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Financiamiento de la salud y equidad Oscar Cetrรกngolo OFICINA DE LA CEPAL EN BUENOS AIRES

CEDSS - Buenos Aires, 3 de octubre de 2007


Idea general El sistema de salud argentino es poco equitativo y sumamente fragmentado, tanto por su organización como financiamiento. La provisión pública está descentralizada; la seguridad social está desarticulada del sistema y el sector privado no está razonablemente regulado. Se requieren, en consecuencia, formas de intervención flexibles y dinámicas que incorporen mecanismos de articulación entre los subsectores y logren una sustancial mejora en la cobertura efectiva de la totalidad de la población y en la equidad.


Temas a comentar

2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos

de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales


Gasto en salud Gasto en salud en Argentina. 2000 (como % del PIB) Público 2.01 Nación 0.29 Provincias 1.40 Municipios 0.33 Seguridad social 2.94 Obras Soc. Nac. 1.36 INSSJP 0.81 Obras Soc. Prov. 0.77 Subtotal Público y Seg. Soc. 4.96 Privado 4.24 TOTAL 9.20 Fuente: Ministerio de Salud y Ministerio de Economía (2001).


Impacto de las variables macro sobre la evolución del gasto. En porcentaje del PIB (1980 – 2006) 6,0 Obras sociales Salud Pública

4,0

3,0

2,0

1,0

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0,0 1980

- en porcentaje del PIB -

5,0


Subsectores y población cubierta

Subsector Gobierno

Obras Sociales Nacionales

INSSPyP (PAMI)

Obras Sociales Provinciales

Empleados Públicos Obligatorios: Jubilados y Trabajadores formales pensionados provinciales y jubilados y familiares a cargo nacionales, y familiares a cargo de las cajas provinciales. voluntarios : cónyuges, Adherentes y Jubilados hijos, otros. Adherentes

Seguros Voluntarios

Población de referencia

Total de la población

Población con cobertura

36.260.130

10.500.000

3.311.486

5.200.000

3.626.000

Porcentaje de población cubierta por cada subsector

100%

29%

9%

14%

10%

Afiliados voluntarios


Cobertura en salud de acuerdo con datos censales y ECV

Tipo de cobertura Poblaci贸n con seguro Poblaci贸n sin seguro

Censo 1991 Censo 2001 ECV 1997 63,1 36,9

51,9 48,1

63,7 36,3

ECV 2001 57,0 43,0


Cobertura de Seguros de Salud de la Población según quintil de Ingreso per Cápita de los Hogares. Año 2001. En porcentaje.

Tipo de cobertura Obra Social

Total

1

Quintil de ingreso per capita del hogar 2 3 4

5

39,90%

16,60%

36,40%

48,60%

55,60%

60,30%

6,60%

3,00%

6,80%

10,90%

9,90%

5,80%

Mutual o prepaga

10,00%

2,70%

5,80%

8,80%

11,40%

23,30%

Sin seguro

43,00%

77,10%

50,70%

31,60%

22,80%

10,60%

0,40%

0,60%

0,30%

0,10%

0,20%

0,00%

100,00%

100,00%

100,00%

100,00%

100,00%

100,00%

PAMI

NS/NR Población total

Fuente: Encuesta de Condiciones de Vida 2001.


Población sin Cobertura de Seguros de Salud s/Quintil de Ingreso per cápita de los Hogares. Años 1997 y 2001 en %

Quintil de ingreso per capita del hogar 2 3 4

Sin Cobertura de seguros

1

Año 1997

64.90%

37.90%

26.00%

16.30%

9.00%

Año 2001

77.10%

50.70%

31.60%

22.80%

10.60%

Diferencia

12.20%

12.80%

5.60%

6.50%

1.60%

Fuente: Encuesta de Condiciones de Vida 2001.

5


Evoluci贸n de la estructura jurisdiccional del gasto p煤blico en salud 100%

80%

60%

40%

20%

Naci贸n

Provincias

Municipios

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0%


Misiones

Catamarca

Chaco

San Luis

Corrientes

Resto serv. sociales Deuda pública

Córdoba

Tucumán

Mendoza

Santa Cruz

Formosa

Buenos Aires

Educ. y cultura Serv. económicos

Santa Fe

La Rioja

Jujuy

Chubut

T. del Fuego

Salud Serv. de seguridad

La Pampa

Entre Ríos

Río Negro

Neuquén

San Juan

Salta

Stgo. del Estero

C. de Bs. As.

Gasto público provincial por finalidad (2004) Adm. Gubernamental

100%

80%

60%

40%

20%

0%


Temas a comentar

2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos

de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales


Descentralizaci贸n y federalismo: estructura % de recursos y erogaciones por nivel de gobierno Recursos

