__MAIN_TEXT__

Page 1

NR. 3 • AUGUST 2020 13. ÅRGANG

Fast Track-Klinik for patienter med Giant Cell Arteritis  RYGSØJLEGIGT – SMERTER – INFLAMMATORISK ARTRIT

REUMATOLOGI


Psoriasisartrit og Ankyloserende spondylitis – er sygdomme med mange manifestationer

Cosentyx viser effekt i op til 5 år1,3 Psoriasisartrit

Referencer 2. Blauvelt A et al. J Am Acad Dermatol. 2017; 76: 50-69. 3. Mease PJ et al. ACR open Reumatol. 2019; 0: 1-8. DOI 10.1002/acr2. 11097. 4. Reich K et al. Br J Dermatol. 2019, Nov; 181: 954-966. Study Design Ref. 2 CLEAR study: 2-year efficacy, safety and tolerability extension study of 995 patients with mod-sev. plaque psoriasis treated for 52 weeks with s.c Cosentyx 300 mg or 150 mg during the maintenance period and reached PASI75 in either the ERASURE or FIXTURE core studies. Patients were randomized 2:1 to continue the same Cosentyx dose or receive placebo. Ref. 3 FUTURE 1 study: (PhIII randomized trial) evaluated the efficacy and safety of Cosentyx in 606 patients with PsA, randomized 1:1:1 to Cosentyx (10 mg/kg i.v. at baseline and at Weeks 2 and 4, followed by 150 mg s.c. or 75 mg s.c. every 4 weeks thereafter) or placebo (according to the same schedules). Ref. 4 TRANSFIGURE study: (PhIII randomized study, mod-sev. nail psoriasis) of the efficacy of Cosentyx 150 mg (n=67) and 300 mg (n=66) at 16 weeks, followed by long-term efficacy, safety, and tolerability up to 132 weeks.

Ankyloserende spondylitis Referencer 1. Baraliakos X, et al. RMD Open 2019; 5: e001005. doi:10.1136. 5. Marzo-Ortega H et al. Arthritis Care & Research 2017; 69: 1020-29. 6. Braun J et al. Rheumatology 2019, 58: 859–868. 7. Deodhar A et al, Clinical and Experimental Rheumatology 2019; 37: 260-269.

Forkortet produktinformation for COSENTYX® (SECUKINUMAB) 150 MG INJEKTIONSVÆSKE, OPLØSNING (FYLDT PEN) Indikation: Plaque psoriasis: Cosentyx er indiceret til behandling af moderat til svær plaque psoriasis hos voksne, som er kandidater til systemisk behandling. Psoriasisartrit: Cosentyx er alene eller i kombination med methotrexat (MTX) indiceret til behandling af aktiv psoriasisartrit hos voksne patienter, når responset på tidligere behandling med sygdomsmodificerende antireumatika (DMARD) har været utilstrækkeligt. Ankyloserende spondylitis: Cosentyx er indiceret til behandling af aktiv ankyloserende spondylitis hos voksne, når responset på konventionel terapi har været utilstrækkeligt. Dosering: Beregnet til anvendelse under vejledning og tilsyn af en læge med erfaring med diagnosering og behandling af tilstande, hvortil Cosentyx er indiceret. Plaque psoriasis: 300 mg s.c. med indledende dosering i ugerne 0, 1, 2, 3 og 4 fulgt af månedlig vedligeholdelsesdosering. Psoriasisartrit: Til patienter med samtidig moderat til svær plaque psoriasis, eller som responderede utilstrækkeligt på anti‑TNFα, er den anbefalede dosis 300 mg s.c. med initial dosering uge 0, 1, 2, 3 og 4 efterfulgt af månedlig vedligeholdelsesdosering. Hver 300 mg dosis gives som to subkutane injektioner på 150 mg. Til andre patienter er den anbefalede dosis 150 mg s.c. med initial dosering uge 0, 1, 2 og 3 efterfulgt af månedlig vedligeholdelsesdosering begyndende ved uge 4. Dosis kan øges til 300 mg, baseret på klinisk respons. Ankyloserende spondylitis: Den anbefalede dosis er 150 mg s.c. med initial dosering uge 0, 1, 2, 3 efterfulgt af månedlig vedligeholdelsesdosering begyndende ved uge 4. Dosis kan øges til 300 mg, baseret på klinisk respons. Hver 300 mg dosis gives som to subkutane injektioner på 150 mg. Overdosering: Doser på op til 30 mg/kg (ca. 2.000 til 3.000 mg) er administreret intravenøst i kliniske studier uden dosisbegrænsende toksicitet. I tilfælde af overdosering anbefales det, at patienten monitoreres for tegn eller symptomer på bivirkninger, og at passende symptomatisk behandling omgående iværksættes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Klinisk vigtig, aktiv infektion, fx aktiv tuberkulose. Bivirkninger: Meget almindelig: Øvre luftvejsinfektioner. Almindelig: Oral herpes, rinoré, diarré. Ikke almindelig: Oral candidiasis, tinea pedis, otitis externa, infektioner i de nedre luftveje, neutropeni, konjunktivitis, inflammatorisk tarmsygdom, urticaria. Interaktioner: Der blev ikke observeret nogen interaktion med midazolam (CYP3A4‑ substrat), methotrexat og/eller kortikosteroider. Levende vacciner bør ikke gives sideløbende med secukinumab. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Sporbarhed: Navn og batchnummeret skal registreres tydeligt. Infektioner: Secukinumab kan potentielt øge risikoen for infektioner. Der bør udvises forsigtighed, når det overvejes at anvende secukinumab til patienter med en kronisk infektion eller en anamnese med gentagne infektioner. Hvis patienten udvikler en alvorlig infektion, skal patienten monitoreres tæt, og secukinumab må ikke administreres, før infektionen er ophørt. Behandling mod tuberkulose skal overvejes inden start af secukinumab hos patienter med latent tuberkulose. Inflammatorisk tarmsygdom: Der bør udvises forsigtighed hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom, herunder Crohns sygdom og ulcerativ colitis. Patienter skal monitoreres tæt. Overfølsomhedsreaktioner: Der er i kliniske studier observeret sjældne tilfælde af anafylaktisk reaktion. Hvis der opstår en anafylaktisk eller andre alvorlige allergiske reaktioner, skal administration af secukinumab stoppes straks og relevant behandling påbegyndes. Personer med overfølsomhed over for latex: Den aftagelige kanylehætte på Cosentyx fyldt injektionssprøjte/pen indeholder et derivat af naturgummilatex. Intet naturgummilatex er hidtil blevet påvist i kanylehætten. Anvendelsen af Cosentyx fyldt injektionssprøjte/pen hos personer med overfølsomhed over for latex ikke blevet undersøgt, og der er derfor en potentiel risiko for overfølsomhedsreaktioner, som ikke helt kan udelukkes. Vaccinationer: Levende vacciner bør ikke gives sideløbende med secukinumab. Samtidig immunosuppressiv behandling: Der bør udvises forsigtighed når samtidig behandling med andre immunsuppressiva og secukinumab overvejes. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner: Cosentyx påvirker ikke eller i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Fertilitet, graviditet og amning: Fertile kvinder: Kvinder i den fertile alder bør anvende en effektiv kontraception under behandling og i mindst 20 uger efter behandling. Graviditet: Der foreligger ikke tilstrækkelige data om brugen af Cosentyx hos gravide kvinder. For en sikkerheds skyld bør Cosentyx undgås under graviditet. Amning: Det er ukendt, om Cosentyx udskilles i human mælk. På grund af de potentielle bivirkninger hos det diende barn, skal det besluttes, om amning skal ophøre under behandling og op til 20 uger efter behandling eller om behandling med Cosentyx skal seponeres. Udleveringsgruppe: BEGR. Ikke tilskudsberettiget. Pakninger: 150 mg injektionsvæske, opløsning (fyldt pen): Vnr. 55 51 96, 2 stk. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk. Produktinformationen er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Forkortet produktinformation version 4 baseret på gældende produktresumé. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novartis Europharm Ltd. For yderligere information kan hele produktresuméet vederlagsfrit rekvireres hos Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S, tlf. 39168400.

Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, DK-2300 København S Tlf. +45 39 16 84 00, Fax +45 39 16 84 01, skriv.til@novartis.com, www.novartis.dk Se annonce side 3

DK2001792806 JAN2020 COS4170

Study Design Ref. 1 Measure 1 study: (PhIII randomized trial) evaluated the efficacy and safety of Cosentyx in 371 patients with active AS, randomized 1:1:1 to Cosentyx 10 mg/kg i.v. loading dose of Cosentyx at Weeks 0, 2, and 4, followed by Cosentyx 150 mg s.c.or 75 mg s.c. every 4 weeks starting at Week 8. or placebo (according to the same schedule) Ref. 5 Measure 2 study: (PhIII randomized trial) evaluated the efficacy and safety of Cosentyx in 219 patients with active AS, randomized 1:1:1 to Cosentyx 150mg or 75 mg at week 0,1,2,3 s.c every 4 weeks thereafter or placebo (according to the same schedules)term efficacy, safety, and tolerability up to 132 weeks.


