробных средств (ESAC) осуществляется сбор данных по применению таких средств в 34 европейских странах, включая все 27 государств-членов ЕС. Помимо этого, ЕРБ ВОЗ и  ECDC проводят совместный надзор за  устойчивостью к  противотуберкулёзным средствам с  ис-

По данным одного из недавних исследований, в  2007 г. в  31 европейской стране септические инфекции, вызванные двумя наиболее распространёнными видами антибиотикоустойчивых микроорганизмов  — метициллинустойчивым золотистым стафилококком (MRSA) и устойчивыми штаммами кишечной палочки — стали причиной 8215 случаев избыточной смертности (соответственно 5503 и  2702). Общее число случаев таких септических инфекций составило свыше 260 000, что повлекло за собой более 370 000 дополнительных дней госпитализации и  экономический ущерб в  масштабе 62 млн. евро. В других странах Европейского региона ВОЗ, из которых данные не поступают в международные системы эпиднадзора, о таких и аналогичных инфекциях известно меньше. В Европейском регионе ВОЗ вызывают тревогу высокие темпы распространения туберкулеза с  множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). В  Регионе находятся не только 9 стран с самыми высокими в мире уровнями лекарственной устойчивости среди первично выявляемых случаев (вплоть до 40%), но также 6 стран с самыми высокими в мире уровнями МЛУ-ТБ среди ранее леченных больных туберкулёзом (вплоть до 70%). По оценкам ВОЗ, ежегодное число новых случаев МЛУ-ТБ в масштабе Региона составляет около 81 000; из  них вследствие недостаточных возможностей лабораторной диагностики регистрируется лишь около 28 000, и только около 17 000 пациентов (62% от  числа зарегистрированных случаев) получают лечение с применением высококачественных препаратов второго ряда. Фонды, необходимые для обеспечения лечения, по  прогнозам, вырастут с  454 млн. долл. США в 2011 г. до 1,7 млрд. долл. США на 2015 г. В настоящее время показатель успешности лечения пациентов с МЛУ-ТБ составляет лишь 57,4% — во многих случаях лечение прерывается, нередки летальные исходы. Для того чтобы эффективно преодолевать проблему устойчивости, необходима информация о  применении антибиотиков, а также о природе распространения устойчивых возбудителей и об их влиянии на здоровье населения. Медицинские работники, руководители здравоохранения нуждаются в этих сведениях для приоритизации своих ресурсов и  усилий по  сдерживанию устойчивости к  антибиотикам. Основой на-

33

Клиническая фармация 1/2012

Эпидемиология

Эпидемиология некоторых заболеваний


Эпидемиология

Общественная осведомлённость. Опрос, проведённый ЕРБ ВОЗ, показал, что в 19 странах пациенты, как правило (в 90% случаев), ожидают, что врач назначит им антибиотики. Кампания в ознаменование Всемирного дня здоровья 2011 г. была направлена на  повышение уровня осведомлённости об  имеющемся сегодня реальном риске того, что жизненно важные антибиотики потеряют свою целебную силу в результате их слишком широкого и нередко неправильного применения как у людей, так и на животных. Европейский день знаний об  антибиотиках, отмечаемый ежегодно 18 ноября, призван напоминать всем людям и, в частности, специалистам, занимающимся вопросами регулирования, производства, назначения и  практического применения антибиотиков, о том, что необходимо сохранять бдительность в  отношении использования антибиотиков и  принимать все меры для борьбы с устойчивостью. Признаком успеха таких кампаний является не только продемонстрированный эффект в  отношении применения антибиотиков в  ряде стран, но  также и  проведение аналогичных ежегодных мероприятий  — 18  ноября или приблизительно в  эти сроки  — в  других. ЕРБ ВОЗ проводит работу по  привлечению всех стран Европейского региона к участию в этой инициативе.

пользованием механизма, охватывающего все 53 страны, входящие в состав Европейского региона ВОЗ. Поиск пробелов в знаниях. ЕРБ ВОЗ провело неформальный опрос в 21 стране восточной части Европейского региона в  целях получения базовой информации об  их потенциале (уровень осведомленности, инфраструктура и  готовность) по  противодействию стремительно растущей угрозе устойчивости к антибиотикам для здоровья человека и животных. Результаты показали, что в  6 странах (29%) имеются национальные координационные комитеты, и  они в  настоящее время или ранее входили в  EARS-Net, и  в  7 странах имеются национальные системы эпиднадзора за устойчивостью к антибиотикам. Треть стран-респондентов имеют национальные программы по внутрибольничным инфекциям и почти в половине стран проводится соответствующий сбор данных. В 8 странах имеется информация по использованию антибиотиков в  медицинских учреждениях (38%) и  в  5 странах (24%)  — сведения по  масштабам применения антибиотиков в ветеринарной практике и в секторе продуктов питания животного происхождения. Это указывает на  экстренную необходимость решения проблемы устойчивости к  антибиотикам в  плане безопасности пищевых продуктов в  некоторых частях Региона. Новая монография ЕРБ ВОЗ «Борьба с  устойчивостью к  антибиотикам с  позиций безопасности пищевых продуктов в  Европе» рассматривает варианты действий для стран по профилактике и сдерживанию устойчивости к антибиотикам в пищевой цепи. В ней обсуждаются вопросы регулирования и сокращения применения антибиотиков на сельскохозяйственных животных пищевого назначения, обучения и  наращивания потенциала, эпиднадзор тенденций развития устойчивости и  применения антибиотиков, распространение знаний и данных научных исследований и повышение уровня информированности путём агитационно-разъяснительной деятельности и коммуникации. Европейские планы действий. Два новых плана действий, одобренные Европейским региональным комитетом ВОЗ в сентябре 2011 г. — Европейский план действий по проблеме устойчивости к  антибиотикам и  Комплексный план действий по  профилактике и  борьбе с  туберкулёзом с  множественной и широкой лекарственной устойчивостью (М/ШЛУ-ТБ) в Европейском регионе ВОЗ на  2011–2015 гг. — содержат ряд ключевых стратегических мер по  снижению наносимого ущерба, профилактике и борьбе с устойчивостью к антибиотикам. Можно выделить следующие направления действий: • укрепление национальной координации для осуществления стратегических планов действий и разработки нормативных функций и руководств; • всемерное содействие рациональному применению антибиотиков во всех соответствующих секторах; • укрепление систем эпиднадзора для мониторинга использования антибиотиков и распространения устойчивых бактерий, угрожающих здоровью человека и животных, включая пищевую цепь; • повышение уровня общественной осведомлённости о  рациональном использовании антибиотиков и  дефиците новых препаратов антибиотиков, поступающих на рынок.

Клиническая фармация 1/2012

Прогноз ВОЗ относительно роста антибиотикорезистентности M. tuberculosis к 2015 г. В докладе, представленном на  Международном дне по  борьбе с  туберкулёзом представителями ООН совместно с Глобальным фондом по борьбе с ВИЧ-инфекцией, туберкулёзом и малярией, прозвучал призыв обращать больше внимания на  своевременное выявление и  лечение пациентов, инфицированных полирезистентными штаммами M. tuberculosis, число которых по прогнозам ВОЗ с 2011 по 2015 гг. будет увеличиваться. По словам директора по  вопросам стратегии, реализации и  оценки деятельности Глобального фонда по  борьбе с ВИЧ-инфекцией, туберкулёзом и малярией профессора Rifat Atun, мероприятия, предпринимаемые некоторыми странами по борьбе с туберкулёзом, осуществляются либо слишком медленно, либо вообще полностью игнорируются. И, в случае отсутствия дополнительных финансовых вложений со  стороны руководящих инстанций, усилия, предпринятые за последние 10 лет, окажутся бесполезными. При отсутствии эффективного лечения, в  среднем, за  год каждый человек с активным туберкулёзным процессом может заразить 10–15 здоровых людей. В сообщении, представленном Европейским офисом и Европейским центром контроля и  профилактики заболеваний (ECDC), отмечено, что от туберкулёза каждый год умирает 1,7 млн. человек, причём повсеместно наблюдается прогрессивный рост числа заболевших. По  последним данным, число

34


По результатам крупномасштабного исследования, опубликованного в журнале Lancet, число больных сахарным диабетом I и II типа во всем мире более чем удвоилось и в 2008 г. составило 347 млн. человек по сравнению со 153 млн. в 1980 г. Как отметили авторы исследования доктор Маджид Эззати из Школы общественного здравоохранения Имперского колледжа в Лондоне и Гударз Данеи из Института общественного здравоохранения Гарвардского университета (США), диабет становится все более распространенным заболеванием почти во всем мире. Это резко контрастирует с такими недугами, как гипертензия и гиперхолестеринемия, заболеваемость которыми падает во многих регионах. По их словам, диабет сложнее предотвратить и лечить, чем эти заболевания. По информации IMS Health, в 2010 г. мировой объем продаж противодиабетических лекарственных препаратов составил 35 млрд. долл. США, а к 2015 г. может достигнуть показателя 48 млрд. долл. В исследовании приняли участие 2,7 млн. человек из  25 стран мира. Его авторы пришли к выводу, что из 347 млн. больных диабетом 138 млн. проживают в Китае и Индии, 36 млн. — в  США и  России. Число взрослых больных в  2008 г. выросло до 9,8% среди мужчин и до 9,2% среди женщин по сравнению с 8,3% и 7,5% соответственно в 1980 г. Исследователи отмечают, что причинами роста заболеваемости сахарным диабетом являются рост населения, старение и другие факторы.

Через пять лет число носителей ВИЧ-инфекции в России может достигнуть миллиона Не исключено, что количество официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в России через пять лет удвоиться, а через десять лет вырастет до 2–2,5 млн. человек. Такое заявление сделал руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, академик РАМН Вадим Покровский. Он указал, что в  настоящее время в России проживает чуть более полумиллиона носителей ВИЧ-инфекции. Однако осуществление столь пессимистичного сценария возможно в том случае, если правительство будет продолжать экономить на  профилактических мероприятиях. «На борьбу с  ВИЧ-инфекцией в  этом году выделено 17,5 млрд., — сообщил Вадим Покровский. — По  меркам здравоохранения это очень большие деньги. Значительная их часть предназначена для лечения тех лиц, которые уже заражены, и примерно 600 млн. выделено на предупреждение заболевания, на профилактические программы. По  моим оценкам, этого недостаточно. В пересчёте на душу населения 600 млн. руб. или 20 млн. долларов  — это примерно четверть доллара на  человека, тогда как во всем мире эффективными считаются затраты на профилактику в размере не ниже 3–4 евро на человека. Мы вынуждены больше тратить средств на устранение последствий эпидемии и лечение людей, чем на предотвращение новых случаев заражения из-за того, что недооценивали опасность раньше, — отметил академик. — Сейчас новой группой, крайне уязвимой для ВИЧ-инфекции, стали молодые женщины. В некоторых регионах, особенно Центрального Федерального округа, гетеросексуальный путь передачи уже встречается чаще, чем заражения при употреблении наркотиков. Этот фактор нас крайне беспокоит, так как если раньше эпидемия была сконцентрирована среди наркопотребителей, теперь она имеет тенденцию к  выходу в  широкое население, — заявил учёный.

Транзиторная ишемическая атака может сократить продолжительность жизни на 20% Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это остро возникающее нарушение церебральной гемодинамики, проявляющееся в  первую очередь очаговой неврологической симптоматикой. Нарушения, вызванные типичной ТИА, длятся до  часа. Затем могут оставаться лишь лёгкие органические симптомы. Люди, перенесшие мини-инсульт, не умирают от него, но становятся более подвержены риску раннего инсульта и  других проблем со  здоровьем, что, очевидно, уменьшает продолжительность жизни. Исследователи отобрали 22 157 пациентов, которые были госпитализированы в связи с транзиторной ишемической ата-

35

Клиническая фармация 1/2012

Эпидемиология

Число больных сахарным диабетом в мире достигло 347 млн. человек

вновь заболевших — около 9,4 млн. — достигло своего максимального значения. По прогнозам ВОЗ, с 2011 по 2015 гг. более 2 млн. новых случаев туберкулёзной инфекции окажутся вызванными полирезистентными штаммами. В соответствии с последними данными ВОЗ, в 2008 г. в Китае, Индии и  России было выявлено 440 тыс. новых случаев туберкулёза, вызванных полирезистентными штаммами, что насчитывало более 50% всех случаев подтверждённой множественной резистентности M. tuberculosis во всём мире. С 2009 г. руководство 23 стран, в  которых было зарегистрировано наибольшая частота выделения полирезистентных штаммов, практически удвоили выделяемые средства на борьбу с антибиотикорезистентностью M. tuberculosis. Вместе с тем, для достижения ощутимых результатов требуются всё большие усилия.


Эпидемиология

кой в период с июля 2000 по июнь 2007 года в Новом Южном Уэльсе, и проанализировали их истории болезни как минимум за два года (а в среднем — за 4,1 года). Затем были собраны сведения о  зарегистрированных смертельных случаях в  этом районе до  июня 2009  года и  уровне смертности испытуемых и населения в целом. Средний возраст пациентов-женщин составлял 78 лет, мужчин — 73; 23,9% участников были моложе 65 лет, а 19,4% — старше 85. Через год после госпитализации здравствовали 91,5% перенесших мини-инсульт; выживаемость остального населения составляла 95%. Через пять лет выживаемость пациентов с ТИА оказалась на 13,2% ниже ожидаемой (в живых оставались 67,2%), а  выживаемость населения в  целом была равна 77,4%. К  концу исследования, то  есть спустя 9 лет, выживаемость ТИА-участников на 20% недотягивала до ожидаемой. Чем старше были больные, тем больше был риск смерти: мини-инсульт имел минимальный эффект у пациентов моложе 50 лет, но  значительно сокращал продолжительность жизни тех, кто был старше 65. В сравнении с теми, кто не достиг 50 лет, относительный риск смерти у  пациентов 75–84 лет был выше в 7,77 раза, а у возрастной группы старше 85 — в 11,02 раза. По словам исследователей, имеющие в анамнезе ТИА могут повысить свои шансы на долголетие, если приобретут привычки здорового образа жизни, включая ежедневные физические упражнения, сохранение нормальной массы тела, здоровое питание и отказ от курения.

К группе риска также относятся сельскохозяйственные работники. Результаты многочисленных исследований показали, что постоянное воздействие пестицидов существенно увеличивает риск заболевания ММ. Особенно опасными были признаны феноксиуксусная кислота, раундап и ДДТ (дихлордифенилтрихлорэтан), применение последнего с 1970-х годов запрещено во многих странах из-за его способности накапливаться в организме человека и животных. Высокая заболеваемость ММ также отмечается среди спасателей, принимавших участие в ликвидации последствий терактов 11 сентября. Причем большинство заболевших составляют люди от 30 до 40 лет, что встречается крайне редко (менее 1% всех случаев): миелома — прежде всего болезнь пожилых людей, её жертвами в  основном становятся люди старше 65 лет. Тем не  менее, когда речь идёт о  представителях «опасных» профессий, учёные констатируют существенное «омоложение» болезни. В  связи с  этим врачи рекомендуют парикмахерам, пожарным, плотникам, фермерам и  металлургам внимательно относиться к  своему здоровью и при возникновении подозрений: не поддающиеся лечению боли в костях, нарушение функций почек, повышенная утомляемость и слабость — сразу же обращаться к врачу. Диагностика заболевания на ранней стадии сделает лечение более эффективным.

Состояние онкологической помощи населению России со злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов, лёгкого

Высокая заболеваемость множественной миеломой среди различных профессий Согласно последним данным американских ученых, парикмахеры, фермеры, пожарные, работники металлургической и деревообрабатывающей промышленности имеют более высокий риск заболеть множественной миеломой (ММ), чем представители других профессий. ММ — рак крови, тяжёлое заболевание, которое характеризуется переломами костей, анемией, почечной недостаточностью. По  мнению исследователей, это может быть связано с  тем, что в  ходе своей работы они каждый день сталкиваются с большим количеством канцерогенных химических веществ (пестицидами, бензолом, красками). Из-за постоянного контакта с  красителями заболеваемость парикмахеров ММ в 4 раза выше, чем у среднестатистического человека. Число заболевших среди пожарных превышает нормальные показатели в  2 раза. Учёные объясняют это тем, что огнеборцы испытывают воздействие токсинов как непосредственно во время пожаров, так и в перерывах между тушениями: кожа, одежда, техника, инструменты — пропитываются вредными веществами и  продолжают воздействовать на организм долгое время. Врачи рекомендуют пожарным более внимательно относиться к своему здоровью и принимать душ каждый раз после возвращения с тушения.

Клиническая фармация 1/2012

В доле заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (ЗНО) трахеи, бронхов, лёгкого занимает 4,3%. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины. Распространённость ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. составила 85,2 больных на 100 тыс. населения. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. составила 51 955 человека. Выявлены при профилактических осмотрах — 19,8%. Доля больных, состоявших на  учёте в  онкологических учреждениях России 5 лет и  более с  момента установления диагноза ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого, от  числа состоявших на учёте на конец 2010 г. составила 3,2%. Находились под наблюдением со  ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого на конец 2010 года — 120 940 чел. (85,2 на 100 тыс. населения). Индекс накопления контингентов больных со ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. достиг показателя 2,3. Доля больных, состоявших на  учёте в  онкологических учреждениях России 5 лет и  более с  момента установления диагноза ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого, от  числа состоявших на учёте на конец 2009 г. составила в 2010 г. — 37,8%.

36


Потенциальными осложнениями данного заболевания являются трубное бесплодие, эктопическая беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли. Исследования, проведенные в период с 1960 по 1984 г., свидетельствуют о том, что женщины с рецидивирующими ВЗОМТ относятся к группе повышенного риска осложнений со стороны репродуктивной системы по  сравнению с  пациентками, у  которых не отмечалось рецидивов. После проведения таких исследований особый акцент был сделан на  идентификацию микроорганизмов, вызывающих ВЗОМТ. В ряде предшествующих исследований было установлено, что Neisseria gonorrhoeae и  Chlamydia trachomatis являются ведущими патогенами, ассоциированными со  ВЗОМТ, однако более позднее исследование продемонстрировало, что эти возбудители ответственны лишь за треть всех случаев этих заболеваний. Также с  течением времени изменилась и  стратегия ведения пациенток с ВЗОМТ. Ранее они проходили лечение в стационарных условиях, однако в настоящее время большинство случаев ВЗОМТ лечится амбулаторно. Для определения, вызывают  ли ВЗОМТ и  инфекций передающихся половым путём (ИПП) с осложнениями со стороны репродуктивной системы, были проанализированы данные из  многоцентрового рандомизированного клинического исследования PID Clinical Health and Evaluation (PEACH) у женщин в возрасте от 14 до 38 лет с легкими и средне-тяжелыми формами ВЗОМТ (проводилось в 1996–1999 гг.). Было скринировано 1515  пациенток, 831  женщина в  последующем была включена в исследование. Участницы исследования были случайным образом распределены для лечения либо в условиях стационара (цефокситин в дозе 2 г каждые 6 ч в течение 48 ч в/в + доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней) или амбулаторно (цефокситин 2 г в/м однократно + пробеницид 1 г внутрь, затем доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 14 дней). Исследователи проинструктировали пациенток воздерживаться от  половых контактов на  протяжении всего периода лечения. Пациенткам проводилось гинекологическое обследование и  определение N. gonorrhoeae культуральным методом и C. trachomatis с использованием ПЦР-диагностики. Окрашивание по  Грамму использовалось для диагностики бактериального вагиноза, а  биопсия эндометрия  — эндометрита. Оценка состояния пациенток проводилась на  5‑й и 30‑й дни, после чего исследователи наблюдали за участницами каждые 3  месяца в  течение последующих 84  месяцев для выявления ИППП, ВЗОМТ, синдрома хронической тазовой боли и бесплодия. Из всех участниц исследования 75 % были представителями негроидной расы, у 75,2 % ранее были одна или несколько беременностей, у  37,4 % ранее устанавливался диагноз ВЗОМТ. Спустя 84 месяца у 21,3 % пациенток отмечался рецидив ВЗОМТ, 19 % были признаны бесплодными на  основании отсутствия беременности в течение 12 месяцев половых контактов без использования контрацептивов. Полученные данные были скоррегированы по  возрасту, расе, количеству предшествующих эпизодов ВЗОМТ, наличию инфекции, вызванной N. gonorrhoeae и C. trachomatis.

Рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза приводят к бесплодию и возникновению синдрома хронической тазовой боли Рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) приводят к повышенному риску возникновения бесплодия и синдрома хронической тазовой боли — такие результаты исследования были опубликованы в журнале «Sexually Transmitted Diseases» за сентябрь 2011 г. По сравнению с женщинами, у которых не отмечалось рецидивирующих ВЗОМТ, у  пациенток, перенесших их, на  80 % увеличивалась вероятность развития бесплодия и в 4 раза — вероятность появления синдрома хронической тазовой боли.

37

Клиническая фармация 1/2012

Эпидемиология

Индекс накопления контингента больных со ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в 2010 г. составил 2,3. Удельный вес больных с диагнозом, подтверждённым морфологически, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. составил 63%, что показывает низкое качество специализированной помощи. Удельный вес больных со  ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого, выявленных при проведении профилактических осмотров, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом в 2010 г. составил 19,8%. Удельный вес больных с I–II стадией опухолевого процесса от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. — 26,5%. Удельный вес больных с III стадией опухолевого процесса от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. — 32,1%. Удельный вес больных с запущенными стадиями опухолевого процесса (IV стадия) от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. — 37%. Летальность больных в  течение года с  момента установления диагноза ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в  России в 2010 г. — 54,2%. Общая летальность — 28,6%. Пока остаётся низким удельный вес больных, закончивших радикальное лечение при ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г.: • абсолютное число 12 940 человек (на  100 вновь выявленных — 24,9%; с III–IV стадией — у 42,5%); из них: – всего с  применением хирургического метода  — 84,4%: только хирургическое лечение — 47,8%; – комбинированное хирургическое / комплексное лечение — 36,5%; • всего с применением лучевого метода — 14,5%: – лучевой метод — 7,3%; – химиолучевой метод — 7,2%; • всего с применением лекарственного метода — 8,3%: – только лекарственный метод — 1,1%.


Эпидемиология

По сравнению с женщинами без рецидивирующих ВЗОМТ в анамнезе, у пациенток с рецидивами ВЗОМТ скоррегированное отношение шансов развития бесплодия составило 1,8, а синдрома хронической тазовой боли — 4,2. У женщин с анамнестическими данными ИППП скоррегированное отношение шансов развития синдрома хронической тазовой боли было 2,3 по сравнению с женщинами без такового анамнеза, однако риск бесплодия статистически достоверно не увеличивался. Среди группы подростков (девушки в  возрасте 19  лет и  младше) не  отмечалось статистически достоверного повышения риска бесплодия, но  у  этих пациенток увеличивался риск синдрома хронической тазовой боли. Исследователи признают некоторые ограничения данного исследования, в частности, его результаты не могут быть перенесены на другие популяции пациенток. Например, в данном исследовании более 70 % женщин применяли контрацептивы, в  то  время как по  данным других исследований у  пациенток со  ВЗОМТ частота использования контрацептивов не  превышает 25 %. Кроме того, основные исходы оценивались на основании сведений, сообщаемых пациентками самостоятельно. В свете полученных результатов исследователи рекомендуют врачам обращать особое внимание на молодых женщин с ВЗОМТ с целью оптимизации тактики их ведения для предотвращения долговременных последствий, связанных с данным заболеванием.

филактики ЦМВ‑инфекции — наиболее частого инфекционного заболевания, вызывающего врожденные пороки развития. ЦМВ поражает 1–2 % женщин в первый триместр беременности, а у трети пациенток ЦМВ передается плоду. Диагноз врожденной ЦМВ‑инфекции устанавливается примерно у 1 % новорожденных детей в США, из них у 11 % различные симптомы инфекции присутствуют при рождении. В США ежегодно рождается больше детей с ЦМВ‑инфекцией, чем с синдромом Дауна, и примерно столько же, сколько детей с  детским церебральным параличом. Инфицированные ЦМВ дети могут рождаться с серьезными проблемами, нервно-психическими и  физическими расстройствами. В  ряде случаев врожденная ЦМВ‑инфекция может быть фатальной. Ученые изучают и применение противовирусных препаратов, и вакцин против ЦМВ, однако наиболее многообещающие результаты ожидаются от  использования у  беременных женщин иммуноглобулина. Клиническое исследование началось в  декабре 2011  г. За 4 года планируется обследовать около 150 тыс. беременных женщин и  включить по  400  пациенток в  группы применения антител парентерально и плацебо, соответственно. Дети, рожденные от принимавших участие в исследовании, будут наблюдаться в течение 2 лет. По мнению организаторов исследования, если оно пройдет успешно, то появление нового метода профилактики врожденной ЦМВ‑инфекции можно ожидать уже в этом десятилетии.

В США начинается клиническое исследование по изучению эффективности применения антител к цитомегаловирусу у беременных

Источники: 1. antibiotic.ru 2. atherotromboz.ru 3. Callus A., Kelland K. Drug-Resistant TB to Affect 2 Million by 2015. GENEVA/LONDON | Wed Mar 23, 2011 7:47pm IST 4. euro.who.int/ru 5. labclinpharm.ru 6. medvestnik.ru 7. pharmvestnik.ru 8. remedium.ru 9. Stroke: Journal of the American Heart Association 10. Клинические рекомендации. Онкология // Под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. — 928 с. 11. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой  — М.: ФГУ «МНИОИ им.  П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2011. — 188 с.

В декабре 2011 г. Национальный институт здоровья США (NIH) анонсировал начало нового крупномасштабного исследования эффективности применения антител в  качестве профилактики развития врожденных дефектов, таких как слепота и глухота, которые возникают из-за передачи цитомегаловируса (ЦМВ) от беременной женщины к плоду. Итоговые результаты исследования ожидаются к  2016  г. До настоящего времени еще не разработано вакцины для про-

Клиническая фармация 1/2012

38


Автор: Леонова Марина Васильевна, д. м.н., профессор кафедры клинической фармакологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, г. Москва

Вакцину от ВИЧинфекции будут испытывать на людях в 2012 г.

41,3 на  100  тыс. населения (в  2009  г. — 41,2). Число новых случаев ВИЧ-инфекции в 2010 г. достигло 58 633. Вирус был обнаружен в 1983 г., с тех пор проведены многочисленные разработки и испытания вакцин от ВИЧ, однако до сих пор эффективный препарат не был создан. Это связано с тем, что все вакцины были нацелены на один конкретный компонент ВИЧ. Вакцина SAV001 уникальна тем, что использует целые убитые вирусы ВИЧ-1, а не их фрагменты. Аналогичным образом целые мертвые вирусы используются в вакцинах против полиомиелита, гриппа, бешенства и  гепатита А. Это означает, что для изготовления вакцины от  ВИЧ можно использовать современные технологии массового производства вакцинирующих препаратов.

Первая и пока единственная профилактическая вакцина против ВИЧ-инфекции получила одобрение FDA. Первая фаза тестирования начнется в январе 2012 г. Это будет двойная проверка безопасности вакцины на 40 ВИЧположительных добровольцах. Затем будет изучена иммунная реакция приблизительно 600 ВИЧ-отрицательных добровольцев, которые находятся в  категории высокого риска ВИЧинфекции. В  конечной фазе тестирования примут участие еще 6000 добровольцев, что позволит проверить надежность и безопасность вакцины. Разработанная на  основе генетически модифицированных мертвых вирусов ВИЧ, вакцина имеет огромные перспективы. Вакцина создана учеными из  Университета Западного Онтарио (Канада), рабочее ее название SAV001. Она способна стимулировать сильный иммунный ответ без какихлибо побочных эффектов или другого риска для здоровья человека. СПИД  — одна из  важнейших социальных проблем современности. Эпидемия СПИДа, ведущая к  стойкой утрате трудоспособности и  преждевременной смертности, является приоритетной проблемой мирового сообщества. Несмотря на колоссальные меры по борьбе со СПИДом, заболеваемость им не снижается. В мире в 2007 и 2008 гг. было 33 и 33,4 млн людей с ВИЧ-инфекцией соответственно. На РФ и  Украину приходится около 90 % всех ВИЧинфицированных пациентов на  Евразийском континенте. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация на  территории РФ характеризуется увеличением числа вновь выявляемых ВИЧ-инфицированных при меняющихся путях передачи возбудителя. Лидирующие позиции в  передаче ВИЧ-инфекции сохраняет использование зараженного инъекционного инструментария при употреблении наркотиков, хотя рискованное сексуальное поведение наркоманов также повышает вероятность распространения ВИЧ. В РФ число инфицированных ВИЧ на 1 января 2011 г. составило 589 581 человек, из которых 5 227 — дети, 14 721 — иностранные граждане. Показатель заболеваемости  —

Результаты клинического исследования по оценке эффективности элвитегравира при терапии ВИЧинфекции Gilead Sciences получила результаты III фазы клинического исследования по оценке эффективности препарата элвитегравир по  сравнению с ралтегравиром (Исентресс, фирмы Merk) при лечении ВИЧ-1. Препараты относятся к классу ингибиторов интегразы. Ингибиторы интегразы  — это принципиально новый класс противоретровирусных препаратов. Принцип действия препаратов основан на  блокировании энзима ВИЧинтегразы, позволяющего вирусной ДНК встраиваться в ДНК человека. В  III фазе двойного слепого, многоцентрового, рандомизированного контролируемого 96‑недельного клинического исследования оценивалась эффективность элвитегравира по сравнению ралтегравир. Пациенты принимали элвитегравир один раз в  день по  150  мг или 85  мг, либо ралтегравир дважды в  день 400  мг.  Когда на  48‑й неделе исследования была достигнута конечная точка — препараты оказались равноэффективными, пациенты продолжили курсы лечения на  протяжении 96  недель. Вторичные конечные точки включали оценку эффективности, безопасности и переносимость двух курсов лечения. Gilead Sciences намерена передать препарат элвитегравир на одобрение FDA во II квартале 2012 г.

39

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

Обзор значимых клинических исследований


Клинические исследования

Результаты исследований кобицистата

ночной шкале International Restless Leg Group Rating Scale, по сравнению с плацебо. Группа Лирики также показала улучшения в  соотношении пациентов, отвечающих на  лечение, по  шкале общего клинического впечатления по  улучшению Clinical Global  Impression  Improvement Scale, а  также снижение скорости прироста улучшений по сравнению с прамипексолом, принимаемым 0,5 мг в день на протяжении 12 месяцев. Пациенты с СБН, которые лечились Лирикой, также показали значительные улучшения по  сравнению с  плацебо в  первичной конечной точке — сохранение сна.

Gilead Sciences сообщила о положительных результатах III фазы клинических исследований, в  которых оценивалась эффективность кобицистата по сравнению с ритонавиром. Ритонавир используется в комбинации с ингибиторами проеазы ВИЧ как ингибитор цитохрома Р450, значительно замедляя метаболизм препаратов и усиливая их противовирусное действие. Кобицистат — новый мощный ингибитор цито­ хрома P450 3 A (CYP3 A). В двойном слепом, рандомизированном клиническом исследовании  III фазы сравнивались эффективность и  безопасность усиленного кобицистатом атазанавира с усиленным ритонавиром атазанавира, каждый из  которых назначался с препаратом Трувада на протяжении 96 недель. Для исследования были отобраны ВИЧ-инфи­цированные ранее не леченные пациенты. Им было назначено 150 мг кобицистата, 300 мг атазанавира и Трувада или 100 мг ритонавира, 300 мг атазанавира и Трувада. Первичной конечной точкой исследования была доля пациентов, достигших уровня РНК ВИЧ ≤ 50  копий/мл через 48 недель лечения. Вторичной целью была оценка эффективности, безопасности и  переносимости схемы лечения через 96 недель лечения.

Клинические испытания препарата ALKS 9070 для лечения шизофрении Компания Alkermes приступила к  III фазе клинических исследований лекарства ALKS 9070, предназначенного для лечения шизофрении. Данное средство разработано для ежемесячной транспортировки препарата, который, попав в организм, синтезируется в  арипипразол, молекулу, необходимую для лечения всевозможных нарушений центральной нервной системы. В процессе исследований оценивается безопасность, переносимость и эффективность лекарства ALKS 9070 среди примерно 700 пациентов, страдающих шизофренией.

Лирика эффективна у пациентов с синдромом беспокойных ног

Алтеплаза эффективна даже через три часа после начала острого нарушения мозгового кровообращения

Pfizer опубликовал данные о том, что препарат Лирика (прегабалин) достиг всех трех первичных конечных точек в  III фазе клинического исследования у  пациентов с синдромом беспокойных ног (СБН). СБН — состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в  вечернее и  ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна. Современные популяционные исследования показывают, что распространенность СБН составляет 2–10 %. СБН встречается во всех возрастных группах, но чаще отмечается в среднем и  пожилом возрасте. СБН является причиной примерно 15 % случаев хронической инсомнии. В 12‑месячном рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом клиническом исследовании A0081186 приняло участие более 700 пациентов, которые принимали или плацебо + Лирика (300 мг в день) и прамипексол (0,25 мг в день), или прамипексол (0,5 мг в день). После 12  недель исследования пациенты, которые лечились при помощи Лирики, показали значительные улучшения в отношении тяжести симптомов СБН по международной оце-

Клиническая фармация 1/2012

Журнал «New England Journal of Medicine» опубликовал результаты исследования, включавшего 730 добровольцев (130 медицинских учреждений в 19 европейских странах), получавших лечение в среднем через 4 часа после начала развития инсульта. Испытуемые были разделены на две группы — 375 пациентов получали Актилизу (алтеплазу), 355 — плацебо. Исследователи установили, что введение препарата снижает смертность и частоту последующих нарушений (48 против 55 % в течение 90 дней после лечения), но увеличивает риск возникновения мозговых кровоизлияний (27  против 17,6 %). Хотя большинство из  них прошли бессимптомно и  не  несли угрозы состоянию пациентов, частота тяжелых кровотечений была существенно выше (2,4  против 0,2 %) в первой группе. В комментарии к статье особо подчеркнуто, что опубликованные данные не следует интерпретировать как оправдание несвоевременным терапевтическим мероприятиям.

40


При этом Ilke Sipah, руководитель исследования и заместитель руководителя отделения по  сердечной недостаточности и трансплантации Кливлендского института сердца и сосудов Харрингтона–МакЛафлина (Heart Failure and Transplantation at the Harrington–McLaughlin Heart and  Vascular  Institute  in Cleveland), отметил: «В  настоящее время руководство Американской ассоциации сердца призывает снижать риск сердечно-сосудистых событий путем коррекции образа жизни, а не с помощью препаратов. Однако эффективность последних не  стоит игнорировать. Возможно, оптимальным вариантом было  бы объединение медикаментозной и  немедикаментозной терапии. Перед тем как внести такого рода рекомендации в  руководство, необходимо оценить экономическую эффективность и риски, связанные с длительным приемом гипотензивных препаратов».

Human Genome Sciences и GlaxoSmithKline приступили к подбору дозировок препарата Бенлиста (белимумаб) в рамках исследования  III фазы BLISS-SC, направленного на  изучение его эффективности, безопасности и  переносимости у  пациентов с  системной красной волчанкой (СКВ). Белимумаб относится к  классу ингибиторов BLyS (B-лимфоцитстимулирующего белка). В ходе многоцентрового, международного, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого 52‑недельного исследования будет изучаться действие белимумаба, вводимого подкожно 1 раз в неделю, у взрослых с острой СКВ с аутоантителами в крови.

Исследование антикоагулянта Ксалерто достигло конечной точки Компания Bayer представила положительные результаты клинического исследования по применению антикоагулянтного препарата Ксалерто (ривароксабан) вместе со  стандартным лечением. Двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование ATLAS ACS TIMI 51 III фазы показало снижение уровня смертности от  сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с острым коронарным синдромом, по  сравнению с  пациентами, которые получали стандартное лечение плюс плацебо. У пациентов, которые получали Ривароксабан, в  сравнении с  плацебо увеличивалось число крупных кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования.

Первичная конечная точка эффективности BLISS-SC — частота ответа на  терапию на  52‑й неделе, измеренная в  соответствии с  индексом ответа на  терапию больных СКВ (SLE Responder Index). Компания планирует обнародовать начальные результаты исследования во  2‑м полугодии 2014  г. После того, как данные исследования получат одобрение регуляторных органов, белимумаб станет доступным и в форме для подкожного введения.

Антигипертензивная терапия снижает риск инсульта у пациентов с прегипертензией

Аспирин снижает риск рецидива венозной тромбоэмболии

Согласно результатам исследования, опубликованным 8 ноября 2011  г. в  журнале «Stroke» Американской ассоциации сердца (American Heart Association), прием гипотензивных препаратов пациентами с прегипертензией позволяет снизить риск инсульта. Прегипертензия  — пограничное состояние, при котором систолическое артериальное давление отмечается в пределах 120–139 мм рт. ст., а диастолическое — 80–89 мм рт. ст. Если эти показатели повышены, говорят о  наличии артериальной гипертензии. В результате мета-анализа 16 исследований, в которых приняли участие более 70 тыс. пациентов, установлено, что прием гипотензивного препарата пациентами с прегипертензией снижал риск инсульта на 22 % по сравнению с плацебо. При этом применение данных лекарственных средств не влияло на риск развития инфаркта миокарда, однако была отмечена тенденция к снижению кардиоваскулярной смертности. Следует подчеркнуть, что подобный результат выявляли при приеме любого из 95 гипотензивных препаратов, назначенных испытуемым.

10 декабря 2011  г. на 53‑м ежегодном собрании Американского общества гематологов (American Society of Hematology) были обнародованы результаты исследования, согласно которым прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) помогает избежать рецидива венозной тромбоэмболии. Напомним, что в схему антитромботической терапии пациентов с венозной тромбоэмболией обычно входят антикоагулянты (в  частности, варфарин), которые предотвращают образование тромбов в венозных сосудах, а также антиагреганнты (среди которых АСК), препятствующий склеиванию тромбоцитов в  артериях. При этом курс приема варфарина обычно составляет около 2 лет, после чего, по словам ученых, у 15–20 % пациентов тромбы образуются повторно. Если же

41

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

Human Genome Sciences и GlaxoSmithKline приступили к исследованию препарата белимумаба у пациентов с системной красной волчанкой


Клинические исследования

терапия продолжается дольше, это повышает риск кровотечения. Чтобы оценить эффективность АСК в решении данной проблемы, было проведено рандомизированное исследование WARSAFA с участием более 400 пациентов, завершивших курс приема варфарина длительностью 6–12  месяцев. Участники в течение 2 лет ежедневно принимали АСК или плацебо. После окончания исследования было выявлено, что рецидив венозной тромбоэмболии в группе, принимавшей АСК, возникал в  13 % случаев, в  то  время как в  группе плацебо данный показатель составил 22 %. При этом риск кровотечения в обеих группах был одинаковым — в каждой группе данное событие было отмечено у 1 пациента. Evan Sadler, профессор Вашингтонского университета в Сент-Луисе (Washington University School of Medicine in St. Louis), президент Американского общества гематологов, отметил: «Роль АСК в профилактике развития инфаркта миокарда и  инсульта давно известна. Однако никто не  предполагал, что она также может быть эффективна и  для предотвращения повторной тромбоэмболии». Cecilia Becattini, руководитель исследования, ассистент профессора кафедры внутренней медицины University of Perugia (Италия), подчеркнула, что АСК благодаря своей доступности и  эффективности может быть достойной альтернативой пероральным антикоагулянтам в  случае необходимости длительного назначения антитромботической терапии.

с плацебо через 6 месяцев в соответствии со шкалой ACR20; улучшение двигательных функций через 3 месяца (по опроснику HAQ-DI); достижение DAS 28–4 (ESR) < 2,6 после 6 месяцев терапии. Первые результаты наблюдались на  2‑й неделе терапии, что отразилось в статистически значимых изменениях по  шкале ACR20  или в  соответствии с  опросником HAQ-DI в сравнении с плацебо. С момента начала исследования и  до  3  месяцев показатель частоты неблагоприятных и  тяжелых побочных реакций во  всех группах был сопоставим. В  целом, среди получавших тофацитиниб за  полгода отмечался более высокий уровень отказа от терапии в связи с побочными эффектами, которые были достаточно умеренными. В основном это были инфекции и  инфестации. Также сообщается о  тяжелых побочных реакциях у 2 принимавших 5 мг препарата и у 4 пациентов, получавших 10 мг на протяжении первых 3 месяцев, а в дальнейшем у 2 пациентов, переведенных соответственно на 5 и 10 мг препарата 2 раза в сутки в течение 3–6 месяцев лечения. Кроме того, зафиксировано 4 смерти, одна из которых, по  оценке исследователей, имеет отношение к  изучаемому препарату, а также 4 случая развития оппортунистических инфекций. Профиль безопасности тофацитиниба соответствовал наблюдавшемуся в  других исследованиях с  участием больных РА. Наиболее часто сообщалось об инфекциях и инфестациях, а также о расстройствах ЖКТ. К числу сообщений о серьезных неблагоприятных реакциях в рамках исследования относится случай пневмонии, эпизод бактериальной пневмонии и  прогрессирование артрита правого тазобедренного сустава.

Pfizer обнародовал результаты двух исследований препарата для лечения ревматоидного артрита

Хумира улучшает жизнь пациентов с активной формой анкилозирующего спондилита

Pfizer обнародовал результаты исследований ORAL Sync (A3921046) и Study A3921109, в рамках которых изучалось применение препарата тофацитиниб (tofacitinib) — нового ингибитора Янус-киназы для перорального приема  — для лечения ревматоидного артрита (РА). ORAL Sync — завершенное 12‑месячное исследование III фазы с  участием 792  больных РА (от  средней до  тяжелой форм) в  активной фазе заболевания, у  которых не  удалось добиться адекватного ответа на традиционные или биологические противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (DMARD). Пациенты были распределены методом случайной выборки на группы, получавшие тофацитиниб 5 или 10 мг 2 раза в сутки или плацебо в дополнение к традиционным DMARD, в том числе к метотрексату. На 3‑й месяц лечения пациенты, у  которых не  наблюдалось ответа на терапию с применением плацебо, также начали получать тофацитиниб 5 или 10 мг 2 раза в сутки. На 6‑й месяц терапии остававшиеся на плацебо пациенты также были переведены на тофацитиниб. В исследовании были достигнуты первичные конечные точки эффективности — статистически значимое уменьшение числа симптомов РА и степени их выраженности по сравнению

Клиническая фармация 1/2012

В ноябре 2011 г. компания Abbott объявила о  результатах открытого расширенного периода исследования ATLAS за  пятилетний период, в  ходе которого оценивался долгосрочный эффект лечения препаратом Хумира (адалимумаб  — adalimumab) на  активность заболевания, включая подвижность позвоночника, у пациентов с  активной формой анкилозирующего спондилита (АС). Динамику активности заболевания оценивали в  течение 5 лет. Результаты исследования показывают, что средняя оценка индекса активности анкилозирующего спондилита (BASDAI) в начале исследования и через 5 лет составила 6 ± 2 и 1,8 ± 1,9 соответственно. Оценка BASDAI  — это комбинированный показатель активности заболевания, который позволяет оценить степень утомляемости, интенсивность боли в спине и периферических суставах, локальную болезненность и  утреннюю скованность по шкале от 0 до 10 баллов. У пациентов, получавших Хумиру в открытом продленном периоде исследования, в течение 5‑го года исследования, также наблюдалось улучшение подвижности позвоночника и качества жизни.

42


Компания Roche объявила о новых данных исследования ACT-RAY, представленных на  конгрессе Европейской лиги против ревматизма. Результаты демонстрируют сопоставимую эффективность монотерапии препаратом Актемра и  комбинированной терапии с  метотрексатом у  пациентов с  ревматоидным артритом. Профиль безопасности препарата Актемра соответствовал ранее полученному в  предыдущих клинических исследованиях. Метотрексат является базисным противовоспалительным препаратом и  широко применяется у  пациентов с  РА. Однако до  40 % пациентов, принимающих метотрексат, не  реагируют на  терапию или у  них наблюдаются нежелательные явления, вследствие чего требуются другие препараты для контроля воспаления. Данные исследования ACT-RAY показали, что Актемра обеспечивает клинический результат независимо от того, применялся ли данный препарат в комбинации с метотрексатом или в режиме монотерапии. «Результаты исследования ACT-RAY представляют дополнительные доказательства значимого преимущества монотерапии препаратом Актемра. Препарат Актемра одобрен для лечения ревматоидного артрита у  пациентов с  неадекватным ответом на  терапию метотрексатом, как правило, используемым для лечения этого заболевания, или непереносимостью ее», — говорит доктор Хал Баррон, глава международного направления по  разработке лекарственных препаратов и главный исполнительный директор по медицине компании Roche.

Добавление Афинитора к гормональной терапии повышает эффективность лечения рака молочной железы 26  сентября 2011  г. Novartis сообщила о  результатах III фазы клинического исследования Афинитора (эверолимус), в котором было установлено, что применение данного препарата в  сочетании с  экземестаном у  женщин с  прогрессирующим раком молочной железы (РМЖ) более чем в 2 раза увеличило время, в  течение которого опухоль не  прогрессировала, и снизило риск ее прогрессии на 57 % по сравнению с приемом Аромазина (экземестана) в качестве монотерапии. «Назначение эверолимуса было эффективным даже у  тех пациенток, у которых обнаружена резистентность к ранее назначенной гормональной терапии», — отметил Hervé Hoppenot, Президент онкологического подразделения компании Novartis.

