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IDSA Infectious Diseases Society of America 2012

Tratamiento antirretroviral: una puesta al dĂ­a San Diego


Tratamiento antirretroviral: una puesta al día En relación al inicio del tratamiento antirretroviral (TARV), se realizó una puesta al día, destacándose las novedades de la guía DHHS de julio de 2012. Con respecto a las recomendaciones previas, se ampliaron los criterios de inicio de TARV, recomendándose en los siguientes escenarios con diferente nivel de evidencia: • CD4 ≥ 500 (AIa) • CD4 > 500 ( BIII) • Embarazo (AIa) • Hepatitis B crónica (AIIa) • Hepatitis C (pudiendo diferirse hasta terminar el tratamiento de la hepatitis C si los CD4 son > 500) (CIII) • Edad mayor a 60 años (BIIa) • Nefropatía asociada al HIV • Fase aguda de la infección primaria, independientemente de los síntomas (BIII). En cuanto a con qué iniciar, las combinaciones de análogos de nu-

cleósidos recomendadas son TDF/ FTC o ABC/3TC. En cuanto a la tercera droga del TARV, puede corresponder a un inhibidor de proteasa (darunavir/ritonavir o atazanavir/ ritonavir), un inhibidor no nucleosídico de la trancriptasa reversa (efavirenz) o un inhibidor de la integrasa (raltegravir). Asimismo, se destaca que la combinación rilpivirina/FTC/TDF puede constituir una alternativa para pacientes con carga viral basal menor a 100000 copias/mL y la inclusión en la guía de elvitegravir/cobicistat/ FTC/TDF como un tratamiento alternativo para pacientes naive. De esta última coformulación, se destaca que hay datos limitados a 48 semanas en los ensayos clínicos publicados, así como datos limitados en mujeres y pacientes con enfermedad avanzada, y la necesidad de que la droga se tome con alimentos. Por otra parte, la indicación de


esta coformulación está limitada a pacientes con clearence de creatinina mayor a 70 mL/min, existiendo riesgo de tubulopatía renal. Por otra parte, se destacó que el uso inicial de regímenes libres de análogos de nucleósidos (darunavir/ ritonavir más raltegravir; lopinavir/ ritonavir más raltegravir) deben limitarse a circunstancias especiales exclusivamente, así como el inicio de TARV con inhibidores del CCR5. En cuanto a actualización en resistencia, se realizó un repaso de los trabajos más importantes presentados en el 2012. En cuanto a inhibidores de la integrasa, se destaca la descripción de patrones de resistencia a elvitegravir (en coformulación como QUAD: ELV/TDF/FTC) en los estudios GS-US-236-0102 y GS-US-236-0103. En aquellos pacientes con fallo en la rama de QUAD, se describieron las siguientes mutaciones primarias en el gen de la integrasa: T66I, E92Q, Q148R, N155H. La mutación más frecuente fue la E92Q, acompañada de la M184V en el gen de la transcriptasa reversa. Todos los fallos a QUAD presentaron resistencia cruzada con raltegravir1. Por otra parte, se repasaron los patrones de resistencia a rilpivirina, destacándose que esta droga no es afectada por la mutacion K103N, frecuente en el fallo a no nucleósidos, mientras que la mutación Y181C afecta modestamente la actividad de la misma. De acuerdo a lo descripto en los estudios ECHO y THRIVE, la mutación más frecuentemente seleccionada en pacientes con fallo a rilpivirina es la E138K, que tiene resistencia cruzada con efavirenz, nevirapina y etravirina. Esta mutación suele acompañarse

de la mutación M184I en el gen de la trancriptasa inversa, que le permite a esta enzima recuperar capacidad de procesamiento en relación a la combinación E138K/M184V. La resistencia cruzada es más frecuente en el fallo a rilpivirina respecto al fallo con efavirenz. Sin embargo, los eventos adversos fueron más frecuentes en la rama que recibió efavirenz. La rilpivirina tiene un mejor perfil lipídico que efavirenz. En relación a las estrategias libres de análogos de nucleósidos en pacientes naive, en el estudio NEAT, que compara DRV/r más RAL versus DRV/r más TDF/FTC, se describió un 26% de fallo virológico en la rama libre de nucleósidos a 48 semanas, particularmente en aquellos con carga viral de 100000 copias o mayor, siendo frecuente la emergencia de resistencia para inhibidores de la integrasa2.

Referencias 1. 2.

White K, International Drug Resistance Workshop 2012. Taiwo B et al, CROI 2011.

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Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencistas y no reflejan recomendaciones o sugerencias del laboratorio patrocinante. Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio. Imagen de tapa: Shutterstock.com



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