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DE M O

Consentement à la divulgation de renseignements personnels À : ____________________________________________________________ Fournisseur de soins : _____________________________________________ Adresse : _______________________________________________________ Téléphone : ___________________ Télécopieur :________________________ Courriel : ________________________________________________________

De : ____________________________________________________________ Patient : _________________________________________________________ Date de naissance :____________ Numéro d'assurance maladie :____________ Numéro de sécurité sociale/ numéro d’assurance : _______________________________________________________________

Fournisseur d’assurance : __________________________________________

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

IS

1. 2. 3. 4.

A

Je, _______________________ consens _______________________ à la divulgation de renseignements personnels à la (aux) personne(s) suivante(s) :

IS

Cette divulgation comprend, entre autres : mon état général de santé, mon diagnostic, mon traitement, ma médication, les recommandations et tous autres renseignements qui sont importants à mon état de santé.

TH

Veuillez noter les demandes expresses suivantes : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Je comprends que je puisse révoquer ce consentement par écrit en tout temps.

____________________________ Signature du patient

____________ Date

Erickson Resource Group – stephanie@ericksonresource.com / www.ericksonresource.com: 514-795-7377 EST ©2009 Erickson Resource Group - Tous droits réservés. Le contenu du présent document ne peut être réutilisé sans permission écrite préalable.


consentement+a+la+divulgation  

Veuillez noter les demandes expresses suivantes : ________________________________________________________________ _________________________...

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