43

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

Эффективность монотерапии препаратом Актемра у пациентов с ревматоидным артритом

ATLAS (Adalimumab Trial Evaluating Long-Term Safety and Efficacy for Ankylosing Spondylitis — исследование по оценке долгосрочной безопасности и эффективности лечения адалимумабом анкилозирующего спондилита)  — одно из  первых исследований ингибиторов факторов некроза опухоли (ФНО), проводимое с целью оценить данные об эффективности и безопасности лечения АС в течение 5 лет. Результаты исследования ATLAS были представлены на ежегодном конгрессе Американской коллегии ревматологии (ACR) в Чикаго (США). Анкилозирующий спондилит (АС) — это аутоиммунное заболевание, которым страдает до 1 % населения земного шара. АС поражает позвоночник и крупные периферические суставы, в том числе тазобедренные. Помимо этого, АС может быть связан и  с  другими воспалительными заболеваниями кожи, глаз и кишечника. Обычно первые симптомы АС малозаметны и могут выражаться частыми случаями боли и скованностью в нижней части спины и области таза. На самых поздних стадиях АС может привести к  замещению костной тканью межпозвоночных дисков, что приведет к фиксации позвоночника в определенном положении и значительно ограничит его подвижность. АС обычно развивается в возрасте от 17 до 35 лет. Вероятность развития заболевания среди мужчин в 2–3 раза превышает таковую среди женщин. «Потенциально анкилозирующий спондилит может привести к  потере трудоспособности и  при этом оставаться не выявленным в течение 10 лет. Поэтому очень важно, чтобы люди с  симптомами данного заболевания уже на  ранних стадиях обращались к ревматологу и начинали соответствующее лечение», — объясняет Philip Мease, д. м.н., руководитель отделения ревматологических клинических исследований Swedish Hospital в Сиэтле (США). В рамках исследования ATLAS пациенты с активной формой АС были рандомизированы либо в группу лечения препаратом Хумира в дозировке 40 мг 1 раз в 2 недели, либо в группу, которая принимала плацебо на протяжении 24 недель. После этого следовал дополнительный открытый продленный период продолжительностью до  5  лет. В  этот период пациентам можно было изменить схему лечения и принимать препарат каждую неделю. 30 (24 %) из 125 пациентов, которые завершили весь период лечения, принимали его еженедельно. Рекомендуемая доза препарата Хумира для лечения АС составляет 40 мг 1 раз в 2 недели. Препарат вводится подкожно. «Результаты контролируемого периода исследования ATLAS указывают на  улучшение признаков и  симптомов, а также прочих показателей заболевания в результате приема адалимумаба», — добавляет Philip Мease. «Эффективность и безопасность препарата Хумира оценивали при лечении 6 аутоиммунных заболеваний. А применение данного препарата для лечения ревматоидного артрита изучалось в  целом ряде исследований в  течение последних 14  лет», — говорит John Leonard, д. м.н., старший вице-президент отделения исследований и разработок фармацевтических препаратов компании Abbott. Благодаря открытому продленному периоду исследования ATLAS Хумира станет одним из первых ингибиторов ФНО, в отношении которого будут доступны данные об эффективности лечения анкилозирующего спондилита в течение 5 лет.


Клинические исследования

Эффективность и безопасность препарата оценена в ходе клинического исследования BOLERO-2, которое было рандомизированным, многоцентровым, двойным слепым, плацебоконтролируемым и  включало более 700  пациенток в  постменопаузальный период с ER+HER2‑позитивными формами рака молочной железы, неподдающимися лечению нестероидными ингибиторами артоматаз  — летрозолом или анастрозолом. Пациентки были рандомизированы в 2 группы, одна из которых получала экземестан в  качестве монотерапии, вторая  — экземестан в  комбинации с  эверолимусом. В  результате исследования было установлено, что время, в течение которого опухоль не прогрессировала, составило 4,1 и 10,6 месяца соответственно. Таким образом, в группе пациенток, принимавших экземестан, этот показатель был более чем в 2 раза выше. Данные исследования были представлены на  Европейском междисциплинарном конгрессе по  раку (European Multidisciplinary Cancer Congress) в сентябре 2011 г. Следует отметить, что, по  данным ВОЗ, ежегодно диагностируется более 200 тыс. новых случаев ER+HER2‑позитивных форм рака молочной железы. Афинитор в таблетированной форме одобрен в России для лечения онкологических заболеваний, таких как прогрессирующая карцинома почек и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы.

по сравнению с 12,4 месяца на фоне применения трастузумаба и химиотерапии — до 18,5 месяца на фоне применения пертузумаба + трастузумаб + химиотерапия. Первичной конечной точкой исследования была выживаемость без прогрессирования заболевания, вторичными конечными точками  — общая выживаемость, выживаемость без прогрессирования заболевания, профиль безопасности, суммарная эффективность терапии, продолжительность ответа на терапию, время до проявления симптомов прогрессирования заболевания и корреляция между биомаркерами и исходом заболевания.

Представлены результаты исследования инипариба при раке молочной железы Sanofi объявила новые данные о препарате инипариб (BSI-201)  — исследуемом препарате, предназначенном для лечения метастатического тройного-негативного рака молочной железы (мТНРМЖ), рецидивирующего рака яичников, чувствительного и резистентного к препаратам платины. Данные были представлены во время 47‑го Ежегодного Конгресса Американского общества клинической онкологии (ASCO) в Чикаго. Результаты рандомизированного открытого исследования  III фазы по  применению гемцитабина и  карбоплатина в  сочетании с  инипарибом или без него при мТНРМЖ были представлены доктором Joyce O’Shaughnessy, ведущим исследователем и  сопредседателем программы исследований в области рака молочной железы из онкологического центра Бейлор-Чарльз А. Саммонс, Техас, США в Далласе. Результаты исследования показали, что оно не  достигло статистической достоверности по основным критериям оценки  — общей выживаемости и  выживаемости без прогрессирования. В рамках заранее запланированного анализа подгрупп у  пациентов, получающих терапию 2‑й и  3‑й линии, медиана выживаемости без прогрессирования в  группе получавших инипариб составила 4,2  месяца по  сравнению с  2,9  месяца в  группе получавших только химиотерапию. Медиана общей выживаемости составила 10,8  месяца в  группе получавших инипариб по  сравнению с  8,1  месяца в  группе получавших только химиотерапию. Самыми частыми нежелательными явлениями ( 3/4  степени, > 5 %) в группе получавших инипариб были нейтропения, тромбоцитопения, анемия, утомляемость, повышение уровня аланинаминотрансферазы и  диспноэ. Включение в  схему терапии инипариба не  привело к  значительному ухудшению профиля токсичности гемцитабина и карбоплатина. «У пациенток с метастатическим тройным-негативным раком молочной железы имеется крайне мало вариантов терапии, — заявил доктор O’Shaughness. — Меня вдохновляют результаты исследования при терапии 2‑й и  3‑й линии,

Пертузумаб показал эффективность в лечении пациентов с HER2‑позитивным метастатическим раком молочной железы Genentech, входящий в  Группу компаний Roche, сообщил о  положительных результатах исследования таргетного препарата пертузумаб (pertuzumab), применяемого для лечения больных с ранее не леченным HER2‑позитивным метастатическим раком молочной железы. Механизм действия гуманизированного моноклонального антитела пертузумаба заключается в ингибировании связывания HER2‑рецептора с  другими HER-рецепторами, что приводит к  подавлению роста опухолевой клетки или к  ее гибели. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании  III фазы CLEOPATRA (Clinical Evaluation Of Pertuzumab And Trastuzumab) с  участием 808  пациентов с  HER2‑позитивным метастатическим раком молочной железы оценивался профиль эффективности и  безопасности пертузумаба в  комбинации с  трастузумабом и  доцетакселом по  сравнению с  комбинацией трастузумаба и доцетаксела. По результатам исследования, медиана выживаемости без прогрессирования заболевания увеличилась на  6,1  месяца

Клиническая фармация 1/2012

44


сов. Novo Nordisk сообщает, что инсулин Degludec будет более удобен для пациентов, поскольку его можно принимать в любое время суток, в отличие от препарата Лантус с инсулином гларгин, который нужно принимать в определенное время. Новое исследование показало, что уровень HbА1 с, индикатора контроля уровня глюкозы в крови, за 26 недель был снижен на 1,28 до 7,2 % с помощью инсулина Degludec, который сравнивался с  Лантусом, самым продаваемым в  мире препаратом инсулина. У  пациентов, принимавших препарат компании Novo Nordisk, также значительно быстро снизился уровень глюкозы в плазме крови, а у пациентов, принимавших Лантус, он снизился только к  концу исследования. Оба препарата принимали один раз в  сутки, но  Novo Nordisk также изучает в  клинических исследованиях эффективность трехкратной суточной дозировки инсулина Degludec. Как заявил главный научный руководитель исследования Stephen Atkin, профессор York Hull Medical School (Великобритания), это исследование демонстрирует, что с помощью инсулина Degludec может быть установлен гликемический контроль, даже если люди непреднамеренно откладывают прием инсулина или принимают его в другое время суток.

Результаты исследования GetGoal Duo эффективности и безопасности Ликсумия у больных сахарным диабетом  II типа Sanofi обнародовала положительные результаты 1‑го исследования III фазы GetGoal Duo, в ходе которого оценивается эффективность и  безопасность Ликсумия (ликсисенатид) в комбинации с Лантусом (инсулин гларгин) у пациентов с сахарным диабетом II типа (СД II). Ликсисенатид  — это исследуемый агонист глюкагоноподобного пептида-1  для применения 1  раз в  сутки, который, как установлено, подавляет секрецию глюкагона a-клетками и  усиливает секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы. 24‑недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое 1‑е исследование III фазы GetGoal Duo продемонстрировало, что ликсисенатид в  сочетании с  Лантусом уменьшает уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и улучшает показатели постпрандиального уровня глюкозы (через 2 часа) по сравнению с инсулинотерапией у пациентов с СД II. На фоне комбинированной терапии, включающей ликсисенатид, уровень HbA1c снизился в  среднем до  6,96 %, а  изменение постпрандиального уровня глюкозы (через 2 часа) в среднем составило – 3,16 ммоль/л по сравнению с плацебо. Старший вице-президент Sanofi Diabetes Pierre Chancel заявил, что Лантус для применения 1 раз в сутки может предоставить новые терапевтические возможности для лечения неконтролируемого СД II с точки зрения контроля постпрандиального уровня глюкозы, помогая пациентам, которые не смогли достичь таргетного показателя HbA1c, несмотря на контролируемый уровень глюкозы натощак. Компания планирует подать заявку на одобрение ликсисенатида в регуляторные органы США в IV квартале 2012 г.

Линезолид превосходит ванкомицин в лечении инфекций, вызванных MRSA, у пациентов с сахарным диабетом При лечении нозокомиальной пневмонии, вызванной метициллинорезистентными штаммами Staphylococcus aureus (MRSA), у  пациентов с  сахарным диабетом (СД) Зивокс (линезолид) превосходит ванкомицин по клинической и микробиологической эффективности — такие данные были представлены на 51‑й Междисциплинарной конференции по  антимикробным препаратам и  химиотерапии (51  st  Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy), которая проходила в сентябре 2011 г. в Чикаго (США). В то же время у пациентов без СД эффективность применения обоих препаратов была сопоставимой. На конференции были представлены результаты подгруппового анализа данных, полученных в  ходе многоцентрового рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования ZEPHyR, в котором проводилось сравнение линезолида и ванкомицина у пациентов с нозокомиальной пневмонией, вызванной MRSA. Исследователи оценили исходы у  пациентов на  7–30‑й день после окончания лечения линезолидом (600  мг 2  раза в день в/в) или ванкомицином (15 мг/кг 2 раза в день в/в, доза корректировалась по данным клиренса креатинина). Пациенты без СД и  с  наличием его были сопоставимы по  демографическим данным, сопутствующим заболеваниям, микробиологической картине и  оценке тяжести пневмонии по шкале APACHE II. Частота клинического успеха терапии на момент окончания лечения у пациентов с СД, получавших линезолид, составила

Представлены новые данные исследования инсулина Degludec Инсулиновый препарат сверхдлительного действия Degludec компании Novo Nordisk может так же эффективно контролировать уровень сахара в крови у больных диабетом, как и конкурирующий препарат Лантус компании Sanofi, с более фиксированной дозировкой. Согласно данным Европейской Ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), инсулин Degludec значительно снижает уровень сахара в  крови у  пациентов с  диабетом  II типа даже при однократной дозировке на протяжении 40 ча-

45

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

и я  считаю, что целесообразно проведение дальнейших исследований для удовлетворения данной медицинской потребности».


Клинические исследования

58 % в сравнении с 39 % у пациентов, получавших ванкомицин. Микробиологическая эффективность лечения составила 59 % в группе линезолида и 41 % в группе ванкомицина. Показатели летальности к  28‑му дню, частота связанных с  препаратами нежелательных лекарственных явлений, серьезных нежелательных явлений и  преждевременного прекращения лечения были сходными в сравниваемых группах. Среди пациентов без СД частота клинического успеха лечения составила 53 % у  пациентов, получавших линезолид, и 49 % у больных, которым вводился ванкомицин. Микробиологическая эффективность лечения составила 56 % в группе линезолида и 50 % в группе ванкомицина. Точно так же, как и при анализе данных у пациентов с СД, летальность к  28‑му дню, частота связанных с  препаратами нежелательных лекарственных явлений, серьезных нежелательных явлений и  преждевременного прекращения лечения в сравниваемых группах статистически достоверно не различались. Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований, продемонстрировавших, что линезолид по меньшей мере так же эффективен, как и ванкомицин, в  лечении нозокомиальной пневмонии, включая вентиляторассоциированную пневмонию, вызванную метициллинорезистентными штаммами Staphylococcus aureus.

у больных с высоким риском развития инсульта согласно мета-анализу, опубликованном онлайн 31 мая 2011 г. в журнале «Circulation». Решение об уменьшении риска развития инсульта путем интенсивного снижения уровня САД, по результатам анализа, должно быть довольно взвешенным, поскольку возможны серьезные нежелательные явления, в том числе отсутствие улучшения состояния. «Пациенты были слишком воодушевлены поиском целевого  — «магического числа» для САД, — объясняет ведущий автор Sripal Bangalore (New York University School of Medicine, Нью-Йорк, США), — но это исследование подтверждает, что ничего подобного не существует». «Мы должны индивидуализировать контроль над пациентом», — подчеркивает он. — Если у  пациента высок риск инсульта, вашей целью должен быть уровень, равный 120 мм рт. ст. В противном случае он должен быть 130–135 мм рт. ст.».

Pfizer озвучил данные по результатам исследований препарата Toviaz Препарат Toviaz (фезотеродин фумарат — fesoterodine fumarate) от  ком­пании Pfizer достиг первичной конечной точки исследования. Лекарство показало отличную безопасность и  высокую эффективность у  пациентов преклонного возраста, страдающих гиперактивностью мочевого пузыря. Многоценровое рандомизированное 12‑недельное клиническое исследование А0221049  имело целью сравнение эффективности и  безопасности курса терапии различными дозами фезотеродина с плацебо. Препарат показал явное превосходство и  достиг первичной конечной точки испытаний в сокращении среднего числа случаев непроизвольного мочеиспускания в день в сравнении с плацебо. Старший вице-президент компании подтвердил, что это было первое испытание, в котором исследовались антимускариновые агенты у  пожилых людей, страдающих гиперактивностью мочевого пузыря.

Началось второе ключевое клиническое испытание препарата OBI-1 для лечения гемофилии А Компания  Inspiration Biopharmaceuticals приступила к основному клиническому исследованию III фазы препарата для лечения врожденной гемофилии А  — OBI-1. Это рекомбинированный препарат с  внутривенным введением, включает в себя свиной фактор F8, показывающий малую перекрестную реактивность на нечеловеческие антитела F8. Таким образом, этот препарат является заместительной терапией, активирующей внутренние пути остановки кровотечения. На данном этапе исследуется эффективность OBI-1 в лечении серьезных сильных кровотечений. Результаты первого ключевого исследования OBI-1, начатого в ноябре 2010 г., показали хорошую эффективность.

Препарат Вивитрол показал эффективность при лечении опиоидной зависимости

Оптимальный целевой уровень систолического артериального давления при сахарном диабете @ 130–135 мм рт. ст.

Обнародованы данные по эффективности и безопасности препарата Вивитрол (налтрексон) при лечении опиодной зависимости, за  которой следует опиоидная детоксификация. Вивитрол  — лекарственный препарат в  виде инъекций, вводимых раз в  месяц, используемый для лечения алкогольной и  опиоидной зависимости. По  оценкам исследования, измеряющего количество мочи без содержания опиода, препарат Вивитрол вместе с  психологическим лечением показал продолжительную эффективность и  безопасность в  годовом открытом расширенном исследовании. Исследование также из-

Оптимальный целевой уровень систолического артериального давления (САД) для большинства пациентов с сахарным диабетом составляет 130–135 мм рт. ст., хотя более агрессивные показатели, равные 120 мм рт. ст., могут быть оправданы

Клиническая фармация 1/2012

46


AstraZeneca исследует модулятор никотинового канала — лекарство от депрессии

Amgen обнародовал положительные данные по итогам первых трех лет открытого расширенного исследования III фазы, показавшего эффективность Пролиа (деносумаб) в качестве средства лечения остеопороза у женщин в период постменопаузы. Мишенью Пролиа является RANK-лиганд (лиганд рецептора активатора фактора транскрипции k-B), участвующий в образовании остеокластов. Препарат за более чем 3 года исследования привел к увеличению минеральной плотности костной ткани и устойчивому снижению уровня маркеров ремоделирования костной ткани. Результаты открытого расширенного исследования продемонстрировали, что у  женщин с  остеопорозом в  период постменопаузы, получавших Пролиа до  6  лет, наблюдался прирост на  15,2 % в  поясничном отделе позвоночника и  на  7,55 %  — в проксимальном отделе бедренной кости по сравнению с исходным уровнем.

Компания AstraZeneca по-прежнему планирует зарегистрировать первое в своем роде лекарство от депрессии, несмотря на то что препарат TC-5214 еще не достиг первичной конечной точки III фазы клинических испытаний. TC-5214 — модулятор никотинового канала, который исследуется в  качестве лечения от сильных депрессивных расстройств (СДР). AstraZeneca совместно со  своим партнером компанией-разработчиком Targacept недавно обнародовала первые результаты  III фазы исследования Renaissance 3. Согласно новым данным, препарат TC-5214 не достиг первичной конечной точки, заключающейся в изменении оценочной шкалы депрессии Монтгомери–Айсберга (MADRS), по сравнению с плацебо после 8 недель лечения. Полные результаты программы Renaissance должны быть опубликованы в первой половине 2012 г. Компания AstraZeneca также остается вовлеченной в  исследования, планируя подать заявление на  одобрение препарата TC5214  в  США во  2‑й половине 2012  г. и  зарегистрировать его в Европе в 2015 г. Препарат TC-5214  разрабатывают в  качестве дополнительного лечения от сильных депрессивных расстройств у пациентов с адекватным ответом на антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — пароксетин, или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) — препарат дулоксетин. В исследование Renaissance 3 участвовало 780 пациентов с  СДР, 684  из  которых изначально принимали один из  семи антидепрессантов СИОЗС или СИОЗСиН на  открытой основе на протяжении 8 недель, чтобы определить уровень терапевтического ответа. По  истечении этого срока 295  пациентов, у  которых на  основе предопределенных критериев, не  был отмечен адекватный ответ на  лечение, были выборочно отобраны для участия в  двойной слепой стадии исследования. Дважды в день пациенты получали адаптируемую дозу препарата TC-5214 либо плацебо, при этом продолжая терапию антидепрессантами СИОЗС или СИОЗСиН в течение дополнительных 8 недель. Изначально дозировка препарата TC-5214  была 2  мг в день и могла быть увеличена по усмотрению исследователей до 4 или 8 мг в день на основе переносимости и терапевтического ответа. Полная программа Renaissance состоит из  4  рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований III фазы по оценке эффективности и переносимости препарата, а также включает 5‑е долгосрочное исследование по безопасности TC-5214.

В исследовании диметила фумарата для лечения рассеянного склероза достигнуты конечные цели Компания Biogen Idec. обнародовала результаты второго из  двух основных клинических исследований  III фазы, CONFIRM, разработанного с целью оценки препарата BG12 — диметила фумарат (dimethyl fumarate) — у людей с ремиттирующе-рецидивирующим рассеянным склерозом (РРРС). Результаты показали, что 240 мг BG-12 2 и 3 раза в сутки продемонстрировали значительную эффективность и благоприятный профиль безопасности и  переносимости. Исследование CONFIRM через 2 года достигло первичной конечной точки — снижение частоты ежегодных рецидивов — на 44 % при приеме препарата 2 раза в сутки и на 51 % у получавших препарат 3 раза в сутки по сравнению с получавшими плацебо. На фоне получения глатирамера ацетата 20 мг в сутки подкожно, являвшегося в рамках CONFIRM образцом для сравнения, аналогичный показатель снизился на 29 % в сравнении с плацебо. Кроме того, исследование достигло всех вторичных конечных точек вне зависимости от режима приема. BG-12 сократил число новых и  недавно увеличившихся гиперинтенсивных очагов по  T2‑изображениям на  71 % при приеме 2 раза в сутки и на 73 % при приеме 3 раза в сутки (глатирамера ацетат — на 54 %). В группе получавших BG-12 дважды в  сутки число новых T1‑гипоинтенсивных очагов уменьшилось на  57 %, в  группе получавших препарат 3  раза в  сут-

47

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

Пролиа продемонстрировала эффективность в увеличении минеральной плотности кости

меряло тягу к опиоиду, улучшение качества жизни, признание об  использовании опиодов и  снижение физической опиоидной зависимости.


Клинические исследования

ки — на  65 % (глатирамера ацетат  — на  41 %). Доля пациентов с рецидивами среди получавших BG-12 2 раза в стуки уменьшилась на 34 %, 3 раза в сутки — на 45 % (глатирамера ацетат — на 29 %). Начальные результаты показали, что за 2 года исследования BG-12 уменьшал 12‑недельное подтвержденное прогрессирование недееспособности по  шкале EDSS на  21 % у  получавших препарат 2  раза в  сутки и  на  24 % у  получавших его 3 раза в сутки по сравнению с плацебо (глатирамера ацетат — на 7 %). Анализ результатов исследования CONFIRM продолжается.

что было отражено на магнитно-резонансной томограмме. Рассеянный склероз относится к  аутоиммунным заболеваниям и  характеризуется поражением миелиновой оболочки нервных волокон головного и  спинного мозга Т- и  В‑лимфоцитами, в  результате чего нарушается процесс передачи нервных импульсов с дальнейшим развитием чувствительных и  двигательных нарушений. Aubagio ингибирует митохондриальные ферменты в  Т- и  В‑лимфоцитах, блокируя их пролиферацию и  активность и  таким образом предотвращая их повреждающее действие на  миелиновую оболочку. Клиническое исследование TEMSO длилось 2 года и включало 1088 пациентов с рецидивирующими формами рассеянного склероза из 21 страны. Применение Aubagio в пероральной форме на 31 % снизило риск развития рецидивов рассеянного склероза по сравнению с плацебо. Время до появления первого рецидива также было существенно отсрочено. Так, у 53,7 % пациентов, принимавших 7 мг препарата, и 56,5 % пациентов, принимавших 14, удалось избежать рецидива в течение всего срока исследования (2 года), в то время как в группе плацебо этот показатель составил 45,6 %. Исследования эффективности терифлуномида при лечении пациентов с  рассеянным склерозом (TOWER, TENERE, TERACLES (в качестве дополнительной терапии к назначению β-интерферона) и TOPIC) продолжаются.

Обнародованы результаты исследования алемтузумаба для лечения рассеянного склероза Sanofi и Genzyme обнародовали основные результаты исследования  III фазы CARE-MS  I, в  рамках которого сравнивалась эффективность алемтузумаба и  Ребиф (интерферон β-1a) у  пациентов с  рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом (РРРС). В  ходе продолжавшегося около 2  лет сравнительного исследования экспериментального препарата алемтузумаб и  зарегистрированного для лечения рассеянного склероза (РС) препарата Ребиф наблюдалось уменьшение частоты рецидивов на 55 % в группе получавших алемтузумаб по сравнению с принимавшими Ребиф. В исследовании принял участие 581  пациент, ранее не получавший препаратов для лечения РС, за исключением стероидов. За  2  года исследование показало, что у  8 % получавших алемтузумаб наблюдалось устойчивое увеличение показателя по Expanded Disability Status Scale (EDSS — расширенная шкала оценки степени инвалидизации), или ухудшение (в группе получавших Ребиф — у 11 % больных). В настоящее время компании проводят новое исследование  III фазы CARE-MS II, в котором сравниваются алемтузумаб и Ребиф у больных с РРРС, у которых рецидив произошел во время лечения.

Препарат Dulera продемонстрировал эффективность в лечении хронической обструктивной болезни легких Компания Merck обнародовала положительные результаты исследований  III фазы, в  которых оценивалась эффективность и  безопасность двух доз препарата Dulera в  лечении тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В состав Dulera, аэрозоля для ингаляций, который применяется для лечения астмы, входит кортикостероид мометазон фуорат и  β2‑агонист длительного действия формотерол фумарат. В двух 26‑недельных мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с участием 2251 пациента с  ХОБЛ средней степени тяжести и  тяжелой больные были рандомизированы в  группы, получавшие Dulera 400  мкг/10  мкг, Dulera 200  мкг/10  мкг, мометазон фуорат 400 мкг, формотерол 10 мкг или плацебо 2 раза в сутки. В обоих исследованиях препарат Dulera показал более качественное улучшение легочной функции по сравнению с мометазоном фуоратом.

Терифлуномид эффективен при лечении рассеянного склероза Компания Sanofi и ее подразделение Genzyme сообщили о результатах клинического исследования TEMSO (TEriflunomide Multiple Sclerosis Oral) препарата Aubagio (терифлуномид), предназначенного для лечения рассеянного склероза. Так, по  данным, опубликованным в Британском журнале «The New England Journal of Medicine», применение этого лекарственного средства в пероральной форме значительно снизило частоту рецидивов и скорость прогрессирования заболевания, а также его активность,

Клиническая фармация 1/2012

48


В общей популяции, пациенты, получавшие азитромицин 0,25 г. на протяжении 266 дней, на 27 % реже испытывали эпизоды обострения по сравнению с теми, кто получал плацебо. Частота обострений за год составила от 1 (тяжесть по GOLD II) до 1,8 (тяжесть по GOLD IV) и от 1,7 до 2,1 пациенто-лет в группах азитромицина и плацебо соответственно. Пациенты группы плацебо несколько чаще требовали госпитализации. Кроме того, в группе азитромицина наблюдалось статистически достоверное, хотя и  не  столь значимое с  клинической точки зрения улучшение общего состояния, субъективное ощущение «удовлетворительного общего состояния», уменьшение степени выраженности симптомов ХОБЛ (по шкале опросника St. George’s Respiratory Questionnaire — SGRQ, с 61 до 54 баллов). Единственным побочным эффектом, отмеченным во время исследования, стало незначительное, инструментально подтвержденное и не имеющее клинического значения ухудшение слуха у пациентов, принимавших азитромицин. «Если нам удастся улучшить общий уровень жизни людей с  таким страшным заболеванием как хроническая обструктивная болезнь легких и замедлить разрушение дыхательной системы, этот будет очень важный шаг вперед», — говорит Stephen C. Lazarus. Анализируя результаты исследования, авторы подтверждают, что длительное профилактическое применение азитромицина способствовало достоверному росту выделения из носоглотки и бронхиального секрета устойчивых респираторных патогенов (81 % vs 41 %, разница недостоверна). К сожалению, в  ходе суб-анализа, выполненного в  подгруппах, профилактическая эффективность резко снижалась. Эффект не был выявлен у лиц, к моменту включения продолжающих курение, а  также у  лиц младше 65  лет лиц с  крайне тяжелой формой ХОБЛ (GOLD IV), у лиц, получавших многокомпонентную базовую противовоспалительную и  бронходилятирующую (β-агонист + блокатор мускариновых рецепторов + ингаляционный глюкокортикостероид/ГКС) терапию и  не  получающих перманентную поддерживающую терапию кислородом. С практической точки зрения важно, что применение ГКС уменьшало эффективность азитромицина. В дискуссии, посвященной анализу данного, очень важного для медицинского сообщества исследования, D. Musher и V. Corrales-Medina подчеркивают, что механизм профилактического эффекта азитромицина не совсем понятен. Он может быть связан как с  малоизученным противовоспалительным эффектом, с  блокированием матричных металлопротеиназ или же с антибактериальным эффектом. В любом случае, авторы подчеркивают потенциал профилактического применения доксициклина, который подлежит аналогичному изучению. Свою точку зрения в  письме редактору высказал Crooks M. G., и  соавт., связавшие потенциал азитромицина с блокированием мотилина, с которым связаны эпизоды рефлюкса содержимого желудка в  дыхательные пути —, одного из важных факторов обострения ХОБЛ. Важное, с  практической точки зрения, замечание высказано Hahn D. L. Учитывая результаты исследования CLARICOR, автор предлагает крайне осторожно популяризировать идею длительного применения макролидов, удлиняющих интервал

Согласно результатам масштабного клинического исследования, опубликованным в последнем выпуске «New England Journal of Medicine» и  проведенного учеными университета штата Калифорния в  Сан-Франциско под патронатом Национального Института Здравоохранения, антибиотик общего действия азитромицин может значительно облегчить симптомы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). ХОБЛ — прогрессирующее необратимое заболевание, частичное ограничение воздушного потока в дыхательных путях, спровоцированное аномальной воспалительной реакцией на различные патогены и поллютанты. ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире и третьей — в США. В Европе и США одной из основных причин заболевания считается курение и  поллютанты, а  в  странах третьего мира  — дым биотоплива. Для пациентов с  хронической обструктивной болезнью легких характерны внезапные, порой опасные для жизни обострения, сопровождающиеся одышкой, кашлем, выделением гнойной мокроты, ощущением удушья и  декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы. «ХОБЛ  — это страшное заболевание, которое уничтожает дыхательные пути и легкие пациента, — рассказывает один из  авторов исследования, председатель руководящего комитета Национального Института Здравоохранения, профессор медицины Stephen C. Lazarus. — Это постоянная одышка, даже во время самых простых ежедневных действий. На поздних стадиях болезни человек себя чувствует так, как если бы его все время душили». Медики во всем мире уже ни один год пытаются найти оптимальные средства терапии ХОБЛ. «Результаты нашего исследования, в  некоторой степени, свидетельствуют, что регулярное использование антибиотика системного действия под названием азитромицин может значительно снизить частоту приступов и, в  некоторой степени, степень симптомов заболевания» — говорит Stephen C. Lazarus. Азитромицин в виде монотерапии часто прописывают при ряде нетяжелых бактериальных инфекций, включая пневмонию и, при непереносимости β-лактамов — ангину. Курс лечения, как правило, составляет 5—10 суток. Данное исследование было направлено на изучение профилактической эффективности азитромицина при ХОБЛ. В рандомизированном, проспективном, плацебо контролируемом исследовании приняли участие 1 142  пациента из 17 медицинских учреждений США в возрасте старше 40 лет. На протяжении года пациенты, наряду со стандартным лечением, получали азитромицин или плацебо. Пациенты с удлинением интервала QT в исследование не включались.

49

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

Азитромицин эффективен при хронической обструктивной болезни легких


Клинические исследования

QT и способных спровоцировать фатальные аритмии. В ответ R. Albert приводит результат 2‑х летнего наблюдения WIZARD, не выявившего роста кардиогенной летальности.

для снижения частоты возникновения инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ), обладают сходным спектром бактерицидной активности, но  в  ряде сообщений отмечены различия в эффективности эрадикации микроорганизмов. Для сравнения эффективности хлоргексидина с  плацебо или другими антисептиками в  снижении частоты ИКМТ исследователями был выполнен мета-анализ, в  ходе которого в  электронных базах данных проводился поиск рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных до мая 2010 г. В мета-анализ включались исследования, в которых оценивались исходы в виде развития ИКМТ и/или нежелательные явления (НЯ). Всего было включено 10 исследований, в которых приняли участие 10 934 пациента. Как оказалось, предоперационное применение хлоргексидина снижает частоту возникновения ИКМТ наполовину по сравнению с использованием 10 % раствора повидона-йода. Применение хлоргексидина не приводило к статистически достоверному снижению частоты ИКМТ, вызванных граммположительными микроорганизмами по сравнению с мытьем рук обычным мылом. Наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с использованием любого из антисептиков, были экзема и зуд, однако статистически достоверных различий по частоте возникновения НЯ между сравниваемыми группами отмечено не было. По мнению исследователей, более высокая эффективность хлоргексидина обусловлена его способностью связываться с клетками многослойного плоского эпителия и вызывать более длительный эффект как при использовании в  качестве средства для обработки рук, так и при обработке кожи. Авторы советуют стационарам переходить на использование хлоргексидина как наиболее предпочтительного антисептического препарата.

Исследование GLOW2 гликопиррония бромида для лечения хронической обструктивной болезни легких достигло первичной конечной точки Плацебо-контролируемое двойное слепое исследование III фазы в параллельных группах GLOW2 препарата гликопиррония бромида 50 мкг компании Novartis достигло первичной конечной точки. Исследование в  течение 12  недель демонстрировало 24‑часовой бронходилатирующий эффект препарата по сравнению с плацебо. В соответствии с  результатами исследования, применение гликопиррония бромида 50 мкг 1 раз в сутки в сравнении с плацебо улучшает легочную функцию у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) средней степени тяжести течения и тяжелой формы. В сравнении с  м-холинолитиком тиотропия бромидом (Спирива ХандиХалер) 18 мкг гликопиррония бромид показал сопоставимое улучшение легочной функции у больных ХОБЛ. По словам руководителя международного дивизиона Novartis по  разработке и  исследованиям фармпрепаратов Trevor Mundel, полученные результаты поддерживают планы компании относительно разработки препарата, в состав которого будут входить фиксированные дозы гликопиррония бромида и  агониста β2‑адренорецепторов длительного действия Онбрез Бризхалер (индакатерол — indacaterol).

Данные исследования антипсихотика карипразин

Предоперационное использование хлоргексидина превосходит по эффективности применение повидонйода

Компания Forest Laborato­ ries и ее венгерский партнер компания-разработчик Gedeon Richter представили ряд ключевых данных из последней стадии исследования экспериментального препарата для лечения биполярного аффективного расстройства. Исследователи сообщили, что препарат карипразин показал значительные результаты по  сравнению с плацебо при лечении маниакального состояния, связанного с этим расстройством. По крайней мере один аналитик заявляет, что данных исследования достаточно для того, чтобы в  2012  г. компания подала заявку на  регистрацию препарата, способного принести ей выручки от 0,5  до 1 млрд долларов США в год. Пероральный препарат предназначен для оптимизации уровня допамина в головном мозге и выступает в роли дополнительного лечения шизофрении, депрессии и  биполярного аффективного расстройства. Среди пациентов, принимавших препарат, наблюдался высокий процент (32 %) прервавших

Использование хлоргексидина для предоперационной обработки снижает риск инфекции в области хирургического вмешательства наполовину по  сравнению с  использованием 10 % повидон-йода  — такие данные представлены исследователями из  Стационарного общего госпиталя Сингапура (Singapore General Hospital) на 51‑й Междисциплинарной конференции по  антимикробным препаратам и  химиотерапии (51  st  Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy), которая происходила в Чикаго (США). И хлоргексидин, и  повидон-йод используются для обработки рук хирургов и области хирургического вмешательства

Клиническая фармация 1/2012

50


Компания Novartis представила новые данные о значительном улучшении как безрецидивной, так и общей выживаемости пациентов, принимавших препарат Гливек (иматиниб) в  течение 3  лет после радикального удаления KIT (CD117)позитивных стромальных опухолей ЖКТ (GIST), по сравнению больными, получавшими терапию в течение 1 года. Эти данные были представлены на пленарной сессии 47‑го Конгресса Американского общества клинической онкологии (ASCO) 5  июня 2011 г. Полученные результаты показали, что у  66 % пациентов, принимавших Гливек в течение 3 лет, не отмечалось рецидива (основная конечная точка исследования) через 5 лет по сравнению с 48 % получавших Гливек лишь в течение одного года. Более того, были живы 92 % больных, принимавших Гливек в  течение 3  лет (вторичная конечная точка), по  сравнению с 82 % пациентов, получавших Гливек лишь в течение одного года. Медиана продолжительности наблюдения за пациентами составила 54 месяца. Исследование  III фазы, в  котором принимали участие 400  пациентов, проведено Скандинавской группой по  изучению саркомы (Scandinavian Sarcoma Group — SSG) и Группой по исследованию саркомы (Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie — AIO). Это первое проспективное многоцентровое улучшение выживаемости при продлении до 3 лет адъювантной терапии препаратом Гливек KIT-позитивных GIST в  сравнении с лечением в течение 1 года. В этом клиническом исследовании не было отмечено отличий в профиле нежелательных явлений по сравнению с ранее проведенными клиническими исследованиями препарата Гливек. «Это исследование подтвердило гипотезу о том, что увеличение длительности адъювантной терапии препаратом Гливек у  пациентов после операции приводит к  улучшению безрецидивной выживаемости. Впервые было подтверждено влияние применения препарата на  общую выживаемость, — заявил Хеикки Йонсуу, доктор медицины, профессор онкологии Университета Хельсинки и  ведущий исследователь. — Результаты исследования могут оказать положительное влияние на  клиническую практику , помогая врачам оптимизировать план терапии пациентов с  операбельными KITпозитивными GIST». Стромальные опухоли ЖКТ (GIST)  — редко встречающаяся и  угрожающая жизни разновидность злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Основной причиной развития GIST является появление аномальной формы белка KIT2, вызывающего бесконтрольный рост и  злокачественную трансформацию клеток. У  пациентов после радикальной хи-

Оптимальный режим дозирования меропенема у детей В Японии с  апреля 2001  по  май 2002  г. было проведено открытое исследование  III фазы, в  ходе которого оценивали эффективность, безопасность и  фармакокинетический профиль Меронема (меропенема) в  лечении различных инфекционных заболеваний у  детей, госпитализированных в  стационар. Всего в исследование было включено 50 детей с инфекциями дыхательных путей, менингитом, предполагаемым сепсисом, инфекциями мочевыводящих путей, доказанным сепсисом и другими инфекциями. Меропенем назначался внутривенно в течение 0,5 ч в дозе 10 мг/кг, 20 мг/кг или 40 мг/кг 3 раза в сутки. Популяционная фармакокинетическая модель меропенема была разработана с использованием 116 концентраций в плазме, полученных у  участников исследования. Популяционные фармакокинетические параметры, разработанные в  данном анализе, являются полезными для расчета показателя процента времени больше МПК (Т > МПК) для определения оптимального режима дозирования меропенема у детей. После введения дозы меропенема 20 мг/кг 3 раза в сутки в  виде получасовой инфузии (одобренная стандартная доза меропенема в  Японии) были получены целевые значения показателя 50 % T > MПК, что свидетельствует об эффективности данного режима дозирования в  отношении чувствительных микроорганизмов. В  то  же время в  отношении возбудителей с  более высокими значениями МПК, как, например, Pseudomonas aeruginosa (МПК ≥ 2  мкг/мл), вероятность достижения целевого значения 50 % T > МПК при назначении меропенема в  дозе 40  мг/кг 3  раза в  сутки в виде получасовой инфузии (максимально одобренная доза для детей в Японии) составила 60,7 %. Также было продемонстрировано, что продленная (продолжительностью 4 часа) инфузия меропенема в дозе 40 мг/кг 3 раза в день более эффективна в  отношении бактерий со  значениями МПК ≥ 2  мкг/мл. По  данным исследования  III фазы, прогнозируемая вероятность достижения целевого значения показателя 50 % T > МПК (97 %) коррелировала не  только с  высокой частотой микробиологической эффективности (97 %), но также и с аналогичными показателями клинической эффективности терапии (95,9 %).

51

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

Значительное улучшение как безрецидивной, так и общей выживаемости у пациентов со стромальными опухолями, принимавших препарат Гливек

терапию по причине непереносимости лекарства, но это совпадало с 31 % пациентов, прекративших терапию, из группы плацебо. Как заявил доктор Marco Taglietti, глава научно-исследовательского подразделения Forest Research Institute, впечатляющие позитивные результаты III фазы исследования пациентов с  биполярным аффективным расстройством показали потенциал препарата карипразин в  качестве антипсихотического вещества. По  его словам, компания продолжит дальнейшее изучение инновационного вещества D3/D2 двойного действия при других нарушениях центральной нервной системы.


Клинические исследования

рургической операции по поводу первичной опухоли с  GIST существует риск ее рецидива. «Первым эффективным лечением у пациентов с метастатическими KIT-позитивными GIST стал Гливек, и он остается им на протяжении девяти лет, теперь уже и в качестве препарата для адъювантной терапии, — отметил Эрве Хоппено, президент подразделения Novartis Oncology. — Теперь мы видим впечатляющие новые данные, которые доказали, что при продлении адъювантной терапии препаратом Гливек до 3 лет после операции у пациентов с KIT + GIST значительно улучшается общая выживаемость. Это важная новость как для пациентов c GIST, так и для всех специалистов, занимающихся GIST».

Таким образом, оценка уровня прокальцитонина для принятия решения о назначении антибиотиков у пациентов с инфекциями дыхательных путей и сепсисом снижает вред от нерационального и чрезмерного назначения антибиотиков без оказания негативного влияния на  уровень летальности.

Нет никаких преимуществ в предотвращении сердечнососудистых событий при проведении интенсивной терапии при сахарном диабете  II типа

Алгоритм оценки уровня прокальцитонина для решения вопроса о назначении антибактериальной терапии

Результаты исследования ADDITION-Europe, опубликованные в настоящее время в журнале «Lancet», не  выявили каких-либо значимых улучшений показателей смертности и  частоты сердечно-сосудистых событий при применении «интенсивного» лечения у  пациентов с сахарным диабетом II типа (СД II). Данные исследования представлены в  ходе European Association for the Study of Diabetes; они были выделены на  брифинге, прошедшем в  рамках American Diabetes Association (ADA) 2011  Scientific Sessions. По данным исследователей, интенсивное многофакторное лечение способствовало снижению сердечно-сосудистых факторов риска, по сравнению со стандартной медицинской помощью, у  пациентов с  СД  II, установленным посредством скрининга врачом общей практики, но те улучшения показателей были незначительными и не влияли на частоту развития событий. Была отмечена только тенденция к  снижению уровня смертности и частоты сердечно-сосудистых событий (включая ОИМ, инсульт и  ампутации) у  пациентов, получивших интенсивное лечение, сообщил научный руководитель доктор Simon J. Griffin (Institute of Metabolic Science, Cambridge, UK).

Данные предшествующих контролируемых клинических исследований свидетельствуют о том, что использование клинического алгоритма принятия решения о  назначении антибактериальной терапии на  основании уровня прокальцитонина, являющегося маркером бактериальных инфекций, приводит к  снижению частоты нерационального назначения антибиотиков без негативного влияния на клинические исходы. Однако предложенные алгоритмы различались в  проведенных исследованиях и были внедрены в основном в стационарах европейских стран. В систематическом обзоре авторы суммировали данные по  дизайну, эффективности и  безопасности предлагаемой методики из  рандомизированных контролируемых исследований и адаптировали алгоритм для стационаров США. В систематический обзор были включены данные 14 рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие в  общей сложности 4467  пациентов. У  участников исследований оценивался уровень прокальцитонина для принятия решения о  назначении антибиотиков взрослым пациентам с инфекциями дыхательных путей и сепсисом, поступившим в  обычные стационары, отделения неотложной помощи или ОРИТ. Как оказалось, не было выявлено статистически достоверных различий в летальности между пациентами, лечение которым назначалось на основании данных об уровне прокальцитонина, и  контрольной группой в  целом или при раздельной оценке обычных отделений, отделений неотложной помощи и ОРИТ. Значимое снижение отмечалось в  частоте назначений и/или длительности антибактериальной терапии в  основном за  счет более низкой частоты назначения антибиотиков в  обычных отделениях и  отделениях неотложной помощи, а также уменьшения длительности терапии в отделениях неотложной помощи и ОРИТ.

Клиническая фармация 1/2012

Обнародованы результаты исследования, в котором изучалось применение препарата IPX066  у пациентов с болезнью Паркинсона на поздних стадиях Impax Pharmaceuticals, подразделение брендов  Impax Laboratories  Inc., и  GlaxoSmithKline обнародовали основные результаты клинического исследования  III фазы ASCEND-PD, в котором изучался препарат IPX066 в сравнении с карбидопа/леводопа + энтакапон (КЛЕ) у пациентов с болезнью Паркинсона на  поздних стадиях. Препарат  IPX066  представляет

52


как заявлено, достигается быстро, является значительным и долговременным. Исследователи также обнаружили, что из  119  пациентов, чья ситуация ухудшилась после трех и более курсов лечения, у 88 % опухоли все же сократились как минимум через год после начала наблюдения. Еще одно похожее исследование показало, что из 136 больных, у которых как минимум один курс лечения не имел успеха, у 54 % опухоли уменьшились на треть или более, а у 83 % стали «чуть меньше». Около 85 % заболеваний раком легкого приходится на немелкоклеточную форму. Три четверти случаев не  диагностируются до тех пор, пока опухоли не начнут распространяться по организму. Лишь 6 % заболевших немелкоклеточным раком легкого живут пять лет.

Результаты исследования Ксарелто у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий 1  августа 2011  г. компания Bayer объявила о  результатах исследования III фазы J-ROCKET AF. Первичной конечной точки достигли в ходе проведенного в Японии исследования III фазы J-ROCKET AF. Было изучено применение препарата компании Bayer Ксарелто (ривароксабан) один раз в сутки у японских пациентов с  неклапанной формой фибрилляции предсердий и  риском инсульта. Исследование подтвердило, что Ксарелто как минимум так же безопасен при оценке основного профиля безопасности — комбинации массивных и немассивных клинически значимых кровотечений, как и врафарин. Кроме того, в ходе исследования было показано снижение риска инсульта и системных эмболий вне центральной нервной системы на 51 % в группе Ксарелто по сравнению с пациентами, принимавшими варфарин. Различия не  были статистически значимыми, поскольку исследование не обладало достаточной мощностью для оценки эффективности препарата. «Исследование J-ROCKET AF — это первое и единственное в своем роде базовое, рандомизированное, двойное слепое исследование с использованием двойного плацебо, включающее японских пациентов с  фибрилляцией предсердий, в  ходе которого изучались свойства ривароксабана, назначаемого в специфической дозировке, для Японии и в полном соответствии с  Японскими клиническими рекомендациями в соответствующей области медицины. Важно отметить, что ривароксабан продемонстрировал не меньшую безопасность, чем варфарин, и  значительно меньшее количество внутричерепных кровоизлияний, последний. Поскольку данные по J-ROCKET AF подтверждают результаты общего исследования ROCKET AF, я полагаю, что ривароксабан станет альтернативой варфарину для японских пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения», — говорит доктор Масацугу Хори, председатель Организационного комитета и  президент Осакского Медицинского центра по лечению онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.

