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Revisi贸n de estudios cl铆nicos

Psoriasis y comorbilidades


Psoriasis y comorbilidades La psoriasis es una enfermedad inmuno mediada con manifestaciones cutáneas y sistémicas. Afecta aproximadamente al 3% de la población mundial, las estadísticas reportan que más de 7 millones de personas en Estados Unidos se encuentran afectadas y se realizan más de 260.000 nuevos diagnósticos cada año1, 2. Los estudios clínicos han reportado que la psoriasis comparte vías de activación de citoquinas similares a las otras enfermedades autoinmunes como la colitis ulcerativa, la enfermedad de Crohn y la artritis psoriásica (APs). Adicionalmente se ha reportado su asociación con síndrome metabólico, diabetes me-

Cuadro 1

ilidades soriasis

llitus, dislipidemia, hipertensión, obesidad, aterosclerosis y enfermedad coronaria. Esto sin contar con el trasfondo psicológico y el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes, que termina con el aumento en la incidencia de casos de depresión y ansiedad en los pacientes con psoriasis (ver Cuadro 1)1, 3. La depresión y otras alteraciones psiquiátricas se pueden observar en hasta un 30% de los pacientes psoriásicos. Ésta afecta a hombres y mujeres por igual. Al afectar la piel, la psoriasis interfiere en la percepción de la imagen personal y la que se ofrece a los demás, adicionalmente la ignorancia de la enfermedad por parte de la población

Relacionadas con la pérdida de calidad de vida

Cuadro 1

• Ansiedad, depresión • Tabaquismo y alcoholismo

Comorbilidades asociadas a la psoriasis

Relacionadas con la inflamación • • • •

Obesidad Sindrome metabolico Predisposición tromboembolica Esteatsosis hepática no alcoholica

Patogenia común • Artritis psoriasica • Enfermedad de Crohn

3


general, ocasiona un estigma de contagio que hace que los pacientes se sientan rechazados, tanto en sus trabajos, como en su hogar, todo esto interviniendo de manera desfavorable en su psiquis, tornándose ansiosos y depresivos. Se ha observado que el prurito es uno de los síntomas cutáneos que más se asocia a los estados de ansiedad y depresión; la mejoría del mismo se asocia a una mejoría de los síntomas depresivos. En el 10% de los casos la depresión es severa con presencia de ideaciones suicidas, hasta del 27.2%4. La generación de neuropéptidos y neurotransmisores en la depresión, como la sustancia P, parece ser el eslabón entre las 2 enfermedades, ya que estos neuropéptidos pueden activar la proliferación de queratinocitos e inducir inflamación cutánea. En los pacientes con depresión también se ha encontrado un incremento en los niveles de TNF-α, interferon α e IL-2, inhibiendo la síntesis de serotonina y aumentando la hormona liberadora de cortisol5. La prevalencia del alcoholismo en la población psoriásica es mayor

Cuadro 2

Criterios para síndrome metabólico del National Colesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III10

que en la población general. A su vez, se observó que la Ps es más frecuente en los pacientes con cirrosis alcohólica que en los enfermos de cirrosis por otra causa. El alto consumo de alcohol puede preceder a la Ps, o ser secundario a la repercusión psicoafectiva, en particular a la depresión a la que conduce esta enfermedad6. El fumar induce alteraciones morfológicas y funcionales en los leucocitos, principalmente en los leucocitos polimorfonucleares, en los que aumenta la producción de TNFα y estimula la liberación de IL-1β y el factor de crecimiento transformador β, todos ellos están asociados con la psoriasis, en especial con las formas más severas de la enfermedad7. Fortes y cols.7, que estudiaron la relación entre la severidad de la psoriasis y el tabaquismo, reportaron que un alto consumo diario (mayor de 20 cigarrillos/día) se asocia a un aumento de la severidad de 2 veces, con respecto a aquellos que consumen hasta 10 cigarrillos/día. En este estudio, se reporta el número de paquetes por año como un factor

Obesidad abdominal (medida como perímetro de la cintura)

de riesgo para psoraisis severas y se plantea la importancia del tabaquismo como un factor para evaluar falta de eficacia de un medicamento. De acuerdo a estándares internacionales, se considera como obesidad un índice de masa corporal mayor a 30, entre 25 y 29.9 se evalúa como sobre peso. La obesidad es una comorbilidad muy frecuente en los pacientes con psoriasis. Sin embargo se ha evaluado en los últimos estudios que más que el índice de masa corporal lo que realmente se puede considerar como un factor de riesgo, sobre todo para enfermedades cardiovasculares, es la circunferencia abdominal, la que se relaciona, directamente, con la cantidad de grasa intra abdominal (según la Federación Internacional de Diabetes se definió a la obesidad central como un perímetro de cintura mayor a 94 en hombres y 80 en mujeres). Las células adiposas tienen una gran actividad en el sistema inmune, expresan receptores toll que pueden generar respuestas inflamatorias por medio de la liberación de adiponectinas, leptina, inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1, IL 6 y TNF, algunos

Cuadro 2

> 102 cm en hombres

> 88 cm en mujeres

Triglicéridos Colesterol HDL

≥150 mg/dl < 40 mg/dl en hombres

< 50 mg/dl en mujeres

Tensión arterial Glucemia en ayunas

≥ 130/ ≥ 85 mmHg ≥ 110 mg/dl*

*≥ 100 mg/dl según el nuevo límite de la American Diabetes Association. HDL: lipoproteínas de alta densidad.

