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序一 過 去農業時代,人們生活圈子侷限在農村或家庭裡, 生活方式亦較單純,日出而作日落而息,寧靜又安詳。昔日 說我們對與不對、責備我們是非的,只有自己的父母、兄弟、 親屬、老師等少數人,心理上負擔並不會太重,尚承受得了。 而今日,科學文明一日千里,人們不得不竭力去嘗試適 應千變萬化的新環境;這外界環境帶給人們許多新奇的刺激 與沈重的壓力,人們心靈裡的不平衡、激盪、緊張、焦慮與 空虛感亦日漸增加。我們心理上與生活上面臨更多的挑戰, 說我們對與不對,要求我們這個、那個,以及令我們失望、 難過的人、事、物加多了,已由我們的家庭擴展到整個社會 上。因此許多人精神受不了,產生失眠、傷心、憤恨、愁煩…… 等憂鬱症或身心症的問題。可以說,這也是科學文明的副產 品之一。無怪乎,聖經舊約時代就有人知道「多有智慧就多 有愁煩,加增知識的就加增憂傷!」(傳道書第一章 18 節。) 精神分裂病的盛行率或發生率,近百年以來並沒有增 加;但因多元化社會及資訊時代的身心壓力所導致的腦神經 傳導物質的不平衡,造成憂鬱症,是廿一世紀三大時代文明 病(癌症、憂鬱症、愛滋病)之一。憂鬱症跟認真積極、負責 任、仔細謹慎、刻苦勤勞、求完美的 A 型(Aggressive)人格 有關,亦即其先天性的 A 型人格特質是源自於其特殊的基因 表現,而社會心理及生理的壓力引爆憂鬱症。


人類天生有維持身心健康的體內恆定(Homeostasis);心理 上的 Homeostasis,就是各種的心理防衛機轉,包括:投射、 內射、退化、合理化、昇華、取代、否認……等等,來保護 自我的強度。一個人有壓力時,自然而然會啟動心理防衛機 轉,解決或減少壓力。所謂時間會沖淡一切,就是心理防衛 機轉在保護自我的強壯,避免自我受到傷害。這些作用通常 三個月左右就可以消除或解決內在的壓力或衝突;假若內在 的壓力或衝突繼續存在,各種心理防衛機轉無法產生效用, 就會擾亂腦部腦神經傳導物質的變化及荷爾蒙的改變,而產 生憂鬱症以及身心症。 若憂鬱症沒有治療,最後不僅有自殺的危險性,也會造 成生理的病變。例如慢性壓力沒有消除或憂鬱症的腦內血清 素缺乏,可以引起腦下垂體分泌 ACTH,而刺激腎上腺皮質 層分泌可體醇,造成血糖升高、骨質疏鬆、血鈣升高、泌尿 道結石、胃酸高、免疫力降低、容易患感冒、膀胱炎、肺結 核甚至癌症等。 路加傳道會出版本憂鬱症專書,相信能夠幫助這世代關 心憂鬱症的社會大眾。特別從身心靈及社會四個層面來探討 憂鬱症的防治,對基督徒同工從事憂鬱症諮商輔導及心理支 持,有所裨益。願 神報答您為憂鬱症患者所付上的愛心、辛 勞及犧牲。 卓良珍 路加執委會主席 兼路加雜誌總編輯

2006 年 12 月 8 日


序二

世 界衛生組織 (WHO)將憂鬱症 (Depression)、癌症及 愛滋病(AIDS)並列為廿一世紀的三大疾病及衛教預防重點工 作,因著神經科學及精神藥理學的進步,許多新藥的確能控 制憂鬱症的病情,因此醫藥界基本是從生物學的層面來治療 憂鬱症,而且取得一定的成效。最近許多文獻及證據顯示, 憂鬱症不僅能透過藥物得到緩解,也可藉著心理諮商以及靈 性的照顧而使患者得到益處;心理諮商以及靈性的關懷逐漸 受到醫界及社會大眾的重視,是值得繼續探討的課題。 路加傳道會本著關懷社會醫療問題的初衷,在 2005 年特 別邀請醫護方面的專家及牧師在台北馬偕醫院舉辦「憂鬱症 的身心靈關顧研討會」,希望能集思廣益,幫助大家從醫學、 心理及信仰的角度來認識憂鬱症,期能幫助憂鬱症患者及其 家屬,也盼望協助醫護人員及牧者從全人關懷的角度來照顧 患者,因此,特地將研討會的演講及回應整理成書。


本人代表路加傳道會感謝林信男教授邀請憂鬱症的專家 擔任講員並參與籌畫研討會,也感謝講員們樂意撥冗參加, 並且不厭其煩地介紹所專精的課題,如:林為文博士的「憂 鬱症的成因」、陸汝斌教授的「憂鬱症的生物治療」、林信 男教授的「憂鬱症的靈性關顧」、戴俊男博士的「教牧諮商 的憂鬱症身心靈關顧」、施富金教授的「憂鬱症病人的靈性 療護」、蔡茂堂博士的「身心靈全人醫治」以及卓良珍醫師、 官達人醫師、吳光顯醫師及陳進昌博士的「實務案例綜合討 論」,同時,我們也收錄六篇曾刊登於路加雜誌的相關文章 於附錄中,供大家參考。 感謝李秋金師母花了許多時間聽打講章,使研討會講員 的口語能文字化,劉怡鳳姊妹細心地改稿以及劉美惠傳道的 編輯,使這本專書終於能呈現在大家的面前。

董倫賢牧師 路加傳道會總幹事 2006 年 12 月 5 日


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憂鬱症的成因

林為文博士 三軍總醫院精神部主任

近來最熱門的新聞話題就是「倪敏然自殺事件」,不但帶給 國人相當大的震撼,也引發不少對憂鬱症話題的討論。多數人認為倪 敏然是因為長期受到憂鬱症的困擾而自殺。這個事件使我們注意到, 憂鬱的症狀幾乎在每個人的身上都可能發生。換句話說,每個人都可 能成為憂鬱症的受害者。

憂鬱只是心情不好嗎? 所謂「嚴重性憂鬱症」的診斷標準到底是什麼?憂鬱症的成因到 底有哪些?憂鬱只是情緒上的問題嗎?憂鬱只是心情不好嗎?答案是 「不只」。

憂鬱症是一症候群(影響多層面)


憂鬱症本身是一種症候群。所謂的症候群是指它的影響是多層面 的。憂鬱症影響的層面包括: 一、生理需求:包括睡眠、食慾(進而影響體重)、性慾等。 二、認知功能:也就是對訊息的處理能力,包括專注能力、持續能 力、記憶及反應能力;因此,它的影響層面更為廣泛。憂鬱症的 患者,通常認知功能會出現障礙,思考也會偏向負面。 三、衝動控制力:最令人擔憂的是,他們容易傷害自己,甚至以自殺 的方式結束生命。自殺有時會合併一些殺人的動作,這是處理憂 鬱症或有受憂鬱症干擾時最需要注意的地方。 四、行為症狀:如動機、愉悅、興趣等。 五、身體症狀:包括頭痛、胃痛、容易疲倦、肌肉酸痛。這些個案通 常會先尋求內科醫生的診治而非精神科醫生。頭痛看神經內科, 胸悶看胸腔內科,在診斷不出原因後才轉介到精神科。

憂鬱症的破壞力有多大? 憂鬱症對個人、家庭及整個國家生產力的破壞力到底有多大?它 的破壞力非常的大,是超乎你想像的大!!! 世界衛生組織的統計,以 daily(日數)計算,因罹患憂鬱症而失 能的日數有多大,排行越高就表示疾病造成失能的破壞力越大。在 2000 年時,單極的重鬱症(Unipolar major depression)也就是所謂的嚴 重型憂鬱症,排名第十位。預估在 2020 年時,它將排名到第二位,僅 次於缺血性的心臟疾病。所以,絕對不能小覷憂鬱症所帶來的破壞 力。

憂鬱會戴著面具嗎?


有些憂鬱症並不是以情緒的方式來呈現,這有一個名詞叫做「戴 著面具的憂鬱症」(mask depression),表示憂鬱症本身是會戴著面具 的。憂鬱症呈現的症狀可分成兩個部分,就是身體的症狀和情緒的症 狀,通常較容易被看到的是情緒方面的症狀。從多項研究報告中指 出,精神科個案呈現在身體的症狀,遠遠高於一般科的病人。換句話 說,在精神科的個案裡,多是以身體的主訴為主。 在一項針對 1146 位重鬱症個案的國際研究中發現,有 69%的個案 是以身體的症狀為主訴而被診斷出有重鬱症。換句話說,多數憂鬱症 是以身體的症狀來呈現內在情緒的困擾,這是值得注意的。另一個有 關憂鬱焦慮狀態個案的研究報告中也指出,有高達 76%的人是以身體 的症狀來呈現,這表示有很多的個案並未以情緒的症狀來呈現。

精神科醫師眼中的憂鬱 幾乎所有的精神疾病及身體的疾病,都可能出現憂鬱的症狀。最 主要是在情感型精神疾病,它又分成很多種類,包括嚴重型憂鬱症和 躁鬱症,及一些性格違常、酒癮、藥物的個案,都可能會出現憂鬱症 狀;也有因為憂鬱的症狀而去尋求酒精或其他藥物的。

原發型與次發型憂鬱症 憂鬱症以人為方法可分兩大類:原發型憂鬱症和次發型憂鬱症。 原發型憂鬱症:真正病因還不是很清楚的,都歸類為原發型憂鬱症 (primary depressive disorder)。 次發型憂鬱症:因為身體的疾病或使用藥物(包括毒品和醫療使用的 藥物)所導致的憂鬱症狀。 有些身體的疾病在臨床上看似憂鬱症。之前,一位老人來看病 時,家人都以為他罹患憂鬱症,因他整個人面無表情,反應遲鈍。


(對老年人要格外注意,如果是突發性的症狀,則需診斷是否有其他 身體的疾病)。經過腦部電腦斷層掃瞄後發現,在他的額葉長了一個 腫瘤。所以,在出現憂鬱的症狀時,首要考慮的是病人是否因其他身 體的疾病而導致憂鬱的症狀,這需要醫師進一步的評估。 次發型憂鬱症大致可找出原因,治療後憂鬱症狀就可得到改善。

原發型憂鬱症種類 原發型憂鬱症在精神醫學裡面的種類包括: 1.重鬱症。 2.躁鬱症的鬱期。 3.輕鬱症或憂鬱性精神官能症(Dysthymia),它與重鬱症的最大區別 是:症狀較輕,時間可長達兩年,可以好,但好的時間不會超過 兩個月。 4.未分類的憂鬱症,就是在臨床上有憂鬱的症狀,可是又不符合典型 憂鬱症的診斷標準,其中包括非常多的類型。 5.混合的焦慮和憂鬱(Mixed anxiety-depressive disorder)。 6.非典型的憂鬱症。

重鬱症診斷標準(Diagnostic criteria of major depressive disorder according to DSM-IV) 嚴重型憂鬱症的診斷標準總共有九個,持續長達兩週,出現下列 症狀其中五項以上,而且第一個和第二個標準中至少要有一個。 1、憂鬱情緒:覺得心情很低落,因為是很主觀的,自己可能不知道, 但周圍的人可以察覺。 2、興趣或快樂顯著降低:對原來感興趣的東西失去興趣,或原來讓他 覺得快樂的東西,現在無法讓他快樂。


以上兩點至少要有一點,後面七點,至少要有四點以上。 3、體重與食慾改變:典型憂鬱症的人食慾會下降,體重可能在一個月 之內下降 5%以上。非典型憂鬱症的人,很可能是食慾增加。女性 朋友在心情不好時,吃一些巧克力或高熱量的食品,會覺得心情 好一點,可是站在磅秤上一看,哇!心情更不好,又更吃,這樣 的惡性循環下來,體重又增加,可能在一個月內體重增加 5%。 4、失眠或過度睡眠:典型憂鬱症的人就是睡不著,他可能躺著一、兩 個小時或整夜都無法入睡,甚至睡了也可能半夜會爬起來,或是 比平常早醒。非典型憂鬱症的人可能就一直睡,坐著也睡,站著 也睡,連走路都在睡,也有可能呈現所謂的嗜睡狀態。 5、精神動作上的躁動不安或緩慢:典型憂鬱症的人容易退縮,無精打 采。非典型憂鬱症可能呈現很急躁,會讓人誤以為是躁鬱症。憂 鬱症的人不一定會呈現退縮,也可能是易怒,容易發脾氣,甚至 眼神不對,就會生氣摔東西。 6、疲乏或精力喪失:人容易疲乏,覺得毫無精力。但因國人罹患肝病 及 B 型肝炎的很多,肝病及肝炎也可能有此症狀,所以要注意。 7、自覺沒有價值或過度、不適切的罪惡感:自覺對不起很多人,慢慢 地就認為自己活著沒意思,開始想到死亡的事情。 8、思考或注意力降低,或猶疑不定:認知功能會受到干擾,無法集中 注意力,或猶疑不決。男朋友問她要不要去看電影,她一下說 好,五分鐘後又說不要,要去吃牛排,變來變去的,猶豫不決。 9、反覆想到死亡、反覆之自殺意念、或自殺企圖:憂鬱症到達某一個 程度時,會開始覺得自己一無是處,像一條小米蟲,於是想離開 這個世界,慢慢地就有了輕生的念頭。如果有一天,你收到老朋 友送的十克拉的鑽戒,一台 VOLVO S84 轎車,你不要太高興,他 可能已經決定要離開這個世界了。(當然,如果是男朋友送你十


克拉的鑽戒,你不要問他是不是要自殺了)。在憂鬱症裡,自殺 是要非常小心的事件。 美國精神醫學會「精神疾病診斷及統計手冊第四版」把前面九項 綜合起來: 1.幾乎每天都是憂鬱心情。 2.對日常生活中大部分的事物都失去興趣;或從事各種活動時,感覺 不出快樂的心情。 3.在未刻意改變飲食習慣下,體重改變超過 5%。 4.幾乎每天都失眠或嗜睡。 5.思考行動變得躁動不安或遲緩呆滯。 6.每天都覺得疲累不堪或失去能量。 7.覺得活著沒有價值或心中充滿過多的罪惡感。 8.思考及專注能力下降,猶豫不決無法作決定。 9.一再地想起死亡和自殺的主題,甚至嘗試自殺的舉動。 症狀要符合上面五項以上,另一個是時間要兩個禮拜以上;還要 排除有否物質濫用或是悲傷反應所造成的憂鬱症狀;最後因症狀對社 交、職業、或其他功能造成很嚴重的障礙,這時我們才叫做重鬱症。 重鬱症的病程如果不治療會持續半年到兩年以上。

造成重鬱症的危險因素 造成憂鬱症的危險因素有那些? 1.女性:根據流行病學的資料,女性約是男性的兩倍,一般是在 20 幾 歲到 40 幾歲較容易發病,如有家族史就更容易發病。 2.婚姻狀態:未婚男性或已婚女性較容易得憂鬱症。 3.產後半年也是容易得憂鬱症的時候。


4.負面的生活事件(包括早期的負面生活事件)也是危險因素。 憂鬱症的終生盛行率,女生是男生的兩倍,會因社會環境的不同 而有所改變。症狀可以長達數年,單次發作後,有 50%以上的復發 率,多次發作後,復發率更高。嚴重性與心絞痛和冠狀動脈疾病相 當。要注意,若未加妥善治療,則有很高的自殺率。 另一個要注意的是憂鬱症共病症(Co-morbidity)的問題。就是說 一個人同時會得高血壓、糖尿病。同樣的,一個人也會同時得到兩種 以上的精神疾病,憂鬱症的人通常會合併三種,一個是焦慮症,另一 個是人格違常,第三個是酒精或其他藥物依賴的問題。 特別是原發型嚴重性的憂鬱症,100 個裡面可能有 15 個以上,會 用自殺來結束自己的生命,是很嚴重的問題。 復發的高危險因素,其中一個很重要的原因就是沒有好好的治 療。因為沒有好好治療而再發的可能性非常高,如果發作一次,再發 的可能性是 50%,兩次則再發的可能性是 70%,三次以上則高達 90 %。所以,為什麼憂鬱症要好好治療,重要原因之一在此。

原發型憂鬱症之真正病因 原發型憂鬱症的真正病因還不是很清楚,一般來說精神科醫師所 用的模式,是從生物的、心理的和社會的三個層面去看,基督徒的精 神科醫師會加上靈的部分。就是 Bio-psycho-social-spiritual。生物的定義 有非常多的原因,為什麼會有這麼多的原因,因為真正的原因不知 道,這些可說是都是假說。

生物層面的病因假說 憂鬱症之生物病因假說中,基因是一個因素,雖然占的比率沒有 躁鬱症或精神分裂症那麼高,可是遺傳也是一個需要思考的部分。


還有所謂的單胺神經介質的假說,另外還包括神經內分泌、神經 免疫學、睡眠調控機制出了問題,都有可能和憂鬱症有關。 單胺神經介質裡面和憂鬱有關的主要是多巴安(dopamine, DA)、 正腎上腺素(norepinephrine, NE)和血清素(serotonin, 5-HT)。會提出 這樣的假說,是因有兩個層次。第一是以前的抗高血壓藥(reserpine) 會耗竭腦中單胺神經介質,並導致憂鬱症狀的現象。另一個是傳統的 抗憂鬱的藥三環抗鬱劑(tri-cyclic antidepressants)及單胺氧化酵素抑制 劑(monoamine oxidase inhibitors),能抗憂鬱是因為能在腦凸之間增加 單胺神經介質的濃度。 在臨床上這三個單胺有重疊的部分,也有它主要的部位,比如: 腎上腺素主要與我們的警覺有關,血清素主要是與我們的衝動控制能 力有關,多巴胺主要是與我們的軀力(編註:把大腦命令傳到運動神 經)有關。 正腎上腺素(Norepinephrine)缺乏症候群:注意力下降、專注力 障礙、記憶力缺失、訊息處理力緩慢、憂鬱、精神運動遲緩、疲累。 除了憂鬱之外,如果有一些認知的障礙,很有可能是正腎上腺素 不夠。 血清素(Serotonin)缺乏症候群:憂鬱、焦慮、恐慌、畏懼症、強 迫症、食癮、暴食。 如果除了憂鬱之外,還加上一些焦慮的症狀,或者是一些飲食的 障礙,可能是血清素方面的問題。

心理層面的病因假說 心理方面,性格占很重要的部份。某一些性格的特質比較容易憂 鬱,如過度完美主義,比較壓抑的、悲觀的,對壓力、挫折的調適能


力較僵化的,無法接納自己的,或因無法接納自己因而也無法接納別 人,導致人際關係出現問題的,這些都有可能會朝憂鬱的方向走。

社會層面的病因假說 社會方面,家庭占很重要的因素。在一個病態的家庭結構,或家 庭互動較不正常的環境下長大的孩子比較容易得憂鬱症。另外一個是 生活事件與周遭的壓力,如政治的動盪不安、經濟的不穩定,環境的 污染、噪音的污染等方面都有可能是病因。所以,憂鬱症的成因是由 許多錯綜複雜的因素交互作用所產生的。

憂鬱症之壓力病因 我們現在所處的社會壓力非常多,主要的來源可能是媒體。不管 是平面媒體、電子媒體或電視,對於外來的刺激,透過主觀的認知, 我們會去察覺這到底是不是壓力。如果不是就用一般的方式處理;如 果是就會產生一些生理和心理的反應,自律神經會被活化、肌肉緊 繃、血壓升高、心跳加快。例如第一次約會的時候,看到對方就會臉 紅心跳,你會認為那是一個壓力;如果對方又像林志玲那麼美的話, 你的壓力指數可能會升高,回去就睡不著,然後可能就會產生另外的 一些情緒症狀出來。

如何面對及處理壓力 所以,如何面對及處理壓力,是探討憂鬱症時需要思考的一個方 向。理論上,當壓力源沒有時,壓力應該就會消失,如果腦中一再反 芻這些壓力,就像開關沒有關上,那麼與壓力相關的一些疾病就會產 生,憂鬱症就是其中之一。當我們無法適當去調控壓力的開關時,很 可能就是得憂鬱症的起始點。


要清楚的瞭解自己性格上的特質及優缺點。該用的時候用,不該 用的時候不要用,這就是所謂的優點;如果該用的時候不用,不該用 的時候又拼命用,那就是缺點。上帝創造每一個人都是獨特的。瞭解 自己獨特的性格特質在哪裡,知道自己的特質該如何運用,當面對生 活事件的時候,把自己的特質應用得最好,很重要的是明白有那些資 源可以利用,除了自己本身的能力之外,可不可以去尋求一些資源和 幫助,如果沒有辦法,很可能就會罹患憂鬱症或其他的精神疾病。所 以,瞭解自己以及了解可以運用的資源,是預防憂鬱症很大的原則。

結語 迄今憂鬱症的真正病因還不是很明確,需要更進一步探討。但 是,重要的是當我們面對憂鬱症的時候,除了需要醫生的幫助,更進 一步是要瞭解自己,尋找可以運用的資源。


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憂鬱症的成因問題解答(一)

林為文博士 三軍總醫院精神部主任

1.問:為什麼成功的人也會得憂鬱症? 答:首先要去瞭解這個人的性格特質,以及他當時所面對的壓力有 哪些,並且他是如何去處理的。我們往往只看到一個人的成功,卻 鮮少看到他背後不為人知的部分。他如何去面對困難,他是否瞭解 自己的性格特質,他是否知道自己有可運用的資源,他會不會去使 用,並且使用到怎樣的程度。另一個是體質的因素,就是生物的病 因。把這些綜合起來,就決定一個人會不會得憂鬱症。對於成功或 失敗可能也有關係,但成功的人不一定就不會得憂鬱症。

2.問:從醫師或教牧的立場,是否鼓勵憂鬱症病人進入婚姻? 原因為何?


答:這要以憂鬱的症狀來決定,因為憂鬱症有很多類型。有的憂鬱 只是短暫的,有的憂鬱是屬於躁鬱症的,有的憂鬱是較為嚴重的, 或其他狀況。因每個人的情形及家庭背景都不一樣,最好的方式是 與個案對談,幫助他瞭解自己是否要進入婚姻。通常我們不會幫個 案作決定,而是鼓勵個案和醫生或教牧人員協談,讓個案明白進入 婚姻與不進入婚姻的優點和缺點,以及可能遇到的狀況,然後由個 案自己去思考,最後的決定權還是希望由個案本身來做決定。

3.問:如何分辨憂鬱症和躁鬱症? 答:憂鬱症和躁鬱症的最大差別在於躁鬱症的躁的發作。躁的發作 又分為急躁和躁。憂鬱和躁之不同在於憂鬱是往下,躁是往上,包 括思考、運動、精神狀態和語言方面等諸多診斷標準。主要的區別 是,躁的人感覺自己很有能力,甚至到誇大妄想的狀態。曾有一個 個案,每年到七、八月就不見人影,問他去那裡,他說去中國大 陸。問他去做什麼,他說總統蔣公告訴他,如果把中南海周邊插滿 青天白日滿地紅國旗,戰爭就會贏了。這樣的人情緒高亢,有很多 的計畫,覺得自己身負非常重大的任務,這有可能是在躁的狀態。 接著可能會往鬱的方向走,所以要區辨。若來的時候是鬱的,我們 應看他之前有是否有類似躁的發作,如果有的話要小心。

4.問:若類似前面所提的症狀有五項以上,那未含失眠可算為 憂鬱症嗎? 答:未含失眠是可以算的,前面所提的九項中,若有前兩項中的一 項,和後面七項中的四項,雖不包括失眠,也算是憂鬱症。


5.問:憂鬱症的治療會不會因此陷入迷躁而無法自拔?憂鬱症 病患會不會引發癌症?(羅大維牙醫師) 答:第二個問題比較難回答,要從之間的關聯去作探討。負面的情 緒如果被隱藏,可能會影響免疫系統,或者影響到神經內分泌的系 統,這可能與癌症有關,但須進一步地探討。若心情快樂,常常喜 樂,則「喜樂的心乃是良藥」。反之,「憂傷的靈使骨枯乾」。所 以,負面的情緒比較可能會產生精神上的疾病,包括憂鬱症在內, 但關於科學的實證,還需要更慎密的研究去證實。 關於治療是否會陷入迷躁的問題,基本上憂鬱症需要長期規則 性的治療。除了藥物之外,必要時還包括採取個別性的治療,甚至 要把家人都找來,從家族性的會合及各個不同的角度去探討。如果 是基督徒,就從教會的牧師或教牧人員的角度來探討,因為原因很 多,處置方式也相對的必須多元化,只要願意和醫師好好配合,相 信治癒或症狀改善的機會,會比沒有規則的治療或不願意治療要高 得多。

6.問:精神崩潰與憂鬱症有沒有連帶關係?是在先還是在後? 答:要看如何定義精神崩潰,因在精神醫學的診斷裡沒有精神崩潰 的名詞。(問者補充:已到生活不能自理或是不想做的程度)若在 這樣的情況下,可從幾個狀況去找。以精神疾病來說,不是只有憂 鬱症才會有這樣的狀況,也可能是其他精神疾病,如精神分裂症, 或是性格方面的問題,或是單純的不想做,這需要去探討。 憂鬱症個案有可能憂鬱到一個程度,像洩了氣的皮球一樣,畏 縮在那裡無法自理,到達所謂呆僵型的狀態;每次發生時就躺在那


邊不吃不喝,甚至需要餵食、灌食。精神崩潰與憂鬱症兩者之間可 能有關係,也有可能精神崩潰是因有別的疾病,不是因為憂鬱症。

7.問:我是教會傳道人也是師母,曾患憂鬱症,非常痛苦。請問憂 鬱症只是這二十年來才出現的嗎?如果是的話,是否應加上大 時代科技掛帥的原因,如果不是,它是否在歷史上早就有了,只是 沒被發現?回顧我自己有產後憂鬱症,那時根本不知道是憂鬱症, 到更年期時復發才知道,所以想知道憂鬱症是否是時代的問題,或 是早先就有了?如果是時代的產物,可能就必須紓解壓力,因為現 代的壓力比早先要大數十倍。 答:在精神科裡的躁鬱症、精神分裂症比較不會隨著時代的變動而 改變,終生盛行率不會有太大的變動。但像憂鬱、焦慮的症狀有可 能跟著時代變動。憂鬱或其他精神疾病有可能在很早以前就有了。 但精神醫學在最近五十幾年有精神藥物出來後,才對精神疾病有較 多的認知。主流的精神醫學認為精神疾病基本上是 brain disorder(頭 腦失序),所以現在的神經科和精神科會慢慢地結合在一起,即所 謂的神經科學(neuroscience)。 我的回答是兩者都是,它會受到現代社會結構和政治經濟結構 的影響。一些看得見的壓力是可以個人去面對和處理,但有很多看 不見的壓力,包括體質的因素──從受精卵到懷孕,到生產的過 程,都是要去應付的壓力。一般人以為壓力是外面自己可以感受到 的生活事件,其實體內也有很多的壓力在影響,先天的體質和後天 的調適,都是預防憂鬱需要去思考的重要方向。


8.問:去看精神科醫師是很多人的心理障礙,我們若鼓勵他們去,跨 第一步已經很難,接下來因看診的環境隱密性不是很高,旁邊總還 有一些人在。不知台灣的精神科醫師是否能幫助爭取到比較

隱密的看診環境,因這可能是一個很大的攔阻人去看精神科醫師 的因素。(吳克蘭,傳道人) 答:這可說是精神科醫師心中的痛,我們也很希望有隱密性,尤其 是較資深的醫生病人比較多,要保持隱密性就不容易。像台大醫院 系統的隱密性已算不錯,三總和很多醫院也已經慢慢注意到這一 點。因精神科在醫院裡算是比較弱勢的,現在講究的是成本,若空 間要好,隱密性要夠的話,三個小時大概只能看十至二十個病人, 最好不要超過四十個,但這和醫院的經營等錯綜複雜的因素有關。 適才總幹事提到,寄望基督徒精神科醫師能組織成一個協會, 再形成一股民意的壓力,讓醫療的主管能看到這些問題並加以改 善,能鼓勵人願意來門診;我們希望有保護病人的措施,也盡可能 在門診時做到。 我剛回國時,病人大概不到十個,那時的隱密性是絕對沒有問 題的。現在大概約有 200 人,我自己都快得憂鬱症了,更何況是病人 呢!這是不容易解決的問題。我也希望相關的或政經地位較高的 人,能發言成為輿論的壓力來解決這個問題。這也是路加傳道會希 望去照顧弱勢個案的出發點,本著耶穌的愛去作,努力去克服現實 醫療環境的困難照顧有疾患者的需要。

9.問:憂鬱症是否可以靠協談、意志力、忍耐力或宗教等解 決,或者要先解決生理症狀,再來進行?


答:這要看憂鬱的主要成因,憂鬱症分成內因型及外因型。內因型 從外面找不到有什麼特別的生活事件,比如個案可能先生月入一百 萬,家庭和樂,公公婆婆對她很好,但她還是心情不好;很可能是 與體質或生物因素有關,這時可先從藥物治療的角度去嘗試。 如果是外因型的憂鬱,用心理的、社會的,甚至是信仰的層次介 入,也是重要的一環。有的個案在很低落的情況,當你問他時,他 可能會等五分鐘才回答,這時作諮商效果不會好,若先使用藥物, 大概需兩週的時間,有的要一個月,抗憂鬱的效果慢慢出現;等情 緒比較穩定後,再加入心理的以及社會的方法可能會比較好。

10.問:A.躁鬱症是否會週期性發生,是否治癒後不再復發? B.用藥物治療之病患是否會對藥物依賴而上癮? 答:A.憂鬱症或躁鬱症的特色就是陣發性,會一陣一陣的發作,所 以治好了(身上的症狀)有可能再發,剛剛提到發作一次,再發的 可能性是 50%。治療的目的,就是希望能縮短生病的時間,減輕病 情,預防再發的可能性。 B.一般治療躁鬱症是使用情緒穩定劑,病人說不上是「依賴」, 應是「需要」藥物去控制,就像糖尿病或高血壓,需要長期的藥物 治療,否則血壓會高起來,或是血糖會太高,躁鬱症也是一樣。 躁鬱症也是一個很重要的疾病,一定要規則的治療,不要擔心上癮 的事。上癮或依賴一般指的是酒精等物。精神科所用躁鬱症的藥物 是情緒穩定劑,不會有生理依賴,而心理上可能會知道需要吃這個 藥,但最重要的是與醫師配合,由醫師根據病情的狀況逐漸減量, 減到適合的劑量。對精神上的疾病,規則的治療是非常重要的。


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憂鬱症的生物治療 (憂鬱症診治之新趨勢) 陸汝斌醫師

成大醫學院行為醫學研究所教授

憂鬱症是一種以情緒障礙為主的疾病。情緒有很多種,高興是 情緒,忿怒也是情緒,為什麼到最後只剩下憂鬱(depression)與躁症 (mania)兩種呢?這要看它是一個狀態,還是一個持續的現象(state or treat)。人不可能連續發怒一個月,也不可能連續高興一週,所以短 暫的發怒和高興並不算疾病。憂鬱和躁症可以連續兩週、一個月或甚 至一年以上,所以它變成疾病。這種情緒障礙為主的精神疾病,其歸 類看起來很簡單,就是憂鬱和躁症,但僅憂鬱症的細分類就大約有 45 種之多,其中又最少有 8-9 種以上,在治療及預後上有所差異。因此, 要搞清楚憂鬱症似乎並不簡單。

患憂鬱症的人口 全世界橫斷面的研究大約有 3% 的人口有憂鬱症,算起來最起碼 也有兩億人。在 2400 年前,醫學之父希波克拉底(Hippocrates)就已 經講到憂鬱症,並把它定名為 melancholia。所以憂鬱症不是現在才有的 疾病,但近代憂鬱症到底有沒有增加?實際上並不知道。以美國來


講,大約只有 1/3 的人有就診;在國內,則可能不到 20% 的人就診, 所以不知是就診率增加,還是真的憂鬱症增加。現今,大家庭逐漸減 少,社會支持減少,小家庭增多,而憂鬱症的個案增多,到底是因為 求助的人增多,還是憂鬱的人增多,至目前為止,都還需要進一步的 探討。不過,有一些全世界較大型的研究顯示,如:終生流行率大概 是 10%-15%,台灣以往的評估則約為 5%-10%,即最少有 100 萬至 200 萬人罹患憂鬱症。若希望治療能更具隱密性,以 200 萬人需要就醫 的情況下,精神科專科醫生目前只有 900 多位,又只有不到 20% 的人 就醫,如果 100%的人都來就醫,其治療隱密性是不可能了,反而像電 影院門口排隊一樣。以加拿大 3000 萬人口來講,就有 12000 個精神科 醫生,幾乎是我們的十倍,另外還有 25000 個合格的心理師(licensed psychologist),由此可見,我們精神醫療專業人力還缺非常多。 憂鬱症患者女性比男性高一倍,所以女性不要覺得寂寞,妳並不 孤單,因為有 1/4 至 1/5 的人一生中會得與妳一樣的病。躁鬱症則不太 一樣,女性與男性的比例是 1.2:1,女性比男性略多一點。憂鬱症較多 發生在 30 到 50 歲時,也是一個人最有用、功能最高的時候。憂鬱症的 失能,除了和心臟病比較起來各有輕重外,其餘如:高血壓、糖尿 病、關節炎都比憂鬱症來得輕,所以憂鬱症是一個很嚴重的病症,在 21 世紀把它列為三大黑死病之一。這三大,第一個是癌症,第二個是 愛滋病,第三個就是憂鬱症。到 2012 年就可能變成第二名,這到底是 因為很多其他疾病已被克服,或仍有很多的病症尚未被發現,還是憂 鬱症正在增加,現在仍在探討中。 正常人的生命週期,到 50 多歲可能就走下坡、因老化、生病等, 慢慢死亡。憂鬱症卻不是這樣,是在 30 多歲就直線往下掉,其自殺率 較正常人高 100 倍以上。憂鬱症患者終身約有 15% 死於自殺。 自殺死亡最主要有三大原因:1.憂鬱症,2.藥物濫用,3.精神分


