Issuu on Google+

2011 Nr. 4

ISSN 2029-5804

Ligą pažinkime ir gydykime kartu

Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams

Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Kaulų masės mažėjimo diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, taikant androgenų deprivacijos terapiją prostatos vėžiui gydyti – 3 psl.

Aktuali informacija 2 tipo cukrinis diabetas: nuo tarptautinių gairių iki kasdienės praktikos – 7 psl.

Konferencijos medžiaga Moterų seksualinė funkcija brandžiame amžiuje – 15 psl. 1 tipo cukrinis diabetas ir imuniniai žymenys – 19 psl.

Šeimos gydytojo praktika Skydliaukės veiklos sutrikimų įtaka vyresnių žmonių pažinimo funkcijoms – 29 psl.


Turinys Vyr. redaktorius prof. habil. dr. Antanas Norkus, LSMU Atsakingoji redaktorė Rima Matuzonienė Tel.: (8~682) 32 735 Redakcinė kolegija: dr. Agnė Abraitienė, VU dr. Lina Barsienė, LSMU dr. Jūratė Butnorienė, LSMU gyd. Jonas Čeponis, LSMU dr. Evalda Danytė, LSMU gyd. Natalija Denisova, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Ona Jurkauskienė, VšĮ Antakalnio poliklinika gyd. Vaida Kakariekienė, Panevėžio ligoninė dr. Robertas Kemežys, VU dr. Aurelija Krasauskienė, LSMU prof. Liudvikas Lašas, LSMU gyd. Antanas Navickas, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Rytas Ostrauskas, LSMU gyd. Algirdas Palinauskas, Panevėžio ligoninė gyd. Arūnas Pangonis, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Lina Radzevičienė, LSMU dr. Eglė Sakalauskienė, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Danutė Skuodytė, UAB Medicinos tyrimų ir konsultacijų centras gyd. Antanas Šatas, VšĮ VRM Poilsio ir reabilitacijos centras „Pušynas” dr. Rita Šulcaitė, LSMU prof. dr. Vaidotas Urbanavičius, VU doc. dr. Eglė Varanauskienė, LSMU dr. Džilda Veličkienė, LSMU doc. dr. Rasa Verkauskienė, LSMU dr. Žydrūnė Visockienė, VU gyd. Lina Zabulienė, VU dr. Birutė Žilaitienė, LSMU Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC) Direktorė Ingrida Januškevičienė Projektų vadovė Jolanta Augutavičienė (8 618) 0 16 40 el. paštas: jolanta@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė

Redakcijos puslapis. ..................................................................2 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Paskelbtos naujos 2 tipo cukrinio diabeto gydymo gairės ........................................................................................ 3 Kaulų masės mažėjimo diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, taikant androgenų deprivacijos terapiją prostatos vėžiui gydyti........................................................................3

Aktuali informacija 2 tipo cukrinis diabetas: nuo tarptautinių gairių iki kasdienės praktikos..............................................................................7

Nauji vaistai gydytojo praktikai Efektyvus 2 tipo CD gydymas geriamaisiais antidiabetiniais vaistais: fiksuotas sitagliptino ir metformino derinys....................................................................................................11

Konferencijos medžiaga Moterų seksualinė funkcija brandžiame amžiuje..........................................................................15 1 tipo cukrinis diabetas ir imuniniai žymenys.............................................................................19 Amiodarono sukelti skydliaukės pažeidimai............................................................................................21

Šeimos gydytojo praktika Klinikinio α lipo rūgšties taikymo perspektyvos........................................................................................25 Skydliaukės veiklos sutrikimų įtaka vyresnių žmonių pažinimo funkcijoms............................................................................................29

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB „MIC“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB „MIC“ sutikimo, draudžiama. Tiražas: 500 egz. Spausdino UAB „Panevėžio spaustuvė“

2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt




Redakcijos puslapis

Gerbiamieji skaitytojai, Doc. R. Šulcaitė

Malonu girdėti teigiamus kolegų atsiliepimus apie vis labiau populiarėjantį mūsų žurnalą „endokrinologas.lt“. Jame spausdinama įvairi medžiaga, nemenką darbą atlieka autoriai, rengdami įvairias metodikas ar algoritmus, pateikdami kiek įmanoma įrodymais pagrįstą nuomonę diagnostikos ar gydymo klausimais, pristatydami klinikinius atvejus. Labai vertinu žurnalo istorinius puslapius. Nors endokrinologija – gana jauna medicinos sritis, tačiau Lietuvoje turi gilias tradicijas. Labai norėtųsi, kad tai matytų ir mūsų jaunieji kolegos, kuriems dažnai atrodo, kad ši sritis pradėjo vystytis tik jiems atėjus. Endokrinologija – sudėtinga medicinos sritis, paliečianti visas organizmo sistemas. Todėl labai vertingi žurnale pateikiami diagnostikos ir gydymo algoritmai. Gilinantis į algoritmus reikėtų atkreipti dėmesį, ar jie yra pateikti pagal medicinines indikacijas, ar pagal VLK rekomendacijas, kai vaistai yra kompensuojami iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto. Noriu atkreipti dėmesį, kad sergančiojo endokrininėmis ligomis gydymas yra labai individualus ir kartais į jokius algoritmų „rėmus“ nesutelpa. Gydymas – tai menas. Savo studentams stengiuosi įteigti, kad gydymo sėkmė labai priklauso nuo kruopščiai surinktos paciento anamnezės, apžiūros duomenų. Deja, dažnai tenka stebėti jaunųjų kolegų žavėjimąsi tik naujais tyrimo metodais ir jų rezultatais, pamirštant, kad po tuo „slepiasi“ pacientas su visomis savo žmogiškomis savybėmis. Todėl pasidalijimas savo patirtimi mūsų žurnalo puslapiuose yra labai vertingas. Maloniai kviečiame Jus dalytis savo patirtimi, naujienomis iš konferencijų, kongresų, seminarų, susitikimų. Tai išplėstų mūsų akiratį ir labai praturtintų. Kiekvienas savo darbe prisimename ir humoristinių situacijų, dažnai sklandančių susitikimų metu. Labai norėčiau paskatinti kolegas juos aprašyti kad ir paskutiniame mūsų žurnalo puslapyje. Tai praskaidrintų mūsų nelengvą darbą. Kviečiu visus aktyviai dalyvauti tobulinant mūsų žurnalą. Linkiu džiugių šventų Kalėdų ir sėkmingų Naujųjų 2012-ųjų Metų Jums ir Jūsų artimiesiems. Pagarbiai doc. Rita Šulcaitė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos (LSMU MA) Endokrinologijos instituto vyresnioji mokslo darbuotoja, LSMU MA ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos klinikos gydytoja endokrinologė ir lektorė

Gerbiamasis skaitytojau, linkiu, kad šv. Kalėdų rytas atneštų taiką ir ramybę į Jūsų namus, o Naujieji metai suteiktų tarpusavio pasitikėjimą ir gerų darbų sėkmę. Lietuvos endokrinologų draugijos ir žurnalo redkolegijos vardu prof. Antanas Norkus



endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

Paskelbtos naujos 2 tipo cukrinio diabeto gydymo gairės Lietuvos endokrinologų draugijos pirmininkas prof. Antanas Norkus Gruodžio mėnesio 4–8 dienomis Dubajuje (Jungtiniai Arabų Emyratai) vyko Tarptautinės dia­ beto federacijos (TDF) suorganizuotas Tarptautinis diabeto kongresas. Tokių renginių metu pristatoma ir aptariama daugybė mokslinių ir praktinių su cuk­ riniu diabetu (CD) susijusių klausimų. Viso pasaulio mokslininkų, vaistų gamintojų ir praktikos gydytojų pastangos yra sutelktos į naujų gy­ dymo metodų paieškas, diabeto valdymo tobulinimą siekiant išvengti grėsmingų šios ligos komplikacijų. Diabeto valdymą reglamentuoja visuotinai priimtos metodikos (algoritmai). Sparčiai plintanti 2 tipo CD epidemija ir naujų įrodymų gausa įpareigoja specia­ listus peržiūrėti iki šiol taikytas gydymo rekomenda­ cijas. Paskutinės TDF sergančiųjų 2 tipo CD gydymo gairės buvo paskelbtos 2005-aisiais. Per pastaruosius keletą metų atlikta daugybė tyrimų, atsirado naujų vaistų ir įrodymais pagrįstų gydymo metodų, kurie privertė šias rekomendacijas pakoreguoti. 2011 m. gruodžio pradžioje priimtos ir kongrese tarptautiniu mastu paskelbtos atnaujintos TDF sergančiųjų 2 tipo CD gydymo rekomendacijos. Šios gairės sujungė vi­ sas iki šiol publikuotas dia­beto gydymo srities gaires. Naujame gydymo algoritme pabrėžiami keli es­ miniai pakeitimai:

– Naujose rekomendacijose, skirtingai nei ankstes­ nėse, pateikiamas gydymo algoritmas, pritaikytas kiek­ vienai šaliai, atsižvelgiant į jos demografinę ­padėtį. – Naujame algoritme išskiriami du galimi gydy­ mo būdai: įprastinis ir alternatyvus. Įprastinis gydymo būdas – tai šiuo metu visame pasaulyje paplitęs ir dažniausiai klinikinėje prakti­ koje taikomas gydymo būdas. Vienas iš pavyzdžių būtų metforminas, kuris yra plačiai vartojamas kaip pirmiausia pasirenkamas vaistas visiems diabetu sergantiems pacientams. Alternatyvus gydymo būdas – tai tvirtais įrody­ mais pagrįstas gydymo metodas, kuris gali būti tai­ komas kaip alternatyva įprastiniam gydymo būdui. Vienas iš pavyzdžių yra sulfonilkarbamidai, kurie naujosiose gairėse pirmą kartą pripažinti kaip pir­ mos eilės vaistai 2 tipo CD gydyti ir rekomenduoja­ mi vartoti kaip alternatyva metforminui. Kitiems vaistams šiame algoritme skiriama ma­ žiau dėmesio. Algoritme išskiriamos 4 gydymo pakopos. Tai – tik trumpa informacija apie TDF 2 tipo CD gydymo algoritmą. Reikia tikėtis, kad artimiausiu metu šis algoritmas bus plačiai aptariamas ir disku­ tuojamas.

Prof. A. Norkus

Kaulų masės mažėjimo diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, taikant androgenų deprivacijos terapiją prostatos vėžiui gydyti Prostatos vėžys yra dažniausia vyrų onkologinė liga Lietuvoje. Lokaliai išplitusio, progresuojančio ir metastazavusio prostatos vėžio sisteminio gydymo pagrindas (neretai vienintelis galimas gydymas) yra androgenų deprivacijos terapija (ADT). Jos tikslas – sumažinti testosterono kiekį kraujo serume iki kastracinio lygmens (<50 ng/dL arba <1,735 nmol/l), nes proliferaciniai procesai prostatoje yra labai priklausomi nuo testosterono koncentracijos. ADT rūšys: chirurginė kastracija (abipusė orchiektomija); gydymas LHRH agonistais (analogais) arba antagonistais; visiška androgenų blokada (gydymas LHRH agonisto ir antiandrogeno deriniu).

2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt




Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Sergantiesiems prostatos vėžiu, kuriems tai­ koma ADT, dėl hipogonadizmo ir su tuo susijusio spartaus kaulų mineralų tankio (KMT) mažėjimo yra 21–37 proc. padidėjusi kaulų lūžių rizika [1]. Pacientams, sergantiems nemetastazavusiu pro­ statos vėžiu ir gydomiems ADT, šlaunikaulio ir stuburo slankstelių KMT per metus sumažėja 4,6 proc. [1]. Todėl pacientai, kuriems numatoma tai­ kyti arba taikoma ADT, turi būti tiriami ir stebimi, ar nėra galimo KMT sumažėjimo ir padidėjusios kaulų lūžių rizikos bei lūžių. Šios rekomendacijos parengtos atsižvelgiant į Europos urologų asociaci­ jos prostatos vėžio rekomendacijas (European Association of Urology Guidelines on Prostate Cancer) [3] bei osteoporozės ir prostatos vėžio epidemiolo­ ginius ir gydymo ypatumus Lietuvoje. Siekiant palengvinti prostatos vėžiu sergančių pacientų, kuriems taikoma ADT, ištyrimą ir stebė­ seną, specialistai, aktyviai dirbantys urologijos ir osteoporozės srityse, parengė šias praktines reko­ mendacijas ir „Prostatos vėžiu sergančių pacien­ tų, kuriems taikoma arba numatoma taikyti ADT, kaulų lūžių rizikos diagnostikos, vertinimo ir gy­ dymo algoritmą“ (žr. 1 pav.).

Diagnostikos ir gydymo rekomendacijos Kvalifikaciniai reikalavimai gydymo įstaigoms ir jose dirbantiems gydytojams Pacientams, sergantiems prostatos vėžiu, ADT skiria gydytojas urologas arba onkologas. Paciento ištyrimą, kaulų lūžių rizikos įvertinimą, stebėseną ir gydymą vykdo gydantis gydytojas (urologas) ar­ ba sudėtingais atvejais gydytojas specialistas (pvz., endokrinologas). Ar nemažėja KMT, pacientas gali būti tiriamas, gydomas ir stebimas ir savo šeimos gydytojo. Gydymo įstaiga, teikianti paslaugas prostatos vėžiu sergantiems pacientams, privalo teikti uro­ loginę pa­galbą, atitinkančią tam tikrus kvalifikaci­ nius reikala­vimus gydymo įstaigai ir joje dirban­ tiems gydytojams. Joje turi būti: − Ambulatorinis ir (arba) konsultacinis urolo­ go kabinetas. − Radiologijos tarnyba. − Gydytojas specialistas. Pacientų tyrimas dėl padidėjusios kaulų lūžių rizikos Pacientams, kuriems skiriama ADT LHRH ana­ logais, KMT labai sumažėja po 6 mėn. nuo ADT tai­ kymo pradžios, o pacientams po chirurginės kastra­ cijos – po vienerių metų [2]. Prieš pradedant ADT, visiems pacientams turi būti atliktas šlaunikaulio ir (arba) stuburo juosmeninės dalies slankstelių KMT



matavimas dvisrautės rentgenoabsorbciometrijos metodu (DXA). KMT išreiškiamas g/cm2. T lyg­ muo – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo maksima­ laus sveikų jaunų tos pačios lyties asmenų KMT vidurkio [4]. Pasaulio sveikatos organizacijos osteo­ porozės diagnostikos kriterijai pagal KMT: − Normali kaulų masė: T-lygmuo yra tarp +1 ir –1. − Osteopenija: T-lygmuo yra tarp –1 ir –2,5. − Osteoporozė: T-lygmuo yra mažesnis nei –2,5. − Grėsminga osteoporozė: T-lygmuo yra ma­ žesnis nei –2,5 ir įvykęs osteoporozinis lūžis. Šie kriterijai taikomi moterims pomenopauzės laikotarpiu ir vyrams, vyresniems nei 50 metų, kai stuburo juosmeninės dalies slankstelių (L1–L4) ir (ar­ba) bendras viršutinės šlaunikaulio dalies arba šlaunikaulio kaklo KMT išmatuotas DXA metodu [4]. Rentgenologinis stuburo tyrimas. Šoninės krūtininės ir juosmeninės stuburo dalies rentgeno­ gramos atliekamos siekiant: – Diagnozuoti seną ar naują slankstelio lūžį, kuris krūtininėje stuburo dalyje gali būti ir nekli­ nikinis, t. y. be skausmo. – Rasti papildomus kalcifikacijos židinius, pvz., kalcifikuotą aortą, degeneracinius stuburo poky­ čius arba lūžius, trukdančius įvertinti DXA. Jei yra osteoporozės simptomų ir rentgeno­ gramose randama slankstelių lūžių arba papil­ domų kalcifikacijos židinių, patartina specialisto konsultacija, KMT tyrimas periferinės DXA arba kompiuterinės osteodensitometrijos metodu. Ra­ diologo prašoma atkreipti dėmesį į mažo laipsnio kompresinius slankstelių lūžius. Pacientas apklausiamas ir apžiūrimas, atkrei­ piant dėmesį į klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius: − Paciento nusiskundimai: ūgio sumažėjimas >2 cm per metus, krūtinės arba nugaros skausmas, raumenų silpnumas, kūno svorio mažėjimas, pu­ siausvyros sutrikimai. − Anamnezė: buvęs netrauminis lūžis (nukri­ tus iš savo ūgio aukščio), pradėta ADT, šlaunikaulio lūžį patyrę pirmos eilės giminės, gliukokortikoidų vartojimas, gretutinės ligos, rūkymas ir alkoholinių gėrimų vartojimas, jau anksčiau nustatytas mažas bet kurios skeleto srities KMT ir skirtas gydymas nuo osteoporozės.

Indikacijos ADT sukeltos osteoporozės specifiniam gydymui Patvirtinus diagnozę pagal TLK–10–AM ko­ dus: − M80.4 (vaistų sukelta osteoporozė su patolo­ giniu lūžiu) arba endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

1 pav. Prostatos vėžiu sergančių pacientų, kuriems taikoma arba numatoma taikyti ADT, kaulų lūžių rizikos diagnostikos, vertinimo ir gydymo algoritmas

1. 2. 3.

Siųskite pacientą KMT matuoti DXA metodu ir atlikti krūtininės bei juosmeninės stuburo dalių šonines rentgenogramas Nustatykite klinikinius kaulų lūžio rizikos veiksnius: • ADT >6 mėn. • Buvęs netrauminis kaulų lūžis • Šlaunikaulio lūžį patyrė pirmos eilės giminės • Būklės ir ligos, sutrikdančios pusiausvyrą, polinkis kristi • Mažas kūno masės indeksas arba mažėjantis kūno svoris • Rūkymas • Alkoholinių gėrimų vartojimas • Geriamųjų gliukokortikoidų vartojimas (anksčiau ar šiuo metu) • Gretutinės ligos (pvz., reumatoidinis artritas) • Atlikus krūtininės arba juosmeninės stuburo dalių šonines rentgenogramas, diagnozuotas kompresinis lūžis Įvertinkite kaulų lūžio tikimybę pagal KMT ir klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius

ĮVERTINIMAS

Normali kaulų masė T-lygmuo > –1

Osteopenija T-lygmuo nuo –1 iki –2,5

Mažos rizikos pacientai

Didelės rizikos pacientai

Mažos rizikos pacientai

Didelės rizikos pacientai

Didelės rizikos pacientai

Kaulų lūžių rizikos veiksnių nėra

Yra kaulų lūžių rizikos veiksnių arba (ir) stuburo slankstelio lūžis, nustatytas atlikus rentgenogramas

Kaulų lūžių rizikos veiksnių nėra

Yra kaulų lūžių rizikos veiksnių arba (ir) stuburo slankstelio lūžis, nustatytas atlikus rentgenogramas

Neatsižvelgiant į tai, ar yra kaulų lūžių rizikos veiksnių

GYDYMAS

Kalcio ≥1000 mg ir vit. D ≥800 TV per dieną Kalcio ≥1000 mg ir vit. D ≥800 TV per dieną

Rekomenduojamas (jei yra rizikos veiksnių) arba skiriamas (jei nustatytas netrauminis lūžis) specifinis gydymas*

Kalcio ≥1000 mg ir vit. D ≥800 TV per dieną

Rekomenduojama specialisto konsultacija

STEBĖJIMAS

Osteoporozė T-lygmuo < –2,5

Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 18 mėn.

Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 18 mėn.

Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 18 mėn.

Kalcio ≥1000 mg ir vit. D ≥800 TV per dieną Skiriamas specifinis gydymas* Rekomenduojama specialisto konsultacija

Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 12–18 mėn.

Kalcio ≥1000 mg ir vit. D ≥800 TV per dieną Skiriamas specifinis gydymas*

Pakartotinai vertinti kaulų lūžių rizikos veiksnius ir atlikti KMT tyrimą kas 12–18 mėn.

Įtarus arba įvykus naujam netrauminiam lūžiui, paciento būklę būtina įvertinti pakartotinai pagal šį algoritmą. * Prostatos vėžiu sergančių vyrų, kuriems yra padidėjusi lūžių rizika ir kuriems kaulų masės mažėjimas pasireiškia dėl ADT, gydymas denozumabu (Prolia) reikšmingai sumažina slankstelių lūžių riziką. Tai vienintelis šiai indikacijai registruotas vaistas Europos Sąjungoje.

