Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom

DEL 1

Modeller og utredning

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 29

05.06.14 15:23

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 30

05.06.14 15:23

KAPITTEL 1

Grunnlaget for psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom Alv A. Dahl It is much more important to know what sort of patient has a disease than what sort of disease a patients has.

Sir William Osler (1849–1919)

Denne boka handler om psykiske reaksjoner på ulike somatiske sykdommer, og dette første kapitlet handler om grunnlaget for at slike reaksjoner utvikler seg. Det omtaler også ulike forklaringer på hvorfor slike reaksjoner blir svake eller sterke, kortvarige eller langvarige, og de ulike gradene av funksjonshemning som de kan føre med seg.

Sårbarhet • Biologisk • Psykologisk • Sosial

Påkjenning • Somatisk sykdom

Figur

Psykiske reaksjoner

Figur 1.1 Sårbarhet-påkjenningsmodellen.

La oss ta et eksempel: Hvert år kommer det et snøfall over Østlandet en av de første dagene i desember. Rett etter middagen finner tusenvis av menn fram snøskuffa og tar fatt på å måke oppkjørselen. Årvisst fører dette snøfallet til en topp i innleggelser av menn med hjerteinfarkt i medisinske avdelinger i Østlandsområdet. Påkjenningen kan selvfølgelig variere noe med størrelsen på oppkjørselen og lokale snømengder, eller om noen også skifter til vinterdekk samme kveld.

Er det tilfeldig hvem som får infarkt i denne klassiske norske situasjonen?

Er det de slanke, veltrente mennene som ikke røyker og går «Birken», eller er det de overvektige, utrente røykerne? Svaret på dette finner vi i hver enkelts sårbarhet, som er mye mindre hos de slanke enn hos de overvektige.

Ser vi nærmere på sårbarheten, er det heller ikke tilfeldig at den varierer, siden den er sammensatt. I 1977 introduserte den amerikanske psykoanalytikeren George L. Engel den biopsykososiale modellen, som utvidet sårbarheten for somatisk sykdom fra bare å gjelde biologiske faktorer til også

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 31

05.06.14 15:23

32

d e l 1 : m o d e ll e r o g u t r e d n i n g

å omfatte både psykologiske og sosiale faktorer (1). I dette kapitlet skal vi presentere aspekter ved sårbarheten for psykologiske og sosiale reaksjoner hos personer som rammes av somatisk sykdom.

For å fortsette eksemplet: Av mennene som ble innlagt for infarkt etter snømåking, vil omtrent én av fem bli klart deprimerte. Hva kjennetegner dem? Jo, de er «nærvøsingan», som det heter i Nord-Trøndelag, de som er preget av høyt nivå av nervøsitet, bekymring og uro i livet.

Er det så farlig med depresjon, da? Ja, de som blir deprimerte etter hjerte­ infarkt, har vesentlig høyere risiko for et nytt infarkt og plutselig hjerte­død enn de som ikke blir deprimerte, selv om vi justerer for ulikheter i livsstil (2).

Eksemplet vårt viser den intime sammenhengen mellom biologiske, psykologiske og sosiale forhold både som årsaksfaktorer og reaksjoner på somatisk sykdom.

Påkjenningene ligger tids- og årsaksmessig mellom sårbarheten og de psykiske reaksjonene på påkjenningene. I denne boka er påkjenningen somatiske sykdommer. Disse kan variere med hensyn til alvorlighetsgrad når det gjelder funksjonssvikt og risiko for å dø. De kan være av kortere eller lengre varighet og med et svingende eller entydig forløp. Effektene av behandling varierer også fra svært gode til minimale. Alt dette er med på å bestemme styrken av påkjenningen.

Personer som blir alvorlig somatisk syke, møter i alle fall tre oppgaver som utfordrer deres psykiske ressurser. Den første er å innrømme for seg selv og andre at de er alvorlig syke. Dette utfordrer selvoppfatningen som frisk, sterk og usårbar. Den andre er at behandling, omsorg og pleie er i hendene på andre (helsepersonell og pårørende). Dette utfordrer selvstendighet og evnen til selv å løse problemer. Den tredje er å gjenoppta tidligere funksjoner etter at man er blitt frisk, eller å tilpasse seg varig funksjonsreduksjon. Dette utford­ rer egne verdier og målsettinger.

Somatisk sykdom representerer nesten alltid en krenkelse av selvfølelsen (narsissistisk krenkelse). Det skyldes at mange aldri har blitt streifet av tanken på egen alvorlig sykdom. Det er noe som bare kan ramme andre, eller som hører hjemme sent i livet.

Sårbarhet-påkjenningsmodellen har som forutsetning at det er et omvendt forhold mellom graden av sårbarhet og graden av påkjenning. Jo større sårbarheten er, dess mindre påkjenning skal til for å utløse en psykisk reaksjon.

Begrepene påkjenning, stress og traume brukes om hverandre. Når jeg foretrekker påkjenning, har det å gjøre med at stress først og fremst handler om fysiologiske reaksjoner, og at traume gir assosiasjoner til noe som er ødelagt. Påkjenning sier bare noe om en belastning utover det vanlige, og antyder ikke om den er somatisk, psykisk, sosial eller en blanding.

