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CIRURGIA

PROSTÁTICA: Técnicas e Truques

Mario Paranhos Alberto Azoubel Antunes Marcos Francisco Dall’Oglio


CIRURGIA

PROSTÁTICA: Técnicas e Truques

Mario Paranhos Alberto Azoubel Antunes Marcos Francisco Dall’Oglio

2011


São Paulo Av. Santa Catarina, 1.521 - Sala 308 - Vila Mascote - São Paulo - SP - (11) 2539-8878 Rio de Janeiro Estrada do Bananal 56 - Jacarepaguá - Rio de Janeiro - RJ - (21) 2425 8878 www.editoradoc.com.br contato@editoradoc.com.br Coordenador editorial Bruno Garcia Revisão Bruno Aires Coordenadora em design gráfico Danielle V. Cardoso Diagramação Mônica Mendes

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Reservados todos os direitos. É proibida a reprodução ou duplicação deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem permissão expressa dos autores e/ou da editora. Direitos reservados à editora.


Prefácio Prezados colegas urologistas, Mário Paranhos, como sempre trabalhando diuturnamente pela nossa comunidade urológica, decidiu ir mais além, dando um passo que considero extremamente ousado, dado seu alcance e significado. Procurou-me recentemente para dizer que, junto com vários colegas de especialidade, acabara de escrever um livro abordando as patologias da próstata e desejaria que esta obra fosse então uma iniciativa do Departamento da Próstata da nossa Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), da qual o mesmo é o seu coordenador na atual gestão 2010-2011. Com o efervescer de tantas informações científicas, que tornam necessário que cada um de nós, especialistas em Urologia, sejamos atualizados quase que diariamente, esse livro de Mario Paranhos e de colegas vem, sem qualquer dúvida, proporcionar a todos nós trilharmos pelos diversos caminhos que a próstata nos apresenta. Assim, poderemos entendê-la melhor a fim de, bem alicerçados através do conhecimento científico, atendermos cada vez melhor nossos queridos pacientes urológicos. A SBU, seus associados e a comunidade científica urológica sentem-se felizes com esse livro de Mario Paranhos e de seus colegas colaboradores. Modesto Jacobino Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Gestão 2010-2011


Apresentação A próstata, apesar de ser uma pequena glândula, tem na vida do homem uma série de relacionamentos com o bem-estar, ligações com a masculinidade e, principalmente, com uma enorme capacidade de causar mal-estar e redução da qualidade de vida do homem maduro. Apesar das grandes inovações e das descobertas da Medicina, o tratamento das doenças da próstata ainda causa aos homens uma série de dúvidas e incertezas. Mesmo nas fases iniciais dessas doenças, esses tratamentos podem causar uma incerteza sobre o futuro e alterações na qualidade de vida, muitas vezes ainda em idade de grande produção física e intelectual. Assim foi que nós, autores e colaboradores, pensamos em escrever esse livro com as técnicas cirúrgicas usadas para o tratamento da hiperplasia prostática benigna, pois sabemos que todo tratamento médico é uma interação entre o paciente e o seu médico. Nisso, o profissional pode ser como vários remédios, que têm seus efeitos vantajosos ou adversos sobre a vida dessas pessoas. Esperamos que o leitor tenha nesse livro uma completa visão sobre o tratamento cirúrgico da próstata e que possa ter mais recursos para percorrer seu caminho em direção ao principal elemento da vida médica: a ajuda ao paciente em seu sofrimento.

Mario Paranhos Chefe do Departamento de Próstata da Sociedade Brasileira de Urologia


Sumário Introdução

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Capítulo 1 Incisão transuretral da próstata

23

Capítulo 2 Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

31

Capítulo 3 Prostatectomia transvesical

57

Capítulo 4 Prostatectomia Millin-Srougi

69

Capítulo 5 Cirurgias prostáticas com o uso de laser

79

Capítulo 6 Embolização da próstata

91

Capítulo 7 Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

107

Capítulo 8 Quimioablação: álcool e botox

129

Índice remissivo

141


Autores Alberto Azoubel Antunes | Assistente doutor da Divisão de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro do Departamento de Próstata da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). Eduardo Muraca | Pós-graduando de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Elcio Tadashi Nakano | Médico colaborador da Divisão de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ex-médico preceptor da Clinica Urológica da FMUSP. Fabio Silva Oliveira | Médico colaborador da Divisão de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Francisco César Carnevale | Assistente doutor do Departamento de Radiologia. Chefe do Serviço de Radiologia Intervencionista do Instituto de Radiologia (InRad) e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Joaquim Maurício da Motta Leal Filho | Médico-Assistente do Serviço de Radiologia Intervencionista, do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) e do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Karlo Dornelles Biolo | Médico do Centro Clínico Gaúcho. Pós-graduando de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Laercio Pachelli | Médico do Hospital Israelita Albert Einstein. Mestre em Cirurgia Geral pela Faculdade de Clínicas Médicas da Santa Casa de São Paulo. Estágio no New England Medical Center em Boston. Membro correspondente da American Urological Association e da European Urological Association. Luiz Henrique Araújo | Médico colaborador da Divisão de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Marco Antonio Nunes da Silva | Membro da Sociedade Brasileira de Urologia. Pós-graduando de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Fellow em Cirurgia Robótica do Hospital Alemão Osvaldo Cruz. Marcos Francisco Dall’Oglio | Professor livre docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe da Uro-Oncologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). Mario Paranhos | Assistente doutor da Divisão de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Serviço de Urologia do Hospital Regional Sul da Secretaria da Saúde de São Paulo. Chefe do Departamento de Próstata da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). Paulo Cordeiro | Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Professor assistente da Divisão de Urologia da Faculdade de Medicina da USP. Membro do Departamento de Próstata da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). Yuri Afonso Ferreira | Médico de Maceió (AL). Pós-graduando de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).


Introdução Doenças que afetam a próstata por Mario Paranhos e Alberto Azoubel Antunes

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma das doenças mais comuns no homem idoso, e quando associada aos sintomas do trato urinário inferior (LUTS), tem importante impacto na qualidade de vida, por interferir diretamente nas atividades diárias e no padrão do sono de seus portadores1-2. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que entre 1996 e 2020 a população acima de 65 anos de idade aumentará 82% globalmente. Com o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento da população, a HPB deve ter sua incidência e prevalência bastante aumentadas1.

Epidemiologia A HPB afeta aproximadamente 50% dos homens com 65 anos ou mais. Dados mais recentes sugerem que ela ocorra em um quarto dos homens aos 50 anos de idade, em um terço dos homens aos 60 anos e em metade dos homens aos 80 anos ou mais3-4. Apesar de uma grande parte dos pacientes obter alívio dos sintomas de forma duradoura com o tratamento clínico adequado, o 9


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

único tratamento curativo para a HPB é a intervenção cirúrgica. Espera-se, com o aumento da expectativa de vida, que um número cada vez maior de pacientes necessite ser tratado cirurgicamente.

Causas Os dois fatores determinantes mais conhecidos e bem estudados com relação ao desenvolvimento da HPB são a idade e os andrógenos. A HPB raramente ocorre antes dos 30 anos de idade e sua incidência aumenta acentuadamente após os 50. Novos conhecimentos sobre sua etiologia têm surgido nos últimos anos, principalmente no que se refere à hereditariedade. Alguns estudos mostram que, em pacientes com HPB em fases precoces de suas vidas, a herança genética pode ter algum papel. Acreditamos, portanto, que a identificação e o isolamento dos genes responsáveis poderão auxiliar sobremaneira o manejo da HPB em um futuro próximo3.

Fisiopatologia do “prostatismo” Os processos que levam a um aumento do volume da glândula acarretam constrição da luz uretral, resul-tando em alterações compensatórias da função vesical e em obstrução da passagem de urina. A síndrome da HPB é caracterizada, portanto, por um conjunto de sintomas decorrentes das alterações histológicas citadas. Admite-se hoje que os sintomas sejam causados pelo aumento global do volume da glândula, resultante principalmente dos processos de hiperplasia dos ácinos e do estroma. Além de alteração no fluxo, decorrente do processo obstrutivo, observa-se também a alteração na função de armazenamento, levando ao aumento da frequência miccional, urgência e noctúria. Acredita-se que esse aumento do tônus das fibras musculares, presentes sobretudo na cápsula prostática, resulte na chamada “obstrução funcional” ao esvaziamento vesical, explicando dessa maneira a presença de sintomas mesmo em pacientes com glândulas de tamanho normal. 10


Introdução - Doenças que afetam a próstata

O tamanho da próstata não se correlaciona com o grau dos sintomas. Sendo assim, os fatores acima mencionados são mais importantes no surgimento de LUTS do que o tamanho absoluto da glândula. Tratando dos aspectos histológicos, pode-se afirmar que a HPB é realmente um processo hiperplásico.

Quadro clínico Os sintomas do trato urinário inferior, decorrentes da hiperplasia prostática benigna, são resultantes de três componentes básicos5-6: UÊ œ“«œ˜i˜ÌiÊ iÃÌ?̈Vœ\Ê ˜œÊ µÕ>Ê œÊ >Փi˜ÌœÊ ۜÕ“jÌÀˆVœÊ `>Ê próstata provoca diminuição do calibre e aumento da resistência uretral com consequente dificuldade de esvaziamento vesical; UÊ œ“«œ˜i˜ÌiÊ `ˆ˜@“ˆVœ\Ê Ài«ÀiÃi˜Ì>`œÊ «i>Ê “ÕÃVՏ>ÌÕÀ>Ê ˆÃ>Ê presente na cápsula, na glândula prostática e no colo vesical, onde um aumento da atividade alfa-adrenérgica nas fibras musculares hipertrofiadas provoca elevação da resistência uretral; UÊ œ“«œ˜i˜ÌiÊ ÛiÈV>\Ê `iVœÀÀi˜ÌiÊ `>ÃÊ >ÌiÀ>XªiÃÊ ÃiV՘`?Àˆ>ÃÊ DÊ obstrução, produzidas pela HPB na musculatura detrusora, traduzindo-se em hiperatividade como resposta ao esforço contínuo na tentativa de esvaziamento; ou, por outro lado, em hipoatividade como resultante da falência muscular nas fases mais avançadas da patologia. Esses fatores constantemente atuam de forma simultânea e a resultante desses componentes na dependência da intensidade de suas ações promove o aparecimento e a gravidade da sintomatologia observada na HPB. Os sintomas da HPB também podem ser classificados em obstrutivos e irritativos (tabela 1).

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Sintomas obstrutivos e irritativos associados à HPB Sintomas obstrutivos

Sintomas irritativos

Comprometimento do volume e da força do jato urinário

Noctúria

Interrupção do fluxo

Frequência diurna

Gotejamento terminal

Urgência

Hesitação

Disúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto

Tabela 1 Sintomas da hipertrofia prostática benigna

Os três principais aspectos que determinam o quadro clínico dos pacientes com HPB são: sintomatologia, crescimento prostático e obstrução infravesical. Sua relação é variável de um paciente para outro7-9. Com o objetivo de uniformizar a avaliação de sintomas de pacientes com prostatismo, têm-se criado diversos escores de sintomas. Destes, o mais amplamente aceito é o International Prostate Symptom Score (IPSS), preconizado pela Associação Americana de Urologia. Por meio dessa escala, obtêm-se escores de 5 a 35, sendo considerados pacientes com valores até 7 como portadores de sintomatologia leve, de 8 a 19 como portadores de sintomatologia moderada e acima de 20, severa8. Além da utilização dos escores de sintomas para a avaliação da sintomatologia de pacientes com HPB, têm-se utilizado, para a orientação e para a escolha do tipo de tratamento, cada vez mais dados referentes a quanto estes sintomas interferem na qualidade de vida dos indivíduos. É necessário compreender que escores idênticos de sintomas podem ter significado próprio para cada paciente. Verificamos que, dependendo da atividade do indivíduo, dificuldades maiores tenham mais interferência na sua vida normal do que pessoas que não desenvolvam atividades que impeçam o esvaziamento vesical mais rotineiramente. Dessa forma, temos que atentar mais sobre o impacto dos sintomas sobre a qualidade de vida do que os índices apresentados. 12


Introdução - Doenças que afetam a próstata

Diagnóstico Na história clínica, deverão ser enfocados: início e evolução dos sintomas, antecedentes cirúrgicos, histó-ria familiar de câncer prostático, disfunção sexual, hematúria, infecções do trato urinário, doenças neurológicas, diabetes, estenose uretral, retenção urinária prévia, cálculo vesical e o agravamento dos sintomas após o uso de medicações, tais como anticolinérgicos ou alfa-agonistas. O exame físico deverá ser iniciado por uma inspeção do abdômen e da genitália, buscando alterações relacionadas, como globo vesical palpável, anomalias genitais, dermatite amoniacal ou presença de secreção uretral. O exame digital da próstata é fundamental na avaliação dos pacientes com sintomas do trato urinário inferior. Nesse exame, devem ser avaliadas a contração e a sensibilidade do esfíncter anal, o reflexo bulbo-cavernoso, as características prostáticas (volume, consistência, regularidade, limites, sensibilidade e mobilidade), as vesículas seminais e a parede retal10. A dosagem sérica do antígeno prostático específico (PSA) tem indicação em pacientes com expectativa de vida superior a dez anos ou quando o diagnóstico do câncer pode alterar o manejo dos sintomas. Os métodos diagnósticos opcionais são aqueles que não são rotineiramente solicitados, porém, podem ajudar na investigação da HPB. Esses testes não são em geral realizados na conduta observadora ou na terapia medicamentosa, todavia, podem ser úteis em pacientes com história clínica complexa e naqueles que desejam ser submetidos a uma terapia cirúrgica8,10. A ultrassonografia traz importantes informações a respeito do tamanho da próstata e de sua configuração. A presença de lobo mediano associa obstrução mecânica e indicação cirúrgica, mesmo na ausência de aumento global da glândula. O exame ainda fornece dados sobre a morfologia da parede vesical, permitindo avaliar as alterações crônicas decorrentes de micções realizadas sob alta pressão por longos períodos, necessitando de grande esforço da musculatura vesical para eliminar a urina. Esse conjunto de alterações é conhecido como “bexiga de esforço”. 13


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Com o tempo, trabeculações e divertículos podem se formar, decorrentes de pequenas herniações de mucosa por entre as fibras espessadas. A medida de resíduo pós-miccional é facilmente obtida por esse exame e se constitui em mais um dado que deve ser utilizado para a escolha do tratamento desses pacientes. A fluxometria é um exame importante na avaliação de pacientes com prostatismo. Esta, para ser valorizada, deve ser resultante de micção com volume igual ou maior que 150 ml. A medida do fluxo máximo tem correlação importante com a presença de obstrução por HPB. Admite-se como valor mínimo normal o de 15 ml/s em homens. Em pacientes muito sintomáticos, sem obstrução anatômica evidente ou em casos de presença de outras doenças que possam interferir na contratilidade ou inervação da musculatura vesical, pode-se utilizar exame urodinâmico com estudo da correlação fluxo/pressão para o diagnóstico de obstrução infravesical.

Diagnósticos diferenciais Os sintomas do trato urinário inferior são inespecíficos e ocorrem em grande variedade de patologias, sendo necessário lançar mão de exames complementares para esclarecimento dessas patologias que mimetizam os sintomas da HPB. As patologias envolvidas no diagnóstico diferencial da hiperplasia benigna prostática encontram-se resumidas na tabela 2.

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Introdução - Doenças que afetam a próstata

Patologias uretrais

Patologias prostáticas

Patologias vesicais

UÊEstenose de uretra

UÊProstatites

UÊDisfunções do colo vesical

UÊUretrites

UÊProstadínia

UÊCistites

UÊDivertículos de uretra

UÊNeoplasias da próstata

UÊEspecíficas, inespecíficas e actínicas

UÊInfarto prostático

UÊLitíase vesical

UÊLitíase de uretra UÊDisfunções do esfíncter externo

UÊTumores vesicais

UÊDissinergia detrusora esfincteriana

UÊHiperatividade vesical

UÊPseudodissinergia

UÊAcidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla etc.

UÊCausas neurogênicas

UÊNão neurogênicas UÊInstabilidade primária e secundária UÊHiperatividade e déficit de contratilidade Tabela 2 Patologias envolvidas no diagnóstico diferencial da HPB

UÊSíndrome vesical do idoso

Tratamento A decisão sobre o tratamento deve ser cuidadosamente refletida e aplicada individualmente. A participação do paciente na escolha do seu tratamento tem importância fundamental, uma vez que o impacto dos sintomas na qualidade de vida é considerado decisivo nesta escolha11. As várias opções para o manejo de pacientes com HPB incluem a observação, a terapia medicamentosa, as terapias minimamente invasivas e o tratamento cirúrgico. Observação watchful waiting Observação e acompanhamento criterioso são as estratégias preferenciais no manejo de pacientes com sintomas leves relacionados 15


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à HPB. Nessa conduta, o paciente é monitorizado e seguido pelo seu médico, porém não recebe qualquer intervenção terapêutica12-13. O desconforto gerado pelos sintomas pode ser reduzido através de orientações comportamentais, como a redução da ingestão de líquidos à noite, os exercícios para treinamento vesical e a redução de álcool, de café e de cigarros. Caso essa conduta seja preferida, a reavaliação deverá ser realizada anualmente12. Tratamento farmacológico Atualmente, estão disponíveis quatro opções de tratamento medicamentoso: bloqueadores alfa-adrenérgicos, inibidores da 5-alfa-redutase, fitoterápicos e terapia combinada. A utilização de um trata-mento medicamentoso para a HPB proporciona alívio eficaz dos sintomas com efeitos colaterais de menor intensidade. Porém, essa eficácia não é comparada aos resultados obtidos com a ressecção transuretral da próstata, que ainda é considerado o tratamento padrão para esta patologia14-16. Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos Recomenda-se o uso de bloqueadores alfa-1-adrenérgicos como uma opção segura e eficaz para os pacientes com HPB. Essa indicação fundamenta-se no fato de que o aumento do tônus da musculatura lisa prostática, mediada por receptores alfa-1-adrenérgicos, abundantes na musculatura lisa da próstata e bexiga, seria um dos fatores geradores do processo obstrutivo nestes pacientes8,17. Os antagonistas dos receptores alfa-1-adrenérgicos comercialmente disponíveis para o tratamento da HPB (terazosina, alfuzosina, doxazosina e tansulozina) inibem esse processo e foram amplamente discutidos na literatura durante a última década. Seu uso reduziu dramaticamente o número de indicações para o tratamento cirúrgico no decorrer dos últimos anos18-20. Inibidores da 5-alfa-redutase A utilização da finasterida, um inibidor da 5-alfa-redutase tipo 2, tem resultados comprovados no manejo de pacientes com HPB. 16


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Seus efeitos estão baseados na redução dos níveis séricos e intraprostáticos da di-hidrotestosterona, porém não comparada à castração. A dutasterida é um novo e promissor inibidor da 5-alfa-redutase tipo 1 e tipo 2. É bem tolerada, com efeitos aparentemente semelhantes à finasterida. A diminuição dos valores do PSA experimentados por esses pacientes é esperada em cerca de 50% do valor basal após seis meses da utilização da medicação. Esse fato deve ser considerado na detecção do câncer de próstata21-24. Os inibidores da 5-alfa-redutase atuam basicamente na redução do volume prostático, produzindo alívio dos sintomas obstrutivos, enquanto os bloqueadores alfa-adrenérgicos atuam sobre a musculatura lisa, principalmente do trato urinário inferior, produzindo alívio dos sintomas irritativos. É importante considerar que seus resultados na diminuição dos sintomas são inferiores aos bloqueadores alfaadrenérgicos, sendo a sua utilização inapropriada em pacientes que não apresentem aumento significativo da próstata, com volume inferior a 40-50cm3. 25-26,28 Fitoterápicos Apesar de a fitoterapia ser uma opção amplamente utilizada no tratamento da HPB em todo o mundo, apenas um pequeno número de estudos controlados e randomizados encontram-se disponíveis para a avaliação27. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico ainda é o gold standard para a HPB. É usado como tratamento inicial quando existem sintomas mais graves ou complicações causadas pela HPB22,26-27. A escolha do acesso cirúrgico (cirurgia aberta ou endoscópica) e da fonte de energia (eletrocautério ou laser) é uma decisão técnica, baseada no volume prostático, na preferência individual do cirurgião e nas comorbidades do paciente. Entre as opções menos agressivas, temos a incisão da próstata, a embolização, a radiofrequência, as micro-ondas, o uso de álcool e o botox29-31. Dentre os vários métodos cirúrgicos, os mais utilizados são a ressecção transuretral (RTU) e a cirurgia aberta, seja por via 17


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transvesical ou por via retro-púbica. Atualmente, 90% a 95% das cirurgias para HPB são realizadas por RTU, que apresenta como vantagens: mais conforto para o paciente, recuperação mais rápida, ausência de incisão cutânea e menor tempo de hospitalização30,32. A cirurgia aberta, transvesical ou Millin-Srougi, é a melhor opção para tratamento de próstatas grandes e atualmente é a opção de tratamento eficiente e segura. A prostatotomia consiste em incisão cirúrgica, por via transuretral, das fibras musculares da cápsula prostática. São realizadas duas ou três incisões, às cinco, sete e 12 horas. Dessa maneira, realiza-se a desobstrução através da diminuição do tônus da loja, aumentando-se o continente sem reduzir o conteúdo30. Da mesma forma que a terapia medicamentosa ou opções minimamente invasivas, o paciente deve estar ciente dos riscos e dos benefícios do tratamento cirúrgico. Tratamentos minimamente invasivos Os procedimentos minimamente invasivos fornecem outro modo atraente de manejar a HPB sintomática. Em geral, esses métodos são mais efetivos do que a terapia medicamentosa, porém menos eficazes em comparação com a ressecção transuretral da próstata29,32. Termoterapia transuretral com micro-ondas (TUMT), cuja efetividade reside na termo-ablação do tecido prostático obstruído, eleva a temperatura intraprostática a 45-70ºC, causando necrose de coagulação e subsequente cavitação no interior do parênquima prostático33-34. A ablação prostática através de agulha transuretral (TUNA) utiliza radiofrequência intersticial com agulhas guiadas através da uretra com controle cistoscópico e colocadas nos lobos laterais, causando necrose de coagulação, com a temperatura no tecido obstrutivo atingindo cerca de 80ºC a 100ºC com a formação de cavidade com cerca de 1cm35. As endopróteses uretrais (stents) são dispositivos metálicos ou de poliuretano colocados na uretra prostá-tica por via endoscópica com controle fluoroscópico. Quando expandidos na uretra, aliviam parcialmente a obstrução e, dentro de algumas semanas são cobertos pelo 18


Introdução - Doenças que afetam a próstata

epitélio uretral normal. Em geral, os pacientes submetidos a esse tipo de tratamento estão em retenção urinária, possuindo comorbidades severas, não estando aptos a nenhum outro tipo de tratamento36.

