Issuu on Google+

Lietuvos pulmonologø ir alergologø draugija Lietuvos ftiziatrø ir pulmonologø draugija Kauno medicinos universitetas Vilniaus universitetas

SUAUGUSIØJØ SUAUGUSIØJØ APATINIØ KVËPAVIMO KVËPAVIMO TAKØ TAKØ APATINIØ IR PLAUÈIØ PLAUÈIØ INFEKCIJØ INFEKCIJØ IR DIAGNOSTIKOS IR IR GYDYMO GYDYMO DIAGNOSTIKOS REKOMENDACIJOS REKOMENDACIJOS (LIETUVOS PULMONOLOGØ PULMONOLOGØ SUTARIMAS) SUTARIMAS) (LIETUVOS

Raimundas Sakalauskas (sudarytojas), Alfredas Bagdonas, Edvardas Danila, Kæstutis Malakauskas, Skaidrius Miliauskas, Remigijus Nargëla, Bronislavas Ðatkauskas, Arvydas Valavièius, Astra Vitkauskienë, Marius Zolubas

Kaunas, 2006


Lietuvos pulmonologø ir alergologø draugija Lietuvos ftiziatrø ir pulmonologø draugija Kauno medicinos universitetas Vilniaus universitetas

SUAUGUSIØJØ APATINIØ KVËPAVIMO TAKØ IR PLAUÈIØ INFEKCIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REKOMENDACIJOS (LIETUVOS PULMONOLOGØ SUTARIMAS)

Kaunas, 2006


UDK 616.2-07-08 Su-01

Recenzentë Diana BARKAUSKIENË Sudarytojas Raimundas SAKALAUSKAS1 Bendraautoriai Alfredas BAGDONAS3, Edvardas DANILA2, Kæstutis MALAKAUSKAS1, Skaidrius MILIAUSKAS1, Remigijus NARGËLA2, Bronislavas ÐATKAUSKAS2, Arvydas VALAVIÈIUS4, Astra VITKAUSKIENË1, Marius ZOLUBAS5 Kauno medicinos universitetas, 2Vilniaus universitetas, Kauno Raudonojo Kryþiaus klinikinë ligoninë, 4Klaipëdos ligoninë, 5 Klaipëdos apskrities ligoninë 1 3

Rekomendacijos skirtos ðeimos gydytojams, vidaus ligø gydytojams, gydytojams pulmonologams, gydytojams vaikø pulmonologams bei ðiø specialybiø rezidentams.

ISBN 9955-9906-0-0

© Lietuvos pulmonologø ir alergologø draugija


TURINYS Santrumpos.................................................................................................................4 Ávadas..........................................................................................................................5 Apatiniø kvëpavimo takø ir plauèiø infekcijø etiologija..................................................7 Apatiniø kvëpavimo takø ir plauèiø infekcijø etiologijos diagnostika............................9 Lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos paûmëjimas.........................................................15 Visuomenëje ágyta pneumonija..................................................................................18 Nozokominë pneumonija............................................................................................32 Pneumonijos diagnozës formulavimas.......................................................................39 Pneumonijos prevencija..............................................................................................39 Pûlinës plauèiø ligos...................................................................................................42 Literatûros sàraðas.......................................................................................................49


SANTRUMPOS AIDS – ágytas imuninio deficito sindromas AKS – arterinis kraujospûdis AKT – apatiniai kvëpavimo takai BAL – bronchoalveolinis lavaþas DPV – dirbtinë plauèiø ventiliacija HP – hospitalinë pneumonija Ig – imunoglobulinas KFV – kolonijas formuojantys vienetai LOPL – lëtinë obstrukcinë plauèiø liga MSK – minimali slopinanti koncentracija MRSA – meticilinui atsparus Staphylococcus aureus MSSA – meticilinui jautrus Staphylococcus aureus NAAT – nukleino rûgðèiø amplifikacijos mëginys NP – nozokominë pneumonija PGR – polimerazës grandininë reakcija PSB – apsaugotu ðepetëliu paimtas mëginys RSV – respiracinis sincitiumo virusas Spp. – rûðys SPSP – su sveikatos prieþiûra susijusi pneumonija TTA – transtorakalinë plauèiø punkcija VIP – visuomenëje ágyta pneumonija VKT – virðutiniai kvëpavimo takai VP – ventiliacinë pneumonija ÞIV – þmogaus imunodeficito virusas

4


ÁVADAS Per 3 metus, praëjusius nuo 2003 m. Lietuvos pulmonologø sutarimo paskelbimo, literatûroje susikaupë nemaþa mokslo duomenø, nuðvieèianèiø daþniausiai registruojamø ligø – kvëpavimo organø infekcijø – etiologijos, diagnostikos ir gydymo klausimus. Nozokominës pneumonijos samprata papildyta su sveikatos prieþiûra susijusios pneumonijos kategorija. Gilesnës þinios apie visuomenëje ágytà ir nozokominæ pneumonijas, sukelianèias vaistams atsparias bakterijas, áneðë atitinkamas pataisas á gydymo taktikà. Per ðá laikotarpá buvo paskelbti ir naujø klinikiniø tyrimø duomenys, tad keliose ðalyse iðleistos naujos ar atnaujintos pneumonijos ir kitø respiraciniø infekcijø diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. 2005 m. paskelbtos naujos, tarptautinës rekomendacijos, skirtos suaugusiøjø apatiniø kvëpavimo takø infekcijø gydymo taktikai Europos regione, paþymint, kad ði taktika þymia dalimi priklauso nuo konkreèios ðalies epidemiologinës situacijos bei sveikatos sistemos organizavimo ypatumø. Tad atëjo laikas atnaujinti ir 2003 m. Lietuvos pulmonologø sutarimà. Atsiþvelgiant á kitø ðaliø praktikà, gydytojø patogumui nuspræsta papildyti leidiná ir kitø kvëpavimo takø bei plauèiø infekcijø gydymo taktikai skirta medþiaga. Ðiose rekomendacijose nenagrinëjamos virðutiniø kvëpavimo takø infekcijos ir ûmus bronchitas, kurie, kaip taisyklë, yra nebakterinës kilmës ir nereikalauja antibakterinio gydymo. Tikimës, kad ðios rekomendacijos, parengtos atsiþvelgiant á respiracinës infekcijos sukëlëjø ypatumus bei medicinos praktikos situacijà Lietuvoje, bus naudingos mûsø gydytojams kasdieniniame darbe, o jauniesiems kolegoms rezidentams ir studijø procese.

5


6


APATINIØ KVËPAVIMO TAKØ IR PLAUÈIØ INFEKCIJØ ETIOLOGIJA Sveikø asmenø kvëpavimo takø mikrobiologiniø tyrimø duomenys byloja, kad 58–83 proc. tirtø asmenø nustatoma bakterinë kvëpavimo takø kolonizacija nepatogeniniais (pvz., Streptococcus viridans, Neisseria spp., Corynebacterium spp.) bei potencialiai patogeniniais (pvz., Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) mikroorganizmais. Todël, nustatant kvëpavimo takø infekcijos etiologijà, bûtina atsiþvelgti á ligos klinikiná vaizdà, radiologiniø ir laboratoriniø tyrimø duomenis, naudotø mikrobiologiniø metodø jautrumà ir specifiðkumà. Be to, sukëlëjø spektras priklauso nuo infekcijos lokalizacijos kvëpavimo takuose ar plauèiuose. Lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos (LOPL) paûmëjimà, manoma, gali sukelti ir neinfekciniai veiksniai. Taèiau kvëpavimo takus kolonizuojantys mikroorganizmai, ypaè potencialûs patogenai, gali patys bûti LOPL paûmëjimo prieþastimi arba sudaryti sàlygas kitiems mikroorganizmams ásiskverbti ir sukelti LOPL paûmëjimà. Daþniausi „tipiniai“ LOPL paûmëjimo sukëlëjai – Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), randamas 38 proc., Haemophilus influenzae (H.influenzae) randamas 58 proc., anaerobinës bakterijos – 17 proc. LOPL paûmëjimø metu iki 40 proc. pacientø iðskiriami virusai (rinovirusai, koronavirusai, respiracinis sincitiumo, paragripo). Atipinës bakterijos aptinkamos reèiau: Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae) – nuo 4 iki 38 proc., Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) – 1 proc. Visuomenëje ágytà pneumonijà (VIP) suaugusiems þmonëms sukelia kai kuriø rûðiø bakterijos, tradiciðkai vadinamos „tipiniais“ sukëlëjais, o taip pat „atipiniais“ sukëlëjais vadinamos mikoplazmos, chlamidofilos bei legionelos (1 lentelë). Virusai daþniausiai tik sudaro prielaidas bakterinei pneumonijai iðsivystyti. Konkretaus sukëlëjo daþnis VIP etiologijos struktûroje skiriasi ne tik ávairiose pasaulio ðalyse, bet ir jø regionuose, pavyzdþiui, Legionella pneumophila (L.pneumophila) daþnis kai kuriuose, ypaè Vidurþemio jûros, regionuose, virðija 20 proc., tuo tarpu ðaltesnio klimato ðalyse ðis sukëlëjas retai sukelia pneumonijà. Pneumonijos etiologija taip pat priklauso nuo individo amþiaus ir gretutiniø ligø bei bûkliø. Taèiau daþniausiu VIP sukëlëju iðlieka S.pneumoniae, sukeliantis daugiau kaip pusæ ðios ligos atvejø jauno amþiaus ir neserganèiø gretutinëmis ligomis pacientø grupëje. H. influenzae ðiems pacientams sukelia 4–15 proc., Staphylococcus aureus (S.aureus) – 2–10 proc. Vyresnio amþiaus pacientø grupëje S.aureus bei Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) yra santykinai daþnesnë sunkios eigos VIP prieþastis. Ligoniams, sergantiems LOPL, greta pneumokoko daþnai randama ir H.influenzae. K.pneumoniae ne7


retai sukelia VIP alkoholikams. Dominuojantys aspiracinës pneumonijos ar plauèiø absceso sukëlëjai yra specifiniai burnos anaerobai, kurie priklauso normaliai burnos florai. Anaerobiniai mikroorganizmai tiriant nustatomi 90 proc. atvejø, ir 50 proc. atvejø jie yra vieninteliai sukëlëjai. Daugumoje atvejø viename pasëlyje iðauginami net keli anaerobai – gali bûti Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum ir (ar) Prevotella melaninogenica; kartu gali bûti randami streptokokai (mikroaerofiliniai ir þalieji). Monomikrobiná plauèiø abscesà gali sukelti S.aureus, Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), gramneigiamos lazdelës – Klebsiella spp., Pastaurella multocida, Burkholderia pseudomallei, b ar c tipo H.influenzae. Morakselos (M.catarrhalis) reikðmë respiracinës infekcijos etiologijoje ir toliau iðlieka abejotina, kadangi ðis gramneigiamas diplokokas labai paplitæs virðutiniuose kvëpavimo takuose ir priklauso normaliai nosiaryklës florai. „Atipinës“ pneumonijos sukëlëjai – M. pneumoniae sukelia VIP 1–10 proc. jaunø (iki 40 metø), C.pneumoniae 6–12 proc. vyresnio amþiaus asmenø. Virusai suaugusiems imunokompetentiniams asmenims daþniausiai tik sudaro prielaidas bakterinei pneumonijai iðsivystyti; reèiau (pvz. gripo epidemijos metu) jie gali tapti ir pneumonijos prieþastimi. Hospitalinës pneumonijos (HP) etiologija skiriasi ne tik ávairiose ðalyse, bet ir skirtinguose tos paèios ligoninës skyriuose, ir didele dalimi priklauso nuo ligoniø kontingento (imunosupresijos lygmens), pneumonijos iðsivystymo laiko (ankstyvoji, vëlyvoji), dirbtinës plauèiø ventiliacijos (DPV) trukmës, antibiotikø vartojimo praktikos, personalo higienos ir kitø veiksniø (2 lentelë). Pavyzdþiui, ankstyvàjà HP, ypaè antibiotikais negydytiems pacientams, sukelia S.pneumoniae, H.influenzae, meticilinui jautrus S.aureus (MSSA) ir antibiotikams jautrios þarnyno bakterijos (Enterobacteriaceae) – K.pneumoniae, Proteus spp., Escherichia coli (E.coli), Enterobacter spp., Citrobacter spp. Sergant vëlyvàja HP, ypaè antibakteriniais vaistais gydomiems pacientams, þymiai daþniau randama daugeliui antibiotikø atspariø mikroorganizmø: Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Acinetobacter spp., meticilinui atsparaus S.aureus (MRSA). Todël labai svarbu ávertinti HP etiologijà átakojanèius veiksnius bei nustatyti konkretø sukëlëjà. Pleuros empiema komplikuoja 1–2 proc. S.pneumoniae sukeltos VIP, taèiau ðis sukëlëjas pleuros skystyje randamas tik 5–10 proc. pacientø, serganèiø empiema. Daþniausiai (25–76 proc.) pleuros empiemà sukelia anaerobinës bakterijos: Bacteroides fragilis, Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp. Imunosupresuotiems pacientams – po organø transplantacijos, sergant onkologinëmis ligo-

8


mis, cukriniu diabetu, ágyto imunodeficito sindromu (AIDS) ar ilgai vartojant steroidus, 50 proc. atvejø empiemà sukelia nokardijos. 1 lentelë. Daþniausi visuomenëje ágytos pneumonijos sukëlëjai (maþëjanèiu daþniu) Nesunki pneumonija

Sunki pneumonija

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Virusai

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Enterobacteriaceae

2 lentelë. Daþniausi hospitalinës pneumonijos sukëlëjai (maþëjanèiu daþniu) Ankstyva hospitalinë pneumonija

Vëlyva hospitalinë pneumonija

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Meticilinui jautrus Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Escherichia coli Enterobacter spp. Citrobacter spp.

Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus

APATINIØ KVËPAVIMO TAKØ IR PLAUÈIØ INFEKCIJØ ETIOLOGIJOS DIAGNOSTIKA Apatiniø kvëpavimo takø (AKT) infekcijø mikrobiologinë diagnostika gana sudëtinga, kadangi daþniausi VIP ar LOPL paûmëjimø sukëlëjai – S.pneumoniae ar H.influenzae – gali bûti randami iki 50 proc. sveikø suaugusiø þmoniø nosiaryklëje. Todël tiriamoji medþiaga, paimta ið virðutiniø kvëpavimo takø (VKT) (nosies, nosiaryklës) negali bûti naudojama pneumonijos etiologijai árodyti. Skrepliø mikroskopinio tyrimo, daþant Gramo bûdu, jautrumas yra nepakankamas. Dalis pacientø neat-

9


kosti skrepliø ar jø atkosti maþai, todël, esant didelei seiliø priemaiðai, tyrimui netinkami („nekokybiðki“). Net ir kokybiðkai atlikus mikrobiologiná skrepliø pasëlá, sunku atskirti kolonizuojanèius mikroorganizmus nuo bakterinës infekcijos sukëlëjø. Dël visø minëtø prieþasèiø pirminës prieþiûros grandyje serganèiøjø AKT infekcija mikrobiologinis iðtyrimas nerekomenduojamas. Ambulatorinëmis sàlygomis reikëtø tirti tik padidintos rizikos serganèiøjø VIP grupæ – vyresnio amþiaus, serganèius lëtinëmis gretutinëmis ligomis (LOPL, ðirdies nepakankamumu, cukriniu diabetu) bei visus, kuriø klinikinë bûklë reikalauja hospitalizavimo. Skrepliai turëtø bûti paimami prieð paskiriant antibakteriná gydymà. Siekiant kuo tikslesnës diagnozës, reikia vertinti tik geros kokybës skreplius: jei Gramo bûdu daþytame tepinëlyje mikroskopuojant padidinus 100 kartø neutrofilø yra daugiau kaip 25, o plokðèiojo epitelio – maþiau kaip 10 làsteliø regëjimo lauke, skrepliai yra tinkami tolesniam tyrimui. Tyrimo duomenys interpretuojami atsiþvelgiant á mikroskopijos duomenis, iðskirto potencialaus patogeno kieká, antibakteriná gydymà iki paimant tiriamàjà medþiagà. Jei mikroskopiðkai nustatoma, kad skrepliai nekokybiðki, jie toliau netiriami. Tiesioginis specifinis skrepliø daþymas gali padëti diagnozuoti kai kurias retesnes sukëlëjø rûðis: Mycobacterium spp. (daþoma Ziehl bûdu), Pneumocystis jirovecii, anksèiau vadintu Pneumocystis carinii (Giemsa ar kitu bûdu). Átariant ar diagnozavus plauèiø abscesà, skrepliai neturëtø bûti tiriami. Kadangi dominuojantys plauèiø absceso sukëlëjai yra specifiniai burnos anaerobai, kurie priklauso normaliai burnos florai, tiriamoji medþiaga turi bûti paimta iðvengiant uþterðimo seilëmis. Tad, jei sergant plauèiø abscesu tiriami skrepliai, Gramo bûdu daþytame tepinëlyje matoma daug polimorfonuklearø ir ávairiø bakterijø, galutiniame laboratorijos atsakyme daþniausiai nurodoma: „Normali virðutiniø kvëpavimo takø flora“. Mikrobiologinis tyrimas padeda parinkti optimalø antibakteriná sunkiø ligoniø gydymà. Taèiau sukëlëjo etiologinë reikðmë patikimai árodoma tik iðauginus já ið uþdarø nuo aplinkos poveikio ertmiø arba substratø (kraujas, pleuros skystis, plauèio audinys, neatsivëræs abscesas). Kraujo pasëliai turi bûti paimami kiek ámanoma anksèiau ar bent prieð paskiriant antibakteriná gydymà visiems AKT infekcija sergantiems pacientams, kuriuos reikia gydyti ligoninëje. Kraujo pasëliø specifiðkumas, tiriant negydytus antibiotikais VIP serganèius ligonius, labai didelis, taèiau jautrumas siekia tik 4–18 proc. Invaziniai etiologijos nustatymo metodai atliekami tik specializuotuose skyriuose, kur yra patikimos ligonio saugumo prielaidos bei mikrobiologinio iðtyrimo galimybës. Bronchoskopija, áskaitant bronchoalveoliná lavaþà (BAL), indikuotini esant sunkiai pneumonijai ir bent vienai ið sàlygø: 1) neatkosima skrepliø; 2) nëra domi10


nuojanèiø potencialiø patogenø skrepliø pasëlyje; 3) nepakankamas atsakas gydant pagal ið skrepliø iðskirto potencialaus patogeno jautrumà; 4) skrepliø pasëlyje iðaugo keliø rûðiø gramneigiamos lazdelës arba grybelis; 5) átariama superinfekcija. Norint nustatyti plauèiø absceso sukëlëjà, reikalingi kiti invaziniai metodai (transbronchinë ar transtorakalinë plauèiø punkcija, torakocentezë). Bronchoskopijos su apsaugotu ðepetëliu (PSB) ar BAL metodu paimtos medþiagos tyrimai nëra pakankamai tikslûs anaerobinës infekcijos verifikavimui, kadangi galimas tiriamosios medþiagos uþterðimas burnos anaerobiniais mikroorganizmais. Ligoniams, sergantiems HP, dël greitos VKT kolonizacijos gramneigiamomis lazdelëmis nustatyti sukëlëjà sunkiau negu sergantiems VIP. Todël pirmenybë teiktina izoliuotos nuo aplinkos poveikio medþiagos (kraujo, pleuros skysèio, plauèiø audinio punktato) tyrimui. Endotrachëjinës aspiracijos bûdu ið intubuoto ligonio paimto medþiagos sekreto kokybiniai pasëliai yra jautrûs, bet nespecifiðki. Neretai iðskiriami keli potencialûs patogenai. Tikslesnei etiologinei diagnozei rekomenduojama iðtirti medþiagà, paimtà ið distaliniø kvëpavimo takø (BAL ar PSB pagalba) bei atlikti pasëlá kiekybiniu metodu, vertinant kolonijas formuojanèiø vienetø (KFV) skaièiø tiramosios medþiagos tûrio vienete. Mikroorganizmai, iðskirti antibiotikais negydytiems ligoniams 104 KFV/ ml ar didesne koncentracija, vertintini kaip HP sukëlëjai, o antibiotikais gydytø ligoniø grupëje diagnostinë yra 103 KFV/ml koncentracija. Galimo sukëlëjo antigeno nustatymo metodai yra maþiau jautrûs uþ mikrobiologiná pasëlio metodà, todël taikytini tik nesant pastarojo galimybës. Legionelës antigeno ðlapime nustatymas yra vienas specifiðkiausiø ir jautresniø metodø ðiai ligai diagnozuoti (jautrumas siekia 88 proc., specifiðkumas – 100 proc.). Tyrimo rezultatai gali bûti neigiami pirmàsias penkias ligos dienas ir iðlikti teigiami 6–14 dienø, o retais atvejais – net iki vieneriø metø po infekavimo, todël gali klaidinti gydytojà. Ðiuo metodu nustatomas tik pirmos serogrupës L.pneumophila, kuri daþniausiai ir sukelia pneumonijà, antigenas. Tyrimà rekomenduojama atlikti visiems ligoniams, sergantiems sunkia VIP bei pacientams, kuriems legioneliozë átariama klinikiniais ar epidemiologiniais duomenimis. Nors pasëlis á selektyvias terpes lieka „auksiniu standartu“ diagnozuojant legioneliozæ (jautrumas siekia 80–90 proc., specifiðkumas – 100 proc.), taèiau dël tyrimo trukmës (3–5 dienos) ir sudëtingumo klinikinëje praktikoje jis taikomas retai. Tiesioginë tiriamosios medþiagos imunofluorescencija nëra jautrus ir patikimas metodas legioneliozei diagnozuoti, galimos klaidingai teigiamos reakcijos su kitomis bakterijomis, bûtina gera medicininë áranga ir aukðta tyrëjø kvalifikacija, todël nerekomenduojamas. 11


M.pneumoniae ar C.pneumoniae po infekavimo ilgai (nuo keliø mënesiø iki metø) persistuoja kvëpavimo takuose, todël VKT sekreto tyrimas tiesioginës imunofluorescencijos metodu pneumonijos etiologijai nustatyti nenaudotinas. Greiti („ekspres“) imunofermentiniai ar imunofluorescentiniai tyrimai antigenui nustatyti yra pagrásti subjektyviais nestandartizuotais vertinimo kriterijais. Ðiø tyrimø rezultatai labai priklauso nuo tiriamosios medþiagos, mikroskopo kokybës, tyrëjo kvalifikacijos, todël nereti klaidingai teigiami rezultatai (hiperdiagnostika). Tad ðie metodai nëra pakankamai tikslûs ir taip pat nerekomenduotini M.pneumoniae ar C.pneumoniae diagnozuoti. Serologinis tyrimas, nustatant specifinius M.pneumoniae, C.pneumoniae ar L.pneumophila antikûnus, vertingesnis epidemiologine prasme, o ne klinikinei diagnozei nustatyti. Poriniai serumai tiriami pirmà ligos savaitæ ir po 2–6 savaièiø. G klasës imunoglobulino (IgG) titro padidëjimas 4 kartus leidþia patvirtinti diagnozæ ir tai yra tikslesnis tyrimas nei IgM nustatymas 7–10 ligos dienà. Tiksliausiai atipinius AKT infekcijø bakterinius ar virusinius sukëlëjus galima nustatyti atliekant mikroorganizmø nukleino rûgðèiø amplifikacijos tyrimà (NAAT), kuris daþniausiai remiasi polimerazës grandinine reakcija (PGR). Tai ne tik jautrus, specifiðkas ir greitas, bet ir nepriklausantis nuo naudoto antibakterinio gydymo metodas. Taèiau ir ðiuo atveju iðkyla sunkumø diferencijuojant ûmø procesà nuo lëtinio, kolonizuojantá mikroorganizmà nuo infekcijos sukëlëjo. Kol kas PGR metodas klinikinëje praktikoje diagnozuojant AKT infekcijas nenaudojamas, kadangi yra nestandartizuotas klinikiniams tyrimams. Manoma, kad ateityje ðis metodas taps nepakeièiamu diagnozuojant AKT infekcijø prieþastis, ypaè anksti nustatant specifinius patogenus (pvz. Mycobacterium tuberculosis, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp., Bordetella pertussis, virusus).

12


3 lentelë. Pneumonijos etiologijos diagnostikos metodai Metodas Visuomenëje ágyta pneumonija

NEINVAZINIAI: Skrepliø daþymas Gramo bûdu ir skrepliø pasëlis Kraujo pasëlis Pleuros skysèio pasëlis Ðlapimo tyrimas (specifinio antigeno paieðka) Serologija (poriniø antikûnø tyrimas) Skrepliø tyrimas tiesioginiu fluorescuojanèiø antikûnø metodu Skrepliø daþymas ZiehlNeelsen bûdu Skrepliø daþymas (Giemsa ar kitu bûdu), þymëjimas antikûnais INVAZINIAI: Endotrachëjinë aspiracija BAL ar PSB

Transtrachëjinë ar transbronchinë aspiracija TTA

Indikacijos Nozokominë pneumonija

Hospitalizuotiems

Neintubuotiems ligoniams

Hospitalizuotiems Hospitalizuotiems Átarus legionelinæ pneumonijà Átarus mikoplazminæ arba chlamidinæ pneumonijà Átarus legionelinæ pneumonijà

Visiems Visiems Átarus legionelinæ pneumonijà Átarus mikoplazminæ arba chlamidinæ pneumonijà Átarus legionelinæ pneumonijà

Átarus tuberkuliozæ

Átarus tuberkuliozæ

Átarus Pneumocystis jirovecii

Átarus Pneumocystis jirovecii

Sunkiems intubuotiems ligoniams Sunkiems ligoniams

Sunkiems intubuotiems ligoniams Sunkiems ligoniams: – nesant galimybës nustatyti etiologijos kitais metodais, – sergant ventiliacine pneumonija Iðimtinais atvejais

– –

Iðimtinais atvejais (pvz., kartu su citologine diagnostika) 13


4 lentelë. Daþniausiø apatiniø kvëpavimo takø infekcijø sukëlëjø diagnostiniai metodai Patogenas

Tiriamoji medþiaga

Greitas mëginys

Tradicinis Pastabos metodas

Skrepliai

Gramo tepinëlis

Pasëlis

BAL, PSB

Gramo tepinëlis Gramo tepinëlis

Pasëlis

Streptococcus Kraujas pneumoniae

Pleuros skystis Ðlapimas Haemophilus Kraujas influenzae Respiraciniai bandiniai* Kitos gram- Respiraciniai teigiamos bandiniai* ar gramneigiamos bakterijos Legionella Ðlapimas spp. Respiraciniai bandiniai* Serumas Chlamydophila Respiraciniai

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

bandiniai* Serumas

Antigeno nustatymas Gramo tepinëlis Gramo tepinëlis

Antigeno nustatymas

Pasëlis

Pasëlis

Pasëlis Pasëlis Pasëlis

Teigiamas 4–18 proc. atvejø, jei paimamas per pirmas 4 dienas. Pasëlis – tik esant pûlingiems skrepliams (paimama 35– 40 proc. pacientø, informatyvumas > 90 proc.). Kiekybinis vertinimas.

Pasëlio rezultatai labai specifiðki, rekomenduojamas, jei neinvaziniø metodø duomenys neinformatyvûs. Jautrumas 50–80 proc. esant bakteriemijai. Reèiau teigiamas, nei S.pneumoniae. Pasëlio rezultatai vertinami, jei sukëlëjas vyravo Gramo bûdu nudaþytame tepinëlyje. Jautrumas 66-95 proc.

Pasëlis

Specialios terpës, vëlyvas atsakymas. Specifiniai Poriniai serumai, antikûnai retrospektyvinë diagnostika. Pasëlis Specialios terpës, vëlyvas atsakymas, maþas jautrumas. IgG, IgM Poriniai serumai. Maþas jautrumas, retrospektyvinë diagnostika.