Psoriasisartrit og Ankyloserende spondylitis – er sygdomme med mange manifestationer

Cosentyx viser effekt i op til 5 år1 Psoriasisartrit Hud:

46 %2

af patienter med moderat til svær psoriasis opnåede PASI 100 ved 1 år.

Led:

53 %3

af PsA-patienterne fastholdt ACR 50 respons ved 5 år.

Ankyloserende spondylitis Træthed:

145 %5

større forbedring end placebo målt på FACIT-fatique score ved uge 16* og effekten var bibeholdt ved år 2.

Morgenstivhed:

38 %5

reduktion fra baseline målt ved mobilitet om morgenen ved uge 16 og 55 % ved år 2.

Radiografisk skade: Negle:

63 %4

79 %6

af patienterne havde ingen radiografisk skade ved år 4.

Psoriasis patienterne opnåede 63 % reduktion af deres neglepsoriasis (målt ved NAPSI) ved uge 32.

Spinal smerte:

16 %7

reduktion af spinal smerte ved uge 1 målt ved VAS score og 55 % ved år 2**.

76 %3

af PsA-patienterne havde ingen enthesitis ved år 4.

Daktylitis:

90 %3

af PsA-patienterne havde ingen daktylitis ved år 4.

ASAS:

67 %1

af patienterne opnåede ASAS 40 ved år 5.

BASDAI:

53 %1

reduktion i BASDAI fra baseline ved år 5.

* 16 uger, Cosentyx 150 mg vs placebo opnåede hhv 8,1 +/- 1,1 % og 3,3 +/- 1,1 % ændring fra baseline ** Patienter med Ankyloserende spondylitis Referencer og study design findes på side 2.

Novartis Healthcare A/S, Edvard Thomsens Vej 14, DK-2300 København S Tlf. +45 39 16 84 00, Fax +45 39 16 84 01, skriv.til@novartis.com, www.novartis.dk Se pligttekst side 2

DK2001792806 JAN2020 COS4170

Enthesitis:


Redaktion

Kolofon Udgives af BestPractice Nordic

OUR PURPOSE is to improve public health and patient care by facilitating dialogue and communicating best practice between doctors and healthcare professionals.

Ansvarlig redaktør Jan Andreasen Læge og journalist jan@bpno.dk Telefon: +45 5151 8831

Henrik Nielsen

dr.med., speciallæge i reumatologi og intern medicin

Annoncer Stine-Maria Halstrøm Sales Coordinator sha@bpno.dk Telefon: +45 5354 6481

BestPractice Nordic Teknikerbyen 5, 2. 2830 Virum Telefon: +45 4466 9210 info@bpno.dk • www.bpno.dk

Copyright© 2020 BestPractice Nordic ApS Oplag: 600 ISSN 1903-6590

2020 NR. 3 • AUGUST 13. ÅRGANG

for patienter Fast Track-Klinik teritis med Giant Cell Ar IT MMATORISK ARTR SMERTER – RYGSØJLEGIGT –

INFLA

REUMATOLOGI

BestPractice Nordic udgives af en uafhængig lægefaglig redaktion. Den enkelte forfatters vurdering er ikke nødven­digvis dækkende for redaktionens synspunkter, men udelukkende udtryk for skribentens egne holdninger.

Berit Schiøttz-Christensen professor, Rygcenter Syddanmark


Indhold Klinisk gevinst ved hurtig diagnostik og behandling af GCA................  6 Jan Andreasen

Fast Track-Klinik for patienter med Giant Cell Arteritis og polymyalgia rheumatica.....................................................................................  7 Stavros Chrysidis

Sygeplejerskens rolle i pleje og behandling af inflammatorisk artrit...........................................................................................  10 Bianca Bech, Jette Primdahl

Irritabel tyktarm, fibromyalgi og kronisk træthed forekommer hyppigt og sjældent alene.......................................................  14 Marie Weinreich Petersen

Udvikling af rygsøjlegigt i Danmark...............................................................  18 Allan Nygaard


6 • Reumatologi

2020 • august

LEDER

Klinisk gevinst ved hurtig diagnostik og behandling af GCA

I Skribent Jan Andreasen læge, ansvarshavende redaktør, BestPractice Nordic

dette magasin sætter vi fokus på Giant Cell Arteritis (GCA). GCA (på dansk kæmpecellearteritis), er en primær, inflammatorisk sygdom i de store og mellemstore arterier, og det er den hyppigste form for vaskulitis i Danmark. Sygdommen rammer primært personer over 50 år. GCA har en tæt relation til polymyalgia rheumatica – en sygdom, som rammer muskuloskeletal-systemet. GCA er en stor udfordring rent diagnostisk, fordi ca. 50% af alle GCA-patienter oplever symptomer på polymyalgia rheumatica (PMR), mens en stor del af patienterne, hvor man er i tvivl om diagnosen PMR, har en underliggende ”silent”-GCA ved diagnosetidspunktet. Idet PMR er den reumatologiske autoimmune sygdom med den højeste incidens blandt personer over 60 år i Danmark, og da GCA er en så hyppig form for vaskulitis i Danmark, rammes primært den ældre del af befolkningen. Set lyset af den demografiske udvikling, hvor en stigende andel af befolkningen er i alderen 60 år eller derover, står vi overfor nogle be-

handlingsmæssige og sundhedsøkonomiske udfordringer. Der er derfor et sundhedsøkonomisk potentiale ved at løse denne udfordring. I denne udgave af BestPractice Nordic Reumatologi kan du læse en tankevækkende artikel af Stavros Chrysidis om etablering af – og klinisk erfaring med – Fast Track-Klinik (FTK) for patienter med GCA og PMR. FTK blev i 2017 etableret på Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg, og det har blandt andet ført til, at indlæggelsesbehovet er faldet drastisk – i takt med, at diagnosetiden er blevet signifikant kortere. BestPractice Nordic står desuden bag en faglig test om GCA udviklet til praktiserende læger, hvor de kan teste deres viden om både GCA og PMR. Testen findes på www.bpno.dk under specialet almen praksis. Den tager blandt andet udgangspunkt i National Behandlingvejledning (NBV) fra Dansk Reumatologisk Selskab. <<


Reumatologi • 7

2020 • august

GCA

Fast Track-Klinik for patienter med Giant Cell Arteritis og polymyalgia rheumatica RESUME Giant Cell Arteritis (GCA) er den hyppigste systemiske vaskulitis i Danmark. Morbiditeten er betydelig, både i relation til komplikationer og til bivirkninger ved prednisolon-behandling. Polymyalgia rheumatica (PMR) er tæt relateret til GCA, og den rammer primært muskuloskeletal-systemet. Der kræves hurtig og præcis diagnosticering af patienter med PMR og GCA. Fast Track-Klinik (FTK) med brug af vaskulær ultralyd er den anbefalede metode, men denne kræver dog tilstrækkelig uddannelse og ekspertise. FTK kan give stor sundhedsøkonomisk gevinst.

G

iant Cell Arteritis (GCA), tidligere også kendt som Arteritis Temporalis, er den hyppigste systemiske vaskulitis i Danmark, og den rammer primært personer over 50 år. Morbiditeten er betydelig, både i relation til sygdommen og dens komplikationer, men også i kraft af bivirkninger ved behandling med prednisolon. Sygdommen blev traditionelt diagnosticeret ved brug af en biopsi fra tindings(temporal) arterie (TAB), men da mange patienter ikke har involvering af temporal arteritis, kan diagnostikken være meget udfordrende. Eviden-

sen viser, at op til 40% af alle patienter med GCA-diagnosen har en negativ TAB. Polymyalgia rheumatica (PMR) er en sygdom, der rammer muskuloskeletal-systemet. Dens tætte relation til GCA er en stor diagnostisk udfordring, da ca. 50% af alle GCA-patienter oplever PMR-symptomer, mens ca. 20% af alle patienter med ”rene” PMR-symptomer på diagnosetidspunktet har en underliggende ”silent”-GCA. PMR er den reumatologiske, autoimmune sygdom med den højeste incidens blandt personer over 60 år i Danmark.

Skribent Stavros Chrysidis specialeansvarlig overlæge, SVS Esbjerg, Reumatologisk Afdeling

>>


8 • Reumatologi

2020 • august

Udfordringer ved brug af vaskulær ultralyd ved GCA-udredning Ultralyd er en undersøgelsesmetode, der kræver en erfaren operatør, hvilket derfor kræver uddannelse af en operatør inden brug. Der findes kun meget lidt tilgængelig information om uddannelse i vaskulær ultralyd. Et britisk multicenter-studie (TABL),1 hvor en del af deltagerne har været igennem et uddannelsesforløb, har understreget udfordringerne ved vaskulær ultralyd.

