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ETICA E QUALITÀ DELLA VITA NELLE STRATEGIE TERAPEUTICHE MANUALI La medicina convenzionale si basa sulla percezione dell’essere umano come un unico meccanismo biologico, e si avvale largamente di mezzi altamente intrusivi, quali la somministrazione di farmaci e la chirurgia. In contrasto, le “altre” medicine, quali ad esempio l’osteopatia, considerano il paziente nella sua complessità, includendo anche la sfera emotiva, ed evitando le pratiche invasive

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CLAUDIO RICCIARDI*

l pensiero meccanicistico, che possiamo far risalire a Cartesio con la concettualizzazione della res extensa, cioè dell’esistenza di quella materialità naturale e biologica misurabile e quantificabile, ci pone di fronte agli organismi viventi come a macchine composte di varie parti assemblate insieme e in larga misura intercambiabili. Al contrario, dobbiamo osservare che una più reale considerazione è che gli organismi biologici, in particolare gli esseri umani, dopo la fecondazione, si sviluppano da un’unica cellula, lo zigote, e che tutte le altre successivamente derivano in modo graduale da questa, diversificandosi nei vari distretti embrionali con quantità, qualità e funzionalità differenti. In questo modo la nostra visione diviene più unitaria, senza perdere quelle sue qualità particolari che la caratterizzano. È “con l’identificazione di corporeità ed estensione e la concomitante equivalenza fra estensione e misurabilità (…) [che] la natura viene resa accessibile alla conoscenza tramite misurazione” (1). Ciò che non è misurabile e quantizzabile, le qualità, è considerato soggettivo, ed è stato escluso dalla conoscenza, ed è questo, afferma H. Plessner, “che ci ha resi ciechi di fronte alle proprietà non misurabili della natura corporea” (2). Inoltre, Plessner afferma che “nel suo apparire, il corpo si mostra qualitativo” (3); quando osserviamo i vari livelli di complessità che costituiscono un organismo vivente (cellule, tessuti, organi, sistemi, ecc.) e ci limitiamo ad analizzarli separatamente per comprenderne il funzionamento o la patologia, perdiamo spesso di vista quell’unicità complessiva con tutte le sue qualità. Nonostante che tale metodologia riduzionista abbia consentito e reso possibile ottenere conoscenze fondamentali in ambito biomedico. I sistemi complessi adattativi, come gli organismi viventi, sono costituiti da elementi costantemente in relazione tra loro e sono in realtà qualcosa di più della somma delle parti in cui è possibile scomporli, proprio alla luce dei loro innumerevoli scambi. La visione della complessità pone dei limiti a una visione riduzionista. Le ininterrotte relazioni tra tutti gli elementi costitutivi determinano l’invarianza di quell’equilibrio strutturale e funzionale che ogni organismo vivente possiede quando si trova nel suo stato di salute. La caratteristica, infatti, delle strutture biologiche essenzialmente dinamiche è quella di presentare nel loro interno una complessità, a

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*Istituto Superiore di Sanità, Dipartimento Ambiente e Prevenzione Primaria, Rep. Meccanismi di Tossicità Viale regina Elena, 299, 00161 Roma tel.06 4990 2529 e-mail: claudio.ricciardi@iss.it

