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REFUNDAR LA ENFERMERÍA. POR UNA ENFERMERÍA EN SALUD COLECTIVA: UN VIEJO DESAFÍO EN NUEVOS ESCENARIOS. Roberto Repetto. Lic. en enfermería. Miembro del Colectivo Salud y Sociedad. rob.23repetto@gmail.com.ar

EL ACTO DE CUIDADO Y LA ENFERMERÍA COMO PRÁCTICA SOCIAL: la necesidad de fortalecer las acciones en el ámbito de la APS El acto de cuidado asociado al ser humano, constituye el objeto de conocimiento y fundamento de la práctica de enfermería. En base a diversos referenciales teóricos, puede señalarse que la delimitación de este objeto ha institucionalizado a la enfermería como profesión. A partir del análisis de la práctica, se ha conceptualizado que el cuidado de enfermería puede estar orientado al individuo, a la familia o bien a la comunidad (1,2,3). La profesión de enfermería, comparte con el resto de las profesiones del ámbito de la salud, el hecho de que no producen bienes a ser intercambiados y comercializados; sino servicios que son consumidos en el propio acto de producción. Es decir en el propio acto de producción de cuidados (Sea, colectiva, grupal o individual) (1,2,3,4). La producción de cuidados, como hecho productivo integra la denominada prestación de servicios. Ámbito que se inscribe en el sector terciario de la economía. (3) En su proceso de trabajo -al igual que la producción fabril, la educación, las actividades comerciales o las actividades legislativas; por señalar algunos rubros de la economíadesarrolla un producto específico: el acto de cuidado. De tal modo, establece un vínculo singular con el objeto humano de trabajo: las personas. Quienes, llevan a los servicios de salud demandas relacionadas con el proceso salud-enfermedad-cuidado, expresadas como necesidades o problemas de salud individuales o grupales (1). Actualmente, la enfermería, es la profesión que posee el mayor contingente de fuerza de trabajo vinculado con el cuidado de la salud en el mundo y el más versátil respecto a los papeles, funciones y responsabilidades que puede desarrollar (1,2). Sobre este punto resulta imperativo comprender a la enfermería bajo la categoría de práctica social (1,4). Ya que ello, posibilita analizar el rol social que cumplen las acciones englobadas en la categoría de enfermería en un contexto histórico social dado. Permite comprender la relación entre las acciones que una persona particular desarrolla en el marco de las tareas asignadas a la profesión y el condicionamiento social establecido para dicha práctica. La práctica, es construida por una persona en tanto sujeto que la produce, sin embargo es en gran medida producida y condicionada a nivel social. Los mandatos sociales pre-establecidos y construidos en un tiempo histórico más amplio que en el que

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las prácticas se desarrollan, condicionan las posibilidades de romper con lo establecido. Lo esperado, en gran medida condiciona a la creatividad, a lo inesperado. En este sentido, el fortalecimiento del nexo entre la enfermería y la Atención Primaria de la salud (APS) representa un desafío. Constituye una instancia mediadora para resquebrajar lo establecido, y de ese modo motorizar la construcción de nuevas prácticas. La fuerte asociación entre el ámbito hospitalario y la práctica de enfermería, condiciona el avance sobre nuevos campos de acción. En el escenario actual, limita la posibilidad de reorientar las acciones en función a las necesidades sociales. El prefijo (Enferme) opera como reductor del campo de acción. Reduce el campo de acción sólo al sujeto enfermero. Nada dice sobre prevenir, sobre transformar las condiciones que producen que las personas se enfermen. Remite a enfermedad, refuerza el paradigma que diluye a los aspectos vinculados a la dimensión social. Por ello, deben generarse las condiciones de posiblidad para superar lo establecido y construir experiencias en el ámbito de la APS. Gestar una nueva modalidad organizativa en la enfermería. Una enfermería orientada al desarrollo de actividades preventivas,

