Issuu on Google+

Diagnóstico de acondroplasia en la población infantil.

Olivia Jiménez Chaterinee Luna Aguilar Estudiantes Universidad de Antioquia

Resumen: La acondroplasia es uno de los tipos de enanismos más comunes, se manifiesta clínicamente incluso desde el periodo prenatal y los individuos que la padecen se caracterizan por tener estatura baja desproporcionada. Puede estar asociada a múltiples complicaciones, entre las principales se encuentran la hidrocefalia, el déficit de la actividad motora, la compresión cráneo-cervical, recurrentes infecciones del oído medio, arqueamiento de las piernas y obstrucción de las vías respiratorias debido a cifosis toracolumbar. Uno de las mayores repercusiones se basa en el aspecto psicosocial y la adaptación de los niños y sus familias al entorno. El diagnostico temprano de la acondroplasia es uno de los principales factores que pueden contribuir a disminuir las complicaciones. El diagnostico puede ser prenatal o posnatal y aunque las principales herramientas para hacerlo se basan en la radiografía y las manifestaciones clínicas, en los últimos años se ha utilizado la TC para el estudio de las complicaciones, y el estudio genético para hacer el diagnostico diferencial con otras displasias.

Palabras claves: Acondroplasia, hallazgos radiológicos, clínica, prenatal, posnatal, complicaciones. Introducción La acondroplasia es una enfermedad genética que está en aumento, es el tipo de enanismo más común, y se caracteriza por su desproporción y asimetría en las extremidades superiores e inferiores en relación con el tronco. Se sabe con exactitud la mutación del gen que produce la alteración, y se han hecho grandes avances para prevenir estas mutación durante la vida embrionaria, aun así no se han conseguido muchos resultados y las intervenciones que se hacen en estos pacientes hoy en día van encaminadas a realizar un diagnostico temprano. En este articulo de revisión mostraremos cuales son las herramientas diagnósticas utilizadas en la actualidad durante la etapa prenatal y posnatal, y enfatizaremos en la importancia de realizar un seguimiento minucioso y periódico de estos niños, con el fin de evitar la mortalidad a causa de las complicaciones y secuelas neurológicas, motoras, psicológicas. Planteamiento del problema El diagnostico de acondroplasia temprana se diferencia según la etapa de la vida en el que se esté realizando, en el diagnóstico prenatal el gold estándar es el estudio génetico por PCR, mientras que durante el periodo posnatal y hasta el primer año de vida, el diagnóstico confirmativo de acondroplasia se da por dos métodos; las manifestaciones clínicas de la


enfermedad y el examen radiológico. Esto nos da a entender que tanto la radiografía como las manifestaciones clínicas que presente el bebe al nacer son importantes e indispensables para el diagnostico siendo ambas el gold estándar.

Método Se realizo una búsqueda bibliográfica reciente (últimos cinco años) sobre acondroplasia, enfocando la búsqueda en el gold estándar para realizar el diagnóstico temprano en niños. Algunos artículos fueron estudios originales donde se evalúo el valor diagnóstico de herramientas como la TC, manifestaciones clínicas, radiografía, y otras bibliografías fueron artículos de revisión sobre el tema.

Etiología La acondroplasia es una enfermedad génetica autosómica dominante, los individuos que la padecen tienen antecedentes de padres o abuelos con la enfermedad, aun así el 80-90% se asocia a nuevas mutaciones, y los padres pueden no tener genes para esta enfermedad. El gen afectado se encuentra en el brazo largo del cromosoma 4, específicamente en el gen que codifica el receptor 3 del factor de crecimiento del fibroblasto (FGFR3). Este receptor regula negativamente la proliferación y diferenciación de condrocitos en la placa de crecimiento, durante la mutación también se ha descrito aumento de la actividad de los receptores tirosin kinasas.(1,4) Diagnóstico El diagnóstico de la acondroplasia se puede realizar desde la etapa prenatal, e identificando los factores de riesgo, principalmente si en su familia hay antecedentes de esta enfermedad(1,5). El diagnóstico prenatal es importante para empezar a prevenir las complicaciones al momento del nacimiento pero principalmente para comenzar el proceso de adaptación de los padres y fomentar las medidas de prevención y los cuidados especiales que se deben tener con estos niños. Si el diagnóstico no se realiza de forma prenatal por medio de la ecografía o las pruebas genéticas, al momento del nacimiento por medio de las manifestaciones clínicas y exámenes radiológicos se pueden realizar los diagnósticos. También es útil realizar Tc para diagnosticar complicaciones como la compresión cráneo cervical, estrechez de la vía respiratoria, compresión medular(4). A continuación se hablara de cada uno de los métodos y su valor diagnóstico.