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vari livelli, pressoché irriducibile in termini di descrizione, se non osservandole nel loro insieme (4). Partendo da queste osservazioni, possiamo chiederci non solo quali siano le cause di una patologia, ma anche quali possano essere le cause o gli elementi che determinano il nostro stato di salute e di benessere. LA STAZIONE ERETTA Camminiamo eretti da circa 3 milioni di anni e ciò ha prodotto, nel corso dell’evoluzione, la liberazione degli arti anteriori da ogni possibile funzionalità deambulatoria, a favore dell’acquisizione di quell’abilità a costruire e a usare strumenti. Verticalità, bipedismo, opponenza del pollice, angolo del foro occipitale rispetto al piano orizzontale sono le caratteristiche fisiche esterne più evidenti degli esseri umani. “Sembra, dunque, che la mano delle antropomorfe, nonostante la sua struttura non ominide, non ponga serie limitazioni alle attività di fabbricazione e utilizzo di utensili, e sia piuttosto l’encefalo a impedir loro ulteriori progressi” (5). Si è prodotta una notevole riduzione della parte anteriore dello scheletro facciale che ha portato all’apertura “a ventaglio” della nostra capacità cranica e al conseguente ulteriore sviluppo del cervello (6). È l’andatura bipede il fondamento di tutte le successive e peculiari caratteristiche umane, precedendo “ogni effettivo aumento della capacità cranica e lo sviluppo della tradizione di fabbricare strumenti e, di conseguenza, il linguaggio” (7). È con questa postura-struttura che abbiamo scoperto un nuovo modo di esporci al mondo. Nello stesso tempo, abbiamo dovuto fare i conti con rischi più evidenti per aver lasciato indifese zone sensibili come mammelle, ventre e genitali esterni. Siamo divenuti “bipedi barcollanti”, secondo la definizione di Earnest A. Hooton, citato da P.V. Tobias (5) nel suo libro che ne assume il titolo, perché camminando siamo costantemente spinti in avanti, passo dopo passo, per impedirci di cadere a faccia in giù. I grandi cambiamenti geologici e geografici degli ambienti naturali, con lo sviluppo dell’evoluzione culturale umana sovrapposta e fusa a quella biologica, hanno determinato quell’urbanizzazione della maggior parte delle popolazioni umane e, di conseguenza, la comparsa di quella “mal postura pandemica” di cui parlava R. A. Dart. “Gli effetti di una postura scorretta pervadono tutti i tessuti del corpo, ma a fisiologi e medici è occorso parecchio tempo per associare fra loro le testimonianze cliniche sulla mal postura e per dimostrarne le ripercussioni in termini di disfunzioni di tutto l’apparato .

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scheletrico” (5) e i tentativi di adattamento alla ricerca di una nuova postura, hanno successivamente portato ai conseguenti disagi quotidiani nei molteplici distretti corporei, determinando piede piatto, ernia del disco, ernie in genere, prolassi, posture squilibrate, ecc. L’AMBIENTE NATURALE E L’AMBIENTE CULTURALE Inoltre, ciò che chiamiamo ambiente deve essere considerato come inscindibile dall’intero organismo, nel senso che viene a svolgere un ruolo di co-organizzatore e, alla luce delle nostre conoscenze, può oggi essere considerato come elemento costitutivo della nostra struttura. Non esiste un organismo astratto e avulso dall’ambiente, come la favola biblica della creazione ha creduto di proporre deformando il nostro pensiero. Non è mai esistita sul nostro pianeta una condizione ambientale nella quale sia stato introdotto successivamente, con un “atto creativo astratto”, un organismo già meccanicamente e fisiologicamente formato. In realtà, è avvenuto un cambiamento e uno sviluppo della materia biologica che in certe condizioni ha reso possibile, nel corso dell’evoluzione, l’emergenza di qualità nuove prima non presenti. Oggi, con l’attività esponenziale dell’intervento umano sul piano evolutivo (l’uomo non modifica se stesso per adattarsi all’ambiente, ma modifica l’ambiente per poter vivere meglio) stiamo sperimentando anche positivamente le conseguenze tecnologiche di una biomedicina che ha assimilato il nostro corpo a una macchina. Trapianti di organi, organi artificiali meccanici, supporti elettronici, nanotecnologie stanno rafforzando l’immagine di un corpo come quella di un meccanismo riparabile e sostituibile con parti nuove, se non addirittura clonate o clonabili, paventando la possibilità di un futuribile mondo umano fatto di cyborgs (cybernetic organism) della letteratura fantastica. Il trionfo del materialismo dell’uomo macchina? “Oggi” scrive A. Caronia (8), “si pone il problema, ancor più enigmatico, di comprendere e classificare una creatura in cui corpo dell’uomo e corpo della macchina si presentano inestricabilmente intrecciati”. Ma forse possiamo anche pensare a qualcosa di diverso, prima di affidarci alla meccanica, alla plastica o ai circuiti di un computer, facendo del corpo umano un artificio sempre più meccanico. Prima di sviluppare l’idea di un uomo artificiale, iniziata dal dr. Frankenstein nel 1818 nel romanzo di Mary Shelley, possiamo tentare di non modificare il nostro patrimonio genetico per adattarci a un mondo, reso da noi stessi non più adatto alla nostra naturale vulnerabilità. .