promocionales, de

recuperación y rehabilitación de la salud (5,6). Despojar la mirada de las tendencias dominantes para crear nuevas modalidades de abordaje. Quebrar los mandatos que refuerzan la focalización de las acciones de enfermería sobre el ámbito asistencial, para lograr institucionalizar acciones que promuevan el acceso a una salud integral. Orientar las prácticas de cuidado en dirección a las condiciones sociales que producen el desencadenamiento de los padecimientos, posibilitará transformar el perfil de la enfermería como profesión. Establecer un giro en la orientación de las acciones, para actuar en función y dirección a las necesidades sociales en salud, permitirá superar la mecanización de las instituciones hospitalarias. De este modo, el campo de acción cobrará mayor dimensión, lo colectivo predominará por sobre lo individual. Por el momento, la estrategia de la Atención Primaria de la Salud (APS) es la que ofrece mayores posibilidades para desplegar practicas que sustenten la perspectiva de la enfermería en salud colectiva (5,6). La APS, constituye la estrategia que permite realizar prácticas en dirección a los fenómenos colectivos. Fortalecer el campo de la enfermería en APS con énfasis en los fenómenos colectivos, posibilitará y deberá incluir en la matriz teórica, la mirada sobre los procesos de trabajo en salud, el enfoque de la epidemiología social y la gestión de las organizaciones, aportes sustantivos de los núcleos del pensamiento del movimiento de la salud colectiva . Sin embargo, considerar los aportes del enfoque de la APS, no excluye adoptar una posición crítica sobre algunos de sus aspectos de dicha estrategia. La experiencia concreta y las tergiversaciones que atraviesan a los discursos de la APS, permite alejarnos de los pronunciamientos pomposos y las referencias grandilocuentes que se

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efectúan desde los organismos internacionales (7). Tempranamente Mario Testa nos advirtió sobre la distinción entre una APS integral y las malas interpretaciones que llevan a desarrollar una atención “pobre” para gente “pobre” (8). Lo que podemos ver, es que las tendencias dominantes en el campo de las políticas públicas no han podido apartarse de ello y lo que han generado, es una atención primitiva de la salud. Es necesario que nos aproximemos al espíritu de los orígenes de la propuesta de la APS y producir una reapropiación de los marcos más amplios vinculados al campo de disputa. La razón fundamental que persigue la APS es la lucha política (7,8,9). Se inscribe en un campo de disputa entre fuerzas sociales con intereses contrapuestos. No hay neutralidades, el campo es espurio. No existen políticas en salud aisladas de un marco mayor de políticas públicas en general, las cuales consideren una noción de Estado, de sujetos sociales, de sectores sociales y por sobre todo, en función a intereses sociales e históricos. Sin duda, de este modo el foco se amplia. En este plano, son significativos los aportes de diversos autores que señalan que una transformación en campo de la salud, en dirección a generar mayor justicia social, no depende exclusivamente del sector salud (7,8,9,10). Lo cual implica ampliar la mirada a dimensiones sociales más generales. La perspectiva que se aplica aquí, acuerda plenamente con dicha postura. LA DIMENSIÓN HUMANA EN EL ABORDAJE AL PADECIMIENTO: Cuidado vs atención Al hablar de cuidados, necesariamente tenemos que hablar acerca de las personas. Es decir, existe una especificidad humana en este fenómeno. Otras especies desarrollan prácticas de protección en distintas etapas biológicas, episodios o momentos de la vida, sin embargo, en el fenómeno humano existen singularidades. No es natural, es un fenómeno esencialmente cultural, ha sido creado por hombres y mujeres (1,2,3,4). En los tiempos que corren, la advertencia de Tejada Rivero sobre la distinción entre cuidado y atención constituye un aporte de gran relevancia. Según el mismo, la noción de atención remite a un vínculo mecanizado, fragmentado y despersonalizado (11). No considera la dimensión social e histórica de este vínculo singular. Existe un fuerte nexo entre la despersonalización y la deshumanización en el abordaje que ofrece dicha noción. Por ello, señalamos que es preciso recuperar la dimensión humana en el abordaje al padecimiento. Por ello enfatizamos en la necesidad de recuperar la humanización. La noción acto de cuidado contempla un enfoque social, cultural y por sobre todas las cosas histórico (11). Observa que dicho acto se expresa por medio de la diversidad. Es un fenómeno dinámico, lo cual conlleva intrinsecamente la posibilidad de cambio, de

