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I SIMPOSIO INTERNACIONAL DE INMUNOLOGÍA Panamá, Septiembre 2012

Espondiloartritis seronegativas: retos en el diagnóstico y tratamiento Dr. Hernando Paúl Moya


Espondiloartritis seronegativas: retos en el

diagnóstico y tratamiento Dr. Hernando Paúl Moya

Las espondiloartritis (SpA) son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas que comparten características patogénicas, radiológicas, genéticas y clínicas. La presencia de dolor lumbar inflamatorio con o sin artritis periférica y su asociación a manifestaciones extra esqueléticas, son las características que identifican a estas enfermedades. En el Cuadro 1 se enumeran cada una de las enfermedades que conforman el grupo de las espondiloartritis. Otras características en común de todo el grupo son1,2: • Presentación de ataques leves

o moderados de artritis-entesitis que alternan con periodos de remisión • Algunos pacientes evolucionan a enfermedad incapacitante con fusión espinal, hipercifosis torácica, enfermedad erosiva de hombros y caderas • La mortalidad aumenta en relación con larga evolución y afección extraarticular • Otros indicadores de mal pronóstico son: artritis periférica persistente, temprana edad de comienzo, VSG y PCR elevadas, pobre respuesta a antiinflamatorios no esteroideos (AINES), alteraciones en medidas para

valorar capacidad funcional, presencia de entesitis, positividad del HLA-B27 y la mala respuesta al tratamiento. Muchos han sido los intentos para unificar los criterios diagnósticos de este grupo de patologías. Desde 1975 que se empezaron a describir síntomas similares entre estas enfermedades3. Actualmente, los criterios diagnósticos más aceptados son los de la ASAS (Assesment Spondyl Arthritis International Society), quienes consideraron que, aunque entre los diferentes subgrupos de las espondiloartritis se compartían

Espondilo artropatías (SpA)

2

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA)

SÍNDROME DE REITER

ARTRITIS PSORIÁSICA (APs)

ARTRITIS ENTEROPÁTICA -RCU, Crohn- (AE)

ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADA

Cuadro 1


Criterios diagnósticos de la ASAS para espondiloartritis con compromiso axial

Cuadro 2

Pacientes con ≥ 3 meses de DLI y edad de comienzo ≤ 45 años (con o sin manifestaciones periféricas)

DLI: dolor lumbar inflamatorio

Sacroliitis en imágenes más ≥ 1 de lo siguiente • • • • • • • • • • •

HLA-B27 más ≥ 2 de lo siguiente

o

DLI Psoriasis Crohn o RCU Artritis Entesitis Dactilitis HLA-B27 Uveitis Historia familiar positiva para SpA PCR elevada Buena respuesta a AINE

Criterios axiales Sensibilidad 83.3% Especificidad 84.9%

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 770 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777

ciertos aspectos fisiopatológicos y genéticos, algunas difieren sustancialmente en su presentación clínica, de acuerdo al compromiso predominantemente axial o predominantemente periférico, por lo tanto separan en dos grupos los criterios diagnósticos para mejorar la identificación temprana y el pronóstico de los pacientes (ver Cuadros 2 y 3).

Las nuevas recomedaciones ASAS/EULAR para el tratamiento de las SpA inclyen4: • La educación, los ejercicios y la terapia física siguen siendo pilares en el tratamiento convencional • Considerar patología extraarticular: osteoporosis, enfermedad cardiovascular y oftalmológica

• Los AINEs son tratamiento de primera línea • Los analgésicos y opioides pueden considerarse: codeína, paracetamol • Los esteroides sistémicos son de poca utilidad. Pueden mejorar la sinovitis. La mejor alternativa es la realización de infiltraciones intraarticulares • Los DMARD (drogas modifica-

Criterios de clasificación para SpA periférica en pacientes sólo con síntomas periféricos

Cuadro 3

Artritis o dactilitis o entesitis

Más ≥ 1 de • Psoriasis • Enfermedad inflamatoria intestinal • Infección en el mes anterior a la artritis • HLA-B27 • Uveitis • Sacroiliitis por imágenes (Radiografía o RMI)

Más ≥ 2 de

o

• • • •

Artritis Entesitis Dactilitis Enfermedad inflamatoria intestinal en el pasado • Historia familiar positiva para SpA

Sensibilidad 77.8% Especificidad 82.2% Criterios de clasificación para SpA periférica en pacientes sólo con síntomas periféricos Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 25

3


Valoración de la actividad y del daño estructural articular requerido para un seguimiento estricto •

BASDAI

Evaluación de la actividad de la enfermedad por el paciente (EVA)

Dolor raquídeo (EVA)

Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)

Exploración de movilidad. Schober, expansión torácica, distancia occipucio pared, flexión lateral de columna

Número de articulaciones inflamadas (recuento de 44 articulaciones)

Estudio radiológico (pelvis, columnas dorso-lumbar y cervical)

BASFI

BASDAI: Bath Ankilosing Spondylitis Activity Index BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

doras de la enfermedad), como metorexate y sulfazalacina, son ineficaces en las espondiloartritis que presenta compromiso predominantemente de forma axial • La principal razón para el uso de DMARD (MTX, SSZ) es económica. Se recomienda su uso,

pero no de manera permanente y si no hay una adecuada respuesta después de tres o cuatro meses de tratamiento deben ser remplazados. El seguimiento estricto con metas específicas mejora el pronóstico de los pacientes (ver Cuadro 4)

Zarco P. Reumatol Clin 2005; 1: S16-20

• Considerar el uso de biológicos en la SpA refractaria a tratamiento convencional. Esta consideración no debe demorarse, ya que la terapia biológica es capaz no sólo de mejorar los síntomas, sino además de cambiar el curso de la enfermedad, lograr remisiones y así

Predictores de buena respuesta a terapia anti-TNF

4

Cuadro 4

Corta evolución de síntomas

Buen grado funcional

Temprana edad

PCR positiva al comienzo

B-27 positivo

Inflamación de SI por RM

Enfermedad activa al menos por 4 semanas

BASDAI ≥ 4 (escala 0-10)

Buena respuesta en primeros 4 meses

Cuadro 5


el pronóstico de los pacientes (ver Cuadro 5) • Los anti-TNF deben usarse al menos por 12 semanas antes de sugerir que son ineficaces. Los estudios muestran que realizar switch entre anti-TNF es seguro y que un anti-TNF

puede ser efectivo cuando otros anti-TNF han fallado • La respuesta clínica en los pacientes tratados con infliximab persisten en el tiempo durante los estudios realizados con seguimiento a cinco años (ver Cuadro 6).

Porcentaje de pacientes con respuesta sostenida a cinco años en tratamiento con infliximab5

Cuadro 6

Patients with response (%)

100 90 80 70 60 50 40 30

BASDAI 50%

20

ASAS 40% ASAS 5/6

10 0 0

12

24

54

78

102

132

156

182

206

230

254

Weeks

Bibliografía: 1. 2. 3. 4. 5.

Vastesaeger N et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 973. Gladman DD. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: S6226: 135. Sudaram M et al. Br J Radiol 1975; 48: 628. Braun JL et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 806. Braun et al. Ann Rheum Dis 2008;67:340-345.

5


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Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencistas y no reflejan recomendaciones o sugerencias del laboratorio patrocinante. Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio. Imagen de tapa: Shutterstock.com

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