Issuu on Google+

ZYPADHERA 210 mg, 300 mg ir 405 mg milteliai ir tirpiklis pailginto atpalaidavimo injekcinei suspensijai. Farmakoterapinė grupė: diazepinai, oksazepinai ir tiazepinai, ATC kodas: N05AH03. Receptinis. Sudėtis: Kiekviename buteliuke yra olanzapino pamoato monohidrato, atitinkančio 210 mg, 300 mg arba 405 mg olanzapino. Miltelius ištirpinus, 1 ml suspensijos yra 150 mg olanzapino. Terapinės indikacijos: Palaikomasis suaugusių žmonių šizofrenijos, kurios ūmi fazė buvo pakankamai stabilizuota gydant geriamu olanzapinu, gydymas. Vartojimo metodas: VARTOTI TIK Į RAUMENIS. Į VENĄ AR PO ODA LEISTI NEGALIMA. Dozavimas: Tikslinė geriamojo olanzapino dozė

Rekomenduojama pradinė ZYPADHERA dozė

Palaikomoji dozė po 2 mėn. gydymo ZYPADHERA

10 mg per parą

210 mg kas 2 savaitės arba 150 mg kas 2 savaitės arba 405 mg kas 4 savaitės 300 mg kas 4 savaitės

15 mg per parą

300 mg kas 2 savaitės

210 mg kas 2 savaitės arba 405 mg kas 4 savaitės

20 mg per parą

300 mg kas 2 savaitės

300 mg kas 2 savaitės

Kontraindikacijos: Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai; uždaro kampo glaukomos rizika. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Injekuoti atsargiai, kad vaisto nepatektų į kraujagyslę ar po oda. Negalima skirti, jei yra ūminė ažitacija ar sunki psichozė. Nerekomenduojama senyviems žmonėms, vaikams ir jaunesniems negu 18 metų, sergantiems Parkinsono liga. 2 % pacientų po < 0,1 % ZYPADHERA injekcijų pasitaikė reakcijų, panašių kaip perdozavus olanzapino. Po kiekvienos injekcijos pacientus būtina stebėti 3 val.

Straipsnį skaitykite 31 psl.

sveikatos priežiūros įstaigoje, ar nėra olanzapino perdozavimo požymių. Prieš injekciją įspėti pacientą, kad į namus nevyktų vienas. Įspėti, kad po injekcijos likusią dienos dalį nevairuotų ir nevaldytų mechanizmų. Vaistas nepatvirtintas gydyti su demencija susijusią psichozę ir elgesio sutrikimus. Retais atvejais galimi PNS, hiperglikemija , diabeto pasunkėjimas, lipidų pokyčiai. Gydymo metu rekomenduojama tinkamai sekti pacientų stovį pagal galiojančias gydymo antipsichoziniais vaistiniais preparatais gaires. Atsargiai skirti, jei yra buvę traukulių. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais: Atsargiai skirti su vaistais galinčiais sukelti hipotenziją ar sedaciją. Olanzapiną metabolizuoja CYP 1A2. Su nėščiomis moterimis tyrimų neatlikta. Išsiskiria su motinos pienu. Nepageidaujamas poveikis: Sindromo po injekcijos, pasireiškiančio olanzapino perdozavimo simptomais, reakcijos. Kitos nepageidaujamos reakcijos buvo panašios į atsiradusias gydymo geriamu olanzapinu metu: mieguistumas, kūno svorio padidėjimas, eozinofilija, prolaktino, cholesterolio, gliukozės ir trigliceridų kiekio padidėjimas, gliukozurija, apetito padidėjimas, galvos svaigimas, akatizija, parkinsonizmas, diskinezija, ortostatinė hipotenzija, anticholinerginis poveikis, laikinas besimptomis kepenų aminotransferazių altyvumo padidėjimas, bėrimas, astenija, nuovargis ir edema. Farmakodinaminės savybės: Olanzapinas yra antipsichozinis vaistinis preparatas. Jis sukelia platų farmakologinį poveikį, veikdamas daug receptorių sistemų. Gydant šizofreniją ir taikant palaikomąjį jos gydymą, ZYPADHERA veiksmingumas atitinka geriamo olanzapino veiksmingumą. Pakuotė ir jos turinys: 210 mg, 300 mg arba 405 mg milteliai. I tipo stiklo buteliukai, užkimšti rūdžių spalvos dangteliu. 3 ml tirpiklio. I tipo stiklo buteliukai, užkimšti purpurinės spalvos dangteliu. Taikomi specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti (žr. pilną preparato charakteristikų santrauką). Rinkodaros teisės turėtojas: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: UAB „Eli Lilly Lietuva“, Gynėjų 16, 01109 Vinius. Rinkodaros teisės suteikimo data: 2008-11-19. Paskutinė teksto peržiūros data: 2012 birželio 27d. Literatūra: 1. ZypAdhera produkto suminė charakteristikų santrauka LTZYA00042 2013/03


StraipsnÄŻ skaitykite 12 psl.


Nervų ir psichikos ligos Vyr. redaktorė ir redaktorė neurologijai dr. Rūta Mameniškienė Redaktorė psichiatrijai gyd. Gintarė Špėlytė REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. dr. Virginija Adomaitienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika Dr. Ramūnas Aranauskas, VU Gyd. Solveiga Blažienė Prof. habil. dr. Valmantas Budrys, VU Prof. habil. dr. Robertas Bunevičius, LSMU PRI Gyd. Ona Davidonienė, Valstybinis PSC Dr. Aušra Deksnytė, VU Prof. habil. dr. Algirdas Dembinskas, VU Prof. dr. Milda Endzinienė, LSMU Doc. dr. Arūnas Germanavičius, VU Gyd. Mindaugas Jasulaitis, VšĮ Neuromedicinos institutas Doc. dr. Dalius Jatužis, VU Doc. dr. Gintaras Ferdinandas Kaubrys, VU Doc. dr. Eugenijus Laurinaitis, VU Doc. dr. Sigita Lesinskienė, VU Doc. dr. Darius Leskauskas, LSMU MA Psichiatrijos klinika Prof. habil. dr. Vanda Liesienė, LSMU Dr. Valentinas Mačiulis, VU, RVPL Dr. Aurelija Markevičiūtė, LSMU Dr. Valdonė Matonienė, Respublikinės Kauno ligoninės padalinys Marių ligoninė Dr. Julius Neverauskas, LSMU PRI, VšĮ Neuromedicinos institutas Prof. habil. dr. Regina Parnarauskienė, VU Dr. Kęstutis Petrikonis, LSMU Gyd. Alvyda Pilkauskienė Doc. dr. Dainius Pūras, VU Prof. habil. dr. Daiva Rastenytė, LSMU Doc. dr. Emilis Subata, VU Doc. dr. Arūnas Ščiupokas, LSMU Doc. dr. Ingrida Ulozienė, LSMU Doc. dr. Antanas Vaitkus, LSMU Dr. Vaineta Valeikienė, VU Doc. Aurelijus Veryga, LSMU Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC) Direktorė Ingrida Januškevičienė Projektų vadovė Jolanta Augutavičienė (8 618) 0 16 40 el. paštas: jolanta@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams.

Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB „MIC“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB „MIC“ sutikimo, draudžiama. Spausdino UAB „Panevėžio spaustuvė“. Tiražas 600 egz.

2013 m. Nr. 1 (60)

T U R INY S

aktualijos

Psichiatro duona Norvegijoje: gydytojų aplinkos ilgesys.........................................................2

Skelbimai..................................................................................5

Neurologijos puslapiai

Renginiai..................................................................................6

Gydytojui praktikui Atspari gydymui epilepsija: kada diagnozuosime. Apibrėžimo taikymas klinikinėje praktikoje. E. Navickienė................................................................................7 Autonominiai epilepsijos simptomai tarp priepuolių. R. Mameniškienė...........................................10 Atminties funkcijos sutrikimas – ne tik neurologinis simptomas. S. Potapovienė................................12 Natrio valproatas: rinkos senbuvio renesansas. S. Potapovienė............................................................................14 Pailginto atpalaidavimo ropinirolis padeda mažinti naktinius simptomus progresavusia Parkinsono liga sergantiems pacientams. G. Krištopaitytė....................................................17 Benfotiamino vaidmuo sergant diabetine polineuropatija. K. Noreikaitė, R. Mameniškienė.......................19

Psichiatrijos puslapiai

Farmakoterapija

Prof. Guy M. Goodwin: „Agomelatinas – naujas požiūris į antidepresinį veiksmingumą“. A. Pilkauskienė...........................................................................23 Gydytojui praktikui Antipsichozinių vaistų keitimas į ziprazidoną kasdienėje klinikinėje praktikoje. M. Jasulaitis...............................................................................27 Pacientų ir juos slaugančių asmenų nuomonė apie gydymą ilgai veikiančiu injekuojamuoju olanzapinu. A. Pilkauskienė.........................31 Flamenko gydomoji galia. L. Sapežinskienė, A. Prijmenko..................................................33

Konferencijos

Pasaulinio psichiatrų suvažiavimo Stokholme įspūdžiai. I. Šveikauskienė....................................36 Nervų ir psichikos ligos

1


Aktual i jo s

Psichiatro duona Norvegijoje: gydytojų aplinkos ilgesys Gydytojai psichiatrei-psichoterapeutei Vaidai Medišauskaitei Norvegija netapo Pažadėtąja žeme, bet ji mano, kad tokios tikriausiai ir nėra.

Kai visko negana

Gyd. Vaida Medišauskaitė

Išvykimo motyvai kiekvieno būna skirtingi. Jau kuris laikas praktikuojate Norvegijoje, nors medicinos studijas, internatūrą ir klinikinę ordinatūrą baigėte Vilniaus universitete. Leiskite spėti: matyt, kaip ir daugelio, pagrindinis Jūsų emigracijos stimulas buvo rasti saugų prieglobstį gyventi ir dirbti? Kaip tik manyčiau, kad dabar daugumos išvykimo motyvai yra panašūs. Skiriasi tik tuo, kas išvažiuoja vienas, kas su šeima. Ne vieną išveja neišspręsti vidiniai konfliktai. Iš septynių mano rezidentūros kurso studentų keturi esame emigravę. 2003 m. birželį išsilaikiau rezidentūros egzaminą, spalį gimė sūnus. Vienas iš motyvų išvykti buvo tai, kad, lakstydama per kelias darbo vietas, nebematydavau sūnaus. Ryte nuvesdavau į darželį, dešimtą vakaro grįždama namo skambindavau mamai, ar jiedu turi maisto, ar dar užsukti į „Maximą“. Kai tėtis šeštadieniais pasiimdavo vaiką, aš imdavausi buities, o sekmadieniais bandydavau užsiimti su sūnumi. Išvykti mane pastūmėjo jausmas, kad visko per daug ir vis negana, o sustoti nevalia. Jei Lietuvoje dirbtum vienam darbe, vaikui laiko liktų, bet nieko sau leisti negalėtum.

Kodėl neverta kalti kalbos Emigracijos motyvus išsiaiškinome, bet kodėl dirbti ir gyventi pasirinkote būtent Norvegiją? Aš kalbu vokiškai, tad man atrodė, kad išmokti norvegiškai nebus sunku. Labai sunku ir nebuvo. Per kompaniją, kuri labai verbavo Danijon, du mėnesius intensyviai mokiausi danų kalbos. Į Daniją nepanorau – kalba pasirodė sunki ir negraži. Norvegų gražesnė – tokia caksinti. Kadangi labai daug dirbau, prieš išvykdama keletą kartų nuėjau pas mokytoją, mokiausi pasižiūrėdama norvegiškų filmų ir pasiklausydama radijo internetu. Išvažiavau slebizavodama, bet galiu patvirtinti, kad neverta namie kalti. Manau, užtenka poros mėnesių intensyvaus kurso, po to svarbu tik praktika.

2

Nervų ir psichikos ligos

Aš balandžio šeštą atvykau, o balandžio septintą išėjau į darbą. Mėnesį atvažiavusi sėdėjau su kolega ir klausiausi, kaip pacientai šneka. Man gydymo įstaiga samdė mokytoją, ji ateidavo du kartus per savaitę. Po mėnesio darbovietėje nusprendė, kad galiu savarankiškai konsultuoti pacientus. Jiems išsyk prisipažindavau, jei ko nesuprasdavau. Dar ir dabar trūksta žodžių, tikiuosi, ilgainiui išmoksiu. Bergeno dialektas yra sunkus. Norvegų kalbos kalti neverta ir dėl to, kad nežinai, kur pakliūsi. Turiu kolegą iš Trondheimo, jis labai trumpina žodžius. Trondheime kalba kaip mūsų žemaičiai. Osle kalba gražiai – literatūrine kalba.

Pacientų atranka Papasakokite apie savo darbovietę. Aš vis dar bandau perprasti Norvegijos sveikatos sistemą, bet Helse Bergen yra kaip mūsų Santariškių klinikos. Yra ligoninė ir jos filialai. Mano darbovietė yra regioninis psichikos sveikatos centras, jis aptarnauja kelias savivaldybes, vadinamąsias komunas, maždaug 60 tūkst. žmonių. Centre yra dvi poliklinikos ir du stacionarai – bendrasis, kur konsultuojami ar guldomi ligoniai, sergantys „lengvesnėmis“ psichikos ligomis (depresija, krize, bipoliniu–afektiniu sutrikimu), kai jų būklė pablogėja, ir vadinamasis „reabilitacijos skyrius“ lėtiniams ligoniams, beveik išskirtinai – sergantiesiems šizofrenija. Tarsi logiška sistema, o ar ji pasiteisina? Lietuvoje psichikos sveikatos centras aptarnauja visus regiono ligonius, nesvarbu, kokia liga – nuo demencijų iki šizofrenijos. Čia, Norvegijoje, yra sunkumų perkelti pacientą iš vienos poliklinikos į kitą, pvz., kai gydau bendrojoje poliklinikoje, bet matau, kad vystosi šizofrenija. Ilgas ir nelengvas darbas pasiekti, kad tokį ligonį perimtų reabilitacinė poliklinika. Be to, tai sunku ir ligoniams, nes jie linkę prisirišti prie gydančio gydytojo. Dar centre turime struktūrą, kurią bandome plėsti, – tarsi krizių komandą. Ji priima pablogėjusios būklės ligonius be siuntimų, 2013 m. Nr. 1 (60)


Akt u a l ij os visur kitur jiems reikalingi šeimos gydytojo siuntimai. Pasibaigus mūsų poliklinikos darbo laikui (8.00–15.30 val.), jei pacientą ištinka krizė, jis gali kreiptis į budintį gydytoją bendrojo priėmimo skyriuje, kur duos siuntimą, kitą dieną žmogus galės pas mus prisistatyti. Krizių komanda ligonį seka tris savaites. Jei per tą laiką būklė pagerėja, gydymo ciklas užbaigiamas, pacientas grįžta pas šeimos gydytoją. Jei matome, kad ligonį reiktų gydyti poliklinikoje, jis siunčiamas gydyti ir stebimas ilgiau. Kas tikrai gerai norvegų sveikatos sistemoje, tai, kad ji turtinga, todėl visoje medicinoje, ne tik psichiatrijoje, labai gerai išplėtotas socialinės pagalbos priemonių tinklas. Sakykim, aš galiu konsultuoti ligonį, bet galiu paprašyti, kad jį sektų ir savivaldybės psichikos sveikatos tarnyba. Tai reiškia, kad mano prižiūrimą ligonį pagal individua­lų poreikį lankys tarnybos darbuotoja, išdėlios jam vaistus į dozuotę, padės jam sutvarkyti finansinius reikalus, sudarys fizinio aktyvumo planą, nuves į dienos centrą. Jei ligonis neatvyko į konsultaciją, o aš jam neprisiskambinu, mane tarnyba informuos apie paciento būseną, priežastis, kodėl jis neatvyko. Ši tarnyba seka ligonį dažniau, nei aš tai galiu daryti.

Susirinkimai žudikai Tai kuo bloga tokia išsami psichikos ligonio priežiūra? Nepaminėjau, kad mano poliklinikoje gydantieji yra gydytojas, slaugytoja ir psichologas. Ir jei ligonį šeimos gydytojas atsiuntė į mūsų polikliniką, jis nebūtinai pateks pas gydytoją psichiatrą. Gydytojas čia yra daugiau konsultantas. Aš esu komandos, kurioje gydytojų daugiau nėra, dalis. Tad psichologas gali į mane kreiptis dėl vaistų paskyrimo savo pacientui. Tik pradėjusi dirbti nesupratau, ką galima veikti su keturiais ligoniais per dieną. Dabar žinau, kad keturi ligoniai per dieną yra daug, nes dar konsultuoji komandos psichologų pacientus dėl vaistų. Be to, per savaitę turime ištverti vidutiniškai penkis susirinkimus. Kasdien vien susirinkimai trunka mažiausiai valandą. Patikėkite, net bloga nuo tų susirinkimų, juos mes vadiname susirinkimais žudikais. Neretai tie susirinkimai tėra laiko švaistymas. Štai visai neseniai pasibaigė diskusijos, ar reikia personalo kambaryje šaldytuvo, nes tas, kuris yra, – per mažas. Kartais aptariame ir svarbesnius organizacinius klausimus.

Gerbia mokančius pasibranginti Kuo kitokie Norvegijoje medikų bendruomenės santykiai? Su kolegomis Norvegijoje yra prasčiau. Nor2013 m. Nr. 1 (60)

vegijoje kolegos labai mandagūs, bet trūksta nuoširdumo ir tiesumo. Norvegai dažnai nesako tiesiai „ne“. Neišsiduos, kad negerai, bet duos tai suprasti įvairiais aplinkiniais keliais, kuriuos mums, bent jau pradžioje, buvo sunku perprasti. Mėgsta užkrauti darbus. Gali girti tave, jei dirbsi neatsikvėpdamas, bet daug labiau gerbs tuomet, kai nepersidirbsi, pasibranginsi. Lietuvoje kolegos tiesesni – galima susipykti Dažna praktika Norvegijoje, kad atvirai. Norvegijoje tai vyks tygydymo įstaigoms vadovauja slauliai. Pavyzdžiui, galite susirašigytojos. Mūsų poliklinikos vadovas nėti įtemptais nemaloniais elekyra psichologas, o skyriams vadotroniniais laiškais, bet susitikę vauja slaugytojos. bendrauti lyg niekur nieko. Bet, kaip ir visur, žmonės ir čia skirtingi. Tiesa, tai, kad esi atvykėlis, „ne savas“, norvegai leis pajusti ir ne kartą, vėlgi labai subtiliai, bet kartu labai dygiai. Jie nėra tokie tolerantiški, kaip giriasi. Bet straipsnio apie Viktorą Diavarą komentarai parodė, kad lietuviai taip pat gana nedraugiški kitataučiams.

Nėra konkurencijos dėl ligonių Ar įmanoma šioje šalyje prasimušti gydytojui emigrantui? Norvegijoje privačiai uždirbsi daugiau, bet valstybinėse įstaigose didesnės socialinės garantijos. Čia nėra konkurencijos dėl ligonių – jau greičiau konkurencija, kaip jų gauti mažiau. Ligonis negali pasirinkti gydytojo. Tiesa, būna, kad ligonis prašo konkretaus gydytojo, bet tuomet klausia gydytojo, ar jis sutinka. Neseniai viena ligonė pageidavo norvego, nes pas jį jau gydėsi, o kita norėjo būti mano konsultuojama. Kolegos norvego buvo atsiklausta, ar jis imsis gydyti jo pageidaujančią ligonę. Manęs niekas neklausė. Vėlgi subtilu, Jei jie praktikuoja ligoninėje du metodus, o nė vienas iš jų ligoniui bet tu vis dėlto esi kitoks. Nors, netiks, tai ir visa pagalba. To, kas jei labai nori prasimušti, gali, nepriklauso, neparašyta, Norvegijobūdamas užsienietis, ir vadoje tikrai nedarys. vaujamą postą užimti, tik kad aš vadovauti niekada nenorėčiau... Kita vertus, kiek aš suprantu, užimti tokius postus užsieniečiui yra gana rizikinga, nes nežinai povandeninių srovių, girdėjau keletą liūdnai pasibaigusių istorijų. Lietuvoje susiruošęs keisti darbą gali kolegų paklausti – kaip ten? Kieno paklausi čia? Štai matau, kad mūsų ligoninėje gana ilgai kabo skelbimas, jog reikia daktarų. Klausiu, kodėl ten niekas nenori dirbti? Pasirodo, todėl, kad ten vadovauja slaugytoja, su kuria gydytojams sunku bendradarbiauti. Beje, dažna praktika Norvegijoje, kad gydymo įstaigoms vadovauja slaugytojos. Tarkim, mūsų poliklinikos vadovas yra psichologas, Nervų ir psichikos ligos

3


Aktual i jo s o skyriams vadovauja slaugytojos. Gal todėl darbe labai trūksta gydytojų aplinkos. Tarkim, komandos susirinkime aptariant ligonius, aš, kaip gydytoja psichiatrė, pasitarti dėl vaistų neturiu su kuo.

Svarbiausia – tvarkingi popieriai Ar kada Norvegijoje gydytojo siela ilsisi? Man apskritai patinka dirbti su ligoniu. Jei Lietuvoje to darbo turi daugiau nei norėtum, Norvegijoje esi apkrautas popierizmu. Tenka analizuoti siuntimus, Norvegijoje daug laisvų psichiatrų darbo vietų, bet nemaža jų daatsakinėti į NAV (lietuviškosios lis – atokesniuose regionuose, kur Sodros atitikmuo, tik daugiau nemažai priklausomybių, tad į jas funkcijų atlieka) užklausas, ranesigviešiama. šyti laiškus vaikų teisių inspektoriams, šeimos gydytojams. Nemažai pacientų siuntimų būna atmetami, ligonis siunčiamas toliau, pvz., pas komunos psichologą ar į grupinę terapiją. Tai darbas, kuris klinicisto kompetenciją atitinka menkai, bet jį tenka daryti. Ligonis oficialiai yra prioritetas, tačiau iš tikrųjų neretai pirmenybė tenka tvarkingiems popieriams. Deklaruojama, kad ligonis turi teisę į gydymą, bet kada jis tą gydymą gaus ir kokios kokybės, pas kokį specialistą – jau kita medalio pusė.

Mažiau gydytojų linčiavimo Kaip yra su Temidės nemalonėmis Norvegijoje? Kam šioje šalyje teismai palankesni – medikui ar nukentėjusiajam? Kaip mano kolega juokauja, jei savo noru paciento nenužudysi ir neturėsi su juo seksualinių santykių, tai tave išmesti iš darbo ar kitaip nubausti bus sunku. Bet, kaip ir kiekviename darbe, yra ko bijoti. Tarkim, Norvegijoje labai daug diskutuojama dėl benzopreparatų rašymo, jie labai ribojami, Jei Lietuvoje poliklinikoje vargu ar uždirbsi 2500 Lt, tai Norvegijoje daug neaiškumų dėl pranešimo, išvertus į litus uždirbi apie 17 tūkskada reikia pacientui apriboti teitančių. sę vairuoti. Gydytojas turi daug laisvės, bet kartu ir nemažai atsakomybės. Pacientui nusižudžius bus žiūrima, ar tvarkingi popieriai. Taigi tai, kas tiesioginiame darbe sudaro sunkumų, leidžia ir jaustis saugiai. Tavo sprendimas, kad ir dėl guldymo prievarta, gali būti klaidingas, bet jis turi būti parašytas. Tarkim, jei ligonis nusižudė, svarbu, kad aprašyta jo psichikos būsena, būtų savižudybės rizikos vertinimas (tam norvegai skiria labai didelį dėmesį), o ar pats vertinimas teisingas, ar klaidingas, tai jau kas kita. Juk situacija galėjo ir pasikeisti. Gydytojų linčiavimo Norvegijoje mažiau, daugiau linkstama suversti bėdą sistemai. Užtat pasitaiko

4

Nervų ir psichikos ligos

situacijų, kurias perkėlus Lietuvon, pacientai seniai būtų skundęsi ir galbūt net prisiteisę.

