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Volumen 20 | Número 4 Octubre - Diciembre 2010

EDITORIAL El dirigente y el sentido de la realidad Maturi H. | 78

CASUÍSTICA Hidatidosis humana: dos casos de complicación severa Carignano FJH, Caviglia LE | 80

CASUÍSTICA Compresión traqueal por arteria subclavia derecha aberrante con divertículo de Kommerell. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Tentoni P, Silio J, Orgaz F, Fiorini D, Vives D. | 85

ADELANTOS EN MEDICINA Perspectivas del uso de productos fitoterápicos en el tratamiento del insomnio, la ansiedad y desórdenes relacionados. Bucciarelli A, Jouglard E, Mancini MM, Lloret R, Rubio A, Skliar M. | 89

CASUÍSTICA Angiolipoma de recto. Presentación de un caso. Gomez C, Hurvitz M, Gómez P, Maturi H. | 96


COMISIÓN DIRECTIVA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA Secretario General: Secretario Adjunto: Secretario de Organización Secretario de Hacienda: Secretario Gremial: Sec. OO.SS. y Prepagos: Sec. Asuntos Sanatoriales: Sec. Adj. As. Sanatoriales: Sub-sec. As. Sanatoriales: Sec. Científico y de Cultura: Sec. Deportes y Recreación: Sec. Inf., Prensa y RR.PP.: Secretario Salud Pública: Secretario Acción Social: Sub-sec. RR. Interinstituc.: Vocales Titulares:

Vocales Suplentes:

Comisión Revisora de Cuentas: Titulares Suplente Tribunal de Honor: Titulares

Suplentes

Fernando CARIGNANO Carlos DEGUER Carlos VECCHI Oscar ARIAS María E. SÁNCHEZ BEJARANO Gustavo DE SALVO Marcelo GARCÍA DIEGUEZ Federico CONRADI Mario AGGIO Horacio V. MATURI Graciela RODRÍGUEZ Fernando IARLORI Andrea MARIÑO Marcela PACHECO Elina MARTINEZ 1ro. Eduardo MARCOS 2do. Javier VECCHI 3er. Osvaldo GIORGETTI 4to. Gustavo SALUM 5to. Sergio BARZOLA 6to. Ernesto PÉREZ 7mo. Alejandra PIERONI 8vo. Orlando D. BARCA CINQUEGRANI 9no. Pablo ACROGLIANO 10mo. Walter WALLACE 1ro. Pablo CASELLA 2do. Esteban CASTELL 3er. Adriana MONTOVANI 4to. Pablo MARINETTI 5to. Víctor BERNARDIS

Roberto SANTIAGO Daniel FAINSTEIN Raúl PINOTTI Guillermo LAMOT Raúl CERMESONI Vicente SANTONI Osvaldo MAINARDI

Portada de esta edición: "Lilium" Artista Plástica: MARTA SANTILLÁN Técnica: Óleo con pincel La presente obra integró la Muestra de Arte "de la familia médica a la comunidad", organizada por la Asociación Médica de Bahía Blanca, en Diciembre de 2009.

Esta publicación fue diagramada por la Sección Prensa y Difusión de la Asociación Médica de Bahía Blanca y se terminó de imprimir en Enero 2011, en GS Impresiones, Güemes 1502, Tel. (0291) 451-3665, 8000 Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, República Argentina.


ISSN 1515-8659

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA

AUTORIDADES DE LA REVISTA DIRECTOR DR. FERNANDO J. H. CARIGNANO EDITORA DRA. MARTA ROQUE COMITÉ DE REDACCIÓN DR. ERNESTO ALDA DR. MARCELO GARCÍA DIÉGUEZ DR. HORACIO MATURI DR. GUSTAVO TRÓCCOLI SECRETARIO DE PRENSA DR. FERNANDO IARLORI DISEÑO GRÁFICO CECILIA B. STANZIANI FERNANDO SUÁREZ ISSN 1515-8659 PROP. INTELECTUAL 840430 Indexado en LILACS Nº SECS (Bireme) 16501 Evaluada por Latindex. Sistema Reg. de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. Folio 11842 Esta publicación es propiedad de la ASOCIACIÓN MÉDICA DE BAHÍA BLANCA Pers. Jurídica Nº 243 Castelli 213 - B8000AIE Bahía Blanca Prov. de Buenos Aires, Argentina

Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca

VOLUMEN 20 NÚMERO 4 OCTUBRE-DICIEMBRE DE 2010.

Índice Editorial El dirigente y el sentido de la realidad Maturi H.

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Casuística Hidatidosis humana: dos casos de complicación severa Carignano FJH, Caviglia LE

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Casuística Compresión traqueal por arteria subclavia derecha aberrante con divertículo de Kommerell. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Tentoni P, Silio J, Orgaz F, Fiorini D, Vives D.

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Adelantos en medicina Perspectivas del uso de productos fitoterápicos en el tratamiento del insomnio, la ansiedad y desórdenes relacionados. Bucciarelli A, Jouglard E, Mancini MM, Lloret R, Rubio A, Skliar M.

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Casuística Angiolipoma de recto. Presentación de un caso. Gomez C, Hurvitz M, Gómez P, Maturi H.

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Editorial EL DIRIGENTE Y EL SENTIDO DE LA REALIDAD

LEADERS AND THE SENSE OF REALITY

El dirigente una vez trazados los objetivos, establecidas las metas y adoptada la decisión política correspondiente, procede a elegir los medios que permitan lograrlas. Entre la diversidad de medios que coadyuvan a la consecución eficiente de los objetivos trazados por la política -cualquiera sea el ámbito de su desarrollo: gubernamental, empresario, sindical, etc.-, adquieren relieves de significación cuanto se vincula con la planeación y programación en las cuales, con una multiplicidad de recursos científicos y técnicos extensamente conocidos y en curso de creciente perfeccionamiento, puede llegarse a la optimización de los factores que participan en cada caso los que, en la generalidad de las veces, constituyen valiosísima ayuda. De ahí la ventaja de considerarlos en toda circunstancia que exija decidir sobre la instrumentación de la decisión política. Pero es importante que el político sepa que su adopción no significa que una vez establecidos, la acción se desarrollará conforme a lo previsto de manera mecánica. ¿Por qué? Porque en la consecución efectiva de los objetivos es necesario actuar ante realidades concretas que conducen a la corrección de las decisiones adoptadas. Por eso las planificaciones y programas trazados científica y técnicamente muchas veces no resultan efectivos cuando la política no se conduce con la flexibilidad necesaria para adaptarse a las modificaciones que se manifiestan en la dinámica de la realidad.

