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REFRACCIÓN OCULAR


OPTOMETRÍA CLÍNICA & CUIDADO PRIMARIO DE LA SALUD VISUAL HUMANA

REFRACCIÓN OCULAR

Por: José Joaquín Guerrero Vargas Optómetra clínico e investigador - Editor científico - MgS Tecnologías accesibles

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Contenido REFRACCIÓN OCULAR ........................................................................................................... 1 OPTOMETRÍA CLÍNICA ............................................................................................................... 3 & CUIDADO PRIMARIO DE LA SALUD VISUAL HUMANA ........................................................... 3 REFRACCIÓN OCULAR ............................................................................................................... 3 Capítulo 4 ................................................................................................................................ 11 Refracción ocular .................................................................................................................... 11 Óptica fisiológica ocular ...................................................................................................... 12 Vergencias ópticas .......................................................................................................... 12 Defecto refractivo (ametropía) ........................................................................................... 17 Conceptos generales ....................................................................................................... 18 Factores condicionantes del defecto refractivo ............................................................. 19 Anatomo-biometría ocular ............................................................................................. 20 Regla de oro en la corrección de defectos refractivos ................................................... 37 Capítulo 5 ................................................................................................................................ 53 Retinoscopía y refractometría ocular ..................................................................................... 53 Principio óptico-fisiológico.................................................................................................. 54 RL (Retinoscopical Lens o lente compensador de divergencia) ...................................... 54 Reflejo luminoso pupilar (RLP) ........................................................................................ 60 Complicaciones retinoscópicas ....................................................................................... 66 Refractometría ocular computarizada ............................................................................ 82 Capítulo 6 ................................................................................................................................ 89 Determinación subjetiva de la refracción ocular .................................................................... 89 Examen subjetivo (subjetivo) .................................................................................................. 90 Retinoscopía como base del subjetivo y el estado refractivo............................................. 90 Alcances del subjetivo ..................................................................................................... 90 Hipervisión ...................................................................................................................... 90 Corrección de máximo nivel potencial de AV ................................................................. 91 Factores que inducen fluctuación de AV ........................................................................ 91 Afinación subjetiva.............................................................................................................. 92 Cilindro cruzado (cc) ....................................................................................................... 92 Dial astigmático............................................................................................................... 93 Cruz de afinación esférica ............................................................................................... 94


Prueba subjetiva por emborronamiento (Test subjetivo) .................................................. 95 Masaje acomodativo ....................................................................................................... 96 Optotipos direccionales para detección de astigmatismo ............................................. 99 Afinación ....................................................................................................................... 100 Afinación con cilindro cruzado disociado (cc) ............................................................... 100 Emborronamiento sostenido ........................................................................................ 102 Afinación de Rx bajo cicloplegia.................................................................................... 102 Prueba equalizante en VL (equalizante) ....................................................................... 102 Prueba equalizante en VP ............................................................................................. 104 Control de la fijación ..................................................................................................... 104 Sesgo de la refracción ................................................................................................... 105 Hendidura estenopeica (He) ......................................................................................... 105 Diafragmación ............................................................................................................... 106 Autosubjetivo de eje cilíndrico (Autoafinación del eje) ................................................ 107 Pacientes simuladores ...................................................................................................... 109 Pruebas polarizadas ...................................................................................................... 110 Disociación prismática .................................................................................................. 110 Prueba bicromática ....................................................................................................... 111 Penalización óptica ....................................................................................................... 112 Lentes emborronantes .................................................................................................. 112 Lentes placebos............................................................................................................. 112 Cierre palpebral reflejo (reflejo ante la amenaza visual) .............................................. 112 Reflejos pupilares .......................................................................................................... 113 Nistagmo optocinético .................................................................................................. 113 Prueba de rotación cefálica .......................................................................................... 113 Capítulo 7 .............................................................................................................................. 115 Cirugía refractiva ................................................................................................................... 115 Generalidades de cirugía refractiva .................................................................................. 116 Reseña histórica de la cirugía refractiva ....................................................................... 117 Evolución y eventuales complicaciones de la cirugía refractiva ................................... 117 Lecturas recomendadas .................................................................................................... 128 Sponsors ............................................................................................................................ 128


Figuras Figura 1. Representación simbólica de los lentes neutros, convergentes y divergentes. ...... 13 Figura 2. Concepto de hipocorrección, corrección e hipercorrección vergencial. ................. 13 Figura 3. Naturaleza y magnitud de las vergencias................................................................. 14 Figura 4. Participación de la potencia dióptrica de los lentes en los procesos vergenciales. 14 Figura 5. Relación vergencia incidente-potencia dióptrica del lente...................................... 14 Figura 6. Patrón de focalización en lentes convergentes. ...................................................... 15 Figura 7. Patrón vergencial con lentes divergentes. ............................................................... 15 Figura 8. Relación entre el plano objeto-imagen y la potencia vergencial. ............................ 16 Figura 9. Sistema vergencial complejo con dos fuentes dióptricas alineadas. ....................... 17 Figura 10. Corrección de defectos refractivos. ....................................................................... 20 Figura 11. Cronología de la emetropización. Fuente: Adaptación de Puell. ........................... 26 Figura 12. Corrección óptica de hipermetropía. ..................................................................... 31 Figura 13. Efecto estenopeico en ojo miope. ......................................................................... 34 Figura 14. Corrección óptica de la miopía. ............................................................................. 36 Figura 15. Paradoja astigmática y simulación de la AV en un ojo astígmata. ......................... 39 Figura 16. Clasificación del astigmatismo según su orientación axial. ................................... 41 Figura 17. Clasificación del astigmatismo según su combinación focal.................................. 42 Figura 18. Astigmatismo regular e irregular, según la intersección de MRP. ......................... 43 Figura 19. Patrón de focalización de meridianos refractivos en astigmatismo mixto. ........... 45 Figura 20. Corrección de hipermetrópico compuesto y oblicuo. ........................................... 45 Figura 21. Compensación de ADD en présbitas. ..................................................................... 47 Figura 22. Características óptico-fisiológicas de la anisometropía. ........................................ 51 Figura 23. Principio óptico-fisiológico de la retinoscopía estática.......................................... 54 Figura 24. Interpretación del RLP en el astigmatismo. ........................................................... 56 Figura 25. Reflejo luminoso con retinoscopio de banda y punto respectivamente. .............. 58 Figura 26. Retinoscopio de banda Heine ®. ............................................................................ 58 Figura 27. Reflejo luminoso pupilar (RLP). .............................................................................. 60 Figura 28. Grosor del RLP según la magnitud del defecto refractivo. .................................... 61 Figura 29. Interpretación del RLP............................................................................................ 62 Figura 30. Patrón de movimiento del RLP de acuerdo con el estado refractivo esférico. ..... 63 Figura 31. Representación del astigmatismo mixto................................................................ 64 Figura 32. Retinoscopía con eje refractivo oblicuo. ................................................................ 65 Figura 33. Representación esquemática del conoide de Sturm. ............................................ 65 Figura 34. Neutralización meridional de RLP en el astigmatismo........................................... 66 Figura 35. Reflejo luminoso pupilar en astigmatismo elevado «sombras en tijera».............. 67 Figura 36. Disparidad de los RLP en una paciente con catarata nuclear moderada en OI. .... 68 Figura 37. Orientación de banda luminosa respecto al eje refractivo medido. ..................... 69 Figura 38. Ejemplo de retinoscopía cualitativa. ...................................................................... 69 Figura 39. Profundidad de campo (PC) y de foco (PF). ........................................................... 72 Figura 40. Utilidad de retinoscopía bajo cicloplegia. .............................................................. 75 Figura 41. Formación de círculos de difusión en sistemas ópticos. ........................................ 77 Figura 42. Principio funcional de Scheiner, en autorefractometría computarizada. ............. 84 Figura 43. Reporte de autorefracto queratometría computarizada....................................... 85


Figura 44. Reporte impreso de autorefractometría. .............................................................. 86 Figura 45. Cilindro cruzado manual. ....................................................................................... 92 Figura 46. Dial astigmático. ..................................................................................................... 93 Figura 47. Ejemplo de astigmatismo con eje horizontal (0°). ................................................. 94 Figura 48. Cruz de afinación esférica de la prescripción óptica. ............................................. 94 Figura 49. Representación del masaje acomodativo en la escala dióptrica. .......................... 96 Figura 50. Posibles respuestas durante la aplicación del test del dial astigmático. ............... 98 Figura 51. Estímulos aroradiales de Guerrero. ..................................................................... 100 Figura 52. Afinación con cilindro cruzado (CC). .................................................................... 101 Figura 53. Respuesta del test equalizante con cartilla bicromática. .................................... 103 Figura 54. Cruz de afinación o equalizante en VP. ................................................................ 104 Figura 55. Principio fisiológico de la hendidura estenopeica. .............................................. 106 Figura 56. Principio fisiológico de la diafragmación. ............................................................ 107 Figura 57. Disociación prismática vertical............................................................................. 111 Figura 58. Lentes emborronantes y placebos. ...................................................................... 112 Figura 59. Queratomileusis in situ (LASIK). ........................................................................... 122 Figura 60. Principio quirúrgico de procedimiento FLEx + Smile. .......................................... 122 Figura 61. Queratofaquia. ..................................................................................................... 123 Figura 62. Lentes de compensación dióptrica. ..................................................................... 125 Figura 63. Efecto aplanático de los anillos intraestromales. ................................................ 126

Tablas Tabla 1. Equivalencia entre distancia focal y potencia dióptrica en medios refringentes. .... 19 Tabla 2. Comparación funcional de medios refringentes oculares. ....................................... 20 Tabla 3. Parámetros biométricos teóricos del ojo emétrope. ................................................ 21 Tabla 4. Parámetros biométricos para un ojo teórico normal en función de la edad. ........... 21 Tabla 5. Parámetros biométricos del ojo teórico con acomodación en reposo. .................... 22 Tabla 6. Condiciones refractivas y su cuadro clínico correspondiente. .................................. 25 Tabla 7. Equivalencia entre queratometría y estado refractivo en la hipermetropía. ........... 26 Tabla 8. AV VL subtendida según el grado de hipermetropía y edad del paciente. ............... 27 Tabla 9. AV VL relativa, según grado de miopía posquirúrgica............................................... 32 Tabla 10. Equivalencia entre queratometría y estado refractivo en la miopía. ..................... 32 Tabla 11. AV VL aproximada, según el grado y orientación del eje astigmático. ................... 40 Tabla 12. Compensación retinoscópica con lentes sueltos para 50 cm. ................................ 55 Tabla 13. Características del RLP según tipo e intensidad de defecto refractivo. .................. 60 Tabla 14. Compensación dióptrica a 50 cm, según la edad del paciente. .............................. 73 Tabla 15. Ejemplo de retinoscopía intervalada....................................................................... 76 Tabla 16. Compensación de la P.exo en la retinoscopía dinámica Tait. ................................. 80 Tabla 17. Valores referenciales de ARN de acuerdo con la edad según Swan. ...................... 81 Tabla 18. Equivalente impreso - eje cilíndrico en un dial astigmático.................................... 93 Tabla 19. Ejemplos de equivalencia de la prueba subjetiva con el valor retinoscópico. ........ 95 Tabla 20. Ejemplos de bloqueo acomodativo con adición de potencia dióptrica positiva..... 96 Tabla 21. Ejemplo de masaje acomodativo. ........................................................................... 97 Tabla 22. Ejemplo de masaje acomodativo. ........................................................................... 97


Tabla 23. Rotación de cilindro cruzado en afinación de eje, según magnitud dióptrica. ..... 101 Tabla 24. Clasificación de las cirugías refractivas. Fuente: De Freitas. ................................. 119 Tabla 25. Emisiones láser y sus utilidades clínicas. ............................................................... 120

Vídeos Vídeo 1. Reflejos retinoscópicos según el estado refractivo ocular. ...................................... 70

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Refracción ocular

Capítulo 4 Refracción ocular José Joaquín Guerrero Vargas O.D. 1 Para citar / referenciar este capítulo: Vancouver: Guerrero Vargas JJ. Refracción ocular, En: Guerrero Vargas JJ. (Comp.). Optometría Clínica (3ª ed.) & Cuidado Primario de la Visión Humana. Ediciones Clinikbox. Cúcuta, Colombia: 2017: 48-102. APA: Guerrero Vargas, J.J. (2017). Refracción ocular, En: Guerrero Vargas, J.J. (2017). Optometría Clínica (3ª ed.) & Cuidado Primario de la Visión Humana. pp. 48-102. Cúcuta, Colombia: Ediciones Clinikbox. Resumen: la refracción constituye uno de los principales fundamentos de estudio la optometría, tratándose de la detección, diagnóstico y corrección clínica de los defectos refractivos y visuales como unas de las principales causas de ceguera y discapacidad visual prevenible a nivel mundial; el estudio de la refracción ocular junto a la anatomofisiología visual, óptica fisiológica y oftálmica, constituyen un amplio campo de estudio que deriva técnicas clínicas objetivas y subjetivas para abordar la refracción ocular y su relación con la función visual, como un frente clínico común de prevención, diagnóstico, corrección y rehabilitación de la función visual, especialmente en poblaciones de alto riesgo o con altas demandas visuales, que asisten a consulta de rutina o reportan síntom as y signos clínicos, asociados con diagnósticos que van desde el defecto refractivo hasta la ambliopía y la ceguera. Se destacan también numerosas técnicas con variantes procedimentales y objetivos comunes formuladas por varios investigadores y clínicos cuyo propósito es determinar el estado refractivo de la forma más precisa como insumo básico de la prescripción óptica, a partir de conductas como la totalización o parcialización dióptrica, la prismación e incluso el control de la acomodación como una función distractora cuyo control es fundamental para lograr la objetividad del estado refractivo, razón por la cual a este tema se dedica un capítulo especial de estudio, diagnóstico y tratamiento. Palabras clave: Refracción ocular, defecto refractivo, agudeza visual, retinoscopía, corrección óptica, examen visual subjetivo, pruebas de afinación. Abstract: refraction constitutes one of the main foundations of optometry study, in the detection, diagnosis and clinical correction of refractive and visual defects as one of the main causes of blindness and visual impairment worldwide; The study of ocular refraction together with visual, physiological and ophthalmic ophthalmologic physiology constitute a broad field of study that yields objective and subjective clinical techniques to address ocular refraction and its relation to visual function as a common clinical front of prevention , Diagnosis, correction and rehabilitation of visual function, especially in high-risk or high-visually impaired populations, who attend routine consultation or report clinical symptoms and signs associated with diagnoses ranging from refractive defect to amblyopia and blindness. We also highlight numerous techniques with procedural variants and common objectives formulated by several researchers and clinicians whose purpose is to determine the refractive state of the most precise form as a basic input of optical prescription, from behaviors such as totalization or dioptric partialization, And even control of accommodation as a distracting function whose control is fundamental to achieve the objectivity of the refractive state, which is why a special chapter of study, diagnosis and treatment is devoted to this subject. Key words: Ocular refraction, refractive defect, visual acuity, retinoscopy, optical correction, subjective visual examination, tuning tests. Resumo: refração é um dos principais fundamentos da optometria estudo, a detecção de casos, diagnóstico clínico e correção de defeitos refrativos e visuais como uma das principais causas de cegueira evitável e deficiência visual em todo o mundo; o estudo da refração ocular ao lado do anatomofisiologia visual, óptica fisiológica e oftalmológicos, são um vasto campo de estudo derivado objetivo técnico e clínica subjetiva abordar refração ocular e sua relação com a função visual, como uma prevenção frente clínico comum , diagnóstico, correção e reabilitação da função visual, especialmente em populações de alto risco ou altas exigências visuais, atendendo visita de rotina ou sintomas clínicos relatados e sinais associados com diagnósticos que vão desde erros de refração para ambliopia e cegueira. Numerosas técnicas também são destacados com variantes processuais e metas comuns feitos por vários investigadores e clínicos, cujo propósito é determinar o estado de refração de forma tão precisa como entrada prescrição óptica básica de comportamentos, como totalização ou dioptria parcialidade, o prismación e até mesmo o controle de alojamento em função distração cujo controle é essencial para alcançar a objetividade do estado de refração, porque esta questão um capítulo especial do estudo, diagnóstico e tratamento é dedicado. Palavras-chave: refração ocular, erro de refração, acuidade visual, retinoscopia, correção óptica, exame ocular subjetiva, teste de ajuste. Résumé: réfraction est l'un des principaux fondements de l'étude optométrie, la détection des cas, le diagnostic clinique et la correction des défauts de réfraction et visuels comme l'une des principales causes de cécité évitable et de déficience visuelle dans le monde entier; l'étude de la réfraction oculaire à côté de la anatomophysiologie visuelle, optique physiologique et ophtalmiques, sont un vaste domaine d'études dérivé objectif technique et le traitement clinique subjective réfraction oculaire et sa relation avec la fonction visuelle, comme la prévention avant clinique commune , le diagnostic, la correction et la réhabilitation de la fonction visuelle, en particulier dans les populations à haut risque ou des exigences élevées visuelles, assister à la visite de routine ou des symptômes cliniques rapportés et les signes associés aux diagnostics allant de l'erreur de réfraction à amblyopie et la cécité. De nombreuses techniques sont également mis en évidence avec des variantes de procédure et des objectifs communs réalisés par plusieurs chercheurs et cliniciens dont le but est de déterminer l'état de réfraction aussi précisément que la prescription optique d'entrée de base de comportements tels que la partialité de totalisation ou dioptrie, le prismación et même le contrôle de logement en fonction de distracteur dont le contrôle est essentiel pour atteindre l'objectivité de l'état de réfraction, pourquoi cette question un chapitre spécial de l'étude, le diagnostic et le traitement est dédié. Mots-clés: réfractive, erreur de réfraction, acuité visuelle, rétinoscopie, correction optique, examen visuel subjectif, optimisation des tests. Zusammenfassung: Brechung ist eine der wichtigsten Grundlagen der Studie Optometrie, Fallerkennung, klinischer Diagnose und Korrektur von Brechungs und Sehfehler als eine der führenden Ursachen für vermeidbare Blindheit und Sehbehinderung weltweit; Die Studie von Augenrefraktion neben dem visuellen anatomophysiology, physiologische und Augenoptik, ist ein breiter Bereich der Studie technische objektive und subjektive klinisches Adressieren Augenrefraktion und seine Beziehung zu der Sehfunktion, als gemeinsame klinische vordere Prävention abgeleitet , Diagnose, Korrektur und Rehabilitation der Sehfunktion, insbesondere in Populationen mit hohem Risiko oder hohen optischen Ansprüchen, assoziierte Routinebesuch oder berichteten klinische Symptome diagnostiziert Teilnahme an mit von Fehlsichtigkeit zu Amblyopie hin und Blindheit. Zahlreiche Techniken sind auch mit Verfahrensvarianten und gemeinsame Ziele gemacht durch mehrere Forscher und Kliniker, deren Zweck es ist, zu bestimmen, den Brechungszustand so genau wie grundlegende optische Eingangs Rez ept von Verhaltensweisen wie Totalisierung oder Dioptrien Parteilichkeit, die prismación hervorgehoben und sogar die Kontrolle über Unterkunft als Distraktor Funktion, deren Kontrolle ist wichtig, die Objektivität des Brechungs Zustand zu erreichen, warum dieses Thema ein besonderes Kapitel der Studie, Diagnose und Behandlung gewidmet. Stichwort: refraktive Augenchirurgie, Fehlsichtigkeit, Sehschärfe, Retinoskopie, optische Korrektur, subjektive visuelle Untersuchung, Prüfung Tuning.

1 José

Joaquín Guerrero Vargas, O.D. Universidad De La Salle; MgS. En Tecnologías Accesibles – Universidad Internacional de La Rioja, España; Especialista en Pedagogía Informática, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Exdocente Facultad de Optometría, Universidad Santo Tomás Bucaramanga; Investigador adscrito al Grupo Charles Prentice, Fundación Universitaria del Área Andina, Colombia; Editor en Jefe Publicaciones, Universidad Simón Bolívar sede Cúcuta, Colombia; Asesor editorial, Corporación Universitaria Minuto de Dios, Cúcuta Colombia.

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Refracción ocular

Óptica fisiológica ocular La óptica fisiológica constituye una ciencia transicional de la óptica física aplicada a los sistemas ópticos del ojo, entre cuyas variables fundamentales se encuentran los ejes del ojo y la visión, índice refractivo, distancia focal, ángulo de incidencia y de emergencia entre otros, que constituyen elementos condicionantes del funcionamiento de los sistemas ópticos y, por ende, explican o adoptan los fenómenos físicos involucrados en el proceso visual; la optometría clínica y la óptica fisiológica se encuentran íntimamamente ligadas toda vez que esta última facilita la comprensión del funcionamiento óptico del ojo desde la perspectiva de la óptica ocular proveída por los dioptrios; la función foto-electroquímica retinal; y la neurosensorialidad representada por la vía óptica y los núcleos visuales occipitales. El estudio de los aspectos ópticos físicos y su aplicación en la refracción ocular permiten el entendimiento de los procesos refractivos, en función de los parámetros biométricos oculares y las condiciones dependientes del medio, como la distancia objeto, los procesos vergenciales, la distancia de trabajo y los ángulos visuales, entre otros. La óptica fisiológica soporta los procesos refractivos en dos grandes fases a saber, los procesos vergenciales y el ojo como sistema óptico.

Vergencias ópticas Es el estudio geométrico de la trayectoria luminosa y su relación con los sistemas ópticos con que interactúan, incluyendo el ojo; pueden clasificarse en vergencias neutrales, positivas y negativas, y a excepción de las primeras, las positivas y negativas se neutralizan respectivamente2 con lentes de igual magnitud dióptrica y signo contrario. Por ejemplo: una vergencia originada por un estímulo a 33 cm (-3.00 Dp.) se neutraliza con un lente de +3.00 Dp y genera una vergencia emergente de 0.00 Dp; cuando la potencia dióptrica empleada es inferior a la vergencia incidente (hipocorrección) resulta una vergencia de menor magnitud e igual naturaleza que la incidente, mientras que cuando la potencia dióptrica supera el valor vergencial incidente (hipercorrección), se genera una vergencia emergente de naturaleza opuesta a la original; simbólicamente se han establecido representaciones gráficas esquemáticas para los lentes empleados en la neutralización vergencial y la corrección óptica de defectos refractivos según se muestra en la siguiente figura y en los ejemplos referentes a corrección, hiper e hipocorrección vergencial.

Vergencias positivas (convergencia) Corresponde a rayos luminosos cuya trayectoria los acerca recíprocamente hacia un foco común (cono convergente) que origina un foco puntual y una imagen real. Este fenómeno se logra artificialmente al proyectar rayos luminosos a través de lentes convergentes (+), o en forma natural durante la acomodación cristaliniana.

Vergencias neutrales Corresponde a rayos luminosos con trayectoria paralela que nunca llegan a intersectarse, lo que se interpreta como una focalización en el infinito óptico y un ángulo de incidencia afocal igual a cero grados (0°). En las ciencias médicas y de la visión se considera como vergencia neutra a un rayo luminoso incidente en una superficie de referencia cuya fuente se ubica a seis o más metros de distancia (infinito óptico). 2

Principio aprovechado en la corrección de defectos refractivos.

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Refracción ocular

Vergencias negativas (divergencia) Corresponde a rayos luminosos que se separan gradualmente entre sí en la medida de su trayectoria, lo que origina un foco virtual ubicado en la intersección de las proyecciones contralaterales posteriores a su dirección de desplazamiento; este fenómeno se origina a partir de rayos luminosos procedentes de objetos ubicados a una distancia finita (menor a 6 m), o artificialmente mediante el uso de lentes divergentes (-).

Figura 1. Representación simbólica de los lentes neutros, convergentes y divergentes. En forma respectiva, estos lentes se emplean para inducir neutralidad, usados para controlar las vergencias de los sistemas ópticos.

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Figura 2. Concepto de hipocorrección, corrección e hipercorrección vergencial. Considere que el valor vergencial emergente de 0.00 Dp es una vergencia corregida o neutralizada. Este fenómeno tiene aplicación en la corrección de los defectos refractivos, cuya fisiología se basa en la emetropización artificial, con el uso de dispositivos ópticos que proporcionan focalización retinal.

Magnitud vergencial Es la representación numérica de la naturaleza e intensidad de las vergencias ópticas puras atribuidas a un rayo luminoso que atraviesa un medio uniforme, o a uno cuya trayectoria ha sido afectada por un dioptrio (rayo emergente); en este sentido la magnitud vergencial depende de la distancia focal objeto y/o imagen y de la potencia refractiva de los dioptrios intervinientes; por ejemplo, un objeto a 50 cm. de una superficie refractora (SR) emite rayos divergentes de -2.00 Dp incidentes sobre esta, mientras que un conjunto de rayos convergentes que inciden sobre dicha SR focalizando 20 cm. después de atravesarla, emergen con una magnitud vergencial de + 5.00 Dp.

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Refracción ocular

Figura 3. Naturaleza y magnitud de las vergencias. En la parte superior se aprecia una divergencia de -2.00 Dp que se corresponde con un punto focal imagen ubicado a 50 cm detrás de la SR. En la parte inferior, un foco ubicado 20 cm. después de la SR, se corresponde con una convergencia de +5.00 Dp.

14 Figura 4. Participación de la potencia dióptrica de los lentes en los procesos vergenciales. En los tres casos expuestos, se observa un objeto puntual ubicado a 50 cm detrás tres lentes de. a. 0.00 Dp, b.+2.00 Dp y c.+4.50 Dp. De acuerdo con la posición del objeto, la incidencia vergencial común es de -2.00 Dp; al incidir sobre los tres lentes originan vergencias emergentes que se corresponden con a. -2.00 Dp, b. 0.00 Dp y c.+2.50 Dp, respectivamente. Observe que la vergencia emergente (e) es el resultado de la interacción entre la vergencia incidente con la potencia dióptrica del lente.

Figura 5. Relación vergencia incidente-potencia dióptrica del lente. a. un rayo convergente de +3.50 Dp cuya distancia focal (DF) es de 28.57 cm incide sobre una lente divergente de -1.50 Dp, lo cual genera una vergencia emergente de -2.00 Dp, con DF= 50 cm. En este primer caso, el lente redujo la convergencia del rayo incidente. b. Un rayo

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Refracción ocular convergente de +2.00 Dp incide sobre un lente convergente de +3.00 Dp, potenciando su efecto convergente a 5.00 Dp para reducir su distancia focal inicial de 50 cm a 20 cm. c. Un rayo divergente de -2.00 Dp, procedente de un objeto situado a 50 cm, incide sobre un lente divergente de -3.00 Dp, lo cual potencia su efecto divergente a -5.00 Dp, originando un foco virtual a 20 cm del plano de incidencia. En este caso, la divergencia ha sido acentuada.

Figura 6. Patrón de focalización en lentes convergentes. Observe que en los tres casos, se presentan rayos luminosos incidentes de 0.00 Dp sobre tres lentes con potencia dióptrica de a.+2.00, b.+3.00 y c. +4.00. En los tres casos se generan patrones emergentes de convergencia, con menor distancia focal en cuanto mayor es la potencia dióptrica del lente.

Figura 7. Patrón vergencial con lentes divergentes. En los tres casos representados de rayos incidentes de 0.00 Dp. sobre lentes divergentes, se generan patrones emergentes de divergencia cuya distancia focal virtual se reduce en cuanto mayor es la potencia del lente.

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Refracción ocular

Figura 8. Relación entre el plano objeto-imagen y la potencia vergencial. La distancia focal objeto y/o imagen son determinantes en el cálculo de la potencia vergencial. En el caso graficado, se observan tres objetos con distancia focal a. 50 cm, b. 30 cm y c. 20 cm, que originan mayor divergencia respecto al plano de incidencia en cuanto menor es la distancia focal.

En el siguiente sistema vergencial compuesto por dos dioptrios con sus respectivas fuentes vergenciales; considere el dioptrio a: +1.00 (distancia focal df: 100 cm o 1m.) y la vergencia de entrada ve: 0.00 Dp. correspondiente a rayos paralelos al eje óptico que modifican la vergencia de salida vs: +1.00 Dp., ubicando el foco real a 100 cm (1m) delante del dioptrio. El segundo dioptrio b ubicado a 70 cm. del primero tiene una potencia dióptrica de -5.00 Dp. (foco virtual a -20 cm (-0.2m). Los rayos emergentes de a inciden sobre b separados por 70 cm. a falta de 30 cm para su focalización real que es interrumpida por el segundo dioptrio. En esta lógica, la distancia focal restante de 30 cm (0.3m.) constituye la nueva vergencia de entrada (ve) del segundo dioptrio, con potencia de +3.33 Dp. En vista de que b tiene -5.00 Dp, la diferencia entre la vergencia de entrada del segundo dioptrio y su potencia dióptrica genera una vergencia de salida de (-5.00 Dp + (+3.33 Dp)) -1.67 Dp. cuya df: – 59.88 cm (-0.59m) se representa en c.

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Refracción ocular

Figura 9. Sistema vergencial complejo con dos fuentes dióptricas alineadas. Observe que entre los dioptrios a y b existe una interrupción de la trayectoria del rayo emergente de a, que constituye la vergencia incidente de b a partir de la cual se genera una sumatoria con la potencia dióptrica de este segundo medio para resultar una vergencia emergente de 1.67 Dp.

Defecto refractivo (ametropía) Corresponde a las condiciones funcionales no patológicas3 (sin compromiso físico de las estructuras oculares) de desenfoque del sistema óptico ocular, mientras la acomodación se encuentra en reposo; estos patrones de focalización anómala puede generar sintomatología o ser asintomáticos cuando son compensados por el sistema acomodativo o el paciente realiza adaptaciones funcionales como apretar sus párpados (efecto estenopeico) o alejar la lectura, como ocurre en las fases tempranas de la presbicie. Los defectos refractivos son condiciones de alta prevalencia poblacional, aun cuando no representen sintomatología ni condiciones discapacitantes para quienes los padecen; cerca del noventa por ciento de la población tiene algún defecto refractivo, y como lo afirman Sonano y cols., la prevalencia en orden descendente está dada por el astigmatismo, hipermetropía y miopía 4 , relegando la emetropía a un porcentaje reducido. El defecto refractivo es independiente de la acomodación, por lo cual se define en función de la focalización de los rayos luminosos provenientes del infinito5 sobre el referente retinal, mientras la acomodación está en reposo absoluto. El defecto refractivo está condicionado por factores como la curvatura corneal, el índice refractivo de los medios refringentes o la longitud anteroposterior del globo ocular. En teoría, todo defecto refractivo manifiesto genera una imagen borrosa consciente, debido a la formación de círculos de difusión retinales secundarios al desenfoque retinal. La unidad de medición del defecto refractivo es la dioptría (Dp), que es una expresión representativa de las vergencias oculares, en función del patrón de focalización retinal.

3 (a:

sin, metropía: condición de medida o enfoque perfecto = defecto refractivo). Solano A, Shoonewolff F, Isaba MI. Defectos refractivos en una población infantil escolarizada en Bogotá DC [Refractive errors in children attending school in Bogota]. Repert. med. cir; 20(4):225-232, 2011. 5 Se toma como un rayo proveniente del infinito el que procede de una distancia mayor de seis metros (6 m), distancia de cálculo a partir de la cual los cálculos determinan que el ángulo de incidencia luminosa tiene un valor similar a cero. 4

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Refracción ocular

Conceptos generales La terminología alusiva a la refracción ocular adopta conceptos de la física óptica, la biología y la fisiología, que son extensibles a los campos de estudio diagnóstico, corrección y rehabilitación de los defectos refractivos y la función visual; entre ellos se destacan las siguientes unidades conceptuales:

Dioptrio Define estructuras biológicas o inertes formadas por tejidos o componentes translúcidos con mayor densidad óptica que el aire, cuyo efecto óptico consiste en alterar la trayectoria de los frentes de onda luminosos. A nivel ocular son considerados como dioptrios oculares la lágrima, la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo; el dioptrio está conformado or al menos una superficie refractora que determina el límite de separación entre dos medios ópticos con índice refractivo diferente en el cual transita un frente de onda común que cambia su trayectoria y velocidad de desplazamiento al pasar de uno a otro. En la óptica física los dioptrios son elementos usados para modificar controladamente las vergencias luminosas, estudiar la fisiología óptica y corregir defectos refractivos, adoptando complejidades inherentes a la integración de estructuras independientes como lo representan la cornea y el cristalino entre otras.

Dioptría (Dp) Es la unidad referencial que define la capacidad los dioptrios para modificar la trayectoria de los frentes de onda luminosos incidentes sobre sus superficies6. En la práctica clínica, la dioptría es la unidad de medición y corrección de los defectos refractivos, o unidad de potencia dióptrica de los lentes definida por el índice refractivo y los radios de curvatura de las superficies refractoras del dioptrio. El cálculo de la dioptría se realiza en función de la unidades métricas (m) focales en forma inversamente proporcional, lo que significa que menores distancias focales representan mayor participación dióptrica; por su parte, el estado refractivo o potencia dióptrica de los lentes se expresa en dioptrías (Dp.). En términos matemáticos, la unidad dióptrica (1Dp.) se define como la potencia convergente / divergente necesaria para formar un foco real / virtual a un metro, a partir de un frente de onda paralelo, como se representa en la siguiente expresión matemática:

1 Dp. = 1 /1m. Para calcular la distancia focal de un dioptrio de +2.00 Dp, se reemplazan los valores en la fórmula considerando la distancia focal (x) como dato desconocido: +2.00 Dp = 1 / x x = 1 / +2.00 Dp x = 0.5 m

Esto significa que un dioptrio de +2.00 Dp tiene una distancia focal de 0.5 m (50 cm); +2.50 Dp se corresponde con 40 cm; +10.00 Dp se corresponde con 10 cm, y así sucesivamente. En el caso

6

Superficie translúcida o transparente capaz de alterar la trayectoria de propagación de un rayo luminoso, cuando es atravesada por éste.

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Refracción ocular de los dioptrios con signo negativo (divergentes), la distancia focal resultante también posee signo negativo, haciendo referencia a la formación de focos virtuales. Tabla 1. Equivalencia entre distancia focal y potencia dióptrica en medios refringentes. Relación entre distancia focal y potencia dióptrica distancia focal

relación inversa (m)

equivalencia dióptrica (Dp)

2m

1

/

2,00

0,50

1m

1

/

1,00

1,00

80 cm

1

/

0,80

1,25

50 cm

1

/

0,50

2,00

40 cm

1

/

0,40

2,50

33 cm

1

/

0,33

3,03

20 cm

1

/

0,20

5,00

10 cm

1

/

0,10

10,00

5 cm

1

/

0,05

20,00

4 cm

1

/

0,04

25,00

2 cm

1

/

0,02

50,00

Existe una relación inversamente proporcional entre la distancia focal y el equivalente dióptrico. Este principio es aprovechado para modificar los patrones refractivos oculares, en la relación existente entre el punto próximo y el punto remoto.

Factores condicionantes del defecto refractivo Son condiciones fisiológicas, anatómicas o mixtas, que inciden sobre la predisposición, intensidad y sintomatología magnitud del defecto refractivo, así como su cuadro clínico y sus variantes. Estos factores incluyen la longitud anteroposterior (axial) ocular, el índice refractivo y los parámetros biométricos del ojo. -

-

-

Longitud Anteroposterior (LAP): es la distancia existente entre el ápice corneal y la fóvea, sobre el plano del eje visual. En condiciones normales este valor es de 24 mm, correspondiéndose con la distancia de focalización generada por la sumatoria de potencia dióptrica de los medios refringentes oculares, cuando las condiciones biométricas son normales. Cuando la LAP supera este valor, el estado refractivo es asociado con miopía, mientras que valores menores al referente se asocian con hipermetropía, dados los patrones de focalización antero- y posterorretinal respectivamente. Índice refractivo (n): es el valor representativo de la densidad óptica de los dioptrios oculares respecto al aire, considerado que este último es el referente (n = 1.0), ya que no ofrece resistencia al desplazamiento de la luz ni afecta su velocidad de propagación. Existe una relación inversamente proporcional entre el índice refractivo y la velocidad de propagación luminosa y una relación directamente proporcional entre el índice y las vergencias inducidas, que son mayores en cuanto mayor es el valor n. El índice refractivo de los medios refringentes oculares está determinado por la relación contenido acuoso-proteico de los tejidos. Aunque se han determinado algunos valores constantes, estos pueden variar considerablemente ante la presencia de patologías sistémicas como la diabetes y las alteraciones lipídicas, dada la facilidad del humor acuoso y el cristalino para incorporar en sus tejidos algunas sustancias plasmáticas que alteran su densidad óptica. Otras alteraciones que inducen aumento de la densidad óptica y miopización secundaria son la catarata, el edema corneal, los leucomas y Tyndall en humor acuoso entre otras.

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Refracción ocular

Figura 10. Corrección de defectos refractivos. La hipermetropía es un estado refractivo negativo, debido a la insuficiencia dióptrica bajo condiciones de reposo acomodativo que se corrige con lentes convergentes o positivos (+). Por su parte, la miopía es corregida con lentes divergentes o negativos (-) que restauran el foco sobre la retina. En ambos ejemplos, las flechas indican el efecto focal inducido por los lentes. Tabla 2. Comparación funcional de medios refringentes oculares. Medio refringente

Índice refractivo (n)

Velocidad (Km/s)

Aire

1.000

300.000

Humor acuoso

1.337

224.382

Cristalino

1.420 (en reposo)

211.267

Descripción La luz se desplaza a una velocidad constante de 300.000,00 km/seg, sin desviar su trayectoria. Su densidad 0.337 mayor que el aire, reduce la velocidad de desplazamiento y desvia considerablemente su trayectoria. Su densidad 0.420 mayor que el aire, reduce en una tercera parte la velocidad de desplazamiento, e induce una mayor desviación vergencial que el acuoso.

Anatomo-biometría ocular Son parámetros que explican la composición oculorefractiva y las relaciones entre variables biométricas que sustentan la etiología no patológica de los defectos refractivos; en su mayoría se sustentan en consensos de investigaciones referenciales, ya que algunos defectos refractivos son particularidades de cada paciente y desatienden tanto los parámetros teóricos como la lógica clínica, originando situaciones paradógicas como casos de miopes con corneas planas, u ojos con refracción esférica aun con astigmatismos corneales clínicamentes significativos; en síntesis, los referentes teóricos biométricos se establecen en función de parámetros medibles como se reseña a continuación:

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Refracción ocular Tabla 3. Parámetros biométricos teóricos del ojo emétrope. 7 Los datos registrados en el cuadro corresponden con los parámetros biométricos ideales en un ojo emétrope; por lo tanto, son referenciales. Parámetros biométricos oculares Estructura ocular

Cornea

Cristalino

Cámaras acuosas (anterior y posterior) Cámara vítrea Globo ocular

Parámetros biométricos Forma frontal

elongada horizontalmente

Diámetro frontal horizontal

11 mm

Diámetro frontal vertical

10 mm

Radio de curvatura anterior

7,8 mm (47,75 Dp)

Radio de curvatura posterior

6,5 mm (51,75 Dp)

Espesor central

550 micras (5,5 mm)

Índice refractivo

1,3771

Potencia aproximada al aire

+ 42,36

Queratometría estandarizada para la emetropía

44,00 Dp

Astigmatismo corneal fisiológico

Astigmatismo WR 0,75 Dp

Forma frontal

Circular

Diámetro frontal

9,5 mm

Radio de curvatura anterior

10,5 mm

Radio de curvatura posterior

- 6.00 Dp

Espesor central en reposo

4,0 mm

Espesor central durante la acomodación

4,5 mm

Índice refractivo en reposo

1,420

Índice refractivo durante la acomodación

1,427

Potencia aproximada al aire en reposo

+ 21,78 Dp

Potencia aproximada al aire durante la acomodación

+ 30,70 Dp

Astigmatismo corneal fisiológico

Astigmatismo AR 0,75 Dp

Espesor antero posterior

4,0 mm

Índice refractivo

1,337

Espesor antero posterior

15,0 mm

Índice refractivo

1,336

Longitud anteroposterior

24,0 mm

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Parámetros biométricos asociados a la edad Desde el nacimiento hasta los siete años de edad (final de la emetropización), el ojo experimenta cambios de tamaño y parámetros biométricos que inciden en su configuración refractiva; a partir de ese momento adopta características biométricas y refractivas de adulto que se mantienen -según varios investigadores- a lo largo de la vida, a menos que se presenten cambios degenerativos asociados con ectasias corneales, elongamiento escleral u otras patologías colágenas o de índice refractivo que afecten significativamente los parámetros originales. Tabla 4. Parámetros biométricos para un ojo teórico normal en función de la edad. 8 Recién 1 año 3 años nacido Estado refractivo (Dp) + 2,20 + 1,50 + 1,30 Longitud axial Poder refractivo corneal (Dp) Poder refractivo cristaliniano (Dp)

7 8

6 años

10 años

Adulto 0,00

+ 1,00

+ 0,50

17,0

19,0

21,4

22,1

23,4

23,8

+ 50,00

+ 45,00

+ 44,00

+ 43,00

+ 43,00

+ 43,00

+ 32,00

+ 27,00

+ 24,00

+ 19,50

+ 18,50

+ 17,00

Le Grand Y. Óptica fisiológica. (Parámetros biométricos del ojo teórico). Sociedad Española de Optometría. Madrid. 1994. pp. 12 Castelia J. y Pastor JC. La refracción en el niño. Madrid: Mc Graw Hill. 1998.

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Refracción ocular

Análisis de los parámetros biométricos oculares Los valores biométricos referenciales del ojo teórico permiten establecer comparaciones con el ojo analizado para entender sus particularidades refractivas, destacando como parámetros más relevantes la longitud axial (24 mm), la queratometría (44.00 Dp) y el índice refractivo, que teóricamente representan los parámetros ideales del ojo teórico para configurar la emetropía; longitudes axiales mayores o menores que el referente suponen respectivamente una asociación con miopía e hipermetropía, mientras que los incurvamientos mayores o menores a la queratometría teórica suponen los defectos refractivos en su mismo orden. En relación con la longitud anterposterior ocular, cada milímetro de elongación o acortamiento representa aproximadamente 3.00 Dp. de incremento del estado miópico o hipermetrópico en forma respectiva, mientras que la relación queratométrica mantiene la proporcionalidad de variación 1:1; por ejemplo, la queratometría de 48.00 Dp. (4.00 Dp. más curva que el valor referencial) representa teóricamente una miopía de -4.00 Dp, mientras que una queratometría de 42.00 Dp, se asocia con hipermetropía de + 2.00 Dp. Independientemente de la etiología del defecto refractivo, las implicaciones oculares responden a un patrón fisiológico específico; la miopía, por ejemplo, representa exceso de potencia dióptrica convergente respecto a las condiciones biométricas del ojo, que se corrige con lentes divergentes (negativos), mientras que la hipermetropía representa una insuficiencia vergencial positiva, causada por aplanamiento corneal o longitud axial reducida, cuya corrección se logra mediante la prescripción de lentes convergentes; esta lógica permite considerr la miopía e hipermetropía como estados refractivos positivo y negativo respectivamente, corregibles con lentes de potencia dióptrica contraria: negativos para la miopía y positivos para la hipermetropía.