Pasidaryk viską pats Kokios gyvenimo ir darbo taisyklės Jums Norvegijoje pasirodė naujos? Kaip man paaiškino norvegė kolegė registratorė, šios nacijos žmonės kliaujasi viena taisykle: pasidaryk viską pats. Šis principas galioja ir darbe: klausti, žinoma, gali, bet ar gausi atsakymą, – neaišku. Norvegai neretai daug ko nežino patys ir tada siunčia tave ten, po to dar ten, kad tik kur nors toliau. Norvegai, kaip ir visi vakariečiai, yra tingūs, nors gal ir mes tokie tapsime? Jie tarsi turi kietąjį diską, kuriame viena programa, tad jei paklausi ko daugiau, sakys – nežinau, čia ne mano užduotis ir galvos nesuks. Jei mes siunčiame ligonį į trečio lygio gydymo įstaigą, tikimės, kad jie pasuks galvas, bandys naujus metodus. Ne. Jei jie praktikuoja ligoninėje du metodus, o nė vienas iš jų ligoniui netiks, tai ir visa pagalba. To, kas nepriklauso, neparašyta, Norvegijoje tikrai nedarys.

Gydytojo specialybė – dėl praktinių sumetimų Teigiama, kad kaip lietuvius anksčiau ar vėliau papjaus širdies ir kraujagyslių ligos, taip norvegus – psichikos negalios. Tai gal bent psichiatro specialybė Norvegijoje madinga? Man regis, psichiatro specialybė čia kaip ir visur – ne per daug madinga. Dažniau ją renkasi iš praktinių sumetimų. Kaip antai, kolegė norėjo būti dermatologe, bet sunku patekti į rezidentūrą, mažiau darbo vietų, todėl rezidentūrą rinkosi tokią, kokią vietą gavo. Norvegijoje daug laisvų psichiatrų darbo vietų, bet nemaža jų dalis – atokesniuose regionuose, kur nemažai priklausomybių, tad į jas nesigviešiama. Užtat Osle labai daug užsieniečių (norvegai jį vadina Afrika), todėl daug socialinio darbo. O didelių miestų kaip ir nebėra. Norvegija – vienas ištisas kaimas. Net Bergenas, šalia kurio gyvename, palyginti su Vilniumi, yra kaimas. O ko Bergene trūksta – kur nueiti, pasižmonėti? Tarsi ir nieko netrūksta. Muziejus su sūnumi jau aplankėme, nueiname į teatrą (tiesa, tai gana brangu: bilietas į vaikiško teatro pjesę kainavo apie 150 Lt), kino seansas pigesnis (45 Lt). Edvardo Grygo salėje (Vilniaus Kongresų rūmų atitikmuo) koncertas kainuoja nuo 300 litų. Sūnus mėgsta vaikų mokslo muziejų Vilvite, lankome koncertus. Labiau trūksta širdžiai artimų žmonių, su kuriais sietų panašūs interesai. 2013 m. Nr. 1 (60)


Akt u a l ij os labiau. Tik grįžus pinigai baigsis, o gyventi norisi ir reikia dabar, o ne po 10 metų.

Į svečius neužeisi, į piniginę visada pažiūrėsi Turbūt nekuklu klausti, kiek uždirba psichiat­ rai Norvegijoje? Norvegijoje dėl uždarbio jokių paslapčių nėra: užtenka įvesti kompiuteryje mano vardą pavardę ir žinosite, kiek sumokėjau mokesčių, tad galėsite orientuotis, kiek uždirbau. Norvegai labai savotiški: pas juos į namus neįeisi, bet į piniginę pažiūrėsi. Jei Lietuvoje poliklinikoje vargu ar uždirbsi 2500 Lt, tai čia išvertus į litus uždirbi apie 17 tūkstančių. Susimoki už būstą (5000 Lt ir daugiau), maistą. Negali sakyti, kad prasimaitinti čia brangu, nors kai aš viešinčią mamą nusivedu į kavinę, ji, pamačiusi kainas, išsyk praranda apetitą. Moki kelių mokestį, genda išsimokėtinai pirktas automobilis, nes neįsivaizduoju, kaip čia reiktų gyventi be automobilio su vaiku, kurį visur turi vežioti. Autobusai važinėja labai retai, o nuo keturių jau yra kraupiai tamsu. Bet, nepaisant visko, galime kelis kartus per metus atostogauti, parskristi į Lietuvą, parskraidinti vaiką atostogų, jei reikia, ir tėvus paremti. Kai vaikas išauga striukę ar batus, tai ir nuperku iš algos, nesvarstydama, ar užteks viskam kitam. Pinigus, žinoma, skaičiuoji, bet tai yra kitoks skaičiavimas nei Lietuvoje. Tiesa, jei norėtum grįžti iš Norvegijos namo ir parsivežti krūvą pinigų, turėtum save riboti

Tarp homo sovieticus ir amerikanizmo Užsiminėte, kad pradedate mokytis ispanų kalbos – iš nuobodulio? Kokį sporto klubą po darbo lankote? Mokytis ispanų norėjo sūnus, bet kadangi ir pati noriu išmokti ispaniškai, tai lankysime kartu – bus smagiau. Anksčiau ėjau į miesto sporto klubą, bet ten lankosi daug pacientų – pritrūko privatumo. Dabar sportuoju darbovietėje, kur yra du kambariai su treniruokliais, skirtais ligoniams sportuoti. Vakarais ten ramu. Sūnus lanko baseiną, krepšinį. Norvegijoje visi pakvaišę dėl sporto, bet, nepaisant to, dauguma sugeba likti aptukę. Aš sakau savo kolegai psichologui, kad norvegai yra kažkas tarpinio tarp homo sovieticus ir amerikiečių. Ir jis sutinka. Norvegai pakvaišę dėl lygiavos, ypač jei kalbame apie gerovę: tarkim, norėtų gydytojų atlyginimo, bet ne jų atsakomybės. Nepriimta demonstruoti turtų, išsiskirti laikoma blogu tonu, bet snobų yra ir čia. Socia­linė lygybė labai pabrėžiama, tačiau apsirengimas, valgymo kultūra Norvegijoje – labai amerikietiška. Mes visur už Lietuvos ribų liksime užsieniečiai. Bet juk visur gyvena žmonės, o jie labai skirtingi ir kartu labai panašūs.

Kalbino Solveiga Potapovienė

Skel b im a i 2013 m. gegužės 30 – birželio 1 dienomis Kaune vyks 12-oji Baltijos vaikų neurologų konferencija, o gegužės 28–29 dienomis – satelitinis simpoziumas vaikų autizmo tema (daugiau informacijos: www.bcna2013.com). Konferencijos oficiali kalba – anglų. Renginys skirtas vaikų neurologams, neurologams, vaikų ligų gydytojams, šeimos gydytojams, kitų specialybių gydytojams. Bus išduodami 21 val. dalyvio sertifikatas Baltijos vaikų neurologų konferencijos dalyviams bei 12 val. sertifikatas satelitinio seminaro dalyviams.

2013 m. Nr. 1 (60)

Nervų ir psichikos ligos

5


NEUROLOGIJA

R en gi n i ai

„Epilepsijos priepuolių topinė diagnostika ir gydymas“ Viešbutis „Karolina“, Sausio 13-osios g. 2, Vilnius

Programa 2013 m. kovo mėn. 22 d. 09:00–10:00 09:50–10:00 10:00–10:40 10:40–11:30 11:30–12:10 12:10–12:50 12:50–13:10 13:10–13:30 13:30–14:30 14:30–19:00 14:30–14:50

NEUROLOGIJA

14:50–15:05 15:05–15:20 15:20–15:35 15:35–15:50 15:50–16:10 16:10–16:25 16:25–16:40 16:40–17:00 17:00–17:20 17:20–17:40 17:40–17:50 17:50–18:05 18:05–18:30 18:30–19:00 19:00–21:00 09:30–10:00 10:00–10:45 10:45–13:30 13:30–13:50 13:50–14:30 14:30–15:10 15:10–15:50 15:50–16:30 16:30–17:00

Registracija, kava Atidarymas. R. Mameniškienė Generalized epilepsies: how generalized are they? (Generalizuotos epilepsijos: kiek generalizuotos jos yra?). P. Wolf Semiology of temporal, extratemporal and in between lobe seizures (Temporalinių, ekstratemporalinių ir tarpskiltinių epilepsijų semiologija). I dalis. W. van Emde Boas Neurovizualiniai tyrimai epileptologijoje: indikacijos ir pasirinkimas. R. Bajorinaitė / J. Dementavičienė Neurochirurgo vaidmuo epileptologijoje. S. Ročka Epilepsijos chirurgija bei perspektyvos LSMUL Neurochirurgijos klinikoje. A. Radžiūnas Naujo VNE – Lakozamido (Vimpat) – perspektyvos ir pirmoji patirtis Lietuvoje. D. Jatužis Pietūs Vaikų ir suaugusiųjų epilepsijos diagnostikos, gydymo ir priežiūros rekomendacijos: Diagnostika, klasifikacija, paciento informavimas, epilepsijos gydymo ir stebėjimo principai, taktika po pirmo priepuolio, gydymo nutraukimas, gydymui rezistentinės epilepsijos sąvoka. G. Jurkevičienė Idiopatinių židininių epilepsijų ir ESES gydymas. R. Samaitienė Idiopatinių generalizuotų epilepsijų gydymas. R. Praninskienė Kūdikių ir mažų vaikų epilepsijų ir epilepsinių encefalopatijų gydymas. J. Grikinienė Gydymas pagal epilepsijos priepuolių rūšį VNE. A. Lukošaitis Kavos pertrauka Atsparios gydymui epilepsijos gydymas VNE. R. Stasevičienė Epilepsinės būklės: klasifikacija, kriterijai, diagnostika, gydymas. R. Stonkutė Sergančiųjų epilepsija vaisingo amžiaus moterų ir senyvo amžiaus pacientų priežiūra, gydymas. E. Navickienė Epilepsijų gydymas ir ligonių priežiūra esant lydintiems kraujodaros, kepenų, inkstų, imunodeficito susirgimams ir būklėms. D. Matačiūnienė Smegenų augliai, kraujagysliniai dariniai, traumos ir epilepsijos. Gydymas, profilaktika. V. Jaškevičienė Epilepsija ir vairavimas. R. Mameniškienė Socialinė priežiūra ir epilepsijų reabilitacija. D. Valadkevičienė Priešchirurginis ligonio ištyrimas. I. Šitkauskienė Diskusijos Vakarienė

2013 m. kovo mėn. 23 d. Registracija, kava Semiology of temporal, extratemporal and in between lobe seizures (Temporalinių, ekstratemporalinių ir tarpskiltinių epilepsijų semiologija). II dalis. W. van Emde Boas Video EEG: atvejų pristatymas ir analizavimas. Visi Trobalt: veiksmingumas, toleravimas, mechanizmas. G. Urbonas Pietūs Performing EEG’s in people with seizures (EEG atlikimas pacientams su traukuliais). T. Gutter Testing during seizures: How and with what (Paciento testavimas priepuolio metu: kaip ir su kuo). T. Gutter Acute drugs in the treatment of epilepsy (Ūminis epilepsijų gydymas). P. Wolf Diskusijos, renginio uždarymas. R. Mameniškienė

Konferencija skirta neurologams, vaikų neurologams, psichiatrams, radiologams, reabilitologams, bendrosios praktikos gydytojams, neurochirurgams, psichologams, bendrosios praktikos slaugytojams. Konferencijos dalyvio mokestis: Ne LED nariams: abi dienos – 100 LTL, viena diena – 60 LTL. LED nariams, studentams ir slaugytojoms: abi dienos – 60 LTL, viena diena – 40 LTL. Renginio dalyviams bus išduodami 14 val. VU MF sertifikatai.

6

Nervų ir psichikos ligos

2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i

Atspari gydymui epilepsija: kada diagnozuosime

NEUROLOGIJA

Gyd. Eglė Navickienė VUL Santariškių klinikos, Neurologijos centras

Apibrėžimo taikymas klinikinėje praktikoje 20–40 proc. sergančiųjų epilepsija, net ir gydant, priepuoliai išlieka. Iš anksto numatyti, kad epilepsija bus atspari gydymui, nustatyti jos priežastis ir parinkti tinkamą tokiems ligoniams gydymą – vienos sudėtingiausių neurologo kasdienio darbo problemų. Tarptautinės lygos prieš epilepsiją (TLPE) darbo grupė suformulavo naują gydymui atsparios epilepsijos apibrėžimą: atspari gydymui epilepsija gali būti nustatoma, kai, gydant adekvačiomis dviejų tinkamai parinktų gerai toleruojamų vaistų nuo epilepsijos (VNE) dozėmis (monoterapija arba derinyje), nepavyksta pasiekti, kad priepuoliai visiškai išnyktų. Šio apibrėžimo taikymas klinikinėje praktikoje, pateikiant konkrečius klinikinius atvejus, aprašomas straipsnyje.

Epilepsija – viena dažniausių lėtinių neurologinių ligų: pasaulyje ja serga 43 milijonai žmonių. Kiekvienais metais išsivysčiusiose šalyse apie 50 gyventojų iš 100000 suserga epilepsija. Kumuliacinis ligos paplitimas JAV tarp žmonių iki 85 m. amžiaus siekia 4,4 proc. Statistikos duomenimis, kiekvienas 30-tas žmogus per savo gyvenimą gali sirgti epilepsija, kas 25-tas gali patirti nors vieną neprovokuotą epilepsijos priepuolį.

retėjimu, bet ir galimu nepageidaujamu poveikiu. Kartais VNE nepageidaujamas poveikis stipriau veikia ligonio gyvenimo kokybę nei epilepsijos priepuoliai, todėl neurologas turi atkreipti dėmesį į vaistų toksiškumo mažinimą, neskirti pernelyg stip­ raus gydymo, koreguoti vaistų nesuderinamumą. Egzistuoja daug tiek senesnės, tiek naujos kartos VNE, tačiau net ir gydant 20–40 proc. epilepsija sergančių ligonių priepuoliai išlieka.

Gydymo tikslas

Priepuolių pasikartojimo ir atsparios gydymui epilepsijos rizikos veiksniai

Svarbiausias epilepsijos gydymo tikslas – visiškas priepuolių išnykimas. Net labai reti priepuoliai gali nulemti gyvenimo būdo (pvz., vairavimo) apribojimus, susižalojimo riziką, psichologinę įtampą ir pablogėjusią gyvenimo kokybę. Ligoniui svarbus ir priepuolių dažnio suretėjimas, generalizuotų, užsitęsusių priepuolių išnykimas. Adekvatus epilepsijos gydymas būtinas mirštamumui (pvz., staigios netikėtos mirties sergant epilepsija) mažinti, sužalojimams (nusideginimams, galvos smegenų traumoms, kaulų lūžiams) išvengti. Kai kuriais atvejais yra svarbus ir subklinikinio epilepsiforminio aktyvumo, matomo elektroencefalogramoje (EEG), mažinimas gydant vaistais nuo epilepsijos (VNE): vaikams, kuriems nustatomas smegenų pažeidimas ir ryškus epilepsiforminis aktyvumas, absansų ir kai kurių fotosensityvinių epilepsijų metu, esant elektrinei epilepsinei būklei miego metu, Landau-Kleffnerio sindromui. Negydomi pakitimai sukelia kognityvinę regresiją, protinės veiklos vystymosi sutrikimą, encefalopatiją. Deja, VNE vaistai susiję ne tik su priepuolių su2013 m. Nr. 1 (60)

Atsakas į gydymą pirmaisiais VNE – vienas svarbiausių rezistentiškumo rizikos veiksnių. Paskyrus pirmąjį VNE 47 proc. ligonių pasiekiama priepuolių kontrolė, nesėkmės atveju pakeitus antruoju – 13 proc., pakeitus trečiuoju, ilgam laikui priepuoliai išnyksta tik 1 proc. ligonių. Kuo daugiau buvo skirta vaistų ir jų derinių, tuo mažesnė tikimybė pasiekti visišką priepuolių remisiją. Tačiau, tobulėjant medicinos mokslui ir sukuriant naujus VNE su skirtingais veikimo mechanizmais, atsiranda vis didesnė galimybė panaikinti epilepsijos priepuolius. Kai kurios epilepsijos formos (temporalinės skilties epilepsija, vaikų epilepsinės encefalopatijos) yra stiprus rezistentiškumo rizikos veiksnys. Kuo ilgiau sergama epilepsija, tuo mažesnė tikimybė pasiekti ilgalaikę ≥5 m. remisiją. Nustatyta, kad didesnis priepuolių dažnis (>10) per pirmuosius 6 ligos mėnesius susijęs su mažesne epilepsijos ilgalaikės remisijos tikimybe. Manoma, kad idiopatinės/kriptogeninės epilepsijos prognozė geresnė nei simptominės. RočesNervų ir psichikos ligos

7


NEUROLOGIJA

NEUROLOGIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i terio, Minesotos tyrimu patvirtinama, kad po 10 m. ilgalaikę remisiją, jau nevartodami vaistų, patiria 36 proc. sergančiųjų idiopatine/kriptogenine epilepsija ir tik 19 proc. – simptomine epilepsija. Bet stebint ligonius nustatyta, kad po 20-ties ir daugiau metų šis skirtumas išnyksta. Manoma, kad tai susiję su didesniu sergančiųjų simptomine epilepsija mirtingumu ligos pradžioje. Stebint ligonius, tiek vartojančius VNE, tiek nevartojančius per visą laikotarpį (>20 m.), nustatyta, kad ilgiau nei 5 m. priepuolių nepatiria 90 proc. sergančiųjų simptomine epilepsija ir 74 proc. sergančiųjų idiopatine/ kriptogenine epilepsija. Protinis atsilikimas, ankstyvas smegenų pažeidimas su neurologine simptomatika susijęs su bloga prognoze, vertinant ilgalaikį priepuolių išnykimą. Epilepsinė būklė susijusi su padidėjusia gydymui atsparios epilepsijos rizika. Epilepsiforminiai pakitimai, nustatyti pirmoje EEG, lėtas patologinis aktyvumas susijęs su priepuolių pasikartojimo rizika. Remiantis J.F. Annegers, W.A. Hauser tyrimais, net po ilgalaikės 5 metų epilepsijos remisijos priepuoliai per kitus 5 m. pasikartoja 8 proc. ligonių, per 10 m. – 15 proc. ligonių, per 20 m. – 24 proc. ligonių, dažniau patyrusių sudėtinguosius židininius priepuolius (32 proc.).

Rezistentiškumas kinta Priepuolių atsparumas gydymui priklauso nuo daugybės veiksnių, taip pat pačios epilepsijos eigos. Negalima pamiršti, kad rezistentiškumas – ligos eiga, procesas ir kad jis gali kisti. Atliekant ilgalaikį perspektyvųjį tyrimą 40 metų buvo stebėti 144 epilepsija sergantys ligoniai, kuriems priepuoliai prasidėjo iki 16 m. amžiaus. 19 proc. ligonių epilepsija buvo atspari gydymui visą tyrimo laiką, 14 proc. po remisijos vėl prasidėjo atsparūs gydymui priepuoliai, 32 proc. po 9 m. gydymo priepuoliai liovėsi, jų nebebuvo iki stebėjimo pabaigos. Todėl epilepsijos kaip „atsparios gydymui“ įvertinimas galioja tik konkrečiu vertinimo laikotarpiu ir reiškia, kad, pakeitus gydymą, priepuoliai gali išnykti.

Lentelė. Gydymo efektyvumo kategorijų schema Gydymo efektyvumo kriterijus Priepuolių kontrolė Nepageidaujamų poveikių pasireiškimas Priepuolių nesikartojimas Ne Taip Neapibrėžta Gydymo nesėkmė Ne Taip Neapibrėžta Nenustatyta Ne Taip Neapibrėžta

8

Nervų ir psichikos ligos

Rezultato kategorija 1A 1B 1C 2A 2B 2C 3A 3B 3C

Terminas „atspari gydymui epilepsija“ Ilgą laiką nebuvo bendro susitarimo dėl tikslaus klinikinio tokios epilepsijos apibrėžimo, vartojamo ir klinikiniame darbe, ir moksliniuose tyrimuose. Apibrėžimuose kito vartotų VNE kiekis, priepuolių skaičius, laiko be priepuolių trukmė. Tarptautinė lyga prieš epilepsiją (TLPE) įsteigė darbo grupę, kuriai buvo pavesta suformuluoti visuotinai priimtą atsparios gydymui epilepsijos apibrėžimą. Darbo ataskaita ir suformuluotas apibrėžimas TLPE vykdomojo komiteto patvirtintas 2009 m. 28-ojo Tarptautinio epilepsijos kongreso Budapešte (Veng­rija) metu. Suformuluotas apibrėžimas: Atspari gydymui epilepsija gali būti nustatoma, kai, reguliariai gydant adekvačiomis dviejų tinkamai parinktų gerai toleruojamų vaistų nuo epilepsijos (VNE) dozėmis (monoterapija arba derinyje), nepavyksta pasiekti, kad priepuoliai visiškai išnyktų.