2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt




Rekomendacijos, metodikos, algoritmai − M80.8 (kita osteoporozė su patologiniu lū­ žiu) arba − M81.4 (vaistų sukelta osteoporozė be patolo­ ginio lūžio) arba − M81.8 (kita osteoporozė be patologinio lū­ žio), kai − T-lygmuo ≤–2,5 (kompensuojama iš privalo­ mo socialinio draudimo fondo) − T-lygmuo nuo –1 iki –2,5 ir yra vienas arba daugiau klinikinių kaulų lūžių rizikos veiksnių (nekompensuojama).

ADT sukeltos osteoporozės gydymas Kaip ir kitos kilmės, ADT sukelta osteoporozė yra lėtinė liga. Jos gydymas turi būti ilgalaikis. Pa­ grindiniai gydymo tikslai: − Išvengti kaulų lūžių. − Stabilizuoti arba padidinti kaulų masę. − Gydyti simptomus, sukeltus kaulų lūžių ir skeleto deformacijų. − Pagerinti organizmo fizinę būklę. Osteoporozei gydyti taikomos bendrosios prie­ monės ir vartojami vaistai. Bendrosios priemonės: − Mažinti kaulų lūžių rizikos veiksnius. − Skatinti fizinį aktyvumą. − Šalinti arba gydyti antrinės osteoporozės priežastis. − Vartoti pakankamai kalcio ir vitamino D. Prireikus skiriamas specifinis gydymas. Pa­ cientams, sergantiems prostatos vėžiu, kuriems taikoma ADT ir nustatomas netrauminis lūžis, specifinis osteoporozės gydymas skiriamas nepri­ klausomai nuo T-lygmens. Kai nėra netrauminių lūžių, specifinis gydymas skiriamas atsižvelgiant į klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius ir KMT. Dažniausiai pasirenkami vaistai osteoporozei gydyti ilgą laiką buvo bisfosfonatų grupės prepara­ tai, kurie neturi oficialiai registruotos indikacijos vėžio terapijos sukeltam KMT sumažėjimui gydyti ir kaulų lūžių rizikai mažinti. Denozumabas (Prolia) indikuotinas prostatos vėžiu sergantiems vy­ rams, kuriems yra padidėjusi lūžių rizika ir kuriems kaulų masės mažėjimas pasireiškia dėl hormonų abliacijos, gydyti. Preparatas, vartojamas injekci­ jomis po oda 60 mg kartą kas 6 mėn., reikšmingai mažina slankstelių lūžių riziką. Denozumabas yra 100 proc. žmogaus monokloninis antikūnas, kurio specifinis taikinys yra RANK ligandas [5]. Pacientų stebėsena Vertinant ligos eigą, gydymo veiksmingumą ir saugumą, sergantieji ADT sukelta osteoporo­ ze turėtų būti nuolat stebimi gydytojo. Turi būti vadovaujamasi tokiais pagrindiniais principais: įvertinama, ar tinkamai vartojamas vaistas, nepa­



geidaujami poveikiai, kaulų lūžių rizikos veiksniai, KMT pokyčiai. Pakartotiniai vertinimai, atsižvel­ giant į kaulų lūžių riziką, atliekami po 12 arba 18 mėn. Pageidautina, kad KMT pakartotinai būtų matuojamas tokiu pat metodu, tuo pačiu aparatu, geriausia – to paties tyrėjo ir būtinai toje pačioje skeleto vietoje, kaip ir prieš pradedant gydyti. Vertinant gydymo veiksmingumą, reikia ver­ tinti KMT (g/cm2), o ne T-lygmens pokyčius. Tinkamai vartojantiems vaistus pacientams KMT paprastai labiausiai padidėja pirmaisiais gydymo metais. Vartojantiems vaistus pacientams greičiau­ siai pakinta stuburo KMT, tačiau jo padidėjimas tik 3 proc. ir daugiau laikomas kliniškai reikšmin­ gu, nes tai viršija mažiausią reikšmingą pokytį. Matuojant stuburo KMT, mažiausias reikšmingas pokytis yra vidutiniškai 3 proc., o šlaunikaulio – apie 5 proc. Sėkmingo gydymo atveju, t. y. jeigu KMT padidėjo arba išliko nepakitęs, arba suma­ žėjo nereikšmingai, gydymas tęsiamas. Gydymas laikomas neveiksmingu tuo atveju, jeigu KMT sumažėjo daugiau nei apskaičiuotas mažiausias reikšmingas pokytis, arba jei gydant ilgiau nei šešis mėnesius įvyko netrauminis osteoporozinis lūžis, tuomet reikia pakartotinai įvertinti kaulų lūžių ri­ ziką, koreguoti skirtą medikamentinį gydymą ir profilaktikos priemones. Literatūra: 1. Higano C.S. Androgen-deprivation-therapy-induced fractures in men with nonmetastatic prostate cancer: what do we really know? // Nat Clin Pract Urol. – 2008, 5, p. 24–34. 2. Mimi I. Hu & Huifang Lu & Robert F. Gagel. Cancer Therapies and Bone Health // Curr Rheumatol Rep. – 2010, 12, p. 177–185. 3. European Association of Urology Guidelines on Prostate Cancer, 2011. 4. Osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodika (2011 m. redakcija). 5. Prolia preparato charakteristikų santrauka, 2011.

Rekomendacijas ir algoritmą parengė: Prof. dr. Mindaugas Jievaltas

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Urologijos klinika

Doc. dr. Daimantas Milonas

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Urologijos klinika

Prof. habil. dr. Feliksas Jankevičius Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, urologijos centras

Dr. Albertas Ulys

Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, onkochirurgijos klinika

Dr. Aurelija Krasauskienė

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Endokrinologijos klinika

Dr. Lina Vencevičienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, Šeimos centras

Adresas susirašinėti: prof. M. Jievaltas, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos, Urologijos klinika, Eivenių g. 2, 50009 Kaunas, el.paštas: minjiev@yahoo.com endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Aktuali informacija

2 TIPO CUKRINIS DIABETAS: nuo tarptautinių gairių iki kasdienės praktikos Šių metų gruodžio pradžioje vykusiame Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) kongrese pirmą kartą buvo pristatytas naujas TDF rekomenduojamas sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gydymo algoritmas. Jame pirmą kartą sulfonilkarbamidai pripažinti kaip pirmos eilės vaistai 2 tipo CD gydyti. Savo nuomone apie naująsias Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) rekomendacijas sutiko pasidalyti TDF praktikos gairių sudarymo komiteto pirmininkas, Sidnėjaus universiteto Endokrinologijos, metabolizmo ir diabeto skyriaus vadovas prof. Stephen Colagiuri.

Prof. S. Colagiuri TDF praktikos gairių sudarymo komiteto pirmininkas

Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) rekomenduojamas sergančiųjų 2 tipo cukrinio diabeto gydymo algoritmas Gyvensenos keitimas Jei nepavyksta užtikrinti geros glikemijos kontrolės (HbA1c<7 proc.), gyvenimo būdas koreguojamas kiekvieno gydymo etapo metu Apsvarstyti pirmą gydymo etapą Sulfonilkarbamidas arba α-gliukozidazės inhibitorius

Metforminas

Apsvarstyti antrą gydymo etapą Metforminas (jei nebuvo skirtas anksčiau)

Sulfonilkarbamidas

arba

α-gliukozidazės inhibitorius arba DPP-4 inhibitorius arba Tiazolidindionas

Apsvarstyti trečią gydymo etapą Bazinis arba Mišraus veikimo insulinas

arba

α-gliukozidazės inhibitorius arba DPP-4 inhibitorius arba arba Tiazolidindionas

GLP-1 agonistas

Apsvarstyti ketvirtą gydymo etapą Bazinis + greito veikimo insulinas prieš valgį

Bazinis insulinas arba Mišraus veikimo insulinas (vėliau bazinis + greito veikimo insulinas prieš valgį)

Įprastinis gydymo būdas Alternatyvus gydymo būdas

Adaptuota pagal International Diabetes federation. Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes http://www.idf.org/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes

2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt




Aktuali informacija

„Nerekomenduojama vadovautis tik pasitikėjimu grįstomis rekomendacijomis. Remkimės argumentuota patirtimi.“ Hipokratas

Gerbiamas profesoriau, kiek, Jūsų manymu, naujos Tarptautinės diabeto federacijos gairės yra paremtos įrodymais? Geras klausimas. Rengdami TDF gaires, sten­ gėmės kuo objektyviau ir racionaliau atsižvelgti į turimus klinikinių tyrimų įrodymus. Kita ver­ tus, turime daug žinių, paremtų ilgalaike klini­ kine patirtimi. Taigi stengėmės sukurti gaires, kurios būtų pagrįstos mokslo įrodymais ir pa­ remtos medicinos praktika. Yra daug duomenų, kaip vienoks ar kitoks gydymas sumažina HbA1c lygį, tačiau trūksta duomenų apie ilgalaikį poveikį diabeto komplikacijoms ir mirštamumui. Prakti­ koje yra vartojama daugybė derinių, deja, klini­ kinių tyrimų su jais turime nedaug. Todėl tokie tyrimai, kaip ADVANCE, ne tik padeda įrodyti, kad svarbu sumažinti gliukozės kiekį kraujyje, bet ir parodo, kad gydymas, pagrįstas sulfonilšlapalo preparatais, gali duoti gerų rezultatų.

Kokia Jūsų nuomonė apie pirmiausia pasirenkamus vaistus gydant 2 tipo CD? TDF požiūriu pirmiausia pasirenkami vaistai gydant 2 tipo CD gali būti biguanidai, sulfonil­ karbamido (SK) dariniai, o kai kuriose pasaulio šalyse – α gliukozidazės inhibitoriai. Daugelio šalių diabeto gydymo algoritmuose ir kliniki­ nėje praktikoje pirmiausia pasirenkamu vais­ tu laikomas metforminas. Šio vaisto vartojimas daugiausia paremtas UKPDS (angl. United Kingdom Prospective Diabetes Study) tyrimu. Nors metforminas pasižymėjo teigiamu poveikiu šir­ dies ir kraujagyslių sistemai, tačiau, palyginti su šiandienos standartais, tyrimo metodologija ver­ čia suabejoti gautų rezultatų svarumu. Tyrimo išvados paremtos labai mažu pacientų skaičiumi (iš 5102 tyrime dalyvavusių asmenų tik 342 bu­ vo gydyti metforminu). Norėčiau pabrėžti, kad UKPDS tyrimas neparodė jokio naudingo met­ formino poveikio mikrokraujagyslinėms komp­ likacijoms ir iš tikrųjų reikšmingai nepagerino HbA1c reikšmės. Taigi nors metformino vartoji­ mas ir yra paremtas UKPDS, tačiau šis įrodymas vis dėlto nėra labai tvirtas ir metforminas nega­



li būti laikomas geresniu arba blogesniu vaistu už kitus. Todėl ekspertų rekomendacijos skirti metforminą kaip pirmiausia pasirenkamą vaistą sergantiesiems 2 tipo CD gali būti ne visiškai pa­ tikimos. Kadangi atsitiktinių imčių tyrimai yra labai riboti, tikslesniems šio vaisto efektyvumo ir saugumo įrodymams reikia atlikti platesnius (epidemiologinius ir kohortinius) klinikinius ty­ rimus. Neseniai danų mokslininkai atliko didelės apim­ties tyrimą ir įvertino pirmiausia pasiren­ kamų vaistų 2 tipo CD gydyti efektyvumą, lygin­ dami metforminą su insulino išsiskyrimą skati­ nančiais vaistais. Apibendrinus tyrimo rezultatus nustatyta, kad metforminas buvo efektyvesnis nei dauguma SK preparatų, tačiau nenustatyta, kad jis būtų geresnis už gliklazidą ar repaglidiną. Tai­ gi atrodo, kad tarp sulfonilkarbamido arba bent tarp insulino išsiskyrimą skatinančių vaistų gali būti skirtumų.

Ar, norint greičiau pasiekti gerą glikemijos kontrolę (pasiekti tikslinį HbA1c), sulfonilkarbamidus reikėtų rinktis kaip pirmiausia pasirenkamus vaistus? Neabejojama, kad sulfonilkarbamidų grupės dariniai turi pranašumų, palyginti su atskirai vartojamais vaistais, tačiau retas gydytojas nau­ jai diagnozuotą 2 tipo diabetą pradeda gydyti SK. Dauguma specialistų, baimindamiesi jų ne­ pageidaujamo poveikio (hipoglikemijų rizikos ir kūno masės didėjimo), SK darinius kaip pir­ miausia pasirenkamus vaistus renkasi tik tada, kai metforminas yra kontraindikuotinas arba pacientas jo netoleruoja. Taip pat žinoma, kad SK yra dažnai pasirenkami kaip antras vaistas deriniuose kartu su metforminu. Savo praktikoje aš taip pat skirčiau sulfonilkarbamido preparatų kartu su metforminu, tačiau SK darinius įtrauk­ čiau kaip pirmiausia pasirenkamus vaistus. TDF sutarimu, visi naujai susirgę 2 tipo CD antsvorio neturintys asmenys, kurių kūno masės indeksas ≤25 kg/m2 ir kuriems gyvenimo būdo optimiza­ vimas per 4–12 savaičių nebuvo efektyvus, turi būti gydomi medikamentais, pradžioje skiriant monoterapiją, o vėliau geriamųjų gliukozės kie­ kį mažinančių vaistų derinius. Abiem atvejais šiai pacientų grupei kaip pirmiausia pasirenka­ mus vaistus rekomenduojame sulfonilkarbami­ do grupės preparatus. Kol kas neturime jokių pagrįstų įrodymų, kad šiems asmenims reikėtų skirti metforminą. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Aktuali informacija

„Visiems naujai susirgusiems 2 tipo CD ir antsvorio neturintiems asmenims pirmiausia pasirenkami vaistai turėtų būti sulfonilkarbamido preparatai. Kol kas nėra jokių įrodymų, kad šiems pacientams reikėtų skirti metforminą.“

„Manau, jog patikimai įrodyta, kad gliklazidas MR yra saugus ir efektyvus, todėl, nusprendus skirti sulfonilkarbamido preparatus, jis neabejotinai turėtų būti pasirenkamas pirmiausia.“

Pirmą kartą matome įrodymą, kad intensyvios glikemijos kontrolės strategija, nepriklausomai nuo AKS kontrolės, gali turėti įtakos inkstų apsaugai. Kokie įrodymai apie gliklazidą MR pagrįsti ADVANCE tyrimo metu? ADVANCE tyrimas, vertinęs modifikuoto atpalaidavimo (MR) gliklazido poveikį, pateikė daug įrodymų apie šio vaisto saugumą ir naudą. Tyrimas parodė bendrą gliukozės kiekio kraujy­ je ir arterinio kraujospūdžio sumažinimo naudą daugeliui grėsmingų makro- ir ypač mikrokrau­ jagyslinių komplikacijų. Nustatyta, kad gydant SK preparatu gliklazidu MR ne tik užtikrinama ilgalaikė glikemijos kontrolė, bet ir sumažėja dia­ betinių inkstų pažeidimų atsiradimo rizika. Tai­ gi ADVANCE gana aiškiai parodė, kad gydant sulfonilšlapalo preparatu gliklazidu MR galima tikėtis gerų rezultatų, nesijaudinant dėl kūno ma­ sės ir hipoglikemijos rizikos padidėjimo. Manau, kad šie duomenys dar labiau pagrindžia faktą, jog sulfonilkarbamido preparatai yra saugi, efektyvi ir patikima vaistų grupė gydant 2 tipo CD sergan­ čius pacientus.

„ADVANCE įrodė, kad gydant sulfonilšlapalo preparatu gliklazidu MR galima tikėtis gerų rezultatų, nesijaudinant dėl kūno svorio ar hipoglikemijos rizikos padidėjimo.“

Kokie yra gliklazido MR pranašumai, palyginti su kitais sulfonilkarbamido dariniais, pagal efektyvumą mažinant glikemiją? Žinoma, kad gydant dauguma senesnių sul­

10

fonilkarbamido grupės vaistų pasireiškia nepa­ geidaujamas poveikis – didėja kūno masė ir hi­ poglikemijų rizika. ADVANCE tyrimas pateikė reikšmingus gliklazido MR saugumo įrodymus. Nustatyta, kad intensyviai gliklazidu MR gydomų pacientų grupėje kūno masė nepadidėjo, o hipo­ glikemijų rizika buvo labai maža ir, žinoma, daug mažesnė negu kitų didelės apimties klinikinių tyrimų metu (­ACCORD ir UKPDS). Kaip mato­ me, ­ ADVANCE tyrimas, pagrįstas modifikuoto atpalaidavimo (MR) gliklazidu, pateikia nemažai įrodymų. Todėl galiu drąsiai teigti, kad gliklazi­ das MR yra vienintelis SK grupės vaistas, kurio efektyvumas ir saugumas pagrįstas patikimais įrodymais.

„Gliklazidas MR yra saugus vaistas, apsaugantis nuo mikrokraujagyslinių komplikacijų atsiradimo rizikos.“

Kaip manote, ar ateis toks laikas, kai gliklazidas MR nebebus priskiriamas sulfonilkarbamido grupės vaistų klasei? Manau, kad tai priklausys nuo sukauptų įrodymų. Šiandien yra patikimai įrodyta, kad gliklazidas MR yra saugus ir efektyvus, todėl, nusprendus skirti SK grupės preparatus, dėl daugelio priežasčių (vartojimo vieną kartą per parą, minimalaus poveikio kūno svoriui, mažos hipoglikemijų rizikos ir kt.) jis neabejotinai tu­ rėtų būti pasirenkamas pirmiausia. Manau, jog gairėse vis dėlto reikėtų nurodyti atskirų tos pa­ čios klasės vaistų skirtumus ir galbūt kitose re­ komendacijose tai padarysime (šiuo metu TDF gairėse to nėra, o apie sulfonilšlapalo darinius vis dar kalbama bendrai). Pasaulinėse gairėse taip pat reikėtų atsižvelgti į vaistų prieinamu­ mą, kuris įvairiuose pasaulio kraštuose yra skir­ tingas. Štai kodėl pasaulinės gairės turėtų būti adaptuojamos kiekvienai šaliai, ir būtų gerai, jei šalis stengtųsi papildyti tam tikro produkto re­ komendacijas. Parengė LSMU MA gyd. rezidentė Jurgita Kisielienė Parengta pagal interviu su prof. S. Collagiuri, spausdintu “Dialogues” Issue 1

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Nauji vaistai gydytojo praktikai

EFEKTYVUS 2 TIPO CD GYDYMAS GERIAMAISIAIS ANTIDIABETINIAIS VAISTAIS: fiksuotas sitagliptino ir metformino derinys Doc. Rita Šulcaitė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos ligoninė Kauno klinikos, Endokrinologijos klinika

Amerikos diabeto asociacijos (ADA) ir Europos diabeto studijų asociacijos (EASD) 2 tipo cukrinio diabeto (CD) gydymo rekomendacijose nurodomas tikslinis glikozilinto hemoglobino (HbA1c) kiekis yra <6,5 proc. Lietuvoje numatomas tikslinis HbA1c rodiklis – <7 proc. Šiuo metu niekas neabejoja geresnės glikemijos kontrolės svarba siekiant išvengti mikro- bei makrokraujagyslinių komplikacijų. Nauji efektyvūs vaistai, tapę galingu įrankiu gydytojo rankose, derinant juos su senesniais, laiko patikrintais preparatais, suteikia daugiau galimybių šiuos tikslus pasiekti. Toks yra naujasis DPP-4 inhibitoriaus sitagliptino ir metformino derinys. Išlaikant 2 tipo cukrinio diabeto gydymo principus, tikslinių glikemijos reikšmių siekiama diegiant naujus vaistus ir jų derinius.

