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CONTENCIÓN MECÁNICA EN UCI LIMITACIÓN DE RIESGO EN EL PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Lic. Esp. SILVIA GARCIA REYES UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MÉDICOS HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA MINSA 18 DE NOVIEMBRE 2,011


INTRODUCCIÓN 

La seguridad del paciente son una serie de medidas que evitaran que se produzca un daño al paciente.

La Contención mecánica se define como la contención física de un paciente, como medida extrema para evitar daños al propio paciente, a otras personas y al entorno físico que le rodea.


Esta práctica se da en un porcentaje alto en las Unidades de Cuidados Intensivos para evitar la retirada involuntaria de medidas de soporte terapéutico por parte del propio paciente. Hay que evitar complicaciones no relacionadas con la patología con la que viene el paciente.


OBJETIVOS DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA 

Evitar la retirada, de forma deliberada o accidental, de los dispositivos invasivos

Impedir la lesión involuntaria al personal de salud debido a la alteración del estado congnosicitivo.

Limitar los movimientos del paciente cuando éstos estén contraindicados.


OBJETIVOS DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA 

Facilitar la realización de procedimientos en los que el paciente no puede colaborar, y finalmente en pacientes psiquiátricos.

El método más frecuente: limitar el movimiento de los miembros superiores mediante la fijación a nivel de las muñecas (87%).


CUIDADOS DE ENFERMERIA EN CONTENCIÓN MECÁNICA


CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PROCEDIMIENTO DE CONTENCIÓN MECÁNICA

La decisión de sujetar a un paciente deberá ser tomada por el personal de salud a cargo del paciente, generalmente la decisión recae en la enfermera, pero se debe comunicar al médico de guardia.


La unidad del paciente en UCI, siempre debe contar con sujetadores (para muñecas, tobillos y tórax para ser utilizados en caso que sean necesarios). Esto deberá ser verificado en todos los turnos.


El personal de enfermería deberá asegurarse que las sujeciones están adecuadamente colocadas, seguras, sin presionar al paciente, ni con riesgo de provocar lesiones cutáneas.


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El paciente debe ser observado por el personal de enfermerĂ­a, dejando constancia en las notas de enfermeria


¿CUÁNDO SE DEBE REALIZAR LA CONTENCIÓN MECÁNICA? 

La contención mecánica se debe realizar sólo en situaciones clínicas apropiadas, y no como un procedimiento de rutina. Cuando sea usada, debe ser claro su beneficio. Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia bajo (1C) La elección de la terapia de sujeción sea la menos invasiva y capaz de optimizar la seguridad del paciente, su comodidad y su dignidad Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia bajo (1C)


¿CUÁNDO DEBE REALIZARSE LA CONTENCIÓN MECÁNICA? 

Registro en la historia clínica del uso racional de la sujeción. No debe utilizarse más de 24 horas. Su uso por más tiempo requiere nuevas órdenes escritas. Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia bajo (1C) Se sugiere reevaluar la posibilidad de retirar la sujeción cada 8 horas Grado de recomendación débil. Nivel de evidencia bajo (2C)


¿CUÁNDO DEBE REALIZARSE LA CONTENCIÓN MECÁNICA? 

Se recomienda uso de los medicamentos analgésicos, sedantes y neurolépticos para el tratamiento del dolor, la ansiedad o los trastornos psiquiátricos ya que pueden disminuir la necesidad de sujeción. Esos medicamentos no se deben administrar en dosis excesivas como “método de sujeción química” Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia bajo (1)


¿CUÁNDO DEBE REALIZARSE LA CONTENCIÓN MECÁNICA 

Se recomienda evaluar el desarrollo de complicaciones de la sujeción, al menos, cada 4 horas. Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia bajo (1C)

JUSTIFICACIÓN : LAS SUJECIONES SON USADAS PARA MANTENER LOS TRATAMIENTOS QUE REQUIEREN TÉCNICAS INVASIVAS CUANDO LOS PACIENTES NO PUEDEN ENTENDER SU NECESIDAD


COMPLICACIONES DE LA SUJECIÓN MECÁNICA 

Daños severos o permanentes: compresión de nervios, contracturas y muerte (por asfixia, estrangulación, PCR)

Ulceras por presión, incontinencia urinaria o intestinal y aumento de la frecuencia de la tasa de infecciones intrahospitalarias.