Nyere forskning er tilbøyelig til å bruke uttrykket «potensiell påkjenning» (potentially traumatic event) fordi en slik hendelse kan gi alt fra minimale

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 32

05.06.14 15:23

k a p i tt e l 1 : g r u n n la g e t f o r p s y k i s k e r e a k sj o n e r v e d s o m at i s k s y k d o m

33

reaksjoner uten funksjonssvikt til massive reaksjoner med fullstendig tap av arbeidsevne (3).

I den biopsykososiale modellen kan biologiske, psykologiske og sosiale faktorer bidra til at personen har økt risiko for å utvikle somatiske sykdommer. De psykologiske og sosiale faktorene bestemmer også risikoen for å utvikle sterke psykososiale reaksjoner på slik sykdom. Her vil jeg beskrive de psykologiske og sosiale sårbarhetsfaktorene som bidrar dels til å utvikle somatisk sykdom og dels til å forklare de psykologiske reaksjonene som kan følge etter slik sykdom.

Sårbarhet-påkjenningsmodellen tilsier at møtet mellom sårbarheten og påkjenningen setter i gang en rekke psykologiske og atferdsmessige prosesser, som vi kommer tilbake til nedenfor. Her er det på sin plass å minne om at somatisk sykdom kan ha mange betydninger utover de som helsepersonell gjerne tenker på (4).

Sykdom kan oppleves som • en utfordring • en fiende • en straff • en svakhet

• • • •

en lettelse en strategi en skade eller et tap som ikke kan repareres en verdi

Den personlige sykdomsoppfatningen varierer altså mye fra pasient til pasient. Derfor er det viktig for helsepersonell å få fram pasientens oppfatning av egen sykdom, som er med på å bestemme hans eller hennes psykiske reaksjoner på sykdommen. Sykdomsoppfatningen er også viktig for de mestringsstrategiene som pasientene tar i bruk for å få kontroll over den påkjenningen som somatisk sykdom utgjør (se nedenfor).

Typiske reaksjonsforløp etter påkjenninger Studier av reaksjoner på alvorlige påkjenninger og tapsopplevelser har beskrevet fire ulike reaksjonsforløp, som framgår av figur 1.2.

Figur

Motstandskraft (resiliens) Den amerikanske psykologen George A. Bonanno (5) har formulert en mye brukt definisjon av motstandskraft (resiliens): «Den evnen som voksne, som lever under vanlige forhold, har til å opprettholde et ganske stabilt nivå av somatisk og psykisk fungering når de blir utsatt for isolerte, livstruende påkjenninger». Andelen voksne som reagerer på denne måten ved alvorlige påkjenninger, anslås til mellom 35 og 65 %. Resiliens må skilles fra tilheling

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 33

05.06.14 15:23

34

d e l 1 : m o d e ll e r o g u t r e d n i n g

100

Funksjonssvikt i prosent

80 Kronisk

60

Forsinket Tilheling

40

Resiliens

20

0

0 md.

6 md.

12 md.

18 md.

24 md.

Figur 1.2 Typiske forløpsformer etter påkjenning (5).

(recovery), der normal fungering svikter en viss tid på grunn av påkjenningen, for så å komme tilbake til sitt vanlige nivå. Ved resiliens forstyrres ikke den normale fungeringen på tross av påkjenningen og lette psykiske symptomer.

De faktorene som bidrar til god motstandskraft, kan deles i tre grupper (6). De personlige ressursene, som selvtillit, et godt selvbilde og et positivt syn på framtiden. God sosial kompetanse handler om å være utadvendt, fleksibel, ha godt humør og god evne til kommunikasjon. Personlighetsfaktorer dreier seg om god evne til å planlegge, strukturere og opprettholde daglige rutiner til tross for påkjenningene. I alt dette ligger en ut­vik­let evne til å skifte fokus fra påkjenningene og over til mer positive forhold. Samhold i familien og sosiale ressurser utenom familien er også av stor betydning. Når disse faktorene er svake, svekkes også motstandskraften, og risikoen for å utvikle psykiske reaksjoner på somatisk sykdom øker.

Traumeteoretikere og traumeterapeuter har lett for å hevde at alle personer som eksponeres for livstruende påkjenninger, vil ha utbytte av profesjonell hjelp. Dette er ikke helt riktig fordi så mange bare har svake reaksjoner og bevarer god funksjon. De har altså god motstandskraft. Går vi mer i detalj på de faktorene jeg nevnte ovenfor, kan følgende tilføyes (5, 7): • Hardførhet (hardiness) er et personlighetstrekk som synes å bestå av tre elementer: 1) vilje til å finne meningsfulle hensikter i livet, 2) tro på at man kan påvirke omgivelsene og resultatet av det som skjer, og 3) overbevisning om at man kan lære og vokse psykologisk etter både positive og negative erfaringer. Disse egenskapene til sammen gjør at hardføre personer vurderer påkjenninger som mindre truende, og dermed reagerer de med mindre psykiske belastningssymptomer.

