Issuu on Google+

Оренбургский институт путей сообщения – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный университет путей сообщения» Оренбургский медицинский колледж Утверждаю Заместитель директора по учебной работе __________________ Г.Г.Гостева «___»___________ 2013г.

Раздел 3 МДК 3 Решение проблем пациента посредством сестринского ухода. Тема 3.14. Осуществление ухода за умирающими. Смерть, потери, горе

Лекция Р азработала преподаватель Марычева Н.А. Согласовано на заседании ЦМК Протокол №_____ от «___»_______2013г. Председатель ЦМК Боркун Н.М.

Оренбург 2013 г. 1


Лекция. Тема 3.14. «Осуществление ухода за умирающими. Смерть, потери, горе»

Студент должен иметь представление: о стадиях горевания, принципах обслуживания пациентов в условиях хосписа. Студент должен знать: −

эмоциональные стадии горевания;

принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа;

виды боли;

факторы, влияющие на ощущение боли;

стадии терминального состояния и их клинические проявления;

этические особенности общения с пережившими утрату.

1


ПЛАН ЛЕКЦИИ I. II.

Введение. Эмоциональные стадии горевания.

III.

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа.

IV.

Виды боли.

V. VI. VII.

Факторы, влияющие на ощущение боли. Стадии терминального состояния и их клинические проявления. Этические особенности общения с пережившими утрату.

1


ЛЕКЦИЯ I.

Введение

За тяжелобольными и умирающими требуется постоянное наблюдение днём и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступить смерть. Любой пациент ожидает медицинской компетентности и человеческого отношения к нему. Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следует учитывать потребности умирающего пациента. Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжёлым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует относиться с особым вниманием.

II.

Эмоциональные стадии горевания.

Доктор Элизабет Кюблер-Росс1 на основании своих многолетних исследований определила 5 эмоциональных стадий, через которые проходит человек с того момента, когда он получает роковое известие. Стадии I отрицание, шок

II Гнев

III “Торговля”

Психологические реакции Нежелание воспринимать факт неизбежности надвигающейся смерти (несогласие уединения, психологический шок). Человек не верит, что у него есть потенциально смертельная болезнь. Он начинает ходить от специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках. В другом варианте он может испытывать шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу. Вторая стадия характеризуется выраженной эмоциональной реакцией, обращенной на: − врачей (“Почему не нашли раньше?”), − общество (“Почему Министерство обороны проводило в нашей области столько испытаний ядерного оружия?”), − родственников (“Мой муж заставлял меня делать аборты”) и судьбу (“Почему это случилось со мной?”). Гнев, протест, агрессия м.б. направлены против самого больного (суицид), но чаще против окружающих – проявляется в негодовании, возмущении и зависти. На этой фазе не следует попадаться в ловушку и пытаться ответить на эти вопросы. Больной просто выражает свой гнев на несправедливость ситуации. Третья стадия – это попытки “выторговать” как можно больше дней жизни у самых разных инстанций. Переговоры с судьбой. Ссора с Богом и Миром, просьба продлить жизнь без боли и страданий. На стадии торга человек ищет способы продлить жизнь, дает обещания и пытается договориться с Богом, врачами, медсестрами или другими людьми, чтобы отдалить развязку или облегчить себе боль и страдания.

1

Американский психолог швейцарского происхождения, создательница концепции психологической помощи умирающим больным. Первая подняла вопрос об ответственности врача не только за здоровье умирающего, но и за то, чтоб последние дни жизни больного были прожиты с достоинством, без страха и мучений.

1


IV Депрессия страх

V Принятие, примирение.

III.

Депрессия (глубокая печаль по поводу предстоящей потери собственной жизни). На этой стадии человек понял всю тяжесть своей ситуации. У него опустились руки и он перестал бороться. Когда ничего выторговать не удается или время истекает, человека охватывает чувство безнадежности. Наступает стадия депрессии. На этой стадии умирающий человек сожалеет о том, что уже потерял, о предстоящей смерти и расставании с родными и близкими. Он избегает своих привычных друзей, перестал заниматься обычными делами, закрылся дома и оплакивает свою судьбу. “Выхода нет, оставьте меня в покое”. Пятая стадия –согласие, окончательное смирение и принятие смерти. Умирающий человек утомлён, очень слаб и подолгу спит или дремлет. Этот сон отличается от сна периода депрессии, теперь это не передышка между приступами боли, не стремление уйти от случившегося и не отдых. Больной человек хочет оставаться в покое, круг его интересов становится более узким, он без радости принимает посетителей и становится неразговорчив. В этой стадии семья в большей степени нуждается в помощи, поддержке и понимании, чем сам пациент.

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа.