1961

6,0

24,7

Gastos

69,3

1970 4,5

28,0

67,4

1984 4,3

27,6

68,1

72,1

66,6

64,5

1993

5,2

18,7

76,2

51,9

2000

5,5

18,8

75,7

52,8

2004 3,9

100%

17,8

78,4

80%

60% Naci贸n

Provincias

40%

Municipios

0%

0%

20%

27,5

5,8

1970

30,9

4,5

1984

37,8

40,2

40% Naci贸n

1961

37,6

50,5

20%

6,8

21,0

Provincias

60%

80%

Municipios

10,5

1993

9,4

2000

9,3

2004

100%


Potestades funcionales de los niveles de gobierno Funciones Defensa Relaciones Exteriores Regulación del Comercio Exterior, Correo, Telecomunicaciones y Servicios Públicos Justicia Federal Rutas Nacionales Educación Básica Educación Polimodal Educación Superior no Universitaria (Técnica y Formación Docente) Educación Superior Universitaria Previsión Social Salud Infraestructura Regional y Desarrollo Económico Vivienda Rutas Provinciales Justicia Civil y Comercial Protección Social Saneamiento Defensa Civil Vialidad Urbana Aseo Urbano Alumbrado Público Drenajes Áreas Verdes Ordenamiento Urbano

Niveles de Gobierno con Potestades Funcionales Nacional Provincial Municipal X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X

X X X

X X X X X X X X X

X X

X X X X X X X X X


Potestades funcionales de los niveles de gobierno. Años 1980 y 2000 22 20 18

- en porcentaje del PIB -

16 14 12 10 8 6 4 2 0 1980

Funcionamiento

2000 Nación Educ., Cult., C. y T.

1980

Salud

2000 Provincias

Prev. Social

Otro Gasto Social

1980

2000 Municipios

Serv. Economicos

Deuda Pública


Potestades funcionales de los niveles de gobierno. Años 1980, 2000 y 2003 22 20 18

- en porcentaje del PIB -

16 14 12 10 8 6 4 2 0 1980

Funcionamiento

2000 Nación

2003

Educ., Cult., C. y T.

1980

Salud

2000 Provincias

Prev. Social

2003

1980

2000 Municipios

Otro Gasto Social

Serv. Economicos

2003

Deuda Pública


Restricción económica: estructura productiva desequilibrada regionalmente (distribución territorial del producto 2005) 8%

3%

4%

22%

2% 7%

I II III IV V VI VII

54%

I: Ciudad de Buenos Aires

V: Entre Ríos, La Pampa, Río Negro, Salta y Tucumán

II: Buenos Aires, Córdoba, Mendoza y Santa Fe

VI: Jujuy, Misiones y San Juan

III: Chubut, Neuquén, Santa Cruz y Tierra del Fuego

VII: Corrientes, Chaco, Formosa, La Rioja y Santiago del Estero

IV: Catamarca y San Luis


Formosa

Stgo. del Estero

Chaco

Misiones

Corrientes

Tucumán

Jujuy

San Juan

Salta

La Rioja

Entre Ríos

Río Negro

Buenos Aires

Córdoba

Mendoza

Santa Fe

San Luis

La Pampa

Catamarca

Chubut

Neuquén

T. del Fuego

C. de Bs. As.

Santa Cruz

Producto bruto geográfico por habitante 2005 45.000

40.000

35.000

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0


Creciente disparidad de PBG por habitante (1993-2003) 40

- Variación % PBG per cápita 2003/1993 -

30 Ciudad de Bs.As.

20

10

Rió Negro Catamarca Entre Ríos

Chubut

Sta. Fe Mendoza Buenos Aires Misiones Córdoba Jujuy Tucumán La Pampa Chaco Salta Sgo. del Estero Corrientes San Juan Formosa San Luis La Rioja

0

-10

-20

Neuquén

Sta. Cruz

-30 T.del Fuego

-40 0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

- PBG 1993 per cápita en pesos -

14.000

16.000

18.000

20.000


Ranking de provincias ordenadas por PBG por habitante y tasa de mortalidad infantil 25

- Ranking de tasa de mortalidad infantil -

Chaco Formosa Tucumán Corrientes Misiones

20 Catamarca

San Juan Jujuy San Luis 15

La Rioja Entre Ríos Salta Buenos Aires Río Negro

10

Santa Cruz Chubut Córdoba Sgo. del Estero Santa Fe La Pampa

5

Mendoza Neuquén C. de Bs. As. T. del Fuego 0 0

5

10

15

- Ranking de PBG per cápita -

20

25


Agrupamiento de provincias 

De elevado producto por habitante e índice de desarrollo humano (IDH) y bajas tasas de mortalidad infantil: Ciudad de Buenos Aires y las provincias patagónicas (Tierra del Fuego, Santa Cruz, Chubut y Neuquén);

De relativamente alto producto por habitante e IDH y relativamente baja tasa de mortalidad infantil: Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba, Mendoza, Río Negro y La Pampa).