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transformación. Las estructuras que regulan y determinan los modos de hacer en el proceso de cuidado pueden ser trastocados. Los modos sociales de cuidar pueden modificarse y ser alterados. Paulo Freire, referente de la pedagogía crítica, caracteriza al ser humano, hombres y mujeres, bajo dos aspectos centrales: la conciencia del inacabamiento al considerarnos seres incompletos y la curiosidad que motivará próximas búsquedas. Según Freire, estos aspectos estrictamente humanos son los motores del conocimiento y la creación (11) Por otra parte, es significativo considerar la relación sujeto-sociedad. Esta relación permite comprender el planteo acerca de la relevancia de los aspectos sociales, culturales e históricos en el proceso de Cuidado.

La sociedad nos crea y nosotros

creamos a las instituciones, los modos de hacer individuales y colectivos. Nosotros también creamos a la sociedad. El desafío es pensar a nivel de esa dimensión, los problemas y sus posibles estrategias resolutivas. Somos seres sociales, lo colectivo es lo que nos constituye (12, 13, 14) Constantemente, estamos obligados como humanos, a adecuar nuestro conocimiento, nuestros saberes, para que estén acordes a las necesidades sociales de la época histórica, social y cultural que nos toca vivir. En este sentido, centrar la mirada sobre los modos de vida y cómo se aborda el sufrimiento constituye un desafío en constante revisión. Entonces, cabe preguntarse ¿como hacer para generar mecanismos que recuperen la curiosidad? ¿Cómo generar espacios de reflexión sobre la conciencia del inacabamiento? Estamos ávidos de conocer, ya que la realidad social esta en constante cambio, pero nunca podremos controlarla totalmente, sin embargo, es importante advertir la existencia de mecanismos que coartan la curiosidad y la conciencia de inacabamiento. En los tiempos sociales por los que transcurrimos, existe un desfasaje entre lo que percibimos como problemas sociales en salud y las estrategias que desarrollamos a nivel social para desplegar acciones resolutivas.

ESCENARIO ACTUAL Y LA ENFERMERÍA EN SALUD COLECTIVA: Más allá del enfoque centrado sobre el padecimiento. En el año 1991, la sanción de la Ley Nacional del ejercicio de la enfermería Nº 2004, institucionalizó en la República Argentina una serie de modificaciones estructurales. Ha impulsado un proceso de transformación, tendientes a modificar las prácticas de la enfermería en los diversos efectores de salud del país (14, 15, 16)). Dicha Ley, constituyó un punto de inflexión en la historia de la enfermería Argentina. A partir de su aplicación, la actividad de esta “nueva profesión” solo puede ser realizada por aquellas

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personas que cumplan los requisitos establecidos en la nueva normativa. El cambio sustancial ha sido el reconocimiento de dos niveles para el ejercicio de la enfermería. El nivel profesional y el nivel auxiliar. Previamente, durante las décadas de los años 80 y los 90, la fuerza de trabajo en enfermería era mayoritariamente auxiliar. El nivel auxiliar posee la siguiente característica: para la obtención del titulo de auxiliar de enfermería, se debe realizar un curso anual, en instituciones habilitadas por el ministerio de educación de la Nación y para ello, no se requiere haber culminado los estudios secundarios (16). En el nivel profesional es donde se establece un cambio radical. Según la nueva normativa el título habilitante para este nivel, debe ser otorgado por universidades nacionales, provinciales o privadas, o bien por centros de formación de nivel terciario, dependientes de organismos nacionales, provinciales o municipales, e instituciones privadas. Las instituciones deben estar reconocidas por las autoridades competentes estableciéndose nuevos derechos y obligaciones,