Câncer de próstata O câncer de próstata se constitui em um importante problema de saúde pública com consideráveis consequências sociais e econômicas para os indivíduos e para a sociedade. Nos últimos anos, tem recebido mais atenção de profissionais e dos serviços de saúde. Reconhece-se que atualmente há progresso considerável em relação ao câncer de próstata, particularmente sobre a consciência pública, sobre a detecção precoce e sobre a pesquisa. Apesar desse fato, o câncer de próstata continua a colocar-se como um dos desafios aos cuidados de saúde, representando considerável morbidade e mortalidade. É o mais comum dos cânceres não cutâneos em homens. Mortes por câncer de próstata e sua crescente incidência são frequentemente interpretados de uma forma alarmante. Com o aumento da longevidade, a morbidade e a mortalidade por câncer de próstata continuam a aumentar. Embora a etiologia do câncer de próstata seja desconhecida, vários fatores de risco são propostos. Entre eles, temos a idade, a raça e a genética. Pesquisas demonstram que parentes de primeiro grau de homens com câncer de próstata têm um aumento do risco da doença. Homens da raça negra também têm mais incidência da doença. Outros fatores de risco incluem a dieta e os hormônios. Também potenciais riscos podem incluir fatores ambientais e ocupacionais. O tratamento cirúrgico continua sendo, nos dias de hoje, a principal forma de tratamento dos tumores localizados da próstata. Com o avanço no conhecimento da anatomia da região pélvica e com o desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologia, os urologistas dispõem em seu arsenal de diversas maneiras de tratar estes tumores cirurgicamente. Esse livro descreve as principais técnicas de tratamento cirúrgico dos tumores da próstata.

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Introdução - Doenças que afetam a próstata

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

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Capítulo 1 Incisão transuretral da próstata por Paulo Cordeiro e Fabio Silva Oliveira

Classicamente a cirurgia da HPB visa à exerese do tecido glandular hiperplasiado (adenoma) que ocupa espaço na uretra prostática levando à obstrução e à dificuldade do esvaziamento vesical (figura 1).

Figura 1 Próstata aumentada: hipertrofia glandular (adenoma) com os dois lobos laterais e o mediano. Cápsula prostática rechaçada e adelgaçada na periferia.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Existem, porém, casos em que pouco ou nenhum tecido adenomatoso existe na uretra prostática e, portanto, a ser ressecado, levando a obstrução a uma hipertrofia do tecido fibromuscular, que acarreta uma compressão centrípeta na uretra prostática. Nesses casos, o tratamento cirúrgico deve visar à diminuição da tensão da cápsula cirúrgica, e é para esses casos que a prostatomia ou incisão transuretral da próstata (ITUP) está indicada (figura 2).

Figura 2 Próstata pequena: hipertrofia miofibromatosa predominante. Pouco tecido glandular nos lobos laterais. A elevação do colo vesical é devida à hipertrofia muscular nesse nível, e não a lobo mediano.

São casos de próstatas obstrutivas e menores de 30 gramas que se apresentam em indivíduos de todas as idades e não apenas em jovens, nas quais a ressecção do tecido fibromuscular da cápsula acaba por ocasionar lesões cuja cicatrização leva a complicações como a esclerose cicatricial do colo vesical. Inicialmente, as ITUP foram descritas e realizadas através de duas incisões às cinco e sete horas, havendo também autores que a realizaram

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Capítulo 1 - Incisão transuretral da próstata

com apenas uma incisão, porém com resultados inferiores1-10. As ITUP com uma ou duas incisões provaram ser um procedimento de fácil e rápida execução, com menores taxas de sangramento e de complicações, menor tempo de sondagem e de internação hospitalar e resultados semelhantes aos das RTUP3-4,11-12,15-16. Porém, quando avaliados os parâmetros objetivos de desobstrução medidos pela urofluxometria, apresentaram resultados inferiores e tiveram taxas de reoperação maiores4,8,13-14,18. Nessas reoperações, foi observado que o fator obstrutivo era ocasionado pelo tecido intacto da zona fibromuscular anterior pressionado contra as incisões realizadas inferiormente17 (figura 3).

Figura 3 Tensão inferior da cápsula relaxada pelas incisões das cinco e sete horas. Tecido anterior projetando-se inferiormente pela tensão não aliviada da zona fibromuscular anterior.

Com o objetivo de diminuir essa ocorrência, passamos a fazer também uma incisão na zona fibromuscular anterior às 12 horas, com a qual a tensão exercida em sentido inferior é diminuída e o tecido desloca-se lateralmente, com consequente aumento da abertura do colo vesical e da uretra prostática.

Descrição da técnica As incisões das cinco e sete horas incisam o colo vesical e a uretra prostática tendo como parâmetros os respectivos meatos 25


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

ureterais e o verumontano de cada lado. A incisão das 12 horas também incisa desde o colo até o ponto oposto ao veru, antes de chegar à zona do esfíncter externo (figura 4).

Figura 4 Tensão da zona fibromuscular anterior relaxada pela incisão das 12 horas e consequente desvio lateral dos tecidos.

É importante que todas elas incisem a cápsula em toda a sua profundidade, com todas as camadas musculares aí existentes, para que se consiga o efeito liberador da tensão pretendido e o afastamento dos respectivos bordos incisados (figura 5).

a)

b)

c)

d)

Figura 5 Quadro esquemático das ITUP: a) Inicial b) Incisões insuficientes (tensão da cápsula mantida) c) Duas incisões d) Três incisões

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Capítulo 1 - Incisão transuretral da próstata

A incisão das 12 horas não apresenta risco exagerado de sangramento, pois a veia dorsal do pênis que vem única até cruzar o diafragma urogenital se bifurca aos lados da próstata para formar o plexo da veia dorsal, localizando-se mais às duas e às dez horas do que propriamente às 12 horas. Os maiores sangramentos que podem ocorrer são similares em gravidade e em manuseio ao das RTUP.

Resultados e comentários Confirmando a significativa melhora clínica observada com as ITUP, foram relatados aumentos médios de 80% no fluxo urinário com uma incisão6-10,13-14 e de 106% com duas incisões3-4,6,12. Com as três incisões, obtivemos aumento médio ainda maior, de 170% do fluxo urinário, que passou de 7,3ml/s para 19,8ml/s em um seguimento médio de três anos e seis meses, não havendo nesse período necessidade de reoperações por obstrução prostática18. Controles radiológicos tardios também evidenciam a efetiva e a persistente abertura do colo vesical e a uretra prostática conseguidas com as ITUP (figura 6).

Figura 6 Pré-operatório: controle radiológico aos dois anos e sete meses após ITUP com três incisões. Observa-se o colo aberto e o aspecto de ampla “loja” prostática.

Análise extensa da literatura mostrou que a ITUP tem taxas de sangramento e de complicações menores que as RTUP15-16. A estenose 27


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

cicatricial do colo vesical, que ocorre com mais frequência nas RTUP de próstatas pequenas, podendo chegar até 18% nesses casos9,18, não ocorre nas ITUP com qualquer das técnicas utilizadas4,6,18-19.

Conclusão A ITUP é a cirurgia conceitualmente mais adequada para as próstatas pequenas, que veio contribuir muito para o bom resultado do tratamento e para evitar as complicações das RTUP nesses casos. É um procedimento seguro, que apresenta ótimos resultados de longo prazo, com menos complicações que as RTUP de casos semelhantes, e que ainda permanece subutilizada na prática urológica, apesar de sua crescente difusão e aceitação.

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Capítulo 1 - Incisão transuretral da próstata

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Capítulo 2 Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar) por Laercio Pachelli e Mario Paranhos

A ressecção transuretral da próstata (RTU) é considerada como o padrão-ouro no tratamento cirúrgico dos sintomas obstrutivos do trato urinário inferior, causados pela hiperplasia prostática benigna (HPB), quando comparada com os outros métodos. Na década de 1980, a RTU foi a operação mais comum na população do Medicare nos Estados Unidos após a cirurgia de catarata1. Na década de 1990, houve uma queda dos casos operados, por causa do aumento do uso de tratamentos medicamentosos (alfabloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase) e procedimentos minimamente invasivos (em geral, laser, termoterapia etc)2. No Brasil, devido aos custos elevados dos tratamentos minimamente invasivos, eles ainda são pouco usados. Quanto à terapia medicamentosa, ela só tem feito prolongar o momento da cirurgia e hoje nos deparamos com a indicação cirúrgica em pacientes mais velhos (80 a 90 anos), acompanhados por comorbidades, requerendo dos urologistas alta habilidade, conhecimento e domínio da técnica cirúrgica da RTU para obter bons resultados3-5. A primeira RTU para obstrução prostática foi realizada no início do século XVI por Ambroise Pare. Sob visão direta, foi descrita por 31


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Guyon, em Paris, em 1901. Em 1932, McCarthy introduziu o primeiro ressectoscópio sob visão direta e usou uma alça de ressecção e cauterização para desobstruir o tecido prostático6.

TUIP – incisão transuretral da próstata TUV/P – eletrovaporização transuretral da próstata TUMT – termoterapia transuretral por micro-ondas da próstata TUNA – ablação transuretral com agulhas por radiofrequência da próstata VLAP – prostatectomia visualizada pela assistência do laser ILC – laser de coagulação intersticial HIFU – ultrassom focalizado de alta intensidade Stent – endoprótese de dilatação uretral prostática Tabela 1 Tratamentos cirúrgicos alternativos para HPB

A morbidade e a mortalidade têm diminuído significativamente durante os últimos 30 anos devido à melhor seleção dos pacientes, à anestesia mais segura e ao desenvolvimento dos equipamentos. O risco de morte nos primeiros 30 dias após RTU atualmente é de 0,1%. A moderna ressecção transuretral da próstata mantém a técnica antiga, com os truques e segredos consagrados nas décadas de uso, associada a novas tecnologias como a ressecção bipolar com solução salina, que merece ser avaliada e testada no tempo. Indicações Retenção urinária aguda A retenção urinária aguda pode ocorrer subitamente, sem sintomas premonitórios. Quando confirmada a obstrução prostática, deve ser indicada a cirurgia, em geral pela via transuretral.

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Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

Cálculo de bexiga A coexistência de cálculo de bexiga e adenoma prostático não é infrequente. A decisão entre abordagem transuretral para ambos ou cistolitotomia suprapúbica para remover o cálculo com ressecção transuretral mais tarde ou, ainda, uma abordagem suprapúbica para ambos (cálculo e próstata), na dependência de vários fatores. Uremia secundária e obstrução prostática Em casos de sinais típicos de compreensão uretral, há uma indicação absoluta de cirurgia se a função renal estiver alterada, sendo melhor é que deixemos por um período de tempo uma sonda de demora uretral ou suprapúbica. Para a proteção dos casos de função renal alterada, mesmo as obstruções de menor intensidade também devem ser desobstruídas. Hematúria Assim como alguns pacientes sofrem de retenção urinária aguda, outros sofrem de hematúria em intervalos e episódios irregulares, além de intensidades diferentes. Divertículo de bexiga O divertículo de bexiga, com exceção do congênito, requer em alguns casos tratamento cirúrgico diferenciado, quer pela RTU ou por uma cirurgia aberta. Para múltiplos divertículos pequenos, a ressecção transuretral do adenoma de próstata é suficiente para tratá-los e estabilizar o seu crescimento e/ou mesmo regredir o seu tamanho. Contraindicações da prostatectomia transuretral Divertículo de bexiga + cálculo de bexiga + adenoma da próstata Esta combinação não é comum, mas sempre muito difícil e trabalhosa, por via transuretral. Muitas vezes, os cálculos e/ou os fragmentos do cálculo e da próstata desaparecem dentro dos divertículos, associados à dificuldade de visão pela RTU. 33


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Anquilose de uma ou de ambas as articulações do quadril Representa uma contraindicação absoluta. Mesmo que se consiga passar por via uretral os instrumentos, geralmente não se têm todas as possibilidades de movimento e a RTU pode ser prejudicada ou precariamente realizada. Grandes adenomas A competência do cirurgião é muito importante nessa situação, mas apesar do alto grau de habilidade técnica, devemos lembrar que a duração da operação e a quantidade de tecido removido aumentam a incidência de estenose uretral no pós-operatório. A ressecção da próstata deve ser realizada em uma sessão única. O paciente deve ser avisado desse fato e pode ser aconselhado a realizar prostatectomia supra ou retropúbica em uma única sessão do que se sujeitar a duas ou três RTUs para um grande adenoma. É importante lembrar que o tempo de duração da cirurgia está diretamente relacionado com o risco maior de absorção de líquido de irrigação e, como consequência, mais chance de síndrome metabólica pós-RTU. Protuberante, grande e móvel lobo médio Esse é um ponto polêmico entre os resseccionistas. A não ser um lobo médio muito grande, excepcionalmente isso seria uma contraindicação. Mas é importante ressaltar que esses grandes lobos médios endovesicais requerem técnica especial para a sua ressecção, devido a riscos maiores de lesões da barra interureteral, orifícios ureterais e mesmo perfuração de bexiga. Estenose de uretra Não representa por si só uma contraindicação para RTU. Estenoses pequenas, segmentais, podem ser tratadas no mesmo ato com o uretródromo de Saches e a RTU ser realizada. Exceções são casos raros, acompanhados de secreção e processo inflamatório da uretra e em estenoses extensas. Devemos sempre lembrar que os ressectores têm a camisa de diâmetro largo, o que dificultará sua passagem e, com isso, traumatizar ainda mais uma uretra estenosada. 34


Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

Priapismo intraoperatório Logo após o ato anestésico, pode ocorrer a ereção do pênis. Isso implica no aumento do comprimento da uretra pela ereção, o que dificulta o acesso do aparelho de ressecção até a região do colo vesical e da bexiga e até os seus movimentos. Muitas vezes, o cirurgião é obrigado a suspender o procedimento. Pode-se tentar reverter a situação através da injeção de alfa-adrenérgico diretamente dentro do corpo cavernoso do pênis. É comum usar solução de efedrina ou fenilefrina (em geral 0,3 ml a 1% de fenilefrina diluída em 3 ml de solução salina normal para obtermos 100 g/ml)7. Limites de operabilidade9-12 Paciente idoso Idade é fator que pode determinar uma contraindicação. Tudo dependerá da expectativa de vida do paciente, de suas reais condições cirúrgicas e de comorbidades que possa apresentar. O importante é um diálogo com os familiares, para uma resolução conjunta a ser tomada. Doença cardiovascular É frequente e só representa uma contraindicação se a avaliação médica preliminar for incapaz de melhorar significativamente o estado do paciente8. Além disso, os hipertensos têm uma tendência de sangramento maior, o que pode representar dificuldade operatória, em especial pela perda ideal da visão ótica. Doença pulmonar Bronquite crônica, enfisema e asma brônquica são as doenças do sistema respiratório mais comuns que devem preocupar o cirurgião. Bronquite crônica, em especial as purulentas, respondem melhor à entubação, porque dão possibilidade de aspiração no intraoperatório se for necessário. No enfisema, já é preferível o bloqueio raquimedular com respiração espontânea. Asma brônquica é uma situação preocupante especialmente 35


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

nos casos mais graves e que requerem uso de altas doses de esteroides no pós-operatório. Esses pacientes devem ser preparados e acompanhados por pneumologista experiente em preparo de pacientes para o ato cirúrgico. Em todos esses casos, antibioticoterapia pré, durante e no pósoperatório deve ser empregada para evitar infecção urinária. Além disso, remoção da sonda uretral deve ser a mais breve possível, tudo para evitar infecção respiratória associada, que pode ser fatal. Doença cerebrovascular Estágios avançados dessa doença podem representar uma contraindicação absoluta. O perigo não está no período operatório, mas, sim, no pós-operatório. Em geral no segundo ou no terceiro dia de pós-operatório, subitamente pode o paciente ficar agitado e confuso. Muitas vezes, apesar da alta sedação, chegam a arrancar violentamente a sonda vesical e pode ocorrer trauma uretral. Normalmente, ficam duas a três semanas confusos, apresentam fantasias, não reconhecem seus familiares e demoram a voltar ao seu estado normal. Devido a isso, atenção especial deve ser tomada no diagnóstico pré-operatório para esse tipo de condição. A morte pode ocorrer frequentemente devido à broncopneumonia, com ou sem pielonefrite, e na presença de completo desarranjo cerebral. Mesmo quando recobram o estado prévio de nível intelectual, podem permanecer com incontinência urinária de causas não anatômicas. Insuficiência renal É interessante que esses pacientes com graves alterações na função renal toleram muito bem a RTU. Alterações renais devido à obstrução crônica prostática respondem bem a um período prévio de sondagem. Os casos mais graves requerem três a seis meses. Outros precisam de preparação com diálise ou hemodiálise, como os pacientes que serão submetidos a transplante renal. Insuficiência hepática Frequentemente vemos clínicos contraindiciar a cirurgia, especialmente em cirrose descompensada ou doença inflamatória devido ao risco dos anestésicos para o fígado. 36


Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

Psicoses e anormalidades mentais Assim como para os pacientes com doenças cerebrovasculares, devemos tomar cuidado na indicação cirúrgica nesses casos. Em geral, evoluem com incontinência urinária no pós-operatório e, devido às alterações mentais, podem ficar violentos e retirar a sonda vesical. Carcinoma inoperável de outros órgãos (carcinomatose) A cirurgia deve ser reservada para aqueles pacientes que apresentam condições cirúrgicas e expectativa de vida de pelo menos alguns anos. Alterações da coagulação Uma pequena proporção desses pacientes tem contraindicação cirúrgica. Devem ser preparados para a cirurgia e ouvida a opinião de hematologista experiente. Os casos podem ser controlados no pré-operatório e corrigidos os fatores de coagulação antes da cirurgia13. Diabetes Essa doença não é uma contraindicação, mas requer assistência do endocrinologista durante e após a cirurgia. Obesidade Mobilização precoce após a cirurgia é importante para se evitar tromboembolismo, em vez de prevenção com heparina, que pode alterar o sangramento durante a cirurgia. Se o procedimento não for urgente, pode-se pedir ao paciente para emagrecer. A RTU é o melhor método de escolha nesses casos em vez da cirurgia por via aberta. Tromboflebites Deve-se esperar a regressão do episódio de processo inflamatório agudo. A mobilização no pós-operatório precoce é obrigatória. 37


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Técnicas Monopolar O adenoma da próstata é uma hiperplasia e/ou hipertrofia das glândulas mucosas da uretra prostática que comprime as glândulas principais contra a cápsula anatômica.

Figura 1 Hiperplasia das glândulas prostáticas submucosas comprimindo as glândulas principais, formando a cápsula cirúrgica: (1) próstata normal; (2) hiperplasia.

Existem inúmeras técnicas endoscópicas de ressecção das hiperplasias prostáticas. Nesbit (1943)14, Silber (1977)15 e Barnes (1983)16,24 iniciaram a ressecção por cortes na posição das 12 horas. Fazem um sulco começando na parte ventral da cavidade. Poucos cortes são suficientes para expor o esfíncter interno. Essas fibras servem como marca para estender-se lateralmente à direita e à esquerda e criar um platô. A seguir, cortando junto à cápsula prostática, lateralmente à direita, é criado um sulco até o colo vesical e o verumontano. Posteriormente, o mesmo é feito no lado esquerdo. Blandy (1978)17 inicia pela ressecção do lobo mediano. Mitchel (1981)18 inicia os cortes na posição das 11 horas e vai descendo até as oito horas do lado direito e repete o mesmo procedimento à esquerda. Iglesias (1981)14,16 começa criando dois sulcos às cinco e às sete horas e posteriormente une os dois, passando a seguir para a zona anterior. As técnicas que levam em consideração a anatomia da 38


Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

irrigação arterial prostática são as de Nesbit (1943)5,14,16,19-20, Alcock (1932)21 e Flocks (1954)14.

Figura 2 Suplência vascular da próstata: diagrama transversal da cavidade mostrando a distribuição dos vasos radialmente. A maioria das artérias, considerando a posição do mostrador do relógio, entram às três e às nove horas. Um pequeno grupo de vasos aparece às seis e às 12 horas (modificado de Mauermayer)

Foi desenvolvida em nosso meio, no início da década de 1980, uma padronização para metodizar a ressecção da próstata. A técnica segue os princípios da anatomia de irrigação arterial da próstata descrito por Flocks (1937)22 com algumas modificações. UÊMesa urológica É condição indispensável, pois a adaptação de mesas não projetadas para esse fim específico nunca é satisfatória16,23-25. Hoje em dia, temos mesas próprias para finalidade urológica com perneira acoplada, possibilitando várias posições, comandadas inclusive pelo cirurgião; monitores acoplados que podem receber imagens da cirurgia e gravar o procedimento; e bandeja para coleta de líquido drenado. Quando não temos mesa urológica própria, podemos usar aventais plásticos confeccionados em forma de funil que são amarrados ao 39


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

paciente e ao cirurgião, com a finalidade de drenar o líquido da irrigação e coletar fragmentos de próstata ressecados16,23. UÊLíquido de irrigação No caso do sistema monopolar, são utilizadas soluções o mais isotônicas possíveis para diminuir o risco de hemólise decorrente da absorção do manitol a 3%. A solução glicosada é contraindicada, por ser possível meio de cultura, e a solução fisiológica salina também, por dissipar a corrente, diminuindo sua eficácia no corte e na coagulação. UÊMaterial de cirurgia aberta Uma caixa de pequena cirurgia e uma de laparotomia devem sempre ser mantidas disponíveis para eventual utilização imediata. Procedimentos como meatotomia, vasectomia e até mesmo laparotomia podem ser necessários16,23.

Figura 3 Divisão anatômica da uretra masculina

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Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

UÊCalhas Começa-se pela inspeção da uretra prostática, reconhecendo todos os elementos: posição do esfíncter, verumontano, lobos laterais, lobo mediano e vertente superior do colo, procurando-se o clássico “V” invertido da união dos lobos laterais.

Figura 4 Inspeção inicial: em nível do verumontano, visualizamos o tipo de crescimento prostático. No desenho, são mostrados os lobos laterais aumentados

Com o aparelho (extremidade da ótica) colocado em nível do verumontano, gira-se o conjunto 90° para fazer a primeira “calha” no lobo lateral direito. Essa é obtida cortando-se desde o colo até a região próxima ao verumontano, em extensão. Em profundidade, deve chegar à cápsula.