裂,故憂鬱症自殺死亡率是非常高的。協談時需要特別注意,因其高 自殺死亡率,如果患者有自殺傾向,要趕快轉診,不要把它擱在手 上。若沒有密切注意,仍漫不經心的約他下個禮拜協談,到時見面則 可能是要在太平間了。

憂鬱症的主要症狀 憂鬱的症狀,有思考上的憂鬱、情緒上的憂鬱、行為上的憂鬱和 身體上的憂鬱。我特別要提到的是,情緒上明顯的愁眉苦臉 (melancholia),這是在希波克拉底和柏拉圖時代就有的,直到今天還 在沿用。melancholia 翻成中文最好的用詞是「臥薪嘗膽」,精神科有一 句名言,就是「當你看到真正的憂鬱症時自己都會憂鬱,那才是憂鬱 症」。當你看多了憂鬱症,人一走進診所來,他臉上寫的就是「我是 憂鬱症」,很明顯的愁眉苦臉(melancholia),一點都不奇怪。但要特 別注意的是,有憂鬱症狀不等於憂鬱症。憂鬱症需要治療,憂鬱症狀 則可以協談。我們看到很多基金會,如董氏基金會,提供了很多量表 在網路上,便是用來作為憂鬱症篩選的根據。這些其實都是憂鬱症 狀,約有 30% 的人可能超過正常指標,但真正憂鬱症不會超過 5%。 若問憂鬱症有沒有增加,我的答案是還在研究中,在幾年之內似乎並 沒有明顯看見它快速的增加。

壓力與憂鬱似無直接關係 在憂鬱症的成因中,壓力的因素有一陣子幾乎已被排除。到 2003 年,一篇很重要的文章,把壓力和基因作一個交互作用的研究,發現 憂鬱症和六歲前的壓力有關係。人有無窮的潛能(human potential), 人越長大適應能力越好,壓力對我們的影響也越小。體質的因素,也 就是基因的因素,佔憂鬱症的成因比例越來越大,整體(overall)評估


起來,體質因素大概佔 40% 至 50%。性格因素大概 10% 至 15%。壓 力因素則大概 5% 至 10%。性格因素也有部分包含在體質因素內,而 壓力因素佔非常少,所以解決壓力似乎是解決不了憂鬱症的。 診斷的分類有:美國精神醫學會所出版的精神疾病手冊。近年來 經過數次的改版,如 1980 年的第三版 (DSM-III),1987 年的第三版修正 版 (DSM-III-R),及 1994 的第四版 (DSM-IV) 等。當 DSM-III-R 在修正 時,內因性憂鬱症 (melancholia) 的診斷要點增加了三個非症狀要點:1. 無人格異常、2.完全復原、3.療效良好。但在 1980-1985 年,美國精神 學會大量的徵求文章(call for paper),只要是有關於壓力與憂鬱的文 章,就優先刊登,其結論是「壓力似乎和憂鬱症沒有直接關係」。直 到 2003 年才發現,六歲前的壓力才有關係。六歲以後,壓力的關係就 越來越小。到 DSM-IV 時,又把這三個非症狀要點刪掉了。總而言之, 在這樣的定義下,壓力都還沒有被列入。至今全世界做過超過 15 年的 研究,壓力仍沒有完全被定義進去,而壓力與憂鬱間到底有怎樣的直 接關係,都需要更多的研究去探討,當然也就沒有直接的因果關係。

憂鬱症之生物病因 生物的因素很早就被發現。目前為止,所有抗血壓的藥物都會造 成憂鬱症,使正常人引發憂鬱症或使憂鬱症患者的症狀加劇。其中, 最具代表性的藥是 Reserpine,現已被禁用了。Reserpine 的作用是使腦 內的正腎上腺素和血清素(norepinephrine & serotonin)下降。相反的, 有兩種抗憂鬱劑,一個是三環抗憂鬱劑,一個是單胺氧化脢抑制劑, 是使血液中的正腎上腺素及血清素同時增加,將上述兩種情形合併來 討論,凡是降低正腎上腺素及血清素兩種元素的就可引發憂鬱症,凡 是增加這些元素就會治療憂鬱症。到 1965 年, Davis 和 Benny 就已經 提出假設,憂鬱症可能是因為腦裡的正腎上腺素或血清素降低,或兩


者同時降低所造成的,而至今為止還包括另一種因素即多巴胺的降低 也會引起憂鬱症。

情感性的遺傳病因 遺傳體質因素,主要是指躁鬱症,近親與同胞罹病率越多的,得 躁鬱症的機會就越多。雙親都有罹病者其發病率可到 43%,單親罹病 的可到 26%,同卵雙生 68%,異卵雙生 18%,由此數據推論,躁鬱症 是與遺傳有關係。現在很多領養的研究已發現,憂鬱症也與遺傳有關 係。一般認為躁鬱症遺傳的因素可達到 50% 至 70%,憂鬱症則大約到 40%左右。1977 年,莊明哲等人研究結果,認為體型也和 躁鬱症有關,容易得躁鬱症的是矮胖型的、肌肉型體型的人。兩種都 像是血壓高的人,都是短短壯壯的,較容易得躁鬱症。

治憂鬱症者會不會也得憂鬱症? 有人問道:「治療憂鬱症的人,自己會不會也得到憂鬱症?」我 的答案是,如果一個精神科醫生接到患者自殺電話說:「我現在正在 15 樓」,電話接到一半時,對方跳下去自殺死亡。電話剛掛斷就又響 起,是另一個病人又說他要自殺,在這樣的情況下,如果電話接不下 去,就不能作精神科醫師,也不能作自殺防治人員,因為訓練不夠。 病人的事情一定要與自己隔開,例如:病人胃出血,你也覺得自己在 胃出血的話,刀就開不下去了,所以作這樣的工作要格外的小心。今 天,有很多牧者在場,我的兒子也正在唸西敏寺神學院,我常和他 說:「全教會的人都是你的老闆,而全教會都可以對你抱怨,你卻不 可以對任何人抱怨。」所以,教會牧者有很多得到憂鬱症,這需要求 救,需要別人的幫助。

按手禱告和送醫沒有衝突


憂鬱症的人到教會去尋求輔導,或請牧師禱告,這之間其實沒有 衝突。如果在馬路上遇到一個人骨頭斷了,血流滿地,你把他送到急 診室去,還是在路上為他按手禱告,這中間並沒有衝突。為什麼按手 禱告時就不能去治療呢?為什麼血壓高就可以為他按手禱告又送他去 醫院,而憂鬱症就只能讓他留在教會按手禱告呢?聖經上寫得非常清 楚,保羅窮其一生身上都有一根刺,上帝沒有把它拿掉。提摩太就是 有胃病,保羅勸他喝點酒(照現在看來,喝點酒是害他)。

憂鬱症之生物治療 憂鬱症的藥物非常多, 它的作用是當正腎上腺素或血清素分泌出 來以後,20% 在神經突觸間隙(Synaptic cleft)裡面分解掉,80% 會再 被吸收回去,之後有的就會被單胺氧化脢分解掉,或在神經細胞內儲 存起來。抗憂鬱劑就是抑制正腎上腺素及血清素的再回收,以減少被 單胺氧化脢分解,進而達到抗憂鬱的效果。 單胺氧化脢抑制劑,它把單胺氧化脢抑制掉,就可減少正腎上腺 素及血清素被分解掉,因為再回收進去就會被單胺氧化脢分解掉,若 把單胺氧化脢抑制掉,就不會立刻被分解而再被分泌出來,就有抗憂 鬱的效果。 傳 統 三 環 抗 憂 鬱 劑 有 幾 個 副 作 用 , 或 稱 其 他 的 作 用 ( other effect)。此與不需要的作用(unwanted effect)是不一樣的。最常見的 副作用是,口乾、舌燥、便秘、嗜睡等。 例如,患有憂鬱症而常常合併腹瀉,吃了抗憂鬱劑後就止住腹 瀉,所以副作用也可能是主要的作用。很多憂鬱症病人睡不著覺,藥 吃下去就可以睡著,這個藥的副作用就變成了主要作用。 我們常覺得中藥是沒有副作用,其實是不可能的。舉例來說,假 如人蔘有 50 個作用,你身上有 20 個症狀,其他的 30 個作用就是副作


用,絕不可能人蔘有 50 個作用而你剛好有 50 個症狀,那你就是得了人 蔘病;也絕對不可能是這種抓一把,那種抓一把,合起來熬一熬就可 以剛好均衡掉,所以副作用是一定有的。那 Unwanted effect 就是毒性作 用,如吃了會對肝臟、對腎臟、對造血系統有壞處,那就要去避免。 就邏輯來言,使用抗憂鬱劑的那一天起,作用的元素就會增加, 但是它的真正作用其實要 3~6 週才會有效,這是延遲反應,到現在為止 原因還不甚明瞭。大概的原因可能是當元素增加的時候,它的接受器 會減少,作用不是那麼簡單。到 2002 年從動物的研究和人的研究發 現,得兩週的憂鬱症,在海馬迴的神經細胞會減少數萬個,而抗憂鬱 劑會增加數萬個左右回去。 此外,美國憂鬱症病患前去求診平均是發病 20 週以後,而國內 20 年前的憂鬱症患者,約需要 60 週,現在大概是 40 週後才會來就診。換 言之,延誤那麼長的時間對腦的傷害一定很大。 新一代抗憂鬱劑的出現,最廣為人知的是百憂解(Prozac),其好 處是口乾、舌燥、便秘、頭昏、眼花的作用會大量減少,所以這個藥 到目前為止仍是抗憂鬱劑的主流。相同這類的藥物約有 15 種,在台灣 上市的有 7~8 種,其作用非常複雜。近來也有更多抗憂鬱劑不斷上市, 其中的醫藥作用複雜,既可抗憂鬱、幫助睡眠,又可以減低焦慮、減 少噁心嘔吐的作用。但有一個女士特別不喜歡的作用,就是會使胃口 增加,體重上升,一個月可能增加 3-5 公斤,真的是看到體重又開始憂 鬱了,但並不是每個人都會有,這種體重增加的現象可維持 3-6 個月。

哪種情況時需要用抗憂鬱劑? 1. 憂鬱情緒。 2. 早晨不佳。 3. 早醒。


4. 激昂;遲滯。 5. 胃口下降、性慾下降、體重下降。 6. 罪惡感。 人腦部有管理人的情緒、人的性慾、以及人的飲食睡覺的部分, 憂鬱症狀就是告訴你這些部分都不對,已經出問題了,應該治療。 一般的治療的原則: 1. 激動型的憂鬱,憂鬱合併煩躁不安,常使用可以讓患者鎮定一點 的抗憂鬱劑。 2. 遲滯型的憂鬱,天天呆在那裡,不吃飯,什麼都不想動,就需要 使用能讓病人較活潑的抗憂鬱劑。 3. 家族性治療,因憂鬱症有遺傳性,家族中某人得了憂鬱症,吃某 種藥有效,另外一個也得了憂鬱症,往往吃相同的藥也會有效。 4. 症狀治療,如果憂鬱症合併精神症狀,就要使用抗憂鬱劑合併抗 精神病藥物。 5. 方便性治療,雖然曉得這個藥有效,但因為要去上班,不能因為 吃了就口乾、舌燥、便秘或想躺在床上睡覺,那就使用副作用較 小的,使副作用減輕一點的抗憂鬱劑。 為預防復發,到底吃藥多久可以讓症狀完全消失、完全好了?一 般而言,服藥 3-6 週有 70% 以上憂鬱症狀可以改善一半,服用半年約 有 53%和服藥一年約有 67%可完全症狀消失,所以抗憂鬱劑在第一次 發作時,最少要服用一年。如果停藥,其復發率極高,追蹤五年的復 發率最保守在 75%以上。因此,若第二次發作,就要吃一輩子的藥。 治療無效最常見的原因是患者沒有按時吃藥,常有很多病人是背 了整個書包的藥,到處看病,但都沒有吃藥。此外,症狀好轉後,抗 憂鬱劑也不能自行減用。


藥物治療方面: 優點: 1. 50 年之快速發展。 2. 70%有效,代表 70%以上的憂鬱症與體質有關。 3. 與病因相連結。 4. 每一代的藥(新舊藥)都有效。 5. 不具成癮性。 6. 焦慮的病人也會有效。 缺點: 1. 需長期使用。 2. 對懷孕有影響。現有兩種抗憂鬱劑,美國藥品食品檢驗局認為 對懷孕沒有影響。 3. 有些副(負)作用仍待克服,像體重增加等。 心理治療: 得病的第一年,心理治療的效果會好一點,再往下就沒有差異 了。嚴重度太高的憂鬱症,心理治療也無法治,連話都無法談,治 療會使他產生罪惡感。如果單獨用心理治療效果往往不佳。 社會壓力治療: 因為造成憂鬱症的原因,往往是不喜歡又無法避免,不能得到 社會支持的壓力事件,如:親人死亡等,這種壓力常常是無法挽回 的。所謂社會壓力治療,並不是如何減少壓力,而是多增加一點社 會支持網絡,對於嚴重憂鬱症患者,壓力治療的效果不佳,即便一 天陪病人打一百個電話、接一百個電話,還不如及早到醫院就診。


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. 憂鬱症的生物治療 問題解答(二)

陸汝斌醫師

成大醫學院行為醫學研究所教授

1.問:Serotonin,Norepinephrine 和 Dopamine 三種激素,除 了藥物控管以外,日常生活中是否能在飲食、運動或其他 方法來調整體內三種激素的分泌?(新光醫院方碧雲護理師) 答:香蕉皮的絲就有很高的血清素,香蕉的黑黑的心就是 dopamine,但是這種 amine 類的東西,沒有辦法通過血腦障壁,你把 整堆的香蕉吃掉都沒有用,所以還是要吃藥。沒有糖尿病的人,不 會因為吃糖而吃出糖尿病來,但如果得了糖尿病以後,再亂吃亂 喝,會使糖尿病加重。得了憂鬱症,除了藥物治療,再加上心理治 療是可以的。如果糖尿病的血糖高到 350,心想不用吃藥,只加強建 設性治療,是行不通的。


2、問:本身有心臟病,吃藥兩星期後,無法入睡,就自動不 吃了,那是不是有副作用? 答:不管什麼病都不能突然間停藥。

3、問:要如何關顧一位躁症發作的大學生慕道友?他中斷學 業,目前在普通門診慢性病醫院,以急性精神病住院。我們需要注 意什麼?我們要做什麼?(一位神學生賴小姐) 答:以關懷的心去看他,假如這人是住在醫院,就交給醫院去治療 他,我們只要以不打擾我們自己的時間去照顧他,我發現我們的牧 者花太多時間去照顧已經需要專業的人去照顧的病人,若那些人已 經是很嚴重憂鬱症發作,最好是為他禱告,陪他一起到醫院治療, 如果他已經住院治療,你就像探訪其他病人一樣的去探訪他,或是 多去探訪他兩次,不是天天坐在他旁邊,因你坐在他旁邊也不會比 較好。

4、問:六歲以前的壓力是從何而來?有哪些不同的因素? 答:六歲以前的壓力很多,如六歲以前被虐待,被性及生存的虐 待,比我們想像的多得多,越小的孩子,防衛系統越沒有,他所受 的影響越大。

5、問:為什麼醫生建議除了吃藥外要曬太陽,多運動,少吃 加工食物?


答:那是對北歐的人,有所謂的季節性的憂鬱症,北歐越靠北的地 方,冬天、夏天的差距越大,所謂季節性憂鬱症是因為他們根本曬 不到太陽,因整個冬天全部是黑的。但到亞熱帶,我們沒有時間的 差距。越是憂鬱症的病人,越要帶他到外面去逛街,越是躁鬱症的 人越要待在家裡,好好聽聽音樂,靜靜的。憂鬱症的人,你要帶他 滿街去跑,要增加他的活力,讓他早一點復健,就像手腳中風的 人,應去作復健,要不然就會萎縮。得憂鬱症的人,帶他滿街去 跑,讓他不要退縮,躁鬱症的人滿街跑,越跑情緒越亢奮,若你沒 有辦法把他帶回來,也就是亢奮的程度超過你所能治療範圍之外, 可能就需要帶他去住院。

6、問:憂鬱症和甲狀腺機能的關係如何?抗憂鬱藥會不會影 響內分泌,如女性的生理期? 答:憂鬱症和甲狀腺有關係,甲狀腺功能過高,會煩躁不安,甲狀 腺過低會有憂鬱症,20%的人有合併甲狀腺功能不足,不過很可惜, 在台灣沒有合併甲狀腺素的藥 T3。有些抗憂鬱藥會影響內分泌,當 血清素增加時,就會產生泌乳素,就會乳房漲大,甚至分泌乳汁, 如果乳汁是白色,則會造成月經延遲或不來,這就要找醫生另外換 藥,或是用別的方法去處理。泌乳素的增加,男的也會發生。

7、問:抗憂鬱藥物是否會影響性功能障礙(尤其是男性)? 答:有些新一代抗憂鬱劑會造成性功能障礙,約有 20%-30% 男性會 造成陽痿,女性的性高潮被抑制,可以設法換另一種藥,設法減少 性功能障礙。


8、問:為什麼吃了抗憂鬱藥第二天,手開始僵硬,寫字無 力? 答:這類藥不會使手僵硬,反而會有軟綿綿的感覺,3~5 天就會產生 耐受性,就會過去。吃了這樣的藥物而發生不良反應時,應與醫師 商量先減少藥量,3~5 天後就會過去。

9、問:停藥之後的第二次復發,治療會愈來愈困難,是否也 會造成腦部的受損?且受損愈來愈嚴重? 答:包括第一次發生之後,若拖到 60 週才來治療,會使腦部受到損 傷,等到第二次發作,就來得更嚴重。所以到第二次發作或第三次 發作時,就要吃一輩子的藥。

10、問:如何引導有憂鬱症傾向的弟兄姊妹接受醫生的治療? 如何讓教會和心理醫師能有良好的互動關係? 答:精神科醫學會做過調查,假如我的親友得憂鬱症,有 80%都願 意帶他去看病,若我自己得憂鬱症只有 20%願意去看病,這是很奇 怪的事情。當親友得嚴重的憂鬱症,躺在床上起都起不來,一個禮 拜一口飯都沒吃,體重大量減少,連腎臟都要受到傷害,這種情況 就要強制就醫。若有明顯自殺傾向,也要強制就醫。自主能力已經 不行,就強制就醫。


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憂鬱症的靈性關顧

林信男醫師 台大醫學院精神科兼任教授

有人認為治療憂鬱症患者,也許可直接把腦部患病的部分割 除,或是從信仰的某處去處理就會改善,也有人認為得憂鬱症一定是 因信心不好,被撒但找到了缺口。希望本次演講能澄清誤解。

受憂鬱症之苦的基督教人物 祈克果有過多次憂鬱症,每當他憂鬱症復發時,聖經中的約伯記 帶給他很多的幫助。梵諦岡有米開蘭基羅的畫,他是很有名的藝術 家、畫家,也是雕刻家。但他有很多的雕刻作品只完成一半,或是連 一半都不到,有人以為,他是故意不完成的。其實,他是因為憂鬱症 發作,導致無法繼續完成作品。最近,我走訪了一趟馬丁路德一生所 到過的地方,在他自己的記載中曾提到,有過幾個月的時間是有明顯


的憂鬱症。耶穌會的創辦人羅耀拉,也有好幾次憂鬱症的經驗。牛津 大學神學院院長羅伯波頓(Robert Burton),他是精神醫學史上,第一 個用英文寫了幾百頁有關他個人憂鬱症的經歷及收集的資料。 我提到這些事,是要告訴大家,這些人的信仰可能比我們每一位 都要好,但還是會生病。憂鬱症就和腸胃生病一樣,很多器官會生 病,腦也會生病。所以,並不能說因他是好的基督徒就不會生病,而 生病了就表示他的信仰有問題。米開蘭基羅的自畫像,看起來就是憂 鬱的。

憂鬱症的解剖(Anatomy of Melancholy) 牛津(Oxford)的神學院長 Robert Burton 所寫的書【The Anatomy Melancholy】,是收集了他自己的經歷和很多學生或教區裡的資料寫出 來的。雖然當時的醫學知識和現在不一樣,但裡面提到的幾件事情仍 對我們有幫助。他說在治療上要有足夠的睡眠、良好的飲食、適當的 運動、有人作伴、聽抒情音樂,找一位朋友述說自己的憂鬱心情,這 些到現在都還是可以幫助我們。 簡單回顧精神疾病靈性關顧的歷史。最早時,宗教和醫療是在同一 人的手上,或可說是先在宗教人的手上,後來才逐漸各立門戶。這當 中精神科有一段蠻長的時間對宗教很不友善,一位很有名的維也納教 授佛洛伊德(Freud),對宗教極不友善(尤其是基督教),認為宗教 信仰是病態的,他影響了後來許多精神科從業人員,直到最近的一、 二十年,才有明顯的改變。 二十世紀初期,一個長老會的牧師波伊森(Anton Boisen),凡是 作臨床教牧教育(Clinical Pastoral Education)的人都會提到他。在他生 病住院時,他覺得醫生只看他的病,並沒有把他當作是一個完整的人 對待,而所有的傳道同僚來探望他時,反而愈講愈加重他的病情,他


覺得兩方面都沒有使他得到幫助。所以出院後他開始努力進修有關精 神醫學的知識,之後就開始臨床教牧的教育工作,讓宗教信仰與醫學 的很多層面開始有對話的機會,不只精神科,而是各科都有。 在 1990 年,美國有一個富人天普頓(John Templeton)捐了一大筆 錢成立天普頓基金會(National Institute of Health-Care Research),為要 鼓勵醫學院裡開課,讓醫學生明白宗教信仰和靈性關顧對健康是有幫 助的。至 2001 年改名為「國際健康和靈性整合中心」(International Center for the Integration of Health and Spirituality),如果醫學院開了這方面 的課,他們就提供一筆經費,用來發展這方面的事務或舉辦研討會。

憂鬱症的面相 憂鬱症的面相,有關靈性方面的部分是:無望、沒有意義、羞 愧、罪惡感、無法感受愛或宗教情緒,這些都是在我們的信仰中會提 到的事情。憂鬱症是生理、心理、社會和靈性的生病。 一個 28 歲憂鬱症病人處於焦慮憂鬱心情下完成的油畫,是在描述 他此刻的心情,就如同畫中的一艘船,向著前方的一座大岩石衝去, 面臨著即將破滅的前景。 一個 35 歲憂鬱症病人的畫,描繪出他看不到脫困之路。在一個不 毛之地,沒有樹也沒有花,什麼都沒有,他在那裡好像走投無路,若 再往前就掉到深淵去了,面前似乎可前進,但又有高山擋著,無法脫 困。 另一個憂鬱症病人的畫,題目是「掙扎走向有十字架的光明 處」,這人在完成作品後的三天,就自殺死亡。這幅畫是在描述他的 心情,就好像在努力地爬著一座艱難的山,已經接近十字架,希望得 到幫忙,能脫困。但畫的另一邊顏色較美,好像看到光,這是提醒我 們,如果一個憂鬱症病人沒有得到好的治療,即便症狀突然好像改善


了,你不要以為他好了,其實可能是他已經決定要自殺了,他的畫中 也提示了此事。

受憂鬱症折磨的約伯 「可是,沒有味道,沒有鹽分的食物誰能吃呢?蛋白又有什麼滋 味呢?我對這樣的食物毫無胃口,吃下去使我噁心」(約伯記 6:67)約伯記的經文大家都很熟悉,由此可看出他的身體症狀,是食而無 味,吃東西是一件很苦的事。 「我躺下來想休息,希望解除我的痛苦。然而,你用惡夢恐嚇 我,使我受幻象夢魘困擾。因此我寧願窒息而死,不願活著受苦。」 (約伯記 7:17)「夜間我全身骨頭酸痛,刺痛不斷地咬著我。」(約 伯記 30:17)約伯無法睡覺,睡不著還作惡夢,身體疼痛。 「上帝使他們的前途渺茫,從周圍困住他們。我以嘆息代替食 物:我呻吟哀號像水流不止。我所害怕的事一一出現;我所恐懼的事 偏偏臨到。我沒有平安,得不到安息;我的煩惱沒有止境。」(伯 3: 23-26)在精神上覺得上帝使他前途渺茫,以嘆息代替呻吟哀嚎,像這 樣根本得不到平安和安息,憂鬱症的人都可感受到這樣。「我究竟有 什麼力量好活下去?既然毫無盼望,為什麼還活下去?」(伯 6:11) 「我一點自救的力量都沒有;我沒有可求援的地方。」(伯 6:13)他 說我活著還有什麼意義嗎?還繼續活著做什麼?「死了算了」的念頭 就出來了。「我毫無生趣,厭棄生命,別理睬我吧,我的生命毫無意 義。」(伯 7:16)「上帝啊,你為什麼讓我出了母胎?我為什麼不在 未見人世時就斷了氣?我從母胎出來就直接往墳墓走,等於沒有存在 過一樣,不更好嗎?」(伯 10:18-19)他說最好出母胎那天就直接進 墳墓,這都是在表示憂鬱症的情形。


憂鬱症對心靈的傷害 憂鬱症的情況是雖然周遭有好的事情,也有支持的力量,但卻很 容易被忽略掉而作一些負面的評估,判斷也常與現實不符合,會挑出 一些比較負面的事情,而且把它扭曲放大,會覺得生命沒有意義,好 像陷入無底黑洞。邱吉爾也有好多次的憂鬱症,每一次憂鬱症來時, 他就說我的大黑狗來了,在憂鬱症的情況下,他會覺得所有的事情都 沒有意義,沒有價值。 憂鬱症的人很希望有什麼可以抓住,但因認知上的判斷錯誤,雖 有外面的幫助,他也會覺得可能沒用,就變成很想要又覺得沒有用, 所以幫助者要從外面積極的介入,而不是等他來求助。他會覺得沒有 人瞭解他的痛苦,是被世界遺棄的,不如死了算了。

憂鬱症的治療 在憂鬱症的治療上,不管憂鬱症形成的背後是怎樣的問題,多數 需要藥物治療。我們把人腦想成電腦的硬體和軟體,人腦的功能如果 出問題的話,就像電腦的硬體出問題,所有的事情都不能動,有再好 的軟體也不可能放進去,一定要把身體的部分矯正過來,之後才看要 加進去什麼東西。 精神科的治療是先使腦的功能恢復正常後,再去進行其他的層 面。藥物的治療部分是無法取代其他的層面的,所以憂鬱症的治療不 是身體或靈性之間二選一,而是二者兼具。

憂鬱症的靈性關顧 以基督徒的立場來談靈性關顧的部分,基督徒相信上帝是一位無 所不在、無所不知、無所不能的上帝,祂也是受苦的上帝。憂鬱症的 人所需要的不是一個高高在上的上帝,而是一位能和他一起受苦的上


帝,耶穌就是一位成為人並經受憂患的上帝;潘霍華曾說:「一個受 苦的人,他需要的是一位能與他一起受苦的上帝。」 我會從幾個層面來談: 1、憂患之子耶穌:主耶穌是一個憂患的主,每年唱或聽彌賽亞時,英 文歌詞中都提到 “a man of sorrows,and acquainted with grief”,耶穌 以人的身份在世上經歷了很多的憂慮。 2、禱告:是從上帝接受心理治療。 3、教會、團契生活是一個社會支持。 4、苦難是包裝的祝福,為賦予生命意義。 5、盼望是生之勇氣。 6、饒恕:創傷之醫治。 7、放手可克服失落感。 8、愛可以克服學習來的無助感。

憂患之子耶穌 在處理藥物濫用的棘手問題裡,我們知道的一個事實就是,自治 團體或是過來人最能夠幫忙。人雖然知道神是無所不能,但畢竟是 人,仍希望有一個曾經以人的型態出現,並且知道我們的問題所在 的,這位就是耶穌。我摘錄了耶穌最後一段時間在客西馬尼園中的一 些受苦經文: 「祂開始憂愁難過,對他們說:『我的心非常憂傷,幾乎要 死。』」(馬太 26:37-38) 「在極度傷痛中,耶穌更懇切禱告,祂的汗珠像大滴的血滴落在 地上。」(路加 22:44) 「所有的門徒都離棄逃跑了。」(馬太 26:56) 「他們吐口水在祂臉上,又用拳頭打祂。」(馬太 26:67)


「我的上帝,我的上帝,你為什麼離棄我?」(馬太 27:46)

耶穌的榜樣 「耶穌在世的時候,曾經向那位能救祂脫離死亡的上帝大聲禱 告,流淚祈求。因為祂謙虛虔誠,上帝聽了祂的祈求。雖然祂是上帝 的兒子,仍然從祂所受的苦難學習順服。」(希伯來 5:7-8)耶穌經 歷了這些,也給了我們大聲禱告,流淚祈求、學習順服的榜樣。

耶穌的榜樣對憂鬱症者的啟發─—禱告 一個正處於憂鬱症的人,可以學習耶穌在痛苦中大聲哀哭、流淚 禱告,懇求那能救他免死的上帝。當你能如此開口禱告時,不管是生 氣或哀傷,你的感覺就能夠落實,你就不再是一個孤單的人,而是真 正找到一個可以哭訴的對象。禱告是與我們所信的上帝對話。處於憂 鬱症狀態的人,不管是謙卑順服的禱告,或是像約伯那樣的質問禱 告,從心理健康上來講都比不出聲要好。 禱告是一種特殊的心理治療,治療師就是上帝,你不需要預約時 間,不需要擔心所講的事情會被洩漏出去,而且是免費的。但是,如 果平常沒有養成禱告的習慣,到時候,就很難從這方面得到幫助。

團契生活 憂鬱症的人需要來自社會的關懷支持,如基督徒的團契生活。聖 經一再告訴我們,上帝就是愛。基督徒也必須從生活中表現出愛,別 人才能知道你是耶穌的門徒。除了在團契中要特別去關心受苦的人, 團契生活也提供很好的社會支持。也許有人要問,安慰受苦的人是否 需要具備專業上的知識。當然,到達某一個程度之後,就需要轉介給 專業的相關人員。在這之前,並不是你說了什麼,就可以給予他們實


質上的幫助。就如同約伯的朋友,一開始,他們所做的是對的,那就 是陪伴著約伯,但後來朋友的話一多,就像波伊森(Boisen)牧師所說 的受苦的傳道者一樣,不但無法幫助約伯,反而使他更痛苦。

苦難是包裝的祝福 憂鬱症的人會覺得自己是在苦難當中。那確實是一個很痛苦的狀 況,不管是在當時,或是憂鬱症過後。然而,當我們回想的時候,基 本上,這都不是白白地受苦,而是上帝特別為我們預備的計畫。如果 我們接受並通過這個計畫,就可以成長,苦難便會成為對自己和對別 人的祝福。苦難是一個禮物,但常不受歡迎,如果你接受了,將會變 成自己的禮物,也可以變成給別人的禮物。苦難會使人更珍惜現有的 一切。

盼望 憂鬱症的人就是感到沒有盼望。當倪敏然的事情剛過時,余天作了 一個非常壞的示範,因他說:「倪敏然很有勇氣。」還好白冰冰講了 一句話:「有勇氣就該活下去。」因為沒有盼望才會失去活著的勇 氣,但對基督徒來說我們應是有盼望的。一個神學家莫特曼 (Moltmann)兩年前來過台灣演講,他說:「並不是現在決定未來, 而是未來決定現在。」也就是說,雖然現在很痛苦,但對未來仍然要 心存盼望,未來要決定現在;如果以現在的痛苦決定未來,當然也就 活不下去了。就基督徒而言,我們現在雖然有苦難,但耶穌會陪伴我 們走過苦難。所以,我們應該要想盡辦法改變現況,絕對不要輕易放 棄。

饒恕


有些人覺得他受了傷害而失掉一些東西,但這傷害有可能來自於 自己的解讀錯誤。因為在人的腦中,都存在著一個所謂的「地盤概 念」。我的地盤不允許別人撈過界,若有人像小偷翻牆般撈過我的地 界,就會引發我的憤怒。更麻煩的是,人也有心理上的地盤。比如在 我的專業上,若有非專業的人來找我高談闊論我的專業領域時,我會 覺得他侵犯了我的地盤;當地盤被侵犯時就會想反制,如果沒有反制 的能力時,就會帶來忿怒或憂鬱,這種創傷是不可能忘掉的。若能忘 掉,可能是在昏迷的狀態,或是需要找精神科醫師看病的情況,也可 能是失智症或癡呆症,否則不可能忘掉。雖然無法忘記,但可以饒 恕。如果創傷沒有饒恕的話,當一再想起或再看見對方時,受傷時的 所有情緒反應、生理反應都可能重現,而且有二度、三度、四度…… 的再受傷。耶穌說:「你要饒恕人七十個七次」,這是需要不斷地學 習、不斷地操練,直到能打從心理真正的饒恕為止。

喪失與擁有 憂鬱的人會覺得他失掉了所珍惜的、所親愛的。其實,喪失和擁 有,痛苦和快樂,是可以並存的。一無所有並不是結局,乃是重新擁 有的契機。耶穌在世上的時候,也是一無所有,並且連枕頭的地方都 沒有。基督徒相信是要放棄才會再擁有,而且所擁有的東西並非人所 有,只是上帝給人託管,人不是擁有者。從這樣來看,人就不會因失 去什麼而受苦了。

愛能克服學習來的無助感 憂鬱症的人因從小到大一再經歷的事情,使他覺得很無助,以為 沒有任何人或任何事可以幫助他,並且,他覺得自己是一無是處的。 基督徒會覺得,雖然事情好像都無法改變,找不到出路、無法脫困,