Pfizer лекарство в два раза повышает выживаемость при раке легкого Многообещающее лекарство от  рака легкого, выпускаемое компанией Pfizer, в  два раза повышает уровень выживаемости в  сравнении со  стандартными препаратами от опухолей с определенной генетической мутацией. К такому выводу пришли сотрудники Онкологического центра при Массачусетской больнице общего типа (США). Препарат кризотиниб станет первым средством направленного действия для 50 тысяч человек по всему миру, которых ежегодно поражает рак легкого. Первые данные по общей выживаемости пациентов с запущенным немелкоклеточным раком легкого свидетельствуют: через год после курса лечения кризотинибом в  живых остались 74 % больных, а 2 года спустя — 54 %. Показатель средней общей выживаемости не вычислялся, так как более половины из 82 испытуемых живы до сих пор. Для сравнения: через год после приема стандартных противораковых лекарств выжили 44 % пациентов, а через два — всего 12 %. Кризотиниб  — первый из  препаратов нового класса, названных ингибиторами ALK. Лекарство, которое надо принимать дважды в  день, предназначено для пациентов с  немелкоклеточным раком легкого, чьи опухоли имеют генетические изменения в ферменте, стимулирующем рост и выживаемость раковых клеток. Препарат «отключает» этот фермент; эффект,

53

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

собой капсулированную форму карбидопа/леводопа с замедленным высвобождением действующего вещества. В  настоящее время препарат изучается как средство терапии моторных симптомов болезни Паркинсона. Первичной конечной точкой двойного слепого перекрестного исследования была доля (в  процентах) периодов «выключения» от  времени бодрствования, отмечаемая в  дневниках пациентов. На  момент начала исследования данный показатель у  пациентов составлял 36,1 % (5,9  часа). К  концу исследования у  пациентов, распределенных в  группу, получавшую IPX066, доля периодов «выключения» составила 24 % (3,8  часа) от  времени бодрствования по  сравнению с  32,5 % (5,2  часа) у  получавших КЛЕ. То  есть в  группе получавших IPX066 в сравнении с исходным уровнем доля периодов «выключения» сократилась на 33,5 %, по сравнению с 10 % сокращением у принимавших КЛЕ. В рамках двойного слепого перекрестного периода исследования уровень неблагоприятных реакций составил 20 % среди получавших IPX066 и 14 % в группе КЛЕ. После рандомизации два случая развития серьезных побочных эффектов, потенциально связанных с проводимым лечением, — пояснично-крестцовый радикулит и  обезвоживание  — наблюдались в группе IPX066, ни одного — в группе КЛЕ. Из числа неблагоприятных реакций на фоне приема IPX066 наиболее часто отмечались бессонница, состояние спутанного сознания и дискинезия (3 сообщения о каждом эпизоде).


Клинические исследования

Pfizer обнародовал основные результаты исследования Лирики у пациентов с фибромиалгией

Частота случаев для основного критерия безопасности, представленного сочетанием массивных и немассивных клинически значимых кровотечений, была одинакова в обеих группах: 18 и 16,4 % в год для Ксарелто и варфарина соответственно. Частота случаев массивных кровотечений  — 3  и  3,6 % в  год, немассивных клинически значимых кровотечений — 15,4 и 13 % в год для Ксарелто и варфарина соответственно. Очень важно, что в группе Ксарелто наблюдалась тенденция к  более низкой частоте внутричерепных кровотечений и смерти вследствие кровотечения. Полученные данные согласуются с  результатами общего исследования ROCKET AF, которые были представлены на  Научной сессии Американской ассоциации сердца (AHA) 2010 г. В них отмечалась сходная частота случаев массивных и  немассивных клинически значимых кровотечений в  разнотипной популяции пациентов, получавших Ксарелто однократно в сутки, по сравнению с пациентами, принимавшими варфарин в индивидуально подобранной дозе. Относительное снижение риска инсульта и системной эмболии вне пределов ЦНС в  группе Ксарелто составило 51 % по сравнению с группой варфарина (1,3 и 2,6 % в год соответственно). Поскольку главной целью исследования была оценка безопасности, а  не  эффективности, полученный результат не достиг статистической значимости. Тем не менее, он согласуется со статистически значимым снижением частоты инсульта и системной эмболии вне пределов ЦНС, полученным в ходе общего исследования ROCKET AF в  группе Ксарелто, а  также как минимум не меньшей эффективностью в популяции пациентов с назначенным лечением.

Компания Pfizer Japan представила положительные результаты двойного слепого, плацебо-контролируемого, многоцентрового, рандомизированного, проводившегося в параллельных группах исследования A0081208 использования препарата Лирика (прегабалин) у пациентов с фибромиалгией. Изучалась безопасность и эффективность прегабалина (CI-1008) в терапии фибромиалгии. Результаты исследования продемонстрировали уменьшение показателя, отражающего средний уровень выраженности боли, на фоне применения прегабалина по сравнению с плацебо. В исследовании, проводившемся в  45  исследовательских центрах Японии, приняли участие 501 пациент (251 получали прегабалин и 250 — плацебо).

Получены положительные результаты в исследовании препарата Револейд GlaxoSmithKline сообщил о  достижении положительных результатов в ENABLE-1 — первом из двух исследований III фазы, в ходе которых оценивается препарат Револейд (элтромбопаг) у  пациентов с  тромбоцитопенией, связанной с гепатитом С. Элтромбопаг зарегистрирован в России под торговым названием Револейд в  качестве средства лечения хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у  пациентов, у  которых не  удалось достичь удовлетворительного ответа на терапию кортикостероидами, иммуноглобулинами или спленэктомию. Препарат Револейд назначается им с  целью уменьшения риска кровотечений.

Roche планирует получить одобрение на использование Герцептина против рака молочной железы 15  июля 2011  г. компания Roche сообщила, что планирует получить одобрение на  новое лекарственное средство для лечения рака молочной железы (РМЖ). Результаты  III фазы клинического исследования CLEOPATRA продемонстрировали, что применение пертузумаба в сочетании с  Герцептином (трастузумаб) и  химиотерапией значительно увеличивает выживаемость больных с HER2‑положительным метастатическим РМЖ без прогрессирования заболевания по сравнению с теми, кто применял только Герцептин и проходил курс химиотерапии. Пертузумаб — это препарат на основе конъюгированных моноклональных антител, которые связываются с  белком HER2 и блокируют его функции. Оба лекарственных средства были разработаны Genentech. Однако, несмотря на значительный прогресс, на сегодняшний день HER2‑положительный метастатический РМЖ считается неизлечимым заболеванием.

Клиническая фармация 1/2012

Тарцева почти в 2 раза увеличивает жизнь больных с немелкоклеточным распространенным раком легкого Компания Roche объявила о результатах EURTAC — первого исследования III фазы по изучению препарата Тарцева (эрлотиниб) в западной популяции пациентов с немелкоклеточным распространенным раком легкого (НМРЛ) с наличием мутаций EGFR (рецептора эпидермального фактора роста). Исследование EURTAC показало, что Тарцева при применении в 1‑й линии терапии по сравнению с химиотерапией практически в 2 раза увеличила время, в  течение которого данные больные жили

54


общей выживаемости и профиля безопасности. Исследование было остановлено на этапе заранее запланированного промежуточного анализа данных в  связи с  тем, что достигло основной цели. Обновленные данные показали, что Тарцева почти удвоила медиану выживаемости без прогрессии по  сравнению с  химиотерапией на основе препаратов платины (9,7 и 5,2 месяца соответственно) и снизила риск ухудшения течения заболевания на  63 %. Профиль безопасности Тарцевы соответствовал данным, полученным ранее в  исследованиях по  применению препарата у больных НМРЛ.

Амоксициллин/ клавуланат vs аппендэктомия в лечении острого неосложненного аппендицита Существует ряд исследований, подтверждающих гипотезу о  том, что антибиотики могут вылечить острый аппендицит. Исследовати из  Франции оценили эффективность двух методов лечения пациентов с неосложненным острым аппендицитом — применение амоксициллина/клавуланата в сравнении с экстренной аппендэктомией. В данное открытое, рандомизированное, контролируемое исследование, проведенное в  6  университетских госпиталях Франции, включались взрослые пациенты в  возрасте от 18 до 68 лет с неосложненным острым аппендицитом (диагноз устанавливался по  данным компьютерной томографии). Пациенты были случайным образом распределены в  соотношении 1:1  на  получение амоксициллина/клавуланата (3  г в сутки) в течение 8–15 дней или на проведение экстренной аппендэктомии. Первичным конечным параметром, оцениваемым в ходе исследования, была частота развития перитонита после вмешательства (консервативного  — назначения антибиотика, либо или оперативного — аппендэктомии) в течение 30  дней после начала лечения. Критерий «не  хуже» (noninferiority) был правомочен в  случае, если верхняя граница двустороннего 95 % доверительного интервала для различий в частоте возникновения перитонита составляла менее 10 %. Из 243  рандомизированных пациентов 123  были распределены в  группу антибиотика, 120  — в  группу оперативного лечения. Четыре пациента были исключены из анализа в связи с  выведением из  исследования еще до  начала лечения, поэтому в  итоговый анализ в  соответствии с  назначенным вмешательством вошли 239 пациентов (120 в группе амоксициллина/клавуланата и 119 в группе аппендэктомии). Частота возникновения перитонита в  течение 30  дней после вмешательства была статистически достоверно выше в  группе амоксициллина/клавуланата. В  группе аппендэктомии, несмотря на  проведение компьютерной томографии (КТ), у 21 пациента (18 %) во время операции было установлено наличие осложненного аппендицита с  перитонитом. В  группе антибактериальной терапии 14  пациентам из  120 (12 %) была проведена аппендэктомия в  течение первых 30 суток после назначения лечения, 30 больным из 102 чело-

55

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

без ухудшения заболевания (медиана выживаемости без прогрессирования составила 9,7 и 5,2 месяца соответственно). Тарцева существенно снизила риск ухудшения течения заболевания — на 63 %, в сравнении со стандартной химиотерапией. Профиль безопасности Тарцевы соответствовал данным, полученным ранее в исследованиях по применению препарата у  больных НМРЛ. Эти новые результаты были представлены на  47‑м ежегодном конгрессе Американской ассоциации клинической онкологии (ASCO), который состоялся в  Чикаго с 3 по 7 июня 2011 г. НМРЛ с мутациями гена EGFR, который изучался в исследовании EURTAC, составляет примерно 10 % всех случаев данного заболевания в западной популяции пациентов и примерно 30 %  — в  азиатской. Аналогичные результаты наблюдались в  другом исследовании  III фазы (OPTIMAL) по  применению Тарцевы у пациентов азиатской расы с данной формой НМРЛ. «Уже два исследования показали, что Тарцева в качестве 1‑й линии терапии распространенного рака легкого с  мутациями EGFR в  сравнении с  химиотерапией увеличивает время, в  течение которого пациенты живут без ухудшения заболевания, — сказал доктор Хал Баррон, глава международного направления по  разработке лекарственных препаратов и  главный исполнительный директор по  медицине компании Roche. — Это важный шаг к  нашей цели, которая заключается в предоставлении персонализированной терапии пациентам с НМРЛ». Компания Roche подала заявку в  Европейское медицинское агентство (ЕМА) на  расширение существующих показаний к применению Тарцевы в Европейском Союзе, с включением в них 1‑й линии терапии больных распространенным НМРЛ с мутациями EGFR. Тарцева представляет собой доказанный и  признанный метод лечения распространенного рака легкого после применения химиотерапии на основе препаратов платины. Тарцева — единственный ингибитор EGFR, одобренный как ЕМА, так и FDA для применения у пациентов с распространенным или метастатическим НМРЛ, независимо от  наличия или отсутствия мутации EGFR, сразу после 1‑й линии химиотерапии с целью сохранения контроля над заболеванием (поддерживающая терапия) или при прогрессировании заболевания после одного или более курсов химиотерапии (2‑я или 3‑я линия). Профиль безопасности и  эффективность Тарцевы хорошо изучены на основании данных клинических исследований и применения более чем у 400 тыс. пациентов во всем мире. Исследование EURTAC (European Randomised Trial of Tarceva  vs Chemotherapy) было спланировано и  спонсировалось Испанской группой по изучению рака легкого (SLCG). Оно проводилось в сотрудничестве с компанией Roche и с участием исследователей из Франции и Италии. С февраля 2007 по январь 2011 г. 1275 пациентов прошли скрининг на  наличие активирующих мутаций в  гене EGFR, 174 пациента были рандомизированы в группы для получения Тарцевы или химиотерапии на основе препаратов платины. Основной целью исследования была оценка выживаемости без прогрессирования самими исследователями. Дополнительные цели включали в себя оценку объективного ответа на терапию,


Клинические исследования

век (29 %) аппендэктомия выполнялась в промежуток 1  месяц  — 1  год после назначения лечения, из  них у  26 % был диагностирован острый аппендицит (т. е. частота рецидивирования составила 26 %). Таким образом, назначение амоксициллина/клавуланата для лечения острого аппендицита менее эффективно, чем экстренная аппендэктомия. Определяя прогностические критерии по данным КТ, можно улучшить целевое назначение антибактериальной терапии.

мунотерапию. Подобная высокоспециализированная терапия ассоциирована с возникновением побочных эффектов, таких как низкое артериальное давление и  синдром капиллярной утечки, поэтому она обычно проводится только в отделениях интенсивной терапии. III фаза клинических испытаний была проведена с участием 185 пациентов с метастазирующей меланомой, наблюдающихся более чем в 20 онкологических центрах США. В задачи исследования входила оценка клинической эффективности терапии, а также изучение побочных эффектов и оценка длительности периода роста опухоли без прогрессирования. Пациенты были разделены на  2  группы. Первой группе, в которую вошло 94 пациента, назначили высокие дозы ИЛ-2, а второй, в которую вошел 91 пациент, — вакцину в сочетании с ИЛ-2. Результаты исследования показали, что эффективность терапии с применением вакцины в сочетании с ИЛ-2 составила 16 %, в то время как эффективность лечения только высокими дозами ИЛ-2–6 %. Длительность периода роста опухоли без прогрессирования составила 2,2 месяца у пациентов, прошедших терапию вакциной в сочетании с ИЛ-2, и 1,6 месяца у пациентов, получавших высокие дозы ИЛ-2. Вакцина будет применима только для половины пациентов с меланомой, поскольку она должна быть HLA-совместима с тканями конкретного пациента. В настоящее время главной задачей исследователей является поиск возможных путей адаптации метода для большего числа пациентов. Исследователи считают, что вакцину можно будет впоследствии улучшить, добавляя в  нее другие иммуностимулирующие агенты, такие как новейшие вакцинные адъюванты, другие цитокины, различные антитела. В течение последних нескольких лет эта область онкологии претерпела значительные изменения в связи с появлением новейших видов терапии, направленных, например, на блокирование мутантного белка BRAF, встречающегося в 50–70 % случаев меланомы и ответственного за рост опухоли, а также на стимуляцию реакций иммунной системы. Тем не менее, эти новые виды терапии обычно эффективны лишь для небольших групп пациентов, и у многих развивается устойчивость к ним. В  настоящий момент исследователи выясняют, насколько эффективным может быть комбинирование разных терапевтических методик, а  также пытаются найти новые подходы к лечению больших групп пациентов, страдающих от метастазирующей меланомы.

Разработана вакцина против метастазирующей меланомы Ученые из The University of Texas MD Anderson Cancer Center и  Indiana University Health Goshen Center for Cancer Care (США) разработали вакцину против одного из самых опасных видов рака — меланомы. Исследования показали, что вакцина в  сочетании с  иммуностимулирующим цитокином интерлейкином-2 (ИЛ-2) останавливала рост опухоли и увеличивала продолжительность жизни пациентов. Результаты исследований впервые были представлены на  пленарном заседании Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO) в 2009 г. В настоящее время вакцина успешно прошла III фазу клинических испытаний и  продемонстрировала положительный эффект у пациентов с метастазирующей меланомой. Результаты исследования опубликованы в журнале «New England Journal of Medicine». По данным ASCO, меланома является одной из  наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующей и метастазирующей лимфогенным и гематогенным путем почти во все органы. В 2010 г. только в США было диагностировано 68 130  случаев заболевания меланомой, из  которых 8700 закончились летальным исходом. Процент выживаемости у лиц с регионарной и метастазирующей меланомой составляет соответственно 65 и 15 %. Разработка эффективного метода лечения пациентов с  данным заболеванием крайне необходима. Данное исследование служит доказательством эффективности применения вакцин в терапии пациентов с меланомой и другими онкологическими заболеваниями. Вакцина позволяет использовать собственные защитные механизмы организма для уничтожения раковых клеток без разрушения здоровых тканей. Принцип работы вакцины, получившей название gp100:209–217 (200 M), основан на активации Т-лимфоцитов пациента — клеток, участвующих в иммунном ответе. Она активирует цитотоксические Т-лимфоциты, которые распознают опухолевые клетки и уничтожают их, вырабатывая специфические вещества — перфорины и гранзимы, вызывающие лизис (разрушение мембраны) раковой клетки. Проведение крупных мультицентровых клинических испытаний с использованием ИЛ-2 сопряжено с рядом проблем. Не все онкологические центры и больницы осуществляют им-

Клиническая фармация 1/2012

Вемурафениб увеличивает выживаемость больных метастатической меланомой Компания Roche объявила о том, что в  исследовании  III фазы (BRIM3) вемурафениб в  сравнении с  химиотерапией продемонстрировал значимое увеличение общей выживаемости (ОВ) пациентов с метастатической меланомой с мутациями BRAF V600, ранее не получавших лечение.

56


регистрации препарата, вемурафениб доступен для пациентов с метастатической меланомой с мутацией BRAF V600, как получавших, так и  не  получавших ранее другое лечение, в  рамках международной программы расширенного доступа к препарату.

Офтальмологи подтвердили эффективность использования пропранолола при лечении гемангиомы у детей Исследователи из  США, Японии и ряда европейских стран подтверждают эффективность применения пропранолола для лечения гемангиом у детей. Впервые о  возможностях применения этого неселективного β-адреноблокатора у  детей с  гемангиомами в  2008  г. в  «The New England Journal of Medicine» сообщили ученые из Детского госпиталя Бордо (Франция). А недавно в журнале «Archives of Ophtalmology» была опубликована статья офтальмологов из  штата Миссури (США) о  результатах применения пропранолола при обширных гемангиомах окологлазничной области у 17 детей (71 % — девочки). Средний возраст больных на момент начала терапии составлял 4,5 месяца. Средняя продолжительность лечения — 6,8 месяца. Все дети получали пропранолол перорально 3 раза в неделю: в течение 1‑й недели по  0,5  мг/кг в  сутки, во  2‑ю неделю  — 1  мг/кг в  сутки, а  далее  — по  2  мг/кг в  сутки. Через 7  месяцев площадь поверхности гемангиом составляла в  среднем 61 % начальной. Кроме того, уровень астигматизма у  пациентов уменьшился в среднем на 33 %.

Доказана эффективность Лирики в снижении невропатической боли в спине 21  июня 2011  г. компания Pfizer объявила, что международное исследование А0081107 по препарату Лирика, которое изучало его эффективность в  терапии центральной невропатической боли, возникающей вследствие повреждений спинного мозга, достигло первичной цели: доказана эффективность препарата Лирика (прегабалин) в  снижении болевого синдрома в  сравнении с  плацебо. Анализ полученных в  клинических исследованиях первичных данных будет продолжен. Центральная невропатическая боль возникает в результате разнородных причин, вызванных первичными повреждениями центральной нервной системы, в том числе в результате травмы спинного мозга.

57

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

В данном исследовании было показано, что по сравнению с  химиотерапией вемурафениб на  63 % снижает риск смерти и, кроме того, на 74 % уменьшает риск ухудшения течения заболевания (выживаемость без прогрессирования, или ВБП, — вторая основная цель исследования). Профиль безопасности вемурафениба соответствовал ранее полученным данным. Вемурафениб (ингибитор BRAF)  — лекарственное средство персонализированной медицины, разработанное специально для подавления активности мутантного варианта белка BRAF, который обнаруживается примерно в  половине всех случаев меланомы  — самой опасной и  наиболее агрессивной формы рака кожи. Пациенты включались в исследование на основании мутационного статуса BRAF, определяемого с помощью диагностической тест-системы компании Roche Сobas 4800 BRAF V600 Mutation Test. Дополнительные данные исследования BRIM3  показали следующее: • Ответ на терапию (процент пациентов, опухоль у которых уменьшилась) в  группе больных, получавших вемурафениб (48,4 %), был почти в 9 раз больше, чем в группе пациентов, которые получали химиотерапию (5,5 %). • Через 6 месяцев 84 % больных из группы вемурафениба были живы, в сравнении с 64 % из группы химиотерапии. • Увеличение ОВ, ВБП и уменьшение опухоли при применении вемурафениба наблюдались у  пациентов независимо от возраста, пола или факторов риска заболевания. В январе 2011  г. независимый наблюдательный комитет по  мониторингу рассмотрел данные запланированного промежуточного анализа исследования BRIM3  и  рекомендовал опубликовать его результаты в  связи с  убедительной демонстрацией эффективности вемурафениба. Комитет также рекомендовал разрешить пациентам из  группы химиотерапии переходить в группу вемурафениба или получать данный препарат вместо химиотерапии. В настоящее время невозможно получить точное значение медианы ОВ из-за малого количества пациентов, находившихся под длительным наблюдением. Медиана ОВ на момент, когда исследование BRIM3  достигло основной цели в  январе 2011  года, составила 9,2  месяца в  группе пациентов, получавших вемурафениб, и  7,8  месяца в  группе химиотерапии. После наблюдения в  течение дополнительных двух месяцев медиана ОВ пациентов, получавших вемурафениб, увеличилась до 10,5 месяца, в то время как ОВ пациентов, получавших химиотерапию, осталась равной 7,8 месяца. Наиболее распространенными нежелательными явлениями 3‑й степени тяжести и более были кератоакантомы, сыпь, боль в суставах, повышенная чувствительность к солнечному свету и утомляемость. У 12 % пациентов обнаружена плоскоклеточная карцинома (ПКК, опухоль кожи). Образования были удалены, и пациенты продолжили лечение. Вемурафениб получил право приоритетного рассмотрения FDA. Недавно компания Roche объявила о  подаче заявок на регистрацию препарата в США и ЕС. Пока компания ожидает


Клинические исследования

В ходе рандомизированного, двойного слепого, плацебоконтролируемого мультицентрового клинического исследования A0081107 проводилось сравнение эффективности прегабалина разной дозировки (150–600 мг в сутки, прием дважды в день) и плацебо для коррекции центрального невропатического болевого синдрома, возникающего вследствие травматического повреждения спинного мозга. Всего в  исследовании приняли участие 220 человек, из которых 112 получали пергабалин, 108 — плацебо. Исследование проводилось в 10 странах на базе 66 исследовательских центров. Первичная цель исследования определялась как продолжительность скорректированных средних изменений, которые оценивались как средневзвешенные изменения уровня болевого синдрома, основываясь на  их продолжительности у участников исследования. Первичные результаты показывают, что наиболее частыми побочными эффектами, возникающими при лечении препаратом Лирика, являются сонливость, головокружение, отечность, быстрая утомляемость, сухость во рту, бессонница, нечеткость зрения.

фарнезилтрансферазы и обладают механизмом действия, отличным от действия рапамицина — они предотвращают образования прогерина. Учитывая, что заболевание имеет быстрое течение, и средняя продолжительность жизни детей с синдромом Гетчинсона–Гилфорда составляет 12  лет, исследователи настаивают на  том, что клинические испытания рапамицина необходимо начинать в кратчайшие сроки, не тратя 2–3 года на  доклинические испытания. Возможно, назначая больным детям препараты с разными точками воздействия на патологический процесс, мы сможем спасти их, говорят ученые.

Результаты исследований канакинумаба для лечения подагрического артрита Novartis обнародовал результаты двух основных исследований III фазы препарата канакинумаб (canakinumab), продемонстрировавших большее облегчение болевого синдрома и снижение риска новых приступов до  68 % по  сравнению с  инъекционными стероидами у пациентов с тяжелой формой подагрического артрита. Канакинумаб  — полностью человеческое моноклональное антитело, ингибирующее интерлейкин 1‑β (ИЛ 1‑β). Препарат нейтрализует на  длительный период ИЛ 1‑β, блокируя таким образом воспаление. Оба исследования III фазы были 12‑недельными рандомизированными, многоцентровыми, двойными слепыми, контролируемыми с  применением двух препаратов‑плацебо. Интенсивность боли в  пораженном суставе измерялась с помощью международной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). В  обоих исследованиях первичными конечными точками были: интенсивность боли через 72 часа после приема препарата и  срок до  первого нового приступа подагрического артрита.

Рапамицин против прогерии Журнал «Science Translational Medicine» опубликовал результаты исследования, проведенного группой американских ученых, которые дают надежду на то, что лекарственное средство рапамицин, обладающее иммуносупрессивным действием, вероятно, сможет помочь детям с  синдромом Гетчинсона (Хатчинсона)Гилфорда, или детской прогерией — редким генетическим заболеванием. В  настоящее время оно диагностировано менее чем у  100  детей в  мире. В  результате генетического дефекта в организме происходит нарушение образования белка ламина А, который участвует в строительстве оболочки клеточного ядра. Избыточный синтез ламина A неправильной формы  — прогерина приводит к изменению формы ядра клеток и развитию патологических изменений в  различных тканях детского организма. Клинически заболевание характеризуется появлением у  детей, вполне здоровых в  первые 2–3  года жизни, признаков раннего старения: атрофии дермы и  подкожной клетчатки, алопеции, остеопороза, атеросклероза. В  проведенных доклинических экспериментах было установлено, что при назначении рапамицина мышам продолжительность их жизни увеличивалась. Также воздействие иммунодепрессанта на клетки, взятые у детей с прогерией, приводило к значительному уменьшению в  них количества прогерина, продлевало срок их жизнедеятельности и, более того, их клеточное ядро приобретало правильную овоидную форму. В настоящее время различными исследовательскими группами проводятся тестирования 3 других препаратов с участием 50 детей, страдающих прогерией. Данные лекарства являются ингибиторами

Клиническая фармация 1/2012

Исследования RISE и RIDE препарата Луцентис для лечения диабетической макулопатии достигли первичных конечных точек Два исследования  III фазы RISE и  RIDE компании Genentech препарата Луцентис (ранибизумаб) у  пациентов с  диабетическим отеком макулы достигли первичных конечных точек. Исследования показали, что пациенты, получавшие Луцентис, могли прочитать дополнительно 15 букв из оптометрической таблицы по сравнению с количеством букв, которые они могли увидеть на таблице на момент начала исследования. RISE и  RIDE  — двойные маскированные, рандомизированные, многоцентровые 36‑месячные исследования III фазы, контролируемые с применением в течение 24 месяцев имита-

58


Небольшое исследование, изучающее адекватную продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии, предполагает, что некоторые пациенты могут прекратить прием клопидогрела (Плавикс, Sanofi) по истечении 6 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием. Хотя исследование не  установило жесткие критерии клинических конечных точек, такие как смерть, острый инфаркт миокарда или тромбоз стента, частота неэффективной реваскуляризации за  год была эквивалентна среди пациентов при применении двойной антитромбоцитарной терапии в  течение 6 и 12 месяцев. «Ключевой момент нашего исследования заключается в  том что, пациенты без диабета в  анамнезе, относящиеся к группе низкого риска, со стентами с лекарственным покрытием второго поколения, могут безопасно прекратить использование клопидогрела по  истечении приблизительно 6  месяцев с  начала применения, особенно если пациент относится к  группе высокого риска геморрагических осложнений или ему планируется хирургическое вмешательство», — сказал ведущий исследователь доктор Hyeon-Cheol Gwon (Sungkyunkwan University School of Medicine, Сеул, Корея). Представляя результаты исследования EXCELLENT на American College of Cardiology 2011 Scientific Sessions, Gwon признал, что жесткие критерии клинических конечных точек — это то, что действительно имеет значение, когда дело доходит до вопроса о прекращении использования клопидогрела или прасугрела (Effient, Eli Lilly/Daiichi Sankyo), но в обновленном Руководстве 2009 данные о том, что пациенты группы низкого риска могут прекратить прием тиенопиридинов по истечении 6 месяцев, уже учитываются. Новые данные поддерживают рекомендацию, но в целом являются гипотезой, и врачи должны ждать результатов крупных клинических исследований, сказал Gwon. Другие эксперты рекомендуют применение двойной антиагрегантной терапии по крайней мере в течение 12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием.

При выборе антигипертензивной терапии у пожилых больных следует руководствоваться прежде всего наличием основного заболевания Лечение пожилых пациентов с артериальной гипертензией комбинацией блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) и антагонистов кальция, возможно, так же эффективно, как использование высокой (двойной) дозы только БРА, сообщается в новом исследование, представленном на American College of Cardiology 2011 Scientific Sessions. Блокаторы кальциевых каналов (БКК), как правило, рекомендуются в качестве терапии 1‑й линии при артериальной гипертензии у пожилых пациентов, объяснил доктор Hisao Ogawa (Kumamotom University, Япония), который представил результаты исследования OSCAR в рамках научных сессий, посвященных самым последним клиническим исследованиям. Но были также показаны преимущества применения БРА конкретно в данной популяции — например, в исследовании SCOPE, как и в другом японском клиническом исследовании CASE-J, которое проводилось среди пожилых пациентов, БКК и БРА были одинаково эффективны в профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. «Насколько мне известно, это первое крупномасштабное исследование в мире, проведенное для сравнения этих двух терапевтических стратегий», — сказал Ogawa. Хотя два подхода были эквивалентны при исследовании в  общей численности населения, в  конкретных подгруппах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе более эффективным было применение комбинации БРА плюс БКК, чем высокая доза БРА. Это означает, что врачи должны учитывать основное заболевание пациента, прежде чем решить, какой тип антигипертензивной терапии выбрать, отметил Ogawa.

_____________________________ Основано на материалах сайтов: atherotromboz.ru; clinvest.ru; epileptology.ru; healtheconomics.ru; labclinpharm.ru; medpharmconnect.com; morion.ua; pharmvestnik.ru; prescript.ru; remedium.ru

59

Клиническая фармация 1/2012

Клинические исследования

Двойную антитромбоцитарную терапию можно прекратить после 6 месяцев применения

ции инъекции. Целью исследований была оценка эффективности и безопасности Луцентиса у  пациентов с  диабетическим отеком макулы. Результаты исследований показывают, что у пациентов, получавших Луцентис, наблюдалось быстрое и устойчивое улучшение остроты зрения по сравнению с получавшими плацебо. Кроме того, по  данным исследований, пациенты, получавшие Луцентис, с большей вероятностью достигнут показателя остроты зрения 20/40 по оптометрической таблице. Также более вероятно, что у  них будет медленнее прогрессировать диабетическая ретинопатия.


Фармаконадзор

Мониторинг безопасности госпитальных препаратов Автор: Колбин Алексей Сергеевич, д. м.н., профессор; руководитель Регионального Центра мониторинга безопасности лекарственных средств в Северо-Западном федеральном округе РФ и Санкт-Петербурге

Обзор системы фармаконадзора в России

маконадзор. Например, им занимаются заместители главного врача по лечебной работе. Но, в  силу занятости, они не  могут уделять достаточное время мониторингу безопасности лекарств, нужно выделять полноценные ставки. Есть проблема и  с  обучением персонала. В  России всего около 10 % клинических фармакологов, заведующих аптеками и главных медсестер хорошо подготовлены в области фармаконадзора. В перспективе персонал будет обучаться в российских или международных центрах фармаконадзора. Одна из  первых систем фармаконадзора была создана в Швеции. Шведы устраивают специальные семинары, на которых мотивируют своих специалистов активно вести мониторинг безопасности лекарств. Тех врачей, которые сообщают сведения о побочных эффектах препаратов, бесплатно подписывают на медицинский журнал. А в Швеции подписка на хорошее медицинское издание в год стоит от 1500 евро. Сегодня, в соответствии со статьей 64 Закона «Об обращении лекарственных средств» лекарственные препараты, находящиеся в  обращении на  территории Российской Федерации, подлежат мониторингу безопасности в  целях выявления возможных негативных последствий их применения, предупреждения пациентов и их защиты от применения таких препаратов. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на всех этапах их обращения на территории Российской Федерации. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения включает в  себя сбор, обработку, регистрацию и анализ информации о побочных действиях, серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с  другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и  применении лекарственных препаратов, в целях выявления возможных негативных последствий их применения, предупреждения и защиты пациентов от применения таких препаратов и проводится с  соблюдением законодательства Российской Федерации в области защиты персональных данных. Мониторинг проводится на основании: 1) сообщений, полученных от лиц по роду их профессиональной деятельности: a) о побочных действиях, в том числе побочных действиях, не указанных в инструкциях по применению лекарственных препаратов;

Во времена СССР контролем безопасности медикаментов занимался Всесоюзный центр по изучению побочных действий лекарств. Издавался специальный журнал, собиралась информация о  побочном действии медикаментов. В 1991 году вместе с развалом Союза исчезла и система фармаконадзора. Полтора десятка лет отдельные энтузиасты пытались ее восстановить, выпуская информационные бюллетени, создавая разные центры по  изучению побочных действий лекарств. Но  без федеральной поддержки все начинания быстро сходили на  нет. Между тем фармаконадзор был и будет крайне важен для пожилых людей, детей и беременных женщин. Эти группы населения обычно не участвуют в  клинических исследования лекарственных средств, а  ведь именно они чаще всего ощущают на себе редкие побочные эффекты от препаратов. Национальная система фармаконадзора в  России была создана лишь в  2008  году. Последние несколько лет Росздравнадзор создает региональные центры фармаконадзора по всей стране. Одним из  первых открылся Региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств по  СанктПетербургу и  Северо-Западному округу. Он был создан при Санкт-Петербургском государственном университете в 2008 году. А на следующий год этот центр был признан лучшим в России. Как это работает? В  каждом медицинском учреждении должен быть сотрудник, отвечающий за  фармаконадзор. Он сообщает в  региональный центр о  побочных реакциях пациентов на какое-либо лекарство. До создания центра в Петербурге таких сообщений не было совсем. Через полгода после открытия их пришло 62. Для справки, по золотому стандарту ВОЗ от  Российской Федерации с  населением в  142  миллиона ежегодно должно поступать около 40  тысяч сообщений, а от Санкт-Петербурга — около тысячи. Медучреждения относятся к нововведению неоднозначно. Не хватает штатных сотрудников, которые бы отвечали за фар-

Клиническая фармация 1/2012

60


изменений в инструкцию по применению лекарственного препарата, о  приостановлении применения лекарственного препарата, об  изъятии из  обращения лекарственного препарата или о возобновлении применения лекарственного препарата. При получении информации о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственного препарата, об особенностях его взаимодействия с другими лекарственными препаратами, которые могут представлять угрозу жизни или здоровью пациентов, а  также сведений, не  соответствующих сведениям о  лекарственном препарате, содержащимся в  инструкции по  его применению, уполномоченный федеральный орган исполнительной власти рассматривает вопрос о возможности приостановления применения такого лекарственного препарата в  порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В случае если по результатам мониторинга будет установлено, что применение лекарственного препарата представляет угрозу жизни или здоровью пациентов, сведения о лекарственном препарате не соответствуют сведениям о лекарственном препарате, содержащимся в  инструкции по  его применению, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации принимается решение о приостановлении применения лекарственного препарата, о  внесении изменений в инструкцию по применению лекарственного препарата, об изъятии из обращения лекарственного препарата. Федеральная служба по  надзору в  сфере здравоохранения и  социального развития по  результатам мониторинга размещает на  своем официальном сайте в  сети «Интернет» информацию о  принятых решениях, о  внесении изменения в  инструкцию по  применению лекарственного препарата, о  приостановлении применения лекарственного препарата, об  изъятии из  обращения лекарственного препарата или о возобновлении применения лекарственного препарата. Информация, размещенная в  сети «Интернет», открыта и  общедоступна. Обновление информации осуществляется непрерывно. Защита данных по  мониторингу безопасности лекарственных препаратов от несанкционированного доступа осуществляется встроенными средствами операционной системы и системой управления данными.

Достичь нужной дозировки, разламывая таблетку по заводской бороздке, невозможно Ученые из  университета бельгийского Гента настаивают на том, что фармфирмы должны выпускать лекарства в  разных дозировках. Исследование, проведенное специалистами университета, показало, что ломать таблетки в целях уменьшения дозы активного вещества категорически нельзя. В мировой фармацевтической практике уже более 100 лет большинство таблеток имеют разделительную борозду посе-

61

Клиническая фармация 1/2012

Фармаконадзор

b) о серьезных нежелательных реакциях, приведших к смерти, врожденным аномалиям или порокам развития либо представляющих собой угрозу жизни, требующих госпитализации или приведшей к стойкой утрате трудоспособности и (или) инвалидности; c) о непредвиденных нежелательных реакциях, в том числе связанных с применением лекарственного препарата в соответствии с инструкцией по применению, сущность и  тяжесть которых не  соответствовали информации о  лекарственном препарате, содержащейся в  инструкции по его применению; d) об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарственных препаратов; 2) сообщений, полученных от физических лиц, в том числе пациентов, индивидуальных предпринимателей, и  юридических лиц, осуществляющих деятельность при обращении лекарственных средств; 3) периодических отчетов по безопасности лекарственного препарата для медицинского применения (далее  — периодический отчет), содержащих информацию по безопасности конкретного лекарственного препарата, полученную из  сообщений, полученных от  лиц по  роду их профессиональной деятельности или пациентов, которые содержат обоснованную оценку ожидаемой пользы и  возможного риска применения и предоставляемые в установленные сроки; 4) информации, полученной при осуществлении контрольных и надзорных функций в сфере здравоохранения. Субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать в  установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядке обо всех случаях побочных действий, не  указанных в  инструкции по  применению лекарственного препарата, о  серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с  другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарственных препаратов. За несообщение или сокрытие сведений, лица, которым они стали известны по  роду их профессиональной деятельности, несут ответственность в  соответствии с  законодательством Российской Федерации. Порядок осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения», утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 августа 2010 г. № 757 н. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития проводит анализ информации, полученной в соответствии с перечисленными выше пунктами 1—4, и направляет его результаты в Министерство здравоохранения и  социального развития Российской Федерации для рассмотрения вопроса о возможности принятия решений о внесении


Фармаконадзор

в крови, 2/3 случаев госпитализации сопровождались потерей сознания и судорогами. Кроме того, в ходе исследования также было показано, что на препараты с неблагоприятным профилем безопасности приходится 1,2 % госпитализаций пациентов данной возрастной группы. Результаты данного исследования свидетельствуют о  необходимости более внимательного отношения к правилам приема данных препаратов.

редине, позволяющую разломить таблетку на две части. Пациентам привычна рекомендация принимать по  «полтаблетки», иногда доктор назначает к  приему четверть, особенно если речь идет о детях, по каким-либо причинам вынужденных принимать взрослые препараты. Исследование доказало, что это чревато серьезными последствиями  — особенно когда речь идет о  сильнодействующих препаратах. Достичь нужной дозировки, вручную разламывая таблетку по заводской бороздке, практически невозможно. Существует множество препаратов, даже минимальное нарушение дозировки которых может привести к  серьезным осложнениям для здоровья. Чтобы это проверить, ученые из Гента предложили добровольцам ломать пополам таблетки восьми разных видов. В  помощь предложили ножи, ножницы, специальную пилочку. И  ни  один из  методов не  показал идеальных результатов. В 31 % случаев дозировка получалась опасной. Самых лучших результатов удалось достичь при помощи специальной пилочки для разлома таблеток. Но и тут погрешность составила 13 %. Притом, что в эксперименте участвовали сильнодействующие таблетки, которые обычно прописывают от серьезных заболеваний, включая болезнь Паркинсона, сердечную недостаточность и тромбоз.

Бевацизумаб при метастатическом раке молочной железы — только с паклитакселем Европейское медицинское агентство (EMA) не  рекомендуется применять Авастин (бевацизумаб) с  доцетакселом, который относится к группе таксанов.

Зофран влияет на сердечный ритм

Побочные эффекты препаратов являются причиной 67 % госпитализаций пациентов старше 65 лет

Американские специалисты в области здравоохранения изучают безопасность противорвотного препарата Зофран (ондансетрон фирмы GlaxoSmithKline) на  наличие потенциального риска изменений сердечного ритма. Препарат может увеличить риск развития неправильных изменений в  электрической деятельности сердца, приводя к опасным для жизни изменениям сердечного ритма, сообщает FDA. Компания GlaxoSmithKline должна будет провести исследование влияния Зофрана на удлинение интервала QT. Удлинение интервала QT может привести к развитию тяжелой аритмии типа torsade de points, синкопальных состояний, судорог и летального исхода. Результаты исследования ожидаются к лету 2012 г. Между тем, FDA сообщает о  внесении изменений в  инструкцию по применению препарата, включающих предупреждение о  том, что Зофран не должен назначаться пациентам с врожденным удлиненным интервалом QT.

Согласно результатам исследования, опубликованным в журнале «NEJM», большинство срочных госпитализаций обусловлены побочными реакциями при применении распространенных лекарственных средств у людей пожилого возраста, а не препаратами с неблагоприятным профилем безопасности. Так, в ходе исследования было показано, что 67 % срочных госпитализаций пациентов в возрасте старше 65 лет обусловлено нежелательными реакциями при приеме тромболитиков и препаратов для лечения ожирения и сахарного диабета. Следует отметить, что 48,1 % этих случаев зафиксированы у пациентов в возрасте старше 80 лет. В 33 % случаев госпитализация обусловлена побочными эффектами при приеме варфарина, а  при применении инсулина этот показатель был на  уровне 14 %. Кроме того, в 13 % случаев к госпитализации приводили нежелательные эффекты при применении аспирина, клопидогрела и других тромбоцитарных препаратов, а этот показатель для лекарственных средств, снижающих уровень глюкозы в крови, оценивается в 11 %. При приеме антитромбоцитарных препаратов и  тромболитиков основным показанием к  госпитализации было кровотечение, а  при применении инсулинов и других лекарственных средств, снижающих уровень глюкозы

Клиническая фармация 1/2012

Цисплатина может приводить к лейкоэнцефалопатии В послерегистрационном периоде были зарегистрированы случаи развития лейкоэнцефалопатии (в  т. ч. обратимого лейкоэнцефалопатического синдрома) вследствие его применения. Клинически лейкоэнцефалопатический синдром проявляется шаткостью походки, судорогами, головной болью, помутнением сознания, нарушением зрения.

62


В послерегистрационном периоде были получены данные о том, что на фоне терапии Тасигной (нилотинибом) возможно развитие внезапной смерти, вследствие нарушения реполяризации желудочков. Кроме того, было установлено, что одновременное применение нилотиниба и ингибиторов протонной помпы может приводить к  снижению концентрации в  плазме нилотиниба. Увеличение дозы нилотиниба и временного промежутка между приемом этих препаратов не  приводит к  уменьшению лекарственного взаимодействия. На основании анализа полученных сведений о безопасности препарата FDA приняло решение о внесении новых предостережений в инструкцию по медицинскому применению нилотиниба. Нилотиниб рекомендован для лечения хронического миелолейкоза в  хронической фазе, положительного по  филадельфийской хромосоме, и  в  фазе акселерации у  взрослых пациентов при непереносимости или резистентности к предшествующей терапии, включая иматиниб.

Применение панитумумаба может вызывать кератиты В послерегистрационном периоде появилась информация, что панитумумаб (Вектибикс) может вызывать кератиты, в т. ч. язвенные. Это осложнение клинически проявляется жжением в  глазах, увеличением количества слезной жидкости, фоточувствительностью, нарушением зрения, болью в  глазах и  покраснением. Кератиты могут привести к  перманентной утрате зрения, а развитие язвенного кератита требует немедленного офтальмологического лечения. При развитии кератита дальнейшее применение панитумумаба возможно только в  том случае, если польза превышает риск. При язвенном кератите рекомендуется отказаться от лечения панитумумабом. Контрольно-разрешительный орган Великобритании (MHRA) на основании анализа полученных сведений о безопасности препарата принял решение внести новые предостережения в инструкцию по медицинскому применению панитумумаба. Панитумумаб — противоопухолевое лекарственное средство, рекомендованное для терапии метастатического колоректального рака при прогрессировании заболевания на фоне курса химиотерапии фторпиримидин-, оксалиплатин- и иринотекан-содержащими режимами или после него.

На фоне терапии оксалиплатином может развиться ларингоспазм Оксалиплатин (Элоксатин) — противоопухолевое лекарственное средство на основе платины, применяется в  комбинации с  5‑фторурацилом и  фолиниевой кислотой для лечения метастатического колоректального рака; в  качестве адъювантной терапии карциномы толстого кишечника (III стадия) после радикальной резекции первичной опухоли. В базе данных неблагоприятных побочных реакций Европейского союза Eudravigilance зарегистрировано 155 сообщений о развитии ларингоспазма на фоне лекарственной терапии оксалиплатином. Все они, за исключением 4 случаев, были оценены как серьезные (включая 3 сообщения о летальном исходе). В общей сложности на  сегодняшний день в  мире зарегистрировано несколько сотен случаев развития ларингоспазма, ассоциированного с применением оксалиплатина. Причиной развития ларингоспазма у  больных, получающих оксалиплатин, могут служить реакции сенсибилизации организма и  гиперчувствительности, обусловленные многократным введением препарата.

О безопасности сорафениба Сорафениб (Нексавар) — противоопухолевое лекарственное средство, рекомендованное для лечения печеночно-клеточного и метастатического почечно-клеточного рака. Имеются данные, что сорафениб может вызывать следующие неблагоприятные побочные реакции: • язвенное поражение желудочно–кишечного тракта; • шок и анафилактоидные реакции, которые клинически могут проявляться в виде диспноэ, ангионевротического отека, сыпи, снижения артериального давления; • рабдомиолиз, сопровождающийся развитием таких симптомов как миалгия, слабость, повышение креатинфосфокиназы и миоглобина. В случае развития этих осложнений препарат рекомендуется отменить и назначить соответствующее лечение. Контрольно–разрешительный орган Японии (PMDA), проанализировав полученные сведения о безопасности сорафениба, принял решение внести новые предостережения в инструкцию по его применению.

63

Клиническая фармация 1/2012

Фармаконадзор

Тасигна: риск развития внезапной смерти

Контрольно–разрешительный орган Японии (PMDA), на основании анализа полученных сведений о безопасности препарата, принял решение о внесении новых данных в инструкцию по медицинскому применению цисплатина.


Фармаконадзор

Торемифен: риск развития дозозависимого удлинения интервала QT

из аспирин  — группы значительно чаще отмечались такие сопутствующие болезни как артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, стенокардия, поражение периферических артерий, цереброваскулярные патологии и  др. Несмотря на  это, при сравнительном анализе было установлено, что в группе пациентов, принимавших аспирин, в  отличие от  группы, не  принимавшей препарат, значительно ниже уровень 30‑дневной смертности (3,5  и  6,5 % соответственно); меньше случаев почечной недостаточности в  послеоперационном периоде (3,7  и  7,1 %); реже возникала необходимость в почечном диализе (1,9 и 3,6 %); меньше продолжительность пребывания в  отделении интенсивной терапии (в среднем 107,2 и 136,1 часа) и меньше побочных смешанных кардиоцеребральных проявлений (8,7 и 10,8 %). Показатели повторной госпитализации существенной разницы в группах не имели (14,5 и 12,8 %).