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En esta gravita acentuadamente lo improvisto de la actitud ajena, las maniobras, las sorpresas. Por eso, su desarrollo no puede circunscribirse a lo previsto en una programación ni a los conocimientos teóricos. La política por ser fundamentalmente acción y tener que desenvolverse en el tiempo y en el espacio y actuar con hombres, voluntades y pasiones, tiene que enfrentar las contingencias de su dinámica, en cuyo desarrollo debe salvar constantemente los inconvenientes que se le presentan, entre los que existen situaciones previstas e imprevistas que inducen a la alteración de los objetivos y las políticas trazadas. Las consideraciones expuestas procuran advertir lo decisivo que es para un dirigente el sentido de LA REALIDAD. Ellas están muy distantes de querer significar que, cuanto se relaciona con la planificación, programación y control de la política, carece de valor. Pensar así seria caer en un error igual que pensar que es posible actuar con una ciega adhesión a ellos. Los recursos técnicos mencionados son auxiliares valiosísimos para la instrumentación de la política; lo importante que esta sepa utilizarlos de la mejor manera posible. De ahí que la política, que es existencial y debe actuar ante situacio-

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El dirigente y el sentido de la realidad.

nes concretas, constituye también una disciplina práctica o arte que solamente puede desarrollarse convenientemente cuando el que la ejerce dispone de una diversidad de conocimientos sobre las manifestaciones más importantes de la sociedad que le toca conducir , en grado tal que le permitan obtener una visión integral sobre su realidad y la asistencia técnica que le ayude a determinar objetivos y metas y a trazar políticas. Pero es muy importante destacar que los conocimientos teóricos y los recursos técnicos debe evaluarlos con imaginación, intuición, aptitudes y experiencias. Además, y esto es muy importante con prudencia, sabiduría y equilibrio.

Dr. Horacio Maturi Secretario Científico de la AMBB

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Casuística HIDATIDOSIS HUMANA: DOS CASOS DE COMPLICACIÓN SEVERA

HUMANA HYDATIDOSIS: TWO CASES WITH SEVERE COMPLICATIONS

FERNANDO J.H. CARIGNANO, LUIS E. CAVIGLIA Servicio de Cirugía General. Hospital Interzonal General «Dr. José Penna» Bahía Blanca. Argentina

Resumen: Se presentan dos enfermos afectados de hidatidosis humana complicada. Un paciente portador de un quiste hidatídico hepático que ingresa por un síndrome coledociano por presencia de hidátides en la vía biliar y una paciente con hidatidosis pulmonar bilateral, que evoluciona también con complicación de sendos quistes en su pre y post operatorio. Se concluye en la discusión planteada sobre la táctica quirúrgica del segundo enfermo, acerca de la conveniencia de la toracotomía bilateral o sucesiva. Palabras Claves: hidatidosis, complicaciones, hígado, pulmón.

Abstract: Two patients present complicated human hydatidosis. One of them -a male patient-, presents an hepatic hydatid cyst and is admitted due to a choledocian syndrome caused by the presence of hydatides in the bile duct. The other one -a female patient-, presents bilateral pulmonar hydatidosis that also evolves with complications in both cysts pre- and post-surgery. The conclusion is expressed in the discussion presented on the surgical tactics for the second patient and the convenience of bilateral or succesive thoracotomy. Key Words: hydatidosis, complications, liver, lung.

INTRODUCCIÓN Correspondencia: Dr. Fernando Carignano. Jefe de Servicio de Cirugía. Hospital Interzonal General «Dr. José Penna». Láinez 2400 (8000) Bahía Blanca. Argentina. E-mail: fernandocarignano@hotmail.com..

Recibido: 7 de Julio de 2010 Aceptado: 15 de Septiembre de 2010

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Desde 1987 venimos publicando sucesivos informes (1,2) sobre los casos de hidatidosis humana registrados en nuestro Servicio de Cirugía General del Hospital Interzonal General «Dr. José Penna» de Bahía Blanca, en los cuales señalamos principalmente la estadística invariable de la enfermedad a lo largo de todos los años en estudio. Actualmente, podemos decir que este hecho no ha variado como lo demostramos en el gráfico siguiente.

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Hidatidosis humana: Dos casos de complicación severa.

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No obstante, tal como lo hiciéramos notar en nuestro último trabajo (2), además de la epidemiología estable, hemos observado mayor índice de complicaciones previas al tratamiento. Es precisamente la asistencia de dos pacientes afectados de complicaciones severas de quistes hidatídicos la que presentamos, uno de localización hepática y otro pulmonar bilateral. Caso Clínico I Paciente masculino (AS) de 41 años de edad. Una semana previa a su ingreso a nuestro hospital refiere dolor cólico en hipocondrio derecho asociado a vómitos, signosintomatología por la cual es internado en un nosocomio de la zona. Durante su internación se instala un síndrome coledociano, hecho que motiva su derivación para estudio y tratamiento. No padece de enfermedad concurrente, es residente en el ejido urbano y cuenta con servicios sanitarios. A su ingreso se le efectúa una ecografía que demuestra formaciones quísticas en hígado y vía biliar principal, diagnóstico que se refrenda con la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y la colangiorresonancia (Figuras 1, 2, 3,4). Se certifica además, la instalación del síndrome coledociano y repercusión en el parénquima hepático, observándose una ictericia marcada, bilirrubinemia de 42,30 mg/l con predominio de la fracción directa (34,4 mg/l.); TGO de 249 UI/l. (valor de referencia hasta 46 UI/l.); TGP de 211 UI/l. (valor de referencia hasta 46 UI/l.); FAl de 499 UI/L. (valor de referencia hasta 240 UI/L.); GTP de 549 UI/l. (valor de referencia hasta 54 UI/l.). El Arco V fue positivo. Se le practica una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con papilotomía, observándose luego salida de abundante líquido bilio-purulento maloliente, instaurándose tratamiento antibiótico empírico con triple esquema, Gentamicina 240 mg/día, Ampicilina 4 gr/día y Metronidazol 1,5 gr/día. Al día siguiente es intervenido quirúrgicamente, realizándosele una quistostomía con resección parcial de la adventicia, colocación de dos tubos de avenamiento en la

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Figura 1. Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Cortes longitudinales que muestran el quiste y su complicación.

Figura 2. RMN. En el corte transversal, se aprecian las vesículas hijas y la comunicación con el conducto biliar.

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Carignano FJH et al

cavidad remanente y una coledocotomía con extracción de vesículas hidatídicas y coledocorrafia sobre Kehr. En los primeros cuatro días de postoperatorio, se constata salida de escasa cantidad de bilis por los tubos de avenamiento ofrecidos a la cavidad residual, signo que cesa luego de ese lapso. Tras evolucionar satisfactoriamente, se le realiza una colangiografía trans-Kehr al día 14 del postoperatorio donde se confirma la permeabilidad de la vía biliar principal, luego egresa para continuar con control por Consultorio externo (Figura. 5).

