Page 1

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105

E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceración de las aponeurosis de terminación sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la migración del testículo [6]. Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se presentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesivamente la estructura anatómica de la pared y la diferente presentación de los elementos anatómicos según las vías de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.

1

1 2 3 4

2 3

5 4 6

5

7 8 9

10

Estructura anatómica de la ingle El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

11

A

B

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m. cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo. B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.


Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

E – 40-105

Técnicas quirúrgicas

rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. Su borde superior está delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. 1).

1

MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. 2)

2

Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco, formado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente, la fascia ilíaca; por dentro, por la terminación del músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo, por la cresta pectínea, cubierta por el ligamento de Cooper [6].

3 4

PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO

Está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal (fig. 3).

3 Plano musculoaponeurótico. ■

Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis)

A la altura de la ingle, este músculo está representado por su aponeurosis de terminación, lámina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos

3

1. M. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor; 4. m. transverso.

rectos (vagina M recti abdominis). Por abajo, se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego, frente a los vasos femorales, sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. Las fibras más internas se curvan hacia adentro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea, constituyendo el ligamento de Gimbernat. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis, las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, más finas y separadas, se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. La extensión de este defecto es variable, en el 20 % de los casos puede llegar más allá del conducto inguinal [1]. ■

1

2

4

A

5

Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca. Por dentro, su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea (fig. 3). Resulta así una zona débil entre el marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. 2) [6]. El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable (fig. 4). La parte carnosa del músculo sólo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. Cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor está en posición baja, en contacto con el fascículo principal externo del músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático, el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura, sólido. En cambio, cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más o menos alta, existe una zona de debilidad. Por otra parte, en el 48 % de los casos se observan defectos en el músculo, ocupados por grasa [1]. La presencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo en el 36,8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1]. ■

B

2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo, según Fruchaud [6]. 1. M. oblicuo menor; 2. m. recto mayor; 3. fascia ilíaca; 4. ligamento de Cooper; 5. arcada de Douglas. A. Vista anterior. B. Vista posterior. 2

Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis)

Plano musculofascial profundo

Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis [1, 4, 6]. Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El músculo transverso está formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras


Técnicas quirúrgicas

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

A

B

E – 40-105

C

4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor, según Anson et al [1]. A. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. B. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. C. Defectos en el músculo oblicuo menor. aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo menor (fig. 3). Como los demás músculos, el transverso está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vientre, pero en la aponeurosis son indisociables [1]. La mayoría de las veces no existe el tendón conjunto, los tendones de los músculos oblicuo menor y transverso están separados por un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. 5) [1, 6]. La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis, las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper, por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilíaca (fig. 6) [6]. El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. A lo ancho, sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. 7) [1]. Debido a esta disposición particular de los músculos, el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4, 6]. Zona de debilidad inguinal (fig. 5) Es una zona de forma oval, su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) (figs. 5, 6, 8). Esta última es un engrosamiento de la fascia, en forma de cinta delgada y angosta, aproximadamente paralela a la arcada crural, que pasa por la cara anterior de los vasos femorales, extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle, que en realidad corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla iliopúbica. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo, localización de las hernias indirectas, y la zona de debilidad interna, localización de las hernias directas [6]. Zona de debilidad crural (fig. 8) Es un orificio aproximadamente triangular, situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera, el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo.

1 2

3 4 5 6 7

5 Zona débil inguinal, según Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. fascia transversalis; 5. arcada crural; 6. cintilla iliopúbica; 7. ligamento de Henle. Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis, de la cual es la prolongación en el muslo. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. Es un espacio virtual cónico con vértice inferior, de alrededor de 2 cm de largo, que contiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos. El anillo crural corresponde a la base del conducto, mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1]. PLANO VASCULAR (fig. 8)

Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en su parte externa. Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales, a la altura de la cintilla iliopúbica. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior, opuesta a la del cordón espermático, luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro, pasando por detrás de la fascia transversalis, para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. Dan origen a los vasos funiculares, que se dirigen al cordón espermático (fig. 10), y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. 3


