Issuu on Google+

Galbūt depresija Juos lydės visą gyvenimą,

tačiau Jūs galite PADĖTI JIems IšeITI Iš šIo lAbIrInTo. Padedant Cymbaltai veskite savo pacientus per klaidų depresijos labirintą.

CYMBALTA 30 ir 60 mg kietosios skrandyje neirios kapsulės. Receptinis. Vienoje CYMBALTA kapsulėje yra 30 arba 60 mg duloksetino (duloksetino hidrochlorido pavidalu). Duloksetinas yra jungtinis serotonino (5-HT) ir noradrenalino (NE) reabsorbcijos inhibitorius. Terapinės indikacijos: Didžiosios depresijos sutrikimo gydymas. Skausmo dėl periferinės diabetinės neuropatijos gydymas suaugusiesiems. Generalizuoto nerimo sutrikimo gydymas. Dozavimas ir vartojimo metodas: Vartoti per burną. Suaugusiesiems. Pradinė ir rekomenduojama palaikomoji dozė. Didžiosios depresijos sutrikimas: 60 mg per parą, neatsižvelgiant į valgį. Generalizuoto nerimo sutrikimas: 30 mg kartą per parą. Jeigu atsakas nepakankamas, dozę didinti iki 60 mg. Skausmas dėl periferinės diabetinės neuropatijos: 60 mg per parą. Pacientams, kurių reakcija į 60 mg dozę yra nepakankama, paros dozę galima didinti iki 90 arba 120 mg. Senyviems pacientams: nerekomenduojama koreguoti dozę. Vaikams ir paaugliams: saugumas ir veiksmingumas nebuvo tirtas, todėl jiems skirti CYMBALTA nerekomenduojama. Kontraindikacijos: Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais, negrįžtamo veikimo MAOI, taip pat su CYP1A2 inhibitoriais, tokiais kaip fluvoksaminas, ciprofloksacinas arba enoksacinas, taip pat pacientams, sergantiems kepenų ligomis, kurios sukelia kepenų pažeidimą, ar esant sunkiam inkstų funkcijos (IF) sutrikimui. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Vengti staigiai nutraukti medikamento vartojimą. Atsargiai skirti, jei buvo diagnozuota manija arba bipolinis sutrikimas ir (arba) pasireiškė traukuliai, yra padidėjęs akispūdis arba ūminės uždarojo kampo glaukomos atsiradimo pavojus. Rekomenduojama stebėti kraujo spaudimą, ypač gydymo pradžioje, jei yra hipertenzija ir (arba) kita širdies liga. Esant sunkiam IF sutrikimui, kai taikoma hemodializė padidėja duloksetino koncentracija plazmoje. Kaip ir gydant kitais antidepresantais ankstyvose sveikimo stadijose gali padidėti savižudybės

LTCYM00038

rizika, todėl reikia atidžiai stebėti didelės rizikos pacientus. Turintiems retą paveldimą fruktozės netoleravimą CYMBALTA vartoti negalima, nes kapsulėse yra sacharozės. Atsargiai skirti preparato pacientams, kuriems yra nustatytas polinkis kraujuoti. Duomenų apie duloksetino vartojimą nėštumo metų nėra. Nėštumo metu CYMBALTA vartoti draudžiama, nebent jei galima nauda pateisina galimą riziką vaisiui. Duloksetinas ir (arba) jo metabolitai išsiskiria su žindančių moterų pienu. Dėl galimo sedacinio poveikio ir galvos sukimosi preparatas gali trikdyti gebėjimą vairuoti ar valdyti pavojingus mechanizmus. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika: Rekomenduojama imtis atsargumo priemonių, kai CYMBALTA yra vartojamas kartu su kitais CNS veikiančiais vaistais ar medžiagomis, įskaitant alkoholį ir raminamuosius vaistus, negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais MAOI. Atsargiai skirti pacientams, kurie vartoja antikoaguliantų ir (arba) medikamentų, veikiančių trombocitų funkciją. Nepageidaujamas poveikis: Dažniausiai pasireiškė pykinimas, burnos džiūvimas, galvos skausmas ir vidurių užkietėjimas, tačiau dauguma šių reakcijų buvo lengvos arba vidutinio sunkumo, jos paprastai pasireikšdavo gydymo pradžioje ir dauguma praeidavo net toliau tęsiant gydymą. Pakuotė: CYMBALTA 30 mg N28 ir CYMBALTA 60 mg N 28, kapsulės lizdinėse plokštelėse, padengtose aliuminio folija. Registravimo liudijimo turėtojas: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1–5, NL3991 RA Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: UAB „Eli Lilly Lietuva“, Gynėjų 16, 01109 Vilnius. Pirmojo registravimo data: 2004 m. gruodžio 17 d. Paskutinė teksto peržiūros data: 2011 m. liepos 26 d.


Depakine®

Chronosphere® Acidum Valproicum et Natrii Valproatum

Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. DEPAKINE Chronosphere 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg modifikuoto atpalaidavimo granulės. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. DEPAKINE Chronosphere 250 mg: paketėlyje yra 758 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 166,76 mg natrio valproato bei 72,61 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 250 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 500 mg: paketėlyje yra 1515 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 333,30 mg natrio valproato bei 145,14 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 500 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 750 mg: paketėlyje yra 2273 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 500,06 mg natrio valproato bei 217,75 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 750 mg natrio valproato. DEPAKINE Chronosphere 1000 mg: paketėlyje yra 3030 mg modifikuoto atpalaidavimo granulių, kurių sudėtyje yra 666,60 mg natrio valproato bei 290,27 mg valproinės rūgšties, atitinkančių 1000 mg natrio valproato. Terapinės indikacijos. Epilepsijos, pasireiškiančios generalizuotais (toniniais ir kloniniais (grand mal), absanso tipo (petit mal), miokloniniais bei atoniniais) bei daliniais (židininiais) priepuoliais, gydymas. Manijos epizodų, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, gydymas, kai ličio preparatai yra netoleruojami arba yra jų vartojimo kontraindikacijų. Pasibaigus manijos epizodui, galima apsvarstyti, ar gydymą tęsti pacientams, kurie reagavo į natrio valproatą ir valproinę rūgštį ūmių manijos epizodų metu. Dozavimas ir vartojimo metodas. Įprastinė pradinė paros dozė – 10-15 mg/kg kūno svorio. Dozę geriausia didinti kas 2-3 dienas ir tinkamą dozę pasiekti maždaug per 1 savaitę. Paprastai gydomoji dozė būna 20-30 mg/kg kūno svorio. Jei nepavyksta kontroliuoti priepuolių vartojant tokią dozę, ją galima dar didinti. Naujagimiams ir vaikams įprastinė palaikomoji paros dozė yra 30 mg/kg kūno svorio, o suaugusiesiems – 2030 mg/kg kūno svorio. Gydant manijos epizodus, sergant bipoliniu afektiniu sutrikimu, rekomenduojama pradinė paros dozė yra 750 mg. Dozę reikia didinti kaip įmanoma greičiau, kol bus pasiekta mažiausia terapinė dozė, sukelianti pageidaujamą klinikinį poveikį. Vidutinė paros dozė paprastai yra 1 000 - 2 000 mg. Vaistą galima skirti vartoti 1-2 kartus per parą. Geriausia suvartoti išbarstytas ant šalto ar kambario temperatūros lengvo maisto (jogurto, kompoto ar atskiestos varškės) ar subertas į gėrimą (pvz., apelsinų sultis). Vaistą draudžiama vartoti: su karštu ir šiltu gėrimu ar maistu; iš vaikiškų buteliukų, nes granulės gali užkimšti žinduką. Jeigu vaistas vartojamas su skysčiu, rekomenduojama į stiklinę skysčio įpilti nedaug ir pateliūskuoti, nes kai kurios granulės gali būti prilipusios prie stiklo. Gautą mišinį reikia nuryti nedelsiant ir nekramtant, jo negalima palikti suvartoti vėliau. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Ūminis arba lėtinis hepatitas. Anksčiau persirgtas sunkus hepatitas (ligonio arba jo giminaičių), ypač susijęs su vaistinių preparatų vartojimu. Kepenų porfirija. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Kadangi gali būti kepenų pažeidimo atvejų, reikia reguliariai tikrinti kepenų veiklą. Atsiradus ūminio pilvo skausmams, būtinas skubus ištyrimas, nes tai gali būti kasos pažeidimo reiškiniai. Vaisingo amžiaus moterims šio vaistinio preparato vartoti negalima, išskyrus neabejotinai būtinus atvejus. Gydymo metu vaisingo amžiaus moterys privalo naudoti veiksmingą kontracepcijos metodą. Pacientai turi būti stebimi dėl minčių apie savižudybę bei bandymo nusižudyti požymių ir atitinkamas gydymas turi būti apsvarstytas. Valproatą ir valproinę rūgštį nerekomenduojama vartoti kartu su karbapenemais. Gydymo valproatu metu nerekomenduojama gerti alkoholio. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais. Valproatas gali stiprinti kitų vaistų: neuroleptikų, MAO inhibitorių, antidepresantų, benzodiazepinų, fenobarbitalio, pirimidono, fenitoino, karbamazepino, lamotrigino, zidovudino poveikį. Kiti vaistiniai preparatai įtakojantys valproatą: fermentus sužadinantys vaistiniai preparatai nuo epilepsijos; felbamatas; meflokvinas; vaistai, stipriai prisijungiantys prie baltymų; antikoaguliantai; cimetidinas ar eritromicinas; karbapenemai; rifampicinas. Išsamesnė informacija apie sąveiką su kitais vaistiniais preparatais pateikta preparato charakteristikų santraukoje. Nepageidaujamas poveikis. Trombocitopenija, pykinimas, skrandžio skausmas, viduriavimas. Galimas drebulys bei mieguistumas, izoliuota vidutinio sunkumo hiperamonemija. Gali atsirasti laikinas ir (arba) nuo dozės priklausomas intensyvesnis plaukų slinkimas. Rinkodaros teisės turėtojas: UAB „SANOFI-AVENTIS LIETUVA“, A.Juozapavičiaus g. 6/2, LT-09310 Vilnius, tel.: (8-5) 275 5224. Teksto parengimo ar paskutinės peržiūros data: 2011 m. gruodžio mėn. Pakuotė ir jos turinys. Kartono dėžutėje yra 30 paketėlių. Receptinis vaistinis preparatas. Naujausia vaistinio preparato charakteristikų santraukos redakcija pateikiama Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (VVKT) interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ *Sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl Epilepsijos ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo (2011 03 29 Nr. V-303), Valstybės žinios Nr. 39-1898. SA-LT-VPA-12-03-01.

Straipsnį skaitykite 26 psl.


Nervų ir psichikos ligos Vyr. redaktorė ir redaktorė neurologijai dr. Rūta Mameniškienė Redaktorė psichiatrijai gyd. Gintarė Špėlytė REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. dr. Virginija Adomaitienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika Dr. Ramūnas Aranauskas, VU Gyd. Solveiga Blažienė Prof. habil. dr. Valmantas Budrys, VU Prof. habil. dr. Robertas Bunevičius, LSMU PRI Gyd. Ona Davidonienė, Valstybinis PSC Dr. Aušra Deksnytė, VU Prof. habil. dr. Algirdas Dembinskas, VU Prof. dr. Milda Endzinienė, LSMU Doc. dr. Arūnas Germanavičius, VU Gyd. Mindaugas Jasulaitis, VšĮ Neuromedicinos institutas Doc. dr. Dalius Jatužis, VU Doc. dr. Gintaras Ferdinandas Kaubrys, VU Doc. dr. Eugenijus Laurinaitis, VU Doc. dr. Sigita Lesinskienė, VU Doc. dr. Darius Leskauskas, LSMU MA Psichiatrijos klinika Prof. habil. dr. Vanda Liesienė, LSMU Dr. Valentinas Mačiulis, VU, RVPL Dr. Aurelija Markevičiūtė, LSMU Dr. Valdonė Matonienė, Respublikinės Kauno ligoninės padalinys Marių ligoninė Dr. Julius Neverauskas, LSMU PRI, VšĮ Neuromedicinos institutas Prof. habil. dr. Regina Parnarauskienė, VU Dr. Kęstutis Petrikonis, LSMU Gyd. Alvyda Pilkauskienė Doc. dr. Dainius Pūras, VU Prof. habil. dr. Daiva Rastenytė, LSMU Doc. dr. Emilis Subata, VU Doc. dr. Arūnas Ščiupokas, LSMU Doc. dr. Ingrida Ulozienė, LSMU Doc. dr. Antanas Vaitkus, LSMU Dr. Vaineta Valeikienė, VU Doc. Aurelijus Veryga, LSMU Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC) Direktorė Ingrida Januškevičienė Projektų vadovė Jolanta Augutavičienė (8 618) 0 16 40 el. paštas: jolanta@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams.

Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB „MIC“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB „MIC“ sutikimo, draudžiama. Spausdino UAB „Panevėžio spaustuvė“. Tiražas 600 egz.

2011 m. Nr. 4 (55)

T U R INY S Neurologijos puslapiai Aktualijos Epilepsija vis dar slepiama už užuolaidos... ................................. 2 Metodinės rekomendacijos Su alkoholiu susiję traukuliai (pagal 2011 metais efns paskelbtas rekomendacijas). P. Arefjev.......................... 5 Gydytojui praktikui B grupės vitaminų vaidmuo gydant neurologines ligas: tradicija ar gera klinikinė praktika? G. Krištopaitytė............... 9 Motorinės fliuktuacijos ir diskinezija sergant Parkinsono liga. G. Jančienė...................................................... 13 Praeinanti epilepsinė amnezija. J. Guk.......................................... 16 Lėtinis kasdienis galvos skausmas. E. Tarasevičiūtė.................... 19 Farmakoterapija Ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas. B. Viesulaitė.................................................................................. 22

Anonsai.................................................................................... 4

Užsienio literatūros apžvalga........................... 18

Psichiatrijos puslapiai Gydytojui praktikui Didelės apimties vaistų vartojimo taip, kaip paskirta, vertinimo skalės (MARS) patikimumo tyrimo apžvalga. M. Jasulaitis................................................................ 24 Bipolinio afektinio sutrikimo (BAS) gydymas valproatais. Z. Alseikienė........................................................... 26 Valgymo sutrikimai (VS): gydymas (tęsinys). B. Baks................ 29 Farmakoterapija Kitoks Valdoksano antidepresinis veiksmingumas. J. Sysojevienė................................................................................ 31 Duloksetinas (Cymbalta) veiksmingas gydant depresiją su skausmo simptomais. D. Gudeikienė.................. 34 Sergančiųjų šizofrenija gydymas ziprazidonu. D. Subočienė ................................................................................ 37 Konferencijos Pažiūros į asmenybės disociaciją ir jos ryšį su psichologine trauma istorinė raida ir šiuolaikiniai ypatumai. R. Mazaliauskienė............................... 40 Istorija Lietuvos akademinės psichiatrijos raida 1918–1940 metais. A. Germanavičius........................................ 42

Anonsai.................................................................................. 36 Nervų ir psichikos ligos




NEUROLOGIJA

Ak t u a l i j o s

Epilepsija vis dar slepiama už užuolaidos... Neurologė ir klinikinė fiziologė med. dr. Rūta Mameniškienė įsitikinusi, kad sergantiesiems epilepsija stigmą uždeda ir nekintamas gydytojų požiūris. Su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro Epilepsijos kabineto vadove apie sergančiųjų epilepsija medicininės diskriminacijos apraiškas kalbėjomės Europos epilepsijos dienos, nuo pernai minimos antrąjį vasario pirmadienį, išvakarėse.

NEUROLOGIJA

Dr. Rūta Mameniškienė



Kokia Europos epilepsijos dienos reikšmė ir kodėl ji minima tik antrą kartą? Sprendimą pažymėti tokią dieną 2010 metais priėmė Tarptautinis epilepsijos biuras, vienijantis viso pasaulio sergančiųjų epilepsija organizacijas, ir Tarptautinės lygos prieš epilepsiją Europos Komisija.  Europos epilepsijos dienos tikslas – plačiai nušviesti visuomenę apie problemas, susijusias su epilepsija, siekiant atkreipti dėmesį į mūsų visuomenės narius, sergančius epilepsija ir patiriančius su liga susijusius apribojimus, vis dar egzistuojančius prietarus  ir nuostatas. 2011 m. rugsėjo 15 dieną Europos Sąjungos parlamentas pasirašė Europos epilepsijos deklaraciją.  Tai labai svarbus pasiekimas žmonėms, daug metų atidavusiems kovai už epilepsijos svarbos pripažinimą Europos politiniame gyvenime. Tai yra svarbu dėl kelių momentų. Visų pirma todėl, kad epilepsija yra viena dažniausių ir svarbiausių centrinės nervų sistemos ligų. Europoje epilepsija serga apie 6 milijonus žmonių, kiekvienais metais diagnozuojama maždaug 300 tūkstančių naujų ligos atvejų. Nors maždaug 70 procentų pacientų, tinkamai parinkus gydymą, galima sustabdyti epilepsijos priepuolius, tačiau iki 40 procentų jų Europoje tokio gydymo negauna. Net iki 40 procentų epilepsija sergančių vaikų turi sunkumų mokykloje. Didelė dalis sergančiųjų epilepsija negauna darbo. Sergantieji epilepsija vis dar pažymėti stigma. Epilepsija sutrikdo ne tik sveikatą, bet ir kitus gyvenimo aspektus, sukelia fizinių, psichologinių ir socialinių apribojimų tiek pačiam pacientui, tiek ir jo šeimos nariams. Deklaracija skatina tyrimus ir naujoves epilepsijos prevencijos, ankstyvos diagnostikos ir gydymo srityse, siekia pripažinti epilepsiją svarbia liga, gerinti pacientų gyvenimo kokybę, apimant išsilavinimą, įdarbinimą, transportą ir sveikatos apsaugą, skatina įstatymų, ginančių epilepsija sergančiųjų teises, leidimą. Nervų ir psichikos ligos

Kuo Europos epilepsijos deklaracija įpareigoja valstybiniu lygmeniu? Valstybiniu lygiu deklaracija reiškia, kad ES parlamentas pripažįsta reikalingumą gerinti pa­ slaugas epilepsija sergantiems žmonėms. Tai įpareigoja šalies vyriausybę skirti lėšų epilepsijos priežiūrai. Mokslas epilepsijos srityje dar vis nepakankamai finansuojamas. Dabar epilepsiją sveikatos prioritetu pripažino Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), Pan Amerikos sveikatos organizacija (PASO), Jungtinių Amerikos Valstijų medicinos institutas ir Europos parlamentas. Tarptautinė lyga prieš epilepsiją (TLPE) ir Tarptautinis epilepsijos biuras (TEB), remiamas ES parlamento Europos epilepsijos gynėjų grupės, ruošia išsamią programą, kurios tikslas – pagerinti epilepsijos supratimą, priežiūrą ir mokslą. Sergantiesiems epilepsija taikomi darbo, mokslo apribojimai, kai kuriose šalyse – draudžiama vai­ruoti. Dar vis pasitaiko nuomonių, kad sergantiesiems epilepsija negalima turėti vaikų. Todėl sergantiesiems pagaliau reikia išeiti į viešumą – iš už tos „užuolaidos“, už kurios ši liga iki šiol slepiama. Lig šiol stigma pažymėtos ligos istorija irgi turėtų būti turininga ir paslaptinga? Liga žinoma jau seniai – pirmieji raštai randami jau Babilone antrame tūkstantmetyje (1067– 1046) iki Kristaus. Babiloniečiai tikėjo, kad epilepsiją sukelia demonai ir šmėklos, valdydami kūną. Hipokratas maždaug 400 m. p.m.e. išleido pirmąją knygą „Apie šventąją ligą“, kurioje teigė, kad epilepsija yra smegenų liga, nesusijusi su dievais ir kad sergantieji epilepsija negali nuspėti ateities. Tačiau ir Hipokrato autoritetas nepanaikino epilepsijos stigmos ir tikėjimo, kad į šiuos žmones nužengia šventoji dvasia ar juos užvaldo demonai. Senovės romėnai epilepsija susirgusius šeimos narius išsiųsdavo, net vergams buvo draudžiama dalytis su jais maistu ir vandeniu. Viduramžiais 2012 m. Nr. 1 (56)


Aktualijos vėl įsigalėjo apsėdimo, magijos ir raganystės požiūris. 15-ame amžiuje, popiežiui pripažinus, kad epilepsijos priepuoliai yra apsėdimo ženklas ir įteisinus raganų medžioklę (knyga „Melleus Maleficarum“), ant laužo buvo sudeginta daugiau kaip 200 tūkstančių epilepsija sergančių moterų. Aštuonioliktame amžiuje epilepsija buvo siejama su mėnuliu ir masturbacija. Devyniolikto amžiaus pradžioje atidarytos specialios įstaigos – asiliumai, kuriuose izoliuodavo sergančiuosius epilepsija ir psichinėmis ligomis. Jiems būdavo draudžiama kurti šeimą ir bendrauti su kitais. Tik XX amžiuje epilepsija pradėta traktuoti kaip smegenų liga, kuria gali susirgti kiekvienas iš mūsų – į ligonius imta žiūrėti panašiai, kaip į sergančiuosius cukriniu diabetu, reumatoidiniu artritu, vėžiu. Sergančiuosius epilepsija palaikanti Seimo narė Dangutė Mikutienė pernai teigė, kad jie diskriminuojami visose srityse – ne tik socialinėje, bet ir medicinos – kad sergantiems epilepsija netaikoma ne tik specialioji profesinė reabilitacija, bet ir kompleksinis gydymas, speciali medicininė reabilitacija. Ar išties dar likę tiek daug medicininės diskriminacijos apraiškų? Nuo senų laikų sergantiesiems epilepsija draudžiama taikyti bet kokias reabilitacijos procedūras – baimintasi skirti net masažą ir kineziterapiją, elektros procedūras. Nors iš tikrųjų klasikinės reabilitacijos procedūros šiems ligoniams nekenkia. Šiais metais tarptautinė lyga prieš epilepsiją paskelbė projektą „Užstok epilepsiją“, kurios tikslas – paskelbti jaunų sportininkų nuotraukas, kuriose jie fotografuojami kartu su epilesija sergančiais vaikais. Ar Lietuva taip pat dalyvauja šiame projekte? Taip, mes taip pat surengėme epilepsija sergančių vaikų fotosesiją su Lietuvos sportininkais, gar­sinančiais šalies vardą pasaulyje. Joje sutiko da­ ly­vauti Fudokan karate Europos čempionas Antanas Pabijūnas, lankininkas Adrian Kovalevskij, stip­riausias pasaulio žmogus Žydrūnas Savickas. Jų nuotraukos su vaikais, sergančiais epilepsija, bus demonstruojamos šiais metais Londone organizuojamo Epilepsijos kongreso fotografijų ­parodoje. Ar Lietuvoje taikomi 1997 metais paskelbti epileptologinės pagalbos standartai ir jų dėka 2008 metais aprobuotos 3 naujos reabilitacijos metodikos? Lietuvoje šios specialios reabilitacinės procedūros buvo taikomos, bet labai trumpai. Priežasčių, kodėl jos nutrauktos, bent aš nežinau. Gal per metus nuo pirmosios Lietuvoje minėtos Europos epilepsijos dienos pasistūmėjo reikalai kompensuojamųjų vaistų nuo epilepsijos srityje? Kokioms ligos grupėms kompensavimo tvarka veikia? 2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

Nuotrauka iš projekto „Užstok epilepsiją“: Antanas Pabijūnas, Fudokan karate Europos jaunių čempionas su Ernestu

Lietuva sergantiesiems šia liga turi unikalią kompensavimo sistemą, kokios nėra niekur kitur pasaulyje. Pas mus epileptikai išskiriami pagal jų patiriamų priepuolių tipą ir sindromus. Tai netaikoma vaikams – jie gauna šalyje kompensuojamus vaistus nemokamai. Suaugusiesiems kompensuojama skirtingai: 100, 90 arba 80 procentų. Šimtu procentų kompensuojami vaistai tik patiriantiems tam tikrus priepuolių tipus, pavyzdžiui, generalizuotus toninius, kloninius, atoninius, miokloninius, absansus ir dalinius kompleksinius. Paskutiniųjų dvejų metų žmogus nenukrenta, bet atsiriboja nuo aplinkos – jam sutrinka atmintis, jis neprisimena tam tikrų dalykų. Jei priepuolių metu sąmonė nesutrinka arba jei žmogus jaučia priepuolio pradžią – jam ima trūkčioti ar aptirpsta Nervų ir psichikos ligos




NEUROLOGIJA

NEUROLOGIJA

Kalbino Solveiga Potapovienė



Ak t u a l i j o s pusė kūno, pasikeičia aplinkos suvokimas – spalva, daiktų dydis – tokiems ligoniams vaistai kompensuojami tik 80 procentų. Dar viena bėda su vaikais, kuriems diagnozuoti tokie sunkūs sindromai, kaip Lennox Gastaut ir kiti. Vaikystėje jiems vaistai kompensuojami 100 proc., o, sukakus 18 metų, – tik 80 proc. Toks kompensavimas visiškai netenkina nei ligonių, nei jų tėvų, nei mūsų, gydytojų, nes liga nepasikeičia. Ko be pagrįstos medikamentinio gydymo struktūros ir reabilitacijos dar epilepsija sergantiems ligoniams Lietuvoje gyvybiškai trūksta? Iki šiol nėra ir psichologinės pagalbos sergantiesiems epilepsija, nors kai kurios Europos Sąjungos šalys, tokios kaip Olandija, Danija, turi šimtus metų egzistuojančius epilepsijos centrus, ligonines, kur taikoma diagnostika, ilgalaikis gydymas. Ten yra epilepsija sergančiųjų bendruomenės, kuriose ligoniai gyvena, ten juos prižiūri, jie dirba ir užsidirba – gyvena normalų gyvenimą, kiek jis toks gali būti. Psichologinę pagalbą Lietuvoje bando organizuoti sergančiųjų draugijos, tačiau bėda ta, kad neturime psichologų, paruoštų dirbti medicinos srityje. Kvalifikuoti psichologai mieliau eina į ministerijas ir kompanijas darbuotojų atrinkti nei padėti ligoniui spręsti jo problemas. Antra vertus, nemaža dalis psichologinės tarnybos Lietuvoje tampa privati, ir už ją ligoniui, gaunančiam ribotas pajamas, tenka mokėti. Dar viena neišspręsta problema yra ta, kad pas psichologą gali nusiųsti tik psichiatras, jis sprendžia, ar psichologinė pagalba reikalinga, ar ne. Pernai Europos Epilepsijos dienos tema buvo daugiaveidė epilepsija („The Many Faces of Epilepsy“). Šiemet – epilepsijos našta („The Burden of Epilepsy“). Šios temos provokuoja kitą klausimą: tai mitas, ar iš tiesų kontroliuoti epilepsiją yra misija neįmanoma? Ne, tai ne mitas. Tai vėlgi yra ligonių stigma. Jei žmogus patiria epilepsijos priepuolių, jam ypač sunku įsidarbinti ir išlikti darbo rinkoje. Lietuvoje daugiau kaip 20 tūkstančių žmonių serga epilepsija, suaugusiųjų yra per 16 tūkstančių. Drastiškai teigiant, didžioji jų dalis yra bedarbiai. Šių žmonių niekas nenori laikyti darbe, nepaisant užimamų pareigų. Gausu atvejų, kai darbo po priepuolio

netenka net dirbantieji nekvalifikuotą, pvz., valytojos, darbą. Lietuvoje sergantiesiems sunku rasti kitą kelią, išskyrus gyventi iš invalidumo pensijos. Užtat tenka konsultuoti nemažai emigrantų, dirbančių kitose šalyse. Kaip jau minėjau, iki septyniasdešimties procentų ligonių, tinkamai parinkus gydymą ir nenusižengiant gydymo režimui, priepuoliai nesikartoja. Jie galėtų dirbti. Ir vairuoti. Jau daugiau kaip metus galioja sveikatos apsaugos ministro įsakymas, leidžiantis vairuoti mėgėjišką transporto priemonę, kai priepuoliai metus nesikartoja. Tačiau kiekvieną savaitę į mūsų kabinetą kreipiasi bent keli ligoniai, kuriems draudžiama vairuoti, nors priepuoliai nesikartoja jau keletą metų. Manau, čia kaltas išlikęs nekintamas požiūris, kad gydytojas yra atsakingas už priepuolius. Įsitikinimas, kad jei ligonis padarys avariją, bus kaltas gydytojas, davęs leidimą vairuoti. Nors yra garbės kodeksas, kurį pasirašo pacientas, patvirtindamas, kad jis nepatiria priepuolių. Tikimybė patirti priepuolį vairuojant yra labai maža. Ypač jei palygintume su tais, kurie vairuoja girti, – jų sukeliamų avarijų skaičius 150 kartų viršija avarijų, patiriamų dėl sąmonės netekimo, skaičių. Ir čia įskaičiuojamas sąmonės netekimas ne tik dėl epilepsijos priepuolio, bet ir dėl širdies ar smegenų infarkto, širdies ritmo sutrikimo, gliukozės kiekio kraujyje svyravimo. Ar epileptologo specialybė Lietuvoje įteisinta? Ne, neįteisinta – tai tėra neurologų domėjimosi sritis, nors Lietuvos epileptologijos draugija veikia jau seniai ir yra aktyvi. Epilepsija Lietuvoje išlieka trečia tarp neurologinių ligų ar susirgimų šiomis ligomis mastai keičiasi? Epilepsija yra viena dažniausių lėtinių neurologinių ligų. Palyginti su kitomis ligomis, jos dažnis būtų panašus, kaip reumatoidinio artrito, krūties ar prostatos vėžio. Tai nėra reta liga. Vėlgi dėl stigmos sergantieji epilepsija nedrįsta išeiti į viešumą ir pasakyti: „Aš sergu epilepsija ir noriu, kad tokiems žmonėms, kaip aš, būtų suteikta pagalba“. O sergantieji diabetu per sau atstovaujančias organizacijas išsireikalauja labai daug. Kad ir kaip ten būtų, į epilepsija sergančiuosius žiūrima šiek tiek kitaip.

An o n s a i Balandžio 20 dieną Lietuvos epileptologijos draugija, vadovaujama prof. Nerijos Vaičienės-Magistris, planuoja mokslinę-praktinę konferenciją. 7-asis Baltijos šalių neurologijos kongresas (BALCONE) vyks Tartu gegužės 9–12 d.