Diagnóstico prenatal: Se debe sospechar riesgo de presentar acondroplasia cuando existe historia familiar de la enfermedad. Niños homocigóticos para la enfermedad por lo general no sobreviven, la mayoría de niños que nacen con acondroplasia son heterocigóticos y el 80- 90% son a causa de mutaciones esporádicas(1). Durante la ecografía se pueden observar hueso más cortos en comparación con los estándares normales u otras anomalías óseas, a partir de la semana 26 de gestación es más factible encontrar alteraciones en el


desarrollo de los huesos fetales, sin embargo, este hallazgo por sí solo, no es diagnóstico definitivo de acondroplasia ya que otras enfermedades displasicas pueden presentar los mismo hallazgos a la ecografía(5). Para confirmar el diagnostico se realizan pruebas genéticas del liquido amniótico o de las vellosidades coriónicas de la madre. La muestra de las vellosidades coriónicas se toma después de las semana 13 de gestación y del líquido amniótico después de la semana 15 de gestación. El estudio del material genético se realiza por PCR, y se buscan anomalías en las secuencias que codifican el gen FGFR3(1). Diagnóstico pos- natal: Las principales herramientas diagnósticas utilizadas en la actualidad son la radiografía y las manifestaciones clínicas de la enfermedad(4,5,6). El diagnóstico de la acondroplasia en raros casos puede retardarse hasta después del primer año de edad, y las complicaciones pueden pasar desapercibidas hasta que llegan a ser letales(5). a) Hallazgos clínicos(3,4,5): (Tabla 1)  Tamaño del tronco normal y extremidades inferiores y superiores más cortas.  Los huesos más afectados son los huesos largos de las extremidades; el humero y el fémur; estos son los que le dan la forma corta a la extremidad.  Macrocefalia, puede deberse a la hidrocefalia que es una complicación de la acondroplasia.  Frente prominente.  Hipoplasia medio-facial.  Nariz achatada.  Manos pequeñas y anchas.  Mano tridente.  Pies pequeños y anchos, por lo general estos individuos tienen pie plano.  En la edad adulta llegan a alcanzar aproximadamente 1.21mts de estatura.  Cifosis que desaparece cuando el bebe comienza a caminar.  Apneas.  Bajo peso al nacer.  Baja talla para la edad.  Con la edad se puede detectar o hiperlordosis lumbar.  Leve hipotonía muscular.  Retraso en la adquisición del desarrollo motor, se sientan, se paran y caminan más tarde con respecto a bebes de su misma edad y con desarrollo normal.

En este último aspecto, se ha evidenciado retraso en la adquisición de habilidades motrices antes de los dos años en niños con acondroplasia, se ve afectado principalmente los procesos comunicativos y la habilidad para caminar, sentarse y alimentarse por sí solos. Los niños con acondroplasia por lo general necesitan realizar ciertos movimientos


compensatorios que faciliten hacer la transición de una posición anatómica a otra (5,6). (Tabla 2)

Tabla 1. Manifestaciones clínicas Clínica Extremidades cortas con respecto al tronco Macrocefalia Frente prominente, Hipoplasia mediofacial, nariz achatada, manos pequeñas y anchas, mano tridente.

Edad de aparición RN

Alcanzan aproximadamente 1.21mts de estatura. Cifosis Apneas Hiperlordosis lumbar

Adultos

Hipotonía muscular

RN- mirar evolución. RN

RN RN- lactantes Aproximadamente 2 a 3 años RN *RN: Recién nacido

Tabla 2. Movimientos de transición Posición De estar acostado a estar sentado De estar parados a acostarse De estar sentados a pararse De estar parado a sentarse

Movimientos de apoyo Giran sobre su tronco Se dejan caer Se arrollidan en ambas rodillas antes de ponerse de pie. Apoyo con las manos en alguna superficie

b) Hallazgos radiológicos(3,4,5,): Este criterio diagnostico es evaluado cuando el niño nace o durante el transcurso del primer año de vida, cuando se sospecha de acondroplasia por la presencia de características clínicas especificas y mencionadas con anterioridad. Los hallazgos anormales que se pueden encontrar en la radiografía y que contribuyen a sustentar el diagnóstico de acondroplasia son:   

   

Acortamiento y engrosamiento de los huesos largos. Falanges cortas, anchas, tienen forma de copa. Deformidades en las extremidades inferiores que se manifiestan en: coxa vara (marcada disminución del ángulo cérvicodiafisiario, con acortamiento del fémur), genu varo y varo del talón. Huesos iliacos cortos y rectangulares. Pubis e isquion cortos y anchos. Forma de bala en los cuerpos vertebrales. Estrechamiento interpedicular de L1 a L5.


       

Discos intervertebrales ancho (esto le da al tronco un tamaño normal). Tórax delgado, debido a la presencia de costillas cortas y con forma de campana. Laxitud articular. Base del cráneo (foramen magnum) disminuida de tamaño. Subluxación de la cabeza del radio más común en el segundo año de vida. Hueso frontal y mandibular protruidos. Cifosis. Hiperlordosis.

