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Newsletter II Revisión de estudios clínicos

No todo tiempo pasado fue mejor

Respuesta real del PASI con los tratamientos sistémicos tradicionales en psoriasis y como la adherencia al tratamiento afecta la respuesta de los mismos


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No todo tiempo pasado fue mejor

Respuesta real del PASI con los tratamientos sistémicos tradicionales en psoriasis y como la adherencia al tratamiento afecta la respuesta de los mismos. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta hasta el 3% de la población mundial. En las últimas décadas el mayor entendimiento de su fisiopatología ha permitido la evolución de su tratamiento hasta llegar a la formulación de inhibidores de moléculas, muy especificas, dentro de las vías de inflamación, mejorando así las respuestas terapéuticas de los pacientes1, 2. Sin embargo el difícil acceso en muchos países de todas estas nuevas alternativas hace que las terapias tradicionales sean aún la primera línea de tratamiento sobre todo en las psoriasis moderadas a severas con exclusivo componente cutáneo. Dentro de estas terapias se encuentra, el metotrexato, la ciclosporina, los retinoides orales y la fototerapia. Aunque han sido ampliamente utilizadas en

los últimos 30 años, y esta experiencia da a los médicos una sensación de seguridad en su uso cotidiano, no son medicamentos inocuos, y su eficacia no siempre es tan alta como se espera. Como todos los medicamentos, tienen un tiempo prudente para evaluar su eficacia, pero si posterior a este no se obtienen los resultados esperados, debe pensarse en un cambio de terapia. No es menos importante el impacto en la calidad de vida de los pacientes con los diferentes tratamientos, ya que además de estar expuestos a los posibles efectos secundarios, el tiempo diario que invierte el paciente en el tratamiento, así como la importante insatisfacción de la demora en evidenciar respuesta a los mismos, afectan de la vida de los pacientes.

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Para evaluar la eficacia de los tratamientos es indispensable unificar los conceptos de objetivos de tratamiento: tratamiento exitoso y fracaso de tratamiento. Así mismo esta valoración se debe realizar de manera diferente según si el paciente se encuentra en fase de inducción o en fase de mantenimiento (ver Cuadro 1)3, 4. Manejo Tópico: Corticoides y análogos de la vitamina D Para la psoriasis moderada a severa no se encuentran indicados los tratamientos tópicos como monoterapia2, 3. El requerimiento de medicamentos tópicos podría ser tan alto que el caso de los corticoides podrían llegar a tener los mismos efectos secundarios a largo plazo que el uso de corticoides sistémicos, como son atrofia cutánea, estrías, inhibición del eje hipotálamo hipofisiario y síndrome de Cushing. Los pacientes con psoriasis moderada a severa con grandes exten-

Cuadro 1

Conceptos acerca de la evaluación de la eficacia de los tratamientos3, 4

siones comprometidas, no refieren una adecuada satisfacción con este tipo de tratamiento, pues se afecta su calidad de vida al tener que programar 1 hora o más al día, solo dedicada a la aplicación del medicamento, por lo tanto disminuye la adherencia al mismo. Fototerapia UVB Tanto la fototerapia UVB como la PUVA terapia son la primera línea de tratamiento de la Psoriasis moderada a severa, haciendo la salvedad que solo se considera su uso si el paciente tiene fácil acceso a la cámara. La fototerapia UVB con sesiones 3 veces por semana, alcanza un PASI90 (es decir una mejoría del 90% del PASI inicial) en un 60-69% de los pacientes, resultados muy satisfactorios, pero esto solo se alcanza en condiciones especiales, como la presencia de placas no muy gruesas y fototipos claros. Se con-

sidera que hay falla del tratamiento si después de 30 sesiones no hay una mejoría del PASI. Al suspender la terapia las recaídas son frecuentes, 30-60% de los pacientes recaen a los 3 meses4, 5. Fototerapia PUVA Se recomiendan 2 a 3 sesiones semanales con el uso concomitante de 8 metoxipsoraleno a dosis de 0.6 mg/kg 2 horas antes de la terapia. Después de 3 a 4 meses, hasta el 85% de los pacientes alcanza un PASI90, sin embargo, su uso está contraindicado en pacientes con enfermedades fotosensibles, con antecedentes de cáncer de piel y con alteraciones hepáticas. Dosis acumuladas de PUVA mayores a 200 sesiones (2000J/cm) aumenta 14 veces el riesgo de presentar un cáncer de piel hasta 15 años des- común Patogenia pués de suspenderlo5. Es importante valorar en los pacientes que son sometidos a la fo-