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 34

05.06.14 15:23

k a p i tt e l 1 : g r u n n la g e t f o r p s y k i s k e r e a k sj o n e r v e d s o m at i s k s y k d o m

35

• Selvpromovering betyr god selvfølelse og tillit til egne ferdigheter i forhold til påkjenningen. Personer med slik væremåte kan ha innslag av selvopptatthet (narsissisme) som andre kan reagere negativt på, men selvpromoveringen hjelper personen til å mestre påkjenninger.

• Fortrengende mestringsstil innebærer at personen prøver å unngå ubehagelige tanker, følelser eller minner, for eksempel ved avspaltning (dissosiasjon). Påkjenningen blir borte fra bevisstheten istedenfor å bli der som en vedvarende, smertefull kverning.

• Positive følelser og latter kan roe ned nivået på den psykiske belastingen etter en påkjenning, gjerne med støtte fra positive personer i miljøet. Humor regnes for en av de mest modne og effektive psykologiske forsvarsmekanismene. For å si det med A.O. Vinje i At far min kunne gjera (8): «Du høyr’n aldri mala i klynk om sine kår: Den guten kunne tala med skjemt om sine sår.»

Tidligere ble det hevdet at personer som reagerte for lite eller for rolig på påkjenninger, hadde økt risiko for senere reaksjoner gjennom alt det de undertrykte. Nyere forskning avkrefter at disse personene undertrykker sine reaksjoner, men at de snarere møter påkjenningene med de positive mekanismene som er nevnt ovenfor.

Tilheling (recovery) Denne reaksjonstypen ses hos 15–25 % og innebærer at det forbigående ut­ vik­les symptomer som angst, depresjon eller søvnløshet samt et visst funksjonstap på grunn av påkjenningen. Gradvis bedrer symptomene seg, og det vanlige funksjonsnivået kommer tilbake.

Kronisk psykisk dysfunksjon Mellom 5 og 30 % reagerer med vedvarende markerte psykiske symptomer og med tilhørende lavt funksjonsnivå. Dette nivået er gjerne definert som mer enn ett standardavvik under gjennomsnittet i befolkningen. Med kronisk forstår vi en varighet på minst ett år etter påkjenningen. Denne reaksjonstypen er vanligere blant de som har hatt en mer intens påkjenning, som de som ble såret på Utøya 22. juli 2011, sammenliknet med de som slapp fra terrorangrepet uten fysisk skade.

Forsinkete reaksjoner Dette er en omstridt reaksjonsform som forekommer i fra 0 % til 15 % av tilfellene. De fleste oppfatter dette som en gradvis forverring over tid av symptomer som var der før påkjenningen inntraff.

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 35

05.06.14 15:23

36

d e l 1 : m o d e ll e r o g u t r e d n i n g

Personlighetsbasert sårbarhet Sjenanse Vi sier at en person virker sjenert dersom vedkommende ikke sier noe i selskap med andre, føler seg ubekvem i sosiale sammenhenger, ikke vil stå fram eller komme i fokus for oppmerksomheten eller har store problemer med å møte noen for første gang. Én av åtte personer i befolkningen er sjenerte, sky, hemmet eller blir lett forlegne. De som er slik, synes det er uoverkommelig å være pågående, åpen, avslappet eller spontan. Sjenerte personer har mangelfulle sosiale ferdigheter, noe som hindrer sosialt fellesskap og integrasjon som beskytter mot sykdom (9).

Nevrotisisme Nevrotisisme (også kalt negativ emosjonalitet) innebærer negative følelsesreaksjoner på frustrasjon, tap og andre påkjenninger, som somatisk sykdom.

Reaksjonene omfatter angst, bekymring, fiendtlighet, sinne, irritabilitet og katastrofetenkning. Personer som skårer høyt på nevrotisisme, reagerer følelsesmessig mye sterkere på frustrasjoner, tap og påkjenninger enn de med lavt nivå av nevrotisisme. I tillegg er slike personer gjerne selvkritiske, sårbare for kritikk og har dårlig selvfølelse.

I voksen alder viser det seg at nevrotisisme har en sterk sammenheng med depresjoner, angstlidelser, somatiseringslidelser, schizofreni, spiseforstyrrelser og stoff- og alkoholmisbruk. Personer med høyt nivå av nevrotisisme har økt risiko for mange vanlige psykiske lidelser, hvorav noen vil utløses av påkjenninger som somatisk sykdom.

Høyt nivå av nevrotisisme disponerer også for økt bekymring for kroppslige symptomer, men også for alvorlige somatiske helseproblemer. Kort sagt, høyt nivå av nevrotisisme er forbundet med mer usunne, mindre lykkelige og kortere liv, og er en sentral psykologisk sårbarhetsfaktor for å utvikle både somatisk sykdom og psykiske reaksjoner på somatisk sykdom (10).

Type D-personlighet Type D-personlighet (D = distressed) er en kombinasjon av nevrotisisme og sosial hemning (sjenanse), og samvirket av to veletablerte sårbarhetsfaktorer representerer «Mercedes kronhjul på Ferrari pinjong», for å si det med Kjell Aukrust (11).Type D-spørreskjemaet som kartlegger graden av disse personlighetstrekkene, har 14 spørsmål og finnes på norsk (12).