CONTENCIÓN FARMACOLOGICA

   

La agitación psicomotriz es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología que se presenta en algunos pacientes hospitalizados en UCI, y que las causas en muchos casos pueden ser de origen orgánico, y dentro de ellas tenemos: Alteraciones metabólicas Infecciones sistémicas y/o del SNC Fiebre Insuficiencia Respiratoria


      

Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Hepática (encefalopatía hepática) Insuficiencia Renal (encefalopatía urémica) Traumatismos craneoencefálicos y politraumatismos Estados postoperatorios ACV isquémicos o hemorrágicos Tumores intracraneales


 

Tumores diseminados Síndrome de abstinencia por Benzodíazepinas, opiáceos, otros.


TRATAMIENTO 

Lo primero es salvaguardar la integridad del pacientes y del personal que le atiende. Mantener una distancia de seguridad, solicitar ayuda en caso que fuese necesario. El primer paso es la contención verbal para recoger información y observar la presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de conciencia, el grado de comprensión, la presencia de signos de


De intoxicación.

En general, la contención verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitación intensa y debe utilizarse la contención farmacológica y muchas veces la mecánica.


CONTENCIÓN FARMACOLOGICA 

Se deben administrar con mucha precaución por los riesgos que supone administrar a un paciente crítico un depresor del SNC Mientras se resuelve la causa de la agitación, se puede recurrir a la sedación farmacológica comenzando por dosis bajas de neurolépticos, de primera elección tenemos el Haloperidol


HALOPERIDOL 

La dosis debe ajustarse según cada caso, en general en agitaciones moderadas , debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la contención (dosis máxima para adultos, 100 mg/día). Se trata de un neuroléptico poco sedante.


BENZODIAZEPINAS 

Las Benzodiazepinas es un grupo de fármacos cuya administración ofrece mayor margen de seguridad, indicadas en cuadros de agitación si el paciente no presenta actividad delirante o alucinante ni problemas respiratorios, se usa en casos de manifestaciones ansiosas de miedo y pánico.


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En caso de Gestante siempre intentar el control de la situaciĂłn mediante medios no farmacolĂłgicos.


BENZODIAZEPINAS  Agentes sedantes ansiolíticos que

producen amnesia  No tienen propiedades analgésicas, pero al reducir la ansiedad disminuyen el dolor  Efectos sinérgicos con los opiáceos  Reducen el consumo de oxigeno cerebral MIDAZOLAN – DIAZEPAM - LORAZEPAN


MIDAZOLAN  ACCIÓN RÁPIDA : 1 A 2 MINUTOS  SE METABOLIZA EN EL HÍGADO  SE ELIMINA POR VÍA RENAL  ACCIÓN CORTA: DE 30’ A 2 HORAS  EN SEDACIONES LARGAS PUEDE

ACUMULARSE Y PROLONGAR SU ACCIÓN  PUEDE PRODUCIR HIPOTENSIÓN MODERADA.


MIDAZOLAN PRESENTACIÓN: AMPOLLAS DE 5MG AMPOLLAS DE 15 MG AMPOLLAS DE 50 MG DOSIS: BOLO DE 2 – 5 MG INFUSIÓN: 0.1 A 0.5 mg/hora 

Midazolan puede ser útil para proporcionar sedación y ansiolisis durante procedimientos breves: Broncoscopía, Endoscopías,etc.


PROPOFOL       

Hipnótico con propiedades amnésicas No tiene propiedades analgésicas Es insoluble en agua, se distribuye en emulsión lipídica Depresión marcada del centro respiratorio Efectos hipotensores Propiedades antieméticas Metabolizado rápidamente en el hígado, se eliminan por vía renal.


PROPOFOL NOMBRE COMERCIAL: DIPRIVAN PRESENTACIÓN: AMPOLLAS DE 200MG X 20ML INDICACIONES:  Inducción y mantenimiento de la anestesia  Sedación DOSIS: PARA INDUCCIÓN: DE 1 A 2.5mg/kg. PARA SEDACIÓN: 0.5 A 3 mg/kg/hora


CUIDADOS DE ENFERMERIA 

 

En infusiones continuas debe de prepararse ampolla por ampolla, evitar preparar volúmenes mayores que pueden facilitar contaminación e infección por las moléculas oleosas. Se recomienda cambio de equipos cada 24 horas Pueden liberar histamina y desencadenar en algunos pacientes reacciones alérgicas que pueden llegar a ser anafilácticas.


CUIDADOS DE ENFERMERIA 

  

Cuando el paciente es sedado con propofol es ideal que sea intubado y conectado a ventilación mecánica Vigilancia estricta de funciones vitales. Valorar hipotensión, bradicardia, broncoespasmo, náuseas, vómitos Produce flebitis, debe de administrarse por vía venosa central, en su defecto por vía periférica de grueso calibre


ANALGESIA OBJETIVO: Control del dolor, con la disminuci贸n de la actividad motora


ANALGESIA  

El uso de los analgésicos permite reducir los requerimientos de sedación Estimar el grado en que el dolor, la disnea y la ansiedad contribuyen a la elección del fármaco deseado Pacientes en ventilación mecánica la sedoanalgesia contribuye a disminuir el dolor y alcanzar el confort.


