DK_Sygeplejersken_1_juni_2020

NR. 1 • JUNI 2020 9. ÅRGANG

Konsultationssygeplejersker i ny fremtidig rolle ETIK • RÅDGIVNING • SAMARBEJDE

SYGEPLEJERSKEN

NOVO NORDISK TILBYDER GRATIS UDDANNELSER INDEN FOR BEHANDLING AF DIABETES OG OVERVÆGT Uddannelsesprogrammet dækker bredt – både med hensyn til fokusområder og geografi – og det opdateres løbende.

NOVO NORDISK

NOVO NORDISK

NOVO NORDISK

DIABETES AKADEMI

SYGEPLEJERSKE AKADEMI

DIABETES STORMØDE

Efteruddannelse inden for type 2-diabetes målrettet behandlerteamet i almen praksis.

Moduluddannelse inden for type 2-diabetes målrettet konsultationssygeplejersker.

NOVO NORDISK

NOVO NORDISK

NOVO NORDISK

MASTERCLASS FOR PRAKTISERENDE LÆGER

SYGEPLEJERSKE MASTERCLASS

OVERVÆGT I PRAKSIS

Kurset målrettet konsultationssygeplejersker, der er erfarne inden for behandling af type 2-diabetes.

Nyeste viden og praktiske redskaber til at hjælpe personer med svær overvægt.

Målrettet uddannelse til praktiserende læger med stor diabeteserfaring og -kompetence

Uddannelse inden for type 2-diabetes med fokus på muligheder og perspektiver i almen praksis.

Alle uddannelsestilbud fra Novo Nordisk Denmark A/S er gratis og kun for sundhedspersonale.

Læs mere om hvilke relevante uddannelser, der afholdes i nærheden af dig på www.novonordisk.dk/uddannelse eller scan QR-koden her til højre

Novo Nordisk Denmark A/S www.novonordisk.dk

Ørestads Boulevard 108, 6 2300 København S Kundeservice: 80 200 240

DK20CD00023 5. februar 2020

Gennem fleksibel og målrettet uddannelse ønsker Novo Nordisk at bidrage til, at du og din praksis får ny viden og praktiske redskaber til at håndtere udfordringerne i relation til behandling af type 2-diabetes og/eller svær overvægt.

Redaktion

Kolofon Udgives af BestPractice Nordic

OUR PURPOSE is to improve public health and patient care by facilitating dialogue and communicating best practice between doctors and healthcare professionals.

Ansvarlig redaktør Jan Andreasen Læge og journalist jan@bpno.dk Telefon: +45 5151 8831

Karina Rosenwanger

konsultationssygeplejerske, Allerød

Annoncer Stine-Maria Halstrøm Sales Coordinator sha@bpno.dk Telefon: +45 5354 6481

BestPractice Nordic Teknikerbyen 5, 2. 2830 Virum Telefon: +45 4466 9210 info@bpno.dk • www.bpno.dk

Copyright© 2020 BestPractice Nordic ApS Oplag: 1653 stk.

ISSN 1902-7583

NR. 1 • JUNI 2020 9. ÅRGANG

ygeplejersker Konsultationss e i ny fremtidig roll E G • SAMARBEJD ETIK • RÅDGIVNIN

SYGEPLEJERSKEN

BestPractice Nordic udgives af en uafhængig lægefaglig redaktion. Den enkelte forfatters vurdering er ikke nødven­digvis dækkende for redaktionens synspunkter, men udelukkende udtryk for skribentens egne holdninger.

Indhold Konsultationssygeplejersker i ny fremtidig rolle...................................... 7 Jan Andreasen

Optimering af arbejdsgange for patienter med nydiagnosticeret atrieflimmer - konkrete erfaringer fra et kvalitetssikringsprojekt............................... 8 Tina Enevoldsen, Hannah Skriver, Pia Sørensen

Etiske dilemmaer i klinisk sygeplejepraksis............................................... 11 Anita Haahr, Annelise Norlyk, Bente Martinsen, Pia Dreyer

Varetagelse af kronisk obstruktiv lungelidelse i almen praksis i Danmark ................................................................................ 16 Anders Løkke

Organisk delirium blandt ældre over 65 år er en udfordring for sygeplejen....................................................................... 22 Susanne Kristiansen

Prævention anno 2020........................................................................................ 27 Louise Højer Rom

”Det er to verdener” - tværsektorielt samarbejde mellem sygeplejersker i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse af skrøbelige ældre patienter........................................................................... 32 Helle Vendel Petersen, Vibeke Nørholm

Patienten med type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom - type 2-diabetes som risikofaktor for hjerte-kar-sygdom ................... 36 Sten Madsbad

Til patienter med type 2-diabetes

REALISÉR POTENTIALET for tillægsbehandling til metformin

Ozempic® (semaglutid) • En ugentlig GLP-1 analog med bedre glykæmisk kontrol og større vægttab end Januvia®, Bydureon®, Lantus® og Trulicity®1*

BEDRE GLYKÆMISK KONTROL1*

STØRRE VÆGTTAB1*

HbA1c reduktion på 19,4 mmol/mol (-1,8%) med Ozempic® 1 mg vs. 14,9 mmol/mol (-1,4%) med Trulicity® 1,5 mg1**

Mere end dobbelt så stort vægttab med Ozempic® sammenlignet med Trulicity® (–6,5 kg med Ozempic® 1 mg vs. –3,0 kg med Trulicity® 1,5 mg)1***

DOKUMENTEREDE KARDIOVASKULÆRE BEHANDLINGSFORDELE1,2† 26% kardiovaskulær risikoreduktion hos patienter med type 2-diabetes og høj kardiovaskulær risiko1,2‡

Ozempic® er et registreret varemærke tilhørerende Novo Nordisk A/S. DK19OZM00010 1. april 2019

• En ugentlig GLP-1 behandling med kardiovaskulære behandlingsfordele1,2

*

Ozempic® viste bedre glykæmisk kontrol og vægtreduktion på tværs af SUSTAIN 1-7 studierne, der omfatter behandling med Ozempic® sammenlignet med henholdsvis placebo, Januvia®, Bydureon®, Lantus® og Trulicity®.1 ** HbA1c reduktion på 16,5 mmol/mol (-1,5%) med Ozempic® 0,5 mg vs 12,1 mmol/mol (-1,1%) med Trulicity® 0,75 mg.1 *** Vægtreduktion på -4,6 kg med Ozempic® 0,5 mg vs -2,3 kg med Trulicity® 0,75 mg.1 † I SUSTAIN 6 studiet reducerede Ozempic®, sammenlignet med placebo, tillagt standardbehandling risikoen for MACE (kardiovaskulær død, ikke-fatalt myokardieinfarkt eller ikke-fatal apopleksi) med 26% hos patienter med type 2-diabetes i et non-inferiority studie1. ‡ Tilføjet standardbehandling, som omfattede oral antidiabetika, insulin, antihypertensiva, diuretika og lipidsænkende behandling.2 Referencer: 1. Godkendt produktresumé for Ozempic® (semaglutid) 10/2018.

2. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2-diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834-1844.

Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk · Kundeservice tlf.: 80 200 240

1 GANG UGENTLIGT

semaglutid injektion Se pligttekst side 6

Forkortet Produktresumé Lægemiddelform: Injektionsvæske, opløsning, i fyldt pen. Klar og farveløs eller næsten farveløs, isotonisk opløsning. Indikation: Ozempic® er indiceret som et supplement til kost og motion til voksne med type 2-diabetes mellitus, som ikke er tilstrækkeligt kontrolleret. Monoterapi: når metformin anses for uhensigtsmæssigt på grund af intolerance eller kontraindikationer. Som supplement: til andre lægemidler til behandling af diabetes. For forsøgsresultater vedrørende kombinationer, virkning på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære hændelser og de undersøgte populationer henvises til pkt. 4.4, 4.5 og 5.1 i det fulde produktresumé. Dosering og indgivelsesmåde: Startdosis er 0,25 mg semaglutid én gang ugentligt. Efter 4 uger skal dosis øges til 0,5 mg én gang ugentligt. Efter mindst 4 uger med en dosis på 0,5 mg én gang ugentligt kan dosis øges til 1 mg én gang ugentligt for yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Semaglutid 0,25 mg er ikke en vedligeholdelsesdosis. Ugentlige doser større end 1 mg anbefales ikke. Ved anvendelse som supplement til en eksisterende metformin- og/eller thiazolidindionbehandling, kan den aktuelle dosis metformin- og/eller thiazolidindion fortsætte uændret. Ved anvendelse som supplement til en eksisterende behandling med sulfonylurinstof eller insulin, skal det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof eller insulin for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Selv-monitorering af glucose i blodet er ikke nødvendig for at justere dosis. Dog kan selv-monitorering af glucose i blodet ved behandlingsstart med Ozempic® i kombination med sulfonylurinstof eller insulin være nødvendig for at justere dosis af sulfonylurinstof eller insulin med henblik på at reducere risikoen for hypoglykæmi. Glemt dosis: Hvis en dosis glemmes, skal den administreres hurtigst muligt og inden for 5 dage efter den glemte dosis.

Hvis der er gået mere end 5 dage, skal den glemte dosis springes over, og den næste dosis skal administreres på den planlagte dag. Ældre: Dosisjustering, baseret på alder, er ikke nødvendig. Erfaring med behandling af patienter ≥75 år er begrænset. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let, moderat eller svær nedsat nyrefunktion. Erfaring ved svært nedsat nyrefunktion er begrænset. Semaglutid anbefales ikke til patienter med nyresygdom i slutstadiet. Nedsat leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med nedsat leverfunktion. Erfaring ved svært nedsat leverfunktion er begrænset. Der bør udvises forsigtighed ved behandling af disse patienter med semaglutid. Pædiatrisk population: Sikkerheden og virkningen af semaglutid hos børn og unge under 18 år er endnu ikke klarlagt. Ingen data.

Administration: Ozempic® administreres én gang ugentligt når som helst i løbet af dagen, med eller uden mad. Injiceres subkutant i maven, i låret eller i overarmen.

Injektionsstedet kan ændres uden dosisjustering. Må ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Dagen for den ugentlige administration kan om nødvendigt ændres, så længe tidsrummet mellem to doser er mindst 3 dage (>72 timer). Når en ny doseringsdag er valgt, skal dosering én gang ugentligt fortsættes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Semaglutid må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes mellitus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Semaglutid er ikke en erstatning for insulin. Der er ingen erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA-klasse IV (New York Heart Association), og semaglutid anbefales derfor ikke til disse patienter. Gastrointestinale virkninger: Brug af GLP-1-receptoragonister kan være forbundet med gastrointestinale bivirkninger. Dette skal overvejes ved behandling af patienter med nedsat nyrefunktion, da kvalme, opkastning og diarré kan forårsage dehydrering, som kan føre til en forværring af nyrefunktionen. Akut pankreatitis: Der er observeret akut pankreatitis i forbindelse med brugen af GLP-1-receptoragonister. Patienterne skal informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis. Hvis der er mistanke om pankreatitis, skal semaglutid seponeres; og hvis akut pankreatitis bekræftes, må behandling med semaglutid ikke påbegyndes igen. Der skal udøves forsigtighed hos patienter med tidligere pankreatitis. Hypoglykæmi: Patienter, der behandles med semaglutid i kombination med sulfonylurinstof eller insulin, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan nedsættes ved at reducere dosis af sulfonylurinstof eller insulin, når behandlingen med semaglutid påbegyndes. Diabetisk retinopati: Hos patienter med diabetisk retinopati, der er i behandling med insulin og semaglutid, er der observeret en øget risiko for udvikling af komplikationer ved diabetisk retinopati. Der bør derfor udvises forsigtighed ved brug af semaglutid til patienter med diabetisk retinopati, som er i behandling med insulin. Hurtig forbedret kontrol af glucose i blodet har været forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, men andre mekanismer kan ikke udelukkes. Interaktioner: Semaglutid forsinker ventrikeltømningen og har potentialet til at påvirke absorptionenshastigheden af samtidigt oralt indgivne lægemidler. Semaglutid skal anvendes med forsigtighed til patienter, der får orale lægemidler, som kræver hurtig gastrointestinal absorption. Paracetamol: Semaglutid forsinker ventrikeltømningen, vurderet ud fra farmakokinetik for paracetamol under en standardiseret måltidstest. Dosisjustering af paracetamol er ikke nødvendig ved administration sammen med semaglutid. Oral kontraception: Semaglutid forventes ikke at reducere virkningen af oral kontraception. Atorvastatin: Semaglutid ændrede ikke den overordnede eksponering for atorvastatin efter én enkelt dosis. Digoxin: Semaglutid ændrede ikke den samlede eksponering eller Cmax af digoxin efter én enkelt dosis digoxin. Metformin: Semaglutid ændrede ikke den samlede eksponering eller Cmax af metformin efter en dosis på 500 mg to gange dagligt over 3,5 dage. Warfarin: Semaglutid ændrede ikke den samlede eksponering eller Cmax af R- og S-warfarin efter én enkelt dosis. Fertilitet graviditet og amning: Det anbefales, at kvinder i den fertile alder anvender kontraception under behandling med semaglutid. Graviditet: Der er utilstrækkelige data fra anvendelse af semaglutid til gravide kvinder. Semaglutid må derfor ikke anvendes under graviditet. Amning: Semaglutid må ikke anvendes under amning. Fertilitet: Ukendt hos mennesker. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Semaglutid påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Immunsystemet: Anafylaktisk reaktion. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi ved brug sammen med insulin eller sulfonylurinstof, Hypoglykæmi ved brug sammen med andre orale antidiabetika, Nedsat appetit. Nervesystemet: Svimmelhed, Smagsforstyrrelser. Øjne: Komplikationer ved diabetisk retinopati. Hjerte: Øget hjertefrekvens. Mave-tarm-kanalen: Kvalme, Diarré, Opkastning, Abdominalsmerter, Abdominal distension, Forstoppelse, Dyspepsi, Gastritis, Gastroøsofageal reflukssygdom, Eruktation, Flatulens. Lever og galdeveje: Cholelithiasis. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed, Reaktioner på injektionsstedet. Undersøgelser: Forhøjet lipase/amylase, Vægttab. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Hypoglykæmi: Der blev ikke observeret episoder af alvorlig hypoglykæmi, når semaglutid blev anvendt som monoterapi. Alvorlig hypoglykæmi blev primært observeret, når semaglutid blev anvendt sammen med sulfonylurinstof eller insulin. Gastrointestinale bivirkninger: Ved behandling med semaglutid 0,5 mg og 1 mg forekom kvalme hos hhv. 17,0% og 19,9%, diarré hos henholdsvis 12,2% og 13,3% og opkastning hos henholdsvis 6,4% og 8,4%. De fleste hændelser var milde til moderate i sværhedsgrad og af kort varighed. Hændelserne førte til seponering af behandlingen hos henholdsvis 3,9% og 5% af patienterne. Hændelserne blev rapporteret hyppigst i de første måneder af behandlingen. Patienter med lav legemsvægt kan få flere gastrointestinale bivirkninger ved behandling med semaglutid. Komplikationer ved diabetisk retinopati: I et studie hos patienter med type 2-diabetes, med høj kardiovaskulær risiko, langvarig diabetes og dårligt reguleret glucose i blodet, forekom hændelser, der blev bedømt som komplikationer ved diabetisk retinopati, hos flere patienter, som blev behandlet med semaglutid, sammenlignet med placebo, og blev observeret hos insulinbehandlede patienter med kendt diabetisk retinopati. I kliniske studier hos patienter med type 2-diabetes, blev der rapporteret om bivirkninger relateret til diabetisk retinopati i stort set samme omfang som hos forsøgspersoner, der blev behandlet med semaglutid, som hos komparatorer. Seponering på grund af bivirkning: De hyppigste bivirkninger, der førte til seponering, var gastrointestinale. Reaktioner på injektionsstedet: Disse reaktioner har som regel været milde. Immunogenicitet: Patienter kan udvikle antistoffer under behandling med semaglutid, hvilket er i overensstemmelse med de potentielle immunogene egenskaber ved lægemidler, som indeholder proteiner eller peptider. Overdosering: Der er i kliniske studier rapporteret om overdosering med op til 4 mg i én enkelt dosis og op til 4 mg på en uge. Den hyppigst rapporterede bivirkning var kvalme. Alle patienterne restituerede uden komplikationer. Opbevaring og holdbarhed: 3 år. Opbevaringstid efter ibrugtagning: 6 uger. Før ibrugtagning: Opbevares i køleskab (2°C - 8°C). Må ikke opbevares tæt på køleelementet. Må ikke fryses, og må ikke anvendes, hvis det har været frosset. Opbevar pennen med hætten påsat for at beskytte mod lys. Efter ibrugtagning: Opbevares ved temperaturer under 30°C eller i køleskab (2°C - 8°C). Må ikke fryses, og må ikke anvendes, hvis det har været frosset. Pennen opbevares med hætten påsat, når pennen ikke er i brug, for at beskytte den mod lys. Fjern altid nålen efter hver injektion, og opbevar pennen uden nålen påsat. Det kan forhindre tilstopning af nålene, kontaminering, infektion, lækage af opløsningen og upræcis dosering. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Ozempic® har generelt klausuleret tilskud.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser: Ozempic® 0,25 mg 1x1,5 ml, Ozempic® 0,5 mg 1x1,5 ml, Ozempic® 1 mg 1x3 ml.

Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk. (DK/SM/1118/0402) Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk. (Ver. 10/2018).

