RCAMBB Vol22(1)

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ISSN 1515-8659

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA

VOLUMEN 22 NÚMERO 1 ENERO - MARZO DE 2012.

AUTORIDADES DE LA REVISTA DIRECTOR DR.CARLOS DEGUER EDITORA DRA. MARTA ROQUE COMITÉ DE REDACCIÓN DR. ERNESTO ALDA DR. MARCELO GARCÍA DIÉGUEZ DRA. ANA ESPINOSA DR. HORACIO MATURI DR. GUSTAVO TRÓCCOLI SECRETARIO DE PRENSA DRA. NORA MASTRÁNGELO DISEÑO GRÁFICO CECILIA B. STANZIANI FERNANDO SUÁREZ MAURO SARMIENTO ISSN 1515-8659 PROP. INTELECTUAL SOPORTE PAPEL: 5031329 PROP. INTELECTUAL INTERNET: 5034655 Indexado en LILACS Nº SECS (Bireme) 16501 Evaluada por Latindex. Sistema Reg. de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. Folio 11842 Esta publicación es propiedad de la ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA Pers. Jurídica Nº 243 Castelli 213 - B8000AIE Bahía Blanca Prov. de Buenos Aires, Argentina

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

Índice Editorial Magnífica Tecnología. Colaboración Carignano F.

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Artículo Original Influencia del nivel de instrucción en la presencia y severidad de los síntomas premestruales. Klenzi CD, Truzzi LG

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Casuística Síndrome de Birt-Hog-Dube. A propósito de un caso. Mendoza M, Vallati JC, Mele P.

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Artículo Original Accesibilidad a la atención en salud. La revisión teórica de una categoría tan clásica, como de moda. Garbus P.

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Casuística Fístula Arterio-venosa traumática central de diagnóstico retardado. A propósito de un caso. Frascarelli G, Gáspari C.

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Editorial MAGNÍFICA TECNOLOGÍA

MAGNIFICENT

¿Por qué esta magnífica tecnología científica que ahorra trabajo y nos hace la vida más fácil, nos aporta tan poca felicidad?. La respuestas es esta: simplemente porque aún no hemos aprendido a usarla con tino. Albert Einstein (1875-1955)

La frase del genial alemán, como la de muchos otros de su estirpe, no pierde vigencia a través de los años. A diario leemos en los medios de difusión masiva adelantos científicos sobre cualquier tema o actividad posible dentro -y en ocasiones fuera- del planeta. Sin embargo, cabría preguntarnos cuántas de estas novedades realmente le sirven a la gente común, cuáles son útiles realmente para mejorar la equidad en el género humano; en resumen, en qué sirvió el estudio y desarrollo realizados para satisfacer la vida de nuestros congéneres en los términos de salud de la OMS. La tecnología en general, traducida en comunicaciones, medicamentos, aparatos y tantos otros aspectos, no ha demostrado gran cosa en pro de dotar de una mayor igualdad de oportunidades para los habitantes de distintas regiones del planeta. Cualquier índice que uno tome -recomiendo el compuesto de desarrollo humano que periódicamente publica el Banco Mundial- señala a las claras que en cuanto en una parte del globo el 42% de la gente padece de obesidad, cruzando el Atlántico hay millares que mueren de hambre. Mientras en un lado el promedio de vida excede los 75 años, en el otro pueden considerarse afortunados si pasan los

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cuarenta; las enfermedades infecciosas se eseñorean en una zona y son desconocidas en otra. En un país la industria florece, a escasos mil kilómetros la crisis económica hace estragos... ¡en el mismo continente!. Así podríamos citar medio centenar de ejemplos más, pero creo que a esta altura todos sabemos de qué hablamos y, convengamos, es poco lo que el desarrollo científico ha hecho al respecto. Y, justamente, ése debiera ser el objetivo primordial de cualquier investigación: el bienestar de todos. Por eso, volviendo a la frase del encabezamiento, no estamos usando con tino a la ciencia, sino con fines de lucro, con criterios de poder o con la funesta combinación de ambos, con alguna excepcionalísima salvedad. Se gasta más en matar que en curar...y es la misma «ciencia» que fomenta ambos desenvolvimientos... Mientras ello ocurra en poco adelantaremos, aunque tengamos naves que superen la velocidad de la luz y se demuestre plenamente la teoría de la relatividad del sabio Einstein. Es fácil colegir que tampoco él estaría contento.

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Aporte del Dr. Fernando Carignano Ex-Secretario General de la AMBB

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Artículo Original INFLUENCIA DEL NIVEL DE INSTRUCCIÓN EN LA PRESENCIA Y SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS PREMENSTRUALES

INFLUENCE OF EDUCATIONAL LEVEL ON THE PRESENCE AND SEVERITY OF PREMENSTRUAL SYMPTOMS

CRISTIAN DAVID KLENZI, LAURA GISEL TRUZZI

Resumen: Objetivos: Valorar la relación entre ciertos factores sociales en la vida de una mujer, más que nada el nivel de instrucción, con la presencia y severidad de los síntomas premenstruales que presenten las mismas. A su vez, se buscó correlacionar estas características con el consumo de anticonceptivos orales (ACO). Materiales y Métodos: se estudiaron 200 mujeres concurrentes al centro de salud Nº 20 de la zona noroeste de la ciudad de Rosario y a la Universidad Abierta Interamericana, localización lagos, sede regional Rosario. La recolección de los datos se realizó entre Diciembre de 2010 y Abril de 2011. Se aplicó el formulario de evaluación «Shortened Premenstrual Assessment Form» del American College of Obstetricians and Gynecologist, y se indagó en base a preguntas cerradas, dicotómicas y de opción múltiple.

Correspondencia: Klenzi, Cristian David: Callao 965 8 «B», Rosario,Santa Fe, Argentina, (0341)-155762399, cristian_klenzi@hotmail.com Recibido: 26 de noviembre de 2011 Aceptado: 15 de enero de 2012

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Resultados: de las 200 mujeres encuestadas, el 61% (122) presentaron síntomas premenstruales de intensidad moderada a severa y 39% (78) síntomas leves. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la influencia del nivel de instrucción (OR 0.79 IC 95% 0.431.45) ni al efecto del consumo de ACO (OR 4.61 IC 95% 1.83-11.86), sobre la presencia y severidad de los síntomas premenstruales. Conclusión: según datos obtenidos en este trabajo, no parecería existir correlación entre el nivel de instrucción de la paciente y la presencia de síntomas premenstruales. Palabras claves: instrucción, síntomas premenstruales Abstract: Objective: To assess the relationship between certain social factors in the life of women, especially educational level, and the presence and severity of their premenstrual symptoms. At the same time, these characteristics were correlated with the use of oral contraception (OC). Materials and methods: 200 women who visited Health Care Center No. 2 located in the Northwest of Rosario city and the Universidad Abierta Interamericana, Lagos site located at Rosario city regional site. Data were collected between December 2010 and April 2011. The «Shortened Premenstrual Assessment Form» of the American College of Obstetricians and Gynecologist was used. This survey consisted in close, dichotomous, and multiple choice questions. (See

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Annex) Results: of the 200 women surveyed, 61% (122) presented moderate to severe premenstrual symptoms and 39% (78) presented mild symptoms. No statistically significant differences were found regarding the influence of educational level (OR 0.79 95% CI 0.43-1.45) or the effect of OC use (OR 4.61 95% CI 1.83-11.86) on the presence and severity of premenstrual symptoms. Conclusion: according to the data obtained in this study, there is no correlation between the educational level of the patient and the presence of premenstrual symptoms. Keywords: educational level, premenstrual symptoms, correlation

INTRODUCCIÓN Los objetivos del presente trabajo fueron convenientemente divididos en primarios y secundarios. Objetivos primarios: 1. Estimar la prevalencia de síntomas premenstruales de intensidad moderada a severa en la población en estudio y según nivel de instrucción. 2. Correlacionar el nivel de instrucción de las encuestadas con la prevalencia de los síntomas premenstruales. Objetivos secundarios: 3. Correlacionar la prevalencia de síntomas premenstruales de intensidad moderada a severa en el grupo de mujeres que consumen ACO. 4. Correlacionar el nivel de instrucción con la prevalencia de síntomas premenstruales en relación al consumo de ACO. Los síntomas premenstruales afectan entre 15-100% de todas las mujeres en edad reproductiva (1), no obstante el Síndrome Premenstrual como entidad tiene una incidencia del 2 al 10% (2). Esto incluye principalmente síntomas somáticos como distensión y dolor abdominal, hipersensibilidad mamaria, retención hídrica generalizada, ganancia de peso, edematización, acné, aftas, cefaleas, acompañado de leves variaciones del estado de ánimo (3). También se describen síntomas conductuales y afectivos, como por ejemplo insomnio, confusión, disminución de la atención y dificultad de concentración (2) . La dismenorrea (dolor pélvico asociado con el ciclo menstrual) es uno de los síntomas premenstruales más frecuentemente referidos por la mayoría de las mujeres en edad reproductiva (4) . Su presentación clínica, y más aún si se acompaña de

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otros síntomas como los arriba mencionados, puede llegar a alcanzar una severidad lo suficientemente importante como para ser incapacitantes y ocasionar problemas de ausentismo, disminución del rendimiento a nivel laboral y/o escolar, alteraciones en el estado anímico y afectación de las relaciones interpersonales (4). Además de ser un trastorno de alta prevalencia, las molestias premenstruales generan un impacto negativo importante en el desempeño cotidiano de quienes la padecen; la literatura reporta que un 10-15% presenta ausentismo escolar o laboral por esta causa (4). Estudios realizados en Estados Unidos señalan que anualmente se pierden alrededor de 600 millones de horas laborales y dos mil millones de dólares a consecuencia de la dismenorrea. En contraste las mujeres que trabajan mientras sufren de dolor menstrual, logran una menor productividad y calidad del trabajo, con un incremento en el riesgo de accidentes laborales (4). Otro estudio llevado a cabo en Chile, compara el rendimiento físico e intelectual de un grupo de alumnas universitarias y revela que el 59% percibía disminución de la concentración, el 62% disminución de la motivación para estudiar y el 54% ausentismo escolar (5). Según diferentes convenios colectivos de trabajo que rigen en nuestro país, se contemplan distintos tipos de licencias laborales; entre ellas la licencia por «día femenino». A través de la misma se otorga, en el caso de que la mujer lo solicite, un día de licencia paga por cada mes en razón de su ciclo menstrual. Dicho esto, es conveniente resaltar que según han podido establecer diferentes investigadores, todos los cambios que las mujeres experimentan a lo largo del ciclo menstrual están íntimamente relacionaos no sólo con factores fisiológicos, sino también con factores culturales, sociales y psicológicos. Aunque el síndrome premenstrual es sufrido por mujeres en fase reproductiva de todas las edades, culturas y nivel socioeconómico, existen grandes diferencias entre los síntomas experimentados entre las distintas mujeres, e incluso en la misma mujer de mes a mes. En resumen, teniendo en cuenta que cualquier mujer en edad fértil tiene un riego potencial de padecer síntomas premenstruales de diferente magnitud, debería reconocerse a esta entidad como una problemática social de gran interés para todas las personas y/o espacios que se vean íntimamente involucrados con el desempeño activo y/o pasivo de las mujeres.