* – skrepliai, bronchø sekretas, pleuros skystis, BAL, PSB ar TTA bûdu paimti bandiniai 14


LËTINËS OBSTRUKCINËS PLAUÈIØ LIGOS PAÛMËJIMAS LOPL paûmëjimu vadiname ligos natûralios eigos pasikeitimà, pasireiðkiantá áprasto dusulio, kosulio ir (ar) skrepliavimo pokyèiais, dël kuriø reikia keisti gydymà. Daþniausios LOPL paûmëjimo prieþastys yra kvëpavimo takø bakterinë ar virusinë infekcija, oro terðalai, o dalies (iki 30 proc.) paûmëjimø prieþastis lieka neaiðki. Todël antibakterinis gydymas esant LOPL paûmëjimui skiriamas ne visais atvejais, o tik esant bakterinës infekcijos poþymiams. Atliktø tyrimø metaanalizë parodë, jog prisidëjusià ar suaktyvëjusià kvëpavimo takuose persistuojanèià bakterinæ infekcijà gana tiksliai parodo skrepliø kiekio padidëjimas ir pûlingi skrepliai. Esant minëtiems simptomams, placebu kontroliuojamais klinikiniais tyrimais patvirtintas ir antibakterinio gydymo veiksmingumas. Nustatyta, jog esant infekcijos sàlygotam LOPL paûmëjimui, beveik visuomet sustiprëja ir pagrindinis LOPL simptomas – dusulys. Taigi antibiotikai rekomenduojami skirti esant ðiems poþymiams: 1. sustiprëjus dusuliui; 2. padidëjus skrepliø kiekiui; 3. padidëjus skrepliø pûlingumui. Priklausomai nuo ðiø simptomø iðraiðkos ir antibiotikø veiksmingumo, Anthonisen ir bendraautoriai rekomenduoja skirti tris LOPL paûmëjimo tipus: 1) yra visi trys aukðèiau iðvardinti poþymiai (I tipas); 2) yra du pagrindiniai poþymiai, ið kuriø vienas – padidëjæs skrepliø pûlingumas (II tipas); 3) yra tik vienas ið trijø poþymiø (III tipas). Antibiotikai rekomenduojami tik esant I ir II paûmëjimo tipui, o esant III paûmëjimo tipui jie neskiriami. Be to, antibiotikus rekomenduojama skirti paûmëjus sunkiai LOPL, bei pacientams, kuriems dël sunkaus paûmëjimo taikoma invazinë ar neinvazinë mechaninë ventiliacija. Nors bakterinë infekcija yra daþniausia LOPL paûmëjimo prieþastis (iki 50 proc. visø paûmëjimø), ja gali bûti ir virusas. Nustatyta, jog LOPL paûmëjimà sàlygojanèiø patogenø spektras labai priklauso nuo ligos sunkumo (5 lentelë). Labai svarbu nustatyti P.aeruginosa infekcijos rizikos veiksnius. Ðios infekcijos rizika yra tada, jei nustatomi bent du ið ðiø poþymiø: 1) nesena hospitalizacija; 2) daþnas (daugiau keturiø kursø per metus) ar nesenas (per pastaruosius 3 mën.) antibiotikø vartojimas; 3) labai sunki LOPL (FEV1 < 30 proc. normos); 4) ankstesnio paûmëjimo metu buvo iðskirtas P.aeruginosa arba jis nuolat kolonizuoja kvëpavimo takus. Paûmëjus LOPL mikrobiologiniai tyrimai paprastai neatliekami. Skrepliø pasëlius bei endotrachëjinio aspirato tyrimus (mechaniðkai ventiliuojamiems pacientams) rekomenduojama atlikti tik esant sunkiam LOPL paûmëjimui bei pacientams, turin15


tiems sunkiai gydomos (P.aeruginosa) ar antibiotikams atspariø sukëlëjø rizikà. Atsiþvelgiant á daþniausiai LOPL paûmëjimo metu iðskiriamø mikroorganizmø spektro ypatumus bei siekiant racionaliau pasirinkti empiriná antibakteriná gydymà, pacientus rekomenduojama skirstyti á tris grupes (5 lentelë). Lengva LOPL sergantys pacientai, kai paûmëjimas nesunkus, gydomi ambulatoriðkai, o paûmëjus vidutinio sunkumo ir sunkiai LOPL, pacientus daþniausiai reikia hospitalizuoti (6 lentelë). Pradinis antibakterinis LOPL paûmëjimo gydymas pasirenkamas atsiþvelgiant á ligos ir paûmëjimo sunkumà, pseudomoninës infekcijos rizikà bei ávertinus daþniausiø sukëlëjø atsparumà antibiotikams (7 lentelë). Ambulatoriðkai gydant LOPL paûmëjimà paprastai skiriama geriamøjø antibiotikø, o hospitalizuotiems pacientams antibiotikø daþniausiai leidþiama á venà. A grupës (lengva LOPL) pacientams pirmojo pasirinkimo vaistas yra geriamasis amoksicilinas, nes Lietuvoje cirkuliuojantis S.pneumoniae yra jautrus penicilinui. Jei pacientas alergiðkas arba netoleruoja amoksicilino, pasirenkamas makrolidas, respiracinis geriamasis fluorochinolonas (levofloksacinas, moksifloksacinas) ar tetraciklinas. Nors naujieji makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas) pasiþymi platesniu veikimo spektru (veikia ir atipinius sukëlëjus) ir gerai prasiskverbia á plauèiø parenchimà, jø poveikis S.pneumoniae ir ypaè H.influenzae, lyginant su aminopenicilinais, yra silpnesnis, didesnë atsparumo indukcijos tikimybë. Tetraciklinai pasiþymi platesniu veikimo spektru, gerai veikia M. pneumoniae ir C. pneumoniae, patogûs vartoti, taèiau dël þymiai menkesnio poveikio S. pneumoniae ir H. influenzae bei greitos sukëlëjø atsparumo jam indukcijos, turëtø bûti skiriami tik kaip alternatyva amoksicilinui. Respiraciniai chinolonai gerai veikia visus daþniausiai LOPL paûmëjimo metu pasitaikanèius patogenus (tipinius ir atipinius), vartojant per burnà gerai pasisavina ið virðkinamojo trakto, bronchø sekrete susidaro vaisto koncentracija, keletà kartø virðijanti sukëlëjø minimalià slopinanèiàjà koncentracijà (MSK). Taèiau ðiø vaistø nerekomenduojama skirti rutiniðkai, jie turëtø bûti vartojami tik tada, kai nustatytas atsparumas ar alergija pirmojo pasirinkimo vaistams. B grupës pacientams LOPL paûmëjimo metu daþniau nustatomos gramneigiamos enterobakterijos bei didesnë β-laktamazes produkuojanèiø H.influenzae padermiø tikimybë. Todël pirmajam pasirinkimui rekomenduojami geriamasis ar á venà ðvirkðèiamas aminopenicilinas su β-laktamaziø inhibitoriumi arba II ar III kartos cefalosporinas. Skiriant vaistà per os, dël geresnio ásisavinimo ið virðkinamojo trakto pirmumas teiktinas amoksicilinui su klavulano rûgðtimi. Gydymo alternatyva ðios grupës pacientams – respiracinis fluorochinolonas per os ar i/v. C grupës pacientams gydyti rekomenduojamas ciprofloksacinas arba antipseudomoninis β-laktaminis antibiotikas (penicilinas ar cefalosporinas) su aminoglikozi16


du ar be jo. Hospitalizuotiems pacientams, kuriems, gydant á venà ðvirkðèiamu antibiotiku, po 3 parø nustatomas þymus klinikinis pagerëjimas, antimikrobiná gydymà rekomenduojama tæsti tuo paèiu geriamuoju vaistu. Antibakterinio gydymo trukmë esant LOPL paûmëjimui priklauso nuo ligos sunkumo, sukëlëjo bei komplikacijø, bet daþniausiai pakanka 7–10 dienø. 5 lentelë. Daþniausiai iðskiriami mikroorganizmai esant LOPL paûmëjimui Pacientø grupë

Ligos sunkumas

Daþniausiai iðskiriami mikroorganizmai

A

Lengva LOPL

B

Vidutinio sunkumo ar sunki LOPL, nëra P.aeruginosa rizikos veiksniø

C

Vidutinio sunkumo ar sunki LOPL, yra P.aeruginosa rizikos veiksniai

H.influenzae, S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae A grupës + Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, Proteus spp., Enterobacter spp. ir kt.) B grupës + P.aeruginosa

6 lentelë. Indikacijos hospitalizacijai esant LOPL paûmëjimui Rizikà didinanèios gretutinës ligos ar bûklës: – pneumonija; – ðirdies nepakankamumas ar aritmijos; – cukrinis diabetas; – inkstø, kepenø nepakankamumas; Nepakankamai efektyvus ambulatorinis gydymas Þymus dusulio sustiprëjimas Dël simptomø negali valgyti ar miegoti Didëja hipoksemija Didëja hiperkapnija Proto veiklos sutrikimas Pacientas negali apsitarnauti, nëra sàlygø gydyti ambulatoriðkai Neaiðki diagnozë 17


7 lentelë. Empirinis antibakterinis LOPL paûmëjimo gydymas Pacientø grupë

Pirmojo pasirinkimo vaistai

Alternatyvaus pasirinkimo vaistai

A

Lengva LOPL

Amoksicilinas

B

Vidutinio sunkumo ar sunki LOPL, nëra P.aeruginosa rizikos veiksniø

C

Vidutinio sunkumo ar sunki LOPL, yra P.aeruginosa rizikos veiksniai

Amoksicilinas su klavulano rûgðtimi per os arba aminopenicilinas su ß-laktamazës inhibitoriumi i/v arba cefalosporinas II ar III i/v Ciprofloksacinas per os ar i/v arba antipseudomoninis penicilinas (cefalosporinas) su (be) aminoglikozidu i/v

Makrolidas arba respiracinis fluorochinolonas* arba tetraciklinas Respiracinis fluorochinolonas* per os ar i/v

Antipseudomoninis karbapenemas su (be) aminoglikozidu

*levofloksacinas ar moksifloksacinas

Diagnoziø pavyzdþiai: Morbus obstructivus pulmonum chronicus gravis exacerbatus (TLK kodas J44.8). Sunkios lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos paûmëjimas.

VISUOMENËJE ÁGYTA PNEUMONIJA Visuomenëjë ágytos pneumonijos diagnostika Ligos diagnozë nesunkiai nustatoma esant ðiems kriterijams: 1. Klinikiniai simptomai: karðèiavimas, kosulys, skrepliavimas, pleurinis skausmas, dusulys. 2. Objektyvaus tyrimo duomenys: naujai atsiradæ lokalaus plauèiø sustandëjimo poþymiai ir (arba) lokalûs drëgni karkalai. 18


3. Rentgenografinio tyrimo duomenys – plauèiø parenchimos infiltracija. Plauèiø parenchimos infiltratas laikomas “auksiniu’ pneumonijos diagnozës kriterijumi. Pneumonijos klinikiniai simptomai priklauso nuo ligos sukëlëjo, ligos sunkumo, paciento amþiaus, imuniteto bûklës. Ambulatorinëje praktikoje svarbu þinoti, kad pneumonijai ypaè bûdingi klinikiniai poþymiai aptinkami palyginti retai (8 lentelë). 8 lentelë. Visuomenëje ágytos suaugusiøjø pneumonijos simptomai Labai daþni

• Karðèiavimas ≥ 37,8 C • Kosulys: – atsiradæs, – sustiprëjæs • Skrepliavimas: atsiradæs, sustiprëjæs arba sekreto spalvos pakitimas o

Daþni

Retesni

• Pleurinis skausmas • Dusulys • Proto veiklos sutrikimas (vyresniems) • Leukocitozë (> 12 × 109/l) arba leukopenija (< 4 × 109/l)

• Drëgni karkalai • Plauèiø sustandëjimo simptomai: – duslumas perkutuojant, – sustiprëjusi bronchofonija, – bronchinis alsavimas

Ligoniams, sergantiems klasikine (pneumokokine) pneumonija, bûdingas karðèiavimas, pleurinis skausmas, kosulys, skrepliavimas pûlingais ar kraujingais skrepliais, tiriant daþnai nustatoma plauèiø sustandëjimo poþymiai. Taèiau galima ir nebûdinga pneumonijos klinika: sausas neproduktyvus kosulys, mialgija, artralgija, galvos skausmas, subfebrili temperatûra, kuomet objektyvaus tyrimo duomenys bûna neinformatyvûs arba bûdingi bronchitui. Taèiau mialgija sergant sunkesne pneumonija verèia átarti septicemijà. Senyvo amþiaus þmonëms pneumonija gali pasireikðti ne respiraciniais simptomais, bet sàmonës ar psichikos sutrikimais. Rentgenografija gali padëti anksti diagnozuoti ne tik pneumonijos komplikacijas (pleurità, atelektazæ, parenchimos destrukcijà ir kt.), kuriuos ne visada galima nustatyti kliniðkai, bet ir kitas ligas (tuberkuliozæ, vëþá). Tik labai retai, pvz. esant neutropenijai arba ryðkiai dehidratacijai, rentgenologinio tyrimo duomenys pirmàsias 24 ligos valandas bûna neinformatyvûs. Tad esant ûmiam kosuliui ir bent vienam ið simptomø – lokalûs drëgni karkalai, plauèiø sustandëjimo poþymiai, dusulys, tachipnoe ar karðèiavimas, trunkantis ilgiau negu 4 dienas – bûtina átarti pneumonijà ir atlikti krûtinës làstos rentgenogramas. C-reaktyvinio baltymo koncentracija per 50 mg/ml didina pneumonijos tikimybæ, taèiau kitø áprastiniø laboratoriniø tyrimø (kraujo, ðlapimo) informatyvumas pneu19


monijos ir jos etiologijos prielaidoms patvirtinti nepasiteisino. Taèiau leukopenija, kepenø fermentø kiekio padidëjimas, uremija gali rodyti sunkià paciento bûklæ bei nepalankià prognozæ. Klinikiniai stebëjimai bei retrospektyvinë duomenø analizë nepatvirtino tipinio ir atipinio pneumonijos sindromø ryðio su ligos etiologija, tad, iki iðsiaiðkinant sukëlëjà, gydymas skiriamas empiriniu principu. Tikslinga iðsiaiðkinti ir rizikos veiksnius, kuriems esant padidëja tam tikrø pneumonijos sukëlëjø tikimybë (9 lentelë). 9 lentelë. Rizikos veiksniai empiriniam visuomenëje ágytos pneumonijos gydymui parinkti Rizikos veiksnys

Daþniausiai pasitaikantys sukëlëjai

Alkoholizmas LOPL Nesena hospitalizacija ar antibakterinis gydymas Bronchektazës, cistinë fibrozë ÞIV infekcija (ankstyva stadija) Slaugos namø gyventojai

S.pneumoniae, anaerobai, gramneigiamos bakterijos S.pneumoniae, H.influenzae Gramneigiamos bakterijos, P.aeruginosa

Bloga dantø prieþiûra Broncho obturacija Nesena kelionë Vidurþemio jûros regione Nedidelë aspiracija Masyvi aspiracija Gripo protrûkis Kontaktas su paukðèiais Ilgalaikis gydymas gliukokortikosteroidais Intraveninis gydymas (ar narkotikai)

Gramneigiamos bakterijos, P.aeruginosa, S.aureus S.pneumoniae, H.influenzae, M.tuberculosis S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, anaerobai, C.pneumoniae Anaerobai Anaerobai, S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus Legionella spp. Anaerobai, miðri infekcija Gramneigiamos bakterijos, P.aeruginosa, anaerobai S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae C.psittaci Aspergillus spp. S.aureus

Átarus ar nustaèius VIP, svarbu kuo anksèiau ávertinti galimus sunkios pneumonijos poþymius, kadangi ligos sunkumas turi tiesioginá ryðá su ligos prognoze (10 lentelë).