Ozempic® er et registreret varemærke tilhørerende Novo Nordisk A/S. DK19OZM00010 1. april 2019

Ozempic® (semaglutid) 1,34 mg/ml

1 GANG UGENTLIGT

Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk · Kundeservice tlf.: 80 200 240

18025009 Ozempic Launch SPC DK 162x258 best practice.indd 1

semaglutid injektion

19/05/2020 09.35

Se annonce side 5

2020 • juni

Sygeplejersken • 7

LEDER

Konsultationssygeplejersker i ny fremtidig rolle

D

anske Regioner og praktiserende lægers organisation har sammen udarbejdet en vision for almen praksis, der rækker frem mod 2030. Det overordnede mål er, at opgavefordelingen mellem almen praksis og sygehusene vendes, således at flere opgaver fremadrettet skal varetages af almen praksis.

For at dette bliver muligt, skal kapaciteten i almen praksis øges både med hensyn til flere praktiserende læger og i endnu højere grad flere konsultationssygeplejersker. Der er igennem flere år sket en differentiering af opgaverne, hvor konsultationssygeplejersker får endnu mere direkte patientkontakt og ansvar for kontrol, opfølgning og justering af behandlingen.

Det stiller store krav til den enkelte praksis og organiseringen af arbejdsopgaver, vidensdeling og samarbejde – en udvikling, der skal forløbe i en travl dag med mange patienter og nye arbejdsopgaver. Uddelegering af opgaver fra en sektor til en anden plejer ofte at følges med krav om kvalitet og opfølgning, hvilket også skal løses i den enkelte praksis.

I denne udgave af BestPractice Nordics magasin kan du læse en interessant artikel om behandling af KOL i almen praksis. Selvom det er nogle år siden, at undersøgelsen blev gen-

nemført, så viser den, at der fortsat er et stykke vej at gå, før der er systematik, ensartethed og kvalitet i KOL-behandlingen på tværs af almen praksis. Et er et reelt ønske om, at gøre det bedre for patienterne – noget andet er at finde løsninger.

Nogle gange er løsningen ikke så kompliceret.

Som du kan læse i artiklen om en workshop i en almen praksis i Måløv vedrørende patienter med atrieflimren – så kan man komme langt med et par timers møde med en konsulent, hvor man får talt sig frem til et flow i forhold til kontrol og opfølgning af patienter med nydiagnosticeret atrieflimren.

COVID-19 pandemien har på mange måder sat et stort aftryk på vores hverdag igennem de seneste måneder og på dagligdagen i almen praksis. Måske vi en dag vil se tilbage på en tid, hvor vi fik erfaringer med at finde nye løsninger på opgaver og dele vores viden.

Uanset hvordan vi lander efter pandemien, når vores samfund er helt åbent igen, og hvor mange elementer af visionen for almen praksis, der bliver en realitet, så vil konsultationssygeplejersker have en endnu mere betydelig rolle at udfylde overfor patienterne i den nære fremtid, end de allerede har i dag. Vi skal nok finde et andet udtryk end familielægen – et, hvor sygeplejerskerne bliver tænkt ind. <<

Skribent Jan Andreasen læge, journalist, BestPractice Nordic

8 • Sygeplejersken

2020 • juni

ATRIEFLIMMER

Optimering af arbejdsgange for patienter med nydiagnosticeret atrieflimmer - konkrete erfaringer fra et kvalitetssikringsprojekt RESUME Deltagelse i et kvalitetssikringsprojekt for patienter med atrieflimren i almen praksis blev et meget tilfredsstillende forløb, som har gjort det muligt at opnå et mere ensartet forløb for patienterne uafhængig af hvem i klinikken, de er til kontrol hos.

Skribenter Af Tina Enevoldsen praktiserende læge, Lægebaghuset, Måløv

I

almen praksis ser vi rigtig mange patienter med atrieflimren - omkring 5% af alle vores patienter. Det skønnes således, at ca.

120.000 danskere har atrieflimren, og at der er omkring 18.000 nye tilfælde om året.

Samtidig ved vi, at patienter med atrieflimmer har fem gange højere risiko for apopleksi. Det er også kendt, at en del af vores patienter har uerkendt atrieflimren.

Gennem årene er der udarbejdet flere kliniske anbefalinger med henblik på behandling og opfølgning især med hensyn til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer.

Hannah Skriver sygeplejerske, Lægebaghuset, Måløv

Ved årskontrol skal der tages stilling til, om der fortsat er indikation for behandling samt patientens blødningsrisiko, bivirkninger af behandlingen, medicininteraktioner, fremtidig behandling og opfølgning. Der er derfor mange gode faglige argumenter for at have fokus på patienter med atrieflimmer i almen praksis.

Stor variation i patientforløb Pia Sørensen sygeplejerske, Lægebaghuset, Måløv

Maibrit Petri Christensen og Katrine Bunk skrev i december 2019 artiklen ”Årskontroller ved AFLI-patienter: Hvor godt gør vi det?”.1 Den blev publiceret i Praktikus og præsenterede data fra et auditprojekt med data fra i

alt 100 patienter med atrieflimren i NOAK-behandling. Målet med denne audit var at vurdere, hvordan vi i almen praksis kontrollerer patienter i forhold til retningslinjerne.

Artiklen var meget lærerig og viste stor variation - både mellem de deltagende lægepraksis, men også stor variation i de enkelte lægepraksis i forhold til, hvorledes årskontrollen blev håndteret for denne patientgruppe.

Eksempelvis havde 67% af alle de identificerede patienter fået foretaget årskontrol indenfor det seneste år. 51% havde fået dokumenteret blodtrykket, hos 10% var der taget stilling til interaktioner, mens der var noteret en plan i forbindelse med årskontrollerne hos 55% af alle patienterne. 22% blev vurderet og dokumenteret i forhold til CHA2DS2-VAScscore.

Vi har ikke deltaget i ovennævnte audit, men vi kan genkende nogle af problemstillingerne.

Blandt andet har vi også svært ved at trække data ud fra vores system, så vi kan få et overblik over antal patienter, der har atrieflimmer.

Vi har derimod deltaget i en workshop med baggrund i den nationale behandlingsvejledning kap. 14: Antikoagulationsbehandling og kap. 15: Atrieflimren og atrieflagren samt

2020 • juni

RADS-baggrundsnotat for oral antikoagulationsbehandling ved non-valvulær atrieflimren.

Dette ud fra et ønske om, at vores patienter med atrieflimmer får et ensartet tilbud i vores praksis uafhængig af, hvilken sygeplejerske eller læge, de møder i konsultationen.

Flowchart for et ensartet patientforløb Vi blev tilbudt at deltage i et kvalitetssikringsprojekt, som bestod af en workshop med en kardiologisk sygeplejerske, der kom ud til os.

Projektet var initieret og betalt af Pfizer og Bristol Myers Squibb, og selve workshoppen tog et par timer. Her drøftede vi, hvordan vi varetog behandling og kontrol af patienter med nydiagnosticeret atrieflimren og hvordan vi gerne ville have, at det skulle foregå fremadrettet i vores klinik. Fokus i workshoppen var vores håndtering af denne patientgruppe - vi talte ikke om specifikke lægemidler.

Vores ønske om at deltage i denne workshop var ikke baseret på en oplevelse af, at vi ikke levede op til gældende anbefalinger, men baserede sig på, at vi ønskede, at vores patienter skal gennemgå et ensartet forløb, uanset hvem de møder i vores konsultation. Det bedrer både kvaliteten af vores indsats, men giver også patienterne en tryghed, når de oplever kontinuitet og samstemning af vores indsats. Patienter taler også sammen, og i det perspektiv giver det dem tryghed, når de kan høre, at der er overensstemmelse med det vi siger og gør i klinikken.

I løbet af workshoppen blev vi også mindet om, hvordan simple midler som for eksempel at palpere puls på alle patienter, er en enkel metode til at opdage en uerkendt atrieflimren.

Det er meget enkelt at gøre, men kan være svært at opdage eller huske sig selv på i en travl hverdag med andre indbyggede rutiner.

Sygeplejersken • 9

flowchart-skema baseret på vores aftaler til, hvordan det første år for patienter med nyopdaget atrieflimren skal forløbe i vores praksis.

Skemaet giver konkrete anvisninger på, hvad vi skal gøre fra mistanke om atrieflimren opstår til diagnostik og opfølgning (efter tre, seks og ni måneder) samt årskontrol - både i forhold til kontrol hos sygeplejeske og læge.

RADS Baggrundsnotat for oral antikoagulationsbehandling ved non-valvulær atrieflimren den 8. juni 2016.

Vi fik også udarbejdet en lille patientvejledning med behandlingsforløb, der kan udleveres til patienterne. Det giver dem en forståelse for og overblik over, hvordan forløbet vil være gennem det første år med atrieflimren.

Det giver forhåbentlig også ro og en oplevelse af, at vi sammen nok skal tage vare på deres sygdom.

Et projekt for klyngerne For os har det været en rigtig god proces, at have en dialog - om nogle procedurer i en travl hverdag - med en ekstern konsulent, der kan se på vores dagligdag udefra og som ikke er en del af de daglige rutiner. Det har givet mulighed for en dialog om, hvordan vi med enkle midler kan ændre arbejdsgange.

Dette projekt har handlet om patienter med nyopdaget atrieflimren, men vi har mange andre patientforløb, hvor en dialog med en konsulent kunne give et bedre forløb. Konkret blev dette projekt finansieret af Pfizer og Bristol Myers Squibb, men ser vi ud i fremtiden, hvor almen praksis skal varetage en række nye patientforløb og være en endnu mere integreret del af hele sundhedsvæsenet, er det nok en opgave for klyngerne på sigt at sikre mere ensartede patientforløb - både for at øge patienternes tilfredshed og tryghed, men også for at bedre patientbehandlingen. <<

Skemalagt opfølgning og patientinformation Nogle uger efter mødet modtog vi vores udarbejdede plan med henblik på, hvordan vi i vores praksis kunne optimere vores arbejdsgange og dermed sikre behandlingskvaliteten fremadrettet. Derefter modtog vi et Referencer 1. Christensen MP, Bunk K. Årskontroller ved AFLI-patienter: Hvor godt gør vi det? Practicus 2019 Dec;42:16-17.

Interessekonflikter I forhold til ”Optimering af arbejdsgange for patienter med nydiagnosticeret atrieflimmer - konkrete erfaringer fra et kvalitetssikringsprojekt”, har Pfizer Danmark og Bristol Myers Squibb ikke haft indflydelse på hverken valg af klinik eller indhold i artiklen.

Pfizer: PP-ELI-DNK-0378 | BMS: 432DK2002397

HÅNDEN PÅ HJERTET

28. april 2020

HAR DU TÆNKT PÅ HJERNEN? ST R U KT U R FO R AT RIE F L IMRE N OG A K- B E HANDLIN G I AL ME N PRA KS I S

Personer med atrieflimren har 5 gange højere risiko for at få apopleksi.1 Ca. 130.000 danskere har atrieflimren,2 og helt op til 40 % oplever ingen symptomer på det.3 Mange går derfor rundt med udiagnosticeret atrieflimren og kommer aldrig i AK-behandling.

Giv dine patienter med atrieflimren en god start på behandlingsforløbet Tilmeld dig workshoppen om atrieflimren og AK-behandling og få hjælp til at sikre optimal behandlingskvalitet i din praksis.

Læs mere og book en workshop på www.AKworkshop.dk

1. RADS Baggrundsnotat for oral antikoagulationsbehandling ved non-valvulær atrieflimren den 8. juni 2016. 2. RKKP. Databasen for Atrieflimren i Danmak Årsrapport 2018 den 25. januar 2019. 3. Boriani G, et al. Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry Am J Med, 128 (2015).

2020 • juni

Sygeplejersken • 11

ETIK

Etiske dilemmaer i klinisk sygeplejepraksis Skribenter Anita Haahr

RESUME Sygeplejefaget påvirkes i vore dage af krav om effektivitet, optimering, standardisering og ikke mindst af de nye muligheder, som udviklingen på sundhedsområdet giver. Sygeplejersker møder i stigende grad krav fra både patienter og pårørende og fra politikere samt fra andre samarbejdspartnere. Midt i den kompleksitet skal sygeplejersker træffe etiske valg, som er bedst for patienten. De etiske konflikter, som sygeplejerskerne oftest beskriver, er mere en etisk bekymring end et egentligt dilemma. Det er bekymringer som opstår, fordi de må gå på kompromis med grundlæggende sygeplejefaglige værdier i et system, hvor standardisering af pleje og behandling i stadig højere grad er i højsædet. Sygeplejerskerne oplever derfor, at deres faglighed kompromitteres.

S

ygeplejefaget er i hastig udvikling og påvirkes af faktorer som krav om effektivitet, optimerede patientforløb, standardisering og ikke mindst de muligheder og nye behandlingstilbud, som følger af den medicinske og teknologiske udvikling.

Sygeplejen er altså blevet mere kompleks, og sygeplejersker står i stigende grad i situationer, hvor der ikke kun stilles krav fra patienter og pårørende, men i høj grad også fra politiske interessenter og tværprofessionelle samarbejdspartnere. Det er midt i den kompleksitet, at sygeplejersker på daglig basis skal træffe etiske valg til patientens bedste og med en respekt for den enkeltes integritet og værdighed.

Etiske og moralske beslutninger er en indlejret del af sygeplejepraksis, hvor sygepleje ideelt set baserer sig på en helhedsorienteret forståelse af det enkelte menneskes situation og livsverden.

Et sådant helhedssyn kan ofte være svært at opnå i en praksis præget af mangel på personale og krav om effektivitet. I sidste ende kan det medføre, at sygeplejersker oplever etiske konflikter, hvor de bioetiske principper om godgørenhed, retten til selvbestemmelse, ikke-skade princippet og princippet om retfærdighed ikke kan vejlede sygeplejersker i deres

beslutningstagning, men tværtimod viser sig at være i modstrid med hinanden.

Et etisk dilemma Et etisk dilemma kan defineres som en situation, hvor der må træffes et valg mellem konkurrerende værdier, og uanset hvilket valg der træffes, vil det få uønskede konsekvenser.

Med andre ord opstår et etisk dilemma, når sygeplejersken er tvunget til at vælge mellem to muligheder, som er lige ønskede - eller måske lige uønskede. Det kan for eksempel være, når sygeplejersken er tvunget til at gå på kompromis med eller må handle imod egne professionelle og personlige værdier.

Eksempelvis kan et etisk dilemma opstå i situationer, hvor den enkelte sygeplejerske ved, hvad der er moralsk rigtigt at gøre, men er tvunget til at handle i modstrid med egen overbevisning på grund af udefrakommende faktorer. I et litteraturstudie analyseres, hvilke dilemmaer, der opleves af sygeplejersker i klinisk praksis i dag.

Litteraturstudiet Litteraturstudiet baserer sig på empiriske studier med fokus på sygeplejerskers oplevelser af etiske dilemmaer eller moralske konflikter i klinisk sygeplejepraksis. For at få den nyeste litteratur og dermed et billede af sygeplejepraksis, som den tegner sig i dag, har vi søgt

lektor, cand.cur., sygeplejerske, ph.d., VIA Sygeplejerskeuddannelse, Aarhus, VIA Forskningscenter for Sundhed og Velfærdsteknologi, Program for Rehabilitering.

Annelise Norlyk

lektor, cand.cur., sygeplejerske, ph.d., Institut for Folkesundhed, Research Unit for Nursing and Healthcare, Aarhus Universitet.

Bente Martinsen

lektor, cand.cur., sygeplejerske, ph.d., Institut for Folkesundhed, Research Unit for Nursing and Healthcare, Aarhus Universitet.

Pia Dreyer

professor, cand.cur., sygeplejerske, ph.d., Institut for Folkesundhed, Research Unit for Nursing and Healthcare, Aarhus Universitet, Intensiv, Aarhus Universitets Hospital, Bergen Universitet, Norge.

>>

12 • Sygeplejersken

”Sygeplejersker finder det særligt etisk og moralsk udfordrende at skulle administrere behandling og pleje, de grundlæggende er uenige i og giver udtryk for manglende tid til at diskutere uoverensstemmelser.”

2020 • juni

i perioden 2011-2016. Vi har søgt i internationale og nordiske videnskabelige og sygeplejefaglige databaser: Pubmed, CINAHL, Scopus og SveMed+. Vi fandt 15 studier, som var egnede til at indgå i litteraturstudiet.

Resultater I analysen af de 15 artikler viser det sig, at de etiske dilemmaer, som sygeplejersker oplever i klinisk praksis, grundlæggende knytter sig til tre essentielle områder: • Organisering af arbejdet.

• Sygeplejerske/patient-relationen.

• Samarbejdet med kolleger.

De tre områder uddybes gennem følgende temaer: • At balancere mellem at gøre skade eller gavn.

• Et arbejdspres, der påvirker kvalitet.

• At være uenig i behandlingsvalg.

Når sygeplejersker oplever at skulle balancere mellem at gøre skade eller gavn, knytter denne oplevelse sig ofte til situationer, hvor sygeplejersken oplever at være tvunget til at

handle i uoverensstemmelse med sin egen faglige og personlige overbevisning.

Dette kan relatere sig til uoverensstemmelse mellem patienters og pårørendes ønsker og sygeplejerskens professionelle forpligtelser, når der lægges en plan for behandling, der ikke er i overensstemmelse med sygeplejefaglige værdier, eller når tvang eller tilbageholdelse er en nødvendighed for at sikre patientens tryghed.