E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

1 2 3

6 7 4

8

5

9

6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales, según Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso y fascia transversalis; 4. anillo inguinal profundo; 5. arcada crural; 6. m. psoasilíaco; 7. cintilla iliopúbica; 8. vasos femorales; 9. ligamento de Cooper. Según Fruchaud, los vasos están rodeados por una lámina conjuntiva gruesa [6], que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal, situado por detrás de la fascia transversalis (fig. 9). Esta lámina tiene una forma más o menos triangular. Su borde superior externo, bastante grueso, sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno del anillo inguinal profundo; corresponde al ligamento de Hesselbach. La lámina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical, en el borde externo de la vejiga. Por abajo, se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas. PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL

El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal, de la cual está separado por una capa de tejido celuloso (fig. 1) correspondiente al espacio subperitoneal.

A

7 Variaciones de la terminación del m. transverso, según Anson et al 4

Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y la fascia, salvo en la cara profunda del músculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4, 6]. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás; está limitado por fuera por la fascia ilíaca. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal, del cual es una prolongación inferior [9, 16]. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo, el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. Está situado entre el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrás. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. Algunos autores americanos contemporáneos, retomando la descripción inicial de Cooper, consideran que la fascia transversalis está formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso, entre las cuales discurren los vasos epigástricos (fig. 1) [3, 13]. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretación de una misma realidad anatómica, dado que esta hoja posterior corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud. En el espacio subperitoneal, los elementos constitutivos del cordón espermático, el conducto deferente y los vasos espermáticos, divergen; el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales, mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en dirección al riñón (figs. 13, 15). El conjunto está envuelto por una vaina conjuntiva, la vaina espermática, prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. Esta vaina tiene una forma más o menos triangular, el vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermáticos. Según Stoppa, recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evitar la adherencia de una prótesis a los vasos [16]. CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. 10)

Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. Contiene los vasos espermáticos, el conducto deferente y el ligamento de Cloquet, resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. Estos elementos, rodeados de tejido celuloso laxo, en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos espermáticos, están envueltos por la fascia espermática interna. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis, de la cual es una evaginación [6]. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster, emanación del músculo oblicuo menor, por delante, y el fascículo accesorio profundo, emanación del músculo transverso, por detrás. El conjunto forma la fascia cremastérica.

B .

[1]

Técnicas quirúrgicas

C


Técnicas quirúrgicas

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

E – 40-105

NERVIOS (fig. 11) 1

Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal para llegar al muslo.

2 3 4

7

5

8

6

8

Plano vascular, vaina de los vasos femorales y conducto crural, según Fruchaud [6]. 1. Fascia ilíaca; 2. m. transverso; 3. m. oblicuo menor; 4. m. oblicuo mayor; 5. vasos circunflejos ilíacos profundos; 6. vaina de los vasos femorales; 7. vasos femorales; 8. vasos epigástricos. La flecha indica el conducto crural.

4 1 2

Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus)

Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas, emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera, cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. Atraviesa el músculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4], da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en dos ramas. La rama abdominal discurre entre los músculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos nervios intercostales. La rama genital atraviesa el músculo oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor, paralela al cordón espermático y muy cerca de él. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y del escroto. ■

Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis)

Está ausente en el 25 % de los casos [4]. Sigue un trayecto paralelo al precedente, un poco más abajo. Estos dos nervios están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola.

5 6

3

7 8 9

9 Vaina de los vasos epigástricos, según Fruchaud

[6] . 1. M. recto mayor; 2. vasos epigástricos; 3. vaina de los vasos epigástricos; 4. fascia transversalis; 5. cintilla iliopúbica; 6. fascia ilíaca; 7. conducto deferente; 8. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores; 9. vasos obturadores.

1

5 6 7

Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis)

Nace en L2, emerge del psoas en su borde externo, discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del músculo ilíaco, debajo de la fascia ilíaca, y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior, de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4,5 cm [3], para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo. ■

Nervio genitocrural (N genitofemoralis)

Nace en L2 y atraviesa el psoas, del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. Cruza los vasos espermáticos y el uréter, sigue por el lado externo de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. La rama crural acompaña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del triángulo de Scarpa. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermáticos, atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático; inerva el músculo cremáster y los tegumentos del escroto.