De relativamente bajo producto por habitante y elevada tasa de mortalidad infantil: La Rioja, San Juan, Entre Ríos, Tucumán, San Luis, Catamarca y Salta

De menor desarrollo relativo y elevadas tasas de mortalidad infantil, al mismo tiempo que bajas esperanzas de vida al nacer: Corrientes, Santiago del Estero, Chaco, Misiones, Formosa y Jujuy.


Desarrollo económico e indicadores de salud en provincias ordenadas por IDH 0,8600

GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

35.000

GRUPO D

0,8400

30.000

IDH 2004 0,8200

PBG per capita 2003 25.000

20.000

0,7600

15.000

0,7400 10.000 0,7200 5.000

0,7000

Jujuy

Formosa

Misiones

Chaco

Stgo. del Estero

Corrientes

Salta

Catamarca

San Luis

Tucumán

Entre Ríos

San Juan

La Rioja

Santa Fe

Buenos Aires

Córdoba

Mendoza

La Pampa

Río Negro

Neuquén

Chubut

Santa Cruz

0 T. del Fuego

0,6800

- en pesos -

0,7800

C. de Bs. As.

- en índice -

0,8000


Jujuy

Formosa

Misiones

GRUPO D

Esperanza de vida al nacer 2000-01

74 20

73

72 15

71

70 10

69 5

68

67 0

- tasa por mil nacidos vivos -

GRUPO C

Chaco

Stgo. del Estero

Corrientes

Salta

Catamarca

San Luis

75

Tucumán

GRUPO B

Entre Ríos

San Juan

La Rioja

Santa Fe

Buenos Aires

Córdoba

GRUPO A

Mendoza

La Pampa

Río Negro

Neuquén

Chubut

Santa Cruz

77

T. del Fuego

C. de Bs. As.

- en años -

Desarrollo económico e indicadores de salud en provincias ordenadas por IDH 30

76

Mortalidad infantil 2004

25


Ranking de provincias ordenadas por PBG por habitante y resultado en pruebas de calidad educativa 25 Catamarca Sgo. del Estero Chaco La Rioja 20

Formosa

- Ranking de calidad educativa -

Jujuy Corrientes Misiones San Juan Tucumán

15 Neuquén Chubut Santa Cruz Salta 10

T. del Fuego San Luis Buenos Aires Entre Ríos La Pampa

5

Río Negro Mendoza Córdoba Santa Fe C. de Bs. As.

0 0

5

10

15

- Ranking de PBG per cápita -

20

25


90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Porcentaje de la poblaci贸n sin provisi贸n de agua potable y desag眉e cloacal (2001) - por provincia agua potable desag眉e cloacal


Relación entre NBI y población sin desagüe a red por departamento 100 90

- % de población en hogares con NBI -

80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

10

20

30

40

50

60

70

- % de población en hogares sin desagüe a red (cloaca) -

80

90

100


Relaci贸n entre NBI y poblaci贸n sin agua de red por departamento 100 90

- % de poblaci贸n en hogares con NBI -

80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

10

20

30

40

50

60

70

- % de poblaci贸n en hogares sin agua de red -

80

90

100


Coeficientes de correlación entre variables, según regiones geográficas y total país 2001

Variables \ Regiones % de pob. en hog. con NBI y % de pob. en hog. sin cloaca % de pob. en hog. con NBI y % de pob. en hog. sin agua de red % de pob. en hog. sin cloaca y % de pob. en hog. sin agua de red

Grandes

NOA

NEA

Patagónicas

TOTAL

0,57271

0,39456

0,45260

0,63156

0,56173

0,35428

0,67122

0,35646

0,79132

0,43373

0,53755

0,53955

0,48961

0,58374

0,45738


Descentralización y límites a la correspondencia fiscal  Los indicadores de resultado del gasto descentralizado

muestran una clara correlación con el grado de desarrollo de cada jurisdicción  La participación de los recursos propios depende muy

estrechamente del desarrollo relativo de cada jurisdicción con lo que el financiamiento provincial depende de variada manera de las transferencias desde la Nación


Transferencias de la Nación a las provincias. En % del PBG. Año 2002. 100%

80%

60%

40%

20%

PBG neto de Pto. Nac. y Copart. Transf. De rec. de origen nac. Neto de Copart.