Sygeplejerskerne beskriver, at der er en tæt sammenhæng mellem arbejdsbyrden og den enkeltes sensitivitet overfor etiske spørgsmål.

Jo højere arbejdspres, jo mindre fokus er der på etikken. Dette kommer til udtryk i temaet ”et arbejdspres, der påvirker kvalitet”.

Dette knytter sig i særdeleshed til en oplevelse af organisatoriske forhold, hvor der er for mange patienter og for lidt tid til at udføre plejen til egen faglig tilfredsstillelse, hvilket i sidste ende medfører stress og konflikter mellem den enkelte sygeplejerske og arbejdsstedet.

2020 • juni

I dagligdagen har sygeplejersker et tæt samarbejde med andre faggrupper herunder læger, som har det overordnede ansvar for behandlingen. Temaet ”at være uenig i behandlingsvalg” dækker over uoverensstemmelser og forskelle i behandlingsstrategier, der kan give anledning til etiske dilemmaer - for eksempel, når en behandling bliver iværksat uden at involvere patienten.

Sygeplejersker finder det særligt etisk og moralsk udfordrende at skulle administrere behandling og pleje, de grundlæggende er uenige i og giver udtryk for manglende tid til at diskutere uoverensstemmelser.

Sygeplejersken • 13

sker, men også for at understøtte og hjælpe sygeplejersker til at argumentere for deres professionelle perspektiver og udvikle sygeplejen.

Imidlertid er der også en organisatorisk udfordring som sygeplejersker må håndtere. Når der refereres til et stort patient-flow, mange administrative opgaver og mangel på personale, begrænses muligheden for at fokusere på den enkelte patient, og oplevelsen af ikke at kunne yde en kvalificeret og individuel pleje underminerer ikke kun den enkelte sygeplejerskes faglige værdigrundlag - det udfordrer også udvikling af den sygeplejefaglige profession som helhed.

Refleksioner Etiske dilemmaer er meget mere og andet end en værdikonflikt. Det er en integreret del af en sygeplejerskes hverdag i mødet med patienter og i samarbejdet med andre sundhedsprofessionelle. Temaerne beskrevet i denne tekst repræsenterer fund fra studier, der er udført i meget forskellige kontekster, og på den måde viser sig at være genkendelige på tværs af specialer og hospitalsafdelinger.

Fælles for de tre temaer er, at de repræsenterer sygeplejerskers værdikonflikter, når sygeplejersker tvinges til at handle imod deres egen faglige overbevisning. En faglighed, som er dannet på baggrund af et holistisk menneskesyn, og som henviser til sygeplejerskens kliniske visdom og moralske kompetence.

Denne faglighed kan på den ene side ses som en forudsætning for at kunne udvikle og udføre ekspertsygepleje, og alene af den grund bør der værnes om den. På den anden side kan netop det sygeplejefaglige værdigrundlag være forskelligt fra lægers og patienters - og kan dermed bidrage til oplevelsen af at stå i et etisk dilemma.

Udfordringen for såvel sygeplejersker som andre faggrupper er derfor at sætte ord på disse divergerende perspektiver. Både for at forebygge udbrændthed blandt sygeplejer-

At have travlt er blevet en måde at være til på. Den norske professor, Kari Martinsen, taler om dette som ”gøremåls-travlhed”. Denne form for travlhed risikerer at begrænse muligheden for at fokusere på den enkelte patient og hans eller hendes behov. Det går altså ud over patient/sygeplejerske-relationen, og i sidste ende kan det medføre, at sygeplejersken bliver udbrændt og forlader professionen.

Samarbejdet med andre sundhedsprofessionelle fremhæves også som et område, der kan være konfliktfyldt. I særdeleshed samarbejdet med behandlingsansvarlige læger, kan være problematisk, hvis ikke det foregår i en relation hvor sygeplejerskers faglige perspektiver inddrages ligeværdigt og respektfuldt.

Afslutningsvis skal fremhæves, at langt størstedelen af de etiske konflikter, som sygeplejerskerne beskriver, kan betegnes som konflikter, som mere har karakter af en etisk bekymring end et egentligt etisk dilemma.

Bekymringer som opstår, når sygeplejersker må gå på kompromis med grundlæggende sygeplejefaglige værdier i et organisatorisk system, hvor pleje og behandling i stigende grad standardiseres. Sygeplejerskerne kan derfor opleve, at deres faglighed kompromitteres. <<

Referencer 1. Haahr A, Norlyk A, Martinsen B, Dreyer P. Nurses experiences of ethical dilemmas: a review. Nursing Ethics 2019. doi: 10.1177/0969733019832941

Interessekonflikter Ingen

Indikationer: Symptomatisk behandling af imperiøs vandladning, øget vandladningshyppighed og/eller urgeinkontinens, som kan forekomme hos voksne patienter med overaktiv blære-syndrom (OAB-syndrom). *Dosering og administration: Voksne, inklusiv ældre: 50 mg én gang dagligt.

Administration: Tabletten skal tages én gang dagligt med væske, synkes hel og må ikke tygges, deles eller knuses. Ved nedsat nyre- eller leverfunktion: Dosis bør reduceres til 25 mg dgl. hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2) eller moderat nedsat leverfunktion (Child-Pughklasse B). Erfaring savnes vedr. patienter med nyresygdom i slutstadiet (GFR < 15 ml/min/1,73 m2) eller patienter med behov for hæmodialyse) eller svært nedsat leverfunktion (Child-Pughklasse C).

Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Svær ukontrolleret hypertension defineret som systolisk blodtryk ≥ 180 mm Hg og/ eller diastolisk blodtryk ≥ 110 mm Hg. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Nedsat nyrefunktion: BETMIGA er ikke undersøgt hos patienter med nyresygdom i slutstadiet (GFR < 15 ml/ min/1,73 m2 eller patienter med behov for hæmodialyse) og bør derfor ikke anvendes til denne patientpopulation.

Der er utilstrækkelige data for patienter med svært nedsat nyrefunktion (GFR 15 til 29 ml/min/1,73 m2); på grundlag af et farmakokinetisk studie anbefales en dosisreduktion til 25 mg for denne population. Dette lægemiddel bør ikke anvendes til patienter med svært nedsat nyrefunktion (GFR 15 til 29 ml/ min/1,73 m2), som samtidig får stærke CYP3A-hæmmere.

Nedsat leverfunktion: BETMIGA er ikke undersøgt hos patienter med svært nedsat leverfunktion (Child-Pugh-klasse C) og bør derfor ikke anvendes til denne patientpopulation.

Dette lægemiddel bør ikke anvendes til patienter med moderat nedsat leverfunktion (Child-Pugh-klasse B), som samtidig får stærke CYP3A-hæmmere. Hypertension: Mirabegron kan øge blodtrykket. Blodtrykket bør måles ved start af behandling og regelmæssigt under behandling med mirabegron, især i hypertensive patienter. Der er utilstrækkelige data for patienter med grad 2-hypertension (systolisk blodtryk ≥ 160 mmHg eller diastolisk blodtryk ≥ 100 mmHg). Patienter med medfødt eller erhvervet QT-forlængelse: Ved terapeutiske doser har BETMIGA ikke udvist klinisk relevant QT-forlængelse i kliniske forsøg. Da patienter med QT-forlængelse i anamnesen og patienter, der tager lægemidler, som vides at forlænge QTintervallet, imidlertid ikke er omfattet af disse forsøg, er virkningen af mirabegron hos disse patienter ikke kendt.

Der bør udvises forsigtighed, når mirabegron administreres til disse patienter. Patienter med blæreudgangsobstruktion og patienter i behandling med antimuskarine lægemidler af OAB: Hos patienter i behandling med mirabegron er der efter markedsføring blevet rapporteret urinretention hos patienter med blæreudgangsobstruktion (BOO) og hos patienter i behandling med antimuskarine lægemidler af OAB. I et kontrolleret klinisk sikkerhedsstudie af patienter med BOO fandtes ikke en øget forekomst af urinretention hos patienter behandlet med BETMIGA; dog bør BETMIGA anvendes med forsigtighed til patienter med klinisk signifikant blæreudgangsobstruktion. BETMIGA bør også anvendes med forsigtighed til patienter i behandling med antimuskarine lægemidler af OAB. *Graviditet og amning: Graviditet: BETMIGA bør ikke anvendes under graviditeten og til kvinder i den fertile alder, som ikke anvender kontraception. Amning: BETMIGA må ikke anvendes under amning. Bivirkninger: Resumé af sikkerhedsprofilen: Sikkerheden af BETMIGA blev evalueret hos 8433 patienter med OAB, hvoraf 5648 fik

mindst én dosis BETMIGA i det kliniske fase 2/3-program, og 622 patienter fik BETMIGA i mindst 1 år (365 dage). I de tre 12-ugers dobbeltblinde placebokontrollerede fase 3-studier gennemførte 88 % af patienterne behandlingen med dette lægemiddel, og behandlingen blev seponeret hos 4 % af patienterne som følge af uønskede hændelser. De fleste bivirkninger var af mild til moderat sværhedsgrad. De mest almindelige bivirkninger indberettet for patienter behandlet med BETMIGA 50 mg under de tre 12-ugers dobbeltblinde placebokontrollerede fase 3-studier, er takykardi og urinvejsinfektioner. Frekvensen af takykardi var 1,2 % hos patienter, som fik BETMIGA 50 mg. Takykardi førte til seponering for 0,1 % af de patienter, der fik BETMIGA 50 mg. Frekvensen af urinvejsinfektioner var 2,9 % hos patienter, som fik BETMIGA 50 mg. Urinvejsinfektioner førte ikke til seponering for nogen af de patienter, der fik BETMIGA 50 mg. Alvorlige bivirkninger omfattede atrieflimren (0,2 %). Bivirkninger observeret under det aktivt kontrollerede (muscarin antagonist) 1-årige (langtids-) studie svarede i type og sværhedsgrad til dem, der blev observeret i de tre 12-ugers dobbeltblinde placebokontrollerede fase 3-studier.

Bivirkninger: Følgende bivirkninger er observeret med mirabegron i de tre 12-ugers dobbeltblinde placebokontrollerede fase 3-studier.

Bivirkningers frekvens er defineret som følger: meget almindelig (≥1/10); almindelig (≥1/100 til <1/10); ikke almindelig (≥1/1 000 til <1/100); sjælden (≥1/10 000 til <1/1 000); meget sjælden (<1/10 000) og ikke kendt (hyppighed kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data). Inden for hver frekvensgruppe er bivirkningerne opstillet efter faldende alvorsgrad. MedDRA Systemorgan klasse: Infektioner og parasitære sygdomme: Almindelig: urinvejs-infektion; Ikke almindelig: vaginal infektion, cystitis. Psykiske forstyrrelser: Ikke kendt (hyppighed kan ikke estimeres ud fra forhånden-værende data): insomni*, konfusion*. Nervesystemet: Almindelig: hovedpine*, svimmelhed*. Øjne: Sjælden: øjenlågsødem. Hjerte: Almindelig: takykardi; ikke almindelig: palpitation, atrieflimren. Vaskulære sygdomme: Meget sjælden: hypertensiv krise*. Mave-tarmkanalen: Almindelig: kvalme*, obstipation*, diarré*; Ikke almindelig: dyspepsi, gastritis; Sjælden: læbeødem. Hud og subkutane væv: Ikke almindelig: urticaria, udslæt, makuløst udslæt, papuløst udslæt, pruritus; Sjælden: leukocyto-klastisk vasculitis, purpura, angioødem*. Knogler, led, muskler og bindevæv: Ikke almindelig: hævede led. Lidelser i nyrer og urinveje: Sjælden: urinretention*.

Det reproduktive system og mammae: Ikke almindelig: vulvovaginal pruritus. Undersøgelser: Ikke almindelig: øget blodtryk, øget GGT, øget ASAT, øget ALAT. * observeret efter markedsføring.

Indberetning af formodede bivirkninger: Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig.

Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via: Lægemiddelstyrelsen, Axel Heides Gade 1, DK-2300 København S, Websted: www. meldenbivirkning.dk, E-mail: dkma@dkma.dk.

Udlevering: B. Generelt klausuleret tilskud: Ja Pakningsstørrelser og priser: 30 stk. og 90 stk. depottabletter. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.

Indehaver af markedsføringstilladelse: Astellas Pharma Europe B.V., Holland.

Lokal repræsentant: Astellas Pharma a/s, Kajakvej 2, 2770 Kastrup. *Afsnittet er forkortet/omskrevet i forhold til det godkendte produktresumé.

Baseret på produktresumé dateret 04-2019.

Fuldt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit hos den lokale repræsentant.

Materiale revideret 07.04.2020

Se annonce side 15

BET_2020_0005_DK 04.2020

BETMIGA™ (mirabegron) 25 mg og 50 mg depottabletter.

BET_2020_0005_DK 04.2020

STYR UDEN OM DEN ANTIKOLINERGE 1 BYRDE

Indikationer: Symptomatisk behandling af imperiøs vandladning, øget vandladningshyppighed og/eller urgeinkontinens, som kan forekomme hos voksne patienter med overaktiv blære-syndrom (OAB-syndrom).

BETMIGA™ (mirabegron)

er det eneste orale alternativ til antimuskarin behandling af overaktiv blære1,2 Ref.: 1. Wagg A, Nitti VW, Kelleher C. Oral pharmacotherapy for overactive bladder in older patients: mirabegron as a potential alternative to antimuscarinics.

Curr Med Res Opin 2016:32(4):621-638 2. Betmiga produktresumé 04.2019

Se pligttekst side 14

16 • Sygeplejersken

2020 • juni

KOL

Varetagelse af kronisk obstruktiv lungelidelse i almen praksis i Danmark

Skribent Anders Løkke specialeansvarlig overlæge, Medicinsk Afdeling, Vejle, Sygehus Lillebælt

RESUME Forekomsten af kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) er høj blandt voksne danskere og medfører hvert år mange indlæggelser og dødsfald. Det er besluttet, at patienter med KOL skal følges og kontrolleres i almen praksis frem for på hospitalerne. Det er nogle år siden, at dette studie er udført, og siden er der blevet ansat hjælpepersonale i almen praksis, med fokus på undervisning, organisering og på selve sygdommen KOL. Det er et skridt på vejen, men der resterer stadig arbejde med udvikling af systematik, ensartethed og kvalitet i KOL-behandlingen. Dette skal ses i lyset af, at almen praksis har rigtig mange udfordringer, som består i en ældre befolkning, flere kroniske sygdomme, og skærpede registreringskrav. Mere tid til patienten og en mere holistisk tilgang er således nødvendig for at behandlingen er til gavn for både for patienten, lægen og samfundet.

F

orekomsten af kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) er høj blandt voksne danskere og medfører hvert år megen lidelse samt mange forværringer/opblussen i sygdommen, indlæggelser og dødsfald.

Med den nyeste overenskomst for almen praksis (AP), som er gældende fra 1. januar 2018,1 blev det blandt andet besluttet, at flere personer med KOL skal følges og kontrolles i AP frem for på hospitalerne. Der er tale om et omfattende program, som indebærer en ny honoreringsmodel, begrænsede henvisningsmuligheder, specialistrådgivning, kodning og indberetning af data, udarbejdelse af forløbsplaner med videre.

Samtidig er det præciseret, at samtlige konsultationer og årskontroller for omfattede patienter kan udføres af såvel læge som klinikpersonale. De aftalte kroniker-årshonorarer udbetales uanset antallet af årlige konsultationer via fysisk fremmøde - herunder årskontroller, telefon og/eller e-mail.

I en nylig publiceret artikel i Danish Medical Journal1 fra maj 2020 har varetagelsen af kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) i AP i Danmark i tiden op til den nye overenskomst været under lup. Mere konkret gik studiet ud på at se årskontrollerne for KOL nærmere efter i sømmene.

Studiet fandt sted i 2013, hvor der blev indsamlet data fra et tilstræbt repræsentativt udsnit svarende til 2,5% af alle AP-klinikker i Danmark. I alt blev 82 forskellige almen praksis klinikker inkluderet, hvoraf omkring halvdelen var solo-klinikker - resten var samarbejds- og kompagniskabsklinikker. I gennemsnit havde de 2928 patienter i hver klinik.

Hovedformålet med studiet var at se på, hvor mange af de personer med KOL, som var mødt fysisk frem til en årskontrol for deres KOL-sygdom i løbet af 2012, som den praktiserende læge kunne finde oplysninger på angående de ti kvalitetsparametre, som Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har defineret bør indgå i en årskontrol3 (se endvidere tabel 1).

2020 • juni

Derfor blev de deltagende alment praktiserende læger i 2013 honoreret for at se deres papir- og/eller elektroniske journaler igennem. Patienter, som havde astma blev ekskluderet, og for at være sikre på, at det rent faktisk var patienter med KOL, var kravet, at de var voksne over 35 år, og at de skulle have haft en KOL-diagnose i mindst to år.

Alle relevante journaler med diagnosekode (R95: KOL) blev set igennem af de praktiserende læger selv, og i tillæg blev der søgt på den medicin, som den pågældende praksis mente, var deres første og andet valg til be-

Sygeplejersken • 17

handling af KOL, og også de journaler, der fremkom på baggrund af medicinsøgningen, blev gennemset.