mediante la derogación de ley

17.132/67. Ese hecho, constituye una de las modificaciones más importantes, ya que se elimina mediante la nueva reglamentación la figura de colaboradores. Categoría históricamente asignada que subrayaba la sub-alternidad en relación a la figura del medico. De este modo, la enfermería cobró independencia como profesión (16). Existió una relación estrecha entre, la generación de diversos informes sobre la situación de la profesión de enfermería y el proceso de profesionalización que impulsó la sanción de la ley. Uno de los más relevantes, ha sido un informe realizado por la OPS/OMS, a comienzos de la década de 1980. Dicho documento, puso en evidencia que la fuerza de trabajo en enfermería presentaba una distribución alarmante en comparación a los estándares internacionales. Develó la existencia de un sector postergado en las políticas públicas vinculadas a la formación del recurso humano en salud. Resaltó la situación crítica sobre la composición de la fuerza de trabajo de Enfermería, la cual se constituía en un 75% de personal con mínima o ninguna formación. De una totalidad de 64.691 agentes,

el

0,44%

eran

licenciados/as

terciarios/universitarios, el 38.2%

enfermería,

el

24,8

%

auxiliares de enfermería y el 36.4%

enfermeros personal sin

educación formal (16). La situación del escenario de los años 80, generó que se impulsara un proceso de profesionalización de la fuerza de trabajo de enfermería. En el proceso denominado de profesionalización de la enfermería, han intervenido múltiples actores: decisores políticos, instituciones educativas, asociaciones y sindicatos, quienes han cobrado protagonismo en la configuración de la escena actual. De dicha alianza cobró forma el Plan de Desarrollo de la enfermería, con el objetivo generar estrategias para efectivizar la implementación de la Ley 24.004 (16).

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De manera tal, a fines de la década de los años 90, el Ministerio de salud de la Nación, mediante la cooperación técnica de la OPS/OMS impulsó el

denominado

“Plan de

Desarrollo de Enfermería”. Este plan establecía proyectos integrales orientados al desarrollo profesional de la enfermería, mediante la consideración de diversas instancias de formación (16): • Escolarización primaria y secundaria del personal de enfermería • Programas de reconversión de empíricos en enfermería • Programas de profesionalización de auxiliares de enfermería • Programas de licenciatura a distancia • Programas de inserción de enfermeras en maestrías interdisciplinarias • Programas de educación permanente en servicio. Datos mas recientes sobre la distribución de la fuerza de trabajo de enfermería señalan modificaciones en el indicador relación médico/enfermero. Para el año 1993 esta relación era de 5 médicos por cada enfermero, mientras que para el año 1998 de 3.5 médicos por cada enfermero. Es decir, si bien estos valores están lejos de corresponderse con los estándares internacionalmente sugeridos para esta relación (3 enfermeros por médico), parecerían indicar una tendencia incipiente de una modificación en la estructura de la relación señalada, indicando el aumento en la distribución de enfermeros en el equipo de salud (16). Monica Abramzon y Mario Rovére, para el año en el año 2010, señalan que “una de las distorsiones más serias que se identifican en Argentina en la estructura del equipo de salud es la referida a la relación médico / enfermero universitario (título de grado) que para el total del país es de casi 10 y que alcanza, según, los datos censales a 19 médicos por cada enfermero en la Ciudad de Buenos Aires. Es importante considerar que en el campo de la Enfermería la situación es bastante heterogénea ya que se verifica una escasa presencia de las categorías de mayor nivel de calificación (licenciados en enfermería y enfermeros universitarios), una participación irregular de la enfermería profesional y una muy amplia de los auxiliares que en algunas jurisdicciones son mayoría” (28). En el escenario actual, a más de veinte años de la sanción de la Ley 24.004, puede visualizarse el gran paso efectuado a partir de la instauración del proceso de capacitación y profesionalización de los planteles de enfermería de todo el país. Sin embargo, a pesar de los contundentes avances, no puede dejar de mencionarse una deuda impostergable para fortalecer a la profesión de enfermería: las condiciones laborales. Una de las continuidades más preocupantes por la existencia de una profunda precarización del empleo. Una superexplotación de los trabajadores mediante la

