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COMISIÓN DIRECTIVA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA Secretario General Secretario Adjunto Secretario de Organización Secretario de Hacienda Secretario Gremial Secretario de OO. SS. y Prepagos Secretario de Asuntos Sanatoriales Secretario Adjunto de Asuntos Sanatoriales Subsecretario de Asuntos Sanatoriales Secretario Científico y de Cultura Secretario de Deportes y Recreación Secretario de Inf., Prensa y Relac. Públicas Secretario de Salud Pública Secretario de Acción Social Subsecretario de As. Interinstitucionales Vocales Titulares

Vocales Suplentes

COMISIÓN REVISORA DE CUENTAS TRIBUNAL DE HONOR

DEGUER, Carlos Alberto ARIAS, Oscar Alfredo SANCHEZ BEJARANO, María Elena CABO, Aldo Jorge PACHECO, Marcela F. DE SALVO, Gustavo Luis GARCIA DIEGUEZ, Marcelo CONRADI, Federico Herberto SALUM, Gustavo Fabián ESPINOSA, Ana Marcela LOPEZ LALLO, María del Carmen MASTRÁNGELO, Nora MARIÑO, Andrea Irene RODRIGUEZ, Graciela Beatriz ACROGLIANO, Pablo Luis 1ero. MELE, Juan Ignacio 2do. QUISPE LAIME, Adolfo Máximo 3ro. LAMOT, Guillermo Obdulio 4to. AGGIO, Mario Carlos 5to. MONTOVANI, Adriana Cecilia 6to. PÉREZ, Ernesto Héctor 7mo. VERDINELLI, Cecilia Analía 8vo. CICCOLA, Federico Antonio 9no. FAINSTEIN, Daniel Enrique 10mo. PIERONI, Silvia Alejandra 1ero. CASTELL, Esteban Rodolfo 2do. CALVO, Rubén Gonzalo 3ro. RISACHER, Guillermina 4to. BARCA CINQUEGRANI, Orlando D. Titular PINOTTI, Raúl Héctor Titular GIORGETTI, Osvaldo Luis Suplente CASELLA, Pablo José Titular MATURI, Horacio Titular CERMESONI, Raúl Luis Titular SANTONI, Vicente Suplente MAINARDI, Osvaldo Luis Suplente MARCOS, Eduardo Suplente SANTIAGO, Roberto Ubaldo

Portada de esta edición: “ATARDECER” Marina Dehumará La obra de nuestra portada fue realizada con la técnica colage. Sus dimensiones son de 40 cm x 37 cm. Esta obra participó de la Muestra de Arte AdmirARTE 2014 conmemorativa al día del Médico, realizada en la sede científica y cultural de la Asociación Médica de Bahía Blanca.

Esta publicación fue diagramada por la Sección Prensa y Difusión de la Asociación Médica de Bahía Blanca y se terminó de imprimir en Julio 2015 en GS Impresiones, Güemes 1502, Tel. (0291) 451-3665, 8000 Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, República Argentina.

Publicación Científica de distribución gratuita.


ISSN 1515-8659

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA

AUTORIDADES DE LA REVISTA

Volumen 25 número 1 enero - marzo 2015

Índice

DIRECTOR dr. carlos deguer EDITORa Dra. MARTA ROQUE COMITÉ DE REDACCIÓN Dr. ERNESTO ALDA Dr. MARCELO GARCÍA DIÉGUEZ dra. ana espinosa Dr. HORACIO MATURI Dr. GUSTAVO TRÓCCOLI SECRETARIO DE PRENSA Dra. nora mastrángelo DISEÑO GRÁFICO CECILIA B. STANZIANI FERNANDO SUÁREZ

Editorial

30 años Espinosa A.

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Artículo Original

Tumores malignos de vesícula biliar. Nuestra estadística. Skliar F, Carignano F, Delmas AF, Sebastián DF

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Artículo Original

Vitamina D en la tercera edad Bevaqua AA.

8

Artículo Original

Piomiositis: una infección poco explorada Wisniowski C, Hereñu A, Lopresti J, Manassero L, Panizoni R. 16 ISSN 1515-8659 Prop. Intelectual Soporte web: 5211042 Indexado en LILACS Nº SECS (Bireme) 16501 Evaluada por Latindex. Sistema Reg. de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. Folio 11842 Esta publicación es propiedad de la Asociación Médica de Bahía Blanca Pers. Jurídica Nº 243 Castelli 213 - B8000AIE Bahía Blanca Prov. de Buenos Aires, Argentina

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

Artículo Especial

A 30 años de la aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en la ciudad de Bahía Blanca Fainstein D.

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Editorial 30 AÑOS 30 YEARS

“Esperemos que esta vez nuestra revista permanezca vigente a través del tiempo y sortee todos los temporales, sean ellos meteorológicos o de los otros”.

Estas esperanzadas palabras fueron expresadas por el Dr. Mario Aggio en la Editorial del primer Revista del 3er período de entrega (Primer período 1925-1929 y Segundo período 1933-1946). La Revista Científica de la Asociación Médica de Bahía Blanca (AMBB) cumple 30 años desde aquella expresión de deseo. La vigencia permanece intacta, gracias al esfuerzo y el cariño de un equipo de personas que día a día mantienen la misma ilusión. El compromiso de la Comisión Directiva, los socios de la AMBB, los autores de cada artículo, editores, los correctores, los árbitros, las sociedades científicas y la imprenta; y sobre todo los compañeros de Secretaria de Prensa, que tienen la tarea más pesada de coordinar las actividades del equipo y luego plasmarlas en diseños gráficos siempre de vanguardia, tanto en el papel como en la forma electrónica para llegar al objetivo fundamental: el lector.

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La Revista de la AMBB siguió como revista científica y además, creció gracias al progreso de las comunicaciones de la mano de la informática. Los lectores cuentan con todos los números en la solapa de Científicas de la web de la AMBB. Tiene su propia página web http://www.revista-cientifica. com.ar. Está en las redes sociales: Facebook, Twitter y Google+. Uno de los objetivos logrados, especialmente por la continuidad editorial de nuestra revista y el nivel de los artículos científicos, fue su indización en la Biblioteca Virtual en Salud Lilacs Bireme, por lo que agradecemos al excelente desempeño y gestión de los sucesivos responsables en todos estos años de la Secretaria Científica y su Biblioteca. No sólo fueron la vigencia y el progreso, en el medio se debieron sortear todo tipo de temporales para cumplir sus primeros 30 años. El más fuerte fue hace 12 años: el asesinato, aún impune, del principal responsable de la Asociación Médica de Bahía Blanca de ese entonces, nuestro compañero,

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30 Años 

colega y amigo de muchos de los fieles lectores, el Dr. Felipe Glasman. Nuestro permanente recuerdo y homenaje. La Revista es órgano de difusión de múltiples actividades científicas de nuestra ciudad e hizo historia en hitos científicos. Por ello, en este número, también se realiza una evocación sobre los 30 años de la aparición del primer caso del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en la ciudad de Bahía Blanca, publicado en el número 4 de 1986. A 30 años de la expresión de deseo del Dr. Aggio, le decimos muchas gracias por el desafío que enfrentó y muchas gracias al equipo que continuó su labor y a todos los lectores, el principal motor de esta noble empresa: la difusión de los conocimientos en el área de la salud en un marco de equidad. Dra. Ana Espinosa Secretaria Científica de la AMBB

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Artículo Original

TUMORES MALIGNOS DE VESÍCULA BILIAR. NUESTRA ESTADÍSTICA. GALLBLADDER CANCER. OUR STATISTICS. FERNANDO SKLIAR*, FERNANDO CARIGNANO**, DELMAS ALDO FABRICIO*, DONATO FEDERICO SEBASTIÁN***. Servicio de Cirugía General. Servicio de Cirugía de Guardia Integrada. Hospital Interzonal “Dr. José Penna”. Bahía Blanca. Argentina.

Resumen: El carcinoma de la vesícula biliar sigue siendo una enfermedad infrecuente a pesar del notorio incremento de la patología del órgano en los últimos veinte años. En nuestro servicio fueron intervenidos 4.023 pacientes por afecciones de la vesícula biliar, con una incidencia del 0,22% inferior a la bibliografía consultada. La totalidad de los casos se dieron en el sexo femenino, siendo más notorio de como se exhibe en las estadísticas mundiales. La alta tasa de mortalidad, así como el escaso tiempo de sobrevida coincide con lo mostrado por otros autores. Palabras clave: carcinoma, vesícula biliar, estadística Abstract: Gallbladder carcinoma is still a rare disease despite the noticeable increase in the pathology of this organ in the last twenty years. At our Hospital, 4,023 patients underwent Correspondencia: Dr. Fernando Carignano. Avda. Láinez 2.400. (8000). Bahía Blanca. Argentina. E-mail: fernandocarignano@hotmail.com. Recibido: 23 de Noviembre de 2013 Aceptado: 18 de Febrero de 2014

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gallbladder surgery, with an incidence of 0.22 per cent, lower than the incidence found in the literature reviewed. All cases occurred in females, quite different from the facts shown in global statistics. The high mortality rate and the limited survival time match the numbers shown by other authors. Keywords: Carcinoma, gallbladder, statistical studies.

