Issuu on Google+

ZYPADHERA 210 mg, 300 mg ir 405 mg milteliai ir tirpiklis pailginto atpalaidavimo injekcinei suspensijai. Farmakoterapinė grupė: diazepinai, oksazepinai ir tiazepinai, ATC kodas: N05AH03. Receptinis. Sudėtis: Kiekviename buteliuke yra olanzapino pamoato monohidrato, atitinkančio 210 mg, 300 mg arba 405 mg olanzapino. Miltelius ištirpinus, 1 ml suspensijos yra 150 mg olanzapino. Terapinės indikacijos: Palaikomasis suaugusių žmonių šizofrenijos, kurios ūmi fazė buvo pakankamai stabilizuota gydant geriamu olanzapinu, gydymas. Vartojimo metodas: VARTOTI TIK Į RAUMENIS. Į VENĄ AR PO ODA LEISTI NEGALIMA. Dozavimas: Tikslinė geriamojo olanzapino dozė

Rekomenduojama pradinė ZYPADHERA dozė

Palaikomoji dozė po 2 mėn. gydymo ZYPADHERA

10 mg per parą

210 mg kas 2 savaitės arba 405 mg kas 4 savaitės

150 mg kas 2 savaitės arba 300 mg kas 4 savaitės

15 mg per parą

300 mg kas 2 savaitės

210 mg kas 2 savaitės arba 405 mg kas 4 savaitės

20 mg per parą

300 mg kas 2 savaitės

300 mg kas 2 savaitės

Kontraindikacijos: Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai; uždaro kampo glaukomos rizika. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Injekuoti atsargiai, kad vaisto nepatektų į kraujagyslę ar po oda. Negalima skirti, jei yra ūminė ažitacija ar sunki psichozė. Nerekomenduojama senyviems žmonėms, vaikams ir jaunesniems negu 18 metų, sergantiems Parkinsono liga. 2 % pacientų po < 0,1 % ZYPADHERA injekcijų pasitaikė reakcijų, panašių kaip perdozavus olanzapino. Po kiekvienos injekcijos pacientus būtina stebėti 3 val. sveikatos priežiūros

Straipsnį skaitykite 33 psl.

įstaigoje, ar nėra olanzapino perdozavimo požymių. Prieš injekciją įspėti pacientą, kad į namus nevyktų vienas. Įspėti, kad po injekcijos likusią dienos dalį nevairuotų ir nevaldytų mechanizmų. Vaistas nepatvirtintas gydyti su demencija susijusią psichozę ir elgesio sutrikimus. Retais atvejais galimi PNS, hiperglikemija , diabeto pasunkėjimas, lipidų pokyčiai. Gydymo metu rekomenduojama tinkamai sekti pacientų stovį pagal galiojančias gydymo antipsichoziniais vaistiniais preparatais gaires. Atsargiai skirti, jei yra buvę traukulių. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais: Atsargiai skirti su vaistais galinčiais sukelti hipotenziją ar sedaciją. Olanzapiną metabolizuoja CYP 1A2. Su nėščiomis moterimis tyrimų neatlikta. Išsiskiria su motinos pienu. Nepageidaujamas poveikis: Sindromo po injekcijos, pasireiškiančio olanzapino perdozavimo simptomais, reakcijos. Kitos nepageidaujamos reakcijos buvo panašios į atsiradusias gydymo geriamu olanzapinu metu: mieguistumas, kūno svorio padidėjimas, eozinofilija, prolaktino, cholesterolio, gliukozės ir trigliceridų kiekio padidėjimas, gliukozurija, apetito padidėjimas, galvos svaigimas, akatizija, parkinsonizmas, diskinezija, ortostatinė hipotenzija, anticholinerginis poveikis, laikinas besimptomis kepenų aminotransferazių altyvumo padidėjimas, bėrimas, astenija, nuovargis ir edema. Farmakodinaminės savybės: Olanzapinas yra antipsichozinis vaistinis preparatas. Jis sukelia platų farmakologinį poveikį, veikdamas daug receptorių sistemų. Gydant šizofreniją ir taikant palaikomąjį jos gydymą, ZYPADHERA veiksmingumas atitinka geriamo olanzapino veiksmingumą. Pakuotė ir jos turinys: 210 mg, 300 mg arba 405 mg milteliai. I tipo stiklo buteliukai, užkimšti rūdžių spalvos dangteliu. 3 ml tirpiklio. I tipo stiklo buteliukai, užkimšti purpurinės spalvos dangteliu. Taikomi specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti (žr. pilną preparato charakteristikų santrauką). Rinkodaros teisės turėtojas: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: UAB „Eli Lilly Lietuva“, Gynėjų 16, 01109 Vinius. Rinkodaros teisės suteikimo data: 2008-11-19. Paskutinė teksto peržiūros data: 2010 m. rugsėjis. Nemokamas informacijos telefonas 8 800 40405. Literatūra: 1. ZypAdhera preparato charakteristikų santrauka. LTZYA00011


užmiršk migreną ilgam

t 26 val. pusinės eliminacijos periodas t ilgas veikimas užtikrina mažą pasikartojančios migrenos riziką Firminis vaisto pavadinimas: Migard 2,5 mg plėvele dengtos tabletės. Aliuminio folijos lizdinė plokštelė, kurioje supakuota 2 tabletes. ATC kodas – N02C C07. Receptinis vaistas. Veiklioji medžiaga: Frovatriptanas( frovatriptanum). Terapinės indikacijos: Migrenos priepuolio, prasidedančio su aura arba be jos, galvos skausmo skubus gydymas. Dozavimas ir vartojimo metodas: Frovatriptano reikia gerti kaip galint anksčiau prasidėjus migrenos priepuoliui, bet jis veiksmingas, jeigu vartojamas ir vėlyvesnėje stadijoje. Rekomenduojama frovatriptano dozė yra 2,5 mg.Jei, prasidėjus palengvėjimui, migrena pasikartoja, antrą vaistinio preparato dozę galima gerti praėjus ne mažiau kaip dviems valandoms nuo pirmosios dozės vartojimo.Visa paros dozė neturi būti didesnė kaip 5 mg. Vaikai ir jaunesni nei 18 metų paaugliai šios grupės pacientų gydyti frovatriptanu nepatariama. Kontraindikacijos: Padidėjęs jautrumas frovatriptanui arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Persirgtas miokardo infarktas, anamnezėje nurodoma išeminė širdies liga, vainikinių kraujagyslių spazmai (pvz., Prinzmetal’o krūtinės angina), periferinių kraujagyslių ligos, dabar esantys simptomai ir požymiai, atitinkantys išeminės širdies ligos požymius. Anamnezėje nurodomas insultas ar laikinas kraujotakos sutrikimas (išemija). Sunkus kepenų veiklos sutrikimas. Frovatriptano negalima skirti kartu su ergotaminu, jo vaistiniais preparatais (įskaitant metizergidą) ar kitais 5-hidroksitriptamino (5-HT1) receptorių agonistais. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Frovatriptano galima skirti tik tuomet, kai tiksliai nustatyta migrenos diagnozė. Frovatriptano negalima skirti hemipleginei, bazinei ar oftalmopleginei migrenai gydyti. Pavartojus frovatriptano, ergotamino vaistinių preparatų galima skirti tik po 24 valandų pertraukos. Didesnių nei rekomenduojama frovatriptano dozių vartoti negalima.Nepageidaujamas poveikis pasireiškia dažniau, jei kartu vartojama triptanų (5-HT agonistų) ir vaistažolių preparatų, kurių sudėtyje yra jonažolių (Hypericum perforatum). Sąveika su kitais vaistiniais preparatais: Kartu vartoti negalima ergotamino arba ergotamino darinių (įskaitant metizergidą) ir kitų 5-HT1 agonistų. Kartu vartoti nepatariama monoaminooksidazės inhibitorių. Nėštumo ir žindymo laikotarpis: Galima rizika žmogui nežinoma. Jei nėra būtinybės, frovatriptano nereikėtų vartoti nėštumo metu. Žindymas.Jei vaistinio preparato gerti reikia, po to būtina 24 valandas nežindyti. Nepageidaujamas poveikis: Dažniausias nepageidaujamas poveikis (<10%) buvo svaigulys, nuovargis, parestezija, galvos skausmas ir kraujo priplūdimas. Frovatriptano klinikinių tyrimų metu stebėti nepageidaujamo poveikio atvejai buvo laikini, dažniausiai lengvi arba vidutinio sunkumo ir išnykdavo savaime. Kai kurie simptomai, laikomi nepageidaujamo poveikio atvejais, galėjo būti susiję su migrenos simptomais. Rinkodaros teisės turėtojas: Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, Avenue de la Gare, L-1611 Liuksemburgas. Teksto peržiūros data. 2008-11-12

1. Géraud G et al. Headache 2003;43:376-88. 2. Easthope ES, Goa KL. CNS Drugs 2001;15:969-76.

Straipsnį skaitykite 7 psl.


NEUROLOGIJA

Nervų ir psichikos ligos Vyr. redaktorė ir redaktorė neurologijai dr. Rūta Mameniškienė Redaktorė psichiatrijai gyd. Gintarė Špėlytė REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. dr. Virginija Adomaitienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika Dr. Ramūnas Aranauskas, VU Gyd. Solveiga Blažienė Prof. habil. dr. Valmantas Budrys, VU Prof. habil. dr. Robertas Bunevičius, LSMU PRI Gyd. Ona Davidonienė, Valstybinis PSC Dr. Aušra Deksnytė, VU Prof. habil. dr. Algirdas Dembinskas, VU Prof. dr. Milda Endzinienė, LSMU Doc. dr. Arūnas Germanavičius, VU Gyd. Mindaugas Jasulaitis, VšĮ Neuromedicinos institutas Doc. dr. Dalius Jatužis, VU Doc. dr. Gintaras Ferdinandas Kaubrys, VU Doc. dr. Eugenijus Laurinaitis, VU Doc. dr. Sigita Lesinskienė, VU Doc. dr. Darius Leskauskas, LSMU MA Psichiatrijos klinika Prof. habil. dr. Vanda Liesienė, LSMU Dr. Valentinas Mačiulis, VU, RVPL Dr. Aurelija Markevičiūtė, LSMU Dr. Valdonė Matonienė, Respublikinės Kauno ligoninės padalinys Marių ligoninė Dr. Julius Neverauskas, LSMU PRI, VšĮ Neuromedicinos institutas Prof. habil. dr. Regina Parnarauskienė, VU Dr. Kęstutis Petrikonis, LSMU Gyd. Alvyda Pilkauskienė Doc. dr. Dainius Pūras, VU Prof. habil. dr. Daiva Rastenytė, LSMU Doc. dr. Emilis Subata, VU Doc. dr. Arūnas Ščiupokas, LSMU Doc. dr. Ingrida Ulozienė, LSMU Doc. dr. Antanas Vaitkus, LSMU Dr. Vaineta Valeikienė, VU Doc. Aurelijus Veryga, LSMU Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC) Direktorė Ingrida Januškevičienė Projektų vadovė Jolanta Augutavičienė (8 618) 0 16 40 el. paštas: jolanta@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams.

Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB „MIC“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB „MIC“ sutikimo, draudžiama. Spausdino UAB „Panevėžio spaustuvė“. Tiražas 600 egz.

2011 m. Nr. 3 (54)

T U R INY S Neurologijos puslapiai aktualijos Danijoje gydytojai nepasilaidoja smulkmenose.............................2

Gydytojui praktikui

Galvos skausmai I dalis. Galvos skausmų klasifikacija ir klinikinis ligonio ištyrimas. B. Viesulaitė...................................4 II dalis. Menstruacinė migrena. E. Tarasevičiūtė, R. Mameniškienė.................................................7 Neurologijos naujienos Lietuviams patikėtas Šiaurės šalių insulto draugijos vairas. S. Potapovienė.................................................10 5-oji Baltijos jūros šalių epilepsijos vasaros mokykla (BSSSE 5). R. Mameniškienė..........................12 Užsienio literatūros apžvalga Migrena/kiti stiprūs galvos skausmai ir netradicinė bei alter­ natyvi medicina: klinikinio tyrimo apžvalga. J. Liutkienė.....14

Naujienos trumpai .....................................................3, 13

Psichiatrijos puslapiai Gydytojui praktikui Epidemiologinis šizofrenija sergančių pacientų metabolinių sutrikimų tyrimas. Z. Alseikienė..........................18 Medikamentinio gydymo įtaka seksualinei funkcijai. M. Jasulaitis.............................................22 Valgymo sutrikimai: apžvalga ir paplitimas. B. Baks..................25 Naujienos iš užsienio spaudos Naujoviška terapija melatonino pagrindu – pažangi depresijos gydymo galimybė. V. Steiblienė..............27 Farmakoterapija Ilgo veikimo injekuojamojo risperidono veiksmingumas ir saugumas kasdienėje praktikoje. A. Pilkauskienė................30 Klinikinis atvejis Klinikinių atvejų pristatymas. V. Bartkevičius...............................33 Herpeso virusinio encefalito, debiutavusio psichikos sutri­ kimais, klinikinio atvejo analizė. V. Taranda, E. Lauciūtė......35 Psichoterapija Psichoterapinės intervencijos svarba prodrominiu šizofrenijos laikotarpiu. A. Pilkauskienė...................................38 Konferencijos Taikomosios psichologijos festivalis Maskvoje. E. Ruzgytė........40

Naujienos trumpai .........................................................34 Nervų ir psichikos ligos




NEUROLOGIJA

Ak t u a l i j o s

Danijoje gydytojai nepasilaidoja smulkmenose Gydytoją neurologę Skirmantę MARDOSIENĘ turbūt derėtų vadinti pirmosios medikų bangos emigrante. Danijos Karalystė (toliau – DK) jau penkiolika metų yra Skirmantės Mardosienės gyvenimo ir darbo vieta. Baigusi pirminę rezidentūrą Lietuvoje, DK įgijo neurologo kvalifikaciją, pelnė aukščiausią gydytojo specialisto laipsnį. Šiuo metu dirba universitetinėje Bispebjerg ligoninėje Kopenhagoje ir yra pripažinta judėjimo sutrikimų specialiste laimingiausia vadinamoje pasaulio šalyje.

NEUROLOGIJA

Gyd. Skirmantė MARDOSIENĖ



Išsyk po pirminės rezidentūros išvykote į Daniją. Kas Jus privertė emigruoti? Baigdama medicinos studijas Lietuvoje, jaučiausi labai nusivylusi. Mano kurso draugai, taip pat ir aš, įstojome į mediciną, įveikę didžiulį konkursą, dauguma mūsų buvo aukso medalininkai, mokėmės medicinos daug ir sunkiai, o po šešerių metų studijų už darbą pirminėje rezidentūroje gavome tokį varganą atlyginimą, kad neįstengėme išsilaikyti. Po pirminės rezidentūros vos 70 procentų iš mūsų buvo garantuotos vietos antrinėje rezidentūroje, vėlgi – už minimalią algą. Be to, tuo metu Lietuvoje, ypač Vilniuje, buvo gydytojų perteklius, tad net po daugybės studijų ir rezidentūros metų nebuvo jokių garantijų gauti darbo vietą. Užtat mano bendraamžiai trejetukininkai, pasirinkę nelabai prestižines ekonomistų ir panašias specialybes, tuo metu klestėjo. Jautėmės apgautąja karta. Ieškodama išeities, Vilniaus universiteto Skandinavistikos fakultete pradėjau mokytis danų kalbos. Pasitaikė proga 3 mėnesius pasistažuoti vienoje Kopenhagos ligoninių. Pagal tuometinius DK įstatymus buvo galima 18 mėnesių dirbti su lietuvišku diplomu. Parašiau pusšimtį darbo prašymų ir gavau savo pirmąjį 3 mėnesių darbo kontraktą. Kaip greitai Danijoje buvo pripažinta Jūsų, gydytojos neurologės, kvalifikacija? Pradėjau dirbti trečią gyvenimo Danijoje mėnesį. Daniškai kalbėjau dar prastai, bet kolegos ir ligoniai mano pirmojoje darbovietėje buvo labai geranoriški. Per pusantrų metų perlaikiau visus medicinos egzaminus ir pradėjau nuo pirminės rezidentūros. Po to įvykdžiau DK sveikatos sistemos reikalavimus ir baigiau DK neurologijos rezidentūrą. Tad specialistės neurologės kvalifikacijas įgijau DK. Kadangi jau 15 metų gyvenate DK, matyt, ši šalis atitiko ir Jūsų šeimos, ir karjeros lūkesčius? Gyvenime būna atsitiktinumų. Daniją pasirinkau susiklosčius aplinkybėms. Dabar didžiuojuosi, kad esu šios socialiai teisingos, saugios, savo gyNervų ir psichikos ligos

ventojais besirūpinančios šalies nare. Beje, esu ir Lietuvos patriotė, sąmoningai pasilikau Lietuvos pilietybę. Lietuvoje Jūsų kolegos neurologai skundžiasi begaliniu užimtumu, nes juos apkrauna šeimos gydytojai, o ir visa siuntimais pas specialistus grįsta sveikatos apsauga. Koks Jūsų darbo krūvis? Mano darbo dienos funkcijos yra įvairios. Du mėnesius per metus vizituoju neurologijos skyriuje. Tada būnu atsakinga už 26 stacionarinius ligonius. Ligonių apykaita didelė: kasdien paguldomi 4–5 nauji ligoniai. Paprastai dirbu dienos klinikoje, kur per dieną konsultuoju vidutiniškai apie 10 ligonių. Kartais darbo metu tenka studentams ir rezidentams skaityti trumpas paskaitėles. Darbo krūvis nemažas, bet mano užduotis yra diagnozuoti ir sudaryti gydymo planą. Jį diktuoju į elektroninę sistemą, sekretorės atspausdina, internetu atsiunčia tyrimų paskyrimus ir sutvarko visą kitą „popierizmą“. Slaugytojos, daug bendraudamos su ligoniais, smulkiau paaiškina paskyrimus, vaistus ir pan. Žodžiu, DK gydytojai nepasilaidoja smulkmenose. Lietuvoje, jei neurologas dirba ne universiteto ligoninėje, jo rankos yra gan surištos. Ar Jūs galite skirti visus neurologinius vaistus? Kokiomis diag­ nostikos priemonėmis turite galimybę naudotis? Mano specializacija yra judėjimo sutrikimai. Gydau sergančiuosius Parkinsono liga, atipiniu parkinsonizmu, tremoru ir distonija. Esame vienas iš dviejų centrų DK, kurie Parkinsono liga sergantiems ligoniams gali pasiūlyti DBS (angl. deep brain stimulation – gilioji smegenų stimuliacija), duodopos ir apomorfino pompas. Taip pat diagnozuojame ir gydome sergančiuosius atipiniu parkinsonizmu iš visos šalies. Šiems ligoniams galiu skirti visus reikalingus vaistus. Tačiau, tarkim, diagnozuotus diseminuotos sklerozės ligonius siunčiu į DS centrą, nes tik jo specialistai turi galimybes ir leidimą skirti sklerozei gydyti reikalingus vaistus. Mano nuomone, tik pakankamai patirties turintys 2011 m. Nr. 3 (54)


Aktualijos specialistai turi skirti brangų ir subtilų gydymą. Gal ligoninės DK skendi prabangoje? DK sistema garantuoja vienodą nemokamą gydymą visiems žmonėms – nuo žemiausių visuomenės sluoksnių iki politikų. Danijos ligoninės dirba kaip dideli fabrikai: visi reikalingi tyrimai atliekami dienomis, naktimis ir per šventes. Be to, čia labai išplėtota socialinė sistema, todėl iš ligoninės išrašytas žmogus nėra išsiunčiamas į niekur. Jam gelbsti, jei reikia, socialiniai darbuotojai, į namus ateinančios slaugytojos, ligonius galime perkelti į reabilitacijos centrus. Už jokius vaistus, net astronomiškai brangius, stacionare gydomiems ligoniams mokėti nereikia. Danijos ligoninėse nėra prabangos, bet čia niekada nieko netrūksta. Spėjame, Jums netenka plėšytis per kelis darbus, norint „prisidurti“? Mano, kaip ir visų aukščiausią specialisto laipsnį turinčių gydytojų, kontrakte parašyta, kad darbo laikas yra neribotas. Dirbu 40–50 val. per savaitę. Atlyginimu esu patenkinta, todėl neturiu poreikio dirbti papildomai. Gal Danijoje ligoniams neįprasta ir skųstis dėl gydytojų darbo? Visi DK gydytojai yra apdrausti valstybiniu draudimu nuo netyčinių klaidų. Kaip antai, jei operacijos metu dėl kokių nors objektyvių veiksnių įvyksta komplikacija, valstybinis draudimas sumoka ligoniui kompensaciją. Privačiai gydytojams

draustis neįprasta. Skundų pasitaiko, bet už juos, jei įžiūrima gydytojo klaida, skiriama administracinė, o ne materialinė nuobauda. Kadangi pasitikėjimas vienas kitu yra vienas iš DK visuomenės kertinių akmenų, ligoniai skundžiasi retai. Jei, gydytojų ar kito personalo nuomone, įvyksta klaida, yra kompiuterinė programa, per kurią galima anonimiškai apie tai informuoti skyriaus vadovybę. Tokios sistemos tikslas yra ne rasti atpirkimo ožį, o užkirsti kelią klaidai pasikartoti. Danijos ligoninėse skiriamas labai didelis dėmesys logistikos procesų tobulinimui, kad būtų galima išvengti kiek įmanoma daugiau klaidų. Kaip, palyginti su kitais specialistais, Danijoje vertinami ir kaip atlyginama neurologams? Beje, ar žino danai „kyšio“ sąvoką? Danijoje visi gydytojai specialistai valstybiniame sektoriuje uždirba vienodai. Danai moka 50–60 procentų mokesčių nuo algos ir jaučiasi nusipelnę nemokamo gydymo. Kyšių Danijoje iš viso nėra. Esu laiminga, kad mano sprendimų nepaveikia ligonių spaudimas. Ar tarp Jūsų kolegų daug imigrantų? Kaip lietuvių gydytojai vertinami Danijoje? Danijoje apie penktadalis gydytojų yra imigrantai. Gydytojai čia vertinami pagal kvalifikaciją, mokėjimą bendrauti ir pritapti kolektyve, o ne pagal tautybę. Dėkojame už pokalbį.

NEUROLOGIJA

Kalbėjosi Solveiga Potapovienė

Na u jienos t r u mpai

Šokoladas – širdžiai ir smegenims Naujai pateikti metaanalizės rezultatai rodo, kad valgantiesiems daug šokolado yra 37 proc. mažesnė rizika susirgti širdies liga ir 29 proc. mažesnė rizika patirti smegenų infarktą, palyginti su tais, kurie šokolado nemėgsta. Dr. Adriana Buitrago-Lopez (Kembridžo universitetas, JK) straipsnyje, skelbtame Anglijos medicinos žurnale „British Medical Journal“, teigia: „Tyrimai patvirtina teigiamą šokolado poveikį mažinant kardiometabolinių ligų riziką. Mūsų duomenys rodo, kad didelius kiekius šokolado suvalgantiems asmenims rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis sumažėja trečdaliu.“ Šešių kohortinių ir vieno kryžminio tyrimo (114 009 tiriamųjų) metaanalizė nerado jokio skirtumo tarp šokolado rūšies: balto, juodo ar pieniško. Penki iš septynių tyrimų patvirtino inversinę sąsają tarp šokolado vartojimo ir rizikos susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis: sumažėjo koronarinės ligos rizika (šansų santykis [OR] 0,43; 95 proc. CI 0,27–0,68), mirtingumo nuo širdies ir kraujagys-

2011 m. Nr. 3 (54)

lių ligų rizika (reliatyvi rizika [RR] 0,50; 95 proc. CI 0,32–0,78), diabeto rizika vyrams (OR 0,65; 95 proc. CI 0,43–0,97). Bendros metaanalizės rezultatai parodė, kad vartojantiesiems šokolado daugiau nei kartą per dieną rizika susirgti širdies ir kraujagyslių liga sumažėja 37 proc. (RR 0,63; 0,44–0,9), cukriniu diabetu – 31 proc. ir smegenų infarktu – 29 proc. (RR 0,71; 0,52–0,98). Neįrodyta jokio ryšio tarp šokolado ir širdies nepakankamumo (RR 1,23; 0,75–2,08) ir cukrinio diabeto rizikos moterims. Šiuos teigiamus poveikius galimai sukelia kakavos produktuose esantis didelis kiekis polifenolų ir padidėjęs azoto oksido bioprieinamumas. Azoto oksidas gerina endotelio funkcijas, mažina trombocitų aktyvumą ir turi teigiamą poveikį kraujospūdžiui, insulino rezistentiškumui ir kraujo riebalams, teigia dr. Adriana Buitrago-Lopez. Šaltinis: Buitrago-Lopez A. et al. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta–analysis // BMJ. – 2011, 343, d4488.

Nervų ir psichikos ligos

Parengė dr. Rūta Mameniškienė




NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i

Galvos skausmas yra vienas iš dažniausių pacientų nusiskundimų. Apie 90 procentų gerybinių galvos skausmų sudaro tik keleto rūšių skausmai, tarp jų migrena, įtampos ir klasterinis galvos skausmai. Migrena serga apie 12–16 proc. populiacijos, per gyvenimą įtampos galvos skausmus patiria 30–70 proc. asmenų, klasterinio skausmo paplitimas yra apie 0,1 proc. Tiksliai diagnozei nustatyti dažniausiai pakanka kruopštaus anamnezės surinkimo, bendro ir neurologinio paciento ištyrimo. Tačiau, tiriant pacientą, kuriam skauda galvą, negalima prarasti budrumo, kadangi šį simptomą gali sukelti ir rimta organinė patologija, kurios tikimybė, atsiradus naujam GS ar pasikeitus anksčiau buvusiam, didėjant paciento amžiui, didėja. Pradedame straipsnių ciklą apie galvos skausmus.