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sobrecarga de tareas, una fuerte tendencia al multiempleo a causa de la baja remuneración. Todo ello, redunda en una inadecuada calidad de vida en el trabajo. Cabe preguntarse ¿Cuál es la relación entre la problemática de la escasez de enfermeros en el sistema de salud y las actuales condiciones de vida en el trabajo del personal de enfermería en la argentina? ¿Por qué la enfermería no se muestra como una opción profesional atractiva para las nuevas generaciones en un escenario de amplia oferta laboral? En el escenario actual, la situación de escasez de la fuerza de trabajo de enfermería se encuentra en la agenda política. Un logro relevante para los actores que han ocupado diversos roles en el campo de la militancia de este grupo profesional. Actualmente, asociado a esta situación, se encuentra el desafío de comenzar a agregar al problema de la escasez, dos aspectos centrales: las condiciones laborales de los profesionales que actualmente desarrollan sus prácticas, y “los perfiles ideológicos” que se promueven para las nuevas generaciones. En este plano del recorrido es relevante que nos detengamos a reflexionar sobre los siguientes interrogantes ¿Qué enfermería buscamos construir como sociedad? Y por sobre todo ¿en función de que intereses? Una Enfermería ¿para quienes? Para desarrollar una enfermería en salud colectiva, como se ha señalado deben orientarse acciones en base a las necesidades sociales. Para ello, sdebe generarse el nexo entre la práctica de enfermería y la estrategia de la APS e integrar a la observación sobre los procesos de trabajos. La mirada sobre los procesos de trabajo en el ámbito de la APS, permitirá crear nuevas modalidades de organización del trabajo. Esta estrategia posibilitará evitar la replicación de las prácticas bajo lógicas hospitalarias en los espacios correspondientes a las instituciones pertenecientes al primer nivel de atención. Desde el movimiento de la Salud Colectiva; una referencia respecto al avance en campo de conocimiento sobre la relación entre salud y sociedad a nivel regional, se han desarrollado múltiples estudios con el objetivo de producir conocimiento sobre el proceso de trabajo en salud. Si bien, dichos estudios no centran su foco en las prácticas de enfermería, constituyen un aporte sustancial para los núcleos de conocimiento de la profesión de enfermería de Latinoamérica (la región con mayor desigualdad del mundo) (17,18, 19, 20) Emerson Merhy, señala la relevancia de la noción de micropolítica como medio para comprender la dinámica de los procesos de trabajo. Comprende por micropolítica del trabajo en salud “una compleja trama, que tiene como protagonistas sujetos, individuos y colectivos, cargada de ciertas intencionalidades e impulsadas por subjetividades que las hacen operar en el campo social, definiendo sus relaciones y produciendo ellas mismas escenarios de la producción de cuidado” (17,18,19,20).

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De tal modo, remarca la necesidad de considerar la micropolítica del proceso de producción como una herramienta que permite “reflexionar sobre el lugar específico de cada sujeto en la línea de producción” (17) Estas nociones posibilitan conceptualizar a las acciones desplegadas en el desarrollo de los cuidados de enfermería. Aspecto central para analizar los condicionantes y las potencialidades de la práctica de enfermería al interior de las instituciones de salud en general, y aquellas que pertenecen al ámbito de la APS en particular. El énfasis en el fortalecimiento de la relación entre el enfoque de la APS integral y la práctica de enfermería, constituye una estrategia para fortalecer y estimular el desarrollo de una enfermería en salud colectiva (en el escenario de la argentina). Según la OPS/OMS: “el personal de salud debe recibir una capacitación integral desde el punto de vista técnico y humanístico, su desempeño no sólo depende de sus conocimientos y habilidades, si no también en su entorno de trabajo y de las políticas de incentivos apropiadas tanto a nivel local como globa” (6). Las propuestas de renovación de la APS, señalan como factor clave, al vínculo entre la formación y disposición de fuerza de trabajo. La inversión en “Recurso Humano” es considera un área esencial, dado que la calidad de los servicios de salud depende en gran medida de quienes trabajan en ellos (6,7) En el documento de renovación de la APS, también se ha referido a la escasez de enfermeros/as a nivel internacional y a su desigual distribución. Según el mismo, la conservación del recurso humano formado en los países denominados en vías de desarrollo, constituye otro de los desafíos, debido a que, generalmente, las condiciones de empleo poco atractivas y a las políticas internacionales tienden a estimular su emigración hacia los países industrializados (6,7). Una enfermería en salud colectiva, debe incluir en su mirada, para la reflexión y la generación de conocimiento, dos aspectos sustanciales que posibilitarán “refundar” la práctica: la dimensión colectiva, para observar desde un punto de vista superador a los proceso Salud-Enfermedad-Cuidado; y los modos de organización humana efectuados para el abordaje y la producción de acciones en salud. Aspecto sumamente relegado, no sólo en el ámbito de la enfermería, si no de los profesionales de la salud en general. PRODUCCIÓN, TRABAJO Y TRABAJADORES DE LA SALUD: Ejes necesarios para la construcción de una enfermería en Salud Colectiva. Al considerar la noción de producción, es necesario subrayar cuál es el sentido adoptado. En principio el sentido considerado aquí, no guarda relación con las miradas