INTRODUCCIÓN El carcinoma de vesícula biliar (CVB) fue descripto por primera vez por Maximillian de Stoll en 1777. Sin embargo, la primera resección por esta patología se atribuye a Keen en 1891. Posteriormente George Pack, en 1955, fue el primer cirujano que realizó una resección hepática radical para el tratamiento de un CVB (1,2). El CVB representa el tumor más frecuente de las vías biliares. Constituye el 1% de los cánceres en general y en la Argentina, ocupa el quinto lugar entre los originados en el aparato digestivo(1-3). Es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, con una relación 3:1 a 4:1 y la edad de presentación es en mayores de 65 años (1, 2,5-7). Su origen se debe a una transformación maligna del epitelio biliar (3,6) y en el 90% de los pacientes el tumor se asocia con

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Tumores malignos de vesícula biliar. Nuestras estadísticas.

colelitiasis (1,2,4). Los signos y síntomas de presentación son indistinguibles de los que se observan en casos de colecistitis y colelitiasis y en menos del 10%, son asintomáticos (1-3). Ningún método complementario de diagnóstico es específico (1,8). En la mayoría de los pacientes es un hallazgo incidental en la cirugía biliar electiva o durante una laparotomía por sospecha de un tumor de la confluencia de las vías biliares. En muchos casos se descubre en el estudio microscópico de la pieza resecada (1,3). El examen histológico revela en la mayoría de los enfermos un adenocarcinoma seguido, en orden de frecuencia, por carcinomas escamosos. Otros tumores que pueden afectar la vesícula biliar son el adenocarcinoma escamoso y el sarcoma de células ahusadas (1,2,6-9). El tratamiento quirúrgico ideal lo constituye la resección oncológica en bloque. No obstante, de todos los tumores intraabdominales es el de peor pronóstico (1, 2,4,9-11). El propósito de este trabajo retrospectivo es conocer la prevalencia de neoplasias malignas en las piezas de colecistectomía en el Servicio de Clínica Quirúrgica de nuestro hospital y correlacionarla con el sexo y edad de los pacientes y, de esta forma, poder realizar comparaciones con otras casuísticas.

OBJETIVO Determinar la prevalencia de carcinoma primario de vesícula biliar y de las metástasis en piezas de colecistectomía en el servicio de Clínica Quirúrgica del H.I.G. “Dr. José Penna” durante el período 2000 – 2010. Asimismo, se realiza un análisis estadístico en relación al sexo y edad de los pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

pacientes colecistectomizados entre Enero del 2000 y Junio del 2010 sin diagnóstico previo de tumor de vesícula biliar. Los datos se obtuvieron de la revisión de historias clínicas y del informe anatomopatológico. Se analiza la incidencia de los tumores de la vesícula biliar en relación al sexo del paciente utilizando tablas de contingencia (Tabla 1) y se determinó la probabilidad de error alfa mediante la prueba de Chi2 utilizando SPSS v11.5 Se describe la relación entre tumores y patología benigna respecto de la edad (solamente en mujeres) mediante la construcción de polígonos de frecuencias extrapolados a 1000 casos de cada serie a partir de los parámetros estadísticos hallados asumiendo normalidad de ambas series y utilizando Excel 2003 sp2 (Figura 1).

RESULTADOS De las 4.032 piezas remitidas al servicio de Patología, 9 (0.22%) presentaron un tumor maligno de vesícula biliar y, de éstos, 5 fueron primarios y 3 correspondieron a infiltración por tumor de origen desconocido, y el restante, infiltración por colangiocarcinoma. Todos los casos afectaron a mujeres (p=0,0390) entre 45 y 92 años, promedio 58 años (DE=15). Edad promedio de mujeres colecistectomizadas en nuestra serie 39 años, DS 15 (Error Standard para la media de la serie benigna 0,76; para la serie tumoral 5) (Figura 1). Los diagnósticos prequirúrgicos incluyeron colelitiasis sintomática y colecistitis; no hubo sospecha de tumor por los estudios realizados en forma preoperatoria. En un solo caso (0.02%), hubo presunción de patología tumoral por los hallazgos macroscópicos intraoperatorios. En el examen microscópico se observaron 4 casos con adenocarcinoma moderadamente diferenciado, 2 con infiltración por adeno-

El trabajo se realizó en el servicio de Clínica Quirúrgica del H.I.G.”Dr. José Penna” de Bahía Blanca. Realizamos un estudio retrospectivo analítico de 4.032 historias clínicas de pacientes colecistectomizados, 1293 Varones y 2739 Mujeres, edad promedio 42 años, (DE= 15) obtenidas del archivo del hospital y del servicio de Anatomía Patología. Todos fueron Sexo

Patología

Total

benigna

maligna

varones

1293

0

1293

mujeres

2730

9

2739

Total

4023

9

4032

Tabla 1

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Figura 1

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Skliar F y col.

La distribución etaria de patología benigna y tumoral mostró parámetros de dispersión prácticamente idénticos aunque con una media 19 años posteriores en la patología tumoral.

carcinoma poco diferenciado, 1 con carcinoma sarcomatoide, 1 con carcinoma adenoescamoso moderadamente diferenciado y el restante con infiltración por carcinoma escamoso moderadamente diferenciado (Tabla 2). De las 9 pacientes, 4 se encuentran vivas y en seguimiento oncológico (a excepción de una paciente con seguimiento hasta el año 2008 y actualmente se desconoce su situación). Cinco fallecieron, con sobrevida de 24, 17, 12 y 6 meses, y la restante murió en el posoperatorio inmediato a consecuencia de un shock séptico por una piocolecistitis que fue el origen de su indicación operatoria (Figura 2). Las intervenciones quirúrgicas se realizaron en todos los casos con abordaje videolaparoscópico, requiriendo en dos pacientes, su conversión a cirugía convencional.

DISCUSIÓN En nuestro estudio, el tumor se presentó exclusivamente en el sexo femenino y en coincidencia con otros autores, en la sexta década de vida. Observamos sólo 5 casos de carcinoma primario de vesícula biliar. Ferraina y col. (1997) comunicaron una prevalencia de carcinoma de vesícula biliar del 1 al 2% y Schwartz y col. (1999) comunican una presencia del 1% de carcinomas en pacientes sometidos a operación de las vías biliares. En contraposición, nuestra serie mostró una incidencia del 0,22% incluyendo carcinomas primarios e infiltraciones tumorales. Encontramos que la variante histológica más frecuente en las neoplasias primarias es el Adenocarcinoma. Memon y col. (2005) en su trabajo de 23 pacientes con carcinoma de vesícula biliar comunicó un 87% de adenocarcinomas y un 4% de sarcomas de células ahusadas. La mayoría de nuestros pacientes murieron al año de

CONCLUSIONES Los tumores malignos, primarios y secundarios que afectan a la vesícula biliar son infrecuentes y con alta tasa de mortalidad. Esto se debe principalmente al diagnóstico tardío, a su clínica inespecífica y al estadio avanzado de la afección al momento su detección. Nuestro estudio mostró una predominancia absoluta del sexo femenino, a contrario de lo exhibido en otras presentaciones.

EDAD

SEXO

HISTOLOGIA

ESTADO ACTUAL

42

F

Infiltración por Adenocarcinoma poco diferenciado

Fallecida

45

F

Adenocarcinoma infiltrante con carcinoma in situ

En seguimiento oncológico

48

F

Adenocarcinoma moderadamente diferenciado

Fallecida

56

F

Infiltración por adenocarcinoma poco diferenciado

En seguimiento oncológico

56

F

Infiltración por adenocarcinoma moderadamente diferenciado, cuya IHQ sugiere colangiocarcinoma

Desconocido

58

F

Carcinoma sarcomatoide

Fallecida

61

F

Infiltración por carcinoma escamoso moderadamente diferenciado

En seguimiento oncológico

63

F

Adenocarcinoma moderadamente diferenciado

Fallecida

92

F

Carcinoma adenoescamoso moderadamente diferenciado infiltrante

Fallecida

Tabla 2

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Tumores malignos de vesícula biliar. Nuestras estadísticas.

Figura 2

realizado el diagnóstico. Coincidentemente, Farreras y Rozman (12) hallaron que el 90% de los pacientes con carcinoma de vesícula biliar, habían fallecido al cabo de un año del diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ferraina P. Cirugía de Michans. 5ta Edición Buenos Aires: El Ateneo, 1997; 632-5. 2. Ortiz FE, Miranda NE, Moirano JJ, Fassi JC. Cirugía. 3ra Edición Buenos Aires: El Ateneo, 1993, 71.1-71.2. 3. Schwartz SI, Shires GT, Daly JM, Fischer JE y col.Principios de Cirugía. 7ma edición México: McGraw-Hill Interamericana. 1999, 1552-4. 4. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9na Edición USA: Mosby, 2004, 1044-9. 5. Memon MA, Anwar S, Shiwani MH, Memon B. Gallbladder Carcinoma: a retrospective analysis.Int Semin Surg Oncol 2005; 17:6. 6. Tannapfel A, Wittekind C. Gallbladder and bili Duch carcinoma. Biology and pathology. Internist (Berl) 2004; 45(1): 33-41. 7. Al-Qudah MS, Daradkeh S, Sroujieh AS, Farah GR, Masaad J. Gallbladder carcinoma in Jordan. Hepatogastroenterology 2005; 52(61): 5-7.

