Page 1

2011 Nr. 3

ISSN 2029-5804

Ligą pažinkime ir gydykime kartu

Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Vitamino D trūkumo įvertinimas, gydymas ir prevencija: naujos gairės – 4 psl.

Gydytojui praktikui Vyresnio amžiaus vyrų hipogonadizmas: patogenezė, diagnozė ir gydymas – 7 psl.

Patarkite pacientui Metabolinis sindromas – grėsmingas sveikatos sutrikimas – 20 psl.

Mokslo įrodymai praktikai Gliukozės kiekio nustatymas: tikslumo nauda – 27 psl.

Lietuvos endokrinologų renginiai Dubingiuose šurmuliavo endokrinologų sambūris – 40 psl.


PaĹžymÄ—kite kokius vaistus vartojate, jĹł dozÄ™.

10 Ĺžingsnis:

Kartokite matavimus likusias 2 dienas iĹĄ eilÄ—s. Visos 3 intensyvaus matavimo dienos turi eiti iĹĄ eilÄ—s.

9 Ĺžingsnis:

Sujunkite X taĹĄkus linija

8 Ĺžingsnis:

PaĹžymÄ—kite gautÄ… gliukozÄ—s rodiklÄŻ atitinkamoje eilutÄ—je ir stulpelyje.

7 Ĺžingsnis:

Fizinio krĹŤvio ÄŻvertinimas M (maĹžas) - pvz. skaitÄ—te knygÄ… V (vidutinis) - pvz. vaikĹĄÄ?iojimas D (didelis) - pvz. bÄ—gimas, intensyvi mankĹĄta

6 Ĺžingsnis:

ÄŽraĹĄykite suvartotĹł angliavandeniĹł kiekÄŻ. Jeigu nemokate suskaiÄ?iuoti, paĹžymÄ—kite, kokio dydĹžio maisto porcijÄ… suvalgÄ—te. Porcijos dydÄŻ ÄŻvertinkite, pagal tai kiek suvalgote ÄŻprastai.

5 Ĺžingsnis:

ÄŽraĹĄykite gliukozÄ—s reikĹĄmes ir matavimo laikÄ… ÄŻ nurodytus laukelius.

4 Ĺžingsnis:

Matuokite gliukozÄ—s kiekÄŻ naudodamiesi Accu-Chek gliukomaÄ?iu 7 kartus per dienÄ… Ä?ia nurodytu reĹžimu (pvz. prieĹĄ pusryÄ?ius ir 2 val po jĹł).

3 Ĺžingsnis: PrieĹĄ pietus M V D





data

M V D

M V D





PrieĹĄ vakarienÄ™

2 val po vakarienÄ—s

PrieĹĄ miegÄ…

M V D

M V D





M V D





VV

M V D

M V D





Insulinas (VV)

Insulinas (VV)

PrieĹĄ pietus (VV)

Y

M V D





.RYRG

PrieĹĄ vakarienÄ™ (VV)

M V D





PrieĹĄ pusryÄ?ius

Y

M V D

M V D





data 2 val po pietĹł

PrieĹĄ pusryÄ?ius (VV)

dozÄ—

M V D





2 diena

gliukozÄ&#x2014; 2 val. po valgio â&#x20AC;&#x201C; <8,9 mmol/l

gliukozÄ&#x2014; nevalgius â&#x20AC;&#x201C; 4,4â&#x20AC;&#x201C;6,7 mmol/l

M V D





PrieĹĄ vakarienÄ&#x2122;

.RYRG 2 val po pusryÄ?iĹł

diabeto kontrolÄ&#x2014;s rekomendacijos:

,QVXOLQRSDYDGLQLPDV

insulino pavadinimas

< 3,3

3,3â&#x20AC;&#x201C;4,3

4,4â&#x20AC;&#x201C;6,7

6,8â&#x20AC;&#x201C;8,9

9,0â&#x20AC;&#x201C;9,9

10,0â&#x20AC;&#x201C;11,9

12,00â&#x20AC;&#x201C;13,9

14,0â&#x20AC;&#x201C;17,0

> 17,00

M V D

Fizinis krĹŤvis* M V D

Maisto kiekis*/ Angliavandeniai





Laikas (val.) M V D





GliukozÄ&#x2014;, mmol/l

1 diena 2 val po pietĹł

ÄŽraĹĄykite datÄ&#x2026;.

3Performa diena

data.RYR

M V D



Performa M V D M V D M V D

Nemokamas klientø informacijos telefonas 8-800-20011

7DEOHĂ&#x160;LĂ&#x161;SDYDGLQLPDV

M V D

antidiabetinai geriamieji vaistai

M V D

IĹĄskirtinis  aukĹĄtos  klasÄ&#x2014;s   gliukomatis su auksiniais       elektrodais! M V D M V D M V D

2 val po vakarienÄ&#x2014;s

2 Ĺžingsnis: PrieĹĄ pietus

Gim. metai  Cd trukmÄ&#x2014; P svorisNJ Hba1c  Pildykite ĹĄiÄ&#x2026; formÄ&#x2026; tris dienas iĹĄ eilÄ&#x2014;s

PrieĹĄ miegÄ&#x2026;

9DUGDV3DYDUGHQLV

PrieĹĄ pusryÄ?ius

JĹŤsĹł vardas, pavardÄ&#x2014;:

- iĹĄsami 3 dienĹł gliukozÄ&#x2014;s kiekio kraujyje analizÄ&#x2014;

2 val po pusryÄ?iĹł

ÄŽraĹĄykite vardÄ&#x2026;, pavardÄ&#x2122;; gimimo metus; kiek laiko sergate cukriniu diabetu (CD), svorÄŻ (kg) ir HbA1c (%).

GliukozÄ&#x2014;s kiekis kraujyje mmol/l

PrieĹĄ pietus

1 Ĺžingsnis:

PrieĹĄ pusryÄ?ius Per aukĹĄtas

2 val po pietĹł

Formos pildymo pavyzdys

2 val po pusryÄ?iĹł

Per Ĺžemas

M V





PrieĹĄ


Turinys Vyr. redaktorius prof. habil. dr. Antanas Norkus, LSMU Atsakingoji redaktorė Rima Matuzonienė Tel.: (8~682) 32 735 Redakcinė kolegija: dr. Agnė Abraitienė, VU dr. Lina Barsienė, LSMU dr. Jūratė Butnorienė, LSMU gyd. Jonas Čeponis, LSMU dr. Evalda Danytė, LSMU gyd. Natalija Denisova, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Ona Jurkauskienė, VšĮ Antakalnio poliklinika gyd. Vaida Kakariekienė, Panevėžio ligoninė dr. Robertas Kemežys, VU dr. Aurelija Krasauskienė, LSMU prof. Liudvikas Lašas, LSMU gyd. Antanas Navickas, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Rytas Ostrauskas, LSMU gyd. Algirdas Palinauskas, Panevėžio ligoninė gyd. Arūnas Pangonis, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Lina Radzevičienė, LSMU dr. Eglė Sakalauskienė, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Danutė Skuodytė, UAB Medicinos tyrimų ir konsultacijų centras gyd. Antanas Šatas, VšĮ VRM Poilsio ir reabilitacijos centras „Pušynas” dr. Rita Šulcaitė, LSMU prof. dr. Vaidotas Urbanavičius, VU doc. dr. Eglė Varanauskienė, LSMU dr. Džilda Veličkienė, LSMU doc. dr. Rasa Verkauskienė, LSMU dr. Žydrūnė Visockienė, VU gyd. Lina Zabulienė, VU dr. Birutė Žilaitienė, LSMU Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC) Direktorė Ingrida Januškevičienė Projektų vadovė Jolanta Augutavičienė (8 618) 0 16 40 el. paštas: jolanta@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė

Redakcijos puslapis......................................................................2 Aktuali informacija Endokrinologijos aktualijos ir naujienos iš tarptautinio endokrinologų kongreso................................3 Rekomendacijos, metodikos, algoritmai Vitamino D trūkumo įvertinimas, gydymas ir prevencija: naujos gairės......................................4 Gydytojui praktikui Hipogonadizmas ir metabolinis sindromas.................................5 Vyresnio amžiaus vyrų hipogonadizmas: patogenezė, diagnozė ir gydymas...........................................7 Nauji vaistai klinikinei praktikai DPP-4 inhibitoriai klinikinėje praktikoje: panašumai ir skirtumai..............................................................16 Patarkite pacientui Metabolinis sindromas – grėsmingas sveikatos sutrikimas...................................................................20 Šeimos gydytojo praktika Metabolinis sindromas: atsiradimo ypatumai ir apibrėžimo evoliucija.............................................................21 Diabetinė neuropatija ir α lipo rūgštis: teorinės ir praktinės gydymo rekomendacijos.................23 Mokslo įrodymai praktikai Gliukozės kiekio nustatymas: tikslumo nauda.........................27 Kas paauglėms gali padėti išvengti policistinių kiaušidžių sindromo arba jį atitolinti?..................................30 Struktūrizuotas gliukozės sekimas: veiksmingas gliukozės kontrolei ir glikuoto hemoglobino mažėjimui........................................31 Naujienos iš renginių Tarptautiniuose kongresuose apie diabeto diagnostiką, gydymą, ateities perspektyvas......................32

Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė

Istorijos puslapiai

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Endokrinologijos ištakos ir raida. Lietuvos endokrinologų studijos Rumunijoje 1970–1980 m........................................................35

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB „MIC“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB „MIC“ sutikimo, draudžiama. Tiražas: 500 egz. Spausdino UAB „Panevėžio spaustuvė“

2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

Lietuvos endokrinologų renginiai Dubingiuose šurmuliavo endokrinologų sambūris...............40




Redakcijos puslapis

Endokrinologijos aktualijos Įpusėjo ruduo, ir daugelis Lietuvos endokrinologų pailsėję vėl grįžta į savo darbo vietas. Kolegoms noriu palinkėti sėkmės darbe, kūrybingų metų ir sveikatos. Prof. V. Urbanavičius

2011 metai svarbūs endokrinologijos vystymuisi. Lietuvos endokri­ nologų draugija (LED) respublikiniuose renginiuose (konferencijose ir seminaruose), vykstančiuose įvairiuose šalies regionuose, nuosekliai su­ pažindina endokrinologus su endokrinologijos aktualijomis ir naujieno­ mis. Šiuo metu LED rengia kiekvienam endokrinologui svarbų dokumen­ tą – tai Endokrinologo norma, kuri atitiktų naujausią Ligų klasifikacijos sistemą. Svarbu, kad į ją būtų įtrauktos visos būklės, kurių diagnostikoje ir/ar gydymo procese dalyvauja ar gali dalyvauti endokrinologai. Lietuvos sveikatos apsaugos ministerija ir Valstybinė ligonių kasa pa­ tvirtino ambulatorinio sergančių cukriniu diabetu mokymo ir diabetinės pėdos priežiūros įkainius ir taip atvėrė naują puslapį, gerinant cukrinio diabeto valdymo ir priežiūros sistemą Lietuvoje. Toks sprendimas labai pagerins diabetu sergančiųjų priežiūrą ir leis sumažinti ar atitolinti cu­ krinio diabeto komplikacijų atsiradimą ir progresavimą. Galima pasidžiaugti naujų cukrinio diabeto gydymo metodų atsira­ dimu, iš jų paminėtinas ilgo veikimo eksenatido (Bydureon) patvirtini­ mas 2 tipo cukriniam diabetui gydyti Europoje. Šio injekcinio preparato skiriama 1 kartą per savaitę. Belieka tikėtis, kad šis preparatas, kaip ir liraglutidas (Victoza) greitai taps prieinami mūsų 2 tipo cukriniu diabe­ tu sergantiems pacientams. 2011 m. liepos mėn. „Diabetes Care“ žurnale paskelbti didelės apim­ ties klinikinio tyrimo TRASCEND rezultatai. Iš jų paaiškėjo, kad angio­ tenzino receptorių blokatorius telmisartanas neapsaugo nuo diabeto ar gliukozės tolerancijos sutrikimų vystymosi asmenų, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Paskutiniu metu daug dėmesio skiriama vitamino D tyrimams. Atsi­ randa daugiau duomenų apie teigiamą šio vitamino, kai kurių autorių vadinamo hormonu, reikšmę įvairioms medžiagų apykaitos grandims. Naujausi tyrimai atskleidė, kad daugelyje pasaulio šalių gyventojai su mityba gauna per mažai vit. D. „Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism“ (July 2011, 96(7), p. 1911–1930) publikavo naujas vit. D trūkumo įvertinimo, gydymo ir prevencijos rekomendacijas. Prof. Vaidotas Urbanavičius Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Endokrinologijos centro vadovas



endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Aktuali informacija

Endokrinologijos aktualijos ir naujienos iš tarptautinio endokrinologų kongreso Prof. Antanas Norkus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos (LSMU MA) Endokrinologijos institutas, LSMU MA Endokrinologijos klinika

Prof. A. Norkus

Endokrinologija, kaip mokslas, vystosi sparčiai. Nuolat vykstančiuose tarptautiniuose ir Lietuvos specialistų suvažiavimuose dalijamasi šios medicinos srities aktualijomis ir naujovėmis. Šių metų rugsėjo 12–16 d. Lisabonoje (Portugalija) vykusiame 47-ajame Europos diabeto tyrėjų asociacijos kongrese skelbtomis diabeto diagnostikos, gydymo naujienomis ir diabetologijos pasiekimais dalijamės su žurnalo skaitytojais. Europos diabeto tyrėjų asociacijos kongresai organizuojami kasmet vis kitose Europos šalyse. Šių renginių tikslas – supažindinti medikų bendruomenę su naujausiais mokslo pasiekimais, diagnostikos ir gydymo gairėmis diabetologijos srityje. Kasmet kongreso metu įvertinami mokslo pasiekimai pagal atskiras diabetologijos nominacijas. Pastarojo kongreso metu daug dėmesio buvo skiriama naujausiems patogenetinio gydymo vaistams, nes pacientai laukia vaistų, kurie galbūt leistų išgydyti cukrinį diabetą. Aktualias diabeto problemas nagrinėja ir kas dveji metai vykstantys Tarptautinės diabeto federacijos kongresai, ir daugelis kitų tarptautinių forumų. Deja, diabetas kol kas neišgydomas. Todėl ypatingas dėmesys skiriamas naujų gydymo būdų, naujų vaistų paieškoms. Viena tokių vaistų grupė yra inkretinus (žarnyno hormonus) veikiantys preparatai. Tai – vaistai 2 tipo diabetui gydyti. Yra sukurtos dvi naujos vaistų grupės 2 tipo cukriniam diabetui gydyti – tai GLP-1 analogai (švirkščiamieji) ir DPP-4 inhibitoriai (geriamieji). Klinikinėje praktikoje vartojami šie DPP-4 inhibitorių atstovai – sitagliptinas, vildagliptinas, saksagliptinas, alogliptinas ir linagliptinas. Pirmasis iš jų jau yra ir mūsų šalyje. Šie preparatai pasižymi skirtingu selektyviniu, pusiniu eliminacijos periodu ir kitomis savybėmis. Skirtinga preparatų sandara lemia farmakokinetines ir farmakodinamines savybes. Linagliptinas yra pirmasis DPP-4 inhibitorius, kurio dozė sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu yra visada tokia pati, jos nereikia keisti netgi esant inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimui. Skiriamas kartu su metforminu ir metforminu su sulfonilkarbamidu. Jis gali būti skiriamas ir kaip monoterapija, kai metforminas neskirtinas dėl inkstų nepakankamumo arba jis netoleruojamas. Šiais metais pristatytas naujas vaistas – Bydure­ on – pirmasis ir vienintelis vieną kartą per savaitę vartojamas vaistas 2 tipo cukriniam diabetui gydyti. Tai į gliukagoną panašaus peptido receptorių agonistas. 2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

Viena pailginto atpalaidavimo eksenatido dozė per savaitę užtikrina glikemijos valdymą. Vaistas skirtas suaugusiųjų 2 tipo cukriniam diabetui gydyti, kartu su kitais įprastais geriamaisiais vaistais nuo diabeto. Pristatyta dar viena naujų preparatų nuo diabeto grupė – tai nuo natrio priklausomų gliukozės nešik­ lių-2 (SGLT-2) inhibitoriai. Jų terapinis poveikis pasireiškia padidėjusio gliukozės kiekio kraujyje išsiskyrimu su šlapimu. Su šiais preparatais šiuo metu atliekami III fazės klinikiniai tyrimai. Artimiausiu metu laukiama naujų bazinio insulino analogų, kurie šiuo metu yra klinikinių tyrimų III fazės. Dar keletas naujų molekulių diabetui gydyti yra klinikinių tyrimų fazės. Viena jų – TGF-beta monokloniniai antikūnai. Kongreso metu paskelbta daug pranešimų apie diabeto valdymo svarbą. Atkreiptas dėmesys į aktualią sritį – pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, inkstų problemas. Pateikti duomenys, patvirtinantys, kad kas antro (47 proc.) 2 tipo cukriniu diabetu sergančio paciento inkstų funkcija sutrikusi (išsivysčiusi mikroalbuminurija, proteinurija, sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis ar atsiradę struktūrinių pokyčių). Iki šiol inkstų apsauga buvo įrodyta tik su renino-angiotenzino sistemą veikiančiais vaistais kraujospūdžiui mažinti (AKFI, ARB). Kongreso metu pirmą kartą pateikta glikemijos kontrolės nauda mažinant inkstų pažeidimus nuo pat pradžių iki galutinės inkstų ligos. ADVANCE tyrimo intensyvioje glikemijos kontrolės šakoje, kurios pagrindą sudarė Diaprel MR, inkstų dializių ir transplantacijų rizika sumažėjo net 65 proc., taip pat sumažėjo ir naujų mikro- ir makroalbuminurijos atvejų. Daliai pacientų inkstų funkcija iš mikro- ir makroalbuminurijos stadijų grįžo į normą (20 proc. daugiau nei įprastinės kontrolės grupėje). Taigi inkstų apsauga užtikrinama intensyviai kontroliuojant glikemiją (<6,5 proc. HbA1c), kai gydymo pagrindą sudaro Diaprel MR.




Rekomendacijos, metodikos, algoritmai

Vitamino D trūkumo įvertinimas, gydymas ir prevencija: naujos gairės Prof. Vaidotas Urbanavičius Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Endokrinologijos centro vadovas

Paskutiniu metu daug dėmesio skiriama vitamino D tyrimams. Atsiranda daugiau duomenų apie teigiamą šio vitamino, kai kurių autorių vadinamo hormonu, reikšmę įvairioms medžiagų apykaitos grandims. Kita vertus, naujausi tyrimai atskleidė, kad daugelyje pasaulio šalių gyventojai su maistu gauna per mažai vit. D. Vitaminas D yra esminis veiksnys, dalyvaujantis kalcio pasisavinime virškinamajame trakte. Dėl vitamino D trūkumo ilgainiui gali mažėti kalcio koncentracija kraujyje, o tai savo ruožtu gali paskatinti kompensacinį parathormono sekrecijos didėjimą [1, 2]. Taip gali vystytis antrinė hiperparatirozė, kurios metu mažėja kalcio atsargos kauluose ir mažėja kaulų mineralinis tankis, vystosi osteoporozė [2, 3]. Ilgalaikis vitamino D trūkumas gali paskatinti raumenų silpnumą ir padidinti osteoporozinių lūžių riziką, kritimų dažnį, osteomaliaciją [2, 4, 5]. Vitamino trūkumas yra siejamas su kai kurių lėtinių ligų atsiradimu, autoimuninėmis ir širdies ir kraujagyslių ligomis [2]. Padaugėjus duomenų apie vitamino D svarbą, buvo peržiūrėtos kai kurios vitamino D vartojimo nuostatos. Profilaktinės vitamino D dozės daugeliui asmenų turėtų siekti 600–800 TV/p. Tačiau gydymo tikslais ar esant vitamino D trūkumui, jo dozė gali smarkiai padidėti. Iki paskutinio laikotarpio daugelyje vitamino D skyrimo rekomendacijų nebuvo daroma skirtumo tarp dviejų svarbiausių vitamino D formų: vitamino D2 (ergokalciferolio) ir vitamino D3 (cholekalciferolio). Žinoma, kad vitamino D sintezė vyksta odoje, o veiklūs jo metabolitai gaminami kepenyse ir inkstuose. Vitaminas D3, nesvarbu, ar pasigaminęs odoje, ar su maistu gaunamas kaip cholekalciferolis, vėliau kepenyse yra hidroksilinamas ir virsta 25-hidroksivitaminu D. Jis yra pagrindinė cirkuliuojanti vitamino D forma, kurią tiriant, nustatomas vitamino D trūkumas. 25-hidroksivitaminas D toliau dar kartą yra hidroksilinamas inkstuose ir virsta pagrindine bio­ logiškai veiklia vitamino D forma 1,25-dihidroksivitaminu D3, dar vadinama kalcitrioliu [1]. Todėl tais atvejais, kai turime reikalą su inkstų nepakankamumu, labiau tinka kalcitriolis nei ergokalciferolis ar cholekalciferolis, nes galutinis hidroksilinimas vyksta inkstuose.



Ilgą laiką vitamino D2 ir D3 geriamosios formos buvo laikomos ekvivalentiškos savo klinikiniu poveikiu. Tačiau tyrimai atskleidžia, kad vitaminas D3 yra daug veiksmingesnis ir turi ilgesnę veikimo truk­ mę (apie 30 proc.), palyginti su vitaminu D2 [6–8]. Neseniai buvo publikuotos naujos vitamino D trūkumo įvertinimo, gydymo ir prevencijos gairės [9]. Tirti vitaminą D siūloma tik tais atvejais, kai yra šio vitamino trūkumo rizika. Rekomenduojama, kad vit. D būklei įvertinti būtų tiriamas 25-hidroksivitaminas D [25(OH)D]. Vitamino D trūkumas nustatomas, kai 25(OH)D koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 20 ng/ml (50 nmol/litre). Jei vitamino D 25(OH)D koncentracija yra 21–29 ng/ml (525– 725) nmol/l, tokiu atveju nustatomas jo nepakankamumas. Vitamino D būklei įvertinti nerekomenduojama tirti 1,25-dihidroksivitamino D [1,25(OH)2D] serume. Tačiau tokį tyrimą būtų galima atlikti esant tam tikroms įgytoms ar įgimtoms vitamino D ir fosfatų apykaitos sutrikimų formoms.

Vitamino D skyrimas asmenims, kuriems yra padidėjusi vitamino D trūkumo rizika Kūdikiams ir 0–1 metų vaikams rekomenduoja­ ma vitamino D dozė yra 400 TV/p. (TV=25 ng), 1 me­tų ir vyresniems vaikams ši dozė turėtų būti apie 600 TV/p. Norint pasiekti vitamino D koncentraciją 30 ng/ml (75 nmol/l), gali prireikti ne mažiau kaip 1000 TV/p. vitamino D. 19–50 metų asmenims vitamino D dozė turėtų būti apie 600 TV/p. 50–70 ir 70+ metų asmenims vitamino D poreikis yra atitinkamai 600 ir 800 TV/p. 65 metų ir vyresniems asmenims kritimų ir kaulų lūžių prevencijai rekomenduojama 800 TV/p. vitamino D dozė. Norint pasiekti 25(OH)D koncentraciją kraujyje didesnę nei 30 ng/ml, gali prireikti 1500–2000 TV/p. vitamino D dozės. Nėščioms ir žindančioms moterims siūloma bent 600 TV/p. vitamino D dozė, kartu pabrėžiama, kad, endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


gydytojui praktikui siekiant išlaikyti 25(OH)D koncentraciją didesnę nei 30 ng/ml, gali prireikti bent 1500–2000 TV/p. Nutukusiems vaikams ar suaugusiems, taip pat vartojantiems vaistus nuo traukulių, gliukokortikoidus, vaistus nuo grybelio, tokius kaip ketokonazolis ar medikamentus nuo AIDS, turi būti skiriama du ar tris kartus didesnė vitamino D dozė, atsižvelgiant į šių asmenų amžiaus grupę.

Gydymas ir prevencija Gydymo tikslais ir prevencijai gali būti vartojamos tiek vitamino D2, tiek ir vitamino D3 formos. Kūdikiams ir 0–1 metų vaikams, kuriems yra vitamino D trūkumas, siūloma skirti 2000 TV/p. vitamino D2 ar vitamino D3 arba 50000 TV per savaitę vitamino D2 ar vitamino D3, iš viso 6 savaites, kad būtų pasiekta 25(OH)D koncentracija kraujyje, viršijanti 30 ng/ml. Po to skiriamas palaikomasis gydymas 400–1000 TV/p. 1–18 metų vaikams, kuriems trūksta vitamino D, siūloma skirti 2000 TV/p. vitamino D2 ar vitamino D3 arba 50000 TV per savaitę vitamino D2 ar vitamino D3, iš viso 6 savaites, kad būtų pasiekta 25(OH)D koncentracija kraujyje, viršijanti 30 ng/ml. Po to skiriamas palaikomasis gydymas 600–1000 TV/p. Suaugusiems asmenims, kuriems trūksta vitamino D, siūloma skirti 50000 TV per savaitę vitamino D2 ar vitamino D3, iš viso 8 savaites, arba 6000 TV/p., kad būtų pasiekta 25(OH)D koncentracija kraujyje, viršijanti 30 ng/ml. Po to skiriamas palai-

komasis gydymas 1500–2000 TV/p. Nutukusiesiems ar asmenims, kuriems pasireiškia malabsorbcijos sindromai ar kurie vartoja medikamentų, darančių įtaką vitamino D apykaitai, siūloma skirti du tris kartus didesnes vitamino D dozes: bent 6000–10000 TV/p. vitamino D, kad būtų pasiekta 25(OH)D koncentracija kraujyje, viršijanti 30 ng/ml. Po to skiriamas palaikomasis gydymas 3000–6000 TV/p. Esant organizme kitiems nei inkstai vitamino D gamybos šaltiniams, siūlomas reguliariai tirti 25(OH)D, kad gydant vitaminu D būtų išvengta hiperkalcemijos. Esant pirminei hiperparatirozei ir vitamino D trūkumui, siūloma skirti vitamino D pagal poreikį. Kartu reikia stebėti kalcio koncentraciją kraujyje. Literatūra: 1. Holick M.F. Vitamin D deficiency // N. Engl. J. Med. – 2007, 357, p. 266–281. 2. Allain T.J., Dhesi J. Hypovitaminosis D in older adults // Gerontology. – 2003, 49, p. 273–278. 3. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly, consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications // Endocr. Rev. – 2001, 22, p. 477–501. 4. Gallacher S.J., McQuillian C., Harkness M. et al. Prevalence of vitamin D inadequacy in Scottish adults with non–vertebral fragility fractures // Curr. Med. Res. Opin. – 2005, 21, p. 1355–1361. 5. Bischoff H.A., Stähelin H.B., Dick W. et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls, a randomized controlled trial // J. Bone. Miner. Res. – 2003, 18, p. 343–351. 6. Institute of Medicine of the National Academy of Sciences. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. – 2010, November: www.iom.edu/vitaminD. 7. Tjellesen L., Hummer L., Christiansen C. et al. Serum concentration of vitamin D metabolites during treatment with vitamin D2 and D3 in normal premenopausal women // Bone Miner. – 1986, 1, p. 407–413. 8. Trang H.M., Cole D.E., Rubin L.A. et al. Evidence that vitamin D3 increases serum 25–hydroxyvitamin D more efficiently than does vitamin D2 // Am. J. Clin. Nutr. – 1998, 68, p. 854–858. 9. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency, An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines // Journal of Clinical Endocrino­ logy & Metabolism. – 2011, July, 96(7), p. 1911–1930.