Торемифен (Фарестон) является нестероидным антиэстрогенным средством, производным трифенилэтилена, рекомендованным для терапии эстрогензависимого рака молочной железы у женщин в постменопаузальном периоде. FDA, на основании анализа полученных сведений о безопасности препарата, приняло решение внести предостережения в  инструкцию по  медицинскому применению препарата о риске развития дозозависимого удлинения интервала QT . Удлинение интервала QT может привести к развитию тяжелой аритмии типа torsade de points, синкопальных состояний, судорог и летального исхода. FDA не рекомендует назначать торемифен пациентам, у которых имеется врожденный или приобретенный удлиненный интервал QT, а также пациентам с гипокалиемией, гипомагниемией. Специалистам следует избегать назначения одновременно с торемифеном препаратов, которые могут удлинять интервал QT или являются сильными ингибиторами CYP3 A4.

Исследование безопасности выявило риск серьезного кровотечения на фоне применения антикоагулянта Прадакса FDA анализирует данные постмаркетингового исследования безопасности препарата Прадакса (дабигатрана этексилата мезилат). В  ходе анализа были выявлены случаи развития тяжелых кровотечений на  фоне терапии Прадаксой. Прадакса — это антикоагулянт, прямой ингибитор тромбина, одобренный FDA для снижения риска инсульта и  возникновения тромбов у  пациентов с  фибрилляцией предсердий. Тяжелое кровотечение  — побочный эффект, указанный в  инструкции к  препарату. В  настоящее время FDA пытается выяснить, не происходят ли кровотечения на  фоне приема препарата чаще, чем считалось ранее. FDA предоставит информацию о частоте кровотечений и итоговых оценках риска применения Прадаксы, как только исследование будет закончено.

Аспирин в предоперационном периоде в кардиохирургии Несмотря на  утвердившееся мнение, что прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в предоперационном периоде может повысить риск кровотечения у  пациентов, нуждающихся в операции на  сердце. Результаты нового исследования указывают на то, что преимущества приема аспирина значительно перевешивают возможные риски. В соответствии с  современными требованиями, пациенты, готовящиеся к  операции на  сердце, минимум за  7  дней до  хирургического вмешательства должны прекратить прием аспирина. Американские исследователи решили изучить влияние приема аспирина в  предоперационном периоде на  исход кардиологической операции. В  ходе когортного обсервационного исследования 2868  пациентов, прооперированных в кардиологических отделениях 2 отдельно взятых многопрофильных больниц, были распределены в  2  группы: 1  группа  — больные, принимавшие аспирин в  течение 5  дней до  операции, и  2  группа  — не  принимавшие препарат. У пациентов обеих групп не было существенных отличий в индексе массы тела, статусе курения и проявлениях застойной недостаточности кровообращения, однако, у  пациентов

Клиническая фармация 1/2012

Статины: серьезные неблагоприятные побочные реакции Статины — группа препаратов, применяемых для лечения больных с  гиперхолестеринемией и  для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В Великобритании на основании анализа литературных сведений, данных клинических исследований, а также спонтанных сообщений о неблагоприятных побочных реакциях

64


Применение статинов не увеличивает риск развития рака Крупный ретроспективный анализ применения статинов в  группе пожилых пациентов не  выявил связи между использованием холестеринснижающей терапии и риском развития рака. Исследователи сообщают, что на протяжении более чем 4,5 лет наблюдения заболеваемость раком была почти идентична у пациентов, получавших статины, и контрольной группы. В ходе анализа распределение типов рака в обеих группах было сопоставимо. «Рак является многофакторным заболеванием, и если прием статинов был бы действительно ассоциирован с  увеличением его риска, мы  бы ожидали увидеть увеличение хотя  бы одного типа рака, как это обычно наблюдается при токсин-индуцированных неоплазиях», — указывает руководитель исследования доктор Клаудио Марелли (Claudio Marelli). Мета-анализ включал 45 857  пациентов, принимавших или не  принимавших статины, за  период с  1990  по  2009  гг. Средний период наблюдения составил 4,6  года, при этом заболеваемость раком была на уровне 11,37 % в группе статинов и 11,11 % в контрольной группе. В 2005 г. был опубликован мета-анализ 14 рандомизированных клинических исследований, включивший 90 000  пациентов, при этом данных о увеличении риска развития рака при применении статинов получено не  было. Данная группа ученых в  2010  г. представила обновленный мета-анализ, где так же были подтверждены предыдущие данные.

Сунитиниб может вызвать артериальную тромбоэмболию Сутент одобрен FDA для лечения метастатической почечно-клеточной карциномы, а также гастроинтестинальной стромальной опухоли, а  также для лечения пациентов с прогрессирующими нейроэндокринными раковыми опухолями поджелудочной железы, которые нельзя удалить хирургически или с имеющими метастазами. В послерегистрационном периоде появились сведения о риске развития серьезного, жизнеугрожающего осложнения терапии сунитинибом (Сутент) — артериальной тромбоэмболии. Клинические проявления артериальной тромбоэмболии: цереброваскулярные нарушения, транзиторная ишемическая атака, инсульт. Сообщалось также об ухудшении репарации тканей и нарушении заживления ран у пациентов, принимающих сунитиниб. FDA приняло решение внести новые предостережения в инструкцию по его применению. Рекомендовано отменять данный препарат перед проведением обширных хирургических вмешательств.

Применение сартанов не сопровождается увеличением риска развития злокачественных новообразований

Статины: обратимые формы когнитивных расстройств, включая амнезию

Вслед за спорным мета-анализом 2010  г. выполненным доктором Ilke Sipahi (University Hospitals Case Medical Center, Cleveland) и  др., в  котором высказывалось предположение о  повышенном риске развития злокачественных новообразований у пациентов, принимающих блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР), FDA опубликовал обзор, в котором пришло к заключению, что БАР не представляют угрозу в отношении развития злокачественных новообразований для пациентов.

Применение лекарственных средств из группы статинов может быть ассоциировано с  некоторыми «временными, обратимыми когнитивными неблагоприятными побочными реакциями (НПР)», включая амнезию. Исследование эффекта статинов было проведено в США у пациентов, обратившихся с  жалобами на  когнитивные нару-

65

Клиническая фармация 1/2012

Фармаконадзор

Ilke Sipahi был разочарован тем, как FDA провело свое расследование, в частности, по  поводу отказа провести анализ данных, полученных у отдельных пациентов. Как ранее сообщалось, EMA было первым, кто отреагировал на  первоначальный мета-анализ, объявив, что специалисты агентства собираются рассмотреть возможные риски развития злокачественных новообразований, связанные с приемом БАР. Представитель EMA подтвердил, что расследование Европейского агентства все еще продолжается, а его результаты будут опубликованы в конце финальной стадии.

пришли к выводу о необходимости обратить особое внимание медицинских работников на возможность развития серьезных побочных реакций, характерных для всех представителей группы статинов. Новые рекомендации для медицинских работников включают следующую информацию: • больных следует предупреждать о том, что все статины могут иногда вызывать депрессии, нарушение сна, потерю памяти и сексуальные расстройства; • c применением статинов в  редких случаях могут быть связаны интерстициальные поражения легких. Больным следует рекомендовать обращаться к врачам в случае появления у них таких симптомов, как нарушение дыхания, непродуктивный кашель и ухудшение общего состояния (например, усталость, потеря веса, лихорадка).


Фармаконадзор

шения и/или патологию памяти. Для установления причинноследственной связи между лекарственными средствами группы статинов и когнитивными нарушениями использовались критерии шкалы Наранжо. Проявления данных реакций наблюдались в  период от  1  дня до  480  недель (в  среднем 20  недель) после начала терапии. К  концу исследования НПР сохранялись у  10 % пациентов, прекративших прием статинов. Примечательно, что из  171  участника исследования потерю памяти наблюдали у 9 % пациентов, принимавших статины. У данных больных был поставлен диагноз — транзиторная глобальная амнезия длительностью 6—48 часов.

мозга или инсульт в анамнезе, рекомендуемая начальная суточная доза симвастатина составляет 40 мг/сутки; • пациентам, страдающим гомозиготной наследственной гиперхолестеринемией, рекомендуется применять симвастатин в суточной дозе 40 мг, вечером, в дополнение к другим методам лечения гиперхолестеринемии, например, аферезу липопротеидов низкой плотности, или при невозможности их проведения; • для подростков 10–17 лет начальная суточная доза составляет 10  мг в  сутки однократно, вечером. Не  рекомендуется назначать симвастатин в суточной дозе более 40  мг у  данной категории пациентов. В  случае необходимости коррекцию терапии рекомендуется проводить каждые 4 недели; • у пациентов с  нарушенной функцией почек коррекция дозы не  обязательна ввиду того, что препарат незначительно экскретируется с  мочой, однако у  пациентов с тяжелым поражением почек рекомендуемая начальная суточная доза симвастатина составляет 5  мг/сутки под контролем функции почек; • регулярное определение уровня липидов в плазме крови следует начинать спустя 4 недели лечения. Ограничения назначения симвастатина в  суточной дозе 80 мг: • не рекомендуется начинать лечение симвастатином в суточной дозе 80 мг; • применение симвастатина в суточной дозе 80 мг возможно только пациентами, принимающими препарат в  данной дозировке длительно (более года) без признаков поражения мышечной ткани; • при необходимости назначения больным, принимающим симвастатин в дозе 80 мг, других препаратов, в отношении которых приняты административные решения, рекомендуется заменить симвастатин на  другой препарат из группы статинов; • в случае невозможности снижения уровня холестерина в  крови пациентов, принимающих симвастатин в  дозе 40 мг, рекомендуется заменить данный препарат на другой препарат, а не повышать его дозу из-за высокого риска развития миопатии и рабдомиолиза на фоне приема симвастатина в дозе 80 мг; • симвастатин следует назначать строго в  соответствии с инструкцией. Возможные лекарственные взаимодействия: 1. противопоказано одновременное назначение симвастатина со следующими лекарствами: • итраконазол, • кетоконазол, • эритромицин, • кларитромицин, • телитромицин, • ингибиторы протеазы ВИЧ, • нефазодон, • гемфиброзил, • циклоспорин, • позаконазол, • даназол;

Симвастатин: ограничение медицинского применения Известно, что назначение лекарственных средств из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) может быть ассоциировано с риском развития у пациентов серьезной, жизнеугрожающей неблагоприятной побочной реакции — миопатии. Клинически миопатия проявляется слабостью, болью в мышцах и повышением уровня креатинкиназы в плазме крови. Одним из наиболее тяжелых осложнений является рабдомиолиз — синдром, развивающийся вследствие повреждения скелетных мышц с появлением в крови свободного миоглобина (миоглобинемия). В начале заболевания возможны боль, мышечная слабость, отечность мышц, потемнение мочи. Нередко рабдомиолиз приводил к развитию почечной недостаточности и летальному исходу. Факторы риска рабдомиолиза: • возраст пациента старше 65 лет; • гипотиреоидизм; • наличие патологии почек. В недавно проведенном исследовании SEARCH было показано, что в  группе пациентов, получающих симвастатин в суточной дозе 80 мг, рабдомиолиз наблюдался значительно чаще (52 случая), чем в группе больных, которым был назначен симвастатин в дозе 20 мг (1 случай). На основании полученных сведений FDA приняло решение внести ряд дополнений в инструкцию по медицинскому применению симвастатина, касающихся его дозировок и взаимодействия с другими препаратами: • рекомендуется назначать симвастатин в  интервале доз 5–40 мг/сутки; • обычная начальная доза симвастатина составляет 10–20 мг 1 в сутки, вечером; • пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца (ИБС) или имеющим высокий риск развития осложнений на  фоне ИБС, рекомендуется начинать терапию симвастатином совместно с лечебной диетой; • у больных с  ИБС, имеющих дополнительные факторы риска развития осложнений со  стороны сердечно–сосудистой системы, таких как сахарный диабет, патология периферических сосудов, поражение сосудов головного

Клиническая фармация 1/2012

66


риск, связанный с анестезией и хирургическими вмешательствами. В таких случаях необходимо обращать особое внимание на  состояние пациента при проведении анестезии препаратами, угнетающими функцию миокарда (эфир, циклопропан и трихлоэтилен). У некоторых пациентов, леченных α1‑блокаторами (карведиол — a/β-блокатор), во время операции по удалению катаракты может развиться интраоперационный синдром атонической радужки (floppy iris syndrome). Карведилол рекомендован для лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности.

Ограничения использования дронедарона

Новые риски при применении пиоглитазона

Мультак (дронедарон) может назначаться только лишь для поддержания сердечного ритма у пациентов с  пароксизмальной или постоянной фибрилляцией предсердий для поддержания синусового ритма после успешной кардиоверсии. В связи с повышенным риском заболеваний печени, легких и  сердечно-сосудистых побочных эффектов, дронедарон может назначаться лишь после рассмотрения альтернативных вариантов лечения.

Использование пиоглитазона более одного года может повысить риск развития злокачественных новообразований мочевого пузыря. FDA выпустило обновленную версию своего постоянного анализа безопасности пиоглитазона (Актос фирмы Takeda), проинформировав врачей и общество, что использование данного препарата больше 12 месяцев связано с повышенным риском развития злокачественных новообразований мочевого пузыря. В своем заявлении FDA сообщает, что информация, которую содержит инструкция по  применению препарата, будет пересмотрена для того чтобы включить в нее новые сведения. В частности врачи должны: • не использовать пиоглитазон у  пациентов со  злокачественными новообразованиями мочевого пузыря; • с осторожностью применять пиоглитазон у  пациентов со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в анамнезе, но добавляют «преимущества по контролю сахара в крови при помощи пиоглитазона следует соизмерить с пока еще неизвестным риском возникновения рецидива злокачественных новообразований мочевого пузыря»; • попросить пациентов сообщать о любых симптомах, которые могут быть связаны с проявлением заболевания: кровь в  моче, позывы, боль при мочеиспускании, боль в спине или в животе; • побуждать пациентов читать инструкцию по применению пиоглитазона; • докладывать о  нежелательных явлениях, возникающих при применении пиоглитазона в рамках программы FDA MedWatch. EMA, в марте 2011 г. начавшее исследование потенциального увеличения риска развития злокачественных новообразований мочевого пузыря на фоне терапии Актосом, заявило, что до завершения процедуры рассмотрения агентство не рекомендует каких-либо изменений в приеме Актоса. Прием инсулинов совместно с  пиоглитазоном: повышенный риск развития сердечной недостаточности.

Фуросемид может вызывать приступы подагры и повышение уровня креатинина По данным контрольно-разрешительного органа Новой Зеландии (Medsafe) под влиянием фуросемида возможно повышение содержания мочевой кислоты в  сыворотке крови, что в  свою очередь может стать причиной развития приступа подагры. Кроме того, фуросемид может вызывать транзиторное повышение уровня креатинина в крови. На основании анализа полученных сведений о безопасности препарата Medsafe принял решение внести новые предостережения в инструкцию по медицинскому применению фуросемида.

О безопасности карведилола FDA, проанализировав полученные сведения о безопасности препарата, приняло решение внести новые предостережения в инструкцию по его медицинскому применению. FDA не рекомендует отменять длительно принимаемые β-адреноблокаторы перед обширными оперативными вмешательствами. Однако следует учитывать тот факт, что нарушение способности сердца отвечать на  адренэргические стимулы под влиянием этих препаратов может увеличивать

67

Клиническая фармация 1/2012

Фармаконадзор

2. максимальная суточная доза симвастатина не должна превышать 10 мг при его совместном применении со следующими препаратами: • амиодарон, • дилтиазем, • верапамил; 3. максимальная суточная доза симвастатина не  должна превышать 20  мг при его совместном применении с  амлодипином; 4. следует избегать употребления больших количеств грейпфрутового сока (более 1 литра в сутки) совместно с симвастатином.


Фармаконадзор

Орлистат может стать причиной тяжелого поражения почек

По заключению ЕМА у пациентов, получающих одновременно с инсулинами пиоглитазон, повышен риск развития сердечной недостаточности. Заключение ЕМА основывалось на результатах специально проведенного исследования, в  котором больные с  сахарным диабетом типа II одновременно с инсулинами получали пиоглитазон. Соответствующие предостережения были внесены в  зарубежные инструкции по  медицинскому применению инсулинов.

Длительный прием орлистата (Ксеникала) может стать причиной тяжелого поражения почек — так считает Matthew Wier (University of Western Ontario, London), опубликовавший с  коллегами в  журнале Archives of  Internal Medicine статью «Orlistat and acute kidney  injury: An analysis of 953 patients». О том, что на фоне приема орлистата возможно развитие панкреатита и почечнокаменной болезни известно достаточно давно, а в 2010 году FDA потребовало включить в инструкцию по применению препарата также данные о редких, но тяжелых поражениях печени. Авторы статьи, проанализировав данные о 953 пациентах, принимавших в течение семи лет орлистат, сделали заключение, что на фоне приема препарата ежегодно примерно на 2 % увеличивается риск развития тяжелой почечной патологии. Признавая определенные ограничения проведенного анализа и отсутствие прямых убедительных доказательств развития почечной патологии вследствие приема орлистата, тем не менее, Wier M. с коллегами считают, что при развитии острой почечной патологии данный препарат не  должен исключаться из потенциальных причин заболевания.

Золендроновая кислота: риск развития почечной недостаточности у пациентов с нарушениями функции почек FDA предупреждает о риске развития острой почечной недостаточности при применении золендроновой кислоты пациентами с нарушениями функции почек. Золендроновая кислота — это бифосфонат, назначаемый для лечения остеопороза и  для применения в  профилактических целях. Препарат не  рекомендуется применять у  пациентов с  клиренсом креатинина ниже 35  мл/мин, а  также у  пациентов с  признаками нарушения функции почек. При назначении золедроновой кислоты следует проверить состояние почек пациента. При назначении золедроновой кислоты следует проверить состояние почек пациента, а также избегать дегидратации и приема диуретиков и нефротоксических препаратов.

О безопасности производных сульфонилмочевины

FDA предупреждает относительно серьезных рисков, связанных с применением лираглутида

На основании полученных сведений о безопасности препаратов FDA приняло решение внести предостережения в  инструкции по  медицинскому применению препаратов  — производных сульфонилмочевины. В  соответствующие разделы внесена информация о  возможном развитии печеночной недостаточности, холестатической желтухи и гепатита.

FDA предупредило работников здравоохранения, что они должны внимательно следить за пациентами с диабетом, получающими инъекционный лираглутид (Виктоза, Novo Nordisk), относительно риска развития опухолей щитовидной железы и случаев острого панкреатита. Компания Novo Nordisk сообщает в письме, что недавнее исследование показало: некоторые медработники, оказывающие первую помощь, не полностью осведомлены, что использование лираглутида связано с серьезными рисками, о которых было известно на момент одобрения препарата в январе 2010 г. Настоящее предупреждение — часть текущей программы Стратегии по оценке и снижению риска (Risk Evaluation and Mitigation Strategy — REMS), позволяющей «гарантировать, что преимущества использования препарата перевешивает риски», по сообщению FDA.

Клиническая фармация 1/2012

Внутривенное применение сальбутамола у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (РДС) повышает риск смертности Исследование внутривенного препарата сальбутамола у пациентов с РДС было досрочно остановлено из-за повышенного риска летальных исходов. РДС возникает приблизительно у 14 % пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Показатель

68


Гидроксизин: риск развития некроза кожи и язв Контрольно-разреши­ тель­ный орган Японии (PMDA) предупреждает специалистов здравоохранения о риске развития некроза кожи и  язв в  месте инъекции гидроксизина гидрохлорида (Атаракс). Гидроксизин относится к транквилизаторам, рекомендован для купирования тревоги, психомоторного возбуждения при неврологических, психических и соматических заболеваниях; в качестве седативного средства, при премедикации в анестезиологии; в симптоматической терапии зуда. Препарат применяется в широкой терапевтической практике с 1966 года. С апреля 1994  по  сентябрь 2008  г. в  Японии зарегистрировано 45 сообщений о побочных реакциях в месте инъекции препарата. Кроме того, сообщается о 9 случаях развития язв и некроза кожи в месте инъекции гидроксизина, исходом которых были некротомия или пересадка кожи. На основании анализа всех подобных случаев PMDA потребовало от производителей препарата внести соответствующие дополнения в инструкцию по его применению. Рекомендовано также внести предупреждение о  риске массирования места инъекции (после инъекции). Инъекционная форма гидроксизина предназначена только для внутримышечных инъекций, и препарат не следует вводить внутривенно, внутриартериально или подкожно. При внутри-

β-агонисты пролонгированного действия вызывают осложнения у детей Результаты нового исследования показали, что применение β-агонистов пролонгированного действия связано с  повышенным риском серьезных осложнений. Риск осложнений, включающий госпитализацию, интубацию и смерть, был выше у детей, чем у взрослых. Однако применение комбинации с  ингалируемыми кортикостероидами снижает риск осложнений. Примеры препаратов, содержащих только пролонгированные β-агонисты — Форадил и Серевент, комбинацию препаратов — Симбикорт и Адваир. «Мы обнаружили повышенный риск развития астмы в  группе, принимающей β-агонисты пролонгированного действия. И, риск был выше у детей», отмечает автор исследования Энн Макмахон, заместитель руководителя отдела детской терапии в  FDA. «В  группе, которая принимала комбинацию препаратов, повышенного риска не наблюдалось. Следует отметить, что, эта группа была малочисленной, поэтому результаты являются неокончательными. Агентство планиру-

69

Клиническая фармация 1/2012

Фармаконадзор

ет провести более крупное рандомизированное клинического исследование», говорит Макмахон. Результаты настоящего исследования опубликованы в ноябре 2011 г. в журнале Pediatrics. В нем были проанализированы данные 110 клинических испытаний с участием 6100 человек в возрасте от 4 лет, имеющих астму. Некоторые из них применяли β-агонисты, другие нет. В целом, у  принимающих β-агонисты было зарегистрировано больше на  6,3  НПР на  1 000  пациенто-лет, чем у  тех, кто не  принимал данные препараты. НПР включали связанные с  астмой госпитализации, интубации и  смертельные случаи. Среди детей 4—11  лет показатель был больше на 30,4 НПР на 1 000 пациенто-лет. Среди детей 12—17 лет — на 11,6 на 1 000 пациенто-лет. В основном осложнения привели к госпитализациям, связанными с приступами астмы. Смертельные случаи и интубации были более редкие. Макмахон отмечает, что задачей исследования было только определить тенденции, поэтому неизвестно, почему результаты были выше в младших возрастных группах. Какие бы ни были причины более высокого риска осложнений у  детей, важным результатом исследования является то, что «если ребенку необходим прием β-агонистов пролонгированного действия, то необходима комплексная терапия со стероидами», отмечает Мерфи — руководитель отдела детской терапии FDA.

смертности среди пациентов с РДС высок — 40—60 %, а у выживших существенное ухудшается качество жизни. Однако, «традиционное применение 2‑агонистов в лечении пациентов с РДС, находящихся на ИВЛ, нельзя рекомендовать», — сообщают исследователи в статье, опубликованной онлайн 12 декабря 2011 г. в журнале The Lancet. В исследованиях британских ученых участвовало 326 человек, которые принимали сальбутамол (альбутерол) или плацебо в течение 72 часов после развития РДС. Терапия продолжалась в  течение семи дней. Однако исследование было остановлено после того, как 34 % из  группы, принимавших сальбутамол, умерли, по сравнению с 23 % в группе плацебо. Показатель смертности в  группе, принимавшей сальбутамол, был на 47 % выше, чем в группе плацебо. Кроме того, пациенты в  группе, принимавшей активное вещество, дольше оставались на  ИВЛ и  происходило больше отказа работы органов, чем в группе плацебо. «Полученные данные показывают, что применение сальбутамола на  ранних стадиях РДС значительно увеличивает 28‑дневную смертность, и продолжительность механической поддержки работы органа, по сравнению с плацебо» — сообщают Фэнг Гао Смит и Гавин Перкинс из Университета Уорика в выпуске новостей журнала. Терапию плохо переносили пациенты, потому что она вызывала отклонения сердечного ритма и лактацидоз. «Полученных данных может быть достаточно, чтобы внести изменения в  лечение пациентов с  РДС», заявил Б. Тэйлор Томпсон, из Больницы Штата Массачусетс и Больницы Военномедицинской школа Гарварда. «Применение бета-2 агонистов у пациентов с РДС должно быть ограничено лечением клинически важной обструкции дыхательных путей и не должно быть частью традиционного лечения», заключает д-р Томпсон.


Фармаконадзор

Монтелукаст: риск развития гепатита и тромбоцитопении

мышечном введении необходимо убедиться, что игла не попала в какой-либо сосуд. При введении под кожу препарат может вызвать повреждение тканей.

Новая информация, касающаяся безопасности ингаляционных глюко­корти­ко-­ стероидов

Монтелукаст является блокатором лейкотриеновых рецепторов и рекомендован для профилактики и длительного лечения бронхиальной астмы. Контрольно-разреши­ тель­ный орган Японии (PMDA) на основании анализа полученных сведений о безопасности монтелукаста принял решение внести новые предостережения в инструкцию по его медицинскому применению: о риске гепатита, в т.ч. фульминантного, нарушений функции печени и желтухи. FDA рекомендовал внести дополнения в действующую инструкцию по медицинскому применению монтелукаста: о вероятности развития тромбоцитопении. В случае развития этих осложнений специалистам здравоохранения рекомендуется отменять препарат и  проводить корригирующую терапию.

По заключению ЕМА, на основании анализа системных побочных реакций, а также биологических эффектов ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС), регулярное их использование может быть ассоциироваться с риском развития психических или поведенческих отклонений. Кроме того, ЕМА обращает внимание специалистов на  то, что иГКС могут вызывать задержку роста у детей. Соответствующие предостережения были внесены в  зарубежные инструкции по  медицинскому применению кортикостероидов для ингаляционного или интраназального применения. В России по МНН зарегистрированы следующие иГКС: беклометазон, будесонид, флутиказон и мометазон.

Омализумаб связан с риском развития атеротромбоза

Прием антипсихотиков в III триместре беременности вызывает появление экстрапирамидальных симптомов и/или синдрома отмены у новорожденного

Омализумаб (Ксолар) — это лекарственное средство, рекомендованное для лечения персистирующей атопической бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения, симптомы которой недостаточно контролируются применением ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС), у пациентов 6 лет и старше. По данным контрольно–разрешительного органа Великобритании применение омализумаба может быть ассоциировано с риском развития артериальных тромбозов. В контролируемых клинических исследованиях, а  также специально проведенном исследовании «EXCELS» была показана связь между приемом препарата и развитием у пациентов тяжелых тромботических осложнений, которые включали в  себя инсульт головного мозга, транзиторные ишемические атаки, инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию и  внезапную смерть.

FDA и EMA предостерегают от  использования антипсихотиков в III триместре беременности, так как они могут спровоцировать экстрапирамидальные симптомы и/или синдром отмены препарата у новорожденного. Частота возникновения синдрома отмены неизвестна. В ФРГ Федеральный институт лекарственных средств и медицинских изделий (BfArM) постановил, что если производители не  предъявят никаких обоснованных возражений, то  в  будущем в  листке-вкладыше к  упаковке антипсихотиков должна будет указываться информация о  то, что прием этих препаратов беременными в III триместре беременности может привести к  появлению таких симптомов, как синдром отсутствия, повышения или снижение мышечного тонуса, тремор, сомноленция, одышка или нарушения при приеме пищи в течение первых дней после рождения младенца. Рекомендуется тщательный контроль новорожденного, мать которого принимала антипсихотики. Родителей просят сразу  же сообщать врачу о появлении у  ребенка тремора, ригидности суставов и/или мышечной слабости, сонливости, беспокойства, одышки и трудности при кормлении.

Клиническая фармация 1/2012

Изменение в инструкции по применению противо­эпи­леп-­ тических препаратов EMA (Европейское медицинское агентство) реко­ мен­дует дополнить инструкции по  применению противоэпилептических препаратов Кеппра (леветирацетам), Лирика

70


О безопасности антипсихотического лекарственного препарата кветиапин Кветиапин (Сероквель) является антипсихотическим препаратом и рекомендован для терапии острых и  хронических психозов, включая шизофрению, а  также лечения маниакальных эпизодов при биполярном расстройстве. В послерегистрационном периоде появились данные о том, что кветиапин может стать причиной развития поздней дискинезии даже после отмены препарата. Кроме того, при терапии кветиапином у  пациентов могут наблюдаться ложноположительные тесты на  присутствие метадона или трициклических антидепрессантов в моче. FDA располагает данными о возможном снижении уровня гемоглобина в крови: <13 г/дл у мужчин и <12 г/дл у женщин во время приема кветиапина. На основании анализа полученных сведений FDA приняло решение внести новые предостережения в инструкцию по его медицинскому применению.

О применении флуоксетина На основании анализа полученных сведений о безопасности флуоксетина FDA приняло решение внести новые предостережения в инструкцию по его медицинскому применению. В послерегистрационном периоде в FDA поступило ряд сообщений о  развитии следующих осложнений лекарственной терапии флуоксетином: бруксизм, нарушение равновесия, гинекологические кровотечения, алопеция, дизурия, деперсонализация.

Лечение ревматоидного артрита ингибиторами ФНО повышает риск рака кожи Проведенный анализ нескольких исследований показал, что лечение ревматоидного артрита ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО), вероятно, увеличивает риск развития рака кожи. Однако, ингибиторы ФНО, таких как инфликсимаб (Ремикейд), адалибумаб (Хумира), и этанерцепт (Энбрел), вероятно, не повышают риск злокачественных заболеваний других видов. Полученные данные  — результат анализа 21  исследования, которые проводились между 1998 и 2010 гг., а так же 8 отчетов по  исследованиям, представленных на  различных конференциях в течение того же периода. «Этот системный

Фторхинолоны у пациентов с миастенией в анамнезе FDA приняло решение о внесении предостережений в инструкции на все антибактериальные лекарственные средства из группы фторхинолонов о риске ухудшения течения миастении, связанном с их применением.

71

Клиническая фармация 1/2012

Фармаконадзор

анализ показывает, что лечение ревматоидного артрита ингибиторами ФНО не увеличивает риск определенных злокачественных заболеваний, например, лимфом»  — сообщает команда французских исследований в  выпуске новостей Annals of the Rheumatic Diseases. «Однако, по всей видимости, увеличивается риск рака кожи, включая меланомы», — добавляет руководитель исследования профессор Ксавьер Маритт (Paris-Sud University’s rheumatology service). Тем не  менее, вопрос применения ингибиторов ФНО как риск рака остается предметом дебатов. Настоящий обзор основан на  данных лечения более 40 000 пациентов, принимавших ингибиторы ФНО. 7 из исследований не показали значительного увеличения риска любого типа рака, связанного с использованием данных препаратов. 2 исследования показали, что, несмотря на то, что у пациентов с РА и раком вероятность новообразований была более высокой, лечение ФНО не несло дополнительного риска. Результаты еще 4 исследований показали, что ингибиторы ФНО повышают риск рака кожи (не  меланомы) на  45 %. Анализ 2 исследований показал, что лечение ревматоидного артрита повышает риск развития меланомы почти на 80 %. В. Хейс Вилсон, руководитель отдела ревматологии в  Piedmont Hospital (Атланта, США), считает, что полученные данные помогут врачам в сложном лечении ревматоидного артрита. «Теперь мы можем меньше беспокоиться относительно некоторых типах рака, однако нужно быть бдительными при подозрении на рак кожи, — считает Вилсон. — И мы, конечно, должны быть внимательны при наличии у  пациента проблем с кожей. Необходима консультация дерматолога».

(прегабалин), Вимпат (лакосамид) и Зонегран (зонизамид) информацией о  возможном риске развития суицидальных мыслей и  поведения. Кроме того, рекомендовано осуществлять тщательное наблюдение за состоянием больных с целью раннего выявления у них суицидальных мыслей и аномального поведения во время лечения. Производители противоэпилептических средств, зарегистрированных в Евросоюзе, планируют дополнить инструкции к этим препаратам соответствующими предостережениями, несмотря на то что эти серьезные осложнения возникают редко. По мнению производителей, польза от применения препаратов этой группы продолжает превышать риски.


Фармаконадзор

Миастения относится к аутоиммунным заболеваниям человека. Основное ее клиническое проявление – синдром патологической мышечной утомляемости (усиление проявлений заболевания после физической нагрузки и уменьшение их после отдыха). Как правило, в первую очередь страдают органы зрения (опущение век — птоз, двоение). Особенностью является динамичность симптомов (утром птоз может быть меньше, чем вечером, двоение меняется по выраженности). Затем обычно появляется слабость проксимальных отделов мышц конечностей (трудно подняться по  лестнице, встать со  стула, поднять руки вверх). При этом на  фоне физической нагрузки отчетливо нарастает слабость во всех группах мышц (после 10  приседаний слабость увеличивается не  только в  мышцах ног, но и рук, усиливается птоз). Могут возникнуть бульбарные нарушения (на фоне длительного разговора или во время приема пищи голос приобретает гнусавый оттенок, появляется дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С», после отдыха эти явления проходят). Далее бульбарные нарушения могут стать более выраженными (нарушение глотания, першение, попадание жидкой пищи в нос). В послерегистрационном периоде применения фторхинолонов появилась информация, что у  пациентов с  предшествующей миастенией возможно ухудшение течения заболевания, ассоциированное с использованием лекарственных препаратов этой группы. Повышенная мышечная слабость у таких больных развивается из-за свойства фторхинолонов оказывать блокирующее влияние на нервно-мышечную проводимость. Врачам рекомендовано не  назначать антибактериальные препараты из  группы фторхинолонов пациентам, у  которых в анамнезе имеется миастения.

• заметные изменения в походке; • более частое мочеиспускание в течение суток; • трудности с передвижением по лестнице; • частое спотыкание и падения. В открытых исследованиях нейротоксичности лефлуномида частота развития данной патологии варьировала от 1,4 до 10%. Отмена препарата или снижение его дозы приводили к улучшению состояния у 37—100 % больных. По мнению специалистов, работающих в  области фармаконадзора Канады, необходимо дальнейшее тщательное наблюдение за  больными, лечеными лефлуномидом, с  целью своевременного выявления признаков периферической нейропатии.

Американская академия педиатрии поддерживает позицию ограничения использования фторхинолонов у детей В соответствии с  заключением Комитета по  инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics  — AAP) применение фторхинолонов у  детей следует по-прежнему ограничивать только теми инфекциями, для которых отсутствуют эффективные и безопасные альтернативные варианты терапии. В обзоре, опубликованном в  сентябре 2011  г. в  номере журнала «Pediatrics», фторхинолоны могут рассматриваться в целом ряде ситуаций как предпочтительный выбор у детей, однако врачи должны быть осведомлены о потенциальных нежелательных лекарственных реакциях. Экспериментальные данные свидетельствуют о поражении суставов при использовании данных препаратов у неполовозрелых животных. Данный факт ограничивает широкое использование фторхинолонов у детей. На настоящий момент существует недостаточно данных о том, насколько длительным должно быть воздействие фторхинолонов для возникновения повреждающего действия на кости или суставы у детей. Однако в настоящее время проведенный FDA анализ данных по  безопасности ципрофлоксацина, а  анализ данных, полученных в  ходе 12‑месячного периода наблюдения после применения левофлоксацина, свидетельствуют о возможном повышенном числе нежелательных явлений со  стороны костно-мышечной системы у  детей, получавших фторхинолоны, в сравнении с пациентами, которым назначались антимикробные препараты других групп. Тем не  менее, одобренные показания для применения фторхинолонов расширяются, и в обзоре оговариваются конкретные рекомендации по ряду нозологических форм. Например, несколько топических лекарственных форм фторхинолонов одобрены в США для лечения острого конъюнктивита у  детей в  возрасте старше 12  месяцев. Для лечения отореи, связанной с  использованием тимпаностомических трубок, местное применение фторхинолонов действительно

Лефлуномид: риск развития периферической нейропатии Лефлуномид (Арава) — лекарственное средство, относящееся к  группе иммунодепрессантов, рекомендованное для лечения взрослых больных с  активной формой ревматоидного или псориатического артрита. В Канаде за  последние 7 лет увеличилось число случаев развития периферической нейропатии, связанной с применением лефлуномида. Периферическая нейропатия — это заболевание, характеризующееся демиелинизацией нервных волокон и проявляющееся следующими симптомами: • онемение, нечувствительность к боли или температуре; • повышенная чувствительность к прикосновениям; • щекотка, покалывание, жжение; • острая боль, спазмы; • потеря равновесия/координации; • нарушение рефлекторного ответа; • мышечная слабость;

Клиническая фармация 1/2012

72


В сентябре 2009 г. появилось сообщение о развитии мультифокальной лейкоэнцефалопатии (МЛЭП) с  летальным исходом у  пациента с  ревматоидным артритом, который ранее не  проходил курс лечения метотрексатом и  ингибиторами ФНО. Это 3-й зарегистрированный случай развития мультифокальной лейкоэнцефалопатии у  пациентов, получающих ритуксимаб для лечения ревматоидного артрита. Кроме того, были зарегистрированы случаи развития МЛЭП у  пациентов, принимающих ритуксимаб для лечения других аутоиммунных заболеваний. Специалистам необходимо помнить, что ритуксимаб не является препаратом 1-й линии при лечении ревматоидного артрита.

Применение азитромицина может привести к развитию серьезных поражений печени В результате применения антибактериального препарата азитромицина могут возникнуть тяжелые поражения печени, утверждают представители Центра экспертизы безопасности лекарственных средств РФ. Специалисты сообщили, что в результате применения данного антибиотика были зафиксированы сообщения о возникновении гепатита в  послерегистрационном периоде, а  также случаи некроза печени, печеночной недостаточности, в некоторых случаях приводящих к летальному исходу. По этой причине врачам рекомендовано отменять терапию азитромицином при появлении симптомов нарушения функции печени. Кроме того, имеются данные, что азитромицин может вызывать развитие п анкреатита, пилорического стеноза, псевдомембранозного колита, изменение окраски языка. В свою очередь, FDA на основании указанных выше сведений о безопасности азитромицина приняло решение о внесении соответствующих предостережений в инструкцию по  его медицинскому применению.

Фторхинолоны могут удлинять интервал QT Европейское медицинское агентство (ЕМА) и контрольно–разрешительный орган Ирландии (Irish Medicines Board) на  основании послерегистрационного анализа профиля безопасности приняли решение внести в  соответствующие разделы инструкций по  применению фторхинолонов предостережения о  возможном удлинении интервал QT. Удлинение интервала QT может привести к развитию тяжелой аритмии типа torsade de points, синкопальных состояний, судорог и летального исхода. В России фторхинолоны зарегистрированы под следующими МНН: моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, однако не во всех инструкциях в торговых наименованиях на эти препараты имеется данная информация.

Даптомицин: риск развития эозинофильной пневмонии

Ритуксимаб: риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

Даптомицин (Кубицин) ― антибактериальный препарат для системного применения, активный только в отношении грамположительных бактерий, рекомендован для применения у взрослых при осложненных инфекциях кожи и мягких тканей, а также при бактериемии, вызванной Staphylococcus aureus, включая установленный или предполагаемый инфекционный эндокардит.

Ритуксимаб (Мабтера) в комбинации с  метотрексатом рекомендован для лечения ревматоидного артрита (активная форма) у взрослых при непереносимости или неадекватном ответе на  другие режимы терапии, включающие один или более ингибиторов факторов некроза опухоли (ФНО-a). Кроме того, ритуксимаб используется для лечения неходжкинской лимфомы и хронической лимфоцитарной лейкемии в комбинации с химиотерапией.

73

Клиническая фармация 1/2012

Фармаконадзор

является более безопасной альтернативой препаратам, содержащим аминогликозиды. Несомненно, фторхинолоны эффективны для лечения инфекций дыхательных путей у детей, однако они не рекомендуются для использования по данным показаниям в связи с наличием более безопасных препаратов. Цефалоспорины остаются стандартом терапии инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у детей. Однако в ряде случаев фторхинолоны могут рассматриваться как препараты для терапии осложненных инфекций мочевыводящих путей или пиелонефрита, когда применение стандартно используемых антибиотиков для их лечения нецелесообразно (например, из-за резистентности возбудителей). В целом, фторхинолоны у детей и подростков могут назначаться лишь при некоторых состояниях, а именно: 1. при инфекциях, вызванных полирезистентными патогенами, для лечения которых отсутствует более безопасная и эффективная альтернатива; 2. когда варианты лечения включают либо назначение парентеральной терапии препаратами других групп, либо фторхинолоны внутрь, и в данном случае предпочтение отдается использованию антибиотика внутрь.


Фармаконадзор

В базу данных о побочных эффектах FDA за  период с  2004  по  2010  гг. поступило 7  сообщений о  развитии эозинофильной пневмонии, ассоциированной с применением даптомицина. Эозинофильная пневмония — это редкая, но серьезная патология, развитие которой связано с инфильтрацией легких эозинофилами. Клиническая картина включает в  себя лихорадку, кашель, одышку и  затруднение дыхания. Эозинофильная пневмония при отсутствии своевременной адекватной диагностики и  лечения может приводить к  развитию дыхательной недостаточности с  летальным исходом. В  результате анализа полученной информации FDA рекомендовало фармацевтическим компаниям, выпускающим даптомицин, внести соответствующие предостережения в  инструкцию по  его медицинскому применению. Специалистам рекомендуется проводить специальное обследование больных, принимающих даптомицин, с  целью своевременного выявления первых признаков этого серьезного осложнения — лихорадки, кашля, одышки и затруднения дыхания.

• тщательно мониторировать состояние здоровья пациентов с целью выявления у них суперинфекции, так как данные больные (и  в  особенности страдающие нозокомиальной пневмонией) входят в группу риска развития летального исхода. В  случае необходимости следует рассматривать альтернативные схемы лечения, с учетом тяжести заболевания и  чувствительности возбудителя к действию антимикробных препаратов.

Саквинавир может увеличивать интервалы QT В исследовании на здоровых добровольцах было показано, что саквинавир (Инвираза) может увеличивать интервалы QT. Данный эффект, по мнению исследователей, является дозозависимым. Удлинение интервала QT может привести к развитию тяжелой аритмии типа torsade de points, синкопальных состояний, судорог и летального исхода. На основании этих данных Агентство по  контролю оборота лекарств и  медицинских товаров Великобритании (MHRA) не  рекомендует применять саквинавир у  пациентов с  высоким риском развития аритмии, получающими другие лекарства, которые могут вызывать увеличение интервалов QT, в  т. ч. и  другие ингибиторы протеазы (атазанавир и  лопинавир). Специалистам здравоохранения рекомендовано проводить регулярное ЭКГ обследование лиц, принимающих одновременно с  саквинавиром лекарственные средства, повышающие его уровень в  крови: ингибиторы изофермента CYP3 А4 цитохрома P450 (такие как нелфинавир), некоторые противогрибковые средства (итраконазол), ингибиторы протонной помпы (омепразол). Наибольшему риску развития удлинения интервала QT на фоне приема саквинавира подвержены пациенты, которые ранее не  получали антиретровирусную терапию, особенно в первую неделю лечения препаратом. MHRA и EMA рекомендовали назначать пациентам с высоким риском развития аритмии саквинавир в уменьшенной дозе ( 1/2 от стандартной; 500 мг саквинавира + 100 мг ритонавира два раза в день) в течение первой недели терапии. Рекомендации по применению саквинавира: • не следует назначать саквинавир больным с  врожденным или приобретенным увеличением интервала QT или при наличии других предрасполагающих факторов для развития аритмии, включая сопутствующую терапию другими препаратами, способными вызывать удлинение интервала QT; • рекомендуется избегать сочетания саквинавира с  лекарственными препаратами, повышающими его уровень в плазме крови; • контролировать ЭКГ до  и  спустя 3–4  дня после начала лечения у всех пациентов, получающих саквинавир;

Тигециклин увеличивает риск развития летальных исходов Тигециклин (Тигацил) — антибиотик, принадлежащий к  классу глицилциклинов, рекомендован для лечения осложненных инфекционных заболеваний кожи, мягких тканей и интраабдоминальных инфекций. Анализ результатов клинических исследований (III и  IV фазы), в которых тигециклин назначался по зарегистрированным показаниям, выявил высокий риск развития летальных исходов у больных, получавших терапию данным лекарственным средством. Анализ результатов применения тигециклина по незарегистрированным показаниям (инфекционные осложнения при диабетической стопе, нозокомиальная пневмония и  терапия антибиотикорезистентной флоры) также показал увеличение уровня смертности среди пациентов. Точная причина описанного выше крайне серьезного осложнения к настоящему времени не установлена, однако нельзя исключить вероятность того, что данный препарат обладает неудовлетворительным профилем безопасности и эффективности. Специалисты не  исключают, что в  группу риска развития летальных исходов на  фоне лечения тигециклином, по  всей видимости, входят пациенты с суперинфекций и в особенности больные, страдающие нозокомиальной пневмонией. Специалистам здравоохранения для снижения риска развития летального исхода во время лечения тигециклином рекомендуется: • применять тигециклин только по  зарегистрированным показаниям (осложненные инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, а также осложненные интраабдоминальные инфекции); • назначать тигециклин только в  случае невозможности проведения терапии препаратами других групп;

Клиническая фармация 1/2012

74


Разные лекарственные формы препарата различаются по требованиям к их дозировке, по методу введения, поэтому они не являются взаимозаменяемыми. В связи с этим медицинским работникам следует помнить о том, что ошибочное введение водорастворимого амфотерицина (Фунгизон) вместо жирорастворимого сопряжено с  риском развития передозировки, следствием чего может быть остановка сердца или дыхания. Амфотерицин В — противогрибковый полиеновый антибиотик, рекомендован для лечения прогрессирующих, потенциально угрожающих жизни грибковых инфекций, вызываемых следующими видами грибков: Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidiodes, Cryptococcus, Histoplasma, возбудители мукоромикозов, включая роды Absidia, Mucor, Rhizopus, а так же Conidiobolus, Basildiobolus и Sporothrix и некоторых других. Рекомендации для медицинских специалистов с  целью профилактики передозировки Фунгизона: • обращать особое внимание на  предписываемую лекарственную форму и дозу препарата; • максимальная суточная доза Фунгизона не должна превышать 1,5 мг/кг.

Этравирин: синдромы Стивена-Джонсона, Лайелла и мгногоформная эритема FDA приняло решение о  внесении в  инструкцию по  применению препарата Интеленс (этравирин) следующей информации: имеются сообщения о  развитии серьезных, жизнеугрожающих кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и многоформная эритема. При появлении симптомов вышеуказанных реакций гиперчувствительности необходимо немедленно прекратить прием препарата. В раздел «Побочные реакции» внесены дополнения о риске развития этих серьезных осложнений, которые могут заканчиваться летальным исходом. Кроме того, в  перечень возможных неблагоприятных побочных реакций внесена недостаточность функции печени. Препарат Интеленс относится к  ненуклеозидным ингибиторам транскриптазы ВИЧ-1  и  используется для лечения ВИЧ-инфекции у  взрослых пациентов, получавших атиретровирусные препараты, включая больных с  резистентностью к ненуклеозидным ингибиторам транскриптазы.