Tabla 5. Parámetros biométricos del ojo teórico con acomodación en reposo.

Inducción de defectos refractivos La potencia dióptrica de los lentes, puede reducir, corregir o intensificar la magnitud de un defecto refractivo. Considere por ejemplo, una miopía de magnitud x a la que se antepone un lente

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Refracción ocular convergente; este procedimiento intensifica la miopía, ya que el lente y el defecto refractivo de naturaleza positiva, aumentan la convergencia total del sistema. En este caso, el método correctivo es un lente divergente de magnitud x similar a la miopía original. Respecto a la longitud axial, suponga que la longitud anteroposterior x de ojo emétrope, hipotéticamente es elongada en 1 mm; sin modificar otros parámetros, este cambio genera un desplazamiento aparente del foco delante de la retina, originando una miopía o exceso de potencia dióptrica con valor estimado de 3.00 Dp. Otro aspecto influyente en el estado refractivo es el índice refractivo (n) de los medios refringentes que, aunque en la práctica es difícil de determinar, guarda una relación directamente proporcional con la refracción ocular. El aumento de índice refractivo, genera mayor densidad óptica y aumento de la potencia refringente de los medios; si un ojo emétrope con dimensiones biométricas ideales experimenta una elevación de su índice refractivo total, se origina una miopización directamente proporcional al aumento del valor n. Ejercicio 1. (Sin considerar el astigmatismo cristaliniano); considere las siguientes siglas para los ejercicios: Rx.: defecto refractivo; K: queratometría; LA: longitud axial o anteroposterior; LI: lente inductor de defecto refractivo o lente de prueba; ERR: estado refractivo resultante. Rx. -1.25 / K: 43.00 / LA: 25 mm / LI: -4.00 Para entender la influencia de estos parámetros en el estado refractivo resultante, los componentes refractivos deben calcularse individualmente con respecto a los valores referenciales del ojo teórico, de la siguiente forma: Rx. -1.25: El signo negativo de la prescripción se corresponde con un defecto refractivo positivo (miopía), con valor refractivo absoluto de +1.25 sph.; K: 43.00: Se trata de una córnea más plana en 1.00 Dp. respecto al valor referencial (44.00 Dp), que induce insuficiencia vergencial y consecuentemente una hipermetropía de -1.00 Dp.; LA: 25 mm: Siendo 1 mm mayor que el valor referencial (24 mm), supone un elongamiento del eje anteroposterior ocular, que induce una miopía de 3.00 Dp, cuyo efecto dióptrico absoluto inducido es de +3.00 Dp.; LI: -4.00 Dp: Este lente induce una divergencia absoluta de - 4.00 Dp. en el sistema óptico; observe que el valor inducido en el ojo es asumido con el mismo signo del lente. Para determinar el estado refractivo resultante de la combinación de los parámetros considerados en el ejercicio, se realiza una suma algebraica de los parciales hallados: ERR = (Rx.) + (K) + (LA) + (LI) ERR = (+1.25 Dp.) + (- 1.00 Dp) + (+3.00 Dp) + (- 4.00 Dp) ERR = - 0.75 Dp / El signo negativo del ERR resultante supone insuficiencia de potencia dióptrica convergente (hipermetropía), corregible con Rx. +0.75 sph.

Ejercicio 2. (sin considerar el astigmatismo cristaliniano) Rx. + 3.00 / K: 48.00 / LA: 21 mm / LI: - 3.00 Dp Rx. + 3.00: (-3.00 Dp) K: 48.00: (+ 4.00 Dp) LA: 21 mm: (- 9.00 Dp) LI: -3.00: (-3.00 Dp) ERR= (-3.00 Dp) + (+4.00 Dp) + (- 9.00 Dp) + (- 3.00 Dp) = -11.00 Dp ERR= hipermetropía de 11.00 Dp (Rx. +11.00 Dp)

Ejercicio 3. (sin considerar el astigmatismo cristaliniano) Rx. +1.25 / K: 39.50 / LA: 27 mm / LI: -4.50 Dp Rx. +1.25: (-1.25 Dp) K: 39.50: (-4.50 Dp)

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Refracción ocular LA: 27 mm: (+9.00 Dp) LI: -4.50: (-4.50 Dp) ERR = (- 1.25 Dp) + (- 4.50 Dp) + (+ 9.00 Dp) + (- 4.50 Dp) = - 1.25 Dp ERR = hipermetropía de 1.25 Dp (Rx. +1.25 Dp)

Ejercicio 4. (considerando el astigmatismo cristaliniano) Rx. -3.00 / K: 45.50 / LA: 26 mm / LI: +2.50 Dp / astigmatismo lenticular - 0.75 x 90° Al considerar el astigmatismo lenticular, deben calcularse los dos meridianos refractivos principales en forma independiente; por tanto, para efecto de estos ejercicios, considere MH y MV como meridiano horizontal y meridiano vertical respectivamente. Rx. -3.00: (+ 3.00 Dp) K: 45.50: (+ 1.50 Dp) LA: 26 mm: (+ 6.00 Dp) LI: +2.50: (+2.50 Dp) ERR = (+ 3.00 Dp) + (+ 1.50 Dp) + (+ 6.00 Dp) + (+ 2.50 Dp) = +13.00 Dp Si se tratara de un defecto refractivo esférico, sería una miopía de 13.00 Dp, sin embargo, el meridiano vertical (MV) del sistema óptico mantiene este valor, mientras que el cristalino imprime 0.75 Dp de poder dióptrico sobre el meridiano horizontal (MH), dado su astigmatismo contra la regla. Según esto, MH posee (+ 0.75 Dp), adicionales. Si se realizan los cálculos individuales de cada meridiano: MH: +13.00 Dp + (+0.75 Dp) = +13.75 Dp, cuyo valor correctivo es -13.75 Dp. MV: +13.00 Dp + (0.00 Dp) = +13.00 Dp, cuyo valor correctivo es -13.00 Dp. Dando como resultado la siguiente corrección: Rx. -13.00 - 0.75 x 90°

Ejercicio 5 (sin considerar el astigmatismo cristaliniano, las partículas H y V agregadas a las siglas, representan los cálculos individuales del meridiano horizontal y vertical en forma respectiva). Rx. +2.00 - 1.00 x 0°/ K: 44.50 - 45.75 x 0° / LA: 26 mm / LI: +2.50 - 0.75 x 0° RxH = +2.00 (-2.00 Dp) RxV= +1.00 (-1.00 Dp) KH= 44.50: (+0.50 Dp) KV= 44.75 (+0.75 Dp) LA= 26 mm (+6.00 Dp) para ambos meridianos LIH= +2.50 (+2.50 Dp) LIV= +1.75 (+1.75 Dp) ERR - MH = RxH + KH + LA + LIH ERR - MH = (-2.00 Dp) + (+0.50 Dp) + (+6.00 Dp) + (+2.50 Dp) ERR - MH = miopía de + 7.00 Dp. ERR - MV = RxV + KV + LA + LIV ERR - MV = (-1.00 Dp) + (+0.75 Dp) + (+6.00 Dp) + (+1.75 Dp) ERR - MV = miopía de + 7.50 Dp. Para hallar el estado refractivo inducido por los parámetros definidos, se deduce la prescripción a partir de los valores MH y MV. Rx. correctora del defecto refractivo inducido: -7.00 - 0.50 x 0°.

Clasificación de los estados refractivos Según los factores anatómicos y clínicos, el estado refractivo se clasifica según el patrón de focalización respecto al plano retinal, la sintomatología y el cuadro clínico, entre otros; la emetropía,

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Refracción ocular como condición teórica ideal se establece cuando la sumatoria de parámetros de curvatura corneal, longitud axial e índice refractivo de los medios refringentes, generan la focalización puntual de la luz incidente directamente sobre la retina, sin la participación acomodativa ni uso de corrección óptica. La segunda condición emetrópica (inducida o artificial) se consigue al corregir una ametropía con métodos ópticos, quirúrgicos o mixtos. Tabla 6. Condiciones refractivas y su cuadro clínico correspondiente. El conocimiento teórico de los parámetros biométricos oculares del ojo emétrope garantiza un mejor enfoque diagnóstico y correctivo de las ametropías. *Condiciones teóricas relativas según la condición refractiva teórica. Clasificación del estado refractivo Estado refractivo

Defecto refractivo

Características clínicas

Emetropía

Ausente

Visión perfecta en VL y VP con ninguna sintomatología asociada*. AV reducida en VP y buena en VL, astenopia en VP, somnolencia, cansancio visual en actividades sostenidas de VP y cefalea. Puede darse una asociación con exceso acomodativo y presbicia prematura. AV reducida en VL y buena en VP**. Algunos casos degenerativos o progresivos cursan con una reducción visual progresiva e incluso con ceguera en los casos terminales. De acuerdo con su magnitud cilíndrica y su orientación axial puede producir afectación simultánea de la Av tanto en VL como en VP, mareo, distorsión espacial de las imágenes, astenopia, cefalea, náuseas y alteraciones estereoscópicas.

Hipermetropía Ametropía

Miopía Astigmatismo

* Siempre y cuando no existan patologías oculares asociadas que comprometan la AV) ** No aplica en la miopía de magnitud elevada, por ejemplo de - 15,00 o la miopía degenerativa maligna con compromiso coroidoretinal.

Hipermetropía Condición refractiva en la cual los rayos luminosos procedentes del infinito focalizan en un punto posterorretinal, en ausencia de actividad acomodativa. En este estado refractivo, la acomodación puede compensar el desfase vergencial y posicionar el foco sobre la retina, mientras exista una reserva dióptrica suficiente (AA) para compensar la magnitud del defecto refractivo. Funcionalmente, la hipermetropía se origina a partir de insuficiencia dióptrica del sistema, por su naturaleza dióptrica es negativa y requiere corrección con lentes convergentes o de potencia dióptrica positiva (+). En pacientes jóvenes, la amplitud acomodativa compensa parcial o totalmente este tipo de defecto refractivo, mientras que en los pacientes adultos y geriátricos, la reducción acomodativa limita la AV en forma generalizada, especialmente en VP, debido a la dificultad de compensación dióptrica. La hipermetropía se manifiesta completamente cerca de los sesenta años de edad, una vez que la función acomodativa cesa por completo. No existe un patrón de proporcionalidad entre la magnitud dióptrica de la hipermetropía y la AV, debido a que esta última depende principalmente de la capacidad de compensación acomodativa y no del defecto refractivo como tal, esto indica que puede existir hipermetropía de grado bajo con afección visual o de grado elevado con AV normal, como condición que se favorece cuando la amplitud acomodativa compensa el defecto refractivo. Etiología de la hipermetropía De acuerdo con los parámetros referenciales, la hipermetropía se asocia con córneas de curvatura inferior a 44.00 Dp, microftalmía (cursa con valores mayores a + 20.00 Dp.) y reducción de LAP secundaria a compresión retrobulbar, tumor o proceso inflamatorio orbitario que desplacen anteriormente la esclera y el tapete corioretinal. Si la etiología se asocia a un caso patológico como los reseñados, el defecto refractivo será un factor secundario y debe darse prelación al diagnóstico y tratamiento de la afección tumoral.

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Refracción ocular Respecto a la etiología de curvatura, para calcular el estimado refractivo debe considerarse el valor referencial (44.00 Dp). En una córnea de lectura queratométrica 40.00 Dp es lógico encontrar una hipermetropía cercana a + 4.00 Dp. o mayor, en cuanto más plana sea la córnea. La unidad dióptrica queratométrica se corresponde con una unidad refractiva real, por ejemplo, una córnea de 37.00 Dp. se corresponde con un valor refractivo cercano a + 7.00 Dp, mientras que una córnea de 43.00 Dp. se corresponde con una hipermetropía del orden de + 1.00 Dp. (véase capítulo sobre la queratometría). Tabla 7. Equivalencia entre queratometría y estado refractivo en la hipermetropía. Queratometría (Dp)

Estado refractivo asociado (Dp)

44,00

emetropía

42,00

+ 2,00

40,00

+4,00

38,00

+6,00

35,00

+9,00

Otro factor condicionante de la hipermetropía es la reducción del índice refractivo, asociado con imbalances del metabolismo de la glucosa sistémica y su influencia en la bioquímica del humor acuoso. Este proceso normalmente se manifiesta en pacientes diabéticos, como una reducción del componente positivo de la prescripción. Una causa menos frecuente de hipermetropía es la subluxación cristaliana y la afaquia, en el primer caso, el foco luminoso se desplaza posteriormente debido a la ausencia de convergencia focal retinal y la pérdida de la función acomodativa que impide compensar la hipermetropía inducida, en el caso de la afaquia congénita o postquirúrgica se genera hipermetropía del orden de 15.00 o más dioptrías que deben corregirse con LIO, LC o lentes oftálmicos lenticulares. El nacer, la longitud axial anteroposterior es de aproximadamente 18mm y se asocia con hipermetropía fisiológica de 3.00 Dp. que decrece a la par con un acelerado elongamiento ocular que alcanza los 23mm alrededor de los tres años de edad, y se estabiliza según muchos investigadores en forma lenta hasta los catorce años de edad aumentando un milímetro más, cuando se alcanza la emetropización teórica.9 En la fase clínica, la hipermetropía remanente fisiológica hallada antes de los siete años de edad no necesariamente es corregida, debido a que se reduce o desaparece por sí sola con los cambios físicos del ojo, especialmente con el desarrollo simultáneo de la acomodación que además de proveer una estimulación adecuada de la vía óptica, reduce el riesgo de ambliopización.10

Figura 11. Cronología de la emetropización. Fuente: Adaptación de Puell.

Clasificación funcional de la hipermetropía El músculo ciliar 11 posee un tono fisiológico de 0.75 Dp. que compensa el remanente refractivo hipermetrópico (hipermetropía latente) y únicamente puede evidenciarse en la refracción mediante la aplicación de cicloplegia; cualquier remanente hipermetrópico no Puell Marín MC. El sistema óptico ocular, En: Óptica fisiológica. Madrid, Editorial Complutense; 2006, 46-47. López Y. Una revisión sobre el proceso de emetropización. Ciencia & Tecnología para la Salud Visual y Ocular Vol. 8, No. 1 / pp. 101-112. 11Responsable de la acomodación mediante el abombamiento y aumento de la potencia refringente cristaliniana. 9

10

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Refracción ocular compensado por el tono ciliar se considera manifiesto, y sumado al componente latente constituye la hipermetropía total. La hipermetropía latente puede ser compensada por la acomodación en forma total o parcial. En el primer caso, no hay afección visual ni fatiga ocular, debido a que la AA iguala o supera el defecto refractivo (hipermetropía facultativa), mientras que en el segundo caso, necesariamente se afecta la AV y puede existir cefalea, cansancio, hiperhemia u otros síntomas asociados (hipermetropía absoluta). Esta última se determina clínicamente con el menor valor dióptrico positivo capaz de restablecer la mejor AV. La sintomatología asociada con la hipermetropía es relativa, depende casi exclusivamente del grado de compensación dióptrica ejercido por la AA. Según esto, el paciente joven con AA normal puede compensar una hipermetropía de grado bajo o moderado, que normalmente es desapercibida y se manifiesta con la reducción fisiológica de la AA en la fase de presbicia. Este fenómeno también aplica a la hipermetropía de grado bajo (+0.50 Dp), que puede pasar desapercibida durante la vida, haciéndose manifiesta (afectando incluso la VL) en la fase de presbicia avanzada. Tabla 8. AV VL subtendida según el grado de hipermetropía y edad del paciente. Apreciaciones subjetivas y aproximadas del autor considerando la AV, siempre y cuando el paciente subtienda una AA normal para su edad (véase el capítulo de acomodación). Hipermetropía (Dp) 0,00 + 0,25 +0,50 + 0,75 + 1,00 + 1,50 + 2,00 + 3,00 + 5,00 + 10,00

10 años

15 años

20 años

30 años

40 años

60 años

60 años +

20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/25 20/400

20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/40 20/400

20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/2020/30 20/40 20/1000

20/20 20/20 20/20 20/20 20/20 20/2020/2520/30 20/100 20/2000

20/20 20/20 20/20 20/20 20/25 20/2520/3020/200 20/500 20/5000

20/20 20/25 20/25 20/30 20/3020/4020/5020/400 20/1000 20/10000

20/2020/25 20/30 20/40 20/40 20/60 20/100 20/40020/2000 20/10000-

La astenopia acomodativa es un síntoma frecuente asociado con la hipermetropía. Consiste en una serie de molestias que agrupan hiperemia, ardor ocular y lagrimeo al sostener la fijación sobre un objeto en VP; el principio fisiológico de la astenopia en el hipermétrope radica en que debe activar un grado de acomodación para neutralizar su defecto refractivo y uno adicional para compensar la divergencia generada por el objeto en VP. Por ejemplo, a una distancia de 33 cm. un ojo emétrope debe acomodar 3.00 Dp. para ajustar el foco sobre la retina, mientras que un ojo hipermétrope de + 2.50 Dp, debe acomodar las dioptrías de este defecto refractivo, más el requerimiento de la distancia de trabajo (3.00 Dp), lo que indica que la acomodación total para este caso, es de 5.50 Dp.

Ejemplo: Cronología clínica de un paciente hipermétrope de +2.50 Dp, en función de su edad, AV y síntomas asociados para ambos ojos. Edad (años) 15 25 30 40 50 60

Amplitud acomodativa (Dp) 13.00 8.00 6.50 2.00 1.50 0.50

AV (VL)

AV (VP)

Sintomatología visual

20/20

0.50M

Ausente

20/2020/40 20/50 20/100

0.50M1.00M 1.50M 2.0M

Leve Moderada

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Refracción ocular 75

0.00

20/200

2.0M-

Intensa

Observe que con la edad, la AA y la AV decrecen progresivamente mientras aumentan los síntomas, lo que obedece a que el defecto refractivo se hace manifiesto cuando la AA es insuficiente para compensarlo. Relación hipermetropía – estado oculomotor La falla funcional en la relación acomodación-convergencia se evidencia en la hipermetropía no corregida, y se encuentran frecuentes asociaciones con endoforia o endotropia acomodativa. Este proceso incluye varias etapas que inician con la formación de imágenes borrosas sobre la retina que se transmiten a la corteza visual; la existencia de fibras de asociación cortico-pontinas relacionadas con el III par craneal (MOC) envían señales simultáneas al núcleo acomodativo (Edinger Westphal) y de convergencia (Perlia), ubicados en el tallo cerebral para que desde allí se envíen impulsos eferentes que activan la acomodación y la convergencia ocular. Este proceso conjunto permite enfocar la imagen sobre la retina y fusionar las dos imágenes formadas por AO. El estado oculomotor de base es independiente del estado refractivo, pero puede estar condicionado por las características anatómicas faciales y orbitarias. Por ejemplo, un individuo con DIP: 75mm. (hipertelorismo), está predispuesto anatómicamente a generar una exodesviación latente o manifiesta. En el caso de tener hipermetropía baja, su actividad acomodativa no genera ningún cambio apreciable sobre su estado oculomotor habitual, mientras que si la hipermetropía fuese considerable (5.00 Dp. por ejemplo), la compensación acomodativa del defecto refractivo; induce un grado considerable de convergencia que enmascara la exodesviación parcial o totalmente, reduciendo su magnitud, eliminándola o cambiando el sentido de la desviación 12 . El estudio del estado oculomotor inducido con la prescripción óptica, debe considerarse cada vez que la magnitud dióptrica sugiera cambios que puedan favorecer o entorpecer el manejo del caso. Ejemplo: Paciente de 20 años/ AA: 11.00 Dp. /AV VL: 20/15 AO / AV VP: 0.50 M. AO / Refracción:+ 3.25 Sph AO / motor SC VP: x 15Δ / reporta astenopia13 frecuente durante su tiempo de lectura y estudio / motor CC VP: XTA 20 El manejo inicial sugiere la corrección total de su defecto refractivo (+ 3.25 Dp. AO), lo cual se asocia con una mejoría inmediata de su AV y desaparición de la astenopia, sin embargo, con esta corrección, su x 15Δ inicial, se convierte en XTA 20Δ, por eliminación de la convergencia acomodativa dependiente del estímulo acomodativo de 3.25 Dp, que mantenía en forma latente la exodesviación. Conclusión del caso: este mismo proceso puede generar diplopia secundaria por descompensación oculomotora que sugiere dos opciones; una parcialización de Rx. o prescribir la Rx. total, y aumentar las reservas de convergencia en VP (RFP) para eliminar la exotropia y consecuentemente la diplopia secundaria. Otro proceso que influye en la relación hipermetropía-estado oculomotor es la activación acomodativa por convergencia ocular, que induce patrones acomodativos anómalos cuyo control está supeditado al tratamiento de la alteración oculomotora de base. Esta relación se determina clínicamente con la convergencia relativa positiva (CRP), que consiste en medir el grado de convergencia que puede activarse sin afectar la acomodación. Esto se logra mediante la anteposición de unidades prismáticas de base externa hasta producir emborronamiento, que indica la activación indirecta de la acomodación mientras los ojos convergen. 12 13

Véase endotropias acomodativas. Conjunto de signos y síntomas inherentes a las actividades acomodativas sostenidas.

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Refracción ocular

Compensación oculomotora acomodativa en hipermetropía La magnitud de la hipermetropía y la AA, determinan en el grado de compensación o alteración del estado oculomotor de base. En caso de exodesviación, la acomodación reduce o elimina el componente motor, en la ortoforia se genera un patrón endofórico o endotrópico, mientras que las endodesviaciones de base aumentan si la hipermetropía no está corregida. El cover test con corrección permite esclarecer el estado oculomotor absoluto, debido a que el bloqueo de la participación acomodativa, elimina la sinergia acomodación - convergencia y se evidencia un patrón oculomotor real y absoluto. Ejemplos Paciente con Rx. +2.00 Dp, no corregida, / x8Δ Al corregir totalmente su hipermetropía, la desviación ocular aumenta (x12Δ) por la eliminación de la acomodación facultativa que compensa el defecto refractivo y mantiene reducido el valor de la foria. Observe el aumento de la exoforia al corregir la hipermetropía. Paciente con Rx. +8.50 Dp, no corregida / ETA 15Δ Al corregir parcialmente su hipermetropía, (+4.50 Dp), su desviación ocular inicial (ETA 15Δ) se reduce (ETA 8Δ), mientras que con la Rx. total, el remanente oculomotor casi desaparece por completo (e 2Δ). En este caso se evidencia que la endodesviación obedece al exceso acomodativo derivado de la no corrección de la hipermetropía. Paciente con Rx. +3.50 Dp. no corregida / x 6Δ Al corregir totalmente su hipermetropía, la desviación ocular aumenta (XTA 12Δ). En este caso, debe considerarse la hipocorrección, debido a que la foria inicial se convierte en tropia, u optar por una corrección total de la hipermetropía e iniciar el aumento de las reservas fusionales positivas, que compensen el estado motor. Paciente con Rx. +0.50 Dp. / x 5Δ Al corregir totalmente su hipermetropía, su foria inicial experimenta una variación menor (x 6Δ) o se mantiene igual (x 5Δ). Es evidente que la corrección de esta hipermetropía no afecta significativamente el estado motor, debido a que el estado refractivo es bajo; en este caso puede corregirse el defecto refractivo, sin riesgo de inducir imbalance oculomotor secundario. Exceso acomodativo asociado a hipermetropía Este patrón acomodativo anómalo está condicionado por la magnitud del defecto refractivo y la demanda visual, se asocia con hipermetropía de grado leve o moderado no corregido y con actividad acomodativa prolongada en trabajos de VP que generan tensión ciliar sostenida, exceso acomodativo (pseudomiopía) y espasmo ciliar. La hipermetropía elevada no siempre guarda asociación con el exceso acomodativo, debido a que cuando la AA resulta insuficiente para compensar la demanda acomodativa, se genera una inactividad ciliar absoluta que elimina cualquier activación sinérgica de la convergencia que imposibilta el enfoque y reduce el riesgo de una alteración oculomotora secundaria. Tratamiento de la hipermetropía Depende de factores como la magnitud, la sintomatología asociada, el cuadro clínico, los requerimientos visuales y estéticos del paciente. Para la corrección de la hipermetropía, existen medios ópticos (anteojos y lentes de contacto) y quirúrgicos. La hipermetropía de grado bajo y moderado se corrige con medios ópticos, de acuerdo con la recomendación profesional o los requerimientos del paciente, mientras que el grado alto se trata con lentes de contacto, cirugía refractiva o procedimientos mixtos.

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Refracción ocular El criterio de corrección del grado moderado y alto se inicia con la prescripción de métodos no invasivos (anteojos y lentes de contacto), como excelente opción correctiva, siempre y cuando exista tolerancia de la prescripción, integridad anatomofuncional del ojo y acuerdo por parte del paciente. La hipermetropía de grado muy elevado (superior a 15.00 Dp.), sugiere un manejo quirúrgico, especialmente si existe rechazo a los lentes de contacto, o anteojos por su grosor excesivo, peso, aberración óptica y cromática o si el rango correctivo de los LC es insuficiente para cubrir el defecto refractivo. En este caso, la cirugía refractiva es el método correctivo de primera elección y el remanente refractivo (si existe), debe corregirse con medios ópticos convencionales, este manejo simultáneo de cirugía refractiva y medios ópticos se conoce como corrección mixta. En la hipermetropía fisiológica la corrección depende del curso clínico del caso y de los remanentes dióptricos que se mantienen al final del proceso de emetropización. En menores de ocho años, el diagnóstico de hipermetropía con magnitud considerablemente superior al valor esperado para la edad, obliga a la corrección del excedente dióptrico calculado con base en la sustracción del componente fisiológico, para asegurar la estimulación retinal apropiada, la calidad de fijación y AV. En casos no confiables, debe recurrirse a la cicloplegia, para determinar la refracción absoluta o el componente acomodativo que participa en un eventual estrabismo convergente. Un caso especial de hipermetropía, lo constituye la afaquia, la cual debe corregirse con LIO, LC o lentes lenticulares, que si bien estos últimos no ofrecen una ventaja estética, favorecen el restablecimiento de la visión y constituyen en muchos casos, una opción correctiva aceptable. En pacientes jóvenes, la acomodación puede enmascarar parcial o totalmente la hipermetropía, simulando un valor dióptrico inferior al real, emetropía o pseudomiopía. Esta situación obliga a que el profesional actúe sobre los hallazgos objetivos y la sintomatología reportada o que algunos casos se corrijan al generar sintomatología manifiesta como astenopia, cansancio ocular, cefalea y reducción visual. En la fase présbita, la hipermetropía se hace manifiesta, obligando al uso de la prescripción total y la adición (ADD) para VP, cuyo valor aumenta con la reducción de la AA. En el estado de transición entre hipermetropía facultativa y manifiesta, se presentan episodios astenópicos aislados, asociados con la lectura o la VP, incluso en sujetos que no reportan sintomatología previa; estos episodios se hacen frecuentes con la edad, y conllevan al uso de prescripción, al menos en VP, durante la fase sintomática inicial, que será permanente cuando la hipermetropía afecte la VL.

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Refracción ocular

Figura 12. Corrección óptica de hipermetropía. Para el ejemplo diagramado, considere una hipermetropía de 2.00 Dp. representativa de déficit de potencia dióptrica, que debe compensarse con la acomodación o la corrección óptica. Se habla de corrección parcial 14 cuando la prescripción aplicada es menor al valor absoluto del defecto (+1.00); corrección total, cuando la prescripción coincide con el del defecto refractivo (+2.00); e hipercorrección, cuando la prescripción supera el valor absoluto del defecto 15. En este último caso induce un defecto refractivo de naturaleza contraria, en este caso, miopía.

Algunos casos de hipermetropía no corregidas requieren una valoración cicloplégica para descartar un eventual patrón hiperacomodativo, exceso, espasmo o pseudomiopía secundaria a la contracción ciliar sostenida; esta falla funcional puede generar valores retinoscópicos inferiores al valor real debido a la inducción de potencia dióptrica secundaria a la actividad tónica ciliar, que solo es descartable cuando se induce parálisis acomodativa. La cicloplegia asegura el bloqueo absoluto del músculo ciliar y facilita la medición objetiva de la hipermetropía total. En algunos casos, después de que desaparece el efecto cicloplégico, se restablece el tono ciliar excesivo y el paciente no tolera la prescripción total, debido a que esta se comporta como una hipercorrección positiva y afecta su AV VL. En este caso, se sugiere la corrección parcial del defecto refractivo, para reducir gradualmente la tensión ciliar hasta que el paciente tolere la corrección total; otro manejo sugiere aplicar la prescripción total, y orientar al paciente acerca de los horarios de adaptación que le permitan tolerar su prescripción y eliminar la afección acomodativa de base. Ejemplo: Paciente de 12 años / Rx. AO +5.50 Dp. no corregida / AV SC 20/20 / MC. Molestias acentuadas de irritación ocular, enrojecimiento, cefalea occipital y visión borrosa ocasional. Durante el desarrollo del examen se halla: Retinoscopía estática AO +6.00 Dp. AV 20/20 / Cicloplegia AO +6.75 Dp. AV 20/20. Cuando el efecto cicloplégico desaparece, se realiza prueba en AO +6.75 Dp. AV 20/50, haciéndose necesario reducir la prescripción hasta +4.50 Dp. AO para alcanzar AV 20/20 y reducción sintomática parcial; En este momento se decide formular con +4.50 Dp. AO AV 20/20. Después de tres meses de uso, la AV se mantiene en 20/20 y estable, y 14 15

También se denomina hipocorrección refractiva. También se denomina hipercorrección refractiva.

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Refracción ocular al probar la prescripción total (+6.75 Dp), también alcanza el 20/20. Esto indica que la prescripción debe incrementarse hasta su valor total, para corregir plenamente el defecto refractivo y eliminar por completo los síntomas. Al aplicar una prescripción total en un hipermétrope, la acomodación funciona bajo parámetros de emetropía, eliminando el estímulo acomodativo adicional que normalmente requiere el hipermétrope no corregido. Esto asegura que no habrá sintomatología o afección visual asociada a causas refractivas.

Miopía Condición refractiva en la cual los rayos luminosos procedentes del infinito focalizan en un punto anterorretinal, en ausencia de actividad acomodativa. La miopía no puede ser compensada por “relajación acomodativa”, por lo cual la AV VL siempre se encuentra afectada, mientras que la VP se encuentra intacta, si el plano de visión se ubica antes del punto remoto. La miopía se constituye como un exceso de potencia dióptrica ocular, que debe corregirse con lentes divergentes (-). Respecto al nivel de afección visual, el grado de miopía es inversamente proporcional a la AV. Tabla 9. AV VL relativa, según grado de miopía posquirúrgica. Miopía (Dp)

Agudeza Visual

0,00

20/20

-0,25

20/25

-0,50

20/30

-0,75

20/50

-1,00

20/80

-1,50

20/150

-2,00

20/200

-3,00

20/300

-5,00

20/1000

-10,00

20/2000

Etiología de la miopía El origen de la miopía está condicionado por los parámetros biométricos oculares, que incluyen curvatura corneal, longitud anteroposterior, índice refractivo de los medios o procesos degenerativos como la miopía maligna. La miopía de curvatura se asocia con curvatura corneal mayor a 44.00 Dp, que origina un exceso de convergencia luminosa y focalización antero retinal de magnitud proporcional al grado de incurvamiento corneal. Tabla 10. Equivalencia entre queratometría y estado refractivo en la miopía. Los datos de esta tabla son ilustrativos y no constituyen una relación absoluta entre la queratometría y la miopía, simplemente establecen un equivalente refractivo aproximado al valor queratométrico. Queratometría (Dp)

Estado refractivo asociado (Dp)

44,00

0,00

46,00

- 2,00

48,00

- 4,00

50,00

- 6,00

52,00

- 8,00

Otro factor determinante en la miopía es el elongamiento del eje anteroposterior que en términos biométricos, induce 3.00 Dp. de miopía por cada milímetro de elongación sobre el referente teórico de 24 mm. En este aspecto, el caso extremo lo constituye la miopía degenerativa, que es un proceso maligno y progresivo de elongamiento ocular sin detención

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Refracción ocular aparente, cursa con miopías mayores a 15.00 Dp y en caso avanzado, genera estiramiento, desgarro coroidorretinal y estafiloma posterior con afección del nervio óptico. Estos pacientes tienen pronóstico desfavorable y con frecuencia reportan ceguera a temprana edad. Miopía degenerativa: Desde el nacimiento el ojo tiene una tendencia funcional a la condición de hipermetropía dada su reducida longitud anteroposterior; aunque esta condición se resuelve progresivamente con el elongamiento ocular y la emetropización fisiológica, algunos casos asociados con antecedentes genéticos y oculopatías colágenas, originan una miopización progresiva que puede extenderse hasta la adultez. Aunque se estima que el crecimiento ocular se detiene hacia los catorce años –o hacia la finalización del desarrollo–, es importante monitorear la evolución de la miopía especialmente cuando existen antecedentes familiares o su magnitud aumenta en períodos breves. La miopía degenerativa tiene un curso relativamente lento, pero evoluciona más allá de los treinta años, con consecuencias visuales devastadoras. Aunque su etiología no es clara, se propone como causa una degeneración fibroblástica escleral, con adelgazamiento y distensión favorecida por la PIO, que genera desprendimiento y degeneración coroidorretinal y estafiloma posterior con daño de nervio óptico. Otra teoría sostiene que existe un componente genético que compromete la síntesis colágena y la integridad estructural de la esclera, lo cual favorece el desarrollo de los cuadros miópicos degenerativos. Este cuadro clínico se relaciona con el desarrollo de la miopía congénita o a temprana edad, que aumenta en una tasa de 0.50 a 1.50 Dp por año, también se presenta aumento de la longitud anteroposterior ocular, adelgazamiento y rotura coroidorretinal, adelgazamiento y degeneración del EPR, desprendimiento retinal y estafiloma posterior de nervio óptico. Otros casos aparecen súbitamente hacia los veinte años, evolucionando en forma acelerada e ininterrumpida hasta causar ceguera total. Estas razones ratifican la importancia de la anamnesis y el factor genético, como aspectos determinantes de este defecto refractopatológico. El manejo clínico incluye la prescripción óptica en material de alto índice para favorecer el aspecto funcional y estético, cirugía refractiva o corrección mixta óptico-quirúrgica. Otros casos deben manejarse con cerclaje escleral, para detener el crecimiento maligno del globo ocular y estabilizar la magnitud del defecto refractivo. Cuadro clínico de la miopía El cuadro clínico miópico se asocia con aumento de curvatura corneal 16 (45.00 Dp o superior), AV reducida en VL y normal en VP (a excepción de la miopía de grado alto), RLP negativo, megalocórnea y aumento de la longitud axial. El diagnóstico diferencial se establece con la pseudomiopía, que se sospecha ante la irregularidad evolutiva del defecto refractivo, la inconsistencia de los datos clínicos, catarata, alteraciones de índice refractivo de los dioptrios oculares, patología metabólica sistémica, automedicación y problemas acomodativos. La miopía de grado bajo suele pasar desapercibida porque genera una leve pérdida visual que solo se hace consciente durante la consulta, cuando se aplican las pruebas de medición. La miopía moderada y elevada afecta significativamente la visión y en algunos casos interfieren en actividades como la locomoción y la conducción, haciendo necesaria la corrección refractiva, toda vez que el patrón psicológico del miope de grado alto se asocia con introversión, oficios sedentarios y actividad lectoescritora limitada, ya que su condición visual entorpece su desempeño en actividades deportivas y de visión lejana.

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Al hablar de aumento de curvatura corneal se alude al radio de curvatura progresivamente más pequeño, que tiende a hacer más curva la córnea y aumentar su potencia refractiva.

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Refracción ocular Efecto estenopeico Es un mecanismo de adaptación visual usado por el miope y el astígmata, para reestablecer su AV. Consiste en un estrechamiento de la hendidura palpebral que reduce total o parcial de los círculos de difusión retinales 17 , formados por los rayos luminosos incidentes en el ojo. El fenómeno estenopeico también se usa con propósito diagnóstico, mediante la prueba del agujero estenopeico (Pin Hole -PH); esta prueba permite confirmar o descartar la participación refractiva en la reducción de AV VL. Si la prueba del PH es positiva, supone una causa refractiva en la pérdida de visión, por el contrario si el PH no favorece la AV, confirma una etiología patológica, orgánica o ambliopizante referida al tapete retinal, los medios refringentes, la vía óptica o el proceso de desarrollo de las funciones visuales.

Figura 13. Efecto estenopeico en ojo miope. a. Detalle de focalización miópica delante de la retina con reducción de la AV; b. Eliminación estenopeica de rayos periféricos incidentes para lograr focalización de los paraxiales y mejorar la AV.

Miopía en la presbicia A diferencia de la hipermetropía, que es un defecto refractivo compensado por la acomodación, la miopía siempre afecta la AV VL, aunque su magnitud sea reducida. Por su naturaleza, no siempre se asocia con ambliopía (a excepción de la miopía de grado alto), por lo cual la AV VL se restaura completamente con la corrección. La reducción del riesgo ambliopizante obedece a la permanente estimulación retinocortical asociada con la actividad escolar durante la infancia (periodo de plasticidad cerebral). La presbicia no se asume en forma traumática en el paciente miope, al menos así ocurre en el grado leve y moderado, debido a que existe un nivel de visión aceptable en VP, sostenido por la proximidad del punto remoto sobre el plano de lectura. Un caso relativo es la miopía de grado bajo (- 0.75 Dp), en la cual la acomodación funciona en forma similar a la emetropía, requiriendo corrección óptica y adición (ADD) a la edad aproximada de cuarenta años. En miopías de -1.00 Dp. hasta -3.00 Dp, el motivo de consulta normalmente se asocia con afección visual en VL, mientras la AV VP se mantiene debido a la coincidencia del punto remoto con el plano de VP; cuando estos casos se corrigen tardíamente, existe un rechazo a la prescripción negativa en actividades visuales de VP, debido a la baja activación acomodativa asociada con la miopía, que obliga a requerir mayor valor de ADD, respecto al correspondiente con su edad. Participación motora de la miopía La miopía no se asocia normalmente con variaciones oculomotoras considerables, debido a su baja tasa acomodativa. Cuando la miopía es corregida, el uso de la prescripción negativa (divergente), supone una inducción acomodativa que afecta el estado oculomotor de base. La corrección óptica enmascara las exodesviaciones e intensifica las de tipo endo debido a la 17

Los círculos de difusión son dispersiones luminosas afocales respecto al plano retinal, debido a ametropías cuyos focos puntuales se forman en lugares diversos y diferentes al plano retinal.

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Refracción ocular activación de cierto grado de convergencia acomodativa. Adicionalmente, la corrección puede inducir inconfort, debido a que el paciente acomoda como si fuese emétrope, sobre un patrón hipoacomodativo habitual que coexiste con la miopía. Para evitar este inconveniente y su sintomatología agregada, conviene revisar las forias inducidas con la corrección y partir del supuesto de que la miopía se constituye como un defecto refractivo, cuyo patrón de acomodación se asocia con paresia o hipoactivación, especialmente en pacientes corregidos tardíamente. Tratamiento de la miopía La corrección de la miopía incluye el uso de medios ópticos (lentes oftálmicos y de contacto), mecánicos y quirúrgicos, tendientes a restablecer la focalización retinal del sistema óptico, a excepción de la pseudomiopía, cuyo manejo se dirige hacia el tratamiento de la alteración acomodativa o metabólica, como etiología de base. La corrección temprana de la miopía (antes de los diez años), asegura el restablecimiento de la visión y el desarrollo de un patrón acomodativo normal, similar al emétrope. Inicialmente, se realiza en función de la AV. Un paciente corregido tardíamente reporta astenopia en VP al usar su prescripción óptica, debido a la nueva demanda acomodativa requerida por su “emetropización artificial”. Esta sintomatología obedece a que previamente se instauró un patrón hipoacomodativo que obliga a su acomodación a actuar como si fuera emétrope. La respuesta visual de un paciente miope corregido por primera vez, es favorable e instantánea siempre y cuando no exista ambliopía, no obstante, la prescripción debe ser objeto de un minucioso control acomodativo durante la afinación, para descartar una eventual hipercorrección que genere exceso acomodativo e inconfort visual. Algunos casos de miopía se acompañan de aumento progresivo de su magnitud y alteración visual. Esto se considera “normal”, cuando existe un antecedente hereditario o degenerativo, en casos aislados debe aplicarse la cicloplegia, para descartar el exceso acomodativo o la pseudomiopía.

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Refracción ocular Tratamiento óptico

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Figura 14. Corrección óptica de la miopía. Considere la miopía como un exceso de potencia dióptrica ocular, en este caso de 2.00 Dp., Al prescribir lentes de potencia dióptrica inferior al defecto refractivo (-1.00), se genera una hipocorrección con remanente ametrópico (defecto residual); si el valor de la corrección se corresponde con el defecto refractivo (-2.00), éste es corregido. Al exceder la potencia dióptrica del defecto (-3.00), se invierte el patrón refractivo, y se induce una hipermetropía con hiperactivación acomodativa y sintomatología marcada.

Dentro de las características de los lentes divergentes de potencia elevada, se encuentran el espesor periférico significativo y la aberración óptica. Esto indica que la miopía del orden de 3.00 Dp, puede corregirse con anteojos de material convencional, caso contrario son las prescripciones elevadas, en las cuales se considera el material de alto índice (Hi Index Seven o Policarbonato), para reducir el espesor periférico de los lentes y minimizar la probabilidad de aberración óptica, cromática e inconfort visual. En caso de que afectar la percepción cosmética del paciente pueden considerarse la prescripción de LC e incluso la cirugía, especialmente si existe un agregado funcional. Tratamiento mecánico (ortoqueratología) Consiste en el aplanamiento temporal y controlado de la curvatura corneal, mediante la adaptación de lentes de contacto rígidos. Este tratamiento genera un efecto aplanático transitorio sobre la zona óptica corneal, que se mantiene durante algunas horas después del

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Refracción ocular retiro del LC. La suspensión permanente del LC, restaura la topografía corneal y reactiva la miopía, lo cual obliga a estos pacientes a seguir una rutina de uso de su corrección y unos períodos relativos de emetropización cuando retiran sus LC. Aunque su eficacia es un motivo de discusión científica, esta técnica debe considerarse únicamente en la corrección de miopía de curvatura. Tratamiento quirúrgico La cirugía refractiva aplicada a la miopía, tiene por objeto aplanar la superficie corneal anterior, reducir la potencia dióptrica ocular y consecuentemente, corregir parcial o totalmente el defecto refractivo; aunque existen diversas modalidades quirúrgicas, actualmente se aplica la queratomileusis in situ (LASIK)18, como un procedimiento correctivo seguro y efectivo. Aunque no existe una regla de elección quirúrgica, debe estudiarse el aspecto funcional, estético y económico del paciente, antes de definir cuál es el procedimiento más conveniente en forma integral. La magnitud del defecto refractivo constituye un punto de partida para el manejo clínico, por ejemplo, en un miope de -30.00 Dp, se sugiere la corrección quirúrgica total del defecto refractivo, si su espesor corneal lo permite 19 ; en caso de que la cirugía corrija parcialmente, debe aplicarse una corrección del remanente refractivo con el método óptico quirúrgico. En los pacientes que rechazan la cirugía, debe optarse por la corrección óptica con anteojos, lentes de contacto o la combinación de estos, según corresponda con el caso.