Hipogonadizmas ir metabolinis sindromas D­­­­r. Birutė Žilaitienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos institutas

Būsena, kuri apibūdinama kaip klinikinis ir biocheminis sindromas, susijęs su vyresniu amžiumi, tipiškais simptomais ir sumažėjusia testosterono koncentracija kraujo serume, vadinama vėlai prasidėjusiu hipogonadizmu ar daliniu androgenų nepakankamumu. Jis gali labai pabloginti vyro gyvenimo kokybę ir pagreitinti metams bėgant prasidedantį įvairių organų pažeidimą. Su amžiumi, mažėjant bendro testosterono koncentracijai ir didėjant lytinius hormonus sujungiančio globulino (LHSG) koncentracijai, ypač ryškus laisvo testosterono koncentracijos mažėjimas (1 pav.). Dalinio androgenų nepakankamumo paplitimo vertinimas priklauso nuo pasirinktų kriterijų. 2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

Vienas naujausių ir didžiausių tyrimų šioje srityje – EMAS tyrimas (European Aging Male Study), jo metu tirti 3369 40–79 metų amžiaus vyrai iš 8 Europos centrų. 4,1 proc. jų bendras testosteronas buvo mažesnis nei 8,0 nmol/l, 17,0 proc. – mažesnis nei 11 nmol/l. Tačiau vėlai prasidėjusio vyrų hipogonadizmo sindromas pasireiškė tik 2,1 proc. tyrimo dalyvių (vėlai prasidėjusio vyrų hipogonadizmo sindromas diagnozuojamas, kai kartu su mažesniu nei 11 nmol/l bendru testosteronu pasireiškia bent trys su seksualine funkcija susiję simptomai). Laboratorinė vėlai prasidėjusio hipogonadizmo diagnostika remiasi bendro testosterono ir LHSG koncentracijos 7–11 val. ryto paimtame kraujo se-

D­­­­r. B. Žilaitienė




gydytojui praktikui rumo pavyzdyje tyrimais. Didesnė nei 12 nmol/l (346 ng/dl) testosterono koncentracija laikoma normalia. Jei testosterono koncentracija mažesnė nei 8 nmol/l (231 ng/dl), reikia spręsti dėl gydymo testo­sterono preparatais. Jei koncentracija 8–12 nmol/l, reikia kartoti bendro testosterono tyrimą, tirti ­LHSG, apskaičiuoti laisvą testosteroną arba tirti laisvą testosteroną. LH ir prolaktino tyrimas gali būti naudingas, kai T koncentracija <5,2 nmol/l. Dalinio androgenų nepakankamumo simptomai yra susiję su seksualine disfunkcija, psichologiniais pokyčiais – bloga nuotaika, dirglumu, energijos stoka, pažintinių funkcijų susilpnėjimu, miego sutrikimais, raumenų apimties ir jėgos sumažėjimu, visceralinių riebalų kiekio padidėjimu, plaukuotumo mažėjimu, odos pokyčiais, kaulų tankio mažėjimu (2 pav.). Atrodo, kad hipogonadizmas yra viena iš sudedamųjų metabolinio sindromo dalių. 20–64 proc. nutukusių vyrų (KMI>30) nustatomas žemas T (Wu F. ir kt., 2008). Žemas T nustatomas trečdaliui vyrų,

LT (ng/dl) × 100

1250 1000 750

LHSG (nmol/dl) T (ng/dl)

500 250 0

25–34

35–44

45–54

55–64

65–74

75–84

85–100

Amžius (metais)

1 pav. Testosterono (T), lytinius hormonus sujungiančio globulino (LHSG) ir laisvo testosterono (LT) koncentracija įvairaus amžiaus vyrų kraujyje. Adaptuota pagal Comhaire F.H. // Eur. Urol. – 2000, 38, p. 655–662.

Libido sumažėjimas

Erekcijos sutrikimai

Miego sutrikimai

Dislipidemija Abdominalinis nutukimas

Raumenų masės sumažėjimas

TESTOSTERONO NEPAKANKAMUMAS

Nuotaikos sutrikimai, energijos stoka Karščio pylimai

Rezistencija insulinui (įsk. ir 2 tipo CD)

Osteoporozė Miokardo funkcijos ir kraujotakos sutrikimai

Hematopoezės sutrikimai

2 pav. Klinikiniai dalinio androgenų nepakankamumo vyrams simptomai



sergančių 2 tipo cukriniu diabetu (Stanworth R.D. ir kt., 2008). Rekomenduojama tirti T koncentraciją kraujo serume sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu, jei yra klinikinių testosterono trūkumo simptomų (Wang C. ir kt., 2009). Keletas tyrimų parodė, kad gydymas testosteronu ne tik gydo hipogonadizmą, bet ir gali turėti reikšmės sulėtinant ar sustabdant metabolinio sindromo progresavimą iki cukrinio diabeto ir širdies ir kraujagyslių ligų. Yra duomenų, kad, gydant testosteronu, pagerėja cukrinio diabeto kontrolė (Boyanov M.A. ir kt., 2003), sumažėja bendro cholesterolio, trigliceridų ir mažo tankio lipidų koncentracija (Page S.T. ir kt., 2005). Todėl, jei testosterono koncentracija mažesnė nei 8 nmol/l ar laisvas testosteronas mažesnis nei 180 pmol/l, atmetus kitas priežastis ir įvertinus kontraindikacijas, skirtinas pakeičiamasis gydymas testosterono preparatais. Prieš pradedant gydyti būtina įsitikinti, ar nėra absoliučių kontraindikacijų – prostatos ir krūties vėžio, taip pat atlikti bendrą kraujo tyrimą, PSA, digitalinį rektalinį tyrimą. Gydomas pacientas pirmaisiais gydymo metais turėtų būti stebimas kas 4 mėnesius, įvertinant klinikinius simptomus, pakartotinai atliekant bendrą kraujo tyrimą dėl policitemijos, digitalinį rektalinį tyrimą ir PSA dėl prostatos būklės. Kepenų fermentų, lipidų tyrimai, transrektalinis ultragarsinis prostatos tyrimas ar prostatos biopsija, osteodensitometrija atliekami pagal reikalą. Atliekant vieną iš naujausių tyrimų, kuriame dėl vėlai prasidėjusio vyrų hipogonadizmo testosterono geliu buvo gydyti 209 vyresni nei 65 metų vyrai (vidurkis – 74 metai), mažai judantys dėl gretutinių ligų, buvo dažnesnis nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių įvykių dažnis gydytų vyrų grupėje, palyginti su placebo grupe (Basaria S. ir kt., 2010). Taigi paciento, ypač vyresnio, būklė turėtų būti vertinama ypač atidžiai. Idealus pakeičiamasis gydymas turėtų atnaujinti fiziologinę testosterono koncentraciją kraujyje ryte, imituoti fiziologinį testosterono sekrecijos paros ritmą, normalizuoti dihidrotestosterono ir testosterono bei estradiolio ir testosterono santykį kraujyje, palengvinti testosterono trūkumo sukeltus klinikinius simptomus ir apsaugoti nuo ilgalaikio testosterono trūkumo pasekmių. Vartojami injekuojamieji testosterono preparatai, geriamieji testosterono preparatai, transderminiai, subderminiai ir prie dantenų klijuojami preparatai. Nė vienas iš jų nėra idealus, bet naujieji preparatai neturi daugelio pirmtakų trūkumų. Šiuo metu neabejojama, kad laiku diagnozuotas testosterono trūkumas ir, įvertinus kontraindikacijų buvimą, tinkamai parinktas pakeičiamojo gydymo testosterono preparatais būdas labai pagerina vyresnio amžiaus pacientų gyvenimo kokybę ir apsaugo nuo atokiųjų testosterono trūkumo pasekmės osteoporozės, teigiamai veikia metabolinio sindromo eigą, mažina riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


gydytojui praktikui

Vyresnio amžiaus vyrų hipogonadizmas: patogenezė, diagnozė ir gydymas

Ilpo Huhtaniemi Institute of Reproductive and Developmental Biology, Imperial College London, Hammersmith Campus, Du Cane Road, London W12 0NN, UK (I. Huhtaniemi),

Giani Fordi Kai kada senstantiems vyrams dėl nuslopinto testosterono vystosi įvairūs seksualiniai, fiziniai ir psichologiniai simptomai. Šiam sindromui apibūdinti vartojama keletas terminų, bet vyresnio amžiaus hipogonadizmas (VAH) yra tinkamiausias. Santrauka: VAH diagnozė dažnai yra abejotina, kadangi simptomai, nustatomi 20–40 proc. vyrų, ir maža testosterono koncentracija, randama 20 proc. vyresnių nei 70 metų amžiaus vyrų, retai kada būna greta. Griežti VAH diagnostikos kriterijai apima mažus serumo testosterono kiekius ir seksualinius simptomus; erekcijos sutrikimus, mažesnį seksualinių minčių ir rytinių erekcijų dažnį. Pagal šiuos diagnostikos kriterijus, tik 2 proc. 40–80 metų vyrų yra VAH. Nutukimas ir bendras sveikatos pablogėjimas (cukrinis diabetas, širdies ir kraujagyslių ligos, lėtinė obstrukcinė plaučių liga ir netvirtumas – angl. frailty) dažniau sukelia testosterono sumažėjimą nei vyresnis amžius per se. Todėl atrodo logiška, prieš paskiriant pakeičiamąją terapiją testosteronu, pirmiausia pradėti gydyti šias ligas. Netgi tada testosterono kiekį kaip žymenį reikėtų naudoti tik nesant kontraindikacijų, tokių kaip nestabili širdies liga, rimti prostatos simptomai ir didelis hemoglobino kiekis. Ilgalaikės pakeičiamosios terapijos testosteronu nauda nėra aiški, todėl, prieš pradedant gydyti, ligoniui būtina išsamiai išaiškinti eksperimentinį gydymo pobūdį ir su juo susijusią riziką. Senstant cirkuliuojančio testosterono koncentracija mažėja, bet apskritai šis sumažėjimas yra menkas, ir jo kiekiai daugumai vyrų neperžengia normos. Žinoma, kai kuriems senstantiems vyrams atsiranda nedidelis testosterono nepakankamumas, lydimas įvairių jauno amžiaus hipogonadizmą primenančių simptomų, kaip antai seksualinė disfunkcija, netvirtumas, nutukimas, osteoporozė, karščio bangos, nemiga, nuovargis, dėmesio stoka ir depresija. Sindromas, apimantis šiuos simptomus ir mažą testosterono kiekį, buvo įvardytas įvairiais pavadinimais, įskaitant ir vyrų menopauzę, senstančio vyro dalinį androgenų nepakankamumą (PADAM), andropauzę ir vyresnio amžiaus vyrų hipogonadizmą (VAH). Pastarasis geriausiai charakterizuoja sindromo esmę. Wang su bendraautoriais apibrėžia VAH taip: „klinikinis ir biocheminis vyresnio amžiaus vyrų sindromas, charakterizuojamas testosterono nepakankamumo simptomais ir jo kiekio sumažėjimu (mažiau nei jauno sveiko vyro norma)“. Dėl VAH ir jaunų vyrų hipogonadizmo simptomų panašumo pakeičiamoji terapija testosteronu tapo labai populiari. Šio gydymo rinkodara sveikatos darbuotojams ir visuomenei buvo agresyvi ir intensyvi, ypač JAV, kur testosterono preparatų rinkodaros tūris per praėjusius du dešimtmečius padidėjo daugiau nei 20 kartų. Ši tendencija kelia 2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

Endocrinology Unit, Department of Clinical Physiopathology, University of Florence, Viale Pieraccini 6, Florence 50139, Italy (G. Forti). Huhtaniemi I., Forti G. // Nat. Rev. Urol. – 2011, 8, p. 335–344 (doi:10.1038/nrurol.2011.47)

nerimą todėl, kad ji atsirado labai trūkstant tvirtų mokslinių įrodymų apie šio gydymo naudą ir riziką. Diagnozė ir gydymo testosteronu efektyvumo vertinimas daugiausia rėmėsi subjektyvia gydytojų nuomone, patirtimi ir rezultatais, kuriuos buvo galima lyginti su placebo efektu [3]. Medicininėje literatūroje ir žiniasklaidos priemonėse, reklamuojančiose gydymą testosteronu, apstu informacijos, teikiamos su farmacijos pramone susijusių nuomonės formavimo lyderių arba asmenų, užsiimančių medicinos komercializavimu [4, 5], ir daugybė interneto svetainių pardavinėja testosteroną, nekreipdami dėmesio į klinikines indikacijas. VAH supantis netikrumas yra ir dėl daugybės jo diagnozės ir gydymo rekomendacijų, parengtų ekspertų grupių [1, 6]. Deja, ir šios tam tikru mastu taip pat remiasi „labiau patyrusiųjų nuomone“, o ne pakankamai moksliškai pagrįstais faktais. Dėl patikimos informacijos apie VAH padaugėjimą paaiškėjo VAH diagnozės kriterijai. Deja, dar nepakanka patvirtinančių duomenų apie gydymo indikacijas ir kontraindikacijas, taip pat dėl trumpalaikės ir ilgalaikės pakeičiamosios terapijos testosteronu naudos ir rizikos. Ši apžvalga apibendrina šiuolaikinę VAH patofiziologiją, diagnozės kriterijus ir gydymo galimybių sampratą ir aptaria prieštaravimus, supančius senstančių vyrų pakeičiamąją terapiją androgenais.




gydytojui praktikui Esminiai duomenys • Mažai vyresnio amžiaus vyrų daliai išsivysto vyresnio amžiaus vyrų hipogonadizmas (VAH), kuriam būdingas mažesnis (nors paprastai ribinis) serumo testosterono kiekis ir įvairūs seksualiniai, fiziniai ir psichologiniai simptomai. • VAH diagnozė yra sunki, kadangi būtini simptomai aptinkami net apie 20–40 proc. vyrų, mažas testosterono kiekis nustatomas kiek daugiau nei 20 proc. vyresnių nei 70 metų vyrų, bet tam pačiam vyrui retai nustatomi kartu. • Griežtiems diagnozės kriterijams patenkinti reikia, kad nuolat būtų mažas bendro testosterono kiekis serume (<8 nmol/l arba 8–11 nmol/l, kai apa

Testosteronas (nmol/l)

Senėjimas ir sėklidžių funkcija

b

Laisvas testosteronas (pmol/l)

22

400

20

350

18

KMI <25 kg/m2 KMI 25–30 kg/m2 KMI >30 kg/m2

300

16 250

14 12

200

0

0

c 14

LH (TV/l)

d 70

12

60

10

50

8

40

6

30

4

20

0

0

SHBG (nmol/l)

40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79

40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79

Amžius (m.)

Amžius (m.)

Santrumpos: LH – liuteinizuojamasis hormonas; SHBG – lytinius hormonus sujungiantis globulinas

1 pav. EMAS tyrimas su 40–79 metų 3220 vyrais: ryšiai tarp amžiaus, KMI ir reprodukcinių hormonų Kohorta buvo suskirstyta pagal KMI į nenutukusius (KMI <25 kg/m2), turinčius antsvorio (25–30 kg/m2) ir nutukusius (KMI >30 kg/m2) vyrus. Grafike matomas bendro ir laisvo testosterono, LH ir SHBG vidurkis (95 proc. PI užtamsintoje srityje ir vertikalūs brūkšniai). a – visose amžiaus grupėse bendras testosteronas sumažėjo turintiems antsvorio ir nutukusiems vyrams, palyginti su nenutukusiais vyrais. b – laisvas testosteronas, kaip ir bendras testosteronas, sumažėjo turintiems antsvorio ir nutukusiems vyrams visose amžiaus grupėse. c – LH didėjo tarp vyresnių, bet nebuvo susijęs su KMI – esant vidutiniam 60 metų amžiui, LH tarp trijų KMI grupių patikimai nesiskyrė. LH buvo didesnis nenutukusiems vyrams, kurių amžius >70 metų, palyginti su vyrais, turinčiais antsvorio ar nutukusiais, kas nurodo neigiamą KMI ir amžiaus sąveiką. d – SHBH didėja tarp vyresnių. Bendro testosterono ir SHBG amžiaus tendencijos trijose KMI grupėse buvo panašios, rodančios, kad nėra ryšio tarp KMI ir amžiaus. Laisvo testosterono ir amžiaus tendencija buvo ne tokia staigi, kaip kitose dviejose grupėse, nurodanti sąveiką tarp KMI ir amžiaus. Vyrų tyrimų normos ribos buvo tokios: testosterono – 10–35 nmol/l; laisvo testosterono – 250–700 pmol/l; LH – 1,5–8,0 TV/l; SHBG – 13–62 nmol/l. Gautas leidimas iš The Endocrine Society © Wu F. C. Clin. Endocrinol. Metab. – 2008, 93, p. 2737–2745.



skaičiuotas laisvo testosterono kiekis <220 pmol/l) ir seksualiniai simptomai, tokie kaip erekcijos sutrikimai, sumažėjusios rytinės erekcijos ir suretėjusios seksualinės mintys. • VAH dažniau būna susijęs su nutukimu ar bloga sveikata nei su senėjimu per se, todėl pirmiausia būtina keisti gyvenseną, mažinti svorį ir gydyti kitas ligas. • Pakeičiamasis gydymas testosteronu gali būti rekomenduojamas vyrams, kuriems pasireiškia VAH, jeigu nėra kontraindikacijų, tokių kaip nestabili širdies liga, prostatos simptomai arba didelis hemoglobino kiekis, ir netgi tada ilgalaikio gydymo poveikiai nėra aiškūs.

Didėjant amžiui, mažėja ir sėklidžių funkcija [7], bet pasikeitimas yra nedidelis ir tikriausiai panašus, kaip kitų organų [8]. Šia prasme sėklidžių senėjimas skiriasi nuo kiaušidžių, kai menopauzės metu vyksta greitas jų funkcijos mažėjimas. Būtent dėl to brėžti lygiagretes tarp amžiaus nulemtų sėk­ lidžių ir kiaušidžių funkcijų nėra priimtina. Kas dėl spermatogenezės, vyrai išlieka vaisingi visą savo pobrendiminį amžių. Sėklidžių tūris, kuris gerai atspindi spermos gamybos kokybę, tarp 25 ir 80–90 metų sumažėja apie 15 proc. [9]. Tuo pat metu sumažėja sėklos skysčio gamyba, spermatozoidų judrumas, prastėja jų struktūra, nors spermatozoidų koncentracija išlieka pakankamai stabili [10]. Laikotarpis, reikalingas nėštumui pasiekti nesisaugant, pakoregavus pagal moters amžių, pailgėja, didėjant vyro amžiui [11]. Vyresnio amžiaus vyrų sėklidės morfologiją galima atskirti pagal sėklinio epitelio degeneracijos formą ir jungiamojo audinio kiekio padidėjimą. Be to, Sertoli ir Leidigo ląstelių skaičius sumažėja perpus, palyginti su skaičiumi, randamu esant jaunam amžiui [12, 13]. Tuo pat metu didėjanti hipofizės gonadotropinų sekrecija parodo šių pažeidimų sėklidinę prigimtį ir daugumai senstančių vyrų gali palengvinti sėklidės funkcijos menkėjimą. Testosterono koncentracija serume pradeda palaipsniui mažėti nuo apie 30–40 metų ir kasmet sumažėja apie 1 proc. (1a pav.) [14, 15]. Apie 50 proc. cirkuliuojančio testosterono yra sujungta su lytinius hormonus sujungiančiu globulinu (SHBG), dar tiek pat – su albuminu. Tik 0,5–3,0 proc. testosterono lieka savo laisvos, nesujungtos su baltymais formos, ir tai yra šio hormono biologiškai aktyvi frakcija (1b pav.) [16]. Laikui bėgant, liuteinizuojamojo hormono daugėja (1c pav.). SHBG koncentracija senstant didėja, o tai reiškia, kad laisvo testosterono dalis mažėja (1d pav.). Taigi laisvo testosterono koncentracija per metus sumažėja apie 2–3 proc., endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


gydytojui praktikui nors testosterono vidurkis daugeliui vyrų išlieka normalus. Ne biologinis amžius, o papildomas svorio padidėjimas ir bendros sveikatos būklės pablogėjimas, nulemtas lėtinių ligų (diabeto, hipertenzijos, širdies, kepenų ar inkstų nepakankamumo, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ir reumatoidinio artrito), kaip ir vaistai, susiję su šiomis ligomis (opiatai ir gliukokortikoidai), yra atsakingi už testosterono kiekio sumažėjimą. Testosterono gamyba, kuri mažėja dėl įvairių stresorių, gali būti laikoma geru bendros vyro sveikatos indikatoriumi. Didelis KMI gali būti įvardijamas kaip metabolinio streso forma, ir jo įtaka testosterono kiekiui yra daug didesnė nei chronologinis amžius [14]. Vyro, kurio KMI >30 kg/m2, testosterono kiekis serume vidutiniškai 30 proc. mažesnis nei bet kurio amžiaus vyro, kurio KMI <25 kg/m2 (1a, 1b pav.). Šio efekto mechanizmas nežinomas, bet jį galima susieti su tuo, kad iš riebalų kilę estrogenai ir citokinai sustiprina neigiamą gonadotropinų sekrecijos slopinimo grįžtamąjį ryšį. Panašus, nors ir švelnesnis, atsakas pastebimas lėtinėmis ligomis sergantiems vyrams [14]. Testosterono sekrecijos sumažėjimas esant nutukimui ir lėtinėms ligoms nesusijęs su kompensaciniu gonadotropinų padidėjimu, todėl spėjama apie šio sutrikimo antrinį centrinį mechanizmą (1c pav.) [14].

Vyresnio amžiaus hipogonadizmo diagnozė Testosterono kiekio matavimas Testosterono tyrimą supa keletas neaiškumų. Klinikinės laboratorijos paprastai atlieka imunologinius matavimus ir, jeigu jie gerai patikrinti, sutariama, kad tokie tyrimai patikimi nustatant vyrų hipogonadizmą [17]. Padėtis skiriasi, jeigu tiriamas testosterono kiekis moterims ir vaikams, kuriems randamos mažos koncentracijos: šiuo atveju masės spektrometrija laikoma auksiniu standartu. Tačiau kyla prieštaravimų, kas laikytina biologiškai veiklia testosterono frakcija: ar tai tik laisvas testosteronas (nesujungtas su baltymais), ar suma laisvo testosterono frakcijos ir frakcijos, kuri silpnai sujungia su albuminu (todėl bioaktyvus testosteronas sudarytų apie 50 proc. viso testosterono) [16]. Dažniausiai laisvo testosterono frakcija apskaičiuojama nustačius viso testosterono, SHBG ir albumino kiekį [18]. Genų, koduojančių steroidų apykaitos fermentus, SHBG ir androgenų receptorius, polimorfizmas gali nulemti skirtingą androgenų veikimą, bet jų klinikinė svarba lieka neaiški [19, 20]. Dar daugiau, tiriant testosterono veikimą, yra pastebėta labai skirtinga įvairių testosterono koncentracijų ir slenkstinių kiekių įtaka [21–23], o dėl to VAH simptomai yra dar įvai­resni. 2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

12

VAH 8

Hipogonadizmas 4

0 Santrumpos: VAH – vyresnio amžiaus hipogonadizmas

2 pav. Bazinio testosterono lygio vidurkis, nustatytas 80 jaunų vyrų, sergančių klasikiniu hipogonadizmu (Klinefelterio sindromu, įgimtu hipogonadotropiniu hipogonadizmu ir anorchija), palyginti su testosterono lygiu esant VAH. Serumo testosteronas yra reikšmingai nuslopintas jauniems hipogonadizmu sergantiems vyrams, bet androgenų supresija dėl VAH dažnai yra ribinė, kai koncentracijos svyruoja apie apatinę normos ribą (~10 nmol/l)

Testosteronas esant vėlyvo amžiaus hipogonadizmui Jaunesniems nei 40 metų vyrams, kuriems pasireiškia hipogonadizmas, testosterono koncentracija serume yra nuolat ir reikšmingai sumažėjusi. Priešingai, esant VAH, testosterono supresija yra dažnai tik ribinė, o koncentracija svyruoja apie žemutinę normos ribą (2 pav.). VAH diagnozę komplikuoja tas faktas, kad vyrams, kuriems yra į VAH panašių simptomų, dažnai būna normalus testosterono kiekis, ir atvirkščiai. Šiems vyrams sunku priskirti simptomus dėl testosterono nepakankamumo, kai jų testosterono kiekiai serume yra normalūs. Taip pat bus sunku pateisinti gydymą vyrų, kuriems yra mažas testosterono kiekis, jei jiems nėra simptomų. Taigi esminis iššūkis yra išaiškinti tuos vyrus, kurių simptomus sukelia nepakankami testosterono kiekiai. Pastarieji sudaro mažumą tarp tų, kuriems yra tik simptomų, ir tų, kuriems yra mažas testosterono kiekis, bet nėra simptomų.

Vyresnio amžiaus vyrų hipogonadizmo diagnozė Europos vyresnio amžiaus vyrų tyrimo – Euro­ pean Male Aging Study (EMAS) – pranešime siekiama nustatyti objektyvius VAH diagnozės kriterijus, nustatant simptomus, kurie neigiamai koreliavo su testosteronu, ir patvirtinti kritinį testosterono lygį, žemiau kurio šių simptomų dažnis statistiškai didėja [21]. Pranešimas apima >3000 vyrų iš aštuonių Europos šalių, kurių amžius buvo tarp 40 ir 79 metų, tyrimus. Vyrai turėjo atsakyti į 32 klausimus, kurie bu-




gydytojui praktikui

1 lentelė. EMAS tyrimas: simptomų apibrėžimas, paplitimas ir ryšys su bendru ir laisvu testosteronu Simptomai Seksualiniai Normali rytinė erekcija Sueičiai pakankama erekcija Seksualinės mintys Fiziniai Aktyvi veikla Gebėjimas nueiti >1 km Gebėjimas lankstytis ir atsiklaupti Psichologiniai Liūdesys ir prislėgta nuotaika Energijos praradimas Silpnumas

Kai yra simptomų

Kai nėra simptomų

Simptomų paplitimas (proc.)

p reikšmė pagal ­testosteroną

p reikšmė pagal laisvą testosteroną

≤1 kartą per mėn. Niekada arba kai kada ≤2–3 kartus per paskutinį mėnesį

≥2–3 kartus per mėn. Dažnai arba visada Vieną kartą per savaitę ar dažniau

39,9 30,03 27,5

0,007 0,34 0,048

<0,001 <0,001 <0,001

Ribota Ribotas Ribotas

Nedaug ribota ar neribota Nedaug ribotas ar neribotas Nedaug ribotas ar neribotas

24,7 6,7 6,2

0,03 0,01 0,26

<0,001 <0,001 0,001

Visada ar beveik visada Taip Taip

Kartais, retai arba niekad Ne Ne

4,6 4,9 5,5

0,70 0,94 0,30

0,004 0,01 <0,001

Gautas leidimas iš The Massachusetts Medical Society © Wu F.C. // N. Engl. J. Med. – 2010, 363, p. 123–135.

Hipogonadizmo simptomai ir požymiai

Rytinis bendras testosteronas

Mažas (<8 nmol/l)

Ribinis (8–11 nmol/l)

Pakartoti testosterono tyrimą Tirti LH, FSH ir PRL Patvirtinti mažą bendrą ar laisvą testosteroną

Dideli gonadotropinų kiekiai

Tirti Hb/Hct Atlikti rektalinį tyrimą Patvirtinti PSA <4 ng/ml

Pabandyti gydyti testosteronu

Maži/normalūs g­ onadotropinai

Tirti hipofizę ir kitas priežastis: • PRL • Hipofizės MRT • Narkotikų serume patikra • Feritino tyrimas

Normalus (>11 nmol/l)

Pakartoti testosterono tyrimą Tirti SHBG Apskaičiuoti laisvą testosteroną

Laisvas testosteronas mažas (<220 pmol/l)

Tirti kitas priežastis

Laisvas testosteronas normalus (>220 pmol/l)

Tirti kitas priežastis

Atitinkamas gydymas Stebėti ir atlikti: • Klinikinį poveikį • Testosterono kiekį • Reguliuoti Hb/Hc • Rektalinį tyrimą • PSA koncentraciją • Kaulų skenogramas

Santrumpos: KMT – kaulų mineralinis tankis; FSH – folitropinas; Hb – hemoglobinas; Hct – hematokritas; LH – liuteotropinas; VAH – vėlyvo amžiaus hipogonadizmas; PRL – prolaktinas; SHBG – lytinius hormonus sujungiantis globulinas.