Figura 5 Calha direita

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Dois cuidados são importantes. O primeiro é evitar a lesão das fibras do colo, que aparecem transversalmente. O segundo é evitar a lesão das fibras musculares do esfíncter externo em nível do verumontano, parando-se cerca de 5mm à frente deste. A calha do lado esquerdo é feita a seguir, seguindo a mesma técnica.

Figura 6 Calha esquerda

Terminando as duas calhas laterais, o adenoma ficará reduzido a dois blocos: o superior, formado pelas porções dos lobos laterais que ficam acima das calhas, e o inferior, formado pelo lobo mediano e pelas porções inferiores dos lobos laterais. O tecido apical é a parte desse bloco inferior que vai de uma calha a outra, aos lados do veru. Em casos de lobo mediano muito aumentado, o que dificulta a introdução do aparelho na bexiga, inicia-se ressecando esse lobo o suficiente para poder fazer as calhas de maneira habitual16,23. UÊ Bloco inferior O bloco inferior é ressecado desde uma calha até a outra, na mesma extensão e profundidade destas. Diferentemente dos métodos de Alcock (1932)21 e Flocks(1954)14, os cortes são feitos em uma sequência pendular de uma calha à outra, até alcançar a cápsula cirúrgica.

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Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

Figura 7 O bloco inferior é ressecado por partes

A mesa deve ficar em proclive e o toque retal nessa fase é útil, pois levanta o tecido adenomatoso e da ideia da quantidade de tecido a ser ressecado. Com isso, restará o tecido apical do bloco inferior, aos lados do veru e o bloco superior, que cairá no campo visual.

Figura 8 Toque retal auxilia ressecção do bloco inferior e do tecido apical

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Figura 9 Bloco inferior ressecado, restando o tecido apical aos lados do verumontano

UÊTecido apical O tecido paramontanal é ressecado com bastante cautela, tendo-se em mente que, por um lado, deve-se ressecar totalmente o tecido adenomatoso e, por outro, evitar a todo custo a lesão do esfíncter externo. O verumontano é mantido intacto, ressecando-se o tecido que o ladeia sempre com a ajuda do toque retal.

Figura 10 O toque retal auxilia a sondagem

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Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

Nesse ponto, é indispensável reconhecer as diferenças entre o tecido adenomatoso, a cápsula e o esfíncter. O aumento de 1,5 a duas vezes, produzido pelas óticas, torna as diferenças estruturais mais nítidas16,23. UÊBloco superior Da mesma maneira proposta por Nesbit16, começa-se pela comissura anterior (12 horas), fazendo uma calha do colo vesical até o nível do verumontano. A seguir, passa-se a ressecar em direção às calhas de um lado e de outro até alcançar a cápsula. O nível do veru corresponde ao limite distal da ressecção e, para não ultrapassá-lo, convém girar o aparelho para as seis horas e procurá-lo periodicamente. É importante lembrar que a posição de Trendelenburg é sempre fundamental.

Figura 11 Aspecto final da loja prostática e da cápsula cirúrgica

UÊHemostasia Evita-se cauterizar pequenos vasos durante a ressecção, pois a seguir serão cortados novamente em plano mais profundo. As artérias e veias maiores, cujo sangramento dificulta a visão, são coaguladas para permitir o prosseguimento da cirurgia. É importante manter o sistema a baixa pressão para visualizar melhor os vasos

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

venosos. Quando houver uma zona de sangramento e não se identificar o vaso, gira-se o aparelho 180°, pois frequentemente o vaso estará em localização oposta, com o sangramento aparecendo em ricochete16,23.

Figura 12 Ricocheteio do sangramento na parede oposta

UÊEvacuação de fragmentos Utiliza-se preferencialmente o evacuador de Ellick, sendo importante certificar-se que nenhum fragmento ou coágulo ficará na bexiga, pois isso poderá ser causa de obstrução da sonda ou da uretra, e até mesmo tornar-se um núcleo para a formação de cálculos. Os divertículos devem ser examinados com redobrada atenção. Ao retirar o aparelho, deixa-se a bexiga cheia, o que facilitará a verificação da posição correta da sonda que será introduzida16,23. UÊTécnica das calhas A técnica das calhas é um método que se presta à ressecção das hiperplasias prostáticas, qualquer que seja a sua morfologia e tamanho. Em caso de lobo mediano aumentado, esse pode ser ressecado de início, sendo a técnica totalmente aplicável a seguir. Uma das vantagens da técnica descrita é a cauterização precoce dos troncos principais das artérias prostáticas (figura 2).

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Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

Outro aspecto digno de menção é o valor estratégico da técnica: iniciando-se pelo bloco inferior, o cirurgião pode interromper o ato após esse tempo, caso sobrevenha alguma intercorrência, pois já se realizou uma desobstrução parcial. Ao contrário, as técnicas que preconizam começar pelo bloco superior não deixam alternativas caso haja uma complicação (por exemplo, a abertura de um seio venoso), uma vez que isso obrigaria a interrupção da cirurgia em uma fase em que o processo obstrutivo ainda não foi aliviado16. UÊ Técnica de ressecção do lobo médio: dicas e truques Na técnica de ressecção do lobo médio, especialmente naqueles pediculados e grandes, o grande truque é ressecar com cortes curtos no sentido oblíquo, sempre visualizando meatos e a barra interureteral. Evita-se, assim, que o tecido remanescente a ser ressecado deite-se sobre eles e venha a ser cortado7,14,19.

(1) a

Cortes oblíquos e curtos

(2) b

c

Perigo

(3)

Figura 13 Técnica de ressecção do lobo médio (modificado de Mauemayer)

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

(1) A técnica correta é cortar no sentido obliquo. (2) Cortes horizontais resultam na formação de uma língua residual. (3) Estágio final da técnica errada. Solução: o lobo médio é segurado e cortado, começando em um ponto pré-determinado. Levante o lobo preso pela alça, com a corrente de corte desligada, e corte só quando a alça e o tecido prostático estiverem fora do campo dos meatos e da barra interureteral.

Bipolar A prostatectomia transuretral bipolar com solução salina segue os mesmos princípios da ressecção transuretral monopolar. O preparo do paciente, a sala cirúrgica, a mesa urológica, o preparo do material, o bisturi elétrico e a técnica cirúrgica são as mesmas. Os detalhes já foram descritos, mas é sempre bom ter em mente a disposição vascular, o tamanho e a anatomia endoscópica da próstata, especialmente a presença do lobo médio, o seu tamanho, a projeção intravesical e se é pendular ou não. A diferença com a ressecção transuretral da próstata monopolar, além do instrumento de ressecção ser outro, é a não necessidade de usar solução hipotônica. Ela foi desenvolvida para permitir que a operação possa ser realizada com solução salina normal. Aumenta, assim, o tempo de ressecção, pois não corrermos o risco de termos hiponatremia e a temida síndrome metabólica pós-RTU monopolar. Resultados da literatura comparando monopolar x bipolar Em 2008, foi realizada uma pesquisa por meta-análise em 12 estudos randomizados e controlados de ressecção da próstata com solução salina, comparados com a tradicional RTU monopolar. Os quatro parâmetros para comparar resultados da AUA foram avaliados: escore de sintomas, escore de qualidade de vida, taxa de pico do fluxo urinário e volume de urina por micção. A meta-análise mostrou eficácia similar entre RTU monopolar e a bipolar salina. A mesma meta-análise mostrou globalmente que as complicações podem ser inferiores com bipolar quando comparadas

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Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

com a RTU monopolar (28,6% versus 15,5%). Ocorreu uma breve diminuição na taxa de estenose de uretra também no grupo bipolar (1,6% versus 2,7%). Vários cirurgiões notaram a precisão e a delicadeza do corte, que ao mesmo tempo corta e coagula. Todos os mecanismos do sistema bipolar de RTU encurtam o tempo de ressecção25. A RTU bipolar permite um tempo de ressecção mais longo sem o risco de hiponatremia e de síndrome metabólica da ressecção uretral monopolar. Também foi relatado que o espaço mais longo é confortável para o treinamento dos residentes e, por consequência, melhorará o seu rendimento26-28. Complicações e prevenção As complicações intraoperatórias mais frequentes são a perfuração e a hemorragia. Outras podem ocorrer, como falso trajeto uretral, perfuração do reto, bacteremia, choque e intoxicação hídrica (síndrome pós-RTU)16. Perfuração É o principal medo de todo cirurgião que realizará uma ressecção endoscópica de próstata, especialmente nos primeiros anos de profissão. Com o tempo e com a experiência em ressecção, ocorre muito raramente. Mesmo assim, sempre que o procedimento será realizado, devemos ter em mente de que todo cuidado é pouco. A única perfuração que requer ação urgente é a grande, livre e profunda penetração da cápsula. Por razões anatômicas, raramente ocorre dentro da cápsula e, sim, com mais frequência, na junção da cápsula com a bexiga29-31. Dentro da cápsula, o corte é mais ou menos tangencial à superfície capsular e, assim, em geral, essa área não é profundamente penetrada, como quando o ângulo entre a cápsula e a bexiga é cortado (figura 14). O paciente com anestesia epidural reclama de dor abdominal16,23.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Bexiga

Próstata

PERIGO Figura 14 Representação esquemática da comunicação da bexiga com a próstata

UÊPrevenção Embora seja muito rara, quando acontece, deve ser tratada rapidamente através de uma laparotomia na mesma sala e mesa cirúrgica. A rapidez no seu tratamento, o pronto reconhecimento da lesão e a drenagem têm um ótimo prognóstico. Esses pacientes devem receber uma boa cobertura de antibiótico e a sonda uretral deve permanecer por ao menos uma semana. Hemorragia É uma complicação muito frequente. Nesse caso, o importante é o conhecimento da anatomia da irrigação arterial da próstata, descrita no clássico trabalho de Flocks (1937)22, conforme a figura 2. Por isso, a técnica das calhas propõe uma abordagem direta (realização das calhas) às três e nove horas na entrada dos vasos na próstata e, com sua cauterização, uma cirurgia menos sangrante16. Além disso, ressecções endoscópicas incompletas, quando os vasos sangrantes se “escondem” nos recessos provocados pela sobra de tecido, podem dificultar a cauterização. Necessitam essas sobras de tecido que primeiro sejam ressecadas para uma melhor visualização e cauterização. Quando a ressecção vai até a cápsula, os vasos se tornam bastante visíveis e de fácil acesso. Além disso, a cápsula tem a propriedade de se 50


Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

contrair quando não existe mais obstáculo do tecido adenomatoso, o que também ajuda a hemostasia. Deve-se procurar cauterizar no início da fase de enchimento vesical (a baixa pressão), sendo essa a melhor forma de visualizar veias sangrantes. Não devemos esquecer que todos os pacientes que recebem antiadesivos plaquetários ou cumarínicos, devido a alterações vasculares ou/e cardiológicas, devem ter a medicação suspensa antes da cirurgia e receber mais cuidados, segundo orientação do hematologista32-33. Síndrome Metabólica pós-RTU As alterações hidroeletrolíticas e hemodinâmicas dos pacientes submetidos a RTU de próstata já foram alvo de muitos estudos34. O primeiro fator a ser considerado é a idade dos pacientes, condicionando frequentemente a aterosclerose, hipertensão, arritmias cardíacas e enfisema senil. Essas enfermidades, por si só, já obrigam a um controle metabólico rigoroso. A absorção do liquido de irrigação, através da cápsula prostática, e de vasos abertos durante a operação pode provocar diferentes graus de hemodiluição, podendo chegar à intoxicação hídrica. A hemólise decorrente da absorção, levando à hemoglobinúria, pode, juntamente com outros fatores, causar a assim chamada síndrome pós-RTU35. Caracteriza-se, clinicamente, pelos seguintes sintomas e sinais: - Intraoperatório: elevação da pressão arterial, com pulso lento, apreensão e estado de irritabilidade, confusão mental, respiração superficial, náuseas e vômitos. - Pós-operatório imediato: diminuição do volume e escurecimento da urina (hemoglobinúria), que pode persistir ou evoluir para anúria de duração variável; cianose com febre e calafrios; náuseas; e piora da confusão mental. - Segundo ou terceiro dia pós-operatório: aumento da ureia e creatinina plasmática, anemia mesmo que o sangramento operatório seja discreto, eventualmente icterícia, hipotensão ou choque e coma. O óbito pode ocorrer ao redor do décimo dia do pós-operatório.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Eficácia, resultados, morbidade e mortalidade, na era atual, com a RTU A ressecção endoscópica da próstata (RTU) é o único procedimento transuretral para a hiperplasia benigna da próstata, na literatura médica, que tem um seguimento de oito a 22 anos5. Estudos mostram a eficácia em longo prazo da RTU. Foi relatado uma taxa de reoperação de 5% em uma revisão de 188.161 casos em cinco anos36. Na Áustria, um estudo nacional demonstrou uma taxa de 5,8% em cinco anos e 7,4% em oito anos5. Avanços no desenvolvimento de antibióticos, cuidados pré-operatórios e instrumentos para a cirurgia têm melhorado a morbidade e a mortalidade da moderna RTU37-39. Devemos em todo paciente dar antibiótico no pré-operatório, ou seja, antes da indução anestésica, especialmente naqueles com infecção urinária. Estenose de colo vesical após dez anos de seguimento em um estudo com 577 pacientes revelou ser de 2,4% e estenose de uretra de 1,9%. Incontinência urinária tem uma incidência na literatura médica de 1% a 5%5. Em pacientes após braquiterapia, é relatada taxa de 18%40. Disfunção sexual em recentes estudos mostrou ser 12%, mas melhores estudos deverão ser vistos sobre o tema41-44. Referências bibliográficas 1. WEI JC; CALHOUN E; JACOBSEN SJ. Urologic diseases in America project: benign prostatic hyperplasia. J Urol 2005; 173:1256. 2. XIA Z; ROBERTS RO; SCHOTTENFELD D; et al. Trends in prostatectomy for benign prostatic hyperplasia among black and white men in the United States 1980 to 1994. Urology 1999; 53:1154. 3. YU X; ELLIOTT SP; WILT TJ; et al. Practice pattern in benign prostatic hyperplasia surgical therapy: the dramatic increase in minimally invasive technologies. J Urol 2008; 180:241. 4. ERCOLE B; LEE C; BEST S; et al. Minimally invasive therapy of benign prostatic hyperplasia: practice patterns in Minnesota. J Endourol 2005; 19(2):159. 5. THIEL DD & PETROU SP. Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. Urol. Clin. North Am. 2009; 36:461. 6. MURPHY LJT. The History of Urology. Springfield: Charles C. Thomas Publisher; 1972. p.378.

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Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

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Capítulo 2 - Ressecção transuretral da próstata (mono e bipolar)

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Capítulo 3 Prostatectomia transvesical por Elcio Tadashi Nakano, Luiz Henrique Araújo e Fabio Silva Oliveira

A hiperplasia prostática benigna (HPB) e os sintomas do trato urinário inferior decorrentes estão se tornando mais prevalentes à medida que a população envelhece. Nas ultimas décadas, surgiram vários medicamentos para tratar a HPB. Entretanto, muitos pacientes ainda requerem procedimentos invasivos para a sua resolução. As cirurgias para a HPB sintomática mais difundidas incluem a ressecção transuretral da próstata (RTUp), a ablação ou a enucleação a laser e a cirurgia aberta/laparoscópica1. A escolha da modalidade de acesso cirúrgico depende principalmente do tamanho da próstata, da experiência e da preferência do cirurgião, da disponibilidade de tecnologia e de fatores relacionados ao paciente como as comorbidades clínicas. Entre as modalidades cirúrgicas, a cirurgia aberta apresenta bons índices de sucesso e baixo índice de reoperação2. Entretanto, ela é pouco realizada nos Estados Unidos, com menos de 3% das prostatectomias para HPB, mas chega a 14% na França, 32% na Itália e 40% em Israel3. Em nosso serviço de Urologia, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FM-USP), a cirurgia aberta é realizada para próstatas maiores que 80 gramas e, para as menores, é realizada a RTUp. As cirurgias abertas correspondem a 57


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

33% das cirurgias para HPB no Hospital das Clínicas e são realizadas pela via transvesical ou retropúbica (Millin).

Definição e histórico A cirurgia de prostatectomia transvesical (PTV) consiste na enucleção do adenoma hiperplásico da próstata através de uma incisão extraperitoneal na parede anterior da bexiga. A primeira PTV com enucleação completa é atribuída a Fuller (1885), mas foi Freyer (1901) que padronizou e divulgou a técnica, sendo, portanto a PTV conhecida como cirurgia de Fuller-Freyer. A PTV vem sofrendo no decurso dos tempos alterações e aperfeiçoamentos em todos os seus aspectos, quer seja na melhor exposição do campo operatório, da maior facilidade de enucleação, do controle mais rigoroso do sangramento, de melhores métodos de drenagem pós-operatória e irrigação da bexiga. O primeiro afastador a melhorar a visualização deve-se a Morrison (1916) e a técnica de enucleação digital, através do inteiro rompimento da mucosa da parte superior da uretra e início da enucleação, liberando o ápice e prosseguindo para a porção lateral e inferior, foi descrita por Squier (1911). Inicialmente, a hemostasia da loja prostática era realizada por meio de tampões exteriorizados através da uretra , períneo ou incisão suprapúbicas. Os tampões evoluíram para balões insufláveis de borracha (Briggs, 1906), até o desenvolvimento da sonda uretral com um balão insuflável por Foley, em 1937. Thomson-Walker (1919) foi o primeiro a realizar a sutura do colo vesical na capsula prostática para fins hemostáticos. Em 1945, Hey introduziu o emprego da diatermo coagulação para hemostasia de vasos sangrantes. A irrigação vesical contínua foi padronizada por Rometti (1962), o qual poderia ser utilizada por uma sonda de Foley modificada ou por uma sonda uretral associada a cistostomia4. Hoje, a técnica da PTV ainda continua em evolução e, recentemente, está em associação a técnicas minimamente invasivas, como a laparoscopia5. A vantagem da realização da cirurgia transvesical sobre o acesso retropúbico da cirurgia de Millin consiste no benefício da visualização

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Capítulo 3 - Prostatectomia transvesical

direta da mucosa vesical, do colo vesical e dos meatos ureterais. Apresenta desvantagem em relação ao acesso retropúbico devido à perda de visualização do ápice prostático na enucleação e não visualização de toda a loja prostática durante a hemostasia6. Entre as maiores complicações da PTV, estão o sangramento, a necessidade de transfusão sanguínea e a estenose de colo vesical (tabela 1).

Autor

Meier, 19957

Número de pacientes

240

Segmento (meses)

Estenose de colo

Transfusão

Retrospectivo

1,7%

4,6%

Tamanho da próstata (média) Peça 60 gramas (10 a 300 gramas)

Condie,19998

200

Retrospectivo

1%

1%

-

Tubaro, 20012

32

12

6,25%

**

83,9 ± 37,5 cm3

1.804

Retrospectivo

3,6%

8,2%

Serretta, 20029*

70 gramas (35 a 250 gramas)

Varkarakis, 20043

232

41,8

3,3%

6,8%

104,5 ± 32,4 cm3

Tabela 1 Incidência de estenose de colo e transfusão sanguínea em prostatectomia aberta * PTV e acesso retropúbico ** Transfusão de rotina de 1CH de sangue autólogo

Indicações da prostatectomia transvesical A prostatectomia transvesical está relacionada com uma menor taxa de retratamento devido à quantidade maior de tecido removido e sem estar relacionada ao desenvolvimento de hiponatremia e de hemólise, comparadas à RTUp10. Apesar de poderem ser tratadas com RTUp, as próstatas volumosas exigem um cirurgião mais experiente e habilidoso, e estão associadas com maiores taxas de complicações11. Nesses casos, a prostatectomia aberta permanece como uma opção viável para próstatas maiores que 80 ou 100 gramas.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

O acesso transvesical é vantajoso quando há patologias vesicais associadas, como cálculos vesicais maiores que 2 centímetros, que dificultam o tratamento via transuretral e a necessidade correção de divertículo vesical clinicamente significante12. Além disso, é boa opcão para pacientes com anquiloses graves na articulação coxo-femural, que impedem o correto posicionamento na mesa cirúrgico para realização de tratamento via transuretral10. Nos casos de cirurgia aberta em que a próstata possui lobo mediano volumoso, muitos cirurgiões preferem o acesso transvesical do que o retropúbico devido à visualização ao meatos ureterais que são muito próximos à loja prostática.

Técnica cirúrgica Técnica aberta de prostatectomia transvesical padronizada e realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A padronização para a cirurgia inicia-se no preparo na véspera da cirurgia e consiste na anestesia , na técnica e nos cuidados pós-operatórios. Preparo do paciente Jejum seis horas antes da cirurgia, fleet enema e tricotomia. Tipagem sanguínea e reserva de concentrado de hemácias. Na sala de cirurgia Raquianestesia, antibioticoprofilaxia com 1 grama de cefalosporina de primeira geração ou 1 grama de cefalosporina de terceira geração, caso esteja em uso de sonda por retenção urinária. Posicionamento em decúbito dorsal horizontal com ligeira extensão do dorso. Quando em uso de sonda vesical, antes da retirada, são instilados 200ml de solução de soro fisiológico e povidine tópico. Técnica cirúrgica Uʘ̈ÃÃi«Ãˆ>Ê`>Ê«iiÊVœ“ÊVœÀi݈`ˆ˜iÊ>VœˆVœÊœÕÊ܏ÕXKœÊ`iÊ«œvidine alcoólica. Incisão da pele e subcutâneo por incisão suprapúbica transversal de 6 a 8 centímetros de extensão. Abertura da aponeurose

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Capítulo 3 - Prostatectomia transvesical

do reto abdominal e da fáscia transversalis na longitudinal e exposição do espaço de Retzius. Identificação da bexiga e sua abertura longitudinalmente. Reparo da parede vesical com quatro pontos de algodão 2-0. Colocação do afastador de Millin. UÊ`i˜ÌˆwV>XKœÊ`œÃʓi>̜ÃÊÕÀiÌiÀ>ˆÃ]ÊVœœÊÛiÈV>ÊiʏœLœÊ“i`ˆ>˜œÊ se houver. Incisão circular com bisturi elétrico em torno do colo vesical, e dissecção do plano do adenoma com tesoura. Enucleação digital do adenoma em toda sua circunferência, e delicadamente no ápice, evitando a tração excessiva da uretra e lesão do esfincter externo. UÊi“œÃÌ>È>ʘœÊVœœÊÛiÈV>ÊVœ“Ê«œ˜ÌœÃÊi“Ê8ÊDÃÊÌÀkÃÊiʵÕ>ÌÀœÊ horas e às oito e nove horas com catgut 0 agulha CT. Sutura contínua do assoalho do colo vesical com catgut 0 das três até as oito horas. Por último, ponto em X às 12 horas (figura 1).