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

8. Zidi SH, Prat F, Le Guen O, Rondeau Y, Pelletier G. Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the stating of malignant hiliar strivtures. Gut 2000; 46(1): 103-6. 9. Zhang L, Han F, Huang CS, Pang C, Han YZ, Hua YW. Analysis of the treatment of unexpected gallbladder cancer. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2005; 43(7): 460-2. 10. Lai EC; Lau WY. Aggressive surgical resection for carcinoma of gall bladder. ANZ J Surg 2005; 75(6): 441-4. 11. Koea J, Phillips A, Lawes C, Rodgers M, Windsor J, McCall J. Gall bladder cancer, extrahepatic bile duct cancer and ampullary carcinoma in New Zealand: Demographics, pathology and survival. ANZ J Surg 2002; 72(12): 857-61. 12. Farreras, Rozman. Medicina Interna. Elsevier. 16ta. Edición. 2008.

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Artículo Original VITAMINA D EN LA TERCERA EDAD. VITAMIN D IN THE ELDERLY

ALEJANDRO ADRIAN BEVAQUA Alsina 95, Bahía Blanca. Argentina.

“Cuando alguien ingresa a la profesión se le inyecta un poderoso veneno: el deseo de aprender, la perpetua inquietud de quien sabe que no sabe lo suficiente. Es una frustración que no tiene remedio. De esa perplejidad ante lo inabarcable nace nuestra insatisfacción y nuestro apetito imposible de saciar. Lo que nos derrota anticipadamente es también lo que nos mueve.” “La voluntad de saber (modalidades de actualización continua en médicos)” Daniel Flichtentrei

Resumen: En el campo de la Clínica Médica, la vitamina D se asocia tradicionalmente con la regulación del metabolismo fosfocálcico. Sin embargo, no es el rol exclusivo de esta vitamina dado que tiene diferentes funciones, no menos relevantes. Interviene en procesos tales como la regulación de la tensión arterial con la ulterior disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular, el aumento del tono y fuerza muscular y consecuentemente en la prevención de las caídas en adultos mayores y su derivación más grave, las fracturas y la participación en procesos inmunitarios con disminución del riesgo de padecer alergias, cáncer, diabetes e incluso esclerosis múltiple. Dada la importancia de la Vitamina D en patologías con alta prevalencia en la tercera edad, es Correspondencia: Dr. Alejandro Adrián Bevaqua. Alsina 95. Bahía Blanca. Argentina. E-mail: abevaqua@intramed.net Recibido: 1 de Agosto de 2014 Aceptado: 30 de Agosto de 2014

importante analizar sus niveles en este grupo poblacional y proceder a su suplementación cuando así se requiera. Palabras clave: vitamina D, tercera edad, deficiencia, suplementación Abstract: Vitamin D is associated in the field of Medical Clinic, traditionally shaped bounded to the regulation of phospho-calcium metabolism; however, this is not an exclusive role: Vitamin D has several different functions longer involved in processes such as the regulation of blood pressure with subsequent decreased risk of cardiovascular disease; increased muscle tone and strength and consequently in the prevention of falls in older adults and its most severe consequence, the fractures; involvement in immune processes with reduced risk of allergies, cancer, diabetes and even multiple sclerosis. Given the importance of the Vitamin.D inpathology with high prevalence in the elderly, it seems important to analyze the level of this element in that population group and proceed to supplementation when required. Keywords: vitamin D, elderly, deficiency, supplementa-

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La vitamina D en la tercera edad. 

tion

INTRODUCCIÓN La vitamina D es un secoesteroide que comparte una estructura y función similar a los esteroides; este concepto es clave en la comprensión tanto de sus diversas funciones como de su potencial toxicidad (1, 2). Históricamente, la Vitamina D se asocia al metabolismo fosfo-cálcico con prescindencia de otras múltiples funciones que se han ido descubriendo paulatinamente, tales como su participación en inmuno-modulación, metabolismo energético, regulación de la tensión arterial (TA), intervención en procesos neurológicos y psicológicos psiquiátricos,función muscular, etc. (3). Paralelamente, con esta asignación de la Vitamina D a una función casi exclusiva en el control del metabolismo fosfo-cálcico, tiende a olvidarse otra vitamina -B12- que tiene también importancia crucial en el control del mantenimiento óseo (4, 5). La provisiónde Vitamina D reconoce dos vertientes, una endógena y otra exógena, siendo esta última, a partir del solo aporte alimentario, mucho más limitada que la endógena, producto de la irradiación solar cutánea: a) La Vitamina D3 o colecalciferol se forma a partir de la irradiación solar ultravioleta B (UVB) sobre el 7-dehidrocolecalciferol presente en la piel sana, o bien se obtiene de ciertos pescados grasos o alimentos enriquecidos artificialmente con la vitamina; b) La Vitamina D2 o ergocalciferol se adquiere básicamente por prescripción farmacológica o por alimentos suplementados. Luego de la irradiación UVB de la piel, la pro-vitamina circula en sangre hasta alcanzar el hígado donde se transforma en una pre-vitamina, la 25-hidroxivitamina D (25-OHD).Este proceso es auto-regulado en sí mismo mediante un mecanismo de retroalimentación corta donde el nivel de 25-OHD inhibe su propia producción a nivel hepático al alcanzar un nivel suficiente en sangre y este es un detalle no menor a la hora de considerar la vía de análisis del pool de vitamina D de un paciente determinado (vide infra).Posteriormente, la 25-OHD sufre una nueva hidroxilación a nivel renal convirtiéndose en la forma activa 1,25 dihidroxi-vitamina D [1,25(OH)2D3]. Este paso es regulado por retroalimentación larga, a partir de la concentración de hormona paratiroidea en sangre (PTH) cuyo nivel depende, a su vez, de la calcemia. Esta forma activa de la D se une a receptores específicos a nivel renal, intestinal y óseo y también lo hace en otros tejidos (6, 7). La concentración en plasma de 1-25(OH)2 D3 se correlaciona inversamente con la calcemia; este último valor determina, a su vez, el nivel de PTH suprimiéndose su producción cuando el calcio plasmático alcanza valores plasmáticos de Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

9-10 mg %. Así pues, la hipocalcemia determina, por un lado una mayor secreción de PTH y por otro, a través de esta hormona, un aumento en la hidroxilación de 25-OHD a nivel renal. Ergo, el valor de vitamina D puede estimarse indirectamente a través del nivel de PTH en sangre. Cuando el nivel de esta vitamina es suficientemente elevado, y consiguientemente la calcemia también lo es, la PTH torna casi indetectable en plasma, y la 25-OHD se convierte en 24,25 dihidroxi-colecalciferol compuesto casi carente de efecto en lo que hace al metabolismo fosfo-cálcico. Hipovitaminosis La hipovitaminosis D puede definirse clínicamente en base a la aparición de signo-sintomatología específica tal como deformidad, dolor óseo y debilidad muscular proximal. Dado que estas características son compartidas con innúmeras patologías de alta prevalencia en la tercera edad, tenemos una utilidad limitada. Bioquímicamente, el nivel de Vitamina D puede estimarse indirectamente a través del valor de calcio, fosfato y fosfatasa alcalina en sangre o bien, de forma directa, a través del nivel plasmático de vitamina D, aunque aún hoy se discute si debe mensurarse la forma 25-OHD o la 1,25(OH)2D3. Dado el concepto sobre la forma de regulación del nivel de Vitamina D (vide supra), el mayor consenso tiende a evaluar el nivel de 25-OHD (3). Desde este último punto de vista, se define la carencia de vitamina D en grado de insuficiencia cuando la misma presenta un nivel plasmático de 21 a 30ng/ml (50 a 75 nmol/ ml), y en grado de deficiencia cuando el nivel es de 20ng/ ml (50nmol/ml) o menor (8). La suficiencia de Vitamina D se ha establecido a partir de 30 ng/ml o más, aunque no hay consenso estricto sobre el techo de este valor (9); algunos autores proponen un punto de corte, como piso, de 40ng/ ml para un nivel óptimo de Vitamina D (10).Otra forma de definir el valor ideal de Vitamina D es aquel capaz de reducir a su mínima expresión el nivel de PTH y de incrementar al máximo el nivel de calcio (11, 12). Nosotros nos permitimos proponer la siguiente clasificación, en ocho escalones, en función de la dispersión de valores analizados tanto en la literatura como en la población examinada: ≥ 101 ng/ml – toxicidad 46 a 100 ng/ml – exceso 30 a 45 ng/ml – nivel óptimo 25 a 29 ng/ml – nivel subóptimo 15 a 24 ng/ml – insuficiencia 11 a 14 ng/ml – insuficiencia severa 5 a 10 ng/ml – deficiencia ≤ 4 ng/ml – deficiencia grave Figura 1. Niveles de Vitamina D expresados en ng/ml

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Bevaqua AA

Postulamos que esta clasificación permite discriminar ampliamente el problema de la hipovitaminosis D y plantear con claridad su tratamiento evitando alcanzar niveles tóxicos con la terapia sustitutiva. Nuestra propuesta no contempla -en virtud de la amplia dispersión de valores hallados en la revisión de la literatura- un nivel de toxicidad exactamente definido para este nutriente (13, 14); debe tenerse en cuenta que la toxicidad de la Vitamina D, si es aportada exógenamente en forma de suplemento farmacológico, puede generar variados trastornos (Cuadro 1).

