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PREMATURO  EXTREMO    

Dra. Susana Vega S. Hospital Clínico Félix Bulnes


Ø  En Chile   96%   de   la   población   accede   a   una   atención   profesional  del  parto.     Ø  75  a  80  %  se  a=ende  en  Sistema  Pùblico  de  Salud.              Año  2009   Ø  RNV:  171.697   Ø  Bajo  peso  de  Nac  (<  2500  gr):  7.2  %   Ø  RN  Muy  Bajo  peso  de  Nac:   •             <  de  1500  gr:  1.23  %        (2113  RN)   •             <  de  1000  gr:    0.56  %      (  960  RN)   •  Prematuro  Extremo:  <  de  32    sem  o  <  de  1500  gr  


MORTALIDAD INFANTIL  EN  CHILE   Ø  Mortalidad  Infan=l  (<  1  año)   •  1999  :10.1  %oNV                  2009:  7.9%o  

Ø  M .  Neonatal  (0  –  28  ds)   •  5.4%o      (  68%  de  M.  Infan=l)  

Ø  M. NN  precoz  (0  –  7  ds)   •  4.2  %o  

q 40 a  50  %  de  M.  NN  es  por   prematurez  


•  Desde el   1°   enero   2000   se   inició,   oficialmente,   el   seguimiento   coordinado   de   Prematuros   <   32   sem   y/o   <   1500  gr,  en  los  Servicios  Públicos  de  Salud.   •  El   año   2005   se   inició   el   sistema   AUGE   o   GES   que   ofrece,   con  protección  financiera  adicional,  garanaas  de  atención   oportuna  de  sus  problemas  más  relevantes,  es  decir:   ü  Sindrome  de  Dificultad  Respiratoria  del  RN  (SDR)   ü  Displasia  broncopulmonar  (DBP)   ü  Re=nopaaa  del  prematuro   ü  Hipoacusia  Neurosensorial  Bilateral  


Sobrevida del RN < de 1500 gr. o < de 32 sem. Chile.

Quinquenio 2000-2004

Se analiz贸 la sobrevida de los RNV en las 28 maternidades con UTI neonatal.

Comisi贸n Nacional de Seguimiento, MINSAL


Sobrevida por año y tramos de peso. 2000-2004

Grupos de peso (g)

2000 % (n)

2001 (n)

%

< 500

0

0

500 – 749

23

(63)

27

(54)

750 - 999

58

(220)

62

1000 – 1249

79

(368)

1250 – 1499

89

> 1500

87

TOTAL

70 (1266)

2002 (n)

%

2003 (n)

%

2004 (n)

%

Quinquenio % (n)

22

(2)

5

(1)

17

(5)

13

(8)

30

(80)

36

(96)

35

(96)

30

(387)

(253)

65 (246)

67

(263)

70

(246)

64

(1228)

83

(375)

83 (411)

89

(417)

84

(367)

84

(1939)

(504)

91

(516)

92 (537)

92

(579)

90

(492)

91

(2627)

(111)

95

(223)

93 (278)

91

(274)

92

(262)

92

(1148)

76 (1421)

77 (1554)

78

(1630)

76

(1469)

76

(7337)


SOBREVIDA POR  AÑO  Y    TRAMO  DE  PESO   HFB    (2007-­‐2011)   PESO   500-­‐699   700-­‐999   1000-­‐1249   1250-­‐1500   Ø 1500  

Total

2007 %        (n)  

2008  %        (n)  

2009  %      (n)  

2010  %      (n)  

2011  %      (n)  

QUINQUENIO

%  (n)  

28.6    (2/7)  

37.5 (3/8)  

50 (2/4)  

33 (2/6)  

16.6 (1/6)  

86.7   (13/15)  

63.6 (7/11)  

86 (12/14)  

63.1 (12/19)  

72.2 (13/18)  

73.6 (14/19)  

88.8 (16/18)  

89 (8/9)  

92 (12/13)  

