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Groupement Pluraliste Liégeois des Services et Soins à Domicile ASBL - 477.703.521

SISD de Liège-Huy-Waremme

Rapport d’activités du GLS SISD de Liège-Huy-Waremme Période du 1 janvier 2011 au 31 décembre 2011

Rue de Chestret, 1 – 4000 LIEGE – Tél. et Fax : 04 226 88 64 gls.asbl@skynet.be – www.gls-sisd.be INAMI 947-025-83-002 - ING 340-0925888-61

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Table des matières 1. Description de l’asbl GLS

1.1 Historique 1.2 Philosophie 1.3 Références législatives 1.4 Zones d’activités 1.5 Missions et objectifs du GLS 1.5.1 Missions 1.5.2 Objectifs

2. Composition de l’asbl GLS et de ses différentes instances

2.1 Composition de l’asbl GLS 2.2 Composition des instances

2.2.1 Direction 2.2.2 Bureau 2.2.3 Conseil d’Administration 2.2.4 Assemblée Générale

Pg 4 Pg 4 Pg 4 Pg 4 Pg 5 Pg 5 Pg 5 Pg 6 Pg 6 Pg 6 Pg 7 Pg 7 Pg 7 Pg 8 Pg 9

3. Réunions des instances

Pg 10 Pg 10 Pg 10 Pg 10

4. Secrétariat/coordination

Pg 10

5. Développement de la concertation multidisciplinaire

Pg 11 Pg 11 Pg 11 Pg 11 Pg 12 Pg 12 Pg 12 Pg 12 Pg 12

6. Activités de promotion du GLS

Pg 12 Pg 12 Pg 13 Pg 13

7. Groupes de travail du GLS

Pg 13 Pg 14 Pg 14

3.1 Réunions du Bureau 3.2 Réunions du Conseil d’Administration 3.3 Réunions de l’Assemblée Générale

5.1 Objectifs de la concertation multidisciplinaire 5.2 La concertation multidisciplinaire concerne 5.3 Facturation 5.4 Etat récapitulatif de l’enregistrement des concertations 5.5 Encodage pour listing et statistiques 5.6 Concertation multidisciplinaire en 2010 5.7 Organisation des réunions de concertation 5.8 Remarque 6.1 Dépliant du GLS 6.2 Site Internet du GLS 6.3 Présentation du GLS et des outils 7.1 GT concertation-coordination 7.2 GT GLS

7.2.1 Réunions des Centres de Coordination d’aide et de soins à domicile en raison du nouveau décret du 1/1/2010

Pg 14 2


7.2.2 Réunions « Négociation institutionnelle transfert de la tutelle sur le SISD aux entités fédérées » 8. Les groupes de travail des partenaires du GLS

8.1 Relais social du pays de Liège (relais santé) 8.2 RELIA : Réseau Liégeois en Assuétudes 8.3 Mouvement pour une psychiatrie démocratique dans le milieu de vie – GT « Construire des systèmes » 8.4 Concerto 8.5 CPLCS (Commission Pluridisciplinaire Liégeoise pour la Continuité des Soins) 8.6 Respect Seniors 8.7 Réunions InterSISD 8.8 Les réunions « Coordinatrices » SISD

9. Colloques

9.1 « Mon patient sort de l’hôpital avec une ordonnance… » 9.2 « Approche pluridisciplinaire de la douleur en soins palliatifs et de fin de vie à domicile»

10. Projets fédéraux

10.1 Projets SPAD (Soins psychiatriques pour patients séjournant à domicile) 10.1.1 Avec l’asbl ESSOR (Initiative d’habitations Protégées) de Liège 10.1.2 Avec l’asbl Hébergements Protégés de Huy

Pg 16 Pg 17 Pg 17 Pg 17 Pg 19 Pg 19 Pg 19 Pg 20 Pg 20 Pg 21 Pg 21 Pg 21 Pg 22 Pg 22 Pg 22 Pg 22 Pg 22

11. Projets INAMI

Pg 23 Pg 23 Pg 24 Pg 25

12. Projets loco-régionaux

Pg 25 Pg 25

13. Autres

Pg 28 Pg 28

14. Conclusion

Pg 28

15. Annexes

Pg 29 Pg 29

11.1 Nouvelles initiatives de soins 11.2 Projet article 107 « Fusion Liège » 11.3 RLM – Réseaux Multidisciplinaires Locaux-Trajets de Soins 12.1 Recherche ULg « Médicaments à la sortie de l’hôpital » 13.1 Participation à des manifestations

15.1 Dépliant de présentation du GLS 15.2 Cartographie des Centres de Coordination et de Coaching des Services et Soins à Domicile

Pg 29

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Contenu

1. Description de l’asbl GLS 1.1 Historique En 2002, suite à un protocole entre le gouvernement wallon et le gouvernement fédéral, un appel à projet est lancé pour des expériences pilotes de « services intégrés de soins à domicile » (SISD). Ces projets vont porter sur les besoins de la première ligne. Sur l'arrondissement de Liège, un SISD naît de la volonté de responsables et de prestataires de soins et d'aide à domicile ainsi que des mutualités, de répondre à cet appel, en réunissant leurs forces pour établir une stratégie globale qui permette de proposer aux patients les meilleurs services à domicile. Les membres fondateurs ont pris une décision commune de nommer l'asbl le « Groupement pluraliste Liégeois des services et Soins à domicile » - le GLS En 2004, la zone 4 (l'arrondissement de Huy-Waremme) est attachée à la zone 5 (l'arrondissement de Liège) pour faciliter la tâche aux associations membres exerçant sur ces deux zones. Aujourd'hui, le GLS est agréé par la Région Wallonne depuis le 17 juin 2005 (au niveau du territoire) et l'INAMI (pour permettre la facturation aux organismes assureurs lorsque les prestataires participent à une réunion de concertation). Son siège social est établi à 4000 Liège, rue de Chestret, 1.

1.2 Philosophie Le GLS est donc une main d’œuvre ouvrière au profit des prestataires de première ligne. Il est là pour les seconder et les aider dans différentes démarches telles que le développement des relations entre les prestataires de première ligne et le développement de la concertation multidisciplinaire INAMI. Le GLS s’inscrit dans une logique de pluridisciplinarité et développe en collaboration avec les prestataires de première ligne, des outils pour les aider à intégrer le concept de pluridisciplinarité. Il se définit comme une plate-forme de concertation, d’information, un relais à disposition des prestataires du domicile. Outre cet esprit pluridisciplinaire, le GLS se veut à la base de propositions et non pas d’obligations. Il n’est en aucun cas présent pour donner des ordres aux prestataires sur la façon de travailler ou pour leur imposer de participer à des projets ou autres initiatives quels qu’ils soient.

1.3 Références législatives Création des Services Intégrés de Soins à Domicile 8 juillet 2002 - Arrêté royal fixant les normes pour l'agrément spécial des services intégrés de soins à domicile. 4


La différence entre un CCSSD (Centre de coordination de soins et services à domicile) agréé et un SISD (Service Intégré de Soins à Domicile) 22 avril 2004 - circulaire relative à la répartition des tâches entre le centre de coordination de soins et services à domicile agréé et le service intégré de soins à domicile et à l'agrément des services intégrés de soins à domicile. Quelques précisions quant aux missions des SISD : le SISD ne peut plus intervenir auprès des patients. 4 mai 2005 - circulaire modifiant la circulaire du 22 avril 2004 relative à la répartition des tâches entre le centre de coordination de soins et services à domicile agréé et le service intégré de soins à domicile et à l'agrément des services intégrés de soins à domicile. La concertation multidisciplinaire INAMI 14 mai 2003 - arrêté royal fixant les conditions dans lesquelles une intervention peut être accordée pour les prestations définies à l'article 34, 13° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. 16 novembre 2005 - arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 14 mai 2003 fixant les conditions dans lesquelles une intervention peut être accordée pour les prestations définies à l'article 34, 13° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. 18 novembre 2005 - arrêté ministériel fixant le montant et les conditions dans lesquelles une intervention peut être accordée pour les prestations définies à l'article 34, alinéa 1er, 13°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Les patients en état végétatif persistant ou pauci-relationnel (EVP - EPR) 18 novembre 2005 - arrêté royal déterminant l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour les médicaments, le matériel de soins et les auxiliaires pour les patients en état végétatif persistant visés à l'article 34, alinéa 1er, 14°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

