Issuu on Google+

PRIMER CONSENSO REGIONAL.

Síndrome de deficiencia de testosterona en el adulto: SDT. Santo Domingo, República Dominicana

2013


AUTORES

Dr. Edwin Pimentel, Urólogo Panamá.

Dr. Victor Castañeda, Médico internista, Diabetólogo, Guatemala.

Dr. Dennis Chirinos, Urólogo, Honduras.

Dr. Erick Grullon, Urólogo, República Dominicana.

Dr. Juan Evelio Monge, Endocrinólogo, Costa Rica.

Dra. Marlin Fernández, Andróloga, República Dominicana.

Dr. Gonzalo Eduardo Darce, Urólogo, Nicaragua.

Dr. Benhard Hasbum, Médico internista, Costa Rica.

Dr. Hugo Arriaga, Urólogo, Guatemala.

Dr. Hugo Barbales, Urólogo, Guatemala.

Dr. Jamil Bendeck, Urólogo, Honduras.

Dr. Ruben Ureña, Urólogo, Panamá.

Dr. Gonzalo Azúa, Urólogo, Costa Rica.

Dr. Jose A. Soriano, Urólogo (niños y adultos), El Salvador.


CONSENSO REGIONAL.

Síndrome de deficiencia de testosterona en el adulto: SDT.

Introducción

E

l déficit de testosterona en el adulto o hipogonadismo tardío afecta principalmente la función sexual, pero también tiene efectos sobre otros órganos y sistemas y sobre la calidad de vida.

teniendo en cuenta las características geográficas y étnicas, así como la disponibilidad de métodos diagnósticos y de opciones de tratamiento en la región.

Los niveles de testosterona disminuyen en promedio 1.6% por año a partir de los 40 años, y la globulina transportadora de hormona sexual aumenta, lo cual lleva a una disminución de la fracción libre de testosterona así como de la testosterona biodisponible.

Metodología Se reunieron expertos en urología, endocrinología, andrología y medicina interna de la región. Las recomendaciones que se dan en este consenso se hicieron con base en las Guías sobre Hipogonadismo Masculino de la Asociación Europea de Urología3, la Revisión Sistemática y Procedimientos Operativos Estándar para el diagnóstico y tratamiento del Déficit de Testosterona en Hombres4, las Guías de la Sociedad de Endocrinología5, y la discusión interactiva de los expertos. Los grados de recomendación se dan de acuerdo con el Centro de Medicina Basada en la Evidencia, Oxford6.

La prevalencia de déficit de testosterona varía de acuerdo a la cohorte estudiada entre 2.5 y 5.5%1,2. La disminución de testosterona con la edad, es multicausal: • Disminución de la masa de células de Leydig y menor respuestas de las mismas a LH • Disminución de la pulsatilidad de la secreción de LH • Aumento de la SHBG. La presencia de comorbilidades se asocia con disminución de testosterona; el riesgo (OR) de tener testosterona baja es mayor cuando se tiene hipertensión (1.84), dislipidemia (1.47), diabetes (2.09), obesidad (2.38), asma o EPOC (1.40)7. Algunos factores del estilo de vida como el sedentarismo, alcohol, tabaquismo y estrés, también se asocian con disminución de testosterona. Objetivo Desarrollar un consenso de la región de Centroamérica y el Caribe sobre la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de testosterona

Definición La deficiencia de testosterona es un síndrome clínico y bioquímico caracterizado por niveles séricos bajos de testosterona y la presencia de síntomas relevantes, relacionados con el déficit de andrógenos. La deficiencia de testosterona puede ser el resultado de alteraciones en cualquiera de los niveles del eje hipotálamo-pituitaria-gonadal: daño gonadal (hipogonadismo primario), alteración pituitaria (hipogonadismo secundario), o en el hipotálamo (hipogonadismo terciario). También puede haber disminución de la testosterona biodisponible por alteraciones de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). Ver Cuadro 1. 3