Nervų ir psichikos ligos

2012 m. Nr. 1 (56)


M e t odi nė s r e k o m e nd a c i j os

NEUROLOGIJA

Su alkoholiu susiję traukuliai Pagal 2011 metais efns paskelbtas rekomendacijas Įvadas 2011 metais Europos Neurologų draugijų federacija (angl. EFNS) pateikė naujausias rekomendacijas su alkoholiu susijusių traukulių tematika. Šios problemos aktualumas siekia gilią senovę. Nuo Hipokrato laikų yra žinoma, kad piktnaudžiavimas alkoholiu gali sukelti epilepsinius traukulius. Šio sąryšio prigimtis yra kompleksinė ir iki šiol mažai suprantama. Su alkoholiu susiję traukuliai yra gana paplitusi problema neurologinėje praktikoje, lemia trečdalį visų dėl traukulių priėmimo skyriuje apžiūrimų pacientų [2–5]. Nepaisant to, iki šiol trūksta bendro šių pacientų ištyrimo ir gydymo sutarimo. Kiekviena šalis vadovaujasi savo gydymo tradicijomis ir strategijomis [6]. Šios nuorodos apibendrina įrodymais pagristas su alkoholiu susijusių traukulių ištyrimo ir gydymo rekomendacijas. Rengiant šias nuorodas, duomenys rinkti ieškant MEDLINE, EMBASE, Cochrane ir kitose įrodymais pagrįstose duomenų bazėse bei apžvalgose. Buvo įtraukti naujausi tyrimai ir apžvalginiai straipsniai. Prie bendro sutarimo buvo prieita rengiant diskusijas EFNS kongresuose ir darbo grupėse. Pirmosios nuorodos išleistos 2005 metais [7]. Literatūros paieška dabartiniam rekomendacijų atnaujinimui buvo atlikta 2009 metų spalio mėnesį. Įrodymų (I–IV klasės) ir rekomendacijų (A–C) lygiai buvo pritaikyti pagal Brainin ir kt. [8]. Kai kurie svarbūs pacientų gydymo aspektai, kuriems trūko įrodymų rekomendacijos lygiui apibrėžti, buvo vertinami kaip Geros praktikos nuorodos (GPN).

Su alkoholiu susijusių traukulių diagnozės nustatymas Anamnezės išsiaiškinimas, naudojant plačiai žinomus klausimynus, pacientų apžiūra ir gydytojo budrumas dažnai gana anksti padeda tiksliai nustatyti diagnozę. Instrumentiniai tyrimai ir biožymenys padeda atmesti kitas galimas traukulių priežastis ir gretutinę patologiją. Anamnezės surinkimas Kai alkoholio vartojimo nutraukimo simptomai yra neabejotinai aiškūs, klinikinei diagnozei nustatyti užtenka įvertinti piktnaudžiavimo alkoholiu anamnezę iki traukulių priepuolio. Alkoholį vartojantys pacientai dažnai nepasako tikslių var2012 m. Nr. 1 (56)

tojimo mastų, todėl, jei įmanoma, būtina apklausti paciento gimines, draugus. Kai kurios legalios ar nelegalios farmakologinės medžiagos gali paveikti traukulių pasireiškimo tendenciją dėl staigaus nutraukimo (pvz., benzodiazepinai) ar dėl tiesioginio neurotoksinio poveikio (pvz., antipsichoziniai vaistai, antidepresantai, stimuliuojamieji). Šie veiksniai gali iškreipti kliniką, todėl į juos būtina atsižvelgti nustatant su alkoholiu susijusių traukulių diagnozę. Piktnaudžiavimo alkoholiu anamnezė surinkta gerai, kai joje nurodomi tikslūs duomenys apie geriamo alkoholio kiekį, vartojimo dažnumą ir pobūdį, ypač per pastarąsias 5 dienas. Būtina nurodyti ir dieną, kai alkoholio buvo pavartota paskutinį kartą (GPN).

Parengė gyd. rez. Pavel Arefjev Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, VUL SK Neurologijos centras

Klausimynai Struktūrizuoti klausimynai buvo sukurti siekiant nustatyti ir įvertinti perteklinį alkoholio vartojimą ir priklausomybę nuo alkoholio. Klinikinėje praktikoje naudojami klausimynai turi būti trumpi ir patikimi. Tikriausiai labiausiai paplitęs yra CAGE klausimynas, kurio akronimą sudaro 4 klausimai. Tai trumpas, lengvai įsimenamas ir pakankamai tikslus klausimynas [9]. Nepaisant to, jis netinka nustatant piktnaudžiavimą alkoholiu atskiromis progomis. Šiuo atveju reikėtų tiesiog paklausti paciento apie didžiausią išgertų alkoholio vienetų skaičių tam tikro alkoholio vartojimo metu [10]. Alkoholio vartojimo sutrikimų identifikacijos testas (angl. AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test) apima šį aspektą. Klausimyną sudaro 10 klausimų, užpildomas per 2–3 minutes. Šis testas tiksliau atspindi pacientų piktnaudžiavimą mažesniais alkoholio kiekiais [11, 12], pateikia smulkesnę vartojančių ir piktnaudžiaujančių alkoholiu ligonių gradaciją (0–40). Nepaisant to, testas sunkiau įsimenamas, jo užpildymas atima daugiau laiko, todėl nėra patogus taikant pacientų atrankai didelį darbo krūvį turinčiose medicinos įstaigose. Keletas trumpų šio klausimyno versijų, pvz., AUDIT–C, FAST, AUDIT–PC, turintys 3–5 AUDIT punktus ar ­ Five–SHOT (AUDIT derinys su CAGE) įvairiuose tyrimuose pasirodė pakankamai tikslūs, palyginti su AUDIT [13–16]. Todėl, norint nustatyti pacientus, kuriems pasireiškia su alkoholiu susiję traukuliai ir kurie piktnaudžiauja alkoholiu tik atskirais alkoholio vartojimo laikotarpiais, rekomenduojama naudoti trumpas AUDIT versijas (A lygio rekomendacija). Nervų ir psichikos ligos




NEUROLOGIJA

NEUROLOGIJA

M e t odin ė s re k o m e nd a c i j os Biožymenys Klausimynai yra daug jautresni piktnaudžiavimui alkoholiu nustatyti negu bet koks žinomas biožymuo [18, 19]. Tais atvejais, kai informacija apie alkoholio vartojimą yra neprieinama arba nepatikima, biožymenys gali padėti pagrįsti pikt­ naudžiavimo alkoholiu klinikinę diagnozę [20, 21] (A lygio rekomendacija). Angliavandenių stokojantis transferinas (­angl. CDT: Carbohydrate–deficient transferrin) ir gama gliutamiltransferazė (GGT) yra jautrūs piktnaudžiavimo alkoholiu žymenys, nors GGT yra mažiau specifiška negu CDT. Nepaisant to, CDT ir GGT nėra tikslūs atrenkant pacientus, kuriems pasireiškia su alkoholiu susiję traukuliai, mišrioje traukulių populiacijoje [20], todėl nepatariama naudoti biožymenų bendrai pacientų atrankai (C lygio rekomendacija). Kadangi intoksikacijos alkoholiu lygis turi potencialių pasekmių gydymui [27], įtariant su alkoholiu susijusius traukulius, turėtų būti nustatomas alkoholio kiekis kraujyje (GPN). Pacientų apžiūra Atliekant klinikinį paciento ištyrimą, būtina atkreipti dėmesį ir skirti požymius, būdingus epilepsijai ir alkoholio vartojimo nutraukimo traukuliams (1 lentelė). Nuspėti alkoholio nutraukimo simptomų sunkumą galima naudojant klinikinio instituto nutraukimo įvertinimo skalę (angl. CIWA–Ar: Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale) [30]. CIWA–Ar atliekama per 2–5 min., įvertina alkoholio nutraukimo sunkumą pagal 0–67 balų skalę. Daugiau negu 90 proc. alkoholio nutraukimo traukulių įvyksta per 48 valandas nuo paskutinio ilgo piktnaudžiavimo alkoholiu nutraukimo [4, 31]. Atsižvelgiant į tai, pacientai turėtų būti prižiūrimi ligoninėje mažiausiai 24 valandas. Po to turi būti įvertinta alkoholio nutraukimo simpto-

mų išsivystymo klinikinė rizika (GPN). CIWA–Ar klausimynas gali padėti priimti sprendimą dėl tolimesnio paciento gydymo ar išrašymo (A lygio rekomendacija). Neurovizualiniai tyrimai Galvos kompiuterinės tomografijos (KT) ar magneto rezonanso tomografijos diagnostinė svarba po pirmų traukulių, susijusių su alkoholiu, yra didelė (C lygio rekomendacija). Pacientams, piktnaudžiaujantiems alkoholiu, gana dažnai randama struktūrinių intrakranijinių pakitimų [36, 37]. Traukulių priepuolis, įvykęs vėliau negu 48 val. po paskutinio išgėrimo, nurodo kitas galimas traukulių priežastis, tokias kaip subdurinė hematoma, smegenų kontūzija arba alkoholio ir vaistų perdozavimo derinys [38]. Pacientams, kurie atvyksta pakartotinai dėl kliniškai tipinių traukulių, įvykusių dėl alkoholio vartojimo, neurovizualiniai tyrimai nėra reikalingi. Tačiau neurovizualiniai tyrimai būtini, kai nustatomas pakitęs traukulių dažnumas ar tipas, traukuliai atsiranda vėliau negu 48 val. po paskutinio išgėrimo, yra kitų nebūdingų su alkoholiu susijusiems traukuliams požymių (GPN). Elektroencefalografija (EEG) EEG pakitimai (lėtas ar epilepsiforminis aktyvumas) ligoniams, kuriems pasireiškia traukuliai dėl alkoholio nutraukimo, randami rečiau, palyginti su kitos etiologijos traukuliais. Taigi patologinė EEG šiems ligoniams gali nurodyti, kad traukulių priežastis tikriausiai yra ne vien tik alkoholis [31, 39]. Nepaisant to, EEG visada būtina užrašyti po pirmo traukulių priepuolio. Pakartotinis EEG registravimas atliekamas tik tuomet, kai įtariama kita traukulių priežastis (C lygio rekomendacija).

Pacientų gydymas Ūminiu traukulių dėl alkoholio nutraukimo periodu turi būti atsižvelgta į kitas su alkoholio

1 lentelė. Ankstyvi (<72 val.) postiktaliniai simptomai po epilepsinių ir alkoholio nutraukimo traukulių

Sąmonės laipsnis Nuotaika Tremoras Prakaitavimas AKS ŠSD Temperatūra Arterinis kraujas EEG Klausimynai

Epilepsiniai traukuliai Postiktalinis miegas / mieguistumas Rami Ne Ne Normalus Normalus Normali / subfebrili Normalus pH Patologiška** Normalus balų skaičius

Alkoholio nutraukimo traukuliai Nemiga Nerimas, naktiniai košmarai Taip Taip Padidėjęs >90 k./min. Karščiavimas Respiracinė alkalozė* Normali / maža amplitudė Normalus / padidėjęs balų skaičius

* Respiracinė alkalozė gali būti maskuojama traukulių sukeltos metabolinės acidozės, tačiau per 2 val. po paskutinio priepuolio alkalozė vėl pasireikš [28]. ** Pradinis postiktalinis sulėtėjimas daugumai pacientų. Epilepsiforminiai iškrūviai tarp priepuolių – apie 50 proc. pacientų [29].



Nervų ir psichikos ligos

2012 m. Nr. 1 (56)


M e t odi nė s r e k o m e nd a c i j os vartojimu susijusias komplikacijas, tokias kaip tiamino trūkumas, elektrolitų disbalansas, intrakranijiniai pažeidimai, infekcijos bei nutraukimo sindromo ir delirium tremens išsivystymas. Tiamino trūkumo gydymas Ilgalaikis didelių kiekių alkoholio vartojimas sumažina tiamino absorbciją ir padidina jo ekskreciją iš organizmo. Tik 5–14 proc. Wernicke encefalopatijų nustatoma gyviems asmenims [40, 41]. Tiaminas yra palyginti nekenksmingas vitaminas, tačiau jo trūkumas gali sukelti sunkias pasekmes. Diagnozę nustatyti dažnai nelengva, tačiau pradėti gydyti reikia pakankamai anksti. Peroralinio tiamino vartojimas neefektyvus, nes vaisto absorbcija žarnyne yra dažnai sutrikusi [43]. Paskutinėse Cochrane apžvalgose randamas tik vienas pakankamai didelis atsitiktinių imčių dvigubai aklas tyrimas, nagrinėjantis prevencinį įvairių tiamino dozių poveikį [44]. Tačiau šis tyrimas parodė tik tai, kad 200 mg tiamino dozės kasdien efektyvesnės negu 5 mg dozės [45]. Wernicke sindromą gali išprovokuoti gliukozės infuzija, kai yra tiamino stygius, todėl kiekvienam pacientui, kuriam įtariamas ar žinomas piktnaudžiavimas alkoholiu, priėmimo skyriuje, prieš pradedant angliavandenių turinčių skysčių lašinimą ar mitybą, būtina profilaktiškai suleisti tiamino (B lygio rekomendacija). Gresiančiai ar manifestuojančiai Wernicke encefalopatijai gydyti nekontroliuojami klinikiniai tyrimai ir empirinė klinikinė praktika pataria skirti ne mažiau nei 200 mg tiamino paros dozės parenteriniu būdu mažiausiai 3–5 dienas. Rekomendacijų autorių patirtis rodo, kad palankių baigčių galima sulaukti pacientus, sergančius Wernicke encefalopatija, nepertraukiamai gydant tiaminu ilgiau negu dvi savaites (GPN). Elektrolitų disbalanso gydymas Alkoholiu piktnaudžiaujantiems pacientams dėl gausaus skysčių vartojimo (alus) neretai išsivysto hiponatremija. Tačiau ši turi gerybinę eigą ir dažniausiai savaime normalizuojasi nutraukus alkoholio vartojimą ir tinkamai maitinantis [47, 48]. Jeigu hiponatremijos korekcija būtina, normali natrio koncentracija serume turi būti atkurta ne greičiau negu 10 mmol/l per parą [49]. Netinkamai koreguojant natrio disbalansą, galima sukelti grėsmingą būklę – centrinę tilto mielinolizę [46]. Hipomagnezemija ir respiracinė alkalozė yra galimai susiję su alkoholio nutraukimu. Taigi hipomagnezemijos korekcija alkoholio nutraukimo pradžioje gali padidinti traukulių pasireiškimo slenkstį [50]. Atsako į parenterinį gydymą tiami2012 m. Nr. 1 (56)

NEUROLOGIJA

nu nebuvimas gali būti hipomagnezemijos pasek­ mė. Tačiau rutininei magnio korekcijai įrodymų vis dar neužtenka [51].

Ar visiems pacientams, kuriems pasireiškia alkoholio nutraukimo simptomai, turėtų būti skiriamas gydymas nuo traukulių? Pacientai, kuriems pasireiškia lengvi ar vidutiniai alkoholio nutraukimo simptomai (CIWA <10), gali būti sėkmingai detoksikuoti taikant tik palaikomąjį gydymą (rami aplinka, blanki šviesa, hidracija, kavos ribojimas) [52] (B lygio rekomendacija). Vidutinis traukulių dažnis pacientams, išsivysčius alkoholio nutraukimo sindromui, yra 8 proc. [53]. Tikėtina, kad realus traukulių dažnis nekomplikuotais alkoholio nutraukimo atvejais turėtų būti mažesnis. Kadangi anamnezėje buvę traukuliai dėl alkoholio nutraukimo didina traukulių pasikartojimo riziką kitų alkoholio nutraukimų metu [54, 55], šiems pacientams profilaktinis traukulių gydymas tikriausiai bus naudingas, nepaisant nutraukimo simptomų sunkumo. Pacientai, kuriems atsiranda sunkių alkoholio nutraukimo simptomų, nepaisant traukulių anamnezės, turėtų būti gydomi farmakologiškai (C lygio rekomendacija).

Traukulių dėl alkoholio nutraukimo pirminė farmakologinė prevencija Idealus vaistas detoksikacijos nuo alkoholio metu turėtų pasižymėti greitu ilgai trunkančiu veikimu, minimaliu šalutiniu poveikiu, mažu toksiškumu, nedidele vaistų sąveika, minimaliomis perdozavimo galimybėmis ir dideliu efektyvumu apsaugant tiek nuo bendrų nutraukimo simptomų, tiek nuo pačių traukulių. Vaistai turi būti prieinami kelių formų. Nepaisant potencialių perdozavimo galimybių, benzodiazepinai atitinka visus aukščiau išvardytus idealaus vaisto kriterijus. Tai pigūs visame pasaulyje paplitę vaistai su gerai dokumentuotu saugumu. Kontroliuojamų tyrimų metaanalizės įrodė labai reikšmingą benzodiazepinų traukulius dėl alkoholio nutraukimo slopinantį poveikį, palyginti su placebu [53, 56]. Vaistai su greita veikimo pradžia (diazepamas, lorazepamas, alprazolamas) pasižymi didesnėmis perdozavimo galimybėmis negu lėtai pradedantys veikti vaistai (chlordiazepoksidas, oksazepamas, halazepamas). Norint sumažinti traukulių pasireiškimo ir nutraukimo simptomų grįžtamumo riziką nutraukiant greito veikimo benzodiazepinų vartojimą, pirmenybė turi būti teikiama ilgo veikimo benzodiazepinams [33, 53]. Nepaisant to, trumpai veikiantys benzoNervų ir psichikos ligos




NEUROLOGIJA

NEUROLOGIJA



M e t odin ė s re k o m e nd a c i j os diazepinai gali turėti privalumų pacientams, kuriems pasireiškia kvėpavimo nepakankamumas. Kai farmakologinis gydymas yra būtinas, benzodiazepinai turi būti pirmiausia pasirenkami tiek alkoholio nutraukimo sindromui gydyti, tiek traukulių dėl alkoholio nutraukimo pirminei prevencijai. Pasirinkimo vaistai: diazepamas ir lorazepamas (A lygio rekomendacija). Lorazepamas turi nedaug farmakologinių pranašumų, palyginti su diazepamu (ilgesnė veikimo pradžia ir mažesnis kaupimasis riebaliniame audinyje), tačiau šių dviejų vaistų skirtumai labai nedideli. Kadangi lorazepamo intraveninės formos yra mažai prieinamos visoje Europoje, rekomenduojama vartoti diazepamą. Cochrane apžvalgoje kitų vaistų nuo traukulinių efektyvumas traukulių profilaktikai nepasiekė reikšmingo statistinio lygmens, palyginti tiek su placebu, tiek su benzodiazepinais ar kitais vaistais [59]. Todėl kiti medikamentai gali būti vartojami tik kaip papildoma detoksikacijos priemonė (A lygio rekomendacija).

Alkoholio vartojimo nutraukimo sukeltų traukulių antrinė prevencija Traukulių, atsirandančių nutraukus alkoholio vartojimą, pasikartojimo rizika to paties alkoholio nutraukimo epizodo metu yra 13–24 proc. [53]. Norint išvengti traukulių pasikartojimo, šie pacientai turi būti pradedami gydyti kiek įmanoma anksčiau. Benzodiazepinai reikšmingai sumažina traukulių pasikartojimo riziką, todėl turi būti vartojami antrinei traukulių dėl alkoholio nutraukimo profilaktikai (A lygio rekomendacija). Fenitoinas neapsaugo nuo traukulių pasikartojimo pacientų, kuriems pasireiškia vienas ar keli traukulių priepuoliai to paties alkoholio nutraukimo epizodo metu, todėl nerekomenduojamas antrinei profilaktikai [53] (A lygio rekomendacija). Kitų vaistų nuo traukulių vartojimas antrinei traukulių dėl alkoholio nutraukimo prevencijai nėra pagrįstas.

Su alkoholiu susijusi status epilepticus Alkoholio nutraukimo sindromas yra viena dažniausių status epilepticus priežasčių. Status epilepticus gali būti pirmas traukulių dėl alkoholio nutraukimo pasireiškimas. Nors su alkoholiu susijusi epilepsinė būklė turi santykinai gerą prog­ nozę [63], ji padidina epilepsijos atsiradimo riziką ateityje [64]. Neseniai atliktas tyrimas parodė, kad lorazepamas turi pranašumų teikiant pagalbą nehospitaliniais epilepsinės būklės atvejais [65]. Tačiau lorazepamo intraveninės formos sunkiai prieinamos tiek technine, tiek finansine prasme, Nervų ir psichikos ligos

todėl diazepamas visada išliks gera alternatyva (A lygio rekomendacija).

Epilepsijos gydymas pacientams, piktnaudžiaujantiems alkoholiu Skiriant gydymą, svarbu ligonius išsamiai informuoti apie traukulius precipituojantį alkoholio poveikį, ypač kartu nutraukus alkoholio ir vaistų nuo epilepsijos vartojimą. Vaistų nuo epilepsijos skyrimas alkoholiu piktnaudžiaujantiems pacientams dažnai yra netikslingas, nes gali pasunkinti su traukulių priepuoliais susijusias problemas dėl blogo režimo laikymosi, vaistų perdozavimo ar alkoholio ir vaistų sąveikos [38]. Idealus vaistas nuo epilepsijos šiems pacientams turėtų būti gerai toleruojamas su alkoholiu, pasižymėti nedideliu šalutiniu poveikiu, taip pat ir perdozavimo metu [67], ir pasižymėti slopinamuoju poveikiu alkoholio vartojimo elgesiui. Keli nedideli tyrimai parodė, kad alkoholio vartojimo sumažėjimas pastebėtas ligoniams, kurie vartojo karbamazepiną, valproatus, gabapentiną ir pregabaliną [68–71]. Neseniai rasta, kad topiramatas taip pat gali sumažinti potraukį vartoti alkoholį [72]. Profilaktinis gydymas vaistais nuo epilepsijos turi būti užtikrintas tik tiems pacientams, kurių besikartojantys epilepsiniai traukuliai nėra susiję vien tik su alkoholio vartojimu (pagal atitinkamas gydymo vaistais nuo epilepsijos rekomendacijas).

Kiek alkoholio gali vartoti epilepsija sergantis pacientas? Kiekviena Europos šalis skirtingai pataria, kokios abstinencijos turėtų laikytis epilepsija sergantis pacientas [73]. Tik vienas atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas [74] pateikia išvadas šiuo klausimu: 1–3 standartinių alkoholio vienetų (kiek­vienas turintis po 9,8 g etanolio [75]) per savaitę vartojimas nepadidino traukulių pasikartojimo rizikos pacientams, gydomiems dėl dalinių traukulių. Nors kitas tyrimas parodė, kad traukulių pasikartojimo rizika proporcinga alkoholio vartojimo laipsniui [76]. Nepaisant to, rekomendacijose pažymima, kad pacientams, kuriems pasireiškia dalinė epilepsija ir kontroliuojami traukuliai, nesant piktnaudžiavimo alkoholiu anamnezės, 1–3 standartinių alkoholio vienetų vartojimas 1–3 kartus per parą yra saugus (B lygio rekomendacija). Svarbu pabrėžti, kad epilepsiniai sindromai pasižymi skirtingu jautrumu alkoholiui. Generalizuotos epilepsijos, ypač juvenilinė miokloninė epilepsija, yra ypač jautrios alkoholiui, miego deprivacijai ir dar labiau šių abiejų deriniui [77]. (Literatūros sąrašas – redakcijoje)

2012 m. Nr. 1 (56)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i

B grupės vitaminų vaidmuo gydant neurologines ligas: tradicija ar gera klinikinė praktika?

NEUROLOGIJA

Gyd. rez. Giedrė Krištopaitytė Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, VUL SK Neurologijos centras

1929 m. Christiaan Eijkman gavo Nobelio premiją iš medicinos srities (kartu su seru Frederick Gowland Hopkins) už „antineuritinio vitamino atradimą“. Mokslininkas tyrinėjo beriberio ligos (pasireiškiančios periferinės ir centrinės nervų sistemos pažeidimu) išsivystymą ir XIX a. pradžioje ją gydyti siūlė nepoliruotais ryžių grūdais. Tai tikriausiai buvo pirmasis B grupės vitaminų terapijos bandymas. Remiantis šiais istoriniais faktais galima teigti, kad B grupės vitaminai jau maždaug šimt­ metį randa savo nišą neurologinių ligų farmakoterapijoje; šiais laikais – gydant tokias dažnai pasitaikančias patologijas, kaip periferinė polineuropatija ar nugaros skausmai, sukelti degeneracinių stuburo ligų.

B grupės vitaminai ir nervinio audinio metabolizmas B grupę sudaro vandenyje tirpūs vitaminai, į kurių kompleksą įeina tiaminas (B1), riboflavinas (B2), niacinas/nikotino rūgštis (B3), pantoteninė rūgštis (B5), piridoksinas (B6), biotinas (B7), folio rūgštis (B9), ciankobalaminas (B12), paraaminobenzoinė rūgštis, inozitolis ir cholinas. Modifikavus vandenyje tirpius tiamino preparatus, pavyko susintetinti ir riebaluose tirpias vitamino B1 formas, viena jų – benfotiaminas. Šios medžiagos dalyvauja daugelyje žmogaus organizmo metabolizmo reakcijų, tačiau, atsiradus jų trūkumui, dažniausiai nukenčia tos organizmo sistemos, kuriose medžiagų apykaita yra intensyviausia, t.y. nervų ir virškinamoji sistemos, oda ir kraujo gamyba. B grupės vitaminai svarbūs daugeliui nervinio audinio procesų – pradedant energijos apykaita ir baigiant specifinių neuromediatorių sinteze ir mielininio dangalo vientisumu. Dažniausiai iš šio B grupės vitaminų komplekso terapijai pasitelkiami tiamino (B1), piridoksino (B6) ir ciankobalamino (B12) deriniai.

B grupės vitaminai gydant periferines neuropatijas Terminu „periferinė neuropatija“ įvardijamos visos būklės, susijusios su sensorinių, motorinių, vegetacinių PNS funkcijų pažeidimu. Jų dažnis – 2400 atvejų iš 100 000 gyventojų, vyresniame amžiuje paplitimas siekia 8000 iš 100 000 gyventojų. Dažniausios priežastys yra diabetas, alkoho2012 m. Nr. 1 (56)

lis, žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV) ar kitos endeminės infekcijos, neurotoksiniai chemoterapiniai preparatai. Įprastas klinikinis periferinės neuropatijos pasireiškimas apima neuropatinio pobūdžio skausmą, parestezijas, tirpimus plaštakų ir pėdų srityse; elektroneurografijos (ENG) tyrimo metu nustatomas sulėtėjęs periferinių nervų laidumas. Vienas periferinės neuropatijos veiksnių yra ir dėl įvairių priežasčių pasireiškusi vitamino B1 (tiamino) stoka. Atlikta daug klinikinių tyrimų, kurių metu lygintas B grupės vitaminų ir placebo poveikis gydant periferines neuropatijas, taip pat nagrinėta skirtingų B grupės vitaminų dozių įtaka galutiniam gydymo rezultatui. 2008 metais paskelbtoje Cochrane duomenų bazės apžvalgoje apibendrinti gydymo efektyvumo duomenys vertinant tiek trumpalaikės (iki 3 mėn.), tiek ilgalaikės (daugiau 3 mėn.) terapijos rezultatus. Gydant ligonius B grupės kompleksu ar pavieniais B grupės vitaminais ir placebu, tik vieno iš penkių tyrimų metu (Woelk ir kt., 1998) buvo nustatytas teigiamas trumpalaikės B grupės vitaminų terapijos poveikis. Aštuonias savaites gydant alkoholine polineuropatija sergančius ligonius B grupės vitaminų kompleksu ar vien benfotiaminu (B1), pagerėjo vibracinio jutimo rodikliai (vertintas vibracinio jutimo slenkstis, kai 0 rodo stiprų funkcijos pažeidimą, 8 – normalią funkciją). Vertinant šį parametrą didžiųjų kojos pirštų ir vidinės kulkšnies srityse, terapinėse grupėse buvo nustatytas statistiškai reikšmingas vibracinio jutimo slenksčio padidėjimas nuo 0,77 iki 2,89, o placebo grupėje jis pakito nuo 0,79 Nervų ir psichikos ligos




NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i

1 lentelė. Klinikinės diabetinės polineuropatijos tyrimai, kurių metu nustatytas teigiamas B grupės vitaminų poveikis Tyrimas

Intervencija

Tyrimo metodas

Haupt E. (2005) Simeonov S. (1997)

Benfotiaminas (B1) vs placebas Benfotiaminas + ciankobalaminas vs papildai su B grupės vitaminais Benfotiaminas + piridoksinas + ciankobalaminas vs benfotiaminas Metilkobalaminas vs placebas

RCT, n=40, 3 sav. Palyginamasis tyrimas, n=45, 3 mėn. Atviras tyrimas, n=36, 6 sav. RCT, n=43, 4 mėn.

Winkler G. (1999) Yaqub B.A. (1992)

NEUROLOGIJA

Periferinei neuropatijai gydyti intensyviausiai tirta tiamino forma yra ben­ fotiaminas (S-benzil-O-monofosfatas) – tiamino derivatas, priklausantis alitiaminų grupei. Tyrimai, atlikti su sveikais savanoriais, parodė, kad ben­ fotiaminas yra greitai absorbuojamas ir pasižymi geresniu bioprieinamumu nei vandenyje tirpūs tiamino preparatai. Schreeb 1996 metais nustatė, jog išgėrus benfotiamino aktyvios tiamino formos koncentracija eritrocituose buvo 6,8 karto didesnė nei pavartojus tą pačią vandenyje tirpios formos dozę. Be to, po benfotiamino pavartojimo pamatuotas eritrocitų transke­ tolazės, kurios kofermentas yra aktyvi vitamino B1 forma, fermentinis ak­ tyvumas buvo reikšmingai didesnis nei išgėrus tiamino nitrato. Tai rodo, kad dėl lipofilinių savybių benfotiaminas lengviau pereina lipidines ląstelių membranas ir daugiau kaupiasi ląstelėse. Klinikinėje praktikoje vartojami šie benfotiamino preparatai: sudėtinis pre­ paratas Milgamma N (40 mg benfotiamino, 90 mg piridoksino ir 250 µg cianokobalamino), Milgamma 100 (100 mg benfotiamino ir 50 mg piridok­ sino) ir vien tik benfotiamino preparatas Benfogamma.