但因上帝珍惜每一個人,不管在任何的情況下,如羅馬書上所說: 「當我們還軟弱時,基督就按特定的時機為罪人死。」每一個人在上 帝眼中都是寶貝,所以不要認為自己是不可能的。信仰會使我們與 神、與人和大自然有和諧的關係。當我們與神的關係和諧時,與人、 與大自然的關係也會和諧。當人陷入憂鬱時,正可體驗耶穌所經歷過 的這些憂慮,明白我們不是孤單的,仍有知道我們痛苦的神存在,祂 不是使憂鬱不見,而是會陪伴我們走過這一切。 科技是上帝賜給人類的禮物,人類只是被上帝託付照管祂創造物 的管家。而醫療乃是上帝藉由醫療人員的手來幫助我們。所以,醫療 與我們的信仰要並行,不可偏惠某一部份。有些傳道人或信徒不敢去 看醫師,因為覺得這是一件很沒面子和見證的事情,若有去看的,也 是偷偷摸摸的不敢讓人知道。曾經有一個病人,因為一直沒有回診, 所以我以為他的病已經好了,後來才知道,他是因為上次就醫後,被 人指責沒有信心,所以不敢再來看病了。我們透過今天的研討會應可 更瞭解這一部份。


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憂鬱症的靈性關顧 問題解答(三)

林信男醫師 台大醫學院精神科兼任教授

1.問:如何幫助重鬱症者減輕症狀,是否可利用現有的醫療資 源達到改善?(一位牧師) 答:藥物治療會改善很多身體的症狀,也許開始的頭兩個禮拜會覺 得沒有比較好,反而更嚴重,因藥物多少會造成身體一些不舒服的 副作用,但繼續治療後,藥物本身所產生的副作用或憂鬱症產生的 身體的症狀都會改善。身體症狀的改善會比情緒憂鬱的改善更快。 能改善憂鬱症的社會、心理、信仰等各種資源都要一起運用。

2.問 a:如何幫助不願服藥的重鬱症朋友願意服藥? b:服藥是必要的嗎? c:醫生可以合理開 FM2 安眠藥給重鬱症的患者服用嗎? d:我的朋友囤積 FM2 服藥自殺了(意思是醫師開給他的 藥,他囤積起來用來自殺了)。


答:a. 讓重鬱症病人願意服藥,可能需要說服他。如果他是嚴重的憂 鬱症又不願意治療,就有可能會自殺。憂鬱症最怕的就是自殺,如 果不自殺,他過一陣子也會好起來。因為憂鬱症實在是太痛苦了, 沒有復原之前,最怕的是自殺,所以重鬱症危險性仍很高。以現行 法律根據,我們仍要強制他住院治療。 b. 是的,重鬱症的人,服藥是必要的。 c. 醫生可以開 FM2 的藥,否則衛生署就會禁止使用。但還要看 是如何使用,如果是合格的醫生開的藥應該是沒有問題。(藥用對 了就是藥,若用錯了就是毒藥,FM2 是長效的安眠藥,對一些難以 入睡的人很有幫助)。 d. 一個人真要自殺,如果沒有開給他藥,他仍會自殺,他只是找 另一個方法,不能因怕他囤積而叫醫生不可以開藥。研究顯示有藥 物治療的人,相較於無藥物治療的人,自殺的人數就低很多。

3.問:憂鬱症與遺傳體質有極大的關係,那要如何預防?是否 有預防之道?(一位神學生) 答:現在媒體很亂,只要一個人的行為上有問題,媒體就會將他安 上躁鬱症或憂鬱症,其實大部分都不是。經過精神科診斷的憂鬱症 很多確實都是和遺傳有關。到目前為止,如果一個家族有很高的憂 鬱症罹患率,並沒有什麼預防方法。將來可能會有一些數據,顯示 出某人是罹病的高危險群,但關於高危險群要不要做預防性治療, 這可能是倫理上的問題。就像精神分裂症,有一些指標可指出高危 險群,但到底要不要做預防性治療,目前並無定論。所以,雖然有 遺傳因素存在,沒有發病之前,仍是正常的人。因為有遺傳因素的 人,並不一定會發病。


4.問:是否曾經得過憂鬱症的人,就不可能再痊癒?只能消極 的治療,避免再復發? 答:那要看對痊癒的定義是什麼?如果去看中醫或漢醫,他們可能 會告訴你可以根治,其實他們所指的是症狀消失。你若認為症狀消 失就是痊癒,那憂鬱症是會痊癒。但憂鬱症不能免疫,仍會復發, 就像感冒一樣,雖然打了流行性感冒的預防針,明年仍然會再來。 所以,控制症狀是沒有問題的。但如果曾發生過兩次,最好還是把 它當作像控制高血壓或糖尿病一樣。為了避免再發生,沒有症狀時 仍要控制它。這樣做才是積極治療,不是消極治療。

5.問:一位躁鬱症病人常聽他人傳話,對我成見很深,常說不 曾發生過的事來毀謗我,我是否要作澄清,或是只要禱告 即可? 答:從這樣的描述,有可能不是躁鬱症,你除了禱告外,最好協助 他去就醫。

6.問:在憂鬱症中的人失去活力,什麼都不願意作,連禱告都 沒力,如何帶他到神的面前?(一位教會同工) 答:假定他確實是得了憂鬱症,當症狀嚴重時確實會什麼都不想 作,如果他嚴重到都不想出門,也許我們可以去探訪他。若一定要 把他帶到教會去,我認為應稍緩一下,也許他到那裡罪惡感會更 重,因為他不能感受到任何聚會的好處。


7.問:憂鬱症會不會變成精神分裂症?靈性上的罪惡感會不會 引發憂鬱症?兩者的先後順序為何?何為因,何為果?憂 鬱症和鬼附的關連性到底如何?(一位牙醫師) 答:如果一個人先前被診斷為憂鬱症,後來又經專科醫師診斷為精 神分裂症,是有可能的。在第一次發病的時候不太典型,像青少年 的時候,但後來症狀會愈來愈典型,那是可能的。任何一科都有可 能在第一次的診斷和後來的診斷不一樣,但如果確定原來的診斷沒 有錯是憂鬱症,而由憂鬱症變成精神分裂症,在目前的醫學概念來 說還沒有這樣的。 靈性上的罪惡感應該不會引發憂鬱症。基督徒在上帝面前承認我 們是罪人,這可以幫助我們更努力的照著上帝的教導生活,應是更 積極才對。如果是憂鬱症的話,他不只有罪惡感,在其他生活層面 都會出狀況,基本上是不一樣的。 關於與鬼附的關連性,若已被診斷為憂鬱症,就與鬼附無關。

8.問:林教授有提到一些基督徒的前輩,他們得到一些憂鬱的 症狀,像約伯應屬於重鬱症,他沒有透過藥物,而用不同 的方式來呈現,不知這兩者如何協調? 答:我們對約伯記並不能詳細瞭解,不過憂鬱症的人如果沒有自殺 的話,他的病期過了就會改善。約伯記的重點是,他在痛苦的情況 下並沒有放棄,他向神追問,在追問的過程中,就表示不會完全放 棄。從基督徒信仰上來說,我們就是一直在追問,上帝可能不會給 我們直接的答案,但在追問的過程中,我們會被上帝碰觸到。治療 可能就是這樣,第一是沒有放棄,還要不斷追問,追問的過程本身 就會形成一個治療。


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教牧諮商中的憂鬱症身心靈關顧

戴俊男博士 衛理神學研究院院長

藝人倪敏然自殺,媒體有許多相關的報導,也引起我們社會 對憂鬱症的關注。每個人都有過面對生命中不如意事的經歷,通常都 能雨過天晴平安渡過;但是,如果你感到憂傷、孤獨、耗盡、絕望, 或經常因生氣而導致無法正常生活的時候,你可能是患了憂鬱症。 憂鬱症是二十一世紀的三大疾病之一,世界有 15%的人口罹患憂 鬱症。憂鬱症會影響到生活的每一個環節,包括個人、家庭、人際關 係、工作能力及學業成績,甚至干擾到正常的飲食和睡眠習慣。 憂鬱症大部分是可以獲得改善的,甚至是可以治癒(就是症狀消 除)的。如果忽略了治療,症狀可能會持續幾週、幾個月、幾年,甚 至是一生。如果持續不接受治療,可能有 15%的人會自殺。


禱告是最常用的的醫療替代療法 每一個人都有可能罹患憂鬱症,不分年齡、種族、階級和性別, 在所有罹患憂鬱症的人中,大約只有 10%的人會接受需要的治療。根 據 2004 年 6 月 19 日大紀元時報作的一篇報導,美國國家衛生研究院對 31000 個美國成人的健康調查報告裡面顯示,禱告是最常用的醫療替代 模式,有 52%的美國人為自己的健康禱告,有 31%的人接受別人的禱 告來對抗疾病,有 23%的人為了健康來參加禱告小組。這項研究也同 時指出,有 75%的美國人採用輔助或替代的醫療方法,當被問及為何 不用醫療而用輔助方法時,其中有 28%的人表示,因為常規的醫療無 法解決他們的健康問題。 教牧諮商師所做的,超過宗教團體或教會所能提供的支持和鼓 勵。它所提供的涵蓋宗教和靈性向度之可靠的治療,諮商和心理治療 不只是當前世界的趨勢,靈性的向度在諮商和心理治療也逐漸受到大 眾的重視。 1996 年 3 月美國週末雜誌(USA Weekend)的一項調查報告中,有 63%的人認為醫生應當和他們討論靈性的問題。當問到有沒有醫生與他 們討論靈性時,只有十分之一的人有此經驗。同一年美國 USA Today 的調查,顯示 79%的病患認為醫生應當考慮他們的靈性需要。 為什麼靈性向度會受到這麼大的重視呢?我想有四個理由: 1. 大部分的病患或個案有宗教信仰。無論是什麼樣的宗教信仰, 他們從其中得到安慰,他們在疾病改變和情況難以控制的時候,以宗 教信仰來減少壓力與情緒的平衡。 2. 宗教信仰影響治療的行為。宗教信仰不只影響一個人的飲食習 慣,同時也影響一個人接受治療的態度,特別是當治療無效的時候,


人們可能會通過禱告或求神問佛,等候神蹟。信仰讓人保持希望,不 至於提早放棄(即使放棄可能是最適當的決定)。 3. 宗教信仰影響健康。到目前為止,大約有 1200 項的研究,檢視 宗教與健康的關係,絕大多數的研究都證明宗教對健康有正面的影 響。它使疾病提早治癒,降低自殺和毒品的濫用,促進正向的情緒, 強化社會支持,延年益壽,增強免疫力。 4. 宗教與醫療本為一體。長久以來,在人類的歷史裡面,宗教和 醫療都在一起,強調人們的靈性需要並非新事,直到弗洛伊德 (Sigmund Freud)之後,宗教和醫學才完全分道揚鑣。 基於上面的理由,教牧協談師將是當今醫療團隊中治療憂鬱症不 可或缺的伙伴,因為: 1.他們對聖經和神學有深厚的素養(因他們必須要有聖經和神學的 訓練)。 2.他們對人性和心理諮商有更深入的瞭解。 3.他們符合了今天教會和社會的需求。

憂鬱症的類型:重鬱症和輕度憂鬱疾患 憂鬱症有不同的類型,最常見的是分為兩大類,一是重鬱症 ( Major Depressive Disorder ) 。 二 是 輕 度 憂 鬱 疾 患 ( Dysthymic Disorder)。 重鬱症又稱臨床憂鬱症(Clinical Depression),是精神疾患中最常 尋求幫助的疾病,也是最常被醫生冠上標籤的疾患。它的診斷必須經 過詳細瞭解病患的歷史,及必須嚴謹地遵守診斷準則。它通常是一些


症狀的組合,而且也嚴重影響生活能力,比如:工作、睡覺、飲食、 人際關係等等。 輕度的憂鬱症又稱為慢性憂鬱症(Chronic Depression),就是一個 慢性的疾患。大致有 6%的成人會罹患這種憂鬱症,它的發作不像重鬱 症那樣密集,它可能會持續好幾年,一般的成人可能會有兩年以上, 兒童或青少年至少會有一年以上,它不會影響食慾或性慾,通常也不 會有嚴重的煩躁、枯坐行為和自殺的想法。雖然這種疾患不像重鬱症 那麼嚴重,但通常會沒有活力或疲憊,有負面的想法,對生活感到不 滿和無望。許多患有這種疾患的人,有時候也經驗到重鬱症的發作, 若是這樣他就是雙重的憂鬱症。 對兒童和青少年來說,憂鬱的症狀包括學業的表現不佳,以及同 學互動困難,在學校可以看到一大堆這樣的學生,但往往這些學生是 被忽略的一群。

憂鬱症的原因 有些人的憂鬱症是由許多因素組合,但有些人可能只要一個因素 就會爆發憂鬱症。憂鬱症的原因通常會包括下面的因素: 1. 生活的壓力。親友的重大疾患或死亡、離婚、生涯危機、搬 家、財務問題,或任何非自願的生命模式的改變,都可以成為憂鬱症 的一個因素。研究中也顯示,壓力源如社會的隔離或早年的缺乏,有 可能因著化學物質的改變而導致頭腦功能的永久改變,這也是為何需 要藥物的原因。 2. 嚴重或慢性的疾病。根據研究,有 60%的慢性疼痛患者會罹患 某種程度的重憂鬱症。有些疾病和憂鬱症相關,比如:中風、心臟


病、癌症、甲狀腺病變、糖尿病、巴金森疾病、老人癡呆症或荷爾蒙 異常等。這些疾病與憂鬱症併發時,憂鬱症往往被忽略而沒有得到治 療,通常憂鬱症是可以治療或控制,即使它是與其他的疾病併發。 3. 藥物的副作用。有些藥物會導致憂鬱的副作用,比如:治療關 節炎、高血壓、心臟病、氣喘及肺部相關的藥物。有些藥物一起服用 也會造成無法預測的副作用,當你有不同的藥需要一起服用時,建議 要和醫生或藥師討論可能發生的副作用會有哪些。 4. 生理上的因素。根據研究,腦部化學物質的失衡與情緒的影響 會導致憂鬱症。當人憂鬱的時候,神經系統會影響情緒、思考、睡 覺、飲食和行為的正常運作功能,同時神經細胞用來溝通神經傳導的 化學物質也會失去平衡。 5. 憂鬱與焦慮併發症。根據研究,憂鬱症有時和焦慮症同時存 在,比如:恐慌症、強迫症或創傷後壓力疾患。當憂鬱症和其他的症 狀,如:胸痛、頭昏以及呼吸困難併發的時候,也會導致自殺的行 為。憂鬱症的高危險群包括了創傷後的壓力疾患(PTSD)、恐怖事 件、生理傷害或恐嚇的痛苦經驗的人。 6. 毒品濫用和成癮。預估大約有 25%的毒品濫用者會罹患憂鬱 症。 7. 家族的歷史。根據顯示,憂鬱症是會遺傳的。但是,這並不意 味著家族中若有一人罹患憂鬱症其他家族成員就都會有憂鬱症。同樣 的,若家族中沒有人罹患憂鬱症,也並不意味著你不會得憂鬱症。 8. 信仰問題。從事教牧諮商的人要特別知道的是信仰的問題。當 一個人覺得他犯了罪並且得罪了上帝(其他人卻不覺得是罪)時,他 就會產生強烈的罪惡感,因此造成他自己本身更多的壓力,也可能成 為他憂鬱症的來源。這是特別要談的一點。


憂鬱症的治療方法 憂鬱症的治療方法有好幾種,我要談到四點: 1. 藥物治療。抗憂鬱藥物通常是治療憂鬱症的主要方法,因它可 在短短的時間內達到消除症狀的效果,開始藥物治療後大概 1-2 週就會 看到改善,明顯的改善要到 3-4 週或一個月以後。 2. 心理治療。以特殊的技巧專門治療憂鬱症,比如認知治療是目 前很普遍的治療模式。心理治療提供安全、舒適、信任的方式幫助病 患紓解心中的壓力或疑惑,而後通過瞭解,使從憂鬱中恢復健康。通 常要經過 6-8 次的面談才會有明顯的改善。依據症狀的嚴重性和其他的 因素,所需治療的時間會因人而異。 3. 藥物治療與心理治療並行。在某些情況下無法單以心理治療或 藥物治療達到病患或治療師所需要的快速醫治。那些慢性憂鬱的疾 患,結合心理治療和藥物治療,往往是最好的選擇。以目前的文獻, 即使嚴重的憂鬱症,當他能開始講話時,往往要結合藥物(也就是生 理方面)的治療,以及心理方面的治療。 4. 教牧協談,或叫做教牧諮商。它是一種比較獨特的治療模式, 運用心理學的瞭解與靈性的資源,來使人得到醫治和成長。根據一項 美國全國性有關治療心理和情緒問題的靈性和信仰價值之態度的調 查,發現有 69%的回應者認為靈性信仰、宗教價值與心理健康有密切 的關係,同時會期待能有一位能整合靈性價值與治療歷程中的心理健 康專業的治療師。 其實,進行心理治療、禱告和吃藥並沒有衝突。當用以上四種方 式治療憂鬱症時,我認為要適當的把信仰(特別是禱告)帶入治療裡 面,但是以不侵犯病患為原則,需要獲得病患的許可。常有一些牧師 認為,若沒有禱告就不像牧師,所以探訪時就一定要禱告;其實要瞭


解有些信徒因生病會對上帝很失望,對人也很失望,他不希望你提到 宗教或禱告的事情,這並不意謂著他不需要禱告,而是在那個狀況下 你對他的禱告完全沒有幫助。 在協談中心裡,我經常會碰到一些信徒在教會裡原是非常熱心, 甚至也有傳道人,因為碰到一些問題,或是患了憂鬱症,進來要和我 談話時,他一來就說:「你不要和我談信仰,我知道你是牧師,但我 不希望你和我談信仰,也不希望你跟我禱告,只希望你好好地和我談 話,聽我講一些我心裏的痛。」所以,你一定要問:「我可以和你一 起禱告嗎?」或是「我可以為你代禱嗎?」這是在教牧關顧裡一個很 重要的步驟。 我們基督徒常會假設「他的需要就是這樣」,但事實並非如此。 有些人找牧師進行協談的時候,只會講些無關緊要的話題,真正的核 心問題反而避而不談。但很奇妙的是當你提起:「有什麼事我可以代 禱嗎?」他就認真起來了。我常常覺得,當人要面對上帝時,就會變 得比較誠實。因此,他就會說出要為他代禱的事情,這非常重要。記 住:詢問是為了獲得他的許可。另外,要為他禱告的時候可以問他: 「你希望我為你的什麼事情禱告?」若他明確的告訴你為他的憂鬱症 禱告,那麼你可以進一步問他:「你可以告訴我是什麼事情嗎?」因 為要面對上帝,他會把他心裡面的東西一五一十的說出來,讓你瞭解 後再一起禱告。 如果是基督徒,通常我會邀請他先作禱告,再由我做結束禱告。 我會針對他最關心的那個問題為他禱告。這是在牧養關顧裡面,特別 是實用宗教資源裡面一個非常重要的步驟。有的牧師或信徒會希望讀 聖經,當有經節要和他一起讀的時候,我通常也會對他說:「我覺得 有幾節或幾段聖經非常寶貴,我們可不可以一起來讀?看看聖經到底 在對我們說什麼?」這樣的話才能與他一起讀聖經。若他不願意,你


也不能強迫他說「這是上帝的話,你一定要聽。」這反而會引起他的 反感。 在我將近三十年的工作經驗裡面,我發覺治療憂鬱症和家族非常 有關係。若是青少年或成人,他的父母都還在的話,我通常會邀請他 的父母一起進來。現今台灣有很多疾病為什麼醫不好,家庭佔很大的 因素。有些憂鬱症患者雖已使用藥物治癒,但回到家之後,若又長期 處於一個失能的家庭和受傷的環境裡,只要家人講話不小心或話語傷 人,那麼,他的疾病就有可能再復發。所以,我往往會把家長帶進 來,分別教導他們要怎樣去作,這是非常重要的事情。 全人醫治這個理念已經很久了,近二十年來才獲得更多的共識。 我認為全人醫治不是一種選擇,而是一種必需,為的是要治療整個人 的身心靈。根據最近的研究,分得更細密,包括:身體的健康、情緒 的穩定、社會和人際的和諧、認知的豐富與靈性的平安。所以,我們 所謂的全人是包括這五個項度。若要達到這樣的一個全人的平安,合 作是唯一的路。所以,要結合精神科醫生,當吃藥時就鼓勵他吃藥, 不要只是禱告,要大家一起努力。


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教牧諮商中的憂鬱症身心靈關顧 問題解答(四)

戴俊男博士 衛理神學研究院院長

1.問:我本身患有憂鬱症加上焦慮症約四年,曾經住過松德院 區,作過個人諮商一年半,也和門診醫生作個人心理治療 兩年,不知何時才可以不再做心理治療? 答:這聽起來好像很複雜,好像很多病都在一起,若要能早一點治 療好,我覺得家庭環境是滿重要的,希望台灣會有更多的家族治療 師的訓練,把家族的環境能改善好,使病患回去後不會再度受傷, 而是得到一個正向的鼓勵和幫助。


2.問:我們常常說靈性,靈性是指什麼?靈性如何闡述呢?心 靈與靈性有沒有差別?差別在哪裡? 答:有關靈性簡單的說或狹義的解釋就是人與神的關係。靈性現在 有許多的研究,非基督徒對靈性的解釋不一樣,我曾在台北醫學院 教靈性照護,那時我不能教他們「靈性就是敬拜上帝」,因來研究 所的學生,幾乎都是非基督徒,大多是護理長之類的人。靈性的定 義是相信有一個比你更高的權能者,你與他之間的關係總括起來稱 為靈性。

3.問:青少年罹患憂鬱症,症狀與成人會有什麼不同嗎?在治 療與陪伴上,有沒有需要注意的地方?早上講員說發病年 齡是 20-40 歲,或者 30-50 歲,那青少年發病的機會是不是 比較少,會不會不容易被發現? 答:這要請精神科的醫師來解釋會更好,我覺得一般兒童和青少年 所呈現的比較輕微的症狀,大部分是功課不好,或是與人之間無法 作互動,所以脾氣很壞,常要與人打架,這些都是憂鬱症的前兆。 兒童和青少年較少像成人那麼嚴重的,但若不處理的話,以後可能 引發重鬱症。根據我所研究的,一般來說,小孩和青少年是比較難 發現憂鬱症,大多會認為他脾氣不好,和人合不來,或是他的功課 就是不好,但其實他心理是有很大的問題。

4.問:現在的醫治釋放禱告和教牧諮商有沒有什麼不一樣? 答:我自己認為醫治釋放是相信上帝的能力,通過上帝的能力來治 療一個人,單純的從信仰上來說。教牧諮商和教牧協談會運用許多


宗教資源,像禱告、聖經、詩歌或甚至有人用守聖餐的儀式。它不 只是瞭解聖經而已,還要學一般的行為科學,如心理諮商或心理治 療科目。教牧諮商人員不容易栽培,他不只要有好的信仰,他還要 有能力表達他的愛心,讓他的關懷能讓人感受得到,而不是一個單 行道。

5.問:如果家人不願意配合,我們如何作家族治療?要如何幫 助個人? 答:有許多方式。有時用測驗的方式,問家人說:「你這個小孩有 這樣的問題需要你幫忙,不知你可以不可以?因我們測驗出來的結 果是這樣,不知你可不可以進來幫忙一下?我要從你的角度來看看 你的孩子是怎樣?你的家庭成員是怎樣?」所以我們有許多方式可 以鼓勵他們參與。我們不能說:「你的孩子有問題,一定是家人有 問題了,都是你們造成的,否則他也不會這樣!」這就需要技巧, 把家人能引進來成為你的助力,然後你可以教導家人如何對待憂鬱 症的親人。

6.問:如何結合醫院、社區、學校和教會成立關懷網,教會可 以扮演什麼樣的角色? 答:教會所扮演的角色很重要,因教會裡面什麼樣的人都有,有心 理師、精神科醫師,整個醫療網都在教會裡面,問題是教會要如何 運用這些有專業訓練的基督徒?如何使他們在教會中發光發亮,有 些教會對這些專業人員心理覺得很不自然,但我覺得教會是一個最 好的地方,教會本身就是一個小社區、小團體,裡面什麼樣的人都


會有,如果教會能夠發揮力量把這些人結合起來,就會成為一個醫 治的團體,一個醫治的社區。

7.問:醫治前先禱告,內容需要更切實,可否請戴博士將禱告 樣本印出給大家? 答:禱告樣本我可以貼在學校(衛理神學研究院)的網站上,禱告 真的是要講清楚,說明白,因禱告清楚才能產生天人的共鳴。常有 基督徒到我們協談中心作協談時,要求我禱告,我都會問要為你禱 告什麼?而往往一禱告下去他就痛哭流涕,淚流滿面,是聖靈在感 動他,我深深覺得治療的作用就在那裡。所以人不能的,在神凡事 都能。當我們把困難的事情帶到神面前,就交託給祂。個案禱告完 後真的是非常的釋放,情緒就得到紓解,感到滿足,我們都可以感 受到。我也會要求他回去後要繼續為這事情禱告。(主持人:所以 禱告的內容不是那麼重要,藉著聖靈的力量才是最重要,大家還是 很想分享戴院長的禱告詞,希望能幫助大家更清楚)

8.問:1.目前你所做的諮商案例,最小的是幾歲?2.有三個長 期服藥的個案,已經成年和 18 歲、16 歲,如何作醫治釋 放?3.在你演講的場合,如何傳遞我們的信仰?如何在協談 中或在不是那麼多基督徒的場合中,藉著教牧諮商來傳福 音? 答:先回答最後一個問題,一般來說,在公眾的場合,我不會諱言 我是牧師,但我不會說你一定要信耶穌才能得救,在一些地方如學 校有規定不能傳福音,我們要尊重一些規則。但可通過我們本身,


把聖靈的果子呈現出來,讓人感受到你真正在關心他,若他們真有 感受會來問你,你會有更多與他接觸的機會,就可私下對他傳福音 諮商中最小的個案,如果是小孩的話,甚至有幼稚園或國小的 有,大多是脾氣比較不好,被父母責打時會回打父母,在上課時會 用板擦擲老師的,像這樣的孩子確實有一些問題,通常我會把父母 叫進來,告訴他們要怎麼處理,才會對孩子有幫助,通過這樣的教 導,我發覺小孩子的改變非常快。 有關醫治釋放的問題,我自己也作內在醫治,但不常作,通常都 放到最後才會作,當中也有很多成功的案例。因為有人要請耶穌行 神蹟,但耶穌好像在眾人面前不行神蹟,只在私下祂覺得需要時才 行神蹟。對於有人需要作醫治釋放,我個人並不反對,不過要知道 醫治釋放與吃藥是沒有衝突的,作醫治釋放時仍要吃藥,因我們一 直相信精神科醫師的知識也是上帝給的,上帝是創造所有一切的, 包括我們的身體、靈魂、知識,因知識是來自上帝,所以我們不要 去排斥上帝所給的東西。


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憂鬱症病人的靈性療護

施富金博士 國立陽明大學臨床及社區護理研究所教授兼所長

我過去 23 年在台灣大學醫學院、台北醫學大學及兩所學校的 附設醫院服務,從台大護理系畢業後 7 年作臨床第一線護理工作,往後 為教學角色兼行政主管,主要負責急重症、外科單位,和品質管理。 以下所提到的觀念,主要來自過去臨床案例、最近醫護相關文獻的看 法,加上個人的反省認知而得。如果這些觀點和你原來的認知有不同 之處,請您諒解和不吝指教。

描述現在的臨床護理挑戰 先從親身的成長過程中看到自己,比較容易試著去了解別人。我 曾接觸大量的醫療團隊同事,一同在急重症單位工作。二十幾年前北 部的重症單位不多,只要是台中以北的車禍重大案件,都會立刻想辦 法轉到台大醫院來。在 ICU(加護病房)的時候,每天都有想像不到的


危急病情及複雜的情況挑戰著醫療團隊做及時性照護與決定。當我慢慢 的進入到主管階層時,除了不斷進步的醫療知識與技能外,又需面對 更複雜的人際與行政角色的挑戰。本來的同伴現在變成與我有位階性的 關係,我與平輩不管是護士、護理長、督導長、主任等之間的同事關 係,有了這種權威性的層次(hierarchy),關係就非常的微妙,我所需 要的朋友性的支持現在受到了挑戰。加上各門專業的管理精髓不可能 都精通或運用得當,就變成每天隨時要觀察摸索,如何和不同理念與 個性的上司溝通。作一個第一線管理者(first line manager)的護理長, 她可能同時要管理超過 30 位的護士。在一個扁平化的過程當中,她必 須面對護理人員在專業知識上的成長、技術層面的熟練、對於病人和 家屬人際關係的互動、以及對於醫療新知所導致醫師有新的治療方案 (treatment protocol)的掌握,還要把所有的病人問題作一個統整,轉達 給相關的醫療團隊包括不同科別的醫師、藥師、營養師、復健師、社 工、工友等。醫療團隊特別是護理人員每日需承受很大的多重壓力, 非常辛苦,他們常因為太忙而忽略或不願意或沒時間關心到病人及其 家屬的心理與靈性需要。另外,現在臨床醫療護理情境非常複雜 (complex),常需醫療團隊特別是護理人員加班,但是,目前一些知 名的醫學中心卻已不太願意核發加班費了。 舉例來說,目前白班護理人員需照顧 7-10 位病人,她必須快速的 觀察,收集相關資料,然後趕快有效處理,不能等到主管看見問題時 才來處理。工作時間相當長,例如早上 7 時的班,若是在重症單位,因 為要點班,通常在 6 時 45 分時就要到,有些人需花一個小時的交通時 間到達,到下午 3 時交班時又常要超過半個鐘頭,若遇到病人情況不好 時還要留下來幫忙。 有些醫院的腫瘤病房,白天醫師都在開刀,下刀回去查房時已是 小夜班,聽完護士的報告後,會給護士大量的醫療指示(order)或改


order。看到小夜班的護士不夠,擔心夜班時有些病人的情況會惡化,或 有些家屬會從高雄或花蓮趕過來需要幫助,很多了不起的護士會繼續 留下來幫助小夜班的護士,或幫助家屬接受病人及將要離世的事實, 或幫助病人轉達他最後的心願給家屬瞭解。

是什麼使他(她)們願意不計較? 到底是怎樣的力量能使這些醫療從業人員或志工,願意不計較自 己的體力(physical)、時間的付出?雖然他心理方面可能還有一些自己 個人或家庭的問題,但他卻把醫護志業設為重要的、值得付出的人生 事件,到底是什麼價值使得今天很多的臨床醫護人員願意不計較的付 出?有這樣心理準備的人,比較願意學習與提供時間關心到病人及其 家屬的心理與靈性需要。 有一個國際護士協會舉辦的論文發表會,我們爭取了八年才於 2005 年在台灣舉辦。有歐美的 leaders 在談論時說:「我們美國、英國 號稱是世界知識最豐富與權威的國家,我們的病人卻抱怨(complain) 最多,醫療糾紛也最多,臨床護理人員更是嚴重不足。而在台灣,相 較之下,有部分醫院病人的滿意度很高,醫療團隊關係很好,你們是 怎麼做到的?」這個問句讓我們聯想到今天的議題——回歸到「人」 的本質。

受造、獨特、奇妙的你 從護理人員的角度來看,一個病人來住院,不是把血管抽出來給 你打針,或是把心臟挖出來給你開刀,或是把大腦或腦幹切下來請你 開刀,他是帶著一個「完整的人」來住院。這個完整的人: 1. 從基督徒的立場來說,在宇宙的創造之中,一個獨特的「你」被 創造出來生在一個特定的家庭(不管當時媽媽是被強暴而懷孕或是在


怎樣的不幸的情況之下生出你,都不是你的錯,不要讓這些過去無法 改變的不幸事件繼續控制你)。每一個「你」都是何等寶貴的個體, 是宇宙之間沒有第二個能代替的。 2. 你是上天特定設計之下奇妙的一個人,要在人生歷程中逐步揭示 (discover)你自己,你裡面有複雜無比而協調完美的身體的 multiple organ systems(複雜多樣的器官系統),到目前為止人都無法從「無」 立刻變成一個如此 dedicated 的 person 出來,裡面的器官系統,人無法控 制,人不能控制自己的自主神經,不能立刻控制自己的副交感神經, 不能控制自己的內分泌系統(endocrine system);甚至要愛、要恨都無 法控制;除了人之外目前還無法找到這樣複雜的生物。 3. 身體各種器官功能甚至能配合奇妙的情感與情緒變化(affective & emotional trial)。上帝已經有一個豐富性與保護性的「植入」在那裡, 靠著後天慢慢的揭示出來,使我們更豐富,去經歷到人生每一天的 喜、怒、哀、樂。 4. 你所接觸到的人際網路對你會有很大而深遠的影響,這包括你的 原生家庭、婚生家庭、你因為工作所建立的廣義的社會性的家庭(像有 一些主管,員工就是他的家人)。你將員工或同僚當作陌生人?競爭 者?幫助者?或自己的兄弟姊妹?如果價值的前提設想(assumption) 不一樣,作出來的事情及結果就完全不一樣。 5. 社會性的關係也包括國家所提供給你的經濟面、社會福祉制度面 的福利及相對的不足之處,這種結構(structure)上的東西是提供給每 一個人的。 6. 在靈性需求面上,護理的文獻裡趨向兩個主軸,第一是橫面的, 以一個人為核心,看你有沒有瞭解自己多方面的需要,例如除了身體 功能之外人還有心理上的需要,人際互動方面的需要,自己要追求 「我」要怎樣活?我從哪裡來,我要去哪裡?我和所經歷的事情有什


麼意義(meaning)、價值?這些尋求是在靈性當中每一個人會慢慢的 經歷,也需要被鼓勵、被啟發的,這是一個橫向面。需要一個愛自己 的心,一個愛別人的心,也請容許別人來愛你。垂面的靈性需求是指 形而上的支持力量,例如宗教的力量來幫助人面對世上所不能理解或 忍受的困頓。

傳統「醫病專業性關係」影響醫護人員對憂鬱症病患的態度 台灣的社會教導我們,人人被放在同一個表演舞台(performance) 上,大家都在同一個結果標準(outcome)下被比較,如果告訴別人我 的需要,馬上表示自己的能力不足,其實那是不必要的。 我當學生時被教導:「傳統的醫病專業性的關係是,醫療專業人 員是病人的老師,病人要向你學習;憂喜不要形於色,不可與病人建 立個別性的情感關懷性關係。」所以,醫學院的老師要我們表現的專 業護士形象是:,走路、講話及各種動作都非常嚴肅,不可以露出憐憫 的臉,不可隨便對病人微笑,要有非常能幹而淡漠的專業形象。 現在慢慢的覺得不能再這樣了,現在社會要求視病猶親,很多醫 療專業人員的表現讓病家誤會為不關心他們的死活,讓這些專業人員 感到困擾、挫折、無所適從。在我所累積 70 多位親身照顧的臨終病人 的病例經驗中,我體認到,病人來到醫院時,並不是一個空的軀殼, 相反的,他們帶著自己及 significant others(重要他人)的期望而來,也 帶著他們獨特的生命歷程過來與醫療團隊相遇。他們不是一個無知的 人,而是一個已經被生命歷程建造成「我有我的想法、我有我的喜 愛、我有我的期待的人,醫療人員有你的專業;我期待你能瞭解我所 有的困難、需要及支持資源(support resource)之後,進ㄧ步和我一 起討論我的健康問題,一起作判斷,並提出可行的照護方案,以有效


解決我的健康問題,幫助我恢復健康,重獲正常生活的機會,能夠有 尊嚴的活得像一個正常人。」 此外,並不是病人出院時所有的病就都好了,有些病人還須帶著 三管(鼻胃管、導尿管和引流管)出院,有的病人在家裡還要租用呼吸 器、西裝革履的裡面可能有一個廔管,在上班時,要定時找個隱密的 地方清洗與清除排泄物等。當病人帶著這些出院後,立刻要面對的 是:「我怎麼變成這樣的一個人?是別人所認識的人嗎?我現在能期 待什麼或者該期待什麼?別人到底能不能接受這樣的一個人呢?如果 所愛的人或老闆不能接受這個人,我將要怎麼辦呢?」 另外的例子是,有個肺癌又得憂鬱症的病人可能只能再活半年, 病人拜託你告訴他病情,家屬卻求你千萬別告訴他,這時你要怎麼 辦?現在的社會每人都忙碌,親人間的關係也可能因久未有良好溝通 而疏離。如何在短時間內立即就生死攸關的議題達到深入的交心與討 論?此時醫療人員的友善態度將非常重要。醫療人員願意藉由友善的 態度協助病家一步步建立互相扶持的關係,共同討論醫療問題,方能 做出三方面比較不會遺憾的決定。同時,醫療人員的愛心與專業,將 會被病家所信任與倚重,醫療人員的價值也才會被真心肯定。

我們的醫護團隊決定願意和病人一起面對憂鬱困擾 這幾十年來,我們的團隊決定願意和病人走在一起,來認識讓他 憂鬱的來源。如果我們的焦點(focus)由自己(包括醫療人員)轉為病人 及其家屬(簡稱病家),則我們會比較願意學習把對方看成是身心靈合一 的人,而不是只針對病人的某一個器官例如心臟或腳講話,也不是只 對著疾病例如糖尿病講話。 與陌生人接觸時,常為保護自己而猜對方負面的動機。我們可藉 由溫和善意性語言及肢體語言,主動表達我們的善意。為什麼要有眼


對眼的接觸(eye to eye contact)?這代表此時你是我的焦點(at this moment you are my focus)。為什麼看著病人時頭要傾斜 5 度或 10 度呢? 這代表我願意透過肢體語言表達對你的善意關心,願意專心聽你的心 聲,我願意轉換(shifting),我不是唯一的中心主角,我們雙方是平等 的互動者。 其他常用的善意性肢體語言有姿勢上的平等對應,例如你願意站 著我就站著,你願意坐著我就坐著,或是斜靠而舒適的姿勢,有時又 可轉換角度免得固定姿勢而引起不適(make yourself flexible)。可由平 常所接觸的人開始練習,花一點時間(take some time)和一個家人、一 個朋友或是一個不認識的同事,試著用這樣的心態去認識對方,試著 讓對方能傾心吐意,減輕彼此因不信任而衍生的敵意。 在心理學當中最重要的是親密感的建立,這並不一定要過去和他 有很深厚的情誼,反而,我們可在每日及每個接觸的機會中,主動表 達善意而快速建立。我的臨床經驗中,覺得病人並不期望你和他有怎 麼樣的過去,他真正期待的是,這個時候你在意他(她)(you care), 你會用心傾聽他(她)的健康問題進而與他(她)商量,找出有效而可行的 健康方案,讓他(她)覺得在你這個可愛的醫生、社工師或美麗的護士眼 中 , 他 ( 她 ) 是 世 界 的 君 王 或 皇 后 ( I am the king/queen of the world)。 但是,也要注意溝通的深度不可強求一次快速達成。在一次一次 的接觸中,請容許關係的建立是漸進的,也請容許病家自己決定是否 願意一次次漸進式的對你傾心吐意(尤其是男性個案,他可能會覺得 是非常丟臉的事情)。 另外,請容許別人和自己是不一樣的,容許我有很多的不足之處 (也許你把這些叫做缺點),容許我有時間來成長,累積出可愛的、 更成熟的地方。如果我尊重你是一個真正完整的你,那麼,我應試著


發現你有哪些可愛或獨特之處?你有哪些不足之處?在我面前可以告 訴我,你有什麼瘋狂的想法?

