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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ESTRUCTURAS MICROSCÓPICAS Tel. (506) 2511-2341 Fax. (506) 2511-3182 Ciudad de la Investigación, Sabanilla, San José, Costa Rica

Código:XX Versión: 1.4

CIEMIC

SOLICITUD DE SERVICIOS Fecha de emisión: 19 agosto 2009 Número de muestra: xxx-mes-año

INFORMACIÓN DEL USUARIO Nombre de la empresa: Teléfono: Nombre del solicitante: Fax: Dirección electrónica: Tipo de usuario: Investigador UCR. Tesiario UCR. Investigador / estudiante Univ. Púb. Investigador CIEMic. Extrauniversitario. Especifique: _____________________ SOLO PARA INVESTIGADORES DE LA UCR Número de proyecto: Investigador principal: FORMA DE FINANCIAMIENTO Presupuesto Vicerrectoría de Investigación. Presupuesto OAF (Incluye Fondo Restringido, Empresa Auxiliar, Curso Especial) Indique EQCont: Presupuesto FUNDEVI. INFORMACIÓN SOBRE LA MUESTRA Fecha de recepción: Tipo de muestra: Biológica. No biológica. Procedencia geográfica Prov.:______________ Cantón: ______________ Distr.:______________ Condición y presentación de la muestra: Condiciones de almacenamiento de la muestra: Información de la muestra y lo que se pretende determinar: TIPO DE ANÁLISIS Análisis solicitado: Mano de obra: MEB MEB/EDX (Rayos X) Sí MET Otro:__________________ No OBSERVACIONES: Fecha estimada de entrega de resultado: Requiere documento con interpretación y discusión: Sí No Entrega muestra:________________________ Encargado análisis:___________________ Firma:________________________________ Firma:_____________________________ FORMA DE PAGO Fundevi Efectivo

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