La presencia de estos criterios contribuye a hacer un diagnóstico de la enfermedad precoz facilitando el estudio y seguimiento del paciente, para prevenir la morbilidad y mortalidad a causa de las complicaciones y mejorar la condición de estas. Actualmente la Tomografía computarizada para el diagnóstico de ciertas complicaciones de la enfermedad está siendo muy usada. La mayoría de estas complicaciones se dan en la columna vertebral, se debe evaluar el riesgo de desarrollar uniones cráneo cervicales con posible compresión cervico-medular por estenosis del foramen magnum y defectos en el proceso odontoides (esto puede causar la muerte súbita y apneas en el lactante), hidrocefalia, compresiones lumbares (aunque es más común en adultos)(4). La TC también es usada en recientes estudios para medir con exactitud la mala alineación rotacional que se presenta en las extremidades inferiores y determinar los grado de rotación (en el coxa vara, genu varo y el varo del talón). Entre otras complicaciones que debemos tener en cuenta en el seguimiento del paciente con acondroplasia, es la tendencia a desarrollar otitis media, por el corto tamaño de las trompas de Eustaquio. Este riesgo aumenta entre los 6 a 12 meses de edad, se debe tener cuidado con el desarrollo de meningitis. Las infecciones de oído medio se han visto involucradas en la pérdida o disminución de la capacidad auditiva, lo que se manifiesta en trastornos del leguaje y dificultad para comunicarse.(4,6) Tratamiento El tratamiento actual está dirigido al manejo de las complicaciones, y a la realización de terapias enfocadas en el desarrollo motriz y del lenguaje(2,4). Terapia física para el manejo de la cifosis torácica y la hiperlordosis lumbar, cirugía en los casos de presencia de compresión cervico-medular y estenosis lumbar. Se plantean como posibles tratamientos la realización de intervenciones para el alargamiento de extremidades y suministro de hormona del crecimiento. Aunque es mucho lo que se sabe de la enfermedad, aun no hay


tratamientos con los que se pueda prevenir su aparición o reducir el riesgo de desarrollar las complicaciones(4,5,6).

Conclusión La acondroplasia es una enfermedad genética autosómica dominante que afecta a 1/15.000 -40.000 nacidos vivos en el mundo(4), su prevalencia está aumentando, y esto ha llevado a que se aumente igualmente los estudios que se realizan sobre la enfermedad. Se han hecho grandes avances para entender su etiología y sobretodo técnicas para hacer más preciso su diagnóstico. Las herramientas para el diagnóstico van desde el estudio del material genético durante el periodo prenatal hasta la realización de TC para el estudio de las complicaciones de la enfermedad. Aun así los hallazgos radiológicos y las manifestaciones clínicas durante el primer año de vida, son el gold estándar para hacer el diagnóstico definitivo de acondroplasia. Se resalta la importancia de hacer un seguimiento continuo del paciente con acondroplasia, para prevenir la mortalidad y mala calidad de vida por el desarrollo de las complicaciones, e intervenir en las familias para fomentar cambios en el entorno que permitan la adaptabilidad del paciente.

Bibliografía 1. Patil SJ, Banerjee M, Phadke SR, Mittal B. Mutation analysis in Indian children with achondroplasia - utility of molecular diagnosis. Indian J Pediatr. 2009 Feb;76(2):1479. PubMed PMID: 19330302. Epub 2009/03/31. eng. 2. Auregan JC, Odent T, Zerah M, Padovani JP, Glorion C. Surgical treatment of a 180 degrees thoracolumbar fixed kyphosis in a young achondroplastic patient: a one-stage "in situ" combined fusion and spinal cord translocation. Eur Spine J. 2010 Nov;19(11):180711. PubMed PMID: 20714758. Pubmed Central PMCID: PMC2989264. Epub 2010/08/18. eng. 3. del Pino M, Fano V, Lejarraga H. Growth references for height, weight, and head circumference for Argentine children with achondroplasia. Eur J Pediatr. 2011 Apr;170(4):453-9. PubMed PMID: 20938683. Epub 2010/10/13. eng. 4. Richette P, Bardin T, Stheneur C. Achondroplasia: from genotype to phenotype. Joint Bone Spine. 75. France2008. p. 125-30. 5. Schluter B, De Sousa G, Trowitzsch E, Andler W. Diagnostics and management of sleep-related respiratory disturbances in children with skeletal dysplasia caused by FGFR3 mutations (achondroplasia and hypochondroplasia). Georgian Med News. 2011 JulAug(196-197):63-72. PubMed PMID: 21873755. Epub 2011/08/30. eng.


6. Wright MJ, Irving MD. Clinical management of achondroplasia. Arch Dis Child. 97. England2012. p. 129-34.


Diagnóstico de acondroplasia en la población infantil.