Figura 3. RMN: corte longitudinal que muestra imágenes similares a la precedente.

Figura 5. Colangiografía postoperatoria: se constata la ausencia de patología en la vía biliar

Caso Clínico II

Figura 4. RMN: Se evidencia el compromiso de la vía biliar principal.

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Paciente femenina (LA) de 39 años de edad, derivada de la zona por referir dolor en la cara posterior del hemitórax derecho, asociado a disnea de mediano esfuerzo, tos y expectoración mucopurulenta de 30 días de evolución, cuadro al que se suma vómitos de material mucoide y equivalentes febriles. No tiene enfermedades agregadas y reside en zona urbana. Ingresa a nuestro hospital con una telerradiografía de tórax de frente que muestra dos formaciones redondeadas en cada playa pulmonar, de mayor tamaño y densidad la del campo derecho. Se establece el diagnóstico presuntivo de quistes hidatídicos bilaterales con una complicación infecciosa del asentado en el pulmón derecho (Figura 6). Se le obtiene una tomografía axial computarizada que abona el diagnóstico presuntivo (Figura 7). El resto de los estudios complementarios exhiben resultados dentro de límites fisiológicos, a excepción de una leve

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Hidatidosis humana: Dos casos de complicación severa.

Figura 6. TeleRx. de tórax, F y P: se ven ambas imágenes quísticas, con diferencias de densidad y de delimitación la ubicada en el pulmón derecho, lo que sugiere la complicación.

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hiperglucemia (121 mg/l) y un examen funcional respiratorio que diagnostica un patrón restrictivo leve. El Arco V fue negativo. Se decide como táctica quirúrgica la intervención en primera instancia del pulmón derecho, habida cuenta que la formación de ese hemitórax se presume complicada. Es operada cuatro días después de su ingreso, ingresando al tórax por una toracotomía pósterolateral universal, hallando un quiste hidatídico de aproximadamente 15 x 10 cm, complicado con un proceso infeccioso. Se realizó una quistectomía con técnica de Alende-Lager. Tras evolucionar sin complicaciones, la paciente egresa al 9° día de postoperatorio, siendo citada al mes y medio siguiente para la operación de su hemitórax contralateral. A los 29 días de su alta, es reinternada por referir un episodio compatible con una vómica hidatídica, que se constata con una nueva telerradiografía de tórax que muestra el típico «signo del camalote» característico del quiste evacuado espontáneamente (Figura 8). Los exámenes preoperatorios son normales y se reinterviene a las 48 horas. de su ingreso, practicándose una toracotomía izquierda y técnica similar a la descrita precedentemente. Tras evolucionar favorablemente, egresa el día 10 del postoperatorio para seguir control por Consultorio Externo.

CONCLUSIONES

Figura 7.Tomogradia Axial Computarizada. El estudio confirma lo mostrado por las radiografías precedentes.

Figura 8. TeleRx de tórax F. Se muestra la ausencia de enfermedad en el pulmón derecho, con discretas secuelas cicatrizales y el típico signo del camalote en el quiste contralateral.

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Tal como lo señaláramos en anteriores publicaciones, la incidencia de la enfermedad se ha mantenido estable en los últimos 26 años en nuestro servicio, con menor índice de complicaciones postoperatorias inmediatas y alejadas, estas últimas menguadas notoriamente desde el advenimiento de la colangiografía retrógrada endoscópica, que permitió un avenamiento efectivo de la vía biliar evitando las fístulas biliares que se observaban otrora. En sentido contrario, vemos una mayor incidencia de las complicaciones prequirúrgicas y los dos enfermos presentados son prueba de ello. En el primero de ellos, el tratamiento realizado no merita discusión alguna; el triple drenaje de la vía biliar (3) es la intervención aconsejada en este tipo de afecciones, dado que, a pesar de los estudios radiológicos contrastados intraoperatorios, resulta difícil tener la seguridad de la ausencia de hidátides en el conducto (4). El tubo de Kehr, además de su función de avenamiento, permitirá controles posteriores que certificarán o no la ausencia de patología remanente (5). En el segundo caso, la disyuntiva se plantea en la estrategia usada para determinar el tiempo de las intervenciones. Si bien las experiencias publicadas no son profusas al respecto, algunos autores aconsejan las toracotomías simultáneas (3,6)

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en tanto que otros sugieren las operaciones sucesivas, como en la paciente que presentamos. Preferimos las operaciones sucesivas estos casos para disminuir la incidencia y la gravedad de las complicaciones postoperatorias comunes en este tipo de cirugías (3). No obstante, la evolución mórbida del quiste del pulmón izquierdo nos obliga a preguntarnos si la conducta adoptada fue la correcta.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fernández Latour C, Carignano F, Gáspari C, Müller A. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad hidatídica del hígado. Informe sobre 87 casos, Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca, 1994; 2: 42-6. 2. Carignano F et al. Hidatidosis hepática, informe sobre 56 pacientes operados, I Congreso de la Salud de Bahía Blanca. Bahía Blanca, 4 de octubre. 2000. 3. Odriozola M, Pettinari R. Hidatidosis abdominal. Relato Oficial. Rev Arg Cir 1998; Número extraordinario: 5-70. 4. Casiraghi J. Tratamiento del quiste hidatídico del hígado y sus complicaciones. Relato oficial del 50º Congreso Argentino de Cirugía. Asoc. Arg. de Cirugía, número extraordinario, 1959, 5. Casaza J. Hidatidosis. Imágenes y tratamiento. Homenaje a Ricardo Finochietto. Prensa Méd Argentina, 1996; 83: 771-85. 6. Kir A, Baran E. Simultaneous operation of hydatid disease cyst of right lung and liver. Thorac Cardiovasc Surg 1995; 43: 624.

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Casuística COMPRESIÓN TRAQUEAL POR ARTERIA SUBCLAVIA DERECHA ABERRANTE CON DIVERTÍCULO DE KOMMERELL. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

TRACHEAL COMPRESSION BY ABERRANT RIGHT SUBCLAVIAN ARTERY WITH KOMMERELL’S DIVERTICULUM. A CASE PRESENTATION AND LITERATURE REVIEW

PABLO TENTONI 1,2, JULIO SILIO 1,2, FEDERICO ORGAZ 1, DIEGO FIORINI 1 , DANIEL VIVES 3. Hospital Italiano Regional del Sur 1 .Centro de Especialidades Respiratorias 2 . Centro de Diagnóstico Médico «Dr. José Pérez Ibáñez» 3.