Galvos skausmai Gydytoja rezidentė Bernadeta Viesulaitė

NEUROLOGIJA

Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, Neurologijos centras



I dalis. Galvos skausmų klasifikacija ir klinikinis ligonio ištyrimas Galvos skausmas (GS) yra vienas iš dažniausių pacientų nusiskundimų. Apie 4,5 proc. atvejų į priėmimo skyrių atvykstančių pacientų kreipimosi priežastis yra galvos skausmas. Ambulatorinėje praktikoje GS sutinkamas dar dažniau. Nors GS rūšių yra daug, tačiau apie 90 proc. gerybinių GS sudaro tik keleto rūšių skausmai, tarp jų migrena, įtampos ir klasterinis galvos skausmai. Literatūroje nurodoma, kad migrena serga apie 12–16 proc. populiacijos, per gyvenimą įtampos galvos skausmus yra patyrę 30–70 proc. asmenų, klasterinio skausmo paplitimas yra apie 0,1 proc. Tiksliai diagnozei nustatyti dažniausiai pakanka kruopštaus anamnezės surinkimo, bendro ir neurologinio paciento ištyrimo. Tačiau, tiriant pacientą, varginamą GS, negalima prarasti budrumo, kadangi šį simptomą gali sukelti ir rimta organinė patologija, kurios tikimybė, atsiradus naujam GS ar pasikeitus anksčiau buvusiam, didėjant paciento amžiui, didėja.

Galvos skausmų klasifikacija

Pirminis ar antrinis galvos skausmas?

2004 m. tarptautinė galvos skausmo asociacija International Headache Society (IHS) peržiūrėjo ir atnaujino 1988 metų diagnostinius kriterijus ir paskelbė antrą tarptautinės galvos skausmų klasifikacijos redakciją. Šiame leidinyje pateikiami galvos skausmų, galvinių nervų neuralgijų ir veido skausmų sindromų diagnostiniai kriterijai. Galvos skausmai suskirstyti į pagrindines grupes, kurias sudaro smulkesnės grupės (tipai, potipiai, subformos). Antroji tarptautinė galvos skausmų klasifikacija (ICHD II) apžvelgiama 1 lentelėje. Nors dažniausių galvos skausmų diagnostika ir diferenciacija paprastai nėra sudėtinga, tačiau paciento, kuriam naujai atsirado galvos skausmas, įvertinimas gali būti pakankamai sudėtingas. Reikalingas sisteminis požiūris, paremtas dažniausių galvos skausmo sindromų žinojimu. Teisingas diagnozavimas yra pirmas ir svarbiausias žingsnis, siekiant tinkamai gydyti pacientą.

Dauguma dažniausių galvos skausmo sindromų paprastai pasireiškia būdingais simptomais. Tačiau galimas simptomų persidengimas. Klinicistui svarbu atsakyti į klausimą, ar tai yra pirminis, ar antrinis GS, ar vienu metu pasireiškia ir pirminis, ir antrinis GS. Jei GS atsiranda pirmą kartą ir yra laikinai glaudžiai susijęs su kita liga/patologija, kuri yra žinoma, kaip galinti sukelti GS, toks galvos skausmas yra laikytinas antriniu. Pavyzdžiui, į jus kreipiasi pacientas dėl pirmą kartą atsiradusių galvos skausmų (ar atsiradusių naujo pobūdžio skausmų). Jūs jam diagnozuojate galvos smegenų naviką. Tokiu atveju diagnozuojamas antrinis galvos skausmas – skausmas, susijęs su intrakranijiniu naviku, net jeigu kliniškai tai yra migrena, įtampos ar klasterinis galvos skausmas. Kitaip tariant, naujas GS, atsiradęs kartu su kita nustatyta patologija, galimai jį sukeliančia, visada yra laikomas antriniu. Antrinio galvos skausmo

Nervų ir psichikos ligos

2011 m. Nr. 3 (54)


Gyd y t o j u i p r a k t i k u i kriterijai pateikiami 2 lentelėje. Neretai pasitaiko atvejų, kai pacientui, varginamam pirminių galvos skausmų, pvz., sergančiam migrena, skausmai suintensyvėja, tampa dažnesni, ar atsiranda naujo pobūdžio skausmų. Jei yra nustatoma kita liga, kuri yra žinoma kaip galinti sukelti galvos skausmus, pagal naująsias IHS rekomendacijas, turėtų būti rašomos dvi diagnozės – pirminio ir antrinio galvos skausmo. Specialistas turi nuspręsti, ar diagnozuota nauja liga tik pablogina anksčiau buvusį GS, ar vis tik ji nulemia kitos rūšies GS atsiradimą.

Amžius ir galvos skausmai GS yra plačiai paplitęs jau tarp vaikų. Įvairių epidemiologinių tyrimų duomenimis, GS paplitimas tarp mokyklinio amžiaus vaikų siekia 5,9–82 proc., pikas – 11–13 metų amžius (duomenys labai skirtingi dėl tyrimuose naudotų skirtingų GS apibrėžimo kriterijų). Didžiajai daliai vaikų diagnozuojami pirminiai GS – migrena ar įtampos galvos skausmas. Atkreiptinas dėmesys, kad vaikai, varginami GS, labiau linkę turėti įvairių psichosocialinių problemų, didesnę fizinių ir psichiatrinių problemų riziką augant ir užaugus. Metams bėgant galvos skausmų paplitimas mažėja, tačiau GS išlieka vienu dažniausių vyresnio amžiaus asmenų skundų. Kuo vyresnis amžius, tuo mažesnis sergamumas pirminiais galvos skausmais ir tuo dažnesnės yra organinės GS priežastys, ypač pacientams, vyresniems nei 55–60 metų amžiaus. Naujai atsiradęs ar pasikeitęs iki tol buvęs GS šioje amžiaus grupėje visada turi kelti rimtą galimos organinės GS priežasties įtarimą. Antrinis galvos skausmas sudaro iki 30 proc. visų galvos skausmų vyresnių nei 55 metų amžiaus asmenų grupėje.

Paciento, varginamo galvos skausmo, ištyrimas Nuoseklus anamnezės išaiškinimas yra svarbiausias žingsnis, diagnozuojant galvos skausmą, sudarant tolimesnio ištyrimo ir gydymo planą. Renkant anamnezę, reikėtų atkreipti dėmesį į: paciento amžių, kai atsirado galvos skausmas; ar yra aura ir prodromas; priepuolių/epizodų dažnį, intensyvumą ir trukmę; kiek dienų per mėnesį būna GS; skausmo pradžios laiką ir pobūdį; GS charakteristiką – pobūdį, lokalizaciją ir plitimą; lydinčius simptomus ir sutrikimus; šeiminę migrenos anamnezę; provokuojančius ir palengvinančius veiksnius; fizinio aktyvumo įtaką skausmui; ryšį su maistu, alkoholiu; atsaką į ankstesnį gydymą; ar neseniai nebuvo bet kokių regėjimo pokyčių; ar nėra ryšio su neseniai patirta trauma; ar nėra nesenų miego, fizinio aktyvumo, svorio, mitybos 2011 m. Nr. 3 (54)

NEUROLOGIJA

1 lentelė. Galvos skausmų klasifikacija pagal IHS [2] Pirminiai galvos skausmai 1. Migrena 2. Įtampos galvos skausmai 3. Klasterinis galvos skausmas ir kitos trigeminalinės autonominės cefalgijos 4. Kiti pirminiai galvos skausmai: Pirminis duriantis Kosulio sukeltas Fizinių pastangų sukeltas Pirminis skausmas, susijęs su lytiniu aktyvumu Hipninis Staigus „griaustinio trenksmo“ (angl. thunderclap) Hemicrania continua Naujai atsiradęs kasdienis išliekantis galvos skausmas Antriniai galvos skausmai Galvos skausmas: 1. Dėl galvos ar kaklo traumos 2. Dėl intrakranijinių ar kaklo kraujagyslių patologijos 3. Dėl nekraujagyslinės intrakranijinės patologijos 4. Dėl medžiagos vartojimo ar jos nutraukimo 5. Dėl infekcijos 6. Dėl homeostazės sutrikimo 7. Galvos ar veido skausmas dėl kaukolės, kaklo, akių, ausų, nosies, sinusų, dantų, burnos ertmės ar kitų veido ar kaukolės struktūrų patologijos 8. Dėl psichiatrinės patologijos

2 lentelė. Antrinio galvos skausmo kriterijai pagal IHS [2] A. Galvos skausmas, turintis vieną ar daugiau [išvardytų] bruožų* ir atitinkantis kriterijus C ir D B. Yra nustatyta kita liga, galinti sukelti galvos skausmą C. Galvos skausmas yra artimai susijęs su kita liga ir/ar yra kitų priežastinio ryšio įrodymų D. Galvos skausmas smarkiai sumažėja ar praeina per 3 mėnesius po sėkmingo jį sukėlusios ligos gydymo ar jos spontaninės remisijos† * Daugumos antrinių galvos skausmų bruožai mokslinėje literatūroje yra menkai aprašyti ir retai yra diagnostiškai svarbūs. † Daugeliu atvejų pakankamas dinamikos sekimas nėra galimas, diagnozė turi būti nustatoma anksčiau, nei tikimasi remisijos. Šiais atvejais rekomenduojama diagnozę formuluoti kaip „skausmas, tikėtina sukeltas [ligos]“ (angl. Headache probably attributed to [the disorder]).

pokyčių; bendrą sveikatos būklę; darbo, gyvenimo būdo pokyčius, negalią; kontracepcijos būdo pakeitimą (moterims); galimą ryšį su aplinkos veiksniais; menstruacijų ciklo ir egzogeninių hormonų poveikį (moterims). Galvos skausmas gali būti tūrinio galvos smegenų proceso, kraujagyslinės patologijos, infekcijos, metabolizmo sutrikimo ar kitos rimtos organinės patologijos simptomas, todėl būtina atkreipti dėmesį į pavojaus signalus, kuriems esant reikalingas skubus paciento ištyrimas (neurovizualiniai tyrimai), siekiant atmesti gyvybei grėsmingą priežastį. Pavojaus signalai: 1) staiga atsiradęs ar stip­ rus persistentinis GS, kuris per kelias sekundes ar minutes tampa intensyviausias (subarachnoidinė Nervų ir psichikos ligos




NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i

3 lentelė. Kiti klinikiniai požymiai ir galimos galvos skausmo priežastys Galima galvos skausmo priežastis

Lėtinė sloga ar lėtinės kvėpavimo takų infekcijos

Sinusitas

Regos sutrikimas, dėmių matymas aplink šviesą

Glaukoma

Regos lauko defektai

Regos laidų pažeidimas (pvz., tūrinis procesas turkiabalnio srityje)

Blogėjanti rega lenkiant galvą į priekį, ankstyvo ryto, prabudimo galvos skausmai, pagerėjantys atsisėdus, dvejinimasis ar koordinacijos sutrikimas

Padidėjęs intrakranijinis spaudimas

Lėtinis, kasdienis, progresuojantis GS, susijęs su lėtiniu pykinimu

Padidėjęs intrakranijinis spaudimas

GS, pagerėjantis atsigulus ir blogėjantis atsisėdus

Likvoro hipotenzija

Pykinimas, vėmimas, GS pablogėjimas keičiant kūno padėtį (ypač lenkiantis) ir/ar smarkus iki šiol buvusio GS pobūdžio pasikeitimas

Tumoras

NEUROLOGIJA

Kiti klinikiniai požymiai



Staigus, vienpusis regos praradimas

Optinis neuritas

GS, nuovargis, generalizuoti skausmai, naktinis prakaitavimas, amžius >55 m.

Temporalinis arteritas

Intermisiniai GS su aukštu AKS

Feochromacitoma

hemoragija); 2) panašaus skausmo anamnezėje nebuvimas; „pirmas“ ir „blogiausias“ gyvenime skausmas (gali būti intrasmegeninės kraujosruvos, centrinės nervų sistemos infekcijos atveju); 3) blogėjanti paciento būklė (tūrinis procesas galvos smegenyse, subdurinė kraujosruva, ilgai vartojamų vaistų sukeltas GS (angl. overuse)); 4) židininė neurologinė simptomatika (kita nei tipiška regos ar jutiminė aura migrenos atveju) turėtų kelti tūrinio galvos smegenų proceso, arterioveninės malformacijos, vaskulito įtarimą; 5) karščiavimas (neuroinfekcija, kelių dienų subarachnoidinė hemoragija); 6) psichikos, asmenybės pokyčiai, sąmonės būklės fluktuacija; 7) staiga atsiradęs galvos skausmas, atliekant įtemptus pratimus, ypač jei buvo nedidelė trauma (ekstrakranijinių kaklo kraujagyslių disekacija, intrasmegeninė kraujosrūva); 8) GS, plintantis į kaklą ir tarpumentę, gali būti galvos smegenų dangalų dirginimo požymis (infekcija, subarachnoidinė kraujosrūva);

9) naujai atsiradęs galvos skausmas pacientams, jaunesniems nei 5 metai ir vyresniems nei 50 metų, neretai būna simptominis; 10) naujai atsiradęs GS pacientui, sergančiam vėžiu (metastazės); 11) naujai atsiradęs GS sergant Laimo liga (gali būti meningoencefalitas); 12) naujai atsiradęs GS ŽIV infekuotam asmeniui (gali būti oportunistinės neuroinfekcijos ar tumoro požymis); 13) galvos skausmas nėštumo metu ar pogimdyminiu perio­ du – reikėtų pagalvoti apie galimą galvos smegenų žievės venų ar veninių sinusų trombozę, karotidės disekaciją, hipofizės apopleksiją. Kai kurie autoriai prie „pavojaus signalų“ atskirai išskiria pakaušinės srities skausmą. Kruopštus anamnezės surinkimas gali atskleisti ir kitų klinikinių bruožų, leidžiančių įtarti specifines GS priežastis (3 lentelė). Daugumos pacientų, besiskundžiančių galvos skausmais, fizinio ir neurologinio tyrimų rezultatai būna normalūs. Didžiajai daliai pacientų, kuriems nebūna „pavojaus signalų“, antrinė GS priežastis nėra randama. Jei anamnezė nėra pakankamai informatyvi organinei patologijai įtarti, objektyviai tiriant pacientą, reikėtų atkreipti dėmesį ne tik į tai, ar nėra židininės neurologinės simptomatikos, meninginių simptomų, bet ir įvertinti arterinį kraujospūdį, pulsą, auskultuoti kak­ lo kraujagysles, atlikti galvos, kaklo, pečių lanko srities palpaciją, apžiūrėti temporalines arterijas. Informatyvus yra akių dugno ištyrimas – regos nervo disko edema būna esant intrakranijiniams tūriniams procesams, encefalito ar meningito atveju. Neurovizualiniai tyrimai skubiai turėtų būti atliekami pacientams, kuriems yra klinikinių „pavojaus signalų“, aptartų aukščiau. Kitais atvejais klinicistas, remdamasis klinika, turi apsispręsti, ar reikalingas neurovizualinis tyrimas, ar ne. Jei neurovizualinis tyrimas reikalingas, nėra pakankamai duomenų, kurį tyrimą – galvos kompiuterinę tomografiją (KT) ar magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) – reikėtų atlikti. Galvos KT (be ir su kontrastu) daugeliui pacientų yra pakankamas tyrimas. Galvos MRT su magnetinio rezonanso angiografija indikuotina, jei įtariamas užpakalinės kaukolės daubos procesas ar kraujagyslinė patologija.

Literatūra: 1. Zahid H.B., Wotton R.J. Evaluation of headache in adults. www.uptodate. com. Temos paskutinis atnaujinimas 2011 02 03. 2. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society // Cephalalgia. – 2004, 24 Suppl. 1. 3. Tanganelli P. Secondary headaches in the elderly // Neurological Sciences. – 2010, Vol. 31, Suppl. 1, S73–6. 4. Orgl A., Cristiano T., Antonaci F. et al. Overview of diagnosis and management of paediatric headache. Part I, diagnosis // The Journal of Headache

Nervų ir psichikos ligos

and Pain. – 2011, 12, p. 13–23. 5. De Luca G.C., Bartleson J.D. When and how to investigate the patient with headache // Seminars in Neurology. – 2010, 30 (2), p. 131–144. 6. Headache and Other Craniofacial Pains // Ropper A.H., Samuels M.A. ed. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 9th ed. – United States of America, McGraw-Hill Companies, Inc., 2009, p. 162–188. 7. Obelienienė D., Vaitkus A. Galvos skausmas // Sudarytojas Budrys V. Klinikinė neurologija. – Vilnius, Vaistų žinios, 2009, p. 233–276.

2011 m. Nr. 3 (54)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i

II dalis. Menstruacinė migrena Tikroji menstruacinė migrena – tai migreniniai galvos skausmai, atsirandantys išimtinai tik menstruacijų metu, reguliariai kas mėnesį, dažniausiai dvi trys dienos prieš jų pradžią iki trečios menstruacinio kraujavimo dienos (-2 iki +3 menstruacinio ciklo dienomis). Moterims, sergančioms su menstruacijomis susijusia migrena, priepuoliai kartojasi nereguliariai ir gali įvykti ne tik menstruacijų, bet ir kitu ciklo metu [1]. Palyginti su nemenstruaciniais priepuoliais, menstruacinės migrenos priepuoliai linkę būti sunkesni, ilgiau tęsiasi ir yra mažiau jautresni gydymui.

Tai dažniausia nedarbingumą sukelianti priežastis reprodukcinio amžiaus moterims, o menstruacijos yra pats svarbiausias ir stipriausias migrenos trigeris. Iki 70 proc. moterų pažymi ryšį su menstruacijomis. Tikroji menstruacinė migrena yra retesnė nei su menstruacijomis susijusi migrena (atitinkamai 7–21 proc. ir 35–56 proc.) [4]. Menstruacinės migrenos simptomai panašūs į migrenos be auros simptomus. Vienoje galvos pusėje prasideda pulsuojantys skausmai, kuriuos lydi pykinimas, jautrumas šviesai ir garsui, tačiau menstruacinė migrena tik retais atvejais būna susijusi su aura [2].

Patofiziologija Labiausiai tikėtinas menstruacinės migrenos trigeris yra estradiolio koncentracijos sumažėjimas pre- ir perimenstruaciniu periodu. Įtakos turi ir prostaglandinų atsipalaidavimas iš endomet­riumo, kuris įjautrina periferinius nociceptorius, sumažėjusi magnio koncentracija ir slopinančių neuromediatorių sumažėjimas serotoninerginėje ir GABA-erginėje sistemose, kurie moduliuoja impulso perdavimą trišakių nervų antriesiems neuronams [1]. Estrogenai veikia centrinę nervų sistemą keliais būdais, galinčiais sukelti migrenos priepuolį. Vyraujantis poveikis priklauso nuo serotoninerginės ir glutamaterginės sistemų. Serotoninerginis tonusas moterų organizme tiesiogiai koreliuoja su estrogenų koncentracija. Kai estrogenų koncentracija mažėja, serotonino koncentracija taip pat mažėja dėl sulėtėjusios jo gamybos ir padidėjusios eliminacijos. Trišakiuose nervuose išsiskiria su kalcitoninu susijusio geno baltymai ir medžiaga P, o tai lemia galvos kraujagyslių išsiplėtimą ir meninginių aferenčių sensitizaciją trišakiuose nervuose. Estrogenai veikia ir kitus cheminius mediatorius (azoto oksidą, magnį ar prostaglandinus), kurie taip pat gali keisti jaudinančių ir slopinančių neuromediatorių pusiausvyrą organizme [2]. Nemigreninis skausmas taip pat būna intensyvesnis mėnesinių metu, greičiausiai dėl pakitimų 2011 m. Nr. 3 (54)

NEUROLOGIJA

Eglė Tarasevičiūtė, dr. Rūta Mameniškienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, VULSK Neurologijos centras

galvos nocicepcinėje sistemoje, sumažėjus endogeninių opioidų aktyvumui [3].

Epidemiologija ir paplitimas Migrena pasireiškia 2,5–4 proc. vaikų, dažniau berniukams. Tai pasikeičia brendimo metu, kai migrenos priepuoliai ima daug dažniau kartotis merginoms (tris kartus dažniau nei vaikinams). Tai susiję su ryškiais hormonų svyravimais brendimo metu. Apie 60 proc. moterų, sergančių migrena, patiria priepuolius prieš ar menstruacijų metu, ir tik apie 10–15 proc. migrena būna tik menstruacijų metu [4]. Migrena taip pat labai dažna perimenopauzės periodu, ji, kaip ir menstruacijų pradžia, yra susijusi su ryškiais estrogenų koncentracijos svyravimais [1]. Po menopauzės migrenos priepuolių dažnis sumažėja perpus dėl atsiradusio hormoninio stabilumo. Moterims, kurioms menopauzė išsivysto po chirurginės operacijos, migrenos priepuolių būna daugiau, palyginti su moterimis, kurių menopauzė natūrali [4, 5].

Gydymo apžvalga Menstruacinės migrenos gydymą sudaro priepuolių gydymas ir jų profilaktika. Priepuolių gydymas skirtas migrenos priepuoliui sustabdyti vos jam prasidėjus, o profilaktinis gydymas skiriamas siekiant išvengti migrenos priepuolių. Menstruacinės migrenos priepuolių gydymas turėtų būti toks pat, kaip ir migrenos, nesusijusios su menstruacijomis: greitas ir ankstyvas triptanų skyrimas esant vidutinio intensyvumo skausmui [1]. Jei priepuolių gydymas yra nepakankamas ar netinkamas, indikuotinas profilaktinis priepuolių gydymas. Prieš skiriant gydymą reikia įvertinti gretutines ligas, šalutinius vaistų poveikius, kainą, atsižvelgti į paciento norus. Siūlomas specifinis profilaktinis gydymas hormonais trimis skirtingais režimais: nepertraukiama ciklinė estrogenų Nervų ir psichikos ligos




NEUROLOGIJA

NEUROLOGIJA



Gy dy t o j u i p r a k t i k u i ir gestagenų derinių terapija, ciklinė estrogenų ir gestagenų derinių terapija su papildomu estrogenų kiekiu ir natūrali papildoma ciklinė estrogenų terapija. Jei yra kontraindikacijų skirti gydymą estrogenais, reikia pagalvoti apie nehormoninį (nespecifinį) gydymą [1]. Prevencinis gydymas skirstomas į trumpalaikį ir ilgalaikį. Trumpalaikis gydymas skiriamas tik premenstruaciniu periodu, 1–2 dienas prieš numatomos menstruacinės migrenos priepuolį ir tęsiamas 4–7 dienas. Ilgalaikis gydymas skiriamas kiekvieną mėnesio dieną, siekiant išvengti tiek su menstruacijomis susijusių, tiek su jomis nesusijusių migrenos priepuolių [4]. Labai svarbus nemedikamentinis gydymas. Migrena sergančios moterys yra jautresnės dietos pasikeitimams, fiziniams, aplinkos ir kitiems trigeriams, sukeliantiems migrenos priepuolius savaitę prieš ir pirmąsias menstruacijų dienas. Remiantis tuo, sukurtos rekomendacijos: • Valgyti reguliariai, gerai subalansuotą maistą, vengti alkio; • Gerti daug skysčių, vengti dehidratacijos; • Gerai išsimiegoti naktį, keltis ir eiti miegoti tuo pačiu metu; • Nevartoti vyno, alaus, kitų alkoholinių gėrimų, šokolado ir kitų saldumynų, sūraus ir subrendusio (čedario, Brie) maisto, ypač savaitę prieš menstruacijas; • Reguliariai sportuoti. Pradėti aerobinius pratimus, lėtai ir laipsniškai didinti aktyvumą, kol pagerės bendra organizmo būklė. Sportuoti reikia nuolat ir reguliariai, ne tik savaitgaliais [2].

Profilaktinis gydymas

Priepuolių gydymas

Moterys, sergančios menstruacine migrena, yra jautrios fiziologiniam estrogenų koncentracijos sumažėjimui, o estrogenų lygio stabilizavimas ilgesnį laikotarpį apsaugo nuo migrenos priepuolių. Todėl pagrindinis hormoninės profilaktikos tikslas yra pašalinti ar pakankamai sumažinti premenstruacinį estrogenų kiekio sumažėjimą, sukeliantį menstruacinę migreną. Hormoninė profilaktika yra efektyvi moterims, kurioms reikalinga kontracepcija, toms, kurioms nėra atsako į nespecifinį menstruacinės migrenos gydymą, ir moterims, kurių gretutinėms ligoms gydyti taip pat vartojami kontraceptiniai vaistai (endometriozė, menoragija, dismenorėja, moterims, kurių mėnesinių ciklas nereguliarus) [1, 4, 5]: 1. Ciklinė estrogenų ir gestagenų derinių terapija – tradicinis kombinuotas ciklinis gydymas kontraceptiniais vaistais (21–24 dienos vartojant hormonus ir 4–7 dienos be hormonų) mažai naudingas moterims, kurios migrenos priepuolius patiria natūralaus ciklo metu. Tai vyksta dėl to, kad sumažėjęs estrogenų kiekis 4–7-tą dieną nevartojant hormonų sutampa su natūralaus ciklo estrogenų

Menstruacinės migrenos priepuolio gydymas gali būti skirstomas į specifinį ir nespecifinį. • Specifinis gydymas (triptanai ir skalsių alkaloidai) efektyvūs tik migrenai ir klasteriniams galvos skausmams gydyti. Triptanai selektyviai veikia 5-HT 1B/1D receptorius ir juos aktyvuoja. Skirtingai nuo analgetikų, triptanai yra patogenetiškai veikianti vaistų grupė, sukurta migrenos priepuoliui nutraukti. Triptanai slopina vazoaktyvių peptidų išsiskyrimą, sukelia vazokonstrikciją ir blokuoja skausmo plitimą smegenų kamiene; slopina nervinio impulso perdavimą trišakio nervo uodeguotame branduolyje, taip blokuodami impulso perdavimą antrajam neuronui. Triptanų pranašumas yra tas, kad jie turi teigiamą poveikį kitiems migrenos simptomams, ypač pykinimui ir fotofobijai [1]. • Nespecifinis gydymas (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), acetaminofenas, narkotiniai analgetikai) efektyvus ir migrenos, ir įtampos tipo galvos skausmams gydyti [4]. Derinant su triptanais, NVNU vartojami galvos skausmui ir kitiems menstruaciniams simptomams mažinti [1]. Nervų ir psichikos ligos

Jei priepuolių gydymas yra nepakankamas ar netinkamas, reikalingas profilaktinis gydymas. Pradedama nuo gyvenimo būdo pakeitimų, kurie mažina priepuolių dažnį, trukmę, lydinčius simptomus ir jų sukeltą nedarbingumą [1]. • Trumpalaikei menstruacinės migrenos profilaktikai vartojami NVNU, triptanai ir estrogeno pleistrai ar gelis. Atlikus tyrimus, įrodyta, kad naproksenas statistiškai patikimai sumažina sudėtinio skausmo indeksą, įskaitant priepuolių dažnį, sunkumą ir trukmę. Jis skiriamas po 550 mg 2 k./d. septynias dienas prieš mėnesines ir tęsiamas 13 dienų [1]. Trys triptanai – frovatriptanas (Migard), 2,5 mg/p., naratriptanas, 1 mg/p. ir zolmiptriptanas, 2,5 mg/p., skiriant 4–5 dienas premenstruaciniu periodu, taip pat yra efektyvūs menstruacinės migrenos profilaktikai. Įrodyta, kad, skiriant magnio pirolidono karboksilo rūgšties papildą, sutrumpėjo menstruacinės migrenos trukmė, palyginti su placebu [4, 5]. • Ilgalaikis profilaktinis gydymas – tai hormoninė ir nehormoninė terapija. Hormoninei terapijai priklauso ilgai veikiantys geriamieji kontraceptikai ir gonadotropiną atpalaiduojantys agonistai (GnRH). Nehormoninei terapijai priskiriami beta blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, tricikliai antidepresantai ir vaistai nuo epilepsijos, dažniau vartojami gydant menstruacine migrena sergančias moteris, kurių mėnesinės nereguliarios, o jų pradžia sunkiai nuspėjama [4].

