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Medellín, Febrero 20 de 2014 PARA: DE:

Directivos, coordinación de cada área asistencial. Dirección asistencial y científica.

ASUNTO: Retroalimentar al personal asistencial sobre sus responsabilidades al momento de diligenciar la historia clínica electrónica y especificar como afecta en el marco legal y administrativo la no elaboración completa en el sistema de información este proceso. La ley 23 del 1981 por lo cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica. TÍTULO I Disposiciones generales CAPÍTULO I declaración de principios CAPÍTULO II del juramento TÍTULO II Práctica profesional CAPÍTULO I de las relaciones del médico con el paciente CAPÍTULO II de las relaciones del médico con sus colegas CAPÍTULO III de la prescripción médica, la historia clínica, el secr eto profesio al y algunas conductas. CAPÍTULO IV de las relaciones del médico con las instituciones CAPÍTULO V de las relaciones del médico con la sociedad y el estado CAPÍTULO VI publicidad y propiedad intelectual TÍTULO III Órganos de control y régimen disciplinario CAPÍTULO I de la federación médica y los tribunales éticos profesionales CAPÍTULO II del proceso disciplinario ético profesional CAPÍTULO III de las sanciones A partir de la Resolución 1995 de 1999 en Colombia, en su artículo primero, define “la Historia Clínica como un documento privado, obligatorio diligenciamiento y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.


Administrativamente para la institución. No firmar un registro médico, ocasiona que el sistema: 1. No deja dar de alta al paciente, quedando cronológicamente activo. 2. Al momento de volver el paciente a una consulta, el sistema lo va a visualizar como un paciente que no se le ha dado de alta, por lo cual no se le puede realizar correctamente el nuevo ingreso. No guardar la epicrisis 1. El sistema no la genera completamente, ocasionando que la EPS glose la factura y que al paciente le genera inconvenientes en el momento de entregar medicamentos, asignar interconsultas, aplicar incapacidad, entre otras. 2. El sistema no permite dar de alta al paciente. El correcto proceso, los responsables y los módulos involucrados se detalla en el siguiente cuadro. PASO PROCESO 1 Ingreso médico

MODULO Historia médica

DESCRIPCIÓN RESPONSABLE Médico El médico debe realiza y firma el ingreso del paciente

Historia médica

Médico

El médico debe diligenciar y firmar todos registros médicos, como: 1. Evolución médica 2. Ordenes 3. Procedimientos 4. Consulta Preanestesia y demás registros de competencia médica en la historia.

3 Egreso médico 4 Guardar Epicrisis

Historia médica Historia médica

Médico Médico

El médico debe realizar y firmar el egreso del paciente El médico debe GUARDAR la epicrisis del paciente

Verificación del 5 diligenciamiento médico

Historia médica

Enfermera Jefe

La enfermera Jefe, es la encargada de asegurar que los registros médicos estén completamente diligenciados y firmados por el médico (ver pasos 1, 2, 3 y 4).

Seguimiento a Ordenes

Enfermera Jefe

La enfermera Jefe, debe revisar, completar y ejecutar las ordenes médicas del paciente.

Tablero de pacientes

Enfermera Jefe

Con los pasos anteriores debidamente diligenciados y firmados, la enfermera jefe debe egresar el paciente del tablero de pacientes.

2

6

Firmar los registros médicos

Terminar las Ordenes

Egresar el 7 paciente del tablero

Desde la dirección se realizará periódicamente auditorias sobre este proceso a cada uno de los involucrados con el fin de validar el correcto proceso y realizar la respectiva retroalimentación.


El área de sistemas estará atento para resolver sus inquietudes y apoyarle las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Para esto ingrese su solicitud al sistema alojado en la intranet http://intranet/Solicitudes_de_servicio/ donde constantemente se está centralizando, revisando y dando solución; adicionalmente usted podrá calificar y expresar sobre el servicio prestado con el fin de mejorar diariamente. Para mayor información puede comunicarse con las extensiones 782, 757, 722, 603, 910 y 916. También puede comunicarse a los números 320 695 6842 – 300 281 2616; o vía correo electrónico a las direcciones claudiac.garcia@upb.edu.co, ctic.clinica@upb.edu.co o juanfe.giraldo@upb.edu.co

Atentamente,

ABELARDO DE JESUS GUZMAN HURTADO DIRECTOR ASISTENCIAL Y CIENTIFICA


Procesos diligenciamiento de historia clinica electronica