2 3

8 9 10

4

10 Constitución del cordón espermático, según Fruchaud [6]. 1. M. transverso; 2. m. oblicuo menor; 3. fascículo principal externo del m. cremáster; 4. fascia espermática interna; 5. conducto deferente; 6. arteria epigástrica; 7. fascia transversalis; 8. arteria funicular; 9. arteria espermática; 10. vena espermática.

Nervio crural (N femoralis)

Nace en L2-L3-L4, emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco, desciende por debajo de la fascia ilíaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural, por fuera de la arteria femoral, a 5 cm en promedio (3-7,5 cm) de la espina ilíaca anterosuperior [3]. ■

Nervio obturador (N obturatorius)

Nace en L2-L3-L4, desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas, discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. 5


Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

E – 40-105

Técnicas quirúrgicas

1

3

1 2 2 3 3 4 5 6

7

4 5

12 Vía de acceso quirúrgico anterior. 1. M. oblicuo menor; 2. m. transverso; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor; 4. rama genital del n. genitocrural; 5. cintilla iliopúbica; 6. arcada crural; 7. rama genital del n. abdominogenital mayor.

11 Nervios de la región inguinocrural. 1. N. abdominogenital mayor; 2. n. genitocrural; 3. n. femorocutáneo; 4. rama genital del n. genitocrural; 5. rama crural del n. genitocrural.

Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR (fig. 12)

La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente. ■

Planos cutáneo y subcutáneo

El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la separación entre el abdomen y el muslo; los relieves de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis, más palpables que visibles. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal. Las líneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutáneos. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme, cuyos orificios permiten el paso de los vasos. ■

Aponeurosis del músculo oblicuo mayor

Es el primer plano resistente que se descubre, constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro, de aspecto blanco nacarado. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial, un poco por encima y por dentro de la espina del pubis. ■

Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático

La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba, se descubre el músculo oblicuo menor, que describe un arco por encima del cordón espermático. El 6

cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos músculos oblicuos, por delante y por fuera del cordón, luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. La rama genital del nervio abdominogenital menor, cuando existe, sigue un trayecto paralelo. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordón. La disección del músculo cremáster y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo funicular, que se extiende del pedículo epigástrico al cordón. ■

Plano musculofascial profundo

Está constituido por el músculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. En la mayoría de los casos, el músculo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor, el tendón conjunto no existe. Desplazando el músculo oblicuo menor, se descubre el músculo transverso y la fascia transversalis. Esta zona de debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los músculos. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local, solicitando al paciente que puje o tosa. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, se descubre la arcada crural. Los vasos epigástricos que forman el límite interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anatómica y separando la fascia cribiforme, se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de la vena femoral. ■

Espacio subperitoneal

La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. La disección es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. Siguiendo el trayecto de este último de adentro afuera, se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores, que hay que tener cuidado de no lesionar. ACCESO POSTERIOR

Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta o asistida por vídeo, ya sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal.


Técnicas quirúrgicas ■

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

Vía de acceso tradicional (fig. 13)

La incisión puede ser mediana subumbilical, de tipo Pfannenstiel o lateral. En todos los casos, después de incidir el plano aponeurótico, el plano de disección se sitúa en el espacio subperitoneal; no se abre el peritoneo. Sobre la línea media, se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius, entre la cara posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis, por delante, y la vejiga y más abajo la próstata, por detrás. Lateralmente, la disección se continúa hacia el espacio de Borgos. Se descubre así la cara posterior del músculo transverso y de la fascia transversalis, luego más abajo la rama iliopúbica, los vasos ilíacos y el músculo psoas. Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del músculo transverso y luego del músculo recto mayor, separando las dos fositas inguinales externa y media. Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinal profundo, por fuera de los vasos epigástricos. Están envueltos por la vaina espermática, prolongación de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un triángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal profundo, el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos. ■