10

iki 2,25. Įdomu tai, jog šio tyrimo metu pastebėta, kad geresni rezultatai buvo grupėje, kuri buvo gydyta vien benfotiaminu (320 mg per dieną pirmas 4 sav., 120 mg per dieną vėlesnes 4 sav.), nei grupėje, kuri gydyta benfotiamino (B1), piridoksino (B6) ir ciankobalamino (B12) kompleksu (atitinkamai 320 mg/720 mg/2,000 mcg per dieną pirmas 4 sav., 120 mg/270 mg/750 mcg likusį tyrimo laikotarpį). Autoriai šį rezultatą aiškina tuo, kad alkoholine neuropatija sergantiems pacientams dažniausiai nustatomas būtent tiamino (B1) trūkumas, kuris nulemia kliniką. Dėl šios priežasties, alkoholinę neuropatiją gydant B grupės kompleksu (nors pastarojo sudėtyje buvo ekvivalentinė tiamino (B1) dozė), buvo pastebėtas kiek mažesnis terapijos poveikis dėl galimo konkurencinio trijų medžiagų veikimo mechanizmo. Diabetinės polineuropatijos patofiziologiniuose mechanizmuose nustatomas visų trijų medžiagų deficitas, – teigiamų rezultatų gauta tiek skiriant monoterapiją, tiek politerapiją (pateikiama 1 lentelėje). Vienas iš nagrinėtų tyrimų vertino skirtingų B grupės vitaminų dozių įtaką gydymo veiksmingumui, t.y. bandė vertinti trumpalaikio 4 sav. gydymo poveikį, kai viena ligonių grupė buvo gydyta 25 mg benfotiamino ir 50 mg piridoksino (B6) (2 kapsulės per dieną 3 dienas, vėliau palaikoNervų ir psichikos ligos

Vaist. preparato forma Per os Per os Per os Per os

Dozavimas 400 mg 400 mg + 2000 mkg (3 sav.), 150 mg + 750 mkg (9 sav.) 320/120 mg + 720/270 mg + 2,000/750 mkg vs 150 mg 1500 mkg

moji dozė – 1 kapsulė per dieną 25 dienas), o kita grupė buvo gydyta kapsule, kurios sudėtyje buvo 1 mg tiamino ir 1 mg piridoksino tuo pačiu dozavimo režimu. Šio tyrimo duomenimis, pirmojoje grupėje statistiškai patikimai sumažėjo skausmas, parestezijos, neuropatiniai simptomai ir bendra negalia (48,9 proc. pacientų vs 11,4 proc.).

B grupės vitaminai gydant nugaros skausmus (degeneracines stuburo ligas) Kadangi nugaros skausmai yra viena pagrindinių sveikatos problemų Vakarų šalyse (kuriuo nors gyvenimo laikotarpiu jais skundžiasi apie 80 proc. populiacijos), o auksinio gydymo standarto nenumatyta, nuolat bandomos įvairios gydymo schemos, tarp jų ir terapija B grupės vitaminais. Remiantis atskirų tyrimų duomenimis, jie veiksmingai malšina skausmą lumbalgijos, lumbo­ischialgijos ir radikulopatijos metu, tačiau tikslūs patogenetiniai mechanizmai, kuriais inicijuojamas antinocicepcinis vitaminų poveikis, išlieka neaiškūs. Manoma, kad B grupės vitaminų veikimas pasireiškia blokuojant skausmo signalo perdavimą iš užpakalinių nugaros smegenų ragų į centrinę nervų sistemą. Kaip viena hipotezių svarstoma teorija, kad B grupės vitaminai gali aktyvuoti guanilciklazę (sGC) ir ciklazės guazinmonofosfatą (cGMP), o cGMP pasižymi antinocicepciniu aktyvumu. Kita vertus, neaišku, kokiais mechanizmais yra paveikiamas neuropatinis skausmo komponentas. Cochrane 2011 metų apžvalga lygino diklofenako ir diklofenako bei B grupės vitaminų komp­ lekso poveikį tiek ūminiam, tiek lėtiniam nugaros skausmui, sukeltam degeneracinių stuburo pokyčių. Nagrinėti 28 tyrimų duomenys, tačiau galutinėse išvadose konstatuojama, kad pastebimos teigiamos kombinuotos terapijos tendencijos, nors rezultatai statistiškai nepatikimi. Atskirų tyrimų duomenimis, B grupės vitaminų derinys yra efektyvesnis nei vien nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Khan ir kt. (2008), naudodami atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo metodą, sudarė 50 ligonių grupę, kuriems buvo diagnozuota lumbalgija su 2012 m. Nr. 1 (56)


Sudėtis. Milgamma N injekcinis tirpalas. 2 ml injekcinio tirpalo yra 100 mg tiamino hidrochlorido, 100 mg piridoksino hidrochlorido, 1 mg cianokobalamino. Milgamma NA 100 mg/50 mg/ml injekcinis tirpalas.1 ml injekcinio tirpalo yra 100 mg tiamino hidrochlorido ir 50 mg piridoksino hidrochlorido. Milgamma N minkštosios kapsulės. Kiekvienoje minkštojoje kapsulėje yra 40 mg benfotiamino, 90 mg piridoksino hidrochlorido ir 250 mikrogramų cianokobalamino. Milgamma 100/100 mg dengtos tabletės. Kiekvienoje dengtoje tabletėje yra 100 mg benfotiamino ir 100 mg piridoksino. Terapinės indikacijos. Milgamma N injekcinis tirpalas, Milgamma N minkštosios kapsulės. Vitaminų B1, B6 ir B12 stygiaus būklės, tokios kaip nervų uždegimas (neuritas), skausmas dėl nervų pažeidimo (neuralgija), polineuropatija (diabetinė, alkoholinė arba kitokia), raumenų skausmas (mialgija), stuburo šaknelių dirginimo sindromai (radikulito sindromai), kai kurios regimojo nervo uždegimo formos (retrobulbarinis neuritas).Milgamma NA 100 mg/50 mg/ml injekcinis tirpalas. Milgamma 100/100 mg dengtos tabletės. Sisteminių nervų sistemos ligų, sukeltų nustatyto vitaminų B1 ir B6 stygiaus gydymas. Dozavimas ir vartojimo metodas. Milgamma NA, Milgamma N injekcinis tirpalas: iš pradžių reikia švirkšti kartą per dieną kasdien giliai į raumenis 2 ml preparato. Pasibaigus ūminei stadijai, pakanka preparato injekuoti 2–3 kartus per savaitę. Gerti po vieną Milgamma 100/100 mg dengtą tabletę iki trijų kartų per parą. Milgamma N minkštosios kapsulės: po 1 kapsulę 3–4 kartus per parą. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Preparato vartoti negalima, jei širdyje labai sutrikęs laidumas arba yra ūminis širdies nepakankamumas. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Milgamma N sudėtyje yra benzilo alkoholio, todėl preparato negalima skirti neišnešiotiems kūdikiams ir naujagimiams. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika. Tiamino negalima vartoti su sulfito grupę turinčiais tirpalais. Gydomosiomis dozėmis vartojamas vitaminas B6 gali susilpninti levodopos poveikį. Be to, pastebėta sąveika su izoniazidu, D‑penicilaminu ir cikloserinu. Nepageidaujamas poveikis. Pastebėta staigaus išprakaitavimo, širdies plakimo padažnėjimo (tachikardijos), aknės, odos reakcijos (niežėjimo ir dilgėlinės), padidėjusio jautrumo (pvz., odos išbėrimo, dusulio, šoko, angioneurozinės edemos) pavienių atvejų. Receptinis vaistinis preparatas. Peržiūros data. 2011-06-15. Rinkodaros teisės turėtojas Wörwag Pharma GmbH & Co. KG. Naujausia vaistinių preparatų charakteristikų santraukų redakcija pateikiama VVKT interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ Vienības gatve 87B-3, Rīga, Latvija, LV-1004, info@woerwagpharma.lt


NEUROLOGIJA

NEUROLOGIJA

12

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i aiškiai pasireiškiančiu judėjimo funkcijos ribotumu. Šie ligoniai buvo suskirstyti į dvi grupes, viena jų gydyta 25 mg diklofenako per os kartu su vitaminų B kompleksu (B1+B6+B12) 3 kartus per dieną. Antrosios grupės pacientai buvo gydyti vien 25 mg diklofenako 3 kartus per dieną. Rezultatai vertinti tyrimo pradžioje ir po 7 terapijos dienų, pasitelkus skausmo vizualinę analogų skalę (VAS). 22 (88 proc.) pacientai pirmojoje grupėje ir 10 (12 proc.) pacientų antrojoje po 7 dienų galėjo sugrįžti į įprastinę veiklą ir nebejautė skausmo. Šie skirtumai tarp grupių buvo statistiškai patikimi, todėl autoriai rekomenduoja lumbalgijai gydyti vartoti B grupės vitaminų kompleksą, nes jis padeda sumažinti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo dozes ir sutrumpinti gydymo trukmę. Rusijoje Levin ir kt. (2009) atlikto tyrimo metu buvo lygintas diklofenako ir diklofenako bei B grupės vitaminų komplekso poveikis gydant vertebrogeninės kilmės radikulopatiją. Į šį tyrimą pasirinkti 38 pacientai, kurių simptomai tęsėsi daugiau nei 1 mėn. ir kuriuos vargino vidutinio stiprumo ar stiprus skausmas. Gydymo veiksmingumas vertintas po 10 dienų, 24 dienų, 3 mėn. ir 6 mėn. Visais atvejais pastebėta tendencija, kad grupės, gydomos kombinuota terapija, rezultatai buvo geresni. Statistiškai reikšmingas skirtumas, palyginti su placebo grupe, buvo pastebėtas tik po 24 dienų gydymo. Vidutinį ar ryškų būklės pagerėjimą nurodė 66 proc. kombinuotos terapijos grupės pacientų ir tik 34 proc. placebo grupės pacientų. Panašūs rezultatai gauti ir lyginant gydymo poveikį po 3 ir 6 mėn., taigi rezultatai buvo ilgalaikiai.

DOLOR tyrimas (2009) vertino trumpalaikį diklofenako ir diklofenako ir B grupės vitaminų komplekso poveikį gydant ūminę lumbalgiją. Pirmoji grupė buvo gydyta 50 mg diklofenako du kartus per dieną, antroji – 50 mg diklofenako su 50 mg tiamino (B1), 50 mg piridoksino (B6), 1 mg ciankobalamino (B12) analogišku režimu. Tyrimas truko 7 dienas, tačiau pirminės baigtys buvo vertintos po 3 dienų: tai buvo skausmo intensyvumas pagal VAS skalę (daugiau nei 20 mm) ir paciento pasitenkinimas gydymu. Pirmąją grupę sudarė 185 ligoniai, antrąją – 187. Iš pirmosios grupės po 3 dienų pirminės studijos baigtys buvo pasiektos n=55 (29 proc.) pacientų atvejų, iš antrosios – n=87 (46,5 proc.), skirtumai tarp grupių buvo statistiškai patikimi.

Išvados • Gydant periferines neuropatijas, yra įrodymų, kad B grupės vitaminai gali būti naudingi mažinant neuropatinio skausmo intensyvumą ir gydymo trukmę. • Degeneracinių stuburo ligų atveju, daugelio studijų duomenimis, derinant gydymą analgetikais ir B grupės vitaminais, pasiekiama greitesnė simptomų regresija, sumažinamas skausmo intensyvumas; be to, galima vartoti mažesnes veiksmingas analgetikų dozes. Bandant tiksliai apibrėžti B grupės vitaminų vaidmenį klinikinėje praktikoje, būtini didelės apimties atsitiktinių imčių tyrimai, kurių metu būtų tiriamas tam tikras B grupės vitaminas, konkreti jo dozė, būtų aiškiai apibrėžta gydoma patologija ir griežti tyrimo dalyvių atrankos kriterijai.

Literatūra: 1. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L. et al. Vitamin B for treating peripheral neuropathy // Cochrane Database Syst Rev. – 2008 Jul. 16, (3). 2. Roelofs P.D., Deyo R.A., Koes B.W., Scholten R.J., van Tulder M.W. Non– steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain // Cochrane Database Syst Rev. – 2008, Jan. 23, (1). 3. Malouf R., Grimley Evans J. Vitamin B6 for cognition (Review) // Cochrane Database Syst Rev. – 2008. 4. Malouf R., Grimley Evans J. Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented people (Review) // Cochrane Database Syst Rev. – 2008, Oct. 8, (4). 5. Malouf R., Areosa Sastre A. Vitamin B12 for cognition // Cochrane Database Syst Rev. – 2003, (3). 6. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P., Brancato G., Letizia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Eur Rev Med Pharmacol Sci. – 2000 May–Jun., 4(3), p. 53–58. 7. Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z. Treatment of acute lumbago, low dose diclofenac sodium with vitamin B complex compared with diclophenac alone // Professional Med J Dec. – 2008, 15(4), p. 440–444. 8. Goldberg H., Cohen J.C., Scussel A.B. Neural compression-induced neuralgias: clinical evaluation of the effect of nucleotides associated with vitamin B12 // Moreira Jr. – 2009. 9. Head K.A. Peripheral neuropathy: pathogenic mechanisms and alternative therapies // Altern Med Rev. – 2006 Dec., 11(4), p. 294–329. 10. Woelk H., Lehrl S., Bitsch R., Köpcke W. Benfotiamine in treatment of alcoholic polyneuropathy: an 8– week randomized controlled study (BAP I Study) // Alcohol Alcohol. – 1998 Nov.–Dec., 33(6), p. 631–638. 11. Chiu C.K., Low T.H., Tey Y.S., Singh V.A., Shong H.K. The efficacy and safety of intramuscular injections of methylcobalamin in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomised controlled trial // Singapore Med J. – 2011, 52(12), p. 868–873.

Nervų ir psichikos ligos

12. Garcia C.R., Medina-Santillan R., Flores-Murietta F.J., Caram-Salas N.L., Granados-Soto V. Analgesic effects of B vitamins: a review // Current Topics in Pharmacology. – 2006, Vol. 10, 1. 13. Austin R.C., Lentz S.R., Werstuck G.H. Role of hyperhomocysteinemia in endothelial dysfunction and atherothrombotic disease // Cell Death and Differentiation. – 2004, 11, S56–S64. 14. Levin O.S., Moseĭkin I.A. Vitamin B complex (milgamma) in the treatment of vertebrogenic lumbosacral radiculopathy // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. – 2009, 109(10), p. 30–35. 15. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C., Goldberg S.G., Cohen M.T., Nunes C.P., Oliveira L.B., da Fonseca A.S. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. – 2009 Nov., 25(11), p. 2589–2599. 16. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury // Pain. – 2005, 114(1–2), p. 266–277. 17. Praškevičius A., Ivanovienė L., Stasiūnienė N. ir kt. Vandenyje tirpūs vitaminai // Biochemija. – Kaunas, 2003, p. 178–194. 18. Vollset S.E., Ueland P.M. B vitamins and cognitive function: do we need more and larger trials? // American Journal of Clinical Nutrition. – May 2005, Vol. 81, No. 5, p. 951–952. 19. Lewerin C., Matousek M., Steen G., Johansson B., Steen B., Nilsson-Ehle H. Significant correlations of plasma homocysteine and serum methylmalonic acid with movement and cognitive performance in elderly subjects but no improvement from short-term vitamin therapy: a placebo-controlled randomized study // American Journal of Clinical Nutrition. – May 2005, Vol. 81, No. 5, p. 1155–1162. 20. Stracker H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzeli R.G. Benfotiamine in Diabetic Polyneuropathy (BENDIP): Results of a Randomised, Double Blind, Placebocontrolled Clinical Study.

2012 m. Nr. 1 (56)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i

Motorinės fliuktuacijos ir diskinezija sergant Parkinsono liga

NEUROLOGIJA

Parengė gyd. rez. Giedrė Jančienė VUL SK Neurologijos ir neurochirurgijos klinika

Levodopos preparatai vartojami klinikinėje praktikoje daugiau nei 40 metų. Jie išlieka pagrindiniu ir efektyviausiu Parkinsono ligos (PL) gydymo metodu, anksčiau ar vėliau juos pradeda vartoti visi sergantieji PL. Pradėjus gydymą, levodopos poveikis yra greitas ir geras. Tačiau, ligai progresuojant, atsiranda epizodų, kai, išgėrus standartinę levodopos dozę, po 2–3 val. jos veikimas staiga susilpnėja ar išnyksta. Tuomet medikamento dozę tenka didinti. Tačiau didelės levodopos dozės, ypač pradinėse ligos stadijose, yra susijusios su motorinėmis komplikacijomis, tokiomis kaip motorinės fliuktuacijos ir diskinezijos.

Motorinės fliuktuacijos (MF) – tai paciento motorinės veiklos sutrikimai, išsivystantys vartojant medikamentus nuo parkinsonizmo. Būdingi „įsijungimo“ („on“) periodai, kai yra geras atsakas į gydymą, „išsijungimo“ („off“) periodai, kai paaštrėja PL simptomai, „nusidėvėjimo“ („wearing off“) perio­dai, kai greičiau blogėja motorinė būk­lė vartojant levodopos preparatus. Diskinezijos – tai nevalingi judesiai, priklausomi nuo vaistų nuo parkinsonizmo dozavimo. Jos pasireiškia kintant levodopos koncentracijai kraujyje. Galimos didžiausios dozės, dvifazės ir tarpdozinės diskinezijos. Diskinezijos pasireiškia tuomet, kai pacientas yra fiziškai, emociškai ar protiškai aktyvus. „Off“ distonija – tai skausminga padėtis ar raumenų spazmas, dažniausiai pėdos ar kojos, pasireiškiantis esant mažai levodopos koncentracijai kraujo plazmoje. Dažnai vargina rytais, prieš pirmą levodopos dozę. Galimi problemos sprendimo būdai: 1) išgerti pirmą levodopos dozę neišlipus iš lovos ir palaukti 15–30 min. prieš keliantis; 2) vartoti ilgo veikimo levodopą nakčiai; 3) pridėti dopamino agonistą. Nors pati „off“ distonija retai būna indikacija palidotomijai (blyškiojo kūno (globus pallidus) sumažinimas chirurginiu būdu), tačiau, kaip ir diskinezijų atveju, galimas pagerėjimas po kontralateralinės palidotomijos. Šios motorinės komplikacijos būdingesnės ilgiau sergantiems jaunesniems pacientams. Nustatyta, kad diskinezijos dažniau pasitaiko moterims, PL sergančioms ilgiau nei 5 metus, ilgai vartojančioms dideles levodopos dozes. Paskyrus gydymą kitais vaistais nuo parkinsonizmo 2012 m. Nr. 1 (56)

(ne levodopa), MF ir diskinezijos pasireiškia vėliau ir rečiau. Motorinių komplikacijų nenustatyta tiems levodopa gydytiems pacientams, kurių ligos stadija pagal Hoehn ir Yahr 1–1.5, o, esant 4–5 PL stadijai, >70 proc. nustatoma MF ir 60 proc. – diskinezijos. Esant ligos trukmei 10 m. ir daugiau, >60 proc. sergančiųjų pasireiškia MF ir >50 proc. diskinezijos. MF susijusios su ilgesne ligos eiga, gydymo trukme, didesnėmis levodopos dozėmis, didesniu neįgalumu pagal Schwab ir England skalę, didesne stadija pagal Hoehn ir Yahr, geru atsaku gydant levodopa, kai levodopos dozė >300 mg/d. Taip pat būdinga teigiama šeiminė anamnezė (pirmos ir antros eilės giminėms nustatytas parkinsonizmas). Pacientai, patiriantys diskinezijas, paprastai buvo ilgiau gydyti didelėmis levodopos dozėmis, jiems būdingi dažnesni kritimai, palyginti su pacientais, kuriems diskinezijų nėra. MF ir diskinezijos dažnesnės jaunesniems žmonėms. Nustatyta (Poewe et al.), kad, gydant mažomis levodopos dozėmis (<500 mg/d. su dekarboksilazės inhibitoriumi), po 6 m. gydymo MF pasireiškia 52 proc. pacientų ir diskinezijos – 54 proc. Skiriant maksimaliai toleruojamas dozes, po 6 m. gydymo MF pastebimos 80 proc., o diskinezijos – 88 proc. pacientų. Block perspektyviojo tyrimo metu lyginta trumpo ir ilgo veikimo levodopa/karbidopa (Block et al., 1997). Po 5 m. gydymo 16–20 proc. pacientų nustatytos fliuktuacijos arba diskinezijos. Kiti tyrimai, lyginę trumpo ir ilgo veikimo levodopos/benserazido poveikį (Dupont et al., 1996), nustatė, kad po 5 m. gydymo MF pasireišNervų ir psichikos ligos

13


NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i kė ~60 proc. pacientų, o diskinezijos – ~40 proc. pacientų. Didelės apimties 5 m. trukmės dvigubai aklo tyrimo metu nustatyta, kad pacientams, vartojantiems dopamino agonistą ropinirolį (vieną ar kartu su levodopa), diskinezijos pastebėtos rečiau, palyginti su pacientais, vartojusiais tik levodopos preparatus (20 vs 45 proc., p<0,0001; Rascol et al., 2000). Taip pat mažesnis motorinių komplikacijų skaičius nustatytas pacientams, sergantiems ankstyva PL ir gydomiems pramipeksoliu (vienu ar kartu su levodopa) 2 m. (28 vs 51 proc., p<0,0001; Shoulson, 2000) ir kabergolinu 5 m. trukmės tyrimuose (5 vs 32 proc., Musch et al., 2000).

NEUROLOGIJA

Gydymas

14

Levodopa (levodopa/karbidopa, levodopa/benserazidas) Motorinės komplikacijos susijusios su pulsuojančia dopamino receptorių stimuliacija. Taigi motorinės komplikacijos gali būti koreguojamos skyrus ilgalaikę levodopos infuziją ar ilgo veikimo levodopos preparatus. Dopamino agonistai (ropinirolis, pramipeksolis) Dopamino agonistai efektyvūs gydant ankstyvą PL. Vartojami kartu su levodopa, dopamino agonistai pailgina levodopos veikimo laiką ir mažina motorines fliuktuacijas. Keletas klinikinių tyrimų parodė, kad pradinė dopamino agonistų terapija gali sumažinti ar atitolinti motorines komp­likacijas. Amerikos neurologų asociacijos (AAN) duomenimis, sėkmingas levodopos ir dopamino agonistų derinys sumažina diskinezijų riziką. Pailginto veikimo ropinirolis padeda palaikyti nekintamą reabsorbciją ir sumažina svyravimus plazmoje, todėl padidėja vaisto efektyvumas, mažinama levodopos dozė ir sumažėja motorinių komplikacijų. KOMT inhibitoriai (entakaponas) ir MAO-B inhibitoriai (rasagilinas, selegilinas) Indikuotini, kai yra greitai praeinantis levodopos poveikis, nusidėvėjimo fenomenas. KOMT inhibitoriai vartojami kartu su kiekviena levodopos doze. Rasagilinas prilyginamas entakaponui, selegilino poveikis nestiprus.

Kitas medikamentinis gydymas Zonisamidas (ZNS) yra gerai toleruojamas vaistas nuo epilepsijos. Murata et al. atliko tyrimą su 9 PL sergančiais pacientais. Pacientai buvo gydomi ZNS 5–200 mg/d. kartu su vaistais nuo parkinsonizmo. 7 iš 9 tiriamųjų pagerėjo simptomatika, ypač „nusidėvėjimo“ fenomenas. Amantadinas (NMDA receptorių agonistas) taip pat trumpam atitolina „nusidėvėjimo“ fenomeną ir gali būti vartojamas diskinezijai sumažinti. Chirurginis gydymas (gilioji smegenų stimuliacija) Gilioji pogumburinio branduolio (Luys) stimuliacija gali pagerinti motorinę funkciją, sumažinti „off“ periodus, diskineziją ir medikamentų vartojimą.

Išvados • Kadangi ilgalaikis gydymas levodopos preparatais komplikacijų dažniau sukelia jauniems pacientams, jiems pirmiausia reikėtų skirti kitų vaistų. • Jei dėl ilgalaikio gydymo levodopos preparatais atsiranda motorinių fliuktuacijų ar diskinezijų, pasirinktinai skiriami šių grupių vaistai: levodopos preparatai kartu su KOMT inhibitoriais arba be jų, dopamino agonistai, NMDA receptorių antagonistai, anticholinerginiai vaistai arba MAO-B inhibitoriai; įprasti levodopos preparatai keičiami modifikuoto atpalaidavimo levodopos preparatais; koreguojama dieta – mažinamas baltymų kiekis. • Nustatyta, kad dopamino agonistai yra ypač efektyvūs esant ankstyvai PL, todėl tikslinga pradėti simptominį gydymą dopamino agonistu ir papildomai skirti levodopos, kai klinikiniai požymiai negali būti tinkamai kontroliuojami taikant monoterapiją dopamino agonistu. • Keletas klinikinių tyrimų parodė, kad pradinė dopamino agonistų terapija gali sumažinti ar atitolinti motorines komplikacijas. • Pailginto veikimo dopamino agonistai padeda palaikyti nuolatinį veikliosios medžiagos išsi­ skyrimą ir sumažina svyravimus plazmoje, dėl ko didėja vaisto efektyvumas, mažinama levodopos dozė ir sumažėja motorinių komplikacijų.

Literatūra: 1. Tarsy D., MD. Motor fluctuations and dyskinesia in Parkinson disease. – www.uptodate.com 2. Schrag A., Quinn N. Dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson‘s disease // Brain. – 2000, 123, p. 2297–2305. 3. Nutt John G. Motor fluctuations and dyskinesia in Parkinson‘s disease // Parkinsonism and Related Disorders 8. – 2001, p. 101–108. 4. Seiji Kikuchi Motor fluctuations in Parkinson‘s disease // J Neurol. – 2007, 254 [Suppl. 5], p. 32–42. 5. Pahwa R., MD; Stacy M.A., MD; Factor S.A., DO; Lyons K.E., PhD; Stocci

Nervų ir psichikos ligos

F., MD, PhD; Hersh B.P., MD; Elmer L.W., MD, PhD; Truong D.D., MD; and Earl N.L., MD. Ropinirole 24-hour prolonged release // Neurology. – 2007, 68, p. 1108–1115. 6. Budrys V., Jatužis D., Vaičienė N. Magistris. Ekstrapiramidiniai ir judesių sutrikimai (sudarytojas V. Budrys) // Klinikinė neurologija. – Vilnius, Vaistų žinios, 2009, p. 565–583. 7. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. sausio 27 d. įsa­ kymas Nr. V-79 „Dėl Parkinsono ligos ir antrinio parkinsonizmo ambula­to­ rinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo“.

2012 m. Nr. 1 (56)


NEUROLOGIJA

2012 m. Nr. 1 (56)

Nerv킬 ir psichikos ligos

15


NEUROLOGIJA

Gyd. rez. Jevgenija Guk

NEUROLOGIJA

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir Neurochirurgijos klinika, VUL SK Neurologijos centras

16

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i

Praeinanti epilepsinė amnezija Išnagrinėjus per pastarąjį šimtmetį skelbtus klinikinius atvejus, iškelta hipotezė, kad epilepsijos priepuoliai gali pasireikšti amnezijos epizodais, ir pasiūlyta vadinti juos praeinančia epilepsine amnezija (PEA). Pastebėta, kad šiai formai yra būdingas atminties pablogėjimas tarp priepuolių: pagreitėjęs užmiršimas ir uždelsto prisiminimo sutrikimas. PEA turi nemažą klinikinę reikšmę, nes amnezijos epizodai paprastai pasiduoda gydant vaistais nuo epilepsijos (VNE), dėl to turėtų būti laiku pastebėti ir pradėti gydyti.