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Influencia del nivel de instrucción en la presencia y severidad de los síntomas premestruales n

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un trabajo observacional, de corte transversal. Se trabajó con una población de mujeres de entre 18 y 40 años. La muestra fue dividida en dos grupos, uno considerado de mayor nivel de instrucción y socio-cultural, representando por 100 mujeres de distintas facultades de la Universidad Abierta Interamericana, localización Ovidio Lagos 944, Sede Regional Rosario; y el otro grupo formado por 100 mujeres de un nivel de instrucción menor y socio-cultural bajo, representado por concurrentes al centro de Salud número 20 ubicado en la intersección de las calles Superí y Pizzurno en la zona noroeste de la ciudad de Rosario. Para la búsqueda de información se aplicó una encuesta anónima estructurada, confeccionada a partir de variables establecidas que permitieron recolectar información para generar conocimiento respecto a los objetivos propuestos. Dicha encuesta fue confeccionada en base a preguntas cerradas, dicotómicas y de opción múltiple. Cabe destacar que 7 de las mujeres encuestadas en el centro de salud manifestaron ser analfabetas, situación frente a la cual se decidió recolectar los datos en formato de entrevista personal; se formularon las preguntas con un discurso sencillo y concreto. Los datos se recolectaron durante un período de tiempo comprendido entre Diciembre de 2010 y Abril de 2011. Para evaluar el grado de instrucción de las encuestadas se utilizó el número de años y nivel de escolaridad y para evaluar el nivel social se aplicaron algunos de los indicadores propuestos por la Licenciada Alicia Maguid en el trabajo «Sistema de indicadores sociales de la Argentina», publicado para el INDEC y el CEPAL (Centro Económico para América Latina) en el año 2000 (6) . Se evaluó la gravedad de los síntomas premenstruales utilizando el formulario de evaluación «Shortened Premenstrual Assessment Form», formulada por el departamento de Salud Comunitaria y Práctica Familiar de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, publicado en el año 1991 por el American College of Obstetricians and Gynecologist . Dicha guía indagó sobre la severidad de una serie de 10 síntomas premenstruales principales, seleccionados a partir de un total de 95 síntomas incluidos en el formulario anterior «Premenstrual Assessment Form», para evaluar la presencia y severidad de síntomas premenstruales. La magnitud de los 10 síntomas encuestados se representa en un score que se obtiene de la sumatoria de una escala que va del 1 al 6 y se interpretó de la siguiente manera: el 1 representa el valor mínimo de la escala e indica la ausencia del síntoma indagado y el valor 6 es el valor máximo de la escala y representa la extremidad del síntoma indagado. Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

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Un valor total mayor o igual a 30 puntos indica la presencia de síntomas de intensidad moderada a severa, a su vez la severidad de los síntomas empeora cuanto mayor sea el puntaje; en contraste un valor por debajo de los 30 puntos revela la presencia de síntomas premenstruales leves o aislados (7) . Se consideró que aquellas mujeres que refirieran un valor de 1 para todos los síntomas indagados, debían ser excluidas del presente trabajo ya que el mismo apuntó a analizar exclusivamente mujeres con síntomas premenstruales. Este hecho refleja que las 200 mujeres encuestadas presentan algún tipo de síntoma premenstrual, variando la intensidad de los mismos. Durante el desarrollo del trabajo se analizaron variables cualitativas politómicas ordinales y cuantitativa continua, como son: • Edad de la mujer: entre 18 y 20 años, entre 21 y 30 años, entre 31 y 40 años. • Nivel de instrucción: analfabeta, nivel primario completo o incompleto, nivel secundario completo o incompleto, nivel terciario o universitario completo o incompleto. • Método anticonceptivo que utilice: ninguno, dispositivo intrauterino (DIU), preservativos, anticonceptivos orales, otros como por ejemplo anticonceptivos inyectables, métodos naturales, etc. • Situación laboral: ¿Trabaja?: si o no. • Tipo de trabajo: en relación de dependencia formal o informal • Síntomas premenstruales tales como: Sensación de estrés, agotamiento, irritabilidad, depresión, dolor o molestias mamarias, dolores articulares o musculares, ganancia de peso, retención líquida e hinchazón. Para el reporte de los puntos finales, siendo éste un estudio observacional y no un ensayo clínico aleatorizado (ICA), se llevaron a cabo los análisis de acuerdo a la presencia de factores considerados relevantes o de riesgo, independientemente de la procedencia de las mujeres encuestadas. Puntos de corte: Para nivel de instrucción el punto de corte se definió como aquellas mujeres que recibieron una instrucción hasta el nivel secundario completo denominando a este grupo «nivel de instrucción inferior» y aquellas mujeres que recibieron un nivel de instrucción mayor al secundario completo, denominando a este grupo «nivel de instrucción superior». Para método anticonceptivo en relación al nivel de ingesta exógena de hormonas, que se admite puede condicionar la

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presencia de síntomas premenstruales, se decidió realizar el análisis de los métodos anticonceptivos en dos grupos, ACO vs cualquier otro método anticonceptivo. Para edad de las encuestadas, el punto de corte se estableció en aquellas mujeres mayores a 21 años por un lado, y menores de 20 años por el otro.

MÉTODO ESTADÍSTICO Se calcularon tasas de prevalencia y se utilizaron técnicas estadísticas descriptivas (distribuciones de frecuencias, porcentajes). También se realizo el cálculo del OR (Odds Ratio),

para intentar probar una posible asociación entre las variables cualitativas. Los datos obtenidos fueron volcados en una base de datos de Microsoft Excel y se tabularon para su presentación. Para su análisis se utilizó el programa estadístico Epi Info y se confeccionaron diagramas de sectores circulares y barras. El presente trabajo fue diseñado y elaborado, en su totalidad, según los «Requisitos de uniformidad para manuscritos remitidos a revistas biomédicas», conocidos mundialmente como Normas de Vancouver, elaboradas en la ciudad de Vancouver (Canadá) en el año 1978.

RESULTADOS EDAD

n

n

VARIABLES

Centro de salud - n=100

Universidad - n= 100

EDAD

n

n

Entre 18 y 20 años

29

22

Entre 21 y 30

40

66

Entre 31 y 40

31

12

Analfabeta

7

0

Primaria Incompleta

11

0

Primaria Completa

10

0

NIVEL DE INSTRUCCIÓN

Secundaria Incompleta

22

0

Secundaria Completa

48

4

Terciario/Univ. Incompleto

2

93

Terciario/Univ. Completo

0

3

Si

83

96

No

17

4

METODO DE ANTICONCEPCIÓN

TIPO DE ANTICONCEPTIVO Ninguno

17

4

DIU

30

7

Preservativo

20

29

ACO

14

56

Otros

19

4

Trabaja

39

12

No trabaja

61

88

Formal

27

11

Informal

12

1

SITUACION LABORAL

TIPO DE TRABAJO

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SINTOMAS PREMENSTRUALES REPORTADOS Leves

37

41

Moderados a severos

63

59

Tabla 1: Características basales de la muestra

Los resultados de las encuestas se encuentran plasmados en los gráficos de torta a continuación. (Figuras 1-7).

Figura 1: Edad

Figura 3: Uso de método anticonceptivo (MAC)

La cantidad de mujeres representando cada porcentaje calculado son: 22% (43), 25% (51), 53% (106).

Cantidad de mujeres: 11% (22), 89% (178)

Figura 4: Tipo de MAC

Cantidad de mujeres: 13% (26), 21% (42), 27% (54), 39% (78)

Figura 2: Nivel de instrucción.

Cantidad de mujeres: 2% (4), 3% (7), 5% (10), 11% (22), 26% (52), 48% (95)

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Klenzi CD y Truzzi LG

Figura 7: Tipo y cantidad de síntomas premenstruales reportados. Figura 5: Situación Laboral

Cantidad de mujeres: 25% (50), 75% (150)

TIPO DE SINTOMAS

NIVEL DE INSTRUCCIÓN

TOTAL Moderados/ severos

Leves

Nivel superior

57

41

78

Nivel inferior

65

37

122

TOTAL

102

98

200

Tabla 2: Síntomas premenstruales según diferente nivel de instrucción

Resultado estadístico: OR 0.79 (IC 95% 0.43-1.45) No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de mujeres que presentaron nivel de instrucción superior, en contraste con aquellas que tenían nivel de instrucción inferior.

Figura 6: Situación Laboral

Cantidad de mujeres: 25% (50), 75% (150)

ACO

NIVEL DE INTSRUCCIÓN

TOTAL Consumo de ACO

Sin Consumo de ACO

Nivel superior

26

31

57

Nivel inferior

10

55

65

TOTAL

36

86

122

Tabla 3: Consumo de ACO según nivel de instrucción, en pacientes con síntomas moderados a severos.

Resultado estadístico: OR 4.61 (IC 95% 1.83-11.86) No se encontraron datos estadísticamente significativos, dado que la amplitud del intervalo de confianza es muy grande y muy poco informativa, esto indicaría la necesidad de aumentar el tamaño de la muestra para mejorar la estimación. De todas formas, sí se podría decir que, en general, la cantidad de mujeres con síntomas que consumen ACO es menor que

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aquellas que presentaron síntomas moderados a severos y no utilizan este método anticonceptivo, tanto en el total como en cada subgrupo.