Praktinis apibrėžimo taikymas Siekiant suklasifikuoti gydymo (farmakologinio ir/ar nefarmakologinio) efektyvumą buvo pasirinkti du kriterijai – priepuolių kontrolė ir nepageidaujamo poveikio pasireiškimas. Kategorija 2 reiškia atsparią gydymui epilepsiją (lentelė). Gydymo efektyvumas buvo vertinamas pagal tai, ar priepuoliai visiškai nesikartojo (1 kategorija), ar to pasiekti nepavyko (2 kategorija). Tam, kad rezultatas būtų priskiriamas vienai iš šių kategorijų, gydymas turėjo būti „tinkamas“ ir „adekvatus“. Kitu atveju rezultatas buvo priskiriamas 3 kategorijai – „Nenustatyta“. Kiekviena kategorija savo ruožtu buvo skirstoma į A, B ir C pogrupius, atsižvelgiant į nepageidaujamo poveikio pasireiškimą. Kuriant apibrėžimą, tinkamai parinktu laikytas toks gydymas, kurio efektyvumas konkrečiai epilepsija sergančių ligonių grupei ar konkrečiam epilepsijos priepuolių tipui gydyti įrodytas klinikiniais tyrimais. VNE turi būti vartojami reguliariai, adekvačiomis dozėmis, pakankamai ilgą laiką, tik tada galima tinkamai įvertinti efektyvumą. Bet kokio priepuolio (aurų, židininių paprastųjų, provokuotų) atsiradimas laikytinas „gydymo nesėkme“. Tačiau priepuoliai dėl gydymo režimo nesilaikymo nepriskirtini ,,Nesėkmės kategorijai“ ir vertinami kaip kategorija „Nenustatyta“. Priepuolių nėra reiškia, kad nėra jokio tipo priepuolių ilgesnį laiką nei 3 ilgiausi periodai tarp priepuolių, bet ne trumpiau kaip 12 mėn. Jei ligoniui priepuolių nėra laiką, lygų trigubam laikotarpiui tarp priepuolių iki gydymo, bet trumpiau nei 12 mėnesių, toks rezultatas vertintinas kaip „Nenustatyta“. 2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i Klinikiniai pavyzdžiai I klinikinis atvejis 52 m. vyras židinine epilepsija serga 24 m.: „Anksčiau gėriau finlepsino. Man jis netiko, todėl nutraukiau. Vėliau daug metų vartojau valproinės rūgšties, 1 tab. x 3 k./d. Patirdavau vieną priepuolį per mėnesį.“ Dabar ligonis vienerius metus kartu su valproine rūgštimi vartoja lamotrigino, 100 mg x 2 k./d. Priepuoliai suretėjo iki vieno per 6 mėnesius. Vertinimas: – Karbamazepinas (CBZ) (ankstesnis VNE) – neaiški dozė, vartojimo trukmė: kategorija 3C – Valproatas (VPA), lamotriginas (LTG) (2 dabartiniai VNE) – priepuoliai suretėjo, bet nėra 12 mėn. laikotarpio be priepuolių: kategorija 2A Išvada: Gydymui atspari epilepsija II klinikinis atvejis 17 m. mergina po rytinio traukulių priepuolio pradėta gydyti CBZ, neišsiaiškinus, kad 6 mėn. rytais pasireiškia pečių juostos ir rankų trūkčiojimai. Trūkčiojimai padažnėjo 2 mėn. vartojant 800 mg/p. CBZ. Konsultuota pakartotinai ir diagnozuota juvenilinė miokloninė epilepsija. Skirtas LTG. Pasiekus 50 mg x 2 k./d. dozę, išbėrė kūną, gydymas LTG nutrauktas. Dabar 3 mėn. vartoja VPA, 1500 mg/d., bet išlieka mioklonijos. Vertinimas: – CBZ netinkamai paskirtas, efektyvumas nevertinamas – LTG – nepasiekta terapinė dozė, todėl efektyvumas nevertinamas: kategorija 3B – VPA – vienintelis VNE, kurio efektyvumą galima įvertinti, – kategorija 2A Išvada: Epilepsijos atsparumas neapibrėžiamas, nes tinkamai vartotas tik 1 VNE III klinikinis atvejis Ligonis pirmą kartą 7 mėn. laikotarpiu patyrė du židininius priepuolius. Pradėtas gydyti CBZ, 1000 mg/p. Toleruoja gerai. Nuo to laiko 12 mėn. priepuolių nepatyrė. Vertinimas: – Vartotas 1 VNE – veiksmingas, bet nepraėjo 3 laikotarpiai tarp priepuolių, todėl galutinis įvertinimas negalimas: kategorija 3A Išvada: Epilepsijos atsparumas neapibrėžiamas

NEUROLOGIJA

IV klinikinis atvejis Ligonis patiria 1–2 židininius sudėtinguosius ar antrinius generalizuotus priepuolius per savaitę, nors paskutiniais metais gydytas adekvačiomis 3 VNE (valproine rg., lamotriginu, okskarbazepinu) dozėmis. – 3 ankstesnieji VNE (VPA, LTG, OXC) parinkti tinkamai, adekvačiomis dozėmis, neefektyvūs: kategorija 2A Išvada: Gydymui atspari epilepsija Pridėta topiramato (TPM). Toleruoja patenkinamai, kartais jaučia parestezijas. Priepuolių nėra 8 mėn. – VPA, LTG, OXC – ankstesni, neefektyvūs: kategorija 2A – Dabartinis vaistas TPM – efektyvus, bet nėra ilgesnio nei 12 mėn. periodo be priepuolių: kategorija 3B Išvada: Gydymui atspari epilepsija Priepuolių, vartojant TPM, 150 mg x 2 k./d., nėra 24 mėn. Toleruoja gerai. – VPA, LTG, OXC – kategorija 2A – 1 dabartinis vaistas TPM – kategorija 1A (priepuolių nesikartojimas) Išvada: Efektyvus gydymas. Epilepsija nėra atspari gydymui. Ligonis po 2,5 m. remisijos per 1 mėn. patyrė du neprovokuotus priepuolius (židininį paprastąjį ir židininį sudėtingąjį). – VPA, LTG, OXC – kategorija 2A – 1 dabartinis vaistas TPM – kategorija 2A Išvada: Epilepsijos atsparumas neapibrėžiamas (po remisijos neefektyvus tik 1 VNE) Prie dabar vartojamo TPM pridėta levetiracetamo, 2000 mg/p., bet išlieka vienas priepuolis per 2 mėn., ligonis jaučia slopinimą. – VPA, LTG, OXC – kategorija 2A – 2 dabartiniai VNE (TPM, LEV) – kategorija 2B Išvada: Gydymui atspari epilepsija Teisingas apibrėžimo vartojimas gali padėti greičiau atpažinti ligonius, sergančius gydymui atsparia epilepsija, laiku nusiųsti juos pas specialistą, tinkamai parinkti gydymo būdą. To reikia ir tyrėjams, nes vieningas apibrėžimas padeda palyginti ir apibendrinti tyrimų duomenis.

Literatūra: 1. Annegers J.F., Hauser W.A., Elveback L.R. Remission of seizures and relapse in patients with epilepsy // Epilepsia. – 1979, 30, p. 729–737. 2. Berg A.T., Shinnar S. et al. Early development of intractable epilepsy in children // Neurology. – 2001, 56, p. 1445–1452. 3. Brodie M.J., Kwan P. Staged approach to epilepsy management // Neurology. – 2002, 58, S2. 4. Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota, 1935–1984 // Epilepsia. – 1993, 34, p. 453–468. 5. Kwan P. et al. Definition of drug resistant epilepsy, Consensus proposal by

2013 m. Nr. 1 (60)

the ad hoc Task Force of the ILAE Comission on Therapeutic Strategies // Epilepsia. – 2010, 51(6), p. 1069–1077. 6. Kwan P., Schachter S.C., Brodie M.J. Drug-resistant epilepsy // N Engl J Med. – 2011 Sep 8, 365(10), p. 919–926. 7. MacDonald B.K., Johnson A.L. et al. Factors predicting prognosis of epilepsy after pre–sentation with seizures. Ann Neurol.–2000, 48, 833–841. 8. Neligan A., Bell G.S., et al. Treatment changes in a cohort of people with apparently drug–resistant epilepsy, an extended follow–up.// J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2012 Aug, 83(8), 810–813.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Nervų ir psichikos ligos

9


NEUROLOGIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i

Autonominiai epilepsijos simptomai tarp priepuolių Praėjusiame žurnalo numeryje rašėme apie autonominius pokyčius epilepsijos priepuolio metu. Šį kartą trumpai apžvelgiame autonominės sistemos pakitimus tarp priepuolių. Dr. Rūta Mameniškienė

NEUROLOGIJA

VUL Santariškių klinikos, Neurologijos centras

10

Autonominiai pakitimai tarp priepuolių Autonominiai širdies kraujagyslių refleksai yra viena svarbiausių autonominių funkcijų dalis. Autonominės nervų sistemos laboratorijose naudojamos standartizuotos autonominių testų baterijos. Elektrokardiografija (EKG) ir arterinis kraujo spaudimas (AKS) matuojami tiriant paciento fizinius, posturalinius ir protinius pokyčius. Širdies dažnio kitimai vertinami ramybės, gilaus kvėpavimo metu, atliekant Valsalvės mėginį, merkiant veidą į šaltą vandenį ir atliekant tilto pakėlimo testą [1, 2, 3, 4]. Širdies susitraukimo dažnis (ŠSD) ramybės, gilaus kvėpavimo ir Valsalvės mėginio metu rodo širdies ir kraujagyslių sistemos parasimpatinę funkciją, o AKS kitimas Valsalvės mėginio, izomet­ rinių pratimų ir tilto pakėlimo testo metu – simpatinę širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją. Autonominių širdies ir kraujagyslių refleksų tyrimai pacientams, sergantiems epilepsija, įrodo tiek simpatinės [5, 6, 7, 8, 9], tiek ir parasimpatinės [5, 6, 8, 10, 11, 12] nervų sistemos sutrikimą. Manoma, kad autonominių širdies ir kraujagyslių refleksų labiau sumažėja epilepsija sergantiems pacientams, kuriems yra didesnė staigios netikėtos mirties (angl. Sudden Unexpected Death in Epilepsy Patients – SUDEP) rizika [6, 12]. Tai patvirtino 11 epilepsija sergančių vaikų ŠSD tyrimai nakties miego metu [13]. Autonominės NS disfunkcijos mechanizmas yra daugiaveiksnis. Įrodyta, kad tarp priepuolių užregistruojami pikai encefalogramoje (EEG) sukelia aritmijas gyvūnams [14]. Tarp priepuolių atliekant pozitrono emisijos tomografinį (PET) tyrimą, neretai nustatomas sumažėjęs metabolizmas epileptogeninio židinio srityje. Tai patvirtina funkcinius pakitimus smegenų audinyje net kai priepuolių nėra [15]. Iki 33 proc. netikėtai staigiai mirusių epilepsija sergančių asmenų (ESA) atlikus autopsiją nustatoma fibrozinių širdies laidžiosios sistemos pakitimų [16, 17]. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad pasikartojantis atsakas į katecholaminus sukelia miokardo fibrozę, o naujai susidariusios fibrozės Nervų ir psichikos ligos

gali veikti kaip nauji širdies aritmijų šaltiniai. Be to, vaistai nuo epilepsijos (VNE) taip pat gali keisti autonominės nervų sistemos funkciją. Tirdamas širdies ir kraujagyslių refleksus 24 ESA, Devinsky su kolegomis nustatė padidėjusį širdies dažnio variabilumą, susijusį su karbamazepino vartojimu [18]. Tai patvirtino ir kiti tyrėjai [7, 8]. Sumažėjęs ŠSD variabilumas didina kardioreguliacinių centrų pažeidžiamumą, didinantį skilvelių automatizmą, kuris sukelia aritmijas. Tai esminis momentas, kadangi autonominės kardialinės aritmijos yra svarbios SUDEP išsivystymo mechanizme. Be EKG tyrimo, naudojamo aritmijų ir ŠSD variabilumui nustatyti, autonominei širdies raumens inervacijai vertinti naudojami kiti nauji metodai – vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (angl. Single Photon Emission Computer To­mo­gra­phy – SPECT), naudojant jodine –123 (123 I)-meta-jodobenzylguanidiną (MIBG). MIBG – SPECT skenavimas yra patvirtintas metodas, skirtas postgangliniam norepinefrino pasisavinimui širdyje vertinti. Vieno tyrimo duomenimis, MIBG kaupimas širdyje reikšmingai sumažėjo ESA, palyginti su sveikaisiais. Tai rodo pakitusį postganglinį simpatinį aktyvumą [19]. Be to, šių pacientų ŠSD variabilumas, palyginti su sveikaisiais, taip pat buvo reikšmingai sutrikęs. Įrodyta, kad karbamazepinas neturi poveikio norepinefrino pasisavinimui [20].

Autonominė funkcija ir SUDEP ESA mirtingumas viršija bendrosios populiacijos 2–3 kartus. SUDEP sudaro 8–17 proc. visų ESA mirčių [21]. SUDEP apibrėžiama kaip staigi netikėta netrauminė neskendimo sukelta epilepsija sergančio asmens mirtis. Ji gali įvykti esant liudininkams ir be jų, kai autopsijos metu jokių anatominių ir toksinių mirties priežasčių nenustatoma. SUDEP pasitaiko 0,35 iš 1000 asmens metų. Išskiriama keletas SUDEP rizikos veiksnių grupių: 1. Demografiniai: jauni (28–35 metų amžiaus) vyrai; 2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i 2. Susiję su epilepsija: • simptominė epilepsija, prasidėjusi jauname amžiuje • dažni generalizuotų toninių-kloninių (GTK) traukulių priepuoliai • epilepsijos trukmė ilgesnė nei 10 metų 3. Su gydymu susiję SUDEP rizikos veiksniai: • nepakankamos VNE dozės • didelis vartojamų VNE skaičius • neseniai pakeistas VNE vartojimo režimas • buvęs chirurginis epilepsijos gydymas Nors pagal apibrėžimą autopsijos metu turi nebūti rasta jokių struktūrinių pakitimų mirusiems dėl SUDEP, šio tyrimo metu simptomine epilepsija sergantiems asmenims neretai nustatoma smegenų edema, hipoksijai būdingų pakitimų hipokampo srityje, migdolinio kūno sklerozė [16, 22]. Plaučių edema su padidėjusiu baltymo kiekiu skystyje ir alveolių hemoragijų randama nuo 62 iki 100 proc. tirtų pacientų, kuriems įvyko SUDEP [16, 22]. Kaip jau minėta, fibroziniai pokyčiai širdies laidžiojoje sistemoje nustatomi 33 proc. pacientų [16]. Su SUDEP susiję patofiziologiniai pakitimai: • kvėpavimo sutrikimas dėl kvėpavimo takų obstrukcijos, centrinės apnėjos, neurogeninės plaučių edemos yra pagrindinė mirties priežastis [22]; • širdies aritmijos, išsivysčiusios priepuolio metu ar periodu tarp priepuolių, sukeliančios širdies veiklos sutrikimą ir ūminį širdies nepakankamumą, yra reikšmingas SUDEP faktorius [23, 24]. Sumažėjęs bazinis ŠSD rodo autonominių širdies ir kraujagyslių refleksų sutrikimą, kuris didina skilvelių automatizmą ir aritmijas. Katecholaminų svyravimas epilepsijos priepuolių metu sukelia širdies laidžiosios sistemos fibrozę ir aritmijas. Anatominiai ir funkciniai širdies ir plaučių funkcijos sutrikimai gali būti tiesioginiai autonominės disreguliacijos padariniai. • Smegenų kraujotakos sutrikimas tarp priepuolių dėl sutrikusios simpatinės nervų sistemos veiklos – dar viena galima SUDEP priežastis [25, 26]. • Ką tik įvykęs epilepsijos priepuolis gali su-

NEUROLOGIJA

Lentelė. Atskirų VNE poveikis autonominei nervų sistemai VNE Diazepamas, lorazepamas Karbamazepinas, okskarbazepinas Etosukcimidas Felbamatas Fenobarbitalis, pentobarbitalis Fenitoinas Valproinė rūgštis

Autonominiai pokyčiai Hipotenzija, kvėpuojamoji depresija Kvėpavimo slopinimas, aritmijos, laidumo sutrikimai, anticholinerginis poveikis Skrandžio-žarnyno funkciniai sutrikimai Skrandžio-žarnyno veiklos sutrikimai Hipotenzija, kvėpavimo slopinimas Aritmijos, hipotenzija Hipotenzija, skrandžio-žarnyno veiklos sutrikimai

kelti centrinę apnėją, dažnai susijusią su bradiarit­ mijomis. • Kai kurie tyrėjai neatmeta VNE reikšmės ­SUDEP išsivystymui [27]. Karbamazepinas sutrikdo širdies laidumą, ir tai gali sukelti SUDEP. Išvardinti fiziologiniai pokyčiai gali pasireikšti kartu. Pavyzdžiui, centrinę apnėją ir širdies bradiaritmiją gali sukelti bendras „centrinis“ mechanizmas – SUDEP įvyksta po epilepsijos priepuolio 30–80 proc. prie liudininkų įvykusių atvejų [28]. Šiais atvejais pagrindinis SUDEP mechanizmas yra staiga išsivystęs širdies ritmo sutrikimas.

VNE ir autonominiai kitimai VNE gali turėti poveikį autonominei nervų sistemai. Aritmijos, hipotenzija, kvėpuojamoji depresija – dažnai pasitaikantys nepageidaujami VNE poveikiai. Atskirų VNE poveikis autonominei nervų sistemai pateikiamas lentelėje. Keletas klinikinių tyrimų įrodė kardialinių arit­ mijų ryšį su karbamazepinų vartojimu ir staigiu jų vartojimo nutraukimu [27]. Taip pat įrodyta, kad karbamazepinas gali sukelti bradiaritmijas senyviems pacientams, lėtindamas laidumą atrioventrikuliniame mazge. Be to, keletas pastaraisiais metais atliktų tyrimų parodė, kad VNE gydomiems ESA autonominių širdies ir kraujagyslių refleksų reguliacija sutrikusi ryškiau nei nevartojančių VNE ESA. Tai rodo, kad valdant priepuolius galima pagerinti širdies autonominę funkciją ir prognozę.

Literatūra: 1. Hirsch J.A., Bishop B. Respiratory sinus arrhythmia in humans, how breathing pattern modulates heart rate // Am J Physiol. – Oct 1981, 241(4), H620–9. 2. Ewing D.J., Martyn C.N., Young R.J., Clarke B.F. The value of cardiovascular autonomic function tests, 10 years experience in diabetes // Diabetes Care. – Sep–Oct 1985, 8(5), p. 491–498. 3. Saul J.P., Rea R.F., Eckberg D.L., Berger R.D., Cohen R.J. Heart rate and muscle sympathetic nerve variability during reflex changes of autonomic activity // Am J Physiol. – Mar 1990, 258(3 Pt 2), H713–21. 4. Low P.A. Composite autonomic scoring scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure // Mayo Clin Proc. – Aug 1993, 68(8), p. 748–752. 5. Novak V., Reeves A.L., Novak P., Low P.A., Sharbrough F.W. Time–frequency mapping of R–R interval during complex partial seizures of tem-

2013 m. Nr. 1 (60)

poral lobe origin // J Auton Nerv Syst. – Sep 24 1999, 77(2–3), p. 195–202. 6. Massetani R., Strata G., Galli R. Alteration of cardiac function in patients with temporal lobe epilepsy, different roles of EEG–ECG monitoring and spectral analysis of RR variability // Epilepsia. – Mar 1997, 38(3), p. 363– 369. 7. Tomson T., Ericson M., Ihrman C. Heart rate variability in patients with epilepsy // Epilepsy Res. – Mar 1998, 30(1), p. 77–83. 8. Isojarvi J.I., Ansakorpi H., Suominen K., Tolonen U., Repo M., Myllyla V.V. Interictal cardiovascular autonomic responses in patients with epilepsy // Epilepsia. – Apr 1998, 39(4), p. 420–426. 9. Ansakorpi H., Korpelainen J.T., Suominen K., Tolonen U., Myllyla V.V., Isojärvi J.I. Interictal cardiovascular autonomic responses in patients with temporal lobe epilepsy // Epilepsia. – Jan 2000, 41(1), p. 42–47.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Nervų ir psichikos ligos

11


NEUROLOGIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i

Atminties funkcijos sutrikimas – ne tik neurologinis simptomas

NEUROLOGIJA

Gyd. ­Ingrida Šitkauskienė

12

Nuo 25-erių metų visi kasmet netenkame po procentą atminties. Net jei atminties deficito nedidina persirgtos ligos, sulaukę septyniasdešimties jau būname netekę trečdalio atminties. Neurologai tai vadina natūraliu senėjimo dėsniu – naujos nervinės ląstelės gamintis nustoja gana anksti. Tačiau neurologų, kardiologų, reabilitologų praktikoje neretai dominuoja pacientai, besikreipiantys dėl ligų, sukeliančių trumpalaikį ar ilgalaikį atminties pablogėjimą. Pažintinių funkcijų, atminties sutrikimas gali būti vienintelis ir svarbiausias galvos smegenų pažeidimo požymis. Savo patirtimi apie tai, kada atminties sutrikimų turintį pacientą siųsti pas psichiatrą, o kada pas kardiologą, apie medikamentų ir jų derinių skyrimo niuansus dalijasi Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro gydytoja neurologė ­Ingrida Šitkauskienė.

Ką rekomenduotumėte paskirti žmogui, besiskundžiančiam atminties sutrikimu, jei demencijos diagnozei duomenų nepakanka, o klinikoje vyrauja dėmesio sutrikimas? Pirmiausia rekomenduočiau kreiptis į šeimos gydytoją, kad objektyviai būtų įvertintas atminties sutrikimo pobūdis ir ryškumas. Jei iš tiesų yra tik lengvas atminties funkcijos sutrikimas, tikslinga būtų atlikti pagrindinius tyrimus sisteminėms ligoms nustatyti. Neretai lengvu atminties sutrikimu pasireiškia depresija, kitos psichikos ligos, skydliaukės funkcijos susilpnėjimas. Taip pat tuo skundžiasi pacientai, kuriems yra nekoreguota arterinė hipertenzija ar inkstų funkcijos sutrikimas. Jei vis dėlto nustatomos sisteminės ligos, galinčios sukelti atminties sutrikimus, rekomenduojamas kompleksinis gydymas – atmintį lavinantys pratimai, fizinis aktyvumas, nuolatinė intelektuali veik­ la, kuri skatina įsiminimą. Be to, galima paskirti kai kurių medikamentų, kurie gerina dėmesio koncentraciją, teigiamai veikia tiek ilgalaikę, tiek trumpalaikę atminties funkciją. Tokiomis savybėmis pasižymi nootropų grupės preparatai – piracetamas, ypač naujos kartos pramiracetamas (Pramistar). Kada tokį pacientą siųstumėte pas psichiatrą? Tam tikros psichiatrinės ligos gali sukelti ir dėmesio koncentracijos sutrikimus. Jei paciento apžiūros metu nustatomi depresijos simptomai ar būna kliedesinio pobūdžio sutrikimas, nenuosek­ lus mąstymas, tuomet tikslinga psichiatro konsultacija. Kone visi vyresni nei 60 m. žmonės vartoja kraujagysles plečiančių medikamentų – sermioną, kavintoną, trentalį. Ar galima atmintį gerinančius Nervų ir psichikos ligos

vaistus skirti vartojantiems šių medikamentų? Tam tikra prasme minėti medikamentai taip pat gerina atmintį, užtikrindami geresnę smegenų audinio mitybą, tačiau jei kalbame apie kitus atmintį gerinančius medikamentus, pavyzdžiui, nootropų grupės, tai šių vaistų derinys galimas. Ar galima išvengti atminties blogėjimo vartojant atmintį gerinančių vaistų (pramiracetamą (Pramistar), kt.) profilaktiškai?  Atminties blogėjimo priežasčių, kaip jau minėjau, gali būti įvairių. Vienas vaistas, net ir vartojant profilaktiškai, neapsaugo nuo įvairios kilmės demencijų atsiradimo tikimybės. Svarbu paciento gyvensena, mitybos įpročiai, fizinis aktyvumas, gretutinės ligos, paciento intelektas. Kokia nauda pasižymi minėti medikamentai skiriant jų po insulto ar praeinančio smegenų išemijos priepuolio siekiant išvengti kraujagyslinės demencijos? Kraujagyslinė demencija dažniausiai po pirmojo išeminio įvykio, ypač po praeinančio smegenų išemijos priepuolio (PSIP), neišsivysto, nebent pirmasis insultas įvyko labai svarbioje atminties funkcijoms zonoje ar plačiai apėmė smegenų struktūras. Šios ligos atsiradimui ypač svarbu laiku atlikta rizikos veiksnių korekcija, sisteminių veiksnių (arterinės hipertenzijos, įvairios kilmės cerebrinių vaskulitų, širdies ir kraujagyslių ligų, galinčių sukelti pakartotines embolizacijas į smegenis) gydymas ir pakartotinių insultų prevencija. Kraujotaką gerinantys vaistai gali pagerinti smegenų audinio mitybą po insulto ar PSIP, vartojant kartu su anti­ agregantais ar antikoaguliantais, sumažėja pakar2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i totinio išeminio įvykio tikimybė, taigi galime teigti, kad šie medikamentai netiesiogiai turi teigiamą poveikį kraujagyslinės demencijos prevencijai. Kuris vaistas atminčiai gerinti turi mažiausiai sąveikų su kitais neurologinėje praktikoje vartojamais vaistais – medikamentais Parkinsono ligai, išsėtinei sklerozei gydyti ir t.t.? Galbūt pažymėčiau nootropų grupės medikamentus – Lietuvoje prieinami piracetamas ir pramiracetamas. Pažymėtina, kad pramiracetamas (Pramistar) kepenyse nemetabolizuojamas, neveikia P450 enzimų, daugiausiai išsiskiria nepakitęs per inkstus, visiškai nesijungia su plazmos baltymais, todėl nekeičia digoksino, varfarino, kordarono farmakokinetikos, be to, neturi ryškesnio vazodilatuojamojo poveikio, nemažina kraujo spaudimo. Pastebėtas jo lengvas antidepresinis poveikis. Įrodytas geresnis pramiracetamo poveikis atminčiai,

NEUROLOGIJA

palyginti su piracetamu. Ar galima atmintį gerinančių medikamentų skir­ti epilepsija sergantiems asmenims, žinant, kad kai kurie vaistai gali provokuoti epilepsijos priepuolius?  Jei žinoma, kad vaistas gali provokuoti epilepsijos priepuolius, jo skirti negalima. Tačiau norėčiau pažymėti, kad toks vaistas atminčiai gerinti, kaip piracetamas, gali būti skiriamas epilepsijos priepuoliams, pasireiškiantiems žievinėmis mioklonijomis, gydyti. Taip pat žinoma, kad pramiracetamas, nors ir nepasižymi teigiamu epilepsiją gydančiu poveikiu, nedidina smegenų žievės neuronų elektrinio jaudrumo, neprovokuoja ir nedažnina epilepsijos priepuolių, todėl gali būti vartojamas epilepsija sergančių pacientų atminties sutrikimams gydyti. Abu šie vaistai retai pablogina epilepsijos eigą, dažnindami priepuolius.