• • • • • • • •

• •

Sanguíneos: Hipercalcemia Renales: Hipercalciuria, litiasis Neurológicos: Irritabilidad, convulsiones Digestivos: Náuseas, vómitos, pancreatitis aguda Otros: Calcificación de tejidos blandos – Calcificación vascular

• •

Cuadro 3. Factores de Riesgo para la Hipovitaminosis D

Cuadro 1. Efectos tóxicos de la hipervitaminosis D

Este signo-sintomatología puede aparecer tempranamente, y agravarse con rapidez, particularmente en la población adulta con trastornos subyacentes como insuficiencia renal (3,4) y otras enfermedades que contraindicarían la suplementación de VitaminaD u obligarían a un muy fino equilibrio en la terapia (Cuadro 2).

Enfermedades granulomatosas (v.g.: TBC) Enfermedades óseas por metástasis Sarcoidosis Síndrome de Williams

Edad ≥ 65 años. Obesidad severa (IMC ≥ 35). Institucionalización. Sedentarismo Escasa exposición solar o exposición con uso de protectores solares altos. Medicación que interfiere la absorción/utilización de Vit D (orlistat, anticonvulsivantes, uso crónico de corticosteroides, abuso de laxantes). Patología intestinal tal como síndrome de malabsorción o diarrea crónica. Otros factores como puede ser la piel oscura y/o la alimentación exclusivamente a partir de lactancia materna inusualmente prolongada en el tiempo carecen de importancia en nuestro medio y en la población analizada. Dermopatía extensa. Regímenes hipograsos extremos o carentes de consumo de lácteos y derivados. Insuficiencia hepática crónica. Insuficiencia Renal Crónica.

Acciones extra-óseas de la Vitamina D Resulta bien conocida la acción de la Vitamina D sobre el metabolismo fosfo-cálcico; huelga entonces extenderse sobre el punto. Sin embargo, este nutriente que nos ocupa presenta acciones diversas sobre la economía corporal que deviene útil conocer para la mejor interpretación del signosintomatologíade nuestros pacientes, el diagnóstico diferencial con otras entidades mórbidas de alta prevalencia en la tercera edad y su consecuente mejor asistencia.Entre dichas acciones, de las que nos ocuparemos muy concisamente, podemos mencionar (15-17):

Cuadro 2. Contraindicaciones para el aporte de Vitamina D.

Población afectada Si bien la carencia de vitamina D puede darse en cualquier edad, nos focalizamos en el adulto y el adulto mayor donde se describen, según resultados del estudio NHANES, hasta dos tercios de la población afectada por deficiencia/insuficiencia del nutriente (14). Prescindimos así de la población infanto juvenil lo que no implica, que esta franja etaria deba ser ignorada respecto al problema de la hipovitaminosis D. Existe un cúmulo de factores que acrecientan el riesgo de presentar hipovitaminosis D. Cabe precisar que cuando nos referimos a hipovitaminosis en forma genérica lo hacemos pensando tanto en insuficiencia cuanto en déficit del elemento. Cuando corresponda, haremos la aclaración pertinente.Entre los factores de riesgo podemos señalar: 10

Sistema Muscular o músculo esquelético Sistema Inmunológico Sistema Endócrino Sistema Circulatorio Sistema Nervioso Cuadro 4. Acciones de la Vitamina D sobre distintos sistemas orgánicosde la economía corporal.

Sistema osteomuscular: El déficit de Vitamina D conlleva aumento de la debilidad muscular proximal, particularmente a nivel de la cintura pelviana lo que implica dificultades para incorporarse desde la posición de sentado, aumento del riesgo de caída, aumento en la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera lo que lleva a mayor sedentarismo/postración con incremento

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La vitamina D en la tercera edad. 

en la hipovitaminosis. Deberá correlacionarse en cada paciente la hipovitaminosis con el aumento persistente de PTH (hiperparatiroidismo secundario) (18). • Sistema inmunológico: La VitaminaD se ha propuesto como intermediaria en la función de los monocitos; su carencia supone una mayor incidencia, por ejemplo, de infecciones del tracto respiratorio superior y de cáncer de pulmón (19-22) y colon (23). • Sistema endócrino: la vitamina D interviene en la regulación endócrina teniendo particular importancia en la intolerancia a la glucosa, DBT I y II (24, 25) ya que previene la destrucción de los islotes de Langerhans (26), y, por supuesto, en la obesidad, tanto en forma aislada cuanto como componentes del síndrome metabólico • Aparato cardiovascular: la VitaminaD mantiene una correlación inversa con la mortalidad cardiovascular (27, 28) por todas las causas (29-31); esta es mayor cuando el nivel de vitamina D es inferior a 30 ng/ml. La mayor protección se obtiene con valores de VitaminaD de 35-40 ng/ml. La acción de la VitaminaD tiene relación directa con el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y los niveles de hormona paratiroidea (32). • Sistema nervioso: La Vitamina D reviste crucial importancia en la esclerosis múltiple, enfermedad desmielinizante de curso crónico que evoluciona por brotes; se registra un correlato inverso entre el status de vitamina D y el número de episodios de la enfermedad. Asimismo, la Vitamina D ha sido propuesta como factor agravante o protector, dependiendo de su nivel, en Parkinson y otras enfermedades del SNC (33-35). El lector interesado podrá luego, dentro de cada especialidad y si es de su interés, consultar la numerosa bibliografía determinada para cada trastorno.

MATERIALES Y MÉTODOS Para lograr nuestro objetivo estudiamos una muestra de doscientos individuos (cien mujeres y cien varones) de una cápita de mil pacientes pertenecientes a la Región V del INSSJP (Bahía Blanca,Pcia. de Buenos Aires).Si bien la selección fue hecha al azar, se excluyeron aquellos pacientes que presentarán al momento de decidir su inclusión o exclusión en el estudio: insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, síndrome de malabsorción o diarrea crónica, ingesta de orlistat, anticonvulsivantes o corticoides en altas dosis por patologías diversas (v.g.: Artritis Reumatoidea),dermopatía extensa o hipo/hiperparatiroidismo o bien que estuvieran recibiendo suplementos farmacológicos de Vitamina D. No se discriminó ambulatorios de institucionalizados ni se descartaron pacientes por el régimen alimentario o con Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

patologías diversas de las mencionadas. El estudio fue llevado a cabo entre los meses de mayo y septiembre lo que reviste importancia por la época y la consiguiente menor exposición solar por la escasez de luz diurna y el mayor abrigo necesario en esta latitud. La ubicación geográfica y la estación revisten importancia no menor en el análisis de los resultados obtenidos (4, 10). A todos los participantes se les informó el motivo del estudio solicitado -dosaje de Vitamina D, la importancia de conocer su nivel y su correlación con diversas patologías distintas de la ósea y se les solicitó el consentimiento verbal; todos los propuestos prestaron conformidad a la realización del análisis y a la participación en el estudio. El dosaje de 25OHD fue realizado en laboratorios debidamente acreditados, nucleados en el Centro de Analistas Clínicos de la Ciudad de Bahía Blanca, con métodos de medición apropiadamente validados; el costo de cada determinación fue cubierto por la obra social de los pacientes (INSSJP) y a cada uno se le permitió elegir libremente el laboratorio de su confianza. Se efectuó una primera reevaluación de los niveles de 25OHD a las doce semanas de iniciada la terapia de suplementación.

RESULTADOS En la población en estudio conformada por Mujeres (n = 100), edad promedio: 65,18 años y Hombres (n = 100), edad promedio: 65,74 años, se obtuvieron los resultados que se presentan en la Tabla 1. De un primer y somero análisis de los datos obtenidos, los mismos concuerdan con la bibliografía general tanto en el porcentaje poblacional afectado por deficiencia/insuficiencia en el nivel de Vitamina D cuanto en los niveles de gravedad del trastorno. Cabe destacar que a pesar de la alta prevalencia de este cuadro, no pudimos discriminar en cuántos pacientes la signosintomatología referida era producto de la hipovitaminosis y en cuántos era debido a otras patologías o a superposición de esos estados mórbidos con la hipovitaminosis.Fue mínimo el porcentaje de sujetos analizados que presentaran niveles óptimos de Vitamina D; no se encontró ningún caso de niveles compatibles con exceso o toxicidad por hipervitaminosis D.