20


10 lentelë. Sunkios visuomenëje ágytos pneumonijos kriterijai • Sistolinis kraujospûdis < 90 mm Hg • PaO2 /FiO2 santykis < 250 • Infiltracija nemaþiau kaip dviejose plauèiø skiltyse • Plauèiø mechaninës ventiliacijos arba vazopresoriø poreikis > 6 val. Esant bent dviems ið ðiø keturiø kriterijø, diagnozuojama sunki pneumonija PaO2 – parcialinis deguonies slëgis arteriniame kraujyje FiO2 – ákvepiamo deguonies frakcija (dalis) Esant sunkios pneumonijos klinikiniams poþymiams, ligoniø mirðtamumas siekia 50 proc. Sergantieji sunkia pneumonija skubiai hospitalizuotini á intensyvios terapijos skyriø. Nustatyta, jog anksti pradëjus tinkamai gydyti ir per 72 val. pasiekus klinikiná gydymo efektà, pavyksta þymiai sumaþinti ðios grupës ligoniø mirðtamumà. Pneumonijos gydymo principai Diagnozavus pneumonijà, pirmiausia bûtina ávertinti ligos sunkumà ir nepalankios prognozës rizikos veiksnius, kad bûtø galima priimti sprendimà dël paciento gydymo vietos ir taktikos. Priimtinos 2 serganèiøjø pneumonija tikslingumo stacionarizuoti ávertinimo metodikos: Pneumonijos sunkumo indeksas (PSI) ir CURB indeksas. PSI skirtas iðsiaiðkinti pacientus, kuriuos galima saugiai gydyti ambulatorinëmis sàlygomis (11 lentelë). Jei pacientas priklauso I–III PSI klasei, mirties rizika nevirðija 3 proc., todël gydymas skirtinas ambulatorinëmis sàlygomis. Esant IV klasei, rizika iðauga iki 8 proc., o V-ai klasei priskiriamø pacientø mirties rizika siekia 35 proc. Tad IV ir V klasës pacientai neatidëliotinai hospitalizuotini. Nustatyta, kad, naudojant PSI metodikà, iðvengiama nebûtino stacionarizavimo, sutrumpëja gydymo trukmë, sutaupomos lëðos. Taèiau PSI pagrástas tik mirties rizikos skaièiavimu, neávertinant kitø hospitalizacijos indikacijø (pvz., gydymo deguonimi ar pleuros skysèio drenaþo bûtinybës). Kadangi indekso reikðmë tiesiogiai priklauso nuo paciento amþiaus, jauno amþiaus serganèiøjø pneumonija bûklës sunkumas gali likti ávertintas nepakankamai. Pagaliau indekso vertinimo sudëtingumas apsunkina jo naudojimà kasdieninëje praktikoje. Antroji metodika – CURB indeksas – parengtas vertinant hospitalizuotø pacientø mirðtamumo rodiklius (12 lentelë). Nors ðis indeksas remiasi tik keturiais kriterijais, taèiau nesumenkina jaunø pacientø ligos sunkumo ir yra þymiai patogesnis vartoti.

21


11 lentelë. Pneumonijos sunkumo indeksas (PSI) Kriterijus Amþius:

Vyrø Moterø Slaugos namø gyventojas Gretutinës ligos:

Piktybiniai augliai Kepenø liga Ðirdies nepakankamumas Smegenø kraujagysliø liga Inkstø liga

Balai

Amþius (metai) Amþius minus 10 10 30 20 10 10 10

Gyvybiniø þenklø pokyèiai:

Sutrikimas (konfûzija) Kvëpavimo daþnis > 30 k/min. Sistolinis AKS < 90 mm Hg Temperatûra < 35 °C ar ≥ 40 °C Tachikardija ≥ 125 k/min.

20 20 20 15 10

Laboratoriniai poþymiai:

Ðlapalas kraujyje ≥ 11 mmol/l Na < 130 mmol/l Gliukozë ≥ 13,9 mmol/l Hematokritas < 30 proc.

20 20 10 10

Radiologiniai poþymiai:

Skystis pleuros ertmëje

10

Dujø apykaitos rodikliai:

Arterinio kraujo pH < 7,35 PaO2 < 60 mmHg SaO2 < 90 proc.

30 10 10

I rizikos klasë: amþius maþiau 50 m., nëra gretutiniø ligø, normalûs gyvybiniai þenklai; II: ≤ 70 taðkø; III: 71 – 90 taðkø; IV: 91 – 130 taðkø; V: > 130 taðkø.

22


12 lentelë. CURB indeksas pneumonijos sunkumui ávertinti Kvëpavimo daþnis ≥ 30/ min Diastolinis kraujospûdis ≤ 60 mm Hg Ureos kiekis virðija virðutinæ normos ribà Sutrikimas (konfûzija) CURB indeksas skaièiuojamas uþ kiekvienà ið randamø keturiø kriterijø skiriant po 1 taðkà. CURB indekso vertinimas: Jei CURB = 0, ligoniø mirðtamumas ~ 1 proc. Jei CURB = 1–2, ligoniø mirðtamumas ~ 8 proc. Jei CURB = 3–4, ligoniø mirðtamumas ~ 30 proc. Atsiþvelgus á ligos sunkumà ir kitus rizikos veiksnius, nusprendþiama, kur pacientas bus gydomas: ligoninëje ar ambulatorinëmis sàlygomis (13 lentelë). 13 lentelë. Suaugusiøjø, serganèiø pneumonija, hospitalizavimo indikacijos* Sunkios pneumonijos kriterijai (10 lentelë**) Hospitalizavimo indikatoriai: PSI IV ar V klasë, CURB indeksas ≥ 2 Amþius: vyresni kaip 70 metø Sunkios ir (ar) blogai kontroliuojamos lëtinës gretutinës ligos arba bûklës: Cukrinis diabetas Inkstø, kepenø nepakankamumas Stazinis ðirdies nepakankamumas Plauèiø ligos Alkoholizmas Aspiracija Piktybiniai navikai Imunosupresija (bûklë ar gydymas) ar bûklë po splenektomijos Alimentarinis iðsekimas Parenteralinës skysèiø korekcijos poreikis Socialinës prielaidos Kiti poþymiai: Sàmonës sutrikimas Plauèiø destrukcija (rentgenogramoje) 13 lentelës tæsinys 24 psl. 23


13 lentelës tæsinys Þymus eksudacinis pleuritas Pûlinës komplikacijos Infekcijos iðplitimas uþ plauèiø ribø Leukocitø skaièius kraujyje > 30 × 109/l ar < 4 × 109/l Hematokritas < 30 proc. Hipoksemija: PaO2<60 mm H2O ar SaO2 < 90 proc. (kvëpuojant aplinkos oru) Neefektyvus ambulatorinis gydymas * – jei poþymis naudotas apskaièiuoti PSI, tuomet jis pakartotinai nevertinamas; ** – indikacija stacionarizuoti á intensyvios terapijos skyriø

Ligos sunkumas (PSI IV ir V klasës, CURB indeksas ≥ 2) yra pats svarbiausias kriterijus, nurodantis hospitalizacijos bûtinybæ, bet nepakeièiantis gydytojo sprendimo. Esant abejonei, pasirinktina hospitalizacijos alternatyva. Taigi pacientai, sergantys nesunkia pneumonija, turintys normalias gyvenimo bei slaugos sàlygas, ir nesant nepalankios prognozës rizikos veiksniø, gydomi ambulatoriðkai. Kiti pacientai, priklausomai nuo ligos sunkumo, komplikacijø arba jeigu jiems bûtini sudëtingi arba invaziniai tyrimai ir (ar) gydymas, hospitalizuojami ir gydomi atitinkamai vidaus ligø, pulmonologijos ar intensyviosios terapijos skyriuose. Antibiotikai – pneumonijos medikamentinio gydymo pagrindas. Jø pradedama skirti kiek galima anksèiau. Jei ligonis pradedamas gydyti ligoninëje, antibakteriniø vaistø turëtø bûti skiriama iðkart paëmus medþiagos (skrepliø, kraujo, pleuros skysèio) mikrobiologiniam tyrimui. Kadangi didþiajai daliai ligoniø prieð skiriant antimikrobiná gydymà nepavyksta nustatyti ligos sukëlëjo, antibiotikas daþniausiai parenkamas empiriniu principu. Paþymëtina, kad visais atvejais empirinis gydymas turi bûti nukreiptas prieð S.pneumoniae, nes ðis sukëlëjas yra daþniausia mirties nuo VIP prieþastis. Vëliau, nustaèius pneumonijos sukëlëjà ir (ar) per 72 val. nesant gydymo poveikio, gydymas tikslinamas pagal iðskirto (spëjamo) sukëlëjo jautrumà antibiotikams. Ambulatoriðkai gydant nesunkià VIP paprastai skiriama geriamøjø antibiotikø, o hospitalizuotiems ligoniams daþniausiai antibiotikø leidþiama á venà. Stacionare intraveniðkai gydomiems ligoniams nustaèius þymø klinikiná pagerëjimà ir esant stabiliai hemodinamikai, po 3–4 parø nuo gydymo pradþios antimikrobiná gydymà galima tæsti tuo paèiu, bet geriamuoju vaistu. Ðis intraveninio ir geriamøjø antibiotikø vartojimo reþimas laikomas optimaliu gydant stacionare nesunkià VIP. Pneumonijos antibakterinio gydymo trukmë priklauso nuo etiologijos, sunkumo, 24


eigos ir komplikacijø. Pagerëjus nesunkia VIP serganèiø pacientø savijautai, normalizavus temperatûrai ir leukocitø skaièiui kraujyje, antibiotikø skiriama dar tris dienas. Sunkià bakterinæ pneumonijà gali tekti gydyti 2–3 savaites, o nesunkià atipiniø sukëlëjø sukeltà – maþiausiai dvi savaites (lëtai ið organizmo paðalinami antibiotikai, pvz., azitromicinas, skiriami trumpiau). Kiti vaistai ir gydymo priemonës skiriami tik esant konkreèioms indikacijoms. Lovos reþimas indikuotinas tuomet, jei pacientas karðèiuoja, jo savijauta bloga. Labai svarbu adekvati rehidratacija ir detoksikacija, ligoniui geriant daug skysèiø, o sunkesniems ligoniams skysèiø laðinant á venà. Esant hipoksemijai, bûtina skirti deguonies. Pleurinis skausmas malðinamas analgetikais, o atsiradus pleuros eksudacijai, skiriama nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo. Antipiretikø skiriama tik tuomet, jei pacientas netoleruoja karðèiavimo, arba esant hipertermijai. Bronchus pleèianèiø vaistø skiriama tik esant neabejotiniems bronchø spazmo poþymiams. Visuomenëje ágytos pneumonijos ambulatorinis gydymas Nustaèius pneumonijos diagnozæ ir nesant indikacijø stacionarizuoti, kaip taisyklë, mikrobiologiniai tyrimai nerekomenduojami ir pacientui skiriamas empirinis gydymas geriamaisiais antimikrobiniais vaistais. Iki ðiol nëra pakankamai atlikta moksliðkai pagrástø kontroliuojamø klinikiniø tyrimø, kurie pagrástø optimalaus antibiotikø pasirinkimo taktikà. Todël gydymas visø pirma orientuojamas á daþniausius ir svarbiausius sukëlëjus (S.pneumoniae ir H.influenzae), galinèius sàlygoti nepalankià ligos eigà. Nors M.pneumoniae periodiðkai ásijungia á ðios ligos sukëlëjø spektrà, taèiau nëra nei pakankamai daþnas, nei grësmingas sukëlëjas. Be to, antimikrobiniø vaistø parinkimà lemia ir aplinkoje cirkuliuojanèiø potencialiø pneumonijos sukëlëjø atsparumas bei jo iðsivystymo greitis. Lietuva priskiriama þemo S.pneumoniae atsparumo β-laktaminiams antibiotikams zonai, todël ðios grupës vaistai, pasiþymintys nedideliu toksiðkumu, turi pirmenybæ. Makrolidai nëra pakankamai efektyvûs prieð H.influenzae, nors ir veikia M.pneumoniae. Paþymëtina, kad S.pneumoniae atsparumas makrolidams vystosi þymiai greièiau negu β-laktaminiams antibiotikams. Mûsø ðalies laboratorijø duomenimis, Lietuvoje iðskiriamos S.pneumoniae padermës taip pat daþniau atsparios eritromicinui negu penicilinui. Dël ðiø prieþasèiø pusiau sintetinis β-laktaminis amoksicilinas, veiklus prieð S.pneumoniae ir H.influenzae, turëtø bûti pirmos eilës pasirinkimo vaistas, gydant pneumonijà ambulatorinëmis sàlygomis. Tetraciklinas, pasiþymintis poveikiu ir prieð M.pneumoniae, yra ekonomiðka al25


ternatyva, ypaè esant M.pneumoniae cirkuliacijos aplinkoje bangai. Makrolidai, ypaè naujos generacijos (azitromicinas, klaritromicinas), pasiþymintys maþesniu toksiðkumu bei geresnëmis farmakokinetinëmis savybëmis uþ eritromicinà, vartotini netoleruojant pirmojo pasirinkimo vaisto. Fluorochinolonai (pvz.: levofloksacinas, moksifloksacinas) negali bûti rekomenduojami kaip pirmojo pasirinkimo vaistai, kadangi pneumonijos sukëlëjø, áskaitant pneumokokà, atsparumas ðiems vaistams iðsivysto palyginti greitai ir kyla rimta atspariø sukëlëjø grësmë visuomenei. Todël fluorochinolonai vartotini tik kaip antrojo pasirinkimo vaistai esant atitinkamoms indikacijoms (14 lentelë). 14 lentelë. Empirinis ambulatorinis visuomenëje ágytos suaugusiøjø pneumonijos gydymas geriamaisiais vaistais Pirmojo pasirinkimo vaistai

Alternatyvûs vaistai&

Amoksicilinas, tetraciklinas

Naujieji makrolidai* Respiraciniai fluorochinolonai**

– netoleruojant amoksiciklino ir (ar) tetraciklino, esant alergijai β-laktaminiams antibiotikams ar aplinkoje gausiai cirkuliuojant S.pneumoniae, atspariam pirmojo pasirinkimo vaistams; * – azitromicinas, klaritromicinas, roksitromicinas; ** – levofloksacinas, moksifloksacinas

&

Pacientai, kuriems diagnozuota pneumonija ir skirtas gydymas ambulatorinëmis sàlygomis, per 48 val. turi bûti pakartotinai apþiûrëti gydytojo, patikrinant ligos sunkumo (rizikos) veiksnius bei ávertinant skirto gydymo veiksmingumà ir jo toleravimà. Pacientams (jø artimiesiems) turi bûti iðaiðkinta, kad stiprëjant dusuliui ar karðèiavimui, nustojus gerti skysèius ar atsiradus dezorientacijai, bûtina nedelsiant kreiptis á gydytojà. Taip pat bûtina kreiptis pakartotinai, jei susirgus atsiradæ ligos simptomai neiðnyksta per 3 savaites. Visuomenëje ágytos pneumonijos gydymas ligoninëje Sergantieji VIP stacionarizuojami subjektyviu gydytojo sprendimu, esant atitinkamoms indikacijoms (13 lentelë). Todël ligoninëje (skyriuje) pacientà apþiûrëjæs gydytojas turi naujai ávertinti ligos sunkumà ir skirti atitinkamà gydymà arba, esant sunkios pneumonijos kriterijams (10 lentelë), skubiai perkelti pacientà tolesniam gydymui á intensyvios terapijos skyriø. Ðie kriterijai galioja ir tolesniam paciento gydymo stacionare laikotarpiui. Visiems hospitalizuotiems pacientams stacionarizavimo dienà turi bûti atliktos tiesioji ir atitinkama ðoninë rentgenogramos, pulsoksimetrija (jei < 90 proc. – iðtirti 26