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos profesorė, Lietuvos širdies asociacijos prezidentė Žaneta Petrulionienė Metams bėgant kraujospūdis didėja. Jei jaunesniems dažniau būna diastolinė hipertenzija, tai vyresniems auga viršutinis, t.y. sistolinis, kraujospūdis ir didėja pulsinis. Taip yra dėl to, kad senstant standėja kraujagyslės. Kuo žmogus senesnis, tuo aukštas kraujospūdis, ypač sistolinis, tampa reikšmingesniu insulto rizikos veiksniu. Neteisybė, kad kuo žmogus vyresnis, tuo leistinas aukštesnis kraujospūdis. Tarptautiniai algoritmai yra aiškiai nurodę, kad kraujospūdį reikia palaikyti apie 140/90 mmHg. Noriu pabrėžti, kad šią, 2013 m., vasarą laukiame Europos hipertenzijos draugijos kongrese Milane pristatant naujas gaires. Galbūt bus naujienų, bet dabar anksti kalbėti. O iki tol turime vadovautis 2007 metų hipertenzijos gydymo gairėmis, kuriose labai aiškiai įvardinta, kad, nepaisant žmogaus amžiaus – ar jam 20, ar 90 metų, hipertenzija gydoma ir kraujospūdis turi būti reguliuojamas taip, kad jis būtų 140–90 mmHg, ir ne daugiau. Kas bus naujosiose gairėse,

pažiūrėsime. Galbūt labai seniems, vyresniems nei 80 metų žmonėms bus sukurti nauji normatyvai. Iš tikrųjų arterinė hipertenzija tarp vyresnių žmonių dažnėja, bet dažnėja ir insultų. Insultų skaičius, prognozuojama, dažnės net daugiau nei miokardo infarktų. Europos kardiologų draugijos kongresuose visuomet diskutuojama ne tik apie infarktus, bet ir apie insultus, nes tai yra labai susiję dalykai. Bet vyresniems kraujospūdį būtina gydyti taip pat, kaip ir jaunesniems. Kraujospūdis sukelia ne tik insultą, infarktą, širdies nepakankamumą, bet yra duomenų, kad jis blogina atmintį. Tačiau apie tai vis dėlto daugiau turėtų kalbėti neurologai. Čia jų sritis. Tais dažnais atvejais, kai kartu su kraujospūdį mažinančiais vaistais reikia skirti vaistų atminčiai gerinti, pirmiausia rekomendacijas turėtų teikti neurologai. Kardiologų darbas yra sureguliuoti kraujo­spūdį – skirti kraujospūdį mažinančių vaistų.

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centro I stacionarinės reabilitacijos skyriaus vedėja Jūratė Kesienė Galvos smegenys yra labai sudėtingas organas, atsakingas už daugelį funkcijų, taip pat ir už dėmesio koncentraciją, dėmesio išlaikymą, atmintį ir kitas. Dėl galvos smegenų infarkto jos visos gali būti daugiau ar mažiau pažeistos. Kai pablogėjusi dėmesio koncentracija, žmogus neišlaiko dėmesio, jo įsiminimo galimybė irgi bus pablogėjusi. Būna pacientų, kurie po insulto visai nebegali koncentruoti dėmesio: negali išmokti, įsiminti, ir tai sunkina reabilitaciją. Todėl vienas iš atrankos kriterijų reabilitacijai yra trumpas protinės būklės (angl. MMSE) testas. Reabilitacijai asmuo nukreipiamas, kai šio testo balų suma yra ne mažiau kaip 11. Jeigu pacientas nekalba, jis turi suprasti ir vykdyti specia­ listo nurodymus. Jeigu žmogus neįsisavina jokios

2013 m. Nr. 1 (60)

informacijos, jis negalės produktyviai ir aktyviai dalyvauti reabilitacijos procese, todėl tame etape jis nukreipiamas slaugai, reabilitaciją tenka atidėti, kol atminties, suvokimo ir dėmesio funkcijos pagerės. Atminties sutrikimai yra tam tikras iššūkis reabilitacijos specialistams. Atminties gerinimas, lavinimas yra visos reabilitacijos specialistų komandos bendras ir sukoordinuotas darbas. Į šį procesą visada įtraukiami ir paciento artimieji. Medikamentus, kurie gerina galvos smegenų metabolizmą ir galėtų gerinti dėmesį ir atmintį, paprastai rekomenduoja gydytojai neurologai. FMR gydytojų jie skiriami tada, kai poreikis išryškėja reabilitacijos etape.

Nervų ir psichikos ligos

Parengė Solveiga Potapovienė

13


NEUROLOGIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i

Natrio valproatas: rinkos senbuvio renesansas Valproinės rūgšties, Depakine Chronosphere, skyrimo sergantiesiems epilepsija praktika žurnalas „Nervų ir psichikos ligos“ paprašė pasidalyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Neurologijos klinikos profesorę, Lietuvos vaikų neurologų asociacijos valdybos pirmininkę ir buvusią ilgametę Lietuvos epileptologų draugijos pirmininkę Mildą Endzinienę.

NEUROLOGIJA

Prof. Milda EndzinienĖ

14

Kokiu vaistu rekomenduotumėte pradėti gydyti epilepsiją? Vienareikšmiškai atsakyti sudėtinga, bet, vadovaujantis epilepsijos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSDF biudžeto, metodika, taip pat vaisto efektyvumu, saugumu ir jo kaina, Lietuvoje pirmos eilės vaistas židininei epilepsijai gydyti yra karbamazepinas, o abiem formoms – židininei ir generalizuotai epilepsijai – gydyti – valproinės rūgšties dariniai, natrio valproatas. Mažiems vaikams dažniau renkamės valproatus. Pirmos eilės vaistas, reikia manyti, turi daug privalumų, palyginti su kitais vaistais nuo epilepsijos? Vienas iš svarbių mums, specialistams, šio vaisto privalumų tas, kad jis gali tikti ir židininėms, ir generalizuotoms epilepsijos formoms gydyti. Generalizuota epilepsijos forma sergančiam ligoniui paskyrus karbamazepiną, kuris skirtas tik židininėms epilepsijoms gydyti, jo būklė gali pablogėti, priepuoliai netgi paūmėti. Bet yra būklių, kai ligos formą sunku tiksliai nustatyti: pavyzdžiui, vienas ar du priepuoliai įvyko naktį, elektroencefalograma neinformatyvi – tada geriausia skirti vaistą, kuris tikrai nepakenks. Vadinasi, skirdami valproinės rūgšties ir natrio valproatą, turime daugiau tikimybės būklę stabilizuoti, jei nesame tikri dėl epilepsijos formos diagnozės. Taigi vienas iš privalumų yra plačios indikacijos. Antra, vaistas yra ilgo veikimo (modifikuoto veikimo) formos. Tai leidžia jį vartoti ne daugiau kaip du kartus per dieną, o teoriškai netgi vieną kartą per dieną, tik mes dažniausiai skiriame du kartus, siekdami palaikyti stabilią koncentraciją plazmoje (ypač vaikams, kurių metabolizmas greitesnis). Tai yra didelis pliusas dėl to, kad kuo dažniau kartų ligoniui skiriami vaistai, tuo daugiau rizikos, kad jis pamirš kurią nors dozę išgerti, o kartu vaisto koncentracija plazmoje kris. Kai vaisto koncentracija didėja ir pasiekia piką, maždaug po dviejų valandų gali pasireikšti preparato šalutiniai poveikiai. O kai vaistas yra ilgo veikimo, koncentracijos pikas nėra toks greitas ir nėra toks aukštas, koncentracija per parą tolygiau pasiskirsto, todėl nepageiNervų ir psichikos ligos

daujamo poveikio galimybė yra daug mažesnė. Tai didelis lėtinei ligai gydyti skirto vaisto privalumas, ir nedaugelis vaistų nuo epilepsijos turi ilgo veikimo formas, kaip šis. Kai prancūzai pirmąją trumpo veikimo valproinę rūgštį pagamino XX amžiaus 7-ame dešimtmetyje, vaistas padarė perversmą epilepsijos (ypač vaikų) gydymo srityje. Nuo to laiko jis yra tobulintas ir gerai pažįstamas, yra žinoma, ko iš jo kokiam pacientų kontingentui galima tikėtis. Kitas privalumas, kad jis yra įvairių formų. Tai yra apvilktos ilgo veikimo tabletės, vaistas skrandyje neatsipalaiduoja, jis tai padaro žarnyne, taigi nedirgina skrandžio, todėl geriau rezorbuojasi ir savo ruožtu geriau toleruojamas. Vaikams, kurie negali ar nemoka ryti tablečių, yra sirupo formos valproinė rūgštis. Ir nauja forma – granulės. Kai kurie vaikai sirupą mėgsta gerti, nes jis yra saldus, tačiau kiti atsisako, nes išgerti reikia gana didelį kiekį. Dabar atsiradusios Depakine Chronosphere granulės to leidžia išvengti. Mažytės granulytės, kurių kiekviena apvilkta apsaugančia plėvele, nedirgina skrandžio. Protiškai atsilikusiam vaikui ar ligoniui, kuris atsisako išgerti vaistus, granules galima suberti į maistą. Be šių privalumų, granulės dar yra ilgo veikimo ir keturių dozuočių. Vadinasi, granulės turi ir sirupo, vaikams prieinamos formos, savybių, ir kartu yra ilgo – modifikuoto veikimo, ir galima parinkti reikiamą vaisto dozę. Be šių formų, yra injekcinis preparatas, kuriuo galime nutraukti priepuolį ir intensyviosios terapijos skyriuje, ir eiliniame stacionare. Dėl šių privalumų ir dėl to, kad valproatai veiksmingi ir saugūs skiriant įvairaus amžiaus pacientams, sergantiems bet kuriomis ir idiopatinėmis, ir simptominėmis epilepsijos formomis, valproinė rūgštis išlieka rinkoje jau šitiek metų, nors vis atsiranda naujesnių vaistų. Kiek laiko reiktų laukti poveikio pavartojus valproinę rūgštį? Poveikis paprastai pastebimas per keletą dienų, tačiau mes nenusimename, jei priepuoliai yra atkaklūs, dažni ir savaitės laikotarpiu poveikio dar nematome. Galime dėl to per daug nesijaudinti, nes kartais poveikis pasireiškia po dviejų trijų savaičių, mėnesio. Mes traktuojame, kad penki vaisto skilimo 2013 m. Nr. 1 (60)


Depakine®

Chronosphere® Acidum Valproicum et Natrii Valproatum

Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. DEPAKINE Chronosphere 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg modifikuoto atpalaidavimo granulės. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. DEPAKINE Chronosphere 250 mg: paketėlyje yra 758 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 166,76 mg natrio valproato bei 72,61 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 250 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 500 mg: paketėlyje yra 1515 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 333,30 mg natrio valproato bei 145,14 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 500 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 750 mg: paketėlyje yra 2273 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 500,06 mg natrio valproato bei 217,75 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 750 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 1000 mg: paketėlyje yra 3030 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 666,60 mg natrio valproato bei 290,27 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 1000 mg natrio valproato. Terapinės indikacijos. Epilepsijos, pasireiškiančios generalizuotais (toniniais ir kloniniais (grand mal), absanso tipo (petit mal), miokloniniais bei atoniniais) bei daliniais (židininiais) priepuoliais, gydymas. Manijos epizodų, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, gydymas, kai ličio preparatai yra netoleruojami arba yra jų vartojimo kontraindikacijų. Pasibaigus manijos epizodui, galima apsvarstyti, ar gydymą tęsti pacientams, kurie reagavo į natrio valproatą ir valproinę rūgštį ūmių manijos epizodų metu. Dozavimas ir vartojimo metodas. Įprastinė pradinė paros dozė – 10-15 mg/kg kūno svorio. Dozę geriausia didinti kas 2-3 dienas ir tinkamą dozę pasiekti maždaug per 1 savaitę. Paprastai gydomoji dozė būna 20-30 mg/kg kūno svorio. Jei nepavyksta kontroliuoti priepuolių vartojant tokią dozę, ją galima dar didinti. Naujagimiams ir vaikams įprastinė palaikomoji paros dozė yra 30 mg/ kg kūno svorio, o suaugusiesiems – 20-30 mg/kg kūno svorio. Gydant manijos epizodus, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, rekomenduojama pradinė paros dozė yra 750 mg. Dozę reikia didinti kaip įmanoma greičiau, kol bus pasiekta mažiausia terapinė dozė, sukelianti pageidaujamą klinikinį poveikį. Vidutinė paros dozė paprastai yra 1 000 - 2 000 mg. Vaistą galima skirti vartoti 1-2 kartus per parą. Geriausia suvartoti išbarstytas ant šalto ar kambario temperatūros lengvo maisto (jogurto, kompoto ar atskiestos varškės) ar subertas į gėrimą (pvz., apelsinų sultis). Vaistą draudžiama vartoti: su karštu ir šiltu gėrimu ar maistu; iš vaikiškų buteliukų, nes granulės gali užkimšti žinduką. Jeigu vaistas vartojamas su skysčiu, rekomenduojama į stiklinę skysčio įpilti nedaug ir pateliūskuoti, nes kai kurios granulės gali būti prilipusios prie stiklo. Gautą mišinį reikia nuryti nedelsiant ir nekramtant, jo negalima palikti suvartoti vėliau. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Ūminis arba lėtinis hepatitas. Anksčiau persirgtas sunkus hepatitas (ligonio arba jo giminaičių), ypač susijęs su vaistinių preparatų vartojimu. Kepenų porfirija. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Kadangi gali būti kepenų pažeidimo atvejų, reikia reguliariai tikrinti kepenų veiklą. Atsiradus ūminio pilvo skausmams, būtinas skubus ištyrimas, nes tai gali būti kasos pažeidimo reiškiniai. Vaisingo amžiaus moterims šio vaistinio preparato vartoti negalima, išskyrus neabejotinai būtinus atvejus. Gydymo metu vaisingo amžiaus moterys privalo naudoti veiksmingą kontracepcijos metodą. Pacientai turi būti stebimi dėl minčių apie savižudybę bei bandymo nusižudyti požymių ir atitinkamas gydymas turi būti apsvarstytas. Valproatą ir valproinę rūgštį nerekomenduojama vartoti kartu su karbapenemais. Gydymo valproatu metu nerekomenduojama gerti alkoholio. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais. Valproatas gali stiprinti kitų vaistų: neuroleptikų, MAO inhibitorių, antidepresantų, benzodiazepinų, fenobarbitalio, pirimidono, fenitoino, karbamazepino, lamotrigino, zidovudino poveikį. Kiti vaistiniai preparatai įtakojantys valproatą: fermentus sužadinantys vaistiniai preparatai nuo epilepsijos; felbamatas; meflokvinas; vaistai, stipriai prisijungiantys prie baltymų; antikoaguliantai; cimetidinas ar eritromicinas; karbapenemai; rifampicinas. Išsamesnė informacija apie sąveiką su kitais vaistiniais preparatais pateikta preparato charakteristikų santraukoje. Nepageidaujamas poveikis. Anemija, trombocitopenija, kūno svorio padidėjimas, pykinimas, skrandžio skausmas, viduriavimas, kepenų pažeidimas, hiponatremija, tremoras, padidėjęs odos jautrumas, laikina ir (arba) nuo dozės priklausoma alopecija, dismenorėja, kurtumas, konfūzija pasireiškianti būklė, ažitacija, dėmesio sukaupimo sutrikimas. Praėjus kelioms minutėms po injekcijos į veną, gali atsirasti ekstrapiramidinis sutrikimas, stuporas, somnolencija, traukuliai, atminties sutrikimas, galvos skausmas, nistagmas ir svaigulys; toks poveikis išnyksta savaime per kelias minutes. Rinkodaros teisės turėtojas: UAB „SANOFI-AVENTIS LIETUVA“, A.Juozapavičiaus g. 6/2, LT-09310 Vilnius, tel.: (8-5) 275 5224. Teksto parengimo ar paskutinės peržiūros data: 2013 m. sausio mėn. Pakuotė ir jos turinys. Kartono dėžutėje yra 30 paketėlių. Receptinis vaistinis preparatas. Naujausia vaistinio preparato charakteristikų santraukos redakcija pateikiama Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (VVKT) interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ *Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Epilepsijos ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo (2011 03 29 Nr. V-303), Valstybės žinios Nr. 39-1898. SA-LT-VPA-13-02-01.


NEUROLOGIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i

16

Nervų ir psichikos ligos

NEUROLOGIJA

Kalbino Solveiga Potapovienė

pusperiodžiai leidžia tik pradėti tikėtis poveikio, nors kartais dažni absansai, dešimtimis per dieną, suretėja ir per dvi dienas. Tikro poveikio, aišku, reikia laukti ilgėliau, nes stabili koncentracija kraujyje nusistovi po penkių skilimo pusperiodžių, o atkak­ liems ir smegenyse senokai besitęsiantiems epilepsiniams iškrūviams nuslopinti neretai reikia laiko, net ir pasiekus stabilią vaisto koncentraciją plazmoje. Be to, valproato koncentraciją galime tirti, ir tai yra taip pat didelis pliusas gydant šiuo vaistu, kadangi jei nesame tikri, kad vaisto dozė tinkama (dėl individualių organizmo savybių vaistą metabolizuoti, dėl vartojimo reguliarumo ar pan.), mes puikiausiai galime tirti koncentraciją ir pagal tai koreguoti dozę. Ar Depakine Chronosphere sąveikauja su kitais vaistais nuo epilepsijos? Iš tiesų vienas iš vaisto minusų ir yra sąveikos. Jos pasireiškia taip, kad dažniausiai daugelis vaistų jo koncentraciją kraujyje mažina, o pats jis daugelio vaistų koncentraciją didina. Tai siejama su tuo, kad natrio valproatas stipriai susijungęs su plazmos baltymais, todėl organizme ir vyksta tokia sąveika. Deriniuose valproato skirti nepatartina, tačiau dažniausiai, kai epilepsija atkakli, to išvengti nepavyksta, ir jį skiriame deriniuose, kontroliuodami plazmos koncentraciją. Todėl iš esmės neteisinga būtų teigti, kad skirti jo deriniuose negalima. Tačiau sąveika kartais yra teigiamas reiškinys, pvz., valproato derinys su lamotriginu, beje, labai rekomenduojamas, nes, paskyrus valproato, antikonvulsanto lamotrigino galima skirti perpus mažesnę dozę negu be valproato, todėl atkakliai epilepsijai gydyti tai yra geras derinys. Iš savo praktikos turbūt žinote, ar valproatas saugus sergantiesiems širdies ligomis? Nėra pastebėta nepageidaujamų valproato poveikių nei širdies ritmui, o poveikiu keisti jį pasižymi karbamazepinas, nei kraujospūdžiui, kaip fenitoinas. Valproatas tinkamas pacientams, kuriems yra širdies negalavimų, bei senyviems pacientams net tuomet, kai tenka leisti į veną didelę dozę, siekiant nutraukti užsitęsusį epilepsijos priepuolį. Depakine anotacijoje nurodoma, kad vaistas gali netikti ligoniams, kuriems yra kepenų negalavimų, o sergantiesiems inkstų ligomis? Sergantiems inkstų ligomis jis pakenkti neturėtų. O jei pacientas vartoja kraują skystinančių vaistų? Yra žinoma, kad jis didina varfarino koncentraciją. Ar valproatas tinkamas moterims, vartojančioms kontraceptikus? Tinkamas. Kai kurie kiti vaistai nuo epilepsijos mažina kontraceptikų koncentraciją ir didina pastojimo riziką, kai valproatas šito nedaro. Tačiau valproatas yra gana stiprus teratogenas, didina apsigimimų riziką, todėl, prieš skirdami jį jaunoms vaisingo amžiaus moterims, šią riziką turime pasverti. Jei skirti būtina, tada turime pridėti didelę folio rūgšties dozę,

net 4–5 mg per parą, kad mažintų apsigimimo riziką, ir, be abejo, perspėti pacientę, kad imtųsi efektyvių apsaugos nuo nėštumo priemonių. Jei jaunoms moterims pasireiškia menstruacinio ciklo nesklandumų, prieš skiriant valproatą ar jį jau vartojant reikėtų konsultuotis su ginekologais, nes mokslinėje literatūroje buvo pasirodę duomenų (tiesa, dabar jie vertinami nevienareikšmiškai), kad valproatas galėtų neigiamai paveikti kiaušidžių funkciją. Tad vardan pacientės saugumo turime būti atsargūs. Ką derėtų žinoti, skiriant Depakine vaikams? Vaikai valproatą toleruoja gerai, ypač mažesni. Tiesa, skiriant vaisto vyresniems vaikams, kaip ir visiems vyresniems žmonėms, reikia žinoti, kad jis truputį didina apetitą, o paaugliai to nenori. Todėl, kai pacientas didelio svorio ir nesiskundžia apetitu, mes pasvarstome, ar tikrai skirti valproatą, bet neretai paskyrus svoris nepadidėja, todėl tai jokiu būdu nėra absoliuti kontraindikacija. Atsargiai skiriame Depakine kūdikiams, kurie serga raidos sutrikimu, nes valproatas yra organinė rūgštis, o jei vaikas turi įgimtą organinių rūgščių skaidymo defektą, šis vaistas jam iš tiesų gali pakenkti – gali vystytis kepenų pažeidimas. Todėl vengiame skirti šio vaisto protiškai atsilikusiam vaikui, neatlikę premetabolinio profilaktinio tikrinimo, neįsitikinę, kad nėra rodiklių, kurie mus verstų įtarti organinį rūgščių sutrikimą. Jei turime tokių įtarimų, siunčiame vaiką ištirti genetikams. Lietuvoje neturėjome jokių rimtų atvejų, bet yra aprašytų atvejų, todėl atsargumo priemonių reikia laikytis. Dar svarbu žinoti, kad valproatą, kaip ir visus vaistus, reikia gerti su maistu, po valgio, jokiu būdu ne tuščiu skrandžiu. Kartais pacientų tėvai skundžiasi, kad vaikas blogai vaistą toleruoja, o išsiaiškiname, kad jis nevalgo pusryčių, todėl atsiranda pykinimas. Bet tokie nepageidaujami poveikiai leng­vai pašalinami vartojant ilgo veikimo granules su maistu. Ar valproato dozė turi būti tuo didesnė, kuo didesnis ligonio svoris? Skaičiuojama, kad dozė yra nuo 20 iki 30 mg preparato kilogramui svorio, tačiau taisyklė yra tokia: kuo mažesnis vaikas, tuo jam reikia didesnės dozės, nes kuo greitesnė medžiagų apykaita, tuo vaistas greičiau pasišalina iš organizmo. Kartais, kai organizme vaisto koncentracija per maža, dozę didiname ir iki 40 mg kilogramui svorio, ir nebūna jokių intoksikacijos požymių. Nėra absoliučios tiesos, bet vadovaujamės tokiomis taisyklėmis, kontroliuodami koncentraciją plazmoje ir kepenų funkciją. Beje, koncentracijos plazmoje tyrimas padeda kontroliuoti, ar tvarkingai ligonis geria vaistus: priepuoliams kartojantis, kartais aptinkame valproato subterapinę koncentraciją ir paaiškėja, kad vaistą ligonis vartoja, bet daug mažesnę dozę, arba tiesiog dažnai pamiršta suvartoti. Yra vaistų, kurių koncentracijos nustatyti negalime, ir stengiamės skirti vaistą, kurį galime kontroliuoti. 2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i

Pailginto atpalaidavimo ropinirolis padeda mažinti naktinius simptomus progresavusia Parkinsono liga sergantiems pacientams

NEUROLOGIJA

Parengė vyresnioji gydytoja rezidentė Giedrė Krištopaitytė VUL Santariškių klinikos, Neurologijos centras

Parkinsono liga yra lėtinė neurodegeneracinė liga, kuria serga maždaug 1,1 milijono žmonių visoje Europoje [9]. Parkinsono liga sergantys pacientai kenčia tiek dėl motorinių (bradikinezijos, tremoro, rigidiškumo), tiek dėl nemotorinių šios ligos sukeliamų simptomų. Nemotoriniai Parkinsono ligos simptomai apima miego sutrikimus, depresiją, šlapinimosi sutrikimus ir kognityvinių funkcijų pablogėjimą. Šie nusiskundimai dėl įvairių priežasčių mažiau išsakomi gydytojams, juos mažiau veikia gydymas vaistais, tačiau jie itin svarbūs, nes reikšmingai pablogina kasdienio gyvenimo kokybę [1]. Pailginto atpalaidavimo ropinirolis yra vieną kartą per parą dozuojamas neergotinis dopamino agonistas, skirtas Parkinsono ligai gydyti [5]. Jis gali būti vartojamas kaip monoterapija gydant idiopatinę Parkinsono ligą ir gali būti skiriamas kartu su levodopos preparatais progresavusiai Parkinsono ligai gydyti kaip papildoma priemonė, mažinanti „off“ laikotarpių trukmę ir padedanti kontroliuoti motorines fliuktuacijas [6]. Nauji tyrimų duomenys leidžia teigti, kad pailginto atpalaidavimo ropinirolis taip pat padeda mažinti naktinius simptomus progresavusia Parkinsono liga sergantiems pacientams [1].