Regla de oro en la corrección de defectos refractivos La corrección óptica de los defectos refractivos debe considerar el balance entre la AV potencial o requerida por el paciente de acuerdo con sus requierimientos habituales o específicos, y la prescripción óptica que logre dicho efecto en su máxima expresión, bajo la menor dosificación dióptrica que sea posible. La lógica terapéutica señala que debe prescribirse el valor esférico más positivo (menos negativo) y la menor magnitud cilíndrica necesaria para obtener el mejor nivel potencial de visión (AV), sin generar intolerancia, distorsión de imagen, mareo u otro tipo de molestia, aun cuando estos efectos dependen también del estado previo del tratamiento del paciente, ya que una adaptación prescriptiva será más rápida y tolerable cuando el paciente es usuario de prescripción óptica en comparación a uno que apenas la usa por primera vez, y especialmente si se trata de una magnitud moderada o alta. La corrección imprecisa de los defectos refractivos puede desencadenar patrones de hiper e hipocorrección, cada uno de ellos con síntomas y consecuencias diferentes; en el caso de hipercorrección positiva, la focalización antero retinal puede afectar la AV VL por emborronamiento (miopía inducida), mientras que la hipercorrección negativa induce un incremento acomodativo que aunque no necesariamente afecta la AV genera astenopia por la contracción ciliar adicional y sostenida que se requerirá para compensar el foco posterorretinal, esto sin contar con la instauración de patrones hiperacomodativos que a futuro requerirán mayor prescripción dióptrica negativa. Ejemplos  Miopía de -1.00 Dp.: se corrige con anteojos o LC esféricos o asféricos, dependiendo de su ocupación y expectativas. 18 19

Remítase a la sección de cirugía refractiva en este capítulo. El grado de corrección quirúrgica está directamente relacionado con el espesor estromal intervenido, por esta razón la magnitud dióptrica susceptible a corregirse es limitada en córneas delgadas; esto obliga a corregir los remanentes dióptricos con anteojos o lentes de contacto.

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Refracción ocular 

Miopía de -5.75 Dp.: se corrige con anteojos en material de alto índice; si no tolera su Rx. se aplica parcialización con sacrificio temporal de AV VL, mientras se prescribe Rx. total en el próximo control. Si este manejo no es satisfactorio, se sugiere la corrección con LC. Miopía de -25.00 Dp.: se corrige totalmente con cirugía refractiva si el espesor corneal lo permite; si no es posible, se realiza corrección quirúrgica parcial y se prescriben LC o anteojos para corregir el remanente refractivo. Miopía de aparición súbita. Debe descartarse una elongación ocular degenerativa, un desprendimiento retinal o un proceso patológico agudo que afecte el índice refractivo o la transparencia de los medios refringentes.

Pseudomiopía Es una condición refractiva reversible de etiología metabólica o acomodativa que afecta potencialmente la AV VL, y se asocia con una falsa “miopización” generada por exceso acomodativo o aumento del índice refractivo de los medios refringentes oculares; se suele confundir con miopía por la réplica de los síntomas de reducción de AV VL, RLP inversos y mantenimiento de la AV VP. Esta condición frecuentemente asociada con el exceso acomodativo y nominada por algunos autores como “miopía artificial”, requiere estudio cicloplégico y de AV, y no se necesariamente se corrige con prescripción óptica, a menos que de forma consensuada con el paciente se restaure bajo un tratamiento de estabilización acomodativa mediado con hipercorrección positiva o parcialización de la fórmula negativa. Su diagnóstico está supeditado a condiciones ambiguas como RLP invertido con AV VL normal (20/20 o mayor) que desmejora súbitamente; también con córnea plana o astenopia que normalmente no acompaña la miopía; la pseudomiopía es frecuente en pacientes con alta demanda visual en VP, por lo cual conviene tratar la flexibilidad acomodativa para eliminar falsos RLP y restaurar la fisiología acomodativa. Por otra parte, la pseudomiopía metabólica se origina por el aumento del índice refractivo de los medios refringentes del ojo, es secundaria a desórdenes metabólicos sistémicos como elevación de la glucosa plasmática o el perfil lipídico y origina fluctuación de la AV; conlleva a cambios refractivos en función de las horas o días que se evidencian con la fluctuación de la química sanguínea tras la simple ingesta de alimentos; estas condiciones deben identificarse y aislarse para realizar el diagnóstico diferencial con el defecto refractivo real.

Astigmatismo Estado refractivo en el cual existen dos focos principales correspondientes con los meridianos refractivos principales (MRP) del ojo, a partir de los cuales se generan otros focos intermedios que constituyen el intervalo astigmático; se origina por irregularidad de la superficie corneal anterior y en menor proporción por alteración topográfica de las caras cristalinianas. De acuerdo con el patrón de intersección, existe el astigmatismo regular y el irregular; en el primer caso, existe perpendicularidad entre los MRP, lo cual facilita la corrección, por el contrario, el astigmatismo irregular se caracteriza porque los MRP presentan una intersección oblicua que obedece a una irregularidad corneal, ectasia (queratocono), deformación traumática, quemadura o degeneración corneal.

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Refracción ocular

Figura 15. Paradoja astigmática y simulación de la AV en un ojo astígmata. Observe la afectación generalizada de la AV en todas las distancias con una notoria distorsión de ésta. Debido a la formación de un intervalo astigmático entre los dos MRP es necesaria la corrección óptica con lentes esferocilíndricos.

Para determinar la magnitud del astigmatismo, debe medirse el estado refractivo de cada MRP en forma independiente. El valor esférico se corresponde con el meridiano más hipermetrópico o menos miópico, mientras que el valor cilíndrico está definido por el valor refractivo más negativo. La diferencia dióptrica existente entre estos extremos se constituye como el intervalo astigmático. Ejemplos En los ejercicios se relacionan valores refractivos absolutos hallados en cada meridiano refractivo. La refracción del meridiano horizontal (Mh) es + 4.00 Dp, mientras que la vertical (Mv) es + 1.00 Dp. El intervalo (rango) astigmático se establece con la diferencia dióptrica entre estos: Astigmatismo (Å) = + 4.00 ~ (+ 1.00) = 3.00 Dp. Meridiano horizontal

Meridiano vertical

Astigmatismo

+ 3.50 Dp

- 2.50 Dp

Å = + 3.50 ~ (- 2.50) = 6.00 Dp

+ 2.00 Dp

0.00 Dp

Å = + 2.00 ~ (0.00) = 2.00 Dp

- 4.00 Dp

- 1.00 Dp

Å = - 4.00 ~ (- 1.00) = 3.00 Dp

0.00 Dp

+ 2.00 Dp

Å = 0.00 ~ (+ 2.00) = 2.00 Dp

+ 5.50 Dp

+ 4.00 Dp

Å = + 5.50 ~ (+ 4.00) = 1.50 Dp

Según los reportes estadísticos de los servicios de salud, la mayoría de sujetos presentan algún grado de astigmatismo refractivo, siendo infrecuente el hallazgo de ojos totalmente emétropes. Esto se explica porque la córnea promedio tiene un astigmatismo fisiológico (0.75 WR) originado presumiblemente por la presión e incurvamiento que aplican los párpados sobre el meridiano vertical durante el parpadeo. Por otra parte, el cristalino tiene un astigmatismo fisiológico de orientación perpendicular al corneal (0.75 AR) con mayor incurvamiento en su meridiano horizontal, esto origina una neutralización recíproca entre el astigmatismo corneal - lenticular y la esfericidad refractiva. Para hacer referencia al astigmatismo, se ha generalizado el término “defecto refractivo cilíndrico”, que a diferencia de los esféricos, no tienen focalización puntual unitaria.

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Refracción ocular Clasificación del astigmatismo Aunque el término se aplica indistintamente al intervalo dióptrico existente entre los dos MRP corneales y cristalinianos, debe aclararse que su clasificación se establece con base en su magnitud refractiva y queratométrica, según su naturaleza (orientación), combinación focal y patrón de intersección de MRP. Según la magnitud

El astigmatismo es particularmente sintomático en actividades visuales específicas o generalizadas y su clasificación básica se asocia con el grado de AV afectado. Se considera astigmatismo bajo al que no necesariamente afecta la AV ni genera síntomas y en caso de hacerlo es en forma leve; este grado refractivo se asocia con pérdida reversible de AV hasta 20/30 y su magnitud no supera 1.00 Dp. El astigmatismo moderado se asocia con valor de 1.25 ~ 3.00 Dp. y reduce la AV hasta niveles de 20/40 ~ 20/100 y finalmente, el astigmatismo alto, reduce la AV debajo de 20/200 e incluye valores refractivos superiores a 3.00 Dp. Tabla 11. AV VL aproximada, según el grado y orientación del eje astigmático. Estas consideraciones son aproximaciones del autor, considerando que el paciente no tiene ningún componente acomodativo asociado.

Intensidad astigmática / Dp

Bajo

Moderado

Elevado

AV en función de la orientación axial del astigmatismo

-0,25

0° 20/20

10° 20/20

30° 20/20-

50° 20/25

70° 20/25-

90° 20/25-

- 0,50

20/20

20/20-

20/20-

20/30

20/50

20/30

- 1,00

20/30

20/30-

20/30-

20/40

20/60

20/80

- 1,50

20/40-

20/50

20/70

20/70-

20/100

20/120

- 2,00

20/70

20/70-

20/100

20/100-

20/140-

20/200

- 3,00

20/200

20/200

20/200-

20/400

20/400

20/600

- 5,00

20/1000

20/1000

20/1000-

20/1200

20/1200

20/1500

- 8,00

20/2000

20/4000

20/4000-

20/4500

20/6000

20/8000

- 15,00

20/4000

20/6000

20/6000-

20/8000

20/8000-

20/10000

Según la naturaleza Astigmatismo con la regla (WR - with rule) En esta condición refractiva, la potencia dióptrica convergente es mayor sobre el meridiano vertical, lo que obliga a orientar el eje correctivo en sentido horizontal sobre los cero grados (0°) o un ángulo similar; la AV se afecta si el valor cilíndrico no se nivela con la acomodación o el efecto estenopeico, sin embargo, es menos sintomático que el astigmatismo AR y el oblicuo. El rango axial del astigmatismo WR se encuentra entre cero y treinta grados (0° ~ 30°) o entre ciento cincuenta y ciento ochenta grados (150° ~ 180°). Ejemplos Se consideran algunos casos de astigmatismo corneal y refractivo en los que Kh y Kv son los valores de la queratometría horizontal y vertical, mientras que Mh y Mv son los meridianos refractivos correspondientes.  Kh = 44.00 Dp + Kv = 48.00 Dp. = (Astigmatismo corneal 4.00 WR)  Kh = 39.00 Dp + Kv = 43.50 Dp. = (Astigmatismo corneal 4.50 WR )  Rx. + 2.00 - 3.50 x 0° = Mh:+ 2.00 Dp. y Mv: - 1.50 Dp. = (astigmatismo 3.50 WR )  Rx. - 1.00 - 4.00 x 0° = Mh: - 1.00 Dp. y Mv: - 5.00 Dp. (astigmatismo 4.00 WR )  Rx. NN - 1.50 x 0° Mh: neutro y Mv: - 1.50 Dp. (astigmatismo 1.50 WR )

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Refracción ocular Astigmatismo contra la regla (AR - Against Rule) En esta condición refractiva, la potencia dióptrica convergente es mayor sobre el meridiano horizontal, lo que obliga a orientar el eje correctivo en sentido vertical sobre los noventa grados (90°) o un ángulo similar. Esta condición se asocia con córneas esféricas o astigmatismo lenticular marcado AR. El rango axial del astigmatismo AR se encuentra entre sesenta y ciento veinte grados (60° ~ 120°). Ejemplos  Kh = 45.00 Dp + Kv = 42.50 Dp = (astigmatismo corneal 2.50 AR )  Kh = 50.00 Dp + Kv = 45.50 Dp = (astigmatismo corneal 4.50 AR )  Rx. + 1.00 - 2.50 x 90°. Indica que Mv es + 1.00 Dp y Mh es - 1.50 Dp. (astigmatismo refractivo 2.50 AR )  Rx. - 2.00 - 4.00 x 90°. Indica que Mv es - 2.00 Dp y Mh es - 6.00 Dp. (astigmatismo refractivo 4.00 AR )  Rx. NN - 1.25 x 90°. Indica que Mv es neutro y Mh es - 1.25 Dp. (astigmatismo refractivo 1.25 AR ) Astigmatismo oblicuo En esta condición refractiva, los MRP orientan angularmente en los rangos de 31° a 59° (31° ~ 59°) y ciento veintiún a ciento cuarenta y nueve grados (121° ~ 149°).

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Figura 16. Clasificación del astigmatismo según su orientación axial. Se observan los rangos axiales que determinan la nominación axial del astigmatismo con sus ejes regulares de 0° y 90°, así como sus ejes oblicuos de 45° y 135°.

Según la combinación focal de los MRP Esta clasificación se basa en el plano de focalización de los MRP respecto a la retina. Cuando uno de los MRP focaliza sobre la retina y el segundo delante o detrás de esta, se origina astigmatismo miópico simple o hipermetrópico simple respectivamente. Cuando los MRP focalizan simultáneamente delante o detrás de la retina, originan astigmatismo miópico compuesto o hipermetrópico compuesto respectivamente. Cuando un MRP focaliza delante de la retina y el otro lo hace por detrás de esta, originando un foco miópico y otro hipermetrópico, se trata de un astigmatismo mixto.

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Refracción ocular

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Figura 17. Clasificación del astigmatismo según su combinación focal. En la columna izquierda se presentan los astigmatismos miópico, mixto e hipermetrópico con la regla, debido a que su meridiano refractivo vertical es dióptricamente más potente. A la derecha se presentan las combinaciones contra la regla. El astigmatismo con focalización retinal de un MRP, se considera simple.

Según el patrón de intersección de los MRP En la mayoría de los casos, los MRP se intersecan perpendicularmente, algunos casos atípicos se asocian con intersección aguda u obtusa entre los MRP con valor angular diferente a noventa grados (90°). Estos casos se caracterizan respectivamente como astigmatismo regular e irregular. Acomodación en el astigmatismo En el astigmatismo, la acomodación es incapaz de corregir aisladamente cada MRP o el intervalo astigmático, sin embargo, pueden reducirse los círculos de difusión mediante la adaptación acomodativa al astigmatismo igualmente mixto para mejorar la calidad visual sin que sea necesariamente óptima. Otra respuesta acomodativa en el astigmatismo en la pereza acomodativa, que al asociarse con astigmatismo alto, no activa la acomodación, debido a la imposibilidad absoluta para mejorar la AV. En el astigmatismo bajo y moderado, se genera acomodación fluctuante para nivelar los círculos de difusión y restablecer parcialmente la visión; esto origina una inercia acomodativa y sintomatología marcada, secundaria a la inestabilidad acomodativa. En resumen, el astigmatismo elevado se asocia con alteración visual severa, directamente proporcional con su magnitud, mientras que el astigmatismo bajo y moderado afecta

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Refracción ocular relativamente la visión, pero genera mayor sintomatología astenópica debido a la fluctuación permanente de la acomodación, requerida para nivelar la difusión retinal.

Figura 18. Astigmatismo regular e irregular, según la intersección de MRP. La intersección en ángulo recto o diferente de 90°, determinan en forma respectiva el astigmatismo regular e irregular, y establecen generalmente una conducta correctivo – terapéutico específicas para cada caso, en razón a la asociación existente entre las ectasias y distrofias corneales, con los astigmatismos irregulares diagnosticados bajo el protocolo clínico y de imágenes diagnósticas.

Corrección del astigmatismo Debido a su naturaleza, la sintomatología astigmática puede asociarse con emborronamiento y distorsión de las imágenes, como si se tratara de dos ametropías que actúan entre sí, perpendicularmente. Su corrección consiste en neutralizar aisladamente los MRP y los focos del intervalo astigmático, mediante el uso de lentes esferocilíndricas, lentes de contacto o cirugía refractiva. La corrección debe asegurar la recuperación del mejor nivel de visión no afectado por un factor ambliopizante, y la eliminación de otros síntomas como distorsión de las imágenes, mareo, cefalea y astenopia. A diferencia de los defectos refractivos esféricos, el astigmatismo afecta la AV en proporción directa a su magnitud, en todas las distancias de trabajo. Cuando existe corrección previa del astigmatismo, hay mayor probabilidad de tolerancia de la nueva fórmula, especialmente si es similar a la anterior, sin embargo, ante una variación de parámetros (sph, cyl, eje), conviene aplicar una prueba subjetiva y ambulatoria, que aseguren la calidad de la fórmula en función de la mejoría visual y la tolerancia. Algunas correcciones ópticas para astigmatismo moderado o alto, se rechazan cuando se usan por primera vez, esto obliga a parcializar la prescripción, para favorecer una tolerancia progresiva antes de ordenar la corrección total, proceso que puede tomar algunas semanas o meses. Debido a la actividad acomodativa 20 aplicada para balancear el intervalo astigmático, algunos casos de astigmatismo son desapercibidos, a excepción de los casos con actividad acomodativa reducida, en los cuales la corrección óptica es el único medio para restablecer el nivel de AV. Algunos casos de astigmatismo bajo no se corrigen debido a que no afectan la AV ni generan otra sintomatología, sin embargo, cuando su eje se corresponde con valores oblicuos o de noventa grados (90°), pueden ser sintomáticos y requieren la corrección total e inmediata. El astigmatismo con eje horizontal (cero grados o WR), afecta en menor grado la AV, ya que los caracteres impresos, se aprecian mejor cuando presentan distorsión vertical de sus detalles. La 20

En el astigmatismo, la acomodación genera fluctuación de los focos del intervalo astigmático, posicionando aquél que mejora la AV o el astigmatismo igualmente mixto, como foco habitual (p, ej. meridiano principal menos amétrope o focalización equidistante de los MRP).

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Refracción ocular corrección para astigmatismo bajo no está exenta de rechazo y aunque normalmente es tolerada, debe aplicarse la prueba ambulatoria para asegurar la calidad y confort visual o descartar correcciones clínicamente no significativas que no aportan mejoría visual. Entre mayor sea la magnitud dióptrica del astigmatismo, mayor será la necesidad de corregir con lentes tallados, en material de alto índice o lentes de contacto. Los lentes esferocilíndricos de fórmula alta, generan distorsión intensa de imágenes y potencializan el rechazo, lo cual equivale a mejorar la AV e inducir intolerancia simultáneamente. La opción correctiva menos convencional es la cirugía refractiva, que se emplea en astigmatismos elevados no tratables con anteojos ni lentes de contacto y astigmatismo irregular, pues normalmente estos casos se asocian con degeneración corneal, proceso postraumático o cicatrización corneal anómala con epitelio intacto. La ortoqueratología se constituye como una técnica correctiva atípica que consiste en la adaptación de LC RGP con horario de uso programado para regularizar la superficie corneal anterior y aunque su efecto es relativo, es una técnica alterna a considerar.

-

-

-

-

-

Ejemplos Astigmatismo de +0.50 -0.50 x 0°, corregido por primera vez: Se corrige con anteojos o LCB, con alta probabilidad de tolerancia por su baja magnitud. Astigmatismo de -2.50 -3.00 x 0°, corregido por primera vez: Se corrige con lentes oftálmicos en alto índice, con probabilidad media de tolerancia. Si no tolera la prescripción total, se realiza una prueba ambulatoria, para ajustar o parcializar la Rx. Los controles siguientes definen el aumento de la Rx. hasta su nivel total. También puede corregirse con LC RGP tóricos o asféricos. Astigmatismo de +12.50 -6.50 x 0°, corregido por primera vez: Se sugiere una corrección quirúrgica parcial para reducir los síntomas del astigmatismo y una prescripción en anteojos o LC para neutralizar un eventual remanente refractivo. Astigmatismo de +2.50 -0.50 x 0°, corregido por primera vez: Se corrige con lentes oftálmicos o LC esféricos; Se prioriza la corrección de la hipermetropía, ya que el astigmatismo puede compensarse con LCB esféricos o RGP sencillos - esféricos debido a su baja magnitud. Astigmatismo de -3.50 -1.50 x 0°, corregido previamente con -3.25 = -1.00 x 0°: Se corrige con anteojos o lentes de contacto tóricos, con alta probabilidad de tolerancia, porque usa prescripción similar que solo requiere un ajuste leve en el valor cyl. Astigmatismo de +4.50 -2.00 x 35°, corregido por primera vez: Puede corregirse con anteojos convencionales de alto índice o LC, previa aplicación de prueba ambulatoria, debido a la oblicuidad y magnitud del valor cyl.

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Refracción ocular Otros ejemplos gráficos

Figura 19. Patrón de focalización de meridianos refractivos en astigmatismo mixto. El defecto refractivo (+2.00 - 4.00 x 0°) genera un foco miópico y uno hipermetrópico de 2.00 Dp. cada uno. b. Al anteponer un lente esférico de +2.00 Dp, el sistema focal se desplaza anteriormente, y neutraliza el meridiano horizontal. c. La intensificación de la miopía inducida por la esfera de +2.00 Dp. sobre el meridiano vertical (+4.00 Dp), se neutraliza con un lente esferocilíndrico negativo que actúa en forma aislada sobre este (-4.00 x 0°).A la derecha, se presenta un segundo caso de astigmatismo con un meridiano neutro (horizontal), cuya potencia dióptrica no debe modificarse. La corrección depende de la neutralización aislada del meridiano vertical (+2.00 Dp) con un lente esferocilíndrico de -2.00 x 0°.

Figura 20. Corrección de hipermetrópico compuesto y oblicuo. En la primera secuencia, se presenta un astigmatismo con ambos meridianos hipermetrópicos. Para corregir este defecto refractivo, primero se neutraliza el meridiano menos potente (el más hipermétrope), con + 3.00 Dp, lo que desplaza en sentido anterior del sistema focal, neutralizando el meridiano horizontal y miopizando aun más el vertical (+2.00 Dp). Finalmente, el segundo meridiano es corregido en forma aislada con un lente esferocilíndrico de -2.00 x 0°. El caso 2 presenta un astigmatismo oblicuo, con un meridiano miópico orientado a 45° (+5.00 Dp), y el de 135° hipermetrópica (-1.00 Dp). Primero se neutraliza el meridiano menos potente con + 1.00 Dp, intensificando la miopía del meridiano orientado a 45° (+6.00 Dp). Para neutralizar este remanente (45°), se emplea un lente esferocilíndrico de - 6.00 x 135°.

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Refracción ocular

Presbicia (presbicie ~ presbiopía) No se considera propiamente como un defecto refractivo, consiste en una pérdida fisiológica de la actividad acomodativa que inicia cerca de los 40 años. La presbicia se origina por varios procesos que incluyen la reducción funcional progresiva del músculo ciliar y su inervación colinérgica, el esclerosamiento cristaliniano y su endurecimiento cortical. Clínicamente se manifiesta como una reducción o incapacidad de enfoque en VP, observada tempranamente en el paciente hipermétrope y emétrope, cuando realiza actividades de lectura, costura o que demanden observación de detalles. Otras características del cuadro clínico son la reducción de la AA, astenopia acomodativa y cefalea. La intensidad de los síntomas del présbita, se asocia con su estado refractivo, aunque siempre se acompaña con reducción de AV VP. El alejamiento del punto próximo de acomodación, obliga al paciente a retirar el objeto observado en VP con el estiramiento de sus brazos y/o el retroceso cefálico. La reducción de la AA, precipita la manifestación sintomática inicial; a los cuarenta años, el sujeto promedio tiene un nivel de AA: 3.00 ~ 4.00 Dp, que aunque le permite realizar actividades de lectura, demanda la activación de buena parte de su acomodación. Cuando esta situación se sostiene por períodos prolongados, sobreviene una intensa sintomatología astenópica que obliga al paciente a asistir a consulta. La curva de reducción de la AA se inicia en la segunda década de vida, e inicia con valores promediados de 15.00 Dp, que decrecen gradualmente hasta 0.00 Dp cerca de los sesenta años. Adición en présbitas Tiene por objeto restaurar la AV VP reducida por la disminución de AA. La adición21 requiere la corrección previa del defecto refractivo de base (si existe), con el fin de calcular el valor dióptrico requerido únicamente para VP. Este componente de la prescripción del présbita, se incrementa con la edad y se formula en lentes bifocales, multifocales (progresivos) o lentes de contacto. Ejemplos  Paciente de 45 años hipermétrope de + 2.00 Dp; Requiere Rx:. +2.00 Dp. / ADD: 1.25 Dp.  Paciente de 50 años, miope de - 0.50 Dp; Requiere Rx:. -0.50 Dp. / ADD: 2.00 Dp.  Paciente de 60 años, astígmata de +1.00 = - 0.50 x 90°; Requiere corrección de su astigmatismo / ADD de 3.00 Dp. El valor ADD es independiente de la prescripción de VL, se considera como una inclusión de potencia dióptrica positiva sobre la prescripción habitual y según la disponibilidad técnica, existen valores de ADD entre 1.25 y 3.00 Dp, suficientes para restaurar la AV VP en pacientes de cualquier edad. El cálculo de la adición se basa en la edad del paciente y la sintomatología reportada. Algunos casos no convencionales como la endotropia acomodativa, relación ACA elevada y parálisis acomodativa no fisiológica, requieren la prescripción de bifocales; la práctica clínica señala que las tablas de ADD son referentes de orientación y que la ADD absoluta es inherente a los requerimientos visuales del paciente y al resultado de la prueba ambulatoria, por fortuna, existe similitud entre los valores publicados por los autores clásicos y normalmente son apropiados para prescribir en función de la edad22. 21 22

Corresponde a valor dióptrico positivo (convergente) y se registra en valor absoluto o positivo con la sigla ADD. Ejemplo: ADD 2.50 o ADD + 2.50. Tabla de adición para pacientes présbitas, Burgos, Magda y Lara, Lizeth. Bogotá: Universidad Santo Tomás, 2000-2001.

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Refracción ocular Figura 21. Compensación de ADD en présbitas. * La tecnología de talla digital y talla Free Form ofrecen nuevos rangos de adición (desde 0.75 hasta 3.50 Dp) que amplían la maniobrabilidad en la prescripción de pacientes présbitas, especialmente en las etapas críticas de la presbicie temprana de los hipermétropes, y la presbicie avanzada de los adultos mayores de 60 años.

Edad (años) 39 * 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 +

Adición sugerida (Dp) Autor Sheard Rojas Guerrero

Burgos - Lara

1,25 1,50

1,00 1,25

1,75

1,25

1,50

1,25 1,50

1,50 2,00 2,25

1,75 2,00 2,25

2,50

3,00

2,00 2,25

1,75 2,00 2,25

2,50 2,50

2,75

1,75

2,75 3,00

2,75 3,00 3,25 - 3,50**

2,50 2,75 3,00

Corrección de la presbicia En la presbicia debe considerarse la corrección del defecto refractivo de base, evitar la hipercorrección por aproximación excesiva del punto de fijación (reducción visual sobre el plano habitual de visión en VP) y calcular el valor ADD de acuerdo con los requerimientos visuales del paciente, las condiciones de uso de la prescripción y el método de corrección que puede ser con bifocales, progresivos, LC o la combinación de éstos. Después de determinar y corregir el defecto refractivo de base, el valor de la ADD es calculado teniendo en cuenta los siguientes principios: La corrección del neoprésbita y el previamente corregido difieren notablemente; el primero normalmente afronta el dilema psicológico de asociar los anteojos con su edad, su apariencia e incomodidad de uso. Algunos hipermétropes présbitas de grado bajo corregidos tardíamente, responden favorablemente con la prescripción monofocal y restablecen su nivel de visión en VL y VP, postergando la formulación de bifocales o progresivos. Si la hipermetropía es de grado moderado o alto, el paciente reporta afección de AV VL y se hace necesaria la corrección total y la ADD. En présbitas adecuadamente corregidos desde varios años atrás, los controles se limitan a pequeños ajustes de ADD en una tasa de 0.25 Dp. cada tres o cuatro años. Si el paciente porta una Rx notablemente desactualizada, debe prescribirse el menor nivel de ADD que restaure su AV VP, aunque este valor no se corresponda con los referentes de la tabla de ADD. En el présbita corregido tardíamente, la prescripción restablece la AV VL y parcialmente en VP si se trata de un hipermétrope, no así ocurre con el miope, en el cual la Rx. VL afecta su AV VP, generando un rechazo de la prescripción y haciendo obligatoria la prescripción de bifocales; en estos casos debe balancearse cuidadosamente el valor ADD, debido a que el miope por naturaleza requiere mayor potencia dióptrica en VP cuando se corrige su defecto refractivo. El hipermétrope corregido tardíamente, tolera fácilmente su Rx. VL, por la mejoría visual inmediata, incluso requiere valor ADD menor al sugerido por la tabla, ya que su Rx. VL, sumada al parcial ADD, proporciona un buen resultado de AV VP. En la práctica se observan casos

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Refracción ocular aislados de hipermétropes hipocorregidos en VL, que requieren un valor ADD elevado respecto a su edad, para compensar el déficit no prescrito. En estos casos se sugiere dar prioridad a la prescripción de VL y en lo posible no aumentar el valor ADD. El uso flexible de la tabla ADD, la experiencia clínica y los requerimientos visuales del paciente, facilitan la prescripción de ADD con mejor desempeño y aunque la ADD se prescribe sobre el referente de distancia de trabajo 30 cm, debe considerarse que cada paciente tiene requerimientos visuales específicos en VP, que hacen que su ADD se individualice y calcule en función de sus necesidades y distancia de trabajo habitual. Ejemplos  Paciente de 41 años, AV VL 20/20 AO / VP 0.75 M AO / MC: Reporta cansancio y reducción visual en VP desde hace un año / Rx.: +0.75 sph AO / AV VL CC 20/20 AO / VP CC 0.50 M AO. Disposición 1: Prescribir Rx. monofocal permanente de + 0.75 sph AO. Debido a que el paciente que no tiene afectada la AV VL, porque su hipermetropía es facultativa. La corrección mantiene la AV VL, corrige la AV VP y elimina la sintomatología reportada. 

Paciente de 50 años. / consulta por primera vez / AV VL SC OD: 20/50 ~ OI: 20/70 / VP SC 0.50 M AO / MC: Reducción de VL desde hace varios años; su AV VP es normal / Rx: OD: -0.75 sph ~ OI: -1.25 sph / AV VL CC 20/20 AO / VP CC 1.50 M AO / Al usar la Rx. manifiesta que su AV VP decrece considerablemente. Disposición 1: Prescribir Rx. bifocal ~ progresivo OD: - 0.75 sph ~ OI:- 1.25 sph ~ ADD 2.00 Dp. AO / 0.50 M AO. Al resolver su MC (AV VL), su AV VP se reduce, lo que se hace necesaria la prescripción de bifocales permanentes para reestablecer su AV VL sin alterar la AV VP. Disposición 2: Prescribir Rx. monofocal OD: - 0.75 sph ~ OI:- 1.25 sph, para uso exclusivo en VL. Este manejo es ideal en pacientes que no desean usar bifocales, debe aclararse que la prescripción funciona únicamente en VL y que puede afectar sus actividades de VP, por eso la indicación precisa de uso. Disposición 3: Prescribir LC bifocales, con Rx. y ADD total de acuerdo con el criterio de adaptación y situación económica del paciente. Este criterio se considera en pacientes que solicitan estética y funcionalidad de su corrección y su estado económico les permite adquirir esta corrección. Paciente de 47 años ./ consulta por primera vez / AV VL SC 20/200 AO / VP SC 2.0 MAO / MC: Reporta pérdida de AV en VL y VP hace más de diez años / Rx: OD: +1.75 - 0.50 x 0° ~ OI: +2.75 = + 0.75 x 0° ~ ADD: 2.00 AO / AV VL CC 20/15 AO / VP CC 0.50 M / La prueba ambulatoria indica que hay recuperación plena de la AV VL y VP, pero existe mareo y distorsión visual con la Rx. VP. Disposición 1: Revisar los parámetros de la prueba ambulatoria para descartar una falla en la simulación de la Rx. Al reducir bilateralmente el valor ADD (1.50 Dp.), la prescripción es tolerada, pero la AV VP se reduce hasta 0.75 M. En este caso, debe prescribirse la ADD parcial, sacrificando parte de la AV VP. A pesar de la parcialización, la AV VP proporciona mejor visión que la habitual, y en un próximo control, se nivelará la ADD cuando mejore la tolerancia de la Rx. Disposición 2: Prescribir Rx. con lentes oftálmicos o LC bifocal ~ progresivo OD: +1.75 - 0.50 x 0° ~ OI: +2.75 = + 0.75 x 0° ~ ADD 2.00 Dp. AO / 0.50 M AO. Para optar por la corrección parcial o total, deben considerarse los resultados de la prueba ambulatoria. Disposición 3: Prescribir Rx. VL en LC y un par de anteojos de lectura para usar sobre los LC. Esta opción se considera alterna, cuando el paciente no desea usar anteojos permanentes. Paciente de 54 años. / último control visual, hace dos años / usa Rx. (+ 0.75 - 0.50 x 0° AO ~ ADD: 1.75) desde los 42 años / AV VL SC 20/70 AO / VP SC 1.50 M AO / VL CC 20/20 AO / VP CC 1.00 M / MC: Reporta que su AV VP se ha reducido desde hace un año,

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Refracción ocular

mientras que su VL se mantiene normal. / Disposición 1: Debe ajustarse la ADD en 0.50 o 0.75 Dp, para recobrar la AV VP sin modificar la Rx. VL, la cual se mantiene, debido a que el resultado actual así lo determina y su AV VL se mantiene, sin embargo, el valor ADD es bajo respecto a la edad y se evidencia por la reducción de AV VP. Paciente de 42 años/último control visual, hace cinco años / AV VL SC 20/800 AO / AV VP SC 2 M- AO / MC: Reporta mala AV en VL y VP desde que era niño; usa Rx. monofocal ( - 12.50 - 1.00 x 0° AO), desde los 20 años de edad / AV VL CC 20/70 AO / VP CC 1.75 M AO./ Disposición 1: Debe ajustarse la Rx. y cambiarse por bifocal ~ progresivo permanente en material de alto índice. Esto requiere una nueva valoración refractiva para investigar si su AV VL puede mejorar, lo cual es poco probable, debido a que la miopía se corrigió en forma tardía y generó una ambliopía refractiva. Si la ADD reestablece parte de su AV VP, se justifica su prescripción; el dato real de AV, solo será determinado con una prueba ambulatoria de la nueva Rx. Disposición 2: Prescribir LC permanentes y anteojos de lectura; los primeros buscan corregir la totalidad del defecto refractivo, sin el efecto aberrante, mientras que los anteojos de lectura, recuperan parcialmente la AV VP. También puede considerarse la prescripción de LC bifocales. Disposición 3: Se recomienda una corrección quirúrgica refractiva y corrección óptica del remanente. Por tratarse de un defecto refractivo alto, su corrección total o parcial, se supedita a la técnica quirúrgica y la paquimetría; si la corrección total no es viable, el remanente dióptrico se corrige con anteojos o LC. Paciente de 41 años / consulta por primera vez / AV VL SC OD: 20/20 ~ OI: 20/30 / VP SC OD: 0.50 M ~ OI: 0.75 M / MC: Reporta pérdida de visión en VL y VP, especialmente por el OI desde hace pocos meses. El problema se intensifica en su puesto de trabajo (digitador) / Rx: OD: +0.75 - 0.25 x 0° ~ OI: +1.25 - 0.25 x 0° ~ ADD 1.25 AO / AV VL CC 20/20+ AO / VP CC 0.50 M / La prueba ambulatoria es positiva en VL y VP (resolución completa de síntomas). Disposición 1: Se prescribe Rx. total con ADD: 1.25 en lentes oftálmicos o LC bifocal ~ progresivo. Disposición 2: Se adaptan LC bajo esquema de monovisión. Si el paciente no quiere usar anteojos, se considera esta opción bajo las siguientes recomendaciones: el ojo dominante (OD) se corrige con LC de Rx. +0.75 sph, y en no dominante (OI) se hipercorrige con el valor ADD, (+2.25 sph)23. Observe que en la corrección con LC no se realizó compensación de distancia vértice y se usaron valores sph, debido a que la baja magnitud del astigmatismo es neutralizada por el menisco lagrimal. Paciente de 50 años, usuario de anteojos hace 10 años (Rx en uso: +1.00 sph ~ ADD 1.25 AO) /AV VL CC 20/50 AO / AV VP CC 2.0 M- AO/MC: Reporta reducción de AV VL y VP desde hace tres años/nueva Rx: +2.25 Dp AO ~ ADD 1.75 AO/AV VL CC 20/20 AO/VP CC 0.50 M- AO. La prueba ambulatoria señala que la nueva Rx. es rechazada. Disposición 1: Aplicar una hipocorrección de ADD, sacrificando parcialmente la AV VP, (Rx. + 2.25 sph ~ ADD: 1.75 AO/AV VL CC: 20/20 VP CC: 0.75 M AO). Debe instruirse al paciente acerca de este procedimiento y se le debe indicar que la ADD completa será prescrita cuando mejore la tolerancia de su Rx. actual.

Corrección mixta de presbicia La corrección de la presbicia debe cubrir las expectativas del paciente y proveer las mejores condiciones visuales, con este propósito, pueden aplicarse correcciones ópticas puras, quirúrgicas o mixtas. Respecto al último grupo, (mixtas o combinadas), existe un orden de consideración correctiva para cada caso: los defectos refractivos elevados, deben corregirse en 23

En este tipo de adaptación, se requieren pruebas de confirmación que aseguren el restablecimiento de la AV VL y VP. Vea en el capítulo Lentes de Contacto / Adaptación de monovisión en corrección de presbicia.

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Refracción ocular lo posible con LC, excepto ante una negativa del paciente que obligue a la prescripción de lentes oftálmicos de alto índice, que aunque son de mayor costo, permiten mejorar la condición visual y tolerancia de la prescripción. En caso de defecto refractivo de grado muy alto, se sugiere la corrección quirúrgica total con el uso de medios correctivos ópticos si existe el remanente posquirúrgico. En cualquier caso, se recalca la importancia de la corrección plena del defecto refractivo de base, y la prescripción del menor grado de ADD necesario para restaurar la AV VP sin generar efectos adversos o intolerancia de la prescripción. Corrección de la presbicia con visión fluctuante La fluctuación visual en el paciente présbita no se asocia con trastornos acomodativos, debido a la condición fisiológica particular, sin embargo, cuando está presente, debe descartarse una miopía transitoria secundaria a desórdenes metabólicos acompañados de variación de índice refractivo, asociados con diabetes o hipercolesterolemia. Bajo estas condiciones, no conviene corregir el “defecto refractivo” ni ajustar la ADD, ya que la corrección será inefectiva, cuando las condiciones refractivas cambien. En este caso se sugiere estudiar de la química sanguínea para demostrar el grado de estabilidad metabólica; ante un resultado normal y estable, la corrección óptica es viable, de lo contrario, el manejo clínico consiste en la remisión del paciente al servicio de medicina general o endocrinología para realizar el tratamiento correspondiente, hasta entonces el paciente será corregido visualmente. Otra causa de fluctuación visual en pacientes présbitas, es la alteración de la película lagrimal, bien sea por hiposecreción o inestabilidad de la película. El diagnóstico se define con las pruebas lagrimales de Schirmer ~ BUT, la visualización de las miras queratométricas y el reporte del paciente. Estos casos son tratados con sustitutos lagrimales, agentes viscosos tópicos o métodos mixtos que aseguren la estabilidad y uniformidad óptica de la lágrima según corresponda. Otras alteraciones refractivas Incluyen condiciones como miopía secundaria a catarata, hipermetropía secundaria a desprendimiento retinal o tumor retro ocular que induzca el desplazamiento anterior del tapete retiniano y luxación o subluxación cristaliniana; en estos casos, el defecto refractivo es considerado como elemento secundario y debe darse prioridad al diagnóstico principal, realizando la remisión o manejo de urgencia correspondiente. Una condición refractiva especial es la alta incidencia de astigmatismo corneal AR asociado con los pacientes geriátricos, presumiblemente causado por aplanamiento del meridiano vertical o incurvamiento del horizontal. Los casos de refracción variable, se asocian con alteraciones acomodativas y requieren la aplicación de la cicloplegia, ya que pueden tratarse de hipermetropía descompensada o una alteración neurológica de tercer par craneal, referida a la vía acomodativa.

Clasificación binocular de los estados refractivos Anisometropía y antimetropía La anisometropía consiste en una diferencia refractiva igual o mayor a 2.00 Dp. entre AO sin importar la naturaleza o combinación de los defectos refractivos; esta condición cursa con afección de la AV o supresión del ojo no dominante, especialmente si es miope o astígmata o si las diferencias dióptricas entre AO superan las 3.00 Dp, casos en los cuales la valoración oculomotora no es confiable debido a la ambliopía secundaria, eventuales estrabismos y la diferencia de las imágenes entre AO. La dominancia ocular, normalmente atribuida al ojo emétrope o con menor error refractivo, es de especial importancia en el tratamiento de la anisometropía ya que define el ojo fijador y el que requiere mayor estimulación sensoriovisual.

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Refracción ocular El tratamiento de la anisometropía está orientado a nivelar la AV y balancear la binocularidad mediante el uso de LC, anteojos o cirugía refractiva; otras modalidades de corrección que facilitan la tolerancia y adaptación de la corrección, consideran la hipocorrección o la parcialización con base en el ojo menos afectado. En las ametropías moderadas o altas se sugiere la corrección de base con LC y el uso de anteojos para complementar la fórmula o prescribir el valor de ADD en los présbitas. En las anisometropías elevadas también son empleados los lentes oftálmicos con mayor índice refractivo en el ojo más amétrope y menor en su contralateral para favorecer el aspecto estético; finalmente se considera el manejo quirúrgico, cuyos remanentes dióptricos son corregidos con lentes oftálmicos o LIO, si se trata de un caso de afaquia monocular.