Signos y síntomas Las manifestaciones del déficit de testosterona son muy sutiles, de inicio gradual y de progresión lenta. No todos los síntomas se presentan en los sujetos con niveles séricos bajos de testosterona. Los síntomas principales son: disminución del deseo sexual, disminución en las erecciones nocturnas y matutinas, y disfunción eréctil (nivel de evidencia 2b). En el Cuadro 2 se pueden ver los síntomas y signos más frecuentemente encontrados en pacientes con SDT (nivel de evidencia 3b), además de los ya descritos. Se debe hacer una búsqueda activa de déficit de testosterona en pacientes que tengan comorbili-

dades tales como: obesidad, especialmente si es obesidad abdominal (visceral) (nivel de evidencia 1), síndrome metabólico (nivel de evidencia 2), diabetes mellitus tipo 2 (nivel de evidencia 2), osteoporosis, historia de infertilidad, enfermedad pituitaria, en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa síndrome de apnea del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, HIV. En los pacientes con déficit de testosterona comprobado se debe buscar osteoporosis (nivel de evidencia 2), y se debe evaluar el riesgo cardiovascular, especialmente si son mayores de 40 años de edad (nivel de evidencia 3).

Aumentan SHG y disminuyen testosterona libre y biodisponible

Disminuyen SHG y aumentan testosterona libre y biodisponible

Edad

Obesidad

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Estrógenos

Resistencia a la insulina

Cirrosis y alteraciones hepáticas

Uso de glucocorticoides, progestágenos y esteroides androgénicos

Antiepilépticos

Hiperprolactinemia

Tamoxifeno

Acromegalia

HIV

Hipercortisolismo

Au lib

Diabetes mellitus

Ed

Condiciones que afectan los niveles de SHBG

Cuadro 1

H

Es

Menos específicos

Intermedios

Más específicos

Ci Sexuales

Somáticos

Disminución del deseo y la actividad sexual

Aumento del índice de masa corporal

Disminución en erecciones espontáneas (nocturnas y matutinas)

Obesidad abdominal

Disfunción eréctil

Pérdida de estatura, fracturas con trauma de bajo impacto, pérdida de densidad mineral ósea

Disminución del tamaño testicular

Sarcopenia

Depresión

Pérdida de vello púbico y pelo corporal

Oleadas de calor, diaforesis

Insomnio, alteraciones en el sueño

Ta

H

Pérdida del vigor Eyaculación retardada

Reducción de la masa y fuerza musculares

Disminución de la iniciativa y de la motivación

Fatiga

Irritabilidad

Signos y síntomas del déficit de testosterona 4

An

Psicológicos

Problemas en concentración y memoria Cuadro 2


Existen varios cuestionarios que se pueden utilizar para hacer un tamizaje de déficit de testosterona, que evalúan tres esferas: psicológica, somática y sexual. Estas escalas tienen muy buena sensibilidad, pero su utilidad diagnóstica es limitada porque tienen baja especificidad (nivel de evidencia 3b). Tienen también utilidad en el seguimiento del paciente para evaluar la respuesta al tratamiento. Nosotros recomendamos que, si los signos y síntomas son altamente sugestivos y los niveles de testosterona están por debajo del nivel normal, no es necesario aplicar un cuestionario. Si por el contrario los síntomas son sólo sugestivos, se debe aplicar el cuestionario, si el cuestionario es positivo, se debe entonces hacer medición de testosterona total, volver a aplicar el cuestionario para el seguimiento del paciente y la evaluación de la respuesta al tratamiento. La escala que recomendamos utilizar es la de Síntomas en Varones de Edad Avanzada (AMSS)8. Ver Anexo. Diagnóstico bioquímico En aquellos pacientes en quienes se sospecha síndrome de déficit de testosterona (o hipogonadismo del adulto), se recomienda medir testosterona sérica total. La muestra se debe tomar en horas de la mañana, entre las 8 am y las 12 m (nivel de evidencia 2b); si el resultado es un nivel de testosterona por debajo del nivel normal, se debe hacer una nueva medición con un intervalo de al menos dos semanas dado que hay una variabilidad intraindividuo por diferentes causas (nivel de evidencia 2b). El límite de valor normal de testosterona total es de: 12.1 nmol/L = 348.3 ng/dL = 3.48 ng/mL. Esto quiere decir que, pacientes con valores mayores o iguales a este valor límite, no cumplen con el requisito bioquímico para el diagnóstico de SDT y no requieren terapia de reemplazo con testosterona (nivel de evidencia 1). Cuando se encuentran niveles bajos de testosterona sérica, se debe solicitar otros laboratorios básicos, para descartar causas secundarias de hipogonadismo y para establecer si es de origen primario o secundario. Los laboratorios que se deben solicitar son: prolactina, LH, FSH, TSH, glucemia y HbA1c. Adicionalmente, y por la asociación epidemiológica de mayor mortalidad cardiovascular con niveles