Naktiniai simptomai – dažna problema sergant Parkinsono liga Europoje atliktos apžvalgos duomenimis, 2/3 Parkinsono liga sergančių pacientų jaučiasi nepakankamai galintys valdyti ligos simptomus visos paros laikotarpiu. Daugiau nei 70 proc. ligonių atsibunda bent vieną kartą per naktį, beveik 25 proc. savo miego kokybę vertina kaip prastą arba labai prastą. Prasto miego pasekmės pastebimos ryte ir dienos metu – sumažėja darbo produktyvumas, vargina mieguistumas, dažnėja nuotaikos sutrikimai [9]. Be to, tai veikia ne vien ligonius, bet ir jų globėjus – nustatyta, kad jie dažniau serga depresija, miego sutrikimais, lengviau pasiduoda stresui [2]. Naktiniai Parkinsono ligos simptomai, kurių daugėja ligai progresuojant, – tai nemiga, haliucinacijos, šlapimo nelaikymas, skausmingi raumenų spazmai, nepatogi poza miego metu, mieguistumas ir nuovargis dieną. Šių miego sutrikimų etiologija dar mažai 2013 m. Nr. 1 (60)

ištirta – manoma, kad jiems gali turėti įtakos ligos progresavimas, trumpo poveikio dopaminerginių vaistų vartojimas arba šių dviejų veiksnių derinys. Pastarajai problemai spręsti siūlomos gydymo strategijos, garantuojančios nuolatinę dopaminerginę stimuliaciją, tai yra užtikrinančios kuo mažesnius dopamino koncentracijos kitimus per parą [4].

Gydymas pailginto atpalaidavimo ropiniroliu: naujų tyrimų duomenys Pailginto atpalaidavimo ropinirolis pasižymi unikaliomis farmakokinetinėmis savybėmis, užtik­ rinančiomis nekintamą ropinirolio koncentraciją kraujyje per parą. Tai padeda išvengti motorinių fliuktuacijų ligai progresavus, kurios neišvengiamai atsiranda kelis kartus per parą vartojant dopamino agonistus [5]. Tyrimų duomenys rodo, kad skiriant papildomą gydymą pailginto atpalaidavimo ropiniroliu ligoniams, sergantiems progresavusia Parkinsono liga, nepakankamai valdoma levodopos preparatais, pasiekiamas reikšmingas „off“ laikotarpių sumažėjimas, palyginti su ligoniais, kuriems papildomai skiriamas placebas. Poveikis pastebimas jau po pirmųjų dviejų savaičių gydymo, o 24-ąją savaitę daugiau nei 50 proc. pacientų nustatytas ilgalaikis ir pastovus „off“ laikotarpių sutrumpėjimas. Taip pat, kito tyrimo duomenimis, pailginto atpalaidavimo ropinirolio grupėje nustatytas daugiau nei 40 proc. „off“ laikotarpių dienos metu sumažėjimas, palyginti su ligoniais, kuriems ropinirolis buvo skiriamas tris kartus per parą [7]. Tokie vaisto efektyNervų ir psichikos ligos

17


NEUROLOGIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i

NEUROLOGIJA

Pav. Pailginto atpalaidavimo ropinirolio efektas naktiniams Parkinsono ligos simptomams 12, 24 tyrimo savaitėmis (12 OC, 24 OC) ir paskutinio tyrimo vizito (24 LOCF) metu – PDSS pokytis ir skirtumas tarp grupių (AMTD): a) pacientų grupė, kurių PDSS balas tyrimo pradžioje buvo ≤100; b) pacientų grupė, kurių PDSS balas tyrimo pradžioje buvo >100. Tamsiai mėlyna spalva pažymėta grupė, kuriai tyrimo metu papildomai prie gydymo levodopos preparatais skirtas ropinirolis, šviesiai mėlyna – papildomai placebo preparatą gavusi grupė [1]

18

tyrimo metu naktiniai simptomai buvo vertinami naudojant Parkinsono ligos miego skalę (Parkinson‘s Disease Sleep Scale, PDSS). Ši skalė vertina dažniausiai pasireiškiančius naktinius simptomus ir miegą: bendrą jo kokybę, užmigimą ir miego gylį, naktinį neramumą, naktinę psichozę, nikturiją, naktinius motorinius simptomus, miego kokybę (poilsio jausmą) ir mieguistumą dieną. PDSS galima balų suma svyruoja nuo 0 iki 150 (didesnis balas nurodo geresnę miego kokybę) [3]. Šio tyrimo metu vertinant rezultatus 12 ir 24 gydymo savaitėmis nustatyta, kad, skyrus pailginto veikimo ropinirolį, ligoniai, kurių PDSS buvo ≤100 (t.y. patiriantys reikšmingus naktinius simptomus), patyrė didesnį teigiamą gydymo poveikį nei tie ligoniai, kuriems buvo pridėtas placebas. Ligoniams, kuriems miego sutrikimai buvo nedideli ar vidutiniai (PDSS >100), tokio pagerėjimo nenustatyta, tačiau pastebėta bendra teigiama miego kokybės pagerėjimo tendencija (žr. pav.) [1]. Ilgalaikis gydymas pailginto atpalaidavimo ropiniroliu tyrimų metu skiriant vaistą tiek pradine, tiek progresavusia Parkinsono liga sergantiems pacientams buvo gerai toleruojamas. Dažniausi nepageidaujami poveikiai buvo būdingi neergotiniams dopamino agonistams, pavyzdžiui, periferinės edemos (11 proc. pacientų).

Išvados

vumo rezultatai, kaip ir geras preparato saugumas ir toleravimas, pagrindžia pailginto atpalaidavimo ropinirolio skyrimą tiek ankstyvąja, tiek progresavusia Parkinsono liga sergantiems pacientams. Pailginto atpalaidavimo ropinirolio įtaka naktiniams simptomams nagrinėta EASE–PD klinikinio tyrimo metu. Tai III fazės dvigubai aklas multicentrinis placebu kontroliuojamas tyrimas, kurio metu 24 savaites ligoniams skirtas papildomas gydymas pailginto atpalaidavimo ropiniroliu, jo efektyvumą ir saugumą lyginant su placebo grupe. Gydymas buvo pradedamas nuo 2 mg vaisto ir dozė didinama iki optimalios terapinės (≤24 mg para). Pasiekus 8 mg dozę per parą, atitinkamai buvo pradedama mažinti levodopos dozė, atidžiai stebint ligonio būk­lę [1]. Šio

• Ligoniams, sergantiems progresavusia Parkinsono liga ir patiriantiems reikšmingus naktinius simptomus (PDSS ≤100), naudingas gydymas pailginto veikimo ropiniroliu, padedančiu užtikrinti geresnę miego kokybę [1]; • ligoniams, patiriantiems nedidelius ar vidutinius miego sutrikimus (PDSS >100), gydymas pailginto atpalaidavimo ropiniroliu nebuvo toks veiksmingas, tačiau pagerino bendrą miego kokybę (vertinant atskirus PDSS komponentus) [1]; • taip pat buvo pastebėtas gydymo pailginto atpalaidavimo ropiniroliu poveikis motoriniams simptomams dienos metu (sumažėjo motorinių fliuktuacijų dažnis ir „off“ laikotarpių trukmė) pacientams, sergantiems progresavusia Parkinsono liga, nepakankamai valdoma levodopos preparatais [6]; • miego pagerėjimas nebuvo susijęs su naktinės psichozės pasireiškimu ar padidėjusiu mieguistumu dieną, taigi vaistas buvo gerai toleruojamas; tyrimų metu nustatytas geras vaisto saugumas [8].

Literatūra: 1. Chaudhuri R.K., Martinez–Martin P., Rolfe K.A. et al. Improvements in nocturnal symptoms with ropinirole prolonged release in patients with advanced Parkinson’s disease // Eur J Neurol. – 2012, 19(1), p. 105–113. 2. Happe S., Berger K. et al. The association between caregiver burden and sleep disturbances in partners of patients with Parkinson’s disease // Age Ageing. – 2002, 31(5), p. 349–354. 3. Chaudhuri K., Pal S., DiMarco A., Whately–Smith C., Bridgman K. et al. The Parkinson’s disease sleep scale, a new instrument for assessing sleep and nocturnal disability in Parkinson’s disease // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2002, 73(6), p. 629–635.

Nervų ir psichikos ligos

4. Barone P., Amboni M., Vitale C., Bonavita V. Treatment of nocturnal disturbances and excessive daytime sleepiness in Parkinson’s disease // Neurology. – 2004, 26, 63(8 Suppl 3), S35–8. 5. Tompson D.J., Vearer D. Steady–state pharmacokinetic properties of a 24–hour prolonged–release formulation of ropinirole, results of two randomized studies in patients with Parkinson’s disease // Clin Ther. – 2007, 29(12), p. 2654–2666. 6. Weber J., Keating G.M. Ropinirole prolonged release, in advanced Parkinson’s disease // CNS Drugs. – 2009, 23(1), p. 81–90.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i

NEUROLOGIJA

Benfotiamino vaidmuo sergant diabetine polineuropatija Diabetinė polineuropatija (DPNP) – tai cukrinio diabeto (CD) komplikacija. Periferinė nervų sistema (PNS) dažnai pažeidžiama sergant cukriniu diabetu. Dažniausia PNS pažeidimo forma – distalinė simetrinė mišri (sensorinė, motorinė, autonominė) polineuropatija. Pirmiausia pažeidžiamos kojų distalinės dalys. Patologiniam procesui kylant aukštyn, pažeidžiamos ir rankos. Tai reiškia, kad pakitimai priklauso nuo aksonų ilgio – pirmiausia pakinta ilgiausi nervai. Diabetinę polineuropatiją charakterizuoja ryškiausiai sutrikę jutimai (paviršiniai ir gilieji), skausmas, susilpnėję ar išnykę sausgyslių refleksai (retai motorinis pažeidimas būna ryškesnis). DPNP – svarbus diabetinės pėdos, kuri gali baigtis gangrena ir amputacija, patogenetinis veiksnys. Cukrinio diabeto ir jo komplikacijų gydymas remiasi ligos patofiziologija.

Yra 4 svarbūs gliukozės metabolizmo etapai: glikolizė, piruvato oksidacinis dekarboksilinimas, trikarboksi-rūgščių ciklas ir elektronų pernešimo grandinė mitochondrijose. Esant hiperglikemijai, intensyviai vyksta glikolizė ir kaupiasi tarpiniai produktai. Siekiant šias medžiagas pašalinti, aktyvuojami alternatyvūs degradacijos keliai: poliolio, heksozamino, proteino kinazės C ir galutinių glikozilinimo produktų ir dikarbonilų formavimasis. Šių kelių aktyvavimas vaidina svarbų vaidmenį vystantis diabeto komplikacijoms. Patogenezinio gydymo tikslas – sulėtinti arba sustabdyti neuropatinio pažeidimo progresavimą ir palengvinti neuropatijos simptomus. Pagrindiniai patogenezinio gydymo komponentai – optimali gliukozės kontrolė, rizikos veiksnių valdymas ir aldozės reduktazės inhibitorių, benfotiamino (tiamino derivatas, transketolazės aktyvatorius ir alternatyvių gliukozės metabolizmo kelių inhibitorius), alfa lipoinės rūgšties (antioksidantas) skyrimas. Į patogenezę orientuotas gydymas gali turėti įtakos neuropatiniam deficitui ir negaliai, taip pat įrodyta, kad jis mažina neuropatinį skausmą ir turi teigiamą poveikį gyvenimo kokybei. Tiamino (vitaminas B1) ir cukrinio diabeto ry­šys yra aprašomas literatūroje. Tiaminas būtinas ląstelės biocheminių procesų integralumui palaikyti. Dideli jo kiekiai randami skersaruožių raumenų, širdies, kepenų, inkstų, smegenų ląstelėse. Aktyvi tiamino difosfato forma veikia kaip kofaktorius keletui fermentų, svarbių neuromediatorių, antioksidacinių medžiagų, nukleorūgščių ir gliukozės metabolizmui. Tiamino koncentracija kraujyje ir nuo tiamino priklausomų fermentų aktyvumas sergant CD yra sumažėjęs. Tiaminas yra transketolazės, piruvato dehidrogenazės ir alfa ketoglutarato de2013 m. Nr. 1 (60)

hidrogenazės kompleksų kofaktorius. Šie fermentai vaidina pagrindinį vaidmenį intraląsteliniame gliukozės metabolizme. Tiaminas ir jo derivatai užkerta kelią hiperglikemijos sukeltų alternatyvių gliukozės metabolizmo kelių aktyvacijai. Tiamino trūkumas neabejotinai turi vaidmenį vystantis mikro- ir makroangiopatijai, lipidų profilio sutrikimui, retinopatijai, nefropatijai, kardiopatijai ir neuropatijai sergant CD. 2007 m. P.J. Thornalley ir kt. atliktas tyrimas parodė, kad plazmos tiamino koncentracija buvo sumažėjusi 76 ir 75 proc. žmonių, sergančių atitinkamai 1 ir 2 tipo CD, taip pat 24 kartus ir 16 kartų padidėjęs tiamino renalinis klirensas, palyginti su sveikais kontrolinės grupės asmenimis. Tiamino molekulinė masė yra <500 Da, todėl jis filtruojamas iš plazmos inkstų glomeruluose. Tiamino reabsorbcija vyksta proksimaliniuose kanalėliuose veikiant THTR-1 ir THTR-2 tiamino transporteriams per nuo natrio nepriklausomą protonų antiporto mechanizmą, kurį reguliuoja Ca2+/kalmodulinas. P.J. Thornalley mano, kad tiamino reabsorbcija inkstų kanalėlių epitelyje, esant eksperimentiniam ir klinikiniam CD, gali būti sutrikusi dėl su heksozamino keliu susijusios sumažėjusios THTR-1 ir THTR-2 genų ekspresijos, šių transporterių inhibicijos glikuojant ir kanalėlių spindžio acidozės. Apie tiamino trūkumą sprendžiama netiesiogiai, tiriant ir įvertinant eritrocitų transketolazės aktyvumą. P.J. Thornalley darbai parodė, kad transketolazės aktyvumo matavimas gali tiksliai neatspindėti tiamino trūkumo laipsnio, nes atliekant minėtą tyrimą padidėjusi tiaminą transportuojančių baltymų (THR-1, RFC-1) koncentracija eritrocituose iš dalies kompensavo tiamino trūkumą. Padidėjęs tiamino netekimas taip pat buvo Nervų ir psichikos ligos

Gyd. rezidentė Karolina Noreikaitė VUL Santariškių klinikos, Neurologijos centras

Dr. Rūta Mameniškienė VUL Santariškių klinikos, Neurologijos centras

19


NEUROLOGIJA

NEUROLOGIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i pastebėtas po diuretikų terapijos sveikiems asmenims ir pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu. Maža tiamino koncentracija kraujyje sergant CD gali būti nelabai svarbi, jei audiniai sugeba padidinti genų ekspresiją, tiamino transporterių kiekį ląstelėse ir palaikyti normalų transketolazės aktyvumą. Šis fenomenas įvyksta normoglikeminėmis sąlygomis. Eksperimentinių diabeto modelių duomenys rodo, kad taip neįvyksta sergant CD, kai heksozamino biosintezės kelias gali blokuoti suaktyvėjusią THTR-1, THTR-2, RFC-1 ir kitų baltymų genų ekspresiją. Sergant CD transketolazės aktyvumas ir jos baltymo kiekis glomeruluose buvo sumažėjęs 60 proc. Panašus tiamino metabolizmo sutrikimas gali įvykti tinklainėje ir periferiniuose nervuose. Tiamino trūkumas sergant CD yra sukeltas tiamino netekimo osmotinės diurezės metu, bet metabolinis sunaudojimas gali būti dėl suaktyvėjusio gliukozės metabolizmo esant hiperglikemijai. Pranešama, kad renalinis tiamino klirensas sergant CD būna padidėjęs. Yra ryšys tarp mažos plazmos tiamino koncentracijos ir ryškaus renalinio klirenso padidėjimo bei frakcinės tiamino ekskrecijos. Sergant CD tiamino klirensas būna nenormalus, nors glomerulų filtracijos greitis nesutrikęs, vertinant pagal kreatinino klirensą. Tiamino išskyrimo pokyčiai inkstuose – ankstyvas inkstų disfunkcijos žymuo sergant CD. Tiamino absorbcija vyksta daugiausiai tuščiojoje žarnoje, mažiau kitose virškinamojo trakto dalyse. Yra dvejopas nuo dozės priklausomas tiamino transportavimo mechanizmas – aktyvus,

kuriam reikia energijos (<2 mkmol), ir pasyvi difuzija, esant didesnėms tiamino dozėms. Tiaminas turi būti difosforilintas tiamino difosfokinazės į tiamino difosfatą (daugiausiai intraceliuliariai), kad taptų aktyviu kofaktoriumi keletui fermentų. Tiamino perteklius išskiriamas per inkstus. Didelis tiamino trūkumas dėl skurdžios mitybos ar alkoholizmo sukelia beriberio ligos simptomus. Benfotiaminas yra S-acil tiamino derivatas, kurio bioprieinamumas daug didesnis nei tiamino, todėl jis dažnai vartojamas klinikoje. Bioprieinamumo tyrimai parodė, kad didžiausia benfotiamino koncentracija kraujyje yra 6,7 karto, o plotas po kreive (0–10 val.) 5 kartus didesnis nei tiamino hidrochlorido, o šių medžiagų eliminacijos pusperiodis panašus. Maksimali benfotiamino koncentracija kraujyje pasiekiama per 40 min., o tiamino – per 70 min. Atliekant in vitro tyrimus su arterijų endotelio ląstelių kultūromis, buvo nustatyta, kad egzogeninis tiaminas gali padidinti transketolazės aktyvumą ~25 procentais, o benfotiaminas – 250 procentų. Aktyvuodamas transketolazę, benfotiaminas nukreipia gliukozės substratus pentozės fosfato keliu, blokuodamas alternatyviuosius kelius. Benfotiaminas dešimtmečius vartojamas alkoholinei ir diabetinei periferinei neuropatijai gydyti. Klinikiniais tyrimais buvo vertinamas benfotiamino poveikis vartojant jį įvairiomis dozėmis vieną ar kartu su piridoksino hidrochloridu ir ciankobalaminu. E. Haupt su bendraautoriais, atlikdami atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamą dvigubai aklą

Pav. Galimi mechanizmai, kuriais benfotiaminas blokuoja hiperglikemijos sukeltų pažeidimų atsiradimą

Pentozės-5-fosfatas + Eritrozės-4-fosfatas

 Gliukozė

NADPH NADP+

 Fruktozė

Poliolio kelias GFAT

Transketolazė

NADH

 Sorbitolis

 Gliukozės-6-fosfatas  Fruktozės-6-fosfatas

NAD+

Gln

 Gliukozamino-6-fosfatas

UDP-GlcNAc

Glu Heksozamino kelias

Tiaminas

 Gliceraldehido-3fosfatas

Diacilglicerolio kelias

 Metilglioksalis  GGP

NAD+ NADH

NADH NAD+  DHAP  Alfa-glicerolio-fosfatas  DAG  PKC

 GAPDH  O2–

GGP kelias

1,3-difosfogliceratas

GAPDH – gliceraldehido fosfato dehidrogenazė; AGEs – galutiniai glikozilinimo produktai (GGP); DAG – diacilglicerolis; PKC – proteinkinazė C; UDP-GlcNAc – uridindifosfato-N-acetilgliukozaminas

20

Nervų ir psichikos ligos

2013 m. Nr. 1 (60)


Benfogamma ® Benfotiaminas

Patogenetiškai pagrįstas diabeto komplikacijų gydymas. _ Sulėtina diabeto komplikacijų progresavimą.1,2,3 _ Blokuoja 4 hiperglikemijos sukeltus patologinius gliukozės metabolizmo kelius.4,5

_ Mažina mikro ir makrokraujagyslių endotelio

disfunkciją dėl galutinių glikozilinimo produktų (AGE) poveikio.1

_ 5 kartus geresnis biologinis prieinamumas padeda sumažinti vitamino B1 stoką.6

1. Stracke H, Gaus W, Achenbach U, Federlin K, Bretzel RC. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): Results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes (2008) 116: 600-605. 2. Haupt E, Ledermann H, Kopcke W: Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy: a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study). Int J Clin Pharmacol Ther 43:71–77, 2005. 3. Pan Xiaoli et al. Powerful beneficial effects of benfotiamine on cognitive impairment and b-amyloid deposition in amyloid precursor protein/presenilin-1 transgenic mice, Brain J of Nero. 2010: 133; 1342–1351. 4. Berrone Elena, Beltramo Elena, Solimine Carmela, Ape U Alessandro, and Porta Massimo. Regulation of Intracellular Glucose and Polyol Pathway by Thiamine and Benfotiamine in Vascular Cells Cultured in High Glucose. J Bio. Chem. 281(14): 9307–9313, 2006. 5. Hammes HP, Du X, Edelstein D, Taguchi T, Matsumura T, Ju Q, Lin J, Bierhaus A, Nawroth P, Hannak D, Neumaier M, Bergfeld R, Giardino I, Brownlee M: Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy. Nat Med 9:294 –299, 2003. 6. Schreeb KH, Freudenthaler S, Vormfelde SV, Gundert-Remy U, Gleiter CH: Comparative bioavailability of two vitamin B1 preparations: benfotiamine and thiamine mononitrate (Letter). Eur J Clin Pharmacol 52:319 –320, 1997.


NEUROLOGIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i dviejų centrų bandomąjį tyrimą, aiškinosi benfotiamino veiksmingumą, skirdami jį 3 savaites po 400 mg/d. keturiasdešimčiai pacientų, sergančių 1 arba 2 tipo CD ir diabetine polineuropatija. Buvo vertinami polineuropatijos simptomai taikant Katzenwadel et al. neuropatijos skalę ir vibracijos jutimo slenkstis. Grupėje, gavusioje aktyvų vaistą, buvo pastebėtas reikšmingas (p=0,0287) neuropatijos skalės įverčio pagerėjimas, palyginti su kontroline grupe, bet nebuvo reikšmingo vibracijos jutimo pakitimo skirtumo tarp tirtų grupių. Ryškiausias iš pokyčių, nulėmęs būklės pagerėjimą, buvo sumažėjęs skausmas (p=0,0414). H. Stracke su bendraautoriais pranešė III fazės dvigubai aklo placebu kontroliuojamo tyrimo rezultatus. Jame dalyvavo 165 pacientai, sergantys simetrine distaline diabetine polineuropatija, sukelta 1 arba 2 tipo CD. Buvo išskirtos 3 grupės pagal skirtą gydymą: benfotiamino 200 mg × 3/d., benfotiamino 100 mg × 3/d. ir placebo × 3/d. Po 2 savaičių pašalinimo laikotarpio, kai visi tiriamieji gavo tik placebą, gydymo fazė truko 6 savaites. Nors bendros simptomų skalės (Total Symptom Score) įverčio pagerėjimas buvo ryškesnis vartojant didesnes benfotiamino dozes ir didėjo ilgėjant gydymo trukmei, šis skirtumas po 6 savaičių gydymo nebuvo svarbus. Ryškiausią simptomų skalės rezultato pagerėjimą lėmė skausmo sumažėjimas, o mažiausiai pakito parestezijų jutimas. Iš šio tyrimo taip pat galima spręsti apie du svarbius aspektus. Pirma, placebo poveikis simptomams yra ryškus nuo pradžios ir lieka gana stabilus ilgesniam laikui, todėl sunku įrodyti gydymo veiksmingumą, ypač per trumpą ar vidutinį sekimo laikotarpį. Antra, yra didelis skirtumas, kuri simptomų skalė naudojama (pvz., neuropatijos simptomų skalė (Neuropathy Symptom Score) ar bendra simptomų skalė (Total Symptom Score)), nes viena gali rodyti svarbius pokyčius, kita – ne. Šešių savaičių atvirame klinikiniame tyrime, vadovaujamame G. Winkler, pacientai, sergantys 1 arba 2 tipo CD ir skausminga periferine diabetine neuropatija, buvo suskirstyti į 3 grupes: vieni buvo gydomi didelėmis benfotiamino ir vitaminų B derinio dozėmis (320 mg benfotiamino per dieną), antri – vidutinėmis dozėmis (120 mg benfotiamino per dieną), treti – tik benfotiaminu (150 mg/d.). Gydymas truko šešias savaites. Neuropatija buvo vertinama pagal penkis parametrus: skausmo

pojūtį (vertinta naudojant Modifikuotą vizualinę analoginę skalę), vibracijos jutimą (vertinta kamertonu Riedel-Seyfert metodu) ir elektros srovės jutimo n. peroneus slenkstį trimis dažniais – 5, 250 ir 2000 Hz. Autoriai pastebėjo teigiamą terapinį poveikį visose trijose grupėse ir reikšmingą daugelio parametrų pagerėjimą, vertinant jau po trijų savaičių gydymo (p<0,01). Didžiausias pokytis buvo grupėje, kurioje pacientai gavo dideles dozes benfotiamino (atitinkamai p<0,01 ir p<0,05, palyginti su kitomis grupėmis). Autoriai nusprendė, kad benfotiaminas efektyviausias didelėmis dozėmis, bet efektyvus ir mažesnėmis dozėmis vartojant vieną arba kartu su B grupės vitaminais kasdien. H. Lederman ir bendraautoriai, atlikdami dvigubai aklą placebu kontroliuojamą tyrimą, vertino trijų savaičių gydymo poveikį 20 ligonių, kuriems išsivystė diabetinė polineuropatija. Buvo skiriamas benfotiaminas su kitais B grupės vitaminais (2 kapsulės 4 kartus per dieną, kurioje 40 mg benfotiamino, 90 mg piridoksino, 0,25 mg ciankobalamino, 2 mg adenozino fosfato) arba placebas. Autoriai nustatė reikšmingą subjektyvių simptomų ir vibracijos jutimo slenksčio pagerėjimą benfotiamino grupėje, palyginti su placebo grupe. Dvigubai aklo atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamo 12 savaičių trukusio tyrimo metu H. Stracke su bendraautoriais dvidešimt keturiems pacientams, sergantiems diabetine polineuropatija, skyrė benfotiamino (40 mg), piridoksino hidrochlorido (90 mg) ir ciankobalamino (0,25 mg) kasdien. Buvo nustatytas reikšmingas n. peroneus laidumo greičių padidėjimas (p=0,006) ir vibracijos jutimo slenksčio pagerėjimo tendencija. Taip pat autoriai paminėjo, kad, toliau sekant 9 pacientus 9 mėnesius, šis poveikis išliko. Visų tyrimų metu benfotiamino vartojimas buvo saugus. Apie nepageidaujamus poveikius, toksiškumą ar sąveiką su vaistais ir maisto medžiagomis nepranešama. Diabetinė polineuropatija yra viena iš dažniausių diabeto komplikacijų. Buvo įrodyta, kad benfotiaminas mažina skausmą ir gerina neurofiziologinius parametrus sergantiesiems CD. Neuropatinių simptomų pagerėjimui naudingas gydymas didesnėmis benfotiamino dozėmis ilgą laiką. Benfotiaminas vartojamas po 150–450 mg per dieną, dozę išgeriant per kelis kartus. Dozės iki 900 mg/d., vartojamos 3 mėnesius, buvo saugios.

Literatūra: 1. Várkony T., Putz Z., Keresztes K. et al. Current Options and Perspectives in the Treatment of Diabetic Neuropathy // Curr Pharm Des. – 2012 Dec 26. [Epub ahead of print]. 2. Luong K.V., Nguyen L.T. The impact of thiamine treatment in the diabetes mellitus // J Clin Med Res. – 2012 Jun; 4(3), p. 153–160. doi: 10.4021/­jocmr890w. Epub 2012 May 15.

22

Nervų ir psichikos ligos

3. Kohda Y., Tanaka T., Matsumura H. Effect of Thiamine Repletion on Cardiac Fibrosis and Protein O-Glycosylation in Diabetic Cardiomyopathy // J Diabetes Metab. – 2012, S:7. 4. Thornalley P.J., Babaei-Jadidi R., Al Ali H. et al. High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascular disease // Diabetologia. – 2007 Oct, 50(10), p. 2164–2170. Epub 2007 Aug 4.

2013 m. Nr. 1 (60)


F a r m a k ot e r a p ij a

PSICHIATRIJA

Prof. Guy M. Goodwin: „Agomelatinas – naujas požiūris į antidepresinį veiksmingumą“ Ko depresija sergantis pacientas tikisi iš gydymo? Kaip rodo apklausos, pacientai visų pirma tikisi susigrąžinti optimizmą, energiją, pasitikėjimą, nori vėl jaustis savimi, sugrįžti į darbą ir šeimą. O depresijos simptomų sumažėjimą jie įvardino tik 6 punktu pagal svarbą [1]. Todėl labai svarbu, kad šiuolaikinis vaistas ne tik efektyviai mažintų negatyvų afektą, tokį kaip liūdesys, nerimas, kaltės jausmas, bet atkurtų pozityvų afektą, t.y. padidintų energiją, motyvaciją, malonumo pojūtį. Deja, SSRI, SNRI klasių antidepresantai daug vėliau ir silpniau veikia pozityvų afektą. Motyvacijos ir malonumo pojūčio nebuvimas (anhedonija) yra labai dažnas liekamasis reiškinys gydant depresiją. Naujos kartos antidepresantas agomelatinas pasižymi ne tik greitu ir efektyviu pablogėjusios nuotaikos ir nerimo mažinimu, bet ir ankstyvu bei stipriu poveikiu anhedonijai, aktyvumui, darbingumui. Jis efektyviai mažina pagrindinius simptomus sergant įvairaus sunkumo depresijomis. Su šiuo vaistu mus dar kartą supažindina prof. Guy M. Goodwin iš Jungtinės Karalystės.

Prof. Guy M. Goodwin (Oksfordas, Jungtinė Karalystė) Prof. Guy M. Goodwin studijavo mediciną ir apgynė fiziologijos daktaro laipsnį Oksforde. Tapęs psichiatru, 10 metų dirbo mokslininku ir konsultuojančiu psichiatru Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) smegenų metabolizmo skyriuje Edinburge. 1996 m. jam suteiktas psichiatrijos profesoriaus laipsnis, ir nuo tada jis vadovauja universiteto psichiatrijos katedrai Oksforde. Prof. G.M. Goodwin yra Neurologijos mokslų grupės mokslo paramos fondo (angl. Wellcome Trust Neuro­sciences Panel), Britanijos psichofarmakologijos asociacijos tarybos (angl. Council of the British Association for Psycho­pharmacology), Klinikinės draugijos tarybos (angl. Clinical Fellow­ ships panel) ir MRT patariamosios komisijos narys (angl. Advisory Board of the MRC). 2004–2005 m. jis buvo išrinktas Britanijos psichofarmakologijos asociacijos prezidentu ir yra Amerikos neuropsichofarmakologijos korporacijos (angl. American College of Neuropsychopharmacology, ACNP) užsienio narys korespondentas.  Prof. G.M. Goodwin domisi sunkių psichikos ligų gydymu ir neuromokslų taikymu praktikoje, norėdamas geriau suprasti nuotaikos sutrikimų neuro­biologinius mechanizmus. Šiuo metu jis dalyvauja nuotaikos sutrikimų neuro­biologinių tyrimų ir kognityvinių sutrikimų psichofarmakologijos projektuose. G.M. Good­win daug prisidėjo planuojant bipolinių afektinių sutrikimų tyrimus (­BALANCE ir CEQUEL).  G.M. Goodwin aktyviai tebedirba su pacientais, išimtinį dėmesį skirdamas sergantiesiems bipoliniu afektiniu sutrikimu. Profesorius yra paskelbęs daugiau nei 300 straipsnių ir skyrių knygose. Kaip apžvalgininkas jis dirbo keletoje leidinių, tokių kaip American Journal of Psychiatry, Archives of General Psychiatry ir Biological Psychiatry. Jis yra Journal of Psychopharmakology, Bipolar Disorders ir Australian and New Zealand Journal of Psychiatry redakcinių kolegijų narys. Šiame straipsnyje pristatome ištraukas iš jo paskaitos apie agomelatiną.

2013 m. Nr. 1 (60)

Nervų ir psichikos ligos

23


PSICHIATRIJA

Stiprus agomelatino antidepresinis poveikis mažinant pagrindinius ir kitus simptomus

PSICHIATRIJA

Depresija yra heterogeninė liga. Matyt, dėl to heterogeniškumo, gydydami skirtingų veikimo mechanizmų antidepresantais, gauname atsaką į gy­dymą. Ilgalaikio gydymo antidepresantais sėk­mė turi būti vertinama atsižvelgiant į kiekvieno dep­resijos etapo gydymo veiksmingumą, įvertinant balansą tarp poveikio, toleravimo ir saugumo. Iki šiol buvome įpratę, kad antidepresantai pradeda veikti lėtai, ir pacientui dažniausiai sakydavome, kad poveikis pasireikš maždaug po 4 savaičių. Tačiau dabar turime antidepresantą, kurio poveikis pasireiškia greičiau, jau po 1 savaitės. Pavyzdžiui, skiriant agomelatiną, teigiamas poveikis darbingumui, anhedonijai, nerimui pasireiškia jau po pirmos gydymo savaitės. Greita veikimo pradžia, platus veikimo spektras ir mažiau šalutinių poveikių nulemia geresnį gydymo režimo laikymąsi, ir tai, aišku, padeda siekiant visiškos ilgalaikės depresijos remisijos. Tyrimai rodo, kad tokiu vaistu galima laikyti agomelatiną, nes patvirtinta, kad jis: • Stipriai veikia pagrindinius depresijos simptomus (nuotaiką, anhedoniją, aktyvumą). • Veiksmingas įvairaus sunkumo depresijoms ir skirtingo amžiaus pacientams. • Veiksmingai gydo nerimą sergantiesiems depresija ir generalizuoto nerimo sutrikimą. • Išsaugo natūralias emocijas remisijos metu. • Gerai toleruojamas ir saugus. Agomelatinas (Valdoxan) – pirmasis ir kol kas vienin-

24

1 pav. Agomelatinas pasižymi plataus veikimo spektru [2] HAM-D-17 skalės rodmenų pokytis, palyginti su placebu (6/8 savaitę) ***

***

0,3

***

0,2

***

** *

**

*

**

* 0,1

Som

atin i

ai s im

pto

ma

i

as

s

erim

ima

is n

Som

atin

ner nis

ogi

hol

Psic

Dar

bin

gum

as i

r ak tyv

um

acij

as

a

s

ard

ima

Ret

iga An

kst

yva

s pr

abu d

iga

nem

ioji

em Vid

urin

sma s

an

jau

kst yv

tės

Kal

An

Dep r

esin ė

nuo

taik a

0

HAM-D-17 skalės rodmenys *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001

Agomelatinas (n=358) 25 mg (82%) / 50 mg (18%)

Nervų ir psichikos ligos

2013 m. Nr. 1 (60)


PSICHIATRIJA

telis melatoninerginis antidepresantas, kurio poveikis atkuriant cirkadinį ritmą yra įrodytas tiriant įvairių eksperimentinių gyvūnų modelius ir depresija sergančius pacientus. Veikdamas melatonerginius receptorius (MT1 ir MT2) agonistiškai ir 5-HT2c receptorius antagonistiškai, jis efektyviai gydo depresiją ūminėje ir palaikomojoje fazėje. Agomelatinas taip pat pasižymi efektyvumu gydant įvairius kitus depresijos simptomus, tokius kaip retardacija, nemiga, somatiniai simptomai, darbingumo ir aktyvumo sumažėjimas (1 pav.). Palyginamieji tyrimai parodė, kad agomelatinas bent jau ne mažiau veiksmingas nei kiti antidepresantai (escitalopramas, fluoksetinas, sertralinas, venlafaksinas). Vaistas buvo efektyvus gydant sunkią depresiją ir nerimą depresijos metu. Be to, agomelatinas pasižymėjo minimaliu poveikiu lytinei funkcijai ir nedidino svorio.

Agomelatino efektyvumas mažinant anhedoniją Anhedonija – būsena, kai žmogus praranda motyvaciją ir sugebėjimą patirti malonumą (dalinai ar visiškai). Pagal depresijos diagnozavimo kriterijus šis simptomas priklauso tipiniams depresijos požymiams. Vis dėlto reikia pripažinti, kad anhedonijai nebuvo ir nėra skiriama reikiamo dėmesio, nors, remiantis depresija sergančių pacientų apklausomis, tai vienas simptomų, kuriuos labiausiai trokštama sumažinti. Anhedonijai vertinti dažniausiai taikoma Snaith-Hamilton malonumo skalė (angl. Snaith-Hamilton Pleasure Scale, SHAPS) – trumpas 14 punktų klausimynas, pritaikytas malonumo jausmui ir jo pobūdžiui vertinti. Du atlikti tyrimai pateikė duomenų apie agomelatino efektyvumą gydant anhedoniją: atviras tyrimas ir palyginamasis tyrimas su venlafaksinu XR (2 pav.). Abiejų tyrimų metu pagal SHAPS skalę agomelatinas smarkiai sumažino anhedoniją. Sumažėjimas pastebėtas po pirmosios gydymo 2 pav. Agomelatinas labiau mažina anhedoniją nei venlafaksinas [3] SHAPS 7

6,4

*

6,5

6

**

5,5

5

5,1 4

4

** 5,1 3,5

3,4

3 2 1 0

0 sav.

1 sav.

2 sav.

8 sav.

Savaitės Venlafaksinas XR 75–150 mg (n=30) Agomelatinas 25–50 mg (n=30) SHAPS – Snaith-Hamilton malonumo skalė (angl. Snaith-Hamilton Pleasure Scale)

2013 m. Nr. 1 (60)

Nervų ir psichikos ligos

25


PSICHIATRIJA

F ar m ak o ter a p ij a savaitės (p<0,01) ir iki pat tyrimo pabaigos. Palyginamajame tyrime pastebėtas didelis agomelatino grupės pranašumas po pirmos (p<0,05), antros (p<0,01) ir aštuntos savaitės (p<0,01). 

PSICHIATRIJA

Agomelatino poveikis emocijoms

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė Kauno Dainavos poliklinika

26

Agomelatino poveikis ir veiksmingumas gydant depresiją jau įrodytas ir patvirtintas klinikine praktika. Tačiau šis unikalus antidepresantas ir toliau domina mokslininkus. Atliekami tyrimai nagrinėjant agomelatino poveikį emocijoms. Buvo atliktas įdomus eksperimentinis tyrimas, kuriame dalyvavo sveiki savanoriai. Jo metu bandyta nustatyti, kaip suvokiama ir įsimenama pozityviai ir negatyviai emocijas veikianti informacija. Tam buvo naudojamas kompiuterizuotas Emocijų testo rinkinys (angl. Emotional Test Battery). Pavyzdžiui, vienas iš vertintų žymenų – akių mirksėjimo amplitudė demonstruojant tam tikrus paveikslus. Pasirodo, kad ši amplitudė didesnė stebint žiaurias scenas, palyginti su neutraliomis ar pozityvias emocijas sukeliančiomis. Taigi šiame dvigubai aklame 7 dienų paralelinių grupių tyrime 48 savanoriai buvo atsitiktiniu būdu suskirstyti į gydomų 25 mg ar 50 mg agomelatinu ir placebu grupes. Poveikis emocijoms buvo vertinamas 8-tos dienos rytą, naudojantis jau minėtu kompiuterizuotu Emocijų testo rinkiniu. Agomelatinas sumažino tik liūdnų veido išraiškų atpažinimą, o teigiamą afektinę atmintį net pagerino. Gauti įdomūs rezultatai rodo, kad agomelatinas išsaugo pacientų jausmus ir emocijas.

Agomelatino saugumo ir toleravimo profilis Reiktų dar kartą pažymėti, kad Valdoxan ganėtinai saugus ir gerai toleruojamas antidepresantas. Tai patvirtina: • Jokio poveikio arteriniam kraujospūdžiui, širdies susitraukimų dažniui, QTc. • Poveikis virškinamajam traktui panašus į placebo. • Nėra slopinimo, mieguistumo dieną. • Jokių hormonų pokyčių (taip pat ir prolaktino) • Pavienis ir grįžtamas ALAT (alaninaminotransferazės) ar ASAT (asparaginaminotransferazės) koncentracijos padidėjimas, todėl gydant rekomenduotina stebėti kepenų funkciją. • Jokio ryškesnio poveikio kitiems laboratoriniams parametrams. • Nėra nutraukimo simptomų.

Išvados • Agomelatinas veiksmingai gydo pagrindinius depresijos simptomus: gerina nuotaiką, sugrąžina aktyvumą, mažina anhedoniją, dėl to veiksmingai gydo įvairaus sunkumo depresiją (ir sunkią). • Efektyviai mažina nerimą, gydo bet kokio sunkumo generalizuoto nerimo sutrikimą. • Taip pat agomelatinas išsaugo natūralias emocijas. • Palankus agomelatino toleravimo profilis buvo patvirtintas tiriant įvairias pacientų grupes.

Visą prof. dr. Guy M. Goodwin (Oksfordo universitetas, Didžioji Britanija) paskaitą

„Agomelatinas: naujas požiūris į antidepresinį efektyvumą“ turėsite galimybę išklausyti š.m. kovo 28 d. 15.30–16.10 val. Lietuvos psichiatrų asociacijos ir Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto psichiatrijos klinikos rengiamoje TARPTAUTINĖJE MOKSLINĖJE-PRAKTINĖJE KONFERENCIJOJE

„PSICHIATRIJOS PROBLEMŲ ĮVAIROVĖ“, kuri įvyks š.m. kovo 28 d. Vilniaus Rotušėje. Išsamią konferencijos programą rasite III viršelyje.

Literatūra: 1. Zimmerman M. McGlinchey J.B. Posternak M.A. How should remission from depression be defined? The depressed patient’s perspective // Am J Psychiatry. – 2006, 163(1), p. 148–150.

Nervų ir psichikos ligos

2. Demyttenaere // Europ Neuropsychopharmacology. – 2011. 3. Di Giannantonio et al., 2011; Martinotti et al., Submitted. 4. Harmer et al. // J of Psychopharmacology. – 2010.

2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i

PSICHIATRIJA

Antipsichozinių vaistų keitimas į ziprazidoną kasdienėje klinikinėje praktikoje Dalis sergančiųjų šizofrenija nustoja vartoti vaistus nuo psichozės ne dėl veiksmingumo trūkumo, bet dėl nepageidaujamų poveikių, tokių kaip kardiometaboliniai sutrikimai ar pablogėjusi gyvenimo kokybė. Klinikinių tyrimų duomenys taip pat patvirtina dažną antipsichotikų (AP) keitimą kasdienė­ je klinikinėje praktikoje. Klinikinio AP tyrimų intervencijos efektyvumo tyrimo (angl. Cli­ ni­cal Antipsychotic Trials of intervention Effectiveness, CATIE) metu buvo nustatyta, kad 74 proc. pacientų per 18 mėnesių nuo atrankos dienos nutraukė gydymą pirmu skirtu vais­tu nuo psichozės ir pusei jų antroje tyrimų fazėje buvo skirtas kitas antipsichozinis vaistas.

Kardiometaboliniai pokyčiai po keitimo į ziprazidoną Keliais klinikiniais tyrimais buvo nustatyta, kad, pakeitus prieš tai vartotą AP ziprazidonu, sumažėjo kardiometabolinių sutrikimų. Atliekant klinikinį tyrimą su 67 šizofrenija sergančiais pacientais, kuriems pasireiškė nepageidaujami poveikiai, susiję su kūno masės padidėjimu ir metaboliniais sutrikimais, buvo vertinta, kaip keičiasi kūno svoris, gliukozės koncentracija ir lipidų metabolizmas pakeitus prieš tai vartotą AP (olanzapiną arba risperidoną) ziprazidonu. 6 mėnesių laikotarpiu buvo pastebėtas smarkus kūno masės (vidutiniškai –5,1 kg), kūno masės indekso (KMI) (-1,6 kg/m²), gliukozės koncentracijos kraujo serume (-14,0 mg/ dL), bendro cholesterolio (-24,1 mg/dL) ir trigliceridų (-46,2 mg/dL) koncentracijos sumažėjimas.