О безопасности ралтегравира В послерегистрационном периоде появилась информация о риске развития печеночной недостаточности при применении Исентресса (ралтегравира). FDA приняло решение о  внесении новых предостережений в  инструкцию по  медицинскому применению ралтегравира. Ралтегравир – противовирусный препарат, рекомендованный для лечения ВИЧ-инфекции в комбинации с другими антиретровирусными препаратами у взрослых пациентов.

Амфотерицин В для парентерального введения: риск развития фатальной передозировки в результате ошибочного введения разных лекарственных форм препарата

Ибупрофен при введении недоношенным новорожденным приводит к неонатальной гипербилирубинемии Известно, что использование ибупрофена ассоциируется с  более высоким уровнем общего билирубина в  сыворотке крови и  продолжительной гипербилирубинемией. Обсуждается вероятность того, что это связано с конкуренцией между ибупрофеном и  билирубином в  процессе печеночной глюкуронизации.

Парентеральные формы амфотерицина В могут быть изготовлены на  водорастворимой (лекарственный препарат Фунгизон) или жирорастворимой основе.

75

Клиническая фармация 1/2012

Фармаконадзор

• не назначать саквинавир пациентам с интервалом QT > 450 мс; • о тменять прием саквинавира в случае удлинения интервала QT > 20 мс от исходного значения, длительности интервала > 480 мс; увеличения интервала PR или начала аритмии; • информировать пациента о риске развития аритмии при использовании саквинавира; • не превышать рекомендованную дозу саквинавира, т. к. выявлено дозозависимое влияние саквинавира на  увеличение интервалов QT.


Фармаконадзор

Ибупрофен является ингибитором циклооксигеназы и используется для закрытия открытого артериального протока (ОАП) у недоношенных новорожденных как альтернатива индометацину. Однако ибупрофен конкурирует и  с  билирубином при связывании с альбумином. Поэтому у недоношенных новорожденных высок риск билирубиновой энцефалопатии, так как потребность в  закрытии ОАП и  появление гипербилирубинемии часто совпадают по  времени и  развиваются в  раннем неонатальном периоде. Клинических исследований о  влиянии курса ибупрофена на  гипербилирубинемию и уровни общего билирубина в сыворотке крови практически нет. Поэтому с этой целью проведено ретроспективное клиническое исследование в одном из клинических госпиталей Италии. Исследование показало, что введение ибупрофена с целью закрытия ОАП у недоношенных новорожденных приводит к гипербилирубинемии и часто — к токсическим ее последствиям. Соответственно, у  недоношенных новорожденных и новорожденных с низкой массой тела при рождении особенно нужна и важна обязательная оценка токсического влияния ибупрофена. Основное внимание при этом должно быть сосредоточено на  уровне непрямого билирубина, который в  большей степени ассоциируется с  ядерной желтухой, чем общий.

терапия или реакции фототоксичности, отмеченные в анамнезе. Также сообщалось об  единичных случаях возникновения злокачественных меланом на фоне длительной терапии вориконазолом. Рекомендуется специалистам здравоохранения: • применять вориконазол только по  показаниям, указанным в инструкции по медицинскому применению; • применять вориконазол как можно более коротким курсом с целью снижения риска развития серьезных, жизнеугрожающих НПР; • избегать использования препарата в  лекарственной форме для внутривенного введения более 6 месяцев; • регулярно возвращаться к  рассмотрению вопроса о  целесообразности продолжения лечения в случае длительной терапии препаратом для приема внутрь; • перед началом приема вориконазола важно исключить наличие у  пациента злокачественных новообразований кожи. Пациентам рекомендуется во время приема вориконазола избегать длительного пребывания на  солнце, использовать средства для защиты от солнечных лучей и держать закрытыми большие участки тела, регулярно наблюдаться у дерматолога, особенно при наличии у них факторов риска.

Вориконазол: риск возникновения рака кожи

Трансдермальное назначение препаратов заместительной гормональной терапии безопаснее перорального

Вориконазол (Вифенд) — противогрибковый препарат широкого спектра действия, принадлежащий к  группе антибиотиков триазольной структуры. Вориконазол рекомендован для лечения следующих заболеваний и  патологических состояний: • инвазивный аспергиллез; • кандидемия у  пациентов не страдающих нейтропенией; • грибковая инфекция, вызванная устойчивыми к  флуконазолу штаммами микроорганизмов; • тяжелые, инвазивные инфекции, вызванные грибками рода Candida (включая, поражения, вызванные C.krusei); • тяжелые грибковые инфекции, вызванные Scedosporium spp. и Fusarium spp. В Агентство по  контролю медицинской продукции Швейцарии Swissmedic поступили сведения о риске развития плоскоклеточного рака кожи, в том числе с локальными и отдаленными метастазами, связанные с длительным (более 6 месяцев) курсом лечения вориконазолом. Преимущественно новообразования встречались у пациентов с факторами риска: проводимая иммуносупрессивная

Клиническая фармация 1/2012

Новое исследование, проведенное учеными канадской компании Analysis Group, Inc. при финансовой поддержке фармкомпании Novartis Pharmaceuticals, показало, что у женщин, находящихся в периоде менопаузы, при трансдермальной доставке гормонов риск венозной тромбоэмболии ниже, чем при их пероральном приеме. С 2002 г. число женщин, принимающих препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ), снизилось, поскольку американские ученые выявили увеличение риска тромбозов, инфаркта, инсульта и рака груди при приеме комбинированных препаратов эстрогена и прогестерона. Однако на  сегодняшний день ЗГТ является самым эффективным методом лечения вегетососудистых расстройств менопаузального периода. И  в  случаях с  ярко выраженной симптоматикой, когда от  гормонов нельзя отказаться, врачи рекомендуют прием самых низких доз препаратов самым коротким курсом. В последнее время получен ряд доказательств того, что при трансдермальной доставке малых доз препаратов ЗГТ риск венозных тромбоэмболий оказывается существенно ниже. Объясняется это тем, что отсутствует эффект «первого прохождения через печень» и, как следствие, не образуются протеины, провоцирующие тромбообразование.

76


системы (инфаркт миокарда, острый респираторный дистресс — синдром, отек легких). • д испноэ, тошнота, рвота, диарея, тахикардия, гипертензия, чувство дискомфорта, головная боль (в начале лечения). Сообщалось также о  развитии фебрильной нейтропении, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, БК-вирусной нефропатии, ассоциированных с  назначением иммуноглобулина антитимоцитарного. Специалистам здравоохранения следует иметь ввиду вероятность развития у  пациентов гепатита В  при лечении данным препаратом, даже в  случаях, когда в  начале лечения в анализе крови у больных не был выявлен HBs антиген. При наличии у пациента гепатита С на фоне иммуносупрессивной терапии иммуноглобулином антитимоцитарным возможно ухудшение его течения. Контрольно–разрешительный орган Японии (PMDA), на основании анализа полученных сведений о безопасности иммуноглобулина антитимоцитарного, принял решение о внесении новых предостережений в  инструкцию по  его медицинскому применению.

При применении ромиплостима возможно развитие тромбоза портальной вены

Такролимус и вирусный гепатит

Ромиплостим (Энплейт фирмы Amgen) — это лекарственное средство, рекомендованное для лечения хронической (иммунной) тромбоцитопенической пурпуры у  взрослых пациентов после спленэктомии, резистентной к  другим видам лечения. Ромиплостим может применяться также в  качестве терапии второй линии у пациентов с сохраненной селезенкой при противопоказаниях к спленэктомии. Согласно данным контрольно-разрешительного органа Великобритании у пациентов с нарушением функции печени, принимающим ромиплостим для лечения тромбоцитопенической пурпуры, возможен тромбоз портальной вены. Пациентам с умеренным или тяжелым нарушением функции печени (более 7  баллов по  шкале Чайлд–Пью; страдающим циррозом печени) рекомендуется использовать ромиплостим только в том случае, если ожидаемая польза превышает возможный риск.

Контрольно-разреши­ тельный орган Японии (PMDA), на основании анализа полученных сведений о  безопасности пероральных и  инъекционных форм такролимуса (Адваграф), принял решение о  внесении предостережений в инструкцию по его медицинскому применению. Специалистам здравоохранения было рекомендовано соблюдать осторожность при проведении иммуносупрессивной терапии препаратом из-за повышенного риска развития у пациентов гепатита В, даже в  случаях, когда в  начале лечения в анализе крови не был выявлен HBs-антиген. При наличии у пациента гепатита С на фоне иммуносупрессии его течение может ухудшиться, поэтому таким больным рекомендовано проводить мониторинг функции печени и вирусных маркеров.. Такролимус является иммунодепрессивным лекарственным средством и рекомендован для предупреждения и лечения отторжения аллотрансплантатов.

О безопасности иммуноглобулина антитимоцитарного

Возможные риски с применением эверолимуса

Иммуноглобулин антитимоцитарный является иммунодепрессивным препаратом и рекомендован для профилактики и  лечения реакций отторжения при трансплантации почек, сердца, поджелудочной железы или печени; лечения апластической анемии и реакций «трансплантат-против‑хозяина». В послерегистрационном периоде появилась информация о риске развития ряда побочных реакций на препарат, в том числе и серьезных: • реакции, связанные с процедурой инъекции (в т. ч. синдром выброса цитокинов), которые могут приводить к тяжелым расстройствам со стороны сердечно-легочной

В послерегистрационном периоде появились сведения о риске развития почечной недостаточности, ассоциированной с его применением. Другими возможными серьезными осложнениями, связанными с  эверолимусом, являются:

77

Клиническая фармация 1/2012

Фармаконадзор

Большое популяционное исследование канадских ученых является еще одним экспериментом, результаты которого подтверждают справедливость подобных суждений. В ходе исследовательской работы были проанализированы данные более 54  тыс. женщин, получавших ЗГТ в  разное время с 2002 по 2009 гг. Средний возраст участниц — 48,9 лет. Пациентки были разделены на  2  группы, в  каждой по 27 018 человек. В 1-й группе участницы принимали эстроген внутрь, во 2-й группе применялись трансдермальные терапевтические системы с эстрадиолом. В каждой когорте у 22,4 % участниц в  анамнезе имелась гистерэктомия,  у  6,6 %  — овариэктомия. Анализ показал, что осложнение в виде венозной тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии) зафиксировано у 164 пациенток из группы перорального приема ЗГТ и у 115 пациенток из группы трансдермальной доставки гормона.


Фармаконадзор

Основано на материалах сайтов и журналов: apteka.ua AtheroTromboz.ru cardiodrug.ru ClinVest.ru emea.europa.eu EpilepTology.ru fda.gov HealthEconomics.ru labclinpharm.ru lareb.nl medsafe.govt.nz

• тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей; • острый респираторный дистресс-синдром, который клинически может проявляться прогрессирующим диспноэ, гипоксией и изменениями на рентгенограмме легких. На основании этих данных контрольно-разрешительный орган Японии (PMDA) принял решение о внесении предостережений в инструкцию по его медицинскому применению. В РФ эверолимус зарегистрирован под следующими торговыми наименованиями: • Афинитор (рекомендован для лечения распространенного и/или метастатического почечно-клеточного рака при неэффективности антиангиогенной терапии); • Сертикан (рекомендован для профилактики отторжения трансплантата у взрослых пациентов).

Клиническая фармация 1/2012

78

mhra.gov.uk pmda.go.jp regmed.ru swissmedic.ch who.int Атеротромбоз Безопасность лекарств и фармаконадзор Еженедельник аптека Качественная клиническая практика Клиническая эпилептология Фармацевтический вестник


Автор обзора: Гучев Игорь Анатольевич, к. м.н., Начальник терапевтического отделения филиала № 4 ФГУ «1586 Окружной военный клинический госпиталь МВО» МО РФ, Смоленск Результаты комбинированного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследования ОРКЕСТР

Фармакоэпидемиологический мониторинг потребления антиангинальных препаратов в терапии стабильной стенокардии

Приём гиполипидемические препаратов значительно улучшает отдалённый прогноз жизни больного ишемической болезнью сердца (ИБС), причём наиболее эффективно снижают уровень холестерина и уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений препараты группы статинов. Одним из наиболее широко используемых лекарственных средств этой группы в России является симвастатин. Существование большого количества генериков этого препарата привело к  необходимости проведения комбинированного фармакоэкономического и  фармакоэпидемиологического исследования с  целью изучения клинической практики использования различных торговых наименований (ТН) симвастатина и  их экономической эффективности в  Российской Федерации. С  этой целью в  89 медицинских центрах в 35 городах России было проведено ретроспективное изучение результатов лечения 2774 пациентов с ранее установленным диагнозом ИБС, а также с выявленной первичной гиперхолестеринемией или гиперхолестеринемией и  трилицеридемией, получающих симвастатин. Проводился сбор данных клинической эффективности следующих четырёх ТН симвастатина  — Вазилип (КРКА), Зокор (Мерк, Шарп и Доум), Симгал (ТЕВА), Симвор (Ранбакси) при условии приёма 10, 20 или 40 мг препарата в сутки в течение 3-х или 6-х месяцев. Далее, с  использованием модели ОРКЕСТР (Оценка Реальной КлиничЕСкой пракТики генеРиков), был проведён фармакоэкономический анализ использования этих препаратов методом «затраты-эффективность». Согласно проведённым расчётам, наиболее эффективным оказался Симвор (Ранбакси), поскольку данному препарату соответствует наименьший коэффициент «затраты-эффективность» (CER). Использование модели ОРКЕСТР позволило оперативно и  объективно произвести фармакоэкономический анализ с учётом региональных цен на  препараты, что значительно упрощает выбор наиболее предпочтительного ТН симвастатина с учётом региональных условий. Источник: Куликов А. Ю., Ягудина Р. И., Демидова И. А. Фармакоэкономика. 2011; № 2: c.26–32

В структуре потребления антиангинальных препаратов в терапии стабильной стенокардии преобладают органические нитраты (52,4%), среди других лекарственных средств наиболее часто используются β-адреноблокаторы и антагонисты кальция — 42,86% и 32,76%, соответственно. На долю препаратов метаболического действия приходится 4,4%, в  4,3% случаев применяется ивабрадин. В большинстве случаев применяется два или три антиангинальных препарата, в среднем 2,31±0,07. В  9,7% случаев при двухкомпонентной терапии и  в  19,2% при трёхкомпонентной использовалось сочетание признанных антиангинальных препаратов с не рекомендованными для лечения стабильной стенокардии лекарственными средствами, в  большинстве своем являющимися биологически активными добавками. По  ряду исследуемых параметров определяется несоответствие реальной клинической практики рекомендуемым стандартам терапии, однако прослеживается положительная тенденция, выраженная в возрастании потребления лекарственных средств антиангинального и антиишемического действия, имеющих лучший фармакокинетический профиль и  доказанное положительное влияние на  прогноз при стабильной стенокардии. Источник: Соляник Е. В., Елисеева Е. В., Гельцер Б. И. Фармакоэкономика. 2011; № 4: c.80–84

Более трети женщин, принимающих ингибиторы ароматазы, прекращают их приём По данным исследования, результаты которого объявлены на ежегодном симпозиуме по  проблемам лечения рака молочной железы в Сан-Антонио (США), более трети женщин, принимающих ингибиторы ароматазы, испытывают настолько

79

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэпидемиология

Обзор фармакоэпидемиологических исследований


Фармакоэпидемиология

тяжёлые побочные эффекты, что прекращают приём лекарств, не дожидаясь окончания курса лечения. Врачи обычно назначают 5-летний курс женщинам в постменопаузе после хирургического вмешательства, химио- или радиотерапии. В ходе исследования с участием около 700 пациенток выяснилось, что 36% прекращают приём лекарств после 4 лет, 10% — после двух. Среди побочных эффектов упоминаются сильная боль в суставах, приливы, снижение либидо и увеличение массы тела. Чаще всего прекращают приём лекарств пациенты, перенёсшие химио- или радиотерапию, вызывающую целый ряд неприятных побочных эффектов. Ингибиторы ароматазы увеличивают шанс на  выживание у пациентов с раком молочной железы на 30%. Врачи считают это важной причиной для продолжения их применения. Однако серьёзные побочные эффекты, о которых сообщают пациенты, также необходимо принимать во внимание. Источник: medvestnik.ru

с бактериемией, ни  одного исследования при катетер-ассоциированных инфекциях кровотока, 3 исследования при интраабдоминальных инфекциях, 6 исследований у  пациентов с пиелонефритом, 13 исследований у пациентов с пневмонией и одно исследование у пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей. В 13 исследованиях идентифицировано 227 пациентов с бактериемией, которые были распределены на  получавших «более короткое» и  «более длительное» лечение. Исходы лечения были доступны для оценки у 155 пациентов с бактериемий: бактериемия у новорождённых (n=66), интраабдоминальные инфекции (n=40), пиелонефрит (n=9) и  пневмония (n=40). Среди пациентов с  бактериемией, получавших короткий курс антибактериальной терапии (5–7 дней) в  сравнении со стандартной продолжительностью лечения антибиотиками (7–21 день), не  было выявлено достоверных различий в  отношении частоты клинического излечения (45/52 vs 47/49), микробиологического излечения (28/28 vs 30/32) и выживаемости (15/17 vs 26/29). Таким образом, по данным систематического обзора и мета-анализа не было выявлено статистически достоверных различий в  частоте клинического излечения, микробиологического излечения и выживаемости у пациентов с бактериемией, получавших короткий и  стандартный по  продолжительности курс антибактериальной терапии. Для подтверждения данного положения необходимо проведение крупномасштабного рандомизированного исследования по  сравнению короткого и  длительного применения антибиотиков у  пациентов с  бактериемией. Опубликовано: Havey T. C., Fowler R. A., Daneman N. Duration of antibiotic therapy for bacteremia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2011 15 (6): R267. Источник: antibiotic.ru

Длительность антибактериальной терапии бактериемии: результаты систематического обзора и мета-анализа Оптимальная продолжительность антимикробной терапии инфекций кровотока на  настоящий момент точно не  определена. В  целом ряде исследований было продемонстрировано, что меньшая продолжительность назначения антибиотиков так  же эффективна, как и  более длительное лечение при многих распространённых инфекционных заболеваниях. Такого рода данные при бактериемии могут предоставить стационарам возможность сократить потребление антибиотиков, уменьшить частоту нежелательных явлений, контролировать формирование и распространение антибиотикорезистентности и сократить расходы на лечение пациентов. Канадскими исследователями из  Университета Торонто в 2011 г. был выполнен систематический обзор и мета-анализ, целью которого было сравнение короткого и длительного курсов применения антибиотиков при бактериемии. Поиск контролируемых исследований проводился в  международных базах данных MEDLINE, EMBASE и  Кокрановском регистре контролируемых исследование за  период с  1947 г. по  2010 г. В  мета-анализ включались рандомизированные контролируемые исследования, в  которых сравнивалась короткая vs более длительная продолжительность антибактериальной терапии бактериемии или очагов инфекции, при которых наиболее часто возникает бактериемия у пациентов в  критическом состоянии или находящихся в  ОРИТ (больные с  катетер-ассоциированными инфекциями кровотока, интраабдоминальными инфекциями, пневмонией, пиелонефритом и инфекциями кожи и мягких тканей). Было идентифицировано 24 исследования, включая одно исследование, проводившееся исключительно у  пациентов

Клиническая фармация 1/2012

Влияние 3-ступечатого алгоритма лечения на продолжительность внутривенного введения антибактериальных препаратов и длительность пребывания в стационаре пациентов с внебольничной пневмонией Длительность госпитализации при внебольничных пневмониях значительно варьирует, что существенно влияет на стоимость лечения. Целью проводимого исследования являлась оценка безопасности и эффективности 3-ступенчатого алгоритма лечения для уменьшения продолжительности внутривенного введения антибиотиков и  укорочения сроков госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией (ВП). Авторами исследования в случайном порядке был отобран 401 взрослый пациент, требующий госпитализации для лече-

80


ных препаратов. Эти данные были представлены на 51 Междисциплинарной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (51st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy), которая проходила в Чикаго в сентябре 2011 г. В проведённых ранее исследованиях было продемонстрировано, что пациенты старшей возрастной группы достоверно чаще получали антимикробные препараты с  более широким спектром активности по  причине возрастных особенностей иммунного статуса и  множественной сопутствующей патологии. С целью получения достоверной информации по  данной проблеме группой исследователей Орегонского государственного университета был проведён анализ назначенных режимов антибактериальной терапии среди взрослых пациентов старшей возрастной группы (65 лет и  старше) в  сравнении с пациентами более молодого возраста (18–64 года). Сбор данных осуществлялся с  использованием Национальных Реестров по  оказанию медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапе за период времени с 2002 по 2008 гг., где имеется информация о визитах в амбулаторные учреждения и  вызовах неотложной медицинской помощи. Для идентификации инфекционного заболевания, включая инфекции кожи и мягких тканей, инфекции мочеполовой системы и  острые респираторные инфекции, использовалась Международная Классификация Болезней IX-го пересмотра. Из 798 408 046 визитов, в среднем осуществлявшихся ежегодно, у  17% «молодых» пациентов и  у  10% пациентов старшей возрастной группы было выявлено инфекционное заболевание. За время проведения исследования процент визитов, во время которых врач назначал антибактериальный препарат, увеличился среди «молодых» пациентов с 12% до 18% и среди пациентов старшей возрастной группы с 8% до 16%. В частности, назначения антибиотиков по поводу инфекций кожи и  мягких тканей увеличилось с  65% до  79% среди «молодых» пациентов и с 59% до 73% среди пациентов старшей возрастной группы. Процент применения антибактериальных препаратов по  поводу инфекций мочевыводящих путей увеличился с 76% до 83% среди «молодых» пациентов и с 46% до 71% среди пациентов старшей возрастной группы. Доля пациентов, получавших антибактериальные препараты по  поводу острых респираторных инфекций, возросла с  47% до 58% в старшей возрастной группе, при этом не изменилась среди «молодых» пациентов (64%). Пациенты старшей возрастной группы наиболее часто лечились препаратами группы фторхинолонов; «молодые» пациенты — макролидами (р<0,01). Опубликовано: Efforts needed to continue judicious use of antibiotics. Infectious Disease News Editorial Board member Источник: antibiotic.ru

Рациональное использование антибактериальных препаратов в клинической практике Частота назначения антибактериальных препаратов среди взрослого населения постоянно увеличивается. Вместе с  тем, выбор схемы антибактериальной терапии в разных возрастных группах зависит от  диагноза и  используемых классов антибактериаль-

81

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэпидемиология

ния ВП, для оценки 3-ступенчатого критического алгоритма, включающего раннее начало терапии и применение объективных показаний для перехода на пероральный приём антибиотиков и выписки из стационара, в сравнении со стандартными схемами лечения. В качестве первичного конечного критерия оценки использовалась длительность пребывания в стационаре. Вторичным конечным критерием оценки являлись длительность внутривенного введения антибиотиков, нежелательные лекарственные реакции, необходимость повторной госпитализации, уровень общей смертности по причине заболевания и удовлетворённость пациентов проводимым лечением. Средняя продолжительность пребывания в  стационаре составляла 3,9 дня в группе пациентов, у которых применялся 3-ступенчатый критический алгоритм лечения, и  6 дней в группе пациентов, у которых использовались стандартные схемы лечения. Средняя продолжительность внутривенного введения антибиотиков была 2 дня для группы 3-ступечнатого алгоритма и 4 дня для группы использования стандартных схем лечения. Среди пациентов, у  которых использовались стандартные схемы лечения, чаще регистрировались нежелательные лекарственные реакции (4,5% по  сравнению с 15,9%). Значимых различий в числе последующих повторных госпитализаций, уровне смертности из-за заболевания, удовлетворённости пациентов проводимым лечением выявлено не было. Таким образом, применение 3-ступенчатого критического алгоритма лечения является безопасным и  эффективным с  точки зрения снижения продолжительности внутривенного введения антибиотиков, длительности госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией, а также позволяет сократить затраты на стационарное лечение. Опубликовано: Carratal  J., Garcia-Vidal C., Ortega L., et al. Effect of a 3-Step Critical Pathway to Reduce Duration of Intravenous Antibiotic Therapy and Length of Stay in CommunityAcquired Pneumonia. Arch Intern Med. 2012: 1–7. Источник: antibiotic.ru


Фармакоэкономика

Обзор фармакоэкономических исследований Автор обзора: Куликов Андрей Юрьевич, доцент кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики, ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

Эффективность затрат на бендамустин в терапии индолентных неходжкинских лимфом

нации с ритуксимабом составляет 0,623–0,820 года по сравнению с комбинацией флударабина и ритуксимаба. По рекомендациям ВОЗ, коэффициент эффективности затрат в расчёте на 1 дополнительный год жизни с учётом качества (quality-adjusted life year — QALY) не должен превышать утроенной величины валового внутреннего продукта на душу населения в той или иной стране. Таким образом, для РФ приемлемый уровень данного коэффициента в  2011 г. — около 980 тыс. руб./QALY. При иНХЛ эффективность дополнительных затрат на бендамустин, назначаемый в комбинации с ритуксимабом в первой линии терапии — 445,0–661,2 тыс. руб./QALY, по сравнению с режимом CHOP-R. Эффективность дополнительных затрат на  бендамустин по сравнению с циклофосфамидом (режим ВОР по сравнению с режимом СОР) — 977,3–1226,7 тыс. руб./QALY в общей популяции пациентов с иНХЛ и 715,6–907,8 тыс. руб./QALY у пациентов с фолликулярной лимфомой. При рецидивах иНХЛ эффективность затрат на  бендамустин по сравнению с флударабином — 827,1–1001,3 тыс. руб./ QALY. Выводы. Бендамустин характеризуется не только высокой клинической эффективностью в терапии иНХЛ, но и приемлемой эффективностью дополнительных затрат (коэффициент «затраты-полезность» сопоставим с утроенной величиной ВВП на душу населения в РФ как при назначении в первой линии, так и при рецидивах). В связи с этим включение бендамустина в стандарты лечения иНХЛ является оправданным с клинической и фармакоэкономической точек зрения. Источник: Рудакова А. В. Фармакоэкономика. 2011; № 3: c.23–28.

На сегодняшний день проблема оптимизации терапии пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами (иНХЛ) привлекает серьёзное внимание, поскольку прогноз пациентов достаточно неблагоприятен. Одно из  наиболее значимых достижений в  данной области за  последнее время  — выявление роли бендамустина — алкилирующего препарата со свойствами антиметаболита в терапии иНХЛ. Цель. Оценка эффективности затрат на бендамустин в терапии иНХЛ. Методы. Использовано Марковское моделирование на основе результатов клинических испытаний III фазы. Анализ осуществлён на  период дожития пациентов различного возраста. При расчёте использованы максимальные зарегистрированные цены на  лекарственные препараты с  учётом НДС и тарифы ОМС по Санкт-Петербургу на 2011 г. Результаты. Бендамустин обеспечивает существенное улучшение прогноза пациентов с  иНХЛ. В  частности, прогнозируемая дополнительная продолжительность жизни при назначении в  качестве терапии первой линии иНХЛ бендамустина в  комбинации с  ритуксимабом  — 0,803– 1,343 года по  сравнению со  стандартной терапией CHOP-R. Режим, включающий бендамустин, винкристин и  преднизолон (ВОР), назначаемый в  первой линии терапии иНХЛ, обеспечивает увеличение продолжительности жизни в  среднем на 0,993–1,374 года по сравнению с терапией циклофосфаном, винкристином и преднизолоном (СОР). У пациентов с фолликулярной лимфомой прогнозируемое увеличение продолжительности жизни на режиме ВОР по сравнению с СОР — 1,383– 1,954 года. При рецидивах иНХЛ прогнозируемое увеличение средней продолжительности жизни на бендамустине в комби-

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэкономический анализ применения генно-инженерных биологических препаратов при ювенильном ревматоидном артрите Цель. Определение наиболее рациональной с точки зрения фармакоэкономического анализа медицинской техноло-

82


В последние годы проведено большое количество исследований по оптимизации схем терапии хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ). При этом выявлена высокая эффективность алкилирующего препарата бендамустина. Цель. Оценка эффективности затрат на  бендамустин в терапии ХЛЛ. Методы. Использовано Марковское моделирование на основе результатов клинических испытаний III фазы. При расчёте использованы максимальные зарегистрированные цены на  лекарственные препараты с  учётом НДС и  тарифы ОМС по Санкт-Петербургу на 2011 г. Результаты. Бендамустин обеспечивает существенное улучшение прогноза пациентов с  ХЛЛ. При его назначении вмонотерапии первой линии ожидаемое увеличение продолжительности жизни  — 0,420–0,652 года по  сравнению с хлорамбуцилом. При рецидивах ХЛЛ вероятное увеличение средней продолжительности жизни при терапии бендамустином  — 0,287–0,408 года по  сравнению с  флударабином. Увеличение возраста пациентов приводит к  некоторому снижению эффективности затрат вследствие уменьшения периода дожития пациентов. Эффективность затрат зависит также от  временного горизонта, причём уменьшение промежутка времени, в  течение которого организаторы здравоохранения готовы ожидать возвращения в систему здравоохранения инвестированных средств, влечет за собой увеличение коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-полезность». По рекомендациям ВОЗ коэффициент эффективности затрат в расчёте на 1 дополнительный год жизни с учётом качества (quality-adjusted life year — QALY) не должен превышать утроенной величины валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения в той или иной стране. Таким образом, для РФ приемлемый уровень данного коэффициента в  2011 г. — около 980 тыс. руб./QALY. При терапии первой линии ХЛЛ коэффициент «затратыполезность» для бендамустина по  сравнению с  хлорамбуцилом  — 956,4 тыс. руб./QALY (расчёт для 60-летних мужчин на период дожития). При терапии рецидивов ХЛЛ эффективность дополнительных затрат на бендамустин — 1061,4 тыс. руб./QALY по сравнению с флударабином (расчёт для 60-летних мужчин на период дожития). Выводы. Бендамустин характеризуется высокой клинической эффективностью в терапии ХЛЛ и приемлемой эффективностью дополнительных затрат (особенно при назначении

Долгосрочный экономический анализ эффективности поддерживающей терапии ритуксимабом при фолликулярной лимфоме Фолликулярная лимфома на сегодняшний день является одной из  наиболее распространённых форм неходжкинcких лимфом на  территории России. В  целом проведённые клинические исследования убедительно продемонстрировали преимущество терапии с  применением моноклональных антител над стандартной химиотерапией как в качестве терапии 1-й линии, так и в качестве «терапии спасения» у пациентов с терминальными стадиями фолликулярных лимфом в отношении частоты и продолжительности положительного ответа на  терапию. Добавление ритуксимаба к  химиотерапия способствует улучшению результатов лечения и не сопровождается увеличением числа побочных эффектов. Для больных с противопоказаниями к назначению антрациклинов или с  тяжёлой сопутствующей патологией возможно применение одной из менее агрессивных схем лечения, а именно длительное применение ритуксимаба в виде монотерапии. Источник: Аринина Е. Е., Рашид М. А. Фармакоэкономика. 2011; № 2: c.18–25.

83

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэкономика

Эффективность затрат на бендамустин в терапии хронического лимфоцитарного лейкоза

гии в терапии ювенильного ревматоидного артрита (сравнение двух альтернатив: Энбрела и Оренсии) методом «затраты-эффективность». Результаты. Данное фармакоэкономическое исследование показало, что лечение ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) с  использованием лекарственного средства Энбрел представляет собой экономически более эффективную методику со  средним значением показателей «затраты-эффективность» (CER) 30/50/70 равным 2 287 122 / 2 421 658 / 2 940 585  руб. соответственно, с  учётом ответа по  критериям ACR 30/50/70, в то время как значения CER 30/50/70 для препарата Оренсия составили 2 753 529 / 3 117 967 / 4 240 435 руб. Преимущество препарата Энбрел с  точки зрения фармакоэкономического анализа было подтверждено в  ходе второго этапа анализа «затраты-эффективность», где в  качестве критерия эффективности был использован индекс LUNDEX. В данных условиях средние показатели CER 30/50/70 для препарата Энбрел составили 3 072 252 / 3 267 317 / 3 883 791 руб. и 3 261 873 / 3 655 547 / 4 930 738 руб. для препарата Оренсия соответственно. Вывод. Значение коэффициентов «затраты-эффективность» препарата Энбрел оказалось ниже, а  значит, данная терапия требует наименьшие затраты на достижение единицы эффективности и может быть рекомендована как доминантная с экономической точки зрения. Источник: Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Зинчук И. Ю. Фармакоэкономика. 2011; № 1: c.18–23.


Фармакоэкономика

в первой линии терапии). В связи с этим, включение бендамустина в стандарт лечения ХЛЛ является оправданным с клинической и фармакоэкономической точек зрения. Источник: Рудакова А. В. Фармакоэкономика. 2011; № 3: c.29–33.

в первом и во втором сценариях соответственно в зависимости от рекомендованной компанией-производителем стоимости Ревлимида. Для последовательности «Велкейд — во второй линии терапии, Ревлимид  — в  третьей линии терапии» этот показатель равнялся 605 118,89 и 644 753 руб. в первом и во втором сценариях соответственно. Вывод. В  результате произведённого фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность» лечения второй и  третьей линии множественной миеломы, а  также учитывая более высокую эффективность применения Ревлимида во второй линии терапии, было установлено, что использование Ревлимида во второй линии терапии множественной миеломы является доминирующей альтернативой. Источник: Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Мисикова Б. Б. Фармакоэкономика. 2012; № 1: c.13–19.

Фармакоэкономическое исследование первичной профилактики фебрильной нейтропении у пациентов с онкологическими заболеваниями лекарственным средством Пэгфилграстим (Неуластим)

Оксалиплатин в химиотерапии колоректального рака Колоректальный рак (КРР)  — актуальная проблема современного здравоохранения из–за высокой заболеваемости и  значительной смертности больных. Забо­ле­ ваемость КРР в странах Европы высока, занимает второе место после рака молочной железы у женщин и рака простаты у мужчин и составляет 59,0 у мужчин и 35,6 у женщин на 100 тыс. населения. В  нашей стране регистрируемая заболеваемость у женщин 38,93, а у мужчин — 55,94 на 100 тыс. населения. Цель. Изучение клинико-экономической эффективности применения Элоксатина в качестве химиотерапии первой линии при метастатическом колоректальном раке. Результат. Проведённый комплексный клинико-экономический анализ показал: схема FOLFOX имеет клиникоэкономические преимущества при применении в  качестве химиотерапии первой линии при метастатическом колоректальном раке; замена оригинального препарата платины Элоксатина на  воспроизведённое средство Экзорум в  схемах паллиативной химиотерапии метастатического колоректального рака не  имеет экономических преимуществ; при замене Элоксатина на  Экзорум для достижения одинаковых результатов, вероятно, следует быть готовыми к увеличению циклов химиотерапии, суммарной дозы оксалиплатина и, как следствие, числа нежелательных лекарственных реакций, которые потребуют дополнительной фармакотерапии для коррекции, могут удлинять сроки госпитализации и  удорожать лечение; гуманистическая составляющая Элоксатина является более значимой для принятия решения о  проведении химиотерапии по сравнению с его утилитарной стоимостью. Вместе с тем с учётом ретроспективного характера экспертизы и сравнительно небольших по численности групп анализа следует отметить наличие известных ограничений в  проведённом исследовании. Вывод. Необходимы проспективные исследования по терапевтической эквивалентности оригинальных и  воспроиз-

Фебрильная нейтропения, как осложнение при проведении химиотерапии у онкологических пациентов, представляет собой серьёзную проблему и  может приводить к  снижению эффективности основного лечения вследствие снижения дозировок химиопрепаратов или отсрочки введения, а также непосредственно является фактором риска смерти у пациентов. В результате проведённого исследования было установлено, что первичная профилактика фебрильной нейтропении у пациентов с онкологическими заболеваниями, прошедших курс химиотерапии, лекарственным средством (ЛС) пэгфилграстим (Неуластим) является строго предпочтительной по сравнению с профилактикой ЛС ленограстим (Граноцит 34) и филграстим (Лейкостим, Грасальва) с точки зрения анализа «затраты-эффективность» и  доминантной в  сравнении с  ЛС ленограстим (Граноцит 34) с  позиции анализа «влияния на  бюджет» при 6-дневной продолжительности курсов. Источник: Серпик В. Г., Куликов А. Ю., Ягудина Р. И. Фармакоэкономика. 2011; № 4: c.17–27.

Фармакоэкономическая оценка использования лекарственного средства Ревлимид (леналидомид) для лечения больных с множественной миеломой Цель. Провести фармакоэкономический анализ лечения второй и третьей линий множественной миеломы с применением лекарственного средства Ревлимид в условиях здравоохранения Российской Федерации. Результаты. Коэффициенты «затраты-эффективность» при использовании Ревлимида во  второй линии терапии, а Велкейда — в третьей составили 468 110,84 и 498 771,21 руб.

Клиническая фармация 1/2012

84


ребролизин, очевидно, выходит за пределы симптоматического лечения; • является затратно-эффективной и  экономически целесообразной стратегией лечения пациентов с сосудистой деменцией. Заключение. Церебролизин может быть рекомендован для включения в региональные формуляры лечения больных с сосудистой деменцией. Источник: Гехт А. Б., Павлов Н. А., Гудкова А. А., Белоусов Д. Ю., Афанасьева Е. В., Белоусов Ю. Б., Репьев А. П. Качественная клиническая практика, № 1, 2011 г., стр. 58–65.

Анализ стоимости болезни у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами

Анализ «затратыэффективность» лечения болезни Паркинсона лекарственными средствами на основе леводопы

Депрессии представляют собой актуальную проблему для современного здравоохранения. С целью определения экономического бремени депрессивных расстройств в  условиях здравоохранения Российской Федерации было проведено фармакоэкономическое исследование методами анализа стоимости болезни и  анализа затрат. В  результате проведённого анализа было установлено, что экономическое бремя данной нозологии для Российской Федерации составило 523,5 млрд. руб. или 1,26% валового внутреннего продукта. Источник: Куликов А. Ю., Дедюрина Ю. М. Фармакоэкономика. 2011; № 1: c.24–33.

В фармакоэкономическом исследовании проведено сравнение стандартной фармакотерапии болезни Паркинсона с использованием лекарственного средства Сталево. Сравнение проводилось методом анализа «затраты-эффективность»; в  качестве основного показателя эффективности было выбрано значение DALY для сравниваемых терапий. В  ходе анализа использование Сталево продемонстрировало преимущества перед стандартной терапией болезни Паркинсона по снижению непрямых затрат при лечении заболевания, сокращению дозировки леводопы и  с  точки зрения анализа «затраты-эффективность». Стоимость 1 DALY составила при лечении болезни Паркинсона Сталево 191 492 руб., а при лечении стандартной терапией — 258 326 руб. Источник: Серпик В. Г., Ягудина Р. И., Куликов А. Ю. Фармакоэкономика. 2011; № 1: c.13–17.

Клиникоэкономический анализ терапии сосудистой деменции церебролизином Цель. Оценить фармакоэкономическую целесообразность использования Церебролизина у пациентов с лёгкой и умеренно выраженной сосудистой деменцией. Материал и  методы. В  фармакоэкономическом анализе была взята популяция больных из  24-недельного многоцентрового, двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого клинического исследования Гехт А. Б. и  соавт. (2010 г.). Всего было включено в  исследование 242 пациента, из  которых рандомизированно в группу плацебо и Церебролизина включено по 121 больному. Первичными показателями эффективности являлись баллы по  шкалам ADAS-cog+ и  CIBIC+. Изменения данных двух показателей к 24-й неделе по сравнению с исходными значениями были определены как первичные конечные точки исследования. Результаты. Результаты данного клинико-экономического анализа показали, что назначение Церебролизина в  дозе 20 мл/сут для лечения пациентов с  лёгкой или умеренно выраженной СД: • является безопасным и клинически эффективным; • благоприятный эффект длится не менее 24-х недель; • поскольку улучшение продолжались при сроках до 8-ми недель после активного лечения, эффект препарата Це-

Мультифакторный клиникоэкономический анализ эффективности применения современных атипичных антипсихотиков у больных с шизофренией Цели. Сравнительная оценка влияния терапии пациентов с  шизофренией различными атипичными антипсихотиками на потребление ресурсов стационара психиатрической службы в условиях российской системы здравоохранения; оценка

85

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэкономика

ведённых лекарственных средств в онкологической практике с последующим экономическим анализом. Источник: Колбин А. С., Орлова Р. В., Павлыш А. В., Горячкина К. А., Лившиц М. С., Проскурин М. А. Русский медицинский журнал. Онкология. Приложение. Т. 2. —№ 1. — 2011. С. 12.


Фармакоэкономика

Результат. В результате клинико-экономической экспертизы результатов профилактики ВТЭО в  реальной отечественной хирургической практике свидетельствует о том, что совокупные затраты на эноксапарин, надропарин и НФГ практически не  различаются. Вместе с  тем, эноксапарин и  надропарин имеют определённые преимущества по  сравнению с НФГ, поскольку: эффективность НФГ по профилактике ВТЭО ниже; затраты на госпитализацию и коррекцию ВТЭО при применении НФГ выше; затраты на неэффективную профилактику выше при стратегии с применением НФГ. Экономических различий между проанализированными низкомолекулярными гепаринами по  стоимости получения эффективной профилактики ВТЭО у  хирургических больных не  выявлено, несмотря на то, что утилитарная стоимость надропарина ниже, чем эноксапарина. Вывод. Низкомолекулярные гепарины оправданы по экономическим параметрам для системы общественного здравоохранения для применения в профилактике ВТЭО у хирургических больных групп риска. Источник: Колбин А. С., Лившиц М. С., Балыкина Ю. Е., Кириенко А. И. Качественная клиническая практика. 2011. —№ 1. —116–123.

экономического возврата вследствие повышения трудовой занятости пациентов при терапии современными атипичными препаратами, улучшающими уровень социального функционирования пациентов с шизофренией. Материал и методы. Исследуемая популяция пациентов представляла собой больных хронической шизофренией, перенёсших приступ обострения заболевания. В  качестве препаратов сравнения были выбраны современные пероральные атипичные антипсихотики (арипипразол, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон, зипрасидон). Для проведения клинико-экономического анализа была использована модель принятия решений, разработанная для оценки клинических и  экономических последствий терапии шизофрении пероральными атипичными антипсихотиками. Временной горизонт моделирования составил 12 месяцев. В  экономическую оценку были включены прямые медицинские расходы на лечение шизофрении в условиях стационара и расходы на лекарственные средства для терапии шизофрении в амбулаторных условиях. Результаты. Применение палиперидона у пациентов с шизофренией с  высоким потенциалом сохранения или восстановления трудоспособности обеспечит сохранение валового регионального продукта в год на уровне 6,2 миллионов рублей в год в расчёте на 100 пациентов. Заключение. Палиперидон, обеспечивая оптимальное соотношение по  показателям «эффективность-безопасность  — социальное функционирование» у пациентов с шизофренией, может быть рекомендован к  внедрению в  психиатрическую практику, как фармакоэкономически обоснованный выбор. Источник: Белоусов Ю. Б., Зырянов С. К., Белоусов Д. Ю. Качественная клиническая практика, 2011 г., № 1, стр. 51–57.

Клиникоэкономический анализ эффективности дабигатрана этексилата в сравнении с варфарином в аспекте профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Клиникоэкономическая оценка профилактики низкомолекулярными гепаринами венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии

Цель. Оценить фармакоэкономическую эффективность применения дабигатрана этексилата в сравнении с  варфарином в  профилактике сердечно-сосудистых осложнений у  пациентов с ФП в условиях системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России. Материал и  методы. В  ходе исследования была построена модель Маркова, в  рамках которой моделировали когорту пациентов с  фибрилляцией предсердий (ФП) со средним и высоким риском развития инсульта, при этом принимали во  внимание сердечно-сосудистые осложнения и инвалидизацию. Затраты на лечение осложнений и ведение пациентов с  последовавшей после инсульта инвалидностью были подсчитаны с использованием тарифов системы ОМС и  с  учётом официальных данных статистики. Были рассчитаны сердечно-сосудистые осложнения, ожидаемая продолжительность жизни, общие затраты и  показатели клинико-экономической эффективности в  расчёте на  100 пациенто-лет.

Наиболее часто с профилактической целью применяются низкомолекулярные гепарины — чаще всего эноксапарин, реже — надропарин и нефракционированный гепарин (НФГ). Утилитарные стоимости (стоимости упаковок) этих препаратов существенно различаются, в  связи с  чем, важным представляется фармакоэкономическое исследование результатов профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭО) с помощью этих антикоагулянтов. Цель. Рассчитать стоимость предупреждения ВТЭО в группах риска в хирургии в реальной клинической практике. Материал и методы. Клинико-экономическая экспертиза проведена ретроспективно на основании анализа специально разработанных карт пациента без учёта стоимостей хирургического вмешательства, дифференцированной стоимости койко-дня в зависимости от профиля отделения и региональных особенностей.

Клиническая фармация 1/2012

86


сульта и острого инфаркта миокарда; использование дронедарона в  программах государственного возмещения должно позволить уменьшить социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в РФ. Источник: Колбин А. С., Курылев А. А., Балыкина Ю. Е., Проскурин М. А. Качественная клиническая практика. — 2011. —№ 1. — С.44–51.

Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого клиникоэкономического исследования терапии острого периода ишемического инсульта церебролизином

Фармакоэкономическая экспертиза дронедарона при мерцательной аритмии у больных старших возрастных групп

Цели. Целью клинической части исследования являлась оценка влияния внутривенного введения 20 мл/сут Церебролизина в течение 10 дней по 2 курса у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта на  динамику неврологических проявлений заболевания, качество жизни, инвалидизацию и смертность. Второстепенной целью являлась фармакоэкономическая оценка целесообразности назначения Церебролизина у пациентов с острым ишемическим инсультом. Материал и  методы. Исследование представляло собой неинтервенционное рандомизированное контролируемое клинико-экономическое исследование препарата Церебролизин у  240 пациентов в  остром периоде полушарного ишемического инсульта. В клинической части исследования была оценена эффективность и безопасность Церебролизина с проведением двух курсов лечения, с  общим сроком наблюдения 1 год. Первичными параметрами оценки эффективности проведённого исследования были шкалы SF-36, NIHSS и Бартель. Второстепенными параметрами эффективности являлись балльные оценки по  шкалам депрессии Гамильтона и  шкале малых когнитивных расстройств MMSE. При проведении фармакоэкономической части исследования были определены стоимостные характеристики лабораторных, инструментальных исследований, консультаций специалистов, койко-дней, препаратов; проведено сравнение показателей эффективности затрат при применении Церебролизина со стоимостью стандартной терапии; рассчитана экономическая целесообразность препарата; осуществлён анализ чувствительности полученных результатов. Результаты. Результаты рандомизированного клинического исследования изучения эффективности Церебролизина показали, что применение его у больных с острым ишемическим инсультом: снижает неврологический дефицит, увеличивает независимость больных в повседневной жизни, улучшает качество жизни пациентов. Церебролизин показал статистически достоверную разницу в  пользу как первичной, так и  вторичной клинической эффективности. Терапия Церебролизином,

Мерцательная аритмия (МА) представляет собой актуальную проблему для отечественного здравоохранения, учитывая её распространённость в российской популяции, осложнения и  экономические потери. МА, как известно, возникает при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и  является частой причиной инвалидизации и  ухудшения качества жизни  — снижается толерантность к  физической нагрузке, нарастает сердечная недостаточность, увеличивается риск тромбоэмболических осложнений. Являясь независимым предиктором внезапной смерти, МА двукратно увеличивает смертность от инсульта и сердечной недостаточности, а также вероятность острого инфаркта миокарда (ОИМ). Высокий уровень госпитализаций при этой патологии во многом определяется не только особенностями течения заболевания, но и не вполне эффективной фармакотерапией. Цель. Оценить стоимость мерцательной аритмии у всей популяции российских больных. Результат. Оценённое экономическое бремя болезни только в  части госпитализации составляют более 11 млрд. руб. в год. Если учесть стоимость госпитализаций с поправкой на  возникающие вследствие МА острые инфаркты миокарда и  ОНМК, то  расходы на  этот вид лечебной помощи могут составить поистине астрономическую сумму в  53,77 млрд. руб. в год (59% всех расходов и экономических потерь общества, связанных с МА). В среднем расходы на лечение одного больного МА в год без учёта хирургического лечения сопоставимы с затратами в европейских странах. Выводы. На  основании проведённого сравнительного клинико-экономического анализа стратегии с  применением дронедарона и  стандартной фармакотерапии мерцательной аритмии можно сделать следующие прогностические выводы: дронедарон экономически оправдан для лечения мерцательной аритмии у больных старших возрастных групп при условии лечения не  менее 3 лет; экономическая выгода применения возникает вследствие уменьшения количества госпитализаций по поводу мерцательной аритмии и связанных с ней ин-

87

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэкономика

Результаты. В периоде наблюдения, соответствующего продолжительности жизни моделируемых пациентов, среди когорты, «получавшей» дабигатрана этексилат, количество ишемических и  геморрагических инсультов было меньшим. Рассчитанные затраты на  1 дополнительный год жизни при применении дабигатрана составили 461 602 руб. Заключение. Показано, что дабигатрана этексилат может служить эффективной в фармакоэкономическом аспекте альтернативой варфарину у российских пациентов с ФП. Источник: Белоусов Ю. Б., Мареев В. Ю., Явелов И. С., Белоусов Д. Ю. Рациональная фармакотерапия в  кардиологии. 2012;8 (1):37–44.


Фармакоэкономика

вводимым парентерально в дозе 20 мл/сутки в  острейшем периоде ишемического инсульта, является безопасной и хорошо переносится. Неблагоприятные явления при применении Церебролизина характеризовались лёгкой степенью тяжести и исчезали при назначении дополнительных антигистаминных средств или проходили самопроизвольно без вмешательства врачей. Прямые медицинские затраты на  терапию острого ишемического инсульта при применении Церебролизина снижались на  4,72%. Церебролизин улучшает качество жизни больных с инсультом головного мозга. Заключение. Клинико-экономическое исследование эффективности и  полезности затрат подтвердили фармакоэкономическую целесообразность применения Церебролизина у больных с острым ишемическим инсультом. Источник: Чуканова Е. И., Гусев Е. И., Белоусов Д. Ю., Репьев А. П., Белоусов Ю. Б. Качественная клиническая практика, № 3, 2011 г., стр. 14–37.

и от 40 405,00 (в первый год терапии) до — 7 404,98 руб. (в последующие годы), соответственно. Заключение. Независимо от способа контроля МНО, затраты на варфарин составляют менее 1% в структуре совокупных затрат на лечение ФП с контролем эффективности и безопасности проводимой терапии. Источник: Белоусов Ю. Б., Явелов И. С., Белоусов Д. Ю., Афанасьева Е. В. «Рациональная фармакотерапия в кардиологии», № 5, 2011 г. стр. 561–566.

Прогнозирование влияния статинов на прямые медицинские затраты при вторичной профилактике у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний

Анализ прямых затрат, ассоциированных с применением варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий

Цель. Оценить влияние использования различных статинов на прямые медицинские затраты у  пациентов с  высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России. Материал и методы. Были рассчитаны прямые медицинские затраты на  использование медицинских ресурсов при оказании скорой, амбулаторной и стационарной помощи больным с  ССЗ. Для прогнозирования вероятности развития сердечно-сосудистых событий и ассоциированных с ними прямых медицинских затрат за  определённый период времени при использовании различных терапевтических стратегий была разработана Марковская модель, которая была выбрана из-за длительного течения ССЗ. Результаты. Краткосрочное (1 год) назначение розувастатина (Крестор): 1. увеличивает продолжительность жизни на 0,93 лет; 2. с нижает потребление медицинских ресурсов на  лечение (т. е. госпитализации, амбулаторных визитов и т. п.). Долгосрочное применение розувастатина (Крестор) в  течение 5 лет: 1. увеличивает продолжительность жизни на 3,47 лет; 2. уменьшает прямые медицинские затраты на  лечение (т. е. госпитализации, амбулаторных визитов и т. п.). Заключение. Розувастатин (Крестор) экономически эффективен для системы медицинского страхования. Все три изученных статина не превышают «порог готовности платить» и  являются фармакоэкономически обоснованным выбором при вторичной профилактики ССЗ у пациентов с высоким риском в краткосрочной и долгосрочной перспективе (1 и 5 лет). Наиболее затратно-эффективным в достижении цели терапии является препарат Крестор. Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты. Источник: Белоусов Д. Ю., Афанасьева Е. В., Бекетов А. С., Белоусов Ю. Б. Качественная клиническая практика, № 1, 2011 г., стр. 97–115.

Цель. Провести анализ структуры затрат, ассоциированных с подбором дозы варфарина и  контролем международного нормализованного отношения (МНО) при терапии больных с  фибрилляцией предсердий (ФП) в  расчёте на  1 год лечения. Материал и методы. Распространённость ФП была рассчитана на основе данных крупных популяционных исследований. Данные о затратах при оказании помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС) взяты из генерального тарифного соглашения на 2011 г. одного из субъектов России. Данные о  стоимости медицинских услуг в  амбулаторно-поликлинических отделениях лечебно-профилактических учреждений и в коммерческих лабораториях взяты с интернетсайтов соответствующих организаций. Затраты на приобретение портативного коагулометра и  тест-полосок рассчитаны исходя из  коммерческого предложения интернет магазина. Проведён анализ затрат, ассоциированных с подбором дозы и контролем эффективности и безопасности терапии варфарином с применением анализа стоимости болезни. Результаты. Теоретически около 539 тыс. чел. в РФ должны получать терапию варфарином и нуждаются в постоянном контроле МНО. В  системе ОМС затраты на  варфарин составляют менее 1% общих затрат, а  прямые затраты на  терапию и  контроль составляют около 4 058,12  руб./человека в  год. В  условиях консультативных поликлиник, соответственно, 0,03% и  13 019,05  руб. При самоконтроле  — 0,01–0,05%

Клиническая фармация 1/2012

88


делирования произведено клинико-экономическое исследование использования различных антибактериальных средств при лечении ОИМВП. Средствами сравнения были эртапенем, цефтриаксон и левофлоксацин. Результат. Показаны прямые затраты и их структура, рассчитана эффективность затрат. Проведён альтернативный анализ и  односторонний анализ чувствительности. Выявлено, что при ОИМВП, когда основными возбудителями являются Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae и Рroteus Мirabilis, с  клинико-экономических позиций целесообразнее начинать лечение с  цефтриаксона или эртапенема, а  альтернативным средством может быть левофлоксацин. При оценке влияния приобретённой бактериальной резистентности на  эффективность лечения (SIS модель) показано, что чувствительность бактериальных возбудителей к  эртапенему сохраняется значимо дольше, чем к цефтриаксону или левофлоксацину. Данный показатель может являться дополнительным обоснованием целесообразности применения эртапенема как стартовой терапии ОИМВП. Вывод. Эртапенем рекомендован в качестве первой линии терапии осложнённых инфекций мочевыводящих путей. Источник: Колбин А. С., Сидоренко С. В., Загородникова К. А., Мусатов Б. В., Яковлев А. А. Антибиотики и химиотерапия, 2011, № 1–2, стр. 35–42.

Цель. Проведение фармакоэкономического исследования применения тромболитиков Фортелизин® и Актилизе® у  пациентов с  острым инфарктом миокарда (ОИМ) в условиях стационара. Результаты. Применение препарата Фортелизин® у больных с  ОИМ с  подъёмом сегмента ST показало сравнимую эффективность и  переносимость с  Актилизе®: восстановление кровотока определялось у 83% больных в группе ФортелизинаÒ и у 77% в группе Актилизе®. Клинические исследователи рекомендуют препарат Фортелизин® для медицинского применения в  стационаре, в  том числе болюсное введение на  догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи. Анализ «минимизации затрат» показал, что применение Фортелизина® существенно снижает стоимость проводимой терапии у больных с ОИМ — экономия в сравнении с АктилизеÒ достигает 13 254 рублей на 1 пациента (или около 54% от курсовой стоимости дозы Актилизе®). Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты фармакоэкономических анализов: даже при уменьшении эффективности Фортелизина® на 10% и увеличении цены за упаковку на 10% его фармакоэкономическая эффективность сохраняется. Заключение. Препарат Фортелизин® рекомендуется для включения в Стандарты оказания медицинской помощи больным с ОИМ. Источник: Белоусов Ю. Б., Зырянов С. К., Белоусов Д. Ю. Качественная клиническая практика, № 3, 2011 г., стр. 42–53.

Фармакоэкономический анализ применения микафунгина при лечении инвазивного кандидоза у взрослых пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии Цель. Проведение клинико-экономической экспертизы применения микафунгина (Микамина) при лечении инвазивного кандидоза у взрослых в отделениях реанимации и  интенсивной терапии. Материал и  методы. При помощи методов математического моделирования была рассчитана суммарная стоимость с  учётом таких показателей, как эффективность лечения в  каждой группе. Дополнительно провели анализ литературы, посвящённый фармакоэкономическим исследованиям микафунгина. Помимо основного, проводили расчёт альтернативного сценария. Чтобы оценить степень неточности результатов, провели детерминистический односторонний анализ чувствительности. Использовали также вероятностный анализ чувствительности Монте-Карло для оценки влияния неточности параметров на  результаты исследования.

Клиникоэкономическая целесообразность применения эртапенема для лечения пациентов с осложнёнными инфекциями мочевыводящих путей Цель. Проведение клинико-экономического исследования использования различных антибактериальных средств при лечении осложнённых инфекций мочевыводящих путей (ОИМВП). Материал и методы. Методом математического мо-

89

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэкономика

Сравнительный клиникоэкономический анализ применения тромболитиков Фортелизин® и Актилизе® у пациентов с острым инфарктом миокарда


Фармакоэкономика

Результат. Применение микафунгина для лечения инвазивного кандидоза у взрослых больных в  отделениях реанимации и  интенсивной терапии является эффективной и  безопасной стратегией. Заключение. Микафунгин рекомендуется для применения у взрослых больных с инвазивным кандидозом. Источник: Колбин А. С., Проскурин М.А, Балыкина Ю. А., Климко Н. Н. Клиническая микробиология и  антимикробная химиотерапия. — 2011. — Т. 13. —№ 3. — С.267–278.

ченных результатов по сравнительной фармакоэкономике аналогов инсулина позволит оптимизировать затраты на проводимую инсулинотерапию у больных СД 2 типа. Источник: Колбин А. С. Качественная клиническая практика. 2011 г., № 1, стр. 92–97.

Клиникоэкономическая экспертиза фиксированной комбинации глимепирид/ метформин

Фармакоэкономическое сравнение базальных аналогов инсулина при сахарном диабете 2 типа

Фиксированные комбинации производных сульфонилмочевины: глимепирида и глибенкламида с  метформином при сахарном диабете 2 типа повышают исполнительность больных, что должно привести к улучшению контроля заболевания и снизить расходы на лечение в целом. Проведена фармакоэкономическая экспертиза новой фиксированной комбинации глимепирид/метформин по  сравнению с  глибенкламидом/ метформином на  основании опубликованных данных об  их эффективности и  переносимости. Установлено, что глимепирид/метформин не  уступает по  параметрам экономичности фиксированной комбинации глибенкламид/метформин. Тождественность клинико-экономических результатов связана с  лучшими параметрами контроля сахарного диабета 2 типа глимепиридом/метформином даже при условии более высокой утилитарной стоимости комбинации. Параметр «стоимость-эффективность» практически одинаковый при использовании этих комбинаций. Источник: Колбин А. С. Клиническая фармакология и  терапия. 2011–20 (40). — 1–4.

Сахарный диабет (СД) был и остаётся одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во  всем мире. По данным Международной Федерации по диабету (IDF), в настоящее время этим заболеванием в мире страдает почти 285 миллионов человек, а  к  2030 г. эта цифра возрастёт до  438 млн., при этом 85–90% пациентов составляют больные СД 2 типа. СД 2 типа является пятой среди ведущих причин смерти в мире, причём 80% пациентов умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Актуальна эта проблема и для нашей страны, в  которой по  данным Российского регистра на  1  января 2010 г. было зарегистрировано почти 2,8 млн. больных СД 2 типа. Результаты исследования UKPDS убедительно продемонстрировали необходимость оптимального гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа с целью профилактики развития и  прогрессирования поздних осложнений СД: при снижении уровня HbA1c всего на 1% было получено снижение риска развития инфаркта миокарда на  14%, поражения периферических сосудов на 43%, риска развития микрососудистых осложнений на 37%, смертности от СД на 21%. Принятый в 2009 году совместно ADA и EASD Консенсус по ведению пациентов с СД 2 типа с момента диагностики заболевания рекомендует снижение уровня HbA1c как можно ближе к норме (<7%) при условии отсутствия гипогликемических состояний. Принципиальным в алгоритме лечения СД 2 типа является своевременное назначение инсулина как наиболее эффективного сахароснижающего препарата и дальнейшая интенсификация инсулинотерапии путём адекватного увеличения дозы базального инсулина и  добавления при необходимости прандиального инсулина (базально-болюсная терапия). В последнее время количество больных, получающих инсулин, увеличивается, что сказывается не только на возрастающем качестве лечения, но и на расходах государства. В результате фармакоэкономического анализа показано, что аналоги инсулина являются эффективным средством контроля СД 2 типа при показанной инсулинотерапии. Утилитарная стоимость (стоимость упаковки) детемира меньше, чем гларгина. Однако, клинико-экономический анализ не  выявил экономических преимуществ инсулина детемир, вследствие необходимости бόльших дозировок для контроля сахарного диабета 2 типа в сравнении с инсулином гларгин. Учёт полу-

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэкономический анализ применения микафунгина при лечении инвазивного кандидоза у новорождённых детей Инвазивный кандидоз частая причина сепсиса у новорождённых детей, и  прежде всего, с очень низкой массой тела при рождении. Цель. Проведение клинико-экономической экспертизы применения микафунгина (Микамина) при лечении инвазивного кандидоза у новорождённых детей. Материал и  методы. При помощи методов математического моделирования была рассчитана суммарная стоимость, включающая стоимость лечения, с учётом таких показателей,

90


рина на 149 320 руб. ниже стоимости ралтегравира, что позволяет выбрать его в качестве третьего агента во второй линии терапии ВИЧ-инфицированных резистентных пациентов. Источник: Белоусов Ю. Б., Афанасьева Е. В., Белоусов Д. Ю., Бекетов А. С. Качественная клиническая практика, № 3, 2011 г., стр. 38–41.

Фармакоэкономическое исследование лечения первичной открытоугольной глаукомы комбинированными препаратами аналогов простагландинов и b-адреноблокаторов Цель. Проведение фармакоэкономической оценки использования Дуотрава (травопрост + тимолол) в  сравнении с  Ксалакомом (латанопрост + тимолол) в  лечении первичной открытоугольной глаукомы методами анализа эффективности, анализа затрат, анализа «влияния на бюджет» и анализа «затраты-эффективность». Результаты. Анализ эффективности лечения глаукомы комбинированными препаратами простагландинов и  b-адреноблокаторов выявил преимущество препарата Дуотрав над препаратом Ксалаком. Дуотрав оставался эффективным средством контроля за  внутриглазным давлением на  протяжении 5 лет у  65,5% пациентов с  глаукомой, а  Ксалаком  — у  61,4%. На  этапе анализа затрат были рассчитаны стоимость годового курса каждого из  анализируемых лекарственных средств. Затраты на  годовой курс лечения глаукомы Дуотравом составили 8 914,36  руб. на пациента, Ксалакомом — 9 303,06 руб. на пациента. Затраты на диагностические и лечебные процедуры были одинаковыми для обоих сравниваемых препаратов: затраты на диагностику одного пациента составили 3 475,7 руб., стоимость лечебных процедур в течение года составила 10 306  руб. Суммарные затраты за  5 лет лечения Дуотравом одного пациента были равны 99 537,5 руб., а Ксалакомом — 101 481 руб. Проведённый анализ «влияния на  бюджет» показал, что перевод одного пациента с  глаукомой с  Ксалакома на  Дуотрав сопровождается экономией денежных средств в размере 1 720,57 руб. за 5 лет (с учетом дисконтирования). Результаты анализа «затраты-эффективность», выбранного в  настоящем исследовании в  качестве основного метода фармакоэкономического анализа, показали, что препарат Дуотрав является строго-предпочтительным в лечении глаукомы по отношению к  Ксалакому, предоставляя лучшую терапевтическую эффективность, экономию денежных средств и  характеризуясь наименьшим коэффициентом «затраты-эффективность». Так, коэффициент «затраты-эффективность», в  качестве которого

Анализ минимизации затрат терапии ВИЧинфекции этравирином и ралтегравиром Цель. Проведение фармакоэкономического анализа антиретровирусной терапии этравирином (ЭТР) и  ралтегравиром (РАЛ) у  больных ВИЧ-инфекцией. Материал и  методы. При фармакоэкономическом исследовании ЭТР или РАЛ в  высокоактивной антиретровирусной терапии для лечения ВИЧ-1-инфицированных пациентов за основу нами был взят анализ «минимизации затрат» (СМА-анализ). Стоимость терапии в сутки рассчитывалась исходя из стоимости одного мг препарата и рекомендуемой суточной дозировки. Для ралтегравира она составила 800 мг, для этравирина — 400 мг. Результаты. Затраты на лекарственную терапию ралтегравиром в год (364 дня) составили 371 578,48 рубля, в то время как на этравирин 222 258,40 рублей. В результате проведённого исследования метод лечения пациентов этравирином в сравнении с ралтегравиром являлся доминирующим. Расчётное число больных, которое необходимо пролечить ралтегравиром так, как это обеспечивает этравирин, составляет 1/0,67 = 1,49 пациентов, т. е. на 1000 пролеченных ралтегравиром можно обеспечить равноэффективной терапией этравирином 1490 ВИЧинфицированных. Анализ чувствительности показал, что даже при увеличении цены за упаковку этравирина на 65% его фармакоэкономическая эффективность сохраняется. Заключение. По результатам анализа минимизации затрат, при сопоставимой эффективности, годовая стоимость этрави-

91

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэкономика

как эффективность лечения и вероятность смерти в  каждой группе сравнения. Была выбрана группа новорождённые детей с первых дней жизни до 28 дней жизни, получавшим первичную профилактику азольными противогрибковыми препаратами (флуконазол). Результаты. В  результате показано, что микафунгин затратнее, но  эффективнее и  безопаснее по  сравнению с  амфотерицином В. В  то  же время, дополнительные затраты связанные с  микафунгином были ниже порога «готовности общества платить», в  связи с  чем, нет ограничений для применения микафунгина у новорождённых. Так же, коэффициент оправданности затрат при использовании микафунгина для лечения инвазивного кандидоза у новорождённых детей выше по сравнению с амфотерицином В на 57%. Заключение. Микафунгин рекомендуется для применения у новорождённых с очень низкой массой тела при рождении больных инвазивным кандидозом. Источник: Колбин А. С., Проскурин М.А, Балыкина Ю. А., Климко Н. Н. Педиатрическая фармакология. — 2011. — т. 8. —№ 4. —36–46.


Фармакоэкономика

использовалась стоимость контроля за глаукомой в течение 5 лет у 1% пациентов, составил для Дуотрава 1 345,34, а для Ксалакома — 1 463,2. Вывод. В  результате проведенного фармакоэкономического анализа лечения первичной открытоугольной глаукомы комбинированными препаратами простагландинов и  бетаадреноблокаторами было установлено, что препарат Дуотрав (травопрост + тимолол) является доминантным в  сравнении с препаратом Ксалаком (латанопрост + тимолол), демонстрирует лучшую терапевтическую эффективность, позволяет сохранить денежные средства и характеризуется более низким значением коэффициента «затраты-эффективность». Источник: Куликов А. Ю., Серпик В. Г. Фармакоэкономика. 2012; № 2: c.29–32.

ния единицы эффективности и может быть рекомендована как доминантная с экономической точки зрения. Источник: Метелкин И. А., Ягудина Р.И, Куликов А. Ю. Фармакоэкономика. 2011; № 4: c.61–67.

Фармакоэкономическая оценка применения комбинированных лекарственных препаратов для профилактики послеоперационных инфекционных воспалительных осложнений в офтальмологической практике в условиях Российской Федерации

Фармакоэкономический анализ применения препарата Дипептивен при полном парентеральном питании больных

Цель. Сравнение двух фиксированных комбинаций (антибактериальное средство и глюкокортикостероид), наиболее часто используемых при профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных процессов после оперативного лечения катаракты. В исследование были включены два комбинированных препарата глазных капель, у  которых в  показаниях к применению значится профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений: Тобрадекс (тобрамицин + дексаметазон) (Алкон Фармацевтика) и Комбинил Дуо (ципрофлоксацин + дексаметазон) (Промел Экспортс Пвт. Лтд.). Исследование проводилось с использованием следующих методов фармакоэкономического анализа: анализ эффективности, анализ затрат, анализ «затраты-эффективность», моделирование. Результаты. Проведённый анализ эффективности продемонстрировал преимущество лекарственного средства Тобрадекс в  сравнении с  препаратом Комбинил-Дуо с  позиции эффективности профилактики воспаления глаза, вызванного оперативном вмешательством, — Тобрадекс на  14-й день после операции снимает признаки воспаления у 76% пациентов, в  то  время как Комбинил-Дуо у  66,7% пациентов. Стоимость лечения катаракты и профилактики возникающего после неё воспаления с  применением Тобрадекс равна 34 414, 78  руб., что менее чем на  50  руб. выше таковой при назначении ЛС Комбинил-Дуо — 34 370,94 руб. Тем не менее, с позиции анализа «затраты-эффективность» препарата Тобрадекс обладает преимуществом в  сравнении с  Комбинил-Дуо по  коэффициенту «затраты-эффективность», выраженным стоимостью достижения у  1% пациентов отсутствия признаков воспаления на 14-й день после операции и может быть определён как доминантный, т. к. указанная стоимость для Тобрадекса составляет 452,82 руб., а для Комбинил-Дуо — 515,31 руб. Вывод. Проведённое фармакоэкономическое исследование продемонстрировало, что профилактика инфекционных бактериальных послеоперационных осложнений глаза Тобрадекс (тобрамицин + дексаметазон) имеет преимущества перед

Цель. Определение наиболее рациональной с точки зрения фармакоэкономического анализа схемы полного парентерального питания (сравнение трёх альтернатив  — система «3 в  1», система «1+1+1» и  система «3 в 1» + Дипептивен) методами «влияние на  бюджет» и  «затраты-эффективность». Результаты. Расчёт суммарных затрат на  проведение полного парентерального питания (ППП) при помощи 3 сравниваемых схем лечения показал, что система ППП «3 в 1» + Дипептивен является наиболее экономически выгодной и переход на данную систему ППП позволяет оказывать помощь дополнительному числу пациентов, на  сэкономленные в  результате перехода денежные средства. Проведённое математическое моделирование процесса ППП пациентов, продемонстрировало, что система ППП «3 в  1» + Дипептивен имеет наиболее предпочтительный (самый низкий) коэффициент «затраты — эффективность» по сравнению с  системами «1+1+1» и  «3 в  1», что при значительно большей эффективности делает данную методику парентерального питания (далее по тексту ПП) доминантной. Также в ходе исследования было показано, что применение системы «3 в 1» + Дипептивен выдерживает двухфакторный анализ чувствительности (+/-15% на  стоимость Дипептивена и стоимость госпитализации), что доказывает устойчивость полученных результатов. Вывод. Значение коэффициента «затраты  — эффективность» системы «3 в 1» + Дипептивен оказалось ниже, а значит, данная терапия требует наименьших затрат для достиже-

Клиническая фармация 1/2012

92


на всех пациентов с акромегалией, получающих лечение Сандостатином ЛАР в  РФ (1450), что составит 22 405  руб. в  год на каждого больного из популяции. Источник: Зинчук И. Ю., Куликов А. Ю. Фармакоэкономика. 2011; № 4: с.35–39

Фармакоэкономический анализ применения аналогов соматостатина в лечении акромегалии

Фармакоэкономическое исследование лечения бактериального конъюнктивита антибактериальными лекарственными средствами фторхинолонов

Цель. Определение наиболее рациональной с точки зрения фармакоэкономического анализа медицинской технологии в  терапии акромегалии (сравнение двух пролонгированных аналогов соматостатина (АС)  — Сандостатин ЛАР и  Соматулин Аутожель) методами «минимизация затрат» и «влияние на бюджет здравоохранения» у  пациентов, чувствительных к  данному виду терапии. Результаты. Анализ методом «минимизации затрат» показал, что за  счет возможности увеличения интервала между инъекциями препарата Соматулин Аутожель в  дозе 120 мг раз в 8 недель, стоимость двухлетнего курса лечения сократится на 77 324 руб. для каждого вновь диагностированного больного, чувствительного к терапии АС (29% больных от общей популяции вновь диагностированных больных в  год), а  для пациента, принимавшего Соматулин Аутожель 120 мг с интервалом раз в 6 недель (19% больных), экономия в сравнении с эквивалентными дозами препарата Сандостатин ЛАР составит — 53 349 руб. При этом данных о возможности увеличения интервала приёма лекарственного средства Сандостатин ЛАР не обнаружено. Переключение ранее леченных больных, принимающих 10  мг Сандостатин ЛАР раз в 28 дней на эквивалентную дозу препарата Соматулин Аутожель позволит сократить годовую стоимость лечения на  74 185  руб. для каждого пациента. Так  же, за  счёт увеличения интервала между инъекциями препарата Соматулин Аутожель у 48% пациентов, принимающих 20 мг препарата Сандостатин ЛАР раз в  28 дней, возможно сократить стоимость годового курса лечения на 97 699 руб. у 29% от всей популяции пациентов, получающих 20  мг Сандостатин ЛАР 1 раз в 28 дней, и на 47 699 руб. у 19% пациентов, соответственно, в  сравнении с  эквивалентными дозами препарата Сандостатин ЛАР. Вывод. Применение препарата Соматулин Аутожель с удлинённым интервалом между инъекциями возможно у  26,5% вновь выявленных пациентов (приблизительно у  38 больных ежегодно), что приведет к экономии государственного бюджета в размере 4 595 084 руб. за 2 года фармакотерапии на всех пациентов (ориентировочно 246 вновь выявленных пациентов в год) или 14 556 руб. в год на 1 пациента. Переключение 52,5% (420) пациентов, получающих Сандостатин ЛАР 10 или 20 мг в месяц и хорошо отвечающих на терапию аналогами соматостатина, позволит ежегодно экономить до 32 487 746 руб.

Цель. Оценка лечения острого инфекционного бактериального конъюнктивита фторхинолонами в условиях практического здравоохранения Российской Федерации. Выбор фторхинолонов в  качестве объекта анализа было обусловлен тем, что данная группа наиболее часто применяется при лечении бактериальных конъюнктивитов и содержит в себе большой спектр актуальных препаратов. Результаты. Анализ эффективности, проведённый на первом этапе настоящего исследования, продемонстрировал преимущество препарата Вигамокс над препаратами сравнения в лечении бактериальных конъюнктивитов: Вигамокс был эффективен у 94,78% пациентов, в то время как эффективность Офтаквикса, Сигницефа, Ципромеда и Флоксала соответственно составили 88,78%, 88,78%, 78,65% и  81,97%. В  результате анализа затрат было установлено, что стоимость лечения 1 пациента с  бактериальным конъюнктивитом лекарственными средствами Вигамокс, Офтаквикс, Сигницеф, Ципромед и  Флоксал соответственно составили 1 341  руб., 1 466,6  руб., 1 294,1  руб., 1 316,3  руб. и  1 335,9  руб. Суммарные затраты при лечении бактериального конъюнктивита препаратом Вигамокс оказались ниже таковых для Офтаквикса и  практически равными в  сравнении с  Сигницеф, Ципромед и  Флоксал. Однако в  то  же время назначение препарата Вигамокс позволило значительно снизить непрямые затраты, которые для Вигамокса составляли 393 руб. на пациента, а для препаратов сравнения колебались от 435 до 508 руб. Было выявлено, что лечение бактериального конъюнктивита препаратом Вигамокс является доминантным с  позиции анализа «затраты-эффективность», т. к. при лучший терапевтической эффективности, Вигамокс в  сравнении с  сопоставляемыми препаратами обладал наименьшим значением показателя «затраты-эффективность», за который была принята стоимость успешно пролеченного пациента. Так, для Вигамокса данный показатель составил 1 414,87 руб., а для Офтаквикса, Сигницефа, Ципромеда и  Флоксала соответственно 1 652,11  руб., 1 457,71  руб., 1 673,74 руб. и 1 629,68 руб. Таким образом, Вигамокс, фактически, позволяет добиться успешного исхода антибактериальной терапии конъюнктивита за меньшие средства в сравнении

93

Клиническая фармация 1/2012

Фармакоэкономика

их профилактикой Комбинил-Дуо (ципрофлоксацин + дексаметазон) с позиции анализа «затраты-эффективность», являясь доминантной. Источник: Серпик В. Г., Ягудина Р. И. Фармакоэкономика. 2012; № 1: с.20–23.


Фармакоэкономика

с препаратами конкурентами и  может быть отнесен к  группе строго предпочтительных лекарств. Вывод. Проведенное фармакоэкономическое исследование выявило, что лечение бактериального конъюнктивита препаратом Вигамокс (моксифлоксацин) имеет преимущество в  сравнении с  лекарственными средствами Ципромед (ципрофлоксацин), Офтаквикс и  Сигницеф (левофлоксацин) и  Флоксал (офлоксацин) по  коэффициенту «затраты-эффективность» и является доминантным. Источник: Куликов А. Ю., Серпик В. Г. Фармакоэкономика. 2011; № 4: с.69–74

ный анализ чувствительности продемонстрировал, что колебание цены бисопролола в диапазоне ±100% сопровождалось изменением общих затрат от 9 234 до 14 290 руб. на 1 пациента в год. Вывод. Полученные результаты позволяют считать применение Бипрола доминантной альтернативой в  лечении артериальной гипертензии легкой и  средней степеней тяжести среди исследованных лекарственных препаратов из  группы b-адреноблокаторов. Источник: Аринина Е. Е., Рашид М. А. Фармакоэкономика. 2011; № 4: с.29–33

Фармакоэкономическое исследование применения препаратов бисопролола в лечении артериальной гипертензии средней и лёгкой степеней тяжести

Фармакоэкономическое моделирование применения лекарственных средств при лечении ВИЧ-инфекции У пациентов, инфицированных ВИЧ и получавших в  первой линии комбинированной терапии атазанавир, продолжительность жизни составила на  0,09 года больше, чем при использовании лопинавира, при этом у  них повышалось качество жизни и  различие в  дополнительных годах качественной жизни (QALY) составило уже 0,19 лет. Затраты на  лечение этих больных в  течение жизни также оказались ниже при использовании атазанавира, экономия, при расчете на одного пациента, составила 1 143 000 рублей. При пересчёте этих значений на  10-летний срок, различие составит 0,02 дополнительных лет жизни, 0,10 QALY и экономию 231 000 руб. для каждого пациента. У пациентов, принимавших атазанавир, повышение качества жизни и увеличение продолжительности качественной жизни (QALY) связано с  меньшим, чем у  пациентов, принимавших лопинавир, количеством нежелательных явлений, которые также требуют соответствующих расходов на лечение и способствуют более раннему переходу на последующие, более дорогие, линии антиретровирусной терапии. Результаты моделирования показали, что применение препарата атазанавир в комбинированной схеме лечения при первой линии антиретровирусной терапии позволяет существенно снизить расходы, на ведение пациентов, инфицированных ВИЧ, по сравнению с аналогичным использованием лопинавира, при этом увеличивается время качественной жизни (QALY), что делает целесообразным использование атазанавира в практике здравоохранения. Источник: Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Зинчук И. Ю. Фармакоэкономика. 2011; № 3: с.14–18

Цель. Определить с точки зрения фармакоэкономического анализа преимущественное лекарственное средство при лечении артериальной гипертензии средней и  лёгкой степени тяжести препаратами бисопролола  — Бипрол, Конкор и  Бисогамма методами анализа «стоимость болезни», «экономическое моделирование», «затраты-эффективность», «анализ чувствительности» и «влияние на бюджет». Результаты. Анализ литературных данных установил сравнимую эффективность препаратов бисопролола в  лечении артериальной гипертензии. Общие медицинские затраты на  1 пациента в  год составляли 11 167–3 707  руб. и  были минимальными в группе Бипрола, максимальными — в группе Конкора и  средними — в  группе Бисогаммы. Анализ «затраты-эффективность» установил минимальное значение показателя CER в  группе Бипрола  — 14 500  руб., максимальное — в группе Конкора — 18 000 руб. и промежуточное — 15 500 руб. в группе Бисогаммы на 1 случай достижения целевых значений АД в течение года. Проведение анализа влияния на  бюджет выявило, что в масштабах Российской Федерации переход в лечении пациентов с препарата Конкор на препарат Бипрол в течение года сопровождается экономией денежных средств в размере 130 128 010 000 руб. и позволяет дополнительно лечить 11 629 550 больных; аналогичные показатели для группы Конкор–Бисогамма составили 8 453 198 больных и 99 645 267 500 руб. экономии денежных средств. Выполнен-

Клиническая фармация 1/2012

94


Автор статьи: Соколов Андрей Владимирович, д. х.н., кафедра клинической фармакологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Сегодня биоэквивалентность (или фармакокинетическая эквивалентность) рассматривают как степень подобия фармацевтически эквивалентного лекарственного средства по отношению к референтному препарату, определяемую in vivo. Основными критериями биоэквивалентности являются степень и скорость всасывания лекарства, а также характер распределения препарата в тканях и жидкостях организма, особенности выведения препарата. К дженерикам, точно так  же, как и  к  оригинальным препаратам, предъявляются следующие требования: качество, эффективность и  безопасность. При получении положительных результатов определения биоэквивалентности считается, что проведение исследований терапевтической эквивалентности не обязательно, поскольку терапевтическое действие активного ингредиента препарата-дженерика известно и соответствует таковому у оригинального препарата. В России требования о  включении данных по  исследованиям биоэквивалентности в  регистрационное досье были впервые приняты в 1992 г., а подобные испытания в фармакокинетических лабораториях начали проводиться значительно раньше. В настоящее время проведение исследований по биоэквивалентности в  РФ регламентируется следующими документами: • Федеральным законом «Об  обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ; • Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» (ГОСТ Р 52379–2005); • Методическими указаниями МЗиСР «Оценка биоэквивалентности лекарственных средств» (2008 г.). Методические указания по  проведению исследований биоэквивалентности лекарств впервые были изданы в  1998 г., затем они несколько раз пересматривались и  совершенствовались  — 2001 г., 2004 г., последняя версия  — от 2008 г., новейшая ещё не утверждена МЗиСР РФ. Следует отметить, что в  РФ к  исследованиям биоэквивалентности предъявляются собственные требования и  указанный документ не является аналогом зарубежных инструктивных материалов по  данному вопросу, хотя и  по  ключевым вопросам соответствует им. В соответствии с федеральной целевой программой «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности РФ на  период до  2020  года и  дальнейшую перспективу» производство отечественных лекарств (в том числе и воспроизводимых) в нашей стране должно существенно вырасти.

Для успешного осуществления федеральной целевой программы представляется широкое использование воспроизводимых лекарственных средств или дженериков. При этом под дженериком подразумевается препарат, который является терапевтическим эквивалентом бренда и выпускается только после истечения срока действия патента на  оригинальный препарат. Требования Европейского Союза (ЕС) к  качеству и  безопасности дженериков высоки. Их регистрация длится в течение 1–3 лет до появления препарата на рынке. Правила регистрации дженериков в ЕС включают обязательное информирование о  полном составе препарата (активное вещество и  добавки), описание методов производства и  контроля, используемых производителем, результаты фармакологических тестов активной субстанции и  конечного продукта, сертификаций GMP на все звенья производства. Чаще всего дженерики применяются при социально значимых заболеваниях, имеющих высокую распространённость. В  связи с  этим очевидно, что благоприятного влияния на  течение и  исход социально значимых заболеваний можно добиться только при использовании относительно доступных и высококачественных дженериков. На фармацевтическом рынке России большинство лекарственных препаратов являются воспроизведёнными или дженериками. Принято считать, что основное их достоинство  — более низкая стоимость при одинаковой терапевтической эффективности с оригинальным препаратом. Для того чтобы снизить стоимость, фармацевтические компании либо изменяют методы синтеза, либо ищут возможность приобретения наиболее дешёвых субстанций. В целом приобретение активной субстанции у компаний, специализирующихся на её производстве, является общепринятой практикой. Зачастую активная субстанция приобретается в странах, мало доступных для контроля: Китай, Индия, Вьетнам. Поставки субстанций происходят через большое количество посредников, сведения о месте производства обычно не публикуются и  готовый продукт рекламируется, как изготовленный в  высокоразвитой стране. Качество наполнителей тоже имеет большое значение: любое изменение в  составе вспомогательных веществ или оболочки могут существенно изменить качество препарата, его биодоступность, привести к токсическим или аллергическим явлениям. В том, что дженерики отличаются от оригинала составом вспомогательных веществ, можно легко убедиться, изучив данные фармацевтических справочников.

95

Клиническая фармация 1/2012

Дженерики и биосимиляры

Исследования биоэквивалентности


Дженерики и биосимиляры

Для того чтобы дженерик занял достойное место на рынке лекарств, он должен быть эквивалентен оригинальному препарату. Существует три типа эквивалентности: 1. терапевтическая; 2.фармакокинетическая; 3. фармацевтическая. Для получения сравнимого терапевтического эффекта дженерики должны быть фармацевтическими, фармакокинетическими (биологическими) и терапевтическими эквивалентами оригинальному препарату. Фармацевтически эквивалентными считаются лекарственные препараты, содержащие одинаковое количество одной и той же субстанции в одной и той же лекарственной форме, которая отвечает одинаковым или сопоставимым стандартам качества, и  предназначенные для одного пути введения. Одним из  важнейших тестов, подтверждающих фармацевтическую эквивалентность дженериков и,  кроме того, позволяющих в определённых условиях предсказать их эффективность in vivo, является тест «Кинетика растворения». Однако лекарственные препараты могут соответствовать указанным требованиям, но  отличаться, например, по  содержанию вспомогательных веществ (наполнителей). Поэтому замена оригинального препарата генерическим без подтверждённой фармакокинетической эквивалентности может быть причиной возникновения побочных эффектов. Фармацевтическая эквивалентность или биоэквивалентность — это отсутствие значимых различий в скорости и полноте, с которыми действующее вещество или активная структура в фармацевтически эквивалентных или фармацевтически альтернативных продуктах становится доступной в  точке приложения лекарства при введении в  одинаковой молярной дозе и при сходных условиях в специально спланированном исследовании. Исследование биоэквивалентности является особым видом клинического исследования, имеющим отличительные черты дизайна, проведения и анализа результатов. Как правило, для исследования биоэквивалентности применяется рандомизированное перекрёстное клиническое исследование, изучающее относительно небольшое число здоровых лиц (в России на 18 добровольцев), которые по очереди получают оба препарата (при этом требуется интервал «отмывки», составляющий не  менее 6 периодов полувыведения исследуемого лекарства). Перекрёстный дизайн обладает тем преимуществом, что позволяет исключить влияние вариации показателей между субъектами исследования. Ввиду этого, для получения статистически значимых результатов в  перекрёстном дизайне требуется существенно меньшее число участников, чем при параллельном дизайне. Однако в  ряде случаев разность концентрации активного вещества в  крови, возникающая при переходе от  оригинального препарата к  генерическому, имеет принципиальное значение и может привести к исчезновению положительного клинического эффекта, к  полной неэффективности лечения, повышению риска развития побочных явлений, и,  в  итоге, — к  дестабилизации состояния больного. Также важным является определение концентрации активных метаболитов, так как у многих препаратов именно они вызывают необходимый

Клиническая фармация 1/2012

клинический эффект. Поэтому в некоторых случаях исследования биоэквивалентности должны проводиться не только для основного вещества, но и для его активного метаболита. Два лекарственных средства считаются терапевтически эквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны, имеют одинаковую биодоступность лекарственного вещества и  после введения в  одинаковой молярной дозе их действие обеспечивает соответствующую эффективность и безопасность. Таким образом, терапевтическая эквивалентность является основным требованием взаимозаменяемости лекарственных препаратов. Для установления терапевтической эквивалентности необходимо проводить чётко спланированные клинические испытания оригинального препарата и дженерика. Такие исследования должны быть максимально стандартизованы, что позволило  бы сравнивать результаты разных исследований и, соответственно, сравнивать эффективность и безопасность разных дженериков. Для определения терапевтической эквивалентности необходимо проведение как ограниченных, так и  крупных клинических исследований эффективности дженерика при конкретном заболевании, изучение сравнительной эффективности оригинального и  воспроизведённого препаратов с  использованием чётких конечных критериев. Терапевтическая эквивалентность означает также и организацию исследований безопасности дженериков с  интенсивным мониторингом нежелательных реакций в течение 5 лет после регистрации. Однако не всё так однозначно. Например, эффективность дженерика может быть меньше, чем эффективность оригинального препарата, при этом дженерик может обладать такой же безопасностью, как и оригинальный препарат. Кроме того, проведение подобных полномасштабных клинических исследований по  каждому дженерику в  настоящее время не  представляется возможным по  целому ряду причин: длительность, высокая стоимость, незаинтересованность в  проведении таких работ у фармацевтических компаний, производящих дженерики. Очевидно, что фармацевтические работники и  врачи должны иметь полноценную информацию о качестве, как оригинальных препаратов, так и дженериков. Однако результаты проведения исследований биоэквивалентности, как правило, в  открытой печати для большинства фармацевтов и  врачей малодоступны. В  результате они вынуждены назначать либо оригинальный препарат, при наличии такой возможности, или выбрать дженерик по финансовым соображениям. В США дженерики разделены на группы «А» и «В»: • Код «А» присваивается дженерикам, прошедшим клинические исследования на  терапевтическую эквивалентность и  имеющим отличия в  биоэквивалентности от оригинального лекарства не более 3–4%. Дженерики с кодом «А» могут являться заменой оригинальному препарату по финансовым соображениям. • Код «В» присваивается дженерикам, не  прошедшим клинические испытания на  терапевтическую эквивалентность. Дженерик с кодом «В» не может быть автоматической заменой оригинальному препарату или другому дженерику с кодом «А».

96


Есть возможность провести тест in vivo-in vitro (IVIVC) для твёрдых дозированных лекарственных форм. IVIVC — это математическая модель, описывающая взаимосвязь между каким-либо параметром in vitro твёрдой дозированной лекарственной формы для внутреннего применения (обычно скоростью или степенью высвобождения) и соответствующим параметром in vivo (обычно концентрацией вещества в  плазме крови). Однако данный тест применим в основном для лекарственных форм с замедленным высвобождением, поскольку при этом обеспечивается точность исследований и  получение более предсказуемых и  достоверных результатов. Использование в качестве предварительных исследований только теста растворения нам представляется необходимым, но недостаточным. Таким образом, можно сделать вывод, что для выпуска качественного воспроизводимого препарата на  рынок необходимо, по-видимому, проводить комплексные сравнительные исследования, включающие как фармакохимические испытания (количественное содержание; измерение средней массы; кинетика растворения; однородность дозирования; посторонние примеси) так и  качественно проведённые фармакокинетические исследования. Только такой комплексный подход к проведению биофармацевтических и фармакокинетических исследований в  процессе создания нового лекарственного препарата, оптимизации лекарственной формы и применения лекарственных средств в клинической практике, а также при оценке качества/эффективности воспроизведённых препаратов может помочь в деле создания качественных лекарственных средств. Такой комплексный подход, безусловно, будет способствовать оптимизации создания лекарственной формы нового соединения с  учётом сложных взаимосвязей с  различными вспомогательными веществами, оказывающими существенное влияние на биотрансформацию создаваемого препарата.

97

Клиническая фармация 1/2012

Дженерики и биосимиляры

Сведения о статусе лекарственных препаратов общедоступны и  содержатся в  справочнике «Orange Book». В  аптеке провизор может отпустить больному препарат только с  тем торговым названием, которое выписал врач. Почему  же далеко не  все воспроизводимые лекарственные препараты можно применять по той же схеме, что и оригинальные? По всей видимости, одна из причин этого лежит в  различии получаемых в  результате исследований биоэквивалентности фармакокинетических параметров. В  2001–2004 гг. были предложены критерии фармакокинетической эквивалентности, основанные на  построении 90% доверительных интервалов (ДИ) при парном одностороннем тесте значимости. Для заключения о биоэквивалентности требуется, чтобы 90% ДИ логарифмически-трансформированных показателей биодоступности исследуемых лекарств не  выходили за рамки 80–125% показателей оригинального препарата. Особенно внимательно надо относиться к вынужденной замене оригинального препарата на дженерик для препаратов с узким терапевтическим диапазоном. С целью оптимизации фармакотерапии в данных случаях необходимо прибегать к процедуре терапевтического лекарственного мониторинга. Некоторые авторы считают, что сравнительные испытания кинетики растворения препаратов могут дать хорошие результаты и в некоторых случаях заменить исследования биоэквивалентности. Изучению корреляционных соотношений in vitro / in vivo посвящено достаточно большое количество публикаций. В некоторых случаях удаётся выявить достоверные корреляции in vitro / in vivo; во многих других случаях подобные соотношения не были выявлены или слабо коррелировали между собой. С одной стороны, несмотря на явные различия в скорости высвобождения in vitro, значимых различий между параметрами биодоступности сравниваемых лекарственных форм не было.