TIPO DE SINTOMAS EDAD

TOTAL Moderados/severos

Leves

Mayor de 21 años

102

47

149

Menor de 20 años

20

31

51

TOTAL

122

78

200

Tabla 4: Síntomas premenstruales según rango etario

Resultado estadístico: OR 3.36 (IC 95% 1.66-6.87) Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la edad y la presencia de síntomas premenstruales. En la muestra evaluada, las mujeres con edad entre 21 y 40 años, presentaron 3,36 veces más síntomas moderados a severos que aquellas con edad entre 18 y 20 años. Teniendo en cuenta la distribución de la muestra por grupo etario (74,5% mayores de 21 años vs 25,5% menores de 20 años), se calculó la frecuencia relativa (ni). En la muestra formada por mujeres mayores de 21 años, se halló una ni igual a 0.684 para síntomas moderados a severos, y 0.315 para síntomas leves. Por otro lado, en el grupo de menores de 20 años, la ni fue igual a 0.392 para síntomas premenstruales moderados a severos, y 0.607 para síntomas leves. Esto quiere decir que, las mujeres de grupo etario superior a 21 años presentaron síntomas moderados a severos en un 68,4% de total de las encuestadas para esa edad. Y en el grupo de menores de 20 años, dichos síntomas se evidenciaron en un 39,2%. TIPO DE SINTOMAS

METODO ANTICONCEPTIVO

TOTAL

Moderados/severos

Leves

ACO

36

34

70

Otros

86

44

130

TOTAL

122

78

200

Tabla 5: Síntomas premenstruales en relación al consumo de ACO vs otros métodos anticonceptivos

Resultado estadístico: OR obtenido fue de 0.54 (IC 95% 0.29-1.02) Si bien el resultado no fue estadísticamente significativo, se encontró una tendencia beneficiosa a favor del consumo de ACO en relación al uso de cualquier otro método anticonceptivo, cuando se evaluó la presencia de síntomas moderados a severos. Según la muestra analizada y teniendo en cuenta los límites del intervalo de confianza, existiría una disminución del 46% en la presencia de estos síntomas en mujeres que consumen ACO, que iría desde una disminución del 71% hasta un aumento sólo marginal del 2%. Este resultado se encuentra relacionado con el observado previamente en la Tabla 1.

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Klenzi CD y Truzzi LG

TIPO DE SINTOMAS

ACTIVIDAD LABORAL

TOTAL Moderados/severos

Leves

No

88

61

149

Si

34

17

51

TOTAL

122

78

200

Tabla 6: Síntomas premenstruales según situación laboral

Resultado estadístico: OR 0.72 (IC 95% 0.35-1.48) No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de mujeres con trabajo remunerado y las que no tenían trabajo al momento de la encuesta. TIPO SINTOMAS TIPO DE TRABAJO

TOTAL Moderados/severos

Leves

Formal

27

12

39

Informal

9

3

12

TOTAL

36

15

51

Tabla 7: Síntomas premenstruales en mujeres con actividad laboral, según sea en relación de dependencia formal o informal

Resultado estadístico: OR 0.75 (IC 95% 0.13-3.89) No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de mujeres que presentaron un trabajo en relación de dependencia formal, en comparación con las que presentaron una situación laboral en condiciones de dependencia informal.

DISCUSIÓN Según un estudio publicado por Marván, Díaz Erosa y Montesinos en 1998 titulado «Premenstrual Symptoms in Mexican Women With Different Educational Levels», las mujeres con estudios profesionales reportaron mayores cambios premenstruales (8). En dicha publicación las autoras dividen su muestra de 271 mujeres mexicanas en dos grupos, uno formado por 89 mujeres de zonas rurales, de las cuales la mayoría (67) nunca había acudido a la escuela. El otro, constituido por 182 mujeres de áreas urbanas, dentro de las cuales gran parte de ellas (93) presentó estudios profesionales. Encontraron que las mujeres residentes de áreas urbanas, de las cuales se infiere por lo antedicho, que en general poseían un nivel educacional superior, tuvieron cambios premenstruales más severos, en comparación con aquellas de áreas rurales (8). Si bien el trabajo anteriormente mencionado se lleva a

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cabo en base a un modelo de cuestionario diferente al presente y se recolectan los datos comparativamente tanto en la fase pre y post menstrual, se consideró valioso cotejar los resultados de aquel con los propios, dada la similitud estructural general de ambos estudios. Con respecto al nivel de instrucción, se puede concluir que, al menos por lo obtenido en el presente trabajo, no existiría evidencia de peso suficiente como para pensar en una posible asociación directa entre el nivel de instrucción de las encuestadas y la presencia y severidad de los síntomas premenstruales. Pérez Pareja, Palmer Pol y Borrás Sansaloni hallaron, en un estudio realizado en Francia en el año 1994, que las mujeres mayores de 30 años tendían a padecer más trastornos premenstruales, sobre todo conductuales. Según dicho artículo, una explicación plausible fue que a esa edad muchas mujeres dejaban de consumir anticonceptivos orales para buscar un embarazo, lo cual se traducía en cambios brusco de los niveles hormonales (9). Este estudio coincide con los anteriores hallazgos. Se

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Influencia del nivel de instrucción en la presencia y severidad de los síntomas premestruales n

encontró, una relación estadísticamente significativa entre la edad y la presencia de síntomas premenstruales, siendo 3,36 veces más moderados a severos los síntomas reportados en mujeres de entre 21 y 40 años. Con respecto a esto, en el presente trabajo no se analizaron posibles factores influyentes sobre estos resultados. En un estudio clínico aleatorizado llevado a cabo por la biblioteca Cochrane en el año 2008, se comparó la actividad de diferentes ACO combinados con diferentes estrógenos y progestágenos vs placebos en mujeres con síntomas premenstruales, particularmente dismenorrea. Se obtuvo una estadística de resumen a favor del uso de ACO combinados para el alivio del dolor, pero aún así y debido a la heterogeneidad de los ensayos, el intervalo de confianza indicó que la diferencia no fue significativa (10) 10. Ya en el año 2000 Krattenmacher, propuso que los ACO hormonales que contienen Drospirenona en combinación con Etinilestradiol, podrían ser mucho más efectivas en comparación con los ACO de uso clásico para la reducción de los síntomas premenstruales (11). En este estudio, a pesar de no haber obtenido datos de significancia, se observó la existencia de una tendencia beneficiosa a favor del consumo de ACO en comparación a otros métodos anticonceptivos. Con un intervalo de confianza del 95%, se podría estimar, según resultados propios, que la reducción hallada de los síntomas sería del 46%, e iría desde una reducción de hasta el 71% y un aumento marginal del 2%. Se considera fundamental recalcar que dichos datos son estadísticamente no significativos, demostrando aún mayor carencia de significancia el hecho de que una gran porción de la muestra analizada mayor de 21 años presentó síntomas moderados a severos. En el año 2009 en el XII seminario, realizado en España a cargo de la Dra. Isabel Serrano, publicado por el Grupo Daphne, entrevistaron y analizaron una muestra de 2.108 mujeres españolas de las cuales algunas trabajaban por cuenta ajena o propia, eran jubiladas o realizaban actividades domésticas no remuneradas. Sus resultados no mostraron correlación alguna entre la situación laboral de las encuestadas y la presencia y severidad de síntomas premenstruales (12). De igual modo, en la presente tesis, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de mujeres con trabajo remunerado y las que no tenían trabajo al momento de la encuesta. Según lo anteriormente expuesto y, más allá de la existencia o no de relación entre todas las variables, a criterio propio el dato de mayor relevancia que aporta dicho estudio,

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es la presencia de síntomas premenstruales moderados a severos en más del 50% de la muestra (61%).

BIBLIOGRAFÍA 1. Copeland J. Larry. «Dismenorrea, síndrome premenstrual y otros trastornos menstruales». En: Copeland J. Larry, Ginecología. Segunda edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2002. p. 557-66 2. Bagnati Enrique (h),López Kaufman Carlota.»Sindrome de Tensión Premenstrual». En: Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Primera edición. Buenos Aires: Ediciones Journal; 2005. p. 301-12. 3. Universidad Nacional de San Luis. «Síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual en estudiantes universitarias adolescentes». Revista Fundamentos en Humanidades. 2007; Edición número II (16): 153-62. 4. Bautista Roa Sandra, Montealegre Natalia, Bernal Herrera Raúl, Miramón Irina. «Prevalencia y Factores Asociados a Dismenorrea en Estudiantes de la Universidad del Rosario». Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Especialización en Epidemiologia. Universidad Del Rosario, Bogotá D.C. Diciembre 2009. 1-61. Disponible en: http:// repository.urosario.edu.co/bitstream/10336/1735/1/801366441.pdf Consultado Octubre 5, 2010 5. Espina Natalia, Fuenzalida Alejandra, Urrutia Ma. Teresa. «Relación entre Rendimiento laboral y Síndrome Premenstrual». Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2005; 70 (2): 113-18. Disponible en: www.scielo.cl/pdf/rchog/v70n2/ art11.pdf Consultado Octubre 17, 2010 6. Centro Económico para América Latina. «El Sistema de Indicades Sociales de Argentina». Alicia Maguid. En: Sexto Taller Regional sobre Indicadores sobre el Desarrollo Social. LC/ R.2046. Noviembre de 2000; 77-94. 7. Allen, SS; McBride, CM; Pirie, PL. «The shortened premenstrual assessment form». Journal Reproductive Medicine. 1991; 36 (11): 72/79. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1765953 8. Marván Ma. Luisa, Díaz Erosa Maricarmen Montesinos Aline. «Premenstrual Symptoms in Mexican Women With Different Educational Levels». The Journal of Psychology.1998; 132 (5). 517-526. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/9729845 Consultado Septiembre 3, 2010 9. Pérez Pareja Javier, Palmer Pol Alfonso, Borrás Sansaloni Carmen. «Ciclo menstrual y respuestas emocionales. Psicología conductual». 1994; Vol.2, Nº 1. 91-107. Disponible en: www.behavioralpsycho.com/PDFespanol/1994/ Ciclo%20menstrual.pdf Consultado Septiembre 11, 2010 10. Procto, ML,Roberts H, Farquhar CM. «Anticonceptivos orales combinados (ACO) para el tratamiento de la dismenorrea primaria» (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus, número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008. Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

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Klenzi CD y Truzzi LG

11. Krattenmacher R. «Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen». Julio de 2000; 62 (1): 2938 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11024226 Consultado Octubre 5, 2010 12. Serrano Isabel. «El Sindrome Premenstrual: un reto para el siglo XXI». XII Seminario Daphne para medios de comunicación. 1º Encuesta Nacional sobre el Sindrome Premenstrual, realidad en España. 2009. Madrid, España. Disponible en http:/ /www.equipodaphne.es/scripts/pages/es/seminarios/index.php

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Casuística SÍNDROME DE BIRT-HOGG-DUBE. A PROPÓSITO DE UN CASO.

BIRT-HOGG-DUBE SYNDROME. A CASE REPORT. MÓNICA MENDOZA, JUAN CARLOS VALLATI, PABLO MELE Servicio de Tomografía Computada. Hospital Privado del Sur. Bahía Blanca. Argentina.