1.4 Zones d’activités Les zones couvertes par le GLS sont les zones 04 et 05. La zone 04 (Huy-Waremme), compte 185.452 habitants au 1er novembre 2010 répartis dans 27 communes : Amay, Anthisnes, Berloz, Braives, Burdinne, Clavier, Crisnée, Donceel, Engis, Faimes, Ferrières, Fexhe-le-Haut-Clocher, Geer, Hamoir, Hannut, Héron, Huy, Lincent, Marchin, Modave, Nandrin, Oreye, Ouffet, Remicourt Saint-Georges-sur-Meuse, Tinlot, Verlaine. La zone 05 (Liège), compte 611.368 habitants répartis dans 24 communes : Ans, Awans, Aywaille, Bassenge, Beyne-Heusay, Blegny, Chaudfontaine, Comblain-au-Pont, Dalhem, Esneux, Flémalle, Fléron, Grâce-Hollogne, Herstal, Juprelle, Liège, Neupré, Oupeye, Saint-Nicolas, Seraing, Soumagne, Sprimont, Trooz, Visé.

1.5 Missions et objectifs de GLS 1.5.1 Missions - Le SISD a pour mission de stimuler la collaboration entre ses membres en vue d’une offre de soins cohérente, accessible et adaptée au patient. Il peut y parvenir notamment en optimalisant 5


l'échange d'informations entre ceux-ci par le biais, entre autres, de l'organisation de réunions d'information et de l'apport d'un appui administratif et technique. - La concertation multidisciplinaire : le S.I.S.D. se charge de veiller à l'organisation pratique et au soutien des prestataires de soins en vue de prestations fournies dans le cadre des soins à domicile, en ce qui concerne : - l'évaluation de l'autonomie du patient - l'élaboration et le suivi d'un plan de soins; - la répartition des tâches entre les prestataires d’aide et de soins; Le S.I.S.D. enregistre les prestations relatives à ces quatre points. 5 - La collaboration entre ses membres et les institutions de soins. Dans le cadre de l'exécution de ses missions, le S.I.S.D. collabore de manière intensive avec les institutions de soins de santé établies dans la zone de soins ou en dehors de celle-ci, si le patient le demande. 1.5.2 Objectifs Le GLS travaille donc dans 3 axes : -

-

Stimuler la collaboration entre les acteurs de la première ligne par l'utilisation de différents outils afin de permettre une cohérence des soins ; Développer la concertation multidisciplinaire qui permet de réunir, de manière formelle, différents prestataires autour d'un patient et ce, dans l'objectif d'une prise en charge de qualité ; Collaborer de façon intensive avec les institutions de soins établies dans la zone d'activités du GLS pour favoriser les relations quotidiennes.

L’association GLS peut accomplir tous les actes se rapportant directement à son objet. Elle peut notamment prêter son concours et s’intéresser à toute activité similaire à son objet.

2. Composition de l’asbl GLS et de ses différentes instances 2.1 Composition de l’asbl GLS: Le GLS regroupe 34 asbl dont : Les médecins généralistes (2) Les kinésithérapeutes (3)

Les infirmières indépendantes (1) Les pharmaciens (2) :

Flémalle médical Société de Médecine de Seraing et Environs – SMSE Chambre Syndicale des Kinésithérapeutes – CSK Groupement des Kinésithérapeutes de Saint-Georges et Environs – GRKS Union des Kinésithérapeutes Indépendants des Provinces de liège et Luxembourg – UKILL Association des Infirmières Indépendantes de Belgique – AIIB Association des pharmaciens de la Province de Liège - APPL Groupement d’Intérêt Economique Pharmacies Coopératives des Provinces Francophones – GIEPCPF 6


Les centres de santé intégrée (3)

Les centres de coordination de services et de soins à domicile (6)

Les mutuelles (5)

Centre de Santé Intégré des Carrières – CSIC (Sprimont) Intergroupe Liégeois des Maisons Médicales – IGL Médecins Généralistes Associés (Aywaille) – MGA

Aide et Soins à Domicile Liège-HuyWaremme – ASD ASBL Culture – Education – Loisirs – Section ACDI Centrale de Services et Soins à Domicile – CSD Association Chapitre XXII « Maintien à domicile au pays de Liège » Vivre à Domicile Lg-Huy-Waremme Mutualité Solidaris Mutualité Chrétienne de Liège Mutualité Libérale Mutualité Neutre « La Santé » OMNIMUT

Autres (12) Aide à Domicile en Milieu Rural – ADMR (antenne de Huy) Association Liégeoise de Télématique Médicale – ALTEM Centre Familial de la Région Wallonne – CFRW Centre d’Information Sanitaire - CIS (Alleur) Maintien à domicile (MAD) « Coaching de Services de Soins à Domicile. CPAS de Seraing Groupement d’intérêt Economique Pôle Hospitalier Liégeois – GIE Pôle Hospitalier ISoSL SIAJEF – asbl REVERS – Clinique Notre-Dame des Anges – CNDA. Plate-Forme psychiatrique Liégeoise – PFPL.

2.2 Composition des instances 2.2.1 Direction : Président : Docteur Didier GIET Vice-Présidente : Madame Gilberte DELTOUR Secrétaire : Monsieur Jean-Pierre MAILLEUX Vice-secrétaire : Docteur Luc HERRY Administrateur Délégué : Monsieur Jean-Marc CLOSE Trésorier : Monsieur Daniel MAQUET 2.2.2 Bureau : Représentant les associations de médecins généralistes Docteur Jean BOSLY (SMSE) 7


Représentant les infirmier(e)s Madame Gilberte DELTOUR (AIIB) Représentant les kinésithérapeutes Monsieur Daniel MAQUET (GRKS) Représentant les mutuelles Monsieur Patrice ARCE (OMNIMUT) Monsieur Jean-Marc CLOSE (Mutualité Solidaris) Représentant les centres de santé intégrée Docteur Didier GIET (CSIC) Représentant les centres de coordination Monsieur Jean-Pierre MAILLEUX (ASD) Madame Fabienne SIMON (CPAS de Liège) Docteur Luc HERRY (VAD Lg) 2.2.3 Conseil d’Administration Représentant les associations de médecins généralistes Docteur Jean BOSLY (SMSE) Docteur Marie-Claire DELVOYE (Flémalle Médical) Représentant les infirmiers/ères Madame Gilberte DELTOUR (AIIB) Représentant les kinésithérapeutes Monsieur Daniel MAQUET (GRKS) Monsieur Didier LEVA (UKILL) Représentant les pharmaciens Monsieur Philippe BARTSCH (GIE Pharma Coop) Monsieur Léon PETRE (APPL) Représentant les centres de santé intégrée Docteur Christian BARNABE (MGA) Docteur Didier GIET (CSIC) Docteur Jean GRENADE (IGL) Représentant les centres de coordination Madame Marylène CLERMONT (MAD) Monsieur Jean-Pierre MAILLEUX (ASD) Madame Valérie DELINCE (CSD) Monsieur Hubert DOCK (VAD Huy) Docteur Luc HERRY (VAD Lg) Madame Monique PECASSE (ACDI) Docteur Jacques PIRARD (CIS) Madame Fabienne SIMON (CPAS Lg) Représentant les mutuelles Monsieur Patrice ARCE (OMNIMUT) Monsieur Olivier LOESENBORGH (Mutualité Chrétienne Liège) Madame Annette BUTTIENS (Mutualité Neutre « La Santé) Monsieur Jean-Marc CLOSE (Mutualité Solidaris) Monsieur Freddy CLOES (Mutualité Libérale) 8