2 TIPO CD GYDYMO TAKTIKOS ESMĖ – SIEKTI TIKSLINĖS GLIKEMIJOS Tikslinės reikšmės pasiekiamos mažiau nei pusei sergančiųjų Epidemiologinė UKPDS tyrimo duomenų analizė parodė, kad, HbA1c kiekiui sumažėjus 1 proc., su diabetu susijusių neigiamų baigčių su­ mažėja 21 proc., mirčių nuo diabeto sukeltų kom­ plikacijų sumažėja 21 proc., miokardo infarkto – 14 proc., mikrokraujagyslinių komplikacijų – 37 proc. Deja, tikslinės glikemijos ir HbA1c reikšmės pasiekiamos mažiau nei pusei CD sergančių pa­ cientų. Tačiau net ir tuomet, kai nėra patenkin­ ti rezultatais, gydytojai gydymą keičia nenoriai. ­DICE (angl. Diabetes in Canada Evaluation) ty­ rimo duomenimis, daugumai gydytojų HbA1c>7 proc. neatrodė patenkinamas, tačiau didžioji dalis jų vis tiek rinkosi konservatyvią taktiką siekiant tikslinės glikemijos kontrolės. 68 proc. gydytojų rekomendavo griežtesnes gyvensenos korekcijas, 27 proc. padidino geriamųjų antidiabetinių vaistų dozę, ir tik 8 proc. padidino arba paskyrė insulino terapiją. 2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

Gydymo tikslų siekimas, į praktiką diegiami nauji geriamieji vaistai ir jų deriniai Tradicinis 2 tipo CD gydymas remiasi pako­ pine taktika. Pirmasis etapas yra gyvensenos po­ kyčiai, vėliau pradedama gydyti vienu geriamuoju antidiabetiniu vaistu, kurio dozė paprastai yra di­ dinama iki maksimalios rekomenduojamos dozės, ir tik tuomet skiriamas gydymas vaistų deriniu. Tačiau ši konservatyvi taktika turi nemažai minu­ sų, neleidžia pakankamai greitai pasiekti norimą glikemijos kontrolę ir ją palaikyti. Kasdienėje kli­ nikinėje praktikoje gyvensenos pokyčius pasiekti ir jų laikytis yra sunku. Todėl gyvensenos pokyčių reikia siekti lygiagrečiai su medikamentiniu gydy­ mu. Kitas pakopinio gydymo minusas yra tai, kad atidedamas perėjimas nuo monoterapijos prie gy­ dymo vaistų deriniais. Tai gali lemti gana ilgus hi­ perglikemijos laikotarpius. Tai ypač nepageidauja­ ma, nes įrodyta, kad net ir trumpi hiperglikemijos periodai padidina mikro- ir makrokraujagyslinių komplikacijų riziką. Nors taikant monoterapiją vaisto dozės didini­

11


Nauji vaistai gydytojo praktikai mas iki maksimalios rekomenduojamos dozės gali būti efektyvus, kartais rekomenduojama maksima­ li vaisto dozė yra didesnė nei maksimali efektyvi dozė. Be to, didinant dozę gali didėti šalutinių po­ veikių rizika, nors papildomos naudos glikemijos kontrolei nebus.

GERIAMŲJŲ ANTIDIABETINIŲ VAISTŲ DERINIMAS Ankstyvo vaistų derinių skyrimo nauda Kita vertus, submaksimalių vaistų dozių deri­ nių naudojimas gali pagerinti glikemijos kontrolę nedidinant šalutinių poveikių rizikos. Todėl šiuo metu labiau rekomenduojama aktyvesnė CD gydy­ mo strategija, ankstyvesnis vaistų derinių skyrimas lygiagrečiai kartu su dieta ir fizinio aktyvumo didi­ nimu. Ankstyvo vaistų derinių skyrimo nauda yra tai, kad greičiau pasiekiama glikemijos kontrolė, vartojamos mažesnės atskirų vaistų dozės, be to, yra galimybė pasirinkti vaistus, kurių veikimas pa­ pildo vienas kitą. Be to, neretai pacientai, vartojantys daug tab­ lečių per dieną, pamiršta arba savarankiškai nu­ sprendžia sumažinti jų skaičių. O tai neužtikrina gydytojo lūkesčių. Todėl fiksuotos dozės vaistų de­ riniai jiems yra labiau tikslingi. Gydymo pasirinkimas pagal ADA/EASD rekomendacijas ADA/EASD rekomendacijose nurodoma, kad pasirenkant CD gydymo strategiją reikia atsi­ žvelgti į esamą paciento HbA1c reikšmę. Pacien­ tams, kurių HbA1c<7,5 proc., tikslinių glikemijos rodiklių galima pasiekti ir gydant vienu vaistu. Rekomenduojama skirti metforminą, dipeptidil­ peptidazės-4 (DPP-4) inhibitorius, į gliukagoną panašaus peptido-1 (GLP-1) agonistus, tiazo­ lidindionus (TZD) ir α-gliukozidazės inhibito­ rius. Pacientams, kurių HbA1c yra tarp 7,6 proc. ir 9 proc., gydymas turėtų būti pradėtas iš karto dviem vaistais, nes mažai tikėtina, kad monotera­ pija pavyks pasiekti norimus glikemijos kontrolės rodik­lius. Šiose rekomendacijose pažymima, kad svar­ bu skirti vaistus, kurių veikimo mechanizmas

papildo vienas kitą. Pacientams, kurių HbA 1c>9 proc., tikimybė pasiekti tikslinį HbA1c<6,5 proc. yra nedidelė net ir skiriant du vaistus. Jei paci­ entui nėra simptomų, galima pradėti gydyti trijų vaistų deriniu, pavyzdžiui, metforminu ir inkre­ tino mimetiku ar DPP-4 inhibitoriumi kartu su sulfonilkarbamidais ar TZD. Tačiau jei pacientui yra simptomų, ar gydymas panašiais vaistais ne­ buvo sėkmingas, reikėtų pradėti gydymą insu­ linu, monoterapija arba kartu su geriamaisiais vaistais. Jei pacientui nepavyksta pasiekti tikslinio HbA1c, rekomenduojama didinti vaisto dozę, pakeisti gydymo režimą (pridėti ar nutraukti vaistą/us), ar, esant tam tikroms sąlygoms, ap­ svarstyti tikslinius rodiklius. Pagal ADA/EASD rekomendacijas pagrindiniu vaistu daugeliui pa­ cientų išlieka metforminas. Jei metforminas yra kontraindikuotinas, kaip bazinis vaistas gali būti naudojamas TZD (pacientams su HbA1c nuo 6,5 proc. iki 7,5 proc., kuriems skiriamas dviejų vais­ tų derinys). Kadangi metforminas ir TZD didina jautrumą insulinui, kartu su jais rekomenduoja­ ma skirti GLP-1 mimetiką, DPP-4 inhibitorių ar insulino sekretogogą (pvz., sulfonilkarbamidų preparatus ar meglitinidus). Mažesnis prioritetas yra skiriamas meglitinidams ir sulfonilkarba­ midų preparatams, dėl galimos hipoglikemijos rizikos bei mažiau lankstaus skyrimo grafiko (siekiant išvengti hipoglikemijos). Jei gydymas dviem vaistais yra neefektyvus, net ir tuomet, kai vaistai skiriami maksimaliomis efektyvio­ mis dozėmis, rekomenduojamas gydymas trimis vaistais ar insulinu kartu su geriamaisiais vaistais arba be jų.

Skirtingas vaistų klasių veikimo mechanizmas pagrindžia derinimo naudą 2 tipo CD yra kompleksinė medžiagų apykai­ tos liga, pasireiškianti dėl sumažėjusios insulino sekrecijos kasoje, insulino veiklumo sumažėjimo (t. y. rezistentiškumo) audiniuose, labiausiai rau­ menyse ir kepenyse. Be to, dėl sumažėjusios insu­ lino sekrecijos padidėja gliukozės gamyba kepeny­ se. Geriamieji vaistai nuo diabeto skirtingai veikia šiuos medžiagų apykaitos defektus, tačiau nėra nė

Lentelė. Geriamųjų antidiabetinių vaistų veikimo mechanizmas Poveikis

TZD

Metforminas

Pagerina jautrumą insulinui

x

x

Mažina gliukozės gamybą kepenyse

x

x

Pagerina insulino sekreciją

Sulfonilkarbamidų preparatai

Meglitinidai

x

x

α-gliukozidazės inhibitoriai

DPP-4 inhibitoriai x x

Inzucchi S.E. // JAMA. – 2002, 287, p. 360–372; Gallwitz B. // Minerva Endocrinol. – 2006, 31, p. 133–147.

12

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Nauji vaistai gydytojo praktikai

Nauja gydymo kokybė skiriant fiksuotą sitagliptino ir metformino derinį Įdiegus į praktiką naują efektyvų geriamąjį vaistą sitagliptiną (Januvia), gydytojo praktikai ak­ tualūs deriniai su kitais preparatais. Jų įdiegimas į būtinųjų gydytojo praktikai vaistų derinių arse­ nalą – dar vienas žingsnis efektyviam glikemijos tikslinių reikšmių pasiekimui, paciento gyvenimo kokybės gerinimui ir papildomų gyvenimo metų išsaugojimui. Naujos kartos vaistas, DPP-4 inhibitorius sita­ gliptinas, pagerina kasos β ląstelių funkciją ir pa­ didina insulino sintezę bei išskyrimą. Sitagliptinas slopina gliukagono išsiskyrimą iš α ląstelių ir taip sumažina gliukozės gamybą kepenyse. Sitagliptinas sinergistiškai papildo metformi­ no poveikį, nes metforminas didina jautrumą in­ sulinui bei sumažina gliukozės gamybą kepenyse, nes slopina gliukoneogenezę ir glikogenolizę. To­ dėl skiriant sitagliptiną ir metforminą kartu yra veikiami visi trys pagrindiniai CD medžiagų apy­ kaitos defektai. Be to, kartu skiriant sitagliptiną ir metforminą, labiau nei skiriant šių vaistų po vieną, didėja aktyvių inkretinų GLP-1 ir GIP. Sitagliptino ir metformino derinio efektyvumo įrodymai J. Goldstein su kolegomis atliko tyrimą, kuria­ me įvertino pradinio CD gydymo sitagliptinu ar metforminu monoterapija bei šių vaistų deriniu efektyvumą. 24 savaičių trukmės placebu kontro­ liuotame atsitiktinės atrankos tyrime dalyvavo 1091 pacientas, sergantis 2 tipo CD, kurių HbA1c buvo 7,5–11 proc. Pacientai buvo suskirstyti į še­ šias grupes ir gavo sitagliptino 100 mg vieną kar­ tą per parą (S100 grupė), metformino 500 mg 2 kartus per parą (M1000 grupė), metformino 1000 mg 2 kartus per parą (M2000), sitagliptino 50 mg ir metformino 500 mg 2 kartus per parą (S100/ M1000 grupė), sitagliptino 50 mg ir metformino 1000 mg 2 kartus per parą (S100/M2000) arba placebo. Pacientai, kurių HbA1c po įvadinio lai­ kotarpio buvo >11 proc., negalėjo dalyvauti pa­ grindiniame tyrime, jie galėjo dalyvauti atvirame tyrime ir 24 savaites buvo gydomi sitagliptino 50 mg ir metformino 1000 mg deriniu 2 kartus per parą. Pacientų vidutinis pradinis HbA1c pagrin­ diniame atsitiktinės atrankos tyrime buvo pa­ kankamai aukštas – 8,8 proc. Po 24 savaičių gydymo HbA1c pokytis visose gydymo grupėse buvo reikšmingas ir didžiausias sitagliptino ir 2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

metformino derinio grupėse: −2,07 proc. (S100/ M2000), −1,57 proc. (S100/M1000), −1,3 proc. (M2000), −0,99 proc. (M1000) ir −0,83 proc. (S100), o atvirame tyrime dalyvavusių pacien­ tų (n=117) HbA1c vidutiniškai sumažėjo net 2,9 proc. (pradinis vidutinis HbA1c buvo >11 proc. (1 pav.). Pacientų dalis, kuriems pavyko pasiek­ ti HbA1c<7 proc., buvo reikšmingai didesnė vi­ sose aktyvaus gydymo grupėse ((n/N [proc.]: S100/M2000, 118/178 [66]; S100/M1000, 79/183 [43]; M2000, 68/177 [38]; M1000, 41/178 [23]; ir S100, 35/175 [20] lyginant su placebu, 15/165 [9]). Visose gydymo grupėse buvo nustatyti ir reikšmingi gliukozės koncentracijos plazmoje nevalgius pokyčiai lyginant su placebu (2 pav. A). Gliukozės koncentracijos nevalgius pokyčiai buvo reikšmingai didesni gydant vaistų deriniu nei monoterapija. Panašūs rezultatai buvo gauti ir lyginant gliukozės koncentraciją plazmoje pra­ ėjus 2 val. po valgio (2 pav. B). Šiame tyrime šalutinių poveikių dažnis tarp gydymo grupių skyrėsi nežymiai: didžiausias bu­ vo didelės dozės metformino grupėje, o mažiau­ sias – placebo. Sitagliptino monoterapijos grupėje su vaistu susijusių šalutinių poveikių dažnis buvo mažiausias net ir lyginant su placebo grupe. At­ski­ rai vertinant šalutinius poveikius virškinamajam traktui, didesnis jų dažnis buvo stebimas didelės metformino dozės grupėse, tiek skiriant monote­ rapija, tiek vaistų derinyje. Visose gydymo grupė­ se, išskyrus sitagliptino monoterapijos grupę, po 24 gydymo savaičių buvo stebimas reikšmingas

0

24 savaičių trukmės atviro tyrimo rezultatai

24 savaičių trukmės gydymo rezultatai, koreguoti pagal placebą

0,5

HbA1c pokytis, palyginti su pradiniu lygiu, proc.

vienos vaistų klasės, kuri veiktų visus tris svarbiau­ sius defektus (lentelė).

Vidutinis pradinis HbA1c 11,2 proc.

Vidutinis pradinis HbA1c 8,8 proc. n=175

n=178

n=177

n=183

n=178

n=117

-0,5 -1 -1,5

-0,8 -1 -1,3 -1,6

-2 -2,1

-2,5 -3

Placebo grupės rezultatas po 24 savaičių: +0,2 proc.

-2,9

-3,5 Sitagliptinas 100 mg 1 × p. Metforminas 500 mg 2 × p. Metforminas 1000 mg 2 × p. Sitagliptinas 50 mg ir metforminas 500 mg 2 × p. Sitagliptinas 50 mg ir metforminas 1000 mg 2 × p.

1 pav. Pradinio gydymo sitagliptino ir metformino deriniu efektyvumas: HbA1c pokytis

13


Nauji vaistai gydytojo praktikai

Atviro tyrimo rezultatai Vidutinė pradinė ­glikemija 17,4 mmol/l

Glikemija nevalgius Glikemijos nevalgius pokytis, mmol/l

Vidutinė pradinė glikemija 10,9–11,4 mmol/l 0 -2 -4

n=178 -1,3

n=179

n=179

-1,8

-2

n=183

n=180

n=117

-2,9 -3,9

-6 -8

Koreguota pagal placebą Placebo grupės rezultatas: +0,32 mmol/l

-7,1 Pokytis, palyginti su pradiniu lygiu

B

Atviro tyrimo rezultatai Vidutinė pradinė glikemija 24,5 mmol/l

Glikemija po 2 val. po valgio Vidutinė pradinė glikemija 15,7–16,3 mmol/l

Glikemijos nevalgius pokytis, mmol/l

A

0

-3

n=136

n=141

-2,9

-3

n=138

-4,4 -6

n=147

n=152

n=117

-5,2 -6,5

-9

-12

Koreguota pagal placebą Placebo grupės rezultatas: +0,3 mmol/l

-11,6 Pokytis, palyginti su pradiniu lygiu

-15 Sitagliptinas 100 mg 1 × p. Metforminas 500 mg 2 × p. Metforminas 1000 mg 2 × p. Sitagliptinas 50 mg ir metforminas 500 mg 2 × p. Sitagliptinas 50 mg ir metforminas 1000 mg 2 × p.

2 pav. Pradinio gydymo sitagliptino ir metformino deriniu efektyvumas: gliukozės koncentracijos nevalgius (A) ir praėjus 2 val. po valgio (B) pokyčiai kūno masės sumažėjimas. Apibendrinant šio tyrimo rezultatus galima sa­ kyti, kad pradinis gydymas sitagliptino ir metfor­ mino deriniu turėjo reikšmingą pridėtinę naudą gydant 2 tipo CD sergančius pacientus. Be to, šis vaistų derinys buvo gerai toleruojamas. Išlaikant 2 tipo cukrinio diabeto gydymo principus, tikslinių glikemijos reikšmių siekiama diegiant naujus vaistus ir jų derinius.

IŠVADOS Rezistentiškumas insulinui, kasos β ląstelių disfunkcija ir padidėjusi gliukozės gamyba kepe­ nyse yra pagrindiniai patofiziologiniai 2 tipo CD aspektai. Inkretinai gliukozės homeostazę veikia teigiamai, nes padeda reguliuoti insulino sekre­ ciją iš kasos β ląstelių bei gliukagono sekreciją nuo gliukozės koncentracijos priklausomu bū­ du. Pasiekti tikslinių glikemijos rodiklių padeda gydymas, veikiantis visus tris pagrindinius CD medžiagų apykaitos defektus. Sitagliptino ir met­ formino veikimo mechanizmas papildo vienas kitą, todėl veikiami visi trys pagrindiniai CD me­ džiagų apykaitos defektai. Sinergistinio poveikio dėka pagerėja HbA1c, gliukozės koncentracijos plazmoje nevalgius ir po valgio rodikliai. Pradi­ nis gydymas sitagliptino ir metformino deriniu

14

pagerina efektyvumą, lyginant su abiejų prepa­ ratų skyrimu atskirai, teigiamai įtakoja β ląstelių funkcijos žymenis, mažina svorį bei nedidina hi­ poglikemijos rizikos. Skiriant fiksuotą derinį ne­ didėja bendrų nepageidaujamų reiškinių dažnis, o nepageidaujami reiškiniai, susiję su virškina­ muoju traktu, retesni skiriant sitagliptiną su met­ forminu 50/1000 2 kartus per parą, lyginant su 1000 mg metformino, skiriant 2 kartus per parą, monoterapija. Taigi, atsižvelgiant į VLK rekomendacijas kom­ pensuoti gydymą sergantiesiems CD ir pradėjus gydymą vaistų deriniais, tikslinga skirti sitaglipti­ no ir metformino derinį kiek galima anksčiau, sie­ kiant išvengti ilgalaikės hiperglikemijos. Derinio skyrimas papildomai padėtų užtikrinti ir tai, kad pacientas nuosekliau laikysis paskirto gydymo. Literatūra: 1. Rodbard H.W., Jellinger P.S., Davidson J.A., Einhorn D. et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American Col­ lege of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an al­ gorithm for glycemic control // Endocr Pract. – 2009 Sep.–Oct., 15(6), p. 540–559. 2. Del Prato S., Felton A.M., Munro N., Nesto R., Zimmet P., Zinman B.; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Improving glucose management: ten steps to get more patients with type 2 diabetes to glycae­ mic goal // Int J Clin Pract. – 2005 Nov., 59(11), p. 1345–1355. 3. Brown J.B., Nichols G.A., Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes // Diabetes Care. – 2004 Jul., 27(7), p. 1535–1540. 4. Inzucchi S.E. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review // JAMA. – 2002 Jan. 16, 287(3), p. 360–372. 5. Goldstein B.J., Feinglos M.N., Lunceford J.K., Johnson J., Williams-Her­ man D.E.; Sitagliptin 036 Study Group. Effect of initial combination ther­ apy withsitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, and metformin on glycemic control in patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. – 2007 Aug., 30(8), p. 1979–1987.