Дженерики и биосимиляры

Вопросы сопоставимости оригинальных биотехнологических лекарственных средств и их вопроизведённых версий Автор статьи: Проценко Марина Валерьевна, ассистент кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики ПМГМУ им. И. М. Сеченова, Москва Появление биотехнологических лекарственных средств ознаменовало собой внедрение инновационных медицинских технологий в клиническую практику и создало новые возможности лечения и профилактики тяжёлых заболеваний. На сегодняшний день большинство имеющихся в  обращении биотехнологических препаратов являются оригинальными разработками. Однако, окончание сроков действия патентов на  зарекомендовавшие себя биотехнологические фармацевтические препараты, потребность в сдерживании затрат на лекарственное обеспечение, открывает широкие возможности для производителей биоаналогов (биосимиляров) во  всём мире. Как ожидается в  будущем, биоаналоги будут играть важную роль в  здравоохранении, являясь более дешёвыми версиями оригинальных препаратов биологического происхождения. Биоаналогами (биосимилярами / biosimilars) называют полученное с помощью биотехнологий воспроизведённое лекарственное средство, которое может быть разрешено к медицинскому применению после истечения срока действия патента на оригинальное активное вещество. Не совсем верно называть их «биодженериками», поскольку действующее вещество воспроизведённого биотехнологического препарата, в отличие от «классических» лекарств с определённой молекулярной структурой, не полностью идентично оригинальному веществу. Это объясняется технологическими трудностями разработки и производства: из-за различных организмов, на  которые фиксируется целевой протеин, а также других методов получения белковых молекул, очистки или способов гликозилирования. Сравнительные исследования биоаналогов свидетельствуют о том, что они схожи, но не идентичны исходным оригинальным биофармацевтическим препаратам и,  по  сути, являются новыми биофармацевтическими препаратами. Полученный препарат нередко существенно отличается от оригинального не только активностью, но и иммуногенностью. Также появился новый термин «follow-on protein products», под которым понимают действительно новые, собственные разработки производителей по  известным прототипам биофармацевтических препаратов. Наряду с  терминологическим разнообразием существуют определяющие критерии биоаналогов:

Клиническая фармация 1/2012

• ввод в обращение после истечения срока патентной защиты оригинального препарата; • меньшая цена по сравнению с оригинальным биофармацевтическим препаратом; • лекарственный ингредиент представляет собой активное вещество, которое по  последовательности оснований в ДНК идентично оригинальному веществу. Процедуры регистрации и фармаконадзора биоаналогов более сложные, чем для классических дженериков и описаны в специальных Руководствах (страны Европейского Союза и  др.). Существующее европейское руководство «Guideline on Similar Biological Medicinal Products’ EMEA/CHMP/437/04 вступило в  действие в  2005 г. (с  дополнениями в  2009 г.), когда ещё ни один биоаналогичный препарат не маркетировался на фармацевтическом рынке ЕС. Оно вводило само понятие «биоаналогичные препараты», определяло основные принципы регистрации таких лекарственных средств, которые должны служить инструкцией для компаний, подающих заявку на их одобрение. Например, если субстанция или процесс производства биологического лекарственного средства отличается от биологического референтного лекарственного средства, то  должны быть представлены результаты собственных доклинических токсикологических и  клинических исследований в  сравнении с  оригинальным референтным продуктом. Требования к  качеству сформулированы в  «Руководстве по  аналогичным биологическим лекарственным продуктам, содержащим в  качестве активной субстанции протеины, полученные посредством биотехнологий: вопросы качества» («Guideline on Similar Biological Medicinal Products containing Biotechnology-Derived Proteins as Active Substance: Quality Issues», EMEA/CHMP/49348/05) от 2006 г. Согласно этим требованиям на  основе адекватных, соответствующих актуальному состоянию науки, валидированных аналитических методов должно проводиться сравнение воспроизведённого и  референтного продуктов по  качеству как активной субстанции, так и  готовых лекарственных форм.

98


После регистрации и ввода биоаналога в  обращение на  фармацевтический рынок требуется проводить дополнительно масштабные постмаркетинговые исследования по фармаконадзору. Это связано с  тем, что при проведении предрегистрационных клинических исследований невозможно получить полные данные по иммуногенности препаратов. В 2012 г. европейское руководство по биоаналогам должно претерпеть существенные изменения. В  проекте нового руководства, находящемся на обсуждении, Комитет по лекарственным средствам для применения у  человека (Committee for Medicinal Products for Human Use — CHMP) EMA отмечает, что термин «биоаналогичный препарат» часто используется не  по назначению. Таким образом, необходимо более чётко, чем в  Директиве 2001/83/ЕС, Директиве 2003/63/ЕС и  руководстве CHMP/437/04 определить это понятие. CHMP рекомендовал при составлении нового руководства рассмотреть некоторые вопросы более внимательно (например, необходимость разработки новых принципов определения биоаналогичности). Кроме того, обсуждается проблема относительно того, правильно  ли одобрять биоаналогичные препараты лишь на основе доказательства их биоэквивалентности или необходимо проводить более широкие исследования, включающие изучение показателей качества этих лекарственных средств. В дальнейшем обсуждении нуждаются и  такие вопросы, как определение эффективности, профиля безопасности препаратов, соответствия лекарственных форм, дозировки и способа введения. Окончательные рекомендации EMA по  биоаналогам будут опубликованы по результатам обсуждения в 2012 г. А что происходит в  России? В  условиях отсутствия специальной нормативной и  научной базы по  регулированию обращения биотехнологических лекарственных средств можно ожидать появления на  фармацевтическом рынке их воспроизведенных версий с  более низкой по  сравнению с  их оригинальными предшественниками ценой, обусловленной отсутствием дополнительных инвестиций компаний-производителей биоаналогов в  проведение доклинических и  клинических исследований. Это означает, что на фармацевтическом рынке РФ могут появиться препараты с  сомнительным спектром безопасности и эффективности. Следовательно, необходимо не только проводить предрегистрационные доклинические и  клинические исследования биоаналогов, определяющих качество этих лекарственных средств, но  и  создать нормативно-правовую базу для разработки и  производства биотехнологических воспроизведённых лекарственных препаратов, национальных рекомендаций по проведению исследований биоэквивалентности различных классов биоаналогичных лекарственных средств.

99

Клиническая фармация 1/2012

Дженерики и биосимиляры

При этом анализируются физико-химические свойства, биологическая активность и профиль загрязнения. В том случае, если аналогичность этих параметров у  воспроизведённого и  референтного препаратов подтверждается, может быть рекомендована программа ограниченных доклинических и клинических исследований. При этом под аналогичностью следует понимать то, что оба препарата по своим существенным физико-химическим и биологическим свойствам, а также по профилям побочных субстанций в высокой степени соответствуют друг другу, а именно, в пределах вариабельности серий разрешённого к применению референтного продукта. Вид и объём доклинических и клинических исследований зависит от результатов сравнения качества препаратов. В любом случае регистрационное досье на  биотехнологический воспроизведённый лекарственный препарат должно содержать полноценный раздел по качеству. В «Руководстве по  аналогичным биологическим лекарственным продуктам, содержащим в  качестве активной субстанции протеины, полученные посредством биотехнологий: вопросы доклинических и  клинических исследований» («Guideline on Similar Biological Medicinal Products containing Biotechnology-Derived Proteins as Active Substance: NonClinical and Clinical Issues», EMEA/CHMP/42832/05) от 2006 г. содержится описание о том, какие доклинические и клинические исследования необходимо провести для регистрации того или иного биологического лекарственного продукта, с учётом специфических свойств и  характеристик соответствующих препаратов. Следует отметить, что общие Руководства ЕМА (European Medicine Agency  — Европейское Агентство по  лекарственным средствам) по  биоаналогам в  настоящее время пересмотрены и находятся на стадии утверждения. Также ЕМА разработаны специальные Руководства по  отдельным классам биоаналогов: для соматропина действует «Руководство по  аналогичным биологическим лекарственным продуктам, содержащим соматропин» (EMEA/ CHMP/BMWP/94528/2005); для инсулина (EMA/CHMP/ BMWP/506470/2011); для гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (EMEA/CHMP/BMWP/31329/2005); для эритропоэтина (EMEA/CHMP/BMWP/301636/08); для моноклональных антител (EMA/CHMP/BMWP/403543/2010), для низкомолекулярных гепаринов (EMA/CHMP/BMWP/522386/2011); для интерферонов альфа (EMEA/CHMP/BMWP/102046/2006); для интерферонов бета и  фолликулостимулирующего гормона — специальные Руководства находятся на стадии утверждения. Также выделяется отдельное требование по специальному мониторированию для выявления недостаточной эффективности по показаниям, которые были одобрены с использованием экстраполяции данных.


Современные рекомендации

Обзор клинических рекомендаций Автор: Афанасьева Елена Владимировна, ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва

Новые рекомендации по лечению лекарственноустойчивого туберкулёза Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в  2011 г. издала новые рекомендации по  ведению пациентов с  туберкулёзом, вызванным множественно-резистентными (MDR) или панрезистентными (XDR) штаммами микобактерий туберкулёза. В новых рекомендациях представлены определения случаев MDRи XDR-туберкулёза, предложены схемы лечения, рассмотрены принципы контроля эффективности терапии, а  также другие вопросы, касающиеся ведения пациентов с  лекарственноустойчивым туберкулёзом. Согласно статистическим данным за  2009 г., туберкулёз был причиной смерти 1,7 млн. человек в мире, не считая пациентов с  туберкулёзом, погибших от  ВИЧ-инфекции. По  оценкам специалистов, около 3% всех впервые выявляемых случаев туберкулёза в  мире вызваны MDR-штаммами, причём этот процент имеет тенденцию к увеличению. Основной целью создания данных рекомендаций было улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам с MDR- и XDR-туберкулёзом и улучшение исходов лечения на  основании современных доказательных данных. Текст рекомендаций опубликован в European Respiratory Journal в августе 2011 г. Следует отметить, что новые рекомендации ВОЗ 2011 г. по лечению лекарственно-устойчивого туберкулёза не содержат радикальных изменений в сравнении с предыдущей версией 2008 г., однако, в них чётко сформулированы 11 ключевых рекомендаций по ведению пациентов, которые являются наиболее важными с  позиций соотношения «стоимости-эффективности» их применения на  практике. Ниже приведены основные положения этих рекомендаций. • Рекомендовано более широкое внедрение в  рутинную клиническую практику методов быстрого определения чувствительности микобактерий туберкулёза к  изониазиду и  рифампицину до  назначения противотуберкулёзной терапии с  целью раннего выявления больных с  инфекцией, вызванной резистентными штаммами,

Клиническая фармация 1/2012

100

и назначения им своевременной адекватной терапии. Подобная тактика обеспечивает не  только снижение летальности пациентов и  предотвращение распространения MDR-туберкулёза, но и является наиболее экономически выгодной по  показателю «затраты-эффективности» (CER). • Контроль за  эффективностью лечения рекомендуется проводить ежемесячно и не только на основании микроскопии мазка мокроты, но и с применением культурального метода исследования мокроты, что также позволяет максимально рано выявлять случаи неэффективности лечения у пациентов с MDR- и XDR-туберкулёзом. • Пациентам с MDR-туберкулёзом рекомендовано назначение схем терапии, включающих этионамид (или протионамид) и фторхинолоны, из которых наиболее активными являются препараты последних поколений. • У пациентов с  MDR-туберкулёзом могут быть эффективными 4 противотуберкулёзных препарата 2-й линии (в  том числе один  — для парентерального введения), а  также пиразинамид. Именно они должны использоваться в интенсивной фазе лечения. • Для лечения пациентов с MDR-туберкулёзом рекомендуется назначать схемы терапии, включающие, как минимум, пиразинамид, фторхинолон, препарат 2-й линии для парентерального введения, этионамид (или протионамид) и либо циклосерин, либо ПАСК (при невозможности применения циклосерина). • Предпочтение следует отдавать организации адекватного ведения и  лечения пациентов с  туберкулёзом в  амбулаторных условиях. Помимо уменьшения риска ре-инфицирования пациентов резистентными микобактериями при лечении пациентов в  амбулаторных условиях, а не в стационаре, такая тактика ведения больных также уменьшает их социальную изоляцию. • У пациентов с  MDR-туберкулёзом минимальная продолжительность лечения увеличена на 2 месяца по сравнению с предыдущими рекомендациями, что отражает данные клинических исследований, продемонстрировавших улучшение показателей эффективности лечения при более продолжительном курсе терапии. Таким образом, интенсивное лечение должно проводиться в  течение, по  меньшей мере, 8 месяцев, а  у  пациентов, которые в  прошлом не  получали противотуберкулёзные препараты 2й линии, лечение должно продолжаться до 20 ме-


Новые рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST На конгрессе Европейского общества кардиологов в августе 2011 года в Париже были представлены новые рекомендации по  лечению острого коронарного синдрома (ОКС) без подъёма сегмента ST. Предыдущая версия рекомендация была опубликована в  2007  году. Новые рекомендации содержат ряд важных изменений, в частности для оценки риска госпитальных кровотечений было предложено использовать индекс CRUSADE, который был разработан на основании соответствующего регистра более чем у 70000 пациентов и валидирован в когортном исследовании у  17000 пациентов. Впервые было предложено применять КТ-ангиографию как альтернативу катетерной ангиографии для исключения ОКС у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью коронарного атеросклероза, когда результаты тропонинового теста и  ЭКГ не  позволяют установить диагноз. Для лечения ОКС было рекомендовано применение новых антитромбоцитарных препаратов прасугрела и  тикагрелора. Лечение клопидогрелом в  настоящее время обосновано только в  тех случаях, когда назначение первых двух препаратов невозможно. Больным, получающим двойную антитромбоцитарную терапию, показано лечение ингибитором протонной помпы (предпочтительно не омепразолом) при наличии желудочно-кишечного кровотечения или язвенной

болезни в анамнезе, а также при наличии нескольких факторов риска желудочно-кишечного кровотечения. Источник: atherotromboz.ru

Обновлённое руководство CDC и AAP по профилактике инфекций у новорождённых, вызванных стрептококком группы В Центрами по  контролю за  заболеваниями США (CDC), и Американской академией педиатрии (AAP) в 2010 г. издано обновлённое руководство по профилактике инфекций у новорождённых, вызванных стрептококком группы В (СГВ). В США руководство по профилактике инфекций, вызванных СГВ у новорождённых, было впервые предложено в  1996 г. и  пересмотрено в 2002 г. Внедрение данного руководства позволило сократить число неонатальных инфекций, вызванных СГВ, на  80%; однако в  2010 г. этот микроорганизм, по-прежнему, оставался ведущим возбудителем раннего неонатального сепсиса в США. В обновлённой версии руководства подчёркивается необходимость обязательного антенатального скрининга всех беременных женщин и  профилактического назначения антибиотиков во  время родов женщинам из  групп высокого риска или пациенткам с  подтверждённой колонизацией СГВ. Кроме того, в  руководстве предложены новые методы лабораторного выявления носительства СГВ во  время беременности, алгоритмы профилактического назначения антибиотиков у  женщин с  преждевременными родами или преждевременным разрывом плодных оболочек, выбора антимикробных препаратов у  пациенток с  аллергией на  пенициллин, а  также рекомендации по  ведению новорождённых. В частности, новые рекомендации ААР по ведению новорождённых включают следующие положения: • Всем новорождённым с  симптомами сепсиса показано проведение всестороннего диагностического обследования, включающего люмбальную пункцию, а также назначение эмпирической антимикробной терапии (уровень доказательности AII). В качестве препаратов выбора для эмпирической антибактериальной терапии у  новорождённых в  данном случае рекомендуются ампициллин + гентамицин. • Новорождённым без признаков инфекции, но  при наличии хориоамнионита у  матери, показано проведение сокращенного диагностического обследования (без люмбальной пункции) и назначение эмпирической антимикробной терапии (уровень доказательности AII) • Новорождённые, матери которых получили адекватную антибиотикопрофилактику во  время родов, не  требуют никакого дополнительного обследования и  специального наблюдения (уровень доказательности BIII). Адекватная антибиотикопрофилактика подразумевает назна-

101

Клиническая фармация 1/2012

Современные рекомендации

сяцев. У отдельных пациентов сроки лечения могут быть скорректированы на основании клинического и бактериологического ответа на терапию. • У ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулёзом, которые получают противотуберкулёзные препараты 2-й линии, рекомендуется как можно более раннее назначение антиретровирусной терапии, независимо от  количества CD4-лимфоцитов (в течение первых 8 недель от момента начала противотуберкулёзной терапии). Таким образом, новые рекомендации ВОЗ по  терапии пациентов с туберкулёзом, вызванным MDR- или XDR-штаммами микобактерий туберкулёза, направлены на  повышение осведомлённости врачей о  масштабах данной проблемы, а  также на  улучшение понимания ими основных критически важных аспектов ведения больных с  лекарственно-устойчивым туберкулёзом, в частности, выбора наиболее оптимальных схем терапии, длительности лечения противотуберкулёзными препаратами и осуществления контроля за эффективностью терапии. Опубликовано: Falzon D., et al. WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2011 update. Eur Respir J. 2011; 38 (3): 516–28. Источник: antibiotic.ru


Современные рекомендации

чение пенициллина, ампициллина или цефазолина (при аллергических реакциях не I типа) в  течение, по  меньшей мере, 4 часов до родоразрешения. • Доношенные новорождённые без признаков инфекции, матери которых не  получили адекватной антибиотикопрофилактики во время родов, и при длительности безводного промежутка менее 18 часов, требует наблюдения в течение 48 часов после родов (уровень доказательности BIII). • При длительности безводного промежутка ≥18 часов таким новорождённым требуется дополнительное лабораторное обследование, включающее посев крови и развёрнутый общий анализ крови (уровень доказательности BIII). Аналогичное обследование должно проводиться у  всех недоношенных новорождённых, матери которых не  получили адекватной антибиотикопрофилактики в родах (уровень доказательности BIII). Основные положения руководства по  профилактике инфекций, вызванных стрептококком группы В  у  новорождённых, представлены ниже: • Микробиологический скрининг на носительство СГВ должен проводиться у  всех беременных женщин на  сроке 3537 недель беременности с  использованием культурального метода диагностики. Материалом для исследования служат ректальный или вагинальный мазки. • Допускается применение ПЦР-диагностики с  использованием коммерческих наборов для диагностики СГВ, но только при условии предварительного «обогащения» материала путём инкубации в  бульоне и  наличии соответствующих документов, подтверждающих валидацию теста, а также проведения надлежащего контроля качества исследований. Рекомендации по проведению антибиотикопрофилактики во время родов включают следующие положения: • Препаратом выбора для проведения профилактики инфекций, вызванных СГВ, является пенициллин. В  качестве альтернативы может применяться ампициллин (уровень доказательности AI). • У женщин с аллергией на пенициллин, но без указаний в  анамнезе на  развитие анафилаксии, отёка Квинке, респираторного дистресса или крапивницы при применении пенициллина или цефалоспоринов, препаратом выбора является цефазолин (уровень доказательности BII). • У женщин с высоким риском анафилактических реакций для проведения антибиотикопрофилактики следует использовать клиндамицин или, в  случае резистентности СГВ к  клиндамицину, ванкомицин (уровень доказательности CIII). • Адекватная антибиотикопрофилактика во  время родов подразумевает применение указанных антибиотиков в  течение, по  меньшей мере, 4 часов до  момента родоразрешения. • Первоначальная доза пенициллина должна составлять 5 млн. ЕД, ампициллина или цефазолина  — 2  г (уровень доказательности AIII). Источник: antibiotic.ru

Клиническая фармация 1/2012

Новые рекомендации Американского общества акушеровгинекологов Обследования на рак молочной железы (РМЖ), в  частности маммографию следует делать ежегодно после 40 лет, сообщает Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG). Новые принципы обследования на РМЖ, помогут выявить заболевание на ранних стадиях и снизить уровень смертности. Ранее, ACOG рекомендовало начинать диагностику в 40 лет, но проходить её каждые два года, и ежегодно после 50 лет. Соавтор новых принципов ACOG, Дженнифер Гриффин объяснила, что новые рекомендации основаны на трёх основных факторах: • Текущая заболеваемость РМЖ. • Время развития опухоли. Время с момента обнаружения опухоли в маммограмме, когда она не большая, и до того момента, когда она разрастается до таких размеров, что пациент начинает ощущать симптомы. Это время в среднем составляет для женщин в возрасте от 40 до 49 около 2–2,4 года, для женщин 70–74-х лет 4–4,1 года. • Уменьшение уровня смертности. Если РМЖ диагностируется прежде, чем опухоль станет ощутима, и  опухоль не выходит за границы груди, то шанс выжить есть в 98% случаев. Доктор Гриффин сказала: «Если женщины в свои 40 и старше ежегодно делают маммограммы, есть больше шансов обнаружения заболевания, до того как оно распространиться, нежели, если бы они делали диагностику раз в два года». ACOG рекомендует: • ежегодно проходить клиническое обследование молочных желёз женщинам в возрасте от 40 лет; • раз в  3 года проходить клиническое обследование молочных желёз в возрасте от 20 до 39. РМЖ является вторым смертельным заболеванием, после рака лёгких в  США. Показатели смертности постепенно снижаются, но  ACOG считает, что это падение может быть замаскировано тем фактом, что всё меньше женщин проходят диагностику. По мнению вице-президента ACOG, Джеральда Ф. Джозефа: «Хорошие новости состоят в том, что меньше женщин стали умирать от РМЖ благодаря ранней диагностике и лучшему обращению». Проведение клинического обследования молочных желёз может помочь идентифицировать РМЖ раньше, если обследование будет сопровождаться маммограммами. Доказательства пользы прохождения клинического обследования каждый год для женщин до 40 лет спорны. Однако, ACOG советует женщинам в возрасте 20–29 проходить обследование раз в 3 года. Самодиагностика груди  — самый древний метод диагностики РМЖ. Такую диагностику следует проводить регулярно раз в месяц. По мнению ACOG женщины в возрасте 20 и старше должны обучаться данной самодиагностике.

102


ESC/EAS устанавливает еще более низкий целевой уровень липидов при дислипидемии согласно новым рекомендациям Представляя более детально руководство ESC/EAS по лечению дислипидемии в  ходе пленарного заседания на  Конгрессе Европейского Общества Атеросклероза 2011/European Atherosclerosis Society 2011 Congress, Catapano подчеркнул, что уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — всё ещё первичная цель в лечении пациентов с дислипидемией, но в отличие от руководства National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III), европейские эксперты предоставляют меньше возможностей врачам для манёвров. Для пациентов с  очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний экспертный комитет ESC/EAS заявляет, что уровень ЛПНП должен быть снижен до  значений менее чем 70  мг/дл, цель, которая является обязательной, в  отличие от  рекомендаций руководства NCEP. Если показатели уровня липидов менее чем 70  мг/дл не  могут быть достигнуты, врачи должны стремиться к  >50%-ому снижению уровня ЛПНП. Обязательному целевому уровню ЛПНП присвоен уровень доказательств IA. Для пациентов с высоким риском целевой уровень ЛПНП должен быть менее чем 100 мг/дл. Среди пациентов с умеренным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, у  которых показатели находятся в диапазоне от >1% к <5%, новый целевой уровень — менее чем 115 мг/дл, т. е. уровень, который отличается от  рекомендованного NCEP ATP III целевого уровня в 130 мг/дл. Для пациентов группы умеренного риска доказательства не  столь сильны и  основаны на  соглашениях или данных полученных по  результатам небольшого количества исследований, ретроспективных анализов и регистров. Источник: escardio.org

Обновлённое руководство по ведению пациентов с костными метастазами при раке молочной железы Американское Общество Клинической Онкологии впервые опубликовало научно-обоснованное практическое Руководство по  применению бисфосфонатов при раке

молочной железы (РМЖ) в 2000  году, а  в  2003 выпустило обновлённую версию. Учитывая данные по  доказанной эффективности новых классов препаратов (включая ингибитор остеокластов, такой как деносумаб), и их одобрение FDA, Руководство было обновлено в 2011. Использование такой новой формулировки как «препараты модифицирующие костную ткань / bone-modifying-agent (BMA)» вместо значения «бисфосфонаты» указывает на изменение во взглядах. Ключевые рекомендации Руководства заключаются в  использовании BMA у пациентов с метастазами РМЖ и признаками деструкции костной ткани. Эксперты решили, что можно обоснованно начинать применять BMA у  женщин которые имеют литические или смешанные литические/бластические изменения, установленные при простом рентгенологическом исследовании или которые имеют признаки деструкции костной ткани, выявленные при МРТ или КТ. Начинать использовать BMA препараты у женщин только с патологическими изменениями костной ткани, но без признаков деструкции кости при проведении рентгеновского исследования КТ, или МРТ не рекомендуется вне клинического исследования. Кроме того не рекомендуется начинать использование BMA у женщин без признаков метастазов в кости. Эксперты Руководства предлагают, чтобы назначенный курс лечения с использованием BMA был продолжен, до того момента пока нет признаков ухудшения общего состояния. Рекомендаций в отношении только одного препарата нет, таким образом, выбор сейчас состоит из: • деносумаб подкожно в дозе 120 мг каждые 4 недели; • памидронат внутривенно в дозе 90 мг, который должен вводиться в  течении минимум 2 часов каждые 3–4 недели; или • золедроновая кислота в 4 мг, которая должна вводиться в течении минимум 15 минут каждые 3–4 недели. Функция почек пациентов получающих бисфосфонаты должна контролироваться перед введением каждой дозы, и  должна корректироваться для пациентов с  патологическим клиренсом креатинина. У  пациентов со  значениями клиренса креатинина между 30 и 60 мл/минутами, эксперты рекомендуют использование более низкой дозы, чем рекомендуется в  инструкции по  применению золендроновой кислоты. Эксперты рекомендуют, проведение обследования и  профилактических мероприятий пациентов стоматологами перед началом проведения курса лечения BMA. Такая патология как остеонекроз челюсти встречается редко, но,  тем не  менее, является очень серьёзным состоянием. Они также призывают клиницистов обеспечить адекватное назначение обезболивающих средств пациентам, которые страдают от болезненных костных метастазов. В текущем Руководстве сообщается, что противопоказаний к применению пищевых добавок содержащих кальций и витамин D для пациентов получающих BMA нет. Наконец, эксперты предупреждают клиницистов, что у них нет данных о риске возникновения гипокальцемии у  пациентов с  почечной не-

103

Клиническая фармация 1/2012

Современные рекомендации

Доктор Гриффин утверждает: «Наша цель, чтобы женщины стали более внимательно относиться ко всем изменениям, происходящими с  их грудью, и  своевременно сообщали о них своему доктору». Источник: netoncology.ru


Современные рекомендации

достаточностью получающих деносумаб (Пролиа, компании Amgen). То, что теперь существует больше вариантов лечения, является хорошей новостью для пациентов с метастазами в  кости при РМЖ. Пациенты, которые имеют показания для начала проведения курса лечения с BMA (например, признаки деструкции кости при простом рентгенологическом исследовании, КТ или МРТ) могут выбрать между традиционными бисфосфонатами или более новым средством, деносумаб. Последний вводиться в  виде подкожной инъекции, причём необходимость ежемесячных лабораторных исследований отсутствует, что значительно сокращает время, которое пациент должен провести в клинике. Но руководство не даёт ответов на  все вопросы. Ещё существует необходимость в  исследованиях, чтобы определить оптимальную продолжительность курса лечения или интервалов между курсами терапии для женщин, которые используют эти препараты в течение многих лет, а так же определить профили риска для возможного развития серьёзных побочных эффектов при применении BMA. Также необходимо знать, возможно  ли начинать это лечение прежде, чем появятся признаки деструкции кости для лечения метастазов и повлияет ли это на результаты. Источник: prescript.ru

Американская академия неврологии выпустила новые «Рекомендации по лечению болевой диабетической нейропатии» Документ представляет собой Рекомендации, по использованию большого спектра фармакологических средств (противосудорожные, антидепрессанты, опиоиды, и  другие), а  также нефармакологических методов лечения, таких как чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS) и воздействия магнитного поля, основанные на данных доказательной медицины. В Рекомендациях указано, что недостаточно доказательств для использования таких средств как препараты α-липоевой кислоты и витамины, а также широко применяемый в России пентоксифиллин не рекомендован для лечения болевой диабетической нейропатии. 1. Убедительные доказательства (Класс А) — прегабалин «при наличии клиники» 2. Умеренные доказательства (Класс B)

Клиническая фармация 1/2012

Противосудорожные препараты (габапентин и натрия вальпроат), поскольку вальпроат является потенциально тератогенным, следует избегать использования у женщин детородного возраста, а также в связи увеличением массы тела и ухудшения гликемического контроля. Антидепрессанты амитриптилин, венлафаксин и  дулоксетин могут быть рекомендованы, однако «недостаточно данных, чтобы рекомендовать один из этих препаратов по сравнению с другими». Опиаты декстрометорфан, морфин сульфат, трамадол, и оксикодон следует рассматривать для лечения болевой диабетической нейропатии, также «недостаточно данных, чтобы рекомендовать один из этих препаратов по сравнению с другими». Оба препарата трамадол и декстрометорфан обладают существенными неблагоприятными эффектами: седативным, вызывают тошноту, запор, эффект отмены и  головную боль, длительное применение может привести к привыканию и постоянному увеличению дозы. Среди других воздействий указан капсаицина крем, однако часть пациентов плохо переносят капсаицин из-за возникновения жгучей боли при контакте с теплой или горячей водой или в жаркую погоду. Не рекомендованы для лечения диабетической болевой нейропатии клонидин, пентоксифиллин и мексилетин. 3.Слабые доказательства (Класс С) Добавление венлафаксина к габапентину не обеспечивает лучшего эффекта. Пластырь с  лидокаином может использоваться для терапии болевой диабетической нейропатии. 4.Недостаточные доказательства (уровень U) Авторы не нашли достаточных доказательств, чтобы «подтвердить или опровергнуть» использование противосудорожного препарата топирамат, антидепрессантов  — дезипрамина, имипрамина, флуоксетина или сочетания нортриптилина и флуфеназина. Кроме того, в любом случае не было достаточных доказательств для использования витаминов и α-липоевой кислоты или сочетания амитриптилина с электротерапией для лечения болевой диабетической нейропатии. Эффект плацебо В итоговом документе авторы обращают внимание на «примечательный» факт — плацебо эффект связанный с уменьшением боли при болевой диабетической нейропатии колебался от 0% до 50% в 463 публикациях результатов клинических исследований, которые были использованы для составления настоящих Рекомендаций.

104


Во всём мире всё больше ограничивается доступ медицинских представителей к врачу и фармацевту. В настоящее время в России доступ и взаимодействие представителей фармацевтической отрасли с медицинскими и фармацевтическими специалистами осуществляется на федеральном уровне – в 2012 году вступил в силу Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», регулирующий взаимоотношения фармкомпаний с медицинскими и фармацевтическими работниками. В связи с этим, появляются вопросы о правомерности различных взаимодействий между специалистами здравоохранения и медицинскими представителями. Для разъяснения некоторых из них редакция журнала «Клиническая фармация» проконсультировалась с юрисконсультом ООО «Издательство ОКИ» Александром Олеговичем Поповым.

? Редакция: Можно ли представителям фармкомпаний вручать фармацевтическому или медицинскому работнику образцы лекарственного препарата для личного потребления? G А.О.: Данный вопрос регулируется п. 3 ч. 1 и п. 2 ч. 2 ст. 74 Федерального закона № 323-ФЗ «Об  основах охраны здоровья граждан в РФ» и в соответствии с данной статьёй устанавливается запрет на получение от фармкомпаний образцов лекарственных средств, медицинских изделий для вручения пациентам или населению. В состав правонарушения включается последующая передача медицинским или фармацевтическим работником полученного лекарственного препарата или медицинского изделия иным физическим лицам. В том случае, если такого рода передача отсутствует (например, получение лекарственного средства для личного потребления), то отсутствует и состав правонарушения. ? Редакция: Можно  ли представителям фармкомпаний вручать образцы лекарственного препарата фармацевтическому или медицинскому работнику для целей показа (демонстрации) пациенту без последующей ему передачи? G А.О.: В данном случае, выдача образцов лекарственных препаратов может быть приравнена к подаркам, поэтому можно, по-видимому, ограничится демонстрацией упаковки препарата или передача её модели. Раздача самого препарата возможна, если соблюдены требования части 1 статьи 74 Закона «Об  основах охраны здоровья граждан в РФ», то есть, для проведения конкретной педагогической или научной деятельности фармацевтического или медицинского работника (в случае, если он может её осуществлять). Вместе с тем, показ (демонстрация) пациенту (потребителю) образца лекарственного препарата без его последующей передачи может быть признан незаконным, если такого рода демонстрация должна была побудить пациента (потребителя) к приобретению (в том числе и последующему) данного лекарственного препарата.

? Редакция: Можно ли вручать образцы изделия медицинского назначения фармацевтическому или медицинскому работнику для целей показа (демонстрации) пациенту без последующей ему передачи? G А.О.: С  изделиями медицинского назначения, повидимому, можно попробовать обосновать необходимость наличия образца для демонстрации (например, шприца-ручки или средства самоконтроля) пациентам в ходе педагогической деятельности, в особенности учитывая, что многие ЛПУ имеют кафедры образовательных учреждений по отдельным нозологиям и (или) являются практической базой для образовательных медицинских учреждений. Таких образцов не  может быть много (например, 1 штука одного вида продукции или иное обоснованное целями демонстрации при групповой презентации пациентам, например, на школе диабета). ? Редакция: Можно ли сувенирную продукцию с информацией о лекарственных препаратах или логотипом фирмы дарить фармацевтическим или медицинским работникам? G А.О.: Законом «Об  основах охраны здоровья граждан в  РФ» устанавливается запрет на  получение подарков фармацевтическими и  медицинским работниками при осуществлении ими профессиональной деятельности. Так как закон не  определяет минимально разрешённую стоимость подарка, то под запрет могут попадать даже небольшие сувениры (ручка, календарь, ежедневник). По своему правовому статусу сувенирная продукция является рекламой, согласно ст. 2 Федерального закона от 18.07.1995 г. № 108-ФЗ «О рекламе», устанавливающей, что «реклама — это распространяемая в любой форме, с помощью любых средств информация о  физическом или юридическом лице, товарах, идеях и начинаниях (рекламная информация), которая предназначена для неопределённого круга лиц и призвана формировать или поддерживать интерес к  этим физическому, юридическому лицу, товарам, идеям и  начинаниям и  способствовать реализации товаров, идей и  начинаний».

105

Клиническая фармация 1/2012

Юридическая консультация

О новых взаимоотношениях представителей фармкомпаний с медицинскими и фармацевтическими работниками


Юридическая консультация

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в  РФ» не  устанавливает запретов на  осуществление рекламных компаний лекарственных препаратов по отношению к медицинским и фармацевтическим работникам. Таким образом, любое распространение сувенирной продукции является законным без каких-либо ограничений. Для примера, представитель даёт сувенир face-to-face врачу или фармацевту, то рекламой это уже не будет считаться, а если те же сувениры выложить на стол на конференции, по типу «подходи-бери» — это уже будет реклама. Так же следует учесть ст. 575. Запрещение дарения «Гражданского кодекса РФ». «Не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не  превышает установленных законом 5-ти минимальных размеров оплаты труда: 1) от имени малолетних и граждан, признанных недееспособными, их законными представителями; 2) работникам лечебных, воспитательных учреждений, учреждений социальной защиты и других аналогичных учреждений гражданами, находящимися в них на лечении, содержании или воспитании, супругами и родственниками этих граждан; 3) государственным служащим и  служащим органов муниципальных образований в связи с их должностным положением или в связи с исполнением ими служебных обязанностей; 4) в отношениях между коммерческими организациями. Федеральный закон от 1 июня 2011 года № 106-ФЗ «О минимальном размере оплаты труда» устанавливает минимальный размер оплаты труда с 1 июня 2011 года в сумме 4 611 рублей в месяц. Из вышесказанного следует, что если стоимость не  превышает 23 055  рублей, то  это обычный подарок, т. е. сувенир. С  логотипом или нет, не  важно, Вы  же можете продавать сувениры с логотипом (майки, ручки, зонты…) или без логотипа. К тому  же, Федеральный закон № 323-ФЗ не  ограничивает trade marketing, когда сувенирная продукция передаётся в ЛПУ или аптеку как в юридическое лицо. ? Редакция: А  если раздавать фармацевтическим или медицинским работникам рекламные буклеты, медицинские и фармацевтические журналы, в том числе, и наш — «Клиническая фармация» — это реклама или нет? G А.О.: Распространение рекламной продукции любым способом является рекламной акцией. Хоть индивидуально, хоть массово. Поэтому передача рекламных и промобуклетов, листовок, брошюр, журналов и т. п. разрешена. Все эти материалы способствуют повышению профессионального уровня медицинских и фармацевтических работников, позволяют им получить новые знания. Рекламные и  промоматериалы можно раздавать как при индивидуальных визитах медицинских представителей к врачам и фармацевтам, так и при проведении групповых мероприятий. Что касается случаев, когда представители фармкомпаний распространяют среди медицинских и  фармработников журналы, книги, диски и  прочие материалы, используемые для повышения квалификации специалистов, то  это разрешено законом и квалифицируется как просветительская деятельность.

Клиническая фармация 1/2012

? Редакция: А если рассылать авторучки и сувениры почтой по адресам из справочника? G А.О.: По этому вопросу у юристов две точки зрения. Согласно ст. 2 Федерального закона от  18.07.1995 г. № 108-ФЗ «О  рекламе»  — «реклама  — информация, распространённая любым способом, в любой форме и с использованием любых средств, адресованная неопределённому кругу лиц и направленная на привлечение внимания к объекту рекламирования, формирование или поддержание интереса к  нему и  его продвижение на рынке». Это означает отсутствие в рекламе указания о неком лице или лицах, для которых реклама создана и на восприятие которых реклама направлена. Так что «индивидуально» — это точно не реклама. Поэтому же самому вопросу ФАС даёт разъяснения такого характера: «ФАС России рассмотрел обращение Федеральной налоговой службы о понятии «неопределённый круг лиц», применяемом в  законодательстве Российской Федерации о рекламе, и сообщает. … В данной норме под неопределённым кругом лиц понимаются те лица, которые не могут быть заранее определены в качестве получателя рекламной информации и  конкретной стороны правоотношения, возникающего по  поводу реализации объекта рекламирования. Такой признак рекламной информации, как предназначенность её для неопределённого круга лиц, означает отсутствие в рекламе указания о неком лице или лицах, для которых реклама создана и на восприятие которых реклама направлена». Соответственно, распространение такой неперсонифицированной информации о лице, товаре, услуге должно признаваться распространением среди неопределённого круга лиц, в том числе, в случаях распространения сувенирной продукции с логотипом организации в качестве подарков, поскольку заранее невозможно определить всех лиц, для которых такая информация будет доведена. Опять таки, необходимо доказать факт получения подарка (сувенира или ещё чегото). Как правило, всё это происходит без присутствия третьих лиц. ?Редакция: А  если оставлять буклеты или листовки врачу , чтобы он в дальнейшем передал их пациенту при назначении препаратов? G А.О.: Закон разрешает передачу пациентам материалов по  безрецептурным (ОТС) препаратам, а  буклеты и  листовки по  рецептурным лекарствам можно вручать только медицинскому или фармацевтическому работнику, но не больному. ? Редакция: Что разрешено специалистам ЛПУ по новому закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»? G А.О.: Специалистам здравоохранения разрешено, к ним относятся фармацевтические и медицинские работники ЛПУ: 1. Участвовать в мероприятиях, организовываемых одной фармкомпанией. 2. Получать рекламные материалы, сувениры во время конференций, на собраниях. 3. Использовать предметы (сувениры, сувенирную рекламу) c логотипом компании или торговым наименованием лекарства, имеющие отношение к  практической деятельности, за исключением бланков рецептов. 4. Получать оплату за  клинические исследования (стоимость не выше рыночной). Рыночной стоимости никто не зна-

106


G А.О.: В законодательстве РФ отсутствует понятие «мероприятие», которое могло бы быть применено к рассматриваемым правоотношениям. Вместе с тем, по смыслу нормы пункт 5 ч. 1 ст. 74 Основ, можно сделать вывод, что под «мероприятием» понимается организованное участие двух и  более работников фармацевтической организации при осуществлении ими профессиональной деятельности. В этой связи, визит одного представителя фармацевтической компании к отдельному фармацевтическому работнику не может рассматриваться, как «мероприятие». Вместе с тем, визит одного представителя фармацевтической компании с выступлением перед двумя и более фармацевтическими или медицинскими работниками с целью доведения до последних информации, предусмотренной ч. 3 ст. 64 Федерального закона от 2.04.2010 г. № 61-ФЗ «Об  обращении лекарственных средств» должен рассматриваться, как «участие в мероприятии». «Мероприятие» может проводиться одним человеком, однако такое мероприятие должно быть направлено на повышение профессионального уровня медицинских и  фармацевтических работников. Закон не  определяет понятие «профессионального уровня», только профессиональную переподготовку. Таким образом, каждое «мероприятие» должно оцениваться с  точки зрения того, направлено  ли оно на  повышение профессионального уровня, а именно, получение новых профессиональных знаний и навыков, закрепление таких знаний и навыков и т. п., а не «мероприятие» по продвижению продукции, сбор потребности, информирование о рекламной кампании препарата, например, на телевидении или радио, и прочее. Осуществлять повышение профессионального уровня может лицо, которое обладает соответствующими знаниями или навыками. Нет специальных требований к такому лицу, включая осуществление образовательной деятельности от  имени образовательного учреждения. ? Редакция: Кто может быть отнесён к  числу лиц осуществляющих педагогическую и (или) научную деятельность согласно пункту 1 ч. 1 ст. 74 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и в рамках каких мероприятий? G А.О.: Федеральный закон «Об образовании» в ст. 53 отсылает нас к  правилам осуществления педагогической деятельности, установленным ст. 331 Трудового кодекса РФ. Таким образом, закон не  содержит определение «педагогической деятельности», а отсылает нас к описанию таковой. Согласно ст. 331 Трудового кодекса РФ к  педагогической деятельности допускаются лица, имеющие образовательный ценз, который определяется в  порядке, установленном типовыми положениями об  образовательных учреждениях соответствующих типов и видов, утверждаемыми Правительством РФ. Таким образом, осуществление педагогической деятельности связано с  работой в  образовательных учреждениях. Образовательные учреждения должны получать лицензию на соответствующий вид образования (например, повышение квалификации в рамках дополнительного профессионального образования согласно ст. 9 ФЗ «О  высшем и  послевузовском образовании»). Согласно ст. 2 Федерального закона «О науке и научно-технической политики»  — научная (научно-исследовательская)

107

Клиническая фармация 1/2012

Юридическая консультация

ет — одно исследование может стоить 3000 руб. за испытуемого, другое 10 000 Евро. 5. Получать оплату за педагогическую и (или) научную деятельность (стоимость не выше рыночной). К таким видам деятельности можно отнести чтение лекций, выступление с докладами и презентациями на семинарах, конференциях, круглых столах, подготовку научных статей и  проведение аналитических исследований например, фармакоэкономических). Рыночной стоимости никто не  знает, например, одна лекция кандидата наук может стоить 10 000  руб., а  доктора наук 30 000 рублей и более. Большое значение имеет подтверждение фактов оказания услуг: предоставление тезисов лекций, копия презентации, фотоотчёт о  докладе или выступлении, список присутствующих, копия научной статьи и т. п. 6. P. S. Другие выплаты вознаграждений медицинским и фармацевтическим работникам от фармкомпаний напрямую запрещены новым законом. ? Редакция: Что разрешено фармацевтическим компаниям по новому закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»? G А.О.: Фармацевтическим компаниям разрешено: 1. Представители фармкомпаний могут общаться с фармацевтическими или медицинскими работниками без ограничений; особого порядка взаимодействия закон не предусматривает. 2. Распространять сувениры с логотипом компании и торговым наименованием продукции в  местах проведения как внешних конференций, так и  на  собственных конференциях; на  собраниях, согласованных с  администрацией ЛПУ, в  иных местах вне места работы. 3. Одной фармацевтической компании организовывать конференции в РФ. 4. Находиться в ЛПУ в связи: a. с проведением клинических исследований; b. по согласованию с  администрацией участвовать в  собраниях для повышения профессионального уровня и в иных мероприятиях (например, в связи с регистрацией новых показаний у препарата); c. со сбором информации о  нежелательных явлениях (включая о  непредвиденных и  серьёзных нежелательных явлениях). Визиты осуществляются в  установленном администрацией ЛПУ порядке. Если в ЛПУ установлены конкретные дни недели и  время для визитов, нужно следовать данным правилам. ? Редакция: А  если в  ЛПУ создаются препятствия или полный запрет на контакты с медицинскими представителями? G А.О.: Администрация любого ЛПУ вправе устанавливать порядок приёма медицинских представителей в соответствии со своими потребностями и условиями работы, однако полный запрет на визиты противоречит Федеральному закону № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». ? Редакция: Включает  ли в  себя понятие «мероприятие» по  смыслу п.5 ч.  1 ст . 74 закона «Об  основах охраны здоровья граждан в РФ» визит одного представителя фармкомпании?