På basis af søgningen - og den efterfølgende journalgennemgang - blev der genereret en liste med patienter med KOL. Hvis der var mere end 20 patienter på listen, blev der udvalgt 20 patienter efter et tilfældigheds-princip. Hvis der var færre end 20 patienter, blev de alle sammen inkluderet i studiet. Dette krav var for at sikre, at alle bidrog nogenlunde ligeligt, således at én enkelt praksis ikke kunne trække det samlede resultat i en given retning.

Tabel 1 - Fordeling af de ti parametre, som de praktiserende læger skulle trække ud af deres journaler Registrerede målinger Antal patienter ved en årskontrol for KOL

Andel af antal patienter (%)

Antal forværringer

1566

100%

Rygestatus

1180

75,8%

Influenza-vaccinationsstatus

876

56,3%

Lungefunktion - FEV1 i % af forventet

664

42,7%

Lungefunktion - FEV1 i liter

617

39,7%

Vægt og/eller BMI

573

36,8%

MRC-åndenøds score

321

20,6%

Tjek af inhalationsteknik

300

19,3%

Tilbud om rehabilitering

222

14,3%

Saturationsmåling

192

12,3%

>>

18 • Sygeplejersken

2020 • juni

Figur 1 - Fordeling af antal patienter på antal registrerede parametre

”Forude ligger et større arbejde med at sikre systematik, ensartethed og god kvalitet i behandlingen af blandt andet patienter med KOL.”

I alt blev der inkluderet 1556 patienter med KOL. De var nogenlunde ligelig fordelt på køn og var 70 år i gennemsnit. De ti parametre, som de praktiserende læger skulle trække ud af deres journaler kan ses i tabel 1.

Som det fremgår, var der meget stor variation i hvilke parametre, der var oplysninger om i journalerne. Den eneste ting, som alle kunne finde oplysninger om, var antallet af forværringer. Dette var defineret ved, at man så sine journaler og recepter igennem, og fandt hvor mange kure med prednisolon og/eller antibiotika den pågældende patient havde fået udskrevet.

På andenpladsen kom rygestatus, som tre ud af fire havde oplysninger om i deres journal.

På tredjepladsen var om patienterne havde fået influenzavaccination - det havde godt halvdelen af patienterne fået registreret. På sidstepladsen lå saturations-måling, som kun 12% havde fået udført.

Når man tæller op hvor mange patienter, der havde fået alle ti parametre registreret i de-

res journal, var resultatet slående, som det fremgår af figur 1. Hos kun 21 patienter ud af de 1556 - svarende til lige godt 1% - kunne man finde oplysninger om alle ti parametre.

I alt havde kun 11% af alle patienterne fået registreret otte, ni eller ti af de relevante parametre, mens mere end 72% af patienterne kun havde fået registreret en, to, tre eller fire parametre i deres journal.

Set i lyset af, at det formentlig er de mest KOL-interesserede læger, der siger ja til at deltage i et kvalitetssikrings-projekt af denne karakter, er det meget nedslående, at man ikke har kunne opnå bedre resultater. Ikke mindst fordi alle inkluderede patienter rent faktisk har været mødt fysisk frem til en årskontrol.

Man kan naturligvis anføre, at ikke alle parametre er lige relevante. For eksempel er saturations-måling langt fra nødvendigt ved alle patienter. Omvendt er det nogle ganske lavpraktiske målinger, der kræves, og selv meget relevante ting som graden af åndenød/symptomer, inhalationstjek og tilbud om rehabilitering ligger under 25%.

2020 • juni

Samtidig er det netop disse ti parametre, som DSAM fremhæver som relevante, og som de mener, bør være indeholdt i en årskontrol, når man har KOL. Ligeledes er de også mere eller mindre identiske med de parametre, som skal indberettes til Dansk Register for KOL, og som de praktiserende læger fra 2019 er forpligtede til at indberette til.

Der er selvfølgelig den mulighed, at tingene er udført, men blot ikke figurerer i journalen.

Dette virker dog ikke videre sandsynligt - dels fordi de praktiserende læger, som deltog, fik honorar for at finde de relevante oplysninger i alt tilgængeligt journalmateriale, og dels fordi andre studier, som der refereres til i diskussionen, har fundet tilsvarende mangelfulde oplysninger om for eksempel lungefunktionsmåling - selv ved patienter, som lige har påbegyndt inhalationsmedicin.

Konklusion og perspektivering Studiet er udført for nogle år siden, og i den mellemliggende tidsperiode er der blevet ansat en hel del hjælpepersonale i AP-sektoren,

Sygeplejersken • 19

som bidrager med undervisning og har meget fokus på organisering - og på KOL. Kun tiden kan vise, om det har flyttet noget, men man skal være mere end almindelig jubeloptimist for at tro, at problemet allerede er løst, idet der stadig er rigtig god plads til forbedringer.

Det kan man vist næppe blive uenige om?

Forude ligger et større arbejde med at sikre systematik, ensartethed og god kvalitet i behandlingen af blandt andet patienter med KOL - ikke mindst netop nu, hvor ansvaret skifter fra hospitalerne til en AP-sektor, der har rigtig mange tovholderfunktioner og udfordringer, som består i, at befolkningen bliver ældre, der er mange med flere kroniske sygdomme, samt at kravene til registrering strammes.

Der er behov for mere konsultationstid med den enkelte patient, mulighed for sparring med lokale eksperter og en holistisk tilgang, hvis kvaliteten af behandlingen og det samlede udbytte for patienten, lægen og samfundet skal give mening. <<

Interessekonflikter

Referencer 1. https://www.laeger.dk/nyhed/ny-overenskomst-for-almen-praksis-pr-1-januar-2018. 2. Løkke A, Søndergaard J, Hansen MK, Roslind K, Lange P. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in General Practice in Denmark. Dan Med J 2020 May 1;67(5):A03190163. 3. https://vejledninger.dsam.dk/kol/

Studiet er sponsoreret af Boehringer Ingelheim Danmark, og alle forfatterne har modtaget honorar for deres arbejde – primært deltagelse i styregruppemøderne.

Spiolto® Respimat® (tiotropium og olodaterol) Forkortet produktresumé Indikation: Symptomlindrende bronkodilatator til vedligeholdelsesbehandling af voksne patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de to aktive stoffer, atropin eller dets derivater (f.eks. ipratropium eller oxitropium) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Almindelige (1-10%): Mundtørhed er set hos 1,3% af patienterne og medførte seponering af behandlingen hos 0,04%. Ikke almindelige (0,1-1%) og sjældne (0,01-0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed, herunder glaukom, bronkospasme, angioødem, anafylaktisk reaktion, urinretention, atrieflimren, palpitationer, takykardi, hypertension, urticaria og paralytisk ileus er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Bør ikke bruges ved astma. Bør ikke bruges til behandling af akutte episoder af bronkospasme. Inhalerede lægemidler kan forårsage inhalationsinduceret bronkospasme. Forsigtighed bør udvises ved snævervinklet glaukom, prostatahyperplasi eller blærehalsobstruktion. Undgå at få medicinen i øjnene. Mundtørhed kan på langt sigt medføre caries. Nedsat nyrefunktion: Ved moderat til svært nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance ≤ 50 ml/min) bør benefit/risiko ratio overvejes.

Kardiovaskulære virkninger: Brug af langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister kan have en klinisk betydende kardiovaskulær virkning hos visse patienter, og skal måske seponeres. Forsigtighed bør udvises ved iskæmisk hjertesygdom, svær kardiel inkompensation, hjertearytmier, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, hypertension og aneurisme, patienter med krampetilstande eller tyreotoksikose, kendt eller mistænkt forlængelse af QT-intervallet. Forsigtighed bør udvises grundet begrænset erfaring ved myokardieinfarkt i anamnesen inden for det sidste år, ustabil eller livstruende hjertearytmi, patienter indlagt på grund af hjertesvigt inden for det sidste år, eller patienter med diagnosen paroksysmatisk takykardi. Hypokaliæmi: Beta2-adrenerge agonister kan medføre betydende hypokaliæmi. Ved svær KOL kan hypokaliæmi potenseres af hypoksi og anden sideløbende behandling, hvilket kan øge følsomheden for hjertearytmier. Hyperglykæmi: Høje doser kan medføre forhøjet plasmaglukose.

Anæstesi: Ved brug af halogenerede kulbrinter skal udvises forsigtighed. Andet: Bør ikke bruges sammen med andre langtidsvirkende beta2-adrenerge agonister. Spiolto Respimat bør kun anvendes én gang dagligt. Interaktioner*: Samtidig brug af andre antikolinerge midler kan ikke anbefales pga. manglende data. Samtidig brug af andre sympatomimetika kan potensere bivirkninger. Samtidig brug af xanthinderivater, steroider eller diuretika kan potensere en eventuel hypokaliæmisk virkning af sympatomimetika. Betablokkere kan svække eller modvirke virkningen af olodaterol. MAO-hæmmere, tricykliske antidepressiva og QTc-forlængende lægemidler kan potensere virkningen af Spiolto Respimat på det kardiovaskulære system. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Trafikfarlighed: Hvis patienterne oplever svimmelhed tilrådes forsigtighed ved færdsel i trafikken o.l. Dosering*: To pust inhaleres én gang om dagen på samme tidspunkt. Lægemiddelform: Inhalationsvæske, opløsning i patron. Pakninger og priser: Spiolto Respimat inhalationsvæske 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram: 1 Respimat inhalator og 1 patron med 30 doser (60 pust) eller 3 patroner med 30 doser (3 x 60 pust).

Refill: 1 x 30 doser (60 pust); 3 x 30 doser (3 x 60 pust). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser. dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 29.03.2019. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

nopq

Boehringer Ingelheim Danmark A/S Strødamvej 52, 2100 København Ø. Tlf. 3915 8888 boehringer-ingelheim.dk

spiolto softmist 6 patroner 210 x 297 + 5 m pligttekst.indd 2

PC-100618 02.06.2020

Referencer: 1. Spiolto produktresumé 2. Anderson P et al. Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006;1(3):251-259 3. Pitcairn G et al. J Aerosol MEd. 2005; 18(3):264-272 4. Newman SP et al. Chest, 1998;113(4):957-963 5. Ciciliani AM et al. Int J Chron Obstruc Pulm Dis. 2017; 12:1565-1577

09-Jun-20 9:59:39 AM

Se annonce side 21

SPIOLTO® RESPIMAT® Soft Mist med god lungedeponering2-4 Kan anvendes med op til 6 patroner1

Med RESPIMAT® Soft Mist skal patienten kun bruge sin normale vejrtrækning for at inhalere medicinen.2,5 Spiolto® Respimat® er uafhængig af inspiratorisk flow.2,3 WWW.SPIOLTO.DK

>

Spiolto® Respimat® (tiotropium og olodaterol) Indikation: Symptomlindrende bronkodilatator til vedligeholdelsesbehandling af voksne patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).

nopq Se pligttekst side 20

22 • Sygeplejersken

2020 • juni

DELIRIUM

Organisk delirium blandt ældre over 65 år er en udfordring for sygeplejen RESUME Organisk delirium er en hyppig og potentielt dødelig tilstand, der typisk rammer ældre over 65 år i forbindelse med somatisk sygdom eller svækkelse. Da delirium er en farlig tilstand, er sygeplejerskernes tilgang til patienten derfor vigtig.

Gennem interviews med sygeplejersker fandt vi, at både patientsamarbejdet, deres faglige viden og deres forhold til patienten var udfordret. Sygeplejerskerne oplevede, at de havde manglende viden om kommunikation med delirium-patienter, hvilket medfører en mangel på personcentreret pleje og viden om patientens almentilstand og baggrund. Patientens begyndende delirium blev derved ikke opdaget.

Skribent Susanne Kristiansen master i klinisk sygepleje, specialist- og projektsygeplejerske. Sjællands Universitetshospital, Roskilde, Regionalt Videnscenter for Demens Neurologisk Afdeling, Roskilde

O

rganisk delirium er en hyppig og potentielt dødelig tilstand, der typisk rammer ældre over 65 år i forbindelse med somatisk sygdom eller svækkelse.1-3 Tilstanden er kendetegnet ved akut debut. Patienten bliver forvirret, desorienteret og hukommelsen forringes.

Patientens opmærksomhed, tankegang og bevidsthed påvirkes, og hallucinationer forekommer hyppigt. Patientens døgnrytme ses ændret, og nattesøvnen påvirkes ofte.2

Delirium kan være hypoaktiv eller hyperaktiv, og nogle patienter viser tegn på begge typer samtidig. Patienten med det hyperaktive delirium kan have symptomer som øget ophidselse, psykomotorisk uro og agitation, mens patienten med det hypoaktive delirium kan virke sløve, søvnige og apatiske. Det hypoaktive og blandede delirium kan være vanskeligt at identificere.4 Et systematisk review har vist en bred variation (7-50%) i forekomsten af delirium hos indlagte medicinske patienter. Denne variation relateres til, hvor hyppigt delirium diagnosticeres i forskellige kliniske sammenhænge.

Forekomsten af delirium efter et par dages indlæggelse stiger kraftigt (10-82%).5

Både patienter og deres pårørende oplever delirium som en smertefuld og stressende situation.6,7 Undersøgelser har vist, at pleje er afgørende for forebyggelse og behandling af delirium.8,9 Identifikation af risikofaktorer (se figur 1) kombineret med non-farmakologiske, sygeplejefaglige indsatser (se figur 2) kan minimere antallet af deliriumtilfælde.1,3,8 Sygeplejerskens tilgang til patienten med delirium er derfor vigtig. For at undersøge sygeplejerskens oplevelser og erfaringer med den ældre patient med delirium iværksatte vi derfor en interviewundersøgelse.

Metode Vi gennemførte et kvalitativt, explorativt studie, hvor vi afholdt fokusgruppeinterviews inspireret af Halkier.10 Interviewene blev gennemført med i alt 14 sygeplejersker fra en neurologisk afdeling, og deres erfaringer med den ældre delirium-patient blev foldet ud under de i alt tre fokusgruppeinterviews, der blev afholdt. Interviewene blev efterfølgende transskriberet og analyseret ved hjælp af tematisk analyse.11 Yderligere information kan findes i artiklen af Kristiansen et al. 2019.12

2020 • juni

Fund Der blev identificeret i alt tre temaer. Sygeplejerskerne fandt, at følgende var udfordret: • Relationen til patienten.

• Egen faglighed.

• Samarbejdet omkring patienten.

Relationen til patienten Sygeplejerskerne oplevede, at de havde svært ved at kommunikere med patienten. En sygeplejerske udtalte: ”… de forstår ikke, hvad søren de laver her og kan ikke se sammenhængene og misforstår vores hensigt, og nogle gange bliver de så provokerede, at de jo skubber til noget eller slår ud efter os…”.

De oplevede, at de havde svært ved at lære patienten at kende på grund af det store tidsog arbejdspres, og at de ofte så sig selv give ansvaret videre til en fast vagt. Dette gjorde, at sygeplejersken mistede fornemmelsen af patientens sygdomsbillede og dermed også deliriumsymptomerne.

Endelig oplevede sygeplejerskerne sig personligt udfordrede, da egne reaktioner såsom manglende tålmodighed og irritabilitet var

Sygeplejersken • 23

Figur 1 - Risikofaktorer ved delerium • •

• • • •

Akut sygdom.

Demens eller nedsatte kognitive evner.

Høj alder.

Nedsat funktionsniveau.

Nedsat syn og hørelse. Øget komorbiditet.

”Sygeplejerskerne oplevede, at samarbejdet med patienten med delirium var udfordrende. Den fælles planlægning af dagen blev oplevet mangelfuld. Man var utrygge ved hinanden, når patienten krævede en-til-en kontakt.”

kendetegnende for sygeplejersken, når hun blev presset på opgaver og tid samtidigt med, at patienten havde brug for et roligt tempo.

Dette er i tråd med andre studier, som har vist, at sygeplejersker har svært ved at forholde sig til og kommunikere med den ældre patient med delirium på grund af patientens adfærd.

>>

24 • Sygeplejersken

2020 • juni

Figur 2 - Eksempler på non-farmakologiske, sygeplejefaglige indsatser • Enkel, rolig og anerkendende omgang med patienten.

• God nattesøvn (undgå støj, give varm te eller mælk, afslapningsmusik, massage).

• Opmuntre til væske- og ernæringsindtag.

• Sikre mave/tarm- og blærefunktion, eventuelt seponere blærekateter.

• Mobilisering.

• Kontinuitet i plejen, genkendelig døgnrytme.

• Rolige og veloplyste omgivelser.

• Reducere forstyrrende stimuli, for eksempel TV/radio, mange besøgende.

• Ur og kalender på stuen.

• Personlige, velkendte ting omkring patienten.

• Sikre, at briller/ høreapparater fungerer og anvendes.

Sygeplejerskerne finder plejen af patienten generelt tidskrævende, hvilket tager tiden fra plejen af de øvrige patienter i en sengeafdeling. Der kræves et langsomt tempo i de direkte plejesituationer, samt ekstra overvågning af patienten for at forhindre, at patienten kommer til skade.13-15

Egen faglighed Sygeplejerskerne oplevede, at de manglede basal viden om delirium. De efterspurgte mere viden om, hvilke risikofaktorer de skulle holde øje med, og hvad de skulle gøre for at forebygge og behandle delirium. De var enige om, at patientens symptomer på delirium ofte blev overset, dokumentationen var mangelfuld, og sygdomsbilledet derfor ikke blev samlet.

En sygeplejerske satte ord på det sådan her: ”Det er ikke et ord, vi bruger ret meget…. Man har kaldt barnet ved et helt andet navn…... konfusionstilstand eller uro eller psykose…. Men ikke det der ”delir”… det er meget pudsigt… så vi mangler et begreb... altså hvad er det egentligt, vi taler om?”