Estrogenų terapija

2011 m. Nr. 3 (54)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i sumažėjimu. Vartojant estrogenų ir progesteronų derinį nepertraukiamai, galima išvengti kasmėnesinio estrogenų koncentracijos mažėjimo. Dėl ilgo ovuliacijos slopinimo ir mėnesinių, ir menstruacinės migrenos galima išvengti mėnesių mėnesius. 2. Ciklinė estrogenų ir gestagenų derinių terapija su papildomu estrogenų kiekiu. Moterims, sergančioms menstruacine migrena ir nenorinčioms vartoti kontraceptinių vaistų nepertraukiamu režimu, siūloma papildomai skirti estrogenų behormonio intervalo metu, siekiant išvengti estrogenų nutraukimo sukeltos migrenos. 3. Papildoma ciklinė estrogenų terapija skiriama moterims, kurioms yra kontraindikacijų vartoti estrogenų ir gestagenų derinius. Skiriamos mažos estrogenų dozės (pvz., perimenstruacinis transderminis estradiolio pleistras). 4. Selektyvieji estrogenų receptorių moduliatoriai (SERM) – tamoksifenas 10–25 mg/d., vartojant 7–14 dienų prieš mėnesines ir 5–10 mg tris dienas mėnesinių metu, palengvina sunkios migrenos simptomus. Raloksifenas kol kas dar neištirtas. 5. GnRH agonistai. Remiantis atliktu tyrimu, leuprolido acetatas, skiriamas į raumenis 10 mėnesių, labai sumažino menstruacinės migrenos priepuolių dažnį. Šie vaistai neskiriami vartoti ilgai dėl šalutinių poveikių – vazomotoriniai simptomai, nemiga, urogenitalinė atrofija, greitas kaulų tankio mažėjimas. Gydymas progesteronu (medroksiprogesterono acetatas depo) neturi jokių moksliškai pagrįstų skyrimo indikacijų ir net gali pabloginti migrenos eigą [5]. Estrogenų ir gestagenų kontraceptinių vaistų vartojimas prieštaringai vertinamas gydant migreną su aura. Tyrimais nustatyta padidėjusi insulto, susijusio su kontraceptinių tablečių vartojimu, tikimybė [3]. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) nustatė, jog estrogenų ir progesteronų kontraceptinių vaistų sukeliama rizika yra didesnė nei nauda moterims, vyresnėms nei 35 metų, sergančioms migrena, taip pat bet kurio amžiaus moterims, sergančioms migrena su aura. Todėl kontraceptinių vaistų skyrimas moterims, sergančioms migrena, turi būti gerai apgalvotas (rekomenduoja tik nesant židininės neurologinės simptomatikos, taip pat jei moteris nerūkanti, kitais atžvilgiais sveika ir yra jaunesnė nei 35 metų amžiaus) [4]. Paauglėms, sergančioms menstruacine migrena, rekomenduojama atidėti kontraceptinių vaistų skyrimą, kol baigiasi linijinis augimas, dažniausiai

NEUROLOGIJA

iki 2 metų po mėnesinių pradžios. Gydymo nauda turi būti gerai pasverta, lyginant ją su nepakankamo migrenos gydymo sukelta žala, įskaitant praleistas darbo ar mokslo dienas, pablogėjusią kasdienę veiklą ir galimą lėtinio galvos skausmo progresavimą [5].

Rekomendacijos Gretutinės ligos, vaistų šalutiniai poveikiai, kaina ir individualus pacientų pasirinkimas yra svarbūs veiksniai renkantis profilaktinį gydymą: • Gydymas estrogenais siūlomas moterims, varginamoms menstruacinės migrenos, kurioms reikalinga kontracepcija, moterims, kurioms menstruacinės migrenos gydymas nespecifiniais preparatais neefektyvus, ir moterims, sergančioms menstruacine migrena ir gretutinėmis ligomis, kurioms gydyti tinka estrogenai (2C lygio rekomendacijos). Pirmos eilės yra nepertraukiama estrogenų ir gestagenų derinių terapija, antros eilės – papildomas estrogenų vartojimas mėnesinių metu. • Jei yra kontraindikacijų gydyti estrogenais, siūloma skirti nehormoninį gydymą ilgai veikiančiais triptanais, dozuojamais 2 k./d., pradedant 2 dienas prieš numatomas mėnesines ir tęsiant 5 dienas. • Egzogeninių hormonų sukelta migrena – tai migreniniai galvos skausmai, kurie atsiranda ar pablogėja per tris mėnesius nuo egzogeninių hormonų naudojimo pradžios, išnyksta ar sumažėja iki buvusiųjų per tris mėnesius nutraukus gydymą. Moterims, kurioms išsivysto su geriamųjų kontraceptikų vartojimu susiję galvos skausmai, siūloma nepertraukiamas estrogenų skyrimas transderminiu ar vaginaliniu būdu [1].

Apžvalga Visoms menstruacine migrena sergančioms pacientėms turėtų būti gydomi migrenos priepuoliai, neatsižvelgiant į tai, ar joms yra skiriamas profilaktinis gydymas, ar ne. Profilaktinio gydymo parinkimas priklauso nuo daugelio klinikinių veiksnių. Jei pacientės jau vartoja geriamuosius kontraceptikus, reikėtų skirti nepertraukiamą estrogenų ir gestagenų derinių terapiją. Trumpalaikė profilaktika triptanais ar NVNU turėtų būti skiriama pacientėms, kurių menstruacijos reguliarios, ilgalaikis standartinis migrenos prevencinis gydymas turėtų būti skiriamas pacientėms, kurių menstruacijos nereguliarios, o jų pradžia sunkiai nuspėjama [4, 5].

Literatūra: 1. Anne H. Calhoun. Estrogen–associated migraine. UpToDate 2011, [ecapp0605p.utd.com–193.219.87.23–06CA018602–378917.14]. 2. Kathleen J. Chavanu. Hormonal Interventions for Menstrual // Migraines. – 2002, 22(11). 3. David M. Biondi. Menstrual migraine. Headache Managment Program,

2011 m. Nr. 3 (54)

2004. 4. Martin V.T. Ovarian hormones and migraine headache: understanding mechanisms and pathogenesis // Headache. – 2006, 46(3), p. 365–386. 5. Martin V.T. Menstrual migraine: a review of prophylactic therapies // Headache. – 2004, 8(3), p. 229–237.

Nervų ir psichikos ligos




NEUROLOGIJA

Solveiga Potapovienė

N e u r o l o g i j o s n a u j i en o s

Lietuviams patikėtas Šiaurės šalių insulto draugijos vairas Rugsėjo 28 – spalio 1 d. Taline (Estija) vykęs 16-asis Šiaurės šalių galvos smegenų kraujotakos ligų kongresas yra pirmasis surengtas Baltijos šalyje. Į šią draugiją (Nordic Stroke Society), vienijančią pirmiausia Skandinavijos šalių insulto specialistus (neurologus, kraujagyslių chirurgus, neurochirurgus, radiologus, reabilitologus), nuo 2005 m. įsitraukė ir Baltijos šalių neurologai. Šio kongreso metu nuspręsta, kad kitą kadenciją Šiaurės šalių insulto tarybai vadovaus Lietuvos insulto specialistai. Įspūdžiais apie konferenciją Taline pasidalyti paprašėme Lietuvos insulto asociacijos prezidentą Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro neurofiziologinių tyrimų kabineto vyr. ordinatorių doc. ­Dalių Jatužį.

NEUROLOGIJA

Doc. ­Dalius Jatužis

10

Pastebima delegacija Šiaurės šalių insulto specialistai susitinka kas dvejus metus. Keturių dienų konferencijos formatas yra daugmaž nusistovėjęs. Pirmą dieną paprastai vyksta mokomieji kursai. Šiemet mokytasi parinkti ir interpretuoti galvos smegenų neurovizualinius tyrimus, vertinti sergančiojo ūminiu insultu būklę pagal pripažintas tarptautines skales. Kitos dienos skirtos plenarinėms pa­ skaitoms, moksliniams pranešimams, atskiros sesijos – vidurinio medicinos personalo (slaugytojų) mokymams. Paskaitas skaitė kviestiniai lektoriai iš įvairiausių šalių, nes pranešėjai ir klausytojai neapsiriboja Šiaurės šalių regionu. Šįkart konferencijoje dalyvavo tokie žinomi insulto srities ekspertai, kaip Markku Kaste ir Timo Erkinjuntti (Suomija), Jean-Louis Mas, Didier Leys ir MarieGermaine Bousser (Prancūzija), Joanna Wardlaw, Martin Brown ir Kennedy Lees (Didžioji Britanija), Rudiger von Kummer ir Peter Ringleb (Vokietija), Nils Wahlgren (Švedija), David Russell (Norvegija) ir kt. Be žinomų insulto srities specialistų, dalis kongreso laiko skirta ir šeimininkams. Pranešimus skaitė ne tik estai, bet ir neurologai iš Lietuvos. Kviestinį apžvalginį pranešimą apie statinų reikšmę insultų profilaktikai skaitė doc. Dalius Jatužis, mokslinį pranešimą apie insulto trombolizės situaciją Vilniaus regione – gydytojas neurologas iš Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Aleksandras Vilionskis, sesijai pirmininkavo prof. Daiva Rastenytė iš Lietuvos Nervų ir psichikos ligos

sveikatos medicinos universiteto. Taigi lietuvių delegacija kongrese irgi buvo pastebima, nors dalyvių iš Lietuvos skaičius galėjo būti ir didesnis.

Lietuvių neurologų pripažinimas Nuo 2005 metų Baltijos šalių neurologams Šiaurės šalių insulto draugijos taryboje skirta viena vieta (Janika Kõrv iš Estijos Tartu universiteto). Jau kuris laikas svarstyta, kad atstovavimas turėtų būti platesnis. Šio kongreso metu taryba patvirtino, kad kiekvienai šaliai – tiek Skandinavijos, tiek Baltijos – lygiomis teisėmis atstovaus po du delegatus. Iš 7 šalių į Šiaurės šalių insulto draugijos tarybą išrinkta 14 gydytojų. Lietuvai atstovaus doc. D.Jatužis ir prof. D.Rastenytė. Kongreso Taline metu nuspręsta, kad kitas 17-asis Šiaurės šalių smegenų kraujotakos ligų kongresas 2013 metais vyks Vilniuje, o ateinančius 4 metus Šiaurės šalių insulto tarybai vadovaus Lietuvos atstovai.

Ankstyvas insulto atpažinimas Nors konferencijoje apžvelgtos praktiškai visos insulto profilaktikos, diagnostikos ir gydymo problemos, ypač akcentuotas kuo ankstyvesnio insulto pažinimo būtinumas visuomenėje. Apklausos rodo, kad žmonės gatvėse, įstaigose nepakankamai žino pagrindinius insulto požymius ir rizikos veiksnius. Kongrese aptartos kelios labai paprastos rekomendacijos, leidžiančios klausimų-atsakymų būdu įtarti ir atpažinti ūmi2011 m. Nr. 3 (54)


Neurologijos naujienos nį insultą. Tokias rekomendacijas yra parengusi Amerikos širdies asociacija (5 insulto požymiai) ir Nacionalinė insulto asociacija (F.A.S.T.). Kongreso dalyviams buvo pristatyti šių klausimynų įtakos ankstyvam insulto atpažinimui tyrimų rezultatai. Anot doc. D.Jatužio, plačiai taikant šias rekomendacijas visuomenėje, reikšmingai pagreitėja žmonių, ištiktų ankstyvo insulto, patekimas į ligonines.

Rezervai trombolizei Konferencijoje nemažai diskutuota apie specifines išeminio insulto gydymo priemones. Lietuvoje bene plačiausiai iš jų taikoma intraveninė trombolizė – krešulio ištirpinimas į veną skiriamais medikamentais, siekiant atnaujinti užsikimšusios kraujagyslės pralaidumą. Anot gyd. A.Vilionskio, pristačiusio kongrese trombolizės taikymo duomenis, Vilniuje per metus atliekama tik iki 60–70 procedūrų. Iš insultu susirgusių pacientų, kurie patenka į gydymo įstaigas per pirmąsias 4,5 valandos, tik iki 7 proc. gydomi trombolize. Didelė dalis ligonių negydoma trombolize dėl objektyvių neišvengiamų priežasčių – kontraindikacijų trombolitikams, sunkių gretutinių ligų ir pan. Ir vis dėlto trombolize galėtų būti gydoma daugiau insulto ištiktų ligonių, pagerinus ūminio insulto gydyme dalyvaujančių tarnybų organizaciją ir ligonių skubų pristatymą į trombolizę galinčias atlikti ligonines. Mechaninis trombų ištraukimas ekstraktoriais, t.y. kateterių sistemomis, Lietuvoje dar netaikomas, nors bent jau Santariškių klinikų gydytojai pasiruošę taikyti šį metodą, belieka įpirkti priemones.

Saugūs varfarino pakaitalai Neseniai patvirtinta keletas naujos kartos antikoaguliantų, kurie skiriami embolinio insulto profilaktikai, kai pacientai serga prieširdžių virpėjimu arba jam protezuotas širdies vožtuvas. Iki šiol pagrindinis geriamasis antikoaguliantas, jau daugiau kaip 50 metų skiriamas po širdies vožtuvų operacijos ar esant prieširdžių virpėjimui, išlieka varfarinas. Bet šis medikamentas turi trūkumų, nes ne visiems ligoniams galimas saugiai skirti. Jį vartojantys pacientai reguliariai, kas keletą savaičių, turi kartoti kraujo tyrimus, rodančius kraujo krešėjimo būklę, esant nuokrypiams nuo

2011 m. Nr. 3 (54)

NEUROLOGIJA

terapinio intervalo, – keisti varfarino dozę. Tai labai nepatogu ligoniams, gyvenantiems atokesniuose rajonuose, todėl jie priversti gydytis mažiau veiksmingomis profilaktinėmis priemonėmis. Esminis naujos kartos antikoaguliantų privalumas, kad, juos vartojant, kraujo krešėjimo tyrimai nėra reikalingi, nuo pat gydymo pradžios skiriama ta pati stabili vaisto dozė vieną arba du kartus per dieną, pasiekiamas efektyvumas neatsilieka nuo varfarino. Iki šiol šie vaistai buvo skiriami plaučių arterijos tromboembolijos profilaktikai po klubo sąnarių protezavimo operacijų, tačiau nebuvo pakankamai duomenų, ar juos galima saugiai skirti insulto profilaktikai. Tyrimai nuo 2009 metų parodė, kad viltys dėl 3 „naujųjų“ antikoaguliantų – dabigatrano, rivaroksabano, apiksabano – pasiteisino, ir netgi kalbama apie profilaktikos „eros po varfarino“ pradžią. Dalis ligonių galės būti daug paprasčiau gydomi naujaisiais antikoaguliantais. Taip pat šie medikamentai pasižymi geru saugumo profiliu – hemoraginių komplikacijų, juos vartojant, yra ne daugiau nei skiriant senąjį varfariną.

Išaiškinti prieširdžių virpėjimą Insulto specialistai pripažįsta, kad ne mažiau nei farmacijos pažanga yra svarbu atpažinti ligonius, kurie serga širdies ritmo sutrikimais, ypač prieširdžių virpėjimu. Kelių pranešimų autoriai kongrese įrodė, kad profilaktinės atrankos būdu tiriant vyresnio amžiaus žmones ir užrašant elektrokardiogramą, gana didelei populiacijos daliai pavyksta išaiškinti labai stiprų insulto rizikos veiksnį – prieširdžių virpėjimą, kuris anksčiau nebuvo diagnozuotas. Tokių pacientų gausu ir Lietuvoje, sergančiųjų insultu palatose. Juos jau anksčiau, iki insulto, reikėjo pradėti gydyti antitromboziniais vaistais, ir galbūt insulto būtų išvengta. Taigi dėmesys ankstyvam insulto atpažinimui visuomenėje, naujos kartos antikoaguliantai, nediagnozuoto prieširdžių virpėjimo išaiškinimas laiku ir profilaktika, naujausių sutrikusią smegenų kraujotaką atnaujinančių ir neuronų gyvybingumą palaikančių gydymo metodų (trombolizės, mechaninio trombų ištraukimo iš užkimštos arterijos, terapinės hipotermijos ūminio insulto atvejais) tyrimai ir įdiegimas į praktiką buvo pagrindiniai 16-osios Šiaurės šalių insulto draugijos konferencijos akcentai.

Nervų ir psichikos ligos

11


NEUROLOGIJA

Dr. Rūta Mameniškienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, VULSK Neurologijos centras

N e u r o l o g i j o s n a u j i en o s

5-oji Baltijos jūros šalių epilepsijos vasaros mokykla (BSSSE 5)

NEUROLOGIJA

Penktoji iš eilės Baltijos jūros šalių epilepsijos vasaros mokykla šiais metais vyko Lenkijoje, Sopote (1-oji 2007 metais vyko Druskininkuose, 2-oji – Tune, Danijoje, 3-čioji – Kiel, Vokietijoje, 4-oji – Granavollen, Norvegijoje). Šių metų mokyklos šeimininkai – Lenkijos epileptologų draugija mokslams išrinko mažą „šeimyninio“ tipo viešbutėlį, įsikūrusį beveik ant Baltijos jūros kranto. Kaip ir kasmet, aplinka ir gyvenimo sąlygos buvo idealios dirbti ir betarpiškai bendrauti.

Grupinė BSSSE 5 dalyvių nuotrauka

Rytinė EEG sesija: mokomės teisingai uždėti elektrodus

12

Nervų ir psichikos ligos

Dalyvių skaičius viršijo planuotą – buvo priimti 43 „studentai“ iš 15 šalių. Kaip kiekvienais metais, pirmenybė dalyvauti buvo teikiama gyvenantiems, dirbantiems ir besimokantiems vienoje iš dešimties šalių, besiribojančių su Baltijos jūra. Dalyvių amžiaus vidurkis buvo 32,2 metų. Visą savaitę įtemptai dirbo ir savo patirtimi dalijosi 15 dėstytojų iš Baltijos jūros regiono šalių: 4 lenkai (Joanna Jedrzejczak, Maria Mazurkiewicz–Bełdzińska, Jaroslaw Sławek, Barbara Steinborn), po tris iš Danijos (Hans Høgenhaven, Marina Nikanorova, Peter Wolf), Vokietijos (Holger Lerche, Ulrich Stephani, Joerg Wellmer) ir Norvegijos (Svein Johannessen, Cecilie Johannessen Landmark, Hrisimir Kostov) ir po vieną iš Lietuvos (Rūta Mameniškienė) ir Švedijos (Kristina Malmgren). Šiais metais mokykla buvo orientuota į klinikinę epileptologiją, todėl paskaitas ir praktinius užsiėmimus galima skirstyti į: 1) Klinikinės epileptologijos: • Epilepsijos ir genetika • Vaikų ir suaugusiųjų epilepsijos priepuolių semiologija • Mioklonijos ir miokloninės epilepsijos: semiologija ir diagnostika • Epilepsija ir judesių ligos • Išorinių dirgiklių išprovokuotos epilepsijos • Psichogeniniai neepilepsiniai priepuoliai • Epilepsijos ir jas lydinčios ligos vaikų amžiuje • Idiopatinių epilepsijų prognozės • Katastrofinės epilepsijos 2) Diagnostikos: • Elektroencefalografijos (EEG) nauda ir pervertinimas 2011 m. Nr. 3 (54)


Neurologijos naujienos se

NEUROLOGIJA

• EEG nauda intensyvios terapijos skyriuo-

• Neuroradiologinis ištyrimas 3) Gydymo: • Vaistų nuo epilepsijos (VNE) farmakologija (I, II) • Kada tikslinga pradėti gydymą vaistais? • Trumpalaikis vaisto skyrimas kaip galima gydymo taktika • Chirurginis gydymas: kada, kur ir kaip? • Indikacijos epilepsijos chirurginiam gydymui pirmaisiais gyvenimo metais • Neurostimuliacija kaip alternatyvus gydymas: VNS ir kiti metodai Mokymo metodika nesiskyrė nuo ankstesnių vasaros mokyklų: buvo skaitomos tik dvi plenarinės paskaitos per dieną toliau tęsiant betarpišką mokymą mažesnėse grupėse: atvejais paremtas mokymas, interaktyvus temos nagrinėjimas, studentų paruoštų atvejų nagrinėjimas. Devyni studentai mokslinės plenarinės sesijos metu pristatė savo mokslinius darbus, du iš jų – Vilniaus universiteto neurologijos rezidentai. Jevgenija Guk – apie epilepsija sergančių asmenų šeimyninį gyvenimą, Pavel Arefjev – „Kompaktinės liuminescencinės ir kaitrinės lempučių skleidžiamos šviesos poveikis smegenų bioelektriniam aktyvumui“. Šie ir kiti darbai sulaukė diskusijų, kurios tęstos vakarinės neprivalomos sesijos „Smegenų aũdros – moksliniai Baltijos jūros šalių projektai“ metu. Keletą darbų, tarp jų ir J.Guk projektą, nutarta tęsti tarptautiniu mastu. Naujiena vasaros mokyklose – rytinės sesijos. Šiais metais rytinių sesijų metu buvo mokoma teisingai atlikti ir vertinti EEG. Nors ne visi dalyviai buvo naujokai epilepsijos srityje, daugiau

BSSSE 5 dalyviai (iš kairės): Ingrida Šitkauskienė, Dalia Matačiūnienė, prof. Ulrich Stephani (Vokietija), Jevgenija Guk, Nida Verkulevičienė

kaip trys ketvirtadaliai dalyvių pradėdavo dieną rytine neprivaloma EEG sesija. BSSSE 6, turinti kitą programą, vyks 2012 m. liepos 8–13 dienomis Vokietijoje, Rostoke. Planuojama tęsti rytines sesijas, kurios numatomos dvi: EEG ir neurovizualinis ištyrimas (MRT atlikimo metodika, vertinimas). Visi jauni (ar save tokiais laikantys) Lietuvos neurologai, gydytojai rezidentai, kuriems įdomi epileptologija, norintys pagilinti žinias ir pasisemti naujų įgūdžių, pabendrauti su kolegomis iš kitų šalių, gali dalyvauti šeštoje vasaros mokyk­ loje pirmumo teise. Tereikia paruošti įdomų (ar neaiškų, diskusinį) klinikinį atvejį arba mokslinį darbą.

Na u jienos t r u mpai

Depresija didina smegenų infarkto riziką 28 tyrimų (317 540 ligonių) metaanalizės rezultatai rodo, kad depresija sergantiems pacientams statistiškai patikimai išauga rizika patirti smegenų infarktą ir nuo jo numirti. Galvos smegenų kraujotakos sutrikimu sirgę 8478 ligoniai stebėti nuo 2 iki 29 metų. Nustatyta, kad su depresija susijusi absoliuti rizika susirgti smegenų infarktu siekia 106 atvejus iš 100 000 pacientų per vienerius metus (Šansų santykis [HR] 1,45 (95 proc. CI, 1,29–1,63), o mirtino infarkto rizika siekia 22 procentus (HR 1.55 (95 proc. CI, 1,25–1,93). Tiesioginio ryšio tarp depresijos ir in-

2011 m. Nr. 3 (54)

trasmegeninės kraujosruvos nenustatyta. Nors depresiją galima koreguoti, iki šiol ji nėra pakankamai diagnozuojama ir gydoma. Todėl depresija sergančius pacientus reikia gydyti ne tik siekiant pagerinti jų savijautą, bet ir sumažinti smegenų kraujotakos sutrikimų riziką, padėti sugrąžinti funkcinį paciento aktyvumą po insulto, sumažinti mirtingumą ir sveikatos priežiūros išlaidas po insulto. Šaltinis: Pan A. et al. Depression and risk of stroke morbidity and mortality. A meta–analysis and systematic review // JAMA. – 2011, 306, p. 1241–1249.