PaO2), iðtirti pagrindiniai kraujo rodikliai (leukocitø ir eritrocitø skaièius, hemoglobinas, ðlapalas, kreatininas, aminotransferazës, kalis, natris bei C-reaktyvinis baltymas). Jei pacientas stacionarizuotas esant nesunkiai pneumonijai (pvz., PSI I–II klasë ar CURB indeksas 0–1), mikrobiologiniø tyrimø atlikti neverta, taèiau sunkesniems pacientams mikrobiologinis tyrimas gali padëti iðaiðkinti sukëlëjà ir optimizuoti gydymà etiotropiniu principu (15 lentelë). 15 lentelë. Etiotropinis pneumonijø gydymas Sukëlëjas

Gydymas

S.pneumoniae, vid. atsparus penicilinui (MSK ≤ 2,0 mkg/ml) S.pneumoniae, labai atsparus penicilinui (MSK > 2 mkg/ml) H.influenzae

amoksicilinas (didelës dozës), cefolosporinas III, respiracinis fluorochinolonas* respiracinis fluorochinolonas*, vankomicinas su (be) rifampicinu, linezolidas aminopenicilinas**, aminopenicilinas su βlaktamaziø inhibitoriumi, cefalosporinas II penicilinas G su metronidazoliu, aminopenicilinas su β-laktamaziø inhibitoriumi, klindamicinas oksacilinas, cefalosporinas II, klindamicinas

Anaerobai S.aureus, jautrus oksacilinui (meticilinui) S.aureus, atsparus oksacilinui (meticilinui) Enterobakterijos (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.) P.aeruginosa

Legionella spp. M.pneumoniae C.pneumoniae

vankomicinas, teikoplaninas su (be) rifampicinu, linezolidas cefalosporinas II ar III*** su (be) aminoglikozidu, karbapenemas antipseudomoninis β-laktaminis antibiotikas su (be) β-laktamazës inhibitoriumi arba karbapenemas su (be) aminoglikozidu respiracinis fluorochinolonas*, makrolidas su (be) rifampicinu, azitromicinas Doksiciklinas, makrolidas, respiracinis fluorochinolonas* Doksiciklinas, makrolidas, respiracinis fluorochinolonas*

* – levofloksacinas, moksifloksacinas; ** – esant maþam cirkuliuojanèiø padermiø atsparumui; *** – nustaèius Enterobacter 27


Todël visiems stacionarizuotiems pacientams, iðskyrus serganèiuosius lengva pneumonija, reikia atlikti kraujo pasëlius, nes jø specifiðkumas labai didelis, ypaè S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes ir S.aureus atþvilgiu. Pacientams, kuriems nustatomas parapneumoninis eskudacinis pleuritas, skysèio kiekiui virðijant 300 ml, atliktina torakocentezë, iðtiriant pleuros skystá. Jo tepinëlis daþomas Gramo bûdu bei atliekamas pasëlis, kurio teigiami rezultatai yra labai specifiðki. Pilnas pleuros skysèio tyrimas atliekamas, papildomai iðtiriant biocheminius rodiklius (pH, gliukozë, baltymas, LDH) bei atliekant citologiná tyrimà. Pacientui sergant sunkia VIP, indikuotinas pilnas mikrobiologinis iðtyrimas (16 lentelë). 16 lentelë. Serganèiøjø sunkia visuomenëje ágyta pneumonija mikrobiologinio iðtyrimo planas Kraujo pasëlis; Skrepliø (bronchø sekreto) tepinëlis Gramo bûdu ir pasëlis (esant prielaidoms – ir tepinëlis bei pasëlis dël tuberkuliozës); – Pleuros skysèio tepinëlis Gramo bûdu ir pasëlis; – Legionella antigeno tyrimas ðlapime; – pradinis ir dinaminis antikûnø prieð Legionella spp. ir atipinius sukëlëjus (M.pneumoniae, C.pneumoniae) tyrimas (retrospektyviai diagnostikai). Lietuva nepriklauso ðalims, kuriose paplitæ Legionella genties sukëlëjai, taèiau sunkios pneumonijos atvejais ðios etiologijos galimybë þymiai iðauga. Nors tiriant koncentruotà ðlapimà Legionella 1 serogrupës antigeno tyrimo jautrumas iðauga iki 88 proc., taèiau kai kuriems pacientams pirmàsias 5 ligos dienas tyrimas gali bûti klaidingai neigiamas, todël, esant átarimui, tyrimà reikia kartoti. TTA, iðtiriant aspiratà citologiniu ir mikrobiologiniu metodais, dël galimø komplikacijø indikuotina tik sunkia VIP sergantiems pacientams, esant lokaliam infiltratui bei neinformatyviems maþiau invazyviø tyrimø rezultatams. Bronchø sekreto paëmimas yra maþiau invazinis pneumonijos etiologijos tyrimas, paimant mëginá bronchoskopo pagalba, ypaè naudojant PSB arba atliekant BAL. Ðiais atvejais reikalinga atlikti kiekybiná medþiagos mikrobiologiná tyrimà. Daþniausios indikacijoms PSB ir BAL tyrimams atlikti sergant pneumonija – nesirezorbuojanti pneumonija, neefektyvus gydymas, diferencinës diagnostikos poreikis. 28


Skrepliø mikrobiologinis tyrimas atliktinas visiems pacientams, atkosintiems pûlingø skrepliø, negavusiems antibakteriniø vaistø ar átariant superinfekcijà, kai skiriamas gydymas yra neefektyvus. Taèiau gydytojas ar/ir slaugytoja patys turëtø vizualiai ásitikinti, kad tyrimui siunèiami skrepliai, o ne seilës. Hospitalizuotø serganèiøjø VIP antibakterinis gydymas pradedamas empiriniu principu, atsiþvelgiant á mirties rizikà. Parenkant antimikrobinius vaistus, bûtina ávertinti: 1) ligos sunkumà; 2) galimus sukëlëjus; 3) Lietuvoje (regione) cirkuliuojanèiø potencialiø VIP sukëlëjø atsparumà antimikrobiniams vaistams; 4) galimà vaistø paðaliná poveiká konkreèiam pacientui. Pagal socialines indikacijas hospitalizuotiems ligoniams bei kitiems lengva pneumonija sergantiesiems, kaip ir gydomiems ambulatoriðkai, turëtø bûti skiriama geriamøjø antibakteriniø vaistø, kurie ðios grupës pacientams pakankamai veiksmingi(14 lentelë). Parenteraliai vartojami vaistai ne tik brangesni, bet ir sukelia pacientui nepatogumø bei gali sàlygoti papildomø komplikacijø, áskaitant papildomà infekavimà, lemiamà intraveniniø procedûrø. Tik nesant galimybës skirti geriamojo vaisto (rijimo sutrikimai, funkcinës ar organinës blogos vaisto rezorbcijos prielaidos, vaisto netoleravimas), antibakteriniai vaistai skirtini parenteraliai. Hospitalizavus sergantájá nelengva VIP á vidaus ligø ar pulmonologijos skyriø, gydymas turi bûti pradedamas per pirmàsias 2 valandas, t. y. kai tik patvirtinama diagnozë ir paimama medþiagos mikrobiologiniam tyrimui. Intensyvios terapijos skyriuje gydymas turi bûti pradëtas pirmàjà paciento atvykimo valandà. Gydymo pradþios savalaikiðkumas yra esminë sàlyga gydymo efektyvumui uþtikrinti. Antibiotikø skiriama á venà didelëmis dozëmis siekiant uþtikrinti pakankamà vaisto koncentracijà kraujyje ir plauèiø audinyje. S.pneumoniae yra grësmingas ir daþniausias vidutinio sunkumo ir sunkios pneumonijos sukëlëjas, todël skiriamas gydymas turi bûti pakankamai efektyvus ðio sukëlëjo atþvilgiu. H.influenzae yra antrasis pagal daþná sukëlëjas. M.pneumoniae ir C.pneumoniae hospitalizuotiems pacientams sutinkamas reèiau ir paprastai sàlygoja lengvesnæ ligos eigà. Todël empiriná nelengva pneumonija serganèio paciento gydymà vidaus ligø ar pulmonologijos skyriuje siûloma pradëti β-laktaminiu antibiotiku. Makrolidà siûloma pridëti tik esant papildomoms indikacijoms (17 lentelë). Netoleruojant ðiø vaistø, kaip alternatyva turëtø bûti skiriamas respiracinis fluorochinolonas. 29


17 lentelë. Empirinis visuomenëje ágytos pneumonijos gydymas ligoninëje* Pirmos eilës vaistai

Alternatyva**

(Penicilinas G ± makrolidas)# (Aminopenicilinas ± makrolidas***)§ Aminopenicilinas su β-laktamazës inhibitoriumi ± makrolidas*** Neantipseudomoninis cefalosporinas II ar III su (be) makrolidu***

Respiracinis fluorochinolonas$

* – patikslinus pneumonijos etiologijà, skiriamas etiotropinis gydymas; ** – netoleruojant pirmos eilës vaistø; *** – makrolidà siûloma pridëti didelës rizikos pacientams bei esant sunkios pneumonijos kriterijams (L.pneumophila tikimybë); # – penicilinas G (net ir derinyje su makrolidu) nepakankamai efektyvus prieð H.influenzae; § – derinys skirtinas, kai cirkuliuojanèio H.influenzae atsparumas pakankamai maþas; $ – levofloksacinas, moksifloksacinas

Kiti sukëlëjai (Gramneigiamos bakterijos, S.aureus, P.aeruginosa) sutinkami þymiai reèiau, todël juos veikiantys antimikrobiniai vaistai skiriami tik esant atitinkamoms prielaidoms (9 lentelë). Sunki VIP yra pati grësmingiausia, todël, kaip taisyklë, ji pradedama gydyti intensyvios terapijos skyriuje. Nors S.pneumoniae lieka etiologinis veiksnys, þymiai iðauga kitø sukëlëjø (Gramneigiamø bakterijø, P.aeruginosa, Legionella spp.) tikimybë, sumaþëja H.influenzae, M.pneumoniae ir C.pneumoniae daþnis. Gramneigiamø bakterijø ir P.aeruginosa tikimybë didelë, jei yra bent 2 ið 4 kriterijø (galima aspiracija; toli paþengusi LOPL ir (ar) bronchektazës; neseniai buvusi hospitalizacija; anksèiau skirtas antibakterinis gydymas). Ilgalaikis rûkymas, greitai progresuojanti pneumonija taip pat yra ðio sukëlëjo tikimybæ didinantys veiksniai. Tokiu atveju tenka spræsti, ar skirti P.aeruginosa veikianèius vaistus. Tad sunkia VIP sergantiems ligoniams rekomenduojama skirti vaistus, greta S.pneumoniae veikianèius gramneigiamas bakterijas ir Legionella (18 lentelë).

30


18 lentelë. Empirinis sunkios visuomenëje ágytos pneumonijos gydymas ligoninëje* Nesant P.aeruginosa rizikos veiksniø:

Neantipseudomoninis cefalosporinas II (III) + makrolidas Neantipseudomoninis cefalosporinas II (III) + respiracinis fluorochinolonas** Esant P.aeruginosa rizikos veiksniams:

Antipseudomoninis cefalosporinas (ar karbapenemas, ar antipseudomoninis penicilinas su β-laktamazës inhibitoriumi) su (be) ciprofloksacinu * – patikslinus pneumonijos etiologijà, skiriamas etiotropinis gydymas; ** – levofloksacinas ar moksifloksacinas

Parenkant antimikrobinius vaistus VIP gydyti, bûtina ávertinti galimø vaistø toksiðkumà, alerginiø reakcijø tikimybæ bei kità ðalutiná poveiká (19 lentelë). Pavyzdþiui, aminoglikozidai pasiþymi ne tik stipriu toksiniu poveikiu, ypaè tikëtinu sunkiems pacientams su paþeista inkstø funkcija, bet ir gan greitu sukëlëjø atsparumo iðsivystymu, ypaè jei skiriama monoterapija ðios grupës vaistu. 19 lentelë. Paðalinio antimikrobiniø vaistø poveikio rizikos veiksniai Prieðmikrobinis vaistas

Paðalinis poveikis

Rizikos veiksnys

Aminoglikozidai

• Ototoksiðkumas • Nefrotoksiðkumas • Alergija

• Amþius • Amþius, gydymas diuretikais • Alergija penicilinui (anamnezëje) • Ðirdies nepakankamumas, elektrolitø disbalansas, pailgëjæs QT • CNS ligos • Gydymas steroidais

β-laktamai Fluorochinolonai

Makrolidai

• Ðirdies ritmo sutrikimai • Centrinës nervø sistemos veiklos sutrikimai • Tendinitas • Ototoksiðkumas • Ðirdies ritmo sutrikimai

• Amþius • Pailgëjæs QT

31


Kitos VIP gydymo priemonës stacionarizuotiems pacientams galëtø bûti skirstomos á 2 grupes: 1) simptominës – skiriamos kaip ir ambulatorinëmis sàlygomis, esant atitinkamoms indikacijoms (antipiretikai, analgetikai, kosulá slopinantys vaistai ir t. t.); 2) patogenetinës: • maþos molekulinës masës heparinas po oda (esant kvëpavimo nepakankamumui). Árodyta, kad ðiuo atveju sergantiesiems VIP iki 3 kartø sumaþëja tromboemboliniø komplikacijø daþnis; • skysèiø balanso korekcija (ypaè esant septiniam ðokui); • neinvazinë plauèiø ventiliacija (esant gretutinei LOPL); • hidrokortizonas (esant septiniam ðokui). Tolesnë VIP eiga ir gydymo efektyvumas vertinami, reguliariai kontroliuojant svarbiausius rodiklius (kûno temperatûra; kvëpavimo daþnis, kraujo prisotinimas deguonimi (saturacija) ar parcialinis deguonies slëgis; kraujospûdis ir ðirdies veiklos daþnis; sàmonës bûsena ir orientacija), krûtinës làstos rentgenograma (nesant planuoto pagerëjimo). Stabilizavusis paciento bûklei iðvardintø kriterijø (iðskyrus radiologinius) atþvilgiu, parenteraliai skiriamus vaistus tikslinga pakeisti geriamaisiais. Rentgenologinë plauèiø infiltracija nyksta lëèiau, todël nëra kriterijus pakeisti gydymo taktikai.