Représentant des autres asbl Monsieur Alain DEJACE (ISoSL) Docteur Philippe MAASSEN (GIE Pôle Hospitalier) Docteur Philippe OLIVIER (ALTEM) Monsieur Christian FYON (CNDA) Docteur Jean-Louis KEMPENEERS (PFPL) 2.2.4 Assemblée Générale Représentant les associations de médecins généralistes Docteur Jean BOSLY (SMSE) Docteur Marie-Claire DELVOYE (Flémalle Médical) Représentant les infirmiers/ères Madame Gilberte DELTOUR (AIIB) Représentant les kinésithérapeutes Monsieur Daniel MAQUET (GRKS) Monsieur Didier LEVA (UKILL) Monsieur Philippe VANDEVELDE (CSK) Représentant les pharmaciens Monsieur Philippe BARTSCH (GIE Pharma Coop) Monsieur Léon PETRE (APPL) Représentant les centres de santé intégrée Docteur Christian BARNABE (MGA) Docteur Didier GIET (CSIC) Docteur Jean GRENADE (IGL) Représentant les centres de coordination Madame Martine BALTHAZART (ADMR, antenne de Huy) Madame Marylène CLERMONT (MAD) Monsieur Jean-Pierre MAILLEUX (ASD) Madame Valérie DELINCE (CSD) Monsieur Hubert DOCK (VAD Huy) Docteur Luc HERRY (VAD Lg) Madame Monique PECASSE (ACDI) Docteur Jacques PIRARD (CIS) Madame Fabienne SIMON (CPAS Lg) Représentant les mutuelles Monsieur Patrice ARCE (OMNIMUT) Monsieur Olivier LOESENBORGH (Mutualité Chrétienne Liège) Madame Annette BUTTIENS (Mutualité Neutre « La Santé) Monsieur Jean-Marc CLOSE (Mutualité Solidaris) Monsieur Freddy CLOES (Mutualité Libérale) Représentant des autres asbl Madame Christine CLAREMBAUX (SIAJEF) Madame Monique COLAS (CFRW) Monsieur Alain DEJACE (ISoSL) Docteur Philippe MAASSEN (GIE Pôle Hospitalier) Monsieur Alain-Franck MERTENS (CPAS de Seraing) Docteur Philippe OLIVIER (ALTEM)

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Monsieur Christian FYON (CNDA) Docteur Jean-Louis KEMPENEERS (PFPL)

3. Réunions des instances 3.1 Réunions du Bureau : 8 réunions du Bureau ont eu lieu en 2011 : -

le 26 janvier, le 23 février, le 30 mars, le 18 mai, le 15 juin, le 06 octobre, le 17 novembre, le 22 décembre.

3.2 Réunions du Conseil d’Administration : 2 réunions du Conseil d’administration ont eu lieu en 2011 : -

le 23 février, le 15 juin.

3.3 Réunion de l’Assemblée Générale : L’assemblée Générale du GLS a eu lieu le 15 juin 2011.

4. Secrétariat/coordination -

Coordinatrice : Christel BERTHOLET CDI, 38h/semaine, Assistante administrative : Muriel FEUILLEN CDD, 19h00/semaine

La coordinatrice du GLS prend en charge toutes les activités du GLS. L’assistante administrative vient en aide à la coordination pour certaines tâches administratives. Tâches : -

-

Promotion, présentation du GLS et de ses outils, cette année, le GLS et ses outils ont été présentés à certains prestataires indépendants (infirmières et kinésithérapeutes) se présentant dans les locaux du GLS pour obtenir des cahiers de coordination, Gestion du site Internet, Gestion des bases de données : MG, kinés, infirmières, pharmaciens, diététiciens. Le GLS a réalisé une base de données reprenant les coordonnées des prestataires de première ligne des arrondissements de Liège-Huy et Waremme. Cette base de données a été complétée et corrigée grâce aux retour de courriers d’invitation à participer aux 2 colloques envoyés aux prestataires de première ligne en juin et en décembre dernier ainsi que par tout un travail de recherche via internet, bottin téléphonique… 10


-

Préparation des pièces justificatives pour la justification des subsides, Rédaction rapport d’activités et programme d’activités, Suivi journalier des comptes (encodage, paiements des factures…), Déclarations de créances pour l’année 2011, Organisation des réunions d’instances et des groupes de travail (faire la préparation, la convocation, le suivi), Organisation des colloques, Facturation des concertations multidisciplinaires INAMI, Suivi des demandes des prestataires = répondre à leur questionnement, leur demande, Lien entre les groupes de travail, Compte rendu des activités des groupes de travail lors des réunions d’instances, Compte rendu au GLS des informations reçues lors des différentes réunions, visites d’institutions, manifestations… …

Une permanence est assurée du lundi au jeudi de 8h00 à 16h30 et le vendredi de 8h00 à 14h30.

5. Développement de la concertation multidisciplinaire Une des missions du GLS est de veiller à l’organisation pratique et le soutien des prestataires d’aide et de soins en vue des prestations fournies dans le cadre des soins à domicile = la concertation multidisciplinaire qui permet au patient de voir réunies autour de lui, en un temps donné, toutes les personnes qui s’occupent de sa santé. Ce moment de réflexion commun permet d’accorder les objectifs et les rôles de chacun, en bon accord avec le patient et /ou son entourage.

5.1 Objectifs de la concertation multidisciplinaire : - L’évaluation de l’autonomie du patient, - L’élaboration et le suivi d’un plan de soins, - La répartition des tâches entre les prestataires d’aide et de soins.

5.2 La concertation multidisciplinaire concerne : -

Le patient avec une diminution d’autonomie physique : - Qui séjourne à domicile et restera encore au moins un mois à domicile ; - Est admis en institution où son retour à domicile est programmé dans un délai de 8 jours et restera encore au moins un mois à domicile. - Le patient en état neuro-végétatif persistant ou pauci relationnel depuis au moins trois mois.

5.3 Facturation : La facturation des concertations est réalisée une fois par mois à l’aide de l’annexe 65. Une facturation est réalisée par organisme assureur.

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5.4 Etat récapitulatif de l’enregistrement des concertations : Cet état récapitulatif est réalisé trimestriellement. Il doit être envoyé au plus tard le dernier jour du trimestre qui suit le trimestre concerné, le récapitulatif est à renvoyer au SPF Santé Publique (Marguerite BETERMIEZ) et à la Région Wallonne (Barbara MELARD).

5.5 Encodage pour listing et statistiques : Des listings sont prévus pour l’encodage des dossiers de concertation facturés et des coordonnées des prestataires présents aux réunions. Ils permettent de réaliser des statistiques afin d’évaluer l’adéquation entre les textes et les réalités de terrain.

5.6 Concertation multidisciplinaire en 2011 : Pour l’année 2011, le GLS a reçu 65 dossiers de concertation, tous ont été validés et facturés aux organismes assureurs compétents.

5.7 Organisation des réunions de concertation : Ce sont essentiellement les coordinatrices des Centres de Coordination qui organisent la concertation autour du patient, en respectant les notions de libre choix, de pluralisme et de proximité. Le GLS collabore avec tous les Centres de Coordination des arrondissements de Liège-Huy et Waremme à savoir : -

ASD – Aide et Soins à Domicile, CSD – Centrale de Soins et Services à Domicile, VAD – Vivre à domicile de la province de Liège, Association Chapitre XXII « Maintien à Domicile au Pays de Liège », ASBL – Culture – Education – Loisirs – Section ACDI, MAD – Maintien à Domicile « Coaching de Services de Soins à Domicile ».

5.8 Remarque : Par rapport à l’année dernière, le nombre de concertation est identique (65 dossiers pour 2010/ 65 dossiers pour 2011), cela peut s’expliquer par : -

La mise en place pour les Centres de Coordination du nouveau décret les concernant, La difficulté d’obtenir la présence des Médecins généralistes dont la présence est obligatoire, aux réunions de concertation.

6. Activités de promotion du GLS 6.1 Dépliant du GLS : Depuis la création du GLS, un dépliant de présentation du GLS a été conçu à destination des prestataires d’aide et de soins à domicile. Annexe : Dépliant du GLS.