GCA og PMR samt håndteringen af disse sygdomme er et højaktuelt fokusområde internationalt. Udviklingen inden for diagnostik, og behandling af disse sygdomme, har store konsekvenser for håndteringen af GCA og PMR i sundhedsvæsenet. Diagnostik af GCA og PMR ved hjælp af ultralyd og PET-CT kan kun udføres på specialafdelinger i hospitalsregi med den fornødne tekniske erfaring.

Dansk studie for vaskulær ultralyd i diagnostik af GCA I 2013 har en gruppe af danske reumatologer deltaget i den første ”International Workshop on Ultrasound in Large Vessel Vasculitis & Polymyalgia Rheumatica”. Efterfølgende er et EUREKA- (Evaluering af Ultralyds Rolle hos patienter med mistanke om Ekstrakranial og Kranial Giant Cell Arteritis) studie blevet iværksæt. I multicenter-studiet (Glostrup, Silkeborg, Esbjerg) blev der for første gang brugt et systematisk træningsprogram i vaskulær ultralyd med gode resultater. Udover dette konkluderer studiet også, at vaskulær ultralyd, anvendt af systematisk uddannede ultrasonografer, kan diagnosticere GCA med høj nøjagtighed, samt kan erstatte TAB. Kort tid efter etablerede en gruppe forskere fra Århus Universitet et projekt, hvor blandt andet ultralyd blev sammenlignet med PETCT. Dette studie har bidraget med vigtige oplysninger, der manglede på det tidspunkt. Det blev blandt andet vist, at ultralyd også kan bruges med stor nøjagtighed til diagnostik af patienter med storkarsinvolvering, hvor de klassiske kranielle symptomer (hovedpine, masseter klaudikatio og så videre) ikke altid forekommer.

I dette studie var sensitiviteten ved ultralydsundersøgelser meget lav i forhold til GCA-diagnosen, sammenlignet med den sidste meta-analyse (54% versus 77%). Sensitiviteten er steget med 17%, efter at ultra-sonographerne har udført de første ti scanninger. Forfatternes konklusion var, at en af årsagerne til den lave diagnostiske sensitivitet af vaskulær ultralyd i det studie var den manglende ekspertise/træning af de operatører, der udfører ultralyd-undersøgelserne.

De nationale og internationale guidelines I 2018 publicerede Europæisk Selskab i Reumatologi rekommandationer for brugen af billeddiagnostiske undersøgelser i klinisk praksis ved patienter med mistanke om GCA. Ligeledes blev den danske nationale behandlingsvejledning offentliggjort i efteråret 2019. Begge rekommandationer understreger den stærke evidens bag brugen af billeddiagnostiske undersøgelser, især vaskulær ultralyd ved patienter med mistanke om kranial GCA. Udover dette anbefaler den nationale vejledning etablering i hospitalerne af en ”GCA-enhed”, hvor diagnostik af GCA kan udføres med brug af de nye billeddiagnostiske undersøgelser, primært ultralyd og PET-CT.

Fast Track-Klinik og den sundhedsøkonomiske gevinst I sommeren 2017 blev der i Sydvestjysk Sygehus (SVS) Esbjerg etableret en Fast Track-Klinik (FTK) for GCA, som var den første af sin art i Danmark. Primo 2018 blev en tilsvarende klinik for PMR etableret. Patienter med GCA- og PMR-mistanke ses subakut, og der udføres blandt andet en vaskulær ultralydsundersøgelse af de kranielle og


Reumatologi • 9

2020 • august

de store/mellemstore kar. Samtidig er der etableret et samarbejde med den radiologiske og nukleare medicinske afdeling, hvor der ved tvivlsomme tilfælde kan udføres en hurtig MR-angiografi af de relevante områder – og/ eller der kan udføres en PET-CT-scanning. Der er dog stadig også mulighed for en TAB på en øre-næse-hals-afdeling.

te kan påvirke negative resultater af PET-CT, MR og ultralyd, da de karakteristiske vaskulitis-forandringer kan dæmpes eller helt forsvinde inden for få dage. Udover dette ligger den gennemsnitlige alder for GCA-patienter på ca. 70 år, mange er multimorbide, og en højdosis prednisolon-behandling kan være forbundet med mange bivirkninger.

De første resultater fra PMR på FTK er under publikation. Et signifikant fald (fra 20% til 3%) af indlæggelsesbehovet ved diagnosen PMR er observeret, når perioden 2013-2017 sammenlignes med 2018, hvor FTK for PMR er etableret. Det blev konstateret, at de fleste indlagte PMR-patienter har haft muskuloskeletale symptomer med signifikant højere inflammatoriske parametre i forhold til ikkeindlagte patienter.

Disse potentielle udfordringer kan elimineres ved brug af vaskulær US FTK, hvor patienterne uden GCA ikke udsættes for en behandling med potentielle helbredsrisici.

Formentlig har dette medført, at den praktiserende læge har indlagt patienter i frygt for, at patienten havde en anden underliggende, mere alvorlig, sygdom. Efter etablering af FTK, samt at egen læge har fået mulighed for at få en direkte kontakt til den vagthavende reumatolog eller direkte kan henvise til FTK, er indlæggelsesbehovet faldet drastisk. Desuden blev ca. 20% af alle PMR-patienter diagnosticeret med underliggende GCA. Vi er ved at samle data fra vores GCA FTK, og der er således ikke tilgængelige resultater endnu. Men efter at FTK i SVS Esbjerg blev etableret, er der kun meget sjældent behov for TAB – og brugen af PET-CT/MR er også ret lav. Over 90% af alle patienter med GCA-mistanke diagnosticeres ved hjælp af vaskulær ultralyd. Diagnosetiden, der normalt er op til 10 dage ved brug af TAB, er nu helt ned til en time. Samtidig er indlæggelsesperioden også forkortet signifikant, da diagnosen kan stilles med det samme, når den relevante behandling iværksættes. Ved mistanke om GCA anbefales hurtig initiering af højdosis prednisolon-behandling. Det-

I Esbjerg er vi i en løbende kvalificering og uddannelse af reumatologer i brug af vaskulær ultralyd, og i dag er der fire reumatologer med ekspertise inden for vaskulær ultralyd, som bemander FTK. Samtidig sørger vi for modernisering af ultralyd-apparaturet, da der sker en stor udvikling inden for området. Nyere maskiner tillader bedre visualisering af de relevante blodkar, og dette har indflydelse på ikke kun den diagnostiske nøjagtighed, men også på tidsforbruget til at gennemføre en ultralydundersøgelse. Dermed bruges der færre ressourcer.

PMR- og GCA-prognosen PMR er en af de mest almindelige reumatiske sygdomme hos ældre, og GCA er den hyppigste form for vaskulitis-sygdom i Danmark. Antallet af mennesker over 60 år eller ældre stiger dramatisk, og ifølge WHO-prognosen for 2050 forventes det, at andelen af befolkningen i alderen 60 år eller ældre er over 25% i alle lande med høj forekomst af PMR.2

Konklusion Hurtig og præcis diagnosticering af patienter med PMR og GCA er nødvendig. FTK med brug af vaskulær ultralyd som primær diagnostisk modalitet er den anbefalede metode. Metoden kræver dog sufficient uddannelse og ekspertise inden for vaskulær ultralyd. Sikkert er det, at brug af ultralyd FTK kan lede til en stor sundhedsøkonomisk gevinst. <<

Referencer 1. Luqmani R, Lee E, Singh S et al. The Role of Ultrasound Compared to Biopsy of Temporal Arteries in the Diagnosis and Treatment of Giant Cell Arteritis (TABUL): a diagnostic accuracy and cost-effectiveness study. Health Technol Assess 2016;20:1_238. 2. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health

Interessekonflikter Ingen


10 • Reumatologi

2020 • august

INFLAMMATORISK ARTRIT

Sygeplejerskens rolle i pleje og behandling af inflammatorisk artrit RESUME De europæiske anbefalinger for sygeplejerskens rolle i behandling af inflammatorisk artrit blev opdateret i 2019. Anbefalingerne vejleder læger, sygeplejersker og patienter, og de fremhæver især involvering af sygeplejerskerne. Dette skal skabe tillid i hele behandlingsforløbet. Faglig undervisning af sygeplejersker fremhæves også som væsentlig og bør prioriteres.