Samtidig var der en usikkerhed blandt sygeplejerskerne om, hvilke symptomer, der skulle tolkes som begyndende delirium, og hvilke symptomer, der skyldtes patientens hovedårsag til indlæggelse. Samtlige sygeplejersker udtrykte ønske om generel uddannelse

i håndtering af patienter med delirium, og de efterspurgte værktøjer til at forbedre sygeplejen til og kommunikation med patienten med delirium.

Der er positiv sammenhæng mellem patientindlæggelsestid og aktiv intervention med et uddannelsesprogram om delirium for sundhedspersonale.16 Der er et generelt organisatorisk behov for at forbedre screeningen for og identifikationen af delirium, og ledelsesstøtte er derfor vigtig for opretholdelse af et fokus på vigtigheden af kommunikation og uddannelse af sundhedsfagfolk.17,18

Samarbejdet med delirium-patienten Sygeplejerskerne oplevede, at samarbejdet med patienten med delirium var udfordrende. Den fælles planlægning af dagen blev oplevet mangelfuld. Man var utrygge ved hinanden, når patienten krævede en-til-en kontakt.

Som en sygeplejerske sagde: ”Jeg tror stadig, at det er vigtigt, at man italesætter, hvad man har tænkt sig at gøre… for ellers så er der nogle, der tænker: Hvorfor skal du sidde derinde og snakke og hygge?” Det tværfaglige samarbejde med lægerne oplevedes utilstrækkeligt, hvilket sygeplejerskerne til dels tog på egen kappe, da deres dokumentation var insufficient og dermed problematisk for, at lægen kunne agere med eventuelle ordinationer.

2020 • juni

Overordnet for alle tre temaer var desuden, at oplevelsen af højt tempo og stort arbejdspres ifølge sygeplejerskerne var en væsentlig faktor for kvaliteten af sygeplejen til patienten med delirium.

De oplevede manglende tid til: • At få læst den kliniske retningslinje.

• Planlægning.

• Dokumentation.

• At holde patienten i hånden/ give ro.

• At involvere de pårørende.

Sygeplejersken • 25

Usikkerhed og mangel på tillid hos den enkelte sygeplejerske forårsagede manglende dialog mellem sygeplejerskerne, hvilket påvirkede samarbejdet med patienten.

Et højt tempo og en stor arbejdsbyrde i afdelingen påvirkede relationen til patienten, vidensniveauet, dokumentationen og samarbejdet. Den personcentrerede tilgang til patienten blev således udfordret, hvilket vanskeliggjorde den professionelle sygepleje. <<

Konklusion Denne undersøgelse identificerede, at sygeplejerskerne oplevede, at deres forhold til patienter med delirium var påvirket af manglende viden om kommunikation med sådanne patienter. Dette resulterede i en mangel på personcentreret pleje og dermed manglende viden om patientens sædvanlige tilstand og livshistorie, hvilket gjorde, at sygeplejerskerne ikke opdagede patientens begyndende delirium.

Utilstrækkelig og ustruktureret dokumentation var resultatet af manglende viden om delirium. Dette gjorde, at sygeplejeindsatsen blev indledt sent, og resultatet deraf var et delirium, der allerede var i udvikling.

Denne artikel bidrager med viden om sygepleje til patienter med delirium ved at understrege, at: • Det er vigtigt at fremhæve relevansen af specialiserede kommunikationsevner i forholdet mellem sygeplejersker og patienter med delirium for at opdage patientens delirium og yde personcentreret pleje.

• Faktuel viden om delirium er nødvendig for at sikre relevant dokumentation til fordel for den tværfaglige indsats i forhold til patienter med delirium • Det er vigtigt at afsætte tid og ressourcer til kontinuerlig træning og uddannelse indenfor kommunikation og viden om delirium.

Referencer 1. National klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af organisk delirium. Sundhedsstyrelsen 2016. 2. Faught DD. Delirium: The Nurse’s Role in Prevention, Diagnosis, and Treatment. Medsurg Nurs Off J Acad Med-Surg Nurses 2014 Oct;23(5):301-305. 3. kr_delirium_endelig_version_260913.pdf [Internet]. [henvist 7. oktober 2019]. Tilgængelig hos: http:// www.cfkr.dk/media/343341/kr_delirium_endelig_version_260913.pdf 4. Young J, Murthy L, Westby M, Akunne A, O’Mahony R, Guideline Development Group. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance. BMJ 2010 July 28;341:c3704. 5. Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014 Mar 8;383(9920):911922. 6. Svenningsen H, Egerod I, Dreyer P. Strange and scary memories of the intensive care unit: a qualitative, longitudinal study inspired by Ricoeur’s interpretation theory. J Clin Nurs 2016 Oct;25(19-20):2807-2815. 7. Van Rompaey B, Van Hoof A, van Bogaert P, Timmermans O, Dilles T. The patient’s perception of a delirium: A qualitative research in a Belgian intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 2016 Feb;32:66-74. 8. Abraha I, Trotta F, Rimland JM, Cruz-Jentoft A, Lozano-Montoya I, Soiza RL, et al. Efficacy of Non-Pharmacological Interventions to Prevent and Treat Delirium in Older Patients: A Systematic Overview.

The SENATOR project ONTOP Series. PLos One 2015 Jun 10;10(6):e0123090. 9. Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A, Teale EA, Young J, Taylor J, et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev 2016 Mar 11;3:CD005563. 10. Halkier B. Fokusgrupper. 1. udgave, 2. oplag. Bd. 2002. Samfundslitteratur 2002. 11. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol 2006 Jan 1;3(2):77-101. 12. Kristiansen S, Konradsen H, Beck M. Nurses’ experiences of caring for older patients afflicted by delirium in a neurological department. J Clin Nurs 2019 Mar;28(5-6):920930. 13. Dahlke S, Phinney A. Caring for hospitalized older adults at risk for delirium: the silent, unspoken piece of nursing practice. J Gerontol Nurs 2008 Juni;34(6):41-47. 14. Rogers AC, Gibson CH. Experiences of orthopaedic nurses caring for elderly patients with acute confusion. J Orthop Nurs 2002 Feb 1;6(1):9-17. 15. Yevchak A, Steis M, Diehl T, Hill N, Kolanowski A, Fick D. Managing delirium in the acute care setting: a pilot focus group study. Int J Older People Nurs 2012 Jun;7(2):152-162. 16. Baker ND, Taggart HM, Nivens A, Tillman P. Delirium: Why Are Nurses Confused? Medsurg Nurs Off J Acad Med-Surg Nurses 2015 Feb;24(1):15-22. 17. Hosie A, Lobb E, Agar M, Davidson PM, Phillips J. Identifying the barriers and enablers to palliative care nurses’ recognition and assessment of delirium symptoms: a qualitative study. J Pain Symptom Manage 2014 Nov;48(5):815830. 18. Steis MR, Fick DM. Are nurses recognizing delirium? A systematic review. J Gerontol Nurs 2008 Sept;34(9):40-48.

Interessekonflikter Ingen

BLIV FAGLIGT OPDATERET I DIABETESSKOLEN • et online-tilbud til Almen praksis Den antiglykæmiske behandling af patienter med type 2-diabetes har stadig metformin som første-valg, men gennem de senere år er der kommet mange nye resultater, der gør, at valg af behandling efter metformin individuelt skal tilpasses den enkelte patient.

BestPractice Nordic har samlet den nyeste viden om behandling af type 2-diabetes i Diabetesskolen.

Her kan du læse om de senest opdaterede resultater i forhold til diabetes og hjerte-kar-sygdom, diabetisk nyresygdom, samt hvordan de påvirker dit valg af behandling. Du kan se MEDtalks, hvor professor Filip Krag Knop fortæller om virkning ved brug af SGLT-2 inhibitorer og GLP-1-receptor agonister. Desuden kan du høre en MEDcast med praktiserende læge Gitte Krogh Madsen i samtale med overlæge Ole Snorgaard om individualiseret behandling.

Du finder Diabetesskolen på www.bpno.dk under specialet Almen praksis.

2020 • juni

Sygeplejersken • 27

RÅDGIVNING

Prævention anno 2020 RESUME Rådgivning om prævention ligger i almen praksis, men almen praksis kan blive bedre til at udføre denne rådgivning. Artiklen her giver de vigtigste retningslinjer for brugen af forskellige former for prævention – primært om p-piller, spiral og p-stav. Dette er relevant information, når de unge kvinder skal rådgives i forhold til at undgå uønsket graviditet.

S

tørstedelen af rådgivningen vedrørende prævention ligger i den almene praksis – der er sparsomme ressourcer i skolesundhedstjenesten til information af pigerne og de unge kvinder – og de har derfor mange spørgsmål og et stort behov for korrekt rådgivning af det sundhedspersonale, de møder på deres vej.

Der er stor forskel på, hvem der sidder med rådgivningen i almen praksis, og der er stor forskel på, hvor opdaterede og vanebundne man er i de respektive klinikker.

Jeg ønsker med denne artikel at klæde praksispersonalet lidt bedre på til korrekt rådgivning – og med høj fokus på sikker og korrekt prævention for den enkelte pige/kvinde.

Kvinder har forskellige behov for prævention.

De mest anvendte hormonelle præventionsmetoder i dag er p-piller og hormonspiral.1

De fleste præventionsmetoder er meget effektive, hvis de bruges helt perfekt, men bru-

gerfejl hænder, og så falder den præventive effekt. De forskellige præventionsmetoder har ikke den samme præventive effekt. Hos hende, for hvem det er væsentligt, ikke at blive gravid, er det vigtigt at vælge en effektiv præventionsmetode.2

Skribent Louise Højer Rom 1. reservelæge Gynækologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

En fem-årig spiral modsvarer 1826 p-piller og dermed 1826 muligheder for at glemme en pille.

Aborttallet er faldet for første gang i mange år. Hvor man udførte omkring 16.000 aborter pr. år frem til 2015, faldt antallet af udførte aborter i 2018 ifølge statistikkerne til 14.210 aborter,3 og samtidig er salget af spiraler steget støt.4 Dermed ikke være sagt, at spiral er den eneste rigtige præventionsform. Jeg er stor tilhænger af individuel prævention, men er også som kvinde og gynækolog stor tilhænger af faldende aborttal. Pigerne og kvinderne skal således informeres og hjælpes til et sikkert valg på et korrekt grundlag.

>>

28 • Sygeplejersken

2020 • juni

P-piller - Q & A • Menstruationssmerter Førstevalg til den unge pige, som stadig er virgo og har behov for behandling af dysmenoré.

Pigen behøver ikke at være regelmæssigt menstruerende før man udskriver p-piller hun skal blot have haft menarché. Mange piger bliver først regelmæssigt menstruerende efter flere år, og nogle bliver det aldrig. Udskrives p-piller til behandling af dysmenoré hos en ikke seksuelt aktiv pige, behøver hun ikke afvente første blødningsdag forud for påbegyndelse af behandlingen. Dette er blot en foranstaltning for at sikre den præventive effekt.

• Long-cycle Udskrives p-piller med primær indikation behandling af dysmenoré, må pigen gerne tage to - tre pakker ad gangen. Ofte vil pletblødninger og gennembrudsblødninger være minimale ved brug ad to pakker i træk, hvorimod generne kan øges lidt ved tre pakker ad gangen. Det er hos den seksuelt aktive pige vigtigt at pointere, at hun husker sine piller, samt, at det er vigtigt med pause ved gennembrudsblødning.

• Acne/uren hud På grund af østrogenindholdet kan p-piller ofte have en positiv effekt på acne, men jeg synes altid, man ved svær acne bør lade hudlægen vurdere patienten, da der er mange mulige behandlingsregimer. Alle piger kan i praksis opstartes i en 2. generations lavdosis p-pille.5 Er denne behandling ikke sufficient henvises til hudlæge eller gynækolog, som eventuelt kan ordinere en anden p-pilletype eller en anden generation - eller supplere med en anden form for behandling.

• Tromboserisiko Forud for p-pille opstart optages familiær anamnese med risikofaktorer for venøs trombose. Man taler om migræne, rygning og vægt, og måler blodtryk. Ved påbegyndelse af 2. generations lavdosis kombinationspræparat er risikoen for dyb venetrombose meget lav.6 Dog er det vigtigt, at pigen/kvinden har hørt om den lille risiko, så hun kan reagere på alarmsymptomer.

• Pearl Index P-piller har et højt Pearl Index. Det vil sige høj sikkerhed ved perfekt brug! Kaster man et blik på oversigten over prævention og sikkerhed, kan man dog se, at 90 ud af 1000 kvinder bliver gravide i løbet af et år, selvom de tager p-pillerne efter det, der er foreskrevet.

Jeg mener derfor, at vi, set i lyset af denne ret høje risiko og dårlige præventive effekt, stadig er lidt for dårlige til at oplyse pigerne, når de begynder at tage p-pillerne.

Som nævnt i indledningen er der 1826 piller, der skal indtages ved fem års brug – der er mange muligheder for at en ung kvinde glemmer nogle af disse!

• ”Springe over pause på p-piller” Man må gerne springe en pause eller to over på p-piller, ved rejser eller ved mange menstruationssmerter. Dog er det vigtigt, at de seksuelt aktive piger er meget konsekvente med p-pillerne, da en eventuelt udebleven blødning i pausen ellers ikke opdages, hvilket kan øge risikoen for, at en uønsket graviditet først opdages senere. Tages to eller flere pakker i træk kan man også opleve flere pletblødninger og eventuelt gennembrudsblødning (kraftig blødning midt i p-pille pakken). Her må pigen så holde pause og begynde igen efter 4-7 dages pause på en ny pakke p-piller.

Spiral versus p-piller Unge piger med ”uregelmæssig levevis” – for eksempel at de sover hos veninden, på efterskole, er på studietur eller på jordomrejse – bruger prævention, der kræver regelmæssighed - det vil sige p-piller.

Voksne piger/mødre med mere ”regelmæssig levevis” – for eksempel med børn med faste sengetider og egne faste sengetider – bruger en sikker prævention, man altid ”har på sig” – det vil sige en spiral.

Som det ses i Præventionsoversigten er spiral en sikker prævention uden ”brugerfejl” – en hormonspiral har desuden, som positiv bivirkning, blødningsreduktion og dermed også effekt på dysmenoré.7

2020 • juni

• Nullipara og spiral Alle piger og kvinder må få en spiral – også nullipara! Det er ikke sværere at lægge spiral på nullipara, kvinderne oplever det ikke som mere smertefuldt end kvinder, der har født, og de mærker ikke mere til spiralen end dem, der har været gravide tidligere.8 Jeg har, som gynækolog, lagt mange spiraler på unge piger og oplever det ikke som sværere end hos andre kvinder. Jeg beder oftest pigen om at tage smertestillende håndkøbsmedicin en time før oplægning og planlægger

Sygeplejersken • 29

oplægning til sidste blødningsdag – eller få dage efter denne. Jeg lægger oftest en minispiral på nullipara – den er også 5-årig, og den har også flot blødningsreduktion som positiv bivirkning.9 Husk altid klamydia-podning ved kvinder under 26 år og øvrige med risikoadfærd.10

• Nedre aldersgrænse for spiral Der er ingen nedre aldersgrænse for, hvornår man må få en spiral. Dog lægger jeg sjældent en spiral på en virgo, men er der svær blød-

Figur 1 - Hyppighed af graviditeter ved forskellige præventionsformer

* Brugerfejl kan være forkert anvendelse af metoden eller at glemme metoden ** T-formet spiral = Et intrauterint system, der frigiver et aktivt lægemiddelstof *** Kondom til mænd Kilde: minprævention.dk

>>

30 • Sygeplejersken

2020 • juni

ning og smerter, som ikke kan styres med p-piller, er det muligt at lægge en ung pige i en kortvarig rus på sygehuset med henblik på spiraloplægning. Ellers lægger jeg ofte spiraler på 15-16 årige kvinder, der er seksuelt aktive, og de klarer det i stiv arm og slipper for at huske p-piller de næste fem år!

• Kan fyren stikke sig på snoren?

Giv altid snorene en god længde på 3-4 cm, da de ofte trækker sig lidt op i cervix, og kan således komme til at genere pigen og hendes partner. Man kan altid korte snorene ned til kontrol 2-3 måneder efter anlæggelsen af spiralen.

• Pletblødninger på spiral Hormonspiralerne giver ofte pletblødninger de første 3-6 måneder.11 For den bedste håndtering af dette, er det vigtigt at forberede pigerne og kvinderne på dette. Fortsætter pletblødningerne efter 6 måneder, kan man give en p-pille eller minipille Cerazette i 3 måneder for at afhjælpe dette.

Et lille tip: Når jeg skifter en ung pige fra p-piller til spiral, lader jeg hende ofte tage p-piller de første 2-3 måneder, efter spiralen er lagt

Interessekonflikter Ingen

- alt efter, hvor mange p-piller, hun har tilbage. Dette øger ikke hendes tromboserisiko, da hun allerede har påbegyndt behandlingen med p-piller, men mindsker typisk pletblødnings-generne betydeligt.

• Spiral & menstruationskop Man må gerne bruge menstruationskop, når man har spiral - man skal blot være forsigtig og slippe vakuum i koppen, således at man ikke trækker spiralsnorene med ud. Dog reducerer spiraler ofte blødningen betydeligt, så det ikke er nødvendigt at anvende menstruationskop.