100 (13/13)  

93.3 (14/15)  

100 (21/21)  

91 (20/22)  

90 (9/10)  

85 (23/27)  

100 (8/8)  

88.8 (8/9)  

100 (6/6)  

100 (5/5)  

92 (12/13)  

(39/41)

79.7

82.6

87.2

80.8

80.5

81.0

(51/64)

(57/69)

(48/55)

(38/47)

(62/77)

32.2

(10/31)

74

(57/77)

87.5

(63/72)

91.6

(87/95)

95.1

(256/316)


Sobrevida por a単o y por Edad Gestacional 2000 -2004

EG (sem)

2000 % (n)

2001 % (n)

2002 % (n)

2003 % (n)

2004 % (n)

Quinquenio % (n)

23

3

(1)

0

3

(1)

8

(4)

12

(6)

6

(12)

24

21

(16)

22

(15)

16

(10)

27

(22)

24

(24)

23

(87)

25

24

(26)

40

(37)

45

(53)

41

(39)

53

(58)

41

(213)

26

53

(70)

49

(65)

59

(83)

58

(79)

63

(83)

56

(380)

27

65

(88)

66

(104)

69

(118)

80

(127)

68

(99)

70

(536)

28

71

(167)

73

(191)

76

(171)

81

(188)

78

(163)

76

(880)

29

81

(158)

84

(145)

83

(173)

83

(192)

89

(193)

84

(861)

30

84

(245)

87

(253)

90

(319)

88

(303)

89

(264)

88

(1384)

31

87

(156)

96

(277)

92

(294)

92

(309)

92

(286)

92

(1322)

Total

66

(927)

73 (1087)

75 (1176)

73

(5675)

75 (1222)

76 (1263)


La sobrevida  desde  el  año  2000  ha  mejorado  en  todos  los  tramos   de  peso  y  edades  gestacionales  

•  El límite  de  sobrevida  significa=vo  /país  ha  variado  desde  las   26  sem  en  2000,  25  sem  al  finalizar  quinquenio  2004  y   actualmente    son  las  24  sem.    

                           LIMITE  DE  LA  VIABILIDAD                                

                                                                                           ZONA  GRIS                                                                                                


12/06/11


• Parto muy prematuro -> cuando el feto debería estar creciendo aceleradamente, con todos los sistemas corporales madurando rápidamente y el cerebro en su etapa de desarrollo más rápido. • Apoyo y manejo activo en este grupo puede resolver o disminuir potenciales problemas posteriores, que son una fuente identificada de discapacidad importante en la población. Necesidad de  seguimiento,  provisto  por  las  unidades  de   Neonatología  


Riesgos en  el  prematuro  extremo    

RESPIRATORIO DBP,          O2  DEP  

SEPSIS NOSOCOMIAL,  ECN  

NUTRICIONAL RETRASO           PONDOESTATURAL   IMPACTO  CO0GNITIVO  

INFECCIOSO

CARDIO VASCULAR   DAP  

HEMATO LOGICO   ANEMIA   TRANSF.  

NEURO HIV,  LMPV,  DCD   SENSORIAL   SORDERA,  ROP  


Incidencia de  SDR    en  <  de  32  sem    (2000  –  2004)                           EG

n

SDR %

•  •  • 

(n)

Sobrevida Quinquenio % (n)

23

203

49

(100)

6

(12)

24

386

71

(274)

23

(87)

25

524

89

(467)

41

(213)

26

675

89

(604)

56

(380)

27

768

90

(695)

70

(536)

28

1162

87

(1014)

76

(880)

29

1027

81

(835)

84

(861)

30

1572

75

(1172)

88

(1384)

31

1433

68

(978)

92

(1322)

Total

7750*

79

(6139)

73

(5675)

En el  75%  el  dg.  fue  Membrana  Hialina  (déficit  surfactante,  EMH).   De  éstos,  83  %  recibió  surfactante  (programa  nacional  desde1998)   La   incidencia   EMH   en   el   <   32   sem   fue   59%   global,   6%   asociado   a   BN   connatal   y   en   4%   se   complicó   con  Hemorragia  pulmonar,  Neumotorax  o  Enfisema  inters=cial,  que  elevan  la  mortalidad..  