Skribenter Bianca Bech sygeplejerske, cand.scient. san., klinisk sygeplejespecialist, Kardiologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital

Jette Primdahl professor, sygeplejerske, ph.d., Syddansk Universitet, Odense og Dansk Gigthospital, Sønderborg

W

HO har udnævnt 2020 til ”Year of the Nurse and the Midwife” i anledning af, at Florence Nightingale ville være fyldt 200 år. I den forbindelse er det værd at bemærke, at European League Against Rheumatism (EULAR) i 2019 publicerede opdaterede anbefalinger for sygeplejerskens rolle i pleje og behandling af inflammatorisk artrit, herunder reumatoid artrit, spondylartropati og psoriasis artrit.1

som ved traditionel lægelig opfølgning, og det er omkostningseffektivt – men der skal være mulighed for supervision hos en reumatolog.4

EULAR-anbefalinger vejleder læger, sygeplejersker og patienter om behandling og håndtering af reumatologiske sygdomme baseret på foreliggende evidens og ekspertviden. Den foreløbige oversættelse af anbefalingerne til dansk er netop sendt til kommentering blandt nationale fagprofessionelle.

EULAR-ekspertgruppen og dens anbefalinger

Hvad ved vi fra praksis Sygeplejerskens rolle inden for reumatologien har udviklet sig over årene, også i Danmark. Trænede reumatologiske sygeplejersker kan varetage den ambulante opfølgning af patienter med inflammatorisk artrit, herunder vurdering af behandlingseffekt, sygdomsmonitorering og overvågning af bivirkninger.2-4 I England har sygeplejersker længe haft mulighed for at videreuddanne sig til også at varetage medicinordination.5 Ved sygeplejeledet ambulant opfølgning opnår patienterne samme kontrol med sygdomsaktiviteten

Derudover peger kvalitative studier på, at sygeplejersker har værdi for patienten, ved at de også har fokus på, hvordan dagliglivet med gigten påvirkes og håndteres.1 Sygeplejersker kan endvidere sikre, at patientens risiko for komorbiditeter og vedkommendes mentale status evalueres.1

De første EULAR-anbefalinger for sygeplejerskens rolle ved pleje og behandling af kronisk inflammatorisk artrit blev publiceret i 2012.6 Med den aktuelle opdatering er det oprindelige systematiske litteraturreview fra 2010 gentaget med søgninger i fem databaser og efterfulgt af en tilsvarende ekspertvurdering ved en tværfaglig europæisk taskforce, bestående af patienter, reumatologer og sundhedsprofessionelle (inden for sygepleje, fysioterapi, ergoterapi og psykologi) fra 17 forskellige lande.

Resultater Den opdaterede litteratursøgning viste øget forskningsaktivitet inden for reumatologi og sygepleje, og evidensniveauet for de opdaterede anbefalinger er højere end i de oprindelige anbefalinger fra 2012.1 Samlet set omfatter de opdaterede anbefalinger tre overord-


Reumatologi • 11

2020 • august

Tabel 1 – 2018 EULAR-anbefalinger for sygeplejerskens rolle ved behandling og pleje af kronisk inflammatorisk artrit Overordnede principper Reumatologiske sygeplejersker er en del af et sundhedsprofessionelt team. Reumatologiske sygeplejersker yder evidensbaseret pleje og behandling. Reumatologisk sygepleje er baseret på fælles beslutningstagning med patienten.

”Overordnet fremhæver de opdaterede anbefalinger, at det er vigtigt at involvere sygeplejersker i pleje og behandling af patienter med inflammatorisk artrit”

Anbefalinger 1 Gennem hele sygdomsforløbet skal patienter have adgang til en sygeplejerske med henblik på behovsstyret undervisning for at styrke viden om, og håndtering af, kronisk inflammatorisk gigtsygdom. 2 Patienter skal have adgang til sygeplejekonsultationer for at øge deres tilfredshed med deres pleje og behandling. 3 Patienter skal have mulighed for rettidig adgang til en sygeplejerske med henblik på støtte, baseret på deres behov; dette inkluderer telehealth. 4 Sygeplejersker skal medvirke til omfattende sygdomshåndtering med henblik på kontrol af sygdomsaktivitet, på at reducere symptomer og forbedre individuelle helbredsmål. Dette fører til en omkostningseffektiv pleje og behandling. 5 Sygeplejersker skal adressere psykosociale emner for at mindske patienternes symptomer på angst og depression. 6 Sygeplejersker skal støtte evnen til self-management for herigennem at øge patienternes self-efficacy. 7 Sygeplejersker skal have mulighed for videreuddannelse inden for det reumatologiske speciale med henblik på, at de kan øge og vedligeholde deres viden og færdigheder. 8 Sygeplejersker skal opfordres til at varetage udvidede funktioner efter specialiseret videreuddannelse og i overensstemmelse med nationale regler. Anbefalingerne er oversat fra engelsk til dansk. Oversættelsen har været igennem kommentering blandt nationale fagprofessionelle (juni 2020).

nede principper samt otte anbefalinger, som der er en høj grad af enighed om internt i ekspertgruppen (tabel 1). Nedenfor følger en kort uddybende forklaring til hver enkelt anbefaling [1-8]. Evidensen og/eller de ekspertvurderinger, der ligger til grund for de enkelte anbefalinger, er beskrevet i den oprindelige artikel.1

•  Ad 1: Undervisning af patienter dækker uddannelsesaktiviteter målrettet både sygdommen, behandling og sundhedsfremme. Udover at øge vidensniveauet og graden af sygdomskontrol er målet at hjælpe patienter til at håndtere deres liv med en kronisk sygdom gennem individuelt tilpasset undervisning.

>>


12 • Reumatologi

2020 • august

• Ad 2: Sygeplejekonsultationer har positiv effekt på patienttilfredsheden. Sygeplejekonsultationer beskrives som mindre faktuelle og med et støttende og vedvarende partnerskab, der bidrager til følelsen af øget sikkerhed og tryghed, sammenlignet med udelukkende at modtage lægekonsultationer. • Ad 3: Sygeplejersker udfylder en væsentlig rolle i treat-to-target-principperne, hvor kontakt til en sygeplejerske sikrer hjælp og støtte til at håndtere gigten. Kontakten kan ske telefonisk eller virtuelt og behøver ikke nødvendigvis være faciliteret ved fysisk møde. • Ad 4: En meta-analyse konkluderer, at opfølgning hos en sygeplejerske er mindst lige så effektiv som lægefaglig opfølgning. Effektiv sygdomshåndtering med involvering af sygeplejersker kan samtidig bidrage til en mere omkostningseffektiv pleje og behandling. • Ad 5: Mennesker med gigt oplever ofte uligevægt, angst og depression, hvilket kan have en betydelig negativ effekt på deres fysiske velvære og psykosociale færdigheder. Sygeplejersker skal vurdere psykisk sundhed og sociale problemstillinger, for at

angst og depression kan håndteres bedst muligt. • Ad 6: Self-efficacy (tiltro til egen evne til at håndtere konkrete problemstillinger) er tæt forbundet med patienters evne til selfmanagement, og er essentielt for patienter, for at de kan bevare styringen i deres eget liv på trods af gigtens uforudsigelighed. At støtte patienter til self-management er en fælles opgave i det sundhedsprofessionelle team, hvor information og traditionel patientuddannelse nødvendigvis skal udvides med aktiviteter, der støtter self-management. Sygeplejeinterventioner kan forbedre patientens self-efficacy og kan blandt andet støtte nødvendige livsstilsændringer samt vedligeholde og udvikle patientens tro på egen evne til at håndtere specifikke problemer. • Ad 7: Gennem struktureret træning kan sygeplejersker tilegne sig færdigheder til at håndtere opgaver, der traditionelt er varetaget af for eksempel læger eller fysioterapeuter. Det gælder blandt andet undersøgelser af led og muskler, identifikation af tegn på inflammatorisk gigt, og at kunne identificere afvigelser fra det normale.


Reumatologi • 13

2020 • august

Reumatologiske sygeplejersker mangler dog forståelse for treat-to-target-principperne, og oplever usikkerhed ved ledundersøgelser, rådgivning om DMARDs, fysisk aktivitet og håndtering af bekymringer i forhold til seksualitet. Derfor er der behov for, at reumatologiske sygeplejersker kontinuerligt har adgang til og ikke mindst gennemfører specialespecifik træning og videreuddannelse.

Konklusion

• Ad 8: Udvidede og avancerede roller omfatter et bredt spektrum af sygeplejeaktiviteter med afsæt i de komplekse behov, som patienter med inflammatorisk artrit oplever. Selv om denne anbefaling er uændret fra 2012, er evidensniveauet imidlertid blev øget betydeligt på baggrund af to meta-analyser, der viser effektiviteten af sygeplejeledet opfølgning.

Personcentreret pleje og partnerskab med patienter er vigtige dimensioner, der bliver bekræftet med værdien af tillid og involvering af sygeplejersker i hele behandlingsforløbet. Anbefalingerne understreger imidlertid også, at faglig undervisning og udvikling blandt reumatologiske sygeplejersker er væsentlig og skal prioriteres både politisk, nationalt og på de enkelte hospitaler. <<

Overordnet fremhæver de opdaterede anbefalinger, at det er vigtigt at involvere sygeplejersker i pleje og behandling af patienter med inflammatorisk artrit. Reumatologiske sygeplejersker kan i høj grad bidrage med en selvstændig rolle – også gennem telehealth, hvilket giver nye muligheder for tilgængelighed og bæredygtige sundhedsydelser.