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VITAMINA D ng/l

Perfil de distribución de niveles de Vitamina D / número de pacientes

Valores de Referencia

Mujeres n=100

Hombres n=100

≤4

2

0

5 - 10

4

3

11 - 14

18

10

15 - 24

24

31

25 - 29

44

49

30 - 45

8

7

46 - 100

0

0

≥ 101

0

0

Tabla 1: Niveles de 25 OHD en la población estudiada.

Tratamiento. Una vez determinado el nivel de prevalencia de hipovitaminosis D en el adulto mayor y dada su importancia en el tratamiento de este trastorno en sí cuanto en la coparticipación que el mismo implica en diversos estados mórbidos, amerita su diagnóstico temprano y su pronto y activo tratamiento. Para ello, la alimentación por sí sola parece insuficiente; por otro lado, la exposición solar -principal fuente de aporte de Vit. D- depende en gran parte de la estación del año; la costumbre de la persona de exponerse al sol o la evitación de éste, ya directamente, ya por el uso de protectores solares; el estado de institucionalización; comorbilidades, etc. Instauramos tratamiento en todos los pacientes con nivel sub-óptimo o menor utilizando para ello aporte exógeno de ergocalciferol (3, 36, 37). Las dosis se ajustaron de acuerdo al nivel de 25OHD medido inicialmente en cada paciente. Se eligió la forma de administración diaria o semanal, según la elección de la persona. Junto a esta terapia se indicaron los cambios necesarios en la alimentación y se recomendó, en la medida de las posibilidades, el aumento de exposición a la luz solar en los horarios recomendados por los especialistas en Dermatología minimizando, en tanto ello fuera posible, el uso de protectores solares; se indicó interconsulta con el dermatólogo, en casos puntuales, para ajustar esta forma terapéutica.La dosis diaria varió de 1 a 20 gotas/día (1 gota = 2400 UI Vit. D2); en la modalidad semanal se suministraron de 50000 a 60000 UI, equivalente a un mililitro/semana (1 ml = 20 gotas).

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La terapia se suspendió al alcanzar niveles de 30 ng/ml o más según las mediciones de control realizadas a las 12 semanas de tratamiento (la medición debe ser repetida, cuando ello sea necesario, tras otro período de suplementación oral de 25 OHD de ocho semanas). Posteriormente se mantuvo terapia de sostén a dosis mínima (1 – 2 gotas/día) si la persona no podía modificar sus hábitos de exposición solar. No se produjeron abandonos en el tratamiento ni se registraron efectos adversos por el mismo. En aquellas personas que continuaron su terapia luego de alcanzados el nivel deseado de 25OHD sugerimos su control por laboratorio al menos una vez al año, realizando esta medición, si fuera posible, en la época de mayor rigurosidad climática.Aunque se ha señalado un cierto grado de riesgo de toxicidad con dosis superiores a 2000 UI/día (38)-lo que obligó a extremar los cuidados para evitar riesgos propios de la terapia- no se presentó ningún caso de intolerancia. La forma terapéutica elegida fue la administración de 25OHD aunque la decisión de suplementar Vitamina D bajo esta forma o la de 1,25 (OH)2D3 no está claramente definida a nivel internacional, admitiéndose ambas formas farmacológicas (39-41).

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Vitamina D (ng / ml)

Perfil de distribución de niveles de Vitamina D / número de pacientes Mujeres - Hombres

Valores de Referencia

Pre-Tratamiento n=100

Post-Tratamiento n=100

Pre-Tratamiento n=100

Post-Tratamiento n=100

≤4

2

0

0

0

5 - 10

4

0

3

0

11 - 14

18

21

10

21

15 - 24

24

25

31

58

25 - 29

44

42

49

21

30 - 45

8

12

7

0

46 - 100

0

0

0

0

≥ 101

0

0

0

0

Tabla 2: Niveles de 25 OHD en el pre-tratamiento y post-tratamiento en mujeres y hombres de la población en estudio.

Dos pacientes de sexo femenino, tratados en forma semanal con suplemento de Vitamina D y simultáneamente con estatinas en altas dosis por dislipemia refirieron mejoría en algias a nivel de cintura pelviana y escapular; así pues, la hipovitaminosis D parece agravar la eventual miopatía proximal por estatinas y su suplementación podría ser una solución parcial a este problema. La cuestión merece mayor investigación (42) atento la alta prevalencia de enfermedad dislipémica en adultos mayores que, a su vez, presentan insuficiencia/deficiencia de Vitamina D y terapia con estatinas.

CONCLUSIONES 1) El presente trabajo no pretende ser original; nuestra voluntades, apenas, llamar la atención sobre una problemática -el déficit de Vitamina D que aparenta pasar desapercibida en buena parte de los profesionales que asisten a la creciente franja de adultos mayores, conjunto social que aumenta a pasos agigantados convirtiéndose su atención integral en un desafío social e intelectual para los agentes de salud. 2) El descubrimiento de que buena parte de los tejidos corporales distintos del hueso, intestino y riñón poseen receptores para Vitamina y la capacidad enzimática para transformar la 25OHD en su forma activa 1,25 (OH)2D3 ha revitalizado el interés en este nutriente. También por la variada signosintomatología propia de su carencia en patologías crónicas propias de la edad adulta su mecanismo de aporte corporal y natural, como suplemento alimentario o farmacológico. Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

3) La hipovitaminosis D es en sus grados de insuficiencia o deficiencia un problema real, de alta prevalencia y base de complicación de numerosos trastornos clínicos. Por ende, merece ser investigado sistemáticamente en pacientes de la tercera edad -especialmente en épocas de otoño/inviernoasí como en aquellas personas de cualquier edad en quienes razonablemente, en base al interrogatorio y examen físico, se sospeche su presencia. Debe conocerse el trastorno, y pensar firmemente en su posibilidad para detectarlo y corregirlo tempranamente. Para ello resulta necesario el conocimiento de los avances en materias básicas de la carrera médica como son la fisiología y la bioquímica. 4) Conocer el status de Vitamina D en un paciente dado con signo-sintomatología polimorfa hace al diagnóstico diferencial de numerosas patologías con alta prevalencia en el adulto mayor y a la corrección, junto con el tratamiento basal, de estos estados mórbidos. Si bien puede argüirse con razón -especialmente en un sistema sanitario económicamente endeble como el argentino- sobre el costo adicional que implica la determinación del pool de Vitamina D en una población dada, puede contra argumentarse que la alta prevalencia de este trastorno en la tercera edad, su importancia para el diagnóstico diferencial con diversas patologías, y el menor costo que implica, en última instancia, un diagnóstico de certeza, hacen que ese coste, en principio mayor, quede minimizado frente a los beneficios obtenidos. 5) La reposición de Vitamina D es una medida necesaria y segura siempre que se respeten sus niveles ideales; dado que estos valores no están firmemente establecidos en la literatura,

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en este sentido el tema amerita mayor investigación. 6) Nuestro país, en virtud de su extensión norte sur, presenta una diferente incidencia del problema, que se exacerba a mayor latitud. Así, a partir del sur de la Provincia de Buenos Aires, el tema de la hipovitaminosis D merece especial atención sin que por ello, en latitudes más cercanas al ecuador, deba ignorarse su posibilidad e importancia.

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La vitamina D en la tercera edad. 

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Artículo Original PIOMIOSITIS: UNA INFECCIÓN POCO EXPLORADA PYOMYOSITIS: A RARELY EXPLORED INFECTION CARLOS WISNIOWSKI, ARIANA HEREÑU, JOSE LOPRESTI, LUCIANO MANASSERO L, ROMINA PANIZONI. Servicio de Clínica Médica Hospital Interzonal “Dr. José Penna”. Bahía Blanca- Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional del Sur. Bahía Blanca. Argentina

Resumen: La piomiositis es una infección bacteriana aguda o subaguda del músculo esquelético que se caracteriza por la acumulación intramuscular de material purulento. Inicialmente se la conocía como piomiositis tropical por su frecuencia en estas zonas climáticas Si bien la piomiositis es poco frecuente en nuestro medio, se la identificó asociada a patologías donde hay disminución de la inmunidad, siendo el Staphylococcus aureus el principal agente etiológico. Se presentan cuatro casos clínicos de pacientes adultos, siendo tres con piomiositis primaria y uno con piomiositis secundaria. En uno de los pacientes se identificó Staphilococcus meticilino resistente de la comunidad. Se realizaron estudios de diagnóstico por imágenes y los pacientes recibieron terapéutica antibiótica prolongada.