Resumen: Se describe el caso de una paciente de 48 años de edad, portadora de múltiples lesiones quísticas pulmonares y una tumoración benigna en riñón izquierdo denominada Síndrome de Birt-Hogg-Dube. El objetivo del presente trabajo es reportar esta rara entidad y discutir sobre la necesidad de realizar controles periódicos en los pacientes que la padecen, dada la mayor frecuencia de transformación maligna de esta patología, así como la complicación del cuadro pulmonar con neumotórax espontáneo. Palabras Claves: síndrome Birt-Hogg-Dube, neoplasma renal Abstract: We report the case of a 48-year-old female patient who presented multiple lung cystic lesions and a benign tumor in the left kidney called Birt-Hogg-Dube syndrome. Correspondencia: Dr. Pablo Mele. E-mail: pmele@intramed.net

Key Words: Birt-Hogg-Dube syndrome, renal neoplasm

INTRODUCCIÓN El síndrome de Birt-Hogg-Dube se describió en 1977 como «fibrofoliculomas múltiples hereditarios con tricodiscomas y acrocordones» (1). Es una patología autosómica dominante (1-3). Estos tumores aparecen asociados a patologías extracutáneas, alguna de ellas, malignas (2,4). Los pacientes tienen alto riesgo de presentar tumores renales y neumotórax espontáneo.

CASO CLÍNICO

Recibido: 15 de Junio de 2011 Aceptado: 22 de Septiembre de 2011

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The purpose of this paper is to report this rare disease and discuss the need for periodical control once the problem is diagnosed. This condition presents an increased risk of renal neoplasm and spontaneous pneumothorax is the most common complication of the pulmonary pathology.

Paciente de sexo femenino de 48 años de edad, previamente sana, que consulta por un examen habitual de salud, refiriendo que presenta dolor en fosa ilíaca izquierda que lo relaciona con los esfuerzos. Al examen físico, se palpa una n

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masa de 3 cm de diámetro en dicha región que impresionaba como secundaria a hernia inguinal. Se solicita ecografía abdominal que muestra un defecto de pared con una herniación de 10 mm, con migración de contenido epiploico. Sin embargo, el hallazgo más significativo fue la observación de una imagen en el polo inferior del riñón izquierdo, con características nodulares, sólida, heterogénea, de 78 x 63 x 68 mm, con vascularización periférica. La paciente presentaba buena movilidad respiratoria, sin infiltración en vena cava inferior, ni en vena renal, sin adenomegalias. A partir de estos hallazgos, se solicita una Tomografia Axial Computarizada (TAC) toracoabdominal que mostró múltiples imágenes quísticas en el parénquima pulmonar, la mayor de ellas en base derecha con paredes gruesas. En el abdomen y comprometiendo el riñón izquierdo, se observó una formación con densidad de partes blandas, lobulada y de centro hipodenso que se colorea con menos intensidad que el parénquima normal, con la sustancia de contraste iodado. Se observó que esta formación se introduce en pelvis deformándola y desplazando a las vísceras huecas hacia adelante. En las estructuras venosas no hay signos de trombosis. Luego del diagnóstico diferencial de Síndrome de BirtHogg-Dubé, se realiza un examen clínico dirigido, donde se puede constatar a nivel facial lesiones papulares, cupuliformes, foliculares, de superficie lisa y brillante. A los quince días posteriores, se opera a la paciente con diagnóstico presuntivo de carcinoma de células claras. Sin embargo, el material histopatológico muestra proliferación de células oncocíticas dispuestas en nidos que muestran citoplasma eosinófilo y nucléolo. No se aprecia mitosis ni necrosis. La glándula suprarrenal no presentan patología alguna. A partir de los estudios histopatológicos, se confirma el diagnóstico de oncocitoma renal. En la actualidad, la paciente realiza revisiones periódicas donde se le efectúan examen físico, análisis hematimétricos, bioquímica sanguínea incluyendo función renal y ecografía renal.

DISCUSIÓN Los fibrofoliculomas, los fibromas perifoliculares y los tricodiscomas forman parte del espectro de tumores benignos que derivan de la vaina conectiva del pelo (1,2,4,5). El interés de estos tumores es que aparecen asociados a patologías extracutáneas, alguna de ellas, malignas. El síndrome de Birt-Hogg-Dubé se define por la asociación entre estos tumores cutáneos, relacionados sindromatológicamente con lesiones pulmonares, renales y colónicas (6,7). Tiene heren-

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cia autosómica dominante. Entre las patologías destacan las gastrointestinales (pólipos colónicos, carcinomas de colon), respiratorias (enfisema, quistes pulmonares, bronquiectasias y neumotórax espontáneo) y renales (8). Entre estos últimos se describen con más frecuencia los carcinomas de células cromófobas, oncocitomas y carcinoma de células claras (7,8). Casos más raros incluyen carcinoma medular de tiroides, quistes de ovario y malformaciones vasculares. Es por estas complicaciones que se recomienda realizar controles periódicos donde, anexado al examen clínico, se proceda a ordenar estudios complementarios en un intento por detectar estos tumores asociados (colonoscopía, ecografía renal, TAC abdominal) (9). Por otro lado, resulta obligatorio controlar al menos una vez al año la presencia de proteinuria como marcadores de sobrecarga en el funcionamiento nefronal. Por último, hay que destacar la trascendencia en la identificación de estas lesiones cutáneas (a predominio de cara y tronco superior), que aunque poco aparente clínicamente, suelen esconder la presencia de neoplasias ocultas, la mayoría pasibles de curación mediante une detección y tratamiento precoz.

BIBLIOGRAFÍA 1. López Escobar M, Gómez S, Manjón J. Síndrome de BirtHogg-Dube. Med. Cutan Iber Lat Am 2003; 31 (2): 107-9. 2. Godbolt AM, Robertson IM, Weedon D. Birt-Hogg-Dubé syndrome. Australas J Dermatol 2003; 44: 52–6. 3. Khoo SK, Giraud S, Kahnoski K, et al. Clinical and genetic studies of Birt-Hogg-Dubé syndrome J Med Genet. 2002; 39: 906–12. 4. Pavlovich CP, Grubb RL, Hurley K, et al. Evaluation and management of renal tumors in the Birt-Hogg-Dubé syndrome. J Urol. 2005; 173: 1482–6. 5. Zbar B, Alvord WG, Glenn G, et al. Risk of renal and colonic neoplasms and spontaneous pneumothorax in the Birt-HoggDubé syndrome. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11: 393–400. 6. Pavlovich Ch. Renal Tumors in the Birt-Hogg-Dube Syndrome. American Journal of Surgical Pathology 2002; 26(12):154252. 7. Pavlovich CP, Grubb RL, Hurley K, et al. Evaluation and management of renal tumors in the Birt-Hogg-Dubé syndrome J Urol. 2005; 173: 1482–6. 8. Zbar B, Alvord WG, Glenn G, et al. Risk of renal and colonic neoplasms and spontaneous pneumothorax in the Birt-HoggDubé syndrome. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11: 393–400. 9. Pavlovich Ch. Renal Tumors in the Birt-Hogg-Dube Syndrome. American Journal of Surgical Pathology 2002; 26(12):154252.

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Artículo Original ACCESIBILIDAD A LA ATENCIÓN EN SALUD. LA REVISIÓN TEORICA DE UNA CATEGORÍA TAN CLÁSICA, COMO DE MODA.

ACCESIBILITY TO HEALTH CARE. A THEORETCIAL REVIEW OF A CLASSIC AS WELL AS TRENDY CATEGORY

PAMELA GARBUS Universidad Nacional de Buenos Aires. CONICET

É na unidade de relação do usuário com os serviços que devem ser centradas as analises que busquem conhecer como o direito à saúde se expressa concretamente no cotidiano das pessoas. A categoria central para analise dessas inter-relações é o acesso. (Giovanella & Fleury, 1995) «Access is the actual use of personal health services and everything that facilitates or impedes that use. It is the link between health services systems and the populations they serve. The conceptualization and measurement of access is key to the understanding and formulating of health policy because they can be used to understand health services use and to promote the equity, effectiveness, and efficiency of that use». (Andersen, 1998) Correspondencia: Lic. Pamela Garbus. Dirección: Tampa número 4 (76150), Querétaro, Querétaro. México. E- mail: pgarbus@gmail.com Recibido: 10 de Diciembre de 2012 Aceptado: 26 de Febrero de 2012

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Resumen: Este trabajo tiene como objeto la revisión de una categoría hartamente utilizada en el campo de la salud como lo es la accesibilidad a la atención en salud. Se presentan las principales caracterizaciones y definiciones de la categoría de accesibilidad - o acceso - a la atención en salud que han circulado en el ámbito de la Salud Pública, para luego presentar de la forma en la que define la accesibilidad, sus dimensiones y alcances en la investigación que dio origen a este trabajo. El análisis de la accesibilidad se centra en la relación entre usuarios y servicios. Se considera a la accesibilidad como un analizador que permite conocer la forma en la que las personas se relacionan con el sistema de salud. La accesibilidad a la atención en salud como analizador echa luz sobre categorías tales como procesos de estigmatización, políticas de salud y salud mental, derecho a la salud, prácticas en salud y subjetividad. Se tomaron para la operacionalización de la categoría de accesibilidad cuatro dimensiones: la dimensión económica, la dimensión técnica, la dimensión política, la dimensión simbólica. Palabras Claves: accesibilidad; atención; salud Abstract: This work aims at approaching a theoretical review of a widely used category in the field of health, such as accessibility to health care. First, major characterizations and definitions of the accessibility –or access- category to

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health care that have circulated in the field of Public Health are presented, and then the way in which we define accessibility, its dimensions and scope in the research that led to this work is introduced. The analysis of accessibility focuses on the relation between users and services. Accessibility is considered as an analyzing tool that lets you know the way in which people interact with the health care system. Accessibility to health care as an analyzing tool sheds light on categories such as stigmatization processes, health policies, and mental health, the right to health, health practices, and subjectivity. The operationalization of the accessibility category was based on four dimensions: economic, technical, political, and symbolic. Key words: accesibility; health; care.