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6.2 Site Internet du GLS : Le site internet du GLS est accessible depuis novembre 2007. Chaque année, divers documents sont insérés sur le site. On peut y consulter par exemple : - Le dossier concertation multidisciplinaire INAMI, - Le document présentant et expliquant la concertation multidisciplinaire INAMI, - Le nouveau cahier de coordination, - Les informations relatives à la CPLCS, - La feuille de liaison hôpital – domicile ainsi que la note explicative, - Une note concernant le forfait pour soins palliatifs, - Un travail de fin d’études « La prise en charge du patient paraplégique en médecine familiale » Docteur Virginie SCIERA – Mai 2007 - Les exposés du colloque du 25 octobre 2007 : «La place de chacun dans le système de santé », - Les exposés du colloque du 16 octobre 2008 : « Le secret professionnel partagé en pluridisciplinarité », - Le syllabus reprenant les exposés du colloque du 18 juin 2010 : « Les nouvelles réponses de la première ligne aux besoins des patients », - Le syllabus reprenant les exposés du colloque du 9 décembre 2010 « Approches de l’urgence à domicile », - Le syllabus reprenant les exposés du colloque du 26 mai 2011 « Mon patient sort de l’hôpital avec une ordonnance… », - Compte rendu des différents projets dans lesquels le GLS est partenaire. - et bien d’autres choses … www.gls-sisd.be

6.3 Présentation du GLS et des outils : -

Le 5 avril 2011 au Carrefour des Services Sociaux Liégeois. Le 12 avril 2011 aux travailleurs du SIAJEF (Service Intégré d’Aide et de Soins psychiatriques dans le milieu de vie), Le 23 septembre 2011 au Réseau Ourthe Amblève.

Cette présentation est également faite aux différents prestataires se présentant au GLS pour obtenir des cahiers de coordination.

7. Groupes de travail du GLS Le GLS est un lieu où se retrouvent, s’informent et se concertent différents intervenants (des médecins généralistes, des infirmières indépendantes et salariées, des kinésithérapeutes, des CCSSD, des associations de santé intégrée, des pharmaciens, des services d’aide aux familles, … œuvrant sur les arrondissements de Liège et Huy - Waremme). C’est par ailleurs aussi un lieu où naissent un certain nombre de projets ayant pour objectif d’améliorer et de faciliter le travail quotidien. Pour remplir pleinement ces objectifs, des groupes de travail sont mis en place. Ces groupes de travail sont composés de représentants de chaque association membre pour faire en sorte que les 13


volontés de chacun soient prises en compte. De cette manière, les outils et les projets développés correspondent au fonctionnement de chacun et aux besoins de chacun. Au sein de ces groupes, des propositions, des idées, … émergent et amènent à des réflexions toujours dans l’objectif d’améliorer le travail de terrain.

7.1 GT Concertation – coordination Pour rappel, lors des années précédentes, différents outils ont été créés : Un cahier de coordination dans l’objectif de faciliter la communication entre les professionnels au domicile des patients. Pour favoriser une utilisation positive de cet outil, une formation sur l’utilisation du cahier de coordination a été mise sur pied avec le personnel de l’antenne de Huy de l’ASD. Cette formation est également donnée à la CSD et a suivi dans d’autres structures. Un dossier de concertation multidisciplinaire INAMI dans l’objectif de simplifier le respect des conditions permettant la rémunération des prestataires présents. Ce groupe de travail a pour mission de donner des avis quant à l’utilisation de ces outils sur le terrain afin de permettre au GLS de les adapter aux réalités de terrain et par la suite d’émettre des suggestions à l’INAMI concernant la législation. Cette année, le GLS a demandé (par mail) aux utilisateurs du cahier de coordination si des modifications étaient souhaitées avant d’en faire imprimer. Suite à ce mail, certaines modifications ont été proposées. Le groupe de travail s’est réuni le 14 février 2011 afin de procéder à certaines modifications du cahier actuel. Le nouveau cahier a été approuvé par les membres du GT, du Bureau et de l’AG. Des cahiers sont disponibles gratuitement au siège du GLS. Le cahier peut également être téléchargé sur le site Internet www.gls-sisd.be dans la rubrique « Outils pluridisciplinaires » - « Cahier de coordination pluridisciplinaire ». 5.500 nouveaux cahiers de coordination ont été imprimés par le GLS cette année dont 4.700 cahiers ont été distribués aux différents prestataires (CCSSD, Infirmières indépendantes, kinésithérapeutes...).

7.2 GT GLS 7.2.1 Réunions des centres de Coordination d’aide et de soins à domicile en raison du nouveau décret du 1/01/2010. 5 réunions : 26 janvier, 1er avril, 17 juin, septembre et 3 octobre 2011 Rencontres qui avaient pour but de discuter du nouveau décret concernant les CCSSD, des modalités par rapport aux nombres d’agréments limités afin de voir ce que cela aurait comme conséquence. Le rôle du GLS était un rôle de facilitateur et de modérateur. Un interlocuteur privilégié auprès du Ministre compétent en la matière, s’il y a lieu, pour soutenir des suggestions de modifications des nouvelles dispositions. L’objectif principal était bien évidemment de servir le mieux possible les usagers. Lors de ces rencontres, le groupe de travail composé de représentant de tous les centres de coordinations (internes et externes) a établi des protocoles qui permettent de solutionner les problèmes entre les centres mais aussi avec les hôpitaux. 14


Lors des réunions, les participants ont discutés des situations rencontrées posant problème et des solutions qui pourraient convenir à tous. Suite à cela, des schémas (de bonne conduite) ont été conçus par le groupe en fonction des situations rencontrées, par les centres de coordination entre eux, les schémas ont été validés par tous les représentants des centres de coordination. Un schéma expliquant le fonctionnement des centres de coordination a également été conçu par le groupe à destination des services sociaux des hôpitaux. Les rencontres du 8/9 et 3/10 ont permis l’organisation d’une rencontre « hôpital / domicile » qui avait pour objectif de présenter le nouveau décret des CCSSD du 17 décembre 2009, le fruit des réflexions du groupe de travail CCSSD suite à la sortie de ce décret et permettre des échanges constructifs entre le domicile et l’hôpital et enfin, de mieux connaître et utiliser les aides disponibles sur le terrain. Cette rencontre a eu lieu le mardi 22 novembre 2011. Cette matinée du 22 novembre a réuni 52 professionnels dont 33 assistants sociaux des hôpitaux et 19 coordinatrices, assistantes sociales, personnel administratif des Centres de Coordination et de Coaching des Services et Soins à Domicile. Cette rencontre a été jugée par les participants comme un bel espace de rencontre, bien organisé et dynamique qui a permis d’obtenir des informations positives et de répondre publiquement aux questions relatives aux pratiques de terrains. Mais aussi, établir des contacts, mettre un nom sur un visage, échanger sur certaines situations et mieux comprendre certaines situations. Propositions des participants concernant de futures actions : - Le même thème pourrait être abordé avec d’autres groupes de professionnels (ex : service d’aide aux familles, services de garde à domicile…), - Programmer ce type de rencontre chaque année en raison d’un changement régulier de personnel, - Maintien d’une rencontre avec les hôpitaux une fois de temps en temps (tous les deux ans minimum), - Elaborer un document qui permettrait au bénéficiaire de mieux comprendre le rôle de chaque intervenant (ex : AS de l’hôpital/mutuelle, coordinatrice, AS d’un service… Un débriefing de cette rencontre aura lieu lors de la réunion de la CPLCS (Commission Pluridisciplinaire Liégeoise pour la Continuité des Soins), qui regroupe les représentants des CCSSD et les représentants des hôpitaux, le 18 janvier 2012. La cartographie des Centres de Coordination et de Coaching des Services et Soins à Domicile : Le groupe de travail CCSSD, a demandé au GLS de réaliser une cartographie qui reprendrait les centres de coordination agréés ou non, sur le territoire du GLS. Le GLS a accepté la proposition, le travail a été réalisé et la cartographie sous forme d’affiche au format A2 sera disponible fin décembre 2011 – début janvier 2012. Cette cartographie sera distribuée aux assistants sociaux des hôpitaux, les CCSSD, les services sociaux des mutuelles…