Хо́спис (от англ. hospice) — медицинское учреждение, в котором больные с прогнозируемым неблагоприятным исходом заболевания получают достойный уход и обслуживание. Основная цель пребывания в хосписе — скрасить последние дни жизни, облегчить страдания. Первый российский хоспис в новейшее время был открыт в 1990 году при храме «Церковь Святого Петра» в Лахте, районе Санкт-Петербурга. В 1994 г. открылся Ульяновский областной хоспис. 6-го февраля 2013 г. начал работу первый детский хоспис в городе Воронеже. Современные российские хосписы работают практически так же, как и обычные онкодиспансеры, но специализируются на помощи пациентам в особо сложных случаях. Эта идея находит свое выражение в понятии паллиативной помощи. «Паллиативная помощь – это деятельность, направленная на улучшение качества жизни больных со смертельным заболеванием и их близких путем предупреждения и облегчения страданий с помощью раннего выявления, тщательной оценки и устранения боли и других физических, психологических, социальных и духовных страданий». Команды всех хосписов развивают принципы, которые поддерживает ВОЗ: Паллиативная помощь:  направлена на устранение боли и других мучительных симптомов;  утверждает ценность жизни, но относится к смерти как естественному явлению;  не стремится ни к приближению смерти, ни к ее отсрочке;  включает психологическую и духовную поддержку;  обеспечивая поддержку, помогает пациенту вести как можно более активную жизнь до последнего дня;  обеспечивает поддержку близким пациента в течение его болезни и помогает им справиться с утратой после его смерти; 1


 использует многопрофильный подход, чтобы чутко реагировать на нужды пациентов и их близких, включая при необходимости психологическое консультирование после смерти больного;  способствует улучшению качества жизни и способна положительно влиять на течение болезни; Её можно начинать на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами лечения, направленными на продление жизни, она включает диагностические исследования, необходимые для выяснения причин и устранения тягостных осложнений болезни. Паллиативная помощь включает также: • медицинская помощь • психологическая поддержка • психосоциальная поддержка • духовная поддержка • поддержка близких после смерти пациента. Где должна предоставляться паллиативная помощь?  В интернатах для хронических больных  В больницах  В домах для инвалидов и престарелых  В хосписах  В поликлиниках  На дому

IV.

Виды боли.

Боль – это тягостное ощущение, отражающее психофизиологическое состояние человека, которое возникает под влиянием сверхсильных или разрушительных раздражителей. Биологическое и физиологическое значение боли состоит в том, что она сигнализирует о наличии повреждающего фактора, о необходимости его устранения или снижения его действия. Боль возникает при раздражении рецепторов боли (ноцицепторов), которые представляют собой свободные нервные окончания двух типов: механоноцицепторы и хемоноцицепторы. Механоноцицепторы реагируют на механическое смещение живой ткани — уколы, растяжение и т.п.; они расположены в коже, слизистых оболочках, на поверхностях суставных сумок, фасций. Хемоноцицепторы реагируют на воздействие химических (альгогенных) веществ, нарушающих окислительные процессы в тканях (простагландины Е и F2, гистамин, кинины). Многие из них вырабатываются в организме в норме, но при различных патологических процессах (например, при воспалении) их выработка резко возрастает, приводя к увеличению выделения нейромедиатора болевой импульсации и тем самым к усилению боли. Классификация боли По локализации:  соматическую поверхностную (в случае повреждения кожных покровов),  соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы),  висцеральную (при повреждении внутренних органов). По месту повреждения структур нервной системы:

1


 Боли, возникающие при повреждении периферических нервов, называют нейропатическими болями (невралгии), а при повреждении структур ЦНС центральными болями. При не совпадении боли с местом повреждения выделяют:  проецируемую боль (например, при сдавлении спинномозговых корешков, боль проецируется в иннервируемые ими области тела).  отраженную боль-иррадиирующая (возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тела. По отношению к кожной поверхности боль отражается на соответствующем дерматоме, например в виде зон Захарьина-Геда.) По временным характеристикам:  Острая боль - это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения.  Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. Наиболее приемлемым сроком для оценки боли как хронической, считается ее продолжительность более 3 мес. А также различают: Фантомные боли, ощущаемые как покалывание в конечности, которую ампутировали. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит. Психологическая боль наблюдается при отсутствии видимых физических раздражителей: для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

V. Факторы, влияющие на ощущение боли. Ощущение боли является одним из самых важных аспектов теории боли. Ощущение боли зависит от интерпретации самим человеком сигналов, передаваемых в его головной мозг. Ощущение боли зависит от следующих факторов: — прошлого опыта. Дети часто реагируют на боль так, как ее воспринимают их родители. Например, некоторые родители проявляют чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах своего ребенка, в то время как другие родители обращают внимание только на более серьезные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль; — индивидуальных особенностей человека. Исследования, проводимые в области теории боли, свидетельствуют о том, что человек, сосредоточенный на своем внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на боль при этом меньше, чем человек, интересующийся только внешними предметами; — состояния тревоги, страха и депрессии, которое увеличивает болевое ощущение; — внушения, с помощью которого можно уменьшить боль. Эту же роль могут играть безвредные лекарственные средства (плацебо). Давая их пациентам, сестра внушает, что они снимают боль; — религии и религиозных убеждений, оказывающих влияние на ощущение боли. Часто говорят, что степень ощущения боли является результатом различных «болевых порогов»: при низком болевом пороге человек ощущает даже 1


