Issuu on Google+

INSCRIPCIÓ SERVEI LUDOTECA - ESCOLA BRASIL Cost : 29 € mensuals pel servei de tot el mes de 16:30 a 17:30h. *en el cas de ser dos o més germans marqueu aquesta casella i s’aplicarà un preu especial (50€)

Cost : 16 € mensuals pel servei de tot el mes de 16:30 a 17h. Inscripció per ús només esporàdic:

3€

Nom......................................... Cognoms ................................................................................................. Data de naixement........................................... Adreça....................................................................................................................................................... Població............................................................................................Codi Postal.................................... Telèfon........................................... Correu Electrònic................................................. Telèfons d’altres persones de contacte (Pare, Mare o Tutors) Telèfon..................................NOM................................................ Correu Electrònic............................ Telèfon..................................NOM............................................... Correu Electrònic............................ Pels pagaments s'enviaran rebuts al Banc mensualment. Per això s’ ha de facilitar el nº de Compte amb tots els dígits: COMPTE B

ALTRES DADES D’INTERÈS: MALATIES CRÒNIQUES i/o AL·LÈRGIES............................................................................................... TRACTAMENTS MÈDICS ....................................................................................................................... ALTRES.....................................................................................................................................................

Al mateix temps i signant el present full, el Pare, Mare o tutor legal del nen inscrit autoritza al nen o nena a realitzar l’activitat i es compromet a que es mantindran les normes de conducta i assistència per dur a bon terme la programació de la especialitat triada. Al mateix temps accepta els càrrecs al seu compte bancari corresponents a aquesta activitat. Data d’inscripció ________________________ Nom i cognoms Signatura i DNI:

Gran Via de les Corts Catalanes, 1108 08020 Barcelona Tel. 93 308 69 95 www.xtec.es/centres/a8002915


INSCRIPCIÓ LUDOTECA ESCOLA BRASIL