Resumen: Se presenta una paciente de 80 años con estridor de etiología desconocida remitida a nuestra institución para la realización de una fibrobroncoscopía. Se la reevaluó y con la sospecha clínica de compresión vascular de la traquea se hicieron evidentes nuevos hallazgos. Se solicitaron nuevos estudios y se llegó al diagnóstico de compresión traqueal por arteria subclavia derecha aberrante con divertículo de Kommerell. Se realizó revisión bibliográfica al respecto. Palabra claves: arteria subclavia derecha aberrante, divertículo de Kommerell, sling vascular. Abstract: An 80 year old female patient with stridor of unknown ethiology is referred to our institution for a

Correspondencia: Dr. Pablo Tentoni, Centro de Especialidades Respiratorias, Tel. 0291- 4555600 - Lavalle 259. Bahía Blanca (8000) E-mail: ptentoni@intramed.net

Recibido: 21 de Julio de 2010 Aceptado: 22 de Noviembre de 2010

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fibrobronchoscopy. The patient was re-assessed due to clinical suspicion of vascular compression in the trachea and this lead to new and evident findings. New studies were requested and the final diagnosis was tracheal compression by aberrant right subclavian artery with Kommerell’s diverticulum. A literature review was carried out. Key Words: aberrant right subclavian artery, Kommerell’s diverticulum, vascular sling.

CASO CLÍNICO Mujer de 80 años con antecedentes de asma y bronquitis a repetición de larga data que desde hace 4 meses agregó estridor. Se le realizó una radiografía de tórax donde se sospechó la presencia de un aneurisma de la Aorta ascendente, posteriormente se efectuó una tomografía axial computada de tórax sin contraste, cuyo informe fue normal. Se derivó a nuestra institución para la realización de una fibrobroncoscopía. Al ser reevaluada clínicamente se constató la presencia de soplo sistólico en vasos del cuello; mientras que en la radiografías (Figura 1), desviación traqueal en la incidencia de frente; mientras que en el perfil, una imagen redondeada

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supra-aórtica a nivel de la cuarta vértebra torácica; en la TC sin contraste endovenoso (Figura 2 a), compresión de la vía aero-digestiva sobre lateral izquierdo por estructura mediastinal de bordes netos. Con estos hallazgos se formuló el diagnóstico de compresión traqueal por estructura vascular y se solicitó una Angio-resonancia de aorta tóraco-abdominal con gadolinio (Figura 2 b y c) y reconstrucción multiplanar MIP de los vasos supra-aórticos (Figura 3), demostrando una arteria subclavia derecha aberrante (ASDA), que impronta y deforma a la tráquea en su cara póstero-lateral izquierda y en el ostium de la misma, se pudo reconocer un pequeño divertículo de Kommerell (DK). Se completó el estudio con una fibrobroncoscopía bajo anestesia local (Figura 4), demostrando compresión de la pared postero-izquierda de la traquea por formación extrínseca pulsátil con disminución de la luz y deformación de los anillos traqueales. Ante la confirmación del diagnóstico y la presencia de DK se indicó tratamiento quirúrgico, a lo que la paciente se negó. Continuó bajo tratamiento médico con corticoides inhalatorios.

DISCUSIÓN La ASDA junto con el tronco braquiocefálico derecho aberrante, el arco aórtico aberrante o cervical, la arteria intercostal aberrante y la arteria pulmonar izquierda aberrante; constituyen los llamados «slings» (cabestrillo) vasculares (1). En ellos, la vía aero-digestiva queda rodeada en forma incompleta por estructuras vasculares anómalas que pueden causar compresión (Figura 5). Los «slings» vascula-

Figura 1. Rx, desviación traqueal e imagen redondeada por delante T4.

res se diferencian de los anillos vasculares en que estos últimos rodean completamente la vía aero-digestiva. Es la anomalía congénita más común del cayado aórtico. Afecta entre el 0,4 al 3 % de la población, dependiendo de series (2). Más raro aún es el cambio aneurismático degenerativo en el nacimiento de este vaso anómalo, constituyendo el llamado divertículo de Kommerell (DK), esta eventualidad afecta a mayores de 50 años y a ambos sexos por igual. Fue descrito por el Dr. Burckhard Kommerell, en 1936 al reconocer en un trago de bario una compresión esofágica por

Figura 2 a, b y c. TC y RM, compresión vía aero-digestiva.

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Compresión traqueal por arteria subclavia drecha aberrante con divertículo de Kommerell.

Figura 3. Reconstrucción angio resonancia, ASDA con DK. (ASDA, arteria subclavia derecha aberrante; DK, divertículo de Kommerell; ACCD, arteria carótida común derecha; ACCI, arteria carótida común izquierda; ASI, arteria subclavia izquierda).

Figura 4. FBC, compresión extrínseca y traqueomalacia.

Figura 5. Esquema del sling vascular por ASDA +/- DK.

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Figura 6. Esquema de la embriogénesis de la ASDA.

una masa pulsátil a nivel del cayado aórtico en un paciente con sospecha de cáncer gástrico (3). La ASDA emerge como última rama del cayado aórtico porción proximal de la aorta torácica descendente, a nivel de la cuarta vértebra torácica. Cruza el mediastino en forma oblicua ascendente de izquierda a derecha por detrás del esófago hacia la extremidad superior derecha; en su trayecto emite la arteria vertebral derecha. Es consecuencia de la persistencia de la aorta dorsal derecha embrionaria, combinada con la involución del segmento del arco entre la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha (Figura 6). El anillo incompleto o sling alrededor de la vía aerodigestiva queda formado por la aorta ascendente por delante, el arco aórtico a la izquierda y la ASDA por detrás. Son posibles otras variantes en cuanto a la emergencia de este vaso anómalo como por ejemplo como un tronco único con la arteria subclavia izquierda. Suele ser asintomática. Al asociarse cambios de degeneración aterosclerótica de los vasos y la traqueomalacia pueden determinar compresiones de la vía aero-digestiva, así como sintomatología debida al DK asociado (4). A nivel de la vía aérea puede simular cuadros asmáticos, estridor, tos e insuficiencia respiratoria. A nivel esofágico condiciona una disfagia a sólidos, llamada disfagia lusoria. El DK puede causar sintomatología por compresión, por expansión o fisura con dolor en cuello, hombros o tórax; la ruptura produce una hemorragia mortal, esta complicación no parece estar relacionada con el tamaño del DK. Está descrito también el embolismo hacia la extremidad superior y a la circulación cerebral. Aparte de la radiología convencional, la tomografía computada y la angio-resonancia magnética, utilizadas en el paciente, pueden aportar datos los estudios contrastados del esófago (5), con defectos de llenado por compresión extrín-

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seca póstero-izquierda por lo que se desplaza hacia adelante y a la derecha (Figura 7 a); el ecocardiograma bidimensional y doppler color en proyección supra-esternal dando un corte longitudinal del arco aórtico (6) se puede notar la emergencia de una cuarta rama con flujo vascular en su interior (Figura 7 b) y por último las reconstrucciones específicas [7] como la reconstrucción tridimensional de tomografía espiral computarizada del arco aórtico (Figura 7 c). La angiografía se reserva para los pacientes que serán sometidos a cirugía. El tratamiento dependerá del tipo de paciente, la clínica y la presencia de DK. En los asintomáticos sin DK, no se indica tratamiento quirúrgico alguno. En los sintomáticos o con DK, la cirugía está indicada con reparación de la ASDA con su reimplante en la arteria carótida común derecha o aorta ascendente con o sin prótesis vascular interpuesta. En el caso del DK, la resección es mandatoria por el riesgo de ruptura. La secuencia recomendada es la reparación de la arteria en primer término y luego la resección del divertículo por el riesgo de embolismo encefálico por la arteria vertebral derecha.