Ponto às 12 horas Ponto às nove horas

Uretra Ponto às três horas

Meato ureteral

Figura 1 Aspecto da loja prostática e pontos hemostáticos após enucleação

UÊ*>ÃÃ>}i“Ê`iÊܘ`>Ê"Üi˜ÃÊÓ{ʍ՘Ì>“i˜ÌiÊVœ“Ê>Êܘ`>ÊÕÀiÌÀ>Ê 8 pela uretra. Posiciona-se a sonda uretral 8 dentro da bexiga . O balão da sonda de Owens é insuflado com 20 a 60 ml de soro e posicionado dentro da loja prostática. UÊiV…>“i˜ÌœÊ`>ÊLi݈}>Êi“Ê`œˆÃÊ«>˜œÃÊVœ“ÊwœÊ“œ˜œVÀޏÊ·äÊVœ“Ê pontos contínuos, plano total e plano adventício. Fechamento da aponeurose do reto abdominal com Vicryl 1 contínuo. Fixação da cúpula 61


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

da bexiga ao músculo reto com ponto de monocryl 3-0. Fechamento do subcutâneo com monocryl 3-0 e pele com monocryl 4-0 intradérmico. Habitualmente, não realizamos cistostomia ou colocação de dreno. UÊʈÀÀˆ}>XKœÊÛiÈV>ÊjÊÀi>ˆâ>`>Ê«i>Êܘ`>Ê`iÊ"Üi˜ÃÊiÊ«i>Êܘ`>Ê uretral 8 (figura 2).

Figura 2 Aspecto final após a cirurgia. Paciente com duas sondas para irrigação

Cuidados pós-operatórios UÊÀÀˆ}>XKœÊÛiÈV>ÊVœ˜Ì‰˜Õ>Êiʓ>˜ÕÌi˜XKœÊ`œÊ>˜ÌˆLˆÌˆVœÊ>ÌjÊÀïrar a sonda vesical. UÊ ˜>}iÈ>Ê Vœ“Ê `ˆ«ˆÀœ˜>Ê iÊ œ«ˆ?ViœÃ°Ê ˜Ìˆi“j̈Vœ°Ê ˆiÌ>Ê quando retorno ao leito e bem acordado. Estimular deambulação. Retirada da sonda vesical no quarto dia pós-operatório e alta após micção espontânea.

Resultados cirúrgicos A prostatectomia transvesical é uma técnica simples com tempo cirúrgico em torno de uma hora a 1,5h. Estudos demonstram tempo 62


Capítulo 3 - Prostatectomia transvesical

médio de 62,5 ± 11,7 minutos3 a 109,5 ± 27,1 minutos13. No estudo prospectivo de Tubaro et al (2001) houve melhora no escore IPSS e na qualidade de vida após um ano da PTV de 19,9 ± 4,4 para 1,5 ± 2,7 e 4,9 ± 1,0 para 0,2 ± 0,4, respectivamente. Aumento do fluxo livre de 9,1 ± 5,3ml/s para 29 ± 8,9 ml/s e volume miccional de 290 ± 8,9ml para 427 ± 82ml, e redução de resíduo de 128 ± 113 ml para 8 ± 18ml3. No estudo randomizado de Rubiao et al (2010), comparando a eficácia da PTV versus RTUp para próstatas maiores que 80ml, encontrou-se média de tecido ressecado de 53,2% na RTU e 84,4% na PTV. Não encontraram diferenças nos tempos cirúrgicos, mas o grupo da PTV apresentou maiores quedas de escores de IPSS e de qualidade de vida e mais ganho no fluxo urinário após três e 12 meses de seguimento. Comparados aos valores prévios da cirurgia, o escore de IPSS melhorou em 87,6% na PTV e 62,3% na RTUp, e o fluxo aumentou em 230,2% na PTV e 102% na RTUp.

Tratamento e prevenção das complicações As complicações da prostatectomia transvesical podem ser divididas em urológicas, que podem ser precoces ou tardias, e não urológicas. As complicações urológicas precoces mais comuns são o sangramento intra e pós-operatório com necessidade de hemotransfusão, o extravasamento urinário, os sintomas irritativos, a incontinência urinária, a infecção de sítio cirúrgico e a infecção urinária. O sangramento excessivo sempre foi a maior preocupação na PTV, porém, com a modernização da técnica, a necessidade de hemotransfusão chega a apenas 7,5% e a incidência de sangramento importante acomete 11,6% dos pacientes14. A necessidade de revisão cirúrgica por sangramento severo é rara e pode chegar a 3,7% dos casos. Como profilaxia, devem ser dados dois pontos de sutura hemostática às cinco e às sete horas na fossa prostática ou plicatura da cápsula prostática posterior. O extravasamento urinário no período imediato à cirurgia é mais comum na prostatectomia transvesical em relação à técnica retropúbica e pode estar relacionado à ráfia vesical ou à região de pericistostomia.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Em geral, resolve espontaneamente com cateterismo vesical contínuo até resolução do extravasamento. Caso haja débito muito alto (> 500ml), persistência de extravasamento por mais de 15 dias ou repercussão sistêmica do mesmo, pode ser necessária a reabordagem para correção de possível fístula vesical. Sintomas irritativos, como urgência e urgeincontinência, podem estar presentes no pós-operatório e perdurar por semanas a meses, dependendo do status vesical pré-operatório. Nos sintomas severos, pode ser necessário o uso de medicação anticolinérgica, como oxibutinina6. A incontinência urinária relacionada à insuficiência esfincteriana por lesão iatrogênica do esfíncter externo é rara e pode ser evitada principalmente durante a enucleação do adenoma, evitando a avulsão da peça cirúrgica e optando por excisão da mesma, sobretudo na região próxima do esfíncter. Nos casos de próstata muita volumosa, de modo a evitar perfuração ou avulsão de cápsula prostática, principalmente no ápice, pode ser realizada exérese de um lobo prostático seguido do outro e, desse modo, haver melhor controle da enucleação15. A taxa de incontinência urinária tem sua incidência descrita na literatura entre 0,5% a 8%16. O tratamento pode ser realizado de acordo com o grau de incontinência: inicialmente, observação, reabilitação do assoalho pélvico e, nos casos mais leves e persistentes, pode ser tentada injeção de colágeno ou aplicação de sling masculino. Nos casos mais severos ou refratários, deve ser oferecido esfíncter artificial. A infecção de ferida operatória, assim como a infecção urinária, é incomum. Acomete menos de 3% dos casos e pode ser evitada com antibioticoprofilaxia através do uso de cefalosporinas, além dos cuidados básicos de assepsia e de antissepsia perioperatória. A ocorrência de orquite e epididimite é rara e pode ser decorrente do uso prolongado de sonda vesical de demora ou refluxo de urina infectada pelos ductos ejaculatórios15. Todo paciente em programação de prostatectomia transvesical deve colher pré-operatoriamente urocultura e tratar infecção urinária se presente para diminuir riscos de infecção pós-operatória. O período médio de internação hospitalar é de cinco a 11 dias e o uso de sonda vesical varia de cinco a sete dias16.

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Capítulo 3 - Prostatectomia transvesical

Entre as complicações urológicas tardias, as mais comuns são: ejaculação retrógrada, esclerose de colo, estenose de uretra e disfunção erétil. A ejaculação retrógrada é a complicação tardia mais comum das prostatectomias abertas, ocorrendo em 80% a 90% dos casos. Há meios descritos na literatura para diminuir essa incidência, com preservação do colo vesical, porém sem grandes resultados publicados6. Tanto a estenose de uretra como a esclerose de colo vesical são mais comuns após ressecção endoscópica da próstata quando comparada à prostatectomia transvesical, que apresenta taxas de esclerose de colo de 3% a 6%16. A esclerose de colo normalmente ocorre de seis a 12 semanas após a cirurgia e pode ser evitada através de realização de ponte de mucosa vesical avançada para a fossa prostática às seis horas. O tratamento pode ser realizado com dilatações uretrais ou incisão com faca de Collings até obter diâmetro de 22Fr6. A disfunção erétil após prostatectomia transvesical é raríssima, acomete 3% a 5% dos casos, principalmente idosos, e pode estar relacionada a perfurações de cápsula prostática6,15. Entre as complicações não urológicas, as principais são trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Para preveni-las, podem ser tomadas algumas medidas, como deambulação precoce, movimento ativo e passivo dos membros inferiores e exercícios respiratórios15. A mortalidade perioperatória é baixa (< 1%) e geralmente está relacionada a doença cardiovascular16. A tabela 2 resume as complicações da prostatectomia transvesical, suas incidências, seus tratamentos e suas prevenções.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Complicação

Sangramento excessivo Extravasamento urinário Incontinência urinária

Infecção Ejaculação retrógrada

Incidência

7,5% a 11,6%

Tratamento

Prevenção

Plicatura da cápsula posterior.

Boa técnica cirúrgica. Pontos hemostáticos às cinco e sete horas.

-

Sondagem vesical. Casos refratários, reabordagem cirúrgica.

Ráfia vesical bem realizada e orifício da cistostomia bem coaptado à sonda.

0,5% a 8%

Observação. Exercícos pélvicos. Injeção de colágeno. Sling masculino. Esfincter artificial.

Dissecção cuidadosa do adenoma. Evitar avulsão do esfíncter.

Antibioticoterapia.

Assepsia. Antissepsia. Antibioticoprofilaxia.

-

Preservação do colo vesical.

0% a 3% 80% a 90%

Esclerose de colo

3% a 6%

Dilatações uretrais. Incisão com faca de Collings.

Confecção de ponte de mucosa vesical na fossa prostática.

Disfunção erétil

3% a 5%

Inibidor da 5FD. Drogas intracavernosas. Prótese peniana.

Evitar perfuração de cápsula prostática.

Tabela 2 Principais complicações da prostatectomia transvesical, incidências, tratamentos e prevenções

Conclusão A prostatectomia transvesical é uma técnica cirúrgica para tratamento da HPB que constitui uma das bases da urologia moderna. É hoje reservada às próstatas volumosas e vantajosa nos casos com cálculos vesicais e divertículos. Tecnicamente, é de rápido aprendizado e apresenta taxas de complicações aceitáveis. Com a introdução das técnicas endoscópicas, houve redução das cirurgias de prostatectomia transvesical. Entretanto, muitos urologistas ainda têm preferência pela técnica devido a sua simplicidade e a seus benefícios

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Capítulo 3 - Prostatectomia transvesical

reconhecidos e comprovados pelo tempo. Apesar dos avanços nas técnicas minimamente invasivas atuais, a PTV ainda é amplamente utilizada, em especial pelos bons índices de satisfação pelo paciente e por ser duradoura.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

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Capítulo 4 Prostatectomia Millin-Srougi por Alberto Azoubel Antunes e Yuri Afonso Ferreira

A prostatectomia aberta continua sendo a medida terapêutica mais eficiente para o alívio dos sintomas urinários do trato urinário baixo, em pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB)1-2. Apesar de o padrão-ouro do tratamento do HPB ser a ressecção endoscópica da próstata, a cirurgia aberta apresenta um índice menor de recidiva e de reintervenções e, principalmente, melhora dos sintomas relacionados à HPB2-3. Nos grandes centros avançados de tratamento da HPB, os tratamentos endoscópicos (ressecção endoscópica com laser, com bisturi bipolar e termoterapia) são sempre as primeiras opções para próstatas de até 80 a 100 gramas de peso. Porém, cerca de 30% a 40 % de todas as cirurgias para HPB ainda são as cirurgias abertas1,3-4. Esse fato pode ser explicado pela dificuldade maior para reposição de aparelhos endoscópicos em centros menores e pela segurança e pela habilidade no procedimento aberto. A intervenção aberta foi descrita pela primeira vez, de modo completo, por Eugene Fuller, em 1894. Nessa ocasião, a hemostasia da loja prostática se dava de modo espontâneo, acreditando-se que a contração natural da cápsula prostática exerceria um papel hemostático. Com o refinamento da técnica operatória, atualmente realiza-se 69


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

principalmente a prostatectomia transvesical proposta por Freyer, a prostatectomia perineal e a prostatectomia retropúbica, descrita por Millin em 1947. Essa última foi modificada por Srougi em 2003, visando principalmente à diminuição do sangramento perioperatório e pós-operatório, das complicações relacionadas à micção e da mortalidade5-7.

Indicações A prostatectomia Millin-Srougi é indicada normalmente para pacientes com HPB de volume superior a 80 a 100 gramas, que tenham HPB concomitante a patologias vesicais (divertículo ou litíase) e em pacientes com alteração de estrutura dos ossos pélvicos ou limitações de movimento que impossibilitem a passagem do endoscópio pela via transuretral ou o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica5.

Descrição do método cirúrgico A prostatectomia Millin-Srougi5 é descrita originalmente com o paciente sendo submetido à anestesia epidural, posicionando-o, então, em decúbito dorsal e hiperextensão na mesa. A abordagem é por incisão mediana infraumbilical, expondo a bexiga e a próstata. Essas estruturas são mobilizadas cranialmente com a ajuda do afastador de Balfour modificado. O tecido gorduroso que recobre a próstata é removido com o auxílio do eletrocautério e é realizada abertura da fáscia endopélvica (figura 1)5.

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Capítulo 4 - Prostatectomia Millin-Srougi

Figura 1 Eletrofulguração do tecido gorduroso periprostático e incisão da fáscia endopélvica na junção vesicoprostática

É realizada uma ampla ligadura, com fio de poligalactina zero, dos vasos e dos tecidos localizados na região da junção vesicoprostático, interrompendo os fluxos arterial e venoso que se dirigem para a face anterior da glândula e do colo vesical. Faz-se, em seguida, a ligadura da artéria prostática e, com uma tração aplicada ao primeiro ponto, uma ligadura adicional em uma posição mais posterior bilateralmente, possibilitando um controle mais eficiente da artéria na sua origem. Procede nesse momento o controle hemostático dos pedículos prostáticos laterais (figura 2)5.

Figura 2 Ligadura em pedículo lateral da próstata

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Uma séria de suturas hemostáticas paralelas, com fio de poligalactina zero, é aplicada na face anterior da próstata, bloqueando o fluxo sanguíneo proveniente do complexo da veia dorsal profunda do pênis. São realizadas três fileiras paralelas de pontos. A primeira fileira é amarrada e uma segunda fileira de pontos mais superficiais é aplicada na face anterior da bexiga, junto ao colo vesical e paralela à primeira (figura 3). Finalmente, uma terceira fileira de pontos é aplicada distalmente à primeira, em paralelo com esta. Essa terceira fileira será amarrada após a remoção completa do adenoma e, assim, otimizar o controle hemostático, visto que, frequentemente, os pontos da primeira fileira se afrouxam, produzindo sangramento arterial e venoso na superfície de corte distal da capsulotomia (figura 4)5.

Figura 3 A primeira e segunda fileiras amarradas na face anterior da cápsula prostática, junto ao colo vesica.

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Capítulo 4 - Prostatectomia Millin-Srougi

Figura 4 Terceira fileira de pontos, que serão amarrados após a completa remoção do adenoma

Usando o eletrocautério, uma incisão transversa da cápsula prostática de 4 a 5 centímetros é realizada entre a primeira e a segunda fileira até o adenoma prostático. Antes de iniciar a enucleação, pontos em X com fio de poligalactina zero e agulha 5/8 são aplicados em cada extremidade da capsulotomia para evitar esgarçamento (figura 5). Após a completa enucleação do adenoma, com o auxílio de pinça e tesoura, a fileira distal de pontos é amarrada, o colo vesical é trigonizado, uma sonda de Foley 22-French é introduzida na bexiga e a capsulotomia transversa é fechada com uma sutura contínua, utilizando os próprios pontos das extremidades (figura 6). O espaço de Retzius é drenado com Penrose de silicone. No pós-operatório, mantém-se o paciente com irrigação contínua da bexiga por 24 ou 48 horas e remove-se a sonda de Foley no quinto dia após a intervenção5.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Figura 5 Realizado a sutura em X nas extremidades da capsulotomia para evitar o esgarçamento da cápsula

Figura 6 Realizada sutura contínua na cápsula

Resultados Um estudo prospectivo comparando a técnica de Millin-Srougi e a prostatectomia transvesical clássica (PTV) em mais de 60 pacientes demonstrou que o sangramento transoperatório foi de 362 ml (50 a 700 ml) e de 640 (200 a 1.500 ml), respectivamente. Ademais, a queda dos níveis de hemoglobina nos três primeiros dias de pós-operatório foi estatisticamente maior nos pacientes submetidos à PTV1 (figura 7). 74


Capítulo 4 - Prostatectomia Millin-Srougi

34 54 48

1500 1200 900

22 25

600 300 0 Millin-Srougi PTV Figura 7 Perdas sanguineas nos pacientes submetidos à prostatectomia pela técnica de MillinSrougi e pela técnica transvesical (PTV)

Os resultados clínicos obtidos com a cirurgia aberta da próstata superam os obtidos com todos os outros métodos da HPB, quando se consideram a remissão dos sintomas, o aumento do fluxo urinário e a melhora da qualidade de vida6-7. Nesse sentido, a comparação entre o fluxo urinário máximo pós-operatório de pacientes submetido a RTU de próstata e a cirurgia aberta demonstra nítida superioridade desta técnica, indicando que a desobstrução uretral obtida com a citada técnica é mais completa do que a conseguida com a RTU de próstata8-11. Esse fenômeno também explica a menor frequência nos pacientes submetidos à cirurgia aberta. De acordo com dados de ROOS et al, respectivamente 2,1% e 7,6 % dos casos de HPB, tratados por meio de prostatectomia aberta e de RTU de próstata, são submetidos a reintervenção prostática quando acompanhados por cinco anos12.

Complicações As mais frequentes são sangramento intra e pós-operatório imediato. O sangramento tardio é raro. Fístulas urinárias são menos de 75


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

5% e melhoram prontamente com a reinstituição de drenagem vesical contínua. Incontinência urinária definitiva é incomum e pode ser evitada com a dissecção do ápice e a secção da uretra com tesoura e não por meio de avulsão digital. Epididimite aguda é mais frequente depois de cirurgias abertas (2% a 4%). É prevenida com a realização de vasectomia por ocasião de intervenção prostática. Uma análise contemporânea de 902 pacientes tratados na Bavária revelou uma taxa global de complicações de 17%, das quais a intercorrência mais relevante foi sangramento requerendo transfusão em 68 casos (7,5%), infecções urinárias em 46 casos (5,1%) e necessidade de revisão cirúrgica em 33 casos (3,7%)13-16.

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Capítulo 4 - Prostatectomia Millin-Srougi

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Capítulo 5 Cirurgias prostáticas com o uso de laser por Alberto Azoubel Antunes e Mario Paranhos

Devido à relativa morbidade associada com a ressecção transuretral da próstata (RTUP) e com a prostatectomia aberta (PA), o uso do laser para o tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB) tem despertado grande interesse da comunidade urológica. Atualmente, a enucleação da próstata com o laser Holmium (HoLEP) e a vaporização com o laser de LBO – triborato de lítio (greenlight®) têm sido as técnicas de laser mais estudadas e mais comumente empregadas para o tratamento da HPB1. No presente momento, o elevado custo dos aparelhos e, em relação à HoLEP, a curva de aprendizado mais longa que a de outras técnicas de cirurgia endoscópica de próstata se constituem os principais motivos pelos quais o uso do laser tem se limitado a poucos centros no mundo. Apesar disso, as evidências atuais sugerem que o laser de LBO e o laser Holmium podem se tornar alternativas válidas à RTUP e à PA. Por esse motivo, o presente capítulo abordará os principais aspectos do uso desses dois tipos de laser.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Laser de LBO O laser greenlight é gerado através da passagem de um feixe de laser de neodymium:yttrium aluminium garnet (Nd:YAG), que possui um comprimento de onda de 1064 nm, através de um cristal de potássio-titanil-fosfato (KTP) ou LBO, que dobra sua frequência e reduz seu comprimento de onda para 532 nm. O cristal de KTP é capaz de produzir um laser com potência de 80 watts e o de LBO de 120 watts2. O comprimento de 532 nm confere ao laser propriedades físicas que o fazem ser absorvido especificamente pela oxihemoglobina, razão pela qual nos referimos ao procedimento como vaporização fotosseletiva da próstata (VFP). O laser greenlight também utiliza uma fibra de liberação lateral do feixe (side-firing), porém o efeito tissular do laser de KTP/LBO é diferente do Nd:YAG: a forte absorção do laser de KTP/LBO pela hemoglobina e sua absorção mínima pela água o previne de penetrar profundamente no tecido; portanto, a energia se concentra na superfície de contato (profundidade de 1 a 2 mm). Esta elevada densidade de energia provoca uma rápida vaporização do tecido superficial com mínima margem de coagulação (2 mm), contrariamente ao laser de Nd:YAG, que utiliza o princípio da coagulação. A principal vantagem do laser de LBO sobre o Nd:YAG se deve ao fato de a primeira produzir um efeito imediato na uretra prostática semelhante à RTUP, o que resulta em menor tempo de sondagem pós-operatória3.

Laser Holmium O laser holmium:yttrium aluminium garnet (Ho:YAG) é um laser de estado sólido, pulsátil, que possui um comprimento de onda de 2.010 nm. Essa característica o torna altamente absorvível pela água, que constitui cerca de 60% a 70% da composição da próstata. Sua penetração tissular é cerca de 0,4 mm, causando predominantemente vaporização. As propriedades físicas desse laser o tornam adequado para o uso em diferentes tecidos, incluindo cálculos urinários, devido ao fato de a água se constituir em um importante componente da maioria dos cálculos.

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Capítulo 5 - Cirurgias prostáticas com o uso de laser

Indicações As indicações para o uso do laser de LBO e do laser Holmium são as mesmas da RTUP e da PA. O limite de volume prostático que permite a indicação desses laseres ainda não está bem definido na literatura. As evidências atuais sugerem que sejam técnicas adequadas mesmo para próstatas de grande volume4. No entanto, acreditamos que o laser de LBO pode ser usado com segurança e eficiência para tratar próstatas de até 80 gramas e o laser Holmium para tratar próstatas de até 160 gramas. Apesar de já terem sido utilizados em próstatas maiores, o tempo cirúrgico se torna muito prolongado e a cirurgia se torna cansativa para o cirurgião.