Referencer 1. Bech B, Primdahl J, van Tubergen A, Voshaar M, Zangi HA, Barbosa L, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2020;79(1):61-68. 2. de Thurah A, Stengaard-Pedersen K, Axelsen M, Fredberg U, Schougaard LMV, Hjollund NHI, et al. Tele-Health Followup Strategy for Tight Control of Disease Activity in Rheumatoid Arthritis: Results of a Randomized Controlled Trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2018;70(3):353-360. 3. Primdahl J, Sorensen J, Horn HC, Petersen R, Horslev-Petersen K. Shared care or nursing consultations as an alternative to rheumatologist follow-up for rheumatoid arthritis outpatients with low disease activity-patient outcomes from a 2-year, randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2014;73(2):357-364. 4. de Thurah A, Esbensen BA, Roelsgaard IK, Frandsen TF, Primdahl J. Efficacy of embedded nurse-led versus conventional physician-led follow-up in rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis. RMD open 2017;3 (2)(e000481). 5. Meadows A, Sheehan NJ. Prescribing and injecting: the expanding role of the rheumatology nurse. Musculoskeletal Care 2005;3(3):176-178. 6. van Eijk-Hustings Y, van Tubergen A, Bostrom C, Braychenko E, Buss B, Felix J, et al. EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2012;71(1):13-19.

Interessekonflikter Der er ingen interessekonflikter. Artiklens forfattere deltog i task-force som henholdsvis fellow (BB) og styregruppemedlem (JP) ved opdatering af anbefalingerne.


14 • Reumatologi

2020 • august

FUNKTIONEL LIDELSE

Irritabel tyktarm, fibromyalgi og kronisk træthed forekommer hyppigt og sjældent alene RESUME Funktionel Lidelse er en ny kategori i det danske diagnosesystem, og karakteriseres ved for eksempel smerte og træthed. Man har diskuteret om irritabel tyktarm, fibromyalgi og kronisk træthed er selvstændige sygdomme. Funktionelle lidelser er hyppige og kan påvirke personen meget, især hvis man har flere samtidig.

Skribent Marie Weinreich Petersen cand.scient.med., ph.d., Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital

D

iagnosen Funktionel Lidelse (ICD-10 DR688A9A–DR688A9C) er nyligt indført i det danske diagnosesystem og udgør en fælles samlet kategori for en række sygdomme, der karakteriseres ved fysiske symptomer – for eksempel smerte og træthed, som påvirker patientens funktionsevne og livskvalitet, uden at vi altid kender til den underliggende patofysiologi.1 De mest kendte funktionelle lidelser er syndromdiagnoserne irritabel tyktarm, fibromyalgi og kronisk træthed. Disse diagnoser blev oprindeligt udviklet indenfor medicinske specialer som gastroenterologi, reumatologi og infektionsmedicin, og det har været en vedvarende diskussion, om der er tale om selvstændige sygdomme, eller om sygdommene er udtryk for en fælles underliggende sygdomsproces og derfor optræder i de samme personer.2-5 Der findes kun få studier, der har undersøgt flere syndromer samtidig i den samme studiepopulation, og det har derfor været vanskeligt at vurdere det faktiske overlap mellem syndromerne. Dertil er mange studier udført på selekterede patientgrupper og i specialiserede kliniske settings, hvor der har været brugt forskellige terminologier for lidelserne. Dette har medført risiko for bias og gjort det vanskeligt at sammenligne resultater på tværs af studier. Store solide epidemiologiske un-

dersøgelser, som har inkluderet flere diagnostiske tilgange samtidigt i ikke-selektererede studiepopulationer, har været sparsomme.

Den første danske fokuserede satsning på at afdække funktionelle lidelser DanFunD-studiet (The Danish Study of Functional Disorders, www.danfund.org) blev etableret af Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (nu: Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse), Region Hovedstaden, i 2012. DanFunD søger at afdække epidemiologien af de funktionelle lidelser, som det har været gjort for andre kroniske sygdomme som hjerte-kar-sygdomme og diabetes, og derved skabe den nødvendige viden om prævalens, ætiologi og patofysiologi. I baseline-undersøgelsen af DanFunD indgår i alt 9656 personer fra den voksne danske almenbefolkning.6 Som en del af DanFunD blev deltagere med funktionelle lidelser identificeret på baggrund af et semi-struktureret diagnostisk interview, designet til at etablere diagnoser på forskellige funktionelle syndromer i epidemiologisk forskning.7 Trænede alment praktiserende læger fungerede som interviewere, og interviewene foregik over telefon. Der blev i alt foretaget interviews på 1590 deltagere i alderen 18-72 år; 60% var kvinder. I DanFunD benyttedes flere diagnostiske tilgange til de funktionelle lidelser. Heriblandt


Reumatologi • 15

2020 • august

blev deltagere, der opfyldte diagnostiske kriterier for de fem speciale-specifikke syndromdiagnoser – irritabel tyktarm, fibromyalgi (Chronic Widespread Pain), kronisk træthed, kronisk piskesmæld og duft- og kemikalieoverfølsomhed – diagnosticeret via interviewet.

Funktionelle lidelser er hyppige og optræder sjældent alene

Ligeledes blev forskningsdiagnosen ”bodily distress syndrome” (BDS), som ligger meget op ad det nye ICD-10 koncept for Funktionel Lidelse og tillader identifikation af både mono- og multi-syndromatiske deltagere, inkluderet.8,9 Interviewerne tog højde for komorbide sygdomme og mulige differentialdiagnoser i deres kliniske vurdering.

Et interessant fund var et udtalt overlap mellem de speciale-specifikke syndromdiagnoser: Selv i den almene befolkning, hvor sygdomsbyrden er lavest, manifesterede de sig relativt sjældent som mono-syndromatiske, men derimod som komorbide eller multisyndromatiske manifestationer (figur 1).

Studiet viste, at de funktionelle lidelser er hyppige sygdomme i Danmark.8 Omkring 10% af hele den voksne danske befolkning opfyldte kriterier for en funktionel diagnose (tabel 1).

”I forskningen er der efterhånden en udbredt anerkendelse af, at de funktionelle diagnoser ikke er selvstændige sygdomme, men i klinisk praksis behandles patienterne stadig primært ud fra dette synspunkt.”

>>

Tabel 1 – Risiko for at have et dårligt selvvurderet helbred, funktionsbegrænsning og komorbide sygdomme for deltagere med en eller flere af de funktionelle syndromdiagnoser sammenlignet med raske kontroller Syndrom (prævalens*) Dårligt helbred (RR, 95% CI) Ingen funktionel lidelse (kontrol)

Funktions- Fysisk Psykisk begrænsning komorbiditet komorbiditet (RR, 95% CI) (RR, 95% CI) (RR, 95% CI)

1 (ref)

1 (ref)

1 (ref)

1 (ref)

Mono-syndrom Irritabel tyktarm (1,5%)

1,4 (0,9-2,3)

1,3 (0,9-2,0)

1,5 (1,3-1,8)

1,3 (0,6-2,7)

Fibromyalgi (0,5%)

2,1 (1,1-4,1)

1,7 (0,9-3,3)

1,3 (1,0-1,6)

1,7 (0,4-6,3)

Kronisk træthed (2,7%)

2,9 (2,3-3,8)

2,3 (1,8-3,0)

1,1 (1,0-1,3)

2,9 (1,9-4,6)

Kronisk piskesmæld (0,4%)

2,2 (0,9-5,7)

1,7 (0,7-4,5)

-

-

Duft- og kemikalieoverfølsomhed (0,4%)

2,3 (1,2-4,5)

1,9 (1,0-3,8)

-

1,2 (0,1-8,2)

Overlap tilladt Irritabel tyktarm (3,8%)

2,4 (1,9-3,0)

2,1 (1,7-2,6)

1,4 (1,3-1,5)

2,4 (1,6-3,6)

Fibromyalgi (2,2%)

3,4 (2,8-4,2)

3,2 (2,6-3,8)

1,3 (1,2-1,5)

3,2 (2,1-4,9)

Kronisk træthed (6,1%)

3,2 (2,7-3,8)

2,8 (2,4-3,3)

1,3 (1,2-1,4)

3,3 (2,4-4,6)

Kronisk piskesmæld (1,5%)

3,3 (2,5-4,3)

3,1 (2,4-4,0)

1,6 (1,4-1,8)

1,0 (0,4-2,7)

Duft- og kemikalieoverfølsomhed (0,9%)

2,5 (1,7-3,8)

2,4 (1,7-3,4)

1,5 (1,2-1,8)

1,8 (0,7-4,5)

BDS, enkelt-organ (8,5%)

2,3 (1,9-2,8)

2,1 (1,8-2,5)

1,3 (1,3-1,5)

2,8 (2,0-4,0)

BDS, multi-organ (2,0%)

3,8 (3,0-4,8)

2,9 (2,3-3,5)

1,3 (1,1-1,5)

4,3 (2,7-6,6)

* Vægtet prævalens. Fed skrift indikerer en signifikant forskel (p<0,05) fra kontroller. BDS=bodily distress syndrome.