人期待被幫助成身心靈合一 一個醫療人員應該試著知道病人所期待的,是成為一個身心靈合 一 的 人。 這個 人 會受 到環 境 週遭 裡有 影 響力 的人 或 物( significant others)的深刻影響,這可能是對他有特別意義的家人或家屬,也可能 是他特別認同(identify)的一個朋友、老師、一個學弟,甚至是一隻小 狗或是他所養的蘭花等。病人常與 significant others 有相當程度的情感連 結,或投注相當多寶貴的感情,甚至與 significant others 在情感上彼此認 同成一體。此外,病家常就重大問題一起討論,或者交由家屬全權替 他(她)做決定。因此,醫療人員應該試著與病人的 significant others 保持 良好互動關係,一起幫助病人成為一個身心靈合一的人。 舉例來說,護士用了半個鐘頭對病人講解「糖尿病的飲食注意事 項」,離開後,家屬說:「騙肖也!她不知道我們家是做辦桌的廚師 嗎?我們已習慣了一定的油鹽味道,否則吃不下。我們家一直都是我 在煮的,我們也都這樣吃,那個衛教所說的行不通啦!豬油有多香你 知道嘛!」結果醫療人員講了半個鐘頭,被家屬一句話就否定掉了。 又例如,由於家屬的配合有問題而使病人的出院心願無法達到。 可能因家中兒子老大、老二、老三、老四家都有不同的困難,協調不 出滿意的結果,使病人不知要去哪裡住。醫院若一直逼病人儘快出 院,他就可能去跳樓。要注意,有些病人在出院前有跳樓的危機,因 出院前還有龐大的醫療費用要付,與出院後生活、工作的重新安排、 適應問題。他回去後很可能需向別人求工作、借財物,如果覺得往後 的人生沒有希望,或不願帶著疾病痛苦度日,很可能就把自己放棄 了,而前面一切醫療的努力就跟著白費了。曾經有兩個病人在醫院跳


樓,有一個救回來後問他為什麼?他放聲大哭,原來他無法拉下臉去 向人求,甚至無法拉下臉向他的孩子求幫助。有時候,事情其實可以 在醫療、社工、志工與其 significant others 的共同協助之下,有折衝與正 向結果的機會,我們不要輕易放棄或任由病人放棄自己。

提供安全舒適「環境」幫助病家身心靈得安頓 另一點是環境問題,有物理性的環境及社會心理性環境 (psychosocial environment)兩個層面。在醫院甚至幫助病家逐漸改善居 住的環境,藉由提供安全舒適的物理性環境,幫助病家能夠清潔、安 全、安靜、放鬆的療養,與學習醫護照顧方案,以預防疾病或逐漸恢 復健康。 在 2003 年 SARS 事件時,我在台北醫學大學附設醫院作護理部主 任,為避免溝通的混亂與誤解,那段時間 SARS 病人進來初期,由我作 與家屬聯繫的窗口,有個病人是孕婦,不斷的走來走去沒有辦法休 息,不是因為照顧不好,而是病人擔心先生是否能把家裡另一個小孩 照顧得好。這位太太在百貨公司上班,因客戶得 SARS 而被送進醫院隔 離(isolation),只好由先生照顧小孩。自從她住院後,孩子所就讀的 附設幼稚園的所有主管、衛生所、衛生局全部來關切,每天造成父子 很大的心理壓力,鄰居也丟雞蛋一定要他們搬家。小孩的爸爸說: 「我實在沒辦法,因我一直外調在別的地方,沒有照顧三歲孩子的經 驗,現在不知怎麼辦?」這個爸爸只好帶著孩子在不同的 7-eleven 流 浪。因我那段時間幾乎一半的時間都住在醫院裡,只好拜託一些有愛 心的志工來幫助安頓這一對父子,給他們一個環境安頓下來,因此, 這位孕婦才願意安心住院治療。由此可見,病家常同時需要別人協助 建立安全、舒適的物理性及社會心理性環境,身、心、靈才得安頓。


你我願不願意作個浮木,讓他暫時抓住? 一個正向、互信的 psychosocial environment 不僅對個案有幫助,對醫 療人員本身也很重要。有時我們只要和某人一起上班就會胃痛、頭 痛、全身酸痛,或者,不管今天會有多累,只要是和某人一起上班就 精神抖擻。你我都有責任創造正向、互信的心理社會環境。在這環境 中,彼此知道不管環境或問題有多困難,我們每個人雖然有限,但我 們願意盡力,可以一起想辦法來改善環境。當疾病像洪水把一個人衝 擊得暈頭轉向,無法再掌舵人生,甚至感覺可能要沈沒,葬身海底, 這時你我願不願意作個浮木,讓他暫時抓住?讓他暫時得以倚靠喘一 口氣?你我為此可能要付出代價,需與他一同承受困境帶來痛苦的衝 撞,但可幫助他不會在最痛苦時絕望沈底,他也會因著你我及時的扶 持而走過來。再者,你我也會在陪伴個案經歷這個創痛過程的同時, 累積豐盛的生命與醫療經驗,蒙受祝福。 另一個提醒是,很多個案不只需要一次的關懷,而是要有定時的 互動,讓病人知道需要時可以找誰幫忙。我們可幫他找到可靠的醫療 資源,並且規劃如何長期協助他一起走過這個過程,所以需要團隊。 所以建議醫療人員在你的單位、機構中,從兩個人開始也可以,成立 一個 team,用電話關懷禱告,或在某一個時間、某一個定點約好告訴 他我每一個禮拜幾的某一個晚上幾點鐘,我一定在關心你。不要企望 從全世界開始,應先從特定的一個人開始,去開創出一個可行的照護 關懷 psychosocial environment。

投資幸福存款 你、我可從每天認識自己及身邊的人開始,練習上述建議,逐步 累積個人寶貴的經驗。人如果有願意的心,上天必要賜下能力和幫 助。我們生命里程中的每一天都是無可取代的,相信不會有第二次相


同的人坐在這裡。每天都有可珍惜的事情,值得我們互相學習。一位 作家說:「你若向著陽光,影子自然就在你的背後。」向著什麼樣的 陽光呢?也許你有好的宗教信仰,那是你在人生中有困難時所能抓住 的非常重要的福份,你要珍惜、追求、認識、善用這個資源。另外, 你要去投資建立珍貴的友情,這也是無價的幸福存款項目之ㄧ。常常 檢查一下自己的幸福存款是不是負數呢?給你的朋友一個微笑,給傷 心的人一個小小的巧克力,都是例子,從每日的小額儲蓄開始,假以 時日必有料想不到的收獲! 2004 年,我去 Geneva 開會回來,我為一個不久人世的伯伯帶回來 3 顆入口即化的濃情巧克力,跟他說:「第一顆是我在瑞士日內瓦買 的,第二顆是在德國買的,第三顆是在奧地利買的。」他問我為什麼 這麼作?我說:「雖然我人在國外但是仍然掛念你,你什麼都吃不 下,點滴又打得不舒服,我不知能為你作什麼,所以到了那裡我就為 你挑了入口即化的巧克力。」我希望他至少在生命走完之前,能有機 會嚐到甜蜜的滋味,雖然 3 顆巧克力是那麼微不足道。 我從護理的角度期待我們醫護人員開始調整心態,跨越團隊彼此 學習,用上天培育我們的專業來幫助人,一起從自己身旁的人開始互 相關懷,自然而然延伸至病人與其家屬,共同來營造一個正向的、有 希望的 physical & psychosocial environment,來面對憂鬱症與其它疾病的挑 戰。


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憂鬱症病人的靈性護理 問題解答(五)

施富金博士 國立陽明大學臨床及社區護理研究所教授兼所長

1. 問:如何察覺個人身、心、靈的需求? 如何使個人身、 心、靈處於和諧的狀態? 答:身、心、靈需求的了解與和諧狀態的獲得,常來自聽到、讀到 別人的經驗;然而更重要的是,在自己的人生歷程中體驗並尋求別 人及宗教力量的協助而得。建議由值得信賴的人(reliable person)與 對象,例如老師的教導,教科書及相關出版品、演講等開始接觸。 不要忘記用心去聽、去讀、去思考,與有相關經驗者討論溝通,才 可能逐步有效建構。另外,建構過程中,需謙虛檢驗過去認知的基 礎、不斷的發掘(discover)心得、領悟與感受。以感恩的心整理思 緒、安頓心理,每日在上天所給予的生命情境中,去發掘自己的 身、心、靈需求; 再進ㄧ步體驗自己身、心、靈處於和諧的狀態。不


要急就章,企求立即能得到最佳的身、心、靈和諧的狀態,千萬不 要因為尚未得到,就放棄現在的自己。

嘗試把人生的不如意轉換成有意義的珍寶 我覺得 depression 是人生不同年齡時,必須經歷的過程、狀態、 階段。但不希望它成常態,而成健康問題。人不可能每天都在一種 開心又和諧的狀態,請容許自己有 depression 的經驗,但是要瞭解為 什麼會這樣子。上天賦予每個人一個奇妙獨特的身心靈特質為基礎 體質(base),又賜予每個人ㄧ種奇異恩典(gift)─—創造性。在 生命的方程式中,A+B 不見得就會等於 C。比方說,今天你罵我一 句、二句,然後,我又遇見其他不幸的事情,就代表我今天一定會 怨天尤人,一定要報復別人。 對所遇事件的解釋與反應模式,與當事者的生命價值觀有關, 這個價值觀會影響你把重點(Priority)放在那裡,也會影響你對那個 事件的重視程度。你如果覺得自己的生命是一個奇妙的探索旅程, 你會比較能接受生命中每天本來就會有我們的理智及經驗還無法理 解的「不確定(uncertainty)部份」,就容許並試著接受它,應用自 己的智慧學習坦然面對這份 uncertainty,暫時 let it be there & let it go。 我也可以告訴自己:「我正在經歷並且建造生命裡一個不確定的部 分,雖然現在如迷宮一般令我困惑、痛苦、失意,但是,這一段卻 是不可缺的旅程。我願意憑信心相信,上天不會無故作弄我,祂必 有隱藏的祝福要留給我。我一定要熬過去,日後才有機會明白、支 取這份得來不易的貴重禮物。」 從另一個角度看,智慧常是生命中諸多不易承受的困境事件, 一件件輸入靈魂熬煉、轉換(transformation)而得的。上天愛我


們,不希望我們將來兩手空空,或帶一些玩具到天國,貧窮而懊悔 的度永生。因此,每一段時間,在我們料想不到的時候,就將安排 一些挫折或不幸的事件來挑戰我們。而我們不明白,其實,這些衝 擊才是值得在靈魂中「轉換」的 input(輸入資料)。這是建造生命 的工程,我們自己將藉由這些實際生活經驗,累積出如同所羅門王 那樣的智慧,這些衝擊、熬煉,轉換成「烈火煉過」的精金、珍 寶,都將儲存到寶貴的靈魂去累積,帶到永恆的生命帳戶中,使得 將來我們個人與真神面對面時,能在祂面前得到永恆的獎賞,甚至 終身成就獎。 至於「轉換」的機制,光靠自己是不夠的,一定要有幫助者, 所以至少要有一個好朋友,有一個良善有力量的宗教信仰。建議你 今天就開始去結交一個朋友,去投資你的友情,對象可能是誰我不 知道,從爸爸、媽媽、同學、同事或甚至一個陌生人開始也可以。 即使在困境中,你不會絕望無助,而藉助於他們的幫助與正向思 想,你仍能體驗到自己是幸福的。 像今天,我對來此演講的心態是: 1. 我很高興,因為今天會有機會和我的好朋友見面。 2. 我好幸運能夠認識新朋友。 3. 好幸運,我可以有機會再思想一下這個題目。 由這個例子來看,事件都是中性的。對事件的解讀關鍵,在於 我們從什麼樣的角度及心態去看。當人們彼此不認識時,常會為了 保護自己,而猜對方後面的動機。最近有一本法文的兒童故事書, 提到一個小朋友把很喜歡看的一本書借給朋友,但是最後的結局部 分被磨破而不見了。真正的重點現在才開始,結局由每個讀者自己 來寫,是不是更有趣!故事因此又發展及創造出很多前所未料想到


的過程與結局出來。由這個例子來看,我們問自己:「我的人生最 後的結局,注定是我的仇人咒詛我的結果嗎?絕不是(no way)!我反 而要活得健康、快樂、光明、精采得勝,就是給對頭最大的報復。 所以,我要用正向的好東西餵養自己的身體與靈魂,先把負面的東 西放一邊,不要讓這些傷害日以繼夜的主宰我。」如果忍不住了, 就喊「天(神) 啊!幫助我!」不要憂憂愁愁的把自己憋死,反而,要 向他人、也像神求救,放膽向他們傾心吐意。

幫助人達到和諧 什麼是人間最美好的、最有價值的?最值得我們竭力追求、付 出,到最後不會失望、落空的東西?你要勇敢的去追求,在尋求過 程中,一定會有累積出來的心得與深刻的體會。主動的付出為我們 創造機會,讓我們有機會找到答案,所找到的答案也最真實無價。 雖然在付出當中,你我可能會受傷,但是,也經由傷口慢慢結疤癒 合的過程中,你我有機會瞭解什麼叫做癒合,什麼是用生命的代價 去蕪存菁後值得珍惜的東西,這都是要學習的過程。 有一個例子是,有一段時間,我每天照顧一個瀕死的病患,幫 她擦澡時,她常握著我的手,嘴巴唸著女兒的名字,所以我就決定 為病患打電話到紐約,找到她的女兒。告訴她:「妳的媽媽現住在 醫院,病情非常不樂觀,主治醫師認為也許只有兩個禮拜,我徵求 妳母親的同意打電話給妳。」這個女兒已經去 Julia 音樂學院三年沒 有回來,媽媽把一切省下來的都給了這個女兒,寫信都只說好的 事,她不想讓女兒擔憂。我告訴她女兒:「我跟媽媽說她要走了, 她覺得生命到此已經夠了嗎?媽媽想見你一面,把最美好的影像帶 到天堂。媽媽說她怕妳會擔心、憂心,花錢等等。我想你是學生, 如果經費有限,機票我來出,妳考慮一下再把妳的決定告訴我。」


後來我知道三年前女兒離開時媽媽不知如何表達自己的愛與牽 掛,而沒有向女兒講什麼溫言暖語,也不敢去機場送女兒,與心愛 的人離別是何等撕心裂肺之痛!由於離別前,雙方承受極大身心壓 力,常有摩擦;出國前一晚,女兒一定要去追求夢想而和媽媽吵了 一架,女兒卻誤以為媽媽不祝福也不看好她會完成夢想,帶著這樣 的印象搭機去紐約,媽媽後來也沒有表達澄清。這種情況下我問自 己願不願意為她們母女作一個中保(peace maker)? 女兒回來估計要到晚上十點多,怕她不知要如何與媽媽溝通, 我說我會在病房等她。但等到半夜 12 點她都沒有出現,我急著去查 怎麼回事;事實上她已到達醫院,但在一樓不敢上來,在電梯內上 下了十幾趟,無法面對母親。我認為醫護人員應像教練(coach)、 好老師,把最好的知識技能教給學生,最棒的老師會藉由身教啟發 學生。我讓這位女兒當晚先住我的宿舍房間,接著兩天她仍然無法 到病房。我就把這段期間幫她的媽媽照的相片給她看,聽她媽媽留 給女兒的錄音(仍是斷斷續續表達、無法清晰完整的一些句子), 最後,才牽著她的手慢慢試著與母親見面、握手、擁抱。

與上天共造身、心、靈的和諧 我們要怎麼達到身、心、靈和諧?人生會有很多問題綿綿不絕 的來找我們,我們若有幸,經由他人啟發,或自己千辛萬苦找到一 些有幫助的答案,可否請您與別人分享,助其甚至與其共渡難關? 試著打開心懷接受生命的挑戰,let it be & let it go。在任何時間點、準 備狀況中,去發現我們覺得最好的,累積我們最好的,追求人生的 最好。不要在一個風暴來時就認定自己無用、無救、一定會死掉。 遇到風暴時,暫時就躲著吧,請尋求協助;等天晴時,你(妳)已有智 慧,懂得欣賞彩虹之美,並累積了能量與勇氣,準備再出發!


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實務案例綜合討論

壹、卓良珍醫師 台中榮民總醫院精神科

現在要談一個比較特殊的題目,就是「老年人的憂鬱症」, 老年人是指 65 歲以上的人。老年憂鬱症可能和失智症有關係,很多老 年的憂鬱症(Dementia)是失智症的早期症狀,和腦部的血管硬化、高 血壓、糖尿病,甚至血脂肪過高等症狀有關。阿茲海默症 (Alzheimer’s Disease)也是與血管有關。

老年人口增加 在公元 300 年的時候,羅馬人的歲數只有 30-40 歲左右,因當時醫 藥、衛生不發達,又有疾病的感染,所以沒有所謂的老年人。到了十 九世紀,南丁格爾創立護理學校後,解剖學、病理學、微生物學逐漸 發達,也就是醫藥衛生發達以後,老年人口佔了 2%。 以台灣老年人的分佈來說,1975 年大概小於 3%,1993 年就有 7.2 %的老年人口,老年人口大於 7%就是高齡化人口的社會。2003 年台灣


老年人口有 9.08%,若以 2 千 3 百萬的總人口來算,大概有 2 百 07 萬 的老年人。 可以工作的勞動人口(15-64 歲)要養活 65 歲以上的老年人口,以 比率來說,1992 年,台灣 100 個工作人口要養 10 個老年人。1995 年, 美國每 100 個工作人口養 22 個老年人。預計在 2036 年時,台灣將是 3 位工作人口養 1 位老年人口。可見以後稅率會增加,就像北歐一樣,老 年人口的比率高,工作若賺了 100 元,可能會扣 40 或 50 元等。台灣的 人口預估在 2036 年以後就不再成長了,那時人口大約 2500 萬人,慢慢 會往下降。以前台灣的家庭節育計畫研究所,找我去演講老人的問 題,我想家庭節育為何要講老年人的事情,原來他們已經在預備,知 道將來可能就不鼓勵節育,反而要鼓勵生育,因老年人口會越來越 多,要養活這些老年人就需要更多可工作的人口,所以要鼓勵生育。 並非老人就沒有用,像歌德到 80 歲時才完成「浮士德」,米開蘭 基羅 98 歲完成大壁畫,美國雷根總統到 70 多歲當總統,但他 80 多歲 得 Alzheimer’s disease,90 幾歲過世。愛因斯坦、海明威、蕭伯納、邱 吉爾,晚年才完成大事業。聖經上講:「在白髮人面前,你要站起 來,也要尊敬老人。」 在台中市做過流行病學調查,1998 年老年人的憂鬱症(包括輕、 重度的憂鬱症,或有一些認知功能退化而產生的憂鬱症)占 23%,大 約四分之一左右;認知功能退化,大約占 8.1%。一個人到抽象思考成 熟以後,理解力會越來越好,記憶力卻越來越差。年滿 15 歲時,抽象 思考成熟,是記憶力的最高峰,以後記憶力就越來越不好,可是有理 解力可以彌補(compensation)。世界上沒有一個人當他的理解力越來 越好時,記憶力也越來越好的,這樣的人可能比希特勒、海珊還厲 害,但上帝不允許這樣的人存在。所以我們的理解力會越來越好以彌


補記憶力,加上人的心理功能最高峰是 80 歲左右,所以大家還沒到 80 歲的都還可以再進步、再成長。

影響老年人得憂鬱症及心理變化的因素 影響老年人得憂鬱症以及心理變化因素有三個:一、神經傳導物 質的降低。二、退休的社會心理壓力。三、面對愈趨近死亡的事實。 一、腦神經傳導物質的降低,是因某些神經傳導物質 (Neurotransmitter)的前驅物質(Precursors)所合成的脢(enzyme)的 活動量減少。另一原因是神經傳導物質的接受器(receptor)受神經傳導物 質刺激的反應而改變道路方式,其受刺激所產生的反應有所變化。其 影響是: 1、腦幹的多巴胺(Dopamine)減少,會引起行動遲緩,說話緩 慢,協調退化(所以和這樣的人溝通時不可講太快,要一句一句清楚 的講仔細)。也會使哀悼(mourning)反應比一般人高(一般人約需 兩、三個月左右,由心理防衛機轉就能克服哀悼的壓力,但老年人可 能會延遲到半年左右)。工作速率也比較慢,個性比較刻板、固執。 會謹慎、小心,以空間換取速度。 2、膽鹼激素(Acetylcholine)減少,會影響到記憶力的問題。一般 人若昨晚沒睡好,異型睡眠不足,會容易忘記,如鑰匙找來找去,原 來是拿在手上。如早上的 Morning Meeting 時,眼鏡找來找去,原來是 架在鼻子上。這種情形是因沒有睡覺所引起,只要一個禮拜好好睡覺 就能恢復。但有些老人家找來找去時,你問他找什麼,他說我忘記了 我在找什麼,這就可能和老人失智症有關係。 3、正腎上腺素(Norepinephrine)減少,這和人的意識警覺性 (Alert)有關,人在光線暗的時候就會想打瞌睡,當老師講完課把窗簾


打開、燈一開,大家就都醒過來,因為光線會刺激腦部,讓 Norepinephrine 增加,使人覺醒(Alert)、清醒。老年人正腎上腺素減 少所以較遲鈍,白天把他放在又暗又小的房間,他就一直睡覺,若把 他放在有光線的地方,他就清醒過來,所以白天要多曬太陽。 正腎上腺素缺少會產生不想動、不想出門的遲發型的憂鬱症 (Psychomotor retardation)。北歐國家挪威、瑞典、丹麥,冬天自殺率 是其他赤道國家的兩倍,這和光線有關係,因光可以刺激腦部分泌 Norepinephrine,所以要盡量讓老年人多曬太陽。 4、血清激壓素(Serotonin)減少會容易口乾、緊張、胃口不良, 還不容易睡覺,就是異型睡眠縮短,會早醒,引發緊張不安的憂鬱。 這四種會產生生物化學因素,產生心理的變化。 二、退休以後的社會心理反應 人在人情在,當一個人退休以後,若沒有再繼續工作的話(如作 社會服務或義工),他就容易產生閹割的焦慮感,覺得什麼都沒有 了、他被閹割掉了。覺得你有我沒有、社會地位滑落、苦悶、孤寂。 若能參加義工活動,會覺得施比受更為有福,也明白人不是一直要得 什麼,而是能扶持什麼、付出什麼,這可幫助心理上較不會憂鬱。 三、面對死亡愈近的事實 看到好朋友相繼離世,會覺得自己多活一天就少掉一天,心理上 會害怕,開始有退化的心理防衛機轉。會有依賴、自我中心、幼稚、 怨天尤人的行為;寫一些回憶錄、自傳等,甚至喜歡聽老歌、吃家鄉 菜、保留舊物,對一些破舊的東西都捨不得丟。這除了念舊、有感情 外,其實是心理上有壓力,如此作可滿足他退化性防衛機轉的需求。


血管型憂鬱症 血管型的憂鬱症與老年人的憂鬱症有關係,是老年人比較常見 的,常合併高血壓、糖尿病或是心臟血管疾病、血脂肪高等等。會有 一些認知功能的退化,但還不到失智症的問題。它不像年輕人坐立不 安型的憂鬱症,是比較不想動、不想出門的憂鬱症,少煩躁不安、少 罪惡感、少病識感。大部分沒有憂鬱症的家族史,比較少基因突變所 造成的憂鬱症的體質。但有社會功能的退化,在腦部的攝影檢查,可 看到小血管的梗塞。在 MRI 會看到腦部深層白質及皮質下灰質度較 高,顯示有腦血管的損傷。而單用抗鬱劑的話效果不好,要用促進腦 循環、促進腦功能的藥,或維他命 B、C 等的抗氧化的藥再加上抗憂鬱 的藥,若不治好的話會變成血管型的失智症。 一個血管的阻塞會造成整個腦細胞的 Dopamin、Norepinephine 等神 經傳導物質都會降低、減少,會造成一些憂鬱症的問題。為什麼前行 政院長孫運璿中風以後在電視上哭?事實上是因為中風後,腦神經血 管阻塞,使神經傳導物質降低,產生情感失禁而哭的。血管性憂鬱症 與血管性失智症還是有點關係,若高血壓、心臟病、抽煙、高血脂、 糖尿病和血管病的問題能減少時,血管性失智症就會減少。 阿茲海默氏症也會有憂鬱的問題,因為他在海馬迴若有腦斑沈澱 的話,會造成近事的記憶力退化。在扁桃腺(杏仁體)有腦斑沈澱的 話,會產生情緒的變化,像憂鬱症、敏感、疑心等等。用抗氧化物 (如維他命 E 或 C)和促進腦循環的藥可以改善。 Alzheimer 的病人腦室擴大,腦室旁邊看起來像聖誕老公公的襪子 一樣,在腦室旁邊有像玻璃一樣透明化的表現,其實是血管的缺血, 表示 Alzheimer disease 是和腦部血管血流不通有關。患有老人癡呆症的 人,他的頂葉和 Motor 之間的 association 也沒有弄好,叫他畫一個煙斗 時,他卻畫成烏龜,他所想的和看的都無法作出來。


老年人的社會再適應 老年人的社會再適應要慢慢來,多活動、睡眠足、多做義工、少 生氣、有社會支持、常存感恩的心。老年人要慢慢來(slow down), 不要突然站起來,那會引起低血壓,尤其小便急的時候血壓較高,但 解完後有可能會突然昏倒,所以老年人起床時,要先在床上坐 5-6 分鐘 再起來比較安全。多活動可促進血液循環,多看書、多做手工藝,除 了預防老人憂鬱外,也可預防退化。 現在我們都不會包粽子,只要到外面買就可以了,其實應讓老年 人作那些民俗的事物,如肉粽、蚵仔煎或年糕等,可促進他不會退 化,腦細胞比較會增生,微小膠原細胞會釋放比較多自由基來清除腦 部的廢物。養成終身學習的觀念,像圖中老奶奶 34 年來天天為愛孫禱 告,這會有幫助,因她會關心人,常看聖經。余大維部長很喜歡游 泳,也喜歡看書,他也打麻將(其實麻將可使腦部比較不會退化)。 有一次我向他借一本書,說借 3 個月後會歸還,但過了 3 個月後我卻忘 記了,老人家卻還記得很清楚,他說:「卓醫師啊!那本書已超過三 個月了,看完了沒有?」我都忘了而他還很清楚,因他很喜歡看書, 所以表示他比較不會退化,不會憂鬱。做有氧運動也有幫助,盡量走 路(每天一萬步),舉啞玲、游泳等,騎腳踏車也是很好的有氧運 動,可以減少壓力。 最近英國有一個報告說:男人看漂亮女孩也可減少壓力。它像有 氧運動一樣,會使心跳加快,會緊張,可使人長壽。跳繩、網球、羽 毛球、迴力球等都是很好的有氧運動,不但可以減少憂鬱症,也可舒 解壓力,讓人比較不會退化。睡眠要充足,避免生氣,不可含怒到日 落。


尋求社會支持 尋求社會支持很重要,因每一個人都有壓力,若有尋求社會支 持,可以減少壓力。這個世紀為什麼憂鬱症比較多?其實是和壓力有 關係。若懂得去適應,有社會支持,憂鬱症會比較少。可能是因為六 歲之前曾受創傷,也可能基因突變,但並不能完全用基因來解釋憂鬱 症,因一個病是多重因素(multiple factor)引起。如癌症也不光是基因 的因素,而是多種因素。壓力本身有關係,是一個觸媒(trigger)。媽 媽抱孩子是社會支持的一個基本原理,好朋友、家庭、夫妻、同事、 同學、團契等。 聖經上講得對:「喜樂的心乃是良藥,憂傷的靈使骨枯乾。」為 什麼戀愛中的女孩子長得特別漂亮,而且不容易感冒,這是免疫力好 的關係。保持微笑像一個孩子一樣常常喜樂,不住的禱告,凡事謝 恩!老年人就像傍晚,夕陽無限好,只是近黃昏。我們不曉得明天的 日子如何,但我們知道誰掌管明天。我們知道主為我們預備道路,他 握著我們的手引領我們前行。 老年人不是人生的結束階段,是生命的完成階段。我們體驗神的 信實、公義,慈愛,以感恩的心來數算神的恩典,憑著信心仰望神, 等候主的再來。


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實務案例綜合討論

貳、官達人醫師

台中大里仁愛醫院身心科主任

今天主要是以臨床上的實務案例來談: 這個個案是一個年輕人,虞小姐,女性,38 歲,是憂鬱症的好發 年齡。她的教育程度是小學畢業,已婚(其實是再婚),無固定職 業,曾在舞廳上班,但最近一年沒有就業。 她最主要問題是近半年來情緒低落,常到醫院的十二樓想要跳 樓,每次都找同一家醫院,讓醫院很困擾,已經把她抓下來好幾次 了,最近又上樓想跳下來,由警消和護士把她五花大綁救下來,送到 我們醫院來治療。 她以前個性是非常外向,喜歡交朋友,和第一任丈夫生了一個男 孩,第二次婚姻中又生了一個男孩和女孩,分別是 21 歲、14 歲和 3 歲。她有施打毒品的歷史,第一任丈夫是打毒品過量而死的。第二任