Técnicas cirúrgicas Vaporização fotosseletiva da próstata (VFS) As técnicas de vaporização prostática com o laser de LBO descritas nesse capítulo foram recomendadas pelo grupo International Greenlight User Group (IGLU)5. Vários aspectos técnicos devem ser considerados durante a VFS da próstata utilizando o laser de LBO de 120 watts. Esse último sistema utiliza uma fibra que emite um feixe mais colimado e mais potente que as gerações anteriores, de menor potência. Isso resulta em uma velocidade maior de vaporização e mais habilidade do feixe em penetrar no tecido prostático mesmo com a fibra mais distante. Esse processo aumenta a formação de bolhas e de debris de tecido, que podem contribuir para prejudicar a visibilidade durante o procedimento. Assim, recomenda-se que o cirurgião trabalhe com a ponta da fibra mais afastada do cistoscópio. Além de melhorar a visibilidade, o risco de comprometimento da ótica pela energia refletida é reduzido e o cirurgião se orienta melhor dentro da loja prostática. Apenas durante a vaporização no nível do colo vesical, é importante manter a ponta da fibra perto do cistoscópio e do tecido para evitar lesões inadvertidas dos orifícios ureterais. Durante o manuseio da fibra, principalmente quando se utiliza uma potência de 120 watts, é importante a movimentação lenta,

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

mas constante da mesma, para evitar a formação de buracos no tecido prostático. A velocidade de rotação da fibra deve ser adaptada ao efeito tecidual que está sendo observado (eficiência de vaporização). Se a vaporização está eficiente, a velocidade de rotação pode ser maior, enquanto que, se a eficiência da vaporização está baixa, devido à pouca vascularização tecidual, a velocidade de rotação deve ser reduzida. A rotação do ângulo da fibra deve ser de pequena amplitude (cerca de 60 graus) para manter o ângulo de incidência do feixe o mais perpendicular possível ao tecido prostático (figura 1). A distância da fibra ao tecido prostático pode ser de até 4 mm dependendo da eficiência de vaporização que é observada. Quanto menor a distância, maior é a quantidade de tecido vaporizado. É importante evitar um contato direto da fibra do laser com o tecido prostático, visto que a reflexão excessiva do calor poderá degradar a fibra precocemente, comprometendo sua eficiência. A fibra do laser e o cistoscópio devem ser movimentados gentilmente com as pontas dos dedos em movimentos mais delicados que os da RTUP, minimizando, desse modo, as chances de sangramento.

Figura 1 A rotação com uma amplitude de 60 graus aumenta a eficiência da vaporização e a menor coagulação tecidual (zona cinzenta)

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Capítulo 5 - Cirurgias prostáticas com o uso de laser

No início do procedimento, limitações de espaço na loja prostática exigem que a aplicação do laser seja iniciada com uma menor potência (cerca de 60 watts) e uma movimentação mais rápida da fibra para evitar reflexão excessiva de calor do tecido para a mesma, degradando-a precocemente. À medida que um canal de trabalho é criado, a potência é titulada até 120 watts. Com o aumento da experiência, pode ser possível o início do procedimento já com 120 watts para reduzir o tempo cirúrgico. A abordagem modular da próstata com o laser de LBO pode ser dividida em seis etapas: (1) Uretrocistoscopia: a introdução cuidadosa do cistoscópio é fundamental para a prevenção de sangramentos provenientes da uretra prostática. Essa etapa fornecerá informações relativas ao tamanho da próstata, comprimento da uretra prostática, presença de estreitamento uretral, localização dos meatos ureterais e presença de lesões vesicais associadas. A presença de anormalidades congênitas, como ectopias ureterais e sistemas duplos, deve também ser descartada. (2) Criação do canal de trabalho: essa etapa é importante, pois permitirá a movimentação mais fácil da fibra do laser sem contato direto com o tecido e uma irrigação adequada para facilitar a visibilidade. O cistoscópio de fluxo contínuo que é utilizado pode se tornar obstruído por partículas de tecido e isso deve ser checado durante o procedimento, sobretudo quando a visibilidade não estiver adequada ou a bexiga estiver muito distendida. As abordagens mais comumente utilizadas para a criação do canal de trabalho são a anterior, a central espiral (figura 2) e a póstero-lateral. Para segurança do paciente, ao final dessa etapa, deve-se definir duas marcações: o colo vesical (transição entre o tecido coagulado no colo e a mucosa vesical) e o limite distal (transição entre o tecido prostático coagulado e o esfíncter uretral externo).

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Figura 2 Abordagem central para criação do canal de trabalho durante a VFP

(3) Lobos laterais: essa fase permite a vaporização rápida e segura do tecido presente entre os limites acima definidos, com mínimas interrupções do feixe do laser. Os lobos laterais são vaporizados de modo simétrico, com o objetivo de se obter uma superfície lisa. Esse objetivo pode ser atingido se o laser for aplicado sobre os picos de tecido na superfície, achatando-os, em vez de vaporizar os “vales” já formados. O objetivo dessa etapa é obter uma superfície côncava em ambos os lobos, com a vaporização da maior quantidade de tecido possível. (4) Ápice: a vaporização do ápice deve ser muito precisa de modo a evitar lesões do esfíncter. O objetivo é a completa vaporização do tecido para-montanal. O tecido apical anterior deve merecer especial atenção. Trabalhar com a fibra distante do cistoscópio permite a vaporização anterior sem a necessidade de rodar o aparelho. Recomenda-se também reduzir a potência do laser para evitar lesão térmica do esfíncter. (5) Colo vesical/lobo mediano: essa etapa pode ser deixada para o final do procedimento, pois é mais fácil e seguro vaporizar o lobo mediano depois que os lobos laterais já foram tratados. O primeiro objetivo deve ser “achatar” o lobo mediano. Esse efeito pode ser

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Capítulo 5 - Cirurgias prostáticas com o uso de laser

obtido vaporizando-o da esquerda para direita ou vice-versa (figura 3); ou progressivamente achatando seu contorno (figura 4). Nesse último caso, deve-se certificar que o feixe do laser está sempre direcionado ao centro do lobo, evitando assim a lesão dos orifícios ureterais. Em casos com lobo médio difícil, cirurgiões experientes podem achar necessário destacar fragmentos do lobo para dentro da bexiga, pequenos o suficiente para serem retirados com baskets de cálculos urinários. Uma vez tratado o lobo médio, o colo vesical pode permanecer elevado. Nessa etapa, uma incisão bilateral do colo vesical (às cinco e às sete horas) pode ser realizada até a visualização das fibras circulares da cápsula. Se os orifícios ureterais não foram visíveis, pode ser mais seguro realizar uma incisão mediana na posição de seis horas. Em seguida, o tecido entre as incisões é vaporizado até que uma visão não obstrutiva do trígono seja obtida.

Figura 3 Vaporização do lobo mediano da esquerda para direita

Figura 4 Vaporização de todo o contorno do lobo mediano de forma simétrica

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

(6) Finalização: é importante esvaziar a bexiga para checar se fragmentos de tecido obstrutivo fazem protrusão para dentro da uretra prostática. Vasos sangrantes devem ser checados e tratados. Enucleação endoscópica da próstata com laser Holmium (HoLEP) A técnica de HoLEP, em comparação com as técnicas de ablação (HoLAP) e ressecção (HoLRP) que também utilizam o laser holmium, tem se mostrado a forma mais eficiente de uso dessa tecnologia. Atualmente, a HoLEP tem se constituído uma alternativa eficiente à RTUP e à PA, especialmente após o desenvolvimento dos morceladores mecânicos utilizados para retirar fragmentos prostático da bexiga após sua enucleação6. Com esse equipamento, os lobos prostáticos podem ser enucleados na sua totalidade e jogados para dentro da bexiga, e só depois fragmentados mecanicamente e aspirados pelo morcelador. Com essa técnica, a ponta da fibra de laser, em contato com o tecido prostático, disseca o tecido adenomatoso da cápsula cirúrgica da mesma maneira que o dedo do cirurgião o faz durante a prostatectomia aberta7. Os pacientes são colocados em posição de litotomia. A uretra pode ser dilatada antes do procedimento com uma sonda de metal de 30 Fr antes da introdução da camisa de trabalho. O laser holmium de alta potência dispensa até 80 watts através de uma fibra de 550 µm com liberação terminal do feixe. Ao contrário do laser de LBO, a fibra do laser Holmium deve ser mantida em contato com o tecido prostático durante a enucleação para evitar perda de energia no líquido de irrigação. O ressectoscópio possui 26 Fr de diâmetro e também utiliza sistema de fluxo contínuo com soro fisiológico. Utiliza-se uma ótica de 30º. A enucleação do adenoma é realizada através de sete etapas: (1) Procede-se inicialmente a uma incisão apical transversa, iniciando-se nos lobos laterais até o verumontano para marcação dos limites distais da próstata. (2) Incisão do colo vesical nas posições de cinco e sete horas até que elas se encontrem com a incisão apical transversa (figura 5).

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Capítulo 5 - Cirurgias prostáticas com o uso de laser

(3) Enucleação do lobo mediano, que é realizada na direção do verumontano até o colo vesical. A fibra do laser, em contato direto com o tecido, faz o papel do dedo do cirurgião. Ao final dessa etapa, o lobo mediano é liberado para dentro da luz vesical. (4) Separação anterior dos lobos laterais da cápsula prostática, completando a marcação dos limites distais da cirurgia. (5) Incisão longitudinal na posição de 12 horas do colo vesical até o tecido apical anterior. Essa manobra separa um lobo lateral do outro, pois os mesmos serão enucleados separadamente. (6) Enucleação dos lobos laterais individualmente na direção do ápice prostático ao colo vesical. Vasos de pequeno e médio porte são automaticamente coagulados pelos efeitos hemostáticos do laser. Por essa razão, como ocorre também com outros tipos de laser, a HoLEP pode ser realizada com segurança mesmo em pacientes em uso de anticoagulantes ou com coagulopatias. Outra vantagem desse procedimento é o fato de que, contrariamente ao que ocorre nas técnicas de vaporização, ela permite fornecer tecido prostático para análise patológica pós-operatória. (7) Morcelação do adenoma enuclead: nessa fase, o ressectoscópio é trocado por um nefroscópio de 26 Fr com um adaptador, que é introduzido através da uretra até a bexiga. Durante essa etapa, a bexiga deve ser mantida cheia e o nefroscópio deve permanecer fixo ao nível do colo vesical. Essas medidas evitam lesões inadvertidas da mucosa vesical pelo morcelador. Após o procedimento, aplica-se um cateter de Foley de 22 Fr e irrigação vesical contínua conforme a necessidade de cada caso. Habitualmente, a alta hospitalar se dá no primeiro ou no segundo dia de pós-operatório, após remoção do cateter vesical e micção espontânea.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Figura 5 Incisão na posição de cinco e sete horas até o limite distal da próstata

Complicações Vaporização fotosseletiva da próstata (VFS) Sintomas pós-operatórios de armazenamento e urgeincontinência são frequentemente reportados após aplicação do laser, com uma frequência que varia de 0% a 25% dos casos. No entanto, nas maiores séries, esses eventos são de leve intensidade e autolimitados, se resolvendo antes dos três meses ou com auxílio de drogas antiinflamatórias. Esses eventos podem ser minimizados evitando-se a coagulação excessiva do tecido durante o procedimento. Apesar de os dados referentes ao seguimento de médio e longo prazos ainda serem escassos, as complicações parecem ser infrequentes. A incidência de estenoses uretrais varia de 0% a 5% e a de contratura do colo vesical de 0% a 6,8%. As taxas de retratamento podem atingir 6,7% aos 24 meses e 17,9% aos seis meses, quando se consideram próstatas com mais de 70 gramas8-9. A principal causa de reintervenção é a presença de tecido prostático residual, fato que se torna cada vez mais incomum com co ganho de experiência e otimização da vaporização com melhor aproveitamento da fibra.

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Capítulo 5 - Cirurgias prostáticas com o uso de laser

Spaliviero et al10 relataram as principais complicações observadas em seus primeiros 70 casos. Foram observados sangramento intraoperatório (1,4%), hematúria pós-operatória clinicamente insignificante (78,5%), hematúria necessitando de evacuação de coágulos (1,4%), retenção urinária (2,8%), infecção urinária (4,3%) e prostatite (1,4%). Nessa série, nenhum caso de estenose uretral, contratura de colo vesical ou incontinência urinária foi encontrado. O tempo médio de permanência hospitalar é de um a dois dias. Enucleação endoscópica da próstata com laser Holmium (HoLEP) Estudos recentes têm demonstrado que a morbidade perioperatória da HoLEP é significativamente menor quando comparada à RTUP e à prostatectomia aberta11-13. O tempo médio de uso de sonda e de permanência hospitalar são de um a dois dias e de um a três dias, respectivamente. Na série de Kuo et al14, mais de 200 casos foram tratados com uma média de 70 gramas de tecido enucleado e 90% dos pacientes receberam alta no primeiro dia de pós-operatório sem cateter vesical. As taxas de transfusão sanguínea são em torno de 1%. Outras complicações descritas incluem necessidade de recateterização (2,7%), infecção do trato urinário (2,7%) e mortalidade perioperatória (0,05%).

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

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Capítulo 6 Embolização da próstata por Joaquim Maurício da Motta Leal Filho, Francisco Cesar Carnevale e Eduardo Muracca Yoshinaga

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma enfermidade de alta incidência na população masculina e está diretamente relacionada com o envelhecimento. Independente do critério utilizado para definir o diagnóstico da doença, seja clínico ou anátomo-patológico, sua incidência será tão maior quanto mais avançada a idade média da população, chegando a mais de 80% de prevalência na oitava década de vida1. Dados do IBGE demonstram que a expectativa de vida da população brasileira vem aumentando ao longo das últimas décadas. Atualmente, essa expectativa de vida encontra-se em 73,1 anos. Nesse sentido, será cada vez mais frequente o atendimento dos pacientes idosos portadores de HPB e com múltiplas comorbidades, portanto, com risco cirúrgico aumentado, nos consultórios e ambulatórios dos urologistas. O desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos para o tratamento dos sintomas do trato urinário baixo (LUTS) relacionados à HPB vem se tornando, cada dia mais, um importante campo médico-urológico de pesquisa, já que tem como objetivo oferecer um procedimento menos invasivo e que, assim, poderá ser aplicado para pacientes com condições cirúrgicas desfavoráveis. Esses procedimentos minimamente invasivos visam a 91


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

tratar a condição básica da causa do LUTS, qual seja, desobstruir a passagem da urina da bexiga para o meio externo, através da uretra, além de tentar oferecer menor risco cirúrgico, baixo custo, eficácia, baixas taxas de complicações e retorno precoce as suas atividades laborais2-3. Muitos são os métodos propostos descritos na literatura mundial. Nesse sentido, recentemente surgiu uma nova proposta de tratamento para a HPB: a embolização das artérias prostáticas (EAP) por meio de cateterismo superseletivo4-6. Para a realização da EAP, utilizam-se técnicas de cateterismo vascular. Através da punção da artéria femoral comum unilateral, introduz-se e conduz-se o cateter até as artérias que irrigam a próstata e promove-se a obstrução dessas artérias por meio da deposição de microesferas (material particulado inerte ao organismo) no leito arterial, obstruindo-se o fluxo sanguíneo para a glândula. Desse modo, cortando-se o suprimento sanguíneo arterial, observa-se a redução volumétrica da próstata seguida de alívios do LUTS ou desobstrução do canal uretral, nos casos de pacientes sondados. Esse novo método terapêutico proposto para o tratamento da HPB foi idealizado a partir das informações adquiridas nas descrições de relatos e de séries de casos publicados na literatura, de controle de hematúrias maciças que tinham como causa primária a HPB, e que foram tratadas adequadamente por meio da embolização das artérias prostáticas7-13. Nesses casos, a EAP foi o único método terapêutico eficaz no controle dos sangramentos. A primeira descrição da embolização das artérias prostáticas data de 1976 e foi realizada por Mitchell et al. Nesse artigo, eles trataram quatro pacientes portadores de hematúria maciça, três deles tendo como causa do sangramento a HPB, por meio da EAP. Todos os pacientes tratados pararam de sangrar – sucesso clínico – com o tratamento empregado e não sofreram nenhuma complicação7. Contudo, foram DeMeritt et al quem primeiro observou e correlacionou a melhora dos sintomas prostáticos à embolização das artérias prostáticas após tratar, com sucesso, um paciente portador de hematúria maciça. O objetivo do tratamento empregado era interromper

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Capítulo 6 - Embolização da próstata

o sangramento. O paciente parou de sangrar imediatamente após a embolização e o seu volume prostático reduziu mais de 60% em 12 meses. Além da redução volumétrica prostática, foi observada, também, a melhora dos sintomas urinários – o IPSS decresceu de 24 pontos (imediatamente antes da embolização) para 13 pontos (12 meses após a embolização)9. Posteriormente a essas séries de casos descritas na literatura, foram realizados estudos experimentais em porcos e cães, que comprovaram a segurança da EAP para o tratamento da HPB14-16. Em um dos estudos, os autores selecionaram 16 porcos e os dividiram em dois grupos de oito animais, sendo um grupo controle e outro de porcos submetidos à embolização. Os resultados imediatos foram de 100% de sucesso técnico e não houve complicações. Noventa dias após a embolização, constatou-se: redução do volume prostático médio embolizado, resultado estatisticamente significativo com p < 0.001, quando comparado ao grupo controle. Não houve alteração sexual nos dois grupos, estatisticamente com p < 0.328. O exame histológico revelou que as esferas ocluíram as arteríolas prostáticas e provocaram o desaparecimento parcial e a atrofia da estrutura glandular residual14. De posse de todas essas informações e após a realização de estudos experimentais em cachorros, que comprovaram a eficácia e a segurança do método da EAP17, em 2008, Carnevale et al propuseram um estudo-piloto, prospectivo de braço único, inédito na literatura mundial, que teve como objetivo primário avaliar a viabilidade e a segurança da EAP como tratamento primário para a HPB; e com o objetivo secundário de avaliar a eficácia do método. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética Médica e executado pelo Departamento de Radiologia e pela Disciplina de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram selecionados 11 pacientes portadores de HPB, com volume prostático entre 30 e 90 gramas, sondagem vesical de demora (cateter de Foley) por retenção urinária aguda, refratários ao tratamento clínico e que estavam em lista de espera para ressecção transuretral da próstata (RTU). Todos os pacientes realizaram exames

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

clínicos (anamnese, toque retal e aplicação dos questionários – IPSS e IIEF), laboratoriais, incluindo-se o PSA, urodinâmico, imagenológicos (ultrassonografia e ressonância magnética) e biópsia prostática (de acordo com o PSA, quando julgada necessária). Foram realizadas 12 EAP, em 11 pacientes e com idade média de 68,5 anos (variando de 59 a 78 anos). Obteve-se sucesso técnico (embolização bilateral das artérias prostáticas) em 75% (9/12) dos procedimentos. Nos outros 25% (3/12), procedeu-se à embolização unilateral. Em dois pacientes, foi constatada a presença de estenoses ostiais nas artérias vesicais inferiores unilateralmente, as quais impediram a cateterização dessas artérias e, por conseguinte, a embolização de um dos lobos prostáticos. No outro paciente, a artéria vesical inferior esquerda não foi identificada. Considerou-se sucesso clínico a retirada do cateter vesical de demora e a melhora dos LUTS e esse sucesso foi alcançado em 91% (10/11) dos casos. A retirada do cateter vesical de demora após a embolização foi obtida no prazo médio de 12,1 dias (mínimo de quatro e máximo de 25 dias). Todos os três pacientes submetidos a EAP unilateral tiveram sucesso clínico, ou seja, apesar da embolização unilateral, conseguiram retirar o cateter vesical de demora e melhoraram os sintomas urinários. Um paciente submetido a EAP bilateralmente, por duas vezes, com intervalo de 40 dias entre as embolizações, não teve seu cateter retirado após os procedimentos. Foi considerada falha clínica – 9% (1/11) – e o paciente então foi submetido a RTU. Durante a cirurgia de ressecção, observou-se um volume de sangramento menor do que o habitual. Fragmentos da próstata retirada foram enviados para análise anátomo-patológica e foram identificadas as partículas utilizadas nas embolizações. Ainda não temos uma explicação plausível para o insucesso clínico desse paciente. Durante o acompanhamento, foram observadas reduções volumétricas das próstatas por meio do USG e da RM. As reduções volumétricas das próstatas observadas pelas USG do 30° e do 180° dia pós-embolização foram da ordem de 25,7% e 32,2%, respectivamente. As reduções volumétricas das próstatas observadas pela

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Capítulo 6 - Embolização da próstata

ressonância magnética (RM) do 30° e do 180° dia pós-embolização foram da ordem de 24,3% e 36,2% respectivamente (figura 1). Constata-se uma tendência de manutenção da redução volumétrica da próstata, aferida pela USG e pela RM em média, em torno de 30% no controle imagenológico de 365 dias pós-embolização. Dizse tendência, pois nem todos os pacientes completaram um ano de seguimento pós-embolização.

Figura 1

A – Ressonância magnética pré-embolização: corte axial pós-contraste, ponderada em T1, mostrando aumento global da próstata e presença de nódulos hiperplásicos na porção central da glândula. B – Ressonância magnética seis meses pós-embolização: corte axial pós-contraste, ponderada em T1, mostrando duas áreas avasculares na porção central da glândula, uma menor no lobo prostático direito e outra maior no lobo prostático esquerdo (setas brancas), além de uma redução do tamanho prostático.

Todos os pacientes que completaram 365 dias de seguimento pós-embolização apresentaram avaliação da qualidade de vida (QoL) entre 0 e 1, ou seja, se sentem “felizes” ou “bem” após o tratamento e estão assintomáticos ou oligossintomáticos com IPSS variando entre 1 a 5 pontos, média de 2.9 pontos. Os estudos urodinâmicos 95


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

desses pacientes evidenciaram curvas satisfatórias de fluxo urinário e pressão detrusora, com resíduos miccionais insignificantes, corroborando os resultados clínicos e imagenológicos (figuras 2, 3, 4 e 5). Os dois primeiros casos realizados de EAP para o tratamento primário da HPB realizados foram publicados como technical note em períodico internacional4-5.

Vesical

100 50 0 6

Abdominal

150 100

3 4 5 7 500 400 300 200 100 0

volume infundido

6

150

3 4 57

50 0 6

150 100

3 4 57

50

800 600 400 200

40 30 20 10

0:38 1:51 3:04 4:18 5:31 6:44 7:58 9:11 10:35 12:08 13:43 15:16 16:50 18:23 19:58

Figura 2

Estudo urodinâmico pré-embolização do paciente 7 evidencia bexiga de capacidade diminuída (CCM 230ml), devido à hiperatividade detrusora com perdas. Fase miccional: praticamente não urinou, apesar de pressão detrusora de 110 cmH2O e auxílio de manobras de Valsalva, compatível com obstrução infravesical. Note que não foi realizada fluxometria livre, pois paciente estava sondado.

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volume (ml)

Fluxo (ml/seg.)