Ekstrapiramidinių simptomų pokyčiai po pakeitimo į ziprazidoną Klinikinių tyrimų metu, kai haloperidolis ir risperidonas buvo keičiami ziprazidonu, įvertinus skalių (angl. Simpson-Angus Scale, SAS; Barnes Aka­ thisia Rating Scale, BARS; Abnormal Involuntary Movement Scale, AIMS) balus, buvo nustatytas smarkus ekstrapiramidinių simptomų sumažėjimas. 1 lentelėje pateiktas galimas nepageidaujamų poveikių sumažėjimas prieš tai vartotą AP pakeitus ziprazidonu.

Keitimas į ziprazidoną Dažniausiai AP keičiami esant nepakankamam šizofrenijos simptomų valdymui, blogam toleravimui (įskaitant ekstrapiramidinių simptomų pasi2013 m. Nr. 1 (60)

Gyd. Mindaugas Jasulaitis Medicinos centras „Neuromeda“

reiškimą, kūno svorio didėjimą, hiperprolaktinemiją, slopinimą, metabolinius sutrikimus ar seksualinę disfunkciją) ar esant abiem veiksniams kar­tu. Galimi vaistų nuo psichozės keitimo būdai yra staigus, laipsniškas ir persidengiantis (kryžminis). Šių metodų pranašumai ir trūkumai pateikti 2 lentelėje.

Persidengiantis (su plato faze) vaistų nuo psichozės keitimo būdas Tiriant visus tris vaistų nuo psichozės keitimo ziprazidonu būdus buvo nustatyta, kad saugiausias yra persidengiančiojo keitimo variantas: persidengiantis su plato faze keitimas (1 pav.). Jam būdinga tai, kad trumpą laiką ligonis gauna terapines abiejų AP dozes. Šis metodas susideda iš 3 dalių: 1) ziprazidono paskyrimo po 40 mg du kartus per parą 1–2 dienomis, nekeičiant pradinio AP dozės; 2) ziprazidono dozės padidinimo iki 60 ar 80 mg du kartus per parą 1–2 dienomis, nekeičiant pradinio AP dozės; 3) laipsniško pradi1 lentelė. Galimas nepageidaujamų poveikių sumažėjimas keičiant prieš tai vartotą AP ziprazidonu Olanzapinas ↓↓↓ Dislipidemija ↓↓↓ Kūno masė ↓↓ Slopinimas

Prieš tai vartotas vaistas nuo psichozės Risperidonas Haloperidolis Kvetiapinas Aripiprazolis ↓↓ EPS ↓↓ EPS ↓↓ Slopinimas ↓ Akatizija ↓↓ Prolaktinas ↓↓ Prolaktinas ↓↓ Dislipidemija ↓ Nemiga ↓↓ Kūno masė ↓ Akatizija ↓ Ortostatinė hipotenzija ↓ Dislipidemija ↓ Slopinimas ↓ Kūno masė ↓ Ortostatinė hipotenzija ↓ Slopinimas

Nervų ir psichikos ligos

27


PSICHIATRIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i

2 lentelė. Vaistų nuo psichozės keitimo būdų palyginimas Keitimo būdas Staigus (nutraukiamas pradinis AP, iš karto terapine doze pradedamas skirti naujas AP)

Pranašumas Maža vaistų sąveikos rizika

Laipsniškas (palaipsniui mažinama pradinio AP dozė iki 0, tada pradedamas naujas AP, palaipsniui didinant jo dozę) Persidengiantis (pradėjus mažinti pradinio AP dozę pradedamas skirti naujas AP)

Maža nutraukimo simptomų rizika, mažai tikėtina vaistų tarpusavio sąveika Saugiausias atkryčio prevencijos būdas

Galima žala Pradinio AP nutraukimo simptomai Simptomų paūmėjimo pavojus Galima vaistų tarpusavio sąveika

PSICHIATRIJA

Vaisto dozė, išreikšta % nuo terapinės dozės

1 pav. Persidengiantis (su plato faze) antipsichotikų keitimo būdas

AP, vartotas prieš keitimą AP, vartojamas po keitimo

Dienos

3 lentelė. Ekvivalentinės antipsichozinių vaistų dozės Antipsichozinis vaistas Olanzapinas Risperidonas Haloperidolis Kvetiapinas Aripiprazolis

28

Ziprazidonas 120 mg/parai 10–15 mg/p. 4 mg/p. 4–7,5 mg/p. 150–450 mg/p. 15 mg/p.

Ziprazidonas 160 mg/parai 20 mg/p. 6 mg/p. 10–12 mg/p. 600–750 mg/p. 25–30 mg/p.

nio AP dozės mažinimo kelių dienų laikotarpiu. Toks persidengiantis (su plato faze) vaistų nuo psichozės keitimo būdas gali palaikyti pakankamą D2 receptorių blokadą ir sumažinti atšokimo (rikošeto) tikimybę, kuri būna dėl dopamino blokados nutraukimo (pvz., psichozė, manija, akatizija, sujaudinimas). Norint sumažinti su atšokimu susijusią akatiziją, galima greta ziprazidono trumpam paskirti benzodiazepinų. Jeigu keičiamas AP, kuris gali ilginti QT tarpą (pvz., klozapinas), tada geriau taikyti persidengiantį keitimo metodą (be plato fazės, t.y. iš karto pradėti mažinti pradinį AP ir po truputį didinant ziprazidono dozę). Tokiu atveju prieš pradedant keisti verta užrašyti EKG. Ziprazidonas yra tarp vaistų nuo psichozės, pasižyminčių didžiausiu jautrumu 5HT2A, 5HT2C ir 5HT1A receptoriams, palyginti su jautrumu D2 receptoriams. Tai nulemia mažesnę ekstrapiramidinių simptomų (EPS) išsivystymo tikimybę. Jis turi Nervų ir psichikos ligos

Kada rekomenduojamas Pacientams, kuriems pasireiškia rimti nepageidaujami poveikiai, sukelti pradinio AP vartojimo Pacientams, kuriems mažinant pradinio AP dozę yra maža atkryčio rizika Pacientams, kuriems neseniai stabilizuota būklė

mažą jautrumą α1 adrenoreceptoriams, histamino H1 ir muskarino M1 receptoriams, palyginti su jaut­ rumu D2 receptoriams. Tai nulemia mažą riziką, kad ziprazidonas sukels ortostatinę hipertenziją, sedaciją, kognityvinius sutrikimus, svorio augimą, metabolinius sutrikimus ir prolaktino koncentracijos pokyčius. Atsižvelgiant į jautrumo receptoriams profilį, perėjimas nuo stipriai D2 receptorius blokuojančio haloperidolio prie ziprazidono sumažina EPS. O perėjimas nuo stipriau slopinančių AP (olanzapino, kvetiapino) gali sukelti nemigą, nerimą, sujaudinimą. Tada šalia ziprazidono verta trumpam paskirti benzodiazepinų. Perėjimas nuo aripiprazolio (mažiau slopinančio AP) gali sukelti mieguistumą.

Ziprazidono dozavimas ir ekvivalentinės dozės Dažniausiai vartojamų antipsichozinių vaistų palaikomųjų dozių ekvivalentai, palyginti su ziprazidonu, pateikti 3 lentelėje. Europos Sąjungoje šizofreniją ziprazidonu rekomenduojama pradėti gydyti nuo 40 mg dozės du kartus per dieną su maistu. Atsižvelgiant į klinikinį atsaką, ši dozė didinama iki 80 mg du kartus per parą. Klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad tikslinga pasiekti 120–160 mg paros dozę, nes skiriant didesnes dozes sulaukiama geresnių gydymo rezultatų, mažesnis procentas ligonių nutraukia vaisto vartojimą. Ziprazidono pasisavinimas padvigubėja vartojant jį su maistu, todėl reikia, kad ligonis kartu gautų kaloringą maistą – ne mažiau kaip 500 kilokalorijų. Tam neužtenka sumuštinio ar banano, reikia gerai maitintis. Tokia situacija, kai ligonis gauna per mažą vaisto dozę dėl to, kad blogai maitinasi, vadinama gydymo režimo pseudonesilaikymu. Dažniausi nepageidaujami poveikiai keičiant haloperidolį, olanzapiną ir risperidoną ziprazidonu yra nemiga ir mieguistumas, jie mažėja tęsiant gydymą. Klinikinių tyrimų metu keičiant gydymą ziprazidonu jokio kliniškai reikšmingo QT tarpo pailgėjimo nebuvo pastebėta. Jis pailgėjo vidutiniškai tik 4 ms. Lyginant 18000 ligonių, gydytų olanzapinu ar ziprazidonu, mirtingumą (taip pat ir nuo širdies 2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i


PSICHIATRIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i ir kraujagyslių ligų), tarp šių dviejų vaistų nebuvo rasta jokio skirtumo.

PSICHIATRIJA

Galimų „rikošeto“ efektų valdymas keičiant vaistus nuo psichozės (olanzapiną, risperidoną, kvetiapiną, tipinius AP) ziprazidonu

30

• Akatizija: sumažinti dozę ir/arba lėčiau keisti į ziprazidoną; papildomai skirti benzodiazepinų, antihistamininių vaistų, beta blokatorių, mirtazapino, gabapentino. • Manija, psichozė: sulėtinti prieš tai vartoto antipsichozinio preparato dozės mažinimą, padidinti ziprazidono dozę; papildomai paskirti benzodiazepinų ar valproinės rūgšties. • Sujaudinimas: lėčiau keisti vaistus ir lėčiau didinti ziprazidono dozę; papildomai paskirti benzodiazepinų ar valproinės rūgšties. • Nerimas: pradėti gydyti mažesne doze ir/arba lėčiau keisti į ziprazidoną; apriboti besaikį kavos vartojimą; papildomai skirti benzodiazepinų, antihistamininių vaistų, antidepresantų, gabapentino. • Nemiga: lėčiau keisti į ziprazidoną; apriboti besaikį kavos vartojimą; papildomai skirti benzodiazepinų, miegą skatinančių antihistamininių vaistų arba trazadono. • Pykinimas/vėmimas: lėčiau keisti į ziprazidoną arba pradėti nuo mažesnės ziprazidono dozės; papildomai skirti antihistamininių ar pykinimą slopinančių vaistų.

Praktinės ziprazidono skyrimo rekomendacijos Ligoniai, kuriems keitimas į ziprazidoną gali būti efektyviausias: • Jaunesnio amžiaus ligoniai, ligoniai, kuriems nesenai prasidėjusi šizofrenija, yra ryški negatyvi ar afektinė simptomatika, sutrikusios pažintinės funkcijos, bet dar gali pasirūpinti savimi arba yra gerai prižiūrimi artimųjų ar slaugytojų (tai užtikrintų tinkamą ziprazidono vartojimą). • Ligoniai, kuriems buvo teigiamas atsakas į psichozės gydymą. • Ligoniai, kurie neserga gydymui atsparia šizo­ frenija, tačiau pasireiškia netoleruojamas nepageidaujamas vaistų vartojimo poveikis (labai slopina ir migdo, padidėja kūno masė, išsivysto nutukimas, dislipidemija, hiperglikemija, metabolinis sindromas, diabetas, miego apnėja). • Ligoniai, vartojantys daug vaistų (ziprazidonas mažai sąveikauja su citochromo P450 sistema, jis metabolizuojamas vykstant aldehidoksidazės

veikiamai redukcijai), rūkantys (tabako medžiagos nekeičia ziprazidono koncentracijos kraujyje, skirtingai nei klozapino ar olanzapino).

Ligoniai, kuriems mažai tikėtina, kad pakeitimas ziprazidonu būtų naudingas: • Ligoniai, kurie nesilaiko gydytojų nurodymų. • Asocialūs ligoniai. • Ligoniai, kuriems reikia ilgo veikimo injekcinių AP. • Ligoniai, kuriems anksčiau skirtas ziprazidonas buvo neefektyvus. • Gydymui atsparūs ligoniai, kuriems reikia skirti klozapiną. Tačiau jeigu atsakas į klozapiną buvo tik dalinis arba pasireiškė sunkūs nepageidaujami klozapino poveikiai, galima pagalvoti apie ziprazidono derinį su kitais atipiniais vaistais nuo psichozės.

Ligoniai, kuriems yra kontraindikuotinas ziprazidonas: neseniai įvykęs MI, dekompensuotas ŠN, vartojimas kartu su vaistiniais preparatais, kurie ilgina QT intervalą (I A ir III klasės antiarit­miniai preparatai, arseno trioksidas, moksifloksacinas), pailgėjęs QT intervalas, įgimtas ilgo QT sindromas.

Apibendrinimas Antipsichozinį vaistą keičiant ziprazidonu, gydymo efektyvumui išlaikyti labiausiai tinka persidengiančio (su plato faze) keitimo strategija su greitu dozės padidinimu iki 60–80 mg du kartus per dieną valgant, po to lėtai mažinant prieš tai vartoto vaisto nuo psichozės dozę. Papildomai trumpalaikiam gydymui skiriant benzodiazepinus, anticholinerginius ar antihistamininius vaistus ir beta blokatorius, galima veiksmingai valdyti atšokimo („rikošeto“) efektus, sietinus su prieš tai vartotų antipsichozinių vaistų vartojimo nutraukimu. Pacientams būtina paaiškinti, kad, siekiant užtikrinti optimalų ziprazidono pasisavinimą, vaistą reikia vartoti du kartus per dieną su maistu (mažiausiai 500 kcal). Viena dažniausių priežasčių, skatinančių pacientus nutraukti AP, yra kai kurių iš jų (pirmos kartos AP, taip pat olanzapino, risperidono ar kvetiapino) sukeliami metaboliniai pakitimai (padidėjusi kūno masė bei trigliceridų, cholesterolio ar gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimas). Esant šiems nepageidaujamiems poveikiams, verta apsvarstyti prieš tai vartoto vaisto nuo psichozės keitimą ziprazidonu, kuris šiuo atžvilgiu yra daug saugesnis.

Literatūra: 1. Rossi A., Cañas F., Fagiolini A. et al. Switching among antipsychotics in everyday clinical practice: focus on ziprasidone // Postgrad. Med. – 2011, 123(1), p. 135–159.

Nervų ir psichikos ligos

2. Fagiolini A., Cañas F., Gallhofer B. et al. Strategies for successful clinical management of schizophrenia with ziprasidone // Expert. Opin. Pharmacother. – 2010, 11(13), p. 2199–2220.

2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i

PSICHIATRIJA

Pacientų ir juos slaugančių asmenų nuomonė apie gydymą ilgai veikiančiu injekuojamuoju olanzapinu Psichikos ligoms gydyti nuolat pateikiami ne tik nauji vaistai, bet ir naujos, modernios jau žinomų, klinikinėje praktikoje patikrintų vaistų formos. Pacientams skiriame jau ne vieną atipinį injekuojamąjį depo vaistą nuo psichozės, esame susipažinę su šių vaistų formų privalumais. Šiame straipsnyje pristatysime neseniai paskelbtų tyrimų duomenis apie tai, kaip patys pacientai ir juos slaugantys asmenys vertina gydymą ilgai veikiančiu injekuojamuoju olanzapinu.

Vaistų nuo psichozės (VNP) depo formomis daugelyje šalių gydoma mažiau nei 20 proc. pacientų. Nurodoma, kad tokį ganėtinai nedidelį procentą lemia ne tik nepalankus pacientų, jų artimųjų, bet net ir pačių psichiatrų požiūris į šios formos VNP. Apklausos rodo, kad pacientai dažniausiai bijo injekcijos sukeliamo skausmo. Nurodoma, kad daugiau nei pusė pacientų tiesiog nežino apie tokių vaistų formų egzistavimą – tokia išvada padaryta, kai, apklausus 255 pacientus, 67 proc. iš jų pareiškė neturį informacijos apie tokią gydymo galimybę. Statistika rodo, kad tik 10 proc. psichiatrų skiria depo preparatus savo pacientams po pirmojo psichozės epizodo, nors yra siūloma pacientus informuoti apie tokias vaisto formas kiek galima ankstyvesnėse ligos stadijose. Vis dėlto, nors konservatyvus psichiat­rų požiūris į depo vaistus nuo psichozės vis dar vyrauja, į tokį gydymą žiūrima vis palankiau. Žinome, kad ilgai veikiančių vaistų nuo psichozės depo formos yra svarbi gydymo galimybė tiems pacientams, kurie prastai laikosi gydymosi režimo. Iš kitos pusės, vaistų injekcijos gali būti psichologinė gydymui trukdanti kliūtis, nes, kaip minėta, pacientai bijo injekcijos sukeliamo skausmo, o kartais injekcijas vertina kaip prievartinį gydymo būdą. Gydant injekuojamuoju olanzapinu iškyla dar viena papildoma kliūtis – rekomenduojamas keleto valandų paciento stebėjimas po injekcijos. 2013 m. Nr. 1 (60)

Kauno Dainavos poliklinika

JAV mokslininkai McDonnell D.P., Detke H.C., Liu C. ir Moore R.J. pateikė duomenis apie tyrimus, kurie atlikti siekiant išsiaiškinti, kaip gydymą ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis vertina patys pacientai ir juos slaugantys asmenys, ar toks gydymas pakankamai veiksmingas.

Tyrimai Buvo atlikta dviejų ilgos trukmės atvirų tyrimų analizė. Pirmajame tyrime, trukusiame net 6,5 metų, dalyvavo 931 pacientas. Jo metu vertintas ilgo veikimo injekuojamojo olanzapino saugumas. Antrasis atsitiktinės atrankos tyrimas truko dvejus metus. Jo metu lygintas ilgai veikian1 pav. Ilgai veikiančio injekuojamojo olanzapino palyginimas su anksčiau vartotu vaistu (stebėjimas) Patenkinti gydymu ilgai veikiančio injekuojamojo olanzapino injekcijomis (procentas)

Nuomonės apie vaistų nuo psichozės depo formas

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė

n=862

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Patenkinti gydymu ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis Teikia pirmenybę gydymui ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis Gydant ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, patyrė mažiau šalutinių poveikių 0 1 2 3 4 5 6

Metai

Nervų ir psichikos ligos

31


PSICHIATRIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i

2 pav. Pacientų nuomonė apie gydymą olanzapinu (stebėjimas). 2 tyrimas

Patenkinti gydymu ilgai veikiančio injekuojamojo olanzapino injekcijomis (procentas)

a. Asmenys, gydyti ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Patenkinti gydymu ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis Teikia pirmenybę gydymui ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, palyginti su ankstesniu gydymu Gydant ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, patyrė mažiau šalutinių poveikių

0 12 savaitė

52 savaitė

104 savaitė

PSICHIATRIJA

Patenkinti gydymu geriamuoju olanzapinu, palyginti su anksčiau vartotu vaistu (procentas)

b. Asmenys, vartoję geriamąjį olanzapiną 100

32

90 80 70 60 50 40 30 20

Patenkinti gydymu geriamuoju olanzapinu Teikia pirmenybę gydymui geriamuoju olanzapinu, palyginti su ankstesniu gydymu Gydant geriamuoju olanzapinu, patyrė mažiau šalutinių poveikių, palyginti su ankstesniu gydymu

10

(angl. Patient Satisfaction with Medication Questionnaire-Modified, PSMQ). Antrajame tyrime naudoti du klausimynai. Vienas jų – Požiūrio į vaistus klausimynas (angl. Drug Attitude Inventory, DAI10), jį pildė pacientai, o pagal kitą klausimyną ligos slaugymo sudėtingumą vertino pacientus slaugantys asmenys (angl. Burden Assessment ­Scale, BAS). 73 proc. pirmojo tyrimo pacientų buvo patenkinti ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis jau pirmo vertinimo metu (pagal PSMQ), 87 proc. – 6-aisiais tyrimo metais (1 pav.), o bai­gus tyrimą tokią nuomonę išsakė 73 proc. pacientų. Atlikus įvertinimą paaiškėjo, kad pirmaisiais metais gydymu buvo patenkinti 75 proc. antrajame tyrime dalyvavusių pacientų; antraisiais tyrimo metais – 88 proc. pacientų, o baigus tyrimą tokią nuomonę išsakė 73 proc. pacientų (toks pat procentas, kaip ir vartojusiųjų geriamąjį olanzapiną) (2 pav.). Analizuojant pacientų požiūrį į vaistus pagal DAI-10 klausimyną, pasirodė, kad daugiau nei 80 proc. pacientų, gydytų ilgo veikimo injekuojamuoju olanzapinu, išsakė teigiamą nuomonę apie šį vaistą kiekvienos apklausos metu. Tyrimo pabaigoje didesnioji injekuojamąjį olanzapiną vartojusių pacientų dalis nurodė, kad gydymas injekcijomis gali padėti išvengti ligos paūmėjimo. Pagal BAS skalę buvo nustatyta, kad antraisiais metais slaugymas palengvėjo statistiškai reikšmingai (p<0,001).

Išvados

0 12 savaitė

52 savaitė

104 savaitė

čio olanzapino (n=264) ir geriamojo olanzapino (n=260) veiksmingumas. Tyrime dalyvavo ambulatoriškai gydomi šizofrenija sergantys pacientai. Į abu tyrimus buvo įtraukti bent vieną minėtų vaistų dozę gavę pacientai. Vertinimai buvo atliekami 6–12 mėnesių intervalais naudojant keletą klausimynų, kuriuos pildė patys pacientai ir juos slaugantys asmenys. Abiejuose tyrimuose naudotas modifikuotas klausimynas, kuris padėjo išsiaiškinti, ar pacientai patenkinti skiriamu vaistu

• Apskritai pacientai labai pozityviai įvertino gydymą ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, ir šie vertinimai mažai skyrėsi nuo išsakytų vartojant geriamąjį olanzapiną. • Slaugytojų nuomone, pacientų slauga pa­ leng­vėjo. • Nedaug pacientų, gydytų ilgai veikiančio olanzapino injekcijomis, pasitraukė iš tyrimo dėl subjektyvių priežasčių (kiek ir vartojusių geriamąjį olanzapiną). • Gydymą ilgai veikiančiu injekuojamuoju olanzapinu palankiai įvertino ir pacientai, ir juos slaugantys asmenys. LT ZYP00040 2013/02

Literatūra: 1. Hogan T.P., Awad A.G., Eastwood R. A self–report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity // Psychological Med. – 1983, 13(1), p. 177–183. 2. Jaeger M., Rossler W. Attitudes towards long–acting depot antipsychotics: a survey of patients, relatives and psychiatrists // Psychiatry Res. – 2010, 175(1–2), p. 58–62. 3. Kalali A. Patient satisfaction with, and acceptability of, atypical antipsychotics // Curr. Med. Res. Opin. – 1999, 15(2), p. 135–137.

Nervų ir psichikos ligos

4. McDonnell D.P., Detke H.C., Liu C. et al. Patient satisfaction and caregiver burden related to olanzapine long–acting injection // Collegium Internationale Neurosychopharmacologicum (CINP) – 2012, Stockholm, Sweden. 5. Reinhard S.C., Gubman G.D., Horwitz A.V. et al. Burden assessment scale for families of the seriously mentally ill // Evaluation and Program Planning. – 1994, 17(3), p. 261–269.