ANALGESIA 

En el paciente crítico es fundamental garantizar una buena analgesia, especialmente si el paciente no puede comunicarse, siempre se debe presuponer la posibilidad de que exista dolor. El uso de analgésicos permite reducir los requerimientos de sedación


OPIACEOS  Excelentes analgésicos  Efectivos frente al dolor visceral  Deben ser administrados en infusión

continua, produciendo concentraciones séricas estables-


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS  

 

 

DEPRESIÓN RESPIRATORIA NAUSEAS, VOMITOS, HIPOTILIDAD INTESTINAL RETENCION URINARIA LIBERACIÓN DE HISTAMINA (EXCETO FENTANYL) TOLERANCIA RIGIDEZ MUSCULAR


MORFINA 

En pacientes con función renal deteriorado puede acumularse Libera histamina, pudiendo ocasionar problemas hemodinámicos (hipotensión, taquicardia, broncoconstricción, especialmente cuando se administra en bolo rápido.


MORFINA DOSIS BOLO : DE 2 A 5MG INFUSION : 2 A 10 MG./HORA    

Produce dilatación arterial y venosa, disminuyen la frecuencia cardiaca Vida media de 2 a 4 horas Efecto pico en 20 a 30’ Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal.


FENTANYL  Opiáceo más potente que la morfina.  Vida media de 1 a 6 horas  Inicio de acción más rápido que la

morfina, comienza a actuar a los 30 seg. Y su efecto máximo es a los 4 – 5 minutos.  Duración de acción de 30 minutos a 1 hora  Su metabolismo no se afecta por insuficiencia hepática ni renal.


FENTANYL 

Puede producir depresión del centro respiratorio y bradicardia No libera histamina

PRESENTACIÓN AMPOLLAS DE 10ML X 500 mcg DOSIS BOLO: DE 75 A 150 MCG INFUSION: 24 A 100 mcg./hora


SEDACIÓN CONSCIENTE  Depresión mínima del nivel de conciencia

que permite al paciente mantener su vía aérea permeable  El paciente preserva una respuesta apropiada a la estimulación verbal o táctil, con mantenimiento de los reflejos de la vía aérea y ventilación espontánea adecuada. Generalmente la situación cardiovascular se mantiene estable


SEDACIÓN CONSCIENTE  Cuando se necesite una evaluación

neurológica frecuente, durante el aclopamiento a la VM no invasiva, para la adaptación a las modalidades espontáneas de ventilación mecánica invasiva, o durante el proceso de destete de ventilación mecánica


CLORHIDRATO DE DEXMEDETOMIDINA Es un sedante alfa-2 con propiedades analgésicas, indicado para usarlo en las unidades de cuidados intensivos  Proporcionan sedación y analgesia sin depresión respiratoria, durante el cual los pacientes pueden responder y cooperar. 


CLORHIDRATO DE DEXMEDETOMIDINA  Tiene propiedades simpaticolíticas, como

son : menor ansiedad, estabilidad hemodinámica, interrupción de la respuesta hormonal al estrés y reducción de la presión ocular.  Vida media de duración es de 6 minutos y su vida media de eliminación de 2 horas.


CLORHIDRATO DE DEXMEDETOMIDINA  Se metaboliza principalmente en el

hígado, se debe disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática.  No se debe usar inyecciones en bolo de clorhidrato de dexmedetomidina con el propósito de minimizar los efectos farmacológicos colaterales indeseables, como brdicardia, hipotensión y puede llegar al paro cardiaco.


CLORHIDRATO DE DEXMEDETOMIDINA  Además se puede presentar hipotensión

transitoria principalmente durante la dosis de carga, con inicial efecto vasoconstrictor periférico. Se puede reducir la velocidad de la infusión de carga


CLORHIDRATO DE DEXMEDETOMIDINA DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN -

-

Se deben individualizarse y titularse de acuerdo al efecto clínico deseado. Se recomienda 1.0 mcg /Kg/hora por 10 minutos, seguido de infusión de mantenimiento en el rango de 0.2 a 0.5 mcg/kg/hora Se debe usar en bomba de infusión Su presentación es de 200mcg en 2 ml.


ESCALAS DE SEDACIÓN - AGITACIÓN 1.

ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY

ESCALA DE SEDACIÓN AGITACIÓN (SEDATION-AGITATION SCALE) SAS 3. ESCALA RICHMONG AGITACION SEDACION : RASS 2.


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