CONCLUSIONES La presencia de una ASDA con DK suele ser asintomática en la población adulta. La degeneración aterosclerótica y la traqueomalacia pueden determinar compresiones de la vía aero-digestiva, volviéndola sintomática. Es necesario el conocimiento de esta patología para diagnosticarla, aprovechar los métodos complementarios y ofrecer un tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA 1. Girona Comas J. Anillos y slings vasculares. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica. Capítulo 19. Hospital Universitario Vall d´Hebron Barcelona. 2. Osborn AG. Angiografía cerebral. Arco aórtico y grandes vasos. Capítulo 1, pag 12; 2ª edición. 2001. Marban. 3. Rutherford RB. Aneurisma de la arteria subclavia aberrante: divertículo de Kommerell. Cirugía vascular, capítulo106, pag 1557. Reimpresión en español de la 6ª edición. 2006. Elsevier España S.A. 4. Lee PW, Ritter MJ, Quinonez LG, Glockner JF, Oh JK. Aberrant right subclavian artery from an aneurismal diverticulum of Kommerell in an 84 year old man. Am J Cardiol 2007;100:556-8. 5. Fernández-Lahera J, Gómez Mendieta MA, Mayorales Alises S, Díaz Lobato S. Arteria subclavia izquierda aberrante asociada a divertículo de Kommerell. Hallazgo casual en un paciente de 75 años. Arch Bronconeumol. 2005;41(1):57-8. 6. Maayan CH, Mogle P, Tal A, Godfrey S. Prolonged wheezing and tracheal compression caused by an aberrant right subclavian artery. Thorax 1981;36:793-4. 7. Delgado C, Mestre J, Barturen F. Arteria subclavia derecha aberrante. Rev Esp Cardiol. 2000;53:131.

Figura 7 a, b y c. Otros estudios por imágenes.

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Adelantos en medicina PERSPECTIVAS DEL USO DE PRODUCTOS FITOTERÁPICOS EN EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO, LA ANSIEDAD Y DESÓRDENES RELACIONADOS PERSPECTIVES FOR THE USE OF PHYTOTHERAPEUTICAL PRODUCTS FOR THE TREATMENT OF INSOMNIA, ANXIETY, AND RELATED DISORDERS

ALEJANDRO BUCCIARELLI, ESTEBAN JOUGLARD, MARÍA DE LAS MERCEDES MANCINI, ROMINA LLORET, ARIEL RUBIO, MARIO SKLIAR. Catedra de Farmacognosia. Departamento de Biología, Bioquímica y Farmacia. Universidad Nacional del Sur (UNS). Bahía Blanca. Argentina.

Resumen: Los trastornos de ansiedad y los desórdenes del sueño afectan a un considerable porcentaje de la sociedad. La importancia de estos problemas radica en las repercusiones que generan tanto a nivel personal como social, con una disminución en la calidad de vida de las personas que los padecen. En muchos casos es necesario recurrir a una intervención farmacológica. En este sentido, además de los fármacos de síntesis con actividad ansiolítica y/o inductora del sueño, que con frecuencia producen efectos no deseados, se dispone en el mercado terapéutico de preparados elaborados con plantas medicinales prácticamente desprovistos de efectos secundarios, tal como es el caso de valeriana, tilo y pasiflora mencionadas en este trabajo. Palabras claves: valeriana, tilo, pasiflora, ansiedad, insomnio, compuestos fitoterápicos. Correspondencia: Dr. Mario Skliar. Departamento de Biología, Bioquímica y Farmacia. Universidad Nacional del Sur (UNS). San Juan 670 (8000) Bahía Blanca. Argentina. E-mail: mskliar@uns.edu.ar Recibido: 27 de Agosto de 2010 Aceptado: 2 de Noviembre de 2010

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Abstract: Anxiety and sleep disorders affect a considerable percentage of people in our society today. The importance of these problems lies in the effects such disorders have both at personal and social level, with a marked decrease in the quality of life of the individuals who suffer them. In many cases it is necessary to use drugs in order to solve these problems. In this sense, in addition to synthetic drugs with ansiolitic activity and/or sleep inducers, that often have undesirable side effects, in the therapeutical market there are preparations from medicinal plants practically without side effects as it is the case of valerian, linden, and passiflora mentioned in this work. Key words: valerian, linden, passiflora, anxiety, insomnia, phytotherapeutic compounds.

INTRODUCCIÓN La utilización de remedios naturales para el tratamiento de los trastornos del sueño y de la ansiedad tiene una historia milenaria. Pese a esto, la utilización de dichos recursos terapéuticos decayó casi por completo durante buena parte

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del siglo pasado. Sin embargo, algunas plantas medicinales demostraron tener propiedades tranquilizantes. Existe evidencia sobre la capacidad hipnótica y relajante de plantas tales como Passiflora incarnata (pasiflora), Tilia cordata (tila o tilo) y Valeriana officinalis (valeriana), utilizadas de manera individual o combinadas. Dados los efectos secundarios que tienen los tratamientos farmacológicos clásicos, la fitoterapia podría constituirse en una alternativa generalizada para el tratamiento de las formas leves o moderadas de insomnio, de ansiedad y de otros desórdenes relacionados. Las plantas medicinales han cobrado inusitado auge en los últimos años y cada vez son más las disciplinas científicas que se han dado a la tarea de investigarlas y aplicarlas. En nuestro país se está elaborando la VIII edición de la Farmacopea Argentina, la que contará con un importante capítulo sobre Fitoterápicos, con el fin de unificar criterios y técnicas para la elaboración de medicamentos a partir de plantas medicinales. Mientras los laboratorios farmacéuticos insisten en buscar recursos vegetales para el aislamiento de principios activos, en el mercado surge cada vez con mayor fuerza la producción de preparaciones farmacéuticas de origen vegetal que contienen extractos de planta entera o partes de ella y no un único principio activo, aumentando su eficiencia terapéutica por efecto sinérgico. La eficacia de los psicotrópicos sedantes es incierta en el largo plazo, ya que suele evidenciarse un rápido desarrollo de tolerancia y dependencia a los efectos hipnóticos de las benzodiacepinas (1-5). A su vez, estos agentes presentan frecuentemente efectos adversos tales como trastornos de la memoria, somnolencia diurna, disminución de los reflejos motores y de la estabilidad corporal, entre otros (6-8). En la práctica, los pacientes tratados con estos compuestos deben recibir la información adecuada sobre su uso y posibles riesgos, al mismo tiempo que el profesional interviniente debería evaluar todas las opciones de tratamiento, sin descartar las alternativas que ofrecen los sedantes de origen vegetal. En el presente trabajo se detallan tres de las plantas medicinales utilizadas con mayor frecuencia con fines ansiolíticos y sedantes (valeriana, tilo y pasiflora), haciendo especial hincapié en lo relativo a sus acciones, mecanismos a través de los cuales tienen lugar, datos clínicos que sustentan su eficacia como inductores del sueño y/o ansiolíticos, interacciones, contraindicaciones y recomendaciones para su empleo. Desde tiempos antiguos se conocen las propiedades sedativas de Valeriana officinalis, figurando incluso en el libro de Dioscórides (siglo I DC) y el propio Galeno (131200 DC) reconoció sus virtudes. En 1912 A. Chevalier