Abstract: Pyomyositis is an acute or sub-acute bacterial infection of the skeletal muscle characterized by the accumulation of intramuscular purulent material. It was initially known as tropical pyomyositis because of the frequent occurrence of this affection in tropical areas. Although pyomyositis is quite rare in our area, it was identified in association to other pathologies in which there is a decrease of immunity, being Staphylococcus aureus the main ethiological agent. Four clinical cases in adult patients are presented, three with primary pyomyositis and co-morbidities and one with secondary pyomyositis. In one of the patients, communityresistant Staphylococcus meticilino was identified. Imaging was performed and the patients received long term treatment with antibiotics.

Palabras claves: piomiositis, staphylococcus aureus, musculo esquelético

Keywords: pyomyositis, staphylococcus aereus, skeletal muscle

Correspondencia: Dr. Carlos Wisniowski. Servicio de Clínica Médica Hospital Interzonal Dr José Penna. Bahía Blanca. Argentina. E-mail:cowisniowski@gmail.com Recibido: 2 de agosto de 2014 Aceptado: 10 de octubre de 2014

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INTRODUCCIÓN La piomiositis es una infección bacteriana de curso aguda/ subaguda del músculo estriado. En la literatura esta patología infecciosa es mencionada por primera vez por los estudios de Scriba J (1885), señalándola como una enfermedad de los trópicos, de allí su denominación de Polimiositis Tropical (PT)(1). En Estados Unidos fue informada por primera vez

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Piomiositis: Una infección poco explorada. 

por Levin y col. (1971). Si bien la Piomisitis Primaria (PT) es propia de las zonas tropicales, hay un incremento de esta afección en zonas no tropicales, en pacientes con algún grado de inmunodepresión. La patogénesis de la piomiositis primaria no ha sido aclarada totalmente y son cuestionados el rol del traumatismo y la disminución de la inmunidad como factores predisponentes. Se ha reportado que la Piomiositis Secundaria es aquella originada en infecciones vecinas o a través de bacteriemia en el contexto de un foco infeccioso. En general tanto la PT como la secundaria es causada por el Staphylococcusaureus, con formación de uno o múltiples abscesos en uno o varios músculos. Al ser una infección aún poco reconocida, se produce una demora importante en el diagnóstico y tratamiento. Es más frecuente en varones sanos y aunque aparece en todos los grupos de edad, existe una mayor predominancia entre los 2 y 5 años, y entre los 35 y 40 años. La piomiositis es una entidad infrecuente debido a que el músculo esquelético es muy resistente a las infecciones. Probablemente el músculo requiera ser dañado lo que condicionaría una posterior colonización bacteriana en el transcurso de una bacteriemia. Las áreas comprometidas con mayor frecuencia son los grandes músculos de las extremidades inferiores, especialmente el cuádriceps femoral y los glúteos, y los músculos del tronco, generalmente el psoas-ilíaco (3). También se han mencionado en la literatura médica compromiso de músculos como el obturador interno y externo, piramidal, trapecio, pectoral mayor (4-6). Se han establecido en el curso de la enfermedad tres fases clínicas: fase infiltrativa o invasiva de duración de dos o tres semanas, la fase supurativa que puede durar semanas o meses y la fase tardía o séptica (7).

MATERIALES Y MÉTODOS Se presentan cuatro casos clínicos de Polimiositis diagnosticados en el período 2013-2014 en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Interzonal "Dr José Penna" de Bahía Blanca, un centro hospitalario y universitario de Alta Complejidad. Pacientes: hombres (2), mujeres (2). El promedio de la edad de los 4 pacientes fue de 41 años (rango 18-62 años). El diagnóstico se efectuó en base a los datos clínicos, diagnóstico microbiológico como hemocultivos o cultivos de aspirado de lesión muscular y al estudio por imágenes: Ecografía, Tomografía Axial Computada (TAC) y Resonancia Magnética (RM).

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RESULTADOS Dos de los pacientes eran diabéticos, obesos y alcohólicos y uno estaba en tratamiento con corticoides portador de Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Una paciente presentaba un embarazo de 9 semanas con el antecedente reciente de una forunculosis en región occipital. En dos pacientes no se pudo hallar una puerta de entrada a la infección. La paciente portadora de LES tuvo una histerectomía setenta días antes del diagnóstico de polimiositis. Desde el comienzo de la sintomatología clínica hasta el momento del diagnóstico de piomiositis transcurrió un promedio de 28 días (rango 15-50 días). Las características clínicas presentes en todos los pacientes fueron la fiebre y el dolor muscular localizado sin signos de flogosis local. El músculo psoas ilíaco estuvo implicado en dos pacientes y en uno de estos también estuvo incluido el sartorio y el glúteo medio. En un tercer paciente estuvieron involucrados seis músculos: glúteo mayor, medio y menor, obturador externo, tensor de la fascia lata y recto femoral. En el cuarto paciente hubo compromiso de los músculos del área supraclavicular. En tres pacientes se realizaron ecografìas como estudio de imágenes inicial siendo posteriormente efectuadas en uno una TAC y en otro una RM. En el tercero que presentó abscesos en los músculos del área supraclavicular no se realizó TAC ni RM. En un cuarto paciente se efectuó directamente la TAC que fue seguida de una RM lumbar. En dos pacientes no fue posible efectuar aspiración de la lesión para cultivo, pero en uno de éstos los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus. En los pacientes en que se pudo efectuar aspiración se hallaron Staphylococcus, de los cuales uno fue meticilino resistente acompañándose de hemocultivos positivos también para el mismo tipo de microorganismo. Los cuatro pacientes tuvieron serologías negativas para HIV. Se les efectuó estudios ecocardiográficos que resultaron normales. Un recuento de leucocitos en sangre por encima de 12000/ mm3 se observó en tres paciente y fue normal en el portador de LES. Un paciente ingresó con eritrosedimentación de 82 mm la primer hora y los restantes con valores por encima de 100 mm. La proteína C reactiva sérica estuvo aumentada en todos los pacientes. La Creatinfosfokinasa fue normal. Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos en forma parenteral empleándose la asociación vancomicina más rifampicina en el caso del paciente con Staphylococcus meticilino resistente. Un paciente recibió cafazolina, otro la

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Wisniowski C y col.

Figura 1. Ecografía de región supraclavicular derecha En un corte longitudinal se observa en el plano muscular una zona hipoecogénica irregular de 31 mm de extensión

asociación de ciprofloxacina y rifampicina, y por último se indicó clindamicina a la paciente embarazada. En todos los caso la terapia con antibióticos se administró en períodos mayores a las tres semanas. Un solo paciente requirió drenaje quirúrgico en varias oportunidades y antimicrobianos durante un mes. Todos los pacientes fueron dados de alta en condiciones clínicas favorables sin fiebre ni leucocitosis. Un paciente continúa aún en tratamiento. (Figuras 1,2 y 3.)

Figura 2. TAC abdomino pelviana con contraste Se observa asimetría pélvica a expensas de la hemipelvis derecha (R), con compromiso del músculo ilíaco (cara medial del hueso ilíaco) el que presenta áreas hipodensas y del músculo glúteo medio (cara lateral del hueso ilíaco).

DISCUSIÓN La región Sur de la Provincia de Buenos Aires, Argentina, de donde provienen los cuatro casos de piomiositis presentados no tiene clima tropical. El aumento en la incidencia de piomiositis en zonas no tropicales es atribuido a un incremento en el número de pacientes inmunocomprometidos y también a mejores técnicas diagnósticas. Ambos han llevado a una mayor conciencia de la existencia de esta entidad patológica. Tres de los cuatro pacientes diagnosticados tenían comorbilidades como son el alcoholismo, la diabetes y enfermedad del tejido conectivo con uso concomitante de tratamiento inmunosupresor, todas implicadas en una disminución de la respuesta inmune. Estos casos fueron interpretados como piomiositis primaria. El cuarto caso con afectación del área supraclavicular se explica como una piomiositis secundaria a la presencia de forunculosis de la región occipital. El tiempo de demora en arribar al diagnóstico definitivo es señalado en la literatura médica como una situación

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Figura 3. RM de pelvis y muslo. Corte axial Secuencia T1. FSAT con gadolinio En región lateral de la cabeza femoral izquierda se observa una gran zona hiperintensa correspondiente a la topografìa de músculo glúteo medio.