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Figura 22. Características óptico-fisiológicas de la anisometropía. El intervalo dióptrico dado por la anisometropía debe manejarse de tal forma que su corrección dióptrica, bien sea total o parcial (ab), proporcione una focalización neutra (a’b’) o la emetropia (0).

Antimetropía Es la diferencia de la naturaleza de los defectos refractivos de AO o antagonismo refractivo, cuando un ojo es miope y su contralateral es hipermétrope. En las antimetropías bajas, el cerebro fusiona las imágenes de AO, mientras que en las altas se genera supresión unilateral y una consecuente ambliopía por deprivación. La corrección de la antimetropía se realiza con anteojos, LC o cirugía, siendo estas dos últimas las opciones recomendadas en casos severos, debido a que los anteojos satisfacen las necesidades visuales pero generan intolerancia por la diferencia dióptrica entre las prescripciones.

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Refracción ocular Aniseiconia Consiste en una diferencia en la forma y tamaño de las imágenes formadas por AO, normalmente asociada con anisometropía que afecta la visión binocular debido a que imposibilita la fusión y puede generar confusión, diplopia, cefaleas y mareo, excepto en los casos asociados con supresión. En su corrección se utilizan lentes de diseño especial denominados iseicónicos, cuya superficie asférica homologa gradualmente la distorsión espacial de la imagen y facilita la tolerancia de la corrección. En condiciones normales, existe un nivel bajo de aniseiconia fisiológica independiente del estado refractivo y determinada por la distribución de los elementos retinales, que es desapercibida en el paciente promedio debido a la similitud de las imágenes formadas por AO.

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Refracción ocular

Capítulo 5 Retinoscopía y refractometría ocular José Joaquín Guerrero Vargas O.D. 24 Para citar / referenciar este capítulo: Vancouver: Guerrero Vargas JJ. Retinoscopía y refractometría ocular, En: Guerrero Vargas JJ. (Comp.). Optometría Clínica (3ª ed.) & Cuidado Primario de la Visión Humana. Ediciones Clinikbox. Cúcuta, Colombia: 2017: 48-102. APA: Guerrero Vargas, J.J. (2017). Retinoscopía y refractometría ocular, En: Guerrero Vargas, J.J. (2017). Optometría Clínica (3ª ed.) & Cuidado Primario de la Visión Humana. pp. 48-102. Cúcuta, Colombia: Ediciones Clinikbox. Resumen: en el estudio de la refracción ocular, existen técnicas tradicionales y confiables como la retinoscopía (esquiascopía) o visualización y análisis dinámico del reflejo retinoscópico retinal, a través de las cuales un examinador con entendimiento de la óptica fisiológica y dominio de la técnica, pueden establecer con bastante precision, un valor neto de refracción sobre el cual aplicar técnicas subjetivas de afinación para establecer el estado refraction ocular; también existen novedosas técnicas y tecnologías asociadas con la emision de frentes de onda IR, mediante los cuales dispositivos refractométricos miden valores refractivos individuales de los meridianos principales del ojo, y proveen datos base para la afinación de la prescrición óptica, aun ante la presencia de opacidades en medios como las cataratas; para ambos casos, este capítulo dedica un análisis teórico a las técnicas de determinación de la refracción ocular, y profundiza en los factores y dificultades para la correcta aplicación de la ténica retinoscópica o refractométrica, en relación con la acomodación y la participación subjetiva del paciente en la determinación de la refracción, como factores condicionantes del resultado correctivo, que más allá de la técnica, dependen del análisis y criterio del profesional para garantizar el balance correctivo sin desestabilizar terceros factores que directa o indirectamente influyen en la corrección óptica y el tratamiento refractivo. Palabras clave: refracción ocular, corrección óptica, test subjetivos, acomodación, óptica fisiológica. Abstract: in the study of ocular refraction, there are traditional and reliable techniques such as retinoscopy (esquiascopy) or visualization and dynamic analysis of the retinal retinal reflex, through which an examiner with an understanding of physiological optics and mastery of the technique can establish quite accurately, a net refraction value on which to apply subjective tuning techniques to establish the ocular refraction state; there are also novel techniques and technologies associated with the emission of IR wave fronts, by means of which refractometric devices measure individual refractive values of the main meridians of the eye, and provide base data for the refinement of the optical prescription, even in the presence of opacities in media such as cataracts; for both cases, this chapter devotes a theoretical analysis to the techniques of determination of ocular refraction, and delves into the factors and difficulties for the correct application of the retinoscopic or refractometric technique, in relation to the accommodation and the subjective participation of the patient in the determination of the refraction, as conditioning factors of the corrective result, that beyond the technique, depend on the analysis and criteria of the professional to guarantee the corrective balance without destabilizing third factors that directly or indirectly influence the optical correction and the refractive treatment. Key words: ocular refraction, optical correction, subjective test, accommodation, physiological optics. Resumo: no estudo da refração ocular, existem técnicas tradicionais e confiáveis, como retinoscopia (esquiascopia) ou visualização e análise dinâmica do reflexo retinal retinal, através das quais um examinador com uma compreensão da óptica fisiológica e domínio da técnica pode estabelecer com bastante precisão, um valor de refração na rede para aplicar técnicas de ajuste subjetivo para estabelecer o estado de refração ocular; Existem também novas técnicas e tecnologias associadas à emissão de frentes de ondas IR, através das quais os dispositivos refractométricos medem os valores refractivos individuais dos principais meridianos do olho e fornecem dados básicos para o refinamento da prescrição óptica, mesmo na presença de opacidades em mídias como cataratas; Para ambos os casos, este capítulo dedica uma análise teórica às técnicas de determinação da refração ocular e aprofunda os fatores e dificuldades para a aplicação correta da técnica retinoscópica ou refractométrica, em relação ao alojamento e a participação subjetiva do paciente em a determinação da refração, como fatores condicionantes do resultado corretivo, que além da técnica, depende da análise e dos critérios do profissional para garantir o equilíbrio corretivo sem desestabilizar os terceiros fatores que influenciam direta ou indiretamente a correção óptica e o tratamento refractivo. Palavras-chave: refração ocular, correção óptica, teste subjetivo, acomodação, ótica fisiológica. Résumé: dans l'étude de la réfraction oculaire, il existe des techniques traditionnelles et fiables rétinoscopie (esquiascopia) ou la visualisation et l'analyse dynamique du réflexe rétinoscopie rétine, à travers laquelle une compréhension de l'examinateur de l'optique physiologique et compétences techniques peut établir assez précisément, une valeur de réfraction nette sur laquelle appliquer des techniques d'accord subjectif pour établir l'état de réfraction oculaire; il existe de nouvelles techniques et technologies associées à l'émission de fronts ondes IR par des dispositifs qui mesurent les valeurs de réfraction réfractométrique individuels des principaux méridiens de l'œil, et fournir des données de base pour le réglage de la prescrición optique, même en présence d'opacités dans les médias tels que les cataractes; dans les deux cas, ce chapitre a consacré une détermination des techniques d'analyse théorique de la réfraction oculaire, et explore les facteurs et les difficultés pour l'application correcte de la retinoscópica ou réfractométrique ténica en relation avec hébergement et patient participation subjective la détermination de la réfraction, en tant que facteurs de correction de conditionnement résultat, qu'au-delà de l'art, ils dépendent de l'analyse et de jugement du praticien pour assurer l'équilibre de correction sans déstabiliser troisième facteurs qui influent directement ou indirectement la correction optique et le traitement réfractif. Mots clés: réfraction oculaire, correction optique, test subjectif, accommodation, optique physiologique. Zusammenfassung: bei der Untersuchung des Augenbrechungs gibt es traditionell und zuverlässige Techniken wie Retinoskopie (esquiascopia) oder Visualisierung und dynamische Analyse von retinalen Retinoskopie reflex, durch die ein Prüfer Verständnis der physiologischen Optik und technische Fähigkeiten aufbauen kann ganz genau, ein netto-Brechungswert, auf dem Tuning subjektive Techniken anzuwenden, um den Zustand der Augenrefraktion zu schaffen; gibt es neue Techniken und mit der Emission von Fronten IR Welle durch Vorrichtungen verbunden Technologien, die einzelnen Brechungswerte der Hauptmeridiane des Auges refraktometrische messen und Grunddaten liefern die optischen prescrición zum Abstimmen, auch in Gegenwart von Trübungen in Medien wie Katarakte; in beiden Fällen gewidmet dieses Kapitel eine theoretische Analysetechniken Bestimmung von Augenrefraktion, und untersucht die Faktoren und Schwierigkeiten für die korrekte Anwendung der retinoscópica oder refraktometrischer ténica im Zusammenhang mit Unterkunft und subjektiver Beteiligung Patienten Brechung, als Konditionierungsfaktoren korrigierende Ergebnis der Bestimmung, die jenseits der Technik, sie sind abhängig von der Analyse und Beurteilung des Arztes ohne Destabilisierung dritte Korrekturfaktoren Gleichgewicht zu gewährleisten, die direkt oder indirekt die optische Korrektur beeinflussen, und die Brechungs Behandlung. Schlüsselwörter: Augenrefraktion, optische Korrektur, subjektiver Test, Akkommodation, physiologische Optik.

24 José Joaquín

Guerrero Vargas, O.D. Universidad De La Salle; MgS. En Tecnologías Accesibles – Universidad Internacional de La Rioja, España; Especialista en Pedagogía Informática, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Exdocente Facultad de Optometría, Universidad Santo Tomás Bucaramanga; Investigador adscrito al Grupo Charles Prentice, Fundación Universitaria del Área Andina, Colombia; Editor en Jefe Publicaciones, Universidad Simón Bolívar sede Cúcuta, Colombia; Asesor editorial, Corporación Universitaria Minuto de Dios, Cúcuta Colombia.

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Refracción ocular

Principio óptico-fisiológico Para iniciar la prueba, debe generarse un patrón de incidencia luminosa paraxial, mediante un lente compensador de divergncia (RL retinoscopical lens) que elimina la vergencia negativa incidente producida por la proximidad del retinoscopio; según la técnica estática estandarizada, este efecto se consigue con un lente de + 2.00 Dp, si la distancia de trabajo es de 50 cm. El principio de la prueba se basa en la formación de un patrón luminoso, representado como reflejo luminoso pupilar (RLP), que se proyecta en forma oscilatoria sobre la pupila, para comparar la dirección, magnitud y velocidad de movimiento del RLP con respecto a la banda luminosa del retinoscopio. Dependiendo del plano de focalización respecto a la retina, el movimiento del RLP puede ser directo o inverso, correspondiéndose con hipermetropía y miopía en forma respectiva, o puede ser neutral cuando no existe movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada. Respecto a las combinaciones focales, pueden observarse varias situaciones: si la potencia dióptrica de los MRP es igual, se trata de un estado refractivo esférico, en caso contrario, se trata de astigmatismo.

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Figura 23. Principio óptico-fisiológico de la retinoscopía estática. a. El foco luminoso del retinoscopio emite rayos divergentes que b. atraviesan la lente condensadora y c. emergen hasta un espejo inclinado a 45° para finalmente d. proyectarse con un grado de divergencia dependiente de la distancia de trabajo e. El lente RL neutraliza esta divergencia y f. emite un frente de onda luminoso paraxial hacia a pupila. g. Después de reflejarse en la retina, se forma el patrón RLP que facilita la neutralización del defecto refractivo.

RL (Retinoscopical Lens o lente compensador de divergencia) El RL es un lente positivo empleado para compensar la divergencia luminosa dada por la proximidad de trabajo de la retinoscopía estática (+ 2.00 Dp para una distancia de trabajo de 50 cm.); este lente compensador elimina la divergencia luminosa y genera un frente de onda emergente paraxial que incide sobre el ojo con un ángulo de cero grados (0°), que permite determinar objetivamente la refracción ocular. La retinoscopía cualitativa con RL permite establecer la naturaleza de cada meridiano refractivo principal en forma separada mediante la observación los MRP mientras se antepone binocularmente el RL. Este lente puede emplearse como un dispositivo independiente (lente suelto de la caja de pruebas) o activarse con el disco de accesorios del foropter. El principio del RL se corresponde con la definición de los defectos refractivos, con base en luz incidente paraxial que incide sobre el ojo cuando la acomodación está en reposo. El RL facilita estos dos procesos, ya que elimina la angulación de incidencia e impide la acomodación del paciente por el principio de emborronamiento. Al anteponer el RL puede observarse RLP directo, neutral o inverso, cuya neutralización se obtiene con el uso de valores dióptricos positivos, neutrales o

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Refracción ocular negativos adicionales; en su orden, estos RLP determinan la presencia de hipermetropía, emetropia y miopía respectivamente. El valor dióptrico del RL (+ 2.00 Dp para 50cm.), no se considera en el cálculo de la prescripción, por lo cual debe compensarse en forma negativa después de obtener el valor de la neutralización retinoscópica absoluta; en este orden de ideas, un lente RL + 2.00 Dp. se corresponde con el cero refractivo (0.00 Dp) en la retinoscopía estática, y a partir de este valor se determinan las escalas dióptricas positivas y negativas. El lente RL no suma en el cálculo retinoscópico pues se comporta como un lente “adicional”, para neutralizar la divergencia retinoscopía por proximidad de la fuente luminosa al ojo que hace necesaria su compensación cuando se neutralizan meridianos refractivos independientes.

Escala impresa

-7,00

-6,00

-5,00

-4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

+1,00

+2,00

+3,00

+4,00

+5,00

+6,00

+7,00

+8,00

Retinoscopía equivalente

-9,00

-8,00

-7,00

-6,00

-5,00

-4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

+1,00

+2,00

+3,00

+4,00

+5,00

+6,00

neutro

punto de partida

Tabla 12. Compensación retinoscópica con lentes sueltos para 50 cm. Al realizar una retinoscopía estática con lentes sueltos o regla esquiascópica, debe considerarse que el valor RL +2.00, equivale a 0.00 Dp. Al usar RL accesorio en el foropter, el valor retinoscópico real es el que indica la escala, debido a que al retirar el accesorio, el foropter mantiene la fórmula real, sin que sea necesaria ninguna compensación.

refracción positiva (-)

refracción negativa (-)

Ejemplos Al realizar una retinoscopía estática con RL, se neutralizan en forma independiente el meridiano horizontal (MRh) con un lente adicional al RL de +2.50 Dp, y el vertical (MRv), con un lente de +1.00 Dp. Esto significa que la potencia dióptrica absoluta de MRh y MRv es de +2.50 Dp y + 1.00 Dp respectivamente, por lo cual la Rx. absoluta es: +2.50-1.50 x 0°. MRh +1.50 -3.00 +2.50 -1.00 @ 100° +4.50 0.00 +3.00 +2.50 @ 45° +8.50

MRv -2.00 +1.00 +1.00 +0.50 @ 10° 0.00 -1.00 +2.50 -1.00 @ 135° -3.00

Rx. +1.50 -3.50 x 0° +1.00 -4.00 x 90° +2.50 -1.50 x 0° +0.50 -1.50 x 10° +4.50 -4.50 x 0° 0.00 -1.00 x 0° +3.00 -0.50 x 0° +2.50 -3.50 x 45° +8.50 -11.50 x 0°

Observe que la interpretación de los RLP siempre se realiza en cilindro negativo, debido a que los laboratorios ofrecen únicamente este tipo de prescripción. La diferencia entre el valor más positivo, y el más negativo, determina el intervalo astigmático, representado por el cilindro; el eje del astigmatismo siempre se corresponde con la orientación del MRP más positivo.

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Refracción ocular Ejemplo

Figura 24. Interpretación del RLP en el astigmatismo. Al interpretar esta fórmula, se entiende que los MRP horizontal y vertical, tienen respectivamente valores esféricos de +3.00 Dp. y +2.00 Dp (producto de la compensación cilíndrica). Como el eje se encuentra a cero grados, se resta 1.00 Dp. al valor esférico sobre el meridiano vertical, debido a que el valor del cilindro actúa a 90° del eje; en este caso, como el eje se encuentra a 0°, el valor es restado del meridiano de 90°.

Condiciones para la realización de la retinoscopía Las condiciones para la realización de la retinoscopía consisten básicamente en la pericia del examinador para la ejecución e interpretación de la técnica, la disponibilidad del retinoscopio, el punto de iluminación y el control de la iluminación ambiental. Condiciones locativas: La iluminación del consultorio debe estar suficientemente reducida para favorecer el adecuado contraste de los RLP sobre el fondo retinal y permitir a la vez que el paciente tenga un punto referencial de fijación ubicado a una distancia mayor a 3m. Diámetro pupilar: Los extremos de miosis y midriasis, constituyen una complicación en la precisión de los datos retinoscópicos; la miosis, normal en pacientes geriátricos, cuando se estimula luminosamente la fóvea o cuando se fija en VP, constituye una restricción para la visualización de los RLP, por lo que la técnica exige que la fijación del paciente se encuentre en el infinito para evitar la acomodación, y la incidencia luminosa sobre el eje visual. Por otra parte, la midriásis constituye otra complicación, debido a que el diámetro pupilar suprior a 5 mm genera RLP irregulares o en tijera, aun en pacientes que carecen de estados refractivos elevados o queratectasias, debido a la participación de amplias zonas ópticas de la cornea, el vítreo y el conjunto de medios refringentes oculares, que si bien son corresponden con el eje visual ni la agudeza visual, entorpecen la visualización nítida y definida de los RLP centrales. Distancia de trabajo: Es un factor determinante en la precisión de los resultados retinoscópicos en cuanto a que una distancia de trabajo o de fijación adecuada para el tipo de retinoscopía aplicada, no solo garantiza el control absluto de la acomodación a voluntad del examinador sino que permite realizar las mediciones refractivas cerca del eje visual para determinar con precisión el estado refractivo o acomodativo del ojo examinado. En la retinoscopía estática, la fijación debe realizarse idealmente a una distancia igual o superior a 6m, sin embargo, debe entenderse que en la actualidad, los parámetros arquitectónicos de los consultorios no permiten obtener esta distancia de trabajo y se limitan a espacios de 3 a 4 m en su dimensión más amplia; en estos casos, el lente RL ofrece una ayuda en cuanto a que produce un emborronamiento relativo que elimina el factor acomodativo y la fijación en estímulos lejanos asegura que la medición refractiva sea de orden paraxial, ya que dicha zona es la que representa ell estado refractivo real del paciente debido a que es la zona visual por excelencia y carece de las características miopías periféricas que acompañan muchos estados refractivos, incluso emétropes y miopes y que se da por la anatomía corneal (potencia dióptrica) fuera del eje visual.

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Refracción ocular La precisión retinoscópica también se asocia con la distancia de trabajo debido a que la ubicación proximal del retinoscopio puede inducir fijación voluntaria o involuntaria del paciente, que obliga a realizar mayores compensaciones del lente retinoscópico (RL) y aumentar el factor de error. La precisión de la retinoscopía está asociada entonces con la distancia de trabajo y entre mayor sea esta, mayor será la confiabilidad de los datos. No obstante, existen casos en los que es necesario reducir considerablemente la distancia de trabajo, como en los casos de pupilas mióticas o RLP atenuados por opacidad cristaliniana como la esclerosis o la catarata incipente. Considere por ejemplo que para poder visualizar los RLP es necesario realizar la retinoscopía a 10 cm. de distancia con un RL de +10.00 Dp. Aunque la rducción de la distancia es necesaria, la precisión de los datos se limita, debido a que el resultado obtenido bajo condiciones inhabituales de intensidad, dirección y velocidad del RLP debe ser compensado en -10.00 Dp.

Equipos - (Retinoscopio): El Retinoscopio es un dispositivo práctico y ampliamente empleado en el ttrabajo de consultorio, domiciliario y de campo, en cuanto a que producen una fuente luminosa potente y tienen una autonomía de funcionamiento arantizada por las modernas baterías de litio recargables, en este orden de ideas, la refracción con el retinoscopio ha desplazado completamente el uso de los espejos y la lámpara de Siegrich. Otro elemento para realizar la retinoscopía son los lentes positivos y negativos con diversa potencia dióptrica o ensamblados sobre una regla esquiascópica (retinoscópica). La técnica con lentes sueltos requiere una montura de prueba y una caja de lentes, realizando el reemplazo necesario de lentes sueltos hasta lograr la neutralización de los RLP o un segundo método en el que se emplea la regla esquiascópica, mucho más práctica debido a que contiene una secuencia de lentes de potencia dióptrica conocida que se intercambian en secuencia con el mismo movimiento gradual de la regla sobre el ojo examinado. Las reglas esquiascópicas de Lineau, Trosseau y Parent son las más empleadas y consisten en un juego de lentes con potencia dióptrica variable positiva y negativa entre 0.50 y 10.00 Dp dispuestos en secuencia dióptrica para cubrir cualquier dato de retinoscopía de alta frecuencia. Los valores que superan la escala de la regla esquiascópica deben determinarse con lentes sueltos o con el foropter. Retinoscopio de punto y de banda Estos dispositivos son usados como fuente luminosa y de observación de los RLP en la determinación de la refracción ocular; difieren en el tipo de proyección que emiten; el retinoscopio de punto genera un haz luminoso circular, sobre la pupila mientras que el retinoscopio de banda, proyecta un haz luminoso lineal que facilita la estimación del eje refractivo, debido a la adaptación del haz frente a los MRP; este retinoscopio es más usado en la actualidad debido a que permite una mejor y fácil valoración individual de los MRP.

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Refracción ocular

Figura 25. Reflejo luminoso con retinoscopio de banda y punto respectivamente.

Accesorios del retinoscopio Sirven para controlar las variables de la técnica retinoscópica como la intensidad, el brillo y orientación de la proyección luminosa. La intensidad se controla con un reóstato giratorio ubicado en la parte alta de la fuente eléctrica, es de gran utilidad en pacientes con fotofobia; el brillo se controla con el filtro Polaroid interno, para eliminar selectivamente algunos frentes de onda luminosos y reducir la miosis refleja, con el fin de mantener el diámetro pupilar y facilitar la retinoscopía; la orientación de la proyección luminosa se controla con el tambor giratorio, y permite alinear la proyección luminosa con los RLP; este mismo tambor permite ajustar la banda en espejo plano o cóncavo; para realizar la retinoscopía estática, este tambor debe ubicarse inferiormente, para generar la divergencia (- 2.00 Dp), requerida por la técnica a 50 cm. de distancia. 58

Figura 26. Retinoscopio de banda Heine ®. Según la marca y el modelo del retinoscopio, los actuales retinoscopios de banda poseen un mando para orientar la dirección de la banda, para anteponer filtros polarizados en aras de mantener la dilatación pupilar relativa, y en algunos casos, hasta un posicionador focal para cambiar entre espejo plano y cóncavo.

Otro accesorio son las tarjetas de fijación de VP, que se adhieren en la parte anterior del retinoscopio para ser fijadas por el paciente, mientras se realiza la retinoscopía dinámica; sus objetos de fijación incluyen motivos para adultos y pacientes pediátricos, y permiten controlar la fijación en VP; como se aprecia en la fotografía, poseen una apertura central que facilita simultáneamente la proyección luminosa y la visualización del RLP.

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Refracción ocular

Notación retinoscópica y transposición de fórmulas Existen dos modalidades de registro de la retinoscopía o la prescripción óptica, que son la notación esférica y la esfero cilíndrica. La notación esférica se realiza con un número entero acompañado del signo positivo (+) o negativo (-), según corresponda con hipermetropía o miopía, seguido de dos números decimales que se expresan únicamente en cuartos de dioptría (0.00 ~ 0.25 ~ 0.50 ~ 0.75); el entero y los decimales se separan con un punto y al final de la expresión se agrega la partícula sph, esf o Dp. para aclarar que la prescripción es esférica. En caso de que la prescripción sea neutra, se utiliza el registro 0.00 Dp., los signos N, NN o la palabra «neutro». Ejemplos: + 2.25 sph; + 5.50 sph; - 3.75 sph; + 4.00 esf; - 1.00 sph; Neutro.

La expresión esferocilíndrica posee un componente esférico y uno cilíndrico orientado; el primero se expresa en forma similar a la prescripción esférica, mientras que el componente cilíndrico se expresa únicamente con signo negativo en el mismo formato del valor esférico, conectando con un signo de multiplicación el valor de orientación del eje, desde cero hasta ciento ochenta grados (0°-180°). Ejemplos: + 1.00 - 2.50 x 0°; 4.25 - 1.00 x 90°; + 3.00 - 0.50 x 0°; +2.25- 5.00 x 20°; + 5.00 1.50 x 100°; +3.50 - 1.00 x 90°; NN - 0.50 x 0°; + 2.25 - 2.75 x 0°; + 0.50 - 3.00 x 0°; NN - 1.00 x 45°; + 8.00 - 10.25 x 0°; + 2.25 - 0.25 x 135°

Es importante que la retinoscopía o la prescripción óptica, se corresponda con el estándar de registro internacional occidental (valor cilíndrico negativo), para evitar la confusión en la prescripción o la fabricación de los lentes correctores. En caso de obtener un cálculo en valor cilíndrico positivo, debe realizarse la transposición de fórmula según la normativa y el protocolo de notación local, como se indica a continuación: Transposición de fórmulas Es un ajuste de la prescripción consistente en el intercambio del signo cilíndrico y la generación simultánea de una fórmula homóloga, que aunque tiene un valor esférico diferente, genera un efecto corrector similar a la fórmula original; para transponer una fórmula, se suma algebraicamente el valor esférico y cilíndrico para definir la nueva esfera y se invierte el signo cilíndrico sin alterar su magnitud; adicionalmente, se realiza una transposición de noventa grados sobre la orientación axial del cilindro, adicionando noventa grados (90°) si se ubica entre 0° y 89°, y restando noventa grados (90°), si se ubica entre 90° y 179°, para definir la orientación axial de la nueva prescripción. +4.50+3.00 x 0° -3.50+1.00 x 10° +8.00+3.00 x 0° -1.50-2.25 x 140° +0.50-1.00 x 90° +1.00-1.00 x 0° -3.50-5.00 x 20° +1.50-4.00 x 80°

Transposición resultante +7.50-3.00 x 90° -2.50-1.00 x 100° +11.00-3.00 x 90° -3.75+2.25 x 50° -0.50+1.00 x 0° 0.00+1.00 x 90° -8.50+5.00 x 110° -2.50+4.00 x 170°

*La suma algebraica de la sph y cyl, representan el valor sph de la fórmula transpuesta. Calculadora online de transposición óptica

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Refracción ocular

Reflejo luminoso pupilar (RLP) Consiste en una banda o zona luminosa retinal, visible a través de la pupila cuando se proyecta la luz del retinoscopio en el tapete retinal; su brillo, espesor, sentido y velocidad de movimiento, resultan factores cualitativos mediante los cuales el examinador determina la naturaleza refractiva de los MRP, y con la ayuda de lentes retinoscópicos y neutralizadores, realiza la compensación dióptrica para cuantificar la magnitud del estado refractivo, como base para el estudio del estado visual y la prescripción óptica.

Figura 27. Reflejo luminoso pupilar (RLP). Determina el patrón de focalización luminosa respecto al plano retinal e identifica la naturaleza del estado refractivo ocular. a. RLP directo (hipermetropía), b. RLP inverso (miopía) y c. punto de neutralización de RLP.

Patrones y propiedades de los RLP en la retinoscopía La observación cualitativa de los RLP constituye un elemento de orientación que tiene el profesional para entender la naturaleza de los defectos refractivos en cuanto a su magnitud, orientación, clasificación y las demás asociaciones significativas para el diagnóstico refractivo. Las variables de los RLP que permiten tipificar los estados refractivos corresponden a su brillo, orientación axial, velocidad de desplazamiento, espesor y regularidad. En este orden de ideas, las variables obedecen a los siguientes patrones de acuerdo con el defecto refractivo: Tabla 13. Características del RLP según tipo e intensidad de defecto refractivo. Grado del estado refractivo Elevado Moderado Leve Emetropía

Dirección de desplazamiento Hipermetropía: directo Miopía: invertido No existe

Velocidad

Espesor del RLP

Brillo

Lento Moderado Rápido No aplica

Muy reducido Relativamente reducido Aumentado Totalidad de la pupila

Reducido Normal Elevado Elevado

Espesor del RLP de acuerdo con la magnitud del defecto refractivo El espesor del RLP es una variable de orientación durante la realización de la retinoscopía, ya que permite realizar los ajustes necesarios con los lentes sueltos, la regla esquiascópica o el foropter para agilizar la medición y aumentar la precisión de los datos obtenidos. La neutralización del defecto refractivo origina una focalización puntual de la totalidad de rayos emergentes del retinoscopio sobre la retina y esto se visualiza como una pupila completa y uniformemente iluminada, que se asemeja en buena proporción con cualquier medición refractiva baja o cercana a la emetropía, como los defectos refractivos del orden de 0.25 a 0.50 Dp. Esto significa que los defectos refractivos de magnitud baja, se aprecian en la retinoscopía como un RLP amplio, cuyo grosor aumenta en cuanto menor sea el defecto refractivo. Caso

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Refracción ocular contrario ocurre con los defectos refractivos elevados, en los cuales el RLP puede ser muy delgado y lento, haciendo necesaria la anteposición de intervalos dióptricos elevados en el dispositivo de medición (foropter o lentes sueltos) para aproximar la medición hacia la apreciación de RLP más fáciles de medir. En algunos casos de defectos refractivos superiores a 20.00 o 25.00 Dp, el RLP está ausente y no existe un patrón de grosor ni de dirección de desplazamiento que permitan iniciar la medición retinoscópica. En estos casos se sugiere anteponer alternadamente dos lentes sueltos de +10.00 y -10.00 Dp para originar con alguno de ellos un RLP que permita iniciar la neutralización correspondiente.

Figura 28. Grosor del RLP según la magnitud del defecto refractivo. Al asociar la magnitud del defecto refractivo con el grosor del RLP, se evidencia una relación inversamente proporcional entre ambos parámetros que obligan a realizar mediciones iniciales, con lentes de potencia refractiva elevada para definir el patrón de movimiento del RLP.

Dirección de desplazamiento Dependiendo del plano de focalización respecto a la retina, la dirección de desplazamiento del RLP puede ser directa o inversa, correspondiéndose con hipermetropía y miopía en forma respectiva, o puede ser neutral cuando no existe movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada a pesar del movimiento del RLP. Respecto a las combinaciones focales, pueden observarse varias situaciones: si la potencia dióptrica de los meridianos refractivos principales (MRP) es igual, se trata de un estado refractivo esférico, en caso contrario, se trata de astigmatismo. La dirección de desplazamiento del RLP determina la naturaleza miópica, hipermetrópica o emetrópica de MRP y su neutralización se corresponde con el valor refractivo absoluto expresado en Dp, así como otras variables como la velocidad y la intensidad luminosa del RLP; la técnica indica que la orientación de la banda luminosa del retinoscopio (en caso de retinoscopio de banda), debe ser perpendicular al MRP evaluado, es decir, que si se quiere medir el meridiano horizontal, la banda luminosa debe orientarse verticalmente y la oscilación del retinoscopio (DPR) debe realizarse horizontalmente. En el estado refractivo esférico, el valor dióptrico de los dos MRP se corresponde numéricamente, mientras que en el astigmatismo, primero debe neutralizarse el valor esférico (sph), correspondiente con el meridiano con menor potencia dióptrica (más positivo ~ menos negativo) para expresar el cilindro con valor negativo; por ejemplo, en el astigmatismo WR, el primer meridiano en neutralizarse es el horizontal mientras que el vertical se neutraliza mediante cilindro negativo, con su eje orientado horizontalmente. Un caso especial lo constituye un astigmatismo con eje oblicuo, en el cual la orientación de la banda luminosa adopta una angulación diferente a cero (0°) y noventa (90°) grados. Si ambos MRP son negativos, se considera como valor sph al de menor potencia dióptrica, mientras que su contraparte perpendicular (más negativo), debe neutralizarse con un valor cilíndrico con su eje orientado sobre el MRP que representa el valor sph; en este caso, el valor cyl tiene el remanente dióptrico negativo no corregido por el valor sph. Por ejemplo, si el meridiano horizontal tiene miopía de - 2.00 Dp. y el vertical tiene miopía de - 4.00 Dp, la prescripción del paciente es - 2.00 = - 2.00 x 0°.

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Refracción ocular Velocidad de desplazamiento y brillo El brillo del RLP es una característica dependiente de la potencia de la fuente luminosa del retinoscopio y es inversamente proporcional a la magnitud dióptrica del defecto refractivo debido a que la difracción luminosa aumenta exponencialmente en cuanto más se aleja el foco del plano retinal; en defectos refractivos superiores a 6.00 Dp, la intensidad del RLP suele ser muy baja y obliga al examinador a acercarse al ojo del paciente o a anteponer alternadamente lentes positivos y negativos de alta potencia dióptrica para determinar la naturaleza miópica o hipermetrópica de la refracción; en el primer caso, el RLP se hace evidente al acortar la distancia de examinación, mientras que en las hipermetropías es imposible visualizar el RLP con esta maniobra y debe procederse con la anteposición de lentes convergentes para iniciar el procedimiento. La magnitud del defecto refractivo es inversamente proporcional al espesor, velocidad de desplazamiento y brillo del RLP. Por ejemplo, un defecto refractivo elevado genera RLP de espesor reducido, movimiento lento y brillo reducido, mientras que un defecto refractivo de magnitud baja o cercana a la emetropía, genera un RLP con brillo, espesor intenso y velocidad marcada, que se asemejan al punto de neutralización del emétrope.

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Figura 29. Interpretación del RLP. a. Defecto refractivo elevado, con RLP directo de espesor, brillo y velocidad reducida; b. RLP de espesor marcado, brillo pup ilar intenso y velocidad marcada, correspondiente con una hipermetropía de grado bajo; c. se aprecian respectivamente, RLP atenuados y brillo reducido, correspondiente a casos de catarata, defecto refractivo elevado y pupila miótica.

Ejemplos 

Al realizar una retinoscopía sin RL (con lentes sueltos), los meridianos horizontal y vertical presentan RLP directo, con mayor velocidad sobre el segundo; esto significa que el valor sph (horizontal) es positivo y su valor cyl tiene eje horizontal para neutralizar el valor menos positivo (meridano vertical).

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Refracción ocular 

Si el meridiano horizontal presenta RLP inverso y el vertical es directo, significa que el valor sph está sobre el meridiano vertical, el eje del valor cyl se orienta verticalmente para neutralizar la potencia dióptrica negativa del meridiano horizontal. Si ambos meridianos tienen RLP inverso, con menor velocidad sobre el MRP vertical, significa que existe un valor sph negativo sobre ambos MRP, pero el horizontal representa el valor sph y el eje del valor cyl se orienta horizontalmente para neutralizar el meridiano vertical (más negativo).

Patrones retinoscópicos asociados a los estados refractivos Retinoscopía en el ojo emétrope En el ojo emétrope, las condiciones biométricas y refractivas facilitan la focalización puntual de los rayos paraxiales sobre la retina, cuando la acomodación se encuentra en reposo; al evaluar los RLP, no se aprecia movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada cuando se proyecta la luz del retinoscopio. Esta condición supone la ausencia de sintomatología visual, siempre y cuando no se asocie con alteraciones acomodativas, oculomotoras o de otra naturaleza.

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Figura 30. Patrón de movimiento del RLP de acuerdo con el estado refractivo esférico. En el caso de la emetropía, la convergencia monofocal sobre la retina produce una concentración puntual de focos que se manifiesta como un RLP sin movimiento o neutralizado; en la secuencia siguen un caso de hipermetropía y miopía que en forma respectiva se manifiestan con RLP directos e inversos según los patrones ejemplificados a la derecha.

Retinoscopía en el ojo hipermétrope En el hipermétrope, la potencia refractiva ocular es insuficiente para converger la luz sobre la retina, haciendo que el foco se forme virtualmente por detrás del globo ocular después de generar un círculo de difusión retinal. La hipermetropía se acompaña de una alta actividad

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Refracción ocular acomodativa, capaz de compensar el defecto refractivo y generar falsos patrones refractivos, esto hace necesario que durante la refracción, se aplique el emborronamiento y el control acomodativo para evitar datos falsos.

Retinoscopía en el ojo miope En el ojo miope, la potencia refractiva ocular excede el valor requerido para formar un foco retinal, haciendo que el foco sea real y se encuentre delante de la retina; este foco produce divergencia luminosa post-focal e inversión de la imagen retinal, que hace que el movimiento aparente del RLP sea contrario a la dirección de la proyección retinoscópica. Este patrón retinoscópico también se observa en pacientes con pseudomiopía, haciendo necesario que se evalúen factores como la AV, sintomatología y queratometría entre otros, para evitar una corrección negativa innecesaria que intensifique el problema.

Retinoscopía en el ojo astígmata En esta condición refractiva, debe establecerse la orientación de los MRP, antes de medir su potencia dióptrica; normalmente los MRP se ubican perpendicularmente entre sí (astigmatismo regular), a excepción del astigmatismo elevado o las ectasias corneales como el queratocono, en los cuales es necesario determinar independientemente la orientación de los MRP y su potencia dióptrica. En el astigmatismo, la potencia dióptrica de cada MRP es diferente, por lo cual se realiza con lentes diferentes y se define con la orientación del meridiano con menor potencia dióptrica (más positivo retinoscópicamente).

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Figura 31. Representación del astigmatismo mixto. En el meridiano hipermetrópico horizontal (c ~ d) se visualiza RLP directo, mientras que el meridiano miópico vertical (a ~ b) se aprecia RLP inverso.

El principio óptico del astigmatismo, está sustentado por el análisis del conoide de Sturm, en el cual se destacan potencias refractivas meridionales diferentes, la formación de dos focos principales dependientes de los MRP y una serie de focos intermedios entre los MRP que constituyen el intervalo astigmático.

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Refracción ocular

Figura 32. Retinoscopía con eje refractivo oblicuo. Al realizar el barrido retinoscópico horizontal se observa que no existe paralelismo entre la proyección retinoscópica y el RLP; esto hace necesaria la rotación de la proyección retinoscópica, hasta hacerla coincidir con el RLP (120° aproximadamente) para el ejemplo ilustrado; en la segunda gráfica se aprecia el alineamiento de la proyección retinoscópica y el RLP, para medir la potencia refractiva del meridiano de 30°.

Conoide de Sturm Es una representación óptico-gráfica de la formación de círculos de difusión retinal en el sistema óptico astigmático. La combinación de focos respecto al plano retinal y la naturaleza miópica o hipermetrópica de los focos formados por los MRP, determinan la clasificación expuesta en el capítulo de defectos refractivos.

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Figura 33. Representación esquemática del conoide de Sturm. Considere x - x’ como el MRP horizontal, que origina el foco b. Por otra parte, y - y’ se constituye como el MRP vertical, que forma el foco a. Ambos focos se posicionan sobre un eje antero posterior, (eje visual) y su separación (a ~ b), se constituye como el intervalo astigmático25.

25

El intervalo astigmático se corresponde con el componente cilíndrico de la prescripción óptica esfero cilíndrica.

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Refracción ocular

Figura 34. Neutralización meridional de RLP en el astigmatismo. Se observan las mediciones individuales de cada meridiano refractivo principal (regular e irregular) y su equivalente de prescripción. Por ejemplo, en la secuencia c, el meridiano horizontal de 0° es negativo (-2.00) al igual que su contraeje ubicado a 90° (-2.75 Dp). La esfera de la prescripción es el valor más positivo, en este caso neutro (-2.00 Dp), mientras que el cilindro corresponde al recorrido entre este y su contraje (-2.75 Dp), es decir, -0.75 Dp cuyo eje se corresponde a la orientación de la esfera (0°).

Complicaciones retinoscópicas Las complicaciones retinoscópicas son hallazgos inesperados o dificultades de aplicación de la técnica que afectan la objetividad y precisión de sus resultados y conllevan a practicar maniobras especiales o complementarias para obtener datos clínicos fiables; entre dichas comlicaciones se destacan con frecuencia las siguientes:

RLP Variables (Sombras Variables) Es una complicación frecuente que se asocia con alteraciones acomodativas de tipo inercia o exceso; se manifiesta como una retinoscopía en la que se dificulta neutralizar los RLP, debido a la fluctuación constante de la potencia dióptrica ocular. Después de descartar que el paciente no presenta una concentración apropiada, debe aplicarse una cicloplegia, para descartar el factor acomodativo y determinar objetivamente la refracción.

Baja colaboración del paciente Es una complicación asociada con los niños pequeños, pacientes especiales y algunos adultos; normalmente consiste en que el paciente no observa el punto de fijación solicitado por el examinador, es hiper cinético, distraído o su actitud no facilita la aplicación de las pruebas clínicas. En estos casos conviene una charla conciliadora con el paciente, para intentar persuadirlo de la importancia del examen; si no se obtiene una respuesta, se aplica el ingenio del examinador y las personas cercanas, para llamar la atención del paciente y conseguir su colaboración. Algunos casos requieren la aplicación de la fuerza física para sostener el cuerpo y la cabeza del niño, cuando es imperiosa la corrección de un defecto refractivo ambliopizante.

Pupila miótica Se asocia con ojos hipermétropes no corregidos, pacientes geriátricos y pacientes con baja pigmentación iridiana, especialmente los albinos; para proceder en estos casos –especialmente n

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Refracción ocular hipermetropía– se recomienda emborronar con lentes RL para inducir relajación acomodativa y midriasis y realizar el examen en sitios con iluminación reducida para facilitar la visualización de los RLP; en caso de miosis geriátrica, debe reducirse la intensidad luminosa del retinoscopio y el consultorio, para inducir midriasis pupilar, e incluso aplicar midriáticos para dilatar la pupila y facilitar la t.

Pupila midriática La midriasis extrema (diámetro mayor o igual a 5 mm), dificulta la visualización de los RLP, por la generación de RLP en «tijera», especialmente si existe irregularidad marcada de la periferia corneal; en estos casos se recomienda emplear la diafragmación26 o aplicar agentes mióticos para restringir la participación óptica de la periferia corneal y controlar la medición refractiva sobre la zona óptica corneal, evitando los reflejos anteriormente mencionados.

Astigmatismo alto La diferencia dióptrica marcada (astigmatismo mayor a 5.00 Dp) entre los MRP generan «sombras en tijera», e irregularidad astigmática 27 que dificultan la retinoscopía; estos casos se asocian con estasias corneales –especialmente queratocono– e irregularidades corneales, y la precisión del dato retinoscópico, depende entre otros aspectos, de la experiencia y habilidad del examinador y otras pruebas como la diafragmación, queratometría o topografía corneal; en estos casos, la calidad de la prescripción se asegura con pruebas subjetivas y de afinación.