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Konferencijos medžiaga

Mokslinė-praktinė endokrinologų konferencija Š. m. lapkričio 18–19 d. Palangoje vyko tradicinė LSMU Endokrinologijos instituto, Endokrinologijos klinikos ir Lietuvos endokrinologų draugijos organizuota mokslinė-praktinė konferencija, skirta aktualiems diabetologijos klausimams. Dalyvavo per 200 dalyvių. Per dvi dienas išklausyti 24 pranešimai įvairiais diabetologijos, bendrosios endokrinologijos ir organizaciniais klausimais. Daugiausia dėmesio skirta diabetologijos problemoms, diskutuota ambulatorinio cukrinio diabeto gydymo kompensuojamaisiais vaistais klausimais. Dalį aktualių gydytojams praktikams pranešimų pristatome šiame žurnalo numeryje. A.Norkus

Moterų seksualinė funkcija brandžiame amžiuje Gyd. Giedrė Jonušienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninės Kauno klinikų (LKK) Psichiatrijos klinika

Dr. Birutė Žilaitienė

Gyd. G. Jonušienė

LSMU Endokrinologijos institutas

Prof. Virginija Adomaitienė LSMU LKK Psichiatrijos klinika

Brandaus amžiaus moterų seksualumas – tema, atrodo, vis dar netinkama viešoms diskusijoms: ar tai aktuali brandžios moters visavertės egzistencijos savybė, kuri turi būti išsamiai analizuojama ir tyrinėjama? Seksualumo ir seksualinės sveikatos samprata Moderniojoje seksologijoje minimos seksua­ lumo ir seksualinės sveikatos sąvokos, apibūdinan­ čios tiek jauno, tiek brandaus amžiaus moters lytinį funkcionavimą. Moters seksualumas apibrėžiamas kaip jos individualumo dalis, apimanti jos pasau­ lėžiūrą, šeimynines, kultūrines-etines, religines tra­ dicijas, apibendrintas ir transformuotas kiekvienos moters patyrime į asmenybės pasireiškimą, kuris atspindi asmenybės laisvės išraiškos lygį ir yra gy­ venimo kokybės žymuo. Seksualinė sveikata tai yra kompleksas somatinių, emocinių, intelektualinių ir socialinių aspektų žmogaus lytinėje egzistencijo­ je, pozityviai praturtinančių asmenybę, didinančių žmogaus komunikabilumą ir jo sugebėjimą mylėti [1].

Senėjimo ir seksualumo problema šiandien Iki XX a. vidurio vyravo nuomonė, kad seksua­ lumas vyresniame amžiuje yra „nederama“ ir neak­ tualu, jis buvo laikomas tema, netinkama viešoms 2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

diskusijoms. Naujesni 9-ojo praėjusio amžiaus de­ šimtmečio darbai šia tema pateikė išsamesnės infor­ macijos apie seksualumą brandžiame amžiuje. Buvo teigiama, kad amžius reikšmingai nemažina lytinių santykių poreikio ir geismo. Lytinis gyvenimas, esant partneriui, gali būti reguliarus ir visavertis. Dauguma vyresnio amžiaus žmonių teigia, kad vi­ savertis lytinis gyvenimas svarbus siekiant išsaugoti psichinę ir fizinę sveikatą [2]. Lietuvoje šiai temai dar ir šiandien neskiriama pakankamai dėmesio. Mūsų šalyje leidžiamuose medicininiuose žurnaluose neskiriama reikiamo dėmesio brandaus amžiaus moterų seksualiniams klausimams, pasigendama mokslinių publikacijų šia tema. Kodėl seksualumo ir senėjimo problema tampa vis aktualesnė? Dauguma brandaus amžiaus žmonių, pasikeitus mitybos ir aktyvumo įpročiams, atsiradus naujiems gydymo būdams ir medikamentams, yra santykinai sveiki ir trokšta tęsti visavertį gyvenimą, taip pat ir aktyvų lytinį gyvenimą [3]. Ištyrus 964 (163 buvo vyresnės nei 65 m.) brandaus amžiaus moterų, kurios įprasta tvarka kreipėsi į ginekologą, domėjimąsi seksualiniu gyvenimu, paaiškėjo, kad

D­­­­r. B. Žilaitienė

Prof. V. Adomaitienė

15


Konferencijos medžiaga sulaukusioms 65 m. ir daugiau moterims tiek pat aktualūs seksua­liniai klausimai, kaip ir jaunoms. Net 97 proc. vyresnių nei 65 m. moterų nurodė, kad aktualius seksualinio gyvenimo klausimus norėtų aptarti su savo gydytoju. Tik trečdalis jų galėjo pa­ sakyti, kad šiais klausimais yra kalbėjusios su savo gydytoju ir gavusios atsakymus į sau reikšmingus klausimus [4].

Moterų seksualinių reakcijų ypatumai Vertinant seksualinio gyvenimo kokybę, vertė­ tų paminėti seksualinio atsako į sujaudinimą sta­ dijas. Šiandien skiriamos potraukio, sujaudinimo, plato, orgazmo, atsipalaidavimo stadijos. Bet kurio amžiaus moterų seksualumas ir seksualinis atsakas yra veikiami psichologinių, tarpasmeninių, biolo­ ginių, organinių veiksnių ir jų sąveikos, todėl bet kokios šių sričių problemos turėtų būti analizuoja­ mos aplinkos ir per gyvenimą patirtų stresų kon­ tekste [5, 6]. Abiejų lyčių seksua­linį atsaką 1966 m. W. Mastersas ir V. Johnson pavaizdavo kaip linijinę kreivę. Autoriai išskyrė keturias seksualinio atsa­ ko stadijas, neįtraukdami potraukio. Jie teigė, kad moterų seksualinis atsakas į sujaudinimą panašus į vyrų, t. y. nuosekliai pereinama iš vienos sueities fazės į kitą. Vėliau, gausėjant mokslinių tyrimų šia tema, buvo pastebėti moterų seksualinio atsako skirtumai. Moterų seksualinio atsako fazėms ne vi­ sada būdingas nuoseklumas, t. y. kai kurios fazės gali būti peršokamos. Įvertinusi šiuos skirtumus, R. Basson performavo moters seksualinio atsako kreivę, į ją įtraukdama ir psichosocialinius veiks­ nius (emocinį ryšį, artumą). Pastaroji yra cirkulia­ rinės eigos ir papildyta potraukio stadija. Ji atspin­ di platesnę seksualinio atsako priklausomybę nuo moters potyrių lytinės sueities metu. Ši teorija įro­ do, kad moteriai sueitis reikalinga ne tik orgazmui patirti, bet ir emociniam pasitenkinimui gauti [7, 8]. Dar Mead 1949 m. kalbėjo apie tai, kad moters orgazmui daro įtaką su kultūra susiję veiksniai, ir dar 1978 m. įrodymų šiam teiginiui surinko tuo­ metinės Čekoslovakijos mokslininkai. Išanalizavus 1779 moterų, gimusių 1911–1958 m., apklausos rezultatus, pastebėta, jog augantis kultūros lygis, išsilavinimas ir darbingumas pagerino moters sek­ sualinį gyvenimą [9].

Senėjimo nulemti moters fiziologiniai pokyčiai Moters seksualumą brandžiame amžiuje veikia bendra fizinė ir psichinė būsena, kultūrinė ir socia­ linė aplinka, jos seksualinių vertybių sistema, fanta­ zijos, lūkesčiai [10]. Moters kūnas genetiškai užpro­ gramuotas taip, kad menstruacinis ciklas pasibaigtų brandžiame amžiuje, maždaug apie 45–55 gyveni­

16

mo metus [11]. Menopauzė prasideda, kai paste­ bimas tiesioginis ryšys tarp pakitusios hormonų koncentracijos ir seksualinės moterų sveikatos [1]. Nuo šio momento dėl estrogenų mažėjimo moteris tampa nevaisinga, palaipsniui mažėja gimda ir krū­ tinė, vidinės makšties sienelės tampa plonesnės, ne tokios elastingos, mažėjant dubenyje kraujagyslinių indų, gali atsirasti makšties sausumas, keičiasi plau­ kų ir odos struktūra, spalva, retėja kaulinis audinys, didėja svorio priaugimo rizika, kartais net pasikei­ čia balsas [11]. Dėl neprognozuojamų odos krauja­ gyslių išsiplėtimų gali būti juntamos karščio bangos [12]. Androgenų mažėjimas pasireiškia seksualinės aistros silpnėjimu, gyvybingumo ir atkaklumo su­ mažėjimu, susilpnėjusiu jautrumu seksualiniams stimulams spenelių ir klitorio srityje, sumažėjusia potencija susijaudinti, patirti orgazmą, sumažėjusiu raumenų tonusu, jėga, gaktos plaukų retėjimu [10]. Menopauzės metu hormonų pokyčiai gali sukelti nuotaikos svyravimus ir kitų psichologinių proble­ mų, galinčių pakenkti geismui, libido ir seksuali­ niams santykiams [8, 12]. Vertėtų išsamiau paanalizuoti su amžiumi susi­ jusių lytinių organų fizinių pokyčių įtaką brandaus amžiaus moterų seksualiniam aktyvumui. Jaunoms moterims lubrikacija įvyksta per 10–30 sek., mote­ rims, vyresnėms nei 50 metų amžiaus, šis procesas pailgėja nuo 1 iki 3 minučių [13]. Dėl atrofinio va­ ginito, pailgėjusio laikotarpio, reikalingo seksuali­ niam susijaudinimui ir makšties lubrikacijai, lytiniai santykiai gali tapti skausmingi, o, atsiradus skausmo baimei, moteris gali pradėti vengti lytinės sueities [5, 11]. Moterims gali atsirasti laikinų seksualinio potraukio kitimų dėl įvairių fiziologinių ir psicho­ loginių pokyčių, seksualinių fantazijų mažėjimo. Jis gali padidėti ar sumažėti, tačiau paprastai šie kitimai nebūna labai dideli ir ilgalaikiai [11, 14, 15]. Bran­ džiame amžiuje galimi ir orgazmo pokyčiai. Vienos moterys teigia rečiau patiriančios orgazmą arba rei­ kalingas ilgesnis laikas jam pasiekti. Kitos pastebi, kad orgazmo pojūtis dažnai ne toks stiprus kaip ti­ kimasi, o makšties susitraukimai trunka trumpiau [11, 12]. Kai kurios moterys gali jausti sustiprėjusius ir skausmingus gimdos raumens susitraukimus or­ gazmo metu ir po jo, dėl to lytinis aktas tampa ne­ malonus ir negeidžiamas [11]. Menopauzės laikotarpio simptomai, pasireiš­ kiantys beveik 75 proc. moterų, taip pat gali bloginti savijautą, dėl to mažėja noras užsiimti meilės žaidi­ mais [16]. Išanalizavus 155 menopauzinio amžiaus moterų apklausos rezultatus, paaiškėjo, kad dėl su­ mažėjusio seksualinio aktyvumo moterys linkusios kaltinti karščio pylimo bangas ir su tuo susijusius simptomus. Vis dėlto galutinis tyrimo rezultatas parodė, jog karščio pylimo bangas dažniau patyrė moterys, turėjusios sueitį mažiau nei vieną kartą endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Konferencijos medžiaga per savaitę, nei turėjusios reguliarius lytinius santy­ kius. Galbūt reguliarus seksualinis gyvenimas gali apsaugoti nuo karščio pylimo bangų perimenopau­ zės perio­du. Autoriai svarsto, ar lytinis gyvenimas skatina gonadotropinų ir kitų steroidinių hormonų sintezę, dėl ko kraujyje ilgiau cirkuliuoja estrogenai perimenopauzės periodu, ar hipoestrogenizmas nulemia sumažėjusį sueičių kiekį ir karščio bangų atsiradimą [17].

Mitai ir tikrovė Nors šie anatomijos ir fiziologijos pokyčiai ne­ išvengiami, daugelis moterų iki gilios senatvės gy­ vena aktyvų lytinį gyvenimą ir išlaiko seksualines galimybes [11]. 2001 m. Europoje atliktame po­ menopauzinio laikotarpio moterų seksualumo ir gyvenimo kokybės tyrime paaiškėjo, kad 71 proc. Europos moterų yra svarbu išsaugoti lytinį akty­ vumą ir net 79 proc. – pasitenkinimą suteikiančius lytinius santykius [1]. Kitas tyrimas, nagrinėjęs brandaus amžiaus žmonių požiūrį į lytinį gyveni­ mą, nustatė, kad seksualinio gyvenimo poreikis iš­ lieka 52 proc. moterų. Du trečdaliai tiriamųjų buvo seksualiai aktyvūs ir turėjo partnerį. 32 proc. teigė, kad lytinių santykių dažnumas nepakito, 16 proc. sakė, kad lytiniai santykiai per paskutinius 10 metų suretėjo, ir tik 8 proc. teigė, kad lytiniai santykiai reti, bet nenurodė laikotarpio [16]. Taigi yra duo­ menų, kad ir vyresniame amžiuje seksualinis gyve­ nimas rūpi ir jis gali tęstis ilgai [18]. Kiek pasikeis moters gyvenimas po menopauzės, priklauso nuo jos požiūrio į save ir menopauzę. Net jei moteris laukia seksualinio gyvenimo pablogėjimo po me­ nopauzės, tai dar nereiškia, kad tai būtinai įvyksta [11]. Lytinį aktyvumą brandžiame amžiuje riboja vis dar gajūs mitai. Daugeliui moterų menopauzė sukelia moteriškos prigimties praradimo jausmą. Moterys pradeda tikėti su šia tema susijusiais mi­ tais, kad tai yra gyvenimo pabaigos pradžia, kad po menopauzės mažėja seksualinis patrauklumas ir sujaudinimas ir kad moteriškumo tikslas ir prasmė (t. y. reprodukcinės galimybės) prarasta [11]. Kar­ tais galima išgirsti nuomonę, kad pagyvenusiems žmonėms klimakteriniu laikotarpiu lytinis gyve­ nimas yra žalingas, jiems dažnai rekomenduojama atsisakyti seksualinio aktyvumo [19]. Visuomenėje vis dar populiarūs mitai, kad seksualinis gyveni­ mas reikalingas tik giminei pratęsti ar kad meilę ir seksualinius jausmus gali patirti tik jauni, sena­ tvėje gali tapti veiksniu, trukdančiu seksualiniam aktyvumui [11]. Yra duomenų, kad vyresnės poros vengia sueičių, nes atrodo sau neseksualūs [2]. Iš tiesų žmonės įvairiame amžiuje išlaiko sugebėjimą patirti visą spektrą emocijų, taip pat romantinius ir seksualinius jausmus. Įvertinus 1604 pagyvenusių (65–97 metų) žmonių tyrimo rezultatus, sužinota, 2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

kad lytinius santykius jie turi vidutiniškai 2,5 kar­ to per mėnesį, tačiau norėtų tai daryti du kartus dažniau. Apklausus 6000 amerikiečių, paaiškėjo, kad 37 proc. vedusių žmonių, vyresnių nei 60 me­ tų, lytinius santykius turi kartą per savaitę, o 16 proc. – dar dažniau. 9 iš 10 užsiimančių seksu bent kartą per savaitę teigė, kad partneris jiems atrodo vis dar patrauklus, o 55 proc. savo partnerį laikė ge­ ru meilužiu. Du trečdaliai seksualiai aktyvių porų teigė, kad, gyvendami lytinį gyvenimą, vis dar eks­ perimentuoja. Vertinant 61–85 m. moterų tyrimo rezultatus, nustatyta, kad jos savo seksualiniu gy­ venimu patenkintos ne mažiau ar net daugiau nei jauname amžiuje. Seksualinio aktyvumo pokyčius brandžiame amžiuje gali nulemti ankstesnis poros seksualinis gyvenimas. Egzistuoja tiesioginis ryšys tarp seksualinio domėjimosi lygio jauname amžiuje ir seksualinio aktyvumo vyresniame. Žmonės, laikę seksą svarbia savo gyvenimo sudedamąja dalimi, iš­ lieka ištikimi šiam principui ir senatvėje [11]. Dau­ geliui sutuoktinių lytinio gyvenimo intensyvumas susilp­nėja ne dėl poros senėjimo. Tai dažnai įvyksta ir jaunoms poroms jau pirmais santuokos metais, kaip rutinos rezultatas arba kai santykiuose trūks­ ta atradimų džiaugsmo, naujovių siekimo, sponta­ niškumo [20]. Iš čia aiškėja, kad prietarai, susiję su lytinių santykių „riba“, neturi nė mažiausio pagrin­ do – stebėjimai rodo, kad yra kaip tik atvirkščiai.

Partnerio įtaka moters intymiam gyvenimui Literatūroje yra duomenų, kad brandaus am­ žiaus žmonės seksualinį aktyvumą sieja ne tik su ge­ ra fizine ir psichine sveikata, bet ir tokiais veiksniais, kaip socialinės garantijos, žinios, partnerio buvimas [21]. Bėgant metams, moterims sunkiau negu vyrams susirasti seksualinį partnerį. Net 30 proc. 50–55 me­ tų amžiaus moterų teigia, kad per pastaruosius kele­ tą metų neturėjo lytinių santykių, o 55–59 metų am­ žiaus grupėje tokių moterų padaugėja iki 40 proc. Įvertinus vienos iš visuotinių sociologinių apklausų duomenis, gauti rezultatai, kad seksua­linių partne­ rių neturi 70 proc. 70 metų amžiaus ir 90 proc. – 90 metų amžiaus moterų. Vyrų apklausos duomenys skyrėsi: seksualinės partnerės neturėjo mažiau negu 60 proc. 80 metų amžiaus vyrų. Tyrinėtojai teigia, jog tai greičiau susiję su pagyvenusių vyrų ir mo­ terų skaičiaus disproporcija negu su seksualinio susidomėjimo lygiu. Vyresnių negu 40 m. vyrų mir­ tingumas yra didesnis už to paties amžiaus moterų mirtingumą. Šimtui 60–64 metų moterų tenka 88 to paties amžiaus vyrai, šimtui 75 metų moterų tenka tik 55 to paties amžiaus vyrai [11]. Dar A. Kinsey ir kt. teigė, kad vyresnio amžiaus moterų seksualinio atsako silpnėjimas yra santy­

17


Konferencijos medžiaga kinis ir daugiau siejamas su blogėjančia partnerio potencija. Christenson & Gagnon, atlikdami tyri­ mus, pastebėjo, kad 50–60 metų amžiaus moterų, gyvenusių su vyresniais vyrais, seksualinis gyveni­ mas buvo mažiau aktyvus nei tų, kurios gyveno su jaunesniais. Jeigu sutuoktinių poroje yra seksuali­ nių problemų, nesusijusių su somatine sveikata, vy­ resniame amžiuje 80 proc. moterų kaltina dėl savo abstinencijos vyrų apatiją ir impotenciją [2]. Dau­ geliui pagyvenusių žmonių, netekusių seksualinio partnerio, vieninteliu seksualinio pasitenkinimo būdu tampa masturbacija. Kai kurie autoriai teigia, kad 65 metų amžiaus žmonės masturbuojasi maž­ daug kartą per mėnesį, vyresni – apie 5 kartus per mėnesį [11].

Somatinių ligų įtaka moters intymiam gyvenimui 50 proc. lytinių sutrikimų vyresniems negu 40 m. žmonėms būna dėl gretutinių ligų. Kai kurių ligų gydymas medikamentais gali neigiamai veikti lytines funkcijas. Tuo skundžiasi net 43 proc. pa­ gyvenusių žmonių. Dėl vyraujančios neteisingos nuomonės, kad seksualinis pagyvenusių žmonių gyvenimas yra nesvarbus, dažnai, išrašant medika­ mentų somatinėms ligoms gydyti, neatsižvelgiama į šių vaistų neigiamą poveikį lytinėms funkcijoms. Geriantys šių vaistų žmonės dažniausiai būna įsi­ tikinę, kad jų seksualinio pajėgumo blogėjimas yra susijęs su amžiumi, o ne su vaistų vartojimu. Kai kurios chirurginės intervencijos taip pat gali turėti poveikį seksualiniam pajėgumui, tačiau reikėtų pri­ siminti, kad net tokios operacijos, kaip histerekto­ mija, ne visada neigiamai paveikia seksualinį moters gyvenimą. Įveikusios psichologinį stresą, susijusį su gimdos pašalinimu, moterys savo lytinį gyvenimą gali sėkmingai tęsti [11].