PEA – temporalinės skilties epilepsijos sindromas, pasireiškiantis trumpais ir laikinais atminties sutrikimo epizodais, dažniausiai pasireiškiančiais po miego vidutinio ir vyresnio amžiaus asmenims. Duomenų apie epilepsijos priepuolius, pasireiškiančius trumpalaikiu atminties sutrikimu, atsirado jau 19 amžiaus pabaigoje. Žymus anglų neurologas John Hughlings Jackson 1899 metais aprašė savo pacientą – terapeutą dr. Z., sirgusį epilepsija. Konsultuodamas pneumonija sergantį vaiką, pacientas pajuto jo priepuoliams būdingą aurą, po kurios nebuvo įprasto priepuolio. Jis apžiūrėjo ligonį ir paskyrė tinkamą gydymą, tačiau vėliau šio atvejo neprisiminė. Vienintelis konsultacijos įrodymas – išlikę išrašai, bylojantys, kad konsultacija buvo atlikta tinkamai ir paskirtas reikiamas gydymas. Labiausiai tikėtinas šio epizodo paaiškinimas buvo tas, kad epilepsijos priepuolis sutrikdė daktaro Z. anterogradinę atmintį, nepaveikęs kitų pažintinių funkcijų. Vėliau buvo aprašyti dar keli panašūs pavieniai atvejai ir atvejų grupės. 1990 metais išnagrinėjus visus iki tol paskelbtus panašius klinikinius atvejus, buvo pasiūlytas „praeinančios epilepsinės amnezijos“ terminas (angl. transient epileptic amnesia), o 1998 metais Zeman ir bendraautoriai pasiūlė diagnostikos kriterijus. Praeinančios epilepsinės amnezijos diagnostiniai kriterijai [1, 2]: 1. anamnezėje besikartojantys, patvirtinti (pastebėti liudininkų) praeinančios epilepsinės amnezijos epizodai; 2. kitų pažintinių funkcijų sutrikimo nebuvimas epizodo metu; 3. patvirtinta epilepsijos diagnozė, pagrįsta vienu ar daugiau iš žemiau nurodytų: – epilepsiforminiai pakitimai elektroencefalogramoje (EEG), – epizodo metu esantys kiti klinikiniai epilepsijos požymiai (čepsėjimas, regos haliucinacijos), Nervų ir psichikos ligos

– geras atsakas į gydymą vaistais nuo epilepsijos. PEA paprastai pasireiškia vidutinio amžiaus asmenims (amžiaus vidurkis – 57 metai), 2/3 jų – vyrai. Vidutinė priepuolio trukmė – 30–60 minučių, kartais epizodas užtrunka iki kelių valandų. Apie 70 proc. atvejų amnezijos epizodas išsivysto iškart po miego, sutrikdo gebėjimą įsiminti naujus dalykus (anterogradinė amnezija) ir prisiminti jau buvusius įvykius (retrogradinė amnezija). Paprastai tai pasireiškia nuolatinių tų pačių klausimų, tokių kaip „kur aš esu“, „ką mes čia darome“, kartojimu. Anterogradinė amnezija daliai pacientų būna dalinė, ir jie vėliau atsimena epizodą, kurio metu negalėjo nieko prisiminti. Amnezija gali būti vienintelis požymis, tačiau dviem trečdaliams ligonių kartu būna uoslės haliucinacijų, automatizmų (dažniausiai oralinių, tokių kaip kramtymas, čepsėjimas), trumpų sutrikusios sąmonės ir sustingimo epizodų. Iki 80 proc. PEA sergančių pacientų pasireiškia ir kiti atminties sutrikimai, pastebimi tarp priepuolių ir išliekantys, nepaisant gydymo VNE. Vienas iš tokių ilgalaikių atminties sutrikimų yra pagreitėjęs neseniai įgytų prisiminimų blukimas, praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams po įvykio, kitas – laipsniškas pagrindinių gyvenimo įvykių (vestuvės, atostogos) užmiršimas, kai pasidaro sunkiau atpažinti gerai žinomus maršrutus ir vietoves. PEA etiologija nėra iki galo aiški, ją gali sukelti kraujagysliniai galvos smegenų sutrikimai, neurodegeneracinės ligos, autoimuninės kilmės limbinis encefalitas. Amnezija priepuolio metu, dažnos uoslės haliucinacijos, oraliniai automatizmai ir epilepsiforminio aktyvumo užregistravimas atliekant EEG rodo, kad priepuoliai kyla medialinėje temporalinėje skiltyje [2]. Tais atvejais, kai neurovizualinių tyrimų metu randama pažeidimų, jie visada aptinkami temporalinės skilties hipokampo srityje. Aprašytas klinikinis atvejis, kai priepuolio metu 2012 m. Nr. 1 (56)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i

NEUROLOGIJA

1 lentelė. Praeinančios epilepsinės amnezijos diferencinė diagnostika Amžius

PEA [1] ≥50 metų

PGA [1, 6] ≥50 metų

Psichogeninė amnezija [1] Bet kurio amžiaus

Trukmė

Paprastai <1 valandos

Paprastai 4–6 valandas

Gali tęstis dienas ar mėnesius

Atmintis priepuolio metu

Anterogradinė ir retrogradinė amnezija – paprastai vėliau prisimena buvusį priepuolį Uoslės haliucinacijos, automatizmai, trumpi sąmonės praradimai

Ryški anterogradinė amnezija, įvairaus ryškumo retrogradinė amnezija

Įvairūs atminties sutrikimai, dažniausiai retrogradinė amnezija; išlikusi anterogradinė atmintis

Galvos skausmai, pykinimas

Provokuojantys veiksniai

Prabudimas

Fizinis (pvz., panirimas į šaltą vandenį) ir psichologinis stresas

Pasikartojimas

1 k./mėn.

6–10 proc. per metus

Gretutinės ligos

Nėra nustatytų rizikos veiksnių

Migrena anamnezėje

Atminties sutrikimai tarp priepuolių

Lengvas sutrikimas atliekant standartinius testus, pagreitėjęs užmiršimas, uždelstas prisiminimo sutrikimas

Neryškūs subklinikiniai sutrikimai gali išlikti kelias dienas ar mėnesius, bet nuolatinio deficito nebūna

Kartu gali pasireikšti įvairūs simptomai ir požymiai, nuotaikos sutrikimai Stresinės gyvenimo situacijos, nesunkios galvos traumos, nuotaikos sutrikimai Nebūdingas, tačiau gali kartotis kartojantis psichogeniniam stresui Psichinės ligos, organinė praeinanti amnezija, piktnaudžiavimas medikamentais Įvairiai

Kiti simptomai

Delyras [7] Bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau vyresnio amžiaus asmenims Išsivysto per kelias valandas ar dienas, gali trukti mėnesius Sutrinka atmintis, dėmesys, orientacija laiko ir erdvės atžvilgiu, planavimo įgūdžiai, būdinga fliuktuojanti eiga Dažnai lydi regos ir klausos haliucinacijos

Alkoholis, apsinuodijimas vaistais, hipertoninių krizių metu, sergant sunkiomis somatinėmis ligomis Priklauso nuo somatinės būklės ir provokuojančių veiksnių pašalinimo Sunkios somatinės ligos, būklės po sunkių chirurginių operacijų, demencija Po delyro epizodo gali būti įvairaus laipsnio amnezija, paprastai prisimena savo haliucinacijas, tačiau negali papasakoti, kas iš tikrųjų vyko tuo metu

PEA – praeinanti epilepsinė amnezija, PGA – praeinanti globalinė amnezija

funkcinės magnetinio rezonanso tomografijos vaizduose (fMRT) rastas didelio intensyvumo sig­ nalas kairiojo hipokampo srityje ir pozitrono emisijos tomografijos (PET) metu ten pat rastas padidėjęs metabolizmas, kuris išnyko po sėkmingo gydymo VNE [3]. Daliai ligonių nustatoma hipokampo atrofija. EEG stebėsenos metu nustatyta, kad atminties sutrikimas gali būti tiek priepuolio metu, tiek ir jam pasibaigus. Atminties sutrikimo epizodai gali pasireikšti ir kitų būklių metu: po galvos traumos, migrenos priepuolių metu, vartojant alkoholį, benzodiazepinus ir kitus nervų sistemą veikiančius preparatus, taip pat reikia atskirti nuo praeinančios globalinės ir psichogeninės amnezijos. Kriterijai, padedantys atskirti PEA nuo praeinančios globalinės ir psichogeninės amnezijos, pateikiami 1 lentelėje. Atminties sutrikimai tarp priepuolių pasireiškia didžiajai daliai pacientų, patiriančių epilepsinės amnezijos priepuolius, ir pasireiškia pagreitėjusiu užmiršimu ir uždelsto prisiminimo sutrikimu. 2012 m. Nr. 1 (56)

Pagreitėjęs užmiršimas (angl. accelerated long–term forgetting) Pagreitėjęs užmiršimas pasireiškia naujai įgytų žinių išblėsimu per kelias dienas ar savaites po įvykio. Pastebimas iki 50 proc. PEA ligonių ir neretai išlieka po sėkmingo amnezijos epizodų gydymo VNE. Šis atminties sutrikimas tarp priepuolių būdingas ir kitoms temporalinės skilties epilepsijos formoms. Pagreitėjęs užmiršimas gali būti susijęs su sutrikusiu prisiminimų užtvirtinimu (konsolidacija) tolesnėse atminties formavimosi stadijose. Kaip žinoma, kaktinės skiltys yra atsakingos už informacijos priėmimą, o medialinė temporalinė skiltis – už naujai įgytos informacijos saugojimą. Senesnė informacija yra saugoma kitose žievės srityse. Nustatyta, kad atmintis yra lengvai pažeidžiama konsolidacijos fazėje. Squire ir Alvarez iškėlė hipotezę, kad egzistuoja 2 ilgalaikės atminties konsolidacijos procesai, pasižymintys greitu ir lėtu įsiminimu. Greitos konsolidacijos procesai priklauso nuo medialinės temporalinės Nervų ir psichikos ligos

17


NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i skilties, taip pat ir hipokampo, struktūrų, o lėtesnė neokortikalinė konsolidacija yra sinchroninių ir pasikartojančių iškrovų tarp hipokampo ir neokortikalinių sričių pasekmė [4]. Taigi atminties faktų perėjimą iš trumpalaikės atminties į ilgalaikę gali sutrikdyti hipokampo struktūrų pažeidimas, taip pat ir subklinikinio epilepsinio aktyvumo buvimas, ypač miego metu.

Uždelsto prisiminimo sutrikimas (angl. remote memory impairment) Uždelsto prisiminimo sutrikimas pasireiškia praeities biografinių detalių praradimu. Labiau sutrinka artimesnės praeities įvykių prisiminimas, palyginti su tolimesnės [3]. Daugiausia pažeidžiami paskutiniųjų trijų gyvenimo dešimt­mečių prisiminimai, o vaikystės ir jaunystės prisiminimai

išlieka ilgesniam laikui. Addis ir bendraautoriai, naudodami funkcinį MRT, nustatė, kad temporalinės skilties epilepsija sergantiems pacientams sumažėja hipokampo, prefrontalinės žievės, smilkininių polių ir lateralinės parietalinės žievės aktyvumas, kartu sutrinkant ryšiams tarp kairiojo hipokampo ir kitų sričių, atsakingų už autobiografinę atmintį (medialinė prefrontalinė žievė). Neaišku, ar tokie funkciniai pokyčiai yra pasikartojančio epilepsiforminio aktyvumo rezultatas, ar struktūrinių pokyčių pasekmė [5]. Taigi uždelsto prisiminimo sutrikimas gali būti klinikinio ar subklinikinio epilepsinio aktyvumo, plintančio iš medialinės temporalinės skilties per neokortikalines „autobiografinės atminties” sritis, pasek­ mė. Toks aktyvumas sutrikdo sinapsines jungtis neokortikaliniame tinkle, kuris veikia kaip tolimų autobiografinių prisiminimų sau­gykla.

NEUROLOGIJA

Literatūra:

Parengė Eglė SakalauskaitėJuodeikienė

18

1. Zeman A.J., Butler C.R. Transient epileptic amnesia // Current Opinion in Neurology. – 2010, 23, p. 610–616. 2. Zeman A.J., Boniface S.J., Hodge J.R. Transient epileptic amnesia, a description of the clinical and neuropsychological features in 10 cases and a review of the literature // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1998, 64, p. 435–443. 3. Butler C.R., Zeman A. A case of transient epileptic amnesia with radiological localization // Nat Clin Pract Neurol. – 2008, 4, p. 516–521. 4. Squire L.R., Bayley P.J. The neuroscience of remote memory // Curr Opin

Neurobiol. – 2007, 17, p. 185–196. 5. Addis D.R., Moscovitch M., McAndrews M.P. Consequences of hippocampal damage across the memory network in left temporal lobe epilepsy // Brain. – 2007, 130, p. 2327–2342. 6. Hodges J.R., Warlow C.P. Syndromes of transient amnesia, towards a classification. A study of 153 cases // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. – 1990, 53, p. 834–843. 7. Morillo L.E. Temporal Lobe Epilepsy in the Elderly // Epilepsy Research and Treatment. – Volume 2012, Article ID 641323, 5 pages.

U žs i eni o l i t e r a t ū r os a p ž va lg a

Kraujagysliniai rizikos veiksniai skatina nedidelio laipsnio kognityvinio sutrikimo progresavimą į Alzheimerio ligą Demencijos, susijusios su Alzheimerio liga ir cerebrovaskulinėmis ligomis – vienos didžiausių sveikatos apsaugos problemų senstančioje populiacijoje. Sergant lengvu kognityviniu sutrikimu (LKS), Alzheimerio ligos (AL) rizika yra 10 kartų didesnė, lyginant su sveika populiacija. Todėl, siekiant išvengti arba atitolinti tolesnį kognityvinių funkcijų blogėjimą, svarbi ankstyva LKS diagnostika ir gydymas. Kraujagysliniai rizikos veiksniai (hipertenzija, cukrinis diabetas ir kt.) didina susirgimo LKS riziką bei yra susiję su AL atsiradimu ir progresavimu. Kinijoje atliktas tyrimas, į kurį iš 26 481 asmens, vyresnio nei 55 m., buvo atrinkti 837, sergantys LKS. LKS grupės pacientai stebėti 5 metus. Stebėjimo pabaigoje 298 asmenims išsivystė AL, o 352 pacientų kognityvinė būklė nepablogėjo. Pastebėta, kad kraujagysliniai ri-

Nervų ir psichikos ligos

zikos veiksniai (hipertenzija, cukrinis diabetas, cerebrovaskulinė liga ir hipercholesterolemija) padidino lengvo kognityvinio sutrikimo konversijos į AL riziką. Tų LKS grupės pacientų, kurių visi kraujagyslinės rizikos veiksniai buvo koreguoti, demencijos išsivystymo rizika buvo mažesnė nei pacientų, kuriems buvo gydyti tik keli rizikos veiksniai. Hipertenzijos, cukrinio diabeto ir hipercholesterolemijos gydymas buvo susijęs su sumažėjusia kognityvinio sutrikimo progresavimo į Alzheimerio ligą rizika. Studija pabrėžia, kad aktyvi kraujagyslinių rizikos veiksnių korekcija gali sumažinti lengvo kognityvinio sutrikimo progresavimą į Alzheimerio ligos demenciją. Parengta pagal: Li J., Wang Y.J., Zhang M., Xu Z.Q., Gao C.Y., Fang C.Q., Yan J.C., Zhou H.D.Vascular risk factors promote conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer disease // Neurology. – 2011, 76, p. 1485–1491.

2012 m. Nr. 1 (56)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i

Lėtinis kasdienis galvos skausmas

NEUROLOGIJA

Eglė Tarasevičiūtė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centras

Lėtinis kasdienis galvos skausmas (LKGS) – terminas, apimantis keletą skirtingų specifinių galvos skausmo diagnozių. Žodis „lėtinis“, atsižvelgiant į specifinį galvos skausmo tipą, apibūdina arba galvos skausmų dažnį, arba ligos trukmę.

LKGS klasifikacija pagrįsta 1996 m. Silbersteino ir Liptono pasiūlytais kriterijais. Šiuo metu Tarptautinės galvos skausmų organizacijos klasifikacija (angl. International Classification of Headache Disorders 2nd edition, ICHD-2) neapibrėžia LKGS kaip atskiros ligos. LKGS terminas apima 5 dažniausius galvos skausmų potipius, tai: • Lėtinė migrena • Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas • Ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas • Hemicrania continua • Naujas kasdienis, nuolatinis galvos skausmas Šie galvos skausmai apibūdinami kaip užsitęsę, trunkantys ilgiau nei 4 val., ≥15 dienų per mėnesį ilgiau nei 3 mėnesius, kai nėra organinės patologijos. Išskiriami papildomi galvos skausmų potipiai, kai skausmo trukmė trumpesnė nei 4 val., tačiau pati būklė tęsiasi be remisijų bent metus. Tai: • Lėtinis klasterinis galvos skausmas • Lėtinė paroksizminė hemikranija • Hipninis galvos skausmas • Trumpai trunkantys vienos pusės neuralgiforminiai galvos skausmo priepuoliai su junginės reakcija ir ašarojimu (SUNCT) • Pirminis veriantis galvos skausmas Lėtinė migrena Dažniausiai pasireiškia tiems, kuriems jau anksčiau yra buvę epizodinių migreninių galvos skausmų. Vykstant procesui, vadinamam migrenine transformacija, daliai pacientų epizodinė migrena virsta lėtine migrena (ji trunka ≥15 dienų per mėnesį). Daugumai pacientų, sergančių lėtine migrena, galvos skausmai pasireiškia kasdien, jie būna nedidelio ir vidutinio intensyvumo. Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas Abiejų pusių, nepulsuojantis, „blankus“ galvos skausmas, laipsniškos pradžios, nedidelio ir vidutinio intensyvumo, su ar be perikranialinių raumenų įtempimo. Diagnozuojamas, kai pasireiškia 15 ar daugiau dienų per mėnesį. Ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas Anksčiau vadintas analgetikų sukeltu galvos skausmu. Tai pirminis galvos skausmas, išsivystan­ tis ar smarkiai sustiprėjantis piktnaudžiaujant ar 2012 m. Nr. 1 (56)

netinkamai vartojant vaistus. Praktikoje dažnai prasideda epizodiniu galvos skausmu, dažniausiai migreninio pobūdžio ar įtampos tipo, kurie dažnai būna gydomi dideliais kiekiais vaistais nuo skausmo. Hemicrania continua Griežtai vienos pusės ilgai besitęsiantis galvos skausmas su vidutinio ir didelio intensyvumo skausmo paūmėjimais, lydimas autonominių ir kartais migrenos simptomų. Gerai veikia indometacinas. Naujas kasdienis nuolatinis galvos skausmas Šiuo sindromu apibūdinamas galvos skausmas, kuris prasideda gana staigiai ir yra kasdienis, ne­silp­ nėja nuo pat atsiradimo pradžios ar per tris dienas nuo pasireiškimo pradžios, dažniausiai serga žmonės, anksčiau nepatyrę galvos skausmų. Būdingas didelis klinikinių simptomų kintamumas. Skausmas dažnai apima abi puses, būna spaudžiantis ar veržiantis, nedidelio ar vidutinio intensyvumo. Tačiau dažni migrenos simptomai (vienos pusės ir pulsuojantis galvos skausmas su fotofobija). Lėtinis klasterinis galvos skausmas Tai vienas iš trigeminalinės autonominės cefalgijos skausmų, apibūdinamas kaip vienos pusės skausmas, pasireiškiantis kartu su ipsilateraliniais autonominiais simptomais. Klasterinis galvos skausmas pasireiškia stipriais vienos pusės akiduobės ar smilkinio srities skausmo priepuoliais. Autonominiai simptomai pasireiškia toje pačioje pusėje, kaip ir skausmas, būdinga voko ptozė, miozė, ašarojimas, junginės reakcija, rinorėja ir nosies užgulimas. Priepuoliai dažniausiai trunka 15–180 minučių. Epizodinės formos metu priepuoliai kartojasi kasdien, paprastai nuo 1 iki 8 kartų per dieną kelias savaites, po to eina remisijos periodas. Lėtinės formos metu nebūna ilgalaikių remisijų. Lėtinė paroksizminė hemikranija Kaip ir klasterinis galvos skausmas, paroksizminė hemikranija yra viena iš trigeminalinių autonominių cefalgijų. Pacientai skundžiasi vienos pusės trumpais stipriais skausmo priepuoliais, susijusiais su autonominiais simptomais. Vidutiniškai galvos skausmo priepuolis trunka nuo 2 iki 30 minučių. Priepuoliai pasikartoja kelis ar keliolika kartų per dieną. Vidutinis priepuolių dažnis – 11–14 per dieną. Apie 80 proc. pacientų serga lėtine paroksizminės Nervų ir psichikos ligos

19


NEUROLOGIJA

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i

1 lentelė. Lėtinės migrenos kriterijai pagal Tarptautinę galvos skausmo asociaciją Galvos skausmas (įtampos tipo ir/arba migrena) ≥15 dienų per mėnesį bent 3 mėnesius Pasireiškia pacientui, kuriam anksčiau yra buvę bent 5 priepuoliai, atitinkantys migrenos be auros kriterijus Trunka ≥8 dienas per mėnesį bent 3 mėnesius, galvos skausmas atitinka C1 ir/ar C2 punktus C1. Bent 2 iš žemiau išvardytų: Vienos pusės Pulsuojančio pobūdžio Vidutinis ar didelis skausmo intensyvumas Pablogėjimas, sukeltas fizinio aktyvumo, arba rutininio fizinio aktyvumo sumažėjimas Ir bent vienas iš žemiau išvardytų: Pykinimas ir/ar vėmimas Fotofobija ir/ar fonofobija C2. Palengvėjimas gydant triptanais prieš numatomą C1 punkto išsivystymą D. Nesusijęs su kita liga ar ilgalaikiu vaistų vartojimu

2 lentelė. Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas (ICHD-2 kriterijai)

NEUROLOGIJA

Galvos skausmas ≥15 dienų per mėnesį daugiau nei tris mėnesius (≥180 dienų per metus) ir atitinkantis kriterijus nuo B iki D Galvos skausmas trunka valandas ar būna nepertraukiamas Turi bent 2 kriterijus: Abiejų pusių Spaudžiančio/veržiančio pobūdžio Nedidelio ar vidutinio intensyvumo Rutininė fizinė veikla nesukelia pablogėjimo (ėjimas ar lipimas laiptais) Abu kriterijai: Fotofobija arba fonofobija arba nedidelis pykinimas Niekada nebūna vidutinio sunkumo ar sunkaus pykinimo ar vėmimo E. Nesusijęs su kita liga

3 lentelė. Ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo kriterijai pagal Tarptautinę galvos skausmo asociaciją Galvos skausmas ≥15 dienų per mėnesį Vaistai, skirti ūminiams simptomams gydyti, vartojami ilgiau nei 3 mėnesiai Ergotaminas, triptanai, opioidai arba analgetinių vaistų deriniai vartojami reguliariai ≥10 dienų per mėnesį bent tris mėnesius Paprasti analgetikai arba ergotamino, triptanų, opioidų deriniai vartojami reguliariai ≥15 dienų per mėnesį ilgiau nei tris mėnesius, nepiktnaudžiaujant kurios vienos klasės vaistu C. Galvos skausmas atsirado arba labai pablogėjo ilgai vartojant vaistus

20

hemikranijos forma, kai per metus nebūna remisijos arba remisija tęsiasi trumpiau nei vieną mėnesį. Hipninis galvos skausmas Kitaip žinomas kaip „žadintuvo galvos skausmas“, dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 50 metų pacientams. Jam būdingi buko skausmo epizodai, galvos skausmas dažnai abiejų pusių, pažadinantis iš miego. SUNCT sindromas Trumpai trunkantys vienos pusės neuralgiforminiai galvos skausmo priepuoliai su junginės reakcija Nervų ir psichikos ligos

ir ašarojimu – tai vienas iš trigeminalinės autonominės cefalgijos sindromų. Būdingi labai dažni (iki 200 priepuolių per dieną), trumpi (5–120 sekundės), stip­ rūs vienos pusės skausmo priepuoliai, lydimi tos pačios pusės junginės reakcijos ir ašarojimo. Neuralginis skausmas lokalizuojasi aplink akį ir už jos. Pirminis veriantis skausmas Tai trumpalaikis aštrus duriantis skausmas, pasireiškiantis nedidelėje, lokalizuotoje galvos odos vietoje, dažniausiai pagal pirmosios trišakio nervo šakos eigą. Veriantis skausmas trunka 1–10 sekundžių ir pasireiškia nereguliariais intervalais nuo vieno iki daugybės kartų per dieną.

Epidemiologija LKGS paplitimas tarp suaugusių žmonių pasaulyje yra 4 proc. Moterys serga 3–4 kartus dažniau nei vyrai. Dauguma pacientų kenčia nuo lėtinio įtampos tipo galvos skausmo, lėtinės migrenos ar ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo. LKGS ne tik sukelia skausmą, bet ir reikšmingai blogina gyvenimo kokybę, o valstybė patiria milžiniškas ekonomines išlaidas.

Diagnozė Pirminio LKGS diagnozė įtariama iš tikslingai surinktos anamnezės. Atmetamos visos kitos priežastys, galinčios sukelti antrinį galvos skausmą. LKGS diagnozuojamas esant dažniems galvos skausmams, kurie atitinka diagnostinius kriterijus, pateiktus atskirose lentelėse. Reikia atkreipti dėmesį į miego ir smilkinines arterijas, kaklo srities paravertebralinius raumenis, kaklo judesių amplitudę, veninių sinusų ir akių dugno būklę. Pacientams, sergantiems LKGS, paprastai nenustatoma jokių pakitimų fizinio ir neurologinio ištyrimo metu. Tačiau kai kurie galvos skausmų tipai yra susiję su klinikiniais simptomais: • Įtampos tipo galvos skausmo metu būna perikranialinių raumenų įtempimas • Lėtinė migrena gali pasireikšti kaip hiperalgezija ar alodinija, susijusi su pirminių nociceptorių ir centrinių trigeminovaskulinių neuronų sensitizacija • Trigeminalinės autonominės cefalgijos sindromų metu būna padidėjęs autonominės nervų sistemos aktyvumas Kiti pakitimai, rasti klinikinio ištyrimo metu, turėtų būti vertinami kaip galimo antrinio galvos skausmo priežastys. Surinkus anamnezę ir atlikus klinikinį ištyrimą, reikėtų nuspręsti dėl tolimesnių diagnostinių tyrimų reikalingumo, turi būti atliekami kraujo tyrimai, neurovaskulovizualiniai tyrimai (galvos smegenų, jų arterijų ir/ar veninių sinusų), kaklinės stuburo dalies vizualinis tyrimas, juosmeninė punkcija ir kiti. 2012 m. Nr. 1 (56)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i Raudonos vėliavėlės Tai nerimą keliantys simptomai, randami išsiaiškinus anamnezę ar klinikinio ištyrimo metu, didinantys antrinio galvos skausmo diagnozės tikimybę ir reikalaujantys išsamesnio ištyrimo: • Galvos skausmo pradžia vyresniame amžiuje (>50 m.) • Staigi galvos skausmo pradžia („perkūno trenksmas“) • Naujas galvos skausmas • Reikšmingas prieš tai buvusio galvos skausmo pasikeitimas • Sisteminės ligos simptomai (karščiavimas, drebulys, svorio kritimas) • Neurologiniai simptomai, neatitinkantys tipinių auros simptomų • Žinoma sisteminė liga, greičiausiai rodanti antrinį galvos skausmą (vėžys, ŽIV) • Galvos skausmai susiję su judesiais, kurie didina ar mažina intrakranijinį spaudimą (orto­ statinis galvos skausmas, Valsalvės sukeltas galvos skausmas) Diferencinė diagnostika Metaboliniai sutrikimai, infekcijos, tumorai, intrakranijinė hipotenzija, intrakranijinė hipertenzija, cerebrinių veninių sinusų trombozė, vaskulitas, cervikogeniniai galvos skausmai, potrauminiai galvos skausmai ir kiti.

Gydymas Lėtinės migrenos ir ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo gydymas turėtų būti orientuotas į profilaktiką. Pirmuoju atveju turėtų būti siekiama išvengti trigerių, antruoju – riboti vaistų nuo skausmo vartojimą. Tikslinga farmakoterapija, elgesio ir fizinė terapija. Lėtinio įtampos tipo galvos skausmo profilaktika orientuota į kasdienį profilaktinių medikamentų vartojimą (tricikliai antidepresantai), elgesio ir fizinę terapiją. Ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo gydymas susideda iš paciento mokymo, netinkamų vaistų vartojimo nutraukimo, galvos skausmo gydymo režimo sukūrimo ir atkryčių prevencijos. Hemicrania continua ir lėtinė paroksizminė hemikranija gydoma indometacinu. Naujas kasdienis galvos skausmas dažniausiai būna atsparus gydymui. Lėtinio klasterinio galvos skausmo prevencijai vartojamas verapamilis, antros eilės vaistai – gliukokortikoidai, litis, topiramatas. Hipniniam galvos skausmui gydyti siūlomas kofeinas einant miegoti, indometacinas ir litis, ta-

NEUROLOGIJA

4 lentelė. Hemicrania continua (ICHD-2 kriterijai) Galvos skausmas ilgiau nei 3 mėnesiai, atitinkantis B–D kriterijus Visi požymiai: Vienos pusės skausmas Kasdienis ir ilgai besitęsiantis, nebūna periodų be skausmo Vidutinio intensyvumo, bet su stipriais skausmo paūmėjimais Bent vienas iš autonominių požymių, atsirandančių paūmėjimo metu, toje pačioje skausmo pusėje: Junginės reakcija ir/ar ašarojimas Nosies užgulimas ir/ar rinorėja Ptozė ir/ar miozė Puikus atsakas į indometaciną Nesusijęs su kita liga

5 lentelė. Naujas kasdienis – persistentinis galvos skausmas (ICHD-2 kriterijai) Galvos skausmas ilgiau nei 3 mėnesiai, atitinkantis kriterijus nuo B iki D Kasdienis ir nesilpnėjantis nuo atsiradimo pradžios (dažniausiai per 3 dienas nuo skausmo pradžios) Bent 2 kriterijai: Abiejų pusių Spaudžiančio/veržiančio (nepulsuojančio) pobūdžio Nestiprus ar vidutinio intensyvumo Rutininė fizinė veikla nesukelia pablogėjimo Abu kriterijai: Fotofobija arba fonofobija, arba nestiprus pykinimas Niekada nebūna vidutinio sunkumo ar sunkaus pykinimo ar vėmimo E. Nesusijęs su kita liga

čiau jų veikimo efektyvumas neįrodytas. SUNCT sindromas ypač atsparus gydymui. Profilaktikai skiriami antikonvulsantai (lamotriginas, topiramatas, gabapentinas, karbamazepinas, valproinė rūgštis), litis ir gliukokortikoidai. Pirminiam veriančiam skausmui gydyti efektyvūs melatoninas ar indometacinas.

Išvados Lėtinis kasdienis galvos skausmas (LKGS) nėra specifinis galvos skausmo tipas. Tai sindromas, apimantis kitus pirminius galvos skausmus. Terminas „lėtinis“ reiškia arba galvos skausmų dažnį, arba ligos trukmę, tai priklauso nuo konkretaus galvos skausmo tipo. Esant ilgos trukmės galvos skausmo potipiams (≥4 val.), „lėtinis” reiškia, kad galvos skausmas pasireiškia ≥15 dienų per mėnesį ilgiau nei tris mėnesius, kai nėra organinės patologijos. Esant trumpos trukmės potipiams (<4 val.), „lėtinis” žymi ilgą pačios būklės trukmę be remisijų. LKGS paplitimas pasaulyje yra apie 4 proc. Didžioji dalis pacientų serga lėtiniu įtampos tipo galvos skausmu arba lėtine migrena.

Literatūra: 1. Garza I., Schwedt T. J. Diagnosis and Management of chronic daily headache // Semin Neurol. – 2010, 30 (2), p. 154–166. 2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society // The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition.

2012 m. Nr. 1 (56)

Cephalgia. – 2004, 24 Suppl. 1, p. 9. 3. Olesen J., Bouseer M.G., Diener H.C. et al. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine // Cephalgia. – 2006, 26, p. 742.

Nervų ir psichikos ligos

21


NEUROLOGIJA

f ARM AKOTERAPIJA

Ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas Gyd. rez. Bernadeta Viesulaitė Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, VUL SK Neurologijos centras

Ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas (angl. medication overuse headache, toliau – VSGS) yra trečia pagal dažnumą galvos skausmo priežastis po įtampos galvos skausmų ir migrenos. Šio galvos skausmo paplitimas populiacijoje yra ~1–2 proc., moterims pasireiškia ~3,5 karto dažniau nei vyrams. VSGS yra priskiriamas prie lėtinių kasdienių galvos skausmų (angl. chronic daily headache), kuriems taip pat priklauso lėtinė migrena, lėtinis įtampos galvos skausmas, hemicrania continua ir naujai atsiradęs išliekantis kasdienis galvos skausmas. VSGS – aktuali problema klinikinėje praktikoje. Labai svarbu šį galvos skausmą atpažinti ir gebėti tinkamai gydyti.