2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i

PSICHIATRIJA

Flamenko gydomoji galia Šokis – viena seniausių gydomųjų praktikų ir patyrimų žmonijos istorijoje. Šokio ir judėsenos terapija (ŠJT) yra psichoterapinis judesio, judėsenos ir šokio procesas, į kurį kūrybiškai įsitraukiantys asmenys patiria kognityvinę, emocinę, fizinę ir socialinę integraciją (pagal Amerikos šokio terapijos asociaciją). Skirtingi ŠJT metodai ir metodologijos yra paplitę ir taikomi įvairioms klientų (sveikų) ir pacientų grupėms. Ar verta įtraukti flamenko šokį į tokio tipo terapines programas? Norėdami atsakyti į šį klausimą, trumpai apžvelgsime šokio, flamenko šokio ir ŠJT esminius aspektus bei sąsajas.

Šokio kaip „įkūnytos“ meno ir kultūros formos terapinis poveikis „Šokio sklaida per amžius, skirtingus istorijos laikotarpius ir kultūrą suformavo patį šokį kaip įkūnytą meno formą“ (Grafton, Cross, 2008). Būdami suaugę, mes jau esame išbandę ne vieną šokio formą. Toks šokio kompleksiškumas nekelia tikslo įrodyti teigiamą šokio poveikį žmogui ar jo smegenims ar pagrįsti, kad vienas šokis yra geresnis nei kitas. Bet kuris šokio pozityvumas atsiveria tik kai pats šokis yra pradedamas praktikuoti.

Šokis nagrinėtas tarpdisciplininiu požiūriu, remiantis metaanalizės duomenimis. Išsiaiškin2013 m. Nr. 1 (60)

ta, kad šokis gerina fizinę, emocinę ir socialinę savijautą, padeda atsipalaiduoti ir mažina streso bei nerimo lygį (Meekums B., 2005; Soraka, 2008). Šiuolaikiniai tyrėjai teigia, kad šokio judesiai, šokis, kaip dalis fizinio ir meninio ugdymo, tiesiogiai veikia ne tik fizinę, bet ir emocinę sveikatą (Adomaitienė ir kt., 2003; Grönlund, Oganecian, 2004; Goodill, 2005; Redding et al., 2009 ir kt.). E. Grönlund ir N. Oganecian (2004) tyrė šokio judesio poveikį psichomotorikai. Jų nuomone, šokio judesys gerina psichomotorines funkcijas. Tai įrodo ir, pavyzdžiui, Švedijoje 2000–2005 m. atliktas tyrimas, į kurį buvo įtraukta vienuolika 13–17 m. paauglių, turinčių dėmesio išlaikymo (hiperaktyvumo), depresijos sutrikimų ir savidestrukcijos tendencijų (Kane, 2008). Jiems buvo taikoma šokio ir judesio terapija, panaudojant ir flamenko šokį, kuris turėjo energijos suteikiantį poveikį: dalyviai pradėjo džiaugtis savo gyvenimu; atsirado pasididžiavimo savimi jausmas; pagerėjo jų savivertė. Pagerėjus bendrai savijautai, depresija pasitraukė. Šokis, judėjimas, emocijos, išgyvenamos šokio metu, teigiamai veikia mąstymą ir smegenų veiklą (Hagendoorn, 2005; Hangendoorn, 2011; Sevdalis, Keller, 2011). Pavyzdžiui, flamenko šokis gali būti išmokstamas keliais būdais. Galima mokytis flamenko žingsnių vadovaujantis, pavyzdžiui: 1) žodiniu apibūdinimu, kur, kada ir kaip judėti erdvėje; 2) šokio žingsnių pėdsakais ant parketo; 3) bandymų ir klydimų būdu; 4) stebint šokėją, žinantį šokio judesius ir judėseną ir atliekantį juos drauge su besimokančiu asmeniu (Grafton, Cross, 2008). Tyrimo rezultatai parodė, kad neurologinių tyrimų lygmeniu šokio stebėjimas ar fizinis šokio mokymasis duoda tuos pačius rezultatus: veiksmo rezonansą ar pakartojimą (Grafton, Cross, 2008). Šiuo metu mokslininkus domina neurologiNervų ir psichikos ligos

Dr. Laima Sapežinskienė LSMU Elgesio medicinos institutas

Aleksandr Prijmenko KU Menų fakultetas, Choreografijos katedra

33


PSICHIATRIJA

Gy dy to jui p r a k t ik u i

PSICHIATRIJA

Pav. Persidengiančios smegenų vietos yra įsitraukusios ir atsakingos už veiksmų supratimą verbalinio treniravimosi (šokant) ir treniravimosi tik stebint (nešokant) (paveikslas pateiktas, sutinkant Grafton laboratorijai) (Grafton, Cross, 2008; Cross et al., 2009)

34

niai procesai, jie pradeda tirti sąsajas tarp vizua­ linio meno estetinių eksperimentų (pavyzdžiui, dailės, muzikos ar šokio veiksmo) dalyvio ar stebėtojo pradinių sensorinių pojūčių ir jo emocinės būklės vertinimo po eksperimento (Cross et al., 2011). Pavyzdžiui, nustatytas stiprus ryšys tarp šokimo (mokymosi ir šokio atlikimo) ir tik šokio stebėjimo (nešokant) (Grafton, Cross, 2008). Tai patvirtina hipotezę, kad kiekvienas iš Nervų ir psichikos ligos

mūsų yra patyręs ankstyvąsias šokio ekspozicijas, įgytas nuosekliai derinant skirtingus šokio mokymosi metodus. Gerinantis mokymąsi yra ne tik stebėjimo modelis (Blandin et al., 1999). Nustatyta, kad fizinė praktika, apimanti praktinius veiksmus, yra naudingesnė nei naujų judesių ar judėsenos stebėjimas (Badets et al., 2006). Tyrimų rezultatai parodė, kad vien tik stebint šokį (kai stebėtojas nešoka), pastebimas reikšmingas aktyvumas premotorinėse srityse (Grafton, Cross, 2008; Cross et al., 2011; 2012) (žr. pav.). Šokis – tai ne tik fizinis kūno treniravimas, bet ir dvasinis bei socialinis ugdymas. Dar ankstyvoje civilizacijoje jau buvo žinomas šokio kaip meno poveikis ir buvo tikslingai mokoma šokti (Hasel, 2006). Šiuolaikinė kūno kultūra, grįsta holistiniu ugdymo principu, kai dėmesys kreipiamas ne tik į fizinį kūno treniravimą, bet ir į dvasinį bei socialinį ugdymą. Judėjimas be pojūčių ir pojūčiai be judėjimo organizmui nenaudingi. M. Torbert (1990) nustatė, kad judėjimas, panaudojant įvairias judesio, šokio, pratimų, žaidimų formas, yra metodologinis savęs ir aplinkos pažinimo pagrindas. Jis nustatė judėjimo fizinio poveikio naudą šiose srityse: psichomotorinių funkcijų vystymui; dėmesio koncentracijos ir dėmesio išlaikymo vystymui; jutimų ir savo nepriklausomumo vystymui; fizinių kūno ir psichologinių įtampų atpalaidavimui; savikontrolės vystymui; mąstymo vystymui; mokomosios informacijos sustiprinimui bei papildymui; socializacijos didinimui; energijos didinimui; fizinių gebėjimų vystymui. Išanalizavus šokio naudą tarpdisciplininiu požiūriu, galima teigti, kad, neatsiejamai nuo fizinio poveikio, šokis veikia ir emocinę bei socialinę asmens sveikatą. Flamenko šokio metu vyksta pasikeitimas: dalindamiesi vienas su kitu, kokie mes esame iš tikrųjų, potencialiai tampame atviresni pokyčiams ir transformacijoms per susijungimą su kitų patirtimi. Per flamenko šokį galima susitarti su savimi ir įsikūnyti savo tapatume (Caltabiano, 2009). Flamenko šokis – tai sąsaja, siejanti sielvartą, šauksmą ir tylą (Vukadinovič, 2002), kuri, straipsnio autorių nuomone, apima viską (ir skausmą per šauksmą; ir tylą – per ramybę). Subjektyvus šokio išgyvenimas leidžia manyti, kad galima tirti flamenko šokio poveikį tiek šokėjui, tiek auditorijai per estetines ir emocines patyrimo dedamąsias (Vukadinovič, 2010; 2011). Flamenko šokio mokyklos atsirado Lietuvoje tik apie 2003 m. (Prijmenko, 2013), matomi pirmieji mėginimai įtraukti flamenko į ŠJT pro2013 m. Nr. 1 (60)


Gy d y t oj u i p r a k t ik u i gramas. Galima teigti, kad egzistuoja didelis mokslinių tyrimų apie flamenko poveikį tiek stebinčiam, tiek dalyvaujančiam flamenko šokyje. Atsižvelgiant į tai, kad buvo nustatyta, jog flamenko, kaip „naujo žinojimo“, vertybės (įtraukimo, džiaugsmo, pagarbos, skirtingumo, meistriškumo, bendradarbiavimo) įgyjamos per flamenko šokio intervencijas (Vargas, Fernandez,

PSICHIATRIJA

2012), straipsnio autorių nuomone, flamenko šokio pagrindai gali būti įtraukti ir į terapines ar sveikatinimo programas. Tolimesni moksliniai darbai apie flamenko šokio mokymąsi ir stebėjimą bei sąsajas su estetiniu šokį atliekančiųjų ir šokio stebėtojų patyrimu būtų naudingas tiek suvokiant šokio kūrimą, tiek taikant šokį terapiniais tikslais.

Literatūra: 1. Adomaitienė R., Augustinaitytė-Jurčikonienė G., Mikelkevičiūtė J., Morkūnienė A., Ostaševičienė V., Samsonienė L., Skučas K. Taikomoji neįgaliųjų fizinė veikla. – Kaunas, 2003, LKKA. 2. Badets A., Blandin Y., Shea C.H. Intention in motor learning through observation // Q J Exp Psychol (Colchester). – 2006, 59, p. 377–386. 3. Blandin Y., Lhuisset L., Proteau L. Cognitive processes underlying observational learning of motor skills // Quarterly Journal of Experimental Psychology: Human Experimental Psychology. – 1999, 52A, p. 957–979. 4. Caltabiano P.A. (2009). Embodied Identities: Negotiating the Self through Flamenco Dance Theses Department of Anthropology Anthropology Georgia State University // The Columbia Encyclopedia. – 6th ed. | 2012 | Copyright. 5. Cross E.S., Grafton S.T., Cross E.S. Dance and the brain // C. Asbury & B. Rich (Eds.), Learning, arts and the brain: The Dana Consortium Report on arts and cognition. – New York: Dana Press, 2008, p. 61–68. 6. Cross E.S., Kraemer D.J., Hamilton A.F., Kelley W.M., Grafton S.T. Sensitivity of the Action Observation Netwok to physical and observational Learning // Cerebral Contex. – 2009, 19 (3), p. 315–326. 7. Cross E.S., Kirsch L., Ticini L.F., Schütz–Bosbach S. The impact of aesthetic evaluation and physical ability on dance perception // Frontiers in Human Neuroscience. – 2011, 5, 102. 8. Cross E.S., Ticini L.F. Neuroaesthetics and beyond: New horizons in applying the science of the brain to the art of dance // Phenomenology and the Cognitive Science. – 2012, 11(1), p. 5–16. 9. Gronlund E., Oganecian N. Tancevalnaja terapija. Teorija, metodika, praktika. – Sankt-Peterburg: Reč., 2004, 285. 10. Goodill Sh.W. An Introduction to Medical Dance // Movement Therapy. Health Care in Motion. – London: Jessica Kingsley Publishers, 2005, 240. 11. Hagendoorn I. Dance Perception and the brain // Grove R., Stevens C. and McKechnie S. eds. Thinking in four dimensions. – Melbourne: Melburn Universiti publishing, 2005, p. 137–148. 12. Hangendoorn I. Dance, Choreography and the Brain. In Melcher D. and Bacci F. eds. Art and the Senses. – Oxford: Oxford University Press, 2011, p. 499–514. 13. Hazel F. Dance Education: A Vehicle for Change. The University of the

2013 m. Nr. 1 (60)

West Indies. – World Dance Alliance Global Assembly Proceedings, 2006, p. 190. 14. Kane A. The Use of Dance Therapy in ADHD and Depression. – 2008. 15. Lorca F.G. Дуенде, тема с вариациями. – 1930. 16. Margariti A., Ktonas P., Hondraki P., Daskalopoulou E., Kyriakopoulos G., Economou NT., Tsekou H., Paparrigopoulos Th., Barbousi V., Vaslamatzis G. An Aplication of the Primitive Expression Form of Dance Therapy in a Psychiatric Population // The Arts in Psychotherapy. – 39, 2012, p. 95–101. 17. Meekums B. Dance Movement Therapy. A creative Psychotherapeutic Approach. – London: SAGE Publications, 2005. 18. Soraka A. Neįgaliųjų fizinis ugdymas šokio judesiu. Magistro baigiamasis darbas. – Klaipėda: Klaipėdos universitetas, pedagogikos fakultetas, kūno kultūros pedagogikos katedra, 2008. 19. Sevdalis V. and Keller P.E. Captured by motion: Dance, action understanding and social cognition // Brain and Cognition. – 2011, 77, p. 231–236. 20. Torbert M. Follow Me. A Handbook of Movement Activities for Children. – Mexico: Editorial Pax Mexico, 1990. 21. Redding E., Weller P., Ehrenberg S., Irvine S., Quin E., Rafferty S., Wyon M., Cox C. The development of a high intensity dance performance fitness test // J Dance Med Sci. – 2009, 13(1), p. 3–9. 22. Prijmenko A. „Duende“ diskursas istorinėje flamenko šokio stiliaus raiškoje. Magistro mokslinis baigiamasis darbas. Klaipėdos universitetas, Menų fakultetas, Choreografijos katedra. Vadovė T. Zinčiukienė. – 2013, 63 p. 23. Vukadinovič M. Flamenko – između tišine i usklika. [Flamenco – Between Silence and Scream]. – Novi Sad: Futura, 2002. 24. Vukadinovič M. Aesthetic experience and emotional identification // Art, Emotion and Value. 5th Mediterranean Congress of Aesthetics. – 2011, p. 395–408. 25. Vukadinovič M. Subjektivni doživljaj različitih tipova umetničke igre. [Subjective Experience of different types of artistic dance]. – Unpublished Master's Thesis, Belgrade University, 2008. 26. Vukadinovič M. Odnos estetskog doživljaja plesača i estetskog doživljaja publike. [Relation between aesthetic experience of a dancer and aesthetic experience of audience]. – Unpublished PhD Thesis, Belgrade University, 2010.

Nervų ir psichikos ligos

35


PSICHIATRIJA

K o nf er en c i j os

Pasaulinio psichiatrų suvažiavimo Stokholme įspūdžiai Parengė Ieva Šveikauskienė

PSICHIATRIJA

Gyd. psichiatrė RKL padalinys Marių ligoninė

36

2012 06 03–06 07 dalyvavau 28-ajame Pasauliniame psichiatrų suvažiavime neuro­ psichofarmakologine tema Stokholme (Švedija). Didelė pranešimų dalis buvo skirta šizo­frenija sergančiųjų gydymo strategijoms. Daug dėmesio skirta anatominiam šios ligos pagrindimui. Pateikta daug tyrimų, patvirtinančių anatominius galvos smegenų pakitimus sergant šizofrenija (nuo netolygaus mediatorių pasiskirstymo iki atrofijos požymių skirtingose smegenų dalyse). Kalbant apie anatominius pokyčius, įdomus faktas yra tai, kad net medikamentinis gydymas duoda tam tikrus pakitimus galvos smegenyse, pvz., gydant didelėmis haloperidolio dozėmis nustatyti didesni ir negrįžtami pakitimai galvos smegenyse nei gydant antros kartos antipsichoziniais vaistais. Atkreiptas dėmesys į ankstyvos diagnostikos svarbą. Vėlgi, tiriant vėliau nustatytus atvejus, nustatyti didesni anatominiai pakitimai nei anksti nustatytųjų atvejais. Dar kartą patvirtinta genetikos svarba. Rasti dar keli genai, jų poros, lemiantys šizofreninio spektro ligas.

Gydymo strategijos Daug kalbėta apie antipsichozinių vaistų skyrimo taktiką. Susidaro įspūdis, kad antros kartos antipsichoziniai vaistai yra pirmos eilės vaistai tiek gydant procesinius, tiek nuotaikos sutrikimus. Įrodyta, kad bipolinė depresija efektyviausiai gydoma kvetiapinu ir olanzapinu. Rekomendacine prasme tai būtų pirmos eilės vaistai (ne normotimikai ir tikrai ne antidepresantai). Antidepresantų efektyvumas bipolinės depresijos atveju nėra tyrimais pagrįstas. Buvo kelios diskusijos apie polifarmakoterapiją. Vienareikšmiai pasisakyta už monoterapiją, tačiau kartu visi sutinka, kad dažnai tai nėra įmanoma. Rekomenduota bandyti augmentuoti gydymą, o ne keisti vieną vaistą kitu. Plati paskaita buvo apie miego sutrikimus. Akcentuota, kad per mažai dėmesio skiriama neramių kojų sindromui, kuris yra viena iš dažniausių neorganinės kilmės miego sutrikimų priežasčių. Rekomenduota dažniau atlikti miego EEG, kad tiksliau būtų parenkamas medikamentinis gydymas (tiek įmigimo problemos, tiek apnėjos epizodai ar neramių kojų sindromas, kuris turi specifinį vaizdą EEG). Dar kelios paskaitos buvo apie priklausomybės ligas. Man pasirodė įdomu, kad ieškomi atskiri genai, darantys įtaką priklausomybei nuo alkoholio. Tikimasi, kad, įrodžius skirtingą genetinį pagrindą, bus parenkamas specifinis gydymas. Nervų ir psichikos ligos

2013 m. Nr. 1 (60)


LIETUVOS PSICHIATRŲ ASOCIACIJA VILNIAUS UNIVERSITETO MEDICINOS FAKULTETAS PSICHIATRIJOS KLINIKA

LIETUVOS PSICHIATRŲ SUVAŽIAVIMAS – TARPTAUTINĖ MOKSLINĖ-PRAKTINĖ KONFERENCIJA

PSICHIATRIJOS PROBLEMŲ ĮVAIROVĖ 2013 m. kovo 28 d. Vilniaus Rotušė Adresas: Didžioji g. 31, Vilnius, Lietuva

PROGRAMA 09.00–10.00 Registracija Pirmininkauja: Dr. Henrik Wahlberg, Pasaulinės psichiatrų asociacijos valdybos narys, Šiaurės šalių atstovas Pasaulinėje psichiatrų asociacijoje, Švedija Doc. dr. Alvydas Navickas, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas, Lietuva 10.00–10.10 „Psichinė sveikata – visuomenės gerovės pagrindas“. Prof. HP. dr. Algirdas Utkus, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto dekanas 10.10–10.30 „Savižudybės Suomijoje“. Prof. dr. Jyrki Korkeila, Turku universitetas, Suomijos psichiatrų asociacijos prezidentas, Suomija 10.30–10.50 „Savižudybės Švedijoje“. Dr. Henrik Wahlberg, Šiaurės šalių atstovas Pasaulinėje psichiatrų asociacijoje, Švedija 10.50–11.10 „Postnataliniai radiacijos neuropsichiniai sutrikimai“. Prof. habil. dr. Sergej Igumnov, Baltarusijos psichiatrų asociacijos pirmininkas, Baltarusija 11.10–11.30 „Medicinos darbuotojų streikas Estijoje: priežastys ir pasiekimai“. Dr. Andres Lehmets, Estijos psichiatrų asociacijos pirmininkas, Estija 11.30–11.50 Kavos pertrauka Pirmininkauja: Prof. dr. Jyrki Korkeila, Turku universitetas, Suomijos psichiatrų asociacijos pirmininkas, Suomija Prof. dr. Vita Danilevičiūtė, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos viceprezidentė, Lietuva 11.50–12.10 „Elektros impulsų terapijos veiksmingumas gydant šizofreniją ir šizoafektinį sutrikimą“. Doc. dr. Aldona Šiurkutė, Vilniaus universitetas, Lietuva 12.10–12.30 „Depresinių sutrikimų gydymo ypatumai taikant Transkranijinę magnetinę stimuliaciją“. Gyd. Giedrius Gerulskis, Respublikinė Vilniaus psichiatrijos ligoninė, Lietuva 12.30–12.50 „Globalizacijos poveikis psichinei sveikatai“. Gyd. R. Mazaliauskienė, Respublikinės Kauno ligoninės Marių psichiatrijos ligoninės direktorė, Lietuvos psichiatrų asociacijos Kauno krašto filialo pirmininkė, Lietuva 12.50–13.10 „Savistabos ir stebėjimo diagnostinių skalių taikymas psichiatrijoje“. Prof. habil. dr. Antanas Goštautas, Vytauto Didžiojo universitetas, Lietuva 13.10–13.30 „Savižudybės Lietuvoje“. Doc. dr. Alvydas Navickas, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas, Lietuva 13.30–14.50 Pietų pertrauka Pirmininkauja: Prof. habil. dr. S. Igumnov, Baltarusijos psichiatrų asociacijos pirmininkas, Baltarusija Prof. habil. dr. Algirdas Dembinskas, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas 2005–2011 m., Lietuva 14.50–15.10 „Ilgo veikimo antipsichotikų ankstyvo skyrimo privalumai šizofrenijos gydyme“. Prof. dr. Robin Emsley, Pietų Afrika (Nuotolinė transliacija) 15.10–15.30 „Šizofrenijos tęstinio gydymo klinikinė reikšmė“. Prof. dr. Vita Danilevičiūtė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto ­Psichiatrijos klinika, Lietuvos psichiatrų asociacijos viceprezidentas, Lietuva 15.30–16.10 „Agomelatinas: naujas požiūris į antidepresinį efektyvumą“. Prof. dr. Guy Goodwin, Oksfordo universitetas, Didžioji Britanija (plačiau skaitykite 23 psl.) 16.10–16.30 „Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas suaugusiems“. Dr. Virginija Ribakovienė, Pietų Danijos regiono vaikų psichiatrijos skyrius, Augustenborgas, Danija. Doc. dr. Beata Diomšina, Vilniaus universitetas, Lietuva 16.30–16.50 Kavos pertrauka Pirmininkauja: Dr. Andres Lehtmets, Estijos psichiatrų asociacijos pirmininkas, Estija Doc. dr. Emilis Subata, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas 2000–2005 m., Lietuva 16.50–17.10 „Lietuvos psichiatrijos asociacijos veikla 2012 m. ir planai 2013 m.“. Doc. dr. Alvydas Navickas, Vilniaus universitetas, Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas, Lietuva 17.10–17.20 „Lietuvos psichiatrų asociacijos Kauno krašto filialo pasiekimai“. Gyd. Ramunė Mazaliauskienė, Respublikinės Kauno ligoninės Marių psichiatrijos ligoninės direktorė, Lietuvos psichiatrų asociacijos Kauno krašto filialo pirmininkė, Lietuva 17.20–17.30 „Lietuvos psichiatrų asociacijos Jaunųjų psichiatrų sekcijos atkūrimas“. Gyd. Laurynas Bukelskis, Lietuvos psichiatrų asociacijos Jaunųjų psichiatrų sekcijos laikinasis pirmininkas, Lietuva 17.30–17.40 „Psichoterapijos problemos Lietuvoje“. Gyd. Nijolė Goštautaitė-Midttun, Lietuvos psichiatrų asociacijos valdybos narė, Lietuva 17.40–18.00 Diskusija 18.00–18.30 Koncertas 18.30 Pažmonys Suvažiavimo pažymėjimas – 6 val. Į konferenciją prašome registruotis iki 2013–03–22 dienos elektroniniu paštu: info@psichiatrija.lt arba telefonu: 862908197 LPA administratorė Urtė.


StraipsnÄŻ skaitykite 17 psl.


Nervai 2013 1