Quel destino di eternità, che ci è biologicamente negato in quanto individui, può consolidarsi nella memoria collettiva della nostra cultura, almeno come specie, se evitassimo di distruggere quel mondo bio-fisico in cui ci siamo selezionati e sviluppati. LA MANO E IL SUO SIGNIFICATO “Stando naturalmente in posizione eretta, [l’uomo], non ha alcun bisogno di gambe anteriori e, invece di esse, la natura lo ha provvisto di braccia e di mani. Ora Anassagora afferma che l’uomo è il più intelligente degli animali grazie all’aver mani: è invece ragionevole dire che ha ottenuto le mani perché è il più intelligente. (…) Allora non è che l’uomo sia il più intelligente grazie alle mani, ma ha le mani grazie all’essere il più intelligente degli animali. (…) ora la mano sembra costituire non uno ma più strumenti: (…) la natura ha dato, con la mano, lo strumento in grado di utilizzare il più gran numero di altri strumenti” (9). Le mani dell’essere umano, così strettamente collegate al cervello, sono state da sempre uno strumento del fare materiale nella costruzione di oggetti utili spesso alla sopravvivenza, ma anche inutili e specificamente umani come la pittura, la scultura e la musica. La mano che manipola la materia si fa veicolo del pensiero e della fantasia. La conoscenza di sé e degli altri passa anche attraverso la mano, le mani. Con esse si esprime l’interesse, l’attenzione, l’affetto come la mano della madre che accarezza il corpo del bambino e quella dell’amante che percorre il corpo dell’amato. La mano che percorre lesioni esterne visibili e palpabili, accessibili alla vista e al tatto, diagnostica il perché di un dolore, ne asporta via le cause, diventa strumento terapeutico: “la vita nelle mani”, come una storia della chirurgia (10) inizia e produce un processo di guarigione. Ma quelle mani che toccano il corpo e alterano il mondo naturale, per amare, curare e costruire, sono anche quelle che distruggono e uccidono. Le mani anche come strumenti di offesa, ma soprattutto come strumenti di benessere e piacere. Attraverso le mani possiamo seguire un percorso di esperienza personale del nostro corpo e dare sollievo al corpo di un altro. “La mano infatti”, aveva detto Aristotele, “può diventare artiglio, chela, corno, o anche lancia, spada e ogni altra arma o strumento: tutto ciò può essere perché tutto può afferrare e impugnare” (9). Possiamo acquisire nuove possibilità, poter vedere toccando il visibile superficiale e intuire e ricostruire tutto ciò che è invisibile e profondo. Una definizione che esprime chiaramente quel metodo di Ida .

Rolf (11) che lavorando alla ricostruzione di quei rapporti invisibili agli occhi tra gli organi interni del corpo, toccando e osservando il visibile, riesce a modificare, spostare quei tessuti connettivi modificando la propiocezione corporea. Le fasce muscolari, costituite proprio da quei tessuti connettivi che uniscono e avvolgono le diverse parti del corpo, che rivestono i muscoli e gli organi, agiscono come base di supporto ad arterie, vasi linfatici e nervi, vengono manipolate, spostate, riattivate da mani che ‒ diventate occhio interno ‒ riescono a cambiare e ricostruire quello che la nostra postura, spesso disarmonica rispetto alla forza di gravità, ha modificato nel corso degli anni e delle nostre esperienze (12). Anche Giordano Bruno parlerà della mano come “organo degli organi”; infatti “il segno distintivo dell’umanità”, per lui, “sta nella capacità di pensare e di operare e nell’organo che è alla base dell’attivazione di queste capacità, la mano. (…) Strumento privilegiato del corpo dell’uomo, consente a questi (…), senza perdere lo statuto ontologico di essere naturale, di realizzare un mondo umano autonomo” (13). Così anche lo storico e filosofo dell’architettura Vitruvio sarà consapevole che “quotidianamente lavorando, gli uomini non solo finiscono col rendere le mani più abili nel costruire”, ma pervengono anche a “raffinare quotidianamente l’intelligenza”, in un percorso circolare che si alimenta da se stesso. “Dove le arti sono le tecniche e le tecniche sono strumenti con i quali si mettono in collaborazione l’intelletto e le mani, con un risultato preciso, cessano contemporaneamente l’intellettualità sterile e la manualità pensosa” (14). UNA PLURALITÀ DI SCELTE TERAPEUTICHE Segni e sintomi vengono distinti in medicina generale: i primi, come evidenza di una patologia, sono suscettibili di essere osservati, catalogati e misurati obiettivamente; in particolare, oggi sono messi in evidenza anche con l’uso di tecnologie e tecniche di indagine come radiografie, risonanze, TAC, analisi di laboratorio. I sintomi, al contrario, esprimono quella percezione soggettiva di una patologia e sono in sintesi ciò che il paziente racconta e percepisce di sé (15). In quasi tutte le tradizioni, occidentali e orientali, ritroviamo l’uso delle mani in chiave terapeutica e probabilmente diagnostica. I principi di base sia scientifici che etici della moderna medicina possono essere rivisitati nelle loro possibilità e nei loro limiti. Limiti derivanti molto spesso dalla incurabilità di alcune patologie, ma anche determinati dalla non comprensione di elementi essenziali come la varia.