NEUROLOGIJA

Ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo samprata Ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas – tai antrinis lėtinis kasdienis galvos skausmas, kurį gali sukelti visi ūminiam simptominiam galvos skausmui gydyti vartojami vaistai. Ilgalaikis vartojimas apibūdinamas dienų skaičiumi per mėnesį. Apie VSGS reikėtų galvoti, jeigu, esant lėtiniam kasdieniam galvos skausmui, analgetikų vartojama daugiau kaip 2–3 dienas per savaitę. Diagnostikos kriterijai pateikiami 1 lentelėje. VSGS išsivysto asmenims, kuriems pasireiškia epizodiniai galvos skausmai, kurie ilgai ir per daug vartoja skausmą malšinančių preparatų. Dažniausiai – esant pirminiams galvos skausmams – migrenai ir įtampos galvos skausmui. Atkreiptinas dėmesys, kad asmenys, sergantys kitomis ligomis, pavyzdžiui, reumatinėmis, ir nepatiriantys galvos skausmų, vartodami pagrindinei ligai gydyti skirtus vaistus nuo skausmo nesuserga VSGS (bet VSGS gali išsivystyti tiems šios grupės pacientams, kuriems anksčiau yra buvę epizodinių galvos skausmų). Skirtingų grupių preparatai pasižymi skirtinga rizika sukelti VSGS: • Didžiausia rizika pasižymi opioidai, butalbi-

1 lentelė. Ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo diagnostikos kriterijai (pagal peržiūrėtus ICHD II kriterijus)

A. Galvos skausmas pasireiškia ≥15 dienų per mėnesį B. Nuolatinis vieno ar daugiau vaistų, vartojamų ūminiam/simptominiam skausmui gydyti, vartojimas >3 mėnesius 1. Ergotamino, triptanų, opioidų ar kombinuotų vaistų nuo skausmo reguliarus vartojimas ≥10 dienų per mėnesį, ilgiau kaip tris mėnesius 2. Paprastų analgetikų ar bet kurio ergotamino, triptanų, opioidų derinio reguliarus vartojimas ≥15 dienų per mėnesį, ilgiau kaip tris mėnesius (kai nepiktnaudžiaujama kurios nors vienos klasės vaistais) C. Galvos skausmas pasireiškė ar reikšmingai pablogėjo esant ilgalaikiam vaistų vartojimui

22

Nervų ir psichikos ligos

talio1 turintys kombinuoti analgetikai ir kombinuoti aspirino/ acetaminofeno/ kofeino preparatai. • Triptanai laikomi vidutinės–didelės rizikos vaistais. • Mažiausia rizika sukelti VSGS pasižymi nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Suprantama, šių preparatų vartojimo populiarumas skiriasi tarp šalių. Maždaug iki 2000 m. Europoje pagrindinė VSGS priežastis buvo kombinuoti analgetikai su kodeinu ar kofeinu. Pastaruoju metu daugėja triptanų ilgalaikio vartojimo sukelto galvos skausmo. Apibendrinant galima pasakyti, kad dažniausiai susiduriama su paprastų analgetikų ir triptanų ilgalaikio vartojimo sukeltu galvos skausmu.

Patofiziologija Tikslūs patogeneziniai VSGS išsivystymo mechanizmai nėra žinomi. Manoma, kad reikšmės turi keletas veiksnių, tokių kaip genetinė predispozicija (didesnė rizika yra sergantiesiems migrena, varginamiems įtampos galvos skausmų), centrinės sensitizacijos mechanizmai, elgesio (angl. biobehavioral) veiksniai (priklausomybė nuo sudėtiniuose preparatuose esančių psichotropinių medžiagų, pvz., kodeino; laukimo ir nutraukimo baimė – „profilaktinis“ vartojimas; savavališkas dozės padidinimas ar vaisto vartojimo padažninimas, „kovojant“ su nutraukimo skausmais). Predisponuojantys veiksniai: antsvoris, žemesnė socialinė padėtis, depresija, nerimo sutrikimas, priklausomybė nuo medikamentų.

Klinikiniai bruožai Paprastai VSGS pasireiškia kaip galvos skausmas, jaučiamas nubudus ar atsirandantis po nubuButalbitalis – vidutinės veikimo trukmės barbitūratas, paprastai būnantis kombinuotų preparatų, skirtų skausmui gydyti, sudėtyje, kartu su paracetamoliu, aspirinu, kofeinu (plačiau vartojamas JAV, Ispanijoje, Brazilijoje). 1

2012 m. Nr. 1 (56)


f AR MAKOTERAPIJA dimo. Ūminio skausmo simptomo gydymas sukelia tik laikiną palengvėjimą, todėl pacientai vartoja vis daugiau medikamentų. Skausmo sunkumas, lokalizacija ir pobūdis skirtingiems asmenims gali labai skirtis, tačiau dažniausiai skausmas būna kasdienis arba beveik kasdienis. VSGS gali lydėti pykinimas, astenija, sunkumas susikoncentruoti, atminties sutrikimas, dirglumas. VSGS bruožai iš dalies gali priklausyti nuo vartojamo medikamento [pagal 7]: • Analgetikų/opioidų sukeltas: difuzinis – holocefalinis, bukas – spaudžiantis skausmas be lydinčių vegetacinių simptomų; išsivysto vidutiniškai per 4,8 vaisto vartojimo metų; kritinis suvartojamas vaisto kiekis ~114 dozių per mėnesį. • Ergotaminų sukeltas: pulsuojantis-dunksintis (vok. klopfender) galvos skausmas, kai kuriais atvejais gali būti su pykinimu, dažnai prasideda dar antroje nakties pusėje; išsivysto vidutiniškai per 2,7 metų; kritinis suvartojamas vaisto kiekis ~37 dozės per mėnesį. • Triptanų sukeltas: kasdienis į migreninį panašus skausmas; ~20 proc. pacientų pirmiausia pasireiškia migrenos priepuolių padažnėjimu, po to per ~1,7 metų išsivysto į lėtinį kasdienį; kritinis suvartojamas vaisto kiekis – mažiausias (~18 dozių per mėnesį). Žinotina, kad VSGS dažnai būna kartu su pirminiu lėtiniu kasdieniu galvos skausmu (dažniausiai – migrena ar įtampos galvos skausmu) ir jo buvimas gali trukdyti sėkmingai gydyti pirminį galvos skausmą. Jeigu VSGS gydymas sėkmingas, yra didesnė tikimybė, kad profilaktinis pirminio galvos skausmo gydymas bus sėkmingas. VSGS diagnozė yra klinikinė. Diagnostikos kriterijai pateikiami 1 lentelėje.

Gydymas (pagal EFNS 2011 m. rekomendacijas) Kol kas yra atlikti tik keli atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai, kuriais galima remtis teikiant įrodymais pagrįstas ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo rekomendacijas. Todėl dauguma EFNS rekomendacijų pateikiamos kaip geros praktikos nuorodos, priimtos ekspertų bendru sutarimu. Ilgai vartojamų vaistų sukeltam galvos skausmui gydyti rekomenduojama: • Paciento mokymas. Gydytojas privalo pacientui išaiškinti, kad analgetikai ne tik gali sukelti VSGS, bet ir padaryti neveiksmingas galvos skausmo profilaktines priemones. • Nutraukti šį skausmą sukėlusio vaisto varto-

NEUROLOGIJA

jimą. Dauguma specialistų pritaria staigiam vaisto vartojimo nutraukimui. Piktnaudžiaujant opioidais, benzodiazepinais ar barbitūratais, rekomenduojamas laipsniškas vaisto vartojimo nutraukimas. Vaisto vartojimo nutraukimo gydymo pobūdis (stacionare, ambulatoriškai ar tik patariant) iš esmės neturi įtakos gydymo sėkmei ir atkryčiams. Nutraukimo gydymas stacionare rekomenduotinas atskirais at­­ vejais (pvz., opioidų, benzodiazepinų ilgalaikio vartojimo; sergant sunkia psichikos ar somatine liga). • Nutraukimo simptomų gydymas (angl. bridging therapy). Tikslas – palengvinti simptomus, atsirandančius nutraukus vaisto vartojimą. Dažniausi iš jų yra galvos skausmo sustiprėjimas, pykinimas, vėmimas, arterinė hipotenzija, tachikardija, miego sutrikimai, nerimas, padidėjęs jautrumas. Paprastai simptomai trunka 2–10 dienų, tačiau gali užsitęsti iki 4 savaičių. Nutraukimo simptomams gydyti gali būti skiriama kortikosteroidų (bent 60 mg pred­ nizolono; per os ar į veną), amitriptilinas (10–50 mg). Ekspertų nuomone, vaistai nuo skausmo nerekomenduotini galvos skausmui nutraukimo metu gydyti, išskyrus sunkiais atvejais vieną kartą į veną skiriamus vaistus. Kituose literatūros šaltiniuose nurodoma, kad, esant vidutinio intensyvumo nutraukimo galvos skausmams, galima būtų skirti naprokseno, 500 mg 2 kartus per parą per os keletą dienų, ar acetilsalicilo rūgšties (aspirino) 500–1000 mg į veną. Esant pykinimui, vėmimui, rekomenduojami metoklopramidas ar domperidonas. • Profilaktinis gydymas. Individualiai parinktas profilaktinis gydymas turėtų būti pradėtas pirmąją vaisto vartojimo nutraukimo gydymo dieną. Profilaktikai skiriamas vaistas turėtų būti pasirinktas pagal pirminius galvos skausmus (pvz., migrena, įtampos tipo galvos skausmas), galimus nepageidaujamus poveikius, gretutines ligas, paciento norus ir ankstesnę patirtį. • Paciento sekimas ir atkryčio prevencija. ­VSGS recidyvų dažnis per 1 metus yra ~30 proc., nepriklauso nuo to, ar gydyta stacionare, ar ambulatoriškai. Dauguma atkryčių įvyksta per kelis mėnesius po detoksikacijos. Siekiant išvengti VSGS pasikartojimo, reikia riboti analgetikų vartojimą: triptanų ir nereceptinių kombinuotų analgetikų – iki 9 dienų per mėnesį, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo – iki 15 dienų ir mažiau per mėnesį. Butalbitalio turinčių preparatų ir opioidų iš viso neturėtų būti skiriama. EFNS nuorodose taip pat rašoma, kad topiramato, 100 mg (daugiausia – 200 mg) per parą, gali būti veiksminga gydant ilgai vartojamų vaistų sukeltą galvos skausmą.

Literatūra: 1. Garza I., Schwedt T.J. Medication overuse headache: etiology, clinical features, and diagnosis. www.uptodate.com Temos paskutinis atnaujinimas 2010 10 22. 2. Garza I., Schwedt T.J. Medication overuse headache: treatment and prognosis. www.uptodate.com Temos paskutinis atnaujinimas 2011 03 23.

2012 m. Nr. 1 (56)

3. Diener H.C., Limmroth V. Medication overuse headache: a worldwide problem // Lancet Neurology. – 2004, 3(8), p. 475–483. 4. Olesen J., Bousser M.G., Diener H.C. et al. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine // Cephalalgia. – 2006, 26, p. 742.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Nervų ir psichikos ligos

23


PSICHIATRIJA

Parengė gyd. Mindaugas Jasulaitis Medicinos centras „Neuromeda“

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i

Didelės apimties vaistų vartojimo taip, kaip paskirta, vertinimo skalės (MARS) patikimumo tyrimo apžvalga Gydytojui praktikui labai svarbu žinoti, ar pacientas vartoja paskirtus vaistus taip, kaip buvo nurodyta. Tam nustatyti gali būti naudojami įvairūs standartizuoti klausimynai, leidžiantys tiksliau įvertinti, kaip pacientai vartoja vaistus, ar laikosi gydytojo nurodymų. Kartu tai dažnai leidžia prognozuoti ligos eigą ir galimus atkryčius. Norint nustatyti standartizuotų klausimynų patikimumą, atliekami tyrimai, leidžiantys įvertinti jų tikslumą ir pritaikymą įvairiose klinikinėse situacijose.

PSICHIATRIJA

Trumpas atlikto tyrimo aprašymas

24

Vaistų vartojimas tiksliai taip, kaip buvo paskirta, yra svarbus veiksnys, leidžiantis numatyti ligos eigą ir galimą psichozę. Vaistų vartojimo taip, kaip buvo paskirta, vertinimo skalėje (angl. The Medication Adherence Rating Scale, MARS) yra 10 klausimų, į kuriuos atsakoma taip arba ne. Šis savęs vertinimo instrumentas naudojamas psichozės būklės pacientams tirti (Thompson K. ir kt., 2000). Nors anksčiau atliktų tyrimų rezultatai leido daryti prielaidas, kad ši skalė pasižymi patikimumu ir pagrįstumu, tačiau tirtų pacientų skaičius nebuvo pakankamai didelis. Žemiau pateikiamas tyrimo, skirto MARS skalės patikimumui ir pagrįstumui įvertinti tiriant didelę imtį pacientų, kuriems pasireiškė psichozės simptomai, aprašymas. Jo metu buvo siekiama nustatyti psichometrines MARS skalės ypatybes tiriant 4 kartus didesnę, palyginti su ankstesniais tyrimais, pacientų imtį. Naudojant šią skalę kartu su įžvalga ir psichopatologijos klinikine analize, buvo tirti 277 pacientai, kuriems pasireiškė psichozės simptomai. Be to, papildomai tinkamas (taip, kaip buvo paskirta) vaistų vartojimas buvo vertinamas atsižvelgiant į raktinių žodžių, susijusių su pacientų atsiliepimais apie vaistų vartojimą, analize.

Vertinimo būdų ir metodikų, kaip vartojami gydytojo paskirti vaistai, apžvalga Vaistai gali būti vartojami tiksliai taip, kaip buvo nurodyta gydytojo, arba iš dalies ar nurodymų visiškai nepaisant. Jei antipsichoziniai vaistai yra vartojami ne taip, kaip buvo paskirta, atsiranda didelė ligos atkryčio arba nevisiškos simptomų kontrolės tikimybė. Apžvelgus klinikinių tyrimų Nervų ir psichikos ligos

rezultatus, nustatyta, kad gydytojo nurodymų, vartodami paskirtus antipsichozinius vaistus, nesilaiko nuo 25 iki 55 proc. pacientų. Dėl to vaistų nevartojimo taip, kaip paskirta, problema yra labai svarbi. Patikimų būdų, leidžiančių nustatyti, ar pacientas laikysis gydymo rekomendacijų, radimas ir padidinimas skaičiaus tų, kurie jų laikosi, yra labai svarbus klinikinės praktikos klausimas. Yra daug metodų, leidžiančių tirti pacientų elgseną, susijusią su vaistų vartojimu. Pagrindiniai jų yra: • pacientų ir gydytojų pranešimai apie vaistų vartojimą, • tablečių skaičiavimas, atsižvelgiant į tai, kiek jų turėjo būti išgerta, • biologiniai metodai, leidžiantys nustatyti vaistų koncentraciją kraujyje ir/ar šlapime. Kiekvienas šių metodų turi ir pranašumų, ir trūkumų. Būdas, kada pacientai patys praneša apie tai, kaip jie vartojo paskirtus vaistus, yra pigus, lengvai paskiriamas, neinvazinis ir galintis suteikti informacijos apie paciento požiūrį ir įsitikinimus, susijusius su paskirtu vaistu. Galimi šio metodo trūkumai yra ne visada pakankamai suprantami skalės teiginiai ir pasiryžimo atskleisti visą informaciją apie vaisto vartojimą stoka. Jie gali padaryti įtaką atsakymų tikslumui ir gaunamų atsakymų pagrįstumui. Vaistų vartojimo taip, kaip buvo paskirta, vertinimo skalėje (angl. The Medication Adherence Rating Scale, MARS, Thompson ir kt. (2000)) yra 10 klausimų, į kuriuos atsakoma taip arba ne, tai savęs vertinimo instrumentas. Ji buvo sukurta remiantis dviem anksčiau sukurtomis skalėmis: 1983 m. Hogano ir kt. 30 klausimų Požiūrio į vaistus įverti­ nimo (angl. Drug Attitudes Inventory, DAI) skale ir 2012 m. Nr. 1 (56)


Gy d y t o j u i p r a k t i k u i 4 dalių Vaistų vartojimo taip, kaip paskirta, klausimynu (angl. Medication Adherence Questionnaire, MAQ), 1986 m. sukurtu Morisky ir kt. MARS buvo sudaryta siekiant sukurti patikimesnį ir pagrįstą įrankį, skirtą psichozės būklės pacientų elgsenai, susijusiai su vaistų vartojimu, vertinti. Bendras skalės įvertinimo balas gali svyruoti nuo 0 iki 10, kur 0 reiškia mažą, o 10 – didelę tikimybę, kad vaistai bus vartojami taip, kaip buvo paskirta. Tai rodo, kad tinkamas vaistų vartojimas nėra nekintamas reiškinys. Net jeigu pacientas anksčiau laikėsi gydytojo nurodymų ir vartodavo vaistus taip, kaip buvo paskirta, jis gali priimti sprendimą pradėti vartoti vaistus tik tada, kai jaučiasi blogai. Kuriant MARS skalę, buvo remtasi 66 pacientų, kuriems pasireiškė psichozės simptomai, imtimi. Tyrimo metu naudojant skalę gauti vertinimai buvo nuoseklūs. Tyrėjai identifikavo 3 struktūrines skalės dalis: 1–4 punktai vertina tiriamojo elgseną vartojant vaistus taip, kaip buvo paskirta, 5–8 punktai vertina tiriamųjų požiūrį į vaistų vartojimą ir 9–10 punktuose vertinami tiriamojo požiūris į psichoaktyvių vaistų vartojimą ir galimus nepageidaujamus poveikius. Kito klinikinio tyrimo metu MARS skalės patikimumas, nustatant, ar pacientai vartos vaistus taip, kaip paskirta, buvo vertinamas atsižvelgiant į paskirto ličio koncentraciją kraujo serume. Gauta pozityvi koreliacija parodė skalės loginės struktūros patikimumą. Taip pat buvo tiriamas MARS skalės gebėjimas pakartoti literatūroje aprašytus nuoseklius radinius, kad tinkamas vaistų vartojimas yra susijęs su geresniu savo ligos suvokimu ir mažesne psichopatologija. Viename tyrimų MARS buvo pasirinktas kaip vaistų vartojimo taip, kaip paskirta, įvertinimo metodas vertinant Psichozės atkryčio psichologinę prevenciją (angl. Psychological Prevention of Re­­lapse in Psychosis, PRP). Atsitiktine atranka paremtame tyrime dalyvavo 301 pacientas. Jiems taikyta kog­ nityvinė elgesio terapija pozityviems simptomams kontroliuoti. Imties dydis idealiai tiko siekiant pakartotinai įvertinti psichometrines MARS skalės savybes. Šiuo tyrimu siekta įvertinti MARS skalės patikimumą bei pagrįstumą tiriant didelės imties psichozės būklės individus, MARS skalės struktūros faktorių koreliaciją su vartojamo vaisto veiksniu.

Diskutuotini klausimai Klinikiniuose tyrimuose su neseniai atkrytį pa-

PSICHIATRIJA

MARS* skalė Lentelė. Atsakymų į MARS skalės klausimus/teiginius dažnis Klausimas/teiginys

Bendradar- Nebendrabiaujantis darbiaujan(N, proc.) tis (N, proc.) 171 (61,7) 106 (38,3) Ar kada nors pamiršote išgerti vaistus? 186 (67,1) 91 (32,9) Ar pasitaiko, kad Jums nerūpi, ar geriate vaistus? 96 (34,7) Ar jausdamiesi geriau kartais nustojate gerti vaistus? 181 (65,3) 185 (66,8) 92 (33,2) Ar kartais išgėrę vaistų pasijuntate blogiau, nustojate juos gerti? 207 (74,7) 70 (25,3) Vaistus geriu tik tada, kai sergu. 127 (45,8) 150 (54,2) Nenatūralu, kad mano protą ir kūną kontroliuotų vaistai. 166 (59,9) 111 (40,1) Mano mintys aiškesnės, kai vartoju vaistus. 202 (72,9) 75 (27,1) Vartodamas vaistus negaliu užkirsti kelio ligai. 122 (44,0) Kai vartoju vaistus, jaučiuosi keistai – kaip „zombis“. 155 (56,0) 76 (27,4) 201 (72,6) Išgėręs vaistų jaučiu nuovargį ir vangumą. * Vaistų vartojimo vertinimo skalė (VVVS)

tyrusiais pacientais, kuriems pasireiškė pozityvūs psichozės simptomai, dažnai rekomenduojamas ir naudojamas visas MARS skalės įvertinimo diapazonas (0–10). Kiti rezultatai vertinant MARS patikimumą yra įtaigūs arba dviprasmiški. Individams, kuriems buvo nustatytas didesnis įvertinimas pagal MARS skalę, buvo skiriama daugiau vaistų. Radinių interpretacija nėra aiški, bet ji gali reikšti, kad individams, kurie gydytojų yra identifikuojami kaip besilaikantys vaistų paskyrimo režimo, yra skiriama daugiau vaistų. Šiuo atveju bendras MARS skalės balas išskyrė vaistus vartojančią taip, kaip paskirta, grupę. Bendras MARS balas taip pat atkūrė laukiamus ryšius dažniau vaistus vartojančių taip, kaip buvo paskirta, pacientų su didesniu savo ligos suvokimu, kartu suvokiant vaistų vartojimo tikslingumą, ir su didesne tikimybe, kad vaistai bus vartojami taip, kaip paskirta, ir mažesne psichopatologija.

Apibendrinimas MARS yra greitas, lengvai atliekamas būdas, skirtas įvertinti, ar pacientas vaistus vartoja taip, kaip gydytojo buvo paskirta. Šios skalės patikimumas yra pakankamas taikyti klinikinėje praktikoje. Individualiais atvejais skalės punktai, susiję su paciento požiūriu į vaistus, gali padėti gydytojui atpažinti kliuvinius vartoti vaistus taip, kaip buvo paskirta.

Literatūra: 1. Cochran S.D., Gitlin M.J. Attitudinal correlates of lithium compliance in bipolar affective disorders // J. Nerv. Ment. Dis. – 1988, 176 (8), p. 457–464. 2. Fialko L., Garety P.A., Kuipers E. et al. A large-scale validation study of the Medication Adherence Rating Scale (MARS) // Schizophr. Res. – 2008, 100 (1–3), p. 53–59. 3. Hogan T.P., Awad A.G., Eastwood R. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity //

2012 m. Nr. 1 (56)

Psychol. Med. – 1983, 13 (1), p. 177–183. 4. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence // Med. Care. – 1986, 24 (1), p. 67–74. 5. Thompson K., Kulkarni J., Sergejew A.A. Reliability and validity of a new Medication Adherence Rating Scale (MARS) for the psychoses // Schizophr. Res. – 2000, 42 (3), p. 241–247.

Nervų ir psichikos ligos

25


PSICHIATRIJA

gY DYTOJUI PRAKTIKUI

Bipolinio afektinio sutrikimo (BAS) gydymas valproatais Parengė gyd. Zita Alseikienė

PSICHIATRIJA

Medicinos centras „Neuromeda“

26

Tiek bipolinio sutrikimo diagnostika, tiek ir gydymas yra iššūkis praktikos gydytojams. Didelė dalis pacientų, gydomų nuo depresijos, iš tikrųjų serga BAS. Tyrimų duomenimis, apie 40 proc. BAS sergančių pacientų yra diagnozuota kita psichikos liga, ir prireikia ne vienerių metų, kol nustatoma teisinga diagnozė (Ghaemi ir kt., 2002). BAS gydymas sudėtingas tiek dėl veiksmingo medikamento parinkimo, tiek dėl vaistų toleravimo, tiek dėl ilgalaikio gydymo. Tai reiškia, kad didelei daliai pacientų, kuriems jau nustatyta teisinga BAS diagnozė, nėra skiriamas reikalingas gydymas. Straipsnio užduotis – supažindinti praktikos gydytojus su vieno labiausiai paplitusio medikamento – divalproato (DIV) – vartojimu gydant BAS.

Manijos gydymas

Manijos potipiai

Maniją gydyti rekomenduojama ličiu, valproatais, olanzapinu, risperidonu, kvetiapinu, aripiprazoliu, taip pat derinant nuotaikos stabilizatorių (litį ar valproatus) su antipsichotiku (Yatham, 2009). Daugelio iš šių manijai gydyti vartojamų medikamentų veiksmingumą įrodė placebu kontroliuojamų tyrimų, kurių bent du su kiekvienu medikamentu nuo manijos buvo paskelbti iki 2007 m., metaanalizės duomenys (Pope, Weisler, Bowden ir kt.). Atsaku laikomas 50 proc. būklės pagerėjimas, palyginti su pradine. Pagerėjimas lyginamas su placebu (šansų santykis 1,0). Šansų santykis 2,0 reiškia, kad atsakas į šį vaistą pasiekiamas 2 kartus didesniam skaičiui pacientų negu gydant placebu. Divalproatu gydomų pacientų būklės pagerėjimas buvo 1,51, karbamazepinu – 2,0, ličiu – 1,89, aripiprazoliu – 1,79, haloperidoliu – 1,51. Keletas neseniai atliktų tyrimų aiškinosi pailginto veikimo divalproato (DIV-ER) veiksmingumą ir saugumą gydant maniją (Bowden ir kt.). DIV-ER buvo pradedamas 25 mg/kg/p. doze, papildomai padidinant 500 mg/p. trečią tyrimo dieną. Taip pat dozę buvo leidžiama sumažinti, jei vaistas buvo blogai toleruojamas. Nustatyta, kad gydymą dėl nepageidaujamų poveikių (dažniausiai poveikių virškinamajam traktui) dažniau nutraukė tie pacientai, kuriems divalproatų koncentracija serume buvo didesnė (123, palyginti su 94 µg/mL, p=0,002), o tai pagrindžia egzistuojančią nuomonę, kad valproatai yra gerai toleruojami, jei jų koncentracija yra ne didesnė kaip 105 µg/mL. Vidutinė rekomenduojama paros dozė paaugliams ir suaugusiems žmonėms – 20–30 mg/kg kūno svorio. Nustatyta, kad DIV-ER buvo veiksmingesnis nei placebas tiems pacientams, kurių manijos lygis tyrimo pradžioje buvo didesnis.

Manoma, kad DIV yra veiksmingesnis už litį, kai manija yra mišri ar kartu su depresijos simptomais (Bowden, Swann ir kt., 2006). Kaip rodo akli placebu kontroliuojami tyrimai, prie pirmosios kartos antipsichotikų pridedami valproatai padidina pagerėjimų tikimybę (atsakas 70 proc. pacientų, palyginti su 46 proc. be valproatų) ir leidžia sumažinti vaistų nuo psichozės dozes (MüllerOerlinghausen ir kt., 2000). Atliekant tyrimą, kuriame dalyvavo tik manija su psichoze sergantys pacientai, DIV ir haloperidolis vienodai sumažino tiek manijos, tiek psichozės simptomus (McElroy ir kt.). Placebu kontroliuojamame tyrime, kurio metu tirtas ličio ir DIV veiksmingumas, tiek DIV, tiek litis sumažino impulsyvumą ir hiperaktyvumą, tačiau, skirtingai negu litis, DIV sumažino ir dirg­ lumą (Swann ir kt., 2002). Nė vienas iš šių vaistų nepasirodė pranašesnis už placebą pagal poveikį sustiprėjusio nerimo komponentams. Bowden ir kt. savo tyrimo metu (1995) aiškinosi DIV ir ličio veiksmingumą sergantiesiems klasikine ir mišria manija. Abu vaistai buvo statistiškai reikšmingai veiksmingesni už placebą, tačiau DIV buvo vienodai veiksmingas tiek euforinei, tiek mišriai manijai gydyti, o litis maždaug tiek pat, kiek DIV, buvo veiksmingas esant euforinei, bet mažiau veiksmingas esant mišriai manijai. Valproatų veiksmingumo palyginimas įvairiems manijos komponentams parodytas 1 ir 2 pav. Valproatai yra rekomenduojami kaip monoterapija gydant hipomaniją ir esant greitai ciklų kaitai (vidutinei–lengvai manijai), kartu su benzodiazepinu – gydant disforinę maniją, kartu su neuroleptiku – gydant psichozinę maniją ir sunkią maniją esant greitai ciklų kaitai. Litis laikomas pir-

Nervų ir psichikos ligos

2012 m. Nr. 1 (56)


gY D YTOJUI PRAKTIKUI

1 pav. Valproatų poveikio įvairiems manijos potipiams skirtumai

Pasikeitimas, palyginti su būkle prieš gydymą

mos eilės vaistu gydant euforinę maniją ir sunkią maniją (šiuo atveju – kartu su neuroleptiku). Yra mažai duomenų apie manijos gydymo veiksmingumą vaikams ir paaugliams. Atvirame tyrime, kuriame dalyvavo 42 ambulatoriniai pacientai (amžiaus vidurkis – 11,4 metų), atsitiktiniu būdu buvo skirtas litis, DIV arba karbamazepinas. Pagal manijos simptomų pagerėjimą išsiskyrė divalproatas (1,62), ličio (1,06) ir karbamazepino (1,0) poveikis buvo silpnesnis (Kowatch ir kt., 2000). Suprantama, kad placebo grupės nebuvimas sunkina rezultatų įvertinimą, bet su šia amžiaus grupe placebu kontroliuojamų tyrimų nėra atlikta.