Pto. Nac. Neto de Transf. de rec. origen nac. Coparticipación

La Rioja

Stgo. del Estero

San Juan

Formosa

Catamarca

Jujuy

Tucumán

Chaco

Salta

Corrientes

San Luis

Misiones

Río Negro

Entre Ríos

La Pampa

T. del Fuego

C. de Bs. As.

Mendoza

Santa Fe

Córdoba

Buenos Aires

Chubut

Santa Cruz

Neuquén

0%


Papel compensador de las transferencias (PBG por habitante con diferentes ajustes. Año 2002. En $) Jurisdicción

PBG

Ciudad de Bs. As. Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Stgo. del Estero Tucumán Tierra del Fuego Total País Relación +rico / +pobre Relación + rico / + pobre

24,392 6,935 9,891 7,736 3,779 3,623 14,530 5,192 3,033 3,990 9,283 4,570 7,230 3,712 17,971 7,235 4,361 3,946 7,785 26,182 7,943 3,292 3,843 19,785 8,086 8.63 8.63

PBG - copa 24,344 6,805 9,226 7,499 3,454 3,210 14,218 4,848 2,427 3,613 8,771 3,996 7,014 3,434 17,674 6,860 4,073 3,502 7,285 25,532 7,698 2,875 3,553 18,833 7,855 10.52 10.52

PBG-copaPBG-copaRON Gto Presup 24,342 20,418 6,716 6,109 8,928 6,992 7,408 6,789 3,298 2,883 3,059 2,736 13,965 13,144 4,694 4,178 2,165 1,870 3,420 2,822 8,467 7,590 3,689 1,790 6,910 6,099 3,283 2,949 17,466 16,910 6,661 5,801 3,932 3,302 3,310 2,302 7,018 6,135 24,910 24,003 7,593 6,911 2,692 1,873 3,427 2,814 17,976 16,375 7,734 6,838 11.50 13.41 11.50 13.41


Temas a comentar

2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos

de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales


48

34

Jujuy

36

Formosa

38

Misiones

GRUPO C

Chaco

40

Stgo. del Estero

40

Corrientes

47

Salta

52

Catamarca

51

San Luis

49 51

Tucumán

GRUPO B

Entre Ríos

50

San Juan

58

La Rioja

60

Santa Fe

50 54

Buenos Aires

55

Córdoba

GRUPO A

Mendoza

60

La Pampa

51

Río Negro

Neuquén

70

Chubut

74

Santa Cruz

90

T. del Fuego

80

C. de Bs. As.

- en porcentaje -

Población con cobertura de seguros por provincia GRUPO D

70 71

59 55

42 46

34

30

20

10

0


Córdoba

Buenos Aires

Ciudad de Bs. As.

Santa Fe

Salta

Mendoza

Misiones

San Juan

Tucumán

80

San Luis

Corrientes

Chaco

Stgo. del Estero

La Pampa

Entre Ríos

Chubut

Jujuy

Río Negro

Neuquén

Tierra del Fuego

Formosa

La Rioja

Santa Cruz

Catamarca

Importancia del empleo público y de los institutos provinciales por jurisdicción 100

90

Ocupados sector público / Total ocupados

OSP / Pob. con cobertura

70

60

50

40

30

20

10

0


Población Total, mayores de 65 años y cobertura de PAMI Provincia Ciudad de BsAs Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Stgo. del Estero Tucumán T. del Fuego Total

Población total Censo 2001 2.776.138 13.827.203 334.568 3.066.801 930.991 984.446 413.237 1.158.147 486.559 611.888 299.294 289.983 1.579.651 965.522 474.155 552.822 1.079.051 620.023 367.933 196.958 3.000.701 804.457 1.338.523 101.079 36.260.130

%

Mayores de 65 años

PAMI

7,70% 38,10% 0,90% 8,50% 2,60% 2,70% 1,10% 3,20% 1,30% 1,70% 0,80% 0,80% 4,40% 2,70% 1,30% 1,50% 3,00% 1,70% 1,00% 0,50% 8,30% 2,20% 3,70% 0,30% 100