Nervų ir psichikos ligos

Parengė dr. Rūta Mameniškienė

13


NEUROLOGIJA

Gydytoja neurologė Justina Liutkienė VUL Santariškių klinikų Neurologijos centras

Už sienio li tera t ū ros ap ž v alga

Migrena/kiti stiprūs galvos skausmai ir netradicinė bei alternatyvi medicina: klinikinio tyrimo apžvalga

NEUROLOGIJA

2011 metais žurnale „Headache“ paskelbti tyrimo, nagrinėjusio netradicinės ir alternatyvios medicinos vietą gydant migreną ir kitus stiprius galvos skausmus, rezultatai. Tyrimas atliktas JAV. Jo tikslas – nustatyti, kokios priežastys lemia netradicinės ir alternatyvios medicinos taikymą migrenai ir stipriems galvos skausmams gydyti, kokios priemonės taikomos dažniausiai [1].

14

Migreninio tipo galvos skausmai vargina apie 13 proc. visų JAV gyventojų [2]. Šių galvos skausmų įtaka yra didžiulė – tiek konkrečiam asmeniui, tiek vertinant globaliai socialiniu aspektu, kadangi jie labai pablogina gyvenimo kokybę [3, 4]. Apskaičiuota, kad JAV galvos skausmai kasmet „kainuoja“ 11 mlrd. dolerių [5]. Visi žinome, kad migreniniai galvos skausmai gydomi tradiciniu būdu – medikamentais. Šis gydymas skiriamas į migrenos priepuolių gydymą (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, paprastieji analgetikai, sudėtiniai preparatai, triptanai) ir profilaktinį migrenos gydymą (beta blokatoriai, antidepresantai, vaistai nuo epilepsijos). Nepaisant to, kad esama tradicinių gydymo priemonių, daug pacientų, sergančių migrena, nepasiekia optimalaus simptomų valdymo ar patiria nepageidautinų vaistų poveikių. Netradicinė ir alternatyvi medicina – tai ir netradicinės priemonės, kurios taikomos šalia įprastinio gydymo, ir alternatyvios priemonės, kurios taikomos vietoj įprastinio gydymo. Vis dėlto pastebėtina, kad pacientai, sergantys migrena, retai naudoja vien tik alternatyvų gydymą [6]. Anksčiau atliktais nacionaliniais tyrimais su suaugusiais migrena sergančiais pacientais nustatyta, kad, pacientų nuomone, netradicinė medicina yra efektyvesnė nei įprastinė terapija galvos skausmams gydyti [7]. Publikuojama, kad neurologinėmis ligomis sergantys asmenys dažniau naudojasi netradicinės ir alternatyvios medicinos priemonėmis nei nesergantieji (44,1 vs 32,6 proc., p<0,0001) [8]. Vis dėlto apie miNervų ir psichikos ligos

grena sergančius pacientus ir netradicinės bei alternatyvios medicinos naudojimą žinoma mažai: yra atlikta keletas nedidelių tyrimų. Todėl šiame straipsnyje aprašomu tyrimu siekta ne tik patikslinti netradicinės ir alternatyvios medicinos naudojimą migrenai gydyti, bet ir dažniausiai naudojamas priemones, jų pasirinkimą, galimą riziką. Šis tyrimas turėjo atskleisti ir medicininius, ir psichologinius pacientų, sergančių migrena, poreikius. Tyrimo autoriai išanalizavo Valstybinės sveikatos apklausos tyrimų (National Health Interview Survey) 2007 metų duomenis, vertindami netradicinės ir alternatyvios medicinos taikymą tarp JAV gyvenančių asmenų, sergančių migrena ar patiriančių kitus stiprius galvos skausmus. Šiame straipsnyje apžvelgsime dažniausiai taikomas netradicinės ir alternatyvios medicinos priemones stipriems galvos skausmams ir migrenai gydyti, priežastis, lemiančias šių priemonių taikymą, ir koreliacinį ryšį tarp sveikatos priežiūros specialistų ir netradicinės bei alternatyvios medicinos pasirinkimo. Tyrime dalyvavusių asmenų buvo paklausta, ar jiems per paskutinius 12 mėnesių buvo skiriamas bet koks specifinis gydymas. Teigiamai į šį klausimą atsakė 23 393 asmenys (67,8 proc.). Šių atrinktų asmenų buvo klausta, ar per paskutinius tris mėnesius jie patyrė stiprius galvos skausmus ar migreną. Pirminis parametras – bent vienos netradicinės ar alternatyvios medicinos priemonės naudojimas per paskutinius 12 mėnesių (išskyrus vitaminus, specialias dietas). Netradicinės ir alternatyvios 2011 m. Nr. 3 (54)


U žsienio li tera t ū ros ap ž v alga medicinos priemonės buvo sugrupuotos į keturias pagrindines kategorijas: alternatyvios medicinos sistemos (ajurveda, akupunktūra, homeopatija, natūropatija), manipuliacinės priemonės (masažai, chiropraktika, Alexander technika), bio­loginės priemonės (žoliniai ir kiti papildai, bet ne vitaminai ar mineralai; chelatoterapija), proto ir kūno terapijos (hipnozė, joga, qi gong, meditacija, progresyvioji relaksacija, gilaus kvėpavimo pratimai ir kt.). Vėliau tiriamieji turėjo atsakyti „taip“ arba „ne“ į šiuos septynis klausimus, atspindinčius netradicinės ar alternatyvios medicinos naudojimo priežastis, santykį su tradicinės medicinos atstovais: 1) padidinti energiją ar ją pagerinti; 2) gerai bendrai savijautai/ligų prevencijai; 3) pagerinti imuninės sistemos veiklą; 4) kadangi tradicinės medicinos priemonės neveiksmingos; 5) kadangi tradicinės medicinos priemonės per brangios; 6) kadangi rekomendavo sveikatos priežiūros specialistas; 7) kadangi rekomendavo šeimos nariai, draugai ar bendradarbiai. Suaugę tiriamieji, kurie nurodė naudoję specifinę netradicinę ar alternatyvią terapiją, bu­vo papildomai paklausti, kokioms sveikatos prob­ lemoms ar būklėms šalinti jie gydosi šiais būdais. Nagrinėti koreliaciniai veiksniai, galėję padaryti įtaką netradicinės ar alternatyvios medicinos pasirinkimui. Atsižvelgta į sociodemografines charakteristikas, tokias kaip amžius, lytis, rasinė/etninė priklausomybė, gyvenamoji vieta JAV, gimimo vieta (JAV ar užsienyje), išsilavinimas, šeimos pajamos ir šeimyninė padėtis. Kreiptas dėmesys į netiesioginius ligotumo in-

NEUROLOGIJA

dikatorius – žmogaus nuomonė apie savo sveikatą, funkcinių apribojimų buvimas, lankymosi ligoninių priėmimo skyriuose skaičius, paties paciento nurodytos ligos (diabetas, vėžinės ligos, koronarinė širdies liga, miokardo infarktas, arterinė hipertenzija, sąnarių skausmai, nugaros skausmai, depresija, nerimas ir kt.); gyvenimo būdą (rūkymą, alkoholio vartojimą, fizinį aktyvumą). 2886 tyrime dalyvavę suaugę asmenys (12,3 proc. iš visų respondentų), o tai atitiktų 27,4 milijono JAV suaugusių gyventojų, nurodė, kad per 3 mėnesius patyrė migreninius ar kitus stiprius galvos skausmus. Šie respondentai, palyginti su asmenimis, kurie nenurodė patiriantys galvos skausmus, dažniau buvo moteriškos lyties, turėjo mažesnes šeimos pajamas, blogai vertino savo sveikatos būklę, turėjo funkcinių apribojimų dėl savo sveikatos, rūkė, per paskutinius metus lankėsi ligoninių priėmimo skyriuose, aiškinantis anamnezę, nurodė hipertenziją, hiperlipidemiją, nemigą, nerimą, depresiją ir kitas būkles, susijusias su skausmu, ir teigė, kad dėl savo mažų pajamų negalėjo sau leisti sveikatos priežiūros ar bijojo, kad tai daug kainuos, todėl uždelsė. 49,5 proc. asmenų, patiriančių migreninius ar kitus stiprius galvos skausmus, nurodė, kad per pastaruosius metus naudojo bent vieną netradicinės ar alternatyvios medicinos priemonę, o tai atitinka 13,5 milijono suaugusių asmenų, palyginti su 33,9 proc. asmenų, nepatiriančių galvos skausmų. Ši tendencija išliko net ir atmetus amžiaus, lyties, rasės, etninės priklausomybės, gimimo vietos, šeimos pajamų, išsilavinimo, nuomonės apie sveikatos būklę, kitų ligų, rūkymo,

Lentelė. Netradicinės ir alternatyvios medicinos priemonės ir jų ­taikymas Priemonė

Vargina migrena/ stiprūs galvos skausmai (n=2886)

Nėra migrenos/ stiprių galvos skausmų (n=20507)

p vertė

Bet kokia

1400 (49,5 proc.)

6765 (33,9 proc.)

<0,001

Proto ir kūno terapijos

858 (30,2 proc.)

3506 (17,2 proc.)

<0,001

Gilaus kvėpavimo pratimai

630 (23,9 proc.)

2286 (11,7 proc.)

<0,001

Meditacija

446 (16,8 proc.)

1708 (8,8 proc.)

<0,001

Joga

229 (9,2 proc.)

1113 (5,9 proc.)

<0,001

Progresyvinė relaksacija

142 (5,6 proc.)

502 (2,7 proc.)

<0,001

Biologinės terapijos

661 (26,7 proc.)

3323 (16,6 proc.)

<0,001

Žoliniai ir kiti papildai

661 (26,7 proc.)

3320 (18,4 proc.)

<0,001

Manipuliacinės terapijos

584 (20,6 proc.)

2556 (13,2 proc.)

<0,001

Chiropraktika

339 (15,4 proc.)

1514 (9,5 proc.)

<0,001

Masažai

371 (15,1 proc.)

1459 (8,3 proc.)

<0,001

Alternatyvios priemonės

148 (5,2 proc.)

579 (2,8 proc.)

<0,001

Homeopatija

86 (3,4 proc.)

308 (1,6 proc.)

<0,001

Akupunktūra

67 (2,4 proc.)

276 (1,4 proc.)

0,0016

2011 m. Nr. 3 (54)

Nervų ir psichikos ligos

15


NEUROLOGIJA

Už sienio li tera t ū ros ap ž v alga alkoholio vartojimo, fizinio aktyvumo, lankymosi priėmimo skyriuje skaičiaus, uždelsto kreipimosi įtaką. Migreną ar stiprius galvos skausmus patiriantys pacientai dažniau naudojo proto ir kūno metodikas (dažniausiai gilaus kvėpavimo pratimus) ir biologinę terapiją (dažniausiai žolinius ar kitus papildus), o alternatyvios medicinos priemones naudojo rečiau. Iš manipuliacinės terapijos tiriamieji dažniausiai rinkdavosi chiropraktiką ir masažą, o iš alternatyvios medicinos priemonių dažniausiai rinkdavosi homeopatiją ir akupunktūrą.

NEUROLOGIJA

Netradicinės ir alternatyvios terapijos pasirinkimo priežastys

16

Tiriami asmenys buvo paklausti, kokioms savo ligoms ar būklėms gydyti naudojo netradicinės ir alternatyvios medicinos priemones. Tik 131 respondentas (4,5 proc.) nurodė, kad taikė šias priemones būtent nuo galvos skausmų. Pagrindinės penkios šios terapijos taikymo priežastys buvo juosmens skausmai, kaklo skausmai, nerimas, artritas ir sąnarių skausmai. Ir galvos skausmus patiriantys asmenys, ir jų nepatiriantys nurodė šią terapiją pasirenkantys, kad pagerėtų bendra savijauta, padaugėtų energijos, kadangi rekomendavo šeimos nariai ar draugai. Asmenys, patiriantys galvos skausmus, dažniau nei jų nepatiriantys nurodė, kad netradicines ar alternatyvios medicinos priemones rekomendavo sveikatos priežiūros specialistai (31,3 proc. vs 23,3 proc.), taip pat, kad įprastinis gydymas buvo neefektyvus (21,0 proc. vs 12,8 proc.), tradicinis gydymas buvo per brangus (11,1 proc. vs 5,2 proc.). Tik 43 proc. respondentų nurodė, kad diskutavo šio gydymo pasirinkimą su savo sveikatos priežiūros specialistu. Aptiktas koreliacinis ryšys tarp asmenų, patiriančių migreninius ar kitus stiprius galvos skausmus, ir nerimo, sąnarių ar juosmens skausmų, alkoholio vartojimo, aukštesnio išsilavinimo, gyvenimo JAV vakarinėje dalyje. Išaiškinti veiksniai, kurie savarankiškai susiję su mažesne netradicinės ir alternatyvios medicinos taikymo tikimybe – vyriška lytis, etninė priklausomybė (ispanai, ne ispanai juodaodžiai, gimimo vieta užsienyje, medicininio draudimo turėjimas, hipertenzija anamnezėje, mažas fizinis aktyvumas.

Aptarimas Taigi maždaug 1 iš 2 JAV gyvenančių suaugusių asmenų, patiriančių galvos skausmus, naudojasi netradicinės ir alternatyvios medicinos Nervų ir psichikos ligos

priemonėmis. Dažniausiai taikoma proto ir kūno terapija (gilaus kvėpavimo pratimai, meditacija, joga), o alternatyviosios medicinos priemonių (homeopatija ir akupunktūra) imamasi rečiausiai. Nors šios terapijos priemonės taikomos dažnai, vis dėlto specifiškai nuo galvos skausmų jas taiko tik mažiau nei 5 proc. visų respondentų. Šie rezultatai neatitinka anksčiau skelbtų tyrimų duomenų, kuriuose nurodoma, kad net 29–84 proc. asmenų naudoja netradicinės ir alternatyvios medicinos priemones migrenai/stipriems galvos skausmams gydyti. Šio klinikinio tyrimo autoriai nurodo, kad tai galimai sietina su paties tyrimo specifika. Šis tyrimas – nacionalinis, apimantis labai plačią populiaciją – žmones, patiriančius įvairaus stiprumo skausmus, arba jų nepatiriančius. Kiti tyrimai atlikti specializuotuose galvos skausmų centruose, todėl tikėtina, kad ir gauti skaičiai daug didesni – galbūt kuo skausmai stipresni, dažnesni, tuo dažniau naudojamasi ir netradicinės bei alternatyvios medicinos priemonėmis. Kitos priežastys, dėl kurių taikoma netradicinė ar alternatyvi terapija, – juosmens ir kaklo skausmai, nerimas, sąnarių skausmai. Asmenys, patiriantys galvos skausmus, dažniau nei jų nepatiriantys nurodė, kad imasi šių netradicinių ar alternatyvių priemonių rekomendavus sveikatos priežiūros specialistui ar dėl to, kad tradicinis gydymas buvo neefektyvus arba per brangus. Pabrėžtina, kad net daugiau kaip 50 proc. galvos skausmus patiriančių asmenų neaptaria netradicinių ar alternatyvių priemonių taikymo su savo sveikatos priežiūros specialistais. Su šių priemonių dažnesniu taikymu aiškiai koreliuoja nerimas, sąnarių ir juosmens skausmai, aukštesnis išsilavinimas, gyvenimas JAV vakarinėje dalyje. Dažniausiai respondentai nurodė, kad taiko netradicinę ir alternatyvią terapiją bendrai savijautai pagerinti, ligų prevencijai užtikrinti. Gerai žinoma, kad stresas yra stiprus galvos skausmų trigeris, o medikamentinis gydymas, malšinantis galvos skausmą, neveikia streso. Todėl manoma, kad žmonės imasi netradicinės ir alternatyvios medicinos priemonių daugiau siekdami streso sumažinimo ir relaksacijos, kad pagerėtų bendra savijauta. Be to, dažniausiai taikomos netradicinės ir alternatyvios priemonės – gilaus kvėpavimo pratimai, meditacija – yra pigios, nereikalaujančios papildomų priemonių, o tik paties žmogaus pastangų. Kitas svarbus radinys, kurį atskleidžia šis tyrimas, yra nepakankamas tyrimo respondentų, 2011 m. Nr. 3 (54)


U žsienio li tera t ū ros ap ž v alga patiriančių galvos skausmus, ir sveikatos priežiūros specialistų bendravimas – galvos skausmus patiriantys respondentai neaptaria netradicinės ir alternatyvios medicinos priemonių taikymo su savo gydytojais. Patys gydytojai ir kiti sveikatos priežiūros specialistai turi pasitei­ rauti pacientų apie šių priemonių naudojimą, atsižvelgdami į tai, kad šie pacientai greičiausiai naudoja kokią nors netradicinę ar alternatyvią priemonę, kadangi mano, kad tradicinis gydymas yra nepakankamai efektyvus ar per brangus. Pacientą prižiūrintys gydytojai ir kiti sveikatos priežiūros specialistai privalo žinoti apie visas priemones, kurias naudoja pacientai, kadangi tai gali įvairiai paveikti paciento sveikatą. Gydytojas, žinodamas, kokias priemones pacientas naudoja papildomai greta tradicinio gydymo, gali pacientui parekomenduoti tas priemones, kurios tikrai gali padėti, taip pat atskleisti galimą riziką. Pvz., pacientus būtina informuoti apie galimą medikamentų ir žolinių papildų tarpusavio sąveiką. Jonažolė – žolė, dažnai rekomenduojama depresijai gydyti, padidinanti serotonino lygį, gali padidinti serotoninio sindromo riziką, jeigu bus vartojama kartu su triptanais. JAV Maisto ir vaistų administracija (Food and Drug Administration) 2006 m. įspėjo sveikatos priežiūros specialistus dėl galimos serotoninio sindromo rizikos, kai triptanai derinami su kitais serotoninerginiais preparatais. Tyrimo autoriai pripa��įsta, kad tyrimas turi trūkumų. Vienas iš jų – tyrimo respondentai turėjo nurodyti, ar patyrė migreną arba galvos skausmus 3 mėnesių laikotarpiu, todėl gali būti nepakankamai įvertintas migrenos ar kitų galvos skausmų dažnis. Be to, tyrimo metu nagrinėtos ne visos netradicinės ar alternatyvios medicinos priemonės, o tai taip pat galėjo turėti įtakos nurodytam jų taikymo dažniui. Pažymėtina, kad

NEUROLOGIJA

respondentai gali skirtingai suvokti, kas yra ši netradicinė ir alternatyvi medicina, todėl gali savaip interpretuoti pateikiamus klausimus. Stebėtina, kad beveik 50 proc. asmenų, patiriančių galvos skausmus, naudojasi šia terapija, tačiau tik nedaugelis pažymi, kad taiko ją būtent dėl galvos skausmų. Neatmestina, kad migrena sergantys ar kitus stiprus galvos skausmus patiriantys asmenys sieja netradicinės ir alternatyvios terapijos vartojimą su kita gretutine liga ar būkle, kuri taip pat gali būti susijusi su galvos skausmais, pvz., nerimu.

Išvados 1. Netradicinė ir alternatyvi terapija daug dažniau naudojama migrena sergančių ar kitus stiprius galvos skausmus patiriančių JAV gyventojų. Tik nedaugelis respondentų nurodo naudojantys šią terapiją konkrečiai galvos skausmams/ migrenai gydyti. 2. Iš visų netradicinės ir alternatyvios medicinos priemonių dažniausiai naudojamasi proto ir kūno terapija. 3. Tik mažiau nei pusė asmenų, patiriančių galvos skausmus, aptaria taikomus netradicinius gydymo metodus su savo gydytoju ar kitu sveikatos priežiūros specialistu, todėl kyla grėsmė, kad ne tik nebus paaiškinta galima nauda ar nurodyti metodai, galintys padėti, bet ir nebus atskleista galimos atskirų metodikų/preparatų tarpusavio sąveikos galimybė, ir gali kilti grėsmė besigydančiajam. 4. Atlikto tyrimo duomenys leidžia manyti, kad reikia tikslesnių atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kurie leistų suprasti potencialią netradicinės ir alternatyvios terapijos naudą, mechanizmus, šalutinius poveikius, riziką suaugusiems žmonėms, patiriantiems migreninius ar kitus stiprius galvos skausmus.

Literatūra: 1. Wells R.W. et al. Complementary and alternative medicine use among adults with migracines/Severe headaches // Headache. – 2011, 51 (7), p. 1087–1097. 2. Victor T.W., Hu X., Campbell J.C., Buse D.C., Lipton R.B. Migraine prevalence by age and sex in the United States, A life–span study // Cephalalgia. – 2010, 30, p. 1065–1072. 3. Stovner L.J., Hagen K. Prevalence, burden, and cost of headache disorders // Curr Opin Neurol. – 2006, 19, p. 281–285. 4. Leonardi M., Raggi A., Bussone G., D’Amico D. Health–related quality of life, disability and severity of disease in patients with migraine attending to a specialty headache center // Headache. – 2010, 50, p. 1576–1586. 5. Hawkins K., Wang S., Rupnow M. Direct cost burden among insured US

2011 m. Nr. 3 (54)

employees with migraine // Headache. –2008, 48, p. 553–563. 6. Rossi P., Di Lorenzo G., Malpezzi M.G. et al. Prevalence, pattern and predictors of use of complementary and alternative medicine (CAM) in migraine patients attending a headache clinic in Italy // Cephalalgia. – 2005, 25, p. 493–506. 7. Eisenberg D.M., Kessler R.C., Van Rompay M.I. et al. Perceptions about complementary therapies relative to conventional therapies among adults who use both, Results from a national survey // Ann InternMed. – 2001, 135, p. 344–351. 8. Wells R.E., Phillips R.S., Schachter S.C., McCarthy E.P. Complementary and alternative medicine use among US adults with common neurological conditions // J Neurol. – 2010, 257, p. 1822–1831.

Nervų ir psichikos ligos

17


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i

Epidemiologinis šizofrenija sergančių pacientų metabolinių sutrikimų tyrimas Gyd. Zita Alseikienė Medicinos centras „Neuromeda“

METEOR (angl. Epidemiological study for the evaluation of metabolic disorders in schizophrenic patients) tyrimo metu buvo nagrinėjamas diabeto ir kitų metabolinių sutrikimų paplitimas sergančiųjų šizofrenija ir vartojančių vaistus nuo psichozės (VNP) tarpe. Kitas tyrimo tikslas buvo šios pacientų grupės metabolinio sutrikimo rizikos veiksnių nustatymas.

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Tyrimo aprašymas Šis epidemiologinis tyrimas buvo atliekamas Europoje. Jame dalyvavo 12 šalių psichiatrai, tarp jų ir Lietuvos. Tyrimas truko nuo 2006 m. lapkri-

Lentelė. METEOR tyrimo metu vertinti metaboliniai ir kiti sutrikimai Sutrikimas Sutrikusi glikemija nevalgius

Hiperinsulinemija Dislipidemija

Nutukimas Pilvinis nutukimas Hipertenzija

Metabolinis sindromas*

Sutrikimo vertinimo kriterijai Vienas iš žemiau nurodytų kriterijų: • Glikemija nevalgius >5,5 mmol/l • Gydymas insulinu ar geriamaisiais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais Insulino koncentracija kraujo serume ≥12 mTV/l Vienas iš žemiau nurodytų kriterijų: • Bendras cholesterolis >5,1 mmol/l • DTL >1 mmol/l vyrams ir >1,2 mmol/l moterims • Apolipoproteinas B >120 mg/dl • Trigliceridai >1,7 mmol/l • Dislipidemijos gydymas Kūno masės indeksas >30 kg/m2 Liemens apimtis ≥102 cm vyrams arba ≥88 cm moterims Vienas iš žemiau nurodytų kriterijų: • Sistolinis kraujo spaudimas ≥130 mmHg • Diastolinis kraujo spaudimas ≥85 mmHg • Gydymas antihipertenziniais vaistais Mažiausiai trys iš žemiau nurodytų kriterijų: • Pilvinis nutukimas • Trigliceridai >1,7 mmol/l arba skiriamas gydymas • DTL >1 mmol/l vyrams ir >1,2 mmol/l moterims arba skiriamas gydymas • Hipertenzija (≥130 mmHg sistolinis arba ≥85 mmHg diastolinis AKS) arba antihipertenzinių medikamentų vartojimas • Sutrikusi glikemija nevalgius

* Nacionalinė švietimo apie cholesterolį programa (angl. NCEP, National Cholesterol Education Program) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001, vol. 285, p. 2486–2497.