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Figura 35. Reflejo luminoso pupilar en astigmatismo elevado «sombras en tijera». Como puede observarse, el RLP irregular no permite tomar posición orientativa de la banda retinscópica, y hace necesario el barrido aleatorio de esta sobre diversos meridianos axiales, hasta lograr un indicio que permita la medición aislada de los meridicanos refractivos principales.

Opacidad corneal o de medios refringentes oculares Las alteraciones corneales como el leucoma severo, distrofias y cicatrización estromal anómala entre otras, constituyen un punto adverso en la realización de la retinoscopía, especialmente si afectan la transparencia corneal. Cuando existe daño tisular severo, el transplante corneal es la única alternativa para favorecer la transparencia corneal y la recuperación visual. Otras opacidades adversas son las cristalinianas y vítreas, particularmente la esclerosis, catarata nuclear o cortical y la vitritis, que afectan en proporción directa la AV y la técnica retinoscópica. En caso de opacidad central puntiforme, la retinoscopía puede realizarse normalmente, con una visualización 26

Véase diafragmación, capítulo de la determinación subjetiva del estado refractivo.

27

Astigmatismo irregular: Es aquel astigmatismo en el cual los MRP no guardan perpendicularidad entre sí, y su registro debe expresarse en forma independiente, relacionando su orientación en grados y el valor dióptrico de cada MRP.

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Refracción ocular plena del RLP, sin asegurar que el nivel de visión corregida sea perfecto, debido a la ubicación de la opacidad.

Disparidad de RLP Se constituye como una diferencia en el brillo de los RLP entre ambos ojos, causados por condiciones como las ametropías marcadas, antimetropías severas, opacidades unilaterales de los medios refringentes y cataratas unilaterales entre otras. Los RLP pueden evaluarse desde la fase de la oftalmoscopía con la proyección luminosa simultánea en ambos ojos para efectuar la comparación correspondiente. La disparidad de los RLP constituye una condición especial, generalmente asociada con defectos refractivos elevados unilaterales y ambliopía refractiva; en algunos casos obliga a realizar un diagnóstico diferencial con el retinoblastoma, como una condición patológica que genera alteraciones del brillo retinal, con pérdida visual unilateral y defectos refractivos de magnitud elevada en el ojo afectado asociado con anisometropía severa.

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Figura 36. Disparidad de los RLP en una paciente con catarata nuclear moderada en OI. Para el caso ejemplificado, se aprecia un brillo asimétrico del RLP, que para el ojo derecho se aprecia completamente intenso, mientras que en el izquierdo está atenuado, sugiriendo diversas condiciones que van desde una anisometropía, hasta opacidades en los medios refringentes.

Subluxación cristaliniana Constituye una complicación retinoscópica infrecuente asociada con patología, degeneración colágena zonular (síndrome de aracnodactilia ~ Marfán) o un trauma ocular. Debido a la descentración óptica del cristalino y a la inducción prismática subsiguiente, pueden originarse dos o más RLP de baja confiabilidad retinoscópica. Aunque estos casos requieren manejo quirúrgico, la retinoscopía puede hacerse más confiable mediante la inducción de miosis, por aumento de la intensidad luminosa del retinoscopio, con el fin de restringir la formación de RLP anómalos.

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Refracción ocular

Figura 37. Orientación de banda luminosa respecto al eje refractivo medido. En los ejemplos, se representan la orientación y dirección de desplazamiento aplicada a la banda retinocópica, y su conincidencia o desalineación respecto al eje refractivo real; en el caso superior, el examinador orienta verticalmente la banda y en el primer momento, no hay alineación coincidente con el RLP, pues este se orienta a 70°; esto hace necesario girar la banda en este mismo sentido para lograr coincidencia, y medir en este caso, el meridiano refractivo orientado perpendicularmente a 160°. En las tres exposiciones inferiores, se aprecia en forma respectiva la neutralización del RLp, y la orientación vertical y horizontal de la banda retinoscópica, para medir consecuentemente sus ejes perpendiculares.

Clasificación de la retinoscpía Retinoscopía cualitativa (sin RL) Por su naturaleza e imprecisión, es una técnica poco usada que permite la determinación cualitativa del estado refractivo en función de la dirección, velocidad, espesor del RLP y la distancia de trabajo, sin hacer referencia a unidades dióptricas. Se aplica con iluminación ambiental baja e iluminación alta del retinoscopio, a una distancia de un metro o mayor28, siempre que el diámetro pupilar permita visualizar los RLP, y un punto de fijación ubicado en el infinito. La estimación del defecto refractivo se establece con la interpretación de los RLP, la sintomatología, AV y está supeditada a la experiencia del examinador y la precisión de sus estimaciones.

Figura 38. Ejemplo de retinoscopía cualitativa. Se observan RLP inversos sobre ambos MRP, lo cual indica que ambos son miopes. Sobre el meridiano horizontal se aprecia mayor espesor y brillo del RLP que indican una miopía de menor magnitud que el meridiano vertical; esto se interpreta como un astigmatismo con eje horizontal, necesario para eliminar la excesiva potencia dióptrica del meridiano vertical. Un ejemplo razonable para este ejemplo sería - 1.00 - 3.00 x 0°.

28

La distancia de trabajo debe ser lo más amplia posible, para reducir la divergencia generada por la fuente luminosa del retinoscopio; esto asegura que la visualización de los RLP, representa mayor objetividad en la interpretación de la retinoscopía.

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Vídeo 1. Reflejos retinoscópicos según el estado refractivo ocular. Animación del comportamiento de los reflejos retinales durante la retinoscopía en casos de miopía, hipermetropía y emetropía. Duración: 0:33 minutos. Cortesía: YouTube ClinikboxChannel

Técnica retinoscópica La técnica retinoscópica depende de los requerimientos de cvada caso clínico, bien sea para establecer la potencia dióptrica de los MRP en ausencia de la acomodación (retinoscopía estática), identificar una disfuncionalidad o patrón acomodativo habitual (retinoscopía dinámica), o para descartar alteraciones refractivas o acomodativas, con parálisis acomodativa fármaco inducida (retinoscopía bajo cicloplegia). Retinoscopía estática Esta técnica permite determinar el estado refractivo ocular en ausencia de acomodación, lo cual se logra con un punto de fijación en VL y la anteposición de lentes emborronantes (RL). Es usada en casos de defectos refractivos simples de naturaleza esférica o esfero cilíndrica; para obtener resultados confiables, el paciente debe carecer de desviación ocular manifiesta o alteración acomodativa, debe tener medios refringentes transparentes o en su defecto, una opacidad leve que permita visualizar los RLP. La técnica estática incluye los siguientes pasos: 

 

El punto de fijación debe encontrarse en el infinito óptico y en PPM para facilitar el alineamiento del eje visual del paciente con el examinador y su ángulo visual debe corresponderse con la AV habitual del paciente y ser lo suficientemente pequeño para evitar la fijación errática, y la imprecisión de la lectura. Debe insistirse periódicamente en la fijación lejana, para alinear el eje visual y descartar el factor acomodativo. Se anteponen binocularmente los lentes RL o de +2.00 Dp. y el examinador se posiciona delante del paciente a 50 cm, al mismo nivel ocular y sin obstaculizar su línea de fijación. Se realiza la neutralización de los MRP del OD del paciente con el OD del examinador (rutinariamente) adicionando o restando potencia dióptrica con lentes sueltos o con el forópter, y posteriormente se invierte el patrón para realizar la neutralización del ojo contralateral. Si se usa lente RL, debe realizarse su compensación para establecer el valor retinoscópico real, mientras que el foropter proporciona directamente la lectura real del defecto refractivo. Si existe duda respecto a la neutralización dióptrica con dos valores próximos, se sugiere considerar el valor retinoscópico más positivo como referente retinoscópico.

Como se mencionó con anterioridad, en esta técnica, el paciente debe mantener su fijación en el infinito, sobre un estímulo que subtienda su mejor ángulo visual y fijar el estímulo sin corrección para mantener inactiva la acomodación, aun así, pueden obtenerse respuestas atípicas como las siguientes:

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Refracción ocular

Si el punto neutro está a 1 m, el RLP es uniforme y tenue. Si el RLP se encuentra dividido en dos zonas, una que refleja el color de la retina (rojo) y otra luminosa, se considera esta segunda como el RLP real con el cual se neutralizará el defecto refractivo. Si el RLP se orienta en meridianos diferentes al vertical o el horizontal, se considera un posible astigmatismo oblicuo. La retinoscopía permite obtener una aproximación real del defecto refractivo, aun cuando no se corresponda con los datos suministrados por el paciente; su carácter objetivo agiliza el examen y sus afincaciones dependen de otras pruebas de apoyo como la queratometría y el examen subjetivo. Esta prueba es de especial utilidad en pacientes poco colaboradores o con dificultades en la comunicación ya que una buena técnica retinoscópica asegura unos datos fiables para ser procesados en la consulta. En términos de óptica fisiológica, la neutralización retinoscópica se logra al conjugar el punto remoto del ojo examinado con el punto nodal del examinador y su precisión depende del correcto control de variables como la distancia de trabajo del examinador, el estado refractivo del paciente y el control de la iluminación, como se señala en los siguientes principios:  

 

A mayor distancia de trabajo, el RLP se debilita y dificulta la lectura retinoscópica. La reducción excesiva de la distancia de trabajo aumenta la posibilidad de errores de lectura rtinoscópica debido a la mayor incedencia de vergencias negativas por proximidad. La distancia de trabajo debe ser constante para facilitar el control de los lentes neutralizadores sin inducir lecturas erradas. En caso de RLP reducido por opacidades en los medios refringentes se encuentra justificada la distancia de trabajo retinoscópico, siempre y cuando se realice la compensación correspondiente en el valor del RL.

Retinoscopía dinámica Es una variante retinoscópica en la cual se estimula la acomodación, para determinar un valor dióptrico comparable con la retinoscopía estática, para evaluar el patrón acomodativo habitual. De acuerdo con su principio fisiológico, precisa de un punto de fijación monocular en VP a 40 cm (Merchán), debido a que la acomodación es una función independiente entre AO; se indica en casos de retinoscopía, examen subjetivo y AV variable, heteroforia fluctuante, endotropia acomodativa, datos retinoscópicos no correspondientes con la AV o la sintomatología y en mayores de cuarenta años para determinar el valor ADD. Para entender e interpretar la retinoscopía dinámica, deben considerarse como aspectos relevantes, el LAG acomodativo y la edad del paciente. LAG acomodativo (o retraso acomodativo) Es un remanente dióptrico no activado en VP, que es compensado por la profundidad de campo ~ foco y por el ángulo visual del objeto. Su principio óptico radica en que las imágenes apreciadas normalmente en VP (correspondientes a lectura, impresos, imágenes y números) superan ampliamente el ángulo visual de resolución del ojo humano (1' de arco) y el campo excitable de los fotorreceptores, haciendo innecesaria la estimulación acomodativa plena, que se requiere matemáticamente para una distancia de trabajo determinada. En condiciones normales, el LAG acomodativo corresponde a 0.75 Dp, sin embargo, su valor crece con el tamaño del ángulo visual y con la edad y se convierte en LAG absoluto cerca de los sesenta años, cuando cesa totalmente la actividad acomodativa (LAG = 3.00 Dp).

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Ejemplo A una distancia de 33 cm, matemáticamente se requieren 3.00 Dp. de acomodación para focalizar la imagen sobre la retina, siempre y cuando el ángulo visual del objeto se corresponda con 1' de arco. Si el objeto observado es una línea de caracteres de periódico promedio (letras de ángulo superior a 1'), la acomodación requerida no serán 3.00 Dp, debido a que el tamaño de las letras permite que sean observadas con menor actividad acomodativa, por ejemplo 2.25 Dp. Observe que aunque la acomodación activada no se corresponde con el valor requerido para la distancia, el sujeto lee perfectamente la línea de caracteres, lo que indica que su LAG acomodativo es de 0.75 Dp. Profundidad de campo y de foco Para entender estos fenómenos ópticos se aplica el principio de mínimo separable, según el cual para que dos detalles puedan ser discriminados por un sistema óptico deben estimularse simultáneamente dos fotorrecep- tores separados por un fotorreceptor no estimulado, para que esta «no estimulación» sea interpretada sensorialmente como una separación entre los dos estímulos percibidos.

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Figura 39. Profundidad de campo (PC) y de foco (PF). El objeto O se desplaza entre los puntos a, b y c, originando los focos f’, f y f’’ respectivamente, cuyos círculos de difusión, no exceden el límite excitable del segmento extremo del fotorreceptor FR; esto asegura una estimulación adecuada del FR, y un nivel aceptable y equivalente de AV para los tres casos. El espacio PC de desplazamiento del objeto (O) que genera una percepción enfocada de la imagen sin que medie la acomodación se denomina profundidad de campo, mientras que el espacio de movilización retino-focal PF sin afectar la calidad de la imagen corresponde a la profundidad de foco (PF).

La profundidad de campo consiste en una variación focal retinal independiente de la acomodación, generada a partir de pequeñas variaciones en la distancia del objeto observado que modifican el patrón vergencial incidente sobre la retina; este fenómeno complementa la acomodación mediante la aplicación de un enfoque fino, basado en factores extrínsecos como la posición del objeto y su ángulo visual, que reducen parcialmente la activación acomodativa principal. Por su parte, la profundidad de foco es más inherente a la retina y explica cómo el foco se desplaza en sentido antero- posterior sobre el plano retinal, sin exceder el límite excitable del segmento externo de los fotorreceptores, de acuerdo con pequeñas fluctuaciones del diámetro pupilar. Este fenómeno, favorece el mínimo separable, haciendo que la visión sea apropiada sin activar un grado adicional de acomodación. La técnica de la retinoscopía dinámica, incluye los siguientes pasos: -

29

Se realiza en forma monocular y su punto de fijación se encuentra en VP a 40 o 50 cm29. Si ambos ojos están abiertos, la acomodación del ojo contralateral puede influenciar el patrón acomodativo

Según la técnica o tabla de compensación usada. Se sugiere que la distancia de trabajo sea de 50 cm (Merchán).

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-

-

del primero, falseando sus datos. Al igual que en la técnica estática, los ojos del paciente y el examinador deben estar nivelados y frontales, realizando el examen del OD con el OD del examinador y viceversa. El tamaño del objeto de fijación debe subtender el ángulo visual de un minuto o ser ligeramente mayor (preferiblemente un objeto puntual), pueden usarse las tarjetas de fijación retinoscópica o la luz del retinoscopio30. En la prueba dinámica no se usa el lente RL, la neutralización de RLP se realiza mediante lentes sueltos o del foropter hasta hallar el valor retinoscópico en bruto, al cual se le compensa el valor LAG en función de la edad del paciente según la tabla adjunta, para determinar el valor retinoscópico dinámico real o neto. Por ejemplo, si la neutralización se realiza con un lente de +4.25 Dp, en un paciente de 32 años, el valor retinoscópico neto de la dinámica es de + 3.00 Dp. Se cubre el ojo examinado y se realiza el mismo procedimiento en el ojo contralateral; después de hallar el valor retinoscópico dinámico neto en AO, se procede a la comparación con la retinoscopía estática, y se deduce el patrón acomodativo de cada ojo.

Tabla 14. Compensación dióptrica a 50 cm, según la edad del paciente. Compensación del LAG en la retinoscopía dinámica, por edad. DT: 50 cm. Edad (años)

Compensación (Dp)

menos de 39

1,25

40 a 44

1,50

45 a 48

1,75

49 a 52

2,00

53 a 56

2,25

57 a 60

2,50

61 a 64

2,75

más de 65

3,00

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A manera de ejemplo, se relacionan a continuación algunos casos refractivos asociados con la edad del paciente, y la compensación aplicada para lograr el valor retinoscópico neto: Edad (años)

Retinoscopía dinámica Bruto

Compensación (sph)

Neto

15 25

+5,50-1,00x0° +3,50-0,50x0°

1,25 1,25

+4,25-1,00x0° +2,25-0,50x0°

42 50

+1,50 sph NN-1,00x0°

1,50 2,00

0,00 sph -2,00-1,00x0°

55 62

+3,50 sph +0,50-1,25x0°

2,25 2,75

+1,25 sph +-2,25-1,25x0°

Interpretación de la retinoscopía dinámica (Comparación de la retinoscopía estática ~ dinámica) La utilidad de la retinoscopía dinámica, se establece mediante la comparación analítica de este valor con la retinoscopía estática, considerando el cuadro clínico integral con su AV, síntomas y evolución. Si existe normalidad acomodativa, el valor dinámico debe superar en +0.75 ~ +1.00 Dp a la retinoscopía estática; esta diferencia se considera como el referente estándar para el análisis de la retinoscopía dinámica y cualquier diferencia se asocia como una alteración acomodativa, según de estudia en el capítulo de acomodación. Retinoscopía cicloplégica Esta variante retinoscópica determina el valor refractivo absoluto, mediante la parálisis fármaco - inducida total y reversible de la acomodación, conseguida con la instilación de agentes 30

La luz no es un estímulo puntual que permita estimulación acomodativa, por tanto, cuando se usa como punto de fijación en la retinoscopía dinámica, favorece la manifestación del LAG en valores más significativos que cuando se realiza con un objeto real.

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Refracción ocular anticolinérgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina; está indicada en casos de hipermetropía mayor a 3.00 Dp, endodesviación latente o manifiesta, refracción variable o de poca confiabilidad, sospecha de alteración acomodativa, pacientes pediátricos y jóvenes cuya ocupación habitual sugiere una alta demanda acomodativa por periodos prolongados y pacientes pseudomiopes. La Tropicamida genera un efecto midriático reducido después de quince minutos de instilación (tres gotas intervaladas cada diez minutos), que se extiende hasta por veinticuatro horas; clínicamente es más empleado su efecto midriático para la realización de fondoscopía, ya que el tono ciliar eliminado, no supera las 0.50 Dp. El Ciclopentolato es el fármaco ideal para la cicloplegia, ya que genera un efecto paralítico moderado sobre la acomodación hasta por cuarenta y ocho horas, al cual debe realizarse una compensación de tono 31 de 0.75 Dp. La Atropina es el cicloplégico más potente y su efecto puede extenderse por más de una semana; su administración se realiza tres días antes de la realización de la cicloplegia y la compensación refractiva que debe aplicarse es de 1.00 Dp ~ 1.25 Dp. La combinación de Tropicamida + Ciclopentolato (coctel), optimiza la penetración corneal, calidad e intensidad de efecto de los fármacos y es de utilidad en la cicloplegia, profilaxis de sinequias (uveítis anterior), espasmo acomodativo puro o post LASIK o midriasis postquirúrgica de catarata. Al aplicar un agente cicloplégico, debe informarse al paciente o acudiente acerca de la eventual aparición de signos y síntomas que se manifiestan como resequedad oral y ocular, ruboración facial, aumento de la temperatura corporal, taquicardia y visión borrosa por periodos de hasta tres días o más, dependiendo del fármaco instilado; estos efectos se minimizan mediante la oclusión de los puntos lagrimales, después de aplicar el fármaco. El efecto de los cicloplégicos depende, de la edad y raza del paciente, el tipo de fármaco y su concentración; el efecto es más intenso en pacientes pediátricos y/o de ojos claros, mientras que en la raza mestiza o morena, los cicloplégicos tardan en surtir efecto, pero una vez alcanzado se prolonga, debido a que los melanocitos actúan como reservorio del fármaco. Cicloplegia (clínica) Consiste en inducir farmacológicamente, una parálisis acomodativa transitoria y reversible para facilitar la determinación refractiva y absoluta del ojo. Su principio fisiológico consiste en bloquear los receptores de Acetilcolina (Ach) del músculo ciliar mediante la aplicación de anticolinérgicos competitivos que ocupan estos receptores y eliminan el efecto tónico del músculo ciliar y el esfínter pupilar, produciendo cicloplegia y midriasis; algunas escuelas proponen que la midriasis es necesaria en la refracción bajo cicloplegia debido a que facilita la visualización del RLP, otros plantean que la midriasis debe controlarse (minimizar su aparición), para reducir la aberración esférica inducida por los medios refractivos del ojo y la disminución de la profundidad de foco, cuando la pupila está dilatada.

31

La acomodación tónica es una contracción fisiológica y sostenida del músculo ciliar, capaz de inducir cierto grado de acomodación que desaparece temporalmente con la cicloplegia. Este tono se reduce gradualmente con la edad, y desaparece completamente hacia los sesenta (60) años. Por esto, después de determinar la refracción bajo cicloplegia, debe restarse a la prescripción el grado de acomodación tónica, que el paciente recupera cuando desaparece el efecto cicloplégico, con el fin de evitar la hipercorrección positiva.

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Figura 40. Utilidad de retinoscopía bajo cicloplegia. En la parte superior se simula una hipermetropía; cuando existe un remanente hipermetrópico latente no manifiesto en la retinoscopía estática, la cicloplegia (abajo) aumenta la magnitud aparente del defecto refractivo debido a la parálisis acomodativa inducida. En la práctica, la cicloplegia se usa para eliminar totalmente el tono acomodativo y determinar el estado refractivo absoluto del ojo.

Técnica cicloplégica Este procedimiento incluye los siguientes pasos: 

32

Antes de aplicar el cicloplégico (anticolinérgico), debe descartarse cualquier condición o antecedente que pueda complicarse con la instilación del fármaco, como pacientes con síndrome de Down, antecedentes convulsivos o neurológicos, cardiopatías, hipersensibilidad o glaucoma de ángulo cerrado, especialmente bajo la instilación de fármacos potentes como la Atropina o las combinaciones. Al instilar cicloplégicos debe considerarse el estado general del paciente, edad, raza y tolerancia al medicamento. Rutinariamente debe instruirse al paciente o acudiente acerca de los eventuales efectos colaterales generados por el fármaco, y la potencia de este, debe corresponderse con la intensidad de la alteración estudiada; La Atropina, por ejemplo, se usa en niños mayores de cinco años con espasmo o endotropia acomodativa de gran ángulo, mientras que otros casos menos intensos responden a cicloplégicos menos potentes y más seguros, como el Ciclopentolato. Después de aplicar el cicloplégico, debe confirmarse la parálisis acomodativa mediante la imposibilidad del paciente para leer o reconocer objetos en VP, aunque persista una pupila no dilatada. La conveniencia de la midriasis durante la cicloplegia es un motivo de discusión, debido a que puede generar RLP en tijera, debido a la participación de amplias zonas corneales y lenticulares periféricas en la refracción. Al igual que en la retinoscopía estática, el paciente debe fijar un objeto ubicado en el infinito óptico a través de los lentes RL antepuestos binocularmente; el proceso de neutralización de RLP, se realiza en forma similar a la retinoscopía estática, con el uso de lentes sueltos, foropter o reglas esquiascópicas. Al determinar el valor retinoscópico bruto, se procede afinar la retinoscopía y a calcular la prescripción final, realizando una compensación32 de entre 0.75 ~ 1.25 Dp (dependiendo

La compensación del tono ciliar depende del caso clínico y la experiencia del examinador. En algunos casos no se realiza compensación y se prescribe el máximo valor dióptrico positivo con el fin de desactivar patrones hiper acomodativos o facilitar la resolución de endotropias.

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Refracción ocular del fármaco usado), para evitar el emborronamiento después de que desaparezca el efecto cicloplégico. Ejemplo Considere una retinoscopía bajo cicloplegia en bruto de +3.50 Dp. AV: 20/30. Al afinar el valor y con la cicloplegia presente, se obtiene un valor de +3.00 Dp, AV: 20/20. Si el paciente se corrige con esta prescripción (+3.00 Dp), subtiende un grado máximo de AV mientras tiene el efecto cicloplégico, sin embargo cuando este cesa y se activa su acomodación tónica (0.75 Dp), la prescripción induce una hipercorrección positiva que afecta la AV, en otros términos, el paciente se miopiza, como si se hubiera corregido con una prescripción de +3.75 Dp, después de recuperar su adiciòn fisiológica. En este caso, el valor real de la corrección compensada es de +2.25 Dp (si se aplicó Ciclopentolato). Retinoscopía intervalada (RI) Consiste la realización de varias retinoscopías estáticas ~ dinámicas durante el periodo de consulta o en sesiones de control, para determinar la regularidad del estado refractivo y descartar o confirmar la presencia de alteraciones acomodativas en pacientes en los que no puede realizarse la cicloplegia. Aunque puede ser un proceso tedioso para el paciente, la RI evidencia la curva refractiva y es útil para descartar alteraciones acomodativas que pasan inadvertidas en un examen rutinario. Esta variante retinoscópica está indicada en casos con sospecha de alteración acomodativa, antes de formular la disposición más apropiada. Tabla 15. Ejemplo de retinoscopía intervalada. Este caso se interpreta como una retinoscopía que oscila entre los valores de +3.00 y +5.00 Dp. La inestabilidad evidente de la refracción hace necesaria una prueba de emborronamiento prolongado o una cicloplegia para estabilizar o paralizar la acomodación y obtener datos de mayor confiabilidad.

Día 1

2

3 4

Retinoscopía intervalada Hora Retinoscopía 10:00:00 a.m.

+ 3,50 sph

10:20:00 a.m.

+ 3,00 sph

11:00:00 a.m.

+ 3,75 sph

9:00:00 a.m.

+ 4,50 sph

8:25:00 a.m.

+ 4,75 sph

3:10:00 p.m.

+ 3,75 sph

3:30:00 p.m.

+ 4,50 sph

3:50:00 p.m.

+ 5,00 sph

3:50:00 p.m.

+ 4,50 sph

3:00:00 p.m.

+ 4,00 sph

Influencia del tamaño pupilar y la trasparencia de medios en la retinoscopía Un factor determinante de la técnica retinoscópica es la normalidad pupilar y la transparencia de los medios refringentes oculares; la pupila normal tiene forma redonda, un diámetro de 4 a 5 mm y permite visualizar los RLP siempre y cuando exista transparencia de los medios refringentes. Su irregularidad secundaria a traumas o patologías (uveítis malformaciones pupilares), produce deformación de RLP, dificultando la medición de los MRP y la ubicación de sus ejes. La pupila miótica, común en ojos hipermétropes y pacientes geriátricos (pupila en cabeza de alfiler), dificulta la visualización de los RLP y la valoración refractiva. La transparencia pupilar se afecta en casos de catarata, opacidad vítrea (vitritis o hialosis), turbidez acuosa (Tyndall positivo, hifema o hipopión) o alteraciones de la superficie corneal, como úlcera y leucoma33. 33

Véase disparidad de los RLP en este mismo capítul.

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Refracción ocular

Relación retinoscopía ~ queratometría Existe una relación directa entre la retinoscopía y la queratometría, determinada por las Leyes de Javal34, que se aplica en la mayoría de los casos clínicos. La queratometría se constituye como la prueba de orientación y confirmación del estado refractivo y junto con los signos, síntomas y hallazgos clínicos, justifica la presencia o ausencia de astigmatismo, irregularidad refractiva y magnitud de los defectos refractivos que obedecen a irregularidad corneal, cristaliniana o cambios de índice refractivo de los medios refringentes oculares. Círculo de difusión La refracción ocular se basa en fenómenos óptico - fisiológicos relativos a la formación de círculos de difusión retinal, que impiden la estimulación apropiada de los fotorreceptores y afectan la AV. El círculo de difusión es una proyección luminosa anómala originada por una focalización fuera del plano retinal; en caso de astigmatismo, cada MRP origina círculos de difusión independientes (conoide de Sturm) que empeoran la AV. En un sistema óptico enfocado (emétrope) como el de la figura (a), se representa un lente convergente (+2.00 Dp.), con distancia focal puntual (df: 50 cm) sobre una pantalla (P). Si se aleja el lente hasta 60 cm (b), el foco se forma delante de la pantalla y origina rayos divergentes que inciden sobre P, formando una zona circular de iluminación (círculo de difusión). Al acercar el lente hacia P, se origina un círculo de difusión convergente (c), focalizado detrás de P. Estos tres ejemplos se corresponden analógicamente con la emetropia 35, miopía e hipermetropía, en forma respectiva.

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Figura 41. Formación de círculos de difusión en sistemas ópticos. a) La distancia focal del lente condensador (R) coincide con la pantalla (P), originando focalización puntual sin un círculo de difusión. b) El desplazamiento anterior del lente, induce focalización anterior respecto al plano P y un círculo de difusión, al igual que en c), donde se induce un círculo de difusión por desplazamiento posterior del lente. 34 35

Vea sección de Queratometría ~ leyes de Javal. El sistema emétrope es el único en el que no se forman círculos de difusión, debido a que se genera un foco real y puntual sobre la retina.

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La corrección de los defectos refractivos, tiene como propósito, eliminar los círculos de difusión retinal, para favorecer la estimulación de los fotorreceptores mediante la formación de focos puntuales. Esta condición favorece el desarrollo de las funciones visuales de fijación, AV y acomodación y aleja la probabilidad de ambliopización por factores refractivos. Retinoscopía radical Es una variante retinoscópica aplicable en casos de reflejo retinal reducido por opacidades en los medios refringentes; Con esta técnica, se neutralizan los RLP considerando la distancia de trabajo que posibilita su visualización considerando que el valor del RL o compensación final del dato obtenido, se establece a partir del equivalente dióptrico o inverso de la distancia de trabajo requerida para inducir una incidencia paralelo del haz luminoso del retinoscopio en el sistema óptico ocular. Ejemplo Al efectuar la retinoscopía radical a una distancia de 15 cm con un lente de +5.50 Dp, el cálculo retinoscópico se efectúa de la siguiente forma: La vergencia ocular incidente a una distancia de 15 cm (0.15m) tiene un equivalente dióptrico correspondiente al inverso de la distancia. (1 / 0.15 = 6.66 Dp). Para determinar el valor retinoscópico, debe sustraerse el componente compensatorio vergencial (6.66 Dp) al valor absoluto del lente con el que se neutralizan los RLP (+5.50 Dp). Rx = +5.50 Dp. + (– 6.66 Dp.) Rx = - 1.16 Dp. Rx = - 1.25 Dp. (aproximación) Retinoscopía de Mohindra Técnica aplicada a distancia que sirve para determinar el valor retinoscópico objetivo en visión lejana en bebés, pacientes no colaboradores, con estrabismo convergente, hipermetropía latente y pseudomiopía. Independientemente de la distancia de trabajo, la constante de compensación del componente esférico de la retinoscopía es de – 1.25 Dp. La técnica de esta retinoscopía consiste en ubicar el retinoscopio a 50 cm del ojo examinado (en forma individual), llamando la atención del paciente para que fije directamente la luz para determinar la potencia de los meridianos principales. Posteriormente se antepone una esfera de -1.25 Dp al componente esférico previamente medido para determinar la corrección de visión lejana, que se corresponderá siempre al resultado de la esfera medida mientras se fija el estímulo luminoso menos el valor de la compensación. Retinoscopía dinámica de Nott Esta variante retinoscópica permite determinar el LAG acomodativo en condiciones binoculares e identificar el estado de la fisiología acomodativa en actividades sostenidas y mecánicas asociadas con las nuevas tecnologías como los puestos de trabajo industriales, oficinas, manejo de documentos y computadores entre otros, los cuales se asocian con disfunciones acomodativas como el exceso, el espasmo y la inercia acomodativa. La técnica consiste en preparar el forópter con la distancia pupilar de VP mientras se atenúa la iluminación ambiental y se mantiene uniformemente iluminada la cartilla de lectura ubicada a 40cm. En condiciones binoculares, cn las aperturas del foropter abiertas para AO, se pide al paciente que mantenga su fijación sobre el nivel 0.50M o su mejor nivel visual sobre la cartilla de lectura mientras el examinador se ubica a la misma distancia de la cartilla para neutralizar los RLP en ambos ojos. El valor esperado en la retinoscopía de Nott corresponde al rango entre +0.25 a +0.75 Dp.

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Refracción ocular

Retinoscopía de Sheard Esta técnica sirve para estudiar la acomodación. Su interpretación se deriva de la comparación de los datos obtenidos en VL y en VP, cuya coincidencia en cero (0.00 Dp), indica que la prescripción de VL es igual a la de VP. Esta técnica se realiza ubicando el foropter en posición convergente (VP) con la prescripción óptica de VL. El paciente debe mantener su fijación en la cartilla de lectura sobre el nivel 0.5M a una distancia de 40 cm, mientras se realiza una alineación del eje visual del paciente, el estímulo (cartilla de lectura) y el eje visual del examinador. Las condiciones de iluminación del consultorio deben ser bajas y la cartilla debe estar uniformemente iluminada con la fuente luminosa de lectura de la unidad, en un nivel de 100 a 300 lux. La prueba se inicia con fijación binocular sobre la línea de lectura 0.5M, adicionando gradualmente potencia positiva en pasos de +0.25 Dp en forma alternada al ojo derecho y al izquierdo hasta alcanzar la neutralización de los RLP. La neutralización de los RLP se realiza en forma alternada, adicionando la esfera al ojo derecho y posteriormente al izquierdo para regresar de nuevo al derecho y de esta forma hasta lograr la neutralización plena de los RLP. El registro de la retinoscopía de Sheard se efectúa a partir de la cantidad dióptrica adicionada a la prescripción de VL del inicio de la prueba (retinoscopía gruesa), normalmente de +0.50 Dp a 40 cm o +0.75 Dp a 33 cm. En pacientes amétropes con visión binocular deben sustraerse 0.50 Dp al resultado grueso para lograr el valor retinoscópico neto, que en condiciones de normalidad acomodativa debe ser igual a 0.00 Dp. En los casos en los que la retinoscopía neta tiene signo positivo (+), significa que existe un imbalance acomodativo que se interpreta como una insuficiencia acomodativa, hipermetropía no corregida, presbicia o reducción de las vergencias fusionales negativas. En casos de valor neto con signo negativo (-) se supone la presencia de un exceso acomodativo proximal, espasmo ciliar o reducción de las vergencias fusionales positivas. Ejemplo: Valores absolutos de la refracción: Refracción (OD) +1.50-0.50x0° +1.75-0.50x0° +2.00-0.50x0° +2.25-0.50x0° +2.50-0.50x0° +2.75-0.50x0° +3.00-0.50x0° +3.25-0.50x0°

Dirección del RLP

Directo

Neutral Invertido

Refracción (OI) +1.75-0.25x0° +2.00-0.25x0° +2.25-0.25x0° +2.50-0.25x0° +2.75-0.25x0° OI: +3.00-0.25x0° +3.25-0.25x0° +3.50-0.25x0°

Dirección del RLP Directo Neutral Invertido

Para este mismo ejemplo, se consideran los siguientes cálculos analíticos de refracción: Retinoscopía estática Neutralización Retinoscopía gruesa Retinoscopía neta Retinoscopía final

OD +1.50 -0.50 x 0° +2.75 -0.50 x 0° +1.25 sph +1.25 – (-0.50) +0.75

OI +1.75 -0.25 x 0° +2.50 -0.25 x 0° +0.75 sph +0.75 – (-0.50) +0.25

Lo cual revela un patrón de actividad acomodativa reducida en ambos ojos, especialmente en el OD en el cual la magnitud dióptrica puede asociarse con una presbicia o una insuficiencia acomodativa asociada con una eventual reducción de la amplitud acomodativa.

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Refracción ocular Retinoscopía dinámica de Tait Esta técnica tiene como objetivo la neutralización binocular de los RLP a una distancia de 33 cm. Se inicia con la anteposición de potencia dióptrica positiva mientras el paciente fija binocularmente el estímulo presentado en las tarjetas de fijación del retinoscopio, hasta alcanzar el punto de inversión de los RLP en ambos ojos. Al lograr que los RLP sean inversos, se inicia una reducción gradual de la potencia dióptrica en pasos de 0.25 Dp hasta lograr la neutralización de los mismos, mientras se reduce simultáneamente la potencia del ojo contralateral (no examinado) para evitar alteraciones en la convergencia. Al lograr la neutralización, Tait considera que el dinámico grosso (DG) corresponde a la adición de 0.25 Dp, sobre el valor dióptrico correspondiente a la neutralización exacta del RLP; por ejemplo, si la neutralización parte de un valor de +3.25 Dp, pero la neutralización de los RLP se obtuvo con +2.50 Dp., el valor dinámico grosso se corresponde con DN = +2.75 Dp. A partir de este punto, se calcula el valor dinámico neto aproximado (DNA), realizando una compensación negativa al valor obtenido en el DG de acuerdo con las tablas de compensación, que indican que en pacientes menores de 40 años, deben compensarse negativamente 1.50 Dp. En este orden de ideas, para este ejemplo se considera: DG: +2.75 Dp DNA = DG – (1.50 Dp) DNA = +2.75 Dp – (1.50 Dp) DNA = +1.25 Dp Este valor retinoscópico sirve como referente para medir las forias inducidas horizontales y verticales en fVL (6m) y en fVP (33 cm), las cuales se calculan con la anteposición previa del valor dióptrico correspondiente al DNA. Al calcular dichas forias, se procede al cálculo de la foria fisiológica (P.exo), dada por la diferencia entre la foria en visión próxima (fVP) y la foria en visión lejana (fVL), como se señala en la siguiente expresión: P.exo = fVP – fVL Para efectos del presente ejercicio, considere los valores fVP = -8Δ y fVL-2Δ, que indican que la foria divergente (exoforia), induducida con el valor DNA= (+1.25 Dp) tiene signo negativo. En caso de presentarse una inducción de foria convergente, el signo correspondiente se reemplaza por positivo (+). P.exo = fVP – fVL P.exo = -8Δ – (-2Δ) P.exo = -6Δ Para finalizar, el resultado del dinámico grosso (DG) se modifica de acuerdo con el valor obtenido en la P.exo, para obtener el dinámico neto (DN), como lo indica la siguiente tabla: Tabla 16. Compensación de la P.exo en la retinoscopía dinámica Tait. Una vez calculada la pExo a partir de las forias, la tabla reseña la compensación dióptrica que debe aplicarse sobre el valor retinoscópico, para hallar el dinámico neto. P.exo 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00

compensación 0.12 0.37 0.50 0.62 0.87 1.00

P.exo 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00

compensación 1.12 1.37 1.50 1.62 1.87 2.00

P.exo 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00

compensación 2.12 2.37 2.50 2.62 2.87 3.00

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Refracción ocular En la retinoscopía de Tait la consideración del valor P.exo representa el grado de influencia de la convergencia no activada bajo un estímulo acomodativo presente o el grado de convergencia no activado por la acomodación., por lo cualse hace necesaria la comparación entre el valor obtenido con la prueba de Tait y el cálculo teórico – matemático para evidencias la disinergia presente entre esta función acomodación – convergencia. Retinoscopía dinámica de Swan Esta técnica permite obtener un resultado neto comparativo con el dato obtenido en la prueba subjetiva de afinación de la prescripción óptica, para determinar si existe una similitud de datos que permitan establecer la confiabilidad del examen subjetivo. Para aplicar la prueba, debe existir una previa compensación de las heteroforias para descartar cualquier participación de la acomodación en los datos refractivos. La técnica se basa en un procedimiento de emborronamiento similar al aplicado en la mayoría de las pruebas retinoscópicas dinámicas, lo cual se logra con una adición gradual de dioptrías positivas hasta lograr la inversión del RLP. En este punto, se reduce gradualmente la potencia dióptrica en pasos de 0.25 Dp. hasta lograr la neutralización del RLP, dato que se considera como acomodación rlativa negativa (ARN), para posteriormente realizar la comparación con la tabla referencial de edad, lo cual permite establecer si existe una alteración acomodativa de acuerdo a la similitud con los valores teóricos referenciales. Tabla 17. Valores referenciales de ARN de acuerdo con la edad según Swan. Edad (años) Menores de 30 31 - 35 36 - 40 41 - 45 46 - 50 51 – 55 56 – 60 Mayor de 60

ARN teórica (Dp) 1.25 – 1.50 1.00 – 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 – 0.50 0.25 0.00

De acuerdo con los datos obtenidos en la retinoscopía de Swan y su comparación con los valores referenciales de la tabla, pueden confirmarse las siguientes condiciones clínicas:  

La retinoscopía y el valor referencial coinciden plenamente: Significa que el valor subjetivo de visión lejana es correcto y el referente teórico lo confirma. El resultado retinoscópico es más alto que el valor referencial: Existe una hipocorrección en visión lejana y debe intentarse la inclusión de más potencia dióptrica positiva en la prescripción, a menos que se trate de un paciente miope. Otro caso puede ser de origen de una insuficiencia acomodativa patológica cuyo diagnóstico diferencial está dado por la edad del paciente. Si existe un valor retinoscópico inferior al valor referencial, significa, según Swan, que existe una insuficiencia de convergencia que busca ser compensada por la hiperactividad acomodativa y se evidencia en el dato de la ARN En los pacientes présbitas deben considerarse las siguientes condiciones: En el rango de edad de 41 a 45 años, el valor referencial o punto de partida de la ARN es 0.75 Dp, luego cualquier valor que supere este referente confirma la presencia de presbicia. En los rangos de edad de 46 a 50 años y de 51 a 55 años, deben compensarse negativamente y en forma respectiva 0.50 y 0.25 Dp. al valor obtenido en la retinoscopía para obtener el valor de la ADD.

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Refracción ocular Retinoscopía de Bestor Es una técnica retinoscópica simplificada y de mayor practicidad clínica; consiste en la neutralización de los RLP a una distancia de trabajo de 33 cms. La prueba se inicia con un emborronamiento gradual que permita visualizar un RLP invertido mientras el paciente fija binocularmente las tarjetas de fijación de VP del retinoscopio. Al lograr la inversión del RLP, se reduce gradualmente en pasos de 0.25 Dp la potencia de los lentes neutralizadores hasta alcanzar el punto pleno de neutralización o dinámico grosso (DG). A este valor retinoscópico se realiza una compensación negativa de 1.50 Dp para obtener el valor del dinámico neto (DN), que en condiciones habituales debe ser igual o muy similar al valor de la retinoscopía estática. Retinoscopía de Bell Esta retinoscopía tiene por objeto la determinación del estado acomodativo en condiciones reales y binoculares de lectura sin el uso del forópter. La técnica consiste en que el paciente debe sostener la tarjeta de lectura a su distancia de lectura habitual con una iluminación ambiental levemente atenuada para favorecer la dilatación pupilar sin afectar la respuesta acomodativa. La neutralización del RLP se realiza con base en la distancia de trabajo procediendo de la siguiente forma: Si existe un RLP directo, debe acercarse lentamente el texto hacia la cara del paciente hasta lograr la neutralización y manteniendo fija la distancia de trabajo del retinoscopio y el examinador. El resultado está dado por la distancia en la cual se logra neutralización y el valor esperado (aparición de RLP inverso) en condiciones normales debe darse a una distancia de 35 a 40 cm. Método de Estimación Monocular (MEM) Esta técnica determina monocularmente el LAG acomodativo en VP; su técnica es similar a la aplicada en la retinoscopía de Nott pero se realiza con lentes sueltos que se anteponen fugazmente delante del ojo examinado durante 2 segundos para evaluar el RLP sin afectar el estado acomodativo binocular. Los valores esperados en el MEM en condiciones de acomodación normal se encuentran en el rango de +0.25 a +0.75 Dp. Retinoscopía de Merchán Esta técnica monocular se fundamenta en el control acomodativo logrado al mantener la fijación sobre un estímulo situado a 40 cm., mediante lo cual la activación acomodativa se complementa con la emilimación de la convergencia, por su naturaleza monocular. En principio se efectúa con lentes negativos que activan la acomodación, y que posteriormente se reducen en pasos de 0.25 Dp. hasta un paso antes de la neutralización del reflejo retinoscópico (dinámico grosso o bruto), valor dióptrico al que se realizan compensaciones desde 1.25 Dp. hasta los 40 años hasta 3.00 en mayores de 65 años, para para lograr el dinámico neto. Dicha compensación, correspondiente a la insuficiencia o lag acomodativo, representa un rango de acomodación “anulada” por el sistema acomodativo por el principio de profundidad de foco, y ampliamente documentada por autores como Borish 36 , entre otros, como una adaptación fisiológica dependiente del ángulo visual de estímulo, respecto a la distancia de trabajo visual.

