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醫療資源分配倫理~ 忠心有見識的管家

目 錄

CONTENTS

序一. 公義使邦國高舉 翁瑞亨醫師() 序二. 陳恆德醫師() 1. 從聖經觀點看醫療資源分配倫理 張立明醫師() 2. 從倫理層面考量以合乎成本效果之臨床指引 達成民眾、健保與醫界的三贏 王榮德醫師() 3. 全民健保與資源分配 李丞華醫師 4. 評論—從政策面看健保面臨的挑戰 羅季琼教授() 5. 二代健保的展望 賴美淑教授 6. 二代健保的展望(回應) 陳誠仁醫師() 7. 健保資源分配的核心議題 張苙雲教授() 8. 健保資源分配的核心議題(回應) 何師竹醫師() 9. 基督徒談醫院管理 魏志濤醫師() 10. 基督徒談醫院管理(回應) 邱仲慶醫師() 11. 藥價制定倫理與藥業 鍾添坤醫師() 12. 藥價制定倫理與藥業(回應) 陳恆德醫師() 13. 座談會 主持人: 翁瑞亨醫師() 14. 忠心有見識的管家 董倫賢牧師()

醫療資源分配倫理~忠心有見識的管家

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序一.

公義使邦國高舉

前國民健康局局長 翁瑞亨醫師 基督徒醫學倫理研討會已經舉辦五屆了。每年由路加傳道會主辦, 醫院協辦,內容精采豐富,邀請各該專科的專家學者,政府官員,政策 制定者,民間實務工作者等,有演講,有討論,已經在台灣醫界蔚為風 潮。尤其是針對醫療倫理的問題,提供合乎聖經的觀點,凝聚基督徒的 共識,形成醫療行為的準則,已經造成不少的迴響。 這一次的主題是:醫療資源分配的倫理,這是一個相當大,也很熱 門的題目。對醫界而言,健保的總額制度造成醫界很大的影響,大至預 防保健與治療的資源分配,以及各科的資源分配,小至單一的醫療行 為,都造成影響。到底應該怎麼做才合乎聖經的原則?這是基督徒很想 知道的,也是非基督徒注目之處。 此次邀請的講員都是一時之選。首先由醫學倫理專家張立明醫師提 出:醫療資源的分配應合乎公平正義的原則,像聖經中的好撒馬利亞人 一樣,要依照需要來分配,也要依照 EBM 採取 Cost effective 的方法來 作,而醫師,醫院行政主管,藥商,政策制定者等,都有責任。公衛專 家王榮德教授提出:要考慮到資源排擠的問題,不要影響未使用者的權 益。要以生活品質的計算(QOL)作為 Cost effective 的標準。賴美淑教 授提到:二代健保的改進。台灣醫療改革基金會張苙雲教授提出他們的 觀察…等等。每一篇都立論精闢,見解獨到,很有參考的價值。 這是一個很大的題目,包含的範圍很廣,不是一天的研討會就能討 論得完的。筆者曾經在北美路加的醫學倫理研討會中,分享這個議題, 有一位聽眾當場提出問題:「同性戀患者得到 AIDS,健保要給付費用 嗎?」由此讓我們想到除了醫界、政府有責任外,病人也有責任。 盼望路加傳道會可以組成基督徒醫學倫理委員會,針對相關議題不

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斷的探討,凝聚共識,作為基督徒的參考。 此次研討會關於資源的分配,以公義的原則為主軸。聖經中彌迦書 六章八節: 「世人啊,耶和華已指示你何為善,祂向你所要的是什麼呢? 只要你行公義、好憐憫,存謙卑的心,與你的 神同行。」針對資源的 分配,這是我們可以採取的準則。

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作者簡介 張立明醫師 路加傳道會執委,美國三一國際大學醫學倫理學碩士 王榮德教授 台灣大學公共衛生學院講座教授及終身特聘教授 李丞華醫師 中央健康保險局副總經理,前陽明大學醫管系副教授 羅紀瓊教授 中央研究院經濟研究所研究員 賴美淑教授 台大預防醫學研究所教授兼所長,前中央健康保險局總經 理 陳誠仁院長 嘉義基督教醫院院長 張苙雲教授 台灣醫療改革基金會董事長,美國約翰霍普金斯大社會學 博士 何師竹醫師 台中榮總婦產部主任 魏志濤醫師 大甲李綜合醫院總院院長,前彰化基督教醫院、新竹馬偕 醫院院長 邱仲慶院長 奇美醫學中心院長 鍾添坤醫師 比利時 UCB 藥廠醫藥處長 陳恆德醫師 醫藥品查驗中心執行長 翁瑞亨醫師 駐泰宣教師,前國民健康局局長 董倫賢博士 路加傳道會總幹事,澳洲墨爾本大學哲學博士

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1.

從聖經觀點看醫療資源分配倫理 路加執委 張立明醫師

醫療資源分配倫理是一個非常龐大、難以完全涵蓋每一個層面的範 圍,每一個人都只能從其中的某一個角度來看,希望藉著在不同層面負 責的專家學者,從各個角度一起討論這個非常重要的議題。 我們已進入了一個資源分配討論的時代,醫學倫理的主題也不斷的 更改,我不能代表任何的權威,只能說我很認真的準備,然後提出個人 的小小的看法,希望跟大家一起學習。 我要講的範圍,第一部分是神學層面,第二部分是倫理學層面,再 來就是實務政策面,第四是討論一些特殊案例,最後會做一些小小的建 議。

上帝設立的管理秩序 「神說:我們要照著我們的形像、按著我們的樣式造人,使他們管 理海裡的魚、空中的鳥、地上的牲畜,和全地,並地上所爬的一切昆蟲。 神就照著自己的形像造人,乃是照著他的形像造男造女。神就賜福給他 們,又對他們說:要生養眾多,遍滿地面,治理這地,也要管理海裡的 魚、空中的鳥,和地上各樣行動的活物。」 (創一:26-28) 聖經上很清楚提到上帝給人一個管理的責任,除了要人生養眾多, 遍滿地面之外,也要治理這地,管理海裡的魚、空中的鳥,和地上各樣 的活物。人是照上帝的形象造的,上帝的形象包含管理。所以上帝原來 設計的管理模式是人服在上帝的權柄之下,萬物服在人的權柄之下;也 就是神管人,人管萬物,這是從創世紀看到的次序。但現在的狀況是人

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上面有人,下面管人,然後再管一層人,形成很多階層的人;不管是在 家庭、醫院、在教會、在社會國家,你都可以看到人管人的狀況。 兩種管理模式:

上帝

人 人

萬物

人 人 人

人管理人是上帝對人墮落後的安排 我們怎麼從聖經的角度來看呢?唐崇榮神學講座中指出一個很重 要的道理:「上帝給一些人權柄管理其他人,雖非創造原意,但在墮落 後的世界中,比完全沒有權柄管理的亂象更好。(唐崇榮神學講座,神 權政權人權,2000)」指出管理的權柄是需要的,人在墮落以後的罪性, 讓人不得不用權柄來管理這個次序,否則次序會更亂。 聖經創世紀第三章後有記載「上帝對女人說:……妳丈夫必管轄 妳。(創 3:16)」「在上有權柄的,人人都當順服他,因為沒有權柄不 是出於神的。凡掌權的都是神所命的。」(羅 13:1)「因為他是神的 用人,是與你有益的。你若作惡,卻當懼怕;因為他不是空空的佩劍, 他是神的用人,是伸冤的,刑罰那作惡的。」(羅 13:4)可知如果是 作惡的,就應當懼怕那掌權的,因為他是上帝的用人,他的權柄功能就 是伸冤、懲罰那作惡的。而權柄是上帝設立的,在一個無政府狀態的世

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界,權柄的設立是用人來管理人,這個次序是在墮落以後的世界開始有 的。為什麼人要來管理人呢?為什麼不由上帝來管理就好呢? 因為在 墮落以後人都難免有犯罪的天性,而人的罪性在死亡之前是沒有辦法消 除的,每一個人都有。

人的罪性 聖經告訴我們,自亞當犯罪後,所有的人都已經墮落,人人都有犯 罪(貪婪)的可能性,所以制度的設計必須考慮罪性的因素,不管是醫 師、院長,或是怎麼清廉的官員,在絕對權力之下,還是會有腐敗的可 能性。「所以凡有血氣的,沒有一個人因行律法能在神的面前稱義。(羅 3:20)」聖經又很清楚的說:「罪從一人入了世界,死又是從罪來的; 於是死就臨到眾人,因為眾人都犯了罪。(羅 5:12)」這些都是有關人的 罪性的經文。

人性墮落的現象:制度改變醫療行為 在真正的醫療世界裡,可看到人罪性的各樣證據。例如:1. 在全 民健保以前,沒有錢的人就得不到醫治,這就是人性墮落的現象。2. 在 論件計酬的時期,開越多藥或越多刀,醫院與醫生賺越多錢;病人也希 望多開藥,因為他付一樣的保費,可以要求很多種的檢查,拿很多種的 免費藥,但回去不一定會吃,這又是人罪性的一個現象。3. 健保變成 總額以後,若開藥越多就賺越少,於是又開始非常嚴格地限制各種開 藥,也限制了很多的檢查。使不管是醫院管理或是健保,院總額、科總 額,限制處方金額,使用便宜藥品,限制住院日數、門診數,各樣的限 制都來了。因為不相信人會很誠實地完全按照醫療的需要來治療,所以 才會有這麼多的限制。從以前演變到現在,可以很清楚地看到人的罪性 在醫療世界裡一樣地發生。

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彎曲悖謬的世代 從聖經來看,不管是以前的時代,或是現在,都是彎曲悖謬的世代, 「世人都犯了罪,虧缺了神的榮耀。(羅 3:23)」從醫療行為、從政策改 變醫療行為上,可以看到人的罪性是一樣的。神對我們的心意是要做一 個無暇疵的兒女,好像明光照耀一樣,聖經給基督徒非常大的責任,就 是在世界上要和其他人不一樣,但這不是我們自己可以做得到的,而是 上帝給我們的恩典。從聖經的真理,我們知道鼓勵醫德非常重要,但如 果相信全部的醫生都是很有醫德,而且根據這個假設來訂制度的話,會 很失望,因為我們不能期待所有的醫院與醫護人員都能完全犧牲自己的 利益,就像聖經所講的理想一樣,這在今世是不可能的理想。因此在制 度設計的時候,不能假設所有的人都是在一個道德非常崇高的狀況之 下。要如何使醫療資源分配、獎勵制度與運作可以造福病人,是要有智 慧去設計的。

所有管理制度都不完全 從人類的歷史來看,一切的問題都出在人的罪性,不管你用什麼管 理的制度都會有它的問題,沒有完美的制度,因為人有問題。從政權來 看,以前是君王制度,現在是民主制度,有些地方是精英領導,或是社 會共產主義,都有它的優點,也都有它的問題。那麼在考慮治理國家, 治理醫院的時候,都必須考慮到人墮落的可能性,要有防弊;但不能處 處都限制,使他什麼都不能做,要有誘因鼓勵,使人從心裡願意做一些 事情,兩面都必須考慮。這是根據聖經,對人性的了解。 John Lock 是一位英國的基督徒,他主張三權分立,就是政府裡面 應有行政、司法與立法三個部分,彼此有牽制的效果。如果單一權力像 以前的皇帝,到後來都是絕對的腐化,因此人需要有其他制衡的力量,

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這是根據聖經對人性的了解。在基督教文明深植的歐美國家,他們的民 主制度就有很清楚的制衡,有很獨立的司法制度,他們知道總統、行政 院長等一定要有制衡的力量來監督,否則任何人都有可能犯錯。在外商 公司裡,都有獨立的稽核制度,就算主管們看起來都非常的清廉、優秀, 還是要有一個外在獨立的監察系統,為避免他們落入人性的貪婪試探 中,讓他們顫顫競競地不敢隨便偷一毛錢。這也再度反應聖經對人性的 洞悉,即所有的人可能在試探中墮落。 Adam Smith 是資本主義提倡者,他發現人性中的確是有自私的成 分,就利用這個自私的動機,主張合理的自利;也就是說如果好好的規 範的話,自私還是會讓人有很強的動機去做事,所賺的利潤只要是合理 的分配,他覺得是可以創造整體的財富。就是在規範當中,不把立場限 死,利用人的貪婪動機使他可以做一點事,只要限制他不能犯罪,對整 體是會有好處的。這就是在一個不完美的彎曲悖謬的世代裡,設計出一 個讓人能夠在裡面運作,而不會傷害到病人的制度。

在墮落世界中沒有完美的制度 譬如我是醫院院長的話,是不是要設計我的醫院不可以有任何的論 量計酬(PPF),還是應該有大額的獎金,零底薪?若做得越多就賺得 越多的話,會扭曲病人優先的原則,可能造成太多的檢查與藥物浪費, 醫生會一直想著要多看。如果完全沒有獎金呢?就像一些社會主義國 家,如中國大陸、加拿大等,想要看病要排很久,若社會資源用完了就 要等明年,因此癌症病人可能等上好幾個月,到快要死了才看得到病。 這樣的效率非常的低,因為他們把人性想要獲利的動機故意忽略掉了, 對病人仍然不好,所以兩種制度都有它的缺失。看起來好像合理的獎金 是可以思考的方向,它可以讓運作更完美,傾向於對病人最有利。

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好撒瑪利亞人的比喻 聖經上有一個醫療的模式:「撒瑪利亞人的比喻」,是說有個旅客 在路上遇見土匪被打得半死,有個好撒瑪利亞人來救他,在傷處治療, 以後又帶去旅館,請店主照顧他,還說不夠的錢他會再付。 從這個撒瑪利亞人的模式我們可以學到:1.沒有總額限制,他說會 按照病情需要給付(我回來必償還),不是每個點值給付 0.9 或 0.8, 而是百分之百的給付。2.按照醫療的需要,而不是按照分配需要。3.有 施救的責任,他用當時的藥物(油和酒)治療,也有照顧的責任,就是 把病人送到旅店裡去。照以上理想的模式應該是想辦法籌足夠的經費, 來滿足醫療的需求,而不是先定好我就是只能花這些錢,然後來分配誰 可以分到多少。

若好撒瑪利亞人遇到多個傷患? 但我們也有一個很現實的問題,如果這個撒瑪利亞人看到的是一堆 病人,而他只有這麼一點酒一點油,怎麼足夠分給這麼多人呢?這是很 現實的問題,所以就要開始討論醫療資源分配。

公平正義 上帝是公平的上帝,聖經彌迦書 6 章 8 節說:「世人哪,耶和華已 指示你何為善。他向你所要的是什麼呢?只要你行公義,好憐憫,存謙 卑的心,與你的神同行。」為什麼神是愛又是公平?因為祂愛每一個人, 而每一個人都要公平的愛的時候,最後愛分散出去就是公平。所以 Millard Erickson說:「如果不把公正涵蓋在內,那我們就無法完全了解 愛 i。」也就是說你可能是偏心,你可能只愛一個。

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Joseph Fletcher說:「公平(justice)就是分散出來的愛。ii」基督徒比 較強調的是對個人的關心,可是當你要關心一大群病患的時候,你要考 慮它的公平性。公平性是不是指每一個人得到一樣的醫療經費?

公平與權利的不同 正義公平是一個比較性的概念,當我得到足夠的醫療資源時,還要 跟另外一個人比,才知道我有沒有得到公平。權利是個非比較性的概 念,是指我得到一份醫療的給付,不用跟別人比,只要低於標準就是權 利受侵犯。這是公平與權利不一樣的地方,公平是一個比較性的概念, 它要和其他的患者來做比較 iii。

公平分配內容的原則 公平是不是就一定要得到完全一樣的給付?這裡有六種公平分配 的原則: 1. 齊頭式的,一律平均分配。 2. 按照需要(need)分配,像急診室的病人,可能這個需要很多,那個需 要很少。 3. 按照機率(random)分配,如戰爭時一大堆傷患躺在那裡,你只好按照 機會,或是按照醫療的需要。接下來這三點是按照人本身的特質: 4. 按優點與成就分配,例如他以前付出的努力比較多或他是個好人等。 5. 按貢獻分配,如他對社會的貢獻比較多。6. 按付出的努力或勞力分 配,如這個人投保金額較高等等。 以上都是公平的原則,不見得全部都相等才是公平正義 iv。

倫理學探討

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有一位腫瘤科醫師朋友,說他早上醫學倫理的課程時,被教導要盡 所有心力,並使用所有的資源來關心、照顧病人。下午醫療管理課程時, 又被教導要嚴控醫療支出,盡量減少非必要的檢查。他覺得好像得了精 神分裂症(Schizophrenia),覺得所學的理論很難執行。但他在「非必 要檢查」這一項,卻提出一個很好的問題,就是「在診斷之前我怎麼知 道這是非必要檢查?說不定一檢查,他就是那個千分之一剛好得病的 人。」為了省錢少了一個檢查,除了醫師有被告的風險以外,對病人也 是一個風險,但是若每一個人都檢查又浪費太多,這就是一個困境。

Dr. Robert Orr: 醫師誓言的變遷 醫師誓言的重點,在 1960 年前是強調病人利益為主(patient benefit),強調照顧各別病患,溝通,全人全程全面,及家屬。也講行 善、不傷害、安樂死、墮胎等等。1970 年開始講病人的自主(patient autonomy),有預立醫囑、拒絕CPR等等。到 1980 年開始講公平正義 (justice)──醫療資源分配,都是用結果主義(consequentialism)來算, 什麼樣的結果最好就是對的。在醫病關係方面,以前醫生救助病人是一 種義務性的、救助性的,英雄式的治療;現在是法律性的,就是在治療 病人的時候會想到很多法律問題,避免被告等等。在角色上,以前的醫 生像祭司一樣幫助病人,是神聖的任務,後來像是科學家,再來演變成 健康的供應 (health care provider)者,是一種商業關係。模式上,以前 都是自己一個人作治療,現在是一個團隊,而且還由第三者作決定要不 要給付你。 v

一切都是總額的錯? 在全民健保之前,沒有錢的病人和家屬非常可憐,需要醫師義診或 免費供藥,病人若得到治療都心存感激,覺得欠醫師一個人情;醫師治

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療時是帶著救助的心情,在需要時就用自己的錢買藥送病患,也很受肯 定。但現在是不是因為全民健保,所以醫療反變成一種商業化了?

Dr. Edmund Pellegrino 在基督教界裡一位非常重要的醫學倫理教授 Edmund Pellegrino醫 師,他認為醫生不能同時扮演把關者(gate keeper),又是治療者,而 應該單單是病患的代言人,要醫生捨棄眼前的病人,來考慮全體的利益 是違反醫師誓言的行為。Edmund Pellegrino醫師認為醫生被迫離開病人 倫理(patient ethics)變成眾人倫理(population-based ethics),又要考 慮醫院利潤與保險資源的時候,他的眼睛就從眼前這個病人離開了,就 從為病人著想(for patient)變成為利潤打算(for profit plan),又要顧 及資源的平衡。他認為撒瑪利亞人的模式是一個關懷(care)模式,是 照顧模式而不是商業模式,既然兩個不能兼顧,就必須抑制醫生的利益 來造就病患的利益,而不是造就醫院財團的利益。 vi

Conflict of interest? 一個是照顧模式(care model),一個是商業模式,不能兼顧嗎? 我們再回來看聖經是不是這樣子。「一個人不能事奉兩個主;不是惡這 個,愛那個,就是重這個,輕那個。你們不能又事奉神,又事奉瑪門(瑪 門:財利的意思)。(太 6:24)」耶穌告訴我們不能事奉兩個主,不能又 事奉上帝又事奉瑪門。但是我個人認為所有時代的醫療模式都有商業的 成份,當撒瑪利亞人帶病患去旅館的時候,他是不是說我要付錢給你? 這就已經是商業的模式了,只是他的總額更高,但如果同時有 10 個病 人的時候,他也要計算看看他有限的資源可以照顧幾個。所以真正的利 益衝突(conflict of interest)是人性裡的貪婪,而不一定是每牽涉到錢 就是商業模式。

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任何時代的醫療都有商業成份 自古以來,醫生通常就都比較有錢,他擁有較豐富的收入與財富、 住在比較好的社區與房子,他的社會地位比較高,因他的醫療技術是專 業的、是必須的,又是獨佔的,所以一定有比較高的收入,這是商業的 規則,不能說是現在才有商業的問題,其實醫師個人的道德才是關鍵。

責任的轉嫁 這樣是不是就不管制度了,反正只要個人有醫德就可以了?現在的 總額制度導致責任的轉嫁:治療權利由醫師轉移到醫院管理者、採購和 保險公司(醫院藥局的藥被換成另一家公司產品或被停掉了,第一線醫 師事後才知道,還要向病人解釋)。但是風險卻由管理者、保險公司轉 到醫師身上,就是醫師該用什麼藥,是醫院決定的,治療費用會不會被 給付,是保險局決定的。這些權利都不在於醫生,而在決策的單位,但 治療結果是醫生要負責,因為法律是要告醫生的,可以看到責任與權利 都有轉嫁。 病人自費模式 病人自費的時期:

風險方

病人付不起錢的話,他就得 不到治療,醫生若願意額外的免 費替他治療的話,用自己買的藥 給他是沒有問題的,這是他的醫 德,但是風險在病人,他不一定 有權利要求這樣的待遇。

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論件計酬的時期: 風險方

保險單位

保險給付是以做多少就給多 少,可是當病人付的保費是一定 的,所以醫生就會一直開,而病 人也會一直要,這時候保險單位 的風險最大,後來就不堪虧損了。

總額模式: 風險方

保險單位說我就給你定額的 給付,病人付的也是定額保費, 政府補貼也是定額,醫生就被限 制在這個框框裡面,他看得多的 時候就拿得少,而且受到很多的 限制,很多檢查不能做,很多的 藥不能開,病人若病情惡化,醫 生有法律的風險,他治療時也越 來越緊張,所以風險轉嫁到醫生身上。

醫師當把關者的痛苦

醫療專業

健保與院 方財務考 量

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所以很多的醫生說他很 痛苦,在醫療專業上他覺得按 照 EBM (Evidence–based Medicine,實證醫學) 他應該 選這樣的治療,可是也要考慮 健保的財務,然後醫院也會給 他一些指示,這時候他會非常


痛苦,不知道應該怎麼做才好?

「醫德總額」? 是不是有醫德總額這件事情呢? 就是說把錢限制在那個上限,因此 你的醫德也只能到達那裡,超過就不行,就會被罰。譬如這個藥明明應 該是這樣開,可是一開就超過醫院規定的上限,電腦就會被鎖住而開不 出來。病人住 ICU(加護病房)太久,申報一定會被刪,不得不轉出來, 如果他不是有力人士,就只好先把他轉出來再轉進去。有時醫生按照學 理開藥時被健保局刪除給付,再申覆又被刪,這時醫師就被醫院扣薪 水,因為醫院也不願持續虧損。有些病人已經穩定使用很久的藥,醫院 採購單位未與專科醫師討論,即改成其他同類便宜或高利潤藥物,病人 被換了藥,又需要醫生對病人解釋;而病人換了藥也可能使病情改變, 因為藥效不見得一樣。所以同一個醫生就算是他有醫德,在這個環境 裡,他就會受到一些限制,除非每一個醫生都犧牲自己的利益。

第三方付費,人容易受貪婪試探 從聖經來看,所有的人都有犯罪的傾向,所以由第三方付費的壞處 是什麼呢? 病人認為我已付保費,我是消費者,我有得醫治的權利,我 希望保費少而多拿藥、多檢查。醫師就會根據當時的制度診治,論件計 酬時期盡量多開檢查,總額模式時盡量少開檢查、少開高價藥品。醫院 在總額之下就會限床,限掛,拒絕重症,定個人總額、科總額等,越限 越多。保險單位也會限制給付範圍,限制住院天數,罰款,剔退,區總 額,院總額等等,想很多的方法來節省經費。

醫師當把關者對病人最好?

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Dr. Pellegrino 覺得醫師只要照顧眼前病人就好,但是醫師難道就 不應該管理醫療資源嗎?醫師把關的好處是比較專業,知道該不該給 付,對節制資源是最恰當的人選;但層次是到院長級還是健保局?壞處 是醫師將不再完全專注眼前病人的需要,他必須把健保也考慮進去,因 此檢查和治療都有可能不足,限制越多風險越高。回到撒馬利亞人的模 式,如果財務充足,可以完全按照醫療需要去決定預算,而非由預算決 定醫療限度,理論上應該可以解決問題。可是如果院、科、個人總額, 範圍越限越小,限制醫生只能開這麼多藥的話,醫生在此壓力下受到的 試探也比較大,病人的風險也越大,這就走向不符醫學倫理的方向。

病人不知的 conflict of interest 照理說,病人所期待的醫生,是該按照醫生誓言來針對他的需要, 把不同病症按照實證醫學(Evidence-based Medicine)給予最適當的治 療,我們自己也期望醫生這樣對我們。但是病人不知道醫院會限制醫生 開藥、開檢查的上限,他以為醫生就是開最好的藥,但說不定因為採購 的利潤,或是節省成本而換了另外一種藥,這是病人不知道的。醫生受 到藥商代表的影響而開藥的行為,或是醫生為了要發表論文,就收了一 些不該收的病人來做臨床試驗,這也是病人不知道的背後故事。我們知 道人都有犯罪的可能性,因此除了稽查之外,如果越透明的話,整個制 度會越健全,所以說政府的運作、預算要透明化,就是這樣的考量。

財務透明(防弊) 醫療相關產業的目標應該和一般的企業不一樣,一般企業投資都希 望獲利極大化,但是醫院與藥廠的獲利不該極大化。醫院當然有收支平 衡的壓力,需要更新設備,要評鑑,還有人事支出之下,要怎樣減少病 人的掛號費?藥廠要對董事會負責,對股東也有獲利的壓力,研發新藥

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經費也要投資 20%以上,在越來越競爭的環境下,要怎麼樣降低藥價? 所以如果能財務透明化,讓大家知道錢用在哪裡,讓保險單位也知道你 的行政費用、其他費用是多少,就會更清楚錢的動向。

薪資報酬 對病人最好的就是要有好的制度,而醫師的薪資所得較一般所得 高,是否對病患有益?如果醫生的薪水是所有行業裡偏低的,像中國大 陸一樣,很多優秀的人就不想當醫生,於是班上最後一名,不喜歡讀書 的同學可能會幫你開刀,幫你做生命決定權的人如果不是最優秀的,你 會很擔心。所以我覺得醫生應該要有高的收入,才會讓優秀的人願意投 入這個行業,能給病人比較好的治療,這最終還是病人得到好處。

保險給付制度影響醫療專業人力 保險制度的設計,也會影響醫療專業的人力,從前醫科第一名都到 外科、婦產科,現在第一名都到眼科、皮膚科,因為可以避免工作勞累 和醫療糾紛。外科工作真的很辛苦,開刀的時候不能吃、不能喝、不能 上廁所,假日還要來看病人,犧牲家庭生活,壽命也比一般人短很多等 等,當然要給他比較好的報酬。我們不希望自己生病要開刀時,是醫學 院最後一名的同學在幫你開刀,而若要最優秀的人去做這種最艱難的工 作,就要給他足夠的薪資。當制度壓縮這樣性質工作所當得的報酬時, 自然就少醫學院畢業生願意走這條路。

不道德的醫療管理 當醫師開超出一定金額的藥,電腦就鎖住了;或是醫院拒絕重症的 患者;或是警告開藥超出預算的醫生;或是強迫轉出 ICU 的重症患者,

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以免超出預算;或是不論藥材與藥物效果,只求降低成本或是增加利 潤;或是來自財團與董事會的強迫捐贈、採購、關說等等,都是一些不 道德的醫療管理;這些情形只要透明化就可以減少,所有與錢有關的事 情,只要越透明就越少問題。應當由一個團體來做決定,而非單獨一人 決定,就會更透明更安全。