INTRODUCCIÓN Este trabajo tiene como objeto la revisión de una categoría hartamente utilizada en el campo de la salud, en especial en durante la última década, como lo es la accesibilidad a la atención en salud. El mismo, forma parte de un trabajo más extenso realizado para la tesis de doctorado de la autora cuyo objetivo general fue describir y analizar las dimensiones de la accesibilidad a la atención en servicios generales de salud de personas externadas de servicios de Salud Mental en una localidad de la Provincia de Buenos Aires (I). Utilizar la categoría de accesibilidad a la atención en salud en estudios que se proponen como meta aportar al entendimiento de los procesos de salud /enfermedad/atención de poblaciones específicas desde una mirada que propicie el cumplimiento y ejercicio de los derechos de estas personas, conlleva un gran desafío teórico-metodológico. Se trata de una categoría ampliamente difundida en el campo de la salud que ha estado vigente en distintos períodos históricopolíticos, en la planificación de variados planes y programas

(I)

Se trata de la tesis para obtener el título de Doctora en Salud Mental Comunitaria en la Universidad Nacional de Lanús, titulada «Servicios de Salud, Procesos de Estigmatización y Subjetividad. Estudio de caso: Accesibilidad a la atención en salud de personas externadas de instituciones manicomiales bajo tratamiento psiquiátrico ambulatorio de Tres Arroyos», la cual fue realizada con Beca del CONICET con sede en la Universidad Nacional de Lanús. La Investigadora forma parte del Equipo de Investigación que dirige la Prof. Alicia Stolkiner, que tiene financiamiento UBACyT, el cual ha financiado parte de esta investigación.

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de salud, e incluso, en investigaciones que adquieren diferentes estrategias metodológicas. Así, a la par que se ha ido perpetuando el término, se lo fue naturalizando al punto que hoy resulta posible hablar de accesibilidad a la atención en salud frente a un público diverso sin sentirse en la obligación de definir dicha categoría. Sin embargo, y de manera contradictoria, se puede decir que existe un acuerdo general en la comunidad académica sobre la idea de que no hay una única definición de dicho término (1-4) La elección de un enfoque sobre otro da cuenta de las concepciones teórico-metodológicas – y por tanto ideológicas – que argumentan cada estudio e iluminan diferentes aspectos de un problema complejo. La conceptualización de accesibilidad que se utilice en el marco de programas y políticas de salud está determinada en gran medida por los modelos específicos de organización y financiamiento servicios de salud en el que los mismos se desarrollen (4). Se presentan a continuación las principales caracterizaciones y definiciones de la categoría de accesibilidad - o acceso - a la atención en salud que han circulado en el ámbito de la Salud Pública, para luego presentar de la forma en la que define la accesibilidad, sus dimensiones y alcances en la investigación que dio origen a este trabajo. El devenir histórico de la categoría accesibilidad En pleno desarrollismo, frente a la nueva configuración del escenario mundial luego de la finalización de la segunda guerra mundial, comenzó a hablarse de la planificación como la herramienta que permitiría alcanzar las metas propuestas en relación a salud de la población (5). La accesibilidad a la atención en salud fue una de las categorías que más fuertemente comenzó a sonar entonces. Con la intención de saber si la sociedad tenía la capacidad de resolver sus problemas de salud, dicha categoría dio lugar al diseño de diferentes modelos que permitirían evaluar estos procesos desde diferentes enfoques. Los primeros trabajos que aportaron al desarrollo y utilización de esta categoría datan de la década de los 50’. Se puede decir que el «Modelo de Creencias de la Salud» de Godfrey Hochbaum en 1952 fue el puntapié de una tradición de investigaciones que buscaron estudiar los diferentes aspectos que contribuyen a que la población acceda a la atención en salud. Atentos a la poca participación de la usuarios en los programas de prevención y tratamiento de enfermedades, el equipo del servicio de Salud Pública de los EEUU, dirigido por Houchbaum, desarrolló este modelo

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psicosocial con el propósito de explicar los comportamientos de las personas relacionados con la salud (6). El modelo fue posteriormente adaptado por Becker (7) para evaluar los modos en los que la población utiliza los servicios de salud. El mismo centró la atención en la percepción subjetiva del individuo, la gravedad de la enfermedad, los beneficios, las barreras, las señales para la acción y la autoeficacia. Evaluó el acceso a partir de considerar la causa específica que motivó la atención (una visita para control del niño sano, vacunación, estudios etc.). El comportamiento observado se analizó en relación a los factores individuales que – para el autor – suelen funcionar como obstáculos para la búsqueda de atención y al evento que desencadenó la acción de dicha búsqueda. Beck sostenía la idea de que para evaluar el acceso es necesario considerar el hecho concreto de si las personas reciben o no atención en el marco de la necesidad que tengan (8). El autor desarrolló la metáfora del «Medical Iceberg» (Figura 1) para conceptualizar el acceso, en la cual el Iceberg representa el cúmulo de necesidades de la población y la proporción del Iceberg fuera del agua, representa las necesidades atendidas en salud y, por tanto, el nivel de acceso a la atención (1).

Figura 1 Fuente: Elaboración propia a partir de Beck, 1973; Taylor, Aday, & Andersen, 1975.

Un autor sumamente reconocido, y muchas veces también discutido, en el ámbito de los estudios sobre accesibilidad es Donabedian (1973), quién define a la accesibilidad a la atención en salud como el grado de ajuste entre las características de la población y las de los recursos de atención de la salud (9).

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Exponente internacional de un movimiento que ha abogado por incrementar los estándares para la evaluación de la calidad de la atención en salud, Donabedian elaboró su modelo de Estructura, Proceso, Resultado con el propósito de aportar una metodología capaz de evaluar la calidad de la atención sanitaria. Dicho modelo se ha utilizado tanto para examinar el tipo de uso que se le da a los servicios médicos, como los resultados de la prestación de dichos servicios (8). Tomando los desarrollos de Donabedian, el mexicano Julio Frenk (1985) desarrolló en la década de los 80’ una línea teórica sobre la categoría de accesibilidad la cual, en palabras de Giovanella y Fleury (2), ha hecho impronta en gran parte de los estudios sobre el tema a partir de entonces. A partir de una revisión de las definiciones de accesibilidad cuestiona el uso de los términos disponibilidad y acceso como sinónimos de accesibilidad y argumenta que estos son fenómenos relacionados con la accesibilidad, pero no son iguales a ella. Asimismo, este autor, pone en evidencia la ambigüedad existente en la consideración de esta categoría bien como propiedad de los recursos para la atención en salud o, por el contrario, como propiedad de la población (4). En esta línea rescata la definición de Donabedian que ubica a la accesibilidad como un «‘factor mediador’ entre la capacidad de producir servicios y la producción o el consumo reales de dichos servicios» (4). El autor retoma la idea de Donabedian de la accesibilidad como el grado de ajuste entre las características de la población y la de los servicios, en tanto considera que esta idea constituyó el primer avance en la focalización de los estudios en las relaciones abstractas a las que dicha categoría necesariamente remite. Un aporte sumamente valioso que hace Frenk en el mencionado artículo es presentar los diferentes alcances del término accesibilidad (Figura 2). Sostiene que, dada una sucesión de "acontecimientos desde el momento en que surge la necesidad de atención médica hasta el momento en que se inicia o se continúa la utilización de servicios médicos"(4) puede considerarse para el análisis una visión restringida de dicho proceso, una visión intermedia o bien una ampliada. Más adelante, en este mismo capítulo, se mostrarán los alcances dados al término para la presente investigación puesto que, tal como sostiene Frenk, gran parte de la confusión que caracteriza la conceptualización de accesibilidad está dada por la falta de explicitación del alcance que cada estudio da al término.

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Figura 2. Distintos alcances del concepto Accesibilidad Fuente: Elaboración propia a partir de Frenk, 1985. Figura I «Posibles dominios del concepto de Accesibilidad». pág. 440.

No obstante a modo de anticipación se adelanta y se explicita que el tratamiento que esta investigación le da a dicha categoría, difiere de la recomendación de Frenk de restringir el término al proceso de buscar y obtener atención únicamente. En resumen, para Frenk la accesibilidad está dada por el «grado de ajuste entre las características de los recursos para la salud y las características correspondientes a la población en el proceso de búsqueda y obtención de servicios» (4). La resistencia es la suma ponderada de obstáculos a la búsqueda y obtención de servicios que se originan en los recursos, mientras que el poder de utilización es la suma ponderada de los poderes de la población para superar dichos obstáculos. Con la caracterización de estos elementos básicos elaboró la fórmula para la medición de la accesibilidad a la atención en salud (Figura 3). En la década de los 70’, simultáneamente a las propuestas de Donabedian, los trabajos de Aday y Andersen sobre accesibilidad (1,10,11) echaron luz a diferentes aspectos del proceso de acceso a la atención procurando encontrar indicadores del proceso del acceso que den cuenta de las características del sistema y de la población. Diferenciándose de aquellos trabajos que sostenían que el acceso a la atención era una expresión de los costos de tiempo y dinero asociados a la obtención de la atención médica (tales como los tiempos de espera y la distancia de viaje hasta el centro de salud), argumentaron que debía distinguirse el acceso de la disponibilidad, entendiendo como tal a la mera presencia de los recursos sanitarios en un área.

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Fórmula de Accesibilidad (Frenk, 1985)

A = EP = DP = D DP R R A= Accesibilidad E= Disponibilidad P= Poder de utilización D= Disponibilidad de recursos R= Resistencia Figura 3 Fuente: Elaboración propia a partir de Frenk, 1985.

Así rescataban que, pese a lo valioso que podía resultar saber el número de médicos, camas, servicios etc. presentes en un área, es aún más importante saber cuan accesible están dichos efectores para la población destinataria en relación a factores tales como: los costos de dichos servicios, las dificultades asociadas al viaje, pero sobre todo, la existencia de barreras asociadas a cuestiones de discriminación (10). En este sentido los autores alertaban que, pese a los esfuerzos realizados por parte de los principales programas federales de salud en EE.UU. implementados en la década de los '60, los resultados de los mismos seguían reflejando inequidades en el acceso. Por ejemplo, los más pobres continuaban utilizando mayormente las guardias de emergencia para resolver sus necesidades de salud, antes que las

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consultas programadas. Para ellos esta situación fue consecuencia del hecho de que únicamente se intentaron manejar aquellas variables asociadas a factores económicos que condicionaban el ingreso (10). Taylor, Aday & Andersen en 1975, con la intención de construir un indicador social del acceso a la atención en salud, presentaron el índice de síntoma-respuesta el cual reflejaba la diferencia entre el número real de visitas de la población a los servicios de salud realizadas en respuesta a un síntoma y el número de visitas que un grupo de expertos médicos estimaba que debían de ocurrir ante esos mismos síntomas (1). Este indicador, según los autores, tuvo el valor de incorporar una norma explícita externa (los criterios de los médicos sobre cuando es apropiada la consulta) para comparar los respuestas reales de la población a los síntomas percibidos de la enfermedad. De este modo, sostienen, los planificadores de salud, gestores y "policy makers" deberían poder tomar decisiones más informadas a partir de saber si aquellas personas que necesitan atención médica, reciben o no la

misma (1). El uso de este tipo de indicadores naturaliza diferentes aspectos de una posición ética e ideológica en relación al proceso de salud-enfermedad-atención. El no considerar la dimensión subjetiva de dicho proceso, esto es, el cúmulo de creencias, valores, ideas y representaciones sobre la salud y la pérdida de la misma a partir de la noticia de enfermedad, los lleva a afirmar que existe la posibilidad de ofrecer a la sociedad un listado de motivos validados científicamente que justificarían la consulta. Lo que parece poner en tela de juicio esta idea de norma externa, es la capacidad que tienen las personas de considerar, decidir y evaluar cuándo demandar atención en salud y los factores subjetivos que intervienen en dichas decisiones. Penchanski & Thomas publicaron en 1987 un artículo en el cual caracterizaban al acceso «como un concepto general que resume un conjunto de dimensiones tales como Disponibilidad, Accesibilidad, Adecuación, Capacidad financiera y Aceptabilidad las cuales describen el grado de adecuación entre usuarios y el sistema de salud (Figura 4).