3 pav. VAH diagnostikos ir gydymo algoritmas Įtarus pacientui VAH, diagnozė ir gydymas gali būti nustatyti einant schema iš viršaus į apačią, renkantis pagal radinius nustatomą alternatyvą. Pacientams, kuriems yra VAH simptomų, turi būti nustatytas rytinis bendras testosteronas. Šio tyrimo rezultatai ir tolimesni laisvo testosterono matavimai nulems, ar pacientas bus nusiųstas įvertinti dėl gydymo testosteronu tinkamumo. Hormonų kiekiai svyruos atsižvelgiant į vietoje priimtus protokolus, todėl čia pateikti yra tik pavyzdys, o gydytojas, nustatydamas diagnozę, turi naudotis vietinėmis normos ribomis. Modifikuota su leidimu pagal dar nepaskelbtus duomenis, suteiktus prof. F.C.Wu (Mančesterio universitetas, JK)

10

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


gydytojui praktikui vo užduodami ankstesnių tyrimų metu (dažnai be mokslinių įrodymų), apie simptomus, susijusius su VAH, ir užduodami ir dabar, vertinant vyrus, įtariant, kad jiems yra VAH simptomų. Be to, buvo tiriamos bendro ir laisvo testosterono koncentracijos. Tik 9 iš 32 simptomų patikimai koreliavo su bendru arba laisvu testosteronu (1 lentelė). Pritaikius griežtesnius statistinius kriterijus, tik koreliacija tarp seksualinių simptomų ir testosterono išliko statistiškai patikima ir, analizuojant pagrindinį komponentą, parodė sindrominę asociaciją su testosteronu. Kiti klausimyno simptomai (sunkumas kopti laiptais ar atlikti lengvus kasdienius darbus, nervingumas, nemiga, blogas susikoncentravimas) neturėjo ryšio su testosterono kiekiu. EMAS duomenys leido apibrėžti šykščius, bet objektyvius VAH diagnozės kriterijus. Taigi pacientui turi būti trys seksualinio sutrikimo simptomai (suretėjusios seksualinės mintys, susilpnėjusios rytinės erekcijos ir erekcinė disfunkcija) ir nekintama bendro testosterono koncentracija <8 nmol/l arba tarp 8–11 nmol/l, kai laisvo testosterono koncentracija <200 pmol/l. Tai leido sukurti algoritmą, kuris galėtų būti naudingas tiriant pacientus, kuriems įtariamas VAH (3 pav.). Tiriant pacientus pagal šį algoritmą, svarbu atkreipti dėmesį į mažo testosterono kiekio ir didelio gonadotropinų kiekio derinį, kuris leidžia įtarti pirminį, su amžiumi siejamą sėklidžių nepakankamumą (1c pav., 24). Remiantis EMAS duomenimis, galima beveik kategoriškai teigti, kad jeigu pacientui nėra seksua­ linių simptomų, jam nėra ir VAH. Žinoma, svarbu a

b

10

VAH paplitimas (%)

8

c

10

10

8

6

5,1

4

2

pažymėti, kad seksualinių simptomų dažnis bendroje populiacijoje yra net 28–40 proc., nesvarbu, koks testosterono kiekis, ir kad ne visi pacientai, kuriems yra seksualinė disfunkcija, skųsis šiais simptomais savo gydytojui. Kiti simptomai (1 lentelė) gali paremti VAH diagnozę, bet jų nepakanka diagnozei nustatyti nesant seksualinių simptomų. Netgi griežtus EMAS kriterijus atitinkantis VAH gali būti nulemtas kažko kito nei testosterono trūkumas, kas tam tikru būdu paaiškina reliatyviai menką atsaką į pakeičiamąją terapiją testosterono preparatais. Kitas klaidinantis veiksnys yra VAH remisija. Vienas ilgalaikis tyrimas parodė, kad apie 50 proc. vyrų VAH remisija būna arba dėl testosterono kiekio normalizavimosi, arba dėl seksualinių simptomų išnykimo [25]. Kai EMAS tyrimo dalyviai buvo įvertinti pagal aukščiau minėtus kriterijus, VAH diagnozė buvo patvirtinta tik 2,1 proc. dalyvių. Dažnis palaipsniui didėjo nuo 0,1 proc. 40–49 metų vyrams iki 5,1 proc. 70–79 metų vyrams (4a pav.). Šie rezultatai rodo, kad VAH būna daug rečiau, nei manyta anksčiau. Naudojant laisvesnius diagnozės kriterijus, simptominio VAH dažnis buvo 5,6–12 proc. panašaus amžiaus vyresnių vyrų grupėje [26–27]. EMAS taip pat patvirtino ryšį tarp VAH, nutukimo ir silpnos bendros sveikatos: VAH nustatytas 0,4 proc. normalaus svorio vyrų, 1,6 proc. vyrų, kurių KMI 25–30 kg/m2 ir 5,2 proc. vyrų, kurių KMI >30 kg/m2 (4b pav.). Apskritai VAH siejosi su dideliu KMI 73 proc. vyrų. Visi 40–49 metų amžiaus vyrai, kuriems nustatytas VAH, turėjo antsvorio (amžiaus grupėje – 0,1 proc.).

8

6

5,2

4

3,2

5,2

4 2,5

2,1

2 0,1

1,6

0,6

2 0,6

0,4

0

0 Bendras

6

40–49

50–59

60–69

Amžius (metai)

70–79

<25

25–30

>30

KMI (kg/m ) 2

0

0

1

2

Gretutinių ligų skaičius

Santrumpos: VAH – vėlyvo amžiaus hipogonadizmas

4 pav. Amžiaus, KMI ir gretutinių ligų įtaka VAH paplitimui VAH nustatomas esant mažiausiai trims seksualiniams simptomams kartu su testosterono kiekiu <11 nmol/l ir laisvo testosterono kiekiu <220 pmol/l. a – bendras VAH paplitimas yra 2,1 proc., didėjantis atsižvelgiant į amžių nuo 0,1 proc. iki 0,6 proc., 3,2 proc. ir 5,1 proc. esant 40–49 m., 50–59 m., 60–69 m. ir >70 m. b – VAH paplitimas didėja didėjant KMI. c – Gretutinių ligų skaičius taip pat yra susijęs su VAH. Leidimas gautas iš The Massachusetts Medical Society © Wu F.C. // N. Engl. J. Med. – 2010, 363, p. 123–135.

2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

11


gydytojui praktikui Gretutinių ligų skaičius taip pat siejosi su VAH, ir VAH dažnis padidėjo beveik dešimteriopai vyrams, sirgusiems bent dviem gretutinėmis ligomis, palyginti su tais, kurie nesirgo (4c pav.).

Vyresnio amžiaus vyrų hipogonadizmo gydymas Kam reikėtų skirti pakeičiamąją terapiją testosteronu? Pakeičiamasis gydymas testosteronu yra efektyvi klasikinių vyrų hipogonadizmo formų, tokių kaip įgimtas hipogonadotropinis hipogonadizmas, Klainfelterio sindromas ir anorchija, terapija. VAH pacientų gydymas testosteronu yra daug sudėtingesnis klausimas, nes, kaip minėta, simptomai ir požymiai dažnai yra nespecifiniai ir lengvi, o testosterono koncentracija – ribinė. Dar daugiau, nėra bendro sutarimo apie cirkuliuojančio testosterono reikšmių ribą, žemiau kurios jau būtų rekomenduojama pakeičiamoji terapija. EMAS VAH apibrėžimu [21] remiasi kitos tarptautinės draugijos [1, 6, 14]. Vis dėlto Europos Bendrijos ekspertams nepavyko susitarti dėl testosterono reikšmių ribos, nuo kurios reikia pradėti gydymą, kadangi vieni siūlė 9,7–10,4 nmol/l reikšmę, o kitiems atrodė, kad priimtinesnė reikšmė yra 6,9 nmol/l [6]. Po to, kai VAH diagnozė nustatoma, remiantis EMAS kriterijais, reikia nustatyti galimas mažo testosterono kiekio priežastis (nutukimą, metabolinį sindromą, lėtines ligas) ir, jeigu jos yra, adekvačiai gydyti. Kertinis vyrų, kurie turi antsvorio ar yra nutukę, gydymo akmuo turėtų būti gyvensenos keitimo patarimai, siekiant nuolatinio svorio mažėjimo, net jei gydymas testosteronu galėtų sukelti bent mažą liesosios kūno masės padidėjimą ir nedidelį bendro kūno riebalų sumažėjimą, tačiau žinoma padidėjusi rizika, susijusi su nutukusiųjų gydymu testosteronu [28]. Pakeičiamąjį gydymą testosteronu reikia pasiūlyti vyrams, kuriems yra VAH, tik po pakankamo jos aptarimo, informuojant pacientą, kad ilgalaikio tokio gydymo pasekmės ir rizika nėra žinomos, kadangi atsitiktinių imčių tyrimų, atliktų kontroliuojant placebu, su >60 metų vyrais nėra, o atliekamų tyrimų surenkamas atvejų skaičius yra per mažas ir pacientų stebėjimas per trumpas [29]. Negana to, tyrimai buvo skirtingi, kadangi kai kuriuose dalyvavo pacientai, kuriems nebuvo simptomų, įtraukiant juos į tyrimus buvo naudoti skirtingi testosterono kiekio slenksčiai, o, juos gydant, skirtos skirtingos testosterono farmacinės formos ir dozės.

Pakeičiamosios terapijos testosteronu kontraindikacijos Absoliučios gydymo testosteronu kontraindikacijos yra prostatos ir krūties vėžys [1, 6]. Reliatyvios

12

kontraindikacijos yra PSA koncentracija >4 ng/ml arba >3 ng/ml vyrams, kuriems rizika susirgti prostatos vėžiu yra padidėjusi. Ši grupė apima vyrus, kilusius iš Afrikos, arba vyrus, kurių pirmos eilės giminės sirgę prostatos vėžiu. Kitos reliatyvios kontraindikacijos yra hematokrito kiekis >50 proc., sunkūs apatinės šlapinimosi trakto dalies simptomai, sukelti gerybinės prostatos hipertrofijos (pagal Tarptautinį prostatos simptomų rodiklį [IPSS] daugiau 19), negydytas ar blogai gydytas širdies nepakankamumas ir negydyta miego apnėja [6].

Naudingieji pakeičiamojo gydymo testosteronu poveikiai Nors seksualinių simptomų buvimas būtinas VAH diagnozei nustatyti, duomenų apie testosterono įtaką seksualinei funkcijai vyrams, kuriems pasireiškia VAH, nėra daug. Pagrindinis testosterono poveikis seksualinei funkcijai yra seksualinio potraukio padidėjimas [30]. Keletas tyrimų rodo, kad normalios erekcijos gali būti pasiekiamos ir esant mažesniam nei norma testosterono kiekiui ir kad didesni testosterono kiekiai neturi didesnio poveikio erektilinei funkcijai [31, 32]. Taigi vyrams, kuriems pasireiškia įvairaus laipsnio erektilinė disfunkcija, vidutinis testosterono kiekis bendrai serume yra normalus [30] ir tarp erektilinės disfunkcijos laipsnio ir testosterono kiekio ryšio nėra. Nesena 17 atsitiktinių imčių, placebu kontroliuotų tyrimų metaanalizė parodė, kad vyrams, kuriems bazinis testosterono kiekis <12 nmol/l, gydymas testosteronu vidutiniškai pagerino libido, naktines erekcijas, erektilinės funkcijos rodiklius ir visą seksualinį pasitenkinimą, palyginti su placebu, bet neturėjo poveikio vyrams, kurių lytinės funkcijos rodikliai normalūs. Beje, naudingojo testosterono poveikio erektilinei funkcijai poveikį mažino progresyviai mažėjantis efektingumas, didėjant baziniams testosterono kiekiams, ir poveikio mažėjimas, bėgant gydymo laikui [34]. Šiuos duomenis patvirtino kita metaanalizė [35]. Gydymas testosteronu turi reikšmingą įtaką kūno kompozicijai. Vartojant testosteroną, gerokai (2,7 kg, p<0,05) padidėja lieknoji kūno masė ir nemažai, 2,0 kg, sumažėja riebioji masė (p<0,05), bet kūno svoris nedidėja [6]. Testosterono poveikis raumenų jėgai yra prieštaringas. Keletas tyrimų skelbė apie sugniaužimo jėgos padidėjimą, bet kiti – ne, ir tik riboti duomenys paskelbti apie apatinės galūnės raumenų stiprėjimą [36]. Dar daugiau, tik keletas tyrimų paskelbė statistiškai patikimus poveikius fizinei jėgai ir elgesiui [36–39]. Keletas skerspjūvio ir ilgalaikių tyrimų vyresnio amžiaus vyrams parodė neigiamą ryšį tarp testosterono lygio ir jėgos – apibendrinto judėjimo ribotumo ir galėjimo judėti mat­ mens [40–42]. Atsitiktinių imčių trumpalaikis plaendokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


gydytojui praktikui cebu kontroliuotas tyrimas, kuris aiškinosi netvirtų pagyvenusių vyrų, kuriems buvo mažas ar ribinis testosterono kiekis serume, gydymo veiksmingumą, nustatė keletą naudingų poveikių [36], nors jie ir buvo trumpalaikiai [43]. Keleto kontroliuotų tyrimų rezultatai parodė, kad VAH sergančių vyrų gydymas testosteronu gali turėti naudingą poveikį stuburo kaulų tankiui, kuris yra atvirkščiai proporcingas baziniam testosterono kiekiui, bet neturėjo įtakos šlaunikaulio kaklelio kaulų tankiui [37, 44–46]. Tyrimų apie gydymo įtaką kaulų lūžiams – nei pacientams, sergantiems klasikiniu hipogonadizmu, nei vyrams, kuriems pasireiškia VAH, – atlikta nebuvo. Gydymo testosteronu poveikį 2 tipo cukraligei ir metaboliniam sindromui vertino tik nedaugelis kontroliuotų tyrimų, ir dvi metaanalizės paskelbė keletą naudingų gydymo testosteronu poveikių glikemijos kontrolei ir visceraliniam nutukimui [47, 48]. Žinoma, trumpas tyrimų laikas ir ribotas tiriamųjų skaičius neleidžia iš šių tyrimų padaryti išvadų ir testosterono vartojimas šioms būklėms gydyti negali būti rekomenduojamas. Keletas mažų placebu kontroliuotų tyrimų įrodė pažinimo funkcijų pagerėjimą vyrams, kuriems pasireiškia VAH, gydomiems testosteronu [49], bet kiti tyrimai to nepatvirtino [50]. Buvo paskelbti poveikiai gyvenimo kokybei ir depresijai, bet jie yra prieštaringi [6].

Galimi nepageidaujami gydymo poveikiai Eritrocitozė – hematokrito padidėjimas daugiau nei 50 proc. – svarbiausia rizika, susijusi su gydymu testosteronu. Nesena 19 tyrimų metaanalizė, kuri apėmė >45 metų vyrus, parodė, kad šansų santykis eritrocitozei išsivystyti testosteronu gydytiems vyrams buvo 3,7, palyginti su vyrais, gydytais placebu [51]. Šiuos duomenis patvirtino plati meta­analizė, kurioje buvo įtraukti ir <40 metų vyrai [52]. Eritrocitozės rizika didėja metams bėgant, kai nuo dozės priklausomas stimuliuojamasis testosterono poveikis eritropoezei tampa vis stipresnis [53]. Šis poveikis nesusijęs su eritropoetino kiekio padidėjimu [53], bet gali būti antrinis pagrindinio geležį reguliuojančio peptido, hepcidino, supresijai [54]. Padidėjusi prostatos vėžio rizika taip pat aktuali problema, kadangi prostata yra į androgenus reaguojantis organas. Calof ir kt. [51] metaanalizė parodė, kad visas spektras su šia prostatos patologija susijusių būklių: reikalinga prostatos biopsija, diagnozuotas prostatos vėžys, serumo prostatos specifinis antigenas (PSA) >4 ng/ml, padidėjęs tarptautinės prostatos simptomų skalės (TPSS) rodik­ lis, – statistiškai platesnis testosteronu gydytiems vyrams nei gavusiems placebo (šansų santykis 1,9; 2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

p<0,05). Tiesa, kiekvienos iš šių būklių pasireiškimų dažnio skirtumo tarp šių dviejų grupių nebuvo nustatyta. Paskaičiuota, kad, norint nustatyti 30 proc. prostatos vėžio atsiradimo lygį tarp testosteronu gydytų ir placebo grupių, reikėtų atsitiktiniu būdu atrinkti į placebo ir gydymo testosteronu grupes maždaug 6000 65–80 metų amžiaus vyrų, kuriems yra mažas testosterono kiekis, per 5 metus [55]. Ligi šiol nėra nė vieno finansuoto tokio masto tyrimo, todėl mes nežinome ir keletą metų nežinosime, ar ilgalaikė pakeičiamoji testosterono terapija daro įtaką kliniškai aiškaus prostatos vėžio vystymuisi. Kalbant apie širdies ir kraujagyslių sistemą, tai Calof ir kt. [51] parodė, kad prieširdžių virpėjimo, miokardo infarkto, vainikinių kraujagyslių šuntavimo ar transplantavimo, kraujagyslinių įvykių ir cerebrovaskulinių įvykių dažnis tarp placebo ir testosteronu gydytų grupių statistiškai patikimai nesiskyrė. Vis dėlto trumpas tyrimo laikas ir mažas į tyrimą įtrauktų pacientų skaičius riboja išvadas, kurias būtų galima padaryti dėl širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ilgą laiką gydant testosteronu. Vyrai, kuriems nustatomas negydytas širdies nepakankamumas, neturėtų būti gydomi testosteronu. Buvo tirti 106 vyresni vyrai (amžiaus vidurkis – 74 metai), kuriems buvo mažas testosterono kiekis (3,5–12,1 nmol/l) arba laisvo testosterono kiekis (<173 pmol/l), skiriant jiems 1 proc. testosterono gelio 6 mėnesius (dozės tarp 5 ir 15 g/p.). Visiems jiems buvo apribotas judrumas, padidėjęs hipertenzijos, nutukimo, diabeto dažnis, anksčiau nustatyta širdies liga ir hiperlipidemija [39]. Nepageidaujamų poveikių širdies ir kraujagyslių sistemai dažnis buvo didesnis gydant testosteronu, palyginti su gydymu placebu (23 prieš 5 įvykius, p<0,001), todėl tyrimas buvo nutrauktas. Net jeigu širdies ir kraujagyslių įvykiai ir nebuvo pirminiai ar antriniai pabaigos taškai ir bendra tiriamųjų sveikatos būklė buvo blogesnė, palyginti su kitais tyrimais, rezultatai rodo, kad pakeičiamąją testosterono terapiją itin atsargiai reikia skirti vyrams, kurių sveikatos būklė yra prasta, judėjimo galimybės sumažėjusios ir yra daug širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių. Testosterono įtaka riebalams nagrinėta vienoje metaanalizėje [56], kuri parodė, kad testosteronas sukelia bendro cholesterolio kiekio sumažėjimą vyrams, kuriems yra mažas testosterono kiekis ir kad jis gali sumažinti HDL-cholesterolio kiekį, bet tik tiems vyrams, kuriems nustatomas didelis bazinis testosterono kiekis. Kita metaanalizė paskelbė, kad HDL-cholesterolio kiekis nedaug sumažėja (0,012 mmol/l) testosteronu gydomiems vyrams [52]. Ginekomastija yra kitas (nors ir nedažnas) nepageidaujamas testosterono poveikis, nors ir >50 proc. vyresnių kaip 50 metų vyrų atsirandanti sa-

13


gydytojui praktikui

2 lentelė. Testosterono preparatai, jų vartojimo būdas ir dozės Testosterono preparatas Testosterono esterių mišinys (propionatas, fenillpropionatas, izokaproatas, dekanoatas) Testosterono undekanoatas Testosterono undekanoatas Testosterone enantatas Testosterone cipionatas Testosteronas Testosteronas Testosteronas Testosteronas

Farmacinė forma Injekcinis tirpalas

Vartojimo būdas Vartoti į raumenis

Palaikomoji dozė 250 mg kas 3–4 savaites

Kapsulės Injekcinis tirpalas Injekcinis tirpalas Injekcinis tirpalas Bukalinės tabletės Hidroalkoholinis gelis 1 proc. Hidroalkoholinis gelis 2 proc. Pleistras

Vartoti per burną Vartoti į raumenis Vartoti į raumenis Vartoti į raumenis Laikyti už skruosto Tepti odą Tepti odą Klijuoti ant odos

120–160 mg per dieną (po 40 mg kapsulę valgio metu) 1000 mg kas 12 savaičių 250 mg kas 1–3 savaites 250 mg kas 1–3 savaites 30 mg 2 kartus per dieną 50 mg per dieną (1 pakelis) 40–60 mg per dieną (po 20 mg dozatoriaus dozėmis) 4,8 mg per dieną (1 pleistras per dieną)

vaime [57]. Testosteronas gali pabloginti miego apnėją, nors įrodymai, kad pakeičiamasis gydymas testosteronu pats sukeltų miego apnėją, yra menki [58].

Testosterono preparatai Testosterono preparatai yra geriamieji, transderminiai, bukaliniai ir leidžiami į raumenis su skirtinga farmakokinetika ir kainomis (2 lentelė). Yra kai kurių preparatų skirtingose šalyse skirtumai, pavyzdžiui, geriamasis ar į raumenis vartojamas testosterono undekanoatas yra Europoje, bet ne JAV. Gydytojas su kiekvienu pacientu turėtų aptarti skirtingų preparatų kainą, privalumus ir trūkumus, kad jie galėtų savarankiškai nuspręsti. Geriamosios testosterono undekanoato kapsulės yra mažiau veik­ lios nei geliai ar pleistrai, bet šie transderminiai ar geriamieji preparatai turi būti vartojami kasdien, o preparatai į raumenis gali būti vartojami daug rečiau (kas 2–12 savaičių), bet, juos vartojant, yra didesnė eritrocitozės rizika. Gydymo pradžioje turėtų būti vartojami trumpo veikimo preparatai, o ne ilgo veikimo depo preparatai, kadangi nepageidaujamų poveikių, tokių kaip hematokrito ar PSA padidėjimas, atveju gydymą galima greitai nutraukti [6]. Pagal bendrą sutarimą gydymo tikslas turėtų būti pasiekti testosterono vidutinį normalų sveikų jaunų vyrų lygį (14,0–17,5 nmol/l) [1, 6]. Kadangi vyresni vyrai jautresni testosterono poveikiui eritropoezei ir metabolinis testosterono klirensas vyresniems vyrams yra 20 proc. mažesnis nei jauniems, testosterono dozės, skiriamos vyrams, kuriems pasireiškia VAH, turėtų būti 20 proc. mažesnės nei standartinės dozės, skiriamos gydant jaunus vyrus, kuriems nustatomas hipogonadizmas.

Gydymo testosteronu trukmė ir stebėjimas Simptomų pagerėjimo reikėtų laukti po kelių pirmų gydymo testosteronu mėnesių. Jeigu pacientas nejaučia naudos, gydymą reikėtų nutraukti ir ieškoti kitų simptomų priežasčių

14

[1]. Jeigu gydymas efektyvus, pacientus reikia stebėti, reguliariai tikrinant hematokrito, hemoglobino kiekį ir PAS, atlikti transrektalinį patikrinimą kas 3–6 mėnesius [1, 6]. Nereikia užmiršti ir savaiminės VAH remisijos galimybės [25], todėl po tam tikro laiko reikia nutraukti gydymą, stebėti simptomus ir testosterono kiekį. Taip pat turime turėti omenyje, kad testosterono pradinė nauda gali būti nulemta placebo efekto, bet tokie pagerėjimai yra trumpalaikiai [3]. Gydymas testosteronu klasikinėms hipogonadizmo formoms trunka visą gyvenimą, ir jau yra paskelbta apie ilgesnio nei 10 metų vartojimo saugumą ir stebėjimą [60, 61], bet kadangi kol kas nenustatyta optimalaus VAH gydymo trukmė, šiam klausimui išaiškinti reikia ilgalaikių kontroliuojamų tyrimų.

Išvados Naudojant griežtus kriterijus, VAH dažnis yra daug mažesnis, nei skelbta anksčiau (ir bendrai tikima), kadangi nustatoma tik 2 proc. 40–80 metų vyrų. Diagnozuojant VAH ir parenkant tinkamiausią gydymą, svarbu atsižvelgti į bendrą ligonio būklę. Jeigu jis nutukęs ar serga lėtine liga, tai gali paaiškinti jo simptomus ir mažą testosterono kiekį. Tokiu atveju logiškiausia gydymą pradėti gyvenimo būdo keitimu, svorio mažinimu ir gretutinių ligų gydymu dar prieš pradedant pakeičiamąjį gydymą testosteronu, kuris yra brangus ir be aiškios naudos. Jeigu gydytojas nusprendžia, nesant kontraindikacijų, pradėti gydymą testosteronu, pacientui reikia išaiškinti, kad šis gydymas iš esmės yra eksperimentinis, kadangi duomenimis pagrįstos informacijos apie ilgalaikio gydymo žalą ir naudą nėra, kaip nėra ir specifinių rekomendacijų jį vartoti. Vertinant gydymo testosteronu rezultatus, reikia turėti omenyje, kad netgi VAH gydymas placebu gali duoti statistiškai patikimus rezultatus [3]. Neturėtume paskirti testosterono gydyti simptomams, kurie nėra specifiniai VAH ir kuriuos sukelia kitos būsenos – nutukimas, metabolinis sindromas, depresija, diabetas ir kitos lėtinės ligos, nepaisant maendokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


gydytojui praktikui žo testosterono kiekio, nustatomo sergantiesiems šiomis ligomis. Mes tikime, kad, naudojant griežtus kriterijus, tikrasis vyrų VAH yra sąlyginai reta būklė, o maži testosterono kiekiai yra labai dažni vyresniems vyrams, kurie turi antsvorio ar serga daugeliu gretutinių ligų. Pakeičiamoji terapija testosteronu turėtų būti skiriama tik vyrams, kuriems pasireiškia VAH, bet šio gydymo nauda ir galima rizika šiuo metu nėra žinomos. Reikia plataus masto daugiacentrių ilgalaikių tyrimų, norint išsklaidyti dabartinius VAH diagnozės ir gydymo prieštaravimus. Literatūra: 1. Wang C. et al. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males // Int. J. Androl. – 2009, 32, p. 1–10. 2. Handelsman D.J. Trends and regional differences in testosterone prescribing in Australia, 1991–2001 // Med. J. Aust. – 2004, 181, p. 419–422. 3. Legros J.J. et al. Oral testosterone replacement in symptomatic late-onset hypogonadism: effects on rating scales and general safety in a randomized, placebo-controlled study // Eur. J. Endocrinol. – 2009, 160, p. 821–831. 4. Carruthers M. Time for international action on treating testosterone deficiency syndrome // Aging Male. – 2009, 12, p. 21–28. 5. Saad F. The role of testosterone in type 2 diabetes and metabolic syndrome in men // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. – 2009, 53, p. 901–907. 6. Bhasin S. et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2010, 95, p. 2536–2559. 7. Perheentupa A. & Huhtaniemi I. Aging of the human ovary and testis // Mol. Cell Endocrinol. – 2009, 299, p. 2–13. 8. Lamberts S.W., van den Beld A.W. & van der Lely A.J. The endocrinology of aging // Science. – 1997, 278, p. 419–424. 9. Well D. et al. Age-related structural and metabolic changes in the pelvic reproductive end organs // Semin. Nucl. Med. – 2007, 37, p. 173–184. 10. Kidd S.A., Eskenazi B. & Wyrobek A.J. Effects of male age on semen quality and fertility: a review of the literature // Fertil. Steril. – 2001, 75, p. 237–248. 11. Hassan M.A. & Killick S.R. Effect of male age on fertility: evidence for the decline in male fertility with increasing age // Fertil. Steril. – 2003, 79 (­Suppl. 3), p. 1520–1527. 12. Neaves W.B., Johnson L., Porter J.C., Parker C.R. Jr & Petty C.S. Leydig cell numbers, daily sperm production, and serum gonadotropin levels in aging men // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1984, 59, p. 756–763. 13. Johnson L., Zane R.S., Petty C.S. & Neaves W.B. Quantification of the human Sertoli cell population: its distribution, relation to germ cell numbers, and age-related decline // Biol. Reprod. – 1984, 31, p. 785–795. 14. Wu F.C. et al. Hypothalamic-pituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2008, 93, p. 2737– 2745. 15. Feldman H.A. et al. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in middle-aged men: longitudinal results from the Massachusetts male aging study // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2002, 87, p. 589–598. 16. Belchetz P.E., Barth J.H. & Kaufman J.M. Biochemical endocrinology of the hypogonadal male // Ann. Clin. Biochem. – 2010, 47, p. 503–515. 17. Wang C., Catlin D.H., Demers L.M., Starcevic B. & Swerdloff R.S. Measurement of total serum testosterone in adult men: comparison of current laboratory methods versus liquid chromatography-tandem mass spectrometry // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004, 89, p. 534–543. 18. Vermeulen A., Verdonck L. & Kaufman J.M. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1999, 84, p. 3666–3672. 19. Huhtaniemi I.T. et al. Increased estrogen rather than decreased androgen action is associated with longer androgen receptor CAG repeats // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2009, 94, p. 277–284. 20. Huhtaniemi I.T. et al. Effect of polymorphisms in selected genes involved in pituitary-testicular function on reproductive hormones and phenotype in aging men // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2010, 95, p. 1898–1908. 21. Wu F.C. et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men // N. Engl. J. Med. – 2010, 363, p. 123–135. 22. Bhasin S. et al. Testosterone dose-response relationships in healthy young men // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. – 2001, 281, E1172–E1181. 23. Zitzmann M., Faber S. & Nieschlag E. Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006, 91, p. 4335–4343. 24. Tajar A. et al. Characteristics of secondary, primary, and compensated hypogonadism in aging men: evidence from the European Male Aging Study // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2010, 95, p. 1810–1818. 25. Travison T.G. et al. The natural history of symptomatic androgen deficiency in men: onset, progression, and spontaneous remission // J. Am. Geriatr. Soc. – 2008, 56, p. 831–839. 26. Araujo A.B. et al. Prevalence of symptomatic androgen deficiency in men // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007, 92, p. 4241–4247. 27. Araujo A.B. et al. Prevalence and incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging Study // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004, 89, p. 5920–5926. 28. Zitzmann M. & Nieschlag E. Androgen receptor gene CAG repeat length and body mass index modulate the safety of long-term intramuscular testosterone undecanoate therapy in hypogonadal men // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007, 92, p. 3844–3853.