同樣不道德的醫療資源使用 另一方面,如果病人要求什麼藥就開給他,認為只有我的病人最重 要,其他病人都不重要,把好的醫療資源都只用到我的病人身上也是不 對的行為;或根據與哪一家藥商代表的關係比較好來開藥,也是不道德 的。醫院如果能把各項的捐贈與支出公開,藥廠也公開所捐贈和贊助的 對象就很公平,大家也知道遊戲規則。 以上是一些思考,下面要進入建議,有些題目是我也不知道答案 的。如在報紙上看到的一個先天性的代謝性疾病患者,一年要花 400 萬元,健保無力給付;或者這個藥治療下去不是痊癒,而只能有一點點 改善,病人還是繼續生病,而且生活品質很不好,這時該怎麼辦?要不 要給付?看著他死,很殘忍。 當船難的時候,救生艇只能裝這麼多人,若不把人推下去,船就整 個翻過去,若全部救就會全部死,要先救誰,是很痛苦的決定。

資源有限時先救誰? 當資源有限時先救誰?我參考了一些書,講到Medical benefit的考 慮原則,在決定先後次序上,如果有數據指出醫療上的確對病患最有幫 助的,是第一個優先;再來就是依病人的意願,有些人因為老了不想接 受治療;有時是緊急情況;或只用很少的資源就可以救很多人(尤其是

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在醫療落後的國家),或是這個人需負責一家五口的生活,而那一個只 是他自己,若這個人死了會導致另外五個人也會死等等,都是一些考量 的因素。 vii

Needs and Wants 台灣已經進入開發國家,在財務可能的範圍之內,我個人的立場是 能救的就全部救,為什麼呢?神學上的理由是:1. 因為神不偏待人, 所以每個人得到醫療照顧的機會應該相等,不能只救這個,不救那個。 2. 因為上帝創造的世界,如果妥善管理,應該有足夠的資源來供應所 有人的需要,不會因為不夠,而必須讓一些人死。

基督徒如何看「頂級 VIP 醫療」? 很多醫院在做頂級 VIP 醫療,我個人覺得這完全是商業模式,醫 師是自毀形象,建議基督教醫院不應該有這樣的 VIP 頂級醫療。衛生 主管機關,或是醫院主管,要怎麼樣管理這樣的潮流?你要看到這是因 為人性的墮落,才會有這種現象產生,我們就要防弊,就是不鼓勵。應 該限制醫生不能只看 VIP 門診,而不看一般健保的沒錢大眾,若只看 有錢人的不配稱為醫生,而更像是醫商。另外醫院不該到處宣傳 VIP, 顯得其他人就不是那麼重要,也要注意一般人的感受,不要像坐飛機時 商務艙非常豪華,經濟艙就在旁邊站著排隊的差別待遇。到醫院如果是 這樣的話,這個醫院真的就像商場一樣。

對基督徒醫師的建議 從基督徒醫師或醫護人員來講,我個人的建議是:

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1. 對實證醫學(Evidence-Based Medicine)要深研,也就是對於治療要 很清楚,不是藥商告訴你而是要有自己的東西,要很清楚知道為什麼這 樣治療?這樣的治療百分之幾有效等等。 2. 成本效益(Cost effectiveness)最近越來越流行,是指兩種治療效果 差不多時,就要選擇資源少而效果一樣的,或同樣的資源能讓病人活更 久的療法等等。 3. 基督徒醫生應為弱勢病人爭取治療的權益,若是病人狀況不好卻被 迫要從 ICU 轉出來時,你要幫他講話,因為沒有別人會幫他講話。 4. 要教育大眾,當你去教會、學校演講時,要告訴大家有 90%的醫療 資源都是生命最後那 10 天用掉的,而事實上那只是拖延痛苦而已,若 將這些省下,就可以省很多資源。 5. 如果醫院是鎖電腦的醫院,或是拒收重症的醫院,你就拒絕在那裡 服務;如果你已經在那裡,你要為你的病人堅持拒絕不合理的處置。 6. 不能只重視自己的病人,認為別人的病人不重要,而要把健保資源 合理地使用,這也是倫理責任。 7. 在相等效果、副作用相似時,應該要用便宜的藥,因為浪費醫療資 源是不合倫理的。 8. 只有在能改變病情,合理的風險/利益(Risk/benefit)時才用藥或開 刀。很多侵入性治療到臨終時才全用來搶救是不需要的,可以事先與病 人家屬溝通,這可以省很多資源。按照藥品指示(indication) 與實證 醫學(EBM)來考量用藥,而不是根據價格,或是與藥商的關係來考 慮。

可否不實申報? 有醫生問,若眼前病人很需要,健保卻不給付,是不是可以假造一 個診斷來讓病人得到治療?我想了很久,覺得還是不應該。雖然眼前的 病人需要治療,但這樣做的結果是得到造假的資源,而制度本身並沒有 改變,醫生只是在制度之外自創一個東西,資源就會挪到不照遊戲規則

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玩的醫生手上,那些病人當然比較福氣,但其他病人就慘了,如此不誠 實的人得到比較多的資源是不合理的。聖經上說:「你們的話,是,就 說是;不是,就說不是;若再多說,就是出於那惡者(太 5:37 )。」 教導我們要誠實,因此我們在不受到給付又清楚知道病人很需要的時 候,應該勇敢地和長官、健保單位直言。當然不是造反,而是要為了病 人爭取治療權益。

給醫療主管的建議 不管是主任、院長或是更高層,對基督徒醫療人員來說,身分的優 先次序是:第一是基督徒,第二是醫師,第三才是院長或主任。不是先 以院長身份考慮財務,而是以基督徒身份先對上帝負責,再對病人負 責,然後才管錢的事。耶穌說:「我告訴你們,你們的義若不勝於文士 和法利賽人的義,斷不能進天國。(太 5:20)」所以基督徒的義必須要超 過一般人,一個在基督教醫院的主管,上帝對你的期望更高。

醫療管理的試探 保險總額制度已將醫療的風險轉到醫生的身上,這只是制度上的改 變,本質不是壞的,但貪婪就是一個惡。在財務上求平衡的目的,是為 了要回饋給病人、改善設備,還是為了要追求最大的利潤?利潤最大化 在醫療產業上是不對的。經濟考量有沒有比病人更優先?控制成本所得 利益是為了股東,為了健保財務,還是為了改善設備以回饋病人?醫師 獎金不應該是因醫師最會幫醫院省錢,或是幫醫院賺最多錢,而領到最 多獎金,反而應該以病人的治療結果(outcome),以他關心病人的態 度來做考量,以免犧牲病患利益。 是不是基督教醫院或企業若由基督徒來當主管,就會沒有效率、不 賺錢,但很有愛心?聖經講的是「作一個忠心有見識的管家」。基督徒

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主管應該是各醫院及其他企業的見證與表率。因他的動機會不一樣,是 來自上帝的愛,是根據聖經的原則去作,利潤是要回饋給病人的。基督 徒主管應該以耶穌儉樸、捨己、救人的榜樣,扮演僕人領導的腳色,但 不是要把醫院弄得好像很有愛心,要求所有的醫護人員都要超時工作, 又沒有什麼福利;因為這樣的話士氣會很低落,病人就受虧損,醫護人 員也會因長期忽略家庭需要,而使婚姻亮紅燈,或使下一代不信主;這 是神國度的責任,決定權還是在主管的身上,要給員工足夠的家庭時間。

對藥廠的建議 藥廠的財務預算要透明,與醫院醫師的互動要透明;若以利潤最大 化為導向的藥廠,最後都不會成功,而以病人為中心的產業才能永續。 藥廠對股東的財務責任,應合理而不是最大化;應該多做一些社會公益 活動,賺的錢除了研發以外要有一些投入社會;要嚴守商業倫理,不該 做的就不做。

對政策制定者的建議:學術方面 在學術上,目前很少有關那一種醫療品質對病人預後最好的研究報 告(paper),例如比較以前使用給付、論件計酬,或是現在用總額給 付、科總額、院總額各種給付等,那一種醫療品質對病人預後最好?應 該用 evidence-based 科學方法來算真正醫療的需要,編足夠的健康預 算,而不是給你一個數額自己去分。如果台灣財力夠的話,應該研究總 額給付對醫療糾紛及醫病關係的影響,因為醫病互不信任時,會增加很 多不需要的支出,例如增加保護性的檢查等,因為互不信任是無形的成 本。用健康經濟學(health economics)計算合理藥價,當總額越小時,病 人風險就越大,可以用科學方法算出對病人最合理的方式。

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對政策制定者的建議:財務方面 另外衛教也是很重要,能否減少其他的預算,以病人的治療結果為 給付條件,而不是以醫院賺最多錢、省最多錢為鼓勵?健康預算應該要 編夠,當醫療資源不足時,往往是有關係、有錢有勢、有辦法的人分到 最多,這是不公平的。有些人是沒有好好的照顧自己,例如抽很多菸, 害己害人,而在台灣菸價卻比麥當勞偏低,不同於日本、香港、新加坡 的高價,若加重健康稅,提高菸價是不是可以彌補健保部分的虧損? Health Technology Assessment做了 139 個interview,可以看到世界 各大洲的思維(mind set)是不一樣的:歐洲專家想看的是病患的生命 品質;亞洲考量的是節省成本;美洲看的是科學數字(overall survival), 因他們認為這樣是比較可信的。這些都是用科學方法來算出怎麼樣的錢 是足夠的,怎麼樣來對病人有最好的理想。 viii

保險預算 決策階層/小組 公會 區健保 正副院長 科部主任

一線 醫療人員

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基層的聲音非常重要,決策者通常不是照顧者,如果遇到什麼問 題,決策者應多聽基層醫護人員的聲音,作正確的決策會對病人最有利。

結論 沒有完美的制度,只能盡量求公平;對病人最有利的制度就是最好 的制度;資訊透明化減少弊端;基督徒醫師與主管可加上忠心與從神來 的愛心;在研擬最合理制度與分配的同時,基督徒醫師的信仰與道德仍 是照顧病人最大的關鍵。

註: i

Millard Erickson,基督教神學,卷一,p.453

ii

Situation ethics, the new morality 1966, pp. 86-102

iii

羅秉祥,黑白分明--基督教倫理縱橫談,宣道出版社,1994,p.30

iv

羅秉祥,黑白分明--基督教倫理縱橫談,宣道出版社,1994,p.31

v

Robert Orr, Hippocrates Meets Managed Care: Astudy of Contemporary Oath-Taking. The Changing Face of Health Care: A Christian Appraisal of Managed Care, Resource Allocation, and Patient-Caregiver Relationships. John F. Kilner,1998. pp.162-176

vi

Edmund Pellegrino, The Good Samaritan in the Market Place: Managed Care’s Challenge to Christian Charity. The Changing Face of Health Care: A Christian Appraisal of Managed Care, Resource Allocation, and Patient-Caregiver Relationships. John F. Kilner,1998. pp.103-118

vii

John Kilner, Life on the Line: Ethics, Aging, Ending Patients' Lives and

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Allocating Vital Resources, 1992. pp. 222-234 viii

Brintnall & Nicolini, Identifying Health Outcome Metrics, Intercontinental – US, 2008

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Eurpoe–


討 論 1. 劉明恩醫師(嘉義基督教醫院家醫科)問: 我們說到 money talks,就是說有錢才可以辦事情,因此我們可不可 以用 VIP 賺來的錢來支援那些貧窮的人?因為錢確實很重要,而那些 VIP 真的很有錢。 張立明醫師答: 這要考慮幾個層面:(1)醫院的形象,如果你的目的是要把有錢人的 錢用來照顧貧困的人,你要做得非常有技巧,讓比較沒有錢的人在旁邊 沒有感覺,這不是一個絕對不可行的事,但是至少不要讓人看出一個 VIP,就得到特殊的待遇等等。(2)VIP 不是絕對的不好,但如果醫院 的目的是要分散所賺的錢給病人的話,關鍵是要透明,清楚顯示 VIP 賺的錢是不是真的用到貧困的人?還是給誰拿去了?例如醫院若有公 開的預算,表明從 VIP 賺的錢有哪些拿到社會福利?哪些拿到醫療設 備的增加等等?我覺得可以容許有 VIP。但如果我是基督教醫院的院 長,我會反對這樣的做法。如果你不是在基督教醫院的話,是有彈性空 間。所以透明化,讓大家知道這個錢流到哪裡還是可以考慮的。

2. 呂宗賢醫師(成功大學公衛所)回應: 我認為醫生即使當了院長,他還是個醫生,可是事實上他是一個社 會組織人,就如基督教倫理學 Nebro 的書所提到的「道德人與不道德的 社會」,站在組織上他有組織的考量,他必須讓組織存活(survive)。 我是比較不贊成 Edmund 的說法,因他是從個人立場說的;但是 Nebro 是從組織的立場在看。兩方面的倫理學區位是不同的,方法學上不能放 生態政策(ecological policy),我認為這應該要不同的層次分開來談, 當然這樣就相當複雜。

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張立明醫師答:Nebro 是講到不道德的社會與道德的人沒錯,我們也因 此需要討論這個制度,讓制度能針對每一個個人。現在討論的是一個制 度,但最後會落實到每一個人,而且我們自己有一天都會變成一個病 人,還是希望這個制度最後做出來對每一個人是最有利的結果,所以我 覺得這不應該是分開的,應該是整合性的。對每一個病人是最好的政 策,就要用很多的方法來減少他的弊端。

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2. 從倫理層面考量以合乎成本效果之臨床指引 達成民眾、健保與醫界的三贏

台大公衛學院 王榮德醫師

當醫療資源有限的時候,我們該怎麼辦?第一個問題是要先救 誰?一個可能的方法就是利用最少的醫療資源,達到最大量的健康效 果,將其做成臨床指引,然後由大家共同討論,讓健保可以得到幫助, 醫界也得到幫助,民眾就可以得到最大量的健康 1。另外,公平性方面 則還在研究當中,對此,我們也有一些想法: 一、 全民健康是崇高的理想,但要達到此理想並非只靠經濟發展或國 民生產毛額的提高,而是要靠完善的制度與組織,以及全民(尤 其醫務人員)的支持。以美國為例,商業醫療是無法照顧到全民 的。相較之下,台灣的健保則確實能夠幫助貧窮人,但是我們較 難有很好、很充足的證據。 二、 從倫理面來思考,如何幫助健保永續經營?健保光靠總額預算制 度,雖然可以暫時生存,但卻可能因醫務品質的差異而發生健康 不平等 2;總額預算會使得每一個醫師都盡量節省成本,如此一 來,如果沒有好的臨床指引(clinical guideline)作基礎,會造成 醫療服務的品質的差異,產生另一種「健康不平等」,人們只好 去找最有良心的醫院。基督教醫院一定要讓人們感受到是最好的 品質、最合乎成本效果的(cost-effectiveness)。如果我們能提出 最合乎成本效果的臨床指引(cost-effective clinical guideline),也 應該分享給全民。而這本來是健保局應做的事情,但因為還要配 合制度的管理,所以比較困難。英國的 NICE3(National Institute of Health and Clinical Excellence)已經做了約有六、七年,它是一個 專門作促進成本效果的指引來幫助英國健保的機構。

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三、 治療要以「對病人的健康最有利又最省錢」為主,如此一來就要 計量健康,這在過去二、三十年有很好的發展。上帝給台灣一個 很寶貴的資源就是優秀的人才都在醫療衛生崗位上,當台灣推動 全民健保的時候,醫生都支持,造就了台灣的醫療和健保在全世 界居領先地位。

美國醫療照護的困境 根據 2008 年 2 月 7 日新英格蘭醫學雜誌 4 所載,美國在健康照護 上,每年花 2.1 兆美元,平均每年每人約花 7,000 美元,約佔其國內生 產毛額(GDP) 16%,雖然他們的 GDP 比我們台灣高了幾倍,但是每 6.5 元中,大約有 1 元用於買健康保險,而全國卻還有 4,700 萬人沒有 健康保險,其中多數是經濟上的弱勢族群,但往往他們卻是最需要醫療 照護的人。 台灣的健保已經是相當節省成本且有效的服務,但還是有一些浪 費。所以光是 GDP 成長,人民不見得是健康快樂的,光有充足的醫療 照護人力、設備及財力還是不能提昇全民的健康,這是我們基督徒要不 斷思考的問題。除了要有好的制度,更重要的是每一個基督徒醫護人 員,都要憑著上帝給我們的愛心和智慧來做事。 美國哥倫比亞大學的教授 RN Pierson Jr.是一個醫生,也是美國醫 藥援華基金會(ABMAC)的董事長,他於 2006 年到台灣報告現今美 國總統大選最重要的題目之一,就是「健康照護革新(Healthcare Reform)」。在 Clinton 的時代,約距今十四、五年前,他們只有 30 %~40%的人希望 Healthcare Reform,但至今已經超過一半了。美國的 健康照護系統是為了營利(for profit),而台灣的系統並不是為了商業 利益。

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成本轉移:不能見底 美國沒有健保的人口不斷地增加,因為他們的全民健保是針對 65 歲以上的人民,其他年齡層則沒有。這些沒健保的人生病時,只能在急 診做一些緊急救護,讓他暫時延續一下生命,然後就被迫出院。以醫院 方面來講,因為病患沒有付錢,醫院就不敷成本而賠錢,為了成本的轉 移,因此要求再提高保費。所以在美國看病,病患都要先問醫院有沒有 涵蓋自己的保險?若不涵蓋,就需轉到別家醫院。由於全美有 4,700 萬 人沒有保險,急診常收這些病人就會虧本,所以醫院開始要求提高保 費;因為醫院不能一直賠錢經營,所以美國人交的保費,真的非常昂貴, 因為保費高漲的關係,所以越來越多人沒有保險,變成惡性循環(death spiral)。 美國人收的保費大多是行政費用,推銷健康險的人也要賺一點 錢,是以營利為主的醫療照護系統(medical care system)的問題,31% 的保費要分給行政,使過去十幾年來增加了很多醫療管理的人。台灣在 十幾年前,也沒有好好評估,所以增加了二十幾個醫院管理科系,但學 生畢業後往往就失業了,因為台灣的醫療行政費用(administration)大 概只有健康照護成本的 1.6%5-6。 ABMAC 的董事長說名美國早期也有一些不是以賺錢為目的的保 險,行政費用就比較低廉(例如 Blue Cross Blue Shield)。但過去二十 年一直朝向「營利保險」,那是一個錯誤方向,行政費用漲到 31%。 目前美國 65 歲以上全民健保(Medicaid)的行政成本最低,跟台灣相 似;其他非營利保險行政費用都比較低。以營利為主的保險,它就則設 計一些制度想要獲利。盼望所有的基督教醫院以及台灣所有的醫院都會 能了解並且按照醫療法,讓醫療照護不僅僅是為了營利,雖然稱「做事 業」或「產業」,卻不是為了營利。 在美國的醫療照護系統裡,行政人員在過去 30 年內大概增加了二 十倍,醫生只增加一點點,這就是收了保費去養行政人員。新英格蘭醫

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學雜誌從 2008 年一月份起,幾乎每期都有對美國醫療保險的評論,這 是一個大問題。

台灣全民健保對人民醫療機會均等的貢獻 台灣的全民健保,目前投保率大概是 98-99%以上,到 2008 年二 月底 7 的資料顯示:得到最多幫助的是 756,726 名罹患重大傷病者,其 中 334,064 名癌症患者得到最大的幫助,過去如果是癌症患者,往往會 一直花盡所有的錢,賣完房地產後就只有等死。現在,癌症患者在金錢 方面的壓力大大減少了,至於其他如洗腎患者 56,118 人、慢性精神病 188,635 人(包括他的家人還有他本人)、以及呼吸衰竭長期使用呼吸 器者等,也都得到很大的幫助。這是對人民分享醫療資源機會均等的貢 獻。

台灣全民健保是否真的促進全民的健康嗎?特別是尤其經濟弱勢者? 全民健保增加了醫療就醫機會的公平性,但是到底有沒有增進「弱 勢族群」的健康呢?因為資料很難完整蒐集,以下採用國家衛生研究院 溫啟邦教授在 2008 年二月份之內科年鑑 (Annals of Internal Medicine) 裡所收集的資料 8: 溫教授把台灣 358 鄉鎮分成十區,每區約有二百萬人強,以國民 「平均收入」來看,其中薪資最高收入的地區是最低收入地區的兩倍。 全民健保自 1995 年 3 月開辦,比較了「健保開辦前」十年平均餘命與 「健保開辦後」十年平均餘命(詳細的作法是取 1992-1994 年的平均值 做為基準,分別和 1982-1984 年、2002-2004 年的平均值比較,以取得 健保開辦後平均餘命的增加量)結果發現:

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1. 健保實施前,低收入鄉鎮的男性其平均壽命較高收入鄉鎮男性 短,在實施健保後,低收入鄉鎮的男性壽命增加較多。 2. 健保實施後,女性的平均壽命增加得最多,而高收入鄉鎮在健 保實施前就已經比較好了。 以上結果顯示---原來就有較好的醫療照護地區,其醫療照護達到 某個程度時,即使在健保實施後,其平均壽命增加比較慢。 當再按照不同疾病分析時,發現如交通意外事故等急症,急診處 對比較貧窮的鄉鎮區幫忙較大,這是一般的趨勢。因此健保對於急性的 病有很大的幫助,同時對心血管疾病也幫助了一些。

如何使全民健保更完善? 總額預算雖然可以抑制財務上漲造成之負擔,但是台灣健保一樣 有問題,如:健保人球、健保藥價差等。醫院必須要很小心,不要只是 為了讓醫院賺更多錢就只開藥價差較多的藥。我也是一個看健保的醫 生,雖然一個禮拜只看兩個門診,但我求上帝幫助我每一次都不要看藥 價差。若醫療品質差異很大,就會變成另外一種的不公平;總額預算以 後,菸稅本來可使政府收入中的 30 億拿來做預防醫學的工作;現在健 保的錢越來越少,反而從預防醫學這邊拿錢,更加壓縮了預防醫學的發 展空間。而我的工作之一就是量化預防醫學能夠貢獻的健康。

醫學倫理四大原則與應用 回到醫學倫理四大原則:尊重自主(respect for autonomy)、不傷 害(nonmaleficence)、行善(beneficence)、正義(justice),我要特 別強調的是「正義」。按照聖經所教我們的道理:「你要盡心、盡性、 盡意愛主一你的上帝。這是最大的且是第一條誡命。第二條也如此,就

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是要愛鄰(人)如己。這兩條誡命是全部律法和先知書的總綱。(馬太 22:37-39)」這就是正義的意義。 未有全民健保前,醫師只需考慮到他所看診病人的最大利益;健保 後由於全部資源有限,如果無限制地為自已的病人爭取利益,超過某個 程度後也會影響到別的病人的權益。因此醫務人員每一個節省健保資源 的行為均可幫助他所未看到的病人,這是分配性正義原則的實踐。

醫療從業者與機構經營的倫理思考 聖經路加福音 14:12-14 :「耶穌又對請他的人說:「你擺設午飯 或晚飯,不要請你的朋友、弟兄、親屬,和富足的鄰舍,恐怕他們也請 你,你就得了報答。你擺設筵席,倒要請那貧窮的、殘廢的、瘸腿的、 瞎眼的,你就有福了!因為他們沒有甚麼可報答你。到義人復活的時 候,你要得著報答。」這句話提醒我們不是只注意你最好的朋友,或是 有錢的鄰舍,我們常常都是這樣做,但他們若回請我們,我們就得到報 答了!當我們為那些沒有看到的病人爭取福利的時候,就是在替那些貧 窮的、殘廢的、瘸腿的、瞎眼的爭取,因為他們不會報答我們。我們為 健保節省一塊錢,不會有什麼報答(feed back)的,但是義人復活的時 候,我們的主會報答我們。 經營醫院應以「增長病人壽命」與「提昇生活品質」作為核心價 值,而不是以營利為目的,開醫院不是為了要賺錢,這要先讓董事會及 所有投資者明白並認同,其次再帶動全院(或診所)每一位工作人員來 實踐。基督徒醫療人員更要求上帝幫助我們,每天在祂面前有檢討、反 省和悔改。 要如何在「花費最少資源,獲得最大量的健康」之前提下讓醫院(健 康產業)生存呢?在健保尚未開始,台大經濟系的教授就建議:「若要 促進就醫機會公平,又要讓健保不倒,就應全方位發展最合乎成本效果

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之臨床指引。」例如全面採用品質好的一般學名藥(generic drug)來代 替專利藥,而學名藥之品質,需由政府檢驗單位及藥師在進貨時作好把 關,按藥典抽驗,並向政府及同業報告生產不良藥之廠商,將之淘汰, 以保證其品質。 醫院藥師與一般社區藥局藥師在進學名藥的時候,一定要作抽檢 以保證藥的品質。若藥師無法做這種檢驗,醫藥分類就無意義了!醫藥 分類我是贊成的,因為台灣健保針約兩萬種的藥給付,除了韓國比我們 多以外,其他的國家大概都是四、五千種或一萬種以下。我國幾乎是什 麼藥都給付,這樣的話學名藥的品質一定要有所保證。在德國的一般社 區藥局裡就有實驗室,每一次進貨時,他們就抽檢,若發現有問題,不 只是禁止它進到藥局,還把資料報告提供給政府,那麼提供的藥廠就完 了!我希望台灣的基督教醫院也能這樣做,如此一來就可以提升藥局及 健保用藥的品質。 對基督徒醫療機構經營者,以全方位的發展推行「最合乎成本效 果之臨床指引」,就能節省資源而促進健保的永續經營,但醫院或診所 卻不一定會賺錢,這樣做是要討上主的喜悅。醫務人員本身與學會、公 會、藥商、儀器商或保健產品商的互動,應該要在財務及各方面盡量透 明,不管是藥廠招待醫師學會,或給多少錢讓他們辦年會,通通要透明。 基督教醫院要常常檢討,不作出只對自己有利但對病人或是全民福祉不 一定有利的決策。 美國因為健保制度失敗,也開始重視這個問題,哈佛商學院教授 Michael Porter 經過十年的研究 9,重新定義醫療照護,他得到的結論 是:「醫療照護在於為病人爭取最大的價值,也就是每一塊錢均獲得最 大的健康量(或最好的健康效果)。醫師或醫院雖然可能賺錢,但他的 最 大 核 心 價 值 仍 應 在 病 人 身 上 , 這 個 核 心 目 標 就 是 做 到 cost effectiveness。」

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實證醫學(Evidence based medicine) 剛才也有提到實證醫學很重要,健保付不起沒有以實證醫學為基 礎的診療行為,所有的診療均需保證其品質、安全性及有效性,所有醫 療照護均需找出其真正的因與果,若沒有實證的醫療行為都是浪費。 預防的工作也一樣,現在整個世界的公共衛生走向,包括職業衛 生環境等,都是要把 evidence 拿出來給大家看。一種肝藥只做過動物 實驗還沒有作人體實驗就不要開,可以把錢省下來做 B 肝、C 肝的治 療。有的醫生雖然知道藥品牽涉到很多不當的利益,但卻屈服於立法委 員和黑道等等,所以醫生的倫理觀念與自我提升是很重要的。

如 何 使 健 保 永 續 ( Sustainable management of National Health Insurance) 1. 預防疾病,全民少病多快樂。我現在的一項重要工作,是計算各種 疾病損失多少健康量?當把「最好的生活品質情況」算為一的時候, 一個人很健康的活一年,叫做「一個健康人年(Quality Adjusted Life Year,QALY)」。騎機車戴安全帽者比未戴者發生頭傷機會較少, 但當戴安全帽者受傷時,平均約損失 4.8~5 個健康人年 10;如果沒 有戴安全帽而發生頭傷,就會損失 10 個健康人年。所以如果戴安全 帽,可以節省五個健康人年。因為健保沒有戴安全帽與沒有戴安全 帽的資料,目前尚沒辦法根據健保資料庫分析到底安全帽替健保節 省多少錢。 2. 發展、推廣合乎成本效果的臨床指引。這是指計量「每一單位成本」 所需要增加的「健康效率」,也就是要同時計量「存活時間的長短」 與「生活品質」,把這兩項結合在一起,計算出健保要出多少錢來 買「一個健康人年」。例如戴安全帽發生頭傷,比不戴時節省 5 個 健康人年,再計算一個健康人年要花多少健保資源?又比如洗腎一

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年大約需要 50-60 萬,調整生活品質達到最佳狀態等於 1 時,大約 除以 0.8,如此一個健康人年約花 60-70 萬。在英國若每一個健康人 年小於兩萬英鎊,健保才給付,超過三萬英鎊就不給付了。 2008 年 12 月份出版的期刊 Value in Health,列出台灣因 17 種癌 症所損失的約略壽命 11,並且計算出所花費的健保費 12。在法國、瑞典、 義大利給付藥品的數目只有少數幾種,而台灣和南韓居冠,現在台灣給 付藥品數目已經超過兩萬種。2005 年世界衛生組織在全世界開發中國 家與已開發國家的藥價所做的全面調查中,包括專利藥和一般的學名藥 的調查,發現有很多國家是價差十倍以上 13。以同一種藥來看,有時中 位價格(每國家藥價不同,取其中間價格稱「中位價格」)比國際參考 價要高出十倍,而且大部分都是在極貧窮的國家。文中作者主張在良好 品質保證的機制下,全部用一般的學名藥。若一般學名藥價格貴的時 候,表示那裡面有問題存在。我是主張競爭機制,但需要藥師和中央政 府(也就是衛生署)來保證好品質。 NICE 的高血壓臨床指引提到 14,沒有併發症時,各種藥的療效在 第一次用藥時都差不多,但是其中有特別貴的,例如 ARB(血管張力 素阻斷劑)跟每個病患收費 27 元,如果是用利尿劑卻只收費 2~3 元而 已,然而治療效果卻差不多,且能節省不少錢。但是,我們透過健保資 料庫分析後發現,醫學中心卻開最多的 ARB 這種藥,這個部份應該檢 討。 另外,像是第二型糖尿病,其實大部分用 metformin 就可以治療, 但是藥商過去曾經滲透到糖尿病醫學會裡面去在臨床指引的考慮圖動 手腳,想辦法讓醫生不一定去開這種藥,而去開他的專利藥 rosiglitazon。其實 metformin 是學名藥又很便宜,如果是第二型糖尿病 又是肥胖或体重過重者,它是最有效又最合適長期使用的。我有數位親 友罹患糖尿病,已經治療三十幾年都還用這個藥,目前也不需要洗腎。 不需要去用長期可能發生心臟併發症的胰島素增敏劑如 rosiglitazon15。

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我的具體建議是,各個學會盡量用非專利藥,基督教醫院也應逐 漸往「國際醫療照護」發展。台灣的優勢是醫療照護,又便宜又好,要 慢慢開拓,可以讓其他國家人民到台灣受醫療照護,同時也做觀光、文 化學習等等,這就是走向國際化。當台灣逐步往前走的時候,自然會提 升台灣醫療照護的名聲,並且也能夠幫忙其他貧窮的國家。

參考資料: 1. 王榮德、劉邦祥、何子豪:以合乎成本效果之臨床指引達成民眾、 健保與醫界的三贏局面。臺灣醫界 2007;50(5):234-239. 2. Cheng LJ and Wang JD. Is cost-effectiveness analysis necessary for National Health Insurance? J Formos Med Assoc 2006; 105:1031-1035. 3.