Figura 4. Dimensiones del Acceso (Penchanski & Thomas, 1987; Giovanella & Fleury, 1995) Fuente: Elaboración propia en base a Penchanski & Thomas, 1981; Giovanella & Fleury, 1995.

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Giovanella & Fleury (1995) sostienen que acceso es un concepto general que resume el conjunto de dimensiones específicas desarrolladas por Penchanski & Thomas (1987) las cuales describen la interrelación entre los usuarios y el sistema de atención de la salud. Argumentan que muchos de los estudios sobre acceso, analizan únicamente la dimensión de la utilización de los servicios de atención médica, tratando de ponderar el peso de los factores que influyen en la misma -características sociodemográficas y de comportamientos de los usuarios y efectores- mientras que otros estudios se basan en el análisis de los efectos de los recursos disponibles en su uso (2). Por ejemplo, para Dever (1988, en Giovanella & Fleury, 1995) la utilización de los servicios de salud resulta de una interaccion entre los consumidores y los prestadores, siendo que dicha utilización está condicionada, para el autor, por factores socioculturales, organizacionales y por otros vinculados a los servicios y la población, tales como disponibilidad de recursos, accesibilidad geográfica, accesibilidad social y las características del proceso de prestación del cuidado. Dever define accesibilidad -siguiendo a Donabediancomo las características de los recursos de salud que facilitan u obstruyen el uso por parte de los clientes. El autor considera

a la accesibilidad social como aquella que incluye en los conceptos de aceptabilidad, referida a factores sociales y culturales y a la disponibilidad financiera descripta por Penchaski & Thomas (2) Por otro lado, Barrenechea Trujillo y Chorny (1990, en Giovanella & Fleury, 1995) definen accesibilidad como una noción compleja integrada por las categorías de distancia/ tiempo entre la población y los servicios de salud, Oportunidad, Funcionalidad, Costos y Aceptación por parte de los usuarios, intervienen en este proceso complejo (Figura 5). Sosteniendo la necesidad de considerar las políticas de salud desde la dimensión del acceso a la atención en salud, Giovanella & Fleury proponen una «visión comprensiva en la cual sea posible comportar una dimensión económica referente a la relación entre oferta y demanda; una visión técnica, relativa a la planificación de la organización de la red de servicios; una visión política, relativa al desarrollo de una conciencia sanitaria y de la organización popular; y una dimensión símbólica, relativa a las representaciones sociales acerca de la atención en el sistema de salud» (2). Estas dimensiones fueron tomadas para el análisis de la accesibilidad a la atención en salud en este estudio.

Figura 5. Conceptualización de Accesibilidad (Barrenechea, Trujillo & Chorny, 1990) Fuente: Elaboración propia a partir de Barrenechea, Trujillo & Chorny, 1990 en Giovanella & Fleury, 1995.

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Abreu de Jesús & Araujo Assis (13) analizaron la categoría de acceso a los servicios de salud en el marco del Sistema Único de Salud de Brasil (SUS) ponderando las contribuciones que desde la planificación se han realizado para la consolidación del mismo. En ese trabajo, mencionan que el acceso universal a los servicios de salud, además de ser una garantía constitucional, representa la lucha de los movimientos sociales, que reclaman por lo que consideran uno de los derechos básicos de la ciudadanía. Desde esta perspectiva, destacan los autores, el acceso es mucho más que la puerta de entrada al sistema de salud, y lo consideran un dispositivo transformador de la realidad. Siguiendo el desarrollo de Campos (2003), los autores consideran a un dispositivo como aquel que propicia determinadas situaciones planificadas en pos de objetivos prefijados. La planificación de un dispositivo, como el acceso, se logra al asumir que el mismo es disparador de una serie de elementos que propician la transformación de la realidad, o bien mantenimiento de la misma (13). Como se pudo demostrar, diferentes autores han estudiado el tema del acceso desde la dimensión de la oferta de servicios de salud, invisibilizando el hecho de que los usuarios son parte del proceso complejo que construye la accesibilidad (14). Pero incluso, aún el incluir para el análisis la dimensión de la demanda de atención por parte de la población, puede no ser garantía de una efectiva y verdadera consideración de los usuarios. Tomar para el estudio de la accesibilidad la relación entre la oferta y la demanda de servicios, ha sido una tendencia muy fuerte en los estudios sobre el tema. Siguiendo esta línea se ha generado conocimiento sobre el modo de eliminar aquellas barreras que pudieran obstaculizar el acceso definiendo, caracterizando esas barreras como (14): • Geográficas: relacionadas con la distribución y la localización de los servicios • Económicas: vinculadas con la posibilidad de uso de un servicio derivada de la capacidad adquisitiva de la población, frente a tarifas y precios de servicios y medicamentos • Administrativas u organizacionales: dadas por la forma de organización de los servicios en relación al otorgamiento de turnos, a los horarios y los recorridos dentro del Sistema de Salud • Culturales: se centraban en las diferencias culturales, religiosas etc. entre el personal de los servicios y la población. Al decir de Aday (11) gran parte de los estudios y programas sobre acceso se han centrado en las barreras económicas, dejando de lado las organizaciones, aquellas

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asociadas al traslado o bien a las vinculadas a la falta de centros de atención en salud. Los alcances de la categoría de accesibilidad «Lo que existe en el mundo social son relaciones, no interacciones o vínculos intersubjetivos entre agentes, sino relaciones objetivas que existen ‘independientemente de la conciencia y la voluntad individuales’, como diría Marx.» (Bourdieu & Wacquant, 1995. pp.64) Tal como se ha intentado demostrar en las páginas anteriores, diferentes corrientes teóricas han tomado en consideración la relación entre usuarios y servicios para el estudio de la accesibilidad a la atención en salud (2-4,9, 12). Incluso muchas han llamado la atención sobre la necesidad de incluir la dimensión de las representaciones, imaginarios y percepciones de los usuarios sobre el proceso de saludenfermedad-atención (2,10,13). El equipo de trabajo del cual la autora de este trabajo forma parte (2), desde hace más de una década ha rescatado y ampliado la importancia de la dimensión cultural considerando para su análisis el conjunto de vivencias, creencias, pensamientos, saberes y representaciones de salud de una población, denominando como simbólica a esta dimensión que rescata la posibilidad de que el imaginario social y las representaciones pueden constituirse en barreras de acceso a los servicios (15-17). Al tomar para el análisis de la accesibilidad la relación entre usuarios y servicios se considera que ambos contienen en sí mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse. Los servicios - al igual que los usuarios - son productores de discursos que se entraman en representaciones y prácticas de la población dando como resultado distintos modos de acercamiento y utilización (14-16, 18,19). Así es que el análisis se centra en la relación entre usuarios y servicios. Se considera que el abordar el encuentro que se produce entre los usuarios y los servicios, incorpora una dimensión que obliga a pensar esta problemática desde otra perspectiva. Representaciones, discursos y prácticas de la población han de ser necesariamente considerados en toda estrategia implementada para estudiar el acceso (15). No obstante, tal como se demostrará ahora, otras dimensiones deben también de ser consideradas para el análisis. El estudio de las políticas sociales, en especial de salud (y salud mental en el caso de la investigación que dio origen a este trabajo), de la configuración histórica que ha tenido el sistema de salud y salud mental, la organización local de los efectores de salud, así como las prácticas, creencias, valores, vivencias, representaciones y saberes de usuarios y trabajadores de salud son

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nodales para una investigación de la accesibilidad a la atención en salud, desde esta perspectiva. Se considera a la accesibilidad como un analizador que permite conocer la forma en que las personas se relacionan con el sistema de salud. Se piensa en la noción de analizador como un dispositivo intermediario entre el investigador y la realidad que permite comprender la forma en la que determinados elementos se organizan para dar cuenta de una situación dada. En este sentido, la accesibilidad a la atención en salud como analizador echa luz sobre categorías tales como procesos de estigmatización, políticas de salud y salud mental, derecho a la salud, prácticas en salud y subjetividad. A partir de los trabajos de Giovanella & Fleury (1995) se tomaron para la operacionalización de la categoría de accesibilidad cuatro dimensiones (Figura 6), las cuales fueron redefinidas para este estudio de esta manera: • La dimensión económica, referente a los costos económicos asociados al acceso a la atención (bono consulta, medicamentos, transporte, estudios). • La dimensión técnica: relativa a la organización de la red de servicios de salud, el otorgamiento de turnos, la distribución de efectores, el funcionamiento del sistema

de referencia y contrareferencia.

• La dimensión política: relativa a las políticas de salud y salud mental; la participación que tienen en las mismas los usuarios; las prácticas de salud que dichas políticas moldean. • La dimensión simbólica: relativa a la dimensión subjetiva del proceso de salud-enfermedad-atención, desde la perspectiva de los usuarios, como de los trabajadores de salud. La estrategia metodológica de articulación entre niveles de análisis para el estudio de la accesibilidad a la atención en saludII, procuró evitar el reduccionismo de considerar que dicha relación puede leerse pura y exclusivamente en un nivel de análisis (20). Generalmente los estudios de accesibilidad se han centrado exclusivamente en un sólo nivel, ya sea el de las políticas de salud (Macro), el de la organización de los servicios de salud (Meso) o bien, cuando toman para el análisis de la accesibilidad la relación entre usuarios y servicios, la abordan como si se tratara únicamente de un vínculo lineal entre personas, en donde las políticas y la organización de los servicios, hicieran meramente de contexto.

Figura 6. Dimensiones de la accesibilidad para este estudio. Fuente: Elaboración propia. (II)

Tal como se mencionó anteriormente, se trata de la articulación entre un nivel económico, político y normativo gubernamental, Macrocontextual; un nivel Institucional en las formas y prácticas de la prestación de servicios, Metaprocesos; y un nivel singular en las representaciones y prácticas de los diversos actores que está vinculado la dimensión subjetiva, Microprocesos

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La figura 7, muestra gráficamente la relación entre las dimensiones de la accesibilidad y los diferentes niveles de análisis para su abordaje.