4

Criterios metaból Colester Program Panel III


de los cuales se han relacionado directamente con la patogénesis de la psoriasis8. Tambien se ha encontrado que los pacientes con mayor severidad de la psoriasis presentan más obesidad y, como en estudios de Bypass gástrico, al disminuir el IMC, la psoriasis mejora9. El síndrome metabólico consiste en la asociación de obesidad, resistencia a la insulina, alteración de la tolerancia a la glucosa, hipertensión y dislipidemia (ver Cuadro 2). La grasa intra abdominal se comporta como un órgano endocrino, liberando diferentes apoquinas, angiotensina II y ácidos grasos libres. Entre las apoquinas, la IL 6 y el TNF, disminuyen la sensibilidad a la insulina, el PAI 1 (inhibidor del activador del plasminogeno tipo 1) determina un incremento del riesgo aterotrombótico. La angiotensina II origina una vasoconstricción colaborando en la aparición de hipertensión11. En el Síndrome metabólico existe un estado proinflamatorio (con niveles elevados de proteína c reactiva) y un estado protrombótico que probablemente estén interconectados con niveles elevados de citoquinas proinflamtorias como el TNf alfa. Hay evidencia de que en la psoriasis, así como en otras enfermedades inflamatorias sistémicas como la artritis reumatoide, la inflamación crónica determine el desarrollo del síndrome metabólico, por lo cual sería posible que al controlar el estado inflamatorio de la enfermedad se disminuya el ries-

go cardiovascular debido al síndrome metabólico, pero esto continua siendo estudiado. Gisondi et al12 reporta que el síndrome metabólico es más alto en pacientes con psoriasis mayores de 40 años, así como también reporta que es más frecuente en pacientes con enfermedad de larga data. Sin embargo, no encuentra relación con la severidad de la enfermedad. Sumado al riesgo de enfermedad coronaria asociada a síndrome metabólico, los pacientes con psoriasis aumentan este riesgo al presentar hábitos de vida no saludables, como el tabaquismo. Estudios recientes han demostrado la relación que existe entre los niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) en pacientes con psoriasis, comparados con los pacientes sin psoriasis indicando un riesgo moderado-alto para enfermedad cardiovascular. Adicionalmente se ha reportado que hasta un 43 % de pacientes con psoriasis severa, tienen mayor riesgo de sufrir un ataque cerebro vascular (ACV) que los que cursan con psoriasis leves13. El hígado graso, no alcohólico, se presenta con mayor frecuencia en pacientes obesos y sin el seguimiento requerido puede llegar hasta la cirrosis. Por el momento no hay estudios epidemiológicos que reporten una asociación entre la psoriasis y el hígado graso no alcohólico, sin embargo, sí se han reportado casos de pacientes que han presentado las dos patologías. Su diagnóstico es muy importante

5

ya que, por ejemplo, el tratamiento con metotrexate en pacientes con psoriasis severas o con artritis psoriásica, podrían tener mayor riesgo de hepato toxicidad14. La APs es una artropatía inflamatoria crónica de las articulaciones periféricas, columna y entesis, asociada con psoriasis y caracterizada por unos subtipos fenotípicamente distintos, y un curso clínico variable. Forma parte del grupo de las espondiloartropatías (EAS), junto con la espondilitis anquilosante (EA), artritis reactiva, artritis relacionada con enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa) y espondiloartropatía no diferenciada (EASND). Se considera su prevalencia aproximada entre 0.04 a 0.2% de la población general y entre el 6 y el 39% de los pacientes con psoriasis15. La AP afecta tanto al esqueleto axial como al periférico. Wright y Moll describieron 5 patrones de compromiso clínico: 1. Poliarticular, con artritis simétrica, semejante a la AR (15% de los pacientes) 2. Oligoarticular (4 o menos articulaciones) con artritis asimétrica (70% de los pacientes) 3. Compromiso predominante de AID (5% de los pacientes) 4. Predominio de espondiloartritis (5% de los pacientes) 5. Artritis mutilante (5% de los pacientes). Actualmente se acepta que estos patrones pueden ser útiles en la clasificación de la APs, sobre todo


al inicio de la enfermedad, sin embargo un paciente puede ser clasificado en más de una categoría ya que los patrones pueden cambiar a lo largo del tiempo16. Criterios de Clasificación para Artritis Psoriásica (CASPAR)17 • Evidencia de psoriasis actual, historia personal de psoriasis, o historia familiar de psoriasis (2 puntos) • Distrofia ungueal psoriásica típica incluyendo onicólisis, lesiones punteadas, e hiperqueratosis observados en el examen físico actual (1 punto) • Un resultado negativo del factor reumatoide por cualquier método, excepto látex (1 punto) • Historia actual de dactilitis, definida como la inflamación total de un dedo, o una historia de dactilitis registrada por un reumatólogo (1 punto) • Evidencia radiográfica de neo-