E – 40-105

Vía laparoscópica transperitoneal

El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos, «como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta región sin peligro (fig. 14) [3, 7]. La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. Los demás elementos están dispuestos simétricamente a ambos lados de este relieve mediano. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente, situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. El pliegue de los vasos epigástricos, situado por fuera del anterior es menos marcado. Estos tres relieves delimitan tres fositas. La fosita inguinal interna o supravesical, situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral, es la localización de las raras hernias oblicuas internas. La fosita inguinal media, localización de las hernias directas, está situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigástricos. La fosita inguinal externa, situada por fuera de los vasos epigástricos, corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. En la base del pliegue de los vasos epigástricos, se distingue el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera, casi sagital. Por fuera de los vasos epigástricos, los vasos espermáticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en dirección al anillo inguinal profundo, por encima de los vasos ilíacos. El conducto deferente, que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca externa, crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximadamente transversal (fig. 15). Se percibe por contacto, más que visualmente, en la base del pliegue umbilical lateral, entre este último y la saliente del conducto deferente. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados. La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintilla iliopúbica, por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos, con el consiguiente ries-

1

2 3

13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa

.

[16]

1. Vasos genitales; 2. conducto deferente; 3. vaina espermática.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14 Ligamentos y fositas peritoneales. 1. Ligamento umbilical medio (uraco); 2. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical); 3. pliegue de los vasos epigástricos; 4. fosita inguinal externa; 5. anillo inguinal profundo; 6. fosita inguinal interna; 7. fosita inguinal media; 8. conducto deferente; 9. vasos genitales; 10. vasos ilíacos. go si se utilizan grapas en esta zona. El nervio crural situado debajo de la fascia ilíaca, por fuera de la arteria ilíaca, no es visible. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermáticos. El nervio femorocutáneo, más lateral, pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. 16). Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genital del nervio genitocrural. El riesgo de lesión vascular es responsable de esta denominación [13]. El «triángulo del dolor» (fig. 16), delimitado por los vasos espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica por arriba, corresponde a una zona de paso de nervios. Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar, situado por fuera de los vasos epigástricos, limitado por abajo por la cintilla iliopúbica. La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda, situada entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral, por encima de la cintilla iliopúbica. La her7


Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

E – 40-105

Técnicas quirúrgicas

En la región lateral, se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástricos, y por abajo, el conducto deferente y los vasos espermáticos, que delimitan el «triángulo funesto», por el cual pasan los vasos ilíacos externos. Por fuera de los vasos espermáticos, a la altura del «triángulo del dolor», el nervio femorocutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles, ya que pueden quedar escondidos detrás de la fascia. El «círculo de la muerte» (fig. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta región, en particular a las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores, que cruzan la rama iliopúbica por dentro, por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales, y cuya lesión puede provocar una hemorragia [13].

1

2 3 4

5 6 7 8 9

Fisiología 15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo, según Colborn y Skandalakis [13]. 1. Vasos epigástricos; 2. m. transverso; 3. m. recto mayor; 4. fascia transversalis; 5. nervios; 6. ligamento de Cooper; 7. conducto deferente; 8. vasos genitales; 9. vena femoral.

1

4 2 5

b a 6 3

16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor», según Colborn y Skandalakis [13]. 1. Vasos epigástricos; 2. conducto deferente; 3. vena femoral; 4. nervios; 5. vasos genitales; 6. arteria femoral; a. «triángulo funesto»; b. «triángulo del dolor». nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíaca externa. ■

Vía extraperitoneal

Anatomía patológica

[3, 7]

Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media, el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. En la región mediana, se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores, que se insertan en la ojiva púbica. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento de Cooper, cruzada en su parte externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos epigástricos y vasos obturadores. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador. 8

Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples, a la vez pasivos y activos [15]. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos orificios, anillo profundo y anillo superficial, crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal. La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis. La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. De este modo, aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior. Asimismo, la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal. El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos, cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). Por último, la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo, donde se impacta como si fuera un tapón. Este mecanismo complejo requiere la participación de varios elementos anatómicos. Es imperfecto, comparado con el de un obturador fotográfico, y depende de la calidad de los elementos anatómicos. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está poco desarrollado, el mecanismo de cierre se desestabiliza.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS

Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. Este autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. Los análisis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colágeno, disminución de la concentración de hidroxi-


Técnicas quirúrgicas

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

E – 40-105

5 1

2

1 2

6 3 4

3 4

17 «Círculo de la muerte», según Colborn y Skandalakis [13]. 1. Vasos ilíacos externos; 2. vasos epigástricos; 3. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores; 4. vasos obturadores; 5. vasos ilíacos primitivos; 6. vasos hipogástricos. prolina, anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico y reducción de la proliferación de los fibroblastos en cultivo. Pans [12], al estudiar las características biomecánicas de la fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos, constata que la fascia de las hernias directas es más extensible y elástica que la de individuos testigo. En un estudio inmunohistológico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las hernias directas [11]. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. Entre los soldados veteranos tratados por Read, a menudo grandes fumadores, la prevalencia de hernia inguinal, sobre todo directa o bilateral, era particularmente elevada. El tabaquismo es significativamente más frecuente en los pacientes con hernia, sobre todo en las mujeres. Las hernias son dos veces más frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un síndrome de Leriche [14]. Por otra parte, también pueden intervenir anomalías congénitas del colágeno. Así, entre los lactantes, las niñas con luxación congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las demás y los niños tres veces más [16]. Se ha puesto de manifiesto una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de nueve pacientes con hernia, no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. Estas observaciones, que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las hernias, sobre todo de las hernias directas, son argumentos a favor de un uso más amplio de las prótesis. DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. 18) ■

[8]

Hernias inguinales

Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal. Se diferencian tres tipos.

A

5

B

18 Principales tipos de hernias inguinales (A, B). 1. Hernia indirecta; 2. arcada crural; 3. cordón espermático; 4. hernia crural; 5. hernia directa.

que se exterioriza por la fosita inguinal externa, por fuera de los vasos epigástricos. La mayoría de las veces, el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. Su longitud es variable. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica. Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. Estos lipomas, a veces voluminosos, pueden constituir la mayor parte de la hernia, que comprende entonces un saco pequeño. En las hernias recientes, el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. En las hernias voluminosas antiguas, el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario, arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento. La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco. Hernias directas

Hernias oblicuas externas o indirectas Son las más frecuentes. Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. Comprenden un saco peritoneal

Se exteriorizan por la fosita inguinal media, por dentro de los vasos epigástricos. El saco suele ser más ancho que profundo, redondeado como un bol, y corresponde a un afloja9


E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales

miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna, por dentro de la arteria umbilical, y se exteriorizan en el ángulo interno del conducto inguinal. Son excepcionales.

Técnicas quirúrgicas

Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat, hernia prevascular que puede ser voluminosa. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales, entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular, entre el psoas y la arteria iliofemoral, son excepcionales. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS

Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto, por lo que deben investigarse siempre. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos, que traduce su debilidad. También puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos, constituyendo una hernia mixta, bilocular, en «pantalón». Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal, arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal, cualquiera que sea su tipo. ■

Hernias crurales

Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales, salvo en la cara interna de la vena femoral [6], donde se desarrollan las hernias crurales comunes. El saco se exterioriza a través del anillo crural, por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. Por lo general es pequeño, con cuello reducido, localizado por debajo de la fascia cribiforme.

Existen varias clasificaciones. La clasificación de Nyhus es la más utilizada [10]. — Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales. El saco indirecto se extiende de manera variable, como máximo hasta la mitad del conducto inguinal. La pared posterior es sólida. Es la hernia típica de los niños o los adultos jóvenes. — Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. Se distinguen tres subgrupos: — tipo IIIa: todas las hernias directas, cualquiera que sea su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis débil; — tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande, dilatado, que empuja los vasos epigástricos e invade la pared posterior. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales, las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas; — tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. — Tipo IV: son las hernias recidivantes. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas; IVb: indirectas; IVc: crurales; IVd: combinación de varios tipos.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2000, 10 p.

Bibliografía

10

Anatomía Quirúrgica Hernias Inguinales  

Anatomía Quirúrgica Hernias Inguinales

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you