2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

29. Cunningham G.R. & Toma S.M. Why is androgen replacement in males controversial? // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011, 96, p. 38–52. 30. Corona G. & Maggi M. The role of testosterone in erectile dysfunction // Nat. Rev. Urol. – 2010, 7, p. 46–56. 31. Mikhail N. Does testosterone have a role in erectile function? // Am. J. Med. – 2006, 119, p. 373–382. 32. Rhoden E.L., Teloken C., Sogari P.R. & Souto C.A. The relationship of serum testosterone to erectile function in normal aging men // J. Urol. – 2002, 167, p. 1745–1748. 33. Corona G. et al. Aging and pathogenesis of erectile dysfunction // Int. J. Impot. Res. – 2004, 16, p. 395–402. 34. Isidori A.M. et al. Effects of testosterone on sexual function in men: results of a meta-analysis // Clin. Endocrinol. (Oxf.) – 2005, 63, p. 381–394. 35. Bolona E.R. et al. Testosterone use in men with sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials // Mayo Clin. Proc. – 2007, 82, p. 20–28. 36. Srinivas-Shankar U. et al. Effects of testosterone on muscle strength, physical function, body composition, and quality of life in intermediate-frail and frail elderly men: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2010, 95, p. 639–650. 37. Snyder P.J. et al. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1999, 84, p. 1966– 1972. 38. Page S.T. et al. Exogenous testosterone (T) alone or with finasteride increases physical performance, grip strength, and lean body mass in older men with low serum T // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2005, 90, p. 1502–1510. 39. Basaria S. et al. Adverse events associated with testosterone administration // N. Engl. J. Med. – 2010, 363, p. 109–122. 40. Bhasin S. Testosterone supplementation for aging-associated sarcopenia // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. – 2003, 58, p. 1002–1008. 41. Szulc P., Claustrat B., Marchand F. & Delmas P.D. Increased risk of falls and increased bone resorption in elderly men with partial androgen deficiency: the MINOS study // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003, 88, p. 5240–5247. 42. Schaap L.A. et al. The association of sex hormone levels with poor mobility, low muscle strength and incidence of falls among older men and women // Clin. Endocrinol. (Oxf.) – 2005, 63, p. 152–160. 43. O’Connell M.D. et al. Do the effects of testosterone on muscle strength, physical function, body composition, and quality of life persist six months after treatment in intermediate-frail and frail elderly men? // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011, 96, p. 454–458. 44. Amory J.K. et al. Exogenous testosterone or testosterone with finasteride increases bone mineral density in older men with low serum testosterone // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004, 89, p. 503–510. 45. Kenny A.M., Prestwood K.M., Gruman C.A., Marcello K.M. & Raisz L.G. Effects of transdermal testosterone on bone and muscle in older men with low bioavailable testosterone levels // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. – 2001, 56, M266–M272. 46. Tracz M.J. et al. Testosterone use in men and its effects on bone health. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006, 91, p. 2011–2016. 47. Corona G. et al. Type 2 diabetes mellitus and testosterone: a meta-analysis study // Int. J. Androl. doi: 10.1111/j.1365-2605.2010.01117.x. 48. Corona G. et al. testosterone and metabolic syndrome: a meta-analysis study // J. Sex. Med. – 2011, 8, p. 272–283. 49. Kenny A.M., Bellantonio S., Gruman C.A., Acosta R.D. & Prestwood K.M. Effects of transdermal testosterone on cognitive function and health perception in older men with low bioavailable testosterone levels // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. – 2002, 57, M321–M325. 50. Lu P.H. et al. Effects of testosterone on cognition and mood in male patients with mild Alzheimer disease and healthy elderly men // Arch. Neurol. – 2006, 63, p. 177–185. 51. Calof O.M. et al. Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. – 2005, 60, p. 1451–1457. 52. Fernandez-Balsells M.M. et al. Clinical review 1: Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2010, 95, p. 2560–2575. 53. Coviello A.D. et al. Effects of graded doses of testosterone on erythropoiesis in healthy young and older men // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2008, 93, p. 914–919. 54. Bachman E. et al. Testosterone suppresses hepcidin in men: a potential mechanism for testosterone-induced erythrocytosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2010, 95, p. 4743–4747. 55. Bhasin S. et al. Managing the risks of prostate disease during testosterone replacement therapy in older men: recommendations for a standardized monitoring plan // J. Androl. – 2003, 24, p. 299–311. 56. Isidori A.M. et al. Effects of testosterone on body composition, bone metabolism and serum lipid profile in middle-aged men: a meta-analysis // Clin. Endocrinol. (Oxf.) – 2005, 63, p. 280–293. 57. Niewoehner C.B. & Schorer A.E. Gynaecomastia and breast cancer in men // BMJ. – 2008, 336, p. 709–713. 58. Hanafy H.M. Testosterone replacement and obstructive sleep apnea: is there a real connection? // J. Sex. Med. – 2007, 4, p. 1241–1246. 59. Wang C. et al. Testosterone metabolic clearance and production rates determined by stable isotope dilution/tandem mass spectrometry in normal men: influence of ethnicity and age // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004, 89, p. 2936–2941. 60. Behre H.M., von Eckardstein S., Kliesch S. & Nieschlag E. Long-term substitution therapy of hypogonadal men with transscrotal testosterone over 7–10 years // Clin. Endocrinol. (Oxf.). – 1999, 50, p. 629–635. 61. Gooren L.J. A ten-year safety study of the oral androgen testosterone undecanoate // J. Androl. – 1994, 15, p. 212–215.

Parengė Valentinas Matulevičius, Romualdas Tomas Preikša Spausdinama rengėjams gavus leidimą

15


Nauji vaistai klinikinei praktikai

DPP-4 inhibitoriai klinikinėje praktikoje: panašumai ir skirtumai Gyd. Jurgita Kisielienė

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija Doc. Eglė Varanauskienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

Ilgą laiką buvo manoma, kad gliukozės homeostazę žmogaus organizme daugiausia palaiko insulinas ir gliukagonas. Pastarųjų metų klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad ypač svarbią reikšmę gliukozės koncentracijai turi žarnyne išskiriami trumpai veikiantys hormonai inkretinai, metabolizuojami fermento dipeptidilpeptidazės-4 (DPP-4). Glikemiją mažinančių vaistų gretas papildė DPP-4 inhibitoriai, nauja efektyviai veikiančių geriamųjų vaistų nuo diabeto klasė. Pirmasis jos atstovas sitagliptinas (Januvia) patvirtintas ir pradėtas vartoti JAV 2006 m. spalio 17 d. Kaip veikia inkretinai? Terminą „inkretinai“ (angl. Intestinal Secretion of Insulin) pasiūlė Creutzfeldt. Tai žarnyne gaminami hormonai, skatinantys insulino išsiskyrimą pagal suvartotą angliavandenių kiekį [1, 2]. Inkretinai nulemia ~60 proc. viso po valgio išskiriamo insulino sekrecijos atsako (inkretinų efektas). Šiuo metu žinomi du inkretinų tipai: į gliukagoną panašus peptidas 1 (angl. glucagon-like peptide-1 [GLP-1]) ir nuo gliukozės priklausomas insulinotropinis polipeptidas (angl. glucose-dependent insulinotropic polypeptide [GIP]). Ypač didelę reikšmę gliukozės kiekio kraujyje kontrolei turi GLP-1. GLP-1 ­skatina in­su­li­no sek­re­ci­ją kasos β ląstelėse, slo­pi­na gliu­ka­ go­no sek­re­ci­ją kasos α ląstelėse, dėl to mažėja gliu­ ko­zės kon­cen­tra­ci­ja krau­jy­je nevalgius ir po valgio. GLP-1 taip pat lėtina skrandžio ištuštėjimą, di­di­na so­tu­mo jausmą, pasižymi neutraliu ar net mažinančiu kūno svorį poveikiu. Inkretinai (GLP-1 ir GIP) užtikrina optimalius fiziologinius gliukozės svyravimus [3], geriau kontroliuojamas 2 tipo cukrinis diabetas (2 CD). GLP-1 ir GIP veikia labai trumpai, po ~2 min. juos suskaldo fermentas DPP-4. Atsižvelgiant į inkretinų (GLP-1 ir GIP) ir fermento DPP-4 1 lentelė. DPP-4 inhibitorių panašumai ir skirtumai Skirtumai Cheminė sandara In vitro selektyvumas Metabolizmas (kintamo/nekintamo poveikio, aktyvūs/neaktyvūs metabolitai) Eliminacija (per inkstus/kepenis) Ikiklinikinis toksiškumas Stiprumas (terapinė dozė) Vartojimo dažnis (vieną/du kartus per parą) Vartojimas specialių grupių pacientams (inkstų/kepenų f-jos sutrikimai)

16

Panašumai Efektyvumas Toleravimas Saugumas

veikimo mechanizmus, sukurtos dvi naujos vaistų grupės 2 tipo cukriniam diabetui gydyti – injekuojamieji GLP-1 analogai ir geriamieji DPP-4 inhibitoriai, pastarieji, slopindami juos ardantį fermentą DPP-4, pailgina ir taip sustiprina endogeninių inkretinų (GLP-1 ir GIP) veikimą. Pagrindiniai DPP-4 inhibitorių atstovai, vartojami klinikinėje praktikoje, yra sitagliptinas (patvirtintas vartoti klinikinėje praktikoje 2006 m.), vildagliptinas (2007 m.), saksagliptinas (2009 m.), alogliptinas (2010 m. tik Japonijoje) ir linagliptinas (III fazės klinikiniai tyrimai). Skiriant DPP-4 inhibitorius monoterapija ar kartu su kitais geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais (metforminu, sulfanilšlapalo preparatais, TZD ar jų deriniais), HbA1c vidutiniškai sumažėja 0,4–0,7 procento. Straipsnyje plačiau apžvelgsime DPP-4 inhibitorių panašumus ir skirtumus (1 lentelė).

Cheminė sandara DPP-4 inhibitorius sudaro įvairių junginių grupės, skirstomos į peptidomimetines (primenančias DPP-4 fermento struktūrą) ir nepeptidomimetines. Sitagliptino sudėtyje yra β aminorūgščių [5–7], vildagliptino [8–10] ir saksagliptino [11, 12] – azoto, alogliptino – modifikuoto pirimidinediono [13, 14], o linagliptino – ksantino [15, 16]. Skirtinga preparatų sandara lemia farmakokinetines ir farmakodinamines savybes.

Selektyvumas DPP fermentų grupei priklauso DPP-4, DPP-8, DPP-9 ir kt. [22, 23]. Tyrimais in vitro nustatyta, kad sitagliptinas yra stiprus ir labai selektyvus fermento DPP-4 inhibitorius, todėl terapinė medikamento endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Nauji vaistai klinikinei praktikai

Metabolizmas Apie 80 proc. sitagliptino, alogliptino ir linagliptino iš organizmo išsiskiria nepakitusio preparato pavidalu (3 lentelė). Metabolizuojant sitagliptiną, randama šešių metabolitų pėdsakų (<1–7 proc.), iš kurių trys (M1, M2 ir M5) yra aktyvūs. Dėl mažos koncentracijos plazmoje ir mažo afiniteto DPP-4 šie metabolitai neturi reikšmės farmakodinaminiam vaisto profiliui. Metabolizuojant alogliptiną, susidaro du metabolitai, linagliptiną – apie 18 proc. sudaro farmakologiškai neveiklus metabolitas CD1790, randami dar septyni metabolitai (0,3–5 proc.) [6]. Skirtingai nuo sitagliptino, alogliptino ir linagliptino, tiek vildagliptinas, tiek ir saksagliptinas žmogaus organizme aktyviai metabolizuojami. Vildagliptinas daugiausia metabolizuojamas hidrolizės būdu kepenyse ir kt. audiniuose, nepriklausomai nuo CYP450, susidarant karboksilinės rūgšties metabolitui ir keturiems mažiems metabolitams. Saksagliptinas metabolizuojamas kepenyse, susidarant pagrindiniam veikliam konkurenciniam grįžtamojo poveikio DPP-4 metabolitui – BMS-510849, turinčiam apie 50 proc. pirminio vaisto aktyvumo.

2 lentelė. DPP-4 inhibitorių selektyvumas in vitro DPP-4 inhibitorius Sitagliptinas Vildagliptinas Saksagliptinas Alogliptinas Linagliptinas

2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

QPP/DPP-2 >5550 >100 000 >50 000 >14 000 >100 000

PEP >5550 60 000 Nėra duomenų >14 000 >100 000

FAPα >5550 285 >4000 >14 000 89

DPP-8 >2660 270 390 >14 000 40 000

DPP-9 >5550 32 77 >14 000 >10 000

QPP – nekintama ląstelių prolil-dipeptidazė; PEP – prolil-endopeptidazė; FAPα – fibroblastus aktyvuojantis α baltymas.

3 lentelė. DPP-4 inhibitorių cheminė sandara, metabolizmas ir eliminacija DPP-4 inhibitorius Sitagliptinas Vildagliptinas

Cheminė sandara β aminorūgštis Cijanopiralidinas

Saksagliptinas

Cijanopiralidinas

Alogliptinas

Modifikuotas ­pirimidinedionas Ksantinas

Linagliptinas

A

DPP-4 inhibitorių stiprumas ir veiksmingumas

Metabolizmas Mažai metabolizuojamas Hidrolizuojamas iki neveiklaus metabolito (P450 nepriklausomo fermento) Veikiant citochromui P450 3A4/5, kepenyse metabolizuojamas iki aktyvaus metabolito Mažai metabolizuojamas

Eliminacija Per inkstus (~80 proc. nepakitęs) Per inkstus (22 proc. nepakitęs, 55 proc. su metabolitais)

Mažai metabolizuojamas

Su tulžimi (>70 proc. nepakitęs), <6 proc. per inkstus

Per inkstus (12–29 proc. nepakitęs, 21–52 proc. su metabolitais) Per inkstus (>70 proc. nepakitęs)

100 80

1 diena Placebas Vilda (50 mg) Vilda (100 mg)

60 40 20 0 -20

B Plazmos DPP-4 slopinimas, proc.

100 80 14 diena Placebas SAXA (5 mg, 1 k./p.)

60 40 20 0 -20

C

100

Plazmos DPP-4 slopinimas, proc.

Skirtingi DPP-4 inhibitoriai veikia panašiai, bet skirtingu stiprumu [17], skiriasi pusiniu eliminacijos laiku. Vildagliptinas [10, 18] ir saksagliptinas [12, 19] greitai pašalinami iš plazmos, o sitagliptinas [7, 20], alogliptinas [21] ir linagliptinas [22] turi ilgesnį gyvavimo pusperiodį (1 pav.). Šie skirtumai nulemia vaisto terapinę dozę, kuri svyruoja nuo 5 mg (saksagliptinas) iki 100 mg (sitagliptinas), ir vaisto dozavimo dažnumą (dauguma – kartą per parą, o vildagliptinas – du kartus per parą) (4 lentelė). DPP4 inhibitoriai veikia greitai, o DPP-4 slopinimo truk­ mė 70–90 proc. išlieka net 24 val. (4 lentelė). Visų DPP-4 inhibitorių toleravimas virškinamojo trakto sutrikimų požiūriu geras, panašus į placebo. Optimaliai 2 tipo CD kontrolei neabejotinai svarbi tiek glikemijos nevalgius, tiek glikemijos po valgio, glikemijos svyravimų per parą korekcija. Manoma, kad dėl trumpesnio skilimo pusperiodžio ir silpnesnio DPP-4 slopinimo skiriasi sitagliptino ir saksagliptino poveikis rytinei glikemijai. Skirtingai nei saksagliptinas, sitagliptinas užtikrina geresnę glikemijos nevalgius kontrolę dėl ilgesnio veikimo pusperiodžio ir stipresnio DPP-4 slopinimo, ilgiau slopina kepenų gliukozės gamybą ir stimuliuoja insulino sekreciją iš kasos β ląstelių.

Selektyvumas Labai selektyvus Iš dalies selektyvus Iš dalies selektyvus Labai selektyvus Iš dalies selektyvus

Plazmos DPP-4 slopinimas, proc.

koncentracija neslopina DPP-8 ir DPP-9 fermentų [5, 13]. Vildagliptinas ir saksagliptinas pasižymi mažesniu selektyvumu ir didesniu poveikiu DPP-8 ir DPP-9 [24, 25] (2 lentelė).

80 10 diena Placebas SITA (100 mg, 1 k./p.)

60 40 20 0 -20

0

4

8

12

16

20

24

Laikas (val.)

1 pav. DPP-4 inhibitorių aktyvumo palyginimas: DPP-4 slopinimo trukmė ir stiprumas. A grafikas vildagliptino (Vilda), B – saksagliptino (SAXA), C – sitagliptino (SITA). Adaptuota pagal [1]

17


Nauji vaistai klinikinei praktikai Sąveika su kitais vaistiniais preparatais DPP-4 inhibitoriai neturi reikšmingos įtakos CYP fermentų sistemos aktyvumui ar slopinimui, todėl neturėtų nulemti neigiamo klinikinio poveikio vartojant su kitais vaistais. Duomenys in vitro rodo, kad sitagliptinas CYP450 izofermentų neslopina ir neindukuoja. Klinikinių tyrimų metu sitagliptinas reikšmingai nekeitė metformino [32–35], gliburido [36, 37, 38], simvastatino [39, 40, 41], roziglitazono [42], varfarino ar geriamųjų kontraceptikų farmakokinetikos. Tai rodo, kad in vivo sitagliptino sąveikos su CYP3A4, CYP2C8 ar CYP2C9 substratais ir organinių katijonų pernaša tikimybė yra maža. Skiriant sitagliptiną kar­tu su sul­fa­nil­šla­pa­lo pre­pa­ra­ tais, rei­kė­tų ma­žin­ti sulfanilšlapalo preparatų do­zę dėl hi­pog­li­ke­mi­jos pa­vo­jaus. Veikiant CYP3A4/5, saksagliptinas metabolizuojamas iki veiklaus metabolito BMS-510849. Todėl, kartu vartojant stiprius CYP3A4/5 inhibitorius (pvz., ketokonazolį), rekomenduojama dvigubai sumažinti saksagliptino dozę. Kliniškai reikšmingos sąveikos su kartu vartojamais vaistais rizika yra maža, tačiau pastebėta, kad kartu vartojami stiprūs induktoriai (pvz., karbamazepinas, deksametazonas, fenobarbitalis, fenitoinas, rifampicinas) gali 4 lentelė. DPP-4 inhibitorių pusinis eliminacijos laikas, dozė ir DPP-4 slopinimo trukmė DPP-4 inhibitorius Pusinis eliminacijos laikas t1/2 (h) Dozė Sitagliptinas 8–24 100 mg 1 k./p. Vildagliptinas

11/2–41/2

50 mg 2 k./p.

Saksagliptinas

2–4 (pirminio), 3–7 (metabolito)

5 mg 1 k./p.

Alogliptinas

12–21

25 mg 1 k./p.

Linagliptinas

10–40

5 mg 1 k./p.

DPP-4 slopinimo trukmė Max ~97 proc.; >80 proc. 24 val. po vartojimo Max ~95 proc.; >80 proc. 24 val. po vartojimo Max ~70 proc.; >80 proc. 24 val. po vartojimo Max ~75 proc.; >80 proc. 24 val. po vartojimo Max ~70 proc.; >80 proc. 24 val. po vartojimo

5 lentelė. Specifinės pacientų grupės ir DPP-4 skyrimas Inkstų funkcijos nepakankamumas Kepenų funkcijos nepakankamumas Sunkus Sunkus Lengvas ir vidutinio Lengvas Vidutinio sunku(GFG>50 mo (GFG>30<50 (GFG<30 sunkumo ml/min.) ml/min.) ml/min.) Sitagliptinas + Nerekomen­duo­ Nerekomenduo+ Nerekomenjamas (ES) ir jamas (ES) duojamas * ½ dozės (JAV) ir ¼ dozės (JAV) Vildagliptinas** + Nerekomenduo- Nerekomenduo- Nerekomenduo­Nerekomenjamas* jamas* jamas duojamas Saksagliptinas + ½ dozės ½ dozės + Nerekomen(vidutinio sunkumo duojamas * skirti atsargiai) Alogliptinas + ½ dozės ¼ dozės + Nerekomenduojamas * Linagliptinas + (galimai) + (galimai) + (galimai) Nežinoma Nežinoma DPP inhibitorius

* Nėra klinikinių įrodymų ** Rekomenduojamas kepenų funkcijos įvertinimas prieš vartojimą ir nuolatinis stebėjimas pradėjus gydymą

18

keisti saksagliptino farmakokinetiką pacientų, sergančių sunkiu inkstų veiklos nepakankamumu arba galutinės stadijos inkstų liga, organizme. Klinikinių tyrimų metu nebuvo vertintas stiprių CYP3A4 inhibitorių poveikis esant inkstų funkcijos nepakankamumui.

Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys Vartojant terapinę sitagliptino ir saksagliptino dozę, kliniškai reikšmingų nepageidaujamų poveikių beveik nėra. Sitagliptino grupėje toksinis poveikis graužikų inkstams ir kepenims pasireiškė, kai preparato koncentracija viršijo įprastinę vaisto koncentraciją žmogaus organizme 58 kartus. Vartojant sitagliptiną, retai pasitaikė šlapimo organų ar nosiaryklės infekcijos, galvos skausmo ar kontaktinio dermatito atvejų [43]. Ikiklinikinių saksagliptino tyrimų metu pastebėta beždžionių galūnių odos opinių ir nekrozinių pažeidimų, tačiau klinikinių tyrimų metu nepageidaujamo poveikio odai nenustatyta [12, 10, 44–46]. Koncentracijai >7 kartus viršijus rekomenduojamą dozę, pastebėti imuninės sistemos pokyčiai (blužnies, limfmazgių ir kaulų čiulpų limfoidinio audinio hiperplazija) [13, 47]. Nei in vitro, nei in vivo genotoksinio sitagliptino ar saksagliptino poveikio nenustatyta.

Ypatingos pacientų grupės ir farmakokinetika Pacientai, sergantys inkstų funkcijos nepakankamumu Pacientams, sergantiems lengvu inkstų funkcijos nepakankamumu, sitagliptino ir saksagliptino dozės mažinti nereikia. Kadangi sitagliptinas ir didžioji dalis saksagliptino šalinami per inkstus, todėl pacientams, kurių inkstų pažeidimas yra vidutinio sunkumo, sitagliptino ir saksagliptino dozes reikia koreguoti (5 lentelę), dializuojamiems pacientams šie vaistai nerekomenduojami. Pacientai, sergantys kepenų funkcijos nepakankamumu Esant lengvam, vidutinio sunkumo ir sunkiam kepenų funkcijos nepakankamumui, sitagliptino dozės keisti nereikia, nes daugiausia preparato pasišalina per inkstus, ir mažai tikėtina, kad sunkus kepenų sutrikimas galėtų neigiamai veikti sitagliptino farmakokinetiką. Kadangi dalis saksagliptino šalinama per kepenis, todėl pacientams, kurių kepenų pažeidimas yra vidutinio sunkumo, saksagliptino reikia skirti atsargiai, o, esant sunkiam kepenų pažeidimui, šis vaistas nerekomenduojamas (5 lentelė). endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Nauji vaistai klinikinei praktikai

Sitagliptinas – pirmasis ir plačiausias indikacijas turintis DPP-4 inhibitorius, ilgiausiai vartojamas CD gydyti (vien JAV išrašyta daugiau nei 33 mln. sitagliptino ir sitagliptino/metformino derinio vienoje tabletėje receptų). Gali būti skiriamas vie­nas ar kar­tu su ki­tais vais­tais gydant CD met­for­mi­nu, sul­fa­nilšlapalo preparatais, tia­zo­li­di­n­dio­nais ar jų de­ri­niais. Saksagliptinas įregistruotas neseniai, dar neturi indikacijų gydyti kartu su metforminu ir sulfanilšlapalo preparatais. Nors, gydant CD, įro­dy­tas si­tag­lip­ti­no ir in­su­li­ no derinio efek­ty­vu­mas, šiuo me­tu toks de­ri­nys iš PSDF lė­šų ne­kom­pen­suo­ja­mas. Tyrimų metu buvo vertintas sitagliptino ir saksagliptino veiksmingumas ir saugumas skiriant monoterapija – skiriant 100 mg sitagliptino ar 5 mg saksagliptino kartą per parą, vienodai reikšmingai mažėjo HbA1c, gliu­ko­zės kon­cen­tra­ci­ja ne­val­gius ir po val­gio. Abiejose grupėse buvo pastebimas β ląstelių funkcijos žymenų, tarp jų ir HOMA-β (Homeos­ tasis Model Assessment–β), C peptido, proinsulino, insulino ir β ląstelių reaktyvumo pagerėjimas. Hipoglikemijų dažnis ir kūno masės mažėjimas tarp grupių nesiskyrė [48]. Tolesnių klinikinių tyrimų metu vertintas sitagliptino ir saksagliptino veiksmingumas ir saugumas skiriant kartu su metforminu [49]. 117 iš 299 pacientų (39,1 proc.), kurių pradinis HbA1c buvo >7 proc., sitagliptino + metformino grupėje ir 97 iš 294 pacientų (33 proc.) saksagliptino + metformino grupėje per 18 sav. pavyko pasiekti tikslinį HbA1c (<7 proc.). Skirtumas tarp grupių buvo 6,1 proc. Sitagliptino grupėje HbA1c sumažėjo 0,62 proc., saksagliptino – 0,52 proc., palyginti su pradiniu, skirtumas tarp grupių 0,09 proc. (95 proc. pasikliautinasis intervalas [PI]: 0,01–0,2 proc.). Vertinant glikemijos pokyčius, palyginti su pradiniais, rezultatai skyrėsi nedaug: sitagliptino – 0,9 mmol/l, saksagliptino – 0,6 mmol/l, skirtumas tarp grupių – 0,3 mmol/l (95 proc. PI: 0,08–0,53 proc.). Manoma, kad teigiamas glikemijos rodiklių pokytis sitagliptino grupėje, palyginti su saksagliptinu, susijęs su ilgesniu skilimo pusperiodžiu. Abiejose grupėse gydymas derinyje su metforminu buvo toleruojamas gerai. Hipoglikemijų dažnio ir kūno masės mažėjimo pokyčiai, palyginti su pradiniais, nesiskyrė.

Apibendrinimas DPP-4 inhibitoriai – tai nauja geriamųjų vaistų nuo diabeto grupė, pasižyminti endogeninių inkretinų kiekį didinančiu poveikiu ir skirta 2 tipo CD gydyti. Galima skirti monoterapija arba derinant su kitais vaistais nuo diabeto. Visi DPP-4 inhibitoriai yra 2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

45

Pacientai, kuriuos gydant pasiektas klinikinis ­efektyvumas, proc. (95 proc. PI)

Efektyvumas skiriant DPP-4 inhibitorius monoterapija ir deriniuose

40

SAXA + MET SITA + MET

35 30

Saksagliptinas (SAXA) + metforminas (MET) HbA1c ≤6,5 proc., n=399;

25 20

Sitagliptinas (SITA) + MET HbA1c ≤6,5 proc., n=392;

15

SAXA + MET HbA1c ≤7 proc., n=294;

10 5 0

≤6,5

HbA1c, proc.

<7

SITA + MET HbA1c ≤7 proc., n=299.