bajos de testosterona, se puede solicitar un perfil lipídico completo. Tratamiento El tratamiento con testosterona está indicado en pacientes con hipogonadismo de inicio tardío, o déficit de testosterona relacionado con la edad (nivel de evidencia 1). La edad no es una limitante para el inicio del tratamiento. Una vez establecido el diagnóstico de déficit de testosterona y habiendo descartado las causas secundarias, se debe evaluar la presencia de contraindicaciones para el reemplazo con testosterona. Estas contraindicaciones son: cáncer de próstata activo, nódulo prostático con PSA > 4 ng/mL, cáncer de mama. Se debe tener en cuenta algunas condiciones que son consideradas contraindicaciones relativas, y que deben tener bien sea tratamiento antes de iniciar el reemplazo con testosterona o un seguimiento especial durante el tratamiento. Estas son: policitemia (hematocrito > 52%), síntomas de hiperplasia prostática (obstrucción urinaria), síndrome de apnea del sueño severo, falla cardíaca no controlada, PSA > 4 ng/mL, deseo de fertilidad. Los pacientes con sobrepeso u obesidad deben recibir tratamiento multidisciplinario con el fin de bajar de peso y de involucrarse en un plan de actividad física. La pérdida de peso y el ejercicio aumentan los niveles de testosterona sérica (nivel de evidencia 2), hay una relación directa entre la cantidad de peso perdido y el aumento de testosterona: a mayor pérdida de peso, mayor aumento de testosterona (nivel de evidencia 1)9. En sujetos con síntomas sugestivos de SDT, pero niveles limítrofes de testosterona sérica: entre 8 y 12 nmol/L (2.31- 3.48 ng/mL, se recomienda iniciar un período de prueba de tratamiento de 3 a 6 meses y evaluar la respuesta. Si no hay respuesta sintomática, se debe suspender el tratamiento. La terapia de reemplazo con testosterona provee varios beneficios metabólicos de composición corporal: aumenta la masa muscular y la fuerza muscular, disminuye la masa grasa, aumenta la densidad ósea, mejora la libido y la función eréctil, mejora el estado de ánimo y la función cognitiva.