NOZOKOMINË PNEUMONIJA Nozokominës pneumonijos samprata apima tris VIP nepriskiriamas pneumonijø kategorijas: • hospitalinæ pneumonijà; • ventiliacinæ pneumonijà; • su sveikatos prieþiûra susijusia pneumonijà. HP vadinamas plauèiø uþdegimas, pasireiðkæs praëjus 48 val. po paciento stacionarizavimo (ne dël respiracinës infekcijos) á gydymo ástaigà. HP neretai sukeliama ligoninëje cirkuliuojanèio (hospitalinio) sukëlëjo, kuris daþnai bûna atsparus áprastiems antibiotikams. Ankstyvajai HP priskiriama pneumonija, iðsivysèiusi 4-iø pirmøjø stacionarizavimo parø laikotarpyje, vëlyvajai – 5-à parà ar vëliau. Ventiliacine (VP) vadinama pneumonija, kuria susergama per 48–72 valandas ar vëliau po trachëjos intubacijos. Su sveikatos prieþiûra susijusi pneumonija (SPSP, angl. healthcare-associated pneumonia) diagnozuojama, per 48 valandas po atvykimo á ligoninæ, jei yra bent 32


viena ið ðiø prielaidø: 1) pacientas buvo stacionarizuotas ne trumpiau kaip dviems dienoms á ligoninæ paskutiniø trijø mënesiø laikotarpyje; 2) pacientas yra slaugos namø gyventojas; 3) pacientui vieno mënesio laikotarpyje: a) skirtos infuzijos, intraveniniai antibiotikai ar taikyta chemoterapija; b) buvo gydomos þaizdos; c) atliekamos dializës; 4) ðeimos narys yra atspariø mikroorganizmø neðiotojas. SPSP tinka pagrindiniai HP ir VP diagnostikos ir gydymo principai. Nozokominës pneumonijos etiologija NP skiriasi nuo VIP ne tik skirtingu sukëlëjø spektru bei jø atsparumu antibakteriniams vaistams. NP etiologija yra nevienoda ne tik ávairiose pasaulio ðalyse, bet ir skirtinguose tos paèios ligoninës skyriuose, be to, didele dalimi priklauso nuo vyraujanèio pacientø kontingento (imunosupresijos lygmens), pneumonijos pasireiðkimo laiko, dirbtinës plauèiø ventiliacijos (DPV) trukmës, antibiotikø vartojimo praktikos, personalo higienos ir kitø veiksniø. Jei ligonis suserga ankstyvàja HP, tikëtina, kad pneumonija sukelta tø paèiø mikroorganizmø, kurie buvo paciento aplinkoje iki hospitalizacijos ir kolonizavo virðutinius kvëpavimo takus. Tuomet daþniausi ligos sukëlëjai: S.pneumoniae, H.influenzae ir MSSA, reèiau – gramneigiamos bakterijos (Enterobacter spp., E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp). Jei yra vëlyvoji HP ar SPSP, didesnë tikimybë, kad HP sukëlë ligoninës aplinkoje cirkuliuojantys mikroorganizmai, daþnai atsparûs antibiotikams, pvz., MRSA, gramneigiamos enterobakterijos, P.aeruginosa, Acinetobacter spp. Taèiau sergant ankstyvàja HP, esant rizikos veiksniams (20 lentelë), kolonizacijos rizika padidëja, ir antibiotikams atsparûs mikroorganizmai nustatomi þymiai daþniau. Todël ðios grupës pacientams rekomenduojamas toks pat gydymas, kaip ir sergant vëlyvàja HP.

33


20 lentelë. Atspariø sukëlëjø rizikos veiksniai sergant nozokomine pneumonija • Gydymas plataus spektro antibiotikais paskutiniø trijø mënesiø laikotarpyje • Dabartinis gydymas ligoninëje bent 5 dienas • Didelis visuomenëje ar ligoninës padalinyje cirkuliuojanèiø sukëlëjø atsparumas antimikrobiniams vaistams • Imunosupresinis susirgimas ar gydymas imunosupresiniais vaistais • SPSP rizikos veiksniai – Hospitalizacija bent dviems dienoms paskutiniø trijø mënesiø laikotarpyje – Gyvenimas slaugos namuose – Vieno mënesio laikotarpyje: gydymas infuzijomis, intraveniniais antibiotikais ar chemoterapija, dializës, þaizdø gydymas – Ðeimos narys yra atspariø mikroorganizmø neðiotojas Jei ligoniai intubuoti ir taikoma DPV, vamzdelio vidinis pavirðius bei stambieji kvëpavimo takai kolonizuojami mikroorganizmais, pasiþyminèiais padidëjusia adhezija. VP daþniausiai sukelia Enterobacteriaceae ðeimos bakterijos, atsparios antibiotikams, P.aeruginosa ar Acinetobacter spp. Nozokominës pneumonijos diagnostika NP diagnozavimas yra sudëtingesnis negu VIP. NP klinikinë iðraiðka ankstyvos ir nesunkios ligos metu gali ið esmës nesiskirti nuo VIP, taèiau daþnai, ypaè kitomis sunkiomis ligomis sergantiems ligoniams, diagnozæ tenka nustatyti remiantis trijø grupiø kriterijais: 1) sisteminiais infekcijos simptomais; 2) naujai atsiradusiais ar ligos eigoje iðplitusiais vienu ar keliais infiltratais krûtinës làstos rentgenogramoje; 3) bakteriologiniais plauèiø parenchimos infekcijos poþymiais. Jei ligonis neserga sunkiomis gretutinëmis ligomis, NP nesunki, bendroji bûklë nebloga, NP diagnozei patvirtinti naudojami tie patys kriterijai kaip ir diagnozuojant VIP: karðèiavimas, pûlingi skrepliai ar bronchø sekretas, leukocitozë periferiniame kraujyje. Tiriant rentgenologiðkai, turi bûti patvirtinta naujai atsiradusi infiltracija (bûtinas NP diagnozës komponentas). Pagal sunkumà NP skiriama á nesunkià ir sunkià (21 lentelë). Nesunkios NP klinika gali ið esmës nesiskirti nuo VIP.

34


21 lentelë. Sunkios nozokominës pneumonijos poþymiai • kvëpavimo nepakankamumas, kuriam gydyti, uþtikrinant SaO2 > 90 proc., reikalinga DPV arba FiO2 > 35 proc.; • greitas rentgenologinis pokyèiø progresavimas, daugiaskiltë pneumonija arba plauèiø audinio irimo poþymiai; • sunkus sepsis su hipotenzija ir (ar) ryðkûs organø funkcijos sutrikimai: – sistolinis kraujospûdis < 90 mmHg arba diastolinis – < 60 mmHg; – vazopresoriø poreikis ilgiau kaip 4 val.; – diurezë < 20 ml/val. (< 80 ml/4 val.); – ûminis inkstø nepakankamumas, kuriam gydyti reikalinga dializë. VP diagnozuojama, jei, esant infiltraciniams pokyèiams, matomiems krûtinës làstos rentgenogramoje, nustatomi dar bent du ið iðvardytø kriterijø: hipotermija (t < 36 oC) arba hipertermija (t > 38 oC), leukopenija ar leukocitozë, pûlingas sekretas, hipoksemija. Lyginant su VIP, NP daþnai esti sunkesnës eigos ir nepalankesnës prognozës, todël nustaèius NP diagnozæ, turi bûti atkakliai ieðkoma ligos sukëlëjo, pirmenybæ teikiant izoliuotos nuo aplinkos poveikio medþiagos (kraujo, pleuros sekreto, plauèiø audinio) tyrimui (3 lentelë). Taèiau sunkiø ligoniø, gydomø intensyviosios terapijos skyriuje, kraujo pasëlio duomenys gali rodyti ir kitos neplautinës kilmës bakteremijà. Nozokominës pneumonijos gydymas Diagnozavus NP, bûtina kuo anksèiau skirti á venà antibiotikø, veikianèiø visus galimus sukëlëjus. Parenkant konkreèius vaistus, bûtina ávertinti (1 schema): • pneumonijos sunkumà (nesunki, sunki); • pneumonijos pasireiðkimo laikà (ankstyva, vëlyva); • rizikos veiksnius atspariems sukëlëjams; • ligoninëje (skyriuje) vyraujanèius hospitalinius sukëlëjus ir jø atsparumo duomenis; • prieð tai vartotus antibiotikus ir bakteriologinio tyrimo duomenis (jei tokie yra).

35


1 shema. Empirinës antibiotikø terapijos pasirinkimas Ar hospitalinës pneumonijos pradþia vëlyva arba ar yra rizika atspariems sukëlëjams (20 lentelë)? Ne

Taip

Antibiotikai, neveikiantys atspariø sukëlëjø (þr. 22 lentelæ)

Antibiotikai, veikiantys ir atsparius sukëlëjus (þr. 23 lentelæ)

Antibiotikais negydytam ligoniui anksti iðsivysèius HP, daþniausi sukëlëjai yra β-laktamaziø neskiriantis H.influenzae, MSSA, S.pneumoniae ir Enterobacteriaceae. Todël ankstyvà HP, nesant rizikos veiksniø, rekomenduojama gydyti antrosios arba treèiosios kartos neantipseudomoniniu cefalosporinu, arba aminopenicilinu su β-laktamaziø inhibitoriumi (22 lentelë). Jeigu ligonis alergiðkas β-laktaminiams antibiotikams, reikëtø skirti ciprofloksacino. 22 lentelë. Hospitalinës pneumonijos empirinis gydymas (nëra rizikos veiksniø, pneumonija nesunki arba ankstyva sunki) Pagrindiniai sukëlëjai

Gydymas

• H.influenzae* • S.aureus* • S.pneumoniae* gramneigiamos enterobakterijos: • Enterobacter spp. • E.coli • Klebsiella spp. • Proteus spp.

• Cefalosporinas II arba • neantipseudomoninis cefalosporinas III arba • aminopenicilinas su β-laktamaziø inhibitoriumi

* – esant nesunkiai pneumonijai

Jei HP sunki, yra rizikos veiksniø, arba HP vëlyva, nors rizikos veiksniø nëra, taip pat sergant SPSP, labiausiai tikëtini sukëlëjai yra gramneigiamos bakterijos. Keliø ar visø rizikos veiksniø buvimas didina pavojingø patogenø (P.aeruginosa, Acine-

36


tobacter spp. ir MRSA) tikimybæ, todël gydymas turi bûti skiriamas ir prieð ðiuos sukëlëjus (23 lentelë). Gydymas gali bûti modifikuojamas turint ligoninëje ar konkreèiame skyriuje cirkuliuojanèiø mikroorganizmø atsparumo duomenis. 23 lentelë. Hospitalinës (ankstyvos ar vëlyvos su rizikos veiksniais arba sunkios vëlyvos), ventiliacinës ir su sveikatos prieþiûra susijusios pneumonijos empirinis gydymas Sukëlëjai

Gydymas

Pagrindiniai sukëlëjai* • Antipseudomoninis cefalosporinas + arba P.aeruginosa • antipseudomoninis penicilinas Acinetobacter spp.** arba S.aureus, atsparus meticilinui • karbapenemas su ar be aminoglikozido ar ciprofloksacino*** * – iðvardinti 22 lentelëje; ** – cirkuliuojant hospitalinei Acinetobacter spp., indikuotinas gydymas ampicilinu su sulbaktamu; *** – esant dideliam cirkuliuojanèio skyriuje MRSA paplitimui, rekomenduojama pridëti vankomicino

Rekomenduojama gydyti antibiotikø deriniais, skiriant treèiosios kartos antipseudomoniná cefalosporinà ar penicilinà, arba karbapenemà su ar be aminoglikozido, arba ciprofloksacino. Empiriðkai skirti vankomicino tikslinga esant dideliam MRSA padermiø paplitimui aplinkoje. Jei ligonis alergiðkas β-laktaminiams antibiotikams, reikia skirti ciprofloksacino su aminoglikozidu. HP atveju taip pat labai svarbu ávertinti etiologijà predisponuojanèias klinikines prielaidas (24 lentelë) bei identifikuoti konkretø sukëlëjà.

37


24 lentelë. Hospitalinës pneumonijos empirinis gydymas esant klinikinëms prielaidoms Prielaida

Sukëlëjai

Gydymas

Aspiracija, torakalinë arba abdominalinë operacija Cukrinis diabetas, koma, galvos trauma

Pagrindiniai* + anaerobai

Aminopenicilinas su β-laktamaziø inhibitoriumi

Pagrindiniai* + S.aureus**

Neantipseudomoninis cefalosporinas III su vankomicinu Ilga hospitalizavimo Pagrindiniai* + P.aeruginosa Antipseudomoninis trukmë, gydymas β-laktaminis antibiotikas intensyviosios terapijos su aminoglikozidu skyriuje, sunki LOPL Dirbtinë plauèiø Pagrindiniai* + P.aeruginosa, Karbapenemas su ventiliacija Acinetobacter*** aminoglikozidu * – iðvardinti lentelëje; ** – meticilinui atsparios padermës; *** – hospitalinës Acinetobacter spp. sukelta HP gali bûti gydoma ampicilinu su sulbaktamu

Nustaèius HP sukëlëjà, esant geram klinikiniam efektui, gydymas koreguojamas pagal antibiotikogramos duomenis (deeskalacinë terapija). Jei sukëlëjai yra jautrûs arba pasiekta klinikinio poveikio, neprivaloma gydymà keisti. Taèiau deeskalacinë NP terapija, kai skiriamas kiek galima siauresnio veikimo spektro antibakterinis vaistas, gali sumaþinti antibiotikams atspariø mikroorganizmø padermiø. Ligoniams su nekomplikuota pneumonija su klinikiniu pagerëjimu trumpinama gydymo antibiotikais trukmë. Daþniausiai kiekvienoje ligoninëje skiriamà gydymà, ypaè empiriná, rekomenduojama keisti kas keleri metai, t. y. taikyti rotacijà. Tyrimø duomenimis, toks antibiotikø skyrimas reikðmingai sumaþina atspariø mikroorganizmø padermiø daþná. Po 48–72 val. gydymo, jei NP nesunki, esant tiems patiems sveikimo kriterijams kaip ir sergant VIP, galima tæsti gydymà geriamaisiais antibiotikais. Jei pneumonija sunki, gydymas intraveniniais antibiotikais gali bûti tæsiamas, kol ligonis pasveiks. Ligoniams, sergantiems nesunkia NP, antibiotikø skiriama ne trumpiau kaip 7–10 dienø. Jei NP sukëlë „didesnës rizikos“ daugeliui antibiotikø atsparûs hospitaliniai mikroorganizmai, gydymas gali trukti iki trijø savaièiø arba ilgiau. 38


PNEUMONIJOS DIAGNOZËS FORMULAVIMAS Pneumonijos diagnozë formuluojama nenaudojant morfologinio principo, kadangi klinikinëje praktikoje morfologinë klasifikacija nepasiteisino. Diagnozëje nurodoma pneumonijos lokalizacija, etiologija (jei ji nustatyta), nurodomos kitos pneumonijos ypatybës (hospitalinë, sunki, absceduojanti ir t. t.). Jei pneumonija yra visuomenëje ágyta ir (ar) nesunki, ðie diagnozës komponentai nefiksuojami. Atskiru sakiniu nurodomos komplikacijos. Pacientui mirus, jei pneumonija nekoduojama kaip pagrindinë liga, bûtina jà atskirai koduoti, siekiant teisingos ligos bei tiesioginës mirties prieþasties apskaitos. Diagnoziø pavyzdþiai: 1. Pneumonia pneumococcica lobi medii et inferioris dextri gravis. Pleuritis exsudativa dextra. Gonitis pneumococcica purulenta sinistra (TLK kodas J13). Sunki deðinës vidurinës ir apatinës skilties pneumokokinë pneumonija (TLK kodas J13). Deðinës pusës eksudacinis pleuritas. Pûlinis pneumokokinis kairiojo kelio sànario uþdegimas. 2. Pneumonia staphylococcica hospitalis lobi inferioris bilateralis abscedens (TLK kodas J15.2). Hospitalinë abiejø apatiniø skilèiø absceduojanti stafilokokinë pneumonija. 3. Pneumonia e’haemophilo influenzae lobi inferioris sinistri (TLK kodas J14.7). Kairës apatinës skilties influenzos hemofilo sukelta pneumonija. 4. Pneumonia klebsielica lobi superioris sinistri gravis (TLK kodas J15.0). Sunki kairës virðutinës skilties klebsielinë pneumonija.