Det er vist at høy skår på type D-personlighet er assosiert med økt forekomst av somatiske sykdommer. Når det gjelder hjertesykdommer, er type D-personlighet assosiert med arytmier, plutselig hjertedød, behov for revaskularisering av myokard, koronar hjertesykdom, hjertesvikt og perifer arterie­ syk­dom. Høy skår på type D-personlighet øker også risikoen for ut­vik­ling av posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og trøttbarhet etter livstruende påkjenninger, og for depresjon, angst, lav selvfølelse og lav optimisme i sin alminnelighet.

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 36

05.06.14 15:23

k a p i tt e l 1 : g r u n n la g e t f o r p s y k i s k e r e a k sj o n e r v e d s o m at i s k s y k d o m

37

Pessimisme (lav optimisme) Pessimisme innebærer at personen er preget av negative forventninger om hvordan det vil gå en i livet, også i forhold til somatisk sykdom. Pessimisme forstås som det å se mørkt på framtiden uansett hvilke muligheter som objektivt sett foreligger. Pessimistene ser hullene i osten og vurderer vinflaskene som halvtomme. Deres motsetning er Mr. Micawber i Dickens’ roman David Copperfield (13). Han gjentar stadig sitt optimistiske mantra, «Something will turn up!», mens han sitter i gjeldsfengsel.

Pessimisme bidrar til å svekke motstandskraften. Denne dimensjonen måles oftest med spørreskjemaet Life Orientation Test-Revised (LOT-R), som er oversatt til norsk, og der høy skår betyr optimisme og lav skår pessimisme.

Pessimisme medfører økt risiko for angst, depresjon og dårlig livskvalitet ved somatisk sykdom. Den store amerikanske Women’s Health Initiativestudien av kvinner etter overgangsalderen viste at pessimisme var assosiert med økt risiko for død etter kreft og koronar hjertesykdom (14).

Mestring Mestring kan defineres som en stadig vekslende kognitiv og atferdsmessig anstrengelse for å redusere eller tolerere ytre og/eller indre påkjenninger (15).

Mestringen blir tilpasset påkjenningen, slik at mestring og utfordring står i et dynamisk forhold til hverandre. En påkjenning kan bli ansett som mindre truende takket være en adekvat mestringsrespons, og tilsvarende kan mangelfull mestring øke opplevelsen av påkjenning.

Mestringsstrategiene kan deles i de som er stabile over tid, og de situa­ sjons­bestemte, som tilpasser seg utfordringene. De stabile mekanismene anses å være en del av personlighetsutformingen. Mestringsstrategiene har også vært inndelt i følelsesfokuserte, som skal lette de negative følelsene, og problemfokuserte, som handler om den praktiske håndteringen (16). Det er et viktig skille mellom bruken av aktive, handlingsbaserte mestringsstrategier og unnvikende og utsettende strategier siden den første reaksjonstypen innebærer langt mindre negative reaksjoner på sykdom (17).

Psykologiske teorier om sårbarhet Evolusjonspsykologi Evolusjonspsykologi omfatter teorier som handler om psykologiske egenskaper som er nødvendige for at vi har kunnet overleve som mennesker siden urtiden. Helt siden den gang har mennesker levd sammen i små grupper som har gitt beskyttelse. Det er helt nødvendig med sosiale ferdigheter for å overleve i det sosiale samvirket mennesker imellom. Det er avgjørende med god nok evne til å sende og forstå sosiale signaler. Vår oppførsel i alle sosiale sammenhenger er bygd på vurderinger av trusler (kostnader) og trygghet

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 37

05.06.14 15:23

38

d e l 1 : m o d e ll e r o g u t r e d n i n g

(fordeler). Gjennom evolusjonen har mennesker ut­vik­let en sosial orden av makt og ressurser som gir den enkelte trygghet. Personer med dårlige sosiale ferdigheter er sårbare for å bli utstøtt eller marginalisert fra sosiale grupper (18). De mangler da gjerne det sosiale støtteapparatet som beskytter mot somatisk sykdom, og som bidrar til tilheling og ivaretakelse ved funksjonssvikt knyttet til slik sykdom.

Psykoanalytisk jeg-psykologi Psykoanalysen legger stor vekt på hvilket ut­vik­lings­trinn den psykologiske strukturen har nådd. Moden struktur innebærer trygg identitet og verdier, balanserte gi-og-ta-forhold til andre, bruk av modne psykologiske forsvarsmekanismer og god realitetstesting også under påkjenninger. I tillegg kommer evnen til å realisere sine evner gjennom arbeid, familie og interesser.

Personer med borderline (ustabil) eller psykotisk personlighetsstruktur (19) er sårbare for påkjenninger som somatisk sykdom. Ved store påkjenninger kan realitetstestingen svikte, med psykosesymptomer til følge.

Regresjon betyr i psykoanalytisk teori at personen ved store påkjenninger søker trygghet i mer barnslige væremåter. Når alvorlig somatisk sykdom bringer voksne personer inn i en sykehusseng, kan vi se at noen blir omsorgskrevende, hjelpeløse og klagende. Regresjonsbegrepet er viktig å ha med seg for å forstå voksne menneskers psykiske reaksjoner på sykdom.