5


Los estudios clínicos han demostrado una correlación positiva entre la terapia de reemplazo con testosterona y la masa muscular, la masa magra y la fuerza muscular medida como fuerza de presión de la pierna, volumen del cuádriceps, y fuerza de agarre de la mano (nivel de evidencia 1). Los meta-análisis que evalúan el efecto de la testosterona sobre la densidad mineral ósea han demostrado un aumento en la columna lumbar hasta de un 4.5% al año de tratamiento, que se mantiene a los dos años, aunque no así en el cuello femoral. También se ve un descenso en los marcadores de resorción ósea (nivel de evidencia 1). El reemplazo con testosterona en hombres hipogonádicos, produce un aumento en la masa magra, disminución en la masa grasa, y disminución en la circunferencia de cintura (nivel de evidencia 2a). En los mismos estudios se ha demostrado que el uso de undecanoato de testosterona se relaciona con pérdida de peso, disminución en el índice de masa corporal y mejoría en el perfil lipídico. La suplencia con testosterona, sumada a cambios en el estilo de vida (dieta y actividad física) logran cortar con el círculo vicioso de obesidad (disminución de testosterona libre y biodisponible) mayor obesidad abdominal, factores de riesgo cardiovascular, con lo cual a largo plazo puede disminuír el riesgo de eventos cardiovasculares, así como la polifarmacia para tratar las comorbilidades asociadas como dislipidemia, hipertensión arterial, hiperglucemia entre otros. Algunos estudios clínicos han mostrado efectos benéficos sobre el control de la glucemia, la HbA1c y el perfil lipídico (nivel de evidencia 2a). También se ha visto una disminución de marcadores inflamatorios como PCR y TNFalpha. La mejoría de todos estos parámetros metabólicos a largo plazo se puede traducir en una reducción del riesgo cardiovascular10. En el estudio TIMES2, se demostró una disminución de la resistencia a la insulina, medida como HOMA-IR11. Elección de la terapia de reemplazo La elección del producto y la vía de administración dependen de la adherencia del paciente, de la preferencia del mismo, y de la cinética del producto. Lo deseable es un producto que mantenga niveles séricos constantes dentro del rango terapéutico, que no haga picos que supongan una exposición a niveles suprafisiológicos. 6

Productos disponibles: Enantato de testosterona: intramuscular de acción corta, para aplicar cada 2 a 3 semanas. Es seguro, pero puede presentar fluctuaciones en la testosterona sérica. Undecanoato de testosterona: está disponible en forma inyectable de larga acción para aplicar cada 3 meses, no presenta fluctuaciones séricas y mantiene niveles normales durante el período interdosis. En algunos países está disponible la presentación en gel, proporciona niveles estables de testosterona durante las 24 horas, se debe aplicar diariamente. Puede producir irritación en la zona de aplicación y riesgo de transferencia a personas que entren en contacto con el paciente. Seguimiento y monitoreo de la terapia La respuesta al tratamiento debe evaluarse a los 3-6 y 12 meses, y luego cada año. El mejor indicador de respuesta a la terapia es la mejoría de síntomas sexuales. Esta respuesta puede empezar a las 4 semanas, pero puede tardar hasta 3 meses. Lo anterior aplica para la mayoría de los síntomas sexuales. Sin embargo, el tiempo para efecto máximo de mejoría de la función eréctil puede tardar 30 semanas para número de erecciones por semana y 52 semanas para la función eréctil. Se debe medir niveles de testosterona entre 1 y 4 meses después del inicio de la terapia, si se está usando undecanoato de testosterona inyectable se recomienda hacer la primera medida a los 3 meses. La muestra debe tomarse justo antes de la aplicar la siguiente dosis del medicamento. Una vez que se obtiene el nivel terapéutico deseado, se puede hacer una medición anual. Se debe medir el hematocrito a los 3-6 y 12 meses, y si éste aumenta por encima del valor superior normal se debe suspender la terapia temporalmente. Si no hay cambios, se hace control anual. Se debe hacer un examen de próstata con tacto rectal y PSA antes del inicio de la terapia, monitorizar el PSA a los 3-6-12 meses, y luego cada año. Si se ha diagnosticado osteoporosis antes del inicio de la terapia, se debe hacer una densitometría ósea a los dos años de haberla iniciado.


1

2

ra ve Ex d t gr am rem av en a e te -

G

od er ad o M

Le ve

o gu n N in

¿Cuáles de los siguientes síntomas se aplican a su caso en este momento? Por favor, marque con una cruz la casilla apropiada para cada síntoma. Para los síntomas que no se apliquen en su caso, marque “ninguno”.