丈夫是毒販,也拉著她去使用毒品。兩人婚後為了經濟的問題經常吵 架,但在性格方面仍互相吸引,互相依賴。虞小姐的原生家庭幾乎都 不管她,她主訴情緒起伏非常大,很容易受到外界環境的影響,常會 感到悲傷無助,自己無法控制自殺的行為。 這次主要是第二任丈夫因販毒而入獄,還在服刑當中,她也沒有 固定的職業,居無定所,有一餐沒一餐的,所以社會局把她的小孩帶 回監護,不讓她自己養。當兒女被社會局帶走後,她一人獨居而情緒 開始低落,有時一天吃一餐,有時沒吃,胃口差,所以體重減輕。她 有割腕自殺的情形,當時曾到台中某家醫院住了 14 天,出院以後也沒 有繼續服藥,近一個禮拜來常常出現情緒低落、失眠,又因沒有錢買 毒品,就喝酒,有時會向公園中的遊民要酒喝。她很想念女兒(4 歲),曾要求社會局把女兒還給她撫養,社會局看她都沒有工作又居 無定所就駁回,所以她的情緒非常激動,到十二樓想要跳樓,而被送 到我們醫院。 她的身體心理狀況,我們作了血液生化及甲狀腺功能檢查,都是 正常的。X 光檢查只有輕微的支氣管炎。她的意識非常清楚,配合度還 算高,住院後情緒較為穩定,談話很自發且流暢,思考較緩慢但還是 符合邏輯思考,定向感和記憶力都很好,但注意力常會有分散的情 況。胃口差,缺乏興趣,常有失眠、哭泣的現象。 她沒有什麼休閒娛樂,最近又失業,與婆婆也不合,親屬沒有人 理她,和社會、鄰里的關係非常疏遠。住院前,都是一人獨居,家族 的支持系統非常差,社工常要聯絡很多次才聯繫得上,很難作家屬的 會談。她的堂二伯有時會給她一點零用金,但也擔心無法支付住院 費,常擔心個案出院後會再做出自殺的行為,希望第二任丈夫出獄後 才讓她出院。我們考慮到病人的經濟問題而幫她申請低收入戶。


在人格測驗分析中,她的作答相當可靠,她自認心理很健康,但 實際作答結果顯示心理是很不健康的,顯示她高估了自己的狀況。她 的心理功能嚴重受損,有重度憂鬱和依賴型的性格傾向;有中度的邊 緣性性格傾向,還有歇斯底里性格傾向。她覺得活在世上沒有用,與 別人保持距離、冷漠,不表達正向的情感;常要求別人替他作主,獨 處時又感到不安、無助、情緒不穩定,生活的目標常常改變,人際關 係很差。 在貝克的憂鬱量表(BDⅠ-Ⅱ)測驗結果是 26 分,屬於中度的憂 鬱。根據心理師的分析表示,個案在秩序、異性、攻擊和自貶上有偏 差的情況,她很難把工作安排得有秩序,也不善於控制自我,常用間 接退縮的方式來表達負向的思考,雖然喜歡交朋友,但與朋友的關係 都是疏離的,嚴重欠缺對他人正向情緒的表達經驗。 我們採用的治療方式是使用抗憂鬱劑,有時也會使用一些情緒穩 定劑,並配合短期認知的心理治療和家族治療;家族治療非常困難, 因丈夫在監獄而婆婆和一些親戚也不理她。我們就從職能治療上去幫 助她,讓她作一些手工藝,尤其特別的是,她到了醫院才學會如何烹 飪,因她以前從來不煮飯;有一些園藝的事情也教她做。我們醫院附 近教會的弟兄姊妹,每個禮拜二下午有福音詩歌聚會,會後有一些人 留下來作個別的協談。虞小姐很喜歡參加詩歌聚會,每次都參加,還 和牧師談過,也曾經決志信主,但還是有一些猶豫不決,與她的性格 一樣,希望等先生出獄後才受洗。她的自信心比較差,剛來時請她表 演都不願意,經過我們的訓練和鼓勵,她竟然參加台中縣市的精障歌 唱比賽,且得到第二名,非常不簡單。 之後我們覺得可以給她做一個出院評估,因她的胃口變好了,體 重也增加了,睡眠情況也改善了,查房時還主動要求減輕安眠藥量, 情緒也蠻穩定的,貝克憂鬱量表也減少到 15 分了。我就問她出院後有


什麼計畫?她說出院後要找工作,要想辦法向法院申請,把兒女帶回 撫養,她的自信心也增加了。我們看到有那麼多的優點,就覺得應該 可以讓她出院,因她也住了大約四個月了。 結果出院後還是自殺。因她出院後,先生回來了,但她先生之前 並未被教育;先生的想法是:妳是我的賺錢工具。他要太太重操舊 業,幫他運毒,太太很困擾,想要離婚,先生又不願意,結果就燒炭 自殺。在這之前,我們作福音協談時曾告訴她,當她想自殺時就「呼 喊主名,求耶穌救我。」她當時就想到這句話,在昏沈時呼喊主耶穌 救我,而且把燒炭的爐子打翻了,趕快衝出去求救,所以沒有死,又 回到醫院。 我們看到這個個案,覺得還是有很多問題,不是醫師和護理人員 看到她在醫院的表現很好,讓她出院就 OK 了。第一個問題是:她出院 後沒有繼續服藥,因她丈夫認為她根本沒病,是裝病的。第二,她沒 有其他家族的支援。第三,她沒有積蓄,也沒有經濟基礎,只是先生 的賺錢工具。第四,社區的支持網路並未建立得完全,這需要各個階 層、各個單位一起結合成一個聯絡網,當病人出院後,就立刻有人去 關心。第五,病人只有小學畢業,她處理事情的慣用模式就是自 殺。——應訓練她有更多處理事情的能力,使這樣的悲劇不再發生。 舉出這個案例是為了讓大家更警醒,不是住院治療穩定後,出院 就沒有問題了,我們發現出院後自殺的機率反而更高。這是值得我們 注意的。


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實務案例綜合討論

參、吳光顯醫師

台北馬偕醫院精神科

我將和大家分享一個最近還在一起成長的病人,她同意我把 她這個成長過程和大家分享。為了維護病人隱私,我已將資料改過。 病例報告:李女士,43 歲,身材高挑。主要的問題是情緒低落、 睡眠不佳,有六個月以上。在家是老大,有三個弟弟。師大畢業,擔 任國小老師;是基督徒,從國中起就在教會作司琴的服事。家住桃 園,在台北工作,先生是保險公司的經理,有三個孩子,一對雙胞胎 兒子是小二,女兒是幼稚園大班。她的父親已經去世,過去是一個公 務員,對兒女特別是對個案要求很多。她的媽媽不識字,有點專制、 強硬,又重男輕女。 從小在父母的高期待下成長,大小事情都由父母做決定,她比較 沒有機會表達自己的意見;造成她長期對自己沒有信心,也無法肯定 自己。她對自己要求完美,給自己很大的壓力。低自尊、絕望、覺得


無助,面對未來覺得害怕,常常情緒低落。甚至產生幻聽——會有一 個男性的聲音常在耳邊貶低病人、罵髒話。她的記憶力衰退,思考中 斷,無法專心工作,也很害怕再去工作,整個社交都退縮,無法繼續 教會的服事,並且拒絕教會的關懷。她食慾差,體重降了五公斤,感 覺倦怠,常有強烈的自殺念頭,早上很早就起來卻無法再入睡。對先 生有強烈的恨意,與先生的關係長期不合。據她的描述,她從小在教 會中長大,她的先生很會對她的父母獻殷勤,是先取得岳父母的心, 才娶到這個個案。 民國九十年農曆新年期間,個案無意中看到報紙報導「憂鬱 症」,覺得自己很類似,遲疑了一陣子後,就到馬偕來就診,我們給 她的診斷是「重鬱症」。在門診我們除了給她一些認知治療、知識性 的治療和醫藥治療,也介紹書籍給她看,如「傷癒」、「正本清源話 情緒」等書,以補門診有限的會談時間。因她的症狀一直持續,所以 在九十年五月卅日讓她住院,持續住了好一陣子。 進到醫院後作了病理學、神經學和生化的檢查,大致都很正常。 她的情感是憂鬱、喪失興趣,行為遲滯、退縮,言語較少,思想是喪 失自信,無價值感,自殺或殺人的意念很強,有幻聽,都是充滿批評 性的。她入睡很難,又很早起來,只能睡片段,體力不好,體重也下 降,有點便秘,對性沒興趣,連生理期都異常。 住院期間我們把她說的話作一些記錄,她說:「為什麼我會常常 不快樂?為什麼在人群中我會有恐懼感?我好羨慕人家都有一個和樂 的家庭,我的爸媽是不可能和我談笑的,我覺得自己像個醜小鴨,是 個大白癡,小時候媽媽都這樣罵我。」這些事就在她的腦海中成為印 記。 6 月 3 日,她說:「我好高興能來住院,可以逃避。」她害怕權威 人士,不管是看到校長或主任之類的,她就會有頭暈的感覺,想要繞


道。她看到病友會覺得很可憐,就會忘記自己的問題,甚至會幫助病 人,向他們傳福音。但一回到她的病室就會很難過,常常哭泣。 她對隔壁病室的一個病友無原因的感到害怕,經我們瞭解後,才 知隔壁是一位權威人士。原因在於她與先生的互動有很大的問題,她 形容那是兩條沒有交叉的平行線,說話就像雞同鴨講,她認為:「先 生又不是我挑選的,是父母幫我安排的,他不瞭解我的想法,一天說 不到三句話,有時好嫉妒別人能和先生有那麼親密的關係。」她也提 到她從來不會拒絕,不會說不。 6 月 9 日,先生來看她,她一看到先生就很害怕,拒絕和丈夫到外 面散步。照理說,精神科的病房是關閉性的(Closed),大部分的病人 看到家屬來都會很高興,因為可以帶出去溜達,到處走走,但她反而 不高興。在一次的團體治療中,她對一些病房的設施、措施有很多的 不滿,還聯合、搧動病友來抗議。 6 月 11 日,她的夜眠變差,拒絕社工師再為她做夫妻治療,因覺 得無法與先生溝通,又覺得自己很沒用,很害怕,就像過去的類似經 驗——過去在學校有一些行為舉止,被主任列入黑名單。她習慣去討 好別人,不會拒絕別人,之後又莫名其妙的生氣,甚至會有攻擊的衝 動。但她又常常禱告、讚美主,她也會為病友及醫生禱告,強調她是 一個代禱者,信仰上的寄託是很明確的。 在醫院住了幾天後,她的自尊心慢慢回復,在病房中也會不由自 主地去幫助一些病友,或是扮小丑去取悅他人,所以大家都很喜歡和 她講話或親近她。 6 月 15 日與先生談話之後,又感到很焦慮、不平靜,甚至想要離 婚。她覺得這個婚姻已經忍受六年了。接著出現一些身心上的反應, 胃痛、不想回家,她討厭自己的工作,討厭回家,不想去面對先生, 連孩子也不想管了。她寧可在醫院裡扮開心果取悅人,覺得很享受。


6 月 17 日和先生到外面去做禮拜,她覺得還好,嘗試與先生多溝 通,願意再回來做夫妻治療,但仍很在意別人的看法。 6 月 19 日終於說出了她的心結,就是她常會想起過去的男朋友, 與他交往的時候覺得很快樂,但因他不是基督徒,被迫分手,實在是 心不甘情不願。 6 月 21 日,她表示對自己信心崩盤的事已經好一些,但仍不懂得 要如何說不。 6 月 25 日時就可以請假和先生外出,但仍有一些壓力,在住院時 她想了很多事,後來她也對我們的一些話有回應,覺得自己和神的關 係很好,可以用一些教會的資源去幫助別人,但自己又「好像在神的 國度裡流浪」,她認為這樣形容很貼切。她也慢慢發現神聽她的祈 求,感覺神的同在與愛。 6 月 27 日時,從前對神的一些扭曲看法——覺得神很苛刻,已經 有了改變。以前把別人對她的批評,曲解成上帝對她的看法,因而失 去了信心。 6 月 29 日病情已有好轉,而且因急性病房是有時間限制的,本以 為可以轉出,但她又開始不敢面對工作、家庭,想要放棄,對人有黑 白二分法的傾向,不過她還想尋求真神的幫助,要求去參加「安卡羅 佈道醫治大會」,我們也讓她請假去了。 7 月 26 日,她和醫師已建立較好的關係,告訴我們,她在國二、 國三時曾有兩次被性騷擾的經驗。一次是一位神學生的實習傳道人, 在禮拜六晚上教會司琴完後,用機車載她回去時故意繞道而行,並且 拿病人的手去摸他的生殖器。第二次是牧師從背後撫摸她的胸部。因 為是傳道人,她覺得這事很不好,但也不敢對任何人說,只能暗暗地 哭泣。所以我們就對病人作了幾次深度的內在醫治,讓她能從過去的 創傷中走出來,病情漸有改善。


8 月 6 日,我們一起擬定出院計畫,為她開立證明讓她可以去學校 請假,再考慮是否讓她辦理因病資遣。也建議她多運動、吃自然飲 食。因她先生不願多作改變,我們也請社工師幫忙。要她繼續規律的 教會生活,並要有自己靈修的時間,讓她可以常常用上帝的眼光來看 她自己。要以公主自居,因上帝是萬王之王,上帝的女兒就是公主。 8 月 8 日,她開始對出院感到焦慮,但因已住院很久,醫院已經下 過很多條子要她出院,我們也覺得應該讓她出去面對現實,所以就按 計畫讓她出院了,轉到門診追蹤。 8 月 10 日回診,夫妻關係已有改善,但情緒仍有些起伏,當時也 吃了抗憂鬱、抗焦慮和情緒穩定的藥,必要時也給她一些安眠藥。 8 月 24 日,情緒已經比較平穩,但有一天下午仍有自殺的念頭出 現,所幸她自己禱告後就有改善了。 9 月 7 日來時,她說廿年來那種深層的憂鬱已經不見了。 12 月 14 日表示以前先生愛看的錄影帶,她都嗤之以鼻,現在為了 與先生和好,已經可以一起看,先生為了獎勵她,也幫她按摩,所以 夫妻的關係已有改善。 91 年的 3 月 22 日,她覺得已經都好了,沒有和我商量就把抗憂鬱 的藥停掉,但其他的藥仍繼續拿。 5 月 3 日又情緒低落、恍惚,甚至想打先生。那時我們就把抗憂鬱 的藥換了,加上抗焦慮藥和情緒穩定劑。 5 月 28 日,她決定要把工作辭掉,我們也協助她辦理退休事宜。 7 月 31 日起,她就不好好吃藥,順從性很差,日夜顛倒,辭職後 好像更麻煩。 92 年的 2 月情況就不太好,因婆婆生病三年都是先生在照顧,所 以常很晚回家,她因心理不平而把積蓄全部花光。我們就把抗憂鬱的 藥和情緒平穩的藥加高。


從 3 月至 6 月都沒有來門診。 7 月 15 日從其他醫生的門診拿了一個月的藥。 11 月 5 日再拿一個月的藥,但都沒有進來談話。 12 月 3 日時,因她常常禱告,這時腦中就有一個聲音要她吃藥, 但她斷續的吃。 12 月 31 日時再次憂鬱起來,情緒起伏不定,沈迷於錄影帶中。 之後她就是到其他醫師門診拿同樣的藥,但都不和醫師談。 直到 93 年的 7 月,才穩定的門診和規律的服藥,同時也參加不同 教會的造就課程。 雖然是我在為她治療,但有時她也會幫助我,帶來一些回饋,她 會告訴我:「你的好朋友(指上帝)要我捎來一封信,說你是大蒙眷 愛的但以理,上帝會憐恤你的勞苦。」諸如此類的話語,會適時的提 出來。她也說她是一個代禱者。 這個禮拜三(94 年 6 月 1 日)是最近一次的門診,她說她的病已 經好了,我也覺得不錯,因有量表量過。她開始慢慢減藥,也不會對 別人的臉色對號入座,能帶一個十人的家庭小組,可以感受到神的 愛,也開始對先生或組員充滿憐憫的心,所以我們就約定兩天吃一次 藥試試看,四周後門診再評估是否能「畢業」不用再看門診。 這個病人就是用「身心靈群」的醫治模式所帶出來的。當一串字 「 GODISNOWHERE 」 在 那 裡 時 , 不 信 的 人 就 看 成 「 GOD IS NO WHERE 」 ( 上 帝 不 存 在 ) , 但 基 督 徒 看 到 的 是 「 GOD IS NOW HERE」(神在當下)。若抱持這樣的看法,我們的人生觀和宇宙觀就 會有所不同了。 Oscar Wilde 說:「遺傳是命運的最後,卻是最可怕的(It is the last of fates, and the most terrible)。」有關人類的基因,從亞當、夏娃到現


在,都記錄在基因族譜中。事實上,人的遺傳基因(DNA)99.9%是一 樣的。只有 0.1%不一樣,不管阿扁或連戰,只是微小的不同。 過去一直在找致病的基因,但現在發現那些方向都不太對,而是 要找保護基因,讓基因不會突變。一些看起來沒有反應的東西,事實 上是因那些東西儲存在那裡,可以保護讓病不會發生。 人在上帝的創造中本是好的,但因為人犯罪而帶來疾病。先賢對 於孟子說的「性本善」,和荀子說的「性本惡」一直有所爭執,但其 實兩者都對,只是階段不同。人在未犯罪以前是性善,犯罪以後是性 惡。就像太極圖:陰中有陽,陽中有陰。為什麼人從前很長壽而漸漸 越來越多疾病,因為人的惡一直累積,所以問題越來越多。 基因型(Genotype)是不會變的,但表現型(Phenotype)會變,當 還沒有被發現有癌症時,那些基因已經在那裡了,但要表現出來才算 有,而我們的努力是不要讓它表現出來,不像以前認為遺傳是固定 的,而是「基因可以修飾行為,行為可以修補基因」,它是雙向的。 人在犯罪之前就像清玻璃,犯罪後就像毛玻璃,變成不透明,但當毛 玻璃灑上水(耶穌)後,又變成透明,就像清玻璃,耶穌就是在這樣 的事情上作除罪的工作─—代罪羔羊。 家庭本是最好的,但有時因著人的罪而使家庭變成會傷人的地 方,教會是家外之家,是一群認識、學習上帝的愛且蒙恩的罪人的集 合,我們在那裡一起學習愛。 1998 年,兩組天文學家宣布了一項發現,台大李嗣岑教授去年在 學術研討會中提出:宇宙充滿了一種能量,可以抵抗萬有引力,讓宇 宙膨脹得越來越快,叫做隱密能量(dark enenrgy)。目前宇宙學家的 共識是宇宙中我們看得到、量得到的物質只占宇宙總量的 4%,另外的 96%是所謂的隱密物質,或隱密能量,是無法去發掘的。他提出的一個 觀念是信息場(Information field)的觀念,指出物質世界和非物質世界


是可以互動的,是超過四度時空的一種存在,是一個看不見的世界, 裡面有各種神靈。神靈有意識、有能量,可以和物質世界產生交互作 用。像一些宗教的咒語,當一講的時候就連上了,當然會帶出很多的 能力,包括我們的禱告也是這樣。就像一個網址,當你一打上去,所 有的資料都可以抓下來一樣。禱告就是這方面的能力,是一個很大的 事情。 上帝的愛就像陽光,從來沒有一分鐘停止傳送光和熱,但因罪的 緣故把它擋下來,當把罪挪掉後,我們就會從 7 點 25 分(哭喪臉)變 成 10 點 10 分(微笑臉),當我們有疑惑時要抬頭仰望上帝。恩典是聖 經的教導與基督化精神醫學的基礎,整本聖經的主題就是恩典,所以 基督化精神醫學也是在講恩典。現在的醫學模式都已經這樣做,門 診、急診、住院、慢性復健、出院等,若家外之家,也就是教會系 統,能全程陪著,讓他們有機會回到上帝起初創造的秩序裡。 在洛杉磯的長榮航空公司的櫃臺,我看到一對年輕的夫妻帶著兩 個 4 歲、2 歲的女兒要到頭等艙去 check in。那時,我心裡就想,我是 否會為我自己或我的家人安排頭等艙?我從來沒有也不會。那麼,我 的天父是否會為我安排呢?不知道!我想也不會吧!我一面想一面走 就到登機門,忽然聽到廣播我的名字,原來是把我升等為頭等艙,我 頓時熱淚盈眶,因為上帝就是在那一剎那回答了我的話。所以,不管 是任何有聲無聲的禱告,上帝都會垂聽。是的,我們的天父,祂願意 這樣的款待你。 「但願使人有盼望的神,因信將諸般的喜樂平安,充滿你們的 心,使你們藉著聖靈的能力,大有盼望。」(羅馬書 15:13)


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實務案例綜合討論

肆、陳進昌博士

衛理神學研究院教授

今天談到的個案是一位 59 歲的女性,大學畢業,是很虔誠的 基督徒,已婚,與丈夫同住,孩子都在國外。 她的問題是依賴丈夫,不能容忍先生片刻的離開。醫生所開的藥 她都不吃,若有吃的話也會自己減量,不和醫師合作,所以醫師就將 她轉介給我。個案外型中等身材,外貌清秀,衣服整齊,說話比較沒 有力氣,聲音比較小,沒有笑容;感覺身體衰弱疲倦、無精打采。 主要訴求是:胃口不好,食慾不振,不想吃,又怕不吃會營養不 夠,所以勉強自己吃,但吃起來非常辛苦,吃飯很慢,時間很長;又 睡眠情況不好,她形容說整個晚上差不多都沒有睡,這情形已經很久 了。她抱怨記憶困難,很容易忘記;害怕、擔憂自己的身體健康,卻 不知道在怕什麼,感覺人生沒有趣味,非常痛苦,生不如死,有自殺 意圖。


因她是基督徒,認為尋死是不應該,心裡時常矛盾,在家裡本來 什麼事都作,但自從憂鬱後,事情就都無法作,要由別人來服侍他, 連簡單的飲食都要別人幫忙。她做事情無法專注,脾氣很不好、很 煩。 從她的家族史來看,她是長女,自小學、中學、大學都在幫助家 庭,在教會中也相當活躍,參加主日學、青年團契,當主日學的老 師,到野外佈道,參加教會詩班,也在教會司琴,各方面都參加且很 活躍。可以說是一個非常標準的基督徒。 她的丈夫是一個教授,在教會當長老,夫妻感情融洽,兒女長大 也都出國留學、工作,是很圓滿的家庭。 她的問題是在一年多前,胃部開刀,切去四分之三,恢復得相當 快。約兩個月後,先生去外國講學、作研究,因她只看顧自己一人而 已,起先料理得很好,家裡都沒有問題。經過兩個禮拜後,忽然感覺 身體很衰弱,沒有力氣,心臟一直跳,後來幾乎昏倒,她開始害怕而 打電話求救。教會一位女長老來看她、幫助她,從那個時候開始,她 就不敢自己一人住,也不能自己幫助自己,轉變得相當快,簡直判若 兩人。 在診斷方面,她有憂鬱性疾患的低落性情緒,有依賴性人格疾 患,聽話或思想都是往負面的,又因為切除四分之三的胃,開刀出院 後獨居無人照顧,第一次門診所做的評估 GAF 是 50,因她無法照顧自 己,一切情緒相當低落,但是她也不要去住院,什麼她都不喜歡,只 有她的丈夫來照顧她。 治療的目標是增進自我,達到自主性,增進自我信賴,心情愉 快,減輕症狀,促進病情的緩和,幫助解決最緊迫的問題,讓她回復 身心靈健康。


治療技巧是使用認知行為治療法(Cognitive Behavior Therapy)來 幫助她,治療重點和內容是用全人醫治的方式,檢視情緒、環境、人 際關係、身體情況,和心靈問題(身、心、靈、社會),採取五個領 域的關顧諮詢計畫: 一、生理上的自我關顧:要多運動、吃得營養、接受自然光照、 好的睡眠、按時服藥、補充營養、呼吸新鮮空氣、多與人接觸。 二、生活方式習慣:有計畫、養成好的習慣、充分利用自然晨 光、努力去履行工作、設定目標、放輕鬆、心情舒暢、有幽默感、音 樂及藝術治療、創造自我表現、美好時光、放鬆壓力、時間及情緒管 理。 三、心靈和情緒的自我關顧:更改認知程序的結構、每日從事工 作的確認、放棄負面的看法、繪製情緒圖表、意識自己的感覺、思考 樂觀、自我饒恕、原生家庭的改善、以工作來消除悲痛。 四、靈性上的聯結:禱告、靈修、屬靈肢體的來往、帶有靈感的 經節、饒恕。 五、社會支持:家庭、朋友、牧師、教師,也採取個人和團體方 面的治療,義工的服務、寵物或動物等,利用整個的社會資源來支 持。 治療時請她的丈夫一起來,仔細聽我與個案談話。我以貝氏憂鬱 量表來評估她的進步情況,幾乎每次門診都測量,也讓她自己畫一張 圖來分析,可知她的問題、憂鬱程度,及繪畫的速度和技巧。診斷解 析,讓她能認識自己病狀的嚴重性,需要有決心尋求幫助,再由我、 她的丈夫和她自己並其他的支持一起努力。


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實務案例綜合討論問題解答

卓良珍醫師 吳光顯醫師

1.問:A.有年輕人 22 歲,很害羞,人際關係不好,是不 是屬於憂鬱症的一種?應該如何訓練,如何治療?B.憂鬱症是 否應接受醫學的治療?如何認定?如何判斷?(楊再政先生) 答: A.憂鬱症當然要治療。要從生物、化學和社會心理、靈性來 著手,所以需要有一個團隊(team work),除了給予藥物治療外,還 需要一些社會支持,和靈性的照顧等等。有憂鬱症的人比較追求完 美、刻苦勤勞、積極謹慎、比較 A 型性格(Type A)的個性,有進取 (aggressive)精神個性的人比較容易發生。而這位年輕人 22 歲,很害 羞,人際關係不良,可能是個性內向或孤立(isolate),如果太內向, 要考慮是否有精神分裂的可能性,不過要經過詳細的判斷。B.憂鬱症本 身是當一個人的心理防衛機轉不能夠調適(cope)的時候,而引起神經 傳導物質的改變。所以,憂鬱症當然需要治療。(卓良珍醫師)


2.問:請問吳光顯主任,在你的個案中,病人若自行停藥 一段時間,以及不穩定的回診,目前雖然已有好轉,但她的 穩定期還不太長,是否能考慮她已經畢業了?是否會太冒 險?(教會同工施雙美) 答:症狀有時就像冰山,浮出來的只有十分之一,底下還有十分 之九,目前抗憂鬱的藥物已比從前好很多,只要一天一顆就可以改善 症狀,但基本上這只是治標,如果底下的問題沒有處理,停藥是很危 險的。就像一座大樓要整修時架上鷹架很難看,藥物也可能有副作 用,但如果房子還沒修好就把鷹架拆掉,那就很奇怪了。同樣的,藥 物是先用來保護人的生命安全,然後再進一步探討一些比較深入的問 題,或等到醫病關係建立後,病人願意說出他的問題了,我們才能針 對問題來解決。若自己輕易就退學,恐怕很容易復發,包括我剛才分 析的病例也是如此。

3.問:如何評估或安排憂鬱症患者住院治療?如何安排家 族治療?如果家人已經對患者產生想放棄的惡感,怕被感 染,如何去安排?患者常常抱怨醫生看診不夠專業,用藥不 好,如果真的是腦部受損,是否要有心理準備,一輩子都得 照顧他?(教會師母廖靜華) 答:現在網站上有很多不一樣的量表,其中「台灣人憂鬱症量 表」很容易就能取得,你只要算一算就能作一個篩選,如果超過 19 分,可能需要一些醫療的幫助。如果病人很嚴重又不肯就醫,醫學中 心都有一個強制就醫的機制,可以先掛診再去安排,因他本身已無自 主能力,如果放任他的話,就可能會毀掉他。


家族治療上,戴俊男院長已經說得很清楚,可參考。有時明明知 道可能是父母的問題,卻不能一語道破,否則一翻臉就不能解決問 題,要採用婉轉的方式,讓他們有機會去接受家族治療。 對醫師的抱怨,我想精神科醫師也不想看那麼多病人,但因病人 很多而一直加號,所以醫師也只能盡量看診,有時窮則變,變則通, 我就介紹他們看書,或是在學校開課(我在華神講授基督化精神醫學 已有十幾年),盡量的教育教會界的人來關心這些人,用家外之家的 方式來彌補這些已經失去功能,並容易製造傷害的家庭。 若是吃了兩年的藥,停後又復發,該怎麼辦?那是因為沒有整全 地去看他的問題。當醫病關係不夠時,病人不一定願意說出他的問 題。像我有很多病人,在前六個月中,都是在衡量這位醫師是否值得 信任,考慮著說或不說,或是說出之後,醫生能否對他有所幫助?如 一個受到亂倫傷害的人,若是未處理她所受到傷害的問題,那麼她的 病就很難治癒了。(吳光顯醫師)

4.問:憂鬱症患者信主以後非常虔誠,卻因病發而自殺死 亡,請問這樣的基督徒是否能得救?(張素娥) 答:信主的人一樣會生病。就像我們雖然不喜歡流行性感冒,但 基督徒仍然會被感染。病就是病,有時我們把它和信仰混為一談。當 然有些疾病和信仰有關係,像是細菌的感染或聖經中所提到的一些疾 病。信主的人也會生病,如聖經中提到的約伯,他也罹患憂鬱症。疾 病是我們無法控制的,如剛才所報告的案例,她非常熱心,虔誠信 主,但就是有病,可能是因為開刀的緣故而影響了她的分泌系統,也 可能是因為其他各種的因素而造成,不管怎樣,生病了就需要接受治 療。


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身心靈全人醫治

蔡茂堂 台北和平基督長老教會牧師

Ⅰ.引言 憂愁不一定是憂鬱,所以我把它叫做哀愁─—藍色的哀愁。sadness 和 depression 是兩回事,憂鬱一般是指重症憂鬱 Major depression,是大 腦裡有一些新陳代謝的變化,但我們人生的哀傷是比憂鬱症還多很 多,因此如果不搞清楚的話,有一個困難就是會過度診斷,不知是把 憂鬱症當作哀愁,或把哀愁當作憂鬱症,都會造成混亂。第二個要提 起的想法是,人生當中哀愁到底是好還是不好?如果有什麼藥可以把 你的哀愁都拿掉,你是不是要吃?還是寧可有一點哀愁才是好的。從 早上到現在講的都是因為憂鬱是一個問題,所以要趕快把它處理掉, 不管是用生物的方法、社會的方法或靈裡的方法,就是要把它弄掉, 是這樣嗎?還是我們應該擁抱哀愁?