Refractometría ocular computarizada La autorefractometría es una técnica automatizada para determinar la refracción ocular en forma objetiva, como información base para efectuar las pruebas de afinación subjetiva; el principio óptico –similar a la retinoscopía–, emplea emisiones inocuas de luz infrarroja y variantes de medición de los focos retinales, mediante la detección de la imagen retinal o el principio de 36

Borish I. Dynamic skyametry. In: Borish IM (ed.) Clinical refraction. Chicago: Professional Press; 1970.

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Refracción ocular desdoblamiento de Scheiner, así como el cálculo de radio de curvatura corneal, basado en el distanciamiento de las imágenes reflejadas en la cornea, sobre la distancia de trabajo conocida. El autorefractómetro emite luz infrarroja de 800 a 900 nm., y mediante un blanco de fijación y un optómetro de badal, mide las ondas IR reflejadas en la retina, incluyendo la aberración cromática longitudinal, y un error sistemático inducido aproximado de -0.50 Dp. Se estima que la autorefractometría posee una alta repetibilidad de resultados37, especialmente por la precisión del optómetro, velocidad de lecturas, calibración y control de distancia de trabajo,38 además de una amplia escala de medición de alrededor de 20 a 25 Dp. en valores positivos y negativos, y cerca de 10 Dp. de cilindro de acuerdo con el fabricante. No obstante, su principio fisiológico adaptado y la fijación próxima que debe realizar el paciente para mantener la estabilidad acomodativa y centraje durante la lectura, induce una sobreestimación de los defectos refractivos miópicos, y un aparente enmascaramiento de la hipermetropía, especialmente en pacientes jóvenes, en los que la acomodación se encuentra muy activa. Finalmente, la variante de la autorefractometría también establece el radio de curvatura corneal (queratometría) en rangos aproximados entre 5.0 y 10.2 mm. (33.00 a 67.50 Dp. respectivamente) dependiendo del fabricante; de igual forma, algunos modelos captan el patrón de aberraciones corneales y refractivas, para proveer mayor utilidad y significancia clínica en el estudio pre y posquirírgico de cirugía refractiva. La autorefractometría es una técnica generalmente empleada en la consulta de gabinete, debido a que son delicados y difíciles de transportar, y aunque ya existen versiones portátiles, sus elevados costos no permiten que sea una tecnología ampliamente difundida. 83

Principio de Scheiner Este principio, empleado por la mayoría de modelos comerciales de aurtorefractómetro, constan de cuatro LED dispuestos diagonalmente, que se encienden alternativamente y forman imágenes independientes sobre el plano retinal o fuera de este cuando el sistema óptico está desenfocado (amétrope). La luz incidente sobre la pupila simula un movimiento ondulatorio cuya amplitud aumenta con el grado de ametropía, y es inexistente en caso de emetropía. Martínez39 define el principio de Scheiner aplicado a la refracción automatizada, sobre la base de un sistema luminoso proyector (L1 y L2) que forma una imagen de los LEDs sobre la pupila del ojo examinado, mientras que la luz reflejada en la retina forma a través de un sistema detector (L3, L4 y L5) una imagen fondoscópica sobre un sensodetector de cuatro cuadrantes. L1 y L2 funcionan como condensadores luminosos del optómetro de Badal, mientras que L3 hace las veces de detector, subtendiendo ambos sistemas la misma potencia dióptrica y distancia al vértice respecto al globo ocular. En este sentido, L3 forma una imagen retinal sobre el plano móvil sobre L4, el cual a su vez tiene un rango de desplazamiento respecto a L5 para conmutar dicho movimiento sobre una escala gradual correspondiente a la refracción ocular; L4 a su vez, actúa como para formar una imagen final sobre el detector de cuatro cuadrantes; por esta razón, cuando se forma una sola imagen retinal, dos detectores opuestos del sensor reciben la señal simultáneamente, lo que es

Sheppard A, Davies L. Clinical evaluation of the Grand Seiko Auto Ref/Keratometer WAM-550. Ophthal. Physiol. Opt., 2009; 30: 143-145. López U, Fernández P. Medidas de concordancia: el índice de kappa; La Coruña, España: Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Complexo HospitalarioUniversitario Juan Canalejo; 1999: 169-171. 39 Martínez Lozano, V. Evaluación de la refracción esférica objetiva obtenida con el instrumento OQAS. (Màster universitari en optometria i ciències de la visió. Treball final de màster). Universitat Politècnica de Catalunya, 2011: 8-9. 37 38

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Refracción ocular interpretado por el sistema computarizado como el punto de focalización o emetropización del sistema óptico ocular.

Figura 42. Principio funcional de Scheiner, en autorefractometría computarizada. En el sistema óptico superior, se aprecia el sistema luminoso generador IR proyectado sobre el ojo, y una derivación generada en el espejo 1, que proyecta parte de la luz hacia el sistema del optómetro, con el fin de generar los cálculos comparativos de refracción que definen el valor dióptrico del sistema óptico ocular.

Técnica de la autorefractometría La técnica de la autorefractometría se asemeja a otras que requieren fijación monocular estable del ojo evaluado y colaboración del paciente e interpretación adecuada de resultados, para obtener datos confiables de afinación subjetiva; para el examen, el operador debe seleccionar una de las tres modalidades de lectura disponibles: refracción simple (R), queratometría (K), o modo mixto de refracción + queratometría (RK), y seleccionar el modo de disparo manual o automático. El primero es empleado por diestros en la técnica que realizan la maniobra con el joystick, en sola lectura; el modo automático realiza por defecto tres lecturas, toda vez que el retículo de centraje se posiciona directamente sobre el eje visual en el centro de la pupila. En el modo manual, el operador realiza la nivelación gruesa vertical y horizontal hasta que el ojo evaluado aparece en la pantalla; a partir de este momento, opera el joystick adelante, atrás, arriba y abajo para centrar el retículo de centraje sobre el centro pupilar, mientras el equipo realiza correcciones finales de centraje mediante servomotores eléctricos, que automáticamente centran el retículo y realizan el disparo; para ello es indispensable que el paciente fije su mirada sobre el blanco proyectado por el aurorefractómetro para que la lectura sea confiable, caso contrario en el cual indicará el error de lectura, que obligará a repetir la maniobra. Para el modo automático, el autorefractómetro realiza tres lecturas posteriormente promediadas en sus valores de esfera (S), cilindro (C) y eje (A) para controlar la fiabilidad de los resultados, toda vez que entre los resultados individuales y el valor promedio no deben existir diferencias mayores a 0.50 Dp. y 10° de orientación axial cilíndrica.

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Refracción ocular

Figura 43. Reporte de autorefracto queratometría computarizada. Se observan respectivamente los reportes de autorefractometría y queratometría computarizada del ojo derecho (R), en las esquinas inferiores izquierda y derecha. Para el caso de la refracción, se representan los valores de esfera (S) -10.25 Dp., cilindro (C) -0.50 Dp. y eje (A) 20°, mientras que para la queratometría, los dos meridianos principales representados por K1 y K2, con el eje (AX), que para el caso ejemplificado representan respectivamente 43.75 Dp y 44.50 Dp.

De igual forma, el autorefractómetro provee los radios de curvatura de los dos meridianos refractivos principales de la cornea y su orientación axial, referidos a los 3 mm. centrales de la cornea evaluada, correspondientes al ápice corneal y la zona activamente empleada para la visión; estos datos proveen un insumo relativamente aceptable para la mayoría de los pacientes, pero no muy confiable y obliga a realizar pruebas complementarias, en defectos refractivos muy elevados, problemas acomodativos y ectasias corneales, por lo que su reporte queratométrico en estos últimos casos, no reemplaza la precisión y amplitud de datos proveídos por la topografía corneal computarizada. La mayoría de estudios clínicos señalan que la autorefractometría es una técnica clínica con resultados repetibles, reproducibles y precisos; Rojas y Garzón,40 señalan reportes de concordancia muy buenos tanto en el modo intra como interexaminador, sin diferencias clínicamente significativas, además de un error clínicamente no significativo que avala los niveles de estandarización empleados en dicha validación de resultados. En síntesis, la autorefractometría resulta una prueba rutinaria de obligatorio cumplimiento en la consulta optométrica, toda vez que la cantidad de datos que provee resultan ser referentes del examen optométrico manual y las pruebas de afinación subjetiva realizadas por regla en todo paciente que consulta por defectos visuales; datos como la distancia al vértice, la distancia pupilar, equivalente esférico, astigmatismo residual y hasta el diámetro pupilar escotópico, proporcionan información adicional altamente útil en casos clínicos complejos, o no resueltos mediante los datos basales de la refracción ocular, pero obligan a realizar pruebas complementarias como el masaje 40

Rojas Villa PM, Garzón Acosta OM. Determinación del grado de estandarización del autorefractómetro versus autorefractómetro bajo cicloplejia, mediante la prueba piloto del protocolo REISVO. Bogotá: Universidad De La Salle, Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de Optometría. 2014: 41-42.

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Refracción ocular acomodativo, las pruebas de simulación y otras a las que haya lugar, especialmente cuando existen trastornos acomodativos en personas jóvenes que no proporcionan confiabilidad de resultados, generan inestabilidad de datos o no justifican el cuadro clínico ni la agudeza visual hallados.

Figura 44. Reporte impreso de autorefractometría. 41 Detalle de lecturas autorefractométricas y queratométricas (en mm de radio de curvatura), para ojo derecho <R> e izquierdo <L>. El detalle refractivo expresado en unidades SPH, CYL y AX, mientras que los meridianos corneales representados por R1 y R2.

Interpretación de reporte A discrecionalidad del examinador, los reportes del autorefractómetro pueden constituir un insumo para la realización de pruebas subjetivas de afinación refractiva con una fiabilidad y concordancia relativa con el valor real de la refracción, la cual se torna más estable y confiable en pacientes con reducción funcional acomodativa (présbitas), sin opacidades en medios y con una colaboración que proporcione mayor confianza sobre los datos. Sin embargo, el reporte de promedio (AVG) de los resultados parciales que provee la versión automatizada del autorefractómetro, proporcionan una guía confiable para tener una mayor certeza del estado refractivo real, toda vez que estos se asemejen al promedio calculado (AVG). Refracción S

C

A

+1,75

-2,25

25°

<R>

+1,50

-2,25

30°

+1,75

-2,50

26°

AVG

+1,75

-2,25

28°

S

C

A

+2,50

-3,75

90°

<L>

+6,50

-3,00

118°

+2,25

-3,50

100°

AVG

+3,75

-3,50

102°

Por ejemplo, en el caso anterior, resultado promedio del ojo derecho guarda una elevada concordancia con los resultados parciales, con diferencias dióptricas que no superan 0.25 Dp., y una 41

Reicher Technologies. Autorefractómetro y queratómetro. Manual de usuario Optockeck Plus. AMETEK, Inc. Reichert y Reichert. 2017: 22-23.

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Refracción ocular diferencia axial del cilindro de 3° en el caso más notable; no obstante, el ojo izquierdo provee dos lecturas (1 y 3) concordantes y una lectura 2 que difiere notablemente en su componente esférico, tanto con respecto a las dos medidas parciales como al promedio, en valores dióptricos que median en forma respectiva 1.50 y 2.75 Dp. y que aun con la concordancia de los valores de cilindro, revelan un nuevo desfase en la orientación axial, que en el pero de los casos tiene una diferencia de 16°, con bastante notoriedad en el efecto correctivo, toda vez que se trata de un cilindro de grado moderado. En este caso, el reporte promedio del ojo izquierdo sugiere un error en la segunda lectura, que se descarta con la repetición del test en este ojo o con la realización de pruebas de afinación subjetiva. En todo caso, es claro que la autorefractometría constituye un test de agilización del examen con alta precisión y repetibilidad de resultados, pero que sugiere revisión detallada y correlación clínica en casos de concordancia reducida de los datos y otras condiciones clínicas especiales como opacidades marcadas en medios refringentes, ectasias corneales, altetaciones funcionales acomodativas, leucomas y pacientes poco colaboradores, en los que bajo ninguna circunstancia debe prescribirse sin agotar los test redundantes de comprobación, como los ecualizantes y el subjetivo.

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Refracción ocular

Capítulo 6 Determinación subjetiva de la refracción ocular José Joaquín Guerrero Vargas O.D. 42 Para citar / referenciar este capítulo: Vancouver: Guerrero Vargas JJ. Determinación subjetiva de la refracción ocular, En: Guerrero Vargas JJ. (Comp.). Optometría Clínica (3ª ed.) & Cuidado Primario de la Visión Humana. Ediciones Clinikbox. Cúcuta, Colombia: 2017: 48-102. APA: Guerrero Vargas, J.J. (2017). Determinación subjetiva de la refracción ocular, En: Guerrero Vargas, J.J. (2017). Optometría Clínica (3ª ed.) & Cuidado Primario de la Visión Humana. pp. 48-102. Cúcuta, Colombia: Ediciones Clinikbox. Resumen: La participación activa del paciente en la consulta constituye un soporte de aproximación al diagnóstico preciso basado en la información confiable y coherente que este aporta al profesional. Tanto los niños y ancianos por intermedio de sus acudientes, como en los pacientes adultos y colaboradores, deben ser partícipes activos de la consulta y sus procedimientos. Las pruebas subjetivas de afinación parten de una actitud colaboradora del paciente, y en algunas ocasiones debe prescindirse de ella ante casos de poca colaboración o un exceso de respuestas inconsistentes que además de confundir, entorpecen el examen y nos alejan de la realidad diagnóstica. Esta invitación es para reconocer los casos en los cuales un examen subjetivo amerita el esfuerzo y la dedicación de tiempo, antes de ser descartado en un paciente que no es candidato para este tipo de pruebas, caso en el cual el profesional debe esgrimir sus mejores habilidades para determinar de una forma responsable y acertada los datos que a su juicio son coherentes y suficientes para resolver el motivo de consulta, aun cuando el aporte del paciente sea nulo o insuficiente. Palabras clave: refracción ocular, corrección óptica, test subjetivos, acomodación, óptica fisiológica. Abstract: in the study of ocular refraction, there are traditional and reliable techniques such as retinoscopy (esquiascopy) or visualization and dynamic analysis of the retinal retinal reflex, through which an examiner with an understanding of physiological optics and mastery of the technique can establish quite accurately, a net refraction value on which to apply subjective tuning techniques to establish the ocular refraction state; there are also novel techniques and technologies associated with the emission of IR wave fronts, by means of which refractometric devices measure individual refractive values of the main meridians of the eye, and provide base data for the refinement of the optical prescription, even in the presence of opacities in media such as cataracts; for both cases, this chapter devotes a theoretical analysis to the techniques of determination of ocular refraction, and delves into the factors and difficulties for the correct application of the retinoscopic or refractometric technique, in relation to the accommodation and the subjective participation of the patient in the determination of the refraction, as conditioning factors of the corrective result, that beyond the technique, depend on the analysis and criteria of the professional to guarantee the corrective balance without destabilizing third factors that directly or indirectly influence the optical correction and the refractive treatment. Key words: ocular refraction, optical correction, subjective test, accommodation, physiological optics. Resumo: no estudo da refração ocular, existem técnicas tradicionais e confiáveis, como retinoscopia (esquiascopia) ou visualização e análise dinâmica do reflexo retinal retinal, através das quais um examinador com uma compreensão da óptica fisiológica e domínio da técnica pode estabelecer com bastante precisão, um valor de refração na rede para aplicar técnicas de ajuste subjetivo para estabelecer o estado de refração ocular; Existem também novas técnicas e tecnologias associadas à emissão de frentes de ondas IR, através das quais os dispositivos refractométricos medem os valores refractivos individuais dos principais meridianos do olho e fornecem dados básicos para o refinamento da prescrição óptica, mesmo na presença de opacidades em mídias como cataratas; Para ambos os casos, este capítulo dedica uma análise teórica às técnicas de determinação da refração ocular e aprofunda os fatores e dificuldades para a aplicação correta da técnica retinoscópica ou refractométrica, em relação ao alojamento e a participação subjetiva do paciente em a determinação da refração, como fatores condicionantes do resultado corretivo, que além da técnica, depende da análise e dos critérios do profissional para garantir o equilíbrio corretivo sem desestabilizar os terceiros fatores que influenciam direta ou indiretamente a correção óptica e o tratamento refractivo. Palavras-chave: refração ocular, correção óptica, teste subjetivo, acomodação, ótica fisiológica. Résumé: dans l'étude de la réfraction oculaire, il existe des techniques traditionnelles et fiables rétinoscopie (esquiascopia) ou la visualisation et l'analyse dynamique du réflexe rétinoscopie rétine, à travers laquelle une compréhension de l'examinateur de l'optique physiologique et compétences techniques peut établir assez précisément, une valeur de réfraction nette sur laquelle appliquer des techniques d'accord subjectif pour établir l'état de réfraction oculaire; il existe de nouvelles techniques et technologies associées à l'émission de fronts ondes IR par des dispositifs qui mesurent les valeurs de réfraction réfractométrique individuels des principaux méridiens de l'œil, et fournir des données de base pour le réglage de la prescrición optique, même en présence d'opacités dans les médias tels que les cataractes; dans les deux cas, ce chapitre a consacré une détermination des techniques d'analyse théorique de la réfraction oculaire, et explore les facteurs et les difficultés pour l'application correcte de la retinoscópica ou réfractométrique ténica en relation avec hébergement et patient participation subjective la détermination de la réfraction, en tant que facteurs de correction de conditionnement résultat, qu'au-delà de l'art, ils dépendent de l'analyse et de jugement du praticien pour assurer l'équilibre de correction sans déstabiliser troisième facteurs qui influent directement ou indirectement la correction optique et le traitement réfractif. Mots clés: réfraction oculaire, correction optique, test subjectif, accommodation, optique physiologique. Zusammenfassung: bei der Untersuchung des Augenbrechungs gibt es traditionell und zuverlässige Techniken wie Retinoskopie (esquiascopia) oder Visualisierung und dynamische Analyse von retinalen Retinoskopie reflex, durch die ein Prüfer Verständnis der physiologischen Optik und technische Fähigkeiten aufbauen kann ganz genau, ein netto-Brechungswert, auf dem Tuning subjektive Techniken anzuwenden, um den Zustand der Augenrefraktion zu schaffen; gibt es neue Techniken und mit der Emission von Fronten IR Welle durch Vorrichtungen verbunden Technologien, die einzelnen Brechungswerte der Hauptmeridiane des Auges refraktometrische messen und Grunddaten liefern die optischen prescrición zum Abstimmen, auch in Gegenwart von Trübungen in Medien wie Katarakte; in beiden Fällen gewidmet dieses Kapitel eine theoretische Analysetechniken Bestimmung von Augenrefraktion, und untersucht die Faktoren und Schwierigkeiten für die korrekte Anwendung der retinoscópica oder refraktometrischer ténica im Zusammenhang mit Unterkunft und subjektiver Beteiligung Patienten Brechung, als Konditionierungsfaktoren korrigierende Ergebnis der Bestimmung, die jenseits der Technik, sie sind abhängig von der Analyse und Beurteilung des Arztes ohne Destabilisierung dritte Korrekturfaktoren Gleichgewicht zu gewährleisten, die direkt oder indirekt die optische Korrektur beeinflussen, und die Brechungs Behandlung. Schlüsselwörter: Augenrefraktion, optische Korrektur, subjektiver Test, Akkommodation, physiologische Optik.

42 José Joaquín

Guerrero Vargas, O.D. Universidad De La Salle; MgS. En Tecnologías Accesibles – Universidad Internacional de La Rioja, España; Especialista en Pedagogía Informática, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Exdocente Facultad de Optometría, Universidad Santo Tomás Bucaramanga; Investigador adscrito al Grupo Charles Prentice, Fundación Universitaria del Área Andina, Colombia; Editor en Jefe Publicaciones, Universidad Simón Bolívar sede Cúcuta, Colombia; Asesor editorial, Corporación Universitaria Minuto de Dios, Cúcuta Colombia.

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Refracción ocular

Examen subjetivo (subjetivo) Es una prueba clínica útil para definir la prescripción absoluta monocular, en función de las respuestas subjetivas y colaboración del paciente, el control acomodativo (máxima relajación) y la máxima recuperación posible de AV; este examen se basa en la retinoscopía estática y en la mayoría de los casos, tienen naturaleza similar, a pesar de los ajustes que sufre la prescripción durante la aplicación del subjetivo; esto significa que una diferencia marcada entre la estática, el subjetivo o la afinación, sugieren la existencia de una alteración acomodativa. El objetivo de esta prueba es proporcionar un valor refractivo acorde con el principio de corrección ideal, que subtienda el mayor valor esférico positivo y el menor cilindro negativo posibles para favorecer la normalidad acomodativa y que mantenga o supere el mejor nivel potencial de visión, a menos que se requiera una parcialización o penalización que involucre un sacrificio visual para facilitar la adaptación o tolerancia de la fórmula.

Retinoscopía como base del subjetivo y el estado refractivo Al estudiar la refracción ocular, deben controlarse las variables intrínsecas y extrínsecas que afectan la objetividad de la prueba, como la atención del paciente, la acomodación, y la iluminación del consultorio entre otras. La retinoscopía se constituye como el referente del subjetivo, y aunque de su precisión depende el acercamiento al estado refractivo real, su valor no necesariamente se corresponde con el estado refractivo del paciente, ya que existen variaciones adaptativas como la acomodación inestable, la irregularidad del índice refractivo de los medios refringentes, la curvatura corneal y lenticular, entre otras. Además de constituirse como referente del subjetivo; la retinoscopía y el subjetivo permiten un acercamiento al estudio acomodativo ocular.

Alcances del subjetivo El subjetivo tiene como objeto principal la neutralización de los errores refractivos, orientando el examen sobre la base de las respuestas del paciente y su coherencia con los hallazgos clínicos. Algunos clínicos desestiman la participación del paciente y confían plenamente en las pruebas objetivas, que en algunos casos están sesgadas por la apreciación del examinador; la respuesta del paciente cobra relevancia en cuanto confirma la precisión de los datos y criterio del examinador, en función del resultado favorable de AV, tolerancia de la prescripción, confort visual y progreso terapéutico. El subjetivo debe asegurar la eliminación de la sintomatología derivada del defecto refractivo y mantener o mejorar el máximo nivel visual potencial del paciente, por esto conviene determinar el mejor nivel de AV que el paciente puede desarrollar para no afectar ni sacrificar la visión, a menos que el proceso correctivo amerite un sacrificio temporal de visión; la corrección óptica jamás debe afectar la AV habitual del paciente y en la totalidad de los casos debe mantener o superar el nivel de AV que el paciente presenta al ingresar a la consulta, de lo contrario, la corrección es interpretada por este como errónea y no la aceptará.

Hipervisión Los fotorreceptores foveolares determinan el máximo grado de AV, debido a que su distribución anatómica facilita su estimulación individual, permitiendo que el cerebro reconozca detalles (mínimo separable). El ojo humano promedio, responde al umbral de estimulación de 1' de

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Refracción ocular arco; en un objeto conformado por varios detalles, estos se reconocen fácilmente en cuanto mayor sea el ángulo visual, bien sea por la distancia de observación o el tamaño del objeto. El umbral del estimulación es asociado al valor 20/20 de la escala Snellen, sin embargo, algunos ojos responden a menores umbrales de angulación y desarrollan un grado de AV superior a la unidad visual (20/20). La capacidad ocular para discriminar detalles más agudos que los captados por un ojo promedio se conoce como hipervisión, y su representatividad en la escala Snellen es de 20/15, 20/13 y 20/10.

Corrección de máximo nivel potencial de AV Teóricamente, cualquier prescripción óptica afecta en forma relativa la fisiología acomodativa ~ vergencial y la AV habitual, sin embargo, no todos los motivos de consulta se asocian con pérdida de AV, sino con síntomas astenópicos que incluyen cefalea, enrojecimiento, ardor o cansancio ocular, somnolencia y fluctuación visual, este último asociado con trastornos acomodativos, que el paciente reporta como «mala visión», haciendo necesario aclarar que no es una pérdida visual real sino un trastorno funcional del ojo. Para corregir estas alteraciones, debe hallarse el máximo nivel de AV monocular del paciente y mantenerla o restaurarla si está reducida. Es importante prescribir en función de los requerimientos visuales del paciente y no con base en los referentes teóricos de 20/20 y 0.50 M para VL y VP respectivamente, ya que para todos los pacientes no son el nivel visual óptimo y si el paciente supera el 20/20, esos niveles pueden referirse como mala visión. Es erróneo pensar en que la AV CC superior a 20/20 corresponde a una hipercorrección negativa, debido a que el control acomodativo (masaje) asegura la inclusión de la mayor fórmula positiva para evitar el exceso acomodativo; en pacientes jóvenes, emétropes e hipermétropes sin ambliopía, es común encontrar estos niveles de visión, que en muchos casos pueden acompañarse de hipermetropía asintomática, cuando las reservas acomodativas superan ampliamente la demanda del estado refractivo e incluso los requerimientos vergenciales derivados de la visión próxima.

Factores que inducen fluctuación de AV La pérdida visual puede confundirse con la visión fluctuante, sobre todo si el paciente alcanza o supera el 20/20 durante la consulta. Después de descartar la falta de colaboración o atención del paciente, debe establecerse si realmente se trata de una pérdida permanente de AV o una fluctuación de la AV. La reducción permanente de AV suele acompañarse de antecedentes personales o familiares que incluyen defectos refractivos, estrabismo o patología ocular, sin embargo, la ametropía de grado bajo, no justifica la pérdida significativa de visión y sugiere una alteración acomodativa como causante del problema. Por otra parte, las alteraciones metabólicas sistémicas que afecten la homogeneidad óptica o índice refractivo de los medios refringentes, generan un patrón de AV, que varía abruptamente, en función de minutos, horas e incluso días. Otro factor desestabilizador de la AV, es la alteración de la película lagrimal, condición fácilmente detectable con la aplicación de las pruebas lagrimales y la queratometría. La inestabilidad acomodativa marcada afecta la objetividad del subjetivo y genera una prescripción errada que no representa ningún beneficio para el paciente, en especial si se trata de jóvenes o pacientes con alta demanda acomodativa; por otra parte, los desórdenes metabólicos y lagrimales que afectan la AV, se observan con frecuencia en pacientes adultos y geriátricos.

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Refracción ocular

Afinación subjetiva El subjetivo es una prueba monocular, que asegura la mejor prescripción en forma independiente para AO; la calidad de la prueba involucra un punto de fijación que asegura el control y la estabilidad acomodativa, así como precisión retinoscópica; Si el paciente es usuario de Rx. conviene comparar el desempeño de su antigua prescripción con la actual, para determinar si se pueden variarse los parámetros de la Rx, tiempo de uso, material de los lentes y tipo de montura, entre otros.

Cilindro cruzado (cc) Es un dispositivo óptico consistente en dos plano - cilindros (+0.25 ~-0.25 ó +0.50 ~ -0.50). tallados perpendicularmente en un lente, con un sistema de rotación manual (mango de sujeción) o con bujes rotatorios (en el forópter) ubicado a 45°, entre las guías de los cilindros como se observa en la figura. Cuando el CC es atravesado por luz paraxial, origina un foco real y uno virtual de igual magnitud dióptrica, correspondiente con al intervalo astigmático43. El principio fisiológico del CC consiste en inducir un astigmatismo diagnóstico igualmente mixto, ubicando los focos principales sobre el plano antero y postero retinal, para que la retina ocupe en la mitad del intervalo astigmático; esto confirma la emetropización absoluta, cuando no se afecta la calidad visual en el caso de que el CC sea rotado en sus dos posiciones. Por convención internacional, los ejes de cada plano - cilindro se ubican perpendicularmente al sentido de inducción dióptrica y se identifican como dos puntos rojos y verdes (o blancos) para el plano cilindro negativo y positivo en forma respectiva.

Figura 45. Cilindro cruzado manual. Sus meridianos dióptricos principales generan convergencia y divergencia luminosa simultánea a 90° de diferencia. Universalmente, los puntos rojos indican la orientación del eje del cilindro negativo, por lo cual su contra eje genera divergencia. A la derecha, el cilindro cruzado en posiciones A y B con la consecuente inversión de los patrones de focalización, empleados en la afinación cilíndrica.

43

El intervalo astigmático generado por el CC en un sistema emétrope natural o inducido (defecto refractivo corregido), origina un astigmatismo igualmente mixto cuya magnitud se corresponde con la suma absoluta de los valores dióptricos plano cilíndricos

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Refracción ocular

Dial astigmático Es un impreso, cartilla o proyección, empleada para determinar la orientación del eje astigmático de la prescripción óptica. Consta de trece líneas radiales semicirculares numeradas en sentido contra horario desde cero hasta doce, cuyo espesor se corresponde al de un detalle Snellen de 20/40, debido a que el eje cilíndrico se determina sobre un emborronamiento parcial en el examen subjetivo que facilita la detección de diferencias sutiles de las líneas. El principio óptico del dial se sustenta en la paradoja astigmática, señalando que el eje cilíndrico se orienta en forma similar al MRP menos ametrópico. Esta prueba se aplica sin realizar compensación de AV, y en caso de que el consultorio no tenga la longitud estándar (6 m.), debe emborronarse al paciente hasta alcanzar el nivel de visión Snellen en el cual el detalle de las letras se corresponda con las líneas del dial.

93 Figura 46. Dial astigmático. El valor axial que acompaña la(s) línea(s) vista(s) con mayor nitidez, indica la orientación del eje astigmático, según el principio de la paradoja astigmática.

La afinación esfero cilíndrica equivalente a una emetropización absoluta del sistema óptico ocular, correspondiente con la uniformidad perceptual del dial astigmático, sin componentes más reteñidos; esto se logra interpretando los componentes radiales más intensos, e interponiendo en su contraeje las dioptrías necesarias para su homogenización, incluso con herramientas adicionales como el cilindro cruzado, para definir la orientación axial del cilindro corrector, como indica la tabla. Tabla 18. Equivalente impreso - eje cilíndrico en un dial astigmático. Equivalente axial - impreso (dial astigmático) 0

90°

1

105°

2

120°

3

135°

4

150°

5

165°

6

7

15°

8

30°

9

45°

10

60°

11

75°

12

90°

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Refracción ocular

Ejemplo. En un defecto de NN - 2.00 x 0°, la potencia dióptrica NN sobre el meridiano horizontal no produce alteración de la imagen, mientras que el meridiano vertical (+2.00 Dp.), induce una distorsión vertical del dial, especialmente en los componentes 0 y 12, dado que su condición de horizontalidad hace que se evidencie este efecto; por otra parte, el componente 6 se ve más nítido que los demás, debido a que la distorsión vertical no se evidencia en los componentes orientados en el mismo sentido.

Figura 47. Ejemplo de astigmatismo con eje horizontal (0°). La nitidez de la línea vertical confirma la distorsión de la imagen en este mismo sentido y una ametropía mayor vertical que hace necesario oriental el eje cilíndrico perpendicularmente, por cero grados (0°), como lo indica el impreso.

Cruz de afinación esférica Es un impreso o proyección similar al dial astigmático, que se usa para determinar el grado de esfericidad del sistema refractivo. Está conformado por dos líneas entrecruzadas perpendicularmente que subtienden el nivel de AV 20/20. Esta prueba es aplicada como parte final del subjetivo, una vez se ha definido la magnitud dióptrica y orientación del cilindro, si este existe; debe aplicarse en forma simultánea con en CC para determinar el valor esférico refractivo neto en función de la inducción del astigmatismo diagnóstico igualmente mixto.

Figura 48. Cruz de afinación esférica de la prescripción óptica. Para el ejemplo graficado, los detalles vertical y horizontal corresponden al ángulo visual calculado para el 20/20.

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Refracción ocular

Prueba subjetiva por emborronamiento (Test subjetivo) En una prueba monocular que determina el valor neto del defecto refractivo, a partir de la retinoscopía estática o dinámica según el caso, con la aplicación de emborronamiento y un control acomodativo permanente, que asegure la eliminación de remanentes acomodativos después de aplicar la corrección óptica. El emborronamiento monocular se consigue con lentes convergentes que superan en +2.00 Dp, el valor de la retinoscopía. De hecho, la prueba se inicia con un emborronamiento monocular sobre la prescripción, hasta alcanzar un valor de AV: 20/200; este proceso relaja la acomodación y en algunos casos permite la adición de unidades dióptricas positivas en la prescripción preliminar. Antes de iniciar la prueba, debe informarse al paciente el objetivo de la misma, el control que el examinador realiza sobre las variables y la coherencia de las respuestas, máxime si existe una sospecha de simulación; se aplica monocularmente, aislando con oclusión el ojo no evaluado, pues la oclusión inapropiada, permite que el ojo no evaluado active su acomodación e interfiera con la objetividad del resultado de su contralateral. Inicialmente se antepone el valor retinoscópico que se va a someter a la prueba subjetiva y se ocluye el OI para aplicar la prueba sobre el OD, estableciendo un punto de fijación correspondiente a un nivel de AV inferior a su mejor AV. La prescripción puede ser montada en el forópter o la montura de pruebas bajo los siguiente principios: si la prescripción es esférica, se aplica el máximo valor dióptrico positivo hallado en la retinoscopía; si el cilindro no supera 2.00 Dp, se retira totalmente, considerando únicamente el componente esférico; si el cilindro está entre 2.00 ~ 3.00 Dp, se parcializa a la mitad; si supera 3.00 Dp, debe aplicarse la prueba con el valor cilíndrico total o parcializado según el criterio y justificación del examinador. Tabla 19. Ejemplos de equivalencia de la prueba subjetiva con el valor retinoscópico. Ejemplos de equivalencia de la prescripción al iniciar la prueba subjetiva Retinoscopía estática o dinámica neta

Equivalente para el subjetivo

explicación del proceso de equivalencia

- 0,50 - 1,75 x 0°

- 0,50 sph

se descarta el valor cilíndrico

- 1,00 - 4,50 x 20°

- 1,50 - 4,50 x 20°

se mantiene el valor cilíndrico

+ 2,00 - 1,50 x 0°

+2,00 sph

se descarta el valor cilíndrico

+ 0,75 - 6,00 x 15°

+ 0,75 - 4,50 x 15°

se aplican 3/4 del componente cilíndrico total se aplican la mitad del componente cilíndrico

+ 1,00 - 2,50 x 0°

+ 1,00 - 1,25 x 0°

- 3,00 - 0,75 x 90°

- 3,00 sph

se descarta el valor cilíndrico

NN - 2,00 x 10°

NN - 1,00 x 10°

se aplican la mitad del componente cilíndrico

+ 1,25 - 0,25 x 0°

+ 1,25sph

se descarta el valor cilíndrico

- 2,50 - 1,75 x 0°

- 2,50 sph

se descarta el valor cilíndrico

- 6,50 - 4,75 x 160°

- 6,50 - 2,50 x 160°

se aplican la mitad del componente cilíndrico

Debe aclararse al paciente que se presentarán episodios transitorios de visión borrosa durante la prueba; esto se corresponde con la relajación acomodativa inducida, necesaria para aumentar la confiabilidad de los datos refractivos. Para aplicar el emborronamiento, debe adicionarse potencia dióptrica en pasos de +0.25 Dp. hasta alcanzar una AV: 20/200. En pacientes hipermétropes, se sugiere adicionar +3.00 Dp sobre el valor retinoscópico, debido a que su patrón hiperacomodativo, simula valores dióptricos inferiores a los reales por la compensación acomodativa; en pacientes miopes, se sugiere adicionar +2.00 Dp sobre el valor retinoscópico, para conseguir la relajación apropiada.

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Refracción ocular Tabla 20. Ejemplos de bloqueo acomodativo con adición de potencia dióptrica positiva. Ejemplos de equivalencia de la prescripción al iniciar la prueba subjetiva Retinoscopía estática o dinámica neta

Adición aplicada

Prescripción equivalente para el subjetivo

- 0,50 - 1,75 x 0°

+ 2,00

+ 1,50 sph

- 1,00 - 4,50 x 20°

+ 2,00

+ 1,00 - 4,50 x 20°

+ 2,00 - 1,50 x 0°

+ 3,00

+5,00 sph

+ 0,75 - 6,00 x 15°

+ 3,00

+ 3,75 - 4,50 x 15°

+ 1,00 - 2,50 x 0°

+ 3,00

+ 4,00 - 1,25 x 0°

- 3,00 - 0,75 x 90°

+ 2,00

- 1,00 sph

NN - 2,00 x 10°

+ 2,00

+ 2,00 - 1,00 x 10°

+ 1,25 - 0,25 x 0°

+ 3,00

+ 4,25sph

- 2,50 - 1,75 x 0°

+ 2,00

- 0,50 sph

- 6,50 - 4,75 x 160°

+ 2,00

- 4,50 - 2,50 x 160°

AV relativa con la prescripción equivalente

20/200

Después de montar el valor retinoscópico, se reduca gradualmente la potencia dióptrica en pasos de -0.25 Dp. (masaje acomodativo) para evitar compensación del defecto refractivo; para ello se realiza el siguiente proceso: considere una prescripción de + 4.00 Dp., a la cual se adicionan ~ sustraen (+0.25 Dp ~ - 0.50 Dp) respectivamente, que representan una reducción real de 0.25 Dp. El valor resultante es +3.75 Dp. Este proceso debe realizarse repetitivamente hasta lograr 20/40 con el máximo valor positivo posible, antes de iniciar el test del dial astigmático.

Masaje acomodativo Técnica de control acomodativo mediante emborronamiento, en la cual se reduce gradualmente el valor positivo hasta lograr el nivel AV 20/40 (en el caso del subjetivo). Representa una utilidad especial en hipermétropes no corregidos o casos de exceso acomodativo; existen dos variantes de la técnica: la primera consiste en pedir al paciente que cierre sus ojos cada vez que se cambian los lentes, toda vez que durante estos periodos los ojos abiertos acomodan e inducen inestabilidad y variación refractiva. El emborromaniento controlado precede a la reducción de potencia dióptrica positiva, en pasos reales de 0.25 Dp.

Figura 49. Representación del masaje acomodativo en la escala dióptrica. En a, el valor refractivo es +1.00 Dp; después de aumentar +0.25 y sustraer -0.50 Dp (masaje acomodativo), la reducción total aplicada es de 0.25 Dp; en el lente negativo, el masaje acomodativo aumenta la prescripción, como se indica en b, donde la prescripción inicial de -0.25 se convierte en -0.50. El masaje acomodativo se aplica gradualmente, hasta alcanzar el nivel de emborronamiento requerido en el subjetivo.

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Refracción ocular

Ejemplo. Paciente de 15 años, AV VL OD: 20/50 VP: 0.75 M. Refracción OD: +1.75 - 2.25 x 0° AV VL OD: 20/20 VP: 0.50 M. Se ha aplicado un emborronamiento hasta 20/200 con + 3.751.50 x 0° (2.00 Dp. más positivo que la refracción); si se requiere nivelar la AV hasta el nivel 20/40 para aplicar el subjetivo, se sigue la secuencia dióptrica (masaje acomodativo). Tabla 21. Ejemplo de masaje acomodativo. Ejemplo de masaje acomodativo durante el examen subjetivo Prescripción de base: OD: + 1,75 - 1,50 x 0°, el nivel de emborronamiento hasta el 20/200 se alcanza con el + 3,50 - 1,50 x 0° Prescripción Adicionando (+0,25 Dp) Sustrayendo (-0,50 Dp) AV + 3,75 - 1,50 x 0°

+ 4,00 - 1,50 x 0°

+ 3,50 - 1,50 x 0°

20/200

+ 3,50 - 1,50 x 0°

+ 3,75 - 1,50 x 0°

+ 3,25 - 1,50 x 0°

20/140

+ 3,25 - 1,50 x 0°

+ 3,50 - 1,50 x 0°

+ 3,00 - 1,50 x 0°

20/100

+ 3,00 - 1,50 x 0°

+ 3,25 - 1,50 x 0°

+ 2,75 - 1,50 x 0°

20/70

+ 2,75 - 1,50 x 0°

+ 3,00 - 1,50 x 0°

+ 2,50 - 1,50 x 0°

20/50

+ 2,50 - 1,50 x 0°

+ 2,75 - 1,50 x 0°

+ 2,25 - 1,50 x 0°

20/40

+ 2,25 - 1,50 x 0°

+ 2,50 - 1,50 x 0°

+ 2,00 - 1,50 x 0°

20/30

+ 2,00 - 1,50 x 0°

+ 2,25 - 1,50 x 0°

+ 1,75 - 1,50 x 0°

20/25

Con cada paso del masaje acomodativo, la esfera disminuye en 0.25 Dp, y se acompaña de mejoría gradual de la AV. Para iniciar la prueba del dial astigmático, debe considerarse el valor esférico más alto que permitió alcanzar 20/40 (+ 2.25 - 1.50 x 0°, para este caso). Si se trata de una esfera negativa, se considera este mismo principio, teniendo en cuenta el valor negativo más bajo con que se consiga 20/40. Ejemplo. Paciente de 31 años, AV VL OD: 20/140 VP: 1.00 M. Refracción OD: -2.00-1.25 x 0° 20/20 VP: 0.50 M. Se ha aplicado un emborronamiento hasta 20/200 con +0.25-1.25 x 0° (2.25 Dp. más positivo que la refracción); si se requiere nivelar la AV hasta el nivel 20/40 para aplicar el subjetivo, se sigue la secuencia dióptrica. Tabla 22. Ejemplo de masaje acomodativo. Ejemplo de masaje acomodativo durante el examen subjetivo Prescripción de base: OD: -2,00 - 1,25 x 0°, el nivel de emborronamiento hasta el 20/200 se alcanza con el NN - 1,25 x 0° Prescripción Adicionando (+0,25 Dp) sustrayendo (-0,50 Dp) AV 20/200+

+ 0,25 - 1,25 x 0°

+ 0,50 - 1,25 x 0°

NN - 1,25 x 0°

NN - 1,25 x 0°

+ 0,25 - 1,25 x 0°

- 0,25 - 1,25 x 0°

20/140

- 0,25 - 1,25 x 0°

NN - 1,25 x 0°

- 0,50 - 1,25 x 0°

20/100-

- 0,50 - 1,25 x 0°

- 0,25 - 1,25 x 0°

- 0,75 - 1,25 x 0°

20/100

- 0,75 - 1,25 x 0°

- 0,50 - 1,25 x 0°

- 1,00 - 1,25 x 0°

20/70

- 1,00 - 1,25 x 0°

- 0,75 - 1,25 x 0°

- 1,25 - 1,25 x 0°

20/70+

- 1,25 - 1,25 x 0°

- 1,00 - 1,25 x 0°

- 1,50 - 1,25 x 0°

20/50

- 1,50 - 1,25 x 0°

- 1,25 - 1,25 x 0°

- 1,75 - 1,25 x 0°

20/40

- 1,75 - 1,25 x 0°

- 1,50 - 1,25 x 0°

- 2,00 - 1,25 x 0°

20/20-

- 2,00 - 1,25 x 0°

- 1,75 - 1,25 x 0°

- 2,25 - 1,25 x 0°

20/20

Para determinar si existe un valor cilíndrico, se aplica la esfera total y un cilindro de - 0.25, con su eje orientado según el dial; si el paciente reporta una o varias líneas nítidas (prueba positiva), debe incrementarse el cilindro en pasos de 0.25 Dp. hasta que las líneas del dial sean uniformes. Si

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Refracción ocular se invierte el patrón de visualización de las líneas, es decir, después de ser similares y adicionar potencia cilindra, pierden nuevamente su uniformidad, se reduce el cilindro hasta alcanzar equilibrio en la visualización de las líneas. El siguiente paso, es confirmar o descartar el componente cilíndrico con el dial astigmático. En esta prueba, se instruye al paciente acerca de las características de visualización del «abanico», para que reporte la(s) línea(s) más definidas, nítidas o resaltadas, a lo que el paciente puede responder:   

Una línea es más nítida: indica la presencia de astigmatismo y su orientación axial44, definida por el valor impreso que acompaña la línea destacada. Dos líneas son más nítidas: indica la presencia de astigmatismo, cuyo eje está definido por el valor intermedio de las líneas destacadas. Tres líneas son más nítidas: se aplica un principio similar al anterior y se considera como valor absoluto del eje cilíndrico, el valor que acompaña a la línea intermedia de las tres destacadas45. Una línea o conjunto de líneas son más nítidas, mientras que algunas desaparecen completamente: indica que debe aumentarse el valor cilíndrico, debido a que existe un remanente astigmático elevado, que propicia la desaparición de algunos componentes del dial. Para que la prueba sea confiable, es necesario realizar este correctivo.