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describe la actividad sedante de la raíz, atribuyéndosela al aceite esencial. Recién en 1944 T. Ukita aísla el primer ácido volátil de la especie japonesa V. officinalis var. latifolia. Los iridoides fueron aislados en la década del ’60 por P. Thies y se los creía responsables de la actividad sedante. Químicamente está compuesta por un 0,5-1 % de aceite esencial, que contiene monoterpenos, sesquiterpenos, ésteres terpénicos y ácidos sesquiterpénicos (ácido valerénico, ácido valeriánico, ácido isovalerénico, ácido acetoxivalerénico) entre otros; por un 0,5-2 % de iridoides conocidos como valepotriatos (valtrato, isovaltrato, homovaltrato, dihidrovaltrato); por un 0,01-0,05 % de alcaloides (valerina, valerianina, chatinina, por mencionar algunos) y por otros compuestos minoritarios tales como ácidos fenólicos, flavonoides, lignanos, taninos y aminoácidos libres. La actividad terapéutica de la raíz de Valeriana officinalis se corresponde fundamentalmente con sus efectos sedantes, anticonvulsivantes y antiespasmódicos. Evidentemente el primer efecto es el más valorado en su utilización clínica, quizás porque las experimentaciones se han centrado principalmente en brindar aval científico a su actividad sedante. Varias experiencias realizadas con diferentes extractos de raíz de valeriana en ratones y ratas determinaron la prolongación del sueño inducido por barbitúricos, sedación, disminución en los reflejos y en la actividad locomotriz, medidos a través de ensayos de actividad espontánea (9-11). A su vez, la administración del extracto etanólico de la raíz a ratones en una simple dosis intraperitoneal de 100 mg/kg, demostró ejercer efectos anticonvulsivantes bajo inducción con picrotoxina (12). Con el aislamiento de los valepotriatos se creyó estar en presencia de los principios activos responsables de la actividad sedante de valeriana. Los primeros estudios en gatos demostraron disminución de la ansiedad y agresividad. El electroencefalograma de los felinos demostró que actuarían en el cuerpo amigdalino, evidenciándose en el trazado una actividad de ondas â reducida y una actividad ô y ä aumentada (13). Sin embargo, la gran inestabilidad que presentan los valepotriatos impide su presencia en las formulaciones convencionales como tinturas o infusiones, las cuales también demuestran efectos sedantes. Por lo tanto, no podría explicarse dicha actividad sin la concurrencia de otros principios activos o bien por la aparición de productos de descomposición de los propios valepotriatos (14). De esta manera se centró la atención en componentes del aceite esencial. El ácido valeriánico sería el compuesto más importante del aceite esencial en cuanto a la función depresora central, de acuerdo con estudios comparativos con diazepam, clorpromazina y pentobarbital (15). Por otro lado, estudios en animales determinaron que el alcaloide á-metil-

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pirrilcetona presenta efectos hipnóticos leves (16) y el lignano â-glucosil-olivilo presenta afinidad sobre los receptores de adenosina A1 relacionados con la inducción del sueño (17,18). De esta manera quedó firme el criterio de que sería el conjunto de principios activos (ácidos del aceite esencial, iridoides y/o sus productos de descomposición y secundariamente los alcaloides) los responsables del efecto sedante de valeriana, sin descartar la participación de algún otro compuesto aún no identificado (19-21). En cuanto al mecanismo de acción, experiencias realizadas en cerebro de ratas demostraron que extractos hidroalcohólicos y acuosos de Valeriana officinalis evidencian una gran afinidad por los receptores de GABA-A, sin que se hallase ningún compuesto químico emparentado con sesquiterpenos ni valepotriatos en esa unión (22). Otros estudios confirmaron la afinidad de los extractos hidroalcohólicos y acuosos de valeriana con receptores benzodiacepínicos centrales y con receptores de adenosina, hallazgos que explicarían, al menos parcialmente, el efecto anticonvulsivante de los mismos (23,24). Diferentes estudios bioquímicos han documentado que el ácido valeriánico inhibe el sistema enzimático responsable del catabolismo central del GABA (25). El extracto total de la raíz de Valeriana officinalis demostró interactuar con otros componentes presinápticos de neuronas GABAérgicas al producir una inhibición débil de la unión del 3H-flunitrazepam a los receptores benzodiacepínicos (26,27). También se determinó la influencia del extracto acuoso de la raíz de valeriana sobre la captación y liberación del neurotransmisor GABA en sinaptosomas aislados de corteza cerebral de ratas. Se comprobó que el extracto de valeriana inhibe la captación y estimula la liberación de GABA por inversión del transportador GABA. Esto conduce a un aumento en la concentración de GABA en el espacio sináptico, lo que intensificaría su actividad farmacológica (28). Asimismo, se ha observado que las fracciones lipofílicas provenientes de extractos hidroalcohólicos totales de Valeriana officinalis también han demostrado afinidad por los receptores barbitúricos de igual manera que el dihidrovaltrato con los receptores benzodiacepínicos periféricos (29). Tanto el aceite de la raíz como los compuestos volátiles purificados produjeron efectos sedantes en ratones por inhalación (30); un estudio similar hecho en ratas prolongó significativamente el tiempo de sueño inducido por pentobarbital (31). Los efectos sedativos en cuanto a potencia farmacológica son menores respecto a las benzodiazepinas y otros compuestos similares (32-34). No obstante, varias experiencias demostraron que los extractos de raíz de Valeriana officina-