16 • Reumatologi

2020 • august

Figur 1 – Overlap af de fem speciale-specifikke syndromdiagnoser

Sandsynlighederne for mono-syndromatisk fibromyalgi og kronisk piskesmæld var helt nede på 19%, og langt hovedparten af de syge kvalificerede således for flere funktionelle syndromer samtidigt. 2% havde en funktionel lidelse af den såkaldte multi-organ type, hvor talrige symptomer præsenterer sig i flere af kroppens organsystemer. Der fandtes et stort overlap mellem de speciale-specifikke syndromdiagnoser og BDS. For eksempel opfyldte 63% af deltagere med IBS også kriterierne for BDS enkelt-organ type, og 34% for multi-organ typen.

Der fandtes en klar sammenhæng mellem funktionelle lidelser og selvrapporterede mål for dårligt helbred, reduceret funktionsevne samt fysiske og psykiske komorbide sygdomme. Dette var især udtalt for deltagere med mere end én diagnose og for deltagere med multi-organ typen. For mono-syndrom typerne var det især deltagere med kronisk træthed og fibromyalgi, der rapporterede at være påvirkede af deres symptomer (tabel 1).

Diskussion I forskningen er der efterhånden en udbredt anerkendelse af, at de funktionelle diagnoser


Reumatologi • 17

2020 • august

ikke er selvstændige sygdomme, men i klinisk praksis behandles patienterne stadig primært ud fra dette synspunkt.10 Dette nye studie har vist, at sandsynligheden for at have en mono-syndromatisk funktionel lidelse er relativt lav, og at patienter, der for eksempel møder i gastroenterologisk klinik med irritabel tyktarm, højst sandsynligt har andre komorbide funktionelle diagnoser, som de formentlig ikke vil blive behandlet for i den specialiserede klinik.11 Man kan derfor stille spørgsmålstegn ved den nuværende kliniske praksis og de specifikke guidelines for hver enkelt syndromdiagnose, hvor multi-syndromatiske patienter risikerer at blive overset. Denne gruppe udgjorde 20 ud af 26 mulige kombinationer af de fem syndromdiagnoser i dette studie (svarende til 43,4% af alle personer med en funktionel diagnose i den danske almenbefolkning).

At give hver kombination en specifik behandling vil ikke være realistisk. Vigtigheden af at undersøge og behandle hver patient ud fra en plan, hvor alle præsenterede symptomer og det ofte fluktuerende symptombillede tages i betragtning, bør derfor understreges, ligesom der i fremtidig forskning i lidelsernes ætiologi og patofysiologi bør fokuseres på sygdommene som både mono- og multi-syndromatiske.

Konklusion Funktionelle lidelser er hyppige i Danmark, og de optræder sjældent som mono-syndrom. Nogle mono-syndromer som kronisk træthed og fibromyalgi påvirker personen meget, men personer med flere diagnoser er især påvirkede. I fremtiden er det vigtigt at anerkende lidelserne som værende både mono- og multisyndromatiske for at forbedre klinisk praksis og behandling af patienterne. <<

Referencer 1. Burton C, Fink P, Henningsen P, Lowe B, Rief W. Functional somatic disorders: discussion paper for a new common classification for research and clinical use. BMC Med 2020;18:34. 2. Wessely S, Nimnuan, C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? The Lancet 1999;354:936-939. 3. Wessely S, White PD. There is only one functional somatic syndrome. The British Journal of Psychiatry : the journal of mental science 2004;185:95-96. 4. Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Annals of Internal Medicine 1999;130:910-921. 5. Mayer EA, et al. Role of brain imaging in disorders of brain-gut interaction: a Rome Working Team Report. Gut 2019;68:1701-1715. 6. Dantoft TM, et al. Cohort description: The Danish Study of Functional Disorders. Clin Epidemiol 2017;9:127-139. 7. Petersen MW, et al. RIFD – A brief clinical research interview for functional somatic disorders and health anxiety. Journal of Psychosomatic Research 2019. doi:S0022-3999(19)30045-5 [pii]. 8. Petersen MW, et al. Irritable bowel, chronic widespread pain, chronic fatigue and related syndromes are prevalent and highly overlapping in the general population: DanFunD. Scientific Reports 2020;10:3273-3273. 9. Petersen MW, et al. The unifying diagnostic construct of bodily distress syndrome (BDS) was confirmed in the general population. Journal of Psychosomatic Research 2019;128:109868. 10. Kroenke KA. Practical and evidence-based approach to common symptoms: a narrative review. Annals of Internal Medicine 2014;161:579-586. 11. Drossman DA. From Pretending to Truly Being OK: A Journey From Illness to Health With Postinfection Irritable Bowel Syndrome: The Provider’s Perspective. Gastroenterology 2018. doi:S0016-5085(18)35211-9 [pii].

Interessekonflikter Ingen


18 • Reumatologi

2020 • august

RYGSØJLEGIGT

Udvikling af rygsøjlegigt i Danmark – har nye behandlingsmetoder og ændrede klassifikationskriterier øget opmærksomheden på og incidensen af spondylartropati i Danmark? RESUME Spondylartropati involverer både perifere og axiale led, og behandlingen blev tidligere begrænset til fysioterapi og smertestillende behandling, men fra 2005/2006 blev biologisk medicin indført. Incidensen af disse sygdomme har været stigende fra 2009, især for tilfælde af axSpA, mest på grund af ændrede klassifikationskriterier og overfortolkning.

Skribenter Allan Nygaard læge, ph.d.-studerende, Afdeling C, Odense Universitetshospital

S

pondylartropati er en samlet betegnelse for en gruppe af inflammatoriske, reumatologiske sygdomme, der kan involvere både perifere og axiale led. Den axiale spondylartrit er karakteriseret ved inflammation i ryggens led og sener med smerter, stivhed og funktionsnedsættelse til følge. Sygdommen debuterer typisk i ungdommen, oftest før 45-års alderen, og er, som øvrige spondylartropatier, associeret til vævstypen HLA B27.1

Tidligere var behandlingen af patienter med rygsøjlegigt begrænset til fysioterapi og smertestillende behandling i form af NSAID-præparater. Dette ændrede sig omkring 2005/2006, hvor det første biologiske lægemiddel i form af tumor nekrose factor alpha inhibitor (TNFalpha) blev godkendt som behandling til svær rygsøjlegigt i Danmark.2 I 2009 definerede The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) nye klassifikationskriterier for axial spondylartrit.3 I den såkaldt “billeddiagnostiske arm” kan patienter med minimum tre måneders lændesmerter/bækkensmerter og ét SpA-karakteristika samt MR-bækkenled med påvist sacroil-

lit klassificeres som havende axial spondylartrit. Axial spondylartrit kan inddeles i såkaldt non-radiografisk axial spondylartrit (axSpA), hvor patienterne opfylder ASAS-kriterierne, og ankyloserende spondylitis (AS), også kendt som morbus Becterew, såfremt røntgenfund af bækkenleddene opfylder de modificerede New York-kriterier fra 1984.4

Udviklingen af AxSpA- og AS-diagnoser: Der foreligger begrænsede data for incidensen, specielt når det gælder udvikling i incidens over tid hos patienter med axSpA og AS i Danmark og globalt. Tidligere studier har rapporteret stor geografisk variation i incidensrater på 0,4 til 15 patienter pr. 100.000 personer.5 Variationen kan til dels forklares ved forskellig genetisk sammensætning med høj prævalens af vævstypen HLA B27 i de nordiske lande og deraf følgende højere forekomst af spondylartopati, sammenlignet med befolkninger på den sydlige halvkugle.6 En anden forklaring kan være, at diagnosekriterierne ændres ved øget opmærksomhed på patienternes symp-


Reumatologi • 19

2020 • august

tomer i takt med, at behandlingstilbuddet ændres.

Formål og metode Formålet med dette registerstudie var at beskrive incidensen af axSpA- og AS-diagnoser i Danmark på både nationalt og regionalt plan, samt at teste, hvorvidt der har været udvikling i diagnoserne over tid i perioden 2000-2013. For at belyse eventuelle effekter af nye behandlingsmuligheder og ændrede klassifikationskriterier for spondylartropati blev tre tidsperioder defineret:

•  2000-2004: Før godkendelse af biologiske lægemidler til axSpA-/AS-patienter i DK •  2005-2009: Efter godkendelse af biologiske lægemidler som behandling til axSpA-/AS-patienter •  2009-2013: Efter implementering af ASASkriterier for spondylartropati i 2009.