0


Capítulo 6 - Embolização da próstata

Eventos: Flux 5ml/s/Div

F

Tempo:

F

Qmax=13.1

40´´

45´´

50´´

55´´

Figura 3 Fluxometria livre do paciente 7 realizada um ano pós-embolização: curva com formato sinusal, amplitude de 13,1 ml/s e resíduo pós-miccional desprezível.

Eventos: Pves 20cmH2o/Div

Pabe=38.2

Pabd 20cmH2O/Div

Pabe=11

Pdet 20cmH2O/Div

Vinf 100ml/Div

Tempo:

Vinf=347

PD=116

40´´

1´20´´

2´40´´

3´20´´

4´40´´

5´20´´

6´40´´

7´20´´

Figura 4 Estudo urodinâmico do paciente 7 realizado um ano pós-embolização: fase cistométrica com bexiga de boa capacidade (CCM 347 ml) e complacência normal. Ausência de hiperatividade detrusora.

97


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Eventos: Pves 20cmH2o/Div Pabd 20cmH2o/Div Pdet 20cmH2o/Div Vur 100ml/Div Flux 5ml/s/Div Tempo:

8´30´´

8´40´´

8´50´´

9´10´´

9´20´´

9´30´´

9´40´´

9´50´´

Figura 5 Estudo urodinâmico do paciente 7 um ano pós-embolização. Fase miccional com fluxo máximo de 13,3 ml/s e pressão detrusora de 20 cmH2O, com resíduo pós- miccional desprezível.

O grande diferencial dessa técnica, se comparada às demais técnicas cirúrgicas para o tratamento da HPB, é a não manipulação do pênis e, por conseguinte, da uretra, diminuindo consideravelmente a chance desses pacientes evoluírem com impotência sexual, ejaculação retrógrada e esclerose pós-operatória do colo vesical. Outra vantagem é que a EAP pode ser realizada em regime de internação de hospital-dia, ou seja, o paciente necessita de menos de 24 horas de internação hospitalar, além de proporcionar o retorno precoce as suas atividades laborais, em um tempo menor do que sete dias. Futuramente e após estudos randomizados, controlados, multicêntricos, com números maiores de pacientes, talvez a EAP seja mais uma opção de tratamento disponível para o tratamento da HPB, em 98


Capítulo 6 - Embolização da próstata

especial, para pacientes portadores de múltiplas comorbidades e com riscos cirúrgicos elevados.

Indicações Pacientes com HPB sintomática com indicação para RTU: veja o capítulo 2 desse livro. Além das indicações vistas no capítulo 2, para esse estudo-piloto foram estabelecidos critérios de inclusão e exclusão conforme descritos abaixo: Critérios de inclusão UÊIdade maior que 50 anos de idade; UÊRetenção urinária aguda secundária à HPB e com sondagem vesical de demora; UÊRefratário ao tratamento clínico; UÊVolume prostático entre 30 e 90 gramas; UÊEm lista de espera para RTU.

Critérios de exclusão UÊPortadores de doenças sistêmicas que pudessem estar relacionadas ao quadro de retenção urinária; UÊSubmetidos a tratamento cirúrgico prévio para HPB; UÊPortadores de falência detrusora ou bexiga neurogênica; UÊUso contínuo de medicações que possam influenciar o funcionamento do trato urinário inferior; UÊSuspeita de câncer de próstata; UÊCreatinina sérica maior que 2 mg/dl.

Técnica A EAP deve ser realizada no Centro de Radiologia Intervencionista. O procedimento é realizado em regime de internação tipo hospital-dia e sob anestesia local. Deve ser utilizada antibioticoterapia

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

profilática com ciprofloxacina 1 grama via oral uma hora antes do procedimento e mantida 1 grama via oral por dia, por uma semana após o procedimento. Após a infiltração do anestésico, lidocaína a 2%, na região inguinal escolhida, procede-se com uma pequena incisão na pele, de aproximadamente 2 mm, com bisturi de lâmina 11 e mínima divulsão das partes moles até a artéria. O procedimento é realizado por meio de punção e cateterismo da artéria femoral comum, unilateralmente, de preferência à direita, por meio de agulha de punção 18 gauge, segundo a técnica de Seldinger (agulha, fioguia e cateter). Contraste iodado não iônico de baixa osmolaridade ou iso-osmolar é utilizado durante o procedimento. Inicialmente, é realizada arteriografia da pelve com cateter pigtail 5 French posicionado em topografia da aorta distal prébifurcação aorto-ilíaca, com posterior cateterismo seletivo da artéria ilíaca interna com cateter tipo cobra (do lado esquerdo) ou Simmons (do lado direito), curva 2 de 5 French. Pode-se usar o cateter tipo RUC como alternativa para o cateterismo bilateral das artérias ilíacas internas. Após estudo arteriográfico nas incidências postero-anterior (PA), oblíqua esquerda e direita, para avaliação angiográfica diagnóstica e identificação das artérias vesicais inferiores e ramos prostáticos, procede-se o cateterismo superseletivo e estudo angiográfico das artérias vesicais inferiores e prostáticas com microcatéter 2.0 a 2.8 French e fio-guia tipo hidrofílico de 0,014 polegadas e imediata embolização dos ramos arteriais prostáticos bilateralmente, o mais distal possível (figura 6).

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Capítulo 6 - Embolização da próstata

Figura 6

A – Fase arterial de arteriografia pré-embolização da artéria vesical inferior esquerda mostrando os ramos prostáticos esquerdos na sua porção mais distal (ramos de finos calibres e múltiplos). B – Fase parenquimatosa de arteriografia pré-embolização da artéria vesical inferior esquerda mostrando a opacificação do lobo prostático esquerdo. C – Fase arterial de arteriografia pré-embolização da artéria vesical inferior esquerda mostrando os ramos prostáticos esquerdos (setas brancas). D – Fase arterial de arteriografia pós-embolização da artéria vesical inferior esquerda (seta preta) mostrando os ramos prostáticos esquerdos embolizados, ou seja, ocluídos (setas brancas).

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

A embolização é realizada com microesferas calibradas tipo Embospheres® de 100-300 µm ou 300 a 500 µm até que seja obtida a estase dos ramos arteriais prostáticos e evitando-se o refluxo para estruturas vasculares vizinhas (figura 6). Após a EAP nos ramos terminais das artérias vesicais inferiores, serão realizadas arteriografias ilíacas internas para avaliar a desvascularização prostática e identificar possíveis ramos prostáticos advindos de outras artérias (pudenda interna, obturatória, umbilical, vesical superior e retal média) que não as artérias vesicais inferiores. Ao término do procedimento, retiram-se os cateteres, fios-guia e introdutor e comprime-se o sítio de punção por dez a 20 minutos, finalizando com curativo compressivo na região inguinal utilizada. A deambulação está liberada após seis horas do procedimento.

Tratamento das complicações Efeitos adversos Os efeitos adversos mais frequentemente observados foram dor leve e diarreia. A dor era relatada pelo paciente como leve queimação ou desconforto. Cinco pacientes apresentaram leve dor perineal (41,7%), três pacientes apresentaram leve dor retropúbica (25%) e três (25%), leve dor uretral. Utilizaram-se anti-inflamatórios não hormonais e analgésicos não opioides no combate à dor. Diarreia foi observada em dois pacientes (16,7%). Esses pacientes referiram diarreia autolimitada, com duração de dois a três dias. Complicações Nenhuma complicação maior, segundo critérios de terminologia do National Institute of Health (versão 4.0; edição de 28 de maio de 2009), foi observada. Observaram-se complicações menores, como discreto hematoma inguinal, mínimo sangramento retal (referido como uma colher de sopa), discreta hematúria (um episódio isolado durante o seguimento pós-operatório em vigência de sondagem vesical) e possível pequena isquemia vesical (achado

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Capítulo 6 - Embolização da próstata

acidental de RM no controle de 30 dias pós-embolização). Houve um (8,3%) hematoma inguinal pequeno e autolimitado. O sangramento retal foi observado em três (25%) pacientes, nos 12 procedimentos realizados. Foi de pequena monta (aproximadamente uma colher de sopa por evacuação), misturado com muco e autolimitado, no máximo de três dias. Nos três casos, o tratamento foi expectante. Um paciente apresentou um episódio de hematúria (8,3%). A hematúria ocorreu no nono dia pós-embolização e foi atribuída a uma tração indevida da sonda vesical de demora. Esse paciente retirou o cateter vesical de demora no 12° dia pós-embolização. Porém, quando realizou a RM no 30° dia pós-embolização, identificou-se uma área pequena com distúrbio perfusional na parede lateral esquerda da bexiga, podendo corresponder à área de isquemia. Em virtude de o paciente se encontrar assintomático, optou-se por tratamento conservador. Esta imagem desapareceu nas RM subsequentes. Prevenção das complicações O hematoma inguinal é a complicação mais comumente observada nos pacientes que são submetidos a cateterismo intra-arterial diagnóstico e/ou terapêutico. Entretanto, essas complicações reduziram-se acentuadamente com o aprimoramento técnico e com o desenvolvimento de materiais destinados a esses procedimentos18. A pelve é um compartimento do corpo humano muito vascularizado, principalmente a pelve menor, e isso se deve, em parte, ao grande número de anastomoses entre as artérias dos órgãos existentes nessa região. Deve-se chamar a atenção para a importância da identificação dessas anastomoses durante o procedimento de EAP, para que se evite a embolização indesejada de outros órgãos adjacentes e previnam-se possíveis complicações. Acreditamos que as complicações menores observadas podem ter sido fruto das embolizações inadvertidas de órgãos adjacentes através dessa rede de anastomoses interarteriais. No paciente que apresentou hematúria e distúrbio perfusional na parede lateral da bexiga, diagnosticada pela RM, encontraram-se anastomoses entre as artérias vesicais inferiores

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

direita e esquerda. Além dessas anastomoses observou-se também que as artérias vesicais inferiores possuíam origem comum com as artérias umbilicais (origem das artérias vesicais superiores). Portanto, a possível “isquemia de bexiga” (distúrbio perfusional observado na RM) pode ter sido fruto da embolização inadvertida de discreta área da bexiga. Outra complicação observada foi o sangramento retal de pequena monta e autolimitado em três pacientes. Dois dos três pacientes apresentavam uma origem comum (tronco arterial comum) das artérias vesical inferior e retal média. Nesses pacientes, observou-se também a presença de anastomose entre as artérias retal média e retal superior. No outro paciente que apresentou sangramento retal, observou-se a presença de anastomose entre as artérias vesical inferior e a retal superior. Independente da origem comum entre as artérias vesical inferior e retal média nos dois primeiros casos, o que poderia promover isquemia retal por refluxo de esferas durante a embolização prostática, o achado mais importante e incomum aos três pacientes que apresentaram sangramento retal foram as anastomoses entre as artérias vesicais inferiores e as artérias retais. Talvez venha da embolização inadvertida dessas anastomoses, durante a embolização desejada das artérias prostáticas, a explicação para os sangramentos retais apresentados pelos pacientes. Esses achados comprovam a necessidade da busca ativa, durante o procedimento da embolização prostática, dessas anastomoses existentes entre as artérias vesicais inferiores e outras artérias dessa região a fim de se evitar as embolizações inadvertidas e, consequentemente, as complicações graves com potencial risco de morte. Além da busca ativa dessas anastomoses, devem-se realizar as embolizações o mais distal possível, ou seja, a liberação das microesferas deve ocorrer o mais próximo do parênquima prostático, a fim de se evitar refluxo das mesmas e a embolização indesejada de outros órgãos. O estudo-piloto, fases I e II, está aguardando os resultados de exames do seguimento de um ano do último paciente embolizado para ser finalizado e publicado. No entanto, como os resultados iniciais desse estudo foram animadores, atualmente encontra-se em

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Capítulo 6 - Embolização da próstata

andamento, no mesmo centro, um estudo, já aprovado pela Comissão de Ética da Universidade, comparando a técnica da EAP com a técnica da ressecção endoscópica transuretral da próstata para o tratamento da HPB. Esse estudo poderá trazer a credibilidade científica necessária desse novo método minimamente invasivo como mais uma alternativa de tratamento aos pacientes sintomáticos pela HPB.

Referências bilbiográficas 1. LEPOR H. Pathophysiology, epidemiology, and natural history of benign prostatic hyperplasia. Rev Urol. 2004. 6 Suppl 9:S3-S10. 2. RASSWEILER J; TEBER D; KUNTZ R; HOFMANN R. Complications of Transurethral Resection of the Prostate (TURP)-Incidence, Management, and Prevention. Eur Urol 2006. 50:969-79. 3. EROL A; CAM K; TEKIN A; et al. High power diode laser vaporization of the prostate: preliminary results for benign prostatic hyperplasia. J Urol 2009 Sep. 182(3):1078-82. 4. CARNEVALE FC; ANTUNES AA; DA MOTTA LEAL FILHO JM; DE OLIVEIRA CERRI LM; BARONI RH; MARCELINO AS; FREIRE GC; MOREIRA AM; SROUGI M; CERRI GG. Prostatic artery embolization as a primary treatment for benign prostatic hyperplasia: preliminary results in two patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010. 33(2):355-61. 5. CARNEVALE FC; DA MOTTA LEAL FILHO JM; ANTUNES AA; BARONI RH; FREIRE GC; CERRI LM; MARCELINO AS; CERRI GG; SROUGI M. Midterm FollowUp After Prostate Embolization in Two Patients with Benign Prostatic Hyperplasia. Cardiovasc Intervent Radiol 2011 Mar 9. [Epub ahead of print]. 6. PISCO JM; PINHEIRO LC; BILHIM T; DUARTE M; MENDES JR; OLIVEIRA AG. Prostatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia. J Vasc Interv Radiol 2011 Jan. 22(1):11-9. 7. MITCHELL ME; WALTMAN AC; ATHABASOULIS CA; et al. Control of massive prostatic bleeding with angiographic techniques. J Urol 1976. 115(6):692-695. 8. LI BC. Internal iliac artery embolization for the control of severe bladder and prostate haemorrhage. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1990. 28(4):220–221, 253. 9. DEMERITT JS; ELMASRI FF; ESPOSITO MP; et al. Relief of benign prostatic hyperplasia-related bladder outlet obstruction after transarterial polyvinyl alcohol prostate embolization. J Vasc Interv Radiol 2000. 11(6):767–770. 10. MICHEL F; DUBRUILLE; CERCUEIL JP; et al. Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy. J Urol 2002. 168(6):2550-2551.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

11. BARBIERI A; SIMONAZZI M; MARCATO C; et al. Massive hematuria after resection of the prostate: management by intra-arterial embolization. Urol Int 2002. 69(4):318-320. 12. RASTINEHAD AR; CAPLIN DM; OST MC; et al. Selective arterial prostatic embolization (SAPE) for refractory hematuria of prostatic origin. Urology 2008. 71(2):181-184. 13. TAN L; VENKATESH SK; CONSIGLIERE D; et al. Treatment of a patient with post-TURP hemorrhage using bilateral SAPE. Nat Rev Urol 2009. 6(12):680-685. 14. SUN F; SÁNCHEZ FM; CRISÓSTOMO V; et al. Benign prostatic hyperplasia: transcatheter arterial embolization as potential treatment-preliminary study in pigs. Radiology 2008. 246(3):783–789. 15. JEON GS; WON JH; LEE BM; et al. The effect of transarterial prostate embolization in hormone-induced benign prostatic hyperplasia in dogs: a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2009. 20(3):384-390. 16. SUN F; SÁNCHEZ FM; CRISÓSTOMO V; DÍAZ-GUEMES I; LÓPEZ-SÁNCHEZ C; USÓN J; et al. Transarterial prostatic embolization: initial experience in a canine model. AJR Am J Roent 2011. 197:495-501. 17. FAINTUCH S; MOSTAFA EM; CARNEVALE FC; et al. Prostatic artery embolization as a primary treatment for benign prostatic hyperplasia in a canine model. SIR 33rd Annual Meeting, Washington DC, March 15-20, 2008. Abstract n.14. 18. DA MOTTA LEAL FILHO JM; CARNEVALE FC; CERRI GG. Subclavian vein an unusual access for the removal of intravascular foreign bodies. Ann Vasc Surg 2010; 24:826.e1-4.

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Capítulo 7 Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom por Karlo Dornelles Biolo e Marco Antonio Nunes da Silva

Por muitos anos, a ressecção transuretral da próstata (RTUP) foi o método cirúrgico dominante no tratamento dos sintomas urinários (LUTS) decorrentes da hiperplasia benigna da próstata (HPB). Embora a RTUP reduza realmente os sintomas e aumente o fluxo urinário quando comparado à observação clínica1, alcançando excelentes resultados acima de 80%2, o procedimento possui algumas limitações. As morbidades peri e pós-operatórias da RTUP excedem 20%, incluindo perda sanguínea com necessidade de transfusão, infecções, estenose uretral, disfunção sexual, incontinência urinária, retenção urinária e o desenvolvimento da intoxicação hídrica gerada pela hiponatremia dilucional devido à elevada absorção de líquido de irrigação durante o procedimento3-4. Essa é uma condição potencialmente fatal, que inclui náusea, vômitos, dor abdominal, confusão mental, arritmia cardíaca, insuficiência renal, coma e morte. Além disso, pelo menos 25% dos pacientes submetidos à RTUP não apresentam resultados satisfatórios5, com taxas de reoperação variando entre 5% e 15%6. Por último, a RTUP gera um enorme custo financeiro pela necessidade de hospitalização e anestesia dos pacientes.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Recentemente, o número de homens submetidos à RTUP tem se reduzido devido à utilização maior de tratamentos farmacológicos e técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, como a ablação transuretral da próstata por agulhas (TUNA), stents prostáticos, quimioablaç��o com álcool, terapias com laser, ultrassom focado de alta intensidade (HIFU) e termoterapia com micro-ondas (TUMT).

Termoterapia transuretral por micro-ondas (TUMT) A TUMT foi introduzida em 1994 e sofreu diversas modificações nos anos seguintes. Elas incluem variações na via de administração (transretal versus transuretral), tempo de exposição, níveis de energia (alta versus baixa) e uso concomitante de resfriadores uretrais. A aplicação de calor no tratamento de numerosas doenças está bem estabelecida na medicina. Hipertermia e termoterapia são as duas técnicas utilizadas. Hipertermia é definida como um aquecimento temporário, entre 40ºC e 45ºC de uma parte do organismo que não resulta em desnaturação de proteínas. Na termoterapia, por outro lado, as temperaturas variam entre 40ºC e 60ºC, resultando em necrose de coagulação. Já foi demonstrado que as células prostáticas não são destruídas em temperaturas abaixo de 45ºC. O conceito da TUMT é emitir radiação micro-ondas através de uma antena intrauretral, levando à destruição celular, gerada pelo aquecimento da próstata acima dos 45ºC, o que resulta em necrose e apoptose celular7. Foi observada também a indução de necrose em receptores alfa-adrenérgicos periuretrais, levando à denervação de células musculares lisas, que podem ser responsáveis pela melhora no fluxo urinário após a TUMT8. Recentemente, foi demonstrado que a TUMT também aumenta o limiar de sensibilidade da uretra posterior em 30%, resultando em alívio dos sintomas irritativos9. O desenvolvimento dos aparelhos utilizados transformou a termoterapia na técnica preferida envolvendo radiação por micro-ondas. Os sistemas iniciais trabalhavam com baixa energia

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Capítulo 7 - Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

e formação de calor, com cada sessão durando em torno de uma hora com mínimo desconforto. Entretanto, os resultados eram desapontadores. Atualmente, os dispositivos de terceira geração trabalham com alta energia e produção de calor, incorporando cateteres que permitem um resfriamento adequado da uretra, colo vesical e tecidos adjacentes, diminuindo os riscos de lesões iatrogênicas e dor durante o procedimento, com adequada distribuição da energia à zona de transição da próstata. Esses avanços permitiram seu uso em uma única sessão, em torno de 30 minutos, em regime de hospital-dia, com o uso de sedação e analgesia leve, e trouxeram resultados melhores. Comparada com a RTUP, a termoterapia tem poucas complicações, requer curta hospitalização e pode ser realizada em pacientes ambulatoriais. As diretrizes da Associação Americana de Urologia (AUA) em relação à HPB, desde 2003, concluíram que a TUMT é efetiva em aliviar parcialmente os sintomas decorrentes da HPB e pode ser considerada em homens com sintomas moderados e severos10. O objetivo da TUMT é oferecer um tratamento eficaz, em sessão única, como alternativa à farmacoterapia, à RTUP, à TUNA, à vaporização fotosseletiva da próstata e a outras técnicas cirúrgicas convencionais. Anualmente, cerca de 80 mil termoterapias por micro-ondas são realizadas nos Estados Unidos10. Diversos estudos têm sido publicados apresentando os resultados clínicos da TUMT para o tratamento dos LUTS relacionados à HPB. Entretanto, uma revisão sistemática desses dados revela uma heterogeneidade muito grande dos trabalhos, seja pelo tipo de pesquisa, amostragem, tipo de dispositivo, níveis de energia empregada, seleção dos pacientes, período de acompanhamento e critérios de sucesso clínico. Poucos estudos randomizados comparando TUMT e RTUP foram conduzidos. Embora os valores e os números absolutos sejam estatisticamente superiores para RTUP, a diferença em termos clínicos é menos pronunciada. Para uma análise mais detalhada, observe os resultados dos estudos avaliados pelo painel de especialistas da AUA na tabela 110.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Os primeiros aparelhos utilizados, de baixa energia, apresentam eficácia clínica menor aos dispositivos mais modernos, de alta energia, porém, comparativamente, possuem menos efeitos colaterais. A durabilidade do tratamento parece que também melhorou com o uso dos aparelhos de última geração. Entretanto, o conceito de durabilidade com TUMT pode ser perdido se houver viés de seleção. Muitos estudos analisam somente aqueles pacientes que permanecem seguindo no acompanhamento durante a verificação dos dados, sendo que estes tendem a representar os melhores “respondedores” ao tratamento. Em muitos trabalhos, menos da metade do grupo inicial de pacientes foi analisada no final do estudo. Uma análise rigorosa das falhas terapêuticas deve ser considerada para verificar, de verdade, a eficácia e a durabilidade da TUMT. O ritmo de sua utilização não alcançou as expectativas iniciais e permanece relativamente estável nos últimos anos. Apesar do apelo de seu uso ambulatorial com menores efeitos colaterais, a percepção de que essa abordagem não possui durabilidade impede que ela assuma um papel maior na condução dos LUTS.

Tabela 1 Adaptada de: American Urological Association Guideline: management of benign prostatic hyperplasia; revised 2010.