Fases de tratamiento • Fase de inducción * De 16 a 24 semanas → depende del tratamiento pues algunos pueden tardar hasta 24 semanas en alcanzar su mayor eficacia • Fase de mantenimiento * Inicia al terminar la fase de inducción de cada tratamiento en este momento se valoran las recaídas o disminución de la eficacia Tratamiento exitoso • Mejoría de PASI → >PASI75, El PASI mejora al menos un 75% del inicial Fracaso en tratamiento • Mejoría del PASI → El PASI solo mejora hasta un 50% del inicial • Que hacer? * Aumento de dosis * Terapia combinada * Cambio terapia

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Cuadro 1

Concept evaluac de los tr


toterapia, tanto UVB como PUVA, el tiempo requerido para realizar al menos 3 sesiones semanales, esto implica poca adherencia a los tratamientos. Si el paciente trabaja, debe ausentarse de su trabajo varias veces a la semana para cumplir con el horario de las cámaras, así mismo, aumenta los costos del tratamiento pues exige el pago de transporte extra para los traslados diarios. Metotrexato El metotrexato es el tratamiento oral más usado, como cualquier inmunosupresor se recomienda antes de su inicio estudios para Tuberculosis latente (PPD y Rx de tórax), hepatitis B y C, así mismo su uso debe realizarse con seguimiento de la función hepática cada 3 semanas por 3 meses al inicio del tratamiento y luego cada 3 meses. Los pacientes que presentan más riesgo de presentar hepatotoxicidad son los pacientes diabéticos, obesos o con antecedentes de alcoholismo,

Cuadro 2

vidad de cas para severa7

Dosis habitual Inicio de efecto clínico habitualmente en

infecciones por el virus de la hepatitis B o C o hígado graso4, 6.

mg/kg se obtiene una respuesta PASI75 en el 50% de los pacientes4, 6.

A dosis entre 12.5 mg y 20 mg semanales la respuesta de PASI es muy variable, entre el 36-60% de los pacientes alcanzan un PASI 75 en la semana 166. La adherencia de los pacientes a la toma del metotrexate se pude ver influenciada por los efectos adversos gastrointestinales asociados.

Acitretin El acitretin es un retinoide derivado del etretinato, en los pacientes con psoriasis en placa moderada a severa, su eficacia es moderada y la respuesta es lenta4, 6: • PASI 75 → 25-56% a las 12 semanas • PASI 50 → 75-88% a los 6 meses

Ciclosporina Es el medicamento de elección cuando el dermatólogo requiere una mejoría rápida, principalmente en psoriasis pustulosas generalizadas y pacientes en eritrodermia psoriasica. Se recomienda su uso por un periodo de máximo 3 meses, debido a sus frecuentes eventos adversos de origen renal.

Sin embargo la terapia combinada de retinoides con fototerapia presenta mejores resultados: • PASI 90 → ReUVB-56% y 63% RePUVA5

La respuesta en psoriasis estables en placas no es tan buena como la descrita para otras variedades de psoriasis, a dosis de entre 2.5 a 4

Acitretin

Metotrexato

Ciclosporina

0.3 - 0.5 mg/kg x 4 semanas, ulterior incremento

5-20 mg/semana

2.5 - 4 mg/kg (máximo 5 mg/kg)

4-8 semanas

4-8 semanas

4 semanas

25-60%

50-70%

11%

13-50%

Eficacia: PASI75 a las Muy variable y difícil de establecer: 25-56% 8 - 16 semanas Eficacia: PASI90 o aclaramiento a las 8 -16 semanas

9%

Es una buena alternativa en pacientes con psoriasis pustulosa o en pacientes con psoriasis moderada a severa con patologías concomitantes como VIH. Las mujeres deben planificar hasta 3 años después de la suspensión del tratamiento4, 6. Ver Cuadro 2.

Modificada de Actas Dermosifilogr 2009; 100:277-86.