18

Nervų ir psichikos ligos

čio iki 2007 m. rugpjūčio mėn. Buvo pasirenkami vyresni nei 18 metų pacientai, sergantys šizofrenija ar šizoafektiniu sutrikimu, kurie mažiausiai 3 mėnesius vartojo tipinius arba atipinius VNP ir kuriems įtraukimo į tyrimą metu nebuvo ūminio šizofrenijos epizodo ar ūminės somatinės ligos. Kiekvienas tyrėjas pacientus į tyrimą galėjo įtraukti per 6 mėnesių laikotarpį. Pirmo vizito metu buvo įvertinti sociodemografiniai duomenys, gyvensenos veiksniai, dabartinis ir ankstesnis psichozės gydymas, gretutinės ligos, šeiminė psichiatrinė, širdies ir kraujagyslių ligų bei metabolinių sutrikimų anamnezė, pamatuotas ūgis, svoris, kraujo spaudimas gulint ant nugaros, liemens ir klubų apimtis. Kitą savaitę po pirmo vizito buvo tiriamas kraujas nevalgius, o kai kuriuose centruose – atliekamas gliukozės tolerancijos mėginys. Visi kraujo mėginiai buvo analizuojami centrinėje laboratorijoje (Belgijoje), kur tirta gliukozės, insulino, glikuoto hemoglobino (HbA1c), apolipoproteino B, trigliceridų, bendro cholesterolio ir didelio tankio lipoproteinų (DTL) koncentracija kraujyje. Tyrimo metu vertintos patologijos ir jų vertinimo kriterijai aprašyti lentelėje. Iš viso buvo įvertinta 2270 pacientų (iš jų – 195 Lietuvoje). Jų vidutinis amžius buvo 41 metai (pasiskirstymas nuo 18 iki 87 metų) ir kiek daugiau vyrų (54 proc.) nei moterų. 23,7 proc. tirtų pacientų vartojo tipinius, o 76,3 proc. – atipinius anti­ psichotikus. Iš tipinių VNP dažniausiai vartojamas buvo haloperidolis (47,3 proc.), po maždaug 15 proc. – zuklopentiksolis, flufenazinas ir flupentiksolis. Tarp atipinių antipsichotikų populiariausi buvo risperidonas (25,2 proc.), olanzapinas (22,6 proc.), klozapinas (19 proc.), amisulpridas (16,8 proc.), kvetiapinas (11,8 proc.). 2011 m. Nr. 3 (54)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i

70 60 50 40 30 20 10 s ma dro

en oli

nis

sin

ert Me tab

as dim un

Hip

au svo rio

utu is n vin

zija

u gim

as kim

as im tuk Nu

mi ide lip Dis

ke mi

ja

ne

val

giu

ja

s

0

Nu sisk

Tarp tyrime dalyvavusių pacientų 3,8 proc. jau buvo nustatyta CD diagnozė, iš jų 0,3 proc. – 1 tipo ir 3,5 proc. – 2 tipo. Tyrimo metu 3,3 proc. pacientų, kuriems nebuvo diagnozuotas CD, gliu-

80

Pil

Cukrinis diabetas (CD) ir antipsichotikai

1 pav. METEOR tyrimo metu tirtų sutrikimų pasireiškimo dažnis klasikiniais ir atipiniais VNP gydytų šizofrenija sergančių pacientų grupėse Pasireiškimo dažnis procentais (%)

METEOR tyrimo metu buvo nagrinėjama politerapijos įtaka įvairių metabolinių sutrikimų pasireiškimui. Vartojantieji kelis VNP, tarp jų ir atipinius neuroleptikus, dažniau kenčia nuo metabolinio sindromo, nutukimo, trigliceridų kraujyje padidėjimo ir hipertenzijos. Metabolinis sindromas vartojantiesiems politerapiją pasireiškia 1,66 karto dažniau nei vartojantiesiems klasikinių VNP (o vartojantiesiems vien atipinių VNP pasireiškia beveik tokiu pat dažniu, kaip ir vartojantiesiems tipinių VNP). Nutukimas: politerapijos grupėje – 1,59 karto, o atipinių VNP grupėje – 1,22 karto dažnesnis nei klasikinių VNP grupėje. Trigliceridų padidėjimas vienodai dažnai sutinkamas tipinių ir atipinių VNP grupėse, bet politerapijos grupėje – 1,65 karto dažniau. Hipertenzija, kuri buvo dažnesnė tipinių, o ne atipinių VNP grupėje, sutinkama net 1,87 karto dažniau politerapijos grupėje negu gydant vien klasikiniais VNP.

7,1 proc. šizofrenija sergančių pacientų jau anksčiau buvo nustatyta dislipidemijos diagnozė. Anksčiau nediagnozuoti lipidų apykaitos sutrikimai nustatyti dar 54,3 proc. tyrime dalyvavu-

gli

Politerapijos įtaka metaboliniams sutrikimams

Dislipidemija

rik usi

Tyrimo metu stebėtas įvairių lentelėje išvardytų sutrikimų paplitimas tarp klasikinius ir atipinius VNP vartojančių pacientų. Didesnių skirtumų tarp šių grupių nepastebėta, išskyrus statistiškai reikšmingą dviejų žymenų skirtumą: paciento pastebėtas svorio augimas (jis dažnesnis tarp vartojusių atipinių VNP) ir hipertenzija (dažnesnė tarp vartojusių tipinių VNP). Įvairių tirtų sutrikimų pasireiškimo dažnumas ir skirtumai tarp klasikinių ir atipinių VNP parodyti 1 pav.

kozės kiekis kraujyje buvo daugiau kaip 7 mmol/ l. Be to, 21,3 proc. tyrime dalyvavusių pacientų nustatyta sutrikusi glikemija nevalgius (gliukozės kiekis nevalgius buvo tarp 5,5 ir 7 mmol/l). Jei diabetui būdingų simptomų nėra, tai vienas glikemijos tyrimas negali būti laikomas kriterijumi diagnozei nustatyti. Tokiu atveju diagnozė patvirtinama pagal du ar daugiau, tačiau ne tą pačią dieną atliktus tyrimus, rodančius patologinę glikemiją.

Sut

Tyrimo rezultatai

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Klasikinių VNP grupė Atipinių VNP grupė

2 pav. Monoterapijos ir politerapijos įtaka metabolinių sutrikimų pasireiškimo dažniui (sutrikimų dažnis gydant klasikiniais VNP prilygintas 1) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Metabolinis Metabolinis Nutukimas Nutukimas Gliukozės Gliukozės Trigliceridai Trigliceridai Bendras Bendras Hipertenzija Hipertenzija sindromas sindromas Atipiniai Politerapija kiekis kiekis >1,7 mmol/l >1,7 mmol/l cholesterolis cholesterolis Atipiniai Politerapija Atipiniai Politerapija VNP nevalgius nevalgius Atipiniai Politerapija >5,1 mmol/l >5,1 mmol/l VNP VNP ≥5,5 mmol/l ≥5,5 mmol/l VNP Atipiniai Politerapija Atipiniai Politerapija VNP VNP

2011 m. Nr. 3 (54)

Nervų ir psichikos ligos

19


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i sių pacientų: 36 proc. iš jų buvo padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje, 24,6 proc. – DTL, 10,4 proc. – apolipoproteinas B ir 28,1 proc. – trigliceridai. Dislipidemija buvo sutinkama vienodai dažnai tiek klasikinius, tiek atipinius VNP vartojusių pacientų grupėse. Politerapijos grupėje dislipidemija buvo daug dažnesnė negu pacientams, gydytiems monoterapija.

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Nutukimas ir svorio augimas

20

Moterų, kurios vartojo atipinių VNP, kūno masės indeksas (KMI) >25 kg/m2 (t.y. antsvoris arba nutukimas) statistiškai patikimai (p=0,01) buvo dažniau sutinkamas negu netipinių VNP grupėje. Šių skirtumų nebuvo tarp vyrų. Apie trečdalis tiek vyrų, tiek moterų turėjo antsvorio (KMI >25 kg/m2), o apie ketvirtis – buvo nutukę (KMI >30 kg/m2) abiejose grupėse. Nutukimas buvo dažniau sutinkamas politerapija gydomų pacientų grupėje. Paklausti apie svorio augimą, 36,6 proc. pacientų klasikinių ir 49,5 proc. atipinių VNP grupėse skundėsi svorio augimu per paskutinius metus. Vidutiniškai svoris užaugo tipinių VNP grupėje 5 kg, o atipinių – 6 kg per metus.

Hipertenzija 10,9 proc. tyrimą pradėjusių pacientų jau buvo diagnozuota arterinė hipertenzija. Dar 32,5 proc. pacientų pasireiškė ribinė hipertenzija, kai tyrimo metu buvo nustatytas padidėjęs kraujospūdis, nors anksčiau hipertenzija nebuvo diagnozuota. Hipertenzijos dažnumas reikšmingai buvo didesnis klasikinių VNP vartojusių pacientų grupėje, palyginti su atipinių VNP vartojusiais pacientais. Dar dažniau hipertenzija pasireiškė politerapija gydomiems pacientams.

Metabolinis sindromas Apie trečdalio pacientų tiek klasikinių, tiek atipinių VNP grupėje būklė atitiko NCEP metabolinio sindromo kriterijus (žr. lentelę). Metabolinis sindromas buvo dažnesnis gydant politerapija.

Apibendrinimas • Kaip parodė Meteor tyrimas, metaboliniai sutrikimai yra paplitę tarp sergančiųjų šizofrenija ir labai dažnai nediagnozuojami. Sergantieji psichikos ligomis dažnai reguliariai nesilanko pas šeimos gydytoją, taip psichiatras tampa pagrindiniu gydytoju, atsakingu ne tik už psichinę, bet ir somatinę paciento būklę. • Remiantis tyrimo duomenimis, apie trečdaliui sergančių šizofrenija nustatomas padidėjęs Nervų ir psichikos ligos

Metabolinis sindromas Prof. dr. Virginija Adomaitienė LSMU MA Psichiatrijos klinika

Metaboliniam sindromui būdingi tokie sutrikimai, kaip arterinė hipertenzija, II tipo cukrinis diabetas, išeminė širdies liga, dislipidemija, abdominalinis (juosmeninės dalies) nutukimas, hiperurikemija. Metabolinio sindromo sąvoka palaipsniui plečiasi ir pastaruoju metu apima ne tik lipidų apykaitos sutrikimus, bet ir mikroalbuminuriją, moterų hiperandrogenemiją, miokardo hipertrofiją, fibrinogeno kiekio kraujyje padidėjimą, simpatinės nervų sistemos aktyvaciją. Vienas iš metabolinį sindromą sąlygojančių veiksnių yra antipsichotinių vaistų vartojimas. Naujųjų antipsichotikų polinkis sukelti kliniškai reikšmingą svorio didėjimą, o to rezultate ir metabolinį sindromą, yra patvirtintas tyrimų. Moksliniuose tyrimuose nustatyta, kad nutukimas yra susijęs su poveikiu dopamino D2 receptoriams. Svorio didėjimui svarbų vaidmenį turi serotonerginis kai kurių antipsichotikų poveikis, o serotonerginės neurotransmisijos pokyčiai yra glaudžiai susiję su svoriu ir maisto vartojimu. kraujospūdis, todėl reikėtų jį dažniau pamatuoti. • Daugiau kaip pusei pacientų nustatytas padidėjęs lipidų kiekis kraujyje. Lipidograma – tai keturių tyrimų kompleksas, kurį sudaro bendrojo cholesterolio, DTL cholesterolio (didelio tankio lipoproteinų), MTL cholesterolio (mažo tankio lipoproteinų) ir trigliceridų (TG) koncentracijos nustatymas kraujo serume. Visus lipidų tyrimus reikia atlikti 8–12 val. nevalgius, 3 dienas nevartojus alkoholio. • Kartu su lipidograma naudinga atlikti gliukozės kiekio kraujyje tyrimą nevalgius (CD paplitimas – 7,1 proc., iš šio skaičiaus pusei CD buvo nediagnozuotas anksčiau. Dar 21,3 proc. pacientų nustatyta sutrikusi glikemija nevalgius). • Tikslinga pacientus reguliariai pasverti, labiau atkreipiant dėmesį į vartojančiuosius atipinius VNP ir ypač – politerapijos atvejais. • Vartojantiesiems kelis antipsichotikus dažniau nustatomas metabolinis sindromas, nutukimas, hipertrigliceridemija ir hipertenzija. Parengta pagal „Sanofi Aventis METEOR“ tyrimo ataskaitą (2008 m. sausio mėn.)

2011 m. Nr. 3 (54)


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i

Medikamentinio gydymo įtaka seksualinei funkcijai Gyd. Mindaugas Jasulaitis Medicinos centras „Neuromeda“

Seksualinis elgesys yra būtinas, kad išliktų žmonija. Deja, žmonių seksualinė elgsena yra vis labiau veikiama cheminių medžiagų, pradedant su pramone susijusia tarša ir baigiant įvairių vaistų, veikiančių seksualinę funkciją, vartojimu. Vieni dažniausiai seksualines disfunkcijas sukeliančių veiksnių yra piktnaudžiavimas įvairiomis cheminėmis medžiagomis ir gydytojo paskirtų vaistų vartojimas.

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Seksualinės problemos ir dažniausiai jas sukeliantys veiksniai Seksualinės problemos apima: • seksualines disfunkcijas, t.y. problemas, susijusias su geismu, sužadinimu, orgazmu ir skausmingais lytiniais santykiais; • lytinės savijautos sutrikimus, tokius kaip transeksualizmas ir transversizmas; • kompulsinę lytinę elgseną, tokią kaip parafininė ar neparafininė seksualinė priklausomybė.

Svaiginimosi įvairiomis cheminėmis medžiagomis įtaka seksualinei funkcijai Žmonėms, kurie reguliariai piktnaudžiauja bet kokios rūšies medžiagomis, yra labai padidėjusi seksualinių problemų išsivystymo rizika. Keletas klinikinių tyrimų patvirtino, kad intoksikacija alkoholiu padidina subjektyviai jaučiamą sužadinimą, o fiziologinį sužadinimą slopina. Rūkymas gali būti įtikinamai susijęs su erekcijos sutrikimais. Nuolatinis marihuanos vartojimas gali

1 lentelė. Medžiagų, vartojamų pasilinksminimų metu, poveikis seksualinei funkcijai Medžiaga

Nepageidaujami poveikiai, susiję su seksualine funkcija

Pasilinksminimo metu vartojamos medžiagos Alkoholis

Sumažėjęs libido, sutrikusi erekcija, ejakuliacijos sunkumai, sumažėjusi lubrikacija, skausmingi lytiniai santykiai

Nikotinas

Sutrikusi erekcija

Kokainas

Sumažėjęs arba padidėjęs libido, erekcijos sutrikimas, ejakuliacijos sunkumai

Amfetaminas

Padidėjęs libido, sunkiau pasiekiamas orgazmas, erekcijos sutrikimas

Marihuana

Padidėjęs libido (duomenys prieštaringi)

Ekstazis

Erekcijos sutrikimas, sunkiau pasiekiamas orgazmas

Lakieji nitratai

Erekcijos sutrikimai, pailgėjęs orgazmas

22

Nervų ir psichikos ligos

slopinti seksualinį troškimą. Raminamieji vaistai, tokie kaip benzodiazepinai, slopina seksualinį funkcionavimą. Stimuliuojamųjų medžiagų, tokių kaip amfetaminas ar kokainas, vartojimas pirmiausia gali sustiprinti potraukį ir sužadinimą, bet, nuolat vartojant, dažnai gali paskatinti libido sumažėjimą ir impotenciją. Opiatai, tokie kaip heroinas, kodeinas, metadonas ar oksikodonas, gali sumažinti libido, trikdyti erekciją, ejakuliaciją ir orgazmo pasiekimą. Svarbu ir tai, kad dauguma medžiagų, kuriomis piktnaudžiaujama, ypač alkoholis, gali padidinti seksualinę riziką ir prievartos tikimybę. Vien paaiškinimas, kaip pikt­ naudžiavimas tam tikromis medžiagomis veikia paciento seksualinį gyvenimą, gali motyvuoti laikytis abstinencijos. Susilaikymas nuo svaiginimosi cheminėmis medžiagomis nuo jų priklausomiems pacientams yra vienas veiksmingiausių pirmiausia pasirenkamų gydymo metodų esant potraukio, sujaudinimo ar orgazmo problemoms. 1 lentelėje pateikti būdingiausi seksualinės funkcijos sutrikimai piktnaudžiaujant psichoaktyviosiomis medžiagomis.

Receptiniai vaistai Ne tik piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis, bet ir daug gydytojų paskiriamų receptinių vaistų gali trikdyti seksualinį funkcionavimą.

Psichiatrinėje praktikoje vartojami vaistai Psichikos sutrikimams gydyti skirti vaistai yra vieni tarp dažniausiai išrašomų ir plačiausiai vartojamų medikamentų. Iš jų dažniausiai skiriami naujieji antidepresantai. Jie vartojami ne tik depresijai ar nerimo sutrikimams gydyti, bet taip pat skiriami fibromialgijai, premenstruaciniam sindromui ar lėtiniam skausmui gydyti. Tyrimai 2011 m. Nr. 3 (54)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

2 lentelė. Nepageidaujami poveikiai, susiję su seksualine funkcija, būdingi bendroje medicinos praktikoje vartojamiems vaistams Vaistas

Nepageidaujami poveikiai, susiję su seksualine funkcija

Opiatai Metadonas

Sumažėjęs libido, erekcijos sutrikimas, ejakuliacijos sunkumai, sunkiau pasiekiamas orgazmas

Morfinas

Sumažėjęs libido, impotencija

Kraujo spaudimą mažinantys vaistai (beta adrenoblokatoriai) Propranololis

Sumažėjęs libido, impotencija, skausminga ejakuliacija

Atenololis

Impotencija

Metoprololis

Impotencija

Labetalolis

Sumažėjęs libido, impotencija, erekcijos sutrikimas, ejakuliacijos sunkumai, priapizmas (ilgalaikė skausminga erekcija)

Timololis

Sumažėjęs libido, impotencija

Kraujo spaudimą mažinantys vaistai (kalcio kanalų blokatoriai) Nifedipinas

Priapizmas

Verapamilis

Impotencija

Diltiazemas

Seksualinė disfunkcija

Amlodipinas

Seksualinė disfunkcija

Kraujo spaudimą mažinantys vaistai (simpatolitikai) Klonidinas

Sumažėjęs libido, impotencija, ejakuliacijos sunkumai

Metildopa

Sumažėjęs libido, impotencija, ejakuliacijos sunkumai, ginekomastija

Kraujo spaudimą mažinantys vaistai (diuretikai) Hidrochlorotiazidas

Sumažėjęs libido, impotencija, makšties sausumas

Spironolaktonas

Sumažėjęs libido, impotencija, ginekomastija

Kraujo spaudimą mažinantys vaistai (angiotenzino receptorių blokatoriai) Irbesartanas

Sumažėjęs libido, impotencija

Kiti vaistai Digoksinas

Sumažėjęs libido, impotencija

Metoklopramidas

Sumažėjęs libido, impotencija

3 lentelė. Nepageidaujami poveikiai, susiję su seksualine funkcija, būdingi psichikos sutrikimams gydyti skiriamiems vaistams Vaistas

Nepageidaujami poveikiai, susiję su seksualine funkcija

Tipiniai antipsichotikai Chlorpromazinas

Sumažėjęs libido, erekcijos sutrikimas, ejakuliacijos sunkumai, priapizmas (ilgalaikė skausminga erekcija)

Flufenazinas

Seksualinė disfunkcija

Tioridazinas

Erekcijos sutrikimas, ejakuliacijos sunkumai, sunkiau pasiekiamas orgazmas, priapizmas

Haloperidolis

Erekcijos sutrikimas, skausminga ejakuliacija

Pimozidas

Sumažėjęs libido, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai

Atipiniai antipsichotikai Klozapinas

Priapizmas, sumažėjęs seksualinis potraukis, seksualinė disfunkcija

Ziprazidonas

Anorgazmija (negalėjimas patirti orgazmo)

Risperidonas

Sunkiau pasiekiamas orgazmas, priapizmas, makšties sausumas

Olanzapinas

Sumažėjęs libido, priapizmas

Kvetiapinas

Sumažėjęs libido, priapizmas

Antidepresantai (selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai, SSRI) Citalopramas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, ejakuliacijos sunkumai, erekcijos sutrikimas, makšties sausumas, priapizmas

Escitalopramas

Sumažėjęs libido, uždelstas orgazmas

2011 m. Nr. 3 (54)

Nervų ir psichikos ligos

23


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i

3 lentelės tęsinys. Paroksetinas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai, makšties sausumas

Fluoksetinas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai, makšties sausumas

Sertralinas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai, makšties sausumas

Fluvoksaminas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai, makšties sausumas

Antidepresantai (monoamino oksidazės inhibitoriai (MAOI) Izokarboksazidas

Sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai

Fenelzinas

Sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai, priapizmas

Tranilciprominas

Erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai

Selegilinas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai

Tricikliai antidepresantai Sumažėjęs libido, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai

Klomipraminas

Sumažėjęs libido, impotencija, ejakuliacijos sunkumai, žiovulio sukeliamas orgazmas

Dezipraminas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos sutrikimas

Doksepinas

Sumažėjęs libido, ejakuliacijos sunkumai

Imipraminas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Amitriptilinas

Nortriptilinas

Sumažėjęs libido, erekcijos sutrikimas

Kiti antidepresantai Bupropionas

Sumažėjęs libido

Duloksetinas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas

Trazadonas

Padidėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, ejakuliacijos sunkumai, priapizmas

Venlafaksinas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai, makšties sausumas

Mirtazapinas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai, makšties sausumas

Anksiolitikai (benzodiazepinai) Alprazolamas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai

Daizepamas

Sumažėjęs libido, sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos ir ejakuliacijos sunkumai

Lorazepamas

Sumažėjęs libido

Kiti anksiolitikai Bušpironas

Priapizmas

Nuotaikos stabilizatoriai

24

Barbitūratai

Sumažėjęs libido, erekcijos sutrikimas

Karbamazepinas

Erekcijos sutrikimas

Fenitoinas

Sumažėjęs lipido, erekcijos sutrikimas, priapizmas

Divalproinė rūgštis

Sumažėjęs lipido, sunkiau patiriamas orgazmas

Lamotriginas

Galimas seksualinės funkcijos pagerėjimas

Topiramatas

Sunkiau patiriamas orgazmas, erekcijos sutrikimas

Gabapentinas

Sunkiau patiriamas orgazmas, ejakuliacijos sunkumai

rodo, kad, vartodami šiuos medikamentus, apie pusė pacientų yra patyrę seksualinę disfunkciją. Viena iš dažniausių priežasčių, dėl kurios ligoniai nutraukdavo gydymą antidepresantais, buvo seksualinės funkcijos sutrikimai. 3 lentelėje pateikti dažniausi seksualinės funkcijos sutrikimai, pasireiškiantys vartojant psichikos sutrikimams gydyti skirtus vaistus. Nervų ir psichikos ligos

Apibendrinimas Atsižvelgiant į klinikinę patirtį, susijusią su seksualinės elgsenos farmakologija, galima teigti apie sisteminio požiūrio ir naujų gydymo metodų integracijos būtinybę. Kaip pavyks susidoroti su šiais iššūkiais, parodys ateitis. (Literatūros sąrašas – redakcijoje)

2011 m. Nr. 3 (54)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Valgymo sutrikimai: apžvalga ir paplitimas Valgymo sutrikimams (VS) būdingas kompleksas simptomų, gresiančių fiziniais, psichologiniais ir socialiniais padariniais. Nors pasitaiko ūminių fizinių komplikacijų, nervinė anoreksija (NA) ir nervinė bulimija (NB) dažniau pasireiškia kaip lėtinės psichikos ligos, lydimos reikšmingų sutrikimų (tokių kaip depresija, nerimo sutrikimas, alkoholizmas, fobijos, panikos sutrikimas ir potrauminio streso sutrikimas), arba sveikatos komplikacijos, tokios kaip širdies kraujagyslių ir nefrologinės problemos, skrandžio ir žarnų sistemos sutrikimai, skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, menstruacijų ir vaisingumo problemos, osteoporozė ir osteopenija, dantų ir odos pažeidimai (Fairburn ir Brownell, 2001). Dažnai vieno šeimos nario valgymo sutrikimas labai paveikia visos šeimos gyvenimą. Neretai nežinoma, kaip padėti sergančiam artimajam. Pagal dėl negalios prarandamus metus valgymo sutrikimai užima 15-tą vietą dažniausiai moterims invalidumą sukeliančių priežasčių dvidešimtuke (Vos et al., 2001). VS paplitimą sunku nustatyti dėl jų santykinio retumo, besikeičiančių ir netiksliai apibrėžtų diag­nostinių kriterijų, stengimosi nuslėpti ligą. Didžiausią dalį populiacijoje sudaro persivalgymu sergantys žmonės – apie 7–8 proc., NB – 2–3 proc. ir mažiausią sergantys anoreksija – apie 1 proc. NA yra trečia pagal dažnumą lėtinė paauglių liga. Net 12–15 proc. moteriškos lyties studentų serga valgymo sutrikimais. NA sudaro tik mažą dalį valgymo sutrikimais sergančių pacientų. Diagnostiškai NA dalis persidengia su NB, ir pastarosios apie 50 proc. palaipsniui pereina į persivalgymus bei laipsniškai kylantį svorį. Vadinamasis paprastas nutukimas daugiau būna dėl per gausaus bendro valgymo, o ne dėl persivalgymo priepuolių. Mirtingumas nuo NA yra didžiausias iš visų paauglystėje patiriamų psichikos sutrikimų. Neigiami fiziniai dietos laikymosi, svorio praradimo ir dirbtinai susikelto vėmimo, vidurių laisvinamųjų vaistų ar diuretikų vartojimo padariniai yra akivaizdūs ir kartais gali baigtis mirtimi. Jokia kita psichinė liga neturi tokio didelio mirčių skaičiaus. Ilgalaikių (apie 20 m.) tyrimų duomenimis, mirtingumas siekia 13–20 proc. Liūdna, tačiau ir Lietuvoje jau yra ne vienas mirtinas šios ligos atvejis.

Brigita Baks Psichiatrėpsichoterapeutė Vilniaus PSC, universitetinio valgymo sutrikimų centro vedėja www.valgymosutrikimai.lt

biologine, sociokultūrine, psichologine, šeimos teo­ rijomis. Genetiniai dvynių tyrimai parodė, kad šie sutrikimai gali būti paveldimi. Socialinės teorijos nagrinėja visuomenės požiūrio į kūną įtaką. Spaudoje pernelyg pabrėžiama fizinė išvaizda, liesumas dirbtinai siejamas su sėkmės įvaizdžiu, nuvertinant individualias asmenybės savybes, sugebėjimus. Tačiau tik 1 proc. populiacijos moterų natūraliai atitinka reklamos ir spaudos siūlomą įvaizdį.

Gydymas Valgymo sutrikimų gydymas yra kompleksinis ir labai sudėtingas ne tik dėl daugybės komplikacijų, bet ir dėl paciento pagalbos neigimo. Tačiau gali būti, kad ir suvokiantiems skubios pagalbos svarbą pacientams paniška baimė vėl priaugti svorio neleidžia elgtis kitaip. Dėl mažo svorio nulemto pasikeitusio mąstymo, kognityvinių sugebėjimų pacientai nėra pajėgūs iki galo suvokti savo valgymo įpročių absurdiškumą, organizmui daromą Pav. Svorio augimas

NA

NB

Persivalgymo sutrikimas

Nutukimas

Valgymo sutrikimų priežastys Valgymo sutrikimų priežastys ir raida yra labai įvairios, todėl ir jų kilmė nagrinėjama remiantis 2011 m. Nr. 3 (54)

Svorio augimas

Nervų ir psichikos ligos

25


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

26

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i žalą, o ir nuostata sirgti sunkina jų gydymą. Net terminalinės kacheksijos stadijoje gali išlikti noras būti „tikra anorektike“.

botas maisto vartojimas dar gali būti antriniai smegenų auglio požymiai.