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Piomiositis: Una infección poco explorada. 

frecuente. Concluimos que el diagnóstico de piomiositis se hace en general en la segunda fase o supurativa, cuando ya ha transcurrido la fase infiltrativa. En nuestra casuística no se observó compromiso sistémico grave por bacteriemias ni signos de shock séptico y los diagnósticos fueron establecidos en la fase supurativa (3). Si bien el Staphylococcus es el microorganismo responsable del 90 % de las piomiositis, como ha sido en nuestra serie casuística, pueden estar implicados otros como el estreptococo del grupo A, Enterobacterias, Yersinia enterocolìtica, Neissseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis e incluso criptococo y cándida. En los últimos años se ha ido incrementando el número de comunicaciones en la literatura médica del compromiso del Staphylococcus aureus meticilio resistente adquirido en la comunidad como agente etiológico de la piomiositis(6,8-10). Los hemocultivos son positivos en menos del 40 % de los pacientes y los cultivos de secreción son positivos en solo 21-41% de los casos (11). En uno de los cuatro casos los hemocultivos fueron negativos con imposibilidad de efectuar una punción dirigida pese a tener compromiso muscular evidente por RM efectuándose tratamiento empírico para Staphylococcus. Los estudios de imágenes son necesarios para el diagnóstico de la piomiositis. La ecografía sigue siendo un estudio inicial y en algunos casos puede ser el único frente a la contundencia de las imágenes observadas. La ecografía permite efectuar diagnóstico de piomiositis a un costo muy bajo en relación a la TAC o la RM (12). La TAC también es muy útil pero en uno de nuestros casos fue poco sensible, haciéndose necesaria la realización de la RM. Tanto la ecografía como la TAC, permiten también la realización de una punción guiada para diagnóstico y drenaje. Esta última es la mejor modalidad en el diagnóstico por imágenes para evaluar las infecciones de tejidos blandos e inflamación del sistema musculoesquelético. La RM posibilita efectuar el diagnóstico diferencial entre diversas entidades como: celulitis, formación de abscesos, fascitis necrotizante, infartos isquémicos diabéticos, síndromes compartimentales, rabdomiolisis y piomiositis(13). La Tomografía por emisión de positrones ha sido señalada como una modalidad más en el diagnóstico por imágenes frente a la sospecha de múltiples focos de piomiositis (14). Sin embargo, si los músculos afectados tienen una situación profunda y no son evidentes los signos locales, se produce un retardo del diagnóstico pudiendo conducir a un síndrome compartimental, extensión a una articulación vecina con su destrucción, y ocasionalmente la muerte. Han sido informadas complicaciones como abscesos de pulmón y cerebro, pericarditis, miocarditis, endocarditis y falla renal. La recomendación es una terapéutica agresiva combinando antibióticos apropia-

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dos con debridamiento y drenaje de la sustancia purulenta. A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, la mortalidad debida a la enfermedad varía de 0,5% a 2%.Los pacientes de nuestra serie tuvieron una adecuada recuperación frente a la terapéutica instaurada (11).

CONCLUSIONES La piomiositis es una condición patológica infrecuente y de difícil diagnóstico precoz, dado lo inespecífico que suele ser el cuadro inicial. Debe ser sospechada particularmente en pacientes que presentan fiebre y mialgia.Es necesario averiguar antecedentes de las posibles puertas de entrada o foco infeccioso, trauma muscular y comorbilidades que impliquen inmunocompromiso.Puede comprometer cualquier músculo o grupo muscular. El Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuentemente hallado.El examen de elección para su diagnóstico es la RM, aunque puede ser detectado en fases más tardías con ecografía y tomografía computada. La demostración de la presencia de pus de un absceso intramuscular hace al diagnóstico de piomiositis. A fin de evitar complicaciones hay que iniciar en forma inmediata la terapéutica con antibióticos adecuados y debridamiento/ drenaje si la situación lo amerita con lo que se logra en general un buen pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA 1. Scriba J. Beitrag zur aetiologie der myositis acuta. Dtsch Z Chir 1885; 22: 497-502. 2. Levin M, Gardner P, Waldvogel F. Engl J Med 1971; 284:196-8. 3. Moralejo L, Alonso G. Piomiositis. Med Clin (Barc).2005; 125 (17): 66-70. 4. Khoshhal K. et al. Primary obturator pyomyositis. Am J Case Rep, 2013; 14: 94-8. 5. Barraza M, Santacruz J G. Piomiositis tropical del músculo piramidal. Universitas Médica 2005;l 46 (1): 27-9. 6. Jozefkowicz M, Jorrat P, Mendez J. Piomiositis primaria por Staphylococcus aureus meticilino-resistente proveniente de la comunidad. Arch Argent Pediatr 2008;106 (6):533-551. 7. Illescas R et al. Piomiositis Primaria: reporte de seis casos en la ciudad de Lima. Revista Peruana de Reumatología 1995; 1(2):1-6. 8. Bruce M, Fickenscher B. Primary pyomyositis caused by caMRSA. Int J EmergMed (2008) 1:331-2. 9. Olson D, Soares S, Kanade S. Community-Acquired MRSA Pyomyositis: Case Report and Review of the Literature. J TropMed 2011;201:970848 10. Ticse R, Melgarejo W, Fuentes-Dávila A,Ortíz J, Zegarra J. Presentación atípica de Piomiositis Tropical difusa de Psoas por Staphylococcus aureus Meticilino Resistente. Rev Peru Med

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Wisniowski C y col.

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Artículo Especial A 30 AÑOS DE LA APARICIÓN DEL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA EN LA CIUDAD DE BAHÍA BLANCA 30 YEARS AFTER THE FIRST CASE OF ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME (AIDS) IN THE CITY OF BAHÍA BLANCA DANIEL FAINSTEIN Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Privado del Sur. Bahía Blanca. Argentina

Resumen: Se presenta un análisis fáctico e histórico sobre el primer caso del Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en la ciudad de Bahía Blanca. Se describe la relación entre el momento del diagnóstico con el estado de la medicina local y sus posibilidades en el año 1984. Se analizan los avances en el contexto de la ciencia médica nacional e internacional y su influencia en nuestra ciudad. Palabras claves: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, Bahía Blanca. Abstract: A factual and historic analysis of the the first case of Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) in the city of Bahía Blanca is presented. The relation between the time of diagnosis and the state of local medical practice and possibilities in 1984 is described. The national and international progress made in medical science and the influence of such progress in our city is analyzed. Correspondencia: Dr. Daniel Fainstein. Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Privado del Sur. Las Heras 164. Bahía Blanca. Argentina. E-mail:tanka@bvconline.com.ar Recibido: 10 de octubre de 2014 Aceptado: 20 de enero de 2015

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Keyword: Acquired Immunodeficiency Syndrome, Bahía Blanca

PERSPECTIVA HISTÓRICA. En el año 1984, aún existía la guerra fría entre los Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.) y la Unión de Reúblicas Socialistas Soviéticas (URSS). La República Argentina vivía el reinicio de democracia con el Dr. Raul Alfonsin como presidente y el Dr. Juan Carlos Cabiron como Intendente de la ciudad. El Dr. César Milstein, bahiense de nacimiento, radicado en Inglaterra, era galardonado con el premio Nobel de Medicina por sus investigaciones y descubrimiento de los anticuerpos monoclonales. Internet aún era una lejana utopía. El 29 de octubre de 1984, se internaba en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Municipal de Bahía Blanca, un paciente de 35 años con un cuadro caracterizado por insuficiencia respiratoria aguda grave. Resultó ser el primer paciente portador de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), en la ciudad y la provincia de Buenos Aires (1). En la actualidad la tasa de prevalencia de HIV/SIDA en nuestra Zona Sanitaria I, es 10 casos cada 100.000 habitantes. (2).Desde su aparición, hay aproximadamente 2000 casos en los registros disponibles. Según el Center for Disease Control (CDC), el SIDA data de Junio/Julio de 1981, los primeros

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enfermos a quienes se les diagnosticó la afección vivían en la costa oeste de los EE.UU. Los pacientes a quienes se les detectaba la afección, morían en su totalidad, a causa de infecciones oportunistas y neoplasias al poco tiempo del diagnóstico. Por lo mismo, la llegada de la afección a la ciudad, generó lógica preocupación en los “pasillos hospitalarios”. Agente Etiológico. Al momento del diagnóstico, aún no se conocía con exactitud el agente etiológico de la afección, siendo un virus la principal sospecha. En esos momentos entre los científicos Luc Montangier de la Unidad Oncológica del instituto Pasteur (Francia), que lo llamaba HIV y Robert Gallo del National Cancer Institute (Bethseda, USA), que lo llamaba HTLVIII, se desarrollaba un famoso pleito con ribetes de marcadas rivalidades políticas y científicas internacionales por la paternidad del hallazgo de agente etiológico. En nuestra publicación en la Revista Científica de la AMBB (1986) ya hacíamos referencia a esa controversia. Hoy en día es generalmente aceptado que el grupo de Montagnier fue el descubridor del virus del VIH, aunque el grupo de Gallo es reconocido como parte fundamental para que este descubrimiento se llevase a cabo y la demostración de que era la causa principal en el desarrollo del SIDA. El grupo de Gallo fue el primero en conseguir el crecimiento de este virus en una línea celular lo que llevó al desarrollo de test sanguíneos para la detección del virus y la posibilidad de crear técnicas de detección para la sangre de donaciones. En el artículo “Cronología del descubrimiento del HIV como causa del SIDA”, publicada en la Revista Medicina (Buenos Aires) la Dra. Christiane Dosne Pasqualini, hace una detallada y objetiva revisión histórica del descubrimiento del mismo. Textual: “El resultado fue un enorme esfuerzo en experimentos y subsidios con una secuencia de descubrimientos que hicieron tambalear paradigmas y merecieron varios Premios Nobel. Entre estos descubrimientos figuran la transcriptasa reversa por Temin y Baltimore, el oncogén celular por Bishop y Varmus, los transposones por Bárbara McClintock y principalmente, para lo que interesa aquí, el factor de crecimiento de los linfocitos T, hoy interleukina 2 o IL-2, y los dos primeros retrovirus humanos HTLV-I y II, estos tres últimos hallazgos debidos a Gallo y colaboradores. Sin este background, hubiera sido mucho más difícil la caracterización del HIV (3)”. Pese a que este pleito se resolvió de manera salomónica y ambos son reconocidos como los descubridores del VIH, en el año 2008 a Luc Montangier, se le entregó el Premio Nobel de Medicina, no así a Robert Gallo. La revista Science publicó en el año 2006, que se habia identificado el origen del virus en África. El mono chimpancé