Cuadro 3

Comparación de enfermedades autoinmunes en pacientes con psoriasis y pacientes sin psoriasis3

formación ósea yuxta-articular que aparece como osificación mal definida cerca de los márgenes de articulación (pero con exclusión de la formación de osteofitos) en las radiografías simples de mano o pie (1 punto) Los criterios CASPAR para artritis psoriásica consisten en enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, columna vertebral, o entesis) con >/= 3 puntos de las categorías anteriores. Especificidad del 98.7% y sensibilidad del 91.4% El órgano de la entesis es el área anatómica (no bien definida) entre el tendón y el hueso, siendo el sitio de afección de las espondiloartropatias y así, en su variante, la artritis psoriásica. Es muy importante, cuando se sospecha, evaluar entesis de fácil acceso, como el tendón de Aquiles, el cual frecuentemente es afectado por la Aps.

Artritis reactiva

0.01% 0.05%

Alveolitis fibrosante idiopática Síndrome de sjögren

0.07% 0.12%

Lupus cutáneo Sarcoidosis

0.20% 0.36%

Enfermedad de Crohn

Cuadro 3

Pacientes sin psoriasis Pacientes con psoriasis

0.37% 0.80% 0.54% 0.98%

Colitis ulcerativa Espondilitis anquilosante

0.80% 1.49% 1.43%

Artritis reumatoide

p<0.05

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria que afecta de manera principal el tubo digestivo. Los pacientes refieren dolor abdominal y diarreas frecuentes, y algunos también puden presentar síntomas fuera del tracto digestivo como uveítis, colangitis, litiasis renal, eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Pese a que no se considera que la psoriasis sea una manifestación de la EC ni viceversa, sí se relacionan en cuanto al compromiso articular, ya que este compromiso en las dos enferme-

0.16% 0.29% 0.09% 0.33%

Artritis psoriasica

Hay que mencionar que los hallazgos clínicos de psoriasis usualmente preceden a las manifestaciones articulares18 hasta en 10 años. Entre 75% al 85% de los casos, la artritis es posterior al desarrollo de la psoriasis19 y en alrededor de 15% de los pacientes, la artritis puede preceder a la aparición de las lesiones psoriáticas20.

5.38%

0.00%

0.00%

10.17% 2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

Comparado con los pacientes sin psoriasis los pacientes con psoriasis tienen un aumento significativo en la prevalencia de enfermedades autoinmunes.

6

Compara autoinm con psor sin psori


dades se cataloga dentro de las espondilo artropatías. Adicionalmente, la presencia de un aumento en el TNF alfa y la buena respuesta de ambas enfermedades a inhibidores del TNF sugieren una asociación entre las dos. Lee y col. demuestran como el 10% de pacientes con EC tienen un pariente en primer grado con psoriasis, vs el 2.9% de los pacientes control21. El Gen CARD-15, localizado en el cromosoma 16, se ha relacionada con la EC, este locus se encuentra en la misma zona donde se localiza el gen PSORS 8, el cual marca una susceptibilidad a la psoriasis, lo que sugiere una predisposición genética similar21. En cuanto a las enfermedades autoinmunes asociadas, se ha reportado un aumento significativo en múltiples de estas patologías comparando poblaciones de pacientes con y sin psoriasis. Por lo cual, al evaluar o seguir un paciente con psoriasis, se deben tener en cuenta otras enfermedades autoinmunes asociadas, además de la EC (ver Cuadro 3)3. Conclusiones • La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica que se asocia a múltiples comorbilidades. • Es importante el apoyo psiquiátrico y psicológico en los pacientes con psoriasis. • Intervenir directamente en los hábitos de consumo de alcohol y cigarrillo afecta positivamente el manejo de los pacientes con psoriasis. No solo se observan mayores resultados, sino que se interviene en otras comorbilidades como hipertensión, obesidad y enfermedad coronaria. • Hay evidencia de que en la psoriasis, así como en otras enfermedades inflamatorias sistémicas, como la artritis reumatoide, la inflamación crónica determine el desarrollo de síndrome metabólico, por lo cual sería posible que al controlar el estado inflamatorio de la enfermedad se disminuya el riesgo cardiovascular, debido al síndrome metabólico; sin embargo esto continua siendo estudiado. • Es muy importante el manejo interdisciplinario de la psoriasis con el fin de, no solo mejorar los síntomas cutáneos, sino de realizar prevención y reducción del riesgo de morbimortalidad cardiovascular. • La alta sospecha diagnóstica de artritis psoriásica (APs) permite que se eviten las secuelas a largo plazo, iniciando los tratamientos adecuados.

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Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencistas y no reflejan recomendaciones o sugerencias del laboratorio patrocinante.

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Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio.


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