Ⅱ.哀愁的表現


有一個醫生說老年人的特點就是唱老歌,一個人哀愁的時候很容 易看得出來,只要觀察一個人的臉部,就可知他有沒有哀愁。 1.他的臉變藍色的,他的頭會低下來。 2.他的眼睛會下垂,眼皮也會低下來。 3.是會掉幾滴眼淚。 4.會撇唇噘嘴的。 5.眉頭深鎖。 6.身體的姿勢會彎腰曲背。

Ⅲ.哲學與哀愁 哀愁不一定是不好,越聰明的人越憂傷,這是聖經講的;傻呼呼 的人就是一天到晚都很快樂。日本人對哀愁有特別的看法,他說越美 麗的女人越哀愁,因為美麗就想到有一天花會謝掉,不美麗的人就不 哀愁因他本來就不美麗,沒有什麼好擔心的,這是日本一個哲學家叫 做川端康成所提出,他稱之為 A-Wa-Le,聖經也支持他的想法—— 美 麗都是暫時的,所以若說這人很漂亮,他一定也很哀愁。 人生的哀愁是由失落來的,失落是由擁有來的,人生只要擁有, 有一天就會失落,得失之間,哀愁是必然的。蘇東坡很早就知道了, 他在水調歌頭中說:「人有悲歡離合,月有陰晴圓缺,此事古難 全。」月亮一下子滿月,一下子又沒有了,這是人生,所以不要想辦 法把它弄掉。卡拉揚(Von karajan)說:「自然有白晝,就有黑夜,人 生有喜樂就有哀愁,這是必然的。」 聰明人是會哀愁的,蘇俄的哲學家杜思妥也夫斯基 (Dostoyevsky)說「大智與大愛者必都有哀愁」,所以笨笨的人或沒 有愛心的人就不會有哀愁,聖經也說「多有智慧就多有愁煩,加增知 識的,就加增憂傷」,也支持這樣的說法。


哀愁一經表現出來就會減輕,所以不要叫人家節哀,那是很可怕 的一個建議,最好是大大的罵出來像約伯一樣,或是哭出來,總是會 好一些。哭泣是很好的治療,上帝給我們眼淚。莎士比亞說「哭泣可 以減輕哀愁的深度」,所以和哀愁的人最好一起哭,不要和他辯論。 「與喜樂的人同樂;與哀哭的人同哭」,如果你淚水不發達,至少你 不要叫人家節哀就好了。 哀愁的人常常不想動,而不想動心情就越不好,所以除了感情表 達出來外,還要有動作,能動就會改善,行動能減輕哀愁。我們不知 如何診斷、開藥,但若是朋友想要幫助他就想辦法把他拉動,若能拉 得動就有機會改善。Samuel Johnson 說「哀愁使靈魂生鏽,活動將靈魂 磨亮」,所以喜歡起來動,哀愁就會減少。

Ⅳ.哀愁的種類 哀愁(sadness)有幾種,若以座標來表示,垂直線為情緒,平衡線 是時間,在上下一定的距離畫一條時間的平行線就叫做「角色」,每 一個人在社會上都有一定的角色,在角色兩旁的白色中間區塊是表示 情緒很平常,角色還可以在其中扮演的情況下,我們叫做正常。正常 有情緒比較好的時候,也有比較不好的時候,因角色的功能還好,所 以沒有問題。再往外的部分就是現實,角色已經有問題而現實還未脫 離時,角色外圍黃色的部分叫做「官能症」(Neurotic),那是程度的 問題。若連現實都超過了,再外面紅色的部分就叫做「精神病」 (Psychosis)。 哀愁有它的程度,要看它的功能掉到哪裡來評估;人的情緒高高 低低,但都在角色的範圍裡面,我們就叫他作正常(Normal)。若情緒 起伏和正常人一樣但卻偏低,那就像林黛玉,個性比較悲情一些,叫 做悲情(Dysthymia),悲情的人偶而有一點功能受影響,但大部分仍


哀 愁 (Sadness)的 種 類 燥鬱

現實 角色

樂天

起伏

情 I緒

O

正常 悲情 哀悼

時間J

P N

憂鬱

N P

O正 常 N官 能 P精 神 病


在正常範圍內。相反的是樂天(Hypomania),他比正常人快樂一些, 但一樣會有高低起伏,這是個性的關係。另一種是一下太高一下太 低,不穩定(Cyclothymia),是起伏比較大的。再一種是很特別的, 就是本來還好,但突然有晴天霹靂下來,正常的人被響雷一打,就哀 愁下去了,經過一段時間又恢復正常,這種我們叫做哀悼(Grief), 哀悼不是憂鬱。另一種是住在北歐的人,沒有太陽他就憂愁,叫 SAD (Seasonal Affective Disorder),去照太陽就好了。最後一種就是重症憂 鬱症(Depression),沒有什麼打擊就情緒掉下來,而且掉下來就很 久;現在至少要兩個禮拜,才可以診斷出。有的是高的時候很高,低 的時候很低,叫做躁鬱症(Manic Depression)。重鬱症和躁鬱症都有 到精神分裂(psychosis)的程度,那時就會有幻覺、幻聽等症狀。 憂鬱的診斷需要兩個禮拜以上,也需要有兩大症狀,第一個是 Anhedonia 就是心情低落(不爽),英文是 No Sing 的意思,第二個是 Abulia 就是興趣喪失(不願),英文有 No Gain 的意思,就是什麼都不 想作。若有這兩種情況連續兩禮拜以上,就應去看醫生。


Ⅴ.基督教信仰如何幫助我們走出憂鬱谷? 1. 向上帝用詩篇傾心吐意: 詩篇是大衛用來罵人的,有時我們覺得這很不對,應該放多一點 讚美主的詩句,怎麼反而是「我恨不得把他殺掉,恨不得他的後代遭 報……」?當心裡很難過時,神就讓大衛用詩篇的方法,而且擺在聖 經中,所以當你很哀愁、很生氣時,你就專門挑那種詩篇來念,但記 得一個原則,你是在和神講話,而不是和人講話,講完了心情好一 些,就應對人說感謝主,我還好。「到神面前說人話,到人面前說神 話」,這就是基督徒。「耶和華啊!早晨你必聽我的聲音;早晨我必 向你陳明我的心意,並要警醒!」(詩 5:3)這包括憂傷、生氣和其 他,應該表達出來,聖經有很多負面的東西其實是好的,是健康的, 是神特別給我們的恩典。 2. 基督裡蒙恩典接納自己: 不管自己是怎樣,神都照我們的本性接納我們,耶穌基督是照我 們的本性接納我們。保羅說:『我成了何等人,是蒙神的恩才成 的。』(林前 15:10)何等人包括憂鬱的人,我今日成了何等人都是 神的恩典,如果你有這個態度你的憂愁就會減少一點。這就是自我接 納。如我是我今日成了 XX 博士,那是沒什麼稀奇,不管遭遇是什麼, 你很肯定是神的恩典。 3. 在聖靈光照中明白真理: 憂鬱的病人有一個很大的困擾就是認知有問題,他對很多事情的 判斷出了問題。剛才有提到認知療法,基督徒不同於非基督徒是因有 聖靈幫助澄清認知,聖靈來要帶我們進入真理,自己瞭解自己的真, 而不是用憂傷把自己蒙蔽掉、扭曲,對很多事情的看法就變樣了,一 變樣憂愁就不容易好起來,我們當神的子女多了一個禮物。


4. 進教會大家庭彼此相愛: 教會是家庭以外的家,這是基督徒特別的恩典,通常是在較溫暖 的、被信任的環境中比較容易把負面的東西表現出來,所以教會有時 表現比外面還差勁,表示那是家,所以要感謝主。若去教會都要裝得 很好,那不是家。裡面的東西可以出來,經過大家的彼此摩擦、修 飾,大家會越來越好,那是我們有一些東西在教會中可以表現出來。 5. 十字架陰影下互相饒恕: 在十字架的下面沒有什麼不能饒恕的,聖經說:「以恩慈相待, 存憐憫的心,彼此饒恕,正如神在基督裡饒恕你們一樣。」(弗 4: 32)很多裡面的不甘願,內心的不舒服,就是不願意解開。 6. 主再臨榮耀裡復活相聚: 盼望是很重要的東西,當一切都沒有改善的時候,你還有盼望 嗎?特別是作追思禮拜的時候,你有沒有復活的盼望?這是神特別給 基督徒的恩典,有一天這一切都會過去,神會把最好的帶來給我們, 這是一個盼望。

Ⅵ.憂鬱的全面防治 1.建立健全美滿的婚姻家庭: 林信男教授有提到六歲以前的傷害壓力很大,要如何防止一個尚 未長大的孩子種下憂鬱的種子呢?就是把六歲之前的家庭能經營得美 滿,不要等到已經有憂鬱才來處理,有時覺得讀書到大學畢業都沒有 人教你怎麼結婚,也沒人教你結婚以後怎麼吵架,小孩子不乖怎麼 辦,不過最近台灣的教育有在改變,很好。我們怎麼讓每一個家庭都 幸福美滿呢?這是預防憂鬱症很重要的第一步。


2.推展積極樂觀的生命教育: 現在台灣的學校已經歡迎佛教徒、基督教徒去和學生講生命教 育,這是很大的進步,培養一個比較健全的世界觀,或是人生觀、價 值觀,這是非常重要、非常值得。若各位在你的社區有這樣的機會, 應該爭取到那裡面去,這是可以防止憂鬱症很重要的一步,因為通常 只是在一念之間,一個角度的問題,就像一首歌叫做「眼光」,你用 什麼眼光來看世界、看自己。 3.組織守望相助的敦親睦鄰: 支持體系(support system)是很重要的,今天講到的一個個案,常 到 12 樓想要跳下來,那是因為她的支持體系很差。要想辦法把支持體 系建立起來。不管是在教會裡面或外面都好。今天很多人來聽講,不 一定是要醫生或醫護人員,若有需要,你願意來幫忙嗎?路加除這次 研討會外,是否會有其它的訓練?我們願意伸出一隻手來互相扶持。 4.培訓全天服務的諮商志工: 最好是有全天服務的網路,那就會有很多的人力;過去有「生命 線─—自殺防治」,也聽過有精神科醫師希望把精神醫療網建立起 來,可是精神科絕對沒有能力作這件事情,一定要很多以外的人來參 與。精神科醫師可以提供訓練,其他人可以投入訓練,如果是 24 小時 的工作,可能就要有人輪大夜班,因為你不知那人幾時要自殺,所以 不是一件容易的事,需要很多人力。 我個人認為若基督徒要作這事,最好不要在教會的架構下作,因 為基督徒太少了,只有 2%,無法整個圈鍊起來。最近在台灣的醫療倫 理,我覺得天主教作得很好,他會和道教、佛教、基督教聯合起來到 立法院去示威、去講有關墮胎等的問題。要關心這樣事情的人不可再 計較不同宗教;只要他關心生命、有共識、同意,就聯合起來,不要


堅持只和基督徒合作,只要大家願意去,就可以一起來,需要把這個 網建立得很好,至少在觀念上要突破教會的狹隘主義才有辦法。 5. 鼓勵大眾媒體的正面報導: 最近演藝人員的事情,媒體又拿出來檢討,媒體是一個很重要的 社會溝通和教育的工具,怎麼正面的鼓勵他們,而不是一味的只是撻 伐、責罵,很多人是一面罵一面喜歡偷偷的看,所以應該鼓勵他們作 正面的報導,這也是憂鬱的防治。 6.肯定有益社會的宗教哲學: 宗教信仰和人生哲學如果對整個社會是正面的,政府就應該鼓 勵,大家也應該支持,就像德瑞沙修女(Mother Teresa),她使世界成 為一個更好住的地方(She made the world a better place to live)。也可以 說她使世界成為一個更好死的地方(She made the world a better place to die)。她是從照顧瀕死的病人開始的。我們一定會死,是死的比較平 安,或是很痛苦的走;如台灣的慈濟應該也算,它把台灣人的心拉出 來,錢也拉出來,台灣東部有辦法蓋醫學院,有辦法為白血病的孩子 把全球的華人的骨髓庫建立起來,這些我們都必須為它感謝上帝,所 以要肯定有益社會的宗教哲學。要以這種態度來互相鼓勵。

Ⅶ.結論 有一首台語詩歌叫「眼光」,請大家思想歌詞的意思:「天色雖 然黑暗,星辰猶原佇遐閃爍,暗暝雖然久長,時間若到天總是會光, 高山雖然危險,若有信心就可爬到山頂,路途雖然遙遠,若有愛心就 可行到天的彼旁。啥人會當拌過所有艱難災禍,啥人會當看見希望在 飛,上帝的心看見希望,你當打開心內的窗,互你的眼光看見希 望。」 聖經說:「如今常存的有信、有望、有愛,其中最大的是愛。」


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身心靈全人醫治問題解答

蔡茂堂牧師

1. 問:一個姊妹還未結婚,曾得過憂鬱症,是否應向未 婚夫提起有這樣的過去,提後對方是否會退婚?(陳美玲) 答:精神科醫師很希望自己的病人有好的支持體系,如果病人能 夠結婚,我們是很高興,但是樂意和我們的病人結婚的人不太多,這 是我們的困難。如果結婚不能帶來支持的體系,反而帶來壓力或衝 突,那就是負面的。所以如果你的對象發現你有精神科方面的背景就 要退婚的話,你應說感謝主。因為如果不退婚,將來你所要付的代價 可能更重,如果對方願意接受你,就更感謝主,那是我們所期待的, 因為連正常人都需要有配偶來支持,上帝造人就是把他造成有需要。 上帝說:「那人獨居不好,我要造一個配偶幫助他」,一般正常人都 需要幫助,何況是病人更需要,可惜是有這種愛心的人不多。婚後再 說也可以,但就有欺騙的問題在內,對方若不接受就會解釋成「欺 騙」,如此你就多了一條罪,困難會更大。


附錄

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從精神醫學探討全人醫治

卓良珍醫師 台中榮民總醫院 精神部

一、前言: 聯合國世界衛生組織 WHO 對於人類健康 Well being 的定義是:維 持身體、心理、社會 ( 家庭、人際關係 )及靈命 spiritual 的和諧穩定狀 態。

二、神的創造: 聖經是 神的話語、維護基督徒生命的靈糧,彰顯出 神公義、慈愛 與聖潔的特質與大能。神的公義含蘊有慈愛與聖潔,神的恩典裡面亦 包涵著真理與誨訓。創世記第一章記載「神創造天地」及「神按著自 已的樣式造人」,神的創造融合了祂慈愛、聖潔與公義的本性。 從 神創造宇宙大地的次序(規律、真理)之中可以發現 神不但是公 義的 神,也是慈愛與聖潔的 神。 神創造植物(創 1:11~12)之前,先創造 光、空氣及水(創 1:3~9),讓植物可以行光合作用而生存;預備好植物 給後來創造的各種動物(創 1:20~25)食用,維持動物的生存。也為人類 生存的維護,預先準備了菜蔬及有核的果子等等提供給人類食用。假


若 神的創造將次序顛倒,不但會天下大亂,人類及各類動、植物亦無 法存活。從 神創造天地的心意看出, 神不但對人類,也對宇宙萬物有 慈愛與公義,創造的過程之中,不容許有任何毒素、邪惡及汅染入 侵,表明祂是聖潔的 神。神的創造目標是以「人類」為重心,最終目 的要人與祂同行,與祂同工,分享祂「管理宇宙大地」的事工,顯示 了 神對人類特別的愛護與照顧。 祂不但於創造人類之前,就知道人類活著的需要而預備動、植物 以供食用,並且按著祂尊貴的形象與樣式造人,將「生氣」吹在人的 鼻孔裡,使人成了有靈的活人,使人有靈性,有抽象思考、有形而上 學的觀念,有創造力,可以發明東西,有宗教情操可以敬拜上帝,有 自由、民主的思想可以發揮理想與抱負的潛力等等,將人分別出來跟 宇宙萬物不同。 人每一個生命個體皆是出自於上帝的美意、精心設計的傑作,也 是祂偉大的計畫與愛的表現。若不是神的許可,人類個體的生命也無 法誕生。從神創造人類這事情上,我們可以看見神愛護人類之處如 下: (一)照著祂自己的形象,按著祂自己的樣式造人。 神並沒有照 著狗、貓、猴子或怪獸的樣式創造人類。 也賜給人類靈性,其他萬物 所沒有的。 (二) 神給人機會來分享祂的工作。 神自己有絕對的能力而不必 求助於人來管理海裡的魚、空中的鳥、地上的牲畜,和全地的一切昆 蟲。然而神因為愛人的緣故,賞賜給人類機會與能力來分享祂的事 工;託付給人類管理宇宙萬物的任務,來發揮人類的潛力。 (三) 神賜給每一位人類的個體生命有其與眾不同的「個別性」 及「獨特性」。任何人遍尋世界各地方、各個角落或追溯古今中外皆


無法找到一位完完全全像你的這麼一個人。即使是共同生長在同一個 胎盤、同一個羊膜腔內(更少機會,約五百分之一的機率)的雙胞胎 也有他們各自不同的獨特性及個別性。同卵同胎盤同羊膜腔內的雙胞 胎其體質、血型、染色體基因等可能會一模一樣,他們出生在同一家 醫院裡,成長在同一個家庭裡,吃同樣的食物,穿同樣的顏色、材 料、花紋與樣式的衣服,一起玩同樣的玩具,上同一所學校,在同一 班內上課,兩人同進同出,形影不離;但畢竟雙胞胎是不同的個體, 出生的時間、體重、個性、睡覺姿勢等是不可能完全一樣的,外貌也 有些差異,嗜好、成績、信心等也不完全相同。明顯可見, 神是多麼 地愛護、尊重與珍惜每一位出在於祂手所造的人類生命個體。

三、 神恩賜給人維持體內恆定的機能: 神不但使宇宙大地有規律、秩序的恆定與和諧之關係,也給人類 身心靈裡有恆定和諧的關係。人類天生有維持體內恆定(Homeostasis) 的機能,包含身體、心理與靈性三層面。 (一) 人體內有許多項維持體內恆定(homeostasis)的機能,使得 人體保持著和諧、平衡與健康的狀態。當人體有內外的威脅瀕臨生命 危險之際,就特別明顯地發揮它的功能來保障生命。例如體內的腦神 經傳導物質多巴胺(dopamine)跟乙醯膽鹼是互相保持平衡狀態的,多 巴胺太高的時候,乙醯膽鹼就下降;反之,當乙醯膽鹼升高的時候, 多巴胺就降低。 當人體遭受內外的物理或心理壓力時,此壓力刺激了邊緣神經系 統 經 由 下 丘 腦 ( hypothalamus ) 釋 放 促 腎 上 腺 皮 脂 激 素 釋 放 因 子 (coriciotropin releasing factor , 簡稱 CRF),再刺激腦下垂體(pituitary gland ) 分 泌 促 腎 上 腺 皮 脂 激 素 ( Adrenocorticotropic hormone, 簡 稱


ACTH),此激素導至腎上腺皮質層分泌皮質醇(cortisol),此皮質醇又 反饋牽制了下丘腦及壓抑了腦下垂體分泌 ACTH。此平衡機能若遭受破 壞,或反饋機能失調,則長期皮質醇的分泌過量,往往造成肌肉萎 縮,血脂肪過高,血糖過高,血管硬化,骨質疏鬆(憂傷的靈使骨枯 乾),免疫功能降低,抵抗力差,而身體容易感染疾病及患癌症等。 又交感神經及副交感神經也是互相制衡的。當人體休克時,末稍 血管收縮,將血液壓擠回流至心臟,所以臉色蒼白;皮膚冰冷出汗是 降低體溫以減少體內的耗氧量(上帝使人流汗蒸發成水蒸氣之際需要 吸收人體的體溫,有降溫功能)。休克時不可能站立著且大聲喧嚷, 除非死亡之前迴光反照,將體內僅存的熱能消耗殆盡。休克之際,躺 平身體以升高血壓(臥姿比坐姿及立姿之血壓要高),保持心臟功 能。嚴重的休克更是無法說話,藉以減少熱量(非體溫)的流失,保 留住了殘喘垂危的生命。 另外當細菌侵入人體,體內即釋放保護身體的免疫機制,例如白 血球之中性球、殺手細胞,巨噬細胞等升高,來對付入侵的細菌;或 產生發燒機制來壓抑病毒或菌的擴展。 發燒 fever 初期,就是為要保護自己免受微生物更大的攻擊,也是 一項警告,說身體某方面不對勁啦,感染、脫水、過敏,或某些藥物 的副作用等,以便讓人採取緊急適當的措施來解決身體的不適。假若 一個人連發燒的反應都沒有,例如無熱性敗血症 afebril sepsis,我們知 道這個人的生命是很危險的。 (二)人類有各種心理防衛機轉(self-defensive mechanism)來應付 外界的身心壓力,藉以保護自我的強度(ego-strength),維持內心的恆定 狀態(Homeostasis)。例如投射、內射、退化、否認、昇華、取代、合 理化等等。


當我們遭遇挫折或痛苦的事件而憂傷難過時,所謂「時間會沖淡 一切」,就是潛意識裡自然而然地使用各種不同的心理防衛機轉來兼 顧「自我」(ego)的完整性,藉以解決外來壓力,過些日子後,心情 自然逐漸趨於平靜而好過些。例如遺失一輛腳踏車,可能有人會使用 「投射」的心理防衛機轉,批評警察或不滿政府;也可能有人使用 「內射」而責怪自己不小心;或使用「合理化」說舊的有去,新的才 會來等等。 親人過世時,一般人慣用「投射」而埋怨別人,怪罪醫護人員沒 善盡責任,此際容易發生醫療糾紛。事實上醫護人員已盡力而為,沒 有過失,只是家屬暫時承受不了突來的打擊而使用各種心理防衛機轉 來維護精神的健康,過些日子心情就會漸漸平和。所以醫護人員不必 太對抗(以免增加家屬的壓力而更加投射,弄得沒完沒了),只要以 同理心支持、安慰家屬,幫助家屬度過那短暫的艱難悲痛時期,就可 減少喪 家的投射心理,避免無謂的醫療糾紛。 家屬亦可能使用「內射」而責備自己沒早些將死者送醫院治療; 或使用「退化」而顯得過份幼稚、衝動、依賴、自我中心等。此時 「語言的、邏輯的」任何安慰話語皆聽不進去,而須使用非語言的溝 通(身體語言),亦即安靜地陪伴家屬,或溫馨的手輕輕的安撫哀者 的肩、背,這時候無聲勝有聲。 妄想妄念(paranoid delusion)的導因是罪惡感所形成的仇恨而將之 投射出去。事實上,他內心裡潛意識是恨意想要報復、害人,但心理 防衛機轉(Self-defensive mechanism)為了保護他自己,不容許他真的 去報復或陷害人,而使用 Projection 投射作用,說別人要整他、陷害 他。這樣子比他真的去陷害人在心理上的負擔要輕省些,避免因為誣 害人而添增更多的罪惡感。


或者精神分裂病的單純型(Schizophrenia, Simple type),因為沒有 心理防衛機轉,缺乏心理的 Homeostasis(恆定),所以其症狀皆顯示 精神分裂病的原始症狀(Primary symptom),缺乏因透過各種心理防衛 機轉所形成的次要(附帶)症狀(Secondary symptom),故單純型精神 分裂病人的預後很不好,是個好吃懶做、終日飽食無所是事的寄生 蟲,缺乏社會功能,無生活動機與人生目標,而步向所謂的惡性頹退 malignant deterioration。所以說,有心理防衛機轉保護著的精神病患經過 治療,其預後總是不壞的,一樣可以在社會上工作,服務人群。 (三) 從「精神醫學」的角度看基督教的教會有個別及團體心理治 療、行為治療、家庭治療、工作治療、音樂治療、藝術治療、環境治 療等功用,也有社會支持之果效。 例如學習「禱告」的功課,向神懺悔、傾訴、祈求、歌頌或讚美 等,猶如心理分析性心理治療的第一階段患者向治療者的回溯性訴 說,將自己過去的種種事故,內在的問題(老我)倒空傾吐出來,如 同將一棟陳舊腐朽的房屋摧殘、對付與破碎,準備讓它重新建立。 「讀聖經」查考神的話語,可以從上頭來獲得神的啟示、智慧亮光, 而得到聖靈的幫助與教導,此亦猶如心理治療之中期階段,治療者 (神)向患者(信徒)的解釋,協助患者認識自己一體兩面的優缺點 之後,而能夠重新得力,並有「舊事已過,一切都是新造的了。」以 及「忘記背後,努力面前,向著標竿直跑。」等的效果。 從「心身醫學」的角度來看基督教會有緩和及減輕個人的生活壓 力,而降低心身疾病之發生率。教會裡有許多團契或小組的緊密團 體,可發揮社會的功能。基督教的教義,教導人要善表達 expression (包括了傾訴、交通與分享出來)內在的難處或壓力,而不要太掩飾 或隱藏心裡的想法(不要消滅聖靈的感動……要坦然無懼的到神的面


前來……只要信不要怕),Regression (潛意識裡的壓抑)及 Suppression (主動意識裡的壓抑)是消極、有害的,而 Expression 是積極、有益 的。它表明了自己能夠接納個人的缺點、軟弱與有限的一面,也相信 這較軟弱的一面可以被醫治被遮掩,被包容、被洗淨。基督教的整個 神學的思想中心是「愛」,教會裡也充滿了神的愛,使那些孤寂、軟 弱、灰心、失望的人到神的面前來可以獲得安慰、扶持與醫治。基督 教的教義不但要人學習謙卑、悔改、認罪,更重要的是要人尊重生 命,感謝神賦予每個人的經驗與環境,發揮神賜給每個人的價值、功 用及潛力好讓神彰顯神在每個人身上的旨意與作為。因此基督徒在世 上能夠披戴著神的愛,過一個滿有信心、喜樂與盼望的生活,在世上 榮耀神的名。

四、和諧的四層關係: 劉富理牧師在「饒恕與全人醫治的關係」中提到「饒恕帶到醫治 是復和的步驟,全人的醫治首要是調整我們與神、與人與自己及與外 界周遭事物的關係,而這關係是神在創造人類時就賜給我們的了。調 整和神、和人和自己及其他外界周遭事物的關係,就是醫治的過程, 神在這過程當中作醫治的工作。所以全人醫治的根本就是恢復原先神 造人時的各種和諧關係。」人與自己、與人際、與宇宙萬物維持良好 的和諧關係之前提,必須先與神建立好的和諧關係,假若人的靈命出 狀況,跟神的關係不好,那就無法維護人際、跟自己及宇宙萬物良好 的關係,也無法維持神創造宇宙萬物及人類之和諧關係。 (一) 人際關係: 若不能饒恕人,其內在心理會充滿了戰鬥意志,隨時會引爆戰 爭,不僅會讓別人受到傷害或產生不和諧的人際關係,並且本身的身


心靈亦受到傷害,沒有一場不饒恕人的戰爭只對別人傷害而自己卻完 整無缺,必定會是兩敗俱傷。當一個人戰鬥( fighting )的時候,咬牙切 齒,全身肌肉緊繃,下視丘分泌交感素刺激腎上腺髓質層(內層)釋放出 Catecholamine,而升高血壓,加速心跳,胃腸血流減少,三酸酣油脂、 膽固醇升高,而導致腦中風、心臟病、胃出血等急性病,同時全身耗 氧量升高,氧化增加而產生過量自由基危害人體。若人類能夠悔改認 罪,恢復與神的關係,滿足了神聖潔與公義的要求,便能夠領受神的 赦免。既然神赦免我們的罪,我們也應該赦免凡虧欠我們的人;我們 若能饒恕人的過犯,我們的天父也必饒恕我們的過犯。內心裏面長期 所累積的「垃圾」會從大腦皮層傳遞給腦下垂體分泌 ACTH, 促使腎上 腺皮質層(外層)釋放出可體醇 Cortisol 而導致血糖升高(糖尿病)、胃酸高 (消化性潰瘍)、骨質疏鬆、血鈣升高(泌尿道結石)、免疫力降低(感染 病、癌症)、失眠、憂鬱症等慢性疾病。我們若不能饒恕別人,自己的 內心亦感到不平安;若能夠饒恕別人,自己的內心世界亦能夠和諧穩 定。 當神在做工的時候,魔鬼會不甘心而攪擾,神要興旺教會或復興 基督徒的時候,撒旦也會破壞、阻擾。神要人與人之間和好,跟神重 新建立關係,但魔鬼會乘虛介入挑撥離間,讓人產生疑心、嫉妒、紛 爭、對抗,不能夠體恤饒恕人。所以基督徒要時刻警醒,保持與神有 良好的關係,就能夠防備法利賽人的酵。屬靈的人能參透萬事,求主 賜給我們敏銳的屬靈眼光,可以「靈巧像蛇,馴良像鴿子」。為了福 音的緣故,寧可犧牲一點什麼,受委屈、受逼迫。 (二) 與自己的關係: 人有人的價值與潛力,也有他的軟弱與有限,人有人的優點,也 有他的缺點;有時候人的優缺點是一體兩面的,例如:優點是認真負


責、刻苦勤勞、積極進取、謹慎細心、節儉樸實、完美主義,但若過 分就變成缺點,斤斤計較、患得患失、耿耿於懷、小心翼翼、小題大 作、吹毛求疪、吝嗇不拔。當你看不到人優點的時候,可從他的缺點 去尋找。基督徒若建立好跟神的關係,他就會認識自己、接納自己而 完成自己,發揮神恩賜給每一個人的潛力。 身體是聖靈的殿,總要顧惜,要維護好。白天光線夠,腦內的正 腎上腺素 Nor-epinephrine 分泌增加,同時可體醇 Cortisol 也升高,使人 清醒,是做事的好時機,要勤奮。夜晚較黑暗,腦內的血清素 serotonin 分泌增加,同時可體醇 Cortisol 亦降低,使人容易入眠,是睡覺的好時 機,應收工休息。過夜生活的人,天天值夜班,或在酒吧,舞廳、KTV 娛樂圈工作,白天睡覺,夜晚上班,違反了人體的生理時鐘,會干擾 內分泌及免疫系統的恆定(Homeostasis)。正常人的可體醇 Cortisol 晚上低、白天高的生理變化被打亂了,以致於容易生病,或青春痘、 皮膚病、月經失調等。 上帝創造天地六天,第七天安息;這是神給人類每天作六份,就 有一份安靜休息的示範。人體的生理時鐘是六(工作)比一(休息)。每 1 小時的上課之後,應該有 10 分鐘的休息,一個人的注意力高度專注時 間平均是 1 小時,超過 1 小時之後,就容易分心,效率不好。早晨 6 點 起床工作,中午 12 點鐘最好能休息 1 個小時。一週有六天的積極工 作,至少要有一天的安靜、休息。大學教授每教書 6 年,最好有 1 年的 安息年,可以去休閒旅遊,或充電、裝備自己。沒有休息的拚命三郎 是違背神創造美意,基督徒生命熱力所展現的內在品德:仁愛、喜 樂、和平、忍耐、恩慈、良善、溫柔、節制,最後一項「節制」是最 不容易學會,亦是最不容易結出來的果子。 哥林多前書第六章 18~20 節「你們要逃避淫行。人所犯的、無論甚 麼罪、都在身子外,惟有行淫的是得罪自己的身子。豈不知你們的身


子就是聖靈的殿麼,這聖靈是從 神而來、住在你們裏頭的,並且你們 不是自己的人,因為你們是重價買來的,所以要在你們的身子上榮耀 神。」注意「惟有行淫的是得罪自己的身子」。歌羅西書第三章 9 節 「所以要治死你們在地上的肢體,就如淫亂、汅穢、邪情、惡慾、和 貪婪;貪婪就與拜偶像一樣」。以弗所書第五章 5 節「因為你們確實的 知道,無論是淫亂的、是污穢的,是有貪心的,在基督和 神的國裏都 是無分的,貪心的就與拜偶像的一樣。」若因為「貪心」、「貪婪」 而不能「節制」就掉入了魔鬼的陷阱,而跟「拜偶像的一樣」。基督 徒若拜偶像,就是犯了屬靈的淫亂,對主耶穌不忠心。 縱慾、縱飲、縱樂、濫用藥物或通宵打麻將、飆車、蛇形機 車……等自暴自棄、自我傷害的慢性自殺行為,也是受了撒旦的捆綁 而不能自拔,一般的心理治療如同創世記第三章 7 節:「他們二人的眼 睛就明亮了,纔知道自己是赤身露體,便拿無花果樹的葉子,為自己 編作裙子。」僅是短暫的解決問題,無法改變內在生命掙扎,必須相 信主耶穌,認罪悔改,有了新造的生命才能夠牢靠地改變其自暴自 棄、自我毀滅的慢性自殺行為,如同創世記第三章 21 節「耶和華為亞 當和他妻子用皮子作衣服給他們穿。」用皮子作衣服較為穩固牢靠, 不像用樹葉子編作裙子只能短暫使用,不堅固,太陽曬乾,風一吹就 散掉了。用獸皮做衣服需要犧牲品流血的過程,才能有牢固的皮子作 成可靠的衣服穿。 基督徒有時候會遭遇失敗、挫折、病痛或苦難,這時候可能會有 不同的心理防衛機轉的反應,有人會「投射」怪罪別人,不滿上帝或 「內射」過分自責、自咎、自怨、貶損自己,上了魔鬼的當。魔鬼會 欺騙你,上帝不愛護你了,不照顧你了,離棄你了,或是你不行,沒 有用,沒有價值,你很糟糕……。這時候,最好是定睛仰望神,只看 天,不看地上的事,用感恩讚美的心來接受這至暫至輕的苦楚,魔鬼


就無法得逞,或許放棄了對你的攻擊,而苦難就變成了神化裝的祝 福。約伯記第四十二章 10,12 節:「約伯為他的朋友祈禱,耶和華就使 約伯從苦境轉回,並且耶和華賜給他的,比他從前所有的加倍。…… 這樣耶和華後來賜福給約伯比先前更多。」這也是有好的人際關係, 能為別人禱告,神就可以使我們個人的苦難成為祝福,也等於愛護了 自己。

(三) 跟神的關係: 神創造宇宙萬物,也照著祂尊貴的形像、按著祂榮耀的樣式造 人,也給人機會與價值來管理宇宙大地,分享祂的工作,又將祂的生 氣吹在人的鼻孔裏,使人成了有靈的活人與萬物不同,又特別祝福人 類說要生養眾多、遍滿地面、治理這地。 神這麼樣愛護人類,給人類 許多的恩典與祝福。創世記第二章 16、17 節要求人類:「耶和華 神吩 咐他說,園中各樣樹上的果子你可以隨意喫,只是分別善惡樹上的果 子你不可喫,因為你喫的日子必定死。」 神賜福給人 99 % 園中各樣樹 上的果子可以隨意喫,只是 1 % 分別善惡樹上的果子不可喫,但是人 類的貪心、不順服而違背了神的旨意,想要跟神同等地位,跟神一樣 有智慧,且靠自己的力量能夠分別善惡,說好說歹,卻違反了人是 「被造」的關係。人類必需謙卑順服在 神的旨意之下,遵照 神的吩咐 而行,不可以自我中心地原始衝動、唯樂主義跑在 神的面前。人類應 該重新建立跟造物主的關係。心中尊主為大,順服主,跟隨主,以耶 穌基督的心為心,榮神益人。

(四)跟宇宙萬物的關係: 神原本自己有能力來管理宇宙大地,但 神因為愛人的緣故,給人 機會,與神同工,與神同行,讓人分享祂的工作來管理宇宙大地,但


是人類沒有好好珍惜地球這塊土地,糟蹋了宇宙大地,河水污染、空 氣污濁、環境髒亂、大氣層產生溫室效應、臭氧層破洞、紫外線強 烈、氧化自由基過量產生造成人類各種疾病、白內障提早發生……等 等,大地反撲,地震、海嘯、巨風、沙塵暴、森林大火、乾旱、水 災……等等天災。 人類因貪心、拜偶像,將宇宙萬物當做神來拜,將人的地位貶低 於宇宙萬物,看重世界的錢財、名利、地位、六子登科、帽子、車 子、房子、妻子、兒子、位子,一路追求。馬太福音第六章勉勵我們 勿慮衣食,33 節「你們要先求祂的國和祂的義,這些東西都要加給你 們……。」人賺得了全世界卻賠上自己的生命,有什麼益處呢 ?