Brandaus amžiaus moterų intymaus gyvenimo privalumai Kai kurios moterys menopauzę priima kaip „iš­ silaisvinimą“ [12]. Yra nuomonių, kad klimakteri­ niu laikotarpiu lytiniai geismai gali net sustip­rėti [19]. Lytinio gyvenimo pagerėjimą, sulaukus 50 metų amžiaus, nurodo apie trečdalis moterų [1]. Šiuo gyvenimo laikotarpiu dėl ilgesnio laiko, pralei­ džiamo su partneriu, dažnai atgyja poros jausmai, moteris gali daugiau laiko skirti sau. Meilės aktui netrukdo vaikai, nėra baimės pastoti, todėl mote­ ris jaučiasi mažiau įsitempusi lytinio akto metu, seksas gali tapti spontaniškesnis, smagesnis [11]. Įsitikinimas, kad tik varpos įstūmimas į makštį yra teisingas seksas, labai riboja žmogaus seksualumą. Kai kurių autorių teigimu, lytiniai santykiai yra bet kas, kas gali suteikti moteriai orgazmą. Tai gali bū­ ti stimuliacija ranka ar liežuviu, siekiant pagerinti

18

makšties lubrikaciją ir sukelti patį orgazmą. Kai ku­ rioms poroms toks lytinio gyvenimo paįvairinimas yra įprastas ir ypač tinkamas, kai partneriui yra erekcijos sutrikimų [1].

Brandus amžius – tai galimybė naujai seksualinei patirčiai Lytinio gyvenimo pokyčiai brandžiame amžiuje priklauso nuo įvairių veiksnių: anatominių, fiziolo­ ginių, psichologinių, sociokultūrinių ir kt. Nepaisant duomenų apie lytinio potraukio ir pajėgumo ma­ žėjimą, šis gyvenimo tarpsnis dar nereiškia visiško seksualinio jautrumo ir galimybės pajusti seksualinį pasitenkinimą praradimo [11]. Kai kurios moterys pastebi, kad menopauzė ženklina naujo seksualinio sąmoningumo pradžią. Brandi moteris gali geriau suprasti savo poreikius, išsakyti savo pageidavimus [12]. Būtina nebijoti su pacientėmis aptarti svarbius seksualinio gyvenimo klausimus ir suteikti tikslią informaciją, emocinį palaikymą ir tinkamą kom­ pleksinį gydymą. Dėl informacijos stokos ir įvairių mitų dar ir dabar yra nemažai žmonių, kuriems sunku suvok­ ti vyresnių žmonių seksualinį geismą ir aistrą arba tai suvokiama kaip gašlumas. Galbūt visiems mums reikėtų pasimokyti iš pagyvenusių žmonių, suvo­ kiančių, kad artumas – tai kai kas daugiau negu lyti­ nis aktas. Jie supranta, kad fizinį pasitenkinimą gali suteikti pats artumo jausmas. Literatūra: 1. The Organon Sexuality & well – being Survey in women over 50. – Per­ formed by Wirthin Worldwide belgium, 2001. Data on file. 2. Martin C.E., Factors Affecting sexual Functioning in 60–79–Year–Old Married Males // Archives of sexual behavior. – USA, 1981, Vol. 10, p. 399–420. 3. Korntney H., Jacobs R. 500 būdų, kaip išlikti jauniems. – Alma Litera, 2005. 4. North Carolina University investigators group // Jornal of the American Geriatric Society. – January 2004. 5. Association of Reproductive Health Professionals, Clinical Proceedings, Women’s Sexual Health in Midlife and Beyond. – May 2005. 6. Whipple B., Brash-McGreer K. Management of female sexual dysfunction // Sipski M.L., Alexander C.J., eds. Sexual Function in People with Disability and Chronic Iliness. A Health Professional’s Guide. – Gaithersburg, MD, As­ pen Publishers, Inc., 1997, p. 509–534. 7. Basson R. Female sexual response, the role of drugs in the management of sexual dysfunction // Obstet Gynecol. – 2001, 98, p. 350–353. 8. Walton B., Thorton T. Female sexual Dysfunction // Curr Wom Health Rep. – 2003, 3, p. 319–326. 9. Raboch J., Bartak V. Changes in the Sexual Life of Czechoslovak Women Born Between 1911 and 1958 // Archives of sexual behavior. – USA, 1980, Vol. 9, p. 495–502. 10. Plaut S.M., Graziottin A., Heaton J.P.W. Sexual Dysfunction. – Oxford, UK, Fine Print (Services) Ltd., 2004, p. 39–70. 11. Kelly G.F. Osnovy sovremenoj seksologii. – 6 mežd. izd. Sankt – Peterburg, Piter, 2000, p. 254–276. 12. Godson S., Agace M. Knyga apie seksą. – Vilnius, Charibdės leidykla, 2003, p. 222–225. 13. Greer R. et al. Aspects of geriatric sexuality // Family practice Recertifica­ tion. – Vol. 13, No. 6, p. 57–73. 14. Langfeldt T. Seksologija. – Vilnius, Lietuvos rašytojų sąjungos leidykla, 1997, p. 136–138. 15. Skog J. Sex and Swedish 85 – yers olds // New England Journal of medicina. – Apr. 1996, 334 (17), p. 1140–1141. 16. Wiley D., Bortz W.H. Sexuality and Aging–Usual and Succesful // Journal of gerontology, Series A, Biological and medical sciences. – May 1996, 51 A (3), p. M142–M146. 17. McCoy N., PhD., Cutler W., Davidson J.M. Relationships among Sexual Be­ havior, Hot Flashes, and Hormone Levels in Perimenopausal Women // Ar­ chives of sexual behavior. – USA, 1985, Vol. 14, p. 385–393. (8G) 19. Mature sexuality, Disorders of Desire and Alternative Aproaches, March 2, 2005. Available at http//www.arhp.org/ 20. Imelinski K. Lytinio gyvenimo psichohigiena. – Vilnius, AVICENA, 1999. 21. Raigorodskij D.J. Psichologija i psichoanaliz seksualnosti. – Samara, BAXRAX – М, 2002, p. 407–412.

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Konferencijos medžiaga

1 Tipo cukrinis diabetas ir imuniniai žymenys Prof. Dalia Marčiulionytė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos institutas

Žmonijos istorijoje cukraligė „karaliavo” jau žiloje senovėje. Nepaisant tokio „brandaus amžiaus”, 1 tipo cukrinio diabeto (CD) etiologija ir tikslūs šios klastingos ligos patogenetiniai mechanizmai iki šiol nėra žinomi. 1 tipo CD yra viena iš dažniausių ir sudėtingiausių ne tik suaugusiųjų, bet ir vaikų lėtinių endokrininės sistemos patologijų, kurios prognozavimui ir išaiškinimui svarbią įtaką turi kasos salelių antikūnų nustatymas. KAS YRA 1 TIPO CUKRINIO DIABETO IMUNINIAI ŽYMENYS? Moksliniai duomenys neabejotinai patvirti­ na, kad 1 tipo CD išsivystyme vieną iš svarbiausių vaid­menų vaidina imunologiniai veiksniai [13, 15]. 1 tipo CD yra autoimuninė liga, kurią sukelia se­ lektyvus Langerhanso salelių β ląstelių pažeidimas, kai tarsi „paleidžiamas“ autoimuninis kasos ląstelių destrukcijos mechanizmas. Vystantis imuniniam diabetui, kasos salelės infiltruojamos makrofagais, T ir B limfocitais ir ląstelėmis natūraliomis žudikėmis. Autoimuninis procesas aktyvina T limfocitus, kurie veikia kasos β ląstelių autoantigenus. T limfocitai gamina citokinus ir laisvuosius radikalus ir tiesiogiai pažeidžia β ląsteles ir priveda prie jų apoptozės, o, žuvus 80–90 proc. kasos ląstelių, išsivysto 1 tipo CD [15, 16]. Tik ką susirgusių 1 tipo CD ligonių kraujyje aptinkama specifinių kasos β ląstelių ir jų paviršinių antigenų autoantikūnų, t. y. vadinamųjų 1 tipo CD imuninių žymenų, kurie slopina insulino sintezę ir gliukozės stimuliuojamą insulino sekreciją [9, 10].

Pagrindiniai žmogaus kasos salelių imuniniai žymenys Kasos salelių antikūnai (ica) 1974 m. G.F. Bottazzo ir kt., tirdami ligonius, sergančius poliendokrinine autoimunine liga, pirmą kartą atrado kasos salelių antikūnus (angl. islet cell antibodies, ICA) [6]. ICA – tai vienas iš vadinamųjų 1 tipo CD ir periodo iki diabeto iki šiol plačiausiai naudojamų serologinių imuninių žymenų, vadintas „auksinio standarto“ žymeniu [7, 9]. Šie antikūnai, reaguojantys su citoplazmoje lokalizuotais kasos salelių ląstelių antigenais, atrasti klasikinio netiesio­ ginės imunofluorescensinės mikroskopijos metodu, naudojant žmogaus su „0“ kraujo grupe (Rezus+) kasos kriopjūvius. Pažymėtina, kad ICA pradeda cirkuliuoti žmo­ nių kraujyje jau keletą mėnesių ar metų (net prieš 2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

Prof. D. Marčiulionytė

5 ir daugiau) iki išsivystant 1 tipo CD [8, 13]. Praė­ jus maždaug dvejiems metams po ligos išsivystymo, ICA kiekis pradeda mažėti arba dažniausiai visai iš­ nyksta iš ligonio kraujo [17], tačiau sutinkama atve­ jų, kai jų titras išlieka beveik nepakitęs ilgą laiką [5]. ICA randama 70–90 proc. asmenų, susirgusių 1 tipo CD. Šių antikūnų paplitimas po vienerių metų ligos trukmės sumažėja iki 50 proc., o, esant „įsisenėju­ siam“ 1 tipo CD, – sumažėja iki 7–10 proc. [4, 10]. ICA randami 3–4 proc. nesergančių diabetu asme­ nų šeimose, kuriose bent vienas iš narių serga 1 tipo CD, ir 0,5–3 proc. sveikų žmonių [4, 10, 12].

Gliutamino rūgšties dekarboksilazės antikūnai (gad) 1982 m. pirmą kartą atrasti GAD antikūnai [1], kurie nustatomi fermentiniais-radioimuniniais me­ todais. GAD – tai fermentas, kurio yra mažiausiai dvi izoformos, žinomos kaip GAD65 ir GAD67 formos, su iššifruotais atskirais genais, esančiais atitinkamai 10-oje ir 2-oje chromosomose [7]. Ikiklinikinėje ir ankstyvoje klinikinėje 1 tipo CD fazėse šių antikūnų paplitimas yra apie 80 proc. [9, 18]. Priešingai negu ICA, GAD antikūnai linkę ilgiau cirkuliuoti ligonių kraujyje po ligos išsivystymo. Nustatyta, kad jų daug dažniau aptinkama tiems ligoniams, kuriems yra aukšti ICA titrai (aukštesni nei 20 JDF vienetų) [7]. Svarbu pažymėti, kad, suradus tik GAD antikūnų, t. y. nenustačius kitų 1 tipo CD imuninių žymenų, tikimybė sveikiems asmenims susirgti diabetu yra labai menka, tačiau prognostinė vertė padidėja, ra­ dus kartu ir ICA antikūnų [7]. Yra mokslinių duo­ menų, teigiančių, kad jeigu GAD antikūnai cirku­ liuoja žmonių kraujyje, kai kasos β ląstelių funkcinis pajėgumas yra kritinio lygio, tai šių antikūnų išaiš­ kinimas gali būti naudojamas antrinei ir tretinei 1 tipo CD profilaktikai [14]. Insulino autoantikūnai (iaa) 1983 m. ką tik 1 tipo CD susirgusių ligonių kraujyje buvo surasti IAA autoantikūnai, nors apie

19


Konferencijos medžiaga jų egzistavimą jau buvo žinoma nuo 1974 m. [11, 19]. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad insulinas yra pirmasis antigenas, atsirandantis autoimuninia­ me 1 tipo CD patogenezės mechanizme. IAA auto­ antikūnai nustatomi fermentiniais-radioimuniniais metodais. Šių autoantikūnų randama 30–50 proc. ligonių, kuriems naujai nustatomas 1 tipo CD. IAA atvirkščiai koreliuoja su amžiumi, t. y. daug dažniau randama jauniems – iki 5 metų amžiaus asmenims (kai kurių tyrimų duomenimis, iki 10 m. amžiaus), kuriems yra padidėjęs kasos salelių β ląstelių des­ trukcijos greitis [18, 19]. Jauniems žmonėms taip pat nustatomi ir aukštesni šio autoantikūno titrai, o mergaitėms ir moterims IAA yra dažnesni nei berniukams ar vyrams. Yra duomenų, kad IAA au­ toantikūnų radimas (esant net ir žemiems titrams) žmonėms tose šeimose, kuriose nors vienas iš narių serga 1 tipo CD, turintiems teigiamus ICA antikūnų titrus, labai padidina diabeto išsivystymo riziką [9].

Baltymo tirozinfosfatazės antikūnai (IA-2) IA-2 autoantikūnai, kaip ir GAD, pirmą kartą su­ rasti 1982 m. ir nustatomi fermentiniais-radioimu­ niniais metodais [1]. IA-2 – tai baltymas, panašus į tirozino fosfatazę, kuris randamas kasos β ląstelėse tankių granulių pavidalu. IA-2 antikūnų randama 55–60 proc. naujai susirgusių 1 tipo CD asmenų ir mažiau nei 3 proc. sveikų asmenų [20]. Šių antikūnų dažniau randama jaunesnio amžiaus, t. y. iki 5 metų amžiaus vaikams, ir jie siejami su greitu cukrinio dia­ beto progresavimu. Skirtingai nuo IAA autoantikūnų, IA-2 titrai nuo pacientų amžiaus nepriklauso, tačiau, kaip ir IAA autoantikūnai, – dažnesni mergaitėms ir moterims nei berniukams ar vyrams [18, 20].

1 TIPO CUKRINIO DIABETO IMUNINIAI ŽYMENYS IR LIGOS PROGNOZĖ Autoimuniniai procesai kasoje gali prasidėti la­ bai jauname amžiuje ar net prenataliniu periodu, o ikidiabetinė būklė, kai pažeista mažiau nei 80 proc. β salelių, gali tęstis nuo kelių mėnesių iki kelerių ar net keliolikos metų, kai žmonių kraujyje cirkuliuoja ICA, GAD IAA ir IA-2 antikūnai [7, 8, 13]. Šių anti­ kūnų buvimas kraujyje yra vienas iš įrodymų, kad 1 tipo CD – tai autoimuninė liga. Kol kas nėra visiškai aišku, ar kasos β ląstelių destrukcijos procesas gali būti sustabdytas iki išsivystant 1 tipo CD, ar jis neiš­ vengiamai paskatina ligos atsiradimą. ICA antikūnų nustatymas yra svarbus žymuo, esant ilgam latentiniam 1 tipo CD ligos pasireiškimo periodui. Kaip minėta, šie antikūnai pradeda cirku­ liuoti gana ankstyvoje ikiklinikinėje ligos pasireiški­ mo fazėje. Todėl asmenų, kuriems yra pozityvūs ICA titrai, išaiškinimas gali turėti prognostinę vertę [7, 9, 13], nors yra duomenų, kad ICA, ištirti atskirai be kitų antikūnų, yra nedidelės prognostinės vertės [2]. Perspektyviųjų tyrimų rezultatai rodo, jog aukšti ICA

20

titrai nulemia didelę 1 tipo CD išsivystymo riziką, to­ dėl jie dabar plačiai naudojami, išaiškinant asmenis, kuriems yra didelė rizika, jau prieš keletą metų iki klinikinio ligos pasireiškimo [2, 7]. To įrodymas yra Bart’s-Windsor ir BOX tyrimai, kai 57 proc. šeimos narių, turinčių aukštesnius nei 20 JDF vienetų ICA titrus, 1 tipo CD išsivystė 10 metų laikotarpiu [9]. Nustatyta, kad prognostinė 1 tipo CD imuninių žymenų vertė padidėja, jeigu jie tiriami kompleksiš­ kai, t. y. kelių autoantikūnų su aukštais ICA, GAD, IAA ir IA-2 titrais nustatymas yra patikimas ikidia­ betinės būklės žymuo [3, 9]. Įrodyta, kad tiriant 1 tipo CD sergančių vaikų šeimos narius, kuriems nu­ statyti 3 ar 4 autoantikūnai, susirgimo diabetu rizika per 5–10 metų padidėja iki 60–100 proc. [3]. Skirtin­ gai nuo ICA, IAA autoantikūnų dažnumas atvirkš­ čiai koreliuoja su amžiumi, pasiekdamas beveik 100 proc. vaikams, kuriems 1 tipo CD išsivysto iki 5 gimtadienio, ir toliau proporcingai mažėja, didėjant amžiui [19]. Tačiau kai IAA vertinami atskirai, tai jų prognostinė ligos išsivystymo vertė yra nedidelė. GAD antikūnai nėra absoliučiai specifiniai 1 tipo CD, jų taip pat randama ligoniams, sergantiems „su­ kaustyto žmogaus“ sindromu (angl. Stiff man syndrome) [3]. Svarbu ir tai, kad nustatyti vieni, be kitų spe­ cifinių 1 tipo CD žymenų, GAD antikūnai vėlgi yra mažiau informatyvūs ligos prognozei. GAD ir IA-2 antikūnų dažniau nustatoma sergančiųjų šeimos na­ riams nei sveikiems asmenims, be to, dažniau bro­ liams ir seserims nei tėvams [20]. IA-2 antikūnai gali būti naudojami kaip 1 tipo CD imuniniai žymenys, esant pirmiesiems diabeto pasireiškimo požymiams.

APIBENDRINIMAS Moksliniai tyrimai patvirtina, kad pirmo tipo CD imuninių žymenų – ICA, GAD, IAA ir IA-2 antikū­ nų nustatymas gali būti svarbus veiksnys gydytojui praktikui prognozuojant, diagnozuojant ir stebint sergančiuosius diabetu. ICA antikūnai yra svarbūs cukrinio diabeto prognozei, nes 1 tipo cukrinio dia­ beto latentinis periodas yra ilgas, o šie antikūnai pradeda cirkuliuoti žmonių kraujyje jau keletą metų iki diabeto klinikinio pasireiškimo. GAD antikūnai svarbūs 1 tipo CD antrinei ir tretinei profilaktikai. IAA autoantikūnai yra specifinis 1 tipo cukrinio dia­ beto imuninis žymuo, tačiau jis prognostiškai ver­ tingas tik nustatant jį kartu su kitais antikūnais. Išty­ rus 1 tipo CD imuninius žymenis, atsirastų galimybė prognozuoti riziką susirgti diabetu bendrai populia­ cijai ir galimai taikyti profilaktikos priemones. Literatūra: 1. Baekkeskov S., Nielson J.H., Marner B. et al. Autoantibodies in newly diag­ nosed diabetic children immunoprecipitate human pancreatic islet cell pro­ tein // Nature. – 1982, 298, 167. 2. Bingley P.J., Bonifacio E., Shattock M. et al. Can islet cell antibodies predict IDDM in the general population? // Diabetes Care. – 1993, 16, 45. 3. Bingley P.J., Christie M.R., Bonifacio E. et al. Combined analysis of autoan­ tibodies improves prediction of insulin–dependent diabetes in islet cell anti­ body positive relatives // Diabetes. – 1994, 43, 1304. 4. Bonifacio E., Bingley P.J., Shattock M. et al. Quantification of islet–cell antibo­ dies and prediction of insulin–dependent diabetes // Lancet. – 1990, 335, 147.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Konferencijos medžiaga

AMIODARONO SUKELTI SKYDLIAUKĖS PAŽEIDIMAI Dr. Neli Jakubonienė Gyd. rez. Tatjana Osipenkova Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Endokrinologijos klinika

Dr. N. Jakubonienė

Amiodaronas – tai III klasės antiaritminis vaistas, pasižymintis dideliu veiksmingumu dėl poveikio miokardo depoliarizacijai ir repoliarizacijai. Nepaisant to, amiodaronas pasižymi plačiu šalutiniu poveikiu, tarp jų skydliaukės funkcijos sutrikimais, susijusiais su didele jodo koncentracija amiodarono sudėtyje ir tiesioginiu toksiniu poveikiu skydliaukės ląstelėms. Šis straipsnis apžvelgia pagrindinius amiodarono poveikius skydliaukės funkcijai, pateikia diagnostikos ir gydymo rekomendacijas.