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Accesibilidad a la atención en salud. La revisión teórica de una categoría tan clásica, como de moda. n

Figura 7. Las dimensiones de la accesibilidad a la atención en salud y los niveles de análisis. Fuente: Elaboración propia.

Como se intentó demostrar a partir de la presentación de las diferentes conceptualizaciones de la categoría de accesibilidad, es frecuente el abordaje de la problemática de acceso a partir del análisis de las barreras que obstaculizan el mismo. Se trata más bien de interesarse por conocer y caracterizar el tipo de relación que se establece entre usuarios y los servicios de salud y no tanto la existencia, o no, de barreras de acceso. Ahí donde hay dificultades para concretar la atención, incluso, cuando la misma está imposibilitada, se puede leer el tipo de relación entre usuarios y efectores. En este sentido, algunas de las preguntas sobre accesibilidad que guiaron el estudio del cual este trabajo forma parte, fueron ¿Qué tipo de relación hay entre usuarios y servicios? ¿Cuáles elementos funcionan obstaculizando y cuáles como facilitadores de esta relación? Y no ya, ¿qué barreras de acceso tienen? Al inicio de este trabajo se describieron los posibles alcances del término accesibilidad (4) y se adelantó que se distancia de la recomendación de Frenk de restringir el término al proceso de buscar y obtener atención únicamente. Posteriormente se hizo mención a que se considera a la accesibilidad a la atención en salud como analizador de la forma en la que determinados elementos se organizan y propician una realidad dada. Ahora bien, la lectura de esta realidad debe aportar conocimiento sobre la posibilidad de ejercer el derecho a la atención en salud de las personas, considerándose que el mismo consiste en cumplimentar con el proceso de saludenfermedad-atención. Esto significa completar las indicaciones médicas, la posibilidad de realizar estudios, tomar la medicación, cumplir con el reposo indicado, etc. Implica darle al término mayor alcance que la del acceso a la consulta. Al tomar para el análisis la relación entre los servicios y la población, se conceptualiza el término relación desde la

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perspectiva de Pierre Bourdieu (16). Esto significa leer la misma en el entretejido del campo en el cual se desarrolla. Pierre Bourdieu sostiene que el espacio social es constituido multidimensionalmente desde la lógica de los campos. Un campo social es, para el autor, «una red o configuración de relaciones objetivas entre posiciones» las cuales se definen objetivamente en su existencia y en las determinaciones que imponen a sus ocupantes, ya sean agentes o instituciones, por su situación actual y potencial en la estructura de la distribución del poder (o capital) y por sus relaciones objetivas con las demás posiciones (22) . Se trata entonces de reconocer en todo momento que el objeto de estudio de esta investigación, la accesibilidad a la atención en salud de personas externadas de instituciones manicomiales, como toda relación está atrapada en una red de relaciones que caracteriza sus propiedades. Es en esta red de relaciones, en donde debe leerse la accesibilidad (22). Anteriormente se hizo mención a que la categoría accesibilidad es un analizador de diferentes procesos y categorías. Estos son parte de dicha red de relaciones. A modo de síntesis, se presenta gráficamente la forma en la que se propone sea leída la accesibilidad a la atención en salud como categoría analítica (Figura 8).

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Figura 8. Conceptualización de la accesibilidad para la autora. Fuente:Elaboración propia.

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Accesibilidad a la atención en salud. La revisión teórica de una categoría tan clásica, como de moda. n

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Casuística FISTULA ARTERIO-VENOSA TRAUMÁTICA CENTRAL DE DIAGNÓSTICO RETARDADO. A PROPÓSITO DE UN CASO.

DELAYED DIAGNOSIS CENTRAL TRAUMATIC ARTERIOVENOUS FISTULA. A CASE REPORT.

GUSTAVO FRASCARELLI, CLAUDIO GÁSPARI Área de Cirugía Vascular Periférica. Servicio de Cirugía. Hospital General de Agudos «Dr. José Penna» Bahía Blanca. Argentina.

Resumen: Las Fistulas Arteriovenosas adquiridas (FAV) más frecuentes son las traumáticas, especialmente las producidas por proyectiles de baja velocidad y arma blanca. Las FAV de diagnóstico retardado representan un 35% y se manifiestan por distintos signos y síntomas que se expresan distantes al sitio de lesión. Se presenta un paciente de 39 años que presenta FAV central luego de sufrir herida de arma de fuego 10 años atrás. Se realizaron estudios ecográficos, angigráficos y tomográficos para confirmar el proceso fistuloso, y evaluar la topografía de la lesión y de los vasos distales a la lesión para considerar la mejor estrategia quirúrgica. El objetivo del tratamiento fue cerrar la fístula, restablecer la función hemodinámica fisiológica y conservar la continuidad vascular. Estas estrategias quirúrgicas representan un desafío para el cirujano ya que la distorsión vascular producida por la fuga y la fibrosis (generada por la noxa que le dio origen), dificultan las maniobras de disección dando como resultado un alto porcentaje de morbimorCorrespondencia: Dr. Gustavo Frascarelli. Castelli 326. Bahía Blanca. E-mail: frascarelli1@hotmail.com Recibido: 5 de Junio de 2011 Aceptado: 18 de Julio de 2011

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talidad al procedimiento. Por este motivo, en el presente trabajo se plantea la resolución de las FAV por vía endovascular. Palabras Claves: trauma vascular –fistula arterio venosaAbstract: Most frequent acquired arteriovenous fistulae are caused by traumas, especially by low speed projectiles and knifes. Those with delayed diagnosis represent 35% of cases and show different symptoms and signs distant to the site of the lesion. This article presents a 39 year old patient with a central arteriovenous fistula after suffering a gun wound ten years ago. Different studies, such as ultrasound, angiography, and CT scans were performed in order to confirm the process, assess the topography of the lesion and of the lesion distal vessels so as to consider the best surgical strategy. The objective of the treatment is to close the fistula, reset hemodynamic function, and keep vascular continuity. These surgical strategies are a big challenge for the vascular surgeon because the vascular distortion caused by the leakage and the fibrosis generated by the noxa that originated it, make dissection maneuvers difficult and morbidity and mortality rates are high. Therefore, in this paper we propose to solve arteriovenous fistulae by endovascular route. Key Words: vascular trauma – arteriovenous fistulae

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Fístula arterio-venosa traumática central de diagnóstico retardado. A propósito de un caso. n

INTRODUCCIÓN Las fístulas arterio-venosas (FAV) pueden ser congénitas o adquiridas. Estas últimas pueden generarse por complicaciones de procedimientos invasivos, erosiones de aneurismas próximos, procesos inflamatorios arteriales, traumatismos, etc. La principal causa de FAV adquiridas son los traumatismos, especialmente los de baja velocidad (arma blanca y balas de pequeño calibre), ya que los provocados por balas de mayor calibre tienden a romper los vasos y generar hemorragias agudas y masivas (1). Las FAV traumáticas pueden diagnosticarse en su fase aguda (<1semana) en un 65%, por presentar soplo, fremito, masa palpable, compresión de nervios, isquemia distal y comprobada en estudios de imágenes. En su fase retardada, pueden diagnosticarse semanas a años más tarde, en un 35%, por varios signos y síntomas más evidentes distantes al lugar de la lesión como, hipertensión venosa, edema, varices, dermatitis de estasis, ulceración venosa y más raramente insuficiencia cardíaca congestiva, claudicación o dolor isquémico de reposo (2). Dentro de los métodos de diagnóstico de las FAV retardadas, se encuentra la ecografía doppler que es altamente sensible, aunque tiene como limitación la no identificación directa de la fístula y no poder brindar información sobre la extensión anatómica de la misma. Tanto la Tomografía Computarizada (TC) helicoidal y como la angiográfica, dentro de los estudios incruentos, muestran reconstrucciones angiográficas precisas, proporcionando al cirujano una información completa (3,4). La angioresonancia magnética presenta gran sensibilidad pero no muestra mejores resultados que la arteriografía.(5) La arteriografía, si bien es un estudio cruento, muestra una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de lesiones arteriales y identificación de las características de las mismas (6). En las FAV de grandes vasos (aorta y sus ramas principales) se generan una serie de cambios hemodinámicos y bioquímicos. Entre los que podemos mencionar, la disminución de la resistencia periférica y la presión arterial, con aumento de la presión venosa central, la activación del Sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona para aumentar la presión arterial y la retención de sodio y agua. Estos cambios adaptativos tienen especial relevancia al momento de la resolución quirúrgica . Dentro de los principios terapéuticos de la FAV crónicas es preciso que se invierta el tiempo necesario para explorar al paciente por completo ya que las fístulas crónicas presentan arterias grandes y delgadas, venas abultadas y tortuosas Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

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sobre una masa de tejido fibrótico e inflamatorio. La disección puede ser difícil y sangrienta (5). El objetivo del tratamiento fue cerrar la fístula, restablecer la función hemodinámica fisiológica y conservar la continuidad vascular (7). Es fundamental que el cirujano logre un control proximal y distal de la arteria afectada, de igual modo el control proximal y distal venoso con frecuencia resulta difícil, por todo lo antedicho (8). La reparación quirúrgica de las FAV centrales de asocia a un mayor riesgo de morbi-mortalidad. Además las FAV más crónicas se asocian a un riesgo mayor debido a la dificultad para su reparación y la tendencia a las hemorragias. La complejidad y la potencial morbilidad asociada a la reparación quirúrgica de las FAV ha despertado gran interés por su reparación endovascular ya que:

• El tratamiento endovascular es factible y con resultados • • • •

muy positivos Implican una minima invasividad Existe evidencia de menor morbi-mortalidad Existe evidencia de recuperación de calidad de vida previa al trauma de manera mas completa y rápida Dado la escasez de series con números importantes de pacientes o de estudios prospectivos, no son muy claros los resultados largo plazo (9).