2 pav. Pacientų, per 18 tyrimo savaičių pasiekusių optimalią glikemijos kontrolę (HbA1c≤6,5 proc. ir HbA1c<7 proc., palyginti su pradiniu HbA1c≥7 proc.), pasiskirstymas. Adaptuota pagal [2] gerai toleruojami (šalutinis poveikis panašus į placebo), panašiai mažina HbA1c kiekį, glikemijos rodiklius nevalgius ir po valgio, neutraliai veikia kūno svorį, beveik nesukelia hipoglikemijos, todėl tinka ir vyresnio amžiaus žmonėms. Vartojami tabletėmis, vieną kartą per dieną, todėl patogu ligoniui ir gydytojui, – nereikia titruoti dozės. Nepaisant bendro teigiamo vaistų poveikio, individualios DPP-4 inhibitorių farmakokinetinės savybės nulemia kai kuriuos skirtumus – skiriasi poveikio trukmė, selektyvumas DPP-4 fermentui, preparatų skyrimo ypatybės esant inkstų ir/ar kepenų pažeidimui. Ilgiausiai klinikinėje praktikoje vartojamas sitagliptinas, todėl natūralu, kad daugiausia patirties sukaupta 2 tipo CD gydant sitagliptinu. Vertinant saksagliptino tyrimų duomenis, farmakokinetinius parametrus, logiška manyti, kad ilgesnis sitagliptino skilimo pusperiodis, stipresnis poveikis nulems efektyvesnę glikemijos nevalgius kontrolę, palyginti su saksagliptinu. Palyginti su saksagliptinu, sitagliptinas daug selektyvesnis DPP-4 fermento atžvilgiu, todėl tikimasi mažiau šalutinių poveikių. Plačios sitagliptino skyrimo indikacijos patvirtintos klinikiniais tyrimais – sitagliptiną galima skirti monoterapija ar derinant su kitais vaistais – metforminu, sulfanilšlapalo preparatais ar TZD, trijų preparatų derinyje. Teigiamų rezultatų, gydant 2 tipo CD, gauta skiriant sitagliptiną kartu su insulinu. Tikimasi, kad tolimesni ilgalaikiai tyrimai ir klinikinė patirtis padės įvertinti visų DPP-4 inhibitorių skirtumus ir jų klinikinę reikšmę siekiant optimalios 2 tipo CD kontrolės. Literatūra: 1. Deacon C.F. Dipeptidyl peptidase–4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes, a comparative review // Diabetes, Obesity and Metabolism. – 2011, 3, p. 7–18. 2. Scheen A.J., Charpentier G., Ostgrer C.J. et al. Efficacy and safety of saxagliptin in combination with metformin compared with sitagliptin in combination with metformin in adult patients with type 2 diabetes mellitus // Diabetes Metab Res Rev. – 2010, 26, p. 540–549. 3. Preparatų charakteristikų santrauka I priedas. http//ec.europa.eu/health/ documents/community–register/2007/2007032120568/anx_20568_lt.pdf

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

19


Patarkite pacientui

METABOLINIS SINDROMAS — GRĖSMINGAS SVEIKATOS SUTRIKIMAS Sergant metaboliniu sindromu, širdies ir kraujagyslių ligų rizika padidėja du kartus, miokardo infarkto ar insulto rizika — tris kartus, o 2 tipo cukrinio diabeto rizika — net penkis kartus.

Kaip organizme atsiranda atsparumas insulinui? Pagamintas kasos ląstelėse hormonas insulinas patenka į kraujotaką. Pasiekęs audinius, jis padeda ląstelėms pasisavinti kraujyje esančią gliukozę ir paversti ją naudinga energija. Pilvinis nutukimas sutrikdo insulino veikimą, padidindamas audinių atsparumą jo poveikiui, todėl nustatomas padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, sutrinka riebalų apykaita, kraujotaka, suaktyvinami uždegimo procesai kraujagyslių sienelėse. Rizikos veiksniai, lemiantys atsparumo insulinui ir metabolinio sindromo atsiradimą: • Mažas fizinis aktyvumas • Nesaikingas kaloringų, daug angliavandenių turinčių maisto produktų vartojimas • Genetinis polinkis • 2 tipo cukrinis diabetas šeimoje • Pilvinis nutukimas Metabolinis sindromas nustatomas tuomet, kai yra randami bent trys iš šių pakitimų: 1. Liemens apimtis Vyrams Moterims

>102 cm >88 cm

2. Trigliceridai

≥1,7 mmol/l

3. Didelio tankio lipoproteidų ­cholesterolis Vyrams Moterims

<1,03 mmol/l <1,29 mmol/l

4. Arterinis kraujospūdis

≥130/85 mmHg

5. Gliukozė nevalgius

≥5,6 mmol/l

Nacionalinės cholesterolio švietimo programos ekspertų rekomenduoti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai, 2003 m.

Liemens apimties matavimas: Liemens apimtis matuojama metrine juostele (laikant

ją horizontaliai) asmeniui stovint, normaliai iškvėpus, viduryje įsivaizduojamos linijos, „jungiančios“ apatinį šonkaulių lankų kraštą ir klubakaulių viršutinę briauną.

Rizikos grupės susirgti metaboliniu sindromu pagal liemens apimtį (LA) Rizikos grupė

Vyrai (LA)

Moterys (LA)

Nepriklauso rizikos gr.

<94 cm

<80 cm

Priklauso rizikos gr.

94—102 cm

80—88 cm

Pilvinis nutukimas

>102 cm

>88 cm

Metabolinio sindromo gydymas Nemedikamentinis: sveika mityba ir pakankamas fizinis aktyvumas. Mažesnio kaloringumo dieta, vengiant lengvai pasisavinamų angliavandenių, — jos laikantis nepriaugti svorio ir palaipsniui jį mažinti (po 1—2 kg per 1—2 mėn.) iki normalaus konkrečiam asmeniui (normalus kūno masės indeksas, t.y. kūno masė (kg) / ūgis (m2) <30 kg/m2). Vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas — tai 30—60 min. aktyvios fizinės veiklos (mankšta arba vaikščiojimas, arba bėgimas, arba važiavimas dviračiu, arba pan.) didžiąją savaitės dienų dalį (t.y. 5—6 dienas per savaitę), kurios metu žmogus suprakaituoja, padažnėja jo kvėpavimas ir širdies veikla. Kai dietos ir fizinio aktyvumo derinys tampa neefektyvus, rekomenduojamas medikamentinis gydymas, kurį parenka ir skiria gydytojas. Atminkite: • Gliukozė — tai pagrindinis žmogaus kūno ląstelių energijos šaltinis. • Insulinas — kasos gaminamas ir išskiriamas hormonas, padedantis gliukozei iš kraujo patekti į ląsteles ir paversti ją energija. • Esant antsvoriui ir nutukimui, organizme atsiranda audinių atsparumas insulinui — sutrinka gliukozės pasisavinimas. • Atsparumas insulinui lemia metabolinio sindromo atsiradimą, didina riziką susirgti 2 tipo cukriniu diabetu bei širdies ir kraujagyslių ligomis. • Jei jums yra bent vienas iš metabolinio sindromo rizikos veiksnių — kreipkitės į gydytoją patikslinti dėl galimo metabolinio sindromo. • Pakankamas vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas ir sveika mityba padės išlaikyti normalų kūno svorį ir išvengti metabolinio sindromo. Dr. Jūratė Butnorienė, LSMU MA Endokrinologijos institutas

Metabolinis sindromas — tai toks sveikatos sutrikimas, kurio metu žmogui nustatomas pilvinis nutukimas (matuojant liemens apimtį), audinių atsparumas vidiniam insulinui, padidėjęs arterinis kraujospūdis, padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje (arba sutrikusi glikemija nevalgius, arba gliukozės tolerancijos sutrikimas, arba 2 tipo cukrinis diabetas), riebalų apykaitos sutrikimas (padidėja trigliceridų, sumažėja didelio tankio lipoproteidų cholesterolio).


Šeimos gydytojo praktika

METABOLINIS SINDROMAS: atsiradimo ypatumai ir apibrėžimo evoliucija Dr. Jūratė Butnorienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos instituto Cukrinio diabeto laboratorija

Pagrindiniai metabolinio sindromo komponentai yra rezistencija insulinui, hiperinsulinemija, centrinis nutukimas, dislipidemija, sutrikusi angliavandenių apykaita, arterinė hipertenzija, protrombozinė ir prouždegiminė būklės. Minėti komponentai glaudžiai susiję tarpusavyje savo patogeneze. Dar 1936 metais Himsworth aprašė insulinui jautrią ir insulinui rezistentišką diabeto formas. O 1956 metais Vague atkreipė dėmesį į androidinio tipo nutukimo ryšį su cukriniu diabetu ir ateroskleroze. 1960 ir 1970 metais Albrink nustatė, kad nutukimas kartu su hipertrigliceridemija ir hiperinsulinemija yra koronarinės širdies ligos išsivystymo rizikos veiksniai. 1980 metais Modan ir kolegos buvo pirmieji, kurie atkreipė dėmesį į svarbų rezistencijos insulinui ir hiperinsulinemijos vaidmenį ir ryšį su centriniu nutukimu, hipertrigliceridemija, gliukozės tolerancijos sutrikimu ar 2 tipo cukriniu diabetu, sumažėjusiu didelio tankio lipoproteinų cholesterolio kiekiu ir hipertenzija. 1988 metais Gerald Reaven aprašė sindromą X, susidedantį iš tokių simptomų: rezistencija insulino stimuliuotam gliukozės pasisavinimui, hiperinsulinemija, gliukozės tolerancijos sutrikimas, dislipidemija ir hipertenzija. Jo iškeltos hipotezes esmė: rezistencija insulinui – pagrindinis metabolinis defektas, sukeliantis visus kitus požymius. Taigi metabolinio sindromo atsiradimo „kertiniais akmenimis“ laikomi centrinis (pilvinis) nutukimas ir rezistencija insulinui. Riebalinis audinys nėra tik pasyvus energijos depo, bet kartu ir aktyvus endokrininis organas, gaminantis keletą bioaktyvių medžiagų, vadinamų adipocitokinais (leptinas, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius-1, rezistinas, tumoro nekrozės faktorius-alfa, adiponektinas ir pan.). Kaip žinoma, ne kiekvienas nutukęs asmuo serga diabetu, hipertenzija ar jam yra dislipidemija. Iš kitos pusės, ne kiekvienas asmuo, kuris serga diabetu, hipertenzija ar kuriam yra dislipidemija, yra nutukęs. Manoma, kad būtent adipocitų disfunkcija ir lemia metabolinių sutrikimų atsiradimą. Reikėtų išskirti šias dvi sąvokas: nutukimas – tai nenormaliai padidėjęs kūno svoris, o adipozopatija – tai patologinė adipocitų disfunkcija, kurios vystymąsi paskatina riebalinės masės didėjimas. Manoma, kad, padidėjus riebalinei ląstelei, sutrinka jos veikla, ji pradeda išskirti aktyvias medžiagas, kurios ir sutrikdo medžiagų apykaitą. Taigi adipocitokinai 2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

leptinas ir adiponektinas veikia insulino aktyvumą – kai jų trūksta, sumažėja insulino aktyvumas. Interleukinas-6, rezistinas ir tumoro nekrozės faktoriusalfa taip pat susiję su insulino aktyvumo sumažėjimu. Adipozopatija daro įtaką nenormaliam laisvųjų riebalų rūgščių (LRR) atsipalaidavimui – ilgalaikis padidėjęs LRR kiekis kraujyje sukelia kepenų suriebėjimą, diabetinę dislipidemiją, kuriai būdinga hipertrigliceridemija nevalgius, mažas didelio tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis ir lipoproteinų dalelių dydžio ir pasiskirstymo subklasėse sutrikimai. Lipotoksinis LRR poveikis lemia tiek rezistenciją insulinui kepenyse ir raumenyse, tiek ir sumažėjusią insulino sekreciją kasoje. Dėl to vystosi angliavandenių apykaitos sutrikimai. Padidėjęs leptino kiekis, atsiradęs leptinui rezistentiškiems nutukusiems pacientams, gali padidinti katecholamino atsipalaidavimą ir veikti simpatinę nervų sistemą. Galiausiai adipokinai gali potencialiai padidinti uždegiminį atsaką, kuris galėtų skatinti aterogenezę ir aterosklerozę (pvz., CRB hepatinė sintezė). Adipozopatija paprastai manifestuoja anatomiškai padidėjus visceralinių riebalų kiekiui. Minėtų sindromo komponentų ryšys su rezistencija insulinui buvo tiriamas ir tikslinamas keletą dešimtmečių, kol 1988 metais G.Reaven aprašė juos kaip vieningą sindromą X, o Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) 1998 metais suformulavo ir pateikė visuotinam vartojimui vienus iš pirmųjų metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus (žr. 1 lentelė). Praėjus metams, Europos grupė insulino rezistencijai (EGIR) tirti pasiūlė dar vienus metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus, kurių ašimi išliko rezistencija insulinui, tik nustatoma įvertinant hiper­ insulinemiją (žr. 2 lentelė). 1 lentelė. Pasaulinės sveikatos organizacijos rekomenduoti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai PSO 1998 • Rezistencija insulinui (nustatyta euglikeminio klampo metodu ar apskaičiavus HOMAIR indeksą) arba nustatytas angliavandenių apykaitos sutrikimas (sutrikusi glikemija nevalgius ar gliukozės toleravimo sutrikimas, ar 2 tipo cukrinis diabetas) + bet kurie 2 iš žemiau išvardytų kriterijų: • Arterinis kraujo spaudimas ≥140/90 mmHg ar antihipertenzinis gydymas • Plazmos trigliceridai ≥1,7 mmol/l • Didelio tankio lipoproteinų cholesterolis <0,9 mmol/l (vyrams) ar <1 mmol/l (moterims) • Kūno masės indeksas >30 kg/m2 ar liemens/ klubų santykis >0,9 (vyrams) ar >0,85 (moterims) • Albuminas šlapime >20 µg/min ar albumino/ kreatinino >30 mg/g

21


Šeimos gydytojo praktika Minėti diagnostiniai kriterijai dažniausiai naudojami atliekant mokslinius tyrimus, nes reikalingi pakankamai sudėtingi ir brangūs laboratoriniai ty2 lentelė. Europos grupės insulino rezistencijai tirti rekomenduoti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai EGIR 1999 • Hiperinsulinemija (>95-tos percentilės) + bet kurie 2 iš žemiau išvardytų kriterijų: • Liemens apimtis ≥94 cm (vyrams) ar ≥80 cm (moterims) • Plazmos trigliceridai ≥2 mmol/l ar didelio tankio lipoproteinų cholesterolis <1 mmol/l • Arterinis kraujo spaudimas ≥140/90 mmHg • Plazmos glikemija nevalgius >6,1 mmol/l

3 lentelė. Nacionalinės cholesterolio švietimo programos ekspertų rekomenduoti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai NCEP-ATP III 2001 Bet kurie 3 iš žemiau išvardytų 5: • Centrinis nutukimas: liemens apimtis >102 cm (vyrams) ar >88 cm (moterims) • Plazmos trigliceridai ≥1,7 mmol/l • Didelio tankio lipoproteinų cholesterolis <1,03 mmol/l (vyrams) ar <1,29 mmol/l (moterims) • Arterinis kraujo spaudimas ≥130/85 mmHg • Plazmos glikemija nevalgius ≥6,1 mmol/l, vėliau 2003 metais pakeista į ≥5,6 mmol/l

4 lentelė. Amerikos klinicistų endokrinologų asociacijos rekomenduoti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai ACCE 2002 Diagnozę lemia klinikiniai požymiai • Sutrikusi glikemija nevalgius (5,6–7 mmol/l) ar 2 val. po gliukozės išgėrimo (≥7,8 mmol/l) • Arterinis kraujo spaudimas ≥130/85 mmHg • Kūno masės indeksas ≥25 kg/m2 ar centrinis nutukimas: liemens apimtis >102 cm (vyrams) ar >88 cm (moterims) • Didelio tankio lipoproteinų cholesterolis <1,03 mmol/l (vyrams) ar <1,29 mmol/l (moterims) • Kiti rizikos veiksniai: šeimos anamnezėje 2 tipo CD, arterinė hipertenzija ar ŠKL; policistinių kiaušidžių sindromas; vyresnis amžius; mažas fizinis aktyvumas; etninis polinkis sirgti 2 tipo CD ar ŠKL

5 lentelė. Tarptautinės diabeto federacijos pasiūlyti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai TDF 2005 Privalomas kriterijus centrinis nutukimas (apibrėžiamas kaip liemens apimtis europiečiams vyrams ≥94 cm, europietėms moterims ≥80 cm (kitų etninių grupių liemens apimties rodikliai pateikti 6 lentelėje) + kiti 2 kriterijai: • Plazmos glikemija ≥5,6 mmol/l ar anksčiau diagnozuotas angliavandenių apykaitos sutrikimas (peroralinis gliukozės tolerancijos tyrimas pageidautinas, tačiau neprivalomas) • Plazmos trigliceridai ≥1,7 mmol/l ar specifinis antilipideminis gydymas • Didelio tankio lipoproteinų cholesterolis <1,03 mmol/l (vyrams) ar <1,29 mmol/l (moterims) • Arterinis kraujo spaudimas ≥130/85 mmHg

6 lentelė. Liemens apimties rodikliai atskiroms etninėms grupėms, diagnozuojant metabolinį sindromą Šalis/Etninė grupė Europiečiai (JAV klinikinėje praktikoje palikti ATP III rodikliai: >102 cm vyrams ir >88 cm moterims) Pietų Azijos regiono gyventojai (kinų, malajų ir pietų indų populiacijos) Kinai Japonai Etniniai Pietų ir Centrinio regionų amerikiečiai Sub-Saharano afrikiečiai Rytų Mediteraniano ir Vidurio Rytų (arabų) populiacijos

22

Liemens apimtis ≥94 cm vyrams ir ≥80 cm moterims ≥90 cm vyrams ir ≥80 moterims ≥90 cm vyrams ir ≥80 moterims ≥85 cm vyrams ir ≥90 cm moterims ≥90 cm vyrams ir ≥80 moterims, kol bus patikslinti ≥94 cm vyrams ir ≥80 cm moterims, kol bus patikslinti ≥94 cm vyrams ir ≥80 cm moterims, kol bus patikslinti

rimai rezistencijai insulinui ir mikroalbuminurijai nustatyti. 2001 metais Nacionalinės cholesterolio švietimo programos Suaugusiųjų gydymo gairės III (NCEP-ATP III) ekspertai pasiūlė klinikinėje praktikoje lengvai pritaikomus ir pakankamai patikimus metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus, kuriuose didžiausias dėmesys skirtas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniams (žr. 3 lentelė). Amerikos klinicistų endokrinologų asociacija (ACCE) 2002 metais pasiūlė dar vienus metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus, kuriuose akcentuoti klinikiniai šio sindromo momentai (žr. 4 lentelė). 2005 metais Tarptautinė diabeto federacija (TDF) iškėlė idėją ir pasiūlė tiek moksliniuose tyrimuose, tiek klinikiniame darbe taikyti vieningus metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus, kuriems nustatyti nereikia sudėtingos technikos ir didelių lėšų (žr. 5 lentelė). Esminiais šių kriterijų veiksniais įvardijami centrinis nutukimas ir rezistencija insulinui. Nesudėtingas centrinio nutukimo nustatymas – liemens apimtis išmatuojama metrine juostele, o apibrėžiantys rodikliai skirstomi pagal pagrindines etnines grupes (žr. 6 lentelė). Palyginti su ankstesniais kriterijais, – sugriežtinta glikemijos riba iki 5,6 mmol/l. Toks sprendimas priimtas atsižvelgus į daugelio tyrimų rezultatus, kurie parodė, kad net ir nedidelė hiperglikemija yra rimto medžiagų apykaitos sutrikimo atspindys ir didina diabeto ar širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo ir progresavimo riziką. Taip keitėsi metabolinio sindromo samprata ir apibrėžimai. Šio sutrikimo paplitimo didėjimas ir sąsajos su grėsmingomis lėtinėmis ligomis – aktuali nūdienos problema, todėl ateityje kituose straipsniuose pratęsime metabolinio sindromo temą. Literatūra: 1. Grundy S.M., Brewer H.B. Jr, Cleeman J.I., Smith S.C. Jr, Lenfant C., for The American Heart Association / National Heart, Lung, and Blood Institute. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute / American Heart Association conference on scientific issues related to definition // Circulation. – 2004, 109, p. 433–438. 2. Lebovitz H.E. Clinician’s Manual on Insulin Resistance. – London, 2002, Science Press Ltd. 3. Isoma B., Almgren P., Tuomi T. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome // Diabetes care. – 2001, volume 24, number 4, p. 683–689. 4. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. – 37, p. 1595, 1607, 1988. 5. Alberti K.G., Zimmet P.Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation // Diabet Med. – 1998, p. 539–553. 6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001, 285, p. 2486–2497. 7. Kempf J., Victor T. Can waist measurement identify older patients with Metabolic Syndrome? // ADA 63th Scientific Sessions. – 2003, Abstr. 1135-P. 8. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. – Berlin, 2005 April 13–16. 9. Anderson P.J., Critchley J.A.J.H., Chan J.C.N. et al. Factor analysis of the metabolic syndrome: obesity vs insulin resistance as the central abnormality // International Journal of Obesity. – 2001, 25, p. 1782. 10. Carr D.B., Utzschneider K.M., Hull R.L. et al. Intra-abdominal fat is major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome // Diabetes. – 2004, 53(8), p. 2087–2094. 11. Pouliot M.C., Despers J.P., Lemieux S. et al. Waist circumference and abdominal sagital diameter indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women // Am J Cardiol. – 1994, 73, p. 460–468. 12. WHO Expert consultation. Appropriate body mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies // Lancet. – 2004, 363, p. 157–163.

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Šeimos gydytojo praktika

Diabetinė neuropatija ir α lipo rūgštis: teorinės ir praktinės gydymo rekomendacijos Gyd. Jelena Umbrasienė Gyd. J. Umbrasienė

Diabetinė neuropatija – viena iš dažniausių cukrinio diabeto komplikacijų. Įvairių epidemiologinių tyrimų duomenimis, diabetinės neuropatijos (DN) dažnis svyruoja nuo 5 iki 100 proc., priklauso nuo diagnostikos metodų ir skirtingų DN diagnostikos kriterijų.

Ankstyviausia ir dažniausia diabetinės neuropatijos forma – periferinė diabetinė polineuropatija. Literatūros duomenimis, apie 7,5 proc. pacientų, kuriems pirmą kartą nustatytas 2 tipo cukrinis dia­betas, jau būna klinikinių ir laboratorinių periferinės DN simptomų. Klinikiniai periferinės diabetinės polineuropatijos simptomai – skausmas, parestezijos, mėšlungis, tirpimas, jutimo sumažėjimas ir kt. – reikšmingai pablogina šių pacientų gyvenimo kokybę. Kai, esant šiems simptomams, papildomai išsausėja ir išplonėja kojų oda, yra didesnė diabetinės pėdos sindromo atsiradimo tikimybė. Tai 50–75 proc. atvejų yra visų netrauminių galūnių amputavimo atvejų priežastis sergant cuk­ riniu diabetu. Reikia pažymėti, kad daug dažniau pacientai kreipiasi į specialistus būtent dėl neuropatijos simptomų ir su ja susijusių komplikacijų negu dėl kitų cukrinio diabeto komplikacijų.

Skirtingos diabetinės neuropatijos formos Šiuolaikinė diabetinės neuropatijos klasifikacija (1997, Thomas) skirsto DN į difuzinę neuropatiją (polineuropatiją) ir židininę (fokalinę) neuropatiją (mononeuropatiją). Difuzinę polineuropatiją sudaro distalinė simetrinė sensorinė polineuropatija, autonominė neuropatija ir simetrinė proksimalioji motorinė neuropatija (amiotrofija). Autonominei neuropatijai priklauso prakaito išskyrimo sutrikimas, kardiovaskulinė, gastrointestinalinė, urogenitalinė neuropatijos. Fokalinei neuropatijai (mononeuropatijai) priklauso kranialinių nervų neuropatija, radikulopatija, tuneliniai sindromai. Reikia pažymėti, kad autonominė DN yra reikšmingas staigios širdinės mirties, virškinamosios sistemos ir urogenitalinės sistemos funkcijos sutrikimo sergantiems cukriniu diabetu rizikos veiks2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

nys. Širdinė DN forma gali pasireikšti denervuotos širdies sindromu, aritmijomis, tyliąja (be skausminio sindromo) miokardo išemija, ortostatine hipotenzija, anestezijos metu yra didesnė staigaus širdies sustojimo tikimybė. Gastrointestinalinei formai būdinga gastroparezė ir storųjų žarnų atonija. Urogenitalinė forma pasireiškia šlapimo pūslės atonija ir erektiline disfunkcija. Autonominės neuropatijos metu sutrikdoma vyzdžio inervacija ir vyzdžio reakcija į šviesą, ir galima staigi besimptomė hipoglikemija.

Diabetinės neuropatijos patogenezės ypatumai Nepaisant daugelio DN atsiradimo teorijų, vis dėlto pagrindiniu nustatytu patogeneziniu veiksniu laikoma hiperglikemija. Būtent hiperglikemijos sukelti metaboliniai sutrikimai yra paleidžiamasis DN atsiradimo mechanizmas (pav.). Pirminiai metaboliniai nervinių skaidulų pakitimai sutrikdo jų funkciją ir ilgainiui sukelia jų struktūrinius pokyčius. Šiuo metu DN atsiradimo modelyje išskiriama keletas stadijų ir daugelis patogenezės α lipo mechanizmų. Vienas tokių yra poliolių kelio aktyvavimas ir Na+/К+–ATPazės aktyvumo sumažėjimas. Nuolatinė hiperglikemija suaktyvina poliolio gliukozės utilizavimo kelią, dėl to nerviniame audinyje kaupiasi sorbitolis, fruktozė ir aktyvuojama proteinkinazė C. Tačiau vis dar nėra visiškai aiškūs būdai, kaip šios medžiagos pažeidžia neuronus. Manoma, kad mio­inozitolio koncentracijos ir Na+/ К+–ATPazės aktyvumo sumažėjimas sulaiko Na+, taip vystosi mielininio apvalkalo edema, sumažėja glijinių ląstelių kiekis aksonuose, ir galiausiai sukeliama periferinių nervų degeneracija. Kitas galimas mechanizmas – nefermentinis baltymų glikozilinimas. Manoma, kad dėl įvairių molekulinių neuronų struktūrų glikozilinimo atrofuojasi aksonai, sutrik-

23


Šeimos gydytojo praktika

Pradinė stadija

Metaboliniai pokyčiai Poliolio kelias ↑ Na+/К+–ATPazės ↓

Funkciniai pokyčiai Struktūros pokyčiai Sumažėja impulso plitimas

Hiperglikemija Oksidacinio streso ↑

C peptido/ insulino stoka

Nefermentinio glikozilinimo ↑

RR apykaitos sutrikimas

Neuronų trofikos ↓

Neuronų kraujotakos ↓

Aksonų atrofija/ degeneracija

Nervinių skaidulų demielinizacija

Nervinių skaidulų degeneracija

Neuronų apoptozė Neuropatijos trukmė RR – riebalų rūgščių

Pav. Diabetinės polineuropatijos patogenezė domas aksonų transportas, vystosi neuronų demielinizacija, dėl to sutrinka impulso perdavimas. Trečiasis galimas DN atsiradimo mechanizmas yra riebalų rūgščių, pirmiausia dihomo-γ-linoleno ir arachidono rūgščių, apykaitos sutrikimas, dėl ko sutrinka ciklooksigenazės veikimas, sumažėja vazoaktyviųjų medžiagų gamyba ir sutrikdoma nervų kraujotaka. Dar vienas iš aprašomų DN atsiradimo būdų yra neutrotrofinių veiksnių ir/arba jų receptorių sintezės sutrikimas. Ir galiausiai dar vienas ne mažiau svarbus DN atsiradimo mechanizmas yra oksidacinis stresas, kurio metu pasigamina laisvųjų radikalų perteklius. Laisvieji radikalai pažeidžia neuronų membranas ir DNR, dėl to sutrinka jų struktūra ir funkcija. Be to, laisvieji radikalai sutrikdo neuronų energetinį balansą ir sukelia endoneuralinę hipoksiją. O prooksidacinių organizmo sistemų aktyvavimas suaktyvina aterogenezę ir didina širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimo riziką. Metaboliniai sutrikimai neuronuose sukelia pastarųjų struktūrinius ir funkcinius pokyčius ir nulemia neuronų apoptozės progresavimą.