сравнительно слабые боли, другие же, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения. Следует помнить, что ощущения боли изменяют заболевания головного, спинного мозга, нарушение чувствительности нервных окончаний (например, при травмах спинного мозга, нарушении мозгового кровообращения). Усиление ощущения боли наблюдается при невритах, миозитах. При нарушениях сознания (от спутанного до бессознательного состояния) порог восприятия боли снижается.

VI.

Стадии терминального состояния и их клинические проявления.

Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма (преагония, агония, клиническая смерть), когда вследствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. Причины, вызывающие терминальное состояние: тяжелые сочетанные травмы, острая кровопотеря, воздействие высоких и низких температур, электротравма, тяжелая острая интоксикация, нарушение коронарного кровообращения и др. № п/п

Стадии терминального состояния (этапы умирания организма)

1.

ПРЕАГОНИЯ.

2.

АГОНИЯ.

3.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ.

Клинические проявления

Характеризуется нарушением функций ЦНС и резким ухудшением гемодинамики, сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное, кожные покровы бледные или цианотичные; пульс нитевидный, тахикардия, АД падает до 80 мм рт ст , дыхание учащается, глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы от нескольких минут до нескольких суток. Для агонии характерно: отсутствие сознания, но пациент может слышать, резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность, пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия, дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу" заглатывания воздуха" (агональное дыхание); зрачки расширены, реакция на свет резко снижена, могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Длительность этой фазы от нескольких минут до нескольких часов. Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки сердца и дыхания. Продолжительность этой фазы 3-6 минут ВНИМАНИЕ! Клиническая смерть - это переходное состояние, которое переживает организм в течение нескольких минут (3-6 минут) после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятель1


ности, но даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. Клетки организма еще живут, но к ним перестает поступать кислород, не удаляются продукты их жизнедеятельности. Признаки: - сознание отсутствует; - пульс не определяется на крупных артериях; - дыхание отсутствует (апноэ); - предельное расширение зрачка, отсутствие реакции на свет. - кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, мраморность, сосудистые пятна, В более поздние сроки (если реанимационные мероприятия не проводились или оказались неэффективны) наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в биологическую.

VII. Этические особенности общения с пережившими утрату. Смерть часто является тяжёлым потрясением для родных, а поэтому, к ним в таких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологической поддержки. Родные и близкие умирающего человека проходят те же стадии горя. После смерти близкого человека горе потери может омрачить всю последующую жизнь остающихся жить. Последствия могут отразиться на их психическом равновесии и подорвать здоровье. От горя невозможно спрятаться, его нужно пережить. Подготовить психологически к предстоящим переживаниям родных и близких обречённого может медсестра. Горе надо принять и глубоко пережить; потеря должна быть воспринята не только умом, но и сердцем, не только интеллектуально, но и эмоционально. Без такого полного переживания горе будет очень продолжительным и может привести к хронической депрессии, потери радости жизни и даже всякого желания жить. Могут развиться тяжёлые болезни. Неизжитое горе чаще всего бывает у тех, кто не мог хорошо проститься с умершим, не видел мёртвого тела, не был на похоронах. Изживание горя делает человека способным вспомнить умершего без эмоциональной боли и сохранить живые чувства для других. ВНИМАНИЕ! Необходимо помнить, что сестринский персонал, работающий с обречёнными, также нуждается в психологической поддержке, так как во время своей работы они сами переживают многочисленные потери. В этом одна из причин хронического эмоционального стресса у медперсонала.

1


Вопросы для самоконтроля. 1. Перечислите и охарактеризуйте эмоциональные стадии горевания. 2. Каковы принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа? 3. Назовите виды боли. 4. Факторы, влияющие на ощущение боли. 5. Стадии терминального состояния и их клинические проявления. 6. В чём заключаются этические особенности общения с пережившими утрату? ЛИТЕРАТУРА Основная: 1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2013.512с: ил.- 497-500с. 2. Мухина С.А., Тарновская И.И.Теоретические основы сестринского дела:учебник. – 2-е изд., исправл. И доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 368с.:ил. 274-291с. 3. Лекция преподавателя. Дополнительная: 1. Учебно-методическое пособие по «Основам сестринского дела» для студентов т. 1,2 под.ред.Шпирна А.И., Москва, ВУНМЦ 2003 г. 696 – 711с. 2. Интернет-ресурсы: http://ru.wikipedia.org/wiki; http://spinet.ru/public/6.php http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/4943/Боль;

1


Lektsia 15 smert poterya gore