Юридическая консультация

деятельность — это деятельность, направленная на получение и применение новых знаний, в том числе: • фундаментальные научные исследования  — экспериментальная или теоретическая деятельность, направленная на  получение новых знаний об  основных закономерностях строения, функционирования и  развития человека, общества, окружающей среды; • прикладные научные исследования  — исследования, направленные преимущественно на  применение новых знаний для достижения практических целей и решения конкретных задач. Научная деятельность осуществляется в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, физическими лицами — гражданами РФ, а также иностранными гражданами, лицами без гражданства в пределах прав, установленных законодательством РФ и законодательством субъектов РФ, и юридическими лицами при условии, если научная и (или) научнотехническая деятельность предусмотрена их учредительными документами. ? Редакция: Могут ли представители фармацевтических компаний иметь доступ в ЛПУ для информирования медицинских работников о проводимых или проведённых клинических исследованиях? G А.О.: П. 5 ч. 1 ст. 74 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» разрешается медицинским работникам и руководителям медицинских организаций осуществлять приём представителей фармацевтических компаний или производителей медицинских изделий в  случае проведения клинических исследований (испытаний) в  порядке, установленном администрацией ЛПУ. В этой связи, необходимо отметить маловероятность того, что руководители ЛПУ будут устанавливать какие-либо ограничения по  приёму коммерческих организаций, поскольку, зачастую данные контакты преследуют цель заключить гражданские договоры, в том числе, на клинические исследования, являющиеся основой для поступления внебюджетных средств в ЛПУ. Что же касается времени приёма представителей коммерческих организаций медицинскими работниками, то  законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» не установлены временные ограничения в  отношении клинических исследований (испытаний), что позволяет сделать вывод о  том, что контакты могут осуществляться, как до  начала клинического исследования (испытания), во время его проведения, так и после его завершения. Вместе с тем, представляется нелогичным осуществление контактов с медицинскими работниками, которые не  планируются к  участию в  клиническом исследовании (испытании) или которые не  принимают в  нём участие, т. е. не являются врачами-исследователями (со-исследователями). Следует также обратить внимание, что порядок осуществления контактов медицинских или фармацевтических работников с  представителями коммерческих организаций является локальным актом работодателя, характеризующимся местом (территория ЛПУ) и кругом лиц (работники, состоящие в  штате). Таким образом, норма закона «Об  основах охраны здоровья граждан в РФ», ограничивающая контакты медицин-

Клиническая фармация 1/2012

ских или фармацевтических работников, не распространяется на  территории за  пределами ЛПУ или на  время, выходящее за  рабочее время медицинского или фармацевтического работника. Кроме того, выявление рассматриваемых нарушений со стороны медицинского или фармацевтического работника, с  практической точки зрения, является маловероятным, что делает рассматриваемую норму «не работающей». ? Редакция: Возможно  ли финансирование со  стороны фармацевтических фирм оплаты проезда и участия медицинских или фармацевтических работников в выставках, семинарах, конференциях и иных подобных мероприятиях? G А.О.: Пунктами 1 частей 1 и  2 статьи 74 «Об  основах охраны здоровья граждан в  РФ» устанавливается, что медицинские и фармацевтические работники и руководители ЛПУ, не вправе принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за  счёт средств организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, и организаций, обладающих правами на  использование торгового наименования лекарственного препарата фармацевтических организаций. Из данной нормы следует два вывода: 1. развлекательные мероприятия могут финансироваться за счёт средств незаинтересованных юридических и физических лиц, прежде всего, за счёт средств ассоциаций и иных некоммерческих организаций; 2. если мероприятия не носят развлекательного характера (например, выставки, семинары, конференции и т. п.), то участие медицинских или фармацевтических работников и руководителей ЛПУ может финансироваться фармацевтическими компаниями без каких-либо ограничений, если такое финансирование будет связано с  осуществлением медицинскими или фармацевтическими работниками своей педагогической и (или) научной деятельности. ? Редакция: Какие санкции будут применяться за нарушение нового закона «Об  основах охраны здоровья граждан в РФ»? G А.О.: В настоящее время действующим Кодексом об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ) не предусмотрена ответственность в отношении медицинских и фармацевтических работников по  совершению действий, в  отношении которых Федеральным законом «Об охране здоровья граждан в РФ» установлены ограничения. К врачам руководство ЛПУ может применить меры дисциплинарного воздействия, например, вынести замечание или объявить выговор, но оштрафовать не может, поскольку штрафы не предусмотрены трудовым законодательством. Администрация ЛПУ не наделена правом применять меры какой-либо ответственности к  сотрудникам фармкомпаний, равно как не определён уполномоченный орган, который может применять меры административной ответственности к медицинским представителям.

? Редакция: Огромно Вам спасибо за разъяснения! А как наши читатели могут с Вами связаться? G А.О.: По e-mail: a. o.popov@bk.ru.

108


Авторы: Солонинина Анна Владимировна, доктор фармацевтических наук, профессор, проректор Пермской государственной фармацевтической академии, зав. кафедрой управления и экономики фармации, г. Пермь Ягудина Роза Исмаиловна, доктор фармацевтических наук, профессор, зав. кафедрой организации; лекарственного обеспечения и фармакоэкономики, зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва В настоящее время остаются нерешёнными многие проблемы аптек ЛПУ. Основные причины: изменившиеся социально-экономические условия и при этом сохранившиеся старые подходы к пониманию необходимости обязательной организации аптеки в лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), её роли, миссии, задач и  функций; отсутствие современных нормативных документов, регламентирующих порядок и  условия обращения лекарственных средств в ЛПУ, лицензирование деятельности, связанной с обращением лекарственных средств (ЛС) в ЛПУ, лекарственное обеспечение в системе ОМС. При отсутствии регламентирующих документов многие ЛПУ не имеют аптек, а имеющиеся аптеки ЛПУ работают на основе старых традиций, руководствуясь устаревшими нормативными документами, что не позволяет им эффективно функционировать в современных экономических условиях. Сегодня одним из  наиболее проблемных остаётся вопрос, связанный с обеспечением ЛПУ лекарственными средствами, как по  доступности и  качеству лекарственного обеспечения, так и  по  нормативно-правовому регулированию. В Федеральном законе РФ от  12  апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об  обращении лекарственных средств» ст. 4 определяются основные понятия, используемые в фармации: •фармацевтическая деятельность  — деятельность, включающая в себя оптовую торговлю лекарственными средствами, их хранение, перевозку и  (или) розничную торговлю лекарственными препаратами, их отпуск, хранение, перевозку , изготовление лекарственных препаратов; •обращение лекарственных средств  — разработка, доклинические исследования, клинические исследования, экспертиза, государственная регистрация, стандартизация и  контроль качества, производство, изготовление, хранение, перевозка, ввоз на территорию РФ, вывоз с территории РФ, реклама, отпуск, реализация, передача, применение, уничтожение лекарственных средств. Однако, данные понятия в  полном объёме не  применимы к  деятельности аптек ЛПУ, которые не  осуществляют ни  оптовую, ни розничную торговлю, некоторые больничные аптеки не  занимаются изготовлением лекарств. Из  приведённых выше понятий к ним применимы такие виды работ, как: хранение, перевозка, контроль качества лекарств, изготовление, применение, уничтожение лекарственных средств.

Как правило, аптека ЛПУ не является юридическим лицом, а  представляет собой структурное подразделение медицинской организации, поэтому к  ней применимо понятие «применение лекарственных средств», иначе цикл обращения лекарственных средств не  будет замкнутым. Соответственно, деятельность аптек ЛПУ через обращение лекарственных средств косвенно подводится к фармацевтической деятельности, которая в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О  лицензировании отдельных видов деятельности» [вступил в  силу 3  ноября 2011 г.], является лицензируемой. Однако данный закон оставляет много вопросов по лицензированию аптек ЛПУ, а также по контролю за соблюдением лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности. Приказом Минздравсоцразвития России от 27 июля 2010 г. № 553н «Об  утверждении видов аптечных организаций» утверждены виды аптечных организаций: аптека, аптечный пункт и аптечный киоск. В свою очередь аптеки подразделены на  аптеки готовых лекарственных форм; производственные; производственные с  правом изготовления асептических лекарственных препаратов. Как видно, действующим приказом не  выделены аптеки учреждений здравоохранения (аптеки ЛПУ), которые функционируют как структурные подразделения медицинских организаций. Единичные приказы, которые регламентируют деятельность больничных (межбольничных) аптек и аптек ЛПУ (приказ Минздрава СССР от  23.06.1983 № 758 «О  положении и  штатах хозрасчётных межбольничных (больничных) аптек» и приказ Минздрава СССР от 02.06.87 № 747 «Об утверждении «Инструкции по  учету медикаментов, перевязочных средств и ИМН в ЛПУ здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР») морально устарели, поскольку разрабатыва-

109

Клиническая фармация 1/2012

Мнения экспертов

Современные реалии аптек лечебнопрофилактических учреждений


Мнения экспертов

лись для аптек, действующих в советской экономической системе. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.05.0007–2003 «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в  аптечных организациях. Основные положения», утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от  04.03.2003 № 80, регламентирующий деятельность аптечных учреждений, не распространяется на деятельность аптек ЛПУ и межбольничных аптек. В 2008 г. Росздравнадзором были утверждены методические рекомендации «Об  организации контроля за  соблюдением лицензионных требований и  условий при осуществлении фармацевтической деятельности аптеками лечебно-профилактических учреждений». Этот документ не  носит нормативно-правового статуса, тем не менее, в нём чётко излагается порядок проведения контрольных мероприятий и по каждому пункту даются ссылки на нормативные документы, которые эти требования регламентируют. Отсутствие правовой регламентации деятельности аптек ЛПУ приводит к тому, что многие руководители медицинских организаций не  уделяют должного внимания деятельности аптек, входящих в  структуру их организации. При проверках Росздравнадзором выявляются: • запасы лекарственных препаратов с  истёкшим сроком годности, и  эти просроченные препараты назначаются пациентам; • сверхнормативные запасы лекарственных средств; • не соблюдаются правила хранения препаратов; • отсутствуют акты на  списание фальсифицированных и недоброкачественных лекарств и договоры на их уничтожение, что может свидетельствовать об  отсутствии в аптеках работы по отслеживанию информации о выявленных недоброкачественных, либо фальсифицированных лекарственных препаратах и  эти препараты могут быть использованы в лечебном процессе [16]. Хранение лекарственных средств в медицинских организациях осуществляется не  только в  аптеках, но и в лечебных отделениях (как правило, в  кабинете старшей медицинской сестры), при этом не всегда соблюдаются условия хранения, что может привести к снижению эффективности и качества применяемых ЛС. Между тем, учитывая требования действующих нормативных правовых актов*, соблюдать в  отделении условия хране* Приказ Минздравсоцразвития России от 23 августа 2010 г. №706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.12.2010 №1221н) – Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2009 г. №1148 «О порядке хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 09.06.2010 №419, от 26.04.2011 №323, от 06.10.2011 №824, от 08.12.2011 №1023, от 22.12.2011 №1085, от

Клиническая фармация 1/2012

ния разных групп лекарственных средств (иммунобиологические препараты, наркотические средства и психотропные вещества и их прекурсоры, лекарственные средства, включённые в перечень сильнодействующих средств, ЛС, обладающие огнеопасными, взрывоопасными свойствами и др.), достаточно проблематично. К тому же требования к условиям хранения периодически изменяются. С вступлением в силу первой части Государственной Фармакопеи XII издания изменились некоторые параметры режима хранения лекарственных средств. В частности, появилось новое понятие хранения препаратов «в холодильнике» (от 2 до 8°С). Расширились интервалы для понятий «холодное или прохладное место» (с 8 до 15°С) и «комнатная температура» (ранее 18–20°С, теперь  — 15–25°С). Также в  новом издании Фармакопеи XII появилась расшифровка рекомендуемых производителем условий хранения. Например, если в инструкции по применению лекарственного препарата рекомендуется «хранить при температуре не выше 30°С», в  Фармакопеи XII издания даётся расшифровка, что интервал температур составляет от  2 до  30°С. При рекомендации производителя «хранить при температуре не ниже 80С, интервал температур составляет от 8 до 25°С и т. д. Кроме того, в документе даётся определение понятия «сухое место» (место с относительной влажностью не более 40% при комнатной температуре или эквивалентном давлении паров при другой температуре). Все эти параметры необходимо учитывать при организации хранения лекарственных препаратов. Соблюдение регламентированных условий хранения разных групп лекарственных средств возможно лишь в  специальных помещениях аптеки. Однако ни  одним нормативным документом не закреплена обязательность организации аптек в ЛПУ, не определены их статус, задачи, функции, не разработано Положение об аптеке ЛПУ, не регламентирован порядок обращения ЛС в медицинской организации. Проблемами аптек ЛПУ являются также: • слабая материально-техническая база аптеки ЛПУ; • устаревшее оборудование, которое не позволяет обеспе28.06.2012 №655) - от 16 мая 2011 г. №397н – Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в установленном порядке в российской федерации в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения, в аптечных, лечебно-профилактических учреждениях, научно-исследовательских, учебных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами» – Приказ Минздравсоцразвития россии от 13 ноября 1996 г. №377 «Об утверждении инструкции по организации хранения в аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения» (действует в части хранения ИМН) – Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 20 марта 2003 г. №22 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2.1248-03 (в ред. Изменений и дополнений №1, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.02.2008 N 9) – Методические указания МУ 3.3.2.2437-09 «Применение термоиндикаторов для контроля температурного режима хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов в системе «холодовой цепи» (утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 21 января 2009 года, дата введения с 1 марта 2009 года) – Письмо Минздравсоцразвития России от 8 февраля 2011 г. №25-1/10/2-1208 «О хранении лекарственных средств» – Письмо Минздравсоцразвития России и Росздравнадзора от 23 июля 2010 г. №04И-722/10 «О соблюдении правил хранения лекарственных средств» – Методические рекомендации «Об организации контроля за соблюдением лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности аптеками лечебно-профилактических учреждений» (утверждены Руководителем Росздравнадзора Н.В. Юргелем 01.08.2008)

110


новокаина 0,25% — 400,0, 0,5% — 200,0, 400,0; аминокапроновой кислоты 5% — 100,0 и др.). Что касается стоимости ЛП внутриаптечного изготовления — в существующих условиях почти никто не считает полную себестоимость их изготовления. В  ЛПУ учитывают лишь стоимость субстанций (без стоимости стекла, укупорочных средств, всех затрат на технологический процесс изготовления и контроля и содержания аптеки). Между тем, изготовление ЛС в  условиях аптек (особенно растворов для инъекций и инфузий) в настоящее время является проблематичным и  основные проблемы связаны с  обеспечением качества изготовленных ЛП. Согласно действующим НД (приказам МЗ РФ № № 214, 305, 308, 309, методическим указаниям по изготовлению и контролю ЛФ, ГФ Х1) растворы для инъекций и инфузий (далее стерильные ЛФ) должны соответствовать следующим показателям качества: прозрачность, цветность, отсутствие механических включений, а также должны быть апирогенными и стерильными. Достижение данных показателей качества зависит от многих факторов, в  числе которых: качество исходного сырья (входящих ингредиентов, субстанции и воды), качество посуды и укупорочных материалов, соблюдение технологического процесса и  режима стерилизации, квалификация и  добросовестность персонала и др. Гарантией подтверждения качества изготовленных ЛП является внутриаптечный контроль. Основным документом, регламентирующим виды и порядок проведения внутриаптечного контроля, является приказ МЗ РФ № 214, согласно которому микробиологический контроль растворов на  стерильность и  испытания на  пирогенность проводится в соответствии с требованиями действующей фармакопеи. Эти показатели качества стерильных ЛФ являются обязательными, согласно НД, и  проведение данных видов контроля требует специфических условий (лабораторные животные, оборудование и  т. д.), что практически недостижимо в  условиях аптек. Поэтому нельзя говорить о полном соответствии качества изготовленных в  аптеке стерильных ЛП требованиям НД (в  отличие от ЛП промышленного производства). Соблюдение всех необходимых условий по  контролю качества изготовленных ЛП приведёт к  значительному повышению их стоимости, что сделает экономически нецелесообразным изготовление стерильных ЛФ в условиях аптек. Кроме того, применяемые сегодня в аптеках методики химического контроля не всегда позволяют достоверно оценить сохранение фармакологической активности и  стабильности действующего вещества. Так, при малейших отклонениях технологического процесса, режима стерилизации (повышение температуры), чистоты посуды, качества стекла флаконов, качества пробок (использование с  проколами, другой марки резины) и  ряда других «мелочей», больной может получить, в лучшем случае, бесполезную, а иногда и опасную для здоровья и жизни, лекарственную «помощь». Важным аспектом обеспечения качества является соответствие качества посуды. Посуда для стерильных растворов должна соответствовать требованиям НД  — стекло должно быть нейтральным соответствующих марок. Однако, как правило, практически во  всех аптеках стационаров применяется оборотная тара, что при многократном использовании

111

Клиническая фармация 1/2012

Мнения экспертов

чить изготовление в аптечных условиях лекарств хорошего качества; • низкий профессиональный уровень подготовки специалистов; • недостаточное внедрение автоматизации в работу аптек ЛПУ; • отсутствие доступа к информационным ресурсам, а при их наличии — нежелание работать с информационными базами; • отсутствие внутрибольничного фармацевтического контроля; • недооценка роли аптек в  организации рациональной фармакотерапии и  снижении ресурсоёмкости учреждений здравоохранения. Наиболее проблемными вопросами в настоящее время аптечное изготовление лекарственных средств. Дискуссия о  запрете на  изготовление растворов в  больничных аптеках длится не  первый год, поскольку в  условиях аптек сложно обеспечить контроль изготовленных лекарственных препаратов на стерильность, пирогенность и соответствие растворов нормам по иным микробиологическим показателям. Доля лекарственных препаратов (ЛП), изготовляемых в аптеках ЛПУ, по опросам руководителей аптек, составляет не более 5% в  номенклатуре лекарственных средств аптек ЛПУ, однако до сих пор растворы для инъекций и инфузий внутриаптечного изготовления (капельницы) являются распространённым видом лечения больных в стационаре. Изучение номенклатуры ЛП, изготовляемых в аптеках, показало, что действующим приказом МЗ РФ от 16.07.97 № 214 «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках» предусмотрено изготовление ЛП более чем по 245 прописям, среди которых значительную часть составляют стерильные растворы. К стерильным растворам аптечного изготовления, согласно приказу, отнесены: растворы для инъекций и  инфузий (57 прописей), глазные капли (55 прописей), офтальмологические растворы для орошений (2 прописи), все растворы и масла для новорожденных детей (37 прописей), отдельные растворы для наружного применения. Предусмотрено также изготовление в аптеках мазей (10 прописей), порошков (11 прописей), микстур и растворов для внутреннего употребления (11 прописей), капель для носа и  растворов для наружного применения (10 прописей) и др. По мнению работников ЛПУ, изготовление лекарственных средств в больничных аптеках, на сегодняшний день необходимо. Их аргументация: • промышленностью производится не  вся необходимая номенклатура лекарственных средств; •н  е всегда ЛС выпускаются в необходимых для применения фасовках; • с тоимость изготовленных в  аптеке ЛП значительно дешевле аналогичных промышленного производства, и это жизненно важно с учётом существующего финансирования здравоохранения. Между тем исследование показало, что номенклатура изготовляемых в аптеках лекарственных средств зачастую дублирует препараты промышленного производства (растворы натрия хлорида 0,9% — 200,0, 400,0; глюкозы 5% — 200,0, 400,0;


Мнения экспертов

приводит к выщелачиванию стекла, изменению РН раствора и нежелательным химическим реакциям. И, как следствие — разрушению действующего вещества, изменению фармакологической активности препарата, проявлению нежелательных побочных реакций на организм больного. Аптечные технологии — это в большей степени технологии индивидуального изготовления экстемпоральных лекарственных средств для пациента. Однако сегодня в  больничных аптеках, по сути, налажено серийное производство инфузионных растворов, соответствие которых показателям качества не  всегда подтверждено. Между тем, больной должен получить качественную медицинскую помощь. Для соблюдения таких условий требуется соответствующее оборудование, которого в большинстве аптек просто нет. Стерильные растворы изготавливаются в производственных аптеках без соблюдения условий GMP, и  у  больных не  исключены пирогенные реакции. В соответствии с Федеральным законом № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (гл. 10, ст. 56), с 1 сентября 2010 г. «не допускается изготовление аптечными организациями лекарственных препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации», что позволит исключить дублирование при аптечном изготовлении лекарственных средств, которые производятся в  условиях промышленного производства. Таким образом, из  состава экстемпоральной рецептуры аптек исключены инфузионные и  инъекционные растворы (в  аналогичной дозировке и  фасовке), а  также другие прописи, представленные на  отечественном фармацевтическом рынке в  виде готовых лекарственных форм. Из  состава экстемпоральной рецептуры уходят различные дозировки изотонического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), растворы глюкозы, натрия гидрокарбоната, перекиси водорода, метиленовой сини, Рингера и  Рингера-Локка и  другие лекарства. Последствия и для самих производственных аптек, и для ЛПУ, которых те снабжают в рамках госпитальных закупок, весьма плачевные, содержать их становится нерентабельно. Представители практической фармации к нововведению относятся весьма неоднозначно и говорят о возможном закрытии многих больничных и  межбольничных аптек, занимающихся лекарственным обеспечением ЛПУ. Однако, далеко не все лекарства, приготовленные ex tempore, можно заменить готовыми лекарственными средствами, а  некоторые прописи просто невозможно воспроизвести в  заводских условиях. Например, только в  условиях аптеки готовятся стерильные растворы для внутреннего применения у новорождённых — растворы глюкозы 5%, кислоты аскорбиновой 1%, а также микстура Павлова, про-

Клиническая фармация 1/2012

мышленные аналоги которых содержат в своём составе стабилизаторы и регуляторы кислотности, что делает невозможным их применение у  грудных детей. Некоторые лекарственные средства выпускаются промышленностью не  во всех необходимых фасовках, так, например, раствор димедрола 1% в стационарах используется во  флаконах объёмом 50 и  100 мл, а промышленностью производится только раствор димедрола 1% в ампулах по 1 мл № 10. Такие инъекционные лекарственные средства, как растворы натрия хлорида 10%, калия хлорида 10%, новокаина 1%, натрия сульфата 20% отсутствуют среди препаратов промышленного производства и их готовят в условиях аптек. Кроме того, некоторые препараты не  выдерживают длительного срока хранения, их изготовление возможно только в больничной аптеке за счёт сокращения времени между изготовлением ЛС и использованием его в стационаре. Растворы калия перманганата (0,1%, 0,2–0,5%, 1–5%) и йода (1% и 10%) из-за химической нестабильности не имеют «заводского варианта», их срок годности — до 10 суток. К тому  же, есть проблемы по  размещению и  правильному хранению продукции заводского изготовления на  площадях ЛПУ. Их бюджеты не  позволят открыть лицензированные аптечные склады, снабжённые холодильниками и специальным оборудованием, к тому же на закупку больших объёмов заводских лекарственных форм потребуется отвлечение большого объёма средств. Так что полностью отказаться от  аптечного изготовления представляется нецелесообразным, однако проблемными вопросами изготовления ЛС в аптеке остаются: материально-техническое обеспечение производственного процесса (наличие соответствующих дистилляторов, средств механизации, исходного сырья соответствующего качества, посуды и  др.), материальное обеспечение службы качества (современные лаборатории и  оборудование для анализа, реактивы, индикаторы и  др.), качество субстанций и  воды, соответствие качества укупорочных материалов (пробок) требованиям НД, соответствующее качество обработки посуды, обучение и аттестация персонала и др. В последние годы активно обсуждались вопросы совершенствования деятельности аптек ЛПУ и  фармацевтического обслуживания больниц. Так, предлагалось открытие аптеки в  каждой больнице на  правах специализированного подразделения для оказания фармацевтических услуг и  введение должности заместителя главного врача по  лекарственному обеспечению. На  эту должность целесообразно принимать специалиста с высшим фармацевтическим образованием (это может быть заведующий аптекой). Поднимался вопрос о несоответствии действующего определения «фармацевтическая деятельность» специфике работы аптек ЛПУ. Предлагалось введение понятия «фармацевтическое обслуживание в ЛПУ», как «совокупность фармацевтических услуг, осуществляемых при организации лекарственного обеспечения ЛПУ», обоснована необходимость и предложена

112


** 1. Солонинина А. В., Ростова Н. Б. Больничная аптека необходима и обязательна, — Ремедиум Приволжье. — Янв. — февр. — 2004. — С. 8–10 2. Солонинина А. В. Больничные аптеки: стандартизация деятельности как механизм обеспечения качества лекарственной помощи в стационарах. — Аптека-2004: XI Международная специализированная выставка: Москва, 2004. — 40 С. 3. Ростова Н. Б. Методические подходы к совершенствованию лекарственного обеспечения стационарных больных в муниципальной системе здравоохранения: автореф. дис. … канд. фармац. наук: 15.00.01 / Ростова Наталья Борисовна. — Пермь, 2000. — 25 с. 4. Солонинина А. В., Ростова Н. Б., Михайлова В. Н. О нормативно-правовом обеспечении деятельности больничных аптек. — Материалы XII Нац. конгресса: Человек и лекарство. — М. — 2005. — С. 246 5. Солонинина А. В., Михайлова В. Н., Ростова Н. Б. Больничная аптека: выполняемые функции и  требования к  их осуществлению. — Аптека  — 2005: XII Международная специализированная выставка, Москва, 25–28 октября 2005 г. — С. 114–118 6. Солонинина А. В. Платные фармацевтические услуги в  ЛПУ: альтернативные возможности аптеки. — Фармацевтический вестник. — 2006 — № 20. — С. 26 7. Солонинина А. В., Михайлова В. Н., Ростова Н. Б. Больничная аптека. Состояние, проблемы, пути решения. — Вестник Авиценны. — 2006, Таджикистан. — № 1–2. — 2006. — С. 58–67 8. Солонинина А. В., Михайлова В. Н. О проблемах и перспективах аптечного изготовления лекарственных средств. — От производителя до аптеки и потребителя: Аптечный форум, 20–21 марта 2007 г. — Москва. — С. 16–18 9. Михайлова В. Н., Солонинина А. В., Ростова Н. Б. Методические подходы к разработке правил надлежащей аптечной практики в аптеках учреждения здравоохранения. — Человек и  лекарство: XIV Российский национальный конгресс, 16–20 апреля 2007 г., Москва. — С. 305 10. Солонинина А. В. Аптека в ЛПУ: слабое звено? — Медицинская газета. — № 31. — 27.04.2007. — С. 14 11. Михайлова В. Н., Солонинина А. В. О разработке правил надлежащей аптечной практики в  аптеках учреждений здравоохранения. — Вестник Пермской государственной фармацевтической академии. — 2007. — № 3. — С. 86–89 12. Солонинина А. В. Есть ли будущее у производственных аптек? — Фармацевтическая служба. — 2007. — № 5. — С 12–15 13. Михайлова В. Н., Солонинина А. В., Ростова Н. Б. О  видах и  типах аптек лечебно-профилактических учреждений. — Человек и лекарство: XV Российский национальный конгресс, 14–18 апреля 2008 г., Москва. — С. 669 14. Михайлова В. Н., Солонинина А. В. Об  организации аптеки в  поликлинике. — Пермский медицинский журнал. — 2006. — № 6. — С. 207–215 15. Михайлова В. Н. Методологические подходы к  оптимизации фармацевтического обслуживания населения в  лечебно-профилактических учреждениях: автореф. дис. … канд. фармац. наук: 15.00.01 / Михайлова Валентина Николаевна. — Пермь, 2009. — 22 с. 16. h ttp://hospital-apteka.ru/article/975-gospitalnomu-rynku-propisalistrogiy-kontrol.html. — Госпитальному рынку прописали строгий контроль.

• производственные (изготовление, фасовка ЛС и контроль качества изготовленных лекарственных форм); • отпуск ЛС и ИМН в подразделения ЛПУ (целесообразно на основе формирования ЛС для каждого пациента и их персонифицированного учёта на базе аптеки); • обеспечение ЛС и другими фармацевтическими товарами пациентов ЛПУ (розничная реализация); • информационные, консультационные (предоставление формулярной комиссии ЛПУ информации о  ЛС, их эффективности, безопасности, фармакоэкономические показатели, обеспечение медицинского персонала профессиональной информацией о ЛС); • надзорные (фармацевтический контроль качества ЛС, их использования в ЛПУ и предоставления ФУ, фармаконадзор); • услуги, связанные с  НС и  ПВ (приобретение, хранение, отпуск, реализация, использование, перевозка и  пересылка, уничтожение, внутренний фармацевтический контроль их использования в ЛПУ). Ещё одной из  проблем является недооценка роли аптек ЛПУ в организации рациональной фармакотерапии. В настоящее время существует большая разобщённость врача и провизора в ЛПУ. Преодолеть это могло бы помочь введение в ЛПУ должности провизора-информатора. Этот специалист мог  бы заниматься сразу несколькими направлениями деятельности больничной аптеки: • формированием аптечного ассортимента, информированием о нём врачей ЛПУ, изучением рынка лекарственных средств, медицинской техники, товаров аптечного ассортимента; • организацией деятельности центра фармацевтической информации и работой с информацией о лекарственных средствах (фармакологические аспекты), которая требует глубоких знаний общей и клинической фармакологии, фармакотерапии, клинических дисциплин (эти знания приобретаются на курсах повышения квалификации). общением с медицинскими представителями и др. Такая должность (провизора-информатора) могла бы поднять уровень лекарственного обеспечения ЛПУ и  возвратить утраченную связь между провизором и врачом. Так  же провизоры аптек ЛПУ должны принимать участие при создании больничных формуляров с  целью обеспечения рациональной фармакотерапии. По нашему мнению, для совершенствования деятельности аптек ЛПУ и обращения лекарственных средств в медицинских организациях ноеобходимо принятие мер регламентирующего характера, введение организационных изменений, а также обобщение и  внедрение практических рекомендаций по  результатам научных исследований. В заключение можно констатировать, что без решения изложенных проблем аптеки ЛПУ постепенно будут превращаться в склады по отпуску готовых лекарственных форм в отделения ЛПУ и справочно-информационные центры, а знания специалистов-провизоров по фармакотерапии и аптечной технологии лекарств останутся невостребованными.

113

Клиническая фармация 1/2012

Мнения экспертов

методология разработки классификатора фармацевтических работ и услуг в  ЛПУ и  требований к  их осуществлению; введение персонифицированного учёта ЛС (аптека-пациент-аптека). Обоснована необходимость: повышения квалификации провизоров ЛПУ по отдельным образовательным программам; разграничения функций службы клинической фармакологии в  ЛПУ и  аптечной службы; регламентации использования ЛС при платных медицинских услугах**. В настоящее время необходима разработка требований к  аптекам, предъявляемым при их лицензировании. Эти требования должны базироваться на перечне выполняемых работ (услуг) и различаться в зависимости от специфики ЛПУ, перечня осуществляемых аптекой работ (услуг). Как правило, аптеки ЛПУ выполняют следующие виды работ (услуг): • с набженческие (определение потребности в  ЛС, организация закупок ЛС (выбор поставщиков на конкурсной основе, выбор конкурентоспособных препаратов, определение норматива товарных запасов (НТЗ, документальное оформление поставок ЛС, приобретение ЛС и изделий медицинского назначения [ИМН], хранение и др.);


История болезни

Альбинизм — мифы и стереотипы Автор: Андриевский Антон Андреевич, Российское Сообщество Альбиносов

Вы никогда не задумывались над тем, откуда появилось слово «альбинос»? Данная статья раскроет тайну происхождения, а также развенчает мифы и стереотипы, связанные с альбинизмом.

Оказывается слово «альбинос» выдумал португалец Франсиско Балтасар (1788– 1862 гг.), основоположник филиппинской литературы, впервые в те времена открыто осудивший испанский колониальный гнёт. Именно так он назвал «белых» африканцев, ошибочно полагая, что эти люди появляются на  свет в  результате браков европейцев с местным населением. Сами европейцы вероятнее всего впервые узнали об альбиносах из  рассказов испанского конкистадора Эрнана Фернандо Кортеса (1485–1547 гг.), когда тот вернулся из  странствий по  Северной Америке, где завоевал Новую Испанию (современная Мексика) — империю ацтеков. В своих записях он упоминал, что во дворце императора Монтесумы существовала специальная комната для «абсолютно белых» людей, которых приносили в жертву богам во время солнечных затмений. А многие «интеллектуалы» Средних веков без каких-либо научных исследований и анализа так описывали происхождение альбиносов: натуралист Карл фон Пинне считал их чем-то средним между человеком и обезьяной, а «великий француз» Вольтер полагал, что эти существа произошли от  человека и орангутанга. До нас дошли мемуары неизвестного английского пирата, который описал «белых индейцев» Панамы. Во время своего 4-месячного пребывания на  Панамском перешейке он встретил местных аборигенов с необычным молочно-белым цветом кожи. Это его несказанно смутило, и он поинтересовался у вождя племени куна, почему у этих людей столь оригинальный цвет кожи и волос. Ответ прозвучал мистически: «Это происходит за счёт силы воображения матери, которая во время зачатия смотрит на луну…». Столь неординарная внешность в прошлом вызывала в обществе самую разную реакцию — от почтительного поклонения до полного неприятия. Ещё сто лет назад альбинизм воспринимался как диковинка, и людей-альбиносов даже возили с собой труппы передвижных цирков.

Клиническая фармация 1/2012

В Африке жизнь негров-альбиносов остаётся трудной и сегодня. Например, негритянское население Малави подозрительно относится к  людям с  бледным цветом кожи и  светлыми волосами. И  если в  семье чернокожих родителей рождается ребёнок-альбинос, они тяжело переживают это событие, считая чадо неполноценным. В Южной Африке существует поверье, что альбинос после смерти исчезает, как бы тает в воздухе. В связи с этим всегда находится несколько «любопытствующих», которые хотят проверить: «Правда это или нет?» И… убивают альбиносов! Действительно, симптомы альбинизма на  некоторых «обычных» людей действуют столь сильно, что они начинают воспринимать «бесцветных» чуть ли не как исчадия ада. Так, в 2001 г. в США сотрудник пиццерии Тимоти Уайт убил своего коллегу-альбиноса Дэвида Харрисона, решив, что тот вампир. Знакомые Уайта утверждали в  полиции, что он был буквально одержим зомби и вампирами. По словам свидетелей, Уайт вошёл в пиццерию, заявил, что Харрисон похож на вурдалака и выстрелил ему в лицо, а затем в живот… Альбиносы Малави (Восточная Африка) после двухлетней борьбы добились государственной регистрации своей организации — Albino Association of Malawi (AAM). Они считают, что подвергаются дискриминации, поскольку негритянское население страны подозрительно относится к  их бледному цвету кожи и светлым волосам. Члены организации намерены привлечь внимание государства к своим проблемам. «Мы хотим понимания и адаптации в  обществе, поскольку мы тоже люди», — заявил один из членов ассоциации. Индейцы куна — это коренные жители атлантического побережья Панамы. Они обитают на  экзотических островках архипелага СанБлас, до  сих пор сохранив свои традиции, корнями уходящие в глубину веков. Их население насчитывает чуть более 50 тыс. человек, каждый 150-й из которых — альбинос. Этот

114


Наследственность Известно, что альбинизм является наследственной болезнью, ген которой передаётся детям (в большей или меньшей степени) обоих полов и от обоих родителей и является следствием низкого уровня или отсутствия вообще меланинов — пигментов, влияющих на  цвет волос, глаз, кожи. Болезнь подразделяют на  10 групп, самые распространённые из  которых  — I и  II. Альбиносы I-й группы при рождении имеют белый цвет волос и кожи, что предполагает большую вероятность заболевания раком кожи. Кроме того что они обладают плохим зрением, их глаза часто непринуждённо подёргиваются. Цвет кожи альбиносов II группы может варьироваться между желтоватым и розовым, а к старости светлеет. Единственные научные исследования этого загадочного явления, проведённые в Африке, показали, что у 91% альбиносов старше 30 лет были поражены какие-либо части тела, а каждый 4-й пациент старше 20 лет и 3-й старше 30 лет страдали раком кожи. В последнее время правительства некоторых стран пытаются оказать поддержку альбиносам, предоставляя им гуманитарную помощь и спонсируя исследовательские работы. Ведётся также активная пропаганда (особенно в странах с  жарким климатом) превентивных мер с  целью предотвращения рака кожи. В частности, альбиносам советуют пользоваться солнечными очками, кремами от загара, носить одежду с длинным рукавом, а детям-альбиносам в возрасте до 3-х лет вообще не рекомендуют появляться на солнце. Альбинизм — это гетерогенная группа наследственных болезней пигментной (меланиновой) системы. Альбинизм (от  латинского «albus’  — белый)  — врождённое отсутствие пигмента в  коже и  её придатках, радужной и пигментной оболочках глаз. В основе заболевания лежит неспособность меланоцитов образовывать меланин, что обусловлено инактивацией тирозиназы. Альбинизм известен с древних времён, был описан в Древней Греции и Риме. В настоящее время считается, что причиной альбинизма является отсутствие (или блокада) фермента тирозиназы, необходимой для нормального синтеза меланина — особого вещества, от которого зависит окраска тканей. В генах, ответственных за образование тирозиназы, могут возникать самые различные нарушения. От характера нарушения зависит степень недостатка пигмента у людей с альбиниз-

мом. У некоторых людей, страдающих данным расстройством, с образованием тирозиназы всё обстоит благополучно, и учёные предполагают, что в  подобных случаях, возможно, происходит мутация генов, регулирующих образование другого важного для обмена меланина энзима. Меланин образуется в меланосомах  — органеллах клеток  — меланоцитов. Меланоциты находятся в  коже, волосяных фолликулах и  пигментированных тканях глаза. Меланин образуется вследствие серии реакций, которые превращают тирозин в два типа меланина: черно-коричневый эумеланин и светло-красный феоомеланин. Генетические мутации протеинов и энзимов во время этой серии реакций неизбежно приводят к снижению синтеза меланина. Внешние проявления При определённой форме альбинизма (тирозиназо-негативный глазо-кожный альбинизм) полностью отсутствуют признаки наличия меланина. Люди с этим типом альбинизма имеют снежно-белые волосы, бледную розовую кожу, очень чувствительную к  солнечным лучам, серую или бледно-голубую радужку и  полностью депигментированное глазное дно. Этот фенотип появляется с рождения и не изменяется с течением жизни. При другой форме альбинизма (тирозиназо-позитивный глазо-кожный альбинизм) имеется некоторая активность тирозиназы. У людей с этим фенотипом меланин может накапливаться в течение жизни, поэтому волосы и  кожа с возрастом могут приобрести желтовато-рыжеватый оттенок. При всех формах альбинизма наблюдаться изменения в  сетчатке, возникают различные расстройства зрения, в  том числе близорукость, астигматизм, а  также повышенная чувствительность к свету и другие аномалии. Часто людям с альбинизмом ошибочно ставят диагноз атрофия зрительного нерва, так симптомы при этих двух заболевания схожи (снижение зрения, бледное глазное дно), но в большинстве случаев атрофия у альбиносов не подтверждается. Люди-альбиносы имеют белую окраску кожи (что особенно бросается в глаза в группах, принадлежащих не к европеоидной расе, волосы у них белые (или они блондины), а глаза светло-голубые, при определённом освещении выглядят красными, так как отражённый свет проходит через красные сосуды в их глазу.

115

Виды альбинизма Полный альбинизм известен среди всех рас и народов. Несколько чаще альбинизм встречается среди североамериканских негров, индейцев народности Цуни (штат Аризона), индейцев Мекси-

Клиническая фармация 1/2012

История болезни

показатель в процентном соотношении один из самых высоких в мире, поскольку среднестатистическая цифра — один альбинос на 20 тыс. человек, и варьируется она в зависимости от народности. Подсчитано, что примерно по  одному альбиносу приходится на 37 тыс. европейцев, 15 тыс. африканцев, 150 человек среди некоторых этнических племён американских индейцев. А сам по себе ген альбинизма у человека вообще не является большой редкостью  — приблизительно каждый 70-й из  нас является его скрытым носителем.


История болезни

ки, обитателей Сицилии. Частоту полного альбинизма человека различные авторы определяют от 1:10000 (Шотландия) до 1:200000 (Норвегия). При полном альбинизме у человека волосы и кожа белые, вследствие отсутствия пигмента меланина; желтоватая окраска кожи зависит от  желтоватого цвета рогового слоя эпидермиса. Глаза светло голубые, из-за тонкой радужки, а  направленный свет, проходя через прозрачные безпигментные среды и кровеносные сосуды глаз, придаёт им красноватый оттенок. Альбиносы из-за недостаточной пигментной ширмы плохо видят; глаза чувствительны к  свету, днём веки обычно полузакрыты, прищурены. Наблюдается также нистагм и недоразвитие фовевы. Частичный альбинизм (витилиго) у человека характеризуется пятнистостью кожных покровов: наличие белых пятен на  пигментированной коже, иногда отмечаются белые волосы, но кожа и глаза пигментированы. Частичный альбинизм у человека встречается с  частотой 1:20000– 25000. Традиционно альбинизм классифицируют в  зависимости от  фенотипических проявлений на две большие категории. Глазо-кожный Альбинизм (ГКА) и Глазной Альбинизм (ГА). Вследствие последних молекулярно-генетических исследований, классификация альбинизма претерпела некоторые изменения. Теперь наряду с фенотипом стали учитывать и генотип. Это привело к переопределению существующих фенотипических категорий и появлению новых подвидов, основанных на той или иной генетической мутации. ГКА характеризуется отсутствием или уменьшением количества меланина в коже, волосах, зрительной системе (включая зрительный нерв). Недостаток пигмента в коже не только отражается на  её цвете, но  и  повышает риск возникновения рака кожи. ГКА разделяется на подвиды в зависимости от различных генетических мутаций. ГА характеризуется изменениями только в зрительной системе и без каких-либо изменений в цвете кожи и волос. Эта категория делится на  2 основных типа: глазной альбинизм 1 (ГА 1) и аутосомно-рецессивный глазной альбинизм (АРГА). Лечение Лечение пока безуспешно. Восполнить недостаток меланина или предупредить расстройства зрения, связанные с  альбинизмом, невозможно. Следует рекомендовать больному избегать солнечных облучений и  применять светозащитные средства при выходе на улицу: солнцезащитные крема и очки или затемнённые линзы. Иногда необходимо хирургическое

Клиническая фармация 1/2012

вмешательство, в частности для коррекции глазодвигательных мышц при косоглазии. Развивающиеся патологические изменения в сетчатке и зрительного нерва обычно устранить не удаётся. Мифы и стереотипы Теперь, когда Вы знаете, что такое альбинизм, необходимо рассеять некоторые мифы. Самый распространённый миф, это то, что люди с альбинизмом имеют красные глаза. Это не так. Глаза иногда кажутся красными из-за света, падающего определённым образом. У  большинства альбиносов глаза светло-голубые или серые. Некоторые альбиносы имеют фиолетовые глаза. Люди с  определёнными типами альбинизма (например, с ГКА 2) могут иметь глаза зелёного или светло-коричневого цвета. «Красные глаза» — это миф, который особенно тревожит, так как родители часто думают, что если у ребёнка не красные глаза, значит он не альбинос. Другой распространённый миф, что альбинос это только тот, у кого вообще нет пигмента. Есть много разных типов альбинизма. Многие люди с  альбинизмом имеют некоторое количество меланина и даже могут немного загореть. У людей с альбинизмом, могут быть желтоватые, рыжие или даже светло-коричневые волосы. Ещё один миф, что ребёнок с альбинизмом будет слепым. Альбинизм снижает остроту зрения, но не делает людей слепыми. Менее распространённый, но всё же имеющий место миф, что люди с  альбинизмом имеют задержку в  развитии. Это не соответствует действительности. Некоторых людей с  альбинизмом спрашивают: «Видите ли Вы в темноте? Можете ли Вы выходить на солнечный свет?» Индустрия развлечений увековечила эти мифы, изображая людей с альбинизмом в стереотипных ролях. Мы надеемся, что время и правдивая информация развеет эти мифы. Дезинформация и страх перед различиями часто в корне этих диковинных верований. Посильная помощь Африканские альбиносы планируют организовать сеть клиник, которые помимо оказания медицинской помощи взрослым, будут также давать консультации родителям детейальбиносов, поскольку чернокожие родители тяжело переживают рождение неполноценных, по их мнению, детей. Подобные клиники уже созданы в Танзании. В США права альбиносов отстаивает Организация представителей альбинизма и  гипопигментизма (ОПАГ), которую её

116


На одной из конференций «Союза бесцветных», проходившей в  Филадельфии, музыкант Мэтт Сматко жаловался на  то, что в  кино и на телевидении установился стереотип извращённожестокого садиста-убийцы альбиноса (например, фильм «Код Да Винчи», актёр Пол Беттани), и это ещё больше подогревает неприязнь широкой публики к  членам ОПАГ. «Это выставление нас в  самом невыгодном свете создаёт у публики нечто вроде подсознательной альбинофобии», — отметил Сматко. В РФ существует Российское Сообщество Альбиносов, сайт которого www.albinizm.ru объединяет всех людей и семьи, которых затронула данная проблема, на нём можно найти много информации, пообщаться, решить поставленные задачи, задать интересующие вопросы.

117

Клиническая фармация 1/2012

История болезни

члены обычно называют просто «Союз бесцветных». Ежегодно американские альбиносы проводят конференции, на которых делятся горестями жизни отверженных, жалуются на суеверия и предубеждения, которыми окружены альбиносы, обмениваются медицинской информацией, пытаются как-то улучшить своё положение. Дженнифер Джордж, глава филадельфийского отделения ОПАГ, говорит: «Мы представляем собой последнее социальное меньшинство, борющееся против преследований, за нормальное отношение к нему». Большинство людей, по словам Дженнифер, полагают, что «если ты слепой, то имей собакуповодыря или палочку. Или носи соответствующие очки, или делай соответствующую операцию. Их пониманию просто недоступно, что ни одно из этих средств для многих из нас непригодно». Психиатр Лоренс Шапиро добавляет: «Люди подсознательно боятся нас, потому что мы выглядим иначе, чем они. Нам приходится приспосабливаться к этому».


Книжная полка

Законодательство и фармбизнес в 2011 году Авторы книги: Милушин М. И., Мохов А. А. В книге рассматриваются основные проблемы правового регулирования фармацевтической деятельности, применяемого в  самом широком смысле этого понятия, т. е. охватывающей все аспекты обращения лекарственных средств от  проведения доклинических и клинических исследований до медицинского применения лекарств. Авторами подробно анализируется действующее законодательство Российской Федерации об обращении лекарственных средств с учётом положений нового Закона «Об обращении лекарственных средств» и принятых в соответствии с ним многочисленных подзаконных актов Правительства и  Мин­ здравсоцразвития России. В доступной для читателей, не  имеющих юридического образования, форме раскрываются современные проблемы правового регулирования фармацевтического рынка России с  учётом значительных изменений в  законодательстве, произошедших в 2010 году, а также предлагаются пути их разрешения. Издание предназначено для провизоров и фармацевтов, врачей, руководителей фармацевтических и медицинских организаций, организаторов здравоохранения, сотрудников ФОМС и  страховых медицинских компаний, научно-педагогических работников, юрисконсультов, студентов фармацевтических, медицинских и юридических вузов.

Правовое регулирование Аптечного Бизнеса 2011 Автор: Милушин М. И. В настоящей книге подобраны ответы на практические вопросы работников аптечных организаций всех регионов России, пришедшие в