Dias de VM promedio en EMH simple y Complicada Global

EG

31 29 27 25 23

0

5

10

15

20

25

30 Glo

23

24

25

26

27

28

29

30

31

d í a s V M /  E M H c

17

19

30

25

25

18

16

14

11

16

d í a s V M /  E M H

1

5

10

14

12

11

8

5

4

7

bal

El promedio de días ventilados por EMH en prematuros < 32 semanas fue de 7 + 15 días, período que aumenta a 16 + 22 días en caso de complicaciones. Comisión Nacional de Seguimiento, MINSAL


Displasia Broncopulmonar  (DBP)   •  O2  a  los  28  dias:  33%      en  el  <  1500  gr.     •  O2  a  las  36  sem:  22%   •  La  incidencia  DBP  va  de  67%  a  las  23  sem.  a  8%  a  las  31  sem   •  7%  O2  domiciliario                REHOSPITALIZACIÓN  1°  año                                                                IRA                otros              Sin  rehosp.   •  2000  -­‐  2004:        41%                  16%                    43%   •  2005  –  2008:      31%                  10%                    59%                                                                                                                      


30/06/11: 18  días  


ESTADO NUTRICIONAL   1995-96

2004-05

n=536

P

2002-03 n=188

Edad alta (ds)

59,3 ± 29

NS

64,2 ± 35

NS

68,4 ± 38

NS

Peso alta (g)

2214 ± 380

0,01

2454 ± 634

0,03

2589 ± 697

0,000

Talla alta (cm)

44,7 ± 3,3

NS

45,4 ± 3,5

CC alta (cm)

33,2 ± 2,1

NS

33,7 ± 2,7

P

n = 268

Peso 40 sem (g)

2740 ± 533

0,01

2906 ± 556

0,00

3208 ± 537

0,00

Talla 40 sem (cm)

46,4 ± 2,5

NS

46,7 ± 2,7

NS

47,9 ± 2,5

NS

CC 40 sem (cm)

34,7 ± 1,7

NS

34,8 ± 1,5

NS

35,8 ± 2,7

NS

P


•  Los cambios  en  el  manejo  neonatal  han   contribuido  a  mejorar  la  sobrevida  y  el   estado   nutricional   en   los   10   úl=mos   años.   •  La   intervención   nutricional     post   alta   con   leches   especiales   para   prematuros,   c o m p l e m e n t a n   e l   m a n e j o   intrahospitalario   y   permiten   mantener   el   crecimiento   acelerado   con   el   que   egresa   el   niño,   logrando   recuperación   de  peso  y  cc  a  las  40  sem  EC  

-­‐ A   los   24   meses,   los   niños   alimentados   con   fórmulas   para   prematuros   tenían  mejor  recuperación  en  Peso  y  en  talla.       -­‐   %   de   masa   grasa   troncal,   en   alimentados   con   LP   21-­‐22%   y   en   alimentados   con   F   Prem,   19%.   Esto   se   relaciona   con   Sindrome   Metabólico  del  Adulto  (obesidad,  enf.  CV)  


Ductus Arterioso  Persistente   »  DAP  es  un  problema  frecuente  que  complica  la  evolución  de  SDR  /  MH  .   Prolongando  la  ven=lación  mecánica.   »  Conges=ón   pulmonar   que   altera   aún   más   la   función   respiratoria   del   prematuro.   »  Terapia  de  elección  es  Indometacina  EV  (alterna=va  Ibuprofeno  )  que  es   programa  nacional  desde  2002    y  provoca  cierre  medicamentoso.  Cuando   éste  fracasaà  cirugía   »  Incidencia  global  en  <  32  sem:  26%    (40%  a  las  27  sem).   »  En  82%  de  estos  se  u=lizó  Indometacina   »  Requirieron   cirugía   un   13%   de   DAP   diagnos=cados,   26%   los   de   24   semanas.  