Amiodaronas – tai pirmos eilės vaistas nuo arit­ mijos skilvelių virpėjimui ir skilvelinei tachikardi­ jai be pulso gydyti; taip pat vartojamas nuolatinei skilvelinei tachikardijai gydyti; ritmo sutrikimo prevencijai pacientams, kuriems pasireiškia sistoli­ nė disfunkcija; ilgalaikiam, refrakteriniam priešir­ džių virpėjimui, simptominiam prieširdžių plazdė­ jimui gydyti; pasikartojančio prieširdžių virpėjimo ir plazdėjimo prevencijai; taip pat skiriamas kartu su supraventrikulinių tachikardijų elektrine kar­ dioversija. Amiodarono sukelti šalutiniai poveikiai skirs­ tomi į nepageidaujamus poveikius širdies ir krau­ jagyslių sistemai ir kitus šalutinius poveikius. Šalutiniai poveikiai širdies ir kraujagyslių sistemai – tai hipotenzija, sinusinė bradikardija, bloka­ dos, QRS ir QT pailgėjimas, širdies susitraukimų slo­ pinimas (retas, tačiau gali būti gydant ilgą laiką). Kiti šalutiniai poveikiai (pasitaiko dažniau nei poveikiai širdies ir kraujagyslių sistemai, priklauso nuo dozės ir gydymo trukmės): hipotireozė, hiper­ tireozė. Pneumonitas, kuris gali progresuoti iki plaučių fibrozės, pasitaiko 10–17 proc. pacientų, gydomų didesne nei 400 mg/p. doze. Šalutiniai poveikiai centrinei nervų sistemai: proksimaliųjų raumenų silpnumas, periferinė neu­ ropatija, generalizuoti neurologiniai simptomai – 0,6 proc. Ragenos mikrosankaupų atsiranda ligoniams, gydomiems ilgiau nei 6 mėn., tačiau klinika ir simptomai, regėjimo susilpnėjimas reti. Padidėjęs kepenų fermentų kiekis (10–20 proc.) paprastai sumažėja, nutraukus vaisto vartojimą ar sumažinus dozę. Odos pokyčiai ir fotosensibilizacija pasireiškia 2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

10 proc. pacientų, gydomų ilgiau nei 18 mėn. Virš­ kinamojo trakto sutrikimo simptomai dažnesni būna pradedant gydymą.

FARMaKOLOGIJA III klasės vaistas nuo aritmijos amiodaronas yra benzofurano derivatas, vienoje jo molekulėje yra 2 jodo atomai. Žmogaus organizme amiodaro­ nas kaupiasi riebaliniame audinyje, miokarde, ke­ penyse, plaučiuose. Eliminacijos pusperiodis – 2–3 mėnesiai. Amiodarono toksiškumas gali pasireikš­ ti ir po vaisto vartojimo nutraukimo. Palaikomoje 200–400 mg/p. dozėje yra 6–12 mg jodo. PSO re­ komenduojama jodo dozė yra 0,15–0,3 mg/p. Paci­ entams, gydomiems amiodaronu, šlapime ir kraujo plazmoje neorganinio jodo koncentracija padidėja iki 40 kartų. Amiodarono poveikis skydliaukei skirstomas į tiesioginį vaisto poveikį ir sukeltą jodo.

Tiesioginis vaisto poveikis Blokuoja skydliaukės hormonų patekimą į ląs­ teles; slopina I ir II tipo 5’dejodinazę: slopina I tipo 5’dejodinazę, kuri atskelia nuo išorinio FT4 žiedo jodo molekulę→taip blokuoja FT4 virtimą FT3 ir atskelia nuo išorinio FT3 žiedo jodo molekulę→ taip blokuoja FT3 virtimą 3’3 dijodotironinu (T2). Slopina II tipo 5’dejodinazę, kuri verčia FT4→FT3 hipofizėje. Slopina T3 prisijungimą prie branduo­ lių receptorių, taip slopindamas su skydliaukės hormonais susijusių genų ekspresiją. Tiesioginis toksinis poveikis skydliaukės folikulinėms ląste­ lėms sukelia destrukcinį tiroiditą. Jodo sukeltas poveikis Jodas yra substratas skydliaukės hormonų sin­

21


Konferencijos medžiaga

1 lentelė. Amiodarono poveikis skydliaukės hormonams Skydliaukės hormonai Bendras/laisvas FT4

Ūmus poveikis (iki 3 mėn. gydymo) ↑50%

Bendras/laisvas FT3

↓15–20%, išlieka apatinės normos ribos ↑20–50%, laikinas padidėjimas, paprastai <20 mU/L

TSH

Lėtinis poveikis (>3 mėn. gydymo) Išlieka ↑20–40%, palyginti su pradiniu lygiu ↓20%, išlieka apatinės normos ribos norma

2 lentelė. Diferencinė 1 ir 2 tipo amiodarono sukeltos hipertireozės diagnostika Anksčiau nustatyta arba įtariama skydliaukės patologija Patogenezė Skydliaukės jodo kaupimas IL–6 serume Skydliaukės UG Spalvoto doplerio sonografija

1 tipas taip

2 tipas ne

Perteklinė hormonų sintezė Normalus/padidėjęs Norma/nedaug padidėjęs Mazginė, hipoechogeninė ↑ kraujo pritekėjimas į skydliaukę

Destrukcinis tiroiditas Sumažėjęs/nėra Labai padidėjęs Norma ↓ kraujo pritekėjimas į skydliaukę

tezei. Žmogaus organizme veikia autoreguliacijos mechanizmai, apsaugojantys nuo hipertireozės patekus dideliam jodo kiekiui (pvz., radiokon­ trastinės medžiagos). Tačiau, jodo koncentracijai skyd­liaukėje pasiekus kritinį lygį, vyksta praeinan­ tis skydliaukės hormonų gamybos ir sekrecijos su­ mažėjimas (Wolff-Chaikoff efektas). Taip pat gali atsirasti potencialus jodo sukeltas skydliaukės au­ toimuniškumas; nereguliuojama hormonų sintezė (Jod-Basedow efektas). Klinikinis amiodarono poveikis skydliaukės funkcijai priklauso nuo to, kokia skydliaukės funk­ cija buvo prieš tai. Pacientams, kuriems pasireiškia eutirozė, amiodarono poveikis skirstomas į ūmų, periodas nuo gydymo pradžios iki 3 mėn., ir lėtinį (gydymo trukmė >3 mėn.) (1 lentelė). Kaip minėta, amiodaronas gali sukelti tiek hi­ potireozę, tiek hipertireozę.

HIPOTIREOZĖ Praeinančių skydliaukės funkcijos pakitimų dažnai pasitaiko amiodaronu gydomiems pacien­ tams. Tačiau daugeliui pacientų nustatoma eutiro­ zė gydymo metu (tyrimų duomenimis – 89 proc.). Vieno tyrimo duomenimis, hipotireozė (TTH>10 mU/l) išsivystė 5 proc. pacientų, o subklinikinė hi­ potireozė (TTH 4,5–10 m4/l) – 25 proc. Pacientams, kuriems prieš gydymą diagnozuo­ jamas Hašimoto tiroiditas ar nustatomas teigia­ mas antikūnų titras, yra didesnė nuolatinės hipo­ tireozės rizika. Moterims pasireiškia dažniau nei vyrams. Regionuose, kur nėra jodo trūkumo, hipotireo­ zės dažnis yra didesnis nei hipertireozės, ir yra apie 20 proc. O regionuose, kur jodo trūksta, hiperti­ reozė pasitaiko dažniau. Nėščiųjų, gydomų amiodaronu, naujagimiams

22

gali išsivystyti praeinanti hipotireozė. Vieno ty­ rimo, kurio metu 64 nėščiosios buvo gydomos amiodaronu, duomenimis, 11 naujagimių pasireiš­ kė hipotireozė (17 proc.), 2 iš 11 nustatytas gūžys. Visais atvejais hipotireozė buvo laikina, ir tik 5 naujagimiams buvo skirtas trumpalaikis gydymas hormonais. Hipotireozės klinika nesiskiria nuo bet kokios kitos kilmės hipotireozės, simptomai gali atsirasti praėjus 2 sav. nuo gydymo pradžios net iki 39 mėn. Klinikiniai simptomai: nuovargis, mieguistumas, apatija, ↑diastolinis kraujo spaudimas, bradikardi­ ja, dispnėja, šalčio netoleravimas, sausa oda, trapūs nagai ir plaukai, vidurių užkietėjimas, antsvoris, susilpnėję giliųjų sausgyslių refleksai, raumenų silp­ numas, sumažėjęs apetitas. Skydliaukės funkcija turi būti įvertinta prieš gydymą amiodaronu ar gydymo pradžioje, se­ kama kas kelis mėnesius. Kadangi pacientams, kuriems pasireiškia eutirozė, per pirmuosius 3–6 gydymo mėnesius TTH šiek tiek gali padidėti, amiodarono sukelta hipotireozė turi būti diagno­ zuojama tik tada, kai yra padidėjęs TTH ir FT4 siekia apatines normos ribas ar yra mažiau nei norma.

HIPERTIREOZĖ Skiriami du amiodarono sukeltos hipertireo­ zės tipai. 1 tipui būdinga padidėjusi skydliaukės hormonų sintezė. Dažniausiai jis pasireiškia pa­ cientams, kuriems nustatyta ar įtariama skydliau­ kės patologija: daugiamazgė struma ar latentinė Greivso ligos forma. 2 tipui būdingas padidėjęs skydliaukės hormonų atpalaidavimas dėl destruk­ cinio tiroidito, sukelto tiesioginio vaisto toksinio poveikio. Pasireiškia pacientams, kuriems nėra anksčiau nustatytos skydliaukės patologijos. Šie du tipai skiriasi savo patogeneze, gydymu ir baigtimis. Hipertireozės fazė gali tęstis nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių, po jos funkcija dažnai visiškai atsi­ naujina. Dėl nevisiškai aiškių priežasčių vaisto tok­ sinis poveikis gali pasireikšti po 2–3 metų. Neretais atvejais pasitaiko mišri forma. Amiodarono sukeltos hipertireozės pasireiš­ kimo dažnis ir tipas priklauso nuo geografinių regionų. Pvz., JAV amiodaronu gydomiems paci­ entams hipertireozė išsivysto 3–5 proc. 4 mėn. – 3 metus nuo gydymo pradžios dominuoja 2 tipas. O regionuose, kur nustatomas jodo trūkumas, dažnis yra didesnis (10–12 proc.) ir dominuoja 1 tipas. Pasiskirstymas pagal tipus labai įvairus. At­ liekant vieną tyrimą Italijoje, kai 26 metų laikotar­ pį, lyginant 1980 ir 2006 metus, buvo stebėti 215 pacientų, 2 tipas pasireiškė 2 iš 6 (40 proc. – 1980 m.) ir 12 iš 14 (86 proc. – 2006 m.) naujų hiperti­ reozės atvejų. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Konferencijos medžiaga Klinika dažniausiai būna užmaskuota dėl amio­ daronui būdingų β blokatorių poveikio. Klinikiniai simptomai nesiskiria nuo kitos kilmės hipertire­ ozės simptomų: supraventrikulinė tachikardija, permušimai, svorio netekimas, šlapia, drėgna oda, karščio netoleravimas, subfebrilus karščiavimas, raumenų silpnumas, nuovargis, miego sutrikimai, tremoras, nuotaikų kaita. Atskirti 1 ir 2 tipą yra būtina, kadangi skiriasi gydymo taktika. Tačiau diferencinė diagnostika, remiantis klinikiniais kriterijais, yra sudėtinga, ka­ dangi didelei daliai pacientų gali būti mišri forma (2 lentelė). Pacientams, nevartojantiems amiodarono, 24 valandų jodo kaupimo testas yra pirmos eilės tes­ tas, norint atskirti destrukcinį poūmį tiroiditą ir hipertireozę, susijusią su skydliaukės hormonų novosinteze: 24 val. jodo kaupimas esant poūmiam tiroiditui <1 proc., o padidėjęs/normalus būna esant toksinei mazginei strumai ar Greivso ligai. Tačiau pacientai, gydomi amiodaronu, kasdien gauna 6 g ir daugiau bioaktyvaus jodo, serume susidaro didelė jodo koncentracija, jis konkuruoja su testui naudojamu žymėtu jodu. Vieno Europos tyrimo, kuriame dalyvavo 1 tipo hipertireoze ser­ gantys pacientai, metu buvo nustatytas didelis/pa­ didėjęs jodo kaupimas, tačiau JAV tai nebūdinga. Normalus/padidėjęs 24 val. jodo kaupimas rodo 1 tipą. Dviejų tyrimų metu serumo tiroglobulino kon­ centracija buvo padidėjusi, o interleukino-6 kon­ centracija pacientams, kuriems pasireiškė 1 tipo hipertireozė, – sumažėjusi. Tačiau trečiame tyrime interleukino-6 koncentracija neturėjo reikšmės 1 ir 2 tipų diferencinei diagnostikai. Dviejų tyrimų duomenimis, spalvoto doplerio sonografija naudinga diferencinei diagnostikai: 1 tipui būdinga padidėjusi skydliaukės vaskuliariza­ cija, 2 tipui – sumažėjusi. 80 proc. ligonių galima atskirti pagal spalvoto doplerio sonografijos tyri­ mą. Tačiau tyrimui vertinti reikalingas patyręs ra­ diologas, be to, šiuo metu nėra priimto „auksinio tyrimo standarto“. Pacientų, numatomų gydyti amiodaronu, išty­ rimo ir stebėjimo schema pateikiama 1 pav.

AMIODARONO SUKELTOS HIPERTIREOZĖS GYDYMAS: 1 TIPAS Nėra pakankamai įrodymų, ar amiodarono vartojimas turi būti nutrauktas. Jei amiodaronas skiriamas gyvybei pavojingoms skilvelinėms arit­ mijoms gydyti (ir yra veiksmingas), rekomen­ duojama tęsti gydymą, kartu gydant tirotoksiko­ zę. Jei amiodaronas neskiriamas gyvybei pavojin­ goms aritmijoms gydyti (ir yra neveiksmingas), 2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

Pacientai, kurie bus gydomi amiodaronu

Atliekami baziniai tyrimai s­ kydliaukės funkcijai įvertinti (TTH, FT4, FT3, skydliaukės Ak)

Įvertinti, ar nėra įtariamos ar anksčiau nustatytos skydliaukės patologijos

Tyrimai kartojami 3 mėn. nuo gydymo amiodaronu pradžios: TTH, FT4, FT3

Reikšmės tolimesniam ­įvertinimui

Kliniškai eutirozė su stabilia aritmija

Skydliaukės disfunkcijos įtarimas ar naujai atsiradusi aritmija

Kas 3-4 mėn. kartoti TTH

Atlikti TTH, FT4, FT3

Aukštas TTH Žemas FT4 Žemas ar normalus FT3

Nuslopintas TTH Aukštas FT4 Aukštas ar normalus FT3

Amiodarono sukelta hipotireozė

Amiodarono sukelta hipertireozė

1 pav. Amiodaronu gydomų pacientų hipotireozės ir hipertireozės diagnostika

Amiodarono sukelta tirotoksikozė Nuslopintas TTH Aukštas FT4 Aukštas ar normalus FT3

1 tipas: padidėjusi T3, T4 sintezė: yra įtariama ar anksčiau nustatyta skydliaukės patologija: daugiamazgė struma, latentinė Greivso liga

2 tipas: perteklinis T4, T3 atsipalaidavimas iš ląstelių; destrukcinis tiroiditas, kai nėra įtariamos ar anksčiau nustatytos skydliaukės patologijos

24 val. radiojodo kaupimo tyrimas: normalus/padidėjęs kaupimas

24 val. radiojodo kaupimo tyrimas: žemas/nėra radiojodo kaupimo

Spalvoto doplerio sonografija: gera skydliaukės vaskuliarizacija

Spalvoto doplerio sonografija: blogai vaskuliarizuota skydliaukė

2 pav. Amiodarono sukeltos hipertireozės 1 ir 2 tipo diagnostika

23


Konferencijos medžiaga rekomenduojama vaisto vartojimą nutraukti. Tionamidai yra pirmos eilės vaistai gydant 1 tipo hipertireozę, tačiau atsakas gali būti lėtas ir reikia didesnių dozių: metimazolio – 30–40 mg 3–6 mėn., propiltiouracilo – 450–600 mg/p. Būtina aktyviai stebėti, ar nepasireiškia šalutiniai vaistų poveikiai, tokie kaip hepatotoksiškumas, odos bė­ rimai, artralgijos. Vėliau mažinti iki palaikomosios dozės, tačiau greitas dozės sumažinimas gali išpro­ vokuoti užsitęsusį hipertireozės recidyvą. Alterna­ tyva – tęsti dideles metimazolio dozes, išsivysčius hipotireozės fazei, papildomai skirti levotiroksino. Jeigu amiodarono vartojimas nutraukiamas, gydy­ mas turi būti tęsiamas iki bus pasiekta eutirozė, tai gali trukti 6–18 mėnesių. Radiojodas gali būti skiriamas esant pakanka­ mam jodo kaupimui. Chirurginis gydymas taikomas, kai hipertireo­ zė atspari vaistams.

AMIODARONO SUKELTOS HIPERTIREOZĖS GYDYMAS: 2 TIPAS Tirotoksikozės fazė gali tęstis nuo kelių savai­ čių iki kelių mėnesių, dažnai po jos seka hipotireo­ zės fazė. Gliukokortikoidai yra pirmos eilės vais­ tai: pradinė dozė – 40–60 mg/p. 1–3 mėn. (išvengti tirotoksikozės paūmėjimų), po to dozę reikia ma­ žinti. Kai kuriems pacientams būklė pagerėja jau po pirmos gydymo savaitės. Vieno tyrimo su 66 pacientais metu eutirozė buvo pasiekta 60 proc. pacientų po 1 mėnesio, 16 proc. hipertireozė tęsėsi >3 mėnesių. Kai kuriems pacientams gali išsivys­ tyti praeinanti hipotireozė, ją reikia gydyti levo­ tiroksinu.

MIŠRI FORMA Vaistų derinys: prednizolonas, 40 mg/p., ir me­ timazolis, 40 mg/p. Greitas atsakas patvirtina 2 ti­ pą. Metimazolis vėliau gali būti nutrauktas.

AMIODARONO SUKELTOS HIPOTIREOZĖS GYDYMAS Gydymo tikslas – palaikyti TTH normą. Reko­ menduojama nutraukti amiodaroną, jei nepavyks­ ta kontroliuoti aritmijos. Jei amiodaronas būtinas, jis gali būti tęsiamas derinant su levotiroksinu: pradinė dozė – 25–50 mg, dozę didinant iki nor­ malizuosis TTH. Rekomenduojama palaikyti vir­ šutinę TTH normą. Gydymas reikalauja didesnių nei įprastinės dozės. Endokrinologo priežiūra turi būti pradedant terapiją levotiroksinu; vėliau 6–12 mėn. po terapijos pradžios. Nutraukus gydymą amiodaronu, jei nėra anksčiau nustatytos skydliau­ kės patologijos, spontaninės remisijos įvyksta po 3–4 mėn.

24

STEBĖSENA Kadangi amiodarono sukelta skydliaukės dis­ funkcija pakankamai dažna, kiekvienam pacientui turi būti tiriama skydliaukės funkcija prieš prade­ dant gydyti amiodaronu ir vėliau kas 3–4 mėnesius gydymo metu, mažiausiai vienerius metus po vais­ to vartojimo nutraukimo.