NICE Website : http://www.nice.org.uk/ (2009 年 1 月 21 日 updated)

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3.

全民健保與資源分配

中央健保局總經理 李丞華醫師 在醫療領域中不同的崗位上行走了三十年,從年輕時候對醫療的憧 憬與熱情,到以後心境上的轉變,我用八個故事跟各位報告。之後再談 從這八個故事背後,看未來會面臨到的嚴峻挑戰,大家共同來思考,共 同來面對。 壹、八個病人的故事 故事一、在 1977 年的時候,當時的醫師公會與防癌協會做了很多 的癌症抹片檢查,有一些做出來有陽性反應的病人,後來就失去聯絡, 所以醫師公會、防癌協會就和醫學院合作,我們醫學生就去追蹤。 我追蹤到一個病人-張女士,她抹片顯示是第五級,需要進一步的 檢查,但是一兩年後她就沒有再出現。我們好不容易把這病人找到,去 訪問的時候,發現她先生也是臥病在床,沒有公保也沒有勞保,也沒有 工作,洗腎很困難,就只能有借到錢的時候去洗個一次、兩次。太太在 打零工,她必須想辦法撐著,讓小孩子能夠受好教育,能夠畢業、找到 工作。 當時醫學好像能做很多事情去幫助病人,但是病人有他的困難。那 時我是醫學系的學生,就去拜託醫師公會理事長,和他講有這樣的一位 病人,他正好就是一位婦產科醫生,就答應幫那位病人做手術治療。 後來我開始在醫界作醫療的時候,就發現「窮」與「生病」結合在 一起這件事情非常困難,很多人的病好像醫療科技上可以幫他處理,但 是貧這個問題就沒辦法幫他處理了。

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故事二、1981 年,有一天我在急診室值班,下午 8 點要下班的時 候,一個 63 歲的歐巴桑跑進來,滿臉風霜。她一坐下來就把口袋裡兩 萬元掏出來,說她脖子那邊長了硬塊,太醫說這很嚴重要去台北大醫院 治療。她把這一季的花生賣完以後,該還的錢還掉,還剩下兩萬元;她 坐夜車上來,去掛門診的時候,人家對她說「你這個病好像很嚴重又有 點喘」,叫她來掛急診。她說:「醫生請你盡量看,兩萬塊可以醫多少 就醫,醫得好的話算我好命,不能醫的話我到這個年紀也可以回去了。」 你會感覺到她的求生意願很強,從中南部的鄉下坐了夜車上來,帶了兩 萬塊,希望這些錢能幫她解決生命上的難關。 我很高興也很幸運在陽明大學的張曉風老師寫了這一段話,我每隔 一段時間拿起來讀的時候,都會受到感動。她說:「但願你所醫治的不 是一個病人的沉疴,而是整個國家的羸弱;但願你所縫合的不僅是一個 病人的傷痕,而是整個社會的癰疽。」 故事三、1982 年,在小兒外科有一個 10 歲的小朋友,是 Primary Portal Hypertension 一種罕見的病,引起食道靜脈曲張。當時小兒外科 想幫他做一些血管繞道手術改善,但是小朋友的祖母卻說這是來討命 的,要讓他回去,就抗拒任何積極的治療。我們兩個實習醫生每天做的 最重要的事情,就是要幫他 24 小時備血,互相比賽在我們手上一定要 盡量撐住,撐到他的祖母能夠改變想法,這個小孩子可能就有救了。我 們兩人每天只能躺在主任辦公室外面的沙發休息,隨時準備要輸血。這 樣拼了一個月,小孩子大概輸血了五、六次,情況都還好,但是後來可 能是交班交辦得不太好,到了隔月第五天的時候,他就因一次大出血而 走掉了。 張曉風告訴我們:「真正偉大的雙手不浸在甜美的花汁,它們常忙 碌於處理一片惡臭的濃血;真正偉大的雙目並不凝望最翠拔的高峰,他 們常低俯下來察看一個卑微貧民的病容。」

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故事四、1998 年,我在衛生署署長室上班,有一天收到一封寫給 署長的信,共寫了七頁,是一個小孩有高血氨症,媽媽帶到美國去診斷 出來,之後就帶回來用郵寄藥物治療,但是藥費非常貴,家裡的錢已經 花光了,媽媽就寫信給那時候的署長。我看了非常感動,到了五點半以 後,我想下班打個電話給她,告訴她我們已收到這封信要處理。結果在 電話講了三個小時,從五點講到八點半,她在電話哭了兩次,我必須跟 她慢慢講,講到她心情平復。 那次我膽子很大,當然也謝謝賴總經理的信任,我答應她會努力協 調希望盡快能有結果。那次在賴總經理的團隊下,我們在 28 天內把那 個藥物納入了給付。後來這位媽媽說要來謝謝我,我說不用了,如果有 什麼需要的時候再寫信或打電話告訴我。 隔了四、五個月以後,有一天她又打電話來,說只有口服藥還不夠, 因為高血氨如果控制不好時就需要急診,急診時需要打一種注射針劑, 那個針劑藥一針 20 萬。她認為應在台大放六針,在成大放三針,就去 遊說醫院要買,醫院認為若買來沒有用到,萬一效期過了會損失。她求 救無門又來找我,我說可以再一次大膽的答應她,若醫院買來打的話, 我想辦法跟健保協調,一定付。如果沒有打的而效期過了,也可以來申 報,像蛇毒血清一樣。 但是她可能沒辦法說服醫院,就希望衛生署能買放到醫院。我告訴 她「用什麼藥」這部分很專業,應該由醫院去判斷,衛生署和健保局都 只有義務協調怎樣幫助付這個錢,這個媽媽就去推動全世界非常先進的 法案。 隔了幾年我又回到健保局,剛上班不到幾天,她聽說我在那裡,就 來找我了,這次帶了像小胖威力的小朋友來找我,說要打生長激素,但 是小兒科醫學會一直不支持,她給我看一個臨床試驗報告,效果還不 錯。我就說我想辦法,原以為這個病可能是屬於小兒遺傳專家的,但是

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送到小兒科醫學會的時候,卻到了小兒內分泌的醫生手上,所以就有不 同的意見。但後來還是努力把這個小胖威力的生長激素納入了給付。 她那時寫了一封信給我,這封信對於我們在健保局上班的人,是一 種心理上的馬殺雞,會得到安慰。我們常說在健保局是吃力不討好的工 作,是被醫生,甚至工人都討厭的人。當心理上很挫折的時候,有這種 家屬寫信來,我們會感覺到很窩心。 我們把小朋友從 13 歲照顧到 20 歲,但他還是走了。我們去參加他 的追悼會時,看到他媽媽所寫的信,實在令人鼻酸。雖然我自己有小孩 子,但是看到一個病童的媽媽對孩子那種情感的連結,是非常強烈的。 她說:「這一回媽媽只負責傷心!」使我又想到張曉風的話,她說:「某 些醫生永遠只能收到醫療費用,願你們收到的是別人的感念。」 故事五、到了 2000 年,在醫院評鑑時看到他,94 歲,多次的大腦 梗塞,多重器官衰竭,也用呼吸器、人工心律器,在加護病房住了 174 天。我們想他已經 94 歲了,為什麼還這麼積極地在加護病房住了 174 天?一問才知,原來他是內科主任的叔公,所以把他放在這裡。 故事六、另外一個病人 80 歲,黃膽、有敗血性休克的症候群,後 來超音波做出來是肝臟結癤(hepatic nodule),剛好壓到膽管(common bile duct),去做內視鏡逆行性膽胰造影術(ERCP)沒有做成,醫生建 議是不是從皮膚穿刺引流完再手術,後來家屬拒絕。這個病人是我父 親,我想他不需要再做那麼積極的治療,所以就讓他走了。到了這時候 我的心理就想到張曉風講的:「請記得醫藥有時而窮,唯有不竭的愛能 照亮一個受苦的靈魂。」 故事七、到了 2004 年的時候看到一個小朋友,黏多醣的寶寶,他 進行骨隨移植,因當時還在臨床試驗,故也引起很大的爭議。做了兩次 都失敗,後來視力喪失、腦部出血,最後辭世。

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故事八、到了 2007,我們看到一個泡泡龍的小朋友,他出生七個 月,因嚴重皮膚病變衍生敗血病,住在 ICU 及燒燙傷病房 158 天,他 大概在七個月內用掉大約 500 萬的健保醫療費用,後來新聞很大條。這 使我們必須去思考另外一個問題,就是當生命有一些沒有辦法改變的事 情,或者沒有辦法避開的遺憾時,我們願不願意謙卑地去面對生命的過 程,或是認為以醫療人原的責任,必須盡所有的能力去改變? 回想我 18~25 歲時,會覺得生命是唯一的價值,認為我們要想盡 各種辦法讓他留下來,做心肺復甦術(CPR)時,強心劑拼命打,然後 站在那邊看心電圖(EKG),站了四個小時,病人心臟都不會停止(stand still),就好像把心臟摘出來放在強心劑的溶液裡一樣,永遠不會停止, 我們兩個住院醫師與實習醫師站在一邊,家屬一堆站在另一邊等著,他 們奇怪著心電圖一直不會變平,那時我們對生命努力的程度是這樣子 的。還有為末期癌症患者做 CPR,家屬本已在幫患者換衣服,我們說 不行,你們趕快出去,我們要做 CPR,又讓他活了一個下午,但最後 還是不行,那是在年輕的時候。 隔了 30 年以後,可能因為我心態比較老了,或較冷血了,心變得 比較硬一點了,覺得應該重新去思考,是不是要把所有的東西都醫療 化?生命,我們要盡一切的力量去救嗎?

貳、看未來二十年 未來健保的問題就像我們有個副總經理所講的一句名言,他說: 「健保最大的問題不在於它會倒,而是在於它不會倒。」他說不會倒比 會倒還嚴重,公司倒閉的話可以重新清算,讓另外一個更能幹的來管這 家公司,不會倒的話問題永遠在那邊,像拖死狗一樣。 一、人均 GDP 的迷思

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台灣未來二十年,我們需要擔心的是經濟到底會不會繼續成長,當 新加坡和日本的年均 GDP 是美國 GDP 的 40%時,他們花了大概 15 到 17 年的時間,趕進到和美國人一樣。 台灣在 1990 年時的人均 GDP 是美國的 40%,16 年後我們反而掉 到美國人均 GDP 的 37%,為什麼 15 年沒有追到跟美國一樣,不進反 退?現在最簡單的解釋就是政府介入太多,兩岸鬆綁是不是可以解決? 還要思考一下,新加坡人的英語比我們流利,所以他們能夠在全世界找 工作;日本的整個基礎建設,甚至國民的守紀律(discipline)的情況, 是台灣更要去學習的。 我有一個表哥住在新加坡,三個小孩都不是什麼好的大學畢業,可 是他們的英文不錯,一個在北京工作,一個在香港工作,一個在歐洲工 作,這個國家養的人沒有辦法在自己的國家充分就業,但是因為英文能 力不錯,就可以在全世界找到工作。台灣是不是有那樣的信心,讓經濟 能夠繼續成長,能夠支撐社會的安全體系。 二、M 型社會的啟示 M 型社會就是中產階級消失,如果用比較恐嚇性的字眼來看的時 候,就可以想像到了 2020 年的時候,台灣的國民有 20%的人所得會成 長得和新加坡一樣高,人均 GDP 可能達 40,000 美金。但有 50%到 60% 的人均 GDP,減掉物價後,購買力會掉到和成都一樣,我們必須嚴肅 去面對它。 台北到台中距離大概 170 公里,假如台北的工資是台中工資的五倍 到六倍的話,可以維持多久?台北的政府就要擔心台北的企業家會跑到 台中去投資,台中的勞工就跑到台北來就業,經過三、五年的產業流動、 勞工的流動,最後工資會拉近。 台灣距離對岸的泉州、漳州也只有 170 公里,我們的工資是那邊平 均工資的五倍到六倍,這樣能維持多久?我們要架多少鐵絲網,上面通

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電防止勞工過來,防止我們企業家過去,以維持穩定的工資?假如完全 自由化的時候,台灣大約有 20%的勞工能在國際的企業裡找到工作, 他的工資會高到和新加坡一樣,而 50%到 60%的人只能在華人的勞動 市場裡面工作,他的工資可能會被拉到和成都一樣,還不到上海、廣州 等第一線的資本密集城市的標準,這是我們必須要去思考的。 假如不幸而言重變成 M 型化社會的時候,對有錢人我們有沒有辦 法抽稅、收保費來繼續維持單一的、平等的、很公義的一個社會安全與 健康保險?這是我們必須思考的。 以前有一個財政部長說過「抽稅像在拔鵝毛一樣,你要把鵝養肥了 以後,再拔他的鵝毛」,但是今天這些鵝不只肥,它已經又肥又壯,能 飛過台灣海峽,飛過太平洋,飛到開曼群島,飛到維京群島去躲,你拔 不到它的毛。這種情況下假如我們所得是兩極化的時候,有什麼方法可 以支撐?讓我們的退休金、保險、社區的安全制度還能落實一個生命共 同體?有錢人多出一點去支撐 50%到 60%所得也許不高的人。 三、中國的啟示 還有一個很重要的變數,是台灣未來發展的變數,大前研一告訴日 本企業家,在明治維新以後,日本人瞧不起中國,覺得日本國力很強, 他告誡日本企業家要小心,要明白中國這個國家有兩個特徵,第一是人 民非常勤奮,第二是父母對子女的教育毫無保留的投資,所以那種情況 下,人力資源的累積是很可貴的。中國只要三十年不戰爭,他就變成世 界一等一的強國,從文化大革命以後,又三十年了。他告訴日本的企業 家必須很謙卑的面對中國,預備回歸歷史中兩千年來日本永遠是中國旁 邊的附庸邊陲國家的情況。 看日本的策略專家對他們的企業家這樣講,對我們台灣有什麼樣的 啟示?如果中國發展有如漢唐盛世,台灣人如何定位自己?這在台灣的 政治光譜裡是非常難處理、非常難講的,知識份子都避開這個話題,因 為一不小心可能因你的血緣或意識形態就會被貼不同的標籤,所以大家

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都不講。面對 2020 年我們將有 200 萬的大學畢業生必須在中國大陸找 工作,也有三十萬的人會在國際的企業裡面找工作,因以台灣這個島的 產業沒辦法養活 2300 萬的人,而會像新加坡、香港一樣,有大量的人 必須在境外找工作。在這樣的情況下,我們的健康保險制度怎麼去因應 它,怎麼去面對它?那些人出去了,我們是把它當成通匪、壞人,還是 我們的兄弟、同胞,我們應該給他醫療、退休金?這是我們在處理社會 安全體系上必須面對的一個嚴肅的問題。 四、全球原物料短缺,輸入性通貨膨脹 未來的變化非常的大,在 2001、2002 年的時候通貨緊縮,金磚四 國、東歐國家的勞動力大量的釋放出來,把全世界的原物料都做成民生 的終端消費產品時,東西便宜到簡直不能相信。我在美國看到普拿疼 100 顆裝在瓶子裡面,只賣美金 99 分錢,我想如果把鹽打錠,包裝成 那樣子可能都不只 1 美金的零售價格,到底是怎麼做的出來的?中國大 陸在 2003 年做出來的冰箱總產量是全世界一年冰箱需求量的 1.8 倍, 他一個國家做出來的冰箱就可讓全世界用 1.8 年,還要假設中國境外的 所有國家都沒有人做冰箱。可以看到民生物資會非常便宜,但是就把原 物料消耗光了。 1990 年時,全世界只有歐、美國家過得不錯,過得有尊嚴,其他 的國家都還在省吃儉用,甚至在半飢餓狀態。但現在有 15 億的人正在 努力地投入就業市場,努力生產,努力創造財富和消費,因而造成原物 料價格上漲,這種輸入性的膨脹擋都擋不住的。 1998 年亞洲金融風暴的時候,原油一桶只要美金 11 元,大家想等 打完伊拉克會變便宜,但到 2008 年初變成 110 元,這是我們必須面對 的淺跌型的經濟,包括台幣的總存量很有限,熱錢進來,熱錢出去,匯 率的變化,從 1 月 1 日到現在不到 4 個月,台幣相對美金升值 8%到 9%, 想想出口廠商多困難,還能否接得到訂單?這是我們未來必須去看到 的。

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台灣在未來的產業環境,包括經濟結構、所得的分配,政府能不能 夠收到足夠的稅,能不能夠支撐足夠的保費,能不能繼續擁有非常公 平、公義的單一的給付,所有人享受同樣醫療給付的健康保險?這是我 們在未來 10 年 20 年必須很嚴肅面對的,這已經不是枝枝節節,像總額 預算協商 4.1、4.3 還是 3.9 這樣的問題。

參、醫療需求方興未艾 洗腎,在去年大概花了 300 億,對健保來講,是幫助這些末期腎臟 病人減少非常大的財務負擔,但是我們必須思考發生率、盛行率以及腎 臟的移植率。目前台灣的前兩率很高,後一率很低,如果每年以這樣的 速度成長,我們是不是願意花個十億來處理?讓發生率能夠減低,讓透 析前期的時間能夠拉長,讓民眾踴躍的捐腎。至今每年到境外換腎的人 數和在境內移植的人數是一樣的。 我們也分析存活率,發現境外換腎和境內換腎的存活率非常接近, 比洗腎高很多,但是健保局不敢聲張,甚至連這樣的文章我們也不敢 投,因為一投出去以後境外換腎可能會被封住,那可能會引起很多倫理 的問題。這點是我們要去面對的,假如沒有把握能繼續開發很多的財 源,去支應醫療費用的成長的話,有哪些東西可以一塊一塊來處理? 現在癌症的標靶治療很多的效果非常好,目前台灣進口了 11 種標 靶治療,健保已經收了四種,還有兩種在審查。除了 Glivec 之外,其 他的標靶治療藥可能對 10%、15%、20%的病人效果不錯。過去的化學 治療,一個病人一生的療程可能只花十萬、十五萬,化療會不會好大概 就是花那樣的錢,現在的病人活著的時候一年就會用掉 80 萬到 120 萬。 以 現在健 保的財 源來講, 沒有辦 法支撐 未來生物 製劑( biological products)繼續再上市,因這些生物製劑的產品在研發初期,風險資本 (venture capital)就大量的跳進去,把價錢炒得很高,這是我們必須嚴 肅去面對的。這些是重症而且是生命交關的,有好的東西,又有療效,

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我們有沒有辦法去找出最有效的那群人給他治療,而不是六個人中只有 一個人有效,其他五個人說不定耽誤了他化療的療程。 早期是希望 ICU 能夠降低條件(downgrade),能多收病人,但 是事實上 96 年 ICU 就用掉了 264 億。而呼吸器依賴的病人 3 個月死亡 的機率是 50%,1 年死亡的機率是 65%。現在有大量的安養院,若醫 師 不 太 好 的 , 只 要 是 病 人 有 肺 炎 ( pneumonia ) 就 插 管 或 做 氣 切 (tracheotomy),被弄進來在那邊打氣。我們是不是要花 200 多億去讓 很多人在生命末期的時候打氣?那樣的生命是不是真的有尊嚴?沒有 錢的時候,要把錢花在刀口上。這因為牽涉到你不付這個費用時,他就 馬上就會死亡,會變成一個非常對立的尖銳東西。 曾有健保局分局的經理被立法委員抓到病人前面質問說:「你說這 個 呼 吸 器 有 沒 有 指 望 ( indication ) ? 沒 有 我 要 拔 了 喔 ! 你 說 有 indication 那你趕快簽名,可以多久?」可以看到社會對資源的耗用, 當很多生命的過程是不可逆,沒有辦法改變的時候,我們願不願意謙卑 的去面對? 另外很多小病是過度用藥(over medication),在過去三、四十年 有很多病毒的傳染病,很可能是腮腺炎(Mumps) ,德國麻疹(Rubella) , 或是一些其他更嚴重病毒的病,需要醫生好好幫他看一下,現在這些病 大量都被疫苗所防治了。如果有感冒、傷風(Common Cold)就是一般 感冒,不要像四十年前擔心是小兒麻痺(polio)是病毒感染(virus infection)的方式在治療。 我常聽到地下電台賣藥的說:「發燒、感冒、流鼻水、香港腳、拉 肚子、皮診、腰酸背痛、手酸腳軟都可根治。」連這些小毛病他都可以 給藥(send medication)。如果在先進國家,可以到屈臣氏、康是美去 買 100 元三天的非處方用藥(OTC)來治療,吃不完還可以在效期內繼 續吃;在台灣,我們就會跑到診所去。今天感冒如果買 OTC 的話,三 天 135 元,健保可省 412 元,民眾自己省 15 元。胃不舒服的話,健胃

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仙四天 100 元,如果到健保局看就多 447 元。香港腳,一條悠悠藥膏 130 元可以擦 10 年 20 年,長水泡的時候拿出來擦一擦,它不太會變性 也很安定;如果你每次跑去皮膚科看,健保就多花 412 元。所以要重新 去思考,當我們沒辦法付這麼多的時候,有哪些東西我們要去改變它。 總額預算在健保開辦的這一段時間,在整個醫療景氣過熱的時候, 可以發揮冷凍的效果,讓供給面不要擴張太快,但是現在的緊縮,尤其 是對於住院部分的緊縮已經造成嚴重的後果。第一是護理的品質在快速 下降,看來蠻嚴重的,是不是應該要改變一下?能否把住院的總額解除 掉,去洽訂一些大型穩定正派的醫院,簽約比照美國馬利蘭州健康服務 費用評估委員會(HSCRC),醫院把成本、生產力攤出來,健保以成 本加成付給醫院。這樣能夠支撐醫院在住院的部分能好好的處理。

肆、結論 整體上來講,談到我個人三十年來看到的 8 個病人後心境的變化, 同時也談到面對未來十年、二十年台灣的整個產業經濟以及政府的財源 問題,我們必須思考這大量的醫療需求,有哪些是我們可以共同介入 的。醫療面需要高度的社會共識,呼吸器依賴的病人,我們該怎樣給他 一個好的、有尊嚴的治療?對於發燒、感冒、流鼻水、拉肚子、香港腳 這些毛病,我們怎麼樣透過社會營銷(social marketing),讓民眾知道 如何處理從 10 歲到 50 歲的健康問題(也許小於 6 歲和大於 60 歲的人 是需要好好的去看病的)。另外財務面的部分必須要知道整個未來的政 治環境與經濟環境。

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4.

評論:從政策面看健保面臨的挑戰 中央研究院經濟所研究員兼副所長 羅紀琼教授

健保本質 健保所面臨的挑戰和健保的本質是息息相關的。健保的本質是一種 財務的機轉,乃透過第三者付費。既然是財務機轉,就應該達到收支平 衡才能夠永續經營。而既是由第三者付費,就有道德危機(moral hazard)。分析到最後會發現健保本身是一個必要之惡。

保險收支 保險收入最主要的來源是保險費(三方繳費),其他還有如部分負 擔、公益彩券及菸酒健康福利捐、滯納金等。保險支出就是保險給付。 要收支平衡就是收入要大於支出。換句話說,保險費要大於保險給付才 是制度永續的基本條件。 但是從健保局過去相關的統計資料來看,除了早期有 400 多億的盈 餘,那是因為透過眷屬計費的機制,多收了許多保險費才產生的。不過 盈 餘 去 化 得 非 常 快 。 健 保 局 從 1998 年 開 始 的 年 度 虧 損 ( annual deficient),造成過去累積盈餘從高峰開始往下降,2001 年時盈餘大概 只剩一個月的保險給付,以後年度財務就開始不足了。既然是這樣子的 財務狀況,我們是不是有什麼可以做的呢?