Riesgos en  el  prematuro  extremo    

RESPIRATORIO DBP,          O2  DEP  

SEPSIS NOSOCOMIAL,  ECN  

NUTRICIONAL RETRASO           PONDOESTATURAL   IMPACTO  CO0GNITIVO  

INFECCIOSO

CARDIO VASCULAR   DAP  

HEMATO LOGICO   ANEMIA   TRANSF.  

NEURO HIV,  LMPV,  DCD   SENSORIAL   SORDERA,  ROP  


ReWnopaXa del  Prematuro   Chile,    2000-­‐2004  

     ReJnopaMa  por  E.G.   •  En   el   menor   de   24   sem.   la   incidencia  es  de  24  %.   •  5%   requirió   cirugía:   20%   en   el   de   24  sem.  ,  4%  en  el  de  28  sem.   •  3%     (92)   de   los   prematuros   con   R O P   q u e d ó   c o n   s e v e r o s   impedimentos  visuales.  

   ReJnopaMa  por  grupo  de   peso   Peso al nacer (g)

% de ROP

1499 - 1250

11

1249 - 1000

22

999 - 750

41

749 - 500

50

TOTAL

22

Comisión Nacional de Seguimiento, MINSAL


Incidencia de  alteraciones  ultrasonográficas  en     <  32  semanas.        Chile  2000  -­‐2004   EG

N

HIC Grado I – II (%)

HIC Grado III – IV o LMPV. (%)

Total (%)

23

12

25

42

67

24

87

22

28

50

25

213

17

27

44

26

379

21

16

37

27

536

21

16

37

28

880

17

13

30

29

861

16

11

27

30

1384

13

7

20

31

1322

9

4

13

GLOBAL

5674

15

13

28

El riesgo de PC y RDSM se correlaciona fuertemente con el tipo de alteraciones en ecografía cerebral encontradas en el período neonatal. Comisión Nacional de Seguimiento, MINSAL


Parálisis cerebral •  Principal causa  de  discapacidad  Qsica  en  al  infancia     •  Frecuencia   en   población   general   es   de   1.5   a   2.5   /1000   RNV.   Ha   permanecido  estable  en  úlWmas  décadas.     •    8   a   10   %   en   el   menor   de   32   semanas.   Aumenta   a   17   a   35   %   en   el   menor  de  27  semanas  ,  en  diferentes  estudios.   •  Más  frecuente  a  menor    EG  y  en  sexo  masculino.     •  Más   frecuente     Wpo   diplejia,   con   mayor   severidad   en   distribución   caudal  (daño  en  la  cápsula  interna).     •   LMPV  quísWca  es  la  lesión  más  frecuentemente  asociada    y  puede  no   hacerse  evidente  hasta  las  32-­‐34  sem  EGC.  


SECUELAS NEUROLÓGICA  A  2  AÑOS   •  Años    2000  -­‐2004     8%

5%

5% 5%

77%

• 

Sin secuela Alteraciones no invalidantes                Otros                                  

Alteraciones invalidantes Alt. Del Lenguaje


• La detección temprana de PC no siempre es fácil. Signos clásicos aparecen más tardíamente. •  Dg. a los 2 años

La detección precoz es una forma de prevención ya que identifica la presencia posible o establecida de desviaciones del desarrollo antes de que sea demasiado tarde, permitiendo actuar en etapas tempranas para impedir que empeoren , o como guía anticipada para prevenir futuras discapacidades neurológicas. •  Al maximizar estímulos normales para lograr respuestas normales se aprovecha la neuroplasticidad del SNC.