APIBENDRINIMAS Skydliaukės pažeidimas (hipotireozė ir hiperti­ reozė) yra dažnas amiodarono šalutinis poveikis, susijęs su dideliu jodo kiekiu vaisto sudėtyje ir tie­ sioginiu toksiniu poveikiu skydliaukės ląstelėms. Amiodarono sukeltos hipo-/hipertireozės rizi­ ka priklauso nuo skydliaukės funkcijos iki gydymo pradžios. Rizikos veiksniai – nustatyta ar įtariama skyd­ liaukės patologija (daugiamazgė struma, Greivso liga, autoimuninis tiroiditas), jodo papildai. Esant amiodarono sukeltai hipotireozei, reko­ menduojama tęsti gydymą amiodaronu (Grade 2C), išskyrus atvejus, kai nepavyksta kontroliuoti aritmijos. Paprastai gydymas reikalauja didesnių hormonų dozių. Esant 1 tipo hipertireozei, rekomenduojama tęsti gydymą amiodaronu, jei vaistas skiriamas gyvybei pavojingai aritmijai gydyti (Grade 2C). Jei amiodaronas skiriamas ne gyvybei pavojingai aritmijai gydyti, vaisto vartojimą rekomenduojama nutraukti (Grade 2C). Tionamidai – pirmos eilės vaistai 1 tipo hipertireozei gydyti (Grade 2B). Esant 2 tipo hipertireozei, pirmos eilės vaistai yra gliukokortikoidai (Grade 2B). Kai hipertireozės išsivystymo mechanizmas neaiškus, skiriama tionamidų ir gliukokortikoidų derinys. Literatūra: 1. www.uptodate.com 2011 UpToDate® Amiodarone and thyroid dysfunc­ tion Author Douglas S. Ross, MD Section Editor David S. Cooper, MD Deputy Editor Jean E. Mulder, MD. 2. Guidelines for the management of atrial Fibrillation // European Heart Journal. – 2010, 31, p. 2369–2429. doi:10.1093/eurheartj/ehq278 3. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. – 2005, 10, p. 269–278. Amiodarone–induced thyroid dysfunctionin clinical practice S. URSELLA, A. TESTA, M. MAZZONE, N. GENTILONI SILVERI De­ partment of Emergency Medicine, Catholic University of the Sacred Heart, Policlinico “A. Gemelli” – Rome (Italy). 4. Amiodarone–Associated Thyroid Dysfunction Risk Factors in Adults With Congenital Heart Disease // Sara A. Thorne, MD, MRCP; Isobel Barnes, MSc; Paul Cullinan, MD; Jane Somerville, MD, FRCP, FESC From the Grown–Up Congenital Heart Disease Unit, Royal Brompton Hospi­ tal (S.A.T., J.S.), and the Department of Occupational and Environmental Medicine, Imperial College of Science, Technology, and Medicine (I.B., P.C.). – London, UK, 1999 American Heart Association, Inc. 5. © 2006 American Association of Critical–Care Nurses Crit Care Nurse 2006, 26, p. 34–41. Renate Porsche and Zara R. Brenner Amiodarone–In­ duced Thyroid Dysfunction Published online http://www.cconline.org 6. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2005; 10: 269–278 Amiodarone–induced thyroid dysfunctionin clinical practice S. URSELLA, A. TESTA, M. MAZZONE, N. GENTILONI SILVERI Depart­ ment of Emergency Medicine, Catholic University of the Sacred Heart, Policlinico “A. Gemelli” – Rome (Italy). 7. Amiodarone–induced thyroid dysfunction: brand–name versus generic formulations Meytal A. Tsadok, PhD, Cynthia A. Jackevicius, PharmD MSc, Elham Rahme, PhD, Vidal Essebag, MD PhD, Mark J. Eisenberg, MD MPH, Karin H. Humphries, DSc, Jack V. Tu, MD PhD, Hassan Behlouli, PhD, Jennifer Joo, BS, Louise Pilote, MD Ph // CMAJ. – 2011 September 6, vol. 183, no. 12. First published July 11, 2011, doi: 10.1503/ cmaj.101800 © 2011 Canadian Medical Association.

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Šeimos gydytojo praktika

Klinikinio α lipo rūgšties taikymo perspektyvos Progresuojant diabetinei polineuropatijai, nervinių skaidulų žūtis lemia kojų jautrumo praradimą ir pėdos opų susiformavimą. Ligos metu pažeidžiamos skirtingos nervų sistemos dalys – tiek sensorinė, tiek autonominė. Ši būklė – viena dažniausių cukrinio diabeto komplikacijų, labai bloginančių pacientų gyvenimo kokybę ir sutrumpinančių jų gyvenimą. Diabetinės neuropatijos progresavimo stabdymas ir profilaktika, susiję su normalios glikemijos palaikymu, taip pat paciento ir jų artimųjų mokymu, nėra vieninteliai kovos su šia patologine būkle metodai. Itin svarbus patogenezinis gydymas, atitinkantis šiuolaikinės medicinos principus. Diabetinės neuropatijos patogenezė Epidemiologinių tyrimų duomenimis, JAV dia­ betinė neuropatija pasunkina maždaug 60 proc. cuk­ riniu diabetu (CD) sergančių pacientų ligos eigą. Pagrindinis diabetinės neuropatijos (DN) po­ žymis – achilo reflekso susilpnėjimas ir periferinio vibracinio jutimo sutrikimai. DN diagnostiką sun­ kina sutrikimai, sukelti amžinių pakitimų, be to, DN gali nesukelti simptomų, o yra nustatoma tik atlie­ kant elektromiografijos tyrimą. Todėl, literatūros duomenimis, DN paplitimas taip skiriasi – nuo 5 iki 60 proc. Vieno iš didelių tyrimų, kuriame dalyvavo 4400 pacientų ir kuris truko 26 metus, duomenimis, DN dažnis pirmą kartą diagnozuoto diabeto atveju siekia 7,5 proc. ir smarkiai padidėja (iki 50 proc.), kai diabeto trukmė daugiau 25 metų. Nustatyta, kad pagrindiniai DN rizikos veiksniai yra ilgesnė diabeto trukmė, hiperglikemijos dydis, amžius, vy­ riška lytis ir aukštesnis ūgis. Taip pat DN dažnesnė sergantiesiems diabetine retinopatija ar nefropatija. Manoma, kad savo reikšmę turi ir vitaminų stoka, dėl ko daugiau somatinių neuropatijų pasitaiko be­ sivystančiose šalyse. DN metu sutrinka angliavande­ nių pasisavinimas, maskuojama hipoglikemija (slo­ pinant gliukagono adaptacijos stadiją ir sumažinant adrenerginius simptomus, rodančius ligos pradžią, slopinami hipoglikemijos reguliavimo mechaniz­ mai), mažėja vaistų nuo diabeto bioprieinamumas. Dėl savo ilgio periferinės nervinės skaidulos tu­ ri būti gerai aprūpintos deguonimi ir energija, taip palaikant jose didelį medžiagų apykaitos aktyvumą. Todėl jautriausios DN yra kojos ir pėdos. Šiuo metu egzistuoja keletas DN patogenezės teorijų. Viena iš jų – kraujagyslinė – rodo, kad DN metu vystosi daugiažidininė skaidulų demielinizaci­ ja, aksonų sumažėjimas. Storėja kraujagyslių bazinė membrana, padaugėja ir padidėja endotelio ląstelės, sumažėja kapiliarų spindis. Panašiai vystosi ir dia­ betinė retinopatija ar nefropatija. Tačiau pastaruoju laiku viena pagrindinių lai­ 2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

koma oksidacinio streso teorija. Manoma, kad dėl oksidacinio streso kaupiasi laisvieji radikalai ir su­ mažėja organizmo antioksidacinio pajėgumo ak­ tyvumas. Laisvųjų radikalų atsiradimas susijęs su gliukozės pertekliumi – jos oksidavimusi, galutinių baltymų pertekliaus glikozilinimo produktų atsira­ dimu, nervų kraujotakos sumažėjimu esant hipok­ sijai. Dėl labai didelės laisvųjų radikalų gamybos sumažėja antioksidantų aktyvumas organizme.

Diabetinės neuropatijos klasifikacija Kadangi DN metu pasireiškia keletas sindromų, šios patologijos klasifikavimas yra sunkus. Be to, ne visai aišku, ar DN būdingi sindromai yra savarankiški ligos variantai, ar skirtingos jos stadijos. Taip pat vis dar neaišku, kiek atskira DN forma daro įtakos ligos prognozei. Difuzinei polineuropatijai priskiriamos distalinė simetrinė jutiminė-motorinė polineuropati­ ja ir autonominė neuropatija. Lokalinei neuropatijai priskiriama kūno, galūnių ir galvos mononeuropati­ jos, taip pat proksimalioji motorinė kojų neuropatija. Pakitimai, atsirandantys esant progresuojančiai be­ skausmei neuropatijai, retai grįžta į normą, o, esant asimetrinei proksimaliajai polineuropatijai, nervų sistemos pažeidimas ilgainiui gali spontaniškai iš dalies regresuoti. Pagal nervų sistemos pažeidimą ir klinikinį neuropatijos pasireiškimą diabetinė poli­ neuropatija skirstoma į keletą sindromų. Tai perife­ rinės (abipusės) neuropatijos sindromas, kuriam gali būti būdingas arba jutiminių nervų pažeidimas, arba motorinių nervų pažeidimas, arba jų derinys. Kitas – proksimaliosios (simetrinės ar asimetrinės) jutiminių nervų neuropatijos sindromas, apimantis galvos arba periferinius nervus. Trečias sindromas – poliradikulo ir pleksopatijos sindromas. Ir paskutinis – autonomi­ nės (vegetatyvinės) neuropatijos sindromas.

Diagnostikos ypatumai nustatant diabetinę neuropatiją Dažniausia DN forma – simetrinė distalinė sen­

25


Šeimos gydytojo praktika somotorinė polineuropatija. Nesant geros cukrinio diabeto kontrolės, jos simptomai pasireiškia jau po 1,5–2 metų nuo ligos pradžios. Būdinga palaipsniui atsirandantys skausmai, tirpimai, parestezijos, mėš­ lungis, sustiprėjęs skausmo jutimas, sumažėjęs vi­ bracinis jutimas ir refleksų susilpnėjimas. Pirmiausia pažeidžiamos distalinės kojų dalys, vėliau neurologi­ niai sutrikimai plinta proksimaliau. Būdingi skaus­ mo priepuoliai, sustiprėjantys naktį. Sunkiausia ir dažniausia somatinės polineuropatijos komplikaci­ ja – diabetinės pėdos sindromas, išsivystantis apie 70 proc. atvejų. Autonominės neuropatijos pasireiš­ kimo dažnis sergantiesiems cukriniu diabetu siekia 40 proc. Jos metu atsiranda vyzdžio reakcijos į šviesą pokyčių, sutrinka prakaitavimas, vazomotoriniai su­ trikimai, kinta hipertenzijos eiga (atsiranda ortosta­ tinė hipotenzija arba kraujospūdžio pakilimai naktį (angl. non-dipper), padažnėja širdies susitraukimų dažnis, galima kardialgija, aritmija ir beskausmė miokardo infarkto forma. Vegetacinės kardioneuro­ patijos atsiradimas sergantiesiems cukriniu diabetu yra blogos prognozės požymis. Autonominė neuro­ patija gali pasireikšti naktinės miego apnėjos prie­ puoliais, kurie irgi blogina pacientų prognozę, taip pat virškinamojo trakto ar šlapimo takų neuropatija. DN diagnostika remiasi anamneze, motorinei, jutiminei ir autonominei disfunkcijoms būdingų simptomų atsiradimu, taip pat pagal neurologinio ištyrimo duomenis ir instrumentiniais metodais. Įvertinami sausgysliniai refleksai, taktiliniai, tem­ peratūros, vibracijos jutimai. Atliekant elektromio­ grafiją, įvertinama impulso perdavimo jutiminiais ir motoriniais neuronais greitis. Sergant diabetine neuropatija, labiausiai impulso sklidimo greitis su­ mažėja distalinėse kojų dalyse. Sergantiems DN šis tyrimas yra privalomas, nes leidžia įvertinti neu­ ropatijos progresavimą/regresiją ir gydymo efek­ tyvumą. Tai yra objektyviausias DN diagnostikos Patogenezinis ALR poveikis Turi neuroprotekcinį poveikį Pagerina nervų kraujotaką Sumažina oksidacinį stresą (universalus antioksidantas) Sumažina galutinių glikozilinimo produktų gamybą Skatina gliukozės pasisavinimą audiniuose (raumenyse ar nervuose) Sumažina rezistenciją insulinui Normalizuoja lipidų apykaitą Pagerina energetinį balansą, skatindama ATP sintezę Pagerina impulso sklidimą nervų sistema, taip pat ir vegetacinėje nervų sistemoje

Klinikinis ALR poveikis Greitai ir efektyviai sumažina skausmus, deginimą ir galūnių tirpimus Teigiamai veikia vegetatyvinės neuropatijos simptomus Sumažina staigios mirties tikimybę Pagerina sergančiųjų CD gyvenimo kokybę Gerai toleruojama Nereikia koreguoti dozės Gerai pasisavinama per os, net ir esant vegetatyvinei virškinamojo trakto disfunkcijai

26

metodas. Autonominė neuropatija diagnozuojama vertinant vyzdžio reakciją į šviesą, atliekant ortosta­ tinį arba dinamometrinį ar Valsalvės mėginius.

Patogenezinio diabetinės neuropatijos gydymo galimybės Svarbiausias veiksnys, mažinantis DN atsiradi­ mą ir progresavimą, yra optimali glikemija ir gliko­ zilintas hemoglobinas mažiausiai 6 mėn. Ne mažiau svarbiu veiksniu laikomas paciento ir jo artimųjų mokymas, padedantis išvengti diabetinės pėdos sin­ dromo ir opų (t. y. specialios avalynės ar įklotų nau­ dojimas, žaizdų ir pažeidimų saugojimasis, specia­ lių kremų naudojimas, kontrastinių vonelių kojoms taikymas). Skausmus malšina karbamazepinas, fenitoinas ar antidepresantai. Tačiau patogenezinio gydymo pagrindą šiandien sudaro α lipo rūgšties preparatai ir B grupės vitaminai. Tiokto rūgštis (α lipo rūgštis, ALR) yra pagrindi­ nių Krebso cikle dalyvaujančių fermentų kofermen­ tas. ALR, būdama fiziologinis antioksidantas, naikina laisvuosius radikalus, mažina galutinių glikozilinimo produktų, dalyvaujančių DN patogenezėje, kiekį. Tyrimai įrodė, kad ALR pagerina gliukozės utiliza­ vimą, sumažindama rezistenciją insulinui sergant 2 tipo CD. Gerindama endoneuralinę kraujotaką, ALR didina nervų augimo faktoriaus kiekį ir greitina jo regeneraciją, taigi turi neuroprotekcinį poveikį. ALR normalizuoja lipidų apykaitą, skatina ATP sintezę ir gerina nervų laidumą. Jos efektyvumas patikimai įrodytas plačiu dvigubai aklu placebu kontroliuotu tyrimu, kuris buvo atliktas 38 centruose Vokietijo­ je (­ALADIN tyrimas). Tyrime dalyvavo sergantieji 2 tipo CD, kuriems buvo simetrinės distalinės neu­ ropatijos požymių. Gydant ALR 600 ir 1200 mg per parą intraveniškai, jau nuo 5 gydymo dienos paste­ bėta klinikinė nauda. Tyrimo pabaigoje įrodyta, kad gydymas ALR patikimai sumažino skausmų, degini­ mo, parestezijų ir tirpimų dažnį. Tačiau, skiriant 1200 mg per parą ALR, dažniau pasitaikė nepageidaujamų poveikių, todėl nutarta, kad 600 mg per parą yra opti­ mali dozė. Ši dozė buvo optimaliai veiksminga, o ne­ pageidaujamo poveikio dažnis nesiskyrė nuo placebo. Tyrimo metu taip pat nustatyta, kad skirti mažesnę negu 600 mg per parą ALR dozę nėra tikslinga, nes ji nepakankamai veiksmingai mažina DN simptomus. ALADIN II tyrimo 1999 metais patvirtinta, kad, il­ gą laiką gydant ALR, reikšmingai pagreitėja impulso sklidimas tiek sensoriniais, tiek motoriniais neuro­ nais. ALADIN III platus atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas įrodė, kad, vartojant 600 mg ALR per parą, per 3 savaites smarkiai sumažėjo skaus­ mo sindromas, vertinant skausmą pagal modifikuotą neuropatinių sutrikimų skalę NIS (angl. Neuropathy Impairment Score), palyginti su placebu (р=0,016). Šia skale įvertinama jungtinė neurologinė būklė, ji yra pripažinta geriausia sergančiųjų neuropatija paci­ endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Šeimos gydytojo praktika entų būklei įvertinti klinikinių tyrimų metu. Tęsiant ALR dar 6 mėnesius, NIS reikšmingai sumažėja 1,5 balo, palyginti su placebu (р=0,09). Toks skirtumas rodo tiriamojo preparato klinikinį efektyvumą poli­ neuropatijai gydyti, atsižvelgiant į periferinių nervų draugijos (angl. Peripheral Nerve Society) rekomen­ dacijas. Panašūs rezultatai paskelbti ir SYDNEY 1, ir SYDNEY 2 tyrimų metu. Šių tyrimų įrodyta, kad, var­ tojant 600 mg ALR per parą, labai sumažėja neuropa­ tiniai skausmai ir pagerėja pacientų savijauta. Taip pat patvirtinta, kad 600 mg per parą dozė yra optimali. DECAN tyrimas patvirtino ALR efektyvumą sergan­ tiesiems vegetatyvine neuropatija. Ilgą laiką stebint 73 pacientus, nustatyta, kad 800 mg per parą geriamo­ sios ALR formos per 4 mėnesius labai pagerino funk­ cinius širdies nervų parametrus. Tyrimo metu statis­ tiškai patikimai pagerėjo širdies ritmo variabilumas, palyginti su placebu (p<0,05). Keturių tyrimų, atliktų vartojant ALR, metaanalizė patikimai įrodė, kad ALR ne tik reikšmingai sumažina neuropatinio skausmo pasireiškimą, bet ir sumažėja deginimo ir parestezijų jausmas, pagerėja neurologinė disfunkcija – jutimai, refleksai, didėja širdies ritmo variabilumas, gerėja elektromiografijos rezultatai. Poveikis atsiranda labai greitai, jau per pirmą gydymo mėnesį, ir išlieka stabi­ lus preparatą vartojant ilgą laiką. ALR vartojimas pagrįstas ne tik diabetinei, bet ir kitoms somatinėms polineuropatijoms gydyti. Taip ALR sėkmingai vartojama gydant ureminę, alkoho­ linę arba citostatikų sukeltą polineuropatiją. ALR gerai toleruojama, vartojant 600 mg per

parą šio preparato, nepageidaujamo poveikio daž­ nis, tyrimų duomenimis, nesiskiria nuo placebo. Preparatą pa­vojinga skirti vyresniems negu 75 metų amžiaus as­menims, taip pat esant ar buvus širdies ritmo sutriki­mams ir atsiradus naujoms akių dugno hemoragijoms.