478.445 1.461.118 24.128 325.662 64.002 60.416 27.268 109.987 27.099 36.317 29.647 18.867 148.404 52.288 24.871 39.593 65.024 49.135 28.432 10.143 347.204 56.841 99.766 2.963 3.587.620

387.329 1.374.165 17.062 313.168 56.984 59.357 28.677 108.482 14.885 37.461 26.174 14.004 129.126 49.404 22.423 38.090 61.403 43.081 22.180 10.331 344.305 53.940 96.846 2.609 3.311.486

% de Mayores PAMI/ Mayores de 65 años de 65 17% 11% 7% 11% 7% 6% 7% 9% 6% 6% 10% 7% 9% 5% 5% 7% 6% 8% 8% 5% 12% 7% 7% 3% 100

81% 94% 71% 96% 89% 98% 105% 99% 55% 103% 88% 74% 87% 94% 90% 96% 94% 88% 78% 102% 99% 95% 97% 88% 92%


Temas a comentar

2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos

de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales


Fragmentaci贸n del sistema de salud argentino N iv e l d e c o b e r t u r a e in g r e s o s (e n $ )

S A L U D P o b l a c i贸 n s i n se g u rid a d s o c ia l d e i n g r e s o s a l to s

P U B L I C A

P o b l a c i贸 n c o n c o b e r t u r a d e l a s e g u r i d a d s o c ia l

P o b l a c i贸 n s i n s e g u rid a d s o c ia l d e in g r e s o s b a jo s


Impacto de las reformas

PAMI

PMO

SALUD Poblaci贸n sin seguridad social de ingresos altos

PUBLICA

Poblaci贸n con cobertura de la seguridad social

Poblaci贸n sin seguridad social de ingresos


Rasgos salientes de las diferentes instituciones proveedoras de salud Sector Gobierno

Población de referencia

Total de la población

Población Población %

36.260.130 100%

Entidades Aseguradoras

Modo de financiamiento

Obras Sociales Nacionales

INSSPyP (PAMI)

Obligatorios: Empleados Públicos Trabajadores formales Jubilados y provinciales y jubilados y familiares a cargo pensionados y familiares a cargo de voluntarios : nacionales, cónyuges, las cajas provinciales. Adherentes y hijos, otros. Jubilados. Adherentes 10.500.000 3.311.486 5.200.000 29% 9% 14%

Gobierno Nacional, Provincial y Municipal.

280

1 con 24 delegaciones provinciales

24 entidades provinciales

Ingresos fiscales nacionales, provinciales y municipales.

Trabajadores 3% Empleadores 6% +

Trabajadores: 3%. Empleadores: 2%. Pasivos: 3% al 6 % +Tesoro +

Recupero de Costos

co-pagos

Co-pagos

Aportes y Contribuciones de Empleadores y Trabajadores + Presupuestos Provinciales adherentes co-pagos.

cuotas adherentes capita PAMI Gasto Mensual per Cápita (2004) Canasta de Prestaciones

Prestación de Servicios

Obras Sociales Provinciales

Seguros Voluntarios

Afiliados voluntarios*

3.626.000 10% 65 agrupadas en cámaras. Existen entre 200 y 300 muy pequeñas. 5 Empresas se reparten el 60 % del mercado Pago directo de los afiliados Co-pagos

$ 19

$ 45

$ 68

$ 48

Sin informaciòn

Sin definición

PMOE

mayor al PMOE

No existe paquete mínimo

PMOE como mínimo

Hospitales Públicos + CAPS + Posta Sanitaria. En algunos casos sector Privado.

Pública y Privada, algunos efectores propios de las obras sociales.

Privada, pública y 2 policlínicos propios.

Privada, pública, algunos efectores propios.

Pública y Privada, algunos efectores propios de las EMPP.


Temas a comentar

2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos

de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales


Reflexiones finales

• Problemas de equidad: sistema de salud segmentado, heterogéneo y poco equitativo • Problemas asociados al tipo de federalismo argentino: • heterogeneidad interprovincial en la provisión pública • conflicto entre la Nación y las provincias asociado a los procesos de descentralización. • Reformas en el subsistema de obras sociales que posibilitaron el “descreme”, haciendo más difícil su integración con el resto del sistema • Dificultades en la regulación de un subsector privado muy innovador en cuanto a formas de contratación


ยกMuchas gracias! oscar.cetrangolo@cepal.org

Financiamiento de la salud y e uidad.  

El sistema de salud argentino es poco equitativo y sumamente fragmentado, tanto por su organización como financiamiento. La provision public...

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