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(pan troglodytes troglodytes) es el reservorio natural del virus SIV (simian inmunodeficiency virus), con una prevalencia en la especie del 29-35%. El grupo M de este virus es el HIV 1, causa de la pandemia (4). El rastreo genético, lo ubica con origen en El Congo y dataría desde 1920. El primer contagiado, seria oriundo de la localidad de Kinshaya y luego se propagó por ferrocarril a otros estados linderos. Los monos chimpancés fueron los portadores originales, luego, posibles cazadores de los mismos se contagiaron del virus de la inmunodeficiencia en simios. Solo el grupo M de la inmunodeficiencia humana fue capaz de generar la actual epidemia. El desarrollo, “la globalización”, permitió la expansión de la afección a todos los continentes. De esta manera se cerraría el círculo en esta a apasionante investigación biológica. Diagnóstico y tratamiento. Como es de imaginar en la ciudad de Bahía Blanca para arribar al diagnóstico, no se contaba con los medios adecuados. Fue así que luego de contactar a la Dra. María Elena Esteves del Instituto Nacional de Hematología de la Academia Nacional de Medicina, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, se le envió por vía área las muestras de sangre del enfermo para su análisis. La muestra biológica se entregaba a los pilotos de Aerolíneas Argentinas y estos se encargaban de llevarlos a la Academia Nacional de Medicina. Esta práctica hoy, aparte de innecesaria por contar con los medios diagnósticos en la ciudad, está prohibida por los reglamentos de traslados de material biológicos. La Dra. Maria Elena Estevez, había sido la encargada de publicar en la Revista Medicina, Buenos Aires los primeros casos demostrados de SIDA en la República Argentina (5). Se muestran cartas al Comité de Redacción. Los resultados de esos estudios inmunológicos de sangre de nuestro paciente para subpoblaciones de linfocitos T, (relación okt4/okt8: 0,3. VN: 2,5/3), evidenciaban linfopenia de las células helper/inductoras y supresoras /citotóxicas) fueron concluyentes y eras los únicos estudios disponibles para el diagnóstico en el año 1984. Los tratamientos indicados a nuestro enfermo, fueron muy empíricos. corticoides a altas dosis, y antibioticoterapia en donde el uso de la trimetroprima Sulfametoxazol para tratar el Pneumocystis carinii fue uno de los principales elementos. La asistencia respiratoria la hicimos con respiradores. En esa época contábamos con un respirador tipo Neumovent 800 y los viejos “marcianitos” Benett PR 2. Sin dudas, en este aspecto hemos progresado en la actualidad, luego de la aparición en décadas recientes de

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los nuevos respiradores microprocesados y los nuevos modos respiratorios permitidos por los mismos. Impacto social y científico. La afección fue conocida en el mundo en sus inicios como “peste rosa”, de hecho muchas publicaciones nacionales que se encargaron de manera amarillista de informar sobre nuestro primer caso, y así lo publicaban (2). Se muestra los títulos del diario Crónica. La “Sociedad de Medicina Interna de Bahía Blanca” que se había inaugurado el 8 de Marzo de 1985, realizó su primera reunión científica, presentando el caso el día 27 de Marzo de aquel año. Se muestra el acta de la reunión. Nuestra revista científica, en el Volumen 1 número 4, de octubre de 1986, lo publicó con el título de “Síndrome de inmunodeficiencia adquirida”. Primer caso comprobado en la ciudad de Bahía Blanca”. Se muestra imágen del mencionado trabajo. En el mes de noviembre del año 1991, se organizó en Bahía Blanca, con la presidencia de Dr. Francisco Maglio, el Simposio Internacional sobre SIDA. Numerosos e importantes científicos nacionales e internacionales se hicieron presentes en el mismo, como los doctores Ruedi Luthy (Suiza), Laurent Zessler (Francia), Josephine Paredes (EE.UU.), Joao Mendonca (Brasil), Pedro Cahn, Oscar Fay, Osvaldo Libonatti, Eduardo López, Guillermo Muchinik, Ricardo Negroni, Ángel Tulio y Lic. Juan C. Rossi y Raquel P. de Cahn (Argentina).

Cartas al Comité de Redacción de la Revista Medicina

Enfoque de las publicaciones nacionales de la época.

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Avances médicos. Desde 1980, Bahía Blanca cuenta con estudios diagnósticos por Tomografía Computada. El avance de la ciencia médica, sobre todo en el campo de las imágenes, permite la precoz detección de afecciones en especial las neurológicas, tan frecuentes en el SIDA. Bahía Blanca dispone desde 1990 con un equipo de Resonancia Magnética Nuclear. El instituto del Dr. José Perez Ibañez fue el precursor de la instalación de dicha aparatología en nuestra ciudad. En la actualidad, la mayoría de los hospitales de la ciudad disponen de esta tecnología. En lo particular con la afección HIV/SIDA, al disponer de pruebas diagnósticas de última generación y alta sensibilidad como ELISA y PCR, podemos realizar diagnósticos con rapidez y seguridad. Actualmente son accesibles la realización de estudios de carga viral para VIH, citomegalovirus y hepatitis B o C, y CD4. Sus determinaciones, ya sea como screening, diagnósticas o de tratamiento, acrecentaron el arsenal contra la

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Primera Reunión Científica de la Sociedad de Medicina Interna de Bahía Blanca

RCAMBB, 4:9-12 (1986)

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afección. Incluso, es posible gracias a esas determinaciones, determinar pronósticos, tanto en portadores HIV como en enfermos de SIDA. El tratamiento con drogas antiretroviricas, se realizan en Bahía Blanca desde 1997. Siendo la deserción al tratamiento la principal dificultad de los mismos. (6). Las drogas antiretroviricas, incluidos los inhibidores de proteasas, y los nuevos desarrollos en formulaciones inyectables de acción prolongada, que permitan mejor observancia del paciente al tratamiento, están pronto a aparecer. El tratamiento profiláctico, previa a la exposición hoy es posible. Incluso el avance en vacunas, es ampliamente esperanzador a corto tiempo. De la misma manera, el avance en nuevos antibióticos, permite tratar con éxito las nuevas formas de infecciones de los viejos agentes etiológicos como la tuberculosis y las diversas micosis que acompañan al SIDA. Todo esto ha transformado esta afección tan temida en sus inicios, en una afección crónica.

6. Giordano l y Fuentes C. 1er Congreso de la Salud de Bahía Blanca. Página 64. Año 2000

CONCLUSIONES. Al igual que con otras pandemias, la ciencia médica ha respondido a las expectativas sociales. La peste de la edad media, la viruela del siglo XVII y XVIII, la gripe española de 1918, las epidemias de poliomilelitis que azotaron a nuestro país hasta avanzado el siglo XX, todas ellas, son ejemplos de afecciones que la ciencia ha permitido que solo la conozcamos a través de la bibliografía. De continuar así, con el HIV/SIDA, en los próximos años podría suceder lo mismo. Ahora la epidemia por virus ébola plantea nuevos y preocupantes desafíos". Haciendo referencia al primer caso de SIDA en la ciudad, aglutinamos el pasado reciente de la medicina de la ciudad, con el futuro no tan lejano.

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f) Bibliografía. Adelantos en medicina y artículos especiales: tratarán temas cuya actualización resulta pertinente y deberán fundamentarse en una actualizada revisión bibliográfica. Comunicaciones breves: corresponden a resultados preliminares, que por su interés merecen difusión temprana. No podrán exceder ocho páginas. Se prescindirá de las subdivisiones, aunque manteniendo la secuencia habitual, con hasta quince referencias y no más de dos tablas o figuras. Casuística: formada por introducción, caso clínico y discusión, en un manuscrito que no exceda las ocho páginas y dos tablas y figuras, con no más de quince referencias. Ateneos de Casos Clínicos de Actualización continua: formada por introducción, descripción del caso clínico, discusión y conclusiones. Imágenes de medicina: no necesariamente excepcionales, pero sí ilustrativas y acompañadas de una leyenda explicativa. No deberán exceder, en su conjunto, la superficie de la página impresa. Editoriales: están a cargo del Editor responsable, del Comité de Redacción o bien de profesionales invitados especialmente. Cartas al Editor: son comentarios respecto de artículos aparecidos en la revista. No excederán las tres páginas y pueden incluir una tabla o figura, y hasta seis referencias.

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