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Cuadro 2

Resumen de la efectividad de las terapias sistémicas para psoriasis moderada a severa7


Además de conocer y evaluar la El punto de vista de los pacientes eficacia de los tratamientos sisté- En el año 2006 la asociación Euromicos, el dermatólogo debe estar pea de Pacientes con Psoriasis (EUatento a la real adherencia y satis- ROPSO), publicó un estudio acerca facción del paciente con la terapia del impacto que tenían los tratasuministrada. Los estudios repor- mientos en la vida de los pacientes tan que entre el 39 al 73 % de los y su nivel de satisfacción acerca de pacientes no usan los medicamen- los mismos. tos prescritos, como son formulaAcitretino Ciclosporina su realización, se administrados por el médico8. Los factores que ParaMetotrexato más influyen sobre la adherencia al ron cuestionarios a miembros de 0.3 - 0.5 mg/kg 2.5 - 4 mg/kg x 4 semanas, 5-20 mg/semana Dosis habitual son los psicosociales: EUROPSO en Bélgica, tratamiento (máximoRepública 5 mg/kg) ulterior incremento cronicidad de la enfermedad y re- Checa, Finlandia, Francia, AlemaInicio de efecto clínico 4-8depresiva semanas semanas nia,4-8 Italia y Holanda. 4Lasemanas media de signación, sintomatología habitualmente en asociada, una de las grandes co- edad de los pacientes que responEficacia: PASI75 de a las Muy variable difícil dieron las encuestas fue de 30.5 morbilidades la psoriasis, y yuna 25-60% 50-70% de establecer: 25-56% 8 - 16 semanas actitud negativa frente a la medica- años, 59% tenían una psoriasis moción, sea por miedo a los efectos o derada a severa y 30% habían sido Eficacia: PASI90 9% 11% 13-50% opor aclaramiento con artritis psoriasique el paciente no ve una mejo- diagnosticados aría lasrápida. 8 -16 semanas Dentro de las estrategias ca. Tan solo el 40% de los pacientes Modificada de Actas Dermosifilogr 2009; 100:277-86. estar satisfechos con la para optimizar la adherencia, se referían encuentra la reducción del número atención prestada por sus médicos de aplicaciones o tomas del medi- y el 70% de los pacientes reportacamento, simplificar el tratamiento ron baja o moderada satisfacción al máximo, para que el paciente no con los tratamientos instaurados. sienta que el tratamiento complica la vida más que ayudarlo y mante- Los pacientes refieren que la insaner al máximo una buena relación tisfacción se debe principalmente al tiempo que deben tomar para medico/paciente9.

Problemas relacionados con la terapia de la psoriasis moderada a severa referida por los pacientes

Cuadro 3

Porcentaje de respuesta (%)

Cuadro 3 100

Leve Moderada

80 60

Severa 48

52 55

40

33 31

36 24

31

28

20 0

23 20

31 5 2 3

Tiempo consumido

6

Inefectivo

Costoso

Efectos secundarios

No a gusto

Proble la tera moder por los


realizar el tratamiento durante el día y a la falta de eficacia, principalmente con los tratamientos tópicos en psoriasis muy extensas. Así mismo una alta proporción de pacientes respondedores a la terapia mencionan los efectos secundarios como un problema que afecta su adherencia al tratamiento (ver Cuadro 3)10. Conclusiones • La psoriasis es una enfermedad, que por su cronicidad, va a requerir de múltiples tratamientos durante la vida de los pacientes que la padecen. • La forma de aplicación del tratamiento genera poca adherencia, sobre todo en psoriasis moderadas a severas donde el paciente tiene más compromiso de la calidad de vida y desea obtener resultados eficaces y rápidos con tratamientos seguros. • Las terapias tradicionales para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa no son 100% efectivas y su efectividad es baja comparado con las nuevas alternativas terapéuticas. • Terapias como la fototerapia y los tratamiento tópicos, requieren de tiempo e intervienen directamente en las actividades diarias de los pacientes, lo cual aumenta la poca adherencia y por lo tanto su eficacia. • Las nuevas terapias Biológicas dirigidas a blancos específicos, son el nuevo horizonte que permiten mejorar la eficacia en pacientes con psoriasis moderada a severa, siendo muy importantes aquellas que encuentran un equilibrio entre la rapidez de la respuesta y la seguridad del paciente y que adicionalmente, con pocas aplicaciones, permitan simplificar los tratamientos para aumentar la adherencia a los mismos.

Bibliografía 1.

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Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencistas y no reflejan recomendaciones o sugerencias del laboratorio patrocinante.

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Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio.


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