UÊQmax: fluxo máximo; UÊPVR: resíduo pós-miccional; UÊIPSS: escore internacional de sintomas prostáticos; UÊQoL: qualidade de vida; UÊRUA: retenção urinária aguda; UÊN/A, não avaliado.

110


31 a 388

129 a 388

78 20 a 429

40 33 a 180

Prostatron® 2.5

Prostatron® 3.5

Prostatron® Targis®

CTC Core Therm®

94

119 64 a 323

TMx-2000™ Prostatron® 2.0

Albala, 2003 Lau, 1998; Hallin, 1998 D’Ancona, 1998; Laguna, 2002 Laguna, 2002; Vesely, 2005 Floratos, 2001 Djavan, 2001; Thalmann, 2002; Osman, 2003; Miller, 2003; Berger, 2005; Kellner, 2004; Tsukada, 2005; Kaplan, 2002 Huidobro, 2003 Gravas, 2003; De la Rosette, 2003; David, 2004; Schelin, 2006; Mattiasson, 2007 Bock, 2004

Prolieve™

Número de pacientes

Modalidade de TUMT

Autor, ano

-67.0% -38.9%

N/A

N/A -64.8 a 69.4%

N/A

N/A -84.1 a 91.9%

N/A -5.2 a 40.6%

N/A

29.6% 50 a 111.9%

N/A

N/A -39.0 a -56.1%

N/A

N/A

29.3% -71.1 a 116.7%

-47.1% N/A

N/A -24.5 a -55.8% -50.8 a -56.8% -43.4 a -50.8% -40.0% -39.8 a -87%

N/A -21.6 a 46.7% -44.6% N/A

Alteração no score de sintomas AUA (%)

Alteração no IPSS (%)

Alteração no PVR (%)

58.1% -18.8 a 32% 55.3 a 62.4% 55.3%

Alteração no Qmax (%)

N/A

N/A N/A

N/A N/A

N/A

N/A -36.9% a 55.8% -56.4%

Alteração no score de MadsonIverson score (%)

N/A

-67.3% N/A

-51.3% a -60.5% N/A -38.6 a -52.0%

-49.1% -27.6% a -49.1% -51.3%

Alteração no QoL (%)

12 a 30 36 2.5 a 60

Não Não Sim

Não

12

12 5.6 a 60

12 a 30

Não

Não Sim

48 8.8 a 60

Tempo de estudo (meses)

Não Não

Uso em RUA

Capítulo 7 - Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

111


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Atualmente, os equipamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) são10: - TMx-2000™ (TherMatrx®, American Medical Systems); - Prostatron® (Urologix, Inc.); - Targis® (Urologix, Inc.); - CoreTherm™® (Prostalund, Inc.); - Prolieve™ (Boston Scientific Corporation). Indicação Candidatos para a termoterapia transuretral por micro-ondas incluem pacientes com sintomas urinários moderados a severos devido à obstrução infravesical gerado pela hiperplasia benigna da próstata, aqueles com sintomas colaterais importantes causados pela terapia medicamentosa, no caso de falha do tratamento clínico, e aqueles que se recusam ao tratamento farmacológico. Inicialmente, somente pacientes com sintomas urinários severos com alto risco anestésico eram submetidos à TUMT. Atualmente, isso tem sido expandido a pacientes que preferem um tratamento ambulatorial e com necessidade mínima de anestesia. Como observado anteriormente, os resultados no tratamento com TUMT são expressivos na maioria dos pacientes, mas ainda um número notável desses não responde adequadamente e até mesmo falham em mostrar alguma melhora, podendo até mesmo necessitar de novo tratamento. Por essa razão, os estudos buscam identificar um subgrupo de pacientes com características ideais para obterem uma resposta clínica excelente à terapia. No entanto, como diversos equipamentos são usados, uma disparidade muito grande ocorre para chegar até esses critérios, pois a identificação de fatores preditivos em um aparelho não necessariamente terá valor em outros. De qualquer forma, a maioria dos trabalhos que compara TUMT e RTUP inclui pacientes acima dos 45 anos, volume prostático t 30 ml, LUTS acima de três meses, distância entre o colo vesical e o veromontano t 2,5 cm, fluxo máximo urinário d 15 ml/s e volume pós-miccional d 350 ml.

112


Capítulo 7 - Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

As principais contraindicações ao procedimento são: infecção urinária (ITU) ou quadro de prostatite aguda; presença de câncer de próstata ou carcinoma urotelial; disfunções miccionais neurogênicas; antecedentes de manipulação prévia da próstata, em especial RTUP; trauma pélvico com alterações da anatomia local; peso prostático maior que 100 gramas ou a presença de lobo mediano proeminente; pacientes com implantes metálicos, portadores de marca-passo, próteses penianas ou esfíncteres urinários artificiais; estenose de uretra severa; doença vascular periférica com claudicação ou síndrome de Leriche; e desejo de fertilidade futura. Retenção urinária aguda já foi contraindicação à TUMT, porém, aparelhos de alta-energia mostraram resultados iniciais promissores em pacientes selecionados11. Técnica: preparo dos pacientes e uso do equipamento Na indicação do tratamento, os pacientes devem ser esclarecidos sobre os riscos e os benefícios da terapia, as alternativas e os resultados esperados com a técnica. Protocolos e diretrizes específicas diferem em cada fabricante e devem ser seguidas meticulosamente. Todos os pacientes recebem antibióticos profiláticos apropriados pré-procedimento, fazem uso de analgésicos orais e pode ser administrado um ansiolítico, por exemplo, um benzodiazepínico, no início do preparo. O pênis é preparado com solução antisséptica e a uretra é anestesiada com 10 a 20 ml de lidocaína gel a 2%. O cateter é então posicionado de acordo com cada dispositivo e uma confirmação do posicionamento correto do cateter com ultrassom transretal ou transabdominal diminui os riscos de acidentes. Um probe retal para monitorar a temperatura, se usado, é inserido, e o programa do equipamento é acionado. Na figura 1, observamos o cateter uretral inserido e posicionado com a ajuda de um balão inflado junto ao colo vesical que mantém a antena de micro-ondas em contato com a uretra prostática, evitando que ocorra aquecimento do esfíncter urinário externo.

113


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Bexiga Balão inflável Bexiga Antena de micro-ondas

Esfíncter urinário externo

Próstata Área aquecida Cateter Uretra

Figura 1 Adaptado do site <www.medtronic-gastro-uro.com.au/bph-minimally-invasive-therapies.html>

Como exemplo, o sistema Targis possui um cateter de 21F com uma antena bipolar helicoidal de 2,8 ou 3,5 cm de comprimento, transmitindo energia de 0 a 60 watts em uma frequência de 902 a 928 MHz, que proporciona impedância entre o tecido prostática e a antena sem aquecimento da mesma. O formato da antena permite aquecimento preferencial da porção anterolateral da próstata. Um termo sensor retal monitora a temperatura e realiza o desligamento automático do sistema se a temperatura alcança 42,5ºC. O tecido prostático atinge temperaturas entre 60ºC e 80ºC enquanto resfriadores uretrais que circulam a 8ºC mantêm a uretra entre 39ºC e 41ºC. O equipamento diminui a energia em 1 watt se a temperatura retal alcança 42ºC e mais 3 watts se não ocorre resposta. Enquanto o procedimento original levava 60 minutos para finalizar, a introdução de novos softwares e cateteres resfriadores permitem resultados semelhantes com apenas 28,5 minutos. Muitos outros sistemas trabalham, no geral, de forma semelhante, com alterações mínimas. Por exemplo, o sistema Prostatron 114


Capítulo 7 - Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

usa antenas monopolares assim como bipolares; o Prostalund contém termossensores intraprostáticos; o Urowave possui um aplicador que aumenta de diâmetro durante o processo para assegurar um ótimo contato com a próstata; e o sistema Prolieve, que inclui um balão dilatador de 46F como parte do protocolo do tratamento. Um exemplo de equipamento, de cateter transuretral e de termossensor retal são mostrados nas figuras 2, 3 e 4:

Figura 2 Equipamentos de termoterapia transuretral por micro-ondas

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Figura 3 Cateter de termoterapia transuretral por micro-ondas. (A) Representa a ponta do cateter e o balão. O termossensor e a antena do micro-ondas (B) estão posicionados justo-proximais ao balão para serem locados na uretra prostática. Em (C) circulam as soluções resfriadoras da uretra. (D) é o canal de termossensor, (E) é o canal de drenagem e (F e G) são os canais de micro-ondas Adaptado do site <http://emedicine.medscape.com>.

Figura 4 Termossensor retal. O balão retal com o termossensor (A) Canal de conexão. (B) Seringa. (C) Para inflar o balão Adaptado do site <http://emedicine.medscape.com>.

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Capítulo 7 - Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

Complicações Os principais riscos associados com a TUMT incluem retenção urinária, infecção do trato urinário e dor intra e pós-operatória. As morbidades inerentes do tratamento permanecem como uma das principais preocupações aos médicos e aos pacientes. As sessões de termoterapia são, no geral, bem toleradas pelos pacientes. Eles podem referir desconforto moderado que geralmente aparece como uma sensação de aquecimento em região perineal ou urgência para urinar. Entretanto, somente 5% dos pacientes relatam desconforto significativo no procedimento. Dessa forma, a necessidade de sedação e analgesia sistêmica em todo paciente tem sido questionada, já que a anestesia uretral tópica isolada se mostrou efetiva em muitos casos12. Um dos principais argumentos no uso da TUMT como alternativa à RTUP no tratamento da HPB é a sua baixa morbidade. Dados referentes a morbidades, vindos de estudos randomizados comparando TUMT e RTUP, confirmam esse ponto13-16. Pacientes submetidos à RTUP em geral permanecem internados por quatro dias e apresentam infecção do trato urinário em 13,1% (4% a 20%). Reintervenções em 30 dias após o procedimento acontecem em 7,4% (0% a 14%), enquanto disfunção erétil e ejaculação retrógrada estão presentes em 9,3% (0% a 21%) e 63% (50% a 80%), respectivamente. No grupo de pacientes submetidos à TUMT, as taxas de hospitalização, de ITU, de reintervenção cirúrgica, de disfunção erétil e de ejaculação retrógrada foram respectivamente de 0 dias, 14,6% (3,3% a 18%), 0%, 4,4% (0% a 6%) e 19,8% (0% a 33%). Somente tempo de cateterização foi a favor da RTUP (3,6 versus 13,7 dias), pelo fato de um maior número de pacientes evoluir com disúria, hematúria e retenção urinária após TUMT. Em contrapartida, eventos adversos sérios, como intoxicação hídrica, complicações anestésicas e sangramento com necessidade de transfusão sanguínea, foram maiores de modo significativo no grupo da RTUP (17% versus 2%)14. O edema prostático é a consequência mais esperada após terapia por micro-ondas, especialmente com equipamentos de alta energia, levando à retenção urinária. Pacientes com próstatas maiores estão mais propensos a permanecerem sondados por tempo prolongado

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

devido ao edema mais acentuado. A maioria dos protocolos sugere deixar a sonda no máximo 14 dias em todos os pacientes. Um processo de melhora lenta e gradual do LUTS após a terapia é característica nos protocolos de alta energia. Os pacientes podem referir evolução mesmo após meses do procedimento. O uso de alfabloqueador no pós-operatório pode diminuir os sintomas urinários e a incidência de retenção17. Outra opção inclui o implante de um “cateter-ponte” prostático temporário. Os proponentes desse cateter descrevem menores riscos de ITU quando comparados com sondagem padrão ou cateterismo intermitente limpo, além de resultados imediatos melhores em relação ao fluxo urinário máximo, escore de sintomas e qualidade de vida18-19. Outras raras complicações já foram relatadas após TUMT. Essas incluem: estenose e trauma de uretra, incontinência urinária, epididimite, prostatite e abscesso prostático, fístula uretrorretal, perfuração e irradiação vesical, dor crônica e irritação anal. De qualquer forma, um conhecimento adequado do sistema utilizado, assim como o acompanhamento e a observação minuciosa do paciente no intraoperatório são fundamentais para diminuir esses riscos. Todos os pacientes devem receber orientações quanto à inabilidade para urinar, dor e sangramento durante a micção, febre, dor abdominal e alterações do ritmo intestinal.

TUNA A ablação transuretral por agulha (TUNA) tem seus primeiros relatos na literatura no ano de 1993. A TUNA consiste na ablação do tecido prostático hiperplásico através de ondas de radiofrequência de baixa intensidade, o que promove lesão tecidual necrótica pelo calor produzido. Estudos randomizados comparando TUNA com RTUP mostram que ambos os tratamentos promovem melhora no IPSS e Qmax, porém o efeito da RTUP é mais imponente e duradouro. Estudo com 121 pacientes seguidos por cinco anos mostrou que o IPSS permaneceu em 11,7 pontos para TUNA e 7,8 pontos para

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Capítulo 7 - Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

RTUP20. Roehrborn et al (1999) e Hindley et al (2001) mostraram uma melhora no Qmax de 8,8 para 13,5 ml/s e de 8,5 para 9,8 ml/s, respectivamente21-22. Zlotta et al (2003) avaliou 188 pacientes com seguimento médio de 63 meses, Qmax aumentou de 8,6 para 12,1 ml/s, IPSS diminuiu de 20,9 para 8,7 e resíduo pós-miccional passou de 179 ml no início para 122 ml no final do seguimento. O volume prostático não diminuiu de maneira significativa nesse estudo (53,9 versus 53,8cc)23. Takashi et al (2007) compararam os três métodos de terapia minimamente invasiva. Não houve diferença entre os três tratamentos em relação ao Qmax e IPSS após dois anos de seguimento. A taxa de necessidade de um segundo tratamento foi elevada com as três técnicas24. Indicações As indicações de tratamento com uso de TUNA são semelhantes aos demais procedimentos minimamente invasivos. Como tratamento, na maioria dos estudos, foi utilizado para próstatas de 30 a 50 gramas em média e não se recomenda seu uso em próstatas grandes (acima de 60 gramas). Pacientes com hipertrofia de colo vesical e lobo mediano não são candidatos ideais, mas também podem ser tratados se tivermos atenção especial à correta profundidade de penetração das agulhas no tecido prostático. Como o procedimento pode ser efetuado com anestesia tópica, pacientes com múltiplas comorbidades podem ser os maiores beneficiados pela técnica. Mecanismo de ação e técnica do procedimento O sistema TUNA (Medtronic Inc.) consiste em um cateter especial conectado a um gerador. O gerador produz ondas de radiofrequência de cerca de 490 KHz, as quais promovem temperatura de aproximadamente 80ºC a 110ºC no tecido prostático. Na ponta do cateter utilizado, encontram-se duas agulhas ajustáveis revestidas por teflon. A configuração das agulhas assegura uma área de tratamento profunda no tecido prostático, o que protege o tecido uretral (figura 5). Além disso, deve-se ter o cuidado de posicionar

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

as agulhas cerca de 0,3 a 1 cm de distância da margem uretral. Pode-se utilizar o ultrassom transretal concomitantemente para averiguar o posicionamento correto das agulhas25.

Figura 5 Equipamentos de ablação transuretral por radiofrequência. Gerador e agulhas monopolares

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Capítulo 7 - Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

O procedimento dura em média 30 minutos e pode ser realizado sob anestesia tópica com xilocaína 2% intrauretral dez minutos antes do início e/ou bloqueio periprostático com auxílio de ultrassom transretal. São realizadas cerca de quatro ablações no tecido prostático (dependendo do tamanho da próstata), sendo aplicados de 4 a 15 watts por ablação durante três a cinco minutos. A temperatura prostática média é de 37ºC a 42ºC, chegando até 110ºC na porção central (figura 6).

Figura 6 Em média, são realizadas quatro ablações no tecido prostático conforme configuração mostrada na figura. As temperaturas são altas nas porções centrais, porém a temperatura média da próstata permanece baixa, evitando lesões térmicas dos tecidos periprostáticos

A temperatura retal permaneceu inalterada. A avaliação microscópica das lesões causadas no tecido prostático mostra necrose de coagulação extensa medindo cerca de 3 por 1,5 cm. A necrose é máxima por volta do sétimo dia de pós-operatório e a fibrose se desenvolve em torno do 15º dia. O tempo de uso de sonda vesical no pós-operatório varia de um a três dias. Devido à alta taxa de retenção urinária, quando a sonda vesical é retirada precocemente, alguns autores recomendam seu uso por seis a sete dias no pós-operatório25-26. 121


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Complicações Como dito anteriormente, a complicação mais frequente desse procedimento é a retenção urinária que varia de 13% a 40% nos diversos estudos. Takashi et al (2007) demonstraram que, durante seguimento de três anos, 36% dos pacientes tratados com TUNA necessitaram de um segundo tratamento, seja ele medicamentoso ou cirúrgico24. Em cinco anos, essa taxa elevou-se para 62%. Zlotta et al (2003) reportaram taxa de 23% de um novo tratamento invasivo, após cinco anos25. Rosario et al (2007) mostraram que 83% dos 70 pacientes apresentaram deterioração dos sintomas em um seguimento médio de 112 meses, sendo que metade desses pacientes necessitou de novo tratamento cirúrgico27. Sangramento com necessidade de transfusão sanguínea é extremamente raro ou inexiste. Não foram encontrados relatos de transfusão sanguínea com uso de TUNA na literatura. Hematúria é frequente, porém normalmente de leve intensidade e em geral não é necessário uso de irrigação contínua da sonda no pós-operatório. Apesar disso, é recomendada suspensão do uso de anticoagulantes e antiplaquetários antes do procedimento20,24. Disfunção erétil e ejaculação retrógrada são eventos extremamente raros (cerca de 3% dos pacientes podem apresentar alguma dessas alterações sexuais). Estenose de uretra também é evento extremamente raro e não há relatos de incontinência urinária após esse procedimento. Sintomas irritativos ocorrem em até 40% dos pacientes e normalmente desaparecem nos primeiros sete dias após o tratamento com TUNA. Infecção urinária ocorre em cerca de 3% dos pacientes e antibioticoterapia profilática é recomendada28.

HIFU O ultrassom focado de alta intensidade (HIFU) utiliza o princípio de transformação da energia mecânica das ondas ultrassônicas em calor. Não existem muitos trabalhos na literatura com o uso do HIFU. As experiências iniciais datam de meados da década de 1990. Madersbacher et al (1997) demonstraram aumento no Qmax de 9,1

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Capítulo 7 - Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

para 13,3 ml/s após um ano e diminuição do IPSS de 24,5 para 10,8 pontos no mesmo período. O volume residual diminui de 131 para 40 ml após os 12 meses29. Quando avaliados com urodinâmica, de acordo com o nomograma de Abrams-Griffiths24, 80% dos pacientes foram diagnosticados como obstruídos no pré-operatório e os 20% restantes estavam na zona duvidosa. Após o tratamento, 13% dos pacientes permaneceram obstruídos, 50% estavam na zona duvidosa e 37% estavam livres de obstrução30. Estudo com 103 pacientes comparou as três técnicas minimamente invasivas para tratamento de HPB. Após 12 meses de seguimento, o grupo tratado com HIFU apresentou melhora de 52% e 46% no IPSS e Qmax, respectivamente. Porém, após 24 meses, não havia mais diferença estatística entre os valores de IPSS e Qmax em relação aos valores iniciais24. Metanálise mostrou que nos pacientes tratados com HIFU o IPSS baixou de 19,6 para 8,5 pontos após um ano e mostrou apenas pequenas flutuações no período de quatro anos de seguimento. O Qmax aumentou de 9,1 para 11,8 ml/s após 12 meses e diminuiu gradualmente até atingir o valor de 10,2 ml/s no final dos quatro anos31. Indicações As indicações de tratamento com uso do HIFU são semelhantes aos demais procedimentos minimamente invasivos. Como o tratamento, na maioria dos estudos, foi utilizado para próstatas de 30 a 50 gramas em média, não se recomenda seu uso em próstatas grandes (acima de 60 gramas). Seu uso rotineiro é limitado pelo alto preço do equipamento e pela impossibilidade de realização do procedimento com anestesia tópica. Mecanismo de ação e técnica do procedimento Através de transdutores retais, as ondas ultrassônicas de alta intensidade são transformadas em calor no tecido prostático. As ondas podem ser focalizadas em uma determinada área e despejam energia cerca de 10 mil vezes maior que a liberada pelos transdutores de ultrassom diagnóstico. A temperatura chega a atingir 80ºC a 100°C,

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

causando necrose de coagulação e cavitação local, um termo aplicado às alterações histológicas locais que, também incluem desnaturação do colágeno e várias alterações enzimáticas (figuras 7e 8).

Figura 7 Localização do transdutor retal

Figura 8 Equipamento utilizado na destruição do tecido prostático por HIFU

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Capítulo 7 - Tratamentos da HPB com micro-ondas, radiofrequência e ultrassom

O paciente deve submeter-se à realização de enema retal antes do procedimento. É realizada antibioticoprofilaxia com quinolona. A posição do paciente é em decúbito lateral com os membros inferiores fletidos e os joelhos próximos do abdômen. O probe mede 13,3 centímetros de comprimento e 2,95 centímetros de diâmetro. As lentes focais específicas variam de 3 a 4 centímetros, sendo que próstatas grandes requerem lentes focais maiores. Depois de escolhida a região a ser aplicado o ultrassom, o próprio computador inicia o ciclo. A lesão causada por cada ciclo de ultrassom mede 2 por 2 por 10 mm. Cada ciclo dura 16 segundos, sendo 4 segundos de terapia e 12 segundos para resfriamento, movimento do transdutor e atualização da imagem. A duração do procedimento é de cerca de 40 minutos e a sonda vesical permanece em torno de três a sete dias32. Complicações Complicações importantes como fistula uretroretal e disfunção erétil são raras. Retenção urinária acontece em cerca de 16,5% dos pacientes, hematúria macroscópica em 10% e hematospermia em 20% dos casos, todos autolimitados. Incontinência urinária, sangramento retal, ejaculação retrógrada e infecção urinária também são infrequentes. Necessidade de um segundo procedimento no seguimento em longo prazo é alta e atinge 43,8% após quatro anos24,28,31.