健保法規 1

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全民健康保險法第 20 條規定:本保險之保險費率,由保險人至少 每兩年精算一次,每次精算二十五年。保險費率經精算結果,有下列情 形之一者,由主管機關重行調整擬訂,報請行政院核定之:一、精算之 保險費率,其前五年之平均值與當年保險費率相差幅度超過正負百分之 五者。二、本保險之安全準備降至最低限額者。三、本保險增減給付項 目、給付內容或給付標準,致影響保險財務者。 剛剛提到 2002 年時,安全準備已經是負數,照法規來說是應該要 調費率了。換句話說,今天保險財務收入不足以支付應支出的情況,並 非不能解決。非不能也,是不為也。

重要選舉 為什麼會不為呢?如李教授所說,保險財務面是需要政治警覺的。 我們看台灣除了 1999 年沒有選舉以外,幾乎每一年都有重要選舉,行 政院長換得很頻繁,想要他做什麼事情都非常困難,這是一個角度的解 讀。但從另外一個角度來解讀,既然換得這麼頻繁,官長不妨做一個烈 士,把該做的事做了,倒還可以流芳百世,可是我們還沒有看到這樣子 的政治人物。 保險人

健康保險

報酬支付

保險給付

保費繳交 醫療院所

費用申報 診療服務 部分負擔

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保險對象


健康保險是一個「第三人付費」的制度,其中涵蓋保險人、保險對 象和醫療院所。當保險對象生病時,去醫療院所找醫師診治,院所的醫 師提供診療服務。在健康保險體制之下,保險對象只是付部分的醫療 費。由於就醫時的費用少於他實際所耗用的醫療費用,因此保險容易導 致醫療濫用。 從整個保險財務來講,要先決定保險給付,再計算保險對象要繳交 的保險費,這就是財務制度。醫療院所醫師替民眾看完病,來向保險人 申報其應得的診療報酬,背後需要有支付的標準和費用的審查。

道德危機 由於是第三人付費,當就醫成本低於真正的市場價格時,就會產生 道德危機。保險對象這一方面的道德危機多半是指「超量」,亦即醫療 使用超過實際所需,例如沒事就去看一看醫生,或是夏天很熱去醫院那 邊坐坐,因為有冷氣,或是「越級」就診,意思是保險對象應先到小診 所看病,但他認為:「反正我付一樣的費用,去大醫院看病可以保證品 質。」因此就直接往大醫院跑。 醫療院所因為不直接向保險對象拿錢,而向第三人拿錢的時候,第 三人因為並不清楚到底有沒有做這件事情,所以會有浮報、濫用或者是 虛報的狀況等道德危機。 要消除道德危機,就需再回到原點像傳統市場一樣,我去就診才付 錢,醫生看我的穿著不怎麼樣,大概沒什麼錢,就認為我可能不需要使 用昂貴的藥材及處置,因為有可能今天把我治好,明天出去就餓死了, 所以自動節省了醫療資源。因此當付費者與醫生能直接面對面「交易」 的時候,較容易有效率的運作,然而當由第三人付費時,就會產生道德 危機,因此我們說它是必要之惡。 3

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必要之惡 醫療照護的特性共分三種: 一、 不確定性(風險大、損失小;風險小、損失大):不對稱是指會 因病而貧,所以一定要有一個風險分攤的機制,但是我們會問「風險大、 損失小的情況,還需要風險分攤嗎?」這是其中一個問題。另外就是「風 險小、損失大」的情況,亦即民眾會因病而貧的,理論上後者應該由保 險來給付,而前者不必。 二、 資訊不對稱性:資訊不對稱也是一樣,當不肖醫生告訴病患疾病 該怎麼處置時,而當病患完全沒有判斷能力時,就完全要聽醫生的指 示。但如果藉著保險集合一群人時,就會有專業(professional)的代表、 有集體協商(collective bargaining)的能力,因此資訊不對稱的特性也 會引到保險。 三、 能力與需求不對稱性:能力與需求不對稱是指大多數工作的人比 較少生病,而醫療花費最多的是卻是老人、退休的人和小孩。在能力與 需求不對稱的情況之下,需重新分配資源,讓醫療需要少、能力高的人, 來幫助有醫療需要,卻較無能力的人。從醫療照護特性來看,就知道保 險勢必要存在,所以保險是一個必要之惡。 健康保險既然要存在,它裡面的所有成分,包括保險給付、保費繳 交、部分負擔、費用申報、報酬支付,也就是政策變數。

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財務流程 保險給付

支付制度 費用預估 審查制度

部分負擔 財務責任制度 投保薪資 眷屬人數

費率 預估

財源籌措

地區人口 論人計費

財務分擔

政府

雇主

被保險人

政策變數 政策之間的相關性是:先決定「保險給付」 ,然後決定「部分負擔」, 之後保險對象行為上會產生一些改變;醫療機構要因應「支付制度」和 「審查制度」,這是供方(provider side)的反應(reaction),這兩個 反應加起來就產生了「費用預估」。當費用估出來以後,如果我們是採 量出為入的制度(需要多少錢才去籌畫所需要的費用,使收支兩相等), 但「財務責任制度」在目前並沒有完全的實施,所以才會有虧損。財源 如何籌措?是依據薪資呢?還是依據所得?是否有其他的辦法?簡單 的說,只要是健康保險,就會有這麼多的政策變數。 政策變數裡常看到的是:保險給付是不是大小病都保?是否中醫和 牙醫也涵蓋?未來要對這個問題有一個重新思考的空間。財務制度到底 要怎麼收錢?依薪資或所得課費?以人口計或以戶計?支付制度有論 服務計酬,有論病例計酬,有診斷關聯群(DRG),總額制度(global budget)等,不管怎麼樣都有一個支付的單位。到底要怎麼採行?審查 制度誰要來負責?因為由誰負責對審查的結果會有影響。部分負擔是定 率還是定額徵收?如果要規範或限制醫療的利用,定率負擔比較好,但 實務上會有較多的困擾。 5

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面臨挑戰 我們知道了政策變數、應該討論的內涵,卻也面臨更多的挑戰。因 為民眾會要求保險給付不可少,財務負擔不可增,部分負擔要輕省;而 醫療機構則會要求醫療支付要有保障,費用的審查要自主。這些不只是 現況問題,未來還會有更多的困難及挑戰。

更多困難 醫療費用上漲的因素,傳統上常說的有四種: 一、 人口老化因素:老人的醫療費用是其他人的 4-6 倍,而台灣地區 目前生育年齡下降,國人平均壽命增加,使得人口漸趨老化。 二、 科技進步因素:為使醫學技術更進步,如生物科技的發展,新藥 的發明,以及新醫療儀器等,相對的都會使成本增加。 三、 物價上漲因素:因大國崛起,需求增加,以及習慣的改變亦會影 響醫療費用上漲。如中國大陸和印度以前並不需要很多的資源,但現在 經濟發展後,物質需求上漲相對反應了鋼價或是其他的原物料的上漲。 當國家的基準(base)在最低時,成長將會非常快速,已開發國家屬穩 定成長的國家,其醫療費用占 GDP 的比重會一直上升,而台灣目前離 穩定成長階段不遠了,因此也會造成醫療費用的上漲。

難解習題 從以上的分析我們可以知道醫療費用的快速上漲是沒辦法避免 的,而增加保險收入的措施又難獲認同,所以全民健保的財務危機仍持 6

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續存在。另一方面,由於家庭的結構、人口的老化都使政府對照護服務 必須預為因應,長期照護保險(long term care insurance)也變成勢在必 行。

資源分配與改善(保險對象觀點) 從保險對象的觀點來看資源分配有兩個角度: 一、 公平性:因健保是按「能力」繳費,依「需要」給付,有「所得 重分配」的功能。高所得者以及有能力的人或是大多數的工作人口都是 比較健康,也有較好的醫療知識,他們需要的醫療較少,因此就所得重 分配來看,已達到健保的公平性相當的程度。 二、 效率性:從保險對象觀點來看「效率性」,應該是指「當用者才 用」;像道德危機、醫療資源使用超量、越級,或長期住院等都是屬於 資源使用沒有效率。 整體來看,我們的公平性還不錯,效率性卻有待提升。我們談公 平、效率的時候,會發現公平可由好幾種層面來看,經濟學常說的有兩 個:一是「量能付費」的公平性,就是按經濟能力繳費,能有更多的所 得重分配;另一個是「使用者付費」,就是部分負擔。 要改善分配、提升公平性,有能力的人就應付更多的錢,且有更 大規模的重分配。依需要給付的話,應該是有更低的部分負擔,使需要 的人不會因為財務阻礙(barrier)而不能去看病。而從效率性來講,道 德危機的產生是因為就醫價格低於市場價格,所以應該有更高的部分負 擔,而對於長期住院應該訂定合理的限額。 公平性與效率性是有衝突的,兩者不可得兼。如果兩者要得兼, 就要依所得多寡來訂定部份負擔的高低,如此資源使用才能兼具效率性 及公平性。然而,需要進一步考量所應花費的行政成本。訂定政策一項 7

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重要的原則,就是要清楚目標是哪一群人?針對哪件事?或是哪一向重 點?另外可以設計兼顧健保與長期照護的相關制度,這是從保險對象的 觀點來談資源分配。

資源分配與改善(醫療機構的觀點) 從醫療機構的觀點來談資源分配的公平、效率,嚴格說就是談「支 付」,或說「給付」。通常說給付是「benefit coverage」,而支付是指 「payment」,然而傳統上醫師都喜歡說給付,其實也就是健保局說的 支付。 要談資源分配的公平性,1.要按「資源的耗用」來訂定支付標準才 公平,花費能有所得。2.要依「風險大小」訂定支付標準,如外科的風 險很高,同樣看病兩個鐘頭,可是外科的風險高,所以應該要比較高的 給付。3.要按「醫療品質」訂定支付標準,如這個醫師看了一次病人, 三天以後還需要再看;另一個醫師看同樣的病人一次就好了。所以醫療 品質應該涵蓋在合理公平的支付標準裡面,可是做得到嗎?天底下沒有 不可能的事,只看要付多少代價。 在效率性方面,由成本低的機構提供醫療服務,非常具效率性,就 是要具成本效益性的經濟分析。但是如果真的只由成本低的機構提供醫 療服務,那麼成本高的服務機構將全部被逐出市場(drive out of the market),這會使得地區性的分布都不見了。對於成本低的,還要考慮 到品質同等(equal quality)才行。另一個效率性是只使用具成本效益 的處置,這需要做到兩點:1、是要有實證基礎(evidence-based),要 有知識;2、是要改變習慣。很多醫生處方的藥都還是很舊的,處方資 訊沒有跟上現在的醫學發展,要改變這些就要有醫師的繼續教育。

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參考文獻 OECD, 2008. OECD Health Data 2008. Paris: OECD; 2008 羅紀琼主編,2006,《健康保險制度~日、德、法、荷的經驗與啟示》,巨流 圖書公司。 行政院衛生署,2005,《國民醫療保健支出統計》,行政院衛生署。 羅紀琼,1998,〈全民健康保險對所得分配的影響〉,《自由中國之工業》, 第 88 卷第 11 期,頁 1-41。

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5.

二代健保的展望

台大預防醫學研究所所長 賴美淑教授 當全民健保開始實施時,大家認為這是醫界的事;後來發現它是 管眾人的事,所以公共衛生界也加入了;不久又發現,這是與公共財務 有關係的,於是公共財務的人也加入了;接著又發現,是與經濟學有關 的,經濟學者就進來了;最後,社會學者說這是重要的社會政策,因此 社會學者也進來了。所以健保本身是非常繁複的,二代健保是一項改 革,它不斷地在改變。今天我簡短地向大家作個介紹。

健保制度與社會公義 民眾面 台灣的弱勢族群在民國 84 年 3 月 1 日時就已經全部納保了,歸屬 在社會公義裡。繳交保費是人人應盡的義務,但當你沒有辦法繳保費 時,會由政府或是別人幫你繳,這是一種「社區費率」,而不是「風險 費率」 。 「風險費率」是指醫療需求越多的人就要繳越多的錢,於是新生 兒和老人會繳最多的錢,年輕力壯的人就會繳比較少的錢;而「社區費 率」是老人、小孩和一個大學生所繳的費率是一樣的,儘管老人健康的 風險比較大,但還是繳一樣的費用,相對的,其「給付內容」也是一樣 的原理,亦即各階層的人都得到相同的給付內容。

宏觀面 一樣的健保費率其自行負擔的金額是大不相同的,乃以職業別作為

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區別,並非是量能付費。例如一個醫師辭掉台大教職去開業時,他就屬 於第一類,他雖然是專門職業人員的醫師,但他需要繳的保費卻是辭職 前的四倍,因為他是一個獨立開業的雇主,政府不會幫他繳,他需要自 付 100%的健保費。若是公務人員,雇主幫忙出三分之一保費,政府再 幫出了三分之一,所以保費是因為職業別而有不一樣,因為當台灣決定 實施全民健保時,公保裡面有健保、勞保裡面有健保、農保裡面有健保, 當時政府曾經討論要進行小整合還是大整合。小整合之意是維持每一種 保險都有健康保險,再把沒有保險的人合起來保,也就是「地域保險」, 和日本的作法一樣。在日本有好幾種保險,「地域保險」就是將老人和 小孩合在一起保,亦即所謂的「小整合」 。 後來台灣政府決定進行大整合,也就是把各種保險裡的健康保險抽 出來,全部變成一個全民健保。它的好處是---相同需求的人能夠得到相 同的服務,這與過去公保、勞保所得到的照護內容並不一樣的。大整合 式的健保使原有各種利益、優勢、計畫的保險都不受到影響,但健保保 費與農保、勞保中自己繳費部分的百分比卻不一樣。就宏觀面來看,雖 是相同的健保費率,卻因不同的職業別而有不同的自行負擔保費,甚至 收入一樣的,繳的保費也不一樣。 關於相同的健康需求可得到相同的給付內容這一點,可與醫院中一 個 VIP 病人和一個社會階層不高的病人得到的醫療品質是否一樣作比 較?而這正是醫療分配的問題,也影響了二代健保的規劃。

二代健保規劃「從可近性到可靠性」 二代健保的規劃是希望民眾皆能公平就醫,並分擔適當的保險費。 健保一直讓人知道它的「可近性(accessibility)」非常好。美國 PBS 網 站的 sick around the world 節目,曾播出比較美國、英國、德國、日本、 瑞士和台灣五個國家的醫療保險制度,節目中的記者(correspondent) 於 2007 年 11 月曾到台灣來拍攝。當節目在英國拍攝時,記者詢問英國

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人說:「你覺得你們的保險制度怎麼樣?你會不會因為生病而破產?」 英國人說:「我從來沒有看過帳單。」英國的制度讓他一生沒有看過帳 單。問德國人:「這裡有沒有人因為生病而破產?」他說:「從未聽過 (Never heard) 。」到日本時,他問一個醫生說: 「你們國家有沒有人因 為生病而破產?」他也是說: 「Never heard。」在台灣,他訪問了張宏 仁前總經理,他說: 「None 沒有!」這是因為健保是「可近性」。 二代健保的規劃不認為「可近性」就已經解決事情,若要永遠的改 革是要有「可靠性(accountability)」,也就是確保醫療的可靠。所謂 account 就是兩造之間的關係互相彼此有責任,而且是可數的,正如一 首詩歌「主的恩典你數得了嗎?」責任要是可以數算的。可數算裡的可 負擔性(affordability)就是當部份負擔越來越高的時,其效率性相對的 提升,而公平性下降,而此量能付費的公平性、資源配置的原則操作會 影響可負擔性。 要確保醫療品質制度的可靠性,其角色和責任要非常的清楚,例如 當病人到醫院就診時,要知道自己能夠要求醫生做到什麼地步?而當醫 生幫我做治療時,我沒有把它當成對上帝的期待,因為我很清楚醫生的 角色和責任。唯有平衡期待、能力、成果導向的品質評估、持續改善與 學習,才有可能導致醫療品質的可靠性。

量能付費的公平性──保險費籌措及財務平衡 財務收支的連動,自從健保局第一任總經理下台時,健保局的財務 狀況就一直是赤字,當時的赤字收與支還不算不能連動,後來就完全沒 有辦法連動,因為支出遠大於收入。如果要量入為出的時候,總額受到 很大的侷限。當政府收取民眾的保費去作資源配置,但卻沒有辦法連 動、量入為出的時候,它就不是一個好的管家,政府應該擴大參與者, 由民眾來決定醫療給付的範圍。

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我們曾經作一個非常大的層面、全島性的調查,並且還開了公民會 議,提出「全民健保的財務不平衡,請問你要哪一個選擇?1、增加保 費,維持現在的給付範圍。2、維持現在的保費,減少給付範圍。3、都 減少,保大不保小,保費也會下來。」結果大家討論後,都說他要第 4 個,就是「一樣都不能少,保費也不能增加。」這是因民眾繳費到政府 的錢缸(money pool)裡,卻沒有參與(participation)機會,民眾不是 股東,也沒有看到像股東大會一樣的財務資料,因此怎麼會有參與感而 認為與自己息息相關呢?在權利義務平衡之下,要求民眾分擔保費,必 須透過不斷地解釋,然後形成共識的。 財務資訊透明是一項非常重要的作法。如果我一直問我的孩子: 「你 現在財務好不好?」時,他一定會說: 「不夠用。」因為他的財務狀況 不給我看,只講不夠用。如果孩子要我的協助,應該把他的財務狀況公 佈給我。當責任範圍不明確、固定時,很容易將責任推卸給別人;所以 在二代健保政府的規劃與資方應能依一定之公式,明確地規範固定責任 與應分擔之保險費,民眾也能在保險人政策公開及醫療院所財務資訊透 明化下,分擔他們應負擔之保險費。 保費公平性的提升應該依經濟能力情況去決定應該繳多少保費,也 就是「量能付費」、 「社區費率」 ,不會因為職業別有所不同而繳交不同 的保險費。

政府負擔的部分 為什麼政府也要負擔全民健保的保費?因為醫療照護中有屬於公 共財的部分,他有外部性(externalities) ,如有人得了 AIDS 或得了 TB, 政府要強制病患來治療,這就是公共財的部分。健保有私財的部分,也 有公共財的部分,我們稱為「殊價財(merit goods)」特性。健保需求 的所得彈性同常是大於一,當健保多賺了一萬元錢時,我們對於醫療品 質提昇的期待,並不等於所增加的一萬元,它一定大於一。因此政府負

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擔的部分不能用 GDP 來看,而是 GDP 再加上一個百分比。為了保障每 一國民皆能獲得適當的醫療保健服務,使健保財務收支具有所得重分配 功能,應由政府分擔固定比率的醫療費用以昭示政府對全民擔負明確及 固定的責任。

雇用單位分擔部分保費 為什麼雇主需要替他的員工繳健保費?因員工的健康是雇主的資 產,如果員工生病了不能來,雇主也會有損失,所以雇用單位應繳錢。 健保局裡繳費的計算與審查必須由專業人員來辦理,因為當每個雇用單 位的員工薪資有改變或員工離職時,都要相關的業務需要辦理,這些都 納入在行政費用中。 是否以一個雇用單位一年內全部的人事費乘以一個比率來計算保 險費?而非以個人來計算,這是我們努力的目標,因為台灣的兩千多萬 人口中,每月換工作的、薪水調升的以及失業的人數等等,若是採單獨 核計時,會造成許多成本的浪費。

保險對象的部分分擔 保險對象分擔保費的部分,健保局過去規劃時都是以薪資來算,可 是有些人雖沒有薪資收入,但卻是坐在家裡收房租,收入比領固定薪資 的好很多,可是卻繳交非常少的保費。家戶所得總額是該申報戶各項所 得的合計金額,而非扣除綜合所得稅免稅額、扣除額後的所得淨額。二 代健保應該要依全國家戶所得總額來計算費率,現在家戶的薪資所得只 占 40%,但家戶的總所得卻是 70%,70%絕對是比 40%好一點。 全民健保最怕富人出走,因大家都知道要保護貧窮的人,可是全民 健保並沒有負起財務重分配的重大義務,而且最擔心富人出走,對於收

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入 100 萬和收入 5 萬的人,不能都以 4.5%的費率收取,因為富人可以 不必參加全民健保,也不會因病有破產(bankrupt)的危機。然而如果 富人不加保,只剩下老弱婦孺以及收入微薄的保戶,全民健保的制度就 很難維持,因此保費的收取一定要有上限,因為同年齡層、同性別者, 富人的健康威脅(health risk)並不會高於窮人的 20 倍,若以家戶所得 計算時,如果一個月 13 萬是上限的話,一年收到 156 萬就是他的上限 了。全國若以薪資計算,費基大概是四兆,若用全國家戶來算,大概是 七~八兆,如此保險費就下降了。這樣算起來,錢是一定的,但費率就 會不一樣,因此應設定每年每戶負擔保險費的上限和下限標準。 全國國民是強迫納保,所以應該是採同一類保險,過去所分的六類 十四目,是一個歷史的過程,在二代健保已經建議取消了。

以職業為基準的健康保險(Occupation-based health insurance program) 在沒有全民健保之前是十三類的保險,其中沒有保險的是 42%的 老弱婦孺,現在變成六類,採薪資所得(payroll-based)為基準,一年 約有四千億的健保總額,有 37%是由民眾繳納、33%是由雇主、30%是 政府負擔。 如果二代健保改革時,採用全戶收入總額(family income based) 計算,雇主與政府有固定的財務責任(fixed financial responsibility) ,就 是總額無論增加多少,可減少繳費的部分要固定。如果整體總額縮小 時,政府要負責的部分和要隨著 GDP 成長。可是如果民眾需求越來越 多的時候,總額會增加,政府負擔的部分和現在還是一樣的。

資源配置的原則與操作 現在如果有一個大蛋糕要分給大家,請問要怎麼分?每一個人都一

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樣,是一個分法;比較年輕的大一點、比較餓的大一點、比較瘦的大一 點…共有好幾種分法,難道每一個人都有一份相當的,就叫公平嗎?這 就是資源配置最難解的迷思,制度非常難設計。現在全民健保給付項目 收載及調整制度尚未健全,例如現在想要再撥一百億元,醫院就會說病 房費不夠,應提升病房費;另外又說罕見藥品不夠……,如此是會吵的 人就有糖吃?還是應該要有一個分配機制?健保實施到現在,逐年都有 不少的調整,如新增加藥品、新增加給付項目等,項目多元化,但卻無 規律性的定期公布時間表,也沒有全面開放性的參與和提供民眾討論或 提議修改的空間。 目前還是很多檯面下(implicit)的資源配置方法,但各先進國是 盡量往檯面上(explicit)去作,就是不管分配公不公平,都要讓大家知 道、了解,然後全民有著「福氣啦、甘願啦!」的共識,因為並沒有所 謂永遠的公平。健保局應該開放讓大家參與,而且必須隨時應付各界提 出要求的情形,重點是現在並沒有透明化,但卻有給付,這樣就是公平 嗎?

協商討論 新的藥品要不要進來?現在都由藥事小組會議後決定,慢慢地也開 始往健保高科技技術評估(HTA,Healthcare Technology Assessment) 的方向走。全民健保的醫療給付協議會議就是一個討價還價 (bargaining)的會議。

國外有關資源配置的經驗 挪威率先使用醫療科技評估(Healthcare Technology Assessment) , 對每一個藥都要先知道療效在哪裡,有沒有更好的療效?有一樣的療效 也應該做醫療經濟的評估,這就是成本效果的部分。

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荷蘭也是全民健保的國家,他們用「漏斗模式」的理論分四層條件, 如同漏斗般地用四種砂石過濾雜質。第一是「必須性」;第二是「有效 性」;第三是「效率」 ;第四是「個人責任」 。結果是 99%都漏下去了, 白花了好多精力,看起來不是很好的方法。 美國奧瑞崗州健康保險(Oregon Health Plan)是非常有名的,因當 時的州長是個醫生,所用的 Medicaid 就是對貧窮人的醫療保險,他考 慮到的是「some for all or all for some」的問題,some for all 是指「給付 是依據我的錢有多少,只要是貧民都給他,但不會所有的項目都給付, 這就是 some。例如台灣全民健保的所有給付,因為錢是有限的,為了 打平,只好把給付減少,這就是 some。 all 就是所有貧窮的人都有。 美國的貧民保險幾乎所有的州都是採用 all for some,就是經過中央 政府的建議,由健保局提供給付的項目,但因中央政府與州政府可以拿 出來的錢很有限,保險局卻有很多給付,所以只好把貧窮線一直往下 拉,這就是 all for some,所有的項目都被給付,可是只能給付一些人, 所以它的貧窮線是越來越低。 奧瑞崗州的州長覺得應該要 some for all,就開了很多的公民會議, 把治療(treatment)和費用(cost)作一個並列等級(pair),或是說把 治療和質量調整生命年(Quality Adjusted Life Year)並列等級,然後照 優先秩序排下來,有多少錢就作多少項。這是 Oregon Health Plan 的資 源分配(recourse allocation)方法,聽起來很好,可是美國到現在還只 有這一州這樣做,好像不容易推廣。不過奧瑞崗州的人是非常的引以為 榮的,他們認為有頭腦的人到奧瑞崗州,沒有頭腦的就到舊金山去掏金 了,所以他們以是白領階級為傲。 某國外學者主張要明確的定量配給(explicit rationing),就是要在 檯面上做資源配置: 一、需要有科學證據(technological process)。從宏觀層面(Macro-level) 和微觀層面(Micro-level)去分析,對民眾出錢的意願與能力作問

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卷,衡量國家的社會連帶責任(Solidarity),也就是「人飢己飢, 人溺己溺」的精神到何程度?一位瑞士的領導官員被問道:「從 1994 健保改革了以後,你不覺得你們已經違反了市場競爭的原則 嗎?」他說: 「我們認為社會連帶責任(solidarity)是更重要的。」 這也應是基督徒常常放在心上的一件事。 二、對於一個名稱的政策還需要一個政治過程(political process) ,公開 參與(public participation) 、授權機構(authorized organization)都 需要透明化(transparency),要有專家學者的建議(public field professional suggestion)。 配置的基本原則是擴大民眾和專業團體參與決策的機會,小幅度的 調整(Micro adjustment)民眾沒有興趣,由健保局根據實際需要進行 修正即可。中度的調整(Meso adjustment)是作某些給付項目的增刪, 如配置效率 (allocation efficiency) 、技術效率 (technical efficiency) 和公平性,要客觀的評估與公平公開的討論。大幅度的調整(Macro adjustment) ,是在長期結構失衡時,衛生署應提前進行宏觀層次的評估。

確保醫療可靠性(Accountability)的品質制度 1. 保險人組織以品質為中心之重整與功能再造 當民眾認為醫療的可近性(accessibility)很好時,再來就是品質的 要求,且是彼此認定的品質,要求並不能無限上綱。例如英國的衛生部 認為他們的醫療已經進到醫療品質的部分,就改造成只剩下三個部門, 完全往促進品質的方向作。我認為健保局也不應以組織方式作總額,應 該朝提升品質的方向。 2. 協助醫療專業盡責 醫療有其可靠性,例如照顧糖尿病患,共同照護(share-care)自

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認有應該替病患做的範圍,雖然病患自己不知道,卻是醫院應該盡到的 責任,這在醫療界(medical parlor)我們稱為專業責任(professional accountability) 。 3. 提供以民眾為考量之醫療品質資訊 男士買車子前,都會先購買汽車介紹的資訊以查看扭力是多少?瞬 間加速度是多少?女生大多是看外表是否喜歡,這就是一個可以提供選 擇的資訊。民眾既然會考量醫療品質,就應該要嘗試提供資訊,不要以 為民眾看不懂就不必提供,如此可以慢慢拉近落差。

資金籌措(Financing) 總結來說,健保再決定要收取多少保費的資金籌措,或要體被保險 的民眾購買多首種醫療服務,獲利民眾決定要支付多少錢給醫療院所, 這都是要考慮兩肇關係人的對等位置,委託的人要知道委託的事情是有 範圍與限制,不能無線上綱。被委託的人,要盡於職守,向被委託人, 溝通並定期要公開執行情 Accountabilit 形 。 這 就 是 盡 責 度 accountability. 下 面 兩 張 圖 就是民眾負的保費,能買多 少醫療服務,要清楚,無法 Services Premiu 說負了保費就要包山包海, 但是負責購買醫療服務的單 位要向民眾說明,前到哪裡 去,支付的情形,節餘款有 多少。不足時應向民眾說 明,使之明白。才能有財務平衡的制度。另一張是醫療人員與病人的關 係,醫院與健保局的關係,被委託的醫院或醫師,應盡到醫療的證據科 學所要求的品質來照顧病人。

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Accountabilit

quality

paymen

管家 健保局其實只是管家,並不是一個權力(authority)單位,也不是 像長輩(parent)一樣要協助無知的民眾做事。管家是什麼都要管,但 是上面還有一個比他大的,他必須向上層負責,是要交帳的。健保局是 健保制度的管家,而政府是健保制度的管家。

問題 我常常在檢討,自己是不是一個不義的管家?到底有沒有好好做資 源管理?在管理上有沒有避免浪費?有沒有避免竄改?在整個體制裡 面希望有一個聰明的管家,因不聰明的管家沒有自知之明,不知道自己

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的弱點,不能未雨綢繆,不知提防將發生的事(something will happen) , 只是照原來的樣子去做,或坐在那裡等事情發生再來處理,這不是一個 好的管家。

He is no full who gives what he cannot keep to gain what he cannot lose (Jim Elliot) 〔一個人如果把他不能永遠保存的東西拿出去換得一個永 遠不會失落的,這人不應該算笨吧( 蔡茂堂翻譯) 〕

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6.