PSICHIATRIJA

0,5

Klasikinė (euforinė)

Depresinė

Dirglioji

Psichozinė

0,4 0,3 0,2 0,1 0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4

Valproatai (n=64) Placebas (n=69)

-0,5

Bipolinės depresijos gydymas

Palaikomasis gydymas sergant BAS Dauguma BAS gydymo rekomendacijų siūlo, pasibaigus ūmiai fazei, tęsti palaikomąjį gydymą, išskyrus kontraindikacijų atvejais, jei anamnezėje yra buvę 2 ir daugiau BAS epizodų. DIV ir ličio kaip palaikomojo BAS sutrikimo gydymo veiksmingumas tirtas 2 dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose su atsitiktiniu būdu parinktais pacientais (McElroy ir kt., 2008; Bowden ir kt., 2000). Abu tyrimai truko vienerius metus, tyrimas buvo nutraukiamas dėl atkryčio ar2012 m. Nr. 1 (56)

2 pav. Gydymo veiksmingumas įvairiems elgesio sutrikimo komponentams sergant manija Pasikeitimas, palyginti su būkle prieš gydymą

Valproatų veiksmingumą sergant BAS depresijos fazės metu ir jos profilaktikai įrodė klinikiniai tyrimai, kuriuose valproatų poveikis lygintas su placebu. 8 savaičių dvigubai aklo tyrimo su atsitiktinai parinktais pacientais metu DIV buvo veiksmingesnis tiek depresijai, tiek nerimui gydyti, palyginti su placebu (Davis, Bartolucci ir kt., 2005). Sachs ir kt. 2001 m. tyrime dalyvavo tiek I, tiek II tipo bipoliniu sutrikimu sergantys pacientai. Atsakas į gydymą pasiektas 43 proc. pacientų, gydytų DIV, ir 27 proc. – placebu. Aklame 6 savaičių tyrime su atsitiktiniu būdu parinktais pacientais DIV buvo daug veiksmingesnis už placebą, bet tik poveikiu nuotaikos simptomams, o ne nerimui ir nemigai (Ghaemi ir kt., 2007). Viename dvigubai aklame placebu kontroliuotame tyrime (Calabrese ir kt., 2008) dalyvavo I ir II tipo BAS sergantys pacientai, iš kurių 67 proc. buvo diagnozuota greita ciklų kaita. Nustatyta, kad valproatai buvo veiksmingesni už placebą jau po 3 savaičių, poveikis liko ir po 6 savaičių. Vienerių metų trukmės dvigubai aklo tyrimo metu BAS sergantys pacientai po patirtos manijos vartojo DIV, litį ar placebą. DIV buvo veiksmingesnis už litį ir placebą skaičiuojant remisijos trukmę iki depresijos epizodo pasireiškimo. Pacientams, kuriems išsivystė depresija, buvo veiksmingesnis gydymas SSRI+DIV negu SSRI+placebas (Gyulai ir kt., 2003).

0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0 -1,2

Impulsyvumas

Hiper­ aktyvumas

Dirglumas

Nerimastingas pesimizmas

Valproatai (n=61) Placebas (n=66)

ba nepageidaujamų poveikių. Buvo skaičiuojamas laikas iki kito epizodo (manijos ar depresijos). Abu vaistai pasirodė veiksmingiau už placebą užkertantys kelią kitiems BAS epizodams. DIV buvo daug pranašesnis už placebą pagal bendrą gydymo truk­ mę (209, palyginti su 143 dienomis) ir dėl atkryčio nutraukusių gydymą pacientų skaičių (50, palyginti su 71 proc.). DIV geriau už litį užkirto kelią depresijos epizodams, taip pat buvo geriau toleruojamas. McElroy tyrimo metu pacientai, kuriems pasiektas atsakas į DIV, rečiau patirdavo manijos atkryčius (19 proc.), jei tęsdavo palaikomąjį gydymą DIV, negu pacientai, kuriems buvo pasiektas atsakas į litį, tęsiantys palaikomąjį gydymą ličiu (41 proc.). Atlikus BAS tyrimų metaanalizę (Soares-Weiser ir kt., 2007), valproatai buvo rekomenduoti BAS palaikomajam gydymui.

Saugumas gydant valproatais Kontraindikacijos skirti valproinės rūgšties preparatus yra jautrumas valproinei rūgščiai, ūminis ar lėtinis kepenų uždegimas ar anksčiau buvęs sunkus medikamentų sukeltas kepenų uždegimas, porfirija. Valproatai yra santykinai gerai toleruojami, dėl Nervų ir psichikos ligos

27


PSICHIATRIJA

PSICHIATRIJA

28

Gy dy t o j u i p r a k t i k u i nepageidaujamų poveikių ilgalaikių tyrimų metu paprastai jie nutraukiami rečiau negu litis (McElroy ir kt.). Hepatotoksiškumas (1/49.000) ir pankreatitas (<1 proc.) pastebimi retai. Jei naujos kartos antipsichotikai paprastai didina cholesterolio kiekį kraujo serume, ilgalaikių tyrimų metu pastebėta, kad DIV ją mažina (Zajecka, Bowden ir kt.). DIV nesusijęs su kepenų funkcijos pablogėjimu ir, ilgą laiką gydant, kepenų fermentai paprastai normalizuojasi, palyginti su antipsichotikais (Tohen, Bowden ir kt.). DIV nepablogina kognityvinių funkcijų, išskyrus jei skiriamas labai didele doze. Tolerancija valproatams yra labai susijusi su jų koncentracija kraujo serume. Optimali koncentracija BAS profilaktinio gydymo metu būtų 75–100 µg/mL, kadangi ji veiksmingesnė už placebą ir nesukelia daug nepageidaujamų poveikių (Lambert ir kt.). Didesnė koncentracija daug dažniau susijusi su leukocitų ir trombocitų skaičiaus sumažėjimu. Svorio augimas paprastai pastebimas, jei DIV koncentracija viršija 125 µg/mL (Bowden). Daugiau virškinamojo trakto sutrikimų pastebima, jei DIV yra apie 105 µg/mL, o ne apie 94 µg/mL. Tačiau ūminės manijos metu kai kuriems pacientams, norint sulaukti atsako, DIV koncentraciją reikia padidinti iki 100–125 µg/mL. Žinoma, kad gydymas DIV nėščioms moterims gali sukelti vaisiaus apsigimimus (nervinio vamzdelio defektas 1–4 proc. atvejų), todėl reikia atkreipti dėmesį į vaisingo amžiaus moterų kontracepciją ir paaiškinti neplanuoto nėštumo riziką. Vartojant DIV, gali būti paprastai nuo dozės priklausoma alopecija. Jos profilaktikai reikia papildomai skirti seleno ir cinko, taip pat rekomenduoti valproatus vartoti atskirai nuo maisto ir vitaminų (tai sumažina chelatų su metalais susidarymo tikimybę). Manoma, kad tas pats mechanizmas sukelia ir apsigimimus.

Valproatų veiksmingumas sergantiesiems BAS ir gretutine psichiatrine patologija Salloum ir kt. (2005) atliko 24 savaičių dvigubai aklą placebu kontroliuotą tyrimą, kurio metu pacientams, sergantiems BAS kartu su priklausomybe nuo alkoholio, buvo skiriamas litis. Daliai šių pacientų (iš viso dalyvavo 59 pacientai) buvo skiriamas papildomas gydymas valproatais, kitai daliai – placebas. Abiejose grupėse nuotaikos stabilizatorių

poveikis nuotaikai labiau nesiskyrė. Taip pat buvo skaičiuojamas laikas iki sunkaus ilgalaikio gėrimo (juo laikytos 3 iš eilės einančios stipraus gėrimo dienos, per kurias vyrai išgerdavo ne mažiau nei 5, o moterys – ne mažiau nei 4 alkoholio vienetų). Tyrimo išvada: daug mažiau sunkaus gėrimo atkryčių buvo gydomų valproatais pacientų grupėje. Hollander ir kt. (2005) nagrinėjo valproatų veiksmingumą sergant ribinio tipo asmenybės sutrikimu, būtent poveikį impulsyvumui ir agresijai. Kaip žinome, impulsyvi agresija yra viena didžiausių ribinių asmenybių adaptacijos visuomenėje problemų. Tyrimo metu pastebėta, kad tiek impulsyvumo, tiek agresijos skalės labai sumažėjo divalproato grupėje, palyginti su placebu. Didesnis poveikis pastebėtas pacientams, kuriems iki gydymo agresijos skalė buvo aukštesnė.

Ar skirtingi valproatai BAS gydo vienodai? Lietuvoje yra registruoti 3 rūšių valproinės rūgšties dariniai: valproinė rūgštis (pvz., Convulex), natrio valproatas (pvz., Convulex retard) ir divalproatas (natrio valproato ir valproinės rūgšties mišinys, DIV, pvz., Depakine chrono). Paskutiniu metu yra ir modifikuoto veikimo granulės Depakine chrono­sphere, kurios taip pat yra divalproatas. Manoma, kad biologiniu aktyvumu pasižymi tik valproato jonas, kuris yra visuose šiuose preparatuose. Būtent valproato jono koncentracija yra matuojama kraujyje. Pakankamai tyrimų, kurie nagrinėtų įvairių valproinės rūgšties darinių poveikį BAS, nėra atlikta. Dauguma klinikinių tyrimų yra atlikta su divalproatu.

Apibendrinimas Divalproatas yra pasirenkamas gydant bipolinį sutrikimą, nes: • Veiksmingai gydo maniją. • Greita veikimo pradžia pradedant gydyti didele pradine doze (20 mg/kg pirmą parą, didinama iki mažiausios veiksmingos terapinės dozės, didžiausia paros dozė – 2500 mg/p.). • Platus veikimo spektras, veiksmingas įvairiems simptomams (taip pat ir pacientams, kuriems pasireiškia gretutinė psichiatrinė patologija). • Veiksmingas depresijos ir manijos epizodų profilaktikai. • Gerai toleruojamas ūminiu periodu ir skiriant ilgą laiką.

Literatūra: 1. Bowden C.L. Anticonvulsants in bipolar disorders: current research and practice and future directions // Bipolar Disorders. – 2009, vol. 11, suppl. 2, p. 20–33. 2. McElroy S.L, Bowden C.L., Collins M.A. et al. Relationship of open acute mania treatment to blinded maintenance outcome in bipolar I disorder // Journal of Affective Disorders. – 2008, 107, p. 127–133. 3. Bowden C.L. et al. A twelve-week, open, randomized trial comparing

Nervų ir psichikos ligos

sodium valproate to lithium in subjects with bipolar I disorder suffering from a manic episode. Data on file. 4. Fisher C., Broderick W. Sodium valproate or valproate semisodium: is there a difference in the treatment of bipolar disorder? // Psychiatric Bulletin. – 2003, 27, p. 446–448. 5. Salloum I.M. Efficacy of valproate maintenance in patients with bipolar disorder and alcoholism // Arch Gen Psychiatry. – 2005, 62, p. 37–45.

2012 m. Nr. 1 (56)


gY D YTOJUI PRAKTIKUI

PSICHIATRIJA

Valgymo sutrikimai (VS): gydymas (Tęsinys) Didžiausias valgymo sutrikimų (VS) lygis bendrojoje populiacijoje tarp paauglių merginų nuo 13 iki 19 metų amžiaus – 50,8 atvejų iš 100 000 per metus (NICE). Toliau aptarsime gydymo problemas, sutelkdami dėmesį būtent į šią amžiaus grupę.

Somatinių komplikacijų ir mirtingumo apžvalga Nuo VS kenčiantiems pacientams reikalingi nuolatiniai fizinės sveikatos patikrinimai, siekiant visapusiškai įvertinti su šiais sutrikimais susijusią riziką. Jos numatymas turėtų būti vertinamas kaip gydymo pasiekimas. Fizines VS komplikacijas galima suskirstyti į šias grupes: • badavimo sukeltos komplikacijos (dažniausiai pasireiškiančios sergant NA); • šalinančio elgesio sukeltos komplikacijos; • komplikacijos, susijusios su tam tikromis lydin­ čiomis fizinėmis būklėmis (tokiomis, kaip dia­ betas ar nėštumas); • sulėtėjusio augimo ar nepakankamo vystymosi sukeltos komplikacijos; labiausiai paveikiamas kaulų augimas ir reprodukcinė sistema; • nesubalansuotos dietos laikymosi sukeltos komplikacijos (pvz., vartojant per daug skai­ dulinio maisto ir per mažai riebalų); • komplikacijos, atsirandančios vėl pradėjus normaliai maitintis.

Pasirengimas keistis, prisiimti atsakomybę, tik­rai norėti, kad valgymas daugiau nedominuotų kiekvieną gyvenimo akimirką, matyt, ir yra pati svarbiausia išgijimo sąlyga. Nors VS gali palikti ilgalaikę žymę, tačiau pastangos keistis, gebėjimas priimti save, susitaikyti su praeities įvykiais ir atsikratyti gėdos gali tapti postūmiu permainingame sveikimo kelyje. Kliniškai labai svarbu įvertinti galimas sudėtingas komplikacijas ar mirties riziką. Ilgalaikių tyrimų duomenimis, sergantiesiems NA yra beveik 10 kartų didesnė mirties rizika nei sveikiems žmonėms to paties amžiaus ir lyties grupėje. Mirtingumas susijęs su mitybos nepakankamumu, 2012 m. Nr. 1 (56)

Psichiatrėpsichoterapeutė Brigita Baks VPSC universitetinio Valgymo sutrikimų centro vadovė

svorio kontroliavimo metodais ir savižudybėmis. Tyrimų duomenimis, 54 proc. šių ligonių miršta dėl VS komplikacijų, 27 proc. nusižudo, 19 proc. miršta dėl nenustatytų ar kitų priežasčių (Nielsen, 2001). Hospitalizavimo kriterijai įvairiose šalyse labai skiriasi. Pavyzdžiui, Amerikos psichiatrų asociacija (APA, 2000) rekomenduoja gydyti stacionare, esant KMI <16 kg/m2 ar netekus svorio >20 proc. Tiek JAV, tiek Australijoje pacientai dažnai hospitalizuojami trumpam laikui siekiant stabilizuoti fizinę būklę terapijos skyriuose. Jungtinėje Karalystėje (JK) hospitalizuojama, esant KMI <13 kg/m2. Daugelio centrų tikslas – visiškas svorio normalizavimas, todėl hospitalizuojama ilgam. Tarp KMI ir somatinės rizikos nėra tiesioginės linijinės priklausomybės. Vaikai turi mažesnę riebalų masę, todėl jiems komplikacijos prasideda anksčiau kai svorio netenka mažiau (Irwin, 1984). Pailgėjęs QT intervalas gali paskatinti gyvybei pavojingas aritmijas ir būti staigios mirties priežastis. Pailgėjęs QT intervalas EKG buvo užfiksuotas 7 dienos iki staigios mirties (Isner, 1985). Neįprastai mažas albumino kiekis serume ir mažas svoris – vieni tikslesnių žymenų, numatant ir stengiantis išvengti letalios baigties (Herzog et al., 1997).

Pradinis kontaktas ir gydymo planavimas Su sergančiaisiais VS gali susidurti įvairių sričių specialistai. Kai kurie pacientai gali išsakyti specialistams savo VS simptomus ir būdingą elgesį. Tačiau daugelis slepia jiems kylančius fizinius ar psichologinius sunkumus, nes nėra pasirengę tam, kad tai yra VS simptomai, ir sąmoningai nenori atskleisti tiesos. Tuomet informaciją gali suteikti paciento artimieji. Pats svarbiausias Nervų ir psichikos ligos

29


PSICHIATRIJA

gY DYTOJUI PRAKTIKUI žingsnis, įvertinant valgymo sutrikimus, – būti pasirengus tokio sutrikimo galimybei. Tarp paaug­lių tai 3-čia pagal dažnį lėtinė liga po ast­ mos ir nutukimo. Atliekant įvertinimą, reikėtų laikytis šių principų:

PSICHIATRIJA

• išlaikyti nešališkumą • remti, bet ne smerkti • teigiamai motyvuoti • siekti susitarimo • įvertinti riziką • gerbti paciento teisę į privatumą

30

VS kenčiantiems žmonėms būdingas ambivalentiškumas. Jie nelinkę atskleisti savo ligos simptomų ir elgesio, nėra įsitikinę, ar nori gydymo, o kartais net aktyviai jam priešinasi. Šią ambivalenciją lemia nemažai priežasčių. Visų pirma pacientams gali atrodyti, kad jie bus kritikuojami arba su jais bus nemaloniai elgiamasi. Toks įsitikinimas gali atsirasti dėl gėdos jausmo, kuris patiriamas įsitraukus į dirbtinai susikelto vėmimo ir nuolatinio persivalgymo ratą, „nesugebėjimo savęs kontroliuoti“. Be to, jį gali stiprinti suvokimas, kad šiam neadekvačiam elgesiui įveikti prireiks didžiulių pastangų. Pacientai gali būti girdėję neigiamų atsiliepimų apie gydymą arba bijoti priverstinio gydymo. Kartais NA sergantys pacientai priima savo ligą kaip itin vertingą gyvensenos galimybę ar net vienintelį įmanomą gyvenimo pasirinkimą. Daugelį pacientų gąsdina gydymo pasekmės, kad jie ne susigrąžins svorį, o sustorės. Gali baimintis, kad, liovęsi dirbtinai susikelti vėmimą, t.y. praradę kompensacinio elgesio galimybę, taps beginkliai prieš impulsyvų nuolatinį persivalgymą ir nepaliaujamai storės. Empatiškas specialisto konsultavimas padeda išsklaidyti pacientų baimes, be to, turi įtakos gydymo baigčiai. Didelis dėmesys paprastai skiriamas VS sukeltoms fizinėms komplikacijoms, panaudojant jas teigiamai motyvacijai.

Gydymo tikslai Ypač skiriasi suaugusiųjų ir vaikų bei pa­ auglių gydymo tikslai NA atveju. Suaugusiems fizinis vystymasis jau pasibaigęs, o antruoju atveju jis dar tęsiasi. Jei gydant NA sergančius suaugusius stengiamasi sugrąžinti iki ligos buvusią fizinę sveikatos būklę, tai, gydant jaunesnius pacientus, atsižvelgiama į tolesnį lytinį brendimą ir augimą. Sveikas svoris yra apskaičiuojamas turint omeny spartesnį augimą. Dėl Nervų ir psichikos ligos

šių aplinkybių gali tekti pailginti gydymo truk­ mę, nors pradžioje ir atrodytų, kad dėl trumpesnio laikotarpio nuo ligos pradžios ir pats gydymas turėtų būti trumpesnis. Reikėtų nepamiršti ir vaikų farmakodinaminių ir farmakokinetinių ypatumų. Nors tvirta specialisto pozicija gali paskatin­ ti tam tikrą svorio priaugimą NA atveju gydy­to­ jai praktikai linkę skirti vis didesnį dėmesį įsipareigojimui ir pozityviai motyvacijai, ypač jei siekiama, kad trumpalaikiai gydymo pasiekimai būtų įtvirtinti. Specializuoti centrai labiau atsižvelgia į motyvacijos svarbą paciento įvertinimui ir įtraukimui į gydymąsi (Treasure, Bauer, 2003). Dažniausiai gydant suaugusius pacientus siūloma remtis jų sutikimu, suteikus jiems visapusę informaciją apie gydymą. Tačiau pavieniais atvejais, ypač kai pacientai serga nervine anoreksija (NA), to neįmanoma padaryti. NA pakerta pagrindinius individo gebėjimus savarankiškai gyvuoti, rūpintis savimi ir užtikrinti savo sveikatą bei saugumą. Jungtinėje Karalystėje (JK) Sveikatos departamentas numato, kad NA serganti pacientė, kuri nepajėgia įvertinti savo prastos būklės, gali nesuvokti jai teikiamos informacijos ir nesugebėti ja pasinaudoti, o kartu ir nepajėgti priimti pagrįsto sprendimo dėl gydymo. Tačiau vis dėlto stengiamasi gydymą grįsti formalių ir neformalių terapinių technikų derinimu, teigiamos motyvacijos skatinimu ir galimybe pirmiausia išmėginti nepriverstinį gydymą. Perėjimo iš vaikystės į paauglystę tarpsnis gali sukelti tam tikros painiavos dėl asmens teisių ir pareigų. Papildomų sunkumų kyla, kai, viena vertus, reikia informuoti tėvus ir globėjus apie iškilusią riziką, kita vertus, kiek įmanoma gerbti jauno žmogaus teisę į privatumą. JK vyresni nei 16 metų vaikai, kurie yra kompetentingi suprasti jiems teikiamą informaciją ir priimti sprendimą dėl gydymo, taip pat turi teisę spręsti dėl jiems suteiktos informacijos atskleidimo arba laikymo paslaptyje. Tai liečia ir gydymą, ir nenorą, kad apie tai sužinotų tėvai. Tačiau jei kompetentingas paauglys atsisako gydymo, kai jo gyvybei gresia pavojus, specialistų pareiga nepaisyti teisės į privatumą ir informuoti asmenis, kurie už jį atsakingi, kitaip tariant, kurie gali duoti būtiną sutikimą gydyti. Lietuvoje formaliai nėra išskiriamas paauglystės amžius ir visa nehomogeniška grupė priskiriama vaikams, kas ypač apsunkina tęstinį, nuoseklų VS gydymą ir tarnybos organizavimą. (Tęsinys – kitame numeryje)

2012 m. Nr. 1 (56)


F a r ma k o t e r a p i j a

PSICHIATRIJA

Kitoks Valdoksano antidepresinis veiksmingumas Nepakankamai išgydyti depresijos epizodai ruošia dirvą lėtiniams depresiniams sutrikimams, dar labiau pasunkinantiems kasdienį funkcionavimą. Tik visiška depresijos epizodo remisija gali padėti išvengti lėtinės depresijos išsivystymo. Šiuo tikslu reikia naujų antidepresantų, galinčių ne tik pašalinti depresijos simptomus, bet ir panaikinti liekamuosius simptomus. Valdoksanas (Valdoxan) yra pirmasis melatonerginis antidepresantas, naujoviškai gydantis depresiją. Šis vaistas įtraukia ir nemonoaminerginį veikimo mechanizmą ir depresiją gydo atkurdamas, resinchronizuodamas cirkadinius paros ritmus. Valdoksanas, palyginti su placebu ar kitais antidepresantais, turi naują ir savitą antidepresinio poveikio profilį, kuris padeda kontroliuoti gydymą tiek ūmioje, tiek palaikomojo gydymo stadijoje. Šis vaistas, kaip teigia pacientai ir gydytojai, greitai sumažina simptomų ryškumą. Vėliau, per visą stebėjimo laikotarpį, simptomai nuolat toliau nyksta. Valdoksanas veikia net ir tuos depresijos simptomus, kurių nepavyksta įveikti kitiems antidepresantams, ir išsaugo kūno masės neutralumą bei visavertį seksualinį gyvenimą. Nutraukiant šio vaisto vartojimą, nutraukimo sindromo nepastebėta.

Naujoviškas Valdoksano antidepresinio veikimo profilis Valdoksanas yra pirmasis prieinamas antidepresantas, veikiantis ne monoaminerginės pernašos būdu. Jis yra melatonerginis (MT1 ir MT) receptorių agonistas ir 5-HT2C receptorių antagonistas, gydantis depresiją ir resinchronizuojantis cirkadinius ritmus, kurie, sergant depresija, labai sutrinka [6]. Cirkadiškumo sutrikimas yra labai būdingas depresijos bruožas. Sutrikęs rit­mas depresija sergantiems pacientams paveikia nuotaiką, elgesį ir fiziologinius bei psichologinius pokyčius. Resinchronizuojamosios ir antidepresinės Valdoksano savybės aprašytos patvirtintuose gyvūnų modeliuose ir klinikiniuose tyrimuose. Agomelatino efektyvumas yra paremtas sinergija tarp melatonerginių MT1 ir MT2 bei serotonerginių 5-HT2C receptorių: Valdoksanas, veikdamas abu receptorių tipus, yra efektyvus, kai vien melatoninas ar vien 5-HT2C antagonistai neturi tokio poveikio. Be to, įrodyta, kad Valdoksanas padidina hipokampo neurogenezę ir paskatina ankstyvą neuronų brendimą, taip pagerindamas smegenų neuroplastiškumą.

Greitas ir ilgalaikis Valdoksano veiksmingumas gydant depresiją Originalus Valdoksano veikimo mechanizmas nulemia savitą antidepresinį efektyvumą. Kuriant 2012 m. Nr. 1 (56)

Parengė gyd. psichiatrė Jolita Sysojevienė

Valdoksaną, tyrimai atskleidė šio vaisto unikalumą: – ankstyvą ir nuolatinį simptomų ryškumo mažėjimą; – poveikį visiems depresijos simptomams, tai yra platų klinikinį poveikio diapazoną; – palankesnį veiksmingumą, palyginti su kitais antidepresantais, leidžiantį pasiekti visišką ilgalaikę remisiją. Valdoksano antidepresinis efektyvumas patvirtintas keletu placebu kontroliuojamų tyrimų. Trijuose jų buvo gydoma Valdoksano 25 mg ar lanksčia doze nuo 25 iki 50 mg [13–15]. Tyrimo metu nustatyta statistiškai patikimi 17-os klausimų Hamiltono depresijos rezultatų skirtumai, palyginti su placebu, tiek ankstyvoje gydymo fazėje (p<0,05), tiek po 6–8 savaičių (p<0,001). Šių tyrimų metaanalizė atskirai įvertino HAM-D-17 skalės elementus ir nustatė, kad skirtumai buvo statistiškai patikimi visiems depresijos simptomams: pablogėjusiai nuotaikai, somatiniam ir psichiniam nerimui, nemigai, sutrikusiam funkcionavimui dieną ir anhedonijai. Valdoksano, 25 mg, efektyvumas, palyginti su placebu, buvo nustatytas jau po savaitės gydymo (p=0,005), o skirtumas išliko per visą tyrimo laikotarpį (p=0,01) [16]. Rezultatai pateikiami 1 paveiksle. Antidepresanto poveikis gydant sunkias depresijas yra esminis kriterijus, nustatant bet kurio antidepresanto efektyvumą. Placebu kontroliuoNervų ir psichikos ligos

31


PSICHIATRIJA

1 pav. Ankstyva Valdoksano antidepresinio poveikio pradžia

Bendras HAM-D-17 balų skaičius

28

Placebas (n=163) Valdoksanas, 25 mg (n=158)

26 24

* p<0,05 ** p<0,005 vs placebas *** p<0,001 vs placebas

22 20

**

18

*

16

** ***

14 12

0

2

***

*

6

8

4

10

Savaitės

PSICHIATRIJA

jamų tyrimų analizė parodė, kad geras antidepresinis Valdoksano efektyvumas išlieka, nesvarbu, kokio sunkumo depresija [17]. Vertinant atkryčių prevenciją, Valdoksanas buvo efektyvus jį vartojant ilgą laiką; 8 iš 10 pacientų nebuvo atkryčių (atkryčių dažnis su Valdoksanu 21,7 proc. ir 23,9 proc., atitinkamai po 6 ir 10 mėn., p<0,0001, palyginti su placebu).

32

Valdoksano efektyvumo palyginimas su kitais antidepresantais – ankstyvo pagerėjimo ir gero efektyvumo patvirtinimas Valdoksano poveikis buvo palygintas su SNRI venlafaksinu (Venlafaxine) ir SSRI – sertralinu, fluoksetinu, escitalopramu, vertinant tiek trumpalaikį, tiek ilgalaikį gydymą. Skiriant Valdoksano, 25–50 mg, jau pirmą savaitę buvo pastebėtas didesnis budrumo ir dienos funkcionavimo pagerėjimas (p<0,001) ir geresnės savijautos pojūtis (p=0,001) negu skiriant 75–150 mg venlafaksino [18]. Skirtumas tarp medikamentų poveikio išliko ir po 6 savaičių, ir po 6 mėnesių [5]. Palyginti su sertralinu, antrą savaitę Valdoksano grupėje buvo pastebimas dvigubas HAM-D-17 rezultatų pagerėjimas (p=0,027). Rezultatų skirtumas Valdoksano naudai išliko per visą po 6 mėn. tyrimo laiką (p=0,017) [19]. Tyrimais taip pat nustatytas didesnis 25–50 mg Valdoksano efektyvumas, palyginti su 20–40 mg fluoksetino ir 10–40 mg escitalopramo [20]. Apibendrinti rezultatai pateikti 2 paveiksle.