Conclusão Apesar de as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas serem atraentes devido ao baixo índice de efeitos colaterais, seu lugar no tratamento da hiperplasia prostática permanece incerto. Devido a altas taxas de insucesso em longo prazo e falta de ensaios randomizados apropriados que possam provar a superioridade de custo e de efetividade desses tratamentos em relação aos tratamentos medicamentosos ou a outras estratégias, tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos sequenciais passam ser preferidos pelos pacientes. Já que eles são menos custosos em relação ao tratamento

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

mais invasivo, apesar de este ser mais efetivo na ablação do tecido prostático e na ressecção transuretral da próstata. Dos três tratamentos apresentados nesse capitulo, apenas o TUMT e a TUNA são aceitos atualmente pelos guidelines como alternativas de tratamento cirúrgico para HPB. A falta de estudos adequados com uso de HIFU, seu alto custo e a necessidade de anestesia regional ou geral o tornam tratamento inviável para HPB no presente momento. As evidências mostram que os melhores resultados das MIST ocorrem em pacientes com sintomas leves a moderados (IPSS < 19 e Qmax > 9) e próstatas de até 50 a 60 gramas. Ademais, pacientes jovens com necessidade de preservação da função sexual (menor risco de ejaculação retrógrada) também são candidatos a este tipo de intervenção. Pacientes com múltiplas comorbidades também podem ser bons candidatos às técnicas minimamente invasivas pelo fato destas apresentarem baixas taxas de sangramento e poderem ser realizadas com anestesia tópica. Sabemos que a RTUP ainda permanece como padrão-ouro para tratamento cirúrgico da HPB, mas por quanto tempo durará sua hegemonia e qual maquina será capaz de superá-la, ainda permanece como uma grande incógnita.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

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Capítulo 8 Quimioablação: álcool e botox por Fabio Silva Oliveira e Karlo Dornelles Biolo

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um aumento da próstata, com proliferação das células epiteliais prostáticas ou do tecido estromal, de forma não maligna, se manifestando por sintomas urinários. Estes estão divididos em obstrutivos e irritativos. Apesar de não ameaçar a vida dos pacientes, a HPB está associada com uma grande piora da qualidade de vida, sendo a maior causa de obstrução infravesical1. A respeito da fisiopatologia dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS), sugestivo de HPB, há dois principais componentes: o estático e o dinâmico. A próstata tem um abundante aporte de nervos eferentes e nervos sensoriais aferentes, tanto provenientes do sistema simpático como parassimpático3. A inervação parassimpática da glândula prostática tem como principal receptor os receptores muscarínicos, sendo principalmente encontrados no epitélio prostático, tendo importante controle sobre o crescimento e a secreção do epitélio3. O componente dinâmico, responsável pela contração da musculatura lisa da próstata está sob o controle da inervação noadrenérgica simpática. Excesso de atividade simpática estimula fatores de crescimento epidermal na próstata e tem uma função trófica no crescimento da glândula3.

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

As principais medidas terapêuticas utilizadas para o tratamento da HPB são baseadas no relaxamento do tônus da musculatura lisa da próstata – os alfabloqueadores – ou em reduzir o volume da glândula – os inibidores da 5-alfa-redutase. No entanto, estas drogas não são isentas de efeitos colaterais, como hipotensão postural, ejaculação retrógrada e impotência, sem questionar os seus custos para a manutenção do tratamento1. A ressecção transuretral da próstata (RTU) tem sido considerada o padrão-ouro para o tratamento da hiperplasia prostática benigna. Porém, vários questionamentos têm sido feitos sobre a sua segurança, devido a morbidade em longo prazo associada a esta técnica, como ejaculação retrógrada, esclerose do colo vesical e impotência. Visto também que aproximadamente 15% a 25% dos pacientes tratados com essa técnica não demonstram estarem satisfeitos com os resultados em longo prazo. Devido a esses questionamentos, cada vez mais tem se buscado uma técnica menos invasiva, efetiva e com menos efeitos colaterais e que traga benefícios aos pacientes portadores da HPB.

Toxina botulínica A toxina botulínica era primeiro identificada em 1897 como o produto de um bastonete gram-positivo, Clostridium botulinum. Essa bactéria tem o poder de produzir sete toxinas, das quais cinco são ativas no homem (A, B, E, F e G) e duas são inativas (C e D). Porém, apenas as toxinas A e B têm aplicabilidade clínica4. A primeira aplicação de toxina botulínica para tratamento clínico foi realizada por Scoot em 1977, para tratar o estrabismo. Após isso, em 1988 a neurotoxina botulínica tipo A (BoNT/A) foi introduzida no campo da Urologia para o tratamento de dissinergismovesicoesfincteriano1. Em 2000, foi utilizada na musculatura lisa do detrusor para tratamento de hiperatividade detrusora e, em 2003, saíram os primeiros resultados da utilização de BoNT/A na próstata para o tratamento da hiperplasia prostática benigna2. A toxina botulínica é uma molécula de 150 kDa constituída de uma cadeia pesada e outra leve. Os sorotipos produzidos industrial

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Capítulo 8 - Quimioablação: álcool e botox

ou naturalmente, utilizados na terapêutica clínica, são combinados com outra proteína não tóxica chamada hemaglutinina que forma uma serie de complexos macromoleculares ente 230 e 900 kDa, dependendo do sorotipo4. Esta, para ser atividade, precisa ser quebrada em uma cadeia pesada de 100 kDa, que confere especificidade e uma cadeia leve de 50 kDa responsável pela ação farmacológica4. Mecanismo de ação A toxina botulínica se liga com alta afinidade a ectorreceptores nas terminações nervosas pré-sinápticas dos nervos motores. De forma seletiva e irreversível, esta afinidade é conferida pela cadeia pesada, após isso, ela é internalizada e encapsulada dentro do endossoma e levada para dentro do neurônio motor. A cadeia leve age em um grupo de proteínas conhecidas como SNAREs, envolvidas na fusão das vesículas pré-sinápticas com a membrana plasmática. Assim, a toxina perturba a função do complexo SNARE, mantendo assim o bloqueio do neurotransmissor3-4. A toxina botulínica também age inibindo a liberação de acetilcolina nas junções neuromusculares, causando efeitos paralisantes e atrofia das fibras musculares estriadas. Quimiodernervação temporária e relaxamento muscular podem ser conseguidos no sistema músculo-esquelético, bem como na musculatura lisa. Ela também causa inibição sobre o sistema nervoso autônomo, que afeta as fibras pósganglionares e ganglionares. Assim, sistemas inervados por fibras colinérgicas podem ser inibidos funcionalmente pela BoNT/A1,4. O real mecanismo de ação da toxina botulínica na próstata ainda não está bem evidente. Porém, todas as medicações disponíveis no mercado para o tratamento do LUTS secundário à HPB tendem a tratar em separado os componentes estáticos, secundários ao aumento da próstata e dinâmicos relacionados com um aumento do tônus da musculatura lisa no colo vesical, na próstata e na uretra3,5. O tônus da musculatura lisa da próstata é controlado principalmente pela inervação simpática, enquanto o tamanho da próstata sofre influência de ambos – as inervações simpáticas e parassimpáticas. Assim, devido à BoNT/A agir em ambos os

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

mecanismos – estático e dinâmico, simpático e parassimpático – seu estudo vem ganhando forte interesse2-3. Recentes estudos clínicos têm demonstrado uma marcante redução no tamanho da próstata com o uso de 200 U de toxina botulínica de 52,6 para 23,8 cm e melhora dos sintomas urinários um mês após aplicação da toxina1. Até o momento, sabe-se que a BoNT/A causa apoptose em ambos os componentes celulares da próstata, tanto estromal quanto epitelial, e que a resposta à estimulação elétrica ou à afenilefrina das próstatas de cachorros eram doses-dependente reduzidas com o uso da toxina. Porém, seu real mecanismo de ação ainda não é conhecido5. Estudos em modelos animais têm demonstrado que um dos principais mecanismos do BoNT/A é a denervação simpática, levando a atrofia e apoptose das células prostáticas5. No entanto, ela também inibe a liberação de uma gama de outros neuromoduladores, de noroepinefrina, de fibras adrenérgicas e de glutamato, todos presentes na próstata5. Maria et al, em 2003, publicaram o primeiro trabalho randomizado, placebo-controlado, usando BoNT/A em 30 homens com HPB. A média de follow-up foi de 19,6 meses. A dose consistia em 4 ml de solução (200 U). Após um mês e dois meses de avaliação, 11 e 13 de 15 pacientes, respectivamente, tinham melhorado dos sintomas. Escore AUA de sintomas reduziu-se em 54% (p < 0,00001) e em 64% (p < 0,00001). O nível de PSA reduziu-se respectivamente em 42% (p < 0,00006) e em 51% (p < 0,0001). O volume da próstata decresceu 54% (p < 0,00001) e 64% (p < 0,00001), respectivamente com um mês e com dois meses de follow-up. O volume residual pós-miccional foi para 60% (p < 0,00001) com um mês e 82% (p < 0,00001) com dois meses6. Chuang et al (2006), utilizando 200 U de BoNT/A, encontraram uma redução do volume prostático de 54,3 ml para 46,3 ml (15%) e o Qmax aumentou de 7 ml/s para 10,3 ml/s (47%). Em homens tratados nesse mesmo estudo com 100 U de BoNT/A, a próstata reduziu de 21,1 ml para 18 ml (15%) e o Qmax aumentou de 7,9 ml/s para 12 ml/s (62%), mostrando a efetividade da toxina botulínica e a melhora dos sintomas7.

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Indicações Na verdade não existe liberação para uso da toxina botulínica para tratamento do LUTS secundário à HPB, porém, sua utilização é feita off-label2,9. Qualquer paciente poderia usar a BoNT/A para tratamento da HPB e também os casos de pacientes com prostatite que não respondem aos tratamentos convencionais poderiam se beneficiar10. Porém, a BoNT/A surge como um das grandes armas para o tratamento de pacientes com alto risco cirúrgico em pacientes com muitas comorbidades, que não poderiam ser submetidos a procedimentos mais invasivos, devido a sua fácil aplicação3,5. Técnica para aplicação Três formulações de BoNT/A estão comercialmente disponíveis: Botox (Allergan), Dysport (Ypsen) e Xeomin (Merz), diferindo apenas na proteína que as envolvem e na dosagem. Como mencionado anteriormente, nenhuma com liberação para o tratamento da HPB, permanecendo off-label em uso2. A dose correta para utilização da BoNT/A ainda carece de estudos para ser determinada. Porém, a maioria dos trabalhos tem utilizado 200 U de BoNT/A, sendo diluída em solução salina para perfazer 20% do volume da próstata, aplicando volumes equivalentes em cada lobo da glândula e zona de transição, sendo feitas uma ou duas aplicação por lobo10. Ela pode ser aplicada via transuretral, transretal e transperineal, sendo essa última mais segura, por não violar o trato urinário. Por ser a mais discutida nos trabalhos, ela será aqui descrita4,10. Após tomadas todas as medidas de assepsia e proteções individuais necessárias, o paciente é posicionado em posição de litotomia ou de decúbito lateral esquerdo. Com a ajuda de USG-transretal, a próstata é identificada e, através de uma agulha de 20 a 22 gauges e de +/- 15 cm de comprimento, a toxina é aplicada através da região perineal (figura 1). Este procedimento pode ser feito com a utilização de anestesia local ou com uma leve sedação. Uma dose de antibiótico profilático antes da injeção e sua manutenção por três dias após a aplicação às vezes faz-se necessário. Não é preciso sondagem vesical após o procedimento10.

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Figura 1 A – Utilização do BoNT/A através da via transperineal, auxiliada pelo uso do USG transretal. B – Difusão da toxina na zona de transição da próstata10

Tratamento das complicações Normalmente, a injeção de toxina botulínica é isenta de grandes complicações. Porém, em menor grau, podem ocorrer complicações, como hematúria maciça, aumento do resíduo vesical pós-miccional, retenção urinária aguda e processos inflamatórios na próstata. Em geral, as complicações são tratadas de maneira conservadora e, em relação às duas últimas, o manejo específico, com sondagem vesical e utilização de antibiótico por um período mais prolongado, se faz necessário2,10.

Álcool A injeção transuretral de álcool na próstata (ITAP) também surgiu como uma alternativa em um crescente das técnicas minimamente invasivas para o tratamento da hiperplasia prostática benigna nas últimas duas décadas11-12. O método de injeção local para tratamento de HPB foi realizada primeiramente por James Robert no início do século passado. Mori et al, em 1995, usaram injeção transuretral de álcool para prevenção pré-operatória de sangramento durante RTU de próstata. Goya et al, em 1999, foram os primeiros a divulgar os resultados da ITAP com uso de agulha reta através do cistoscópio. Com o tempo, o etanol se tornou um tratamento bem estabelecido para

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o tratamento de diversas lesões e tumores, mostrando-se também efetivo no tratamento da HPB12-14. Estudo multicêntrico com 115 pacientes seguidos por 12 meses e com tamanho prostático médio de 45,9 gramas mostrou que 98% dos pacientes apresentaram diurese espontânea quatro dias após o procedimento. Houve decréscimo no IPSS em mais de 50% e melhora no fluxo máximo em 35%15. Outro estudo recente, com 35 pacientes e seguimento médio de 50 meses, mostrou decréscimo no IPSS de 22 para 5,45 pontos após a injeção e um acréscimo gradual após quatro anos até atingir 9,85 pontos. Nesse estudo, a melhora no Qmax foi de 5,87 para 20,44 após o tratamento e atingiu o valor de 16,89 após o quarto ano12. A figura 2 representa a evolução dos achados em relação ao IPSS, Qmax, PVR e volume prostático durante os quatro anos de seguimento: IPSS Qmax 80

PVR

Valores iniciais e de seguimento

70

Prostate volume

60 50 40 30 20 10 Tempo de seguimento 0 Pré-injeção

3 meses

1 ano

2 anos

3 anos

4 anos

Figura 2

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

Em relação ao volume prostático, estima-se que haja uma diminuição de 15% a 20% após os primeiros três meses, retornando próximo ao volume inicial após cerca de três anos de seguimento. Apesar disso, os valores do Qmax e IPSS mantêm-se satisfatórios15-16. Mecanismo de ação e técnica de aplicação do etanol Infiltração local ou injeção intravascular de álcool absoluto causa necrose de coagulação através de rápida desidratação e fixação tecidual. Em nível celular, provoca lise da membrana das células, desnaturação proteica e oclusão vascular terminal12. Na próstata, também causa destruição das terminações nervosas e dos receptores alfa, levando a uma diminuição do tônus da uretra prostática. Essas ações contribuem no mecanismo de melhora da obstrução. A injeção de etanol na próstata pode ser feita por via percutânea perineal ou transuretral, sendo essa última a via preferencial. O procedimento pode ser feito através de anestesia espinhal ou local, sendo realizado bloqueio periprostático com uso de ultrassom transretal nessa última17-18. A via percutânea, como demonstrado em modelos animais, pode levar a danos dos tecidos periprostáticos devido ao extravasamento de líquido extracapsular frequente. Ao contrário, com a injeção transuretral, o risco de extravasamento é extremamente baixo. Entretanto, alguns autores, como Savoca et al, usaram a via percutânea, relatando ser menos dolorosa e igualmente eficaz19. A injeção é feita através do cistoscópio em aparelho que utiliza agulha com extremidade curva (figuras 3 e 4).

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Figura 3 ProstaJect

Figura 4 InjecTx

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A dose de etanol a ser utilizada normalmente é pequena, variando de acordo com o volume prostático. Estudo de fase I/II mostrou que, quando utilizados percentuais de 15%, 25% e 40% de volume de etanol em relação ao volume prostático, a segurança e a eficácia mostraram-se semelhantes nos três grupos20. O volume de álcool de 95% a 98% em cada sítio aplicado é de 2 a 5 ml em um ou dois planos, dependendo do comprimento da uretra prostática. Deve-se atentar para a profundidade da aplicação para que não ocorra extravasamento extracapsular de líquido. A introdução e a retirada da agulha na próstata deve ser feita lentamente para evitar backflow e aumentar a eficácia, ao mesmo tempo que diminui os efeitos colaterais. Na presença de lobo mediano, deve-se iniciar injeção logo acima do verumontano e seguir proximalmente até 1 centímetro do colo vesical, pois se iniciarmos próximo a esse último o edema provocado na próstata dificultará a irrigação e tornará a visão obscurecida. Segue-se a aplicação nos lobos laterais às duas, quatro, oito e dez horas do relógio. Depois de terminado o procedimento, a superfície prostática apresentar-se-á pálida e a próstata completamente edemaciada. Uma sonda vesical 20 Fr é colocada no final do procedimento e deverá permanecer de quatro a sete dias, dependendo da quantidade de álcool injetada, pois quanto maior a quantidade maior o edema gerado na próstata12,16. Complicações A maioria dos estudos mostra que o número de complicações, quando a técnica é bem executada, é muito baixo. Ejaculação retrógrada é relativamente infrequente quando respeitamos a distância de 1 centímetro do colo vesical. Disfunção erétil ocorre em menos de 3% dos casos. Dor local e sintomas irritativos ocorrem em cerca de 26% das vezes. Hematúria ocorre em cerca de 16% do total de procedimentos. Em um dos estudos avaliados, dois pacientes apresentaram evento adverso grave (necrose de bexiga) necessitando realização de derivação urinária em um dos casos e, em outro, reimplante ureteral15. A taxa de retratamento

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gira em torno de 7% após 12 meses e pode chegar até 23% ao final do terceiro ano após o tratamento16.

Conclusão Apesar de a toxina botulínica não estar liberada peal Food Drug Administration (FDA) para utilização em pacientes com HPB, seu uso permanece off-label, mostrando ser uma técnica segura, efetiva e isenta de complicações importantes, principalmente em pacientes com alta risco cirúrgico. A BoNT/A, por agir tanto no mecanismo estático quanto dinâmico do LUTS secundário à HPB, mostrou resultados animadores com redução do volume prostático e melhora importante dos sintomas urinários. Mesmo com grande discussão sobre a efemeridade das melhoras sintomáticas com o uso da toxina botulínica, trabalhos recentes, que avaliaram pacientes por períodos mais longos, demonstram que seus efeitos podem perdurar por muito tempo e novas aplicações podem ser realizadas com manutenção dos seus resultados. Porém, algumas respostas ainda têm que ser buscadas, como: qual é a dose ideal? Qual a melhor via de administração? Isso só será respondido com trabalhos, com melhores índices de evidências e com mais tempo de avaliação ainda carentes na literatura atual. O etanol como agente de tratamento combina o benefício de ser amplamente disponível, barato, eficiente e relativamente fácil de administrar. A técnica de aplicação tem a vantagem de poder ser realizada com os aparelhos endoscópicos de uso habitual e através de anestesia local ou loco-regional, podendo ser empregada, portanto, em pacientes com sintomas sistêmicos graves que não possam ser submetidos à anestesia geral, por exemplo. Mais estudos são necessários para sabermos a dose mais adequada e a quantidade de sítios de aplicação. Complicações gerais são infrequentes, porém, a técnica correta é imperativa para evitar complicações graves. Não existe estudo randomizado comparando essa técnica com RTU de próstata. Na maioria dos estudos, o

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Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

tamanho prostático foi de cerca de 50 gramas, restringindo seu uso à próstata de pequeno a moderado volume. Em suma, as técnicas apresentadas mostram-se como boas alternativas a técnica gold standard (RTU próstata), porém mais estudos e de melhor qualidade são necessários para que possam ser incorporadas à prática urológica cotidiana.

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Capítulo 8 - Quimioablação: álcool e botox

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Índice remissivo A Álcool – 16-17, 108, 129, 134, 136, 138 Anquilose – 34, 60 Antígeno prostático específico (PSA) – 13, 17, 94, 132 Arteriografia – 100-102

B Bexiga de esforço – 13 Bipolar – 31-32, 48-49, 69, 114-115 Bloqueador alfa-1-adrenérgico, alfabloqueador, alfa-adrenérgico, alfa-1adrenérgico – 16-17, 31, 118, 130

C Cálculo de bexiga – 33 Cirurgia transvesical, Millin-Srougi – 18, 57-58, 69, 70, 74 Coagulação – 18, 32, 37, 40, 58, 80, 82, 88, 108, 121, 124, 136

D Divertículo – 14-15, 33, 46, 60, 66, 70 Doença cardiovascular – 35, 65 Doença cerebrovascular – 36, 37 Doença pulmonar – 35 142


Índice remissivo

E Embolização – 17, 91-98, 100-104 Endoprótese uretral, stents – 18, 32, 108 Esclerose de colo vesical – 24, 65-66, 98, 130 Estenose – 13, 15, 27, 34, 49, 52, 59, 65, 88-89, 94, 107, 113, 118, 122 Exame digital – 13

F Finasterida – 16-17 Fluxometria – 14, 25, 96-97

H Hematúria – 13, 33, 89, 92, 102-103, 117, 122, 125, 134, 138 Hemorragia – 49-50 Hemostasia – 45, 51, 58-59, 61, 69 HIFU – 32, 108, 122-124, 126 Hiperplasia prostática benigna, HPB – 9-18, 23, 31-32, 38, 46, 52, 5758, 66, 69-70, 75, 79, 91-93, 96, 98-99, 105, 107, 109, 112, 117, 123, 125-126, 129-135, 139 Hipertrofia do tecido fibromuscular – 24 Holmium – 79-81, 87, 89

I Idade – 9-10, 19, 24, 35, 51, 91, 94, 99 Incisão transuretral da próstata, ITUP – 23-28, 32 Inibidor da 5-alfa-redutase – 16-17, 31, 66, 130 Insuficiência renal – 36, 107 International Prostate Sympton Score (IPSS) – 12, 63, 93-95, 110-111, 118-119, 123, 126, 135-136 Irrigação – 34, 39-40, 50-51, 58, 62, 73, 83, 86-87, 107, 122, 138 143


Cirurgia Prostática: Técnicas e Truques

L

Laser – 17, 31-32, 57, 69, 79-89, 108 Lobo médio – 34, 47, 48, 85

M

Monopolar – 38, 40, 48-49, 115, 120

P

Perfuração – 34, 49, 64, 66, 118 Priapismo – 35 Prostatectomia transvesical, PTV – 57-60, 62-67, 70, 74-75

R

Ressecção transuretral, RTU – 16-18, 25, 27-28, 31-34, 36-37, 48-49, 51-52, 57, 59, 63, 75, 79-82, 86, 89, 93-94, 99, 107-109, 112-113, 117-119, 126, 130, 134, 139-140 Retenção urinária aguda – 13, 19, 32-33, 60, 89, 93, 99, 107, 110, 113, 117, 121-122, 125, 134

S

Síndrome metabólica – 34, 48-49, 51

T

Termoterapia transuretral com micro-ondas, TUMT – 18, 31-32, 69, 108-112, 115-118, 126 Toxina botulínica – 130-134, 139 Tratamento minimamente invasivo – 18, 31, 91, 105, 119, 123, 125 TUNA – 18, 32, 108-109, 118-119, 122, 126

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Índice remissivo

U

Ultrassonografia – 13, 94 Uremia – 33

V

Vaporização – 32, 79-82, 84-85, 87-88, 109 Verumontano – 26, 38, 41-42, 44-45, 86-87, 138

W

Watchful waiting – 15

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CIRURGIA PROSTÁTICA: Técnicas e Truques