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lis son efectivos en la inducción del sueño en humanos, a la vez que reducen los movimientos nocturnos (35, 36). En un ensayo clínico efectuado en niños con déficit intelectual que padecían insomnio, el extracto de valeriana provocó un descenso en la latencia del sueño (37). Se pudo comprobar la utilidad de los extractos de valeriana en pacientes que habían interrumpido su tratamiento con benzodiacepinas para conciliar el sueño (38). El tilo, Tilia cordata, fue considerado como árbol sagrado por los pueblos germánicos. Antiguamente se empleaba su albura como hipotensor y antiespasmódico. El Dr. L. Binet, ex decano de la Facultad de Medicina de París, fue uno de los primeros investigadores en destacar las virtudes antiespasmódicas y cardiovasculares de las preparaciones acuosas. Químicamente las inflorescencias están compuestas por flavonoides (1 %): heterósidos de la quercetina (rutósido, hiperósido, ramnoxilósido, 3-gluco-7-ramnósido, quercitrósido e isoquercitrósido) y del canferol (tilirósido, astragalina); ácidos fenilcarboxílicos: ácidos cafeico, clorogénico y p-cumarínico y mucílagos (3-10 %) de composición compleja, constituidos principalmente por arabino-galactanos. Contiene también aceite esencial (0,02 %): habiéndose descripto 82 compuestos entre los que se destacan eugenol, limoneno, geraniol, farnesol, etc. El aroma agradable del tilo es debido en gran parte al farnesol. Su albura debe contener entre 1,5-7 % de polifenoles totales, ácidos fenilcarboxílicos y heterósidos cumarínicos. Su actividad farmacológica está relacionada principalmente con la actividad sedante y antiespasmódica de las inflorescencias. Los flavonoides del tilo se diferencian de otros como la crisina (obtenida de la pasionaria) y la apigenina (obtenida de la manzanilla), dado a que estos últimos ejercen su acción ansiolítica sin provocar sedación (39). Respecto al canferol, ha demostrado poca afinidad por los receptores benzodiacepínicos. Investigaciones realizadas con estos flavonoides naturales demostraron que la acción sedante es llevada a cabo a través de los receptores GABA-A al igual que para benzodiacepinas, aunque su potencia ansiolítica es varias veces menor respecto a estas sustancias químicas (40). Otra especie ampliamente usada con estos fines es Passiflora incarnata, vulgarmente conocida como pasionaria. Con este término también se denomina a Passiflora coerulea, P. alata, P. quadrangularis, P. ligularis; P. edulis y otras. Los sinónimos popularmente impuestos en español son pasiflora, pasionaria y granadilla (Centroamérica, España). En Argentina, Passiflora coerulea se encuentra en peligro de extinción y crece preferentemente en las provincias del noroeste, en la Mesopotamia, en Córdoba y en la ribera del Río de la Plata, mientras que Passiflora mooreana

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lo hace en el sur de Bolivia, Paraguay y norte de Argentina, hasta Córdoba. Passiflora incarnata es originaria de Estados Unidos y México, pero actualmente está muy extendida en Sudamérica y sur de Europa. Históricamente, esta planta fue muy importante para los nativos americanos, quienes la utilizaban en casos de insomnio, nerviosismo, problemas menstruales, diarreas, epilepsias y tos ferina. También recomendaban el jugo de la hoja por vía tópica en casos de quemaduras, heridas y odontalgias. En 1867 comienzan a realizarse los primeros estudios con Passiflora incarnata, los que revelan su potencial sedativo y antiespasmódico. El alcaloide harmina, presente en esta planta, fue introducido por los alemanes en la 2ª Guerra Mundial como suero de la verdad. En 1937 fue inscripta en la Farmacopea Francesa y finalmente fue adoptada por la mayoría de las farmacopeas del viejo continente. Se utilizan las sumidades aéreas tanto en floración como en fructificación y ocasionalmente se emplea la raíz. Químicamente, Passiflora incarnata contiene alcaloides indólicos (0,03-0,1 %): harmano o pasiflorina, harmina (barnisterina), harmol y harmalina, todos derivados de la â-carbolina; flavonósidos (hasta 2,5 %): C-heterósidos de flavonoles, tienen doble enlace en las posiciones 2-3 y la unidad de azúcar se une por las posiciones 6 u 8. Algunos ejemplos son: vitexina (C-heterósido con una molécula de glucosa unida por la posición 8 a la apigenina), isovitexina, glucósidos de la luteolina (orientina, isoorientina, y lucenina), saponarina, canferol, quercetina, apigenina, crisina, neohesperidina, luteolina, schaftósido e isoschaftósido; esteroles (10,1 %): estigmasterol, sitosterol; cumarinas: escopeletina y umbeliferona (raíz) y otros compuestos como: maltol, etilmaltol, pasicol, trazas de heterósidos cianogenéticos, lignanos, aminoácidos, ácidos grasos, goma, glúcidos, polisacáridos, trazas de aceite esencial, taninos, n-nonacosano, ácido fórmico, ácido butírico, ácido p-cumarínico. El fruto contiene: ácido ascórbico, ácido cítrico, ácido málico, agua, â-caroteno, calcio, catalasa, etil butirato, etil caproato, fenolasa, fibra, fósforo, grasas, hierro, N-hexil-butirato, potasio, proteínas, riboflavinas, sodio, tiamina, etc. La principal actividad de la pasionaria está vinculada a su efecto ansiolítico, destacando en segunda instancia su acción espasmolítica sobre músculo liso. El efecto sedante atribuido por la medicina popular a esta planta no tuvo suficiente aval científico hasta fines de la década del ´60 y principios del ´70. Entre las primeras experiencias realizadas con la fracción flavónica de Passiflora incarnata administrada a ratas por vía oral, se demostró que en estos principios activos radicaría la acción sedativa, ya que disminuían el estado de excitación de los animales inducido por cocaína (41). La administración de partes aéreas molidas de Passiflora