二代健保的展望(回應與討論)

嘉義基督教醫院院長 陳誠仁醫師 我以一個醫師與醫院的經營者的角度來回應賴教授,健保對我們來 講的確是又愛又頭痛,頭痛的是健保的規範真的使醫院和醫師遭遇很多 的困難,但是問到醫師或者醫院經營者,不要健保好不好?大家也覺得 不可以,因為已經實施到這個程度,要把它停下來恐怕很難。 現在的醫療負擔是非常沈重的,在民眾對醫療的期待那麼高的情形 下,如果病人自己直接負擔費用對醫院和醫師會好些,但是醫療金額很 高時,病人是不太可能付得起的。相對之下,所引起醫病之間的緊張是 更可怕的,也可能帶來整個醫療的萎縮,這在很多未開發國家,或經濟 比較落後的地方,或甚至沒有好的保險制度的地方都可以看到。即使像 美國,雖然是一個經濟進步的地方,當它的保險制度不好的時候,很多 的醫療問題也會產生,但我們還是期待台灣的健保未來會更好。 二代健保對於財務的籌措非常的費心,我們也感受到它的可靠性, 就是 accountability 這個字,它在英文的意思裡有相當的嚴肅性。 在制度面上不管是新制的評鑑,或者民間的期待,都讓醫療界一直 在改變,醫院所承受的壓力很大,要推動的努力是非常盡心的。我們明 白過去健保為達到可近性(accessibility),再朝向可靠性時,所做的努 力與付出。但對未來的期待,在資源分配這個部分,我仍然要代表醫界 提出建議,為朝向醫療品質的要求,我們可能要做更多的投資。 舉個簡單的例子,在七、八年前,嘉基在翁院長帶領下,蓋門診中 心,那時我們一方面因有財務上的壓力,蓋得不是那麼大,另一方面是 覺得讓來看診的人擠來擠去熱熱鬧鬧的很好,就好像我們去吃牛肉麵 時,店裡面擠得滿滿的,會讓我們也很想進去。但是這幾年品質的觀念

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已經改變,不可以過去熱鬧擁擠的方式經營醫院,而要注重隱私,因此 便覺得空間不夠用,需要再作另一個投資,去重新設計(Remodel)一 個更大的空間,這將增加財務上的負擔。 光是硬體方面還比較單純,而軟體方面以目前的健保給付標準,作 為醫院的經營者都會覺得很困難,因為在付出方面與收入方面並不是有 那麼明確和對等的關係,所以現在的醫院都是只求收入和支出勉強平衡 就好,但若要正常發展,照目前的給付模式是有很多問題的,我們也期 待二代健保能推行成功,二代健保是包含財務的收集與對醫療品質可靠 性的期待。到三代健保應把資源的分配與給付很明確的推動,讓台灣整 個醫療推動更健全化。

問:講義裡提到擴大社會參與,包括權力與責任這方面的公平理念,每 次我們談這些時,好像都是醫療人員一直被教育,但很少看到民眾被教 育。醫療人員一直被教導要以病人為中心,我也很認同,不過我想到幾 個例子:像在日本,如果發生車禍是因沒有戴安全帽之故,這人所受的 傷害保險是不給付的。台灣現在大家都戴安全帽,不過像口腔癌(oral cancer)的病人,是因一直嚼檳榔、抽煙、喝酒,若有了這些不良歷史 而罹癌,是否要給付?一些如醉酒車禍的傷害,是否要給付?這是第一 個問題。 第二個問題有關權力與責任,大部分的病人認為已經繳了幾百塊或 者幾千塊的健保費,他的責任就已經盡了。又如安寧病房的病人,認為 已經繳了健保費,雖然病情已經穩定(stable)了,卻不願意出院。他 們的理由很多,有的說因為家屬不會照顧(這應該是家屬的責任) ,有 的是因為住醫院可以拿到別的保險費給付,有的是考慮出院以後,要再 入院時會輪不到病房,卻不願去想,如果他不出院,別的病人就進不來, 他想到的公平性,是「只要我可以住院」 ,顯示人的道德水準越來越需

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要被提高。

賴美淑教授答:如果生病是與生活習慣有關,在一般社會保險裡是無法 排除這一點的,因為保險法設計的時候就非常難了,等人生病時你要拿 到好的資訊(get good information)當然是不太容易的,而一般的規範 設計越複雜,所需行政成本就越高,可能反而沒有省到花費,所以要從 衛生教育的地方開始。 公民參與的部分,我認為對於重大的政策,應該要到社區去對大家 解釋,如為什麼健保費要提升的議題,現在一直都不敢提,並不表示是 沒有問題。若只有中央在喊,卻沒有讓民眾覺得他是百萬雄兵之一,事 實上,每一個人只要多出十塊錢,所有的惡性循環是會解決的。而民眾 需要有人去告訴他對健保的權與責,及有關較高層面要不要增加保費的 問題。 另外很重要的是無論是機構(organization) ,或醫界、非政府組織 (NGO)都可以幫忙作病人的衛生教育,這在以前大部分是用公務預 算在作的。 有關病人的住院權利,他可能是不接受醫生的建議(suggestion) 而不願出院的。這個問題要經過變成社會的問題時,再公開討論要怎麼 樣作才是合宜的。如果大家都要住院那麼久,保費就要增加,這是要公 開討論才有可能達成結論的。

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7.

健保資源分配的核心議題: 台灣醫療改革基金會的觀點 台灣醫療改革基金會董事長 張苙雲教授

健保資源分配的三大迷思 談到「健保醫療資源分配」的問題時,大家都會認為---我們的醫療 資源投入不足。這句話是真的,但不盡然正確,這是一個迷思;另一個 推論是---認為都是健保惹的禍。那就不正確了。自 1986 年開始,我們 從長程台灣醫療產業發展的方向來看,許多的現象如醫院關門、科別之 間的撕痕或是醫院本身的擴張,都是發生在健保開辦之前,而且是在 1990 年左右,這些現象早就已經顯現出來了。只是健保實施之後,整 個發展模式(pattern)越來越劇烈,然而這是效率與規模的問題。以上 是我們談到健保資源分配時要澄清的一些迷思。

健保,所為何來? 有人說,我們可不可以把健保廢掉?今天有很多演說者都說不能 廢,因為一旦建立了的制度就很難廢。但是當我們在花了那麼多的成本 後,卻有許多的醫師、醫院經營者、病人等等都在抱怨,沒有一個人說 他快樂,那為什麼還要有這個制度?賴教授提到我們有的是社會制度。 我認為健保是社會安全制度的一環,其具體表現是全民的義務 (compulsory),亦即每個人一定都要參與,例如在就醫過程中,要按 需要給付。然而,健保本身的定位、目的到底是什麼?我從以下各點來 討論:

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第一、對人的定位。今天不管是在台灣、在已開發國家或是落後國 家、在 2000 年以前或現在,都可看見「貧」和「病」是一對攣生兄弟。 我們以為改進教育或增加收入,會使健康水準提高。可是在美國、台灣、 日本和歐洲國家等,我們還是可看見教育程度高者和教育程度低者之間 有一個鴻溝(gap) 。換句話說,國家的平均教育程度雖不斷地在增加, 但在不同教育程度之間的差距卻還是持續存在。所以一個國家對於弱小 者、強壯者、年幼者、年長者、貧者和富者等不同的人民要怎麼看待? 我於 1980 年從國外回台灣倡議(promote)老人福利法時,還開玩笑說 我是為自己謀求福利、未雨綢繆。那時台灣的老人比率約有 5%多,當 時我們預估到公元 2000 年時,老年人口會達到 10%,台灣就正式進入 了老化國家。之後又有如「要如何把錢安置(allocate)在長照」等各 方面的討論;也討論到在資源固定的情況(context)下,對老人的投資 會不會排擠對兒童的投資?一個社會的未來到底如何?這是很殘酷的 事情,但我們得面對它。老人家的位置與兒童的位置到底要怎麼擺,怎 麼去定位?這在很多聖經的經文上能給我們一些啟發,人平等的概念在 聖經裡是非常明顯的,很顯然地,我們想透過全民健保照顧每一個社會 階層者的健康。 第二、對人生的定位。許多人提到健保時,常常有人認為非常不 公平,因為有人一年之內都沒有生病、也沒有用到健保資源,卻為什麼 還要付這麼多錢?持這個論調的人,我要恭禧他。然而,我要指出一般 的危險分攤,可分成兩個層次: 一、 「人生長程的分配」 :人在一剛出生時,是被照顧者階段,中間時段 稱為「生產年齡階段(productive age) 」(大約介於 14 到 65 歲階 段) ,之後又是一個「依賴階段(dependent)」 。在人生不同的階段 裡,我們到底要怎樣去看待?今天我們說不公平,我這一年都沒 有生病卻還要出很多錢,但我們要知道健保背後有一個論點 (debate)就是「人生」 ,人不可能永遠停留在生產年齡階段,健 保所規避的就是這個風險。

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二、鄰里社會:2003 年 SARS 的事件大家都餘悸猶存,如果 SARS 有 第二波或持續發生時,不知台灣的狀況會是怎麼樣? 在 SARS 期 間我們看到許多人性的真實面,有人赴湯蹈火地投入醫療救援工 作、有人因恐懼害怕選擇遠離,而當人的恐懼害怕擺在自己自利 的背景(context)下時,社會是沒有辦法持續運作的。因此對鄰 里社會來說,你和我之間的關係,或者整個台灣的來龍去脈,我 們的概念到底是什麼? 我們要如何定位,如何看待我們環境中弱 小的一部分? 就是那些年長或年幼的、需要被照顧的、貧窮的人。 我們不能只從個人利益角度來看待,而是整個社會、鄰里之間應 有一個同舟共濟的氛圍。 健保所為何來?結論就是:第一、「除怯就醫經濟障礙」,意思是 在人有需要的時候,不會因財務上的困難不能就醫。第二、「按能力分 擔風險」,橫切面就是當我是生產年齡階段時去承擔那些需要依賴的 人。縱切面就是,為我將來的風險做一些處置。

健保資源分配的四大基石 健保的資源分配主要應以「公義」為原則,並以「一視同仁」 、 「弱 勢關懷」、 「正直與誠信(光明磊落) 」 、 「效率與績效」為四大基石。 過去在思考健保資源分配時,我們談了很多健保局是屬於怎樣的機 構,或健保體系的屬性是什麼?它到底是 「保險」還是「社會安全制度」? 不管是組織的屬性,或是健保制度的目標,這些都屬於較上層的討論問 題。很可惜我們很少討論透過組織制度的設計與執行,把理念、原則落 實,也就是中層行動這部分。二代健保尚在行文之間,還沒有辦法付諸 行動、落實運作。我觀察到整個台灣的醫療環境中醫療組織的產業變化 與健保資源分配的基本原則之間確實有些問題。我雖非醫療出身的人, 但也算是有點內行,因為我是做醫療產業研究的,想提供大家一些我們 的觀察資料。

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對醫療資源分配現況的觀察

醫療照顧產業政策 台灣約在 1976~77 年期間,有幾項重要的、國家層級的衛生政策, 葉金川醫師做醫政處處長時擬出來了幾項「醫療照護產業政策」,之後 又衍生出包括醫師法、藥師法、醫療法等法規。這些政策上的利多、資 源、人力以及衍生的利潤都朝向 1.醫學中心、大型醫院;2.醫院(對應 於診所);3.本小利多科(對應於內外婦兒四大科)傾斜。這個現象的 產生,健保要負一部份的責任,可是如果把場景拉大一點、視野拉寬一 點,檢視過去 20 年來的醫療衛生政策時,我認為這是醫療政策上失衡 的結果。因而我認為,醫院陸續關門是由健保引起的這種看法是錯的, 因為在 1988 年,台灣醫院院數達到高峰,而那時候還沒有健保,之後 就一路往下跌到現在剩四百多家。然而,醫院的病床數卻持續地增加, 醫師都往大醫院集中。這種醫療資源本身的失衡,如果回到醫療資源分 配上的公義、對弱小照顧方面的初始目標,是否能透過這個醫療系統去 達成呢?

醫療照顧團隊「結構的傾斜」 在 90 年代,我擔任了衛生署的審議委員,當時就聽到醫院大老們 談論某一家醫院的護理人員管理辦法,就是醫院運用管理讓護理人員在 最短的時間裡能夠發揮最大的工作量。那時大家都覺得這話題很新鮮, 也不以為然,可是現在好像大家都照樣作,連討論反省都沒有了。這種 作法我不認為有什麼不好,問題是沒有清楚的管理績效底線。 「利益共生關係」在醫療資源分配的現況裡是很明顯的。當我們談

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到醫療照顧團隊的結構時,出現在腦袋裡的畫面,就是「管理」 、 「利潤 中心」、還有「利益共生」這些特性。由這些特性產生出來的是---醫院 之間業績上的競爭、考量成本和利潤等,這些特性使不管是大醫院、小 醫院、醫學中心或區域醫院等各種不同層級的醫院,都為爭取總額分配 相互爭執。台灣的醫療市場資金來源,有一小部分是來自於捐款 (donation) ,台灣對 NGO 的管理,規定每年 80%的錢都要用掉,使投 資變成非常重要,獲利率(profit margin)很高。在這個情況下,醫療 工作人員的工作條件、工作安全性究竟如何,有待衡量。

醫療照顧團隊「實體性的傾斜」 在醫療處置方面,由於看診時間很短,所以醫改會推出一個「健康 筆記本」的活動,就是去看醫生之前,病患自己先做一些紀錄,等看到 醫師時,可以一邊把所記下的給醫師看,一邊自己敘述,可讓醫生比較 容易掌握病患所講的。當醫療處置過程中非常專注時,也是非常本位主 義、非常零細化的,但醫療品質這部分卻很少被提及,現在這是一個很 普遍的現象,也是民眾所看到的。 去年藥價調整的時候,健保局估算因藥價調整會減少 200 億的支 出,但醫院、診所因藥價差的變化,以及人們用藥行為的改變,所以通 常的估計是六成,就是 120 億左右。後來實際的金額是 150 億。醫改會 透過不同的管道、網路等各方資訊了解實際狀況後,對健保局提出強烈 建議:1. 把從藥價調整省下的錢,專款專用在需要導引的政策議題上, 例如投資在「用藥安全」 。2. 過去對急重症都給付過低,可用來增加給 付;3. 可用在對罕見疾病的給付;4. 或投資在基層的醫療。另外,從 民眾收來的部分負擔約 80 億,是因民眾越級就醫所造成的,若要民眾 回到基層,而基層的總額又不調整,那就等於在懲罰基層的醫師,所以 從這種政策上調出來的錢是否應該回歸到基層醫療? 然而,我們觀察到政策上做很多調整的時候(藥價調查、部份負

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擔調漲),健保的目標好像不見了,從頭到尾就是為了錢的。如果 150 億元正如醫院協會所言: 「醫界的錢應回歸到原來的醫院總額。」醫改 會的疑問是:「那為什麼還要調藥價?反正錢都是醫界的,就讓他們自 己分就好了,健保局也不用花力氣,檢查單位也不用花力氣,更何況每 一年還增加 5%以下的成長率。」假如今年預算是 4400 億元,扣除去 年多出的 150 億,應該是 4250 億元乘以 1.05,明年再以扣除之餘額乘 以 1.05。可是現在是用 4400 億元乘以 1.05,大家就可以想到那中間非 常不公義的地方。

目標導向的健保分配準則 1)以縮短社會落差為政策目標 健保的分配有幾個我蠻在意的原則,首先健保的分配準則是目標導 向的,要講清楚目標是什麼?希望以縮短社會落差為政策目標,以祛除 我們就醫的經濟障礙,不會因為窮,使得生命機會受到影響,基於此概 念, 「健康公平(health equality) 」應該是健保一個很重要的目標。今年、 去年、前年、大前年一路走下來,我們要知道健康公平有多少的貢獻 (contribution)是來自於健保,否則我們就白花力氣了。 2)以減少就醫之社會成本為策略 以減少就醫的社會成本為策略,就是資源分配的效率。在台灣,我 們非常關心的是「一人生病全家住院」的情況,如果病人需要長時間住 院,家人還要輪流安排時間到醫院照顧。而這些照顧者常常是從事生產 的人,如果民眾本身要花很多時間、精力去處理醫療上的問題,我們的 國家整體生產力難道不會受到影響嗎?所以在思考整個醫療照顧的分 配原則時,減少就醫成本應該是一個檢驗的標準。 3)社會需求與醫療人力組合之間的契合

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醫界非常關心的是醫療人力失衡的問題,大家都擔心以後會沒有人 要幫你開刀,沒有人要幫你接生小孩子,這些是不是咎由自取呢?不完 全是。今天台灣整個人口結構的改變,除了老年人口比率增加外,我們 的出生率是全世界最低的。要出生的這一批人是我們的未來,他們的照 顧需求也應放在整個醫療資源分配的內容(context)裡面去思考。對於 現在與未來之老年人、兒童與青少年之間的需求怎麼平衡是需要蠻多智 慧的。 4)以正直、誠信、負責任為經營準則 我們曾經為了藥品的問題在健保局與藥價小組之間作很多的溝 通,我們認為專業知識和照顧是有價格的,醫師的診察費和醫師的處 方、時間和人力成本的配備、全人照顧、藥材和衛材以及管理都是有價 格的,這些都可以計算的。我們用許多力氣去推動醫院拿出帳目討論, 他們說不可以,那是商業機密。而如果醫院的 80~90%的經費是來自 於公共政策,也就是健保資源的話,又有什麼理由認定那是個人經營的 商業機密?各類醫療照顧是可計價的,利潤(profit margin)多少應該 公開討論、接受公評的。到底合理範圍是什麼,在國際上有一個共識, 台灣可不可以有?更重要的是應該公開講出來到底是多少? 現在到底 是賺多少總有個數字吧!我不相信在一個醫院管理者的立場,這個數字 是不清楚的。教會醫院在作為一個管家,在正直、誠信原則底下,醫院 的經營到底有些什麼樣的困境或被扭曲的地方,難道不應該談嗎?

台灣醫療改革基金會 醫改會是一個非常小的基金會,在衛生署下面,目前有 8 位全職工 作同仁,所有的財源都來自於民間的募款。

醫改會的夢想

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在一個叫做台灣的小島上,那裡有秉持非營利精神經營的醫院,醫 護人員擁有合理的報酬與尊嚴的工作環境,他們全心全意的守護著人們 的健康,島上的每一個人都能享有以人為本的愛心療護,那是一個品質 與正義的醫療環境 。

六年間醫改會做了什麼? 1、醫療專業照顧的義務;2、正直的醫療環境;3、永續發展的醫療環 境;4、督促政府盡責。我們在台灣所連結的消保會、司法系統、地方 的衛生局、民間團體,都是在督促政府盡責裡。

創立醫療改革基金會動機:只是不同,並非對立。 讓我們一起竭力追求公義與品質!

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8.

健保資源分配的核心議題(回應) 何師竹醫師

我是一個臨床醫師,從民國 60 年進入公立教學醫院照顧病人,所 以我也和張教授同樣對醫療環境有夢想。首先,我要對台灣的全民健保 持百分之百的肯定。當年還沒有健保的時候,真的看到很多令人心酸的 故事,但自從有了全民健保以後,不必再掛心病人的經濟負擔,可以好 好的只作醫生的事情,不再有心酸的場面。我告訴我的朋友說,不管移 民到世界哪一國去,最好還是繼續繳台灣的健保費,千萬不要中斷。我 有很多朋友在國外生了病,都是回來台灣接受治療,並沒有留在加拿 大、美國開刀。這些年來我們請了許多歸國的學者專家來做醫學教育上 的指導、評鑑,我還是要就台灣的病人所得到的醫療服務來說,在實質 上是勝過美國的,特別在時效和公平性方面。 坦白講我很不喜歡「醫療產業」這四個字,因為我覺得醫療不該是 「生產事業」 ,而是促進或賺得健康的事業。我很希望我們的制度是讓 醫生只需要叫生病的人好起來,叫瘸子行走,叫瞎眼的看見,給我們固 定的薪水就好,而不是要按件計酬的 PPF。但好像現實上做不到,因為 人從不同的觀點制訂出不同制度,尤其是現代醫管掛帥的時候。 我也同意張教授所講醫療資源分配上有傾斜傾向,我要提出一些我 看到在全民健保制度下所發生的傾斜,這關係著我們下一代,包括要進 入醫界的年青一代和將來的社會大眾。 首先,在醫院裡「本小利多科」的問題是健保給付造成的。例如婦 產科看一個癌症病人與皮膚科醫生瞄一眼皮膚病灶的健保給付相同,但 所花的時間當然不一樣。前者從診斷新個案到治療中的評估、治療後的 追蹤,每次都要做完整的理學檢查、選必要的血液檢驗與影像檢查,還 須加上諮商協談,去同理病人心理的感受等。在這種情況下,大部份的 實習醫師、見習醫師將來會選擇走哪一科呢?醫學生拼命爭取學業分

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數,以取得選擇五官科、二線科的優勢,醫院裡就會形成內、外、婦、 兒四大皆空的狀況,就是這樣造成的---這是第一種傾斜。 第二個傾斜是向高價儀器傾斜。民眾不管大病小恙都想做昂貴儀器 的檢查,醫師幫病人安排做 MRI 或 CT,或者用部分自費改做 64 切的 CT,他就很開心,因為繳了整年的健保費要這才夠本。健保給付高的 項目是用高價機器所 produce 的,所以台灣各層級的醫院爭先購入新儀 器,申報健保外還可發展高價位的自費健檢,以達到投資報酬的效益。 然而醫事人員專業職能與經驗不受重視,醫師是否詳細的問病史 (history) ,用心給病人做理學檢查(physical examination)、做不做用 藥及疾病衛教?其診察費通通一樣。這種扭曲對病人是不利的。下一個 月,在我們醫院舉辦年度的超音波醫學會上,我就要提出有關一些沒有 做 physical examination,只做超音波、CT,對病人所引起的不良後果 的報告。今年我們醫院營運績效排行下來,最後一名是小兒科,第一名 是放射治療科。雖然精準高能量的儀器對放射線療效很重要,儀器也替 醫院賺錢,但所有放射治療的後遺症,仍須臨床科收拾。 第三是管理掛帥並且向利潤傾斜。在我所聽過的醫管課程裡,所談 的都是在管理利潤,而不是在管理健康。管理公司的專家來演講,就教 育醫師們:「好顧客」就是常常來同一家醫院,每次都可以申報高額給 付的忠實顧客;而病情嚴重、人力照顧成本高的病人,手術複雜、風險 大的病人以及不是常來的病人,就是「惡客」等等。這些專家到不同的 醫院,去教醫院如何行銷、如何提高利潤,每一家醫院也都被教如何節 省成本、評估每家醫院個別醫師的「產值」 。但健保就一共只有這麼多 錢,所以就如張教授所說,看到大家都在搶錢,搶錢的並不是受雇的醫 師,但破壞了所有醫師的形象。今天才聽到王教授說現在 31%的費用 是用在管理,怪不得看到醫院增加的員額都在醫管理方面,醫護人力沒 增加,卻奢談提昇照護品質。行政企劃單位整天算來算去,其實只須管 好藥品的浪費。事實上,我工作的醫院(相信大部分醫院也是)對醫師 的醫療行為管不了多少,不管這個月分配到額度如何,醫師都有辦法把

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該開的刀開掉的,病友不用擔心被延誤病情。 評鑑也有讓我們傾斜的地方,不知道新的評鑑辦法是否套用自人事 成本龐大的美國醫院,要求分項繁瑣卻多處重疊的文件資料 (documentation)。例如每週臨床聯合討論會原本只要作出結論與決 定,評鑑卻要有會議過程的紀錄,十幾個醫生講什麼都要作紀錄;護理 人員被要求做更多的紀錄,所以他們在病床邊(bedside)的時間就更 短了。我指導醫學生與年輕醫師最少的時間就是評鑑的那一、兩個月, 因為要花所有的臨床工作之外的時間去弄那些 PDCA,很遺憾的,反而 沒有教到那個月來本單位的學生。 另一點是政治對醫療的導向。早上專家的演講也有提到立法委員可 以決定什麼藥用不用,目前經腹腔鏡的手術給付比開腹手術多了兩萬塊 錢,聽說也是立法委員的功勞。大家都知道通常病灶愈複雜的案例愈需 要打開腹腔處理,但現在造成越是不容易作的手術的給付反而較低,此 舉考驗著醫師是否能不受給付影響,為病患作出最佳的選擇。 我對張教授講的部份,也有一些不同的觀察。我認為小的診所,絕 對是利益比較多的,譬如我們這二十幾年來算算也培養了七十幾個婦產 科醫師,也有不少是成功的開業醫師,如果診所、小型醫院的利潤不好, 誰要出去開業呢? 我非常肯定基層開業醫師的工作,他們解決社區民眾即時的醫療需 求,基層做得好才會讓癌症早期發現,他們有一定的貢獻。一般普通的 症狀看病的時間可以比較短,且按健保規定診所開三天藥不要審查,所 以明明是兩個禮拜的療程,病人每三天必須去診所開一次藥。在醫學中 心,診查病情複雜的病人所花的時間長之外,對病情單純、可循她的生 理情況處理的病人,我往往希望她來一次可以不要再來,並且反而須要 用較長的時間教她以後自我 monitor 和處理各種情況的 options,所以究 竟是誰的利潤比較好、效益比較高呢? 張教授也不用擔心中小型醫院的利潤,事實上大醫院收到轉介的病

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人時,常發現 MRI、CT 所有的腫瘤標記(tumor marker)的定量都做 好了,交給我們做手術及術後的照顧、化療。所以我常常覺得大醫院, 尤其是負有教學任務的公立醫學中心實在是非常的難經營,因為病患轉 介來時,凡是有利潤的檢驗項目全部都做完了。所以張教授所說到的可 能和我看到的實情不太一樣。我和同事們常要看門診看到很晚的時候, 才能去看病房裡很需要我們多關心的病人。前面一段工作有助於醫院的 永續經營,後面一段更是救死扶傷、實際幫助最有需要的病人的時候。 現在醫療生態雖然複雜,但我相信大部分的醫師也是和張教授一樣 秉持正直、公義、一視同仁、關懷弱者的信念作為我們從醫的宗旨。 如何減少這些醫療資源分配上的傾斜,民眾教育還是最重要的。有 一次,新聞報導:一位大官上車的時候,額頭給車門撞了一下,就去台 大醫院照頭部的 CT。我們一般人若發生不小心撞了一下頭,大概不會 去照 CT 吧。可知地位身分越高、越有知識的人,用掉了較多的醫療資 源。我們應該去幫助那些不懂得用醫療資源的人、應該多做社會教育幫 助這些人懂得善用該用的資源,以免延誤病情導致以後要用更多的資 源,例如糖尿病不控制造成壞疽、從未作過抹片檢查發展成後期子宮頸 癌等。 在這個崇尚功利、資本主義的社會環境下,醫師人員的醫療倫理教 育,現在非常受到重視。我認為醫務管理人員的教育也要注入醫學倫理 的基本原則,包括資源的公平分配。我還是認為醫療「事業」不該是「產 業」,其 product 乃是以「健康」為主。

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基督徒談醫院管理 魏志濤醫師

管理大師彼得杜拉克(Peter F Drucker)說過: 「管理是一個江湖騙 子盛行的行業。」而巴斯卡(Blaise Pascal)也講過一句話:「上帝是亞伯 拉罕的上帝,以撒的上帝,雅各的上帝,但不是哲學家、學者的上帝。」 所以我們大可不必管前面彼得杜拉克的話。但彼得杜拉克另有一句名 言,他說: 「這世界有三種事情無法取代,那就是宗教、教育和醫療。」 今天在醫院裡,尤其是在教會醫院裡,這三項我們一樣都逃不開,這是 一個讓大家一起討論的好機會。 以一個基督徒的立場來談醫院管理,我們有很多地方可以發揮。想 起 2004 年 SARS 大流行的時候,可以用一句話來講當時的醫院管理, 就是「隔著口罩,給他一個擁抱」 ,為什麼要隔著一個口罩?這就是一 個專業、一個管理;而給他一個擁抱,就是給他更多的關懷、更多的愛 心,這是我們基督徒更希望能夠做得到的。假如我們能夠堅守專業,堅 守管理的原則,能隔著口罩給病人一個更好的擁抱,相信這才是我們所 希望能夠達到的目標。 醫院面臨的困境相當多,如同儕競爭、實施 DRG、部份負擔調漲、 健保總額斷頭、民眾消費意識高漲、醫療品質兼顧、新制評鑑等,每一 項都足夠讓管理者感到頭痛,而被管理者也很不喜歡聽到這些的事情。 古希臘哲學家蘇格拉底(Socrates)早在幾千年前就已經告訴我們: 「如果 你不喜歡後面的海浪,你可以不游泳,可是海浪畢竟就是海浪,它不會 因為你不喜歡就停止翻騰。」不管是一代健保或二代健保,你所面臨的 困難,就是要去面對。