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7.2.2. Réunions « Négociation institutionnelle transfert de la tutelle sur les SISD aux entités fédérées ». En raison de la négociation institutionnelle concernant le transfert de la tutelle sur les SISD aux entités fédérées, le GLS a créé un groupe de travail interne afin de présenter une thèse sur la place future des SISD au sein du secteur de la première ligne de soins en Région Wallonne. Un groupe de travail composé de membres du GLS s’est réuni le 1er mars et le 31 mai 2011. Etat des lieux de la réflexion interne du GLS au 31-05-2011 : Quel avenir pour les SISD après le transfert de la tutelle vers les entités fédérées ? Préalable : le SISD peut renseigner la population, lorsqu’elle en fait la demande, des différents prestataires/services existants sur la zone mais ce n’est pas sa mission première. Les missions prioritaires envisagées pour les futurs SISD sont reprises dans le texte ci-dessous. Propositions des futures missions des SISD : 1. Confédération de toutes les associations locales de prestataires de soins de première ligne présentes sur le territoire pour lequel le SISD est agréé. A titre individuel, des prestataires de soins de première ligne non affiliés à une association locale spécifique à leur profession pourraient s’affilier au SISD. Les prestataires et/ou les associations désireuses de s’affiler au SISD, devraient signer une charte de qualité et s’y conformer. En cas de non-respect de cette charte, il faudrait prévoir les modalités de radiation (en interne, par la Région Wallonne,…). (Pour les associations, déposer leurs statuts (asbl-association de fait réglementée). Cette confédération serait une plate-forme d’information, de concertation, d’échanges entre les différents acteurs de l’aide et des soins de première ligne. Elle serait aussi l’interlocuteur officiel des pouvoirs locaux compétents sur son territoire souhaitant développer des initiatives dans le secteur de la première ligne de soins. 2. Organisation d’une confédération de tous les SISD, qui serait l’organe consultatif des pouvoirs publics compétents pour tout dossier concernant la première ligne de soins. Il serait prévu que tout projet législatif concernant la première ligne de soins doit au préalable faire l’objet d’un avis de la confédération wallonne/francophone des SISD. Pour ce qui est des projets mono disciplinaires, le SISD serait consulté au même titre que les fédérations organisées pour ces disciplines. Le SISD apporterait sa vision plus particulière et compléterait le projet envisagé. 3. Sur son territoire, le SISD serait l’interlocuteur de la première ligne de soins auprès des institutions de soins (hôpitaux, maisons de repos (et de soins), centres de convalescence…) pour toute concertation utile à une meilleure prise en charge globale des patients, par une collaboration plus efficace des différentes lignes de soins. 4. Toutes les initiatives publiques prises en vue de favoriser la concertation et/ou la collaboration entre des acteurs spécifiques de la première ligne de soins (plate-forme de soins psychiatriques, plate-forme de soins palliatifs,…) seraient réunies au sein des SISD qui auraient un rôle fédérateur, permettant une mise en commun des ressources et qui disposeraient de sections spécialisées pour traiter chacune des thématiques (santé mentale, soins palliatifs,…), mais aussi pour jeter des ponts et créer des synergies entre elles, afin d’optimaliser la prise en charge globale du patient. 5. Pour les thématiques transversales à un nombre suffisant d’acteurs de la première ligne de soins, le SISD pourrait être chargé de l’organisation au niveau local: 16


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de formations pluridisciplinaires ; de soutien logistique et autre à des initiatives locales pluridisciplinaires de la première ligne de soins. La nature et l’étendue de ce soutien sont à définir avec les pouvoirs publics compétents, et fonction des moyens et compétences dont disposeront les SISD ; de chargé de missions par les pouvoirs locaux qui le souhaitent pour accompagner le développement et la mise en œuvre de leurs projets relatifs à la première ligne de soins ; de soutien aux associations locales de prestataires de la première ligne de soins qui le souhaitent.

6. Centre d’études pour les thématiques relevant de la première ligne de soins, dans ses dimensions pluridisciplinaires. Etudes réalisées tant de sa propre initiative que pour compte de tiers. 7. Les concertations multidisciplinaires INAMI, mission du SISD à conserver. Pour remplir cette mission, le SISD doit revoir le mécanisme actuel pour faire en sorte que les concertations fonctionnent. Cette réflexion présentée et approuvée par l’Assemblée Générale du GLS le 15 juin 2011, a été présentée à l’inter-SISD wallon le 17 octobre 2011. L’inter-SISD a retravaillé le document rédigé par le GLS, celui-ci a été approuvé par l’ensemble des SISD Wallons et a été présenté lors de la rencontre au cabinet de la Ministre Eliane TILLIEUX le 20 décembre 2011. Lors de cette rencontre, les SISD ont également pu individuellement présenter leurs actions et mode de fonctionnement. Des réunions seront organisées entre la RW et les SISD dans le courant de l’année 2012. La RW et les SISD participeront à la réunion organisée le 25 janvier 2012 par le SPF Santé Publique et l’INAMI.

8. Les groupes de travail des partenaires du GLS 8.1 Relais social du pays de Liège (relais santé) Le but est de travailler en partenariat avec des organisations publiques et privées autour de la précarité. Le GLS est dans le comité de pilotage qui est un organe créé par le décret pour la gestion quotidienne et transversale des projets. Il se réunit une fois par mois et définit les méthodologies. Il existe également des comités d’accompagnement qui suivent les projets. La santé est un problème fréquent dans le quart-monde. Il faut aller de l’urgence à l’insertion. Il faut un relais au niveau socio-sanitaire. Un accompagnement au logement est un apprentissage au sein duquel les aides familiales ont un rôle important. Il existe différents groupes de travail : -

« Sans papiers ». « Femmes en grande précarité ». « Socioculturel ».

Le but du partenariat avec le GLS est de combler le déficit au niveau de la santé dans les situations précaires.

8.2 RELIA : Réseau Liégeois en Assuétudes » Le « Relia », Réseau Liégeois en Assuétudes est un groupement d’institutions liégeoises, organisé par la ville de Liège. Ce groupement d’institution est en train de se constituer en réseau d’aide et 17


de soins en assuétudes sur base du décret de la RW du 27 novembre 2003 relatif à l’agrément et au subventionnement des réseaux d’aide et de soins et de services spécialisés en assuétudes (et sur base de son arrêté d’exécution du 3 juin 2004). Le 4 octobre 2010, le Conseil Communal de la ville de Liège a approuvé la convention de partenariat entre la ville de Liège et la Plate-Forme psychiatrique Liégeoise. Le pouvoir organisateur du RELIA est la Plate-Forme psychiatrique liégeoise asbl situé quai des Ardennes 24 à 4020 LIEGE. Ses Missions : • • • • -

Identifier les besoins d’aide et de soins en matière d’assuétudes, Mener une concertation afin de développer une offre d’aide et de soins cohérents, Structurer l’offre correspondant aux fonctions suivantes : La fonction d’accueil et d’information, La fonction d’accompagnement, La fonction de soins, La réduction des risques. Organiser la fonction de formation, Organiser les interventions cliniques.

Territoire : Le territoire du Rélia correspond à l’arrondissement administratif de Liège, appelé zone 5. o Il favorise la collaboration entre les prestataires d’aide et de soins, o Travail pluridisciplinaire en ce qui concerne la prise en charge du patient. Collaboration : Il apparaît opportun d’établir un accord de collaboration entre la coordination du GLS et la coordination du Rélia, concernées toutes deux par l’aide et les soins au patient. Les objectifs de la collaboration sont les suivants : o Intégrer les travaux du Rélia et du GLS pour créer une interface en institution vers la prise en charge au domicile, o Permettre que les usagers aillent de l’hôpital au domicile moyennant une préparation et un suivi qui ont fait l’objet d’une concertation multidisciplinaire entre les institutions, o Promouvoir la continuité des soins, o Favoriser une approche globale et intégrée de la problématique relative aux assuétudes sur le territoire commun au Rélia et au SISD. Le GLS participe au comité de pilotage du RéLIA.

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8.3 Mouvement pour une psychiatrie démocratique dans le milieu de vie – GT des systèmes »

« Construire

Buts : -

Reconvertir les services et les institutions psychiatriques, tous secteurs confondus, pour mieux les intégrer dans le milieu de vie, Réorienter les soins vers une approche plus globale de l’existence et de la souffrance, Soutenir la construction collective d’espaces de participation à la vie sociale et affective, Construire des systèmes intégrés de services à caractère public dans un cadre Territorial.