PNEUMONIJOS PREVENCIJA Visuomenëje ágytos pneumonijos prevencija VIP profilaktikai rekomenduojamos specifinës ir nespecifinës priemonës. Nespecifinës VIP profilaktikos priemonës: – tinkama burnos prieþiûra, – dantø valymas, – daþnas, ypaè prieð valgá, rankø plovimas, – organizmo grûdinimas, – sveika mityba, kai dienos maisto racione gausu vitamino C, cinko (ðvieþi vaisiai, darþovës, grûdai), – pakankamas skysèiø vartojimas, 39


– gripo epidemijos metu vengti þmoniø susibûrimo vietø (daþniausiai spalio–kovo mënesiais), nebendrauti su perðalimo poþymiø turinèiais þmonëmis, – nerûkyti ir vengti pasyvaus tabako dûmø poveikio. S.pneumoniae sukelta pneumonija yra daþniausia, nuo jos mirðta daugiausia pneumonija susirgusiø ligoniø, todël ðios etiologijos pneumonijos specifinei profilaktikai rekomenduojamas geriamasis pneumokokinis skiepas, kuris yra pakankamai saugus ir veiksmingas (25 lentelë). 25 lentelë. Indikacijos skiepyti suaugusius asmenis antipneumokokiniu skiepu – vaikai (vyresni kaip dviejø metø), sergantys pakartotine pneumonija – amþius daugiau kaip 65 metai – persirgta pneumonija – cukrinis diabetas – lëtinës plauèiø ligos – lëtinës ðirdies ligos – lëtinës inkstø ligos – kepenø cirozë – AIDS – pjautuvinë anemija – leukemija – piktybiniai navikai – alkoholizmas – bûklë po organø transplantacijos – ilgalaikis gydymas sisteminiais gliukokortikosteroidais – bûklë po bluþnies paðalinimo. Antipneumokokiniu skiepu paskiepyti pacientus uþtenka vienà kartà bet kuriuo metø laikotarpiu. Pakartotinis skiepijimas reikalingas tik esant ypaè didelei rizikai susirgti pneumonija, pvz., po bluþnies paðalinimo arba sparèiai maþëjant antikûnø kraujyje ligoniams, sergantiems nefroziniu sindromu, inkstø funkcijos nepakakankamumu, po inksto transplantacijos. Antipneumokokinis skiepas apsaugo nuo daþniausiø pneumokoko padermiø sukeliamos pneumonijos, todël tam tikra galimybë paskiepytam þmogui susirgti pneumokokine pneumonija vis tik iðlieka. Antroji specifinës VIP profilaktikos priemonë yra prieðgripinis skiepas. Skiepai apsaugo ne tik nuo gripo, taèiau ir nuo VIP, kurià gripo virusas neretai predisponuoja. Ðio skiepo vartojimo indikacijos yra tokios pat kaip ir pneumokokinës pneumonijos 40


atveju, taèiau papildomai rekomenduojama skiepyti slaugos namø, pensionatø gyventojus bei asmenis, kuriems tenka bendrauti su daug þmoniø. Prieðgripiniu skiepu bûtina skiepytis kiekvienais metais spalio–gruodþio mënesiais, nes kasmet kinta ðio viruso tipas. Hospitalinës pneumonijos prevencija HP profilaktika yra labai svarbi tiek klinikiniu, tiek finansiniu poþiûriu. Pastebëta, kad sunkiø ligoniø kvëpavimo takus kolonizuoja patogeninë flora, kuri gali átakoti susirgimà HP. Patogeniniai mikroorganizmai á plauèius gali patekti: – aspiracijos bûdu ið aplinkos, kur jie patenka nuo medicinos personalo rankø, – aspiracijos bûdu ið stemplës ar skrandþio, – per DPV aparatus. Hospitalinës infekcijos sukëlëjai stacionare daþniausiai plinta nuo vieno ligonio kitam nuo medicinos personalo rankø. Tad rankø plovimas ir dezinfekavimas prieð ir po kontakto su ligoniu yra viena efektyviausiø HP profilaktikos priemoniø. Manoma, kad DPV aparatuose naudojant ðilumos ir drëgmës keitiklá, sumaþëja HP tikimybë. Jei ligoná reikia intubuoti, intubacijà reikëtø atlikti per burnà – taip sumaþinama hospitalinio sinusito ir pneumonijos tikimybë. Vengtinos pakartotinës intubacijos, kurios taip pat skatina HP atsiradimà. Be to, HP profilaktikai labai svarbus kvëpavimo takø sekreto drenaþas, atsiurbiant sekretà per endotrachëjiná vamzdelá. Racionalus antibiotikø parinkimas ir skyrimas taip pat maþina HP daþná. Kiekvienu atveju reikia ávertinti, ar ligoniui tikrai reikalingas gydymas antibiotikais, kruopðèiai parinkti antibiotikà atsiþvelgiant á hospitaliniø padermiø paplitimà ir jø jautrumà. Kadangi skrandþio turinio rûgðti terpë skatina skrandþio kolonizacijà gramneigiamomis bakterijomis ir HP atsiradimà, sunkios bûklës ligoniams skiriama H2 receptoriø blokatoriø stresiniø opø ir kraujavimo profilaktikai. Taèiau H2 receptoriø blokatoriai skirtini tik esant didelei pneumonijos rizikai, nes, kai kuriø klinikiniø tyrimø duomenimis, ðie medikamentai netgi didina ðios ligos tikimybæ. Jeigu nustatoma nepakankama paciento mityba, bûtina kuo anksèiau pradëti enteriná maitinimà. Naudojant nazogastriná zondà, duodenogastrinis refliuksas padidina plauèiø kolonizacijos tikimybæ, o skrandyje esantis zondas palengvina patogeninës floros patekimà á kvëpavimo takus. Todël naudotini kuo plonesnis nazogastrinis zondas, kurá geriausiai ákiðti á tuðèiàjà þarnà. Sutrikus ligonio sàmonei, reikðmingai didëja HP rizika, todël reikëtø vengti be aiðkiø indikacijø skirti migdomøjø, raminamøjø bei narkotiniø vaistø. 41


Bronchektazës

PÛLINËS PLAUÈIØ LIGOS

Bronchektazës – tai bûklë, charakterizuojama nuolatiniu bronchø iðsiplëtimu dël bronchø sienelës uþdegiminio ir destrukcinio paþeidimo. Nors paprastai bronchektazës iðsivysto dël ûmios ar lëtinës infekcijos, jas gali sukelti ir kitos prieþastys, kurias bûtina patvirtinti ar atmesti (26 lentelë). 50 proc. atvejø bronchektaziø kilmë lieka neaiðki. 26 lentelë. Bûklës, predisponuojanèios bronchektaziø iðsivystymà Bûklës

Lokalios bronchektazës Broncho obstrukcija

Postpneumoninës Difuzinës bronchektazës Cistinë fibrozë Imunodeficitai

Ciliarinë diskinezija Alerginë bronchopulmoninë aspergiliozë Toksiniø medþiagø inhaliacijos Reumatoidinis artritas Krono liga Kitos ágimtos bûklës

Geltonøjø nagø sindromas

42

Apibûdinimas

Svetimkûnis Auglys Broncholitiazë Kompresija peribronchiniais limfmazgiais

Ágyta ar ágimta hipogamaglobulinemija (ypaè IgG ir/ar IgG poklasiø) Pirminë ar antrinë (Young sindromas)

Chloras

α1-antitripsino trûkumas Tracheobronchomegalija (Mounier-Kuhn sindromas) Tracheobronchomaliacija (WilliamsCampbell sindromas) Plauèio sekvestracija Marfano sindromas


Nors bronchektazës rentgenologiðkai bei morfologiðkai anksèiau buvo klasifikuojamos á cilindrines, maiðines ar verpstines, tai nenurodo jø kilmës, neapsprendþia gydymo taktikos bei prognozës. Pagal iðplitimà bronchektazës gali bûti skirstomos á lokalias ir difuzines. Daugumà bronchektaziø paûmëjimø sukelia jas kolonizuojanèios bakterijos, kurios aptinkamos iki 60–80 proc. serganèiøjø. Daþniausios bakterijos yra H.influenzae ir P.aeruginosa. Kitos gramneigiamos bakterijos, taip pat S.pneumoniae ir S.aureus, irgi gali kolonizuoti paþeistus kvëpavimo takus. Kolonizacija Nocardia asteroides, Aspergillus, Mycobacterium pasitaiko reèiau. Esant kolonizacijai Pseudomonas spp. stebimas sunkesnis plauèiø paþeidimas, ryðkesnis plauèiø funkcijos sutrikimas, greitesnis progresavimas. Bronchektazes galima átarti esant lëtiniam kosuliui, kasdieniniam mukopurulentiðkam skrepliavimui bei persistuojantiems lokaliems infiltraciniams pokyèiams krûtinës làstos rentgenogramoje. Paûmëjus bronchektazëms skrepliavimas sustiprëja, skrepliai tampa pûlingi, daþnai atsiranda ar sustiprëja dusulys, pacientas karðèiuoja. Krûtinës làstos kompiuterinë tomografija yra pagrindinis diagnostinis tyrimas, kurio jautrumas ir specifiðkumas virðija 90 proc. Bronchogramos dël invaziðkumo ir galimø komplikacijø bronchektaziø diagnostikai jau nebeatliekamos. Paûmëjus bronchektazëms rekomenduojama, ypaè stacionarizuotiems pacientams, atlikti skrepliø pasëlá. Empirinë antibiotikoterapija parenkama priklausomai ar yra Pseudomonas spp. infekcijos rizika ar ne (27 lentelë). Pseudomonas spp. infekcijos rizikos veiksniai yra tokie patys, kaip ir LOPL paûmëjimo metu (þr. skyriø „LOPL paûmëjimas“). Nesant Pseudomonas spp. infekcijos rizikai, empirinë antibiotikoterapija turi bûti nukreipta prieð H.influenzae. Vëliau antibiotikoterapija koreguojama pagal skrepliø pasëlio rezultatus. Intraveniðkai antibiotikai skiriami hospitalizuotiems pacientams su ûmiu kvëpavimo nepakankamumu. Gydymo trukmë paprastai trunka 7–10 dienø, esant P.aeruginosa infekcijai – 10–14 dienø. Pacientams, kuriems yra daþni bakteriniai bronchektaziø paûmëjimai, gali bûti rekomenduojami ilgesnës trukmës antibiotikø kursai, taip pat antibiotikø grupiø kaita metø eigoje, siekiant iðvengti sukëlëjø atsparumo iðsivystymo. Duomenø, patvirtinanèiø profilaktinio antibiotikø vartojimo purkðtuvo pagalba veiksmingumà, trûksta, todël jie nëra rekomenduojami. Taip pat nerekomenduojami profilaktiniai mukolitiniø preparatø kursai. Esant bronchø obstrukcijai galima skirti bronchus pleèianèius vaistus. Esant idiopatinëms bronchektazëms, inhaliuojamieji bei peroraliniai gliukokortikosteroidai nerekomenduojami. Pacientams su iðreikðta bron43


27 lentelë. Empirinë antibiotikoterapija esant bronchektaziø paûmëjimui Rizikos grupës

Parenteralinis gydymas

Nëra Pseudomonas spp. Aminopencilinas su β-lakinfekcijos rizikos tamaziø inhibitoriumi arba neantipseudomoninis cefalosporinas II ar III arba respiracinis fluorochinolonas* Yra Pseudomonas spp. Antipseudomoninis peniinfekcijos rizika cilinas ar cefalosporinas su ciprofloksacinu ar aminoglikozidu

Gydymas per os

Aminopencilinas su β-laktamaziø inhibitoriumi arba respiracinis fluorochinolonas*

Ciprofloksacinas

* – moksifloksacinas, levofloksacinas

chø sekrecija ir negebantiems veiksmingai iðkosëti susikaupusio sekreto, tikslinga skirti krûtinës làstos fizioterapijà – perkusijà, vibracijà, posturaliná drenaþà. Chirurginis gydymas gali bûti taikomas tik nedaugeliui serganèiøjø. Todël, esant lokalioms bronchektazëms ir, neþiûrint maksimalaus konservatyvaus gydymo, pacientams blogai toleruojant respiracinius simptomus, esant kraujavimui bûtinas kompleksinis iðtyrimas, sprendþiant dël indikacijø operaciniam gydymui. Abiejø plauèiø transplantacija paprastai siûloma sergantiesiems cistine fibroze su iðreikðtu kvëpavimo nepakankamumu. Diagnozës pavyzdys: Bronchoectasiae lobi inferioris bilateralis exacerbata (TLK kodas J47). Abiejø plauèiø apatiniø skilèiø bronchektaziø paûmëjimas. Plauèiø abscesas Plauèiø abscesas – tai lokalus infekcinës kilmës destrukcinis plauèiø parenchimos paþeidimas, susiformuojant ertmei (paprastai didesnei nei 2 cm diametro) su pûlingu turiniu. Pagal klinikiniø simptomø pasireiðkimà plauèiø abscesai skirstomi á ûmius ir lëtinius. Jei simptomai pasireiðkia 1 mën. ir ilgiau, toks abscesas laikomas lëtiniu.