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醫管者常談到利潤的問題,但在教會醫院裡常被認定不要談獲利的 事情,好像談賺錢就是很大的不公義的事情一樣。國際醫療慈善組織主 席 Sister Irene Kraus(1924-1998) 講 過 一 句 話 相 當 有 名 , 就 是 「 No Margin,No Mission!」假如不能有 margin,不能賺一點蠅頭小利的話, 想要有什麼偉大的 mission,是不可能的。她以一個醫療慈善事業主持 人的立場來講這樣的話,讓很多人對這方面能重新思考、定位。教會醫 院---一個非營利組織的事業機構,難到我們真的都不能夠有任何 margin 嗎? 如果有 margin 就表示我們是不公義的嗎?有一本書用 《No Margin, No Mission》來做一系列的介紹,講的就是有關醫療照顧組織 的問題。 我 們 來 看 到 底 margin 是 怎 麼 樣 的 一 個 情 形 ? 純 益 率 ( profit margin),就是本業加上業外所賺的比率,在美國整個國家平均產業的 margin 是 4.9%,可是它的營業獲利率(Operating Margin),就是本業 獲利能力其實是 2.2%,這樣的純益率或是營業獲利率,並不是挺高。 那在台灣的獲利率到底有多高?統計起來也許不是挺客觀的。從另外一 個角度來看,台灣的獲利率顯然比美國來得低:兩岸三地一千大企業 中,獲利率 8.97%就是是最高的,全球平均五百大企業獲利率為 6.41% 是第二高,而台灣是 5.3%。所以台灣與全球來比,獲利率並不高。在 這個大環境的前提下,醫療產業到底獲利率有多高,這可為成為一個參 考。 1987 年,有一個學者在 New E. J. of Medicine 裡說過這樣的一句 話: 「醫療的產業常常被認為是一個經濟學上的問題,但我認為它不是。 如果你要解決,應該把它認為是一個倫理的議題。」如果它是一個倫理 的議題,或是一個經濟的議題,從聖經上可以了解到上帝所允許賺錢的 方法有好多種,聖經上有很多章節、故事,告訴我們不管是從智慧、工 作、利息、禮物、合理的賠償、遺產等等,是上帝所允許的正確賺錢方 法。

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聖經裡也提到很多不應該、不被允許的賺錢方法,像是受賄、借貸 而不償還、偷竊、欺騙、詭詐、欠工人的工錢、靠碰運氣、速得的產業 等等,這些都不被認為是賺錢的好方法。當我們心中有這樣的一把尺, 則要在醫院裡講醫院管理會比較輕鬆一點。聖經告訴我們:「所以,我 們行善,不可喪志;我們如果不灰心,時候到了就要收成。 (加 6:9) 」 「敬畏耶和華心存謙卑,就得富有、尊榮、生命為賞賜。(箴 22:4) 」 上個世紀的瑞士神學家卡爾巴特曾說: 「基督徒要一手拿聖經,一 手拿報紙!」這句話是有道理的,我們不能盡是在聖經裡埋首苦幹而不 去關心社會的事情。美國文學家愛默生(Ralph W. Emerson)告訴我們: 「置身田野當中,無法看輕田野全貌。」假如只從醫管的立場來看醫管, 就太狹隘了,要走出去看看外面的世界,看看相關的東西。也許在報紙 上,可以看到很多值得我們從醫管立場,或是從基督徒的立場來檢討的 地方。 吳宗憲曾講過:「現在的報紙有什麼好看?除了日期是正確的以 外,其他都不正確。」雖是如此,但還是可以從裡頭找到一些教材的, 例如:腸病毒到底要看兒科,還是 ENT?每家醫院的心臟支架,每支 價差 4、5 萬塊錢;坐月子中心也有定型化契約的出現;搶陸客商機, 醫院也流行異業結盟;掛號費高漲,民間團體控醫界壟斷;UCLA 醫學 中心病例外洩,阿諾的老婆也遭殃;眼疾開刀沒開好,老伯伯怒砍彰基 女醫師等等。後來,那個老伯伯說: 「我又沒砍她,不過是把刀子丟給 她而已。」就算醫生給你開得不滿意,也不該用這樣的態度。 我們用兩個比較深入的例子來看。在 1 月 20 日聯合報登出長庚醫 學系林萍章教授的文章,他研究過去四年來台灣醫生被定罪的情形,統 計下來的數字他認為是創世界紀錄---平均每三個月就有一個醫生被定 罪。林教授強調:「特別是站在救人命第一線的急重症及外科醫師,法 律往往卻「懲罰」這些醫師。」病家在抬棺抗議以後「以刑逼民」 ,讓 醫院或醫師因害怕刑責而尋求和解。林教授說「醫療糾紛現況不是『醫

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醫相護』,而是『醫醫相害』 。」所以他提出一個建議:「應對鑑定人的 鑑定意見,建立一個審查的機制。」目前來講,大、小醫院要處理醫療 糾紛都一樣地困難。台大林芳郁院長也表示:「醫界應自醒。」但曾幾 何時,醫師在法律的評價等同職業駕駛一樣,「醫療犯」這個名詞確實 造成醫師相當的錯愕,業務過失的刑責也讓醫師無所適從,只好採取更 多「防禦性的醫療」來保護自己。我相信大小醫院看法都一樣,醫生的 定罪、碰到醫療糾紛的無奈,讓醫院感到經營的困難。 醫改會辦公室蕭主任曾說: 「病人死了,就是一條生命的消失!」 從生命關懷的角度來看,病人死了,確實就是一條生命的消失,大家都 會覺得很難過。她說: 「病人家屬控告醫療疏失、捍衛、維護己身權益 的心情可以體諒。」她呼籲醫界說: 「醫療處置難免有疏失,剖腹產會 傷及膀胱、大腸鏡有可能腸穿孔,然而醫界是否從過去失敗的例子,虛 心學得經驗,避免以後再發生?」我也能體諒病患家屬確實是很難過, 處理過醫療糾紛的人都知道,第一句話應該對病患家屬說:「我們也很 不捨病人發生這樣的事情。」只是到底是不是醫生的錯,或是醫院的錯, 不同立場有不同地看法。 對於病患生命的損失,就算不是基督徒也一樣會覺得很難過。家屬 要捍衛、維護病人權益的心情是可以被體諒的,然而,醫生、從業人員 也在捍衛權益的時候,卻看不到任何人來幫忙講話,這是很可惜的一件 事情。 醫療上若出了小小的併發症,我們就會檢討再檢討;管理階層希望 所有的死亡或致病的案例都要拿出來討論,就是希望能夠檢討過去失敗 的例子,避免再次發生,這不就是管理的意義嗎?民眾關心,我們也關 心,可是坦白講,我們不可能百分之百的沒有錯誤。我們應該作的更好, 也願意這樣做,然而還是會有困難,假如做不到,難道就需負所有的責 任嗎?

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另有一個例子是報紙上的標題「顱內出血險喪命,病患怪健保摳」 。 去年十月,一位機車騎士因為閃避流浪狗,連人帶車摔倒,幸好他戴了 安全帽,但是車禍時仍然感覺到頭暈,被送到彰基急診室做了電腦斷層 掃瞄(CT)和 X-Ray,兩樣檢查都沒有異常狀態,事後他卻一直說有 頭痛、頭暈,回診看了兩個神經外科的醫生,也都調閱了當天的 X 光 片和 CT,被認定沒什麼問題,就開了止痛藥和止暈眩藥物給他吃。 一個月後,他頭痛得無法忍受,改到秀傳醫院看診,秀傳的神經外 科主任告訴他,如果要再做一次 CT 必須自費,病患也同意繳六千塊的 自付額,結果發現他的硬腦膜外有大量的積血,隔天就接受手術,四天 後把積血排光。解決之後,該病患就開始告彰基醫生說開始沒有診斷出 來為什麼不做第二次的檢查?同時也告秀傳額外向他收六千元,兩邊都 告。健保局指出,由於 CT 與 MRI 都屬於高貴的檢查,健保局確曾規 定: 「同一病人在同一院所,於三個月內重複受檢,列為不支付指標。」 然而這項規定有很多但書,並非每個病人都是三個月只能檢查一次,當 因應病情需要,三個月之內再檢查一次,是不需要病人付自付額。 像這樣的情況,我們有多少人可以完全知道這些多如牛毛的規定? 如果要醫生把這些但書條文全部背清楚,是有困難的。醫生知道三個月 內不能重複作不必要的昂貴檢查,我認為他已經負了責任了。這不是健 保局合不合理的規範問題,但是碰到這樣的糾紛時,全部都由醫生或者 醫療從業人員來負責,確實有困難。 大家看了報紙後,沒有人會同情那兩個醫生,大家一定認為病人好 倒楣、健保制度太濫、太摳,一條命差一點就沒了。遵守了規定的正確 作法沒有被人提,僅僅指出疏失的結果就是醫院的承擔。 中國最大電子商業網站阿里巴巴的創辦人馬雲講過一句名言:「今 天很殘酷,明天更殘酷,後天很美好,但絕大部分的人都死在明天晚上。」 因為太殘酷而撐不到後天,醫療的現況就是這樣。看到工作人員說明天

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會比今天好(Tomorrow will be better than today) ,我想最好是撐到後天 (the day after tomorrow)。中國文學家魯迅說:「等到痛定思痛之後 的!」但當我們檢討醫病關係時,很多事情是不能等到痛定之後的,是 現在就要做、要改變觀念的。 1992 年諾貝爾經濟學得主貝克(Gary S. Backer)說: 「社會上流傳 久遠,習以為常的規範,即使是道德層面的,其實隱隱然也有其理性支 撐;若無理性支撐,這些規範通常不太容易長久存在於社會。」當論及 公共事務時,其實牽涉了很多層次的問題,這種習以為常的規範到底是 不是最正確的?到底是不是有理性的支撐?若沒有的話,我認為那些都 是假的。聖經存在了幾千年,為什麼今天還存有一個很高的地位?理性 的支撐,隱隱然存在裡面的真理沒有被遺忘,那才是久久遠遠的。所以 感性是一種生活的態度,理性是支撐感性的一種平衡工具。我們講到醫 管,除了硬梆梆的、冷冰冰的、毫無人性的制度規章之外,有很多是感 性要做的,理性與感性是互相配合、互相支撐、互相連結在一起的平衡 工具。 蕭伯納(George Bernard Shaw)告訴我們:「講理的人改變自己以 適應世界,不講裡的人則改變世界以適應自己。」醫療管理人員在很多 的立場上也許和健保局有不同的意見,和醫改意見也相歧,和社會大眾 更常常相互對立,但是很多事情我們不如用一個比較講理的方式,大家 互相設身處地想一想,醫界所面臨的困難也許能尋求一個美好的解決方 式。 中國醫管專家萬紹萌在「病患的桃花園」裡給好醫院做了一個定 義: 「醫生威嚴大方(每一個都要長得像劉德華一樣) ;護士熱情周到(要 像林志玲一樣) ;患者悠然自得(看健保不用掛號費,也不要部份負擔, 來看病的次數越多,表示對自己的健康照護越關心,應該給他越多的金 錢回饋,每一次來看病都給他 500 元好了) ;醫院秩序井然(環境優美, 讓病患可以在這裡喝咖啡順便看病,一個醫生早上只看三個病人) 。」

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這樣在實務上可能做到嗎?萬紹萌也給好醫生一個定義:「在工作本質 上,把病人的命保住,把病人肉體和精神上的痛苦消除,再來恢復病人 的器官功能,賺一些該賺的錢,得一些該得的獎金,買幾個大房子,漂 亮車子。不求病患世世代代記得你,但求病患親朋好友來找你。」這是 他對好醫生的看法。 臺大醫管所鍾國彪教授統計裡過, 「國人心目中的好醫生」有 69.1 %的人認為「對病人親切,關心病人」 ;認為「要清楚解釋病情」佔 43.7 %;認為「醫術必須高明」佔了 37.2%。每個人的想法並不一樣,而認 為「對病人的親切關心」占了很高的百分比。 可是別忘了我們是在醫院裡工作,有很多時候我們面對的是相當挑 剔的病人,聖經告訴我們: 「人將被拉到死地,你要解救;人將被殺, 你須攔阻。(箴 24:11) 」在醫院裡我們就是做這個事情。別忘了「你 做的每一件事都有上帝同在。 (創 21:22b) 」不管你是不是在教會醫院 裡,只要你是一個基督徒,你都應該要這樣子做。如果你不是一個基督 徒,但你在一個教會醫院裡,也應該是這樣的態度才對。 「你們親近神, 神就必親近你們。(雅 4:8) 」是相當簡單易懂的道理。 法國的哲學家羅蘭巴特(Roland Barthes)告訴我們:「What the public wants is the image of passion, not passion itself.」社會大眾要的是你 的熱情、關心,是要你所表現出來的具體形象,而不是這個字本身。我 們要做的是---縱使你有滿腔的熱誠,請你也讓病人能夠感受得到。 拉福·俄斯肯(Ralph Erskine)說: 「不經過患難或爭戰的信心,是 可疑的信心;因為真正的信心就是不斷爭戰,摔跤的信心。」有時候一 些年輕的醫生會很難過地問我: 「院長,碰到這樣的情形,要是你的話, 你會怎麼做?」很多的困難我認為就是要面對它、處理它;如果不能面 對它、處理它、真正去接納它,恐怕這不是傷害到病人,而是傷害到自 己。所以我們在很多的信心爭戰上,不能夠跌倒。

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彼得杜拉克在 90 歲生日時,記者問他: 「你活了一輩子,又是全世 界最有名的管理專家,請告訴我們你對工作的看法。」他說:「我的工 作很簡單,我關注的是人,而不是機器和廠房。」你我也是一樣,管醫 院和管旅館是不一樣的,旅館給客人睡覺、吃飯、讓他休息,明天他就 走了,如果滿意就會再回來;醫院一樣給他睡覺、吃飯,可是你讓他睡 得好、吃得好,他的感受跟旅館的顧客是不一樣的,因為我們的病患朋 友有疾病,我們要給病人完整的照護(care the patient as a hole) ,而不 只是把疾病醫好就好了,如過那樣,你 care 的就只是一個機器或一個 廠房,而不是一個人的本身。 如果大家看過雨果的《悲慘世界》這本書,你對於這裡頭的話一定 畢生難忘。男主角是一個犯人,他從監獄裡出來以後沒有地方去,就跑 到主教的家裡,他說: 「我是一個犯人,剛從監獄裡放出來,我能在這 裡借宿一晚嗎?」主教很平靜的對他的女僕講:「你到樓上收拾一個房 間。」同時主教也對這個犯人說: 「你要不要和我們一起用晚餐?」意 思是:「你要求的是我給你一個房間,你也表明你是一個犯人,我不但 接納而且邀請你與我們共進晚餐。」所以犯人在主教的善意面前驚呆 了,他說: 「難道你不怕我是個殺人犯?」主教平靜的回答: 「那是你和 上帝之間的事情。」也許我們在醫療上碰到很多管理上的盲點,或者我 們不得不做,或者我們違背我們的信仰的時候,我們怎麼辦?那是你和 上帝之間的事情。你不能夠太理想化,可是你不能完全都不管,很多事 情如果他們做錯,那是他們和上帝之間的事情;如果是我們應該做的, 那是我們與上帝之間的事情。從這來看醫院管理,會更清楚我們的立場。 彼得杜拉克說: 「一個企業只能在企業家的思維空間之內成長,一 個企業的成長被其經營者所能達到的思維空間所限制!」當一個領導者 在一個企業裡,他所看到的目標是更遠、更高的時候,這個企業的空間 就越大。當你我在醫院裡照顧病人時,是不是可以跳出傳統上醫病關係 的紛紛嚷嚷?跳出與健保局之間各持己見不愉快、毫無協調的空間?假

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如我們有更高的氣度,會不會我們的病人也得到更好的照顧?願我們都 是上帝的器皿,也願我們都能先自潔。 (參提後 2:21) 「往一桶米裡倒 一杯水,米濕了;往一桶水裡倒一杯米,水裡面有些米。」很多講員講 到管理,不管你是水,我把一些米倒在你裡頭,還是你是米,我倒了一 些水在你裡頭,我們要做的是在這樣一個研討會中蹦出一些火花。若這 個米加到水或者水加到米的理念,能夠讓我們用更開放的心胸來接納更 多的事情,今天的會議絕對有它十足的結果出來,達到最後的目的。 歐巴馬(Barack Obama)說: 「當有人問我: 『你的誠信原則,是扮 演什麼角色?』我說: 『它扮演任何的角色(It plays every role) 。』」在 管理者的角度,或者站在被管理者的角度,站在醫生的角度,或者醫生 有一天也會變成病人,我們天天罵健保局的時候,也許有一天也會受到 健保局整個制度的照顧。我們要的是一個誠信。 實務上我們要怎麼做管理?管理就是去面對很討厭又不得不面對 的許多大大小小問題。 舉一個例子:有一天,我們醫院裡的警鈴突然大響,剛開始,我以 為有什麼緊急狀況?就請我的秘書去察看,他還沒有回來時,第二聲又 響起來,後來根據消息回報是消防局正在測試醫院的緊急通報系統,在 不到二十分鐘內響了四次。 第二天我請副院長去縣政府找消防局溝通協調,告知他們說那是很 不人道的作法,結果下午局長就來找我,他說怎麼可以說他沒人道?照 規定就是要做檢測,因為醫院的逃生系統很重要,萬一發生火災,病人 不能逃生,要怎麼辦?我說: 「我尊重你的管理,可是你也要尊重我的 病人,你給我五分鐘的時間廣播做宣導不就好了。」消防局局長說怕我 們作假。我問他:「如果警鈴不響,我五分鐘能讓它響嗎?而且測試只 要一次就好了嘛!」他說不行,一定要測四次且把所有的樓層都測試 完。於是我告訴他:「如果醫院裡任何一個病人,因為這麼大聲的刺激 而心臟病發作的話,我要你負這個責任。」他說怎麼可以這麼說,病人 要生病和我有什麼關係?我說: 「病人已經很難過了,又碰到這樣的測

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試,那問題可大了,不要說心臟病,一個比較緊張的病人,可能就胃出 血、暈倒,因他受不了。如果你們不改,我會指導我的病人告你,因為 我沒辦法說服我自己相信你的測試比我的心臟科病人還要重要。」後來 他聽進去了,表示道歉,並保證下一次測試前,會讓我們有五分鐘的時 間去做病人的教育。 像這樣的事情,從管理的角度來看,我們非介入不可。別低估你的 力量,別忘記「我靠著那加給我力量的,凡事都能作。 (腓 4:13) 」我 們確實不能自己看扁自己。大家加油!

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基督徒談醫院管理(回應) 奇美醫學中心院長 邱仲慶醫師

魏院長提到 No margin,no mission,我想若把醫院的管理定位在 margin 的創造,以基督徒的立場來講,可能會引起一些誤會。但是沒 有賺錢也不行,所以剛才魏院長舉了很多聖經的例子,我們該賺的錢還 是要賺,因為醫院沒有盈餘的話,要改善醫院的經營是不太可能的,所 以如何在利益(benefit)與公義及核心價值之間取得平衡是相當重要的。 醫療糾紛應該是每個醫院管理者心中永遠的痛,只能夠期待它不 發生,因為一旦醫療糾紛發生的話,都相當的麻煩。魏院長也講到理性 的管理,當中要有一些感性,我想一個基督徒的管理者應該可以調和感 性和理性。 提到要跳脫傳統的價值觀,來創造一個更高的氣度,我想這個哲 理相當深,希望基督徒作醫管的也能跳脫到一個更高的氣度。誠信是一 個基督徒醫院管理者相當重要的,plays every role 就是誠信的原則。以 上是回應魏院長今天教導我們許多醫院管理的智慧。 如果今天的醫院大家都只關心健保和醫院評鑑兩件事,會有很多 事情被忽略掉,不過醫院評鑑也是有帶來一些正面的果效,它促成整個 醫院比較進步的動力。如果沒有把醫院評鑑的精神帶出來,大家一直背 念醫院的宗旨目標,背到最後就混亂了。 上次醫院評鑑的主軸是以病人為中心的照顧,就是六性的照顧, 一個病人來到醫院裡要有六性的照顧。1.是病人的安全性,病人來到醫 院應當得到一個安全的照顧。2.是適切性的照顧,剛才我們講了很多醫 療資源的分配,前線的人碰到很多的困境,但是病人來到醫院最重要的 就是要得到安全,得到適切性的照顧,之後才可以講到 3.可近性,才可 以談到怎樣讓病人就醫相當的方便。剛才賴總經理也講我們台灣可近性 相當的方便,就是我們創造讓病人一個可近性的治療照顧,病人有可近

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性了,現在也強調病人的 4.參與性,在醫學倫理裡,很重要的就是在病 患照顧中,要讓病人有參與整個醫療照顧的過程,就是病人的參與性。 這四性都講完了,才可以談到給病人一個 5.完整性的照顧,完整性的照 顧之後要 6.持續的照顧。剛剛講的那位大陸的作家,提到最好你的親戚 朋友也都記得我,這就是一個完整性、持續性的照顧。發揮了這些照顧 以後,病人就會源源不斷的來。所以我想醫院的管理是相當博大精深, 今天魏院長講的我們已經得到相當多的智慧。 但是醫院的管理也不是像大家所想的,就是純粹在管理錢,或者 是管理醫院評鑑。營利是一個讓醫院能夠永續經營的基本前提,醫院的 評鑑就是讓病人得到更好的照顧;現在大家都在罵健保,以後我們可能 都要靠健保的照顧。 講到醫療資院的分配,大家聽了很多,現在給大家一個腦筋急轉 彎,也是一個醫療資源分配問題:不管你是醫生也好,護士也好,假設 你開車在一個暴風雨的晚上,你的旁邊只有一個座位,經過一個公車站 時,剛好有三個人在那裡等,一個是垂死的老人,一個是以前救過你命 的醫師,你的救命恩人,第三個是你心愛的女朋友,而你的車子只有一 個座位,那麼這個醫療資源要怎麼分配?你要選擇哪一個?暴風雨相當 的嚴重,這三個人你不救的話,恐怕都會有生命的危險,這個醫療資源 要怎麼分配? 最好的答案是:把車子的鑰匙交給醫師,讓醫師載著垂危的老人 到醫院急診處,你就冒著生命的危險陪著女朋友,因為即使有什麼三長 兩短的話,你也很甘心,所以皆大歡喜。 今天的醫療困境就是這樣,在有限的資源之下,我們總是要創造一 個適合大家的方法。健保局有健保局的立場,醫院有醫院的立場,病人 有病人的立場,但是要讓大家都滿意,就要集思廣益。上帝賜給我們很 大的智慧,我們要跳脫傳統的思維,讓氣度能夠更高,使醫療資源不管 在管理者、被管理者都達到最好的分配。

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藥價制定倫理與藥業

比商優喜碧藥廠醫藥學術處處長 鍾添坤 醫師

前言 我很喜歡的一本書是「道德的人與不道德的社會」1,這是一本有 牧會經驗的牧師所寫的書,作者倫赫・尼伯爾牧師後來成為一名社會工 作者,之後又成為神學家。我摘錄一小段他說的話:「就所要達成的道 德標準而言,個人要比整個社會容易多了。」換句話說,我談這個題目 的時候,我的底層基準(base)是一個基督徒,中間部分以我曾經是個 醫師,最上面就是我今天要代表的角色---在整個健康防衛體系或整個健 康醫療科技從業人員的一部分。我是以這樣的立場來談這個主題。的 確,要獨善其身是比較容易,要兼善天下是非常困難的,這就是為什麼 我們今天參與在這個有意義的研討會裡,大家坐在這裡聽各個方面的聲 音,然後試圖了解彼此,因為了解實在是比找到問題的答案需要更多的 心力。

醫療分配的取捨 我的論點可能不在於健保的議題上面,也不是單單看藥價這個層 面,從我們所受的健康教育中,一直被教導「預防勝於治療」,這是很 簡單的一個概念。 2002 年我參加日內瓦一個世界衛生大會,我代表藥廠去參加,聽 到滿場所有的國家都說: 「台灣政策上成功的世界典範--B 型肝炎疫苗 1

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(HBV3257 Vaccine)的全國性施打政策(National Vaccination Policy) 。」 我聽了很感動,因為會場上沒有一位我們正式的代表在裡面,可是每一 個國家都談台灣成功的經驗。今天賴教授和我們分享的國際媒體最近採 訪了五個國家,台灣在其中規模是最小的,可是我們有這麼成功的健保 經驗,而健保經驗就是全民很大的資產,可以把它輸出(export)作為 其他國家的借鏡。 所以我要談的是關於如何去延伸我們的成功經驗?台灣是一個不 大的島國,然而在很多產業上的傑出成就卻又相當地傲人,雖然不可能 包山包海,但是一定可以找到成功的立基,在這個前提之下,來看我們 今天面臨的問題,我覺得會有意義得多。

藥價協商可以作為台灣生技產業發展的籌碼之一 相較於萌芽期的國內生技製藥產業,國際性製藥廠有較成熟的技 術和經驗可資借鏡和學習。因為政府一直要把台灣的生技提升 (promote) ,希望它變成第二顆閃亮的星星,像台灣半導體產業一樣, 有一天可以發光發熱。但是我們的生技產業還在萌芽的階段,尚有很多 不足之處,不如半導體產業的上游、中游、下游般全都可以放在一個島 內來運作。台灣的生技醫療產業還在「幼稚園階段」,一個生技醫療產 業是需要很多的專長人員,然而我們還是相當的欠缺。 視發展或政策的需要,我們可以針對特定藥品或疫苗與研發廠做 協議,給予優惠藥價或優惠措施以吸引技術移轉或建立研發中心。對於 台灣的生技醫療產業,可以以疫苗研發或其他治療領域為立基,這是值 得我們去深入探討和思考的方向。 台灣可藉由優惠藥廠或市場誘因,媒合這些生技藥廠發展中的藥 品或疫苗,讓台灣整體生技醫療產業或相關的醫療科技,得到一個很好 2

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的發展基礎。過去我們的其他產業發展軌跡裡,不是有類似的作法嗎? 這裡所闡述的在觀念上或作法上都不難理解。

跨國製藥廠在台灣研發性投資及提昇經商環境倫理水準 台灣跨國製藥廠的經營利潤與所有的醫療院所一樣,越來越難以 經營,換句話說,當銷售額(sales)越來越高,但相對的利潤(profit) 卻越來越小,相當令人傷腦筋。很多的跨國製藥廠都在世界的 500 大企 業裡,然而他們對台灣的社會又有什麼作用(impact)呢? 我簡單敘述 和歸納幾個好的影響: 1. 投資醫療研究及其他臨床的研究案,提升台灣臨床研究的水準, 使台灣的研究水準得到國際的高度肯定:在國際間提到台灣的臨床研究 (clinical research)沒有人會懷疑我們的品質(quality) ,也沒有人懷疑 我們的能力(ability),這個是多年來很不容易建立起的基礎。美國食 品與藥品管理局(FDA)曾來台審查(audit)兩次,兩次都是評為優等 (excellent)。跨國藥廠加起來一年保守的估計約有超過十億以上的台 幣投資在台灣的臨床研究。可能有的人還是會有疑問:「為什麼要發展 臨床研究呢?那是不是鼓勵台灣人作白老鼠?」平心而論,今天整個世 界最多的「白老鼠」是白種人,不是黃種人。白種人為什麼成為最多的 白老鼠?因他們有很高的規範,而且深切了解醫學的進步,無法不借助 於臨床研究,臨床研究和醫藥進步息息相關,台灣今天也是用同等於世 界的規範來規範自己。 2. 美商的藥廠受到美國反海外腐敗法(FCPA,1977 年國會訂定的) 制約,禁止美國公司向外國政府公職人員行賄:如同信仰上一樣,我們 都被期許在社會上作鹽,因為鹽可以防止腐敗,所以跨國藥廠在這裡的 行為都要受到 FCPA 的制約,這對整個社會來講是正面的影響。 3