結語: 「萬物的結局近了,所以你們要謹慎自守,儆醒禱告,最要緊的 是彼此切實相愛,因為愛能遮掩許多的罪,你們要互相款待,不發怨 言,各人要照所得的恩賜彼此服事,作 神百般恩賜的好管家。」彼得 前書第四章 7~10 節。


附錄

2

精神官能症之認識與防治

卓良珍醫師 中榮民總醫院 精神部

這是一個多變、競爭、重現實和知識爆炸的時代,人們生活 的壓力與日具增。生活中不乏緊張、衝突、挫折、長時間等公共汽車 等不來、聯考失敗、事業沒落、失業的打擊、情場的失意、疾病的折 磨……等等;而生存的環境,都市裡的喧囂,高樓大廈給人的沈悶感 壓迫感;人人住家房屋的鐵窗裝置像個監牢或精神病房,匆忙地乘坐 電梯上下,鄰舍彼此猶如陌生客,難得打招呼問候。似乎人們在忙碌 中缺乏感情,在自閉裡缺少愛心。有人報導精神分裂症在這時代裡並 無增加,但精神官能症(亦即心理症)則有逐漸增加之趨勢,我們有 必要加以了解以便於防治。

精神官能症的分類 精神官能症有以下七種類型:


1. 焦慮反應:病患童年缺乏溫情之照拂,養成患得患失的性格;或 父母過份溺愛,導致依賴個性,缺乏獨立生活之能力,故安全感喪 失,缺乏信心去解決或應付困難的境遇。當遭遇挫敗之時,呈現心 悸、失眠、顫抖、胸口壓迫感、呼吸困難、大量流汗、恐懼死亡與災 禍之感。 2. 憂鬱反應:患者日常生活中,表現敏感、懦弱、膽怯、自卑感, 而避免面對困難之現實環境。若有所失落(如失戀、喪偶、失業、落 第、潦倒等)或環境打擊,則觸發痛處而致沮喪頹廢、失眠或睡眠過 久、注意力不集中、思考及運動反應遲緩、心神不寧、無價值感、無 用感、無助無望之感,甚至覺得悲觀厭世而企圖自殺。因胃口不好, 食慾欠佳,常不思飯食,因而人瘦弱、腸子蠕動減少,形成便秘。病 患沒有妄念或幻覺之合併症狀(更年期憂鬱症、精神病性憂鬱症、躁 鬱症則有)。 輕微的憂鬱性反應可能表現出相反的行為來,例如忽然特別的勤 勞起來,積極努力,活動個不停,到了時間還不下班,拼命吃東西 等。有些女孩子因身體肥胖而憂鬱起來,即買零食,一天到晚吃個不 停,以減少憂鬱不安,可是越吃越肥,越胖越感到憂鬱。 3. 疲弱反應:俗稱神經衰弱症,呈慢性疲勞感,容易發脾氣、激 動,全身不明原因的不舒服、或疼痛如頭痛、背痛、消化不良、四肢 酸軟無力等。若持續長久則致身心交瘁,喪失生活興趣,無法工作, 甚至導致器官之病變──即身心症。本症可能係因童年時期有不愉快 之遭遇,而受環境的挫折或不如意的事故所觸發。有的父母過份關照 保護孩子,形成孩子的依賴個性亦會造成此症。


4. 強迫反應:可能導因於肛慾期,幼兒時小便訓練太早或過份嚴 格,處處不能沾染一點糞便─髒的代表。或發育過程中,其慾望與需 求受了家庭、學校與社會規條的約束或禁制,而遇事容易產生罪惡感 與不安,乃藉強迫反應(或抵消作用)作自我譴責以解除其內心的罪 疚。分為兩種: (1)強迫觀念:正常人偶然有些忌諱或迷信,過份小心謹慎,先 入為主的喜好或厭惡,但精神官能症的強迫觀念則思想中存有違反社 會常規與倫理道理之觀念,例如懷恨自己的父母、配偶、兒女;從事 宗教工作者對其信奉之神心存冒瀆;嫉妒別人的成就,幸災樂禍;用猥 褻下流或刻薄,言語辱罵別人;製造異常之性交幻想,以報復其仇視 之對像。 (2)強迫行為:身不由己地重複動作,例如過份愛乾淨,經常不 必要的洗手、漱口,無意識之揮拳擊樹;或上班前一定要口中念念 1、 2、3 否則心裡一直很不安;貼了郵票,投遞了郵筒,仍要等郵差來取 出信件,再看看有否貼緊郵票。患者可能心裡明白但不得不如此重複 動作,而感痛苦萬分。有些屢負屢戰的賭徒,見物手養的慣竊等亦 是。 5.恐懼反應:患者在童年生活中可能有過怯懦、充滿畏懼、缺乏安 全感之經驗,而當遭遇某種一人物或情狀時,則呈現不明的恐懼感, 伴有焦慮,及生理上的痛苦而無法適應正常的生活與從事工作。恐怖 症,亦常由於強迫反應,明知此恐懼是不合理,但身不由己,而事後 伴有罪惡感。 6.臆病症:患者個性孤僻、不合群、自我中心強、多愁善感,平日 過份關注其個人身體之健康,且父母親亦可能對患者或本人的健康狀


況過份的注意。本症患者女性多於男性,大多發作於中年期,因事業 不成、未達所願或其他挫折、不如意之事的感觸所激發。病患先入為 主地認為自己身患許多種疾病,難以盡訴,雖然主動看過許多醫生, 做了全身檢查,得悉健康正常,但病患仍不能相信沒病,或因而由肝 臟之不適轉移到胃腸的不適,總是身體有個毛病存在。病人其潛意識 裡可能藉著身體病痛的症狀以博得別人的注意與同情,以掩飾其挫折 (就是我的身體不好,所以事業才一無所成),並且獲得再生性的收 穫。其症狀若過份奇異離譜,如我的肚子裡的小孩在吃我的腸胃,則 是身體的妄念,是精神分裂病的症狀。 臆病症的治療很難奏效。因為當醫生檢查病患身體完全健康,而 告訴病人說:「你沒有身體上的毛病,可能是心因性,即精神上的問 題。」病人不但無法接受「健康」的事實,而且恨透了醫生,屢試不 爽。因為「疾病」正是患者用來掩飾其事業失敗的面具。病人當然不 願被撕下此面具。曾有個病例,主訴胸口疼痛、心臟有毛病,住入某 家規模很大的公立醫院,做了各項全身檢查,一切正常,醫生告訴該 患者,身體很好,沒有毛病,是心因性的問題,病人聽了一氣之下, 到一家私人企業公司的醫院要求做心導管檢查;檢查之後,醫生說: 「心臟有毛病,需吃藥,且每天早晨需跑步半個鐘頭,三個月後再做 檢查。」這個話病患聽得進去,也接受了醫生的忠告與處方,病人每 天照樣吃藥、跑步,三個月後覺得心臟病改善許多了。其實,醫生知 道病患並無真正器官性的心臟毛病,心導管檢查亦是正常,而開了安 慰劑給她吃。 另外曾有個病患約四十餘歲,時常看醫生,說他的小便混濁、白 色,害怕是否腎臟或是精液流漏?到處買藥皆不見效,但尿液與腎功 能檢查皆正常。後來有位醫生開了維他命丸給他吃,且暗示病人說你


吃了藥丸之後若小便呈現黃色則藥效就發生了作用,果然病患見了自 己的尿液不再是白色,而覺得病好多了。 7、歇斯底里症:常見於許多喜歡表演、引人注意的影視明星、歌 星、或賣弄風騷的舞女、酒吧女等。其性格有下列特徵: (1)戲劇化:其症狀皆有其象徵性的意義。 (2)善表演:模擬病症,栩栩如生,維妙維肖。 (3)情緒不穩定:一下子哭,過一會又笑。 (4)依賴:缺乏獨立的信心與能力。 (5)引人注意:重視別人對他的褒貶與印象。 (6)自戀:及自私自利,自我中心。 (7)不成熟性格:幼稚可笑。 (8)賣弄風騷:外表很熱情之樣,內心卻是冷冰冰的。 (9)美麗的冷漠:即對於症狀病痛毫無痛苦表情,無所謂的樣子。 (10)需求:可分為 A 初次獲得:藉身體之病痛或症狀來消除內在的焦慮或壓力。 B 再生獲得(附帶收穫):即有病痛之後,可得到親友的安 慰,長官部屬的探望與關切,以滿足其依賴與精神上的溫情 照拂。 (11)玩弄花樣:不論住入醫院裡或在外,向醫護人員或親友耍花 招,以得到利益。 (12)多次手術:病患藉身體某部分之疼痛要求外科醫生開刀,例如 取出闌尾(正常的);之後又主訴喉嚨緊緊的,頸旁腫腫 的,要求切除甲狀腺,過後又要求胃部割除手術。這是「需 求」的一種表現。


發生歇斯底里反應的患者,不一定是有歇斯底里性人格,亦可能 是被動依賴型或被動攻擊型人格。其反應症狀可分為轉化型和解離反 應: (1)轉化型:患者之潛意識裡將其不敢面對現實的困難或不願意 接受之心理壓力轉移成生理症狀,例如頭昏、手足麻木、突然失明、 啞口、失聰、下肢癱瘓、頭痛、木僵昏倒抽搐等。此症狀依病患之知 識程度與以往患病之經驗而模擬之。亦可能仿效親友同事的病症,猶 如真實的症狀一樣,但患者是潛意識裡的反應,並非意識裡的裝病。 潛意識裡的反應和意識裡的裝病,此二者有時很難判別出來。有個 例子,從外島前線送回兩位眼睛突然失明的戰士,經過眼科會診認為 眼睛正常,是精神科的問題,住入精神科病房數日後,醫護人員陪這 兩位病人打撞球,發現一位患者很興奮地打球,打得很高竿,醫護人 員拍手叫絕,他越高興,打得越好,越想表現一番。另一位則造作式 地,打來打去都打不好,甚至連不會打的人都比他還打得好。最後, 我們看出來,前者是歇斯底里症,因無法適應外島前線緊張的生活與 特殊的任務而藉「失明」以逃避現實的壓力與消除內在情緒的衝突, 到了後方精神病房裡,沒有緊張與壓力,且為了引人注意,愛表現, 而打得好球,無形之中,失明的症狀消失無影了。後者是裝病,他為 脫離艱苦的環境,而故意偽裝失明,雖經眼科檢查一切正常,但仍偽 裝眼力不夠,球路不好,殊不知假裝打不好球,漏洞百出,終被識 破,真是被自己的聰明所誤。 (2)解離反應:患者將不敢面對的心理威脅與衝突強行抑制,從 意識層逃逸至潛意識層而中斷了意識與現實的接觸,以致人格離散而 各行其是,其症狀有: A 遺忘症:患者瞭解現實及自我的能力發生淤塞,而將以往的事 物全部或選擇性的遺忘。


B 浮客症:即患者脫離原來的環境,而開創另一面生活,且長期 持續性地遺忘其個人過去的資料,好像變成另一個 人,遠離故鄉,流落異邦,從事另一種工作,娶妻生 子,重建社會上的人際關係,對昔日老友皆感陌生, 經過數年的生涯後,可因突然受某刺激而回憶起往 史,即清醒過來恍然大悟,回首前塵,不勝感慨。 C 多重人格:患者有兩重以上各自獨立的人格,各自支配其行 為,例如電影裡三面夏娃的描述,白天是個溫文有理、氣質高貴、孜 孜不倦的老師,晚上卻是個袒胸露背、賣弄風騷的風塵女,過了不久 又是個為非作歹,搶劫兇殺的女暴徒。其平素行為受較具優勢的「正 常」人格所支配,故與一般人無異。 D 夢遊症:患者將其不能為社會所接受之潛意識衝動以變向之方 式或保持其原貌,在睡眠狀態中以行為表現出來。有人稱為夜遊症, 因為此症發生在常型睡眠狀態中,並非作夢狀態中的異型睡眠。病患 在夜遊進行中,其動作簡單,行動像凝神的機器人一樣,但過程相當 複雜而有系統,例如爬高樓、登雲梯、走鋼絲,做出醒時自己不敢做 的危險動作,但又少發生意外。這時候,可被人暗示引入床上睡覺, 若當其至於危險之境而疾聲喊醒他之時,可能會因突然嚇醒,一慌亂 緊張而發生意外。次日當其恢復清醒後,卻無法回憶昨夜之遊行狀 況,甚至堅決否認有過此事。 歇斯底里症患者容易接受暗示,例如童乩之跳神是受老道士暗示 其身可供鬼神附體,而有靈力可跳神,走尖刀、踏火炭、砍背刀等, 亦屬於解離性反應之一種。有些歇斯底里症患者去充當臨時演員,可 以表演得很好,有的甚至成了明星。有些患者兼併了轉化與解離兩種 類型的症狀。


精神官能症的治療 精神官能症患者雖可分為以上幾種反應,但不少病患的症狀是兼 併數種反應,例如憂鬱、焦慮、臆病症同存,無法一概而論,要看其 心理衝突的癥結所在以及防衛機轉所應用的方向,來決定其所觸發的 反應症狀。精神官能症大多有病識感,會主動去找醫生,也合適接受 心理治療。例如臆病症與歇斯底里的患者皆有「自我為中心」的特 性,故心理治療之重點即在如何消除其強烈之自私、自我中心的意 識,而減低其生理之病痛(初次獲得),否則患者成天為自己的病痛 著想,愈想毛病愈多,症狀越重。應該將其注意力、關注力從自我轉 向別人,這種改進的工作才是根本治療。疏導病患為別人著想,為別 人代禱,去關懷那些需要安慰的人,幫助那些遭受患難的人,扶持那 些失敗潦倒的人,走出去,為別人盡一點力,為社會做一點事,為國 家獻一點心意,則其報償便是拋棄了「自我中心」的癥結,而增加了 自信心與力量去服務人群,貢獻社會,身體的病痛就消失無影了。 「人類學派的心理學家認為,人類不同於動物,因人有自由的意 志來選擇與決定他自己的行為,並且每個人應對他自己的行為負責, 不能歸咎於父母或環境。人類有朝向著自我實現的驅迫力,不受潛意 識的本能或外界的刺激所控制。人好像個演員,能夠控制他自己的命 運,以及改變他周圍的世界。」


附錄

3

青少年的心理衛生

卓良珍醫師 台中榮民總醫院 精神部

壹、青少年的心理特徵: 一、矛盾、騷動的過度時期: 青少年時期的孩子(介於青春發動期與年輕成人期之間),春情 與第二性徵已經開始發育,心理的成長則比不上身體、生理的快速成 長;由於人際關係接觸面積的擴大,身心活動範圍的增加,他們對於 這些不得不面臨的各種新鮮環境,會覺得好奇、緊張與刺激;有時也 會有不自在、或困惑得難以適應的感覺。因此遇事常會猶豫不決、驚 慌失措、或魯莽瞎撞,做起事來就像剛學走路的嬰孩,拙手笨腳的; 他們竭力地想做好事情,卻成事不足,敗事有餘,處處遭挨罵、碰釘 子,所以時常覺得自己做事不順利、吃力不討好,適應困難,更加形 成自卑、無能、恐慌,而不得不倚靠父母才能夠生存的矛盾心理。這 種現象並非他們肌肉發育不夠健全,或是神經發育不協調之故,而是 由於環境心理因素所致。


這時期他們的心理狀態正處於「依賴父母」與「爭取獨立」的過 度時期,於是便發生了許多想從父母親或家庭權威者的管教或約束的 桎梏中解放出來的行為──即所謂的「青少年期的風暴」(Adolescent Turmoil),他們要盡全力去表現他們已經長大了、能夠獨立,自己當 老板、自己管理自己,而凡事喜歡自作主張,不歡迎父母的教導。父 母的體貼被認為是侵犯;父母愛心的幫助,被認為是干涉;關切認為 是哄小孩;勸告認為是打官腔。他們一心一意想要自治、獨立,不要 人管。因此原先是乖巧、安靜、順從的孩子,可能會變得反抗、攻 擊、挑釁、或無理取鬧;原來很勤勉用功、聽話的學生,可能會疏忽 功課、逃學或蹺課;本來謙恭、溫文有禮的孩子,可能會變得粗魯野 蠻;一向是誠實坦率、備受父母信任的孩子,會可能變得鬼鬼祟祟, 或是一個虛構故事的捏造者或撒謊者。有些孩子甚至表現出過份的攻 擊與競爭的態度或愛出風頭、擺弄姿態、裝腔作勢以及諷刺的或反抗 社會的不良行為等。諸如此類都象徵著他們欲從家庭的權威者中掙脫 出來,想要擁有英雄氣概或男子魄力的獨立性格的掙扎現象。 二、認同的掙扎與認同危機: 屆此時期的青少年。很在意自己在別人面前的表現如何,往往會 面對著鏡子自問:「我是誰?」會四處尋求自我,努力地想要找到自 己的真面目。雖然一面裝腔作勢、故弄玄虛,想證明自己是個有信 心、有能力的人,可能內心卻非常矛盾,明白自己是個缺乏信心,毫 無辦法的人。他們雖然嚐試到身外的環境世界,例如家庭、學校、教 會以及各種社團活動等多方的鼓勵與諄諄善誘,同時也知道父母、師 長、親友們將尊嚴、榮譽、希望都寄託在他們身上,期待他們成為國 家未來的主人翁、社會的棟梁,然而他們卻不能確定自己將來要作什


麼,對於前途會感到空虛渺茫、孤單寂寞、徬徨無助……猶如漂泊在 汪洋中的孤舟,沒有方向,沒有目標,也無法靠岸般地無可奈何。 本來這應該是個充滿朝氣與希望的年齡,但他們所感受到的卻是 充滿著灰心失意,軟弱無助的年齡。他們了解到別人要他們作什麼, 自己也企望能夠作點什麼,付出點什麼,但是他們卻無法做出什麼。 由於現實環境的壓力,他們害怕自己將來只是個庸庸碌碌的人, 所以面對鏡子想模仿「父母親」──心目中偉大的形象。於是乎,他 們拼命在追尋「自我」人格可以認同的對象,同時也極力追求著人生 的方向與目標,關心著生命的意義與價值。 這時候他們必須面臨選擇,決定這一生是否應該投注於獲取財 富、權勢地位、或是其他更有利益的事業上;或者是以利他人為目 標,貢獻人類在學術、宗教、藝術、醫學、或其科學方面,而使這個 世界變得更美好。除此之外,女孩子另有其他的困擾,他們必須決定 自己所扮演的女性角色中,是應該留在家裡擔任太太,當好母親,或 外出謀職成為職業婦女或是三者兼而有之。同時他們亦必須在學校 裡、工作上追求成績跟男性競爭,還有對於下一代的責任──如何在 今日這世界上養育小孩子。 假若那些理想中的父親或偉大人物的思想品格、生活言行等出了 差錯而令他們感到失望或厭惡,他們就會拋棄或失掉了適合的認同對 象,在這種彷彿失落了自我的心理狀態下,會埋怨這世界沒有真理、 愛心、道德與價值的存在而灰心喪志,感到人生乏味,生命枯燥,缺 乏意義,心靈漂泊不定,缺乏安全感與歸屬感,眼前一片茫然與空 白,而產生所謂的「認同危機」(Identity Crisis),這個時候也容易誤 入歧途。


貳、青少年的問題行為: 每一位成年人都經歷過有問題的青少年時期,但不一定每個人都 會變成問題青少年。幫派活動、結夥晚歸、離家出走、逃學蹺課、偷 竊打架、以及吸食迷幻藥物等不良行為,有些會隨著年歲的增長而逐 漸地沖淡、棄絕、或改過遷善。短暫或偶而發生行為困擾,假若不危 及個人的生活或傷害到別人,是不需要專業人員的幫助,而僅需要父 母親或監護人的了解與開導即可。然而下列的行為則必須尋求專業人 員的幫助與治療。 一、多次的犯罪行為,不在乎法律的約束,例如偷盜、攻擊傷害 他人、過份地濫用藥物或飲酒、無知惡意地破壞公物。 二、屢犯公然的性行為,忽視法律或道德風俗的約束,例如男女 雜交、縱慾淫亂、同性戀。 三、持續性的注意力不集中、功課退步、忍受不了外界的紛擾吵 雜而易激動、坐立不安、無故緊張與焦慮、孤立不出門、社會性退 縮、適應困難、常更換工作,或常轉學、動作遲緩缺乏活力等,可能 是早期精神分裂病。 四、無故長久性失眠、哭泣、萎靡、悲傷、食慾差、全身乏力或 不適、無助無望感、興趣減少、自殺意念以及無法從事日常的例行工 作等憂鬱症狀。 五、被議感、關係妄念、被害妄念、人際關係不良、沈迷於哲 學、心靈學、星象學、易理、八卦、兵法、無字天書等形而上學之古 書,或先入為主、固定刻板的怪異思想,可能係某種精神病。 六、持續性日夜不停的無中生有的幻覺、怪異行為於不適當的情 感表現,過份激昂興奮、不眠不休的精力、誇大多話的言語、活動量 過多、或其他干擾別人、傷害自己之行為等。


參、了解青少年的行為動機: 以上所述,第三、四、五、六項屬於精神醫學之專門問題,應該 會診或轉介給精神科醫師處理,本文暫不詳加討論。而前一、二項係 青少年不良的行為問題,不但危及了他自己,干擾到家庭,也震盪了 整個社會,本文將特別詳細報導,以提供家長、老師與社會大眾參 考。 青少年內心所憧憬的是什麼?他們追求什麼?又逃避什麼?屢犯 不良的行為內心會快樂嗎?或反而增加罪惡感?這些不良的行為不是 單靠法律的約束、管制、制裁所能解決,而是反映出這個動盪的時 代,社會型態急速變遷之下,所產生的家庭問題、教育問題以及青少 年個人心理調適問題等,多項因素交互影響所造成的社會問題。 這些問題行為的動機可分析如下: 第一、青少年時期的孩子害怕寂寞、孤單,需要溫情與友誼,他 們參加幫派,成群結隊,為的是想透過團體大夥兒的認可與支持,獲 得在家庭中所得不到的「安全感」與「滿足感」。假若參加幫派的青 少年被幫派所疏忽或遺棄,他們就會有被忽視的失落感,而藉犯罪事 件來抬高身價,以便再受團隊的認可及重用。不然就沈溺於迷幻藥 中,藉以排除孤寂,為自己壯膽。 第二、這一代的年輕人亦面臨著世界局勢的不穩定、生存競爭的 劇烈、經濟的變動、社會的不安與生活的困難等等問題。他們藉著不 良的行為來麻醉自己,以逃避現實的壓力和某些困擾的問題,這些問 題包括父母爭吵、分居、離婚……等破碎家庭,或是家人有疾病、負 債、失業、犯罪、分離、以及本身的功課壓力、工作不如意等。 第三、昔日農業社會中生活較單純,青少年期的時間極為短暫, 個體發展到了兒童期的終了,便很快地通過青少年期而進入成年期。


因為個體在兒童時期,即可從成人的生活體驗中逐步去學習,以獲取 成年期所需要的各種知識、謀生技能、生活習慣和思想態度。所以只 要他們生理發育接近成熟,便能夠順利地進入成年期階段。然而,由 於近代科學文明的突飛猛進,人類生活水準很高,今日社會的成年人 所需要具備的,已經無法讓一個個體在兒童期就獲得,而必須有賴於 兒童期之後的青少年期,繼續有計劃地學習和準備。所以青少年期延 長了,重要性也增加了。而這個時期的青少年若身體的發育與心理的 適應力無法配合,往往就會產生許多特殊的問題,他們所顯現的不良 行為,不只是他們面對這新鮮的環境的一種好奇、尋求刺激的一種挑 戰心理來顯示自我的英雄本色,以過份強調的獨立性格,來補償其自 卑感,他們的心態往往是愈不合法的,別人愈不敢做的,我做給你們 看。 第四、工業社會裡,人們都過著緊張、忙碌的生活,往往自己時 間都不夠用,那裡還有餘力去關懷親戚朋友,於是人情也就愈來愈淡 薄了。並且,社會、家庭愈來愈重視物慾而忽略了年輕人所需要的精 神生活。父母下班後,又經常迷戀於電視機前,或交際應酬,通宵打 牌,缺乏跟兒女溝通的機會,冷落了孩子。使得兒女感到被父母忽 視,再次經歷到「分離的焦慮」的痛苦,漸漸地這些被忽視的孩子就 會消沈、沮喪。這些孩子往往為了重新獲得父母的愛護,便會藉著不 良的行為來引起父母的關懷與注意。倘若父母依然疏忽他們,則不良 的行為就會變本加厲了,他們想既然沒有人愛我,那我何必愛自己 呢?終於演出自暴自棄、自我毀滅的行為,例如暴飲暴食、縱酒縱 慾、甚至尋花問柳,不眠不休地賭博,或騎機車蛇行、開快車突然急 轉彎,邊吸強力膠邊用煙頭燙傷自己或以刀片割傷自己的手腕…… 等。他們亦可能不滿意父母整天忙個不停,無暇顧及兒女的需要,藉 不良的行為來發洩不滿或牽制父母,反抗權威者。


第五、憂鬱症,慢性自殺,自我傷害,自我摧殘,自我毀滅的表 現。某些有特殊體質的青少年,看事情較謹慎、負責、求完美、責任 感重,標準拉太高,要求高、也要求別人高,急性子、積極、刻苦、 勤勉、節儉,凡事容易緊張、耽心、煩惱煩躁、小心翼翼、小題大 做、斤斤計算、吹毛求疵、患得患失、耿耿於懷等特質(跟遺傳基因 有關),一旦有了相對性的壓力而無法適應或忍受的時候,此精神或 生理、環境的壓力會刺激大腦皮質傳達給邊緣系統而導致腦內神經傳 導不良,例如形成腦激胺或正腎上腺素的缺乏,而產生了憂鬱症狀, 失眠、早醒、胃口差、心不在焉、功課退步、煩躁、易怒、自暴自棄 的行為等,家長往往以為孩子是抗命或不孝,或是變壞了,殊不知已 經是罹患了憂鬱症,需要精神科醫師使用抗憂鬱劑而補充缺少的神經 傳導物質,治療其憂鬱症,來改善其不適當的情緒及不良的行為表 現。 第六、精神分裂病的早期症狀很不容易被一般人察覺,需要求助 於有經驗的精神科醫師的診斷。患有早期精神分裂病的孩子,在發病 之前,其個性大多是較內向、順從、孤立、特別地乖順、緘默、害 羞、朋友少(這樣的個性不一定造成精神分裂病,但機會比外向、活 潑的孩子多)。 正常的孩子到了滿 15 歲左右的年齡,其抽象思想便已形成,逐漸 了解物理、解析幾何、數學等抽象的功課,對於人生哲理、政治文 化、宗教藝術等形而上的學術亦較感興趣。然而早期精神分裂病的孩 子,因為其抽象思考無法形成,對於較需抽象思考的功課即一落千 丈,且潛意識裡為了彌補其抽象思考的欠缺,而成天沈溺於哲學、沈 迷於哲學、宗教、心靈學、孫子兵法、武俠小說、星象學等書籍。同 時,由於其自我即將崩潰,而掙扎地尋找其潛意識裡的心理防衛機轉 來保護其「自我」的強度與完整性,而產生焦慮不安或憂鬱的心情,


會想去吸食強力膠或安非他命等物質來減輕其焦慮,結果卻墜入了 「藥物濫用」的陷阱。

肆、父母應有的適當管教: 一、不溺愛不嚴苛: 根據羅賓氏的發現,青少年的不良行為並非百分之百無法拯救, 事實上,這些在青少年期有不良行為表現者,往往約有四分之一強, 到了成年期還有社會病態人格的行為問題。補救之道,父母首先要檢 討自己在管教上有無缺失,過份的放縱溺愛或保護,都是不好的,什 麼事都替他弄好,孩子就會如生長在溫室中的花朵,經不起一點風吹 雨打,遇挫折就一蹶不振。而過份的嚴厲,只給他目標,沒給他道 路,孩子就會無所適從,也無法體會出父母的關愛。而這樣子不行, 那樣子也不行的矛盾束縛(Double bind)也是缺失。此三種不適當的管 教方法都容易導致孩子感到茫然恍惚、無自我地位、無主見、進而阻 礙了孩子人格的發展,懷疑自己的價值與存在的意義。他們通常不明 是非,覺得什麼事都是自己的錯;「我真差勁,我太無能」,終會使 他們產生羞恥感,罪惡感。他們常會因惱羞成「怒」而產生「恨」及 「敵意感」,而這些「恨」與「敵意感」投射出去造成疑心、好論 斷、好批評、不滿現實的妄想心理;內射成自甘墮落、傷害自己的憂 慮心理;反作用則成傲慢、驕傲的誇大心理;以及抵銷作用或孤立作 用成躊躇不前,畏懼退縮、懦弱呆滯的強迫心理。聖經上提示人類, 上帝所愛的祂必管教,並且必讓受管教者承當得了,且為他開一條出 路來,「他打破又纏裹,他擊傷又用手醫治」,這是最適當的管教方 法。 二、愛心與耐心的輔導:


父母平日應多跟兒女溝通,了解孩子內心的需要與行為的關係, 例如「錢」代表愛與價值,偷媽媽的錢往往象徵著急欲需求母親的 愛,來肯定他自己的存在與價值。孩子需要的是父母能夠安靜下來傾 聽他們訴說心語,有人了解他們,且願意幫助他尋求到充實自己的方 法,以及了解處世待人的經驗和對事物的價值觀,對工作的信念和人 生的目的等。同時父母也應該培養孩子的正當娛樂、運動、以昇華其 進取心、發洩其攻擊慾,使其精力轉移到建設性的事物上,鼓勵孩子 參與合適的社團活動,像教會的青少年團契或青少年救國團寒暑假活 動。關懷而不監視、開導而不管制、勸勉而不斥罵,扶持而不藐視。 父母切勿以個人偏狹自私的理想去塑造孩子,而應該看重年輕人的意 見,依照他們自己的興趣所選擇的道路,給予正確的指引,使其尊重 生命,謙卑順從,發揮潛力貢獻人群。然而,最重要的是如何帶領他 們抓住真實可靠的信仰,使他們一生受用不盡,這才是讓他們尋得認 同對象的最佳途徑。 妻子需要有丈夫的疼愛憐惜才會變得漂亮,孩子需要有父母師長 的關懷愛護才會長得聰明。 「期待一個人成功,不是你給他多少信心,而是你對他有多少信 心。給一個人最大的恩惠,不是你教導他什麼(是一種恩惠,但不是 最大的恩惠),或是你給他多少東西;而是你告訴他提醒他他自己有 多少的東西,以及發掘他的潛力是什麼,並給他機會去發揮他的內在 潛力。」 不過人類學派的心理學家也認為人類不同於動物,人有自由意志 來選擇與決定他自己的行為;並且每個人應對自己的行為負責,不能 歸咎於父母或環境。人類有朝向自我實現的驅迫力,不受潛意識本能 的原始衝動或外界環境的刺激所控制。人好像個演員,能夠操縱自己 的前途命運,以及改變他周圍的世界。


附錄

4

精神醫學與基督教信仰

Dr Nick Land 董倫賢譯

許多醫學生覺得他們與精神醫學的關係很令人喪氣,因為他 們身陷談論感覺、情緒及人生價值的環境,同時覺得這種環境與福音 格格不入,這一篇文章即嘗試解答令人困惑的問題: 1.

如何從基督徒的觀點來思考解釋精神疾病的各種世俗模式?

2.

罪和撒但在導致精神疾病中的角色是什麼?

3.

哪一種精神疾病治療方式比較合乎基督教信仰?

4.

為何基督徒罹患精神疾病?

5.