Išvados Diabetinė neuropatija – sunki, smarkiai pablogi­ nanti gyvenimo kokybę cukrinio diabeto komplika­ cija. Efektyviai veikdami 2 tipo cukrinio diabeto pa­ togenezę, α lipo rūgšties preparatai slopina galutinių glikozilinimo produktų gamybą, oksidacinį stresą, sumažina rezistenciją insulinui, kartu pagerina ner­ vų kraujotaką, impulso sklidimą nervų sistema, pa­ sižymi neuroprotekciniu veikimu ir kitais diabeti­ nės neuropatijos patogenezę veikiančiais teigiamais poveikiais. Taip stabdomas DN progresavimas. Šis patogenezinis DN gydymas šiuolaikiškas, atitinkan­ tis dabartinius diabetologijos reikalavimus. Parengė gyd. Jelena Umbrasienė Literatūra: 1. Скворцов В.В. К вопросу о диагностике и лечении диабетической полинейропатии. www.diabet.ru/articles/Sent/Neuro.pdf.  2. Reljanovic M., Reichel G., Rett K. et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid), a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy // Free Radic Res. – 1999 Sep., 31(3), p. 171–179. 3. Stevens M.J. Effects of DL-alpha-lipoic acid on peripheral nerve conduction, blood flow, energy metabolism, and oxidative stress in experimental diabetic neuropathy // Diabetes. – 2000 Jun., 49(6), p. 1006–1015. 4. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. et al. Treatment of symptomatic dia­ betic peripheral neuropathy with the anti-oxidant a-lipoic acid. A 3-week Multicentre randomized conrolled trial (ALADIN study) // Diabetologia. – 1995, 38, p. 1425–1433.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Specialisto komentaras

Doc. Rita Šulcaitė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Endokrinologijos institutas:

Doc. R. Šulcaitė

28

Diabetinė neuropatija – viena dažniausių cukri­ nio diabeto komplikacijų, pažeidžiančių įvairias or­ ganų sistemas. Dažniausiai atkreipiamas dėmesys į diabetinę neuropatiją tada, kai pacientas skundžiasi kojų šalimu, nemaloniais tirpimais, deginimu, įky­ riais skausmais, trukdančiais jų įprastinei gyveni­ mo kokybei. Tačiau retai diagnozuojama nejautra, jutimų išnykimas ir amiotrofija, o dar rečiau užfik­ suojami autonominės neuropatijos požymiai. Visos šios būklės reikalauja, kad būtų laiku pradėtas skirti patogenezinis diabetinės neuropatijos gydymas. Šiuo metu taikomas skausminės diabetinės neu­ ropatijos gydymas traukulius slopinančiais, tricik­ liais antidepresantais ir kitais preparatais yra tik simptominis, neleidžiantis skausmui įsigalėti kaip ligai. Todėl patogenezinis diabetinės neuropatijos gydymas turi būti derinamas su simptomų gydymu, siekiant maksimalaus poveikio. Neretai ir paskyrus patogenezinį gydymą, jo truk­mė nepakankama. Šiuo metu klinikiniais tyri­ mais įrodyta, kad efektyviausias patogenezinio gy­

dymo preparatas yra α lipo rūgštis. Gydymą α lipo rūgštimi tikslinga skirti tik nustačius diabetinės neuropatijos požymius ir tęsti iki sumažėja neuro­ patijos simptomai ar požymiai. Neretai poveikis gali pasireikšti po 6 mėnesių ar vėliau. Taigi, paskyrus klinikinių tyrimų įrodymais pagrįstas α lipo rūgšties intraveninių injekcijų dozes (600 mg per parą apie 3 savaites), reikėtų tęsti šį gydymą geriamaisiais jos preparatais iki 6 mėnesių ar ilgiau. Kai kurių ekspertų rekomenduojama pradė­ ti gydymą skiriant 1200–1800 mg per parą α lipo rūgšties preparatų intraveniniu būdu. Tuo atveju norėčiau atkreipti dėmesį į galimą glikemijos suma­ žėjimą gydymo metu, nes α lipo rūgštis teigiamai veikia angliavandenių apykaitos kontrolę ir gali su­ kelti hipoglikemines būkles. Diabetinė neuropatija – sudėtinga diabeto kom­ plikacija, reikalaujanti gydytojo įžvalgumo, laiku atliktos diagnostikos ir kompleksinio paciento išty­ rimo, kad galima būtų jos laiku išvengti ar pritaikyti kompleksinį gydymą. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Šeimos gydytojo praktika

Skydliaukės veiklos sutrikimų įtaka vyresnių žmonių pažinimo funkcijoms Gyd. Edita Širvinskienė Gyd. E. Širvinskienė

Gera skydliaukės veikla būtina normaliam psichiniam žmogaus vystymuisi ir pažinimo funkcijų išsaugojimui metams bėgant. Ryšys tarp skydliaukės veiklos ir pažinimo funkcijų pripažintas jau tada, kai nustatyta, kad kretinizmą sukelia jodo stygius ir skydliaukės nepakankamumas. Nepakankama skydliaukės veikla bet kuriame amžiuje blogina pažinimo funkcijas, nes, esant hipotireozei, smegenys neaprūpinamos reikiamu energijos kiekiu, o ji reikalinga nerviniams signalams perduoti, atminčiai palaikyti ir kitoms aukštosioms nervų sistemos funkcijoms. Šis procesas gali trukti dešimtmečius iki klinikinio demencijos pasireiškimo. Smegenų hipometabolizmas yra pirminis pažeidimas, vedantis vienokio ar kitokio pažinimo funkcijų sutrikimo link. Skydliaukės hormonų kiekis kinta senstant, pažinimo funkcijų blogėjimas taip pat susijęs su senėjimo procesu, taigi fiziologiniai skydliaukės funkcijos pakitimai gali būti susiję su pažinimo pakitimais ir normalaus senėjimo procese. Skydliaukės veiklos ir pažinimo funkcijų pakitimai normalaus senėjimo metu Normaliai senstant, kinta skydliaukės hormonų gamyba ir metabolizmas. Sveikų pagyvenusių žmo­ nių T4 ir T3 sekrecija sumažėja, bet bendro ir laisvo T4 serumo koncentracija lieka santykinai nepakitu­ si, nes sulėtėja ir T4 pašalinimas. Senstant mažėja cirkuliuojančio bendro ir laisvo T3 koncentracija, tiek dėl sumažėjusios sekrecijos, tiek dėl sumažėju­ sios periferinės konversijos iš T4. Duomenys apie TTH pokyčius sveiko senėjimo metu yra prieštaringi. Kai kurių tyrimų duomeni­ mis, TTH koncentracija nekinta, kitų tyrimų duo­ menimis, tiek vyrų, tiek moterų TTH koncentracija senstant šiek tiek didėja. Senyvų asmenų skydliaukės veiklos vertinimą dažnai sunkina subklinikinė hipotireozė, dažnos ūminės ir lėtinės gretutinės ligos, vaistų vartojimas ir mitybos nepakankamumas. Kai kurie tyrimai su sveikais pagyvenusiais asmenimis nurodo, kad sens­ tant silpnėjanti skydliaukės veikla bent iš dalies nepri­ klauso nuo gretutinių ligų, ypač patiems seniausiems asmenims (>85 metų). Sveikų pagyvenusių asmenų skydliaukė išlaiko gerą funkciją maždaug iki aštunto­ jo gyvenimo dešimtmečio, o serumo T3 sumažėja tik ypač seniems asmenims (vyresniems kaip 100 metų). Gerai žinoma, kad senstant blogėja pažinimo funkcijos. Ypač paveikiama darbo atmintis, infor­ macijos apdorojimo greitis ir ilgalaikė atmintis. Darbo atmintis yra esminis pažinimo šaltinis, pagal kurį informacija saugoma ir paruošiama naudoti 2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

vykdant konkrečią užduotį. Pažinimo funkcija gali nukentėti dėl darbo atminties pažeidimo, kurį suke­ lia normalus ar patologinis senėjimas. Kadangi dar­ bo atmintis vaidina tokį svarbų vaidmenį, jos pakiti­ mai gali turėti įtakos kalbos apdorojimui, problemų sprendimui, sprendimų priėmimui, informacijos iš ilgalaikės atminties nuskaitymui. Ne visi atminties aspektai senstant paveikiami vienodai. Pavyzdžiui, ilgalaikės atminties struktūra ir joje esančios informacijos apdorojimas santykinai nepakinta.

Pažinimo funkcijų sutrikimai esant subklinikinei hipotireozei Subklinikinė hipotireozė nustatoma, kai yra padi­ dėjęs TTH kiekis, esant normaliai cirkuliuojančių T4 ir T3 koncentracijai, kai nėra klinikinių hipoti­reozės požymių. Apie trečdaliui tokių pacientų pasireiškia nespecifinių lengvos hipotireozės simptomų. Ben­ droje populiacijoje subklinikinės hipotireozės papli­ timas yra 5–17 proc., tarp vyresnių šis skaičius didėja: iki 20 proc. moterims ir 9,5 proc. vyrams, vyresniems kaip 60 metų amžiaus. Tarp vyresnių kaip 74 metų amžiaus pacientų subklinikinės hipotireozės papliti­ mas yra 16 proc. tarp vyrų ir 21 proc. tarp moterų. Subklinikinė hipotireozė gali būti predisponuo­ jantis pažinimo funkcijų slopinimo veiksnys. Pagyvenę žmonės jautresni subklinikinės hipo­ tireozės poveikiui pažinimo funkcijai nei jaunesni pacientai. Teisinga diagnozė ir gydymas gali apsau­ goti nuo pažinimo funkcijų blogėjimo. Pacientams, kuriems nustatoma subklinikinė hipotireozė, per ilgą

29


Šeimos gydytojo praktika laikotarpį (16 mėn.) manifestavo susilpnėjęs pažini­ mo aktyvumas, patvirtintas reikšmingai ilgesne P3 bangų potencialų latencija, palyginti su sveikais asme­ nimis [3]. Tyrimų su jaunais subklinikine hipotireoze sergančiais asmenimis metu nustatyta mokymosi, at­ minties ir dėmesio sutrikimų. Su subklinikine hipo­ tireoze susijęs pažinimo funkcijų sutrikimas gali būti sumažintas gydant L-tiroksinu. Gydymas L-tiroksi­ nu reikšmingai pagerina įvairius pažinimo funkcijų aspektus, tokius kaip bendras intelektas, dėmesys, at­ mintis, suvokimas. Tačiau skirtingos pažinimo funk­ cijos nevienodai jautrios gydymui hormonais. Ne visi su skydliaukės disfunkcija susiję kognityviniai defici­ tai visiškai išnyksta gydant L-tiroksinu, tačiau jų pro­ gresavimas gali būti pristabdytas ar sulėtintas.

Pažinimo funkcijų sutrikimai esant hipotireozei Deja, su hipotireoze susijęs pažinimo funkcijų sutrikimas dažnai lieka nepastebėtas klinicistų, jei pacientai atvirai nepasako apie pasikeitusią neuro­ kognityvinę būklę. Tokių klaidų būtų mažiau, jei gy­ dytojai daugiau žinotų apie būdingus hipotireozę ly­ dinčius kognityvinės funkcijos sutrikimus. Žinoma, kad, norint anksti nustatyti demenciją, depresiją ar kitus neuropsichiatrinius sutrikimus, būtina regu­ liariai ir sistemingai vertinti pažinimo funkcijas. Hipotireozės simptomai pasireiškia, sumažėjus skydliaukės hormonų kiekiui kraujyje. Tai sukelia daugybę pažinimo funkcijų sutrikimų. Dažnai pa­ sitaikantis hipotireoze sergančių pacientų kogni­ tyvinis deficitas yra pablogėjęs bendras intelektas, dėmesys, išmokimas, atmintis, suvokimas, vykdo­ mosios funkcijos. Tačiau kalbos suvokimas, raišku­ mas, motorinės funkcijos pažeidžiamos mažiau nei kitos pažinimo funkcijos (lentelė). Dar neaišku, ar yra tiesioginė koreliacija tarp pažinimo pakitimų ir hipotireozės laipsnio bei trukmės. Nors daugumos pacientų hipotireozė sėkmingai gydoma L-tiroksinu, gerai žinoma, kad daliai pacien­ tų simptomų išlieka. Kai kurių tyrimų duomenimis, po 3, 6 ir 10,5 hipotireozės gydymo mėnesių kogni­ tyvinės funkcijos atsinaujina tik dalinai ir ne visam laikui. Wekking ir kt. tyrimas parodė, kad pažinimo defektai, ypač dėmesio ir žodinės atminties, išliko di­ delei daliai hipotireoze sergančių pacientų, kuriems buvo skiriamas adekvatus gydymas L-tiroksinu 5,5 Lentelė. Hipotireoze sergančių pacientų neurokognityvinis deficitas Pažinimo funkcija Bendras intelektas Bendras dėmesys ir koncentracija Atmintis

Pažeidimas Taip Taip Taip

Suvokimo ir erdvinio matymo funkcija Kalbos raiškumas Kalbos suvokimas Motorinės funkcijos

Taip Nėra Nėra Nėra

30

Gydymo įtaka Pagerėjimas po 3 mėnesių Pagerėjimas po 7 mėnesių Nėra pagerėjimo (bet gydymas gali sustabdyti tolesnį blogėjimą) Pagerėjimas

metų laikotarpiu. Šie rezultatai rodo, kad pacientams, sergantiems hipotireoze, didelis atminties deficitas gali išlikti net ir po tinkamo pakeičiamojo gydymo. Tyrimų duomenimis, 10–30 proc. gydomų pa­ cientų demencija yra laikina ir potencialiai pagy­ doma. Tačiau klinikinėje praktikoje tikroji laikinos demencijos dalis gali būti daug mažesnė, galbūt 8 proc. dalinai ir 3 proc. visiškai pagydoma [6]. Taigi grįžimas prie normalios premorbidinės būklės yra daugiau išimtis negu norma. Tačiau nors gydant hipotireozę pažinimo funk­ cijos gali iki galo ir neatsinaujinti, tai nereiškia, kad progresuojantis neurokognityvinis deficitas negali būti sulėtintas ar pristabdytas.

Pažinimo deficitas ir hipertireozė Hipertireoze sergantiems pacientams dažnai pa­ sireiškia daugybė pažinimo funkcijos sutrikimų, ta­ čiau mažesnio laipsnio nei sergantiesiems hipotire­ oze. Dažniausi pažinimo sutrikimai, pasireiškiantys hipertireoze sergantiems pacientams, yra dėmesio, atminties, protinio budrumo sutrikimai. Gydant hipertireozę, dalinai grįžtama į pradinį pažinimo funkcijų lygį. Nustatytas stiprus ryšys tarp autoimuninio hi­ pertiroidizmo ir demencijos rizikos. Mechanizmas, kaip hipertiroidizmas neigiamai veikia pažinimo funkcijas, lieka nevisiškai aiškus. Žinoma, kad padi­ dėjęs skydliaukės hormonų kiekis didina oksidacinį stresą ir skatina nervinių ląstelių pažeidimą ir netgi jų žūtį, apoptozę. Be to, dėl hipertireozės sumažėju­ si TTH sekrecija gali skatinti smegenų acetilcholino metabolizmo susilpnėjimą. Neseniai atliktame perspektyviajame Roterdamo tyrime dalyvavo 1843 vyresnio amžiaus pacientai, buvo ieškoma ryšio tarp skydliaukės būklės ir de­ mencijos rizikos. Nustatyta, kad pacientams, kurių TTH kiekis buvo sumažėjęs, buvo daugiau kaip tris kartus didesnė demencijos išsivystymo rizika nei tiems, kurių TTH kiekis buvo normalus. Demen­ cijos rizika taip pat buvo daug didesnė pacientams, kuriems buvo mažas TTH, kurių anti-TPO testas buvo teigiamas.

Skydliaukės funkcija ir Alzheimerio liga Kadangi, esant skydliaukės funkcijos sutrikimui, didėja pažinimo funkcijų sutrikimo rizika, o progre­ suojantis pažinimo funkcijų sutrikimas yra pagrin­ dinis klinikinis Alzheimerio ligos požymis, skydliau­ kės būklė galimai bent jau iš dalies prisideda prie klinikinio Alzheimerio ligos pasireiškimo. Daugėja įrodymų, kad endokrininės sistemos pokyčiai yra su­ siję su Alzheimerio ligos patogeneze. Rezistentišku­ mas insulinui, padidėjęs kortizolio, mažas estrogenų ir testosterono kiekis susiję su demencijos vystymu­ si. Kliniškai pasireiškianti hipotireozė ir hipertireozė endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 4


Šeimos gydytojo praktika jau seniai pripažintos kaip potencialiai koreguojamos pažinimo funkcijų pablogėjimo priežastys. Serumo TTH lygis yra standartinis testas, atliekamas paci­ entams įtariant demenciją. Tyrimų duomenys apie TTH ryšį su Alzheimerio ligos pasireiškimu pateikia skirtingus rezultatus. Kai kurių tyrimų duomenimis, maža serumo TTH ir didelė serumo tiroksino kon­ centracija gali būti kaip Alzheimerio ligos išsivysty­ mo rizikos veiksniai. 6 metų trukmės lengvo paži­ nimo sutrikimo tyrimo metu Annerbo ir kt. nustatė stiprų ryšį tarp sumažėjusios TTH koncentracijos ir lengvo pažinimo sutrikimo perėjimo į Alzheimerio ligą. Tačiau Alzheimerio liga sergantiems pacien­ tams, kurių skydliaukės veikla normali, nebuvo rasta reikšmingos koreliacijos tarp TTH ar laisvo T4 kon­ centracijos ir pažinimo funkcijų sutrikimo. Autoimuniniai skydliaukės pakitimai labai pa­ plitę tarp Alzheimerio liga sergančių pacientų. Eksperimentinių tyrimų duomenimis, skyd­ liaukės hormonai sukelia amiloido pirmtako ap­ dorojimo ir beta amiloido atsidėjimo pakitimus. Beta amiloidas yra pagrindinė amiloido sankaupų, randamų Alzheimerio liga sergančiųjų smegenyse, sudedamoji dalis [5]. Tai rodo, kad skydliaukės hor­ monai gali turėti įtakos Alzheimerio ligos, dažniau­ sios demencijos formos, etiologijai. Netiesioginis ryšys tarp skydliaukės disfunkci­

2011 m. Nr. 4

endokrinologas.lt

jos ir Alzheimerio ligos yra kraujagyslių faktorius. Tiek kliniškai pasireiškianti, tiek subklinikinė hipo­ tireozė turi įtakos širdies ir kraujagyslių ligų rizikai. Hipertireozė susijusi su kraujagyslių membranos sustorėjimu ir kapiliarų destrukcija. Kraujagyslių sutrikimų rizikos veiksniai didina Alzheimerio ligos riziką. Taigi, didėjant kraujagyslių sutrikimų rizikos veiksniams, skydliaukės disfunkcija netiesiogiai di­ dina Alzheimerio ligos riziką.

Išvados Skydliaukės disfunkcija ir demencija yra dažnai pasitaikantys sutrikimai vyresnio amžiaus pacien­ tams. Ryšys tarp skydliaukės ir pažinimo funkcijų yra labai svarbus, nes skydliaukės funkcijos sutri­ kimų gydymas pagerina tiek somatinę, tiek protinę paciento būklę. Be to, skydliaukės funkcijos sutriki­ mų gydymas nėra ypač sudėtingas. Tiek hipertireo­ zė, tiek hipotireozė gali būti lengvai koreguojamos vaistais, kitaip nei kiti žinomi pažinimo funkcijas bloginantys veiksniai. Literatūra: 1. Graziano Ceresini et al. Thyroid Function Abnormalities and Cognitive Im­ pairment in the Elderly. Results of the InCHIANTI Study // J. Am. Geriatr. Soc. – 2009 January, 57(1), p. 89–93. 2. Zaldy S. Tan, M.D. et al. Thyroid Function and the Risk of Alzheimer’s Dis­ ease, The Framingham Study // Arch. Intern. Med. – 2008 07 28, 168(14), p. 1514–1520. 3. Begin M.E. et al. Thyroid function and Cognition during Aging // Curr. Gerontol. Geriatr Res. – 2008 (doi:10.1155/2008/474868).

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

31


Sloga yra dažniausias peršalimo

simptomas. Jis pasireiškia 80% sergančiųjų peršalimu. Sloguoti pradedama, kai nosies gleivinėje apsigyvena rinovirusai. Dėl sukelto uždegimo gleivinė paburksta ir pradeda gaminti gausiai tekantį sekretą. Atsiranda užsikimšusios nosies jausmas bei padažnėja čiaudulys. Sekretas iš pradžių būna vandeningas ir bespalvis, tačiau vėliau palaipsniui pereina į klampų ir gelsvai žalsvą.

GALAZOLIN® nosies lašai, tirpalas

naudojamas nosies gleivinės paburkimui mažinti peršalus ar susirgus alergine sloga. Taip pat nosiaryklės gleivinės paburkimui mažinti, gydant vidurinės ausies uždegimą. GALAZOLIN® tirpalas skirtas vartoti suaugusiems ir mokyklinio amžiaus vaikams.


www.medinfocentras.lt –

greita ir paprasta prieiga prie reikiamų duomenų ir informacijos!

www.medinfocentras.lt – svetainė, skirta tik medicinos ir farmacijos sričių specialistams. Tapę registruotais svetainės vartotojais, galėsite:

sužinoti Lietuvos ir užsienio naujienas sveikatos apsaugos ir farmacijos srityse;

skaityti elektroninius periodinius leidinius „Endokrinologas.lt“; „Nervų ir psichikos ligos“;

susipažinti su konferencijų ir tobulinimosi kursų tvarkaraščiais bei medžiaga; stebėti tiesioginio vaizdo ar įrašo transliaciją iš konferencijų;

rasti visą reikiamą tiek teisinę, tiek farmacinę jūsų kasdieniame darbe naudingą informaciją, tokią kaip sveikatos apsaugos teisės aktai, kompensuojamųjų vaistų sąrašas, kompensuojamų vaistų skyrimo ir išrašymo taisyklės, tarptautinių ligų kodų klasifikacija (TLK-10-AM) ir dar daug kitos informacijos.

Tapkite svetainės www.medinfocentras.lt vartotojais, nes joje pateikiama informacija pagerins jūsų teikiamų paslaugų kokybę!



/Endokrinologas_Nr4