8.4 Concerto Soins psychiatriques pour patients séjournant à domicile. Objectifs : -

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-

-

Aider les personnes nécessitant des soins psychiatriques à se maintenir dans leur lieu de vie et à améliorer leur qualité de vie ; Apporter une offre d’aides spécialisées aux intervenants des soins à domicile réguliers ; Apporter des réponses aux demandes d’informations et aux besoins de formation des équipes de travailleurs des soins à domicile réguliers et des médecins généralistes ; Etablir les relations de collaboration et de coopération qui requièrent l’organisation des soins psychiatriques pour personnes séjournant à domicile, ainsi que leur coordination sur le territoire de l’arrondissement de Liège ; Assurer le rôle de liaison entre les usagers, les soins réguliers à domicile, l’ensemble de réseaux de soins en santé mentale et les intervenants des milieux sociaux, judiciaires et culturels ; Favoriser la continuité des soins par la mise en place d’une méthodologie commune adaptée aux patients qui ne peuvent s’appuyer sur un environnement familial et social suffisant et qui nécessitent une aide spécialisée pour poursuivre leur traitement psychiatrique en ambulatoire ; Rendre l’usager acteur de son processus de soins ; Eviter les hospitalisations, ou réduire le nombre et la durée de celles qui ne peuvent être évitées.

Les intervenants, salariés comme indépendant, peuvent recourir à leurs services (rencontres, coaching). L’équipe concerto ne se rend pas à domicile sauf si l’intervenant en fait la demande. Le GLS participe aux réunions d’évaluation Concerto.

8.5 CPLCS (Commission Pluridisciplinaire Liégeoise pour la continuité des soins) Pour renforcer la permanence et la continuité des soins tant dans la première ligne qu’entre les différents échelons et tout en veillant à ce que la mise au point et le suivi du plan de soins se réalisent dans le respect du libre choix du patient à l’égard des divers prestataires (l’aspect 19


médical restant sous la responsabilité exclusive du médecin généraliste), une Commission est créée pour regrouper l’ensemble des représentants des hôpitaux et des CCSSD. La CPLCS a pour mission le développement d’outils communs des bénéficiaires des zones de soins du GLS. En se centrant sur les besoins et attentes des bénéficiaires, ce groupement doit favoriser d’une manière globale la continuité des soins par le développement de processus de collaboration interdisciplinaire entre l’hôpital, les soins à domicile et les institutions de soins. Cette commission permet donc aux représentants des CCSSD de rencontrer, trimestriellement, les représentants des hôpitaux et de pouvoir aborder avec eux des sujets relevant de la continuité des prises en charge. Le secrétariat ainsi que la coordination des activités de cette commission sont assurés par la coordinatrice du GLS. Les sujets abordés lors des réunions 2011 (24 février, 8 juin et 5 octobre) de la CPLCS sont les suivants : - Réflexion sur l’avenir de la commission - Evaluation de la fiche de liaison hôpital – domicile : son utilisation – ses objectifs et sa raison d’être, - Réévaluation de la fiche médicamenteuse, - Le point sur l’utilisation de Bel Rai  expérience pour la 1ère ligne  expérience au CHR de Huy. - Présentation du plan de soins gériatrique, - Information par rapport au projet 107 « Fusion Liège », - Les relations avec les Maisons de repos.

8.6 Respect Seniors Agence wallonne de lutte contre la maltraitance des personnes âgées. Respect seniors a pour objectif d’enrayer la problématique de la maltraitance commise à l’encontre des personnes âgées par : - La prévention, - La gestion de situations de maltraitance, Le partenariat entre Respect Seniors et le GLS a pour objet d’informer et d’outiller la première ligne de soins à cette problématique. Le GLS a pour mission, de faire passer l’information concernant les travaux et les formations de Respect Seniors aux professionnels de l’aide et des soins à domicile. Le GLS participe au comité ressources de Respect Seniors.

8.7 Les réunions interSISD Les SISD wallons (Brabant wallon, Charleroi, Liège, Luxembourg, La Louvière, Tournai, Verviers et Bruxelles) se réunissent lorsque le besoin s’en fait ressentir. En 2011, les SISD se sont réunis le 23 mai, 17 octobre et le 12 décembre. Les sujets abordés lors de cette réunion ont été le financement des SISD, les RLM, trajets de soins et les contacts avec l’INAMI, avenir des SISD.

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8.8 Les réunions « Coordinatrices » SISD 2 réunions en 2011 : 27 avril et 17 novembre. Les points discutés : - Analyse de la note sur la concertation autour du patient et la fonction de ‘personne de référence » - Organisation de la réunion de concertation autour du patient en diminution d’autonomie physique. - Problématique du subside insuffisant pour assurer les missions attribuées aux SISD. - Missions des SISD aujourd’hui et demain : Avenir des SISD – Réalisation d’un document commun à destination du SPF Santé Publique – INAMI et RW.

9 Colloques Depuis 5 ans, le GLS organise 2 colloques par an, destinés aux prestataires d’aide et de soins à domicile sur des thèmes pluridisciplinaires. Les colloques de l’année 2011 :

9.1 « Mon patient sort de l’hôpital avec une ordonnance … » Colloque organisé conjointement par le GLS et le Département de Médecine Générale de l’ULg, le jeudi 26 mai 2011 en soirée. Sensibilisé par les problématiques liées à la prescription de médicaments aux patients qui sortent de l’hôpital (modifications des prescriptions génériques avec risque de double emploi, prescriptions de petits modèles, médicaments Bf, indisponibilité à la pharmacie, …), le GLS a confié au DUMG la réalisation d’une étude sur ce thème. Ce travail a permis d’objectivés les différentes facettes du problème de la continuité du traitement médicamenteux lors des changements de lieu de soins du patient et d’apporter un éclairage concernant le forfait médicaments et le formulaire thérapeutique de l’hôpital. Le Colloque avait pour but de présenter les résultats de cette étude. Le débat prévu en fin de séance a permis aux différents acteurs d’échanger à propos de leur vécu et de mettre en lumière leurs difficultés et contraintes face à cette problématique. Des pistes de solutions ont été envisagées et transmises aux chercheurs. Programme de la soirée :  Présentation de l’étude « Médicaments à sortie de l’hôpital » par l’équipe du DUMG  Présentation du forfait médicaments à l’hôpital et de ses conséquences pour le patient  Présentation du formulaire thérapeutique des hôpitaux Le GLS a comptabilisé 85 personnes présentes lors de colloque dont : 27 médecins généralistes, 3 médecins hospitaliers, 2 médecins maisons médicales, 3 infirmières indépendantes, 10 infirmières services, 2 infirmières hospitalières, 2 infirmières maison de repos, 13 pharmaciens indépendants, 3 pharmaciens hospitaliers, 3 kinésithérapeutes et 17 membres personnel des CCSD …. Les informations relatives à chaque exposé ont été résumées et reprises dans un syllabus remis à chaque participant. Le syllabus est également disponible sur le site Internet du GLS www.glssisd.be 21


9.2 « Approche pluridisciplinaire de la douleur en soins palliatifs et de fin de vie à domicile » Colloque du second semestre 2011 organisé conjointement par le GLS et le Département de Médecine Générale de l’ULg, et de la Plate-Forme des Soins Palliatifs Liégeoise le 8 décembre 2011 en soirée. La douleur est complexe, subjective … elle est ce que le patient nous en dit. Multidimensionnelle, elle a un impact physique, psychiatrique et social. Tout en détériorant fortement la qualité de vie du malade, elle affecte aussi son entourage. Entendre la douleur du patient, en chercher la ou les causes, l’évaluer et la traiter sont autant de préoccupations permanentes pour les soignants. Une anthropologue a parlé du traitement social de la douleur, les différents intervenants à cette soirée (Médecins généralistes, infirmiers (ières), kinésithérapeutes, pharmaciens …) ont réagi avec la spécificité de leur fonction à une vignette clinique abordant la problématique d’un patient algique en fin de vie à domicile. Le GLS a comptabilisé 189 personnes présentes lors de cette soirée dont : 65 médecins généralistes, 25 kinésithérapeutes, 26 infirmières salariées, 17 infirmières indépendantes, 19 aides-soignantes, 1 pharmacien, 8 étudiants aides-soignants, 8 étudiantes infirmières et 20 membres du personnel des coordinations d’aide et de soins à domicile et des services sociaux des hôpitaux.