Patogenetiškai veikiančio gydymo α lipo rūgštimi galimybės sergantiesiems diabetine neuropatija Pagal vyraujantį patogenezinį DN mechanizmą sergantiems 1 ir 2 tipų cukriniu diabetu skiriasi ligos eiga. Pavyzdžiui, gerai žinoma, kad sergantiems

24

1 tipo diabetu neuropatija būna „agresyvesnė“. Dėl šių priežasčių ne visada patogenezinis gydymas vienodai efektyvus sergantiems skirtingais diabeto tipais. Taip C-peptidas mažiau efektyvus gydant 2 tipo cukrinį diabetą, palyginti su 1 tipo diabeto atvejais. Kadangi hiperglikemija yra svarbiausias DN atsiradimo veiksnys abiejų cukrinio diabeto tipų atvejais, pagrindinė periferinės diabetinės polineuropatijos (PDP) profilaktikos sritis – normoglikemijos palaikymas. Ilgą laiką palaikant normoglikemiją, sergantiesiems PDP sustabdomas periferinių nervų pažeidimo progresavimas, tačiau simptomai greitai nepasišalina. Todėl, siekiant pagerinti pacientų gyvenimo kokybę (ypač esant skausminiam sindromui), reikia papildomo gydymo. Tuo tikslu vartojami skirtingi preparatai – nuo traukulių, meksiletinas, antidepresantai. Tačiau visi šie vaistai, veikdami atskirus neuropatijos klinikinius simptomus, neveikia ligos atsiradimo mechanizmo, t.y. neveikia patogenetiškai. Be to, jų ilgalaikis vartojimas susijęs su daugeliu nepageidaujamų poveikių – mieguistumo, dezorientacijos, haliucinogeninio poveikio, ortostatinės hipotenzijos, burnos sausumo, hepatotoksiškumo, kraujo formulės pokyčių, ekstrapiramidinių sutrikimų atsiradimu. Be to, didėja mirties rizika dėl galimo preparato perdozavimo ar jo toksinio poveikio širdžiai. Šiuo metu yra nedaug patogenetiškai veikiančių DN gydyti vartojamų preparatų. Daugelis jų dar yra tiriami klinikiniuose tyrimuose. Patogenezės vertinimu, PDP atsiradimą veikia aldozoreduktazės inhibitoriai, mioinozitolis, aminoguanidinas, neuronų augimo veiksniai, vazodilatatoriai, γ linoleno rūgštis, acetil-L-karnitinas. Deja, daugelis jų buvo vartoti tik eksperimentiniuose darbuose. Oksidacinis stresas yra vienas iš DN atsiradimo mechanizmo komponentų, tad gydant DN naudinga vartoti antioksidanto – α lipo rūgšties. α lipo rūgštis slopina laisvųjų radikalų gamybą, pagerina neuronų energetinį metabolizmą ir endoneuralinę kraujotaką, taip pagerindama impulso plitimą sensoriniais ir motoriniais neuronais. Šiuo metu α lipo rūgštis laikoma efektyviausia priemone gydant periferinę polineuropatiją, tai patvirtino ir platūs daugiacentriai ilgalaikiai tyrimai ALADIN (angl. Alpha–Lipoic Acid in Diabetic Neuropa­thy) ir DEKAN (vok. Deutsche Kardiale Autonome Neuro­ pathie). ALADIN tyrimas įrodė, kad α lipo rūgštį saugu vartoti, o efektyvi jos dozė – 600 mg per parą. Pastebėta, kad net trumpalaikis gydymas šiuo preparatu intraveniškai 600 mg per parą skatina pagrindinių PDP simptomų mažėjimą. Tyrimas įrodė, kad mažos α lipo rūgšties dozės, kurios buvo vartojamos ankstesnių tyrimų metu (50–300 mg), nemažina DN simptomų, ir skirti mažesnę negu 600 mg vaisto dozę nėra tikslinga. ALADIN II tyriendokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Šeimos gydytojo praktika mo metu (1999 m.) įrodyta, kad ilgalaikis gydymas α lipo rūgštimi reikšmingai gerina neurofiziologinius rodiklius, tarp jų impulso sklidimo greitį sensoriniais ir motoriniais neuronais. DEKAN tyrimo metu (1997 m.) buvo įrodytas α lipo rūgšties efektyvumas gydant autonominę širdinę neuropatiją ir jos profilaktikai. Šio tyrimo metu 4 mėnesius pacientai buvo gydomi 800 mg per parą α lipo rūgšties. Tyrimo metu statistiškai patikimai pagerėjo širdies ritmo variabilumas, palyginti su placebu (p<0,05). Rusijoje atlikto SYDNEY 1 tyrimo su 120 pacientų, kuriuos vargino stiprūs neuropatiniai skausmai, duomenimis, 600 mg α lipo rūgšties per parą labai sumažina skausmą ir pagerina bendrą pacientų savijautą. Jungtinio Rusijos ir Izraelio SYDNEY 2 tyrimo patvirtinta, kad optimali geriamoji vaisto dozė yra 600 mg per parą. Vienas plačiausių atsitiktinių imčių placebu kontroliuotų dvigubai aklų tyrimų su 503 pacientais, sergančiais PDP, – ­ALADIN III tyrimas (1999). Įdomu, kad tyrimo metu nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo vertinant skausmą pagal skausmo vertinimo skalę TTS (angl. Total Symptom Score). Tai buvo siejama su skirtingu skausmo simptomų vertinimu tarp mokslinių centrų. Tačiau, vertinant skausmą pagal kombinuotą neuropatinių sutrikimų skalę NIS (­angl. Neuropa­ thy Impairment Score), t.y. modifikuotą skalę kojų polineuropatiniams skausmams vertinti, nustatyta, kad, vartojant 600 mg α lipo rūgšties per parą, per 3 savaites sumažėjo skausmo vertinimo balas, palyginti su placebu (р=0,016). Pabrėžtina, kad šia skale įvertinama jungtinė neurologinė būklė, ir ji pripažinta geriausia pacientams, sergantiems neuropatija, vartoti klinikiniuose tyrimuose. Tolimesniu 6 mėnesių laikotarpiu gydant geriamąja α lipo rūgštimi, nustatyta statistiškai nereikšmingas, bet ribinis NIS balų sumažėjimas α lipo rūgšties grupėje 1,5 balo, palyginti su placebu (р=0,09). Pagal periferinių nervų draugijos (angl. Peripheral Nerve Society) rekomendacijas, 2 balų skirtumas, tiriant polineuropatijos gydymo efektyvumą, rodo tiriamojo preparato klinikinį efektyvumą. Dyck ir kt. atliktų tyrimų duomenimis, tiriant bet kurio gydymo metodo poveikį neuropatijos simptomų progresavimui, tyrimas turėtų būti ne trumpesnis negu 3 metų, kiekvienoje grupėje turėtų būti ne mažiau kaip 70 pacientų. Tuomet 2 balų skirtumas NIS skalėje rodys klinikinį gydymo efektyvumą. Taigi aišku, kad rezultatą, gautą ALADIN III tyrimo metu per 7 mėnesius (skirtumas 1,5 balo), galima vertinti kaip teigiamą ir gana patikimą. Atlikus keturių tyrimų metaanalizę (ALADIN, ALADIN III, SYDNEY I ir NATHAN II), kai α lipo rūgštis buvo skiriama 600 mg per parą į veną 3 sav., įrodyta, kad neuropatijos sukeltas skausmas ir kiti jutimai (deginimas, parestezijos) sumažėjo, taip pat sumažėjo

26

neurologinė disfunkcija (pagerėjo jutimai, refleksai) ir pagerėjo elektrofiziologinių tyrimų duomenys (elektromiografijos, širdies ritmo variabilumas ir kt.). 52,7 proc. pacientų, gydytų α lipo rūgštimi, pastebėtas reikšmingas skausmo sumažėjimas pagal TTS skalę daugiau kaip 50 procentų, palyginti su placebu (36,7 proc.) (p<0,05). Šis poveikis pasiektas jau pirmą mėnesį ir išlieka 6 mėn. laikotarpiu. Klinikiniai tyrimai įrodo, kad, epizodiškai vartojant α lipo rūgštį, ilgam sustabdyti oksidacinio streso neįmanoma. Todėl pastaruoju laiku atsiranda vis daugiau įrodymų apie ilgalaikio α lipo rūgšties vartojimo naudą profilaktikai ir gydant. Tyrimais įrodyta α lipo rūgšties nauda ne tik gydant periferinę ir širdinę neuropatiją, bet ir gydant kitas cukrinio diabeto komplikacijas. Taip Keegan ir kt. įrodė, kad, vartojant α lipo rūgštį, atsinaujina nervinių skaidulų, inervuojančių kaverninius kūnus, funkcija. Todėl α lipo rūgštis gali būti taikoma ir erektilinei disfunkcijai gydyti sergantiesiems cukriniu diabetu. Melhem ir bendraautoriai įrodė nefroprotekcinį α lipo rūgšties poveikį gyvūnams, apsaugantį nuo diabetinės nefropatijos atsiradimo. Taip pat jau pasirodė profilaktinio α lipo rūgšties skyrimo naudos esant diabetinei retinopatijai įrodymų.

Išvados Diabetinė neuropatija – viena iš dažniausių cuk­ rinio diabeto komplikacijų, bloginančių pacientų gyvenimo kokybę. Norint šiems pacientams pagerinti ligos eigą ir gyvenimo kokybę, būtinas patogenetiškai veikiantis gydymas, kuris ne tik kovotų su atskirais ligos simptomais, bet ir stabdytų ligos atsiradimą ar progresavimą. Šiandien efektyviausia priemone gydant periferinę diabetinę polineuropatiją laikoma α lipo rūgštis, kurios efektyvumas įrodytas daugeliu klinikinių tyrimų. Literatūra: 1. Melhem M.F., Craven P.A., DeRubertis F.R. Effects of Dietary Supplementation of alpha–Lipoic Acid on Early Glomerular Injury in Diabetes Mellitus // Journal of the American Society of Nephrology. – 12–1 January, 2001. 2. Reljanovic M., Reichel G., Rett K. et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha–lipoic acid), a two year multicenter randomized double–blind placebo–controlled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy // Free Radic Res. – 1999 Sep., 31(3), p. 171–179. 3. Stevens M.J. Effects of DL–alpha–lipoic acid on peripheral nerve conduction, blood flow, energy metabolism, and oxidative stress in experimental diabetic neuropathy // Diabetes. – 2000 Jun., 49(6), p. 1006– 1015. 4. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti–oxidant a–lipoic acid. A 3–week Multicentre randomized conrolled trial (ALADIN study) // Diabetologija. – 1995, 38, p. 1425–1433. 5. Ziegler D., Schatz H., Conrad F. et al. Effects of threatment with the antioxidant a–lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4–month randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study) // Diabetes Care. – 1997, 20(3), p. 369–373. 6. Ziegler, Hanefeld et al. Treatment of Symptomatic Diabetic Polineuropathy With the Antioxidant a–Lipoic Acid (ALADIN III Study) // Diabetes Care. – 1999, 22–8, p. 1296–1301. 7. Храмилин B.H., Демидова И.Ю, Рагозин А.К. Перспективы клинического применения альфа–липоевой кислоты // Consilium Medicum. Том 3/N 11/2001. http//medi.ru/doc/144412.htm 8. Sugimoto S. Experimental diabetic neuropathy, an update // Diabetologija. – 1999, 42, p. 773–778.

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Mokslo įrodymai praktikai

Gliukozės kiekio nustatymas: tikslumo nauda Gyd. Rūta Nutautienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija

Diabetui gydyti ir šios ligos komplikacijų prevencijai yra labai daug priemonių, tačiau svarbiausia yra pats žmogaus noras nugalėti ligą – t.y. savikontrolė. Savikontrolės priemonės yra nebeatsiejama cukrinio diabeto metabolinės kontrolės dalis. Rutiniškas gliukozės matavimas yra naudingas keliais aspektais: atitinkamai koreguojamas gydymas, ne tik nustatoma hiper- ar hipoglikemija, bet galimybė pasitikrinti suteikiant pacientui asmeninę atsakomybę ir yra stiprus motyvuojantis veiksnys laikytis konkretaus režimo. Tačiau tyrimai rodo, kad 16 proc. pacientų pamiršta koduoti savo matuoklius (pav.), ko pasekoje yra nustatomas klaidingas gliukozės kiekis kraujyje ir prastėja cukrinio diabeto (CD) kontrolė. 2006 metais buvo atlikta studija (Raine C.H. ir kt.), įrodanti, kad klaidingai kodavus (kalibravus) gliukozės kiekio kraujyje matuoklius gali kilti ženklių insulino dozavimo klaidų.

Glikemijos kontrolės svarba Blogai kontroliuojamas diabetas yra susijęs su sunkiomis komplikacijomis – neuropatijomis, inkstų funkcijos nepakankamumu, regėjimo praradimu, makrokraujagyslinėmis ligomis, amputacijomis. Makrokraujagyslinės komplikacijos yra pagrindinė diabetu sergančių ligonių mirties priežastis. Taip pat nustatytas stiprus ryšys tarp blogai kontroliuojamo diabeto ir depresijos, kuri savo ruožtu gali labai pasunkinti diabeto gydymą. Didelių kontroliuotų klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad intensyvus diabeto gydymas gali reikšmingai sumažinti mikrokraujagyslinių komp­ likacijų atsiradimą ir progresavimą. Intensyvi glikemijos kontrolė pacientams, sergantiems 1 tipo diabetu, bei pacientams, kurių sutrikusi gliukozės tolerancija, sumažina širdies ir kraujagyslių komp­ likacijų riziką. Įrodyta, kad, kuo mažesnis glikuotas hemoglobinas (HbA1c), tuo mažesnė cukrinio diabeto mikrokraujagyslinių komplikacijų vystymosi rizika. Tiesiškai proporcingas ryšys tarp gliukozės koncentracijos ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos yra net ir tuomet, kai gliukozės koncentracija neviršija diabetui būdingų reikšmių. Neseniai Stettler ir kolegų atliktos metaanalizės rezultatai rodo, kad glikemijos kontrolės pagerinimas reikšmingai sumažina makrokraujagyslinių komplikacijų dažnį 1 tipo ir 2 tipo diabetu sergantiems pacientams. Dar visai neseniai pagrindinis dėmesys gydant cukrinį diabetą buvo skirtas HbA1c mažinimui, akcentuojant gliukozės koncentraciją nevalgius. Nors hiperglikemijos nevalgius kontrolė yra būtina, to paprastai nepakanka norint pasiekti optimalią gli2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

kemijos kontrolę. Atsiranda vis daugiau duomenų, rodančių, kad, siekiant tikslinio HbA1c lygio, mažinti gliukozės koncentracijos svyravimus po valgio yra taip pat svarbu. Glikemijos po valgio kontrolės svarbą pabrėžia ir tai, kad 70 proc. pacientų, sergančių 2 tipo diabetu, miršta nuo širdies ir kraujagyslių komplikacijų, kurios yra susijusios su glikemijos padidėjimu po valgio. Glikemija po valgio yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių komplikacijų vystymosi veiksnys.

Veiksminga kontrolė – savikontrolė Kaip parodė klinikiniai tyrimai, ligi šiol taikyti glikemijos matavimų standartai neužtikrina patikimos metabolinės CD kontrolės ir apsaugos nuo ligos komplikacijų, todėl mokslininkai ieškojo patikimesnių metabolinės kontrolės režimų ir schemų. Ir įvairių klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad tik struktūrizuota CD savikontrolė gali užkirsti kelią antrinėms ligoms ir vėlyvosioms komplikacijoms. Glikemijos savikontrolės pagrindą sudaro regulia16 % 12 %

16 %

16 %

JAV tyrimas

ES tyrimas

8% 4% 0%

Maždaug 16 % žmonių neatidžiai koduoja savo gliukozės kiekio kraujyje matavimo prietaisus [1, 2].

Pav. 16 proc. pacientų klaidingai koduoja savo matavimo prietaisus

27


Mokslo įrodymai praktikai rūs ir tiksliniai gliukozės kiekio kraujyje matavimai. Dažniausiai pasitaikanti neteisingo matavimo priežastis – neteisinga tyrimo atlikimo technika: – matuoklis neteisingai kalibruojamas (koduojamas) – netinkamai praduriamas pirštas (atbukusi adatėlė, nešvarios arba šlapios rankos) – paimamas per mažas kraujo lašo dydis – netinkamos juostelės (kitos rūšies – gamintojo, panaudota juostelė, pasibaigęs galiojimo laikas, neteisingai saugomos – pvz., sudrėksta) – gliukometras laikomas netinkamoje aplinkoje (nešvarus, žema arba itin aukšta temperatūra) – klaidingai interpretuojami rezultatai. Dažnai pamirštama naudoti kontrolinį tirpalą pradėjus naują juostelių įpakavimą. Reikia atsiminti, kad juostelių laikymo ir naudojimo temperatūros ribos svyruoja nuo 10 arba 14–15 iki 35 laipsnių Celsijaus (kai kurių net iki 40). Individualiai supakuotos juostelės sumažina drėgmės įtaką. Nepaisant to, kad yra įvairiausių medžiagų, kurios potencialiai gali įtakoti gliukomačių tikslumą (deguonies kiekis kraujyje, hematokritas, paracetamolis, askorbo rūgštis, šlapimo rūgštis, bilirubinas), jų įtaka palyginus su neteisingu gliukomačių naudojimu ir paties prietaiso savybėmis kur kas mažiau reikšminga. Beje, naujų gliukomačių jaut­ rumas šioms medžiagoms gerokai mažesnis. Anglijos sveikatos departamento duomenimis, jei gliukometrai, kuriuos būtina koduoti, yra koduoti neteisingai, potenciali 4 mmol paklaida. 2007 metais „Diabetes science and technology“ žurnale buvo paskelbti nepriklausomo Raine tyrimo duomenys, įrodantys, kad naudojant neteisingai kalibruotus (koduotus) gliukomačius gali būti ženklių matavimo klaidų, lemiančių reikšmingas insulino dozavimo klaidas. 2008 metais tame pačiame žurnale buvo išspausdinta papildoma Raine tyrimo analizė. Panaudojus insulino jautrumo duomenis, nustatyta, kad, esant kraujo gliukozei 8,3–22,2 mmol/l, matavimo klaida +2,2 mmol/l nulemia, kad neteisingai parenkama insulino dozė, dėl ko kraujo gliukozė „krenta“ mažiau 3,9 mmol/l. Priešingai, klaida mažesnė ar lygi -3,9 mmol/l nulemia insulino dozės pasirinkimą, nepakankamą koreguoti padidėjusią glikemiją iki 10 mmol/l. Baum studijos rezultatai rodo, kad klaidingo matavimo rezultatai nuo tikrojo vidurkio skiriasi net 43 proc. Lentelė. Insulino dozės paklaidos Insulino VV Klaidingai užkoduoti Nekoduojami

28

±1 49,6 % 35,4 %

±2 50,0 % 1,4 %

±3 22,3 % –

±4 1,4 % –

±5 0,004 % –

Kas yra kodavimas Tai elektroninis matuoklio nustatymas, kad išvengti matavimo juostelių reagentų skirtumų. Tai daryti būtina, nes yra neišvengiamų skirtumų tarp žaliavos ir gamybos procesų. Šie skirtumai nulemia tam tikros (visos) juostelių serijos chemines reakcijas, todėl kodavimas skirtas vienai juostelių serijai. Kodavimo klaidos: – Koduojant rankiniu būdu atsitiktinai suvedamas neteisingas kodo numeris. – Dažniau pamirštama pakeisti kodą prieš pradedant naudoti naują juostelių pakuotę arba pamirštama pakeisti kodinę kortelę nauja. Tyrimai rodo, kad pacientai dažnai pamiršta užkoduoti savo matuoklius. Todėl daroma daug klaidų dozuojant insuliną. Be to, didėja juostelių suvartojimas, nes jos tiesiog sugadinamos. Kanadoje atliktoje studijoje (n=3600) nustatyta, kad tik 54 proc. pacientų supranta kodavimo svarbą. 2007 metais atliktas tyrimas diabeto mokymo padalinyje: iš pacientų, kurių gliukomatis koduojamas rankiniu būdu įvedant kodą arba kodine juostele, 25 proc. buvo užkodavę neteisingai. Kitos problemos (beje, tik dviem atvejais) buvo neteisingai laikomos juostelės ir pasenusios baterijos. Šie duomenys pabrėžia, kaip svarbu vis patikrinti paciento gliukomačio kodą (arba kitaip spręsti šią problemą).

Koks galimas sprendimo būdas? Tyrimais įrodyta, kad tikimybė neteisingai parinkti insulino dozę pagal glikemiją, t.y. apsirikti 3 VV matuojant su automatiškai koduojamais yra lygi 0, tuo tarpu su neteisingai užkoduotais prietaisais – net 22 proc. Klaida 2 VV pamatavus su rankiniu būdu teisingai koduojamais yra nedidelė, bet vis gi yra – 7,1 proc., o neteisingai užkodavus išlieka labai ženkli – 50 proc. Taigi, klaidingos insulino dozės (1, 2 VV) rizika statistiškai reikšmingai yra mažesnė naudojant automatiškai „užsikoduojančius“ matuoklius (dozės paklaidos parodytos lentelėje). Iš viso nebuvo ±4 ar 5 VV paklaidų tiriant teisingai koduotais matuokliais. Šis tyrimas svarbus tuo, kad pagaliau statistiškai įrodyta, jog gliukozės kiekio kraujyje matuoklių kodavimo klaidos gali nulemti ženklias insulino dozavimo klaidas su visomis jų pasekmėmis. Todėl tyrėjų rekomendacija yra paprasta – pirmiausia pacientai turi būti itin rūpestingai apmokomi, kaip teisingai koduoti savo gliukozės matuoklius. Jų žinias apie matavimo prietaisą reikia vis atnaujinti, arba yra alternatyva – matuokliai su automatiniu kodavimu (kitaip sakant, „be kodo“). endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Mokslo įrodymai praktikai Contour technologija – „jokio kodavimo“ Technologija „jokio kodavimo“: • Pašalina kodavimo klaidas, kurios vidutiniškai lemia iki 43 proc. netikslių matavimų • Padeda išvengti rizikos dėl neteisingos insulino dozės • Lengva išmokti naudotis • Pacientas nesinaudoja nesukalibruotu prietaisu, kuris gali sukelti klinikinę riziką • Sumažina kaštus, kilusius dėl išmetamų diag­ nostinių juostelių, kurios negali būti naudojamos neteisingai kodavus prietaisą.

Apibendrinimas Savikontrolė lieka vienu iš cukrinio abiejų tipų diabeto kontrolės pagrindų. Kaip minėta šiame straipsnyje, sėkminga gliukozės kontrolė ir priežiūra labai priklauso nuo individualios priežiūros

tęstinumo namuose, tai yra nuo savikontrolės įgūdžių, galimybių atlikti kuo daugiau gliukozės matavimų ir pačių savikontrolės priemonių techninių savybių ir galimybių. Sėkmingu atveju, turint visas minėtas priemones, galima pasiekti daug trokštamų tikslų – tiek personalinių kontrolės, tokių kaip gerokai mažiau hipoglikemijų, tiek ir tolimesnių, tokių kaip socialinio gyvenimo pagerėjimas, hospitalizacijų ir su komplikacijomis susijusių išlaidų sumažėjimas. Nauja Contour technologija su automatiniu kodavimu gali pašalinti šias klaidas, kurios, kaip minėta, lemia iki 43 proc. netikslių matavimų. Literatūra: 1. Raine C.H. Self-monitored blood glucose: A common pitfall // Endo Pract. – 2003, 9, p. 137–139. 2. Kristensen G., Nerhus K., Thue G., Sandberg S. Standardized evaluation of instruments for self-monitoring of blood glucose by patients and a technologist // Clin Chem. – 2004, 50, p. 1068–1071. 3. Raine C.H., Edelman S.V., Mudaliar S. et al. Significant insulin dose errors may occur if blood glucose results are obtained from miscoded meter // Journal of Diabetes Science and Technology. – 2007, 1(2), p. 205– 210.

Kas paauglėms gali padėti išvengti policistinių kiaušidžių sindromo arba jį atitolinti? Policistinių kiaušidžių sindromas paaug­ lystėje pasižymi nereguliariais menstruacijų cik­lais, spuoguotumu ir hirsutizmu (pertekliniu plaukuotumu). Tai dažniau būna antsvorio turinčioms paauglėms. Dėl riebalinės masės pertekliaus atsiradęs audinių atsparumas insulinui ir kraujo insulino perteklius kraujyje sutrikdo kiaušidžių veiklą, skatina steroidogenezę kiaušidėse. Esant riebalinės masės pertekliui lytinio brendimo laikotarpiu, mergaičių kiaušidėse susilpnėja lytinius hormonus sujungiančio veiksnio ir į insuliną panašaus augimo veiksnį sujungiančio baltymo sintezė, todėl kiaušidės gaminasi mažiau moteriškųjų lytinių hormonų, daugėja androgenų. Tai skatina policistinių kiaušidžių sindromo atsiradimą. Sutrinka ovuliacija ir lytinių hormonų pusiausvyra. Sutrikusią hormonų pusiausvyrą rodo padidėjęs testosterono kiekis, padidėjęs liuteininio hormono kiekis esant normaliam folikulus stimuliuojančio hormono kiekiui, atsparumu insulinui, kurį lydi kompensacinė hiperinsulinemija. Tiriant ultragarsu, nustatomas padidėjęs kiaušidžių stromos tankis, o periferijoje gausu mažų folikulų. Tei-

30

giamas metformino poveikis gydant policistinį sindromą žinomas nuo 1994 m. Šiemet paskelbto Ispanijoje atlikto tyrimo metu [1] nustatyta, kad gydymas metforminu veikia efektyviau, kai yra skiriamas jaunesnėms, t.y. 8–12 metų, mergaitėms nei vyresnėms – 13–14 metų mergaitėms. Sulaukusios 15 metų mergaitės, kurioms gydymas metforminu buvo skirtas anksčiau, buvo 4 cm aukštesnės ir turėjo mažesnę vidaus organų (centrinę, pilvinę) riebalų masę už bendraamžes, kurioms gydymas metforminu skirtas vyresniame amžiuje. 15-metėms, kurioms metforminas skirtas 13–14 metų amžiuje, nuo 2 iki 8 kartų dažniau pasireiškė hirsutizmas, oligomenorėja ir androgenų perteklius nei jų bendraamžėms, kurioms gydymas skirtas sulaukus 8–12 metų. Parengė dr. Rytas Ostrauskas LSMU MA Literatūra: 1. Ibáñez L., López-Bermejo A., Díaz M., Marcos M.V., de Zegher F. Early Metformin Therapy (Age 8–12 Years) in Girls with Precocious Pubarche to Reduce Hirsutism, Androgen Excess, and Oligomenorrhea in Adolescence // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – June 1, 2011 jc.2011-0555.

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Mokslo įrodymai praktikai

Struktūrizuotas gliukozės sekimas: veiksmingas gliukozės kontrolei ir glikuoto hemoglobino mažėjimui Gyd. endokrinologė Eglė Rudinskienė Vilniaus rajono centrinė poliklinika

Cukrinio diabeto diagnozė nemaloni tiek suaugusiajam, tiek ir jo šeimos nariams. Žmonių, sergančių diabetu, Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, sparčiai daugėja. Pagrindinis vaid­ muo, siekiant geresnių gydymo rezultatų, tenka pačiam ligoniui. Tai išskirtinis šios ligos bruožas. Daugelyje pasaulio šalių jau manoma, kad atgyveno tradicija paciento diabetą valdyti gydytojui. Pacientas, sergantis cukriniu diabetu, turi domėtis savo liga, mokėti ją valdyti ir kūrybingai gyventi. Nėra nieko, ko sergantysis negalėtų padaryti, tik turi žinoti, kaip. Diabetas – valdoma liga. Pakeitus gyvenimo būdą, diabetą galima pažaboti. Taigi ligai valdyti svarbu: 1. Dieta. Kiek per parą galima suvartoti kcal, kiek angliavandenių gramais ar DV duonos vienetais (DV). 1 DV = 15 g angliavandenių. 2. Fizinis aktyvumas. Mankšta yra priemonė nuo visų ligų. 3. Medikamentai. Gali būti skiriamas insulinas, tabletės arba insulino injekcijos derinamos su tabletėmis. 4. Savikontrolė. 5. Mokymas. Lengviau yra nusiraminti, kai žinai apie savo ligą, ją supranti ir moki valdyti. Sergantiesiems diabetu turėtų būti sudarytos galimybės kuo daugiau ir geriau prisižiūrėti. Cukrinis diabetas – tai lėtinė endokrininė liga, kuriai būdingas padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje dėl absoliutaus insulino trūkumo ar dėl nepakankamo insulino periferijoje. Todėl sutrinka angliavandenių, baltymų ir riebalų apykaita, pažeidžiami įvairūs organai ir audiniai.