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economicistas que centran su eje en el aumento del rendimiento de la actividad productiva. El referencial teórico respecto a la noción de producción, se establece a partir de los aportes desarrollados por diversos autores vinculados al movimiento de la medicina social latinoamericana y de la salud colectiva brasileña, quienes sustentan la aplicación conceptual –Producción en salud- por medio de las nociones marxistas (21). Nociones tales como: producción, distribución,

cambio, consumo; trabajo, fuerza de

trabajo, valor de uso, mecánica-proceso de trabajo; se han aplicado a múltiples estudios vinculados al campo de la salud y actualmente constituyen referencias obligatorias a la hora de abordar temáticas vinculadas al ámbito de la gestión en salud colectiva (21) Ahora bien, cabe tomar como punto de partida a los aportes del propio Karl Marx respecto a la noción de producción: ”es un organismo social determinado, un sujeto social que actúa en una totalidad más o menos grande mas o menos reducida, de ramas de producción. “(…) la producción crea objetos que responden a las necesidades, la distribución los reparte según las leyes sociales, el cambio reparte lo ya repartido según las necesidades individuales, finalmente en el consumo el producto abandona este movimiento social”. Karl Marx (22) En este sentido, el concepto de producción aquí señalado, permite establecer una base sobre la cual analizar los fenómenos relacionados con el campo de la de salud. Fundamentalmente, posibilita comprender al proceso de producción como un fenómeno esencialmente social y no un acto estrictamente individual. Es decir, nos obliga a ubicar al campo de la salud en un entrelazamiento de dimensiones que pertenecen a la vida social y a partir de ello, a comprenderla en términos de un proceso de producción social. (21, 22, 23, 24, 25, 26,27) Al respecto, cabe señalar que la producción se desarrolla por medio de la acción de individuos, del acto de sujetos, por medio de la acción de personas. Esta mirada permite ampliar el foco y observar al campo social donde estos sujetos se circunscriben. La noción de producción, nos vincula con otra noción relevante: el trabajo. La perspectiva que aquí se adopta, comprende al trabajo como una actividad de matriz eminentemente social, que esta orientada por una finalidad que le otorga al hombre la potencialidad de transformar concientemente la naturaleza y ser por ella transformado por medio del ejercicio de su creatividad. El trabajo, constituye un proceso de transformación en estrecha relación con la dimensión de las necesidades humanas.