10 Projets fédéraux 10.1 Projets SPAD (Soins psychiatriques pour patients séjournant à domicile) 10.1.1 Avec l’Asbl ESSOR (Initiative d’Habitations Protégées) de Liège Objectif du projet : sensibiliser et superviser l’action en réseau auprès des patients psychiatriques (toutes pathologies confondues) avec un focus particulier sur la problématique alcoolique surajoutée rendant la prise en charge au domicile sensible et complexe. Tranche d’âge : 19 – 65 ans. Objectif de la convention signée avec le GLS : - Etablir le cadastre des structures de soins, - Qualifier les outils spécifiques et repérer les intervenants dans le cadre de l’objet social du projet, - Définir une méthodologie de travail commune dans le cadre du développement des collaborations structurelles (réseaux), - Développement de l’outil de supervision thérapeutique (suivi des patients inclus dans le projet), - Développement des processus de formation des intervenants et des supervisions d’équipe. 10.1.2 Avec l’asbl Hébergements Protégés de Huy Objectif du projet : mettre en place une offre coordonnée de soins multidisciplinaires pour des patients psychiatriques séjournant à domicile, de sensibiliser, de suivre et de soutenir un ensemble de services et de personnes afin de favoriser le maintien de la personne dans son milieu de vie naturel. Tranche d’âge : 18 - 20 ans. 22


Objectif de la convention :  le SPAD s’engage à répondre de façon optimale aux objectifs du projet pilote, à savoir : - Sensibiliser les soins à domicile réguliers au groupe cible de patients psychiatriques. - Coordonner les soins pour ces patients. - Assurer la fonction de coaching des soins à domicile réguliers. - Assurer la formation du personnel de terrain en cas de besoin.  Le GLS s’engage à : - Sensibiliser les acteurs de 1ère ligne de soins et de services à domicile en vue du maintien à domicile de personnes souffrant de troubles psychiatriques. - Informer les différents acteurs psycho-médico-sociaux de l’existence du SPAD. - Informer le SPAD de l’offre de soins disponibles sur l’arrondissement de Huy – Waremme. Le GLS participe aux réunions d’évaluation du projet.

11 Projets INAMI 11.1 Nouvelles initiatives de soins Objectif général : donner aux personnes âgées la possibilité de maintenir leur autonomie et de vivre indépendantes chez elles en offrant des solutions de soins alternatives aux MRS, MRPA à un coût journalier qui ne dépasse pas celui de l’hébergement en MRS, et susceptible d’être pérennisé ultérieurement par un financement structurel. Comment ? en développant des alternatives d’accueil, en support aux soins à domicile, notamment par le recours au « court-séjour » et des autres formules alternatives de soins offertes en collaboration entre le secteur à domicile et les institutions. Population cible : -

Les personnes âgées (65 ans et +) « fragiles » Les personnes âgées (65 ans et +) nécessitant des soins complexes ou de longue durée

La population cible ne réside pas en MRPA ou en MRS. Objectifs : -

Développement des formes de soins alternatives à partir des idées du terrain, Stimulation et développement des soins à domicile, Soutien à l’aidant proche, Soins formels accessibles et payables, Bonne coordination de l’offre de soins, offre de soins intégrés

 Projets pour lesquels le GLS est partenaire : -

Le Maintien à Domicile du CPAS de Liège 23


Projet intitulé « Le service d’aide et de soutien psychologique ». Ce service propose aux personnes âgées et leurs aidants proches des consultations psychologiques à domicile. Il s’adresse aux personnes habitant la ville de Liège, fragilisées et/ou démentes et/ou nécessitant des soins complexes. Le GLS s’occupe de la facturation des concertations multidisciplinaires et participe aux réunions « partenaires » organisées dans le cadre de ce projet -

ASD (Aide et Soins à Domicile)

Projet dont la préoccupation principale porte sur « L’ergothérapie à domicile » pour les personnes âgées de plus de 60 ans, en perte d’autonomie. Le GLS participe aux réunions d’évaluation du projet. -

CSD (Centrale des soins à Domicile)

Projet portant sur « L’ergothérapie comme forme alternative de soins et de soutien aux soins ».

11.2 Projet article 107 « Fusion Liège » : Projet « Fusion Liège » - Projet article 107 – réforme des soins de santé mentale en Belgique. Promoteurs : ISOSL, Clinique Notre-Dame des Anges et Centre Hospitalier Chrétien. Partenaires privilégiés : CHR Citadelle, Association Interrégionale de Guidance et de Santé (AIGS), CHU de Liège et ASBL Club André Baillon. Partenaires concertés : partenaires du secteur de la santé mentale, les médecins généralistes, les maisons médicales, le SISD, les pharmaciens…, les associations représentatives du patient ou de sa famille, les services sociaux, associations caritatives ou culturelles…. Projet de constitution d’un réseau de soins liégeois (pour la santé mentale) Principes de soins continus, sur mesure et délivrés de préférence en milieu de vie. Objectifs : • Articulation d’un réseau de soins de santé mentale cohérent, offrant une palette de soins complète et coordonnée. • Renforcement de pôles d’excellence spécifiques à chacun des partenaires • Soutien scientifique universitaire pour : - L’élaboration des procédures de soins - L’évaluation permanente des pratiques - L’expertise scientifique des résultats - La formation des acteurs de soins Arrondissements : Liège, Huy et Waremme. 5 fonctions à mettre en place : 1. Activités en matière de prévention, de promotion des soins en santé mentale, détection précoce, dépistage et pose d’un diagnostic 2. Équipes ambulatoires de traitement intensif, aussi bien pour les problèmes psychiques aigus que chroniques 24


3. Équipes de réhabilitation travaillant à la réinsertion et à l’inclusion sociale 4. Unités intensives de traitement résidentiel, aussi bien pour les problèmes psychiques aigus que chroniques, lorsqu’une hospitalisation s’avère indispensable 5. Formules résidentielles spécifiques permettant l’offre de soins lorsque l’organisation des soins nécessaires à domicile ou en milieu substitutif du domicile est impossible Ce projet a été présenté au Bureau du GLS le 17 novembre 2011. Le GLS est partenaire de ce projet et participera à l’une des 5 fonctions décrites ci-dessous, probablement début 2012.

11.3 RLM – Réseaux Multidisciplinaires Locaux – Trajets de Soins La Santé Publique et l’INAMI ont initié en 2009 les trajets de soins pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique et/ou d’un diabète de type II. Un trajet de soins organise et coordonne la prise en charge, le traitement et le suivi d’un patient chronique. Il se base sur une collaboration entre le patient, le médecin généraliste et le médecin spécialiste. Le RLM est une structure destinée à soutenir tous les professionnels impliqués dans la prise en charge des pathologies chroniques concernées par les TDS. Ses principaux objectifs sont de : Développer une philosophie de réseau et promouvoir la multidisciplinarité - favoriser la communication et la collaboration - définir les rôles de chacun des intervenants - soutenir le rôle de coordinateur des soins du médecin Contribuer à l'amélioration de la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques - mise à disposition de supports et outils - promotion de l'éducation du patient - organisation de formations continuée Soutenir la mise en application des trajets de soins. A Liège, c’est le GLAMO, Groupement Liégeois des Associations de Médecins Omnipraticiens soutien cette initiation des trajets de soins et a mis sur pied à cet effet un RLM en collaboration avec les autorités publiques. Le GLS est partenaire de ce projet.

12 Projets loco-régionaux 12.1 Recherche ULg « Médicaments à la sortie de l’hôpital » Contexte : les médecins généralistes constatent que leurs patients qui sortent de certains hôpitaux présentent des problèmes liés à la prescription des médicaments. Les acteurs concernés par cette recherche sont les médecins généralistes, les médecins et les gestionnaires hospitaliers ainsi que les pharmaciens. Le but de cette recherche est de s’assurer que le problème est bien posé et que tous les aspects sont pris en compte. Voir également si le problème est généralisé ou s’il provient seulement de quelques hôpitaux.