Nervinė anoreksija

NB būdingi pasikartojantys persivalgymo priepuolių epizodai ir kompensacinis elgesys (vėmimas, vidurių laisvinamųjų vaistų, diuretikų, tiroksino, narkotinių medžiagų vartojimas, badavimas arba pernelyg intensyvus sportavimas), siekiant išvengti svorio augimo. Persivalgymą lydi subjektyvus kontrolės praradimo jausmas valgymo metu. Kaip ir sergant NA, savęs vertinimas itin priklauso nuo kūno formų ir svorio. Gali būti, kad, prieš išsivystant NB, pacientas jau buvo patyręs anoreksijos epizodą. NA visada persergama anksčiau nei NB. Nuo NB kenčiantys žmonės linkę slėpti savo elgesį ir neskuba ieškoti pagalbos, nors ir daro tai mieliau nei sergantieji NA. Sergantis šia liga pacientas save vertina prasčiau nei kenčiantis nuo NA. Mat persivalgymą ir kompensacinių priemonių naudojimą dažnai lydi stiprus kaltės ir gėdos jausmas. Šias emocijas neretai sukelia smerkiantys artimųjų ar net gydytojų atsiliepimai apie kompensacinį elgesį. Asmens ambivalentiškas nusiteikimas gydymo atžvilgiu dažnai kyla iš baimės, kad teks liautis vėmus ar piktnaudžiavus vidurių laisvinamaisiais vaistais ir susidurti akis į akį su persivalgymo priepuolių pasekmėmis, t.y. su stipriai padidėjusiu kūno svoriu. Sergant NB nepavyksta nuolat laikytis dietos, nes ji pertraukiama persivalgymo priepuolių epizodų. Nepaisant persivalgymų, asmuo sugeba išlaikyti norimą svorį, kuris gali būti ir visiškai normalus, tačiau paprastai susidaro žalingas ne­ sėkmingo dietos laikymosi, persivalgymo priepuolių ir kompensacinio elgesio ratas, besisukantis diena iš dienos. Toks elgesys paveikia kasdienį gyvenimą. Visos mintys neišvengiamai sukasi apie maistą, ir gyvenimas virsta nuolatiniu valgio pirkimu, vartojimu ir mėginimu atsikratyti suvalgyto maisto. NB labai dažnai lydi nuotaikų svyravimas, baimė bei nerimas. Pasišlykštėjimas persivalgymu ir kompensaciniu elgesiu gali pasireikšti neapykanta sau. NB sergantiems žmonėms dažnai būdingas nepakankamas savęs vertinimas, o fizinis pasi­ šlykštėjimas savimi kai kuriais atvejais gali būti praeityje patirtos fizinės ar seksualinės prievartos pasekmė. Neretai pasitaiko savęs žalojimas – kūno draskymas nagais ar pjaustymas. Nemažai nuo NB kenčiančių žmonių yra patyrę tarpasmeninių santykių sunkumų, o jų impulsų kontrolė yra nepakankama. Kai kurie linkę piktnaudžiauti alkoholiu ar narkotikais.

NA yra sutrikimas, kuriam būdingos nuolatinės pastangos išlaikyti mažą svorį, baiminantis sustorėti arba siekiant lieknumo. Svoris šiuo atveju būna bent 15 proc. mažesnis nei normalus, o KMI – mažesnis nei 17,5. Vaikams ir paaugliams ši diagnozė gali būti nustatyta tuo atveju, jei jie nepriauga reikiamo svorio, atitinkančio jų lytinės brandos tarpsnį, t.y. kai svoris per mažas ne dėl jo praradimo. Vyresnio amžiaus paaugliams ir suaugusiesiems palyginti nesunku nustatyti tipišką NA pasireiškimo formą. Pagrindine kliūtimi nustatant diagnozę gali tapti paties sergančiojo pastangos nuslėpti savo motyvus, simptomus ir elgesį. Tad specialisto sugebėjimas įtraukti pacientą į palaikantį, empatinį pokalbį yra lemiamas veiksnys, suteikiantis pacientui galimybę atskleisti savo baimes dėl svorio, papasakoti apie dietos laikymąsi, susikeliamą vėmimą arba piktnaudžiavimą laisvinamaisiais vaistais, diuretikais, pernelyg intensyvų sportavimą, žalojimąsi. Nustatant diagnozę moterims, toks antrinis simptomas, kaip mėnesinių nebuvimas arba kiti fiziniai badavimo požymiai, visada turėtų įspėti vidaus ligų gydytoją apie galimą diagnozę. Normaliam menstruaciniam ciklui reikia, kad kūno masę sudarytų ne mažiau kaip 10 proc. riebalų. Valgymo sutrikimo metu prarandamas riebalinis audinys, sumažėja estrogenų. Tyrimai rodo, kad leptinas taip pat svarbus lytinio brendimo ir menstruacinio ciklo reguliavimui. Esant NA, šio baltymo kiekis būna mažesnis nei bendroje populiacijoje. Sudėtingiau nustatyti diagnozę vaikams ir jaunesnio amžiaus paaugliams, nes galimi diagnozavimo kriterijai nėra pakankamai ryškūs. Svarbūs giminaičių ar draugų liudijimai. Atskirais atvejais stebėjimai hospitalizavimo metu gali padėti išaiškinti būdingą netinkamą elgesį. Fizinė apžiūra padeda įvertinti išsekimo lygį, gali būti papildomai atliekami šie tyrimai: hematologinis testas, EKG, rentgenologiniai ir ultragarso tyrimai. Diagnostinių sunkumų kyla apžiūrint ligonius, kuriems būdingi lydintieji fiziniai sutrikimai, tokie kaip cukrinis diabetas, lėtinės žarnyno ar skydliaukės ligos. Svorio netekimą, pasitaikantį sergant depresija, paprastai galima atskirti nuo valgymo kontrolės nervinės anoreksijos atveju. Tačiau svorio praradimas, persirgus virusine liga ar kitu varginančiu sindromu, kai svoris krenta dėl to, kad mažiau valgoma, retkarčiais gali būti klaidingai palaikytas NA simptomu. Svorio netekimas ir riNervų ir psichikos ligos

Nervinė bulimija

Tęsinys – kitame numeryje. (Literatūros sąrašas – redakcijoje)

2011 m. Nr. 3 (54)


N au jienos iš U ž sienio spa u dos Straipsnis parengtas pagal žurnalo

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

medžiagą

Naujoviška terapija melatonino pagrindu – pažangi depresijos gydymo galimybė Nors gydymas antidepresantais laikomas veiksmingu, didžioji depresija išlieka viena dažniausių neįgalumo ir pirmalaikės mirties priežasčių. Esami vaistai yra efektyvūs, tačiau kartu turi ir didelių trūkumų. Naujausi esminio ryšio tarp chronobiologijos ir didžiosios depresijos atradimai verčia rimtai susitelkti į šią sritį. Straipsnyje yra apibendrinamas ryšys tarp sutrikusios chronobiologijos ir depresijos išsivystymo, peržvelgiamos naujos depresijos gydymo strategijos, kurios veikia cirkadinę sistemą. Ypač norime išskirti agomelatiną, kuris yra melatonino receptorių agonistas ir selektyvus serotonerginių receptorių (5–HT2C) antagonistas. Tai vienintelis vaistas, pasižymintis chronobiotiniu poveikiu bei įrodytu antidepresiniu ir anksiolitiniu veikimu.

Gydymo antidepresantais ir psichologinės pagalbos nauda yra neabejotina. Tai rodo mažėjantis savižudybių skaičius, didėjantis pacientų darbingumas, sumažėjęs antrinis alkoholio ir kitų psichoaktyvių medžiagų vartojimas, depresijos ir nerimo sutrikimų destigmatizacija. Sergantiesiems sunkia depresija labai svarbi ilgalaikio gydymo galimybė ir vartojamo antidepresanto saugumas. Nepaisant kliniškai skirtingo naujesnių antidepresantų veiksmingumo ir toleravimo, jų poveikio taikiniai išlieka monoaminai (serotoninas, norepinefrinas ar dopaminas). Deja, daugelis šių medikamentų sukelia nepageidaujamų poveikių cirkadiniam ritmui ir miego architektūrai. Chronobiologijos supratimas padeda įvertinti suardytų dienos ciklų svarbą paciento savijautai ir naujo melatonino analogo agomelatino, pasižyminčio antidepresiniu veikimu, klinikinę naudą.

Cirkadiniai sutrikimai sergant depresija Cirkadinė organizmo sistema palaiko miego ir būdravimo ciklą, geros savijautos pojūtį, koordinuoja termoreguliaciją, endokrininių ir imuninių sistemų veiklą. Cirkadiniai ritmai sutrinka įvairių neuropsichiatrinių būklių metu (psichozės, infekcinės ligos, lėtinio nuovargio ar skausmo sindromas). Tai būdinga sergant didžiąja ar atipine depresija, sezoniniu ir bipoliniu afektiniu sutrikimu. 2011 m. Nr. 3 (54)

Vesta Steiblienė LSMU MA Psichiatrijos klinika, Psichofiziologijos ir reabilitologijos institutas

Cirkadinių ritmų sutrikimą rodo šie depresijai būdingi simptomai: • vėlyva miego pradžia, • ankstyvas rytinis prabudimas, • rytinis nuotaikos ir aktyvumo nebuvimas, • nuovargio pojūtis dienos metu. Sergantiesiems depresija pasireiškia kelių tipų cirkadinių ritmų sutrikimai. Galimas fazių ankstėjimas (pav., B: ankstyva miego pradžia, ankstyvas prabudimas ir ankstyvesnis melatonino, kortizolio ir norepinefrino išsiskyrimas), fazių vėlavimas (pav., C: vėlyva miego pradžia, vėlyvas prabudimas, mažėjančios kūno temperatūros ir kortizolio koncentracijos svyravimų amplitudės), visiškas išsiderinimas (pav., D: išnyksta kūno temperatūros, melatonino ir kortizolio koncentracijos svyravimų bei miego ir būdravimo suderinamumas). Tada atsiranda kelių fazių miegas, dienos užsnūdimai, rytinis mieguistumas ir nuovargis, depresinė nuotaika ir aktyvumo sutrikimai. Polisomnografijoje matomi miego architektūros pakitimai (sutrumpėjęs lėtų bangų periodas, sumažėjusi greitų akių judesių miego fazės (REM) trukmė).

Chronobiologinis taikinys gydant depresiją Jau 50 metų antidepresantų taikiniai buvo monoaminų sistemos. Tricikliai antidepresantai per Nervų ir psichikos ligos

27


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Na u jienos iš Už sienio spa u dos

Pav. Sveikų individų cirkadiniai ritmai (A), fazių paankstinimas (B), fazių vėlavimas (C), vidinė desinchronizacija (D). Miego periodai yra pilki plotai, o paros laikas (val.) pažymėtas horizontalioje ašyje

38 37 36

1000 800 600 400 200

Plazmos melatonino koncentracija (pmol/l)

80 Plazmos kortizolio koncentracija (nmol/l)

Bazinė kūno temperatūra (°C)

A Sveikų individų cirkadiniai ritmai 70 60 50 40 30 20 10 0

Miego periodas

37 36

1000 800 600 400 200

Plazmos melatonino koncentracija (pmol/l)

38

Plazmos kortizolio koncentracija (nmol/l)

80

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Bazinė kūno temperatūra (°C)

B Fazių paankstinimas 70 60 50 40 30 20 10 0

37 36

Miego periodas

80 1000 800 600 400 200

Plazmos melatonino koncentracija (pmol/l)

38

Plazmos kortizolio koncentracija (nmol/l)

Bazinė kūno temperatūra (°C)

C Fazių vėlavimas 70 60 50 40 30 20 10 0

37 36

80 1000 800 600 400 200

Plazmos melatonino koncentracija (pmol/l)

38

Plazmos kortizolio koncentracija (nmol/l)

Bazinė kūno temperatūra (°C)

D Vidinė desinchronizacija

28

Miego periodas

Miego Miego periodas periodas

70 60 50 40 30 20 10

(A) Sveikiems individams melatonino išskyrimas prasideda 2 val. iki miego pradžios ir prieš pat naktinės kūno temperatūros žemėjimą. Kortizolio koncentracija plazmoje pasiekia žemiausią tašką vakare, ir pikas stebimas ryte, iš karto po prabudimo. (B) Fazių ankstėjimas: išlaikyti ryšiai tarp bazinės temperatūros, melatonino, kortizolio plazmos koncentracijos ir miego laiko cirkadinių ritmų, tačiau viskas yra santykinai ankstesniu laiku nei sveikiems individams. (C) Fazių vėlavimas: išlaikyti ryšiai tarp bazinės temperatūros, melatonino, kortizolio plazmos koncentracijos ir miego laiko cirkadinių ritmų, tačiau viskas yra santykinai vėlesniu laiku nei sveikiems individams. (D) Vidinė desin­ chronizacija: ryšiai tarp bazinės temperatūros, melatonino, ir kortizolio plazmos koncentracijos ir miego laiko cirkadinių ritmų pasislinkę tarpusavyje ir fazės visiškai išsiderinusios.

0

1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 0900 1200

Paros laikas (val.)

histamininius mechanizmus veikė miego pradžią ir miego trukmę, nors ir trumpino REM miegą. Dažniausiai vartojami antidepresantai serotonino atgalinio įsiurbimo inhibitoriai (SSRI) yra veiksmingi, bet dažnai suardo lėto miego bangų ir REM ciklus, dėl to tenka papildomai skirti migdomųjų ar atipinių antipsichotikų, turinčių migdomąsias ir nuotaikos stabilizatoriaus savybių. Hipnotikai Nervų ir psichikos ligos

sutrumpina užmigimo laiką, bet neveikia depresijos ir turi labai ribotą poveikį atkuriant normalią chronobiologiją. Gydymo antidepresantais tikslas – normalios chronobiologijos atkūrimas: ne tik miego ir būdravimo režimo, bet ir hormoninių (plazmos melatonino ir kortizolio svyravimų), fiziologinių (bazinės kūno temperatūros) ir kognityvinių funkcijų atnaujinimas, aktyvumo dienos metu atkūrimas. Žinomas teigiamas farmakologinio gydymo antidepresantais ir cirkadinių elgesio terapijų (miego deprivacijos, buvimo ryškioje šviesoje, miego fazės paankstinimo) derinio poveikis mažinant depresinius simptomus. Taip pat nustatyta nuotaikos stabilizatoriaus ličio poveikis cirkadinėms sistemoms ir jo sukeliami fazių pokyčiai. Depresijos gydymo veiksmingumo žymuo turėtų būti normalios chronobiologijos atnaujinimas, nes nesėkmingas normalaus miego ir būdravimo ritmo atkūrimas yra ankstyvo ligos atkryčio pranašas.

Ar melatoninas – antidepresantas? Melatoninas, sintetinamas kankorėžinėje liaukoje, labai giminingas MT1 ir MT2 receptoriams, esantiems pogumburio suprachiazmatiniame bran­duolyje. Jis dalyvauja homeostazinių sistemų, miego ir būdravimo ritmo ir temperatūros reguliacijoje. Sveikiems asmenims melatonino sekrecija stip­ ri naktį ir labai silpna dienos metu. Naktinis melatonino koncentracijos pakilimas kraujo plazmoje siejamas su didėjančiu polinkiu miegoti, mažėjančia kūno temperatūra ir mažėjančiu kognityviniu aktyvumu. Egzogeninis melatoninas, kaip maisto papildas, plačiai vartojamas JAV. Skiriant deramu laiku, ypač derinant su šviesos terapija, jis turi chrono­bio­tinių savybių ir gali paveikti cirkadinių fazių kitimą. Melatoninas didina polinkį miegoti, sutrumpina užmigimo laiką, mažina aktyvumą ir bazinę kūno temperatūrą. Šie poveikiai labai tinka nakčiai. Tačiau tyrimai rodo, kad melatoninas neturi antidepresinio poveikio, nes žmonėms depresijos gydymas vien tik melatoninu nebuvo veiksmingas. Sergantiesiems didžiąja depresija melatoninas atkuria miego ir būdravimo ritmą, pailgina miego trukmę, bet neturi antidepresinio veikimo.

Agomelatinas Siekiant chronobiotinio veikimo, buvo kuriami melatonino analogai. Agomelatinas yra unikalus kaip selektyvus MT1 ir MT2 receptorių agonistas 2011 m. Nr. 3 (54)


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

N au jienos iš U ž sienio spa u dos Cirkadinių ritmų svarba didelė Doc. Vita Danilevičiūtė VU MF Psichiatrijos klinikos vadovė

Depresija kamuoja daug žmonių. Paprastai suserga jauni darbingi žmonės, liga linkusi kartotis. Straipsnyje apžvelgiami ir nauji depresijos patofiziologijos aspektai, ir naujos gydymo galimybės. Cirkadinių rit­ mų svarba žmogaus organizmui yra didelė. Agomela­tinas yra dar viena nauja galimybė padėti sergantiems depresija. Jau šiuo metu sukaupta klinikinė patirtis rodo, kad galėsime padėti daliai tų depresija sergančių pacientų, kuriems vaistai nebuvo pakankamai efektyvūs. bei 5–HT2B ir 5–HT2C receptorių antagonistas. Šių poveikių sinergizmo dėka vaistui būdingas ne tik chronobiotinis, bet ir antidepresinis bei anksiolitinis veikimai (lentelė). Dėl antagonizmo 5–HT2C receptoriams jis sukelia dopamino ir norepinefrino koncentracijų padidėjimą prefrontalinėje žievėje. Antidepresinis vaisto veikimas remiasi ir necirkadiniais mechanizmais – sustiprėjusia smegenų neurotrofinio veiksnio BDNF (angl. brain-derived neurotrophic factor) gamyba, dėl ko pagerėja ­smegenų neuroplazmiškumas. Atliekant dvigubai aklus palyginamuosius depresijos tyrimus, agomelatinas buvo veiksmingas kaip venlafaksinas ir veiksmingesnis už fluoksetiną ir sertraliną. Reikšmingas miego žymenų pagerėjimas, įskaitant miego kokybės pagerėjimą, retesnius prabudimus ir nemigos epizodus, pati-

Lentelė. Melatonino ir melatonino analogų efektas Pavadinimas Hormonas Melatoninas Analogai Agomelatinas Ramelteonas Tasimelteonas TIK–301

Jungimasis prie Chronobiotinis receptorių efektas

Poveikis miegui

Antidepresinis efektas

MT1, MT2, MT3

+

+

MT1, MT2, 5–HT2C MT1, MT2 MT1, MT2 MT1, MT2

+

+

+

+ + +

+ + +

– – –

kimai labiau pasireiškė vartojant agomelatiną nei venlafaksiną. Ilgalaikio depresijos atkryčio prevencijos tyrimo metu po 10 mėnesių buvo 23,9 proc. atkryčių gydant agomelatinu, palyginti su 50 proc. vartojant placebą. Palyginti su kitais antidepresantais, agomelatinas veiksmingesnis gydant sunkesnio laipsnio depresiją. Agomelatinas nesukelia serotonino didėjimo, todėl nepasireiškia SSRI būdingų nepageidaujamų poveikių (pvz., seksualinė disfunkcija). Nustojus vartoti agomelatiną, neišsivysto nutraukimo sindromas. Gydant agomelatinu, pastebėtas pykinimas, galvos svaigimas ir skausmas, tačiau jų pasireiškimas nesiskyrė nuo placebą vartojusių grupės.

Išvados Melatonino analogai dalyvauja cirkadinio ritmo atkūrime, tačiau yra naudingi tik gydant miego sutrikimus. Labai svarbu, kad tik agomelatinas (kuris jungiasi dar ir prie 5–HT2C receptorių) pasižymi efektyviu antidepresiniu poveikiu. Dėl atkryčių prevencijos savybių ir retų nepageidaujamų poveikių vaistas tinkamas sunkiai depresijai ir kitiems depresiniams sutrikimams gydyti ilgą laiką.

Literatūra: 1. Murray C.J., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990−2020: Global Burden of Disease Study // Lancet. – 1997, 349, p. 1498−1504. 2. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M., Jamison D.T., Murray C.J. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data // Lancet. – 2006, 367, p. 1747−1757. 3. Kirsch I., Deacon B.J., Huedo-Medina T.B., Scoboria A., Moore T.J., Johnson B.T. Initial severity and antidepressant benefits: a meta–analysis of data submitted to the Food and Drug Administration // PLoS Med. – 2008, 5, e45. 4. Turner E.H., Matthews A.M., Linardatos E., Tell R.A., Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy // N Eng J Med. – 2008, 358, p. 252−260. 5. Hickie I. Is depression overdiagnosed? No. // BMJ. – 2007, p. 335–329. 6. Hall W.D., Mant A., Mitchell P.B., Rendle V.A., Hickie I.B., McManus P. Association between antidepressant prescribing and suicide in Australia, 1991−2000: trend analysis // BMJ. – 2003, 326, p. 1008. 7. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new–generation antidepressants: a multiple–treatments meta–analysis // Lancet. – 2009, 373, p. 746−758. 8. Wirz-Justice A. Diurnal variation of depressive symptoms // Dialogues

2011 m. Nr. 3 (54)

Clin Neurosci. – 2008, 10, p. 337−343. 9. Monteleone P., Maj M. The circadian basis of mood disorders: recent developments and treatment implications // Eur Neuropsychopharm. – 2008, 18, p. 701−711. 10. Germain A., Kupfer D.J. Circadian rhythm disturbances in depression // Hum Psychopharmacol. – 2008, 23, p. 571−585. 11. Czeisler C.A., Buxton O.M., Khalsa S.B.S. The human circadian timing system and sleep–wake regulation. In: Kryger M.H., Roth T., Dement W.C., eds. Principles and practice of sleep medicine, 4th edn. – Philadelphia: WB Saunders, 2005, p. 375−394. 12. Rogers N.L., Dinges D.F. Interaction of chronic sleep restriction and circadian system in humans // J Sleep Res. – 2008, 17, p. 406−411. 13. Rogers N.L., Price N.J., Mullington J.M., Szuba M.P., Van Dongen H.P.A., Dinges D.F. Plasma cortisol changes following chronic sleep restriction // Sleep. – 2000, 23, p. A70–71. 14. Rogers N.L., Price N.J., Szuba M.P., Van Dongen H.P.A, Dinges D.F. Effect of sustained caffeine on core body temperature during 88 hours of sustained wakefulness // Sleep. – 2001, 24, p. A172–73. 15. Mansour H.A., Monk T.H., Nimgaonkar V.L. Circadian genes and bipolar disorder // Ann Med. – 2005, 37, p. 196−205. (Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Nervų ir psichikos ligos

29


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

F armakoterapij a

Ilgo veikimo injekuojamojo risperidono veiksmingumas ir saugumas kasdienėje praktikoje Gyd. Alvyda Pilkauskienė

Ilgo veikimo injekuojamojo risperidono veiksmingumas ir saugumas jau įrodytas klinikiniais tyrimais, kuriuose dalyvavo šizofrenija ir šizofrenijos spektro sutrikimais sergantys suaugusieji. Ar šie klinikiniai tyrimai atspindi realybę, su kuria psichiatras susiduria savo darbe? Išsamiau apie tai – straipsnyje.

Žurnalo „Nervų ir psichikos ligos“ redakcinės kolegijos narė

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Klinikiniai tyrimai ir kasdienė psichiatro praktika Ilgo veikimo injekuojamojo risperidono (IVIR) veiksmingumas ir saugumas jau įrodytas intervenciniais klinikiniais tyrimais, kuriuose dalyvavo šizofrenija ir šizofrenijos spektro sutrikimais sergantys suaugusieji. Tačiau rezultatai, kuriuos pateikia klinikiniai tyrimai, gali skirtis nuo kasdienės psichiatro praktikos. Štai, palyginus 10-ies tyrimų (jų metu vertintas vaistų nuo psichozės (VNP) veiksmingumas gydant šizofreniją ar šizoafektinius sutrikimus) dalyvavusių ir juose nedalyvavusių ligonių duomenis, paaiškėjo, kad tyrimuose dažniausiai dalyvauja jaunesni, nevedę, ganėtinai ilgai psichikos liga sergantys vyrai. Atvejų kontrolės tyrimas lygino šizofrenija sergančius tyrimo dalyvius ir gydomus poliklinikoje. Pasirodo, kad į psichiatrą kreipiasi gerokai daugiau (p≤0,05) pacientų, kuriems pasireiškia mąstymo sutrikimai, suicidinės tendencijos, negatyvieji šizofrenijos simptomai, taip pat sergantieji somatinėmis ir neurologinėmis ligomis. Kyla abejonių, ar tokie demografiniai ir klinikiniai skirtumai nenulemia ir skirtingų gydymo baigčių? Taigi kasdiene gydytojo praktika besiremiantys stebėjimo tyrimai turėtų atspindėti realesnę padėtį. O tokių tyrimų metu gauti rezultatai būtų ypač

1 pav. Ilgo veikimo injekuojamojo risperidono (IVIR) dozė tyrimo pradžioje ir pabaigoje Tyrimo pabaiga 1,7

Tyrimo pradžia 0,6 25 mg

37

44,4

30

18

37,5 mg 50 mg Kita

Nervų ir psichikos ligos

27,1 49,3 21,8

svarbūs nagrinėjant vaistų dozavimo ir pacientų bendradarbiavimo klausimus. Kad būtų išsiaiškintos kylančios abejonės ir klausimai, atliktas didelės apimties tarptautinis tyrimas, kuriame dalyvavo sergantys paranoidine šizofrenija ir gydomi ilgo veikimo injekuojamuoju risperidonu ligoniai.