NeuroplasWcidad   o  El   cerebro   humano   en   infancia   es   altamente   plás=co:   ac=vo   crecimiento  de  dendritas  y  formación  de  sinapsis.     o  La   experiencia   influye   y   modela   el   cerebro   y   conduce   a   cambios   estructurales     (Brodal   2010,   Westcoq   2012)   ,   el   numero   de   sinapsis  que  se  desarrollan,  su  posición  y  funcionamiento,  así   como  la  eliminación  de  sinapsis  que  no  se  necesitan.   o  Las   habilidades   motoras   pueden   ser   altamente   influenciadas   por   la     intervención   temprana,   porque   los   vías     motoras     que   forman  el  tracto  cor=coespinal  muestran  madurez  de  mielina   a  la  edad  de  término  y  la  mielinización  puede  ser  ac=vidad  –   dependiente.    (Kinney  1988,  Fields  2004)  


NEUROPLASTICIDAD o  Recuperación  de  injuria  en  SNC  en  niños  :   •         nuevo    crecimiento  de  motoneuronas    y     •         creación  de  nuevas  sinapsis.              Más  aún:  esa  parte  del  cerebro    no  está  aún  determinada   para   tareas   específicas   y   puede   ser   desarrollada   para   otros   usos  de  los  originalmente    des=nados.     o  La   intervención   temprana,   personalizada,   orientada,   individual  puede  ser  de  gran  importancia    para  el  desarrollo   de  la  calidad  del  movimiento  y  su  función  en  prematuros  


Causas de  déficit  en  Neurodesarrollo   •  Además  de  las  circunstancias  perinatales  como  enf.  materna,     uso   de   cor=coides   prenatales   ,   condiciones   del   parto,   necesidad     de   reanimación,   enfermedades   asociadas   (   SDR,   DAP,  HIC,  Infecciones,  etc)  …          existen  otros  mecanismos  patogénicos  que  pueden  producir   alteración  en  el  cerebro  en  formación                                                      UCIN  


Experiencias necesarias,  a  veces,    para  la  sobrevida  y   nocivas  para  el  desarrollo  neurológico    como:                    Dolor  ,    stress,  separación  de  la  madre,        ruido,      luminosidad,                      posicionamiento  inadecuado,  es=mulación  inadecuada                      y  excesiva,    duelo  an=cipatorio,    dificultad  para                  establecer  apego,    alteración  períodos  de  sueño  –  vigilia,                  alteración  de  patrones  de  succión  –  deglución-­‐lactancia.    


Trastorno  de  la  coordinación  del  desarrollo(DCD)   es  una   alteración   de   e=ología   desconocida   que   interfiere   significa=vamente  con  la  capacidad  del  niño  para  realizar   tareas   motoras   diarias   (ej;   atar   sus   zapatos,   andar   en   bicicleta)    


s

•  Sexo masculino,  MBPN  y  esteroides  postnatales  son  factores  de  riesgo   significa=vo  para  el  desarrollo  de  DCD.   •  Usando  las  Guias  de  la  Academia    Europea  de  Discapacidad,  sobre  40%   de  RN  muy  Prem  puede  cumplir  los  criterios  dg.   •  DCD  puede  iden=ficarse  antes  de  la  entrada  al  colegio  permi=endo   intervención  


Resultados neurocogniWvos  adversos   •  PronósJco  temprano  (2ª)   •  •  •  •  •  •  • 

Bajo puntaje  test  de  desarrollo   Parálisis  cerebral   Ceguera   Sordera   Distonía  transitoria   Dificultad  en  alimentación   Retraso  en  lenguaje  

Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2004

•  Resultado edad  escolar   •  Impedimentos  cogni=vos   •  Impedimento  motor   •  Problema  percepción  visual-­‐ espacial   •  Déficit  atencional  /hiperac=vidad   •  Síntomas  siquiátricos   •  Impedimentos  oculares   •  Pobre  discriminación  audi=va   •  Necesidades  educacionales   especiales  


Paradoja de  la  discapacidad  


Katherine 1994, 690 gr. al nacer 28 semanas.


Dra vega 2013  
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