Forsvarsmekanismer er et annen sentralt psykoanalytisk begrep som kan være nyttig å kjenne til i forbindelse med somatisk sykdom. Benektelse er den viktigste forsvarsmekanismen man bør være oppmerksom på hos somatisk syke pasienter.Ved hjelp av denne mekanismen tenker, føler og handler pasienten som om han overhodet ikke var syk, noe som kan sette ham i stor fare.

Jeg var tidligere inne på humor som en moden forsvarsmekanisme.

Tilknytningsteori Den engelske psykoanalytikeren John Bowlby (20) hevdet i sin tilknytningsteori at barn ut­vik­let indre arbeidsmodeller bygd på erfaringene fra egen tilknytningsatferd (selvet) og omsorgspersonens (objektet) svar på den. Arbeidsmodellen blir en integrert del av personlighetsstrukturen, og dermed er den prototypen på barnets væremåter og forventninger til «den andre» i nære relasjoner senere i livet.

Den amerikanske psykologen Kim Bartolomew (21) hevdet at sikker tilknytning er karakterisert av lav tilknytningsangst og lite unnvikelse. Det medfører god selvfølelse og evne til å etablere og opprettholde nære forhold til andre uten følelse av å miste seg selv. Man regner at 60 % av befolkningen har sikker tilknytning.Ved påkjenninger som somatisk sykdom har de beskjedne psykiske reaksjoner og adekvat atferd i forhold til helsepersonell.

Klamrende tilknytning er preget av en kombinasjon av lav unnvikelse og høy tilknytningsangst. Man opplever seg selv negativt og den andre positivt.

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 38

05.06.14 15:23

k a p i tt e l 1 : g r u n n la g e t f o r p s y k i s k e r e a k sj o n e r v e d s o m at i s k s y k d o m

39

Personer med slik tilknytningsatferd er svært opptatt av sine tilknytningsbehov og søker aktivt å få dem dekket i sine nære forhold. «Klamrende» personer er svært følsomme for påkjenninger, og de får lett et høyt nivå av psykiske plager og angst som følge av somatisk sykdom. Derfor søker de trygghet hos helsepersonell, som må passe på å holde profesjonell avstand, samtidig som de må vise deltakelse.

Avvisende tilknytning er kjennetegnet av høy unnvikelse og lav tilknytningsangst. Slike personer har positivt selvbilde og kontrollerer tilknytningsangsten ved å holde avstand til andre gjennom nedvurdering og benektelse av negative tilknytningserfaringer. For dem med avvisende tilknytning er det viktig å opprettholde et selvbilde som er så uavhengig som mulig, og ikke være avhengig av støtte fra andre. Hvis de blir utsatt for en påkjenning som sykdom, prøver de å takle den selv framfor å søke støtte hos andre. Her kan helsepersonell oppleve at deres profesjonelle omsorg blir bryskt avvist av en «gjøre selv»-holdning.

Læringsteori Somatisk sykdom, legekonsultasjon, sykehusinnleggelse, utredning og behandling er alle angstvekkende opplevelser og situasjoner. Læringsteori hevder at tidligere angstvekkende opplevelser, eller det å se foreldre i slike (modellæring), fører til betinget angst i tilsvarende situasjoner i framtiden, enten de har praktisk eller symbolsk form.

Personer som får angst knyttet til sykdomsforhold, utvikler betingete responser raskere og i større grad enn gruppen uten slik angst. Tilsvarende har forsøk vist langsommere utslokking av angsten. Forskjeller i følsomheten for betinging og utslokking forklarer i vårt tilfelle individuelle forskjeller i angst for somatisk sykdom. For helsepersonell virker sterk angst for sprøyter eller blod som irrasjonell atferd, men man må likevel ta hensyn til pasientenes innlærte angst for å få til et samarbeid.

Kognitiv teori Ifølge den amerikanske psykiateren Aaron T. Beck er feilaktig informasjonsbearbeiding sentralt i alle psykiske problemer og lidelser. Flere antakelser ligger til grunn for den kognitive modellen (22): Individene konstruerer sin virkelighet på en aktiv måte. All sansing, læring, erfaring og kunnskap er produkter fra et informasjonsbearbeidingssystem som aktivt velger, filtrerer og fortolker inntrykk som kommer fra omgivelsene og fra personen selv. Det betyr at vi alle knytter våre personlige fortolkninger til somatisk sykdom og annet som vi utsettes for. Feilaktige fortolkninger kan i sin tur lede til mistilpassete følelsesmessige reaksjoner eller uhensiktsmessig atferd. Dette gjør at helsepersonell bør gjøre seg kjent med pasientenes personlige sykdomsoppfatning, som kan være svært forskjellig fra det som står i de somatiske lærebøkene.

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 39

05.06.14 15:23

40

d e l 1 : m o d e ll e r o g u t r e d n i n g

Tankemønstrene formidler følelser og atferd. Innholdet, strukturene og bearbeidingen av tankemønstre påvirker i sin tur følelser og atferd. Negative automatiske tanker og feilaktige tankeprosesser skaper en sårbarhet som gjør at somatisk sykdom ofte vurderes på en feilaktig måte. Bearbeiding av slike tanker er ofte en viktig del av behandlingen, også av somatisk sykdom.