• Klamydia og spiral Får en pige konstateret positiv klamydia, lades spiralen blot in situ og infektionen behandles.

Implantat/p-stav Dette er en 3-årig og lidt dyrere løsning end spiral. Den indeholder gestagen, som hormonspiralerne og giver ofte pletblødninger, der som regel aftager over tid. Anlægges hos lægen under en smule lokalbedøvelse. Det er en sikker præventionsform uden brugerfejl og er en god løsning til pigen, som ikke ønsker spiral og måske glemmer sine p-piller. <<

Referencer 1. Danmarks Statistik, Statistikbanken, bearbejdet af Bayer. FOLK1B: Folketal den 1. i kvartalet efter område, køn og alder.

2. WHO. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use: A WHO Family Planning Cornerstone. 5. udgave. Side 108. Genève: WHO. 2015. 3. Tal fra Rettentilliv.dk. 4. Tal fra Apoteket.dk. 5. Hormonoversigt Bayer.dk. 6. DSOG guideline revideret 2019, p-piller og dvt. 7. Kyleena & Mirena produktresumé Bayer. 8. Kyleena & Mirena studier & produktresumé Bayer. 9. Kyleena produktresumé. 10. DSAM vejledning ved spiraloplægning. 11. Mirena & Kyleena produktresumé

Sikkerhed ved

PRÆVENTION

• Ved du hvilken prævention, der bedst beskytter mod graviditet?

• Ved du hvor mange, der bliver gravide ved typisk brug af p-piller?

• Ved du i hvilket omfang, kondom beskytter mod graviditet ved typisk brug?

Download BestPractice Nordics præventionsguide for læger og sygeplejersker – så får du et overblik, så du bedre kan rådgive om prævention.

Guiden er gratis, men kræver, at du er oprettet som bruger på www.bpno.dk

BestPractice Nordic

BestPractice Nordic ApS

32 • Sygeplejersken

2020 • juni

SAMARBEJDE

”Det er to verdener” - tværsektorielt samarbejde mellem sygeplejersker i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse af skrøbelige ældre patienter

Skribenter Helle Vendel Petersen seniorforsker, sygeplejerske, ph.d., Klinisk Forskningscenter, Amager og Hvidovre Hospital

Vibeke Nørholm seniorforsker, sygeplejerske, ph.d., Klinisk Forskningscenter, Amager og Hvidovre Hospital

RESUME Når ældre patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov indlægges kortvarigt, øges risikoen for forværring og genindlæggelse. Kontinuitet i pleje og behandling i overgangen mellem hospital og hjem fordrer derfor en optimering af samarbejde/information mellem sektorerne. Interviews med sygeplejersker viser, at de opfatter hospitalet og hjemmesygeplejen som to forskellige verdener med forskellige kulturer og forståelse af, hvad der bør prioriteres. Sygeplejerskerne vil gerne have et godt samarbejde over sektorgrænserne, men samarbejdet er besværet af manglende kendskab til den anden sektors måde at arbejde på, og mange af de konflikter, der opstår i det tværsektorielle samarbejde kan tilskrives en grundlæggende forskellig opfattelse af, hvad sygepleje er.

K

orte indlæggelser af skrøbelige ældre patienter med komplekse pleje- og behandlingsbehov øger risikoen for hurtig forværring efter udskrivelsen og eventuelt genindlæggelse.1 For at sikre sammenhæng og kontinuitet i pleje og behandling i overgangen mellem hospital og hjem, er det af stor betydning, at samarbejdet og udveksling af information på tværs af sektorerne fungerer optimalt.2 Som en del af sundhedsaftalen3 er der udfærdiget en kommunikationsaftale mellem hospitaler og kommuner vedrørende borgere med behov for kommunale sundhedsydelser, ligesom der er indført organisatoriske tiltag i form af for eksempel udskrivningskoordinatorer, liason sygeplejersker og følge-hjem teams i kommuner og på hospitaler.

Kommunikationsaftalen er elektronisk understøttet af MedCom-standarderne (tabel 1), der er udviklet med henblik på at understøtte det gode patientforløb. Kommunikationsaftalen blev offentliggjort første gang i 2012 og er siden revideret, senest i 2019.

I et større forskningsstudie, hvor vi har undersøgt sygeplejerskers perspektiver på og op-

fattelser af, hvad der karakteriserer kommunikationen mellem sygeplejersker på hospital og i hjemmesygeplejen, fandt vi, at standarder for kommunikation og elektroniske kommunikationssystemer som MedCom ikke understøtter kommunikation i den ønskede grad.4 De involverede sygeplejersker gav samtidig udtryk for, at der var mere på spil end bare det organisatoriske i deres samarbejde. Det var derfor vigtigt at undersøge, hvilke andre faktorer der havde betydning for samarbejdet og måden der kommunikeres på tværs af sektorerne, hvis samarbejdet på tværs af sektorerne skal kunne optimeres.

På den baggrund valgte vi at undersøge, hvilke erfaringer sygeplejersker på hospital og i hjemmesygeplejen har med det tværsektorielle samarbejde i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse af skrøbelige ældre patienter, og hvordan de taler om det.

Vi gennemførte fokusgruppe-interviews og deltagerobservation på to hospitaler og i seks kommuner. I alt deltog 79 sygeplejersker i 24 interviews på henholdsvis to medicinske og en kirurgisk afdeling - og i otte forskellige enheder i de seks kommuner. Data, der om-

2020 • juni

handlede sygeplejerskernes beskrivelse og kommentarer relateret til det tværsektorielle samarbejde, blev samlet i et datasæt, som vi analyserede ved hjælp af tematisk analyse.

”Det er to verdener” Sygeplejerskerne betragtede hospitalet og hjemmesygeplejen som ”to verdener” med forskellig tilgang til sygepleje, forskellige kulturer og forskellig forståelse af, hvad sygepleje er. ”Der er slet ingen tvivl om, at det er to verdener…

Det er to forskellige diskurser, vi har. Vi er rigtigt meget inde i borgernes liv. Vi er en del af det og skal hjælpe dem videre, hvor hospitalerne bliver et stoppested og så ud igen.” (Sygeplejerske på rehabiliteringscenter) ”Det er forskellige verdener. Det er to verdener….

Det kan vi se. Det er et andet miljø. En anden måde at arbejde på… Det har også indflydelse på kommunikationen og relationen, og hvordan man agerer sammen og tænker om den anden, ikke også?” (Hospitalssygeplejerske) Hjemmesygeplejerskerne var generelt ældre og mere erfarne end hospitalssygeplejerskerne, og alle hjemmesygeplejerskerne hav-

Sygeplejersken • 33

de tidligere arbejdet på hospital. De kendte derfor til - og havde forståelse for - de udfordringer, som hospitalssygeplejerskerne stod overfor. Hospitalssygeplejerskerne havde på den anden side ringe kendskab til hjemmesygeplejerskernes arbejdsområder. ”Vi, i primærsektoren, har som oftest en erfaring fra hospitalerne, så vi ved, hvordan de tænker. Vi ved, hvordan de arbejder, og ved hvilke problematikker, der kan være. Og vi kender årsagerne til, hvorfor tingene ikke sker. Men hospitalspersonalet har al for lille viden generelt om, hvad der er for tilbud i hjemmeplejen, hvad er det, vi forventer at få af information. Jeg ved, den er lidt forskellig fra kommune til kommune, med hensyn til forskelligt serviceniveau, så det er en stor udfordring for hospitalerne.” (Sygeplejerske, midlertidigt kommunalt døgnophold) Tilgangen til sygepleje i de to sektorer blev fremstillet markant forskellig. Til trods for at sygeplejerskerne i begge sektorer beskrev, at de var dem, der tog sig af ”hele patienten”, var opfattelsen af hvad der karakteriserede ”hele patienten” markant forskellig. På hospitalet var fokus på pleje og behandling relateret til patientens akutte behov, samt på planlægning af udskrivelsen.

”I de situationer, hvor der var mulighed for at tale sammen direkte, enten i telefonen eller ansigt til ansigt, oplevede sygeplejerskerne, at der var mulighed for at forhandle sig frem til en plan for en sikker og god udskrivelse for patienten, hvilket blev beskrevet som et godt samarbejde.”

>>

34 • Sygeplejersken

2020 • juni

Tabel 1 - MedCom standarder i Kommunikationsaftalen Standard

Indhold

Indlæggelses- og udskrivningsadviser

Automatisk genereret information fra hospital til kommune: Indlæggelses- og udskrivningsdatoer, samt hospitalsoplysninger på borgere kendt i kommunen

Indlæggelsesrapport

Information fra kommune til hospital i form af en elektronisk omsorgsjournal. Informationen omfatter kontaktoplysninger, funktionsvurdering, ydelsesoversigt, hjælpemidler samt medicin

Plejeforløbsplan

Information fra hospital til kommune vedrørende forventet færdigbehandlings- og udskrivelsesdato og behov for omsorgsydelser efter udskrivelsen

Melding om færdigbehandling

Tidstro besked om at patient er færdigbehandlet

Udskrivningsrapport

Information fra hospital til kommune om borgers aktuelle funktionsevne, indlæggelsesforløb og aftaler

Korrespondance- meddelelser

Elektronisk kommunikationssystem, der kan benyttes til ad hoc-informationer under indlæggelsen

De grundlæggende behov blev beskrevet som en integreret del af sygeplejen på hospitalet. Ikke alle hospitalssygeplejersker var klar over, at dette ikke var gældende i hjemmesygeplejen. Både hospitals- og hjemmesygeplejerskerne havde den opfattelse af sygeplejerskerne i den anden sektor var ”specialister, der kun tog sig af bestemte områder af patientens behov”. ”Hospitalssygeplejerskerne er totalt fokuserede på deres specialer og er ligeglade med de andre sygdomme, som patienten kan have.” (Hjemmesygeplejerske) Hjemmesygeplejerskerne fortalte, at deres primære opgaver var koordinering af plejen og specialiserede sygeplejeopgaver, for eksempel medicindosering, sårpleje og palliativ sygepleje. Grundlæggende plejebehov som ernæring, elimination og personlig hygiejne blev varetaget af social og sundhedshjælpere eller assistenter. Patienterne blev konsekvent omtalt som borgere af hjemmesygeplejerskerne, og de karakteriserede sig selv som gæster, når de udførte sygepleje i et privat hjem.

”Det er fordi, at det er vores borgere, der er gæster, når de indlagt, mens vi er gæster, når vi kommer hjem til dem. Så tilbyder vi en service. Det er to forskellige verdener.” (Hjemmesygeplejerske) Sygeplejerskerne i begge sektorer havde som fælles mål, at overgangen mellem hospital og hjem skal være velplanlagt og sikker for patienten. Det kunne være en udfordring at opnå det mål, da de ikke altid var enige om, hvad der var bedst for den ældre patient.

Mangel på direkte kommunikation og kendskab til hinandens arbejdsområder blev oplevet som forhindringer for et produktivt samarbejde til patientens bedste. ”Vi forstår ikke, hvordan hinanden gør tingene.

Og vi arbejder på meget forskellige måder. Så vi ved ikke rigtigt, hvordan vi skal mødes.” (Hospitalssygeplejerske) Mangel på forståelse og kendskab til hinandens arbejdsområder betød, at samarbejdet mellem sygeplejerskerne i de to sektorer kunne opleves som problematisk.

2020 • juni

Nogle sygeplejersker beskrev, at samarbejdet til tider havde karakter af ”en kamp” om, hvad der var bedst for patienten. Det kunne for eksempel være i forbindelse med planlægning af en udskrivningsdato, hvor hospitalssygeplejerskerne var presset af et organisatorisk krav om hurtig udskrivelse, eller hvis hospitals- og hjemmesygeplejersker ikke var enige om patientens plejebehov efter udskrivelsen. ”Jeg synes det er en kamp, når man ikke kan blive enige om, hvad der er bedst for patienten. Men det er en kamp, der er værd at tage.” (Hospitalssygeplejerske) I de situationer, hvor der var mulighed for at tale sammen direkte, enten i telefonen eller ansigt til ansigt, oplevede sygeplejerskerne, at der var mulighed for at forhandle sig frem til en plan for en sikker og god udskrivelse for patienten, hvilket blev beskrevet som et godt samarbejde. ”Når man mødes ansigt til ansigt, taler man anderledes. Måske nogen af dem (hospitalssygeple-

Sygeplejersken • 35

jerskerne) kunne besøge os, for at se hvordan det er? … For at få en forståelse af hinandens verdener.” (Hjemmesygeplejerske).

Konklusion Sygeplejerskerne betragtede hospitalet og hjemmesygeplejen som ”to verdener” med forskellig tilgang til sygepleje. De beskrev, at der er forskellige kulturer de to steder og forskellig forståelse af, hvad der var vigtigt i arbejdet som sygeplejerske.

Sygeplejerskerne var meget motiverede for at have et godt samarbejde over sektorgrænserne, men de oplevede, at ringe kendskab til hinandens måder at arbejde på, påvirkede samarbejdet over sektorgrænserne negativt, hvilket bidrog til en følelse af mangel på respekt fra ”de andre”. Mange af de problemstillinger og konflikter som opstod i det tværsektorielle samarbejde kunne tilskrives forskellige kulturer og forskellige opfattelser af, hvad sygepleje er. <<

Referencer 1. Kitson A, Sørensen EE. Editorial: Crossing the caring chasm. J Clin Nurs 2017;26:1753-1756. https://doi.org/10.1111/ jocn.13619. 2. Lemetti T, Stolt M, Rickard N, Suhonen R. Collaboration between hospital and primary care nurses: a literature review. International Nursing Review 2015;62:248-266. 3. Region Hovedstaden. Sundhedsaftale 2015-2018: Region Hovedstaden og kommunerne i regionen. 2014. 4. Petersen HV, Foged S, Madsen AL, et al. Nurses’ perception of how an e-message system influences cross-sectoral communication: A qualitative study. J Nurs Manag 2018. https://doi.org/10.1111/jonm.12575

Interessekonflikter Ingen

36 • Sygeplejersken

2020 • juni

DIABETES

Patienten med type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom - type 2-diabetes som risikofaktor for hjerte-kar-sygdom RESUME Type 2-diabetes og hjertesygdom er tæt sammenkoblede, hvorfor hjertepatienten bør screenes for diabetes, og omvendt bør man være opmærksom på hjerte-kar-sygdom hos diabetespatienten. I almen praksis vil omkring 25% af patienterne med type 2-diabetes have erkendt hjertesygdom og omkring 50-70% af alle patienterne med type 2-diabetes dør af hjerte-kar-sygdom. I den ambulante situation er det derfor vigtigt at fokusere på, om patienten har erkendt hjerte-kar-sygdom eller har meget høj risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom, fordi vi i dag har behandlinger, der sænker den kardiovaskulære risiko.

Skribent Sten Madsbad professor, overlæge, dr.med., Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital

P

atienter med type 2-diabetes har i gennemsnit ca. to gange øget risiko for en kardiovaskulær hændelse sammenlignet med baggrundsbefolkningen, og hos patienten med type 2-diabetes, som har haft en kardiovaskulær hændelse, er risikoen for at dø af hjerte-kar-sygdom tre - fire gange større end i baggrundsbefolkningen.

Vi ved også, at patienter med mikro- eller makroalbuminuri har speciel høj risiko for at dø af hjerte-kar-sygdom. En anden gruppe af patienter med type 2-diabetes, som har stor risiko for at dø af hjerte-kar-sygdom, omfatter patienter, der er meget insulinresistente.

De er ofte karakteriseret ved udtalt abdominal fedme og svær dyslipidæmi karakteriseret ved høje triglycerider (>1,7 mmol/l) og lav HDL-kolesterol (<1,0 mmol/l). Denne gruppe vil ofte også have en svær regulerbar hypertension og sendiabetiske komplikationer.

I almen praksis vil omkring 25% af patienterne med type 2-diabetes have erkendt hjertesygdom. Blandt patienter, der indlægges med akut koronarsyndrom vil omkring 25% have erkendt type 2-diabetes, og ligeledes omkring

25% har ikke erkendt type 2-diabetes. Type 2-diabetes og hjertesygdom er således tæt sammenkoblede, hvorfor hjertepatienten bør screenes for diabetes, og omvendt bør man være opmærksom på hjerte-kar-sygdom hos diabetespatienten.

Omkring 50-70% af alle patienterne med type 2-diabetes dør af hjerte-kar-sygdom. Det er baggrunden for den aggressive behandling af dyslipidæmien og hypertensionen samt at anbefale rygestop. Vi ved, at behandling af disse risikofaktorer reducerer forekomsten af hjerte-kar-sygdom. Der er endvidere kommet nye retningslinjer omkring valg af antidiabetikum til patienter med erkendt hjertesygdom eller til patienter, som har høj risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom.

I aktuelle oversigt vil kort retningslinjerne for behandling af dyslipidæmien, hypertensionen og tromboseprofylaksen blive omtalt.

Herefter vil fordele og ulemper af de enkelte antidiabetika blive diskuteret i relation til behandlingen af den hjertesyge patient med type 2-diabetes.

2020 • juni

Behandling af dyslipidæmi – fokus på LDL Behandlingen er primært statiner, der reducerer koncentrationen af LDL-kolesterol. I gennemsnit vil en reduktion i LDL-kolesterol på 1 mmol/l over en periode på 4,3 år medføre omkring 13% reduktion i kardiovaskulær mortalitet, 22% reduktion i akut koronarsyndrom, 25% reduktion i koronar revaskulering og 21% reduktion i apoplexia cerebri. Jo lavere LDL-kolesterol, der opnås, desto større er reduktionen i kardiovaskulære hændelser.