Ankstyva ir ilgalaikė Valdoksano nauda atveria kelią visiškai remisijai Valdoksano tolerancijos profilis yra panašus į placebo, vienintelis dažniau pasitaikantis šalutinis poveikis yra galvos svaigimas – 6 proc. Valdoksano grupėje ir 3,5 proc. placebo grupėje [5]. Nustatyta keletas praeinančių trans­ aminazės padidėjimo atvejų: 1,1 proc. gydant Valdoksanu ir 0,7 proc. gydant placebu [5]. Skirtumas nėra statistiškai Nervų ir psichikos ligos

2012 m. Nr. 1 (56)


PSICHIATRIJA

2 pav. Valdoksano ir SSRI bei SNRI efektyvumo ­ alyginimas praktikoje p Efektyvumas

Valdoksanas

SSRI/SNRI

Savaitė 1/2

Savaitė 6/8

6/10 mėnesių

patikimas, tačiau rekomenduojama vertinti transaminazę. Daugiau jokių biocheminių, kardiovaskulinių ir hematologinių parametrų pokyčių nepastebėta, net ir skiriant dideles vaisto dozes. Valdoksanas nekeičia kūno svorio, išsaugo visavertį seksualinį gyvenimą. Tyrimų metu nustatyta, kad Valdoksanas išsaugo natūralias pacientų emocijas remisijos metu. Visos šios agomelatino savybės užtikrina geresnį gydymo režimo laikymąsi ir efektyvaus ilgalaikio gydymo galimybę. Literatūra: 1. Sinyor M., Schaffer A., Levitt A. The sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D) trial, a review // Can J Psychiatry. – 2010, 55(3), p. 126–135. 2. Kurian B.T., Greer T.L., Trivedi M.H. Strategies to enhance the therapeutic efficacy of antidepressants, targeting residual symptoms // Expert Rev Neurother. – 2009, 9(7), p. 975–984. 3. Greer T.L., Kurian B.T., Trivedi M.H. Defining and measuring functional recovery from depression // CNS Drugs. – 2010, 24(4), p. 267–284. 4. Sartorius N., Baghai T.C., Baldwin D.S. et al. Antidepressant medications and other treatments of depressive disorders, a CINP Task Force report based on a review of evidence // Int J Neuropsychopharmacol. – 2007, 10(suppl. 1), S1–S207. 5. Kennedy S.H., Rizvi S.J. Agomelatine in the treatment of major depressive disorder. Potential for clinical effectiveness // CNS Drugs. – 2010, 24(6), p. 479–499. 6. Germain A., Kupfer D.J. Circadian rhythm disturbances in depression // Hum. Psychopharmacol Clin Exp. – 2008, 23, p. 571–585. 7. Gouin J.P., Connors J., Kiecolt-Glaser J.K. et al. Altered expression of circadian rhythm genes among individuals with a history of depression // J Affect Disord. – 2010, 126, p. 161–166. 8. Papp M., Gruca P., Boyer P.A., Mocaër E. Effect of agomelatine in the chronic mild stress model of depression in the rat // Neuropsychopharmacol. – 2003, 28, p. 694–703. 9. Jockers R., Maurice P., Boutin J.A., Delagrange P. Melatonin receptors, heterodimerization, signal transduction and binding sites, what’s new? // Br J Pharmacol. – 2008, 154, p. 1182–1195. 10. Tardito D., Milanese M., Bonifacino T. et al. Blockade of stress–induced increase of glutamate release in the rat prefrontal/frontal cortex by agomelatine involves synergy between melatonergic and 5–HT2C receptor–dependent pathways // BMC Neurosci. – 2010, 11, p. 68. 11. Molteni R., Calabrese F., Pisoni S. et al. Synergistic mechanisms in the modulation of the neurotrophin BDNF in the rat prefrontal cortex following acute agomelatine administration // World J Biol Psychiatry. – 2010, 11(2), p. 148–153. 12. Soumier A., Banasr M., Lortet S. et al. Mechanisms contributing to the phasedependent regulation of neurogenesis by the novel antidepressant, agomelatine, in the adult rat Hippocampus // Neuropsychopharmacology. – 2009, 34(11), p. 2390–2403. 13. Loô H., Dalery J., Macher J.P. Payen A. Pilot study comparing in blind the therapeutic effect of two doses of agomelatine, melatoninergic agonist and selective 5HT2C receptors antagonist, in the treatment of major depressive disorders // Encephale. – 2002, 28, p. 356–362. 14. Kennedy S.H., Emsley R. Placebo–controlled trial of Valdoxan in the treatment of major depressive disorder // Eur Neuropsychopharmacol. – 2006, 16, p. 93–100. 15. Olié J.P., Kasper S. Efficacy of agomelatine, a MT1/MT2 receptor agonist with 5–HT2C antagonistic properties, in major depressive disorder // Int J Neuropsychopharmacol. – 2007, 10, p. 661–716. 16. Stahl S.M., Fava M., Trivedi M.H., Caputo A., Shah A., Post A. Agomelatine in the treatment of major depressive disorder, an 8–week, multicenter, randomized, placebo–controlled trial // J Clin Psychiatry. – 2010, 71(5), p. 616–626.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

2012 m. Nr. 1 (56)

Nervų ir psichikos ligos

33


PSICHIATRIJA

F a rm a k o t e r a p i j a

Duloksetinas (Cymbalta) veiksmingas gydant depresiją su skausmo simptomais Parengė gyd. psichiatrė Dalia Gudeikienė Respublikinės Kauno ligoninės padalinys Marių ligoninė

Depresinis sutrikimas (DS) – tai lėtinė būklė, pasižyminti plačiu simptomų spektru: liūdesiu, anhedonija, nerimu, kognityviniais ir elgesio sutrikimais, somatiniais simptomais. Sergančiuosius depresija dažnai vargina skausmingi fiziniai simptomai: galvos, nugaros, pilvo ar raumenų skausmai. Šių simptomų ryškumas leidžia numatyti gydymo pasekmes. Gerėjanti nuotaika ir skausmo mažėjimas labiau pagerina paciento funkcionavimą nei vien nerimo sumažėjimas. Sergantieji DS, kuriems po gydymo antidepresantais vis dar išlieka skausmingų fizinių simptomų, greičiausiai patirs šios būklės recidyvą.

PSICHIATRIJA

Skausmingų fizinių simptomų svarba

34

Depresiniu sutrikimu sergančių pacientų emocinius simptomus dažnai lydi somatiniai simptomai. Net 60–70 proc. sergančiųjų depresija patiria skausmingus fizinius simptomus (SFS) – galvos, nugaros, pilvo ar raumenų skausmus (Goldstein, 2004; Muñoz, 2005). Depresinis sutrikimas gali stipriai paveikti kasdienį pacientų gyvenimą, pabloginti jų funkcionavimą ir gyvenimo kokybę. Mažėja pacientų darbingumas, nutrūksta tarpasmeniniai santykiai. Skausmingų fizinių simptomų ryškumas leidžia numatyti gydymo išeitis. Sergantieji depresijos sutrikimais, kuriems po gydymo antidepresantais vis dar išlieka skausmingų fizinių simptomų, greičiausiai patirs depresinio sutrikimo recidyvą (Brecht, 2007; Fava, 2009). Gydant antidepresantais tikslinga siekti visiškos depresijos remisijos (Fava, 2004; Wise, 2008). SSRI ir SNRI antidepresantai yra plačiai vartojami DS gydyti. Deja, gydymas šiais vaistais daugeliui pacientų nepakankamai veiksmingas (Nierenberg, 2003) ir dažnai keičiamas kitos klasės antidepresantu (Perahia, 2008). Vaistai, slopinantys serotoniną ir noradrenaliną, veiksmingi gydant depresijos emocinius ir fizinius simptomus. Šie vaistai malšina skausmą veikdami per nusileidžiančius skausmą slopinančius takus (Fava, 2004). Duloksetinas (Cymbalta) yra santykinai subalansuotas serotonino ir norad­ renalino inhibitorius (Bymaster, 2001; Wohlreich, 2007), jis buvo efektyvus gydant tiek pagrindinius nuotaikos simptomus, tiek ir depresiją su skausmingais fiziniais simptomais pacientams, Nervų ir psichikos ligos

prieš tai gydytiems SSRI grupės antidepresantais (Perahia, 2008). Gydant duloksetinu (Cymbalta), pagerėjo bendras depresija sergančių ligonių funkcionavimas, įvertintas naudojant Sheehan neįgalumo skalę (SNS), sumažėjo pagrindiniai depresijos simptomai ir skausmingi fiziniai simptomai (­Wise, 2008). Gydant duloksetinu (Cymbalta), taip pat pagerėjo pacientų, varginamų nerimo ir SFS, funkcionavimas (Sheehan, 2008). Klinikiniame 8 savaičių trukmės atvirame placebu nekontroliuojamame ARDEN tyrime dalyvavo depresija sergantys asmenys, 4 sav. iki tyrimo gydyti SSRI ar SNRI antidepresantais. Pacientams, kuriems gydymas šiais vaistais nebuvo efektyvus, skirtas gydymas duloksetinu ir vertinta pacientų nuotaika bei skausmingų fizinių simptomų dinamika. ARDENT tyrimo tikslas buvo nustatyti ryšį tarp klinikinių nuotaikos, skausmo ir nerimo simptomų bei funkcionavimo pagerėjimo pagal Sheehan neįgalumo skalę (SNS) skalę 8 savaičių laikotarpiu.

Tyrimo metodai Tyrimo metu vertinta DS sergančių pacientų, prieš tai 4 savaites ambulatoriškai gydytų SSRI ar SNRI, būklė. Atrankos ir pirminio vizitų metu pacientų vertinimai pagal HAM-D-17 turėjo būti ≥15 balų, ≥3 pagal CGI ir ≥3 pagal BPI–SF (trumpas skausmo aprašymas TSA). Šiems pacientams gydymas buvo pakeistas duloksetinu. Tyrime dalyvavo ambulatoriškai gydomi ligoniai iš 22 Brazilijos, Kanados, Kinijos ir Korėjos ligoninių, kurių būklė atitiko DS diagnostinius kriterijus. Pacientai gavo atitinkamas SSRI arba SNRI antidepresantų dozes ne mažiau kaip 4 savaites prieš 2012 m. Nr. 1 (56)


F a r ma k o t e r a p i j a

PSICHIATRIJA

Vienintelis SNRI medikamentas buvo Venlafaxine XR (26,3 proc.). 8 sav. gydant duloksetinu, pastebėtas teigiamas nuotaikos, skausmo, nerimo simptomų ir paciento funkcionavimo pagerėjimo ryšys. Tolesnė šių rezultatų analizė parodė, kad šioje pacientų grupėje nuotaikos pagerėjimas ir skausmo sumažėjimas turėjo didesnę įtaką funkcionavimo pagerėjimui negu nerimo mažėjimas. Pacientams, gydytiems duloksetinu, po 4-ių savaičių gydymo (PR) labai pagerėjo nuotaika ir sumažėjo skausmingi fiziniai simptomai. Ši grupė pasižymėjo didesniu ligos remisijos laipsniu (Sag­man, 2011). Po 8 sav. gydymo duloksetinu vertinant pagal SNS skalę, bendro įvertinimo pagerėjimas buvo pastebėtas visose pacientų grupėse (įskaitant ir tuos pacientus, kuriems gydymas duloksetinu nebuvo efektyvus). Tyrimo rezultatai parodė SNS bendro įvertinimo pagerėjimo ryšį su nuotaikos pagerėjimu ir skausmingų simptomų sumažėjimu. Tai rodo, kad nuotaikos ir skausmo pagerėjimai gali būti nepriklausomi veiksniai, sietini su geresniu bendru funkcionavimu sergant DS. Nuotaikos pagerėjimas ir skausmo sumažėjimas padidina paciento funkcionavimą labiau nei nerimo sumažėjimas. Nerimas dažnai lydi DS ir gali turėti įtakos gydymo baigčiai. Reikia nepamiršti, kad į ARDENT tyrimą buvo atrinkti tie pacientai, kuriems buvo ryškesni depresijos ir skausmo simptomai nei padidėjęs nerimas. Tai galėjo padaryti įtaką tyrimo išvadoms, kuriose kalbama, kad nuotaikos pagerėjimas ir skaus-

įtraukiant juos į tyrimą. Po 4 sav. gydymo SSRI ar SNRI antidepresantais pacientams gydymas pakeistas duloksetinu, 60 mg/d., ir šia doze gydymas tęstas 4 savaites. Tie pacientai, kuriems gydymas duloksetinu buvo veiksmingas (tai yra ≥50 proc. sumažėjo nuo pradžios vertinant HAM-D-17), buvo įvardyti kaip pradiniai respondentai (PR) ir gydymas duloksetinu 60 mg/d. tęstas likusias 4 savaites. Pacientai, kurių būsena gydant duloksetinu per pirmas 4 savaites (<50 proc. sumažėjimas nuo pradžios pagal HAM-D-17) negerėjo, likusį tyrimo laikotarpį gydyti 120 mg/d. duloksetino. Šie pacientai pasiskirstė taip: vėlyvieji respondentai (VR), kurių būsena pagerėjo padidinus dozę, ir ne respondentai (NR), kurių būsena gydant duloksetinu 8-ių savaičių laikotarpiu nepagerėjo.

Tyrimo rezultatai Tyrime dalyvavo 195 pacientai, 115 iš jų (59,0 proc.) gydymas 60 mg duloksetino buvo efektyvus; 80 (41,0 proc.) pacientų gydymas duloksetinu pradžioje buvo neefektyvus, jiems duloksetino dozė padidinta iki 120 mg/d. visą likusį tyrimo periodą. Šioje grupėje 42 (52,5 proc.) pacientams gydymas buvo veiksmingas (VR). Nepastebėta jokios reakcijos į gydymą 38 (47,5 proc.) pacientams (NR). Didžiąją daugumą pacientų sudarė moterys (74,9 proc.). Vidutinis pacientų amžius buvo 44,6 metų. Dažniausiai ligoniai buvo gydyti SSRI medikamentais (73,7 proc.), paroksetinu (24,2 proc.). Lentelė. Pradinė pacientų demografinė informacija Charakteristika Vidutinis amžius metais (SD) Moterys, vnt. (proc.) Šalis: Brazilija, vnt. (proc.) Korėja, vnt. (proc.) Kinija, vnt. (proc.) Kanada, vnt. (proc.) Buvęs gydymas: SSRI, vnt. (proc.) SNRI, vnt. (proc.) Prieš tai vartotas SNRI/SSRI antidepresantas: Citalopram, vnt. (proc.) Escitalopram, vnt. (proc.) Fluoxetine, vnt. (proc.) Paroxetine, vnt. (proc.) Sertraline, vnt. (proc.) Venlafaxine, vnt. (proc.)

PR 115 vnt. 43,5 (12,9) 88 (76,5)

VR 42 vnt. 46,5 (12,3) 29 (69,0)

NR 38 vnt. 45,6 (12,2) 29 (76,3)

Iš viso 195 vnt. 44,6 (12,6) 146 (74,9)

9 (7,8) 18 (15,7) 25 (21,7) 63 (54,8)

10 (23,8) 2 (4,8) 6 (14,3) 24 (57,1)

1 (2,6) 7 (18,4) 5 (13,2) 25 (65,8)

20 (10,3) 27 (13,8) 36 (18,5) 112 (57,4)

83 (72,8) 31 (27,2)

32 (76,2) 10 (23,8)

28 (73,7) 10 (26,3)

143 (73,7) 51 (26,3)

22 (19,3) 16 (14,0) 3 (2,6) 29 (25,4) 13 (11,4) 31 (27,2)

8 (19,0) 5 (11,9) 2 (4,8) 11 (26,2) 6 (14,3) 10 (23,8)

6 (15,8) 7 (18,4) 1 (2,6) 7 (18,4) 7 (18,4) 10 (26,3)

36 (18,6) 28 (14,4) 6 (3,1) 47 (24,2) 26 (13,4) 51 (26,3)

PR – pradiniai respondentai; VR – vėlesni respondentai; NR – ne respondentai; SD – standartinė deviacija.

2012 m. Nr. 1 (56)

Nervų ir psichikos ligos

35


PSICHIATRIJA

F a rm a k o t e r a p i j a mo sumažėjimas turėjo didesnį poveikį paciento funkcionavimui nei nerimo sumažėjimas. Tyrimo metu nustatyta, kad paciento funkcio­ navimo pagerėjimas gali pasirodyti visą savaitę vėliau po skausmingų simptomų sumažėjimo. Bendro funkcionavimo pagerėjimas ir tolimesnis poveikis nuotaikai ir skausmui daro įtaką DS gydymui ir ligos remisijos kokybei. SFS buvimas DS sudėtyje sunkina DS pradinio gydymo rezultatyvumą, sunkiau pasiekiama remisija. Efektyvus nuotaikos ir skausmingų simptomų, susijusių su DS, gydymas gali padidinti remisijos tikimybę ir pagerinti paciento funkcionavimą. Absoliuti dauguma dalyvių (92 proc. visų respondentų ir 90 proc. visų ne respondentų)

visiškai baigė ARDENT tyrimą (Sag­man, 2011).

Išvados Pakeitus SSRI ar SNRI duloksetinu (Cymbalta) sergantiesiems depresija su skausmingais fiziniais simptomais pagerėjo nuotaika, sumažėjo skausmas ir nerimas. Kartu pagerėjo ir pacientų funkcionavimas. Nuotaikos gerėjimas ir skausmo sumažėjimas labiau padarė įtaką paciento funkcionavimo pagerėjimui 8-tą gydymo savaitę negu nerimo sumažėjimas. DS sergančių pacientų nuotaikos ir skausmo simptomų gydymas duloksetinu gali pagerinti funkcionavimą ir turėti įtakos ligos remisijai.

PSICHIATRIJA

Literatūra:

36

1. Bair M.J., Robinson R.L., Eckert G.J., Stang P.E., Croghan T.W., Kroenke K. Impact of pain on depression treatment response in primary care //Psychosom Med. – 2004, 66, p. 17–22. 2. Brecht S., Courtecuisse C., Debieuvre C. et al. Efficacy and safety of duloxetine 60 mg once daily in the treatment of pain in patients with major depressive disorder and at least moderate pain of unknown etiology, a randomized controlled trial // J Clin Psychiatry. – 2007, 68, p. 1707–1716. 3. Bymaster F.P., Dreshfield-Ahmad L.J., Threlkeld P.G. et al. Comparative affinity of duloxetine and venlafaxine for serotonin and norepinephrine trans­ porters in vitro and in vivo, human serotonin receptor subtypes, and other neuronal receptors // Neuropsychopharmacology. – 2001, 25, p. 871–880. 4. Cleeland C.S., Ryan K.M. Pain assessment, global use of the Brief Pain Inventory // Ann Acad Med. – Singapore, 1994, 23, p. 129–138. 5. Demyttenaere K., Bonnewyn A., Bruffaerts R., Brugha T., De Graaf R., Alon­ so J. Comorbid painful physical symptoms and depression, prevalence, work loss, and help seeking // J Affect Disord. – 2006, 92, p. 185–193.

6. Endicott J., Russell J.M., Raskin J. et al. Duloxetine treatment for role functioning improvement in generalized anxiety disorder, three independent studies // J Clin Psychiatry. – 2007, 68, p. 518–524. 7. Faries D., Herrera J., Rayamajhi J., DeBrota D., Demitrack M., Potter W.Z. The responsiveness of the Hamilton Depression Rating Scale // J Psychiatr Res. – 2000, 34, p. 3–10. 8. Fava M., Mallinckrodt C.H., Detke M.J., Watkin J.G., Wohlreich M.M. The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients, do improvements in these symptoms result in higher remission rates? // J Clin Psychiatry. – 2004, 65, p. 521–530. 9. Fava M., Wiltse C., Walker D., Brecht S., Chen A., Perahia D. Predictors of relapse in a study of duloxetine treatment in patients with major depressive disorder // J Affect Disord. – 2009, 113, p. 263–271. 10. Goldstein D.J., Lu Y., Detke M.J., Hudson J., Iyengar S., Demitrack M.A. Effects of duloxetine on painful physical symptoms associated with depression // Psychosomatics. – 2004, 45, p. 17–28.

An o n s a i Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Psichofiziologijos ir reabilitacijos instituto

XI-oji metinė tarptautinė konferencija

Elgesio medicina: išeminė širdies liga; valgymo sutrikimai LSMU Psichofiziologijos ir reabilitacijos institutas Vydūno al. 4/J. Šliūpo g. 7, Palanga 2012 m. balandžio 27–28 d. PROGRAMA ECNP ambasados Palangoje atidarymas: Seminaras ir mugė jauniems gydytojams ir mokslininkams Elgesio kardiologijos simpoziumas: Gyvenimo kokybė ir psichosocialinis distresas Socialinės paramos ir stresinių gyvenimo įvykių įtaka sergančiųjų IŠL gyvenimo kokybei Sergančiųjų IŠL gyvenimo kokybės ir skydliaukės hormonų bei kortizolio tarpusavio sąsajos Depresija ir nerimas, bet ne fizinis pajėgumas, įtakoja sergančiųjų IŠL nuovargį Depresija ir nerimas po intervencinio miokardo revaskuliarizacinio gydymo

Pažintinių funkcijų ir depresijos, situacinio nerimo bei D tipo asmenybės charakteristikų ryšys Miego kokybės sąsajos su kardiologine patologija Kviestinio lektoriaus paskaita. Sergančiojo hipertenzine liga psichologinis profilis Seminaras. Valgymo sutrikimai Sunkūs ir ilgalaikiai valgymo sutrikimai (SEED): 18-a metų sergančiojo nervine anoreksija atvejo analizė Endokrininiai pokyčiai sergant valgymo sutrikimais WFSBP Valgymo sutrikimų medikamentinio gydymo gairės Kviestinės lektorės paskaita. Sergančiųjų valgymo sutrikimais pasveikimo kriterijai

Bus išduodami LSMU kvalifikacijos kėlimo pažymėjimai kardiologams, endokrinologams, psichologams, psichiatrams, terapeutams, bendrosios praktikos gydytojams, bendrosios praktikos slaugytojams. Dalyvių registracija telefonu 8 698 35802 (N. Kažukauskienė) arba elektroniniu paštu nijolekazukauskiene@yahoo.com. Registracijos mokestis 30 Lt, pervedant į LSMU banko sąskaitą LT88 7300 0100 0235 3244 Swedbank AB arba konferencijos dieną

Nervų ir psichikos ligos

2012 m. Nr. 1 (56)


F a r ma k o t e r a p i j a

PSICHIATRIJA

Sergančiųjų šizofrenija gydymas ziprazidonu Antrosios kartos atipiniai antipsichoziniai vaistai (APV) skiriasi savo veikimo ypatumais, veiksmingumu ir galimu šalutiniu poveikiu. Kai kurie šių vaistų gali didinti metabolinio sindromo atsiradimo riziką, svorio augimą, skatinti širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi. Straipsnyje aptariami klinikinio tyrimo rezultatai, palyginami sergančiųjų šizofrenija gydymo ziprazidonu ir kitais APV efektyvumas, vaistų toleravimas.

Tyrimo ypatumai Gydytojai psichiatrai buvo apklausiami trijų mėnesių laikotarpiu (2010 m. sausį–kovą). Lygintas šešių atipinių neuroleptikų (aripiprazolio, olanzapino, paliperidono, kvetiapino, risperidono ar ziprazidono) veiksmingumas siekiant atsakyti į klausimus: • kuris iš skiriamų atipinių APV labiau pagerina paciento gyvenimo kokybę? • ar gyvenimo kokybės pokyčiai siejasi su retesniais vaistų šalutiniais poveikiais, lengvesne ligos eiga, paciento autonomiškumu, socialiniu funkcionavimu?

Rezultatų įvertinimas Tyrime dalyvavo psichiatrai (n=744) iš keturių Europos valstybių (Vokietijos, Graikijos, Italijos ir Ispanijos), jie pateikė informaciją apie 3996 pacientus, sergančius šizofrenija. Gydytojai buvo atrinkti atsitiktinės atrankos būdu. Psichiatrų buvo prašoma apibūdinti penkių neseniai konsultuotų ligonių gydymą ir jų tipą. Ziprazidonu buvo gydomi 1096 šizofrenija sergantys pacientai, ir tai sudarė 27,4 proc. visų apklaustų pacientų. Dažniausiai skiriama šio vaisto kapsulėmis, vidutiniškai po 128,5 mg/d. valgio metu, nes tuomet preparato pasisavinimas padidėja net iki 50 proc. Klinikinių tyrimų metu sukauptų duomenų analizė parodė, kad, esant mažesnei nei 120 mg/d. dozei, didėja gydymo nutraukimo tikimybė, o dopamino receptorių antagonistinis poveikis galvos smegenyse yra nepakankamas (nepasiekiamas 60–80 proc. dopamino receptorių blokada). Bent kartą per metus pradinį gydymą pakeitė 30–50 proc. visų šizofrenija sergančių pacientų, vartojusių APV. Pagrindinės priežastys, dėl kurių buvo keičiamas gydymas ziprazidonu, – kitų medikamentų šalutinis poveikis (n=386, 71,7 proc. atvejų), efektyvumo stoka (n=268, 49,8 proc.) arba paskirto gydymo nesilaikymas (n=126, 23,4 proc.). 2012 m. Nr. 1 (56)

Parengė gyd. rez. Daiva Subočienė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

Tarp tyrime dalyvavusių pacientų daugiausia buvo vyrai, jų amžiaus vidurkis siekė 38,2 metų. Moterų populiacijoje buvo daugiau besigydančių šiuo medikamentu (skirtumo koeficientas (SK) 1,52) nei tarp vyrų. Atsižvelgiant į profesinį statusą, tikimybė gydytis šiuo vaistu buvo didesnė aukštąjį universitetinį išsilavinimą turintiems pacientams (SK: 1,36). Ziprazidono skyrimas kinta atsižvelgiant į ligos sunkumą ir yra didesnis tarp pacientų, sergančių lengvesne (SK: 1,94) arba vidutinio sunkumo ligos forma (SK: 1,44) nei sunkesne. Tyrimo metu pastebėta, kad ambulatoriškai gydomiems pacientams ziprazidonas skiriamas dažniau (SK: 1,30) nei pacientams, ilgą laiką gydomiems ligoninėje; taip pat gerai informuotiems apie savo ligą pacientams dažniau nei tiems, kurie apie savo ligą žino nepakankamai. Didesnės minėto vaisto skyrimo tendencijos buvo pastebimos tarp pacientų, kuriems buvo nustatomi retesni psichozės pasikartojimo epizodai ir kurie rečiau buvo gydomi ligoninėje. 1 diagrama. Priežasčių, dėl ko skiriamas ziprazidonas ir kiti antros kartos antipsichoziniai vaistai, palyginimas. Juodi stulpeliai: pacientai, vartojantys ziprazidoną; balti stulpeliai: pacientai, vartojantys kitus antros kartos atipinius antipsichozinius vaistus (APV) Gera tolerancija Poveikis negatyviems simptomams Poveikis pozityviems simptomams Svorio nepriaugimas Kognityvinių funkcijų pagerėjimas Geresnis socialinis funkcionavimas Tinkamas paskirto gydymo laikymasis Ekstrapiramidinių simptomų nebuvimas Lengvas vaisto vartojimas Metabolinio sindromo nebuvimas Pacientų priimtinumas Kiti atipiniai APV Ziprazidonas

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

Vaisto skyrimo santykis (%)

Nervų ir psichikos ligos

37


PSICHIATRIJA

F a rm a k o t e r a p i j a

Lentelė. Pacientų pogrupių apibūdinimas Po­ Apibūdinimas grupis 1.

Pacientai, kuriems pasireiškia vidutinio sunkumo ligos simptomai, turintys žalingų įpročių Gerai integruoti ir autonomiški, kuriems pasireiškia lengvi ar vidutinio sunkumo ligos simptomai Mažiau tinkamai integruoti pacientai, kuriems pasireiškia lengvi ar vidutinio sunkumo ligos simptomai, vieniši Moterys, turinčios žemesnį išsilavinimą Jauni žmonės, kuriems pasireiškia sunkūs ligos simptomai Menkai integruoti pacientai, kuriems pasireiškia vidutinio sunkumo ar stiprūs ligos simptomai, kai reikalinga slauga

2. 3.

4. 5. 6.

Pogrupio pacientų dalis tarp visų pacientų, % 23,2 6,7 11,2

5,4 36,8 16,7

2 diagrama. Įvertinta pacientų, vartojusių ziprazidoną, dalis šešiuose pacientų pogrupiuose

Apibendrinimas

15

PSICHIATRIJA

Pacientų santykis (%)

20

10

5 0

38

Šio tyrimo metu buvo išskirti šeši pacientų pogrupiai, kurie skyrėsi trimis kriterijais: ligos sunkumu, socialine, profesine padėtimi ir pacientų savarankiškumu (lentelė). Buvo nustatyta, kuriuose pogrupiuose ziprazidonas vartojamas dažniausiai ir kuriuose – rečiausiai (2 diagrama). Dažniausiai ziprazidoną vartoja pacientai, priskirti antram (gerai integruoti ir autonomiški pacientai, kuriems nustatomas lengvas arba vidutinis ligos sunkumas), trečiam (mažiau integruoti pacientai, kuriems nustatoma lengvas arba vidutinis ligos sunkumas, vieniši), ketvirtam (moterys, gyvenančios namuose, žemesnio išsilavinimo lygio) ir šeštam (blogai integruoti pacientai, kuriems nustatoma vidutinio sunkumo liga ir reikalinga slauga) pogrupiams. Rečiau ziprazidoną vartojo pacientai iš penkto (jauni žmonės, kuriems nustatyta sunki ligos forma) ir pirmo (ligoniai, kuriems pasireiškia vidutinio sunkumo ligos simptomai, turintys žalingų įpročių) pogrupio.

1

2

3

4

5

6

Pacientų pogrupiai

Tyrimo metu pastebėta, kad ziprazidoną vartojančių pacientų grupėje nustatytas didesnis kog­ nityvinių funkcijų ir socialinio funkcionavimo pagerėjimas, išryškėjo teigiamas poveikis negatyviems simptomams, palyginti su grupe pacientų, vartojusių kitų APV (1 diagrama). Dažniausia APV pasirinkimo priežastis buvo geras vaisto toleravimas (abiejose tyrimo grupėse). Pastebėta mažesnė svorio padidėjimo, metabolinio sindromo ir ekstrapiramidinių simptomų atsiradimo tikimybė vartojant šį medikamentą.

Antipsichozinis gydymo ziprazidonu veiksmingumas ir geras metabolinis toleravimas gali būti pagrindinis argumentas, pasirenkant šį vaistą pirmą kartą gydomiems pacientams, ypač kuriems padidėjusi diabeto, lipidų ir kitų medžiagų apykaitos sutrikimų rizika. Dažniausiai įvardijamos šio vaisto skyrimo priežastys buvo: geras vaisto toleravimas, veiksmingumas negatyviesiems ir pozityviesiems šizofrenijos simptomams, kognityvinių funkcijų pagerėjimas. Pastebėta, kad, esant lengvesnei ligos formai, vaistas buvo skiriamas du kartus dažniau nei pacientams, sergantiems sunkesne forma. Šis medikamentas dažniau buvo skiriamas pacientams, kurių kognityvinės funkcijos ir socialinė disfunkcija buvo mažiau sutrikę, ir ambulatoriškai gydomiems pacientams, kuriems rečiau pasikartodavo ūminės psichozės epizodai. Ziprazidonas dažniau buvo skiriamas labiau integruotiems pacientams, turintiems geresnį užimtumą ir išsilavinimą. Šiame tyrime išskirti pacientų pogrupiai yra naudingi nustatant pacientų gydymo efektyvumą ir optimizuojant medikamento vartojimą kasdienėje praktikoje.