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3. 跨文化的經營,對現今台灣與許多先進國家不具正式外交關係的 處境尤其重要:沒有外交的奧援,我們已經漸漸失去了胸懷國際的視 野,很多問題已經越來越向內看(inward looking) ,看自己有限的資源 (limited resource) 、只看自己的問題。反觀其他的國家,如韓國或其他 值得學習的國家,是很不一樣的做法。所以這也是外國藥廠對台灣社會 發展很正面的一個影響。 4. 跨國藥廠所屬的國際製藥協會(IFPMA) ,它會發展很多世界衛生 的夥伴關係,協助許多衛生議題得到解決:現今是一個國際化的社會, 在其中牽涉了許多的利害關係,我們身處其中一員,可以從中學到很多 議題的解決方式和著眼於全球的不同的思考方式。 5. 跨國製藥廠及所屬之中華民國開發性製藥研究協會 (IRPMA) 致力於定期舉辦醫藥研討會,邀請世界權威醫藥專家訪台,促進與國內 的專業人員進行學術交流與合作:這是很可貴的一點。

藥品專利生命週期中必經的瓶頸 醫藥研發產業是一項高風險性的產業,必需經過許多有瓶頸的步 驟考驗,很不容易地才能讓一個全新的藥上市。當你看到一個藥上市的 同時,可能有十多個藥在實驗室裡因為許多因素無法再往下走了。所以 有一篇研究報告 2 說:平均每一個新藥從早期的研發到上市,需要花費 12 年、8.02 億美金(折合 270 億台幣,大約是台北 101 摩天樓建設經 費的 1.3 倍),這當然是包含那些失敗的案例同時平均的數字。

新藥的藥價居高不下的原因 1. 產業別的高風險性: 4

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a.保健醫療支出的公共政策與時俱進。之前美國因為有總統大選, 所以又開始討論健保這個議題,美國也希望實施全民健保,然而 這種保險健康支出的政策,會隨著國家地域與時期不同而有不同 層面的討論。 b.其他嶄新的生命科技層出不窮所帶來的競合關係。例如有關癌症 的研究相當地多,目前有一項令人充滿希望(promising)的治療 方法「分子標靶治療(molecular targeted therapy)」,這種治療方 式不像傳統的化學治療,會同時殺死癌細胞和人體內健康的細 胞,而是更加針對癌細胞作專一性的治療,殺死癌細胞,所以相 對地治療所帶來的副作用較小。但這項新的生命科技,科學家們 需要投入一個未知的領域,也要針對這個未知的領域投入新的研 究,將會耗費相當的時間和精力,因此也帶來更多的風險。

2. 產業的不確定性: a.新的診斷和治療科技在研發上的應用。例如標靶治療同時會牽涉 到新的醫學科學影像投資,這是在之前的化學治療時代所沒有碰 到過的。 b.強調「個人化治療」 。隨著新醫療科技的發展,人的需求或標準會 相對地提高,每人都會期望有一天能有屬於個人化 (individualized)的治療,期望治療只有益處(get benefit)且能 儘量避免治療的副作用(side-effect),這是一個很值得努力的方 向,但也要耗費更多的金錢與精力投入更多的研發。

3. 提高對疾病的認識及藥物的市場行銷識別度。目前可能沒有人不 知道「威而剛」這個藥,而另外兩種和它有相同治療效果的藥卻不見得 5

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人人知道。藥物對於藥廠來講就是一項商品,必須讓所有人了解藥物的 療效及這種藥物與其他藥物在機轉上的差異。譬如「人類乳突病毒」, 這幾個字唸起來就不好唸,更不要說去認識有關它在疾病及流行病學上 對健康的影響。所以當一個藥或針對某種相關疾病的疫苗被新開發出來 時,藥廠需要花很多心血投資在行銷管道上,藉以增加大眾對疾病的認 識或讓專業人員對這個新藥物機轉的認識。

藥廠訂定藥價考量點 新藥價訂定時,藥廠的考量點有以下各點: 1. 上市國的國民生產毛額。大致區分為高、中、低所得國家。不過 不見得低所得國家的藥價就很低,像越南雖是一個剛興起的發展中國 家,他的藥價還是很高,都是自費市場。 2. 上市國家的給付環境。全部自費、部份負擔或是全部由單一機構 (或社會保險)來給付。例如鄰近的韓國、日本和我們不同,他們有很 多的藥都是部份負擔。今天在台灣幾乎全部有健保可以給付,只有少數 一部分的藥採自費。在商言商,上市國家的給付環境是藥廠訂定藥價時 要考量的一個因素。 3. 比對市場上競爭品項之價格或支持取得相近給付價格的科學數 據。例如比對劑量之類似療效。換句話說如果 A 藥是 100ml 要 30 元, B 藥是新出來的 200ml,那就要比比看 200ml 的 B 藥跟 100ml 的 A 藥 在治療疾病上的臨床用法、用量和療效等,由此來決定價格的評比,進 而訂定藥價。 4. 總公司會給予一個協商的空間(定好上下限)以決定是否上市, 或是否要接受健保價或自費。若是定價很高的藥,並不代表會有很好的 銷售,因為在總額預算(global budget)的限制下也很難賣;定價太低 6

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的藥,若總公司無法接受,此藥就不見得會在該國市場上市。現在將有 越來越多外商藥廠的藥可能要考慮自費,因為健保財政上的缺口問題, 沒有辦法以藥廠的觀點來給付所謂的「合理藥價」 。

藥物之價值 透過效果研究(Outcomes research)所收集到的結果可供決策單位 參考,這是分配醫療資源的一項重要指標。舉例而言,因為高盛行率之 心血管疾患所帶來的醫療開銷極大,因而使其成本效果評估更形重要。 台灣現在也朝此方向發展,研究生命科技(包含藥物)所帶來的經濟效 果,且作為健保是否給付乃至給付藥價的依據。在這個評估系統內,三 個可能評估的方向就是「病患」 、 「臨床效果」、及「成本」三方面。

新藥研發與壽命延長的關係 Lichtenberg3 (2003)有份研究報告,他在 1986 到 2000 年間針對 52 個樣本中發現國家人民的平均餘命增加了 1.96 歲,其中 0.79 歲 (40%) 的增加是因為新藥的貢獻。在發展中的國家和已經高度發展的國家,他 們的平均餘命是絕對不一樣的,這牽涉到開發中的國家沒有那麼多的經 濟資本可以支付這麼高的新藥藥價,在這些發展中國家,新藥所帶來的 整體健康正面影響也許較不如預期。

如果沒有新藥被及時引進台灣的話,會有什麼影響? 1. 民眾對健保的整體滿意度可能會打折扣,現今是資訊能在世界間 相互流通的世代,很多人隨時可以上網查到許多資料,一些在先進國家 已經上市或民眾已可接受到的新治療,台灣民眾對於在台灣是不是也一 7

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樣發行也會相當敏感。 2. 辛苦建立之臨床研究水準將嚴重倒退。當然台灣的臨床研究水準 還是被肯定的,不過要引進臨床研究或一些更新的早期的研究,藥廠的 給付環境或給付的藥價,還是有它的影響力。 3. 產業的群聚效應將漸漸消失殆盡。生技醫療產業現在是在一個萌 芽的階段,必須有一個火車頭來帶動整個下游與中游,使其蓬勃發展, 漸漸的上游也會加入。全世界有好幾個發展良好的生技醫藥產業重鎮, 如波士頓(Boston)在美國就有其群聚效應,它有很多電子業、生技公 司等,亦有很多大型會議都會在當地舉行,因而使波士頓成為一個生技 醫療產業發展的重鎮。 4. 臨床研究在台灣是一個必須要採行的方法,有臨床研究以後才會 有新藥。如果新藥沒有被及時引進台灣,可能目前無藥可治的疾病將來 還是沒有醫治的可能性,這也間接告訴我們很多新的藥沒有辦法到台灣 市場上為病人所用。

藥物與其他一般商品研發管銷之不同點 研發、管銷,是一個商品完整的生命週期(life cycle),一個藥品 從研、發、到管理,然後銷售。和一般商品的一些不同點: 1. 它是一個高度分工的產物,和很多的業別一樣,製藥業所需要的 專長(expertise)類別與太空梭要飛到外太空所需產業人才的類別是不 相上下的。 2. 法規嚴格規範所有的環節,這是一個高度規範(highly regulated) 的產業,幾乎每一個步驟都有其規則。作臨床試驗的時候有 GCP,在 藥物製造的時候有 GMP,實驗室的研究有 GLP,之後促銷(promotion) 8

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的時候還有 GPP (意指行銷規範 Codes of Marketing Practice)…等這 麼多的規範。 3. 要經過嚴謹的臨床試驗提供重要藥品資訊,不能隨便在電視上說 我們可以降 GOT、GPT,一定要有嚴格的臨床試驗;不能道聽塗說, 也不能僅憑個案報告(case report)就說有治療效果。 4. 在 研 發 新 藥 的 過 程 中 , 要 結 合 未 知 的 領 域 探 索 和 法 規 機 關 (Regulatory Agency)形成規範達成共識,才可能向尚未達到理想的現 行標準治療方式挑戰。如「癌症標靶治療」就是一個新的領域。無論是 FDA,或者 FDA 的對口單位,如在台灣有衛生署轄下單位如藥政處、 醫藥品查驗中心等,在歐盟也有 EMEA,在日本也有 PMDA 等政府組 織,裡面審核新藥的專家及官員他們可能對新的領域所知有限,藥廠就 必須把新藥所涉及的種種與醫藥機關討論。這些都是龐大的花費,但除 非讓整個醫藥界、產業界、科學界和法規機關都參與這個研究、討論, 否則很難能夠讓全新機轉的新藥上市。 5. 行銷行為基準需符合倫理規範之行銷規範約束,這是管銷的問 題,行銷規範 4 就是市場行銷規範,乃是國際上認可的標準,如如何做 好的、符合倫理標準的行銷。

藥價之制定 由一個委員會決議,在藥事小組的會議中所決定。

國際間藥價的互動影響 台灣與很多國家一樣,會以美國、加拿大、瑞士、法國、德國、英 國、日本、澳洲、比利時、瑞典這十個先進國的藥價做參考,十大先進 9

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國彼此所訂藥價也相互影響。從 2007 年開始,韓國也開始參考台灣所 訂的藥價。一般的原則是藥物剛上市的時候,各國間和藥廠傾向先訂定 一個上下限範圍,以免造成市場的負面影響。

全民健康保險的藥價基準 這是在全民健康的保險藥價基準 5 裡訂定的,原則上是每年檢討一 次,其中也有一些不予支付的藥品。

健保藥品給付決策單位 決策單位是藥事小組會議,它的任務是訂定藥品給付項目、限定 藥品使用範圍,還有制定藥品的給付金額。位階是在中央健康保險局, 還有全民健康保險的醫療給付協議會議等非正式組織。舉一個實例:某 一個藥廠的某一個藥在 2004 年的 11 月 1 日至 2006 年的 3 月 31 日其期, 其價格是 250ml 賣 2,093 元,從 2006 年的 4 月 1 日重新經過協商以後 降到 2,051 元,這會有一個年度檢討(annual review)的機制,以及一 個量價(price-volume)的機制作審查(review)。當這個藥被更多的醫 生使用時,健保局就會和藥廠作一些協商。

藥價協商機制

健保局 藥事小組會議

健康科技

10 藥廠代表

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十大先進國 藥價


協商機制是由健保局主導,藥事小組會議要參考十大先進國的藥 價,再和藥廠的代表一起協商。將來健康科技經濟的評估(Health Technology Assessment)將會扮演更重要的角色。

外界對於藥廠的監督和呼聲 有三點是最值得拿出來討論的: 1. 藥品行銷費用過高。根據一些報導和研究,目前藥品行銷費用平 均是總費用的 20%上下 6,換句話說,一顆藥如果藥價是十元,就有約 2 元是用來行銷。不過還要看如何定義「行銷」,因為藥廠要提高民眾 對疾病的認識,要先教導民眾及告訴醫療使用者此藥的作用機轉和可治 療的疾病等等,所謂的「醫學繼續教育 Continuous Medical Education (CME)」包括支持、主辦許多學術性的會議或討論會,如果這些也放 在行銷費用中,當然可能會更高,有時候可能會高估了行銷費用。 2. 未能及時供給一般人經濟上可負擔的藥物來治療疾病。在一些非 洲國家或是開發中國家,有些好發性疾病如 AIDS,他們不見得有經濟 水平來支付那樣的藥價,於是藥廠就訂定三種不同水平的藥價---如台灣 或高所得國家是一個藥價,中所得國家一個藥價,低所得的國家是另外 一個藥價。這是藥廠因應外界的呼聲及監督時,所做的藥價調整。 3. 藥價黑洞。藥廠與醫療院所的交易價,以及向健保局申報價間的 「藥價差存」 ,目前已成為社會關注焦點,甚至檢調單位也已介入調查。

嘗試的努力方向---藥業及其互動和監督者 藥業也有一些嘗試的努力方向,有這些互動: 11

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1. 是健康科技的經濟評估:這是藥業回應整個社會的需求,與衛生主管 機關在訂定合理藥價的時一個重要的參考。 2. 是標準化契約:這是回應藥價黑洞,把一些契約內容標準化。 3. 是醫藥分業:韓國是真正徹底做到醫藥分業,台灣有沒有辦法達到那 一步,是另外一個議題。 有一些更多實質,多方面受益,贏取信任的方案,必須要大家互 動。

總統馬英九先生在競選政見中關於健保及藥品給付部份相關說明 在台灣醫界,2008 年馬先生列了很多健康的政策 7,其中對於藥 價是:「明確的藥價政策—建立對生技製藥產業發展合理之藥品給付制 度:在保障病患用藥權益與用藥安全的前提下,制定明確的藥價政策, 使各產業行業能在穩定、透明、進步的政策下制定經營策略;對於新開 發藥品給予合理健保給付,並對在台灣研發之藥品給予優惠給付。」

產業政策與資源配置中的藥價方向 政策方向 促進健康 延長壽命 醫療照護預算 管控

產業政策 研發性藥業榮衰 藥價 醫療經濟 評估

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在產業政策和醫療配置中來談論藥價,可以從一個方面來考量。 就像翹翹板的兩邊,政策那邊是沒有人會說不要促進健康,也沒有人會 說不要延長壽命,我們不能放所有的希望在健保局,但是因為健保局的 任命與使命就是醫療照護的預算和管控,我們如果希望健保局扛起所有 這些議題的討論,未免要求太高了,所以另一邊需要研發性藥業的產業 政策,同時配合醫藥經濟的評估,才會有一個合理的藥價方向,才能夠 促進一個雙贏或是多贏的局面。

參考書目: 1. 道德的人與不道德的社會, 倫赫・尼伯爾著 楊繽 譯 永望文化出 版, 第二版 1991 2. Joseph A. DiMasi, et al. The price of innovation: new estimates of drug development costs. Journal of Health Economics 2003; 22:151-85. 3. Frank R. Lichtenberg. The impact of new drug launches on longevity:evidence from longitudinal disease-level data from 52 countries, 1982-2001. NBER, June 2003. 4.

http://www.irpma.org.tw/chinese/08_cop.htm

5. 全民健康保險藥價基準, 民國 88 年 03 月 30 日 www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_2853_1_chi05-1a.doc 6. "Promotion as percentage of sales, 1996-2003". Table 9.2. Ernst R. Berndt. Chap 9. The United States’ Experience with Direct-to-Consumer Advertising of Prescription Drugs. What have we learned? Pharmaceutical Innovation. Cambridge University Press, 2007. 7.

2008 總統候選人看醫界, 台灣醫界 2008; 51(3):13. 13

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12.

藥價制定倫理與藥業(回應)

藥品查驗中心執行長 陳恆徳醫師 今天演講和回應的人都是代表醫療資源分配議題中各種不同背景 的意見領袖,特別的是他們都是基督徒,大家一起談論國家很重要的議 題。現今的醫療資源分配從某種方面來講,是一個最黑暗的時候,但也 是一個最可能改變的時候。健保的資源分配左右了很多醫療生態,它有 很多的貢獻,但也在某些極端的例子中,扭曲了很多的醫療行為。 我在財團法人醫藥品查驗中心專職,負責審查新上市藥品,但也 兼任台大內科的門診,常常在開藥時都必須先看健保是不是有給付,如 果開了健保不給付的藥,在審查時被抽中,可能會把健保給付核刪放大 100 倍來處罰,所以健保給付就變成醫學上很重要的開藥指引。 十年前,台灣要發展生技製藥時,參考了各國的發展模式,才發 現新藥研發是一個極高度法規管理的行業,是全球性的行業。發展新藥 成本既然這麼高,若要賣給國外也要符合國際的法規;台灣需要成立一 個能夠專業評審,甚至可以當教練輔導的專業法規單位,所以衛生署就 成立了財團法人醫藥品查驗中心接受行政院衛生署業務委託來協助評 估新藥。過去十年來,大部分使用的新藥都經過財團法人醫藥品查驗中 心評估,再推薦給衛生署藥政處委員會作最後的決定。台灣新藥臨床試 驗也都經過財團法人醫藥品查驗中心的審查才能夠開始做。 2007 年三月,衛生署侯署長決定要做健保用藥的「醫藥科技評估 (Health Technology Assessment, HTA) 」 ,也就是評估醫藥科技的效能和 花費的相對價值。因為健保有太多問題,不應只用行政方式來管理。大 約有四分之一的健保費(一千多億元)用在藥物方面,但也理應投資政 府資源做一點評估,這就是所謂的「實證醫學。」然而,可以由哪一方

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面來做呢?國家衛生研究院有學術水準,但這牽涉到每個個案要和每個 廠商、醫院、藥廠都有關係,很複雜。當時因為國衛院推辭,所以最後 就落到財團法人醫藥品查驗中心來。我覺得 HTA 對資源分配有很大的 影響,雖然有時拼命讓一個藥物通過審查後上市,但健保如果不付,使 用的人就很少,甚至很多醫院就不進藥,或者是拖很久才審查出來。 如何用有限的資源創造一個最大的健康價值?當時陳時中副署長 帶一群要做 HTA 的生手,到加拿大去考察,一連坐了四天聽講,以了 解整個 HTA 的規劃,最後一天作內部檢討會,陳副署長提到:就健保 現在的成績,加拿大非常佩服台灣所做的---健保只收這麼少的錢,醫藥 給付卻相當多,而且大家滿意度這麼高,但這表示健保是以力服人,因 全國有 99%的人都加保,健保是單一買主,買藥時是快、狠、準,定 價說要給少錢,藥廠大多必須接受,不然新藥的專利期限會過期。因此 健保局可以把價錢壓得很低,僅使用很低的價格進藥。如此藥界和醫界 當然會很受苦,但民眾支持不調保費,健保只好砍藥價。陳時中副署長 認為: 一、應把以力服人改成以德服人,用有力的證據指出健保值得給付多少 錢,或指出什麼是不應該給付,這樣健保才可以永續經營。 二、要永續經營,因為談健保,每一個人都有一肚子苦水,所以應先建 立共識,認為推得動的政策才去推,不要硬推,也不能急推。韓國去年 開始推藥品 HTA 評估,結果藥廠非常的受傷,因申請二十個藥才核准 七個藥,其他大部分都認為是沒有療效價值而不准。其實這需要不斷的 協商,讓大家有共識。 三、不要以節省藥費為目的,健保常常說至少不要破產,但創造的健康 價值很多是非健保所能量化的,如生產力的創造、醫療行為的改善。所 以他說不要以節省藥費為目的,說不定花錢評估出來以後,反而可以使 全民、國家同意投入更多的資源於健保。

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在這些原則下,去年我們開始幫助健保評審很多藥物經濟學,我 們只做建議,由原來的藥事小組做最後的決議。由於藥事小組中都是醫 院的學者專家,也都很忙錄。現在他們來開會的時候,就先預備好 10 到 30 頁有關每一種藥的評審報告讓他們先閱讀,以實證(evidence based)協助大家產生共識,對決定的形成有很大的影響。 自從我們開始這樣實施以後,全台灣、甚至全世界都非常關注, 從去年到現在,各國跨國藥廠總公司共計約有二十次派藥物經濟學專家 來參訪我們,問我們要如何做?他們可以如何協助?使得學界也動起 來,公共衛生界覺得要評藥物經濟學優先次序的話,公共衛生的預防醫 學一定會排在前面,因所花費的錢很少,創造的價值卻很大。如王榮德 教授也是在許多計量方法模式上的行家。所以,產業界應也要找這方面 的人才,以預備日後送健保審核時,被專家詳細察看;學校當然也要開 課招收學生以栽培人才,使全面都動員起來。健保局給財團法人醫藥品 查驗中心的最高指導原則,是要先「以不改變現狀」為最大前提,再慢 慢充實現在的評估,讓大家有一段過渡期、教育期、成長期。 HTA 目前雖然只推動一年,但成長趨勢卻是非常快速,台灣已經 成為第一個在亞洲加入國際 HTA 評估組織 INAHTA 的會員,在亞洲不 僅有台灣和韓國率先運做,其他國家也都在考慮要執行了。 為什麼說現在是最壞的時期也是最好的時期?去年九月韓國第一 次把台灣列入藥價參考國名單,台灣的藥價是全世界有名的低,2007 年大概是十大先進國「中位價」的 62%。韓國和台灣藥品上市的時間 差不多,有些藥他們上市早,有的是台灣上市早。如果我們先由健保核 價的話,韓國就會立刻參考我們的藥價,韓國的市場是台灣的兩三倍, 只要一比價,破盤價立刻就出來了,韓國根本不必評審,就要求廠商比 照台灣的價格給他們。 過去很多藥廠總經理會和總公司說台灣是小市場,沒人參考台灣 藥價,且又是單一買主,藥價雖低,還是同意好了。然而,現在藥廠就

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不能再同意了,因為一同意,會使韓國的整個市場跟著台灣下降。目前 台灣新藥上市被健保藥價卡住,雖然衛生署批准了,醫院也等著要用 藥,但因為商業的考慮,藥廠決定暫時先在韓國上市;當醫院認為這個 藥安全又有效,但為何廠商為了利益而不給台灣這個藥呢?藥廠本地總 經理就夾在總公司和醫院之間,有苦難言。所以,我們應該從制度上研 究一個能及早引入創新藥品核價的新制度。 我們一直在研擬如何讓創新藥能先上市,再評藥物經濟,其實, 可先同意上市三年,再根據三年後的治療指引、健保使用情形、有沒有 類似藥品可以取代,再做藥價調降的生命週期。三年後全世界都上市 了,就沒有人要看你的藥價。台灣如果在一開始先給一個好藥價,病人 可以早日拿到藥,廠商也覺得很好,若韓國要參考藥價,藥價暫時也很 漂亮,而前三年的用量不多,因為還要慢慢到醫院去介紹鋪貨,這也都 需要醫藥品查驗中心 HTA 這樣的團體,未來才可能在舊有的評審制度 裡面開創出一個新的制度,而以公共衛生為目標。 健保的調藥價或給付規定是非常複雜的程序,如果可以進到健保 的資料庫裡,會發現醫生的使用行為常缺少藥物經濟學概念。如同王教 授所提到的,在台灣大家為什麼都用昂貴的藥物治療高血壓?或保肝片 到底要不要付?袪痰劑到底有沒有效,還是只是安慰一下?這每一項都 可以用實證醫學評估之後,訴諸專家和民眾,在合乎經濟概念的情況 下,可把所節省下來的錢運用到其他處。 相對於國際趨勢,台灣普遍是新藥給付太低,學名藥給付太高。 這裡面當然還有國資廠、外資廠及很多利益上的糾葛。現有兩萬多張藥 證大部分是學名藥,如果把它集中在比較大的市場,但是不要那麼多家 來競爭賣,還是可以有好的利潤。所以當 HTA Group 評估原則出來之 後,不僅是符合世界的潮流,應該可以引導台灣產業發展的路越走越 寬,希望經過這樣的資源分配,對整個藥價、要不要給付、給付的範圍 是多少、價格是多少、先上市後再調價等,慢慢就可以使有限資源創造 一個最大的健康價值。

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以前在英國為要推動體制內的改革,一些基督徒國會議員就組成 「克拉彭聯盟」 ,結果他們成功地解放了黑奴。我記得在醫藥品查驗中 心剛成立 HTA 組時,就找一群學者專家組「諮詢委員會」對我們定期 諮詢指導。當時前任的健保總經理張鴻仁醫師也在其中,他曾開玩笑地 說:「我聽到 HTA 要交給醫藥品查驗中心做,有一點意外也有一點擔 心。因為新藥上游衛生署要不要核准?乃是參考醫藥品查驗的中心做建 議;下游健保局要不要給付及定藥價?又參考醫藥品查驗中心的建議。 醫藥品查驗的中心權力似乎太大了,權力大就易使人腐化。兩樣放在一 起不外兩個後果,不過都『會死』就是了。第一是貪腐致死,如義大利 就曾經有一個主管最後被行賄而坐牢。第二可能是正直擋人財路,也可 能會受不當排擠,我猜你會是後者。」 因 HTA 是有關全民的利益,諮詢委員會也有請一些非醫療背景的 人參與,我們請了一位人壽保險的總經理當委員,當時他坐在我旁邊, 我就開玩笑轉頭問他: 「張醫師說我『會死』 ,那我應該趕快跟你投保人 壽險。」他也開玩笑、故做正經地回答說: 「根據他專業的利益/風險評 估,他應該對我拒保,因為一定『會死』 ,風險太大。 HTA 是一個很敏感、牽涉很廣的議題,需要基督徒在體制內,為 了公義,為了更有效的資源分配,大家一起努力把健保所能做的改善做 改善。 另外就是台灣醫療資源投入太少了,現在是佔我們 GDP 的 6.2%, 盼望新的執政團隊能夠在四年內逐漸增加到 7.5%。每次藥界與健保局 談判時,幾乎都是居下風,因此藥界就很沒有信心,也非常的緊張,因 單一買主「以力服人」 ,會擔心健保局以沒有經濟效益砍低藥價,或者 會要求更多資料。 以前我不敢說未來會比現在更好,因為餅沒有做大。過去要發佈 很多改革前,都要先挑一個正確的日子,例如等到有其他大宗新聞事件 時才悄悄帶過,因為如果時機不對就很難改。然而如果未來投入將使

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GDP 提升為 7.5%,加上此時(總統)大選剛剛結束,新團隊剛當選, 政府較沒有選票的壓力,因此我認為現在正是一個改革的好時機。

參考書目: 1. 財團法人醫藥品查驗中心醫藥科技評估組網站: http://www.cde.org.tw/hta/main.htm 2. Pharmacoeconomic Analysis and Health Technology Assessment in Taiwan. 譚延輝 http://ehealthpolicy.nhri.org.tw/images/lecture/EAR/08tebma/4_am_tan /index.htm

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13.