Terapeutisk mål for behandlingen af dyslipidæmi ved type 2-diabetes Det terapeutiske mål ved type 2-diabetes uden kendt kardiovaskulær sygdom er henholdsvis <4,5 mmol/l for totalkolesterol og <2,6 mmol/l for LDL-kolesterol hos patienter.

En del patienter uden kendt kardiovaskulær sygdom vil, på grund af andre risikofaktorer, for eksempel mikroalbuminuri, højt blodtryk, rygning eller arvelig disposition, være i en højrisiko-gruppe.

Hos disse patienter samt hos patienter med type 2-diabetes og kendt karsygdom bør tilstræbes LDL-kolesterol <1,8 mmol/l og for patienter med iskæmisk hjertesygdom er det optimale mål for LDL-kolesterol <1,4 mmol/l.

Sygeplejersken • 37

Praktisk behandlingsstrategi Farmakologisk behandling er nødvendig hos stort set alle patienter med type 2-diabetes.

Det anbefales at begynde med 40-80 mg atorvastatin ved sengetid. Bivirkningerne ved statin-behandling er muskel- og ledsmerter. Hvis målet ikke nås, tillægges ezetemibe, eventuelt anionbytter og dernæst en PCSK9-hæmmer.

Aktuelt er der ikke evidens for, at gemfibrozil (fibrat) reducerer risikoen for en kardiovaskulær hændelse.

Behandling med PCSK9 er en specialistbehandling og foregår aktuelt via en kardiologisk eller endokrinologisk afdeling. Behandlingen kan overvejes ved LDL-kolesterol >3,5 mmol/l trods maksimal tolererede lipidsænkende behandling og albuminuri, perifer arteriel sygdom eller iskæmisk apopleksi/TCI. Behandingen kan også benyttes ved LDL-kolesterol >3,0 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling af iskæmisk hjertesygdom eller polyvaskulær sygdom.

Behandling af hypertensionen Behandlingsmålet er et blodtryk på eller under 130/80 mm Hg. Det er ofte vanskeligt at opnå et blodtryk omkring 130/80 mm Hg hos hovedparten af patienterne med type 2-diabetes, og specielt er det vanskeligt at få det

>>

38 • Sygeplejersken

2020 • juni

systoliske blodtryk ned omkring 130 mm Hg, da patienten med type 2-diabetes har udtalt systolisk hypertension. Behandlingsmål kan sættes højere, for eksempel ved alder over 60 år, tilstedeværende hjerte-kar-sygdom og behandlingsresistens.

Det er rationelt at begynde med en ACE-hæmmer eller en angiotensin II-receptor antagonist (ARB). Hvis behandlingsmålet ikke nås, suppleres med en calciumblokker og herefter eventuelt med et thiazidpræparat i en lille dosis som tredje præparat. Alternativt kan gøres følgende: • Thiazid adderes til ACE-hæmmeren eller til ARB som andet præparat og herefter, hvis nødvendigt, en calciumblokker.

• Der kan suppleres med et loop-diuretikum.

En mindre dosis loop-diuretikum vil ofte potensere effekten af ACE-hæmmer eller ARB. Ved nyrepåvirkning anbefales loop-diuretikum.

• Der kan forsøges med en β-blokker, specielt hos patienter med iskæmisk hjertesygdom.

• Behandling med spironolakton i doser på 25-50 mg dagligt.

Behandling af hypertension hos patienten med type 2-diabetes kræver oftest, at flere grupper antihypertensiva kombineres.

Tromboseprofylakse Patienter med type 2-diabetes med erkendt kardiovaskulær sygdom bør behandles med acetylsalicylsyre (ASA). Patienter med type 2-diabetes uden kendt hjerte-kar-sygdom, men med én eller flere af følgende risikofaktorer: Hypertension, dyslipidæmi, abdominal fedme og mikroalbuminuri, bør også behandles med ASA. Dosis fra 75-150 mg dagligt anbefales. Clopidogrel kan anvendes som alternativ, hvis ASA ikke tåles.

Til patienter med symptomatisk perifer aterosklerotisk sygdom eller tidligere apopleksia cerebri anbefales clopidogrel 75 mg dagligt.

Efter akut koronar syndrom tillægges til ASA en ADP-receptorblokker i 12 måneder (ticagrelor, clopidogrel eller prasugrel), eller eventuel længere efter vurdering. Hos diabetespatienter med atrieflimren/flagren er der indikation for AK-behandling.

Farmakologisk behandling af hyperglykæmi Behandlingsstrategi og grad af glykæmisk kontrol bør ske under individuel hensyntagen til lægemidlets effekt på hyperglykæmien, vægten, hjertekar- og nyresygdom, kompleksitet af behandlingen, risikoen for hypoglykæmi, vægtstigning, øvrige bivirkninger, lægemidlets pris samt patientens motivation og alder.

Perorale antidiabetika og GLP-1-receptor agonister medfører i gennemsnit et fald i HbA1c på 10-22 mmol/mol (0,9-2,0 procentpoint), hvilket betyder, at blodglukose falder 2-4 mmol/l.

Antidiabetika kan kombineres, hvorved der opnås en større reduktion af HbA1c.

Metformin Metformin øger insulinfølsomheden, specielt i leveren. Behandlingen med metformin bør som hovedregel iværksættes indenfor tre måneder efter diagnosen - uafhængig af HbA1c.

Baggrunden herfor er, at metformin reducerer forekomsten af hjerte-kar-sygdom signifikant, inducerer et mindre vægttab på et par kg, samt at det ikke kan inducere hypoglykæmi, da det ikke kan stimulere insulinsekretionen.

Ved brug af metformin i maksimal dosis (1 g x 2) falder blodglukose med 3-5 mmol/l og HbA1c med 10-22 mmol/mol (0,9 - 2 procentpoint). For at undgå bivirkninger indledes med for eksempel 500 mg en gang dagligt og så ved gradvist at øge dosis med en uges interval indtil maksimal dosis, der ligger omkring 2000 mg. Tabletterne indtages i forbindelse med hovedmåltiderne.

Omkring 10-15% af patienterne får bivirkninger i form af kvalme, opkastning og diarré og må ophøre med behandlingen. Dette kan delvis undgås, ved at man påbegynder behandlingen med en lav dosis og kun trapper dosis langsomt op - eller ved at reducere dosis.

Malabsorption af B12-vitamin ses ikke sjældent under behandlingen og kan medføre anæmi og neuropati, og B12-vitamin bør kontrolleres hvert år. Den alvorligste bivirkning til metforminbehandling er laktat¬acidose, der dog er meget sjælden, hvis metformin kun benyttes til patienter med normal s-kreatinin.

2020 • juni

Sygeplejersken • 39

Figur 1 - Viser et forslag til behandling af patienten med type 2-diabetes med eller uden hjerte- eller nyresygdom

Metformin bør anvendes med forsigtighed hos patienter med GFR mellem 60 og 30 ml/ min, og dosis reduceres til 500 mg to gange dagligt. Ved GFR <30 ml/min seponeres metformin. Hos patienter med interkurrent sygdom og påvirket almentilstand pauseres med metformin. Ved røntgenkontrastundersøgelser pauseres med metformin i tre dage før undersøgelsen. Behandling med metformin er billig. Hvis metformin ikke tåles, iværksættes behandling med et af de øvrige antidiabetika.

Sulfonylurinstof Sulfonylurinstof virker ved at stimulere insulinsekretionen, også ved lav blodglukose, hvorfor de kan inducere svær hypoglykæmi.

De har en hurtig effekt (få dage) på hyperglykæmien. Glimepirid er testet overfor DPP-4-hæmmeren linagliptin i et stort kardiovaskulært endepunktsstudie og øger ikke risikoen for hjerte-kar-sygdom. Det anbefales at benytte glimepirid eller glicazid og begynde med den mindste dosis og så optitrere med ca. en uges interval til terapeutisk mål er opnået. Som regel vil patienten tage et - tre kg på i vægt under behandlingen.

Hypoglykæmi er specielt beskrevet hos ældre og patienter med nedsat nyrefunktion. Hypoglykæmi skal mistænkes hos alle, der behandles med sulfonylurinstof, ved forekomst af almen utilpashed og cerebrale symptomer i form af konfusion, synsforstyrrelser, bevidsthedssvækkelse og apopleksia cerebri. Behandlingen af hypoglykæmi er altid indlæggelse på hospital og behandling med intravenøs glukose.

Behandling med sulfonylurinstof anbefales ikke til personer, som er ansat i erhverv med ansvar for sikkerhed og persontransport. Behandlingen er billig.

DPP-4-hæmmer Virker ved at hæmme enzymet DPP-4, hvorved GLP-1 i blodet øges med en faktor 2-3.

Derved potenteres insulinresponset og glukagon-frisætningen hæmmes, hvilket medfører en reduceret glukoseproduktion fra leveren kombineret med en øget perifer glukoseoptagelse primært i musklerne.

Effekten på blodglukose er sammenlignelig med den, der ses under behandling med

>>

40 • Sygeplejersken

2020 • juni

sulfonylurinstof. I fire store kardiovaskulære endepunktsstudier med sitagliptin, alogliptin, saxagliptin og linagliptin er der fundet en neutral effekt på hjerte-kar-sygdomme.

DPP-4-hæmmerne medfører et mindre vægttab på 1-2 kilo, og er lette at benytte, da de ikke inducerer hypoglykæmi og doseres én gang i døgnet i samme dosis til alle patienter, medmindre der er nedsat nyrefunktion.

Linagliptin kan benyttes til alle patienter i samme dosis uafhængig af nyrefunktionen.

DPP-4-hæmmerne er moderat dyrere end behandling med metformin og sulfonylurinstof.

Natrium-glukose-kotransporter-2 (SGLT-2)-hæmmer SGLT-2-hæmmer virker ved at hæmme glukose-reabsorptionen, hvorved patienten får en glukosuri på 60-80 gram pr. døgn og blodglukose falder. Behandlingen medfører et vægttab på 2-4 kg, reduktion i blodtryk på 2-4 mm Hg og en reduktion i HbA1c svarende til den reduktion, der ses under behandling med metformin og, efter længere tids opfølgning (>1 år), en større reduktion end under behandling med sulfonylurinstof eller en DPP-4hæmmer. SGLT-2-hæmmerne inducerer ikke hypoglykæmi.

Dapagliflozin, empagliflozin og canagliflozin findes i Danmark, og de positive effekter på hjerte- og nyresygdom anses for at være en gruppeeffekt. Store endepunktsstudier har vist, at SGLT-2-hæmmerne reducerer risikoen for en kardiovaskulær hændelse inklusive hjertesvigt og mortalitet såvel som progression af den diabetiske nyresygdom markant.

SGLT-2-hæmmerne anbefales til patienter med erkendt hjerte-kar-sygdom, eller som har høj risiko for hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt og/eller med diabetisk nyresygdom.

Dette gælder uanset terapeutisk mål for HbA1c eller det aktuelle HbA1c.

Bivirkningerne er genitale svampeinfektioner, der er øget med en faktor 2-4, samt urinvejsinfektioner - specielt hos mænd med prostatisme pollakisuri. Der er beskrevet øget risiko for ketoacidose specielt hos insulinbehandlede patienter under interkurrent sygdom. Den glukosesænkende effekt er lille, når e-GFR <45-30 ml/min, mens der fortsat er positiv effekt på hjertesvigt (mest udtalt hos patienter med lav ”Ejection Fractien” (EF)) og på progressionen af nyresygdom.

Bemærk at SGLT-2-hæmmere bør pauseres ved akut sygdom under indlæggelse på grund

2020 • juni

af operationer eller alvorlige livstruende sygdomme - herunder cirkulatorisk ustabile hjertepatienter for at mindske risikoen for hypotension og ketoacidose. Behandlingen er dyrere end med andre perorale antidiabetika.

GLP-1-receptor agonister GLP-1-receptor agonisterne virker ved at stimulere insulinsekretionen og hæmme frisætningen af glukagon, hvorved blodglukose falder. Effekten er glukoseafhængig, og ophører, når blodglukose falder til under 4 mmol/l, hvorfor de ikke inducerer hypoglykæmi.

GLP-1-receptor agonister hæmmer appetitten og medfører et vægttab.

Exenatid doseres to gange dagligt. Lixisenatid og liraglutid én gang dagligt, mens dulaglutid og semaglutid doseres én gang ugentligt.

Exenatid findes også i en ekstenderet form, der doseres én gang ugentligt. Semaglutid er udviklet som en tablet til daglig dosering og vil blive markedsført i Danmark fra sommer-efterår 2020. For dem alle gælder, at dosis optitreres langsomt for at undgå bivirkninger fra mave-tarmkanalen.

GLP-1-receptor agonister er meget effektive lægemidler med god effekt på både HbA1c og kropsvægt. Semaglutid har den største effekt, idet den reducerer HbA1c med 12-22 mmol/ mol (1,2 - 2,1%) og vægten med 4-7 kg i gennemsnit. GLP-1-receptor agonister reducerer blodtrykket med 2-4 mm Hg, og de kan anvendes ned til en estimeret GFR på 15 ml/min.

Dulaglutid, liraglutid og semaglutid er vist at reducere risikoen for hjertesygdom, og liraglutid er vist at reducere total og kardiovaskulær mortalitet. GLP-1-receptor agonisterne anbefales til behandling af patienter med erkendt hjertesygdom, eller som har meget høj risiko for at udvikle en kardiovaskulær hændelse og efter de nyeste retningslinjer uanset terapeutisk mål for HbA1c eller den aktuelle HbA1c.

Behandling med dulaglutid, liraglutid og semaglutid reducerer progressionen af den diabetiske nyresygdom.

Ulemperne ved GLP-1-receptor agonisterne er, at de skal injiceres subkutant, og at de medfører bivirkninger fra mave-tarmkanalen i form af kvalme, opkastning og diarré - specielt initialt. Bivirkningerne kan dog reduceres ved

Sygeplejersken • 41

langsom optitrering af dosis. Behandlingen er dyr i forhold til behandling med perorale antidiabetika. Der er klausuleret tilskud.

Glitazoner (pioglitazon) Glitazoner virker ved at reducere insulinresistensen blandt andet ved at ændre kroppens fedtfordeling, hvor den centrale mængde af fedt reduceres. Den fulde effekt på HbA1c er først opnået efter tre - fire måneders behandling Pioglitazon kan ikke inducere hypoglykæmi.

”I den ambulante situation er det vigtigt at fokusere på, om patienten har erkendt hjertesygdom eller har meget høj risiko for at udvikle hjertesygdom.”

Pioglitazon er vist at reducere risikoen for en kardiovaskulær hændelse sammenlignet med placebo. Bivirkningerne er vægtstigning, væskeretention og øget risiko for hjertesvigt og frakturer hos kvinder. Specielt i kombination med insulin øges risikoen for væskeretention og hjertesvigt. Pioglitazon har også en gunstig effekt på fedtlever (NASH). Anvendelsen er begrænset i Danmark, og der skal søges om enkeltilskud.

Patienten med type 2-diabetes og hjertesygdom Hvis patienten har klinisk hjertesygdom, er der evidens for, at behandling med SGLT-2-hæmmerne empagliflozin, dapagliflozin og canagliflozin og GLP-1-receptor agonisterne liraglutid, semaglutid og dulaglutid sænker den kardiovaskulære risiko. Liraglutid og empagliflozin er desuden vist at reducere mortaliteten.

Dapagliflozin er vist at sænke den kardiovaskulære risiko og mortalitet i en subgruppe af patienter med tidligere myocardieinfarkt. Derfor bør en SGLT-2-hæmmer eller en GLP-1-receptor agonist med dokumenteret effekt på den kardiovaskulære risiko foretrækkes som andetvalg efter metformin ved klinisk hjertesygdom, og den bør påbegyndes uafhængigt af individualiseret HbA1c-mål (figur 1).

Behandling med en SGLT-2-hæmmer er vist at reducere risikoen for hjerteinsufficiens, og den anbefales derfor til denne gruppe af hjertepatienter (figur 1).

Patienten med type 2-diabetes og nyresygdom Hos patienter med den diabetiske nyresygdom er både GLP-1-receptor agonister og DPP-4-hæmmerne vist at forsinke progressi-

>>

42 • Sygeplejersken

2020 • juni

onen af nyresygdommen, mest effektivt for SGLT-2-hæmmerne, der anbefales som første valg til denne gruppe af patienter (figur 1). Det er vist, at SGLT-2-hæmmerne forsinker progressionen uanset stadie af nyresygdom. Den nedsatte risiko for nyresvigt er vist ned til en eGFR på 30 ml/min (hvor der er begrænset/ ingen effekt på den glykæmiske kontrol).

Patienten med type 2-diabetes og uden hjerte- eller nyresygdom Hos patienter uden hjerte-kar-sygdom eller nyresygdom kan alle antidiabetika anvendes også insulin (figur 1). Fordele og ulemper for de forskellige antidiabetika, inklusiv effekt på HbA1c, vægt og hypoglykæmi, er diskuteret ovenfor.

Behandling med multiple antidiabetika Hos patienter behandlet med to perorale antidiabetika kan adderes et tredje og fjerde antidiabetikum, når HbA1c igen er steget til for eksempel over 53-58 mmol/mol (7,0 - 7,5%).