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bilità e le caratteristiche individuali legate alle risorse latenti presenti in ciascuno di noi. Tuttavia, le medicine tradizionali, come quella cinese, quella indiana, tibetana, ecc., pur sembrando aperte nei confronti di tali caratteristiche, presentano elementi poco chiari legati a elementi di superstizione e di magia mal compresi nel loro significato sociale, o addirittura fantastici e di nessuna utilità, che andrebbero rivisti sul piano storico, per integrarli o eventualmente rifiutarli come intralcio alla reale comprensione delle varie e differenti patologie. Nell’ambito di quelle che sono state definite come “medicine non convenzionali”, si sono sviluppate tra la fine dell’800 e i primi del 900 alcune strategie terapeutiche manuali legate sia agli elementi strutturali, sia applicate alle strutture in rapporto ai visceri, sia effettuate sulla scatola cranica, o infine indirizzate alle fasce muscolari, come il Rolfing (Ida Rolf, 18961979), la Chiropratica (Daniel David Palmer, 1845-1913), l’Osteopatia (Andrew Taylor Still, 1828-1917; William Gardner Sutherland,18731954), la Terapia cranio-sacrale (Upledger (16, 17)). La British Medical Association (BMA) definisce, ad esempio, l’Osteopatia come una disciplina clinica a sé stante, che utilizza un sistema consolidato di diagnosi clinica e trattamento manuale e in cui riveste particolare importanza l’approccio attento al paziente e alle sue esigenze specifiche, utilizzando i mezzi diagnostici della medicina tradizionale di cui conserva il carattere prettamente scientifico. La palpazione del vivente è presente in medicina generale, e assume qui ulteriori significati, passando dalla diagnosi alla terapia. Queste discipline si pongono come soluzioni di terapia e di prevenzione, con un approccio più umano al corpo e alla persona. Una strada per ri-umanizzare una medicina spersonalizzata da un tecnicismo esasperato passa necessariamente attraverso l’introduzione del soggetto e della persona come elemento comprensivo, oltre che del corpo, della sua storia, della sua psicologia e delle condizioni della società in cui vive. Il mutamento del paradigma medico che riconduce il tutto sempre ai soli elementi basilari è ormai inadeguato, o almeno necessita di una visione complementare aggiuntiva per comprendere la complessità strutturata di un essere umano, compresa tra fattori genetici, biochimici, psicologici, ambientali e sociali. Molti medici ortopedici e fisiatri stanno mettendo in discussione i loro paradigmi “normali”, modificando diagnosi e terapie. In particolare, una nuova “medicina manuale non convenzionale” sta diffondendo e contrastando sia il “potere del farmaco”, che quello del chirurgo,

portando verso terapie e diagnosi non più così invasive. L’inserimento nella relazione medicopaziente di una maggiore responsabilizzazione personale va a contrastare quel potere economico delle multinazionali del farmaco che, ponendosi esclusivamente con l’ottica del profitto, perdono ogni interesse nei confronti della salute, sia pubblica che del singolo. Se vengono negati la qualità e l’ordine sequenziale delle differenti strategie terapeutiche, se l’una impedisce all’altra di esistere e agire, cadiamo certamente nella presunzione di una ricerca fatta solo per conservare e non per migliorare e modificare modelli di pensiero “normali” (18). La validità di quelle alternative complementari e non convenzionali, sia diagnostiche che terapeutiche, è frutto di una maggiore ricerca, che, nel tentare di superare quei limiti d’intervento imposti da una visione parziale, ha potuto osservare e intuire nuove possibilità, offrendo spesso più efficacia, ma sempre più qualità di vita. In questo nostro discorso possiamo cogliere alcuni aspetti etici, legati sia all’ordine che alla scelta di una strategia terapeutica. Le funzionalità osteo-articolari si possono oggi ottenere con varie strategie terapeutiche, da cinesiterapie, farmacoterapie, fisioterapie, terapie manuali, terapie “non convenzionali”, terapie chirurgiche. Le scelte molto spesso non hanno chiare giustificazioni. Molti rischi, legati all’uno o all’altro intervento, spesso si legano all’imperizia e/o all’errore umano, ma più spesso ancora alle scarse conoscenze del medico, quando volontariamente e coscientemente trascura, ai danni del paziente, possibilità conoscitive e terapeutiche “altre”. Quelle “tradizionali”, provenienti da differenti culture, e quelle “non convenzionali” (per origine e storia), presenti nell’attuale panorama terapeutico, stentano ad affermarsi, non per l’insufficienza teorica e/o pratica che sostengono, ma per il conflitto di interessi e di potere economico che suscitano. Queste Medicine non convenzionali ‒ medicina omeopatica, medicina antroposofica, medicina ayurvedica, chiropratica, agopuntura cinese, ecc. ‒ andrebbero conosciute, sperimentate e verificate molto più concretamente di quanto si faccia ora. Attualmente queste vengono scelte e praticate sempre di più dalle persone proprio perché hanno, nella loro concezione teorica, quella dimensione più umana, e quindi possiamo dire più etica, rispetto alla nostra tradizione, spersonalizzata e tecnologica, che spaventa anche quando vuole soltanto salvarci la vita. Queste “medicine altre”, fuori dalle convenzioni della nostra tradizione occidentale, sono spesso più efficaci perché determinano una migliore qualità della vita, evitando ogni