幻聽是否來自魔鬼? 這世界四分之一的人口在一生的某個時刻會出現精神疾病的症

狀,去家醫科掛號的病人超過百分之五十以上、或去內外科掛號的病 人超過百分之二十五以上都具有精神疾病的因素,大多數閱讀這篇文 章的讀者,他們的親友之一也可能罹患精神疾病。 基督徒精神科醫師能獨具能力地照顧精神疾病患者,不僅在精神 科,或身心科,或一般內外科,也可以在我們的教會內,藉著基督信


仰的三個原則來幫助他們。 首先,我們可以向精神病患表達基督的愛,悉心治療他們,因為 他們每個人是獨一無二的,耶穌愛他們,也為他們而死。精神疾病在 社會、特別是醫療機構仍然被污名化,作為基督徒,我們對被污名化 和邊緣化的人具有特別的責任。 其次,聖經啟示我們有關人的知識,以及在上帝面前的光景,賦 予我們一種特殊的洞察力來理解精神疾病的成因,及運用一種上好 的、屬靈的面向來治療精神疾病。 第三點,我們有責任協助教會發展對精神病患的事工。精神疾病 在教會內可悲的和社會一樣也被污名化,基督徒可能會對尋求精神醫 師的幫助產生困惑以及懼怕,有時教會甚至增加患者的慘境,將憂鬱 症歸屬於根深蒂固的罪,或是一種抑鬱的靈。

醫學界以五種模式解釋精神疾病 精神疾病的世俗模式對初入門的精神醫學者來說,首先受到衝擊 的是解釋精神疾病成因那令人迷惑、五花八門的理論。目前醫學界以 五種模式來解釋精神疾病,包括實存主義模式、社會學模式、行為學 模式、心理學模式以及生物學模式。 一、憂鬱症的實存主義模式,主要由兩位學者倡導: 1.法蘭克 (Frankl):身為納粹集中營的倖存者,他發現能活下來的 都是對其人生具有意義感。人生若失去意義將導致絕望、憂鬱及死亡。 2.楊格 (Jung):認為人一旦活到 35 歲,人生主要的問題就是尋找 人生的意義。 二、憂鬱症的社會學模式,包括:


1.社交的隔離(Brown and Harris):在失業單身母親中,罹患憂鬱症 明顯增加,Durkheim 也發現,受到社交隔離或流落異鄉的人增加自殺 的風險。 2.過度集中的人生事件(Paykel):在短時間經歷太多人生重大事件 會導致憂鬱症,醫學生若打算在二週內經歷醫學院畢業、開始新工作、 搬家又結婚,顯然不是聰明的想法。 三、憂鬱症的行為學模式,包括: 1.學習到的無助(Seligman):以狗作不愉快的實驗得知,假如你無 法擺脫痛苦,你很快就會絕望,並且放棄嘗試。 2.負面認知的老套(Beck):對周遭世界扭曲的認識導致習慣性的負 面思考和對事件的負面詮釋,糾正這種思考即是認知治療的基礎。 四、憂鬱症的心理學模式,包括: 1.古典的心理分析 (Freud),由侵略性轉為內向。 2.折斷愛的鎖鍊(Bowlby),幼年喪母者較易罹患憂鬱症。 3.失去自尊,無法達成人生的目標導致自我的崩潰。 五、憂鬱症的生物學模式,包括: 1.生物性的單氨功能受損導致憂鬱症,需藥物的介入。 2.雙胞胎研究發現,某些家庭的份子具有很強的基因能產生憂鬱症 的體質。

精神疾病的屬靈架構 起初上帝造人,他被賦予身體及精神上的健康,但是,人被造時 也具有一些基本的需要。 一、屬靈的需要(創世記 1:27) :人以上帝的形象被造,因此,人


是有靈性的,人具有屬靈的需要,就是愛上帝並且被上帝所愛,這些 需要在起初是藉著人與上帝面對面的關係得到滿足。 二、社交的需要(創 2:18) :人被造成一個過社會生活的人,具有 社交的需要,因此,上帝賜給亞當一個女人當作最佳的伙伴。 三、需要有意義的工作(創世記 1:28) :人被造來工作,他要結實 纍纍並治理這地,他被賦予在伊甸園工作及照管的任務(創世記 2:15),這是具有創造力、人能適應的工作,人能控制他所處的環境。 四、與大自然融和(創 1:29,2:9,2:19):起初沒有疾病及死亡。 五、與自己和好(創 2:25) :當時亞當與夏娃赤身露體,並不羞恥, 他們沒有焦慮,沒有內心的衝突,也沒有脂肪團的困擾! 因此,上帝創造人時,男人與女人在與上帝的關係以及夫妻的關 係都得到完全的滿足,他們對相愛、目的、安全及意義的需求都得到 滿足,因此就沒有憂鬱的傾向。可是,到了創世記第三章描述人類歷 史的大災難,即人的墮落,墮落的結果使創造時的完美關係受到破壞。 受造時完美的關係遭到破壞: 1、創世記 3:8:人與上帝隔離,躲避上帝的面。 2、創世記 3:12,16:社交的隔離以及男女之間產生剝削的關係。 3、創世記 3:17,19:工作變成重擔,人不再能治理他所處的環境, 工作缺乏創造力及果效。 4、創世記 3:18:與大自然不再和諧,痛苦(3:16)與死亡(3:19) 臨到世界。 5、創世記 3:10:「我在園中聽見你的聲音,我就害怕,因為我赤 身露體,我便藏了。」這是與自己隔離,造成恐懼、羞恥及焦慮。 人選擇違背上帝的命令所造成的破壞,滲透到人生的每一部分:


他們的基因、他們的個性、他們的關係、以及他們的工作。同時,產 生了罪疚感、慚愧、壓制、內心的混亂與衝突(請參考羅馬書 7:15)。 藉著這些聖經架構,可以幫助我們略微了解世俗的精神醫學模 式,明白人的墮落實種下精神疾病的因子。 實存主義的精神疾病模式提醒我們,疾病實肇因於人與上帝隔 離,因為上帝能賦予人意義,若不藉著祂我們無法得到滿足,當我們 將其他事物取代上帝,也許是工作、金錢或浪漫的愛情,以滿足自己 的意義感時,這些東西就變成我們的偶像;到頭來,這些東西將令我 們失望,意義的失落易導致憂鬱症的發生。 人的墮落導致關係的破裂,即社會學的憂鬱症模式所強調的關係 的喪失;喪親或喪友之痛,早年失去父母,或貧乏的親子關係等,較 易引發憂鬱症,急性的關係衝突則是故意自殘的共同因素。 離開工作和習慣的環境,意味著我們的行動變得缺乏果效和創 意,經營我們的環境也會失當,使環境倒過來控制我們,這是行為學 的疾病與治療模式所強調的重點。 自然界反映出人在精神疾病所表現的扭曲,包括某種基因的體質 會引發精神分裂症,染色體缺陷會造成學習障礙,最近的證據顯示基 因缺陷會導致漢廷頓舞蹈症,生化的異常會產生憂鬱症的症狀。 與自己隔離會造成焦慮、羞愧及內心衝突,這些正是心理分析所 要解決的範圍。 因此,這些世俗的治療模式,在某種程度是成功的,修補人因墮 落所造成的關係損害。許多治療方式具有研究基礎,當我們小心謹慎 地運用,的確可以幫助精神科疾病的治療。


以上嘗試回答兩個問題:如何從基督徒的觀點來解釋精神疾病的 各種世俗模式,罪和撒但導致精神疾病的角色是什麼。以下則嘗試回 答三個問題:哪一種精神疾病治療方式比較合乎基督教信仰?為何基 督徒罹患精神疾病?幻聽是否來自魔鬼?

精神疾病治療方法後面的各種哲學假設 首先,必須先瞭解各種精神疾病治療方法後面的各種哲學假設, 及其如何藉這些假設來解釋及治療精神疾病;最後再從基督教信仰的 角度來評估這些治療方式的價值和弱點。 (只用幾段文字來概括描述各 種精神疾病的治療方法,有點過份簡化之嫌,如果讀者有興趣深入瞭 解基督教對各種精神疾病治療方法的分析,我建議各位可參考 Modern Psychotherapies by Jones S and Butman R (Downers Grove: IVP, 1991)。) 一、古典精神分析(佛洛伊德) 哲學:自然主義者及決定論主義者 自然主義的世界觀排斥超自然及屬靈的觀點,純粹以物質和能量 來解釋宇宙。決定論主義則排除自由意志的可能性,看待當前的行為 完全取決於環境或過去的事件,如童年的衝突。 解釋精神疾病病因:佛洛伊德相信人格的核心──本我(id)具有兩 種根本的衝動:性的衝動與侵略的衝動或性的衝動與權力的衝動(Eros and Thanatos)。否定這些衝動會帶來情緒的問題,人們基本的動機是自 私的,這往往被他們的良知(superegos,超我)所遮掩,當一種不被接受 的衝動如「我希望殺死我的父親」從潛意識進到意識狀態時,馬上會 產生本我和超我的衝突並導致焦慮,後來的學者定義出一連串的防衛 機制來減輕焦慮如:投射、取代和否定等等。 療法:精神分析嘗試藉著精神發洩去重新體驗童年經驗以便重建 人格,治療師如何解釋防衛心理是很關鍵的,當潛意識變成意識狀態


則使自我(ego)變強了,比較能處理本我(id)。自我(ego)即人格結構中接 合現實和外在世界的部分,治療師冷漠地使用移情來重新走過關鍵性 的關係,露骨地說,心理分析的治療尋求去挖掘動機,軟化良知,同 時在社會的界線內和現實中提倡自我滿足。 基督教信仰的回應 價值:之前我們對精神疾病的瞭解只能用器官的解釋或與魔鬼有 關的解釋;佛洛伊德引進許多概念,如:潛意識、衝突引起的症狀以 及深受童年經驗及人際關係影響。藉著這些概念,精神分析式的心理 療法的確幫助我們瞭解人的心理,這是一種無價的貢獻。佛洛伊德的 人格觀對未蒙救贖的人似乎很合實情,本我(id)促使性與權力衝動,這 是人墮落之後扭曲了上帝命令人「要生養眾多,遍滿地面,治理這地」 的美意(創世記 1:28)。 弱點:基督徒首先要棄絕精神分析背後自然主義的哲學,因它否 認上帝也否定人有屬靈的一面;我們也必須棄絕精神分析背後決定論 的哲學,因為它使人不必對自己的思想和行為負責。古典精神分析的 療法缺少道德感,它的目標是除去衝突,產生社會能接受的享樂主義, 不在乎對別人造成的後果。 精神分析的療法需要接受高度專業的治療師幾百次的分析治療, 不僅費時也頗昂貴。 二、人本主義的精神療法(卡爾.羅傑斯) 哲學:其中心思想是自由派人本主義,擁抱自然主義,並將人放 在宇宙的中心。人本主義的精神療法假設我們具有絕對行動的自由。 提倡此療法的主要人物是卡爾.羅傑斯,他認為人類本質是良善的(因 此佛洛伊德是錯的) ,他相信人類有與生俱來自我實現(即發展我們的 能力達到極點)的傾向,若能不受限制和管教,就能達到個人的滿足 以及社會的和諧。這觀點為父母者恐怕很難相信。 解釋精神疾病病因:羅傑斯認為不能作自己是主要癥結所在,當


內心深處的感覺如仇恨不能浮出意識,因幼時被教導恨人是錯的,使 仇恨成為一種負面的情緒而不敢發洩出來,於是出現焦慮。 療法:療法特徵不是詳細分析過去歷史,而是強調直覺和同理心, 鼓勵信任、接納及表達自己的感覺,最終將使案主達到自我接納及自 我實現。羅傑斯的諮商輔導資格是同理心、真誠及無條件地肯定案主。 基督教信仰的回應 此療法暴露了偽善及情緒作假的問題,例如,我們都知道作為基 督徒我們應當去愛人並且饒恕人,若這些美德壓抑我們恨人的情緒, 將使我們人格分裂,使我們無法承認對人的恨而去饒恕人。我們必須 承認我們有不好的情緒,並把這些不好的情緒列為是錯的,承認我們 有這些不好的情緒,並且學習去愛人。很不幸地,許多團體鼓勵案主 表達仇恨及憤怒的情緒,卻沒有繼續去處理這些不好的情緒,以人為 中心的療法以及羅傑斯的諮商輔導方法是有它的價值,然而聖經啟示 我們:瞭解人的處境,可提供我們以更務實的架構來做諮商輔導。 弱點:首先,指導羅傑斯中心思想的人本主義,將自我當作最重 要,這和聖經的觀點剛好衝突,因為崇拜自我根本就是偶像崇拜。其 次,羅傑斯對人具有幻想的樂觀看法,否定人「已墮落」的處境,他 相信情慾(自我實現)的果子是仁愛和喜樂,而基督徒相信聖靈才能 結出仁愛和喜樂果子(加拉太書 5:16)。 三、行為療法(斯金納 B F Skinner ) 哲學:哲學基礎是自然主義和邏輯實證主義,也就是能以經驗證 實的才是真理,無法以經驗證實的就不值得去煩惱。這導致排斥任何 對心智的研究,並將心智過度簡化,將複雜的現象分解為許多基本的 現象,例如,語言是言辭表達的行為,行為的療法也產生決定論,因 此,人沒有真正的自由意志,人沒有好或壞,人完全受到環境的支配。 解釋精神疾病病因:行為主義者不看感覺或思維過程只看行為, 有問題的行為阻礙我們建設性地或適應性地面對環境的挑戰,這些問


題行為是由錯誤的學習而來的,例如:一、不適當的反應將個人放在 不利的處境;二、因著過去的學習環境導致無法學習適當的反應;三、 對錯誤的環境刺激做出反應;四、對壞行為做出不適當的強化作用。 療法:行為主義者相信若要改變人你必須改變他們的環境,因此 發展出一系列的療法,基於古典的和操作性條件反射,例如:一、代 幣經濟能強化欲達到的行為(操作性條件反射) ;二、運用功能性分析 和 ABC 圖表來鑑定可能是引發問題行為的事件,或正面或負面地強化 問題行為;三、有系統地減輕敏感,尋求將一種放鬆的狀態和過去令 人恐懼的刺激結合起來。 基督教信仰的回應 價值:行為療法背後的哲學思維是錯的,但是,行為療法大部分 的科學則是對的。行為主義者已經證實環境如何影響行為,它對包含 許多行為因素的問題提供一系列有效的治療技術,對於無法藉著理性 勸說的處境特別有價值,如:幼童或具有學習障礙的人。但是,我們 必須記得我們不是只靠一套條件反射來反應的人,當行為療法失效, 是因為它忽略將病人當整個人來看待。 弱點:行為主義者的整個問題是自然主義及決定論主義,他們排 斥超自然的上帝以及人的尊嚴,我們有時可以藉著檢驗環境來說明錯 誤的行為,但是犯錯的個人畢竟要負起責任,行為主義剝奪人所有的 意義和個人的責任,幾乎接近虛無主義和絕望,一個社會建基於行為 主義最終將產生暴政,獨夫將成為行為操控者來控制所有正面和負面 的強化物,但是,假設人沒有行動自由,誰有資格當行為操控者?假 如人要達成改變,就必須採用一種知道何處去的價值系統。 四、生物學的精神醫學 哲學:生物學的精神醫學沒有哲學立場來判斷人的好壞或中性, 如果有哲學觀點,大體上是屬於自然主義和決定論主義的哲學。 解釋精神疾病病因:認為所有精神疾病肇因於先天遺傳或後天得


到的神經的或生化的病變,因此,它忽略了引發並維持精神疾病屬靈、 社會、心理及環境的因素。 療法:使用藥物和其他生物治療來糾正或彌補生化的異常。 基督教信仰的回應 價值:合理地用藥可以大大幫助嚴重的精神疾病,器官性的疾病 源自墮落,假如上帝施恩給我們減輕遺傳性或器官性疾病的知識,那 麼我們理當應用這些知識,將藥物及電擊痙攣療法用在防止嚴重憂鬱 症患者死亡是有其必要性。某些產生精神疾病症狀的其他因素也是經 由腦內化學失衡為媒介所引起的,這種病人還是先要藉著藥物來解除 虛弱的症狀,再幫助他處理精神症狀下面引起的問題。 弱點:生物學的精神醫學主要還是基於決定論主義及自然主義, 它可藉著矯正生化的異常來解除症狀,但是,它也未能認清生化系統 失衡也許是其他因素致病的媒介,由於未能認清屬靈、社會、心理及 環境的因素與引發精神疾病有關連,生物學的精神醫學沒有去矯正這 些因素,而使得症狀可能再度復發。 五、認知行為療法 (CBT) 哲學:和行為療法相似。 解釋精神疾病的病因:錯誤的思維引起錯誤的情緒,貝克(Beck) 提出病理性的憂鬱症及焦慮可能是認知受到扭曲的後果,這會導致認 知的三組合:對自我、過去的經驗及將來產生負面的想法,病人會以 這種負面的模式來詮釋信息。 療法:認知行為治療師幫助病人認清並矯正引發症狀的扭曲認知 和錯誤思維,鑑定認知的錯誤,如:誇大問題和低估長處、過度的概 括和有意的選擇抽象化,這些錯誤逐漸受到挑戰,加上認知的改造, 許多治療師會教導一系列技能來裝備病人與問題周旋和解決問題,幫 助他較能處理困難的處境。 基督教信仰的回應


價值:聖經支持「我們的信念會影響我們的感情」這個概念(腓 4:8) ,基督徒與認知治療師同樣相信,思想和行動等同,二者都能受人 的控制,聖經也支持這個理念,即我們的思維對我們的屬靈境界有極 強的影響力(羅 8:5)。認知行為療法的思維邏輯是其強項,研究的證 據也強力支持其短期及中期的療效。某些認知行為療法使用的技術也 適用於許多基督教諮商系統,這些諮商系統則支撐在聖經的世界觀上 (Crabb L. Effective Biblical Counselling. London: Marshall Pickering, 1977) 弱點:認知行為療法和行為療法的哲學思維相似,不過這種錯誤 的世界觀在認知行為療法比較不受拘泥和受到滲透,因此,基督教諮 商師較能變通其療法。然而,一個人的負面思考模式事實上可能是對 的,而使人產生罪疚感,治療的道德規範則取決於治療師和病人的共 同信念,同樣地,這種治療技術也能變通地應用於基督教諮商的處境。

精神療法概述 以上是許多治療模式中提出的五種療法,其他未提到的療法如: 家庭療法、實存療法、楊格療法、相互作用分析,或心理動力學心理 療法等;在五花八門的世俗療法中,基督徒治療師如何取捨? 心理或身體的療法藉謹慎觀察證明有效時,我們可從熟練的開業 者學習這些療法;一再強調的實證醫學可用來取代沒有療效的療法。 但我們要常意識到這些療法後面的哲學思維,應用時才不致與聖經啟 示的全人觀點相衝突。有些委身的基督徒運用並或多或少修改這些療 法,筆者以為認知行為療法不需作太多修改,心理動力學的心理療法 需要較多的修改。我們要像 Jones and Butman 所說的作負責任的折衷主 義,應當在聖經對人處境之描述的理解上建立穩固的根基,然後謹慎 地運用經實證後的精神和心理療法,必要時還要除去無益的哲學包袱。


為何基督徒會得到精神疾病 讓我們回到精神疾病較寬的神學思維。人被造天生具有與人建立 關係的基本需要,這關係已經在墮落中受到損壞,後果是我們經歷與 上帝、與別人、與自己、與自然界、與有意義的工作隔絕;當我們成 為基督徒之後,部分的隔絕是可以復原的。與上帝恢復新的關係時, 因尋求意義而引發的症狀將戲劇性地得到改變。然而我們仍是墮落世 界的一員,生物學的損壞引起個性上的損壞、關係的破壞和邪惡的慾 望,這些都容易受到魔鬼的試探和攻擊。

在以聖經為本並有愛心的教會中得醫治 我們在基督耶穌裡是新造的人(林後 5:17) ,但是要等到在永恆與 基督面對面時才能完全;有一天將不再受身體和心理的痛苦,聖經沒 有明說這會發生在我們死亡前或耶穌再來時。不過,信靠永活的主耶 穌,在以聖經為本並有愛心的教會中實踐信仰,將有奇蹟般蒙心理醫 治的機會。世俗療法正確診斷出的問題,的確可在基督信仰中得到答 案,至少可得到部分的答案:一、與永活的上帝有了關係可滿足人實 存的需要;二、對自己有實際又合乎聖經的觀點,可滿足我們心理的 需要;三、恢復人際關係以及饒恕的機會增進我們社交的健康;四、 教會的社會結構及有機會服事,給我們社會的身份及有意義的工作; 五、人們渴求愛、接納以及人生的意義,這一切都可在教會藉著上帝 賞賜的恩賜,以團契生活及彼此服事中得到滿足。 一間好的教會將充滿有嚴重心理問題的人,因為教會向最需要的 人伸出援手;但是教會必須走向健康的方向。可悲的是,許多基督徒 無法在教會裡得到醫治,這種結局肇因於不成熟的教導和不足的門徒 訓練,以及沒有認識到彼此都有屬靈的恩賜,可以彼此服事,這主要 是教會領導和諮商的問題。 其他基督徒的無知造成許多精神異常的基督徒受苦。有糖尿病的


人信主後很少被勸告停止使用胰島素,但對精神分裂患者或躁鬱症患 者卻常勸阻用藥!對患有嚴重精神異常的基督徒,切記要鼓勵他們繼 續尋求適當的醫療幫助。 許多精神官能症患者來到教會往往得到膚淺及陳腐的答案,這如 同雅各書 2:15-16 所提到的對心理需要者做出同樣的敷衍。他們需要有 知識的、憐憫的聖經諮商,這種諮商能鑑定藏在症狀下面的原因,並 且將這些病因帶到上帝的面前求醫治。

幻聽不是來自魔鬼 幻聽是來自魔鬼嗎?當醫學生遇到精神分裂症和抑鬱精神病患者 常出現的幻覺症狀時,常會提出這問題,簡短的答案是否定的。 許多完全健康的人在睡眠邊緣也會經歷到幻聽,這是在剛入眠時 或半醒時的幻覺。幻聽也出現在具有胸部感染以及急性精神紊亂的老 人,顳葉癲癇患者若語言區受損,在發作時也會產生幻聽。服用會影 響多巴胺(dopamine)的藥物如安非他命在任何人都會產生幻覺。 在更嚴重的精神疾病中可以解釋各種幻覺,常見的是人們經歷到 外來的聲音代替他們的思想,德文 gedankenlautwerden 這個名詞就是指 一個人能聽到自己思維的聲音,他認定這聲音是自己的聲音。 關於精神分裂症的病因及症狀,已經逐漸被認定和青春期神經發 展異常有關。在青春期腦神經修剪幾百萬個過剩的神經突觸的交叉結 合,假如沒有修剪,則不合適的交叉結合會存留下來,後果是,當腦 的一部位產生訊號,其他部位則誤以為訊號是來自外在的世界。 許多幻覺問題可藉藥物來治療、解決,因此,精神病時所見到的 幻覺認為是來自魔鬼很清楚是沒有必要,也對病患沒有幫助。 註:本文譯自 Christian medical Fellowship 出版的 Nucleus-July 2002 and April 2003 .


附錄

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白髮蒼蒼 悲悲慘慘

蔡茂堂 台北和平長老教會牧師

這句話是出自創世記 42 章 38 節。當時老雅各的兒子約瑟被他 的兄長們賣到埃及去,他們騙雅各說:「約瑟可能在曠野被野獸撕裂 了。」雅各當然信以為真,老淚縱橫。不久,偏又遭遇大饑慌,雅各 派兒子們去埃及買米,想不到另一個兒子西緬卻被留下當人質,要求 一定要帶小兒子便雅憫去才能再買米。雅各悲從中來,說出這麼一句 叫人心酸的話:白髮蒼蒼,悲悲慘慘。這就是老年人的憂鬱。 最近有機會聽一位來自美國北卡 Duke 大學醫學院的退休教授 Dr Ewald W. Busse 專題演講老年人的憂鬱,覺得受益良多,特別將要點整 理於此,與大家共享。 憂鬱症在過去被稱為情感疾患(Affective Disorder),但是在 DSMⅢ-R 卻改為情緒疾患(Mood Disorder)。情感(Affect)是指時間較 短,單次發生之感覺(Feeling)狀態。情緒(Mood)則指較廣泛


(Pervasive)較持久(Sustained)之情緒(Emotion)狀態,它會影響個 人對內在外在刺激之解釋與反應。 憂鬱症的概念近來也有改變,在三十年前流行的看法是憂鬱症是 單一的疾病,只是嚴重程度不一樣而已,近年來憂鬱症已被分成數種 不同的疾病,各有其病因、症狀及嚴重程度。歐洲近來強調功能評價 (Functional Rating),評估各種憂鬱症對社交及人際關係傷害的各種程 度。 根據 DSM-Ⅲ-R,憂鬱症至少可以分為下列幾種: 1. 重症憂鬱病(單次或反覆發作) Major Depression ( Single Episode or Recurrent )。 2. 內 因 性 重 症 憂 鬱 病

Major Depression with Melancholia

( Endogenous )。 3. 重 症 憂 鬱 病 伴 有 精 神 特 徵 Major Depression with Psychotic Features。 4. 季節性情感疾患 Seasonal Affective Disorder。 5. 憂鬱精神官能症 Dysthymia ( Depressive Neurosis )。 6. 其 他 無 特 點 之 憂 鬱 疾 患 Depressive Disorder Not Otherwise Specified。 7. 適應性疾患伴有憂鬱情緒 Depressive Disorder with Depressed Mood。 8. 器質性情感疾患 Organic Affective Disorder。 9. 哀悼(無合併症) Bereavement (not complicated)。 老年人罹患重症憂鬱病的機會並不比年輕人高,但是若罹患重症 憂鬱病則老人較易妄想。較輕微的憂鬱病,尤其是環境因素引起的, (morbidity or mortality)則增加,但並不影響老年人的致病率或死亡 率。


一般來說,社會經濟地位(Social Economic Status)很低的,憂鬱 症較多,但是社會經濟地位很高的,憂鬱症也不少。社會經濟地位中 等的,憂鬱症較少。 老年人沒有憂鬱症的有下列特點:對自己一生的努力成就覺得滿 意,對社會家庭仍有貢獻等等,願意盡力去學習並嘗試新的事物,保 持活躍的社交及家居人際互動。 一般常用來幫助憂鬱症作診斷的檢驗方法,像 Desamethazone Suppression Test (DST),及睡眠腦電圖圖型(Sleep EEG Pattern)在老年 人都不準確,無法應用。 老人自殺成功率比年輕人高 5 倍(年輕人 1:20,老年人 1:4),我 們目前尚無法有效預測成功自殺者的特徵,而在預防上加強。美國老 年男性白人自殺率很高,相反的,日本老年女性自殺率比男性高,這 當中的文化因素仍待探討。 從上述專題報告中,我們知道個人的價值觀、人生態度以及周圍 環境之接納與支持,與老人是否白髮蒼蒼而悲悲慘慘有密切的關係。 我們當趁年輕的時候盡力服務社會人群,要立志作大事,不要做大 官,重視友情與親情之培養,常保持旺盛的學習精神,如此可以在個 人方面減少罹患憂鬱症的因素。另一方面我們也盼望政府能夠高瞻遠 矚,趁人口老化尚未惡化之前,妥善立法及設立老人安養進修機構, 以從環境因素來減低老年人得憂鬱症的可能性。此外,我們若能效法 雅各的榜樣,他雖然老年時遭受各種壓力與打擊,但由於他專心仰望 耶和華,扶著杖頭,坐在床頭還是敬拜上帝,相信上帝也會施恩憐 恤,叫我們有夠用的恩典來渡過在世的年日。


附錄

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現代人的心理壓力

張典齊 台安醫院心身醫學科暨精神科主治醫師

對現代人而言,特別是女性來講,壓力是常態而不是病 態。因為在台灣這種生活環境下,難免會有壓力;根據最近的統 計,台灣每千個病人,就有一個是神經症病人,也就是神經衰弱 或患心理疾病的佔了四分之一。 壓力對人的影響,不只限於精神和心理方面,也常常用身體 的症狀產生壓力的效果,尤其在中國人忍耐的民族性上特別容易 看出來。例如:胃腸方面有障礙的病人,查不出病因,這就是由 心理因素引起的,此種病例佔腸胃科 65%∼70%。慢性腰酸背 痛,有 65%是由無形的緊張引起的,而且每一科都有這種病人。 統計之下,在台灣患精神疾病的人非常多,在大醫院一般內科初 診的病人,患精神官能症的佔了 50%∼60%。這世代的人,承受 著極高的壓力,在台灣,人們手上最普遍的裝飾品就是佛珠,我 的病人有的掛一副不夠,要掛兩副,而且越戴越大,我問他為什 麼要掛佛珠?他說要平安,我問真有平安嗎?他就笑了,因為有 平安就不用來找我了。我說只有耶穌才能帶給你平安。


壓力從何而來? 台灣是個很特殊的環境,縱觀居住在台灣的人們所承受的壓 力來自幾方面: 一、工業化:工業化社會講究分工和效率,在高度要求分工、 效率之下,工作沒有很大的成就感。就像福特汽車廠的工人,一 輩子可能只做一件事,就是把車輪裝上去,而且只是左前方的輪 子,右前方就不是他的事了,數十年都如此,他經手不計其數的 車子,但從不曾完成過一輛車。分工如此地細,請問他的成就感 在那裡?可是在阿媽的時代,嫁女兒的嫁妝從床到水桶都由同一 個木匠製作,有人嫁女兒他高興,不是因為有錢賺,而是他有成 就感。工業化可以賺更多的錢,但卻沒有成就感。 二、都市化:台北市居民特別能感受到都市化對人產生的壓 力:1.居住空間狹窄、房子挑高很矮,人的心靈不舒暢。2.人口 太密,人與人的關係不容易好;人都需要有安全空間,好比有人 從你身邊近距離經過,你會不由自主看他一眼,因你怕受到威 脅,那一眼是安全保護裝置。搭公車時,大部分人不希望別人坐 得太近。但在鄉下就不同,人口稀疏,居住空間大,彼此守望相 助,村頭嫁女兒,村尾一起幫忙搓湯圓,若有陌生人來,大家會 幫忙注意;鄉下有人情味的原因就在這。3.公共設施不足,風景 遊樂區,交通阻塞、空間不夠、空氣污染、環境紊亂。八月份我 到舊金山,突然對藥味非常敏感,旁邊有抽菸的人經過,那菸味 在我鼻子裡至少停留五分鐘又 30 秒,怎麼會呢?因為那裡空氣 乾淨,我對菸味就敏感,處在五味雜陳的台北市,鼻子就不 敏感了。4.治安不良。除了日本以外,很多大都市的治安, 常常是人們生命的威脅,很多家裡的老人,神經衰弱的原因就出 在擔心家人的安全問題,我戲稱是「老母雞症候群」,非得把每 一隻小雞掃進翅膀裡才放心。 三、資訊現代化:不只是學生要得到資訊,上班族亦是如此, 每一天要看好幾份報紙,副刊、股票市場、選舉廣告都要看;就


連家庭主婦也需要很多資訊,煮菜看食譜、胎教、零歲教育、上 才藝班等……親子、夫妻關係的維持、如何裝扮自己不致成為黃 臉婆、如何防止先生外遇等,太多了……。對女性而言,角色複 雜,壓力更大,如果她是職業婦女,回到家扮演母親、妻子、媳 婦的角色,這些角色沒有一個是輕省容易的。還有生理週期問 題,懷孕的問題、更年期的問題,每個階段都不容易應付。 對付壓力 積壓太多壓力之後,會造成情緒失控、起伏不定,或是精疲 力竭,有些人有長期疲勞的現象,吃維他命也起不了作用,這就 是長久的壓力造成的。壓力對精神和身體有莫大的影響,高血壓 是典型的例子。另有一種人,常常不滿於現況,希望更好而常常 催逼自己,結果會使血管發生很大的變化,長久下來,血管彈性 變差;胃潰瘍的病人就是要常常放鬆心情,因為一旦緊張,胃腸 黏膜抵抗力降低,胃酸分泌增多。肌肉收縮型頭痛也是壓力造成 的,連皮膚科也不例外,所以皮膚科醫生除了開過敏的藥,對症 下藥之外,也會加上鎮定劑,道理就在這裡。 到底該如何應付壓力?有幾個原則可用: 一、如果覺得應付不來時,就要減低壓力源,再一次檢討, 放棄次要的壓力源。假設你目前的工作佔你很多時間,花了很大 的力氣,帶來很大的壓力,而你家裡經濟狀況已相當好了,那麼 就把工作辭掉;或是你可以把教孩子作功課的角色分出去,也可 以讓先生、孩子分擔一些事,尤其小孩子 六歲起就可以培養他 們做家事,洗碗不乾淨無妨,你可以再洗一遍,但就是不可剝奪 他們學習的機會,從小養成習慣很重要。 二、提高自己的效率。如此可多出很多時間,做事有計畫, 對時間的控制要有概念。 三、有適當的休閒生活。雖然都市休閒品質非常差,或許有


時候辦不到,但要盡量去做。傳統的媽媽認為挪出時間什麼都不 做會有內疚感,愧對家人,這樣到後來則會失去休閒的能力,日 子就很難排遣,非常可惜。 四、維持良好的人際關係,人際關係常常是壓力的來源,人 需要被接納、被歡迎、被肯定,否則就會產生壓力,原則是:凡 事能設身處地為別人著想,就容易有好的人際關係,不是一味的 送禮物或記住別人的生日,而是無論在那種場合,應付的是那種 人,都能用同理心待人。人際關係良好,對壓力的疏解非常有助 益,因為周圍的情感支持力很夠。 健康壓力 另外很重要的一點是,每個人對壓力的承受度不同,我們看 到有些家庭非常悲慘,但那女主人卻能承受得住,而換了別人就 不行,這就是承受度的差異。要培養對壓力的承受力,最先要有 健康的人格,就像體能好的人,對感冒的抵抗力就強。健康的人 格涵蓋很多方面:包括棄絕不合理的想法、思考有現實感、懂得 自我肯定(知道自己是平凡人,有些方面比別人強,有些方面弱, 完全接納自己)、有健康的信仰。有一個患憂鬱症的病人,拜師 父有 20 年了,花了龐大的時間、金錢,可是他還是沒有修成, 但是再也沒有一個 20 年了,怎麼辦?這是一種很絕望的感受, 後來他就得了憂鬱症,我對他說,聖經上闡明道,只要口裡承認, 心裡相信耶穌,就得救了。的確,唯有健康的信仰,才能帶來正 確的啟示,信仰是力量的來源,而不是一種沈重的負擔。 現今社會,壓力的來源層出不窮,適度的壓力是進步的動 力,而太大的壓力則會對身心造成負面影響,久而久之造成疾 病,影響生活品質。所以要正視壓力、放棄次要壓力、給自己高 品質的休閒生活、培養健全的人格,建立好的人際關係並把家務 作妥善的安排,如此,才容易有個快樂的人生。


附錄

7

作者簡介(依研討會各章順序)

林為文博士:現任三軍總醫院精神醫學部生物精神科主任兼部主任 美國約翰霍普金斯大學醫學院人類遺傳學博士 國防醫學院醫學士 陸汝斌醫師:現任成功大學行為醫學研究所教授兼所長 美國德州精神醫學研究中心,研究精神藥物學 美國耶魯大學遺傳學客座研究員國防醫學院醫學系畢業 林信男教授:現任馬偕醫院資深主治醫師, 兼任台大醫學院精神科教授及台大醫院精神部主治醫師。 英國倫敦大學精神醫學研究所進修。 國立台灣大醫學院醫科畢業,台灣神學院神學研究所文學碩士 戴俊男院長:現任衛理神學研究院院長及教授 德州基督教大學神學碩士(主修教牧心理學與協談) 教牧學博士(主修婚姻與家族治療) 加州州立大學理學碩士( 主修臨床心理學) 太平洋大學教育學博士( 主修諮商心理學,副修特殊教育) 舊金山神學院神學博士( 主修實踐神學,副修教牧諮商) 施富金教授:現任陽明大學臨床及社區護理研究所教授兼所長 美國加州大學舊金山分校護理科學博士


卓良珍醫師:現任台中榮總精神部老年身心科主任 國防醫學院醫科畢業, 中國醫藥學院醫務管理研究所學分班結業 美國杜克大學老年精神醫學 研究員 大葉大學生物產業科技研究所博士班肄業 官達人醫師:現任大里市仁愛醫院身心科主任 國防醫學院醫學系學士,國立陽明大學醫務管理研究所碩士 曾任美國愛荷華州立醫院精神部研究員 吳光顯醫師:現任台北馬偕醫院精神科主任 倫敦大學神經研究所臨床文憑,中國醫藥學院醫學士 陳進昌教授:現任衛理神學研究院教授 兼任東南亞神學研究院教授 加拿大溫尼伯大學神學碩士 加拿大曼尼托巴大學文學碩士(主修心理學)、哲學博士(主修 臨床心理學) 蔡茂堂牧師:現任台北和平基督長老教會主任牧師 美國三一國際大學文化間研究博士 福樂神學院宣教學碩士 台福神學院道學碩士,台灣大學醫學系畢業 董倫賢牧師:現任路加傳道會總幹事 澳洲墨爾本大學藥理學哲學博士 新加坡三一神學院道學碩士 台大藥理學碩士、藥學士 張典齊醫師:現任臺安醫院心身醫學科暨精神科主任 高雄醫學院醫學系畢業

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憂鬱症的身心靈關顧  

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