98

Figura 50. Posibles respuestas durante la aplicación del test del dial astigmático.

44 45

La orientación del eje se expresa en grados (º). Véase, paradoja astigmática, capítulo de Agudeza Visual.

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Refracción ocular 

Todas las líneas se ven uniformes en grosor, nitidez o emborronamiento: esto se interpreta como una eliminación de la paradoja astigmática, y una neutralización del valor del eje cilíndrico. Cuando más de tres líneas del optotipo son vistas como «más definidas», se trata de un astigmatismo bajo. Hasta este punto del examen, se ha corregido el componente cilíndrico; ahora se cambia el dial por un optotipo de Snellen, para evaluar de nuevo la AV, que debe haberse incrementado levemente, dada la corrección del componente cilíndrico de la fórmula. A continuación, se reduce paulatinamente la prescripción esférica aplicando el masaje acomodativo, en pasos de 0.25 Dp. (si la esfera es positiva) o se aumenta (si es negativa), hasta alcanzar 20/20 o la mejor AV potencial del paciente, para aplicar finalmente la prueba de «cruz de afinación esférica». En esta prueba, el ojo examinado debe fijar la cruz, ubicada a 6m. y el paciente debe reportar la forma en que visualiza sus componentes (vertical y horizontal), uno respecto al otro; las posibles respuestas incluyen: Es más nítido el componente vertical: Significa que debe realizarse una compensación negativa sobre la esfera; si es positiva debe reducirse 0.25 Dp, si es negativa debe aumentarse 0.25 Dp, hasta que las líneas sean iguales. Es más nítido el componente horizontal: Representa un patrón inverso al anterior, e indica que debe realizarse una compensación positiva en la esfera; si es positiva debe aumentarse 0.25 Dp, si es negativa debe reducirse 0.25 Dp, hasta que las líneas se perciban iguales. Los dos componentes son igualmente nítidos: Indica que la esfera está balanceada y no requiere compensación dióptrica. Si al iniciar la prueba, el paciente opta por esta respuesta, no se varía el valor dióptrico esférico alcanzado en el último masaje acomodativo. Para finalizar el subjetivo, se registra el valor de la prescripción, e invierte el patrón de oclusión para aplicar la prueba en otro ojo. Si es necesario, debe aplicarse una afinación con cilindro cruzado46, para ratificar los datos mediante un ajuste fino de los componentes sph, cyl y eje.

Optotipos direccionales para detección de astigmatismo El reciente diseño de optotipo horario de Guerrero, propone una alternativa cualitativa de detección de astigmatismo refractivo o residual poscorrectivo, con base en su componente radial direccionado e irrepetido perceptible con mayor intensidad en orientaciones específicas, por pacientes con astigmatismo, a partir del principio de la paradoja astigmática, que se confirma mediante las respuestas redundantes de direccionalidad reportadas por el paciente, las cuales orientan a su vez sobre el posicionamiento axial a corregirse con el examen subjetivo.

46

Técnica descrita en este mismo capítulo.

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Refracción ocular

Figura 51. Estímulos aroradiales de Guerrero. En las tres secuencias se observa en forma respectiva, el aspecto original de los EAG en todas sus exposiciones axiales posibles en pasos de 45°, incluyendo el estímulo distractor sin orientación axial. En la segunda y tercera secuencia se presenta en el mismo orgen, la percepción del EAG por parte de un astígmata y de un paciente con defecto refractivo esférico. Observe en la secuencia astigmática, que el p aciente puede reportar resaltados con mayor intensidad dos de los componentes orientados de la secuencia, correspondientes a 45° y 225°, los que en la interpretación del dial astigmático corresponden a un eje cilíndrico aproximado de 45°.

Afinación Es una prueba basada en el subjetivo, que tiene por objeto determinar los ajustes finos de la prescripción mediante la revisión metódica de los pequeños desfases dióptricos de valor esférico, cilíndrico o eje refractivo, que pasan desapercibidos en el subjetivo. La afinación permite precisar los datos con un margen de error de 0.25 Dp y 1° en cuanto a potencia dióptrica y eje respectivamente. La afinación del subjetivo se aplica bajo algunas variantes como el cilindro cruzado disociado, cartilla bicromática y polarización.

Afinación con cilindro cruzado disociado (cc) Es un test monocular para determinar con alta precisión, los componentes de prescripción, aplicando disociación con cilindro cruzado; protocolariamente se inicia con la fórmula del subjetivo sobre el OD, mientras su contralateral está ocluido. El punto de fijación está ubicado en VL y se corresponde con su mejor AV sobre la cartilla Snellen, para que el paciente detecte fácilmente cualquier diferencia leve en su AV cuando se aplica la disociación. Se inicia con la afinación del eje cilíndrico, haciéndolo coincidir con el eje rotacional del CC. A continuación, se giran alternadamente los ejes del CC sobre su eje rotacional, y se pregunta al paciente en cuál de las dos opciones se aprecian mejor las letras que se corresponden con su fijación, ante lo cual, existen dos respuestas probables: que ve mejor en una de las posiciones del CC o que ve en forma similar en las dos posiciones del CC.

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Refracción ocular

Figura 52. Afinación con cilindro cruzado (CC). El aro negro representa el lente esfero cilíndrico de caja de prueba o forópter, con sus guías (horizontales para este ejemplo), que señalan el eje cilíndrico. Los lentes con mango de sujeción (azules), representan un cilindro cruzado manual, en los que la flecha indica su sentido de rotación. a. Posicionamiento del CC para determinar la orientación del eje del cilindro refractivo (el mango del CC coincide con el eje cilíndrico). b. Para determinar la magnitud dióptrica del cilindro refractivo (las guías del CC coinciden con el eje cilíndrico).

En el primer caso, se gira el cilindro refractivo, en el sentido de los puntos rojos (eje negativo del CC), según lo indica la tabla, repitiendo el procedimiento las veces necesarias, hasta que el paciente responda que ve igual en las dos posiciones del CC, lo cual indica la orientación precisa del eje cilíndrico. Si no se alcanza el punto de equilibrio y las imágenes no se ven iguales, debe considerarse el eje intermedio donde se invierte el patrón, o realizar una aproximación al eje, basada en la queratometría. Tabla 23. Rotación de cilindro cruzado en afinación de eje, según magnitud dióptrica. Rotación del cilindro cruzado para la afinación del eje refractivo cilindro refractivo

rotación requerida

0,25 y 0,50 Dp

10°

0,75 a 1,50 Dp

1,75 Dp y superiores

Para definir el valor dióptrico del cilindro, se ubica cualquiera de los ejes del CC (puntos rojos o verdes) en forma paralela al eje de la prescripción. A continuación, se rota alternadamente el CC en sus dos posiciones diagnósticas y se pregunta al paciente, en cuál de las posiciones mejora la calidad de la imagen, ante lo cual existen dos posibles respuestas que deben adaptarse a lo observado por el examinador: se el paciente reporta ver mejor cuando los puntos rojos (eje negativo del cilindro cruzado) coinciden con el eje de la fórmula, debe aplicarse - 0.25 Dp. al valor cilíndrico, en caso contrario, se incrementa +0.25 Dp. a este valor. El valor dióptrico del cilindro, se define cuando el paciente reporta que la imagen es igual en las dos posiciones del CC o cuando se invierte el patrón de visualización47. Finalmente, para afinar el valor esférico, se ubica la cruz de afinación

47Inversión

del patrón: De acuerdo con las respuestas comparativas de paciente ante la aplicación del CC, se adicionan o sustraen progresivamente 0.25 Dp. de la fórmula. Si las respuestas indican que debe seguirse adicionando a la fórmula, el patrón de inversión se consigue cuando el paciente reporta que las dos opciones del CC le permiten ver igual o que la imagen comienza a alterarse en forma permanente cuando se adiciona potencia dióptrica.

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Refracción ocular como referente de fijación y el CC en posición A (con los puntos rojos en sentido vertical) para determinar el valor esférico, en la misma forma que en el subjetivo.

Emborronamiento sostenido Consiste en anteponer binocularmente un valor dióptrico positivo sobre la Rx más positiva, (+2.00 Dp, sugerido) suficiente para emborronar totalmente el sistema ocular y propiciar la relajación acomodativa; durante la prueba, AO deben permanecer desocluídos y fijar permanentemente en VL por diez a quince minutos48; esta prueba es suficiente para lograr relajación acomodativa y reestablecer la AV en casos de exceso acomodativo latente o pequeños desórdenes de tipo inercia y no es efectiva en exceso acomodativo marcado o espasmo. Esta prueba es útil cuando existe una sospecha de exceso acomodativo, AV fluctuante o irrecuperable por medios ópticos cuando se ha descartado la ambliopía o el daño orgánico ocular. Ejemplo. Paciente de 20 años con AV fluctuante y episodios de AV 20/20. Su examen subjetivo en AO +3.50 Dp. AV 20/20 ~ 20/30 fluctuante; Ante el reporte del 20/20 CC y SC, debe considerarse valor más positivo como potencial corrector de su defecto refractivo y su alteración acomodativa; no obstante, la fórmula puede ser rechazada porque la visión sigue fluctuando. Como prueba de relajación, se adicionan binocularmente +2.00 Dp, sobre la Rx (+5.50 Dp. 20/200), por quince minutos y se pide al paciente que mantenga su fijación en VL. Al cabo del periodo, se retira la Rx. agregada de (+2.00 Dp) y se determina la AV binocular y monocular con dos posibles respuestas: La primera, la AV se mantiene fluctuante o en 20/30, lo que indica que la anomalía acomodativa amerita una cicloplegia o terapia acomodativa; la segunda respuesta, la AV es igual o superior a 20/20, indica que el ojo acepta mayor cantidad de potencia positiva al relajarse, sugiriendo una rápida resolución de la alteración acomodativa, cuando el paciente use su prescripción.

Afinación de Rx bajo cicloplegia La afinación, con CC disociado también puede aplicarse simultáneamente con la cicloplegia, para definir la prescripción en ausencia de la acomodación; en la técnica, la midriasis pupilar es un factor óptico aberrante, que altera la objetividad del dato, por lo tanto, conviene aplicar la diafragmación, para simular las condiciones de visión que subtenderá el paciente cuando desaparezca el efecto ciloplégico.

Prueba equalizante en VL (equalizante) Permite balancear la prescripción óptica de AO para igualar la calidad de las imágenes y favorecer la binocularidad, descartando los remanentes acomodativos que puedan incidir sobre la prescripción. Para realizar esta prueba, se requiere que AO tengan un potencial visual similar, lo cual exige un subjetivo y afinación monocular precisos como referentes que aseguren el balance binocular de la prescripción óptica en VL o VP. Para realizar el equalizante se emplea el método de emborronamiento, con prismas disociantes o con cartillas bicromáticas.

Equalizante por emborronamiento Se aplica binocularmente, adicionando potencia dióptrica gradualmente sobre la fórmula de la afinación, en pasos de +0.25 Dp, hasta emborronar el sistema tres niveles por debajo de la 48

Este tiempo puede variar, dependiendo del efecto de relajación requerido por el examinador o la intensidad del exceso acomodativo.

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Refracción ocular mejor AV; en este proceso debe informarse al paciente, que la baja calidad de la imagen (emborronamiento), hace parte del procedimiento normal. Posteriormente se ocluyen alternadamente los ojos para comparar si las imágenes se encuentran igualmente borrosas; si una de ellas es más clara, se aumenta +0.25 Dp. al ojo con mejor visión, hasta que las imágenes de AO subtiendan un emborronamiento similar, correspondiente con 20/50 para asegurar el aislamiento acomodativo en el balance binocular. Para terminar, se reduce alternadamente la esfera positiva (o se aumenta la negativa) en pasos de 0.25 Dp, hasta el primer instante en el que el paciente reporte con cada ojo, su mejor AV (la misma o superior a la alcanzada con la afinación).

Equalizante con prismas disociantes Se inicia con la afinación en AO, a la cual se le anteponen prismas disociantes (OD: 3DpD Binf / OI: 3DpD Bsup) para generar una diplopia vertical que permite al paciente comparar las dos imágenes. A continuación, se adiciona alternadamente en AO, potencia dióptrica en pasos de +0.25 Dp, hasta emborronar cada ojo en 20/50; esta parte de la técnica no requiere oclusión para comparar las imágenes, ya que el paciente las ve simultáneamente por el efecto prismático. Al conseguir la uniformidad de las imágenes, se retiran los prismas y se continúa con la secuencia aplicada en el equalizante por emborronamiento, hasta que AO recuperen independientemente su mejor nivel de AV.

Equalizante con cartilla bicromática Al igual que las anteriores versiones, se inicia con la fórmula de la afinación y se aplica un emborronamiento monocular49, un nivel por debajo de su mejor AV; se pregunta al paciente sobre cual fondo (rojo o verde) aprecian más nítidas las letras del optotipo bicromático, originando las siguientes respuestas probables: aprecia mejor las letras sobre el fondo rojo, indica que se debe aumentar la potencia dióptrica negativa 50 o reducir la positiva (según la prescripción), si aprecia mejor las letras sobre el fondo verde 51, se aumenta potencia positiva o se reduce la negativa. Si la respuesta es que las letras están igualmente definidas sobre ambos fondos, se adiciona +0.25 Dp para descartar el componente acomodativo, hasta que se vean ligeramente mejor sobre el fondo rojo para finalmente reducir gradualmente la potencia positiva en 0.25 Dp hasta conseguir el mejor nivel de AV de cada ojo, monitoreando el progreso con una oclusión alternante.

Figura 53. Respuesta del test equalizante con cartilla bicromática. Para este caso particular en el cual se aprecian mejor las letras sobre el fondo rojo, si se afina una esfera positiva, debe reducirse la potencia positiva (+), mientras que si se trata de una esfera negativa, debe aumentarse su esfera (-). Éste aspecto se controla mediante oclusión alternante de AO, permitiendo al paciente que compare la uniformidad de las letras sobre ambos fondos del optotipo bicromado. Hipocorrección negativa o hipercorrección positiva. 51 Hipocorrección positiva o hipercorrección negativa. 49 50

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Refracción ocular

Prueba equalizante en VP Parten del mismo principio de las pruebas de VL, salvo que se realizan con la prescripción afinada de VP. Sus variantes incluyen los prismas disociantes, cilindro cruzado fusionado y la cartilla bicromática de VP; entre estas variantes únicamente se hará referencia al cilindro cruzado fusionado, ya que es el más usado cotidianamente.

Equalizante con cilindro cruzado fusionado Se realiza mediante la anteposición del cilindro cruzado en posición «A» en AO, después de realizar la disociación prismática en VP, considerando los principios de emborronamiento y adición ~ reducción de potencia dióptrica aplicados en VL. Los cambios de potencia dióptrica están supeditados a las respuestas del paciente respecto a cuál de los componentes de la rejilla son más claros (verticales u horizontales). Si son más nítidas las líneas verticales, se adiciona potencia dióptrica negativa o se reduce la positiva (según la prescripción), de lo contrario (más nítidas las horizontales), se invierte este patrón, hasta que ambos componentes se vean similares y haya un rango aceptable de variación de la distancia de trabajo en VP. Si la adición iguala o supera en 1.00 Dp el valor calculado para la afinación, puede existir un error del subjetivo o una falla del control acomodativo, que genera hipocorrección positiva y hace necesaria la revisión de este resultado.

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Figura 54. Cruz de afinación o equalizante en VP. En la secuencia se aprecian: a. afinación lograda, b. hipocorrección positiva, c. hipocorrección negativa.

Sugerencia. Al realizar un equalizante, debe mantenerse el mejor nivel de AV en el ojo dominante, ya que la inversión de este patrón genera intolerancia de la prescripción óptica; por otra parte, en la prueba bicromática debe alcanzarse la igualdad de AV sobre ambos fondos de a cartilla o en su defecto, una similitud marcada o una imagen ligeramente mejor sobre el fondo verde para descartar la hipercorreccion negativa.

Control de la fijación Es un factor condicionante de la precisión de la afinación. La concentración del paciente en cuanto a su fijación, respuestas ágiles y coherentes, agilizan el examen y establecen entendimiento y confiabilidad de la prueba. Para obtener la colaboración del paciente, debe darse a conocer la naturaleza y objetivo de las pruebas aplicadas (en caso de adultos colaboradores) o recurrir a trucos y juegos (en pediátricos o poco colaboradores) que mantengan su atención y fijación. La fijación variable o errática en varias distancias, induce la acomodación e incoherencia de los resultados y hace que la prueba no sea efectiva ni clínicamente útil.

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Refracción ocular

Sesgo de la refracción El sesgo o parcialización de las pruebas refractivas, obedece a la información equivocada del paciente, la predisposición del examinador de acuerdo con sus observaciones superficiales no sustentadas con pruebas clínicas o errores procedimentales de las pruebas; cuando existe incoherencia entre los datos y el cuadro clínico, deben aplicarse pruebas específicas o antisesgo que permitan esclarecer el problema. Existen varias técnicas para evitar el sesgo, en la retinoscopía, queratometría o cualquier instrumento que tenga escalas impresas. La técnica consiste en cubrir la escala, manómetro o reloj con una cinta opaca que permita realizar una medición «a ciegas»; cuando se emplea el forópter debe girarse aleatoriamente el disco de potencia dióptrica (de esfera o cilindro según corresponda) y sobreponer un dedo sobre la escala para iniciar la retinoscopía desde un valor desconocido. La neutralización de RLP se realiza normalmente hasta conseguir el resultado objetivo. Si persiste la duda, la prueba puede aplicarse varias veces; si el resultado tiene un margen de diferencia máxima de 0.50 Dp, es confiable, de lo contrario se trata de un trastorno acomodativo o falta de colaboración del paciente. Para adaptar esta técnica al subjetivo, debe variarse controladamente el valor dióptrico en el forópter, entre dos valores extremos sobre y debajo del valor referencial. Es importante que el paciente no conozca las variaciones, y el Optómetra controle la situación, formulando preguntas (distractores) que confirmen la veracidad de sus respuestas; si el paciente es consciente del «aumento o reducción» de la fórmula, puede alterar la objetividad del resultado por el promedio de sus respuestas. Un distractor eficiente, consiste en hacer creer al paciente que se realiza cambio de la potencia dióptrica, cuando en realidad el examinador mueve el disco de potencia dióptrica sin aplicar variación de la fórmula; las preguntas complementarias de la supuesta variaciones, confirman la objetividad del paciente si la prueba antisesgo coincide con el valor dióptrico.

Hendidura estenopeica (He) Es un dispositivo consistente en una apertura longitudinal de 1 ~ 2 mm. de ancho sobre una superficie opaca no traslúcida usada para hallar la orientación del eje cilíndrico. Su principio óptico consiste en la eliminación selectiva de frentes de onda ametrópicos; cuando existe astigmatismo, la He favorece el aumento de la AV, cuando su eje coincide con el MRP menos ametrópico, ya que la imagen retinal se forma a partir de este y se elimina total o parcialmente el intervalo astigmático generado por los frentes de onda luminosos perpendiculares.

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Refracción ocular

Figura 55. Principio fisiológico de la hendidura estenopeica. Se aprecia un astigmatismo WR, con un foco emetrópico (f’) u otro miópico (f). Al orientar horizontalmente la He, se elimina el foco miópico y el ojo se torna emétrope, mejorando su AV (20/20). Al orientar verticalmente la He, se manifiesta el foco (f) y la AV decrece nuevamente, aunque en menor cantidad que cuando no se emplea la He.

Diafragmación Consiste en la anteposición de una apertura circular fija, de 3 ~ 4 mm delante del ojo, para supeditar la zona óptica de los medios refringentes y el estudio refractivo ocular al tamaño habitual de la pupila. Esta prueba se aplica en pupilas midriáticas y durante la cicloplegia52, para eliminar la participación óptica y la aberración esférica generada por la periferia de los medios refringentes oculares como la córnea y el cristalino, cuando hay midriasis extrema. La midriasis es un factor desestabilizante de la AV y la técnica retinoscópica; la formación de focos no habituales a partir de la periferia corneal, causan reducción de AV y originan RLP «en tijera» que dificultan la neutralización de los MRP. Al aplicar la diafragmación para «reestablecer» el diámetro pupilar normal, se asegura la medición y determinación del estado refractivo sobre una zona óptica confiable, habitual y libre de fenómenos ópticos aberrantes y no habituales. En estudio realizado por el autor en ochenta ojos 53 , se observó que la retinoscopia y la afinación bajo cicloplegia presentan una leve tendencia positiva de 0.25 ~ 0.50 Dp. sobre el valor absoluto, cuando se aplica la diafragmación; Se concluyó que la topografía y espesor periférico de la córnea y la corteza cristaliniana, afectan la refracción ocular habitual y los datos refractivos difieren cuando son determinados con la pupila en su tamaño habitual y bajo midriasis.

52

La cicloplegia es realizada con anticolinérgicos para inducir parálisis acomodativa reversible y descartar la participación acomodativa en procesos diagnósticos y terapéuticos, no obstante estos agentes produciendo midriasis indeseada que puede interferir con la técnica cicloplégica, especialmente en la visualización de RLP.

53

Guerrero JJ, Márquez MM. Diafragmación aplicada al estudio refractivo ocular en la prueba cicloplégica, Universidad Santo Tomás Bucaramanga, Segundo Seminario Nacional de estudiantes de Optometría, 2001.

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Refracción ocular

Figura 56. Principio fisiológico de la diafragmación. La restauración del tamaño pupilar promedio (3 ~ 4 mm) con una apertura circular, elimina la participación óptico - periférica de la córnea y el cristalino, facilitando los procesos diagnósticos y subjetivos.

Autosubjetivo de eje cilíndrico (Autoafinación del eje) Es una prueba monocular para confirmar con ayuda del paciente, el dato objetivo de la orientación del cilindro y su mejor nivel de AV; esta prueba se aplica sobre el mejor nivel de AV VL, cuando la afinación no permite recuperar plenamente la AV o existen dudas del dato objetivo. El autosubjetivo se aplica sobre el valor refractivo con el cual el paciente alcanza su mejor nivel de AV, aunque este no necesariamente sea óptimo. Para iniciar la prueba, se orienta aleatoriamente el eje astigmático, informando al paciente que la reducción visual es inducida intencionalmente (dependiendo del valor dióptrico cilíndrico) como elemento de control; a continuación se le pide que gire la perilla de control del eje del forópter o la montura de pruebas (en cualquier sentido), y escoja la posición en que ve mejor los objetos de su nivel de fijación; conviene repetir varias veces la operación, para determinar si existe aproximación entre las lecturas, coherencia con la retinoscopía y el subjetivo. En caso de que los valores difieran en rangos iguales o superiores a 5°~10° en cilindros altos y bajos respectivamente, el autosubjetivo no es confiable y el examinador debe considerar otras pruebas o su propio criterio para prescribir el eje cilíndrico. Si el paciente orienta igual o similarmente el eje astigmático en todos sus intentos, el valor objetivo neto debe coincidir o ser similar al indicado o promediado por el paciente; si persisten las dudas respecto a la orientación del eje, debe considerarse la queratometría o topografía, o descartar una ectasia corneal o ambliopía. Ejemplos Caso 1. Afinación de Rx: +2.00 -1.50 x 10°. Queratometría: 42.25 / 44.25 x 10°. Al aplicar cinco exposiciones de autosubjetivo se observa: Prescripción +2.00 -1.50 x 10° +2.00 -1.50 x 12° +2.00 -1.50 x 13° +2.00 -1.50 x 14° +2.00 -1.50 x 10°

AV 20/20 20/20 20/20 - 20/20 - - 20/20

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Refracción ocular La orientación axial que se repite en el 60% de las exposiciones, es 10°; provee la mejor AV y se corresponde exactamente con la queratometría y la afinación. Caso 2. Afinación de Rx: -1.00 -4.00 x 95°. Queratometría: 44.25 / 46.25 x 90°. Al aplicar cinco exposiciones de autosubjetivo se observa: Prescripción -1.00 -4.00 x 95° -1.00 -4.00 x 90° -1.00 -4.00 x 93° -1.00 -4.00 x 90° -1.00 -4.00 x 91°

AV 20/30 20/20 20/25 - 20/20 20/20 -

Las dos veces que el eje es posicionado en 90° se alcanza un nivel de visión de 20/20, que decrece levemente en los 93°, 20/25 - - y en mayor proporción al ser ubicado en 95, donde la AV llega a ser de 20/30-. Conviene considerar el eje queratométrico de 90°, pues se corresponde con el 40% de positivos de la prueba, razones que harán desistir de los 95°, de la Rx bajo afinación. Caso 3. Afinación de Rx: -0.50 -0.75 x 0°. Queratometría: 44.25 / 45.75 x 0°. Al aplicar cinco exposiciones de autosubjetivo se observa: Prescripción -0.50 -0.75 x 5° -0.50 -0.75 x 0° -0.50 -0.75 x 0° -0.50 -0.75 x 5° -0.50 -0.75 x 0°

AV 20/20 20/20 20/20 20/20 20/20

108 Es un astigmatismo bajo, con leve reducción de AV. Todas las exposiciones se aproximan a 0°, (60% de positivos) y coinciden con el eje queratométrico. Caso 4. Afinación de Rx: NN -6.00 x 40°. Queratometría: 44.00 / 47.00 x 45°. Al aplicar diez exposiciones de autosubjetivo se observa: Prescripción NN -6.00 x 42° NN -6.00 x 45° NN -6.00 x 43° NN -6.00 x 41° NN -6.00 x 42° NN -6.00 x 41° NN -6.00 x 42° NN -6.00 x 40° NN -6.00 x 46° NN -6.00 x 48°

AV 20/20 20/30 20/30 20/20 20/20 20/20 20/20 20/30 20/30 - 20/50

Los valores de afinación y queratometría oscilan entre 40° ~ 45°. Al aplicar la prueba se halla que las exposiciones en un 40% corresponden a 42° ~20/20, un 20% corresponden a 41° ~20/20 - y el resto de exposiciones se corresponden con AV 20/25 o menor, por lo cual son descartadas. El valor angular más apropiado es 42°, sin embargo, debe someterse a una prueba ambulatoria antes de su prescripción. Caso 5. Afinación de Rx: -1.00 -0.50 x 0° Queratometría: 45.00 / 46.25 x 0°. Al aplicar cinco exposiciones de autosubjetivo se observa: Prescripción -1.00 -0.25 x 10°

AV 20/20 -

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Refracción ocular -1.00 -1.00 -1.00 -1.00

-0.25 -0.25 -0.25 -0.25

x x x x

5° 0° 4° 0°

20/20 20/20 20/20 20/20

En este caso la visión se reduce al alejar el valor axial de 0°, incluso con un desfase de 10°, la visión no se altera en forma significativa. Este fenómeno obedece a la baja magnitud del componente cilíndrico; La afinación de este tipo de cilindros es bastante discutida y en varios casos no se consideran en la prescripción, a menos que causen sintomatología o pérdida de AV. Caso 6. Afinación de Rx: +8.00 -2.50 x 30° Queratometría: 45.00 / 46.25 x 0°. Al aplicar cinco exposiciones de autosubjetivo se observa: Prescripción +8.00 -2.50 x 35° +8.00 -2.50 x 15° +8.00 -2.50 x 50° +8.00 -2.50 x 12° +8.00 -2.50 x 70°

AV 20/200 20/200 20/200 20/200 20/200 +

En este caso, no se aprecia una mejoría de la AV con ninguna opción de Rx y los valores del eje varían considerablemente, sugiriendo que la pérdida visual obedece a una ambliopía refractiva o un daño orgánico ocular. Es conveniente retomar el caso clínico e investigar si se trata de una corrección tardía con ambliopización positiva. *En la mayoría de los casos, el paciente varia el eje cilíndrico en valores similares que aportan una relativa recuperación de su AV; aunque el autosubjetivo representa una aproximación del eje, debe confirmarse con una ambulatoria para asegurar su tolerancia, el confort visual o realizar los ajustes necesarios.

Pacientes simuladores La simulación es una condición frecuente en pacientes pediátricos y poco colaboradores; consiste en la manipulación del paciente sobre los datos subjetivos, para inducir actitudes, conductas o procedimientos en el examinador y/o sus acudientes, controlar la situación a su conveniencia o simplemente por desinterés del examen; la simulación está motivada normalmente por procesos legales que suponen una pérdida visual secundaria a un accidente laboral o enfermedad profesional, o una alteración emocional en la que el paciente llama la atención u oculta un verdadero problema visual; el optómetra es responsable de aplicar los métodos objetivos y cuantificables necesarios para descubrir al simulador y certificar la situación real. Los datos proporcionados por un simulador son irreales, incoherentes y sin utilidad clínica; su detección depende de la experiencia del examinador y el control de las variables, por lo cual el examinador debe conocer el principio óptico ~ fisiológico de las pruebas e inducir distractores en las pruebas, para revelar la simulación. Se recomienda aplicar «binocularmente» las pruebas anti simulación, ya que algunos pacientes hábiles, manipulan el examen cuando se dan cuenta que un ojo ha sido ocluido. Las pruebas anti simulación son procedimientos distractores controlados por el examinador, para confirmar la veracidad de las respuestas del paciente durante el examen clínico; se aplican en casos de información incoherente del paciente o simulación evidente ante una condición visual no existente. Al aplicar las pruebas anti simuladoras deben considerarse los hallazgos clínicos y el análisis detallado de las respuestas del paciente, para establecer el grado de confiabilidad del examen. Las pruebas de simulación evalúan la AV del paciente, bajo condiciones controladas con

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Refracción ocular técnicas que incluyen la disociación prismática, pruebas bicromáticas, lentes placebos, reflejo de amenaza y lentes emborronantes entre otras.

Pruebas polarizadas La polarización es un fenómeno físico de separación selectiva de frentes de onda54 para cada ojo, que se consigue con filtros polaroides (generadores de imágenes complementarias); en la práctica optométrica la polarización es usada para estudiar la binocularidad y como prueba anti simulación. El principio fisiológico de la polarización, consiste en el bloqueo de los frentes de onda que inciden perpendicularmente sobre el eje del filtro, por ejemplo, un filtro orientado a 45°, elimina la totalidad de frentes de onda incidentes sobre el meridiano de 135°, pero permite visualizar los frentes de onda que inciden sobre su meridiano paralelo (45°). De esta manera, se forma una imagen cortical, cuya totalidad de detalles solo puede apreciarse cuando AO están abiertos. Cuando el paciente es simulador, la AV con polarización es normal, debido a que sus ojos reciben una estimulación binocular apropiada que ratifica la capacidad monocular de discriminación visual y descarta cualquier supuesto daño orgánico o anomalía visual. Otra modalidad de la prueba polarizante es la comparación de AV con filtro y sin este; como los filtros carecen de potencia dióptrica, en principio, debe mantenerse la AV con y sin su uso. Si el paciente reporta mala AV sin los filtros y buena AV al colocarlos, se confirma la simulación.

Disociación prismática La disociación aplicada como prueba anti simulación, consiste en inducir diplopia vertical del optotipo de VL con prismas disociantes sobre uno o AO, para comparar los elementos comunes vistos en forma separada por cada ojo; los prismas no afectan el estado refractivo, la calidad ni forma de la imagen, pero cambian la proyección espacial (posición aparente de los objetos en el espacio), fenómeno que es aprovechado en la diagnosis de pacientes simuladores. Para emplear la disociación prismática como distractor anti simulación, el examinador debe conocer y dominar el principio de la proyección espacial prismática 55 y aprovechar el desconocimiento del paciente respecto a la prueba para controlar las variables del examen y evaluar la coherencia de sus respuestas. Al iniciar la prueba, el valor binocular de los prismas disociantes, debe superar las reservas fusionales verticales (sugerido, 6Δ ~8Δ BS o BI), para romper la fusión e inducir la diplopia requerida en la prueba; con AO abiertos y una vez alcanzada la diplopia vertical, debe aislarse un nivel del optotipo para ser comparado con AO del paciente; hasta este punto, el examinador debe conocer cual imagen se corresponde con cada ojo del paciente, de acuerdo con la orientación de los prismas disociantes. Si el paciente es simulador, reporta que las dos imágenes son de la misma calidad (AV similar en AO) o reporta una incoherencia de la calidad de la imagen respecto a la proyección espacial conocida por el examinador. En caso de existir una real alteración visual (monocular), el paciente reporta que una de las imágenes es borrosa o irreconocible y su respuesta es coherente con la proyección espacial esperada por el examinador aunque se cambie la orientación de los prismas; si ambas imágenes persisten borrosas, puede tratarse de una pérdida visual bilateral que debe estar sustentada por un defecto refractivo, opacidad de medios refringentes o ambliopía bilateral.

54 55

Frente de onda es la agrupación de ondas luminosas que oscilan en fase que se dirigen en una misma dirección. Véase prismas, principio óptico de, capítulo de instrumentos usados en optometría.

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Refracción ocular Ejemplo. Se tiene un paciente que reporta una considerable pérdida de visión por su OD. Para iniciar la prueba, se anteponen 6.00Δ BS sobre este ojo; el examinador conoce que la imagen inferior del optotipo corresponde al OD, mientras que la superior lo hace con el OI. Si la visión del OD se encuentra afectada, como lo asegura el paciente, este no puede reconocer la prueba de visión ubicada inferiormente y si lo hace, significa que la visión de ese ojo no se encuentra afectada; otra posible respuesta es que las pruebas de visión superior e inferior son reconocidas con la misma calidad de visión, lo cual significa que no existe una alteración visual del OD, como lo supone el paciente. Para aumentar la confiabilidad de la prueba, puede cambiarse la orientación del prisma para inducir distractores al paciente y repetir el análisis de la proyección espacial.

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Figura 57. Disociación prismática vertical. El prisma disociante induce una diplopia vertical que permite comparar las dos imágenes generadas por AO. En el ejercicio, el paciente reporta mala AV en OI; al anteponer 8Δ BS en el OI, la imagen inferior se corresponde con este mismo ojo y la superior con el OD; si el MC es cierto, el paciente reporta que la imagen inferior es de mala calidad, de lo contrario, es un paciente simulador.

Prueba bicromática La bicromía aplicada como prueba anti simulación, consiste en comparar la AV de AO, mientras fijan simultáneamente con filtros sobre la cartilla bicromática. El principio fisiológico de la prueba consiste en la filtración selectiva rojo ~ verde antepuesta sobre OD ~ OI respectivamente. Los filtros permiten el paso de longitudes de onda correspondiente a su propio color y bloquean las demás, bajo esta condición, el OD observa las letras sobre el fondo rojo del optotipo y el OI hace lo propio con las letras del fondo verde. En condiciones binoculares y con un nivel normal de AV en AO, el paciente identifica todas las letras del optotipo; si existe una alteración visual unilateral, solo aprecia las letras sobre el fondo correspondiente al color del filtro del ojo no afectado y suprime o aprecia con baja calidad, la imagen del ojo afectado. Un simulador reporta una buena visualización de las letras sobre ambos fondos, o sus respuestas no son coherentes con las esperadas por el examinador de acuerdo con la correspondencia cromática de cada ojo.

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Penalización óptica La penalización óptica monocular como prueba anti simulación, consiste en anteponer binocularmente unos lentes para sacrificar únicamente la visión del ojo dominante. Para hacer efectiva la prueba, debe anteponerse un lente neutro sobre el ojo con la supuesta alteración visual y un positivo suficiente para emborronar el ojo dominante, pidiendo al paciente que mantenga AO abiertos. Si existe una alteración real de la AV, la respuesta inmediata del paciente es el emborronamiento absoluto, debido a que el positivo bloquea la visión del ojo con mejor visión; por el contrario, si el paciente reporta una AV normal bajo estas condiciones, simula una falsa condición visual, debido a que el ojo no dominante tiene un lente neutro que no afecta su AV.

Lentes emborronantes Cuando existe dominancia ocular compartida, el emborronamiento monocular (sugerido +3.00 Dp, sobre el valor de la Rx) con AO abiertos no siempre es detectado a nivel cortical. Este principio rige para la detección de simuladores cuando se bloquea la visión del supuesto ojo con buena visión, con lentes positivos fuertes (emborronantes) para evidenciar si existe una reducción visual del ojo contra lateral; bajo estas condiciones, un simulador reporta AV normal con AO abiertos, mientras que si existe una alteración visual, el emborronamiento del ojo dominante desencadena una reducción total de la AV binocular. La ventaja diagnóstica del examinador, radica en el control de la situación, ya que el ojo emborronado no aporta AV «binocular», y hace creer al paciente que el ojo examinado es el que tiene el lente. 112

Figura 58. Lentes emborronantes y placebos. En el ejemplo, el paciente reporta una supuesta pérdida de visión por su OD. Observe que aunque el lente emborronante (+2.00 Dp) se aplica sobre el OI, su AV binocular se mantiene intacta con el reporte del OD, a pesar de que el OI está visualmente afectado. De igual forma, se ejemplifica un tercer caso, en el que al ojo izquierdo se aplica un lente placebo (+0.12 sph), sin efecto sobre la AV. Si el paciente reportara alguna disminución de AV por el OD u OI, se estaría ante un caso de simulación.

Lentes placebos La utilización de lentes placebos (neutro/+0.12 Dp /- 0.12 Dp) en pacientes simuladores, tiene por objeto inducir un efecto psicológico que hace creer al paciente que se le aplica una prescripción para mejorar su condición visual, que en realidad no tiene efecto óptico; los lentes placebos no generan variación de la AV, por lo tanto, si el paciente reporta mejoría o una diferencia considerable entre su AV CC y SC, simula una falsa condición refractiva.

Cierre palpebral reflejo (reflejo ante la amenaza visual) En un paciente con ceguera bilateral no existe un referente de fijación que permita que los ojos estén estáticos, por el contrario, el paciente presenta un movimiento errático y permanente de sus ojos (nistagmus), como signo más significativo de la ceguera. Para descartar la ceguera mediante

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Refracción ocular el cierre palpebral reflejo, debe pedirse al paciente que mantenga sus ojos estáticos y abiertos, mientras se acerca rápidamente un objeto al ojo con la supuesta alteración visual. El paciente simulador retira la cabeza y/o cierra sus ojos en forma instintiva para defenderlos porque es consciente de la amenaza, mientras que el ciego no presenta respuesta de retroceso cefálico ni cierre ocular a menos que haya contacto físico entre el estímulo y el ojo. Esta prueba es aplicable en casos de supuesta AV del orden de bultos, conteo de dedos o PPL. La confirmación de la ceguera puede hacerse con otros signos clásicos, como la fijación errática y la dificultad de locomoción del paciente.

Reflejos pupilares Aunque no es una prueba concluyente, el reflejo fotomotor y acomodativo indican actividad de la vía pupilar aferente; junto con otras pruebas clínicas, pueden aportar hallazgos clínicos útiles en el estudio de pacientes simuladores.

Nistagmo optocinético La estimulación optocinética genera una oscilación ocular involuntaria e inevitable por el paciente con visión normal o correspondiente con el ángulo visual de las bandas del TOC. La respuesta optocinética está ausente únicamente en ojos ciegos o con AV reducida considerablemente; si existe respuesta optocinética en un paciente supuestamente ciego, se trata de una simulación, especialmente si el espesor de las bandas del TOC se corresponden con un nivel de AV normal. 113

Prueba de rotación cefálica Consiste en girar horizontalmente la cabeza del paciente, para evaluar el patrón de movimiento ocular secundario. Si existe ceguera, los ojos presentan un nistagmo vestibular, que se prolonga unos segundos después de detener la rotación cefálica. Si los ojos mantienen la fijación sobre los objetos inmóviles mientras se aplica la rotación cefálica o se detiene bruscamente (movimientos de seguimiento), se supone que existe una fijación y AV que permiten que esto ocurra y se confirma un caso positivo de simulación de ceguera.