Tankemønstrene er tilgjengelige og identifiserbare. Negative automatiske tanker er umiddelbart tilgjengelige om vi fokuserer på dem, mens underliggende skjemaer krever psykologisk bistand for å bli tilgjengelige.

Det sentrale i kognitiv teori er altså at det ikke er situasjonene i seg selv, men personens tolkning av dem som styrer reaksjonene. Ved somatisk sykdom er gjerne én eller flere av tre kognitive feilvurderinger til stede: 1) overvurdering av sannsynligheten for at sykdommen har skjebnesvangre konsekvenser, 2) undervurdering av egen mestringsevne, og 3) undervurdering av hva andre kan gjøre for å hjelpe.

Tre forhold bidrar til å holde angsten for somatisk sykdom ved like (22).

Selektiv oppmerksomhet gjør at man blir mer oppmerksom på trusler og fare generelt. Fysiologiske angstsymptomer som svetting, rødming eller skjelvinger forsterker følelsen av somatisk fare. Atferdsendring handler nesten alltid om unngåelse, for eksempel av smitte, som øker opptattheten av fare. Unngåelsen får preg av sikkerhetsatferd, som gjør at personen slipper å bli eksponert for faresituasjoner. Slik atferd hindrer eksponering som gir personen en mulighet for å oppdage at opplevelsen av fare er urimelig.

Sosiale synspunkter I denne delen beskriver jeg de sosiale forholdene som blir ansett å gi økt sårbarhet for psykiske reaksjoner ved påkjenninger som somatisk sykdom.

Disse forholdene har langt bedre støtte i empirisk forskning enn mange av de psykologiske synspunktene som vi har presentert foran.

Familien og oppdragelsen spiller en sentral rolle for utviklingen av angst i barndommen, og dermed økt sårbarhet i voksen alder. Overordnet sett er foreldrene til engstelige barn mer kontrollerende, påtrengende, overbeskyttende, kalde og avvisende, og mindre villige til å fremme selvstendighet, og mindre aksepterende enn foreldrene til barn uten sykelig angst. På tilsvarende måte synes foreldre til engstelige barn å være mer kritiske, skyldinduserende, rigide og opptatt av hva naboene sier, enn andre foreldre. Slike foreldre gir altså en mer angst- og utrygghetsfremmende oppdragelse sammenliknet med andre foreldre. Den kombinasjonen som gir størst sosial sårbarhet, er kombinasjonen av dårlig foreldrekompetanse og barn med vanskelig temperament.

Erfaringer i barndommen kan altså lede til en varig sårbarhet for påkjenninger gjennom resten av livet, og det samme er tilfelle for motstandskraften.

Psykisk sykelighet hos foreldrene er selvsagt nær knyttet til deres foreldrekompetanse. Det er holdepunkter for at foreldre med psykiske lidelser øker

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 40

05.06.14 15:23

k a p i tt e l 1 : g r u n n la g e t f o r p s y k i s k e r e a k sj o n e r v e d s o m at i s k s y k d o m

41

risikoen for angst hos barna. Det ser ut til å være nokså konstant at 30–35 % av barna med foreldre som har én eller flere psykiske lidelser, får angstlidelser.

Dette synes særlig å være tilfellet der en av foreldrene har bipolar lidelse eller ligger under for stoffmisbruk. Ifølge helsepersonelloven har helsevesenet nå plikt til å informere barn og unge om foreldres alvorlige sykdom og eventuelt bidra til nødvendige tiltak.

Forholdet til jevnaldrende, skolesituasjonen og mobbing spiller en stor rolle for integrering i sosiale nettverk. Alt som bidrar til marginalisering eller mobbing, øker risikoen for ut­vik­ling av psykisk sårbarhet. Forskning og klinisk erfaring viser at mobbing kan lede til langvarig sårbarhet for sterke psykiske reaksjoner, og eventuelt til ut­vik­ling av psykiske lidelser.

Negative livshendelser i barndommen kan inndeles i de som skjer i fosterlivet eller svært tidlig barndom, og de som skjer senere. Konflikter og separasjon/ skilsmisse mellom foreldrene, død eller alvorlig somatisk eller psykisk sykdom hos en av foreldrene, verbale, fysiske eller seksuelle overgrep og mobbing øker risikoen for psykisk sårbarhet videre i livet.

Dårlige sosioøkonomiske forhold er også en veletablert risikofaktor for somatisk sykdom og komorbiditet med både somatiske sykdommer og psykiske lidelser (23, 24).

Kjønnsroller. Angst og depresjon er langt vanligere blant kvinner enn blant menn. En av forklaringene er at jenter er mer utsatt for ulike former for overgrep, som er en veldokumentert sårbarhetsfaktor. En annen forklaring er at kvinner tradisjonelt rollemessig «skal tie i forsamlingen», noe som stimulerer til frykt for negative vurderinger fra andre om man er sosialt aktiv.

Ved alvorlige påkjenninger sies det på folkemunne at menn drikker, mens kvinner får anfall.