Tyrimas Tarptautinis daugiacentris tyrimas apėmė net 1 271 centrą 12-oje Europos šalių. Kaip minėta, į jį buvo įtraukti ilgo veikimo injekuojamuoju risperidonu (IVIR) gydomi pacientai. Jiems šis vaistas buvo skiriamas pirmą kartą. Ar reikia pacientui IVIR, kokia jo pradinė dozė ir kaip ji bus keičiama gydymo metu, sprendė pats gydantis psichiatras. Taigi IVIR buvo skiriamas įprasta tvarka, laikantis šalies, kurioje ligonis gyvena, gydymo šiuo vaistu taisyklių. Kiekvienas gydytojas 6 mėn. stebėjo 4–10 pacientų, jų būseną vertindamas tyrimo pradžioje, po 1, 3 ir 6 mėn. (tyrimo pabaigoje). Vaisto saugumas ir jo toleravimas vertintas pagal naujai pasireiškusius šalutinius poveikius, kūno svorį ir kūno masės indeksą (KMI). Veiksmingumas vertintas naudojant skales: Bendro klinikinio įspūdžio skalę (angl. Clinical Global Impression, CGI) ir Bendro funkcionavimo įvertinimo skalę (angl. Global Assessment of Functioning, GAF). Būklės sunkumas pagal CGI (CGI-S) ir jos pokytis (CGI–C (angl. change)) vertintas septynbale sistema. Tai reiškia: pagal CGI-S – 1 = neserga, 7 = labai sunkiai serga; pagal CGI-C – 1 = smarkiai pablogėjo, 7 = labai pagerėjo. GAF skale (balais nuo 1 iki 100) vertintas simptomų sunkumas, psichologinė, darbinė ar socialinė negalia (70–61 = lengva; 60–51 = vidutinė; 50–41 = sunki). Taip pat buvo teiraujamasi paciento ir gydytojo nuomonės apie gydymą. Gauti duomenys buvo apdoroti sudėtingais statistinės analizės metodais. 2011 m. Nr. 3 (54)


RIS/SCH/Leaf/Oct2011/LT-005


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

F armakoterapij a dalis – vyrai (58,6 proc.)). 6 mėn. trukusį tyrimą baigė 84 proc. pacientų (4 314). IVIR jiems buvo paskirta po to, kai, gydant kitais vaistais nuo psichozės (VNP), kilo bendradarbiavimo problemų (57,1 proc.), jei gydymas buvo nepakankamai veiksmingas (39,3 proc.) ar blogai toleruojamas (23,4 proc.). 40 proc. pacientų vartojo risperidono tabletes. Daugumai ligonių paskirta 50 mg IVIR dozė, suleidžiant ją kas 2 sav. (1 pav.). Tokia pat dozė liko ir tyrimo pabaigoje.

2 pav. Bendro klinikinio įspūdžio pokytis 1 mėn.

3 mėn.

6 mėn.

Tyrimo pabaiga

Labai reikš­min­ gai pagerėjo Labai pagerėjo Mažai pagerėjo Nepakito Mažai pablogėjo Labai pablogėjo Labai reikš­min­ gai pablogėjo

0

10

20

30

40

50

Pacientai (%)

3 pav. Gydytojų ir pacientų nuomonė apie gydymą Gera–labai gera

Vidutinė

Prasta–labai prasta

100

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Pacientai (%)

83,3

75

75 50

35,2

39,9

25

0

29 17

13

33,4 29,9

Tyrimų palyginimas 16,5

2,9

7,4

Tyrimo pradžia Tyrimo pabaiga

Tyrimo pradžia Tyrimo pabaiga

Gydytojai

Pacientai

4 pav. 6 mėn. klinikinio tyrimo palyginimas su realią praktiką atspindinčiu tyrimu

Tyrimo pradžioje nėra ribinių psichikos sutrikimų (%) GAF* balas tyrimo pradžioje Pradinė dozė 25 mg (%) Dozė tyrimo pabaigoje 25 mg (%) Pradinė dozė 50 mg (%) Dozė tyrimo pabaigoje 50 mg (%)

32

3

11

Klinikinis tyrimas 45

Reali psichiatro praktika

56

37 27

* Bendro funkcionavimo įvertinimo skalė (angl. Global Assessment of ­Functioning, GAF)

44

6 30

0

83 44

25

49

50

75

Saugumas, toleravimas, veiksmingumas Šalutinių poveikių buvo užregistruota 20,2 proc. pacientų. Dauguma jų buvo lengvi (37 proc.) ar vidutinio sunkumo (44 proc.). Svoris ir KMI padidėjo nedaug. CGI-S skalės rezultatas tyrimo pabaigoje rodo ženklų būklės pagerėjimą (p<0,001) ir tą nurodė beveik 2 iš 3 pacientų (CGI-C) (2 pav.). Labai pagerėjo ir funkcionavimas (p<0,001) (GAF skalės balai), o funkcionavimo vidurkis pakito nuo sunkių simptomų (negalios) iki lengvų. Ir gydytojai, ir pacientai buvo labiau patenkinti gydymu IVIR, palyginti su prieš tai skirtu (p<0,001) (3 pav.).

100

Rezultatai Demografiniai duomenys Tyrime dalyvavo 5 134 14–94 m. amžiaus paranoidine šizofrenija sergantys ligoniai (didesnė jų

4 paveiksle lyginami jau publikuoti anksčiau atlikto 6 mėn. trukmės klinikinio tyrimo ir šiame straipsnyje aprašomo, klinikine psichiatro praktika paremto tyrimo duomenys. Matome, kad pas psichiatrus lankosi sunkiau sergantys pacientai, o vaisto dozės tyrimuose nesiskyrė.

Apibendrinimas Straipsnyje aprašomas tyrimas nebuvo kontroliuojamas, tad negalima daryti reikšmingų išvadų apie IVIR veiksmingumą, tačiau kartu svarbu pažymėti, kad tyrimo imtis buvo gana didelė, o gauti duomenys sutampa su ankstesnių klinikinių (intervencinių) tyrimų duomenimis. Aprašomo tyrimo pabaigoje 61 proc. pacientų būklė pagerėjo ar net labai pagerėjo; bendras pacientų funkcionavimas palengvėjo (buvusi sunki būklė tyrimo gale įvertinta kaip vidutinė). Gydymą „gerai“ ar „labai gerai“ įvertino 75 proc. pacientų ir 83 proc. gydytojų. Neišryškėjo naujų vaisto saugumo problemų, gydymą nutraukė (dėl visų priežasčių) 16 proc. pacientų, o svorio prieaugis ~1 kg. Taigi apskritai galima teigti, kad 6 mėn. truk­ mės tyrimas parodė, kad IVIR – veiksmingas ir saugus vaistas kasdieniame psichiatro darbe.

Literatūra: 1. Kane J.M., Eerdekens M., Lindenmayer J.P. et al. Long–acting injectable risperidone, efficacy and safety of the first long–acting atypical antipsychotic // Am J Psychiatry. – 2003, 160, p. 1125–1132. 2. Lindenmayer J.P., Eerdekens E., Berry S.A. et al. Safety and efficacy of long–acting risperidone in schizophrenia, a 12–week, multicenter, open– label study in stable patients switched from typical and atypical oral anti­ psychotics // J Clin Psychiatry. – 2004, 65, p. 1084–1089.

Nervų ir psichikos ligos

3. Möller H.J., Llorca P.M., Sacchetti E. et al. Efficacy and safety of direct transition to risperidone long–acting injectable in patients treated with various antipsychotic therapies // Int Clin Psychopharmacol. – 2005, 20, p. 121–130. 4. Moore T.A., Covell N.H., Essock S.M. et al. Real–world antipsychotic treatment practices // Psychiatr Clin N Am. – 2007, 30, p. 401–416.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

2011 m. Nr. 3 (54)


K l i n i k in i s a tve j i s

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Klinikinių atvejų pristatymas Norėčiau pasidalyti sergančiųjų sunkiomis psichikos ligomis gydymo naujais medikamentais patirtimi. Dažnai pastebime atotrūkį tarp gydytojo pasirenkamos vaistų skyrimo taktikos ir paciento informavimo. Kiekvieną kartą, dėl įvairių priežasčių keisdamas medikamentą, tariuosi su pacientu ir jo šeima. Pirmiausia supažindinu šeimos narius, išdėstau motyvus, kodėl skiriamas vaistas, paaiškinu jo veikimo principus, galimus šalutinius poveikius. Pacientas turi žinoti viską, kas jį domina. Tik esant pakankamam paciento informuotumui, bendravimui ir bendradarbiavimui su savo gydytoju galima tikėtis rezultato.

Vytautas Bartkevičius Šiaulių Dainų PSC gydytojas psichiatras

Gydymas Zypadhera Skiriant pailginto veikimo olanzapino suspensiją, svarbu išvengti galimo poinjekcinio sindromo, todėl būtina tinkama paciento priežiūra. Patyrusi mūsų centro slaugytoja atskirame kabinete bendrauja su pacientais, kuriems paskirtą dieną yra atliekama injekcija. Paciento būklė sekama 3 valandas. Yra bendraujama, atsakinėjama į įvairius pacientams rūpimus klausimus, diskutuojama. Tam yra paskirta viena savaitės diena. Praėjus stebėjimo laikotarpiui, pacientas, lydimas artimo žmogaus, grįžta į namus. Tai užtikrina tolimesnį bendravimą ir pakankamą saugumą išvengiant galimų komplikacijų. (Šiuo metu pacientus siunčiame į Respublikinės Šiaulių ligoninės filialo Psichiatrijos ligoninės dienos sta­ cionarą, kur atliekamos injekcijos ir su jais bendraujama visą dieną.)

I klinikinis atvejis Ligonė moteris. Ištekėjusi. Profesija – kirpėja. Prieš 7 m. išryškėjo psichikos sutrikimai, nustatyta pogimdyminės depresijos (F53.0) diagnozė. Nesutardavo su kolektyvo darbuotojomis, nes buvo apkalbinėjama, kad mėgsta svetimų vyrų kompanijas. Dėl mažo atlyginimo nutarė su drauge ieškoti laimės užsienyje. Nuo 2008 m. gyveno Norvegijoje, dirbo įvairius darbus. Pradėjo vartoti alkoholį, kiekvieną dieną išgerdavo iki 0,5 l tekilos ar degtinės. 3–4 kartus per mėnesį uostydavo kokainą, rūkydavo marihuaną. 2009 m. atsirado įtarių minčių, kad ją seka, nori pagrobti ir išsivežti į Turkiją, kad valdo jos judesius, kontroliuoja mintis. Eidama gatve, jausdavosi stebima. Ši būsena tęsėsi daugiau kaip mėnesį. Tris kartus buvo nusipirkusi bilietus sugrįžti, tačiau vis nesuspėdavo į lėktuvą, todėl atvyko mama ir parsivežė į Lietuvą. Kreipėsi į psichiatrą, skirtas gydymas kvetiapinu. Savijauta pagerėjo nepakankamai, ir 2009 m. spalio mėn. buvo stacionarizuota. Diagnozuotas šizoafektinis sutrikimas, mišrus tipas (F25.2). Po ligoninės tęsė palaikomą gydymą Rispolept consta (Risperidoni), 25 mg/p. Vėliau dozė buvo padidinta iki 37,5 mg. Nepaisant gydymo, išliko dalinė simptomatika: „mintys trūkinėjo“, „būdavo chaosas“, kildavo nerimas, baimė, įtampa, negalėdavo susikaupti, didžiąją laiko dalį gulėdavo lovoje, nesusitvarkydavo su buitimi. Pakartotinai gydyta psichiatrijos ligoninėje, nustatyta diagnozė paranoidinė šizofrenija (F20.0) ir medikamentinė amenorėja (N91.1). Būsenai pagerėjus, išrašyta. Tęsė gydymą olanzapinu, 10 mg/p., haloperidoliu, 3 mg/p. Išliko negatyvi simptomatika, stokojo valios, vargino apatija, mažas darbingumas. Įvertinus pacientės psichinę būklę, nutarta jai paskirti Zypadhera – pailginto atpalaidavimo olanzapino injekcinės suspensijos. Pradėta nuo 210 mg kas 2 savaites. Vėliau – 405 mg kas 4 savaites.

„Kaip aš jaučiuosi dabar“. „Vartojant vaistą Zypadhera (Olanzapini), sugrįžo noras užsiimti namų ruoša, dingo tingulys. Galiu pasirūpinti asmens higiena – išsivalyti dantis, nes pradėjo laisvai judėti mano rankos. Nebetrypčioju vietoje, neliko susikaustymo, kai užsiimu kokia nors veikla. Pagerėjo lytinis gyvenimas, atsirado menstruacijos, nebėga pienas iš krūtų. Galiu būti namuose viena, nėra baimės, neramumo. Lengviau bendrauju su žmonėmis, geriau jaučiuosi apsipirkdama. Pagerėjo nuotaika. Atsirado noras save gražinti, daugiau laiko pa-

2011 m. Nr. 3 (54)

Nervų ir psichikos ligos

33


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

K l ini k i ni s a t v e j i s stoviu prie veidrodžio. Atsirado juokas. Išnyko akių traukuliai, atsirado ašaros, kai verkiu. Laisviau galiu išdėstyti mintis. Pagražėjo raštas, puikiai valdau rašiklį. Daugiau pasitikiu savimi.“

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

II klinikinis atvejis

Parengė gyd. Gintarė Špėlytė

34

28 m. amžiaus vyras pas psichiatrus pradėjo lankytis prieš 3 metus dėl padidėjusio jautrumo, nuolatinių pokalbių mintimis su „gerosiomis sielomis“. Psichikos sutrikimai atsirado būnant Anglijoje: sutriko elgesys (policija sulaikė klajojantį su apati­niais rūbais, kalbėjo, kad „gyvena gatvėje ir jį stebi žmonės, norėdami paversti vergu ir apnuodyti narko­tikais“), pjovėsi venas. Dėl psichozės epizodo gydytas Londono psichiatrijos ligoninėje. Grįžęs į Lietuvą, buvo nusiųstas tęsti stacionarinį gydymą. Diagnozuotas ūminis panašus į šizofreniją psicho­zi­nis sutrikimas (F23.2). Gydant savijauta pagerėjo: išsilygino nuotaika, išblėso kliedesiai, sugrįžo miegas. Kelių mėnesių laikotarpiu būklė pakartotinai paūmėjo: sutriko elgesys, išjunginėjo šviesas, vaikščiojo keturpėsčia, buvo neramus, baimingas, tupėjo susigūžęs kampe; įsivaizdavo, kad jį valdo kompiuteris. Ligonis gydytas stacionare, diagnozė pakeista į paranoidinę šizofreniją (F20.0). Stacionare gydytas Rispolept consta (Risperidoni), 25 mg, Risperidoni, 4 mg/p., korektoriais. Ambulatorškai Rispolept consta (Risperidoni) dozė buvo didinama iki 37,5 mg. Palaipsniui atsirado skausmai spenelių srityje ir pabrinkimas, todėl gydymą Rispolept Consta nutraukėme. Ligonį vargino įkyrios mintys, epizodinis nerimas, vangumas, kalbos skurdumas. Siekiant išvengti ligos recidyvo, paskirtas gydymas olanzapinu, 10 mg/p., o po 2 sav. – olanzapino pailginto veikimo injekcine suspensija pagal schemą. Šiuo metu ligonis gydomas 405 mg kas 4 sav. Palaipsniui išnyko nerimas, ligonis tapo aktyvesnis, labiau bendraujantis. Pagal savo galimybes padeda tėvams versle. Susirado draugų, su kuriais jam „saugu ir gera“. Lanko sporto salę, nes nori „pagražinti kūną“. Medikamentinį gydymą toleruoja gerai.

Skiriant pailginto veikimo (depo) antipsichotinių injekcinių vaistų, būtina tinkama paciento priežiūra. Ypač svarbus bendravimas su pacientu, kai skiriama pailginto veikimo olanzapino, nes, nors ir retais atvejais, galimas poinjekcinis sindromas. Todėl, suleidus šio preparato, pacientą būtina stebėti gydymo įstaigoje 3 val. Pacientai paprastai noriai pasilieka gydymo įstaigoje, jeigu jiems ar jų šeimos nariams tinkamai paaiškinama gydymo taktika, aptariamas vaisto poveikis, galimi šalutiniai poveikiai. Artimai bendraujant su pacientais ir jų šeimomis, ypač vartojant pailginto veikimo neuroleptikus, labai sumažėjo atvejų, kai nutraukiamas gydymas paciento iniciatyva. Sumažėjo hospitalizacijos atvejų, pagerėjo sergančiųjų gyvenimo kokybė.

Na u j ienos t r u mpai

Didesnis kavos vartojimas gali sumažinti depresijos riziką Žmonės dažnai nerimauja, kad kavos gėrimas gali neigiamai paveikti jų sveikatą. Tačiau vis daugėja duomenų, patvirtinančių teigiamą kofeino įtaką. Nustatyta, kad kofeinas, galimai darantis įtaką serotonino apykaitai, mažina depresijos simptomus. Dešimtmetį trukusio kohortinio tyrimo duomenimis, išgeriant 2–3 puodelius kavos per dieną, 15 proc. sumažėja rizika susirgti depresija, o išgeriant 4 ir daugiau kavos puodelių per dieną, ši rizika sumažėja 20 proc.

Nervų ir psichikos ligos

Savižudybės rizika taip pat sumažėja, jei neviršijama 7 kavos puodelių per dieną. Išgeriant 8 kavos puodelius ir daugiau per dieną, savižudybės rizika išauga. Tyrimas tik pagrindė depresijos simptomų mažinimo galimybę. Reikia tolimesnių tyrimų, kurie patvirtintų kavos gėrimo įtaką depresijos prevencijai. Tyrėjų nuomone, depresiškiems ligoniams verta rekomenduoti padidinti per dieną išgeriamos kavos kiekį. Medscape Medical News, rugsėjo 26, 2011.

2011 m. Nr. 3 (54)


K l i n i k in i s a tve j i s

Herpeso virusinio encefalito, debiutavusio psichikos sutrikimais, klinikinio atvejo analizė

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Parengė gyd. psichiatras Vytautas Taranda,

Herpeso virusai (HV) yra vieni iš pagrindinių žmogaus virusinių ligų sukėlėjų – pagal dažnumą nusileidžiantys tik gripo ir peršalimo virusams. Po pirminės infekcijos HSV išlieka neuronų sensoriniuose ganglijuose latentinės, neaktyvios būklės. Toks virusas gali vėliau reaktyvuotis, sukeldamas ligas – nuo švelnaus besikartojančio pūslelinio pažeidimo iki sunkesnių ligų, tokių kaip encefalitas. Herpes simplex viruso sukeltas encefalitas (HSVE) gali pasireikšti bet kurio amžiaus ir lyties žmonėms, bet kuriuo metų laiku. Herpetinis encefalitas yra reta liga.

gyd. psichiatrė E. Lauciūtė

Aktualumas Encefalitas yra viena grėsmingiausių gyvybei HSV komplikacijų. Negydant mirtingumas siekia 70 proc. Tik 9 proc. išgyvenusiųjų visiškai pagyja. Gydant mirtingumas siekia 19 proc., daugiau nei 50 proc. išgyvenusiųjų lieka vidutinių ar sunkių neurologinių defektų. Herpetiniu encefalitu serga ir normalaus imuniteto asmenys, tačiau didesnė rizika gresia žmonėms, kuriems yra įvairių imuniteto sutrikimų. Per metus suserga du žmonės iš milijono. Apie 30 proc. taip pasireiškia pirminė herpeso infekcija, kita dalis – viruso reaktyvacijos pasekmė.

Psichoziniai sutrikimai Keletas tyrimų parodė, kad HSV-1 yra labiausiai tikėtinas psichozės sukėlėjas tarp virusų. Ūminiai psichozės epizodai ir regos haliucinacijos ypač būdingos pradinėje encefalito stadijoje. Ryškios klausos, uoslės ar regos haliucinacijos pasireiškia iki 20 proc. pacientų. Psichozinė simptomatika gali pasireikšti dar prieš aiškius CNS pažeidimą atspindinčius neurologinius simptomus ir todėl gali mėgdžioti psichikos ligas. Aprašyti atvejai, kai sergantiesiems HSVE iš pradžių diagnozuotos šizofrenijos spektro ligos. Stulbinamas psichozinės simptomatikos panašumas, lyginant HSVE ir šizofrenija sergančius pacientus, nominavo HSVE kaip CNS infekciją, dažniausiai klaidinančią, atskiriant nuo šizofrenijos ir pasireiškiančią simptomais, kurie imituoja šią ligą. Aprašyti atvejai, kai HSVE sergantiems pacientams išsivysto būklė, panaši į Korsakovo psichozę – su epilepsija, afazija, motoriniu deficitu, lėtine amnezija. Kodėl sergantiesiems HSVE ligos pradžioje neretai būna psichozė, tiksliai nėra ištirta – HSV reaktyvacija dažniausiai kliniškai pasireiškia pūsleliniu bėrimu, o ne psichoze.

Elgesio ir asmenybės sutrikimai HSVE klinika gali manifestuoti ir įvairiais elgesio sutrikimais. Literatūroje aprašytas ne vienas smurtinio, agresyvaus, socialiai nepriimtino elgesio sutrikimo atvejis. Aprašomi keisti, nenuoseklūs pykčio, įniršio priepuoliai – staiga atsirandantys ir išnykstantys, galintys paskatinti nusikalstamą elgesį. Simptomatika panaši į asocialaus ar ribinio tipo asmenybės sutrikimus. HSV, pažeisdamas frontalines ir temporalines galvos smegenų skiltis, sukelia šiems pažeidimams būdingą smurtinį ir seksualiai nepriimtiną elgesį. Frontalinės skilties pažeidimas gali indukuoti kelis skirtingus sindromus: tokie pacientai dažnai tampa impulsyvūs, socialiai nepriimtinai elgiasi, nepaiso pasekmių. Jų elgesys dezorganizuotas. Jie nesugeba planuoti ateities, greitai atsiranda frustracija, jei tuoj pat nepasiekia norimo tikslo. Kartais gali labai įtūžti, net susidūrę su nereikšminga kasdiene kliūtimi ar pasijutę ignoruojami. Tai įvardijama kaip pseudopsichopatinis frontalinės skilties sindromas.

2011 m. Nr. 3 (54)

Nervų ir psichikos ligos

35


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

K l ini k i ni s a t v e j i s Kiti pacientai tampa nenormaliai draugiški ir stokoja veržlumo, impulsyvumo. Jie mažai šneka ir praranda gebėjimą spontaniškai elgtis. Į klausimus atsakinėja pagal prasmę, bet lėtai, gerokai uždelsdami. Platūs abiejų pusių frontalinių skilčių pažeidimai gali sukelti mutizmą, pacientai dienų dienas ar net savaites gali ne tik nekalbėti, bet ir nejudėti. Tokia simptomatika pavadinta pseudodepresiniu frontalinės skilties sindromu. Vallini ir kt. aprašė sėkmingą paciento, sergančio HSVE su ryškiu emociniu labilumu ir eksplozyvinėmis emocinėmis reakcijomis, gydymą karbamazepinu. Kartu buvo užfiksuotas ir traukulinis aktyvumas EEG, nors kliniškai nepasireiškęs. Elgesio pakitimai aprašyti ir pacientams sveikstant arba praėjus kuriam laikui po HSVE. K.Gaber aprašo ligonę, kuriai, praėjus 6 mėn. po HSVE, išsivystė elgesio sutrikimai – vieną du kartus per dieną iki valandos laiko buvę ekstremalaus elgesio epizodai, kai pacientė plūsdavosi, elgdavosi agresyviai, bandydavo pulti personalą. 7 mėn. pacientė gydyta įvairiais antipsichotikais, tačiau norimo atsako nebuvo. Kai karbamazepino dozė pasiekė 800 mg/p., pacientės elgesys smarkiai pagerėjo. Šis autorius teigia, kad kiekvienam pacientui, kuriam pasireiškia intermisiniai elgesio simptomai, po HEC turėtų būti skiriamas karbamazepinas, net be neuropsichologinių ar klinikinių traukulinio aktyvumo įrodymų.

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Klinikinis atvejis

36

20 metų amžiaus pacientė į KMUK Psichiatrijos kliniką pateko skubos tvarka dėl staiga išsivysčiusios psichozės simptomų. Anamnezė: studentė, 20 metų amžiaus. Anksčiau psichiatrų nekonsultuota, psichotropinių medikamentų nevartojusi. Mėnesio laikotarpiu iki simptomų atsiradimo laikėsi dietos, sirgo angina, karščiavo. Psichika sutriko tris dienas iki stacionarizavimo: išryškėjo nemiga, psichomotorinis sujaudinimas, neadekvatus elgesys. Pasireiškė „priepuolis“, kurio metu pacientė neatpažino savo tėvo, bėgo nuo jo, kažko bijojo, šaukė. Kreipėsi į psichiatrus ambulatoriškai. Apžiūrint psichiatrui, buvo psichomotoriškai sujaudinta, pradėjo nusirenginėti, kalbėjo nerišliai, pavieniais žodžiais.

Būklė atvykus Nusiskundimų neišsakė, teigė esanti sveika. Somatinė būklė: aukšto ūgio, normosteninės kūno sandaros. Nekarščiuoja. AKS 130/90 mmHg. ŠSD 78 k./ min. Neurologinė būklė: židininės ir meninginės simptomatikos nėra. Psichinė būklė: pasako tik savo vardą ir pavardę, į kitus klausimus neatsakinėja. Pokalbio metu neadekvačiai šypsosi. Paliepimus vykdo, apžiūrima nesipriešina. Laboratoriniai tyrimai atvykus: bendras (BKT) ir biocheminis kraujo ir šlapimo tyrimai – be pakitimų. Skyriuje buvo nerimastinga, įsitempusi, įtariai stebėjo aplinkinius. Su gydančiu gydytoju nebendravo, buvo gynybiška, įtari. Gulėjo lovoje užsimerkusi, kalbėjo su savimi. Vakarais tapdavo psichomotoriškai sujaudinta, šaukdavo, pastebėtos regos haliucinacijos. Ligonei buvo nustatyta klinikinė diagnozė: F23.1 Ūminis polimorfinis psichozinis sutrikimas su šizofrenijos simptomais. Gydymas: Haloperidoli, iki 10 mg/p., Chlorpromazini, iki 100 mg/p., Trihexyphenidyli, iki 6 mg/p.