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En correlación con dicha perspectiva, Gastón Sousa Campos, señala que el trabajo en salud, moviliza simultáneamente saberes y el modo de obrar. Constituye un ejercicio potencialmente creativo y por ende, transformador (21, 22, 23, 24, 25, 26,27). Asimismo, debe considerarse la noción de trabajo que efectúa Emerson Merhy, quién bajo la misma perspectiva marxista, señala: el trabajo en sí es el trabajo vivo en acto (17). El trabajo vivo en acto es el trabajo humanizado, constituye la dimensión creativa de la acción comprendida en el proceso de trabajo. El trabajo muerto, se caracteriza por ejercer la reproducción de los actos, por la mecanización y fundamentalmente por sus fuerzas inertes. A diferencia de ello, para Merhy, el trabajo vivo en acto, es una fuerza instituyente, es decir, en cierta medida hace uso de lo que esta dado con alguna autonomía. Expresa la existencia de modalidades de auto-gobierno (17, 18, 19,20). Ahora bien, cabe señalar la advertencia sobre el hecho de que éste –el trabajo vivo en acto- puede ser capturado por las fuerzas instituidas. Es decir, según Merhy, por los modos en que socialmente se producen necesidades y por los modos en que se satisfacen (17, 18, 19,20). En sus aportes teóricos, relaciona las etapas del proceso de producción con las formas trabajo muerto y trabajo vivo de los actos productivos (17, 18, 19,20). En síntesis, la producción de salud es un fenómeno social, sin embargo para su comprensión es relevante considerar la acción de los sujetos en tantos sujetos sociales y recuperar el potencial creativo. CREATIVIDAD, TRABAJO VIVO, Y HUMANIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS: la influencia de las tecnologías. El análisis de los procesos de trabajo, a priori, requiere esclarecer qué se conceptualiza por tecnología y la influencia de las mismas en el proceso productivo general. Se debe partir por apartarse de la asociación que reduce la noción de tecnología a la máquina, para ampliar el marco de análisis e incluir a los mecanismos de organización del proceso de producción. Los saberes constituidos para la producción de productos singulares, los saberes vinculados a la organización de las acciones humanas constituyen asimismo tecnologías. La noción de tecnología no se asocia estrictamente a equipamientos y a máquinas (8,17, 18, 19,20). Es importante señalar que para esta perspectiva, los núcleos tecnológicos poseen capacidad de construcción de procesos productivos. Se considera que para capturar, para gobernar, para apropiarse de algunos aspectos de la modalidad de actos productivos, es necesario tener en consideración los modos de organizar las acciones,

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los modos de gestionar las prácticas, en tanto que nos permite aproximarnos al grado en que se desenvuelve el trabajo vivo en acto en el proceso productivo (8,17, 18, 19,20). En este sentido es significativo considerar la relación entre trabajo y las tecnologías. Según Merhy, el trabajo vivo en acto opera esencialmente cuando es capturado por un tipo especial de tecnología: las tecnologías leves. Para dicho autor, las tecnologías leves en salud, constituyen las relaciones de producción de vínculos, de autonomización, la gestión como una forma de gobernar procesos de trabajo; las tecnologías levesduras están caracterizadas por los saberes estructurados que operan en los procesos de trabajo en salud, como la clínica médica, la clínica psicoanalítica, la epidemiología, etc; y en las tecnologías duras, se inscriben los equipamientos tecnológicos del tipo maquinarias, normas, y estructuras organizacionales (8,17, 18, 19,20). La noción de tecnología, es asociada a un conjunto de conocimientos (científicos y empíricos) sistematizados, en constante proceso de innovación que influyen sobre el proceso productivo. Mario Testa, refiere que el principal objetivo de la tecnología es aumentar la eficiencia de la actividad humana en las más variadas esferas. Para dicho autor, la tecnología produce los objetivos más diversos para atender las necesidades de la demanda, perfecciona objetivos, mejora la producción, reduce el tiempo o bien el costo de cierto objeto (8,17, 18, 19,20). Algunos estudios efectuados desde el campo de la enfermería señalan que el sustantivo téhcne

significa arte y habilidad. Según los mismos, “la tecnología es una actividad

esencialmente práctica, teniendo el objetivo de alterar más que de comprender el mundo”. El termino téhcne significa “fabricar, producir, hacer o construir, principalmente cosas materiales a través del trabajo o del arte, como también causar fenómenos naturales, o determinados eventos. Utiliza las formulaciones creadas por la ciencia para gestar dispositivos que hagan que la naturaleza obedezca al hombre” (4) Emerson Merhy, denomina trabajo vivo en acto, a aquel trabajo que opera esencialmente cuando es capturado por las tecnologías leves. Es decir, cuando la producción de vínculos -la gestión del trabajo- establece las condiciones para que desarrolle el acto de cuidar humanizado (8,17, 18, 19,20). A MODO DE COMENTÁRIOS FINALES. El grupo profesional de enfermería, puede llegar a cumplir un rol importante en diversos procesos instituyentes, de cambio y de transformación social en salud. Recuperar la creatividad, construir modos de organización que promuevan el trabajo vivo en acto, generará condiciones para instituir la humanización del cuidado y orientar las acciones en función de las necesidades colectivas.