44


Daþniausiai, iki 80 proc., plauèiø abscesas bûna pirminis, t. y. iðsivystæs dël plauèiø parenchimos paþeidimo, paprastai pneumonijos ar aspiracijos, kuomet pacientas yra nesàmoningas, pvz.: epilepsijos priepuolis ar sàmonës prislopinimas alkoholiu, vaistais, bendrinës nejautros, komos metu. Plauèiø abscesai daþnai susijæ su peridontinëmis ligomis. Antrinis plauèiø abscesas susiformuoja dël sistemio imunosupresinio susirgimo, pvz., septinio kraujagyslinio embolo dël deðinës ðirdies endokardito, po organø transplantacijos, bronchogeninës karcinomos. Iki 90 porc. plauèiø abscesø yra sukeliami anaerobø. Daþniausi patogenai Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Prevotella melaninogenicus. Aerobinës bakterijos nustatomos iki 50 proc. atvejø, daþnai kartu su anaerobiniais patogenais. Vien aerobiniø bakterijø sukeltas plauèiø abscesas bûna tik 10 proc. atvejø. Parazitai, grybeliai taip pat gali sukelti plauèiø abscesà. Imunosupresiniams ligoniams dominuoja oportunistiniai patogenai (Nocardia, Rhodococcus equi, Aspergillus spp.). Plauèiø abscesas pasireiðkia iðreikðtu klinikiniu vaizdu, - kosuliu, skrepliavimu pûlingais, daþnai dvokianèiais skrepliais, kartais su krauju, karðèiavimu, prakaitavimu, svorio kritimu. Anaerobiniø bakterijø, grybeliø, Nocardia sukelto plauèiø absceso klinika vystosi vangiau – savaitëmis, mënesiais. Plauèiø absceso etiologinis patogeno(ø) nustatymas ir klinikinë interpretacija sudaro tam tikrø problemø. Skrepliø pasëlis dël anaerobiniø patogenø neatliekamas, kadangi skrepliai bûna kontaminuoti burnos anaerobine flora. Anaerobinës bakterijos retai yra bakteriemijos prieþastimi, dël to retai iðauga kraujo pasëliuose. Mikrobiologinës medþiagos paëmimas BAL ar bronchoskopijos su apsaugotu ðepetëliu bûdu bei jos rezultatø interpretacija kol kas kontraversiðki ir plaèiai nerekomenduojami. Absceso ertmës turinio transtorakalinë ar transbronchinë aspiracija yra tiksliausias biologinës medþiagos paëmimo metodas etiologiniam patogenui nustatyti. Plauèiø absceso diagnozë verifikuojama radiologiðkai, kuomet matomas ertminis darinys, daþniausiai su horizontaliu skysèio pavirðiumi. Paprastai susiformuoja vienas abscesas, taèiau galimi daugybiniai, paprastai paþeidþiantys vienà plautá, abscesai. Dël aspiracijos iðsivystæ abscesai linkæ lokalizuotis apatinës skilties virðutiniuose ir (ar) virðutinës skilties uþpakaliniuose segmentuose. Neþiûrint mikrobiologiniø duomenø klinikinës interpretacijos sunkumø, prieð pradedant empirinæ antibiotikoterapijà, reikia paimti skrepliø, jei febriliai karðèiuoja – ir kraujo pasëlius. Empirinë antibiotikotearpija turi bûti nukreipta ir prieð anaerobus (28 lentelë).

45


28 lentelë. Plauèiø absceso empirinë antibiotikoterapija Gydymas

Penicilinas su metronidazoliu arba aminopencilinas su β-laktamaziø inhibitoriumi arba klindamicinas Kadangi dalis anaerobø produkuoja penicilinazæ ar β-laktamazes, pasirinkimo vaistas bûtø klindamicinas arba β-laktamas su β-laktamaziø inhibitoriais. Paskutiniais literatûros duomenimis, keièiantis mikrobiologinei plauèiø absceso etiologijai bei daugëjant gramneigiamø sukëlëjø, ypaè Klebsiella pneumoniae, klindamicino, kaip nepakankamai veiklaus antibiotiko reikðmë gydant plauèiø abscesà, diskutuojama. Gydymas vien metronidazolu neskirtinas dël daþno, iki 50 proc. jo neveiksmingumo. Alternatyva – metronidazolio derinys su penicilinu, kadangi penicilinas veikia á aerobinius, fakultatyvinius aerobinius streptokokus, kaip Streptococcus milleri, ir anaerobines Peptostreptococcus padermes. Gydymas koreguojamas gavus skrepliø ar kraujo pasëlio rezultatus. Prie peroraliniø antibiotikø formø pereinama esant klinikiniam efektui bei iðnykus karðèiavimui. Gydymo trukmë priklauso nuo atsako ir gydymas tæsiamas kol iðnyksta ar lieka tik minimalûs liekamieji radiologiniai pokyèiai. Paprastai antibiotikoterapija trunka 6– 8 sav. Gydomoji bronchoskopija dël galimo sveikø plauèiø srièiø uþterðimo pûlingu sekretu nerokemenduojama. Bronchoskopija atliekama tik diagnostikos tikslais, pvz., átariant navikà ar aspiracijà svetimkûniu. Atsikosëjimo gerinimui tikslinga taikyti krûtinës làstos fizioterapines procedûras (perkusijà, vibracijà, posturaliná drenaþà). Chirurginis gydymas nekomplikuoto absceso atveju taikomas retai. Operacinio gydymo galimybæ (lobektomija, pulmonektomija) reikia apspræsti, jei yra neveiksmingas medikamentinis gydymas, didelis (> 6 cm diametro) abscesas, masyvus kraujavimas, patogenas P.aeruginosa, bronchopulmoninë fistulë, empiema. Kartais taikomas transtorakalinis drenaþas, nesant atsako á medikamentiná gydymà, o abscesas lokalizuojasi periferinëse plauèio srityse. Taèiau ði intervencija susijusi su pleuros ertmës infekavimo ir empiemos iðsivystymo didele rizika. Pirminio plauèiø absceso prognozë paprastai bûna palanki: sëkmingos medikamentinio gydymo iðeitys siekia 90-95 proc. atvejø. Patogenai P.aeruginosa, S.aureus, 46


Klebsiella spp., imunosupresinë paciento bûklë, sunkûs gretutiniai susirgimai yra nepalankios prognozës veiksniai. Diagnozës pavyzdys: Abscessus acutus S8 pulmonis sinistri (TLK kodas J85.2). Ûminis kairio plauèio S8 abscesas. Komplikuotas parapneumoninis pleuritas ir pleuros empiema Pleuros empiema – tai pûlingas skystis pleuros ertmëje. Daþniausiai empiema pasireiðkia kaip komplikuoto (infekuoto) parapneumoninio pleurito iðeitis. Kitos pleuros infekavimo prieþastys yra retesnës (stemplës perforacija, abdominalinës infekcijos transdiafragminis plitimas, krûtinës trauma, ypaè jei yra hemotoraksas, bakteremija, po krûtinës làstos operacijø, kuomet paþeidþiamas pleuros vientisumas). Pacientas, kuriam iðsivystë komplikuotas parapneumoninis pleuritas ar pleuros empiema gali skøstis karðèiavimu, kosuliu, skrepliavimu, su kvëpavimu susijusiu krûtinës làstos skausmu, esant dideliam skysèio kiekiui, – dusuliu. Anaerobinës kilmës pleuros infekcija yra vangesnës eigos su maþiau iðreikðtu intoksikaciniu sindromu, daþnai iðsivysto kaip aspiracinës pneumonijos komplikacija, ypaè pacientams su periodonto ligomis ir bloga dantø higiena. Echoskopiðkai bei radiologiðkai nustatomas skystis pleuros ertmëje. Torakocentezë atliekama pleuros punktato paëmimui bei jo biocheminiam, citologiniam ir mikrobiologiniam iðtyrimui. Esant bent vienam ið þemiau pateiktø poþymiø, reikia spræsti dël neatidëliotino pleuros ertmës drenavimo: • pûliai pleuros eretmëje; • pleuros skysèio pH <7,20; • nustatytas patogenas pleuros skystyje (Gramo bûdu ar iðaugintas pasëlyje); • didelis skysèio kiekis pleuroje (≥ 1/2 hemitorakso). Jei sukëlëjas neþinomas, o infekcija yra visuomenëje ágyta, empiriðkai reikia skirti antibiotikus, kurie veikia daþniausius galimus patogenus ir anaerobus (29 lentelë). Jei pleuros infekcija yra ágyta ligoninëje, skiriami plataus spektro antibiotikai, veikiantys gramteigiamas ir gramneigiamas bakterijas bei anaerobus. Kadangi dauguma antibiotikø pasiþymi geromis penetracinëmis savybëmis á pleuros skystá, lokalus antibiotikø skyrimas á pleuros ertmæ netaikomas. Aminoglikozidai dël blogesnës penetracijos á pleuros skystá bei bakteriocidinio aktyvumo praradimo rûgðèioje terpëje paprastai neskiriami. Gavus pleuros skysèio, kraujo ar skrepliø pasëlio rezultatus, antibiotikoterapija, esant reikalui, koreguojama. Gydymo trukmæ apsprendþia klinikinë ligos eiga bei taikomo gydymo efektyvumas. Paprastai gydymas antibiotikai trunka iki 3 sav. 47


29 lentelë. Komplikuoto pleurito ir pleuros empiemos empirinë antibiotikoterapija Kur susirgo?

Parenteralinis gydymas

Peroralinis gydymas

Visuomenëje

Ampicilinas su metronidazoliu arba aminopenicilinas su β-laktamaziø inhibitoriumi arba cefalosporinas II su metronidazoliu

Amoksicilinas su klavulano rûgðtimi arba amoksicilinas su metronidazoliu arba klindamicinas

Aminopenicilinas su β-laktamaziø inhibitoriumi arba neantipseudomoninis cefalosporinas II ar III su metronidazoliu Antipseudomoninis penicilinas ar cefalosporinas arba karbapenemas

Neskiriamas

Ligoninëje • nëra P.aeruginosa infekcijos rizikos

• Yra P.aeruginosa infekcijos rizika*

Neskiriamas

* – ilga hospitalizavimo trukmë, gydymas intensyviosios terapijos skyriuje, sunki LOPL

Chirurginio gydymo tikslingumas sprendþiamas, kuomet skiriant adekvaèià antibiotikoterapijà ir drenavus pleuros ertmæ, pleuros turinys tebesiskiria ilgiau nei 7 dienas bei yra sepsio klinika. Rezultatai apie fibrinolitikø intrapleurinës instiliacijos efektyvumà, esant komplikuotam parapneumoniniui pleuritui ar empiemai, yra kontraversiðki, todël rutiniðkai ðis gydymo metodas netaikomas. Diagnozës pavyzdþiai: Empyema pleurae dextrae (TLK kodas J86). Deðinës pleuros empiema. Pneumonia lobi inferioris simistri. Pleuritis exsudativa sinistra (TLK kodas J15.9). Kairës apatinës skilties pneumonija. Kairës pusës eksudacinis pleuritas.

48


LITERATÛROS SÀRAÐAS 1. Suaugusiøjø ir vaikø pneumonijos diagnostika ir gydymas (Lietuvos pulmonologø sutarimas). Sudarytojas R. Sakalauskas, Medicina 2003; 39:307–25. 2. Suaugusiøjø pneumonijos diagnostika ir gydymas (Lietuvos pulmonologø sutarimas). Red. R. Sakalauskas, K.; 2000. 3. American Thoracic Society Statement: Hospital–acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153:1711-25. 4. Bartlett JG, et al. Community–acquired pneumonia in adults: Guidelines for Management. Infections Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1998; 26:81138. 5. Bartlett JG, et al. Practice guidelines for the management of community–aquired pneumonia in adults. Guidelines from the Infections Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 31:347-82. 6. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community–acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (suppl IV). 7. Canadian Community–Acquired Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence–based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383-421. 8. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for management of pleural infection. Thorax 2003; 58 (suppl 2):ii18-28. 9. El Solh AA, Aquilina AT, Dhillon RS, Ramadan F, Nowak P. Davies J. Impact of invasive strategy on management of antimicrobial treatment failure on institutionalised older people with severe pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:1038-43. 10. ERS Task Force Report: Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11:986-91. 11. Ewig S, Torres A, Woodhead M. Assessment of pneumonia severity: a European perspective. Eur Respir. J. 2006; 27:6-8. 12. Gaynes R, Edwards JR; National Nosocomial Infections Surveillance System. Overview of nosocomial infections caused by gram–negative bacilli. Clin Infect Dis. 2005; 41:848-54. 13. Hutt E, Kramer AM. Evidence–based guidelines for management of nursing home-acquired pneumonia. J Fam Pract. 2002; 51:709-16. 49


14. Guidelines for the management of adults with hospital–acquired, ventilator-associated, and healthcare–associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 15. Leung WS, Chu CM, Tsang KY, et al. Fulminant community–acquired Acinetobacter baumannii pneumonia as a distinct clinical syndrome. Chest. 2006; 129:1029. 16. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 75–80. 17. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992–April 2000, issued June 2000. Am J Infect Control. 2000; 28:429-48. 18. Niederman MS, Bass JB Jr, Campbell GD, et al. Guidelines for the initial management of adults with community–aquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy: ATS Statement. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26. 19. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community–acquired pneumonia. Diagnosis, assesment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:173054. 20. Nosocomial pneumonia. Ed. WR Jarvis. Marcel Dekker Inc, N. Y. – Basel; 2000. 21. Õrtquist A. Treatment of community–acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur Respir J 2002;20 (Suppl. 36):20s-7s. 22. Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum beta–lactamases: a clinical update. Clin Micro Rev. 2005; 18:657-86. 23. Pneumonia. European respiratory monograph. Ed. A Torres and M Woodhead. European Respiratory Society Journals Ltd, Sheffield; 1997. 24. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in combined medical–surgical intensive care units in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21:510-15. 25. Rosen MJ. Chronic cough due to bronchiectasis: ACCP Evidence-based clinical practice guidelines. Chest; 2006; 129, 1:122S-31S. 26. Schiza S, Siafakas NM. Clinical presentation and management of empyema, lung abscess and pleural effusion. Curr Opin Pulm Med 2006, 12: 205–11. 27. Woodhead M, Blasi F, Evig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26:1138-80.

50


51


Su-01

Suaugusiøjø apatiniø kvëpavimo takø ir plauèiø infekcijø diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Lietuvos pulmonologø sutarimo medþiaga / Lietuvos pulmonologø ir alergologø draugija. – Kaunas: V. Dobrovolsko firma „Lameta“, 2006, 52 p. ISBN 9955-9906-0-0

Leidinyje pateikiama Lietuvos pulmonologø sutarimo „Suaugusiøjø apatiniø kvëpavimo takø ir plauèiø infekcijø diagnostikos ir gydymo rekomendacijos“ (Kintai, 2006-09-22) medþiaga. UDK 616.2-07-08

Suaugusiøjø apatiniø kvëpavimo takø ir plauèiø infekcijø diagnostikos ir gydymo rekomendacijos (Lietuvos pulmonologø sutarimas)

Lietuvos pulmonologø ir alergologø draugija 2006 09 20. 3,25 sp. l. Tiraþas 400 egz. Maketavo ir iðleido V. Dobrovolsko firma „Lameta“ Spaustuvë „Morkûnas ir Ko“, Draugystës g. 17, LT-51229 Kaunas-31

52


/susitarimas_2006