Ligos eiga 7-tą dieną psichinė būklė pablogėjo: ligonė nebesirūpino išvaizda, tapo sujaudinta, neadekvačiai elgėsi, nebuvo įmanomas prasmingas verbalinis kontaktas (nerišli, blogai artikuliuota kalba), dezorientuota vietos, laiko ir savo atžvilgiu, nuolat kartojo tuos pačius žodžius, ryškėjo stereotipiniai judesiai, negatyvizmas. Skubos tvarka pakartota galvos smegenų KT, pakitimų nenustatyta. Konsultuota neurologo, židininių meninginių simptomų nenustatyta; konsultavęs neurookulistas patologijos nenustatė. 15-tą dieną įvyko epilepsijos priepuolis. Psichikos būsena buvo sujaudinta, daug, nesuprantamai kalbėjo, prasmingo verbalinio kontakto nebuvo, paliepimų nevykdė, priešinosi, valgė tik maitinama. 17-tą dieną skyriuje pacientei pakilo temperatūra iki 38,4° C, padidėjo raumenų tonusas. Prasmingo verbalinio kontakto nebuvo. Konsultavęs terapeutas įtarė virusinę infekciją; neurookulistas neigiamos dinamikos nenustatė; neurologas įtarė neuroinfekciją. Tačiau, atlikus liumbalinę punkciją, neuroinfekcija nepatvirtinta. Apžvalginė krūtinės ląstos Rö – be pakitimų. Pastebėti uždegiminiai pokyčiai BKT: leuk – 14,6×109/l; CRB 40,7 mg/l; ENG – 44 mm/val.

Nervų ir psichikos ligos

2011 m. Nr. 3 (54)


K l i n i k in i s a tve j i s

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

20-tą dieną būklė išliko sunki. Nebuvo prasmingo verbalinio kontakto, nefiksavo žvilgsnio, nevykdė paliepimų. EEG vyravo encefalopatinei komai būdinga ritmika, kurios generacijoje dalyvauja kamieninės struktūros. Užfiksuotas traukulinės ritmikos priepuolis. Konsultuota neurologo, nustatyta, kad vyrauja galvos smegenų edemos simptomatika. Infektologas rekomendavo ištirti, ar nėra herpeso viruso infekcijos ir erkinio encefalito. Atlikus galvos smegenų KT, nustatyti siauri III ir šoniniai skilveliai. Pakartotinai konsultuota neurologo, kontakto nebuvo. Akių obuoliai protarpiais divergavo, dešinys nukrypdavo į lateralinę pusę ir žemyn. Rankų judesių nebuvo, kojas pajudino, išlaikė sulenktas per kelius. Tonusas, tiek fleksorių, tiek ekstenzorių galūnėse, padidėjęs. Abiejų pusių patologiniai Babinskio simpt (+). Į skausmą reagavo kojų atitraukimu. 22-ą dieną pacientė perkelta į Neurochirurgijos reanimacijos intensyviosios terapijos skyrių. Pasireiškė neaiškios kilmės karščiavimas, epilepsijos priepuoliai, galvos smegenų KT, BMR – be pakitimų, CRB – 40 mg/l. Atlikti imunologiniai tyrimai – tyrimas dėl Herpes simplex viruso: IgM – abejotinas (apt.t. 0,141), IgG – teigiamas 1:2100 (apt.t. 0,675). Įtartas pirminis herpetinis encefalitas. Gydymas: Acicloviri, 10 mg/kg 3 k/d. i/v (1500 mg/p.), 10 parų. Gydymo metu: Kartota EEG – teigiama dinamika, nebuvo generalizuotam slopinimui būdingos ritmikos vyravimo. Tipiškos traukulinės ritmikos neužfiksuota. Laboratorinių tyrimų rezultatai: uždegimo žymenys mažėjo (CRB 40 mg/l→25 mg/l→13,5 mg/l→7,5 mg/l→ 3,9 mg/l). Psichikos būklė su nedidele teigiama dinamika – sąmoninga, nekalbėjo, paliepimus vykdyti bandė, nesipriešino, pašnekovą sekė žvilgsniu. Kartojosi epilepsijos priepuoliai. Buvo tiriama ir gydoma Neurologijos skyriuje. Pakartojus galvos smegenų KT, BMR pakitimų nebuvo. Smegenų scintigrafijos rezultatai: menkesnės perfuzijos zonos kairėje užpakalinėje frontalinės skilties dalyje, dešinėje okcipitalinėje netolygi perfuzija paraventrikuliariai. Hiperperfuzijos zonos kairėje temporalinėje ir ne tokia ryški kairėje smegenėlių dalyje. Gydymas: Carbamazepini, 200 mg 3 k./d. 54-tą dieną, vyraujant psichikos sutrikimams, perkelta gydyti į Psichiatrijos kliniką. Įvertinus psichikos būklę, nustatyta, kad teisingai orientuojasi savo ir vietos atžvilgiu, prasmingas kontaktas pasunkėjęs dėl kalbos sutrikimų, nenuoseklaus mąstymo. Stereotipiniai judesiai, įsitempusi, nerimastinga, išsakė persekiojimo, poveikio kliedėjimo idėjas (teigė, kad yra sekama, veikiama elektros srovės), regos haliucinacijas (matė elektros srovę, tekančią per rankas, kūną), emocijos blankios. Gydymas: Haloperidoli, 10 mg/p.; Trihexyphenidyli, 4 mg/p.; Carbamazepini, 600 mg/p.; Diazepami, 10 mg/p. Dinamikoje psichikos būklė palaipsniui gerėjo. Psichologinio tyrimo rezultatai: apibendrinant išryškėja paviršutiniškos emocijos, motyvacijos, valios silpnėjimas, stereotipiškos perseveracijos. Vidutinis apibendrinimo lygis su nuslydimais į silpnus, konkrečius požymius. Ryškėja kiek pablogėjusi nuotaika su astenizacijos požymiais. Ryškus nerimo, nesaugumo jausmas, su neadekvatumo jausmo galimybe. Organinės kilmės nepakankamumą liudytų daiktų pavadinimo sunkumai, retro ir proaktyvaus slopinimo ir astenizacijos požymiai. Redukavosi aktyvi psichopatologija, stabilizavosi somatinė būklė, pacientė buvo išrašyta į namus. Po 6 mėn. namuose įvyko epilepsijos priepuolis, po kurio psichinė būklė vėl sutriko. Pacientė tapo sujaudinta, pikta, dirgli, šaukė matanti nesamus žmones, girdėjo balsą, sklindantį iš rozetės, negalėjo užmigti naktimis. Pakartotinai stacionarizuota į KMUK Psichiatrijos kliniką. Jai atvykus, klinikoje vyravo ryški delyrinė simptomatika. Stacionare skirtas gydymas haloperidoliu, 15 mg/p. į/r., triheksifenidiliu, 6 mg/p., karbamazepinu, 600 mg/p. Išnykus delyro simptomams, pacientė išrašyta į namus. Ambulatoriškai rekomenduota tęsti gydymą karbamazepinu, 600 mg/p. Pradžioje pastebėtas ryškus kognityvinių funkcijų deficitas: ligonė nemokėjo kalbėti, skaityti, elgėsi vaikiškai, miegojo su žaislais. Su ligone dirbo logopedas. Pacientė reguliariai lankėsi pas psichiatrą ambulatoriškai, tęsė paskirtą gydymą. Dinamikoje psichoziniai epizodai išnyko, sugrįžo kognityvinės funkcijos, kalbos ir skaitymo įgūdžiai. Po dvejų metų gydymas buvo nutrauktas. Pacientė grįžo studijuoti. Sėkmingai baigė VDU, dirba pagal specialybę. Pas psichiatrus nesilanko 9 metus.

Literatūra: 1. Created by: Büchen-Osmond C., Dallwitz M.J. The Big Picture Book of Viruses ICTVdB: Herpesviridae; A Universal Virus Database Descriptions of ICTV; research School of Biological Science, Institute of Advanced Studies; assigned by: International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV); Prieiga internete: http://www.virology.net/Big_Virology/BVDNAherpes. html 2. Habif T. The diagnostic manual of herpesvirus infections. – Research Triangle Park, NC: Burroughs Wellcome Co, 1995. 3. Griffith J.F., Ch’ien L.T. Herpes simplex virus encephalitis. Diagnostic and

2011 m. Nr. 3 (54)

treatment considerations // Med Clin North Am. – 1983 Sep., 67(5), p. 991–1008. 4. Greenwood R., Bhalla A., Gordon A., Roberts J. Behaviour disturbances during recovery from herpes simplex encephalitis // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1983, 46, p. 809–817. 5. The dissociation of anterograde and retrograde amnesia in a patient with herpes encephalitis // J Clin Exp Neuropsychol. – 1992 Mar., 14(2), p. 159–178.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Nervų ir psichikos ligos

37


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Ps i c h o t e r a p i j a

Psichoterapinės intervencijos svarba prodrominiu šizofrenijos laikotarpiu Gyd. Alvyda Pilkauskienė

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Žurnalo „Nervų ir psichikos ligos“ redakcinės kolegijos narė

38

Žinome, kad socialinio funkcionavimo blogėjimas, izoliavimasis nuo aplinkinio pasaulio, uždarumas, atitolimas nuo žmonių dažnai pasireiškia gerokai anksčiau nei atsiranda pozityvieji šizofrenijos simptomai. Tačiau kaip pats ligonis vertina savo tarpasmenines problemas prodrominiu šizofrenijos laikotarpiu, kokia pagalba tinkamiausia šiuo laikotarpiu? Kad išsiaiškintų tai, Danijos mokslininkai atliko tyrimą, apie kurį rašoma šiame straipsnyje.

Prodrominius šizofrenijos simptomus pastebėjo jau Bleuler Pastarąjį šimtmetį išties didelis dėmesys ­skirtas šizofrenija sergančių asmenų patiriamoms tarp­as­ meninėms ir socialinio funkcionavimo prob­le­moms nagrinėti. Požiūris į šiuos sutrikimus iš­si­barstęs gana plačiu diapazonu – nuo Bleuler au­tiz­mo koncepcijos iki fenomenologinių intersub­jek­­tyvumo svarstymų; nuo tyrimų apie santykius ir bendravimą šeimoje iki socialinio pažinimo tyrimų. Pastebėta, kad dar iki psichozės simptomų pasireiškimo ligonis paprastai tampa uždaras – sutrinka bendravimas, prastėja socialinis funkcionavimas. Manoma, kad prodrominio laikotarpio tarpasmeninių problemų tyrimai padėtų geriau suprasti pakitusios ligonio elgsenos mechanizmus ir galbūt padėtų rasti specifinius gydymo būdus. Pastaruoju metu gausėja mokslinės-medicininės literatūros, aprašančios šios plotmės tyrimus. Visi jie nurodo, kad socialinio funkcionavimo sutrikimai pastebimi iki psichozės ir kad šiuos požymius netgi galima vertinti kaip šizofreniją pranašaujančius simptomus. Prie tokio pobūdžio tyrimų galime priskirti Danijos mokslininkų (Lise Mondrup ir Bent Rosenbaum) neseniai atliktą tyrimą, kuriuo jie nusprendė patikrinti jų pačių iškeltą hipotezę, kad tarpasmeninės problemos pasireiškia dar iki psichozės simptomų ir sunkėja jai vystantis. Tyrėjai didelį dėmesį skyrė terapinių galimybių analizei/ aptarimui, kurie padėtų spręsti prodrominio laikotarpio simptomus ir būtų naudingi atokiesiems gydymo rezultatams.

Danijos mokslininkų tyrimas Mondrup ir Rosenbaum lygino 4 asmenų gruNervų ir psichikos ligos

pes: sveikus asmenis (n=363), asmenis, kuriems buvo ikislenkstinių simptomų (n=11), asmenis ligos prodromo laikotarpiu (n=12) ir psichozės būsenos pacientus (n=12). Prodrominis ligos laikotarpis buvo vertinamas naudojantis Struktūruotu interviu prodrominiam sindromui vertinti (­angl. Structured Interview for Prodromal Syndromes, SIPS), o tarpasmeninės problemos vertintos naudojant testą, vadinamą „Jūsų tarpasmeninių prob­ lemų vertinimo klausimynas“ (angl. Inventory of your interpersonal problems, IIP) (tai paties paciento pildomas klausimynas). SIPS turi 4 poskalius: 1) pozityviųjų, 2) negatyviųjų, 3) dezorganizacinių ir 4) bendrųjų simptomų. Pozityviųjų simptomų poskalio balas nulėmė įtraukimą į prodromo tyrimą. IIP-Leary sukurta aštuonių polinių oktantų diagnostinė metodika, kurių kiekvienas atskleidžia asmens santykius su aplinka, taip pat savęs vertinimą veikiant aplinkiniams arba tarpasmeninį elgesį, išplaukiantį iš poreikio bendrauti, kai šį poreikį lemia sąmoninga savikontrolė ar pasąmoninė simbolių identifikacija (pav. matome Leary oktantus (angl. Leary’s Circumplex arba Leary’s oc­ tants).

Tyrimo reikšmė ir nauda Šis tyrimas – pirmasis, kurio metu lyginti prodromo laikotarpio pacientų su sveikų, asmenų, kuriems buvo ikislenkstinių simptomų, ir psichozės būsenos pacientų tarpasmeninių problemų duomenys. Pacientams iki išsivystant psichozei ir jos metu sunku bendrauti, išreikšti savo jausmus, rodyti iniciatyvą ir būti dėmesio centre. Tačiau, kaip ir buvo manyta planuojant tyrimą – tarpasmeninės problemos sunkėja vystantis psichozei. 2011 m. Nr. 3 (54)


Psichoterapija

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Pav. Oktantuose matome skirtumus tarp sveikų (n=363), asmenų, kuriems yra ikislenkstinių simptomų (n=11), prodromo laikotarpio asmenų (n=12) ir psichozės būsenos pacientų (n=12) duomenų (1) Dominuojantis/kontroliuojantis 3

(2) Kerštingas/egocentriškas/egoistiškas

2

(8) Įkyrus/prašantis pagalbos

1

(3) Šaltas/oficialus/agresyvus

0

(7) Pasiaukojantis/draugiškas

(6) Pernelyg prisitaikantis/paslaugus/­priklau­somas

(4) Uždaras/įtarus/nepasitikintis

(5) Nesiginčijantis Sveiki asmenys Asmenys, kuriems yra ikislenkstinių simptomų Prodromo laikotarpio asmenys Sergantieji ūmine psichoze

Beje, ypač reikšmingas skirtumas pastebimas tarp prodromo grupės pacientų ir sveikų asmenų. Gauti rezultatai leidžia manyti, kad besivystant psichozei ryškėjantis dominuojantis/kontroliuojantis elgesys yra gynybinė strategija, kuri vystosi kaip reakcija į didėjantį nesaugumą, pastebimą dar prodromo laikotarpiu. Taip pacientas tarsi patiria palengvėjimą ir todėl iš tokios būsenos sunkiai „išeina“, o tai savo ruožtu komp­likuoja sveikimą. Visa tai verčia manyti, kad gydymo intervencijos būtų naudingos jau prodromo laikotarpiu. Autoriai mano, kad, ligai vystantis, viena svarbiausių užduočių – sukurti ir palaikyti terapinį aljansą su pacientu. Galimai čia pati tinkamiausia – tarpasmeninė psichoterapija. Šis gydymo būdas atsirado pripažinus Sullivan požiūrį, kad būtent tarpasmeninių santykių

problemos labiausiai veikia psichikos sutrikimų išsivystymą.

Apibendrinimas Mokslinė-medicininė literatūra supažindina su keletu panašius klausimus kėlusių tyrimų, kaip ir straipsnyje aprašyto danų mokslininkų tyrimo. Tačiau tuose tyrimuose buvo naudoti kiti vertinimo instrumentai. Vis dėlto iš jų visų galima daryti bendrą reikšmingą išvadą, kad socialinis funkcionavimas prastėja progresuojant šizofrenijos simptomams, ir tie požymiai pastebimi gerokai anksčiau nei pasireiškia psichozė. Manoma, kad ankstyvose ligos stadijose parinkus tinkamas psichologines intervencijas (pvz., tarpasmeninę psichoterapiją), galima pasiekti geresnių sveikimo rezultatų.

Literatūra: 1. Alanen Y., de Chavez N.I., Silver A. et al. Psychotherapeutic Approaches to Schizophrenic Psychoses: Past, Present and Future. – London: Routledge, 2009. 2. Buhl-Nielsen B. Mirrors, Body Image and Self. Beyond the Mind-Body Dualism: Psychoanalysis and the Human Body // International Congress Series. – 2006, 1286, p. 87–94. 3. Corcoran C., Davidson L., Sills-Shahar R. et al. A qualitative research study of the evolution of symptoms in individuals identified as prodromal to psychosis // Psychiatr Q. – 2003, 74(4), p. 313–332 4. Erlenmeyer-Kimling L. Early neurobehavioral deficits as phenotypic indicators of the schizophrenia genotype and predictors of later psychosis //

2011 m. Nr. 3 (54)

Am J Med Genet. – 2001, 105(1), p. 23–24. 5. Horowitz L.M. IIP, inventory of interpersonal problems manual. – San Antonio, TX, Psychological Corp., 2000. 6. Leary T. Interpersonal diagnosis of personality. – New York, Ronald Press, 1957. 7. McGorry P.D., Nelson B., Amminger G.P. et al. Intervention in individuals at ultra–high risk for psychosis, a review and future directions // J Clin Psychiatry. – 2009, 70(9), p. 1206–1212. 8. Mondrup L., Rosenbaum B. Interpersonal problems in the prodromal state of schizophrenia // Psychosis, Psychological, social and integrative approaches. – 2010, 2(3), p. 238–247.

Nervų ir psichikos ligos

39


PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

K onferencij os

Taikomosios psichologijos festivalis Maskvoje Žmogaus kūnas – tai sodas, kurio sodininkas – mūsų valia. Habil.dr. Edita Ruzgytė

PSICHIATRIJA NEUROLOGIJA

Teksaso Wesleyan universitetas, JAV, Psichologijos katedra

40

2011 metų balandžio 22–26 dienomis Maskvoje, Rusijos mokslų akademijos prezidiumo patalpose, vyko taikomosios psichologijos festivalis, pavadintas „Žmonių planeta”. Dalyvavo specialistai iš Rusijos, keletas svečių iš JAV, Kanados, Ispanijos, Izraelio ir Italijos. Tarp ypatingų svečių buvo Liudmila Putina, kuri atvirai išreiškė savo paramą taikomajai psichologijai. Festivalio tema rėmėsi V.Šekspyro minties analogija, kad žmogaus siela yra sodas, o jo valia – sodininkas. Sodo metafora atspindi žmonių unikalumą, jų skirtingumą ir pabrėžia, kaip svarbu būti aktyviems savo sielos ir emocinės gerovės puoselėtojams. Dalyviai, apsilankę šiame renginyje, galėjo pasisemti žinių apie asmeninį tobulėjimą, rasti tinkamiausias priemones, kurios padėtų jiems gerinti gyvenimo kokybę. Viena organizatorių, Olga Troickaja, pabrėžė, kad festivalis savo pobūdžiu neturi precedento Rusijoje ar kitose pasaulio šalyse. Pasak O.Troickajos, dažniausiai visuomenė neturi galimybės tiesiogiai stebėti psichologų darbo: konferencijos ir suvažiavimai būna skirti šios srities specialistams, o asmeninis darbas su psichoterapeutu vyksta už uždarų durų. Šiuo festivaliu organizatoriai norėjo suburti taikomosios psichologijos specialistus ir pakviesti eilinius žmones susipažinti su jų darbu. Žmonės, apsilankę šiame renginyje, galėjo susipažinti su skirtingų psichologijos pakraipų įvairove, pasi-

Nervų ir psichikos ligos

V.Šekspyras

dalyti savo asmenine patirtimi, išsakyti nuomonę diskusijose ir gausiai dalyvauti įvairioje eksperimentinėje veikloje. Per penkias festivalio dienas 365 taikomosios psichologijos specialistai pravedė daugiau nei 300 geštalto terapijos, psichodramos, psichoanalizės, Jungo analizės, tarpasmeninės terapijos, trumpalaikės strateginės terapijos, sisteminės šeimos ir žaidimų terapijos, šokio, judesio ir meno terapijos, į kūną orientuotos psichoterapijos, atkūrimo teatro, neurolingvistinio programavimo, proceso psichologijos, tanatoterapijos, Ericksono hipnozės, smėlio terapijos, organizacinės terapijos, lyties psichologijos, perinatalinės psichologijos paskaitų, seminarų, diskusijų ir praktinių užsiėmimų. Festivalyje apsilankė daugiau nei dvidešimt tūkstančių žmonių. Visi 300 seminarų buvo perpildyti, kai kuriuose užsiėmimuose nebelikdavo net stovimų vietų. Festivalio viešnia Betty Alice Erickson, psichoterapeutė ir klinikinės hipnozės konsultantė, praktinių seminarų metu pasidalijo pasakojimais apie savo garsųjį tėvą Milton Erickson ir pagrindinę filosofiją, slypinčią už Ericksono psichoterapijos metodo. Šio seminaro dalyviai galėjo tiesiogiai stebėti Betty Alice Erickson darbą, kai ji, pakvietusi porą savanorių iš auditorijos, pademonstravo transo indukciją ir pasakojimų panaudojimą psichoterapijoje. Drauge su teorinėmis paskaitomis ir diskusijomis dalyviai lankėsi įvairiuose praktiniuose seminaruose. Norintieji galėjo išbandyti savo kūrybines idėjas naudodami dažus, molį, smėlį ir kitas medžiagas meno terapijos metu, išmokti įvairių relaksacijos ir meditacijos būdų jogos pratybose, patirti kūno ir proto jungtį atlikdami pilvo šokio judesius. Žmonės, kurie lankėsi atkūrimo teatro praktiniuose seminaruose, papasakojo savo gyvenimo istorijas ir stebėjo, kaip aktoriai, naudodami psichologinę improvizaciją, spontaniškai perkelia tas istorijas į teatro sceną. Šis projektas buvo naudingas visiems dalyvavusiems – lankytojai įgijo praktinių ir teorinių žinių apie šiuolaikinės psichologijos pasiekimus ir galimybes, o specialistai turėjo galimybę pristatyti savo taikomosios psichologijos sritį plačiai auditorijai ir pasidalyti naujomis idėjomis su Rusijos ir užsienio specialistais. 2011 m. Nr. 3 (54)


u a N

ja

k

s la

ë

Pirmasis melatoninerginis antidepresantas 12 savaitë

a j i c a Inov sijos d e p r ey m u i gyd

24 savaitë

3 ið 4 atsako á gydymà

1s

ava

itë

6 sa

vait

ë

3 ið 4 8 ið 10 be pasiekia remisijà atkryèiø

Gera savijauta, aktyvumas dienos metu, gerëjanti miego kokybë

Valdoxan 25 mg plėvele dengtos tabletės Receptinis vaistas. Farmakoterapinė grupė – kiti antidepresantai. ATC kodas – NO6AX22. Sudėtis ir pakuotė. Vienoje tabletėje yra 25 mg agomelatino. Pagalbinė medžiaga: 61,84 mg laktozės monohidrato. Vienoje dėžutėje yra 28 tabletės. Indikacijos. Didžiosios depresijos epizodų gydymas suaugusiems. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei vaisto medžiagai; kepenų funkcijos sutrikimas; stiprių CYP1A2 inhibitorių vartojimas. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Nerekomenduojama gydyti pacientų, jaunesnių kaip 18 metų amžiaus ir senyvų pacientų, sergančių demencija. Atsargiai skirti pacientams, kuriems praeityje yra buvę manijos ar hipomanijos epizodų. Minčių apie su savižudybe siejamų reiškinių rizika išlieka, kol būklė reikšmingai nepagerėja. Pirmąsias savaites pacientus reikia atidžiai stebėti, kol būklė pagerės. Negalima skirti kartu su stipriais CYP1A2 inhibitoriais. Klinikinių tyrimų metu nustatytas serumo transaminazių aktyvumo padidėjimas, tačiau nutraukus gydymą, serumo transaminazių aktyvumas paprastai vėl tapdavo normalus. Visiems pacientams reikia atlikti kepenų funkcijos tyrimą pradedant gydymą ir vėliau maždaug po 6, 12 ir 24 savaičių ir vėliau esant klinikinei būtinybei. Valdoxan sudėtyje yra laktozės. Nėštumo ir žindymo laikotarpis. Atsargiai skirti nėščioms moterims; jei gydymas būtinas žindymą reikia nutraukti. Vairuoti arba valdyti mechanizmus: Vaistas gali pakenkti gebėjimui vairuoti ar valdyti mechanizmus. Sąveika su kitais vaistais. Agomelatino metabolizmą žymiai slopina fluvoksaminas. Klinikinių tyrimų nebuvo pastebėta sąveikos su tokias preparatais kaip benzodiazepinai, litis, paroksetinas, flukonazolis ir teofilinas. Alkoholio vartoti nepatariama. Nepageidaujamas poveikis. Gali pasireikšti galvos skausmas, svaigulys, mieguistumas, nemiga, migrena, pykinimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas, skausmas viršutinėje pilvo dalyje, hiperhidrozė, nugaros skausmas, nuovargis, ALAT ir (ar) ASAT padidėjimas, nerimas. Dozavimas ir vartojimo būdas. Rekomenduojama dozė yra 25 mg vieną kartą per parą einant miegoti. Jei po dviejų savaičių gydymo nėra pagerėjimo, dozę galima padidinti iki 50 mg vieną kartą per parą. Rinkodaros teisės turėtojas. Les Laboratoires Servier, 22, rue Garnier, 92200 Neuilly-sur-Seine, Prancūzija. Atstovas Lietuvoje. UAB „Servier pharma“, Konstitucijos pr. 7, 09308 Vilnius, Lietuva, tel. (8-5) 263 8628, faksas (8-5) 263 8618. TEKSTO PERŽIŪROS DATA 2009-02-19.

1tab. vakare Straipsnį skaitykite 27 psl.


/NervaiNr3