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La perspectiva a adoptar debe ser más amplia que la del propio grupo profesional, e incluso superar la mirada sobre el sector salud. Impera la necesidad de un equilibrio en las perspectivas que persiguen un cambio en la enfermería. Las acciones deben estar orientadas hacia la sumatoria de fuerzas sociales para la constitución de un actor colectivo (27,8). La lucha es política, en el universo social operan intereses (8). Se deben construir los intereses colectivos por los cuales se lucha. Si nuestra lucha se orienta en función a los derechos sociales en salud, ello implica necesariamente mejorar las condiciones sociales en las cuales se vive. La construcción necesariamente debe ser colectiva. Sólo la construcción de un actor colectivo posibilitará adquirir un grado de efectividad y contundencia para alterar las reglas de juego que regulan la organización actual del sistema de salud. En este sentido, la perspectiva que considera que las acciones para refundar la enfermería están reducidas únicamente bajo potestad de los y las enfermeros/as, debe advertir el peligro de alimentar un corporativismo alejado de la sensibilidad y las necesidades sociales de nuestro contexto. Respecto al corporativismo reducir todas las reivindicaciones sólo al plano de las condiciones laborales de la enfermería, es no ver la dimensión del contexto mayo. La mejora de las condiciones laborales no implica necesariamente que la enfermería produzca acciones que tiendan a resolver las necesidades en salud de las grandes mayorías de nuestro pueblo. Es decir, para que no se comprendido erróneamente lo que se trata de señalar: no sólo se deben considerar los aspectos vinculados a los derechos laborales, debemos luchar por ello, para mejorar la calidad de vida en el trabajo y producir los actos de cuidado de manera más humanizada. Sin embargo, ello no basta, se debe incluir en la perspectiva, un eje que contemple dimensiones más abarcativas. Echar a rodar el debate respecto a qué tipo de enfermería están requiriendo las necesidades de las grandes mayorías es un imperativo de nuestro tiempo. Cabe subrayar la importancia de preguntarnos ¿Cual es el rol que debe ejercer la profesión de enfermería por nuestros días? ¿Qué enfermería buscamos construir como sociedad? Y por sobre todo ¿en función de que intereses? Una Enfermería ¿para quienes? Por otra parte, lamentablemente, aquellas perspectivas que promulgan la necesidad de un cambio en el grupo profesional de enfermería, con escaso conocimiento de la realidad por la que atraviesa la profesión, culminan ejerciendo un barbarismo tecnocratico. Con buenas intenciones no siempre se producen buenos resultados. Debemos generar acciones que integren las reivindicaciones laborales, es decir mejores condiciones de vida en el trabajo, y sumar acciones para la resolución de las necesidades en salud de las grandes mayorías.

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Para refundar una enfermería, debemos colocar en el centro dos aspectos que se han señalado: la necesidad de recuperar la dimensión humana en el abordaje al padecimiento; y por otro, actuar en función a las necesidades actuales, es decir, fortalecer las acciones orientadas a las problemáticas colectivas. La dimensión colectiva posibilitará desarrollar enfoques superadores, tanto en la conceptualización de las problemáticas, como en los modos de organizar las acciones. Los ejes conceptuales producción, trabajo y trabajadores de la salud, son de suma relevancia para la construcción de un conocimiento de una enfermería en Salud Colectiva. El desafío es enorme. Sin embargo, los procesos están en marcha

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REFUNDAR LA ENFERMERÍA. POR UNA ENFERMERÍA EN SALUD COLECTIVA: UN VIEJO DESAFÍO EN NUEVOS ESCENARIO  
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