3

4

5

1. Disminución de su sensación de bienestar general (estado de salud general, sentimiento subjetivo) 2. Dolor en las articulaciones y dolor muscular (dolor en la parte inferior de la espalda, dolor en las articulaciones, dolor en una extremidad, dolor de espalda en general) 3. Sudor excesivo (episodios de sudor inesperado/repentinos, sofocos no relacionados con el esfuerzo) 4. Problemas de sueño (dificultad para quedarse dormido, dificultad para dormir de un tirón, se despierta temprano y se siente cansado, sueño ligero, insomnio) 5. Mayor necesidad de dormir, a menudo se siente cansado 6. Irritabilidad (se siente agresivo, se enfada fácilmente por pequeñas cosas, malhumorado) 7. Nerviosismo (tensión interior, agitación, se siente inquieto) 8. Ansiedad (sentimiento de pánico) 9. Agotamiento físico/falta de vitalidad (disminución general en el rendimiento, actividad reducida, falta de interés por las actividades de ocio, sensación de hacer o acabar menos cosas, de tener que forzarse a sí mismo para realizar actividades) 10. Disminución de la fuerza muscular (sensación de debilidad) 11. Estado de ánimo depresivo (se siente desanimado, triste, a punto de llorar, con falta de energía, cambios de humor, sensación de que nada sirve para nada) 12. Sensación de que ha pasado el mejor momento de su vida 13. Se siente hundido, que ha tocado fondo 14. Disminución del crecimiento de la barba 15. Disminución de la capacidad/frecuencia de rendimiento sexual 16. Disminución del número de erecciones matinales 17. Disminución del deseo sexual/libido (falta de placer en el sexo, falta de deseo para el coito)

Las puntuaciones totales de los síntomas se asocian a los síntomas de déficit de testosterona como sigue: 17-26

27-36

37-49

50+

Asintomático

Síntomas leves

Síntomas moderados

Síntomas graves

Escala de síntomas en varones de edad avanzada (AMSS)

ANEXO

Referencias 1. 2. 3. 4. 5.

Araujo AB et al. Endocrinology of the aging male. Best Pract Res Clin Endocrinol Metabol 2011; 25:303-19. Wu FC et al. Identification of late onset hypogonadism in middle age and elderly men. NEJM 2010; 363:123-35. Dohle GR et al. Guidelines on Male Hypogonadism.European Association of Urology .available on line www.uroweb.org. Buvat J et al. Testosterone Deficiency in Men: a systematic review and standard operating procedures for the diagnosis and treatment. J Sex Med 2013; 10: 245-284. Testosterone Therapy in Adult Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM 2010; 95(6):2536-2559.

6. www.cebm.net/levels_of_evidence. 7. Mulligan et al. The HIM study. Int J Clin Pract 2006; 60:762-9. 8. Heinemann NA. J Endocrinol Invest .2005; 28(supl 1):34-38. 9. Corona G, et al. Bodyweightlossrevertsobesity-associatedhypogonadotropichypogonadism: a systematicreview and meta-analysis. EuropeanJournal of Endocrinology .2013 168 829–843. 10. Carson C, Rosano G. ExogenousTestosterone, Cardiovascular Events, andCardiovascular RiskFactors in ElderlyMen: A Review ofTrial Data. J Sex Med 2012;9:54–67. 11. Jones H, et al. TestosteroneReplacement inHypogonadalMenWithType 2 Diabetes and/orMetabolicSyndrome(the TIMES2 Study). Diabetes Care .2011;34:828–837.

7


Bu e n o s Ai re s Arg e n ti n a

PRESS Editor:

Agradecemos a nuestros especialistas invitados por sus conclusiones y trabajo realizado para mejorar la salud de nuestros pacientes en la Regi贸n.

Este Primer Consenso Regional, se realiz贸 gracias al apoyo irrestricto de Bayer, como parte del programa de Educaci贸n M茅dica Continua.


417 bayer nebido® consenso dominicana v11