inutile aggressione o invasione, che spesso danneggia e non cura. Se tutto ciò che non è percepibile con i sensi fisici o con il ragionamento logico viene relegato allo spirituale, condannato al demoniaco, o esaltato al miracolo, allora la scissione tra la mente e il corpo è il prezzo che ancora dobbiamo pagare per portare quell’essere umano intero, considerato tuttora solo come meccanismo biologico, verso una diversa vitalità, fatta anche di fantasia, sogni e affetti. L’ESPERIENZA DI UN OSTEOPATA “Le mani ‒ disse il mio primo professore Michael della scuola di osteopatia ‒ devono diventare intelligenti; per essere un bravo osteopata ci vuole molto tempo per mettere in pratica queste parole e comprenderle”. Così mi racconta il Dr. Fabrizio Testa, un osteopata romano affermato, che utilizza le sue mani per alleviare e curare disturbi legati a una postura scorretta. “Come medicina manuale, l’osteopatia ha una visione globale (olistica) nei confronti di un organismo umano, cerca sempre di evidenziare la causa di una patologia e di mettere in relazione tra loro i vari organi. Un sistema complesso le cui relazioni tra i componenti a vari livelli di organi, tessuti, strutture e connessioni sono l’espressione del nostro essere un’unità individuale”. E continua: “L’osteopatia si propone di andare sempre oltre il significato specifico del sintomo, per cercare di comprenderne il messaggio che ci invia. Le “mani intelligenti” sono la possibilità di questa comprensione. La moderna neurofisiologia ha fatto passi da gigante negli ultimi venti anni, eppure noi dominiamo solo il 5% dei meccanismi del cervello, e una delle poche certezze è l’enorme preponderanza della mano nelle correlazioni della corteccia cerebrale. Si ribalta così il concetto aristotelico di “abbiamo le mani perché siamo intelligenti”, in un più moderno “siamo intelligenti per tutte le informazioni che ci danno le mani”. Se, infatti, osserviamo attentamente le mani di alcuni pazienti neurologici, come mi è capitato recentemente, per alcuni affetti da Alzheimer, possiamo affermare di vedere “mani vuote”. Così, nella pratica professionale è molto importante, soprattutto nell’osteopatia “viscerale” e nel cranio-sacrale, “trasportare” l’ascolto sulle nostre mani; si crea così la magia di un “duodeno due” che va in direzione del fegato o di uno “sfenoide bloccato a destra”. Quanto tempo per capire e raffinare il tocco: più leggera è la pressione più importante è l’ascolto. Che emozione avere tra le mani il cranio di un neonato dove un contatto impalpabile ti fa percepire cosa significa l’alba della vita, con il violen.

to contrasto, per la sensazione di impotenza, dell’impazzire del ritmo cranio-sacrale di un moribondo. Bisogna concentrarsi sulle mani per renderle organo di sensazione primaria; ed è come se queste gestissero autonomamente la patologia: vanno automaticamente dove c’è bisogno di loro, si alleggeriscono fino al tocco delicato di una moneta di 10 centesimi per “sentire” meglio, ti fanno provare la libertà della leggerezza. E il tono leggero, ma sapiente, mai intrusivo ed eccessivo, ti aiuta a definire meglio lo spazio fra te e il paziente, in un tutt’uno di accoglienza e distanza, ascolto e rispetto. E questo è ciò che fa la differenza nelle terapie manuali”. z .

BIBLIOGRAFIA

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Etica e qualità della vita nelle strategie terapeutiche manuali  
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