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 39 años que consulta por presentar edema, dermatitis ocre, ulcera y varices en miembro inferior derecho Como antecedentes de importancia presentaba herida de arma de fuego con orificio de entrada en región inguinal derecha y de salida en región glútea derecha diez años atrás. Al examen físico se evidencia en región de fosa iliaca derecha, un soplo continuo con refuerzo sistólico que se extiende hasta el tercio medio del muslo derecho. A la palpación se constata un frémito en fosa ilíaca y región femoral derecha, como así también, latido de venas superficiales. Los pulsos distales derechos poplíteos, tibiales posteriores y pedios están presentes pero disminuidos con respecto a los contra laterales. No se observaron evidencias de signos de fallo de bomba ni de otros trastornos hemodinámicos. Dicho cuadro se interpreta como fístula arterio-venosa traumática solicitándose los estudios complementarios a fin

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de diagnosticar y evaluar la topografía de la lesión. Se realiza arteriografía en donde muestra una fístula arteriovenosa en cara póstero-externa de arteria ilíaca primitiva derecha a un cm distal de la bifurcación aórtica, y gran dilatación de vena iliaca derecha y cava inferior (Figura 1).

VENA CAVA INFERIOR

ARTERIA ILÍACA PRIMITIVA DERECHA

Figura 1.TAC mostrando el diámetro aumentado de la vena cava inferior

La TC con contraste endovenoso muestra lo visto en la Arteriografía y permite determinar la topografía y dimensiones de los vasos comprometidos (Figura 2)

A. ILÍACA DERECHA

Los estudios prequirúrgicos habituales no evidenciaron sobrecarga cardiaca significativa. Por el alto riesgo de morbi-mortalidad en la resolución quirúrgica convencional, se propone la terapia endovascular como estrategia para la resolución de esta Fístula Arterio-Venosa (Figura 3).

VENA ILÍACA DERECHA

Figura 3.Esquema que describe la topografía y situación de la FAV

El dispositivo elegido fue un stent bifurcado auto expandible que permitiera la oclusión del flujo desde la aorta y en forma retrógrada desde ambas arterias iliacas ya que el orificio fistuloso estaba próximo a la bifurcación aortica. No se eligió un stent iliaco por estar el orificio fistuloso muy cerca ( 1 cm) de la bifurcación aortica, condicionando el posicionamiento del mismo. Luego de la liberación del dispositivo se constató la oclusión completa de la fistula y no se detectaron endofugas, pero debido al excesivo diámetro de las arterias ilíacas y femorales derechas no se consiguió un anclaje satisfactorio del dispositivo a nivel de la Arteria Iliaca Derecha. Se optó por finalizar el acto quirúrgico y espectar la evolución del paciente (Figura 4). El paciente es dado de alta con una evolución favorable. Sin signos ni síntomas de FAV. Desaparecieron el soplo y el frémito que se irradiaba al miembro inferior derecho. El edema y la congestión venosa retrogradaron progresivamente.

Figura 2. TAC que muestra la gran dilatación de los vasos iliacos derechos

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DISCUSIÓN

Figura 4. Angiografía de control luego de la liberación del dispositivo endovascular

A los 48 días posoperatorio el paciente consulta por presentar dolor y tumefacción en región inguinal derecha (incisión por donde se introdujo el dispositivo) acompañado de un cuadro de mal estado general y fiebre. Se realizan hemocultivos, se descarta endocarditis, y se constata por Ecografía una colección inguinal sin flujo en su interior compatible con hematoma de herida. Se procede al drenaje de la misma determinando en realidad un pseudoaneurisma femoral infectado en desarrollo. Se realiza un by pass fémoro-femoral con vena invertida y desbridamiento de la herida. El paciente evolucionó favorablemente, con granulación de herida y terapia antibiótica prolongada por suponer infección de prótesis endovascular. Actualmente, el paciente se encuentra asintomático en tratamiento antibiótico con el miembro inferior derecho sin signos de sobre carga venosa, sin soplos. A la espera de control topográfico para determinar y documentar endofugas tardías.

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El manejo de las lesiones vasculares traumáticas ha evolucionado con el trascurso de los años desde la ligadura arterial pasando por diferentes opciones de recontracción vascular hasta el uso de prótesis endovasculares, e incluso el tratamiento conservador en los casos que lo requieran. La hemorragia es una de las primeras consecuencias del trauma vascular, que puede ser fácilmente identificable por el sangrado visible o por encontrarse contenida y de esta manera oculta. La isquemia es otra posible eventualidad que se presenta por interrupción súbita del flujo sanguíneo hacia la extremidad u órgano. La laceración o la transección parcial o total son las lesiones más frecuentes. En los casos de trauma contuso se produce disrupción lateral de toda la pared o con mayor frecuencia disrupción intimal lo que se traducirá con trombosis o disección con posterior ruptura. Si la lesión se encuentra en un compartimento contenido estaremos en presencia de un hematoma pulsátil el cual a mediano o largo plazo constituirá un pseudoaneurisma. Una de las lesiones que aparecen en el árbol vascular como consecuencia de los traumatismos provocados por arma de fuego son las fístulas arterio-venosas. El manejo clásico requiere la disección y el control cuidadoso de las estructuras implicadas, la ligadura de la fístula y la reparación de la arteria y de la vena. El alto flujo de la fístula, la ingurgitación venosa asociada y la posibilidad de daño neurológico son problemas asociados a la cirugía. Por lo expuesto, según el tipo de lesión en el vaso llevará al cirujano a planificar diferentes soluciones, desde los métodos convencionales hasta las técnicas endovasculares que se introdujeron en la década de los noventa.

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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA Secretaría y Redacción: Asociación Médica de Bahía Blanca - Castelli 213 (B8000AIE)-Bahía Blanca prensa@ambb.com.ar - http://www.ambb.com.ar NORMAS DE PUBLICACIÓN Revista de la AMBB, es el órgano oficial de difusión de la Asociación Médica de Bahía Blanca. En ella se invita a publicar a todos sus asociados y a profesionales de ramas cercanas a la medicina. Es una publicación trimestral que acepta trabajos inéditos. De no ser así, los autores deberán contar con el consentimiento de los directores de ambas revistas. El director a cargo de la segunda revista deberá tener un ejemplar de la primera publicación. El Comité Editor se reserva el derecho de juzgar los trabajos y remitirlos a árbitros anónimos e imparciales designados para cada caso, así como de efectuar correcciones literarias o de estilo. Normas Generales de Publicación: Las indicaciones para la preparación de los manuscritos se han adecuado a los requerimientos establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997; 336:309-15). Los manuscritos serán escritos en español, a doble espacio, en páginas sucesivamente numeradas, en el ángulo superior derecho, tipo UNE A4 (210x297 mm). Serán enviados a la Sección Prensa de la AMBB (Prof. Dra. Marta Roque, Castelli 213, 8000 Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aries, Argentina), acompañados por un disquete correctamente etiquetado, con dirección electrónica del primer autor. Se acepta la sugerencia de dos árbitros que evalúen el trabajo presentado. En la primera página, deben figurar: título del artículo, nombre y apellido de los autores, dirección completa y dirección para la correspondencia. El envío de un trabajo deberá ser acompañado por una nota firmada por todos los autores, con la indicación de la sección a que corresponderá el manuscrito. Ética. Cuando se describan los métodos efectuados sobre pacientes indicar que todos los procedimientos siguen las pautas éticas de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (1975). Principios Éticos para las Investigaciones Médicas en seres humanos, 52 º Asamblea General de Edimburgo. Año 2000. Protección de la privacidad del paciente. Los pacientes tienen derecho a la privacidad y no podrá ser infringida. Los autores deberán incluir el consentimiento escrito de pacientes o familiares. En su defecto incluirán por escrito que este requerimiento se ha cumplido. Toda información que identifique al paciente (nombres, iniciales, información escrita, fotografías, imágenes) no deberá ser publicada a menos que dicha información sea esencial para el trabajo científico. Informar por escrito el consentimiento de todos los autores sobre el contenido del manuscrito. Informar los datos del autor responsable de la revisión y aprobación final del manuscrito (nombre, dirección, teléfono). Cuando se trate de estudios multicéntricos, los participantes deberán figurar como autores debajo del título o bien al pie de página. Cuando no respondan a ese criterio, serán mencionados en «Agradecimientos«. Cuando se describan los métodos efectuados sobre pacientes, deberá precisarse que ello fue posibilitado por el consentimiento informado de aquellos. Las tablas serán numeradas, en caracteres romanos, tituladas y en

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hoja aparte. Las figuras serán presentadas en blanco y negro (dibujos o fotografías). Serán numeradas en caracteres arábigos, al dorso y con una leyenda explicativa, en hoja aparte. La bibliografía correspondiente a todo tipo de sección será presentada en hoja aparte. Las citas serán numeradas por orden de aparición en el texto e incluirán todos los autores, cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de et al. Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo del Index Medicus, para lo cual se puede consultar la list of Journals Indexed, o a través de internet: http://www.nlm.nih.gov. Se deberán adaptar las referencias a los publicado en los requisitos de uniformidad (N Engl J Med 1997;336:309-15). A su debido tiempo, se enviarán a los autores las pruebas de imprenta para su corrección. Éstas deberán revisarse con premura y ser devueltas al Editor. Toda demora obligará a postergar la publicación del trabajo presentado. Trabajos aceptables para su publicación: Artículos originales: deben incluir : a) Resumen en el idioma del texto y en inglés, con no más de 250 palabras, sin tablas ni figuras; en la misma página, se anotarán 3-6 palabras clave; b) Introducción que incluya antecedentes y propósito del trabajo; c) Materiales y métodos, con suficiente información como para reproducir los experimentos u observaciones; d) Resultados, expresados sucintamente y sin repetir los detalles en tablas y figuras, y viceversa. Las imágenes deberán ser enviadas en formato TIF (blanco y negro) con una resolución de 600 dpi o superior; e) Discusión, la que debe comentar los resultados y no, recapitularlos; f) Bibliografía. Adelantos en medicina y artículos especiales: tratarán temas cuya actualización resulta pertinente y deberán fundamentarse en una actualizada revisión bibliográfica. Comunicaciones breves: corresponden a resultados preliminares, que por su interés merecen difusión temprana. No podrán exceder ocho páginas. Se prescindirá de las subdivisiones, aunque manteniendo la secuencia habitual, con hasta quince referencias y no más de dos tablas o figuras. Casuística: formada por introducción, caso clínico y discusión, en un manuscrito que no exceda las ocho páginas y dos tablas y figuras, con no más de quince referencias. Ateneos de Casos Clínicos de Actualización continua: formada por introducción, descripción del caso clínico, discusión y conclusiones. Imágenes de medicina: no necesariamente excepcionales, pero sí ilustrativas y acompañadas de una leyenda explicativa. No deberán exceder, en su conjunto, la superficie de la página impresa. Editoriales: están a cargo del Editor responsable, del Comité de Redacción o bien de profesionales invitados especialmente. Cartas al Editor: son comentarios respecto de artículos aparecidos en la revista. No excederán las tres páginas y pueden incluir una tabla o figura, y hasta seis referencias.

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Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

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Volumen 22, Número 1, Enero- Marzo 2012




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