Diagnosekriterierne ændres ved øget opmærksomhed på patienternes symptomer i takt med, at behandlingstilbuddet ændres.

Studiepopulation Alle patienter med dansk CPR-nummer i alderen 18-45 år blev registreret med en axSpAdiagnose (ICD-10: DM46) eller en AS-diagnose (ICD-10: DM45) i perioden 2000-2013. Både hoved- og bidiagnoser blev inkluderet.

>>


20 • Reumatologi

2020 • august

Figur 1 - Incidens pr. 100.000 personer af axSpA- og AS-diagnoser i 2000-2013 nationalt

For at imødegå eventuelle misklassifikationer blev patienter, der ikke havde mindst én relevant kontakt i Landspatientregisteret (LPR) 12 måneder efter diagnosetidspunkt og efterfølgende mindst én kontakt efter 12-24 måneder, ekskluderet fra studiet.

Hovedresultater: • Nationalt I alt blev 3.042 patienter (axSpA: n = 1.193; AS: n = 1.849) registreret med henholdsvis axSpAeller AS-diagnose i perioden 2000-2013. Der var en signifikant stigning i incidensen af axSpA- og AS-diagnoser i alle tre tidsperioder (figur 1). Specielt for axSpA fandtes en markant stigning i diagnoser fra perioden 20052009 til perioden 2010-2013 med incidensrate-ratio på henholdsvis 2,45 og 6,31 (tabel 1).

• Regionalt I alle de fem danske regioner sås stigninger i axSpA og AS i perioden 2000-2013 uden signifikante forskelle regionerne imellem. Der var forskel på distributionen af axSpA- og AS-diagnoser inter-regionalt. En enkelt region havde ligelig fordeling mellem axSpA og AS i modsætning til en anden region, hvor to tredjedele var tilfælde af AS-patienter.

Konklusion Incidensen af axSpA- og AS-diagnoser har været signifikant stigende i perioden 2000-2013 på både nationalt og regionalt plan i Danmark. Dette må til dels tilskrives øget interesse/opmærksomhed om sygdommene, men også ændrede klassifikationskriterier samt øget tilgængelighed af MR-undersøgelse som led i udredningen af patienter med bækken- og lændesmerter.


Reumatologi • 21

2020 • august

Tabel 1: Demografi og incidens rate-ratio af axSpA- og AS-diagnoser 2000-2013

Specielt fra 2009 ses stigning i tilfælde af axSpA – dette tillægges primært de ændrede klassifikationskriterier og overfortolkning/ misklassifikation af patienter med uspecifikke ødemer i SI-leddene – og det kan være en del af forklaringen på den stigende incidens af axSpA-diagnoser efter 2009.

idet ødemer kan påvises hos i øvrigt raske personer. Det er på den baggrund muligt, at incidensen af axSpA-tilfælde vil stagnere eller falde over de kommende år som konsekvens af ny viden inden for diagnostik af spondylartropati. <<

Man er i stigende grad blevet opmærksom på risikoen for overdiagnosticering af patienter med MR-påviste ødemer i bækkenleddene uden ledsagende dybe læsioner og erosioner,

Referencer 1. Nikiphorou E, Ramiro S, van der Heijde D, Norton S, Moltó A, Dougados M, et al. Association of Comorbidities in Spondyloarthritis With Poor Function, Work Disability, and Quality of Life: Results From the Assessment of SpondyloArthritis International Society Comorbidities in Spondyloarthritis Study. Arthritis Care Res 2018;70:1257-1262. 2. European Medicines Agency. Scientific discussion (www.ema. europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR__Scientific_Discus sion/human/000240/ WC500050885.pdf). Accessed 15 june 2020. 3. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:ii1-44. 4. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet 2017;390:73-84. 5. Bohn R, Cooney M, Deodhar A, Curtis JR, Golembesky A. Incidence and prevalence of axial spondyloarthritis: methodologic challenges and gaps in the literature. Clin Exp Rheumatol 2018;36:263-274. 6. Bakland G, Nossent HC, Gran JT. Incidence and prevalence of ankylosing spondylitis in Northern Norway. Arthritis Rheum 2005;53:850-855.

Interessekonflikter Ingen


FĂĽ seneste nyt fra dit speciale direkte i din indbakke Tilmeld dig pĂĽ www.bpno.dk