Cukrinio diabeto valdymas Gydant cukrinį diabetą, stengiamasi pagerinti ligonio savijautą, sumažinti ir sureguliuoti gliukozės kiekį kraujyje. Būtina užtikrinti gerus diabeto kontrolės rodiklius. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad gera diabeto kontrolė padeda atitolinti komplikacijas, lėtina jų progresavimą. Diabeto kontrolei įvertinti naudojami trys kriterijai: 2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

Siektini glikemijos kontrolės rodikliai: • Glikemija ryte nevalgius 4,4–6,6 mmol/l; • Glikemija 2 val. po valgio <7,5 mmol/l; • Glikuotas hemoglobinas (HbA1c, %) – iki 7 proc. Tokie pasiekimai ne tik laiduoja gerą savijautą, bet ir saugo nuo komplikacijų. Pasiekti tokių rezultatų nelengva. Ligonis turi turėti pakankamai žinių, gerai mokėti kasdien jas taikyti. Visiems ligoniams būtina žinoti tinkamos dietos pagrindus, mankštos sąlygas. Mokymasis gyventi, sergant lėtine liga, turi būti nuolatinis procesas. Sergant cukriniu diabetu ir norint gerai kontroliuoti gliukozės kiekį kraujyje, labai svarbu suderinti mitybą ir gydytojo skiriamus medikamentus (tabletes ar insuliną), gliukozės matavimo rodiklių įvertinimą. Cukriniu diabetu sergantiems žmonėms dažnai būna sunku priprasti reguliariai matuoti gliukozę. Ligoniams kartais sunku vertinti savikontrolės rezultatus. Naują diabeto valdymo koncepciją, apimančią struktūrizuotą savikontrolę ir analizę, siūlo ACCU-CHEK 360° View forma („Gliukozės nuotrauka“). Auksiniu standartu yra laikomas glikuoto hemoglobino tyrimas. Glikuotas hemoglobinas yra gliukozės kiekio kraujyje vidurkis 2–3 mėn. laikotarpiu. Norint gerai valdyti ligą, HbA1c tyrimą reikia kasmet atlikti 3–4 kartus. Ilgai palaikant šį rodiklį iki 7 proc., diabeto komplikacijų, širdies ir kraujagyslių ligų rizika mažėja net 40–60 proc. Šis rodiklis neparodys gliukozės svyravimų per parą. O tai svarbu nustatant hipoglikemijos ar hiperglikemijos epizodus, tai padeda išvengti širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų. Sergančiajam diabetu rekomenduojama bent kartą per 3 mėnesius atlikti intensyvius (struktūrizuotus) tyrimus. Matuoti savo glikemiją 3 dienas (būtinai iš eilės) 7 kartus per dieną iš anksto numatytu laiku. Šis laikas būtų ryte, prieš pagrindinius valgius, 2 val. po valgio ir prieš einant miegoti. Tai HbA1c ir glikemijos santykis HbA1c, %

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Gliukozė, mmol/l

5

6,7

8,3

10

11,7

13,3

15

16,7

18,3

21,1

31


Naujienos iš renginių svarbus informacijos papildymas greta HbA1c (glikuoto hemoglobino) tyrimo. Be glikemijos rezultatų, reiktų pažymėti, kiek suvalgėte maisto, ir įvertinti savo fizinį krūvį. Pažymėti, kokius medikamentus vartojate. Turint tiek duomenų, jau galima įvertinti, ar diabetas valdomas gerai, ir jeigu ne – atsakyti į klausimus, ką ir kaip reiktų dar koreguoti, norint pasiekti diabeto valdymo tikslą. Kraujo gliukozės stebėjimas naudojantis ACCU-CHEK 360° View forma yra labai veiksminga priemonė, kaip ir metodiškas mokymas grupėse, padedantis pacientams dalytis patirtimi ir suprasti savo ligą. Specialistai pripažįsta, kad viena svarbiausių kovos su cukriniu diabetu grandžių – reguliarus gliukozės kiekio kraujyje matavimas. Būtent jis atskleidžia, kokia yra tikroji paciento ligos būklė ir kaip reikėtų koreguoti gydymą. Struktūrizuotas gliukozės sekimas – veiksmingas gliukozės kontrolei ir glikuoto hemoglobino mažėjimui. Pristatomi STeP klinikinio tyrimo rezultatai. Į šį tyrimą buvo įtraukti 483 pacientai, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu, nuo insulino nepriklausomu (gydosi tabletėmis), kurių HbA1c>7,5 proc. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes. Pirmą grupę sudarė 227 pacientai, kurie gliukozę matavo įprastai. Antroje grupėje buvo 256 pacientai, kurie atliko struktūrizuotus gliukozės matavimus. HbA1c (glikuoto hemoglobino) duomenys buvo sekami 12 mėnesių laikotarpiu. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurie cukriniu diabetu sirgo 1–25 m., HbA1c (glikuotas hemoglobinas) svyravo 7,5–12 proc., ligoniai buvo gydomi dieta, tabletėmis, inkreatinais (leidžiama inkreatinų forma).

Tyrimo rezultatai buvo vertinami prieš tyrimo pradžią ir 1, 3, 6, 9 ir 12 mėnesiais. Struktūrizuotos gliukozės matavimo pacientų grupėje HbA1c pagerėjo (per 12 mėn., palyginti su kontroline grupe, kur gliukozė buvo matuojama įprastai) 0,9 proc. (koreguoti vidurkiai; p=0,04). Ne tik pagerėjo HbA1c, bet ir gliukozės kiekis kraujyje prieš valgį, po valgio ir prieš miegą buvo daug geresnis. Dauguma struktūrizuotos gliukozės matavimo grupės pacientų pažymėjo, kad jau pirmojo vizito metu gavo gydytojo rekomendacijas keisti vaisto vartojimą, gydymo schemą. Struktūrizuoto gliukozės matavimo ACCUCHEK 360° View forma – ši savikontrolė gali pagerinti ligonio gyvenimo kokybę, laiku pakeisti gydymo taktiką, sumažinti lėtinių cukrinio diabeto komplikacijų progresavimą, reikšmingai pagerinti gydymo rezultatus. Gerą medicininę priežiūrą derinant su sveika gyvensena, sergantieji CD gali būti darbingi ir kūrybingi. Sergantiesiems cukriniu diabetu kompensuojamų diagnostinių juostelių gliukozei nustatyti receptas gali būti išrašomas 3 mėnesiams: Vaikams iki 18 metų Suaugusiems, sergantiems 1-ojo tipo cukriniu diabetu Suaugusiems, sergantiems 2-ojo tipo cukriniu diabetu, gydomiems insulinu Suaugusiems, sergantiems 2-ojo tipo cukriniu diabetu, gydomiems geriamaisiais vaistais nuo diabeto

1800 juostelių metams 900 juostelių metams 300 juostelių metams 150 juostelių metams

450 juostelių 3 mėnesiams 225 juostelės 3 mėn. arba 150 juostelių 2 mėn. 75 juostelės 3 mėn. arba 50 juostelių 2 mėn. 50 juostelių 4 mėn.

Tarptautiniuose kongresuose apie diabeto diagnostiką, gydymą, ateities perspektyvas Pasaulio mokslininkai dirba įvairiose diabetologijos srityse, studijuodami jo plitimą, plitimo priežastis, gilindamiesi į cukrinio diabeto (CD) esmės paslaptis ir ieškodami naujų priemonių ir būdų, kaip įveikti šią sunkią ir klastingą ligą. Apie tai, kas naujo diabeto diagnostikos ir gydymo srityje, taip pat kokie mokslo pasiekimai laukia sergančiųjų netolimoje ateityje, buvo kalbama ir metiniame Europos endokrinologų kongrese Roterdame (Nyderlandai), ir Pasauliniame laboratorinės medicinos kongrese Berlyne (Vokietija). Įspūdžiais dalijasi UAB Medicinos tyrimų ir konsultacijų centro „Geromeda“ direktorė gydytoja endokrinologė Danutė Skuodytė. Kongresuose gvildentos įvairios endokrinologijos aktualijos, tačiau daugiausia dėmesio skirta

32

pagrindinėms patologijoms – cukriniam diabetui ir skydliaukės ligoms. Tad šiame straipsnyje pristatysiendokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


PaĹžymÄ&#x2014;kite kokius vaistus vartojate, jĹł dozÄ&#x2122;.

10 Ĺžingsnis:

Kartokite matavimus likusias 2 dienas iĹĄ eilÄ&#x2014;s. Visos 3 intensyvaus matavimo dienos turi eiti iĹĄ eilÄ&#x2014;s.

9 Ĺžingsnis:

Sujunkite X taĹĄkus linija

8 Ĺžingsnis:

PaĹžymÄ&#x2014;kite gautÄ&#x2026; gliukozÄ&#x2014;s rodiklÄŻ atitinkamoje eilutÄ&#x2014;je ir stulpelyje.

7 Ĺžingsnis:

Fizinio krĹŤvio ÄŻvertinimas M (maĹžas) - pvz. skaitÄ&#x2014;te knygÄ&#x2026; V (vidutinis) - pvz. vaikĹĄÄ?iojimas D (didelis) - pvz. bÄ&#x2014;gimas, intensyvi mankĹĄta

6 Ĺžingsnis:

ÄŽraĹĄykite suvartotĹł angliavandeniĹł kiekÄŻ. Jeigu nemokate suskaiÄ?iuoti, paĹžymÄ&#x2014;kite, kokio dydĹžio maisto porcijÄ&#x2026; suvalgÄ&#x2014;te. Porcijos dydÄŻ ÄŻvertinkite, pagal tai kiek suvalgote ÄŻprastai.

5 Ĺžingsnis:

ÄŽraĹĄykite gliukozÄ&#x2014;s reikĹĄmes ir matavimo laikÄ&#x2026; ÄŻ nurodytus laukelius.

4 Ĺžingsnis:

Matuokite gliukozÄ&#x2014;s kiekÄŻ naudodamiesi Accu-Chek gliukomaÄ?iu 7 kartus per dienÄ&#x2026; Ä?ia nurodytu reĹžimu (pvz. prieĹĄ pusryÄ?ius ir 2 val po jĹł).

3 Ĺžingsnis: PrieĹĄ pietus M V D





data

M V D

M V D





PrieĹĄ vakarienÄ&#x2122;

2 val po vakarienÄ&#x2014;s

PrieĹĄ miegÄ&#x2026;

M V D

M V D





M V D





VV

M V D

M V D





Insulinas (VV)

Insulinas (VV)

PrieĹĄ pietus (VV)

Y

M V D





.RYRG

PrieĹĄ vakarienÄ&#x2122; (VV)

M V D





PrieĹĄ pusryÄ?ius

Y

M V D

M V D





data 2 val po pietĹł

PrieĹĄ pusryÄ?ius (VV)

dozÄ&#x2014;

M V D





2 diena

gliukozÄ&#x2014; 2 val. po valgio â&#x20AC;&#x201C; <8,9 mmol/l

gliukozÄ&#x2014; nevalgius â&#x20AC;&#x201C; 4,4â&#x20AC;&#x201C;6,7 mmol/l

M V D





PrieĹĄ vakarienÄ&#x2122;

.RYRG 2 val po pusryÄ?iĹł

diabeto kontrolÄ&#x2014;s rekomendacijos:

,QVXOLQRSDYDGLQLPDV

insulino pavadinimas

< 3,3

3,3â&#x20AC;&#x201C;4,3

4,4â&#x20AC;&#x201C;6,7

6,8â&#x20AC;&#x201C;8,9

9,0â&#x20AC;&#x201C;9,9

10,0â&#x20AC;&#x201C;11,9

12,00â&#x20AC;&#x201C;13,9

14,0â&#x20AC;&#x201C;17,0

> 17,00

M V D

Fizinis krĹŤvis* M V D

Maisto kiekis*/ Angliavandeniai





Laikas (val.) M V D





GliukozÄ&#x2014;, mmol/l

1 diena 2 val po pietĹł

ÄŽraĹĄykite datÄ&#x2026;.

3Performa diena

data.RYR

M V D



Performa M V D M V D M V D

Nemokamas klientø informacijos telefonas 8-800-20011

7DEOHĂ&#x160;LĂ&#x161;SDYDGLQLPDV

M V D

antidiabetinai geriamieji vaistai

M V D

IĹĄskirtinis  aukĹĄtos  klasÄ&#x2014;s   gliukomatis su auksiniais       elektrodais! M V D M V D M V D

2 val po vakarienÄ&#x2014;s

2 Ĺžingsnis: PrieĹĄ pietus

Gim. metai  Cd trukmÄ&#x2014; P svorisNJ Hba1c  Pildykite ĹĄiÄ&#x2026; formÄ&#x2026; tris dienas iĹĄ eilÄ&#x2014;s

PrieĹĄ miegÄ&#x2026;

9DUGDV3DYDUGHQLV

PrieĹĄ pusryÄ?ius

JĹŤsĹł vardas, pavardÄ&#x2014;:

- iĹĄsami 3 dienĹł gliukozÄ&#x2014;s kiekio kraujyje analizÄ&#x2014;

2 val po pusryÄ?iĹł

ÄŽraĹĄykite vardÄ&#x2026;, pavardÄ&#x2122;; gimimo metus; kiek laiko sergate cukriniu diabetu (CD), svorÄŻ (kg) ir HbA1c (%).

GliukozÄ&#x2014;s kiekis kraujyje mmol/l

PrieĹĄ pietus

1 Ĺžingsnis:

PrieĹĄ pusryÄ?ius Per aukĹĄtas

2 val po pietĹł

Formos pildymo pavyzdys

2 val po pusryÄ?iĹł

Per Ĺžemas

M V





PrieĹĄ


Naujienos iš renginių me, kas naujo išgirsta CD tema.

Kiek mažinti AKS sergant CD „Abiejuose kongresuose daug dėmesio skirta nutukimui ir 2 tipo CD, kadangi sergančiųjų skaičius didėja taip sparčiai, kad nežinia, ar sveikatos draudimo sistemos sugebės atlaikyti 2 tipo CD ir nutukimo sukeltų ligų gydymo kaštus“, – renginių temą pristato gydytoja D.Skuodytė. Sergant 2 tipo CD, jau diagnozės metu apie 50 proc. asmenų diagnozuojama arterinė hipertenzija (AH). Todėl, sergant CD, ypač 2 tipo, neužtenka vien optimalios glikemijos kontrolės. Ne mažiau svarbi visų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksnių (nutukimo, dislipidemijos, krešėjimo sistemos sutrikimų, kt.) kontrolė, ir, žinoma, arterinio kraujo­ spūdžio (AKS) korekcija. Tačiau kiek mažinti AKS? „Apie tai kongrese kalbėjo prof. J.S.Christian­ se­nas iš Aarhus (Danija) universiteto. Jis teigė, kad agresyvus padidėjusio cholesterolio ir aukštos hipertenzijos mažinimas gydant 1 ir 2 tipo CD sumažina mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų, ir tai įrodo tyrimai. Tačiau klausimas, iki kokio lygio reikia mažinti spaudimą ir cholesterolį, – lieka atviras. Teiginys „kuo mažiau tuo geriau“ bu­vo tapęs mantra ar maldele. Tačiau praktika rodo, kad išgyvenamumo kreivė yra „J“ formos, o tai reiškia, kad yra ribiniai AKS skaičiai, kuriuos pasiekus, pacientų išgyvenamumas yra geriausias. O per mažas ar per didelis AKS sumažinimas vienodai efek­tyviai blogina sirgimo širdies ir kraujagyslių ligomis rezultatus. Kalbant apie glikemijos kontrolę, tai taikytina visais atvejais, o apie hipertenzijos – kai kuriose pacientų grupėse“, – pasakoja D.Skuo­dy­tė.

Glikemijos kontrolė – tarp Scilės ir Charibdės Gera glikemijos kontrolė mažina mikrokraujagyslinių komplikacijų dažnį, tačiau nelabai daro įtaką makrokraujagyslinėms komplikacijoms. Statistika rodo, kad geriausias pacientų išgyvenamumas, kai glikuotas hemoglobinas HbA1c yra 7,2–7,4 proc. „Gydytojas turi laviruoti tarp Scilės ir Charibdės, kadangi didelė glikemija gresia komplikacijomis, o ir hipoglikemija sukelia daug problemų paciento gyvenimo kokybei ir sveikatai. Todėl prof. J.S.Christiansenas linkėjo taikyti tokį diabeto kompensacijos laipsnį, kuris pacientui priimtinas, jo suvokiamas, tinka jo sveikatos būklei ir yra finansiškai galimas įgyvendinti būtent tam konkrečiam pacientui. Tikro klinicisto požiūris į CD gydymą turi būti individualus, – prelegento mintimis dalijasi pašnekovė. – Pagal ligos kliniką sergantieji 2 tipo CD pacientai gali būti skirstomi į kelias grupes: jautrūs insulinui, mažai jautrūs insulinui, mažai rezistentiški insulinui ir labai rezistentiški insulinui. Iš čia ir

34

išplaukia individualaus gydymo reikalingumas, apie ką labai įtikinamai kalbėjo prof. J.S.Christiansenas.“

Kodėl sergama diabetu? Genetikai iš Lundo universiteto (Švedija) Pasauliniame laboratorinės medicinos kongrese pristatė įdomų pranešimą apie poligenetines 2 tipo CD atsiradimo priežastis. Jie nagrinėjo genų grupes, kurios atsako už insulino gamybą, insulino rezistenciją ir nutukimo atsiradimą. Kadangi 2 tipo CD sergantys pacientai turi aktyvuotus išvardytų grupių genus įvairiomis kombinacijomis, tai ir nulemia 2 tipo CD fenotipų įvairovę. „Pacientus vienija tik padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, tačiau jie nėra vienodi. O hiperglikemija yra ne priežastis, o pasekmė, kurią galime nustatyti. Tik nustačius 2 tipo CD diagnozę, jau nuo kelių iki keliolikos procentų pacientų diagnozuojamos diabeto mikrokraujagyslinės komplikacijos, tokios kaip retinopatija arba nefropatija, arba padėjęs kreatinino kiekis ar polineuropatija. Tai įrodo, kad 2 tipo CD diagnozuojamas pavėluotai, tačiau be hiperglikemijos tyrimo kito diagnozės kriterijaus iki šiol neturime“, – pranešėjų susirūpinimą perteikia gydytoja. „Įdomus pranešimas buvo apie glikemijos mata­ vi­mą iš kapiliarinio kraujo intensyviosios terapijos sky­riuo­se. Pasirodo, kad leistina paklaida gliukoma­ čiams – 20 proc. Dėl to jie blogai rodo mažą glikemi­ ją, kadangi jautriausiai matuoja 7–11 mmol/l. Todėl rea­nimacijoje naudojant gliukomačius, kurie verti­ na kapiliarinę glikemiją, gaunami labai dideli glike­ mi­jos svyravimai ir gydymo klaidos“, – pasakoja D.Skuodytė.

Inkretinų vieta Pastarųjų metų naujovė – tai 2 tipo CD gydymas inkretinais. „Kongrese buvo nagrinėtas GLP-1 (į glukagoną panašaus peptido-1) poveikis ne tik kasai. Kadangi GLP-1 receptoriai yra kardiomiocituose, atliekant tyrimus su gyvūnais, įrodyta, kad, veikiant GLP-1, sumažėja miokardo infarkto židinio dydis, greičiau gerėja miokardo darbas po išemijos epizodo. GLP-1 taip pat sintetinamas centrinėje nervų sistemoje ir reguliuoja apetitą. Todėl GLP-1 infuzija į nucleus arcuatus sumažina kepenų gliukozės gamybą. Tuo ir galima paaiškinti, kodėl po bariatrinės chirurgijos RYGB procedūros sumažėja rezistencija insulinui ir atsiranda sotumo jausmas. Beje, apie bariatrinės chirurgijos pasiekimus gydant 2 tipo CD taip pat buvo plačiai kalbama. Svorio netekimo mechanizmas po bariatrinės chirurgijos procedūros priklauso nuo pakitimų žarnyno hormonų gamyboje ir žarnyno anatomijos pakitimo. GLP-1, GIP, PYY ir ghrelinas yra svarbiausi, tačiau jų pokyčiai priklauso ir nuo pritaikytos chirurginės procedūros“, – dar vieną kongreso temą apžvelgia D.Skuodytė. endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Istorijos puslapiai Diabetas ir nėštumas sergant 2 tipo CD Nėštumas sergant CD sukelia didelę riziką ir motinai, ir ypač vaikui, o kadangi vis daugiau jaunų žmonių yra labai didelio svorio ir serga 2 tipo diabetu, nėštumas sergant 2 tipo CD tapo dažnu reiškiniu. „Aktualius nėščiųjų, sergančių 2 tipo CD, klausimus nagrinėjo E.Anastasiu iš Aleksandria ligoninės Atėnuose (Graikija). Prelegentė pasakojo, kad nėščių moterų, sergančių 2 tipo CD, vaisiaus malformacijų dažnis panašus kaip ir sergant 1 tipo CD. Nėščiųjų, sergančių 2 tipo CD, priežiūros, mitybos, glikemijos kontrolės, insulino terapijos reikalavimai tokie pat, kaip ir 1 tipo CD, tačiau 2 tipo CD nėščios neplanuoja nėštumo iš anksto. Svarbu gimdymo metu stebėti glikemiją ir saugoti naujagimį nuo hipoglikemijos. Taip pat būtina skatinti mamą maitinti krūtimi. Tokiu atveju galima skirti glibenklamido ar metformino“, – kongrese nagrinėtą nėštumo ir CD klausimą pristato gydytoja.

1 tipo CD gydymo ypatumai paauglystėje „Paauglystėje prasidėjus sparčiam augimui ir lytiniam brendimui, atsiranda sergančiųjų 1 tipo CD gydymo problemų. Svorio ir ūgio padidėjimas kartu su rezistencijos insulinui padidėjimu ir padidėjusia kepenų gliukozės gamyba reikalauja didesnių insulino dozių – daugiau kaip 1 vnt./kg svorio per dieną. Reikalingos dažnos injekcijos, siekiant suvaldyti postprandinę hiperglikemiją, arba naudoti insulino pompą. Tačiau vis tiek sunku pasiekti gerų rezultatų dėl neklusnaus paauglių elgesio ir emocinio labilumo, būdingo šiam gyvenimo periodui. Todėl, gydant paauglius, itin svarbi vieta tenka komandiniam darbui – psichologams, dietologams, mokytojams, gydytojams, kurie kartu turėtų stengtis padidinti

paauglio motyvaciją gerai gydyti 1 tipo CD“, – pasakoja gydytoja.

Ateities diabeto gydymo projektai CD gydymą ateityje iš esmės galėtų pakeisti kasos β ląstelių transplantacija, taip pat dirbama inkstų ir kasos komplekso transplantacijos linkme. Šios perspektyvos labiau liečia sergančiuosius 1 tipo CD. „Šias galimybės apžvelgė T.Berney iš Ženevos universiteto. 2/3 visų transplantacijų atliekamos persodinant kartu kasą ir inkstus ligoniams, kuriems išsivystė inkstų nepakankamumas kaip galutinė dia­ betinės nefropatijos stadija. Šių transplantacijų rezultatai – po vienerių metų po persodinimo nepriklausomi nuo insulino lieka 80 proc. pacientų, po 5 metų – 70 proc.“, – žiniomis dalijasi gydytoja. Pagrindinė transplantacijos komplikacija – venos trombozė ir atmetimas. Šią problemą nagrinėjo Eelco de Koning iš Leideno (Nyderlandų). „Pašnekovas kalbėjo apie kasos β ląstelių transplantantus, injekuojant β ląsteles iš 2–3 donorų į vartų veną. Tokiais atvejais pastebima mažesnė vartų venos trombozės rizika, tačiau reikia imunosupresijos. Kol kas transplantacijų rezultatai kuklūs ir visiškai atsisakyti insulino nepavyksta, o labili diabeto eiga stabilizuojasi dėl transplantanto gaminamo insulino. Deja, transplantanto veikla ilgainiui išsenka. Julie KerConte iš Lille universiteto (Prancūzija) apžvelgė tyrimus, vertinusius kamieninių ląstelių panaudojimą sergant 1 tipo CD. Keletas kompanijų tiria šias galimybes, ląstelės gaunamos ir dauginamos įvairiais būdais, stengiamasi išspręsti teratomų formavimosi problemą po kamieninių ląstelių injekcijos, genomo ir etines problemas“, – kongrese pristatytas ateities gydymo naujienas vardija gydytoja. Parengė Birutė Kazlauskaitė

Endokrinologijos ištakos ir raida Lietuvos endokrinologų studijos Rumunijoje 1970–1980 m. PRATARMĖ Kaip taisyklė, mūsų endokrinologai medicinos mokslus yra baigę Lietuvoje. Po studijų, tarybiniais metais toliau specializavosi ir tobulinosi Maskvos, Leningrado, Charkovo, Minsko, Kauno, Vilniaus ir kitose SSRS gydytojų tobulinimosi institucijose. Tik labai ribotas skaičius specialistų turėjo retą progą pasitobulinti ar studijuoti užsienyje. Tačiau 1969 m. įstojusiems į Kauno medicinos institutą ir atrinktiems

2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

35


Istorijos puslapiai

gerai besimokantiems I kurso studentams Valentinui Matulevičiui ir Alfonsui Buteikiui buvo pasiūlyta studijuoti Bukarešto medicinos ir farmacijos institute, kurį jie baigė 1976 m., o 1977 m. specializavosi endokrinologijos srityje Bukarešto K.I.Parhono (garsaus rumunų endokrinologo vardu pavadintame) institute. Vėliau jų keliais studijuoti į Rumuniją išvyko Rytas Ostrauskas, Danutė Skuodytė ir Vaidotas Urbanavičius. Visi jie grįžo į Lietuvą ir sėkmingai dirba mokslo bei praktikos baruose. Visus juos tampriai riša studijos Rumunijoje. Kolegos juos dažnai vadina „rumunais“ (šposais dar ir pavardes „padailina“, pvz., Matulesku, Urbanesku). Atrodo, kad dėl to jie nepyksta. Apie „rumunus“ paprašiau parašyti savo seną gerą draugą, bendradarbį, gydytoją endokrinologą, mokslininką, pedagogą, poetą, literatą, vertėją, „rumuną“ – Valentiną Matulevičių. Literatūriniai gabumai, aiškiai, yra paveldėti iš tėvo – talentingo vaikų literatūros kūrėjo, rašytojo poeto Anzelmo Matučio. Valentinas (mūsuose meiliai – Valius) neseniai atšventė 60 m. jubiliejų, tai jaučiasi ir šiuose Valentino atsiminimuose. Dar kartą sveikiname jubiliatą bei linkime ir toliau sėkmingai dirbti mokslo ir literatūros frontuose. Prof. Liudvikas Lašas

„RUMUNAI“ Doc. habil.dr. Valentinas matulevičius Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos institutas

Doc. habil.dr. V. matulevičius

36

Guliu šiandien su maudžiančiais šonkauliais ant sofos ir verkiu. Ne iš skausmo, iš džiaugsmo. Vakar Klinikų kavinės baltoje salėje atšventėme mano šešiasdešimtmetį. Ir buvo ta šventė tokia miela, džiugi, šilta... Suvažiavo pas mane žmonės, kurie mane sukūrė, kurie mane mylėjo ir turbūt tebemyli. Marga tai buvo publika. Pradedant mano kaimynais Regina ir Jeronimu, mano kabineto sesute, dar beveik jauna Vitalija ir bai­giant Klinikų direktoriumi Rimu ar Seimo nariu Egidijumi. O tarp svečių – tarp visų jau gerokai pražilusių mano draugų – tėvų – stovėjo ir du viduramžiai žmonės – tai linksmi, tai šiek tiek keisti ar juokingi – sto­vė­jo oriai du mano rumunai – Alfonsas Buteikis ir Rytas Ostrauskas. Jau įteikę dovanas. Abiejų buvau pra­šęs padovanoti ką nors linksmo, nes šiaip visko jau turiu. Ir ką Jūs manote? Rytas man padovanojo tik­rų tikriausią „ragatkę“, t.y. laidynę – kad vis dar atsišau­dyčiau... O Alfa pasakė ilgiausią kalbą ir tiesiog apvertė mane dovanomis: pirmiausia išaiškino, kad dovanas naudoti turiu pradėti balandžio mėnesį, kai išginsiu į kalnus tuos 5000 avių ir aišku kai tapsiu jų piemeniu – čiobanu. Jis užmaukšlino man gerokai per didelę juodą avikailio kepurę – kačiulą, aprengė dailia tikro piemens liemene, gražiausiais ornamentais išsiuvinėta, ir užkabino tikrų tikriausią „tarbą“, kad nepraalkčiau pradžiai įmetęs gabalą brinzos ir poką kukurūzų miltų – mamalygai virti. Ir štai aš jau tikras rumu­nų Karpatų piemuo – išsipildė seniausia mano svajonė. Neužmiršo manęs ir kiti „rumunai“. Tiesą sakant, Danutė Skuodytė tai gal ir užmiršo. Prieš kokias dvi savaites buvome susitikę Vilniuje. Danutė nepasikeitusi, tikra „rumunė“: savarankiška, pasiutėliškai energinga, sukinėjasi tarp savo privačios laboratorijos, knygų vertimų ir epizodiškų ligonių konsultacijų kažkur Vilniaus rajone. Ir visais klausimais turi savo nenuginčijamą nuomonę, bet

mus, kitus rumunus, vis dar pakenčia ir blogu žodžiu nemini. Tačiau, matyt, jau kiek tai gal ir nusisuko... Vaidotas Urbanavičius, vienintelis mūsų profesorius, aišku kad neužmiršo. Paskambino, kad birželio 13 diena 13 valanda jam – mirtinas metas – turi egzaminuoti studentus, o jo pakeisti nieko nebeliko. Mūsų storasis, gerasis Vaidas... Sutarėme, kad atvyks į šeimos balių, kurį teko atidėti į liepą dėl tų nelemtai sulūžusių 6 šonkaulių. Net eilėraštį ta proga parašiau: Nei verkt, nei juoktis negaliu – Sulūžo šonkauliai šeši. Bet pasidžiaukim, po velnių – Šeši – tai ne visi! Tai štai ir visi „rumunai“: Alfonsas Buteikis ir aš, Valentinas Matulevičius, pirmieji, vėliau atvykusi mūsų taip laukta į žmonas Danutė Skuodytė, dar vėliau – dainininkas Rytas Ostrauskas (stebėtina, bet šitą Ryto talentą žinome tik mes – „rumunai“. Kai sugrįžo į Lietuvą, taip ir nutilo. Tik vis kažką niurna), na, ir mūsų suvalkietis – Vaidas Urbanavičius – endokrinologijos ateitis, kaip jį už lėtą, apgalvotą elgesį pavadino mūsų pirma ir vienintelė skyriaus vedėja – Dalė Grudzinskienė. Juos vienija ir skiria tik trys dalykai: 1. Rumunija, 2. Rumunija, 3. Rumunija. Kiti galėtų atsakyti, kokie yra „rumunai“ (Danutė ir Liudvikas Lašai, Birutė Žilaitienė ir Nijolė Sabeckienė, Dalė Grudzinskienė). Spėju, kad jie pasakytų: „Jie tokie skirtingi savo elgesiu, siekiais, manieromis, įvaizdžiu. Jie tokie panašūs aukštu savęs vertinimu (kartais net per aukštu), ambicijomis ir savarankiškumu, gebėjimu aiškiai reikšti savo mintis, vidine laisve (ir nuolatine kova, siekiant ją išsaugoti), beatodairiška meile savo darbui (ir kartais perdėtai aukštu savo rezultatų vertinimu). Tai žmonės, kurie nebijo aštriai paklausti viešai, neendokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Istorijos puslapiai paisydami tikrų ar tariamų autoritetų, bet niekada nespirs gulinčio“. Tikiuosi, kad jie taip gražiai pasakytų apie endokrinologus – „rumunus“. Nes „rumunai“ – kaip tie įvairiausi rumuniški vynai – įvairaus aromato, įvairiausių skonių, bet kvepiantys Rumunijos žeme.