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coerulea en dosis de 150 mg/kg vía i.p. produjo en el ratón una marcada disminución de su actividad espontánea respecto a los controles (42). A partir de la década del ´80 comenzaron a estudiarse en mayor profundidad los compuestos flavonósidos de la pasionaria. Se pudo demostrar que los flavonoides de P. edulis y P. incarnata, administrados por vía oral a ratas, potencian la acción del hexobarbital prolongando la motilidad sin provocar incoordinación motriz ni efectos miorrelajatorios (43). Incluso la administración de hojas de P. edulis y P. incarnata a ratones que previamente habían recibido pentobarbital potenció los efectos de éste, lo que es típico de las sustancias depresoras del S.N.C. (44). Un estudio en ratas evidenció que el extracto hidroetanólico de las hojas de Passiflora alata produce un efecto ansiolítico en dosis de 100 mg/kg, lo que representa el doble de la dosis necesaria para provocar el mismo efecto con Passiflora edulis (45). Con el objeto de dilucidar los compuestos relacionados con el efecto ansiolítico, se postuló que el flavonoide crisina sería el principal responsable, ya que su estructura química es propia de las sustancias afines a los receptores GABA-A. De esta manera ejercería un efecto sedante similar al del diazepam, aunque diez veces menor, sin ejercer acciones miorrelajantes (46). Esta afinidad por el receptor GABA-A es compartida por el flavonoide apigenina de Matricaria chamomilla. Ambos flavonoides por vía i.p., en una pequeña dosis de 25 mg/kg, han demostrado reducir en forma equitativa la actividad locomotriz en ratas. Mientras crisina exhibe un claro efecto ansiolítico en dosis de 1 mg/kg i.v., apigenina a igual dosis, no lo produce. El efecto ansiolítico de crisina puede ser bloqueado por el antagonista benzodiacepínico flumazenil (47). Estudios experimentales en ratas han demostrado que la introducción de un átomo electronegativo en el núcleo flavónico de la crisina (por ejemplo 6-bromoflavona o bromo-3-nitroflavona), incrementa su efecto ansiolítico entre 30 y 100 veces respecto al exhibido por diazepam (48). Por otra parte, la crisina tendría efectos anticonvulsivantes relacionados con los receptores cerebrales benzodiacepínicos (49). La pasionaria presenta la cualidad de generar un sueño similar al fisiológico acompañado de un despertar rápido, sin letargo matinal. Suele sinergizarse con valeriana, lúpulo, melisa o tilo en casos de insomnio. En un ensayo clínico realizado sobre cinco voluntarios sanos con extractos de pasiflora, en tres dosis (200, 400 y 600 mg por cápsula), se pudo observar que el efecto ansiolítico es evidente a los 30 minutos de administrado el producto, siendo bien tolerado con las tres dosis y sin alterar los niveles de tensión arterial (50). La actividad ansiolítica de la pasionaria podría representar un beneficio para el control del estrés y nerviosismo que acompañan al seguimiento de un

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régimen dietético. En este sentido, un estudio llevado a cabo con pacientes obesos determinó que en la primera semana de tratamiento, donde los síntomas ansiosos son más marcados, la administración de extractos de P. incarnata por vía oral lograba reducir el nivel de ansiedad. (51).

DISCUSIÓN Dada la amplia variabilidad de problemas vinculados con el sueño en la población, los tratamientos farmacológicos tradicionales disponibles muestran limitaciones y surge la necesidad de incluir intervenciones no convencionales en los cuidados clínicos de rutina. Estos tratamientos suelen ser utilizados sin indicación ni control de un profesional de la salud, por lo que el farmacéutico deberá ejercer un rol activo en la dispensación y remitir al paciente al médico cuando los criterios de derivación así lo aconsejan. Existe en la población el concepto erróneo de que los fitoterápicos pueden emplearse de manera discrecional porque su origen natural los exime de efectos tóxicos. Por lo tanto, estos preparados deben ir acompañados de ciertas precauciones, por lo que es imprescindible la formación fitoterápica del profesional y el conocimiento profundo de las plantas medicinales utilizadas. De este modo estará capacitado para ofrecer el consejo personalizado más idóneo a cada paciente, ejercer la oportuna farmacovigilancia para evitar problemas relacionados con medicamentos y seleccionar preparados de calidad que avalen su eficacia y seguridad.

CONCLUSIÓN Es necesario realizar estudios que profundicen sobre la efectividad, toxicidad y conveniencia del tratamiento a largo plazo con sedantes, hipnóticos y ansiolíticos de origen vegetal. Sin embargo, los trabajos científicos publicados hasta ahora deberían captar la atención de los profesionales de la salud sobre la posibilidad de reemplazar o complementar las terapias actuales, basadas en fármacos sintéticos, con los compuestos fitoterápicos que hayan demostrado ser eficaces y más seguros que los tratamientos convencionales.

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Casuística ANGIOLIPOMA DE RECTO. PRESENTACION DE UN CASO.

RECTAL ANGIOLIPOMA. A CASE REPORT

CLAUDIO GÓMEZ, MARCOS HURVITZ, PATRICIA GÓMEZ, HORACIO MATURI Instituto de Coloproctología. Bahía Blanca. Argentina

Resumen: Se presenta el caso de un paciente masculino de 75 años de edad que consulta por obstrucción defecatoria y dolor anal. Por anatomía patológica se diagnostica Angiolipoma Submucoso de Recto. Es un tipo de tumor cuyo diagnóstico preoperatorio es difícil y el tratamiento de elección es el quirúrgico. El paciente fue operado en nuestro Instituto.

INTRODUCCION El angiolipoma es un tumor benigno, que se caracteriza por la proliferación del tejido adiposo y del tejido vascular, muy raro en la pared intestinal, sólo se reportaron dos casos en la literatura internacional como angiolipoma de recto (1,2).

CASO CLÍNICO Palabras claves: angiolipoma-recto-cirugía Abstract: We report the case of a 75 years- old male patient, with obstructed defecation and anal pain. The final diagnosis in the biopsy was submucosal rectal angiolipoma. This kind of tumor is rare and with a difficult preoperatory diagnosis. Key words: angiolipoma-rectum-surgery Correspondencia: Dr. Marcos Hurvitz. Instituto de Coloproctología. Dorrego 143. Bahía Blanca. Argentina. E-mail: info@coloproctologiabb.com.ar Web: www.coloproctologiabb.com.ar

Un paciente masculino de 75 años consulta por obstrucción defecatoria y dolor anal. Se le realiza una videocolonoscopía con biopsia de rectitis inflamatoria crónica. La defecografía muestra un megarrecto con mecanismo valvular y caída posterior que obstruye totalmente la defecación (Figuras 1 y 2). Se opera al paciente realizándole proctectomía total con anastomosis ultrabaja con técnica de doble stapler. La sutura linear falla por no poder abarcar con los ganchitos todo el espesor del recto, se cierra el muñón en forma manual y se realiza anastomosis T-T con sutura mecánica circular. Colostomía en asa sigmoidea, de protección. Por anatomía patológica se diagnostica Angiolipoma Submucoso de Recto (Figuras 3,4,5).

Recibido: 20 de Agosto de 2010 Aceptado: 25 de Noviembre de 2010

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Angiolipoma de recto. Presentación de un caso.

Figura 1. Defecografía: Megarrecto con obstrucción defecatoria

Figura 2. Defecografía: Megarrecto con obstrucción defecatoria

Figura 4. Microscopía: Angiolipoma submucoso de recto

Figura 5. Microscopía: Angiolipoma submucoso de recto.

Figura 3. Microscopía: Angiolipoma submucoso de recto

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Waits JM et al

CONCLUSIONES El Angiolipoma Submucoso de Recto es un tipo de tumor cuyo diagnóstico preoperatorio es difícil y el tratamiento de elección es el quirúrgico.

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