Stigmatisering Stigma representerer én av de to grunnleggende måtene for sosial utstøting. De stigmatiserte blir en mindre «ut-gruppe» definert av den store «inngruppen». Den kjente amerikanske sosiologen Erving Goffman (25) har en klassisk definisjon: «Stigma is an attribute that extensively discredits an individual, reducing him or her from a whole and usual person to a tainted, discounted one.»

La meg beskrive stigmatiseringselementene nærmere. Stereotypi er en kognitiv representasjon av egenskaper ved en gruppe, der alle i gruppen oppfattes likt og unyansert. Det individuelle preget blir borte, og hver enkelt tillegges egenskaper vedkommende ikke har, fordi egenskapene er en del av stereotypien («Alle hivpositive er grenseløse seksuelt!»). Fordommer er de negative følelsesreaksjonene som knytter seg til stereotypiene. Det dreier seg regelmessig om sinne, frykt eller forargelse («Ingen hivpositive bør få opphold i Norge!»). Diskriminering er sosiale sanksjoner som begrenser livsutfoldelsen til

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 41

05.06.14 15:23

42

d e l 1 : m o d e ll e r o g u t r e d n i n g

de stigmatiserte («Hivpositive bør samles på ett sted i Norge!»). Det å tilhøre stigmatiserte grupper er en risikofaktor for psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom.

Vanlige psykiske reaksjoner på sykdom Reaksjonsformen tilheling kan deles inn i fire faser. Denne reaksjonsformen er mest typisk ved kreftsykdom (26), men forekommer også ved andre alvorlige somatiske diagnoser (se kapittel 19 «Samtale om dårlige nyheter»).

Diagnosen kommer som et sjokk I befolkningen oppfattes kreft som en sykdom som er sterkt forbundet med smerte og død. En kreftdiagnose kommer ofte som en overraskelse på den som rammes, og beskjeden om diagnosen beskrives som et sjokk. Pasientene har ofte kjent seg friske eller kanskje bare hatt lette plager, som ikke naturlig førte tankene inn på kreft. Kanskje har muligheten for kreft også vært fortrengt eller benektet.

Det er vanlig at kreftdiagnosen, starten på behandlingen og møtet med sykehuset utløser en følelsesmessig krisereaksjon. Det skyldes at kreft vanligvis snur opp ned på livet til de som rammes. Angst og usikkerhet er framtredende i starten. Slike kriser går gjennom flere faser.

Den første fasen kalles sjokkfasen og er preget av forvirring, psykisk nummenhetsfølelse og konsentrasjonsvansker. Sjokkfasen varer normalt et par døgn, og pasientene husker som regel lite fra de dagene.

Deretter følger benektelsesfasen. Den er preget av «det kan ikke være sant»reaksjonen. Pasienten tenker at prøvene må være forbyttet eller feil, kanskje røntgenbildene eller vevsprøvene ikke er riktig tolket, det kan da ikke være så alvorlig, og så videre. Benektelsesfasen er kortvarig og varer inntil en uke.

Så går pasienten inn i reaksjonsfasen, der følelser som angst, gråt, fortvilelse, sinne og usikkerhet dominerer. «Hvorfor skulle dette ramme meg?», «Hvor lenge kommer jeg til å leve?», «Hvordan skal det gå med familien min?», «Kommer jeg tilbake på jobben?» eller «Lever jeg til min datters konfirmasjon?». Dette er eksempler på spørsmål som melder seg, og som vekker sterke følelser. Denne fasen er mer langvarig og kan vare fra tre-fire måneder til et år, avhengig av sykdommen og behandlingen, men også av sårbarhet og motstandskraft.

Ofte vil ikke skillene mellom de ulike fasene være skarpe, og mange vil pendle mellom dem. Det er viktig å understreke at de reaksjonene som beskrives her, ikke er psykiske lidelser. Det er normalt å reagere med angst, uro og fortvilelse på beskjed om en alvorlig sykdom. Derfor er det avgjørende at pasienten og de nærmeste forstår at angst, gråt og uro er vanlige og forståelige psykiske reaksjoner.

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 42

05.06.14 15:23

k a p i tt e l 1 : g r u n n la g e t f o r p s y k i s k e r e a k sj o n e r v e d s o m at i s k s y k d o m

43

Reaksjonsfasen faller ofte sammen med ventetiden før operasjon eller annen kreftbehandling. Pasienten kjemper med angst og fortvilelse som følge av beskjeden om diagnosen, og i tillegg kommer den utryggheten som blir skapt av ventetiden. Diagnosen er stilt, behandlingen er bestemt, men det skjer ikke noe før om en stund. I denne perioden vil de fleste kreftpasientene oppleve mest psykiske symptomer og ubehag. Familie og venner spiller en viktig rolle som støtte for pasienten i denne ventetiden, men det er lett å glemme at de nærmeste også er indirekte rammet av sykdommen.

Hele familien blir utfordret når et medlem får kreft. De fleste familier er åpne om kreft. De greier å støtte og hjelpe hverandre gjennom krisen. Men det finnes også familier som velger å legge lokk på og tier om diagnosen.