Kaip ir kodėl mes patekome į Rumuniją? Manau, kad viską lėmė atsitiktinumų virtinė. Neabejotina, kad visi mokėmės gerai. Nė kiek neabejotina, kad visi esame avantiūriški nuotykių mėgėjai. Beveik neabejotina, kad nė vienas neturėjome „blato“. Hipotezė apie mūsų patekimą į Rumuniją yra tokia: tuometinė SSRS valdžia pajuto, kad socialistinės šalys slysta iš jos įtakos ir nusprendė sustiprinti tą įtaką, pasiųsdama „studentų desantą“ – įvairių universitetų studentus į įvairias šalis. Lieka neaišku, kodėl į Rumuniją jie pasiuntė endokrinologijos mokytis studentus iš Kauno. Jei profesine prasme viskas pasiteisino kuo puikiausiai, tai dėl politinės mūsų įtakos – visiška katastrofa. Dabar visi labai kritikuoja SSRS, bet mes nejautėme jokio spaudimo, net saugumas mūsų niekada neverbavo. Buvo labai tolerantiška ir net, sakyčiau, laisvamaniška pažiūra į mus – politinį SSRS desantą į Rumuniją. Gal kiti „rumunai“ čia ką nors galėtų pridėti, bet ir Rumunijoje tuo metu buvo tikras „aukso amžius“ – Čiaušesku kultas dar nebuvo išsikerojęs, ekonomika stabiliai vidutinė, o erdvės laisvai, nevaržomai veiklai – apstu. Pirmieji – A.Buteikis ir V.Matulevičius – išskridome 1970 m. rudenį. Vėliau atvyko D.Skuodytė, R.Ostrauskas ir V.Urbanavičius.

Studijos. Pirmieji metai Tik atvykus į Bukareštą, mūsų laukė staigmena: sužinojome, kad mokytis reikės ne 5 metus, o 7 – 1 paruošiamieji (kalbos mokymosi) metai ir dar 6 – medicinos. Prisistatėme rumunų kalbos mokytis pas nuostabią profesorę – ponią Kristea. Kalbos mokymosi grupė buvo itin marga: graikas Kostakis iš Kipro, Marselina ir Marselis iš Kongo, Pjeras iš Kongo, keturi nedidelio ūgio, bet labai guvaus proto ir itin mandagūs vaikinai iš Maurikijaus, vienas kitas arabas – labai kvapnūs, bet trumpo proto... Mokytis buvo linksma ir paprasta. Ponia Kristea mus pavadino „tie du aukšti gražūs vaikinai iš Lietuvos“ – taip ir prilipo mums šitas vardas ilgam. Mokėmės daug ir per tris mėnesius jau lengvai kalbėjome rumuniškai ir beveik viską suprasdavome. Vėliau mūsų kalbos medis tik sulapojo – praturtėjo žodynas, ypač keiksmažodžiais ir čigoniškais naujadarais. Nusprendėme sutaupyti vienus metus – į antrą semestrą stoti į pirmą kursą, išlaikyti 9 egzaminus ir pereiti į antrą kursą. Drąsų planą palaikė ponia Kristea, pakalbėjo su dekanu ir po Naujų metų mes jau buvo2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

me pirmakursiai. Pasakyti, kad išlaikysime 9 egzaminus buvo nesunku. Daug sunkiau buvo tai padaryti. Labai gerai prisimenu visų mūsų pirmo kurso grupės kolegų vardus, pavardes, veidus, šypsenas ir geras širdis. Antrojo semestro programa – beprotiška, tiesiog beprotiška. Be galo daug medžiagos. Mokėmės, mokėmės, mokėmės, bandydami įveikti ir neįprastą mums karštį, ir net gausybę blakių – kraugerių, kurios nakties metu užsiropšdavo ant lubų ir krisdavo tiesiai ant mūsų (vėliau mes atsiveždavome tokio dichlofoso – blakių mirties). Jau nuo pirmų egzaminų pajutome tikrą pagarbą iš Rumunijos profesorių – jie kviesdavo mus atsakinėti pamodami ranka, su plačia šypsena (ypač anatomijos profesorius, griežtasis Andronesku). Dešimties balų vertinimo sistemoje mažiau devynių negavome. Niekada neužmiršiu to mūsų semestro, taip laimingai pasibaigusio.

Studijos. Vėlesni metai Niekada dėl studijų problemų nekilo nė vienam lietuviui – „rumunui“. Mes mokėmės gerai ir, atrodo, su malonumu. Blogesnius įvertinimus gaudavome retai, o kartais per egzaminus net pasižymėdavome, ypač A.Buteikis. Studijų atmosfera buvo nuostabi. Daug dalykų gerai prisimenu, ypač tai, kaip profesoriai skatindavo studentus. Klinikiniams dalykams mokytis buvo sukurta ir naudojama, kaip aš suprantu, prancūziška sistema, su aiškiais rumuniškais skiriamaisiais ženklais. Mokymosi ciklai (pagrindiniams klinikiniams dalykams – vidaus ligoms, chirurgijai, akušerijai-ginekologijai, pediatrijai) būdavo ilgi, visą laiką bastantis tarp ligonių ir dėstytojų, su labai mažai kontrolės. Prisimenu daug ką iš tų laikų. Pavyzdžiui, profesorius Mihai Anton iš Kolcia ligoninės. Jis dėstė propedeutiką. Auditorija pilna studentų. Karšta neišpasakytai. Baigiasi paskaitos laikas. Profesorius ir sako: „Jeigu norite, tai jau eikite, bet aš dar čia turiu papasakoti apie šį bei tą“. Tyla. Niekas nepajuda iš vietos. Kaip pajudėsi – juk čia vidaus ligų propedeutika, svarbiausia daktarui specialybė. Visi norėjome būti gerais daktarais. Profesoriaus vizitacija. Jis apsuptas ištiso būrio žmonių. O kaip apsieisi be studentų… Ir mes lendame kuo arčiau. Storulis profesorius klauso plaučius. Jis išsitraukia baltą didelę skarą, prideda prie ligonio nugaros ir klauso. Ne su fonendoskopu, bet per skarą, nes taip girdimas didelis plaučių plotas. Atsisuka į studentus ir juokiasi: „Jūs tai taip nedarykit, dar kolegos juoksis.“ Kurgi nedarysi, jeigu M.Anton daro… Egzaminas pas M.Anton. Karščiausia vasaros popietė. Taip stengiesi, kad net balsas trūkinėja iš susijaudinimo. Vis kad neapvilti profesoriaus. Aišku, kad prastai. Septyni, bet nuoskauda tik dėl to, kad apvylei profesorių. O juk žinojai tikrai daugiau… Arba profesorius, akademikas Jonas Brukneris,

37


Istorijos puslapiai ­ ­

Didžioji auditorija pilnut pilnutėlė. Įeina aukštas gražus vyras ir sako: „Noriu pradėti nuo to, kad mūsų širdis – tai tik pompa…“ Mes vos jo nenušvilpėm, rumuniukių – medikių pompos taip suspurdėjo, kad pradėjo lūžti auditorija tikrąja to žodžio prasme, teko kai kam evakuotis… Bet paskaita apie pirmąjį širdies persodinimą tęsėsi.

Mus formavę mokslininkai

M.Coculescu ir jo grupė (Bukareštas, 1976 m.)

Centre – M.Coculescu, dabar profesorius, K.Davila – medicinos ir farmacijos instituto prorektorius, Bukareštas, Rumunija. Tolimesnėje eilėje – lietuviai „rumunai“ Rumunijoje (nėra tik D.Skuodytės). Iš kairės – Rytas Ostrauskas (dabar LSMU Endokrinologijos instituto direktorės pavaduotojas mokslui), Vaidotas Urbanavičius (dabar Vilniaus endokrinologijos centro vadovas, profesorius), Valentinas Matulevičius (dabar LSMU Endokrinologijos instituto ir klinikų darbuotojas, docentas, habilituotas daktaras, vyriausiasis mokslo darbuotojas ir gydytojas endokrinologas) ir Alfonsas Buteikis (dabar Klaipėdos Jūrininkų ligoninės Palangos departamento gydytojas terapeutas-reanimatologas). Iš kairės eilėje arčiau M.Coculescu: Irina Marinescu (dabar Minsko (Baltarusija) Endokrinologijos centro vadovė), Rakula – graži mergina, kurios uždavinys buvo stovėti mums už nugarų (kai mes dirbome) ir mus girti. Florianas Grigorescu (dabar profesorius Monpelje (Prancūzija) molekulinės biologijos centro vadovas, garsus mokslininkas, tiriantis genetinius policistinių kiaušidžių aspektus. Elona – panašiai kaip Rakula. Abiejų likimo nežinome. Čiprian Antipa – žinome, kad sunkiai susirgo, bet sakė: „Aš dirbsiu nepaisydamas ligos.” Dirbo docentu Fiziologijos katedroje.

pagyvenęs, aukštokas, pliktelėjęs mažakalbis. Įeina į 20 ligonių palatą vizituoti, kur bastomės mes, trečiakursiai. Kur daktaras Mitu? Nėra. Ką darom? Profesorius Brukneris santūrus: „Tai ką, pristatykit atvejus jūs.“ Drebėdami, užkimusiais balsais, be galo susijaudinę trečiakursiai kalba apie ligonius su Rumunijos medicinos pasididžiavimu. Brukneris santūrus, kantrus, visus išklauso ir išeina. Kitą dieną per paskaitą prieš visą auditoriją mažakalbis profesorius pasako tiek daug: „Žinote, vakar vizitavau ligonius, man referavo trečiakursiai. Ir ką Jūs manote? Jie žinojo ligonius. Bus iš jų daktarai, oho.“ Arba mūsų paskaitos… Praneša mums, kad skaitys paskaitą Nobelio premijos laureatas Paladė. Susigrūdame į Didžiąją auditoriją ir laukiame didžiojo Paladės. Laukiam laukiam ir nesulaukiam niekaip, pradedam savo gausius studentiškus pokštus krėsti. O prie lentos pluša kažkoks asistentas pilku švarkeliu, neaukštas ir neišvaizdus. Niekas į jį nei dėmesio nekreipia. Pagaliau ateina kostiumuoti instituto valdžios atstovai, net pats rektorius apsilanko. O kur gi Paladė? Ogi Paladė – tai tas menkutis asistentas. Po iškilmingo išpūsto pristatymo jis prieina prie lentos ir pradeda: „Žinote, aš nieko naujo Jums nepasakysiu. Aš tyrinėjau ląstelės membranas…“ Arba K.Bernardo paskaita…

38

Mihajus Kokulesku M.Kokulesku už mane vyresnis aštuoniais metais. Dekanate sužinojęs, kad iš Lietuvos atvykę du studentai mokytis būtent endokrinologijos, jis mus greit susirado, patikrino, ar mokame angliškai ir iš karto įtraukė mus į mokslus. Daugiausia įsitraukiau aš. A.Buteikio buvo kiti interesai, todėl mokslai jo netraukė, nors buvo ypač gabus. Vienu metu į darbus buvau įtraukęs ir Rytą su Vaidu, mes net laimėjome antrą vietą Rumunijos studentų mokslo konferencijoje, bet tuo metu mokslai jų nelabai domino ir jie tiesiog nedarė to, ko nenorėjo. Bet M.Kokuleskaus įtaka jiems neabejotinai išliko. To pasekmės? Rytas Ostrauskas yra ilgalaikis Endokrinologijos instituto direktoriaus pavaduotojas mokslo reikalams, o Vaidotas Urbanavičius – habilituotas daktaras, profesorius. Koks buvo (ir yra) Mihajus Kokulesku? Tai žmogus – vulkanas, visą energiją nukreipęs eksperimentinio ar klinikinio mokslo vystymui. Nepaprastai logiškas, nepaprastai tikslus, nepaprastai lengvai atskiriantis, kas yra mokslas, o kas – ne. Nevertinantis tavęs vien už tai, kad tu ką nors dirbi, kad ir daug. Darbas turi būti nukreiptas atradimui. Rezultatai turi būti atspausdinti aukščiausio lygio žurnale, dažniausia – net ne Rumunijos. Vedantis į priekį ir be galo pasitikintis jaunais žmonėmis, mokantis elgtis užsienyje. Dėl savo energetinio užtaiso, aišku, neretai užgožiantis kitų asmenybių vystymąsi. Dirbant šalia Kokuleskaus, apie save galvoti negali – turi bandyti suspėti paskui jį. Po grįžimo į Lietuvą dar kelis kartus matėmės: Mihajus likęs toks pats. Lidžija Simionesku Lidžija jau mirusi. Buvo be galo šauni, darbšti, aukštos kvalifikacijos biochemikė. Lidžija labai anksti sukūrė pirmus savus radioimuninius rinkinius augimo hormono tyrimui. Kartais iš ligonių gautų hipofizių pagamindavo augimo hormoną nanikų gydymui. Išgirdusi, kad Kaune pradedamas gaminti augimo hormonas serijiniu būdu, pasakė: „Valiau, aš nukeliu savo skrybėlę prieš tuos žmones.“ Aukštesnio mokslininko įvertinimo mūsų tarpe nebuvo. Pujus Apostolas Ilgą laiką dirbęs Vokietijoje eksperimentinius darbus, sugrįžo į Rumuniją. Tik akademiko S.Milku padedamas, gavo menką darbelį (užrašinėti elektroendokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Istorijos puslapiai miogramas) Endokrinologijos institute. Buvo nepaprastos inteligencijos žmogus. Kasmet atspausdindavo po straipsnį „Nature“ lygio žurnale. Poliglotas. Diplomatas. Pajutę jo gebėjimus, instituto moksliniai darbuotojai ėmė prašinėti jo pataisyti jų straipsnių anglų kalbą. Pataisė vieną, pataisė kitą ir prasidėjo… Vieną dieną girdžiu Pujų sakant: „Bet negi nežinote, kad geriausiai institute anglų kalbą tai moka Miša? Eikite pas jį!“ (O Miša tai buvo specialiai vertėjavimui samdytas girtuoklėlis, iki tol tobulindavęs institutininkų straipsnius.) Ir kokios gi pasekmės? Visi vėl supuolė pas Mišą, o Pujus Apostolas įgijo naują labai ištikimą draugą – Mišą. Pujaus Apostolo gyvenimas vos nesibaigė tragiškai. Kartu su juo operavome žiurkes – atlikome joms epifizektomiją. Pirma ranka dirbau aš, o Pujus tik šiek tiek pagelbėjo. Kartais kontaktuodavome su žiurkių krauju, bet tikrai nedaug. Po darbų išvykau ilgokoms žiemos atostogoms. Grįžęs radau Pujų jau darbe, bet labai nusilpusį. Jis pažiūrėjo į mane ir paklausė, baisiausiai stebėdamasis: „Tai Tu gyvas?“ Kas gi atsitiko Pujui? Tik man išvykus, jam pakilo temperatūra iki trisdešimt devynių, pradėjo kiek skaudėti galvą. Nepraėjus, pasikvietė Mihajų. Tas apžiūrėjo ir sako: „Nežymūs meninginiai simptomai“, – ir nuvežė į infekcinę ligoninę. Paguldo – meningitas. Laimė, kad paguldė: tuoj išsivystė ūmus inkstų ir kepenų nepakankamumas – lepto­spirozė (liga, perduodama per žiurkių kraują žmogui). Išsikapstė Pujus. Visi drebėdami laukė manęs sugrįžtant: „Sugrįš ar ne?“ O man – nė motais. Tik per atostogas paskaudėdavo galvą ir kartais šlapindavausi kažkaip „tirštai“ (proteinurija?). Diagnozės taip niekam ir nepasakėme – juk būtų reikėję visas vivariumo žiurkes išnaikinti – ką darytų instituto eksperimentatoriai? Tokie baisiai neatsakingi mes buvome mokslininkai.

Stefanas Pavelas Eksperimentatorius, pašventęs savo gyvenimą vienai molekulei – vazotocinui. Dirbdavo beveik vienas, dėl sunkaus charakterio nesutardavo su niekuo. Jis įrodė, kad argininvazotocinas yra svarbiausias epifizės hormonas, veikiantis kaip antigonadotropinas labai mažomis dozėmis. Rezultatus atspausdino geriausiuose žurnaluose. Kai su niekuo nebūdavo susipykęs, papasakodavo savo nuotykių su epifizėmis. Žiurkės epifizė – mažytis aguonos grūdelis. Jis gi bandydavo iš daugelio epifizių dar ekstraktą daryti. Kartą surinko kone metus rinktas epifizes, susmulkino jas ir dėl saugumo padėjo ant lango. Tuo tarpu kažkas įėjo į kambarį, aišku, sukėlė skersvėjį, ir visos Pavelo metų epifizių smiltelės išskrido pro langą. Ir ką? Nori juokis, nori – pyk…

Diplominiai darbai Paskutiniame kurse rengiamas ir rašomas diplominis darbas. Paprastai jis įvertinamas dešimtuku. 2011 m. Nr. 3

endokrinologas.lt

Negalėčiau išvardinti visų „rumunų“ diplominių darbų pavadinimų, bet pagal mane tai visi darbai buvo rimti ir įvairūs. Aš tyrinėjau epifizės įtaką natrio apykaitai (eksperimentiniai darbai su Brattleboro žiurkėmis), A.Buteikis nagrinėjo akromegalijos ir širdies veiklos sąsajas (pagal didelį atvejų skaičių darbas buvo ypatingai geras). Žinau, kad R.Ostrauskas irgi parengė stiprų klinikinį darbą, o D.Skuodytė ilgą laiką dirbo skydliaukės vėžio srityje. Kaip dabar pasvarstau, man atrodo, kad mūsų diplominiai darbai nesunkiai galėjo būti iš karto grįžus ginami kaip kandidatinės disertacijos, nes tokio atvejų skaičiaus Kaune nebūtų buvę įmanoma surinkti per visą likusį gyvenimą. Juo labiau, kad aš grįžau į Lietuvą, turėdamas keletą spausdintų mokslo darbų, o jau 1978 m. buvo atspausdintas bene svarbiausias mano eksperimentinės endokrinologijos darbas „Journal of Endocrinology“ (London) apie vazotocino buvimą Brattleboro žiurkių epifizėje. Gal manote, kad „rumunai“ pasinaudojo savo turėtomis galimybėmis ginti kandidatines disertacijas tik sugrįžus? Nė vienas. Giliai giliai paslėpę (bet neišmetę) savo diplominius darbus, mes visi įsitraukėme į Lietuvos gyvenimą ir čia ieškojome savo vietos po saule. Pabaigai pridėsiu paskutinį savo eilėraštį, parašytą belaukiant šešiasdešimtmečio ir apmąstant dabartinę savo padėtį.

Luotelis Aš – mažas luotelis Didžiam vandenyne. Aš – to vandenyno dalis. Aš – meteoritas Žvaigždynų sietyne, Žvaigždė, kuri greitai nukris. Banga devinta Kai pakyla į dangų Ir teškia į uolą purslus, Meta luotelį – silpną, nerangų Į vandenyno nasrus. Meta luotelį, Dūžta ir gūra Ten, kur nė dugno nėra. Savo bedugne spindinti jūra – Lyg paskutinė žara. Viskas nurimsta, bangos praeina, Plauko luotelis ramus. Pajūrio vėjai švilpauja dainą – Gal apie Jus? Gal apie mus? Vis tik – luotelis Didžiam vandenyne. Supuosi ant jojo bangų. Čia laimė – nelaimė kason susipynę, Čia aš su Jumis gyvenu. Valentinas Matulevičius, Kaunas, 2011 06 19

39


Lietuvos endokrinologų renginiai

Dubingiuose šurmuliavo endokrinologų sambūris Lietuvos endokrinologų draugija garsėja tarpusavio komunikabilumu, draugiškumu, naujienų troškimu ir aktyvumu. Tai paskatino draugijos pirmininką prof. A.Norkų organizuoti neformalius endokrinologų susitikimus. Rugsėjo 23–24 d. jau antrą kartą organizuotame Lietuvos endokrinologų sąskrydyje ne tik vyko seminaras, bet buvo bendraujama neformalioje aplinkoje, susipažįstama su į endokrinologų gretas įsiliejusiais jaunaisiais kolegomis.

Sąskrydyje buvo dalijamasi savo pasiekimais, patirtimi ir problemomis. Prof. A.Norkus yra komandinio darbo šalininkas, kai tikslų siekiama bendradarbiaujant gydytojams, bendrosios praktikos slaugytojams, farmacijos kompanijoms ir visuomeninėms organizacijoms. Sąskrydis – vieta, kur savo problemas gali išdėstyti ir pabandyti spręsti visi kolektyviai. Sąskrydžių metu stengiamasi savo kolegoms pateikti naujų reikalingų žinių iš gretutinių sričių. Deja, finansinės galimybės riboja: tokie renginiai organizuojami kas dvejus metus. Prieš dvejus metus Plateliuose sąskrydžio metu organizuotas urgentinių būklių seminaras, dalyvaujant Krizių tyrimo centro edukatoriams. Šiais metais Dubingiuose įvykusio sąskrydžio metu gydytojai endokrinologai ir bendrosios praktikos slaugytojai turėjo galimybę patobulinti savo bendravimo su pacientais įgūdžius pagal LSMU MA psichologų rekomendacijas. Praktinių seminarų metu buvo

nemažai diskusijų, naudingų abiejų sričių specialistams. Tokie mokymai neformalių sąskrydžių metu efektyvesni, be to, labai suvienija kolegas ir padeda organizuoti pagalbą sergantiesiems endokrininėmis ligomis. Dėl to daug gerų žodžių šiai iniciatyvai išsakė ir Lietuvos diabeto asociacijos prezidentė V.Augustinienė. Baigiantis renginiui, Lietuvos endokrinologų draugijos pirmininkas prof. A.Norkus išgirdo gausybę pageidavimų tęsti iniciatyvą rengiant tokius seminarus, vienijančius endokrinologų gretas ir stip­rinančius profesinius specialistų įgūdžius. „Endokrinologas.lt“ informacija

­ ­

­ ­

Renginys prasidėjo nuo malonių akimirkų scenoje

40

Sąskrydžio vėliavos pakėlimas

endokrinologas.lt

2011 m. Nr. 3


Endokrinologų dėmesiui! Informacija apie konferenciją Š. m. lapkričio 18–19 d. Palangoje, viešbutyje „Gabija“ (Vytauto g. 40/S.Dariaus ir S.Girėno g. 2), vyks tradicinė endokrinologų mokslinė praktinė konferencija „Aktualūs diabetologijos klausimai”. Joje bus pristatomi naujausi diabetologijos mokslo pasiekimai, dalijamasi patirtimi, aptariamos naujausios cukrinio diabeto ir diabeto komplikacijų diagnostikos ir gydymo galimybės, pristatomi naujos kartos vaistai 2 tipo cukriniam diabetui gydyti, aptariamos sergančiųjų diabetu psichologinės problemos. Kviečiame aktyviai dalyvauti. Konferencijos organizacinis komitetas

Informacija apie tarptautinius endokrinologijos ir mitybos srities renginius 2nd edition of the Heart, Vessels & Diabetes European Conference. Atenas (Grecia) Lapkričio 3–5, 2011 The AICR Annual Research Conference 2011 on Food, Nutrition, Physical Activity & Cancer. Washington, DC (Estados Unidos). Lapkričio 3–4, 2011 Evolving Challenges in Promoting Cardiovascular Health. Barcelona (España) Lapkričio 4–5, 2011 Society for Endocrinology – Clinical Update 2011. Sheffield (Reino Unido) Lapkričio 7–9, 2011 39th Meeting of the British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes. Londres (Reino Unido) Lapkričio 9–1, 2011 Multiple origins of sex differences in brain. Neuroendocrine functions and their pathologies. Paris (Francia) Lapkričio 28, 2011 The 4th International Conference on Treatment of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus. Paris (Francia). Gruodžio 1–4, 2011 2nd ENEA (European NeuroEndocirne Association) Workshop. Munich (Alemania) Gruodžio 1–3, 2011 Clinical Endocrinology for Primary Care Physicians. Nassau (Bahamas) Gruodžio 2–4, 2011 World Diabetes Congress. Dubai (Emiratos Arabes Unidos) Gruodžio 4–8, 2011 Society for Endocrinology Regional Clinical Cases Meeting. Exeter (Reino Unido) Gruodžio 12, 2011 Up Close and Personalized, International Congress on Personalized Medicine. Florence (Italia) Vasario 2–5, 2012 Society for Endocrinology: BES 2012. Harrogate (Reino Unido) Kovo 19–22, 2012 2nd Latin America Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy). Rio de Janeiro (Brasil). Kovo 22–25, 2012 ICE-ECE 2012 – 15th International and 14th European Congress of Endocrinology. Florence (Italia) Gegužės 5–9, 2012 XVIII Panamerican Congress of Endocrinology COPAEN 2012. La Habana (Cuba) Gegužės 7–1, 2012


/Endokrinologas_Nr3  

http://www.medinfocentras.lt/failai/Leidiniai/Endokrinologas_Nr3.pdf

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you