Literatūra: 1. Summary of product characteristics. Zeldox capsules; hard Läkemedesverket. – Swedish Medical Products Agency, 1998. 2. Summary of product characteristics: ZELDOX 20 mg/ml powder and solvent for solution for injection. Läkemedelsverket. – Swedish Medical Products Agency, 2000. 3. Fagiolini A., Cañas F., Gallhofer B., Larmo I., Levy P., Montes J.M. et al. Strategies for successful clinical management of schizophrenia with ziprasidone // Expert Opin Pharmacother. – 2010, 11, p. 2199–2220. 4. Correll C.U., Cañas F., Larmo I., Levy P., Montes J.M., Fagiolini A. et al. Individualizing antipsychotic treatment selection in schizophrenia: characteristics of empirically derived patient subgroups // EurPsychiatry. – 2011, 26, p. 3–16. 5. Papageorgiou G., Cañas F., Zink M., Rossi A. Country differences in pa-

Nervų ir psichikos ligos

tient characteristics and treatment in schizophrenia: data from a physicianbased survey in Europe // Eur Psychiatry. – 2011, 26, p. 17–28. 6. Gorwood P. Factors associated with hospitalisation of patients with schizophrenia in four European countries // Eur Psychiatry. – 2011. [In press]. 7. Citrome L., Yang R., Glue P., Karayal O.N. Effect of ziprasidone dose on all-cause discontinuation rates in acute schizophrenia and schizoaffective disorder: a post-hoc analysis of 4 fi xed-dose randomized clinical trials // Schizophr Res. – 2009, 111, p. 39–45. 8. Mamo D., Kapur S., Shammi C.M., Papatheodorou G., Mann S., Therrien F. et al. A PET study of dopamine D2 and serotonin 5-HT2 receptor occupancy in patients with schizophrenia treated with therapeutic doses of ziprasidone // Am J Psychiatry. – 2004, 161, p. 818–825.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

2012 m. Nr. 1 (56)


PSICHIATRIJA

Parengė gyd. Ramunė Mazaliauskienė

PSICHIATRIJA

VšĮ Respublikinės Kauno ligoninės padalinys Marių ligoninė

40

K o nf e r enc ij o s

Pažiūros į asmenybės disociaciją ir jos ryšį su psichologine trauma istorinė raida ir šiuolaikiniai ypatumai „Mes visi turime savo lūžio tašką. Kai kurie jį pasiekia anksčiau už kitus.“ (T.A. Ross, 1941)

Disociacija – reiškinys, į kurį pažvelgus pernelyg plačiai, prarandamas tikslumas, bet, pernelyg susiaurinus jo ribas, „pametama“ daugelis būsenų, kurios istoriškai ne be reikalo buvo jai priskiriamos. Istorinę disociacijos supratimo raidą galime nagrinėti vertindami isterinės psichozės (IP) raidą. Kai kuriuose etapuose abi koncepcijos skirtingos, bet susijusios tarpusavyje loginiais ryšiais, tai vystosi atskirai, tai vėl persipina. IP supratimas praėjo ištisą vystymosi grandinę – nuo visiškai aiškios koncepcijos antrojoje XIX a. pusėje iki praktiško diagnozės išnykimo XX a. pradžioje ir vėlesnio atgimimo DSM–II klasifikacijoje (American Psychiatric Association, APA, 1968) kaip Trumpa reaktyvinė psichozė, nors daug autorių – tiek ankstesnių, tiek vėlesnių – teigia, kad reaktyvinė psichozė ne visada būna trumpalaikė. TLK–10 klasifikacijoje IP priskiriama disociaciniams sutrikimams. DSM–IV šis sutrikimas visai neįtrauktas, nors jo sąsajų su „neapibrėžtais sutrikimais, susijusiais su kultūromis“gal galima būtų rasti. Iš tiesų socialiniai-kultūriniai modeliai yra vienas būdų konceptualizuoti isteriją. M. Steinberg (JAV) savo knygoje „Nepažįstamasis veidrodyje“ kalba apie disociaciją dabartiniame etape kaip apie paslėptą epidemiją“. DSM–V IP atitikmuo būtų disociacinis asmenybės sutrikimas, kitur neklasifikuojamas (Dissociative personality disorder, Not Otherwise Specified, DID NOS–7); apibūdinamas kaip ūminė būsena su mišriais disociaciniais ir psichozės simptomais. Pats IP terminas pakankamai kontroversiškas – tai psichoziniai fenomenai neurotinėse si­tua­ cijose. Tradiciškai IP kilmė dažnai buvo siejama Nervų ir psichikos ligos

su traumuojančiomis situacijomis. Šiuo laiku šio sutrikimo supratimą galima patikslinti remiantis nauja informacija apie stresą ir su juo susijusią psichopatologiją.

Asmenybės disociacijos supratimo raida Antikiniame pasaulyje asmenybė buvo suvokiama pakankamai vientisa. Vėliau, pradėjus vyrauti katalikybei, žmogiškosios būtybės buvo išskirtos į racionaliąją ir iracionaliąją dalis. Viduramžiais toks reiškinys, kaip somnambulizmas, buvo siejamas su dviejų sielų turėjimu: viena veikdavo būdravimo, kita miego metu. Tuo laikotarpiu didelę reikšmę identitetui turėjo antgamtiškos jėgos, o jų buvimu buvo pradėta abejoti tiktai Renesanso laikotarpiu. Pažiūra į asmenybę, jos skilimą ėmė keistis. R.L. Stevenson „Keista daktaro Džekilo ir misterio Haido istorija“ iliustravo naujas idėjas. Hipnozės taikymas atvėrė naujas perspektyvas. P. Janet disociaciją laikė integracijos tarp dviejų ir daugiau skirtingų „idėjų ir funkcijų sistemų, kurios sudaro asmenybę“, stoka. S. Froid (1856–1939) idėjos suteikė tam dar vieną dimensiją ir padarė įtaką daugybės specialistų, kurie domėjosi disociacija, darbams. Įdomi pažiūra į ryšį tarp šizofrenija sergančių asmenų ir disociacijos. Pvz., E. Bleuler (1857–1939) sergančiuosius šizofrenija matė kaip asmenis, pasidalijusius į tiek asmenybių, kiek kompleksų jie turi. Jo manymu, jų girdimi „balsai“ kartais gali atskleisti informaciją apie šiuos kompleksus. Harry Stack Sullivan (1892–1949), amerikietiškos mokyklos atstovas, teigė, kad šizo­frenijos priežastis yra paciento biografijoje. Tiek jis, tiek kita 2012 m. Nr. 1 (56)


Konferencijos psichoterapeutė Frieda Fromm-Reichman (1889– 1957) taikė psichoanalizę, dirbdami su sunkiomis psichikos ligomis, o konkrečiai šizofrenija, sergančiais asmenimis. Škotų psichiatro R.D. Laing (1927–1989) 1960 metais išleista knyga „Pasidalinęs aš: egzistencinė studija apie sveikumą ir beprotybę“ (The Divi­ded Self: An Existential Study in Sanity and Madness”) turėjo didelę įtaką psichiatrijoje. Teigiama, kad šią knygą atmetė net 10 leidyklų, kol ji buvo išspausdinta. Jo nuomone, santykiai su pacientu yra kitokie, kai su jais bendraujama ne hierarchiniu būdu. Prie asmenybės skilimo koncepcijos vystymosi prisidėjo ir Erving Goffman (1922–1982), jis kalbėjo apie viešą asmenybę ir vidinę asmenybę.

Isterinės psichozės supratimo pokyčiai Vienas iš pirmųjų aprašytų IP atvejų ir būtent toks, kuris, beje, susieja ligą su psichiką traumuojančiomis situacijomis, buvo olandų gydytojo A. Hoek 1868 m. aprašytas jo gydytos jaunos moters Rika van B. atvejis. Šios jaunos moters gyvenimas buvo kupinas psichiką traumuojančių situacijų. Po vienos tokios – buvusio sužadėtinio, kuriam ji atsakė, savižudybė nusiskandinant – išsivystė psichozė. Būdama užhipnotizuota, ji galėjo ramiai kalbėti apie savo traumas. Tačiau šio atvejo aprašymas išliko tarsi izoliuotas nuo kitų tuo metu vyravusių idėjų. Pvz., prancūzų mokslininkai, o ypač J.J. Moreau de Tours (1804–1884), daugiausia akcentavo IP kliniką, o ne jos sąryšį su psichiką traumuojančia situacija. Kiti autoriai, turėję įtakos IP koncepcijos vystymuisi,buvo W. Griesinger (1817–1868), kuris 1845 metais aprašė „isterinę beprotybę“, akcentuodamas neurozės elementų vyravimą, B.A. Morel (1809–1873), įvedęs pavadinimą „emocinis delyras“, ir Paul Briquet (1796–1881), Paryžiuje, Salpetriere ligoninėje, kuri siejama su kitu žymiu vardu – o būtent J.M. Charcot, įkūręs skyrių isterikams ir teigęs, kad isterija būna ir vyrams. Tuo laikotarpiu buvo išskirti keli IP klinikos ypatumai: • Panaši į sapnus • Pagydoma (pvz., hipnozė) • Simptomų plastiškumas arba polimorfizmas • Panašumas į dirbtinį delyrą (pvz., hašišo sukeltą) Didžiulę įtaką IP koncepcijos raidai turėjo P. Janet, J. Breuer ir S. Froid darbai. Pierre Janet (1859–1947) isteriją apibūdino kaip 2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJA

asmeninės sin­tezės ligą (angl. illness of personal synthesis). Jis kalbėjo apie pailgėjusį delyrą, kuris gali būti gydomas hipnoze ir psichoterapija. Jo manymu, disociacija įtraukia asmenybės subsistemas, ir tuo pačiu Pierre Janet metu dvi asmenybės dalys yra aktyvios (1889). Sąmonės laukas tokių būsenų metu susiaurėja tam tikriems motoriniams, taktiliniams ir auditoriniams impulsams, be to, jos metu galimi tam tikri pasąmonės reiškiniai, pvz., judesiai. P. Janet sukūrė disociacijos isterijos metu teoriją, aprašė jos kriterijus, tokius kaip amnezija, anestezija ir kt. S. Freud nemėgo termino „isterinė psichozė“, nors savo laiškuose 1895 m. šį terminą vartoja. 1916 m. A. Wimmer (1872–1937) aprašė psichogeninę psichozę, akcentuodamas premorbidinę asmenybę ir teigdamas, kad traumos yra svarbios. R. von Krafft-Ebing (1840–1902) išskyrė IP variantus: alegorinę IP ir IP su paranoidiniais simptomais. XX a. pradžioje IP diagnozė dingo. Įtakos tam turėjo tiek kampanija prieš ją, kaip ligą, kaip neturinčią rimto organinio pagrindo, tiek šizofrenijos diagnozės įvedimas. E. Bleuler pasiūlyto termino įtaka buvo tokia didelė, kad po 1911 m. dauguma psichiatrų IP diagnozės nebevartojo. IP pamažu pradėjo sugrįžti tik po Antrojo pasaulinio karo. 1946 m. apie ją pradėjo kalbėti olandų psichiatras P.T. Hugenholz. 1961 m. Follin, Chazaud ir Pilon (Prancūzija) išleido straipsnį, kuris simbolizavo IP atgimimą – apie ją vėl buvo pradėta kalbėti. Jau po kelerių metų JAV autoriai Hollander ir Hirsh (1964) nustatė diagnostikos kriterijus – staigi pradžia susijusi su ypač traumuojančiu įvykiu ir trumpa trukme, o 1969 m. tie patys autoriai aprašė tris IP tipus – sociokultūros sankcionuotą elgesį, psichozinio elgesio simuliavimą ir tikrą psichozę su ego ribų iširimu. Kai kurie autoriai, pvz., J.C. Maleval (1978), rašė ir apie kitus isterijos tipus, ne tik psichozę. Be to, bandyta atlikti mokslinius tyrimus, siekiant išskirti IP nuo kitų sutrikimų. Toks bandymas galėtų būti Modestin ir Bachmann (2002) atliktas tyrimas, dalyvaujant kontrolinei grupei. Jų išvada: nėra galimybės IP atskirti nuo trumpalaikės psichozės. (Tęsinys – kitame numeryje) Nervų ir psichikos ligos

41


PSICHIATRIJA

i STORIJA

Lietuvos akademinės psichiatrijos raida 1918–1940 metais Doc. med.dr. Arūnas Germanavičius

PSICHIATRIJA

Psichiatrijos klinika, Medicinos fakultetas, Vilniaus universitetas Visuomenės sveikatos institutas, Vilniaus universitetas El. paštas: agermanavicius@ gmail.com

42

Istorinės prielaidos

Psichiatrija Vilniaus universitete

Iki 1918 m. Lietuvos psichiatrija buvo kuriama ir valdoma carinės Rusijos, kur akademinei psichiatrijai valdžia skyrė daug dėmesio: jau 1857 m. St. Peterburge, Medicinos-chirurgijos akademijoje, įkurta psichiatrijos specializacija. Carinė administracija palaipsniui perėmė nemažai idėjų, kaip organizuoti pagalbą sergantiesiems nervų ligomis (tuo metu psichiatrija buvo neurologijos dalis) iš Vakarų Europos ir JAV. XX a. pradžioje Vilnius tapo svarbus psichiatrijos pagalbos centras, kai 1903 m. Vileikoje (Naujoji Vilnia) buvo įkurta regioninė psichiatrijos ligoninė.Tuo metu tai buvo moderniausia Rytų Europoje psichiatrijos ligoninė su daugiau nei 1000 lovų (direktorius N. Krainskis). Kartu tai sudarė prielaidas akademinės psichiatrijos raidai. Tačiau pirmasis psichiatrijos profesorius Jonas Balinskis (Balinskij) (1827–1902) dirbo Vilniuje, Šv. Jokūbo ligoninėje, mažame psichiatrijos skyriuje (veikė iki 1923 m.). 1914 m. prasidėjęs karas nutraukė šią raidą, nes visi psichiatrijos skyriai buvo uždaryti arba perkelti į Rusijos gilumą. 1916 m. Tauragėje vokiečių okupacinė valdžia įkūrė Landesirrenanstalt für Litauen su 100 lovų, kurioje metinis mirtingumas – 16,5 proc., vidutinė gydymo trukmė – 111 d. (J. Blažys, 1923); vėliau ji veikė kaip pagrindinė Lietuvos psichiatrijos ligoninė, jai vadovavo dr. Juozas Blažys (dirbo ten 1918–1923). 1918 02 16 Lietuvos nepriklausomybės sąjūdį vainikavo Lietuvos Respublikos paskelbimas Pirmojo pasaulinio karo pabaigoje. Daugelis garsių gydytojų buvo šio sąjūdžio dalyviai (V. Kudirka, J. Basanavičius, J. Šliūpas ir kt.). Gydytojai, baigę mokslus Rusijoje, Vokietijoje, Lenkijoje, Skandinavijos valstybėse, JAV, buvo kviečiami užimti vadovų postus. Iki 1922 m. Karaliaus Stepono Batoro universitetas Vilniuje buvo vienintelė aukštoji mokykla, rengusi gydytojus (tačiau neturėjo psichiatrijos specializacijos). 1918–1919 m. Lietuvos savanorių armija laimėjo kovas prieš komunistinės Rusijos remiamas grupuotes, bet nuo 1920 10 09 Vilnių ir pietryčių Lietuvą okupavo Lenkija (iki 1939 m.). Nuo to laikotarpio akademinės psichiatrijos raida Lietuvoje pasuko dviem skirtingais keliais: Karaliaus Stepono Batoro universitetas Vilniuje (Wilno) ir Vytauto Didžiojo universitetas Kaune.

1922 m. VU MF įsteigus Psichiatrijos katedrą, jos vadovu paskirtas prof. A. Mikulskis, vėliau prof. R. Radzivilovičius, prof. S. Vladičko, o nuo 1931 m. – dr. Maxymilian (Maximilian) Rose. Nuo 1927 m. psichiatrijos ligoninė įkurta Vasaros g. 5 (šiuo metu – VU Psichiatrijos klinikos bazė). Nuo 1930 m. Lenkijos smegenų mokslinių tyrimų institutas (Polski Instytut Badań Mózgu) perkeltas iš Varšuvos į Vilnių (Vasaros g. 5), dr. M. Rose paskirtas jo direktoriumi (1 pav.). Jis labai rūpinosi moderniausių psichiatrijos mokslo pasiekimų įdiegimu: įdiegti modernūs neuropatologiniai diagnostiniai tyrimai – smegenų audinių dažymas pagal S. Ramon y Cajal (Ispanija, Nobelio premijos laureatas), nupirkta įranga neuropatologijos laboratorijai, suburta jaunų ir motyvuotų mokslininkų komanda: I. Klatzo, Jerzy Sztachelsky, Zofia Bojarczyk-Czyżewska, Jerzy Borysowicz, Jerzy Olszewski, Jerzy Rose ir kt. Jerzy Olszewski (1913–1964), garsus neuropatologas, prasidėjus Antrajam pasauliniam karui, emigravo į Kanadą, kur tęsė neuropsichiatrijos tyrimus. Jis kartu su kitais mokslininkais ištyrė

Nervų ir psichikos ligos

1 pav. Profesorius Maxymilian (Maximilian) Rose (1883–1937) 2012 m. Nr. 1 (56)


iSTORIJA tinklinį darinį (lot. formatio reticularis), aprašė progresuojantį supranuklearinį paralyžių (Steele-Richardson-Olszewski sindromą, kuris aprašomas visuose neurologijos vadovėliuose). Igor Klatzo (1916–2007) baigė VDU Kaune, vėliau dirbo pas prof. M. Rose Vilniuje, o Antrojo pasaulinio karo metu dirbo Kriegslazarett Vilniuje. Po karo emigravo į Vokietiją, vėliau – į Kanadą, JAV. Jis buvo garsiųjų vokiečių neuropsichiatrų prof. Cecilia ir Oskar Vogt (Fogtų) mokinys ir bendradarbis Freiburge, tyrinėjo galvos smegenų edemą su prof. Wilder Penfield (Montrealio Neu­ rologijos institutas ir McGill universitetas, Kanada), nuo 1956 m. – JAV nacionalinio sveikatos instituto (National Institute of Health, Bethesda) Nacionalinio Neurologijos instituto Neuropatologijos laboratorijos vedėjas; išleista jo prisiminimų knyga „Cecilia and Oskar Vogt: The visionaries of Modern Neuroscience“ (2002). Jis lenkų istorikų vertinamas kaip vienas iš modernios pasaulinės neuropsichiatrijos pagrindų kūrėjų (Rap Z.M., 2009). Prof. M. Rose iniciatyva buvo ieškoma naujų psichikos sutrikimo gydymo metodų (pvz., piroterapija, atskraidinant maliarija užkrėstų pacientų kraują į Vilnių iš Pinsko ir perpilant jį sergantiesiems paralysis progressiva (syphilitica)). Viena tragikomiška istorija galbūt kainavo profesoriui M. Rose sveikatą ir gyvybę: Lenkijos prezidento maršalo Jozefo Pilsudskio galvos smegenys 1935 m. buvo atvežtos į Vilniaus Smegenų tyrimų institutą, kur, vadovaujant prof. M. Rose, buvo tiriamos tikintis, kad „ypatingo žmogaus ypatingos smegenys“. Dėl to, kad išvados nepatvirtino ypatingos maršalo smegenų morfologijos, prof. M. ­Rose visuomenėje buvo smerkiamas, jis mirė 1937 m. Po jo mirties vadovavimas klinikai buvo perduotas chirurgijos profesoriui Korneliui Michejdai (Kornel Michejda, 1887–1960), o instituto vadovu tapo prof. Wlodzimierz Godlowski (nužudytas 1941 m.).

Psichiatrija Kauno Vytauto Didžiojo universitete 1920 m. įkurti Aukštieji kursai Kaune, jų pagrindu 1924 02 16 įsteigtas Vytauto Didžiojo universitetas, kur Medicinos fakultete įkurta Nervų ir psichikos ligų katedra. Psichiatrijos raida Lietuvoje susijusi su prof. Juozo Blažio (1890–1939) asmenybe ir akademine veikla. J. Blažys (2 pav.) buvo atsidavęs mokslui ir praktikai, siekė įdiegti modernius biologinės ir socialinės psichiatrijos principus. Trumpa prof. J. Blažio biografija: 1890 05 02 gimė Šiauliuose, 1914 m. baigė St. Peterburgo karo medicinos akademiją, dirbo Rusijos karinėse ligoninėse, keliavo po C. Aziją, Kaukazą ir Tolimuosius Rytus. 1918 m. grįžęs į Lietuvą, dirbo psichiat­ rijos ligoninės direktoriumi Tauragėje iki 1923 m. 2012 m. Nr. 1 (56)

PSICHIATRIJA

2 pav. Profesorius Juozas Blažys (1890–1939) 1924 m. įsteigus Nervų ir psichikos ligų katedrą, J. Blažys išrinktas jos vedėju, 1935 m. suteiktas profesoriaus vardas, 1938 m. paskirtas VDU vicerektoriumi, 1939 m. staiga mirė nuo miokardo infarkto. Jo bendradarbiai V. Vaičiūnas, J. Brundza, V. Bendoravičius ir kt. tęsė jo veiklą iki Antrojo pasaulinio karo.

Prof. J. Blažio knygos ir idėjos Prof. J. Blažio domėjimosi sritys atsispindi jo gausioje bibliografijoje. Sovietmečiu psichiatrijos istorijos tyrinėtojai (J. Šurkus ir kt.) prof. J. Blažį smerkė dėl nacionalizmo, rasizmo ar eugenikos. Naujausiose apžvalgose (Matonienė V., Dembinskas A., 2005) – jis idealizuojamas. Pabandykime atidžiau pažvelgti į profesoriaus Blažio idėjas, išreikštas jo publikuotuose darbuose. J. Blažys parašė daug straipsnių (mokslinių ir mokslo populiarinimo, visuomenės švietimo klausimais), bet solidžiausi jo darbai mums liko du – vadovėlis ir monografija. Vadovėlyje „Įvadas į psichiatriją“ (1935) išsamiai aprašomi naujausi biologinės psichiatrijos atradimai, autorius akcentuoja psichiatrijos genetiką, entuziastingai teigia jos naujas galimybes, tačiau pripažįsta ir ribotumus. Deja, J. Blažys, kaip ir kai kurie žymieji vokiečių psichiatrijos autoriai (E. Rudin, A. Hoche, P. Nitsche ir kt.), kartu susieja psichikos ligų paveldėjimą su socialinės degeneracijos teorijomis, siūlo eugenines priemones kaip sprendimą. Straipsniuose (bet ne vadovėlyje!) J. Blažys aktyviai siūlė psichiškai nevisaverčius asmenis sterilizuoti. Tačiau po metų iškleista prof. J. Blažio monografija „Tolerancija, kaip kultūros principas“ (1936) tapo ypatinga studija to meto totalitarinėje Europoje. Nervų ir psichikos ligos

43


PSICHIATRIJA

i STORIJA Deja, šiandienos žmonėms ji labai menkai žinoma. Šiame darbe jis apžvelgia kultūros raidą nuo Antikos iki dabartinių laikų, plėtodamas mintį, kad kultūringos visuomenės pasižymėjo ypatinga tolerancija, o tolerancijos ugdymas visuomenėje plėtoja jos kultūrą, gerina dvasinę sveikatą.

PSICHIATRIJA

J. Blažio eugeninės idėjos

44

Prof. J. Blažys teigė, kad Lietuva, kaip ir „pažangios” to meto valstybės, turi priimti psichiškai nesveikų asmenų santuokas ribojančius ir jų sterilizaciją numatančius įstatymus (JAV, Šveicarija, Danija, Švedija, Latvija). Jis pasiūlė 3 indikacijų atlikti sterilizaciją grupes, suskaičiavo, kiek Lietuvoje tuo metu yra protiškai neįgalių asmenų (15 000), teigdamas, kad apie 300 per metus galėtų būti sterilizuoti. Vadovėlyje jis rašė: „Žinios apie žmogaus paveldėjimą, kad ir nėra išsamios, vis dėlto jau dabar yra pakankamai tikros ir tam tikrais atvejais gali pateisinti sterilizacijos taikymą. Sterilizacija nėra kažkokia panacėja prieš išsigimimą, tačiau ji yra tikslinga, paprasta ir nekenksminga (greičiau naudinga pačiam sterilizuojamam asmeniui) eugeninė priemonė. Bet šita priemonė turi būti taikoma atsargiai, esant aiškioms indikacijoms, nustatomoms kompetentingų ekspertų” (p. 271).

J. Blažio susirūpinimas psichiatrijos tarnybų plėtra Nuo 1916 spalio 13 d. iki 1926 m. rudens Valstybinė psichiatrijos ligoninė Tauragėje (buvusioje muitinėje, kitados, Radvilų pilyje) buvo vienintelė psichiatrijos ligoninė Lietuvos Respublikoje. 1926 m. perkelta į Suvalkijos Kalvariją, į specia­ liai atstatytas buvusių kareivinių patalpas (iki 500 ligonių). 1929 m. Klaipėdos mieste atidaryta psichiatrijos ligoninė (80–100 ligonių). J. Blažys labai išgyveno dėl psichiatrijos tarnybų atsilikimo. Skatindamas valdžią plėtoti psichiatrijos pagalbą ir šviesdamas visuomenę, jis rašė: „Psichiatrinės pagalbos sutvarkymo reikale mūsų kraštas dar gerokai atsilikęs, net palyginti su Latvija: Latvija, turėdama apie tiek gyventojų, kiek Lietuva, turi 6 psichiatrijos ligonines, kuriose 1930 m. buvo išlaikoma 2360 ligonių.” Lietuva iki 1939 m. turėjo tik 4 specializuotas ligonines ir skyrius prie universiteto klinikų (prie jau aukščiau išvardytų priskaičiuotina Paupio psichiatrijos ligoninė). Prof. J. Blažys

tikėjo psichiatrijos mokslo pažanga: „Po visokių spekuliacinių klaidžiojimų, kurie dar XIX amžiaus pradžioje dominavo psichiatrijoje (sakysim, žinomas to laikotarpio vokiečių psichiatras Heinroth (1773–1843) laikė psichikos ligas nuodėmingumo padariniais), psichiatrija priėjo prie savo dabartinės neurologinės krypties, kuri laidoja tolimesnę mūsų mokslo pažangą. Iš tikro „be neu­rologinio nusistatymo mes negalime apsieiti nei moksliškai, nei praktiškai“ (Bumke)”. „Psichiatrijos istorijoje ypač atsispindi kultūrinė žmonijos pažanga. Kad ir būta amžių regreso ir visokių klaidžiojimų, žmonija, apskritai paėmus, ėjo tobulyn. Nuo keisčiausių prietarų ir žiaurumo prie mokslo tiesos ir humaniškumo.” 1939 m. prof. J. Blažiui mirus, asistentas Viktoras Vaičiūnas paskelbė straipsnį „Medicinoje”, kuriame pabrėžė, kad daugelis J. Blažio mokslinių publikacijų skirta visuomenės sveikatos klausimams: alkoholio vartojimo, rūkymo žalos nėščiųjų bei žindyvių ir jų kūdikių sveikatai, psichikos ligų paveldėjimui ir profilaktikai, šauktinių ir kareivių sergamumui psichikos ir nervų ligomis, encefalito epidemiologijai. Buvęs kolega V. Bendoravičius analizavo prof. J. Blažio veiklą psichiatrijos srityje, teigdamas, kad profesorius neapsiribojo vien klinikine psichiatrija, domėjosi ir socialine psichiatrija, psichikos higiena, eugenikos klausimais.

Išvados 1. Akademinės psichiatrijos raida Vilniuje ir Kaune vyko dviem skirtingais keliais. Vilniuje prof. M. Rose vadovaujama mokslininkų grupė akcentavo modernių mokslinių neuropsichiatrijos metodų galimybes psichikos sutrikimų etiologijai ir juos gydant, o Kaune prof. Blažys ir jo pasekėjai akademinės psichiatrijos pasiekimus siejo su prevencija, visuomenės švietimu (nors ir nevengė eugeninių idėjų), tolerancijos skatinimu ir psichiat­ rijos pagalbos plėtra. 2. Apžvelgiant negausius Lietuvos akademinės psichiatrijos istorijos šaltinius, publikuotus po 1949 m., matosi, kad prof. J. Blažys sovietų psichiatrų ir istorikų buvo absoliučiai smerkiamas kaip nacionalistas, rasistas ar eugenikos rėmėjas. Kita vertus, naujausiose apžvalgose jis idealizuojamas, todėl reikia išsamių ir objektyvių Lietuvos psichiat­ rijos istorijos analitinių tyrimų.

Literatūra: 1. Dembinskas A., Matonienė V. Profesorius Juozas Blažys – psichiatras, mokslininkas, visuomenės veikėjas // Medicina (Kaunas). – 2005, 41(5), p. 442–445. 2. Blažys J. Tolerancija, kaip kultūros principas (studija). – Kaunas: „Spaudos fondas”, 1936, p. 201. 3. Blažys J. Valstybinės psichiatrinės ligoninės 1922 m. darbuotės apyskaita // Medicina. – 1923, 10, p. 7. 4. Blažys J. Įvadas į psichiatriją (vadovėlis). – Kaunas, 1935. 5. Lignugarienė A. Universitetinės klinikinės medicinos raida Kaune

Nervų ir psichikos ligos

1922–1940 metais (daktaro disertacija, Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10 B)), KMU 2008. 6. Vaičiūnas V. Prof. Juozo Blažio moksliška veikla // Medicina (Kaunas). – 1939, 20(6), p. 413-417. 7. Bendoravičius V. A. a. prof. Juozas Blažys kaip psichiatras // Medicina (Kaunas). – 1939, 20(6), p. 417-426. 8. Šurkus J. Psichiatrijos vystymasis Lietuvoje: disertacija medicinos mokslų kandidato laipsniui įgyti // Kauno medicinos institutas. – Kaunas 1960, D. 1, p. 403–404.

2012 m. Nr. 1 (56)


www.medinfocentras.lt –

greita ir paprasta prieiga prie reikiamų duomenų ir informacijos!

www.medinfocentras.lt – svetainė, skirta tik medicinos ir farmacijos sričių specialistams. Tapę registruotais svetainės vartotojais, galėsite:

sužinoti Lietuvos ir užsienio naujienas sveikatos apsaugos ir farmacijos srityse;

skaityti elektroninius periodinius leidinius „Endokrinologas.lt“; „Nervų ir psichikos ligos“;

susipažinti su konferencijų ir tobulinimosi kursų tvarkaraščiais bei medžiaga; stebėti tiesioginio vaizdo ar įrašo transliaciją iš konferencijų;

rasti visą reikiamą tiek teisinę, tiek farmacinę jūsų kasdieniame darbe naudingą informaciją, tokią kaip sveikatos apsaugos teisės aktai, kompensuojamųjų vaistų sąrašas, kompensuojamų vaistų skyrimo ir išrašymo taisyklės, tarptautinių ligų kodų klasifikacija (TLK-10-AM) ir dar daug kitos informacijos.

Tapkite svetainės www.medinfocentras.lt vartotojais, nes joje pateikiama informacija pagerins jūsų teikiamų paslaugų kokybę!


RIS/SCH/Leaf/Oct2011/LT-005

Straipsnį skaitykite 24 psl.


Nervai_2012_nr1