Tanken bak er gjerne å spare de nærmeste og omgivelsene. En slik strategi er ofte uheldig fordi mange i familien fornemmer at noe galt er fatt, uten å kunne prate om det og få svar på spørsmål.

Diagnostikk, ventetid og behandling kan bli en stor belastning for pasientens nærmeste, og vi tilrår at pasienten også ser seg om etter personer utenfor familien som han eller hun kan betro seg til. Kanskje går det an å sette seg ned sammen med en god venn eller nær slektning og drøfte hvem som kan støtte, og hvordan det kan gjøres.

Fastlegen bør stå høyt på listen over hjelpere. Selv om fastlegen ikke er kreftspesialist, er han eller hun spesialist på sykdom generelt, og på tilstander som følger av sykdom. Derfor kan fastlegen være en god rådgiver og støttespiller. Angst og fortvilelse kan føre til søvnmangel, som i seg selv er nedbrytende. Fastlegen kan bidra til at slikt ikke skjer, og kan også svare på mange spørsmål, eventuelt i samråd med kreftspesialistene.Vi tilrår at fastlegen satser på å støtte pasienten maksimalt i denne perioden, og at pasienten og de nærmeste utnytter fastlegens kompetanse. Konkret kan de pasientene som har hatt regelmessig kontakt med fastlegen under behandlingsfasen, fortelle at en slik støtte har vært verdifull selv om den begrenset seg til én samtale i måneden. En slik kontaktform vil også bidra til at fastlegen er oppdatert om forløpet og lettere kan ta over oppfølgingen når den tid kommer.

Referanser 1. Engel GL.The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129–36.

2. Nemeroff CB, Goldschmidt-Clermont PJ. Heartache and heartbrake – the link between depression and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 2012; 9: 526–39.

3. Bonanno GA, Westphal M, Mancini AD. Resilience to loss and potential trauma.

Ann Rev Clin Psychol 2011; 7: 511–35.

4. Lipowski ZJ. Physical illness, the individual and the coping process. Psychiatry Med 1970; 1: 91–102.

5. Bonanno GA. Loss, trauma, and human resilience. Am Psychol 2004; 59: 20–8.

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 43

05.06.14 15:23

44

d e l 1 : m o d e ll e r o g u t r e d n i n g

6. Hjemdal O, Friborg O, Stiles TC. Resilience is a good predictor of hopelessness even after accounting for stressful life events, mood and personality (NEO-PI-R).

Scand J Psychol 2012; 53: 174–80.

7. Helmen Borge AI. Resiliens i praksis.Teori og empiri i et norsk perspektiv. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2012.

8. Vinje AO. Skrifter i samling. Folkeutgåve I–V. Oslo: Cappelen, 1943–48.

9. Crozier WR. Understanding shyness. Psychological perspectives. Basingstoke: Plagrave, 2001.

10. Lahey BB. Public health significance of neuroticism. Am Psychol 2009; 64: 241–56.

11. Aukrust K. Flåklypa Tidende. Oslo: Helge Erichsens forlag, 1970.

12. Denollet J. DS14: Standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and Type D personality. Psychosom Med 2005; 67: 89–97.

13. Dickens C. David Copperfield. Oslo: Den Norske Bokklubben, 1982.

14. Tindle HA, Chang Y-F, Kuller LH et al. Optimism, cynical hostility, and incident coronary heart disease and mortality in the Women’s Health Initiative. Circulation 2009; 120: 656–62.

15. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer, 1984.

16. Carver CS, Scheier MF. Situational coping and coping dispositions in a stressful transaction. J Person Soc Psychol 1994; 66: 184–95.

17. Finset A, Steine S, Haugli L et al.The Brief Approach/Avoidance Coping Questionnaire: development and validation. Psychol Health Med 2002; 7: 75–84.

18. Gilbert P. Evolution and social anxiety.The role of attraction, social competition, and social hierarchies. Psychiat Clin North Am 2001; 24: 723–51.

19. Dahl AA. Sosial angst og smerte. Bergen: Fagbokforlaget, 2012.

20. Bowlby J.The making and breaking of affectional bonds. Brit J Psychiatry 1977; 130: 201–10.

21. Bartholomew K, Kwong MJ, Hart SD. Attachment. I: Livesley WJ, red. Handbook of personality disorders.Theory, research, and treatment. New York: Guilford, 2001: 196–230.

22. Clark DA, Steer RA. Empirical status of the cognitive model of anxiety and depression. I: Salkovskis PM, red. Frontiers of cognitive therapy. New York: Guilford Press, 1996: 75–91.

23. Salisbury C, Johnson L, Purdy S et al. Epidemiology and impact of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract 2011; 61: e12–21.

24. Barnett K, Mercer SW, Norbury M et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study.

Lancet 2012; 380: 37–43.

25. Goffman E. Stigma: notes of the management of spoiled identity. London: Penguin Books, 1990.

26. Loge JH, Dahl AA, Fosså SD et al., red. Kreftoverlevere. Ny kunnskap og nye muligheter i et langtidsperspektiv. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2013.

CS6 104304 GRMAT Psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom 140101.indd 44

05.06.14 15:23