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Une présentation des résultats a été faite au CA du GLS le 13 octobre 2010. Cette présentation est disponible sur le site internet du GLS www.gls-sisd.be dans la rubrique « Documents ». Les fruits de cette recherche ont également fait l’objet du premier colloque 2011 – « Mon patient sort de l’hôpital avec une ordonnance… ». Pour l’année 2011, le Bureau du GLS a confié à l’équipe du DUMG la continuité de cette recherche avec pour objectif d’avancer sur des pistes d’actions. Proposition de l’équipe de recherche concernant la phase 2 de la recherche : Projet Phase 2 : Médicaments à la sortie de l’hôpital : recherche de solutions Contexte Une première étude (2010) a confirmé que, suite à l’hospitalisation du patient, son traitement de fond était souvent modifié et que les formulaires de remboursement des médicaments du chapitre IV n’accompagnaient pas toujours la prescription de ces médicaments. Diverses explications ont été évoquées dans cette première étude : certaines sont en lien avec la gestion économique de l’institution hospitalière (formulaire thérapeutique, forfait médicaments, difficultés économiques) ; d’autres sont liées à la gestion de la transmission de l’information entre les lignes de soins (contraintes liées au respect des données du patient, outils de communication variés, mal définis et parfois mal utilisés, retard de développement de l’outil informatique) ; d’autres encore sont liées à la spécificité de fonctionnement de chaque ligne de soins (méconnaissance des règles spécifiques de l’autre ligne de soins). Cette étude a permis de mettre en évidence, au travers de diverses autres difficultés soulignées par les personnes interrogées, que le transfert du patient d’une localisation de soins à une autre nécessitait d’être (re)pensé en termes d’organisation, d’information et de communication. Le patient, premier acteur touché tant médicalement que financièrement par ces difficultés, serait le grand bénéficiaire d’une action de clarification et de recherche de solutions. Des solutions ont d’ailleurs été évoquées à l’occasion des entretiens menés lors de cette première étude. D’autres sont mentionnées dans des études plus larges, comme celle du KCE (rapport 131 : Seamless Care, 2010). Cependant, la nécessité de s’adapter au contexte local est fréquemment démontrée pour augmenter les chances de succès des solutions proposées. Il nous paraît donc important de continuer à travailler dans le cadre de l’arrondissement Liège-Huy-Waremme. Question de recherche Quelles sont les solutions prioritaires proposées par les représentants des première et deuxième lignes de soins pour améliorer la continuité du traitement médicamenteux lors du transfert du patient d’une ligne à l’autre ?

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Sujets Les acteurs concernés sont les médecins généralistes les pharmaciens d’officine les médecins hospitaliers prescripteurs les gestionnaires (décideurs) hospitaliers (médecins directeurs et pharmaciens chefs)

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Méthode Dans un premier temps : 4 groupes nominaux de 10 personnes permettraient de cerner les solutions proposées et prioritaires dans le chef de chaque groupe. Le groupe nominal permet d’obtenir les solutions indépendantes de chaque groupe. La question : Quelles solutions préconiseriez-vous pour favoriser la continuité des traitements médicamenteux lors du transfert du patient du domicile à l’hôpital ou vice versa ? Les participants (groupe homogène) proposent par écrit diverses solutions ; toutes les idées sont les bienvenues même si elles peuvent paraître utopiques ou qu’elles ont déjà été rejetées par ailleurs. Ce brainstorming individuel fait apparaître des solutions originales, innovantes. Elles sont ensuite recueillies par l’animateur, éventuellement expliquées ou commentées par chaque participant. Lorsque l’ensemble des propositions est noté et compris par tous, il est proposé aux participants de voter pour ses cinq solutions prioritaires auxquelles il attribue de 1 à 5 points (ce vote se fait par écrit). La séance se termine par le décompte des points et la présentation des solutions plébiscitées par l’assemblée. On peut assortir cette phase finale d’un temps réservé aux commentaires des participants eux-mêmes. Dans un second temps : Pour arriver à un consensus entre groupes, il est souhaitable d’utiliser une autre méthode : la méthode Delphi. On prendrait quatre personnes de chaque groupe (soit les mêmes qui souhaitent continuer, soit un nouveau recrutement). Les solutions précédemment recueillies par tous les groupes nominaux sont classées et proposées aux participants. Elles sont ensuite commentées, amendées, rejetées ou acceptées par les participants. On leur propose également de leur attribuer un ordre de préférence. Le participant suivant fait de même et établit un ordre. On fait autant de tours de table (ceci peut se faire par internet) que nécessaire pour atteindre un consensus ; les avis et commentaires étant partagés, chaque participant peut revoir, à chaque tour, l’ordre qu’il a proposé. Résultats Un rapport sera établi avec les solutions classées par ordre de priorité. Perspectives Un recherche-action pourrait ensuite être menée dans un contexte très local pour évaluer la faisabilité de la mise en place des solutions choisies. Etat d’avancement du travail 4 groupes nominaux ont été organisés, chacun regroupant des professionnels d’une même discipline ou fonction à savoir les médecins généralistes, les pharmaciens d’officine, les médecins spécialistes prescripteurs et les gestionnaires d’hôpitaux (médecins directeurs et responsables de pharmacies hospitalières). 34 professionnels ont ainsi été rencontrés. Chaque groupe a émis plus d’une vingtaine de propositions puis a voté pour établir un degré de priorité. En tout 101 propositions d’amélioration ont été suggérées. Un rapport concernant cette première partie a été rédigé. Les solutions plébiscitées ont été regroupées par les chercheurs. Certaines propositions ont été reprises telles quelles ; d’autres, présentant de nombreuses similitudes, ont été reformulées en une seule proposition contenant toutes les idées émises. Parfois, les propositions ont été divisées lorsqu’elles étaient semblables mais présentaient un point de détail différent concernant l’acteur du changement ou l’outil nécessaire. 27


Ces suggestions sont actuellement soumises à un panel d’experts représentant les différents groupes professionnels selon la méthode Delphi. Chaque participant pourra, de manière anonyme, affiner les termes des solutions émises et, dans un second tour, en, estimer la faisabilité sur le terrain. Le premier tour a démarré le 15 décembre 2011. 17 réponses à ce jour ; une relance a été proposée. Les résultats seront analysés et les propositions, sous leur forme finalisée, seront une nouvelle fois soumises au panel d’experts vers le 20 janvier 2012 pour en estimer la faisabilité sur le terrain. Les résultats et le rapport final des deux parties devraient être disponibles fin février 2012.

13 Autres 13.1 Participation à des manifestations Le 28 septembre 2011 : Concertation SISD avec le SPF Santé Publique et l’INAMI Le 30 septembre 2011 : « Aidants proches-bénéficiaires-professionnels : Quels besoins ? Quelles difficultés ? » à l’ADMR de Huy.

14 Conclusion Par ses activités réalisées sur l’ensemble de l’année 2011, le GLS montre qu’il répond aux différentes missions qui lui sont imparties. Le GLS est de plus en plus reconnu par les prestataires de première ligne comme une plate - forme d’information, un relais mis à leur disposition au niveau des arrondissements de Liège-Huy et Waremme. Soucieux de travailler pour et avec les prestataires de première ligne, le GLS organise différentes actions (colloques, groupes de travail, recherches…) sur des thèmes pluridisciplinaires qui intéressent les prestataires de première ligne. Ces actions permettent des échanges riches en informations, ce qui permet au GLS d’orienter ses actions en fonctions des demandes des prestataires. Les différentes actions que mène le GLS aident les prestataires à intégrer le concept de pluridisciplinarité et à améliorer la qualité des soins. Grâce à notre collaboration avec les centres de coordination, nous nous employons à développer la concertation multidisciplinaire autour du patient pour une prise en charge optimale de celui-ci. Notre objectif pour les années futures est de répondre le mieux possible aux missions du SISD et de continuer à développer nos activités, en réponse aux besoins qu’exprimeront l’ensemble des prestataires du domicile.

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15 Annexes 15.1 Dépliant de présentation du GLS.

15.2 Cartographie des Centres de Coordination et de Coaching des Services et Soins à Domicile.

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Rapport activité 2011