座談會

主持人:翁瑞亨醫師 問:我是成大法律系副教授。我開的課程與醫學有相關。剛剛聽到魏院 長說到了一些醫療管理和醫療糾紛的問題,我蠻訝異於醫生竟不知道三 個月內可以再重新照一次電腦斷層。不知道醫院在相關法規的教育上, 有什麼管理方式?當每有醫療糾紛問題的最新裁判時,醫院方面是不是 都會有足夠的資料收集及相關教導?這些方面不知在醫院管理方面實 際做得如何? 魏志濤醫師:我所陳述的重點是---法令規章多如牛毛,當每一個醫療從 業人員無法仔細瞭解時,就會誤蹈法網,一不小心就掉進陷阱了。然而 若要人人都很清楚時,就需要花費相當多的人力和醫療資源。我相信所 有的醫院都在作相關的宣導,當有新的法令規章頒佈時,也都會告訴醫 生,然而是不是每個人都能記得,我們不敢保證。我的意思是,要嚴格 規範很困難,我們也不可能了解那麼多,又要全部都照著去做。 回應:談到「醫療過失」 ,相信很多從事醫療工作的人都很關心。 「醫療 過失」的判決者是法院而非醫生,這點大家都知道。至於什麼是「過失」 , 什麼是「醫療與過失結合」 ,國內對這個問題的研究非常少。我是研究 這方面的,我了解一些刑法的概念,然而醫學知識卻不足夠。我們的刑 法、民法受到德國的影響很大,但據我所知,還沒有人到德國去學習什 麼叫做「醫療過失」 。不可否認,每當我看到德國關於「醫療刑法」的 資料時,看到醫學名詞就看不懂了,醫學辭典或許有英漢對照,但卻沒 有德漢對照的版本,如果醫界和法律界的人士能有更多的合作,慢慢地 把這些基準講得更清楚,讓醫生知道怎麼作是對的、如何才不會觸犯「醫 療過失」的規定,同時也透過法院判決與社會的報導知道這樣做沒有問 題,我想這相當地重要。

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翁瑞亨醫師:推動「醫界」與「法界」能相互配合或彼此互相了解,這 確實是未來可行的方向,也是蠻好的一個管道。 魏志濤醫師:我覺得您的意見相當可行。不管是法界、醫界,都應該有 責任。過去我曾與台中地方法院院長協議過,請院長讓所有的實習法官 到彰基(我當時在彰基服務)來開整日的座談會,因為這些人一畢業、 實習一個月後就當法官,而日後醫療審判就是由他們判的,我們希望他 們能夠有最正確的醫學觀念。以我剛剛所舉過的例子來說,講起來很簡 單,認為當出了併發症(complication)後,醫界應該嚴加要檢討,並 且進一步要求不再發生,但這在實務上真的是不可行,就算你拿著槍逼 著醫生不准再犯錯,還是不可能保障病人的膀胱在下一次的手術時不會 被弄破,我們僅能努力降低頻率,例如動十個刀,要求把 complication 降到只發生一個,或是一百個只有一個,然而還是會有一個發生。我們 一直嘗試著讓法界能夠了解實務上的困難,並非說我們是在偏袒年輕醫 生,而是我們希望當年輕醫生在面對法律的時候,法官能夠了解現實情 況。我認為您的意見很好,假如有什麼醫界可以提出來幫忙讓醫界、法 界雙方瞭解的話,我們都願意配合。 陳恆德醫師:衛生署與法界溝通,曾達到一個共識----無法免除刑法責 任。在德國法系中,醫生也不能置外於過失的責任。他們的法官除了參 加法官訓練班課程外,也被建議成立「醫療專業法庭」,所以這些法官 都受過相關的訓練,並且是有經驗的,但醫生的刑法責任當然還在,只 是所判的刑罰輕重,會更加地適如其分的。譬如,計程車也許一萬次裡 有一次是不小心撞到的,當然神經外科醫生開刀也會有併發症,說不定 十個就有一個,風險不一樣的,醫生的養成教育訓練也不可能都被認為 是過失。如果參考美國的作法,他們對這種過失是判每個禮拜六罰掃 地,掃一年,按嚴重程度來判決,不至於一不小心就被判坐牢或吊銷執 照。現在法界實務做法,確實是有「醫療專業法庭」、「特選法官」。 何師竹醫師:我並不是反對醫院評鑑。因為有了評鑑,台灣的醫院整體 上有進步。在全民健保開辦前,我曾參加過衛生署的評鑑工作,我看到

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很多 30 床以下的小型醫院在各個鄉下,很多人利用勞保在那裡白天住 院打點滴,晚上回家睡覺,事實上浪費了很多社會資源。雖然有兩位醫 師的牌照就可以稱為醫院,實質上醫療功能是很少的。在衛生署的評鑑 後、健保實施前,這些醫院的停業或轉作小型安養機構都是合理的。 現在有些醫院規模龐大得醫療作業好像是工廠的生產線一樣,怎麼 可能以病人為中心呢?不過,醫院還是要到一定的規模才能夠有足夠的 次專科給病人比較好的服務,所以我還是肯定評鑑。我只是提出現在評 鑑的辦法不盡理想,使全院的醫、護、藥、記、行政各部門傾全力作 paper work 的準備,評鑑委員看到這上千本的資料夾,應當瞭解這些都 是臨時做出來的。以臨床醫療為例:在三年之間,新的用藥、手術的引 入與醫療流程的修正是持續不斷的,但誰會每次都以所謂 PDCA 的形 式作文字上的 documentation?為評鑑而評鑑,影響了我們三、四個月 期間真正對病人照顧的心力和時間。今天談到時間、資源等各方面的傾 斜,而醫護人員的時間也是一種資源。再次說明我並沒有反對評鑑。 翁瑞亨醫師:早上王教授提到要用學名藥的部分,並說只要控制在幾千 種藥就好了,盡量不要將資源花在新藥的發展,很多新藥的果效甚至是 被存疑的。下午我們談到藥業的部分時,卻又提到說要發展新藥,說若 不發展新藥,很多病就不能治療,如果沒有給發展新藥適當的經費、適 當的支持的話,很多病不能治療,醫療怎麼進步呢?同時我們 CDE 的 部分,是很值得去探討的問題。 王榮德醫師:我不是說不要發展新藥,是說當我們開始有學名藥的時 候,儘量全部用學名藥。當然,很多醫生(包括我自己)都很擔心台灣 學名藥的品質問題,這就是為什麼台灣要進行醫藥分業。 台灣的藥師有沒有盡到責任?當每進一批藥時,應按照藥典抽 檢,保證藥的品質。另一方面衛生署也需要做嚴格把關,並不是說發給 藥證之後,就不必再抽檢了,這本來就是醫藥分業原來的理由。 我不是說不要發展新藥,例如高血壓或糖尿病患者需要服藥 30~

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50 年的時間,然而每種新藥的藥臨床實驗卻只做三、五年,但卻用代 替性的指標來看結果,即使效果看起來好像有效時,醫務人員仍然要非 常 小 心 的 使 用 。 還 要 觀 察 藥 有 沒 有 效 , 除 了 效 果 研 究 ( outcome research) 、效果評估(outcome evaluation)外,還要看病患的壽命有沒 有延長?他的生活品質有沒有好?中間的指標(indicator)如醣化血色 素是可以參考的,但這不能代表長期效果一定好。 我的評論(comment)是:未來醫院評鑑若完全用病人的價值(patient value)為最高價值的時候,一定會走到如 Michael Porter 講的「以每一 分錢所換得的結果(outcome per dollar spend)」,然而這樣醫院就更難 經營了。醫院將開刀成功率通通公佈在網站上,就不是只有過程評估 (process evaluation)了。不像最開始醫院評鑑時,只有結構評估 (structure evaluation) ,看看是不是有專科醫生等等。 鍾添坤醫師:新藥確實沒有長期的安全報告,這是事實,它之所以稱為 「新藥」,代表它才剛上市,很難會有長期的安全報告。但當一些新藥 上市一段時間後,還是會受到很嚴格的安全監測。在上市一段時間內, 它需要受到世界綜合性、所有不同人種等等的安全監測,這些都是在衛 生主管機關的管轄裡面,我們(藥商)也需要配合所有藥物的安全監測。 在果效研究方面,很多藥(尤其是心臟血管用藥,或是病人每天都 吃、長期使用的新藥)在臨床研究上,早期藥物發展過程就已經「納入 果效評估(outcome research) 」了。王教授提到「替代的臨床有效性終 點(surrogate end-point) 」 ,還不能夠完全被採信,它需要一個較長期的 果效評估數據(data),真正訴諸於病人的使用或是醫師處方時,特別 是長期用藥的糖尿病、心臟血管疾病者,他們不見得只有高血壓,可能 還有糖尿病,相對於幾年來的使用,會不會有腦中風的情況?會不會有 心肌梗塞?這些重要的 outcome research 在醫療領域裡,都被納入在早 期的臨床研究中。 翁瑞亨醫師:如果一種藥沒有被使用,或是一直都沒有上市開始用,那

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怎麼做 outcome research 呢?若只作少數,而經費上沒有支持的話,也 沒有辦法達到長遠的效果,這個矛盾在基督徒倫理的原則上,要怎麼樣 才能平衡?我們先請魏院長從醫院管理的立場來看。 魏志濤醫師:從醫院管理的立場來講,當醫生知道有新藥可治療疾病卻 不能用的時候,面對病人他會很難過,不管是卡在哪一個關卡,當醫生 從期刊(journal)上知道一個新藥出來,他會很喜歡用到他的病人身上。 如果像專家所講的有安全的問題、或一些不太確定的因素,那我同意稍 做管制。然而若不是安全或品質的問題,而是價格問題占主要考量因素 時,我認為可以有變更(modify)辦法,就是只要病人願意自費,他也 付得起,並且這是他唯一的希望,而不是醫生在扮演抽佣金 (commission)的角色,在這樣的情況下,我會支持醫生用一些新藥。 翁瑞亨醫師:從醫院管理者的立場,你會不會考量這個藥健保有沒有給 付?而當健保給付比藥價更低時,用這種藥不就虧本了嗎? 魏志濤醫師:目前有好多種情形,例如我們進 2000 元的藥品,健保局 也只給我們 2000 元,當加上管銷成本(如藥師、儲存成本等)時,連 一毛錢的利潤都沒有了,這種情形目前相當多,所以有些醫院根本不鼓 勵這樣作。假如我認為它是一個救命的藥、抗癌(anti-cancer)的藥, 我大都會允許醫院有虧損,目的是讓病人得到幫助,因為畢竟醫院虧的 不是 2000 元,損失的是管銷成本 2~300 元,還是很有限,醫院要能負 擔得起。今天我在簡報中(slides)提到「No margin,No mission」的 虧損,就是 margin 要負擔的。所以當我們什麼錢都不能賺的時候,哪 有 margin 去貼這三、五百塊錢?所以通常我是允許的。 翁瑞亨醫師:謝謝!這是一個很好的基督徒醫院管理者的立場。我們請 問何主任,作為一個臨床醫師來講,對這樣的一個新藥,您的看法如何? 何師竹醫師:臨床醫師用藥要是看對病人的 outcome。如果是一般性的 疾病,我不覺得一定要給他高價的藥或者是新的藥,例如年紀比較輕的 人不一定要用 COX2-inhibitor 來解決疼痛的問題。有些時候用高價、自

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費藥是有必要性。例如紫杉醇在健保局的規定裡只能用於第三期以上的 卵巢癌,但是文獻上報告整體上它會增加 10%的五年存活率(survival rate) ,這也是美國婦癌組織(GOG)與我們國衛院婦癌組的共識。我只好 根據個別情況跟我的病人溝通了。如果第一、第二期的病人手術開得很 乾淨,病理的細胞形態(cell-type)屬於預後好的型別,她本來的五年 存活率就是 95%,不必每三週一次的療程都花幾萬元自購紫杉醇。 如果是第二期 B(stage 2B) ,病灶在骨盆腔相當廣泛,或是第一期 但 cell-type 屬於預後不好的,就會請病人考慮自購紫杉醇。我們也會和 藥商協商(bargain) ,要求藥廠病患每買兩個療程就贈送一個療程。做 一個臨床醫師,有時候要為病患的權益設法。 至於三個月內不能重照電腦斷層並未嚴格規定,而是健保局會根據 醫院三個月內重複照的 CT 比率在多少以內給醫院些額度上的優惠。但 是如果病人真的有需要的時候,我覺得就讓醫院多登錄一個三個月內重 照的個案,院長也不會因此把醫師辭退吧! 董倫賢牧師:我回到台灣擔任路加總幹事的第三年,就開始有高血壓, 於是到一家名醫院給一位傳聞很好的心臟科醫師看診。他開給我的藥是 「血管張力素接受器阻斷劑(ARB)」,但我吃了以後有嚴重的咳嗽, 於是我建議他換成「學名藥-β 受體阻滯藥(beta blockers) 」 ,吃了以後 沒有咳嗽,而且血壓也控制了下來,藥又很便宜,一個月的藥才二十塊 台幣。為什麼名醫一開始就要開新的藥? 魏志濤醫師:臨床的藥有上萬種,醫生本來就有很大的選擇空間,如果 醫生只用他熟悉的藥物,而這種藥也許特別貴時,我不太會干涉他,因 為他可能運用得最好的就是這種藥。可是當病人抱怨有咳嗽,他卻不考 慮改換其他藥物時,那就有點問題,因為那是他本業該做的。是不是他 不熟悉有比 ARB 更便宜、副作用(side-effect)更少的藥,或者是對某 一些病人更恰當的藥?或是有其他的考量?假如他本身操守是好的,我 大概不太會去干涉他,因為這是他的專業。我們在醫院管理的立場,就

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是希望醫生不要為了佣金(commission)而有不該有的行為、開不該開 的藥,或是進行一些不應該進行的手術,這是一定要努力去規範的。 我們也了解,有些藥物利潤並不在醫院的管理範圍內,而是直接掉 到醫生的口袋裡。何主任說在某些情況之下,為了病患的權益去向藥商 討價,請他算便宜一點,我擔心假如這個藥是健保局付的藥,可能會掉 到藥價黑洞裡頭。衛生署現有規範:藥商不得贊助(sponsor)醫院其 他物品、藥商宣傳(promote)的程度也有規定、醫院更不可隨便向廠 商要求什麼東西。也許我們的出發點都不是為了個人的利益,可是這個 帳最後是算在院長的。 黃鴻銘醫師問:我是聖功醫院急診科,請教兩個問題: 1.針對藥價黑洞,每一個醫院採購藥物,成本上有高有低,衛生署既然 讓醫界面對這麼大的藥物採購之藥價黑洞,有沒有一個解決的方針? 或者成立物流中心的方式,由衛生署統一對所有的藥廠採購,成立各 地區的物流,透過管銷、配銷的方式直接給各醫院;或者根據各醫院 用藥量的多少,直接以固定或浮動的利潤給各醫院,就可以減少藥價 黑洞,進而控制藥品的品質。如此可以避免醫界被污名化,也可讓病 人獲得品質良好的藥品控制,而且是由政府來控制。就像高鐵 BOT 建不成的時候,由政府大力出資,它的品質到目前好像也沒什麼大問 題。 2.現在的全民健保,即使是二代健保,立基主要是在社會保險部分,還 是社會福利部分?健保制度是承保所有疾病,還是只保部分的疾病? 因為不斷地有罕見性疾病納入之後,會不會因為治療罕見性疾病的費 用過高,造成排擠了其他的(包括急重症)預算?其實罕見性疾病要 用什麼方式醫療是社會福利的事情,既然健保有一定的預算方式,是 不是可以用我們所繳的稅來承擔這一部分的社會福利,反而可以做得 更好?不要讓罕見疾病家屬還需要聲淚俱下去和衛生署討價還價。 王榮德醫師:早上我特別提到健保的藥價問題,假如基督教醫院和各個

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學 會 全 力 發 展 合 乎 成 本 效 果 之 臨 床 指 引 ( cost effective clinical guideline),就可以解決大部分藥價問題。如果要用一個機制去協調, 又會有一大堆的問題,而 cost effective clinical guidelines 是全世界都在 執行的。 英國專門成立一個機構 NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence)來全面發展成本低效果佳的臨床指引。當有第一個 高血壓病人時,第一線用什麼藥、什麼情形用什麼藥?它都幫你規範得 好好的。這樣醫師用藥的作法,大家都知道,是全體性的,成本比較低, 品質也都很好。我很希望各個學會和基督教醫院能先開始作。 十幾年前我曾和大財團醫院的經營者討論過,認為應該發展合乎成 本效果之臨床指引,這個方式對全台灣很有益處,可惜當時的經營者並 不是以病人為中心,而是以利潤為中心。當我們發展合乎成本效果之臨 床指引的時候,就是完全以病人為中心,包括去幫忙我們沒有看到的病 人,那些就是主耶穌要我們去請的客人,他不會給我們回饋(feed back) ;這也是醫學第四個倫理原則「正義」或「分配性正義」的實現。 陳恆德醫師:中央集權就不會有黑洞,但是阻力很大,反而變成沒有效 率,而自由市場中也不能硬堆,因為我們是民主社會,在兩樣都有缺點 時,要如何改進?譬如把黑洞拿走,但健保之診察費給付及其他給付若 沒有回到健保,又沒有配套措施,要如何解決給付不足的問題? 台灣的孤兒藥給付應該算是全世界少有的德政,現在的做法是健保 設定三十億給付孤兒藥,超過再重新講,沒有超過也不排擠別人,這當 然問題很大,因為孤兒藥是救命又獨家生產,就像 Neimann-Pick,這個 藥一個人一年要四百萬。最近又出一個更好的藥,一年要九百萬,而台 灣有 19 個病人,就排擠那三十億到用完為止。排擠完大家就會開始談 是不是哪些不付?但還沒有排擠完以前就只能先用了。 有人說同樣的錢可以救好多人,為什麼只救這 19 個人?也有人說 應該要用社會捐贈福利的那一部分,不能用健保。但是求健保最簡單,

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只要一上報,健保就立刻付,否則就會有選票壓力。社會福利是要有愛 心的人被感動而捐出來的,沒有排擠別人。而健保就是大家的錢。 翁瑞亨醫師:對於罕見的疾病,以前我在國健局,有很多其他措施是從 政府的公務預算支出的,健保三十億只是治病而已,其他的一些措施是 從公務預算裡面支出的。 魏志濤醫師:成立統一物流公司由健保局直接供應的問題,去年立委選 舉的時候我曾經向候選人提到這一點,但他說不可行。 現在是當健保局一顆藥給我十塊錢的成本的時候,我想辦法用九塊 錢去採購,就產生了一塊錢所謂的黑洞,其實不是黑洞,是藥價差,是 合理的管銷,因為我就是有辦法拿到九塊錢。可是健保會認為明年我給 你九塊錢就好,像這樣的制度下去,我們就不要議價了。所以我建議最 好健保局成立統一的物流中心,當我需要一百萬顆藥時,給我一百萬顆 就好了,至於進價多少我不要去管,就沒有藥價黑洞的問題。他說實際 上的問題是誰願意去議價?健保局敢去議價嗎?因為採購的數量太 大,沒有人會敢去議價,如果開放給醫院院長去議價,出了問題就只好 把院長抓去關起來了。所以他說太理想化了,不可行。這樣的意見給大 家一個參考。 翁瑞亨醫師:若純粹以利益為考量,就會產生很多的問題;現在是分散 到各個醫院去,各個醫院就去處理它自己的問題,若是集中了,問題會 更大。所以若用公權力或政府公家機關來做一些事情時,往往會造成腐 敗的情形。 鍾添坤醫師:果效評估(outcome research)的問題,目前比較簡單的做 法,是在臨床試驗進行的同時,把一部分的病人延長觀察時間,因為一 個藥作臨床實驗從二期、三期到上市也許都要好幾年的時間,所以如果 把這些參與臨床實驗的病人時間拉長,比較容易看到果效。 陳恆德醫師:新藥上市是有附加的風險,但是晚上市,等別國都用了,

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就少救了一些人。台灣現在平均比世界第一個先進國大約慢三十個月上 市,在亞洲是相對偏慢的,因為都要等兩個先進國上市後才要上市。很 多人都說台灣可以不用等別人,自己獨立判斷嘛!但早上市就要冒風 險,因重要的數據還不多、不確定。 法規是有所謂的條件上市,如安全性問題就要上溯到大規模的病 人,也就是說先允許上市,不過要求幾年內要蒐集數據報回來,看有沒 有嚴重的副作用。還有一些是突破性的藥,一治療腫瘤就不見了,病人 等不及要用。但是腫瘤不見了,不一定會活得比較久,說不定有其他的 副作用,這個叫做加速審查,就是先上市,但是實驗要做到最後,把觀 察活多久報上來,如果沒有活比較久,就加速下市。 這種要求廠商繼續作實驗的,在美國有很多,但都出現問題,常常 變成慢慢作或不作。所以美國食品與藥品管理局(FDA)就要求時限, 如果逾限就罰錢,但有些人雖被罰錢還是慢慢作,或者因賺的錢更多, 根本不怕。像最近有一些重大的藥品,經過了十幾、二十年才有一個關 鍵性的試驗顯示中風增加、心肌梗塞增加。某些重大試驗,廠商不見得 想做實驗,因為認為這個藥很暢銷,萬一檢驗結果不好怎麼辦?有鑑於 此,今年美國國會就給美國國家衛生研究院(NIH)一大筆錢去作新藥 試驗,作試驗前必須先去網站登錄,昭告大家要開始作這個試驗,由全 民共同監督,以防作了以後不發表,這都是一些很好的措施。 陳澄鋆醫師:我是嘉基心臟科醫師,對董牧師的問題做一個回應。目前 治療高血壓有非常多的藥物來選擇,講到實證醫學(evidence based medicine) ,曾有一個大型的臨床實驗,檢體超過一萬個人,叫做 LIFE study,目的在於比較「血管張力素接受器阻斷劑(ARB) 」和「β 受體 阻滯藥(beta blockers)長期對抗高血壓且已有左心室肥厚(LVH) 」的 病人作長期的果效研究,實驗結果發現 ARB 是優於 beta blockers。所 以董牧師去某家大醫院的時候,我認為那個醫生是對你特別的好,他是 用實證醫學的方式(我不知道你有沒有 LVH 心室肥厚)把這樣子的藥 物提供給你。

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我 們 知道 ARB 有一 個堂 兄 弟叫 「血 管緊 張素轉 換 酶抑 製劑 (ACEI) 」 ,它是三十年前出來的,ARB 是十一年前出來的,東方人吃 ACEI 的咳嗽比例相當的高,大概 30%左右,ARB 的話則相對的減低, 大概只有 2~3%而已,那位醫生已經選了一個儘量讓您不咳嗽的藥, 但是您的體質還是會咳嗽,所以聽您這樣講,我是替那位醫生感到有點 委屈。 另外現在 beta brokers 藥物在我們醫院一個月的藥錢大概是一百多 元,而不是二十元,那一家醫院會不會只二十元我頗為懷疑,因為如果 一天不到一元的藥並不多,如果一天需要服用一顆,我們都會用長效 藥,而不是用短效藥。

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忠心有見識的管家

路加傳道會總幹事 董倫賢牧師 人生而有創意,聖經創世記記載: 『上帝以祂的形像造男造女。』 上帝是創造者,故人理當也有創意(God made us in His own image. He is the Creator, then we got to be creative.)。 人受託管家的責任,上帝委託人管理受造之物,因此人不愧為萬物 之靈,人受託與上帝同工,管理這世界,凡能運用創意、善盡管理責任 的,都可以稱為上帝的僕人擔任管家的職務(stewardship),管家的職 務就是謹慎地管理上帝所託付的資源。 彼得杜拉克說: 「效率是把事情做得正確,效果是做對的事情。」 他又說:「做對的事情比把事情做得正確更重要。」所以我主張有果效 的效率(effective efficiency)。 從聖經裡面看管家或僕人有三個特質,一是良善,一是忠心,一是 有見識。 什麼才算良善?先知彌迦啟示我們: 「世人哪,耶和華已指示你何 為善,他向你所要的是什麼呢?只要你行公義,好憐憫,存謙卑的心, 與你的神同行。」所以良善必須自己行公義而且具有憐憫人的心腸,換 言之,良善包括公義和慈愛,兼備真理和恩典。 中國人講的一句話: 「是非之心人皆有之,惻隱之心人皆有之」 。這 與聖經很符合,人有上帝的形象,上帝是公義的,因此人天賦具有是非 之心;上帝是慈愛的,因此人天賦具有惻隱之心。 但是人性也有弱點,因為人有罪;Richard Foster 提到人性的三個 弱點,一是貪財(money) ,一是好色(sex) ,一是權力慾(power) 。

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現在有人提倡「醫療以人為本」 ,但是單以人為本有它的風險,如 果有良心有自知之明的人,應該認清自己的軟弱和自私,人很容易一意 孤行的自以為義。所以我們必須謙卑地與上帝同行,以上帝的本性作為 界定公義和慈愛的參考座標。 什麼才算忠心?忠心就是誠信或正直(integrity),是真實、可靠、 可信任。任事忠心耿耿,忠於職守,把心放在上面,就是用心,把精力 投入進去,就是盡力,有顆赤誠的心。 誠信或正直(integrity)最重要,台積電的張忠謀說:「我覺得 integrity 是人格問題,非但是我自己,對我認識的人,integrity 是第一 個標準,一個人不符合 integrity,我絕對不會把他放在我的身邊;假如 已經在我身邊了,我一定遲早會跟他脫離關係。因為人沒有 integrity 對 公司是危險的,他也許會為公司賺錢,但長期下來是很大的危險。」 誠信或正直是基督徒的美德,是行在光明中所結出的果子。在哥 林多後書也說:「我們留心行光明的事,不但在主面前,就是在人面前 也是這樣。」在主的面前就是人家沒有看見我們的時候仍然忠心。 摩西的岳父葉忒羅對摩西的建言: 「要從百姓中揀選有才能的人, 就是敬畏上帝、誠實無妄、恨不義之財的人,派他們做千夫長、百夫長、 五十夫長、十夫長,管理百姓。 (出埃及記 18:21)」這與管家的誠信 或正直是相通的。 加爾文講到人性最大的敵人就是怠惰,他說: 「上帝的拯救不在於 某一剎那,而是持續的過程,因此基督徒必須一輩子與人性怠惰奮戰不 懈。」 所以從聖經的角度來看,凡是有忠心的,他一定是殷勤的,一定 不怠惰的。與殷勤的相關的經文如下:「治理的,就當殷勤。(羅馬書 12:8)」「殷勤人的手必掌權。 (箴言 12:24)」「殷勤籌畫的,足致豐 裕。 (箴言 21:5) 」 「你看見辦事殷勤的人嗎? 他必站在君王面前。 (箴

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言 22:29)」「正因這緣故,你們要分外的殷勤。 (彼後 1:5) 」 忠心與否與耶穌所講的正回授(positive feed back)和負回授 (negative feed back)效應有關。耶穌說: 「我告訴你們,凡有的還要加 給他,沒有的連他所有的也要奪過來。」忠心就是認真。台灣的一句順 口溜:「認真的女人最美麗;認真的男人最帥氣。」說明忠心的人所發 出的榮光煥發並能得人的尊敬。 不要輕忽小事,耶穌說: 「這些事你們既做在我這弟兄中一個最小 的身上,就是做在我身上了。」 (馬太福音 25:40)「人在最小的事上 忠心,在大事上也忠心;在最小的事上不義,在大事上也不義。」 (路 加福音 16:10)劉備也說: 「不以善小而不為,不以惡小而為之。」德 瑞莎(Mother Teresa)修女在赤貧中的至貧(the poorest of the poor)者 身上,用愛心來服事上帝。就是藉著愛人來愛上帝。 什麼叫做有見識?英文就是 prudent,是指有智慧,具備洞察力和 判斷力,能分辨是非,分辨真假,並做出合上帝心意的判斷。清楚明白 上帝的旨意又預備去遵行;信而順服並堅定不移的遵行上帝的旨意,不 優柔寡斷。這樣,就是一個有見識的人。 我們要盡忠職守地榮耀上帝,馬丁路德說: 「每一個人在世上的工 作是上帝對每個人的呼召(Calling or Vocation)。」所以每一個人在工作 崗位,就是上帝呼召你在那裡為主做見證,來榮耀上帝。加爾文(John Calvin)認為:神依照每個人的能力給人屬世的工作,要每個人盡忠職 守,並在自己的工作上表現神所賜的創造力,將工作做好來榮耀神。 管家當以愛為動力,那位律法師回答耶穌該做甚麼才可以承受永 生時說:「你要盡心、盡性、盡力、盡意愛主你的神;又要愛鄰舍如同 自己。」耶穌說:「你回答的是;你這樣行,就必得永生。(路加福音 10:27-28)」這永生也代表豐盛的生命,我們讀經常常只注意前半段, 沒有注意到後半段。耶穌說你如果真的盡心、盡性、盡力、盡意地愛神, 也愛人如己,你若去實踐,就必能得到豐盛的生命。很多基督徒對人家

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講豐盛生命的福音,可是他的生命根本不豐盛,因為沒有出於愛神和愛 人的執行力,我們必須以愛為動力來執行管家的職務。 總之,耶穌執行管家職務的榜樣是成為道成肉身的僕人(incarnated servant) ,所以耶穌說: 「因為人子來,並不是要受人的服事,乃是要服 事人,並且要捨命,作多人的贖價。」 (馬可福音 10:45)

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醫療資源分配倫理  

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