Der er mange kombinationsmuligheder, men en DPP-4-hæmmer og en GLP-1-receptor agonist bør ikke kombineres, da der ingen effekt vil være af DPP-4-hæmmeren.

Når tre- eller fire-stofbehandling svigter, initieres insulinbehandling med et basalt insulin eller et præmix-insulin. Det kan anbefales at påbegynde insulinbehandling, når HbA1c er steget til omkring 58 mmol/mol (7,5%). På dette tidspunkt er det let at behandle de fleste patienter med insulin, og vægtstigningen vil ikke være så udtalt, som når insulinbehandling påbegyndes ved en HbA1c på 64-75 mmol/ mol (8 - 9%).

En spændende kombination er insulin og en GLP-1-receptor-agonist hos den overvægtige patient, hvor der både opnås en forbedring af den glykæmiske kontrol og et vægttab samtidig med, at insulindosis ofte kan reduceres.

Insulin kan også kombineres med en DPP-4hæmmer eller en SGLT-2-hæmmer. Normalt frarådes kombinationsbehandling med insulin og sulfonylurinstof på grund af risikoen for svær hypoglykæmi.

Konklusion I den ambulante situation er det vigtigt at fokusere på, om patienten har erkendt hjertesygdom eller har meget høj risiko for at udvikle hjertesygdom. Hvis svaret er ja, da anbefales en GLP-1-receptor agonist eller en SGLT-2-hæmmer. Til patienten med hjertesvigt er en SGLT-2-hæmmer det optimale valg. Har patienten diabetisk nyresygdom, da vælges bedst en SGLT-2-hæmmer eller alternativt en GLP-1-receptor agonist.

Til patienten uden hjerte- eller nyresygdom kan vælges det præparat, som passer bedst til den enkelte patient.

Når insulinbehandling bliver nødvendig, fortsættes uændret med den antidiabetiske behandling (dog anbefales det at stoppe med sulfonylurinstof) og der adderes et langtidsvirkende basalt insulin - for eksempel ved at begynde med ti enheder om morgenen, som titreres op med tre - seks dages interval, indtil det terapeutiske mål er opnået. Specielt for patienter med hjertesygdom vil en HbA1c på 55-60 mmol/mol (7,2 - 7,6%) ofte være optimalt, hvis det kan opnås uden for stor risiko for hypoglykæmi. <<

Referencer: 1. Tresiba® senest godkendte produktresumè Februar 2018 2. Lane W, Bailey TS, Gerety G, et al. Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 1 Diabetes: The SWITCH 1 Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318(1):33–44.

3. Wysham C, Bhargava A, Chaykin L, et al. Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes: The SWITCH 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318(1):45–56.

Tresiba® (insulin degludec) 100 enheder/ml, 200 enheder/ml Lægemiddelform: Injektionsvæske, opløsning. Klar, farveløs, neutral opløsning. Indikation: Behandling af diabetes mellitus hos voksne, unge og børn fra 1-årsalderen. Dosering: Basalinsulin til subkutan indgivelse én gang dagligt på et hvilket som helst tidspunkt af dagen, fortrinsvis samme tidspunkt hver dag. Hos patienter med type 2-diabetes mellitus kan dette lægemiddel administreres som monoterapi eller i kombination med orale antidiabetika, GLP-1-receptoragonister og bolusinsulin. Ved type 1-diabetes mellitus skal Tresiba® kombineres med korttids-/hurtigtvirkende insulin for at dække insulinbehovet ved måltiderne. Tresiba® doseres i overensstemmelse med patientens individuelle behov. Det anbefales at optimere den glykæmiske kontrol via dosisjustering baseret på faste-plasmaglucose.

Justering af dosis kan blive nødvendig, hvis patienter udøver øget fysisk aktivitet, ændrer deres kostvaner eller under samtidig sygdom. Tresiba® 100 enheder/ml og Tresiba® 200 enheder/ml injektionsvæske, opløsning i en fyldt pen: Tresiba® findes i to styrker. For begge indstilles den nødvendige dosis i enheder. Dosistrinene er forskellige for de to styrker. Med Tresiba® 100 enheder/ml kan der administreres en dosis på 1-80 enheder for hver injektion, i trin af 1 enhed. Med Tresiba® 200 enheder/ml kan der administreres en dosis på 2-160 enheder for hver injektion, i trin af 2 enheder. Dosis indgives ved brug af halvdelen af volumen i forhold til basalinsulinpræparater med 100 enheder/ml. Dosistælleren viser antallet af enheder, uanset hvilken styrke der anvendes, og dosis skal ikke omregnes, når patienten skifter til en ny styrke. Fleksibelt administrationstidspunkt: Hvor administration på samme tidspunkt af dagen ikke er mulig, tillader Tresiba® fleksibilitet med hensyn til tidspunktet for administration af insulin. Der skal altid gå mindst 8 timer mellem injektionerne. Der er ingen klinisk erfaring med fleksibelt administrationstidspunkt af Tresiba® hos børn og unge. Patienter, som glemmer en dosis, rådes til at tage den, når de opdager forglemmelsen, og derefter genoptage deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang dagligt. Initiering: Patienter med type 2-diabetes mellitus: den anbefalede daglige startdosis er 10 enheder efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. Patienter med type 1-diabetes mellitus: Tresiba® skal anvendes én gang dagligt sammen med måltidsinsulin og kræver efterfølgende individuelle dosisjusteringer. Skift fra andre insulinpræparater: Hyppig blodglucosekontrol anbefales i overgangsperioden og i de følgende uger. Doser og tidspunkter for samtidig behandling med hurtigtvirkende eller korttidsvirkende insulinpræparater eller andre antidiabetika skal muligvis justeres. Patienter med type 2-diabetes mellitus: For patienter med type 2-diabetes, som tager basal-, basal-bolus-, blandings- eller selvblandet insulinbehandling én gang dagligt, kan skift til Tresiba® ske enhed til enhed ud fra den tidligere basalinsulindosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. En dosisreduktion på 20% i forhold til den tidligere basalinsulin dosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer skal overvejes når der skiftes til Tresiba® fra basalinsulin to gange dagligt, og når der skiftes til Tresiba® fra insulin glargin (300 enheder/ml). Patienter med type 1-diabetes mellitus: For patienter med type 1-diabetes skal en dosisreduktion på 20% ud fra den tidligere basalinsulindosis eller basalkomponent af en kontinuerlig subkutan insulininfusionregime overvejes efterfulgt af individuelle dosisjusteringer baseret på det glykæmiske respons. Brug af Tresiba i kombination med GLP-1 receptoragonister hos patienter med type 2-diabetes mellitus: Når Tresiba® gives i tillæg til GLP-1 receptoragonister, er den anbefalede startdosis 10 enheder dagligt. Efterfølgende justeres dosis individuelt. Når GLP-1-receptoragonister gives i tillæg til Tresiba®, anbefales det at reducere dosis af Tresiba® med 20% for at minimere risikoen for hypoglykæmi. Dosis skal efterfølgende justeres individuelt. Ældre: Tresiba® kan anvendes til ældre. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt. Nedsat nyre- og leverfunktion: Kan anvendes til patienter med nedsat nyre- og leverfunktion. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt. Børn: Der er ingen klinisk erfaring med brugen af dette lægemiddel i børn under 1 år. Kan anvendes til unge og børn fra 1 år. Ved skift af basalinsulin til Tresiba® skal individuel dosisjustering af basal- og bolusinsulin overvejes for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Administration: Kun til subkutan anvendelse. Må ikke administreres intravenøst, da det kan resultere i alvorlig hypoglykæmi. Må ikke administreres intramuskulært, da det kan ændre absorptionen. Må ikke anvendes i insulininfusionspumper. Må ikke udtages fra cylinderampullen tilhørende den fyldte pen og ind i en sprøjte. Tresiba® administreres subkutant ved injektion i låret, overarmen eller abdominalvæggen.

Injektionsstederne skal altid varieres inden for samme område for at nedsætte risikoen for lipodystrofi. Patienter skal instrueres i altid at bruge en ny nål. Genbrug af nåle til insulinpenne øger risikoen for blokerede nåle, hvilket kan føre til under- eller overdosering. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Hypoglykæmi: Udeladelse af et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. Kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Hos børn skal der udvises omhu, så insulindosis (specielt ved basal-bolus-behandlingsregimer) stemmer overens med fødeindtagelse og fysisk aktivitet for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Anden samtidig sygdom, især infektioner og tilstande med feber, øger normalt patientens insulinbehov. Samtidige sygdomme i nyrer, lever eller sygdomme, som påvirker binyrer, hypofyse eller thyreoidea, kan nødvendiggøre ændringer i insulindosis. Den langvarige virkning af Tresiba® kan som ved andre basalinsulinpræparater forsinke normalisering af blodsukkeret efter hypoglykæmi. Hyperglykæmi: Utilstrækkelig dosering og/eller afbrydelse af behandlingen hos patienter, som har behov for insulin, kan føre til hyperglykæmi og potentielt til diabetisk ketoacidose. Desuden kan samtidig sygdom, især infektioner, føre til hyperglykæmi og derved et øget insulinbehov. De første symptomer på hyperglykæmi opstår normalt gradvist over en periode på timer eller dage. Symptomerne inkluderer tørst, hyppigere vandladning, kvalme, opkastning, døsighed, rødme og tør hud, mundtørhed, appetitløshed og acetoneånde. Ved type 1-diabetes mellitus fører ubehandlede hyperglykæmiske tilfælde i sidste instans til diabetisk ketoacidose, som kan være dødelig. Skift fra andre insulinpræparater: Skift af en patient til en anden type, et andet mærke eller en anden fabrikant af insulin må kun ske under lægekontrol og kan medføre et behov for ændring af dosis. Kombinationsbehandling med pioglitazon: Tilfælde af hjerteinsufficiens er blevet rapporteret, når pioglitazon har været brugt i kombination med insulin, særligt hos patienter med risikofaktorer for udvikling af hjerteinsufficiens. Dette skal tages i betragtning, hvis kombinationsbehandling med pioglitazon og Tresiba® overvejes. Hvis kombinationsbehandlingen anvendes, skal patienterne observeres for tegn og symptomer på hjerteinsufficiens, vægtforøgelse og ødemer. Pioglitazon skal seponeres, hvis der sker en forværring af hjertesymptomer. Øjensygdom: Intensivering af insulinbehandling med en hurtig forbedret glykæmisk kontrol kan være forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, hvorimod forbedret glykæmisk kontrol gennem længere tid nedsætter risikoen for forværring af diabetisk retinopati.

Forebyggelse af medicineringsfejl: Patienterne skal instrueres i altid at kontrollere insulinetiketten før hver injektion for at undgå utilsigtet forveksling af de to styrker af Tresiba® såvel som andre insulinpræparater. Patienterne skal visuelt kontrollere de indstillede enheder på pennens dosistæller. Derfor er kravet til patienter, der selvinjicerer, at de kan aflæse dosistælleren på pennen. For at undgå doseringsfejl og potentiel overdosering, skal patienter og sundhedspersonale aldrig anvende en sprøjte til at udtage lægemidlet fra cylinderampullen i den fyldte pen. I tilfælde af blokerede nåle, skal patienter følge instruktionerne beskrevet i brugervejledningen, som findes sammen med indlægssedlen. Insulinantistoffer: Insulin administration kan forårsage dannelse af insulinantistoffer. I sjældne tilfælde vil tilstedeværelsen af insulinantistoffer nødvendiggøre justering af insulindosis for at korrigere en tendens til hyper- og hypoglykæmi. Natrium: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23mg) per dosis. Interaktioner: Et antal lægemidler er kendt for at påvirke glucosemetabolismen. Følgende lægemidler kan nedsætte insulinbehovet: Orale antidiabetika, GLP-1-receptoragonister, monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere), betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, anabolske steroider og sulfonamider. Følgende lægemidler kan øge patientens insulinbehov: Orale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, væksthormon og danazol. Betablokkere kan maskere symptomerne på hypoglykæmi. Octreotid/lanreotid kan enten øge eller reducere insulinbehovet. Alkohol kan øge eller reducere den hypoglykæmiske effekt af insulin. Graviditet, amning og fertilitet: Ingen kliniske erfaringer med anvendelse af Tresiba® til gravide kvinder eller med anvendelse af Tresiba® under amning. Det er ukendt, om insulin degludec udskilles i humant mælk. Der forventes ingen metabolisk påvirkning af nyfødte/spædbørn, der ammes. Reproduktionsstudier med insulin degludec hos dyr har ikke vist nogen bivirkninger på fertiliteten. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Patientens evne til at koncentrere sig og reagere kan være svækket på grund af hypoglykæmi. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af speciel vigtighed (f.eks. ved bilkørsel eller betjening af maskiner). Bivirkninger: Den hyppigst rapporterede bivirkning under behandling er hypoglykæmi. Immunsystemet: Overfølsomhed (hævelse af tunge og læber, diarré, kvalme, træthed og kløe), urticaria. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi. Kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Svær hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan resultere i midlertidig eller permanent hjerneskade eller i værste fald død. Symptomerne på hypoglykæmi opstår normalt pludseligt, og kan omfatte koldsved, kold bleg hud, udmattelse, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller svaghed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdreven sult, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Hud og subkutane væv: Lipodystrofi. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Reaktioner på administrationsstedet (inklusive hæmatom, smerter, hæmoragi, erytem, knuder, hævelse, misfarvning, pruritus, varme samt fortykkelse på injektionsstedet), perifert ødem. Overdosering: En specifik overdosis af insulin kan ikke defineres, men hypoglykæmi kan dog udvikles over forskellige faser. Opbevaring og holdbarhed: 30 måneder. Før ibrugtagning: Opbevares i køleskab (2°C-8°C), ikke for tæt på køleelementet. Må ikke fryses. Under brug: Tresiba® FlexTouch® 100 enheder/ml og 200 enheder/ml: Opbevares i højst 8 uger. Opbevares under 30°C. Kan opbevares i køleskab (2°C–8°C). Tresiba®Penfill®: Må ikke køles ned. Opbevares under 30°C i højest 8 uger. Opbevar Tresiba® Penfill® i den ydre karton og Tresiba® FlexTouch® med penhætten påsat for at beskytte mod lys. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet har generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser: Tresiba® FlexTouch® 100 enheder/ml 5 x 3 ml. Tresiba® FlexTouch® 200 enheder/ml 3 x 3 ml. Tresiba® Penfill® 100 enheder/ ml 5 x 3 ml. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 02/2018) (DK/TB/0517/0190(2)). Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug.

Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Ørestads Boulevard 108, 6. sal, 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

DK20TSM00012 26. marts 2020

Forkortet Produktinformation

Hos Novo Nordisk ændrer vi kursen for diabetes.

I vores tilgang til at udvikle behandlinger, i vores løfte om at arbejde profitabelt og etisk og i vores søgen efter en helbredelsesmulighed.

18024937 NN Tresiba SPC DK 162x258_ Sygeplejersken.indd 1

20/05/2020 12.36

Se annonce side 44

FLEKSIBELT INJEKTIONSTIDSPUNKT – ÉN GANG DAGLIGT1

REDUCERET RISIKO FOR HYPOGLYKÆMI MED TRESIBA® VS INSULIN GLARGIN U100 2,3*

PATIENTER MED TYPE 1- DIABETES OG TYPE 2-DIABETES

*INFORMATION OM STUDIER SWITCH 1 OG SWITCH 22,3 Undersøge om insulin degludec er non-inferior eller superior i forekomst af symptomatisk hypoglykæmi (alvorlig eller blodglukose-bekræftede < 3,1 mmol/l) sammenlignet med insulin glargin U100.

Formål

Randomiseret, dobbelblindet, treat to-target cross-over forsøg omfattende to 32 ugers behandlingsperioder, hver med en 16-ugers titreringsperiode og en 16-ugers vedligeholdelsesperiode.

Studiedesign

SWITCH 1: 501 voksne med type 1-diabetes og med mindst 1 hypoglykæmi risikofaktor

Primært endepunkt

Det samlede antal alvorlige eller blodglukose-bekræftede (<3,1 mmol/l) symptomatiske hypoglykæmiske episoder under vedligeholdelsesperioden.

Konklusion

Behandling med insulin degludec vs insulin glargin U100 resulterede i et reduceret antal af generelle symptomatiske hypoglykæmier

Resultat

SWITCH 1

SWITCH 2

11% reduktion af det samlede antal alvorlige eller blodglukose-bekræftede (<3,1 mmol/l) symptomatiske hypoglykæmiske episoder under vedligeholdelsesperioden.

(RR: 0,89 (95% CI: 0,85-0,94), Non-inferiority: P<0,001, Superiority: P<0,001)

30% reduktion af det samlede antal alvorlige eller blodglukose-bekræftede (<3,1 mmol/l) symptomatiske hypoglykæmiske episoder under vedligeholdelsesperioden.

RR: 0,70 (95% CI: 0,61-0,80)

DK20TSM00012 26. marts 2020

SWITCH 2: 721 voksne med type 2-diabetes med mindst 1 hypoglykæmi risikofaktor, der tidligere var behandlet med basal insulin med eller uden orale antidiabetika

Indikation: Behandling af diabetes mellitus hos voksne, unge og børn fra 1-års-alderen.

Hos Novo Nordisk ændrer vi kursen for diabetes.

I vores tilgang til at udvikle behandlinger, i vores løfte om at arbejde profitabelt og etisk og i vores søgen efter en helbredelsesmulighed.

Se pligttekst side 43