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Capítulo 7 Cirugía refractiva José Joaquín Guerrero Vargas O.D. 56 Para citar / referenciar este capítulo: Vancouver: Guerrero Vargas JJ. Cirugía refractiva, En: Guerrero Vargas JJ. (Comp.). Optometría Clínica (3ª ed.) & Cuidado Primario de la Visión Humana. Ediciones Clinikbox. Cúcuta, Colombia: 2017: 48-102. APA: Guerrero Vargas, J.J. (2017). Cirugía refractiva, En: Guerrero Vargas, J.J. (2017). Optometría Clínica (3ª ed.) & Cuidado Primario de la Visión Humana. pp. 48-102. Cúcuta, Colombia: Ediciones Clinikbox. Resumen: la cirugía refractiva es un procedimiento con resultados permanentes e irreversibles, empleado como una de las alternativas de la corrección de los defectos refractivos, y cuyo principio común –sin considerar su técnica–, es la modificación controlada de la curvatura corneal correspondiente al eje visual. Aun cuando sus técnicas han mejorado desde los primeros procedimientos con insiciones corneales, hasta la ablasión estromal con láseres de alta precision, la cirugía refractiva, aun con sus resultados correctivos altamente precisos y satisfactorios en la mayoría de casos, no ha resuelto condiciones como la estabilidad de resultados a largo plazo, las alteraciones lagrimales iatrogénicas y la cobertura de expectativas de la totalidad de pacientes, a quienes mayoritariamente les motiva abandonar la corrección óptica de anteojos o lentes de contacto. En este sentido, el rol del optómetra corresponde al conocimiento de las técnicas, la orientación y selección, cuando el caso prima este tipo de corrección, de los casos realmente manejables a través de la cirugía, sin que este procedimiento se convierta en un generador innecesario de expectativas, e incluso de compliucaciones como la descompensación corneal, el ojo seco o la regresión del estado refractivo, cuando la cirugía se fundamenta más en motivaciones personales del paciente, que en argumentos clínicos que la viabilicen y justifiquen como ideal para el caso estudiado. Palabras clave: cirugía refractiva, refracción ocular, ablasión corneal, espesor corneal, corrección refractiva, defectos refractivos. Abstract: refractive surgery is a procedure with permanent and irreversible results, used as one of the alternatives for the correction of refractive errors, and whose common principle -without considering its technique-, is the controlled modification of the corneal curvature corresponding to the visual axis. Even though their techniques have improved from the first procedures with corneal implants, to the stromal ablation with high precision lasers, refractive surgery, even with its highly accurate and satisfactory corrective results in most cases, has not solved conditions such as stability of long-term results, iatrogenic lacrimal alterations and the coverage of expectations of all patients, who are mostly motivated to abandon the optical correction of glasses or contact lenses. In this sense, the role of the optometrist corresponds to the knowledge of the techniques, orientation and selection, when the case prevails this type of correction, of the really manageable cases through surgery, without this procedure becoming an unnecessary generator of expectations, and even of complications such as corneal decompensation, dry eye or regression of the refractive state, when surgery is based more on personal motivations of the patient, than on clinical arguments that make it viable and justify it as ideal for the case studied. Key words: refractive surgery, ocular refraction, corneal ablation, corneal thickness, refractive correction, refractive errors. Resumo: cirurgia refrativa é um procedimento resulta permanente e irreversível, usado como uma das alternativas de correção de erros de refração, e cujo princípio comum, sem considerar a sua tecnicamente, é a modificação controlada do eixo visual correspondente à curvatura da córnea. Embora as técnicas tenham melhorado desde o início dos processos de incisões na córnea até as estromais lasers ablasión alta precisão, cirurgia refractiva, mesmo com resultados altamente precisos e satisfatórios, na maioria dos casos de correcção, não tem resolvido condições como estabilidade de resultados a longo prazo, alterações lacrimais iatrogênicas e cobertura de expectativas de todos os pacientes, que são motivados principalmente a abandonar a correção óptica de óculos ou lentes de contato. Neste sentido, o papel do optometrista corresponde ao conhecimento de técnicas, orientação e seleção, quando o caso crua essa correção, os casos realmente gerenciáveis através de cirurgia, sem este procedimento torna-se gerador de desnecessária expectativas, e até mesmo compliucaciones como descompensação da córnea, olho seco ou regressão do estado de refração, quando a cirurgia é mais baseada em motivação pessoal do paciente, argumentos clínicos que viabilizem e justificado como ideal para estudo de caso. Palavras-chave: cirurgia refrativa, refração ocular, ablação da córnea, espessura da córnea, correção refrativa, erros de refração. Résumé: la chirurgie réfractive est une procédure résulte permanente et irréversible, utilisé comme l'une des variantes de la correction d'erreurs de réfraction, et dont le principe commun sans tenir compte de leur technique, est la modification contrôlée de l'axe visuel correspondant à la courbure de la cornée. Bien que les techniques se sont améliorées depuis les procédures premières incisions de la cornée jusqu'à ce que les lasers stromales ablasión de haute précision, chirurgie réfractive, même avec des résultats dans la plupart des cas très précis et satisfaisantes conditions correctives, n'a pas résolu que la stabilité résultats à long terme, les modifications lacrymales iatrogènes et les attentes de la couverture de tous les patients qui les motive la plupart du temps d'abandonner les lunettes de correction optique ou des lentilles de contact. À cet égard, le rôle de l'ophtalmo correspond à la connaissance des techniques, l'orientation et la sélection, lorsque le cas brut cette correction, les cas vraiment faciles à gérer par le biais de la chirurgie, sans cette procédure devient générateur inutile attentes, et même compliucaciones que décompensation de la cornée, sécheresse oculaire ou la régression de l'état de réfraction, lorsque la chirurgie est plus basée sur la motivation personnelle du patient, les arguments cliniques qui rendent viables et justifiées comme idéal pour l'étude de cas. Mots clés: chirurgie réfractive, réfraction oculaire, ablation cornéenne, épaisseur cornéenne, correction réfractive, erreurs de réfraction. Zusammenfassung: Refraktive Chirurgie ist ein Verfahren mit permanenten und irreversiblen Ergebnissen, das als eine der Alternativen zur Korrektur von Brechungsfehlern verwendet wird, und dessen gemeinsames Prinzip - ohne Berücksichtigung seiner Technik - die kontrollierte Änderung der Hornhautkrümmung entsprechend der Sehachse ist. Obwohl ihre Techniken von den ersten Verfahren mit Hornhautimplantaten bis zur Stromaablation mit Hochpräzisionslasern verbessert wurden, hat die refraktive Chirurgie, selbst mit ihren hochgenauen und befriedigenden Korrekturresultaten in den meisten Fällen, Bedingungen wie Stabilität nicht gelöst Langzeitergebnisse, iatrogene Tränenveränderungen und Erwartungsdeckung aller Patienten, die meist dazu motiviert sind, die optische Korrektur von Brillen oder Kontaktlinsen aufzugeben. In diesem Sinne entspricht die Rolle des Optometristen der Kenntnis der Techniken, Orientierung und Auswahl, wenn der Fall diese Art von Korrektur beherrscht, der wirklich überschaubaren Fälle durch Operation, ohne dass diese Prozedur zu einem unnötigen Generator wird von Erwartungen und sogar von Komplikationen wie Hornhautdekompensation, trockenem Auge oder Rückbildung des refraktiven Zustandes, wenn die Operation mehr auf persönlichen Beweggründen des Patienten beruht, als auf klinischen Argumenten, die es lebensfähig machen und als Ideal für den untersuchten Fall rechtfertigen. Schlüsselwörter: Refraktive Chirurgie, Augenbrechung, Hornhautablation, Hornhautdicke, Refraktionskorrektur, Refraktionsfehler.

56 José Joaquín

Guerrero Vargas, O.D. Universidad De La Salle; MgS. En Tecnologías Accesibles – Universidad Internacional de La Rioja, España; Especialista en Pedagogía Informática, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Exdocente Facultad de Optometría, Universidad Santo Tomás Bucaramanga; Investigador adscrito al Grupo Charles Prentice, Fundación Universitaria del Área Andina, Colombia; Editor en Jefe Publicaciones, Universidad Simón Bolívar sede Cúcuta, Colombia; Asesor editorial, Corporación Universitaria Minuto de Dios, Cúcuta Colombia.

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Generalidades de cirugía refractiva Es un grupo de procedimientos quirúrgicos que tienen por objeto la modificación terapéutica o correctiva del estado refractivo del paciente para eliminar el uso de la corrección óptica de anteojos o lentes de contacto, o reducir la magnitud dióptrica de la prescripción en casos en los que no se puede eliminar por completo el defecto refractivo, e incluso, eliminar los efectos inmediatos de la presbicie. También se define como un procedimiento de corrección refractiva permanente basado en la modificación de los radios de curvatura corneal o la facoextracción (en miopía elevada mayor a 15.00 Dp.). Aunque existen varias técnicas corneales incisionales y ablasivas, y otras consistentes en modificar la refracción a través de implantes de lentes intraoculares, anillos intraestromales o cualquier otro modo de modificar la potencia refractiva ocular, se precisan indicaciones y condiciones para definir el tipo de cirugía o implante más conveniente para el paciente; en más cincuenta años de evolución, la cirugía refractiva ha logrado un alto refinamiento tecnológico, instrumental y procedimental que incluye modernas técnicas como el excimer láser y la queratomileusis in situ, cuyo principio es regularizar o modificar la superficie corneal de acuerdo con los parámetros clínicos prequirúrgicos como la paquimetría, queratometría, topografía, recuento endotelial y PIO, considerando incluso la presencia de ectasias y distrofias corneales, así como el desarrollo de otros elementos implantados en el ojo para lograr efectos correctivos. Las condiciones para la cirugía refractiva dependen de la actitud y expectativas del paciente, los pro y atenuantes clínicos, las ventajas, limitaciones técnicas o tecnológicas quirúrgicas, e incluso las expectativas del paciente y las posibilidades reales de corrección; en principio, cualquier cirugía refractiva se indica en pacientes con prescripciones ópticas muy elevadas, inconformes con la corrección óptica de anteojos o LC, y que demuestren un potencial visual recuperable mediante la técnica, aunque también deben considerarse la evolución y estabilidad del caso clínico en función de la edad del paciente y las queratopatías de base, pues en condiciones como la miopía degenerativa, los defectos refractivos variables de etiología corneal, axial o metabólica, la cirugía suele producir resultados correctivos inestables que imposibilitan una nueva intervención, o garantizar resultados perdurables, lo que además de frustrante, representa un “daño irreversible” para el paciente. Finalmente deben considerarse las expectativas del paciente en cuanto a la evolución de su caso, pues si bien la mayoría de motivaciones para operarse obedecen al deseo de dejar los anteojos o los lentes de contacto, la aparición de condiciones propias de la edad como la presbicia o la hipermetropía absoluta después de los cuarenta años y las características de cicatrización corneal – en casos de corrección ablasiva–, suelen generar al reuso de la corrección óptica, aun con la motivación original de abandonar permanentemente la corrección óptica. García57 señala que los defectos refractivos residuales pueden manifestarse después de la tercera semana posquirúrgica, cuando el tejido estromal se encuentra prácticamente estabilizado, y que aproximadamente el 13,6% de los pacientes intervenidos con cirugía láser presentan defectos refractivos residuales, que aunque no necesariamente son significativos, representan un importante porcentaje a considerar en las expectativas del paciente por lograr la emetropía, bien sea por cicatrización o por la elasticidad relativa del lecho estromal como condición inherente a cada paciente, que escapa al control del cirujano. 57

García Lozada D. Modelo predictivo de defecto refractivo residual pos-LASIK en pacientes operados en Optiláser, Bogotá. Estudio de cohorte. [Tesis de grado de maestría en epidemiología clínica]. Universidad Nacional de Colombia: 2014; pp. 21-23.

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Refracción ocular

Reseña histórica de la cirugía refractiva Desde los inicios de la cirugía refractiva, la queratotomía o técnica insicional –actualmente en desuso– constituyó la forma pionera de modificar la potencia refractiva del ojo, mediante incisiones estromales en la córnea cuyo fin era liberar tensión tisular meridional en forma controlada de acuerdo con la naturaleza y magnitud del defecto refractivo, para consecuentemente, modificar la refracción ocular mediante la variación inducida en la curvatura corneal; los cortes se realizaban con un bisturí adaptadado con punta de diamante que realizaba incisiones de mediana precisión; principalmente se emplearon dos técnicas: radial y trapezoidal, indicadas respectivamente en la corección de los defectos miópicos y astigmáticos. Debido a sus efectos adversos como opacidad estromal secundaria a la cicatrización corneal, sensación irritativa - dolorosa post insicional, recidivas, remanentes refractivos dependientes de la cicatrización, reintervención correctiva y otras limitaciones referidas al rango de máximo de corrección de 6.00 Dp. –condicionado al espesor corneal–, fue una técnica abandonada hacia finales del siglo XX; el grado de invasión insicional estromal fue directamente proporcional al efecto correctivo, por esta razón, la magnitud dióptrica susceptible de ser corregida con la queratotomia, dependió siempre del reporte , la profundidad de las insiciones y de la precisión de la técnica manual del cirujano, en las que no existió un método confiable de control que hiciera que el resultado fuera preciso, ajustado a las variables y los resultados requeridos. De igual forma, la queratotomía trapezoidal astigmática –variante de la anterior–, fue una técnica insicional que combinó insiciones radiales, transversales y arqueadas perpendiculares el eje astigmático, para aplanar selectivamente el meridiano más curvo y regularizar la superficie corneal hacia un patrón esférico, aun cuando los resultados igualmente cuestionables compartieron el destino de las insiciones radiales y terminaron por hacer imprecisa y obsoleta esta técnica.

Evolución y eventuales complicaciones de la cirugía refractiva Por tratarse de un procedimiento invasivo, la cirugía refractiva requiere exámenes y análisis preliminares de parámetros visuales, funcionales y expectativas, que perfilen al paciente con más beneficios globales que riesgos potenciales, en un consentimiento informado que define eventuales complicaciones que el paciente asume en un consentimiento informado, que exonera de responsabilidad médica al profesional tratante por ser factores que escapan de su control y de la evolución natural del ojo operado. Aunque existen riesgos altamente infrecuentes como el daño irreversible o pérdida permanente del globo ocular, o pérdida visual mayor a la original, la cirugía refractiva requiere controles posquirúrgicos que garanticen hasta donde el paciente sea dado de alta, una correcta evolución y estabilidad del caso, aun a sabiendas de que a futuro, nuevos cambios y regresiones del defecto refractivo –entre otras complicaciones– pueden presentarse, especialmente en el largo plazo, frente a la ausencia de estudios científicos prolongados que demuestren lo contrario. En este sentido, la responsabilidad de los resultados no depende únicamente del criterio, procedimiento médico y plan de cirugía, sino de la información y análisis que realice el paciente frente a sus expectativas, prioridades y posibles complicaciones de la cirugía refractiva, aun con los cuidados de rigor que exige el protocolo posquirúrgico; una revisión literaria general, clasifica como posibles complicaciones las siguientes, considerando que algunas de ellas son realmente infrecuentes, pero que siempre existe la posibilidad asociada de acuerdo con los hábitos del

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Refracción ocular paciente, cicatrización y factores fisiológicos propios, de que una de ellas pueda aparecer en el mediano o largo plazo; dichas complicaciones son las siguientes: 

Corte incompleto o inadecuado del flap corneal: como procedimiento inicial de la cirugía, puede generar un plegamiento del flap o una perforación corneal que contraindica y obliga a suspender o postergar la cirugía refractiva, e incluso genera, en algunos casos, una opacificación estromal permanente. Desplazamiento, desprendimiento o plegamiento del flap corneal: son condiciones que pueden darse en cualquier momento posterior a la cirugía, aun siendo esta completamente exitosa; el primer caso normalmente obedece a traumatismos corneales que desprenden el flap logrado para la cirugía, y que en caso de ruptura de la bisagra que lo mantiene unido a la cornea, termina en pérdida del mismo. En casos de desprendimiento completo del flap (corte sin bisagra), se acostumbra a reposicionar el flap en su sitio con suturas, previa suspensión de la cirugía, mientras que el plegamiento, dado por la incompleta adhesión de la cara posterior del flap a la superficie estromal tallada, requiere un “alisado” o la realización de puntos de tensión para aplanar el flap sobre la cornea. Perforación corneal: corresponde a una de los mayores e infrecuentes riesgos, potencialmente causantes de pérdida del globo ocular; esta urgencia causada por un corte completo de la totalidad de capas de la cornea. Obliga a suspender la cirugía y a sellar el globo ocular hasta determinar el grado de recuperación y conducta a seguir, que en los remotos casos registrados, consiste en transplante corneal. Proliferación celular subdiscal: el crecimiento anómalo de celularidad entre la cara posterior del flap y el estroma tallado, puede reducir la visión y obliga a realizar raspado y limpieza en la zona descrita. Queratitis superficial y fotofobia: frecuente cuadro doloroso posquirúrgico que se trata con lentes de contacto terapéuticos y lágrimas artificiales, hasta restablecer el epitelio y controlar los síntomas. De igual forma, la dispersión luminosa causada por estas inflamaciones posquirúrgicas suelen generar fotofobia o visualización de halos luminosos alrededor de las fuentes luminosas, y en condiciones de iluminación reducida; para el primer caso, se emplean lentes polarizados o tinturados para atenuar la incidencia luminosa, mientras que el caso de los halos suele ser más intenso en pacientes con pupilas de diámetro grande, pero suelen desaparecer después de algunas semanas de realizada la cirugía. Ectasia corneal: es una complicación relativamente frecuente que cursa con pérdida gradual de la agudeza visual, en algunos casos incluso en mayores proporciones que la visión original; numerosos estudios han atribuido esta complicación, a corneas muy delgadas que son intervenidas con lasik, y su adelgazamiento adicional genera una descompensación arquitectónica estromal, que degenera en ectasia corneal iatrogénica con miopías y astigmatismos elevados, que obligan a implantar anillos intraestromales e incluso a realizar transplante corneal. Descentración correctiva. Es una situación relacionada con la descentración de la fijación del paciente durante la cirugía, que induce una ablasión corneal no correspondiente con el centro de la cornea (eje visual), e induce defectos refractivos astigmáticos con reducción de la agudeza visual; aunque es una situación infrecuente, los nuevos softwares de cirugía monitorean cientos de veces por segundo la posición de centraje ocular, y cada vez se tiene mayor control de este parámetros con resultados quirúrgicos más precisos. Imprecisiones, remanentes y regrasión correctiva: Aspectos como la cicatrización, estabilidad del estado refractivo y cuidados posquirúrgicos, pueden generar imprecisiones no controlables del resultado correctivo de la cirugía refractiva, con regresiones del estado refractivo o aparición de remanentes que deben ser corregidos nuevamente con anteojos o retoque quirúrgico.

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Refracción ocular 

Ojo seco: condición irritativa o de tipo “sensación de cuerpo extraño”, cuya frecuencia ha aumentado en casos posquirúrgicos de cirugía LASIK, especialmente en pacientes menopáusicas o consumidoras de anticonceptivos, anti-inflamatorios, o antihipertensivos; se estima que la causa fisiológica de esta complicación, es el aumento del umbral sensitivo corneal con la consecuente reducción de la lágrima basal, por la quemadura irreversible de terminales nerviosas corneales ocurrida durante la ablasión quirúrgica. Opacidad corneal: son opacificaciones estromales leucomatosas resultantes de la cicatrización estromal posterior a la exposición al láser, cuya mayor probabilidad de aparición aumenta con el compromiso del estroma medio y profundo. Las opacidades son condiciones inherentes al patrón cicatrizal de cada paciente, y por ello resultan más probables en pacientes con antecedentes de cicatrización cutánea queloidea, o anomalías colágenas. En casos de reacción cicatrizal severa, se han reportado complicaciones que han hecho necesario el transplante corneal para recuperar niveles de visión aceptables. Infección corneal: son cuadros pre, peri o postoperatorios iatrogénicos, derivados de malas prácticas o esterilización inadecuada del instrumental o los espacios de cirugía; pueden representar complicaciones severas que llevan a daño tisular y pérdida de estructuras anatómicas como la cornea u otras internas del ojo. Su tratamiento consiste en el levantamiento y limpieza del espacio entre el flap y el estroma, y la antibióticoterapia, y en los casos de pérdida corneal, consiste en el transplante propiamente dicho. Hemorragia y desprendimiento retinal: aunque se encuentran más asociadas con la miopía progresiva y elongamiento anteroposterior del globo ocular, son condiciones descritas con baja frecuencia después de la intervención con LASIK; su tratamiento se supedita a la preservación retinal, ya que su desatención puede derivar en una pérdida irreversible de agudeza o campo visual. Contraindicación de uso de lentes de contacto: condición derivada de la modificación de la curvatura corneal y los cambios de umbral sensitivo corneal, acontecidos después de la ablación estromal y el daño irreversible de temrinales nerviosas corneales.

Láser en cirugía ocular El uso del láser en la terapéutica oftalmológica posee efectos correctivos y curativos, a través de procedimientos que incluyen la cirugía refractiva, eliminación de carataras, insiciones y fotoablasiones controladas en la retina, coroides, iris y ángulo camerular, ya que la emisión laser concentra altas cantidades de energía en el tejido intervenido mediante sus propiedades de emisión coherente con divergencia casi nula, tonalidad monocromática y características electromagnéticas en cuanto a su amplitud de la onda en todo su trayecto; dichas características proveen diversas utilidades definidas por el tipo de emisión empleada, como son la fotocoagulación, fotoablación y fotodisrrupción, cada una de ellas con propiedades terapéuticas específicas como se reseña en las técnicas quirúrgicas relacionadas en el siguiente cuadro: Tabla 24. Clasificación de las cirugías refractivas. Fuente: De Freitas. 58

Modalidades de cirugía refractiva Esclera Cornea

Excimer láser

58

Técnicas empleadas Expansores – esclerotomía ciliar anterior Queratotomías insicional – RK y AK Convencional o personalizado PRK LASIK LASEK iLASIK Anillo o segmento intraestromal

De Freitas W. Clasificação das cirurgias refrativas En: Ruiz Alvez M (Coord.), Cirurgia Refractiva (3ª ediçao). Conselho Brasileiro de Oftalmologia. 2013-2014: 135.

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Refracción ocular

Lentes intraoculares de cámara anterior Lentes intraoculares de cámara posterior Cristalino

Lentes intraestromales Radiofrecuencia (CK) Apollo angular Fijación iridiana ICL Starr PRL LIO monofocal LIO acomodativa LIO BI o multifocal

Fotocoagulación Propiedad de los láseres de baja potencia (argón o holmium) para producir quemaduras controladas de tejidos específicos; el láser argón se emplea para tratar lesiones retinales como las membranas neovasculares asociadas con la degeneración macular, o para eliminar tejido retinal necrótico o enfermo en casos de retinopatía diabética u oclusión de la VCR, mientras que el holmium se emplea en la cirugía refractiva de la hipermetropía a través de pequeños impactos controlados que incurvan la córnea.

Fotodisrrupción Propiedad de los láseres de alta potencia como el YAG láser, cuya alta concentración energética en períodos cortos, ioniza el tejido hasta romper sus átomos y convertirlo en plasma. Dada su alta carga energética requiere alta precisión de focalización para no afectar tejidos circundantes al intervenido, especialmente en casos de capsulotomía cristaliniana por opacificación, posquirúrgico de catarata o iridotomía por glaucoma de ángulo cerrado.

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Tabla 25. Emisiones láser y sus utilidades clínicas. Tipo de láser YAG

Características Neodimio YAG

Patología o condición tratada

Técnica aplicada

Catarata secundaria postraumática

Capsulotomía posterior

Glaucoma secundario de ángulo cerrado

Iridotomía

Bridas o residuos postraumáticos

Debridación

Retinopatía diabética Argón

Excimer

Argón azul o verde con efecto calorífico

Argón - Flúor

Vasculopatía retinal

Fotocoagulación

Desgarro retinal

Cerclaje

Glaucoma agudo de ángulo cerrado

Iridotomía

Glaucoma agudo de ángulo abierto

Trabeculoplastia

Miopía, hipermetropía y astigmatismo

Fotoablasión

Transplante limbar Técnica de inserción de células madre o stem cells en la banda limbar del , empleada como alternativa terapéutica para restaurar epitelio corneal afectado; su principio fisiológico consiste en que la banda limbar constituye un soporte metabólico fortalecido por la red vascular peri querática o limbar, que garantiza un suministro permanente de metabolitos y una fuente permanente y sostenida de células epiteliales que migran en sentido centrípeto hasta las zonas de pérdida epitelial, ya que el limbo representa una barrera física para el crecimiento del tejido conjuntival sobre la cornea, ya que sus células poseen factores inhibidores de crecimiento epitelial conjuntival. Existen protocolos de retiro y conservación de la banda limbar después de extraida del cadáver donante, así como técnicas de trasplante arciforme alrededor de la zona corneal superior para facilitar el crecimiento y la migración celular al resto de la córnea. Cuando las células stem limbares son disfuncionales o el espesor limbar se afecta considerablemente, se origina una epitelización deficiente caracterizada por erosiones

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Refracción ocular localizadas, queratitis cicatrizal, neovascularización corneal, fibrosis limbo-estromal, transdiferenciación epitelial conjuntival, consistente en una migración del epitelio conjuntival sobre la superficie corneal y procesos tumorales displásicos y neoplásicos con predilección limbar como los tumores dermoides, la enfermedad de Bowen y los papilomas. Las alteraciones limbares cursan frecuentemente con reducción de la AV y constituyen una contraindicación para el trasplante corneal convencional debido a que reducen el número de células basales y la formación continua de células epiteliales en la superficie córnea, aumentando el riesgo de rechazo si preexisten la neovascularización y la queratitis crónica. El daño limbar puede obedecer a etiologías traumáticas en casos de quemaduras químicas o térmicas, a síndromes mucosinequiantes como Stevens-Johnson, la necroepidermolisis tóxica y el síndrome de Lyell o a causas iatrogénicas como la práctica múltiple de crioterapia limbar; otras causas incluyen la queratopatía secundaria al sobreuso de LC y las infecciones bacterianas severas. Otras condiciones asociadas a disfunciones limbares incluyen la aniridia, la queratitis asociada con endocrinopatías, la queratoconjuntivitis alérgica severa, la queratopatía neutrófica periférica, la limbitis ulcerativa, la queratopatía idiopática y el pterigio.

Fotoablación Propiedad de los láseres de potencia intermedia como el excimer argon-flúor para romper uniones moleculares y evaporar proteínas colágenas del estroma corneal durante la talla refractiva, para corregir miopía, hipermetropía y astigmatismo. Actualmente, el software de fotoablación del excimer láser se integra con los módulos de aberrometría para personalizar las ablasiones, y además de corregir el defecto refractivo base, eliminar las aberraciones residuales derivadas de las técnicas convencionales esféricas. Estas técnicas han experimentado una evolución geneacional durante las últimas décadas, que puede agruparse fundamentalmente en tres tipos descritos a continuación: Queratectomía fotorreactiva (photoreactive keratectomy - PRK) Entre las técnicas de fotoablasión estromal se destaca la PRK (láser flúor - argón), como procedimiento correctivo de miopía y astigmatismo de grado bajo y moderado, en la cual se logra la exposición estromal de la córnea mediante raspado epitelial, seguido de la ablasión láser que rompe los enlaces intermoleculares del colágeno y proteínas estromales con precisión de micras, e interviene mayor profundidad estromal para corregir defectos refractivos del orden de 12 Dp de miopía y 10 Dp de astigmatismo. Al igual que la queratotomia, la técnica se encuentra en desuso por sus complicaciones posquirúrgicas, consistentes en dolor, fotofobia y opacidad corneal permanente secundaria al raspado corneal, y cicatrización estromal irregular post ablasiva. Queratomileusis in situ (laser in situ - keratomileusis - lasik) Esta técnica quirúrgica ablasiva comprende una primera fase de corte lamelar (colgajo corneal con una zona de adherencia) de 130 a 160 micras de espesor, que compromete la interfaz estroma superficial - epitelio, los cuales se evierten para exponer el estroma subyacente; la segunda fase corresponde a disparos controlados de láser ablasivo estromal controlado por computador, para moldear la zona requerida y modificar la curvatura corneal según los requerimientos del caso; posteriormente se repone la lamela sobre el estroma intervenido para lograr adherencia sin sutura y la recuperación correspondiente. La técnica corrige miopía hasta 25 Dp, hipermetropía hasta 10 Dp y astigmatismo hasta 10 Dp., y representa la cirugía refractiva de primera elección debido a su amplio espectro correctivo, y seguridad posquirúrgica demostrada por Lacave y cols. 59 , quienes descartaron riesgos de Lavaque AJ, Acevedo PJ, Rodríguez JP, Barraquer C. Desprendimiento de retina posterior a queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK).Coll Oftalmol Clin Exp 2009: 3(3): 109-112. 59

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Refracción ocular desprendimiento retinal secundario y reducción de leucoma postcicatrizal, además de una alta precisión ablasiva y corta recuperación, asociados a síntomas leves y transitorios de irritación y dolor.

Figura 59. Queratomileusis in situ (LASIK). Se aprecian las tres generaciones del procedimiento láser, con una progresión técnica cada vez menos invasiva que provee mayor estabilidad de resultados posquirúrgicos y calidad cicatrizal.

Femtosecond Lenticule Extraction (FLEx) - Smile (Small incision lenticule extraction) Procedimiento refracto quirúrgico implementado desde mediados de la primera década del 2000, con un amplio espectro correctivo de miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicie, mediante el cual se extrae un lentículo estromal creado con un laser de femtosegundo, a través de una incision corneal lateral, con corrección y recuperación posquirúrgica comparable a las obtenidas con la keratomileusis in-situ.

Figura 60. Principio quirúrgico de procedimiento FLEx + Smile. Se observa la insición lateral pro extractiva del lentículo estromal, mediante la cual se modifica la curvatura corneal con un efecto mínimamente invasivo, especialmente del epitelio, estroma e inervación corneal.

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Refracción ocular Esta técnica introducida como Femtosecond Lenticule Extraction (FLEx), representa una alternativa correctiva para el lasik en pacientes con miopía elevada, que se complementa con la técnica small incision lenticule extraction (SMILE), consistente en la extracción de un lentículo estromal a través de una incision de de 2 a 3 mm. que no requiere flap corneal; esta técnica ha mostrado ventajas adicionales a la corrección refracttiva, como la restauración inervacional corneal debido al escaso traumatismo corneal–por no requerir fotoablasión-, menor incidencia de ojo seco y tiempo de recuperación, y mayor conservación y estabilidad de la arquitectura corneal, según la AAO.60

Queratomileusis Miópica con Congelación (MKM) Consiste en la extracción de un botón corneal central mediante un microquerátomo que es congelado y torneado con un criótomo (torno de talla corneal), en forma controlada para generar radios de curvatura correspondientes con la corrección del defecto refractivo. Esta técnica aun se usa para corregir miopía e hipermetropía, aunque requiere destrezas especiales de cálculo y manejo del torno para conseguir resultados precisos.

Queratoplastia Consiste en es la sustitución parcial o total de la córnea, por una obtenida de cadáver, o por una sintética (queratoprótesis), que de acuerdo con la técnica, puede actuar como implante estromal cuando se trata de implantes parciales. Independientemente de la técnica empleada, la cirugía tiene por objeto aumentar el radio de curvatura corneal para adicionar potencia dióptrica al ojo en casos de hipermetropía, y en el caso de transplantes totales o parciales con cornea de donante, depende ampliamente de la histocompatibilidad 61 entre este y el receptor para eliminar o reducir al máximo la posibilidad de rechazo de tejido. Aunque esta técnica compite y hasta cierto punto ha sido desplazada por el implante de LIO, se adelantan implantes e investigaciones con lentes sintéticos estromales, con el beneficio adicional del uso de materiales inocuos que prácticamente eliminan la posibilidad de dicho rechazo. También existe la técnica de autotransplante corneal, que consiste en posicionar la cornea intacta del ojo no funcional, al ojo funcional que ha sufrido daño irreversible de su cornea por situaciones como trauma, quemadura o patología; esta técnica tiene una posibilidad plena de aceptación del tejido, tanto en su técnica rotacional como contralateral; la primera se realiza en el mismo ojo cuando existe una opacidad localizada que afecta el eje visual y que puede desplazarse mediante el retiro y el reimplante de la córnea rotada, la segunda variante (contra lateral) se realiza cuando existe una opacidad que afecta el ojo dominante y el contralateral tiene un pobre pronóstico visual, lo cual significa que se sacrifica la visión remanente del ojo no dominante para lograr el mejor potencial visual del dominante.

Figura 61. Queratofaquia. Técnica de implante de tejido corneal donado o sintético en el espacio subepitelial y estroma corneal superficial, cuyo propósito es reducir el radio de curvatura corneal (incurvar).

Harvey J, Fukuoka H, Afshari N, Feldman BH. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). American Academy of Ophthalmology. Disponible en: http://eyewiki.aao.org/Small_Incision_Lenticule_Extraction_(SMILE)#cite_note-2 61 Pruebas de alta complejidad como los complejos de histocompatibilidad, la serología y las pruebas sanguíneas de control como la hepatitis, VIH y similares representan procedimientos obligatorios para obtener un margen de seguridad en el trasplante corneal. 60

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Refracción ocular La queratoplastia y sus modalidades aplican en casos casos de daño corneal irreversible por patologías infecciosas, inflamatorias, distrofias o ectasias como el queratocono grado III y IV, que cursan con pérdida total o significativa de la fisiología corneal; su éxito depende de la gravedad del trastorno, la histocompatibilidad tisular entre donante y receptor, la extensión del tejido afectado, enfermedad y capas corneales afectadas que condicionen la aplicación del injerto total o parcial. Sus contraindicaciones potenciales incluyen el rechazo del trasplante por fallas de histocompatibilidad 62 , por calidad deficiente o patología de la córnea donada, por lo que conviene conocer los antecedentes de salud del donante para viabilizar el procedimiento, o emplear en casos extremos la opción de queratoprótesis. Clasificación de técnicas de la queratoplastia Queratoplastia lamelar: trasplante superficial del endotelio y los sustratos anteriores e intermedios del estroma corneal que se emplea en pacientes con quemaduras o daños superficiales de la córnea sin compromiso estromal profundo. Ofrece mayor seguridad y menos agresividad que sus homólogas debido a que el tejido trasplantado es superficial e incluye epitelio, membrana de Bowmann y estroma superficial o intermedio, sin comprometer estroma profundo ni endotelio. Su indicación es similar a la del transplante pero en casos menos severos en los del estroma posterior, membrana de Descemen y el endotelio. Debe considerarse que la fisiología endotelial opera bajo un delicado equilibrio de regulación de líquidos estromales, y que las técnicas que respetan este tejido tienen mayor posibilidad de aceptación y resultados positivos. Queratoplastia endotelial: se emplea en casos de daño endotelial infeccioso, inflamación de la cámara anterior, o intoxicación endotelial; consiste en reemplazar el endotelio, preservando las capas corneales externas, para restablecer la barrera endotelial de líquidos y el eflujo de líquidos estromales hacia la cámara anterior. Queratoplastia penetrante: consiste en el reemplazo quirúrgico total de la córnea central, por una córnea de donante de 7 a 8 mm de diámetro, para reemplazar completamente la zona óptica sin intervenir el limbo para reducir las probabilidades de rechazo, ya que en esta zona se encuentra la red linfática que eventualmente puede generar una reacción inmunológica que dañaría el tejido trasplantado; la técnica aplica cuando existe reducción significativa de la agudeza visual, en casos de queratocono avanzado, leucoma corneal, edema posquirúrgico de catarata, cicatrices por herpes simple, traumas e infecciones, distrofias corneales y quemaduras químicas u otras condiciones de daño corneal irreversible con compromiso serio de AV.

Queratoprótesis Implante quirúrgico de una córnea sintética transparente e inocua en el espacio ocupado por la córnea afectada, empleado especialmente en casos de rechazo al trasplante corneal, leucomas infantiles, deficiencia de células madre limbares o casos de glaucoma complejo; según Abad 63 , la queratoprótesis resulta una técnica cada vez más segura, con complicaciones infrecuentes que incluyen la pérdida del lente de contacto terapéutico incluido en la técnica para reducir la necrosis periprotésica, opacificación de la cápsula retroprotésica y glaucoma secundario; esta técnica constituye la primera elección en casos en los que resultan inaplicables otras técnicas quirúrgicas refractivas por complicaciones o queratoplastias fallidas reincidentes.

Los complejos de histocompatibilidad (CHC) son proteínas encargadas de facilitar el reconocimiento del sistema inmunológico de los tejidos propios y ajenos del huésped. Al realizar un estudio de histocompatibilidad, las posibilidades de rechazo de tejidos donados se reduce en cuanto mayor sea la similitud de los CHC, especialmente si existe un grado de consanguinidad entre el donante y el receptor. 63 Abad JC. Avances recientes en la queratoprótesis. RevSocColOftal 2015: 40 (4); 389-91. 62

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Refracción ocular Existen dos tipos de queratoprótesis como la Boston o Boston KPro, fabricadas completamente en materiales sintéticos e inocuos, así como las osteodonto queratoprótesis como técnica poco probada que emplea un diente del propio paciente para fabricar una córnea artificial. Esta técnica se emplea especialmente en accidentes, alteraciones o enfermedades oculares como las quemaduras oculares químicas o térmicas, el tracoma y los síndromes de Steven Johnsons, Lyell y Sjögren. La prótesis tipo Boston consiste en dos placas de entre 5 y 7 mm. ubicadas delante y detrás de la cornea, y unidas por un perno que atraviesa un agujero hecho en la cornea receptora, el cual se junta con un micro tornillo de titanio; la placa posterior posee un total de ocho orificios perimetrales que permiten el intercambio metabólico entre el humor acuoso y la cornea.

Facoextracción Es una controvertida cirugía consistente en extraer el cristalino para restar potencia dióptrica al ojo, cuya indicación se remite a casos de miopías iguales o mayores a 15 Dp.; especialmente cuando el LASIK es inviable por reducción paquimétrica bajo los estándares requeridos, o en casos de ectasias o distrofias corneales que impidan realizar ablasiones corneales. Aunque la facoextracción no siempre corrige la totalidad de la miopía en casos mayores a 15 Dp., resulta una técnica favorecedora de la prescripción óptica en anteojos o lentes de contacto, toda vez que en estos casos, reduce considerablemente la magnitud del defecto refractivo y hace más viable y tolerable la corrección óptica convencional. Lente intraocular (LIO) e intracameral (LIC) El LIO y el LIC son dispositivos ópticos implantados intraocularmente; el primero postiridiano en la zona ocupada por el cristalino extraído, y el segundo, retroiridiano, y apoyado en el ángulo camerular a través de diversos sistemas de asas de sujeción y centraje; su indicación corresponde a casos en los que se requiere restaurar la AV potencial por cataratas, defectos refractivos de gran magnitud como hipermetropía mayor a 15 Dp., o en algunos requerimientos de pacientes que precisan abandonar en forma permanente sus anteojos. El LIC constituye un dispositivo corrector plano convexo de implante retroiridiano, para corregir hipermetropía elevada inmanejable con cirugía refractiva, anteojos o lentes de contacto. Su cálculo se basa en parámetros como la refracción, la queratometría (topografía) y biometría (longitud axial).

Figura 62. Lentes de compensación dióptrica. Aun cuando ambos tienen carácter intraocular, su fabricación en componentes inocuos y su alta biocompatibilidad, hacen del LIO y el LIC dispositivos seguros y ampliamente usados en la actualidad como métodos correctivos de intervención no corneal, empleados especialmente en casos en que la cirugía refractiva tradicional no es aplicable.

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Anillos intraestromales (Implante de anillos intraestromales corneales – AIE) Al igual que otras técnicas refractivas, los AIE tiene como finalidad reducir la dependencia de la corrección óptica de anteojos o lentes de contacto, siempre y cuando existan las condiciones retinales y oculares necesarias para garantizar un nivel aceptable de AV después de corregir las variables refractivas. No obstante existen casos complicados en los cuales el implante del AIE solo logra reducir una buena parte del componente refractivo y el remanente debe corregirse con anteojos o lentes de contacto complementarios; esta situación es especialmente posible en el caso de miopías superiores a 20.00 Dp. Los AIE actúan exclusivamente sobre la córnea para modificar su potencia dióptrica y consecuentemente, la potencia refractiva total del ojo. Debido a su naturaleza correctiva por tensión física, las exigencias paquimétricas prequirúrgicas de un implante de AIE son menos exigentes que las de la cirugía LASIK, en la cual se requiere un espesor corneal mínimo para garantizar la estabilidad estructural de la córnea después de la cirugía.

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Figura 63. Efecto aplanático de los anillos intraestromales. Se aprecia la fuerza tensora del AIE como un resorte que produce un efecto tensor centrípeto de la córnea, originando un aplanamiento corrector sobre la miopía.

De acuerdo con cada caso, el implante de AIE puede realizarse con anestesia localizada o general para introducir un anillo tensor de PMMA en el estroma corneal para aplanar la superficie corneal; los efectos adversos del implante incluyen molestias transitorias o perdurables de fotofobia, epifora refleja, hipermetropía transitoria –en hipercorrección miópica–, deslumbramiento y quistes epiteliales entre otros, que se resuelven gradualmente con medidas paliativas como la instilación periódica de humectantes corneales y vasoconstrictores. Otras complicaciones intraquirúrgicas menos frecuentes incluyen la perforación corneal por penetración del estroma profundo, controlable con suturas; infecciones oportunistas y defectos refractivos residuales. Debido a que el implante de AIE no garantiza la estabilidad refractiva posquirúrgica, requiere un monitoreo periódico tendiente a realizar ajustes correctivos; esta técnica es principalmente indicada en miopía esférica o astigmatismo bajo y moderado, en pacientes que quieren evitar los anteojos o lentes de contacto, cuando las condiciones no permiten la realización de otras técnicas como el lasik, o en queratocono con tratamiento contactológico frustrado, siempre y cuando las paquimetría lo permita; sus efectos adversos son potencialmente reversibles con el retiro de los implantes.

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Lecturas recomendadas Mediaaxon.es. Agudeza visual. Disponible en: http://media.axon.es/pdf/80824.pdf Quevedo L., Aznar-Casanova JA., Merindano1 D. y Solé J. Una tarea para evaluar la agudeza visual dinámica y una valoración de la estabilidad de sus mediciones Psicológica. 2010; 31: 109-128. Vaughan D, Asbury T, Paul Riodan E, Cunninghar Jr. MT. Trastornos oculares relacionados con enfermedades sistémicas. En: Oftalmología general. (Ed. 18). 2012. México: Mc Graw Hill. Versión online. Disponible en: http://es.slideshare.net/deysilluvia/oftalmologia-general-18a-vaughan-y-asbury

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La selección agrupa los temarios correspondientes a la determinación del estado refractivo ocular, sus técnicas, utilidades, indicaciones, a...

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