RoACTEMRA® (TOCILIZUMAB) intravenøs og subkutan produktinformation Indikation*: RoACTEMRA intravenøs og subkutan (IV + SC) er, i kombination med methotrexat (MTX), indiceret til behandling af svær, aktiv og progressiv reumatoid artrit (RA) hos voksne patienter, som ikke tidligere har været i behandling med MTX samt til behandling af moderat til svær, aktiv RA hos voksne patienter, som enten har haft utilstrækkelig respons på, eller som ikke har tolereret tidligere behandling med en eller flere af de sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARDs) eller tumornekrosefaktor (TNF) antagonister. Hos disse patienter kan RoACTEMRA anvendes som monoterapi i tilfælde af intolerans over for MTX, eller hvor fortsat behandling med MTX er uhensigtsmæssig. Når RoACTEMRA gives i kombination med MTX, har det vist at kunne reducere hastigheden af ledskadeprogression, målt ved hjælp af røntgen, samt forbedre den fysiske funktionsevne. RoActemra (SC) formulering er indiceret til behandling af kæmpecelle arteritis (Giant Cell Arteritis, GCA) hos voksne patienter. Dosering og administration*: Behandling bør påbegyndes af speciallæger med erfaring i RA og/eller GCA. Alle patienter skal have udleveret et patientkort. IV formulering: Den anbefalede dosis er 8 mg/kg legemsvægt, én gang hver 4. uge. For personer med legemsvægt på over 100 kg anbefales det, at dosis ikke overstiger 800 mg pr. infusion. SC formulering til RA: Den anbefalede dosis er 162 mg subkutant, én gang ugentligt. SC formulering til GCA: Den anbefalede dosis er 162 mg subkutant, én gang ugentligt i kombination med et nedtrapningsforløb af glukokortikoider. RoActemra kan efter seponering af glukokortikoider anvendes alene, afhængig af sygdomsaktiviteten. Særlige populationer: Ældre patienter: Dosisjustering er ikke nødvendig hos ældre patienter > 65 år. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering IV er ikke nødvendig hos patienter med let nyreinsufficiens. Dosisjustering SC er ikke nødvendig hos patienter med let til moderat nyreinsufficiens. RoACTEMRA er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion eller moderat (IV) til svær (IV+SC) nyreinsufficiens. Nyrefunktionen bør overvåges omhyggeligt hos disse patienter. Administration: RoACTEMRA IV skal fortyndes til 100 ml med steril, pyrogenfri natriumchlorid 9 mg/ml (0,9 %) injektionsvæske, opløsning ved hjælp af aseptisk teknik. Efter fortynding skal RoACTEMRA gives som en intravenøs infusion over 1 time. Det anbefales ikke at påbegynde behandling med RoACTEMRA hos patienter med et absolut neutrofilocyttal <2x109/l. RoACTEMRAs sikkerhed og virkning hos børn under 2 år er ikke blevet klarlagt. Der foreligger ingen data. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Aktive, svære infektioner. Forsigtighedsregler*: Infektioner: Alvorlige, og i nogle tilfælde dødelige, infektioner er rapporteret hos patienter i immunosuppressiv behandling herunder RoACTEMRA. Behandling må ikke påbegyndes hos patienter med aktive infektioner. Hvis en patient får en alvorlig infektion, skal behandlingen stoppes, indtil infektionen er under kontrol. Der skal udvises forsigtighed, hvis det overvejes at anvende RoACTEMRA til patienter med tidligere recidiverende eller kroniske infektioner eller med underliggende sygdomme, som kan prædisponere patienterne for infektioner (fx diverticulitis, diabetes eller interstitiel lungesygdom). Patienter i immunosuppressiv behandling bør overvåges, for at opdage alvorlige infektioner i tide. Der skal tages hensyn til virkningen af RoACTEMRA på CRP, neutrofilocytter og symptomer på infektion, når en patient skal evalueres for en potentiel infektion. Tuberkulose: Som det er anbefalet for andre biologiske behandlinger, skal patienterne undersøges for latent tuberkulose, før behandlingen påbegyndes. Viral reaktivering: Viral reaktivering er set ved behandling med biologiske lægemidler. I kliniske studier med RoACTEMRA var patienter, som blev screenet positive for hepatitis, ekskluderet. Komplikationer ved diverticulitis: Tilfælde af divertikulære perforationer, som komplikation ved diverticulitis, er ikke almindelige ved behandling af patienter med RoACTEMRA. RoACTEMRA bør anvendes med forsigtighed til patienter med tidligere intestinal ulceration eller diverticulitis. Overfølsomhedsreaktioner: Der er indberetninger om alvorlige overfølsomhedsreaktioner, inklusive anafylaksi, i forbindelse med RoACTEMRA. Sådanne reaktioner kan være mere alvorlige og muligvis dødelige hos patienter, som har oplevet overfølsomhedsreaktioner under tidligere behandlinger med RoACTEMRA, selv hvis de er præmedicinerede med steroider og antihistaminer. Hvis en anafylaktisk reaktion eller anden alvorlig overfølsomhedsreaktion indtræffer, skal administrationen af RoACTEMRA stoppes øjeblikkeligt, relevant behandling initieres og RoACTEMRA bør seponeres permanent. Levertoksicitet: Det er almindeligt at se forbigående eller intermitterende lette til moderate stigninger i leveraminotransferaserne. Der blev set en øget hyppighed af disse stigninger, når der blev givet potentielt hepatotoksiske lægemidler (f.eks. MTX) i kombination med RoACTEMRA. Hvis det er klinisk indiceret, bør andre leverfunktionstests, herunder bilirubin, overvejes. Alvorlige tilfælde af lægemiddelinducerede leverskader, herunder akut leversvigt, hepatitis og gulsot, er blevet observeret hos patienter, behandlet med RoACTEMRA. Alvorlige leverskader opstod fra 2 uger og op til over 5 år efter påbegyndelse af RoACTEMRA-behandlingen. Der er rapporteret tilfælde af leverskader som krævede levertransplantation. Patienterne skal anbefales til straks at søge lægehjælp, hvis de oplever tegn og symptomer på leverskader. Der bør udvises forsigtighed, hvis det overvejes at påbegynde behandling hos patienter med ALAT eller ASAT > 1,5 x øvre normalgrænse. Behandling bør ikke anvendes til patienter med ALAT eller ASAT > 5 x øvre normalgrænse ved baseline. Behandlingen bør stoppes, hvis stigningerne i ALAT eller ASAT bekræftes at være > 3 – 5 x øvre normalgrænse ved en ny prøve. Behandlingen kan genoptages med reduceret dosis, når levertransaminaserne er under 3 gange øvre referencegrænse. Hæmatologiske virkninger: Der er set fald i antallet af neutrofilocytter og trombocytter. Der kan være øget risiko for neutropeni hos patienter, som tidligere er behandlet med en TNF-antagonist. Der skal udvises forsigtighed, hvis det overvejes at påbegynde behandling hos patienter med et lavt trombocyttal. Fortsat behandling anbefales ikke hos patienter med et neutrofilocyttal < 0,5 x 109/l eller et trombocyttal < 50 x 103/μl. Alvorlig neutropeni kan være forbundet med en øget risiko for alvorlige infektioner. Der har dog ikke været en klar sammenhæng mellem fald i neutrofilocyttallet og forekomsten af alvorlige infektioner i kliniske forsøg med RoACTEMRA til dato. Lipidparametre: Der er set stigninger i lipidparametre så som total-kolesterol, LDL, HDL og triglycerider. Hos de fleste patienter steg det atherogene indeks ikke, og stigningerne i total-kolesterol responderede på behandling med lipidsænkende midler. Patienterne skal behandles i henhold til de gældende retningslinjer for behandling af hyperlipidæmi. Neurologiske hændelser: Der bør udvises opmærksomhed på symptomer, som kan tyde på start af nye centrale demyeliserende sygdomme. Malignitet: Immunmodulerende lægemidler kan muligvis øge risikoen for malignitet. Vaccinationer: Levende og levende, svækkede vacciner bør ikke gives samtidigt med RoACTEMRA. Kombination med TNF-antagonister: RoACTEMRA bør ikke anvendes sammen med andre biologiske lægemidler. GCA: RoActemra monoterapi skal ikke anvendes til behandling af akutte tilbagefald, da effekten i denne kliniske situation ikke er blevet klarlagt. Glukokortikoider skal gives i henhold til medicinsk vurdering og kliniske retningslinjer. Interaktioner*: Når behandlingen med RoACTEMRA påbegyndes eller seponeres, bør patienter, der får lægemidler, der justeres individuelt, og som metaboliseres via CYP450 3A4, 1A2 eller 2C9 (f.eks. methylprednisolon, dexamethason, atorvastatin, calciumantagonister, theophyllin, warfarin, phenprocoumon, phenytoin, ciclosporin og benzodiazepiner) monitoreres, da dosis måske skal justeres for at bevare den terapeutiske effekt. På grund af den lange halveringstid (t1/2) kan virkningen af RoACTEMRA på CYP450-enzymaktiviteten vedvare i flere uger efter, at behandlingen er stoppet. Fertilitet, graviditet og amning*: Fertile kvinder skal anvende sikker kontraception. RoACTEMRA bør kun på tvingende indikation anvendes til gravide og under amning, da der ikke foreligger dokumentation. Der foreligger ingen tegn på, at fertiliteten påvirkes under behandling med tocilizumab. Bivirkninger*: Meget almindelig: Øvre luftvejsinfektioner, hyperkolesterolæmi og reaktioner på administrationsstedet (SC). Almindelige: cellulitis, pneumoni, oral herpes simplex, herpes zoster, mavesmerter, sår i munden, gastritis, udslæt, pruritus, urticaria, hovedpine, svimmelhed, forhøjede leveraminotransferaser, vægtøgning, øget total-bilirubin, hypertension, leukopeni, neutropeni, hypofibrinogenæmi, perifert ødem, overfølsomhedsreaktioner, konjunktivitis, hoste og dyspnø. Ikke almindelig: Diverticulitis, stomatitis, mavesår, hypertriglyceridæmi, nyresten og hypothyroidisme. Sjælden: Stevens-Johnsons syndrom, anafylaksi (dødelig), lægemiddel-inducerede leverskader, hepatitis, gulsot. Meget sjælden: Leversvigt. Sikkerhed og immunogenicitet for subkutan formulering, både hos RA og GCA patienter, er i overensstemmelse med den kendte sikkerhedsprofil for RoACTEMRA IV. I tillæg dertil ses dog også reaktioner ved injektionsstedet, som inkluderer erythem, pruritus, smerter og hæmatom, som er af let til moderat sværhedsgrad. Pakninger og priser*: RoActemra leveres som koncentrat til infusionsvæske, opløsning eller som opløsning i fyldt sprøjte eller fyldt pen til subkutan injektion. RoActemra koncentrat til infusion findes i hætteglas indeholdende 4 ml, 10 ml og 20 ml i koncentrationen 20 mg/ml. RoActemra opløsning i fyldt sprøjte eller fyldt pen findes som pakninger med hhv. 4 stk fyldte sprøjter (162 mg/sprøjte) eller 4 stk fyldte penne (162 mg/pen) For dagsaktuellle priser henvises til www.medicinpriser.dk Udlevering: BEGR. ATC-kode: L04AC07. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Roche Registration GmbH *Disse afsnit er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Roche a/s, Industriholmen 59, 2650 Hvidovre, tlf. 36 39 99 99. Dato for opdatering: 22.06.2020. SmPC dato: 30.04.2020

Se annonce på bagsiden


RoACTEMRA® (tocilizumab) til patienter med kæmpecelle arteritis (GCA)*

Signifikant flere patienter opnår glukokortikoidfri, vedvarende remission** med RoActemra1,2 Patienter i vedvarende remission, %

100

p<0,0001

80

56

60

RoActemra 162 mg SC 1 x ugentlig + 26 ugers glukokortikoid (n=100) 40

20

Placebo + 26 ugers glukokortikoid (n=50)

14

Figuren er udarbejdet af Roche ud fra ref. 1 og 2

0

Signifikant flere GCA patienter i behandling med RoActemra (162 mg SC 1 x ugentlig) + glukokortikoid (26 ugers nedtrapningsregime) opnår glukokortikoidfri, vedvarende remission** ved uge 52 (56%) vs. placebo + glukokortikoid (26 ugers nedtrapningsregime) (14%)*** 1,2

*

RoActemra er indiceret til behandling af kæmpecelle arteritis (Giant Cell Arteritis, GCA) hos voksne patienter1

**

Glukokortikoidfri vedvarende remission med adhærens til protokoldefinerede glukokortikoiddoser ved uge 521,2

*** Ujusteret forskel i proportioner 42 % (99,5% konfidensinterval: 18,00 - 66,00; p<0,0001)1,2 Referencer 1.

Gældende SmPC for RoActemra pen og fyldt sprøjte,

2.

Stone JH et al. NEJM. 2017:377(4):317-328.

Se pligttekst side xx M-DK-00000305/1.0/August 2020 Roche a/s, Industriholmen 59, 2650 Hvidovre Se pligttekst side 23

®

Profile for BestPractice Nordic

DK_Reumatologi_3_august_2020  

DK_Reumatologi_3_august_2020  

Profile for ckn-bpno